UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL

SEREMI SALUD ATACAMA DPTO. ACCIN SANITARIA

PEGAR FOTO DE 3 X 3,5 CON NOMBRE Y RUT

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE DESEMPEO EN INSTALACIONES RADIACTIVAS DE 2 Y 3 CATEGORIA

PRIMERA VEZ Con derecho a exmen
N DE SOLICITUD:

RENOVACIN

1. DATOS PERSONALES Nombre: Direccin: Sector o poblacin: RUT:

(LLENAR A MAQUINA O CON LETRA IMPRENTA)

Comuna: Telfonos: email:

2. DATOS DE LA INSTITUCION DONDE SE DESEMPEA (INDICAR EN OTRA HOJA EN CASO DE SER MAS DE UNA)
Nombre o Razn Social : Nombre de la Institucin:

RUT: Direccin:

Telfonos:

email:

NUMERO NUMERO ARETEFACTOS ARETEFACTOS SANITARIOS DE NUMERO ARETEFACTOS ARETEFACTOS 3. AREA DE DESEMPEO Y EMISOR UTILIZADO (Ennegrecer el NUMERO crculo y adjuntar detalle de SANITARIOS la CAMARINES labor que realiza especificando

equipos y/o fuentes radiactivas.)

TIPO DE TRABAJO

TIPO DE EMISOR

Mdico Dental Veterinario Industrial Obras Viales Investigacin Cientfica Control de calidad
Control de equipajes y Correspondencia

Generador radiacin ionizante (Rx)

Fuente Radiactiva Sellada

Fuente Radiactiva No Sellada

4. ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR (DEBIDAMENTE LEGALIZADOS) PRIMERA VEZ RENOVACIN a.- Cerificado de Ttulo o Certificado de competencia en que a.- Copia de Autorizacin vigente conste su idoneidad para el cargo que desempea, con una experiencia mnima de tres aos en el uso de equipos generadores de radiacin ionizante y/o manipulacin de sustancias radiactivas. b.- Certificado de Aprobacin curso de protecin radiolgica (CCHEN, ISP, Autoridad Sanitaria, particulares autorizados por el Ministerio de Salud , o haber conavalidado estudios realidos al efecto ante las SEREMIS de Salud.) C.- Certificado de Historial Dosimtrico emitido por el INSTITUTO DE SALUD PUBLICA, ISP y/o un documento de la empresa que lo realizar, donde se seale expresamente que comenzar a efectuar el seguimiento de exposicin a radiaciones ionizantes al trabajador solicitante. d.- Dos fotografas actualizadas tamao carn (3 x 3,5), con nombre y N de Rut. > Mandato Legal en caso de actuar mediante apoderado y Cancelar el arancel respectivo en caja de recaudacin de esta SEREMI de Salud. Cuando esta SEREMI de Salud lo estime conveniente, podr exigir que el solicitante rinda un examen acerca de materias de proteccin radiolgica. La falta de alguno de los antecedentes ser motivo suficiente para el rechazo de la solicitud. b.- Certificado del Historial Dosimtrico de los ltimos tres aos, emitido por el INSTITUTO DE SALUD PUBLICA, ISP. (ART. 19, D.S. 133/84).

c.- Dos fotografas actualizadas tamao carn (3 x 3,5), con nombre y rut.

Firma Titular o Representante Legal

Quien suscribe declara que la informacin contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos es verdico.

USO EXCLUSIVO SEREMI DE SALUD DE ATACAMA Aspectos Analizados Solicitud Completa Estudias (lic. EM/Titulo) Curso Protc. Radiolgica Dosimetra / Historial Certificado Idoneidad Fotografas Solicita Derecho a Examen Informe : FAV. Evaluado Por:
Fecha: Codigo: SI NO Observaciones

DESF.

1.5.3

Consultas y dudas, Rodrguez #611, Copiap, de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:45 hrs. www.seremidesaludatacama.cl (Formulario OIRS)