Sunteți pe pagina 1din 6

Infecia cu Helicobacter pylori descoperire revoluionar n medicin

1.GENERALITATI Helicobacter Pylori este o bacterie care infecteaz mucoasa stomacului i a duodenului. Denumirea ei provine de la forma de helix, form care se pare c este responsabil de adaptabilitatea i capacitatea de infectare n mediul puternic acid de la nivelul stomacului. Este un germen din ce in ce mai frecvent implicat in mecanismul ulcerului gastro-duodenal si dovedit raspunzator de transformarea maligna a acestuia. Este important deci diagnosticul precoce si tratamentul tintit. Izolarea sa la nivelul mucoasei gastrice din anii 1980 a revoluionat diagnosticul i tratamentul bolilor gastroduodenale. Astfel, dac n trecut boala ulceroas era definit printr-un dezechilibru ntre factorii protectori i agresori ai mucoasei gastroduodenale, actualmente este considerat o boal infecioas, n care eradicarea agentului cauzal duce la vindecare. HP este implicat i n alte afeciuni ale tractului digestiv superior, inclusiv n cancerul gastric (ADK, limfom gastric). 2.Etiopatogenie Helicobacter pylori este o bacterie gram-negativa , n form de spiral. La nceput s-a crezut c seamn cu microorganismele din grupa Campylobacter,motiv pentru care i s-a dat numele de Campylobacter pylori.Apoi,n 1989,s-a stabilit c nu este un campylobacter autentic,aa c a fost reclasificat i rebotezat Helicobacter pylori,datorit formei sale de elice sau spiril. H.pylori a fost gsit n mucoasa stomacului i a duodenului,prnd a avea ns o deosebit preferin pentru cea dinti,unde gsete un mediu extrem de favorabile.Se pare c atac numai celulele mucoasei gastrice,iar pe cele duodenale numai dac printr-o anumit,schimbare,numit metaplazie,ncep s semene cu cele gastrice. Prevalena crete odat cu vrsta, fiind de aproximativ 10% la persoanele sub 30 ani i de egal cu vrsta la persoanele peste 60 ani. Contaminarea se face pe cale fecal-oral, direct de la om la om (bolnavii sau puttorii cronici excret bacteria prin vrsturi, saliv, fecale) sau prin consum de ap infectat. Transmiterea bacteriei se face n special n copilrie, interfamilial. Infecia cu HP este cronic i nu se vindec spontan (n copilrie se poate ntmpla ca infecia s fie eliminat ca urmare a tratamentelor antibiotice pentru alte afeciuni). Omul se poate infecta i cu Helicobacter heilmannii, o tulpin izolat la animale (cini, pisici, porci, primate) dar cu o prevalen de doar 0,5%.

Cum se manifest infecia? Evolueaz n multe cazuri asimptomatic. Atunci cnd se nsoete de manifestri clinice, pacienii prezint n mod obinuit o simptomatologie de tip dispeptic cu: disconfort abdominal, dureri abdominale, grea, arsuri, regurgitaii, senzaie de plenitudine dup mese. 3.DESCRIERE MICROBIOLOGIC Helicobacter pylori este un bacil Gram negativ scurt (0,2-0,5 A lungime), spiralat, microaerofil, care determin gastrit cronic i ulcer gastroduodenal. Bacteria colonizeaz stomacul, stabilindu-se n mucusul de la suprafaa mucoasei gastrice i de la nivelul polului apical al celulelor epiteliale (fr a invada ns mucoasa). Bacteria produce o enzim ureaz care hidrolizeaz ureea n amoniac i dioxid de carbon; produii hidrolozei ureei cresc pH-ul gastric (protejnd bacteria de efectele secreiei clorhidropeptice) i amplific colonizarea gastric (aprnd astfel un cerc vicios n care numrul de bacterii crete pe msur ce se produce din ce n ce mai mult ureaz i se alcalinizeaz mediul gastric). Catalizarea acestei reacii biochimice are efecte importante asupra funciei secretorii gastrice (n fapt acesta este mecanismul prin care se produce ulcerul): alcalinizarea mediului gastric duce la suprastimularea i hiperplazia celulelor parietale (oxintice) i la creterea cantitii de secreie gastric; n timp se produce o dublare a populaiei de celule parietale, care secret o cantitate excesiv de acid clorhidric. Totodat, n urma reaciei apei cu amoniacul pot rezulta ioni hidroxil, care lezeaz mucoasa gastric. Proteinele de suprafa ale bacteriei sunt chemotactice pentru PMN i monocite, care vor declana o reacie inflamatorie cu eliberare local de TNF-alfa, proteaze i fosfolipaze; efectul acestor enzime va fi degradarea complexului glicoprotein-lipidic al stratului de mucus. 4. RASPUNSUL GAZDEI LA HELICOBACTER PYLORI Infectia cu Helicobacter pylori induce un raspuns imun umoral sistemic si al mucoasei gastrice destul de sustinut. Aceasta productie de anticorpi nu duce la eradicarea infectiei, dar poate contribui la alterarea tisulara. Expunerea persistenta a mucoasei gastrice la H. pylori determina deci aparitia unui raspuns imunologic specific, mediat printr-o bogata mixtura de citokine. IL-12 este o citokina produsa indeosebi de fagocite (neutrofile, monocite, macrofage) ca raspuns la bacterii. Ea stimuleaza producerea de g-interferon, favorizeaza activitatea citotoxica a celulelor NK (natural killer) si diferentierea limfocitelor T helper din subsetul Thl. 5.METODE DE DIAGNOSTIC ALE INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI 1. Teste invazive (necesit efectuarea endoscopiei i prelevare de biopsii) > testul bioptic al ureazei: se practic EDS cu anestezie** orofaringian, se preleveaz mai multe biopsii care se introduc ntr-un gel care conine uree i un indicator. Virarea culorii (care are loc n 20 minute-24 ore) relev prezena ureazei, i deci a infeciei HP. Testul are o sensibilitate de 80-100% i o specificitate de 92-100%.

> testul histologic: permite evidenierea direct a HP prin folosirea de coloraii speciale (Giemsa modificat) i poate oferi informaii i despre epiteliul gastric (atrofie, metaplazie, degenerare neoplazic). > cultura HP: are cea mai nalt specificitate, dar o sensibilitate sczut, datorit dificultii izolrii HP. Cultura HP cu efectuarea antibiogramei nu se face de rutin pentru diagnostic, ci mai ales dup un eec terapeutic. **anestezia poate declana gust amar, senzaie de amoreal sau tumefiere la nivelul limbii i orofaringelui, senzaie de lips de aer, grea. Comunicarea cu pacientul se va face prin semne stabilite naintea procedurii sau explicate instant de ctre medic. 2. Teste non-invazive > testul serologic (testul anticorpilor serici) const n determinarea titrului de anticorpi antiHP de tip IgG. Se recolteaz snge venos de la nivelul unei vene periferice a braului i se dozeaz anticorpii specifici prin ELISA. Testul se poate repeta la 6 luni dup tratament, i dac este negativ indic eradicarea infeciei; nu se repet mai devreme pentru c titrul anticorpilor scade lent (uneori anticorpii pot persista pn la civa ani). > testul respirator cu uree: pacientul este invitat s bea o soluie de uree marcat radioactiv cu C13 sau C14 i apoi este rugat s sufle ntr-un tub, pentru a msura dioxidul de carbon radioactiv n aerul expirat. Prezena infeciei se confirm pe baza produciei de ureaz, cu eliberare de CO2 marcat. Testul este indicat pentru diagnosticul iniial al infeciei i pentru evaluarea terapiei chiar la 1 lun de la tratament. Iradierea este mai mic dect la o radiografie toracic i dup unii autori, similar cu cea a expunerii zilnice la radiaiile ultraviolete. > testul antigenului la nivelul materiilor fecale: se recolteaz o mostr de materii fecale i se determin antigenul HP prin ELISA. Testul are o sensibilitate de 88-89% i o specificitate de peste 90%. Metoda este preferat la copiii mici, care nu neleg protocolul testului respirator cu uree. Se poate folosi att pentru diagnostic ct i pentru confirmarea eradicrii infeciei dup tratament. > teste moleculare: constau n identificarea ADN-ului HP n diverse probe biologice. Se poate practica PCR din fragmente bioptice, saliv, suc gastric, materii fecale. De retinut! - testul respirator cu uree este contraindicat femeilor insarcinate sau al celor care alapteaza datorita riscului expunerii copilului la radiatii - testul antigenului de la nivelul scaunului este cel mai recent si mai ieftin dintre toate testele pentru H.pylori, dar exista posibilitatea sa nu fie la fel de concludent ca si celelalte; biopsia gastrica este foarte concludenta, dar este cea mai scumpa si mai riscanta dintre toate - un test al antigenului din scaun negativ nu exclude prezenta infectiei cu H. pylori - desi majoritatea oamenilor prezinta infectia cu H. pylori, numai o cantitate mica vor dezvolta ulcer peptic; din acest motiv se vor lua in considerare si alti factori (de exemplu

simptomatologia

pacientului),

atunci

cand

se

interpreteaza

rezultatele

testului

- testul anticorpilor serici poate persista cativa ani dupa infectie; de aceea se recomanda efectuarea testului respirator cu uree sau biopsia gastrica pentru a stabili eficienta tratamentului - in cazul in care simptomatologia persista, se recomanda efectuarea unei endoscopii digestive superioare - prezenta infectiei cu H.pylori poate creste riscul dezvoltarii cancerului gastric; acest risc este insa foarte scazut. - apare hematemeza (varsatura cu sange) sau melena (scaun cu sange, lucios, negru ca pacura) - apar probleme la inghitire sau de vorbire - apare scurtarea respiratiei sau batai cardiace accentuate - apare durere abdominala sau cardica a carei intensitate creste - apare durere de gat sau de umar - apare febra.

6.STATISTICI despre HELICOBACTER PYLORI > descoperirea sa a fost recompensat cu Premiul Nobel pentru Medicin i Fiziologie n anul 2005 > 95% dintre pacienii cu ulcer duodenal* i 75-85% dintre pacienii cu ulcer gastric* prezint infecie cu HP > doar 15-20% dintre persoanele infectate cu HP vor dezvolta ulcer pe parcursul vieii > dup eradicarea infeciei cu HP, rata de recidiv a ulcerului n primul an este sub 10% (n absena tratamentului antibiotic antiHP, rata recidivelor este de 70-80%) *excluznd ulcerul post-AINS

Recomandrile ACG (American College of Gastroenterology) 2007 Alegerea tipului de test pentru depistarea infeciei cu HP trebuie s in cont de cost, disponibilitate, context clinic, prevalena n populaie a infeciei (probabilitatea pretest) i ali factori care ar putea influena rezultatul (tratament cu IPP sau antibiotice). Pentru ulcerele duodenale necomplicate (care sunt majoritatea HP+, n special dup excluderea AINS) s-a considerat iniial c nu este necesar nicio metod diagnostic i c tratamentul ar trebui s fie empiric; totui, infecia cu HP este absent la 27% dintre pacienii la care endoscopic s-a identificat un ulcer duodenal (aceast categorie de pacieni are i un prognostic mai prost).

7.TRATAMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI Obiectivul tratamentului este eradicarea complet a bacteriei din organism. Dup antibioterapie, rata reinfeciei este mic. Schemele terapeutice standardizate au o eficacitate de cel puin 80%.

Tratamentul antibiotic nu se administreaz singur, ci n combinaie cu antisecretorii, deoarece eficiena anumitor ageni antimicrobieni activi pe HP depinde de aciditatea mediului gastric. Principalii ageni antiHP sunt: amoxicilina, claritromicina, metronidazolul, tetraciclina i bismutul. Ca antisecretorii se folosesc fie inhibitorii de pomp protonic, fie blocantele H2. Nu se administreaz niciodat antibiotic n monoterapie, deoarece riscul dezvoltrii rezistenei este mare (cel mai frecvent apare rezisten la metronidazol, apoi la claritromicin i mai rar la amoxicilin). A fost dezvoltat i un vaccin cu viz profilactic i terapeutic, care s-a dovedit eficient la animalele de laborator ns imunizarea la om rmne dificil deoarece imunologia stomacului este puin elucidat. Scheme terapeutice > Dubla terapie: claritromicin (500 mg x 3/zi) + omeprazol (40 mg/zi) sau claritromicin (500 mg x3/zi) + ranitidin bismut citrat (400 mg x2/zi), timp de 14 zile. > Tripla terapie: IPP(INHIBITORI DE POMPA DE PROTONI- Reprezint cea mai e cient medicaie care produce supresia acidului clorhidric-OMEPRAZOL,ESOMEPRAZOL ,PANTOPRAZOL) n 2 prize zilnice (sau ranitidin bismut citrat) + claritromicin (500 mg x2/zi) + metronidazol (500 mg x2/zi) sau amoxicilin (1g de 2 ori/zi). > Cvadrupla terapie: IPP n 2 prize zilnice + bismut subtitrat coloidal (120 mg x 4/zi) + metronidazol (500 mg x3/zi) + tetraciclin (500 mgx4/zi). n caz de eec terapeutic, se efectueaz culturi i antibiogram. Reinfecia dup eradicare este de 1%. Succesul eradicrii se evalueaz prin EDS n ulcerul gastric i prin testul respirator la uree n ulcerul duodenal. Deoarece procedura endoscopic este greu tolerat de unii pacieni, muli dintre ei refuz investigaia de control, la 4 sptmni de la finalizarea tratamentului. Indicaiile tratamentului antiHP (Grupul European pentru Studiul Helicobacter Pylori, Maastricht, 2000) > toi pacienii cu UG/UD, inclusiv formele cu complicaii > pacienii cu limfom MALT > dup rezecie pentru cancer gastric > pacieni cu gastrit atrofic > pacieni cu antecedente heredocolaterale de cancer gastric Eradicarea infeciei HP este recomandat (dar nu obligatorie) i la: > bolnavii cu dispepsie funcional > bolnavii cu boal de reflux gastroesofagian > pacieni care necesit tratament de lung durat cu AINS

8.CONCLUZII Descoperirea Helicobacter pylori n anii 1980 ca agent cauzal al bolii ulceroase a revoluionat diagnosticul i tratamentul acestei afeciuni. Infecia este principala cauz de gastrit cronic, ulcer peptic i limfom MALT(limfom non-Hodgkinian gastric). n rile dezvoltate, epidemiologia infeciei cu HP se caracterizeaz printr-o cretere liniar odat cu naintarea n vrst; n rile n curs de dezvoltare (inclusiv Romnia), se constat un numr semnificativ de infecii i n rndul copiilor i adolescenilor. Principalul rezervor de infecie sunt persoanele HP+, iar calea de transmitere dominant este contactul interuman, prin folosirea n comun a obiectelor personale. Principalele elemente care au evideniat rolul cauzal al infeciei cu HP n boala ulceroas au fost: > prezena infeciei este factor de risc pentru dezvoltarea ulcerului > de obicei, ulcerele nu apar n absena infeciei (cu excepia ulcerelor n care exist ali factori etiologici ex. ulcerele post-AINS) > vindecarea infeciei duce la o scdere foarte mare a ratei recurenelor (de la 80% n absena tratamentului antiHP pn la 15% n prezena tratamentului) > inducerea experimental a infeciei la animale de laborator produce leziuni gastrointestinale Diagnosticul infeciei HP se poate face prin: > metode invazive: prin endoscopie digestiv superioar sunt preluate mici fragmente de la nivelul mucoasei stomacului sau duodenului, iar detecia bacteriei se face prin examen microscopic, cultur sau prin testul ureazei (prezena acestei enzime fiind un indicator al infeciei cu HP). > metode neinvazive: testul respirator cu uree, depistarea antigenului HP n materiile fecale. Pentru pacienii sub 45 ani fr simptomatologie acut sau sever (vrsturi incoercibile, hemoragie digestiv, scdere ponderal semnificativ) se recomand practicarea unei metode neinvazive de diagnostic.