Sumrio

Introduo......................................................................................................................2 1. Classificao dos distrbios do sono........................................................................3 1.1. Insnia................................................................................................................3 1.2. Hipersonia...........................................................................................................5 1.3. Apnia do sono...................................................................................................6 1.4. Parasonias..........................................................................................................7 2. Tratamento Farmacolgico da Insnia......................................................................7 2.1. Benzodiazepnicos..............................................................................................7 2.2. Anti-histamnicos.................................................................................................8 2.3. Antidepressivos...................................................................................................8 2.4. Outros Sedativos................................................................................................9 Fonte..............................................................................................................................9

TRANSTORNOS DO SONO EM IDOSOS

INTRODUO
J tradicional a afirmao de que passamos dois teros de nossa vida dormindo mas, o que ningum sabe exatamente, quantas pessoas esto fora desse clculo hipottico. Calcula-se, por baixo, que aproximadamente 14% das pessoas tm algum transtorno do sono. Essas pessoas estaro passando muito menos ou muito mais que dois teros de sua vida dormindo e a insatisfao com a qualidade do sono aumenta com a idade. Estima-se que os transtornos do sono afetam em torno de 50% das pessoas com mais de 65 anos. Um grande nmero de idosos apresenta alteraes na qualidade do sono, principalmente as dificuldades em conciliar o sono (pegar no sono), sono entrecortado ou fragmentado, sono muito superficial. Nos idosos, o prprio ritmo circadiano parece sobre alteraes e no so raros os casos de inverso do dia pela noite (acordado a noite e sonolento de dia). Uma das primeiras alteraes que podem indicar a iminncia de transtornos do sono a alterao do horrio de acordar (muito mais cedo na velhice). Alm de eventual sensao de cansao durante o dia que segue a noite mal dormida, outros problemas musculares e articulares podem surgir com as alteraes do sono. o caso, por exemplo, das bursites, refluxo gastro-esofgico, tendinites, mialgias (dores musculares), cervicalgias (torcicolos), etc. Se esses problemas podem ser conseqncia de esforos posturais e posies mal acomodadas durante noites de insnia, por outro lado, eles tambm acabam perturbando o sono das noites seguintes, fazendo assim uma espcie de crculo vicioso. Os pacientes idosos portadores de demncia tambm costumam apresentar distrbios do ciclo sono-viglia, e esse distrbio pode servir at como avaliao do grau de demncia; quanto mais alterado for o ritmo sono-viglia, mais intensa a demncia. O fato dos pacientes demenciados passarem as noites acordados tem como complicao, no exatamente a sade do paciente, mas os transtornos que isso acaba produzindo nas pessoas que cuidam deles.

1. CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS DO SONO

Entre as chamadas dissonias, parassonias, alteraes associadas a medicamentos e substncias, associadas a transtornos emocionais ,etc, existem aproximadamente 100 tipos de problemas do sono. Para ns a classificao pode ser bem mais simples, interessando mais os casos chamados de insnia, hipersonia, parassonia e distrbios dos movimentos noturnos.

1.1. Insnia
Insnia pode ser definida como a dificuldade em conciliar e manter o sono. Inclui-se aqui (indevidamente?) tambm, os casos onde a pessoa julga que seu sono no est sendo suficiente. bom lembrar que a insnia, apesar de referida sempre como um estado isolado, apenas um sintoma e no uma doena em si. Uma das classificaes mais simples quanto parte do sono comprometida. Assim sendo, teramos Insnia Inicial, quando a pessoa custa a pegar no sono, a Insnia Intermediria, quando acorda durante a noite e a Insnia Final, quando acorda muito cedo. Assim sendo, a Insnia pode ser tanto a dificuldade de iniciar o sono como de manter o sono ou mesmo a percepo de que o sono no foi reparador. Para alguns autores, o diagnstico de insnia exige que, alm do dormir mal ou no dormir, exista tambm as perturbaes do bem-estar no dia seguinte. Estas perturbaes seriam: fadiga, cansao fcil, ardncia nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de ateno e memria, mal-estar e sonolncia. Surpreendentemente, porm, alguns pacientes que relatam passar a noite em claro, dizem-se bem dispostos de dia. Tais pacientes no poderiam ser classificados como verdadeiros insones mas como pessoas com baixa necessidade de sono. Essas pessoas que dormem pouco no se queixam de insnia e nem mesmo reconhecem a m qualidade do sono como um problema srio em suas vidas. Em termos de gravidade podemos dizer que a insnia "no mata mas maltrata". Isso quer dizer que a insnia afeta mais o aspecto psquico e social da vida do que ameaa o seu componente biolgico. Idosos com Insnia tendem a ter mais acidentes. Em relao aos dados estatsticos, podemos dizer que todos os grupos etrios, raciais e socioeconmicos apresentam insnia mas, de modo geral, so as mulheres que mais referem o problema, o qual aumenta com a idade e nas pessoas que vivem ss. O sintoma insnia tem mltiplas causas que podem ser reunidas em seis grupos. As causas situacionais, as psiquitricas, as clnicas, as disritmias circadianas, os fatores comportamentais e os distrbios do sono primrios.

1.1.1. Causas farmacolgicas de insnia

As drogas consideradas metilxantinas, tais como a cafena e a teofilina, as drogas simpatomimticas como a efedrina, o lcool, os corticides, as tiroxinas, alguns neurolpticos e antidepressivos, particularmente os modernos inibidores seletivos de recaptao da serotonina, todas elas tm grande potencial para causar a insnia. substncias lcool cafena teofilina efedrina corticides neurolpticos antidepressivos tiroxinas anorexgenos onde esto Bebidas, alguns xaropes Bebidas, analgsicos, caf, xaropes, antigripais, chocolate Remdios para bronquite, enfisema e asma Descongestionantes nasais, xaropes, antigripais Antinflamatrios e antialrgicos Sedativos Antidepressivos Remdios para tireide e alguns para emagrecer Remdios para perder peso

Uma das informaes muito teis aos clnicos, em relao aos antihistamnicos e tranqilizantes diazepnicos (Valium, Diempax, Diazepam, Lorax, Dormonid...) podem causar efeito paradoxal em idosos, ou seja, podem produzir mais insnia ao invs de melhor-la. Tambm o lcool, utilizado em pequenas doses por alguns idosos para induzir ao sono, pode ser uma das causas do sono fragmentado e de m qualidade.

1.1.2. Causas mdicas de insnia

Em geral, qualquer doena crnica capaz de causar dor ou desconforto pode produzir alteraes na qualidade do sono. Nos idosos, as causas clnicas mais freqentemente relacionadas s alteraes do sono so: dificuldades urinrias, doenas articulares, bursites, refluxo gastro-esofgico, dificuldades digestivas com flatulncia e meteorismo, doena pulmonar crnica (bronquite, asma...). Alguns desses quadros podem ser responsveis pelo sono fragmentado e despertar no meio da noite. Atualmente fala-se muito da Sndrome da Apnia Noturna como uma das condies mais associadas ao despertar no meio da noite e, conseqentemente, de hipersonia no dia seguinte. Entre as situaes clnicas esquematiz-las da seguinte forma: Causa clnica Depresso Bronquite Crnica Doena Prosttica Insuficincia Cardaca Dor Lombar capazes de produzir insnia, podemos

Insnia leve (%) 2,6 1,6 1,6 1,6 1,4

Insnia grave (%) 8,2 1,5 2,7 2,5 1,5

1.1.3. Causas psicolgicas de insnia

O estado de tenso produzido por estresse, embora seja encontrado em qualquer idade, tem uma prevalncia muito acentuada nos idosos. Motivos para alteraes depressivas o idoso pode ter de sobra; morte de companheiros, perda do cnjuge, perda do espao social, dificuldades financeiras, sentimentos de abandono por parte da famlia, limitaes fsicas prprias da idade, mudanas no status social, percepo da prpria condio de sade, etc. As trs situaes psiquitricas mais associadas insnia no idoso so, por ordem decrescente de freqncia: ansiedade, depresso e demncia. Normalmente, salvo muitas excees, a ansiedade mais responsvel pela insnia inicial, ou dificuldade para conciliar o sono, e insnia intermediria, proporcionando o ato de levantar no meio da noite e no conseguir dormir mais. A depresso, por sua vez, estaria mais relacionada com a insnia terminal, ou seja, pelos despertares muito cedo, ainda de madrugada. A depresso pode ainda causar a hipersonia, que o ato de dormir demais. Na demncia, ainda em seus estgios iniciais, pode haver inverso circadiana, quando o paciente troca o dia pela noite.

1.1.4. Causas ambientais de insnia

Uma das maneiras mais fceis de se "aprender" a ter insnia a opo de dormir tarde, ficar at de manh vendo televiso, lendo ou qualque outra coisa. Esse tipo de insnia adquirida tem sido muito freqente devido ao hbito das pessoas terem aparelhos de televiso no quarto. A Insnia Adquirida tambm atormenta profissionais com necessidade do trabalho em turnos noturnos, bem como os pilotos de avio, os quais podem ter dificuldades para criar uma rotina para o sono devido aos ajustes aos fusos horrios.

1.2. Hipersonia
Alguns autores classificam como Hipersonia, um grupo diverso de condies que tem como principal queixa a Sonolncia Excessiva Diurna. Outros preferem achar que a hipersonia um transtorno que se manifesta pelo ato de dormir demais, ou seja, por passar dormindo a maior parte do tempo em que estaria acordado. Normalmente a maioria das hipersonias secundria insnia noturna, quando ento o paciente passa a dormir de dia o tempo que no dormiu noite, portanto, no se trata de hipersonia primria. Outros casos de hipersonias que no sejam secundrias insnia, podem ser conseqncia de hipotireoidismo, hipoglicemia, de m ventilao pulmonar nos bronquticos crnicos e enfizematosos, ao uso de antihistamnicos (antialrgicos) ou tranqilizantes. Outros medicamentos tambm podem induzir sonolncia, como o caso dos antiespasmdicos, antidepressivos, barbitricos, etc.

1.3. Apnia do sono

Pessoas que tem o transtorno conhecido como Apnia do Sono podem parar brevemente de respirar quando adormecidos, e tem vrios despertares breves e repetidos ao longo da noite perturbados por essas crises. Este distrbio freqentemente se associa a roncos, que a traduo sonora do estreitamento da via area durante a passagem do ar. Quando o referido estreitamento da via area se torna mais severo, d-se o fechamento desta, resultando em Apnia. Assim sendo, a Apnia arbitrariamente definida como parada da respirao ou interrupo do fluxo areo por no mnimo durante 10 segundos. A chamada Apnia Noturna ou Apnia do Sono muito mais comum nos idosos que em outros grupos etrios, e uma importante causa de hipersnia. A Apnia Noturna se caracteriza por uma crise de roncos altos, repentina, que se repete ao longo da noite e cessa em mais ou menos 10 segundos. As crises acontecem mais quando a pessoa dorme de barriga para cima. A Apnia do Sono parece estar relacionada ao excesso de sonolncia durante o dia, a depresso, a dor de cabea, e o prejuzo da memria da demncia. O quadro de Apnia do Sono est ainda relacionado a um aumento do risco de morte sbita dormindo. Pessoas que tem o transtorno conhecido como Apnia do Sono podem parar brevemente de respirar quando adormecidos, e tem vrios despertares breves e repetidos ao longo da noite perturbados por essas crises. Este distrbio freqentemente se associa a roncos, que a traduo sonora do estreitamento da via area durante a passagem do ar. Quando o referido estreitamento da via area se torna mais severo, d-se o fechamento desta, resultando em Apnia. Assim sendo, a Apnia arbitrariamente definida como parada da respirao ou interrupo do fluxo areo por no mnimo durante 10 segundos. A chamada Apnia Noturna ou Apnia do Sono muito mais comum nos idosos que em outros grupos etrios, e uma importante causa de hipersnia. A Apnia Noturna se caracteriza por uma crise de roncos altos, repentina, que se repete ao longo da noite e cessa em mais ou menos 10 segundos. As crises acontecem mais quando a pessoa dorme de barriga para cima. A Apnia do Sono parece estar relacionada ao excesso de sonolncia durante o dia, a depresso, a dor de cabea, e o prejuzo da memria da demncia. O quadro de Apnia do Sono est ainda relacionado a um aumento do risco de morte sbita dormindo.

1.4. Parasonias
As Parasonias so comportamentos incomuns apresentados pelo paciente dormindo. Normalmente esses comportamentos incomuns dizem respeito ao sonambulismo, mioclonias, fala noturna, pesadelos e confuso mental noturna. Alguns medicamentos agravam essas parasonias, como o caso dos betabloqueadores que costumam provocar pesadelos, da cafena, antidepressivos e lcool que podem produzir mioclonia (movimentos espasmdicos durante o sono).

2. TRATAMENTO FARMACOLGICO DA INSNIA

Antes de se recomendar um medicamento, cujo objetivo seja exclusivamente fazer dormir, indispensvel verificar se existe alguma condio responsvel pela insnia e que merea um tratamento anterior e prioritrio.A depresso emocional, por exemplo, deve ter tratamento prioritrio sobre a Insnia e, normalmente, esta cede depois de tratada aquela. O mesmo se diz da diabetes, do hipertireoidismo, das dores nas juntas, das lombalgias, etc. Preferentemente o tratamento medicamentoso da Insnia deve ser temporrio, at que se corrijam as causas que a originaram. A durao do tratamento deve ser definida em funo da indicao e informada ao paciente. Trata-se de 2 a 5 dias em caso de insnia ocasional (ex.: durante uma viagem) e de 2 a 3 semanas em caso de insnia transitria (quando da ocorrncia repentina de um incidente srio). O tratamento da insnia crnica deve ser institudo somente aps consulta a um especialista. Qualquer persistncia de distrbios do sono aps um perodo de 6 semanas deve ser objeto de investigaes adicionais. Nos idosos, quando necessrios, os medicamentos eleitos para induzir o sono devem ser aqueles com meia-vida curta, tomando-se o cuidado de verificar se os mesmos no esto tendo um efeito paradoxal, ou seja, se no esto deixando o paciente mais agitado ainda. Uma vez que a insnia um distrbio complexo, seu tratamento pode exigir mltiplas abordagens. Para as insnias transitrias, que duram um ou dois dias, a soluo mais prtica so os hipnticos. Atualmente, o uso de hipnticos tornou-se bastante seguro mas, mesmo quando havia riscos, esses nunca afastaram os pacientes da tentao do sono instantneo. Os laboratrios do sono procuram estabelecer por meio da histria clnica e, s vezes, da polissonografia, as causas da insnia e instituir tratamentos capazes de corrigi-las.

2.1. Benzodiazepnicos
Os chamados benzodiazepnicos so classificados de acordo com a durao de sua ao (meia-vida). Nos idosos a meia vida desses medicamentos costuma ser maior, de tal forma que o flurazepam e o diazepam podem chegar a uma meia-vida de mais de 100 horas.

8 Tanto a sedao do dia seguinte, quanto os efeitos paradoxais (agitao) devem ser muito bem considerados. Tanto sedao do dia seguinte, quanto agitao do efeito paradoxal podem favorecer quedas nos idosos. Para os idosos, o triazolam e o lorazepam (Lorax, Mesmerin) so preferveis, apesar desse ltimo ter probabilidade de desenvolver dependncia. Nesses casos a relao custo-benefcio deve ser considerada. Normalmente eles no tm efeito pardoxal e a meia-vida menor. Particularmente em idosos o lorazepam o benzodiazepnico com melhor ao hipntica e ansioltica. O midazolam (Dormire, Dormonid) o benzodiazepnicos com menor meia-vida, entretanto, numa porcentagem de at 12% dos casos pode haver agitao paradoxal e/ou confuso mental noturna. Isso deve ser previsto e orientado para a famlia do paciente idoso. Para pacientes suspeitos de portarem Apnia do Sono, cujo diagnstico pode ser suspeitado pelo roncar muito alto e em surtos, devem ser evitados os benzodiazepnicos em geral.

2.2. Anti-histamnicos
Alguns antihistamnicos, como por exemplo, a difenidramina (antialrgico), cicloheptadina (Periatim) ou a prometazina (Fenergam) costumam ser usados como hipnticos por profissionais que evitam benzodiazepnicos. No se recomenda essa prtica, tendo em vista os efeitos colaterais dos antihistamnicos, bem como a grande probabilidade do efeito paradoxal e agitao em idosos.

2.3. Antidepressivos
Alguns antidepressivos tricclicos, como o caso da amitriptilina (Amytril, Tryptanol) podem ter um bom efeito hipntico. Na realidade eles so preferveis quando a eventual causa da Insnia possa estar sendo a depresso. Nos idosos, entretanto, devemos estar atentos para os efeitos anti-colinrgicos desses medicamentos tricclicos, tais como a constipao intestinal, a glossite por ressecamento de mucosas, excesso de sudorese, hipotenso e, principalmente em homens idosos, a reteno urinria ou prostatismo. A nortriptilina (Pamelor), tambm um antidepressivo tricclico, tem menos efeitos anti-colinrgicos e pode induzir tambm ao sono. A dose capaz de induzir ao sono chega a ser at menor que a dose teraputica para a depresso. Assim sendo, tendo em vista a ausncia de possibilidade de dependncia, muitas vezes prefervel induzir ao sono com antidepressivos que com tranqilizantes.

2.4. Outros Sedativos

O zolpidem (Stilnox) um hipntico no-benzodiazepnico e est indicado nos casos de insnia (ocasional, transitria). O zolpidem atua principalmente sobre os distrbios do sono e quando usado isoladamente, no se constitui em tratamento para nenhum outro problema psquico, podendo mascarar outros sintomas emocionais. Em pacientes idosos com mais de 65 anos recomenda-se que a dose inicial seja de 5 mg e que uma dose de 10 mg no seja ultrapassada. Estudos de farmacologia humana e animal no demonstraram quaisquer efeitos sobre os centros respiratrios, todavia, o uso do zolpidem em pacientes com insuficincia respiratria severa deve ser realizado com cautela, bem como nos portadores de Apnia do Sono. O zopiclone (Imovane) tambm pertence a um novo grupo qumico, farmacologicamente semelhante s benzodiazepinas. um hipntico que rapidamente induz o sono, alm de mant-lo dentro dos padres normais durante a noite (melhora a qualidade de sono). O zopiclone possui uma meia-vida de eliminao curta, sendo rapidamente excretado, no havendo, pois, acmulo do produto e de seus metablitos. Nos estudos realizados, mostrou-se que zopiclone no causou dependncia nos pacientes em que ele foi administrado.

FONTE
Ballone GJ - Transtornos do Sono em Idosos, PsiqWeb, internet, disponvel em <http://www.psiqweb.med.br/geriat/sonogeri.html>, revisto em 2002