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no si
Tiene alguna?
no si
Ha tenido alguna?
cul?
no si
n/c
Tratamiento
no si
cul?
n/c
n/c
cul?
cuales?
n/c
Tratamiento
no n/c si
cul?
cul?
cul?
Observaciones:
FECUNDIDAD
= + +
EMBARAZOS
abortos esp. provocados emb. ectpico
no
si
2do R.N
no si
g g
= +
EMBARAZO ACTUAL
si no n/c nacimientos nac. vivos nac. muertos
Hospitalizaciones
aos no si
Infecciones
si no
n/c
Lactancia pasada
si no
n/c
Mxima lactancia
meses
Mnima lactancia
meses
Regulacin menstrual
n/c= no corresponde
normal
anormal
antes
si no
OLOR COLOR
si
no prurito ardor
TRATAMIENTO
Actual
no si no
OLOR
si
MOLESTIAS
n/c no si
CUELLO UTERINO
normal anormal
COLOR
TRATAMIENTO
EXAMEN GINECOLOGICO
TANNER
mamas vello
VULVA
normal anormal
CLITORIS
normal anormal
HIMEN
normal anormal
VAGINA
normal anormal
CUERPO UTERINO
normal anormal
TACTO VAGINAL
normal anormal no se hizo
TACTO RECTAL
normal anormal no se hizo
ANEXO IZQ.
normal anormal
ANEXO DER.
normal anormal
EXAMEN MAMARIO
normal anormal
Observaciones
SECRECION
no si
PENE CUERPO
normal anormal
GLANDE
normal anormal
PREPUCIO
normal anormal
EXAMEN MAMARIO
normal anormal
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
pedido res. adj. pedido
resultado adjunto
Diagnsticos
1 2 3
Observaciones, indicaciones e interconsultas
1 2 3
dia
Responsable
mes
ao