Sunteți pe pagina 1din 5

Intocmit de: Moisoiu Rodica Clasa: IB Profil: Asistent Medical Generalist

Date despre pacient culese prin interviu Observatia si anamneza 1) Date personale : Nume: Pavel. Sex: Feminin. Varsta: 21ani. Diagnostic curent: Apendicita acuta. Acte chirurgicale: Nu prezinta.

2) Date socio-culturale: Domiciliul: Rural Responsabilitati si roluri in familie: Pacienta isi asuma responsabilitatile ce decurg din rolul pe care il are. Pe ce persoane se poate bizui: Pacienta este sustinuta de familie si anume de mama, tata, sora si bunici. 3) Resurse financiare: Ocupatia prezenta/ tercuta: In prezent pacienta este studenta la o facultate din orasul Braila. Cum afecteaza boala actuala profesie: Pacienta nu isi poate desfasura activitatile zilnice din cauza faptului ca acuza dureri in fosa iliaca dreapta si in epigastru. Aceste dureri difuze pe care le acuza o impiedica sa aiba un somn linistitor, odihnitor ceea ce au condus la o stare de nervozitate, agitatie, disconfort fizic si psihic. Asigurare de sanatate: 4) Istoricul pacientului: Educatia: Pacieta are studii liceale si este in prezent inscrisa la o facultate din orasul Braila. Limba vorbita: Romana

Intocmit de: Moisoiu Rodica Clasa: IB Profil: Asistent Medical Generalist

Planuri de viitor: Pacienta doreste sa termine cu bine facultatea, sa se angajeze pentru a-si castiga existenta si mai doreste sa isi intemeieze o familie. Atitudinea fata de sanatate/ boala: Pacienta are o atitudine pozitiva fata de boala. Religia: Crestin- Ortodoxa. 5) Stil de viata: Activitati recreative: Pacienta citeste reviste-carti, iese in oras cu prietenii, vizioneaza filme. Factori de risc: numarul orelor de munca/alcool, tutun, poluare, stres: Pacienta neaga consumul de alcool si tutun. Stresul poate reprezenta un factor de risc dar sustine ca activitatile recreative o detaseaza de stresul de zi cu zi. Locuinta: Pacienta locuieste la curte, intr-o casa, alcatuita din 6 camere; bucatarie, 3holuri, baie; incalzire-centrala; grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet. 6) Nivel de dezvoltare : normal/ oligofren: Normal 7) Date psihologice: Orientarea: Prezenta. Atentia: Pacienta prezinta o atentie distributiva. Memoria: Pacienta are o memorie buna. Abilitatea de a folosi informatii: Pacienta stie sa comunice si sa poarte un dialog in termeni civilizati.

8) Somnul: Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. 9) Dureri: Pacienta n vrsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. 10) Mobilitate:
2

Intocmit de: Moisoiu Rodica Clasa: IB Profil: Asistent Medical Generalist

Independent: Coordonare: Cadru: Nu este cazul. Carja: Nu este cazul. Scaun rulant: Nu estecazul Baston: Nu este cazul. Ce tip de efort tolereaza: Pacienta realizeaza miscari de abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia. Postura: Pacienta prezinta o postura inadecvata (cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare. Articulatiile: Pacienta prezinta articulatii aparent integre si mobile. Muschi: Pacienta prezinta un sistem muscular moale. Activitati zilnice: independente/partial independente/dependente: Pacienta este independenta in efectuarea activitatilor zilnice.

11) Simturi: Vederea: acuitate, ochelari: Pacienta prezinta o acuitate vizuala buna, nu poarta ochelari de vedere. Auzul: acuitate, defecte, proteze: Nu este cazul Mirosul: acuitate: Prezent. Gustul: acuitate: Prezent. Pipaitul: cu ochii inchisi: Simtul tactil prezent. 12) Capacitatea de comunicare: Defecte de vedere: Nu este cazul. Vocabular: Pacienta are un vocabular conform varstei si educatiei, are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis, si exprima clar gndurile. Atitudine: Pacienta are o atitudine buna. Expresia fetei: Pacienta prezinta o mimica conform starilor si emotiilor prezente.
3

Intocmit de: Moisoiu Rodica Clasa: IB Profil: Asistent Medical Generalist

Atitudinea afectiva: Pacienta are o atitudine afectiva neafectata si prezenta. Parerea sa despre sine: Pacienta are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioase n familie, cu prietenii. Sunt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva. Adaptarea la mediu: Pacienta nu prezinta probleme de adaptare. 13) Istoricul bolii actuale: Descrierea problemelor actuale: dureri in fosa iliaca dreapta si epigastru, greturi,varsaturi, intoleranta la eforturi fizice. Tratamente: Xilina fl, Algocalmin fi, Vitamina C fi. Dieta: Pacienta urmeaza un regim hidric pre si post operator. Alergii: Pacienta nu prezinta si neaga sa fi avut vre-o alergie la un medicament. 14) Starea de nutritie: Inaltime: 1,65 Greutate: 62 Apetit: Prezent. Metode artificiale de alimentatie: Pacienta este hidratata si alimentata prin solutii perfuzabile. 15) Piele si fanere: Culoarea pielii/leziuni: Pacienta are pielea curata, neteda, catifelata, pigmentata normal. Parul: Pacienta are parul scurt ingrijit, si spala parul de doua ori pe saptamna. Unghiile: Pacienta are unghiile curate, taiate scurt, au culoare roz. 16) Respiratia si circulatia: Respiratie: Pacienta are cai respiratorii permeabile, are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior. Tuse: Nu este prezenta.
4

Intocmit de: Moisoiu Rodica Clasa: IB Profil: Asistent Medical Generalist

Oboseala: In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie. 17) Eliminari: Diureza: 1700-1800ml\zi. Tranzitul intestinal: Pacienta are un tranzit intestinal normal, prezinta 1-2 scaune/zi. Stome: Nu prezinta.