Curs 4 Dermatologie Dermatoze virale

-afeciune cutanat cu inciden crescut -nu dau epidemii -nu sunt grave, dar au caracter recurent Etiologie: A. dezoxiribovirusuri (ADN): 1. papova virusuri-> v. Papiloma (verucile) 2. herpesvirusuri: v. Herpes simplex, VZV, CMV, EBV 3. poxvirusuri: v. Vaccinei , v. Paravaccinei, v. Moluscum contagiosum, v. Ectimei contagiosum 4. parvovirusuri-> determin eritem infecios la nivelul feei B. ribovirusuri (ARN): 1. picornavirusuri: Coxackie, Echovirusuri 2. rhabdovirusuri: virusul stomatitei veziculoase Clasificare: 1. propriu-zise: - epidermoviroze: forme hiperplazice: HPV (papiloma virus uman) forme eritemato-scuamoase: Pitiriazis rozat Gibert (virusul herpetic 7) forme degenerative: Moluscum contagiosum forme exudative: nodulii mulgtorilor/v. paravaccinei, ectima contagiosum, exantemul veziculos cu stomatit, herpangiom, - epidermo neuroviroze: herpes, VZV 2. determinri cutanate n cadrul febrelor eruptive, altor viroze: rujeol, rubeol, varicel adenoviroze eritem infecios (parvoviros) exantem subit/rozeola infantum (virus hepatic) 3. dermatoze cu posibil etiologie viral: sindromul Gianotti - Crosti= acroeritem papulos infantil, se asociaz cu virus Ebstein-Barr, Coxackie, Atg HBs afte eritem polimorf Patogeneza: 1. inoculare cutanat direct-> multiplicare viral: a. hiperplazie a keratinocitelor->veruci b. degenerescena keratinocitelor->moluscum contagiosum c. infecie inaparent clinic (celula epitelial modificat dar fr expresie clinic-> ex. v. Papiloma) 2. infecie latent: v. Herpes, v. Herpes zoster (se realizeaz o primoinfecie, dispar leziunile dar virusul persist n organism n ganglionii nervilor senzitivi-> n condiii favorabile se reactiveaz) 3. infecie sistemic: febre eruptive (rujeol, rubeol) -aprare antiviral: Atc specifici, Ig A, imunitate celular, LyT; cei cu deficit de IgA (atopici) fac mai uor infecii cu virusuri -riscul de oncogenez: HPV 16, 18, 31, 32 -efect teratogen: CMV, v. Rubeolei

Verucile -VPV: peste 60 de subtipuri: infecie persistent, forme de risc pentru cancerul genital (HPV 16, 18, 31, 32) -epidemiologie: - inciden (n continu cretere) - infeciozitate (foarte mare) - transmitere: direct, indirect, iatrogen, traumatisme -exist tropism pentru: regiunea genital-> cele oncogene palme, plante-> 2, 4 , 7, 8 laringian -clasificare: 1. Veruci plane, juvenile - apare la copii, adultul tnr - localizare mai frecvent la nivelul feei, pe dosul minilor - papule: - foarte mici: 2-3 mm n diametru - puin supradenivelate (suprafa plan) - culoarea pielii-> n timp devin brune, glbui - izolate - poate apare fenomenul Kobner (inducerea altor leziuni prin traumatisme) - diagnostic diferenial: - hidradenoame, siringoame-> tumori benigne de glande salivare - xantoame, xantelasma - mastocitoza-> apariia de infiltrate cu mastocite n anumite zone-> macul brun la grataj-> aspect de traumatizare (eritematoase) - tratament: - aplicare de substane citotoxice: 5-fluoro uracil nglobat n colodium: Verrumal Podofilina (sol 30%) n soluie de eter sau alcool Podofilatoxin (Condyline); ultimele dou se aplic strict pe leziune o dat pe zi, 3 zile consecutiv, 4 zile pauz Trepinoin (Retin A) - aplicare de substane keratolitice: acid salicilic 15% acid lactic 15% - criocauterizare (zpad carbonic, azot lichid); electrocauterizare 2. Veruci vulgare - localizare: mini, plante, genunchi (rar), coate (rar) - frecvent la copii i tineri, rar la aduli - proeminene (diametru de 1cm) cu suprafaa neregulat, verucoas, culoare alb-glbuie sau brun, izolate, grupate sau confluente= veruc mozaicat, numr variabil(1,2-> zeci) - tipuri: o filiforme: pe marginea liber a pleoapei o digitate: baz larg cu prelungiri o plantare: nu sunt aa de proeminente, se dezvolt endofitic i sunt dureroase o mozaicate - diagnostic diferenial:

o keratoze seboreice la vrstnici (fa, trunchi) o TBC verucoas-> leziuni la mini, picioare, gambe; !!sunt placarde verucoase o carcinom spinocelular verucos: vrstnici, diametru de 2-3 cm, suprafa foarte rugoas, baz infiltrativ o fibrom cutanat o clavusul (se pstreaz anurile pielii) tratament: o electrocauterizare o criocauterizare (cu azot lichid, zpad carbonic) o cheratolitice: acid salicilic, acid lactic o imunoterapie topic o podofilina-> eficien sczut

3. Veruci genitale: condiloame acuminate - excrescene conopidiforme (mm-> zeci de cm) cu aspect tumoral - suprainfecia mugurilor-> secreii fetide - de culoarea pielii sau roz-roie - localizare genital/perigenital: o femei: - vulvare - intravaginal - perianal - intraanal !!!la femei prezena lor reprezint un factor de risc pentru cancerul de col o brbai: - an balanoprepuial - perianal - intrameatal - perimeatal - intraanal -prezena celulelor infecioase n celulele colului-> displazie-> carcinom - diagnostic diferenial: o sifilide hipertrofice: genital/perigenital, suprafa neted (condiloma lata) o limfangioame-> dilataii i proliferri de vase limfatice o cc spinocelular o reacii de sensibilizare la halogeni - tratament: o electrocauterizare o crioterapie o fotocoagulare laser o podofilina o podofilatoxin (Condyline) o Imiquimod 5% o Efudix o DNCB (dinitro-clor-benzen) unguent o infiltraii cu Bleomicin o interferon o retinoizi aromatici o vaccin 4. Veruci seboreice/Keratoze seboreice - suprafa rugoas, neregulat

culoare brun, acoperite de keratin diametru de 2-3mm->1 cm localizare: trunchi, n iruri paralele cu pliurile cutanate, fa (frunte, regiunea temporal, regiunea cervical) mai frecvent la vrstnici, rar aduli caracter familial A-D semnul Lesser-Trelat-> apariia a numeroase leziuni n interval scurt, la persoane tinere (paraneoplazice) diagnostic diferenial: o nevi melanocitari verucoi o melanomul: suprafa neted, sngereaz uor, periferie neregulat o carcinomul bazocelular pigmentar tratament: o criocauterizare: azot lichid, zpad carbonic o electrocauterizarea n anestezie local

Moluscum contagiosum - virusul moluscum: copii, transmitere direct sau indirect (apa de piscin) - leziuni papuloase: roz-glbui, centru ombilicat, suprafa lucioas, diametru de 0,51cm (de regul 2-5 mm) - localizare: fa, perigenital - coninutul are aspect pseudocalcaros ce se evacueaz prin chiuretarea leziunilor (degenerescena celulelor infectate) - diagnostic diferenial: o varicela-> leziuni veziculoase o cheratoacantom o xantoame o veruci vulgare la debut o noduli scabioi (scabie) - tratament: o chiuretarea leziunilor o badijonare cu soluii iodate Herpes simplex - epidermoneuroviroze - caracteristici: o neurotrope o dermotrope o viscerotrope - infecie latent - etiologie: o HSV 1-> leziuni la nivelul extremitii cefalice o HSV 2-> leziuni genitale - transmitere: o sexual o vertical-> intrapartum - forme clinice: o primoinfecia: e zgomotoas: sensibilitate, durere, adenopatie forme: cutanat: ptrunderea transcutanat la nivelul soluiilor de continuitate angina herpetic

 gingivo-stomatita kerato-conjunctivita vulvo-vaginita herpes neonatal o herpes recurent: dup o perioad de prodrom-> hiperestezie, prurit, durere-> apoi erupia: buchet de vezicule pe fond eritematos care au coninut clar-> tulbure-> eroziuni-> se epitelizeaz n 7-10 zile; la acestea se adaug adenopatia satelit inflamatorie dureroas - topografie: o primoinfecia: cavitate bucal, fa, nazolabial, margine palpebral o herpes recurent: anal, perianal, penian, vulvar, vaginal - complicaii: o datorit expunerii la soare-> herpes extins o eczema herpeticum la persoane atopice sau imunodeprimate o impetiginizare= suprainfecie microbian (stafilococ/streptococ-> apar cruste glbui ce trebuie decapate) o nevralgie postherpetic o eritem polimorf -recurenele se produc n prezena factorilor favorizani: -expunerea la soare, frig, intemperii -menstruaia - diagnostic paraclinic: o citologia-> se recolteaz cu ansa: secreie-> frotiu-> celule balonizate o imunofluorescen o izolarea virusului-> culturi o serologie-> doar la primoinfecie - diagnostic diferenial: o eczem: debut cu prurit, nu durere, zemuire masiv o zona zoster: cnd nu e n band o afte: rotunde (n herpes eroziune policiclic) o eritem polimorf o impetigo= infecii streptococice - tratament: o topic Acyclovir unguent-> eficien slab sol. de Zn2SO4 0,05% nu influeneaz recidivele Novastin-> produs vegetal o tratament general cu Acyclovir: primoinfecia reversibil, imunodeprimai (SIDA, TBC), atopie, e eficient dac se ncepe n primele ore, 5 doze/zi, 2-4g/zi;tratament 7 zile tratament supresiv: minim 800mg/zi (Zovirax sau Euvirox), minim 6 luni, mai mult de 6 recurene pe an preparate: Valaciclovir, Famciclovir o vaccinul antiherpetic d complicaii o Ig antiherpetice specifice Herpes zoster/Zona zoster - etiologie: VZV - condiii de reactivare: o intervenii neuro-chirurgicale o imunodepresie: TBC, SIDA, afeciuni renale grave, tumori

o intervenii stomatologice prodrom-> cteva zile: o stare general alterat o subfebriliti o dureri n teritoriul unde va aprea erupia (durere n band) o traiect n band cu buchete de vezicule pe traiectul unui nerv senzitiv o dispunere unilateral, plus adenopatie inflamatorie o vezicule-> pustule->eroziuni cu contur policiclic acoperite de cruste glbui; uneori crustele sunt hematice; epitelizarea -> 14 zile-> rmn depigmentare local(=leucodermie) o durerea se accentueaz cu evoluia, se poate menine dup vindecarea leziunilor localizare: o intercostal 55-60% o cervicobrahial o zona trigeminal: ramura oftalmic, periocular, ocular (cheratit, uveit), frontal, +/parez de oculomotor, ptoz palpebral/tranzitorie o lombosacrat o femurocutanat o nervul facial: pavilion auricular, +/- hipoacuzie, tulburri de echilibru, durere (=triada Ramsey-Hunt) o la vrstnici poate fi expresie paraneoplazic complicaii: o zoster necrotic o forme hemoragice o complicaii: motorii, cardiace (tulburri de ritm) o encefalit o zoster generalizat la cei cu SIDA o algii postzonatoase diagnostic diferenial: o herpes-> dac erupia e restrns o IMA, colic renal, biliar o eczem, afte tratament: o acyclovir (Zovirax, Euvirox) 5 doze/zi, 2-4 g/zi, n primele ore de la infecie o AINS o Antialgice o Doxepin !!! Corticoterapia este indicat doar n formele grave (otic, etc), n doze medii sub protecie de antivirale (Acyclovir) -local: antiseptice, decaparea crustelor

Dermatoze alergice
Mecanism patogenetic: -pielea: -sistemul imun acioneaz asemntor altor organe=> reacie ntre un antigen din piele (transepidermic sau pe cale sanguin) cu celulele Langherhans sau cu macrofagul -celulele Langherhans proceseaz i prezint antigenul limfocitelor T helper la nivel cutanat sau ganglionar, n prezena obligatorie a atg. MHC cls.II=> IL1 care activeaz limfocitele T helper

-se produce o stimulare specific a limfocitelor T helper=> se elibereaz IL2 care la nivelul ganglionilor limfatici stimuleaz clonarea limfocitelor T helper sensibilizate la antigenul respectiv=> rspuns imun primar;IL 5-> chemotaxia eozinofilelor -la un nou contact cu antigenul respectiv vor intra n aciune limfocitele T cu memorie, restante de la rspunsul iniial. Limfocitele T cu memorie determin proliferarea limfocitelor T helper. Rspunsul imun secundar se dezvolt ntr-un interval de timp mai mic dect cel primar.

Clasificarea antigenilor: -dup calea de ptrundere: -pneumoalergeni: praf de cas= acarieni (Dermatofagoides pteronissimum) polenuri mucegaiuri prafuri industriale fin scuame de animale -alergeni alimentari (trofoalergeni): proteine animale: pete, miel proteine de ou: ovalbumina proteine de lapte: lactoglobina (mai ales la persoane atopice) nuci, arahide, cacao, scoici fructe roii (cpuni, zmeur, fragi, tomate) banane, ananas (conine nichel), kiwi conserve alimentare arome din alimente -bioalergeni: infecii bacteriene infecii virale infecii fungice parazii intestinali/cutanai -alergeni medicamentoi: produse cortizonice acid acetil salicilic sulfamide anestezice (n special novocaina) fenolftaleina din purgative (ciocolax) codeina antibiotice (penicilina) -mecanism: sensibilizare de grup-> sulfonamide, sulfoniluree dau sensibilizare ncruciat cu anestezicele (Xilocain, Bupivacain) -medicamentele au rol de hapten=> pentru a declana reacie alergic au nevoie de proteine=> antigen complet -antigene complete: seruri, vaccinuri, tratamente hormonale -alergeni de contact-> substane care au resturi de metale:Cr, Ni, Co sensibilizare contact cu ciment materiale de piele bijuterii (Co, Ni)

 detergeni coloranii: parafenildiamina (pentru pr), din haine, materiale sintetice cauciuc (prin aditivii din compoziie) spray-uri -substane endogene-> n urma distruciei celulare=> autoantigene Testarea cutanat (pentru identificarea alergenului) -nu ntotdeauna are valoare diagnostic de 100% -metode: test epicutan= patch test (prin alipire): o hipersensibilizare ntrziat (dermatita de contact, eczema de contact) o Cr, Ni, Co, colorani, cauciuc o substana se nglobeaz n vaselin. Se aplic pe o hrtie de filtru rondele de aluminiu. Se aplic pe tegument (antebra) i se fixeaz cu un leucoplast. Se las 48-72 h, apoi se ridic plasturele=> se citete eritemul i papula. Poate apare o reacie i la plasture o martor negativ-> vaselina pur test prin scarificare (zgriere); prick-test (nepare) o hipersensibilizare imediat: urticarie dermatita atopic (eczema atopic) o medicamente, alimente, alergeni de mediu (praf, polen) o martor negativ serul fiziologic, martor pozitiv histamina o pe tegumentul indemn se aplic o pictur din soluia care conine alergenul. Prin pictur se aplic un ac perpendicular sau oblic i se neap tegumentul, nepare epidermic, fr sngerare. Se las 20-30 de minute, se terge pictura, se citete eritemul ( 2-3 mm) i edemul. testare prin intradermoreacii (alergenii ptrund la nivel papilar) o sensibilizare ntrziat i imediat tardiv o alergeni microbieni, tuberculina, micotici, medicamentoi la medicamente: clinic pozitiv n antecedente sensibilizare imediat tardiv prick test negativ IDR(+) o citirea 48-72 h o pentru unele medicamente : IDR poate fi agresiv (oc anafilactic)-> cu msuri de precauie (linie venoas) prick test (+) Tipul urticarian: 1. Urticaria: dermatoz alergic caracterizat prin plci eritemato-edematoase cu debut brusc tranzitorii i pruriginoase i schimb forma, localizarea mecanism: i. hipersensibilitate tip I: IgE (sintetizate de plasmocite) se aglomereaz la nivel cutanat sau alte organe i se fixeaz pe suprafaa mastocitului i bazofilului prin captul Fc. Antigenul ce ajunge n tegument realizeaz legarea la dou molecule de IgE vecine pe capetele libere Fab=> momentul declanator al reaciei inflamatorii locale-> degranularea mastocitului=> eliberarea unor mediatori vasoactivi:

o preformai: histamina heparina factor chemotactic neutrofilic i eozinofilic o sintetizai de novo: metabolii ai acidului arahidonic factori activi plachetari limfocite T prostaglandine tromboxani -eliberarea de interleukine i citokine=> aflux celular (eozinofile, leucocite,etc)=> vasodilataie cutanat-> eritem, edem (extravazarea lichidului interstiial)=>prurit => reacie acut inflamatorie defensiv ii. urticarie prin efect farmacologic direct degranulare mastocitar direct sub aciunea unor substane: o medicamente: acid acetil salicilic morfina opiacee codeina polimixina o plante: urzica tuya iii. reacie de tip III: colagenoze=> urticarie (LES, dermatomiozit) -clinic leziunea apare brusc n cteva minute (plci, placarde), cu forme neregulate, eritematoase, edematoase uneori au culoare alb, de porelan (predomin edemul) de aproximativ civa milimetri pn la zeci de cm (placarde) localizare-> oriunde pe suprafaa corpului, excepie extremitatea cefalic leziuni tranzitorii-> se modific ca form i dimensiuni; ntotdeauna sunt intens pruriginoase. Gratarea leziunilor determin apariia de noi leziuni (degranularea mastocitelor) digestiv: grea, vrsturi, diaree (edem intestinal) renal: oligurie (n momentul debutului leziunii), poliurie (la retragerea leziunii) artralgii, febr, cefalee modificarea strii generale - forme de urticarie: urticaria rubra-> leziuni intens roii urticaria hemoragic-> extravazarea hematiilor urticaria buloas -urticarie acut-> evolueaz 4-6 sptmni, cronic-> evolueaz mai mult de 6 sptmni 2. Edem angioneurotic= edem Quincke form de urticarie profund

debut foarte rapid evoluie acut, uneori supraacut clinic: o edeme eritematoase la nivelul zonelor cu esut conjunctiv lax abundent (pleoape, obrajii, buze, regiunea genital-> scrot, labii) o manifestri edematoase la nivelul mucoaselor=> +/- disfagie, +/-edem glotic (disfonie)-> asfixie fr tratament, edem meningean (-> crize comiiale) urgen medico-chirurgical e grav dac e postmedicamentos sau post neptur de insect-> necesit traheostomie

Forme patogenetice de urticarie sau edem angioneurotic: 1) urticarii de hipersensibilizare-> regula celor 8I: inhalai instilai (medicamente picurate n nas, ochi) ingerai (alimente, medicamente, buturi) injectai infecia infestaia (parazii) neptura de insect inserai (medicamente, materiale artificiale introduse n organism) 2) urticarii fizice: la frig: mai frecvent la persoanele cu crioglobulinemie ( expunerea la frig -> afectarea mai ales la nivelul feei i minilor) solar: sensibilitate tegumentar la radiaiile UV n cursul expunerii la radiaiile UV la nceputul sezonului cu soare se produce o desensibilizare n timp se recomand o desensibilizare nainte de nceputul sezonului cald la cldur: n contact cu obiecte fierbini factice sau dermografisme: gratarea tegumentului=> linii eritemato-edematoase aprute n 15-20 secunde i dureaz uneori zeci de minute; reactivitate cutanat la traumatisme la presiune: centur bretele pe talp sau fese necesit corticoterapie colinergic: condiii ce determin creterea temperaturii organismului ( efort fizic, bi fierbini, buturi fierbini) leziuni papuloase alte manifestri: tahipnee, tahicardie, anxietate la vibraii: extremitatea superioar-> mini (muncitori ce lucreaz cu aparate care produc vibraii) acvagen: contactul cu apa -observaii: aerogen+frig-> risc de oc anafilactic (imersie brutal n ap rece) sau edem faringian i glotic (consum de ngheat) 3) urticarie sau edem angioneurotic ereditar sau familial-> deficit de inhibitor de C1 esteraz (mecanism de tip III)-> activare a complementului=> urticarie n diverse situaii 4) urticarie farmacologic: medicamente alimente: citrice (suprafaa de contact), fructe de mare

10

 crioglobuline mentol 5) urticarie de contact (ex. la urzic): IgE efect farmacologic direct Cauze endogene de urticarie: infecia colagenoze hipertiroidism, hipotiroidism (rar) diabet zaharat sarcin parazitoze intestinale afeciuni maligne, paraneoplazice: carcinoame, limfoame -dg. pozitiv-> leziuni tipice, etiologie -dg. diferenial: mastocitoza-> infiltrat cu mastocite=> pete eritematoase sau brune, uneori tumorale. Prin grataj=> leziuni asemntoare urticariei erizipel: febr, fenomene inflamatorii locale neptura de insecte=> eritem (fr o urticarie generalizat) eritem polimorf Tratamentul urticariei -specific: ndeprtarea cauzei desensibilizare specific: se administreaz Ig care sunt specifice unui anumit alergen (ex:Ig la praf de cas). Se administreaz n doze progresiv crescnde intradermic (0,1-1 ml) indicaii-> tratament nespecific ineficient -nespecific: desensibilizare nespecific medicamente antihistaminice: o antihistaminice de sintez: acioneaz la nivel tisular blocarea receptorilor H1 sau H2 la nivel tisular=> reduc permeabilitatea tisular o antihistaminice anti receptori H1: generaia I (au efect sedativ): Hidroxizin Clorfenilamina Clorfenoxamina Tavecin Ciproheptadin (Peridol) -prezint ca efecte adverse: uscciunea gurii, somnolen, interaciune cu alcoolul generaia a II-a (nu traverseaz bariera hematoencefalic=> nu au efect sedativ): Claritine Kestine inhibitori ai sintezei histaminei la nivelul mastocitului i bazofilului: Glucocorticoizi: Indicaii: fenomene severe i rapid extensive, urticaria la presiune i neptur de insecte, urticaria postmedicamentoas HHC 100-150 mg i.v , administrat la 6-8 h; se continu cu Prednison cteva zile (2-3 zile)

11

!!neindicat corticoterapia n urticaria cronic substane care inhib eliberarea histaminei: adrenergice Indicaii: edem angioneurotic, oc anafilactic, cele ce nu rspund la medicaia prezentat anterior Adrenalina 1: 0,1-0,5 ml sc, se repet la 15-20 de minute dac nu se amelioreaz simptomatologia Efedrin Cromoglicat de Na Ketotifen

12