GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

Affections psychiatriques de longue dure Troubles anxieux graves

Juin 2007

Ce guide mdecin est tlchargeable sur www.has-sante.fr

Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juin 2007. Haute Autorit de Sant 2007

Sommaire
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduction _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bilan initial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prise en charge thrapeutique des troubles anxieux _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prise en charge du trouble anxieux gnralis (TAG) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prise en charge du trouble panique avec ou sans agorapobie 3 4 5 8

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Prise en charge du trouble anxit sociale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 13 Prise en charge de la phobie simple ou spcifique _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 14 Prise en charge du trouble obsessionnel compulsif (TOC) _ _ _ _ _ _ 15

Prise en charge de ltat de stress post-traumatique (ESPT) _ _ _ _ _ 17 20 21 23 25 27 29 30 31

Annexe 1. Participants _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 2. Rappel des classifications des troubles anxieux _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 3. Traitements mdicamenteux _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 4. chelles et questionnaires _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 4. chelle des peurs FSS III _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 5. Arbre dcisionnel simplifi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 6. Associations de patients et sites utiles _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 7. Rfrences _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Liste des actes et prestations _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I-VI

Actualisation des guides et listes ALD Les guides mdecins labors par la Haute Autorit de Sant sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr).

1. Introduction
Les troubles anxieux1 regroupent six entits cliniques : le trouble anxieux gnralis (TAG), le trouble panique avec ou sans agoraphobie, le trouble anxit sociale, la phobie spcifique, le trouble obsessionnel compulsif (TOC) et ltat de stress posttraumatique (ESPT). Les dfinitions de ces troubles extraites des classifications internationales (CIM 10 et DSM IV) sont rappeles en annexe 2. Dans la population gnrale ge de 18 65 ans, lensemble de ces troubles anxieux a une prvalence sur 12 mois denviron 15 % et une prvalence sur la vie entire denviron 21 %. En France, dans la population gnrale, chaque trouble individuellement a une prvalence sur un an et sur la vie entire respectivement, pour le TAG : 2,1 % et 6 %, pour le trouble panique : 1,2 % et 3 %, pour lagoraphobie : 0,6 % et 1,8 %, pour la phobie sociale : 1,7 % et 4,7 %, pour la phobie spcifique : 4,7 % et 11,6 %, pour lESPT : 2,2 % et 3,9 %. Globalement, la frquence est deux fois plus leve chez la femme que chez lhomme. La prvalence du TOC sur un an en Europe est de lordre de 0,7 %. Les troubles tels quanxit sociale, anxit de sparation et TOC dbutent souvent dans lenfance, et demandent une prise en charge spcifique. La prise en charge en pdiatrie nest pas traite dans ce guide en dehors des TOC et de lESPT. Ce guide mdecin est destin expliciter, pour les professionnels de la sant, la prise en charge optimale et le parcours de soins dun malade admis en ALD au titre de lALD 23 : affections psychiatriques de longue dure. Ce guide mdecin est limit la prise en charge du patient prsentant un trouble anxieux grave tel que dfini dans la liste des actes et prestations correspondant ce guide. Il nexiste pas de donnes pidmiologiques prcisant la prvalence de ces formes graves. Le nombre de malades en ALD ce titre est de lordre de 55 000. Lobjectif de ce guide est dtre un outil pragmatique auquel le mdecin puisse se rfrer pour la prise en charge de la pathologie considre. Le contenu du guide est discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il prsente la dclinaison pratique des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou des confrences de consensus (CDC) disponibles, secondairement complte par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi des patients o le rythme de surveillance du patient par exemple dpend plus dun consensus de professionnels que de donnes comparatives obtenues dans le cadre dtudes cliniques. Par ailleurs, les propositions thrapeutiques ont fait lobjet dune relecture par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps).

1. Rappel de dfinitions : peur : motion normale dalerte et de crainte face un danger ; anxit et angoisse : motions de peur et/ou inquitudes et/ou signes physiques de stress excessifs par rapport aux dangers ventuels ; troubles anxieux (DSM-IV) : pathologies durables dans lesquelles lanxit ou langoisse sont les symptmes principaux.

Un guide mdecin ALD ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin lgard de son patient. Ce guide reflte cependant la structure essentielle de prise en charge dun patient prsentant un trouble anxieux grave, et sera mis jour en fonction de la validation de donnes nouvelles.

2. Bilan initial
2.1 Objectifs

Faire le diagnostic du trouble anxieux trouble anxieux gnralis (TAG), phobie, trouble obsessionnel compulsif (TOC), trouble panique, tat de stress posttraumatique et en valuer la gravit. Identifier les comorbidits, en particulier un syndrome dpressif associ, et les dpendances ou abus (alcool, benzodiazpines). Identifier dventuelles comorbidits somatiques. valuer le retentissement du trouble anxieux. valuer la ncessit dune consultation psychiatrique. Informer le patient sur la nature, lvolution et le traitement du trouble anxieux et le rassurer. tablir avec le patient un programme clair de prise en charge. Donner les premiers conseils au patient.

2.2 Professionnels impliqus

Le mdecin traitant est le plus souvent sollicit en premier. Le psychiatre peut ou doit tre sollicit en cas de : syndrome dpressif associ et risque de suicide ; forme rcidivante, rsistante au traitement ou chronique ; symptmes psychotiques ; patient abusant ou dpendant de psychotropes ou dalcool ; difficult diagnostique ; symptmes svres ou complexes (association de diffrents troubles anxieux) ; troubles de la personnalit associs. Dautres professionnels peuvent tre impliqus : mdecin du travail, mdecin scolaire, urgentiste. Lvaluation et la prise en charge des comorbidits ou de plusieurs troubles anxieux associs peuvent ncessiter une formation complmentaire des professionnels.

3.3 Diagnostic
Linterrogatoire complet recherche : les antcdents ; le type de troubles, la date de dbut, la notion de traumatisme ventuel dans les mois qui prcdent ; les signes daccompagnement et troubles associs (signes neurovgtatifs, syndrome du clon irritable, cphales, etc.) ;
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lintensit et la frquence des symptmes ; la prsence de comorbidits en particulier de symptmes de dpression, de plusieurs troubles anxieux associs, de trouble bipolaire ou de comorbidits somatiques ; les traitements antrieurs (mdicaments et psychothrapies), leur efficacit et tolrance ; le retentissement du trouble anxieux : consquences sur la vie familiale, sociale et professionnelle, consommation de psychotropes, altration des fonctions cognitives, qualit de vie ; la demande du patient.

Le trouble anxieux pouvant se prsenter avec des signes dappel varis, linterrogatoire et lexamen clinique peuvent tre complts par des examens complmentaires pour liminer une pathologie organique (cardiaque, pulmonaire, endocrinienne, neurologique, ORL, digestive, hmatologique, cancer, etc.). Il ny a pas dexamen biologique permettant le diagnostic du trouble anxieux. Le diagnostic tant pos, il est essentiel de rechercher des risques dautoagressivit ou de suicide, et dvaluer la ncessit dune ventuelle hospitalisation. Le bilan prthrapeutique permettra galement dliminer les contre-indications spcifiques de chaque classe mdicamenteuse (bilan cardiologique avec ECG, bilan urologique, ophtalmologique et neurologique pour les imipraminiques, mesure de la tension artrielle pour la venlafaxine).

3. Prise en charge thrapeutique des troubles anxieux

3.1 Objectifs gnraux

Mettre en route les traitements psychothrapique ou mdicamenteux qui permettront de diminuer les symptmes, de diminuer la morbidit et damliorer le fonctionnement psychologique et social du patient. valuer lanxit et adapter les traitements.

3.2 Professionnels impliqus

La prise en charge des troubles anxieux est du domaine du mdecin traitant et si ncessaire du psychiatre ; dans ce cas, la coopration avec le mdecin traitant est indispensable. La collaboration du mdecin traitant et du psychiatre est essentielle tout le long de la prise en charge. Le psychiatre ou le pdopsychiatre intervient en particulier en cas de : difficult thrapeutique ; chec des traitements ; comorbidit difficile traiter ; psychothrapie structure. Laccs la psychiatrie librale peut tre difficile en raison dune offre de soins htrogne sur le territoire.
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Dautres professionnels peuvent tre impliqus : psychologue : sa place est particulirement importante dans la prise en charge du patient prsentant un trouble anxieux ; infirmier(re), y compris dans le cadre du secteur ; mdecin du travail, mdecin scolaire ; services sociaux, mdico-sociaux, ducatifs.

3.3 Information du patient et adaptation du mode de vie

Le patient doit tre inform ds le diagnostic pos.
Contenu de linformation

La nature du trouble anxieux, ses manifestations, sa frquence, ses causes, les difficults du diagnostic. Les diffrents traitements, incluant les psychothrapies, avec leurs avantages et leurs inconvnients. Pour les mdicaments : le dlai daction, la ncessit dadapter la dose efficace sous contrle mdical, de respecter la rgularit des prises, dviter lescalade de doses, les effets indsirables, le risque de syndrome de sevrage en cas darrt brutal, les signes de sevrage et les signes de rebond de lanxit ventuels. Une bibliographie (ouvrages, documents) adapte au trouble anxieux du patient. La sensibilisation du patient, de sa famille et de ses aidants sur lexistence dassociations de patients et de familles, et sur lintrt de les contacter.

Si ncessaire, lentourage du patient doit galement recevoir ces informations avec laccord du patient et en sa prsence.
Mode de vie

Les mesures hygino-dittiques suivantes sont conseilles : quantit de sommeil suffisante respecter ; bon quilibre alimentaire ; temprance ou abstinence vis--vis de lalcool, du caf, du tabac et de drogues ; pratique rgulire de lexercice physique.

3.4 Moyens thrapeutiques

Psychothrapies

Dans le cadre du traitement psychothrapique, il convient de distinguer ce qui est de lordre de linformation et du soutien psychologique et ce qui est de lordre des psychothrapies structures. Une psychothrapie non structure daccompagnement, un soutien psychologique, une coute attentive et des conseils court terme sont systmatiques.
Psychothrapies structures

Elles ont des objectifs diffrents, qui doivent tre communiqus au patient, et selon les circonstances lentourage avec laccord du patient :
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certaines sont orientes vers la gestion des problmes actuels et le futur : thrapies comportementales et cognitives (TCC) qui constituent une option thrapeutique dans les troubles anxieux ; dautres sont centres sur lindividu et ses conflits psychiques (psychothrapie dinspiration analytique, psychanalyse, etc.) ; la thrapie self help , ou gestion de lanxit par soi-mme, met laccent sur linformation du patient et les moyens de changer par lui-mme. La plupart des programmes incluent un ouvrage pratique conu comme des guides dautothrapie (bibliothrapie). Les objectifs sont dirigs vers les symptmes : anxieux, somatiques, motionnels, cognitifs et comportementaux. Ils proposent des exercices concrets faire soi-mme (relaxation, contrle respiratoire, gestion motionnelle, dexposition et daffirmation de soi, etc.). Le contact avec le thrapeute reste indispensable. La formation initiale du patient et lvaluation en cours de thrapie sont essentielles.

Les psychothrapies structures doivent tre menes par des professionnels spcialement forms et entrans. Elles sont parfois difficilement ralisables en raison du manque de thrapeutes forms (commune loigne dun grand centre, disparit gographique, nonremboursement des actes des psychologues) ou de la rticence des patients.
Traitements mdicamentaux (cf. Annexe 3)

Pour des raisons de simplicit, les guides mdecins citent gnralement les classes thrapeutiques sans dtailler lensemble des mdicaments indiqus dans la pathologie concerne. Il est entendu que chaque mdicament nest concern que dans le cadre prcis de son autorisation de mise sur le march (AMM). Si pour des raisons explicites tel nest pas le cas et plus gnralement pour toute prescription dun produit hors AMM, qui seffectue sous la seule responsabilit du prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient.

Les antidpresseurs : certains inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) et certains inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA) sont recommands en premire intention dans lun ou lautre des cinq types de troubles anxieux ; ils peuvent, en dbut de traitement, entraner une aggravation de lanxit, une agitation ou, rarement, des ides suicidaires. Dans tous les cas, une surveillance initiale troite est ncessaire. Les effets indsirables sont notamment des insomnies, des nauses, une dysfonction sexuelle, une prise de poids. Ils ne provoquent pas de dpendance physique, mme aprs un traitement long. Quand ils sont arrts brutalement, ce qui nest pas recommand, il peut exister un syndrome de sevrage avec vertiges, insomnies, syndrome pseudo-grippal ; les antidpresseurs tricycliques sont efficaces dans certains troubles anxieux, mais sont associs plus deffets indsirables que les ISRS ou les IRSNA. Ils devraient ntre utiliss quaprs une non-rponse ou une mauvaise tolrance aux traitements de premire intention ; la prescription dantidpresseurs sera particulirement surveille chez les patients prsentant un trouble bipolaire associ.
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Les anxiolytiques : les benzodiazpines sont indiques lorsque le contrle rapide de lanxit est crucial, car elles ont un effet anxiolytique significatif et rapide. Elles ont un risque de rebond de lanxit larrt, risque qui est diminu par le sevrage progressif. Outre la dpendance physique et psychique, les autres effets indsirables sont notamment une amnsie antrograde, une baisse de la vigilance, une confusion, des chutes chez le sujet g. La dure de traitement maximale prconise est de 12 semaines, sevrage progressif inclus ; dautres molcules effet anxiolytique sont utilisables : hydroxyzine (sdatif), buspirone (cf. Annexe 3).

Dans tous les cas, il est ncessaire de suivre les recommandations du rsum des caractristiques du produit (notice et Vidal, site de lAfssaps), et de respecter les modalits de surveillance.
Associations psychothrapie et traitement mdicamenteux

Lassociation peut tre ncessaire, en particulier pour les patients qui ne rpondent pas un seul traitement.

3.5 Traitements des comorbidits

Les comorbidits doivent tre traites systmatiquement : association de plusieurs troubles anxieux ; dpression : les antidpresseurs ayant des proprits anxiolytiques sont les traitements de choix en premire intention : ISRS et venlafaxine ; consommation dalcool ou de drogue : le sevrage sera propos en premire intention ; les benzodiazpines prescrites pour lanxit peuvent tre utilises abusivement par les patients dpendants (alcool ou mdicaments), et doivent tre dlivres avec la plus grande prudence ; en cas de comorbidit somatique associe, une surveillance est indispensable, en particulier sur les plans cardiaque, endocrinien et neurologique.

3.6 Prise en charge mdico-sociale

Elle peut se justifier pour des troubles anxieux graves difficiles quilibrer, pour permettre un traitement efficace tout en assurant une continuit de scolarit ou un maintien dans une activit professionnelle. Ncessit dune approche pluridisciplinaire bien coordonne entre les diffrents intervenants : intrt dune prise en charge globale, de type rseaux, ddis ou non, et en articulation avec des structures spcialises. Maisons dpartementales pour les personnes handicapes (MDPH), cres par la loi du 11 fvrier 2005, regroupant CDES et Cotorep : guichet unique ayant mission dinformation, daccueil, de conseil, valuant les besoins et proposant un plan personnalis de compensation, accompagnement et suivi par le biais dune commission des droits et de lautonomie.

4. Prise en charge du trouble anxieux gnralis (TAG)

4.1 Moyens thrapeutiques
Les thrapies suivantes peuvent tre indiques

Gestion de lanxit par soi-mme et bibliothrapie. Les thrapies cognitivo-comportementales structures.

Elles ont un effet thrapeutique significatif qui se maintient 6 mois et jusqu 2 ans de suivi ; elles sont aussi efficaces que les traitements mdicamenteux.

La psychothrapie analytique.

Elle peut tre indique aprs avis spcialis, notamment en cas de trouble de la personnalit, et en fonction de la demande spcifique du patient.
Traitements mdicamenteux (cf. Annexe 3)

La paroxtine, lescitalopram, la venlafaxine, la buspirone, la prgabaline ont lAMM dans lindication trouble anxieux gnralis . Les benzodiazpines ou lhydroxyzine ne doivent pas tre prescrits dans le traitement de fond ; en revanche, ils peuvent tre utiliss pour des priodes courtes dexacerbation anxieuse : le patient prenant des benzodiazpines au long cours doit faire lobjet dune information et dune prise en charge spcifiques. Certains mdicaments nont pas lAMM en France dans le TAG, et doivent de ce fait tre rservs des formes nayant pas rpondu aux mdicaments lindication reconnue.

Lorsquun traitement pharmacologique est ncessaire, les antidpresseurs sont considrs comme les traitements de premire intention par rapport aux benzodiazpines (comorbidit de la dpression avec le TAG frquente, spectre daction plus large, plus faciles arrter).

4.2 Stratgie thrapeutique

Le TAG volue de faon chronique avec des phases aigus (souvent objet de la consultation) et des rmissions. Le traitement doit prendre en compte ce schma volutif.
Traitement au long cours

Le projet thrapeutique doit tre tabli au cas par cas, en fonction : de lhistoire complte, incluant les comorbidits, les interactions mdicamenteuses, les rsultats des traitements anxiolytiques antrieurs ; de la svrit du TAG et de sa dure ; de lexistence de troubles de la personnalit ; du retentissement fonctionnel des symptmes ; des attentes de la thrapie et des prfrences du patient ; de lventuel support familial ou de lentourage.

Les interventions qui ont la plus longue dure daction sont par ordre dcroissant : les psychothrapies, les traitements mdicamenteux (antidpresseurs) et lautogestion.
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Parmi les psychothrapies structures, la thrapie cognitivo-comportementale doit tre privilgie par rapport aux traitements mdicamenteux ; dans la plupart des cas, elle repose sur 12 25 sances de 45 minutes environ. Parmi les traitements mdicamenteux, les ISRS (paroxtine, escitalopram) ou la venlafaxine (IRSNA) sont les traitements de premire intention ; sil ny a pas damlioration aprs 6 semaines, augmenter les doses puis au bout de 12 semaines choisir lautre traitement. En cas dchec des traitements de premire intention, la clomipramine peut tre propose (hors AMM). En cas dchec, lavis du psychiatre doit tre demand. Gestion de lanxit par soi-mme : utilisation du manuel de self help bas sur la thrapie cognitivo-comportementale, les techniques de relaxation ; le patient devrait systmatiquement tre inform des bnfices de lexercice physique. Lassociation psychothrapie et traitement mdicamenteux nest pas recommande systmatiquement, nanmoins elle peut constituer une alternative en cas dchec des traitements utiliss seuls. Lassociation de deux mdicaments en cas dchec des monothrapies ne peut tre propose que sur avis spcialis.

Traitement des manifestations aigus

Les traitements pharmacologiques et psychothrapiques peuvent tre proposs. Le choix dpendra du tableau clinique, des prfrences du patient, de la disponibilit du thrapeute. Le traitement mdicamenteux repose sur les benzodiazpines ou lhydroxyzine, en association avec le traitement de fond. Les benzodiazpines seront prescrites avec prudence en cas de trouble addictif associ et en cas de dpendance ou de syndrome de sevrage antrieur aux benzodiazpines, et pour une dure limite.

4.3 Suivi
Dure du traitement mdicamenteux

La dure du traitement du TAG est de 6 mois au moins, voire plus dans les formes chroniques et rcidivantes. Les traitements doivent tre arrts progressivement pour viter le syndrome de sevrage.

Rythme des consultations

Quels que soient les choix thrapeutiques, une rvaluation est recommande 1 2 semaines aprs la premire consultation puis toutes les 4 6 semaines ; ce rythme peut tre augment en fonction de lvolution (par exemple tous les 15 jours pendant les 6 premires semaines). Au-del de 12 semaines, la surveillance peut avoir lieu toutes les 4 6 semaines.
Dure du suivi

Le suivi doit se poursuivre aprs la fin du traitement en raison du risque de rechute ou de rcidive (au moins 2 ans sans symptme).
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 Outils de surveillance

Parmi les chelles gnrales danxit et de dpression utilisables par le mdecin traitant, lHAD (Hospital Anxiety and Depression scale) peut tre remplie par le patient ou lchelle danxit de Hamilton (cf. Annexe 4) et lchelle de Covi qui sont remplies par le mdecin. Pour le spcialiste, des chelles plus spcifiques du TAG sont disponibles (intolrance lincertitude, etc.).

5. Prise en charge du trouble panique avec ou sans agoraphobie

Le traitement du trouble panique doit tre le plus prcoce possible afin dviter lagoraphobie secondaire et les autres consquences (phobies multiples, dpression, etc.).

5.1 Objectifs

viter la survenue des crises. Supprimer lanxit anticipatoire. Mettre fin aux conduites dvitement.

5.2 Moyens thrapeutiques

Trois types dinterventions sont recommands ; celles qui ont la plus longue dure daction sont par ordre dcroissant : les psychothrapies ; les traitements mdicamenteux (antidpresseurs) ; la gestion par soi-mme. Il ny a pas dargument pour prvoir laquelle des interventions sera plus efficace pour un patient donn.
Psychothrapies structures

Les thrapies cognitivo-comportementales sont les psychothrapies de choix ; plusieurs mthodes ont t tudies : thrapie cognitive et thrapie dexposition. Lorsque le patient ne peut se dplacer en raison de son trouble, le thrapeute peut tre amen se dplacer au domicile du patient, ou, dans des cas extrmes, une hospitalisation peut tre ncessaire.
Traitements mdicamenteux

Deux types de mdicaments se sont rvls efficaces dans le traitement du trouble panique : les ISRS (seuls paroxtine, escitalopram et citalopram ont lAMM) et les antidpresseurs tricycliques (ATC) (seul clomipramine a lAMM). Dautres mdicaments nont pas lAMM en France dans le trouble panique, et doivent de ce fait tre rservs des formes nayant pas rpondu aux mdicaments lindication reconnue (venlafaxine, dossier dAMM en cours).
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Traitement de lattaque de panique : les benzodiazpines (une prise) peuvent tre un recours pour le traitement de lattaque, quand elle se prolonge.

Autres interventions

La rgulation ventilatoire : contrle du rythme et de lamplitude ventilatoire pour rguler lhyperventilation. Lapprentissage peut tre fait en 3 4 sances. La relaxation. La gestion par soi-mme : utilisation de manuels, base sur les principes de la thrapie cognitivo-comportementale. Lexercice physique doit tre recommand.

Information du patient et de lentourage

Le patient doit recevoir des explications sur le trouble panique. Il doit tre inform de labsence de risque somatique et de linutilit (le plus souvent) des examens complmentaires. Il doit recevoir une information sur le risque de lutilisation non contrle des benzodiazpines et des risques lis la consommation abusive dalcool. Avec laccord du patient et en sa prsence, linformation de lentourage est ncessaire.

5.3 Stratgie thrapeutique

Le choix du mdicament dpend de lge du patient, de la rponse aux traitements antrieurs, du risque de surdosage volontaire ou accidentel, de la tolrance, du cot efficacit gale et des prfrences du patient.
Traitement de la phase aigu (12 premires semaines)

Les thrapies cognitivo-comportementales et les mdicaments ont montr globalement une efficacit quivalente.

Les Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) : la dure optimale est de 12 25 sances de 45 minutes environ. Des programmes de TCC plus courts peuvent tre proposs, accompagns de programme de gestion de lanxit par soi-mme. En cas de traitement pharmacologique, les ISRS constituent le traitement de premire intention. Si un ISRS nest pas souhaitable, la clomipramine est recommande. Lassociation mdicament et thrapie cognitivo-comportementale nest pas recommande.

Traitement long terme

la fin des 12 semaines, lvaluation de lefficacit du traitement doit permettre de prendre la dcision de poursuivre ou de modifier le schma thrapeutique. Il ny a pas dargument scientifique permettant de dterminer la dure optimale du traitement : chez les patients ayant rpondu au traitement mdicamenteux, ce dernier doit tre poursuivi au moins un an aprs la dernire attaque de panique voire plus dans les formes compliques : ISRS en premire intention, clomipramine en deuxime choix. La thrapie cognitive avec exposition peut tre essaye, car elle peut diminuer le taux de rechute.
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En cas dchec des traitements initiaux aprs 12 semaines, on peut aprs avis spcialis :

associer les thrapies cognitivo-comportementales aux traitements mdicamenteux : cette association nest pas recommande en premire intention, mais peut tre utile dans les formes svres ou rsistantes ; ajouter la buspirone, en cas de rponse partielle un ISRS ; associer une benzodiazpine : cette association est possible de faon ponctuelle et pour grer les crises.

5.4 Suivi
Rythme des consultations

Traitement mdicamenteux si un nouveau traitement est instaur, la surveillance de lefficacit et des effets indsirables devrait avoir lieu 2 semaines, puis 4, 6 et 12 semaines ; si le traitement est poursuivi au-del de 12 semaines, la surveillance a lieu toutes les 6 8 semaines en fonction des signes cliniques et des circonstances individuelles ; dans les troubles chroniques ou lorsquil existe un risque cardio-vasculaire, une surveillance particulire est recommande (avis du cardiologue, ECG). Gestion par soi-mme

Les patients doivent tre suivis afin dvaluer lefficacit de la gestion et proposer des interventions alternatives ventuelles : le rythme est variable, avec un intervalle de lordre de 4 6 semaines.

Outils de surveillance

Des autoquestionnaires peuvent tre utiliss pour le patient : inventaire de Beck (valid en franais), agenda des attaques de panique, questionnaire des peurs de Marks et Matthews.
Dure du suivi

Le suivi doit se poursuivre aprs la fin du traitement en raison du risque de rechute ou de rcidive, au rythme de une consultation tous les 6 mois pendant 2 ans en labsence dattaque de panique.

6. Prise en charge du trouble anxit sociale

Le traitement doit prendre en compte les comorbidits souvent associes : dpression, attaque de panique, consommation excessive dalcool ou de toxiques, voire dpendance.

6.1 Prise en charge thrapeutique

Traitements disponibles

Le traitement repose sur : la thrapie cognitivo-comportementale : thrapie cognitive, thrapie dexposition, affirmation de soi, thrapie individuelle (prises en charge lorsquelles sont faites
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par un psychiatre ou dans un cadre institutionnel) ou thrapie de groupe (trs efficace, mais peu accessible en France car non rembourse), relaxation (en complment) ; le traitement mdicamenteux : en premire intention : ISRS (paroxtine, escitalopram ont lAMM) ou venlafaxine ; ils doivent tre rserves aux formes svres avec retentissement important dans la vie professionnelle ou personnelle, le propranolol (btabloquant) peut tre utilis ponctuellement pour des situations danxit de performance (entretien dembauche, etc.), en deuxime intention, autres traitements hors AMM : moclobmide, gabapentine (antipileptique), iproniazide, aprs avis spcialis, les benzodiazpines peuvent tre utilises en association au traitement de fond sur de courtes dures en cas danxit aigu invalidante ; le traitement chirurgical des reutophobies (peur de rougir) par sympatectomie na pas fait la preuve de son efficacit.

Stratgie thrapeutique

Les thrapies cognitivo-comportementales et le traitement mdicamenteux ayant dmontr la mme efficacit dans la phase aigu, le choix dpend des prfrences du patient et de la disponibilit dun thrapeute. Le traitement mdicamenteux doit durer 12 semaines avant que son efficacit soit value. La thrapie cognitivocomportementale comporte dans la plupart des cas 12 25 sances de 45 minutes environ. Les comorbidits sont frquentes, et doivent tre values et traites : trouble de la personnalit, trouble bipolaire, autre trouble anxieux associ, dpression, abus dalcool. Lassociation traitement mdicamenteux et thrapie cognitivo-comportementale nest pas recommande la phase initiale, sauf dans les formes svres ou rsistantes. Linformation du patient et si ncessaire de lentourage concerne en particulier la gestion par soi-mme et lentraide au sein des associations de patients.

6.2 Suivi
En cas de succs, le traitement mdicamenteux sera poursuivi 6 12 mois. Lassociation de la TCC un mdicament peut tre propose en cas dchec des autres traitements. Lvaluation du trouble anxit sociale repose sur les chelles de Liebowitz et lchelle des peurs FSS III valid en franais pour lensemble des phobies (cf. Annexe 4).

7. Prise en charge de la phobie simple ou spcifique

7.1 Traitement
Aucun mdicament na apport la preuve de son efficacit (pas dAMM). Le traitement repose sur la TCC : thrapie dexposition, au nombre de 12 25 sances de 45 minutes environ.
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Les benzodiazpines peuvent tre utilises ponctuellement chez les patients ayant des phobies invalidantes sur une dure limite. Lvaluation repose sur le questionnaire des peurs de Marks et Mattews et lchelle des peurs FSS III (cf. Annexe 4).

8. Prise en charge du trouble obsessionnel compulsif (TOC)

La coopration entre le mdecin gnraliste et le psychiatre est essentielle, compte tenu du caractre envahissant et handicapant et de la frquente rsistance au traitement.

8.1 Objectifs

Diminuer les symptmes. Diminuer la perte de temps. Amliorer la qualit de vie. Limiter les effets indsirables des traitements.

8.2 Traitement du trouble obsessionnel compulsif

Le choix du traitement dpend de lge du patient, de ses capacits dadhsion, de la dure dvolution ainsi que de la svrit du TOC.
Psychothrapies structures

Les Thrapies cognitives et comportementales (TCC) sont le traitement de choix [bases sur lexposition avec prvention de la rponse (EPR)]. Dans la plupart des cas, elles reposent sur au moins 25 sances de 45 minutes environ. Pour les patients ayant un fort retentissement social de leur TOC avec incapacit de sortir de chez eux, le traitement domicile doit tre essay.

Traitements mdicamenteux

Les ISRS sont les traitements de choix en premire intention : fluoxtine, fluvoxamine, paroxtine, sertraline (escitalopram : dossier dAMM en cours). La clomipramine est aussi efficace que les ISRS. La mise en route du traitement doit tre troitement surveille en raison du risque de comportement suicidaire, dautoagressivit chez les patients dprims. La dose doit tre augmente progressivement. La prescription dantidpresseurs sera particulirement surveille chez les patients prsentant un trouble bipolaire associ. En cas de rponse insuffisante aux ISRS aprs 4 6 semaines, malgr une bonne compliance la dose prescrite et en labsence deffets indsirables, la posologie peut tre augmente progressivement dans le respect de lAMM. En cas dchec, un autre ISRS ou la clomipramine doivent tre essays. La posologie de la clomipramine est de 150 mg/jour, et pourra tre augmente en fonction de la tolrance et des effets thrapeutiques. En cas de TOC rsistant au traitement, lavis du psychiatre doit tre demand : buspirone, lithium ou un antipsychotique atypique (hors AMM) peuvent tre essays en association avec les antidpresseurs.
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 Association ISRS et thrapie cognitivo-comportementale

Lassociation ISRS et TCC est propose : demble dans les formes svres ; aprs chec de la monothrapie : ISRS ou clomipramine seul (au moins 12 semaines) ou TCC seule (au moins 20 40 sances de 45 minutes environ). En cas dchec, un avis spcialis multidisciplinaire est ncessaire.

La neurochirurgie fonctionnelle

En cas de TOC rsistant, la stimulation crbrale profonde a montr des rsultats prliminaires positifs, mais cette technique est toujours en cours dvaluation.
Indications de lhospitalisation

Lavis du psychiatre est ncessaire en cas de syndrome svre, chronique, rfractaire au traitement. Lhospitalisation peut tre ncessaire en cas de : risque vital ; autongligence svre ; dtresse extrme ; absence de rponse aux traitements mdicamenteux associs la psychothrapie sur de longues priodes ; comorbidits telles que dpression, anorexie mentale, schizophrnie, trouble bipolaire ; compulsions telles que les activits de la vie quotidienne sont impossibles mener.
Intervention daide la personne

Une intervention daide la personne peut tre ncessaire en cas de handicap svre.
Linformation du patient et de lentourage

Elle porte sur le trouble, la lecture douvrages ou de documentations, les associations de patients.

8.3 Suivi
Dure du traitement

En cas defficacit, le traitement doit tre maintenu 1 an aprs la disparition des symptmes la posologie qui a permis la rmission des troubles. La dose doit tre diminue progressivement : de lordre de 15 20 % tous les 6 mois. La dure totale du traitement peut atteindre plusieurs annes. En cas de rapparition du trouble, le retour la posologie initiale est ncessaire.
Rythme des consultations

Les consultations auront lieu toutes les 2 4 semaines au dbut de traitement, puis toutes les 8 12 semaines lors du traitement dentretien.
Outils de surveillance

Les TOC peuvent tre valus par lchelle dobsession-compulsion de Yale-Brown

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pour les patients, mais la moiti dentre eux aura de grandes difficults le remplir. Dautres autoquestionnaires permettent dvaluer lintensit des TOC (liste des penses obsdantes).

8.4 Cas de lenfant et ladolescent

La coopration du mdecin traitant avec le psychiatre ou le pdopsychiatre est essentielle. En cas de trouble modr svre, la thrapie cognitivo-comportementale incluant lexposition avec prvention de la rponse (EPR) est le traitement de choix : elle doit impliquer la famille ou les personnes en charge de lenfant, et tre adapte lge de lenfant ; selon les prfrences du patient et de la famille, thrapie individuelle ou de groupe (mais problme daccessibilit aux groupes en France). Le traitement doit tre men en liaison avec les personnes au contact de lenfant : enseignants, autres professionnels de la sant. Linformation des parents doit tre approfondie. Si la rponse la thrapie cognitivo-comportementale est insuffisante, et aprs avis multidisciplinaire, les ISRS peuvent tre proposs, avec surveillance particulire des effets indsirables : les seuls ISRS ayant lAMM chez lenfant sont la fluvoxamine (ge > 8 ans) et la sertraline (6-17 ans) ; ils doivent tre prescrits en association avec la TCC. En cas defficacit, le traitement sera poursuivi 6 mois aprs la rmission. La diminution des doses larrt doit tre trs progressive ; la thrapie cognitivo-comportementale (TCC) sera poursuivie pendant cette priode darrt en raison des risques de rechute. En cas dchec de lassociation TCC et ISRS ou de mauvaise tolrance, un autre ISRS peut tre essay, ou la clomipramine, avec une surveillance des effets indsirables.

9. Prise en charge de ltat de stress post-traumatique (ESPT)

Rappel : seul lESPT chronique durant plus de un an est dans le champ de lALD.

9.1 Objectifs

Diminuer les symptmes, les comorbidits et les incapacits aprs un vnement traumatique. Rduire le niveau de dtresse et prvenir les rcidives long terme. Amliorer le fonctionnement et la qualit de vie. Obtenir le minimum deffets indsirables des traitements.

9.2 Traitement de lESPT

Le traitement concerne lESPT et les comorbidits souvent associes (dpression, risque de suicide, dpendance vis--vis de drogues ou de lalcool, etc.).
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Le soutien psychosocial est essentiel chez la plupart des patients victimes de traumatismes graves (viols, accidents, attentats, catastrophes naturelles). Linformation du patient sur son trouble et sur ses droits est essentielle, et peut tre facilite par le soutien dassociations de patients ou daide aux victimes (assistances juridiques, psychothrapies, etc.).

Psychothrapies structures

Le traitement de choix est la Thrapie cognitivo-comportementale (TCC) centre sur le traumatisme ou la dsensibilisation avec mouvements oculaires (EMDR : eye movement desensitization and reprocessing 2). LEMDR est contre-indique en cas de pathologie psychotique. Les techniques dhypnose peuvent tre bnfiques sur certains symptmes (douleurs, anxit, cauchemars). Le traitement psychothrapique est propos quel que soit le dlai coul depuis le traumatisme. Ce traitement est conduit en entretiens individuels, habituellement au nombre de 15 20 sances, au rythme de 1 ou 2 par semaine. En labsence damlioration ou en cas damlioration limite : une rvaluation du diagnostic est ncessaire ; un changement de thrapie ou une intensification de la thrapie associe un traitement mdicamenteux peuvent tre proposs.

Traitement mdicamenteux

Il est indiqu dans les formes chroniques durant depuis plus de un an (dpression quasi systmatiquement associe).

La paroxtine est la seule molcule ayant une AMM dans cette indication. En cas dchec de la paroxtine, un avis spcialis est ncessaire : les mdicaments utiliss dans lESPT (hors AMM) sont les autres ISRS (fluoxtine, fluvoxamine, sertraline) ou les antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine). Lefficacit de lassociation thrapie cognitivo-comportementale et ISRS peut tre suprieure celle de chaque traitement isolment. La dure initiale doit tre de 12 semaines avant de changer de traitement. Si les problmes de sommeil sont importants, un traitement hypnotique de courte dure peut tre propos. En cas de non-rponse au traitement mdicamenteux, lavis du psychiatre doit tre demand.

2. La thrapie EMDR est une thrapie cognitive des troubles psychotraumatiques, base sur une exposition en imagination au souvenir douloureux couple des mouvements oculaires rguliers, et visant une dsensibilisation motionnelle. Elle est compos de 3 lments : lexposition en imagination des images voquant les vnements traumatiques ; des aspects cognitifs o le patient remplace les penses ngatives associes aux images par des penses positives ; la pratique de mouvements oculaires saccads que lon demande au patient deffectuer en suivant les mouvements rapides de gauche droite de lindex du thrapeute.

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9.3 Suivi
Dure du traitement

Si le traitement mdicamenteux est efficace, il doit tre poursuivi 1 an avant denvisager larrt progressif. La poursuite du traitement au-del de 2 ans doit se faire sur avis spcialis.

Rythme des consultations

Les patients risque de suicide doivent tre revus 1 semaine aprs le dbut du traitement, puis rgulirement. En labsence de risque de suicide, les patients doivent tre revus 2 semaines aprs le dbut du traitement puis rgulirement, par exemple toutes les 2 4 semaines pendant les 3 premiers mois, puis intervalles plus longs en cas de bonne rponse au traitement.

Outils de surveillance

Les chelles disponibles pour mesurer lefficacit des traitements sont Impact of Event Scale (IES-R), PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I) et Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PTDS).

9.4 Cas particulier de lenfant

La thrapie cognitivo-comportementale est indique et doit tre adapte lge, aux circonstances et au niveau de dveloppement. La dure de la psychothrapie est habituellement de 12 25 sances, un rythme dau moins 1 fois par semaine. Aucune tude valuant lefficacit des mdicaments nest disponible chez lenfant. Si ncessaire, les parents ou la famille peuvent tre impliqus dans la thrapie.

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Annexe 1. Participants
Ce travail a t coordonn par le Dr Caroline Latapy, chef de projet au service Affections de longue dure et accords conventionnels, et ralis avec les participants suivants :

Dr Michel Bourin, psychiatre, facult de mdecine, laboratoire de pharmacologie, Nantes Dr Francine Coppey, mdecin gnraliste, membre de la Socit franaise de mdecine gnrale, Athis-Mons M. Christophe Demonfaucon, Association franaise des personnes souffrant de troubles obsessionnels et compulsifs (AFTOC), Chteaufort Dr Sbastien Ducourant, mdecin-conseil RSI, Saint-Denis Mme Claude Finkelstein, Fdration nationale des associations dex-patients en psychiatrie (FNAP Psy), Paris Dr Christine Mirabel-Sarron, psychiatre, Clinique des maladies mentales et de lencphale, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris Dr Philippe Nguyen-Thanh, mdecin gnraliste, membre du Collge national des gnralistes enseignants, Vernon Dr Antoine Pelissolo, psychiatre, service de psychiatrie, hpital de la Piti-Salptrire, Paris Dr Philippe Perez, mdecin-conseil RSI, Saint-Denis Dr Mathilde Risse, mdecin-conseil CNAMTS, Paris Dr Dominique Servant, psychiatre, clinique de psychiatrie Michel-Fontan, CHRU de Lille M. Patrice Van Amerongen, Union nationale des amis et familles de malades psychiques (Unafam), Paris

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Annexe 2. Rappel des classifications des troubles anxieux

Les dfinitions ci-dessous sont extraites des deux classifications disponibles DSM IV Trouble anxieux gnralis Anxit et soucis excessifs (attente avec apprhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois et concernant un certain nombre dvnements ou dactivits (tels le travail ou les performances scolaires). Trouble panique Elle associe les critres suivants : attaques de panique rcurrentes et inattendues ; au moins une des attaques sest accompagne pendant un mois (ou plus) de lun (ou plus) des symptmes suivants : crainte persistante davoir dautres attaques de panique, procupations propos des implications possibles de lattaque ou bien de ses consquences (par exemple perdre le contrle, avoir une crise cardiaque, devenir fou ), changement de comportement important en relation avec les attaques.

CIM 10

Anxit gnralise et persistante qui ne survient pas exclusivement ni mme de faon prfrentielle dans une situation dtermine.

Attaques rcurrentes danxit svre (attaques de panique), ne survenant pas exclusivement dans une situation particulire ou dans des circonstances dtermines, et dont la survenue est, de ce fait, imprvisible.

Trouble anxit sociale Peur persistante et intense dune ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance pendant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut tre expos lventuelle observation attentive dautrui. Le sujet craint dagir (ou de montrer des symptmes anxieux) de faon embarrassante ou humiliante. Phobie simple ou spcifique Peur persistante et intense de caractre irraisonn ou bien excessif, dclenche par la prsence ou lanticipation de la confrontation un objet ou une situation spcifique (par exemple prendre lavion, les hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du sang). Il existe de nombreuses phobies spcifiques dont certaines peuvent devenir trs invalidantes selon le contexte familial, social ou professionnel : ascenseur, conduite automobile, animaux, transports, sang et blessures, piqres, etc. Crainte dtre dvisag par dautres personnes, entranant un vitement des situations dinteraction sociale. Elle peut saccompagner dune perte de lestime de soi et dune peur dtre critiqu.

Phobies limites des situations trs spcifiques comme la proximit de certains animaux, les endroits levs, les orages, lobscurit, les voyages en avion, les espaces clos, lutilisation des toilettes publiques, la prise de certains aliments, les soins dentaires, le sang ou les blessures. Bien que limite, la situation phobogne peut dclencher, quand le sujet y est expos, un tat de panique, comme dans lagoraphobie ou la phobie sociale.

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DSM IV Trouble obsessionnel compulsif Existence soit dobsessions soit de compulsions : obsessions dfinies par : des penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes et persistantes qui, certains moments de laffection, sont ressenties comme intrusives et inappropries, et entranent une anxit ou une dtresse importante. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou rprimer ces penses, impulsions ou reprsentations ou pour neutraliser celles-ci par dautres penses ou actions ; compulsions dfinies par : des comportements rptitifs (par exemple laver ses mains, ordonner, vrifier) ou actes mentaux (par exemple prier, compter, rpter des mots silencieusement) que le sujet se sent pouss accomplir en rponse une obsession ou selon certaines rgles qui doivent tre appliques de manire inflexible. tat de stress post-traumatique Le sujet a t expos un vnement traumatique dans lequel les deux lments suivants taient prsents : le sujet a vcu, a t tmoin de, a t confront , un (des) vnement(s) durant le(s)quel(s) des individus ont pu mourir ou tre trs gravement blesss, ont t menacs de mort ou de grave blessure, ou bien durant le(s)quel(s) son intgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace ; la raction du sujet lvnement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur. NB : chez lenfant, un comportement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations.

CIM 10

Trouble caractris essentiellement par des ides obsdantes ou des comportements compulsifs rcurrents. Les penses obsdantes sont des ides, des reprsentations ou des impulsions faisant intrusion dans la conscience du sujet de faon rptitive et strotype. Les comportements et les rituels compulsifs sont des activits strotypes rptitives.

Ce trouble constitue une rponse diffre ou prolonge une situation ou un vnement stressant (de courte ou de longue dure), exceptionnellement menaant ou catastrophique et qui provoquerait des symptmes vidents de dtresse chez la plupart des individus.

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Annexe 3. Traitements mdicamenteux

Produit ANTIDPRESSEURS Antidpresseurs non imipraminiques, non IMAO Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine Paroxtine

AMM

pisode dpressif majeur troubles obsessionnels compulsifs trouble panique, avec ou sans agoraphobie trouble anxit sociale/phobie sociale trouble anxit gnralise tat de stress posttraumatique pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) troubles obsessionnels compulsifs boulimie : en complment dune psychothrapie, etc. pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) troubles obsessionnels compulsifs prvention des rcidives dpressives chez les patients prsentant un trouble unipolaire enfant de 6 17 ans : TOC pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) troubles obsessionnels compulsifs (adulte, enfant de plus de 8 ans et adolescent) pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) traitement du trouble danxit gnralise traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie trouble anxit sociale (phobie sociale) pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) prvention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie

Fluoxtine

Sertraline

Fluvoxamine

Escitalopram

Citalopram

Inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline Venlafaxine

pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) anxit gnralise, voluant depuis au moins 6 mois prvention des rcidives dpressives chez les patients prsentant un trouble unipolaire trouble anxit sociale (phobie sociale)

Antidpresseurs imipraminiques (tricycliques) Clomipramine

pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) troubles obsessionnels compulsifs prvention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie certains tats dpressifs apparaissant lors de schizophrnie pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) douleurs neuropathiques de ladulte pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) algies rebelles

Imipramine Amitriptyline

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Produit IMAO Moclobmide Iproniazide ANXIOLYTIQUES Benzodiazpines

AMM

pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss) pisodes dpressifs majeurs (cest--dire caractriss)

traitement symptomatique des manifestations anxieuses svres et/ou invalidantes prvention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique anxit ractionnelle, notamment troubles de ladaptation avec humeur anxieuse et anxit posttraumatique traitement dappoint de lanxit au cours des nvroses (notamment hystrie, hypochondrie, phobie) anxit associe une affection somatique svre ou douloureuse anxit gnralise manifestations mineures de lanxit prmdication lanesthsie gnrale trouble anxieux gnralis

Buspirone

Hydroxyzine Prgabaline NORMOTHYMIQUE Lithium

prvention des rechutes de psychoses maniaco-dpressives traitement curatif des tats dexcitation maniaque ou hypomaniaque

BTABLOQUANT Propranolol

manifestations fonctionnelles cardiaques type de tachycardie et de palpitations au cours de situations motionnelles transitoires

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Annexe 4. chelles et questionnaires

CHELLE DAPPRCIATION DE LANXIT DE HAMILTON Adapte de M. Bouvard et J. Cottraux. Protocoles et chelles dvaluation en psychiatrie et en psychologie. Paris : Masson ; 2000. Le clinicien doit choisir, en fonction de son exprience, lintensit qui lui parat le mieux correspondre ltat du patient, pour chaque symptme. Lentretien est libre, mais la liste des symptmes proposs constitue un guide utile et un mmento smiologique. La cotation est dtermine par la symptomatologie actuelle, cest--dire le comportement au cours de lentretien ou des symptmes dune dure maximale dune semaine. Nom : Cotation 0 : absent 1 : lger 2 : moyen 3 : fort 4 : maximal 1 . HUMEUR ANXIEUSE : ____ Inquitude Attente du pire Apprhension (anticipation avec peur) Irritabilit 2 . TENSION : ____ Sensations de tension Fatigabilit Impossibilit de se dtendre Raction de sursaut Pleurs faciles Tremblements Sensation dtre incapable de rester en place 3 . PEURS : ____ Du noir Des gens quon ne connat pas Dtre abandonn seul Des gros animaux De la circulation De la foule 4 . INSOMNIE : ____ Difficults dendormissement Sommeil interrompu Sommeil non satisfaisant avec fatigue au rveil Rves pnibles Cauchemars Terreurs nocturnes 5 . FONCTIONS INTELLECTUELLES (COGNITIVES) : ____ Difficults de concentration Mauvaise mmoire 6 . HUMEUR DPRESSIVE : ____ Perte des intrts Ne prend plus plaisir ses passe-temps Dpression Insomnie du matin Variations de lhumeur dans la journe 7 . SYMPTMES SOMATIQUES GNRAUX (MUSCULAIRES) : ____ Douleurs et courbatures dans les muscles Raideurs musculaires Sursauts musculaires Secousses cloniques Grincements des dents Voix mal assure 8 . SYMPTMES SOMATIQUES GNRAUX (SENSORIELS) : ____ Tintements doreilles Vision brouille Bouffes de chaleur ou de froid Sensations de faiblesse Sensations de picotements 9 . SYMPTMES CARDIO-VASCULAIRES : ____ Tachycardie Palpitations Douleurs dans la poitrine Battement des vaisseaux Sensations syncopales Extrasystoles 10 . SYMPTMES RESPIRATOIRES : ____ Poids sur la poitrine ou sensations de constriction Soupirs Sensations dtouffement Dyspne
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Date :

11 . SYMPTMES GASTRO-INTESTINAUX : ____ Dyspepsie : douleur avant ou aprs le repas, sensations de brlure, ballonnement, pyrosis, nauses, vomissements, creux lestomac Difficults pour avaler Vents Coliques abdominales Borborygmes Diarrhe Perte de poids Constipation 12 . SYMPTMES GNITO-URINAIRES : ____ Mictions frquentes Urgence de la miction Amnorrhe Mnorragies Apparition dune frigidit jaculation prcoce Absence drection Impuissance 13 . SYMPTMES DU SYSTME NERVEUX AUTONOME : ____ Bouche sche Accs de rougeur Pleur Vertiges Tendance la sudation Cphale de tension Horripilation 14 . COMPORTEMENT LORS DE LENTRETIEN : GNRAL : ____ Tendu non son aise Agitation nerveuse : des mains, tripote ses doigts, serre les poings, tics, serre son mouchoir Instabilit, va-et-vient Tremblement des mains Front pliss Facis tendu Augmentation du tonus musculaire Respiration haletante Pleur faciale PHYSIOLOGIQUE : ____ Avale sa salive ructations Tachycardie au repos Rythme respiratoire plus de 20/min Rflexes tendineux vifs Tremblement Dilatation pupillaire Exophtalmie Sudation Battements des paupires Cotation La note globale est la somme des notes obtenues chacun des items. Il est possible davoir 2 notes partielles : une note danxit psychique : somme des items 1-2-3-4-5-6-14 une note danxit somatique : somme des items 7 13 Total : Anxit psychique : Anxit somatique : Normes daprs Bech et coll. (1989) : de 0 5 = pas danxit ; de 6 14 = anxit mineure ; 15 et plus = anxit majeure.

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chelle des peurs FSS III

FEAR SURVEY SCHEDULE Reproduite partir de J.-D. Guelfi (dir.). Lvaluation psychiatrique standardise. Paris : d. mdicales Pierre Fabre, 1996. Cette chelle permet didentifier les peurs prsentes chez un sujet et de donner un score global de pathologie phobique.
NOM SEXE GE DATE PRNOM

Les lments de ce questionnaire se rapportent des choses ou des circonstances qui peuvent effrayer ou provoquer d'autres sensations dsagrables. Mettez une croix en face de chaque question dans la colonne qui dcrit le mieux le degr d'inquitude qu'elle veille chez vous en ce moment.

normment

Pas du tout

Pas du tout

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Bruits d'aspirateurs Blessures ouvertes tre seul tre dans un endroit inconnu Voix fortes Morts Parler en public Traverser des rues Personnes qui ont l'air dsquilibr

36 Les "gros durs" 37 Oiseaux 38 Vue de l'eau profonde 39 tre observ pendant son travail 40 Animaux morts 41 Armes 42 Salet 43 Insectes rampants 44 Assister une bagarre 45 Personnes laides 46 Feu 47 Malades 48 Chiens 49 tre critiqu 50 Formes tranges 51 Prendre l'ascenseur 52 Assister des interventions chirurgicales 53 Personnes en colre 54 Souris 55 Sang a) humain b) animal 56 Se sparer de ses amis 57 Espaces clos 58 Perspective d'une opration chirurgicale 59 Se sentir rejet par les autres 60 Avion 61 Odeurs de mdicaments 62 Se sentir dsapprouv 63 Battements de cur dsordonns (extrasystoles) 64 Serpents inoffensifs 65 Cimetires 66 tre ignor 67 Obscurit 68 a) Hommes nus b) Femmes nues 69 clairs 70 Docteurs 71 Faire des erreurs 72 Avoir l'air ridicule

10 Tomber 11 Automobiles 12 tre taquin 13 Dentistes 14 Tonnerre 15 Sirne d'alarme 16 chec 17 Entrer dans une pice o d'autres personnes sont dj assises 18 Endroits levs sur la terre ferme 19 Personnes prsentant des malformations 20 Vers 21 Cratures imaginaires 22 Se faire faire une piqre 23 Inconnus 24 Chauve-souris 25 Voyages

a) en train b) en autobus c) en voiture 26 Se sentir en colre 27 Personne exerant une autorit 28 Insectes volants 29 Voir d'autres personnes se faire piquer 30 Bruits soudains 31 Temps gris 32 Foules Vastes espaces 33 dcouverts 34 Chats Personne en malmenant 35 une autre

normment

Beaucoup

Un peu

Un peu

Beaucoup

Assez

Assez

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CHELLE HAD Reproduite partir de J.-D. Guelfi (dir.). Lvaluation psychiatrique standardise. Paris : d. mdicales Pierre Fabre, 1996. Lisez chaque srie de questions et cochez la rponse qui exprime le mieux ce que vous avez prouv au cours de la semaine qui vient de scouler
A1 3 2 1 0 D2 0 1 2 3 A3 Je me sens tendu(e) ou nerv(e) : La plupart du temps Souvent De temps en temps Jamais Je prends plaisir aux mmes choses quautrefois : Oui, tout autant Pas autant Un peu seulement Presque plus du tout Jai une sensation de peur comme si D1 quelque chose dhorrible allait 0 marriver : Oui, trs nettement 3 Oui, mais ce nest pas trop grave 2 Un peu, mais cela ne minquite pas Pas du tout 1 0 D4 0 1 2 3 A5 3 2 1 0 D6 3 2 1 0 A7 Je ris facilement et vois le bon ct des choses : Autant que par le pass Plus autant quavant Vraiment moins quavant Plus du tout Je me fais du souci : D1 2 Trs souvent 0 Assez souvent 1 Occasionnellement 2 Trs occasionnellement 3 Je suis de bonne humeur : Jamais Rarement Assez souvent La plupart du temps Je peux rester tranquillement D1 assis(e) ne rien faire et me sentir 4 dcontract : Oui, quoi quil arrive 0 Oui, en gnral 1 Rarement 2 Jamais 3 A1 1 3 2 1 0 D8 3 2 1 0 A9 0 1 2 3 Jai limpression de fonctionner au ralenti : Presque toujours Trs souvent Parfois Jamais Jprouve des sensations de peur et jai lestomac nou : Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent Je ne mintresse plus mon apparence : Plus du tout Je ny accorde pas autant dattention que je le devrais Il se peut que je ny fasse plus autant attention Jy prte autant dattention que par le pass Jai la bougeotte et narrive pas tenir en place : Oui, cest tout fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout Je me rjouis davance lide de faire certaines choses : Autant quavant Un peu moins quavant Bien moins quavant Presque jamais Jprouve des sensations soudaines de panique : Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision : Souvent Parfois Rarement Trs rarement

3 2 1 0

A1 3 3 2 1 0

0 1 2 3

Utilisation : - Addition scores colonne D : score de dpression entre 0 et 21. Dpression probable au-dessus de 8 et surtout 10. - Addition scores colonne A : score danxit entre 0 et 21. Anxit pathologique probable audessus de 8 et surtout 10.

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Annexe 5. Arbre dcisionnel simplifi

Symptme anxieux et altration fonctionnelle diagnostic tabli sur des critres prcis dure suprieure 1 an consquences fonctionnelles majeures

Avec dpression modre ou svre

penser aux troubles de lhumeur, en particulier la dpression

Traiter la dpression

Sans dpression

Symptme prdominant (ne pas mconnatre un trouble associ)

Peur de situations sociales

Crainte intense spontane

Soucis incontrlables

Peur dun objet/dune situation

Obsessions/ compulsions

Histoire dun traumatisme et retour en arrire

Recherche anxit sociale

Rechercher attaque de panique/ trouble panique, agoraphobie

Recherche TAG

Rechercher phobie spcifique

Rechercher TOC

Rechercher ESTP

TCC, paroxtine, escitalopram, venlafaxine

Autogestion, TCC, paroxtine, escitalopram, venlafaxine buspirone, prgabaline

Autogestion, TCC, paroxtine, escitalopram, venlafaxine buspirone, prgabaline

TCC (thrapie dexposition)

TCC (ECR) ISRS ou clomipramine

TCC ou EMDR paroxtine

Avis du psychiatre si chec

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Annexe 6. Associations de patients et sites utiles

Associations de patients

Fdration nationale des associations dex-patients en psychiatrie (FNAP Psy) 33, rue Daviel - 75013 PARIS Tl. 01 43 64 85 42 Fax 01 42 82 14 17 fnappsy@yahoo.fr, http://fnappsy.org Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM) 12, villa Compoint - 75017 PARIS Tl. 01 53 06 30 43 infos@unafam.org, http://unafam.org Association franaise des personnes souffrant de troubles obsessionnels et compulsifs (AFTOC) 12, route de Versailles - 78117 CHTEAUFORT Tl. 01 39 56 67 22 eode@club-internet.fr, http://www.aftoc.fr.st, http://aftoc.club.fr/index.htm Association Mdiagora Paris (agoraphobie, phobies sociales) http://mediagora.free.fr

Sites internet

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant http://agmed.sante.gouv.fr Association franaise de thrapie comportementale et cognitive (adresses thrapeutes) http://www.aftcc.org Association francophone de formation et de recherche en thrapie comportementale et cognitive (informations) http://www.afforthecc.org Association franaise des troubles anxieux (informations) http://www.afta-anxiete.org Annuaire des associations de sant http://www.annuaire-aas.com

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Annexe 7. Rfrences
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