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CLAP-OPS/OMS HdA - FORMULARIO COMPLEMENTARIO DE SALUD REPRODUCTIVA

APELLIDO Y NOMBRE
N Consulta de Salud Reproductiva FECHA
Este color significa ALERTA
da mes ao

ESTABLECIMIENTO

H.C. N
SEXO masculino
femenino

Referido por:

ACTIVIDAD
trabaja no, y no busca busca 1 vez desocupado unin estable

TRABAJO

Fecha ltima menstruacin


no conoce no corresponde

EDAD
aos meses

Fecha de ltima consulta principal


da mes ao

horas por semana separado

da

mes

ao

ESTADO soltero CIVIL Motivos de consulta:

1 2 3

DESARROLLO PUBERAL
TELARQUIA
no aos

MUJER
VELLO AXILAR MENARQUIA
no aos

HOMBRE
PUBARQUIA
no aos

PUBARQUIA
no aos

VELLO AXILAR
no aos

POLUCION desde
no aos

no aos

RITMO MENSTRUAL
escaso das no DOLOR MENSTRUAL s regular

CANTIDAD
abundante n/c

COAGULOS
si no

Observaciones:

premenstrual menstrual postmenstrual

no MASTODINIA s

Otras molestias:

SEXUALIDAD
PAREJA ACTUAL
no si

Fuente de informacin: EDAD PAREJA


trabaja no, y no busca

TIEMPO DE RELACION

ACTIVIDAD DE LA PAREJA
busca 1 vez desocupado

Calidad de la Suficiente Insuficiente Ninguna informacin: ESTADO CIVIL TRABAJO NIVEL DE EDUCACION DE LA PAREJA DE LA PAREJA DE LA PAREJA
soltero unin estable separado no escolariz. primario secundario universitario

aos

meses

horas por semana

EDAD INICIO

TIPO EXPERIENCIA SEXUAL

Pareja no sexual Pareja sexual


MASTURBACION
no

aos aos
si

no vaginal oral anal


aos (inicio)

NIVEL ACTIVIDAD SEXUAL (pareja actual)

FRECUENCIA COITAL (pareja actual)

NIVEL ACTIVIDAD SEXUAL (parejas pasadas)

NUMERO DE PAREJAS SEXUALES (petting IV)

no I II
veces da

Petting

III IV V
mes

veces

da semana mes

no I II

Petting

III IV V

semana

Observaciones

ABUSO SEXUAL
Abuso sexual
no nico reiterado Tipo de abuso Quin? si Dnde?

Edad agresor
aos

Cantidad de agresores

Edad inicio del abuso


aos

TRATAMIENTO Tiempo
aos semanas meses

No En curso Cumplido

Denuncia n/c del abuso no

Observaciones:

METODOS ANTICONCEPTIVOS
EMBARAZO CON USO de METODOS ANTICONCEPTIVOS

CONOCE M.A.C.
s no

HA USADO ANTES
no siempre a veces

USO ACTUAL
s

FRACASO

TEMOR AL USO
si no

INDICADO POR:
mdico autoindicado amigo/a otro

no a veces s(embarazo) no

no corresponde no sabe si
SIA esp / Form. Compl. Salud Rep. (anv)
CUAL?

Coito interrumpido Ogino-Knauss (Calendario) Temperatura basal Billings Condn Diafragma Espermicidas Horm. Oral (pldora) Horm. Iny. depsito Horm. Iny. mensuales Horm. subcutneos Pldora da siguiente D.I.U. Esterilizacin fem. Esterilizacin masc. Lavado vaginal

OTROS: Razn de su NO uso en adolescentes con experiencia sexual:

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