Les ingalits sociales de sant : un dfi pour la mdecine gnrale

Dossier de Presse
jeudi 6 juin 2013 Maison des Mtallos, Paris 11

Contacts presse :
Alexandra DELEUZE 0145 03 58 56 06 60 36 06 69 Gabrielle ISSAVERDENS 01 45 03 89 96 06 72 20 50 02

Sommaire
III III IV Programme Edito de Claude Leicher Rsums des interventions et biographies Pourquoi des soins de sant primaires ?
Isabelle Heymans. Sant conjugue, juillet 2006. n37, p. 19-115

V-

Schma la ville, la vie, la mort dans Paris et ses banlieues Paysage socio-sanitaires sur le parcours du RER B
Les ingalits de sant dans les territoires franais. Etat des lieux et voies de progrs. E. Vigneron, Elsevier Masson, 2011

VI -

Les colloques MG France

VII - Prsentation de MG France

ISS : un dfi pour la mdecine gnrale - 6 juin 2013

I - Programme du colloque Les ingalits sociales de sant : un dfi pour la mdecine gnrale
Jeudi 6 juin 2013 de 9h30 13h - Maison des Mtallos - Paris 11me
9h30 Accueil et ouverture Les ingalits sociales de sant (ISS), tat des lieux Jacques Battistoni Dominique Lagabrielle 9h45 10h20 Les ingalits sociales de sant : Epidmiologie - Accs financier aux soins - Rle du MG Les difficults financires laccs aux soins C Mady Denantes Equit des soins : le gnraliste peut devenir une partie de la solution C Hector Falcoff 10H20 11h Les professionnels de sant face aux ISS : ralits de terrain Cinq expriences concrtes (focus de 6 mn, 15 mn de dbat) ISS et ruralit C Philippe Marissal Vous avez dit interculturel : rcit au quartier de la Goutte d'Or C Agns Giannotti Espace Ressource Sant Chambry le Haut C Jean-Louis Correia Professionnels de sant et animateurs de proximit au cur des quartiers C Marie-Hlne Certain Systme d'information et quit des soins C Sophia Chatelard 11h Pause

11h10 12h Les dterminants sociaux de la sant accessibles ou non laction des professionnels (focus de 15mn, avec 15 mn de dbat) Dterminants non accessibles : linterpellation politique C Gladys Ibanez Dterminants accessibles aux professionnels et expriences probantes C Florence Jusot Perspectives pour lvolution des pratiques professionnelles C Gladys Ibanez 12h 13h Les perspectives politiques les revendications syndicales Le point de vue dun lu municipal C Alexandre Feltz Le point de vue dun expert en conomie de la sant C Didier Tabuteau Le point de vue du responsable syndical C Claude Leicher 13h Djeuner Animation F Dominique Lagabrielle, Jean-Jacques Cristofari

"Il faut plus dgalit dans le systme de sant, oui : mais plus encore, il faut de lquit"
Interview de Claude Leicher, prsident de MG France

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II Edito de Claude Leicher

MG France prpare pour le 6 juin un colloque sur les Ingalits sociales de sant. Quelles sont les raisons qui ont pouss le syndicat sinvestir dans un secteur qui est plus social que mdical ? Lerreur est de penser que les ingalits sociales de sant sont une problmatique sociale pour laquelle le systme de sant ne peut pas grand chose. On pourrait considrer quil faut soccuper des raisons sociales, et quen attendant, il est inutile dintervenir sur les consquences en termes de sant. Nous pensons au contraire que le systme de sant doit intervenir de faon active et prioritaire pour aider ces populations accder aussi la prvention, au dpistage et aux soins, mme si les raisons sociales existent, perdurent et doivent tre traites. Nous renforons ce message de lgal accs la sant par la notion dun accs quitable, cest dire dune attention particulire aux ingalits sociales. La position sociale cre un handicap de dpart dont les intervenants en sant doivent avoir conscience : le premier travail est donc celui de la sensibilisation des soignants, de lAssurance Maladie et des dcideurs. Si on raisonne par rapport laffaire Mdiator, qui a provoqu entre 500 et 2 000 morts, les ingalits sociales de sant sont associes une mortalit prmature de 110 000 morts, 20% de la mortalit annuelle en France. La moiti est vitable, soit 55 000 morts par an, tous les ans ! En 10 ans, nous sommes un demi-million de personnes dcdes prmaturment et pour lesquelles on aurait probablement pu intervenir, condition de le faire prcocement. Les facteurs de risque sont lis des vulnrabilits socio- conomiques, personnelles (rupture dans la continuit de la vie personnelle), culturelles et sociales (catgories socio professionnelles, position sociale etc.), qui peuvent conduire des comportements risques (par exemple : lalcool ou le tabac), des comportements de non participation (au dpistage) par mconnaissance ou par ngligence. Reprer et intervenir prcocement permet de dvelopper des attitudes actives, prcoces, continues permettant danticiper et daider ces personnes. MG France considre qu'au sein du systme de sant, le mdecin gnraliste est un acteur susceptible dintervenir de faon trs prcoce sur ces diffrents facteurs de risques en articulation avec le secteur social, pour tablir une situation dquit : porter plus dattention sur des facteurs de risques, passer plus de temps, mettre plus dnergie dans ses interventions, mieux sarticuler avec le secteur social pour prendre en charge des situations difficiles Lobjectif in fine, est de baisser la morbi mortalit, et dviter des dcs prmaturs. Est-ce que par rapport ces questions complexes, vous souhaitez que les gnralistes, et au-del le corps mdical, nouent un nouveau contrat social avec la socit ? Ce que nous souhaitons cest faire prendre conscience aux mdecins quils sont des acteurs possibles de cette lutte contre les ISS. Nous sommes dans un secteur dans lequel les interventions potentielles sont extrmement productives en termes damlioration de la sant des populations concernes. Ce sont des populations dans lesquelles il y a beaucoup de pathologies, et des pathologies lourdes. Accompagner le sevrage du tabac par exemple, cest une fois sur deux viter le risque de dcs dun patient. Dans ce cadre, le contrat qui peut tre nou commence par la sensibilisation aux ingalits sociales de sant et cest la premire raison pour laquelle nous organisons ce colloque. La deuxime raison, cest que nous souhaitons dire nos interlocuteurs institutionnels et politiques - cest--dire le gouvernement, lAssurance Maladie, les reprsentants des usagers et toutes les personnes qui sintressent ce sujet dans le secteur social - que nous voulons tre des acteurs, parmi dautres, qui peuvent intervenir, condition que lon nous aide mettre en place les conditions de ces interventions

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Par exemple ? Il faut que nous puissions individualiser les situations dans lesquelles nous estimons quil y existe un risque par rapport ce problme des ingalits sociales de sant. Individualiser un risque, cela veut dire que le mdecin soit en mesure de raliser un travail pralable de reprage des situations et des personnes auprs desquelles il souhaite intervenir. Nous souhaitons donc faire valoir auprs des pouvoirs publics, notre volont de prendre une position dintervention active, innovante, qui doit commencer par une phase de sensibilisation et de formation dans notre profession. Nous faisons de nouveau oeuvre de pionniers dans une dimension de "sant populationnelle" dans laquelle les pouvoirs publics nous disent quils veulent placer la mdecine gnrale travers la Stratgie nationale de sant construite autour de la mdecine de parcours. Le parcours de soins et de sant doit privilgier la rduction des ISS par lintervention du mdecin gnraliste traitant. On dplace donc le curseur des soins curatifs habituels du mdecin ou de la prise en charge des maladies dites chroniques vers dautres types de prise en charge. Quels sont les moyens que vous souhaitez mettre en uvre et comment cette approche va-telle sarticuler avec vos dbats conventionnels en cours ? Bien videmment, nous allons demander ici un travail diffrent aux gnralistes intresss parce que reprer une vulnrabilit sociale, faire une intervention plus cible et attentive auprs de ces populations, cest du travail ! Il faut donc ngocier les conditions dans lesquelles pourraient tre rmunr ce travail diffrent. Ce nest pas facile car ce travail supplmentaire, pour les pouvoirs publics, na pas de rentabilit immdiate mais long terme. Cela a t dmontr dans dautres pays qui ont dj commenc aborder ce sujet. Le tabagisme, par exemple, concerne plus les populations en situation dISS. Il fait partie de ces comportements risques qui a des consquences sanitaires extrmement graves pour les populations concernes. Nous sommes bien dans une nouvelle faon dapprhender le systme de sant dans lequel on introduit cette dimension populationnelle. Tout ce travail mrite dune part reconnaissance et dautre part une rmunration. Les gnralistes sont dj au travail. Nous allons, lors du colloque du 6 juin, prsenter des ralisations de mdecins des endroits aussi diffrents que Paris, Chambry, quune zone rurale dans lAin. Elles sont mises en oeuvre, elles doivent tre rmunres. Il faut aussi simplifier le travail des mdecins qui, pour faciliter laccs aux soins, font du tiers payant et rencontrent des difficults se faire payer par certains rgimes complmentaires. Il nest pas normal que les gnralistes aient du mal rcuprer les honoraires qui leur sont ds. Dernire question qui me vient lesprit : le gouvernement avait projet initialement de relancer une loi de sant publique courant 2013. On parle de 2014 maintenant. Est-ce que vous souhaitez faire inscrire ces questions dans la future loi de sant publique ? Nous sommes videmment favorables tout ce qui permettra une reconnaissance institutionnelle et rglementaire du travail de sant publique que ralisent les gnralistes. Ce que nous souhaitons, surtout, cest que dans cette loi de sant publique on mette au-dessus de tout le reste, le problme de la cohrence de la sant publique. Nous avons connu une accumulation de plans de sant publique, par pathologies ou par segments de population. Ils n'ont pas produit grand-chose au regard des sommes qui ont t investies. Nous souhaitons que le mdecin gnraliste traitant devienne le lieu et lacteur de la cohrence de la sant publique. Faire des plans de sant publique dans lesquels on ne dfinit pas le rle du mdecin de soins primaires, alors qu'il est lintervenant principal, est incohrent.

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Nous souhaitons donc que lon confie aux acteurs de soins primaires la responsabilit et les moyens pour mettre en place des politiques de sant publique populationnelles. Et, bien entendu, nous souhaitons que l'on assure la prise en charge des ingalits sociales de sant. Car elles recouvrent le champ quasiment entier de la sant publique : la fois les cancers, les pathologies lies lalcool mais aussi toute la problmatique du dpistage et de la prvention. Les pouvoirs publics savent que les indicateurs de sant publique se dgradent, que la pratique des examens de prvention n'est pas la hauteur des enjeux du moment, en particulier dans des populations vulnrables sur le plan social. Nous sommes convaincus quil faut faire un effort particulier vis--vis de ces populations-l. Nous devons faire, je lai dj dit, non seulement de lgalit mais aussi de lquit, cest dire faire plus defforts pour les populations les plus risque. 5 Juin 2013

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III - Rsums des interventions et biographies

A - Les ingalits sociales de sant (ISS) en France, tat des lieux
Du constat pidmiologique des ingalits sociales de sant laction en faveur de la mdecine gnrale et des soins primaires dans le systme de sant en France Jacques Battistoni - Dominique Lagabrielle

Les ISS se dfinissent comme le diffrentiel de morbi-mortalit selon les catgories socioprofessionnelles, les revenus ou le niveau dducation. Il sagit donc dun constat pidmiologique croisant les donnes de sant avec la position sociale dune personne. En France, dans un systme de sant class pourtant n 1 mondial par lOMS en 2008, les ISS sont de longue date anormalement leves par rapport aux autres pays de lex-Europe des 15. Elles touchent principalement les hommes avec un cart desprance de vie de 7 ans entre un ouvrier et un cadre 35 ans et 110 000 dcs prmaturs avant 65 ans dont la moiti seraient vitables. Parce que ces diffrences sont graduellement croissantes selon toute la hirarchie des positions sociales, la seule lutte contre lexclusion sociale ne pourra rduire les ISS. Ce constat pidmiologique pousse agir pour promouvoir une socit moins ingalitaire et conforte le syndicat dans son interpellation rorganiser le systme de sant en redonnant sa place la mdecine gnrale et aux soins primaires. Biographie de Jacques Battistoni Mdecin gnraliste dans la banlieue de Caen (14) Matre de stage la facult de mdecine de Caen Animateur du ple de sant dIfs regroupant plus de 30 professionnels de sant Elu l'URML de Basse-Normandie depuis 2000 Secrtaire gnral de MG France

Biographie de Dominique Lagabrielle

Mdecin gnraliste St Martin dHres, banlieue de Grenoble (38), en cabinet de groupe. Animateur dun ple de sant interprofessionnel rassemblant une quipe de soins primaires de 20 professionnels (7 mdecins gnralistes, 7 infirmiers, 4 kinsithrapeutes, une ditticienne, une psychologue). Ce ple de sant porte le projet dun exercice regroup (maison de sant ou centre de sant) en Zone Urbaine Sensible (ZUS). Matre de stage universitaire, il a conduit plusieurs travaux de recherche sur les ingalits sociales de sant et les soins primaires.

Charg de mission ISS pour MG France, membre de la commission conventionnelle Ingalits Sociales de Sant, il est galement chef de projet Ingalits sociales daccs aux soins de prvention pour MG Form.

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B - Les ingalits sociales de sant : Epidmiologie - Accs financier aux soins Rle du MG

Des difficults financires d'accs aux soins l'action en pratique clinique pour rduire les ISS (Mady Denantes)

En 2013, en France, certains patients nont pas accs aux soins pour des raisons financires. Installe depuis plus de 20 ans dans un quartier populaire de Paris, Mady Denantes sinquite de laugmentation de ces renoncements aux soins dans sa patientle. Elle est tmoin du glissement dune assurance maladie solidaire (chacun cotise selon ses revenus et chacun reoit selon ses besoins) vers une assurance complmentaire non solidaire (chacun reoit selon ce quil a cotis). Dans sa maison de sant, certains de ses patients renoncent aux soins. Elle livre des tmoignages authentiques, reflets dune pratique quotidienne. Des familles qui perdent leur travail et du mme coup lassurance complmentaire qui allait avec le travail. Des familles ne pouvant soffrir une assurance complmentaire haut de gamme , choisissent une assurance complmentaire bas de gamme qui, bien que grevant beaucoup leurs revenus, ne prend pas toujours en charge certains soins qui leurs sont essentiels. Certains de ses patients sont victimes de refus de soins ou victimes de dpassements impressionnants. Les problmes daccs aux soins ne sont pas la premire cause des ingalits sociales de sant, mais elles y participent. Nous en sommes tmoins tous les jours dans nos cabinets mdicaux.

Biographie de Mady Denantes Mdecin gnraliste, Paris 20

me

Matre de stage universitaire et charge denseignement lUniversit Pierre et Marie Curie (UPMC) Prsidente du CMGE-UPMC (collge des mdecins gnralistes enseignants de lUPMC Membre du COMEGAS (collectif des mdecins gnraliste pour laccs aux soins) Prsidente du ple de sant des Envierges et membre de la future maison de sant Pyrnes Belleville

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Equit des soins : le gnraliste peut devenir une partie de la solution (Hector Falcoff)

Lgalit de laccs financier aux soins est indispensable mais insuffisante. Les besoins de sant se distribuent selon un gradient social : ils sont plus importants chez les patients des groupes sociaux plus dfavoriss. Lquit des soins vise dlivrer des soins proportionnels aux besoins, afin de rduire autant que possible la part soins dpendante des ingalits sociales de sant (sans se leurrer : la rduction des ingalits sociales de sant passe essentiellement par la rduction des dterminants sociaux de la sant). En consultation, le mdecin gnraliste peut contribuer lquit des soins de diffrentes manires : - par lvaluation systmatique des risques lis la situation sociale et professionnelle des patients (y compris les obstacles laccs aux soins) ; impliquant le recueil systmatique des informations sur la position sociale et de les noter dans leur dossier par la mise en uvre daction de prvention, de dpistage et une prise en charge protocolise des pathologies chroniques pour limiter le risque doubli li au caractre non prioritaire de ces soins pour certains patients ; sil fallait slectionner les thmes de prvention : intervenir plutt sur ceux qui contribuent aux ingalits sociales de sant (alcool, tabac, obsit) par lassistance aux patients pour comprendre leurs problmes et les accompagner autant que possible dans leur parcours dans le systme de sant, ce qui implique, dune part, de pouvoir passer plus de temps avec ceux qui ont des besoins plus importants (par exemple les patients qui ont un niveau dducation plus faible), dautre part, de disposer de ressources suffisantes (travailleurs sociaux, rseaux, programmes dducation thrapeutique de proximit, mdiateurs en sant, coordinateurs de cas) par la facilitation laccs aux traitements, aux examens complmentaires, et aux soins secondaires et tertiaires (les obstacles peuvent tre financiers, sociaux, culturels)

En dehors de la consultation, le mdecin gnraliste peut encore travailler lquit des soins : - en dveloppant les comptences ncessaires pour mieux communiquer avec des personnes de milieux socio-culturels diffrents du sien en mettant en uvre une dmarche damlioration continue de la qualit base sur la mesure dindicateurs de sant stratifis selon la position sociale (vrifier que les soins ne sont pas dlivrs selon des gradients sociaux pro riches , le cas chant appliquer des mesures correctives).

Biographie de Hector Guillermo Falcoff Mdecin gnraliste Paris 13 , dans un cabinet de groupe de 8 gnralistes accueillant des internes
me

Prsident de lAssociation pour le dveloppement du ple de sant Paris me 13 sud-est Professeur associ de mdecine gnrale au Dpartement de Mdecine Gnrale de la Facult Paris Descartes Coordonnateur des activits de recherche et damlioration de la qualit de la Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste (SFTG) Co-coordonnateur du Comit dInterface INSERM Mdecine Gnrale. Membre du CA du Collge de la Mdecine Gnrale

Membre du bureau de lEuropean Association for Quality in General Practice/Family Medicine (Equip)

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C - Les professionnels de sant face aux ISS : ralits de terrain 5 expriences concrtes
ISS et ruralit (Philippe Marissal)

A linitiative du PABAT (Pays dAccueil du Bugey, Avenir et Tradition), un diagnostic local de sant a t lanc sur notre territoire rural par lObservatoires Rgional de Sant (ORS). Cette analyse montre une surmortalit globale et notamment prmature, due aux maladies cardiovasculaires et au diabte, au suicide et aux addictions. Devant ces constats, les professionnels mdecins ont cr une maison mdicale. Les lus locaux ne se sont pas empars de ce projet, laissant les libraux sorganiser. La lgitimit des libraux sinvestir dans une rponse ce diagnostic local nest pas reconnue. Les mdecins ont choisi de sengager dans la prise en charge type Asale avec une infirmire de sant publique et secondairement par la constitution dun ple de sant afin dessayer, au quotidien, dapporter un petit plus ce territoire rural, ni trs loin, ni trs proche des grands centres urbains : Lyon, Genve, Grenoble, Chambry et Annecy. Biographie de Philippe Marissal

Mdecin gnraliste en milieu rural, Artemare (01) Il a exerc seul pendant 17 ans avant de crer en 2004, une maison de sant intgre depuis un ple de sant accueillant en son sein une infirmire du dispositif Asale Rfrent Asale Rhne-Alpes Maitre de stage universitaire la facult de mdecine de Lyon

Vous avez dit interculturel : rcit au quartier de la Goutte d'Or (Agns Giannotti)

Au-del du simple fait de soigner nos malades, ce que nous visons cest lamlioration de la sant et du bien-tre de chacun dentre eux et de tous. Lide gnralement rpandue est que pour ce faire, nous devons duquer nos patients : leur apprendre tre lheure au rendez-vous, tre observants, faire leurs suivis rgulirement. Quel sujet est plus en vogue que lducation thrapeutique ? Mais nest-ce pas aussi nous, mdecins, dapprendre de nos patients ? De nous adapter leurs contraintes, leur mode de vie ; de comprendre limage quils se font de leur maladie, de leurs traitements ; de rpondre leur proccupation premire mme si elle est diffrente de la ntre ? La dmarche interculturelle demande chacun de faire un pas vers lautre. Mieux se comprendre pour progresser ensemble et les mdecins gnralistes sont au cur de cette interaction. Si les migrants illustrent particulirement bien la distance qui peut sparer soignants et soigns, ils ne sont que la partie merge dune problmatique gnrale : chaque patient a son histoire propre, sa culture familiale, ses expriences de vie. Pour un mdecin gnraliste, amliorer chaque colloque singulier fait progresser le suivi de lensemble de sa patientle et peut lui permettre de travailler rduire les ISS. La pierre angulaire est la construction dun discours commun tenant compte aussi bien des reprsentations et des demandes du patient que de la logique mdicale et des proccupations de sant publique. Cest le socle dune relation thrapeutique sur laquelle peut sdifier un parcours de soins et de sant cohrent. Cest cette dmarche que le Dr Agns Giannotti, mdecin gnraliste dans le quartier de la Goutte dor va tenter de vous faire apprhender au travers de lhistoire de lun de ses patients.

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Biographie de Agns Giannotti

Mdecin gnraliste dans le quartier de la Goutte dOr Paris depuis 1990 Prsidente de MG 75 et dlgue rgionale adjointe de MG France pour lIle de France Reprsentante MG France la Commission Conventionnelle Ingalits Sociales de sant Engage depuis 20 ans au sein de lassociation URACA (Unit de Rflexion et dAction des Communauts Africaines) qui intervient dans le domaine de la sant communautaire auprs des populations africaines en France et en Afrique, et lutte contre le sida.

Espace Ressource Sant Chambry le Haut (73) : de l'accs aux droits jusqu' l'Education Thrapeutique du Patient (ETP) dans sa langue d'origine (Jean-Louis Correia)

Un cabinet mdical (n en 1978 dans un quartier populaire class ZUS) a t le promoteur du regroupement des professionnels libraux du secteur au sein dun ple de sant pluriprofessionnel (ENMR). Objectifs : une meilleure prise en charge par coordination accrue entre professionnels (soignants et travailleurs sociaux), une offre de soins innovante destine augmenter les comptences des patients pour des choix plus clairs. Pour impliquer tous les acteurs autour de ce projet, le ple a particip au portage dun Diagnostic Local de Sant : problmatiques de sant connues mais : taient prsentes autour de la table, pour y rpondre, toutes les nergies : libraux impliqus localement dans la sant publique, lus, DDCSPP, ARS Une exprimentation : le dispositif IMPACT Il sagit dune offre de soins innovante pour situations mdico-sociales complexes portant sur laccs aux droits et aux soins et visant aider l'individu prendre soin de lui, tre acteur de sa sant comme il l'entend avec ses propres priorits. Cet accompagnement sant peut prendre plusieurs formes (individuelle, collective, activits ludiques avec les soignants, les autres usagers) en un lieu unique : lEspace Ressource Sant (ERS) o se cre du lien pour agir ensemble. Biographie de Jean-Louis Correia Mdecin gnraliste Chambry Le Haut, en cabinet de groupe Secrtaire du ple de sant de Chambry nord http://pole-de-sante-chamberynord.fr Actif dans plusieurs associations et regroupement de professionnels des secteurs de la sant et du social, il a particip au Diagnostic Local de Sant du territoire et au dveloppement de diffrents rseaux de sant en Savoie.

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Professionnels de sant et animateurs de proximit au cur des quartiers (Marie-Hlne Certain)

Cette famille nombreuse habite dans un logement insalubre... Cette femme a 3 heures de transport par jour en plus d'un travail fatigant... Il habite seul et noie son isolement dans l'alcool et le tabac... Pour nous gnralistes, ces mots dcrivent des situations habituelles et quasi quotidiennes. Parce que nous connaissons les patients et leur environnement, nous hirarchisons et agissons pour ces patients qui pourtant ont besoin de plus dans un systme cloisonn entre le soin et le social. Professionnels de sant et animateurs de quartiers, des cooprations possibles ? Dans la ville des Mureaux (78), une action synergique se ralise entre professionnels du soin primaire et acteurs du social et de lanimation dans les quartiers avec lappui de lAtelier Sant Ville (ASV). LASV, volet sant des contrats urbains de cohsion sociale (CUCS) vise mettre en place dans les quartiers populaires des actions dinformation et dducation la sant pluri partenariales pour des publics fragiliss. En voici 2 exemples : Lamlioration de la connaissance du corps fminin et de laccs au dpistage des cancers du col utrin et du sein Le travail sest attach mettre en mot, en atelier collectif, ce que le dpistage suscite sur les reprsentations des femmes quant au rapport leur corps. Lanimation est ralise dans les maisons de quartier et les centres sociaux par des professionnels de sant (mdecin gnraliste ou infirmire) et des animatrices mdiatrices de la communaut. Cette action, impulse par lASV a objectivement amlior la participation au dpistage : augmentation du nombre de frottis et de mammographies sur la ville. Lducation des patients diabtiques Les patients diabtiques, souvent poly pathologiques, sont recruts par leur mdecin gnraliste traitant. Le programme ducatif (entretiens individuels et ateliers collectifs) est ralis au sein dun espace de quartier. Ladhsion des patients, le bouche oreille, lintgration des actions sant la dynamique associative ont encourag limplication des professionnels de sant. Le plus souvent, les interventions des ASV se font sans les professionnels de sant libraux, tant les cultures et les modalits de travail sont diffrentes entre le systme dit libral et les systmes institutionnels. Lexemple des Mureaux montre comment un partage de carnet dadresses et une coopration entre les acteurs du mdical et du social dun territoire de proximit participent la lutte contre les ingalits sociales de sant.

Biographie de Marie-Hlne Certain Mdecin gnraliste en quartier populaire, Les Mureaux (78) Co-porteur du projet de maison de sant pluridisciplinaire et ple de sant sur la ville des Mureaux Vice-prsidente de MG France Vice-prsidente du Collge de Mdecine Gnrale Conseillre municipale Les Mureaux

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Systme d'information et quit des soins (Sophia Chatelard)

Il est ncessaire de connatre la position sociale des patients pour distribuer les soins de faon adapte. Partant de ce constat, des mdecins gnralistes sensibiliss aux galits sociales de sant dans leur pratique quotidienne et des chercheurs se sont constitus en groupe de travail. Le but tait de produire un document de recommandations destination de tous les mdecins gnralistes. Aprs 1 an de travail, de bibliographie et de rflexion, ce document intitul "Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d'un patient en mdecine gnrale ? " a vu le jour. La recommandation principale est que chaque dossier de patient devrait comporter, outre l'ge, le sexe et l'adresse, une information sur la couverture sociale, la situation par rapport l'emploi et les capacits de comprhension. Le recueil systmatique de ces informations permettrait une prise en charge adapte la situation de chaque patient, mais aussi de dcrire une patientle selon de nouveaux critres afin, par exemple, d'valuer la qualit des soins en termes d'quit.

Biographie de Sophia Chatelard Mdecin gnraliste collaboratrice St Martin dHres (38)

Chef de clinique au dpartement de Mdecine Gnrale de luniversit de Grenoble Membre du ple de sant interprofessionnel de St Martin dHres A publi plusieurs travaux sur la caractrisation sociale des patients en soins primaires et les comptences psychosociales des professionnels dvelopper en vues de rduire les ISS

Secrtaire gnrale de lassociation des jeunes chercheurs franais en mdecine gnrales (FayGP) En charge des relations internationales "juniors" pour le Collge National des Gnralistes Enseignants (CNGE), au sein de Vasco da Gama Movement (WONCA Europe working group for new and future General Practitioners) qui regroupe des jeunes mdecins Europens (juniors : 5 ans aprs la thse)

D - Les dterminants sociaux de la sant accessibles ou non laction des professionnels

Dterminants non accessibles : linterpellation politique (Gladys Ibanez)

Quest ce qui dtermine notre tat de sant ? Daprs un rapport rcent de lHSCP*, il existe probablement trois grands facteurs. Dune part les politiques sociales et conomiques dun pays. Par exemple, lacquisition dun niveau dtudes suffisant permet dinfluencer nos connaissances sur la sant et les styles de vie protecteurs . Il permet aussi de se protger du chmage, damliorer lestime de soi, de sintgrer plus facilement dans la socit. De faon similaire, les choix politiques qui favorisent laccs lemploi, de bonnes conditions de travail, des revenus corrects et un cadre de vie sain sont des lments fondateurs de nos tats de sant.

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Ensuite, il y a le rle du systme de soins. Une bonne organisation du systme de soins doit permettre un accs sans contrainte aux mdecins gnralistes, aux spcialistes, aux soins dentaires, aux examens de sant, etc. Nos reprsentations vis vis de loffre de soins ne doivent pas tre errones et les professionnels de sant doivent assurer la mme qualit du soin pour tous. Enfin, le troisime facteur est celui de nos comportements de sant : fumer, boire en excs, manger de faon dsquilibre, etc. sont des comportements nocifs qui peuvent nuire directement notre sant. * Moleux M., Sclaetzel F., Scollon C. Les ingalits sociales de sant : dterminants sociaux et modles daction. HSCP. Mai 2011

Biographie de Gladys Ibanez Mdecin gnraliste Villejuif (94), au centre de sant Pierre Rouques Maitre de Confrences la facult de mdecine Pierre et Marie Curie, titulaire dun master 2 Recherche (M2R) En fin de doctorat dpidmiologie sur la sant psychologique des femmes enceintes et le dveloppement de lenfant. Travaux de recherche en cours sur les facteurs sociaux et sur les ingalits sociales de sant soins primaires, notamment Le recueil de la position sociale du patient en mdecine gnrale, et la mise en place dune intervention pour rduire les ingalits sociales de sant en mdecine gnrale . (avec les Drs Denantes et Falcoff) Prsidente de la SFTG Recherche (Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste) Membre du comit dinterface INPES / mdecine gnrale.

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Dterminants accessibles aux professionnels et expriences probantes (Florence Jusot)

Les ingalits sociales de sant ont de nombreux dterminants et sont largement construites en amont du systme de soins. Pourtant, comme le rappelle la Commission des Dterminants Sociaux de lOMS dans son rapport en 2008, lquit daccs aux soins est une condition ncessaire pour rduire les ingalits de sant. Peut-on mener des actions pour rduire les ingalits sociales de sant dans le systme de soins sappuyant sur le secteur des soins primaires ? Parmi les nombreux dterminants des ingalits de sant, quels sont ceux sur lesquels le mdecin gnraliste agir ? Comme la population a un contact rgulier avec son mdecin gnraliste, sappuyer sur ce dernier semble tre un moyen de garantir laccs universel aux soins, et plus largement de conduire lensemble des patients une meilleure gestion et prise en charge de leur sant. Atteindre ce dernier objectif suppose daider les patients rduire leurs comportements risques et dvelopper des comportements prventifs. En cas de maladie, les acteurs de soins primaires paraissent bien placs pour faciliter une bonne utilisation du systme de soins par le patient, notamment des soins secondaires. De mme, ils peuvent galement favoriser une bonne observance des traitements et prescriptions ainsi que lapprentissage de la vie avec la maladie. Pour jouer ce rle, le mdecin gnraliste doit connatre les ingalits sociales et daccs aux soins et comprendre leurs causes, afin de prendre ces lments en compte dans sa pratique. Il sagira notamment de connatre les causes sociales de renoncement aux soins et rupture dpisodes de soins, ltendue des barrires financires, limportance de la complmentaire sant et aux droits. Il sagira enfin pour le mdecin gnraliste de reprer les situations sociales difficiles qui peuvent tre source de problmes de sant telles que les situations professionnelles difficiles, les ruptures familiales et situation disolement, ou encore les pisodes de prcarit.

Biographie de Florence Jusot Professeur en Sciences Economiques luniversit de Rouen

Chercheur au sein de divers organismes : - CREAM - Centre de Recherche en Economie Applique la Mondialisation) - LEDa-LEGOS - Laboratoire dEconomie de Dauphine - IRDES - Institut de Recherche, Documentation en Economie de la Sant - INED - Institut National d'Etudes Dmographiques

Vice-prsidente du Collge des Economistes de la Sant en charge des activits scientifiques et internationales

Membre du groupe de travail sur les ingalits sociales de sant du Haut Conseil de la Sant Publique (HCSP)

Ses recherches proposent une analyse conomique et conomtrique des ingalits de sant. Elle sintresse aux fondements et la dfinition des politiques mettre en uvre pour amliorer lquit en sant, et plus particulirement au rle jou par les systmes de sant et laccs lassurance sant sur laccs aux soins.

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Perspectives pour lvolution des pratiques professionnelles (Gladys Ibanez)

Laction des professionnels de sant est un levier essentiel dans la rduction des ingalits sociales de sant. Toutefois, lorsque les autres dterminants sociaux ne sont pas suffisamment pris en compte, il un phnomne injuste merge, et ce, dans toutes les socits : lorsque la position sociale est meilleure, la sant est meilleure ! Le mdecin gnraliste doit tre en mesure de fournir des soins de qualit, adapts aux besoins de chacun, valus et valoriss. Cela ncessite de dvelopper de nouvelles comptences en consultation, de pouvoir prendre en compte une personne dans sa globalit et sa complexit, de sintresser aux facteurs sociaux, professionnels, psychologiques. Il faut galement promouvoir une bonne qualit relationnelle pour pouvoir aider le patient sur le plan mdical mais aussi laider voluer dans le parcours de soins. Les trois grandes familles des dterminants de sant sinfluencent rgulirement. Un exemple rcent montre comment les mdecins gnralistes ont tir une sonnette dalarme sur la rglementation laxiste des pouvoirs publics vis vis de la pollution de lair leve Paris (en accord avec les donnes de la science et les recommandations de lOMS*). Lintrt est double car en plus dun impratif thique, le contexte conomique de la France renforce la ncessit dune implication de tous les acteurs afin de prserver ltat de sant de lensemble de la population.

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E - Les perspectives politiques les revendications syndicales

Le point de vue dun lu municipal (Alexandre Feltz)

Des diagnostics locaux de la mtropole strasbourgeoise confirment lexistence dISS et dITS (Ingalits Territoriales de Sant) : - une sur-morbidit (diabte, maladies cardiovasculaires, cancers) et une surmortalit prmature dans les trois communes qui, au sein de la communaut urbaine (476 000 habitants), concentrent les bnficiaires des minima sociaux des taux dobsit infantile variant de 1 4, selon les quartiers, sur la ville de Strasbourg (276 000 habitants), avec une prvalence pouvant atteindre jusqu 30 % dans certains quartiers populaires loffre de soins sur la collectivit est inversement proportionnelle aux besoins : jusqu' 6 fois moins de MG et 20 fois moins de spcialistes dans les quartiers dhabitat social

Lurgence de rduire ces ingalits impose un engagement politique volontariste permettant : - - - un accompagnement et une facilitation dans la mise en place de maisons urbaines de sant, en lien avec les ateliers sant ville et le contrat local de sant la prescription de sport sant sur ordonnance par plus de 100 MG aux patients en difficults sociales (diabtiques, obses, malades cardiovasculaires) la mise en place par la ville dune prise en charge coordonne de lobsit infantile dans trois quartiers

Ces expriences prfigurent un nouveau mode de structuration des soins de sant primaires, en rseau territorial lchelle de chaque quartier strasbourgeois (20 40 000 habitants), intgrant : - - - une maison urbaine de sant des quipes de soins primaires un projet de sant en lien avec les besoins spcifiques de la population

Biographie dAlexandre Feltz Mdecin gnraliste Strasbourg (67) dans un cabinet de groupe depuis 1993 Vice-prsident de la Communaut urbaine de Strasbourg Conseiller municipal dlgu de la ville de Strasbourg en charge de la sant, depuis 2008 Prsident de la Maison des Adolescents Prsident de confrence de territoire de sant Vice-prsident du conseil de surveillance des Hpitaux Universitaires de Strasbourg Coprsident du comit dorientation des ateliers sant ville

Prsident du Syndicat MG Alsace, branche alsacienne de MG France Elu lUnion Rgionale des Mdecins Libraux dAlsace (depuis 2006) Matre de stage universitaire la Facult de mdecine de Strasbourg

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Le point de vue dun expert en conomie de la sant

Biographie de Didier Tabuteau Conseiller dEtat, responsable de la Chaire sant de Sciences Po Professeur associ et co-directeur de linstitut Droit et sant lUniversit Paris-Descartes Rdacteur en chef de la revue Les tribunes de la sant, SEVE Didier Tabuteau a notamment publi : Les contes de Sgur, les coulisses de la politique de sant (1988-2006), Ophrys, 2006 Dis ctait quoi la Scu ? Lettre la gnration 2025, LAube 2009, d. de poche 2010 Il a galement publi ou coordonn des ouvrages universitaires parmi lesquels : - La scurit sanitaire, Berger-Levrault, 1994-2002 - Trait de sant publique, avec Gilles Brcker et Franois Bourdillon, Flammarion, 2004-2007 - Droit de la sant, PUF, Thmis, 2007 - Rapports 2008 et 2011, Office de Prospective en Sant, Ed. de sant, Presses de Sciences Po, 2008, 2011 - Code europen de la sant, Editions de sant, 2009 - Trait dconomie et de gestion de la sant, avec Pierre-Louis Bras et Grard de Pouvourville, Editions de sant, Presses de Sciences Po, 2009 Publications rcentes Que-sais-je ? La sant publique, avec Aquilino Morelle, PUF, 2010 A la sant de loncle Sam, regards croiss sur le systme de sant amricain et franais, avec Victor Rodwin, ditions Jacob Duvernet, 2010 Manifeste pour une sant galitaire et solidaire, avec Andr Grimaldi, Franois Bourdillon, Frdric Pierru, Olivier Lyon-Caen, ditions Odile Jacob, 2011

Le point de vue du responsable syndical

Biographie de Claude Leicher Mdecin gnraliste libral Etoile sur Rhne, un village de 4 500 habitants dans la Drme (26).

Aprs la cration de son cabinet en 1985, le Dr Leicher est co-fondateur du Centre 15 de la Drme en 1990, premier Centre 15 cogr entre Samu, mdecins pompiers et mdecins gnralistes dans lequel il intervient comme mdecin libral rgulateur de 1990 2000. Il cre en 2003 une Maison de Sant Pluridisciplinaire (MSP) quil partage aujourdhui avec 3 autres gnralistes, des infirmires, des orthophonistes, dentiste, kinsithrapeute, podologue, ditticienne. En 1992, Le Dr Leicher cre les premiers sminaires Urgences Pratiques et Rgulations pour MG Form. Depuis le 12 dcembre 2009, le Dr Leicher est prsident de MG France, premier syndicat des mdecins gnralistes dont il tait membre du bureau et lu national du comit directeur depuis 1997. Il est membre de / du : - la dlgation MGF de la commission nationale paritaire (convention nationale des mdecins), - la dlgation MGF au sein de lUNPS - HCAAM, Haut conseil pour lAvenir de lAssurance Maladie - CA de lAssociation de gestion agre France AGA - Commission de nomenclature CHAP, et de lobservatoire de la CCAM jusquen 2010 - lu en 1994 puis 2000 aux Unions rgionales des Mdecins Libraux de Rhne Alpes

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IV - Les Soins de sant primaires Article dIsabelle Heymans Sant Conjugue, juillet 2006, n 37, p.19-115.

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Pourquoi des soins de sant primaires ?

Que faut-il entendre par soins de sant primaires, comment en apprcier limpact sur la sant des populations et quelle lecture peut-on faire du manque de ressources qui leurs sont alloues.
ni par capacit financire des usagers. Ce niveau primaire est cens pourvoir rpondre 90 % des problmes de sant dune population non slectionne du tout venant. Ensuite le niveau secondaire, niveau de rfrence, et finalement le niveau tertiaire, celui de la mdecine de haute technologie (hpitaux universitaires). Ces deux derniers niveaux sont par dfinition spcialiss et donc segments. Lautre angle dobservation est celui de la demande, du lieu o le patient prend contact avec le systme et dpose son problme. Ce lieu sera la premire ligne. Particulirement dans notre pays o laccs aux diffrents niveaux nest pas chelonn et donc libre, la premire ligne pourra se situer beaucoup dendroits, y compris dans le niveau secondaire et mme tertiaire : les services durgence en sont un exemple, mais un Brussels menopause center aussi. Le rle des soins de sant primaires ne doit pas tre dfini isolment mais en relation avec les autres constituants du systme de sant. Les soins primaires et secondaires, gnralistes et spcialiss, ont tous des rles importants. Ils ne sont pas mutuellement exclusifs mais ncessaires au systme. Toutefois, les avances technologiques, lamlioration de lducation et de la formation, les changements de besoins lis la transition pidmiologique, les changements sociaux et de mode de vie accroissent les besoins en soins de sant primaires, et appellent une organisation telle que ces soins primaires soient dans la plus grande majorit des cas la premire ligne.

D O B S TA C L E S

Isabelle Heymans, mdecin de sant publique, membre de la cellule politique de la Fdration des maisons mdicales. Extrait de Heymans Isabelle, Argumentaire pour un systme de sant fond sur des soins de sant primaires et pour le soutien au dveloppement de centres de sant intgrs, Fdration des maisons mdicales et des collectifs de sant francophones, Vereniging van Wijkgezondheidscentra, juillet 2005.

Brve dfinition des soins de sant primaires

Par soins de sant primaires, nous entendons les soins de premier niveau, cest--dire le niveau du systme de soins qui est la porte dentre dans le systme de soins, qui offre des soins gnralistes, globaux, continus, intgrs, accessibles toute la population, et qui coordonne et intgre des services ncessaires dautres niveaux de soins (Macinko 2003). Une dfinition plus complte des missions des soins de sant primaires est propose plus loin. Il nous parait essentiel ce stade de saccorder sur les mots pour disposer dun langage commun mais aussi pour sortir de jugements de valeur mal propos. La confusion soins de premire ligne / soins de sant primaires fait partie de ces difficults. Si lon observe un systme de sant partir de loffre de services, on doit pouvoir y relever des niveaux doffre de soins : sa base, le niveau primaire, non segment, ni par ge ni par sexe ni par type de problmes ni par organe

Un systme de sant bas sur des soins de sant primaires est plus efficace, plus efficient et de meilleure qualit
G Le point de vue des organisations internationales Les soins de sant primaires sont devenus en 1978 lune des politiques cls de lOrganisation mondiale de la sant lors de ladoption de la dclaration dAlma-Ata et de la stratgie de la sant pour tous en lan 2000 (OMS 1978).

Mots clefs : politique de sant, soins de sant primaires, systme de sant, sant publique.

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Ainsi, entre autres, lOrganisation mondiale de la sant a mis dans la Lubljana Charter on Reforming Health Care, parmi ses principes fondamentaux, la ncessit pour les systmes de sant europens dtre orients vers les soins de sant primaires et de permettre, travers ces soins primaires, dassurer la promotion de la sant, lamlioration de la qualit de vie, la prvention et le traitement des maladies, la rhabilitation, la prise en charge des douleurs et les soins palliatifs, la participation des patients dans la prise de dcision concernant leur sant, lintgration et la continuit des soins, en tenant compte du contexte culturel spcifique (OMS 1996). Dans son Rapport sur la sant dans le monde 2003 Faonner lavenir, lOrganisation mondiale de la sant encourage fortement une importante volution vers le modle de systmes de sant bass sur les soins de sant primaires. Ce rapport fait tat du fait que vingtcinq ans aprs la dclaration dAlma-Ata, nombreux sont ceux qui dans le monde de la sant estiment essentiel de privilgier les soins de sant primaires pour une progression quitable de la sant. LOrganisation mondiale de la sant considre que les soins de sant primaires couvrent des principes-cls dont : laccs universel aux soins, la couverture en fonction des besoins, lengagement garantir lquit en matire de sant dans le cadre dun dveloppement orient vers la justice sociale, la participation communautaire la dfinition et lexcution des programmes de sant, ladoption dapproches intersectorielles de la sant. Citons : Lexprience montre que les meilleurs rsultats sont obtenus dans des systmes de sant dots de services de soins de sant primaires intgrs et efficaces, probablement parce quils permettent dassurer des services longitudinaux plus complets et coordonns . LOECD Economic surveys - Belgium 2005 (OECD 2005), aprs analyse de la situation belge en matire de sant, met ces recommandations : le Gouvernement devrait vigoureusement encourager les patients prendre pour principe de consulter leur mdecin gnraliste en premier lieu (sauf en cas durgence) ; il devrait pour cela ne pas rembourser les frais mdicaux des patients qui nont pas t rfres par leur gnraliste .
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Pour lOCDE, labsence dchelonnement en Belgique conduit une utilisation inadquate des ressources mdicales par les patients. Les tentatives actuelles daugmenter les incitants passer par le mdecin gnraliste ne sont pas suffisamment fortes. Laugmentation de la responsabilit des gnralistes par lajout du rle de gate keeper, induit par lchelonnement, doit tre rtribu. La ncessit dun systme intgr de soins de sant est explicite, avec un rle pivot pour le gnraliste. Outre ce rle de gate keeper, le rle de coordination des processus de soins long terme et le fait dtre la premire source de contact pour le patient et sa famille sont aussi reconnus. Par lexemple de loctroi de guidelines adquats, lOCDE cite la ncessit pour le systme de donner aux gnralistes les moyens ncessaires pour assurer leur rle grandissant. Au sujet du financement des soins de sant primaires, nous citerons encore ce rapport de lOCDE (OECD 2005) qui offre un bon rsum de ce qui se passe en Belgique : En Belgique, les mdecins sont pays lacte. Ce mode de rmunration incite les praticiens gonfler le volume dactes par la ralisation de services et prescriptions inutiles. (...) Un systme la capitation peut inciter les praticiens sous-traiter leurs patients, rfrer plus rapidement en second ligne ou slectionner les personnes avec un faible risque de maladie. En rponse aux impasses des deux modes de paiement, certains pays voluent vers un systme de paiement plus complexe qui combine une partie fixe (capitation ou salaire) avec un paiement lacte pour certaines interventions spcifiques . Lors de la confrence informelle de lUnion europenne Shaping the EU Health community, Den Haag les 7-9 septembre 2004, pas moins de 440 experts en soins de sant, provenant des vingt-cinq tats membres de lUnion europenne, se sont runis pour mettre ensemble des recommandations qui ont t exprimes aux ministres de la Sant des pays concerns. Parmi ces recommandations, il tait question de la haute priorit des soins de sant primaires et de la sant publique dans le dveloppement des systmes de sant. Il tait aussi fait tat de la ncessit de postposer le plus possible la dpendance des personnes ges, par la promotion
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de la sant et le maintien autant que possible de la sant, ce qui nous semble bien tre des missions qui peuvent le mieux, au sein du systme de soins, tre prises en charge par des soins de sant de premier niveau (Van Bennekom 2004). G Les preuves dans la littrature scientifique Si lon recherche dans la littrature scientifique internationale, on peut aussi trouver des arguments objectifs en faveurs du dveloppement des soins de sant primaires. Starfield et Shi (Starfield 2002) ont class treize pays industrialiss de plus de cinq millions dhabitants daprs le niveau dimportance accord aux soins de sant primaires dans leur systme de sant, et les ont compars pour des indicateurs de la sant de la population, ainsi que pour le cot des services de sant. Les auteurs ont observ que plus le systme a une forte orientation vers des soins primaires, plus les cots de lensemble des services de soins de sant sont bas. Limpact dune orientation en faveur des soins primaires est aussi positif sur divers indicateurs de sant de la population, et ce particulirement dans les premires annes de vie de la population. Un impact positif se marque galement pour les personnes ges, mais sera plus sensible limportance du financement global du systme de sant et de la coordination entre premire et deuxime ligne, qui doivent permettre des rfrences efficaces aux services spcialiss et plus techniques en cas de besoin. Parmi les quinze caractristiques utilises pour donner un score aux pays tudis, il ressort que trois caractristiques lies au systme de sant et deux caractristiques lies aux pratiques de soins primaires distinguent plus particulirement les pays les moins performants en termes de soins de sant primaires. Les caractristiques lies au systme et insuffisamment remplies dans les pays moins performants sont : la distribution quitable des ressources, une couverture assurantielle universelle, et une participation financire personnelle directe faible ; les caractristiques lies aux pratiques de soins primaires sont loffre de services globaux et intgrs (comprhensive primary care
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services), et orients sur les familles. Daprs Starfield et Shi, une rforme du systme de sant qui, en plus daccorder une importance plus grande aux soins de sant primaires, se pencherait en priorit sur ces caractristiques, devrait contribuer une meilleure sant globale, et un moindre cot. Une tude similaire ralise sur dix pays en 1991 (Starfield 1991) concluait galement un impact positif de soins primaires dvelopps. Il y tait en outre indiqu que les rsultats des services de soins de sant sont aussi influencs par la prsence et la performance dautres services sociaux, et dun systme dducation publique adquat. Daprs ces deux tudes, la Belgique se situe parmi les pays les moins bien cots pour la place laisse aux soins de sant primaires. Toujours daprs Starfield (Starfield 2005), le nombre de mdecins gnralistes en activit influence positivement les indicateurs de sant, alors quune fois dpass un certain seuil, le nombre croissant de spcialistes a un effet ngatif. Les soins de sant primaires amliorent aussi lquit des services de sant. Un systme de sant fond sur des soins de sant primaires soutenus serait donc plus quitable, plus efficace et plus efficient. Daprs B. Starfield, les acteurs de soins de sant primaires permettent une prise en charge adquate des demandes de premire ligne, avec une rfrence aprs valuation de la ncessit, par opposition aux spcialistes dont le mtier est de rechercher les zbres parmi les chevaux . Les acteurs de soins primaires permettent donc de limiter les examens techniques inutiles. Les soins de sant primaires permettent aussi une approche globale des diffrentes comorbidits prsentes par les patients en prenant en compte les particularits sociales, familiales, psychologiques, culturelles de la personne. Les spcialistes ont pour fonction de se focaliser sur des pathologies lies des sphres prcises de la mdecine et de bien les matriser. Si les deux mtiers sont complmentaires, les patients ont normment besoin de la fonction de synthse et de suivi des gnralistes. Enfin, les soins de sant primaires sont les mieux placs pour tre des observatoires de la sant globale
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de la population, et pour dterminer les besoins les plus frquents et les plus importants. Macinko et al. (Macinko 2003) ont galement tudi les donnes de lOCDE de 1980 1998 pour tudier la contribution des soins de sant primaires sur des indicateurs de sant. Leur tude leur permet dobserver que limportance accorde aux soins de sant primaires est inversement associe la mortalit toutes causes confondues, la mortalit prmature pour asthme, bronchite, emphysme, pneumonie, pathologie cardio-vasculaire et maladie cardiaque. Lauteur conclut quun systme de soins primaires solide et des caractristiques de pratique telles que la rgulation gographique de loffre, la continuit, la coordination, lorientation vers la communaut sont associs avec une meilleure sant de la population. Les auteurs observent galement quau fil de toutes ces annes, peu de pays ont amlior les bases essentielles de leur systme de soins primaires, et cela savre vrai pour la Belgique, qui garde depuis 1980 le mme score, parmi les plus bas. La liste est longue de rfrences bibliographiques arrivant elles aussi une corrlation entre dveloppement des soins de sant primaires, meilleurs rsultats pour les indicateurs de sant (morbidit et mortalit), meilleure satisfaction des usagers et moindre cot pour les systmes de scurit sociale. Citons, au niveau europen, le rapport de synthse du Health Evidence Network (HEN), un service de lOrganisation mondiale de la sant Europe, publi sur base dune recherche bibliographique tendue (plus de cent rfrences) ou encore le rapport European Primary care, dit par le Gezondheidsraad nerlandais en 2004 (Gezondheidsraad 2004) qui fait aussi tat dune longue recherche bibliographique montrant les plus grandes efficacit et efficience des systmes de sant bass sur des soins primaires soutenus. G La satisfaction des patients La mme tude du Health Evidence Network (HEN 2004) rapporte que, except au Royaume-Uni (probablement pour des raisons de trop faible budget global allou au systme de sant), le niveau de satisfaction est plus lev
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dans les pays qui prsentent des soins de sant primaires importants. Ainsi, le Danemark prsente le meilleur taux de satisfaction de la population au sujet des soins de sant, satisfaction attribue la grande accessibilit des soins de sant primaires dlivrs dans ce pays. Mais la satisfaction des patients dpend aussi du type de services offerts par les soins de sant primaires : mode de dlivrance des soins, accessibilit en dehors des heures de bureau, mdecin traitant identifi, continuit, prvention. Une enqute ralise par Test sant (Test sant 2000) auprs dun chantillon reprsentatif de la population belge, apporte comme informations, que : 95 % des personnes ont dj un mdecin traitant, et 75 % le mme depuis plus de cinq ans. Parmi les 5 % sans gnraliste attitr, plus de la moiti seraient prts se limiter un seul gnraliste, soit spontanment, soit sil y a un incitant financier. 90 % des personnes interroges sont favorables un dossier mdical centralis, et parmi eux, 92 % trouvent que cest le gnraliste qui doit tre le dtenteur de cette tche. 87 % trouvent que les spcialistes devraient tre obligs denvoyer les rsultats et rapports dexamen au gnraliste dtenteur du dossier. Lchelonnement obtient moins dadhsion. Toutefois, un certain nombre de patients retourneraient chez le gnraliste pour le premier contact sil y avait un avantage financier le faire. On doit remarquer dans les commentaires de cette enqute, le manque de connaissances de la population quant aux activits tant curatives que prventives qui peuvent tre avantageusement ralises en mdecine gnrale. Ces informations montrent bien que pour la population aussi, le gnraliste, acteur central des soins de sant primaires est trs important. Ce nest donc pas de l que doivent sexpliquer des rsistances au dveloppement de soins de sant primaires comme base et fondement du service la population en matire de soins de sant. Daprs le mme article faisant tat dune enqute auprs de gnralistes, ceux-ci considrent linscription de tous les patients chez un
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mdecin de leur choix comme une priorit pour la rorganisation des soins de premire ligne. Ce qui signifierait que lopinion de beaucoup de gnralistes ne correspond pas ce que certaines voix dans la profession veulent laisser entendre.

Mais alors, pourquoi ne dveloppe-t-on pas plus les soins de sant primaires ?
Cest la question que se pose le Health Evidence Network (HEN 2004) : malgr lamoncellement de preuves en faveur des soins de sant primaires, lallocation des ressources, dans la majorit des pays, favorise toujours les hpitaux et les soins spcialiss. Cela sexpliquerait en partie, daprs ce rapport (HEN 2004), par la perception de ce que sont les soins de sant primaires, de ce quils ont offrir : les dcideurs politiques, tout comme beaucoup de professionnels de la sant, les voient comme une activit de bas niveau, avec un effet faible sur la mortalit et la morbidit, et comme ayant surtout un rle de triage pour laccs aux hpitaux, plutt que de considrer leur contribution effective et positive au gain de sant. Cette inefficience dans lallocation des ressources a pourtant des implications pour lquit et lefficience des services. Cela pourrait expliquer pourquoi la dpense publique croissante pour le systme de soins namliore ni lquit daccs ni les rsultats de faon proportionnelle, et a moins dimpact sur le statut moyen de sant que ce qui pourrait tre attendu. Il semble donc que les politiques, les professionnels de la sant, et la population, doivent encore tre mieux informs sur le concept de soins primaires et sur les bnfices quils peuvent apporter. En Belgique, les soins de premire ligne et la mdecine gnrale qui en est le pivot sont en crise depuis plusieurs dizaines dannes. Ces mtiers du social et de la sant, pourtant fondamentaux, font lobjet dun dsamour tant des professionnels que des pouvoirs publics : conditionnement de la formation, absorption de
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lensemble des soins par les deuxime et troisime niveaux (hpitaux et services universitaires), faible intrt politique soulign dans plusieurs tudes internationales, attributions financires drisoires pour les missions imparties thoriquement aux soins primaires. Nous faisons le constat de lexistence en Belgique de modles multiples de dispensation des soins primaires. Sans orientations clairement dfinies par la politique, les dispensateurs individuels ou collectifs poursuivront chacun, cest logique et comprhensible, leurs propres objectifs. Ces modles peuvent soit converger si on les organise dans ce sens, soit camper sur des positions inconciliables. Faute de ces choix, nous craignons que le secteur ambulatoire gnral ne se trouve confin remplir par dfaut les tches abandonnes par le secteur hospitalier ; les services de proximit se tariront et les soins domicile se structureront uniquement par rapport la gestion des flux lhpital. En terme quantitatif, sur le plan financier, on assisterait laccroissement de la tendance inflatoire actuelle, et en terme qualitatif, sur le plan humain, on hypothquerait la prise en compte des individus dans leur globalit et lhumanisation des structures de soins. LOrganisation mondiale de la sant, dans son Rapport sur la sant dans le monde 2003,
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dclare que si la qualit des soins dpend dans une certaine mesure des caractristiques individuelles du personnel soignant, les niveaux de performance sont bien davantage fonction de lorganisation du systme de soins de sant o seffectue le travail. Pour lOrganisation mondiale de la sant, reconnatre que la qualit des soins de sant est essentiellement lie au systme est le premier pas vers lamlioration tant du droulement que des issues des soins de sant. G

collectifs de sant francophones, Vereniging van Wijkgezondheidscentra, juillet 2005. Macinko J, Starfield B, Shi L., The contribution of primary care systems to health outcomes within Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) countries , 1970 1998. Health Services research 2003 ; 38 : 3 : 831-65. OECD Economic surveys (Belgium) vol. I 2005, no. 76 5, pp. 1 199. OMS, Les soins de sant primaires, Rapport de la confrence internationale sur les soins de sant primaires Alma Ata (URSS), septembre 1978. Genve, OMS, 1978. 88p. OMS, Rapport sur la sant dans le monde 2003 Faonner lavenir. Chap 7 : Les systmes de sant : des soins intgrs fonds sur des principes, Genve, OMS, 2003. http ://www.who.int/whr/2003/fr/ index.html (08/07/2005). Phillips RL, Starfield B., Why does a US Primary acre physician workforce crisis matter ? , Am Fam Physician. 2004 Aug 1 ; 70(3) : 440, 442, 445-6. PK, MV. Rformer le systme de soins de sant : enqute auprs des patients . Test Sant 2000 ; n36.

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V Schma La ville, la vie, la mort dans Paris et ses banlieues au long du RER B

La Ville, la Vie, la Mort dans Paris et ses banlieues au long du RER B

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L'indice Comparatif de mortalit des femmes est ainsi de 70 dans le VIme arrondissement aux alentours de la station Port Royal (-30 % par rapport la moyenne rgionale) quand il est de 128 La Plaine Saint-Denis ou au Blanc-Mesnil. En moins d'un quart d'heure de trajet, le risque de mourir une anne donne augmente ainsi de 82 % entre les arrondissements les plus aiss de Paris et le quartier du Stade de France. Pour les hommes on passe d'un indice de 76 Port-Royal un indice de 125 Saint-Denis et de 132 La Courneuve, soit un risque accru de 74 % ! Dans le mme temps d'un quart d'heure, le revenu moyen par Unit de Consommation passe de 37 000 euros autour de la station du Luxembourg moins de 10 000 euros La Courneuve tandis que la proportion de personnes non ou faiblement diplms dans la population adulte passe de moins de 20 % presque les trois-quarts. Or, ce sont l des dterminants reconnus de l'tat de sant. Par leur concentration mme, ils dessinent des paysages Bu res s socio-sanitaires tranchs que u r-Y St vet R l'on ne souponne gure te my G l e i f s tandis que le RER B sur C h ev Yve reu tte parcourt les 70 km de sa ligne. se
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Les mdecins libraux au long de la ligne B du RER

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Source des donnes : INSERM SC8 et INSEE-RP 2008 Calculs et mise en forme : NFT 2010

Indices Comparatifs de Mortalit pour la priode 2005-2008 (base 100 = Ile de France) La surface des barres est proportionnelle la population des communes.

Commune de STATION du RER B Bures-sur-Yvette Antony Bourg-la-Reine Bagneux Arcueil-Cachan Laplace Denfert-Rochereau Port Royal Luxembourg Gare du Nord La Plaine-Stade de France La Courneuve-Aubervilliers Sevran-Beaudottes

Gnralistes * 11,4 14,7 12,3 8,0 6,2 6,8 13,7 19,8 20,3 11,5 9,0 5,9 8,8

Spcialistes* 12,9 29,6 29,7 6,9 4,7 2,1 27,5 53,4 68,5 13,8 10,7 1,6 3,1

* nombre de mdecins pour 10 000 habitants

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A quelques kilomtres de distance, le risque moyen de mourir, ge gal, varie du simple au double.

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VI - Les Colloques de MG France

Depuis 2012, MG France organise environ 2 fois par an des colloques. Trois colloques ont eu lieu ce jour :

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Femmes mdecins : les chemins de la parit (janvier 2012) Les soins de premier recours en questions (avril 2012) Les mdecins gnralistes pour la sant des femmes (octobre 2012)

Ces colloques sont la fois une vitrine, un porte-voix et un outil de communication pour :

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Mettre en avant, travers diffrentes thmatiques, laction et les propositions de MG France aux professionnels de sant, les leaders dopinions, aux institutions, la presse professionnelle et grand public Elargir la surface de MG France et nouer des relations privilgies avec diffrents partenaires, en fonction des thmes Dvelopper des relations avec la presse professionnelle et grand public

Le colloque Les chemins de la parit a t moteur dans la constitution du groupe MG Femmes au sein de MG France, et la rflexion sur la fminisation de notre corps professionnel, et sa reprsentation. Le groupe MG Femmes a dailleurs t reu rcemment par Mme Marisol Touraine.

Le colloque Premier recours sest droul dans le cadre de la campagne aux lections prsidentielles. Il sadressait en priorit aux conomistes de la sant, aux parlementaires et reprsentants des principaux partis politiques (tous reprsents la tribune).

Le colloque Sant des femmes , prototype de colloque mtier thmatique a lui permis de :

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Faire le point sur le rle du mdecin gnraliste pour la sant des adolescentes et le suivi de la femme enceinte, avec des experts MG France, des jeunes mdecins et des membres du Collge de la mdecine gnrale montrer des expriences concrtes dorganisation territoriale par des professionnels des soins primaires Formuler des messages adapts une communication interne et externe Crer des affiches pdagogiques lattention des adolescents sur le rle du MG traitant ou encore le parcours de sant

Vous pouvez trouver les Actes de ces colloques ainsi que les affiches sur le site www.mgfrance.org

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VII - MG France

MG France, Fdration Franaise des mdecins gnralistes, est le premier syndicat professionnel de mdecins gnralistes. Il a pour mission de dfendre les intrts de la profession tout en contribuant l'amlioration de l'accs aux soins et la qualit de notre systme de sant.

Cr en 1986 par la fdration de 46 syndicats dpartementaux de mdecins gnralistes, MG France est reconnu reprsentatif depuis 1989.

Formation mdicale continue, coordination des soins, matrise mdicalise, informatisation, Option rfrent, protection sociale tels sont les domaines dans lesquels MG France s'est investi.

Syndicat dinnovation, MG France est lorigine des maisons mdicales de garde, des maisons de sant pluridisciplinaires, la rgulation mdicale des appels de PDS, lalignement des droits maternits des femmes mdecins sur le rgime gnral, la reconnaissance de la spcialit mdecine gnrale et lapplication du CS, la formation mdicale continue indemnise, le forfait mdecin traitant.

Syndicat de rflexion et de propositions, MG France a prsent dans le cadre des lections prsidentielles un Contrat pour lavenir de la mdecine gnrale contenant 10 mesures immdiates pour mettre en place linvestissement ncessaire sur les soins primaires, tay de trois fiches porteuses de propositions pour :

faciliter laccs aux soins et la sant lattribution de missions de sant publique aux mdecins gnralistes lorganisation territoriale des soins.

MG France est un syndicat cr par des gnralistes pour des gnralistes. Tous les membres ont une activit professionnelle, y compris, statutairement les membres du bureau national et le prsident.

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