Fracturas Hmero proximal

Fracturas Hmero proximal

Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas Distribucin: ms del 60% en mujeres mayores (es la tercera en frecuencia) La mayor parte poco desplazadas En jvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones y lesiones secundarias a traumatismos de gran energa

Anatoma: fragmentos principales

(Codman)

Fracturas Hmero proximal

Anatoma: Inserciones musculares

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: Proyeccin anteroposterior

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: Proyeccin axial escapular

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: Proyeccin axilar

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: TAC

Lesiones asociadas manguito de rotadores Luxaciones

Lesiones nerviosas

-Incidencia del 5 al 30% -Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxacin -Habitualmente mejoran: Eventualmente exploracin quirrgica a los tres meses

Lesiones vasculares

-Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas -Mayor riesgo en ancianos por disminucin de elasticidad de los vasos -Signos precoces: Parestesias, atenuacin pulsos

Vascularizacin

Fracturas Hmero proximal

Toma de decisiones: Tratamiento conservador/Tratamiento quirrgico

EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia cientfica) Fracturas extremo proximal del hmero (12 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. No est claro que el tratamiento quirrgico, incluso en tipos especficos de fracturas produzca mejores resultados a largo plazo (Cochrane bone, joint and muscle trauma group Specialised register) 2006

EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia cientfica) Fracturas en tres y cuatro partes extremo proximal del hmero (3 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. Muestras con escaso nmero de pacientes Presencia de sesgo en los estudios de cohortes (AO Journal club. Evidence from the literature) 2005

Lanting B., MacDermid J., Drosdowech D., Faber K. J. Proximal humeral fractures: a systematic review of treatment modalities J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54

Clasificacin

AO - OTA
Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

Neer

Sistema binario de clasificacin. Ralph Hertel

Factores pronsticos de necrosis

-Patrn de la fractura -Longitud de la extensin metafisaria medial de la cabeza -Integridad de la bisagra medial

Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. Hertel R. J Shoulder Elbow Surg, 2004

Criterios de Hertel 1: longitud extensin metafisaria medial

Criterios de Hertel 2: Integridad de la bisagra medial

Mtodos de tratamiento quirrgico

-Ciruga Abierta -Tcnicas miniinvasivas

-Enclavijado -Sntesis con cerclajes -Enclavado medular -Fijacin con tornillos y placas

Requisitos para reduccin abierta y fijacin interna

-Buena calidad sea -Reduccin correcta -Sntesis estable -Tcnica atraumtica

Colocacin del paciente y uso del intensificador Rx

Abordaje deltopectoral extensible

Abordaje lateral (incisin longitudinal o en corte de sable)

Tipo A Clasificacin AO

Tipo A1.2 Clasificacin AO

56a. A1.2 Tcnica abierta

Tcnica MIS en fractura en dos partes tipo A1

Tipo A 1 Clasificacin AO

70 a A3.1

Manipulacin y control Rx

Fractura de cuello quirrgico A3.1 y diafisaria

Sistemas de enclavado medular

Tipo B Clasificacin AO

Tcnica cerclajes

47a. B2.1 Osteosntesis con placa y cerclajes

47a. B2.1 Osteosntesis con placa y cerclajes

Prdida de fijacin con sntesis usando placa y tornillos En hueso osteopnico

A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Frankhauser, F et als, CORR January 2005 Estudio prospectivo sobre 29 fracturas (una rotura de implante, dos necrosis parciales)

Implantes con bloqueo estabilidad angular

PAP 38a A3.3 Politrauma

PAP 38a A3.3 postop.

PAP 38a A3.3 6 meses

Tipo C Clasificacin AO

47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1

CSF 34a. C2.1

CSF 34a. C2.1

CSF 34a. C2.1

Tcnicas MIPO Fracturas Tipo C -Reduccin percutnea -Control radioscpico -Estabilizacin con diversos implantes

Tcnicas MIPO

Indicacin?

76a. Fx.-Luxacin C3.3

Indicaciones para prtesis de hombro

Factores dependientes del paciente: - Edad - Calidad sea Factores dependientes de la lesin: - Fracturas y fracturas-luxacin en 3 partes - Fracturas y fracturas-luxacin en 4 partes - Fracturas del cuello anatmico - Fractura-luxacin inveterada (Lesin ceflica>40%) - Fracturas con fragmentacin de la cabeza

El resultado depender de la reposicin anatmica y consolidacin de las tuberosidades

76a. Fx.-Luxacin C3.2 Hemiartroplastia

Complicaciones
Consolidacin viciosa y pseudoartrosis Necrosis avascular y artrosis postraumtica Infeccin Aflojamiento, rotura y penetracin articular de los implantes Rozamiento subacromial Lesiones vasculares y nerviosas Rigidez

CSF 34a. 5 meses Necrosis ceflica parcial

ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus, Wijgman. 2002 JBJS 10 aos de seguimiento, 37% necrosis, de stos 77% resultados buenos o excelentes Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus Gerber. 2004 JBJS Br. 35% necrosis The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis of the humeral head, Gerber. 1998 J Shoulder Elbow Surg Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia

(Estudios con implantes clsicos)

1 ao

9 aos

34a. Fx.- Luxacin C3.2

Necrosis ceflica Pero... Manguito ntegro y tuberosidades consolidadas en buena posicin Funcin completa e indolora

34a. Fx.- Luxacin C3.2

Edad, calidad sea y patrn de la fractura son las consideraciones bsicas para indicar el tratamiento La estabilidad de la reduccin y la viabilidad de la cabeza humeral son los factores principales a considerar En reducciones estables de fracturas recientes indicaremos la fijacin menos agresiva (tcnicas MIS) Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad las placas bloqueadas suponen un gran avance En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prtesis con reposicin anatmica de las tuberosidades ofrece resultados funcionales consistentes

Driving excellence in trauma surgery