Clinciu Kasai Petronela Fundatia Ecologica Green AMG II A

INGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA

SCURT ISTORIC AL OCLUZIEI INTESTINALA

Ocluzia intestinala este sindromul clinic plurietiologic si pluripatologic caracterizat prin oprirea patologica a tranzitului intestinal si consecintelle acestuia indiferent de cauza si mecanism. Termenul de ileus adesea folosit provine din grecescul eilon care inseamna rasucire dar este impropriu ocluziile prin rasucire ocupand un procentaj redus intre cauzele ocluziei intestinale.Termenul de ocluzie provine din cuvantul latin occlusio(-occludo, pp= clusus=a inchide ). Hipocrate din Kos 460-370 i .Ch. trata vomismentele repetate insotite de dureri colicative si distensie abdominala prin clisme si insuflatii de aer intrarectale. Praxagoras 350i.Ch a realizat o fistula enterocutanata de decomprimare probabil in cazut unei hernii inghinale strangulate .Pana la sfarsitul secolului al xIx lea existau doar idei patogenice ,tratament conservator ,terapie confuza si interventii chirurgicale tardive letalitatea fiind excesiva. Ocluziile intestinale ocupa locul doi dupa peritonite si 20-30% din totalul abdomenelor acute.Obstructiile intestinale sunt responsabile de 20% din internarile de urgenta.Sunt intalnite la toate varstele.La nou-nascut este responsabila de 10% din decese ,la adult incidenta creste odata cu varsta.Este mai frecventa peste 50 de ani si se intalneste si peste 70 ani prin cresterea incidentei cancerelor digestive si a diverticulitelor colice.

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i, ulterior, absorbia lor. n acelai timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestiv, rectul, se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul defecaiei. Cavitatea bucal este primul segment al tubului digestiv, fiind o cavitate virtual, cnd gura este nchis, i real, cnd gura este deschis. Este desprit de arcadele alveolo-gingivo-dentare n dou pri: vestibulul i cavitatea bucal propriu-zis. Vestibulul bucal este un spaiu n form de potcoav, limitat ntre arcade, pe o parte, buze i obraji, pe de alt parte. Cavitatea bucal propriu-zis este delimitat nainte i pe laturi de arcadele alveolo-gingivo-dentare, n sus de bolta palatin, care o separ de fosele nazale, n jos de planeul bucal pe care se afl corpul limbii i glanda sublingual. Posterior, cavitatea bucal comunic cu faringele prin istmul gtului, circumscris superior de vlul palatin, pe margini de pilierii anteriori (arcurile anterioare), iar n jos de limb. Limba este un organ musculo-membranos mobil, care, pe lng rol n masticaie i deglutiie, are rol i n vorbirea articulat, n supt i ca organ de sim, datorit prezenei, la nivelul acesteia, a papilelor gustative. Limba prezint un corp situat n cavitatea bucal i o rdcin spre faringe. La exterior, limba este acoperit de mucoasa lingual, care se continu cu mucoasa bucal, avnd n structura sa un epiteliu pluristratificat, pavimentos, necheratinizat. Pe faa dorsal (superioar) a limbii i pe marginile ei se gsesc papilele linguale, care i ofer un aspect catifelat. Dinii sunt organe dure ale aparatului masticator, avnd rol i n vorbirea articulat. La om, exist dou dentiii, una temporar (dentiia de lapte), care numr 20 de dini, i cea de-a doua permanent, 32 de dini. Faringele este un conduct mosculo-membranos, dispus de la baza craniului pn n dreptul vertebrei C8 , unde se continu cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis anterior, care se ngusteaz de sus n jos, cu lungimea de 15 cm. Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje: nasofaringele sau rinofaringele, bucofaringele sau orofaringele i laringofaringele. Esofagul este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din faringe spre stomac. Limita lui superioar corespunde vertebrei C7, iar cea inferioar orificiului cardia prin care esofagul se deschide n stomac. n traiectul su strbate regiunea cervical, toracal, diafragmul i ajunge n abdomen, terminndu-se n stomac. Esofagul descrie, n traiectul su, curburi, unele n plan sagital, altele n plan frontal. Lungimea sa este de 25 cm. Structura sa dinspre suprafa spre interior cuprinde: adventiia: este o tunic conjunctiv care se continu n sus cu adventiia faringelui. Are 3

n structura sa esut conjunctiv lax; tunica muscular: este format dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior i un strat de fibre circulare la interior. n treimea superioar a esofagului, fibrele musculare sunt striate, n timp ce n treimea inferioar fibrele striate sunt nlocuite de fibre netede; tunica submucoas: este bine dezvoltat la nivelul esofagului i conine glande esofagiene de tip acinos, ce secret mucus care uureaz naintarea bolului alimentar; tunica mucoas: are culoare albicioas i prezint cute longitudinale care se terg prin distensia esofagului, cauzat de trecerea bolului alimentar. Stomacul se prezint ca o poriune dilatat a tubului digestiv, fiind situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale, ntre splin i ficat. n stare de umplere are 25 cm, iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm3 . Stomacul are forma unui J, cu o poriune vertical mai lung i cu una orizontal mai scurt. Stomacului i se descriu dou fee (anterioar, posterioar), dou margini, denumite curburi (curbura mare la stnga, convex, i mic, la dreapta, concav) i dou orificii (cardia i pilorul). Cele dou fee ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul curburilor, se reflect pe organele vecine, formnd ligamente. De pe mica curbur, prin reflexia peritoneului, se formeaz micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic) care leag mica curbur de faa inferioar a ficatului. De pe marea curbur, prin reflectarea peritoneului, se formeaz ligamentele: gastrodiafragmatic, care leag marea curbur de diafragm,, ligamentul gastro-splenic, ntre marea curbur i splin, i ligamentul gastro-colic, ntre marea curbur i colonul transvers, ce se leag de marele epiploon. Faa anterioar a stomacului prezint o poriune superioar, care corespunde peretelui toracic, i una inferioar, care corespunde peretelui abdominal. Poriunea toracal vine n raport cu diafragmul i cu coastele 5-9 din partea stng. n poriunea abdominal, faa anterioar a stomacului vine n raport cu lobul stng al ficatului, iar mai lateral cu peretele muscular al abdomenului. Faa posterioar a stomacului, prin intermediul unui diverticul al cavitii peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng, suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, splina i artera splenic. Orificiul cardia, prin care stomacul comunic cu esofagul, este pe flancul stng al vertebrei T11. Orificiul pilor, prin care stomacul comunic cu duodenul, se afl n dreptul flancului drept al vertebrei L1. Este prevzut cu sfincterul piloric. Cnd stomacul este umplut, pilorul coboar i se deplaseaz spre dreapta. Sfincterul piloric are consisten dur la palpare. Vascularizaia stomacului este asigurat de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera hepatic, gastric stng i splenic. Intestinul subire este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros. n funcie de mobilitatea sa, intestinul subire are o prim poriune fix, numit duoden, i o a doua, mai lung i mobil, numit jejuno-ileon. Mobilitatea acestuia din urm se datoreaz mezenterului. Lungimea intestinului subire este de 4- 6 metri, iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului i de 2- 3 cm la nivelul jejunoileonului. Duodenul este prima poriune a intestinului subire i are o form de potcoav, cu concavitatea n sus, n care se afl capul pancreasului. Are o lungime de 25 de cm. ncepe la nivelul pilorului i se ndreapt spre vezica biliar, unde cotete, devenind descendent. Datorit traiectului su, duodenului i se descriu 4 poriuni: poriunea superioar, ntre pilor i vezica biliar, vine n raport superior i anterior cu ficatul i vezicula biliar, posterior cu canalul coledoc i vena port, iar inferior cu capul pancreasului; 4

poriunea descendent, ntre vezica biliar i polul inferior al rinichiului drept; poriunea transvers ine de la polul inferior al rinichiului drept pn la flancul stng al coloanei vertebrale; poriunea ascendent continu poriunea precedent i sfrete la flexura duodeno jejunal. Jejunoileonul este poriunea liber (mobil) a intestinului subire i se ntinde ntre flexura duodenojejunal i orificiul ileocecal. Este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter, de unde i numele de intestin mezenterial. Jejunoileonul descrie 14 16 flexuoziti n form de U, numite anse intestinale. Intestinul gros continu jejunoileonul i se deschide la exterior prin orificiu anal. Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul lui diminund de la cec spre anus (la origine are un calibru de 7 cm, iar terminal de 3 cm). Este submprit n cec, colon (ascendent, transvers, descendent i sigmoid) i rect: cecul este prima poriune a intestinului gros i are forma unui sac. Ocup fosa iliac dreapt. Uneori, el poate avea o poziie nalt, urcnd spre ficat, alteori, poate avea o poziie joas, cobornd n pelvis; colonul ncepe la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin n dreptul vertebrei S3. Din fosa iliac dreapt urc spre faa visceral a ficatului (colon ascendent), la acest nivel cotete, formnd flexura colic dreapt, de la care ncepe colonul transvers, care strbate transversal cavitatea abdominal pn n dreptul splinei. Ajuns la acest nivel, cotete din nou, formnd flexura colic stng, dup care coboar spre fosa iliac stng (colon descendent). Ultima poriune a colonului, n form de "S", coboar n bazin (colon sigmoid), unde, n dreptul vertebrei S3, se continu cu rectul; rectul: ncepe la nivelul vertebrei S3 i sfrete la nivelul orificiului anal. Prezint dou segmente: unul superior, situat n cavitatea pelvian, mai dilatat, numit ampul rectal (10 12 cm lungime i 5 6 cm calibru), i altul inferior, care strbate perineul, numit canal anal (3 cm lungime i acelai calibru). Intestinul gros se deosebete de cel subire prin mai multe caracteristici exterioare: este mai scurt, dar mai voluminos; se dispune sub form de cadru, de unde i numele de cadru colic; este parcurs de nite benzi musculare, numite teniile colonului, n numr de trei la cec, colon ascendent, transvers i descendent, dou la colonul sigmoid; dispar la rect; prezint umflturi, numite haustre, separate ntre ele prin anuri transverse care proemin n lumenul intestinului; prezint ciucuri grsoi de culoare glbuie, numii apendici epiploici, n jurul teniilor musculare. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare; ficatul; pancreasul.

FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Digestia reprezint ansamblul proceselor de transformare la care sunt supuse principiile alimentare n tubul digestiv, pentru a fi absorbite. Transformrile sunt: fizice (nmuiere, mcinare, tiere), chimice (desfacerea alimentelor n compui din ce n ce mai simpli, sub aciunea sucurilor digestive). Digestia bucal reprezint totalitatea transformrilor alimentelor sub aciunea salivei. Masticaia este actul prin care mandibula, maxilarul superior, arcadele dentare, articulaia temporomandibular, muchii masticatori, dinii intervin n frmiarea i macerarea alimentelor, pregtindule pentru digestia chimic. Saliva este un amestec al secreiilor produse de toate cele trei grupe de glande salivare (parotide, submandibulare, sublinguale) care intervine n pregtirea bolului alimentar, dizolvarea unor substane alimentare, aprarea mucoasei bucale de aciunea agenilor agresivi, mecanici i chimici, eliminarea unor substane ca ureea, acidul uric, creatinina, mercur, plumb i unele virusuri, curirea cavitii bucale, prin ndeprtarea resturilor alimentare. Digestia gastric are loc sub aciunea comun a produsului de secreie (sucul gastric) i musculaturii stomacului (motilitatea gastric). Motilitatea gastric realizeaz frmntarea, amestecarea cu sucul gastric i evacuarea alimentelor sub form de chim, prin pilor, n duoden. Motilitatea se produce sub aciunea undelor peristaltice i tonice. Digestia intestinal continu procesele de desfacere ale alimentelor, ncepute nc din cavitatea bucal i desvrete transformarea alimentelor n substane absorbabile (monozaharide, acizi grai, glicerol i aminoacizi). Motilitatea intestinal se realizeaz sub aciunea a trei tipuri de contracii: peristaltice (unde circulare, lente i rapide); segmentare (contracii inelare, favorizeaz absorbia intestinal); pendulare (ajut la deplasarea i amestecarea coninutului intestinal cu sucurile digestive). Digestia chimic intestinal are loc prin aciunea enzimelor i substanelor coninute n sucul intestinal, sucul pancreatic i bil, alimentele fiind transformate n compui absorbabili i asimilabili. Absorbia intestinal reprezint ptrunderea substanelor alimentare n mediul intern al organismului (snge i limf). Cea mai intens absorbie a substanelor nutritive se realizeaz la nivelul intestinului subire, unde prin prezena vilozitilor intestinale, suprafaa intestinului se mrete de la 0,65 m2 la 10 m2. La nivelul intestinului gros se continu prelucrarea chimic a chilului alimentar, care se transform n materii fecale. Motilitatea intestinului gros se realizeaz sub aciunea undelor: peristaltice (reduse); segmentare (ajut la reabsorbia apei); propulsive (provoac reflexul de defecaie). Absorbia la acest nivel se realizeaz n special pentru ap i sruri minerale, uneori glucoz (dac a ajuns la acest nivel). n ceea ce privete fiziologia ficatului, acesta are rol n secreia bilei, care emulsioneaz grsimile, activeaz lipaza pancreatic, formeaz compui cu acizi grai, stimuleaz peristaltismul intestinal.

CAPITOLUL II OCLUZIA INTESTINALA

DEFINITIE Prin ocluzie intestinal se nelege oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i, n consecin, imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze. Se utilizeaz uneori i termenul de ileus. ETIOLOGIE Cauzele determinante ale ocluziei mecanice Ocluzia intestinal mecanic este determinat de nchiderea (obstruarea, ocluzionarea) lumenului intestinal i, drept urmare oprirea tranzitului intestinal prin: Obstacole intrinseci (prezente n interiorul intestinului), i anume: o tumor, de cele mai multe ori de natur malign, i care se dezvolt de obicei asimptomatic pn cnd ajunge s astupe tot lumenul intestinal; un corp strin, care poate fi ori corp strin ingerat i nedigerat, ori un pachet de ascarizi, un calcul biliar etc. Aceti corpi strini se pot opri oriunde de-a lungul intestinului subire, dar de cele mai multe ori se opresc la jonciunea dintre ileon i cec, unde prezena valvulei Bauhin poate s se opun naintrii lor. Intubarea ajunge pn la urm s astupe lumenul intestinal;fecaloamele, care sunt formate din materii fecale desicate, ntrite. Fecaloamele se opresc undeva de-a lungul colonului, de obicei n ampula rectal i anus, n general numai la btrni, caectici, persoane cu tulburri neurologice (cu micri ncetinite, ineficiente ale musculaturii intestinale). De multe ori tumorile, corpii strini, fecaloamele, chiar cnd nu sunt att de mari nct s obstrucioneze tot lumenul intestinal, provoac stimuli iritativi declanatori de spasme. Contracia spasmic este urmat de edem, care strmtoreaz lumenul intestinal i transform un obstacol incomplet ntr-un obstacol complet, pentru a crui vindecare este necesar deseori intervenia chirurgical. Obstacole extrinseci (din afara intestinului). Dintre acestea: o brid de neoformaie (urmarea unui proces inflamator aprut de cele mai multe ori consecutiv unor intervenii chirurgicale sau a unei peritonite). Aceast brid poate s nconjoare o ans intestinal i s o prind ca ntr-un la, strangulnd-o. Alteori, chiar dac brida este larg i nu stranguleaz iniial ansa, este posibil s se produc ocluzia, prin faptul c ansele cresc n volum datorit coninutului i fac ca inelul creat de brid s devin strangulat;un inel de eventraie sau de hernie, n care intr o ans intestinal i rmne ncarcerat aici. Este o situaie similar cu cea descris anterior. Apare atunci cand coninutul ansei creste mult in volum, inelul devine mult prea mic fat de volumul ansei si aceasta este strangulata de inel; procese inflamatorii, care aglomereaza i strang ansele intestinale asa de mult unele in altele, incat lumenul lor se reduce complet; o formaiune tumoral, existent n afara tractului intestinal, care compreseaz ansele i astup (obstrueaz) lumenul. De obicei, ocluzia prin compresiune extern este rar i se produce numai dac procesul tumoral extern invadeaz i peretele intestinului respectiv, fixnd aceste anse la perete ori ntre ele, crend astfel ocluzia. . Uneori, volvulusul se datoreaz unui mezou prea lung care nu fixeaz destul de bine 7

ansele la peretele posterior, permindu-le dup un prnz cu alimente care declaneaz gaze s se autorsuceasc i s se produc ocluzia. Afeciunea apare de obicei pe ansele intestinale subiri, dar poate aprea i n cazul unui colon sigmoidian foarte mare i cu mezou lung (dolichosigma), care se rsucete n jurul mezoului su. La aceste dou categorii principale de ocluzii mecanice, se mai poate aduga i o a treia, sub numele de ocluzii mixte, inflamatorii, provocate de aglutinarea anselor intestinale n jurul unui focar septic peritoneal; la factorul mecanic, aici se adaug staza funcional prin paralizie intestinal. Cauzele determinante ale ocluziei funcionale (dinamice) Ocluziile intestinale funcionale de lung durat sunt rare i de obicei se amelioreaz, sau dispar complet, dup dispariia cauzei care le-a declanat. Ele au ca substrat stimuli nervoi determinai de cauze variate. Cutarea etiologiei acestui tip de ocluzie este foarte important, pentru c de stabilirea corect a diagnosticului depinde atitudinea terapeutic i, implicit, evoluia ulterioar a pacientului. Stimulii nervoi care determin ocluzia funcional pot fi declanai de: excitaii care pornesc direct de la intestin: acestea determin spasme ale musculaturii i, n consecin, ocluzii funcionale. Spasmele pot fi declanate de inflamaii ale mucoasei, musculoasei sau seroasei intestinului. Pot aprea din contr ocluzii paretice (paralitice) determinate de iritaia intestinului de ctre diverse revrsate care apar n cavitatea peritoneal: puroi, snge, lichid de ascit, care paralizeaz pentru un timp funcionarea musculaturii intestinelor; excitaii pornite de la nivelul vaselor mezenterice, determinate de embolia arterelor mezenterice, urmate de infarct mezenteric i intestinal, sindrom grav care este acompaniat de ocluzia intestinal; excitaii care se transmit de la distan pe cale nervoas, ca urmare a unor colici renale, biliare, apendiculare, a unui chist de ovar torsionat, a unei crize gastrice tabetice, afeciuni retroperitoneale. Toate acestea au un simptom comun cu substrat reflex pareza intestinal (cu semnul su specific: meteorismul abdominal); excitaii determinate de intoxicaii profesionale sau voluntare, toxicomanii, intoxicaie uremic; excitaii pornite de la nivelul sistemului nervos medular sau cerebral, fie determinate de leziuni neurologice (traumatisme craniene, medulare), fie chiar i de tulburri psihice. SIMPTOMATOLOGIE Simptomele caracteristice ale ocluziei intestinale sunt: durerea, oprirea evacurii de materii fecale i gaze, meteorismul i vrsturile. Durerea este ntotdeauna prezent ntr-o ocluzie i se instaleaz de cele mai multe ori brusc, n caz de volvulus, strangulare prin brid sau ncarcerare a unei anse intestinale ntr-o hernie, demonstrnd apariia acut a obstacolului. n caz de neoplasm, ocluzia se instaleaz lent, durerea are caractere speciale i anume: perioade dureroase, urmate de perioade de acalmie; ele reliefeaz faptul c obstacolul este nc incomplet i c, din cnd n cnd, coninutul intestinal reuete s treac dincolo de obstacol i distensia dureroas a intestinului s se amelioreze. n acest caz, este vorba despre un sindrom subocluziv. Fenomenele se repet astfel pn la obstruarea complet a lumenului intestinal de ctre tumor. Din acest moment, durerile sunt continue i de obicei puternice, deoarece s-a instalat ocluzia. Durerile din toate tipurile de ocluzii mecanice au cel mai adesea caracter colicativ, 8

spasmodic, intermitent, fiind de intensitate extrem de vie n momentul n care musculatura abdominal se contract i creeaz micri peristaltice prin care ncearc s nving obstacolul mult atenuate n perioadele n care nu acioneaz unda peristaltic. Oprirea evacurii de materii fecale i gaze este practic simptomul care eticheteaz o ocluzie. Odat cu apariia obstacolului, prin intestin nu mai trece nimic dincolo de acesta. Dup instalarea unui sindrom ocluziv nalt, pe intestinul subire sau prima parte a colonului, este posibil ca pacientul s aib 1 2 scaune, spontan sau prin clism, prin care evacueaz coninutul intestinal existent sub obstacol, dup care nu mai evacueaz scaun i gaze. Meteorismul abdominal. Datorit stagnrii coninutului intestinal, acesta fermenteaz, motiv pentru care intestinele conin pe lng lichid abundent i mult aer, fapt care creeaz o distensie uneori foarte accentuat a peretelui abdominal, constatat la inspecia abdomenului (mai ales la pacienii foarte slabi). Meteorismul este fie imobil, fie animat de micri peristaltice intestinale, spontane sau provocate prin excitaia mecanic a peretelui. Clapotajul intestinal. Prin percutarea mai puternic a peretelui abdominal cu toat mna se pune n eviden un zgomot caracteristic celui pe care l face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric anormal, care se numete clapotaj. Vrsturile. n ocluziile intestinale pot aprea vrsturi chiar n momentul instalrii ocluziei, datorit reflexelor nervoase pornite de la nivelul ocluziei. Este vorba de vrsturi alimentare sau cu coninut de secreie gastric. n ocluziile mai vechi, apar i vrsturi cu caracter de coninut intestinal vrsturi fecaloide. Astfel de vrsturi apar precoce n ocluziile intestinale nalte (ocluzii cu obstacole pe primele anse intestinale) i tardiv n cele joase (ocluzii cu obstacole pe ultimele anse intestinale sau pe colon). Este un simptom foarte grav i este bine s se pun diagnosticul de ocluzie nainte de apariia de vrsturi fecaloide. Apariia lor arat c ansele intestinale sunt pline cu coninut intestinal i c acesta, neputndu-se evacua normal, se evacueaz retrograd n stomac i, de aici, afar, prin micri inverse (antiperistaltice). Pot exista scaune sanguinolente. n cazul tumorilor intestinale, adeseori sindromul ocluziv este precedat de pierderi sanguine, fapt important de reinut din anamneza pacientului. La copiii mici, scaunele sanguinolente pot demonstra o ocluzie prin invaginaie intestinal. Constipaie alternat cu diaree. Lipsa de scaun este caracteristic ocluziei intestinale. nvins, urmeaz evacuri rapide, diareice, ale coninutului existent mai sus de tumor. Aceast alternare, constipaie diaree, continu pn cnd tumora, crescnd mult n volum, nchide complet lumenul intestinal. CLASIFICARE Ocluzia intestinal poate fi de dou tipuri: -mecanic, atunci cnd este determinat de un obstacol care obstrucioneaz (oprete complet) ntr-un anumit punct continuitatea lumenului intestinal i deci se opune naintrii coninutului intestinal; -funcional (dinamic), atunci cnd imposibilitatea de naintare a coninutului intestinal se datoreaz unei tulburri n funcionarea (dinamic) a peristaltismului intestinal. Aceast tulburare funcional poate fi spastic, sau din contr, paralitic (paretic). 9

n cazul unei ocluzii mecanice, pacientul nu poate fi vindecat dect printr-o intervenie chirurgical care va ridica obstacolul i va permite din nou circulaia normal a coninutului intestinal. n cazul unei ocluzii funcionale, singurul tratament indicat este tratamentul medicamentos, care suprim spasmul i permite reluarea micrilor peristaltice normale prin tonifierea muchilor intestinali. ntrzierea unei intervenii chirurgicale pentru ridicarea obstacolului n caz de ocluzie mecanic este periculoas, pentru c agraveaz sindromul ocluziv i starea n care se gsete intestinul la locul obstacolului. n schimb, deschiderea chirurgical a abdomenului n cazul unei ocluzii funcionale este i ea periculoas, pentru c orice intervenie pe abdomen are dezavantajul unei reduceri ale peristaltismului intestinal, care, adugat la o parez existent, poate determina ireversibilitatea sindromului ocluziv i, deci, moartea pacientului. O alt form de ocluzie intestinal este ocluzia intestinal postoperatorie. De aceea este foarte important de reinut c la un pacient de ocluzie intestinal este absolut necesar cunoaterea cauzei determinante a ocluziei, pentru c ntr-un fel se va aciona n cazul unei ocluzii mecanice i cu totul altfel se va proceda n cazul ocluziei funcionale.

TRATAMENTUL OCLUZIILOR INTESTINALE

TRATAMENT MEDICAL Tratamentul ocluziei intestinale necesita internare in spital si necesita monitorizare atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine. n cazurile unde nu se poate stabili cu precizie natura ocluziei i dac se elimin posibilitatea unei strangulri, se va ncerca la nceput o degajare prin administrarea de neoezerin sau prostigmin, urmat la 10 15 minute de o microclism cu ap glicerinat. Tot n acelai scop, se recomand infiltraia lombar cu novocain. Distensia intestinal se combate prin aspiraie intestinal continu realizeat cu ajutorul unei sonde duodenale de tip Wangensteen sau cu sonda Miller Abbot. Aplicarea pre i postoperatorie a aspiraiei prin micorarea distensiei favorizeaz restabilirea funciilor intestinale. Pentru corectarea deficitului hidric i electrolitic se vor administra soluii saline izotonice (ser fiziologic) i glucozate, dup necesiti. n practic, se ntlnete mai des o deshidratare cu hipocloremie i hipopotasemie. Terapia substitutiv se face ntotdeauna pe baza calculului de bilan hidroelectrlitic complet. Rehidratarea va urma perfuziei de plasm, snge, acizi aminai, la pacientii denutrii i n stare de oc. Pe lng acest tratament de baz, se recomand extracte de corticosuprarenal pentru reducerea exhemiei plasmatice, analeptice i oxigenoterapie. In cazul ocluziei funcionale, se aplic tratament medical adecvat cauzei declanatoare. Astfel, dac este declanat de afeciuni din sfera tractului intestinal (colic renal, colic biliar, criz gastric tabetic), se aplic tratament anticolicativ. Dac este determinat de o intoxicaie profesional, accidental sau voluntar, sau de intoxicaie uremic, se face tratamentul intoxicaiei; dac ocluzia este declanat de o cauz intrinsec a intestinului, intramural iritativ se trateaz corespunztor, n funcie de elementul predominant: spastic sau paralitic. Se va folosi, deci, Atropin, Papaverin, Scobutil, Lizadon, infiltraii lombare cu Novocain (Xilin).

10

TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical se va practica ct mai precoce. Intervenia are ca scop suprimarea obstacolului sau cnd acest lucru nu este posibil, derivarea tranzitului intestinal. Operaia se va executa n anestezie general n circuit nchis, cu administrare de relaxante musculare. Anestezia rahidian, cu toate avantajele ei, n ocluzie va fi aplicat cu mult discernmnt i numai la pacienii cu o tensiune arterial bun i o stare general satisfctoare. Dup laparotomie, explorarea se va face cu mult blndee. Pentru cercetarea leziunilor, evisceraia anselor se va face sub protecia serului fiziologic cald, pentru a evita rcirea i uscarea lor, care accentueaz ocul operator. O dat obstacolul recunoscut, el va fi suprimat prin detorsionare n caz de volvulus, secionarea aderenelor i bridelor n caz de ileus prin aderene i bride; n invaginaie se va recurge la dezinvaginare, iar n caz de hernie intern se va proceda la dezncarcerarea anselor. n blocuri de anse aglutinate, n tumori inoperabile cu metastaze ganglionare, n stenoze multiple dispuse pe o mare ntindere se va practica o anastomoz ntre ansele supra- i subjacente obstacolului, realiznd astfel o derivaie intern prin scurtcircuitare. n prezena unei tumori sau a unei gangrene intestinale i dac starea general a pacientului permite, se va executa o rezecie intestinal, urmat de o enteroenteroanastomoz termino-terminal, latero-lateral sau termino-lateral, dup caz. Cnd starea general a pacientului este precar, pentru drenarea coninutului intestinal, se va exterioriza ansa sfacelat, crendu-se astfel un anus contra naturii, care va putea fi nchis ulterior.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA CU OCLUZIE INTESTINAL PACIENTULUI

Indiferent de boala pe care o are pacientul, misiunea asistentei medicale, conform O.M.S (Organizaia Mondial a Sntii) este "s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze funciile fizice, psihice i sociale afectate prin schimbri ale strii de sntate". Pentru a preveni boala, asistenta medical trebuie s le explice pacienilor c este important s se evite anumite obiceiuri, cum ar fi consumul excesiv de cafea, constipaia sau comoditatea n actul defecaiei ngrijirea pacientului cu ocluzie intestinal necesit o supraveghere i ngrijire foarte atent, de aceasta depinznd viaa pacientului. Asistenta medical are ndatorirea de a observa starea general a pacientului nc de la internarea s. Ea trebuie s tie s evalueze starea de sntate a pacientului pentru a transmite medicului date importante pentru stabilirea diagnosticului i pentru stabilirea ngrijirilor de care are nevoie pacientul. Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n foaia de observaie i planul de ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate. Asistenta va trebui s recolteze de la pacientul cu ocluzie intestinal snge s i explice pacientului scopul recoltrii acestor probe de snge, Trebuie sa insoteasca pacientul la : ecografie abdominala,irigografie sau 11

radiografie abdominala si sa-l pregateasca pe acesta psihic si fizic. Trebuie sa stabileasca dieta adecvata corelata cu tratamentul medicamentos sau chirurgical. , asistenta medical poate colabora i cu membrii familiei pentru c acetia au o mare importan pentru pacient. Asistenta recolteaza produse biologice pentru efectuarea examenelor de laborator. Administreaza medicatia prescrisa de medic si urmareste reactia pacientului la medicamente. In cazurile de urgenta se instaleaza sonda de aspiratie nazo-gastrica pentru combaterea stazei.Se instituie primele masuri de combatere a starii de soc ,perfuzii pentru mentinera starii generale cu ser fiziologic, dextran, glucoza,solutie ringer. Tehnica sondajului Nazo-Gastric Sondajul endonazal(nazo-gastric) este intotdeauna indicat in tratamentul ocluziei itestinale ;pentru a combaterea si evacuarea lichidului de staza acumulat la nivelul anselor intestinale. Sondajul nazo-gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc-sonda gastrica Faucher sau Einhorn-prin cavitatea nazala in faringe si esofag ,pana in stomac. Scop: -recoltarea continutului stomacal sau a lichidului de varsatura in vederea evaluarii functiei gastrice si intestinale ; -pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului -pentru evacuarea continutului stomacal toxic -evacuarea lichidului de staza -combaterea distensiei abdominale Materiale necesare: -de protectie:doua sorturi din cauciuc sau din material plastic ,musama , aleza ,prosoape -sterile :sonda Einhorn sau Miller Abbot seringi de 20 ml,manusi sterile ,pense hemostatice, eprubete. -nesterile: tavita renala,punga colectoare,leucoplast Dupa pregatirea materialelor si anuntarea pacientuldespre efectuarea tehnicii ;asistenta trebuie sa pregateasca pacientul fizic si psihic. Pregatirea fizica si psihica a pacietului conasta in: -informarea si explicarea necesitatii efectuarii tehnicii -se aseaza pacientul pe un scaun cu speteaza cu spatele cat mai drept -se protejeaza cu sortul de cauciuc -de indeparteaza proteza dentara (daca este cazul) -se aseaza tavita renala sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce curge din cavitatea bucala -este rugat sa mentina tavita in aceasta pozitie Tehnica : - - asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun; - mbrac orul de cauciuc; - i pune mnuile sterile; - msoar cu ajutorul sondei distana dintre pavilionul urechii i cavitatea nazal; - umezete sonda pentru a favoriza alunecarea prin cavitatea nazal spre faringe i esofag; 12

- se aeaz n dreapta pacientului i i fixeaz capul cu mna stng,inndu-l ntre mn i torace; - prinde cu mna dreapt extremitatea rotunjit a sondei ca pe un creion; - cere pacientului s respire adnc, s fie calm i cooperant; - introduce captul sondei pn la peretele posterior al faringelui, ct mai aproape de rdcina limbii, invitnd pacientul s nghit (cu ajutorul unei seringi n care s-a aspirat ap); - prin deglutiie, sonda ptrunde n esofag i este mpins foarte atent spre stomac (45 55 cm); - se verific prezena sondei n stomac prin aspirarea coninutului stomacal cu ajutorul seringii sau insuflrii de aer cu ajutorul unei seringi, n timp ce se ascult cu stetoscopul la nivelul abdomenului apariia unor zgomote aerice ; - se racordeaz sonda la punga colectoare; - se fixeaz sonda cu benzi de leucoplast la nivelul nasului; - se nsoete pacientul n salon i se aeaz n poziie confortabil. Accidente: - grea i senzaie de vrstur (se nltur fie printr-o respiraie profund, fie se efectueaz anestezia faringelui cu o soluie de cocain 2%); - sonda poate ptrunde n laringe: apare reflexul de tuse, hiperemia feei, apoi cianoza (se ndeprteaz sonda); - sonda se poate nfunda cu resturi alimentare (desfundarea se face prin insuflaie cu aer); - se pot produce bronhopneumonii de aspiraie. ntotdeauna cnd se execut o astfel de tehnic, asistenta medical trebuie s in cont c pacientul poate fi agitat i, astfel, execuia se ngreuneaz. De aceea, ea trebuie s-i ia anumite msuri de precauie: trebuie, n primul rnd, s realizeze o pregtire psihic eficient; asistenta medical poate s i ia alte ajutoare care pot s-l susin pe pacient: infirmiera sau alt asistent medical; trebuie s fie capabil s realizeze micri rapide, dar eficiente, care s nu lezeze integritatea pacientului. Sondajul nazogastric de aspiraie este ntotdeauna eficient n ocluzia intestinal i este o tehnic pe care asistenta medical trebuie s o stpneasc foarte bine, ca de altfel, toate tehnicile care in de ndatoririle sale.

13

STUDIU DE CAZ CULEGEREA DE DATE DATE RELATIV STABILE NUME SI PRENUME:V.I. VARSTA: 63ani SEX:M GRUP SANGVIN:0I RH:pozitiv INALTIME:178cm AHC:fara importanta APP:cardiopatie ischemica(sechela necroza miocardica) ALERGII:neaga DATE VARIABILE T.A.-100/70min PULS-94b/min TEMPERATURA-36,7 C RESPIRATIE-18r/min GREUTATE-64kg MOTIVELE INTERNARII: dureri vii abdominale cu caracter colicativ,intermitente, varsaturi alimentare de 2 zile care de 3-4 ore au devenit bilioase, distensie abdominala,clapotaj intestinal,fatigabilitate,palpitatii, stare generala alterata.

14

GRILA DE STABILIE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA MANIFESTRI DE FUNDAMENTAL DEPENDEN 1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2. A BEA I A MNCA 3. A ELIMINA TA-100/70mmHg P-94b/min,palpitatii Inapetenta SURSE DE DIFICULTATE Ischemia miocardului,stare toxica varsaturi Sindrom ocluziv Intoleranta la efort Dureri ,anxietate Alterarea mobilitatii Somn perturbat Dependent Independent PROBLEMA DE DEPENDEN Circulatie alterata Dependent Nutritie alterata Eliminare inadecvata Dependent Dependent Dependent GRAD DE DIFICULTATE

Varsaturi bilioase Oprirea tranzitului intestinal 4. A SE MICA I Fatigabilitate A AVEA O BUN POSTUR 5. A DORMI I A Treziri frecvente, SE ODIHNI 6. A SE MBRCA A SE DEZBRCA 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. A FI CURAT, NGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLE 10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12. A SE REALIZA 13. A SE RECREEA 14. A NVA CUM S-I PSTREZE SNTATEA

Independent Dificultate in respectarea normelor de igiena Intoleranta la efort Deficit de autoingriire Dependent Dureri vii,colicative,neliniste Sindromul ocluziv Risc de complicatii

Dependent Independent Independent Independent Independent

Cunotine insuficiente Lipsa informaiilor. despre boala si pregatirea preoperatorie

Deficit de cunotine. Dependent

15

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Valori normale Hemoleucograma : leucocite hemoglobin hematii Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Timp de sngerare Timp de coagulare Bilirubina : - total Fibrinogen Glicemie Uree Creatinina : - n snge Proteinograma :- albumine - alfa 1 globuline - alfa 2 globuline - beta globuline - gamma globuline Proteinele totale Ionograma sanguin Colesterol Trigliceride Examen de urin 4200 8000/mmc Brbai = 15 2 g% Brbai =4,5-5,5mil/mm la 1 or = 1 -10 mm la 2 ore = 7 -15 mm < 6 min 8-12 min 0,6 -1 mg % 200-400 mg % 80 120 mg % 20-50 mg % 0.6 -1.2 mg % 40 - 50 % 4% 8% 12 % 16 - 18 % 7,5 -10 g % Na+ = 137-152 mEq/l K+ = 3,8-5,4 mEq/l Cl = 94-11mEq/l 180 280 mg% 74 172 mg% normal Valori reale 12 900/mm3 13,3g% 4,4 mil/mm3 la 1 or = 39 mm la 2 ore = 77 mm 3 min 9 min 1 mg % 462 mg% 95 mg% 52 mg% 1,3 mg% 45% 4,1% 10,3% 14% 22,8% 7,2 g % Na+ = 122 mEq/l K+ = 3 mEq/l Cl = 90 mEq/l 260 mg% 180 mg% normal

- Radiografia pulmonar: hipertensiune pulmonar difuz generalizat; cord cu diametru mrit i aort denudat. - Radiografie abdominal pe gol imagini hidroaerice nivele multiple, mici, situate n zona central a abdomenului. - Ecografia abdominal: stomac n distensie foarte mare, cu staz important, cu micri active brasaj. 16

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 67 de ani, s-a internat de urgen pe data de 24.06.2007, cu urmtoarele manifestri de dependen: dureri vii abdominale, cu caracter, intermitent, vrsturi alimentare de dou zile care de aproximativ 3-4 ore au devenit bilioase, distensie abdominal, clapotaj intestinal, fatigabilitate, palpitaii, stare general alterat, nelinite. n urma examenelor clinice i paraclinice (HLG complet, VSH, TS,TC, uree, glicemie, bilirubin, timp Quick, fibrinogen, IP, ionogram, colesterol, trigiceride, electroforez, TS, TC, grup sg+Rh, Ex. urin, Ecografie abdominal, Rx. pulmonar,Rgf. abdominal pe gol, EKG) s-a stabilit diagnosticul: Ocluzie intestinal prin volvulus mezenterial. Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint s-au stabilit obiectivele de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen. Obiectivele propuse pentru actualele probleme de dependen au fost realizate i n data de 26.06.2007 pacientul a fost pregtit fizic i psihic n vederea interveniei chirurgicale. S-a intervenit chirurgical n data de 27.06.2007, practicndu-se devolvulare, dezinvaginare. Att intra- ct i postoperator n secia de ATI, nu au intervenit complicaii i pacientul a fost transferat n secia de chirurgie n data de 30.06.2007 cu urmtoarele probleme de dependen: afebril, durere la nivelul plgii operatorii, integritate tegumentar afectat, alimentaie deficitar, tranzit intestinal reluat, poziie antalgic, insomnie, anxietate. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului administrat (glucoz 10% -1000 ml + insulin 8 ui, soluie Ringer 500 ml,ser fiziologic- 500 ml, Metoclopramid 3 f/zi 1 fiol i.v., Augmentin 3 grame/zi, Algocalmin 3f/zi, Piafen 3f/zi) obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost rezolvate. Astfel c, n data de 05.07.2007 pacientul prezint stare general bun, afebril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adecvat, somn fiziologic odihnitor, echilibrat psihic i fr complicaii postoperatorii. Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri: va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe; dieta va cuprinde alimente i preparate uor digerabile, care s asigure un aport suficient de glucide i un aport suficient de aminoacizi necesari regenerrii celulare; va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate); dup mesele principale va sta culcat aproximativ or; consumul de lichide cel puin 2 l pe zi; respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic; revenirea la control clinic i biologic peste 30 zile.

17

BIBLIOGRAFIE Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen Ioan Haulica Lucretia Titirca -Fiziologia umana -Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale -Urgentele medico-chirurgicale - Sinteze pentru asistentii medicali -Chirurgie pentru cadrele medii, Bucuresti, 1979

Lucretia Titirca

Mihai Mihailescu

Profesor Peter Abraham -Almanahul corpului uman

18