Sunteți pe pagina 1din 34

1. DEF I FC M.F.

ROLUL MF N SIST DE SNT MODERNE: Compensarea unor deficiene generate de procesul de specializare : asigurarea accesibilitii pacienilor la asistena medical; asigurarea asistenei medicale curente a pacienilor; abordarea bolnavului n toat integritatea sa; efectuarea sintezei diagn i terapeutice; selecionarea boln care au nevoie de asistena medical de specialitate; coordonarea serviciilor medicale n funcie de nevoile concrete ale bolnavilor; asigurarea continuitii asistenei medicale; supravegherea boln cronici. ndeplinirea unor funcii specifice: supravegherea strii de sntate a populaiei; asistena medical a omului sntos; asistena medical a familiei; asistena med a comunitii; prev primar; prev specific. OBIECTIV DE ACTIV SPECIFIC MF: problemele med ale omului sntos; prevenia primar; prevenia specific; bolnavul cu toate problemele sale medicale; problemele medicale ale familiei; patologia social. PRINCIPIILE MED DE FAMILIE: asistena med de prim contact; asistena med continu; abordarea integral a pac; asisena med a fam; asistena medical comunitar; abordarea ecologic a problemelor medicale. FACT CARE POT INFL ST DE SNT A INDIVIULUI: Fact familiali: fact genetici; locuina; factori de microclimat; nivelul economic al familiei; nivelul cultural al familiei; obiceiurile familiei; relaiile dintre membrii familiei; existena unor boli transmisibile sau parazitare. Faci sociali: fact socio-economici; gradul de civilizaie; fact socio-culturali; tradiii sociale; fact psihosociali; fact etici i morali; starea epidemiologic a colectivitii; rspndirea consumului de droguri. Faci ecologici: fact climatici; stuct sol; calitate aer; calitate ap; struct florei; struct faunei; factori de civilizaie; poluarea. FUNCIILE MF: asig accesibiitii la asistena med a populaiei; asig ngrijirilor med curente; sinteza diagn i terap; asig asistenei med continue; coordonarea serv med n fc de nevoile pac; supravegherea strii de sntate a populaiei; prev primar, sec i teriar; efectuarea preveniei specifice; asistena med a familiei; asistena med a comunitii; aplicarea msurilor de promov a sntii; facilitarea intrrii boln n asistena med secundar; recuperarea i reabilitarea bolnavilor; asigurarea ngijirilor medicale terminale i paleative; efectuarea cercetrilor medicale specifice. DEF MF I mf. Medicina de familie este o specialitate care asigur asisten medical primar i continu populaiei i care prin aciuni preventive educaionale, terapeutice i de recuperare contribuie la promov strii de sntate a individului a familiei i a colectivitii. Medicul de familie: asigur asistena medical primar i continu individului i familiei; vede pacientul la cabinet, domiciliu sau spital; asigur responsabilitatea deciziei iniiale n orice problem medical; poate lucra singur sau n grup cu alti generaliti sau cadre paramedicale; diagnosticul stabilit de el nu privete numai aspectul biologic, ci i pe cel psihologic i social; promoveaz starea de sntate prin metode educaionale, terapeutice i de recuperare. FC DE PROMOV A SNT. Pe lng msurile de prevenire a bolilor, MF trebuie s aplice o serie de msuri de promovare a sntii. Aceasta presupune: combaterea fact patogeni; combaterea FR; promov fact sano-genetici. Att individul, ct i colecivitatea treb implicate n promov propriei snti. Msurile de promovare a sntii trebuie adaptate la problemele concrete ale individului i ale colectivitii, precum i la etapele de via ale individului respectiv. 2. CABINETUL SI ECHIPA M.F. DOTAREA DISPENS CU AP I INSTRUM: stetoscop; tensiometru; mas ginecologic; cntar aduli; cntr sugari; taliometru; trus de mic chirurgie; trus urgen; aparat de sterilizare instrumentar; microscop; hemoglobinometru; analyser; oftalmoscop; EKG; ecograf; computer; impri-mant; material didactic; videocam; tv; aparat Roentgen (unele ri). ECHIPA DE LUCRU A M.F: o asistent de cabinet; o asistent de ocrotire; o asistent de igien; o asistent pe probleme sociale; o secretar; o moa; n unele ri : o asistent de district; contabil; administrator. SARCINA PERS DIN ECHIPA DE LUCRU A M.F: Asistenta de cabinet: contribuie la buna desf a consultaiilor; primete pacientul care vine la cabinet; identific problemele pentru care a venit pacientul; face selecia pacienilor, semnalnd eventualele urgene; efectueaz tratamentele injectabile prescrise de MF; particip la efect vaccinrilor; steriliz instrumentarul; pstreaz instrumen i aparatele n stare de funcionare; face educaie sanitar; ine evidena trat efectuate. Asistenta de ocrotire: mpletete activitatea de asistent medical cu cele de promovare a sntii i asisten social; se ocup de sntatea individului, a familiei i comunuii; urmrete prevenirea bolii i depistarea FR; urmrete identificarea precoce a bolilor; asigur suport medical, social i familial bolnavilor; acord atenie deosebit persoanelor cu risc crescut (copii sub 1 an, btrni); ine evidena bolilor sociale i problemelor medico-sociale. Moaa: depisteaz ct mai precoce femeile gravide; confirm mpreun cu specilistul sarcina i vrsta ei; ine evidena femeilor nsrcinate; examineaz periodic femeia nsrcinat. CONDI DE SP I CIRCUIT DE LUCRU cldirea dispens: Tb s asigure accesibilitatea pacienilor la asistena med: cabinetul de MF s fie situat ct mai aproape de domiciliu pacienilor sau s existe mijloace de transport corespunztor pn la cabinet; s aib program de lucru corespunztor. S asigure desf activitiilor med curente: a consultaiilor; tratam; a unor investigaii; pstrrii instum i aparatelor; sterilizarea instrumente; pstrarea unor documente; procesului de nvmnt. SERV MED ACORDATE DE M.F. ASIGURATIILOR: Asisten med curent de diagn i trat pentru bolile acute; Asisten med primar n urg medico-chir; Prevenia, diagnosticul i tratamentul bolilor infecioase; Prevenia i diagnosticul bolilor cronice; Asistena medical a mamei i copilului; Educaia sanitar i educaia pentru sntate; Planificarea familial; Anchete epidemiolo-gice; Depistarea precoce a unor mbolnviri; Controlul condiiilor de igien a mediului; Asistena medical la domiciliu; Eliberarea unor certificate privind starea de sntate a populaiei.

3. ACTIVIT PREVENTIV A M.F. TIPURI DE PREV, SCOPURILE I MIJLOACELE DE REALIZARE: Prev primar Scop = prevenirea apariiei bolii. Mijloace: ac asupra individului (imunizri, educaie sanitar, combaterea factoilor de risc intern, satisfacerea nevoilor organismului, respectarea limitelor); aciuni asupra mediului (combaterea factorilor patogeni, combaterea factorilor de risc extern, cultivarea factorilor sanogenetci). Prev secundar Scop = diagn precoce al bolilor. Mijloace: depistarea suspecilor,

depistarea semnelor minore, efectuarea investig paraclinice, controlul periodic, screeningul. Prev teriar Scop = prev comlicaiilor i recuperarea. Mijloace: precizarea diagn, individualizarea tratam, supravegherea tratamentului, control periodic, sesizarea din timp a unor modificri, reconsiderarea tratamentului. PRINCIP VACCINURI EXISTENTE I CILE LOR DE ADMINISTRARE: Tbc ID; poliomelit (virus atenuat) po, (v. omort) sc, im; DTP tetanos im, prof sc; difteric im, prof sc; tuse convulsiv im, sc; ROR rujeol im, sc; parotidit im, sc; rubeol sc; VHB im, sc, id; VHA im, sc; grip (v. omort) sc, im; infecii cu H. Influenzae b im, sc; adenoviroze (cu virus viu atenuat/omort) po, sc; inf. cu pneumococ im, sc; febra tifoid, paratifoid A i B sc, im; febr tifoida (cu ageni vii atenuai) po; dizenterie bacilar (cu ageni vii atenuai) po; holer (vibrioni omori) sc, im; (vibrioni vii atenuai) po; inf. cu rotavirusuri po, sc; rabie id, sc; antrax im; pest sc, im; tifos exantematic sc, im; meningit meningococic sc, im; encefalit japonez im, sc; febr galben sc. FR CARE POT CRETE POSIB UNUI EV CORONARIAN: FR suplimentari Risc respondent: antecedente cv aterosclerotice >40% indifent de ceilali FR; HVS +9%; DZ - +3%B, +6%F; istorie famili de b.cv - +5%; istorie familial de hiperlipidemie, DZ, obezitate - +3%; Col. HDL <39 mg/dL (B) si <43 (F) - +3%B, +3%F; obez abd - +3%; microalbuminurie i/sau retinopatie - +1%; TG > 200 mg/dL 1%. CALENDARUL VACC: natere BCG, HB1; 2 luni DTP1, HB2; 4 luni DTP2; 6 luni DTP3, HB3; 2-7 luni VPOT1; 4-9 luni VPOT2; 9-15 luni VVR1; 10-17 luni VPOT3; 12 luni DTP4; 30 luni DTP5; 6-7 ani DT, VPOT4, VVR2; 14 ani DT, BCG. PREVENIA SECUNDAR: - enumerare depistarea precoce a bolilor n cadrul consultaiilor curente; depistarea precoce a bolilor prin intermediul controlul periodic; depistarea precoce a bolilor prin intermediul screening-ului. PREVENIA TERIAR: - dup ce boala a aprut i ea se manifest clinic, prevenia teriar urmrete prevenirea apariiei complicaiilor i a agravrii ei; - bolnavii cu boli cronice trebuie vzui periodic la intervale de 1-6 luni n fc de particularitile bolii i ale bolnavului; - de exp, n cazul HTA, MF tb s stabileasc forma de HTA, esen sau sec, std i trat.; unele cercetri au artat c aplicarea unui tratament corect n cazul HTA poate reduce cu 45% complicaiile complic cerebrale i cardiace ale bolii; - acelai lucru se poate spune i despre celelalte boli (UGD, DZ, dilipidemiile), a cror tratare corect poate prevenii apariia complic; n felul acesta MF poate mbina activitatea curativ cu activitatea preventiv; - desiur c activitatea preventiv tb s nceap cu prevenia primar; - dar cum boala este indisolubil legat de via i cum prevenia primar i are limitele sale, MF are rolul de a sesiza din timp apariia bolilor, i de a opri sau ncetini evoluia lor. 4.PROBL MED ALE OM SANATOS DEFINIIA SNTII. Sntatea ar putea fi considerat ca o stare de bine fizic, psihic i social. Santatea i conr omului nu numai posibilitatea de a se opune cu eficacitate maxim factorilor patogeni i factorilor de risc, ci i posbilitatea de a desfura o activitate susinut i creatoare att dpdv fizic, ct si dpdv psihic. Sntatea reprezint o stare de confort, o stare de bine i de vitalitate la care, pe lng factorii care depindde org, mai intervin i o serie ntreag de factoride mediu, de factori familiali i sociali. Sntatea devine nu numai rezultatul funcionrii i colaborrii armonioase a diferitelor aparate i organe, ci i rezultatul relaiilor care se stabilesc ntre org i mediu. Ea reprez, n cele din urm, rezultatul adaptrii org la condiiile sale de via. Dup cum arta Hipocrate: sntatea reprez o stare de echilibru ntre corp, minte i mediu. Pornind de la un studiu al sist sy i parasy, D. Danieloolu a artat, nc din 1921, c sntatea este rezultatul unui echilibru ntre mecanismele antagoniste ale org, care acioneaz i se stimuleaz reciproc. Cercetrile moderne au artat c echil i colaborarea armonioas dintre diferitele aparate i organe, n vederea adaptrii org la condiiile f schimbtoare ale mediului nconj se face prin intermediul unor prc de reglare. De aceea, sntatea poate fi considerat, n cele din urm, ca rezultat al unor procese de reglare, care apeleaz la organizare, la informaie i la aportul de substane plastice i energetice din mediul nconjurtor. NEVOILE DE VIT I DE SUBST MIN ALE ORG. Pe lng substanele plastice i energetice, org uman mai are nevoie i de anumite subst cu rol catalitic, care s controleze procesele metabolice, aa cum sunt vitaminele i elementele minerale. Majorit enz, care intervin n prcs metab,sunt form dintr-o por proteic (apoprot) i dintr-o por neprot (coenz). Coenz este reprez de vit i elem minerale. (EX: vit B1 intr n constituia piruvat-dehidrogenazei i piruvat-decarboxi-lazei; B6 n constituia unor decarboxilaze i transaminaze, B12 n metil-aspartat-mutazei i ribonucleotid reductazei, Ca influenaz activ unor enz, S intr n constit sulfatazelor, Fe n compoz catalazei i a citocromilor, Zn n compoz glutamat-dehidrogenazei, I n compoz h. tirodieni). Pt a coresp nevoilor org, hrana tb s indeplineasc anumite condiii: s aduc o anumit cantitde subst plastice i energetice, ncepnd cu G, P i L i terminnd cu elem minerale i vit, apoi s fie adm ntr-un ritm coresp, n fc de starea de veghe somn sau de vrst, s fie prezentat n mod placut pt a stim fciile ap dig i s nu conin subst toxice, sau microbi. La baza alim omului se afl pastele finoase, orezul, pinea i cerealele, urmeaz legumele i fructele, apoi carnea i laptele i n sfrit grsimile i dulciurile, care tb consumate n cantit ct mai mici. ALIM CU ROL CITOPROTECTOR. Pe lan subst plastice i energ., alim aduc o serie nreag de subst antioxidante, hipocolestero-lemiante i chiar anticanceroase. Prod vegetale: asig senzaia de saietate cu un aport energetic redus; val nutriional ridicat; aport de G i de P; aport de AG polinesat; aport de sruri minerale i de vit; carotenoizi, bioflavone; ac linoleic, lecitine; fitosterolii reduc colesterolemia; antioxidani, fenoli, vit C, vit E, beta-caroten; contribuie la men pH alcalin. Petele: P de calitate superioar; AG polinesaturai; ac eicosapentaenoic; reducerea colesterolemiei; creterea HDL; scderea TA; vitamine liposolubile; bioelemente. Produse lactate: aport de P de calitate superioar; fosfoipide, sfingmielin, fosfatidilcolin; fact hipocolesterolemiant; ac orotic scade Col; scade TA; inhib secreia de HCl; aport de minerale i vit. Cerealele germinate: subst biologic active; aport crescut de minerale i vit; antioxidani, enzime; valoare nutritiv crescut. Fibrele alimentare: celuloz, hemiceluloz, lignin; infl secreiile dig; infl TI; absorb toxinele intestinale; reduc colesterolemia. NEVOIA DE AP. Apa reprezint un constituent esenial al sistemelor biologice. Ea reprez de la 60% pn la 90% din greut cel. Celulele se afl i ele ntr-un mediu lichid numit mediu intern. Ofer un mediu favorabil deplasrii prc vitale. Medul intern ac ca un tampon ntre cel org i mediul exterior. Apa vehiculeaz diferitele subst ecesare, i reprez solventul n cadrul cruia se desfoar reaciile bilogice. Reprez n acelai timp un canal de comunicaii prin interm cruia se transmit mesagerii chimici necesari desfurrii numeroaselor prc de reglare. Acest rol se poate manif datorit propr fiz i chim: cldura specific, cldura latent, conductibilitatea caloric, str de dipol. Apa reprez una din nevoile fundam ale org, fr de care nu se poate tri mai mult de cteva zile. Omul are nevoie de 2-3 l/zi. Dup ce este abs din tubul dig, apa mai intr n constituia sectorului circulant. O

parte va intra n prc metab, o parte va fi elim prin rinichi, piele, rspiraie, mpreun cu subst toxice rezultate din prc metab. O parte din ap va intra compoz celo 2 mari sectoare, intra i extracel, ntre care exist schimburi permanente. Apa din sect intracel reprez~2/3 din apa total din org. Apa extracel este mprit n 2 sect: interstiial (~15% din G org si din apa extracel) i vascular (~5% din G org i din apa extracel). Sect circulant are un rol f imp n circ apei prin org i n realiz schimburilor de substane, de energie i de informaie dintre sectoare. Distribuia apei n org uman: sp vasc 4-5L (6-7%G); sp interstiial 1025L (15-20%G); sp intracel 28-35L (40-50%G). 5.ETAPELE DE DEZV FIINTEI UMANE ETAPA INTRAUTERIN este prima etap n apariia i n dezv fiinei umane. Istoria fiecrei fiine umane ncepdin momentul fecundaiei, adic n momentul n care spermatozoidul se unete cu ovulu. Astfel din cele 2 celule haploide, care conin fiecare cte o garnitur simpl de 23 de cromzomi, apare celula ou (zigotul) care este o celul diploid cu un set dublu de cromozomi. Dup ce a aprut prin fecundare, n 1/3 sup a trompei, oul va cobor n cavit uterin, mpins de micrile peristaltice ale trompei i de micrile cililor vibratii, oul ajunge n 3-4 zile n cavit uterin unde se nideaz i se va dezv pn la natere. PRINCIP ETAPE DE DEZV ALE FIINEI UMANE. Etapa intrauterin fecundaie 9 luni; n.n. 0-30 zile; copil sub 1 an 1-12 luni; copil mic 1-3 ani; copil precolar 4-6 ani; colarul mic 7-10 ani; pubertatea 11-15 ani; adolescena 16-18 ani; adultul tnar 19-35 ani; adultul matur 36-50 ani; presenescen 51-60 ani; vrstnicul 61-75 ani; btrnul 76-85 ani; logevivul peste 85 ani. SFATUL GENETIC. Pentru ca noul nscut s se dezvolte normal este nevoie de o informaie genetic normal si de nite condiii corespunztoare n timpul sarcinii. MF tb s acorde o importan desebit strii de sntate a viitorilor prini. Aprox 2% dintre noii nscui au o tulburare congenital, de aceea F tb s acorde o importan deosebit prevenirii bolilor genetice. Acest lucru se poate face i prin intermediul sfatului genetic. SG este i mai important cnd unul din prini are o afeciune, cnd unul dintre copiii lor s-a nscut cu o boal ereditar, cnd ntre prini exist un anumit grad de rudenie, cnd femeia a avut avorturi spontane repetate, sau cnd s-au nscut fei neviabili, dismaturi sau care au decedat n erioasa neo-natal. n aceste cazuri MF tb s recurg la o investigaie genetic mai amnunit chiar nainte de concepie, iar dac femeia a rmas nsrcinat s efectueze n timp util investigaii prenatale corespunztoare. Pt ca investigaia genetic s fie ct mai eficient este necesar un diagn corect al bolii ereditare, apoi efectuarea unei anchete care s stabileasc modul de transmitere a bolii. Detectarea purttorilor heterozigoi se face prin intermediul ex clinic, prin depistarea unor anomalii cromozomiale, sau a unor tulburri biochimice. n toate cazurile, prinii tb s decid dac accept riscul, dac vor recurge la anticonceionale, dac vor recurge la inseminarea artificial, dac vor adopta un copil, sau dac divoreaz. DIAGN PRENATAL reprez mijlocul de depistare a bolilor genetice nc din etapa intrauterin. DPN se face prin investigarea mamei sau investig embrionului. Investigarea mamei se face in analiza serului matern sau a celulelor embionare care circul prin serul matern. Analiza serului matern vizeaz n primul rnd dozarea fetoroteinei (principala fetoprotein prod de ficat n primele sale stadii de dezvoltare. Concentraia peste un anumit nivel a AFP sugereaz existena unor malformaii embrionare (anencefalia, spina bifida, atrezia esofagian), iar scderea sub un anumit nivel a AFP poate sugera o mola hidatiform sau trisomia 21. n serul matern se pot depista cu ajut Ac monoclonali i celule fetale, care pot fi apoi investigate genetic. Investigarea ftului e poate face cu ajutorul echo, a fetoscopiei, a amniocentezei sau a cordocentezei. Echografia stabilete dign de sarcin, viabilitatea ftului, rata de cretere i existena unor malformaii. Cu ajut echo abd se poate stabili vrsta sarcinii, poziia fatului, poz placentei, gemelaritatea i sexul ftului. Este indicat mai ales la gravide cu risc (cu DZ, cu AFP crescut, cu anomalii fetale n antecedente, expuse la fact teratogeni). Mai pot fi utilizate investigaiile radiologice pt depstarea unor tulburri osoase, i hibridizarea ADN-ului, cu ajut creia se cerceteaz gena care sintetizeaz enzima implicat n tulburarea de metabolism. Dac se depisteaz o malformaie fetal grav se pune cu seriozitate problema avortului terapeutic. FACT PATOGENI CE INFL DEZV NORM A FTULUI: fact uteroplacentari (placent praevia, hidramnios, mola hidatiforma, distociile, ruptur prematur de membrane), fact virali (rubeol, rujeol, grip, herpesul, CMV, HIV, varicela), fact microbieni (lues, listerioz, tbc, inf urinare, gonoree), fact parazitari (toxoplasmoz, candoz, trichomonas), fact imunitari (incompatib Rh, anemia eritroblastic, icterul nuclear), fact toxici (alcool, fumatul, mercur, Pb, insecticidele), fact medicamentoi (testosteronul, progesteronul, cloramfenicol, tetracicline, streptomicina, aminipterina), fact endocrini (DZ, b. Addison, hiertiroidia, hipoparatiroidia), fact actinici (razele X, gamma, UV). CAUZELE PREMATURITII I DISMATURITII. Prematuritatea: cauze materne (talia mic, vrst sub 20 ani, dezechilibre hormonale, placenta praevia, hidramnios, ruptura prematur de membrane, toxemia gravidic, boli cronice tbc, consumul de alcool i tutun), cauze fetale (sarcini gemelare, sex feminin, malformaii congenitale, incompatibilitate antigenic). Dismaturitatea: cauze fetale (boli genetice, boli infecioase, iradiaii, insuf hipofizar), cauze placentare (placent mic, reducerea suprafeei de schimb, infarct placentar, mola hidatiform, malnutriie sever). PRINCIP TULB CL N MENOPAUZ. Tulburri neuropsihice: iritabilitate, cefalee, labilitate afectiv, insomnie, depresie psihic, anxietate, fatigabilitate. Tulburri genitale: menometroragii, hiperplazie endometrial, atrofia uterului, vulvo-vaginite, dispareunie, prurit. Tulburri CV: valuri de cldur, transpiraii, dureri precordiale, creterea TA. Tulburri metabolice: cret lipemiei, cret Col, scd toleranei la glucide, cret n greutate, osteoporoz. PRINCIP EVENIMENTE N DEZV PSIHOMOTORIE A COPILULUI. 1 luna: reacioneaz la zgomote, fixeaz cu privirea; 2 luni: urmrete cu privirea, apare sursul; 3 luni: ine capul, gngurete; 4 luni: se spijin pe brae, apuc obiecte; 5 luni: st n ezut dac este sprijinit, emite grupuri de sunete; 6 luni: st singur n ezut, are preferin pt unele obiecte; 7 luni: examineaz obiectele, emite grupuri de silabe (ma-ma, pa-pa); 8 luni: ii recunoate numele, st n picioare dac este spijinit; 10 luni: emite unele cuvinte; 11 luni: st n picioare; 12 luni: face primii pai. PRINCIP MODIF PE CARE LE SUFER DIF AP I SIST -VRST. Ap respirator: vol rezidual, capacitatea vital, supraf de schimb, difuziunea gazelor, saturarea cu O2; Ap circulator: TA, DC, capacitatea de efort, elasticitatea vaselor, permeabilitatea capilar; Ap dig:prelungirea TI, secreiile digestive, fluxul sanguin hepatic, asimilarea; Ap excretor: filtrarea glom, reabsorbia tubular, capacitatea de concentrare; Sist endocrin: FSH, LH, h.estrogeni, testosteronul, h de cretere; Ap locomotor: masa musc, con mineral al osului, glicoproteinele; Sist nervos: rigiditatea n gndire, sterotipia, viteza de conducere, mediatorii sinaptici, atenia, memoria, ritmul ideativ; Organele de sim:acuitatea vizual, auzul, gustul, mirosul; Pielea: colagenul, ridurile, elasticitatea, coninutul n ap, vascularizaia.

6. NEVOILE MED ALE DIF ETAPE DE DEZVOLTARE SARCINA CU RISC CRESCUT: fact generali vrst sub 25 ani i peste 35 ani, G<45kg, <150cm, peste 5 sarcini; fact psihosocali sarcin nedorit, fam dezorg, zon izolat, situaie economic precar; antecedente gineco uter cicatriceal, avorturi repetate, nscui mori, nateri premature, distocii; boli asociate cardiopatii, HTA, anemii, nefropatii, boli infec, boli endocrine, metabolice, lupus eritematos; intoxicaii cronice alcoolism, tabagism, stupefiante, saturnism, dependene medicamentoase; complic ale sarcinii distocii, gemelaritate, inf urinare, hemoragii genitale, placenta praevia, incompetene imunitare, sarcin prelungit; fact intranatali hemoragii, apoplexii utero-placentare, ruptur prematur de membrane, travaliu prelungit, hipoxie fetal. NEVOILE DE CARE DEPINDE STAREA DE SANATATE A ORG UMAN. Aportul de subst plastice ( aportul corespunztor de lichide, aer, P vegetale i animale, L, G, minerale i vitamine), aportul de subst energetice (aportul de G, L n fc de consumul energetic), aportul de informaie (informaia genetic, inf generat de mediul extern, intern, inf de la niv celular), condiiile de mediu (respectarea unor condiii de mediu extern privind temp, umiditatea, radiaiile, corectarea lor prin intermed microclimatului, locuin i mbrcminte corespunztoare), cultivarea fact sanogenetici (stabilirea unui regim alim corespunz, evit suprasolicitrilor, respectarea perioadelor de odihn, practicarea activitii fizice i a sportului, utilizarea fact naturali, climatoterapia, evitarea fact toxici, un stil de via corespunztor), aplicarea unor msuri specifice (vaccinarea, izolarea n cazul unor boli contagioase, eradic rezervoarelor de virus). PARTIC NOU-NASCUTULUI La natere nn are o G=3-4000g, o L=48-52cm i un PC=34-36cm. Capul (reprez din L corpului) este propro mult mai mare dect la adult (1/8 din L corpului). Oasele craniului sunt separate ntre ele prin suturi membranoase care delimiteaz fontanelele. FA de form rombic care urmeaz s se nchid n jurul vrstei de 1 an i FP care se osific la natere, sau se osific n primele 3spt. Membrele sup i inf sunt mai scurte i egale ntre ele, reprez cca 1/3 din talie. Gtul este scurt, pieptul bombat i abd uor excavat. Pielea este de culoare roie, acoperit cu un strat grsos cu rol antiinfecios i termoprotector. Ea poate prezenta un pr fin numit lanugo, care cade n primele spt. Imediat ce s-a degajat capul n timpul naterii se va terge faa ftului cu un cmp steril, iar secreiile din narine, gur i faringe vor fi aspirate cu ajutorul unei sonde flxibile. Apoi se secioneaz i se leag cordonul ombilical la 2-3cm de la tegument. Imediat, se determin frecvena cordonului fetal care tb s fie >100b. Dac respiraia nu se instaleaz n primele secunde dup secionarea cordonului se va recurge la stimulri blnde (friciuni sau loviri uoare). Neinstalarea respiraiei timp de 1-2min necesit resuscitarea activ. INGRIJIREA NOU NASCUTULUI n cazul n care nn este normal, atunci i se vor acorda ingrijirile obinuite, deoarece dup natere temp scade foarte rapid i aparatul su de termoreglare nu este nc bine dezvoltat, manipularea lui va fi ct mai limitat. Dup efectuarea toaletei, el va fi nfat i inut ntr-o camer cu T=26-27 oC. Toaleta zilelor urmtoare include splarea cu ap cldu, tergerea ochilor cu comprese sterile, i pansarea cordonului ombilical de 2x/zi i urmrirea primului scaun meconial. n zilele urmt se va proceda la adm de vit D2 i a vacc BCG. PRINCIP EV IN DEZV PSIHOMOT A COPILULUI. 1 luna: reacioneaz la zgomote, fixeaz cu privirea; 2 luni: urmrete cu privirea, apare sursul; 3 luni: ine capul, gngurete; 4 luni: se spijin pe brae, apuc obiecte; 5 luni: st n ezut dac este sprijinit, emite grupuri de sunete; 6 luni: st singur n ezut, are preferin pt unele obiecte; 7 luni: examineaz obiectele, emite grupuri de silabe (ma-ma, pa-pa); 8 luni: ii recunoate numele, st n picioare dac este spijinit; 10 luni: emite unele cuvinte; 11 luni: st n picioare; 12 luni: face primii pai. SEMNELE CLINICE ALE PUBERTATII. Fete: creterea dimensiunilor bazinului, apariia prului pubian, creterea mameloanelor, creterea snilor, creterea organelor genitale externe, creterea aciditii secreiei vaginale, apariia menarhei. Biei: creterea dimensiunilor penisului, creterea testiculelor, secreie prostatic, apariia prului pubian, apariia prului axilar, schimbarea vocii, apariia prului facial. METODE DE DIAG ALE SARCINII I PER DE LATEN DIN MOM FECUND: Metode clinice: perioada de laten 2 spt oprirea menstruaiei; greuri vrsturi, hipersalivaie, balonare, polachiurie, irascibiitate, fatigabilitate, ramolirea colului, creterea uterului, diminuarea consistenei uterine, pigmentarea liniei albe, pigmentarea mameloanelor, tuberculii Montgomery. Metode imunologice: per de lateren 7-28 zile punerea n eviden a gonadotrofinei corionice, proteinei specifice de sarcin, hormonul lactogen prin reacia Galii-Mainini, metode imunologice, metode radioimunolo-gice, metode izoenzimatice. Metode fizice: per de lat 4 spt ecografia abd. INFERTILITATEA. Dac n decurs 2 ani femeia tnr nu rmane nsrcinat, cuplul poate fi considerat steril. n 20% din cazuri sunt implicai ambii parteneri, n 40% femeia i n 40% brbatul. Sterilitatea poate fi determinat de o tulburare a gametogenezei, deo tulburare a circulaiei gameilor, de o tulburare de fecundare, de nidare sau de dezvoltare a oului. Sterilitatea, sau infertilitatea, afecteaz aprox 10% din cuplurile nou formate. Sterilitatea feminin poate fi determinate de anumite anomalii cervico-vaginale, uterine, tubare, ovariene, sau hipotalamo-hipofizare. Cauzele infertilti. Anomalii cervicovaginale: hipoplazie cervico-vaginal, vaginite, cervicite, rupturi de col uterin, adenomatoza colului uterin. Anomalii uterine: agenezie uterin, uter bicorn, hipoplazieuterin, endometrite, fibrom uterin, sinechii uterine. Factori tubari: salpinite, aderene tubare, corpi strini intratubari. Factori ovarieni: ovar polichisic, ovare paupare, distrofii ovariene. Factori endocrini: sdr Simonds, sdr Sheehan, sdr amenoree-galactoree. Infertilitatea masculin poate fi determinat de tulb n formarea spermatozoizilor (diferite malformaii, boli infecioase), de producerea unor spermatzoizi anormali sau de tulb n desfurarea actului sexual. n caz de infertilitate, este necesar investigarea cuplului: spermogram, dozarea unor hormoni, exam glerei cervicale n unele cazuri histrosalpingografie, sau chiar laparoscopie. Este necesar colaborarea cu ginecologul. MENOPAUZA. n jurul vrstei de 40-45 ani ncepe declinul funciilor genitale, premenopauza, n care prod de estrogen i progesteron , activitate ciclic ovarian ncepe s involueze i ncepe s nr de cicluri anovulatorii. La baza acestei involuii se afl epuizarea numeric a foliculilor ovarieni. Foliculii rmai sunt mai puin sensibili la ac horm gonadotropi. de aceea, n timp ce estrog i progest, FSH i LH, i la un mom dat, scderea horm ovarieni duce la ntreruperea ciclului menstrual i la atrofia tractului genital. Menopauza este declanat de sensibiliaii ovarelor la ac FSH i LH, ceea ce duce la o a prod de estrog i de progest cu toate consecinele ulterioare. estrog va infl i ali horm (TSH, ACTH, GH) determinnd apariia unui hipercorticism i hiperandrogenism cu ngroarea vocii, hirsutism i n G. Dac fem n activit genital putea acuza diferite tulb genitale, fiind chiar protejat de an boli (ateroscleroz), femeia la menopauz ncepe s fie mai vulnerabil i s acuze diferite

tulburri: tulburri neuropsihice: iritabilitate, cefalee, labilitate afectiv, insomnie, depresie psihic, anxietate, fatigabilitate; tulburri genitale: menometroragii, hiperplazie endometrial, atrofia uterului, vulvo-vaginite, dispareunie, prurit; tulburri CV: valuri de cldur, transpiraii, dureri precordiale, creterea TA. tulburri metabolice: cret lipemiei, cret Col, scd toleranei la glucide, cret n greutate, osteoporoz. Aceste tulb necesit de multe ori un trat medicamentos i de substituie. 7. PROMOVAREA SANATATII IN MF N CE CONST FCTIA DE PROMOV A SANAT Pe lng msurile de prevenire a bolilor, MF tb s aplice o serie ntreag de msuri de promovare a sntii. Aceasta nseamn nu numai combaterea factorilor patogeni sau a FR, ci i promovarea unor factori sanogenetici, prin implicarea individului i a colectivitii la promovarea propriei sale snti. Desigur c msurile de promovare a sntii trebuie adaptate la problemele concrete ale individului i ale colectivitii, precum i la etapele de via ale individului respectiv. CARE SUNT CELE 3 MIJLOACE DE PROMOV A SNT N MF I ENUM 5 EXP PT FIECARE N PARTE . Prevenirea mbolnvirilor: identificarea i combaterea FR; combaterea FR interni i externi; combaterea fumatului; combaterea consumului de alcool; prevenia specific; supraveherea medical a individului sntos; examenle de bilan; supravegherea medical a colectivitii; combat polurii; combaterea rezervoarelor de virus, etc. Cultivarea fact sanogenetici: respectarea unei alim raionale; utiliz fact natali; clirea org; practicarea ex fiz; antrenamentul; respectarea per de odihn; adoptarea unui stil de via ct mai adecvat. Educaia pt sntate: privind respectarea normelor de igien; prevenirea i combaterea FR; combatera fumatului; combaterea consumului de alcool; privind alim raional; prevenirea bolilor infecioase; prevenirea bolilor cronicedegenerative; prevenirea i combatera cancerului; depistarea precoce a mbolnvirilor; mijloace de mbuntire a strii de sntate. ENUM 15 CARACT ALE UNUI STIL DE VIA SANOGENETIC: evitarea FR i a fact patogeni; respectarea normelor igienicosanitare; respectarea msurilor de igien personal; respectarea msurilor de igiena locuinei; evitarea fumatului; evitarea consumului crescut de alcool; asigurarea unei alimentaii raionale; adaptarea valorii calorice la nevoie org; compoziia echilibrat a raiei alim; respect piramidei alimentare; aportul coresp de G, P i L; aportul coresp de vit i minerale; reducerea L de orig animal; reducerea G rafinate; consumul crescut de fructe i legume; asigurarea nevoilor de fibre alimentare; reducerea consumului de sare; prepararea coresp a alimentelor. Evitarea alimentelor iritante; repartizarea corect a alimentaiei; rspectarea ritmului i orelor de mas; combat sedentarismului; practicarea curent a exerciiului fizic; plimbri uoare 30-40 min/zi; exerc fiz de ntreinere; odihn activ; respectarea orelor de somn; cultivarea unei atitudini optimiste; stabilirea unor proiecte de viitor; evitarea izolrii; cultivarea relaiilor de prietenie; atitudine de nelegere i toleran; trirea bucuriilor simple; aprecierea frumuseilor naturii; cultivarea factorilor spirituali; cultivarea artei, muzicii, literaturii i religiei; adaptarea nivelului de aspiraie la posibilitile individuale; efect controalelor medicale periodice. 8.DIAGN STARII DE SANATATE CRITERI DE STABILIRE A DIAGN DE SNTATE. Criterii negative: abs bolilor manifeste clinic, abs bolilor care evol n crize sau n pusee, abs bolilor asimpt, abs FR; Criterii pozitive: dezv morfologic normal, funcionarea normal a organe, comportament normal, vigoare i adaptabilitate; Criterii statistice: ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice, corespondena comportamentului cu normele admise n soietatea respectiv, variaii statistice de o societate la alta. DIAGN GRD I A FORM DE SNT. Sntatea ideal, adic absena bolii: abs semnelor de boal, abs FR, prez semnelor pozitive (dezv morfologic normal, funcionarea normal a organe, comportament normal, vigoare i adaptabilitate), vigoare i rezisten deosebit. Snt deplin boal abs: abs semnelor de boal, abs FR, date clinice i paraclinice normale, prez semnelor pozitive. Snt satisfctoare std de susceptibilitate: prez FR, absena semnelor de boal, date clinice i paraclinice n limite normale. Snt ndoielnic std preclinic: prez FR, semne vagi de boal, datele clinice i paraclinice ating limita maxim a normalului. Snt subminat std incipient: prez FR, prez semnelor de boal; modificri biologice minore. Snt compromis std manifest: prez FR, modif clinice i paraclinice caractristice. Snt pierdut std decompensat: leziuni ireversibile, tulburri de adaptare, apariia complicaiilor. 9. TRECEREA DE LA STAREA DE SANATATE LA STAREA DE BOALA CLASIF PRINCIP MEC IMPLIC N TRECEREA DE LA ST DE SNT LA ST DE BOAL . Mec genetice: funcii constrirea structurilor proprii, programarea funciilor; Imunitare: monitoriz structurilor proprii, eliminarea struc strine; Cibernetice: pstrarea homestaziei, corectarea erorilor, prevenirea erorilor; Integrative: solidarizarea elementelor, asig integritii; Asigurarea nevoilor: controlul schimburilor cu mediul, optimizarea aporturilor; Nerespectarea limitelor: evitarea supra- i subsolicitrilor. FACT DE RISC CE POT DUCE LA AP DISLIPIDEMIILOR: Factori genetici (agregare familial, AHC, gene de susceptibilitate), sdr X metab (obez abd, insulinorezistena, scderea toleranei la glucoz, DZ tip 2, hiperTG, hiperuricemia, HTA), stilul de via (alim hipercaloric, consum crescut de L animale, de zaharuri rafinate, de alcool, fumatul, sedentarismul, stresul psihisocial), stri fiziologice (vrst, sex masculin, menopauz), alte boli (DZ, sdr nefrotic, IRC, hipotiroidism), medicamente (tiazidice, betablocante neselec, anticoncep, corticosteroizi), MEC DE ACT ALE FR IN ETIOPAT ATEROSCL. Fumatul: mobilizeaz L, AGL, HDL, secreiei de catecolamine. Alcoolul: HDL, secreia de catecolamine, perturbarea coagulrii. Sedentarismul: HDL, obezitate, DZ. Obezitate: HDL, DZ, perturb coagulrii. HTA: stress hemodinamic, lez endoteliale, proliferarea celulelor musculare netede. Anticoncep: HDL, trombogenez, HTA. Stressul: secreia de catecolamine, mobilizeaz L, favorizeaz HTA. MOD DE TRECERE LA ST DE BOAL Trecerea de la st de snt la st de boal se poate face mai repede sau mai ncet, prin afectarea structurii, sau prin afectarea funcionrii mecanismelor de reglare, uneori printr-o simpt evident, alte ori printr-o simpt mai puin evident. Modaliti: afectarea structurii i/ afectarea funciilor forma de debut: acute, supraacute, cronice manifestri clinice: asimptomatice, manif minime, manif obinuite, manif majore. CLASIF BOLILOR N FC DE TIMPUL NECESAR DE TRECERE DE LA ST DE SN LA ST DE BOAL Supraacute: oc anafilactic, edem glotic, embolie pulm, hemoragie cerebral, hematemez, stop cardiac, lipotimie, accid vasc. Acute: pneumonie, pleurezie, meningit, otit, urticarie, rujeol, rubeol, scrlatin. Cronice: HTA, ateroscleroz, cancerul, schiofrenia, hep cr, ciroza, psoriazisu, astmul bronic.

10. PARTIC CONSULT IN MF PARTIC CONSULT DE MF IN FCT DE COND DE DESFAS, DE STRUCT PAC, DE TIMPUL DISP, DE MIJLOACE SI SCOP . Locul de desfurare: n cabinetul medical, la domiciliul pacientului, la locul de munc, uneori n condiii improprii. Structura pacieniilor: la MF se poate prez orice pacient, cu orice problem; se lrgete foarte mult aria de activitate, cresc dificultile. Timpul disponibil: paradoxal MF dispune de un timp mai scurt pt diagn; este obligat s ia decizii rapide. Mijloacele tehnice: dispune de foarte puine mijloace tehnice; MF este ieftin, dar srac. Mijloacele clinice: MF este obligat s recurg la metode clinice, la observaie, anamnez, ex clinic al bolnavului; avantaje i dezavantaje. Scopul urmrit: scopul principal este sesizarea problemei care l-a adus pe pacient la medic i abia apoi diagn; implicarea pacientului. PARTIC DETERM DE LOCUL DE DESFAS A CONSULTATIEI. 1. abs unor condiii optime de consultaie; 2. necesitatea deplasrii la domiciliu; 3. prez altor persoane; 4. abilitatea de a efectua consultaiei n orice condiii; 5. abilitatea de a folosi condiii minime; 6. utilizarea avantajelor consultaiei la domiciliu; 7. sesizarea condiiilor de via; 8. sesizarea FR familiali; 9. aprecierea condiiilor de ingrijire din familie; 10. evaluarea posibilitilor de cooperare ale familiei PARTIC DET DE STRUCT PAC. 1. la MF se poate prezenta orice pacient; 2. de aceea MF tb s ia n considerare toat patologia uman; 3. tb s cunoasc poblemele medicale ale omului sntos; 4. tb s cunoasc posibilitile de trecere de la sntate la boal; 5. tb s cunoasc formele de debut ale bolilor; 6. tb s investigheze bolnavul integral; 7.tb s aib abilitatea de a trece de la un caz la altul. PARTIC DET DE TIMP DISPONIBIL. 1. MF dispune de un timp relativ scurt; 2. tb s aib abilitatea de a utiliza timpul de care dispune; 3. abilitatea de a conduce dialogul; 4. abilitatea de a efectua ex clinic n timp util; 5. capacitatea de a sesiza la timp problemele care le prez bolnavul; 6. capacitatea de a-i organiza timpul n mod corespunztor. PARTIC DET DE MIJL TEHNICE DE CARE DISPUNE MF. 1. MF dispune de foarte puine mijloace tehnice; 2. accesibilitate mai redus la investigaii paraclinice; 3. necesit de a pune accentul pe metodele clinice; 4. necesit de a realiza o comunicare bun cu pacientul; 5. necesit de a realiza o anamnez corect; 6. necesit de a realiza un ex obiectiv integral; 7. necesit de a-i dezvolta simul clinic. SCOPURILE CONSULT DE MF. 1. descoperirea probl pacietului; 2. stabilirea naturii acestor probleme; 3. stabilirea istoriei lor; 4. descop cauzelor acestor probleme; 5. stabilirea opiniei pacientului; 6. stabilirea contextului n care au aprut ele; 7. descop unor soluii posibile; 8. implicarea pac n rezolv probl; 9. utiliz optim a timpului i resurselor. ORIG DURERILOR PRECORDIALE: Boli cardiace: AP, IM, pericardita, anevrismul disecant de aort. Boli pulmonare: embolia pulm, pneumonia, pleurita, pleurezia. Boli ale mediastinului: mediastinita, esofagita, tumori mediastinale. Boli ale peretelui toracic: miozita, spondilita, nevralgia intercostal, mielom multiplu, zona zoster. Boli extratoracice: hernia diafragm, UGD, litiaza biliar, pancreatita acut. BOLI PE CARE LE EVOCA O DURERE PRECORD IN FCT DE PARTIC SALE: Dureri prelungite: miozite, spondilite, nevralgii intercostale, zona zoster, mielom multiplu, esofagite, tumori mediastinale, pleurezie, pneumonie, hernie diafragmatic pericardit. Dureri acute, violente: embolie pulm, IM, pneumotorax spontan, anevrism disecant de aort, AP. Survine dup efort fizic: AP, IM. Dispare la intreruperea efortului: AP. Nu dispare la repaus: IM. nsoit de paloare, anxietate, colaps: IM. INFORM OFERITE DE ASPECTUL GEN AL BOLN: Hipertrofia statural: gigantism pur, acromegalic sau lipodistrofic. Hipotrofie statural: nanism, sdr Turner, sdr androgenital, sdr suprareno-metab, acondro-plazia, progeria. Hipertrof ponderal: obezitate, obezitate hipotalamic, sdr Cushing, insuf gonadic, diabetul gras. Hiotrofia ponderal: denutriia, afec dig, sdr de malabs, hep cr, ciroz hep, infecii sau intoxicaii cr, colagenoze, neoplasme, diabetul consomptiv, anorexia nervoas. Deformri ale corpului: cifoze, scolioze, luxaia congenital de old. Rigiditatea corpului: b Parkinson, sdr pseudobulbar, b Wilson, hemiplegia spastic, catatonia, sdr omului rigid. Tulburri de mers: sdr pseudobular, b Parkinson, mersul ebrios, mersul talonat, mersul legnat, distrofiile musculare progresive, hemiplegia, mersul chioptnd. Tremurturi: emotivitate exagerat, hipertiroidism, alcoolism, delirum tremens, hipoglicemie, b Parkinson, b Wilson, scleroza n plci. Gesticulaia: agitaie psihomotorie, temperament expansiv, depresie psihic, ticuri, consum de alcool, catatonie. Stadea psihic: calm, limitit, orientat, optimist; anxios, agitat, confuz, depresiv; apatic, trist, deprimat, tulburri de memorie, delir, halucinaii. mbrcmintea: ingrijit, curat, decent; neingrijit, murdar, indecent. INFORM OFERITE DE FATA BOLN. Forma: rotund (obezit, sdr Cushing, mixedem, trat cu cortizon), zbrcit (senilitate, progenie, hipopituitarism, etilism), aofic (caexie, lipodistrofie, scleroz lateral amiotrofic), rigid (Pakinson, schizofrenie, sclerodermie, miopatie), asimetric (inflama-ii, facturi, hemiparez, spasm facial), dismor-fic (acondroplazie, mongolism, acromegalie, talasemie major). Culoarea: palid (anemie, intoxicaie cu Pb, Mercur, cancer, insuf renal, stres), roie (emoii, consum alcool, tulb menopuz, consumul unor medic, flush carcinoid, poliglobulie, acnee rozacee, LES, cuperoz, urticarie, rujeol, scarlatin, intox cu CO, aspirin, atropin, vit PP), cianotic (obstrucia cilor resp, pneumonie, bronhopn, EPA, embolie pulm, poliglobulie, cardiopatii congenit, medicamente methemoglobini-zante), pigmentat (b Addison, ciroz hep, hemocromatoz, porfirie, graviditate, urticarie pigmentar, mastocitoz), icteric (hep viral, icter neonatal, sdr Gillbert, sdr Dubin-Johnson, sdr Rotor, hep colestatic, icter obstructiv, litiaz biliar, neo pancreas, neo hepatic, anemia hemolotic), edematoas (edem Quinque, trat cu cortizon, trichineloz, infecii, celulit, nefrit). Mimica: hipomimia (depresie psihic, autism, mixedem, Parkinson, miopatie, dermatomiozit), hipermimia (stare maniacal, isterie, consum alcool, coree, encefalee). INFORM OFERITE DE OCHII BOLN: Exoftalmie b Basedow, tireotoxicoz, tumori cerebrale, encefalite, leucoze, trichineloz. Enoftalmie boli consomtive, caexie, deshidratare masiv, sdr peitoneal, sdr Claud Bernard-Horner. Lcrimare iritaii oculare, inflam oculare, conjuctivite, cheratite, iridociclite, blefatrite, glaucom, sinuzite. Ochiul uscat atrofia gl lacrimare, trahom, avit A, sdr Barre-Liell, sdr Gougerot-Sjogren-Marinescu. Ochiul rou iritaii oculare, inflam oculare, conjuctivite, cheratite, iridociclite, glaucom, sinuzite, granuloame dentare, infecii generale, rujeol, grip, colagenoze. Alte culori ochiul palid, decolorat: anemie, lipotimie; galben, icteric: hep acut, hep cr, icter obstructiv, neo hep, neo pancreas, anemie hemolitic. Mioz coroidite, irite, cheratite, meningite, encefaite, tumori cerebrale, demen senil, spolndiloz cervical, tabagism, barbiturice, opiacee. Midriaz glaucom, encefalite, meningite, tumori cerebrale, migren oftalmoplegic, belladona, atropina. Micrile globului ocular paralizia mm oculomotori, deviaia globului ocular, strabism, nistagmus, tumori cerebrale, scleroz n plci, nistagmusul vestibular, nistagmusul optic, migrna oftalmoplegic.

MANIF CUTANATE IN B. INTERNE: Paloare anemie, sideropenie, cancer, hTA, intoxicaii, tulb de ritm cardiac. Cianoz bronhopneum, pneumoconige, policitemie, broniectazie, CPC, scleroza art pulm, SM, SPulm, tetrada Fallot, complexul Eisenmerger, methemoglobinemia, sulfhemo-globinemia. Icterul litiaz biliar, neo hep, hep virotic, hep cr, cirozele, neo cap pancr, anemia hemolitic, sdr Dubin-Hohnson, sdr Rotov, sdr Gilbert, icterul neonatal. Hiperpigmentarea b Addison, hemocromatoza, ciroza hep, porfiria, b Wilson, alcaptonuria. Eritemul facial LES, LE discoid, dermatomiozita. Purpura coagulo-patii, endocardit, mielom multiplu, LES, b. lanurilor grele, limforeticuloze, purpura senil. Pruritul b Hodgkin, DZ, gastrite cr, colite cr, parazii intest, pruritul senil. 11. PARTIC DIAGN FACT CE DET PARTIC DIAGN IN MF: Primul contact: diversitatea pacienilor; necesitatatea de a lua n considerare ntreaga patologie; diagnosticul precoce; necesitatea de a cunoate toate urgenele medico-chirurgicale; cunoaterea debuturilor atipice; depistarea factorilor de risc. Asistena continu: suprav bolilor cronice; depistarea eventualelor comlicaii; stadializarea n funcie de evoluia bolii; apariia unor boli asociate sau concomitente. Dotarea tehnic: srcia dotrilor tehnice; dificultatea nvestigaiilor paraclinice; predominana diagnosticului clinic; colaborarea cu ceilali specialiti. Asistena persoanei: considerarea organismului n toat integritatea lui; diagnosticul global; considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul; necesitatea unei sinteze diagnostice; ierarhizarea bolilor; diagnosticul de sntate. Asistena familiei: diagnosticul bolilor cu agregare familial; importana factorilor genetici; sesizarea factorilor familiali care pot influena starea de sntate; obiceiuri; factori de risc. PARTIC DIAGN DET DE OBLIG MF DE A ACORDA ASIST MED DE PRIM CONTACT: necesitatea de a lua n calcul ntreaga patologie uman; obligaia de a intrveni n toate urgenele; obligaia de a cunoate toate formele de debut ale bolii; obligaia de a cunoate debuturile atipice; obligaia de a face un diagnostic diferenial complet; obligaia de a sesiza trecerea de la starea de sntate la starea de boal. PARTIC DIAGN DET DE OBLIG MF DE A ACORDA ASIST MED CONTINUA: necesitatea supravegherii bolnavilor cronici; sesizarea n timp util a modificrilor patologice; stadializarea diagnosticului; diagnosticul complicaiilor; revizuirea diagnosticului n funcie de modificrile aprute; sesizarea apariiei altor boli. PARTIC DIAGN DET DE NECESIT INGRIJIRII PAC IN TOATA INTEGRIT LUI: necesitatea de a stabili un diagnostic integral; necesitatea de a lua n considerare toate modificile biologice; necesitatea de a lua n considerare factorii psihici, familiali, sociali si profesionali; necesitatea de a diagnostica toate bolile; necesitatea de a face o sintez diagnostic. PARTIC DIAGN CLINIC: diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile; diagnosticul clinic nu necesit dotri speciale; diagnosticul clinic trebuie confirmat; diagnosticul clinic sugereaz investigaiile paraclinice; importana observaiei, a anamnezei i a examenului clinic; MF dispune de condiiile necesare stabilrii diagnosticului clinic; MF are obligaia de a stabili diagnosticul clinic. 12. PARTIC TRAT IN MF FACT CE DET PARTIC TRAT Posibiltile limitate ale MF exitena unor boli grave; existena unor bolnavi care necesit internare n spital; posibilitile tehnice; cunotiinele i deprinderile limitate ale MF. Necesitatea de a interveni n urgene oblig MF de a acorda primul ajutor medical n toate urgenele; nteinerea fc vitale; prevenirea complic fatale; oblig MF de a face tot posibilul n urgene. Necesitatea colab cu ceilali specialiti exist unor cazuri mai complicate care impun colab cu specialitii de profil, ntreinerea unor legturi funcionale cu seciile respective, colaborarea n timp util. Tratamentul integral al bolnavului considerarea tuturor bolilor, a condiiilor familiale, socio-ec i a personalitii bolnavului. Supravegherea continu a bolnavului MF are oblig de a supraveghea n timp rezultatele trat i s l adapteze n fc de evol bolii, prevenirea complic i a recidivelor. Dificultatea respectrii recomand igieno-dietetice n trat ambulator este mai dificil de a nltura unii FR i de repectat recom igieno-diet coresp bolii. Cointeresarea pacientului n trat ambulator este necesar atragerea boln pt respectarea recom i nlturarea FR. Cointeresarea familiei deoarece trat ambulat se desfoar n familie, este necesar cointeresarea fam pt respect recom i creerea unui climat favorabil vindecrii boln. Consilierea pacientului MF tb s l consilieze pe pac, el reprez interfaa dintre pacient, sist medical, familie i societate, aprnd interesele boln. Necesitatea ingrijirii terminale asig unei minime caliti a vieii, combate durerii, uurarea respiraiei, combate escarelor, a deshidratrii, susinerea psihic a boln i a fam. PARTIC TRAT DET DE POSIBIL MF 1. necesit de a acorda ingrijii med n dif afec; 2. necesit de a acorda primul ajutor medical n toate urgenele; 3. oblig de a efectua trat continuu al bolilor cr; 4. confruntarea cu unele cazuri care depesc posibilitile terapeutice ale MF; 5. necesit ngrijirii unor boln care nu au condiiile minime necesare; 6. dependena trat de cooperarea boln; 7. dependena trat de participarea familiei la prc terapeutic; 8. oblig MF de a ngrijii boln n toate integritatea lui; 9. oblig MF de a trata familia; 10. necesitatea cooperrii MF cu ceilali specialiti. BOLI CE NU SE POT TRATA IN AMB SI NECESITA INTERNARE 1. boli care pun n pericol iminent viaa pacientului; 2. boli care afecteaz grav fc vitale; 3. boli care necesit o interv chir iminent; 4. boli care necesit o monitorizare permanent; 5. boli grave pt care nu avem un diagn de certitudine; 6. boli care presupun o evol nefav; 7. boli n care pot interveni complic grave; 8. boli care necesit investigaii deosebite; 9. boli care necesit trat deosebite; 10. boli psihice foarte grave; 11. unele boli infecioase. BOLN CE NU POT FI TRATATI IN AMB 1. cu st gen alterat; 2. cu o reactivitate deosebit; 3. alergici; 4. care nu coopereaz; 5. unii bolnavi psihici; 6. care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu; 7. din fam dezorganizate; 8. bolnavi singuri, prsii. URG TRATATE LA DOMICILIU SI CARE TB INTERNATE IN SPITAL Care pot fi tratate acas: criza de astm bronic, criza de AP, colica renal, criza de UD, coica biliar, enterocolita acut, amigdalita acut, entorsele, pneumonia viral, lombago acut. Care trebuie internate n spital: starea de ru astmatic, IM, retenia acut de urin, hemoragia digestiv, colecistita acut, ocluzia intestinal, abcesul amigdalian, fracturile, insuf respir acut, lombosciatica paralizant. PARTIC TRAT DET DE NECESIT INGRIJ INTEGRALE A BOLN 1. considerarea tuturor bolilor de care sufer boln; 2. stabilirea legturilor patogenice dintre ele; 3. ierarhizarea bolilor dpdv terapeutic; 4. considerarea condiiilor de via ale boln; 5. elaborarea unei sinteze terapeutice; 6. elaborarea unei conduite terapeutice optime; 7. evitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse.

13. SUPRAV TRAT IN MF MODALIT DE SUPRAV A TRAT. Supravegherea ordinar: compliana (nencrederea n medic, preparat greu de adm - soluii, supozitoare, gust neplcut, scheme complicate, manifestri secundare, refuzul sau abandonarea tratamentului), tolerana (insuficiene enzimatice, insuficiene de organ, boli asociate, influenarea absorbiei metabolismului i a eliminrii, intolerane), eficacitate (diminuarea sau dispariia simpt clinice, ameliorarea modific umorale, anatomopatologice, EKG). Supravegherea special: bolnavi cu risc (nn, copii, btrni, gravide, debilitai, cu insuf renal, hepatic), anumite medicamente (diferena dintrw dz toxic i dz eficace foarte mic tonicardiace, hipoglicemiante, produc modificri periculoase anticoagulante) SUPRAVEGHEREA EXTRAORDINARA se aplic n cazul unor bolnavi cu risc sau n cazul utilizrii unor medic cu marje ngust, la care diferena dintre dz eficace i dz toxic este foarte mic. Supravegherea bolnavilor cu risc. Printre bolnavii cu risc care tb supravegheai se numr nn, btrnii, femeile nsrcinate, boln cu insuf renal sau cu insuf hepatic. La nn exist riscul supradozrii relative. La boln cu insuf renal, medicam nu se elimin normal i se pot, deci, acumula. La boln cu insuf hep medicam nu pot fi supuse biotransformrilor, medicam pot avea efecte negative asupra ftului. De aceea, n cazul acestor boln, medicul tb s acorde o atenie deosebit att la prescrierea medicam, ct i n urmrirea toleranei i a efectelor terapeutice. Supravegherea medicamentelor cu risc. Exist o serie ntreag de mdicam (tonicardiace, antiepileptice i anticoagulante) care au marje terapeutic foarte gust i care tb urmarite mai atent dect celelalte medicamente. Iar urmrirea lor tb s se fac att pe criterii clinice, ct i pe criterii biochimice i farmacocinetice. De aceea, atunci cnd prescrie medicam cu marje ngust, cum ar fi tonicardiacele, antivtaminele K, unele hipoglicemiante, MF tb s urmreasc mai atent trat, att prin metode clinice, ct i prin investigaii paraclinice. Supravegherea trat ambulator este mult mai greu de realizat dect n spital. Dar supravegherea trat reprez una dintre sarcinile cele mai imp ale MF fr de care nu poate obine obiectivele pe care i le-a propus de a contribui la mbuntirea strii de sntate a pacienilor si. La activitatea de supraveghere a trat se mai adaug i cea ce recuperare a pacientului, pn la inseria familiar i social a pacientului respectiv. Numai dup recuperare poate diminua oarecum supravegherea boln, pt c el va rmne n continuare n atenia MF cel puin ca individ sntos. 14. DIFICULTATI DE DIAGN IN MF FACT CE INGREUNEAZA DIAGN IN MF 1. Evol asimpt a unor boli: unele boli (ateroscleroza, DZ i cancerul) pot evolua fr nici un fel de manif clinice o forte lung period de timp. 2. Dificulti de culegere a informaiilor: pacientul nu expune de obicei toate simpt sale, iar atunci cnd le expune o poate face deformat. 3. Dotarea tehnic insuficient: MF nu dispune de obicei de dotarea tehnic necesar invetigaiilor paraclinice utile confirmrii diagn clinic. 4. Predominana simpt nespecifice: majoritatea bolilor debuteaz cu simpt nespecifice care aduc n discuie un mare nr de boli posibile. 5. Necesitatea asocierii simpt: pt a putea ajunge la un diagn+, MF tb s clarifice simpt respective i s gseasc asocieri sugestive. 6. Particularitile individuale: de obicei tabloul clinic al boln se abate de la tabloul ideal al bolii datorit particularitilor individuale ale fiecrui bolnav. 7. Debuturile atipice ale unor boli: multe boli (IM, UD, pancreatita acut) pot debuta cu o simpt atipic, care poate duce n eroare un medic neavizat. 8. Evol mascat a unor boli: unele boli (CBP, pancr cr, depresia sihic) pot evolua sub masca altor boli cu care pot fi confundate. 9. Existena unor boli asociate: tulburrile metabolice, imunitare sau circulatorii prod de o boal pot duce la apariia altor boli (HTA, DZ). 10. Existena unor boli concomitente: dei este un sis integrat unele boli pe care le are boln pot i cel puin pn la un moment dat relativ independente. 11. Existena unor manifestri nevrotice: unele tulburri psihice sau nevrotice pot determina apariia unor tulburri asemntoare unor boli organice. DIFICULTATI DE OBT A INFORM: Chiar i atunci cnd apar unele simpt, acestea sunt destul de greu de obinut. Mai nti pt c pacientul nu se prez la medic pt toate suferinele sale. Prez la medic depinde nu numai de natura i gravitatea simpt, ci i de educaia, de accesibilitatea i de relaiile dintre pacient i medic. Atunci cnd se prez la medic, ei nu expun simpt n fc de gravitatea lor. Apoi n expunerea simpt intervine un mare grad de subiectivism. Pacientul interpreteaz simpt n fc de cunotiinele sale i de personalitatea lui. Apeleaz la tot felul de interpretri banale, trecnd de multe ori cu vederea evenimentele importante n etiopatogenia bolii. O mare parte din simpt bolii sunt relativ ascunse i greu de gsit, ns pt gsirea lor medicul tb s recurg la o investigare extrem de atent a boln i tb s colaboreze cu boln care s confirme sau infirme eventualele sensibiliti. FORMELE DE DEBUT ATIPICE ALE UNOR BOLI Infarct miocard: forme asimpomatice; debut cu sdr dispeptic; cu edem pulm acut; cu tulb de ritm; cu manif neurologice. UD: sub form unui sdr dispeptic; sub form unei colecistite; cu HDS. Hep epidemic: debut pseudogripal; psuedoreumatismal; cu infiltrate pulm; cu urticarie. Pielonefrit acut: debut cu anemie feripriv; cu hematurie; cu HTA. Boala Hodgkin: debut numai cu prurit; cu tulb digestive; cu tulb pulm. CBP: debut sub forma unei bronhopneumopatii obstructive; a unei pneumonii recidivante; a unei pleurezii; a unui abces pulm; sau a unor sdr paraneoplazice. SINDR PARANEOP. Sist endocrin: sdr Cushing prin secreie ectopic de ACTH (pulm); sdr Schwartz-Bartler det de secreia ectopic de ADH (pulm); ginecomastie prin secreia ectopic de gonadotrofine (hep, pulm, hipofizar); hipoglicemie (gastric, fibrosarcom). Sngele: anemie (dig, leucemii, meta osoase), agranulocitoz (gastric, melanom), tombocitopenie (leucemie, pulm, rectal), coagulare vascular diseminat (pulm, prostat, leucemie). Ap CV: tromboflebit (pancreas, pulmonar, gastric, ovarian), HTA (renal), sdr de ischemie periferic (pulm). Ap dig: enteropatie nespecific (pulm), sdr de malabs (hep, pulm). Sist nerv: polinevrite (pulm), sdr cerebelos (pulm). Rinichiul: sdr nefrotic (limfoame). Pielea: melanoza generalizat (melanom, hep), polimiozit (pulm), dematomiozit (pulm), prurit (limfoame, leucemii), hirsutism (suprarenal, ovar). Locomotor: poliartrit reumatoid (prostat, esofagian). EXISTENTE UNOR BOLI ASOCIATE. O boal prin modificarile metabolice, circulatorii, etc determin apariia alte boli. Boala de baz astm bronic: boala asociat emfizem pulm, HTP, HVS, CPC; HTA HVS, CIC, IC, encefalopatie hipertensiv, insuf renal; DZ retinopatia diab, arteriopatia diab, nefropatia diab, CIC; Litiaza renal pielonefrit cr, hidronefroz, pionefroz; Obezitate HTA, artroze, spondiloze, DZ, gut. EXISTENTE MAI MULTOR BOLI CONCOMITENTE. MF nu tb s ignore faptul c boln poate avea mai multe boli i nu poate ignora nici o boal. MF tb s fac un bilan integral al bolnavului. Nu tb s uite c unele boli pot fi asociate, adic pot avea anumite legturi patogenice, iar altele pot evolua relativ independent. Ori de cte ori apar semne i simpt, care nu fac parte din mulimea semnelor caracteristice unei boi, MF tb s ia n considerare i posibilitatea existeei altei boli. Desigur c pt confirmarea acestor boli, MF tb s efectueze anumite investigaii paraclinice. Aceste dificulti pot ngreuna prc de diagnostic n

toate specialitile, dar ele pot s ngreuneze mai mult activitatea MF care are o arie de activitate mult mai larg i posibiliti de investigaie mult mai mici dect ceilali specialiti. 15 SINTEZA DIAGN SI TERAP IN MF SINTEZA DIAGN IN MF. Inventariera tuturor simptomelor; stabilirea legturilor dintre simptome; gruparea simptomelor n sindroame; gruparea sindroamelor n boli; diagnosticul tuturor bolilor; stabilirea legturilor dintre boli; stabilirea legturilor cu condiiile de via; ierarhizarea bolilor; elaborarea unui diagnostic complet. CRITERII DE IERARHIZARE A BOLILOR - vor fi trecute pe primul plan bolile care pun n pericol funciile vitale; bolile acute trec naintea bolilor cronice; bolile cu evoluie mai rapid vor fi trecute naintea bolilor cu evoluie mai lent; bolile cu evoluie imprevizibil vor trece naintea bolilor cu o evoluie mai favorabil; bolile care produc o suferin mai mare vor trece naintea bolilor care produc o suferin mai mic; bolile care au un tratament eficace vor trece naintea bolilor care nu au tratament eficace; MF are obligaia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de cte ori apar modificri n starea bolnavului. PRINCIP MIJL LA CARE APELEAZA MED NATURISTA Alimentaia: Alim ca mecamente; Regimuri alim; Suplim nutritive; Vit i minerale; Lichide. Fizioterap: Gimnastic, masaj; Ultrasunete, magnetodia-flux; Bi de lumin; Hidroterapia, curele balneare; Execiiul fizic. Fitoterap: Tratamentul cu ajutorul plantelor; Ceaiuri, infuzii, extracte; Bi de plante; Legume i fructe. Stilul de via: Combaterea factorilor de risc; Ameliorarea stilului de via; Odihna, somnul; Medicina comportamental; Reducerea stresului. 16. ASIST MED LA DOMICILIU PAC PE CARE MF TREBUIE SA II VADA LA DOMICILIU Copii sub 1 an: condiiile de via; modul de ngrijire; modul de alimentaie; dezvoltarea somatic; dezvoltarea neuropsihic. Brnii i longevivii: condiiile de via; evoluia bolilor cronice; sesizarea unor complicaii; alimentaia; factorii de risc; compliana; susinerea psihic. Gravidele n lun mare de sarcin; Bolnavii cronici care i-au abandonat tratamentul: bolnavi de diabet; bolnavi de epilepsie; bolnavi de cancer; bolnavi de tuberculoz; bolnavi de boli psihice. Bolnavi cu boli transmisibile: toxiinfecie alimentar; febr tifoid; dizenterie; trichineloz; hepatit viral; boli cu transmitere sexual. Boli cu agregare familial: maformaii congenitale; tulburri nscute de metabolism; boli psihice; predispoziii motenite; agregare familial. Prezena unor factori de risc: poluarea apei; poluarea aerului; obiceiuri alimentare necorespunztoare; consumul de alcool; consumul de droguri; carene alimentare. Probleme familiale: familii dezorganizate; condiii socio-economice necorespunztoare; violena n familie; btrni abandonai; copii abandonai. PARTIC CONSULT LA DOMICILIU Determinate de deplasarea la domiciliu: distana mare; condiii dificile de consultaie; n afara programului; pe timp de noapte. Determinate de condiiile de consultaie: prezena altor persoane; bolnav prsit; zgomot, miros; jena pacientului fa de rude. Determinate de dificultatea de a obine informaiile necesare: lipsa unor aparate i instrumente; lipsa de cooperare a bolnavului; lipsa de cooperare a familiei; dificultatea de a solicita investigaii paraclinice; dificultatea de a stabili un diagnostic de certitudine. AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE CONSULTATIEI LA DOMICILIU Avantaje: rezolv operativ problemele medicale ale unui bolnav nedeplasabil; cunoaterea condiiilor igienico-sanitare ale familiei; cunoaterea obiceiurilor i a nivelului cultural al familiei; cunoatere condiiilor socio-economice ale familiei; cunoaterea relaiilor dintre membrii familiei; sesizarea unor factori de risc. Dezavantaje: necesit mai mult timp i efort pentru deplasarea la domiciliu; condiii de consultaie mai dificile; prezena unor rude, vecini sau prieteni; membrii de familiei necooperani, sau bolnavi psihic; intervenia altor persoane n desfurarea consultaiei; dificulti n aplicarea tratamentului. PROBL PE CARE TB ELUCIDEZE MF CU OCAZIA VIZITEI LA DOMICILIU Diagnosticul bolnavului: MF trebuie s stabileasc dac este o boal acut sau cronic, dac este o complicaie sau o urgen; dac este o boal sau de mai multe; care este legtura dintre aceste boli; care boal este pe primul plan; care este gradul de afectare al funciilor vitale; care este prognosticul bolilor respective. Gradul de mobilitate a bolnavului: dac bolnavul estemobil saup imobilizat la pat; dac poate merge singur la toalet, dac fac baie, mnnc sau se mbrac sigur; dac poate iei din cas. Alimentaia bolnavului: dac se alimenteaz normal; dac ine un regim special; dac i pregtete singur mncarea sau o pregtete altcineva; dc i poate procura alimentele; modul de pstrare al alimentelor. Tratamentele pe care le urmeaz bolnavul: dac urmeaz un tratament medicamentos; dac acesta a fost prescris de medic sau este luat din proprie iniiativ dac i poate procura medicamentele necesare; dac are cine s i le administreze. Posibilitile de tratament la domiciliu: dac boala permite tratament la domiliu; dac i poate procura medicamentele necesare; dac are cine s i le administreze; dac familia coopereaz; dac i asigur un climat favorabil; dac locuina este corespunztoare; dac bolnavul este cooperant; dac poate ine un regim alimentar corespunztor Situaia locuinei: unde este situat locuina; cte camere are, starea igienic; dac are buctrie, baie, toalet; dac bolnavul dispune de o camer separat; dac are ap curent; dac are nclzire corespunztoare, curent electric; posibilitile de ndeprtare a epidemiilor; linite. Situaia familiei: dac bolnavul este cstorit, are copii, ci? Ce vrst are soia, copii? Care este atmosfera din familie, familie cooperant? Care este nivelul socio-economic i cultural al familiei? Relaiile cu vecinii: dac locuina este izolat sau are vecini; care sunt relaiile cu vecinii? Dac acetia l pot ajuta; Viaa spiritual: dac bolnavul este credincios; ce religie are; dac duce o via spiritual; dac are legturi cu comunitatea religioas. Modul de petrecere a timpului liber: dac are preocupi sau pasiuni deosebite; dac i place muzica, lectura, pictura; dac face sport, plimbri; dac citete ziarul; dac privete la televizor, ct timp? PARTIC DIAGN LA DOMICILIU Lipsa posibilitilor de investigaie paraclinic; Dificultatea stabilirii unui diagnostic etiopatogenic; Obligaia de a lucra cu diagnostice clinice; Obligaia de a stabili un diagnostic precoce; Dificultatea de a comfirma diagnosticul clinic. BOLI CARE POT FI TRATATE LA DOMICILIU boli care nu pun n pericol iminent viaa bolnavului; boli care nu afecteaz grav funciile vitale ale organismului; boli care nu necesit intervenie chirurgical iminent; boli care nu necesit monitorizare permanent; boli care nu presupun o evoluie nefavorabil; boli pentru care avem diagnostic de certitudine; boli n care avem experien terapeutic; boli pe care le putem supraveghea n mod optim; bolnavii care coopereaz; bolnavi care au condiii minime de ngrijire la domiciliu.

PARTIC TRAT LA DOMICILIU Depinde de gradul de cooperare al bolnavului; Depinde de cooperarea familiei; Depinde de condiiile socio-economice ale bolnavului; Nu poate fi supravegheat permanent; Nu se poate aplica tuturor bolilor; Nu se poate aplica tuturor bolnavilor. 17. SANAT SI PATOLOGIA FAM CRITERII DE DIAGN ALE STARII DE SANATATE A FAM. Pt MF parcurg cele 3 etape: bunstarea fizic, mental, social. Bunstarea fizic (biologic) a unei fam este dat de bunstarea fizic a fiec mbr al fam. Criteriile de apreciere ale buns fiz sunt clinice i paraclinice. Criteriile clinice presupun un ex clinic complex (anamnestic i fizic), msurarea unor parametrii antropologici i evid integritii i armoniei construciei org. Criteriie paraclinice presup constante biologice corespunztoare n exam de lab, evid vitalitii fizice i a vigorii n lipsa FR. Bunstarea mental prin dezv optim a capacit mbr unei fam i fam n ntregime ntr-un anum cadru de referin (intelectual, emoional). Criterii: munca folositoare a fiec mbr, particip la sarcinile din fam, mprirea sarcinilor; relaxare plcut, odihn coresp, folosirea timpului liber; rel interpers bune ntre mbr fam; capacit de adaptare la schimbri; controlul instinctelor, lipsa conflictelor; armonie interioar, leg afective solide; comunicare eficient, spontan; comportament etico-moral adecvat; atm cald, prietenoas, plin de optimism. Bunstare social condiionat de bunast fizic i mental, dar i fact de bunst social infl n mod hotrtor bunast fizic i mental. Criteriile de apreciere: habitat coresp, locuin igienic; alimentaie echilibrat adecvat vrstei; odihn cu petrecerea plcut a timpului liber; activit profesioale i complementare care aduc satisfacie; educaie acces la instit de nv; accesibilitatea la serv de snt; posibil de a avea un MF; fol serv de snt preventiv, specializate i recuperatorii; instituii sociale pt copii, vrstinici, boln cronici, handicapai. CLASIF FAM DUP COMPETENTE. 1. Familii optime; 2. Familii competente, dar ndurerate; 3. Familii disfuncionale: a) familii disfuncionale dominant supuse; b) familii disfuncionale conflictuale; 4. Familii puternic disfuncionale: a) primul ablon influena unui printe care are sever perturbat viziunea asupra lumii; b) al doilea ablon familia haotic n care nici unul dintre prini nu poate prelua conducerea (nu cunosc semnif comunicrii n fam) 18 - CICLURILE VIETII DE FAMILIE ETAPELE DE DEZVOLTARE IN CURSUL CICLULUI FAMILIAL sunt multiple i nu neaprat toate obligatorii. 1. etapa fam cu un adult tnr(), ndrgostit(), premiza cstoriei; 2. etapa cstoriei, de ntemeiere a unei noi familii; 3. etapa naterii primului copil, de extensiei a familiei; 4. etapa familiei cu colar mic; 5. etapa adolescenei tinerilor; 6. etapa plecrii primului copil i apoi a celorlali (de contracie); 7. etapa prinilor singuri, a schimbului de roluri bunici; 8. etapa pensionrii unuia din soi, apoi a urmtorului; 9. etapa pierderii unuia din soi; 10. etapa singurtii, etapa pregtirii finale. Schimbrile de grI sunt produse n familie n cadrul procesului de adaptare prin investirea de noi funcii, care nu implic o modificare a statutului membrului respectiv sau o modificare a identitii lui, ci un scop ce tb susinut de ntreaga fam (cutarea de locuin a tnrului care este susinut de ntreaga familie). Schimbri de gradul II implic transformarea statutului unui membru al familiei sau a mai multor membri de fam n altceva, care duce la schimbarea structurii familiale (naterea primului copil). 19. RELATIILE MF CU ASIG MED CONTRACTUL CADRU: 1. Contractul cadru reprez cadrulgeneral pe baza cruia se ncheie toate celelalte contracte dintre furnizorii de servicii i casa de asig medicale. 2. Contractul cadru se refer la modul n care se va asigura asistena medical primar, asist med de specialitate, asist stomatologic, asist spitaliceasc, asist derecuperare, asist n caz de accident, modul n care se asig asist med de utg i permanen, asig cu medicamente, cu matereiale sanitare i proteze, asist med din clinicile univ, finanarea pregatirii medicil, modul de pregtire a personalului sanitar, modul n care se realizeaz i se valorific cercetarea medical i la asistena med comunitar i din unitile de asisten social. 3. Contractul cadru se mai refer la reglementarea sistemului informaional i la modul de rportare a datelor, la modul de conlucrare, la competenele i la responsabilitile prestatorilor de servicii, la progamele naionale de sntate, inclusiv la programul de educaie pt sntate i de promovare a sntii. ACREDITAREA PERSONAL MEDICAL. 1. n sist de asig medicale sunt admii s lucreze numai medici i personal sanitar acreditat potrivit legilor n vigoare. 2. n acreditarea personalului medical se ine seama de calificarea obinut, de examenele i concursurile promovate, precum i de performanele obinute. 3. Pt a asig calitatea asistenei medicale, acredirea este acordat pt o perioad limitat, dup care ea tb rennoit. 4. La acreditare se iau n considerare proresele obinute n pregtirea profesional, examene, concrsuri, participarea la reuniuni tiinifice, elaborarea de lucrri tiinifice, publicarea de cri, etc. ASIG ASISTENTEI MED PRIMARE 1. asist med primar este asig de MF. 2. ea se poate realiz n cabinete individuale sau de grup. 3. n cadrul acestor cabinete, MF acord asist med priar pacienilor nscrii pe listele lor. 4. n cadrul asist med primare MF poate acorda asig nscrii pe listele sale urmt servicii de orin curativ i preventiv: de rezolvare a urg medico-hir; de diagn i trat n bolile cr; de diagn i trat n bolile acute; de prevenire i combatere a bolilor transmisibile; de apicare a procedurilor de recuperare care se pot efectua n cabinetul medical; de dispensarizare a femeilor gravide i a luzelor, inclusiv asisten la natere n caz de nevoie; de asisten medical a copilului i de urmrire a dezvoltrii sale psihosociale; de asigurare a grzilor sau a permanenei n conformitate cu contractul ncheiat; de vizite la domiciliul pacientului n caz de nevoie; de informare a pac i de educaie pt sntate; de prevenire a mbolnvirilor; de vaccinare a unor grupe de pacieni; de depistare precocce a bolilor; de urmrire a ontaciilor de boli contagioase; de urmrire a respectrii normelor de igien; pt realiz acestor activiti, MF are dreptul s prescrie medicamente i materiale sanitare conform normelor n vigoare; el are dreptul de a trimite oln la investigaii paraclinice, la investigaii clinice de specialitatea sau de a recomanda internarea n spital; de asemenea, el are dreptul de a elibera o serie de certificate medicale. SERVICIILE OFERITE DE MF CONF CONTRACT CU CASA DE ASIGURARI: 1. asist med curent de diagn i trat pt bolile acute; 2. asist med primar n urg medico-chir; 3. prevenirea, diagn i trat bolilor infeciaoase; 4. prevenirea i trat bolilor cr; 5. asist med a mame i copilului; 6. educ sanitar i educ pt sntate; 7. planificare familial; 8. anchete epidemiologice; 9. depistarea precoce a mbolnvirilor; 10. controlul condiiilor de igien a mediului; 11. asist med la domiciliu; 12. elib unor certif privind starea de sntate a pacienilor.

10

ELAB PROG ZILNIC SI A CALENDAR DE ACTIVIT. 1. Elaborarea programului zilnic: - prog zilnic nu privete numai orele de cabinet i de teren; - prog zilnic cuprinde lista boln care au fost programai la consultaii i trat; - lista boln care solicit vizit la domiciliu; - activiti preventive de controale igienico-sanitare; - de vaccinri; - de dispensarizare a unor categ de pers, cum ar fi copiii i gravidele; - activiti comunitare de colaborare cu alte instituii i organizaii care contribuie la starea de sntate a populaiei; - activiti de educ sanitar curent; - activit manageriale privind funcion dispensarului; - activit contabile privind cheltuielile dispensarului; - activit de nvmnt cu studenii i cu rezidenii aflai n stagiu; - activit de documentare priind ngrijirea boln i nvmntul de MF. 2. MF are deci o activit foarte ncrcat, la care se adaug urgenele medico-chir, precum i alte activit neprevzute. 3. Unele activit se pot desfura simultan, aa cur ar fi cazul vmntului i a consultaiilor. 4. Altele se desfoar succesiv, aa cum se ntmpl cu controalele igieno-sanitare car se desfoar de obicei dup efectuarea consultaiilor. 5. Altele tb ierarhizate, aa cum se nmpl cu solicitrile la domiciliu care vor fi ierarhizate n fc de gravitatea cazului. 6. Elab calendarului de activitate: -calendarul cuprinde activiti care nu s desfoar n fiecare zi i care pot fi ealonate pe un tim mai lung; -calendarul cuprinde programarea activitiilor de asisten medical continu (controlul periodic la unor boln cu boli cr); -cuprinde activitile preventive are pot fi planificate; -vaccinrile; - controalele igienico-sanitare ale unor uniti din evidena cab; -cuprinde planificarea unor activiti de educaie sanitar (ziua fumatului, ziua de combatere a drogurilor, ziua sntii, ziua inimii); -mai poate cuprinde datele de raportare statistic obinuit sau n cadrul unor cercetri tiinifice; -n calendar mai tb incluse analizele periodice privind aspectele economice (cheltuieli administrative i cheltuieli medicale); -cuprinde termenele i scadenele unor programe de prevenire i combatere a unor boli (cancerul, BTS); - cuprinde ealonarea temelor din programa de nvmnt a studeniilor i rezideniilor MF; -mai cuprinde particip la cursuri, conferine, simpozioane i congrese necesare pt educ continu i recreditarea n sist de asig medicale. TIPURI DE SISTEME DE SNTATE. 1. Sist nat de snt de tip Beveridge (Anglia, Suedia, Finlanda, Irlanda, Spania, Portugalia) sunt caract prin: -finanarea din taxele generale; -accesul liber al tuturor cet; -libertatea de alegerea a medicului; -gestionarea sist de ctre stat; -controlul de ctre guv i parlament; -furnizorii de serv sunt salariaii statului; -furniz de serv sunt pltii prin salariu sau per capita. Avantaje: gratuitatea accesului la serv med; echitate social; efecte + asupa strii de snt a populaiei. Dezavantaje:lipsa de stimulente a medicilor; apariia unor liste de ateptare pt anumite acte medicale; o anumit birocraie. 2. Sistemele centralizate de stat, de tip Semaco (fostele ri couniste) sunt caract prin: -centralizarea politic i managerial a sist santar; -segmentarea ngrijirilor med acordate pacieilor; -lipsa libertii de alegere a medicului; -absena concurenei ntre furnizori; -eficacitate slab a sist. Avantaje: asist med gratuit tuturor pac; accesibilitate la asist med; controlul cheltuielilor. Dezavantaje: lipsa de iniiativ; calit discutabil; sist este subfinanat. 3. Sist de asig sociale de snt (Germania, Olanda, Belgia, Frana, Austria) caract prin: -finanarea din cotizaii pltite de PF sau juridice; -acoperire larg acolo unde asig sunt oblig; -dirijarea sumelor ctre casele de asig med; -libertatea pac de a-i alege medicul; -ncheierea de contracte cu furnizorii de servicii; -plata furnizorilor per capita i per acta. Avantaje: concurena genereaz performante nalte; ofer pac un rol mai mare n sist. Dezavantaje: implic cheltuieli mai mari; poate genera fenomene perverse. 4. Sist de snt de tip privat (USA) sunt caract prin: -finanarea de ctre patron sau de ctre asigurai a serviciilor medicale; -furnizarea serviciilor exclusiv priva i centrat pe profit. Avantaje: libera alegere a furnizorului i a gamei de servicii; independena total de obiectivele politice. Dezavantaje: costuri ridicate; accesibilitate sczut, lipsa de echitate. 20. RELATIILE MF CU PACIENTII SAI TIPURILE DE RELAII CARE SE POT STABILI NTRE MF I PACIENII SI. Relaia activitate-pasivitate: bolnavul lipsit de putere accept pasiv aciunile medicului, aa cum se ntmpl n cazul bolnavilor gravi. Relaia ghidare-cooperare: boln coopereaz cumedicul care l consliaz n vederea rezolvrii problemelor sale de sntate. Relaia paticipare mutual: boln joac un rol i mai activ, iar medicul l consiliaz pt a-i putea rezolva problemele sale. CALITILE MF PT RELATI CAT MAI BUNE CU PACIENTII SI: 1. s aib o atitudine de nelegere i e empatie fa de pacienii si; 2. s rspund cu promptitudine soliitrilor pacienilor; 3. s le acorde atenia necesar; 4. s tie s asculte pacientul cu interes; 5. s se implice n rezolvarea problemelor pacientului; 6. s respecte intimitile paceintului; 7. s respecte secretul medical; 8. s fie deschis, cinstit i corect; 9. s acorde pacientului explicaii necesare; 10. s respecte dorinele pacietului; 11. s nu manifeste temeri nejustificate; 12. s nu se impice n relaii intime cu pacientul. CALITI PE CARE LE APRECIAZ PAC LA MF: 1. s fie competent i bun profesionist; 2. s acorde interesul cuvenit boln; 3. s fie prietenos i atent; 4. s se implice n rezolvarea probl pac; 5. s fie accesibil la solicitrile pac; 6. s acorde suficient timp pac; 7.s spun adev; 8. s fie om de ncredere; 9. s asculte cu interes pac; 10. s explice ntr-o manier accesibil boln. 21. DREPTURILE PAC SI OBLIG MF DECLARATIA PRIVIND PROMOV DREPTURILOR PAC 1. Drepturile umane i valorile n ngrijirea sntii: 1.1. Fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin uman. 1.2. Fiecare pers are dreptul la integritate fizic i mintal, precum i la securitatea persoanei sale; 1.3. Fiecare pers are dreptul la o protecie coresp a sntii, asigurat prin msuri preventive i de ngrijire a sntii urmrind atingerea nivelului optim de sntate personal. 2. Dreptul la informare: 2.2. Pacienii aiu dreptul de a fi informai complet asupra strii de sntate, nclusiv asupra unor aspecte medicale adiacente: asupra procedurilor medicale propuse, aspra riscurilor poteniale i avantajelor pe care le incumb fiecare procedur, asupra alternativelor, asupra consecinelor refuzului, asupra diagn i eficacitii trat i asupra estimrilor prognosticului. 2.4. Informaia tb comunicat pacientului ntr-un mod adecvat capacitilor sale de ntelegere, evitnd utilizarea unei terminologii tehnice de strict specialitate. 2.7. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra strii de sntate i tb s i se creeze posibilitatea de a o afla dac dorete. 2.9. La externarea din spital, pacientul are dreptul de a cere i a primi n scris rezumatul asupra diagn, a trat i a recomandrilor privind ngrijirea ulterioar. 3. Consimmntul informat, condiie preliminar pt orice intervenie medical: 3.1. Pacientul are dreptul de a refuza sau de a opri orice investig medical. n aceast situaie medicul are datoria de a explica n detaliu implicaiile refuzului sau opririi trat asupra strii i evoluiei bolii sale. 3.2. Cnd se impune o interv chir de urg iar pac nu este capabil s-i exprime consim acesta poate fi presupus, dac nu exist alte date, anterior exprimate, cares ateste refuzul trat i implicit neacordarea consim. 3.3. Cnd interv medical se impune de urg, aceasta poate fi efectuat dei nu s-a obinut consim reprez legal al pac. 3.4. n anumite situaii (minori sau aduli cu responsabilitate diminuat) consim tb acordat de reprez legal al pac. 3.7. Consim pac este necesar i pt prezervarea sau utilizarea unor prod biologice ale corpului su, n vederea

11

diagn, trat i ngrijirii sale. 3.8. Consim pac este necesar i n vederea participrii pac la prc de nvmnt medical. 3.9. Consim pac este o condiie preliminar includerii lui n cercetarea tiinific. OBLIG PREVZUTE N CONTRACTUL CADRU PE CARE MF L NCHEIE CU CAS-UL. 1. s acorde ngrijiri medicale asiguraiilor, n caz de boal sau de accident. 2. s respecte dreptul asiguraiilor de a-i alege MF, medicul specialist i unitatea sanitar. 3. s ofere asiguraiilor relaii despre serviciile ferite. 4. s furnizeze tratul adecvat i s respecte reglementrile n vigoare. 5. s utilizeze n condiii de eficien fondurile primite. 6. s nu refuze acordarea asistenei medicale asiguraiilor n caz de urg. 7. s solicite documentele care atest calitatea de asigurat. 8. s actualizeze lista de asigurai ori de cte ori apar modificri. 9. s informeze n timp util casa de asig despre modificrile survenite. 10. s anune n scris nscrierea pe lista proprie. 11. s acorde servicii medicale fr discriminare folosind formele cele mai eficiente i economice de tratament. 12. s trimit, dac este cazul, pacientul la specialist. 13. s furnizeze servicii medicale la cabinetul sau la domiciliul pacientului, timp de 35 ore sptmnal. 14. s in la loc vizibil registru de propuneri i sesizri. 15. s i stabileasc programul de activitate, inclusiv modul de organizare a permanenei i s-l aduc la cunotiin asigurailor. 16. s respecte confidenialitatea tuturor datelor i informaiilor privitoare la asiguraii si. 17. s participe la cursuri de formare profesional continu. 18. s transmit datele i informaiile solicitate de casa de asig. 19. s accepte controlul din partea casei de asig privind modul de desurare a activitii. 20. s stabileasc prog de lucru i sarcinile de serviciu pt personalul mediu i auxiliar. 21. s nominalizeze MF acreditat care l nlocuiete pe per absenei. 22. s accepte nlocuirea cu un alt medic atunci cnd nu i-a gsit un nlocuitor pe durata abseei. 23. s elibereze certificate medicale conf prevederilor n vigoare. 24. s anune casa de asig atunci cnd este suspendat din funcie. 25. s informeze asiguraii despre drepturile pe care le au n calitate de asigurat. 26. s participe la aciunile profilactice organizate de casa de asig. 27. s sprijine personalul medical angajat s participe la cursuri de perfecionare continu. 28. a respecte criteriile medicale de calitate. 22. POSIBIL SI LIMITELE MF FACT DE CARE DEPIND POSIBIL MF. Pregtirea medicului: cunotinele necesare diagn i trat bolilor cele mai frecv; deprinderile necesare diagn i trat bolilor respective; experiena personal n diagn i trat acestor boli. Condiiile de lucru: dotarea cu aparatele i instrumentele necesare; nr de pac care s depeasc condiiile unei asistene normale; suprfaa pe care se ntinde comunitatea pe care o asist. Natura bolii: boli care pun n pericol iminent viaa boln; boli care presupun complicaii grave, care pot pune n pericol viaa boln; boli care necesit ngrijire permanent; boli care necesit ivestigaii deosebite. Particlaritile bolnv: copii prematuri i distrofici; boln cu boli cr debilitante; boln cu boli psihice grave; boln alcoolici, boln cu reactivitate deosebit. Condiiile de via ale boln: condiii de via necoresp; familii deorganiz; boln singuri, prsii i izolai; mame necooperante. FACTORII CARE IMPUN DEPASIREA LIMITELOR MF. Necesitatea interveniei n urgene: necesitatea de a interveni n toate urgenele; necesitatea de a efectua uneori acte pt care nu are suficient experien; necesitatea de a improviza atele, garouri, tampoane, etc. Boln care refuz internarea: necesitatea de ingrijire la domiciliu a boln care trebuiau internai; necesitatea de a acorda o atenie sporit acestor bolnavi; obligaia de a explica riscul refuzului internrii n spital. Bolnavii cu stri terminale: necesitatea ngrijirii unor bolnavi terminali; recunoaterea de ctre familie a stadiului terminal; asigurarea unui sfrit demn i uman. Situaii deosebite: locuri de munc izolate sau ndeprtate; situaii deosebite: accidente colective, rzboaie, epidemii; deficiene organizatrice grave ale serviciilor de urg sau ale asistenei medicale secundare. 23 - MANAGEMENTUL CABINETULUI DE MF. MF nu lucreaz singur. El are o echip de lucru format din asistent de cabinet, asitene de ocrotire, moa, etc. De aceea el tb s organizeze i s controleze activitatea acestor cadre cu ajutorul crora s rezolve problemele de sntate ale pacienilor i ale comunitii. Pe lng problemele legate de acivitatea echipei medicale, MF mai tb s rezolve o serie ntreag de probleme administraive, de ntreinere a cabinetului, de completare a actelor medicale, a actelor contabile i de gestionare a bugetului de practic. Avnd n considerare toate aceste activiti, cu care este solicitat n mod curent MF, am putea spune c MF este una dintre cele mai complicate i dificile specialiti. De aceea pt rezolvarea acestor activiti MF are nevoie de o pregtire special. 24. PLANIFICAREA FAMILIALA SI METODE CONTRACEPTIVE C.I. CONTRACEPT ORALE ABSOLUTE I RELATIVE. Absolute: sarcin; tromboflebit sau afec tromboembolice (prezente sau n APP); AVC sau boal coronarian (prez saun APP); cc mamar (cunoscut sau suspectat); hemoragii vaginale anormale nediagnosticate; cc estrogen-depend (cunoscute sau suspectate); tum hep ben/maligne (pez sau n APP). Relative: vrst >35 ani, mari fumtoare (>15tig/zi); migrene sau cefalee sever recurent, persistent; HTA; afec cardice/renale; DZ; afec biliare; colestaz n timpul sarcinii; hep activ sau MNI; anemie drepanocitar (tip S/S sau S/C); interv chir, fract / traumatisme severe; lactaie; depresie profund. C.I. UTILIZ DIU ABSOLUTE I RELATIVE. Absolute: sarcin, BIP ac/subac sau cervicit purulent. Relative: APP de BIP, dup ultima sarcin; APP de sarcin ectopic (numai pt DIU cu progestative); parteneri sexuali multipli; nulipare (risc de sterilitate ulterioar); lipsa accesului la urmrire med regulat; menoragie sau dismenoree sever; malf uterine (de dimens, form), inclusiv fibroamele cu deform cavitii; valvulopatii. CE REPREZ PLANIFICAREA FAM I ENUM 6 METODE CONTRACEPTIVE. Planingului familial reprezint controlul voluntar al fertilitii prin educaie privind contracepia i bolile cu transmitere sexual. Aceasta se adreseaz att femeilor i brbailor aflai la vrsta fertil, femeilor n perioada postnatal, ct i adolescenilor care i-au nceput viaa sexual. Metode contraceptive: contraceptive orale; injeciile i implanturile contraceptive; dispozitive intrauterine; diafragma i calota cervical; spumele, cremele, gelurile i ovulele contraceptive; prezervativul; contracepiile bazate pe cunoaterea perioadelor fertile; msuri contraceptive de urgen; avortul; sterilizarea. ENUM 6 AVANTAJE CONTRACEPT ORALE I CUM ALEGETI UN ACO? Avantajele ACO:-contracepie; -scderea fluxului menstrual; -scade incidena anemiei consecutive; -ameliorarea dismenoreei; -dispariia chisturilor ovariene funcionale; -ameliorarea durerilor ovulatorii i postovulatorii; -scderea riscului de cancer ovarian i endometrial; -scderea riscului de salpingit i apariiei unei sarcini ectopice; -ameliorarea acneei; -scderea frecvenei apariiei fibromului uterin n utilizarea pe termen lung (>4 ani); -efect benefic asupra masei osoase. Alegerea unui CO: COC cu o concentraie <50g de estrogen este

12

adecvat pt orice femeie (efectele adverse sunt proporionale cu doza). Exist unele variai de eficacitate ale progestativelor care intr n componenta COC, dar fr diferene clinice semnificative pentru majoritatea femeilor. Pentru femeile care prezint acnee sau hirsutism sunt indicate progestativele mai noi (desogestrel sau norgestrimat) care au efectele cele mai reduse androgenizante. Efectele adverse apar datorit concentraiei estrogenului care este de 4 ori mai mare ca n medicaia indicat n tratamentul menopauzei. ENUM 4 CI ABSOLUTE SI 5 CI RELATIVE ALE CONTRACEPTIEI ORALE. Absolute: -sarcin; -tromboflebit sau afeciunile tromboembolice; -AVC sau b. coronarian; -cancer mamar; -hemoragii vaginale anormale nediagnosticate; -cancere estrogendependente; -tumori hepat benigne sau maligne. Relative: -vrst >35 ani; -mari fumtoare (>15 igarete/ zi); -migrene sau cefalee sever recurent sau permanent; -HTA; -afeciuni cardiace sau renale; -DZ; -afeciuni biliare; -colestaza pe timpul sarcinii; -hepatit acut sau mononucleoz infecioas; -anemia drepanocitar (tip S/S sau S/C); -interv chir, -fracturi, -traumatisme severe; -lactatie; -depresie profund. IN CE CONSTA CONTRACEPTIA BAZATA PE CUNOASTEREA PER FERTILE? Sunt cele mai eficiente metode atunci cnd cuplul limiteaz raporturile sexuale la perioadele postovulatorii ale ciclului, sau utilizeaz o metod de protecie n celelalte perioade. Cu toate acestea, n multe studii clinice, ratele de sarcin au fost de pn la 20%. Metode: 1.Planificarea familial natural simptotermic: Este bazat pe creterea cantitii de mucus cervical clar, elastic, a disconfortului abdominal de scurt durat aparut la mijlocul ciclului i mai ales a unei creteri susinute a temperaturii corporale bazale la cca. 2 spt de la debutul menstruaiei. Se evit raporturile sexuale din prima zi a apariiei mucusului fertil (scurt timp dup menstruaie) pn la 48 de ore dupa ovulaie (creterea susinut a temperaturii i dispariia mucusului clar). 2.Metoda calendarului: Trebuie observat timp de 8 luni durata ciclului menstrual. Se calculeaz astfel: 1 zi fertil se obine scznd 18 din durata celui mai scurt ciclu. Ultima zi fertil se calculeaz scznd 11 din durata celui mai lung ciclu. Exp: pt durata ciclului intre 24-28 zile, perioada fertil se ntinde din ziua a 6-a (24-18) pn n ziua a 17-a (28-11). 3.Metoda temperaturii corporale bazale: Indic perioada fr risc de apariie a unei sarcini, dup ce pericolul ovulaiei a trecut. Temperatura trebuie msurat dimineaa, imediat dup trezire, nainte de nceperea oricrei activiti. Cu 24-36 de ore naintea ovulaiei temp scde uor, iar la 1-2 zile dup ovulaie se produce o cretere a acesteia cu cca 0,4oC meninndu-se pe tot restul ciclului. Riscul de sarcin crete cu 5 zile naintea ovulaiei, scznd rapid spre zero n ziua urmtoare ovulaiei. 25. EVAL ST SANAT A COLECTIV PRINCIP INDICATORI A ST DE SANAT A POPUL. Factori demografici: natalitatea, fertilitatea, sporul natural, nupialitatea, divorialitatea. Mortalitatea: general, infantil, specific, dup cauze medicale. Morbiditatea: incidena, prevalena, morbiditatea individual. Dezvoltarea: fizic nlime, greutate; neuropsihic organe de sim; performane intelectuale. FORMULELE DE CALCUL A PRINCIP INDIC DE SANAT A COLECTIVITATI. Natalitatea n = (nr nscui vii/nr mediu locuitori) x 1.000; Fecunditatea fc = (nr sarcini/nr femei 15-49 ani) x 1.000; Mortalitatea infantil m.inf. = (nr decese copii 0-1 ani/nr nscui vii interval t) x 1.000; Rata brut a mortalitii generale m.g. = (nr decese/nr nascuti vii interval t) x 1.000; Incidena I = (nr cazuri noi din boala X/nr total persoane) x 100.000; Prevalena P = (nr cazuri noi+vechi/nr pers examinate) x 100. CAILE DE TRANSM A HEP VIROTICE: VHA fecal-oral (alimente infectate, ap poluat fecaloid, lapte, fructe de mare infectate); VHB percutan, permucoas, sexual, perinatal (manopere medicale, manopere nemedicale, inoculri oculte, genital, saliv, transfuzii); VHC parenteral, sexual (manopere medicale, manopere nemedicale, inoculri oculte, transfuzii); VHD percutan, permuoas, sexual (manopere medicale, manopere nemedicale, inoculri oculte, transfuzii); VHE fecaloral (alim infectate, ap poluat fecaloid) i mai rar percutan. ENUM 3 INDIC UTIL IN APRECIEREA ST DE SANAT A POPUL SI FORM DE CALCUL 2. Aprecierea starii de sanatate a unei colectivitati se face prin intermediul unor indicatori: -demografici: natalitate, fertilitate, sporul natural, nuptialitatea, divortialitatea; -mortalitatea: generala, infantila, specifica, dupa cauze medicale; -morbiditate: incidenta, prevalenta, morbiditate individuala; -dezvoltarea: fizica, inaltime, greutate, neuropsihica, organe de simt, performante intelectuale. Natalitatea = (nr.nascuti vii/nr. mediu locuitori) x 1000. Mortalitatea infantila = (nr. decese copii 0-1 an/nr nascuti vii interval timp) x 1000. Cunoasterea acestor indicatori ajuta MF la formarea unei imagini cat mai clare asupra starii de sanatate a colectivitatii, folositoare atat in activitatea preventie, cat si in activitatea clinica. DESCRIETI MORBIDITATEA CA INDICATOR AL STARII DE SANATATE A POPULATIEI. Incidenta reprezinta nr de cazuri noi de mbolnavire aparute intr-o populatie. Este un indicator mai bun pentru bolile acute; -se poate calcula pe sexe, grupe de varsta, etc.(ex:gripa afecteaza mai mult populatia varstnica iar hepatita epidemica de tip A mai mult copiii scolari.); -variatiile incidentei unei boli arata MF ca se intampla ceva (ex: cresterea incidentei gripei arata inceputul unei epidemi, scaderea ei arata sfarsitul epidemiei.Cresterea incidentei hepatitei A la copiii scolari ar putea insemna ca in colectivitatea respectiva nu s-au luat masurile necesare de igiena,etc); -cresterea incidentei unor boli poate influenta si decizia de diagnostic, deoarece cand suspectam un dg. ne gandim in primul rand la bolile cele mai frecvente si apoi la bolile cele mai rare (ex: icter - suspectam o hepatita B dect o hepatita C/D). Deoarece medicul lucreaza cu legi probabiliste, el trebuie s aiba o gandire statistica. Prevalenta reprezinta cazurile vechi si noi de imbolnavire aparute, care se aduna si raman in evidenta MF pana la insanatosire sau pana la deces (ex: in cadrul examinarilor MF acumuleaza tot mai multe cazuri de IMA spunem ca prevalenta IMA creste). Este un indicator mai bun pentru bolile cronice; reprezinta incarcatura pe care MF o are in asistenta medicala continua. Morbiditatea individuala reprezinta nr persoanelor bolnave din colectivitatea respective. MF inregistreaza in activitatea curenta doar o mica parte din totalul patologiei unei comunitati, o mare parte ramanand necunoscuta, daca nu este cautata in mod activ prin intermediul unor teste. DESCRIETI MORTALIT CA INDIC AL ST DE SANAT A POPUL. Mortalitatea reprezinta un indicator al starii de sanatate a unei populatii. Multe boli inregistrate de MF in activitatea curenta se pot vindeca sau ameliora, dar unele se pot agrava ducand la complicatii, invaliditati sau chiar deces. Indicele brut al mortalitatii generale (IBMG) - reperezinta calcularea mortalitatii in populatia generala. IBMG = nr decese/nr nascuti vii (interval de timp) x 1000. Se poate calcula pt diferite subpopulatii (varsta, sex, domociliu U/R), dar si dupa cauza decesului. Mortalitatea infantila reprezinta nr.decese copii 0-1 an/nr.nascuti vii (interval de timp) x 1000. Poate fi: - precoce = in prima saptamana saptamana dupa nastere datorata leziunilor obstetricale sau malformatiilor congenitale; -neonatala = in prima luna dupa nastere datorita acelorasi afectiuni la care se adauga si bolile ap respirator si prematuritatea; -postneonatala = intre 1 luna si 1 an determinata de b infectioase, b ap respirator, digestiv si

13

malformatii congenitale. Este cea care poate fi influentata cel mai mult de calitatea asistentei medicale. Mortalitatea infantila poate fi influentata de factori de risc endogeni (varsta mamei, rangul copilului, factori genetici si constitutionali, etc) si exogeni (factori fizici, chimici biologici, socio-economici, etc.). Mortalitatea dupa cauze medicale :se calculeaza in functie de nr.de decese dintr-o anumita boala. Exprima riscul de deces prin boala respectiva. Fiind puternic influentata de structura demografica a populatiei si nivelul de dezvoltare economica a societatii respective s-au descris 3 tipuri de mortalitate dupa cauze medicale: -un tip caracteristic tarilor dezvoltate: boli C-V, cancer, accidente; -un tip caracteristic tarilor slab dezvoltate: boli infectocontagioase, parazitare si boli acute; -un tip caracteristic tarilor in curs de dezvoltare: boli C-V, cancer si boli infectocontagioase.

14

26 ATITUDINEA MF IN: AMEEALA. Se poate manif de la senzaia de instabilitate pn la criza brutal de vertij rotator. Apare n boli vestibulare, nervoase, metab, cv, dig, psihice. MF stabil dac este vertij adev /pseudovertij. Printr-o anamnez amnunit stabil caracterul ne/girator, modul debutului brusc/treptat, dac este o ameeal ac, cr /recurent, momentul apariiei (miscri brute ale capului, la scularea din pat, dup consum de medic), simpt asociate (greuri, vrsturi,febr, cefalee, tulb de auz, manif neurologice), dac apare n cadrul unor boli generale (neurologice, cv, oftalmologice). La exam clinic se pot descop tulb de vedere, de ritm, HTA, tulb endocrine, hepatice, renale. Tb s cuprind probe de echil i teste de provocare. Tb efect investigaii pt stabil diagn etiologic. Dup ameliorea crizei tb continuate investigaiile pt stab diagn i colaborare cu specialitii de profil i trat coresepunztor. n vertijul sever, mf tb s acorde primul ajutor i s interneze boln n spital. DISPNEEA. MF tb s ia n considerare: -st gen a boln pt a stab dac boln este/nu contient; cile aeriene libere/nu; -dac dispneea este f intens (criza de ru astmatic) care determ tulb profunde ale hematozei; -dac dispneea este de tip inspirator (astm cardiac,) sau expirator (AB); -FR polipnee (embolie pulm) sau bradipnee (AB); -dac are tiraj i cornaj (obstrucia CRS); -dac are wheezing (AB). La ex fiz MF tb s stab dac: -micrile toracelui sunt simetrice/ nu (pneumotorax); -MV se aude pe toat aria pulm?; -exist raluri ronflante i sibilante (AB) sau crepitante i subcrepitante (pneumonii); -prez i alte semn (febr, tahicardie, tulb de ritm, reflux heptojugular). n faa unui astfel de pacient, MF tb s realiz o examinare ct mai rapid i ct mai complet pt a putea stab felul dispneei, a interveni i dac este nevoie pt a interna boln n spital. DUREREA TORACIC: MF tb s ia urmatoarele masuri: -evaluare rapid a st gen a boln; -stabilirea rapid a intensitii durerii i particularitile ei (anamnez rapid); -stab altor semne i simpt asociate (anxios, palid, cianotic sau vultuos); -realizarea exam obiectiv (inspecia atent a cutiei toracice, palparea atent, auscultaia cordului i plmnului; msurarea TA + puls); -stabil diagn de probabilitate; -cutarea semnelor i simpt necesare confirmrii sau infirmrii diagn probabil; -efectuarea investig paraclinice care se pot face n timp util. Dac durerea este cu potenial grav i se decide internarea boln, MF tb s acorde primul ajutor i s stabileasc pe ct este posibil diagn etiologic al durerii toracice. PALPITAIILE. MF se poate afla n 3 situaii: 1.palpitaiile debuteaz /sunt nsoite de sincop i se pune problemade RCR; 2.palpitaie recent (tach parox SV, FiA) n care tb efect o exam rapid a boln; 3.palpitaii vechi, eventual extracardiace, n care mf are timpul necesar pt a efectua toate investig clinice i paraclinice. n cazul n care nu este o urgen major, mf face anamneza i exam obiectiv foarte amnunit, pt a stab particulartile palpitaiilor, condiiile de apariie, modul de evoluie i simpt clinice asociate. Tb acordat o atenie deosebit consumului de alcool, cafea, tutun care reprez cauza sau factorul favoizant al apariiei palpitaiilor. Palpitaiile vechi, ca singur simpt, care dispar la efort, fr alte simpt asoc, au prognostic bun. n schimb, cele cu simpt asoc (dureri precordiale, lipotimia, IC), care se agraveaz la efort, au un progn mai rezervat. n general, palpitaiile nu tb minimalizate, tb investigate pt stabil diagn etiologic (colaborare cu cardio- /endocrinologul). Palpitaiile asociate cu alte simpt majore (durerile precordiale, ameeli, dispnee), tb internate de urg n spital. DURERILE ABDOMINALE. Mf tb s stab dac este abd acut /nu. Dac este abd ac, tb s stab dac este medical sau chir. Mf tb s stab gravitatea i eventual etiologia bolii. Boln cu abd acut are 3 aspecte: a) aspect de ocat (privire piersut, facies tras, fa suferind, transpiraii rei, respiraie superficial, puls filiform i tendin de colaps) ce sugereaz o perforaie de organ, peritonit, pancreatit, sarcin extraut rupt sau infarct meztenteric; b) aspect de anemie (facies palid, uze albe, limb decolorat, tendin de lipotimie) ce sugereaz melen sau hemoragie intern; c) aspect toxic (facies pmntiu, supt, ochi nfundai n orbite, limb uscat, sabural, respiraie mirositoare) ce sugereaz ocluzie intest, peritonit bacterian.

15

Inspecia abd: excavat retractat (peritonit), agitat (ocluzie abdominal), destins (pancreatit ac), cu o proeminen inghinal (hernie ncarcerat), cu erupii purpurice (purpura Henock-Schonlein), cicatrici operatorii (ocluzii prin aderene, bride). Palparea abd: sensibilitate crescut, hiperestezie, aprare muscular reflex, diminuare reflexe abd (iritaie peritoneal); reziaten la palpare (peritonite); contractur lemnoas (peritonite avansate); formaiuni tumorale (tumori /chisturi abd). La palpare mf descop sediul durerii: epigastru (UGD perforat, pancreatit ac), FID (apendicit ac), hipogastru (sarcin extraut rupt), FIS (volvulus sigmoidian). Percuia abd: hipersonoritate (pneumoperitoneu), matitate mobil n flancuri (revrsat perit, hemoragii perit). Auscultaie: zg hidroaerice (ocluzie intest), silenium auscultatoriu (peritonite, infarct mezenteric). Exam gen al boln efectuat rapid: -evaluarea strii ap CV, respirator, excretor; -ascultat cordul, msurarea TA i pulsul (importante n hemoragii, perit, st de oc); -febr (st septice, peritonite, coleistite, apendicite, angiocolite, infecii urinare, enterocolite); -frisoane (infecii urinare). Boln cu febr, TA norm, tahicardie pronunat oc compensat, dac febra i TA , P - decompensare a ocului. n abd ac medical, st gen nu este f alterat i manif abd mai atenuate. Stabilirea diang etilogic pe baza discuiei cu bolnavul /aparintorii (modul de debut, evol durerilor, APP ale boln) duc la o atitudine medical sau chirurgical. Atitudinea terapeutic: abd ac chir i unele cazuri de abd ac medical tb internate n spital (se solicit serv de ambul); dac nu se poate stab natura medical /chir tb supravegheat f atent boln pt acordarea msurilor de prim ajutor: -n colica abd (repaus la pat, regim hidrozaharat, anialgice, antispastice po/iv); -sdr dispeptic (citoprotector, antisecretor /prokinetic); -colic pielonefritic (antispastice, antialgice, majorit fiind date de E. Coli se adm i atb); -gastro-enterocolita (antiemetice, antispastice, antidiareice, atb); -sdr peritoneal (repaus la pat, ntreruperea aportului de alim i lichide, pung cu ghea pe abd, atb cu spectru larg); -oc (PEV cu ser gucozat sau slo clorurosodice izotone, sond gastric pt drenarea coninutului gastric); -ocluzii intest (repaus la pat, ntreruperea alim i a lichidelor, adm de PEV cu ser glucozat /ser fiz + atb cu spectru larg, drenare gastric i analeptice la nevoie); -pancreatit ac (reapus la pa, restricie alimentar absolut, ghea pe abd, aspiraie gastric, antialgice, corticosteroizi, antienzime i PEV cu ser glucozat /ser fiz). MF urmrete: -evol boln (facies vrsturile, emisia de gaze /scaun, cantit de urin); -evol P i TA, febra, sensibilitatea abd, aprarea musc, balonarea, zg hidroaerice. Cnd se suspecteaz un abd ac tb evitata adm de opioide, sedative, neuroleptice pt c mascheaz evol bolii, dar i de purgative n caz de ocluzie, perforaie /peritonit, pt c agraveaz starea boln). Conduita general ese aceea de nu prsi boln cu abd ac pn la dispariia tulburrilor, sau pn la internarea lui n spital. Tulburrile dispaptice, colicile renale, biliare, infeciile urinare pot fi rezolvate i la domiciliu, dar boln tb supravegheat f atent pn la vindecare sau internare.

16

27. RESPIRATOR CLASIF CRIZELOR DE AB: Grd uoar dispnee uoar; poate vb fraze; este capabil s se aplece; nu folosete mm resp auxiliari; wheezing moderat; P<100b; puls paradoxal sub 10; PEF>80%. Grd moderat dispnee moderat; poate vb propoziii; prefer poz eznd; fol mm resp auxiliari; raluri n expir; P ntre 100-120b; puls paradoxal ntre 10-25; PEF 50-80%. Grd sever dispnee sever; poate vb cuvinte; incapabil s se aplece; fol mm resp auxiliari; raluri n expir i inspir; P>120b; puls paradoxal peste 25; PEF<50%. FORME CLINICO-EVOL DE AB: Forma intermitent uor: crize scurte <2/spt; crize noct <2/lun; asimpt ntre crize; PEF>80%, variabilitate PEF <20%. Forma persistent uor: crize >2/spt, <1/lun; crize noct >2/lun; boala poate afecta activitatea i somnul; PEF >80%, variabil PEF 20-30%. Forma persistent moderat: crize zilnice; crize noct >1/lun; boala afect activit i somnul; necesit utiliz zilnic a 2stimulantelor; PEF 60-80%, variabil PEF >30%. Forma persistent sever: crize frec; bronhospasm permanent, crize noct frecv; activit fizic limitat; PEF <60%, variabil PEF >30%. FORME CLINICE PARTIC DE AB n fc de predom mec patogenice, poate fi un astm atopic, extrinsec i un astm neatopic, intrinsec. AB atopic este det de sinteza unor reagine care joac rolul central n patogenia AB. Astmul atopic, sau extrinsec, este un astm alergic, care apare la vrste tinere, pe fondul unor AHC de boli alergice, de rinite, eczeme i urticarie. Este declanat de contactul cu alergen sensibilizant. Testele cutanate sunt + i IgG sunt. AB neatopic, intrinsec, debuteaz de obicei la vrst adult, fr AHC, sau APP de boli alergice. Este declanat de obicei de infecii intercurente, cu tuse i expect mucopurulent. Testele cutanate i IgG sunt normale. AB de efort survine mai ales la copii i la tineri, la cteva minute dup ncetarea efortului. Crizele pot fi prevenite cu mimetice, sau cu anticolinergice, adm naintea efortului. AB indus de aspirin se ntlnete la 3-4% din astmatici i survine mai rar la copii i mai ales la adulii neatopici. Crizele apar la 1-2h dup ingestia de aspirin. Se presup c prin inhibarea COX, aspirina stim sint de leucotriene, care declaneaz criza de AB. AB profesional este determ de fact alergici sau iritani de natur profes (ind morritlui, ind textil, ind chimic), crizele fiind declanate uneori la lol de munc. DIAGN DIF IN AB Afeciuni ale CRS: paralizia corzilor vocale; sdr de disfuncie a corzilor vocale; aspiraia de corpi stini; tumori laringotraheale; reducerea calibrului traheei; traheomalacie i hipotonie traheal; edemul cilor aeriene. Afeciuni ale CRI: bolile pulm obstructive neastmatice (bronit cronic; emfizem pulmonar), broniectazii, micoze alergice bronhopulmonare; fibroz chistic; pneumonia cu eozinofile; bronita obliterant i alveolitele alergice. Vasculite sistemice: b Churg-Strauss; alte vasculite cu afectare pulm. Afeci psihiatrice: tulb de conversie (astm funcionl); wheezing laringian emoional; disfuncie ale corzilor vcale; diskinezii laringiene episodice; sdr Munchausen (mimarea bolii chiar de pacient). TRATAM MEDIC IN BPOC se refer la dezobstrucia bronic, la ameliorarea schimburilor respir i la ameliorarea fc ventilatorii. 1.Dezobst bronic se poate face prin trat antiinfec, trat bronhodilat, trat fluidifiant, expectorant, cu mucolitice i cu corticoizi. Trat antiinfec este necesar n cazul apariiei unor ep infec (intensificarea dispneei, de cret expectoraiei, de apariia febrei). Pudeu infec ac fr febr biseptol 2x1cpr/zi sau doxiciclin 2x1tb/zi 10-14 zile. Puseu infec ac + febr amox 4x1cp/zi, sau ampi, iar n caz de rezist se recomand o cefalosporin (cefuroxim, ceftria-xon, cefotaxima). Uneori se rec n afara puseelor ac, trat cu atb 10zile/lun n anotimpul rece. Trat bronhodilat se utilz 2agoniti (salbutamol, fenoterol, metaprolol, orciprena-lina, terbutalina) pe cale inhal. Se mai pot utiliz anticolinergicele (bromura de ipratro-pium) sau xantine (aminofi-lina retard). Trat fluidifiant i expectorant. Trat fluidif mai ales atunci cnd secreiile bronice sunt mai vscoase i se elim mai greu i se pot fol bromelaina, carbocis-teina, bromhexin. Sau se pot fol expect (gliceroguianacolatul, gula-fenezina) Corticoterapia se rec n spec la cei cu sdr obstr sever. n episoadele ac mai grave se poate adm HHC iv, iar n formele mai uoare se poate adm prednison 14zile, ncepnd cu 40mg/i i scd lent a dz pn la 10-15mg/zi. n per interitice se poate adm corticoizi inhal (beclametazona, budesonidul, fluticazona). 2.Ameliorarea schimburilor resp. Dup dezobstr, n puseele ac, se rec O2terapie pe sond nazal, 2-4L/min. n form severe se rec adm O2 pe cale endonazal 2L/min n trat cr la domiciliu. n O2terapia cr se mai poate rec doxapram 2x1tb/zi pt stim centrului respir. Trat n fc de severitatea bolii: f. uoar 2adren inhalator, anticolinergice inhal, aminofilin, mucolitice la nevoie; f. moderat - 2adren inhalator, anticolinergice inhal, aminofilin, corticoizi inha sau po, mucolitice; f. sever - 2adren inhalator, anticolinergice inhal, aminofilin iv,

17

corticoizi iv, mucolitice, atb, O2. 28. CARDIO-VASC CLASIF ETIOL A HTA: HTA es este det de o serie de FR (fact genetici, vrsta, sex, fumatul, alcool, aport cresc de sare, sedentarism, stres psihic, ateroscleroza, DZ, diateza unic). HTA sec este det de alte boli CV (coarctaia de Ao, Iao, fistula arteriovenoas, sdr hiperkinetic), renovascu-lare (stenoza art renale, embolia i tromboza vaselor renale), renoparenchimatoase (GNA, GNC, nefropatia diabetic, rinichi polichistic, hidronefroz, IRC, rinichi mic unilat, PNC), endocrine (feocromocitom, hiperaldoteronism primar, sdr Cushing, hipertiroidism, acrome-galia), neu-rologice (tum intracraniene, encefalite, poliomelite, sdr Guillan Barr) sau de medicamente (abuz de contrceptive, glucocorticoizi, mineralocorticoizi, ciclosporin, eritooetin). COMPLIC HTA: CV IVS, b coronarian, aritmii card, anevrism Ao, disecie Ao, tromboze; Cerebrale tulb de circ, ischemie, trombz, hemoragie cerebral; Renale: nefroangioscleroz, IRC. PARTICULARIT CLINICE ALE HTA MALIGNE -evol clinic mai acc; -TAd foarte mare; -instalarea rapid a semnelor de IC; -IR rapid progresiv; -afectarea mai rapid a SN; -semne de encefalopatie hipertensiv; -FO de grd III-IV; -rezisten la trat. PRINCIPIILE TRATAM HTA: -evaluarea integral a boln; -stab tipului de HTA es/sec; -stab std de HTA; depistarea complic; -stab FR CV; depist bolilor asoc; -respectarea criteriilor de ncepere a trat; -alegerea medicam cele mai indicate n fc de std, complic, boli asoc; -nceperea trat ci dz mici de medicam; cret progresiv a dz n fc de evol bolii; -evaluarea n timp util a rezultatelor; ajustarea trat n fc de rezultatele ob; -asoc la nevoie a unor medicam complementare; evitarea asoc unor medic care au ac mec de ac i efect adv; -stabil dz minime eficace pt trat de ntre; -ob unor niveluri tensionale ct mai aproape de val norm; -evit afect circ regionale; -asig continuitii trat; evit fenom de rebound prin ntrerup brusc a trat. ETIOPATOL CIC. Fiind rezult dezechil dintre nevoile i oferta de O2 a inimii, etiopat CIC depinde pe de o parte de fact care infl nevoile de O2 ale inimii, precum i de fact care infl oferta de O2 a inimii, care poate fi asig prin interm circ coronariene. Fact coronarieni (prod o micorare a lumenului art coronare): -ateroscleroza coronarian 95%; -anomalii ale art coronare; -tulb ale coronarelor mici (DZ, amiloidoz, CM hipert.); -embolii, vasculite (periarterita nodoas, trombangeita obliterant, boala Takayasu, b Kawasaki, infecii ricketzioze, CMV, infec cu Chlahmidya sau H pylori), tromboze primare coronariene (policitemie, tulb de coagulabilitate a sng, tulb de prolif a intimei, dup iradiere, dup consum de cocain, dup transplant cardiac); -spasm coronarian (angina Prinzmetal); spasmul arterelor mici (sdr X metab). Fact extracoronarieni: -cret nevoilor energetice ale miocardului (tulb de ritm cardiac cu ritm rapid, hiprtiroidii, stri febrile; HTA); -scd flux coronarian (SM, Iao, HTP tulb metabamiloidoza,hemocistinuria). MIJLOACE DE STABILIRE A DIAGN PRECOCE AL CIC. -Depistarea FR: vrst, sex; -tipul de personalitate; -AHC; -alimentaie hipercaloric i hiperlipidic; -obezitatea; fumatul; sdr X metab; -consum curent de alcool; -sedentarismul; -DZ; HTA. -stressul psihosocial; -Efect unor investig paraclinice: Col; TG; LDL+HDL; apolipoprot A i B; -EKG, EKG de efort; -eco bidim; eco dup efort; eco transesof.

18

SM-ELEM DE DG CLINIC. Caracteristici: -dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn; -simpt adesea precipitat de instal FiA sau sarcin; -acc zgI n FM, clacment de deschidere i uruitura diastolic apical n crescendo; -EKG: modif ale AS i FiA; -Echo Doppler confirm diagn i cuantific severitatea. Semne i simpt. -suflu mezodiastolic de tonalitate joas (uruitura diastolic apical cu tonalitate crescnd); -zg I accentuat n FM; -clacment de deschidere. -la cei att cu SM, ct i cu IM, modific predominante pot fi suflul sistolic (IM), scurt uruitur diastolic i un clacment de deschidere ntrziat; -gradientul presional i durata uruitura diastolic reflect severitatea SM; -dispneea i fatigabilitatea apar odat cu pres din AS i sunt direct propor cu pres din AS i cu grd stenozei, pn la ICD; -clinostatismul nocturn suplimentar volumul sg pulmonar, determ ortopnee i dispnee aroxistic nocturn; -edemul pulm acut este favorizat de infecii respir, aport excesiv de sare i lichide, endocardita sau recurenele carditei reumatismale; -secundar HTP venoase cr se dezv anastomoze venoase bronho-pulm (varice bronice submucoase) care se pot rupe prod hemoptizie uoar sau sever; -hipertrofia i insuf VD apare pe msur ce pres din art pulm (arteriolele pulm se ngusteaz), clinic dispneea este relativ uoar, dar apare intoleran progresiv la efort; FiA parox sau cr poate precipita dispneea sau edemul pulm. Paraclinic. - Echo cord: VM ngroat, cu desch redus i nchidere lent; cuspidele ant i post rigide, se mic n acelai sens; mai poate stabili dimens AS ( reflect o probabil > de FiA sau embolii sisteice); tehnica Doppler ms supraf VM, estimeaz gradientul presional i presiunea din art pulm; exclude mixomul atrial. - Cateterism cardiac preoperator este utilizat pt decelarea afec valvulare, coronariene i miocardice asociate. IAo-ELEM DE DG CLINIC. Caracteristici (IAo cr): -de obicei asimpt pn la vrste medii, i se prez cu ICstg sau durere toracic; -pulsaii arteriale ample i rapid depresive, cu semne perferice asociate; -VS mrit, hiperkinetic; -suflu diast pe marg stg a sternului; -EKG HVS, Rx CP dilatarea VS, echo Doppler confirm diagn i estimeaz severitatea. Semne i simpt. IAo cr: -suflu diastolic cu timbru dulce n FAo cu caract descrecendo; -accentuarea deformrilor valvulare care duce la creterea cantit de sg regurgitat are ca rezult TAd i mrirea progresiv a VS. IVS este un fenom tardiv (dar se poate instala brusc) manif prin dispnee de efort i fatigabilitate; severitatea dispneei poate merge pn la dispneea paroxisic nocturn sau EPA; AP sau durere toracic atipic; -boala coronarian asociat i sincopa sunt mai rare dect la SAo. Dpdv hemodinamic, dat dilataiei compensatorii a VS, Vbtaie i pres diastolic din VS rmne N / brusc dac apare IC. Disfc sistolic a VS (fracia de ejecie, Vtelediastolic) sunt semne tardive. Semnele clinice majore sunt legate de presiunea diferenial mare a pulsului arterial: -puls Corrigan (ascensiune rapid a pulsului urmat deo scdere brusc) cu TAs (Vbtaie) i TAd (regurgitare rapid napoi n VS); -Vbtaie este responsabil de pulsaiile Quincke (pulsaiile capilarelor subughiale) i de semnul Duroziez (suflu diastolic la niv unei art periferice -femurala- parial comprimat); -A proeminent, deplasat lat, hiperdinamic, prelungit; -suflu diastolic cu timbru dulce n Fao cu caract descrecendo; -n IAo avansat se poate asculta un suflu mitral mezo- i telediastolic de tonalitate joas (suflu Austin-Flint) datorat obstruciei fluxului transmitral secundar jetului de regurgitare care nchide parial VM (SM funcional). IAo acut: -n disecia Ao sau endocardit infecioas; -IVS (manifestat ca EPA) se instaleaz rapid, fiind necesar interv chir de urg; -nu exist dilataia VS ca n IAo cr; -suflul diastoic este mai scurt, de intensitate minim; TA diferenial poate s nu fie crescut. Investigaii de confirmare. -EKG HVS moderat sau sever. -Rx toracic cardiomegalie cu VS proeminent. -Echo cord precizeaz dac lez intereseaz rdcina Ao; dac este valvulopatie pur; urmrete n dinamic dimens i fc VS. Echo Doppler estimeaz calitativ severitatea regurgitaiei. -Investig scintigrafice cuantific funcio-nalitatea VS i rezerva funcional din timpul efortului (elem predictiv pt

19

prognostic). 29. DIGESTIVE BRGE TRAT. Scop ameliorarea simpt i de prev a complic. Trat igieno-dietetic: 1.combaterea unor FR fumat, consum alcool, consumul unor medicamente (anticolinergice, nitrii, miofilina, cofeina, diazepam, dopamina, bloc ale can de Ca); 2.reg alim cu evit grs, condimente, alcool, cafea, cioc, citrice; 3.recomandri posturale - evit culcatului imediant dup mas; evit alim cu 3-4 nainte de culcare; evit mbrcamintei strmte; n timpul decubitului dorsal, capul i toracele tb s fie mai ridicate dect abd. Trat medicam: -antiacide n form uoare, cu episoade rare i fr leziuni de esofagit (almagel 3x1lg/zi, maalox 3x1cpr/zi dm, nicole 3x1lg/zi m); -proknetice pt c ele cresc pres SEI, stim peristaltismul esofagian i accelireaz golirea stomacului (meto 3x10mg/zi 30im, domperidon, cisapridul 3x10mg/zi intre mese); -antisecretorii n form mai severe de boal (cime 3x400mg, rani 2x150mg, famo 2x20mg); bloc pompei de protoni (omeprazol 20mg d, lansoprazol 30mg d, pantoprazol 40mg d); -medic de protecie a muc esof care edera la muc esof (sucralfatul ofer protecie fa de ac HCl, a pepsnei i a ac biliari 3x1000mg mastic cu 30im). DIAGN DIF UG-UD. UG durerile sunt localiz n 1/3 sup a epig; durerile irad mai ales n HS; de multe ori nu cedeaz la alim; durerile apar precoce postprandial; de obicei nu prez dureri nocturne; vrst au un con alim; se pot maligniza. UD durerile sunt localiz n 1/3 inf a epig; durerile irad mai ales n HD; de obicei cedeaz la alim; durerile apar tardiv postprandial; de multe ori prez dureri nocturne; vrst au un con acid; poate prod stenoze. DIAGN DIF HEP CR ACTIV. -Hep cr stabilizat: astenie postprandial; scd apatitului; hepatalgie moderat; ficat de consist nomal; fr splenomeg; subicter pasager; transaminaze uor crescute; glob normale sau uor crescute; retenie uoar a BSP; bilirub normal; albumine normale; timp de protromb normal; FA normal; autoAc abseni; alterri celulare discrete; arhitectur lobular pstrat; fr boli sistemice asociate; prognostic favorabil. -Hep cr activ: astenie marcat; scd ponderal; hepatalgie marcat; ficat de consist ferm; fecv splenomeg; deseori subicter progresiv; transaminaze intens crescute; glob intens crescute; retenie marcat a BSP; bilirub crescut; albumine sczute; timp de protromb crescut; FA crescu; autoAc prez; piecemal necrosis; arhitectur lobular alterat; cu boli sistemice asociate; prognostic rezervat. DIAGN DIF AL CIROZEI HEPATICE. -Std compensat: hep cr, hepatopatia alcoolic, cc hep, chist hidatic, insuf card dr, abcesul hep, sdr Budd-Chiari. -Std decompensat: 1.ascita: insuf card dr, pericardita constrictiv, sdr nefrotic, tbc peritoneal, cc peritoneal, sdr Meigs; 2.icterul: hep viral, cc cap pancr, cc hep, angiocolit, litiaz biliar; 3.HDS: UGD, cc gastric. FORME CLINICE PARTIC DE CIROZA HEPATICA: -ciroza postviral, ciroza alcoolic, ciroza biliar primitiv i sec, ciroza cardiac, -sdr Budd-Chiari, b Wilson, hemocromatoza, sdr hepato-renal, sdr hepato-pulm. COLECISTITA AC - ELEM DE DG. -Caracteristici: -durere sever, costant i sensibilitate n HD / epig; -grea i vrsturi; -febr i leucocitoz. -Clinic: criza acut este precedat de mas copioas sau bogat n grsimi; debut relativ brusc cu durere intens, constat, localiz n epig sau HD, care poate ceda treptat dup 12-18h; n 75% din cazuri vrsturile amelioreaz simptomatologia; sensibilitate la palpare n HD asoc cu aprare muscular i durere la decompresiune; vezicul biliar palpabil (15%); icter (25%) cnd este persistent sau sever sugereaz litiaza coledocian; febrilitate. -Biologic: L 12-15000/mm3; BT 1-4 mg/dl i n absena obstrciei CBP; transaminazele 300 U/ml (> cnd se asoc i colangita ascenden); FA ; amilaza seric. -Radiologic: -rx abd simpl: calculi radioopaci (15%); -echo abd: calculi n HD; exam radioizotopic biliar cu 99mTc (scanare HIDA): evid obstrucia canalului cistic (doar cnd BT < 5 mg/dl).

20

30. RENAL SDR.NEFROTIC MANIF CLINICE. -Boln prez edeme periferice, care apar mai nti palpebral, iar apoi retromaleolar i chiar scrotal. -Edemele sunt inv prop cu niv albuminemiei. La o albuminemie <3 g% edemele sunt abs, la 2g% sunt moderate, iar la <1,5 g% sunt generalizate. -n afar de edeme, care la un mom dat se pot asocia cu ascita i cu rev pleural, deci anasarc, boln mai poate prez oligurie i hipoTA. -Boln cu sdr nefrotic prez deci edeme uneori discrete, alteori generalizate, uneori anasarc, oligurie, astenie, paloare, inapeten, infecii frecvente, uneori HTA. -Mai poate prez tromboze venoase, xantoame, xantelasme determ de hipercolesterolemie, precum infecii repetate, determ de Ig. TRAT SDR NEFROTIC. Scop: reducerea proteinuriei; oprirea evol spre IR; prevenirea i combaterea complic. Se ob cu ajut unui trat iginodietetic i a unui trat medic (simptomatic i patogenic). Trat igieno-dietetic. -n cazul unor edeme mari i a trat imunosupresiv se rec repaus la pat. -Regim alim va fi hipercaloric pt a reduce catabolismul proteic. Aportul caloric va fi asig mai ales de G (400-500 g/zi). Aportul proteic va fi de 1 g/kg/zi + o cantit suplimentar pt a compensa pierderile prod de proteinuria masiv. Sarea se va reduce la 500 mg/zi n per de stare i la 2-4 g/zi n per de remisiune. Trat simpt. -Edemele importante se pot reduce cu diuretice, la nceput cu hidroclorotiazid 12,5 mg/zi + spirono 200 mg/zi timp de 4 zile, apoi 100 mg/zi. n caz de persisten a edemelor se poate adm furosemidul n dz de 40-80 mg/zi. Trat patogenic. -Se pot fol AI steroidiene prednison n dz de atac de 1 mg/kg/zi, dup care dz se reduce treptat pn la 15 mg/zi, sau AINS indometacin 2 mg/kg/zi. -n cazurile care nu rsp la corticoizi, se pot adm medic imunosupresie azatioprina 2 mg/kg/zi; ciclofosfamida 1 m/kg/zi; clorambucil 0,2 mg/kg/zi. MANIFEST.CLINICE ALE UREMIEI. -Digestive anorexie, greuri, vrsturi, sughi, gur uscat, limb ncrcat, prjit, gingivit, fetor uremic (halen amoniacal), gastrit uremic, diaree. -CV HTA, pericardit uremic, frecturi pericardice, tulb de ritm, cardiomiopatie uremic. -Respir plmn uremic, dispnee, ortopnee, tuse, raluri umede, rspiraie Kussmaul, pleurezie uremic. -Neurologice oboseal, apatie, somnolen, confuzie, com uremic, crampe, fasciculaii, mioclonii, polinevrit uremic. -Cutanate tegum uscate, prurit, hiperpigm cutanat, dermatite. -Osteoarticulare osteit fibroas, osteomalacie, calcificri metasta-tice, asimptomatic sau cu dureri osteoarticuare. -Hemato anemie, Hb < 3mil, ameeli, astenie, paloare, dispnee. -Endocrine - libidoului, impoten, tulb de ciclu, parathorm, prolactinei, cortizolului, testostron, estrog, h tiroidieni. DIAGN IRC. Suspectarea diagn: -descoperirea unei retenii azotate (creat > 1,2 mg%; uree > 40 mg%); -descoperirea unui sdr anemic sever a unei HTA severe, a unei nefropatii cauzale. Diagn +: examen clinic integral; APP de nefropat glomerular, de nefropatie interstiial; existena unei boli de sistem, a unui diabet; efectuarea investig paraclinice. Dg etiol: infecii rinofaringiene repetate; abuzul de AI; abuz de analgezice; infecii urinare n APP; prez unui sdr nefritic (hematurie, HTA, edeme); prez unui sdr nefrotic (proteinurie masiv, edeme, hipoalbuminemie); semne de staz renal; boli de sistem, diabet.

21

31. REUMATIC CRIT ARA PT DIAGN DE PR 1. redoare matinal de minim 1h, de cel puin 6 spt; 2. tumefierea de cel puin 6 spt a minimum 3 artic; 3. tumefierea a cel puin 6 spt a artic radiocarpiene, metocarpotalangiene i interfalangiene proximale; 4. afectarea simetric a artic; 5. prez nodulilor reumatoizi; 6. modificri radiologice tipice ale artic minii; 7. prez Fact Reumat. CLASIF ETIOPAT A BOLII. ARTROZICE Primar (idiopatic): -mn nodulii Heberden i Bouchard; -picior artroza meta-tarsofalangian, halucelui, halus valgus i rigidus; -genunchi gonartroz; -old coxartroz; -col vertb spondiloz C, D, L; -alte localiz artroza umrului, temporo-mandibular. Secundar: -traumatic dup contuzii, fract, hemartroze; -infecioas dup infec cu germ piogeni sau b Koch; -inflamatorii ncadrul AR saul spodilartritei; -metab gut, hemocromatoz, condro-calcinoz; -endocrine acromeg, obez, hiper-paratiroidism; -trofice osteonecroze aseptice -alte boli b Paget, osteocondrita. TRATAM BOLII ARTROZICE. Scop: combat durerii, ncetinirea prc patologic, prev anchilozelor, men mobil artic, recuperarea boln. Pt aceasta se apeleaz la trat nefarmac i la unul farmac. Trat nefarmac. -Combaterea FR obezit, traumatismle, condiiile nefav de la serviciu (frig, umezeal, manevrri de G mari, poz incomode). -Combat obez, care realiz o suprancrcare a artic oludului i ale genunchilor, se face prin regim hipocaloric i combat sedentarismului. Trat farmac. Se pot fol o serie de medic antialgice paracet 3x500mg, algoc 3x500, tramadol 3x50; -AINS aspirina 3x500, brufen 3x200, indometacin 3x25, diclofenac 3x50, piroxicam 20, ketoprofen 200; -AI selective COX2 celecoxib 200, rofecoxib 12,5-25; -medic patogenice glicozamino-sulfat (stim ac hialuronic, proteo-glicanii dona 1pl), extractele de cartilaj (inhib enz catabolice arteparon). -n per de acutizare se fol prep cortizonice betameta-zona, triamcinolonul 20 periart, diprophos 2-4 periart. -Pt a evit RA, AINS tb adm sub forma de ung sau spz (diclosal, apireven, saliform). -Cnd se fol po, se adm concomitent i antiacide sau inhib ai pompei de protoni (omeprazol) sau deriv sintetici de PG (misoprostolul). Trat fizioterapic. Se fol mpachetri cu parafin, raze US, ionizri, magnetodiaflux. Se rec i trat balnear cu bi sulfuroase, cu nmol. LES - ELEM DE DIAGN - SEMNE SI SIMPTOME. Caracteristici. apare mai ales la tinere; -rash n zonele expuse la soare; -simpt articular la 90% dintre pac, afectare multisistemic; -anemie, leucopenie, trombocitopenie; -exam serologice: Ac antinucleari cu titru crescut anti-ADN nativ. Semne i simptome 1.Semne gen: febr, anorexie, st gen alterat, ponderal. 2.Lez cutanate: -erupie caract n form de fluture; -alte manif cutanate (lupsul discoid, leziunile caract de la niv pulpei degetelor, eritemul periunghial, infarctele de la niv patului unghial i hemoragiile n achii). 3.Alopecia este frecv. 4.Leziunile mucoaselor tind s apar n per de exacerbare. 5.Fen Raynaud (20%) precede frecv celelalte manif ale afec. 6.Afect artic sinovit activ este de multe ori precoce. Artrita este rareori deformant; lez erozive rar obs la ex rx. Nodulii subcutanai sunt rari. 7.Manif oculare: conjuncti-vita, fotofobia, amuroza temporar i nceoarea vederii. Corpusculii cetoizi (pete vtuite pe retin) = degenerri ale fibrelor nerv datorate ocluziei vselor sanguine retiniene. 8.Afect pulm: pleurezie, exudat pleural, bronhopn, pneumonia sunt frecv, dar i boal pulm restrictiv. 9.Afect CV: pericardit, IC dat miocarditei i HTA, aritmii cardiace frecv, endocardita veruoas atipic Libman-Sacks (asimpt) poate prod uneori insuf valvular ac/cr (IM) reprez surs de emboli. 10.Afect dig: dureri abd + ileus + peritonit datorit vasculitei (colonul dr este n mod sp susceptibil); hep reactiv nespecific sau indus de salicilai poate afecta fc hep. 11.Complic neuro: psihoza, sdr cerebrale organice, convulsii, neuropatii perif i ale nv cranieni, mielita transvers, AVC. Depresia sever i psihozele sunt uneori exacerbate de adm dz mari de corticosteroizi. 12.Afect renal: GN mezangial, GN prolif focal, GNprolif difuz,GN membranoas, nefrit intestiial. 13.Alte manif: trombozele arteriale i venoase; limfadenopatia, splenomegalia, tiroidita Hashimoto, anemia

22

hemolitic,purpura trombocitopen.
32. METABOLICE FORME CLINICE PARTIC DE OBEZITATE. es adipos poate predom n reg abd (obez abd sdr X metab) sau n sup a corpului (obez de tip android) sau inf (obez de tip ginoid). Obez abd este un FR pt bolile CV, fcnd parte dind sdr X metab. B cu CA >94cm i F cu CA >80cm prez risc crescut de a face boli cv. (risc sczut: b 94cm, f 80cm, risc probabil: b = 94-101cm, f = 80-87cm, risc crescut: b 102cm, f 88cm). Obez anroid es adipos excesiv dispus mai ales n sup a corpului (torace, ceaf, abd) i masa musc bine reprez. Este prez mai ales la brbai. Se asoc cu bolile cv, DZ, hiperlipemia, hiperuricemia. Obez ginoid es adipos excesiv dipsus n inf a corpului i musc este slab reprez. Este prez mai ales la femei. Prez risc mai sczut pt bolile cv, dar mai mare pt gonartroz, varice. COMPLICATIILE PE CARE LE PRODUCE OBEZITATEA. Complic CV: HTA, CIC, IC, varice mbr inf, ulcere varicoase, tromboflebite. La o cretere a G cu 10kg, TA crete cu 6 mmHg. Aprox 50-90% dintre obezi au HTA i aproape toi obezii androizi trecui de 50 ani au HTA. Crete mortalit de cel puin 2x i scurteaz durata de via cu cel puin 10 ani. Complic respir: tulb ventilaiei, alterarea schimburilor gazoase, hipoventil alveolar, sdr de apnee n somn. Obez scade compliana peretelui toracic i a plmnilor. Determ un sdr respir restrictiv. Complic osteoartic: prin suprasarcina pe care o determin favoriz apariia coxartroz, gonartroz, tulb de static vertebral, spondiloz L, tendinite, talalgii. Complic cutanate: vergeturi, eczeme, intertrigo. Complic metab: dislipidemie hiperuricemie. Creterea n dimensiunilor adipoctului scade sensibilitatea recept celulari pt insulin, ducnd la apariia unei insulinorezistene i a DZ. Complic dig: litiaz biliar, steatoz hep, RGE. Complic oncologice: risc crescut pt cc de prostat, colorectal la brbai i cc de sn, col uterin, ovar la femei. STRATEGIA TERAPEUTICA A OBEZITATII. Se ine seama de fact ce intervin n etiopatogenie, comportamentul alimentar, gradul obez, etiopat obez, complicaiile obez i comorbiditatea care o nsoete. Trat tb s porneasc de la stabil unor obiective realiste n fc de particularitile fiecrui boln. Trat igieno-dietetic ncepe cu un regim mai puin restrictiv. O scdere de 8-10% dn G iniial reprez obiectivul cel mai realizabil, care poatefi meninut o lung per de timp. O scdere n G de 10% n 6 luni ar reprez o scdere de 0,5kg/spt i s-ar obine cu o reducere a raiei calorice cu 500 kcal/zi. Dup scderea cu 10% a Gc, este necesar meninerea noii greuti care poate fi realiz prin respectarea n continuare a dietei hipocal i prin creterea activit fizice. IMC 25-29,9 indicaii: moderat n G, diet hipocal, reducerea grsimilor <30%, modif comportamentului alim, activit fiz susinut, meninerea noii G, trat bolilor asociate. IMC 30-39,9 - lent n G, dit hipocal, modif comport alim, activit fiz regulat, la nevoie trat medicamentos, men noii G, trat bolilor asociate. IMC >40 - semnificativ n G, diet hipocal sever, modif comport alim, activ fiz regulat, trat medicamentos, la nevoi trat chir. DG. STADIAL AL DZ. Std I DZ potenial sau prediabet glic a jeun <126 mg%; TTGO normal; test Fajans-Conn normal, dar sunt prez FR: sntecedente de DZ la ambii prini, G la nat >4kg, mamele care nasc fei mori, glicozurie n timpul saricini, obezitate, hiperglicemie dup infecii sau boli grave, grupa HLA-DR3 sau DR4. Std II DZ latent glic a jeun >126 mg%, TTGO normal test F-C anormal. Std III DZ chimic glic a jeun >126 mg%, TTGO anormal, scderea toleanei la glucoz. Std IV DZ manifest glic a jeun >126 mg%, glic postprandial >200 mg%, glicozurie prezent. MANIF CL NEUROPATIEI DIABETICE. Este determ de modif metab i de lez de microangiopatie din vasa nervorum i survine la peste 50% din boln de DZ. Poate fi mprit n neuropatie somatic periferic 25% (polinevrite, mononevrite, radiculopatii) i central 0,5% (monopareze, hemiplegii, tetraple-gii, paralizii nv cr), i neuropatie vegetativ localizat vascular (hTA, tulb de ritm), digestiv (gastroparez, enteropatie diab), urogenital (vezica neurogen, tulb sexuale), osteoarticular (picior diabetic) i cutanat (mal perforant plantar). Polinevrita diabetic este cea mai frecv. Se manif distal, la mbr inf i este predom senzitiv i simetric. Boln acuz dureri la niv mbr inf, perceput de la simple furnicturi pn la senzaie de arsur, apar mai ales nocturn i chiar dureri propriu-zise. Uneori se manif sub form de sciatalgii, algii crurale, cubitale, sau radiale. La ex fizic hiporeflexie rotulian, pierderea sensibil vibratorii (cu ajut diapazonului) i reprez primele semne. Apoi poate apare un deficit motor care poate merge de la anomalii de mers, pn la paraplegia diabetic. La aceste semne se pot asocia tulb trofice ale muchilor sist osteoartic, pn la picior diabetic. Neuropatia autonom sau vegetativ cuprinde o serie de tulb viscerale provocate de DZ. Neuropatia cardiac se manif prin tulb de ritm cardiac, prin variaiei ritmului cardiac, diferena dintre inspir i expir fiind de 15b (denervaia vegetativ a cordului). Mai poate aprea tahicardia nocturn sau tahicardia persistent, prin anularea vagotoniei. Neuropatia vascular determ de TA cu >30 mmHg la 2-3 min de la ridicarea n ortostatism vertij, ntunecare vederii, pn la lipotimii. Gastroptoza jen postprandial, greuri i vrsturi, determinate de hipotonia gastric i ntrzierea golirii stomacului. Enteropatia diabetic diaree nocturn datorit vagotoniei nocturne. Neuropatia vezical atonie vezical, cu disurie, polakiuriei incontinen urinar. O parte din simt se datoresc infeciilor uinare, dar o parte se datoresc interesrii filetelor Psy care merg la vezica urinar. Tulb de dnamic sexual tulb de erecie, de ejaculare i frigiditate.

23

33. HEMATOLOGICE CAUZELE ANEMIEI. Echil dintre distrugerea i producia de hematii poate fi tulb de foarte multi fact care duc la pierderi exagerate de hematii (hemoragii ac sau cr), de fact careniali (carenele de Fe, de vit b12, de acid folic), de fact genetici (care duc la sinteza unor Hb anormale), de fact infecioi, de fact imunologici, de boli de sistem, de fact toxici (Pb, insecticide), de fact mediamentoi (citostatice) Mecanisme: pierderi excesive (hemoragii ac, cr); distrucii excesive (anemii hemolitice, an hem autoimun, hemoglobinopatii, boli de sistem); producie deficitar (deficit de Fe aport insuf, tulb de absorbie; hemoragii cr ulcer peptic, menometroragii, diverticuli, parazitoze intestinale, sechestrarea Fe; deficit B12 lipsa fact intrinsec, gastrit atrofic, deficit de ac foli, aport insuf, tulb de absorbie; afectarea mduvei hematopoetice limfom, mielom, tulb endocrine, hipotiroidie, infecii cr, IRenC) CLASIFICAREA ANEMIILOR DUPA CONINUTUL N HB. Pot fi clasif n: anemii hipocrome cu con Hb (HEM <2pg) anemia prin defcit de Fe, prin sechestrare de Fe, infecii cr, cancer; anemii hipercrome cu un con Hb (HEM >32pg) anemia prin deficit de vit B12, deficit de ac folic, anemiile din intoxicaii, alcoolism; anemii normocrome cu con normal de Hb (HEM = 28-32pg) anemia posthemoragic acut, unele anemii hemolitice. ETIOPAT ANEMIEI FERIPRIVE. Carene, pierderi sau tulburri: carene alim de Fe, menometroragii, UGD, cc gastric, tulb de absorbie, RCUH, cc de colon, parazitoze intestinale. Sechestraea marofagic a Fe: infecii cr, pielonefrit cr, tbc, supuraii cr, endocardit lent, boli maligne, boli degenerative. MANIF CL ALE ANEMIEI FERIPRIVE. Sdr anemic: paloarea tegum (culoare albicioas, uor verzuie), paloarea mucoase i conjunctive, astenie, cefalee, ameeli, palpitaii, tahicardie, polipnee. Sdr carenei de Fe: fatigabilitate, tulb trfice ale fanerelor (unghii friabile, pr friabil), stomatit angular, glosit, atrofia papilelor linguale, limba roie de aspect neted i lucios, disfagie, gastrit atrofic i predispoziia spre infecii. Manif clinice al bolii de baz (cauzal) care pot fi de natur genital (tulb genitale, menometroragii), digest (tulb digestive, aclorhidrie, parazi-toze intestinale) sau infecioas (infecii cr), boli maligne, boli degenerative. LMC - ELEM DE DG. Semne i simpt: vrsta medie de debut = 42 ani; fatigabilitate, transpiraii noct i sufebrilitate datorate strii hipermetabolice indus de hiperprod de L; balonare dat splenomegaliei; descop accidental a nrL; sdr legat de leucostazie (nceoarea vederii, disfuncie respir sau priapism, L > 500.000/mm3). Exam fizic: splenomegalie marcat, stern sensibil la palpare (hiperplazie medular). Accelerarea evol bolii este asoc cu febr fr infecie, dureri osoase, splenomegalie. n criza blastic, pac pot avea hemoragii i infecii dat insuf medulare. Paraclinic. Caracteristic LMC leucocitoza L > 150.000/mm3. Frotiul periferic: -seria mielocitar deviat la stg (dominat de formele mature i cu celule prez propor cu gr lor de maturare); -% de blati < 5%; bazofilie, eozinofilie. La debut, pac nu este anemic. Morfologia eritrocitele este normal, iar hematii nucleate rare. Nr tromb este normal sau crescut, cu morfologie normal, dar se pot ntlni i forme anormal de mari. Md os este hipercelular, cu deviere marcat la stg a mieloplaziei, mieloblatii <5% din celule md. FA leucocitar este i prez un semn al anomaliilor calitative ale neutrofilelor. Niv de vit B12 dat creterii secr de transcobalamin III, iar niv ac uric este . Cromoz Philadelphia este detectat n sg peri i md os prin tehnici moleculare. Cnd boala progreseaz spre faza accelerat i blastic, apare anemia progresiv, trombocitopenia i % de blati din sg perif i md . Diagn de LMC n criz blastic (acutizat) este stabilit atunci cnd blatii reprez > 30% din cel md. LLC ELEM DE DG. Semne i simpt: este o boal a vrstnicilor (>90% survine dup 50 ani), media de vrst la prezentare de 65 ani; limfocitoz descop ntmpltor; ftigabilitate i limfadenopatii. La ex fiz: limfadenopatie (80%), hepato/splenomegalie (50%). Sistematizarea RAI (util pt progn): std 0 = numai Ly; std I = Ly + lyadenop; std II = organomegalie; std III = anemie; std IV = trombociopenie.g. LLC are o evol trenant, dar se poate prez ca o boal rapid progresiv: au ly mai mari, cu aspect mai imatur = leucemie prolimfocitar. 5-10% LLC se complic cu anemie hemolitic autoimun sau cu trombocitoenie autoimun. 5% LLC, boala sistemic rmne stabil i 1gl ly izolat se transf ntr-un limfom agresiv cu celule mari (sdr Richter). Paraclinic. Trstura caract LLC este limfocitoza izolat. L > 20.000/l. 75-98% din celule circulante sunt Ly. Sunt mici i au un aspect matur, cu cromatin nuclear condensat, imposibil de dif morfol de Ly mici normale. La debut: Ht N, Tr N, md os infiltrat cu ly mici. Cel maligne i exprim slab Ig de suprafa, iar natura monoclonal poate fi dovedit prin evid unui singur tip de lan uor pe suprafa. Imunofenotipul LLC este deosebit pt c el co-exprim markeri de orig ai Ly B (CD19) mpreun cu markerul Ly T (CD5). Hipogamaglobulinemia prez n 50%, dar pe msur ce afec progreseaz devine mai frecv. n ser poate fi prezo cantit mic de paraprotein IgM. Modificrile HP al ggl ly sunt ca n limfomul limfocitar difuz cu celule mici.

24

34. ENDOCRINE HIPOTIROIDIA ELEM DE DIAGN. Caracteristici: -astenie, fatigabilitate, intoleran la frig, constipaie, modif ale greutii, depresie, menoragie, rgueal; -tegum uscate, bradicadie, ROT ntrziate; -anemie, hipoNa; -absorbia rin a T4 i radioiodo-captarea sunt reduse; -TSH crescut (n hipotiroidism primar). Aspectele clinice variaz de la mixedemul guogen specific adultului pn la stri uoare de hipotiroidism. A) Semne i simp. Precoce: oboseal, letargie, st de slbiciune, artralgii sau mialgii, crampe musc, intoleran la frig, constipaie, tegum uscate, cefalee, menoragii. La ex fiz, semnele sunt discrete sau absente: unghii subiti, friabile; subierea firului de pr; paloarea tegumentar; mucoase netede; ROT ntrziate. Semne tardive: vorbire rar, trgnat; dispariia sudoraiei; contipaie; edeme periferice; paloare; voce rguit; hiposmie; hipogeuzie; crampe musc; mialgii; dispnee; modif poderale (G); acuitii auditive; galactoree; menoragie sau amenoree. Ex fiz arat: infiltrarea feei i pleopelor; carotermodeie tipic; subierea sprncenelor n ext; macroglosie; edeme dure, revrsate pleurale, peritoneale, pericardice i articulare; cardiomegalie (cord mixedematos); FC; TA este frecv normal/, uneori HTA diastolic; hipotermie (manif constant). La cei cu hipotiroidism ndelungat se descop hipofiza mrit datorit hiperplaziei cel secret de TSH (reversibil dup trat cu h tiroidieni). Rar, hipotiroidismul st la baza unei obeziti avedrate. B) Paraclinic: T4 sau la limita inf; TSH n hipotiroid primar, dar /N n insuf hipofizar; col seric, transaminazele, CPK, hiperpro-lactemia; hipoNa, hipoglic, anemie (VEM N/); titrului Ac antitireoproxidaz i antitireo-globulin n tiroidita Hashimoto; T3 nu are val diagn. Factori care pot niv serice de T4 fr s determ hipotiroidism adevrat: erori de lab; autoimunitate; afec ac (hep virale, hep cr, ciroz biliar primar, porfiria ac intermitent, SIDA); condiii n care estrogenii sunt crescui (ACO cu estrogeni, sarcin, terapia de substituie cu estrogeni, per neonatal); afec psihiatrice ac; anomalii ereditare ale prot care leag h tiroidieni; rezisten generalizat la h tiroidieni; medic i droguri (amiodarona, amfetamine, heparine, heroin, levotiroxina n trat de sunstituie metadona). HIPERTIROIDIA - ELEM.DE DG. Caracteristici: -transpiraii, modif ponderale, anxietate, scaune diareice, intoleran la cldur, iritabilitate, oboseal, slbiciune, tulb menstruale; -tahicardie, tegum calde, umde, exoftalmie, tremor; -b Graves: gu (adesea cu suflu vasc), oftalmopatie; -TSH inhibat n hipertiroidismul primar, creterea T4, a T4 libere i a indexului T4 libere. A) Clinic. Tireotoxicoza: nervozitate nelinite, intoleran la cldur, ranspiraii excesive, fatigabilitate, slbiciune, crampe musc, borborisme intestinale, modif ponderal (G), uneori palpitaii sau dureri anginoase, frecv tulb menstruale. -Paraliziile periodice hipokaliemice apar brusc, cu semne puine de tireotoxicoz, adesea dup adm iv de dextroz, ingestie de HC sau dup exerciii fizice intense, i atacurile dureaz 7-72h. -Tabl clinic caracteristic al tieotoxicozei include plafonarea privirii, clipire rar, tahicardie sau FiA, tremor fin de repaus, piele cald i umed, ROT exagerate, subierea firului de pr, onicoliz, insuf card (rar). Cu timpul, apare acropatia (ngroarea i tumefierea degetelor). -B Graves asoc i semnele guei (adesea suflu vascular). -Oftalmopatia Graves (20-40%) se manif clinic prin chemosis, conjunctivit i protruzie modrat a gl ocular. -Infiltraia limfocitar mult mai sever a mm oculari (5-10%) poate determ exoftalmie i uneori diplopie dat afectrii mm extrinseci al gl ocular. n cazuri severe, compresia nv optic este frecv. -Uscarea corneei dat malocluziei. Modif oculare pot fi asimetrice sau unilat. -Mixedemul cutanat (3%) apare n reg pretibial, tegum cu aspect de coaj de portocal. B) Investig de lab: T3, T4, niv absorbiei h tiroidieni pe rin i tiroxina liber. Uneori, T4 normal, dar T3. -Determ TSH este metoda de elecie pt diagn tireotoxicozei. -Alte modif: hiperCa, FA, anemia i granulocitopenie. -Niv Ac-antireceptori TSH sunt n 80% (rareori necesar pt diagn). -Ac antitireoglobulin sau antimicro-zomali sunt frecv n b Graves. -Niv serice ale Ac antinucleari i ale Ac anti-ADN dublu catenar sunt , n absena manif specifice lupusului sau altor colagenoze. -n tiroidita subacuta, VSH. Se rec la cei cu tireotoxicoz radioiodo-captarea i scintigrafia tiroidian. -Captare de I radioactiv: b Graves, gu toxic nodular, deficiene alim de I, sarcin, tiroidita Hashimoto, sdr nefrotic, deficite enzimatice tiroidiene. radioiodo-captarea: tiroidit subacut, adm de ioduri sau iod, medicam antitiroidiene, adm de h tiroidieni, distrugerea gl tiroide (dup tiroidite sau interv chir), hipopituitarism, azotemie, b Graves sever, secre ectopic de h tiroidieni, insuf cardiac. Explorri imagistice: RMN obitelor metoda de elecie pt aprecierea grd de afectare a mm extrinseci ai gl oculr; CT orbitelor; echo ocular. Explorri imagistice suplimentare sunt necesare doar n cazurile severe sau exoftalmia eutiroidian, care tb dif de tumorile orbitar sau alte afec. SDR.CUSHING DIAGN DIF. La alcoolici, cortizolul este , acetia avnd i multe dintre manif clinice ale sdr Cushing. Pac cu depresie psihic prez hipercorticism care poate fi aproape impsibil de difereniat biochimic de sdr Cushing, dar simpt clinic specific este absent. Anorexia nervoas, manifestat prin masiva topire a masei musculare i nivelele extraordianar de mari ale cortizolului liber urinar, preteaz la confuzie frecv cu sdr Cushing. La pac cu obezitate sever testul la dexametazn este anormal, dar cortizolul urinar liber este de obicei normal, ca i variaia diurn a cortizolului seric. Pac cu rezisten ereditar la cortizol au hiperadrogenism, HTA i hipercorticism, fr a avea sdr Cushing. Anumite medic (fenitoina, fenobarbitalul, primi-dona) acc metab dexametazonei, determinnd astfel un test de supresie la dexa fals-+. i estrogenii (n timpul sarcinii sau am sub form de ACO) pot sta la baza absenei inhibiiei la dexa. n

25

sarcin, cortizolul liber urinar este crescut, n timp ce 17-hidroxicorticosteroizii, ca i variaia circdian a cortizolului seric, rmn normale. 35. NEUROLOGIE AIT ETIOLOGIE. O cauz important a AIT este embolia al avnd ca surs cordul / art extracranian mare pe traseul su spre creier. Embolii sunt uneori vizibili la niv art retinene. Cauzele cardiace includ: afec reumatis-male, aritmii cardiace, endocardita infec, mixomul atrial, tombii murali ce complic IM. Emboliile paradoxale au sursa din circulaia venoas (defecte septale atriale, foramen ovale). Placa de aterom dintr-o art mare care irig encefalul (bifurcaia carotidei extracraniene) poate servi ca surs de emboli. La pac cu AIT sau AVC se poate gsi o hemoragie acut /recent n aceste plci ateromatoase. Pac cu SIDA dezv deficiene ischemice tranzitorii sau AVC. Alte anomalii ale vaselor (mai uin frecv): displazia fibromuscular (por cervical a carotidei int); afec inflam arteriale (arterita cu cel gigante, LES, poliartrita i angeita granuloma-toas, sifilis meningo-vascular); hTA determ fluxului sang cerebral dac o art extracranian mare este mult stenozat (f rar). Cauzele hematologice ale AIT: policitemia, drepanocitoza, sdr de hipervscoitate, anemia sever. Sdr de furt arterial subclavicular (stenoz /ocluzie a arterei subclaviculare locliz proximal de orig art vertebrale) poate duce la ischemie tranzitorie vertebro-bazilar i se manf clinic prin suflu n fosa supraclavicular, puls inegal la radiale, diferen ntre pres sisolice de la niv celor 2 brae 20 mmHg. B. PARKINSON MANIF CL. Debut insidios cu tremor i rigiditate; -tremurturi de repaus a extremitilor; -pot fi unilat, dar se generaliz, diminu la micri active, acc de stres; -rigiditate plastic dispus omogen att pe mm flexori, ct i pe mm extensori; -bradikinezie; instabili-tate postural progresiv; -facies imobil; fante palpebrale larg deschise, tremor perioral i al buzelor, -rigidiatea membrelor, dificulti de ridicare de pe scaun i de demarare a mersului; -dificulti de mers, cu pai mici i tri, absena blansului normal al braelor, instabilitate la micrile de ntoarcere i de oprire; -tendin de cdere; uoar deteriorare intelectual. CAUZELE CRIZELOR EPI-LEPTICE. Cauze congenitale malf cerebrale, erori nnscute de metab; -perinatale hipoxie cerebral, traumatisme obstetri-cale, hematom subdural; -metabolice hipoglicemia, tulb electrolitice, deshidratarea, edem cerebral; -leziuni cerebrale TCC, tumori cerebrale, anomalii vasculare; -infecii cerebrale encefalite, meningite, abcese cerebrale; -toxice CO, organofosforice, intox endogene, stricnin, efedrin, hidrazid; -sevrajul alcool, stupefiante, antiepiletice, antidepresive. Etiologia epilepsiei difer n fc de vrst. -Sugar: hipoxie perinatal, malf congenit, boli genetice, tulb metab, infecii ale SN. -Copil mic: febr, traumatisme, infecii ale SN. -Adolescent: idiopatice, traumatis-me, sevraj droguri, malf cerebrale. -Adult tnr: traumatisme, tumori cerebrale, alcoolism. -Btrni: tulb cerebrovasculare, tumori cerebrale. CLASIFICAREA EPILEPSIEI: Crize generalizate: -crizele tonico-clonice, de tip grand mal; -crizele tonice; -crizele clonice; -crizele atone; -crizele mioclonice; -absene epileptice, de petit mal; -absene atipice. Crize pariale (focale) care constau din contracii repetate ale unei poriuni a corpului: -crize pariale simple, fr pierderea contienei, miotonii, spasme, crize senzitive, vegetative, psihice; -crize pariale complexe, cu pierderea contienei, crize psihomotorii, crize de lob temporal. n afar de crizele parial sau generalizate, epilepsia se mai poate manifesta sub form strilor de ru, a epilepsiei pariale continue, sub forma unr crize sporadice, ciclice, reflexe.

26

36. PSIHICE NEVROZA ANXIOAS. Anxietatea este prez la 4-6% dintre indivizi i este e 2-3x mai frecv la boln care se prezinta l MF. Pe fondul unei triri anxioase, boln acuz o stare disconfort general, stare de tensiune, de nelinite, de ateptare tensionat, de pericol difuz, care se acc n singurtate,de nelinite psihomotorie, sentimentul tragic al existenei, senzaie de eec, de fatigabilitate, de slbiciune, de epuizare fizic i psihic, de plictis general, de deertciune. Pe fundalul de anxietate i de conflicte interiore poate s apare o stare de depresie, de puizare, de manifestri fobice, sau obsesionale. Manifestrile psihice sunt nsoite de o serie ntreag de manif somatice, -de natur CV (dureri precordiale, palpitaii, eretism cardiac), -respiratorie (dispnee, tahipnee), -digestiv (dureri abd, dispepsii gastrice, biliare, colon iritabil, tulb de tranzit, greuri, vrsturi), -genito-urinar (poliurie, polakiurie, disenoree, tulb menstruale), -sexual (impoten, ejaculare precoce, frigiditate), -neuropsihic (tulb de somn, adormire dificil, triri neplcut a corpului, cefalee, ameeli, cenestopatii, dureri musculare, dureri vertebrale, distonie neurovegetativ). Pe fondul tulb cronice pot apare anumite tulb paroxistice de anxietate, de angoas, cu senzaie de pericol iminent, care pot declana adev crize de tahicardie, de palpitaii, de dureri precordiale, de dispnee, uscciunea gurii, parestezii, de spasme gastro-intestinale, greuri, vrsturi, diaree, de tenesme vezicale, de poliurie, cefalee, crize vertiginoase. NEVROZA DEPRESIVA este o reacie de resemnare la diferitele evenimente psihosociale i survine la personaliti introvertite, repliate n sine, mai puin comunicative, care nu mai pot s fac fa situaiilor stresante. Bolnavul se resemneaz i manifest o atitudine pesimist, de dezinteres, de triri negative a evenimentelor vieii, de gnduri suicidare. Boln este deprimat, se lamenteaz plnge, are o dependen crescut fa de alte pers, nevoia de sprijin, are tendin de a consuma droguri, mai ales spre ingestia de alcool. Depresia se poate ntovri de anxietate, de obsesii i de fobii. Nevroza depresiv poate evolua spre o depresie major, n care factorii psihosociali ai o importan mai mic. TRATAM NEVROZELOR. Se recurge la trat nefarmacologic (trat fizioterapic, trat balnear, psihoterapie) i medicmentos. Psihoterapia. n fc de forma clinic a nevozei, se va putea apela la o -psih cognitiv, de contientizare a atitudinilor negative (nevr anxioas, nevr astenic), -psih de desensibilizare (nevr fobic), -psih de devolarizare a tririlor obsesive (nevr obsesive), -psih de susinere (nevr depresiv) i -psih bazat pe sgestie (nevr isteric). Un rol imp n trat nevr l pot avea terapiile de relaxare, muzico-terapia, terapia prin art, terapia prin credin, tehnicile yoga. Terapiile de realxare sunt indicate n nevr cu manif vegetative, de natur CV, respiratorie, digestiv genital. Trat balnear contribuie la ndeprtarea suprasolicitrilor neuropsihice, la evitarea surselor de stres, la odihna boln, la refacerea capacitii sale de aprare, la ntreruperea unor reflexe patologice. Cura balnear mai poate contribui la ameliorarea bolii prin intermediul factorilor climatici, a ionizrii negative a aerului, a peisajului sedativ, prin intermediul apelor minerale, a procedurilor fizioterapice, a masajului, a kinetoterapiei. Trat medicamentos utiliz cnd trat nefarmacologic nu a dat rezultate. n trat nevr se pot fol o serie de medic anxiolitice (benzodiazepine diazepam, medazepam, alprazo-lam, tranxene; deriv de azaspiro-decandiona buspirona). Pentru combaterea tulb de somn medic sedative i hipnotice (amobarbital, ciclobarbital, nitrazepam, glute-mid). n nevr depresive antidepresive (imipramina, amitriptilina, doxepina, fluoxetina, alprazolam). n nevr astenic psihostimulante i nootrope (pirirtinolul, pirace-tamul). Se pot fol medic betablocante (propranolol, metoprolol), care pe lng faptul ca pot combate unele tulb somatice (tahicardia, variaiile de TA), au i efecte anxiolitice. n trat nevr se mai pot fol o serie de medic roborante vitamine (eurovita, supradyn, vitamax), gingsengul lecitina, prep apicole (polen, lptior de matc). EDUCATIA TERAPEUTICA A BOLN CU NEVROZA. 1.Se ncepe cu definirea unor elem de neurofiziologie i psihologie: descrierea princip fcii ale creierului: atenia, memoria, gndirea, afectivitatea, contiina; bazele neurofiziologice ale activitii cerebrale; importana mediatorilor sinaotici, implicaiile lor n etiopat i trat bolilor psihice. 2.Se definesc nevrozele ca tulb psihice i somatice fr un substrat organic. 3.Se realiz clasificarea nevrozele n fc de simpt dominant: anxioase, obsesive-fobice, astenicce, depresive, isteric, tulb de somatizare sau nevrozele de organ. 4.Se discut cauzele nevrozelor: importana conflictului intrapsihic privind posibilitile de adaptare a org la situaiile generate de evenim psihotraumatizante, natura evenim psihotrau-matizante, stresuri psihic, suprasolicitarea, insatisfacia, frustrile, eecurile erotice, profesionale. Se arat importana factorilor interini, fact genetici, tulb de personalitate, predispoziia organismului, personalitatea nevrotic. 5.Se discut manif clinice ale nevrozelor: anxietatea, depresia, fobiile, obsesiile, cunotina boln asupra bolilor sale, dramatizarea sufeinelor, manif clinice ale dif tipuri de nevroze. 6.Trat nevrozelor: a) import trat nefarmac: necesitate respectrii unui stilde via sanogenetic alimentaia, exerciiul fizic, evitarea fumatului i a alcoolului, respectarea per de odihn, odihn activ, somnul;

27

necesitatea readaptrii sistemului de valori, evitarea stresului, stabilirea unei aspiaii mai realiste, contientizarea i modific comportamentelor negative; practicarea tehnicilor de relaxare, de respiraie, utiliz meloterapiei, a balneoterapiei, a terapiei prin art, cultivarea valorilor spirituale, terapia prin credin; b) trat medicam: medicam utiliz n trat nevr, avantajele i dezavantajele trat medicam, modul de adm a medic, eventualele RA. 7.Controlul medical periodic: se va sublinia necesitatea supravegherii boln nevrotic, evaluarea rezultatelor terapeutice, susinerea psihologic a boln, adaptarea trat la modif intervenite n evol bolii. CLASIF DEPRESIILOR PSIHICE. 1.Tulburrile reactive nsoite de depresie psihic. 2.Tulburri depresive: episodul depresiv major; distimia; tulb depresive fr alte particulariti (depresia atipic; tulb afective sezoniere; tulb disforic premenstrual; tulb depresiv postpartum). 3.Tulburri bipolare: episodul maniacal; tulb ciclotimice. 4.Tulburrile afective secundare unor boli sau unor medicamente. PRINCIP CRIT DE DIAGN ALE DEPRESIILOR PSIHICE: - lipsa de interes i de plcere; - scderea reactivitii emoionale; - idei de culpabilitate i devalo-rizare; - atitudine pesimist fa de viitor; - lentoare n activitate; - predominana matinal a simpto-melor; - apetitului i a greut corporale; - libidoului; - idei sau acte de autoagresiune sau de suicid. CARACT ESENTIALE IN MAJOR DEPRESIILOR: -stare depresiv, care variaz de la o tristee uoar i pn la sentimente puternice de vin, inutilitate i dezdejde; -tulb cognitive, incluznd imposibili-tatea de a se concentra, introvertire i indecizie; -pierderea interesului asociat cu diminuarea implicrii n activitatea de la locul de munc i recreere; -simptome somatice: cefalee; somn ntrerupt diminuat sau excesiv; pierderea vitaliti; modif ale apetitului; scderea apetitului sexual; -anxietate. CARACT ESENTIALE IN DEPRESIILE GRAVE: -ncetinire sau agitaie psihomotorie; -iluzii cu caracter hipocondriac sau de persecuie; -retragere din activitate; -simpt somatice deosebit de severe: anorexie, insomnie, reducerea apetitului sexual, n G; -idei de suicid. TULB REACTIV NSOIT DE STARE DEPRESIV. Depresia poate apare ca reac la un agent stresor identificabil sau de o situaie de via (pierderea cuiva prin deces, divor; lipsa de siguran financiar; pierderea unui rol bine stabilit anterior). Tristeea frecv este asociat cu evenimentul pierderii, i prod un sentiment de vinovie. Tulburarea apare la aprox 3 luni de la producerea evenimentului stresor i determ o perturbare semnificativ n funcia social sau profesional. Simpt variaz de la o uoar tristee, anxietate, irascibilitate, ngrjorare, incapacitate de concentrare, descurajare, toate acestea nsoite de simpt somatice de intensiti variabile, pn la simpt mai severe ale depresiei majore. EPISODUL DEPRESIV MAJOR este o perioad de stare depresiv major aprut n orice perioad a vieii. Se caract prin: -pierderea interesului i a plcerii (anhedomia); -retragerea din activiti curente; -sentimente de vinovie; -incapacitate de concentrare; -anxietate; -oboseal cronic; -sentimente de inutilitate; -apetitului sexual; -simptomato-logie somatic; -simpt se amelioreaz spre sfritul zilei; semne vegetative frecv (insomnia, anorexia, ponderal, constipaia); -ocazional, prezena agitaiei severe i ideaia psihotic (mai des ntlnite n depresia postmeno-pauz = melancolia de involuie); -simpt parnoide merg de la suspiciune general la idei de referin nsoite de iluzii (iluziile somatice se axeaz frecv n jurul ideilor de anihilare iminent sau convingerei hipocondriace); - halucinaii (rare). TULB PROD DE CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL Ap dig: BRGE, gastrit, steatoz hep, hep cr, ciroz alcoolic, pancreatit ac i cr, cc cavit buc, cc esof, cc gastric, cc de pancreas. Ap CV: cardiomiopatia alcoolic, tulb de ritm cardiac, arteriopatia oblit. Sist endocrin: hipogo-nadismul, sdr pseudo-Cushing. Sist nerv: polinevrita alcoolic, encefalopatia alcoolic, nevrita optic. Tulb psihice: dependena alcoolic, dipsomania, delirium tremens, sdr Karsakov, tulb psihiatrice, demena alcoolic. TRAT ALCOOLISM depinde de gravitatea bolii, de forma clinic particular i de comorbiditatea boln. Urmrete abandonarea consumului de alcool, a complic i modif stilului de via. Se poate apela la trat nefarmac (psihoterapia, regimul alimentar al boln) i la trat farmac. Se poate fol psih de susinere, cognitiv, motivaional, cognitiv-comporta-mental i terapia psihodinamic.

28

Psih alcoolicului urmrete modf comportamentului privind consu-mul de alcool, dezvoltarea unui comportament de substituie i gsirea unor alternative de rezolvare a problemelor vieii. n trat medicam al alcoolismului se fol o serie de medic pt trat intoxicaiei acute, al serajului, al complicailor i de combatere a consumului de alcool. Intox acut: lichide, glucoz i vitamine (tiamin), diazepam (pt combatera agitaiei, pt prev apariiei convulsiilor). Se vor combate complic CV, respir sau dig pe care le prod intox cu alcool. Alcoolism cronic: se poate fol naltrexona (antagonist al recept opioizi), acamprostatul (antagonist al recept glutaminici) sau disulfiramul (blocheaz metab acetaldehidei i determ RA neplcute vasodilataia feii, greuri, vrsturi care vor prod repulsie fa de alcool). EDUCATIA TERAPEUTICA A BOLN ALCOOLIC. 1.Consumul de alcool: despre consumul de alcool n societate; despre efectele consumului de alcool asupra org; efectele (+) i ef (-) ale consumului de alcool; consuml optim de alcool; cile de metabolizare a alcoolului; tulb somatice i psihice determninate de consumul de alcool. 2.Cauzele consumului excesiv de alcool: cauzele genetice; importana AHC; cauzele metabolice; cauzele psihice; personalitata alcoolicului; intolerana la frustare, la anxietate i la tensiunea psihic; cauzele culturale i sociale care influeneaz consumul de alcool. 3.Manif clinice: semnele dependenei de alcool; manif intoxicaiei de alcool; sevrajul de alcool, tulb amnestice, psihotice, sexuale, de somn; demenele determ de alcool, insistndu-se asupra formei clinice pe care o are boln. 4.Trat alcoolismului: obiectivele trat; abandonarea consumului de alcool; prev i combaterea complic i meninerea abstinenei; importana psiho-terapiei, de susinere, cognitive, psihodnamice i motivaionale; importana trat medicam; trat medicam al intox ac, al complic, al sevrajului; trat de combaterea a consumului de alcool. 5.Controlul medical periodic: importana supravegherii boln alcoolic pt prev complic, pt evaluarea rezultatelor, pt meninerea rezultatelor obinute; pt adaptarea trat la modif interv n evol bolii. ALCOOLISM - CARACT ESENTIALE. Criterii majore: -dependen psihologic (manif prin fenom evidente de sevraj n mom ntreruperii aportului); -toleran la efectele alcoolului; -evidenierea afec asociate cu consumul de alcool (afec hepatice de cauz alcoolic, degenerare cerebral); -continuarea consumului de alcool n ciuda CI medicale i sociale categorice i eecurilor din via; -dezechilibre n funcionarea social i profesional; -depresie ; -amnezii. Alte semne: -stigmate ale alcoolismului (miros / halen alcoolic; facies alcoolic, pletoric, congestionat; sclere injectate; tremor; echimoze; neuropatie periferic); -consum clandestin de alcool; -absene nemotivate de la locul de munc; -accidente frecv, cderi sau leziuni de etiolog vag precizat; la fumtori, arsuri de igar pe mini sau pe piept; -teste de lab (val ale probelor funcionale hepatice, VEM, acidul uric seric i ale TG serice). INTOXICATIA ACUTA CU ALCOOL. Semnele intox alcoolice sunt aceleai cu cele ale supradozajului oricrui al deprimant al SNC: ameeala, erori de comand, disfuncii psihomotorii, dezinhibiie, dizartrie, ataxie i nistagmus. Alcoolemia < 50 mg/dl determ rareori disfuncie motorie semnificativ. Intox manif prin ataxie, dizartrie, grea cu vrsturi, indic o alcoolemie de peste 150 mg/dl. Valorile alcoolemiei letale oscileaz ntre 350 pn la 900 mg/dl. n cazurile severe, supradozajul determ depresie respiratorie, stupor, convulsii, oc, com i deces. Supradozrile masive sunt frecv datorate combinaii alcoolului cu sedative. Semnele SEVRAJUL alcoolic pot fi de la anxietate, niv de contien i tremor pn la irascibilitate cescnd i hiperreacivitate ce culmineaz cu delirium tremens. Simpt sevrajului uor (tremor, hiperactivarea semnelor vitale, anxietatea) apar n primele 8h dup ingestia ultimei doze de alcool i dispar complet n cea de-a 3zi. Convulsiile generalizate apar n primele 24-38h (mai evidente la cei cu antecedente de sdr d sevraj). Delirium tremens este o psihoz organic acut manif la 25-72h dup ultima cantitate de alcool ingerat sau la 7-10 zile. Se caract prin: confuzie mental, tremor, hiperacuitate senzorial, halucinaii vizuale (erpi, insecte), hiperreactivitate autonom, diaforez, deshidratare, tulb electrolitice (hipoK, hipoMg), convulsii i modif CV. Pe lng simpt precoce ale sevrajului, se pot identifica semne i simpt ce exist de mai mult timp: tulb de somn, anxietate, depresie, excitabilitatea, fatigabilitatea, instabilitatea emoional, care pot persista 3-12 luni i uneori se cronicizeaz.

29

37. DERMATOLOGICE TINEA VERSICOLOR - ELEM DE DIAG + DIAG DIF. Caracteristici: macule palide care nu se coloreaz prin expunerea la soare sau macule hiperpigm; macule catifelate, roz, albicioase sau maronii, care se descuameaz prin rzuire; localiz cea mai frecv zona central a trunchiului superior, exam microsopic al scuamelor evid ciuperca. Semne i simpt. Lez sunt asimpt, puini pac prez prurit. Sunt prez macule catifelate, bronzate, roz sau maronii, cu ntindere de la 4-5 mm pn la arii mari, confluente. Iniial, lez nu au aspect scuamos, ns prin rzuirea zonei se ob descuamaia. Sunt localiz pe trunchi, por sup a braelor, gt, fa sau reg inghinal. Investig paraclinice. Exam microscopic a scuamelor evid filamente scurte i groase i spori cu membr groas (aspect de spaghete cu perioare). Culturile nu sunt utile. Diagn dif. Lez hipopigm vitiligo (localiz periorificial sau la niv degetelor, depigmentare total nu o hipopigm ca n TV). Lez roz / maronii de la ni toracelui dermatita seboreic. DERMATITA ALERGIC DE CONTACT - ELEM DE DIAG. Caracteristici: -eritem i edem, prurit, deseori urmate de apariia de vezicule i bule n reg de contact cu agentul suspecta; -ulterior, lez umede, cruste sau infecie secundar; -adesea, antecedente de reacie similar la agentul suspectat; -teste alergologice poz. Semne i simpt. Faza acut: mici vezicule, lez zemuinde, cu cruste. Faza de resorbie / dermatitele cronice: descuamare, eritem, uneori ngroarea tegum. Pruritul i senz de arsur sau neptur pot fi foarte severe. Lez cu distribuie pe prile expuse / dup modele bizare, asimetrice constau din macule ritematoase, papule i vezicule. Reg afectat este cald i tumefiat, cu exudat i cruste, simuln o infecie sau chiar o suprainfecie. Distribuia erupiei poate preciza diagn (dermatita dat de stejarul / ieder veninoase vezicule cu distribuie liniar, n benzi la iv extremit). Localiz sugereaz cauza: scalp vopsea de pr, sprayuri sau tonice; fa creme, prod cosmetice, spunuri, cosmetice pt ra, lac de unghii; gt bijuterii, vopsea de pr. Paraclinic: -coloraia Gram i culturile exclud impetigo sau infeciile secundare; -dac pruritul este generalizat i se suspecteaz scabia impetiginizat, se preleveaz prin rzuire o prob pt decelarea parazitului; -dup atenuarea episodului acut se fac teste alergologice; -dac se suspecteaz o dermit de fotocontact (afectarea feei, minilor, V-ul reg sup a toracelui ant i cruarea zoei sublabiale, brbiei, ungh int al pleoapei sup), se aplic un plasture n zona afectat n urmtoarele 24h. MICOZELE CUTANATE - PROFILAXIE I MSURI GENERALE. Pielea va tb meninut uscat, umezeala fav dezv ciupercilor. Este necesar uscarea complet dup baie sau dup transpiraii abundente, pielea fiind lsat liber 10-15 min nainte de mbrcare. Se rec purtarea de lenjerie larg, osetele tb schimbate frecv, se vor purta sandale sau pantofi decupai la vrf. Se pot utiliza talcul sau ali ageni sicativani. Pt prev complicaiilor date de corticoterapia local (infecii cu candida sau tinea) se aplic antifungice topice, concomitent cu steroizii, n zonele intertriginoase. SCABIA - ELEM DE DIAG. Caracteristici: -prurit generalizat; -vezicule i pustule pruriginoase dispuse n anuri /galerii, n sp interdigital, pe eminenele tenare i n pliurile artic pumnului; -la microcop se vd paraziii, oule i pct negre (fecale); -prez de papule /noduli roii pe glandul i corpii cavernoi (patognomonic). Semne i simpt. Prurit generalizat, uneori deosebit de sever. Leziunike constau n escoriaii, mici vezicule pruriginoase, pustule i anuri sau galerii pe feele lat ale degetelor, eminene tenare, artic pumnilor, coate i axile. Galeriile se gsesc numai pe picioare, fiind ndeprtate prin grataj din celelalte localiz. anurile se prez ca nite desene nereg, cu L = 2-3 mm, de gros unui fir de pr. Lez caract pot fi prez pe mameloane () sau sub form de papule pruriginoase pe scrot / penis (). Papule pruriginoase se pot observa i pe fese. Paraclinic. Evid la microscop a parazitului, oulor i fecalelor (confirm diagn) prin rzuirea lez neescoriate de la niv interdigital, artic pumnului, coate sau picioare. Diagn se poate confirma i prin testul cu cerneal al anului (se aplic cerneal pe ant, apoi se efect o biopsie foarte superf prin escoriaia anului i vizualiz la microscop a parazitului. 38. ORL OTITA SEROMUCOASA - MANIFEST. CLINICE. Este de obicei consecina unei disfuncii tubare i este de 10 ori mai frecvent la copil dect la adult. Otita seromucoas poate evolua de multe ori latent. Iar atunci cnd apar anumite manifestri clinice, ele sunt reprezentate de hipoacuzie, care poate fi nsoit de acufene, de ameeli i uneori de otalgie. Examenul otoscopic evideniaz un timpan uor ngroat, de trasparen redus, de culare gri-vioalceu, o bombare a timpanului i o reducere a micrilor sale. TRATAM. OTITEI MEDII ACUTE. Pentru c fiind o boal infecioas, otita medie acut ar trebui tratat cu antibiotice. Dar peste 80% din cazurile de otit medie acut se pot vindeca spontan, fr nici un fel de tratament anti infecios. n absena antibiogramei, tratamentul de prim intenie cu antibiotice se poate ncepe cu amoxicilin n doz mare de 80 mg/Kg/zi. Copilul este urmrit foarte atent i dup 3 zile se face o prim evaluare a rezultatelor. In cazul n care tratametul cu amoxicilin nu a dat rezultat, se va admimistra augumentin sau cefuroxim sau ceftriaxon. n cazul n care bolnavul a mai fost tratat anterior cu antibiotice, se va ncepe direct cu augmentin, sau cu cefuroxim. Iar dac acestea nu dau rezultat, dup 3 zile se va administra ceftriaxon, sau clindamicin, iar la nevoie se va recurge la timpanocentez. Dup cum arat Sarafoleanu, augmentinul este eficace n 88% din cazuri, amoxicilin n 70% din cazuri, iar eritormicina n 42% din cazuri. Pe lng antibiotice se mai pot administra antitermice, antialgice, antiinflamatoare, antibehice i sedative. n tratamentul local se pot utiliza antiflogistice i decongestivante, aa cum ar fi boramidul. Iar pentru restabilirea funciei tubare se va putea administra nazal rinofug, sau bixtonim. ns pentru tratamentul corect al otitei medii acute, MF trebuie s colaboreze n timp util cu specialistul ORL, deoarce n unele cazuri diagnosticul este mai greu de stabilit, iar alteori este necesar timpanotomia, care Ia sugar i la copilul mic, se face sub anestezie. DIAGN DIF DINTRE ANGINELE VIRALE SI BACTERIENE. De obicei anginele virale au o simptomatologie mai moderat dect anginele bacteriene. Anginele virale au un debut mai insidios, cu senzaia de uscciune a faringelui, cu adenopatie regional, discret i nedureroas, cu uor eritem al mucoasei faringiene, fr depozit, uneori cu puncte hemoragice, cu febr uoar i o stare general bun. Anginele bacteriene, care sunt de obicei streptococice, au un debut mai brusc, cu febr mai mare, cu frison, curbatur, cefalee, disfagie i adenopatie regional dureroas. La examenul local se poate constata un eritem mai intens, cu puncte albe de exudat, uneori se pot constata membrane de exudat alb, care acoper toat suprafaa amigdalelor, sau chiar ulceraii i necroze amigdaliene. COMPLIC ANGINELOR. Anginele pot prod complicaii locale: otitele, mastoidi-tele, smuzitele, abcesul periamigdalian, abcesul retrofaringian, sau complicaii generale: RAA, endocarditele, glomerulo-nefrita i septicemia. Abcesul periamigdalian

30

reprezint o complicaie grav a amigdalitei acute determinat de invadarea infeciei n spaiul periamig-dalian. El poate fi uor de recunoscut deoarece invadarea infeciei produce o tumefacie de o singur parte a faringelui, care mpinge amigdala i stlpul amigalian dincolo de linia median i este nsoit de o disfagie foarte accentuat i de trismus. Abcesul retrofarin-gian reprezint i el o complicaie grav a amigdalitei acute determinat de propagarea infeciei la peretele posterior al faringelui. El poate fi recunoscut prin tumefacia peretelui faringian posterior, care este foarte dureros i determin o disfagie foarte intens. n ambele cazuri pe lng tratamentul cu antibiotice este necesar incizia i drenarea abcesului. 39. OFTALMOLOGICE OCHIUL ROSU SI DUREROS: greuri i vrsturi (criza de glaucom); cefalee (glaucom, sclerite); ameeli (tulb de acomodare i de refracie); fotofobie (conjunctivit, keratite, episclerite, uveita ant); lcrimarea (blefarite, conjunctivite, keratite, sclerite, uveita ant); pruritul (blefarite, reacii alergice); edem palpebral (blefarite, keratite, orjelet); secreii mucopurulente (conjuctivite, dacriocistite); eritem pericorneal (uveit anterioar); halouri colorate (glaucom); midriaz (glaucom); mioz (uveit ant); afectarea acuitii vizuale (uveit ant, keratite, glaucom). MANIFEST CLINICE ALE PRINCIP BOLI IN CARE APARE OCHIUL ROSU SI DUREROS. Blefarita eritematas: inflamaia marginii libere a pleoapelor; jen ocular, senzaie de arsur, prurit, lcrimare, hiperemie, edem al marg libere a pleoapelor; nu afecteaz acuitatea vizual. Conjunctivi-tele: inflam mucoasei conjunctivale; jen ocular, senzaie de corpi strini, hiperemie conjunctival, fotofobie, hipersecreie apoas, mucoas sau mucopurulent, edem conjunctival, hiperplazie papilar i folicular, eroziuni conjunctivale, uneori sufuziuni conjunctivale; nu afecteaz acuitatea vizual. Hemoragia subconjunc-tival: acumularea subconjunctival de snge din vasele mici, chiar i n absena unui traumatism, o eventual fragilitate vascular, se remite spontan; nu afecteaz acuitatea vizual. Orgeletul: infec gl pilosebacee de la nivelul marginii libere a pleoapelor, se manif ca un mic focar inflam, rou, indurat, dureros spontan i provocat, evol spre colecie i abcedare. Dacriocitita: inflamaia sacului lacrimal, obstrucia canalului lacrimal, jen ocular, tumefacia gl lacrimale, lcrimare, congestia unghiului intern al ochiului, edem regional, nu afcteaz acuitatea vizual. Keratitele: inflam corneei, dureri oculare, congestie pericornean, lcrimare, fotofobie, leziuni corneene, edem palpebral, scderea acuitii vizuale. Episcleritele: inflam stratului superf al sclerei, apariia unei lez circumscrise, bine delim, jen ocular, lcrimare, fotofobie, apariia unui nodul conjunctiv limitat, de cul rouviolaceu, cu margini difuze; nu afect acuitatea vizual. Scleritele: inflam str prof al sclerei, dureri oculare intense, cefalee, fotofobie, lcrimare, apariia unui nodul inflam, congestiv, de cul rou-violaceu, nu afect acuitatea vizual. Uveita ant: irita, ciclita, iridociclita; inflam tunicii medii, durere intens, accentuat la pres gl oculari, fotofobie, lcrimare, congestie conjnctival, eritem pericornean, mioz, noduli irieni, sinechii iriene, afecteaz acuitatea vizual. Glaucomul: determ de cret pres io peste 22 mmHg, dureri oculare intense, nceoarea vederii, halouri colorate, lcrimare, midriaz, edem cornean, greuri, vrsturi, afecteaz acuitatea vizual. GLAUCOMUL ACUT (cu unghi inchis)-elem de diag se poate instala numai prin inchiderea unui unghi al camerei ant deja ngustat (vrstnici, hipermetropi, asiatici). Se instaleaz rapid, pacienii cu glaucom acut se prez imediat la medic din cauza durerii foarte intense i a afectrii profunde a vederii. Exist i cazuri cu evol subacut care ntrzie prezentarea la medic. Vederea neclar se asoc, n mod caracteristic, cu prez de halouri n jurul luminii. Pot fi prez grea, vrsturi i chiar dureri abd (impune diagn dif al disconfortului abd i vrsturilor la vrstnici). Ochiul este rou, corneea tulbure, iar pupila este moderat dilatat i areactiv la lumin. Tonometria (palparea gl ocular) evid o pres io crescut. Glaucomul acut tb dif de conjunctivit, uvit acut i afec corneene. GLAUCOMUL CU UNGHI DESCHIS. Caracteristici: -debut insidios la vrstnici; -fr simpt n fazele iniiale; -pierderea progres a vederii periferice ducnd la vedere n tunel; -creterea persistent a pres io asoc cu depresiune patologic a papilei optice; halourile n jurul luminii (nu apar dect dac pres intraoc nu este mult ). Date generale: pres io este mult dat drenajului anormal al umorii apoase prin reeaua trabecul; -pres io duce n timp la excavarea + paloarea papilei optice cu vederii (restrngerea uoar a cmp viz periferice nazale sup pn la orbire complet); -GUD primar survine la vrst mic, mai frecv la negrii; GUD sec altei afec oculare (uveit, traumatism; pres io poate fi o complic a terapiei cortizonice topic sau sistemic. Elem diagn: -iniial asimptomatic; la exam se bs o uoar depresiune a discului optic (absolut) sa asimetrie ntre cei 2 ochi; -modif precoce ale stratului nervos al retinei; -cmpurile vizuale se restrng progresiv concentric. Tonometria, vizualizarea oftalmo-scopic i testarea cmpuui vizual sunt cele 3 teste princip de diagn i evaluare a evol. VN pres io = 10-24 mmHg, influenat de postur, variaiile diurne. Profilaxie. Ex ofatlmoscopic + tonometrie la 3-5 ani la pers > 40ani, n sp negri. Pt diabetici i pers cu AHC de glaucom control anual. Trat. Timololum (blocant adrenergic) sol 0,25-0,5% 1pic/12h 3-6spt, apoi 1pic/zi sau gel 1aplic/zi. Alternative: -carteolol 1%, levobunlol 0,5%, metipronolol 0,3% adm 2x/zi (nu se adm n IC i la cei cu bronhospasm). La cei cu boli resp reactive, se poate adm betaxololul 0,25-0,5% (bloc selectiv ai recpt 1). Epinefrina 0,51% sau precursorul dipivefrin 0,1% adm 2x/zi singure sau n comb cu betaxololul. Aproclo-nidina 0,5-1% (agonist 2) 3x/zi - util pt controlul pres io i temporizarea trat chir. Brimonidina sol 0,2% adm 2x/zi (agonist 2 selectiv) supliment la un bloc sau ca trat iniial atunci cnd bloc sunt CI. Pilocarpina 1-4% 3-4x/zi n comb cu bloc, epiefrin sau dipivrefin, dat RA (miopie la tineri, compromiterea vederii la cei cu cataract). Latanoprost 0,005% (analog de PG) 1x/zi, eficient ca Timololul, dar modif cularea irisului. Dorzalamidul 2% 2-3x/zi (inhib de uz topic al ahidrazei carbonice) util la cei care nu rsp la bloc sau cnd se CI. Acetazolamida po, dar existnd dorzalamida, se utiliz doar cnd terap tipic este inadecvat. Ca adjuvant al terapiei topice se utiliz trabeculoplstia cu laser, pt temporizarea trat chir. Trabeculotomi chirurgical este necesar pac la care pres io rmne. Terapia adjuvant cu fluorouracil /mitomicin adm subconjunctival este utilliz peri/postop. Progn. netrat cu debut la 40-45 ani determ la orbire complet la 60-65 ani. Diagn precoce i trat adecvat men vederea toat viaa. 40. GINECOLOGICE MANIF CL MENOPAUZEI. Modificrile endocrine care stau la baza menopauzei pot duce la o serie de manifestri clinice. 1. ntreruperea ciclului; 2. manif vasomotorii bufeuri de cldur, transpiraii, palpitaii; 3. manif atrofice uscciunea pielii, vergeturi, uscciunea vaginului, dispareunie, vaginite; 4. manif neuropsihice astenie, fatigabilitate, depresie psihic, iritabilitate, insomnie, cefalee, ameeli. 5. manif endocrine hirsutism, scderea libidoului, hipogonadism. 6. manif metab creterea n G, sdr metab de menopauz. Cele mai frecv sunt bufeurile de cldur, strile depresive, transpiraiile, tulb de somn. DIAGN DE MENOPAUZA se pune pe baza semnelor clinice i n primul rnd pe oprirea ciclului i apoi pe manif vasomotorii, atrofice, neuropsihice, endocrine i metab, care apar n timpul menopauzei. Menopauza apare de obicei treptat printr-o premeno-pauz n care ciclrile devin nereg i uneori se nsoesc de sngerri anovulatorii. Menopauza poate fi consid ca

31

definitiv dac testul cu progesteron este negativ timp de 3 luni consec. n cazuri speciale, diagn de menopauz poate fi confirmat rin dozarea FSH i estradiolului. n menopauz FSH >15IU/l, iar estradiolul este <100pmol/l. PATOLOGIA ASOCIAT MENOPAUZEI. Complic pe termen mediu: modif ap genital (atrofia vaginal, vulvar, cu dispareunie), modif ap urinar (atrofia uretrei, cu cistite recurente i incontinen urinar). Complic pe termen lung: modif metab (osteoporoz de tip I, sdr X metab), boli CV -riscului CV (incidenei HTA i CIC). 1. Osteoporoza de menopauz. Este determ de o a densitii osoase, care poate duce la apariia unor dureri, determ de tasrile vertebrale i chiar de fracturi. Este determ de apariia unui dezechil ntre distrucia i reconstrucia osoas la care particip o serie de fact digestivi (carenele alim, sdr de malabsorbie), fact endocrini (hiperperatiroidism, acromegalie, hipogondism), fact metab, boli neoplazice (mielom multiplu, carcinomatoza). Osteop se poate clasif n osteop primar (determ de fenomenele de involuie) i osteop sec (determ de tulb endocrine, digestive, metab). Osteop primar poate fi mpit n osteop de tip I (se ntlnete la boln ntre 50-70 ani, este de 6x mai frecv la dect la ; = osteop de menopauz) i osteop de tip II (boln >70 ani; = osteop senil). Osteop este o boal silenioas, care evol asimpt. Determ tasarea verteb i dureri verteb difuze; scderea n nlime a boln (pna la 10cm n 20 ani) i apariia cifozei datorit deform i microfract vertebr. Complic cea mai grav este reprez de fract de col femural i de fract ale extremit distale ale oaselor antebraului. De aceea tb depistat precoce pe baza semnelor de menopauz i a determ densit minerale osoase. n trat osteop se pot fol medic care inhib resorbia osoas (prep de Ca, calcitonin), de bifosfai (fosamax), medic agoniste/antago-niste al recept estrogeni (raloxifen) i medic care stim osoas (steroizi anabolizani indicaii n sp n osteop senil). 2. Sindromul X metabolic de menopauz n menop apar o serie ntreag de modif metab - CT, TG, LDL, ac uric, apoprot B, fibrinogen, rezist la insulin i HDL, secre de insulin, toleranei la glucoz. 3. Patologia CV cercet arat c pn la 50 ani prevalena HTA i a CIC este mai mic la dect la . Acest lucru se datoreaz rolului protector pe care l au h estrogeni i a influenei pe care modif metab care apar n timpul menopauzei le pot avea asupra ap cv. SDR X METAB DE MENOP n menop apar o serie ntreag de modif metab - CT, TG, LDL, ac uric, apoprot B, fibrinogen, rezist la insulin i HDL, secre de insulin, toleranei la glucoz. FACT ASOC CU UN RISC DE APARITIE A CC MAMAR. 1. ras alb. 2 vrst mai avansat (60-61 ani). 3. AHC cc mamar la mam, sor, fiic riscul cc mamar de 3-4x; riscul este i mai mare dac au avut bilat sau nainte de menopauz sau la cele cu AHC de cc mamar la 2 sau mai multe rude de gr I. 4. APF menarha trzie i meopauaza indus artificial sunt asoc cu o inciden mai mic a cc mamar; menarha precoce (n jur de 12 ani) i menopauza natural trzie (dup 50 ani) se asoc a riscului de cc mamar. 5. APP displazia mamar nsoit dr modif proliferative, papilomatoz sau hiperplazie epitelial atipic este asoc cu o inciden a cc mamar. Cancerul la un sn determ un risc de a dezv cc la cellalt sn; cu cancer de corp uterin au un risc semnificativ mai mare dect populaia general, iar cu neo de sn au un risc comparabil de neo endometrial. 6. Paritatea nuliparele i la care I sarcin dus la termen a fost dup 35 ani,au o inciden de 1,5x mai mare a cc mamar fa de multipare. 7. Markeri genetici mutaii ale genelor BRCA1 / 2, mutaia ataxie-teleangiectazie, oncogena supresoare P53 (1% din cu cc mamar sub 40 ani. CC DE COL UTERIN - ELEM DE DIAG. Caracteristici: -metroragie i secreie vaginal; -lez cervical uneori vizibil la inspecie, sub forma unei tumori sau ulceaii; -citologie vaginal de obicei+ i se confirm prin biopsie. Semne i simpt. Cele mai frecv semne: metroragia, sgerrile postcoitale, ulceraiile cervicale. n stadiile avansate: secreii sanghinolente sau purulente, urt mirositoare, nepruiginoase. Manif tardive: tenesme vezicale / rectale, fistule, dureri. Biopsia cervical i chiuretajul endocervical sau conizaia. Dup efect frotiului Papanicolau care este +, aceste proceduri sunt necesare pt determ extinderii i a profunzmii invaziei. Diagn de certitudine se pune pe baza biopsiei. Stadializarea sau estimarea diseminrii macrosco-pice a cc cervical. Niv pn la care penetreaz cel maligne, dincolo de mbr bazal, este un indiciu clinic valoros privind extinderea cc primar de col uterin i probabilit diseminrii mtastatice. Evaluarea suplimentar se poate efectua pin CT abd i pelvin sau prin RMN. 41. PUERICULTUR FACTORII DE PROTECTIE INFECTIOASA AI LAPTELUI MATERN. 1.Factori celulari: corpusculi Down macrofage mari care protejeaz mpotriva colitei ulceronecrotice; PMN neutrofile; limfocite. 2.Ig. 3.Lactoferina. 4.Lizozimi. 5.Lactoperoxidaza cu ac bactericid. 6.Fraciunea C3, C4 a complementului. 7.Fact antistafilococic inhib cretera stafilococului auriu. 8.Fact bifidus favoriz creterea lactobacililor bifidus n colonul sugarului alimentat la sn cu rol n sint vitam din gr B i K, oprrea creterii altor germeni. 9.Subst cu rol antigripal (antiviral). C.I. ADM. ALIMENTATIEI NATURALE CI materne permanente: tbc pulm, Atg HBs activ, insuf card, insuf renal, DZ decmpensat, tireotoxicoz; infec HIV, malarie, septicemie, eclampsie, boli neoplazice, trat citostatic, boli psihice grave, scleroz n plci, caexie. CI materne trnzitorii: infecii ale snilor, ragade, sngerri mamelonare, infecii tratate cu atb (tetraciclin, metronidazol, cloramfenicol). CI permanente din partea copilului: intoleran congenitl la AG nesaturai dat de prez n lapte a unei lipaze anormale. CI tranzitorii din partea copilului: sdr icteric cu BI prin inhib de glicuronoconjugare. PROFILAXIA POSTNATALA A RAHITISMULUI expunerea la soare a copilului n anotimpul nsorit; - promovarea alimentaiei naturale; - adm medicmentoas a vit D. Exist 2 scheme: Schema 1: adm zilnic de doze orale fracionate. ncepem de la vrsta de 7 zile i se adm zilnic pn la 2 ani 400-800 UI/zi. Doza de 500 U/pic; doza 1-2 pic/zi. Se consider o metod fiziologic. Schema 2: adm periodic de dozedepozit im. Prima doz 200.000Ui D3 n maternitate, resul dozelor la interval de 68 spt. n total doza de 1.200.000 UI n primul an de via. Se adm pn la 18 luni. Se ad vit D3 n salturi, dar este indicat n cazul n care nuse poate adm zilnic vit D3. CAUZE MATERNE ALE PREMATURIT talia mic a mamei < 1,56 m; vrsta mamei < 20 ani i > 40 ani; rangul copilului (risc pt primul copil); sarcini prea apropiate sau prea ndeprtate (dezechil hormonale exces estrogeni, insuf progesteron); cauze obsetricale (placenta praevia, ruptur prematur de membrane); toxemia gravidic (prin leziunile placentare pe care le determin); boli cronice ale mamei (tbc, boli renale, cardiace, alcoolism); traumatisme mecanice sau psihice. 42. INFECTIOASE MNI - ELEM. DE DG. Semne i simpt. Simpt tipic include febr, faringit i manif toxice (alterarea st gen, anorexie, mialgii). Apare lyadenop (discret, nesupurativ, uor dureroas, n sp pe lanul cerv post) i splenomegalie (50%). Se asociaz (<15%) erupie cutanat maculopapuloas sau peteial. Dac a fost adm i ampi, rash-ul poate fi prez n >90%. Pot apare faringit exudativ, amigdalit sau gingivit. Alte manif: -hep, greaa, anorexia, icterul; -interesarea SNC cu mononeuropatie dureroas (+paraliz Bell) i ocazinal meningi aseptic, encefalit / sdr Guillain-Barr; -interesare pulm cu dureri toracice, dispnee i tuse; -IR dat nefritei interstiiale; -afectarea mioc cu tahicardie i aritmii. Adenop care duc la obstrucia CA impun spitalizare sau

32

inerea atent sub observaie. Paraclinic. Granulocitopenie la debut, urmat la 1spt de leucocitoz limfocitar numeroase ly atipice, cu dimensiuni > dect ly normale mature, CPL spumoas vacuolat, cromatin condensat). Uneori anemie hemolitic sec Ac anti-I sau trombocitopenie. Testul Ac heterofili (aglutinarea E de oaie) i testul petei (monospot) se pozitiveaz n primele 3 spt de la debut. titrul Ac fa de anumite atg ale VEB. Acut AcIgM mpotriva atg capsideui virale (AVC); Cronic AcIgG anti AVC (toat viaa). EBNA (ac anti-atg-nuclar al VEB) apar la 3-4 spt de la debut i sunt persisteni. 10% cazuri apar reacii VDRL i RPR (teste rapide la reaginele proteice) fals-pozitive. Valorile aminotransferazelor hepatice i ale bilirubinei sunt frecv. La >90% titrul de crioglobuline. pres LCR cu proteinorahiei i apariia ly modificate. RUJEOLA - ELEM. DE DG. Semne i simpt. febr (40-40,6C), alterarea st gen, coriz (obstrucie, hipersecreie nazal), faringit, tuse persistent neprod, conjunctivit (eritem, edem, fotofobie, secreii conjunctivale), semnul Koplik patognomonic (cu 2 zle naintea erupiei i 1-4 zile dup pete mici albicioase pe mucoasa jugal eritematoas cu luciu pierdut, sau localiz frecv i la niv pliurile conjunctivale interne, mucoasa vaginal). Mai pot apare: exudate amigdaliene de culoare glbuie, eitem faringian, limb zmeurie, lyadenop generalizat moderat, splenomegalie. Eruia cutanat apare iniial la niv feei i reg retroauriculare la 4 zile de la debut, sub forma unor papule ombilicate care conflueaz dnd aspect maculopapular crmiziu neregulat, ptat; se extinde centrifug (trunchi, extremiti, palme i plante) i dispare n ordinea n care a aprut. La pers cu tegum de culare deschis sau n cazurile severe, poate persista hiperpigm. Uneori modif sunt nsoite de o uoar descuamare. Rujeola atipic este un sdr care apare la adulii vacc ntre 63-67, copii cu virus viu nainte de 1 luni i ca rezultat de hipersesibilitate exagerat la vacc. Este o boal cu potenial letal. Se manif cu febr mare, erupii cutanate neobinuite (papule hemoragice), fr semnul Koplik, cefalee, artralgii, hepatit, infiltrate intestiiale sau nodulare, rar revrsat pleural. Paraclinic: leucopenie; izolarea i creserea virusului pe medii de cultur (din sg i exudat nazofaringian). Diagn este confirmat de de 4x a Ac serici la reacia de hemaglutinare. RUJEOLA COMPLICATII. SNC: 1.encefalite (<1%) cu debut la 3-7 zile dup erupie; pot apare vrsturi, convulsii, com, alte semne i simpt neurologice; trat este simptomatic i suportiv; este nsit de demielinizare marcat; rata decesului 10-20%, sechele neurologice marcate. 2.panence-falita sclerozant asubacut leziuni degenerative la civa ani dup infecie; mai frecv n cazul infec din prima perioad a vieii la i la cei din mediul rural. 3.encefalita progresiv subacut la imunodeprimai manif prin episoade epileptice, deficite neurologice, stupor progresiv, deces; trat este suportiv, intreruper medicaiei imunosupresoare; sunt utile interferon i ribavirin. Afect pulm: 5% bronhopn /broniolit. Infeciibacteriene secundare: 15% manif prin adenit cervical, otit medie, pneumonie. TBC: virusul prod anergie temporar la IDR; exacerbri ale bolii la cei cu Tbc. RUBEOLA - ELEM. DE DG. SI COMPLICATII. Clinic: febr (cu 1 spt naintea erupiei), alterarea st gen, lyadenop suboccipital dureroas i retroauricular (cu 5-10 zile naintea erupiei, coriz, poliartrit (25% la tinere), eritem faringian i vl palatin cu aspect ptat; erupie cutanat maculopapular fin, violacee la niv feei cu extinde rapid (2-3 zile) spre trunchi ie extremiti, persist 1 zi pt fiecare zon i dispare rapid. Paraclinic: iniial leucopenie urmat de plasmocitelor, trombocitopenie; sunt disponibile izolarea virusului i teste de stabilire a imunitii (inhibiia hemaglutinrii i testecu Ac fluoresceni anit-virali). Diagn este confirmat de 4x a titrului de Ac specifici. Complic. 1.Sarcina infecia n I trim riscul ftului este maxim (80%) de a face rubeol cngenital; rubeola n I si II trim de sarcin ridic problema avortului terapeutic. 2.Rubeola congenital: cataract precoce, glaucom, microoftalmie, surditate retard psihomotor, organomegalie. Rash maculo-papular; dei titrulAc este, excreia virusului n farnge i urin persist timp de mai multe luni; dg + este confirmat de izolaea virusului; la nn este util testul specific pt Ac anti-rubeolici de tip IgM; trat urmrete corectarea anomaliilor. 3.Encefaloatia post-infecioas: inciden 1:6000; la 1-6 zile dup erupia cutanat; virusul nu se identific de fiecare dat; rata mortalit 20%; sechele rare la supravieuitori. VARICELA - SEMNE, SIMPT, COMPLICAII. Clinic: febr, anorexie, cefalee, st gen alterat (mai severe la adult); erupie cutanat pruriginoas cu caracter centripet (mai prominent la niv feei, scalpului i pe trunchi i mai puin pe extremiti); lezuni maculopapulare care se modif n cteva ore devenind vezicule, mai apoi pustule, formnd eventual cruste; lez veziculare se rup rapid formnd ulcere, prima dat aprnd la niv orofaringelui; simultan se ntlnesc toate stadiile eruptive evolutive (apar n valuri); veziculele i pustulele sunt superficiale, eliptice, cu margini uor zimate; crustele dispar n 7-14 zile. La pac imunocompromii, pot aprea afectri viscerale cu VVZ chiar n absena lez cutanate. Paraclinic. Evol cu leucopenie. Pe frotiu Tzanck realiz prin grataj din lichidul de la baza veziculelor pot fi evid celule gigante multinucleate. Complicaii. 1.Pneumonia interstiial (frecv la adult). 2.Acc ischemice datorate vasculitei asociate. 3.Afectare hep - enzimelor de citoliz. 4.Encefalita (rar) caract prin ataxie + nistagmus, fr sechele. 5.Infecii bacteriene (streptococ hemolitic de grup A) i pot apare celulita, erizipelul, ostmielita, meningita. 6.Sdr Reye poate complica varicela n copilrie (asociat cu trat cu aspirin). 7.Gravide infectate n trim I + II au riscul unor malformaii congenitale (leziuni cicatriceale ale extreitilor, ntrzierea creterii, microoftalmie, cataract, corio-retinit, surditate, atrofie cortial). PAROTIDITA ENDEMICA-SEMNE, SIMPT SI COMPLIC. Clinic: sensibilitate parotidian; edemaia tegum facial supraiacent; afectate n prop variat i gl submaxilare / sublinguale cu apaiia durerii i inflamaiei locale; durere i inflamaie local; orificiul ductului Stensen eritematos i tumefiat; febr (foarte n meningit sau orhit); alterarea st gen; afectare meningeal (redoarea cefei, cefalee, letargie); tumefierea i sensibilitatea testicular (orhita 75% unilat) la 25% dn bieii care au trecut de pubertate; durerea abd n etj sup + grea + vrsturi (sugestive pt pancreatit); durere abd inf + mrirea de vol a ovarelor (inflamaia ovarelor). Complicaii sunt manifestrile bolii mai puin frecvente, apar nainte sau dup parotidit sau n absena interesrii gl salivare: -meningita (30%); -orhita (rareori determ priapism i infarcte testiculare); -pancreatita; -inflamaia ovarelor; -tiroidit; -nevrit; -miocardit; -tromboci-topenie; -artralgii migratorii; -nefrit. Rar: encefalit, sdr Guillain-Barr, mielit transvers, surditate (afectarea nervului vestibulo-cohlear) fibroelastoz endocardic. TUSEA CONVULSIV este o infec ac a tractului respirator cauzat de Bordetella pertussis. Se transmite prin pic de saliv; per de incubaie 7-17 zile. Caracteristici: afecteaz mai ales copii < 2 ani; adulii sunt un rezervor de infecie. Stare cataral prodromal -2 spt- cu stare de ru, tuse, coriz anorexie. Tuse paroxistic terminat cu un inspir profund, uiertor, de tonalitate nalt. Leucocitoz cu limfocitoz absolut. Diagn este confirmat de cultur. Elem de diagn: boala dureaz aprox 6 spt i evolueaz n 3 std consecutive. Std cataral: debut insidios lcrimare, strnut, coriz, anorexie, st de ru, accese nocturne de tuse, care tind s devin diurne. Std de invazie: accese de tuse brute, consecutive, urmat de inspir profund, uiertor, de tonalitate nalt. Std de convalescen: ncepe la 4 spt de la debutul bolii rrirea i scurtarea paroxismelor de tuse. La aduli infecia poate fi simptomatic, dar tusea care persist mai mult de 2 spt este sugestiv. L = 15-20.000/mm3; FL:

33

Ly = 60-80% (limfocitoz asolut fr aspect modificat). Diagn se stab prin izolarea germenului in culturile nazofaringiene. Profilaxia: imunizare activ cu vaccin pertussis combinat cu anatoxina difteric i tetanic (DTP) recomandat tuturor copiilor. Cei susceptibili de boal se rec adm profilactic de eritro 40mg/kg/zi pn la 2g/zi 10 zile. Trat: eritro 500mg x 4/zi 10 zile scurteaz durata portajului i poate diminua severitatea paroxismelor de tuse. TIA SALMONELLA cea mai frecv enterocolit ac; - per de incubaie 8-48h, dup ingestia de alim sau lichide contaminate. Semne i simpt: febr frisoane, grea, vrsturi, crampe abd dureroase, sc diareice (abundent sangvinolente, 3-5 zile). Aceste trsturi tb deosebite de cele datorate gastroen virale, toxiinfecilor alim, shigellozelor, dizenteriei amoebiene, colitei ac ulcerative i abd acut. Diagn este bacteriologic, prin identif tipului de Salmonella din mat fecale. Afec este autolimitant, dar bacteriemia are ca pct de metastazare articulaiile sau osoasele (n sp la pac cu siclemie). Trat. La formele necomplic asimptomatic. La pac malnutrii / grav bolnavi, la cei cu siclemie, la cei cu suspiciune de bacteriemie 3-5 zile biseptol 1tb cu conc dubl X 2/zi, ampi 100 mg/kg/zi iv/po sau ciprofloxacin 750 mg x 2/zi. TIA CU E.COLI E. Coli are 3 varieti: enterotoxigenic (ETEC), eteroinvaziv (EIEC) i enterohemoragic (EHEC). ETEC elab 2 tipuri de toxine: termolabile i termostabile, fiind principalii fact etiologici ai diareei cltorului. EIEC este singura care invadeaz celulele enterice, boala evolund cu sc sangvinolente cu aspect dizenteriform (similare cu cele din Shigella); boala este autolimitant. EHEC prod 2 toxine Shiga-like care sunt rspunz de manif clinice; acestea, includ o etap de portaj asimptomatic, diaree nesangv, colit hemoragic, sdr hemolitic-uremic i purpura trombotic trombocitopenic. Serotipul O157:H7 este agentul etiologic al epidemiei de diaree i sdr hemolitic-uremic, legat de consuul de hamburgeri puin preluai termic i de suc de mere nepasteurizat. Cele mai afectate sunt pers n vrst i copii, sdr hemolitic-uremic fiind o complic frecv i adesea letal. Nu este identificat de rutin n coprocultur, necesit medii speciale de cultur (geloz-sorbiltol McConkey) i tb urmat de confirmarea serotipului prin testare serologic. Terapia antimicrobian nu schimb evol bolii, trat fiind suportiv. Sdr hemolitic-uremic sau purpura trombotic trombocitopenic ce apar n asociaie cu boala diareic sugereaz diagn care tb confirmat serologic. INFECT GONOCOCICE: URETRITA SI CERVICITA. Caract: -secreie uretral purulent, profuz, nsoit de disurie, ce apare n sp la i frotiuri+ pt gonococ; -epididimit, prostatit, inflam periuretral i proctit; -la apare cervicita, cu secreie purulent sau asimpt, vaginita, salpingita, proctita; -diseminarea bolii prod febr, rash tegu, tenosinovite sau artrite; -pe frotiu se obs diplococi intracel G-, culturi se ob din secreiile uretrale, cervicale, rectale sau faringiene. Este prod de Neisseria gonorrhoeae, diplococ G-. Este o BTS cu inciden maxim 15-29 ani. Per de incubaie de 2-8 zile. La iniial senz de arsur la miciune + secre seroas/ lptoas. Dup 1-3 zile, disuria se acc, secre devine galben, cremoas, profuz, uor sangvinolent. Simpt pot regresa, boala cronicizndu-se i progreseaz determ inflam ac i dureroas a prostatei, epididimului i a gl periuretrale. Infec cr duc la prostatit i stricturi uretrale. Localiz atipice ale infec primare faringe. Infec asimpt este frecv i apare la ambele sexe. La devine simpt n sp la menstre: disurie, miciuni frecv, tenesme vezicale, secre uretral purulent. Vaginita i cervicita nsoite de inflam gl Bartholin sunt frecv. Infecia poatefi asimpt, manif doar prin uoara a secre vaginale normale i o cervicit moderat, sau poate persista sub forma unei cervicite cr. Poate implica uterul i trompele determ salpingita ac i cr i n final cicatrizarea trompelor i sterilitate. n BIP germenii anaerobi i chlamydiile nsoesc infecia gonococic. Infec rectal (frecv homo) apare dat rspndirii infec de la niv genital sau prin contact sexual anal. La frotiurile se ob din secre uretral n prima spt de boal i se obs diplococi G- n int L PMN. La frotiurile sunt rar+. Probele de puroi /secreie sunt nsmnate pe medii de cultur selective. Diagn dif. uretrite negonococice, cervicite sau vaginite determ de chlamydia trachomatis, gardnerella vaginalis, trichomanas, candida. Boala Reiter (uretrit, conjunctivit, artrit) poate mima gonoreea sau poate coexista cu ea. Profilaxie. Educaie, chimioprofilaxie, diagn precoce i tratarea imediat a bolii. Prezervativul fol coresp reduce riscul infeciei. Adm de medic eficiente n primele 24h de la expunere poate opri evol bolii. Trat. Gonoreea necomplicat de elecie ceftriaxon 125mg im; OD cefixim 400mg sau flurochinolon (ciproflox 500mg sau ofloxacin 400mg). n caz de alergie la peni se rec strepto 1g im. Datorit coexistentei infeciei cu chlamydia trat tb urmat de adm de eritro 500 x 4/zi sau doxi 100 x 2/zi 7zile; se poate adm i OD azitro 1g. ANCRUL MOALE este o boal infecioas bacterian, transmis pe calesexual, prod de Haemophylus ducreyi (bacil scurt, G-, imobil). Per de incubaia 3-5 zile. Lez iniial este o macul /papul eritematoas, care devine pustul i apoi ulcereaz. Ulcereaia este moale, dureroas, baa necrotic, margine moale, nconj de eritem. Se dezv frecv leziuni multiple (dat autoinoculrii) i adenopatie inghinal. Adenop este unilat, de mrime moderat, cu noduli nereg, dureroas la palpare, cu eritem supraiacent. Afectarea ggl se nsoete de febr, fisoane i st de ru. Ggl pot conflua i pot abceda. La infec evol fr semne clinice. Se izoleaz pe medii speciale mbogite cu vancomicin ce mpiedic dezv altor germeni ce suprainfecteaz ulceraia. Complicaii: balanit, fimoz. Diagn dif cu alte afec care prod ulceraii acrul sifilitic este curat, nedurros, cu baz dur. Trat: OD de azitromicin 1g po /ceftriaxon 250mg im; adm n dz mutiple 7 zile de amox-clavulanat de K (500/125) x 3/zi po sau eritro 500 x 4/zi po, sau 3 zile ciprofloxacin 500 x 2/zi po.

34