Modulo 003

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE
Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA
MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas
Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas idias contidas nessa publicao. 1 edio 2010 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Coordenao Tcnica: Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Anvisa Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas SP Redao: Alessandro Lia Mondelli Universidade Estadual de So Paulo (UNESP) SP Antnio Carlos Campos Pignatari Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) SP Antnia M. O. Machado Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) SP Caio Mrcio Figueiredo Mendes Universidade de So Paulo (USP-SP) e Laboratrio Fleury SP Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas (UNICAMP) SP Elsa Masae Mamizuka Universidade de So Paulo (USP) SP Igor Mimica Santa Casa de So Paulo SP Jos A. Simes Universidade de Campinas (UNICAMP) SP Lycia M. Jenn Mimica Santa Casa de So Paulo SP Maria Rita Elmor de Araujo Hospital Beneficncia Portuguesa SP Marins Dalla Valle Martino Hospital Albert Einstein e Santa Casa de So Paulo SP Norma Fracalanza Travassos Mdica Infectologista SP Reviso tcnica Anvisa: Andr Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Suzie Marie Gomes Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa Ficha Catalogrfica Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 3 : Principais Sndromes Infecciosas/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013. 150..: il.9 volumes ISBN 1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.
Sumrio
Captulo 1: Infeces do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . . . . . 11 1.1.2 Quanto a topografia, as ITUs so divididas em . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica. . . . . . . . . . . . . . 12 1.1.4 Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so classificadas em dois grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3.1 Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.3.2 Virulncia do micro-organismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no microbiolgico . . . . . . . . . . . . 18 1.4.1 Pesquisa da Leucocitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4.2 Bacterioscopia de urina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.3 Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico. . . . . . 21 1.5 Coleta, conservao e transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Captulo 2: Infeces de Ossos e Articulaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1 Infeces sseas (osteomielites). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.1.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.1.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.2.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.2.6 Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens, raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.3 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Captulo 3: Infeces da Pele e Tecido Subcutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2
3.3 3.4
3.5
3.6
3.7 3.8
Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.2.1 Impetigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.2.2 Erisipela e celulite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.2.3 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.2.4 Foliculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.2.5 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.2.6 Furunculose e Carbnculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.2.7 Coleta de amostras de pele infectada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2.8 Paronquia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.2.9 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.1 Fstulas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.2 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.4.3 Queimados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.4.4 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Infeco em feridas cirrgicas ou infeco do stio cirrgico: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.5.1 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.6.1 Infeces complicadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.6.2 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Infeces Complicadas por Mordeduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.7.1 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Captulo 4: Infeces Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.1.1 Escherichia coli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.2 Importantes associaes nas infeces intestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3 Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua). . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.3.1 Bactrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.3.2 Vrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.3.3 Parasitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.4 Diagnstico Laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.4.1 Consideraes Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.4.2 Caldos de enriquecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4.3 Procedimento Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 4.4.4 Relatrio de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.5 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Captulo 5: Infeces Abdominais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.1 Apresentao clnica e classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.2 Agente etiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.1.3 Coleta e transporte / armazenamento das amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.1.4 Processamento das amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.2 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Captulo 6: Infeces do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.1 Principais processos infecciosos que comprometem o SNC. . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.2 Natureza dos processos infecciosos do SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.3 Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.4 Principais causas de meningite aguda infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 6.2 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do SNC. . . . . . . . . . . . . . 79 6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.3.1 Dados laboratoriais relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.3.2 Processamento de amostras LCR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.3.3 Exame microscpico do lquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.3.4 Cultura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.3.5 Exame citolgico do Lquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.3.6 Pesquisa de antgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.3.7 Processamento de amostras Abcesso cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.3.8 Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Captulo 7: Infeces Sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.2 Coleta de hemoculturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.2.1 Indicao clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.2.2 Nmero de amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.3 Hora, intervalos e local de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.4 Volume de sangue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.2.5 Tcnica de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.2.6 Tipos de frascos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.3 Metodologias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.3.7 Mtodo manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.3.8 Mtodo de Lise-centrifugao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 7.3.9 Mtodos Semi-automatizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 7.3.10 Mtodos Automatizados (monitorao contnua). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.3.11 Coleta de hemoculturas para diagnstico de infeco relacionada a cateter vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.3.12 Interpretao dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.4
7.3.13 Limitaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 7.3.14 Comunicao dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Captulo 8: Infeces Genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 8.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 8.1.1 Vaginose bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8.1.2 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8.1.3 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 8.1.4 Tricomonase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 8.1.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 8.2 Infeco gonoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.2.1 Fatores que envolvem a bactria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.2.2 Fatores que envolvem o hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 8.2.3 Caractersticas clnicas da doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 8.2.4 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 8.2.5 Infeces causadas por Chlamydia trachomatis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8.2.6 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.3 Infeces causadas por Mycoplasma spp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 8.3.1 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8.4 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Captulo 9: Infeces do Trato Respiratrio Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.1 Introduo Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 9.3.1 Faringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 9.3.2 Laringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 9.3.3 Sinusites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 9.3.4 Otites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.3.5 Outras infeces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.4 Recursos para o diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.4.1 Mtodos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.4.2 Mtodos rpidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 9.4.3 Imunofluorescncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 9.4.4 Mtodos moleculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 9.5 Coleta, conservao e transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 9.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Captulo 10: Infeces do Trato Respiratrio Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . 133 10.2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 10.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.4 Recursos para o diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.5 Coleta, Transporte e Armazenamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.5.1 Escarro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.5.2 Aspirado de secreo traqueal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 10.5.3 Aspirado transtraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 10.5.4 Lavado brnquico no dirigido ou mini-BAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 10.5.5 Lavado bronco-alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 10.5.6 Bipsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 10.5.7 Puno bipsia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.5.8 Bipsia transbrnquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.5.9 Bipsia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.5.10 Toracoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.5.11 Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do trato respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 10.6.3 Contagens bacterianas significativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 10.6.4 Outras consideraes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 10.7 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a disseminao da resistncia microbiana. Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar, atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade. Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito dinmico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber: Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiologia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes Infecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia mdica e Mdulo 9 Infeces virais. A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de microbiologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo de procedimentos bsicos padronizados nesses servios.
Captulo 1: Infeces do Trato Urinrio

Marins Dalla Valle Martino
1.1 Introduo
1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas infecciosas mais comuns na prtica clnica, particularmente em crianas e adultos do sexo feminino, sendo apenas menos frequentes que as do trato respiratrio. Em relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS) representam cerca de 30 a 50% das infeces adquiridas em hospitais gerais. Quanto a topografia, as ITUs so divididas em Altas que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterites). Baixas que envolvem a bexiga (cistite) a uretra (uretrite), e nos homens, a prstata (prostatite) e o epiddimo (epididimite). Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela urocultura permite identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 Unidades Formadoras de Colnias (U.F.C.) por mL de urina: sintomticos e portanto com infeco urinria; assintomticos e definidos como portadores de bacteriria assintomtica. Bacteriria assintomtica ou infeco do trato urinrio assintomtica a identificao de uma determinada contagem de bactrias, em urina colhida de forma apropriada, de um indivduo sem sinais ou sintomas de infeco urinria. Usualmente, utilizado o critrio do crescimento 105 UFC/mL em 2 amostras de urina colhidas em um intervalo superior a 24 horas. Considerando esse valor de corte, a bacteriria confirmada em urina colhida atravs de sondagem em > 95% dos casos; quando a quantificao menor,
1.1.2
11
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
normalmente no h confirmao. Em mulheres jovens, a bacteriria transitria muito frequente, portanto se o critrio de 2 amostras for considerado, a prevalncia de bacteriria assintomtica diminui. Em homens esse critrio ainda mais discutvel, sendo mais aceito o crescimento 105 UFC/mL em 1 nica amostra. Bacteriria associada a cateter definida como a presena de sinais e sintomas compatveis a ITU e crescimento bacteriano 103 UFC/ mL de 1 ou mais patgenos em amostra colhida com cateter ou jato mdio em pacientes que retiraram cateter uretral, supra-pbico ou uripen em um perodo inferior a 48 horas. A importncia em diferenciar os grupos sintomticos ou no tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco maior de desenvolver ITU no futuro. Apesar disso, no implica necessariamente tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontaneamente a ter uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que merece seguimento so as grvidas, uma vez que possuem um risco de 20 a 30 vezes maior em desenvolverem pielonefrite durante a gestao, probabilidade maior de parto prematuro e recm-nascidos de baixo peso. Nessas pacientes a recomendao do uso de antibitico terapia indicada, porm o mesmo no ocorre em diabticos, indivduos institucionalizadas e com cateteres vesicais. 1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de antibitico-terapia. Um segundo episdio isolado pode ocorrer sem relao temporal com o anterior. Entre 10 a 20% das mulheres iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um episdio de infeco urinria. Recidiva ou recada de ITU: por falha no tratamento o mesmo micro-organismo isolado previamente persiste no trato urinrio, causando infeco ou bacteriria assintomtica. A persistncia do mesmo micro-organismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica. Re-infeco: a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com o evento anterior, causado por outro micro-organismo, exceto que pela origem e frequncia do agente etiolgico que coloniza a regio perineal, pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E. coli). Episdios repetidos de re-infeco no devem ser confundidos com infeco urinria crnica. ITU crnica: representa a persistncia do mesmo micro-organismo por meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite
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crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima renal. ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episdios ocorre por re-infeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracterizam bem esse grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou trs ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a frequente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem fatores predisponentes.
1.1.4
Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so classificadas em dois grupos ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho genitourinrio. ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese, presena de clculos renais ou prostticos, doenas subjacentes em que haja predisposio a infeco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal, transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao ou procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITU, em crianas, gestantes, homens e em pessoas com infeces do trato urinrio alto, so consideradas infeces complicadas.
1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco

As ITU podem ser encontradas em todas as faixas etrias. A bacteriria pode variar de 0.1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcanando 10% nos prematuros, sendo a incidncia maior nos meninos at os trs meses de idade e frequentemente acompanhada de bacteremia. A circunciso de meninos e a amamentao com leite materno parecem ser fatores ligados ao menor risco de infeco. A partir dos trs meses, as meninas passam a ser mais acometidas e as infeces principalmente nos pr-escolares esto associadas a anormalidades congnitas. Nessa faixa etria, o risco para a menina de cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. Essas infeces so frequentemente sintomticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs ocorram durante esse perodo da vida.
13
Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos meninos, sendo em geral assintomtica. As pacientes do sexo feminino com bacteriria assintomtica apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto, a presena de bacteriria na infncia define a populao de risco em relao ao desenvolvimento de ITU na fase adulta. Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de 0,1%), frequentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prstata como tambm instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em servios de doenas sexualmente transmissveis. Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITU com menores diferenas entre os sexos. Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e 10% nos homens, enquanto, nas infeces relacionadas a assistncia sade (IRAS) essa prevalncia de aproximadamente 30%, podendo variar de acordo com o Servio. Os fatores responsveis pela incidncia elevada de ITU nos idosos incluem:

doena de base associada; doenas ou condies que dificultam o esvaziamento normal da bexiga (ex: cistocele e hipertrofia prosttica); instrumentao das vias urinrias; manejo da incontinncia urinria com cateter vesical; diminuio da atividade bactericida da secreo prosttica; diminuio do glicognio vaginal e aumento do pH vaginal.
Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e sintomticas em um ano, ou dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual. Pacientes internados desenvolvem ITU mais frequentemente que pacientes comunitrios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para essa diferena. A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100% dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao; no sistema fechado, 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria para cada dia de cateterizao. A importncia da ITU relacionada a assistncia sade est na sua elevada
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frequncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por Gram-negativos. Outra ocorrncia bastante observada em pacientes internados a candidria. Uma srie de fatores de risco so apontados como: idade avanada, sexo feminino, uso de antimicrobianos, sondagem vesical, procedimento cirrgico prvio e diabetes mellitus, sendo que a cateterizao uretral por perodo prolongado ou qualquer outro procedimento de drenagem vesical esto associados a 83% dos casos. Muitos casos de candidria so considerados assintomticos. Extrapolando-se a conduta para bacteriria assintomtica, em que na maior parte dos pacientes no existe recomendao de tratamento, para candidria pode no ser adequada; esses pacientes esto sondados e em Unidades de Terapia Intensiva, o que diminui a possibilidade da avaliao da expresso de sinais e sintomas. A presena de leucocitria outro dado que s pode ser valorizado se o paciente no estiver sondado por perodo prolongado e no apresentar bacteriria. Alm dos pacientes sintomticos, devem ser tratados recm-nascidos de baixo peso, pacientes que vo ser submetidos a procedimentos genito-urinrios, transplantados renais e neutropnicos, mesmo com moderadas evidncias de recomendao segundo a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas (IDSA).
1.3 Aspectos clnicos e patognese

As trs possibilidades de um micro-organismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so: via ascendente, via hematognica e via linftica. Pela via ascendente, o micro-organismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Essa via a mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio. A via hematognica ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU por alguns micro-organismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, sendo tambm a principal via das ITU em neonatos. A via linftica rara embora haja a possibilidade de micro-organismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio inferior e superior. Aps o micro-organismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na dependncia dos seguintes fatores:
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1.3.1
Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo pH) e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia); efeito mecnico da mico; resposta imune e inflamatria; integridade anatmica e funcional das vias urinrias; tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a chance de infeco). A medula renal altamente susceptvel a infeco por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso na crtex renal. Virulncia do micro-organismo aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais; resistncia atividade bactericida do soro; produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I. Nos pacientes com cateterismo vesical, os micro-organismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos: a) no momento da insero do cateter; b) atravs da luz do cateter; c) atravs da interface mucosa-cateter. Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais so:

1.3.2
fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho); eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem at a bexiga); obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os micro-organismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.
Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU podem ser totalmente assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade, diminuio da amamentao, menor desenvolvimento pondero-estatural, diarreia e vmitos, febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos podem estar acompanhados de ictercia e de hepato-esplenomegalia. Crianas maiores j podem relatar: disria, aumento da frequncia urinria e dor abdominal.
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Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam disria frequente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio supra-pbica. ITU altas, particularmente pielonefrite, so frequentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm de dor nos flancos e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um diagnstico de pielonefrite ou prostatite. (Tabela 1) A microbiota normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa etria e condies do paciente. Raramente, causam ITU, apresentando em geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/mL, sendo constituda de: Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus) e Lactobacillus spp. Tabela 1 Manifestaes clnicas e micro-organismos frequentemente associados com os vrios tipos de ITUs.
Tipo de Infeco Trato Urinrio alto: Pielonefrite Aguda: febre, nusea calafrios, vmito, dor no flanco Crnica: assintomtica Enterobactrias como E. coli e outros Gramnegativos, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus 105* Manifestao Clnica Microrganismo isolado (a) Diagnstico e Contagem de colnias (UFC/mL)
Trato Urinrio Baixo: 1) Cistite Disria e aumento da frequncia urinria Escherichia coli Outros Gram Negativos S. saprophyticus, Enterococcus spp. Chlamydia trachomatis (a) Mycoplasma hominis (b) Ureaplasma urealyticum (c) Neisseria gonorrhoeae (d) Trichomonas vaginalis (e) Candida albicans e spp. (f ) 105*
2) Uretrite
Disria, aumento da frequncia urinria, corrimento uretral
Urocultura negativa a Diagnstico por mtodos moleculares b e c Secreo uretral semeada em meios de cultura especficos. Alguns kits permitem contagem de colnias significativo >104UTC/mL. d cresce em ACH e TM e exame direto de urina de primeiro jato. f Podem crescer no gar sangue, CLED ou meio cromognico.
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Tipo de Infeco 3) Prostatite
Manifestao Clnica Aguda: febre, calafrios, dor lombar Crnica : assintomtica ou semelhante aos sintomas da aguda
Microrganismo isolado (a) N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus spp. e outras enterobactrias. Menos frequente: Enterococcus spp. P. aeruginosa e Chlamydia trachomatis*
Diagnstico e Contagem de colnias (UFC/mL) Urocultura ou cultura de secreo prosttica *diagnstico por mtodos moleculares
* A valorizao quantitativa depende da clnica e do agente, podendo valores inferiores a 105UFC/mL serem significativos. Os atuais critrios da Academia Americana de Pediatria para crianas entre 2 meses e 2 anos so de 50.000 U.F.C./mL.
Infeco do Trato Urinrio Relacionada a Assistncia Sade:

Cistite Pielonefrite Disria e frequncia urinria aumentada, na presena de SVD pode ser assintomtico Escherichia coli Outras enterobactrias P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Acinetobacter spp., Enterococos faecalis e Enterococcus faecium, Candida albicans, C. glabrata e Candida spp. Staphylococcus coag. neg. 105*
1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no microbiolgico

A urocultura considerado o exame padro-ouro no diagnstico laboratorial das ITU. Outros procedimentos 1.4.1 Pesquisa da Leucocitria Reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a leucocitria poder ser evidenciada nas situaes clnicas apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa. a) Leucocitria no infecciosa: doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos); clculos e corpos estranhos; terapia com ciclofosfamida; rejeio de transplante renal; trauma genitourinrio; neoplasias; glomerulonefrite.
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b) Infecciosa (micro-organismos de difcil cultivo e que necessitam de procedimentos especficos de isolamento): Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas; Haemophilus influenzae; Chlamydia spp. . e Ureaplasma urealyticum; Gonococos; Anaerbios; Fungos; vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster); Leptospiras. c) Outras causas infecciosas: durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU; Infeco mascarada pela antibitico-terapia; infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e prostatite). Deve-se considerar tambm, e o que no incomum, a hiptese de contaminao de coleta em paciente com leucorria. 1.4.2 Bacterioscopia de urina Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala com 10 mcL de urina e depositar sobre uma lmina de vidro, deixar secar, fixar na chama e corar pelo Gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 U.F.C./ mL. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias, sugere contaminao. A bacterioscopia tambm pode ser feita com urina centrifugada a fim de melhorar a sensibilidade, porm considerando-se o trabalho e tempo dispendido, acaba no sendo uma tcnica indicada na rotina. A pesquisa de leucocitria e bacteriria poder ser realizada por diferentes mtodos manuais e automatizados (Tabela 2).
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Tabela 2 Principais Mtodos para Deteco de Leucocitria e/ou Bacteriria

Mtodos Microscpico: Gram Princpios Reconhecimento das bactrias por caractersticas morfotintoriais. Gram de 1 gota de urina no centrifugada . Pequeno Aumento (10 x) Aumento 40x Grande Aumento (100 x) Contagem de leuccitos na cmara de hemocitmetro Determinao da presena de leuccitos no sedimento urinrio Bactrias Gram Negativas reduzem Nitrato a Nitrito Detecta a presena dessa enzima nos leuccitos Limites de Deteco > 1 bactria em campo de imerso > 105 UFC/mL 30 leuccitos/campo 5 leuccitos/campo 1 a 2 leuccitos/campo > 10.000 leuccitos/mL (valor clnico) > 10 leuccitos p/ campo (valor clnico) > 104 UFC/mL falso negativo em cocos Grampositivos e Pseudomonas. Equivale a 5 leuccitos/campo (40 x) -
Pesquisa de Leuccitos (Urina no centrifugada) observar entre lmina e lamnula Pesquisa de leuccitos em cmara de contagem Sedimento Urinrio Testes qumicos Fitas Nitrato Redutase teste de Griess Esterase Leucocitria
Os testes utilizando fitas reagentes so considerados por terem mais sensibilidade do que especificidade para caracterizao de ITU e tem bom valor preditivo para afastar infeco urinria. Altas doses de vitamina C podem dar falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode dar teste positivo para esterase leucocitria. Tanto a avaliao do sedimento urinrio quanto a determinao dos parmetros qumicos podem ser realizados atravs de metodologias automatizadas. Os valores de corte do nmero de leuccitos nessa situao vai depender do equipamento, variando de 10.000 a 30.000 leuccitos por mL. Os mtodos automatizados tambm podem avaliar bacteriria. Entre estes equipamentos e temos o UF-100 e UF-1000 (bioMerieux) que opera atravs de citometria de fluxo. Considerando valor de corte de 65 bactria/mL and 100 leuccitos/mL tem sensibilidade de 98.2%, especificidade de 62.1%, valor preditivo negativo de 98.7%, valor preditivo positivo de 53.7%, podendo indicar reduo de 43% de culturas realizadas. Outra linha a do IQ, que consiste em um analisador de microscopia, que captura as partculas presentes na urina, atravs de uma cmara e possui sistema de auto reconhecimento das partculas, classificando-as dentro das 12 categorias definidas: leuccitos, hemcias, picitos, cilindro hialino, cilindros patognicos, clula epitelial escamosa, clula epitelial no-escamosa, cristais, muco, espermatozides, bactrias e leveduras.
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1.4.3
Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico hematria: Alm de ITU, quando detectada isoladamente sugere tuberculose renal, litase renal, doena policstica renal, cistite viral e trauma aps cateterizao. hemocultura positiva: Em pacientes com pielonefrite aguda a hemocultura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante frequente nos neonatos com infeco do trato urinrio.
1.5 Coleta, conservao e transporte
Coleta: Existe preferncia pela primeira urina da manh e, quando isso no possvel, que haja o maior tempo entre a coleta e a ltima mico. Esse tempo segundo a American Society for Microbiology (ASM) de 2 horas. Em crianas sem controle esfincteriano, a sondagem vesical e a puno suprapbica so indicadas. A coleta obtida atravs de saco coletor, apesar de bastante difundida, a que tem maior taxa de contaminao e resultados falso-positivos. Os resultados reportados por esse mtodo tem maior significado quando negativos do que quando positivos. De qualquer forma, se o saco coletor for utilizado, deve ser trocado a cada 30 minutos. Para crianas que apresentam controle de esfncter, a urina colhida atravs do jato intermedirio (JI) prefervel, uma vez que menos traumtica, apesar da possibilidade de contaminao com a microbiota, externa do trato genitourinrio. A fim de essa contaminao ser minimizada, deve-se proceder a retrao do prepcio nos meninos e realizar o afastamento dos grandes lbios nas meninas. Essas recomendaes tambm so vlidas para os adultos. A assepsia recomendada com gua e sabo. O uso de antisspticos foi muito discutido, considerando o argumentando poder de causar irritao local, diminuir as contagens bacterianas e no caso do PVPI, pode haver reao falso-positiva, na pesquisa da presena de sangue oculto. Por outro lado, alguns servios j tem experincia positiva com o uso de clorexidina. Conservao e Transporte As amostras que no so imediatamente semeadas, devem ficar refrigeradas, e por um perodo no superior a 24 horas. Assume-se que as amostras podem ficar em temperatura ambiente por at 2 horas.
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1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico

A identificao da bactria infectante isolada na cultura de urina um dos fatores indicativos de infeco, porm existem micro-organismos que colonizam frequentemente a uretra distal de pacientes. Cerca de 10 a 20% das pacientes apresentam colonizao da mucosa vaginal e da regio periuretral por enterobactrias por essa razo, alm da identificao de bactrias uropatgenas, a avaliao do nmero de unidades formadoras de colnias (UFC) por mL tornou-se um critrio importante na interpretao da urocultura, j que os micro-organismos colonizantes geralmente apresentam-se em contagens baixas. A semeadura da amostra poder ser realizada atravs de diferentes mtodos (Tabela 3). Tabela 3 Mtodos para quantificao de bactrias na urina
Parmetro Semiquantitativa Quantitativa Mtodo e Interpretao Lamino-cultivo Dispstick ou Dip-slide Pour-plate 1 micro-organismo = 1000UFC/ mL Ala calibrada = 0,01 mL 1 colnia = 100 UFC/mL Ala calibrada = 0,001 mL 1 colnia = 1000 UFC/mL Comentrio Tcnica semiquantitativa Mtodo clssico padronizado, raramente utilizado pois muito trabalhoso. Mais utilizada e de fcil execuo
a) Laminocultivo O laminocultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm ser coletada a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces contendo meios de cultura como CLED e Mc Conkey ou outras combinaes. Essa tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina como aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos:
facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume; facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo; fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses; identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.
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Esses meios permitem identificar atravs de provas bioqumicas rpidas alguns dos principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E. coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao e a semeadura feita sobre o prprio laminocultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina, podendo ocorrer de duas formas:

despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril, semeada com um swab embebido na urina homogeneizada.
As principais desvantagens do mtodo so:

mtodo semiquantitativo; superfcie menor de leitura e observao de crescimento; dificuldade em visualizar cultura mista.
b) Mtodo Pour plate Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um fator a ser utilizado na interpretao.

9,9 mL de salina + 0,1 mL da urina (c) 9,9 mL de salina + 0,1 mL da 1 diluio (10-4) Adicionar 1 mL da ltima diluio em placa de Petri (90 mm) Acrescentar o gar C.L.E.D. (fundido), homogeneizando e incubando a 35-37 C em aerobiose durante 24 h. A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio, considerando que o resultado tem que ser expresso por mL ou seja multiplicar por 105
c) Semeadura com Ala Calibrada Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01 mL (10 mcL), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100 UFC/mL, e outros com 0,001 mL (1 mcL), onde uma colnia com ala de 1 mcL = 1000 UFC/mL e uma colnia com ala de 10 mcL = 100 UFC/mL. Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-se uma ala de platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro calibrado capaz de carrear uma quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizando desse modo o fator de diluio. Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de urina bem homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sen23
tido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura, fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodicamente aferidas ou quando possvel alas descartveis. Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mc Conkey ou EMB) e outro meio no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas por 24-48 horas 35-37C. O meio C.L.E.D. (Cistena-Lactose-Eletrlito Deficiente), permite crescimento das enterobactrias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos Gram-positivos e leveduras. A utilizao de meios cromognicos (CHROMagar Orientation e CPS ID2 e CPS ID3) uma prtica bastante difundida. Apesar do custo mais elevado, permite a identificao presuntiva de alguns agentes (E. coli por exemplo), de outros com algumas provas bsicas, de grupos bacterianos como KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia e Citrobacter), orientao da identificao de Streptococcus agalactiae e Enterococcus spp.; ainda til na discriminao de culturas mistas. O princpio do meio a ao sobre certos substratos como -glucuronidase (-GUR) e -glucosidase (-GLU). O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem >105 UFC/mL como limite indicativo de infeco urinria. Contudo, no caso de pacientes do sexo feminino apresentando infeco urinria sintomtica no complicada, esse limite corresponde a uma alta especificidade e uma baixa sensibilidade. De fato, cerca de tera parte das mulheres com sndrome clnica de disria, frequncia, urgncia e piria e que melhoram com o uso de antimicrobianos, apresentam contagens entre 102 a 104 UFC/mL, segundo critrio de Stamm (1982). O mais importante ressaltar que o resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou leucocitria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao de risco, etc.). Normalmente as culturas de urina so mais valorizadas quando existe crescimento de somente um patgeno. Em situaes especiais, como em pacientes com bexiga neurognica e sondados, a presena de mais de um patgeno pode ser valorizada e consequentemente tambm existe indicao de teste de sensibilidade. Os testes de sensibilidade devem seguir o recomendado pelo CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) para patgenos urinrios, outros rgos de padronizao de testes de sensibilidade e Normas Tcnicas vigentes, se for o caso.
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Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as orientaes desse manual para cultura de anaerbios. Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as orientaes desse manual referentes s infeces fngicas. O mais frequente que seja um caso de candidria e portanto so vlidas as consideraes abaixo. No existe critrio padronizado para diagnstico de ITU por Candida spp. Nenhum estudo estabeleceu a importncia da urocultura quantitativa e da leucocitria para essa situao. A presena de leveduras na urina pode estar associada desde a um quadro de candidase disseminada, pielonefrite e cistite, ou somente refletir a colonizao da bexiga, perneo ou do cateter vesical. A contaminao por outro lado, habitualmente diferenciada da colonizao ou ITU atravs da obteno de nova amostra.
1.7 Referncias Bibliogrficas

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Captulo 2: Infeces de Ossos e Articulaes

Igor Mimica Norma Fracalanza Travassos Lycia M. Jenn Mimica
2.1 Infeces sseas (osteomielites)

2.1.1 Introduo Osteomielite uma infeco causada por micro-organismos que invadem os ossos. O tecido sseo normal apresenta resistncia natural s infeces, as quais, no entanto, podem ocorrer quando existe traumatismo, nutrio comprometida, presena de inculo microbiano significativo e/ou presena de corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido sseo caracteriza a OSTEOMIELITE AGUDA que, na ausncia de tratamento ou tratada de forma inadequada, evolui, a partir de 10 dias, para a OSTEOMIELITE CRNICA, com necrose tecidual, processo inflamatrio, presena de pus, sequestro sseo, podendo comprometer partes moles e drenar atravs de fstula, com evoluo lenta por semanas, meses ou anos. O inculo bacteriano comumente introduzido no tecido sseo por 3 vias:

Hematognica. Trauma cirrgico ou no-cirrgico, seguido de contaminao ssea por introduo do agente infeccioso. Invaso ssea por contiguidade de tecidos adjacentes infectados.
2.1.2
Epidemiologia Osteomielite por via hematognica depende da faixa etria: do nascimento puberdade, ossos longos so mais frequentemente envolvidos; e nos adultos, os mais afetados so as vrtebras. Osteomielite por trauma responsvel por 70% de infeces em fraturas. Osteomielite por contaminao de tecidos adjacentes ocorre com lceras nos ps em 30% de pacientes diabticos.
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Kingella kingae, um bacilo Gram-negativo fastidioso, emerge como importante agente das infeces osteoarticulares em crianas, responsvel por at 50% das infeces no diagnosticadas anteriormente em crianas menores de 2 anos de idade. Estudo mostrou a incidncia de 14% desse isolado em 406 crianas com suspeita de infeco osteoarticular, resultante provavelmente de tcnicas de isolamento mais precisas. 2.1.3 Patognese Osteomielite hematognica ocorre principalmente na infncia, mas, recentemente, tem sido encontrada com mais frequncia em adultos. Na infncia, a metfise dos ossos longos (tbia, fmur) mais comumente envolvida, decorrente do maior fluxo sanguneo nessa regio; uma obstruo dos capilares que a irrigam gera uma rea de necrose avascular. Trauma predispe a criana infeco, devido ao surgimento de hematoma e necrose ssea subsequente, leso que pode ser infectada em decorrncia de uma bacteremia transitria proveniente de qualquer foco. A infeco tambm pode se estender epfise e espao intra-articular, alm do canal intramedular. No adulto, a infeco envolve o disco intervertebral e as duas vrtebras adjacentes, comprometendo o suprimento de nutrientes para o disco, resultando em necrose e estreitamento do mesmo. A difise dos ossos longos tambm pode ser infectada. Adultos com osteomielite vertebral com frequncia tm histria de infeco urinria precedente ou de uso de drogas intravenosas. Apenas um agente patognico responsvel pela osteomielite hematognica, apesar de eventualmente detectarem-se infeces polimicrobianas. Staphylococcus aureus o agente mais comum, mas o Streptococcus pyogenes e Streptococcus agalactiae so responsveis por um nmero crescente de infeces sseas, especialmente na infncia, assim como os bacilos Gram-negativos em adultos. Pacientes com osteomielite hematognica apresentam tecido mole normal envolvendo o osso. Se a terapia antimicrobiana direcionada ao patgeno isolado iniciada antes da necrose extensiva do osso, o paciente tem excelente prognstico. Osteomielite por introduo do agente infeccioso ocorre quando o trauma sptico quebra a barreira do tecido que envolve o osso, com penetrao do agente infectante na matriz. As condies predisponentes incluem fraturas expostas e reduo cirrgica com implantao de fixaes metlicas internas. Ao contrrio das osteomielites hematognicas, as culturas so polimicrobianas. A necrose do osso e a destruio do tecido mole tornam essa forma de osteomielite difcil de tratar.
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Na osteomielite por contiguidade, os pequenos ossos dos ps so comprometidos secundariamente a uma infeco adjacente em pacientes com insuficincia vascular generalizada, como o caso dos diabticos que desenvolvem celulite e lceras de pele. A circulao sangunea inadequada do tecido favorece a infeco por interromper a resposta inflamatria local. Aerbios mltiplos e anaerbios so geralmente isolados. O principal foco da terapia interromper a infeco e manter a integridade funcional do membro comprometido. Infeces recorrentes ou novas ocorrem em muitos pacientes e a amputao da rea afetada quase sempre necessria. As osteomielites de contiguidade tambm ocorrem nas sinusites, abscessos dentrios, mordeduras de animais, atividade de jardinagem e feridas com objetos perfurantes. 2.1.4 Fatores de risco Osteomielite hematognica na infncia os fatores so os traumatismos recentes e hemoglobinopatias (anemia falciforme). No adulto so as infeces do trato urinrio ou interveno com instrumentao invasiva, infeco da pele, infeces respiratrias, o uso de catteres intravasculares, injeo de drogas intravenosas, sndrome da imunodeficincia e endocardites. Osteomielite por introduo do agente infeccioso so as fraturas e prteses articulares. Os corpos estranhos permitem que os micro-organismos se fixem no material avascular das prteses e fixadores metlicos, atravs dos biofilmes que se formam quando o micro-organismo adere a uma superfcie especfica, se multiplica e secreta uma substncia que os une firmemente uns aos outros; essa camada limosa de bactrias, em geral de natureza polissacardica, protegida de fatores como a ao dos antibiticos sistmicos e dos elementos do sistema imunolgico, formando colonizaes em catteres, prteses e fixaes metlicas. Osteomielite por contiguidade so as leses em qualquer stio prximo ao osso. Na infeco iniciada, ocorrem alteraes metablicas locais, reaes inflamatrias, tromboflebite, edema e presso intra-ssea que aumentam a necrose isqumica denominada sequestro, que surge quando a cortex ssea danificada, abscessos com inflamao peristica se desenvolvem, induzindo nova formao ssea nos tecidos moles adjacentes. Stios anatmicos e micro-organismos mais frequentes em relao ao quadro clnico:
Trauma Ossos longos: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Haemophilus sp.

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Anemia falciforme Mltiplos: Salmonella sp., Staphylococcus aureus, Streptocccus pneumoniae Trato urinrio Vrtebras: bacilos Gram-negativos, Streptococcus sp., Enterococcus sp. Infeco de pele Vrtebras: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. Trato respiratrio Vrtebras, Quadril, Joelho: Streptococcus sp., Mycobacterium tuberculosis Catteres vasculares, Usurios de drogas Vrtebras, plvis, clavcula: bacilos Gram-negativos, Staphylococcus sp., Candida sp. Imunodeficincia Mltiplos: Fungos, Mycobacterium sp. Endocardite Vrtebras: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. Fraturas Local da fratura: Staphylococus aureus, Staphylococcus epidermidis, bacilos Gram-negativos Prtese articular Prtese: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus lceras de pele P, perna: Staphylococcus sp., Streptococcus sp., bacilos Gram-negativos, anaerbios Sinusites Crnio: Streptococcus sp., anaerbios Abscesso dental Mandbula, maxilar: Streptococcus sp., anaerbios Mordeduras Mo: Streptococcus sp., anaerbios, Pasteurella sp. Paronquia Dedos: Staphylococcus aureus Jardinagem Mos: Sporothrix shenckii Feridas perfurantes Ps: Pseudomonas sp., anaerbios, Staphylococcus sp.
2.1.5
Diagnstico laboratorial O agente etiolgico da osteomielite deve ser determinado, pois no previsvel o suficiente para que uma rotina teraputica seja estabelecida. Hemoculturas so positivas em 25 a 50% dos casos de osteomielite hematognica na infncia, mas em outras manifestaes de infeco ssea, til em apenas 10%. Culturas de aspirado de abscessos podem ser diagnsticas, embora culturas superficiais de feridas abertas e lceras de pele e culturas da mucosa de seios da face no determinem o verdadeiro agente patognico, pela presena de flora mista e colonizao bacteriana local. Em pacientes com lceras crnicas de pele, curetagem da base da lcera, o agente isolado coincide com o do tecido sseo em 75%. Culturas de aspirado sseo e bipsia por via percutnea ou debridamento cirrgico so positivas em 70 a 93% dos casos, sendo que os aspirados devem ser coletados com seringa e agulha estreis e enviados ao laboratrio lacra-
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dos, com a expulso prvia do ar interno acumulado (Nota: agulhas devem ser descartadas previamente como medida de segurana). Os tecidos so enviados em frascos ou tubos estreis, de preferncia em pequeno volume de soro fisiolgico para evitar ressecamento. Coleta de material para micobactrias, fungos e anaerbios deve ser considerada quando a cultura bacteriana de rotina for negativa. O material coletado preparado em lminas para exame microscpico pela colorao de Gram e/ou Ziehl e semeado em meios adequados para cultura de bactrias aerbias e anaerbias. Semeaduras em meios especficos para Mycobacterium e fungos so efetuadas quando solicitadas.
2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica)

2.2.1 Introduo Artrite infecciosa ou sptica uma reao inflamatria resultante da invaso direta do espao articular por micro-organismos patognicos, resultando em: dor, inchao, vermelhido, limitao dos movimentos, eventual destruio articular e permanente incapacidade se no tratada. Pode ser resultado de disseminao hematognica e da infeco de tecido ou osso adjacente. Apesar dos significantes avanos na terapia, o impacto na morbidade e mortalidade continua inalterado. Apesar de qualquer articulao poder ser infectada, as mais comumente envolvidas so: joelho (53%), quadril (20%), ombro (11%), punho (9%), tornozelo (8%), cotovelo (7%). A infeco monoarticular em 90% dos casos. Epidemiologia A artrite infecciosa ocorre em todas as faixas etrias, mas mais comum em crianas. Homens so mais afetados que mulheres, exceto em pacientes com artrite reumatide de base, quando as mulheres so mais afetadas. A incidncia anual, em estudo realizado na Inglaterra, comprovado pelas culturas positivas, de 1 para 62.500 casos. Qualquer micro-organismo pode invadir as articulaes incluindo bactrias, fungos, vrus e protozorios, entretanto, a maioria dos casos de infeco causada por bactrias piognicas (estafilococos e estreptococos). As articulaes so atingidas por vrias vias, a mais comum sendo a via hematognica. Outras menos comuns incluem inoculao direta durante artrocentese e artroscopia teraputica, trauma, osteomielite adjacente, celulite, abscesso, tendosinovite e bursite sptica. Patognese Assim que o micro-organismo penetra no espao articular, inicia-se uma srie de reaes inflamatrias que podem levar destruio articular e in33
2.2.2
2.2.3
capacidade permanente. A leso articular pode evoluir mesmo aps a erradicao do micro-organismo pela antibitico-terapia, devido persistncia de antgenos bacterianos dentro da articulao, causando contnua resposta inflamatria. 2.2.4 Fatores de risco Fatores importantes incluem: idade acima de 60 anos, diabetes mellitus, imunodeficincias, pr-existncia de artrite reumatide e outras doenas degenerativas articulares, infeces de pele, uso de drogas intravenosas, condies debilitantes, neoplasias, leucemias, quimioterapia citotxica, doena granulomatosa crnica, cirrose, hemoglobinopatias, artropatias e prteses articulares.
Micro-organismos envolvidos
Gram-positivos Frequncia : 60 a 90% Staphylococcus aureus (50 a 70 %) Streptococcus grupo A B e C (15 a 30%) Staphylococcus epidermidis (6 a 20%) Streptococcus pneumoniae (1 a 3%) Enterococcus sp. (<1%) Corynebacterium sp. (<1%) Gram-negativos Frequncia : 5 a 25% Neisseria gonorrhoeae Salmonella sp. Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter sp. Brucella sp. Haemophilus influenza Kingella kingae Anaerbios Frequncia (1 a 2%) Fusobacterium sp. Bacteroides fragilis
Neisseria gonorrhoeae o agente mais comum de artrite sptica (USA) em indivduos jovens sexualmente ativos. A incidncia vem decrescendo nos
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ltimos anos, coincidindo com o advento do HIV e mudanas do comportamento sexual. Artrite infecciosa viral a segunda causa mais comum de artrite, depois da bacteriana. Seguem-se as causadas por Mycoplasma em pacientes imuno-comprometidos, por Borrelia burgdorferi (Doena de Lyme), por Mycobacterium sp. com aumento da incidncia nos ltimos anos, por Treponema pallidum ocorrendo em qualquer estgio da sfilis. Finalmente a infeco articular por fungos, apesar de rara, decorre do aumento da incidncia dos fungos oportunistas e surgimento de novas espcies em pacientes imuno-suprimidos ou imuno-deficientes. 2.2.5 Diagnstico laboratorial A suspeita de artrite sptica depende do quadro clnico apropriado, imagens e exame do lquido sinovial, porm o diagnstico definitivo feito pela cultura do lquido sinovial. Artrocentese obrigatria quando infeco considerada; todo o lquido aspirado deve ser enviado na prpria seringa lacrada aps a retirada do ar interno acumulado para: exame microscpico pela colorao de Gram e/ou Ziehl, semeadura em meios adequados para cultura de bactrias aerbias e anaerbias e contagem diferencial de leuccitos. Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens, raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos) Para bactrias aerbias: Placa tripla: gar sangue/ gar McConkey/ gar azida sdica usada para isolamento de Gram-positivos e Gram-negativos; o gar azida til para isolamento de Gram-positivos. gar-chocolate suplementado para bactrias fastidiosas incubadas em 5% de CO2. Frasco de hemocultura para volumes de lquido abaixo de 5 mL podem ser usados em equipamentos automticos. Para lquidos com volume acima de 5 mL, centrifugar por aproximadamente 5 minutos cerca de 10 mL do material. Semear o sedimento em: placa tripla (gar sangue/gar azida sdica/gar McConkey) e gar chocolate. Tecidos: cortar assepticamente com tesoura e pina estreis em pequenos fragmentos e distribu-los pelos meios indicados. Incubao: 18 a 24 horas em estufa a 35C, se negativo, incubar por mais 24 horas.
2.2.6
35
Para bactrias anaerbias: Brucella-gar ou Tripticase Soy gar acrescido de Vitamina K e Hemina. Tioglicolato para fragmentos de tecidos ou ossos. Proceder ao sub-cultivo antes da liberao do laudo. Frasco de hemocultura especfico para anaerbios para volumes de lquido abaixo de 5 mL pode ser usado em equipamento automtico. Incubao: 48 horas em estufa a 35C em jarra de anaerobiose, Se negativo, reincubar. Meios de cultura especiais: Na suspeita clnica de micobactria, semear em Lowestein-Jensen ou Middlebrook; incubar em estufa a 35C por 40 a 50 dias para concluir que a cultura negativa. Na suspeita clnica de fungos, semear em Sabouraud-glucose; incubar temperatura ambiente por cerca de 30 dias. Recomenda-se semear um segundo tubo e incubao em estufa a 35C para fungos sistmicos. Em caso de suspeita clnica, outras culturas especiais podem ser disponibilizadas com meios especficos: Mycoplasma (meio A-7), e outros agentes fastidiosos. As culturas para vrus demandam estrutura laboratorial especializada em cultura celular.

L. GOLDMAN, D. AUSIELLO, editors.Cecil Textbook of Medicine (2004); 22th edition; Saunders,Philadelphia, USA. KIANG, K.M., OGUNMODEDE, F., JUNI, B.A., BOXRUD, D.J., GLENNEN, A., BARTKUS, J.M., CEBELINSKI,E.A., HARRIMAN, K., KOOP, S., FAVILLE, R., DANILA, R.,LYNFIELD, R. Outbreaks of Osteomielitis/Septic Arthritis caused by Kingellakingae among childcare center attendees. 2005. Pediatrics 116 (2): e206-e213. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Osteomyelitis/septic arthritis caused by Kingellakingae among day care attendees Minnesota, 2003. MMWR Morb.MortalWkly. 2004. Rep.53: 241-243. BARONS., RHONDA C. PEAKE, D.A., JAMES, M.S., CAROL A. KENNEDY, M.J., D. SINGLETON, SCHUENKES., editors. Medical Microbiology. 1996.4th edition; The University of Texas Medical Branch at Galveston, USA.
36
Captulo 3: Infeces da Pele e Tecido Subcutneo

Antonio Carlos Campos Pignatari Elsa Masae Mamizuka
3.1 Introduo
A pele o rgo mais acessvel do corpo, um dos mais facilmente traumatizvel e sujeito infeco, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folculos pilosos, as glndulas sebceas e as glndulas sudorparas abrem-se para a superfcie cutnea. Abaixo da derme est a camada subcutnea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana fascial que recobre os msculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano fascial cria espao em vrias partes do corpo, incluindo a cabea, o pescoo, dedos, mos e ps. A fascia uma barreira que determina a extenso por onde a infeco pode se disseminar, mas pode tambm criar desafios teraputicos devido sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente. As infeces cutneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiolgicos e mecanismos patogenticos mltiplos. Essas infeces so classificadas em primrias ou secundrias (dependendo da existncia ou no de uma porta de entrada anterior infeco), agudas ou crnicas (de acordo com a durao da infeco), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infeces que tm o foco primrio em estruturas profundas podem manifestar-se como erupes cutneas. As infeces primrias ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infeces secundrias ocorrem, como complicaes de leses de pele (abrases), traumas cirrgicos ou feridas penetrantes. Tais infeces podem ser tanto monomicrobianas, tais como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas condies gangrenosas causadas por estreptococos microaerfilos e anaerbios. As infeces secundrias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da extenso das doenas de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de infeces agudas ou crnicas podemos citar um furnculo estafiloccico que acaba
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em poucos dias, enquanto que algumas infeces fngicas crnicas podem durar meses ou anos.
3.2 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico

3.2.1 Impetigo uma infeco cutnea intra-epidrmica superficial que produz leses eritematosas, podendo ser acompanhada de leses pustulares ou bolhosas. O impetigo no bolhoso normalmente causado por Streptococcus pyogenes, beta hemoltico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido associado com a doena na forma bolhosa. As leses do impetigo no-bolhoso iniciam-se como ppulas eritematosas pequenas, que ento formam vesculas (1 a 2 cm de dimetro). Dentro de poucos dias as vesculas formam pus e se rompem. O exsudato purulento seca formando crostas finas caractersticas de colorao mbar ou castanha, circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiolgico do material da leso produz cultura de estreptococcos do grupo A ou S. aureus. O impetigo bolhoso causado por S. aureus menos comum do que o causado por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianas recm-nascidas. As leses comeam como vesculas e depois formam grupos caractersticos de bolhas superficiais flcidas (0,5 a 3,0 cm de dimetro) com o mnimo ou nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando camada cutnea bsica semelhante a queimadura de segundo grau, caracterizada como sndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratao. 3.2.2 Erisipela e celulite A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infeco envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos superficiais. A erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida, eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie cutnea. O quadro clnico tpico caracterizado pelo aparecimento de alteraes cutneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio notrio com invarivel presena de linfoadenopatia.
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Ao contrrio da erisipela, a margem da rea de celulite pouco definida sem elevao central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus so considerados os agentes etiolgicos mais comuns. Algumas espcies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite aps introduo do micro-organismo atravs da ferida ou lacerao ocorrida durante a natao em gua doce ou gua do mar. A celulite causada por H. influenzae relativamente rara, mas a forma distinta dessa infeco que ela est geralmente associada com bacteremia e afeta tipicamente crianas de seis meses a 3 anos de idade. 3.2.3 Diagnstico Laboratorial O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas clnicas das leses. A confirmao bacteriolgica geralmente no necessria, mas pode-se cultivar em gar sangue o material obtido da base da leso aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e remoo da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do grupo A poder ser utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anticorpo anti-Dnase B um indicador mais sensvel de infeco cutnea pelo estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso. Foliculite uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo bloqueio do folculo ou por pequenos traumas. A infeco caracterizada por ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por pelo circundado por um halo eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pus ou exsudato da leso, essa prtica geralmente no necessria. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da famlia Enterobacteriaceae (especialmente Proteus sp.). Essa pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram verificados surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulo-pustulosas. A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica envolvendo principalmente as ndegas, quadris, coxas e axilas. Essas so reas onde se localizam as glndulas sudorparas apcrinas as quais tendem a ser ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefaleia, indisposio, dor de ouvido (devido otite externa concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena pode levar vrias semanas, mas geralmente autolimitada, de cura espontnea, no necessitando de terapia especfica.
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3.2.4
3.2.5
Diagnstico Laboratorial Na foliculite estafiloccica com pstulas pequenas, geralmente a bactria no vista no Gram e nem na cultura. J na foliculite com pstulas maiores, o micro-organismo, geralmente S. aureus, pode ser recuperado na cultura. Furunculose e Carbnculo O furnculo ocorre em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais frequente. Tratamento com compressas quentes geralmente adequado para pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-estafiloccicos tais como oxacilina, cefalosporinas e clindamicina podem ser necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante, especialmente se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face. O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbnculo mais profundo e extenso, apresentando-se frequentemente como abscessos subcutneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drenados atravs dos folculos pilosos. O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais frequente. Nos ltimos anos tm sido relatados, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina MRSA associada comunidade (CA-MRSA) envolvendo infeces em crianas ou adultos imunocompetentes, associados a diversos fatores de risco. A maioria das infeces causadas por CA-MRSA principalmente em crianas inclui pele e tecidos moles (SSTIs), especialmente celulite, abscesso, e foliculite. O CA-MRSA tipicamente caracterizado pela presena de SCCmec tipo IV, V, VII que mostram sensibilidade a antibiticos no-beta-lactmicos e possui o gene que codifica a Leucocidina de Panton-Valentine (PVL). PVL uma leucotoxina que pode lisar a membrana celular de neutrfilos humanos, embora a sua importncia na patognese seja ainda controversa. Evidncias recentes sugerem que PVL tambm possa inativar mitocndria e culminar na sua apoptose. Em modelos animais, a PVL tem demonstrado atividade dermonecrtica. Talvez este fato possa explicar a fisiopatologia das leses cutneas caractersticas, associadas a infeces de pele e tecidos moles (SSTIs). Recentemente, a importncia da PVL em SSTIs e nas pneumonias necrosantes tem sido colocada em questo. Alguns autores acham que
3.2.6
40
a presena ou a ausncia de genes para PVL em cepas de MRSA no afeta a virulncia desta bactria em modelos de sepse ou SSTIs, quando testado em modelo de camundongo e que a sua presena, no diminui a sobrevida de neutrfilos, nos ensaios in vitro. 3.2.7 Coleta de amostras de pele infectada A coleta de espcimes da pele com infeces superficiais, como: leses superficiais, feridas ou abscessos abertos e erupes cutneas so em geral feitas com auxlio de swabs. A pele em geral encontra-se colonizada com microbiota local e podem contaminar a amostra se no for adequadamente coletada. Caso tenha suspeita de infeco que envolva bactrias anaerbias este procedimento no adequado. Colheita e Transporte: As amostras devem ser coletadas aps descontaminao adequada da pele para reduzir a presena de micro-organismo contaminante, com auxlio de um swab estril e transportado em meio de Amies. A. Exame de GRAM da amostra de feridas da pele Notar a presena de clulas polimorfonucleares, clulas epiteliais de descamao e micro-organismos.

Interpretar o aspecto morfo-tintorial das bactrias e quantific-los de acordo com as diretrizes de interpretao da colorao do Gram quantitativo.
Quantidade de clulas por campo de microscpio objetiva de 10x Valor Q para a presena de clulas epiteliais de descamao seguindo-se os cdigos numricos 0 0 1-9 -1 0 0 +1 +2 1-24 -2 0 -1 0 +1 >=25 -3 0 -2 -1 0
N de Neutrfilos
Valor Q para neutrfilos
0 1-9 1-24 >=25
0 1+ 2+ 3+
(1) 1 +2 +3
Considerar o valor do Q para a clula de descamao e para a quantidade de neutrfilos. Somar os dois valores de Q juntos. Os espcimes clnicos com valores de Q positivos pressupem conter nmero elevado de patgenos em potencial e o nmero diminudo de contaminantes em potencial. As amostras clnicas com valores negativos ou zero pressupem a presena de contaminao com a flora local. As espcimes clnicas com ausncia de clulas de descamao ou neutrfilos so classificadas com valor 1, permitindo assim que os
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pacientes neutropnicos ou aqueles com processos necrticos, ou com secrees graves, sejam interpretadas de forma aceitvel. Nota: O primeiro conjunto de nmeros da tabela refere-se a valores de Q somente para as clulas epiteliais de descamao. Os quatro conjuntos seguintes de nmeros so os valores Q para a soma dos neutrfilos e clulas epiteliais de descamao. B. Interpretao de resultados de cultura Proceder ao exame das placas aps incubao de 24 e 48 horas. Os patgenos em potencial incluem: Staphylococus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Crescimento denso, de cultura pura, de outros micro-organismos predominantes que mostre consistncia com a colorao de Gram poder ser significativo se for observado >= 1+ neutrfilo polimorfonuclear. C. Teste de Sensibilidade a antimicrobianos Realizar o teste de acordo com as diretrizes de emisso de laudos e protocolo do laboratrio. Relatrio de resultados: Colorao de Gram: Emitir resultado quantitativo da presena de clulas epiteliais de descamao, de neutrfilos, e micro-organismos. Caso o valor de Q seja negativo, adicionar comentrio no relatrio tais como: O exame bacterioscpico do Gram indica potencial contaminao com a flora da pele. Cultura: Resultado Negativo: No crescimento, ou crescimento de outro tipo da flora normal, dependente de stio de onde foi isolado seguindo-se o protocolo do laboratrio. Resultado Positivo: Quantificar todos os isolados significativos e relatar o resultado juntamente com o teste adequado de sensibilidade. Na presena da microbiota de pele relatar tambm a quantidade. 3.2.8 Paronquia uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica. As infeces agudas so geralmente devidas a Staphylococcus aureus, que poder ser cultivado de drenagem purulenta. Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a inciso cirrgica e drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica ge42
ralmente associada com imerses frequentes das mos em gua de sabo, sendo o agente mais comum a Candida sp. 3.2.9 Diagnstico Laboratorial Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do pus em aerobiose no gar Sangue.
Diagnstico de leses eritematosas superficiais

Doenas e Sndromes Impetigo Erisipela Agente etiolgico mais frequente Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (grupo A), eventualmente outros sorogrupos (G,C ou B) S. aureus Streptococcus pyogenes, S. aureus Menos frequentes: Enterobactrias, Pasteurella spp., Aeromonas spp., Clostridium spp., B. anthracis, Erysipelotrix spp. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Candida spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp. Diagnstico Laboratorial Gram, Cultura em gar Sangue ou gar Chocolate Gram, Cultura em gar Sangue, gar chocolate, Caldo trypticase soja Gram, Cultura em gar Sangue, gar Chocolate, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, Caldo trypticase soja.
Celulite
Foliculite, Furnculos Paronquia Micoses superficiais
Gram, Cultura em gar Sangue Gram, Cultura em gar em Sangue KOH 10%, gar Sabouraud, Dextrose + cloranfenicol e cicloheximida
3.3 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico

Nas ulceraes cutneas geralmente h uma perda parcial do tecido drmico ou epidrmico. Ndulos so focos inflamatrios onde a maior parte da camada superficial cutnea est intacta. Uma variedade de bactrias e fungos causa leses nodulares ou ulceradas do tecido cutneo, ou ambas, aps inoculao direta. Exemplos importantes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Nocardia spp., Mycobacterium marinum e Sporotrix schenckii. Alternativamente, as infeces cutneas podem ocorrer aps a disseminao hematognica de micro-organismos que eclodem na pele provenientes de outros focos de infeco. Por exemplo, P. brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem apresentar a infeco pulmonar primria com disseminao hematognica para stios extrapulmonares, tais como tecidos moles e cutneos. A microscopia e a cultura so os principais mtodos para diagnstico laboratorial. Contudo, existem alguns testes sorolgicos disponveis para certos micro-organismos, incluindo alguns fungos.
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Diagnstico de ulceraes e ndulos

Doenas e Sndromes Leses esporotricides Agente Etiolgico Sporotrix schenckii, Mycobacterium marinum Diagnstico Laboratorial Gram, Ziehl, PAS, Gomori Metenamina, cultura de bipsia para micobactrias, gar Sangue (selado com parafilme durante 4 semanas), Sabouraud dextrose com cloranfenicol e cicloheximida. Cultura em gar Sangue, Sabouraud, dextrose + cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china e/ou calcofluor para C. neoformans. Colorao de Gram/ Albert Layburn, Meios de Loefler e gar cistina-telurito. Cultura em gar Sangue e gar Sangue telurito
Blastomicose, Criptococose Difteria cutnea
Paracoccidioides brasiliensis, Cryptococcus neoformans Corynebacterium diphtheriae Bacillus anthracis
Antraz
Diagnstico laboratorial Gomori Metenamina cultura de bipsia para micobacterias
3.4 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial

3.4.1 Fstulas Os principais agentes etiolgicos e os recursos para diagnstico laboratorial encontram-se na Tabela a seguir. Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado ou abscesso atravs do tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea. Isso ocorre em infeces profundas como em osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos intra-abdominais. As infeces de prteses como as de quadril e fmur, cirurgias cada vez mais frequentes, so causas comuns de fstulas de longa durao, cujo tratamento no responde ao uso isolado de antimicrobianos exigindo quase sempre a retirada da prtese. Em muitos casos a infeco polimicrobiana e os germes que colonizam as pores cutneas da fstula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profundo. Por essa razo, as culturas feitas a partir do material que exsuda para a superfcie cutnea da fstula podem ser enganosas. Vrios micro-organismos de infeces do tecido mole so caracterizados atravs do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos profundos e secreta pus espesso. A linfadenite cervical causada por micobactria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crnica da fstula denominada escrfulo. A actinomicose uma infeco crvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ngulo do queixo que drena secreo aquosa contendo os denominados gros de enxofre (devido a cor amarelada). Esses grnulos amarelados so constitudos de
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massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de dimetro. Quando no tratada, a actinomicose progride para uma fistulizao crnica. A fonte de tal micro-organismo a cavidade oral do prprio paciente e a m higiene bucal provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plantar ocorre quando os micro-organismos do solo como Nocardia sp. e vrios fungos (ex: Petriellidium boydii, Madurella mycetomatis e Phialophora verrucosa) so inoculados em tecidos moles do p e produzem mltiplos abscessos com fstulas e s vezes osteomielites. 3.4.2 Diagnstico Laboratorial A cultura extremamente prejudicada pela dificuldade na obteno das amostras clnicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correlao entre os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma explorao cirrgica, pode-se ento fazer cultura do material obtido das pores mais profundas da fstula. possvel ainda obter material para cultura atravs de puno ou cateterizao da fstula com cuidados de assepsia. Se aparecerem sintomas generalizados como febre e calafrios indicada a realizao da hemocultura, que poder revelar micro-organismos mais significativos. O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirrgicas e deve ser programado para recuperar tanto bactrias aerbias como anaerbias. Diagnstico de Fstulas
Doenas e Sndromes Actinomicose Agente Etiolgico Actinomyces spp. Diagnstico Laboratorial Gram, cultura em anaerobiose 37C, em gar Sangue e em caldo por 1-2 semanas. KOH 10%, cultura em gar Sabouraud com e sem cloranfenicol + Cicloheximida. Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em meio de Lowenstein-Jensen, PCR Gram, cultura do aspirado ou do tecido profundo em gar-sangue e gar Mac Conkey
Maduromicose Maduromicose podal Tuberculose Infeces mistas ou foco crnico
Madurella mycetomatis, Phialophora verrucosa, Petriellidium boydii Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureu, Enterobactrias, Pseudomonas spp.
3.4.3
Queimados Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os micro-organismos mais comumente encontrados em infeces de queimados. Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram substitudas por
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Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram-negativos, notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans ou fungos filamentosos como Fusarium sp. 3.4.4 Diagnstico Laboratorial A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Micro-organismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente colonizam essa superfcie. O crescimento dos germes sobre tal superfcie continua at que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais profundos provocando infeco generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrncia de invaso, seguida de complicaes, est associada contagem bacteriana de 105 UFC/grama de tecido. Isso leva ao desenvolvimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas como tambm para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras. Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequadas e frequentemente enganosas. Consequentemente, a cultura de tecido profundo empregada em muitos laboratrios, apesar de tal procedimento ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequaes. As queimaduras nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios da bipsia importante. Esse conceito levou ao emprego de uma variedade de tcnicas para estimar em que profundidade os micro-organismos se disseminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas e microbiolgicas. Cultura e bacterioscpico quantitativo o esfregao e a cultura quantitativa so realizados com bipsias removidas cirurgicamente da queimadura. Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de tecido outros aceitam uma poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza do local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em recipiente estril. No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de 0,001g. O tecido ento homogeneizado em caldo ou salina com volume conhecido utilizando-se um liquidificador ou homogeinizador eltrico. O material diludo razo de 10 at 10-5 (peso/vol.) e semeado em vrios meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos suspeitos cultura para bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo
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de cada micro-organismo isolado calculado a partir do peso inicial da bipsia e da diluio empregada. Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram desenvolvidos, porm no so de emprego rotineiro por falta de padronizao e porque o significado clnico continua duvidoso. O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o mtodo desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do homogeneizado espalhada por uma rea total de 1 cm2 em uma lmina e deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com objetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite a determinao de contagem bacteriana em termos de micro-organismos por grama de tecido. Tcnicas histopatolgicas as tcnicas histopatolgicas foram usadas para detectar infeces fngicas e na tentativa de localizar o micro-organismo no tecido queimado. Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens: A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para pequenos cortes feitos a partir de bipsia. O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em lminas coradas necessitando de microscopista experiente. A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento embora ainda no estabelecida parece ser em torno de 105 UFC ou mais por grama de tecido. O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a identificao e o antibiograma dos micro-organismos. Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja boa, s vezes ocorrem discrepncias.
3.5 Infeco em feridas cirrgicas ou infeco do stio cirrgico: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial
A infeco em ferida cirrgica ou infeco do stio cirrgico ocorre quando a mesma contaminada com micro-organismos, geralmente em perodo intra-operatrio ou imediatamente no peri-operatrio. A fonte de bactrias pode incluir stios colonizados do corpo dos pacientes, tais como narinas, cavidade oral, trato genital feminino,
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trato alimentar e a pele. A equipe mdica e de enfermagem representam fonte potencial de infeco assim como o ambiente do hospital. Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patognese da infeco cirrgica incluem obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e imunodeficincias. Os fatores microbiolgicos incluem a carga microbiana e a virulncia de cada germe. Podem contribuir para a probabilidade da infeco fatores cirrgicos e pr-operatrios, tais como a durao da operao, intercorrncias levando a contaminaes, condies hemodinmicas com baixa perfuso tecidual, m hemostasia, presena de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma infeco na presena desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso muito menor que a necessria para causar infeco em tecido saudvel. A taxa de infeco varia em funo do grau de contaminao do stio cirrgico. O procedimento cirrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente contaminado, contaminado e infectado. Nessa classificao, o risco de infeco ps-operatria est implcito. Alm disso, as infeces de stios remotos, por exemplo, infeco do trato urinrio, colocam o paciente em cirurgia num alto risco de infeco ps-operatria. Os principais patgenos so: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., etc. Algumas feridas que parecem infectadas podem no apresentar patgeno em cultura, enquanto outras apresentaro crescimento de mltiplas espcies. As feridas superficiais comeam frequentemente na sutura cirrgica e podem apresentar dor, calor, edema e rubor. O pus pode exsudar-se, principalmente quando so removidos um ou mais pontos para permitir a livre drenagem. A exsudao mal cheirosa pode sugerir presena de bactrias anaerbias, mas tambm pode resultar de outras bactrias como Proteus spp. Os micro-organismos como Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum podem causar infeco, complicando a cirurgia cardaca ou mamoplastia, cirurgia ocular e outras cirurgias limpas. Tais micro-organismos podem causar doenas crnicas desfigurantes. 3.5.1 Diagnstico Laboratorial O volume do pus aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o pus pode ser examinado microbiologicamente. O esfregao e a colorao do Gram podero dar algumas indicaes da variedade da flora infectante. Alguns laboratrios fazem de rotina a cultura do exudato de ferida superficial para germes aerbios e facultativos em gar sangue e gar Mac Conkey
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assim como cultura em caldo. Cultura para bactrias anaerbias de feridas superficiais na ausncia clnica caro e improdutivo. Material purulento de feridas profundas ou de feridas que mostram bolhas de gs deve ser cultivado para germes anaerbios assim como para aerbios e facultativos. O Mycobacterium chelonei e o Mycobacterium fortuitum, embora classificados como micobactrias de crescimento rpido e capazes de crescer em meios simples, geralmente necessitam de uma a seis semanas para crescer em cultura primria. Tais micro-organismos, especialmente M. chelonei, podem ser erradamente identificados como difterides numa cultura em caldo, a menos que se realize colorao para pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes. Quando se relata isolamento de micro-organismos em feridas infectadas essencial levar-se em conta a origem da amostra clnica. Assim, todos os estafilococos coagulase-negativa isolados de feridas de esternotomia infectadas ou associados com cirurgia vascular ou de implante ortopdico devem ser considerados como potencialmente patognicos fazendo-se o antibiograma. Inversamente, baixo nmero de estafilococos coagulase-negativa associado com flora entrica em ferida infectada de inciso no clon deveria ser descartada no devendo realizar antibiograma nesse caso. A razo dessa conduta que tal micro-organismo no constitui problema clnico e ir desaparecer quando outros patgenos forem eliminados. Diagnstico de Infeco de Feridas Cirrgicas
Infeces Infeco psoperatria simples Agente Etiolgico Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus grupo A, Enterobactrias, Enterococos, Bacteroides spp., Clostridium spp. Diagnstico Laboratorial Gram, Cultura do pus, aspirado ou tecido em gar Sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato empregando cultura em aerobiose e meio seletivo para anaerbios em ambiente de anaerobiose estrita. Gram, Cultura em aerobiose, em jarra de anaerobiose e microaerofilia (mtodo da vela) do pus ou tecido. gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, gar enriquecido e seletivo para anaerbios estritos.
Infeco de feridas complicadas
Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Enterobactrias, Pseudomonas spp., Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus, Bacteroides spp., Clostridium spp., cocos anaerbios, cocos microaerfilos, Fusobacterium spp.
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3.6 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial
3.6.1 Infeces complicadas As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer aps cirurgia ou trauma. A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio anatmico afetado, ao micro-organismo responsvel e manifestao clnica. Muitas dessas infeces so graves, de progresso rpida, e associadas com altas taxas de mortalidade. A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele podem estar associadas com bacteremia e leses metastticas. Essa doena frequentemente fatal. A gangrena sinergstica, s vezes referida como gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se disseminar para afetar mais a parede abdominal anterior. A gangrena gasosa est geralmente associada com Clostridium perfringens, micro-organismo que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e, com frequncia, para o bito. Essa infeco pode estar mais associada com supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento. Uma sndrome semelhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp., Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaerbios que no Clostridium spp. tais como Bacteroides spp. e cocos. A fascite necrosante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e dissemina-se lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para a regio inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no incio da doena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena progride. O pus pode ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original. A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio do perneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam. Pode haver envolvimento de bactrias anaerbias como Bacteroides spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos microaerfilos so vistos frequentemente em sinergia gangrenar ou associados com S. aureus e membros da famlia Enterobacteriaceae. A infeco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h
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comprometimento vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus. Pode existir mionecrose extensiva causada por anaerbios como Clostridium spp., cocos anaerbios e Bacteroides spp. em rea de insuficincia vascular. A flora facultativa tambm pode estar presente, incluindo Proteus spp. 3.6.2 Diagnstico Laboratorial As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus, S. pyogenes (grupo A), cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C. perfringens, membros da famlia Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fusobacterium spp. Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequado (at 5mL) de aspirado de pus ou bipsia de tecido. As amostras clnicas lquidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaerbios ou sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade de nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde se colheu o material clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel ao laboratrio. Recomenda-se processar o material dentro da primeira hora. Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina para manter a umidade. Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser colocados em formol, podendo ser colocados em meio de transporte. A colorao de Gram pode indicar uma variedade de micro-organismos associados com a leso e uma terapia presuntiva poder ser guiada pelo resultado do Gram. No caso particular da mionecrose causada por C. perfringens, o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nesses casos, nota-se pouca quantidade de pus na amostra. As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os germes facultativos comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiolgico de todas essas infeces requer cultura para bactrias anaerbias, assim como para aerbios e anaerbios facultativos. Diagnstico de Infeces Complicadas
Quadro Clnico Fasciite Necrotizante Gangrena de Fournier Agente Etiolgico S. pyogenes ou anaerbios associados a bactrias facultativas E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Enterococcus spp., anaerbios estritos, etc. Diagnstico Laboratorial gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato. gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato.
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3.7 Infeces Complicadas por Mordeduras

Os ferimentos de mordeduras tanto de humanos como de animais podem ser contaminados com a flora oral do agressor, assim como podem ser causados por traumas relacionados cavidade oral, tendo como primeiras leses as causadas por dentadas ou decorrentes de mastigao. 3.7.1 Diagnstico Laboratorial A cultura de mordedura recente no est indicada, pois o seu resultado no tem aplicao clnica. O melhor material para cultura geralmente o pus aspirado da profundidade da ferida ou a cultura feita durante a inciso e drenagem dessa amostra ou debridamento da ferida infectada. Deve-se realizar cultura tanto para bactrias aerbias quanto para anaerbias com uma variedade de meios de cultura para auxiliar na separao prvia dos micro-organismos misturados.
Diagnstico de Leses Causadas por Mordeduras

Mordeduras Mordedura de animais Agente Etiolgico Pasteurella multocida (co e gato), Streptobacillus moniliformis (rato), Anaerbios, Capnocytophaga spp. (co), Staphylococcus aureus (co e gato) Bartonella henselae/quintana Streptococcus viridans, S. aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga, Anaerbios estritos, etc. Diagnstico Laboratorial Gram, gar sangue, gar Mac Conkey, Hemocultura
Mordedura e arranhadura de gatos Mordeduras humanas
Histologia, cultura em gar sangue com 5-10% CO2. PCR Gram, cultura de aerbios em gar sangue, gar Mac Conkey, gar chocolate e cultura em anaerobiose em meio enriquecido e seletivo para anaerbios.
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BABA T., TAKEUCHI F., KURODA M., YUZAWA H., AOKI K., OGUCHI A., NAGAI Y., IWAMA N., ASANO K., NAIMI T., et al. Genome and virulence determinants of high virulence community-acquired MRSA. Lancet 359:18191827, 2002. DAVID, M.Z., DAUM, R.S. CUMITECH 23, Infections of the skin and subcutaneous tissues. 1988. ASM Press. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic. CLINICAL MICROBIOLOGY. REVIEWS , 23:(3) ,616-687, 2010. FRANK A.L., MARCINAK J.F., MANGAT P.D., TJHIO J.T., KELKAR S., SCHRECKENBERGER P.C., QUINN J.P. Clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children. Pediatr Infect Dis J 21:530-534, 2002. HUSSAIN F.M., BOYLE-VAVRA S., BETHEL C.D., DAUM R.S. Current trends in communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a tertiary care pediatric facility. Pediatr Infect Dis J 19:11631166, 2000. ISENBERG, H. Clinical Microbiology Procedures Handbook, American Society for Microbiology. Washington DC. 1992. KAPLAN S.L., HULTEN K.G., GONZALEZ B.E., HAMMERMAN W.A., LAMBERTH L., VERSALOVIC J., MASON E.O. Three-year surveillance of community acquired Staphylococcus aureus infections in children. Clin Infect Dis 40:1785-1791, 2005. MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology, American Society for Microbiology. Washington DC. 1996. MURRAY, P.R. ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology. American Society for Microbiology. Washington DC. 1996 PATRICK R. MURRAY, E.J.O., BARON, J.H., JORGENSEN, M.L., LANDRY, M.L, PFALLEA.R.,Manual of Clinical Microbiology, 9th ed.,: American Society of Microbiology Washington, DC. 2000. Procedures/Guidelines for the Microbiology Laboratory Procedures Guidelines, In: College of Physicians & Surgeons of Saskatchewan Laboratory Quality Assurance Program 1 Edition. p.44. 2010.
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Captulo 4: Infeces Intestinais

Alessandro Lia Mondelli Elsa Masae Mamizuka Carlos Emlio Levy
4.1 Introduo
A doena diarreica ainda continua a figurar como um dos maiores problemas da sade humana. Foi estimada uma ocorrncia de um bilho de episdios de diarreia, no mundo, por ano em crianas abaixo de cinco anos de idade, resultando em 2,5 milhes de bitos. A diarreia particularmente devastadora em crianas que sofrem concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e subnutrio protica, fatores muito frequentes nos pases em desenvolvimento. Em tais pases, estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diarreia por ano do que as que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico e com sistemas adequados de suprimento de gua. Embora a morbidade e a mortalidade, devido doena diarreica, sejam mais importantes em crianas lactentes, essa enfermidade tem impacto importante tambm em adultos. Os adultos, em mdia, sofrem de um a dois episdios de diarreia anualmente. Esse fato resulta em custos econmicos devido utilizao das fontes de recursos para sade e perda da produtividade. As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarreia ou disenteria podem ser:
Infecciosas, causadas por bactrias, fungos (menos frequentes), vrus, parasitas e protozorios. No infecciosas, alrgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.
O custo para se fazer um exame de fezes visando todos os patgenos em potencial descritos na literatura proibitivo. Devem ser desenvolvidas estratgias para assegurar a maior taxa de positividade possvel, uma vez que a coprocultura tem custo alto por resultado positivo.
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A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que necessitam de terapia que no seja apenas a hidratao oral de particular relevncia. Tambm importante identificar o agente etiolgico responsvel por surtos de toxi-infeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio alimentar possam ser notificadas para prevenir transmisses posteriores. A maioria dos casos de diarreia comunitria em adultos de causa inflamatria, e as fezes podem ser triadas para verificar a presena de leuccitos por meio da colorao de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes menor que 90%. A ausncia de leuccitos no poder descartar agentes causadores de diarreia inflamatria, mas a presena desses pode diferenciar dos agentes causadores de diarreia no inflamatria, incluindo micro-organismos toxignicos, como Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios. Nos meses de inverno, as crianas com diarreia devem ser triadas primeiro para Rotavrus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas para outros patgenos bacterianos. Um papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarreia de pacientes da comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio deve notificar s autoridades da Sade Pblica toda vez que houver crescente isolamento de patgenos entricos. Por exemplo, em muitas instituies infantis como a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianas menores de cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um surto de shigelose. Considera-se como diarreia de origem hospitalar quando o episdio ocorre aps trs dias de internao. Essa definio razovel quando se reconhece que certos pacientes sero admitidos no hospital devido a sintomas de diarreia (especialmente em crianas pequenas) ou com episdio de diarreia autolimitada, geralmente induzida por vrus durante ou prximo ao momento da internao. Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco relacionada assistncia sade sendo esse o nico agente para o qual as fezes de crianas com diarreia desenvolvida no hospital devem ser rotineiramente pesquisadas. Atualmente a vacinao contra o Rotavrus tem demonstrado resultados eficazes ao seu combate. Em adultos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente bacteriano confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarreia de origem hospitalar. Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocomprometidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que
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um agente e que o encontro de um agente infeccioso no exclui a possibilidade da presena de outros; assim, o exame deve ser realizado de forma completa. Principais agentes das diarreias infecciosas
Evacuao acompanhada de tenesmo, sangue, muco e dor Disenteria bacilar: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella boydii, E. coli (EIEC) Campilabacteriose: Campylobacter jejuni Disenteria amebiana: Entamoeba histolytica Protozorios: Balantidium coli, Giardia lamblia Parasitose: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp. Vibriose: Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus Salmonelose: Salmonella typhimurium e outras Salmoneloses Febre tifide: Salmonella typhi Febre Entrica: Salmonella choleraesuis, Salmonella paratyphi Yersiniose Yersinia enterocoltica Proctite gonoccica Neisseria gonorrhoeae Proctite Sifiltica Treponema pallidum Proctite Chlamydial Chlamydia Trachomatis Proctite Herptica Herpes simples vrus Intoxicao alimentar: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum E. coli enterotoxignica (ETEC) E. coli enterohemorrgica (EHEC) E. coli enteropatognica (EPEC) E. coli entero-agregativa (EAEC) E. coli difusamente aderente (DAEC) Enterocolite necrotizante do recm-nascido, enterocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou enterocolite do neutropnico/ imunossuprimido Helicobacter pylori Rotavrus Norovrus (Norwalk vrus)
Diarreia
Nas ltimas duas dcadas expandiu-se bastante o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e protozorios e os mecanismos pelos quais a diarreia produzida (induzida). Por exemplo:

Retocolite ulcerativa e doena de Crohn. Diarreia crnica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp., reconhecidos como um dos maiores problemas em pacientes imunossuprimidos. Surtos de diarreia devido contaminao da rede de gua pblica com Giardia lamblia. A deteco dos patgenos entricos bacterianos dificultada pela presena de microflora fecal normal abundante e complexa. Tal flora aparece logo aps o nascimento, envolvendo o intestino grosso durante o primeiro ms de vida, principalmente em resposta mudana da dieta alimentar. Por volta do primeiro aniversrio, a microflora
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intestinal totalmente estabelecida e permanece durante a vida inteira, a menos que seja induzida uma grande mudana pela terapia antimicrobiana. A flora fecal obtida de adulto normal contm entre 1011 -1012 micro-organismos por grama de fezes, dos quais mais de 99% so anaerbios estritos, predominantemente os pertencentes aos gneros: Bacteroides, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium e Propionibacterium. Quando comparados com a microflora fecal facultativa, essa mais modesta em nmero e variedade, com 108 109 organismos por grama de fezes. O desafio para o microbiologista clnico a tentativa de detectar vrios enteropatgenos em meio incrivelmente complexo. As infeces intestinais ocorrem em funo de fatores ligados ao hospedeiro, como baixa acidez gstrica que reduz significativamente a dose infectante, como sua microbiota, imunidade, motilidade, etc., e fatores ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulncia e inculo. Dose infectante de patgenos intestinais
Shigella Campylobacter jejuni Salmonella E. coli Vibrio cholerae Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum 10 102 organismos 102 106 organismos 105 organismos 108 organismos 108 organismos 10 102 cistos 10 102 cistos 1 103 oocistos
4.1.1
Escherichia coli As categorias de E. coli mais importantes como potenciais causadoras de diarreia so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de virulncia, como a E. coli enteroagregativa (EAEC) foram descritas, mas de importncia clnica ainda no bem definida. EHEC E. coli produtoras de toxina Shiga (verotoxina) caractersticas so a O157: H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir essa toxina. A E. coli O157: H7 a mais bem estudada e est relacionada a sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia hemoltica e insuficincia renal aguda. Em geral, encontrada em produtos de origem animal como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser dis-
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seminada por meio de gua no clorada, alimentos, etc. A dose infectante baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a pessoa. A sorotipagem o mtodo de triagem mais comum, existindo antissoro especfico para O157 H:7 ; E. coli O104:H4 ou teste com partculas de ltex, devendo a cepa ser enviada ao laboratrio de referncia para confirmao. ETEC E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST no so distinguidas de outras E. coli por mtodos bioqumicos e sua caracterizao somente realizada por laboratrios de referncia, o que dificulta seu diagnstico. comum em crianas e uma das causas da diarreia dos viajantes. Raramente encontrada em surtos. EPEC As E. coli enteropatognicas conhecidas como clssicas so dezenas de sorotipos de E. coli no produtoras de enterotoxina e no invasoras, que so causa frequente de diarreia em crianas em pases em desenvolvimento, podendo ocorrer em surtos hospitalares. O quadro clnico caracterstico a diarreia severa, no sanguinolenta, prolongada, associada m-absoro e desnutrio. O diagnstico realizado por triagem com soros polivalentes contendo anticorpos contra antgenos somticos (O) e capsulares (K) especficos para os sorotipos prevalentes. Existem comercialmente soros monovalentes para caracterizao especfica. A sorotipagem pode dar resultado falso positivo, que pode ser reduzido com sorologia para antgenos H ou provas de virulncia em laboratrios de referncia. EIEC So E. coli que invadem as clulas epiteliais do clon, causando sndrome semelhante causada pela Shigella com diarreia aquosa, clica e eventualmente diarreia sanguinolenta. So menos frequentemente isoladas que as E. coli anteriormente descritas. Em geral, as cepas so lisina desaminase negativas e imveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monovalentes contra os sorotipos prevalentes. A durao do perodo de incubao pode sugerir alguma etiologia especfica principalmente quando h surtos. EAEC Tambm causa a diarreia dos viajantes e a diarreia persistente em crianas.
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Principais Sorogrupos de Escherichia coli de importncia mdica

Organismo EPEC E. coli enteropatognica EIEC E. coli enteroinvasiva EHEC E. coli entero-hemorrgica Sintomas Vmitos, febre, diarreia, fezes com muco Diarreia com sangue e muco Diarreia aquosa, sanguinolenta, febre, dor abdominal Diarreia Sorotipos polivalente/ monovalente A/O111, O119, O55, O26 B/O114, O125, O142, O158 C/O86, O126, O127, O128 A/O28ac, O29, O136, O144, O152 B/O112ac, O124, O143, O164, O167 O157: H7 Observaes Pesquisar somente em crianas com at 1 ano de idade
EAEC E. coli enteroaderente
Apresenta aderncia a clulas Hep-2 e HeLa Pesquisa de produo de enterotoxina LT e ST
ETEC E. coli enterotoxignica
Diarreia aquosa profunda
Sinais e sintomas associados patogenia da doena diarreica

Diarreia Varivel Consistncia das fezes Volume fecal Vmito Febre Desidratao Sintomas aps inoculao Leuccitos nas fezes Sangue e muco nas fezes Local de infeco Por Produo de Toxina Aquosa Grande Presente Ausente Importante Poucas horas a 2 dias Negativo Negativo Intestino delgado Por Invaso Tecidual Pastosa Pequena Ausente Presente Leve 1 a 3 dias Presentes Presentes Intestino grosso
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A procura do agente etiolgico de diarreia, disenteria ou dor abdominal, deve contar com a colaborao importante do mdico, fornecendo informaes clnicas e, se possvel, a suspeita clnica para orientar quais os agentes a serem pesquisados. Constituem informaes importantes:

Idade do paciente. Principais sintomas: diarreia, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo, dor abdominal, frequncia e volume das evacuaes, febre, quadro simultneo em outras pessoas do convvio. imunossuprimido? Diarreia aps uso de antibiticos? etc.
4.2 Importantes associaes nas infeces intestinais
Ingesto de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio parahaemolyticus e Norovirus (vrus Norwalk). Viagem a pases tropicais: sem leuccitos nas fezes: E. coli enterotoxinognica (ETEC), Rotavrus e Norovirus (Norwalk vrus), ou parasitas. com leuccitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC), Campylobacter jejuni e Entamoeba histolytica. Disenteria (muco, sangue e pus, com dor evacuao): Entamoeba hystolitica, Shigella spp., E. coli (EIEC). Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157: H7), pode estar acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em crianas. Existe a possibilidade de amebase. Diarreia sanguinolenta com leuccitos: Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp. e E. coli (EIEC). Diarreia secretria, cujo quadro importante a desidratao, podendo evoluir para o choque e as fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diagnstico de clera. Diarreia e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavrus. Diarreia crnica ou subaguda tem durao >14 dias, com ou sem flatulncia, pode-se direcionar o exame para o diagnstico de giardase. Lembrar de ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se sugerir uma yersiniose. Diarreia acompanhada de artrite reativa e eritema nodosum: Yersinia enterocolitica Enterite aguda em indivduos sadios, diarreia dos viajantes como a pseudoapendicite: Campylobacter jejuni Em pacientes imunossuprimidos considerar os seguintes agentes: Cytomegalovirus, Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Sal-
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monella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., toxina do Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium spp., Isospora belli Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes patgenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na toxi-infeco alimentar, a doena resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais comuns o Staphylococcus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens. Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-se sugerir uma intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus. Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvidos, aps as infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavrus a maior causa de gastroenterite viral em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Mecanismos de patogenicidade dos principais agentes de diarreia

Produo de Toxina Aeromonas spp., Bacillus cereus Clostridium botulinum, Clostridium difficile, C. perfringens E. coli enterotoxinogenica (ETEC) E coli enterohemorrgica (EHEC) Staphylococcus aureus Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus Invaso Tecidual Campylobacter jejuni Edwarsiella tarda E. coli invasiva (EIEC) Plesiomonas shigeloides Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia enterocolitica Aderncia E. coli enteropatognica (EPEC) E. coli enteroaderente (EAEC) E. coli enterohemorragica (EHEC)
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4.3 Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua)

4.3.1 Bactrias
Incio dos sintomas 1-6 h Dados clnicos mais comuns Vmitos, diarreia ocasional; Comum em surtos de toxiinfeco alimentar. Diarreia e dor abdominal. Diarreia geralmente sanguinolenta, dor abdominal e febre. Distrbios visuais, fraqueza progressiva, com paralisia descendente e bilateral. Sem diarreia. Diarreia, clicas abdominais. 6% das crianas com sndrome hemolticourmica e tambm pode ocorrer em adultos. Prpura trombocitopnica e insuficincia renal aguda; diarreia sanguinolenta caracterstica, fortes clicas abdominais. Diarreia, naseas, clicas abdominais. Diarreia, febre, clicas abdominais. Diarreia que pode ser sanguinolenta, febre, clicas abdominais. Diarreia, febre, clicas abdominais. Diagnstico Isolamento nas fezes ou no alimento: 105 UFC/g. Meio seletivo para Bacillus cereus. Idem. Coprocultura em meio especfico (Karmali). Pesquisa de toxina no soro, fezes, coprocultura.
Agente etiolgico Bacillus cereus - toxina causando vmito Bacillus cereus toxina causando diarreia Campylobacter
6-24 h 2-5 at 10 d
Clostridium botulinum
2ha8d mdia: 12-48h
Clostridium perfringens E. coli Enterohemorrgica (EHEC) O157: H7
6-24 h 1-10 d mdia: 4-5 d
Isolamento nas fezes ou no alimento > 105 UFC/g. Isolamento de E. coli O157: H7 nas fezes e/ou alimento (soroaglutinao) CHROmagar O157.
E. coli enterotoxinognica (ETEC) E. coli enteropatognica (EPEC) E. coli enteroinvasora (EIEC) Listeria monocytogenes forma diarreia
6-48 h
Coprocultura para isolamento e testes p/ enterotoxina ST/LT. Coprocultura para isolamento e sorotipagem. Coprocultura para isolamento e sorotipagem. Coprocultura em caldo de enriquecimento (caldo Fraser, caldo Listeria) e meio seletivo para Listeria spp. Coprocultura em caldo de enriquecimento e meios seletivos; ttulos de anticorpos especficos.
Varivel Varivel
9-32 h
Salmonella typhi
3-60 d mdia: 7-14 d
Febre, anorexia, indisposio, cefaleia, mialgia, diarreia e constipao podem se alternar.
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Agente etiolgico Outras salmoneloses
Incio dos sintomas 6-10 d mdia: 6-48 h
Dados clnicos mais comuns Diarreia, em geral com febre e clicas abdominais.
Diagnstico Coprocultura em caldo de enriquecimento e meios seletivos SalmonellaShigella, Hektoen. Coprocultura com caldo de enriquecimento e meios seletivos (SalmonellaShigella). Coprocultura em meio seletivo (Baird-Parker, VogelJohnson ou gar manitol sal) e demonstrao de toxina. Coprocultura em meio seletivo (gar TCBS) e isolamento de cepa produtora de toxina. Coprocultura em meio TCBS. Isolamento em meio seletivo ou Salmonella-Shigella com incubao em geladeira.
Shigella spp.
12 h a 6 d mdia: 2-4 d
Diarreia com tenesmo, muco, mltiplas evacuaes de pequeno volume, clicas e febre. Vmitos e diarreia. Comum em surtos de toxi-infeco alimentar. Diarreia aquosa geralmente acompanhada de vmitos.
Staphylococcus aureus
30 min. a 8 h mdia: 2-4 h
Vibrio cholerae
1-5 d
Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica
4-30 h 1-10 d mdia: 4-6 d
Diarreia. Diarreia e dor abdominal geralmente severa.
4.3.2
Vrus Por agente e/ou agravo
Agente etiolgico Rotavrus
Incio dos sintomas 15-77 h mdia: 1-2 d
Dados clnicos mais comuns Incio sbito, com vmitos e diarreia, principalmente em crianas, ocasionalmente dor abdominal e sintomas respiratrios. Surtos hospitalares. Vmitos, clicas, diarreia e cefaleia.
Diagnstico Testes por aglutinao com partculas de ltex ou Elisa Imunoensaio (EIA) com anticorpos poli ou monoclonais.
Norovrus (Norwalk vrus) e outros enterovrus
15-77 h mdia: 1-2 d
Laboratrios de Sade Pblica. Enviar fezes conservadas a menos 20oC.
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4.3.3
Parasitas
Incio dos sintomas 2-28 d mdia: 7 d Dados clnicos mais comuns Diarreia, nusea, vmito e febre. Diagnstico Pesquisa com colorao de Ziehl modificado ou imunofluorescncia / Elisa. Pesquisa nas fezes. Fezes, aspirado duodenal ou bipsias pesquisa direta ou tcnica imunolgica.
Agente etiolgico Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis Giardia lamblia
1-11 d mdia: 7 d 3-25 d mdia: 7 d
Fadiga, diarreia insidiosa. Diarreia, flatulncia, clicas, nuseas e fadiga.
4.4 Diagnstico Laboratorial

4.4.1 Consideraes Gerais Amostras de fezes recm-emitidas devem ser transportadas para o laboratrio preferencialmente, dentro de 30 minutos aps a coleta e processadas no prazo de duas horas. Caso contrrio dever ser transferida para um recipiente contendo meio de transporte com Cary-Blair. Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou sangue e/ou pus. Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella. Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, exceto Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos 20oC ou submetidas ao teste rapidamente. Para a deteco de toxinas de C. difficile, as fezes para teste devem ser enviados em um recipiente estril sem o meio de transporte. O swab retal pode ser adequado para a deteco de patgenos em infeces agudas, mas No so amostras clnicas ideais para o diagnstico de rotina. Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigerao em frascos estreis, e bipsias podem ser conservadas com um pouco de salina em frasco estril. Materiais inadequados para processamento: fezes ou material do trato digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte, amostras contaminadas com urina ou papel higinico, swab seco ou sem sinais de fezes, bipsias secas; amostras em recipientes com contaminao externa; amostras sem identificao. Em todos esses casos a enfermaria ou o mdico dever ser notificado para solicitao de nova amostra.
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Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exame (no swab) ou em meio de transporte. A pesquisa positiva de eosinfilos no muco, sugestiva de diarreia de causa alrgica. Diarreia por toxina tem curta durao e negativa a pesquisa de leuccitos, sangue e presena de muco. Diagnstico laboratorial difcil, pois o agente costuma no estar presente. Para pesquisa de Campylobacter h necessidade de meio de cultura especfico. Uma histria de emprego recente de antibitico-terapia prolongada deve ser considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma das etiologias. Em pacientes adultos que desenvolvem diarreia em 3 dias aps a internao, o Clostridium difficile em geral o agente patognico mais comum. As fezes desses pacientes devem ser testadas somente para a presena de toxina A e B. Os antibiticos mais frequentemente associados diarreia por C. difficile so: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim. Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina recomendada a pesquisa dos seguintes agentes:

Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia: podem ser isolados em Mac Conkey e Salmonella-Shigella. Recomenda-se tambm incluir a cultura para Campylobacter, que exige meio especfico. No caso de fezes com sangue, pesquisar EHEC. Em coprocultura de crianas at 1 ano considera-se rotina a pesquisa de Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatognica), EIEC (E. coli enteroinvasora) e EHEC (E. coli entero-hemorrgica). Deve-se incluir tambm a pesquisa de Yersinia enterocoltica, Aeromonas e Plesiomonas.
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Caractersticas de alguns meios de cultura e sua interpretao

Meio de cultura MC (MacConkey) Finalidade do meio Isolamento de enterobactrias Aspectos das colnias suspeitas Lactose negativa (transparente ou sem cor) suspeita de Salmonella spp., Shigella spp. e E. coli invasivas Lactose positiva (cor-de-rosa) suspeita de E. coli Transparente ou roxo-claro suspeita de Salmonella spp. Roxo-escuro com brilho metlico suspeita de E. coli Azul ou verde-azulado suspeita de Salmonella spp. (com ou sem centro negro), Shigella spp. Amarela suspeita de E. coli Incolor (com ou sem o centro negro) suspeita de Salmonella spp. Incolor suspeita de Shigella spp. Colnias negras suspeita de Salmonella spp. Colnias cor-de-rosa suspeita de E. coli Vermelha, rosa forte ou translcida circundadas de vermelho suspeita de Salmonella spp. Amarela suspeita de Klebsiella spp. Acinzentada, brilhante e irregular suspeita de Campylobacter Procedimento de identificao Rugai ou EPM-MILi e sorotipagem
Bem (eosin Methylene blue) HE (gar Hektoen Enteric) SS (Salmonella Shigella)
Isolamento de enterobactrias
Rugai ou EPM-MILi e sorotipagem
Seletivo para Salmonella e Shigella Contm indicador da produo de sulfito de hidrognio (H2S) Seletivo para Salmonella spp. Pode inibir Shigella spp. Contm indicador da produo de sulfito de hidrognio (H2S) Seletivo para Salmonella spp.
VB (verdebrilhante) AS Campy ou Karmali
Seletivo para Campylobacter
Identificao bioqumica Colorao com fucsina de Ziehl ou safranina (1m)
4.4.2
Caldos de enriquecimento Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em portadores. Muitos laboratrios esto abandonando o uso de caldos de enriquecimento pela baixa recuperao de patgenos. Caldo GN (Gram Negativo) enriquecimento de Salmonella e Shigella spp. Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp. Caldo tetrationato apenas algumas espcies de Salmonella spp. e exclui S. typhi e S. paratyphi. Campy-tioglicolato apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina fosfatada e tamponada pH 7,6 para semear fezes e conservar em geladeira por trs semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas no indicado para rotina.
67
4.4.3
Procedimento Geral 1. Semear uma alada de fezes em meio diferencial, em meio seletivo, no meio de Skirrow modificado ou Karmali para Campylobacter, e 3 a 4 aladas em caldo de enriquecimento. O meio para isolamento de Campylobacter spp. deve ser incubado em jarra com gerador de microaerofilia, a 42C, para haver inibio do crescimento de outras bactrias. 2. Incubar as placas de MC e SS a 35 1C por 18 a 24 horas e o caldo de enriquecimento a 35 1C por 12 a 18 horas. 3. Aps 12 a 18 horas de incubao, semear uma amostra da superfcie do caldo de enriquecimento em uma placa de meio seletivo. 4. As colnias suspeitas do primeiro plaqueamento so repicadas no meio de Rugai ou EPM-MILi. Colnias suspeitas no MC e SS que devem ser identificadas: MC Colnias lactose positiva e lactose negativa. SS Colnias incolores pequenas produtoras ou no de H2S. Recomendamos repicar ao menos 3 a 5 colnias com morfologia diferente, de cada placa, para o meio de identificao. 5. Incubar a placa semeada do caldo de enriquecimento e o meio de identificao a 35 1C por 18 a 24 horas. 6. Aps 48 horas abrir a jarra de microaerofilia e verificar se h crescimento de colnias suspeitas de Campylobacter spp. Fazer um esfregao em uma lmina da colnia suspeita e corar com fucsina de Ziehl (0,1%) ou safranina por 1 minuto. Morfologia sugestiva bacilos corados em rosa, delicados, em forma de vrgula ouasa de gaivota. 7. Quando na leitura do meio de identificao houver suspeita de algum patgeno significativo, realizar provas bioqumicas complementares (se necessrio) e soroaglutinao. E. coli identificar o sorogrupo a que pertence. Salmonella spp. deve ser feita soroaglutinao. Shigella spp. deve ser feita soroaglutinao para identificar as diferentes espcies, S. dysenteriae, S. boydii, S. sonnei e S. flexneri. Todas as aglutinaes podem ser realizadas adicionando 0,5 mL de soluo fisiolgica diretamente do meio de identificao e seguir a recomendao do fabricante dos anti-soros. Homogeneizar bem para fazer uma suspenso densa. A suspenso bacteriana, preparada em soluo fisiolgica, deve ser suficientemente espessa para apresentar aspecto leitoso. Qualquer que seja o antgeno, esse e o soro devem ser bem misturados para formar uma suspenso homognea. Reaes de aglu-
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tinao positivas ocorrem dentro de 2 minutos; reaes mais demoradas devem ser consideradas negativas. 8. Da placa semeada a partir do caldo de enriquecimento, repicar no meio de identificao as colnias suspeitas e incubar a 35 1C por mais 18 a 24 horas. 9. Liberar o resultado das bactrias confirmadas por meio de soroaglutinao. 10. Ler os meios de identificao repicados da placa proveniente da semeadura do caldo de enriquecimento e proceder soroaglutinao quando necessria para confirmar a identificao. Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco Intestinal
Microrganismo Campylobacter, C. jejuni Mecanismo de Patogenicidade Invaso Tcnica Culturas incubadas em ambiente de microaerofilia 42C. Enriquecimento No Meios de cultura gar p/ Campylobacter com suplementos de antibiticos como o meio de Skirrow, Campy-BAP(Blaser), etc. gar Mac Conkey ou gar eosina azul de metileno. gar diferencial: gar Mac Conkey sorbitol (SMAC) ou gar Mac Conkey gar SalmonellaShigella, Mac Conkey ou gar xilose-lisinadesoxicolato (XLD) ou gar Hektoen enterico (HE) gar TCBS, cresce em Mac Conkey. gar SalmonellaShigella, gar Mac Conkey e meio seletivo: gar cefsulodina-irgasannovobiocina
Escherichia coli Enteropatognica, E. coli Invasora E. coli enterohemorrgica O157: H7 e outras Salmonella spp.
Enterotoxinas (LT e ST) Invaso Verotoxinas (toxina Shiga-like)
24-48 h aerobiose, 3537oC. 24-48h aerobiose, 3537oC. 24-48h aerobiose, 3537oC.
No
No
Invaso
Selenito F *, Caldo tetrationato *, Caldo GN *.
Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus Yersinia enterocolitica
Toxina colrica Toxinas Invaso
24-48h aerobiose, 3537oC.
gua peptonada alcalina por 6-12 h. Salina glicerinada tamponada 4-5C por trs semanas, no recomendado.
* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.
69
4.4.4
Relatrio de resultados Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causadores de diarreia, tornou-se importante a identificao especfica de micro-organismos para o qual as amostras fecais so examinadas.
incorreto emitir o resultado como no foram isolados patgenos, se as fezes foram cultivadas somente para recuperar alguns patgenos. Ao invs disso o relatrio deve afirmar no foram isoladas Salmonella, Shigella e Campylobacter ou para algum outro patgeno efetivamente pesquisado. O protocolo dever prever tambm laudos relatando a ausncia da flora fecal Gram negativa e a presena de quantidade significativa de micro-organismos como S. aureus, leveduras e Pseudomonas aeruginosa. Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratrio de Referncia para trabalho posterior, tais como pesquisa da presena de toxina de C. difficile ou sorotipagem de cepas de Salmonella, o relatrio para os referidos exames deve incluir o nome do laboratrio de referncia e as provas realizadas (sorotipagem e determinao das toxinas, etc.)

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Captulo 5: Infeces Abdominais

Lycia M. Jenn Mimica
5.1 Introduo
Infeces abdominais incluem um grupo heterogneo de condies, desde as relativamente benignas como apendicite aguda, at as associadas com alta morbidade e mortalidade como as pancreatites necrotizantes e as peritonites difusas. Tipicamente se desenvolvem no paciente de comunidade que se apresenta na emergncia com dor abdominal e manifestaes clnicas de abdmen agudo. Entretanto, essas infeces tambm podem aparecer no paciente hospitalizado, mais comumente como uma complicao da doena de base ou de procedimentos invasivos. A apresentao dessas ltimas infeces frequentemente insidiosa e atpica, com morbidade e mortalidade significativas. As infeces abdominais no paciente hospitalizado diferem das comunitrias em sua apresentao clnica, stios envolvidos e caractersticas microbiolgicas. So tambm associadas a maior morbidade e mortalidade. Mais do que dor abdominal aguda, a principal manifestao clnica a disfuno de algum rgo com incio sbito. O sucesso da conduta depende de suporte hemodinmico, antibitico-terapia adequada, e medidas de controle apropriadas situao clnica. A evoluo das infeces abdominais definida por vrios fatores relacionados, incluindo a microbiologia, localizao anatmica, rgos envolvidos e ainda a idade do paciente, as co-morbidades, o estado imunolgico, tratamentos prvios, e estado nutricional do paciente. 5.1.1 Apresentao clnica e classificao Infeces abdominais podem cursar dentro da cavidade peritoneal ou na rea do retroperitnio, e podem ainda ser classificadas tendo como base a estrutura anatmica envolvida.
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1) Peritonite: primria, secundria, terciria e relacionada dilise peritoneal 2) Abscesso intra-abdominal localizado em: Peritnio Fgado Bao Msculo psoas Espao retro peritoneal 3) Complicaes ps-cirrgicas 4) Infeces do trato biliar 5) Infeces pancreticas 6) Apendicite 7) Diverticulite 8) Enterocolite necrotizante 9) Tiflite 10) Megacolon txico As infeces da cavidade peritoneal provocam inflamao do peritnio, resultando em peritonite primria, secundria ou terciria. Dependendo do grau de comprometimento, a peritonite pode ser caracterizada como localizada (abscesso intraperitoneal) ou difusa. Apendicite e diverticulite so as causas mais comuns de abscesso localizado, e as perfuraes intestinais de peritonite difusa. O risco de mortalidade est relacionado diretamente extenso da disfuno do rgo comprometido. A peritonite primria se desenvolve espontaneamente, mais comum em pacientes cirrticos, por translocao bacteriana do lmen intestinal para a cavidade peritoneal, facilitada pela baixa atividade antimicrobiana do lquido asctico. O diagnstico feito pela aspirao e cultura do lquido asctico. Em pacientes hospitalizados, os cocos Gram-positivos (incluindo o MRSA) so os agentes predominantes. A peritonite secundria acontece como consequncia de quebra de barreira do trato gastrointestinal, como perfurao do estmago ou duodeno por lcera, cirurgias, apendicites ou diverticulites, e outros. A peritonite terciria a que acontece at 48 horas aps a aparente boa resposta ao tratamento da peritonite bacteriana (primria ou secundria); mais frequente em pacientes graves, de unidades de tratamento intensivo. Por esse motivo, sua flora microbiana especial: Staphylococcus coagulase negativos, Enterococcus, Candida, Enterobacter e Pseudomonas, ou seja, patgenos tpicos
72
de origem hospitalar. Com alta taxa de mortalidade (acima de 50%), atribuda ao comprometimento imunolgico desse grupo de doentes. Com relao s infeces retroperitoniais, a pancreatite necrotizante leva desde a abscessos, at infeces disseminadas. As bactrias isoladas desses quadros frequentemente pertencem flora microbiana local, com exceo de infeces ps-procedimentos onde mais comum a identificao de agentes com caractersticas de flora microbiana hospitalar. 5.1.2 Agente etiolgicos Infeces intra-abdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): Enterobactrias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp.). Abscesso intra-abdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas bactrias do item anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp., Streptococcus pyogenes e outros Streptococcus. Peritonite Bacteriana Primria: Enterobactrias (2/3), Streptococcus pneumoniae (15%), enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%. Peritonite associada dilise peritoneal: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativos, Pseudomonas aeruginosa, enterobactrias e 20% com cultura negativa. Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kalazar), Microsporidia. Granuloma heptico: Mycobacterium tuberculosis, outras micobactrias, Brucella spp., Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, Treponema pallidum (sfilis secundria), Echinococcus, Schistosoma, Citomegalovrus, vrus Epstein-Barr. Pacientes da Amrica do Norte ou outros continentes, pode-se incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis. Infeces pancreticas: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp. e outros bacilos Gram-negativos no fermentadores da glicose, Streptococcus spp., Torulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia marcescens. Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium
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spp., Fusobacterium spp., Aspergillus sp., Leishmania donovani, Microsporidia. 5.1.3 Coleta e transporte / armazenamento das amostras Essas amostras so habitualmente colhidas atravs de procedimentos invasivos: punes, laparoscopia ou durante ato cirrgico. Devero ser observados cuidados de assepsia para que a amostra coletada no seja contaminada. A secreo ou lquidos (peritoneal, asctico) sero aspirados com o auxlio de agulha/seringa estreis, colocados em frasco com meio de transporte para anaerbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) e encaminhados ao laboratrio de microbiologia no mximo em 2 horas. Se houver coleta de fragmento de tecido, esse dever ser levado imediatamente se houver solicitao de cultura quantitativa. Se no, poder ser tambm includo em tioglicolato para transporte. Processamento das amostras No laboratrio de microbiologia, essas amostras sero processadas nas seguintes etapas: 1. Avaliao da qualidade do material encaminhado: identificao adequada, frasco ou meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes requeridos, data e horrio da coleta. 2. Realizar colorao de Gram do esfregao do material em lmina: sero observados forma, colorao e agrupamento dos micro-organismos, alm da presena de clulas (leuccitos ntegros ou degenerados, incluses bacterianas, e outros). Se houver suspeita de micro-organismos lcool-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen e auramina, e na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo e calcofluor. 3. Proceder semeadura em meios adequados: Meios de cultura para bactrias aerbias: gar sangue e gar Mac Conkey : incubar a 35C durante 18 a 24 horas; verificar crescimento bacteriano em ambas as placas; se negativo, incubar mais 24 horas; se positivo, identificar o(s) micro-organismo(s). gar chocolate suplementado: incubar a 35C em jarra com 5% CO2 durante 18 a 24 horas, verificando o crescimento bacteriano; se negativo, reincubar por mais 24 horas; se positivo, proceder identificao do micro-organismo. Meios de cultura para bactrias anaerbias estritas: gar infuso de crebro corao ou gar Brucella acrescidos de vitamina K e hemina: incubar a 35C em jarra com gerador de anaerobiose durante 48 horas; verificar crescimento; se negativo, repicar
74
5.1.4
a amostra do tioglicolato em meio suplementado com hemina e vitamina K a cada 48 h at completar 7 dias; se positivo, proceder identificao da bactria. O material pode ser semeado paralelamente em meio seletivo e enriquecido para anaerbios como o gar sangue com hemcias rompidas, adicionado de Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para Bacteroides e Prevotella. Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear tambm em meios especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para reportar a cultura como negativa. Se houver suspeita clnica de fungos, semear tambm em gar Sabouraud glicose; incubar a temperatura ambiente durante quatro semanas.
Aps identificao do agente, devem ser realizados os testes de susceptibilidade, seguindo os padres do CLSI (Committee for Laboratory Standards Institute) vigentes para grupo de patgenos: enterobactrias, Staphylococcus, Streptococcus, no fermentadores, anaerbios, fungos e se necessrio, at micobactrias. O resultado da cultura e do teste de susceptibilidade devem ser analisados e reportados com critrio, tentando minimizar o risco de informar ao responsvel pelo tratamento do paciente resultado de contaminao ou flora normal, o que ocorre principalmente quando existe um grande nmero de bactrias de vrias espcies nos stios de infeco envolvidos na etiologia das infeces abdominais.

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MARSHALL, J.C. Intra-abdominal Infections. Microbes and Infection 6 (2004) 1015-1025. MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. 3rd edition. American Society for Microbiology, Washington, DC, 2004. MURRAY, P.R., BARON, E.J., PFALLER, M.A., TENOVER, F.C., YOLKEN R.H. Manual of Clinical Microbiology, 8th Ed., American Society for Microbiology, Washington, DC, 2003. SHULMAN, S.T., PHAIR, J.P., PETERSON, L.R., WARREN, J.R. The Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases, 5th Ed., Saunders, Philadelphia, 1997. THOMPSON, A.E., MARSHALL J.C., OPAL S.M. Intraabdominal Infections in Infants and Children: descriptions and definitions. Pedietr. Crit. Care med. 2005; 6 (suppl) S30-S35.
76
Captulo 6: Infeces do Sistema Nervoso Central

Antonia M. O. Machado Carlos Emlio Levy
6.1 Introduo
O Sistema Nervoso Central (SNC) compreende o crebro e a medula, envolvendo ainda meninges, vasos sanguneos, nervos cranianos e espinhais. 6.1.1 Principais processos infecciosos que comprometem o SNC Meningite aguda Meningite crnica Encefalite, mielite e neurite Abscesso cerebral Empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa Infeces associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no SNC Natureza dos processos infecciosos do SNC Bactrias Vrus Fungos Protozorios Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC Via hematognica (principal) Via direta, atravs de trauma e procedimentos invasivos (cirrgicos) Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espao retroperitonial, etc.) Ascenso de vrus por nervos perifricos
6.1.2
6.1.3
77
6.1.4
Principais causas de meningite aguda infecciosa Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactrias, Streptococcus agalactiae (grupo B), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., M. tuberculosis Meningite por outros agentes ou no determinada Foco supurativo para-menngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal, empiema subdural, abscesso epidural, etc.) Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doena de Lyme, Leptospira spp.) Rickettsias Protozorios: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis Vrus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovrus, Herpesvrus, Coriomeningite linfoctica, HIV, Adenovrus, Poliovrus Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. e outros fungos filamentososos oportunistas Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis
Causas mais frequentes de meningite infecciosa crnica

Meninges tuberculose cryptococose histoplasmose candidase sfilis brucelose Leses Focais actinomicose blastomicose cisticercose aspergilose nocardiose esquistossomose toxoplasmose Encefalite citomegalovrus enterovrus sarampo outras encefalites a vrus
Causas mais frequentes de encefalomielite

Vrus (mais importante) Riquetsias Bacteriana Fngica Amebas Protozorios Outras Doena de Lyme Mycoplasma spp., brucelose, listeriose e erlichiose, endocardite bacteriana subaguda, sfilis e leptospirose, tuberculose, Nocardia e Actinomicose Criptococose, histoplasmose, Pneumocystis carinii Naegleria e Acanthamoeba Toxoplasma, plasmodium, tripanosomase Doena de Behet, Doena da arranhadura do gato Enterovrus e herpes-vrus
78
Principais agentes etiolgicos do Abscesso Cerebral

Streptococcus spp. (viridans) Bacteroides spp. Enterobactrias Staphylococcus aureus Fungos S. pneumoniae H. influenzae Nocardia spp., Listeria spp. Protozorios e helmintos 60-70% 20-40% 23-33% 10-15% 10-15% <1% <1% <1% <1%
Em populaes de pacientes imunocomprometidos e distribuies regionais podem evidenciar predomnio diferente dos seguintes agentes etiolgicos:

Bactrias: M. tuberculosis e Nocardia spp. Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos oportunistas. Parasitas: estrongiloidase, Entamoeba histolytica, cisticercose e toxoplasmose.
6.2 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do SNC

As frequncias relativas com que as diferentes espcies bacterianas e fungos causam meningite comunitria depende da faixa etria.
Perodo neonatal S.agalactiae (Grupo B), E. coli (antgeno K1) e Listeria monocytogenes. < 2 anos S.pneumoniae e N.meningitidis. 2 a 18 anos N.meningitidis. > 18 anos S.pneumoniae.
A Listeria monocytogenes responsvel por 8% dos casos gerais, sendo mais frequentes no perodo neonatal e em indivduos > 60 anos. O nmero de casos de meningite pelo Haemophilus influenzaea sofreu uma reduo de 94% aps a introduo da vacina conjugada de polissacardeo-protena para esse agente.
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Em pacientes imunocomprometidos alta a frequncia de Cryptococcus neoformans.
Infeco Relacionada Assistncia Sade Enterobactrias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp., Staphylococcus spp. Outros Dados Epidemiolgicos
Surtos epidmicos Nadar em lagoas Contato com hamster, ratos e animais silvestres Inundaes Contato com pombos, cavernas Priso, AIDS Meningite recurrente Infeco do trato respiratrio superior Associado pneumonia comunitria Associado sinusite e otite Associado celulite Abscesso cerebral Trauma craniano Fstula liqurica (otorria ou rinorria) Diabetes Alcoolismo e esplenectomia Endocardite bacteriana Petquias e rash cutneo Prtese em SNC Leucemia, linfoma, corticoterapia AIDS e imunossupresso severa (transplantes) Meningococo, vrus, especialmente enterovirus Amebas (protozorios), Aeromonas spp. Coriomeningite linfoctica, Pasteurella spp. Leptospirose Criptococose, histoplasmose Tuberculose Pneumococo Vrus, hemfilos, pneumococo, meningococo Pneumococo, hemfilos Pneumococo, Haemophilus, anaerbios Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Anaerbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp. Fechado pneumococo, Gram-negativos Aberto Gramnegativos, Staphylococcus spp. Pneumococo, Gram-negativos, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae Pneumococo, Gram-negativos, Staphylococcus spp., Cryptococcus spp. Pneumococo Streptococcus spp. e outros Gram-positivos Meningococo, sarampo, echovrus, leptospirose S. Epidermidis, S. aureus e outros gram-positivos, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., enterobactrias Pneumococo, Gram-negativos, Cryptococcus spp., M. tuberculosis Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e outros fungos filamentosos, Pneumocistis carinii
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Fatores Predisponentes e Etiologia de Abscesso Cerebral

Otite mdia e mastoidite Sinusite frontoetmoidal e sinusite esfenoidal Sepse dental Trauma craniano penetrante infeco pscirurgica Doena cardaca congnita Abscesso pulmonar, empiema e bronquiectasia Endocardite bacteriana Paciente imunocomprometido Estreptococos aerbios e anaerbios, Bacteroides fragilis, Enterobacterias Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobactrias, S. aureus, Haemophilus spp. Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp. Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobactrias, Clostridium spp. Streptococcus spp., H. influenzae Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Nocardia spp. Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp. Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactrias, Nocardia spp.
6.3 Diagnstico laboratorial

6.3.1 Dados laboratoriais relevantes Esfregao do sedimento corado pelo Gram pode revelar a etiologia: bacteriana, fngica (fungos leveduriformes ou filamentosos), tendo uma sensibilidade de 60 a 90% e especificidade prxima de 100% quando realizada por profissionais bem treinados, principalmente quando se trata de pneumococo, meningococo e Haemophilus spp. A positividade depende da concentrao bacteriana, variando de 25% quando a concentrao de UFC (unidades formadoras de colonias) for 103 ou menos, at 97% quando a concentrao for igual ou superior a 105 UFC. A cultura do LCR revela o agente etiolgico em at 90% dos casos de meningite bacteriana. A positividade do Gram tambm varia conforme o agente etiolgico, sendo de 90% para o pneumococo, 86% para o hemfilos, 75% para o meningococo, menos de 50% para Listeria monocytogenes e 50% para outros Gram-negativos. A colorao de Gram no cora bactrias como os micoplasmas e, evidentemente, no detecta os vrus. Chances de se obter informaes sobre a etiologia pelo Gram ou pela cultura se reduzem a menos de 50% quando h uso prvio de antimicrobianos, podendo o LCR ficar estril em 90-100% dos casos aps 24 a 36 horas de antibitico-terapia adequada. Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presena de movimentos amebides (amebas).
81
Esfregaos corados pelo mtodo de Ziehl Neelsen e auramina: so utilizados para a deteco de bacilo lcool/cido resistentes (BAAR). Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem testes disponveis para detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B, pneumococo (polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter uma sensibilidade inferior para esse antgeno. Existem tambm testes baseados em co-aglutinao de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um pouco inferior aglutinao pelo ltex. Esses testes vm sendo cada vez menos utilizados pelo elevado custo. Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias Gram negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentraes 103 UFC/mL mas uma metodologia raramente utilizada. Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos. Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para vrus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os mtodos de maior praticidade, especificidade e sensibilidade que se dispe na atualidade.
6.3.2
Processamento de amostras LCR Devido importncia vital do SNC, e, portanto, a gravidade do quadro clnico que acompanha a maioria das doenas e a urgncia do diagnstico em uma rea topogrfica estril, a eficincia um aspecto crtico (rapidez, testes adequados e cuidados para evitar contaminao). Coletar o LCR antes de iniciar a antibitico-terapia a regra. LCR deve ter mxima prioridade devendo ser processado imediatamente. Avalie e anote o volume e o aspecto do LCR. LCR por puno lombar ou de reservatrio de prteses (vide tcnica para coleta de LCR). Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes considerando a necessidade das diferentes culturas:
1 a 2 mL para o Gram, pesquisa de antgeno e cultura para bactrias aerbias. Para cultura o Liquor pode ser inoculado diretamente no meio, colocando de 5 a 10 gotas diretamente no tubo com gar chocolate durante a puno, previamente aquecidos a 35oC, preparados h menos de 30 dias. Caso haja suspeita de bactria anaerbia inocular em caldo de tioglicolato.
82
2 mL para exame direto e cultura para fungos. Para micobacterias so necessrios 2ml (para colorao de Ziehl e cultura para micobactrias). 2-3 mL para provas virolgicas.
Obs.: O lquor dever ser coletado em tubo estril e transportado para o laboratrio em at 2 horas, em temperatura ambiente. No refrigerar. 6.3.3 Exame microscpico do lquor Se o lquor estiver turvo ou com volume 1ml no centrifugar, mas se estiver lmpido ou volume 1 mL centrifugar em tubo cnico (2.500 a 3.000 rpm, por 15 a 20 minutos). O sobrenadante ser para realizar a prova do ltex. O sedimento ser utilizado para a microscopia. Esfregaos corado pelo Gram Ziehl-Neelsen e tinta da china, Cultura Inocular o lquor em gar chocolate e gar sangue. Incubar em 5 a 10% de CO2, 35-36C. Fazer a 1 leitura em 24 horas, se positiva fazer identificao e o teste de suscetibilidade aos antimicrobianos (seguindo as normas do CLSI). Se a cultura estiver negativa reincubar e fazer leituras diria at completar 72 horas. Se positivo informar o mdico imediatamente. Obs.: importante realizar a hemocultura em casos mais graves, pois a bacteriemia demonstrvel em at 50% dos casos de meningite pelo meningococo ou pneumococo. Exame citolgico do Lquor A contagem normal de leuccitos no lquor < a 5 clulas /mm3, todas mononucleares. Na meningite bacteriana est aumentada com predomnio inicial de polimorfonucleares (>80%), podendo aparecer subsequente linfcitos. Quando h uma contagem muito alta, importante atentar para a possibilidade de ruptura intraventricular de abscesso cerebral. A meningite causada pela M.tuberculosis caracteristicamente produz pleiocitose linfoctica. Glicose: valores < 30mg/dl ou menos que 50% dos nveis sricos, em 50% dos pacientes, sugerem meningite bacteriana, fngica ou por micobacterias.
6.3.4
6.3.5
83
Protenas: valores > 100mg/dl, sendo que elevaes extremas podem sugerir bloqueios subaracnide secundrios principalmente s meningites crnicas.
6.3.6
Pesquisa de antgenos A pesquisa direta de antgeno pode antecipar o diagnstico de meningite bacteriana em vrias horas. A sensibilidade do teste de aglutinao do ltex pode chegar a 90% para a deteco dos agentes mais prevalentes nas meningites. Em caso de antibitico-terapia prvia ou demora no transporte, onde poder ocorrer alteraes morfolgicas ou na viabilidade das clulas bacteriana a utilizao do teste de grande utilidade. Como o teste detecta polissacardeos em suspenso usa-se o sobrenadante para realizar a prova. Alguns testes, para aumentar a sensibilidade do teste, solicitam a colocao da amostra em banho maria fervente por 5 minutos. Consulte e siga sempre as orientaes do produto adquirido, principalmente quanto ao padro de aglutinao e o tempo da reao. Processamento de amostras Abcesso cerebral Abscesso Cerebral O abscesso cerebral um distrbio que corresponde apenas a 2% das leses expansivas intracranianas, mas geralmente progridem rapidamente e frequentemente afetam as estruturas menngeas.
6.3.7
Obter o material por puno e aspirao, mantendo-o na seringa para ser enviado ao laboratrio. Como a participao de anaerbios importante, o material deve ser colhido em frascos com vcuo ou na prpria seringa. Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o mais rpido possvel ao laboratrio. Amostras para virologia devem ser encaminhadas ao laboratrio rapidamente temperatura ambiente. As pesquisas monoclonais de vrus exigem que as clulas estejam ntegras. Apenas material para investigaes futuras e pesquisas por mtodos moleculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente conservado entre -20 a -70oC.
Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em necropsia Semear em placa de gar chocolate e incubar em jarra com vela a 35oC. Semear em placa com gar brucella e suplementos hemina e vitamina K para cultura de anaerbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35oC.
84
Semear em placa de gar sangue em estufa a 35oC. Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35oC. Fazer esfregao, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.
6.3.8
Etiologia Os micro-organismos patognicos variam muito dependendo da circunstncia clnica Os mais frequentemente isolados so os estreptococos aerbios e microaerfilos e os anaerbios gram-negativos, como o Bacterides e a Prevotella spp. Menos isolados so os aerbios gram-negativos e os Staphylococcus spp. Actinomyces, Nocardia e Cndida, apesar de menos frequentes, tambm podem ser isolados. Podem ocorrer culturas mistas, isto com mais de um agente e podendo em at 30% dos casos a cultura ser negativa. Fungos: leveduriformes ou dimrficos Cndida exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud dextrose (ASD) Cryptococcus spp. tinta da china para melhor caracterizao; semear em BHI gar Histoplasma capsulatum semear em BHI, gar glutamina Filamentosos e oportunistas em geral semear em ASD
85
Captulo 7: Infeces Sistmicas

Maria Rita Elmor de Araujo
7.1 Introduo
Bacteremia o termo que designa a indicao da presena de micro-organismos viveis na corrente sangunea. um fenmeno de grande relevncia diagnstica, pois frequentemente est associado a um aumento considervel nas taxas de morbidade e mortalidade, alm de representar uma das mais significativas complicaes no processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de importante valor preditivo de infeco. A maioria dos episdios spticos tem origem hospitalar e com certa frequncia envolvem micro-organismos que apresentam grande resistncia aos antimicrobianos, estando associados a taxas de mortalidade com tendncia a serem superiores s dos episdios que ocorrem na comunidade (38). Nesse contexto, o laboratrio clnico tem um papel extremamente importante no manejo de pacientes com bacteremia, uma vez que a hemocultura positiva para micro-organismos patognicos um indicador altamente especfico de Infeco da Corrente Sangunea (ICS), permitindo que a identificao do agente e o antibiograma auxiliem na orientao da terapia antimicrobiana, cuja aplicao precoce tem demonstrado reduo significativa na mortalidade (10,11). A bacteremia primria assim denominada por ter origem no prprio sistema circulatrio ou pela entrada direta de micro-organismos na corrente sangunea, atravs de agulhas, infuses contaminadas, cateteres ou outros dispositivos vasculares.
87
A bacteremia secundria ocorre atravs de drenagem de pequenos vasos sanguneos ou linfticos, seguindo para a corrente circulatria como consequncia de um foco de infeco definido em outro stio do organismo. As fontes mais comuns de ICS em geral (incluindo de origem comunitria e hospitalar) so: dispositivos intravasculares (19%), trato geniturinrio (17%), trato respiratrio (12%), intestino e peritnio (5%), pele (5%), trato biliar (4%), abscesso intra-abdominal (3%), outros stios (8%) e de stios desconhecidos (27%) (1). Conceitualmente, as bacteremias se classificam em transitria, intermitente, contnua ou de escape. A do tipo transitria, que em geral rpida (com durao que pode variar de alguns minutos a poucas horas), a mais comum, e ocorre aps a manipulao de algum tecido infectado como em casos de abscessos, furnculos e celulites; durante algum procedimento cirrgico envolvendo tecidos contaminados ou colonizados como em procedimentos dentrios; manipulaes geniturinrias como cistoscopia, cateterizao ou dilatao uretral; abortamento ou endoscopias digestivas; e cirurgias que envolvem reas contaminadas, como resseco transuretral de prstata, histerectomia vaginal e debridamento de queimaduras. Este tipo de bacteremia tambm ocorre em algumas infeces agudas, localizadas ou sistmicas, como pneumonias, meningites, artrites spticas e osteomielites (2). J quando a bacteremia se manifesta em intervalos variveis de tempo (com o mesmo micro-organismo) denominada de intermitente. Geralmente este tipo ocorre em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, plvicos, perinefrticos, hepticos, prostticos e outros, configurando assim causas frequentes de febre de origem indeterminada. A bacteremia contnua caracterstica da endocardite infecciosa aguda e subaguda e de outras infeces endovasculares. Este padro tambm encontrado nas primeiras semanas da febre tifide e na brucelose (8). A bacteremia de escape (breakthrough) ocorre mesmo enquanto o paciente esteja recebendo antibioticoterapia sistmica apropriada (germe sensvel). Quando se d no incio da teraputica, geralmente deve-se a concentraes insuficientes do antimicrobiano atingidas na corrente sangunea ( interessante lembrar que nas estafilococcias comum haver escape nos primeiros dias de tratamento, mesmo sob condies adequadas de antibioticoterapia). J os episdios de escape que ocorrem tardiamente geralmente se do por drenagem inadequada do foco infeccioso ou por debilidade das defesas do hospedeiro (9).
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Na maioria das vezes, as bacteremias so causadas por um nico micro-organismo. Contudo, em algumas situaes, caracterizam-se por etiologia polimicrobiana. O termo sepse refere-se condio pela qual a resposta do organismo ao agente infeccioso se manifesta, por meio de sinais e sintomas da doena, como a sndrome da resposta inflamatria sistmica, independentemente da presena ou no de hemocultura positiva. A deteco de bacteremia ou fungemia pode remeter a uma falha nas defesas do hospedeiro em localizar e neutralizar determinada infeco em seu foco inicial, ou eventual insucesso na remoo ou drenagem de determinado foco infeccioso. No paciente imunocompetente, geralmente as defesas naturais respondem prontamente presena de micro-organismos estranhos. Essa eliminao pode ser menos eficiente quando se trata de micro-organismos encapsulados ou mais eficaz quando o paciente j apresenta anticorpos contra o organismo infectante. H situaes determinadas em que essa eliminao menos efetiva, como nos casos de infeces a partir de focos intravasculares, na presena de dispositivos invasivos (pela formao de biofilme) ou em endocardites. As condies que predispem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia incluem a idade, doenas de base, medicamentos (corticides, quimioterpicos, drogas citotxicas) e alguns procedimentos mdicos invasivos (cateteres e procedimentos endoscpicos). O risco maior nas faixas etrias extremas e nos pacientes portadores de doenas hematolgicas, neoplasias, diabetes mellitus, insuficincia renal em dilise, cirrose heptica, imunodepresso e grandes queimaduras. Alguns procedimentos cirrgicos so tambm predisponentes, particularmente os do trato geniturinrio e gastrointestinal (1).
7.2 Coleta de hemoculturas

7.2.1 Indicao clnica Idealmente, a coleta deve ser feita antes do incio da antibioticoterapia de pacientes que configurem quadro clnico sugestivo de infeco e suficiente para serem submetidos internao e que apresentem febre (> 38C) ou hipotermia (< 36C), leucocitose (> 10.000/mm3, especialmente com desvio esquerda) ou granulocitopenia absoluta (< 1000 leuccitos/mm3). Em crianas pequenas com quadro de queda do estado geral sem explicao, e em idosos, principalmente acompanhado de mal estar, mialgia ou sinais de acidente vascular cerebral devem ser investigados.
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Nos casos em que houver suspeita de foco de infeco provvel, desejvel tambm a coleta de materiais representativos dos outros stios (por exemplo: liquor, urina, fezes, secrees, abscessos etc.). 7.2.2 Nmero de amostras Para maior clareza, definimos neste documento que a coleta de uma amostra de hemocultura corresponde a uma puno. Cada puno corresponde a dois frascos para adultos ou um frasco para pacientes peditricos at 13 kg (Tabela 2). Baseado em dados que se referem positividade cumulativa de hemoculturas e coletadas durante episdios spticos comprovados, recomenda-se coletar no mnimo duas at quatro amostras por episdio infeccioso, o que permite o isolamento do agente bacteriano ou fngico em mais de 95% dos eventos. Estudos de dcadas anteriores indicaram que ao se obter somente uma hemocultura, havia cerca de 80 a 90% de chance de recuperao, em duas amostras aumentaria significativamente para > 88% e em trs amostras em at > 99% de recuperao (39,40). J estudos mais recentes tm mostrado que as chances de recuperao com somente uma amostra fica em torno de 70%, duas amostras em torno de 80 a 90%, trs amostras entre 96 a 98 % e quatro amostras >99%, desafiando-se os conceitos tradicionais de que 2 a 3 amostras eram suficientes, sugerindo que podem ser necessrias de 3 a 4 amostras para tima recuperao dos agentes (17,35). Acredita-se que possveis explicaes para esse fato sejam que com as metodologias atuais mais sensveis, tornou-se possvel a deteco de baixos nveis de bacteremia com mais pacientes em uso prvio de antimicrobianos e talvez pela diferena metodolgica de anlise dos estudos (2). Concluindo, o nmero de amostras deve ser de no mnimo 2 e no mximo 4 mostras por episdio infeccioso. Um maior nmero de amostras traz pouco benefcio, aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem aumento significativo da positividade (2). Tal amostragem tambm representa o volume de sangue adequado para o isolamento, e permite auxiliar na interpretao do resultado, de acordo com o nmero de amostras positivas dentre as coletadas para indicar provvel contaminante ou bacteremia verdadeira. O nmero de hemoculturas positivas em funo do nmero total de amostras coletadas (punes em diferentes stios) uma ferramenta muito til para interpretao do significado clnico, pois ao contrrio dos casos de pa90
cientes com bacteremias verdadeiras, os contaminantes geralmente crescem somente em uma amostra (quando duas ou mais so obtidas). Portanto, a coleta de uma amostra nica deve ser inibida, j que um nmero substancial de bacteremias pode no ser detectado e impossibilita a discriminao de possveis contaminantes(2,17,35). A poltica do laboratrio associada aos protocolos mdicos da instituio deve estar apta a criar mecanismos para desencorajar a coleta de amostra nica e instituir ou garantir a coleta de ao menos duas amostras de hemoculturas por episdio infeccioso (com exceo de pacientes peditricos de baixo peso ou com outras limitaes), de acordo a viabilidade local. 7.2.3 Hora, intervalos e local de coleta De forma prtica, a coleta deve ser indicada precocemente ao incio dos sintomas de infeco e antes do incio da antibioticoterapia. Se o paciente estiver em vigncia de antimicrobianos, as hemoculturas devem ser obtidas imediatamente antes da administrao da prxima dose (vale). Preferencialmente so coletadas por puno venosa, to logo se inicie o aumento de temperatura do paciente. A coleta de sangue arterial no est associada com aumento da sensibilidade e no recomendada, em princpio. O uso de antitrmicos no interfere nos resultados de hemoculturas. Cada amostra deve ser coletada de punes separadas e de stios anatmicos diferentes. Vrios frascos com sangue de uma mesma puno so considerados uma mesma amostra ou cultura de sangue (2). Poucos estudos avaliam sistematicamente a hora e o intervalo timo entre amostras sucessivas. Estudos experimentais mostraram que, aps um influxo de bactrias na corrente sangunea, ocorre um tempo de latncia de aproximadamente uma hora at que ocorram sintomaticamente calafrios seguidos de febre (13). Alguns autores classicamente recomendam a coleta de amostras em intervalos arbitrrios de 30 a 60 minutos. No entanto, Thomson e col. observaram que no h diferenas significativas entre os ndices de positividade de hemoculturas obtidas em diferentes tempos em relao ao pico febril (14) e Li e col. demonstraram que no h diferenas na recuperao de hemoculturas num perodo de 24 horas quando obtidas simultaneamente ou em intervalos separados (15).
91
O estado clnico do paciente que vai determinar o momento e o intervalo entre as coletas (Tabela 1). Em geral, nas infeces agudas, recomenda-se a coleta de duas a trs amostras (dois frascos por puno/amostra) em curto espao de tempo, ou seja, sequenciais ou dentro de 1 hora. A coleta de hemoculturas em intervalos maiores de 1 a 2 horas entre as amostras pode ser recomendada para monitorar ou documentar bacteremia contnua em pacientes com suspeita de endocardite ou infeco endovascular associada a dispositivos invasivos (ex.: cateter vascular) (16). As hemoculturas, preferencialmente, no devem ser coletadas a partir de cateter, exceto para diagnstico de infeco relacionada ao dispositivo. Neste caso, a amostra obtida atravs do cateter deve ser sempre acompanhada por uma ou duas amostras de veia perifrica, de forma sequencial ou concomitante, identificando corretamente as amostras quanto ao local de puno. As respectivas coletas devem ser representadas por um mesmo volume de sangue, para que sejam comparveis quanto ao tempo de positividade (7), quando este dado for disponvel por metodologia automatizada. Tabela 1 Recomendaes para coleta de hemoculturas em diferentes condies ou sndromes infecciosas
Condio ou Sndrome infecciosa Suspeita de bacteremia ou fungemia primria ou secundria (endocardite, meningite, osteomielite, artrite, pneumonia etc.) Febre de origem indeterminada (ex. abscessos ocultos, febre tifide, brucelose ou outra sndrome infecciosa no diagnosticada) Obter 2-3 amostras, uma aps a outra, de diferentes stios anatmicos, logo aps o incio dos sintomas Obter 2-3 amostras, uma aps a outra, de diferentes stios anatmicos, inicialmente. Se negativas nas primeiras 24-48h de incubao, obter mais duas amostras, uma aps a outra, de diferentes stios anatmicos Considerar mtodos alternativos de hemoculturas, especficos para aumentar a recuperao de micobactrias, fungos ou micro-organismos fastidiosos
Suspeita de bacteremia ou fungemia com hemoculturas persistentemente negativas
Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C.
7.2.4
Volume de sangue Esta uma das variveis mais crticas para a positividade do exame, pois quanto maior o volume, maior ser a chance de positividade. Todavia, devemos respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de frascos utilizados, mantendo a proporo de sangue / caldo de cultura de 1:5 a 1:10 (2).
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Para adultos, coleta-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada puno, totalizando 20ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados, ou seja, um par de frascos por puno / amostra (17), conforme resumido na Tabela 3. Na suspeita de fungos dimrficos ou filamentosos (ex.: Histoplasma) ou micobactrias, o indicado coletar 5 a 10mL por frasco (conforme instrues do fabricante), de duas a trs amostras, coletadas com o intervalo de ao menos um dia entre elas (2). Para crianas, o volume timo de sangue ainda no est bem definido, mas os dados da literatura demonstram que h uma relao direta entre o volume de sangue obtido e a deteco de ICS. Estudos anteriores j demonstraram que amostras de sangue com volume maior ou igual a 1 mL detectaram mais bacteremias que amostras com volumes inferiores a 1 mL. Kellogg e col. documentaram que a bacteremia de baixo grau, com contagem inferior a 10 UFC/mL (Unidades Formadoras de Colnias / mL) ocorria em 68% dos lactentes at dois meses e 60% das crianas do nascimento at 15 anos e em 23% dos episdios, tinha contagem inferior ou igual a 1 UFC/mL (18,19). De acordo com as recomendaes do CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) (16) o volume de sangue extrado em crianas deveria ser de at 1% da volemia. Entretanto, os estudos de Kellogg e col., baseando-se na premissa de que at 4 a 4,5% da volemia caracteriza um ndice seguro e da relao entre volemia e peso do paciente, as recomendaes para coleta em crianas est resumida na tabela 2 (18). Porm, de forma prtica, ainda impossvel estabelecer volumes timos para crianas muito pequenas ou prematuras. Tabela 2 Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianas
Peso (Kg) <=1 1,1 2 2 12,9 13 36 >36 Volemia (mL) 50 99 100 200 >200 >800 >2.200 Volume de sangue por amostra (mL) Cultura n1 2 2 4 10 20-30 Cultura n 2 2 2 10 20-30 Volume total de sangue (mL) 2 4 6 20 40-60 % da volemia 4 4 3 2,5 1,8-2,7
Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C. (2). Kellog, J.A. Manzella, J.P. e D.A. Bankert. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J. Clin. Microbiol. 2000. 38:2181-2185 (18).
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Tabela 3 Tipos de frascos e volume de sangue sugeridos por amostra de hemocultura

Crianas at 13 kg Frasco AERBIOa Frasco ANAERBIOa Volume total/amostra
a b
Crianas de 13 a 36 kg 5 mL 5 mL 10 mL
Crianas > 36 kg e Adultos 5 a 10 mL 5 a 10 mL 20 mL
1 a 4 mL 1 a 4 mLb
Ver recomendaes do fabricante Em lactentes com extrema dificuldade de coleta pode-se coletar um volume no inferior a 0,5ml.
7.2.5
Tcnica de coleta A antissepsia adequada da pele parte fundamental do processo e o fator que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminao ou infeco. Os dados disponveis at o momento mostram que a tintura de iodo 1-2% (lcool iodado) ou preparaes com clorexidine alcolico 0,5% parecem ser equivalentes entre si e ambos apresentam menores taxas de contaminao do que preparaes de iodo-povidine (PVPI) (23). Clorexidine tem a vantagem de ser incolor e menos irritante para a pele. Recomenda-se que, devido possibilidade de toxicidade, seja feita a remoo destes antisspticos com lcool da pele de neonatos aps a coleta ou utilizar apenas lcool 70% (16). De acordo com a padronizao de antisspticos de cada instituio, o seguinte roteiro para coleta pode ser proposto: Preparar o material, dispor a etiqueta de identificao no frasco, anotando o nome do paciente, leito, data, hora e local de coleta (stio anatmico), imediatamente ao procedimento. ATENO: No colar a etiqueta de identificao sobre o cdigo de barras do frasco. Limpar a tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%. Manter o algodo sobre o frasco at o momento da puno ou proceder conforme as instrues do fabricante. Escolher o melhor local de puno para a coleta de sangue. Colocando o garrote e apalpando livremente as veias do paciente para escolher a mais calibrosa e menos mvel. Soltar o garrote. Fazer a antissepsia com clorexidine alcolico 0,5%, friccionando a pele em crculos semi-abertos a partir do ponto a ser puncionado. Secar por 30 segundos. Em seguida, aplicar novamente clorexidine alcolico 0,5% utilizando novo algodo ou gaze. Esperar cerca de 30 segundos para secar, repetir o procedimento por mais uma vez e aguardar secar. Nota: clorexidine alcolico para limpeza da pele pode ser substitudo por lcool-iodado ou lcool 70%, dependendo da padronizao da instituio. No voltar a tocar o local onde foi feita antissepsia, a no ser com luvas estreis (se
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necessria nova palpao do local). Se houver suspeita de contaminao da rea, repetir o procedimento de antissepsia. Colocar novamente o garrote e puncionar a veia com agulha e seringa ou dispositivo para coleta a vcuo, sem tocar diretamente no local de puno. Coletar de 5 a 10ml de sangue (adultos) ou de 1 a 4ml de sangue (crianas) para cada frasco. Ao retirar a agulha, fazer compresso local com algodo seco, sem flexionar o brao. Transferir a amostra para os frascos de hemocultura, colocando primeiramente o sangue no frasco ANAERBIO (sem troca de agulhas). Se a coleta for realizada com escalpe e adaptador prprio (sistema de coleta fechado a vcuo), inocular primeiro o frasco AERBIO. Importante lembrar que, nesse caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em p durante toda a etapa de coleta, para evitar refluxo para a veia do paciente. Observar o volume correto observando a guia de marcao na etiqueta do prprio frasco, j que a maioria deles no tem volumes de aspirao vcuo calibrados. Utilizar um conjunto de seringa agulha ou dispositivo prprio de coleta a vcuo para cada puno/amostra. Dispensar o material de puno em local apropriado (caixa de perfurocortante). Se a amostra for obtida a partir de cateter vascular, deve ser realizada a antissepsia do local a ser puncionado com lcool 70% (dispositivo) ou clorexidine alcolico (pele) conforme instrues acima e no necessrio descartar o volume inicial de sangue ou lavar o acesso com salina para eliminar heparina ou outros anticoagulantes, pois a alta concentrao protica dos meios de cultura normalmente neutraliza o efeito antimicrobiano eventual do anticoagulante (16,30,31). Alm disso, o descarte do volume inicial de sangue do cateter com o intuito de evitar contaminao assunto controverso e esta prtica ainda realizada em muitas instituies, mesmo nas peditricas, onde o volume de sangue ponto crtico. Porm, estudo realizado por Dwivedi e col. em 2009 (36), demonstrou que o descarte da alquota inicial no diminui a chance de contaminao da amostra, tornando esta prtica desnecessria. 7.2.6 Tipos de frascos Tradicionalmente um par de hemoculturas (equivalente a uma amostra ou uma puno) compreende um frasco aerbio e um anaerbio.
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Estudos anteriores, das dcadas de 80 e incio dos anos 90, indicavam que a recuperao de anaerbios estava em declnio, j que alguns dados deram fundamentao ao conceito de que os frascos anaerbios deveriam ser dirigidos a casos selecionados. Sendo assim, alguns autores preconizaram o uso de rotina de somente frascos aerbios (20, 21). Apesar da proporo de ICS causadas por anaerbios ter diminudo progressivamente, h estudos que mostram que a coleta do par incluindo o frasco anaerbio leva ao aumento do isolamento de Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, alguns Streptococcus spp. e Enterococcus spp., anaerbios estritos e facultativos, alm de garantir volume de sangue mais adequado de amostra por puno para melhor recuperao dos patgenos (22). Alm disso, grande parte dos meios comerciais disponveis capaz de detectar o crescimento de leveduras no frasco aerbio. Portanto, recomenda-se que, preferencialmente, as hemoculturas de rotina incluam frascos pareados de hemocultura aerbia e anaerbia (16). O uso de um frasco aerbio, somente, muitas vezes preconizado em instituies onde h dificuldades relativas a acordos de ressarcimento por parte da fonte pagadora ou quando no h consenso para a solicitao do exame. Alguns autores sugerem que pode haver benefcio na coleta de dois frascos aerbios nas instituies em que a prevalncia de leveduras seja elevada (2). Quando a amostra obtida possuir volume total inferior ao preconizado por frasco, o maior volume de sangue deve ser inoculado no frasco aerbio para que no haja perda na deteco de bacteremias causadas por Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia ou leveduras, que so aerbios estritos. O menor volume restante deve ser inoculado no frasco anaerbio. Ao ser coletada mais de uma amostra, anotar nos respectivos frascos (aero e anaero) quais frascos so do mesmo local de puno ou stio anatmico (ex.: 1 amostra, veia perifrica, cateter etc.).
7.3 Metodologias
7.3.7 Mtodo manual Atualmente os laboratrios que ainda se valem de metodologias manuais, em sua grande maioria, utilizam meios de cultura comerciais, aerbios e/ou anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida de soja (TSB) para
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aerbios, facultativos e leveduras; e caldo Columbia para anaerbios que devem favorecer o crescimento da maioria dos micro-organismos, inclusive dos considerados fastidiosos (2). Alm do frasco contendo caldo BHI ou TSB, o mtodo manual mais interessante inclui meio bifsico, sendo uma fase lquida e outra slida, permitindo a observao de crescimento na superfcie do gar. A maioria destes meios tem na sua composio o anticoagulante SPS (0,025 a 0,05%), o qual apresenta ao inibidora para lisozimas, alm de certa ao inibitria frente a determinadas concentraes de aminoglicosdeos e polimixinas, pode ter ao inibitria para algumas fraes do complemento e inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode aduzir certa ao inibidora para o isolamento de determinados micro-organismos, como por exemplo, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros. Da a recomendao de acrescentar gelatina na concentrao de 1,2% na composio destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS, quando h suspeita de um dos agentes acima citados (2). Embora ainda utilizado por razes de custos, o mtodo manual no o mais indicado por apresentar baixa sensibilidade (quando comparado com mtodos automatizados), ser mais trabalhoso, alm de favorecer a possibilidade de contaminao das amostras examinadas e de acidentes com perfurocortantes durante o processamento e repiques sucessivos. Um perodo de sete dias de incubao e agitao peridica dos frascos um fator importante para maior positividade; subcultivos deve ser realizado durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como as placas de subcultivos, devem ser mantidos temperatura de 35 2C. O primeiro subcultivo (cultura cega) pode ser feito aps 12 18 horas, em placa de gar-chocolate com incubao em atmosfera de CO2, por no mnimo 48 horas e observada diariamente para verificar a presena de colnias. Alm dos subcultivos para cultura cega, deve ser realizada a inspeo visual dos frascos diariamente a partir de 6 12 horas procura de sinais de hemlise, turbidez, produo de gs, bolhas, pelcula de crescimento, grumos, etc. que podem ser sinais de positividade at o 7 dia. Nestes casos, a amostra deve ser subcultivada imediatamente e preparada lmina para microscopia (Gram). A inspeo visual e o subcultivo so fundamentais, e o crescimento incrementado na medida em que feita a agitao do frasco (26). Culturas cegas sequenciais e subcultivo terminal no acrescentam ao resultado, desde que as amostras fiquem
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sedimentadas e seja feita inspeo visual diria (27, 28). A grande maioria dos micro-organismos isolada nas primeiras 72 horas. Mediante a presena de microscopia com morfologia suspeita e sem crescimento no subcultivo em aerobiose ou caso haja crescimento somente no frasco anaerbio, suspeita-se de anaerbios. Neste caso, uma alquota da amostra deve ser subcultivada em placa de gar-sangue (preferencialmente enriquecido com hemina e vitamina K), e incubada em atmosfera de anaerobiose por 48 72 horas. Em suspeitas diagnsticas de micro-organismos de crescimento mais lento, perodos mais prolongados de incubao devem ser indicados. O frasco Signal (Oxoid) apresenta um dispositivo de deteco de produo de CO2 em que se pode visualizar facilmente a positividade da amostra, no sendo necessrio o subcultivo peridico (cultura cega). Este frasco apresenta custo relativamente elevado, semelhante aos equipamentos automatizados e tem lugar em instituies que processam nmero pequeno de amostras, sem justificativa de instalao de automao. 7.3.8 Mtodo de Lise-centrifugao Durante muitos anos foi considerado o padro-ouro para hemoculturas. O sistema Isolator (laboratrios Wampole) constitui de tubo a vcuo adulto e peditrico contendo uma substncia lisante de leuccitos e hemcias, liberando micro-organismos intracelulares. Os tubos so centrifugados e, aps desprezar-se o sobrenadante (contendo debris celulares, agentes antimicrobianos, plasma e complemento), o sedimento contendo o suposto agente etiolgico semeado em qualquer tipo de meio inclusive para patgenos especiais como Legionella, Micobactrias e fungos. Tem ainda a possibilidade de se fazer a contagem de colnias por mL de sangue (cultura quantitativa). Este mtodo tem como limitao o custo elevado e o fato de ser trabalhoso, o que inviabiliza o processamento de grande nmero de amostras. Mtodos Semi-automatizados O sistema Hemobac Trifsico (Probac) composto por um laminocultivo com duas fases acoplado parte superior de um recipiente plstico contendo caldo suplementado com extrato de levedura e SPS que pode ser acrescido de substncias para neutralizao de antimicrobianos. As faces do laminocultivo contm gar-chocolate, gar Sabouraud e gar MacConkey. Os frascos acoplados so incubados em estufa prpria que faz a inverso peridica do caldo sobre o laminocultivo. A positividade visualizada por meio de um indicador colorimtrico de CO2. A bacterioscopia, a identificao e o an-
7.3.9
98
tibiograma so processados diretamente a partir de colnias desenvolvidas no laminocultivo, no havendo necessidade de subcultivo, estabelecendo maior agilidade na obteno do resultado. O sistema Septi-Check (BBL, BD Diagnostic Systems) apresenta princpio semelhante e a inverso do frasco feita manualmente. 7.3.10 Mtodos Automatizados (monitorao contnua) Atualmente existem diversos equipamentos automatizados no mercado para a realizao de hemoculturas que apresentam grande vantagem em relao s metodologias manuais, principalmente no que se refere rapidez dos resultados e diminuio do trabalho tcnico. Geralmente os protocolos so de cinco dias de incubao, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As metodologias utilizadas pelos equipamentos automatizados disponveis no Brasil, como por exemplo, BACTEC modelos FX , srie 9000 (9050, 9120, 9240) ou MGIT (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Sparks, MD, USA) e BacT/ALERT 3D 60/120/240 (bioMrieux, Durham, NC, EUA), tm como base a deteco por fluorescncia ou colorimetria. Inmeros trabalhos mostram as vantagens dessas metodologias e a opo da escolha do equipamento, em geral, est mais relacionada ao custo do equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Seguem alguns dos benefcios:

Contnuo monitoramento pelo sistema (leitura em minutos). Maior sensibilidade e rapidez para deteco de positividade da amostra (agitao). Possibilidade de criao de banco de dados dos micro-organismos isolados e dados demogrficos, alm do interfaceamento com o sistema do laboratrio, o que facilita a liberao dos resultados negativos. Determinao do tempo para positividade de cada frasco, auxiliando no diagnstico de infeces relacionadas a cateter. Menor risco de contaminao laboratorial, pois o repique s realizado em amostras positivas. No necessrio repicar amostra negativa. Economia de tempo e material (agulha, seringa e placas com meios de cultura para repiques) com menor risco de manipulao. Os frascos de plstico possuem a vantagem de serem mais leves e provocarem menos risco de acidentes.
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A principal desvantagem do mtodo o custo ainda elevado, algumas vezes no compensados pelas fontes pagadoras. Para os laboratrios que dispem de metodologias automatizadas, existe a possibilidade do uso de meios de cultura com resinas ou carvo que apresentam ao inibitria para antimicrobianos, til para pacientes que receberam antibioticoterapia prvia. Os frascos aerbios devem manter rea suficiente de volume de ar para permitir crescimento de bactrias aerbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaerbios devem ter uma mistura de gases livres de oxignio, evitando-se a introduo de ar durante a coleta. Agitao do meio um fator importante para facilitar a multiplicao bacteriana, principalmente dos aerbios estritos e facultativos. Pacientes com infeco avanada pelo HIV, bem como outros imunossuprimidos, tm risco elevado de infeces por Mycobacterium tuberculosis e pelo complexo Mycobacterium avium, assim como por Histoplasma capsulatum. Nestes casos, a inoculao do sangue concentrado (sistema de lise-centrifugao Isolator) pode ser feita em gar Lowenstein-Jensen ou caldo Middlebrook 7H11 ou usar os frascos especficos de sistemas automatizados como MYCOF (BACTEC BD) ou MB/BACT (BacT/ALERT bioMerieux) (41). Em geral, a maioria dos meios comercializados para automao tem desempenho semelhante para os patgenos usuais. Apesar da recomendao de coletar amostras antes do incio da antibioticoterapia, muitos pacientes j esto recebendo antimicrobianos no momento da coleta, diminuindo potencialmente a chance de positividade. Os meios contendo resinas ou carvo ativado tendem a levar ao aumento da recuperao de micro-organismos incluindo Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae e leveduras, propiciando o aumento da positividade em pacientes recebendo antimicrobianos e, em contrapartida, a recuperao de mais contaminantes, tipo Staphylococcus coagulase negativo (SCN) (2). Em situaes rotineiras, utilizando-se o mtodo automatizado de monitorao contnua, recomenda-se que os frascos de hemocultura sejam incubados por cinco dias para bactrias aerbias, anaerbias e a grande maioria das leveduras (16), e 42 dias para frascos especiais para outros fungos e micobactrias (32), ou conforme instrues do fabricante. Nota: apesar de a maioria dos fungos dimrficos crescerem em meios de hemocultura convencionais o crescimento pode levar at quatro semanas.
100
Por isso, o uso de automao no totalmente confivel e outro mtodo deve ser usado quando h suspeita de infeco por fungo filamentoso ou dimrfico, se possvel, hemocultura por lise-centrifugao e semeadura em gar (33), alm da coleta de outros materiais do provvel stio de infeco. Para o crescimento de Malassezia furfur, necessrio suplementar o meio com lpides (ex. leo de oliva) (16). 7.3.11 Coleta de hemoculturas para diagnstico de infeco relacionada a cateter vascular Cateteres intravenosos so notveis fontes de bacteremia e fungemia, assim como complicaes infecciosas no local da insero. Os mesmos cuidados para insero devem ser adotados na retirada do cateter. A pele ao redor do cateter deve ser cuidadosamente desinfetada com soluo iodada ou de clorexidine. Aps a secagem da soluo sobre a pele (cerca de 30 segundos a 1 minuto), o cateter removido cuidadosamente. O excesso de antissptico sobre a pele pode ser removido, ao final, com lcool 70%. O segmento distal (que estava inserido na veia do paciente), de aproximadamente 5cm, assepticamente cortado com auxlio de tesoura estril, colocado em um frasco estril seco, e remetido em um prazo mnimo (1 hora) ao laboratrio. O mtodo descrito por Maki o mais amplamente utilizado para determinar a relao entre colonizao do cateter e infeco. O segmento distal do cateter rolado (deve-se evitar a esfregao) 4 a 5 vezes sobre a superfcie de uma placa de gar-sangue, com auxlio de uma pina estril. Aps incubao, durante 18 24 horas 35C, preferencialmente em atmosfera de CO2, realizada a contagem de colnias. recomendvel fazer uma nova observao da placa aps 48 72 h. Essa tcnica avalia somente a superfcie externa do cateter. Considera-se o crescimento de 15 UFC (Unidades Formadoras de Colnias) por placa como sugestivo de colonizao do cateter (34). Na ausncia de cultura semiquantitativa, a infeco relacionada ao dispositivo vascular tambm pode ser diagnosticada clinicamente quando h drenagem de secreo purulenta na juno da pele com o cateter e realizando-se a cultura desse material. A tcnica mais sensvel a cultura quantitativa, em que o segmento do cateter imerso em caldo e sonicado (ultrassom) para a liberao dos micro-organismos aderidos nas superfcies intra e extraluminal. Em seguida so executadas diluies e culturas quantitativas a partir do caldo, aps sonicao. O crescimento de 100UFC/mL na ausncia de sinais inflamatrios sugere
101
colonizao e, na presena destes, infeco relacionada ao cateter. O crescimento de 15 UFC/placa (Maki) ou < 100 UFC/mL (sonicao) considerado indeterminado e vai depender de outros critrios para diagnstico (34). Ambas as metodologias requerem a retirada do dispositivo vascular, que na maioria dos casos resultam em culturas negativas. Em paralelo, testes diagnsticos mais conservadores tm sido usados com relativo sucesso para preservar o cateter, principalmente nos pacientes com difcil acesso venoso ou com cateteres de longa permanncia. Estes compreendem a coleta de hemoculturas pareadas e simultaneamente obtidas, uma atravs do cateter central e outra de veia perifrica. Em estudos j realizados, demonstrou-se que se a contagem de colnias/mL da amostra de sangue obtida pelo cateter for no mnimo 4 vezes maior que a da amostra obtida da veia perifrica, significa alto valor preditivo positivo de infeco relacionada ao dispositivo vascular (que pode ser realizado pelo mtodo de lise-centrifugao Isolator)(42). Partindo desse princpio, amostras de igual volume, coletadas pareadas do cateter e da veia perifrica, podem ser inoculadas simultaneamente em frascos de hemocultura de sistemas automatizados de monitorao contnua. O tempo para deteco de positividade diretamente proporcional ao inculo inicial; portanto, se a diferena no tempo de positividade for maior que 2 horas, mais precoce do frasco coletado do cateter em relao ao da veia perifrica, est frequentemente relacionada a infeces devido ao cateter. Esta metodologia apresenta sensibilidade varivel a depender do tipo de cateter, tempo de permanncia e presena de outros focos infecciosos distncia, mas apresenta um alto valor preditivo negativo, principalmente para cateteres de longa permanncia, o que pode evitar em muitos casos a retirada desnecessria dos mesmos (3,4,6,7). Hemoculturas obtidas a partir de dispositivos intravasculares, como cateteres ou ports, so associadas com maior taxa de contaminao (cerca de 10%) do que amostras coletadas por venopuno (2 3%) (36,37). Em casos especficos, onde h a necessidade de coleta atravs de dispositivos, esta deve ser sempre acompanhada de 1 ou 2 amostras de veia perifrica para auxiliar na interpretao do resultado. Em caso de impossibilidade de coleta por veia perifrica, colher duas amostras de duas vias diferentes do cateter (34).
102
7.3.12 Interpretao dos resultados Por muitos anos tem sido consenso entre clnicos e microbiologistas que a hemocultura um dos testes laboratoriais mais importantes para o diagnstico de infeces graves. O ndice de positividade pode variar bastante de acordo com o tipo e o grau de complexidade da instituio (atendimento primrio ou tercirio, comunitrio ou acadmico), sendo em mdia de 10 a 15% (37). Quando esse ndice diminui para valores muito baixos (< 5%) ou aumenta muito (>15%), conveniente que seja revista a adequao dos pedidos de hemoculturas pelo corpo clnico. Outro indicador que pode ser usado para monitorar se o pedido de exames est sendo apropriado auditar o nmero de hemoculturas por 1000 pacientes-dia, que deve ficar entre 103 e 188 (2). Alguns micro-organismos tm alto valor preditivo positivo para bacteremia verdadeira (> 90%), mesmo quando isolado em somente uma amostra como, por exemplo: Staphylococcus aureus, Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, membros do grupo Bacteroides fragilis, Candida spp. e Cryptococcus spp. , os quais quase sempre representam infeco verdadeira (1, 25). Streptococcus viridans, Enterococcus spp. e Staphylococcus coagulase negativo (SCN) representam em mdia respectivamente 38%, 78% e 15% de bacteremias verdadeiras (1). Alguns tipos de micro-organismos so mais frequentemente associados com contaminao (< 5% de chance de bacteremia verdadeira) como Corynebacterium spp., Micrococcus spp., Bacillus spp. e Propionibacterium acnes (1). Outros patgenos mais raros costumam estar relacionados imunossupresso causada por cncer ou leucemia, como Aeromonas, Bacillus, Campylobacter, Capnocytophaga, Clostridium, Corynebacterium, Listeria, Mycobacterium, Rhodococcus, Salmonella typhimurium, Streptococcus do grupo G e tambm membros do grupo Streptococcus gallolyticus (grupo Streptococcus bovis) (1, 29). Quando uma hemocultura inesperadamente positiva (na ausncia de sinais ou sintomas) ou quando somente uma dentre vrias amostras positiva para um determinado micro-organismo, este pode eventualmente ser considerado um contaminante.
103
Os ndices de contaminao aceitveis ficam em torno de 1 a 3%, sendo tolervel at 5%, podendo ser maiores em unidades de emergncia e pediatria. Portanto, preferencialmente, as unidades devem ser monitoradas separadamente (24). Nos ltimos anos, tornou-se evidente que micro-organismos antes considerados quase sempre contaminantes, como por exemplo, Staphylococcus coagulase negativo (SCN), passaram a ser cada vez mais comumente isolados e algumas vezes associados a infeces verdadeiras (principalmente relacionadas a dispositivos invasivos), frequentemente confundindo a avaliao clnica (1). Alm disso, hemoculturas falsamente positivas levam a trabalho extra ao laboratrio, realizao de exames adicionais, uso desnecessrio de antibiticos e tempo prolongado de internao, com aumento dos custos. Portanto, toda hemocultura positiva, com germes potencialmente contaminantes, deve ser criteriosamente avaliada, incluindo pacientes neonatos e lactentes, pela dificuldade de coleta em diferentes stios anatmicos (25). Muitos desses casos no so suficientemente avaliados somente pela identificao do gnero / espcie. O nmero de amostras positivas sobre o nmero de amostras coletadas tem mostrado ser til na interpretao do significado de hemoculturas positivas. Ao contrrio de pacientes com endocardite ou outra infeco da corrente sangunea, nos quais a maioria dos frascos positiva, nos casos de contaminao, geralmente somente uma amostra (dentre duas ou mais coletadas) apresenta positividade. Enfatize-se aqui que a coleta de uma amostra nica perde todo o significado, tornando impossvel essa avaliao. Esse um dos motivos pelos quais se recomenda a coleta de no mnimo duas amostras de hemocultura de stios diferentes (alm de garantir um volume de sangue adequado) (1). Ainda e apesar disso, alguns estudos mostram que mesmo uma nica amostra com SCN pode ser indicativa de infeco em determinadas situaes (principalmente associadas a cateter intravascular) e em pacientes de alto risco, encontrar mais de uma hemocultura positiva para bactrias normalmente consideradas contaminantes como Corynebacterium spp. e Bacillus spp., pode ter significado clnico (1, 12). 7.3.13 Limitaes Ainda no existe um padro-ouro para o diagnstico de ICS. Os mtodos em uso requerem de horas a dias de incubao para detectar o crescimento de micro-organismos. No h um sistema comercial disponvel ou meio de cultivo capaz de possibilitar a deteco de todos potenciais patgenos.
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Num futuro prximo, provvel que os sistemas baseados em cultivo passem a ser substitudos ou complementados por mtodos moleculares ou de espectrometria de massa com a possibilidade de se tornarem mais sensveis e rpidos. 7.3.14 Comunicao dos resultados O exame mais importante a ser realizado em qualquer hemocultura sinalizada como positiva a colorao de Gram. altamente provvel que essa informao descritiva das caractersticas morfotintoriais, juntamente com os dados do paciente, ir ditar a escolha da antibioticoterapia primria com impacto positivo na escolha teraputica e na evoluo clnica (5). Portanto, o resultado parcial de hemoculturas deve ser considerado de alta prioridade para notificao ao mdico assistente, inclusive por escrito. sempre til rever outras culturas do mesmo paciente, para identificar possveis pistas da identificao do agente. O nmero de hemoculturas positivas sobre o total de amostras enviadas e o tempo de positividade tambm devem ser analisados ao reportar os resultados. Estudos mostram que um perodo curto para a notificao do resultado ao mdico consiste de importante fator para diminuir o tempo de internao e propiciar melhor evoluo do paciente. Este deve ser considerado um resultado crtico.

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Captulo 8: Infeces Genitais

Jos A. Simes Caio Mrcio Figueiredo Mendes Carlos Emlio Levy
8.1 Introduo
Os micro-organismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos, difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus aureus, Streptococcuagalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemolticos, Escherichia coli, leveduras e vrios anaerbicos. Dessa forma, diz-se que a vagina possui um verdadeiro ecossistema vaginal, cujo equilbrio depende fundamentalmente do predomnio absoluto dos lactobacilos. A flora vaginal normal possui aproximadamente 108 UFC/mL de fluido vaginal, sendo que 90% deve ser de lactobacilos. Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em micro-organismos endgenos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como por infeces primrias causadas por outros micro-organismos como: herpes simplex vrus (HSV), o vrus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infeces especficas como aquelas causadas pela Neisseria gonorrhoeae. Alm disso, hbitos e comportamentos inadequados (sobretudo de higiene e vesturio ntimos) podem prejudicar o crescimento dos lactobacilos e favorecer o crescimento e predomnio de outras bactrias, causando um desequilbrio da flora vaginal e, consequentemente, predispor a uma vulvovaginite. As vulvovaginites so conceituadas como sendo um processo infeccioso e/ou inflamatrio que acomete o trato genital inferior (abaixo do OI do colo uterino). De um modo geral, se manifestam atravs de um corrimento vaginal, cujas caractersticas podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais desses sintomas: mau odor, prurido, dor ou ardor ao urinar, dor s relaes sexuais e sensao de desconforto plvico. Todavia importante salientar que esses sinais e sintomas so inespecficos e ainda que muitas vulvovaginites podem ser completa-
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mente assintomticas. Por isso, fazer o diagnstico no palpite um erro profissional muito srio que geralmente no resolve o problema e, at mesmo, pode agrav-lo. O Laboratrio de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os principais agentes das infeces genitais, particularmente aqueles causadores das doenas sexualmente transmissveis (DST): Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. J para o diagnstico correto das vulvovaginites a melhor contribuio que o laboratrio pode oferecer na prtica a microscopia do contedo vaginal, quer seja a fresco como corada pelo Gram. Nesse sentido, seria fundamental que a apresentao desses resultados fosse padronizada de maneira mais fcil e clara para que o mdico solicitante consiga interpret-los. A cultura no-quantitativa para aerbios e em meios de rotina no tem valor na prtica diagnstica das vulvovaginites, pois a vagina possui uma microbiota riqussima e muito variada conforme dito anteriormente. Principais Causas de Vulvovaginites
INFECCIOSAS Vaginose bacteriana Candidase vulvovaginal Tricomonase Vaginose citoltica Cervicites HSV-2 HPV N. Gonorrhoeae C. Trachomatis NO-INFECCIOSAS Atrfica Traumtica Irritativa (irritantes qumicos e outros) Alrgica Psicossomtica Dermatoses Lquen Behcet Distrofias Dermatite de contato
8.1.1
Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana (VB) a vaginite mais comum e a principal causa de corrimento vaginal e mau odor entre as mulheres na idade reprodutiva. Embora ainda seja encarada por muitos como sendo um problema mdico menor, a VB tem sido cada vez mais associada a vrias complicaes obsttricas e ginecolgicas, e inclusive com o aumento no risco de aquisio e transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV). As principais complicaes relacionadas com a VB na gravidez incluem a prematuridade, corioamnionite, endometrite puerperal e infeco ps-cesrea. A VB definida como sendo uma sndrome clnica caracterizada por um supercrescimento de vrias bactrias potencialmente patognicas da vagina, levando a uma importante alterao do ecossistema e do fluido vaginais. A alterao da flora vaginal que ocorre na VB, consiste principalmente na diminuio ou ausncia de lactobacilos vaginais e um aumento de G. vaginalis
110
e outras bactrias potencialmente patognicas (Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, micoplasmas, etc). Portanto, o simples fato de se encontrar Gardnerella num exame de Papanicolau de rotina numa mulher assintomtica no significa que ela tenha necessariamente uma VB. Atualmente admite-se que a VB seja uma doena relacionada atividade sexual, porm sem ser considerada uma DST propriamente dita. A deteco de VB entre virgens um argumento contrrio uma transmisso sexual como sendo a forma nica e exclusiva para aquisio de VB. Outra evidncia contra uma transmisso sexual exclusiva decorre dos consistentes achados de que o tratamento dos parceiros no previne a recorrncia da VB. 8.1.2 Diagnstico laboratorial O diagnstico de VB um tanto quanto complicado se considerarmos a natureza polimicrobiana dessa infeco, pois a cultura de um nico micro-organismo coletado a partir da vagina no promove um bom e acurado diagnstico, especialmente se no for uma cultura quantitativa. A cultura para G. vaginalis positiva em todos os casos de VB, e pode ser detectada em at 50% de mulheres sadias assintomticas. Dessa maneira, a cultura vaginal, isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana. Nem tampouco a simples presena da G.V. significa que a mulher tenha VB, conforme j dissemos. No diagnstico prtico da VB, os seguintes critrios so utilizados (Critrios de Amsel):

presena de um corrimento fluido, homogneo; pH vaginal >4,5; liberao de odor de peixe quando adicionado hidrxido de potssio (KOH) a 10% ao fluido vaginal; e presena de clulas epiteliais vaginais intensamente recobertas por bactrias ao exame a fresco do contedo vaginal, as chamadas clue cells.
A presena de trs desses critrios compatvel com o diagnstico de VB. importante ressaltar que os dois ltimos critrios so considerados de maior peso. Por motivos prticos, e para uma melhor e mais objetiva padronizao, alguns autores tm proposto outros mtodos para simplificar o diagnstico de VB atravs do exame bacterioscpico, isoladamente. Atualmente, a estandartizao do diagnstico de VB utilizada tanto na prtica como em investigaes cientficas baseia-se nos chamados critrios de Nugent. Essa tcnica
111
avalia especificamente alguns tipos morfolgicos de bactrias no esfregao vaginal corado pelo Gram, criando um sistema de pontuao baseado na semiquantificao de Lactobacillus, G. vaginalis, Prevotella ssp e Mobiluncus ssp. Uma pontuao de 7 a 10 considerada como diagnstica para a VB. Critrio de Nugent para o diagnstico da vaginose bacteriana baseado no esfregao vaginal corado pelo mtodo de Gram
Tipo morfolgico dos microorganismos Bacilos longos Gram + Cocobacilos Gram Bacilos curvos Gram 0 3 pontos = Normal 4 6 pontos = Intermedirio 7 10 pontos = Vaginose bacteriana
Pontuao segundo a quantidade de micro-organismo Nada 4 0 0 1+ 3 1 1 2+ 2 2 1 3+ 1 3 2 4+ 0 4 2
A citologia onctica (Papanicolaou) do colo uterino tambm pode ajudar no diagnstico presuntivo da VB. Apesar de no ser o mtodo ideal, dentro da nossa realidade pode ter uma grande importncia pela frequncia e facilidade com que realizada na prtica diria. Todavia deve-se ressaltar que o uso da citologia do colo uterino para o diagnstico de VB possui algumas limitaes. Alm disso, indispensvel um bom dilogo com o citopatologista, no intuito de uma conscientizao sobre a importncia de uma melhor avaliao das alteraes na flora vaginal (em especial os lactobacilos e as clue cells), e no apenas das alteraes citopatolgicas no esfregao. Candidase vulvovaginal (CV) A candidase vulvovaginal (CV) continua sendo uma das mais frequentes razes que fazem a mulher procurar o ginecologista. Pode-se dizer que a CV afeta a maioria das mulheres pelo menos uma vez em suas vidas, sendo estimado que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de CV durante a vida reprodutiva. Metade delas ter pelo menos mais de um episdio e aproximadamente 5% apresentaro episdios recorrentes. Antes da menarca e em mulheres ps-menopausadas, a ocorrncia de CV bem mais rara, uma vez que est intimamente associada com os nveis estrognicos. O mecanismo imune local da vagina tambm est associado com a frequncia dos episdios de CV na mulher. Alm disso, a presena de fatores predisponentes so responsveis pelo aparecimento da CV. A CV no considerada como doena sexualmente transmitida, pois a Candida spp. tambm faz parte da microbiota vaginal normal. A Candida ssp. pode ser isolada em at 30% das mulheres saudveis e assintomticas, ou seja, sem qualquer corrimento vaginal anormal. Assim, o simples achado da
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Candida ssp. num exame laboratorial de rotina (por exemplo, no Papanicolaou) no significa necessariamente que a mulher tenha a doena candidase vaginal clnica. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no estar relacionado faixa etria nem ao nmero de parceiros ou frequncia de relaes sexuais. Alm disso, o tratamento do parceiro no diminui a taxa de recorrncia da CV. A grande maioria das cepas isoladas da vagina (85-90%) correspondem a espcies da Candida albicans. Os restantes 10-15% so Candidas no albicans, predominando-se a C. glabrata. Estima-se que essa proporo de infeces por cepas no albicans venha aumentando progressivamente nos ltimos anos. Clinicamente, ambas so indistinguveis, causando sintomatologia muito semelhante. Entretanto, as cepas no-albicans geralmente so muito mais resistentes s terapias habituais. Fatores predisponentes A Candida um micro-organismo dimrfico, e pode ser tido como comensal ou patognico, na dependncia dos seus fatores prprios de virulncia e dos fatores de defesa do hospedeiro. Os esporos representam a forma de transmisso e geralmente esto associados com a colonizao assintomtica da vagina. Ao contrrio, a forma germinativa (com a produo de miclios) constitui a forma de invaso tissular e usualmente encontrada nos casos sintomticos. Portanto, para que ocorra a candidase vaginal clnica, o fungo precisa vencer a batalha com o meio vaginal e invadir a mucosa, causando sintomatologia na mulher. Geralmente, isso favorecido por alguns fatores classicamente reconhecidos como predisponentes para a CV: gravidez, uso de anticoncepcionais orais de alta dosagem, diabetes melittus descompensado, uso de corticides, imunossupressores e antibiticos. Alm disso, alteraes na resposta imunolgica, hbitos de higiene e vesturio inadequados, e contatos com alrgenos e/ou irritantes da genitlia. 8.1.3 Diagnstico Laboratorial O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de microbiologia, a partir do contedo vaginal ou secreo uretral. Podem ser utilizados os seguintes mtodos:

Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo mtodo de Gram. Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou. Isolamento em meios de cultura comuns (gar Sangue, gar Sabouraud) com identificao da espcie (albicans ou no-albicans)
113
Identificao das leveduras por mtodos automatizados ou atravs de provas clssicas como: auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo. Antifungigrama com drogas especficas: miconazol, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, clotrimazol e nistatina. Pesquisa de Candida albicans por metodologia de sondas de DNA.
8.1.4
Tricomonase A Trichomonas vaginalis ainda a DST curvel mais prevalente no mundo todo afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo. Todavia, em muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase tem diminudo nas ltimas dcadas. A Trichomonas vaginalis identificada em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tambm est associada com outras DST. Na mulher, a tricomonase varia de portadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas, sem tratamento, est associada com ruptura de membranas, nascimento prematuro e celulite ps-histerectomia. Diagnstico laboratorial O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de exames diretos, cultura ou tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcadamente elevado e h aumento do nmero de leuccitos polimorfonucleares. A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco positiva em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a sensibilidade de apenas 60-70%. Microbiologistas experientes visualizam facilmente essas estruturas pelo mtodo de Gram que detecta tambm as formas imveis. As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas quando os exames diretos so negativos e o pH est aumentado na presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares. Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%. Os testes mais frequentemente utilizados so:

8.1.5
Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo Gram Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou Isolamento em meios de cultura especficos (Roiron, Kupferberg, Diamond) Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA
114
8.2 Infeco gonoccica

Apesar de ser uma DST bem documentada de longa data, ainda continua sendo de difcil controle. Isso deve-se ao fato de que o homem o nico hospedeiro natural e a forma de transmisso mais comum a via sexual. A doena envolve primariamente o trato genito-urinrio podendo ocorrer vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. As infeces causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite, podendo invadir as glndulas de Bartholin e de Skene. A partir dessas estruturas, a infeco pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios, superfcie peritoneal e estruturas contguas, causando a Doena Inflamatria Plvica (DIP). Muitos casos de DIP esto primariamente associados com outros patgenos, como Chlamydia trachomatis e uma gama variada de bactrias anaerbias e facultativas. A oftalmia neonatal ocorre em recm-nascidos, de mes portadoras, havendo contaminao no canal do parto. A infeco no homem se apresenta usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces esto: a sensao de desconforto e dor uretral. A resposta inflamatria inicial um corrimento mucoide, seguido por um exudato purulento que aparece 2 a 5 dias aps a relao suspeita. A infeco pode progredir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem aumento da disria, poliria e ocasionalmente febre e dor de cabea. As glndulas, dutos e vesculas do trato genito-urinrio podem tornar-se stios de complicaes locais. Infeco crnica da prstata, vescula seminal e epiddimo, bem como estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da incidncia da gonorria esto: a bactria, o hospedeiro e as caractersticas clnicas da doena. 8.2.1 Fatores que envolvem a bactria Resistncia aos antibiticos e variao antignica. O aparecimento de cepas de gonococo pouco sensveis aos antibiticos tem causado muito interesse nos ltimos anos, no campo das DST e tem sido objeto de extensas investigaes em muitas regies do mundo. Reinfeo, o que sugere que a infeco no proporciona uma resposta protetora do hospedeiro. Indivduos infectados produzem resposta adequada com anticorpos anti-N. gonorrhoeae, sendo essa resposta o IgA contra as protenas da superfcie bacteriana. Por que ento essas pessoas no se tornam imunes a reinfeco? A razo principal que N. gonorrhoeae varia seus antgenos de superfcie, especialmente os antgenos dos pili de modo que a resposta IgA original se torna rapidamente obsoleta. No caso dos pili, a bactria possui um repertrio antignico que pode chegar a 1 milho de variaes antignicas.
115
8.2.2
Fatores que envolvem o hospedeiro Aumento da promiscuidade o risco individual de contrair a gonorria depende no somente da frequncia de exposio sexual, mas tambm da prevalncia da doena na populao de onde so tomados os parceiros sexuais. Assim, indivduos com grande nmero de diferentes parceiros sexuais possuem um maior risco de contrair gonorria. Alguns trabalhos demonstram o encontro de gonorria e sfilis 20 vezes mais frequente em homens com mais de 4 parceiras sexuais do que em homens com nica parceira sexual. Uso de contraceptivos o uso correto do preservativo de borracha eficaz na profilaxia da gonorria genital. O uso de contraceptivos orais, entretanto, aumenta entre os seus usurios o risco de contrair a gonorria seja pelo aumento do nmero de parceiros como pela maior frequncia de relao sexual. Aumento de mobilidade populacional altas taxas de deslocamentos geogrficos e sociais acompanhados de solido e privao de direitos aumentam a frequncia de relaes sexuais e leva a altas taxas de prevalncia da gonorria nessas populaes. Homossexualidade a gonorria altamente prevalente entre os homossexuais. Em centros urbanos, os homossexuais masculinos contribuem de forma acentuada para a propagao da gonorria. Recidivas pacientes com infeces gonoccicas repetidas contribuem de forma intensa para o aumento da incidncia de gonorria. Assim, pacientes que continuam a ter relao sexual sob as mesmas condies e com o mesmo tipo de populao possuem alto risco de contrair uma segunda infeco. A recidiva um problema significativo em pacientes jovens. Caractersticas clnicas da doena A doena envolve primariamente o trato gnito-urinrio podendo, entretanto, desenvolver vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. O gonococo invade as clulas do hospedeiro por um processo semelhante ao da fagocitose. Os sinais clnicos de infeco so aparentemente devidos a migrao de leuccitos e ativao do complemento no stio da infeco. A persistncia do gonococo no hospedeiro provavelmente causada pela sua fagocitose por clulas epiteliais, um processo que o protege ento da atividade fagoctica dos leuccitos. O gonococo produz tambm uma IgA protease que inativa a IgA secretora.
8.2.3
116
8.2.4
Diagnstico laboratorial O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura devem ser semeadas imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita facilidade e sensvel a variaes de temperatura. As amostras devem ser obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos. Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a cultura deve ser realizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de cavalo, pois nessas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida de parede celular e no cresce nos meios habituais. A no observncia dessas recomendaes implica a obteno de culturas negativas. Os seguintes exames podem ser utilizados:
Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais femininas so muito menos confiveis para fins diagnsticos do que as do sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram nesse caso de apenas 50%, quando comparado cultura. Portanto, no deve ser utilizado como mtodo diagnstico definitivo na mulher. Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio. Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar). Identificao das colnias atravs de provas bioqumicas manuais ou automatizadas, imunofluorescncia direta ou co-aglutinao. Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de DNA (captura hbrida) ou por tcnicas de amplificao (PCR). Pesquisa de beta-lactamase.
117
Diagnstico Laboratorial das Infeces por N. gonorrhoeae

Paciente Feminino Masculino Masculino homossexual DIP feminino Local das amostras Primrios Endocrvice Uretra Uretra, reto, faringe Sangue, endocrvice, reto Sangue, uretra Faringe a, leso pele b, fluido de articulao b, uretra Faringe a, leso pele b, fluido de articulao b, reto c Secundrios Reto, uretra, faringe Exames Gram, Cultura e/ou tcnicas moleculares Gram Gram, Cultura e/ou tcnicas moleculares Cultura e/ou tcnicas moleculares Cultura e/ou tcnicas moleculares
DIP masculino
se possuir histria de contato orogenital. se presente. c se possuir histria de contato anogenital.

a b
8.2.5
Infeces causadas por Chlamydia trachomatis As clamdias so bactrias parasitas intracelulares obrigatrias, patgenos importantes amplamente distribudos atravs do reino animal. Somente poucas espcies so patognicas para o homem. A Chlamydia psittaci causa psitacose, a Chlamydia trachomatis causa infeco ocular, respiratria e no trato genital e a Chlamydia pneumoniae causa pneumonia atpica.
Sndromes humanas por Chlamydia trachomatis

Sorotipos A, B, Ba, C ambos mulher D, E, F, G, H, I, J, K homem ambos recm-nascidos L1, L2, L3 ambos Sexo Sndrome tracoma, conjuntivite, queratite uretrite no gonoccica, cervicite, endometrite, salpingite, peri-hepatite uretrite no gonoccica, prostatite, epididimite conjuntivite, proctite, sndrome de Reiter oftalmia neonatorum, pneumonia linfogranuloma venreo
A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua prpria energia e, dessa maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo denominada de parasita energtica. A Chlamydia trachomatis infecta somente o homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto , sexualmente, ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por contato dos olhos com os dedos ou com fmites contaminados.
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A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua natureza mais branda, ela no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos de infeco por clamdia tm documentado uma prevalncia substancial do micro-organismo em adultos jovens e ativos sexualmente. Esses estudos relatam taxas de prevalncia na faixa de 5% a 20% entre mulheres que frequentam clnicas de planejamento familiar; frequncias mais altas de 20-40% foram notadas entre mulheres e jovens adolescentes sexualmente ativas que frequentavam clnicas de DST e em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas. Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em maternidades, sem sintomas de infeco urogenital, so portadoras de C. trachomatis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clnicas de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C. trachomatis. Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas por esse agente. As infeces por clamdia coexistem frequentemente com a gonorria. Nos Estados Unidos e regies da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria apresentam infeco simultnea por clamdia; alm disso, os estudos mostram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto infectados tambm por C. trachomatis. A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no homem. Ela duas vezes mais frequente que a gonorria em algumas populaes e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis virtualmente responsvel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica. Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite mucopurulenta, sndrome uretral, endometrite e salpingite. Embora a infeco seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite por clamdia poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade, a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais sequelas. Alm disso, na mulher grvida, o risco duplo, para ela e para seu concepto. 8.2.6 Diagnstico laboratorial Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnstico. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de identificar Chlamydia era o isolamento em cultura de clulas vivas. Embora as culturas ainda sirvam
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como padro ouro, elas so tecnicamente complicadas e demoradas, alm de custosas. Por isso, no so realizadas na prtica. As amostras para testes moleculares podem ser coletadas em gua ou salina estreis e transportadas temperatura ambiente ou congeladas. Os testes moleculares para diagnstico de C. trachomatis produzem resultados rpidos, confiveis e custo com tendncia a diminuir cada vez mais. A amostra adequada deve ser coletada da forma tradicional com swab ou escova endocervical. O exame tambm pode ser realizado a partir de urina de primeiro jato o que, todavia, pode reduzir sua sensibilidade no diagnstico da cervicite, endometrite e salpingite. Os exames para o diagnstico de Chlamydia incluem:
Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunofluorescncia Direta ou por tcnica Imunoenzimtica. Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de Imunofluorescncia (no realizvel na prtica). Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR com deteco por hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.
Testes laboratoriais no diagnstico das infeces genitais por Chlamydia

Citologia Cultura Giemsa IFD EIA Positiva RFC Sorologia IF-IgG IF-IgM Tc. Moleculares PCR Sondas DNA Positiva
Positiva: material No Positiva de raspado de recomenmucosas dada
Negativa Positiva Eventual- Positiva soros mente ou positiva pareados positiva 2 ttulo baixo 1
consideram-se ttulos baixos at 1: 16 e ttulos altos de 1: 32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos a elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps. 2 positiva nas primeiras semanas da infeco. IFD: imunofluorescncia direta EIA: mtodo imuno-enzimtico RFC: reao de fixao do complemento
1
8.3 Infeces causadas por Mycoplasma spp.

Alguns micoplasmas so habitantes normais do trato genito-urinrio, sobretudo em mulheres. Em ambos os sexos, a presena de micoplasma no trato genital est diretamente relacionada com o nmero de parceiros sexuais. O M. hominis pode ser isolado de 30-70% das mulheres assintomticas, enquanto o U. realyticum encontrado no
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trato genital de 40-80% das mulheres sexualmente ativas. Alm disso, outras espcies de micoplasmas podem ocorrer no trato genital inferior, tais como: M. fermentans e M. genitalium com pequeno significado clnico. O M. hominis est fortemente associado infeco das trompas ovarianas e a abscessos tubo-ovarianos. Ele pode ser isolado atravs de hemoculturas em cerca de 10% das mulheres com febre puerperal e no lquido sinovial de pacientes com artrite. O U. urealyticum comum no trato genital feminino, porm a sua associao com doena bastante discutvel. Ele tem sido associado ocorrncia de doenas pulmonares em prematuros com baixo peso que contraram o micro-organismo durante o nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma urealyticum e infertilidade. 8.3.1 Diagnstico laboratorial Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomrficas e somente crescem em meios hipertnicos, contendo 20% de soro de cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no tem valor na pesquisa dessa bactria. Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isolamento necessitam ser quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 103 UTC (unidades trocadoras de cor) so considerados clinicamente significativos. Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que feito em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes de cada antibitico. Os antibiticos frequentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol. Testes sorolgicos no so utilizados na rotina para infeces genitais por micoplasmas. Os principais testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por micoplasmas incluem:
Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cervical, urina de 1. jato, esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e A-7. Apenas ttulos iguais ou maiores que 103 UTC (unidades trocadoras de cor) so clinicamente significativos. Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou articulares. Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol so testados rotineiramente.
121

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Captulo 9: Infeces do Trato Respiratrio Superior

Marins Dalla Valle Martino
9.1 Introduo Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade

As infeces do trato respiratrio superior so as mais comuns que ocorrem no ser humano. A maioria das infeces de vias areas superiores so autolimitadas, de etiologia viral, porm, outras so provocadas por bactrias e exigem tratamento antimicrobiano. So consideradas IVAS (infeces de vias areas superiores) infeces da laringe, nasofaringe, orofaringe, nariz, seios paranasais e ouvido mdio. Nas publicaes de incidncia de Infeces relacionadas a Assistncia a Sade (IrAS), essas infeces no tm o mesmo destaque das pneumonias, infeces relacionadas a cateter e infeces urinrias, porm at mesmo pela falta de definio do agente etiolgico nas infeces virais, podem ser subnotificadas.
9.2 Epidemiologia e fatores de risco

A microbiota do trato respiratrio superior de um indivduo influenciada por vrios fatores como: idade, estado imunitrio, condies do ambiente, uso prvio de antimicrobianos, internao anterior e esquema de vacinao. A identificao de uma bactria patognica ou potencialmente patognica no necessariamente indica seu envolvimento na infeco, pois esses micro-organismos podem tambm ser detectados em portadores como o exemplo do Haemophilus
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influenzae. Desse modo, o conhecimento da microbiota normal do trato respiratrio superior essencial para a interpretao dos resultados da cultura. A orofaringe contm uma microbiota mista com grande densidade de bactrias aerbias, anaerbias facultativas e anaerbias estritas, incluindo: Streptococcus alfa hemolticos e no hemolticos, Streptococcus beta hemolticos no pertencentes ao grupo A, Neisserias no patognicas, Haemophilus spp., difterides, Staphylococcus sp., Micrococcus spp. e anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.). Alguns patgenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, enterobactrias e leveduras como Candida albicans podem ser componentes transitrios da microbiota da orofaringe em indivduos saudveis, sem desenvolvimento de doena. O trato respiratrio abaixo da laringe no possui flora residente normal. A mucosa nasal anterior frequentemente colonizada por Staphylococcus epidermidis e difteroides, e alguns indivduos so portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus, por outro lado, os seios paranasais e o ouvido mdio no possuem flora microbiana. A principal causa de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Esse micro-organismo especialmente prevalente entre as crianas na faixa etria entre 5 e 12 anos aonde representam 30% de todos os casos de faringite; em adultos esto associados a somente 10% dos casos. A incidncia maior durante o final do outono, inverno e incio da primavera. Por outro lado, o S.pyogenes pode ser caracterizado como portador assintomtico, por perodo varivel de tempo, em alguns indivduos.

As infeces podem ser adquiridas atravs da exposio direta do agente, que pode ser inalado do ambiente. Dentre as barreiras frente s infeces, so importantes: clios da mucosa do trato respiratrio, muco, secreo de imunoglobulinas e reflexo de tosse. De acordo com o descrito anteriormente, a microbiota do trato respiratrio superior abundante e sobrevive normalmente em situao de equilbrio com o hospedeiro. Essa microbiota tem ainda um papel na preveno, quanto a aquisio de patgenos exgenos.
124
Clinicamente, os sinais e sintomas das infeces bacterianas e virais no so especficos. Porm, algumas manifestaes como conjuntivite, coriza, exantema, tosse, leses ulcerativas e diarreia esto mais frequentemente associadas com quadros virais. Muitas vezes, os quadros respiratrios superiores e seus respectivos agentes etiolgicos no podem ser separados dos quadros respiratrios inferiores. 9.3.1 Faringite Esse termo refere-se a inflamao e/ou infeco da faringe (orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, adenides) e rea tonsilar; uma condio clnica responsvel por uma das mais frequentes infeces comunitrias. Geralmente, a transmisso dessas infeces, como o caso das infeces estreptoccicas, se faz pela disseminao de aerossis ou fmites; o contato direto (Neisseria gonorrhoeae eTreponema pallidum) uma forma mais rara. O agente mais frequente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza, coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite acompanhada de rinorria, tosse, exantema e s vezes febre. Ainda, a faringite pelo vrus HIV pode ser a primeira manifestao da doena. discutvel o papel dos Streptococcus beta hemolticos do grupo C e G, mas de qualquer forma no esto associados a sequelas como a febre reumtica. A protena M, que um antgeno de superfcie do Streptococcus pyogenes, importante na patogenicidade do agente, impedindo sua fagocitose. O quadro de escarlatina associado com a produo da toxina eritrognica. Tabela 1 Principais agentes etiolgicos de faringites
Agente Rhinovirus Coronavrus Adenovirus Herpes simplex vrus Outros vrus Influenza vrus Parainfluenza vrus Streptococcus pyogenes Manifestao clnica Resfriado Resfriado Doena respiratria aguda ou febre faringo-conjuntival Gengivite, estomatite e faringite Herpangina, mononucleose, etc, Gripe Resfriado Faringite, amigdalite e escarlatina Estimativa de casos (%) 20 5 5 4 <1 2 2 15-30
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Agente Streptococcus beta hemolitico do grupo C C.diphtheriae, Neisseriae gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Micoplasma pneumoniae
Manifestao clnica Faringite e amigdalite Difteria Faringite Faringite Faringite, pneumonia
Estimativa de casos (%) 5 Raramente
9.3.2
Laringite A laringite uma manifestao comum do trato respiratrio superior caracterizada por congesto nasal, rinorria, tosse, dor de garganta e febre. As faixas etrias mais acometidas compreendem crianas com idade mais avanada, adolescentes e adultos. A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas para pesquisa de agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de difteria, que se encontra atualmente entre as raras causas da doena. A laringotraqueobronquite aguda caracterizada clinicamente por rouquido, tosse, estridor larngeo e febre. Pode se estender traquia e algumas vezes at mesmo aos brnquios. Mais frequente em crianas entre 3 meses e 3 anos. Da mesma forma que nas laringites, os vrus so os agentes mais envolvidos. A epiglotite, geralmente tem etiologia bacteriana sendo o Haemophilus influenzae tipo b o micro-organismo classicamente descrito. Trata-se de quadro extremamente raro nos dias de hoje, graas vacinao. Acomete crianas entre 2 a 6 anos. Clinicamente manifesta-se com aparecimento abrupto de febre, dor de garganta e agitao. Outras espcies bacterianas como Haemophilus influenzae no tipvel, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus podem estar envolvidas
9.3.3
Sinusites Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento susceptveis a infeces por micro-organismos habitantes do trato respiratrio superior. A sinusite aguda frequentemente secundria infeco viral de vias areas superiores; outros fatores predisponentes so: alergia, desvio do septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal prolongada.
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A infeco de seios paranasais pode se propagar a tecidos adjacentes, como clulas etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e meningites. Os micro-organismos mais comumente identificados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no b, anaerbios estritos, Streptococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em sinusites de origem intra-hospitalar, os agentes mais frequentes so: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e fungos como Candida spp. 9.3.4 Otites Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas entre 3 meses e 3 anos de idade. Os agentes mais comumente isolados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes. Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus. Pode ocorrer em indivduos de qualquer idade, mas mais frequente em pacientes de 7 a 12. Nadadores e indivduos que tm contato com gua contaminada so mais susceptveis. A infeco profunda (otite maligna externa) mais associada a imunodeprimidos e diabticos. Outras infeces Candidase oral: comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos, principalmente aps utilizao de antibiticos de largo espectro; o diagnstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do exudato corado pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
9.3.5
9.4 Recursos para o diagnstico laboratorial

9.4.1 Mtodos gerais A bacterioscopia til quando so obtidos materiais de stios estreis mas nem sempre indicada em outras situaes. No caso de suspeita das faringites estreptoccicas, a colorao de Gram no deve ser realizada, uma vez que a microbiota local abundante. As bactrias associadas aos quadros respiratrios, de uma forma geral, podem ser detectadas atravs de culturas. A cultura considerada o padro-ouro para o diagnstico da faringite estreptoccica. As reaes sorolgicas (anti-estreptolisina-O/ASLO) para a fase aguda da doena no tm indicao, e somente tem valor para confirmao
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prvia da infeco em indivduos com glomerulonefrite difusa aguda e febre reumtica. Diversos so os recursos laboratoriais para o diagnstico dos vrus, abrangendo testes rpidos, deteco com uso de imunofluorescncia, at mtodos moleculares. A utilizao de cultura de clulas e Shell vial est abandonada em laboratrios de rotina. Nas infeces fngicas como a candidase oral, o diagnstico pode ser feito de forma direta, atravs de esfregao em lmina do exudato corado pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras. 9.4.2 Mtodos rpidos Os testes rpidos para a pesquisa de Streptococcus pyogenes tm sensibilidade que varia com a metodologia (ltex e imunocromatogrfico por exemplo) de 70 a 95 % e especificidade ao redor de 95%. Quando esses testes rpidos no so confirmados por cultura, pode ser devido a presena de Streptococcus milleri (micro-organismo da microbiota da orofaringe) que expressam o carboidrato do grupo A, S.pyogenes dependentes de piridoxina para o seu crescimento (nesse caso, um teste verdadeiro, no confirmado pela cultura), formas no hemolticas de S.pyogenes (nesse caso, o teste tambm um positivo verdadeiro). Resultados de cultura positiva para S.pyogenes com teste rpido negativo podem ser explicados pela pequena quantidade de S.pyogenes na orofaringe, e consequentemente baixa quantidade de antgeno presente. O teste no diferencia o estado de portador. Esses testes so tambm disponveis para o diagnstico do vrus Influenza: Directigen Flu A B (BD) e Influenza Test Kit (Quickvue). Apresentam sensibilidade acima de 70% e especificidade superior a 90%. Apesar do custo elevado, podem contribuir no diagnstico das doenas virais diminuindo o uso de antimicrobianos. So fceis de realizar, com resultado disponvel em poucos minutos e no requerem profissionais especializados para a realizao, desde que sejam bem treinados. Ainda, so tambm utilizados para deteco do Vrus Respiratrios Sincicial (BD Directigen EZ RSV). Possuem sensibilidade reportada de uma forma geral em torno de 77%, porm referendada como bastante inferior em indivduos adultos (25%) e superior para crianas (88%); de qualquer forma possuem alta especificidade (96%).
128
9.4.3
Imunofluorescncia A deteco dos vrus respiratrios, alm da forma isolada, pode ser realizada utilizando-se Kits de triagem que compreende os seguintes vrus: adenovrus, influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3 e VRS. Com exceo dos adenovrus, a imunofluorescncia tem sensibilidade comparvel a cultura de clulas ou superior (no caso do VRS) para a identificao dos vrus respiratrios. Mtodos moleculares O diagnstico laboratorial, atravs de mtodos moleculares, deve ter foco fundamental na identificao de micro-organismos fastidiosos como Mycoplasma pneumoniae (cuja cultura requer procedimento extremamente especfico) e Chlamidia pneumoniae (identificado anteriormente com cultura de clulas, mas o anticorpo de fluorescncia utilizado na sua deteco no tem mais registro no Brasil). Trata-se de mtodo preferencial quando disponvel para diagnstico dos vrus. Esses mtodos j esto disponibilizados para diagnstico dos vrus e atualmente esto disponveis painis para diagnstico de mais de 20 vrus.
9.4.4
9.5 Coleta, conservao e transporte
Faringe: o swab para coleta de material de orofaringe deve ser de Dacron ou alginatados. Quando for permanecer por perodo superior a 2 horas aps a coleta para o processamento, meios de transporte so recomendados e podem permanecer por at 24 horas temperatura ambiente. Para isolamento de Neisseria spp. recomendam-se swab de Dacron ou rayon. As amostras devem ser representativas das tonsilas, faringe posterior e de outras reas inflamadas. Deve-se ter o cuidado de no tocar a lngua e a vula. No caso de suspeita de M. pneumoniae as melhores amostras so da orofaringe ou nasofaringe. Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado atravs do nariz; utilizado para o diagnstico de coqueluche (swab de garganta, narina e placas de tosse no so recomendados), Mycoplasma e alguns casos de difteria. Para deteco de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou por aspirao e semeada imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para deteco de portadores de meningococo, deve ser coletado material com swab de arame, e semeado imediatamente em meios adequados. Pode-se utilizar aspirado nasofarngeo ou swab combinado (nasal e um de orofaringe) na pesquisa do vrus Influenza. Nariz: Mais do que 50% dos Staphylococcus aureus isolados em amostras de processos infecciosos de origem hospitalar so resistentes a oxacilina (MRSA). Alguns autores associam a colonizao nasal por esse micro-organismo com o aumento do risco de infeco relacionada assistncia sade em pacientes submetidos
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a cirurgias (cardaca, por exemplo) e a programas de dilise peritoneal contnua (CADP). Nesses casos de risco, colher material para pesquisa de Staphylococcus aureus pode ser til. A coleta de swab nasal a forma mais recomendada para detectar portadores de MRSA, j que as narinas so os stios mais frequentes de colonizao. Aps a coleta, o swab pode ser inserido em um meio de transporte e mantido em temperatura ambiente. O gar manitol recomendado para a semeadura da amostra. Com a finalidade de diminuir o tempo de liberao da amostra e o trabalho laboratorial, os meios cromognicos bem como a deteco a presena de PBP 2 a atravs de testes com ltex, podem ser utilizados. Laringe: a coleta de material diretamente da epiglote, em casos de epiglotite, contraindicada por duas razes: a manipulao ou irritao da epiglote edemaciada pode provocar quadro de obstruo, e o isolamento de H. influenzae b pode no ocorrer. Portanto, o diagnstico desses casos fundamentalmente clnico; hemoculturas (>50% dos casos so bactermicos) podem confirmar a etiologia. Orelha: As amostras para diagnstico de otite externa podem ser obtidas com swab, por aspirao ou atravs de debridamento cirrgico. No caso da obteno de fluidos e tecidos, quando no processados em 2 horas, devem ser mantidos refrigerados. O diagnstico etiolgico das infeces do ouvido mdio realizado atravs de cultura do fluido do ouvido mdio. A obteno desse material implica a realizao de timpanocentese, porm no realizado de rotina, a no ser que haja indicao clnica de drenagem. As amostras podem ficar temperatura ambiente aps a coleta. Seios para-nasais: nas sinusites, o mtodo de referncia implica procedimento invasivo no seio envolvido, para obteno da amostra. Amostras obtidas com swab da nasofaringe ou narina anterior, escarro e saliva so inaceitveis para o diagnstico microbiolgico de sinusites.

Os meios de cultura mais utilizados para semeadura de materiais obtidos da orofaringe so o gar chocolate (com sangue de cavalo), gar sangue de carneiro (principalmente em casos que no se pretenda crescimento de Haemophilus spp.) incubados em atmosfera de 5% de CO2, e gar MacConkey. A atmosfera de anaerobiose utilizada para o isolamento de Streptococcus pyogenes; enquanto que a presena de CO2 til para o isolamento de alguns agentes como o Arcanobacterium spp., por outro lado, pode aumentar a multiplicao da microbiota normal da orofaringe. A semeadura do swab deve ser realizada em 1/6 da placa, e depois expandida para os quatro quadrantes com auxlio de uma ala. Esse procedimento vai permitir a semi-
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-quantificao do crescimento. A depresso da ala no gar indicada para melhor observao da beta-hemlise. As placas devem ser incubadas na temperatura de 35-37C e avaliadas inicialmente aps 18-24 horas. Caso no haja crescimento, podem ser re-incubadas para leitura final em 48 horas. Para cultura do bacilo diftrico deve-se encaminhar o material para Laboratrio de Sade Pblica. O meio seletivo o gar sangue cistina-telurito. O bacilo tambm cresce em gar sangue, sendo opcional fazer enriquecimento em gar Loeffler. Os mesmos meios indicados para a semeadura das amostras da orofaringe so recomendados para outros materiais do trato respiratrio superior. Na suspeita de infeces por anaerbios, caso a amostra tenha indicaes para processamento, usar meios e condies apropriadas para o cultivo dessas bactrias. Para interpretao e liberao de relatrios de material do trato respiratrio superior, as consideraes seguintes devem ser avaliadas:
Nas infeces de orofaringe, o principal patgeno a ser identificado o Streptococcus pyogenes. As principais falhas que podem ocorrer nessa rotina so: identificao de Streptococcus do grupo A no pyogenes (o diferencial seria fazer a prova do PYR que somente positiva para Streptococcus pyogenes) cepas de Streptococcus do grupo B, C e G que so bacitracina sensvel (atravs da sensibilidade sulfa-trimetoprim poderia se descartar os grupos C e G) Algumas espcies de Haemophilus j foram isoladas de casos de faringite onde nenhuma outra etiologia foi relacionada. Porm, pela alta frequncia em que aparecem colonizando o trato respiratrio superior no devem ser reportados rotineiramente. No existem evidncias da associao dos Streptococcus agalactie em casos de faringite. Em pacientes hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras enterobactrias. Esses micro-organismos no so patgenos de faringe e no devem ser reportados nos resultados de rotina. Porm, se o paciente for imunocomprometido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero consideradas para laudo e teste de sensibilidade. De acordo com o Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), os testes de sensibilidade para Streptococcus pyogenes no devem ser realizados de rotina em laboratrios clnicos, visto que, at o momento, no foi relatada resistncia penicilina, que a droga de escolha. Portanto, aconselhvel que se coloque uma nota no
131
laudo do exame com essa explicao e somente sejam realizados testes com drogas alternativas, em pacientes alrgicos. Nas amostras do ouvido externo, a presena de S.aureus, Streptococcus beta hemolticos, bacilos Gram-negativos e anaerbios isoladamente, normalmente so interpretados como o agente etiolgico. Crescimentos com culturas mistas so mais difceis de serem interpretados.

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Captulo 10: Infeces do Trato Respiratrio Inferior

Marins Dalla Valle Martino Carlos Emlio Levy
10.1 Introduo
10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade Apesar dos progressos diagnstico-teraputicos, as pneumonias ainda representam a causa mais importante de morte atribuda doena infecciosa nos pases desenvolvidos, em parte pela dificuldade de se estabelecer o agente etiolgico e dirigir a teraputica especfica, pela grande diversidade de agentes possveis. Cerca de 30 a 60% da pneumonias adquiridas na comunidade no revelam nenhum agente entre os mais frequentemente pesquisados e isoladas, ficando apenas com diagnstico clnico ou de imagem. Em relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS), as infeces do trato respiratrio inferior tm grande importncia pela frequncia em que ocorrem e pela morbidade associada. Essas infeces so classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia. A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no momento da hospitalizao. Segundo dados relatados pela American Thoracic Society, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares e a segunda maior causa de infeces relacionadas assistncia sade nos Estados Unidos da Amrica do Norte, associada a elevada morbi-mortalidade. Pacientes com pneumonia hospitalar tm um aumento de permanncia hospitalar entre 7 a 9 dias. Entre essas pneumonias, aquelas associadas ventilao mecnica, quer atravs de entubao oro-traqueal ou traqueostomia, so as mais frequen-
133
tes. So definidas para pacientes sob ventilao mecnica em um perodo igual ou superior a 48 horas. Nesta situao a incidncia de infeco de 7 a 21 vezes maior que ocorre em pacientes que no necessitam de respirador. Dentre as infeces relacionadas assistncia sade, a infeco pulmonar a que leva morte com maior frequncia, principalmente na Unidade de Terapia Intensiva. A prevalncia de pneumonias varia entre 10 e 65%, com 13 a 55% de casos fatais. Nesse mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) mostram a taxa de infeco respiratria associada ventilao mecnica por 1000 procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI peditrica a 13 casos em UTI cirrgica.
10.2 Epidemiologia e fatores de risco

As amplas variaes de agentes nas pneumonias comunitrias ocorrem de acordo com a populao estudada e fatores epidemiolgicos (poca do ano, surtos, faixa etria, etc.). Nas crianas a distribuio tem particularidades marcantes com diferentes faixas etrias, em funo da experincia imunolgica com os potenciais agentes infecciosos, o que reduziu a frequncia nas comunidades vacinadas (Tabelas 1 e 2). Tabela 1 Agentes mais isolados em pneumonias da comunidade
Agente Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Anaerbios da cavidade oral Moraxella catarrhalis Outros Gram-negativos Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Vrus respiratrios Prevalncia (%) 20-60 3-5 6-10 1-3 3-10 5-17 2-8 2-15
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Tabela 2 Distribuio da frequncia de agentes etiolgicos em funo da idade

Idade Do nascimento at 20 dias 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 anos Agente por ordem de frequncia Streptococcus agalactiae (B), Enterobactrias, Citomegalovirus Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis, Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza vrus 3, S. pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza vrus, influenza vrus, adenovirus, rhinovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
5 a 15 anos
Existe uma associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos, que podem facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos (Tabelas 3 e 4): Tabela 3 Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator Alcoolismo Doena obstrutiva pulmonar crnica e fumante Asilos e outras comunidades de assistncia M higiene dentria Exposio a pombos ou fezes Exposio a pssaros Exposio a coelhos Exposio a animais da rea rural ou gata recm-parida Infeco por HIV precoce Agente Etiolgico Streptococcus pneumoniae, Anaerbios, Enterobactrias Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. Streptococcus pneumoniae, Enterobactrias, Haemophilus influenzae, S. aureus, Anaerbios, Chlamydia pneumoniae Anaerbios Histoplasma capsulatum (Histoplamose) Chlamydia psitaci (Psitacose) Francisella tularensis (Tularemia) Coxiella burnetii (febre Q-areas endmicas) Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis P. jrovecii Coccidioides immitis Influenza vrus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes (A) Anaerbios e pneumonia qumica Pseudomonas aeruginosa,complexo Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus S. aureus, Anaerbios, Mycobacterium tuberculosis
Viagem ao sudeste norte-americano Surtos de gripe Pneumonia de aspirao Doena pulmonar crnica: fibrose cstica ou bronquiectasia Usurio de drogas
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Tabela 4 Outras causas mais raras de pneumonia

Agentes associados a pneumonia Anthrax (Bacillus anthracis) Brucelose (Brucella spp.) Leptospirose (Leptospira spp.) Pasteurella multocida Tifo murino (Yersinia pestis) Hantavirus Exposio Animais em rea rural ou suas fezes Animais, leite no pasteurizado, cuidados veterinrios Roedores silvestres, gua contaminada com urina de animal doente, animais domsticos doentes Ces e gatos contaminados Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres Urina, fezes e saliva de roedores silvestres
Os agentes mais frequentemente isolados nas pneumonias hospitalares so:

Enterobactrias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp. Bacilos Gram-negativos no fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, etc. Cocos Gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus. Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim como Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii.
Tabela 5 Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos no perodo de 1992 97 NNIS
Patgenos Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Candida albicans Escherichia coli Enterococcus spp. Outras enterobactrias Outros fungos % 21 20 9 8 6 5 4 2 8 2,8
O momento de aquisio da pneumonia nosocomial um fator de risco associado ao agente e a evoluo do paciente. Episdios que ocorrem nos primeiros dias da hospitalizao tm melhor prognstico e usualmente so causados por micro-organismos mais sensveis, desde que o paciente no tenha histria de hospitalizao nos ltimos 90 dias.
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O aumento das taxas de mortalidade esto associados presena de bacteremia, especialmente por Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter spp.

A microbiota da orofaringe constituda de inmeras espcies bacterianas, cuja concentrao chega a alcanar 1010 a 1012 UFC/mL. De acordo com a doena de base, estado imunitrio, uso de antimicrobianos entre outras causas, poder haver mudana dessa microbiota, tanto em relao s espcies (normal so Gram-positivos) quanto ao perfil de sensibilidade dos agentes. De maneira geral, os micro-organismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspirao de secrees da orofaringe, inalao de aerossis contendo bactrias, translocao de micro-organismos do trato gastro-intestinal ou disseminao hematognica de um foco a distncia. Ainda, para que a infeco respiratria ocorra necessrio existir a perda das defesas do hospedeiro, um inculo suficiente para alcanar o trato respiratrio ou a presena de um micro-organismo altamente virulento. Vrios critrios utilizados para definio de pneumonia hospitalar foram propostos. Em geral, incluem a presena de um novo ou progressivo infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueo-brnquica purulenta. Muitos desses achados so inespecficos j que febre pode ser causada por diversos fatores como: reao a drogas, infeco em outro foco, transfuso sangunea e resposta inflamatria extrapulmonar. O mesmo ocorre com a congesto pulmonar, presente em: embolia pulmonar, atelectasia, insuficincia cardaca, hemorragia pulmonar, trauma pulmonar, tumor, aspirao qumica e reao a drogas.
10.4 Recursos para o diagnstico laboratorial

Cultura de diferentes amostras do trato respiratrio inferior Hemocultura (1 a 16% de positividade) Testes rpidos de deteco de antgenos Exames sorolgicos (imunofluorescncia, ELISA, etc.)
O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior do ponto de vista microbiolgico pode ser dificultado pela contaminao da amostra no trato respiratrio superior, durante a coleta. Portanto, a seleo da amostra o primeiro aspecto a ser considerado.
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A busca do agente etiolgico um aspecto importante dos ltimos manuais sobre o manejo das pneumonias nosocomiais das Sociedades Torcica e de Doenas Infecciosas Americana, onde destaca-se que:
a cultura do trato respiratrio inferior deve ser coletada em todos os pacientes antes que seja instituda a antibitico-terapia; metodologias quantitativas ou semiquantitativas podem ser utilizadas; as amostras para cultura do trato respiratrio inferior podem ser obtidas broncoscopicamente ou no e cultivadas com tcnicas quantitativas ou semiquantitativas; as culturas quantitativas aumentam a especificidade no diagnstico das pneumonias nosocomiais; resultado negativo de cultura do trato respiratrio inferior pode ser utilizado como critrio para descontinuar a antibitico-terapia, caso no tenha havido mudana de antibitico nas ltimas 72 horas; os resultados de cultura do trato respiratrio inferior podem ser utilizados no descalonamento da antibitico-terapia, uma vez que o paciente tenha resposta clnica.
10.5 Coleta, Transporte e Armazenamento

Vrias so as amostras que podem ser utilizadas para o diagnstico das infeces respiratrias e que podem ser obtidas atravs de tcnicas broncoscpicas ou no (Tabela 6). Tabela 6 Critrios de aceitao de amostras clnicas para exame
Amostras aceitveis Escarro Aspirado traqueal ou transtraqueal Lavado bronco-alveolar, Escovado Brnquico e Bipsia Brnquica Puno pulmonar e Bipsia pulmonar Amostras inaceitveis Saliva (enviada como escarro) Escarro coletado por 24 horas Swab endotraqueal Cnula ou tubo endotraqueal
As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar diretamente a rvore respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fibroscpio ao local desejado; as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapidamente com menor risco de desaturao de oxignio. 10.5.1 Escarro Apesar de ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de expectorar e a presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos
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critrios utilizados para o diagnstico de pneumonias, a anlise dessa secreo bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especificidade. Alguns aspectos da anlise macroscpica do escarro podem ser teis para sugesto de agentes ou patologias: cor, quantidade, consistncia e cheiro. Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por vrus ou micoplasma a infeco secundria pode oferecer os mesmos achados em cerca de 30 a 50% dos casos) Expectorao matinal, abundante e ftida bronquiectasia Expectorao escassa ou aquosa (mucide) pneumonias atpicas Escarro avermelhado, mucide Klebsiella pneumoniae Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa anaerbios O escarro pode ser obtido atravs da amostra expectorada ou induzida aps nebulizao com soluo salina.
A remoo de prteses e gargarejo com gua imediatamente antes da coleta pode reduzir substancialmente a contaminao da amostra. O nico cuidado impedir o uso de substncias com contedo bactericida. Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manh, por ser um material mais concentrado, utilizando-se para anlise a poro mais purulenta. A coleta por um perodo de 24 horas totalmente inadequada, j que durante o dia passa a ocorrer diluio da amostra e morte de alguns agentes fastidiosos em contrapartida ao supercrescimento bacteriano de outros micro-organismos. A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratrio e se no processada no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patgenos fastidiosos e em proliferao de bacilos Gram-negativos (enterobactrias e No fermentadores). De qualquer forma, aceitvel como condies de transporte e armazenamento para todas as amostras do trato respiratrio a estabilidade por 2 horas temperatura ambiente e por at 24 horas refrigerada. 10.5.2 Aspirado de secreo traqueal Apesar do aspirado de secreo traqueal ser rapidamente obtido em pacientes entubados, essa uma amostra bastante questionvel, devido a sua baixa especificidade. Isso deve-se ao fato de que a colonizao endotraqueal ocorre rapidamente aps a entubao e ventilao mecnica.
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A utilizao de tcnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito s cegas, com o objetivo de diferenciar colonizao de infeco, com os valores de corte de > 105 UFC/mL, foi proposta por alguns autores (Jourdain & cols, 1995). A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilao foi comparvel com o BAL e com a tcnica do escovado protegido, embora menos especfico. Alguns trabalhos mostram at 82% de sensibilidade e 83% de especificidade para o aspirado endotraqueal, mas ainda tema controverso. Estudo em nosso meio (Camargo et al, 2004) demonstrou que as culturas quantitativas de aspirado traqueal com valores de corte de 105 UFC/mL e 106 UFC/mL mostraram aumento da especificidade (48% e 78% respectivamente) em relao as culturas qualitativas (23%) mas diminuram a sensibilidade (26% e 65% respectivamente) quando comparadas aos achados qualitativos (81%). A American Thoracic Society (2005) considera o ponto de corte de > 106 UFC/ mL para discriminar colonizao de infeco. Caso tenha ocorrido mudana de antibitico-terapia recente ou as evidncias clnicas sejam muito sugestivas, pode-se utilizar o critrio de > 105 UFC/mL. importante ressaltar dois aspectos para uso do resultado microbiolgico: 1. fundamental estar associado a evidncias clnicas de pneumonia, como piora da ventilao, aumento e mudana de aspecto da secreo traqueal, mudana do padro radiolgico pulmonar, aparecimento ou mudana do padro de febre, etc e 2. que os critrios de seleo do material mostrem predomnio de leuccitos/clulas epiteliais, evidenciando a representatividade do material colhido. Estudo canadense (The Critical Care Trial Group, 2006) concluiu que o uso adequado do aspirado traqueal e o lavado bronco-alveolar esto associados com a mesma evoluo clnica e uso de antimicrobianos. Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resultados mais favorveis associados ao valor preditivo negativo e sua melhor indicao quando no se pode fazer a broncoscopia. A mortalidade da pneumonia associada ventilao mecnica no mostrou diferena quando a teraputica se baseou em tcnicas broncoscpicas ou no. 10.5.3 Aspirado transtraqueal Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atualmente devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutneo, estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em funo do aparecimento de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado n140
mero de resultados falso-positivos, pelo isolamento de flora colonizadora do trato respiratrio superior. 10.5.4 Lavado brnquico no dirigido ou mini-BAL Mtodo simples, de baixo custo e seguro recomendado para rotina de vigilncia bacteriolgica em pacientes ventilados mecanicamente. No estudo que levou a essas concluses, observou-se que durante dias anteriores ao paciente apresentar um quadro de pneumonia, havia aumento significativo de um nmero inferior ou igual a 103 UFC/mL para maiores ou iguais a 105 UFC/mL; ainda revelou queda do nmero de colnias em pacientes que responderam a antibitico-terapia, em contraste com aqueles que mostraram uma progressiva deteriorao clnica, para os quais no existiu queda significativa na contagem de colnias. Sensibilidade entre 63-100% e especificidade entre 66 e 96%. 10.5.5 Lavado bronco-alveolar No lavado bronco-alveolar obtm um maior volume de amostra, o que aumenta a sensibilidade do mtodo e permite que se realize um maior nmero de procedimentos diagnsticos alm da cultura, aps a citocentrifugao da amostra. Dentre eles incluem-se coloraes para identificao de organismos especficos, porcentagem de macrfagos e leuccitos contendo micro-organismos (nas pneumonias considera-se relevante acima de 2%), e presena de fibras de elastina como indicador de necrose pulmonar. So referidos valores de sensibilidade e especificidade para o lavado bronco-alveolar variando de 80-100% e 75-100% . 5.7. BAL ou lavado bronco-alveolar No lavado bronco-alveolar recupera-se 5 a 10 vezes o volume de bactrias do escovado, visto que a diluio de 1 mL de secreo se faz em 10 a 100mL de soro fisiolgico, de forma que a contagem de 104UFC/mL a partir do material recebido no laboratrio, representa 105 a 106 UFC/mL na secreo pulmonar. Em pacientes com forte suspeita clnica de pneumonia, valores de cada agente isolado a partir de 103-104 UFC/mL podem tambm ser significativos e o uso de antimicrobianos estaria recomendado. 10.5.6 Bipsias Podem ser feitas de formas variadas: percutnea, atravs de broncoscopia, por meio do fibroscpio, pela toracoscopia e a cu aberto. Indicado nos casos de imunocomprometidos e crianas com m evoluo teraputica emprica.
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10.5.7 Puno bipsia pulmonar Trata-se de um procedimento que, quando resulta em cultura positiva, bastante fidedigno, j que os problemas com contaminao com a flora do trato respiratrio superior inexistem. Os relatos da literatura revelam que, em situaes variadas, o diagnstico etiolgico das infeces, com essa tcnica, ocorreu entre 30% a 82% dos casos estudados e falso-negativos de cerca de 18%. Complicaes mais importantes so pneumotrax e sangramento em casusticas que variam de 5 a 39%. 10.5.8 Bipsia transbrnquica Os resultados diagnsticos so semelhantes puno pulmonar aspirativa, mas revelaram menor ndices de complicaes. 10.5.9 Bipsia pulmonar A bipsia a cu aberto, mtodo definitivo para o diagnstico das pneumonias, um procedimento pouco realizado. Est indicada em casos sem melhora clnica, em que no foi possvel isolar o micro-organismo por outras tcnicas ou que h necessidade de diagnstico especfico com maior rapidez. Convm salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo microbiolgico quando se emprega tcnica laboratorial convencional, morosa e de baixa sensibilidade. 10.5.10 Toracoscopia A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito favorveis, com achados diagnsticos superiores a 90% e baixa taxa de complicaes. 10.5.11 Derrame pleural O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias causadas por: pneumococo 10%, Bacilos Gram-negativos 50-70% e Streptococcus pyogenes (grupo A) 95%.

Para o escarro, a avaliao da qualidade da amostra, considerando a proporo entre o nmero de clulas epiteliais e leuccitos, um procedimento que deve ser considerado de rotina, para caracterizar a aceitabilidade da mesma.
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Atravs da colorao de Gram (observao de pelo menos 10 campos com aumento de 10X), as amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as Tabelas 7 e/ou 8. So significativos os materiais do grupo 5 (Tabela 7) ou quando a quantidade de clulas epiteliais, neutrfilos e muco resultarem em somatria positiva (Tabela 8). Recomenda-se que escarros no qualificados, no sejam semeados e que o fato seja reportado ao requisitante do exame. No caso da necessidade do processamento da amostra nessas condies, recomendvel que se evidencie de alguma forma que a amostra processada no a mais recomendvel. Faz exceo a essa regra escarro com o objetivo de diagnosticar presena de micobactrias, vrus, fungos (Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e aquele proveniente de paciente imunodeprimido. Tabela 7 Avaliao da qualidade do escarro
Grupos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Clulas epiteliais >25 >25 >25 10-25 <10 Leuccitos <10 10-25 >25 >25 >25
Tabela 8 Avaliao da qualidade do escarro

Nmero de Neutrfilos < 10 10-25 >25 Presena de Muco Nmero de Clulas Epiteliais 10-25 >25 -1 -2 Score 0 +1 +2 +1
Segundo os achados de Lentino e Lucks relatados por Koneman et al. (1997) a interpretao do resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que:
26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum sinal clnico ou radiolgico de pneumonia. 40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com pneumonia no eram profundamente expectorados, refletindo a presena de secreo oral. Somente 10% de pacientes produzindo escarro no purulento tinham pneumonia.
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Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.
Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e escarro revelando o pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de 50% de culturas de escarro negativas. A presena de enterobactrias em culturas de escarro devem ser interpretadas com muita cautela pois em cerca de 1/3 das culturas essas bactrias provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para anlise. 10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do trato respiratrio gar sangue, gar MacConkey, gar chocolate e gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para as quais recomenda-se fazer o isolamento de anaerbios. Quando indicada cultura para Legionella spp., Fungos, Micobactrias, Chlamydia e Vrus, acrescentam-se os meios necessrios a essas rotinas especficas. A pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos moleculares so mais recomendados para a deteco desses micro-organismos. 10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas a) aps homogeneizao da amostra, semear 10 mL, diretamente nas placas, utilizando-se alas calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras estreis (Tabela 9). Tabela 9 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com semeadura de 10 mL.
N de colnias na placa aps Incubao overnight <10 10 a 100 100 a 1000 >1000 Interpretao em UFC/mL <10 3 10 3 a 10 4 104 a 10 5 >10 5
b) diluies seriadas: 1/10 10L com ala calibrada semeado no gar chocolate,
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1/100 1mL do material diludo em 9 mL de soluo salina; semear 10L dessa soluo, com ala calibrada, na placa de gar chocolate, 1/1000 usar a soluo anterior e semear 1L com ala calibrada na placa de gar MacConkey, Para expresso do resultado em mL, o nmero de colnias obtido dever ser corrigido pelo fator da diluio e correlacionado com a quantidade de amostra semeada. c) com diluio da amostra de 1: 20 (0,5 mL de fluido em 9,5mL de soluo salina estril). Desse caldo semeia-se 50ml em cada um dos meios selecionados (Tabela 10).
Tabela 10 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com diluio de 1:20
N de colnias na placa aps Incubao overnight 2-24 25-249 >250 Interpretao em UFC/mL 10 3 10 4 10 5
d) Com fluidificao da amostra para secreo traqueal quantitativa: d.1 preparao da diluio: usando seringa, aspirar 1 mL da amostra e homogeiniz-la com 1 mL de fluidificante. homogeinizar a amostra e deix-la descansar temperatura ambiente por 15 minutos. homogeinizar novamente e diluir toda amostra em 8 mL de salina estril (diluio 1: 10) d.2 semeadura: semear 1 l da diluio (diluio final 1: 10.000), usando pipeta automtica ou ala calibrada, fazendo estrias para contagem de colnias nos seguintes meios : 1 placa de gar sangue e incub-lo em jarra com gerador de C02, em temperatura entre 34 a 37C 1 placa de gar Mac Conckey e incubar em estufa com temperatura entre 34 C a 37 C semear tambm a amostra sem diluio em gar Chocolate e incub-la com gerador de C02, em temperatura entre 34 C a 37 C d.3 Triagem do crescimento: para calcular a quantificao do n de UFC/mL, seguir a Tabela 11:
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Tabela 11 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano

N de colnias crescidas Crescimento obtido somente em gar chocolate 1a9 10 a 15 16 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 66 a 75 76 a 85 86 a 95 A partir de 100 Fatorao correspondente < 10 5 < 10 5 1 x 10 5 2 x 10 5 3 x 10 5 4 x 10 5 5 x 10 5 6 x 10 5 7 x 10 5 8 x 10 5 9 x 10 5 > = 10 6
10.6.3 Contagens bacterianas significativas O clculo dos valores limtrofes para definio de infeco, para amostras do trato respiratrio, deriva da concentrao de micro-organismos encontrada em culturas do tecido pulmonar infectado. Comparando-se o nmero de bactrias na amostra, estima-se o nmero na secreo original. As infeces pulmonares clinicamente significativas contm: pelo menos 104 UFC/g de tecido. Tabela 12 Significado das contagens bacterianas em relao amostra clnica
Material Aspirado endotraqueal Lavado broncoalveolar (BAL) Volume obtido > 1 mL 1mL diludo em 10 a 100mL Fator de diluio 1 1/10 1/100 Valor significativo 10 5 10 6 Ufc/mL 10 4 UFC/mL
10.6.4 Outras consideraes Em pacientes neutropnicos e imunossuprimidos, alm dos agentes relatados como causa de pneumonia em crianas e adultos, devem ser valorizados achados clinicamente compatveis com isolamento de:
Bactrias: Streptococcus viridans, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp., Legionella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., Rodococcus spp. Fungos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp., P. carinii, Cryptococcus neoformans. Protozorios: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis.
Para diagnstico de pneumonia por Pneumocistis jirovecci em pacientes com HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser til em mais de 50% dos casos, pelo uso da colorao de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul de
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toluidina ou ainda de imunofluorescncia, com anticorpos monoclonais que apresenta uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%. No diagnstico de legionelose (Legionella pneumophlia) o escarro ou outros materiais obtidos por vias invasivas ou no podem ser utilizados no diagnstico pela imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais. Mtodos rpidos imunocromatogrficos para deteco do antgeno na urina tambm podem ser utilizados. Esses testes somente detectam Legionella pneumophila sorogrupo 1, porm essa a que tem maior incidncia nas infeces. Os recursos imunolgicos para teste no escarro (Elisa e imunofluorescncia) oferecem baixa sensibilidade e especificidade para caracterizao da pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Os mtodos moleculares seriam uma alternativa quando disponveis. Quando agentes como Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., e Pneumocistis carinii so encontrados no escarro, devem ser considerados patognicos, independentemente da avaliao de qualidade do escarro. Isolados de Candida spp. no devem ser reportados em secreo traqueal. Para diagnstico de Mycobacterium tuberculosis alm da baciloscopia, cultura e mtodos moleculares que j vem sendo utilizados, existe tambm a possibilidade do uso de um sistema fechado que denominado Xpert MTB/ RIF. Este sistema consiste em um PCR em tempo real, que automaticamente faz a extrao, amplificao e deteco da presena do agente, bem como da resistncia a rifampicina diretamente da amostra. Todo o processo ocorre em um perodo inferior a 2 horas. O desempenho deste mtodo mostrou sensibilidade acima de 92%, podendo chegar a 100% em amostras com baciloscopia positiva e valores menores nos casos de baciloscopia negativa. A especificidade tambm se evidenciou alta com valores acima de 97%.Para deteco de resistncia a rifampicina tanto a sensibilidade quanto a especificidade mostraram-se elevadas. Ainda, para finalizar o avaliao do diagnstico molecular de tuberculose, deve-se citar tambm a linha Genotype MTB para identificao e deteco de resistncia, que um mtodo revelado por cromatografia. Os mtodos moleculares citados no captulo de captulo anterior tambm so indicados para diagnstico de infeces respiratrias virais do trato respiratrio inferior.
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Agradecimentos aos colaboradores que participaram como revisores da edio anterior desse fascculo na verso on line de 2004 a 2007 no site da ANVISA Claude Andr Solari Sociedade Brasileira de Microbiologia / So Paulo SP Jos Carlos Serufo Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Faculdade de Medicina da UFMG Lauro Santos Filho Departamento de Cincias Farmacuticas da UFPB / Joo Pessoa PB Slvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
150
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa SIA Trecho 5 - rea especial 57 - Lote 200 CEP: 71205-050 Braslia - DF Telefone: 61 3462 6000 www.anvisa.gov.br www.twitter.com/anvisa_oficial Anvisa Atende: 0800-642-9782 ouvidoria@anvisa.gov.br

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3.2 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico

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