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APELLIDO Y NOMBRE
N Consulta de Salud Reproductiva FECHA
Este color significa ALERTA
da mes ao
ESTABLECIMIENTO
H.C. N
SEXO masculino
femenino
Referido por:
ACTIVIDAD
trabaja no, y no busca busca 1 vez desocupado unin estable
TRABAJO
EDAD
aos meses
da
mes
ao
1 2 3
DESARROLLO PUBERAL
TELARQUIA
no aos
MUJER
VELLO AXILAR MENARQUIA
no aos
HOMBRE
PUBARQUIA
no aos
PUBARQUIA
no aos
VELLO AXILAR
no aos
POLUCION desde
no aos
no aos
RITMO MENSTRUAL
escaso das no DOLOR MENSTRUAL s regular
CANTIDAD
abundante n/c
COAGULOS
si no
Observaciones:
no MASTODINIA s
Otras molestias:
SEXUALIDAD
PAREJA ACTUAL
no si
TIEMPO DE RELACION
ACTIVIDAD DE LA PAREJA
busca 1 vez desocupado
Calidad de la Suficiente Insuficiente Ninguna informacin: ESTADO CIVIL TRABAJO NIVEL DE EDUCACION DE LA PAREJA DE LA PAREJA DE LA PAREJA
soltero unin estable separado no escolariz. primario secundario universitario
aos
meses
EDAD INICIO
aos aos
si
no I II
veces da
Petting
III IV V
mes
veces
da semana mes
no I II
Petting
III IV V
semana
Observaciones
ABUSO SEXUAL
Abuso sexual
no nico reiterado Tipo de abuso Quin? si Dnde?
Edad agresor
aos
Cantidad de agresores
TRATAMIENTO Tiempo
aos semanas meses
No En curso Cumplido
Observaciones:
METODOS ANTICONCEPTIVOS
EMBARAZO CON USO de METODOS ANTICONCEPTIVOS
CONOCE M.A.C.
s no
HA USADO ANTES
no siempre a veces
USO ACTUAL
s
FRACASO
TEMOR AL USO
si no
INDICADO POR:
mdico autoindicado amigo/a otro
no a veces s(embarazo) no
no corresponde no sabe si
SIA esp / Form. Compl. Salud Rep. (anv)
CUAL?
Coito interrumpido Ogino-Knauss (Calendario) Temperatura basal Billings Condn Diafragma Espermicidas Horm. Oral (pldora) Horm. Iny. depsito Horm. Iny. mensuales Horm. subcutneos Pldora da siguiente D.I.U. Esterilizacin fem. Esterilizacin masc. Lavado vaginal