Guia de Bolsillo

Gua de ELECTROFISIOLOGA Editores
William Uribe Arango, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Presidente Colegio Colombiano de Electrosiologa. CES Cardiologa. Profesor, Universidad CES y Universidad UPB. Medelln, Colombia. Miguel Vacca Carvajal, MD., MSc. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Mster en Epidemiologa Clnica e Investigacin. Instituto de Arritmias y Estimulacin Cardiaca, Fundacin Clnica A. Shaio. Bogot, Colombia. Jorge Eduardo Marn Velsquez, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica CES, Medelln, Colombia.
Autores
Alexnder lvarez Ortiz, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Instituto del Corazn Bucaramanga, Colombia. Julin Miguel Aristizbal Aristizbal, MD. Internista, Cardilogo, Fellow de Electrosiologa. Universidad CES, CES Cardiologa, Medelln, Colombia. lvaro Enrique Arenas Auli, MD. Pediatra, Cardilogo y Electrosilogo. Fundacin Cardioinfantil, Bogot, Colombia. Alirio Balanta Cabezas, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo, Clnica Nuestra Seora de los Remedios. Grupo Angiografa, Clnica Nuestra Seora de los Remedios. Cali, Colombia. William Bentez Pinto, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo Clnica del Norte, Barranquilla, Colombia. Juan Jos Bermdez Echeverry, MD. Internista, Cuidado Crtico, Cardilogo, Electrosilogo. Jefe Servicio de Estimulacin Cardiaca y Electrosiologa Clnica, Instituto del Corazn, Fundacin Cardiovascular de Colombia, Floridablanca. Docente Asistente Departamento de Medicina Interna Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Juan Felipe Betancourt Rodrguez, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica Abood Shaio, Hospital Universitario San Ignacio. Bogot, Colombia. Diego Omar Bravo, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Electrosilogo, Clnica Medilaser. Neiva, Colombia Mauricio Cabrales Neira, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo Clnica del Country, Bogot. Expresidente Colegio Colombiano de Electrosiologa. Bogot, Colombia.
Gua de ELECTROFISIOLOGA Autores

Hernando Cardona Reyes, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica Medelln, Medelln, Colombia. Ana Luca Carvajal Paz, MD. Internista, Cardiloga y Electrosiloga. Coordinadora Servicio de Electrosiologa, Instituto del Corazn, Bucaramanga, Colombia. Mauricio Duque Ramrez, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Director Cardiologa, Clnica CES. Jefe Electrosiologa, Clnica Las Amricas. Profesor titular Universidad CES. Profesor asociado Universidad Ponticia Bolivariana. Medelln, Colombia. Efran Gil Roncancio, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Centro Mdico Imbanaco, Cali, Colombia. Carlos Arturo Gmez Echeverri, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo, Clnica Medellin. Medelln, Colombia. Ignacio Enrique Malabet Posada, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Cardiodiagnstico, Barranquilla, Colombia. Jorge Eduardo Marn Velsquez. MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica CES. Clnica Las Amricas. Hospital General de Medelln. Clnica Las Vegas. Clnica SOMER. IPS Universitaria Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Luis Eduardo Medina Durango, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Cardiologa Clnica CES. Profesor Asociado, Universidad CES. Director Cientco, Cardiologa Clnica CES. Cardilogo, Electrosilogo, Clnica las Amricas. Clnica Las Vegas, Clnica SOMER. Medelln, Colombia. Enrique Melgarejo Rojas, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica de Marly, Bogot, Colombia. Antonio Carlos Miranda Hoyos, MD. Internista, Cardilogo, Fellow de Electrosiologa CES Cardiologa Medelln, Colombia. Juan Montenegro Aldana, MD. Cardilogo y Electrosilogo. Hospital Militar Central, Bogot, Colombia. Guillermo Mora Pabn, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Universidad Nacional de Colombia, Fundacin Santaf de Bogot. Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, Colombia. Alberto Negrete Salcedo, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Director Servicio de Electrosiologa, Centro Mdico Imbanaco. Angiografa de Occidente, Clnica DIME. Profesor Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle y Universidad Libre de Cali. Expresidente Captulo Suroccidente, Sociedad Colombiana de Cardiologa. Miembro fundador, Colegio Colombiano de Electrosiologa. Cali, Colombia.
Autores
Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo Hospital Central de la Polica, Hospital Santa Sofa de Caldas, Clnica Medilser Tunja, Hospital Universitario La Samaritana. Bogot, Colombia. Luis Fernando Pava Molano, MD., PhD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Jefe Unidad de Electrosiologa Cardiaca, Fundacin Valle del Lili, Cali, Colombia. Clmaco Prez Molina, MD. Internista, Medicina Crtica, Cardilogo y Electrosilogo. Saludcoop-Sanitas-Clnica Universitaria Teletn, Bogot, Colombia. Cecilia Prez Meja, MD. Internista, Cardiloga y Electrosiloga. Clnica La Asuncin, Barranquilla, Colombia. Carlos Quiroz Romero, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Cardilogo, Electrosilogo. Bucaramanga, Colombia. Carlos Arturo Restrepo Jaramillo, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica Cardiovascular Santa Mara, Medelln, Colombia. Diego Andrs Rodrguez Guerrero, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Coordinador Acadmico, Centro Internacional de Arritmias, Fundacin Cardioinfantil. Bogot, Colombia. Fernando Rosas Andrade, MD. Mdico Internista, Cardilogo, Electrosilogo. Jefe Departamento de Electrosiologa, Fundacin Clnica A. Shaio. Bogot, Colombia. Luis Carlos Senz Morales, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Fundacin Cardioinfantil. Bogot, Colombia. William Uribe Arango, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Presidente Colegio Colombiano de Electrosiologa. CES Cardiologa. Profesor, Universidad CES y Universidad UPB. Medelln, Colombia. Miguel Vacca Carvajal, MD., MSc. Internista, Cardilogo, Electrosilogo. Mster en Epidemiologa Clnica e Investigacin. Instituto de Arritmias y Estimulacin Cardiaca, Fundacin Clnica A. Shaio. Bogot, Colombia. Diego Ignacio Vanegas Cadavid, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Jefe Unidad de Electrosiologa, Hospital Militar Central. Bogot, Colombia. Claudia Vargas Rugeles, MD. Pediatra, Cardiloga y Electrosiloga Organizacin Sanitas. Bogot, Colombia. Vctor Manuel Velasco Caicedo, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Fundacin Clnica A. Shaio. Bogot, Colombia. Jorge Enrique Velsquez Vlez, MD. Internista, Cardilogo, Fellow de Electrosiologa. Universidad CES, CES Cardiologa, Medelln, Colombia. Francisco Antonio Villegas Garca, MD. Internista, Cardilogo y Electrosilogo. Clnica Cardiovascular Santa Mara. Medelln, Colombia.
Gua de ELECTROFISIOLOGA Introduccin

El uso indiscriminado de exmenes diagnsticos y el enfoque teraputico variado que se aplica a pacientes que sufren bradiarritmias y taquiarritmias, o ambas, se maniestan en mayores gastos para los sistemas de salud y en riesgos innecesarios para los enfermos, en especial cuando el examen o el procedimiento involucra grados diversos de instrumentacin. Las guas que organizan la evidencia cientca en grados de recomendacin y niveles de evidencia, y su conocimiento y divulgacin a diferentes integrantes de la comunidad mdica, paramdica y de los sistemas de salud contribuyen a la reduccin de gastos y riesgos al promover la aplicacin de lineamientos claros en la prctica mdica, en lo que concierne a las indicaciones de exmenes y procedimientos, y, por ende, pretenden mejorar la calidad de la prctica clnica y el cuidado de los pacientes. Este texto es un resumen de las indicaciones o recomendaciones as como de los niveles de evidencia en Electrosiologa Cardiovascular, especialidad joven, de rpido crecimiento en sus dos principales reas: dispositivos de estimulacin cardaca y mapeo-ablacin de arritmias. Las recomendaciones se tomaron y recopilaron a partir de guas nacionales e internacionales, manteniendo la complementariedad o integracin de las mismas. A continuacin se listan las guas objeto de anlisis: - Guas colombianas [Rev Colomb Cardiol julio 2001; 8 (Supl. 2); Rev Colomb Cardiol octubre 2001; 9 (Supl. 1); Marcapasos y Desbriladores; 2006 y Rev Col Cardiol octubre 2007; 14 (Supl. 3)] - Guas europeas [Guidelines for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy: Eur Heart J 2007; Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and Prevention of Sudden Cardiac Death: Eur Heart J 2006; 27: 2099-2140]. - Guas norteamericanas [ACC/AHA/HRS2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice]. - Gua europea-norteamericana [EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: Heart Rhythm june 2009; 6 (6)]. - Guas argentinas [Consenso de Marcapasos y Resincronizadores. Consenso Argentino SAC, Revista Argentina de Cardiologa julio-agosto de 2009; 77 (4)]. - Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) versin 2009, desarrollada en colaboracin
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Clase I Benecio >>> Riesgo El procedimiento/ tratamiento deber ser realizado/administrado Nivel A Evaluacin de mltiples (3-5) estratos de riesgo poblacionales Consistencia general de direccin y magnitud de efecto Nivel B Estratos de riesgo poblacional evaluados limitados (2-3) Recomendacin procedimiento o tratamiento es ltil/ efectivo Evidencia suciente de mltiples estudios aleatorizados o metaanlisis Recomendacin procedimiento o tratamiento es til/ efectivo Evidencia limitada de un solo estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados Nivel C Estudios de riesgo poblacional evaluados muy limitados (1-2) Recomendacin procedimiento o tratamiento es ltil/ efectivo Solamente opinin de expertos, estudios de casos o cuidado estndar
con European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA) y Heart Rhythm Society (HRS). Disponible en: www.revespcardiol.org. - Prctica de la Cardiologa basada en la evidencia (Evidence-Based Cardiology: Yusuf, Cairns, Camm, et al. Third Edition. BMJ; 2010). - Guas, recomendaciones y niveles de evidencia relacionados con la estimulacin cardaca y la electrosiologa cardiovascular. Guas Latinoamericanas. Disponibles en: www.solaece.com (Enero 2011). - Camm AJ, Pauluskirchhof, Gregory YH, et al. Guidelines for the management of atrial brillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal 2010; 1-62. - Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen, KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the management of patients with atrial brillation (updating the 2006 Guideline): A report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. JACC 2011; 57 (2): 223-42. - Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen, KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the management of patients with atrial brillation (update on Dabigatran): A report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 1144-1150. - Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, et al. Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial brillation and utter. Canadian Journal of Cardiology 2011; 27: 74-90. Los editores aspiran contribuir a la difusin del conocimiento y de la evidencia cientca con el nimo de facilitar la toma de decisiones adecuada en relacin con el enfoque diagnstico y teraputico de las diferentes anomalas del sistema elctrico del corazn. Por otra parte, todas las recomendaciones, indicaciones y niveles de evidencia que se presentan tienen una probada relacin costo-efectividad, esencial para la viabilidad de los sistemas de salud.
Tabla 1
Clase IIa Benecio >> Riesgo Se requieren estudios adicionales con objetivos enfocados Es RAZONABLE realizar el procedimiento/administrar el tratamiento Recomendacin a favor procedimiento o tratamiento es ltil/efectivo Evidencia algo conictiva de mltiples estudios aleatorizados o meta-anlisis Clase IIb Benecio Riesgo Se requieren estudios adicionales con objetivos amplios; seran tiles datos de registros adicionales El procedimiento/tratamiento PUEDE ser considerado Recomendacin con utilidad/ ecacia menos bien establecida Mayor evidencia conictiva de mltiples estudios aleatorizados o meta-anlisis Clase III Riesgo Benecio No se requieren estudios adicionales El procedimiento/tratamiento NO debera ser administrado PUESTO QUE NO ES TIL Y PUEDE SER PELIGROSO Recomendacin de que el procedimiento o tratamiento NO es til/ efectivo y puede ser PELIGROSO Evidencia suciente de mltiples estudios aleatorizados o metaanlisis Recomendacin a favor procedimiento o tratamiento es ltil/efectivo Evidencia algo conictiva de un solo estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados Recomendacin con utilidad/ ecacia menos bien establecida Mayor evidencia conictivva de un solo estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados Recomendacin de que el procedimiento o tratamiento NO es til/efectivo y puede ser PELIGROSO Evidencia limitada de un solo estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados
En la tabla 1 pueden observarse los grados de recomendacin y los niveles de evidencia que se usaron en estas guas.
Recomendacin a favor procedimiento o tratamiento es til/efectivo Solamente opinin divergente de expertos, estudios de casos o cuidado estndar Recomendacin con utilidad/ ecacia menos bien establecida Solamente opinin divergente de experto, estudios de casos o cuidado estndar Recomendacin de que el procedimiento o tratamiento NO es ltil/efectivo y puede ser PELIGROSO Solamente opinin divergente de expertos, estudos de casos o
Gua de ELECTROFISIOLOGA
Guas para el implante de marcapaso cardaco transitorio

Recomendaciones generales para el implante de marcapasos transitorios
Presencia de bradicardia sintomtica de cualquier etiologa, reversible o no, que se maniesta como una o ms de las siguientes condiciones: A. Alteracin aguda de la conciencia. B. Angor persistente. C. Hipotensin arterial o cualquier otro signo de shock. Presencia de bradicardia sintomtica cuando no hay respuesta a la atropina o al isoproterenol, y es secundaria a: A. Enfermedad o disfuncin del nodo sinusal. B. Bloqueo aurculo-ventricular. C. Falla de un marcapaso denitivo que no puede corregirse mediante reprogramacin. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II con complejo QRS ancho, asintomtico, cuando deba ser sometido a ciruga no cardaca de urgencia Tratamiento de la arritmia ventricular secundaria a QT largo por bradicardia Bloqueo aurculo-ventricular completo congnito asintomtico, cualquiera sea la edad, cuando deba ser sometido a ciruga no cardaca Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II con complejo QRS angosto, asintomtico, cuando deba ser sometido a ciruga no cardaca de urgencia Pos-operatorio de ciruga cardaca para eventual soporte hemodinmico Bradicardia con frecuencia cardaca inferior a 40 latidos por minuto, que no tiene respuesta apropiada a frmacos cuando deba ser sometido a ciruga no cardaca Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz I, asintomtico, que no tiene respuesta apropiada a frmacos cuando deba ser sometido a ciruga no cardaca Bradicardia refractaria en el contexto del tratamiento del shock Tratamiento de QT prolongado reversible, como coadyuvante de la causa subyacente Reversin de taquiarritmias auriculares o ventriculares toleradas hemodinmicamente, mediante extra-estimulacin o sobre-estimulacin Cardioversin elctrica de taquiarritmias supraventriculares en pacientes bajo tratamiento farmacolgico que implique una posible bradicardia extrema o asistolia pos-cardioversin Durante recambio de generador y/o electrodos en pacientes dependientes de marcapasos, tras conrmar previamente su ecacia
Guas para el implante de marcapaso cardaco denitivo

NE
C
Clase
I
Bradiarritmias
Las bradiarritmias se caracterizan por tener una frecuencia menor a 60 latidos por minuto (lpm). Los pacientes con bradiarritmias pueden ser sintomticos o asintomticos, y el compromiso permanente o intermitente. Los sntomas son consecuencia del gasto cardaco limitado (fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea, edema o dolor precordial), isquemia cerebral relativa (mareo, visin borrosa, pre-sncope o sncope), contraccin cardaca incoordinada (palpitacin, pulsacin en cuello o abdomen), y rara vez se maniestan como muerte sbita. En cuanto a anatoma, la alteracin puede encontrarse en el nodo sinusal, el nodo aurculo-ventricular o el sistema de His-Purkinje. Esto es importante porque en tanto sea ms distal, ms lento ser el ritmo de escape y ms sntomas generar. Cuando esta patologa no es secundaria a causas corregibles como el uso de ciertos medicamentos o trastornos electrolticos o cido-bsicos, el tratamiento de eleccin es el implante de un marcapasos denitivo. Con la estimulacin cardaca se pretende mejorar la calidad de vida y aumentar la sobrevida. En general se considera que un marcapasos est indicado cuando coexisten una bradicardia importante documentada y sntomas relacionados. Las nuevas guas incluyen la estimulacin biventricular para resincronizar los ventrculos en pacientes con falla cardaca sistlica por miocardiopata dilatada idioptica o isqumica, con baja fraccin de expulsin, complejos QRS anchos y clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III IV. Es importante hacer una indicacin precisa del marcapasos, ya que este procedimiento no est exento de riesgos. En la actualidad se sabe que cuando se hace estimulacin siolgica (AAI o DDD), se disminuyen los eventos de brilacin auricular, en comparacin con la estimulacin del ventrculo derecho en modo VVI. Tambin se sabe que cuanto menos se estimula el ventrculo en patologas como la disfuncin sinusal, ocurren menos complicaciones como la insuciencia cardaca congestiva, por lo tanto los marcapasos bicamerales ya cuentan con algoritmos para estimular lo menos posible el ventrculo o slo cuando sea estrictamente necesario. En la gura 1 se observa el algoritmo para la seleccin del marcapaso uni o bicameral y el modo de estimulacin en la disfuncin del nodo sinusal.
I I IIA
C C C
IIA IIA
C C
IIA
IIA IIA IIB IIB
C C C C
IIB IIB
C C
Incompetencia cronotrpica: es la respuesta inadecuada de la frecuencia cardaca al ejercicio o al estrs, que se caracteriza por la incapacidad de alcanzar el 85% de la frecuencia cardaca mxima esperada para la edad durante el ejercicio (220 menos la edad).
Bloqueo aurculo-ventricular en el seguimiento de pacientes con enfermedad del nodo sinusal
Su incidencia vara entre 0,6% y 1,5% por ao. Es importante porque si inicialmente se eligi estimulacin AAIR, posteriormente estos pacientes pueden requerir estimulacin DDDR.
Figura 1. Algoritmo para la seleccin del tipo de marcapasos (unicameral o bicameral) y el modo de estimulacin en la disfuncin del nodo sinusal. AAI, AAIR, VVI y VVIR: modos unicamerales; DDD y DDDR: modos bicamerales; BAV: bloqueo AV.
Clasicacin de las bradiarritmias e indicacin de marcapasos

Enfermedad del nodo sinusal (sndrome del seno enfermo o disfuncin sinusal) Esta alteracin incluye:
Bradicardia sinusal: se caracteriza por una frecuencia inferior a 60 lpm, principalmente de 40 lpm o menos. Paro sinusal: es la ausencia de varios complejos P-QRS-T consecutivos, que en el electrocardiograma se maniesta como una pausa (denida como mayor a 3 segundos) que no es mltiplo de los intervalos P-P precedentes. Pausa sinusal: es la ausencia de uno o ms complejos P-QRS-T con una duracin menor a 3 segundos y que tampoco es mltiplo de los intervalos P-P precedentes. En la gura 2 se observa una pausa mayor de 3 segundos que no es mltiplo de los intervalos P-P precedentes. Bloqueo sino-atrial: es la ausencia de complejos P-QRS-T que genera una pausa que usualmente es mltiplo de los intervalos P-P precedentes. Sndrome de bradicardia-taquicardia: se caracteriza por alternar perodos de bradicardia con otros de taquicardia, generalmente brilacin auricular (taquicardia) seguida por ritmo de la unin (bradicardia).
Figura 2. Trazo de un monitoreo Holter de 24 horas que muestra una pausa sinusal mayor de 3 segundos, en donde el intervalo de sta no es mltiplo de los intervalos P-P precedentes.
Gua de ELECTROFISIOLOGA Bloqueo aurculo-ventricular

En presencia de bloqueos de la conduccin aurculo-ventricular, la decisin de implantar un marcapasos depende del anlisis de los siguientes factores: - Bloqueo congnito o adquirido. - Sitio de localizacin del bloqueo: por encima, dentro o por debajo del haz de His. - Asintomtico o sintomtico. - Segn clasicacin electrocardiogrca. En la gura 3 se observa el algoritmo para la seleccin del marcapasos uni o bicameral y el modo de estimulacin en los pacientes con bloqueo aurculoventricular.
Clasicacin electrocardiogrca
Primer grado (PR > 200 ms). Se dene como un intervalo PR prolongado. En la actualidad existe evidencia de que una prolongacin marcada del intervalo PR puede producir sntomas por alterar la siologa cardaca. Identica un grupo de pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda sintomtica, que pueden beneciarse de estimulacin siolgica con PR normal. Estudios recientes sugieren que a largo plazo aquellos pacientes con PR muy prolongado pueden desarrollar trastornos importantes del sistema de conduccin y requerir implante de marcapaso. Segundo grado: - Mobitz I: se dene como la prolongacin progresiva del intervalo PR hasta el bloqueo de una onda P (fenmeno de Wenckebach) y en cuanto a anatoma se reere, se localiza en el nodo aurculo-ventricular. Se considera de naturaleza benigna, pero los resultados del estudio de bloqueo cardaco y vigilancia de bradicardia en el Reino Unido sugieren que, an en el individuo asintomtico, la sobrevida mejora de manera signicativa por la estimulacin cardaca con un marcapasos. - Mobitz II: no existe prolongacin progresiva del intervalo PR antes de que una onda P se bloquee en forma abrupta; usualmente el complejo QRS es estrecho. De otra parte, el bloqueo aurculo-ventricular avanzado es ms severo y consiste en el bloqueo de dos o ms ondas P consecutivas. Dos P por un QRS, es dos para uno, tres P por un QRS sera tres para uno y as sucesivamente. La presencia de bloqueo aurculo-ventricular durante el ejercicio usualmente se asocia con pronstico pobre. Durante episodios de apnea del sueo pueden observarse pausas sinusales y bloqueo aurculo-ventricular casi siempre reversibles. En lo que se reere a bloqueos pos-quirrgicos, en general, despus de los diferentes procedimientos quirrgicos cardiovasculares, debe esperarse un tiempo prudencial, aproximadamente una semana, antes de decidir el implante de un marcapasos denitivo. Tercer grado: no existe ningn tipo de conduccin aurculo-ventricular, y el bloqueo se maniesta por disociacin entre las ondas P y el complejo QRS.
Bloqueo en el haz de His-Purkinje

Bloqueo unifascicular
Figura 3. Algoritmo para la seleccin del tipo de marcapasos (uni o bicameral) y el modo de estimulacin en el paciente con bloqueo aurculo-ventricular. VVI y VVIR: modos unicamerales; VDD, DDD y DDDR: modos bicamerales, RS: ritmo sinusal. Modicada de Epstein y colaboradores.
El riesgo de bloqueo aurculo-ventricular completo es remoto; comprende: - Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH).
- Hemibloqueo antero-superior del haz de His (HAS). - Hemibloqueo postero-inferior del haz de His (HPI).
Bloqueo bifascicular
Comprende: - Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). - BRDHH + HAS o HPI. Los principales factores que predicen el desarrollo de bloqueo aurculoventricular son el sncope y el intervalo HV durante el estudio electrosiolgico; en ste un intervalo HV > 100 ms durante la estimulacin rpida en la aurcula o durante la infusin de procainamida a 10 mg/kg, es razn suciente y constituye acuerdo para que al paciente se le implante un marcapaso. La posibilidad de bloqueo aurculo-ventricular completo a cuatro aos vara segn la duracin del intervalo HV, as: 4%, 8%, 12% y 24% para un HV respectivo < 55 ms, de 56 a 75 ms, de 76 a 100 ms y ms de 100 ms.
Bloqueo trifascicular
El bloqueo aurculo-ventricular en el infarto del miocardio de pared anterior, reeja necrosis septal extensa y el pronstico es sombro a pesar del implante de un marcapaso. En caso de bloqueo aurculo-ventricular completo por ms de tres semanas se implanta un marcapaso permanente. Las alteraciones de la conduccin intraventricular (diferentes al bloqueo anterosuperior del haz de His) como consecuencia de infarto del miocardio, identican los pacientes con peor pronstico a corto y largo plazo, con un riesgo de muerte sbita mayor; este pronstico no se explica directamente por el bloqueo aurculo-ventricular.
Protocolo mnimo del estudio electrosiolgico para la evaluacin de pacientes con sncope por bradicardia
- Medir el tiempo de recuperacin del nodo sinusal y el tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido. - Evaluar el sistema His-Purkinje en condiciones basales, con estimulacin auricular rpida y con procainamida. El estudio electrosiolgico se considera diagnstico y no se requiere evaluacin adicional en los siguientes casos: - Bradicardia sinusal y tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido muy prolongado. - Bloqueo bifascicular e intervalo HV > 100 ms. - Bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado durante estimulacin auricular en condiciones basales o pos-procainamida.
Comprende: - BRDHH + HAS o HPI + intervalo PR prolongado. - BRIHH + intervalo PR prolongado. - Bloqueo completo alternante de rama izquierda y derecha o bloqueo alternante de rama derecha con HAS o HPI. Estos pacientes tienen un compromiso severo de la conduccin distal y por lo tanto requieren la implantacin de un marcapaso denitivo.
Bloqueo aurculo-ventricular de rama luego de un infarto del miocardio

La decisin de implantar un marcapaso no depende slo de la presencia de sntomas dado que los trastornos en la conduccin aurculo-ventricular reejan la extensin del dao miocrdico ms que la presencia de una alteracin elctrica aislada. La indicacin para marcapaso transitorio no es una indicacin para marcapasos denitivo. El pronstico a largo plazo est supeditado a la extensin del dao miocrdico, y es controvertido el valor pronstico de los bloqueos de rama preexistentes. El bloqueo aurculo-ventricular durante un infarto de pared inferior usualmente se revierte en pocos das y rara vez persiste ms all de una o dos semanas. El pronstico a largo plazo puede no alterarse a pesar del uso de un marcapaso transitorio.
Guas para el implante de marcapaso cardaco denitivo
Disfuncin sinusal Disfuncin del nodo sinusal con documentacin de bradicardia sintomtica, incluyendo pausas sinusales frecuentes asociadas a sntomas. Bradicardia sinusal sintomtica que es consecuencia de la administracin de un medicamento esencial sin alternativa aceptable para sustituirlo o modicar su dosis. Incompetencia cronotrpica sintomtica. Frecuencia cardaca menor de 40 lpm cuando previamente no se ha documentado una asociacin clara entre sntomas signicativos atribuibles a bradicardia y la presencia actual de bradicardia. I C
Clase
NE
I I
C C
IIA
10
11
Sncope de origen desconocido o no explicado cuando durante un estudio electrosiolgico se descubren o desenmascaran anormalidades clnicamente signicativas atribuibles a disfuncin del nodo sinusal. Pacientes mnimamente sintomticos, con frecuencia cardaca crnica menor a 40 lpm en condiciones de vigilia. Tratamiento de la disfuncin del nodo sinusal en pacientes asintomticos. Clara conrmacin de que los sntomas que sugieren bradicardia ocurren en ausencia de sta. Disfuncin del nodo sinusal en pacientes cuya bradicardia sintomtica se debe a medicamentos no esenciales. Bloqueo aurculo-ventricular adquirido de primer grado Sntomas que sugieran sndrome de marcapasos o compromiso hemodinmico. Pacientes con enfermedades neuromusculares como distroa muscular miotnica, distroa de Erb o atroa muscular peronea con algn grado de bloqueo aurculo-ventricular (incluido el bloqueo aurculo-ventricular de primer grado) con o sin sntomas, teniendo en cuenta lo impredecible de la progresin en la alteracin de la conduccin aurculo-ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado asintomtico. Bloqueo aurculo-ventricular adquirido de segundo grado Bradicardia sintomtica, sin importar el tipo o localizacin del bloqueo. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado durante ejercicio en ausencia de miocardiopata isqumica. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo II, asintomtico, con QRS ancho, incluido el bloqueo de rama derecha aislado. Sntomas que sugieran sndrome de marcapasos o compromiso hemodinmico. Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo II con QRS estrecho. Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado, y localizacin intra o infra hisiana comprobada mediante estudio electrosiolgico. Pacientes con enfermedades neuromusculares como distroa muscular miotnica, distroa de Erb o atroa muscular peronea con algn grado de bloqueo aurculo-ventricular (incluido el bloqueo aurculo-ventricular de primer grado) con o sin sntomas, teniendo en cuenta lo impredecible de la progresin en la alteracin de la conduccin aurculo-ventricular. Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado Mobitz I de localizacin supra-hisiana o que no sea conocido como intra o infrahisiano. I I I IIA IIA B C B B B IIA B Bloqueo aurculo-ventricular adquirido de tercer grado IIA IIB III III III C C C C C Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado y bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado avanzado en cualquier nivel anatmico asociado con: Bradicardia sintomtica (incluye falla cardaca) que presuntamente se debe al bloqueo aurculo-ventricular. Arritmias ventriculares resultado del bloqueo aurculo-ventricular. Arritmias y otros trastornos mdicos que requieran frmacos que producen bradicardia sintomtica. Pacientes asintomticos que se encuentren en ritmo sinusal y presenten asistolia mayor o igual a 3 segundos o cualquier ritmo de escape menor de 40 lpm o ritmo de escape que se documente por debajo del nodo aurculo-ventricular en el estado de vigilia. Despus de ablacin o modicacin por radiofrecuencia del nodo aurculo-ventricular. Pacientes despiertos, asintomticos, con brilacin auricular y bradicardia con una o ms pausas de al menos 5 segundos o ms largas. Bloqueo aurculo-ventricular pos-operatorio de ciruga cardaca que no se espera se resuelva de manera espontnea. Enfermedades neuromusculares tales como: distroa muscular miotnica, sndrome de Kearns-Sayre, distroa de Erb y atroa muscular peronea en pacientes sintomticos o no. Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado persistente, asintomtico, en cualquier nivel anatmico que tenga frecuencia cardaca igual o mayor de 40 lpm en presencia de cardiomegalia o disfuncin ventricular izquierda o si el nivel del bloqueo est por debajo del nodo aurculo-ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado, de cualquier localizacin anatmica, en pacientes asintomticos, sin cardiomegalia y con frecuencia ventricular de escape a 40 lpm o ms, en estado de vigilia. Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado, de localizacin intra o infrahisiana con base en el estudio electrosiolgico. Bloqueo aurculo-ventricular de primero o segundo grado con sntomas que sugieran sndrome de marcapasos o compromiso hemodinmico. Pacientes con enfermedades neuromusculares como distroa muscular miotnica y distroa de Erb o atroa muscular peronea con algn grado de bloqueo aurculo-ventricular (incluido bloqueo aurculo-ventricular de primer grado) sintomtico o no, teniendo en cuenta lo impredecible de la progresin en la alteracin de la conduccin aurculo-ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular secundario al uso de medicamentos y por su toxicidad, o ambos, cuando se espera que surja nuevamente incluso despus de suspender la terapia farmacolgica.
I I I
C C C
I I I I
C C C C
IIB III
B B
IIA IIA IIA
C B B
IIA
IIB
IIB
III
IIB
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Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de primer grado. Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado Mobitz I, de localizacin suprahisiana o que no sea conocido como intra o infrahisiano. Implante de marcapaso en bloqueo bifascicular y trifascicular crnico Pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular asociado a, o en quienes se demuestre: Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado avanzado. Bloqueo aurculo-ventricular completo intermitente. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo II. Bloqueo alternante de las ramas. Pacientes con sncope en quienes no se ha demostrado que su causa sea bloqueo aurculo-ventricular cuando se han excluido otras posibles razones, especcamente taquicardia ventricular. Pacientes asintomticos en quienes incidentalmente se ha demostrado, mediante estudio electrosiolgico, un intervalo HV notablemente prolongado; mayor o igual a 100 ms. Bloqueo infrahisiano no siolgico observado durante maniobras de estimulacin en un estudio electrosiolgico. Pacientes con enfermedades neuromusculares como distroa muscular miotnica, distroa de Erb o atroa muscular peronea que presenten bloqueo bifascicular o cualquier bloqueo fascicular, estn sintomticos o no. Pacientes asintomticos con bloqueo fascicular o sin bloqueo aurculoventricular. Pacientes asintomticos con bloqueo fascicular asociado con bloqueo aurculo-ventricular de primer grado. I I I I B B B C III B Bloqueo aurculo-ventricular transitorio en ausencia de defecto de la conduccin intraventricular. Bloqueo aurculo-ventricular transitorio en presencia aislada de bloqueo del fascculo anterior izquierdo. Bloqueo de rama de novo o bloqueo fascicular en ausencia de bloqueo aurculo-ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado persistente y en presencia de bloqueo de rama o bloqueo fascicular. Implante de marcapaso denitivo en la terminacin de taquiarritmias Taquicardia supraventricular recurrente que puede detenerse de manera consistente mediante sobre-estimulacin en pacientes refractarios al tratamiento farmacolgico o que no se hayan curado con ablacin por radiofrecuencia o que sufran efectos secundarios intolerables a los frmacos. Presencia de una va accesoria que tiene capacidad de conduccin antergrada r pida. Implante de marcapaso para la prevencin de taquiarritmias IIA IIA B B Prevencin de taquicardia ventricular sostenida pausa-dependiente con o sin QT prolongado. Pacientes de alto riesgo con sndrome de QT largo congnito. Prevencin de brilacin auricular recurrente sintomtica, resistente a tratamiento farmacolgico con disfuncin coexistente del nodo sinusal. Pacientes con ectopias ventriculares frecuentes o complejas, sin taquicardia ventricular sostenida en ausencia de QTc prolongado. Taquicardia de puntas torcidas (torsades de pointes) debida a causas reversibles. Implante de marcapaso para la prevencin de brilacin auricular No se indica en la prevencin de brilacin auricular en pacientes sin ninguna otra indicacin de implante de marcapaso. III B I IIA IIB III III C C B C A III III III III B B B B
III
IIA III
C C
IIA
IIB III III
C B B
Implante de marcapaso durante bloqueo aurculo-ventricular asociado con infarto agudo del miocardio Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado persistente, localizado en el sistema His-Purkinje con bloqueo alternante de las ramas o bloqueo aurculoventricular de III grado, de localizacin anatmica en el His o distal a ste, despus de infarto agudo con elevacin del ST. Bloqueo transitorio de segundo grado avanzado o bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado infra-nodal asociado con bloqueo de rama. Si la localizacin anatmica del sitio del bloqueo es incierta, deber determinarse mediante estudio electrosiolgico. Pacientes sintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado persistente. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado persistente, con localizacin anatmica en el nodo aurculo-ventricular aun en ausencia de sntomas.
Implante de marcapaso denitivo en sndrome de hipersensibilidad carotdea y sncope neurocardiognico I B Sncope recurrente causado por estimulacin espontnea o mediante presin mnima del seno carotdeo que induce asistolia ventricular de 3 segundos o ms. Sncope recurrente sin evento desencadenante claro en presencia de hipersensibilidad del seno carotdeo de tipo cardioinhibitorio (pausa de 3 o ms segundos). Sncope recurrente vasovagal severo de tipo cardioinhibitorio con asistolia prolongada presente en pacientes mayores de 40 aos, despus de comprobar la refractariedad a otras opciones teraputicas y de informar al paciente acerca de los resultados conictivos de los diferentes estudios clnicos. I C
I I
B C
IIA
IIB
IIA
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Sncope neurocardiognico altamente sintomtico asociado con bradicardia documentada espontneamente o al momento de la prueba de la mesa inclinada. Pacientes con respuesta cardioinhibitoria por hipersensibilidad del seno carotdeo sin o con sntomas vagos. Pacientes con sncope situacional vasovagal que mejoran al evitar las situaciones desencadenantes. Sncope vasovagal sin bradicardia demostrable durante el episodio. Implante de marcapaso en pacientes con miocardiopata hipertrca Miocardiopata hipertrca con disfuncin del nodo sinusal o bloqueo aurculo-ventricular, situaciones descritas previamente como indicacin clase I Pacientes con miocardiopata hipertrca sintomticos y refractarios a la terapia mdica cuando tengan gradiente signicativo del tracto de salida del ventrculo izquierdo, en reposo o provocado (se considera desbrilador bicameral si hay factores de riesgo para muerte sbita). Pacientes asintomticos o con sntomas mdicamente controlables. Pacientes con sntomas pero sin evidencia de obstruccin del tracto de salida. Implante de marcapaso permanente en pacientes con miocardiopata dilatada Pacientes con miocardiopata dilatada que renen las caractersticas para indicaciones clase I en disfuncin del nodo sinusal o bloqueo aurculoventricular descritas previamente. Pacientes con miocardiopata dilatada con intervalo aurculo-ventricular mayor a 200 ms en quienes la estimulacin bicameral con intervalo aurculoventricular corto demuestra mejora hemodinmica aguda. Implante de marcapaso en pacientes pos-trasplante cardaco Presencia de bradicardia sintomtica o inapropiada, persistente, que no se espera que mejore, y para otras indicaciones clase I de implante de marcapaso permanente. Bradicardia sintomtica, recurrente y prolongada que limita la rehabilitacin o el alta hospitalaria en la fase de recuperacin pos-quirrgica del trasplante. Implante de marcapaso permanente en nios y adolescentes Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado avanzado, o tercer grado asociado con bradicardia sintomtica, insuciencia cardaca-disfuncin ventricular o bajo gasto. Disfuncin del nodo sinusal que se relaciona con bradicardia inapropiada para la edad, y con sntomas. La denicin de bradicardia vara de acuerdo con la edad y la frecuencia cardaca esperada. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado avanzado o de tercer grado pos-operatorio que no se espera que se resuelva o que persiste siete das despus de la ciruga para la correccin de una cardiopata congnita o ciruga cardaca. I C Bloqueo aurculo-ventricular congnito de tercer grado con ritmo de escape de complejo QRS ancho, ectopia ventricular compleja o disfuncin ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular congnito de tercer grado en el infante con respuesta ventricular menor a 55 lpm o con cardiopata congnita y respuesta ventricular menor a 70 lpm. Taquicardia ventricular sostenida pausa-dependiente con o sin intervalo QTc prolongado en quienes se ha establecido con claridad la ecacia de la estimulacin cardaca. Enfermedad cardaca congnita y bradicardia sinusal para la prevencin de taquicardia intra-atrial reentrante recurrente; la disfuncin del nodo sinusal puede ser intrnseca o deberse al tratamiento antiarrtmico. Sndrome de bradi-taquicardia que amerita tratamiento a largo plazo con antiarrtmicos diferentes a la digoxina. Bloqueo aurculo-ventricular congnito de tercer grado despus del primer ao de vida cuando se identica una frecuencia cardaca promedio menor a 50 lpm, pausas abruptas en la respuesta ventricular que son dos a tres veces la longitud de ciclo de base o cuando se asocia con sntomas atribuibles a incompetencia cronotrpica. Bradicardia sinusal y enfermedad cardaca congnita compleja con frecuencia cardaca en reposo menor a 40 lpm o pausas en la frecuencia ventricular mayores a 3 segundos. I C Cardiopata congnita y compromiso hemodinmico debido a bradicardia sinusal o prdida de la sincrona aurculo-ventricular. Presencia de sncope inexplicable en pacientes con ciruga previa de cardiopata congnita compleja complicada por bloqueo aurculo-ventricular completo transitorio con bloqueo fascicular residual despus de excluir cuidadosamente otras causas de sncope. Sndrome de QTc prolongado asociado con bloqueo aurculo-ventricular 2:1 o bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado. Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado pos-operatorio transitorio, que revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado congnito en el nio o adolescente asintomtico, con respuesta ventricular aceptable y QRS angosto con buena funcin ventricular. Bradicardia sinusal asintomtica despus del reparo biventricular de una cardiopata congnita cuando la frecuencia cardaca en reposo es menor a 40 lpm o hay pausa ventricular mayor a 3 segundos. Bloqueo aurculo-ventricular completo transitorio pos-quirrgico con posterior retorno a conduccin aurculo-ventricular normal (usualmente en siete das) y ausencia de sntomas. I B
IIB III III III
C C C C
IIA IIA
C C
IIB III III
A C C
IIA
IIA IIA
C C
IIB
IIA IIA IIB
B B C
I IIB
C C
IIB
IIB
III
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Pacientes sometidos a ciruga para correccin de cardiopata congnita, asintomticos, con bloqueo bifascicular asociado o no a bloqueo aurculoventricular de primer grado quienes no han tenido previamente bloqueo aurculo-ventricular completo transitorio. Pacientes asintomticos con bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado, tipo I. Bradicardia sinusal asintomtica con un intervalo o pausa menor de 3 segundos y una frecuencia cardaca mnima mayor de 40 lpm.
III III III
C C C
Guas para el implante de cardiodesbriladores automticos

Indicaciones para el implante de cardiodesbrilador automtico
Varios estudios clnicos multicntricos prospectivos documentan mejora en la sobrevida con la terapia con cardiodesbrilador automtico en pacientes de alto riesgo, con disfuncin ventricular izquierda debida a infarto del miocardio previo (miocardiopata isqumica) y en miocardiopata no isqumica. La terapia con cardiodesbrilador automtico en comparacin con las medicaciones antiarrtmicas tradicionales o convencionales, se asocia con reducciones de 23% a 55% en la mortalidad segn el grupo participante en el estudio, con mejora en la sobrevida debido casi exclusivamente a reduccin en la muerte sbita cardaca. Se subdividen en prevencin primaria (prolcticos), en la que los pacientes no han experimentado una arritmia ventricular que amenace su vida, y en prevencin secundaria en donde los pacientes han sufrido paro cardaco abortado, taquicardia ventricular casi fatal o sncope asociado a taquicardia ventricular/brilacin ventricular.
Guas para el implante de cardiodesbriladores automticos
Clase
NE
Recomendaciones para implante de cardiodesbrilador automtico en pacientes peditricos y con enfermedades congnitas Sobreviviente de paro cardaco despus de una evaluacin cuidadosa para denir el motivo del evento y excluir las causas reversibles. Pacientes con taquicardia ventricular sostenida sintomtica en asociacin con enfermedad cardaca congnita, quienes previamente han sido sometidos a una evaluacin hemodinmica y electrosiolgica; la ablacin por catter o el reparo quirrgico pueden ofrecer otras alternativas en pacientes cuidadosamente seleccionados. Pacientes con cardiopatas congnitas y sncope recurrente de origen indeterminado en presencia de disfuncin ventricular o de arritmias ventriculares inducibles en el estudio electrosiolgico. Sncope recidivante asociado con cardiopata congnita compleja y disfuncin ventricular avanzada cuando los estudios invasivos y no invasivos no han logrado denir la causa. I B
IIA
IIB
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Todas las recomendaciones que contraindican el implante de un cardiodesbrilador automtico en pacientes adultos se aplican para pacientes peditricos y con enfermedad cardaca congnita. Historia de miocardiopata hipertrca que presenta uno o ms factores mayores de riesgo para muerte cardaca sbita. Pacientes con sndrome de QTc largo que han tenido sncope o taquicardia ventricular documentada que no termin en paro cardaco y que tomaban previamente betabloqueadores. Sarcoidosis cardaca, miocarditis de clulas gigantes o enfermedad de Chagas. Pacientes no hospitalizados que esperan trasplante cardaco. I A Sncope inexplicado o de etiologa indeterminada con disfuncin ventricular izquierda signicativa, fraccin de eyeccin menor al 30% y miocardiopata dilatada no isqumica. Pacientes con miocardiopatas inltrativas, enfermedades endocrinas como diabetes y obesidad, y anorexia con evidencia de arritmias ventriculares graves, y con falla renal terminal en espera de trasplante que tengan buena clase funcional y una expectativa de vida de al menos un ao. Estos casos se tratan de la misma forma en que se trataran en otras enfermedades, incluido el implante de marcapaso y cardiodesbrilador automtico. Enfermedad cardaca no isqumica, con fraccin de expulsin igual o menor al 35% y clase funcional I. Sndrome de QTc largo y factores de riesgo para muerte cardaca sbita. I B Sncope y enfermedad cardaca estructural avanzada en quienes ha fallado la investigacin no invasiva e invasiva en la identicacin de una causa. Enfermedad cardaca hereditaria o familiar asociada con muerte sbita. Ventrculo izquierdo no compacto. I B IIA C
III
Recomendaciones para el implante de cardiodesbrilador automtico en pacientes adultos para la prevencin primaria de la muerte cardaca sbita Pacientes sintomticos o asintomticos con fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor a 35% debida a infarto agudo del miocardio ocurrido al menos cuarenta das antes y con clase funcional II o III de la NYHA. Pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo debida a infarto agudo del miocardio ocurrido al menos cuarenta das antes, quienes tienen una fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor al 30% y estn en clase funcional I de la NYHA. Sncope de origen indeterminado con brilacin ventricular o taquicardia ventricular hemodinmica y clnicamente signicativa inducida en el estudio electrosiolgico cuando la terapia farmacolgica es inefectiva, no tolerada o no preferida. Miocardiopata dilatada no isqumica con fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor o igual a 35% y clase funcional II o III de la NYHA. Enfermedad cardaca estructural y taquicardia ventricular espontnea sostenida, sea hemodinmicamente estable o inestable. Taquicardia ventricular no sostenida en presencia de enfermedad coronaria, infarto antiguo del miocardio y disfuncin ventricular izquierda con fraccin de expulsin menor o igual a 40% en quienes se inducen brilacin ventricular o taquicardia ventricular sostenida durante estudio electrosiolgico, que no pueden ser suprimidas o controladas con la infusin intravenosa de procainamida. Pacientes con enfermedades familiares o hereditarias, tales como, pero no limitadas a, sndrome de QTc largo, miocardiopata hipertrca y sndrome de Brugada o displasia arritmognica del ventrculo derecho, que estn en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares que amenacen sus vidas. Pacientes con sndrome de Brugada que han experimentado sncope inexplicado o en quienes se ha documentado taquicardia ventricular que no termina en paro cardaco. Taquicardia ventricular sostenida y funcin ventricular normal o cercana a lo normal. Pacientes con taquicardia ventricular catecolaminrgica polimrca que han tenido sncope y taquicardia ventricular sostenida documentada, o ambos, mientras reciben beta-bloqueadores. Prevencin de muerte cardaca sbita en pacientes con displasia o cardiopata arritmognica ventricular derecha que tienen uno o ms factores de riesgo para muerte cardaca sbita.
IIA IIA IIA
C C C
IIA
I I
B B
IIA IIB IIB IIB IIB IIB
C C B C C C
Recomendaciones para el implante de cardiodesbrilador automtico en pacientes adultos para la prevencin secundaria de la muerte cardaca sbita Sobrevivientes de un paro cardaco debido a brilacin ventricular o taquicardia ventricular sostenida, hemodinmicamente inestable despus de una cuidadosa evaluacin para denir las causas del evento y excluir las que sean completamente reversibles. Sndrome de QTc largo con paro cardaco previo. Adicionalmente se recomienda el uso de betabloqueador. Pacientes con sndrome de Brugada que han sufrido paro cardaco previo.
I I I
A A A
IIA IIA
C C
IIA
Pacientes con insuciencia cardaca que sobrevivieron a una brilacin ventricular o una taquicardia ventricular hemodinmicamente inestable, o una taquicardia ventricular sincopal con fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor a 40%. Pacientes con cardiopata congnita que sobrevivieron a un paro cardaco tras una evaluacin cuidadosa que dena la causa del evento y permita excluir aquellas que sean reversibles.
IIA
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Pacientes con taquicardia ventricular polimrca catecolaminrgica que han sobrevivido previamente a un paro cardaco resucitado. Se recomienda el uso concomitante de betabloqueadores. Taquicardia ventricular sostenida espontnea y enfermedad cardaca estructural. Pacientes con sncope de origen indeterminado a quienes se les induce taquicardia ventricular sostenida, clnicamente relevante y hemodinmicamente signicativa, o brilacin ventricular, en el estudio electrosiolgico. Taquicardia ventricular sostenida espontnea sin enfermedad cardaca estructural que no es susceptible de otros tratamientos. Pacientes con paro cardaco y en quienes se presume que ste obedeci a taquicardia ventricular pero no han sido sometidos a estudio electrosiolgico. Sncope inexplicado, miocardiopata dilatada no isqumica y fraccin de eyeccin menor al 35%. Pacientes hospitalizados en lista para trasplante cardaco y que desarrollan taquicardia ventricular sostenida. Pacientes sin una expectativa razonable de supervivencia (mayor a un ao con una aceptable calidad de vida) incluso cuando cumplan criterios para implante de cardiodesbrilador automtico de las clases I, IIa IIB. Taquicardia ventricular o brilacin ventricular incesantes Enfermedades psiquitricas signicativas que pueden agravarse por la implantacin de dispositivos o que pueden oponerse a un seguimiento sistemtico. Pacientes en clase funcional IV e insuciencia cardaca congestiva refractaria a pesar de medicacin, que no son candidatos a trasplante cardaco o terapia de resincronizacin cardaca. Sncope de causa desconocida en pacientes sin taquiarritmias ventriculares inducibles y enfermedad cardaca estructural, o ambas. Pacientes con brilacin ventricular o taquicardia ventricular las cuales pueden ser objeto de tratamiento quirrgico o ablacin por radiofrecuencia (por ejemplo arritmias auriculares asociadas con sndrome de Wolff-Parkinson-White, taquicardias ventriculares de los tractos de salida derecho o izquierdo, y taquicardia ventricular fascicular en ausencia de miocardiopata estructural). Taquiarritmias ventriculares debido a un trastorno completamente reversible en ausencia de cardiopata estructural (ejemplo: desequilibrio hidroelectroltico, drogas o trauma).
Guas para la terapia de resincronizacin cardaca

I I C B
I I IIA IIA IIA
B B C C C
Con este nombre se conoce al restablecimiento de la contraccin sincrnica entre la pared libre del ventrculo izquierdo y el septum interventricular, adems de la sincrona intraventricular y la aurculo-ventricular, con el objetivo de mejorar la eciencia funcional del ventrculo izquierdo.
Tratamiento con dispositivos de estimulacin cardaca
- Marcapasos: aplican las recomendaciones para pacientes sin disfuncin ventricular. Debe tenerse en cuenta que la estimulacin aislada del ventrculo derecho en pacientes con disfuncin sistlica puede inducir disincrona ventricular y aumentar los sntomas de falla cardaca. - Terapia de resincronizacin cardaca (CRT - P): est recomendada con evidencia en la disminucin de morbilidad y mortalidad en pacientes con falla cardaca con fraccin de expulsin menor o igual a 35%, con QRS mayor o igual a 120 ms (preferiblemente bloqueo de rama izquierda del haz de His) y que persistan en clase funcional III - IV de la clasicacin de la NYHA a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo. - Cardiodesbrilador con resincronizador (CRT - D): se recomienda para disminuir la morbilidad y mortalidad en pacientes con falla cardaca con fraccin de expulsin menor o igual a 35%, con QRS mayor o igual a 120 ms (preferiblemente bloqueo de rama izquierda del haz de His) y que persistan en clase funcional III - IV de la clasicacin de la NYHA a pesar de tratamiento farmacolgico ptimo. La combinacin de cardiodesbrilador con resincronizador no demostr superioridad en disminuir la mortalidad en comparacin con la resincronizacin; esta combinacin se reserva para pacientes que se consideran en muy alto riesgo de muerte sbita a pesar del tratamiento mdico y la terapia de resincronizacin. - Cardiodesbrilador: un porcentaje importantsimo de pacientes con falla cardaca en clases funcionales II, III y IV de la clasicacin de la NYHA fallece por muerte sbita; por lo tanto, es lgico el uso de dispositivos que impacten esta mortalidad. - En prevencin secundaria se recomienda para los sobrevivientes de brilacin ventricular, taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica y/o taquicardia ventricular con sncope, con fraccin de expulsin menor o igual a 40% y terapia mdica ptima que tengan una expectativa de vida mayor a un ao (Recomendacin I, nivel de evidencia A).
III III
C C
III
III III
C C
III
III
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- En prevencin primaria se recomiendan para disminuir la mortalidad en pacientes con disfuncin ventricular izquierda por infarto del miocardio, despus de al menos cuarenta das del evento, que tengan fraccin de expulsin menor o igual a 35% y se encuentren en clase funcional II-III de la clasicacin de la NYHA, con terapia mdica ptima y expectativa de vida mayor a un ao (Recomendacin I, nivel de evidencia A). - En prevencin primaria se recomiendan para pacientes con miocardiopata no isqumica, con fraccin de expulsin menor o igual a 35%, clase funcional II-III de la NYHA, quienes reciben terapia mdica ptima y tienen una expectativa de vida mayor a un ao (Recomendacin I, nivel de evidencia B).
Guas para la terapia de resincronizacin cardaca Clase NE
Guas para la realizacin de estudio electrosiolgico

Nota aclaratoria: las siguientes recomendaciones son adaptadas de Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on clinical intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Publicado en: Journal of the American College of Cardiology en agosto de 1995. Dicha publicacin no reporta niveles de evidencia a diferencia de las recomendaciones previamente mencionadas y a la fecha no hay en la literatura mdica una gua actualizada para tal n.
Terapia de resincronizacin cardaca (con o sin cardiodesbrilador automtico en pacientes con insuciencia cardaca) Tratamiento de pacientes con insuciencia cardaca que tienen: A. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo igual o menor a 35%. B. Duracin del complejo QRS igual o mayor a 120 ms. C. Ritmo sinusal. D. Clase funcional III-IV de la clasicacin de la NYHA. E. Tratamiento farmacolgico ptimo. Tratamiento de pacientes con insuciencia cardaca que tienen: A. Fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor o igual a 35%. B. Complejo QRS mayor o igual a 120 ms. C. Fibrilacin auricular. D. Clase funcional III-IV de la clasicacin de la NYHA. E. Tratamiento farmacolgico ptimo. Tratamiento de pacientes con insuciencia cardaca que tienen: A. Fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor o igual a 35%. B. Clase funcional III-IV de la clasicacin de la NYHA. C. Tratamiento farmacolgico ptimo. D. Dependencia o necesidad de estimulacin ventricular frecuente. Tratamiento de los pacientes con insuciencia cardaca que tienen: A. Fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo menor o igual a 35%. B. Clase funcional I-II de la clasicacin de la NYHA. C. Tratamiento farmacolgico ptimo. D. Necesidad de implante de un marcapaso o un cardiodesbrilador automtico con prediccin de estimulacin ventricular frecuente. Pacientes asintomticos con fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo disminuida en ausencia de otras indicaciones de estimulacin. Pacientes cuya clase funcional y esperanza de vida son limitadas, predominantemente, por condiciones no cardacas crnicas.
El uso del estudio electrosiolgico se indica en pacientes con bradiarritmias, para su diagnstico adecuado; stas pueden ser resultado de disfuncin sinusal y trastornos en la conduccin aurculo-ventricular o intra-ventricular. Con relacin a las taquiarritmias el estudio electrosiolgico se considera el estndar de oro como herramienta diagnstica, teraputica curativa y pronstica. Manifestaciones electrocardiogrcas de la disfuncin sinusal: - Bradicardia sinusal: frecuencia cardaca menor a 60 lpm. - Incompetencia cronotrpica: incapacidad para aumentar la frecuencia cardaca hasta 85% de la frecuencia predicha para la edad durante una prueba de esfuerzo convencional (220 menos la edad del paciente). - Bloqueo sinoatrial: ausencia transitoria de onda P que guarda la regularidad del ritmo sinusal. - Paro sinusal: ausencia de onda P con una duracin mayor a 5 s, que puede cursar con asistolia o ritmos de escape a partir de marcapasos subsidiarios o latentes. - Sndrome taquicardia/bradicardia: presencia de episodios de brilacin auricular que al resolverse alternan con ritmo de la unin o bradicardia sinusal. Deniciones de los trastornos de la conduccin aurculo-ventricular - Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado: prolongacin del intervalo PR > 200 ms.
IIA
IIA
IIB III III
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- Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado: se reconocen dos tipos: Tipo Mobitz I (Wenckebach): prolongacin progresiva del intervalo PR hasta que nalmente una onda P no genera un complejo QRS; es decir se presenta bloqueo aurculo-ventricular. Tipo Mobitz II: el intervalo PR permanece constante previo a la onda P bloqueada; la onda P se bloquea de forma sbita e impredecible. - Bloqueo 2:1: existen dos ondas P por cada complejo QRS, y no es posible denir si se trata de un bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo I o tipo II. - Bloqueo aurculo-ventricular avanzado: es la condicin donde se presentan como mnimo tres ondas P por cada complejo QRS (dos o ms ondas P bloqueadas de manera consecutiva). - Bloqueo aurculo-ventricular completo: falla completa de la conduccin aurculo-ventricular que se traduce en una disociacin entre la actividad atrial (onda P) y la ventricular (complejo QRS). Estudio electrosiolgico en pacientes con bloqueo intra-ventricular crnico A partir de hallazgos del electrocardiograma de supercie se sospecha la existencia de trastornos en la conduccin intraventricular; stos son: Bloqueo bifascicular: se dene como la presencia de bloqueo de la rama derecha del haz de His y hemibloqueo de uno de los fascculos (anterosuperior o posteroinferior) de la rama izquierda. El bloqueo de rama izquierda por s mismo implica un bloqueo bifascicular pero no se designa con este nombre. Bloqueo trifascicular: se dene como la presencia de un bloqueo aurculoventricular de primer grado (PR mayor a 200 ms) ms bloqueo de la rama derecha del haz de His y hemibloqueo de uno de los fascculos (anterosuperior o posteroinferior) de la rama izquierda. Durante el estudio electrosiolgico es posible evaluar la conduccin intraventricular partiendo de su condicin basal; el intervalo HV (His-ventrculo) debe tener una duracin menor de 55 ms y en las condiciones previamente mencionadas se encuentra alterado.
Guas para la realizacin de estudio electrosiolgico Clase NE
Estudio electrosiolgico en pacientes con posible enfermedad del nodo sinusal Pacientes sintomticos de quienes se sospecha disfuncin del nodo sinusal sin una relacin causal entre la arritmia y los sntomas despus de una evaluacin apropiada. Disfuncin del nodo sinusal documentada cuando es necesario establecer el tipo de marcapaso a implantar (evaluacin de la funcin del nodo aurculo-ventricular, conduccin ventrculo-atrial (VA), susceptibilidad para inducir arritmias). Pacientes sintomticos con bradicardia sinusal con el n de establecer un diagnstico diferencial y orientar un tratamiento en: A. Disfuncin del nodo sinusal intrnseca versus alteracin autonmica (extrnseca). B. Efecto farmacolgico. Pacientes sintomticos con bradiarritmia conocida cuando es importante evaluar una potencial causa arrtmica diferente. Estudio electrosiolgico en pacientes con bloqueo aurculo-ventricular Pacientes sintomticos en quienes no se ha logrado establecer que el bloqueo est localizado en el sistema His-Purkinje Pacientes con persistencia de sntomas cuando se sospecha que stos se deben a otra arritmia luego del implante de marcapaso por bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado cuando el conocimiento de su localizacin, mecanismo o respuesta a intervenciones puede contribuir al pronstico o al tratamiento. Sospecha de pseudo bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado debido a extrasstoles de la unin ocultas. Estudio electrosiolgico en pacientes con bloqueo intra-ventricular crnico. Pacientes sintomticos cuya causa no ha sido aclarada por otros mtodos diagnsticos. Pacientes asintomticos en quienes es necesario el uso de frmacos que retardan la conduccin aurculo-ventricular.
ND
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Guas de tratamiento mdico y de ablacin de las arritmias supraventriculares

Historia clnica y examen fsico
La historia de los sntomas relacionados con las arritmias puede dar claves importantes acerca del tipo de arritmia en estudio. Los latidos prematuros usualmente se describen como pausas o latidos no conducidos seguidos por una sensacin de latido fuerte, o como irregularidades del ritmo cardaco. Es importante determinar si las palpitaciones son regulares o irregulares. Estas ltimas pueden ser causadas por despolarizaciones prematuras, brilacin auricular, taquicardia atrial focal/utter atrial con bloqueo aurculo-ventricular variable o taquicardia atrial multifocal, la cual es ms comn en pacientes con enfermedad pulmonar. Si la arritmia es recurrente y tiene inicio y terminacin sbitos, se denomina paroxstica. La taquicardia sinusal se acelera y termina gradualmente, por lo que se considera como no paroxstica. Los episodios de palpitaciones regulares y paroxsticas de inicio y terminacin sbita (usualmente conocidos como taquicardia paroxstica supraventricular, -TPSV-) son ms frecuentes en las taquicardias por reentrada nodal (RNAV) o reciprocante atrioventricular (RAV). La terminacin de la taquicardia mediante maniobras vagales sugiere una taquicardia por reentrada que involucra el nodo AV (RNAV, RAV). La taquicardia supraventricular (TSV) tiene una presentacin clnica heterognea, que la mayora de veces ocurre en ausencia de enfermedad cardaca detectable en individuos jvenes. Sin embargo, es imperativo descartar la presencia de enfermedad cardaca asociada y se recomienda realizar un ecocardiograma. Aunque siempre se indica un examen fsico completo, ste rara vez ayuda con el diagnstico. Si durante la taquicardia regular se detectan ondas A en can irregular, y/o variaciones en la intensidad del S1, se sospecha de un origen ventricular.
Figura 4. Diagnstico de taquicardia supraventricular. TRAV: taquicardia por reentrada atrio ventricular; FA: brilacin atrial; TAM: taquicardia atrial multifocal; BAV: bloqueo aurculoventricular variable; EEF: electrosiologa; HC: historia clnica.
Una historia clnica de palpitaciones irregulares y paroxsticas en un paciente con pre-excitacin de base, sugiere episodios de brilacin atrial y amerita evaluacin electrosiolgica inmediata debido al alto riesgo de muerte sbita.
Tratamiento
Exmenes diagnsticos
Despus de terminada la taquicardia se solicita un electrocardiograma de 12 derivaciones para evaluar la presencia de ritmos anormales, pre-excitacin, intervalo QTc prolongado, taquicardia sinusal, anormalidades del segmento ST o evidencia de enfermedad cardaca subyacente. La pre-excitacin en un electrocardiograma sin taquicardia, en un paciente con historia de palpitaciones paroxsticas regulares, es suciente para hacer el diagnstico presuntivo de taquicardia reciprocante aurculo-ventricular (TRAV) (Figura 4).
El tratamiento de los pacientes con sntomas que sugieren una arritmia pero no tienen documentacin electrocardiogrca, depende de la naturaleza de los sntomas; si stos y la historia clnica indican que la arritmia es de naturaleza paroxstica y el electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo no da claves para detectar el tipo de arritmia, no se requieren exmenes diagnsticos adicionales para su documentacin antes de remitir al paciente para un estudio electrosiolgico. Es preciso instruir a los pacientes acerca del modo de realizar las maniobras vagales. Se puede prescribir empricamente un agente beta-bloqueador si se ha excluido bradicardia signicativa (menor 50 lpm). Debido al riesgo de proarritmia, el tratamiento con antiarrtmicos de las clases I o III no se inicia sin comprobar la arritmia.
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Gua de ELECTROFISIOLOGA Evaluacin general de pacientes con arritmia documentada

Evaluacin diagnstica
complejos estrechos a la adenosina o al masaje del seno carotdeo puede ayudar en el diagnstico diferencial (Figura 6). Se registra un electrocardiograma de 12 derivaciones durante el uso de adenosina o masaje del seno carotdeo.
Tratamiento
De ser posible, se toma un electrocardiograma de 12 derivaciones durante la taquicardia, pero ello no deber demorar el tratamiento inmediato para terminar la arritmia si hay inestabilidad hemodinmica.
Diagnstico diferencial para las taquicardias de complejo QRS estrecho
Si la activacin ventricular (QRS) es estrecha (menor de 120 ms), la taquicardia casi siempre ser de origen supraventricular y el diagnstico diferencial se har con relacin al mecanismo (Figura 5). La respuesta de las taquicardias por
Cuando puede hacerse un diagnstico denitivo teniendo en cuenta los criterios clnicos y el electrocardiograma, el tratamiento agudo y crnico se inicia con base en el mecanismo demostrado. En la gura 7 se observa el manejo agudo de los pacientes con taquicardia regular y hemodinmicamente estable (en todos los algoritmos de tratamiento y en las tablas de recomendaciones se omitieron los antiarrtmicos que no se comercializan actualmente en Colombia).
Figura 5. Taquicardias con complejos QRS estrechos. FA: brilacin atrial; BAV: bloqueo aurculoventricular; TA: taquicardia atrial; TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo aurculoventricular; TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (a travs de va accesoria); FPTRU: forma permanente de la taquicardia reciprocante de la unin.
Figura 6. Uso de adenosina intravenosa para el diagnstico diferencial de las taquicardias de complejos QRS estrechos regulares. TV: taquicardia ventricular; TA: taquicardia atrial; TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo aurculo-ventricular; TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular.
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El medio ms rpido y efectivo de tratar cualquiera taquicardia de complejos estrechos o anchos hemodinmicamente inestable es la cardioversin elctrica. En la tabla 1 se observan las recomendaciones para el manejo agudo de los pacientes con taquicardia regular y hemodinmicamente estable.
Tratamiento agudo de las taquicardias de complejos estrechos
Tabla 1. Recomendaciones para el manejo agudo de los pacientes con taquicardia regular y hemodinmicamente estable. Electrocardiograma Taquicardia de complejos QRS estrechos (TSV) Recomendacin Maniobras vagales - Adenosina - Verapamilo, diltiazem - Beta-bloqueadores - Amiodarona - Digoxina Taquicardia de complejos QRS anchos TSV y BRHH TSV preexcitada/brilacin auricular Taquicardia de complejos QRS anchos de origen desconocido - Procainamida - CVE - Procainamida - Amiodarona - CVE - Lidocana - Adenosina - Beta-bloqueadores - Verapamilo Taquicardia de complejos QRS anchos de origen desconocido en pacientes con pobre funcin ventricular izquierda - Amiodarona - CVE Clasicacin I I I IIB IIB IIB I I I I I IIB IIB III III I I Nivel de evidencia B A A C C C B C B B B B C C B B B
En las taquicardias regulares de complejos QRS estrechos, las maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno carotdeo e inmersin facial en agua fra), se utilizan para terminar la arritmia o modicar la conduccin aurculoventricular. Si esto falla, se administran agentes antiarrtmicos en los pacientes hemodinmicamente estables. La adenosina o los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos son los medicamentos de eleccin (Figura 7).
Tratamiento posterior
Figura 7. Tratamiento de las taquicardias regulares hemodinmicamente estables. TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; BRHH: bloqueo de rama del haz de His, BAV: bloqueo del nodo AV; CVE: cardioversin elctrica.
Despus de terminar la taquicardia, tal vez no requieran tratamiento especco los pacientes con taquicardia estable de complejos estrechos, funcin ventricular normal y electrocardiograma normal durante ritmo sinusal (sin pre-excitacin). La remisin a electrosiologa se indica para los pacientes con resistencia al tratamiento o intolerancia, as como para aquellos con deseo de permanecer libres de tratamiento antiarrtmico de por vida. Cuando el tratamiento est indicado, las opciones son el tratamiento mdico o la ablacin con catter. Debido al potencial de sufrir arritmias letales, todos los pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White (pre-excitacin y arritmias) debern ser referidos para una evaluacin ms profunda a cargo de un especialista en arritmias.
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Gua de ELECTROFISIOLOGA Arritmias especcas

Taquicardias sinusales Taquicardia sinusal siolgica
La taquicardia sinusal se dene como un aumento en la frecuencia sinusal a ms de 100 lpm de acuerdo con el nivel de estrs fsico, emocional, patolgico o farmacolgico. Resulta de inuencias siolgicas sobre las clulas marcapasos y entre sus causas patolgicas se incluyen ebre, hipovolemia o anemia. Durante una taquicardia sinusal las ondas P son de contorno normal pero pueden desarrollar mayor amplitud y tornarse picudas. La taquicardia sinusal no es paroxstica y esto la diferencia de la reentrada sinoatrial. La clave principal de su manejo consiste en la identicacin de la causa y la instauracin del tratamiento apropiado; sin embargo, los beta-bloqueadores son muy efectivos para el tratamiento de la taquicardia sinusal siolgica sintomtica. De otra parte, el verapamilo y el diltiazem pueden ser tiles en pacientes con tirotoxicosis sintomtica, en caso de que el uso de beta-bloqueadores est contraindicado.
Taquicardia sinusal inapropiada
con intolerancia ortosttica (sntomas al pararse que mejoran al acostarse) en presencia de taquicardia sinusal postural persistente demostrable (mayor de 30 lpm a partir de la frecuencia cardaca en reposo o mayor de 120 lpm) dentro de los primeros diez minutos de adquirir la posicin de pie (durante un examen de mesa basculante o tilt test), y en ausencia de hipotensin postural y de cualquier neuropata autonmica demostrable. Existen dos formas de sndrome de taquicardia ortosttica postural. La primera es una forma de hipersensibilidad beta central en la cual el barorreejo siolgico normal falla en terminar la taquicardia desencadenada por la posicin de pies. La segunda forma, llamada tambin disautonmica parcial, se observa en la mayora de los pacientes con sndrome de taquicardia ortosttica postural. Los pacientes que padecen este sndrome presentan palpitaciones, fatiga severa, intolerancia al ejercicio, presncope, temblor, hipomotilidad intestinal y mareo. Para la mayora de pacientes, el manejo del sndrome de taquicardia ortosttica postural es mdico, ya que se ha demostrado que el uso de procedimientos de ablacin que involucran al nodo sinusal empeora los sntomas. El manejo mdico puede dividirse en no farmacolgico y farmacolgico. El pilar del tratamiento no farmacolgico para todos los pacientes con sndrome de taquicardia ortosttica postural es la expansin de volumen; sin excepcin necesitan tomar entre cinco y ocho vasos de lquido al da (240 mL) y una dieta rica en sal (10-15 g/da). As mismo, dormir con la cabecera de la cama elevada (10-16 cm) aumenta la secrecin de vasopresina y expande el volumen plasmtico. Tambin se recomienda el entrenamiento de resistencia combinado con el uso de contramaniobras fsicas y medias de compresin hasta el muslo con una presin en los tobillos de al menos 30 mm Hg. En la tabla 3 guran las recomendaciones para el tratamiento del sndrome de taquicardia ortosttica postural.
Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada. Tratamiento Mdico Recomendacin Beta-bloqueadores Verapamilo/diltiazem Ivabradina Intervencionista Ablacin/modicacin del nodo sinusal con catter* Clasificacin I IIa IIB Nivel de evidencia C C c
Consiste en un aumento persistente de la frecuencia cardaca de reposo o frecuencia sinusal, que no est relacionado o que est fuera de proporcin con el nivel de estrs fsico, emocional, patolgico o farmacolgico. La base patolgica para la taquicardia sinusal inapropiada es la automaticidad aumentada en el nodo sinusal o la regulacin autonmica anormal del nodo sinusal con exceso del tono simptico y reduccin del parasimptico. El 90% de los pacientes son mujeres. La taquicardia sinusal inapropiada se diagnostica principalmente por la presencia de taquicardia sinusal persistente (frecuencia cardaca mayor de 100 lpm) durante el da, con aumento excesivo de la frecuencia en respuesta a las actividades y con normalizacin nocturna de la frecuencia, conrmada por un monitoreo Holter de 24 horas. Este tipo de taquicardia no es paroxstica. Esencialmente, su manejo es guiado por la sintomatologa (Tabla 2).
Sndrome de taquicardia ortosttica postural
Este sndrome hace parte de un amplio espectro de trastornos caracterizados por disfuncin autonmica y se asocia con numerosos sntomas, tales como intolerancia al ejercicio, palpitaciones, debilidad y mareo. El sndrome de taquicardia ortosttica postural es el diagnstico que se aplica a pacientes
*Utilizarla como ltimo recurso.
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Tabla 3. Recomendaciones para el tratamiento del sndrome de taquicardia ortosttica postural. Tratamiento Mdico - No farmacolgico Recomendacin Clase Nivel de evidencia B B B B B B B B B C C B B C B
Taquicardia reciprocante del nodo aurculo-ventricular (TRNAV)
- Farmacolgico Mineralocorticoides Beta-bloqueadores BB + mineralocorticoides
Aumentar la ingestin de sal y agua Dormir con la cabecera elevada Hacer maniobras fsicas Usar medias de compresin
IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIB IIB IIB IIB IIB IIB IIB III
Fluorhidrocortisona Bisoprolol Bisoprolol + uorhidrocortisona
Agentes simpatolticos centrales Clonidina Accin perifrica Midodrine Accin central Metilfenidato Fluoxetina Inhibidores especcos de la Eritropoyetina recaptacin de serotonina Otros Ergotamina/octretido Fenobarbitona Intervencionista - Ablacin con catter/quirrgica Modicacin/ablacin del nodo sinusal
Este tipo de taquicardia tambin se conoce con el nombre de taquicardia por reentrada en el nodo AV o taquicardia por reentrada intranodal y es la forma ms comn de taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV). Tiene mayor prevalencia en mujeres; se maniesta con palpitaciones, mareo y pulsaciones en el cuello y usualmente no se asocia con enfermedad estructural cardaca. La frecuencia de la taquicardia vara entre 140 y 250 lpm. Esta taquicardia involucra la reciprocidad entre dos vas anatmicas y funcionalmente distintas (va rpida y va lenta). Durante la TRNAV tpica (comn), la va rpida sirve como el brazo retrgrado del circuito, mientras que la va lenta funciona como el brazo antergrado (forma lenta-rpida). Despus de la conduccin a travs de la va lenta hacia el haz de His y los ventrculos, la conduccin retrgrada hacia la aurcula a travs de la va rpida resulta en la inscripcin de una onda P de corta duracin (40 ms) durante o cerca del complejo QRS (menor o igual a 70 ms), a menudo con una seudo r en V1 (Figura 8). Es menos comn (aproximadamente 5% a 10% de los casos), que el circuito de la taquicardia sea al revs (forma rpida-lenta o TRNAV atpica o no comn), lo que produce una taquicardia con RP largo. En pacientes con episodios recurrentes de TRNAV sostenida que preeran la terapia oral a largo plazo en lugar de la ablacin con catter, puede utilizarse una gran variedad de agentes antiarrtmicos (Tabla 4). No obstante, la ecacia de estas medicaciones para evitar recurrencias es slo del 30% al 50%.
Taquicardia por reentrada en el nodo sinusal (reentrada sinoatrial)
Surgen de un circuito de reentrada que involucra la produccin del nodo sinusal de carreras de taquicardias paroxsticas no sostenidas con ondas P que son similares, si no idnticas, a las del ritmo sinusal normal. La heterogeneidad de la conduccin dentro del nodo sinusal provee el sustrato para la reentrada. Hay alta incidencia de enfermedad cardaca orgnica en los pacientes con reentrada sinusal. Los sntomas caractersticos son palpitaciones, mareo y presncope. El sncope es extremadamente raro, ya que la frecuencia de la taquicardia pocas veces supera los 180 lpm. Una clave importante para el diagnstico es la naturaleza paroxstica de los ataques. No hay estudios controlados de prolaxis farmacolgica para pacientes con taquicardia por reentrada sinoatrial. Los casos con sospecha clnica pueden responder a maniobras vagales, adenosina, amiodarona, beta-bloqueadores, bloqueadores del calcio no dihidropiridnicos o incluso a la digoxina.
Figura 8. Taquicardia por reentrada intranodal. Se aprecia el fenmeno de seudo S en las derivaciones inferiores y de seudo r en la derivacin V1.
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Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento a largo plazo de los pacientes con TRNAV recurrente. Presentacin clnica TRNAV pobremente tolerada con intolerancia hemodinmica Recomendacin Ablacin con catter Verapamilo/diltiazem Beta-bloqueadores, sotalol Amiodarona, Propafenona Ablacin con catter Verapamilo, Diltiazem, beta-bloqueadores Digoxina Clase I IIa IIa I I I IIB IIa IIB I Nivel de evidencia B C C B B C C B C B
Taquicardia de la unin focal y no paroxstica Taquicardia de la unin focal
TRNAV recurrente sintomtica
TRNAV recurrente que no responde Propafenona, sotalol a BB o calcioantagonistas y Amiodarona el paciente no desea ablacin TRNAV con episodios nicos o Ablacin con catter poco frecuentes en quienes desean control completo de la arritmia TPSV documentada que al estudio Verapamilo, diltiazem, electrosiolgico slo se demostr beta-bloqueadores, propafenona siologa dual o ecos y sin otra Ablacin con catter causa de arritmia identicada TRNAV poco frecuente, bien tolerada Sin terapia Maniobras vagales Pastilla en el bolsillo Verapamilo, diltiazem, beta-bloqueadores Ablacin con catter
Las descargas rpidas anormales de la regin de la unin han sido designadas con el trmino de taquicardia de la unin focal. Su caracterstica comn es su origen en el nodo aurculo-ventricular o en el haz de His; sus caractersticas electrocardiogrcas incluyen una frecuencia de 110 a 250 lpm y un complejo QRS estrecho o patrn tpico de bloqueo de rama del haz de His. A menudo hay disociacin aurculo-ventricular. Se cree que el mecanismo electrosiolgico de esta arritmia sea la automaticidad anormal o la actividad desencadenada. Es una arritmia poco comn, rara en la poblacin peditrica y menos frecuente an en adultos. Usualmente se presenta en la edad adulta joven y es de tipo paroxstico; puede relacionarse con el ejercicio o el estrs y hallarse en pacientes con corazn estructuralmente normal o en aquellos con anomalas congnitas, tales como defectos septales atriales o ventriculares. Los pacientes aquejan mucha sintomatologa y de no recibir tratamiento oportuno pueden desarrollar falla cardaca, principalmente si la taquicardia es incesante. Relativamente existe poca informacin disponible acerca de la respuesta de la taquicardia de la unin focal al tratamiento farmacolgico de supresin. Los pacientes muestran tpicamente alguna respuesta a los beta-bloqueadores. Las recomendaciones para el manejo de la taquicardia de la unin focal se muestran en la tabla 5.
I I I I I I
C B C B B B
La propafenona est relativamente contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria, disfuncin ventricular izquierda u otra enfermedad cardaca signicativa. La digoxina usualmente es inefectiva debido a que sus efectos farmacolgicos pueden ser contrarrestados por el aumento del tono simptico. TRNAV: taquicardia reciprocante del nodo AV; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; BB: beta-bloqueadores.
Tabla 5. Recomendaciones para el manejo de los sndromes de taquicardia de la unin focal y no paroxstica. Presentacin clnica Taquicardia de la unin focal Recomendacin Beta-bloqueadores Propafenona Sotalol Amiodarona Ablacin con catter Clase IIa IIa IIa IIa IIa I I I IIa Nivel de evidencia C C C C C C C C C
La propafenona est relativamente contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria, disfuncin ventricular izquierda u otra enfermedad cardaca signicativa. La digoxina usualmente es inefectiva debido a que sus efectos farmacolgicos pueden ser contrarrestados por el aumento del tono simptico.
Taquicardia de la unin no paroxstica Reversar toxicidad digital Corregir hipokalemia Tratar isquemia miocrdica Beta-bloqueadores, bloqueadores del calcio
La informacin sobre propafenona, sotalol y amiodarona proviene de estudios peditricos.
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Taquicardia de la unin no paroxstica
La taquicardia de la unin no paroxstica es una arritmia benigna que se caracteriza por complejos QRS estrechos a una frecuencia entre 70 y 120 lpm (Figura 9). Se cree que el mecanismo de la arritmia es el aumento de la automaticidad en un foco alto del tejido de la unin o en respuesta a un mecanismo de actividad desencadenada. La taquicardia de la unin no paroxstica muestra un patrn tpico de calentamiento y enfriamiento y no puede ser terminada por maniobras de estimulacin. La caracterstica ms importante acerca de esta taquicardia es que puede ser un marcador de condiciones subyacentes graves, tales como intoxicacin digitlica, posoperatorio de ciruga cardaca, hipokalemia o isquemia, y la clave de su tratamiento consiste en corregirlas. La taquicardia de la unin persistente puede ser suprimida por beta-bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio. Las recomendaciones para el manejo de la taquicardia de la unin no paroxstica se observan en la tabla 5.
Taquicardia reciprocante atrioventricular (TRAV) Vas accesorias extra nodales
y si son capaces de conducir en forma antergrada, retrgrada o ambas. Usualmente, las vas accesorias exhiben conduccin rpida no decremental similar a la presente en el sistema His-Purkinje normal y en el miocardio atrial o ventricular. El trmino forma permanente de la taquicardia reciprocante de la unin se usa para hacer referencia a un sndrome clnico poco comn que involucra una va accesoria oculta que conduce lento y que se caracteriza por una taquicardia supraventricular incesante, usualmente con ondas P negativas en II, III y aVF y un intervalo RP largo (RP mayor que PR). Las vas accesorias que conducen solamente en forma retrgrada se denominan ocultas, mientras que las que las que lo hacen de manera antergrada se conocen como maniestas, ya que en el electrocardiograma muestran pre-excitacin. Es as como el trmino sndrome de Wolff-Parkinson-White se reserva para pacientes que tienen tanto la pre-excitacin como las taquiarritmias. Entre los pacientes con el sndrome en mencin, la taquicardia por reentrada atrioventricular es la arritmia ms comn y constituye el 95% de las taquicardias por reentrada que se presentan en los pacientes con vas accesorias (Figura 10). La taquicardia por reentrada atrioventricular se subdivide en ortodrmica y antidrmica. Durante la ortodrmica, el impulso que reentra conduce a travs del nodo aurculo-ventricular y del sistema de conduccin especializado desde la aurcula hacia el ventrculo, y utiliza la va accesoria para la conduccin
Las vas accesorias tpicas son vas extra nodales que conectan el miocardio de las aurculas con los ventrculos a travs del surco AV. Las vas accesorias pueden clasicarse de acuerdo con su localizacin a lo largo del anillo mitral o tricspide, as como con el tipo de conduccin (decremental o no decremental)
Figura 9. Taquicardia de la unin. Se observa una taquicardia de complejos estrechos a una frecuencia de 120 lpm; la onda P no se aprecia con claridad pero en algunas derivaciones como V1 deforma la parte nal del complejo QRS.
Figura 10. Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrmica (taquicardia por movimiento circular ortodrmica) a travs de una va accesoria. Se puede observar el intervalo RP mayor de 70 ms en la derivacin DIII y el fenmeno de alternancia elctrica en la mayora de las derivaciones.
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desde el ventrculo hacia la aurcula (conduccin retrgrada a travs de la va accesoria). Durante la antidrmica, el impulso que reentra viaja en la direccin reversa con conduccin antergrada a travs de la va accesoria y conduccin retrgrada hacia las aurculas por medio de la va de conduccin normal (nodo AV) o de una segunda va accesoria. La taquicardia por reentrada atrioventricular antidrmica se presenta slo en 5% a 10% de los pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White; as mismo, en stos la brilacin atrial es una arritmia que amenaza sus vidas potencialmente. Si una va accesoria tiene un perodo refractario antergrado corto (menor de 250 ms), la conduccin rpida repetitiva hacia los ventrculos durante una brilacin auricular podr degenerar en brilacin ventricular (FV). Se estima que un tercio de los pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White tambin tienen brilacin auricular.
Consideraciones especiales para pacientes con taquicardias por complejos anchos (pre-excitadas)
lpm. El pronstico de los pacientes con taquicardia atrial focal usualmente es benigno, a excepcin de las formas incesantes, que pueden conducir a taquicardiomiopata. En los adultos la taquicardia atrial focal puede ocurrir en ausencia de enfermedad cardaca, pero casi siempre se asocia con anormalidades cardacas subyacentes. La taquicardia atrial con bloqueo aurculo-ventricular puede ser producida por intoxicacin digitlica. Es frecuente observar que en las taquicardias atriales, las ondas P estn ocultas dentro de la onda T del complejo QRS precedente. La presencia de bloqueo aurculo-ventricular durante la taquicardia excluye la TRAV y hace que la TRNAV sea muy poco probable. Aunque la localizacin denitiva del sitio de origen de la taquicardia atrial requiere de un estudio electrosiolgico, la morfologa de la onda P en el electrocardiograma de 12 derivaciones puede ayudar a la
Tabla 6. Recomendaciones para el manejo a largo plazo de las arritmias mediadas por vas accesorias. Arritmia Sndrome de WPW bien tolerado Recomendacin Ablacin con catter Propafenona Sotalol, amiodarona, betabloqueadores Verapamilo, diltiazem, digoxina Ablacin con catter Clase I IIa IIa III I Nivel de evidencia B C C C B
En los pacientes con taquicardia antidrmica, el tratamiento farmacolgico puede estar dirigido a la va accesoria o al nodo aurculo-ventricular, debido a que ambos son componentes esenciales del circuito de la taquicardia. Las medicaciones bloqueadoras del nodo aurculo-ventricular pueden ser inefectivas en pacientes que tengan conduccin antergrada a travs de una va accesoria y que a su vez la tengan retrgrada, a travs de una segunda va accesoria, debido a que en estos casos el nodo aurculo-ventricular no hace parte esencial del circuito. La adenosina debe usarse con precaucin ya que puede producir brilacin auricular con respuesta ventricular rpida en taquicardias pre-excitadas. En este grupo de pacientes se preere el uso de procainamida intravenosa puesto que es capaz de disminuir la conduccin a travs de la va accesoria. Las medicaciones antiarrtmicas representan una opcin teraputica para el manejo crnico de las arritmias mediadas por vas accesorias, pero han sido reemplazadas por la ablacin con catter. Las recomendaciones para el tratamiento a largo plazo de las arritmias mediadas por vas accesorias se observan en la tabla 6. El verapamilo, el diltiazem y la digoxina no deben utilizarse como nica medicacin para la prolaxis en los pacientes con vas accesorias que conduzcan rpido durante brilacin auricular, debido al riesgo alto de brilacin ventricular.
Taquicardia atrial focal
Sndrome WPW con brilacin auricular y conduccin rpida o TRAV pobremente tolerada TRAV pobremente tolerada (sin pre-excitacin)
Ablacin con catter Propafenona Sotalol, amiodarona Beta-bloqueadores Verapamilo, diltiazem y digoxina Ninguno Maniobras vagales Pastilla en el bolsillo, Verapamilo, diltiazem Beta-bloqueadores Ablacin con catter Sotalol, amiodarona Propafenona Digoxina Ninguno Ablacin con catter
I IIa IIa IIB III I I I IIa IIB IIB III
B C C C C C B B B B C C
Episodios nicos o poco frecuentes de TRAV (sin preexcitacin)
Las taquicardias atriales focales se caracterizan por una activacin regular de reas auriculares con diseminacin centrfuga. Usualmente se maniestan por frecuencias auriculares entre 100 y 250 lpm y muy raramente a 300
Pre-excitacin asintomtica
I IIa
C B
WPW: sndrome de Wolff-Parkinson-White, TRAV: taquicardia reciprocante atrioventricular.
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determinacin del sitio de origen (Figura 11). Una onda P positiva o bifsica en la derivacin aVL y una onda P negativa o bifsica en la derivacin V1, favorecen un origen en la aurcula derecha. Una onda P negativa en DI o aVL, o una positiva en V1, favorecen un origen en la aurcula izquierda. Adems, las ondas P negativas en las derivaciones inferiores sugieren un origen en la porcin baja de las aurculas, mientras que las ondas P positivas en esas derivaciones sugieren un origen en la regin superior. La actividad focal de las taquicardias atriales puede ser causada por automaticidad anormal o aumentada, actividad desencadenada (pos-despolarizaciones tardas) o micro reentrada. La terapia aguda usual para las taquicardias atriales consiste en betabloqueadores o bloqueadores del calcio, ya sea para la terminacin, que es rara, o para el control de la frecuencia ventricular a travs de bloqueo aurculoventricular, usualmente difcil de conseguir. Puede lograrse la supresin directa del foco de la taquicardia con el uso intravenoso de agentes clase Ia y Ic o III (sotalol, amiodarona); en los pacientes con pobre funcin ventricular se preere la amiodarona intravenosa. En la tabla 7 se muestran las recomendaciones para el manejo de las taquicardias atriales de origen focal.
Taquicardia atrial multifocal
electrolticos. Rara vez hay xito con el uso de agentes antiarrtmicos; sin embargo, se ha reportado un efecto modesto con el uso de bloqueadores del calcio. Es comn que los beta-bloqueadores estn contraindicados por la presencia de enfermedad pulmonar severa, en cuyo caso la terapia se orienta a corregir la enfermedad pulmonar de base o la alteracin electroltica. La terapia crnica a menudo requiere del uso de bloqueadores del calcio. No hay ningn papel para la cardioversin elctrica, las medicaciones antiarrtmicas ni la ablacin.
Taquicardia atrial por macro reentrada Flutter atrial dependiente del istmo
El utter atrial se caracteriza por un ritmo atrial organizado con una frecuencia tpica entre 250 y 350 lpm. Los circuitos de reentrada usualmente ocupan grandes reas de la aurcula y por eso reciben el nombre de macro-reentradas. El tipo clsico de utter atrial (utter tpico) depende del istmo cavotricuspdeo.
Tabla 7. Recomendaciones para el manejo de las taquicardias atriales de origen focal. Situacin clnica Tratamiento agudo A. Conversin Paciente hemodinmicamente inestable Paciente hemodinmicamente estable Recomendacin Clase Nivel de evidencia
Se caracteriza por ser una taquicardia irregular con tres o ms morfologas de onda P a diferentes frecuencias en la misma derivacin. Se puede confundir con la brilacin auricular, pero usualmente la frecuencia no es muy rpida (Figura 12). Esta arritmia se asocia ms comnmente con enfermedad pulmonar subyacente, pero puede resultar de trastornos metablicos o
Cardioversin elctrica Adenosina Beta-bloqueadores Verapamilo, diltiazem Procainamida Amiodarona Beta-bloqueadores Verapamilo, diltiazem Digoxina Ablacin con catter Beta-bloqueadores, Calcioantagonistas Amiodarona Ablacin con catter Ningn tratamiento Ablacin con catter
I IIa IIa IIa IIa IIa I I IIB I II IIa I I III
B C C C C C C C C B C C B C C
B. Regulacin de la frecuencia cardaca en ausencia de digital Tratamiento profilctico Taquicardia atrial recurrente, sintomtica
Taquicardias atriales incesantes asintomticas o sintomticas Figura 11. Taquicardia atrial ectpica. Se observa intervalo RP largo mayor que el intervalo PR. La onda P es negativa en las derivaciones inferiores y positiva en aVL y V1. No sostenidas y asintomticas
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Deniciones de los circuitos del utter dependientes del istmo cavotricuspdeo
La dependencia del istmo en un utter se reere a los circuitos en los cuales la arritmia involucra el istmo cavotricuspdeo. Los patrones ms comunes incluyen la forma con rotacin en el sentido contrario de las manecillas del reloj a lo largo de la vlvula tricspide y la forma con rotacin en el sentido de las manecillas del reloj alrededor del anillo tricuspdeo (utter tpico reversa). En el electrocardiograma, el utter en contra del sentido de las manecillas del reloj se caracteriza por ondas F negativas en las derivaciones inferiores y positivas en la derivacin V1 (Figura 13), con transicin hacia ondas negativas en V6 y frecuencia entre 250 y 350 lpm. El utter en el sentido de las manecillas del reloj muestra un patrn opuesto (ondas F positivas en las derivaciones inferiores, negativas en V1 y transicin hacia ondas positivas en V6). Comnmente, los pacientes con utter atrial presentan sntomas agudos de palpitaciones, disnea, fatiga o angina de pecho. Otros pueden manifestar sntomas ms insidiosos, fatiga inducida por el ejercicio, empeoramiento de la falla cardaca o enfermedad pulmonar. El utter atrial ocurre en aproximadamente 25% a 35% de los pacientes con brilacin auricular. En la mayora de los casos, los pacientes con utter atrial desarrollan un patrn de conduccin 2:1 (la frecuencia auricular es de 300 lpm y la ventricular de 150 lpm). El utter con bloqueo aurculo-ventricular variable es menos comn y produce un ritmo irregular que en el electrocardiograma podra confundirse con una brilacin atrial.
Figura 13. Flutter atrial. Se observan ondas F negativas en derivaciones inferiores y positivas en la derivacin V1. El grado de bloqueo aurculo-ventricular es 2:1 (dos ondas F por cada complejo QRS) y la frecuencia atrial y ventricular es de 300 lpm y 150 lpm, respectivamente.
En aproximadamente 60% de los pacientes, el utter atrial hace parte de una enfermedad aguda, como la exacerbacin de la enfermedad pulmonar, como consecuencia pos-operatoria de ciruga cardaca o pulmonar o durante un infarto agudo del miocardio. La tasa de xito para la cardioversin elctrica en pacientes con utter atrial es de 95% a 100%, lo cual puede lograrse con pequeas cantidades de energa (entre 5 y 50 Joules), especialmente cuando se utilizan ondas bifsicas, pero se recomiendan dosis ms altas de energa cuando se trata de cardioversin emergente en pacientes con compromiso hemodinmico. En la tabla 8 se pueden observar las recomendaciones para el manejo agudo del utter atrial y en la tabla 9 se muestran las recomendaciones para el manejo de ste a largo plazo. Con base en estudios observacionales, inicialmente se pens que el riesgo de embolismo durante cardioversin para utter atrial era despreciable. Sin embargo, estudios observacionales posteriores muestran un riesgo signicativo de embolismo que vara entre 1,7% y 7,0%. Aunque no existen estudios aleatorizados controlados de prolaxis tromboemblica para utter atrial, los autores del reciente consenso para el manejo de arritmias supraventriculares recomiendan que se utilicen las mismas guas de
Figura 12. Taquicardia atrial multifocal. Se observan ms de tres ondas P de diferente morfologa en la derivacin V1 larga. Los intervalos PP, PR y RR son variables.
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anticoagulacin de los pacientes con brilacin auricular. La cardioversin elctrica, qumica o mediante ablacin slo debe considerarse si el paciente est anticoagulado (INR entre 2-3), la arritmia tiene menos de 48 horas de duracin o la ecocardiografa transesofgica (TEE) no muestra trombos (en estos ltimos dos casos el paciente debe recibir heparina intravenosa antes, durante y despus de la cardioversin).
Tabla 8. Recomendaciones para el manejo agudo del utter atrial. Estado clnico/terapia propuesta
Pobremente tolerado - Conversin - Control de frecuencia
Guas de tratamiento mdico y de ablacin de las arritmias supraventriculares

Estudio electrofisiolgico en pacientes con taquicardias de complejo QRS angosto, estrecho o normal Pacientes con episodios frecuentes o mal tolerados de taquicardias que no responden de manera adecuada al tratamiento o en quienes la informacin del sitio de origen, el mecanismo y las propiedades electrosiolgicas de la taquicardia son esenciales para elegir la terapia apropiada. Pacientes que preeren la terapia de ablacin con energa de radiofrecuencia al tratamiento farmacolgico. Pacientes con episodios frecuentes de taquicardia que requieren tratamiento farmacolgico y en quienes existe preocupacin por posible proarritmia o efectos sobre la funcin del nodo sinusal o del nodo aurculo-ventricular. Estudio electrosiolgico en pacientes con taquicardias de complejo QRS ancho Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho en quienes es dudoso un diagnstico correcto despus de un anlisis cuidadoso de los trazados electrocardiogrcos. Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho, en quienes es necesario un diagnstico correcto para su tratamiento. Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho, que sean candidatos a ablacin despus de una aproximacin clnica y paraclnica adecuadas. Estudio electrosiolgico en pacientes con sndrome de Wolff- Parkinson-White Pacientes que sern sometidos a una ablacin con catter o a reseccin quirrgica de una va accesoria. Pacientes con pre-excitacin ventricular que han sobrevivido a una muerte sbita cardaca o han experimentado sncope inexplicado.
I I
ND ND
Recomendacin
Cardioversin elctrica Beta-bloqueadores, verapamilo, diltiazem Digital Amiodarona Estimulacin atrial Cardioversin elctrica Procainamida Amiodarona Diltiazem, verapamilo Beta-bloqueadores Digital Amiodarona
Clase
I IIa IIa IIB IIB I I IIB IIB I I IIB IIB
Nivel de evidencia
C C C C C A C A C A C C C
II
ND
Flutter estable - Conversin
I I I
ND ND ND
- Control de frecuencia
Todas las medicaciones que se citan en la tabla son para uso intravenoso. La digital puede ser especialmente til en pacientes con falla cardaca. La procainamida no debe usarse sin combinarla con un agente bloqueador del nodo aurculo-ventricular.
I I
ND ND
Tabla 9. Recomendaciones para el manejo a largo plazo del utter atrial. Estado clnico/Terapia propuesta
Primer episodio y utter bien tolerado
Recomendacin
Cardioversin elctrica sola Ablacin con catter Ablacin con catter Amiodarona, sotalol, quinidina, propafenona Ablacin con catter Ablacin con catter Suspender agente actual y utilizar otro Ablacin con catter
Clase
I IIa I IIB I I IIa IIa
Nivel de evidencia
B B B C B B C B
Pacientes sintomticos en quienes la determinacin del mecanismo de la arritmia o el conocimiento de las propiedades electrosiolgicas de la va accesoria y del sistema de conduccin normal pueden ayudar a determinar la terapia apropiada. Pacientes con pre-excitacin, asintomticos, con historia familiar de muerte sbita o con actividades de alto riesgo (pilotos, deportistas de competencia) en quienes es necesario conocer las propiedades electrosiolgicas de la va accesoria o porque la induccin de taquicardias permite determinar las recomendaciones. Pacientes con pre-excitacin ventricular que sern sometidos a ciruga cardaca por otra razn.
ND
Flutter recurrente y bien tolerado Flutter atrial pobremente tolerado Flutter atrial que aparece despus del uso de agentes Ic para el tratamiento de la brilacin auricular Flutter no dependiente del istmo, sintomtico y sin respuestas al tratamiento anti-arrtmico
II II
ND ND
Si la ablacin con catter no es curativa y el tratamiento farmacolgico falla, se recomienda la ablacin del nodo aurculo-ventricular o el implante de marcapasos denitivo. El uso de anticoagulantes es el mismo que se recomienda para los pacientes con brilacin atrial. La quinidina y la propafenona no deben utilizarse en pacientes con enfermedad cardaca estructural signicativa y siempre deben ir acompaadas de agentes bloqueadores del nodo aurculo-ventricular.
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Estudioelectrosiolgico en ectopia ventricular, dupletas y taquicardia ventricular no sostenida Antecedentes de infarto del miocardio, con otros factores de riesgo para eventos arrtmicos futuros, como fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor o igual a 40%, electrocardiograma de seal promediada positivo y TVNS en el monitoreo Holter de 24 horas en quienes se usar el estudio electrosiolgico para evaluar el riesgo futuro y guiar el tratamiento de aquellos con taquicardia ventricular inducible. Extrasistolia ventricular, dupletas o TVNS unifocal, altamente sintomtica y que se consideran candidatos para ablacin con energa de radiofrecuencia. Estudio electrosiolgico en pacientes con sncope de etiologa no explicada En quienes se sospecha enfermedad cardaca estructural (enfermedad coronaria, cardiopata chagsica, valvulopata, bloqueo de rama) y la causa de los episodios sincopales permanece inexplicada despus de una evaluacin no invasiva apropiada. Pacientes con sncope cuando se sospecha sndrome de bradi-taquicardia y los estudios no invasivos no son concluyentes. Sncope recurrente de etiologa no aclarada sin cardiopata estructural y con prueba de mesa basculante y adenosina negativas. Estudio electrosiolgico en pacientes con palpitaciones no explicadas Palpitaciones y pulso rpido documentado por personal capacitado. Palpitaciones y cardiopata estructural. Palpitaciones y sncope. Antecedentes familiares de riesgo de muerte sbita. Palpitaciones y anomalas elctricas. Palpitaciones y diagnstico de miocardiopata chagsica. Palpitaciones que sugieren origen cardaco y en quienes los sntomas son espordicos. Estudio electrosiolgico para guiar la terapia con medicamentos antiarrtmicos Taquicardia ventricular sostenida o paro cardaco, especialmente cuando existen antecedentes de infarto del miocardio. Pacientes con taquicardia por reentrada del nodo aurculo-ventricular, taquicardia por movimiento circular mediante el uso de una va accesoria o brilacin auricular con relacin a una va accesoria y en quienes se opta por un tratamiento farmacolgico crnico. Estudio electrosiolgico en pacientes con intervalo QTc prolongado Taquicardia ventricular o paro cardaco a causa de un medicamento y se desea investigar o identicar un efecto proarrtmico del mismo. Pacientes con QTc prolongado dudoso que se confunde con un intervalo T-U y en especial cuando hay sncope o arritmias sintomticas, en quienes los efectos de las catecolaminas pueden enmascarar una anormalidad en el intervalo QT. II ND II ND I I I I I II II ND ND ND ND ND ND ND Estudio electrosiolgico en pacientes con enfermedad coronaria o miocardiopata isqumica Previo infarto agudo del miocardio con sntomas que sugieren taquicardia ventricular, entre los que se encuentran palpitaciones, presncope y sncope. Miocardiopata isqumica e infarto antiguo para guiar y valorar la ecacia de la ablacin de taquicardias ventriculares. I I ND ND Miocardiopata isqumica e infarto antiguo para la evaluacin diagnstica de taquicardias de complejo ancho cuyo mecanismo no es claro. Miocardiopata isqumica e infarto antiguo, para la estraticacin del riesgo cuando el paciente cursa con taquicardia ventricular no sostenida y fraccin de eyeccin menor a 40%. I I I B B C
IIA
Estudio electrosiolgico en pacientes sobrevivientes de un paro cardaco o en riesgo alto de muerte sbita I I II B B ND Sobrevivientes de muerte sbita sin evidencia de infarto agudo del miocardio con onda Q. Sobrevivientes de muerte sbita que ocurre despus de 48 horas de la fase aguda de un infarto del miocardio y en ausencia de isquemia recurrente. Sobrevivientes de muerte sbita causada por bradiarritmias. Sobrevivientes de muerte sbita, que se supone est asociada a una anormalidad congnita de la repolarizacin o sndrome QTc prolongado en quienes los resultados de los mtodos diagnsticos no invasivos son dudosos. Sndrome de Brugada y supradesnivel espontneo del ST-T para la estraticacin del riesgo de muerte sbita. I I II ND ND ND
II II
ND C
Estudio electrosiolgico en pacientes candidatos o en quienes son portadores de un cardiodesbrilador Taquiarritmias ventriculares, antes y durante el implante para conrmar la capacidad del dispositivo para actuar como se haba previsto. Pacientes portadores de cardiodesbrilador implantable en quienes los cambios en el estado o en la terapia pueden haber inuenciado la seguridad y ecacia continuadas del dispositivo. Pacientes con marcapaso para tratar una bradiarritmia y que reciben un cardiodesbrilador automtico para valorar la interaccin entre los dos dispositivos. Patrn electrocardiogrco de sndrome de Brugada, asintomtico, con historia familiar de muerte sbita. I ND
I I II II II
ND ND ND ND ND
II
ND
Patrn electrocardiogrco de sndrome de Brugada, asintomtico, con historia de sncope. Miocardiopata hipertrca e historia de sncope. Miocardiopata hipertrca asintomtica con dos o ms de los siguientes factores de riesgo: A. Historia familiar de muerte sbita. B. Hipotensin arterial durante la prueba de esfuerzo.
II
ND
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C. Taquicardia ventricular no sostenida en el monitoreo electrocardiogrco de 24 horas. D. Mutacin de miosina maligna. E. Espesor de la pared del ventrculo izquierdo mayor de 30 mm. Portadores de un cardiodesbrilador automtico que experimenten terapias inapropiadas con nes diagnsticos y teraputicos. Estudio electrosiolgico en pacientes peditricos Pacientes peditricos con condiciones o caractersticas similares a las del adulto. Pacientes con taquicardia de QRS estrecho, sin diagnstico claro, que no puede diferenciarse de una taquicardia sinusal. Pacientes asintomticos, en aparente riesgo alto para muerte sbita arrtmica que estn en fase pos-quirrgica de correccin de una cardiopata congnita compleja o pacientes con corazn estructuralmente normal con arritmias ventriculares complejas (taquicardia ventricular no sostenida o extrasstoles ventriculares que no desaparecen con el ejercicio). Pacientes con bloqueo aurculo-ventricular completo congnito y ritmo de escape con complejo QRS ancho. Pacientes con bloqueo aurculo-ventricular completo congnito y ritmo de escape con QRS estrecho. Pacientes con bloqueo aurculo-ventricular completo adquirido. Pacientes asintomticos, con bloqueo bifascicular pos-quirrgico. I I ND ND
II II
ND C
Guas de tratamiento mdico y de ablacin de las arritmias ventriculares

Las arritmias ventriculares son taquicardias con frecuencia cardaca mayor de 120 latidos por minuto que se originan por debajo del haz de His. La taquicardia ventricular se dene como tres o ms extrasstoles ventriculares a una frecuencia de ms de 120 lpm. En estos casos la anchura del intervalo QRS es mayor o igual a 120 ms; si la frecuencia cardaca es menor de 120 lpm, se denomina ritmo idioventricular ac elerado o taquicardia ventricular lenta. La brilacin ventricular es un ritmo rpido completamente desorganizado y catico, que se caracteriza por una ondulacin de la lnea de base y no permite discernir complejos QRS-T. La clasicacin de las arritmias ventriculares se puede observar en la tabla 10.
Tabla 10. Clasicacin de las arritmias ventriculares. Clasicacin por presentacin clnica
II II III III III
ND ND ND ND ND
Hemodinmicamente estable Hemodinmicamente inestable
Asintomtica Mnimos sntomas (ej: palpitaciones) Presncope Sncope Muerte sbita Paro cardaco
Clasicacin electrocardiogrca Taquicardia ventricular no sostenida (menor de 30 segundos de duracin) Taquicardia ventricular sostenida (mayor de 30 segundos de duracin o que cursa con colapso) Taquicardia por reentrada en las ramas Taquicardia bidireccional Fibrilacin ventricular Clasicacin por entidad patolgica Enfermedad coronaria Desrdenes neurolgicos Falla cardaca Miocardiopatas Corazn estructuralmente sano Enfermedad cardaca congnita Sndrome de muerte sbita neonatal Miocardiopata dilatada Miocardiopata hipertrca Miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho Monomrca Polimrca Monomrca Polimrca Taquicardia de puntas torcidas Flutter o aleteo ventricular
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El primer paso es hacer un diagnstico adecuado de las taquicardias por complejos anchos mediante el algoritmo de Brugada (Figura 14).
Tratamiento agudo de las taquicardias ventriculares

A todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias con taquicardia por complejos anchos deber practicrsele el siguiente procedimiento: - Canalizar una vena adecuada. - Administrar oxgeno a necesidad. - Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones. - Interpretar el algoritmo de Brugada para denir si la taquicardia es ventricular o supraventricular. Por denicin, la taquicardia por complejos anchos en pacientes con cardiopata de base es una taquicardia ventricular en tanto que no se demuestre lo contrario. En pacientes mayores de 40 aos que se presenten con una taquicardia de complejos anchos se debe pensar, como primera opcin, en taquicardia ventricular y no en taquicardia supraventricular con complejos anchos. El uso de verapamilo est contraindicado. Cuando se vaya a cardiovertir sincrnicamente o a desbrilar, lo ideal es sedar al paciente con midazolam si no est en paro cardaco. Si se decide desbrilar, cuanto ms rpido se haga, mejor.
Manejo de antiarrtmicos en el servicio de urgencias Lidocana
Figura 14. Algoritmo de Brugada para el diagnstico diferencial de las TSV de complejos anchos. Explicacin de trminos utilizados en el algoritmo: La ausencia de complejos RS en precordiales se presenta cuando todos los complejos de la taquicardia tienen morfologa de onda R pura o QS de V1 a V6. El intervalo RS en precordiales se mide desde el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S. La morfologa del QRS en V1, V2 y V6 compatible con taquicardia ventricular se reere a que cuando la taquicardia de complejos anchos tiene morfologa de bloqueo de rama izquierda y es de origen ventricular, la onda ''r'' inicial en V1 o V2 es mayor de 30 ms de duracin, la onda S presenta una muesca en su rama descendente y la deexin intrinsecoide (medida desde el inicio de la onda ''r'' hasta el nadir de la onda S) es mayor de 70 ms. En estos casos la derivacin V6 ayuda si muestra un complejo qR, ya que esta morfologa sugiere origen ventricular y no supraventricular (Figura 15). Si la morfologa de la taquicardia de complejos anchos no cumple con los criterios anteriores, se considera que la taquicardia de complejos anchos es de origen supraventricular. Si la morfologa de la taquicardia de complejos anchos es de bloqueo de rama derecha, se considera que la taquicardia posiblemente es de origen ventricular si en V1 o V2 se observa una morfologa monofsica o bifsica (onda R pura ancha y/o mellada o qR) y la derivacin V6 muestra un complejo rS (relacin r/S menor de 1) o QS. Por el contrario, el hallazgo de un complejo trifsico con onda r inicial menor que la R nal (rSR) en V1 o V2 y un complejo trifsico (qRS) en V6 durante una taquicardia por complejos anchos, sugiere origen supraventricular (Figura 16). Es de anotar que la presencia de un complejo QRS trifsico en V1 con la onda R inicial mayor que la onda r nal (RSr), sugiere origen ventricular (orejas de conejo). TSV: taquicardia supraventricular.
Se recomienda el uso de lidocana intravenosa a una dosis inicial de 1,0 a 1,5 mg/kg. En pacientes con taquicardia ventricular o brilacin ventricular refractarias se puede dar un bolo adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg en tres a cinco minutos. La aplicacin debe ser lenta (en un minuto) de lo contrario se puede generar una crisis convulsiva. De manera concomitante con el primer bolo, se inicia una infusin continua de 2 a 4 mg/min. La lidocana se considera efectiva en el tratamiento de la taquicardia ventricular de origen isqumico (angina o infarto agudo del miocardio) cuando no existen facilidades para la desbrilacin o cuando la circulacin se compromete por la presencia de complejos ventriculares muy frecuentes. No se recomienda su uso prolctico rutinario en quienes se sospecha infarto agudo del miocardio debido a que realmente no previene arritmias ventriculares y puede causar mayor mortalidad.
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deja durante las primeras 24 horas (mxima dosis total 2,2 g en 24 horas). Si durante este perodo de tiempo la taquicardia ventricular no cede o recurre, se aplican entre uno y tres bolos adicionales de 150 mg (diluidos en 100 mL de DAD 5% e infundidos en un tiempo de diez minutos si no hay hipotensin) con intervalos mnimos de diez a quince minutos.
Sulfato de magnesio
Figura 15. Morfologa de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Los trazos superiores corresponden a la morfologaa compatible con taquicardia ventricular y los inferiores a taquicardia supraventricular conducida con complejos anchos. Ver el resto de la explicacin en el texto.
Figura 16. Morfologa de bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH). Los dos trazos superiores corresponden a morfologas compatibles con taquicardia ventricular y el trazo inferior a taquicardia supraventricular conducida con complejos anchos. Ver el resto de la explicacin en el texto.
En un paciente con hipomagnesemia y una situacin de emergencia como una arritmia que amenace su vida, se recomienda el uso de sulfato de magnesio a una dosis de 1 a 2 g diluidos en 100 mL de DAD 5% y administrados en uno a dos minutos. Es necesario recordar que la administracin muy rpida del magnesio puede causar hipotensin o asistolia. En los pacientes con intervalo QT prolongado, adems del bolo anterior, se contina con una infusin de 0,5 a 1,0 g por hora. No se recomienda el sulfato de magnesio en el tratamiento del paciente con paro cardaco, a menos que se sospeche que la arritmia es causada por deciencia de magnesio o cuando el monitor muestra una taquicardia de puntas torcidas.
Isoproterenol
Procainamida
La dosis de procainamida intravenosa recomendada es de 15 a 17 mg/kg aplicados en bolos lentos de 100 mg. Usualmente se diluye una ampolla de 1 gramo hasta 10 mL con solucin salina y se aplica 1 mL intravenoso de dicha dilucin cada uno a dos minutos, evaluando la respuesta de la presin arterial (puede producir hipotensin). Otra forma de aplicarla consiste en diluir la ampolla de 1 gramo hasta 100 mL con solucin salina (concentracin 100 mg por cada 10 mL) y pasarla a una velocidad de 10 mL por minuto. Despus de pasar este bolo se deja una infusin continua a una dosis de 1 a 4 mg/min.
Amiodarona
Se utiliza a una dosis inicial de 150 mg diluidos preferiblemente en 100 mL de DAD 5%, para pasar en diez minutos (bolo). Si se observa hipotensin se disminuye la velocidad de infusin y se pasa en veinte a treinta minutos. Si an as contina la hipotensin, se suspende la infusin y se procede a sedar el paciente para realizar cardioversin elctrica. Si ste toler bien el bolo inicial de amiodarona se inicia una infusin continua con 900 mg del mismo medicamento diluidos en 500 mL de DAD 5% para pasar a una velocidad de 1 mg/min (33 mL/hora) por seis horas. Posteriormente, se disminuye la velocidad de infusin a 0,5 mg/min (16 mL/hora) por 18 horas ms y as se
Es un agonista beta-adrenrgico puro con un potente efecto cronotrpico e inotrpico capaz de incrementar el consumo de oxgeno miocrdico y el gasto cardaco, con lo cual se pueden exacerbar isquemia y arritmias en pacientes con enfermedad isqumica cardaca, falla cardaca congestiva o alteracin de la funcin ventricular. Con base en evidencia limitada, el isoproterenol se recomienda como una medida temporal antes de la estimulacin elctrica cardaca (marcapaso transitorio) para el tratamiento de los pacientes con taquicardia de puntas torcidas, ya que al aumentar la frecuencia cardaca se acorta el intervalo QT (clase de recomendacin indeterminada). La dosis recomendada de infusin es de 2 - 10 g/min (sin bolo). La infusin se prepara con una ampolla de isoproterenol de 1 mg en 500 mL de DAD 5%, lo que produce una concentracin de 2 g/mL. El isoproterenol no se indica en pacientes con paro cardaco o hipotensin. Si durante la aplicacin de cualesquiera de las anteriores medicaciones antiarrtmicas se produce hipotensin severa, deterioro del estado de conciencia o paro cardaco se suspende inmediatamente la infusin de la medicacin y se procede a realizar cardioversin elctrica de emergencia. Algunos expertos recomiendan que si despus de la primera medicacin utilizada la taquicardia no cede, se procede a la cardioversin elctrica para as evitar los efectos proarrtmicos y las interacciones farmacolgicas con el uso de un segundo o tercer medicamento antiarrtmico.
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Beta-bloqueadores Consideraciones sobre el uso del cardiodesbrilador
Son efectivos en suprimir latidos ectpicos y arritmias ventriculares as como en reducir la muerte sbita cardaca en un espectro de desrdenes en pacientes con y sin falla cardaca. Son agentes antiarrtmicos seguros y efectivos que pueden considerarse como la piedra angular del tratamiento antiarrtmico. El metoprolol es un beta-bloqueador que se utiliza en el tratamiento de taquicardias ventriculares dependientes de catecolaminas, as como en pacientes con taquicardias ventriculares polimrcas con QTc prolongado (acortan el QT), o con taquicardias secundarias a prolapso valvular mitral. Se utiliza la forma intravenosa a la dosis de bolos de 1 a 2 mg hasta una dosis mxima de 15 mg. Se usa tambin en pacientes con taquicardia ventricular proveniente del tracto de salida del ventrculo derecho, cuyos corazones son sanos. Est contraindicado en pacientes con colapso hemodinmico o falla cardaca importante.
Adenosina
El cardiodesbrilador automtico implantable es un gran avance en la lucha contra la muerte sbita, sin embargo no est exento de complicaciones, hecho relevante que se debe tener en cuenta antes de indicarlos. Existe la posibilidad de que un paciente a quien se le implante un cardiodesbrilador no lo descargue en forma adecuada y tenga complicaciones como infecciones, descargas inapropiadas, falla para identicar la arritmia potencialmente mortal por lo cual no descarga, trombosis de vena cava y tormenta elctrica. Adems son costosos y requieren cambio de batera y electrodos, o ambos. Si se usan desde muy temprana edad puede requerirse extraccin de los electrodos, que puede ser riesgosa, costosa y dispendiosa. De otra parte, la estimulacin del pex del ventrculo derecho puede causar falla ventricular.
Se recomienda en el tratamiento de la taquicardia de complejos anchos sin compromiso hemodinmico, ya que se considera que produce un bloqueo completo transitorio del nodo aurculo-ventricular (menor de 10 segundos, vida media de 5 segundos) y puede detener las taquicardias de origen supraventricular que utilizan el nodo aurculo-ventricular como parte esencial de su circuito de reentrada (taquicardia por reentrada intranodal y taquicardia por movimiento circular ortodrmico). La adenosina puede evidenciar el diagnstico de utter atrial o taquicardia atrial ectpica y hace evidente la disociacin aurculo-ventricular de una taquicardia ventricular, facilitando as el diagnstico diferencial. La dosis recomendada es de 12 mg aplicados por va intravenosa rpida y sin diluir, seguidos por 10 - 20 mL de solucin salina en bolo. Si la taquicardia es de origen ventricular, usualmente la adenosina no producir deterioro de la misma. Cabe resaltar que el hecho de que la adenosina no detenga la taquicardia no necesariamente signica que el origen de la taquicardia de complejos anchos sea ventricular. As mismo, es aconsejable que el mdico que va a utilizar la adenosina est familiarizado con su uso y que se tenga a disposicin inmediata un equipo de cardiodesbrilacin elctrica para el manejo de posibles complicaciones. Idealmente, esta medicacin debe ser usada por un especialista en el rea. Sin embargo, su empleo en las taquicardias de complejos anchos no se recomienda en las guas recientes de reanimacin cardiopulmonar a menos que el diagnstico de origen supraventricular sea muy evidente.
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Guas de tratamiento de acuerdo con la taquicardia ventricular especca

Las opciones teraputicas a disposicin incluyen: antiarrtmicos, ablacin del tejido arritmognico (con radiofrecuencia, crioablacin o quirrgica), cardiodesbrilador implantable, cardiodesbrilador automtico ms terapia de resincronizacin cardaca, o una combinacin de las anteriores.
Miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho
Recientemente se report la utilidad del mapeo de voltaje tridimensional, que permiti corregir el diagnstico en pacientes que cumplan los criterios anotados. Las zonas de inltracin grasa tienen muy bajo voltaje.
Tratamiento
Bajo esta denominacin se agrupan los pacientes, usualmente jvenes, con taquicardias ventriculares de difcil tratamiento y en quienes se observa una inltracin grasa en la pared ventricular derecha que explica los potenciales tardos registrados.
Criterios diagnsticos para miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho (Tabla 11)
Los antiarrtmicos se convierten en una opcin en pacientes que no son de alto riesgo: ausencia de muerte sbita, asintomticos, con sncope pero sin otros factores de riesgo como mala funcin y/o dilatacin ventricular derecha, compromiso del ventrculo izquierdo, taquicardia ventricular o brilacin ventricular hemodinmicamente inestable y dispersin del QRS mayor de 40 ms. Los mejores resultados se obtienen con sotalol, pero no aseguran la prevencin de muerte sbita. Se indica ablacin si hay choques frecuentes del cardiodesbrilador automtico, taquicardia ventricular incesante o episodios recurrentes de taquicardia ventricular lenta, al igual que si el paciente no muestra adherencia a la terapia farmacolgica o en caso de efectos secundarios de los antiarrtmicos. Los resultados son dismiles, pero en general con alta recurrencia, consecuencia de la naturaleza progresiva de la enfermedad. El cardiodesbrilador automtico parece ser la nica herramienta efectiva para la prevencin de la muerte sbita. En este caso el electrodo del desbrilador puede quedar envuelto y producir sobresensado y descargas inadecuadas.
Miocardiopata hipertrca Prevencin primaria de muerte sbita
Tabla 11. Criterios diagnsticos para miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho. Criterio mayor
I Disfuncin global o regional y alteraciones estructurales Ventrculo derecho severamente dilatado y fraccin de expulsin disminuida, sin o con poco compromiso del ventrculo izquierdo Reemplazo bro-graso de la pared en la biopsia Ondas T invertidas en precordiales derechas (V2 y V3) (en mayor 12 aos y sin BRDHH) Potenciales tardos positivos Taquicardia ventricular con imagen de BRIHH, sostenida o no, en electrocardiograma, Holter o prueba electrocardiogrca de ejercicio. Enfermedad familiar conrmada por biopsia o ciruga Historia familiar de muerte sbita en menores de 35 aos debido a sospecha de miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho. Historia familiar (diagnstico clnico basado en estos criterios).
Criterio menor
Ventrculo derecho con leve disfuncin regional y baja en fraccin de expulsin, con ventrculo izquierdo normal
II Caracterizacin celular de la pared III Anormalidades de repolarizacin
No hay soporte para el uso de antiarrtmicos como estrategia de prevencin primaria de muerte sbita en esta patologa; para esto se utiliza el implante de cardiodesbrilador automtico. Los pacientes con miocardiopata hipertrca presentan descargas apropiadas con una frecuencia de 5% por ao. Las indicaciones para el implante son las siguientes: - Historia familiar de muerte prematura asociada con miocardiopata hipertrca, principalmente sbita, en un familiar cercano o en muchos de ellos. - Identicacin de mutacin gentica de alto riesgo. - Sncope inexplicado en pacientes jvenes, principalmente si est asociado con el ejercicio o es recurrente, o si se demuestra la asociacin de una taquiarritmia ventricular. - Episodios prolongados, mltiples y frecuentes de TVNS en Holter seriados.
IV Anormalidades de conduccin Onda Epsilon o prolongacin localizada y depolarizacin (>110 ms) del QRS en V1 a V3 V Arritmias
VI Historia familiar
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- Respuesta anormal al ejercicio de pie, indicativa de inestabilidad hemodinmica. - Hipertroa septal extrema, de 30 mm o ms, particularmente en adolescentes y adultos jvenes. Existe evidencia que los pacientes con miocardiopata hipertrca a quienes se les realiza ablacin septal con alcohol (ASA) no tienen mayor riesgo de muerte sbita, preocupacin justicada por la cicatriz resultante del procedimiento. La decisin de implantar un cardiodesbrilador automtico se basa en las premisas usuales.
Taquicardia ventricular polimrca catecolaminrgica Denicin
hasta quince segundos, con una frecuencia mayor de 200 lpm. El intervalo QT es anormal y el acoplamiento del latido desencadenante es invariablemente menor de 300 ms.
Tratamiento
No est indicado el tratamiento farmacolgico. Hassaguerre y colaboradores informaron la ablacin de estos latidos prematuros iniciadores con radiofrecuencia. No obstante, dado que esta patologa es rara, no se conoce el resultado a largo plazo de esta terapia y no se recomienda como nica opcin. El tratamiento de eleccin es el implante de cardiodesbrilador automtico. Sndrome del QT largo (LQTS)
Diagnstico
Es la taquicardia ventricular en el corazn estructuralmente sano, y se asocia con aumento de las catecolaminas. Su comportamiento durante la prctica de ejercicio es muy reproducible (la complejidad de la arritmia se asocia con la misma carga de ejercicio) y permite usarlo para titular la dosis en el tratamiento. En el electrocardiograma se evidencia la llamada taquicardia ventricular bidireccional, pero tambin puede ser taquicardia ventricular polimrca irregular. La concentracin srica de catecolaminas parece estar entre los lmites normales, lo que indica que el problema es de susceptibilidad a la actividad simptica siolgica hacia el corazn, aumentada en aurcula y ventrculo.
Tratamiento
Las tres mutaciones ms frecuentes son el SQTL1, SQTL2 y el SQTL3, y se pueden diagnosticar con las diferentes ayudas, aunque stas no reemplazan la gentica. En la tabla 12 se listan las diferencias ms importantes entre los sndromes de LQT.
Estraticacin del riesgo
El tratamiento crnico con beta-bloqueadores puede prevenir recurrencias en algunos pacientes. Sin embargo, en 40% de ellos la respuesta no es satisfactoria a pesar de la titulacin con prueba de esfuerzo. En tales casos se indica el cardiodesbrilador automtico. Diversos estudios con un seguimiento a dos aos demuestran que esta es una intervencin adecuada en 50% de pacientes bajo tratamiento antiadrenrgico. El estudio gentico permite adoptar medidas preventivas en portadores asintomticos.
Taquicardia ventricular de puntas torcidas (torsades de pointes) Denicin
Se enfoca sobre la probabilidad acumulada de un primer evento cardaco, diferenciando entre todos los eventos cardacos y aquellos letales (Tabla 13).
Tratamiento
No existen estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en esta patologa. Existe la alternativa de tratamiento antiadrenrgico: betabloqueadores o simpatectoma quirrgica, con aparentes buenos resultados. En pacientes que tienen complejos ventriculares prematuros que preceden de manera consistente el inicio de la torsades de pointes, la ablacin con radiofrecuencia podra curar o disminuir la frecuencia de arritmias. Debe darse tratamiento a todos los pacientes asintomticos con riesgo alto e intermedio (riesgo mayor o igual a 30%).
Recomendaciones para el manejo de los pacientes con sndromes de QTL Implante de marcapasos
Se caracteriza por la aparicin de una taquicardia ventricular maligna con patrn electrocardiogrco tpico de torsades de pointes, pero con un intervalo de acoplamiento corto del latido iniciador. La taquicardia ventricular tpica de puntas torcidas se presenta en carreras que duran de uno a dos,
Clase I - El implante de marcapasos se indica en pacientes con taquicardia ventricular dependiente de pausa con o sin QT largo.
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Beta-bloqueadores. Cardiodesbrilador automtico?, Simpatectoma? Marcapasos? Falta evidencia. Evitar ruidos en la noche (alarma de reloj, telfono) Se prolonga en la noche marcadamente
QT prolongado y onda T tarda normal o bifsica
Tabla 13. Estraticacin del riesgo en los sndromes de LQT. Mayor riesgo ( 50%) Riesgo intermedio ( 30% y < 50%) Menor riesgo (< 30%) QTc 500 SQTL1 SQTL2 Hombre SQTL3 QTc < 500 Mujer SQTL1 - SQTL2 Hombre SQTL3 QTc 500 Mujer SQTL3 QTc < 500 Hombre SQTL2 SQTL1
LQT3
No recurre: 50% Recurre: 50% Paro o MCR: 17% y 33%
Ms en hombres
No modica
Se acorta
Se acorta
Ms bajo
QT moderadamente prolongado y una onda T de duracin prolongada y baja amplitud, o con muesca o bda
Beta-bloqueadores. Cardiodesbrilador automtico?, Simpatectoma? Marcapasos? Falta evidencia. Evitar ruidos en la noche (alarma de reloj, telfono)
Mutacin en poro + riesgo; + joven, eventos frecuentes; paro abortado y muerte sbita 15% vs. 6%
Prolongacin modesta en la noche
Clase IIa - El implante de marcapasos se indica en pacientes de alto riesgo con sndrome QTL congnito. - El implante de marcapasos se indica en nios o adolescentes con bloqueo aurculo-ventricular 2:1 o de tercer grado y QTL.
Implante de cardiodesbrilador automtico
3 (8,6%)
42%
10%
1,8
Tabla 12. Diferencias en los sndromes de LQT.
500; 8,4 > ms riesgo
LQT2
Clase I - El implante de cardiodesbrilador automtico se recomienda en pacientes con paro cardaco debido a brilacin ventricular o taquicardia ventricular que no ha sido explicado por causa reversible o transitoria (Nivel de evidencia A). Clase IIB - El implante de cardiodesbrilador automtico se recomienda en pacientes con condiciones familiares o heredadas con un alto riesgo de taquiarritmia ventricular que amenaza su vida (Nivel de evidencia B).
Taquicardia en el sndrome de Brugada Denicin
Ms en mujeres
No modica
Intermedio
7 (31,8%)
Normal
46%
19%
1,6
Beta-bloqueadores: prohibir juegos competitivos, principalmente nadar
Los ms jvenes en volverse sintomticos
36%, ms frecuentemente asintomticos
500; 5,3 > ms riesgo
Onda T de base amplia
LQT1
El ms benigno
No modica
Se prolonga
11 (59,6%)
Sin cambio
El menor
Cromosoma y porcentaje de la poblacin total
Tratamiento de casos asintomticos con alto y mediano riesgo
Primer evento en menor de 40 aos y antes de iniciar tratamiento
Sitio de mutacin en canal (poro vs. no poro)
Riesgo de primer evento cardaco 40 aos
Tiempo del primer evento antes del tratamiento
MCR: muerte cardaca repentina.
Respuesta del QT a mexiletina
Respuesta a beta-bloqueador
Pronstico y duracin del QT
Respuesta del QT al ejercicio
Es un sndrome que consiste en episodios sincopales y/o muerte sbita cardaca con resucitacin exitosa en pacientes con corazn estructuralmente sano y una caracterstica electrocardiogrca que se maniesta como una imagen de bloqueo de rama derecha del haz de His con elevacin del segmento ST en V1 a V3. Est genticamente determinado por un patrn autosmico dominante que afecta al 50% de la familia. El diagnstico reposa en la historia personal y/o familiar de muerte sbita cardaca y los cambios en el electrocardiograma. Si se sospecha del sndrome y el electrocardiograma es normal, puede administrarse procainamida, ajmalina o ecainida; luego de la infusin de la medicacin se recomienda dejar al paciente en telemetra continua hasta la prdida de su efecto, ya que el riesgo de arritmias se incrementa (Tabla 14).
QT variabilidad da/noche
Variable
Igual
30%
Pronstico y LQT tipo
Electrocardiograma
Portador silencioso
Gnero y riesgo
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Tabla 14. Criterios diagnsticos del sndrome de Brugada. Electrocardiograma Punto J Onda T Forma del ST-T Porcin terminal del ST Tipo 1 2 mm Negativa Tipo abovedado Descenso gradual Tipo 2 2 mm Negativa/positiva Silla de montar Elevado 1 mm Tipo 3 2 mm Positiva Silla de montar Elevado < 1 mm
Ablacin con radiofrecuencia
Se indica en presencia de sncope, presncope y sntomas debilitantes o en pacientes con cardiodesbrilador y descargas frecuentes por taquicardia ventricular o brilacin ventricular. Tiene 90% de xito y 10% de recurrencia.
Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI)
Tambin pertenece al grupo de arritmias ventriculares sensibles a la adenosina, de las cuales representa el 10% al 15%. Puede originarse en varios sitios: regin basal superior del septum, continuidad mitro-artica, anillo mitral, cspide artica coronaria y lugares epicrdicos de la gran vena cardaca y las venas interventriculares anteriores; todos ellos producen morfologa de eje inferior.
Tratamiento
Pronstico
Ms de un tercio de los pacientes con sncope o muerte sbita cardaca tendrn una recurrencia en los prximos dos aos. A travs de anlisis multivariado se encontraron como factores de riesgo la inducibilidad de arritmia, el gnero masculino y el electrocardiograma espontneamente anormal. La probabilidad de tener una arritmia vara entre 45% (hombre con electrocardiograma anormal espontneamente e inducible) vs. 3% (mujer con electrocardiograma anormal slo con antiarrtmicos y no inducible). Luego de un anlisis multivariado se encontr que la inducibilidad o un episodio de muerte sbita cardaca abortado, tenan la mayor prediccin de eventos.
Se recomienda la ablacin con radiofrecuencia. El tratamiento de aquellas arritmias que se originan en los senos coronarios y en el epicardio, requiere mayor cuidado por el riesgo de daos a las arterias coronarias.
Taquicardia ventricular sensible al verapamilo
Nota: El nico tratamiento con soporte de evidencia es el implante de cardiodesbrilador automtico.

Taquicardia ventricular en pacientes con corazn estructuralmente sano
La taquicardia ventricular idioptica es un trmino genrico que hace referencia a arritmias ventriculares que se originan en corazones estructuralmente sanos.
Clasicacin de la taquicardia ventricular monomrca idioptica (Tabla 15) Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrculo derecho (constituye el 90% de las TV sensibles a la adenosina) Tratamiento farmacolgico
Es la causa ms comn de taquicardia ventricular idioptica del ventrculo izquierdo. Se origina en la regin del fascculo posterior y tiene una morfologa caracterstica de bloqueo de rama derecha del haz de His y el eje superior. La taquicardia ventricular puede ocurrir en reposo o en condiciones de estrs fsico o emocional. El 5% al 10% de los pacientes presentan morfologa de bloqueo de rama derecha del haz de His y del eje inferior derecho, la cual se origina en el fascculo anterior.
Tabla 15. Clasicacin de la taquicardia ventricular idioptica.
Clasificacin Sensible a adenosina (actividad gatilleo) a. Inducida por ejercicio b. TVM repetitiva Estimulacin programada con o sin catecolaminas BRIHH, eje inferior BRDHH, eje inferior Tracto de salida ventricular izquierdo o derecho (90%) No Gatilleo mediado por AMPc Termina Termina Termina Termina Sensible a verapamilo (reentrada fascicular) Fascicular Estimulacin programada con o sin catecolaminas BRDHH, eje superior izquierdo o derecho. BRDHH, eje inferior derecho Fascculo posterior-izquierdo Fascculo anterior-izquierdo S Reentrada Sin efecto Sin efecto Termina Sensible a propranolol (automticas) a. Inducida por ejercicio b. Incesante Catecolaminas BRDHH, BRIHH, polimrca Ventrculo izquierdo/derecho No Aumento de automaticidad Termina/supresin transitoria Supresin transitoria Sin efecto
Caracterizacin Induccin Morfologa Origen Entramiento Mecanismo Propanolol Adenosina Verapamilo Maniobra vagal
- Los beta-bloqueadores son la primera eleccin y tienen una efectividad de 25% a 50%. - Los bloqueadores del calcio como el verapamilo y el diltiazem son efectivos en 25% a 30%. - Los antiarrtmicos del grupo I tienen 25% a 30% de efectividad. - Los antiarrtmicos del grupo III son los ms efectivos.
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Tratamiento
Guas de tratamiento mdico y de ablacin de las arritmias ventriculares Recomendaciones de ablacin con energa de radiofrecuencia en taquicardia ventricular idioptica
Taquicardia ventricular monomrca sostenida resistente al tratamiento antiarrtmico o cuando hay intolerancia a la medicacin o rechazo a una terapia farmacolgica a largo plazo. Taquicardia ventricular monomrca no sostenida sintomtica resistente al tratamiento farmacolgico, o intolerancia a los antiarrtmicos o rechazo al tratamiento farmacolgico a largo plazo.
Existe evidencia de la utilidad del verapamilo en el uso agudo mas no en el crnico. En dosis entre 150 y 320 mg, este medicamento disminuye los sntomas en pacientes con afeccin moderada, pero no tiene efecto si sta es grave. Los pacientes con sncope, presncope o taquicardia ventricular sostenida recurrente o aquellos que presentan intolerancia a los antiarrtmicos, son candidatos para ablacin con radiofrecuencia, cuyo xito es de 90%.
Taquicardia ventricular por reentrada en las ramas
ND
II
ND
Su sustrato es una macro-reentrada en el sistema His-Purkinje. Su diagnstico es importantsimo ya que tiene poca respuesta farmacolgica y alta recurrencia; causa sncope y muerte sbita. El implante de un cardiodesbrilador automtico podra requerir terapias muy frecuentes y puede haber cura mediante ablacin de la rama derecha del haz de His; sin embargo, a pesar de esta ltima la mortalidad es alta. Un estudio reporta 30% de mortalidad a diecisis meses por falla cardaca congestiva. La implantacin de un cardiodesbrilador automtico bicameral debe considerarse como una alternativa adems de la ablacin.
Indicaciones para el uso de antiarrtmicos a largo plazo en la prevencin de muerte sbita
Recomendaciones de ablacin con energa de radiofrecuencia en pacientes con taquicardia ventricular y cardiopata estructural Taquicardia ventricular monomrca sostenida, sintomtica, cuando la taquicardia ventricular es resistente a los frmacos o stos no son tolerados, o nalmente cuando el paciente no desee una terapia con frmacos a largo plazo. Taquicardia ventricular por reentrada rama a rama o interfascicular. Pacientes con taquicardia ventricular monomrca sostenida incesante y cardiodesbrilador implantado, que han recibido mltiples choques (tormenta elctrica) cuando la taquicardia ventricular no es atribuible a una causa reversible transitoria y no es controlada con la reprogramacin del cardiodesbrilador ni con los frmacos antiarrtmicos concomitantes o el enfermo no desea farmacoterapia a largo plazo. Pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White resucitados de muerte cardaca sbita debido a brilacin atrial y conduccin rpida a travs de una va accesoria que produce brilacin ventricular. Taquicardia ventricular polimrca sostenida recurrente y brilacin ventricular que es refractaria a terapia antiarrtmica cuando exista un gatillo susceptible de ablacin (brilacin ventricular focal). Pacientes con ectopias ventriculares frecuentes, taquicardia ventricular no sostenida o taquicardia ventricular que se presume es causa de disfuncin ventricular.
I I
C C
En la tabla 16 se observa la evidencia de la utilidad de los antiarrtmicos en la prevencin de muerte sbita, principal riesgo de las arritmias ventriculares.
Tabla 16. Utilidad de los antiarrtmicos en la prevencin de la muerte sbita. Medicamento Beta-bloqueador Evidencia de reduccin de la muerte sbita Guas/Clase I Ninguna I Ninguna I IIB Ninguna
Taquicardia ventricular no sostenida sintomtica cuando la taquicardia es resistente a medicamentos o cuando los frmacos antiarrtmicos no son tolerados o el paciente no desea una terapia con medicamentos a largo plazo. Pacientes en bajo riesgo para muerte cardaca sbita que tienen ectopias ventriculares monomrcas frecuentes y sintomticas, resistentes a frmacos o cuando stos producen intolerancia o no son deseados por el paciente. La ablacin con energa de radiofrecuencia de los potenciales de las bras de Purkinje puede considerarse en pacientes con salvas de arritmias ventriculares provocadas, de manera consistente, por ectopias ventriculares de morfologa similar. Pacientes con ectopias ventriculares prematuras muy frecuentes que amenazan con producir taquicardiomiopata. Pacientes con ectopias ventriculares prematuras infrecuentes y asintomticas.
IIA
Insuciencia cardaca congestiva, pos-infarto agudo del miocardio Antagonista de la aldosterona Insuciencia cardaca congestiva Inhibidores de la enzima Insuciencia cardaca congestiva, convertidora de angiotensina pos-infarto del miocardio, enfermedad coronaria Antagonistas de los receptores Insuciencia cardaca congestiva de angiotensina Estatinas Enfermedad coronaria cidos omega-3 Enfermedad coronaria Antiarrtmicos No
IIA
IIB IIB III
C C C
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Guas de tratamiento mdico y de ablacin de la brilacin auricular

Denicin
La brilacin auricular es la taquiarritmia sostenida que se observa con ms frecuencia en la prctica clnica; su prevalencia se incrementa con la edad, y aunque su etiologa es multifactorial, se asocia comnmente con problemas estructurales como hipertensin arterial y enfermedad coronaria. Un porcentaje no despreciable de pacientes tienen el corazn estructuralmente sano. Las manifestaciones clnicas van desde cuadros asintomticos o con sntomas muy leves, hasta otros tan severos como el edema agudo de pulmn o eventos cerebrales emblicos, e incluso puede aparecer como primera manifestacin de cualquier enfermedad cardaca. Sus principales complicaciones son el deterioro de la funcin ventricular y los problemas tromboemblicos.
Figura 17. Nueva clasicacin de la brilacin atrial. h: horas; d: das; CV: cardioversin; y: ao.
Evaluacin
La evaluacin inicial de un paciente con brilacin auricular incluye una buena anamnesis, con nfasis en el tiempo de evolucin y los sntomas asociados (disnea, palpitaciones, angina y mareo). Es preciso indagar acerca de enfermedades cardacas asociadas o de otro tipo que tengan que ver con el inicio o la perpetuacin de la brilacin auricular y preguntar especcamente por disparadores de la arritmia tales como: alcohol, estrs, cafena y estmulo vagal. Es pertinente tener en cuenta que hasta 25% de los episodios pueden ser asintomticos. El examen fsico puede sugerir brilacin auricular si demuestra la presencia de pulso irregular, pulsaciones venosas irregulares, variacin del primer ruido cardaco o dcit de pulso. Las guas de brilacin auricular de la Sociedad Europea de Cardiologa plantean la determinacin del impacto funcional de la arritmia a travs del EHRA Score, as como la del riesgo de cardioembolismo mediante una modicacin del puntaje de riesgo CHADS2, que se ha denominado CHA2DS2 VASc (Figura 18).
Clasicacin
El episodio inicial de brilacin auricular en un paciente sin diagnstico previo se denomina primer episodio de brilacin auricular, independiente de la duracin de la arritmia o la presencia de sntomas relacionados con la misma. El mdico debe distinguir un primer episodio de brilacin auricular, que puede ser autolimitado, y recibe el nombre de paroxstico. Usualmente dura menos de 48 horas, aunque otros autores consideran un tiempo menor de siete das. Si el episodio no es autolimitado sino sostenido, con duracin mayor a siete das o necesidad de cardioversin, recibe el nombre de persistente. En los pacientes con brilacin auricular de duracin mayor a un ao pero en quienes se ha decidido una estrategia para retornar el ritmo sinusal, se denomina persistente de larga duracin. Si no se intenta convertir a ritmo sinusal luego de un acuerdo entre mdico y paciente, la brilacin auricular se denomina permanente o crnica (Figura 17). Cuando los episodios son repetitivos se denomina brilacin auricular paroxstica o persistente, recurrente. El trmino brilacin auricular aislada se utiliza para los pacientes menores de 60 aos sin evidencia clnica o ecocardiogrca de alteracin cardiopulmonar. Por su parte, el trmino brilacin auricular no valvular se usa cuando hay ausencia de enfermedad valvular asociada, en tanto que el trmino brilacin auricular silente se reere a la brilacin auricular que se evidencia de manera incidental durante la realizacin de un electrocardiograma sin que el paciente presente sintomatologa, o a aquella brilacin auricular que se hace evidente con una complicacin relacionada con la misma (accidente cerebrovascular isqumico).
Exmenes paraclnicos
Electrocardiograma
El diagnstico se hace usualmente con un electrocardiograma que muestra ausencia de onda P clara, que ha sido reemplazada por una oscilacin na o gruesa de la lnea de base llamada onda f; sta se acompaa de una conduccin ventricular variable caracterizada por intervalos RR irregulares (Figura 19). El examen de rutina para todo paciente con brilacin auricular es el ecocardiograma; igualmente se solicitan exmenes de laboratorio, entre
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los cuales se recomiendan el hemograma, para evaluar la presencia de anemia o infeccin asociada, el perl tiroideo y el ionograma, para determinar una posible etiologa o un factor desencadenante.
Monitoreo Holter de 24 horas Prueba de esfuerzo
Se recomienda para el diagnstico cuando no ha sido posible documentar la brilacin auricular con un electrocardiograma. Tambin se utiliza como seguimiento para controlar la respuesta ventricular, puesto que la evaluacin clnica peridica no es suciente.
Se usa para el diagnstico de la brilacin auricular desencadenada por el ejercicio, con el objetivo de evaluar de manera ms objetiva la respuesta ventricular al tratamiento o para excluir isquemia antes de iniciar tratamiento con antiarrtmicos del grupo IC.
Ecocardiograma transesofgico
Tiene mayor sensibilidad y especicidad para detectar la procedencia del embolismo de origen cardaco y sirve para estraticar el riesgo antes de la cardioversin elctrica, ya que se han demostrado trombos pre-cardioversin en 5% a 15% de los casos. Otras caractersticas que indican la posibilidad de riesgo de embolismo son el ujo lento o el contraste espontneo, la disminucin de la velocidad del ujo en el apndice auricular y la presencia de placas ateromatosas en la aorta. A todo paciente que requiera cardioversin elctrica y cuya brilacin auricular se prolongue por ms de 48 horas tras el inicio, se le ordena un ecocardiograma transesofgico con el n de descartar la presencia de trombo intracardaco.
Estudio electrosiolgico
Figura 18. Clasicacin de los sntomas y riesgo emblico. FA: brilacin atrial; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: ataque isqumico transitorio, VI: ventrculo izquierdo; EHRA: European Heart Rhythm Associatio n.
Se usa poco en brilacin auricular, excepto cuando por ningn otro mtodo se ha podido hacer el diagnstico. Se aplica adems para saber la causa desencadenante, puesto que frecuentemente la brilacin auricular se origina en un complejo atrial prematuro proveniente de las venas pulmonares; en caso de detectarlo se puede hacer ablacin de este foco y curar la brilacin auricular. Tambin hay brilacin auricular secundaria a taquicardias supraventriculares que degeneran en brilacin auricular; por lo tanto, hacindole ablacin a la taquicardia de base se puede curar la brilacin auricular. El estudio electrosiolgico tambin se utiliza cuando la brilacin auricular se asocia con disfuncin sinusal para hacer el diagnstico, o en algunos casos para aclarar el origen de una brilacin auricular con complejos QRS anchos.
Tratamiento
El cambio de perspectiva hecho por las recientes guas europeas para el manejo de la brilacin atrial, plantea la modicacin de los desenlaces importantes relacionados con la brilacin auricular: muerte, accidentes cerebrovasculares, hospitalizacin, calidad de vida y capacidad de ejercicio, y funcin ventricular izquierda. Los avances en la comprensin de los mecanismos siopatolgicos de la brilacin auricular han permitido el desarrollo de nuevas alternativas teraputicas: antiarrtmicos que modican los desenlaces relevantes, como
Figura 19. Fibrilacin atrial. Se observa la ausencia clara de onda P, la cual ha sido reemplazada por una na oscilacin de la lnea de base, conocida con el nombre de ondas f, acompaada de una gran variabilidad del intervalo RR.
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la dronedarona, tcnicas de ablacin ms efectivas y seguras, y nuevos anticoagulantes con mejores perles de seguridad y ecacia como el dabigatrn. El tratamiento de la brilacin atrial tiene tres componentes importantes: - Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal. - Control de la frecuencia ventricular. - Prevencin de fenmenos emblicos.
Amiodarona
Restauracin del ritmo sinusal

Cardioversin
Se puede realizar de manera electiva para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con brilacin auricular persistente o de emergencia, si ste tiene angina de pecho o cursa con deterioro hemodinmico. La brilacin auricular puede provocar embolismo a menos que se realice prolaxis con anticoagulacin, en especial si lleva ms de 48 horas de evolucin. La cardioversin puede ser elctrica o farmacolgica, y no hay evidencia en la literatura para pensar que el riesgo de tromboembolismo sea diferente en ambas tcnicas; por lo tanto, las indicaciones de anticoagulacin son semejantes para ambas (Tabla 17).
Agentes con ecacia comprobada Propafenona
Se administra por va oral, intravenosa o ambas, y tiene buena ecacia en la conversin de brilacin auricular de reciente inicio. Su papel en la conversin de brilacin auricular de ms de siete das es limitado, aunque la restauracin del ritmo sinusal puede ocurrir das o semanas ms tarde. Ha sido ecaz en la conversin de brilacin auricular persistente, y se ha demostrado que tambin es efectiva en la conversin del utter atrial. Sus efectos adversos ms comunes son: bradicardia, hipotensin (por va intravenosa), disturbios visuales, nuseas, constipacin y ebitis. La dosis recomendada por va oral es de 600 a 800 mg por da hasta una dosis de carga de 10 gramos, y luego de 200 a 400 mg por da. La dosis intravenosa es de 5-7 mg/kg en treinta a sesenta minutos, luego de 1,2 a 1,8 g por da en infusin continua, hasta obtener una dosis de carga de 10 g, y luego de 100 a 400 mg para mantenimiento.
Quinidina
En trabajos placebo-controlados se ha probado su ecacia para la cardioversin de reciente inicio, tanto por va oral como intravenosa; el efecto ocurre entre dos y seis horas despus de la administracin oral, y ms temprano si es de administracin intravenosa. Se recomienda principalmente en pacientes sin enfermedad cardaca estructural y debe administrarse con precaucin en pacientes con problemas pulmonares asociados. La dosis oral es de 450 a 600 mg/da (en nuestro medio no se dispone de presentacin intravenosa).
Tabla 17. Cardioversin farmacolgica menor a siete das. Medicamento Propafenona Amiodarona Quinidina Procainamida Digoxina Sotalol Ruta de administracin Tipo de recomendacin Va oral o intravenosa Intravenosa Intravenosa o va oral Intravenosa Intravenosa o va oral Intravenosa o va oral I IIa IIB IIB III III Nivel de evidencia A A B C A A
Su ecacia ha sido probada en brilacin auricular de reciente inicio, y algunas veces es efectiva en la correccin de brilacin auricular persistente. En la actualidad se usa cada vez con menor frecuencia por efectos colaterales como incremento del QTc, taquicardia de puntas torcidas, nuseas, diarrea, ebre, disfuncin heptica, trombocitopenia, anemia hemoltica e hipotensin arterial.
Vernakalant
Es una nueva clase de antiarrtmico que se indica para la reversin rpida a ritmo sinusal de los pacientes adultos con brilacin auricular aguda (menor o igual a siete das para pacientes no quirrgicos y menor o igual a tres das para los quirrgicos). Es un agente pirrolidino que ha demostrado terminar rpidamente con la brilacin auricular al bloquear los canales de potasio y sodio que se encuentran activos durante los episodios de brilacin auricular, mientras que los efectos sobre el ventrculo son escasos. Se piensa que su accin principal es bloquear los canales de potasio que controlan de forma temprana la repolarizacin durante todas las fases del potencial de accin de la aurcula, incluyendo los componentes ultrarrpidos de la corriente recticadora tarda (IKur), al tiempo que frena la corriente pico de sodio (INA), lo cual arroja como resultado la prolongacin del perodo refractario efectivo de la aurcula y la disminucin de la conduccin atrial.
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Vernakalant se disemina extensa y rpidamente en los tejidos con una vida media de distribucin de tres a seis minutos. El volumen de distribucin en voluntarios sanos fue alto (> 2 L/kg), cifra que indica una extensa unin a los tejidos. No se une altamente a protenas y se encuentra en forma libre en el plasma en 53%-63% a concentraciones de 1 a 5 mcg/mL. Al parecer, este medicamento es metabolizado por el sistema P450, seguido de una rpida glucuronidacin, y es excretado en mayor cantidad por la orina (93%) y en menor proporcin en las heces (7%). Para evaluar su efectividad en comparacin con amiodarona en pacientes con brilacin auricular de reciente inicio, se realiz el estudio AVRO (Active-controlled, multi-center, superiority study of Vernakalant injection versus amiodarone in subjects with Recent Onset atrial brilation), fase III, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, el cual mostr que vernakalant fue ms efectivo que la amiodarona para la conversin rpida de la brilacin auricular a ritmo sinusal (51,7% vs. 5,7% a los 90 minutos despus de iniciar el tratamiento; p <0,0001). El tiempo medio de conversin en los pacientes que respondieron al medicamento fue, en promedio, de once minutos. En el mismo estudio se evidenci la prolongacin del intervalo QT (corregido por la frecuencia cardaca mediante la frmula de Fridericia [F]) despus de administrar la dosis inicial (3 mg/kg) y la segunda dosis (2 mg/kg) durante diez minutos. La prolongacin del QT fue de 22,1 ms vs. 18,8 ms en comparacin con el placebo; 90 minutos despus de la infusin este valor disminuy a 8,1 ms. Durante un perodo de observacin de cuatro horas, los pacientes que recibieron vernakalant presentaron una prolongacin del QTcF transitoria mientras que en quienes recibieron amiodarona el QTcF se prolong de forma progresiva. De otra parte, el estudio ACT II que se dise para evaluar la efectividad de vernakalant vs. amiodarona en pacientes en pos-operatorio de ciruga cardaca, mostr que una mayor proporcin de pacientes a quienes se les administr vernakalant en comparacin con aquellos que recibieron placebo, presentaron conversin a ritmo sinusal por un perodo mayor o igual a un minuto durante los noventa minutos a partir de la iniciacin del tratamiento (44,9% vs. 14,8%). Al excluir a los pacientes con utter auricular de base y analizar el subgrupo con brilacin auricular de base (n=150), se evidenci una tasa de conversin a ritmo sinusal ms alta con vernakalant en comparacin con placebo (47% vs. 14%), la cual fue estadsticamente signicativa (p<0,001). Vernakalant se administra a una dosis inicial endovenosa de 3 mg/kg durante diez minutos, y en caso de no revertir la brilacin auricular a ritmo sinusal durante los quince minutos siguientes a la administracin de la primera dosis, se suministra una segunda dosis de 2 mg/kg durante diez minutos. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medicamento, presin sistlica menor a 100 mm Hg, estenosis artica severa, insuciencia cardaca (estadio III y IV de la NYHA), presencia de evento coronario agudo en los treinta das previos, prolongacin del intervalo QT (> 440 ms), bradicardia severa, disfuncin del nodo sinusal o bloqueos de segundo y tercer grado en ausencia de marcapasos, en quienes se hayan administrado antiarrtmicos (clase I y clase III) durante las cuatro horas previas a la administracin de este medicamento. Antes de iniciar su uso el paciente debe hidratarse adecuadamente y permanecer con monitora electrocardiogrca; si es necesario despus de la infusin puede hacerse cardioversin elctrica. Los eventos adversos ms frecuentes (disgeusia, estornudos y parestesia) relacionados con el tratamiento ocurrieron durante las dos primeras horas despus del inicio del tratamiento con vernakalant, y con una mayor incidencia en comparacin con el grupo placebo. La severidad de los eventos fue leve a moderada pero no constituy una limitante para suspender el tratamiento. La incidencia de eventos adversos serios relacionados con el tratamiento durante las primeras 24 horas despus de la infusin, fue de 2,1% en el grupo de vernakalant contra 0,3% en el placebo. El evento ms frecuente fue hipotensin (1,0% vs. 0,3%); otros eventos serios asociados a vernakalant incluyeron bradicardia (0,4%) y bloqueo cardaco completo (0,3%). En la actualidad est permitido en Europa y acaba de ser aprobado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) en Colombia. La indicacin actual para el uso del vernakalant se observa en la tabla 18.
Cardioversin elctrica
Es la entrega de un choque elctrico sincronizado con la actividad del corazn, evitando el perodo refractario vulnerable del potencial de accin. El paciente debe haber ayunado durante seis horas e idealmente recibir anestesia general o sedacin profunda, para lo cual se preeren los anestsicos de accin ultracorta que producen sedacin. Para la cardioversin elctrica del utter se inicia con 50 Julios; la de la brilacin atrial se inicia con 200 Julios, energa
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que se incrementa en 100 Julios por vez hasta un mximo de 400 Julios. Si se usa choque bifsico se necesita menos energa. Para evitar dao miocrdico se espacian los choques al menos un minuto. Se estima que entre 70% y 90% de las cardioversiones elctricas tienen xito; cuando la primera cardioversin no lo es, es posible dar antiarrtmicos y reintentar posteriormente, o utilizar un dispositivo con choque bifsico. Si se va a emplear cardioversin elctrica en pacientes portadores de marcapasos o desbriladores, se aplica la descarga lo ms lejos posible del dispositivo, e idealmente las paletas se ubican de forma antero-posterior. Se reporta entre 1% y 7% de embolismo secundario a cardioversin elctrica en pacientes sin anticoagulacin; con sta los riesgos son menores a 1%.
Mantenimiento del ritmo sinusal

Terapia farmacolgica para prevenir recurrencias
Se usa para mantener el ritmo sinusal despus de una cardioversin elctrica o farmacolgica, o luego de episodios de brilacin auricular paroxstica. El hecho de mantener el ritmo sinusal puede reducir la morbimortalidad. La terapia farmacolgica se indica principalmente en pacientes que maniestan sntomas importantes con los episodios de brilacin auricular y que pueden tolerar los antiarrtmicos. Si el ejercicio es el que desencadena la brilacin auricular se administran beta-bloqueadores como primera lnea. La seleccin del antiarrtmico se basa en la seguridad y el nivel de tolerancia que ofrece; adems cabe considerar la enfermedad de base, el nmero de episodios de la misma y su patrn de aparicin (Figuras 20 y 21).
Figura 20. Seleccin del medicamento antiarrtmico para el tratamiento a largo plazo de la brilacin atrial paroxstica recurrente y persistente recurrente. CAD: enfermedad coronaria; HF: falla cardaca; HVI: hipertroa ventricular izquierda.
Los pacientes con brilacin auricular aislada deberan tratarse con betabloqueadores como primera opcin, si bien la propafenona y el sotalol pueden ser otras alternativas. Para pacientes con brilacin auricular mediada por el vago, la disopiramida (no disponible en Colombia) es el medicamento de eleccin; la amiodarona gura como segunda opcin. Si el tratamiento falla, se incrementa la dosis o se usa una combinacin de antiarrtmicos;por ejemplo beta-bloqueador ms amiodarona o beta-bloqueador ms un antiarrtmico del grupo IC. Los estudios ms recientes sobre dronedarona (anlogo de la amiodarona que carece de sus efectos secundarios) muestran resultados muy alentadores para el mantenimiento del ritmo sinusal de los pacientes con brilacin auricular paroxstica o persistente, recurrente. La dronedarona es un bloqueador multicanal que inhibe los canales de sodio, potasio y calcio y tiene una actividad antiadrenrgica no competitiva. Al igual que el sotalol y la propafenona, su ecacia para mantener el ritmo sinusal es menor que la de la amiodarona. En el estudio DIONYSOS en pacientes con brilacin auricular persistente, la dronedarona fue menos ecaz pero tambin menos txica que la amiodarona. Los puntos primarios compuestos (recurrencia de brilacin auricular y suspensin de la medicacin del estudio) ocurrieron en 75 y 59% de los pacientes tratados con dronedarona y amiodarona, respectivamente (HR 1,59; 95% CI 1,28-1,98; p <0,0001). La recurrencia de
Tabla 18. Medicamentos y dosis para conversin farmacolgica de brilacin auricular de reciente inicio.
Medicamento Amiodarona Propafenona Dosis 5 mg/kg IV en 1 h 2 mg/kg IV en 10 minutos o 450-600 mg VO 3 mg/kg IV en 10 minutos Segunda infusin de 2 mg/kg IV en 10 minutos despus de 15 minutos del primero Dosis de sostenimiento 50 mg/h Riesgos Flebitis, hipotensin. Producir bradicardia. Conversin lenta a ritmo sinusal No en pacientes con enfermedad cardaca estructural severa, puede prolongar la duracin del QRS, puede convertir la FA a utter atrial con conduccin 1:1 Hasta el momento slo ha sido evaluada en estudios clnicos, recientemente aprobada.
Vernakalant
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brilacin auricular fue ms comn en el grupo de dronedarona comparado con amiodarona (36,5% vs. 13,3%). El principal punto nal de seguridad ocurri en 39,3 y 44,5% de los pacientes tratados con dronedarona y amiodarona, respectivamente (HR 0,80; 95% CI 0,60-1,07; p = 0,129) y se debieron principalmente a menos eventos tiroideos, neurolgicos, drmicos y oculares en el grupo de dronedarona. El perl de seguridad de la dronedarona es ventajoso en pacientes sin enfermedad cardaca estructural y en pacientes estables con enfermedad cardaca. Especcamente, la dronedarona parece tener un bajo potencial proarrtmico. Ha demostrado ser superior en dos grandes estudios pivotes, para mantener el ritmo sinusal en pacientes con brilacin auricular recurrente. Combinando datos de los dos estudios, el tiempo promedio al primer evento de brilacin auricular fue de 53 das en el grupo placebo comparado contra 116 das en el grupo dronedarona (HR 0,75; CI 0,65-0,87; p <0,0001). Adems, redujo signicativamente la respuesta ventricular durante la primera recurrencia de brilacin auricular o utter atrial. El estudio ANDROMEDA (ANtiarrhythmic trial with DROnedarone in Moderate-to-severe congestive heart failure Evaluating morbidity DecreAse) en pacientes en ritmo sinusal con falla cardaca avanzada, fue suspendido prematuramente debido al aumento de la mortalidad con dronedarona. ste evalu el uso del medicamento en pacientes con falla cardaca sintomtica (NYHA clase II-IV), que adems tenan disfuncin ventricular izquierda severa y al menos un episodio de descompensacin clase III-IV que hubiera requerido hospitalizacin en el mes anterior. Las muertes en el grupo dronedarona se debieron predominantemente al empeoramiento de la falla cardaca y no hubo evidencia de proarritmias o de aumento de la incidencia de muerte sbita. El estudio ATHENA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efcacy of dronedarona 400 mg b.i.d. for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial brillation/atrial utter) reclut 4.628 pacientes y aleatoriz pacientes con brilacin auricular paroxstica o persistente o utter atrial con factores de riesgo cardiovascular a tratamiento con dronedarona o placebo. Los resultados de eventos primarios (mortalidad por todas las causas y hospitalizacin cardiovascular) ocurrieron en 734 pacientes (31,9%) aleatorizados a dronedarona y en 917 (39,4%) leatorizados a placebo (HR 0,76; 95% CI 0,690,84; p < 0,0001). Hubo una reduccin numrica, pero no signicativa, en las muertes en el grupo de dronedarona (HR 0,84; 95% CI 0,66-1,08; p = 0,18). La tasa de mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo dronedarona (2,7% vs 3,9%; HR 0,71; 95% CI 0,51-0,98). Las tasas de mortalidad debidas a falla cardaca no fueron diferentes entre los grupos (HR 0,95; 95% CI 0,491,85; p = 0,89). Un anlisis pos-hoc demostr una reduccin en el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que recibieron dronedarona, que fue independiente de la terapia antitrombtica de base. Los resultados en varios subgrupos de pacientes (pacientes con falla cardaca o enfermedad coronaria) fueron consistentes con los resultados totales (Tabla 19).
Tratamiento no farmacolgico de la brilacin atrial Ablacin quirrgica
El procedimiento para la ciruga de brilacin auricular (Maze), controla la arritmia en 90% de pacientes cuidadosamente seleccionados, ms aun en aquellos que han sido refractarios al tratamiento farmacolgico y presentan sntomas severos con los episodios de arritmias. La mortalidad de esta ciruga aislada es de 1%. Se utiliza en los pacientes que sern sometidos a ciruga cardaca por cualquier otra etiologa (valvular, isqumica, congnita, entre otras) y que tengan brilacin auricular sintomtica.
Control de la respuesta ventricular durante brilacin auricular Tratamiento farmacolgico
Figura 21. Seleccin del tratamiento apropiado para mantenimiento del ritmo sinusal. En esta gura, adems del tratamiento con antiarrtmicos, se incorpor la ablacin con catter como terapia de segunda lnea para los diferentes subgrupos.
Es una alternativa teraputica en pacientes con brilacin auricular paroxstica o brilacin auricular persistente. En investigaciones recientes se demostr que los resultados fueron similares desde el punto de vista clnico, excepto en lo que concierne a la tolerancia al ejercicio, cuyo nivel es mejor cuando
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se hace control del ritmo que cuando se controla la respuesta ventricular. Para el control de esta ltima se usa el Holter de 24 horas o la prueba de esfuerzo, que permiten saber cunto se incrementa la frecuencia cardaca con el estmulo simptico, pues sta no debe llegar a ms de 110 lpm, y en reposo entre 60 y 80 lpm. Si la frecuencia cardaca es ms alta, el paciente podr desarrollar taquicardiomiopata (cardiopata dilatada secundaria al incremento constante de la frecuencia cardaca), que en un crculo vicioso estimular ms el simptico e incrementar la frecuencia cardaca.
Tratamiento no farmacolgico Ablacin del nodo aurculo-ventricular
Nivel de evidencia
A A A A
A C B
C C
Tabla 19. Recomendaciones a para la eleccin del antiarrtmico a n de evitar recurrencias de brilacin auricular.
Clase
I IIa
IIa
IIa
Los siguientes antiarrtmicos estn recomendados para el control del ritmo en pacientes con brilacin atrial dependiendo de la enfermedad cardaca subyacente: Amiodarona Dronedarona Propafenona d, l-sotalol La amiodarona es ms efectiva en mantener el ritmo sinusal que el sotalol, la propafenona o la dronedarona (nivel de evidencia A), pero debido a su perl de toxicidad debera ser utilizado cuando otros agentes han fallado o estn contraindicados (nivel de evidencia C). En pacientes con falla cardaca severa, clase funcional de NYHA III y IV o clase II NYHA recientemente inestable (descompensacin dentro del mes anterior), la amiodarona debe ser el antiarrtmico de eleccin. En pacientes sin enfermedad cardaca estructural signicativa, la terapia antiarrtmica inicial deber ser escogida entre dronedarona, propafenona y sotalol. Los betabloqueadores estn recomendados para la prevencin de la brilacin atrial adrenrgica. Si un antiarrtmico falla para reducir la recurrencia de brilacin auricular a un nivel clnicamente aceptable, deber ser considerado el uso de otro antiarrtmico. La dronedarona deber ser considerada con el n de reducir las hospitalizaciones cardiovasculares en pacientes con brilacin atrial no permanente y factores de riesgo cardiovasculares. Los betabloqueadores debern ser considerados para el control del ritmo (ms la respuesta ventricular) en pacientes con un primer episodio de brilacin atrial. La dronedarona no est recomendada para el tratamiento de la brilacin atrial en pacientes con clase funcional de NYHA III y IV o con clase II recientemente inestable (descompensacin en el mes anterior). La terapia con antiarrtmico no est recomendada para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con enfermedad del nodo sinusal avanzada o disfuncin del nodo AV a menos que tengan implantado un marcapasos denitivo.
III
III
I I I I I
En los pacientes refractarios al tratamiento farmacolgico en quienes ha sido imposible controlar la respuesta ventricular y no son candidatos para aislamiento de las venas pulmonares, se realiza ablacin del nodo aurculoventricular con radiofrecuencia e implante de marcapasos denitivo. Este es un procedimiento seguro, con una mortalidad menor a 0,1%, que mejora de manera notoria la calidad de vida en este grupo especco de pacientes y disminuye la incidencia de taquicardiomiopata.
Prevencin del tromboembolismo Estraticacin del riesgo
La incidencia de embolismo sistmico es de 1,3% en pacientes con brilacin auricular aislada, de 3,2% en aquellos con brilacin auricular recurrente y de 3,3% en casos de brilacin auricular permanente. En quienes ya han sufrido eventos cerebrales emblicos transitorios, la incidencia de accidente cerebrovascular es de 10% a 12% por ao a pesar del uso de ASA; por lo tanto, stos se benecian enormemente con la anticoagulacin. De igual forma, el tromboembolismo previo, la falla cardaca, la hipertensin arterial, el incremento de la edad y la diabetes mellitus son factores de riesgo independientes para eventos cerebrales emblicos en pacientes con brilacin auricular no valvular. Tambin lo son el gnero femenino, la presin arterial sistlica mayor de 160 mm Hg y la disfuncin ventricular (Tabla 20). Debido al riesgo de sangrado, poco se usa la anticoagulacin en pacientes de edad avanzada, pero en realidad es en quienes se ha probado su mayor ecacia. Tambin se sabe que los pacientes con tirotoxicosis, insuciencia cardaca congestiva y brilacin auricular tienen mayor riesgo de embolizar, razn suciente para anticoagular a todo aquel con hipertiroidismo, de no ser que se corrija la insuciencia cardaca congestiva y ya est eutiroideo. Existe un grupo adicional en riesgo que lo conforman quienes tienen brilacin auricular
NYHA: New York Heart Association.
Recomendaciones
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y cardiopata hipertrca, con una tasa de 2,4% a 7,1% de embolismo por ao. Otros factores independientes de riesgo son la dilatacin de la aurcula izquierda y la edad. Los parmetros que se asocian con embolismo en un ecocardiograma transesofgico son: trombos en la aurcula izquierda o en la auriculilla, disminucin del ujo intracavitario, presencia de contraste espontneo y enfermedad ateromatosa de la aorta. Si hay trombos en la aurcula izquierda est contraindicada la cardioversin electiva, pero la ausencia de stos no predice que no ocurran embolismos pos-cardioversin si no se anticoagula previamente.
Implicaciones teraputicas
C H A D S2
Tabla 21. Score CHADS2 para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular (stroke) en pacientes con brilacin auricular de acuerdo con la presencia de factores de riesgo mayor.
Criterios de riesgo CHADS2 Falla cardaca congestiva Hipertensin Edad mayor a 75 aos Diabetes Accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria previos
Score
1 1 1 1 2
Tabla 22. Aplicacin del score CHADS2

Nivel de riesgo 0 1 2 Bajo Bajo a moderado (intermedio) Moderado, alto o muy alto Recomendaciones de tratamiento Aspirina (ASA) 75-325 mg/da Anticoagulacin (INR de 2 a 3) o ASA 75-325 mg/da Anticoagulacin (INR de 2 a 3)
La ecacia y la seguridad de la anticoagulacin han sido objeto de suciente estudio. Tanto las guas europeas como las canadienses recomiendan utilizar inicialmente el score CHADS2 (Tablas 21 y 22) para la estraticacin del riesgo emblico, y utilizar el CHA2DS2-VASc (Figura 18) slo si el score es menor de 2, con el n de estraticar mejor al paciente con bajo riesgo. De esta manera, si ste tiene otro factor de riesgo aumentar su score y clasicar para un tratamiento antitrombtico ms potente, pero si persiste en 0, claramente tendr muy bajo riesgo y por lo tanto no deber recibir ningn tratamiento antitrombtico. En resumen, si el score es 0 con base en el esquema CHA2DS2-VASc, el paciente podr recibir Aspirina (ASA) o no recibir terapia antitrombtica (preferible esto ltimo); un paciente con un score de 1 deber recibir ASA o anticoagulantes orales (preferible esto ltimo) y un paciente con score de 2 o ms, recibir anticoagulantes orales.
Riesgo de accidente cerebrovascular de 1,5% por ao, 3,3% por ao y 5,7% por ao, para el riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente.
Tabla 20. Factores de riesgo para embolismo sistmico en brilacin auricular no valvular. Factores de riesgo Accidente isqumico transitorio o accidente cerebrovascular previo Historia de hipertensin arterial Insuciencia cardaca congestiva Edad avanzada Diabetes mellitus Enfermedad coronaria Riesgo relativo 2,5 1,6 1,4 1,4 1,7 1,5
Los autores de las presentes guas consideran que el uso de anticoagulantes orales debe iniciarse despus de un balance cuidadoso entre el riesgo de embolismo y el de sangrado. Este ltimo, puede estraticarse a travs del score HAS-BLED (Hypertension, Abnormal liver or renal function, history of stroke or bleeding, labile INRs, elderly age [>65 aos]) y el uso concomitante de medicamentos que promueven el sangrado o el uso excesivo de alcohol. El riesgo de sangrado mayor es de 1% para el score menor o igual a 1 y de 12,5% para el score 5 (Tabla 23). Las guas canadienses recomiendan que todos los pacientes con brilacin auricular o utter atrial (paroxsticos, persistentes o permanentes) se estraticarn utilizando un ndice predictivo para accidente cerebrovascular (CHADS2) y para el riesgo de sangrado (HASBLED), y que la mayora de pacientes debern recibir terapia antitrombtica (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad). Se recomienda que los pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular muy bajo (CHADS2 = 0) reciban ASA (75-325 mg/d) (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad). As mismo, se recomienda que los pacientes con bajo riesgo de accidente cerebrovascular (CHADS2 = 1) reciban anticoagulacin oral ya sea con warfarina (INR 2 a 3) o dabigatrn (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere que en algunos individuos con un anlisis especial de riesgo/benecio, la Aspirina puede ser una alternativa razonable (Recomendacin condicional, evidencia de moderada calidad). Los pacientes con riesgo moderado de accidente cerebrovascular muy bajo (CHADS2 > 2) debern recibir terapia de anticoagulacin oral (ya sea warfarina -INR 2-3- o dabigratrn) (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad).
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Se sugiere que cuando la terapia anticoagulante oral est indicada, la mayora de los pacientes reciban dabigatrn 150 mg va oral, dos veces al da (Recomendacin condicional, evidencia de alta calidad). Las posibles excepciones son aquellos pacientes con dispepsia, sangrado gastrointestinal o ambos, y aquellos con riesgo sustancial de eventos coronarios. Se preere la dosis de 150 mg dos veces al da que la dosis de 110 mg dos veces al da, excepto en pacientes con bajo peso corporal, disminucin de la funcin renal o un riesgo aumentado de sangrado mayor. En la gura 22 se puede observar un esquema general del riesgo tromboemblico.
Nueva alternativa para la anticoagulacin oral a largo plazo con warfarina

En la reciente actualizacin de la gua de manejo de arritmias cardacas del Colegio Americano de Cardiologa (ACCF), la Asociacin Americana del Corazn (AHA) y la Sociedad Americana del Ritmo Cardaco (HRS), el dabigatrn fue incluido como el primer anticoagulante oral de nueva generacin para la prevencin de accidente cerebrovascular en pacientes con brilacin auricular. De acuerdo con esta actualizacin, el dabigatrn etexilato es til para prevenir accidentes cerebrovasculares y embolia sistmica en pacientes con brilacin auricular paroxstica y permanente de origen no valvular.
Tabla 23. El score HAS-BLED para estimar el riesgo de sangrado mayor entre los pacientes con brilacin auricular. Caracterstica clnica Hipertensin Funcin renal o heptica anormal (1 punto cada una) Stroke Sangrado INR lbiles Edad (mayor de 65 aos) Drogas o alcohol (1 punto cada uno)
Figura 22. Vista general del tratamiento del tromboembolismo (TE). Nota: en pacientes jvenes sin factores de riesgo para accidente cerebrovascular puede ser apropiado no utilizar antitrombticos. La Aspirina es una alternativa razonable en ciertos pacientes, de acuerdo con el riesgo-benecio. En la mayora de enfermos se preere el uso de dabigatrn antes que el de warfarina (reduce el riesgo relativo de evento tromboemblico 34% ms que la warfarina).
Score
1 12 1 1 1 1 12 Sangrados mayores (%/ao) 1,13 1,02 1,88 3,74 8,70 12,50
Basndose en el ensayo clnico aleatorio (RE-LY), el consenso de expertos considera til y ecaz la administracin de dabigatrn etexilato. En el estudio RE-LY dabigatrn etexilato, 150 mg dos veces al da, redujo en 34% la tasa del resultado primario de accidentes cerebrovasculares (isqumicos y hemorrgicos) o embolismo sistmico anual (RR: 0,65; IC 95%: 0,52 a 0,81). La tasa anual para el grupo de warfarina fue de 1,71% y de 1,11% para el de dabigatrn etexilato (p<0,001 para superioridad); a esta dosis no se increment el sangrado mayor. A la dosis de 110 mg dos veces al da el sangrado mayor se redujo en 20%. Las dos dosis utilizadas en el estudio mostraron una reduccin en la amenaza para la vida por sangrado intracraneal y total, as como bajas tasas de hemorragia intracraneal (0,38% anual para el grupo de warfarina, 0,12% anual con dabigatrn 150 mg dos veces al da [p<0,001] y 0,10% anual para dabigatrn 110 mg dos veces al da [p<0,001]).
Recomendaciones para el uso de agentes inhibidores directos de la trombina
Score para factores de riesgo

0 1 2 3 4 5
Dabigatrn es til como alternativa de la warfarina para la prevencin de accidente cerebrovascular y tromboembolismo sistmico en pacientes con brilacin auricular paroxstica y permanente y factores de riesgo para accidente cerebrovascular o embolizacin sistmica, que no tengan vlvula protsica cardaca o enfermedad valvular hemodinmicamente signicativa, falla renal severa (depuracin de creatinina < 15 mL/min) o enfermedad heptica avanzada con trastorno de la coagulacin (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
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Dabigatrn es el primer nuevo anticoagulante oral disponible para uso clnico en ms de cincuenta aos. con brilacin auricular paroxstica recurrente, refractaria a frmacos con ausencia o incremento discreto del tamao de la aurcula izquierda. Esta recomendacin que se revalida peridicamente segn los resultados de nuevas investigaciones clnicas (guas de la Divisin de Electrosiologa de la Sociedad Europea de Cardiologa, julio de 2010) recientemente fue calicada como recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A. Igualmente, es razonable en pacientes sintomticos con adecuado control de la respuesta ventricular y ausencia de enfermedad cardaca subyacente, como terapia de primera eleccin para control del ritmo, previa al uso de frmacos antiarrtmicos (clase IIb, nivel de evidencia B). As mismo, para la brilacin auricular persistente refractaria a frmacos se ha establecido una recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B mientras que para los pacientes con falla cardaca que cursan con brilacin auricular permanente sintomtica y refractaria a frmacos (incluye la amiodarona), la estrategia de ablacin por radiofrecuencia o aislamiento de las venas pulmonares se considera como una recomendacin clase IIb, nivel de evidencia B. Segn las ltimas guas de diagnstico y tratamiento de la brilacin auricular de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Comit de Electrosiologa, se consideran adicionalmente como indicaciones clase IIa, nivel de evidencia C, las siguientes situaciones clnicas: - Pacientes con brilacin auricular paroxstica sintomtica recurrente, con efectos colaterales o intolerancia a los frmacos tipo propafenona, amiodarona, sotalol o beta-bloqueadores que generen bradicardia extrema, bloqueo aurculo-ventricular, hper o hipotiroidismo, y utter atrial como efecto colateral con conduccin 1:1. - Pacientes con brilacin auricular paroxstica sintomtica recurrente, quienes han sido sometidos a cardioversin debido a una respuesta ventricular rpida con deterioro hemodinmico. - Pacientes que reciben medicacin completa para paroxismos de brilacin auricular recurrente, asintomticos, con episodios documentados mediante un dispositivo implantable o tecnologa no invasiva, en quienes se encuentre, a travs de ecocardiografa, dilatacin continua del atrio izquierdo y reduccin en la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo (taquicardiomiopata), o ambas. - Pacientes con paroxismos recurrentes con sntomas de brilacin auricular sin respuesta clnica a las medicaciones que no aceptan otras formas de tratamiento como la ablacin del nodo aurculo-ventricular y el implante de un marcapaso.
Ablacin de brilacin auricular con catter

Muchos episodios de brilacin auricular paroxstica inician por latidos ectpicos desde un rea focal que es susceptible de curacin por ablacin con catter de radiofrecuencia. La mayora de los focos ectpicos se localiza dentro de las venas pulmonares. La brilacin auricular persistente usualmente se mantiene por un sustrato auricular que involucra mltiples ondas de reentrada. La ablacin con catter de radiofrecuencia se indica en pacientes con brilacin auricular paroxstica o persistente que tengan episodios recurrentes y sintomticos despus de falla en el tratamiento mdico con uno o ms antiarrtmicos. En aquellos con brilacin auricular crnica se recomienda la ablacin con radiofrecuencia para casos seleccionados que no tengan un dimetro de la aurcula izquierda mayor de 5,5 cm y que se consideren descompensados por la ausencia de ritmo sinusal.
Seguridad de la ablacin con catter de radiofrecuencia para la brilacin auricular
La estenosis de venas pulmonares es un problema sobresaliente en los pacientes sometidos a este tipo de procedimiento, que no obstante, hoy en da se observa en una proporcin menor al 2%. Este tipo de estenosis se manifesta clnicamente con disnea, dolor torcico, tos, hemoptisis, infecciones pulmonares recurrentes e hipertensin pulmonar. Aunque esta patologa puede ser asintomtica, su severidad estara en relacin con el nmero, el grado y la cronicidad de la estenosis. El tratamiento de primera eleccin en la estenosis de venas pulmonares sintomtica es la angioplastia. Otras complicaciones mayores que se presentan en menos del 1% de los casos incluyen embolia cerebral, perforacin cardaca y fstula atrioesofgica (raras veces). La infusin continua de heparina a travs de un introductor largo, utilizando un catter irrigado, a bajo poder y baja temperatura, es til para disminuir la incidencia de embolia. La incidencia de taponamiento cardaco es aproximadamente de 1% a 2%.
Recomendaciones de ablacin con energa de radiofrecuencia en brilacin auricular o aislamiento de las venas pulmonares
El estudio electrosiolgico con mapeo electroanatmico o electromagntico y ablacin con energa de radiofrecuencia mediante catter irrigado es razonable (Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C) (segn consensos de la ACC/AHA/ESC/ao 2006 y de la SCC ao 2007) en pacientes sintomticos
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- Pacientes sometidos a ciruga de Maze para el tratamiento de la brilacin auricular y que adems presentan recurrencia o tienen como complicacin taquicardia o utter atrial macro-reentrante.
Clase I
Gua para la utilizacin de dispositivos de registro continuo de la actividad elctrica cardaca (implantable loop recorder - ILR) en el estudio del paciente con sncope inexplicado
- El implante de un ILR se indica en una fase inicial del estudio, en lugar de la realizacin de estudios completos convencionales en pacientes con sncope recurrente de origen incierto y en ausencia de criterios de alto riesgo que impliquen hospitalizacin inmediata o evaluacin intensiva. Este es el caso en particular de pacientes con sncope recurrente de origen incierto quienes probablemente sufran una recurrencia mientras dure la batera del dispositivo (por ejemplo, tres episodios de sncope en los ltimos dos aos) (Nivel de evidencia A). - El implante de un ILR se indica en pacientes de alto riesgo en quienes una evaluacin comprensiva no demostr una causa de sncope o condujo a un tratamiento especco o en quienes tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrcas que sugieran sncope secundario a una arritmia (Nivel de evidencia B). Clase IIA - El implante de un ILR es razonable para valorar la contribucin de la bradicardia antes de denir el implante de marcapaso en pacientes con sospecha o con sncope neuralmente mediado que maniesten episodios sincopales frecuentes o traumticos (Nivel de evidencia B). Clase IIB - El implante de un ILR puede considerarse en casos seleccionados difciles, de pacientes con prdida transitoria de la conciencia de origen sincopal incierto, con el n de excluir denitivamente un mecanismo arrtmico (Nivel de evidencia C).
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Guas de manejo del paciente con sncope

Introduccin
El sncope es un sntoma comn a patologas de diferentes sistemas como el cardiovascular, el neurolgico, el metablico, entre otros. Es responsable de 3% de las hospitalizaciones y de 6% de las visitas a urgencias. Los sndromes de intolerancia ortosttica y sncope neuralmente mediado, son la causa ms frecuente y se presentan con caractersticas de epidemia. Excepto por el sncope comn o vasovagal, los dems tipos de sncope coneren un mayor riesgo de muerte, por lo que todo esfuerzo para hacer un diagnstico y tratamiento adecuados tiene un impacto muy importante para el paciente; el sncope conere 1,31 veces ms mortalidad por cualquier causa. El sncope de origen cardaco (cardiopata o trastorno del ritmo) se asocia con un 24% de riesgo de muerte sbita a un ao.
Fisiopatologa del sncope neurocardiognico

El sncope es el resultado de una hipoperfusin cerebral. La causa ms frecuente resulta de una alteracin en los mecanismos de regulacin por el sistema nervioso autnomo, donde se aprecia un inadecuado aumento del tono simptico y vagal, lo que se traduce en una baja de presin arterial y bradicardia, de la suciente magnitud como para producir sncope. A su vez, la hipoperfusin cerebral es el resultado de la interrelacin entre la cifra de presin arterial, la proporcin a la que disminuye y la habilidad del ujo sanguneo cerebral para autorregularse.
Deniciones
Sncope
Es la prdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria que se caracteriza por ser de inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontnea completa. En esta denicin se incluy la causa de la prdida del conocimiento, es decir, la hipoperfusin cerebral global transitoria. Sin este concepto, la denicin de sncope era tan amplia que poda incluir trastornos como los ataques epilpticos y la conmocin. En efecto, la denicin sera igual a la de la prdida transitoria del conocimiento, trmino que est expresamente dirigido a incluir todos los trastornos caracterizados por una prdida autolimitada del conocimiento, independientemente del mecanismo (Figura 23). Con esta denicin se pretente que los ataques epilpticos y los accidentes cerebrovasculares sean catalogados como prdida transitoria del conocimiento y no como sncope. Las causas del sncope pueden observarse en la tabla 24. En la tabla 25 se aprecia la diferenciacin entre ataque epilptico y sncope.
Presncope
Es la casi prdida de la conciencia y del tono postural, la cual se evita cuando el paciente reconoce los sntomas que preceden el sncope y los evita al asumir la posicin sentado o supino.
Sncope de etiologa desconocida
Es aquel sncope en el que no se descubre su etiologa luego del interrogatorio, el examen fsico completo y el electrocardiograma.
Figura 23. Prdida transitoria del conocimiento. MSC: muerte sbita cardaca; T-LOC: transient loose of conciousness.
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Tabla 24. Causas de sncope. Neuralmente mediado
Vasovagal Reejo (al defecar, miccionar, toser, tragar, reir, ver sangre) Hipotensin ortosttica Porria, deciencia de vitamina B12, botulismo, tabes dorsal, etc.
Tabla 25. Valor de la historia clnica para diferenciar entre ataque epilptico y sncope.
Hallazgos clnicos que sugieren el diagnstico Sntomas previos al episodio Probable ataque Aura (como un olor extrao) Probable sncope Nuseas, vmitos, malestar abdominal, sensacin de sudor fro (neuromediado) Mareos, visin borrosa Los movimientos tonicoclnicos son de corta duracin (<15 s) y empiezan siempre despus de la prdida del conocimiento
Alteracin del sistema nervioso autnomo (idioptica, atroa simptica mltiple, falla autonmica pura, amiloidosis, paraneoplsica, diabetes mellitus, iatrognica) Desrdenes endocrino-metablicos: insuciencia adrenocortical primaria y secundaria, feocromocitoma, deplecin de potasio marcada, hipoaldosteronismo severo Sndrome de taquicardia ortosttica postural Drogas ilcitas (marihuana)
Hallazgos durante la prdida de conocimiento (segn lo observado por un testigo ocular)
Los movimientos tonicoclnicos suelen ser prolongados y su comienzo se corresponde con la prdida del conocimiento Movimiento clnico hemilateral Automatismos claros como masticar, relamerse los labios o espuma en la boca (ataque parcial) Morderse la lengua Cara azulada Confusin prolongada Dolor muscular
Cardacas
a. Anatmicas Diseccin artica Estenosis artica Miocardiopata hipertrca Mixoma auricular Isquemia/infarto del miocardio b. Arritmias Bradiarritmias Bloqueo aurculo-ventricular Disfuncin sinusal Disfuncin de marcapasos Estenosis mitral Taponamiento cardaco Embolismo pulmonar Hipertensin pulmonar
Sntomas tras el episodio
Normalmente de corta duracin Nuseas, vmitos, palidez (neuromediado)
Otros hallazgos clnicos de menor valor que hacen sospechar un ataque (baja especificidad) Taquiarritmias Supraventriculares Ventriculares Historia familiar Hora del episodio (noche) Sensacin de pinchazos antes del episodio Incontinencia tras el episodio Heridas tras el episodio Dolor de cabeza tras el episodio Somnolencia tras el episodio Nuseas y malestar abdominal
Vasculares
Robo de la subclavia
Neuralmente mediadas (reflejos)

Vasovagal Post-prandial Sncope glosofarngeo Neuralgia del trigmino
Diagnstico
Sheldon valid un puntaje basado en el electrocardiograma y en sntomas y signos clnicos, que permite diagnosticar con buena sensibilidad y especicidad el sncope neuralmente mediado en el paciente con corazn estructuralmente sano (Tabla 26). Las guas europeas recomiendan el ujograma que aparece como gura 24 para el diagnstico de sospecha de sncope o prdida transitoria de la conciencia.
Antecedentes
Hipersensibilidad del seno carotdeo Situacionales (toser, defecar, miccionar, tragar, reir) Neurolgicas-cerebrovasculares
Malformacin de Arnold-Chiari Migraa Epilepsia (lbulo temporal o parcial compleja) Insuciencia vertebro-vasilar, enfermedad cerebrovascular, accidente isqumico transitorio
Metablicas y miscelneas
a. Metablicas Hiperventilacin (hipocapnia) Hipoglicemia, hipoxemia Drogas y alcohol, o ambas b. Miscelneas Sncope psicgeno Histeria, sndrome del pnico, desrdenes de ansiedad Hemorragia
Desconocidas
En general, los pacientes con sncope mediado neuralmente [tambin llamado sncope neurocardiognico (SNCG)] han tenido sntomas desencadenados por permanecer de pies durante tiempo prolongado (actos pblicos, actos rituales -misas, funerales- o reuniones del colegio, las de banco, entre otros) o al pasar de la posicin sentado o de supino a la de pies, en las primeras dos dcadas de la vida.
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Motivos de consulta
Mareo, sncope, taquicardia, fatiga, dolor precordial, presncope y cefalea.

Sntomas
Se observan, en orden de frecuencia: mareo postural, fatiga, trastornos del sueo, problemas de temperatura, cefalea, presncope, palpitaciones, mareo sin cambio de posicin, intolerancia al ejercicio, deseo de dormir, incoordinacin motora, sntomas visuales, sudoracin anormal, nicturia, nuseas, constipacin, alteraciones de la memoria, tinnitus, intolerancia al calor, migraa, dolor en miembros inferiores, vrtigo y otros sntomas menos comunes.
Examen fsico
Los hallazgos en la presin arterial y en la frecuencia cardaca son los ms relevantes. El paciente permanece en reposo en supino durante diez minutos. Conservando esta posicin se toman la presin arterial y la frecuencia cardaca dos o tres veces, la ltima de ellas justo antes de ponerse de pie y luego ambas inmediatamente se asume la posicin de pies; al minuto de estar de pies la presin arterial no es muy diferente de la ltima de supino por lo que puede ser normal. El brazo en el cual se toma la presin arterial debe estar horizontal, a la altura del corazn.
Figura 24. Algoritmo de ujo diagnstico en pacientes con sospecha T-LOC. Tabla 26. Algoritmo diagnstico del sncope. Sntoma o signo - Cualesquiera de las siguientes: bloqueo bifascicular, asistolia, taquicardia supraventricular, diabetes - Testigo que observa cianosis en cualesquiera de los sncopes - Sncope que inicia a edad mayor de 35 aos - Paciente que no recuerda nada de su inconsciencia - Mareo o desmayo al estar sentado o de pie por tiempo prolongado / Sensacin de calor o sudoracin antes de caer - Mareo/desmayo con dolor o pruebas mdicas (ej: venopuncin) Puntaje -5 -4 -3 -2 2 3
Tipos de disautonoma segn la presin arterial y la frecuencia cardaca

Hipotensin ortosttica
Se hace el diagnstico de hipotensin ortosttica siempre que exista una disminucin de la presin arterial sistlica mayor o igual a 20 mm Hg y mayor o igual a 10 mm Hg en la diastlica.
Sndrome de taquicardia ortosttica postural
Un puntaje mayor o igual a 2 hace el diagnstico de sncope neuralmente mediado. La herramienta ms importante es un interrogatorio adecuado ya que permite orientar el diagnstico y decidir los exmenes conrmatorios.
Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardaca al asumir la posicin de pies de 30 o ms lpm en los primeros cinco minutos en ausencia de hipotensin ortosttica, presencia de sntomas en forma consistente con el
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ortostatismo, o una frecuencia cardaca de 120 lpm en los primeros cinco minutos del ortostatismo. La presin arterial puede ser normal o alta; rara vez se documenta hipotensin y es frecuente observar oscilaciones amplias y rpidas de la presin arterial.
Intolerancia ortosttica Ecocardiograma
Se utiliza esencialmente en pacientes con hallazgos clnicos o electrocardiogrcos que sugieran enfermedad cardaca con examen fsico normal. Si la anormalidad hallada es leve, se sugiere continuar la evaluacin como si el resultado del ecocardiograma fuera normal. Las anormalidades del ecocardiograma que sugieren causa del sncope son: Miocardiopata en presencia de falla cardaca evidente. Disfuncin diastlica y fraccin de eyeccin menor de 40%. Miocardiopata isqumica luego de un infarto agudo del miocardio. Displasia del ventrculo derecho. Miocardiopata hipertrca. Enfermedad cardaca congnita. Tumores cardacos. Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo. Embolismo pulmonar. Diseccin artica.
Es aquella condicin en la que los sntomas aparecen al asumir la posicin de pies con o sin criterios en la presin arterial o la frecuencia cardaca. En general son de poca utilidad. La bsqueda de hipoglucemia raras veces es exitosa y cuando se encuentran valores bajos, no siempre hay una relacin con los sntomas. La determinacin de cortisol basal y pos-ACTH no ha demostrado utilidad. La dosicacin de catecolaminas es til, pero debe hacerse en sangre luego del control de la dieta y de la posicin del cuerpo, y es tcnicamente demandante; en Colombia no hay disponibilidad de estas condiciones al menos en la actualidad. En casos que se considere pertinente debe dosicarse la vitamina B12, y ordenar ionograma, entre otros.
Electrocardiograma Exmenes de laboratorio
Es indispensable ordenarlo mientras se presentan los sntomas. Electrocardiograma diagnstico de sncope secundario a una arritmia se realiza si se observa uno o ms de los siguientes hallazgos: - Bradicardia sinusal menor de 40 lpm, - Bloqueos sinoatriales repetidos o pausas sinusales mayores de tres segundos. - Bloqueo atrio-ventricular de segundo grado Mobitz II o de tercer grado. - Bloqueo alternante de rama izquierda y derecha. - Taquicardia rpida supra o ventricular. - Disfuncin de marcapasos.
Monitoreo electrocardiogrco de 24 horas
Recomendaciones para el uso diagnstico del ecocardiograma
Se hace ecocardiograma cuando se sospecha causa cardaca, para estraticar el riesgo de acuerdo con el sustrato cardaco.
Recomendacin de diagnstico de sncope mediante ecocardiograma
Estenosis artica severa o mixoma auricular.

Masaje del seno carotdeo
Se sospecha hipersensibilidad del seno carotdeo en pacientes que presentan sncope al momento de girar el cuello, al afeitarse o al vestir cuellos o corbatas apretadas al instante del evento, y son mayores de 40 aos. Para su ejecucin se requiere vigilancia continua de la frecuencia cardaca y la presin arterial latido a latido (es imperativo), invasiva o no, ya que otros mtodos para tomar la presin arterial pueden no detectar su disminucin; puede llevarse a cabo slo en supino (disminuye la sensibilidad en 30%) pero se preere hacerlo tambin en inclinacin, durante el examen de mesa inclinada (tilt-test). Se masajea el seno carotdeo derecho durante diez segundos y el izquierdo uno a dos minutos despus. La respuesta se interpreta de tres formas: - Vasodepresora: la presin arterial sistlica disminuye 50 mm Hg. - Cardioinhibitoria: asistolia mayor a tres segundos.
Clsicamente se considera de poco valor en pacientes con sndrome neurocardiognico, pero es muy til en aquellos con sncope secundario a bradi o taquiarritmias y episodios frecuentes.
Prueba electrocardiogrca de esfuerzo
Pese a que la fatiga y la disnea son sntomas frecuentes, la prueba no demuestra disminucin de la capacidad funcional. Ocasionalmente al nalizar la prueba puede haber mareo e hipotensin postural. Es til en pacientes con sncope durante el ejercicio o en la recuperacin inmediata del ejercicio.
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- Mixta: se considera diagnstico si no existe otra causa de sncope identicada. Si la respuesta inicial es cardioinhibitoria se recomienda usar atropina (1 mg 0,02 mg/kg peso) y repetir el masaje para evaluar si el paciente tiene un componente vasodepresor asociado, lo cual signica que requiere tratamiento adicional al marcapasos. La principal complicacin del masaje del seno carotdeo es neurolgica, entre 0,17 y 0,45%; ste debe evitarse en pacientes con soplos carotdeos o con antecedentes de isquemia cerebral transitoria en los tres meses previos (excepto si un Doppler carotdeo excluye estenosis signicativa).
Examen de mesa basculante o tilt-test
Clase III - El examen de mesa basculante no se indica en la evaluacin del tratamiento. - El examen de mesa basculante no se indica en episodios nicos sin trauma y sin profesin de alto riesgo. - El examen de mesa basculante no se indica en clnica clara de sncope vasovagal en casos en los que la demostracin de una susceptibilidad mediada neuralmente no altera el tratamiento.
Diagnstico
Clase I - El examen de mesa basculante se indica en pacientes sin enfermedad cardaca estructural y no se requieren ms exmenes si se reproduce sncope espontneo. - En pacientes con enfermedad cardaca estructural, las arritmias u otras causas cardacas se deben considerar como la causa del sncope a pesar de un tilt-test positivo. Clase II El resultado del tilt-test con una respuesta anormal diferente a la induccin del sncope, tiene un signicado clnico que debe correlacionarse con la patologa de base del individuo.
Monitoreo electrocardiogrco de 24 horas (Holter) Indicaciones
El protocolo no est unicado. La inclinacin vara entre 60 y 80 grados, su duracin entre 10 y 60 minutos, y la sensibilizacin puede hacerse con isoproterenol o nitroglicerina sublingual.
Indicaciones
Clase I - El examen de mesa basculante se indica en la evaluacin de sncope recurrente o nico con lesin fsica, accidente de trnsito o en personas de alto riesgo (ej.: piloto). - El examen de mesa basculante se indica en pacientes sin historia de enfermedad cardiovascular orgnica y en quienes la historia sugiere sncope vasovagal. - El examen de mesa basculante se indica si existe enfermedad cardiovascular pero la historia sugiere sndrome neurocardiognico y no se han hallado otras causas de sncope. - El examen de mesa basculante se indica cuando es importante demostrar clnicamente la susceptibilidad del paciente al sndrome neurocardiognico. Clase II - El examen de mesa basculante es razonable si la comprensin del patrn hemodinmico cambia el tratamiento. - El examen de mesa basculante es razonable para diferenciar entre sncope con movimientos bruscos y epilepsia. - El examen de mesa basculante es razonable para evaluar pacientes con cadas recurrentes inexplicadas. - El examen de mesa basculante es razonable para evaluar presncope o mareos.
Clase I - El monitoreo electrocardiogrco de 24 horas se indica en pacientes con enfermedad cardaca estructural y sntomas frecuentes; existe alta probabilidad de identicar arritmia en el examen. - El monitoreo electrocardiogrco de 24 horas se indica si la causa del sncope permanece sin identicar despus de una evaluacin completa. Se indica un registro electrocardiogrco prolongado implantable si se sospecha arritmia.
Diagnstico
Clase I - El monitoreo electrocardiogrco de 24 horas se indica cuando se presenta una bradi o taquiarritmia durante el sncope.
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- El monitoreo electrocardiogrco de 24 horas se indica para excluir la arritmia si ocurre sncope durante el ritmo sinusal. Se recomiendan exmenes adicionales si se encuentra: Pausa mayor a 3 segundos. Bloqueo aurculo-ventricular Mobitz II o de tercer grado. Taquicardia ventricular rpida.
Estudio electrosiolgico
El estudio electrosiolgico es diagnstico y no requiere estudios adicionales en los casos ampliamente aceptados como patolgicos. Clase II Existen opiniones divergentes en los siguientes casos: Intervalo HV > 70 y < 100 ms. Induccin de taquicardia ventricular polimrca o brilacin ventricular en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada. Sndrome de Brugada.
Examen de ejercicio (prueba de esfuerzo) Indicaciones
Es un examen invasivo que puede proveer suciente informacin con muy bajo riesgo cuando se indica de manera adecuada.
Indicaciones
Clase I - El estudio electrosiolgico se indica si la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica del sncope (ver monitoreo prolongado implantable por estas causas). Clase II Razones diagnsticas - El estudio electrosiolgico es razonable cuando se requiere aclarar la naturaleza exacta de una arritmia ya identicada como causa del sncope. Razones pronsticas - El estudio electrosiolgico es razonable en pacientes con cardiopatas en quienes la induccin de la arritmia implicara cierta terapia, o en pacientes de alto riesgo en quienes debe hacerse todo tipo de esfuerzo para identicar la causa del sncope. Clase III - El estudio electrosiolgico no se indica en pacientes con electrocardiograma normal, sin enfermedad cardaca y sin palpitaciones.
Diagnstico
Clase I - La prueba de esfuerzo se indica en pacientes con sncope durante o inmediatamente despus de hacer ejercicio. Clase III - La prueba de esfuerzo no se indica si el sncope no est asociado con el ejercicio. Diagnstico Clase I - La prueba de esfuerzo se indica si existen anormalidades electrocardiogrcas y hemodinmicas evidentes y se reproduce el sncope durante o inmediatamente despus del ejercicio. - La prueba de esfuerzo se indica si se presenta bloqueo aurculo-ventricular Mobitz II o de tercer grado durante ejercicio, incluso si no se asocia con sncope.
Cateterizacin cardaca y angiografa
Clase I Un estudio electrosiolgico normal no excluye totalmente una causa arrtmica del sncope; si persiste la sospecha, debe usarse un monitor electrocardiogrco implantable. Segn el contexto clnico, un estudio electrosiolgico anormal puede no ser diagnstico de la causa del sncope.
Sirve para evaluar la morfologa de las cavidades, las arterias coronarias y los ujos.
Indicaciones
Clase I - La cateterizacin cardaca y la angiografa se indican para obtener una explicacin directa o indirecta del sncope por isquemia miocrdica.
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Clase III - La sola angiografa rara vez es diagnstica del sncope. Evaluacin neurolgica y psiquitrica Clase I - La evaluacin neurolgica se indica cuando el sncope no explica la prdida de la conciencia. - La evaluacin neurolgica se indica si se diagnostica una falla autonmica o un sndrome de robo cerebrovascular. - La evaluacin neurolgica se indica si se sospecha pseudo-sncope psicgeno o si un sncope verdadero se debe a medicacin psiquitrica que requiere cambio. Clase III - La evaluacin neurolgica no se indica en todos los dems tipos de sncope.
Pronstico Tratamiento del sncope neurocardiognico (Figura 25, Tablas 27 a 30)
Con ste pretenden evitarse recurrencias y traumas asociados y mejorar la calidad de vida. Los grupos que requieren especial cuidado son: - Pacientes con episodios de sncope muy frecuentes, pues alteran la calidad de vida. - Pacientes con sncope recurrente e impredecible premonitorios), pues aumenta el riesgo de trauma. (sin sntomas
- Pacientes con sncope que ocurre en situaciones peligrosas como conducir, volar o en competencias atlticas. El control de la presin arterial tiene dos componentes: control agudo y crnico. El aumento del tono simptico (las catecolaminas) predomina en el control agudo, y la retencin de sodio y lquidos en el espacio intravascular, en el crnico.
Los pacientes con sncope tienen alta frecuencia de recurrencias, 33% a 50% por ao, y de mortalidad dependiente de su causa; sta oscila entre 0% (sncope neurocardiognico) y 30% a 50% a tres y cinco aos, respectivamente, cuando su causa es cardaca.
Tratamiento
El tratamiento adecuado del sncope requiere el diagnstico preciso de su causa, sin la cual el paciente podra estar bajo el riesgo de morbilidad por trauma durante el sncope y an de muerte en casos de miocardiopata hipertrca, enfermedad coronaria, sndrome de QT largo, estenosis artica, diseccin artica, entre otros. En el grupo de sndrome neurocardiognico la morbilidad por sntomas diferentes al sncope es de importancia mayor que el sncope mismo. Con frecuencia, sntomas relacionados con el nimo (depresin y sndrome del pnico), estrs y sndrome de fatiga crnica se asocian y merecen intervencin teraputica. El grado de incapacidad puede llevar a algunos pacientes a pensionarse. No todos los pacientes con sncope o con sntomas ortostticos requieren tratamiento. Si el paciente es joven (menor de 35 aos), totalmente asintomtico y presenta un sncope aislado luego del cual contina asintomtico, y su examen fsico es normal, no se inicia tratamiento y se hace seguimiento clnico por consulta externa pasado un mes; de acuerdo con la evolucin se denir la necesidad de iniciar o no el tratamiento mdico.
Figura 25. Tratamiento del sncope. DCI: desbrilador implantable; ECG: electrocardiograma; MSC: muerte sbita cardaca; MCAVD: miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho; MCD: miocardiopata dilatada; MCHO: miocardiopata hipertrca obstructiva.
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Medidas no farmacolgicas Lquidos Elevar la cabecera de la cama
El paciente debe tomar al menos dos litros de agua al da. Se sabe que tomar 500 mL de agua de la manera ms rpida posible, produce un aumento signicativo de la presin arterial en treinta minutos. Es preciso, adems, tratar de evitar la deplecin de lquidos por insolacin, vmito y/o diarrea o en estos casos aumentar los aportes.
Sodio
Es frecuente que estos pacientes presenten nicturia porque durante el da la presin arterial est baja, insuciente para ltrar adecuadamente; en la noche, debido a la posicin horizontal, la presin arterial es mayor y ltra mejor. Esta maniobra disminuye la presin arterial nocturna y la prdida de lquido intravascular, sin daar la funcin renal.
Medias de gradiente
Una ingestin de sodio de 175 mEq en un adulto ayuda a mantener el lquido en el espacio intravascular.
Se usan medias-pantaln y de alta presin (40 mm Hg), solamente cuando se est de pies, y se retiran para dormir. En caso de usar uorhidrocortisona, se espera a que pasen tres a cuatro semanas del tratamiento antes de implementar el uso de las medias para evitar que queden excesivamente apretadas luego de la retencin de lquido que propicia esta medicacin.
Hidro-rehabilitacin
Tabla 27. Recomendaciones para el tratamiento del sncope reejo. Recomendaciones Clase de Nivel de recomendacin evidencia I I IIa C B B
Puede recomendarse la realizacin de hidroaerbicos o incluso caminar dentro del agua; el agua que rodea el cuerpo contrarresta la accin de la fuerza gravitacional y permite que el paciente se rehabilite ms rpido.
Dieta
- Se debe mantener una hidratacin y consumo de sal adecuados - En pacientes con prdromos est indicada la MFCP isomtrica - Se debe considerar la estimulacin cardaca en pacientes con SSC dominante cardioinhibitorio - Se debe considerar la estimulacin cardaca en pacientes con frecuentes sncopes reejos recurrentes, edad > 40 aos y respuesta cardioinhibitoria espontnea documentada durante la monitorizacin - La midodrina puede estar indicada en pacientes con SW resistente a los cambios en el estilo de vida - El entrenamiento basculante puede ser til para la educacin de los pacientes, pero los benecios a largo plazo dependen del cumplimiento - La estimulacin cardaca puede estar indicada en pacientes con respuesta cardioinhibitoria inducida por basculacin que sufran frecuentes sncopes recurrentes impredecibles y de edad > 40 aos cuando haya fallado el tratamiento alternativo - La estimulacin cardaca no est indicada en ausencia de un reejo cardioinhibitorio documentado - Los frmacos bloqueadores beta-adrenrgicos no estn indicados
Las comidas deben ser pequeas y fraccionadas (principalmente si hay exacerbacin de sntomas en el estado pos-prandial), alta en bra (constipacin), baja en carbohidratos y alta en potasio. Se debe evitar la ingestin de alcohol.
IIa IIb IIb
B B B Tabla 28. Recomendaciones para el tratamiento de la hipotensin ortosttica. Recomendaciones - Se debe mantener hidratacin y consumo de sal adecuados - Cuando sea necesario, debe administrarse midodrina - Cuando sea necesario, debe administrarse udrocortisona como tratamiento coadyuvante Clase de recomendacin I IIa IIa IIb IIb Nivel de evidencia C B C C C
IIb
III III
C A
- Puede estar indicada la MFCP isomtrica - Puede estar indicado dormir con la cabeza ligeramente levantada (> 10) para aumentar el volumen de uido MFCP: maniobra fsica de contrapresin.
MFCP: maniobra fsica de contrapresin; SSC: sndrome del seno carotdeo; SW: sncope vasovagal.
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Tabla 29. Recomendaciones para el tratamiento del sncope debido a arritmias cardacas. Recomendaciones El sncope debido a arritmias cardacas tiene que recibir un tratamiento adecuado a su causa La estimulacin est indicada en pacientes con enfermedad del nodo sinusal en quienes se ha demostrado que el sncope se debe a paro sinusal (correlacin sntoma-ECG) si hay causa corregible La estimulacin est indicada en pacientes con enfermedad del nodo sinusal con sncope y TRNSCC anormal La estimulacin est indicada en pacientes con enfermedad del nodo sinusal con sncope y pausas asintomticas 3 s (con la excepcin de jvenes entrenados, durante el sueo y pacientes medicados) La estimulacin est indicada en pacientes con sncope y BAV completo o avanzado o Mobitz II de segundo grado La estimulacin est indicada en pacientes con sncope, bloqueo de rama y EEF positivo La estimulacin puede considerarse en pacientes con sncope de causa desconocida y bloqueo de rama La estimulacin est indicada en pacientes con sncope de causa desconocida y enfermedad del nodo sinusal con bradicardia sinusal persistente asintomtica La estimulacin no est indicada en pacientes con sncope de causa desconocida sin evidencia de alteraciones La ablacin con catter est indicada en pacientes con correlacin arritmia documentada por ECG-sntoma tanto en TSV como TV en ausencia de cardiopata estructural (con la excepcin de la brilacin auricular) La ablacin con catter puede estr indicada en pacientes con sncope, debido al inicio de una brilacin auricular rpida El tratamiento con agentes antiarrtmicos, como los frmacos moduladores de la frecuencia cardaca, est indicado en pacientes con sncope debido al inicio de una brilacin auricular rpida El tratamiento farmacolgico debe considerarse en los pacientes con correlacin arritmia documentada por ECG-sntoma tanto en TSV como TV cuando no se pueda llevar a cabo la ablacin con catter o cuando la ablacin haya fallado III C Clase de recomendacin I Nivel de evidencia B DCI El DCI est indicado en pacientes con TV documentada y cardiopata estructural El DCI est indicado cuando se induce una TV monomrca sostenida en el EEF en pacientes con infarto de miocardio previo El DCI debera considerarse en pacientes con TV documentada y miocardiopata hereditaria o canalopatas I I IIa B B B
Estimulacin cardaca -
BAV: bloqueo auriculo-ventricular; DCI: desbrilador cardioversor; ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrosiolgico; TRNSC: tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.
I I I IIa
C B B C
Tabla 30. indicaciones de DCI en pacientes con sncope de causa desconocida y riesgo elevado de MSC.
Situacin clnica Clase de recomendacin Nivel de evidencia Comentarios
- En pacientes con miocardiopata isqumica con FEVI muy deprimida o insuciencia cardaca, est indicado el tratamiento con DCI de acuerdo con las actuales guas sobre tratamientO de resincronizacin cadaca-DCI - En pacientes con miocardiopata no isqumica con FEVI muy deprimida o insuciencia cardaca, est indicado el tratamiento con DCI de acuerdo con las actuales guas sobre tratamiento de resincronizacin cardaca-DCI - El tratamiento con DCI se debe considerar en pacientes con miocardiopata hipertrca de alto riesgo (vase el texto) - El tratamiento con DCI se debe considerar en pacientes con miocardiopata ventricular derecha de alto riesgo (vase el texto)
A Si no hay alto riesgo, considrese GBI Si no hay alto riesgo, considrese GBI Si no hay patrn espontneo de tipo I,considrese GBI Si no hay alto riesgo, Considrese GBI para ayudar a denir la naturaleza del sncope de causa desconocida Considrese GBI para ayudar a denir la causa del sncope desconocida
Ablacin con catter -
IIa IIa IIa
C C B
I IIb
C C
- El tratamiento con DCI se debe considerar en el sndrome de Brugada en pacientes con ECG espontneo de tipo I - El tratamiento con DCI se debe considerar en el sndrome de QT largo; considrese GBI junto con bloqueadores beta para los pacientes en riesgo - En pacientes con miocardiopata isqumica con FEVI muy deprimida o insuciencia cardaca y estimulacin elctrica programada negativa se puede considerar el tratamiento con DCI - En pacientes con miocardiopata no isqumica sin FEVI muy deprimida insuciencia cardaca, se puede considerar el tratamiento con DCI
Tratamiento con frmacos antiarrtmicos -
IIa IIb
B C
IIb
IIa
DCI: desbrilador cardioversor implantable; ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; GBI: grabadora de bucle implantable; MSC: muerte sbita cardaca.
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Higiene postural Midodrine
El paciente debe ser consciente de que el reto postural es el principal desencadenante de sus sntomas y an del sncope. De acuerdo con la severidad de la enfermedad, ste debe sentarse entre uno y cinco minutos antes de ponerse de pies; luego de hacerlo, no caminar, y permanecer tocando con la pantorrilla la cama o la silla hasta comprobar que est en condiciones de empezar a caminar. Evitar acuclillarse y no permanecer acostado la mayor parte del da. Al estar de pies algunas maniobras como cruzar las piernas o hacer contra-presin con las manos pueden evitar el sncope. Finalmente, es importante reconocer los prdromos del sncope para tomar las medidas necesarias para evitarlo.
Disminuir o suspender medicamentos hipotensores
Es un agonista alfa de accin directa que tiene absorcin completa por va oral, aunque slo dos a tres horas de vida media. Causa vasoconstriccin directa de arteriolas y vasos de capacitancia venosa, sin accin en el sistema nervioso central o en el corazn. En 1996, la FDA aprob su uso en hipertensin ortosttica. Algunos de sus efectos colaterales son: piloereccin, hipertensin arterial de supino, prurito, principalmente en el cuero cabelludo, y taquilaxis. La dosis de inicio es 1,25 mg cada cuatro horas (dosis que rara vez es til) 30 a 45 minutos antes de cada comida, y la mxima es 40 mg. Los incrementos de las dosis deben hacerse con intervalo de una semana.
Cafena
En ocasiones la medicacin hipotensora es excesiva o inadecuada lo mismo que los diurticos. Se suspenden frmacos psicoactivos como los antidepresivos tricclicos o los bloqueadores alfa para la hipertroa prosttica.
Tratamiento farmacolgico Acetato de uorhidrocortisona
Bloquea los receptores de la adenosina por lo que aumenta la presin arterial. Los pacientes que hacen hipotensin pos-prandial deben tomarla con las comidas.
Inhibidores de la ciclo-oxigenasa
Es el medicamento de eleccin en la hipertensin ortosttica. Su mecanismo de accin consiste en sensibilizar los vasos sanguneos a las catecolaminas endgenas, aumentar la cantidad de lquido dentro de la pared del vaso sanguneo elevando la resistencia vascular al estiramiento y disminuyendo la cantidad de sangre depositada en zonas de declive, incrementar el nmero de receptores para la noradrenalina, y expandir el volumen sanguneo. Se suministran dosis de 0,2 mg durante dos semanas (est disponible en presentacin de 0,1 mg por tableta) y luego se disminuye a 0,1 mg hasta por un mes, fecha en la cual se realiza el primer control para decidir si se contina con 0,1 mg o si se aumenta a 0,2 mg. Algunos pacientes requieren dosis menores para iniciar el tratamiento y en esos casos pueden utilizarse 0,05 mg al da. La mayora de pacientes responde a estas dosis. La dosis mxima al da son 0,6 mg. A mayores dosis, mayores riesgos de hipokalemia, hipertensin de supino, cefalea intensa, sobrecarga de lquidos y falla cardaca si no hay adecuada reserva contrctil. En los pacientes con hipertensin de supino se recomienda la disminucin de la dosis o la suspensin de la misma. La titulacin de la dosis se realiza con control de peso (no aumentar ms de 4 kg), la presin arterial, la respuesta clnica, el potasio y magnesio sricos y el tiempo que tolera de pies.
La indometacina puede aumentar la presin arterial hasta en 20 mm Hg en algunos pacientes. Su mayor efecto es pos-prandial.
Clonidina
Se indica solamente para el tratamiento de la diarrea disautonmica, en dosis bajas (37,5 mcg) o en pacientes con falla eferente simptica severa.
Yohimbina
Es un bloqueador presinptico -adrenrgico, que se indica cuando no hay respuesta adecuada a la uorhidrocortisona. La dosis es de 5,4 mg cada ocho horas. Entre los efectos secundarios estn: ansiedad, temblor, palpitaciones, diarrea e hipertensin supina.
Propranolol
Se usa en pacientes con sndrome de taquicardia ortosttica postural, a dosis de 10-40 mg cada seis horas. Sus efectos secundarios son: hipotensin, depresin, falla cardaca y bradicardia.
Metoprolol
El estudio POST (prueba de prevencin del sncope) no demostr que esta medicacin fuera til en la prevencin del sncope vasovagal.
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Octretide
Tabla 32. Factores de riesgo de mal resultado a largo plazo (diez das a un ao, anlisis multivariado). Variable Edad mayor de 65 aos Neoplasmas Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cardaca estructural Arritmias ventriculares OR 3,4 3,2 2,5 2,3 3,9 Valor de p 0,001 0,001 0,006 0,004 0,049
Es un anlogo de la somatostatina. Es de administracin subcutnea y se recomienda iniciar con 25 mg cada doce horas, hasta 100-200 mg cada doce horas. Es muy efectivo para evitar la diarrea y la hipotensin pos-prandial. Sus efectos secundarios son: nuseas, dolor abdominal, hipertensin y mala absorcin de grasas.
Eritropoyetina
Aumenta el volumen intravascular. La dosis recomendada es 20-25 mcg/kg va subcutnea, tres veces por semana, y la dosis de mantenimiento es de una vez por semana. Con frecuencia se requiere hierro como suplemento. Se reserva para pacientes refractarios y para uso intrahospitalario.
Marcapasos
Esta evidencia debe tenerse en cuenta al momento de decidir a quien hospitalizar.
Se recomienda el uso de marcapasos permanente en pacientes con sncope recurrente y en aquellos con sncope maligno (asistolia documentada de tres o ms segundos). Se han llevado a cabo varios estudios, entre stos el VPS3 (Vasovagal Pacemaker Study), uno de los ms importantes; no obstante, luego de un anlisis no da soporte a su recomendacin de rutina en pacientes con sncope recurrente. Clase I - El marcapasos se indica en pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo variedad mixta o cardio-inhibitoria.
Sncope en urgencias
Cuando el paciente con sncope consulta por urgencias se deben tener en cuenta los factores de riesgo para mal resultado a corto plazo (Tabla 31) y a largo plazo (Tabla 32).
Tabla 31. Factores de riesgo para mal resultado a corto plazo (anlisis multivariado). Variable Electrocardiograma anormal al ingreso Trauma Sin sntomas premonitorios Gnero masculino OR 6,9 2,9 2,4 2,2 Valor de p 0,000 0,004 0,016 0,037
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Fluorhidrocortisona Bisoprolol Bisoprolol + uorhidrocortisona

Taquicardia por reentrada en el nodo sinusal (reentrada sinoatrial)

Taquicardia de la unin focal y no paroxstica Taquicardia de la unin focal

TRNAV recurrente sintomtica

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No recurre: 50% Recurre: 50% Paro o MCR: 17% y 33%

Prolongacin modesta en la noche

Tabla 12. Diferencias en los sndromes de LQT.

500; 8,4 > ms riesgo

No recurre: 59% Recurre: 41% Paro o MCR: 4% y 11%

Beta-bloqueadores: prohibir juegos competitivos, principalmente nadar

Los ms jvenes en volverse sintomticos

36%, ms frecuentemente asintomticos

500; 5,3 > ms riesgo

No recurre: 81% Recurre: 59% Paro o MCR: 4% y 23%

Onda T de base amplia

Cromosoma y porcentaje de la poblacin total

Tratamiento de casos asintomticos con alto y mediano riesgo

Primer evento en menor de 40 aos y antes de iniciar tratamiento

Sitio de mutacin en canal (poro vs. no poro)