Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario

Con los auspicios de:

PARTICIPANTES Comit organizador y metodologa Jordi Ponce i Sebasti (Coordinador programa Oncoguas SEGO y facilitador) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Rafael Torrejn Cardoso (Coordinador) Hospital Universitario Virgen del Rocio (Sevilla) Manel Barahona Orpinell (Secretara) Hospital Universitario Virgen del Rocio (Sevilla)) Asesores externos de la oncogua Emilio Alba Conejo (Oncologa Mdica) Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) Ferran Guedea Edo (Oncologa Radioterpica) Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica (SEOR) Josep Maria Lailla Vicens (Ginecologa) Presidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) Consenso de expertos Jos Amores Tirado (Ginecologa) Hospital Costa del Sol (Mlaga) Jos M Azcoaga Blasco (Oncologa Radioterpica) Hospital Univeritario Carlos Haya (Mlaga) Miguel Beltran Fabregat (Oncologa Mdica) Hospital Universitari Josep Trueta (Girona) J.M. del Campo Fornis (Oncologa Mdica) Hospital Universitari Vall dHebron (Barcelona) Ramn Carreras Collado (Ginecologa) Hospital Universitari del Mar (Barcelona) Santiago Domingo del Pozo (Ginecologa) Hospital Universitario La Fe (Valencia) Rafael Fbregas Xaurado (Ginecologa) Institut Universitari Dexeus (Barcelona) Juan Carlos Martnez Escoriza (Ginecologa) Hospital General Universitario de Alicante (Alicante) Javier Martnez Salmean (Ginecologa) Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid) Xavier Matias-Guiu (Anatoma Patolgica) Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida) Alejandro Novo Dominguez (Ginecologa) Hospital Clnico de Santiago de Compostela (A Corua) Jorge Rafael Pastor Peidro (Oncologa Radioterpica) Hospital General de Valencia (Valencia) Jos Schneider Fontan (Ginecologa) Hospital Marqus de Valdecilla (Santander) Jordi Xercavins Montosa (Ginecologa) Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)

Diseo Grfico Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explcitamente y por escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto de intereses con el contenido de esta oncogua. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisin de la evidencia cientfica disponible y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIN Y AUTORA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguas facilitar los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso, comprometindose a que la propiedad intelectual, fruto de la participacin y del consenso, recaiga tanto sobre el comit de expertos como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la produccin, considerndose entre ellos a todas las sociedades cientficas participantes y afines. Se alienta como mecanismo de difusin a la citacin de la totalidad o partes de esta oncogua en distintos trabajos cientficos o conferencias, por lo que no es necesaria la concesin de un permiso explcito para ello, aunque siempre deber hacerse constar la fuente y autora como: Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2010. Oncoguas ISBN: 978-84-612-7418-2 ISBN Vol. 4: 978-84-615-5420-1 Depsito Legal:

NDICE
PARTE I. Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO Introduccin. Definicin y valores Proceso Metodologa. Estandarizacin de evidencia y consenso PARTE II. Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010 INTRODUCCIN CRIBADO Y GRUPOS DE RIESGO DIAGNSTICO Algoritmo 1. Diagnstico del Cncer de Endometrio ESTADIFICACIN TRATAMIENTO 1. Tratamiento del Cncer de Endometrio Tipo 1 Algoritmo 2. Tratamiento quirrgico del Cncer de Endometrio tipo 1 2. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2 Algoritmo 3. Tratamiento complementario del Cncer de Endometrio tipo 1 Algoritmo 4. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2 SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA RECIDIVAS Y ENFERMEDAD AVANZADA Algoritmo 5. Seguimiento del Cncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva Algoritmo 6. Seguimiento del Cncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio o alto y de tipo 2 ANEXO TECNICA DE RADIOTERAPIA REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

II II II III 1 1 4 6 7 8 10 11 13 11 13 15 16 16 17 17 18 20

NDICE DE ALGORITMOS Algoritmo 1. Diagnstico del Cncer de Endometrio Algoritmo 2. Tratamiento quirrgico del Cncer de Endometrio tipo 1 Algoritmo 3. Tratamiento complementario del Cncer de Endometrio tipo 1 segn estadios FIGO Algoritmo 4. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2 Algoritmo 5. Seguimiento del Cncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva Algoritmo 6. Seguimiento del Cncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio o alto y de tipo 2 NDICE DE TABLAS Tabla 1. Factores de riesgos asociados a la aparicin de carcinoma de endometrio Tabla 2. Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos de Cncer de Endometrio Tabla 3. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico Tabla 4. Tipos histolgicos de los tumores epiteliales del endometrio y lesiones relacionadas (OMS 2003) Tabla 5. Grado Histolgico FIGO Tabla 6. Criterios de sospecha para el diagnstico gentico de Lynch o HNPCC Tabla 7. Estudio preoperatorio y de extensin Tabla 8. Estadificacion FIGO 2009 Tabla 9. Cambios entre la estadificacin FIGO 1988 y 2009 Tabla 10. Estadios clnicos del Cncer endometrial FIGO 1971 Tabla 11. Factores adicionales de mal pronstico Tabla 12. Grupos de riesgo de recidiva para los estados iniciales Tabla 13. Estadificacin quirrgica del Cncer de Endometrio tipo 1 Tabla 14. Factores de riesgo para la adecuacin de la Radioterapia adyuvante Tabla 15. Estadificacin quirrgica del Cncer de Endometrio tipo 2 Tabla 16. Posibilidades teraputicas de la recidiva del Cncer de Endometrio tipo 1
I

7 13 13 15 17 17

1 2 3 3 3 5 7 9 9 9 9 9 10 11 14 16

PARTE I Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO

INTRODUCCIN: Misin y valores

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia a travs de la Seccin de Ginecologa Oncolgica, ha elaborado el plan estratgico PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el desarrollo e implantacin de las principales guas de prctica clnica en el cncer ginecolgico y mamario. Las oncoguas se conciben como la herramienta que utiliza la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de atencin oncolgica en su mbito de influencia, cientfico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible y su aplicabilidad. Los valores fundamentales que rigen la elaboracin e implantacin de las oncoguas se definen explcitamente en: Equidad - Garanta de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su localizacin territorial Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales sanitarios Fiabilidad - Estandarizacin mediante la integracin de la evidencia cientfica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario Consenso - Elaboracin dinmica mediante la participacin de diversos expertos en un mbito interdisciplinario Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobacin e implantacin del documento final (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) Se consideran rasgos diferenciales y de innovacin respecto a otras iniciativas similares, la formalizacin explcita de sistemas de implanII

tacin y la inclusin de un sistema de registro de datos que acte como control de calidad, testigo de la necesidad de revisin y actualizacin de la oncogua (basado en las premisas del modelo europeo de calidad, EFQM).

PROCESO
Proceso de elaboracin, implantacin y revisin 1. Designacin de Facilitador, Coordinador, Secretario, comit de expertos y revisores externos. 2. Predocumento basado en guas y protocolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia. 3. Revisin crtica fragmentada y asignacin de niveles de evidencia para cada proceso. 4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso. 5. Revisin y confeccin del documento final. 6. Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final. 7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes. Internet. 8. Registro bsico de datos. 9. Evaluacin objetiva de resultados a los 2 aos de la implantacin. 10. Anlisis y aprendizaje. Actualizacin bianual de la oncogua.

1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa Mamaria de la SEGO acta como agente dinamizador sobre los profesionales sanitarios que sern los actores principales del desarrollo de las oncoguas. Con tal fin se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncogua) coordinados por un agente facilitador comn a todos los procesos (responsable del programa Oncoguas-SEGO 2008-2010). 2. Coordinador y secretario son los responsables de la revisin y elaboracin de un primer predocumento resumen de las principales guas internacionales y protocolos de trabajo en el mbito de la prctica clnica basada en la evidencia.

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de manera temtica coherente y se difunde entre el comit de expertos (10-15 profesionales de todos los mbitos de influencia) para revisin crtica, modificacin y asignacin de bibliografa y nivel de evidencia. 4. La secretara reagrupa las separatas y confecciona un documento previo global que ser revisado, discutido y consensuado en la primera sesin plenaria de donde debe extraerse el borrador del documento final. 5. El borrador final ser de nuevo sometido al trabajo individual de los expertos para su ltimo debate en una segunda sesin plenaria donde se cerrar el documento final consensuado. 6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundir entre diversos revisores externos considerados actores de prestigio internacional en el tema y entre las diversas asociaciones cientficas que pudieran estar involucradas (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientfica y de aplicacin. Con ello se finalizar el proceso de edicin e impresin de la versin final de la oncogua. 7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedar establecido un calendario para la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo de diversos cursos itinerantes por la geografa del estado, aprovechando la ocasin para la docencia video quirrgica asociada. Se garantizar una correcta difusin a todos los centros hospitalarios, as como su publicacin escrita e informtica de amplia accesibilidad. 8. Cada oncogua se acompaar de un registro bsico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es la de garantizar la evaluacin objetiva de los criterios de implantacin y sus repercusiones en la mejora de calidad asistencial (incluyendo protocolo teraputico, supervivencia global y libre de enfermedad...). 9. El proceso se cierra mediante una evaluacin objetiva a los 2 aos de la implantacin, con revisin crtica de los resultados y aprendizaje sobre la metodologa previamente utilizada. 10. Actualizacin de la oncogua, responsabilidad del comit de expertos constituido para la primera redaccin. Periodicidad mnima bianual, siempre que la evolucin cientfica o tecnolgica no aconseje introducir addendums intermedios.

METODOLOGA: Estandarizacin de evidencia y consenso

La principal caracterstica de la oncogua debe ser su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera bsica, clara y fcilmente inteligible. Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboracin se basar en la evaluacin y registro de 2 indicadores de estandarizacin fundamentales: Nivel de evidencia cientfica disponible Las Guas de prctica clnica consisten en recomendaciones al clnico para ayudarlos en la atencin al paciente con determinadas condiciones clnicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms potente sobre el tema (revisiones sistemticas de la literatura e identificacin de estudios con fuerza cientfica suficiente) y en la experiencia prctica. Por lo general, concede el nivel ms alto de la clasificacin a los estudios en que la asignacin de pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la exclusiva opinin de un grupo de expertos. El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es el ms ampliamente aceptado. Originalmente el Grade incluye dos niveles numricos (1 y 2) que indican la fuerza de la recomendacin y cuatro letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad que sustenta la recomendacin. En esta gua, con finalidades prcticas, seguimos una modificacin del sistema Grade en la que los dos niveles de evidencia ms bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una limitacin del mtodo la ausencia de evaluacin del riesgo de yatrogenia, ni de la conveniencia de la intervencin, ni de sus costes. Nivel de consenso entre los expertos Como limitacin del mtodo hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones. Posteriormente, la clasificacin provisional del grado de consenso era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III

Fuentes de informacin consultadas

Fdration Franaise de Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/) Cancer National Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/) National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/) National Health Service NHS Scotland (www.show.nhs.uk/sign/guidelines) Guas de prctica clnica en cncer en Catalua. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )

Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Grado de recomendacin 1A Fuerte recomendacin Evidencia alta calidad Los beneficios claramente superan los riesgos Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimacin del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clnica o estudios randomizados con dficits severos La estimacin del beneficio es incierta 2A Dbil recomendacin Evidencia alta Beneficios equilibrados con los riesgos y costes Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimacin del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clnica o estudios randomizados con dficits severos La estimacin del beneficio es incierta Implicaciones

Fuerte recomendacin. Puede aplicarse en la mayora de pacientes y circunstancias sin reserva

1B Fuerte recomendacin Evidencia moderada Los beneficios claramente superan los riesgos

Fuerte recomendacin. Aplicable en la mayora de pacientes

1C Fuerte recomendacin Evidencia baja Los beneficios parecen superar los riesgos

Recomendacin relativamente fuerte. Puede modificarse cuando haya evidencia de ms calidad

Dbil recomendacin. Otras alternativas pueden ser vlidas en funcin del paciente

2B Dbil recomendacin Evidencia moderada

Beneficios equilibrados con los riesgos y costes, con cierta incertidumbre en la estimacin de los mismos

Dbil recomendacin. Otras alternativas pueden ser de eleccin

2C Dbil recomendacin Evidencia baja

Incertidumbre clara en la estimacin del equilibrio entre beneficios y riesgos/costes

Muy dbil recomendacin. Otras alternativas son igualmente vlidas

Tabla II. Metodologa para la asignacin del nivel de consenso entre expertos
Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayora del grupo de trabajo

Categora E

Estndar

Categora OC

Opcin de consenso

Categora O

Opcin

IV

PARTE 2 Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010

INTRODUCCIN.
El cncer de endometrio es el tumor maligno del tracto genital femenino ms frecuente en el mundo occidental y el segundo en mortalidad, tras el cncer de ovario. La tasa incidencia ajustada por edad en Espaa es de 10,4 por 100.000 mujeres y la de mortalidad de 2,4 por 100.000. FACTORES DE RIESGO En los ltimos 30 aos hemos asistido a un aumento en el nmero de diagnsticos, asociado a una mayor mortalidad provocada por esta enfermedad. La mayor edad de la poblacin, as como la obesidad, que en occidente tiene tintes de epidemia, son dos factores claramente asociados a este incremento. El hecho de que las pacientes asocien con frecuencia obesidad con otras patologas, como diabetes e hipertensin, hacen del tratamiento de la enfermedad un reto para el especialista. La alta tasa de curaciones en estadios iniciales ha creado la falsa creencia de tratarse de una enfermedad de bajo riesgo para las pacientes. La existencia de lesiones precursoras potencialmente tratables, el diagnstico en pacientes jvenes que an no han completado su deseo reproductivo, la informacin a pacientes con riesgo gentico de desarrollar la enfermedad, las novedades en la via de abordaje quirrgico, el tratamiento adyuvante con una mayor limitacin del uso de la radioterapia y la introduccin de la quimioterapia en grupos de alto riesgo, son retos para el clnico en su prctica diaria en el intento de ajustar el tratamiento de forma individual a cada paciente. El cncer de endometrio ocurre frecuentemente despus de los 50 aos. Cuando se observa un cncer de endometrio en una mujer con una edad inferior a los 50 aos hay que considerar
1

la posibilidad que la paciente sea portadora de un sndrome de predisposicin familiar al cncer como el sndrome de Lynch o del cncer de colon hereditario no polipsico (HNPCC).

Tabla1. Factores de riesgo asociados a la aparicin de carcinoma de endometrio (Evidencia 2C. Consenso E).

Factores de riesgo
Exposicin a estrgenos exgenos Hiperinsulinemia Riesgo familiar o gentico (Lynch II) Tamoxifeno Obesidad Edad avanzada Diabetes mellitus Hipertensin arterial Menopausia tarda Sndrome de ovarios poliqusticos Nuliparidad Historia de esterilidad Menarquia temprana Antecedente de cncer de mama

RR
10-20 10 2-8 2-5 2-3 1.3-3 1.3-3 2-3 3 2-3 1.5-2

FACTORES PROTECTORES Se sabe que en pacientes con hiperestrogenismo secundario a anovulacin crnica, el consumo de anticonceptivos hormonales ejerce una proteccin en el riesgo de desarrollar un cncer de endometrio (Evidencia 1C. Consenso E). Asimismo el consumo de tabaco se asocia a un menor riesgo, siendo esta una estrategia de prevencin no recomendable, por su evidente implicacin en la gnesis de otros tumores.

TIPOS HISTOLGICOS Al hablar de cncer de endometrio es importante destacar que estamos tratando dos tumores distintos no solo histolgicamente, sino en su biologa, pronstico y tratamiento (Evidencia 1C. Consenso E). Tipo 1: Adenocarcinoma de tipo endometrioide, hormonodependiente y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. Se relaciona con la exposicin a estrgenos. Buen pronstico, en general, y lenta evolucin. Tipo 2: Ms frecuente en la postmenopausia sin relacion con la exposicin a estrgenos. No responde a tratamiento hormonal. Por definicin se trata de tumores de alto grado que histolgicamente corresponden a los carcinomas de tipo seroso y de clulas claras. Evolucin ms agresiva y con peor pronostico que el tipo 1, suele diagnosticarse en estadios ms avanzados. En esta Oncogua sern tratados de forma conjunta en la estrategia de diagnstico, pero de forma diferenciada en las guas de tratamiento y seguimiento. La clasificacin histolgica se solapa con la clasificacin del cncer de endometrio en tipos 1 y 2. Los carcinomas endometrioides y sus variantes,

as como el carcinoma mucinoso encajaran en los carcinomas de tipo 1, mientras que los carcinomas serosos y de clulas claras (carcinomas no-endometrioides) seran los prototipos de los tumores de tipo 2. En ocasiones los carcinomas indiferenciados se desarrollan a partir de carcinomas endometrioides de grado 1 o 2, y en estos casos se usa la denominacin de Carcinoma Desdiferenciado; este es un tipo de tumor que puede asociarse a inestabilidad de microsatlites y a sndrome de Lynch. Existe una corriente de opinin creciente de considerar a los Tumores Mllerianos Mixtos Malignos (Carcinosarcomas) como carcinomas que presentan una transformacin morfolgica hacia sarcoma. En realidad, su historia natural depende esencialmente del componente epitelial, que a menudo es de alto grado, con un pronstico y tratamiento asimilables al carcinoma de endometrio de tipo 2. El componente escamoso no se contabiliza como componente slido. Cuando la atipia citolgica es desproporcionada a la complejidad arquitectnica, el grado se incrementa en un punto. Los carcinomas no-endometrioides, es decir de tipo 2 (serosos, clulas claras), determinan su grado por el aspecto nuclear y por tanto siempre deben considerarse de alto grado (G3).

Tabla 2: Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos de cncer de endometrio (Evidencia 1C. Consenso E).
FACTORES CLINICO-PATOLGICOS Y MOLECULARES TIPO 1 Endometrioide - mucinoso 80-90% casos Asociado con la exposicin a estrgenos Hormonodependiente Origen en hiperplasia endometrial Predominio de bajo grado Lenta evolucin Mejor pronstico Tratamiento quirrgico de eleccin Responde a hormonoterapia Diploide Presenta sobre expresin k-ras Ausencia de sobre expresin Her-2/neu Ausencia de sobre expresin p53 Presenta mutacin PTEN Presenta inestabilidad de microsatlites TIPO 2 Seroso - clulas claras 10-20% casos No relacionado con exposicin a estrgenos Edades avanzadas No hiperplasia. Puede iniciarse en endometrios atrficos Alto grado Evolucin agresiva Peor pronstico que tipo 1. Diagnstico en estadios avanzados Estadificacin completa como cncer de ovario Quimoterapia, no hormonoterapia Aneuploide Presenta sobre expresin k-ras Presenta sobre expresin Her-2/neu Presenta sobre expresin p53 Ausencia de mutacin PTEN Ausencia de inestabilidad de microsatlites 2

Tabla 3: Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico (Consenso E).

1 - Descripcin macroscpica de la pieza 2 - Diagnstico, incluyendo: 1 - Tipo de muestra (Tipo de biopsia o de pieza quirrgica) 2 - Tipo histolgico 3 - Grado FIGO 4 - Tamao del tumor 5 - Localizacin 6 - Profundidad de la invasin miometrial 7 - Distancia y/o afectacin de la serosa uterina 8 - Presencia o ausencia de invasin vascular, linftica o perineural 9 - Extensin del tumor al crvix uterino y la trompa 10 - Mrgenes de reseccin 11 - Estado de los ganglios linfticos resecados (nmero de afectados en relacin a los identificados) 12 - Presencia de clulas tumorales en el lavado peritoneal 13 - Presencia de lesiones en el endometrio no tumoral y en el miometrio 14 - Alteraciones en los anejos 15 - Otras lesiones 16 - Estadio pTNM 17 - Mencin de las tcnicas inmunohistoqumicas que se han realizado (receptores de hormonas esteroideas, p53, p16 etc)

Tabla 4: Tipos histolgicos de los tumores epiteliales del endometrio y lesiones relacionadas (OMS 2003)
TUMORES EPITELIALES Y LESIONES RELACIONADAS 1.1.1 Adenocarcinoma endometrioide 1.1.1.1 Variante con diferenciacin escamosa 1.1.1.2 Variante villoglandular 1.1.1.3 Variante secretora 1.1 Carcinoma endometrial 1.1.1.4 Variante de clulas ciliadas 1.1.2 Adenocarcinoma mucinoso 1.1.3 Adenocarcinoma seroso 1.1.4 Adenocarcinoma de clulas claras 1.1.5 Adenocarcinoma mixto 1.1.6 Carcinoma de clulas escamosas 1.2 Carcinoma de clulas transicionales 1.3 Carcinoma de clulas pequeas 1.4 Carcinoma indiferenciado 1.5 Otros 8380/3 8570/3 8262/3 8382/3 8383/3 8480/3 8441/3 8310/3 8323/3 8070/3 8120/3 8041/3 8020/3

Tabla 5. Grado Histolgico FIGO GRADO FIGO

G1 G2 G3
BIEN DIFERENCIADO MODERADAMENTE DIFERENCIADO POCO DIFERENCIADO

%TUMOR SOLIDO <5% 6-50% >50%

CRIBADO Y GRUPOS DE RIESGO

Cribado poblacional
No existen estrategias de cribado poblacional eficientes y consensuadas, por lo que se debe insistir en la presencia de signos y sntomas de sospecha para el diagnstico en estadios iniciales (Evidencia 1C. Consenso E).

Cribado en pacientes con sndrome de Lynch o del cncer de colon hereditario no polipsico (HNPCC)
Este subgrupo de pacientes, a menudo jvenes, tiene hasta un 60% de riesgo de desarrollar un cncer de endometrio. Por ello se recomienda a las pacientes afectas sndrome de Lynch un cribado anual con biopsia endometrial, a partir de los 35 aos, valorando la opcin de histerectoma una vez cumplido el deseo gensico (Evidencia 2C. Consenso E). El diagnstico sndrome de Lynch requiere de la identificacin de prdida de inmunoreactividad para alguno de los genes responsables (MLH-1, MSH-2, MSH-2, PMS-2) mediante inmunohistoqumica en tejido tumoral y/o la identificacin de inestabilidad de microsatlites en DNA tumoral en comparacin con DNA de tejido normal. Si se observa una u otra de estas dos alteraciones es conveniente realizar estudio mutacional del gen que muestra prdida de expresin en el tejido tumoral. Se pueden diferenciar 2 grupos de sospecha clnica que indicaran el nivel de utilidad o recomendacin de efectuar dicho diagnstico confirmativo sndrome de Lynch en funcin del riesgo de su confirmacin final (ver tabla 6). En algunos casos el cncer de endometrio es el primer tumor manifiesto del contexto Lynch, recomendando un control exhaustivo sobre la aparicin de otros tumores especialmente previsibles como el cncer de colon.

Cribado en pacientes en tratamiento con estroprogestgenos y tamoxifeno

No se ha demostrado que el cribado previo al tratamiento, ni durante ste, sea efectivo en reducir la mortalidad por cncer de endometrio. Se recomienda en ambos casos estudio histolgico con biopsia endometrial slo en caso de sangrado genital anmalo (Evidencia 1C. Consenso E).

Tabla 6. Criterios de sospecha para el diagnstico gentico de Lynch o HNPCC (Evidencia 2C. Consenso E)

Grupo 1. Riesgo del 5-10% de Lynch. Resulta til la evaluacin del riesgo gentico especfico
Cncer de endometrio o colon, diagnosticadas antes de los 50 aos.

Grupo 2. Riesgo del 20-25% de Lynch. Resulta recomendable la evaluacin del riesgo gentico especfico
Cncer de endometrio o colon, que cumplen los criterios de Amsterdam revisados: Al menos tres familiares con cnceres asociados al sndrome de Lynch (colo-rectal, endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal) in un mismo linaje. Un individuo afectado debe ser familiar de primer orden de los otros dos Al menos dos generaciones sucesivas han de estar afectadas Al menos un cncer asociado al sndrome de Lynch ha de ser diagnosticado antes de los 50 aos.

Cncer de endometrio u ovario con un cncer de clon (u otro cncer asociado al sndome de Lynch) sincrnico o metacrnico, a cualquier edad. Cncer colo-rectal o endometrial diagnosticado a cualquier edad, con dos o ms familiares de primer o segundo rden con tumores asociados al sndrome de Lynch a cualquier edad. Un familiar de primer o segundo rden que cumple los criterios anteriores.

Cnceres sincrnicos o metacrnicos de endometrio y colo-rectal, con el primer cncer habiendo sido diagnosticado antes de los 50 aos. Cnceres sincrnicos o metacrnicos de ovario y colo-rectal, con el primer cncer habiendo sido diagnosticado antes de los 50 aos.

Un cncer colorectal o endometrial con evidencia de una alteracin en la reparacin del DNA (inestabilidad de microsatlites o prdida de expresin de MLH-1, MSH-2, MSH6, PMS-2) Un familiar de primer o segundo rden con una mutacin conocida en un gen de reparacin del DNA

DIAGNSTICO

Diagnstico temprano. Signos y sntomas de sospecha

El sangrado genital anmalo es el signo principal de sospecha que nos debe llevar a descartar una patologa neoplsica endometrial, en particular en pacientes postmenopusicas, o con factores de riesgo asociados (Evidencia 1B. Consenso E):
Prdida de sangre o flujo rosado en la postme-

Diagnstico de confirmacin Biopsia endometrial (Algoritmo 1)

Ante la sospecha clnica y ecogrfica se recomienda una biopsia endometrial con dispositivos de aspiracin tipo cnula de Cornier de forma ambulatoria (Evidencia 1B. Consenso E). En caso de clnica persistente y ecografa de baja sospecha, se recomienda realizar biopsia endometrial (Evidencia 1C. Consenso E). Si la biopsia endometrial no es satisfactoria o es negativa y persiste la clnica, se recomienda realizar una histeroscopia diagnstica y biopsia dirigida o legrado uterino (Evidencia 1C. Consenso E). No se recomienda la histeroscopia como mtodo diagnstico de primera eleccin (Evidencia 1C. Consenso E).

nopausia. Se asocia a cncer de endometrio hasta en un 20% de casos.

Prdidas intermenstruales o menstruaciones

anmalas y/o abundantes en la perimenopausia (45-55 aos).

Secrecin purulenta por genitales en pacien-

tes de edad avanzada. Piometra.

Diagnstico de sospecha Ecografa transvaginal

Ante el signo de sospecha la realizacin de una ecografa transvaginal, o en su defecto transrectal, nos permite:
Descartar patologa orgnica

(miomas, plipos)
Medicin del grosor endometrial en un corte

longitudinal. En pacientes asintomticas no se recomienda la realizacin de ecografa transvaginal (Evidencia 1C. Consenso E). En el caso de no disponer de ecografa, en pacientes sintomticas, se puede optar por realizar biopsia endometrial directamente a la paciente. Esta estrategia no es recomendable de primera eleccin pues muchos episodios de metrorragia en postmenopausia se deben a atrofia endometrial (Evidencia 1C. Consenso E).

Algoritmo 1. Diagnstico del Cncer de Endometrio (Evidencia 1B. Consenso E) HEMORRAGIA UTERINA ANMALA Valoracin de factores de riesgo Exploracin ginecolgica y ecografa transvaginal

Endometrio < 5 mm

Endometrio > 5 mm

Clnica persistente o alta sospecha No S

Biopsia endometrio

Neg

Pos

Clnica persistente o alta sospecha

No

Histeroscopia diagnstica y biopsia dirigida o legrado

Control clnico

Algoritmos de tratamiento del Cncer de Endometrio

ESTADIFICACIN

Estudio preoperatorio y de extensin

Las pruebas realizadas se orientarn a decidir si la paciente es tributaria de tratamiento quirrgico y hacer una valoracin preteraputica de la extensin de la enfermedad para adecuar la radicalidad de la ciruga. La edad de las pacientes y su morbilidad asociada pueden contraindicar la intervencin, de forma parcial o completa. Pese a tratarse de una enfermedad que en base a los criterios de la FIGO exige una estadificacin quirrgica, la valoracin preteraputica de las pacientes podra permitir limitar la extensin de la ciruga basndonos en factores de riesgo conocidos de afectacin ganglionar y de recidiva (Evidencia 1C. Consenso E). Los estudios que se recomiendan previo al tratamiento se recogen ordenadamente y con nivel de evidencia en la tabla 7.

Estadificacin y factores pronsticos. Estadios FIGO (2009)

La estadificacin del cncer de endometrio es quirrgica. La FIGO ha presentado la nueva estadificacin, que es de aplicacin a partir de Enero de 2010 (Tabla 8). Los principales cambios respecto a la estadificacion de 1988 se recogen en la Tabla 9. Las pacientes que sean inoperables por criterio mdico deben estadificarse en base a criterios clnicos segn la estadificacin FIGO de 1971 (Tabla 10). Pese a ello se recomienda hacer valoracin de estadificacin clnica con pruebas de imagen y criterios FIGO 2009 en aras a la decisin de tratamientos hormono, quimio o radioterpicos, pero no aplicables a comunicaciones ni para remitir al Annual Report.

Tabla 7. Estudio preoperatorio y de extensin

Tipo de estudio
Anamnesis (OB)

Caractersticas
Identificacin de factores de riesgo Valoracin del estado general de la paciente Exploracin ginecolgica Valoracin va abordaje Hemograma, bioqumica Estudio coagulacin

Evidencia cientfica Evidencia 2C Consenso E Evidencia 2C Consenso E Evidencia 1C Consenso E Evidencia 1C Consenso E

Exploracin (OB) Analtica completa (OB) Rx Trax (OB) Biopsia endometrial (OB) Ecografa abdominoplvica (OP)

Tipo histolgico En tipo 1 valoracin del grado histolgico Tamao tumoral Valoracin nivel infiltracin miometrial Valoracin de la infiltracin del estroma cervical Valoracin de anejos No til para valoracin de infiltracin miometrial Valoracin de enfermedad extraplvica (retroperitoneal, visceral y peritoneal) Se recomienda : -Tipo 1: si sospecha clnica de estadios avanzados -Tipo 2: en todos los casos Valoracin de infiltracin miometrial y cervical en tipo1 con sospecha de estadios iniciales Se recomienda realizar en pacientes inoperables para valoracin de estadio y adecuar campos de radioterapia No se recomienda en el estudio primario de extensin Puede ser de utilidad en la decisin de tratamiento de la recidiva No til en el diagnstico, si en el seguimiento y control de la recidiva. Se recomienda slo en Tipo 2

Evidencia 1B Consenso E Evidencia 2C Consenso E

TC abdmino plvica (OP)

Evidencia 2C Consenso E

RM (OP)

Evidencia 2C Consenso E Evidencia 2C Consenso E Evidencia 2C Consenso E

PET-TC (OP) CA 125 (OP)

(OB) Obligado (OP) Opcional

8

Tabla 8. Estadificacion FIGO 2009

CNCER DE ENDOMETRIO. FIGO 2009 Estadio I IA IB Estadio II Estadio III (2) IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 Estadio IV IVA IVB Tumor confinado al cuerpo del tero No invasin del miometrio o inferior a la mitad Invasin del miometrio igual o superior a la mitad Tumor que invade estroma cervical sin extenderse ms all del tero (2) Extensin local y/o regional del tumor Tumor que invade serosa del cuerpo uterino y/o anejos Afectacin vaginal y/o parametrial Metstasis en ganglios plvicos y/o para articos Ganglios plvicos positivos Ganglios para articos positivos con o sin ganglios plvicos positivos Tumor que invade mucosa de vejiga y/o recto, y/o metstasis a distancia Tumor que invade mucosa vesical y/o rectal Metstasis a distancia, incluidas metstasis intraabdominales y/o ganglios inguinales

(1) Tanto G1, G2 como G3. (2) La afectacin glandular endocervical debe considerarse como estadio I y no como estadio II. (3) La citologa positiva se debe informar de forma separada sin que modifique el estadio.

Tabla 9. Cambios entre la estadificacin FIGO 1988 y 2009

CAMBIOS EN LA ESTADIFICACIN FIGO 2010 Estadio IA Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIC1 Estadio IIIC2 Unifica los antiguos estadios IA y IB. Infiltracion miometrial inferior al 50% Equivale al antiguo estadio IIB. Infiltracin de estroma cervical. La afectacin mucosa no sobrestadifica Desaparece el lavado peritoneal positivo como criterio de estadificacin, aunque sigue recomendndose Adenopatas plvicas positivas Adenopatas pararticas positivas

Tabla 10. Estadios clnicos del cncer endometrial FIGO 1971 (1)
CNCER DE ENDOMETRIO. FIGO 1971 Estadio I IA IB Estadio II Estadio III Estadio IV Tumor confinado al cuerpo del tero Histerometra menor o igual a 8 cms Histerometra mayor a 8 cms El carcinoma afecta a cuerpo y cuello del tero Extensin fuera del tero pero no de la pelvis verdadera Extensin fuera de la pelvis verdadera y/o afectacin de vejiga y/o recto

(1) Slo seran de aplicacin en pacientes inoperables por criterio mdico

Tabla 11. Factores adicionales de mal pronstico (Evidencia 1B. Consenso E).
Edad >60 aos Infiltracin miometrial >50% (1) Alto grado histolgico (tipo 1 G3 y tipo 2) (1) Infiltracin espacio linfovascular Tamao tumoral Afectacin de tercio inferior del tero Afectacin ganglionar (1) Afectacin del estroma cervical (1) Extensin extrauterina (1) (1) Factores incluidos en la estadificacin
9

Tabla 12. Grupos de riesgo de recidiva para los estados iniciales (Evidencia 1B. Consenso E).
Bajo Riesgo Riesgo Intermedio IA G1-2 (Tipo 1) IA G3 II Alto riesgo II (Tipo 1)

IB G1-2 (Tipo 1) G1-2 (Tipo 1) (Tipo 1) (Tipo 1) G3 IB G3

Cualquier Tipo 2

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO DEL CNCER DE ENDOMETRIO TIPO 1

1.1 Tratamiento quirrgico El tratamiento del cncer de endometrio de tipo I est basado en la ciruga siguiendo los criterios de estadificacin de la FIGO (Algoritmo 2). Tabla 13. Estadificacin quirrgica del cncer de endometrio tipo 1
Histerectoma total extrafascial Anexectoma bilateral Linfadenectoma plvica* Linfadenectoma aorto cava* * Segn factores de riesgo El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO, no afecta la estadificacin ni a la decisin de tratamiento adyuvante

estudio intraoperatorio de la pieza de histerectoma, siempre evaluando el nivel de infiltracin miometrial y el grado tumoral. El hallazgo de afectacin ovrica, levanta la duda de que se trate de un estadio IIIA o un cncer de ovario sincrnico. Se recomienda continuar la ciruga con una estadificacin completa como si se tratase de un cncer de ovario (ver oncogua SEGO 2008: Cncer Epitelial de Ovario) (Evidencia 1A. Consenso E) El abordaje laparoscpico de la ciruga del cncer de endometrio ofrece los mismos resultados que la ciruga abierta con las ventajas de la laparoscopia (Evidencia 1A. Consenso E), especialmente en el subgrupo de pacientes con comorbilidad asociada. En pacientes inoperables por criterios mdicos se ofertarn opciones de tratamiento radioterpico, si bien los resultados en cuanto a superviviencia no son equiparables a la ciruga. En casos en que ste sea desestimado, puede ofertarse tratamiento hormonal paliativo (Evidencia 1C. Consenso E) El tratamiento adyuvante se basar en radioterapia (externa y/o braquiterapia) y quimioterapia segn estadios.

La necesidad de realizar una linfadenectoma plvica y aorto cava en todos los casos est en discusin. La linfadenectoma carece de valor teraputico en estadios iniciales (Evidencia 1A. Consenso E). La realizacin de una histerectoma radical a fin de evitar recidivas locales en cpula vaginal en estadio I no est recomendada (Evidencia 1A. Consenso E). Se recomienda la realizacin de linfadenectomia plvica y aorto cava en estadios avanzados de forma sistemtica, y en estadios iniciales en funcin de factores pronsticos y de riesgo descritos; valorando los riesgos clnicos de la intervencin en funcin de la edad, comorbilidad asociada y dificultades tcnicas. Segn este criterio puede obviarse en estadio IA G1-G2, en base al bajo riesgo de afectacin ganglionar y alta supervivencia de este subgrupo de pacientes. (Evidencia 1A. Consenso E) La decisin puede tomarse en base a los hallazgos preoperatorios de extensin (Tabla 7) o en el

1.2. Tratamiento radioterpico La indicacin de radioterapia (RT) en el adenocarcinoma de endometrio viene dada atendiendo fundamentalmente a la profundidad de la invasin miometrial, el grado de diferenciacin tumoral y la idoneidad de la ciruga. Adems hay que considerar otros factores de riesgo menores como condicionantes del tipo de RT adyuvante postquirrgica (Algoritmo 3):
Edad > 60 aos Presencia de infiltracin vascular y/o linftica Tamao tumoral mayor de 20 mm Afectacin del tercio inferior del tero.

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Entre otras, resultan recomendables las siguien1.3. Tratamiento quimioterpico El tratamiento secuencial de quimioterapia tras radioterapia adyuvante, puede considerarse ante estadios con alto riesgo de recidiva como: Estadio IB G3 Estadio II G3 Estadio IIIA / IIIB En estadios IIIC y IV tras ciruga citorreductora, debe efectuarse prioritariamente adyuvancia con quimioterapia (Evidencia 1B. Consenso E), evalundose la opcin de radioterapia secuencial posterior (Evidencia 2C. Consenso E). El esquema farmacolgico de primera eleccin consiste en 4 ciclos de Carboplatino AUC 5 ms Paclitaxel 175 mg/m2, cada 21 das (Evidencia 2B. Consenso E). Alternativamente puede administrarse Adriamicina 60 mg/m2 ms Cisplatino 50 mg/m , cada
2

tes pautas farmacolgicas: Acetato de megestrol 160 mg/da Acetato de medroxiprogesterona 200 mg/da Alternativamente podra utilizarse: Tamoxifeno 20 mg/da Tratamiento conservador en la paciente joven con deseo gensico Slo se recomienda ofertar tratamiento conservador con gestgenos a alta dosis y/o DIU liberador de levonorgestrel en casos de adenocarcinoma endometrioide grado I sin sospecha en estudio de imagen de infiltracin miometrial (Evidencia 2C. Consenso E). Aunque en la actualidad el estadio IA incluye los casos con infiltracin hasta el 50% del miometrio, no existe evidencia que sea seguro el tratamiento conservador en estos casos. Previo a iniciar el tratamiento hormonal se recomienda un estudio histeroscpico para valorar el tamao y extensin tumoral con legrado fraccionado de toda la cavidad o reseccin endometrial. Se realizaran controles trimestrales con biopsia endometrial, histeroscopia y ecografa transvaginal. Una vez cumplido el deseo gensico se recomienda completar el tratamiento con histerectoma total y anexectoma bilateral. Pautas de tratamiento hormonal propuestas:

21 das (Evidencia 2B. Consenso E). En esta ltima pauta debe tenerse en cuenta la posibilidad de antecedentes de radioterapia previa o edad superior a 65 aos que podran aconsejar el inicio con una dosis de Adriamicina inferior (45 mg/m ),
2

escalando hasta la dosis habitual de 60 mg /m2 en los siguientes ciclos, una vez demostrada la

1.4. Tratamiento hormonal No se recomienda el uso de progestgenos en el tratamiento adyuvante del cncer de endometrio tipo 1 con estadificacin quirrgica adecuada puesto que no ha demostrado su efecto protector ante la aparicin de posibles recidivas (Evidencia 1A. Consenso E). Los gestgenos son una opcin en tratamiento primario en paciente clnicamente inoperable o que no desea someterse a tratamiento quirrgico, y en el tratamiento de la recidiva cuando el tumor es bien diferenciado y/o expresa receptores hormonales (Evidencia 2C. Consenso E).

Acetato de Medroxiprogesterona 200-800 mg/da Acetato de Megestrol 80-160 mg/da Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel en asociacin a progestgenos orales Anlogos del GnRH La duracin de los tratamientos se ha propuesto entre 6 meses y dos aos, si no hay respuesta objetivada en dos biopsias consecutivas, se recomienda realizarlas cada 3 meses, se valorar tratamiento quirrgico. Puede evaluarse durante el tratamiento hormonal el uso de profilaxis tromboemblica.

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Tabla 14. Factores de riesgo para la adecuacin de la RT adyuvante

En ausencia de infiltracin miometrial profunda, en GI y GII no est indicado aadir ningn tratamiento complementario En el G-III se puede aadir braquiterapia (BT) exclusiva sobre todo si existen otros factores de riesgo En G-I y G-II aadir slo BT. En ausencia de estudio ganglionar (linfadenectoma) se puede aplicar radioterapia externa (RTE) o bien evaluar reestadificacin quirrgica ESTADIO IB En G-III aadir RTE plvica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT) Evidencia 1B Consenso E Evidencia 1B Consenso E Evidencia 1B Consenso E Evidencia 1C Consenso E Evidencia 2B Consenso E Evidencia 1C. Consenso E Evidencia 2B Consenso E Evidencia 1C Consenso E Evidencia 2B Consenso E ESTADIO IIIC Aadir RTE plvica para-artica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT) En estadio IV-A, tras la mayor citorreduccin quirrgica posible, aadir QT y valorar RTE BT En estadio IV-B, la RTE se puede plantear con carcter paliativo. Evidencia 2B Consenso E

ESTADIO IA

ESTADIO II

RTE plvica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT)

ESTADIO IIIA/III-B

RTE plvica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT)

ESTADIO IV

Evidencia 2B Consenso E

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Algoritmo 2. Tratamiento quirrgico del Cncer de Endometrio tipo 1 (Evidencia 1C. Consenso E) BIPSIA DE CNCER DE ENDOMETRIO TIPO 1

Estudio y evaluacin prequirrgicas de extensin

Tumor limitado a tero y crvix

Sospecha de extensin extrauterina

Sospecha infiltracin miometrial ,50% y G1-2

Sospecha infiltracin miometrial >50% , y/o G3 o infiltracin estroma cervical

Extensin pelvica o abdominal

Extensin a distancia

Citorreduccin

Histerectoma extrafascial con doble anexectoma

Ciruga estadificacin completa: Histerectoma total. Anexectoma bilateral. Linfadenectoma plvica y aorto-cava

Diagnstico histolgico definitivo Clasificacin FIGO 2009

No candidatos a ciruga radical

Algoritmo 3.Tratamiento complementario del Cncer de Endometrio tipo 1 segn estadios FIGO (Evidencia 1C Consenso E) IA G1-2 IA G3 / IB G1-2 IB G3 / II IIIA / IIIB IIIC / IVA IVB

Si hallazgo en pieza HTS o estadificacin incompleta

No adyuvancia

BT

Reestadificacin quirrgica (linfadenectoma)

RTE + BT

RTE + BT RTE + BT +/- QT +/- QT

QT+/-BT +/-RTE

Tratamiento paliativo: QT / Hormonoterapia / RT

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2. TRATAMIENTO DEL CNCER DE ENDOMETRIO DE TIPO 2

2.1. Tratamiento quirrgico Los subtipos histolgicos seroso y de clulas claras son por definicin lesiones de alto grado, con riesgo de diseminacin a distancia incluso en estadios iniciales. Por ello se recomienda una estadificacin completa que incluir, adems de los pasos indicados en el cncer de endometrio de tipo 1, omentectoma y biopsias peritoneales en todos los estadios de la enfermedad (Algoritmo 4). Tabla 15. Estadificacin quirrgica del Cncer de Endometrio tipo 2 (Evidencia 1C. Consenso E).
Revisin cavidad y biopsias peritoneales Histerectoma total extrafascial Anexectoma bilateral Linfadenectoma plvica Linfadenectoma aorto cava completa Omentectoma Apendicectoma El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO, no afecta la estadificacin ni a la decisin de tratamiento adyuvante.

2.2. Tratamiento quimioterpico Los tumores serosos y clulas claras demuestran una historia natural con alto riesgo de recidiva local y a distancia por lo que son siempre tributarios de quimioterapia adyuvante. Slo ante un estadio IA, sin infiltracin miometrial y con estadificacin quirrgica completa y negativa, puede obviarse el uso de quimioterapia adyuvante (Evidencia 1C. Consenso E). No hay datos para prescindir de RT. Atendiendo a que el tipo de recidiva ms frecuente es la extraplvica sera aconsejable iniciar la secuencia de tratamiento con quimioterapia. Tratamiento recomendado (Evidencia 2B. Consenso E). Quimioterapia: 4 -6 ciclos de carboplatino (AUC 5) y paclitaxel (175 mg/m2) Seguido de RT+/-BQT

2.3. Tratamiento radioterpico Resulta recomendable asociar RT tras la QT en los siguientes casos especficos: BT exclusiva: en Estadio IA con afectacin limitada al endometrio y sin enfermedad residual (Evidencia 1C. Consenso E). RTE y BT: en el resto de estadios I y II, as como en los estadios III y IV con una ciruga ptima sin resto tumoral o mnimo (Evidencia 1C. Consenso E). La RT abdominal total frente a la QT tiene un bajo nivel de recomendacin (Evidencia 2B. Consenso E). En estadios avanzados (III-IV) con una ciruga subptima o resto importante, la RT nicamente tendr un papel paliativo (Evidencia 1C. Consenso E) No existe evidencia para el uso rutinario de RT abdominal total debido al predominio del patrn de recidivas a distancia (Evidencia 1C. Consenso E).

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Algoritmo 4. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2 (Seroso, Clulas Claras) (Evidencia 1C. Consenso E) CNCER DE ENDOMETRIO TIPO 2

Ciruga de estadificacin
Revisin cavidad y biopsias peritoneales Histerectoma total extrafascial Anexectoma bilateral Linfadenectoma plvica Linfadenectoma aorto-cava completa Omentectoma Apendicectoma

Ciruga ptima no factible

IA sin infiltracin miometrial

Otros I-II y III-IV con ciruga ptima

III-IV con ciruga subptima

BT

QT+ RTE+BT

QT+/- RT paliativa

QT

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SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA

RECIDIVAS Y ENFERMEDAD AVANZADA

No hay estudios controlados que avalen el seguimiento, ni que estos controles mejoren la supervivencia de las pacientes. En pacientes en estadios avanzados se puede incluir el CA 125 en el seguimiento, especialmente en tipo 2 y si se demostr elevado en el momento del diagnstico. Debe informarse a la paciente de los posibles signos de recidiva: sangrado genital, deteccin de una masa en regin plvica, distensin abdominal persistente, dolor local persistente en la regin plvica, cansancio, estreimiento persistente de nueva aparicin y prdida de peso inexplicada. Basada en criterios estrictamente de opinin del panel de expertos se recomienda diferenciar el seguimiento en funcin de grupos de riesgo y subtipos histolgicos.

Recidiva en tumores tipo 1 El tratamiento de la recidiva vendr marcado por tres factores: Recidiva local o a distancia Tratamiento radioterpico previo Estado fsico de la paciente Las distintas posibilidades teraputicas se recogen en la Tabla 16 (Evidencia 2C. Consenso E).

Recidiva en tumores tipo 2 Se debe individualizar en cada caso asemejndose al protocolo teraputico aplicado para las recidivas del cncer epitelial de ovario (ver oncogua SEGO 2008: Cncer Epitelial de Ovario) (Evidencia 2C. Consenso E).

Tabla 16. Posibilidades teraputicas de la recidiva del Cncer de Endometrio tipo 1 (Evidencia 2C. Consenso E)
Lugar de recidiva Local Irradiacin previa
Citorreduccin quirrgica (incluyendo exenteracin plvica) seguida de radioterapia en base a valoracin individual Citorreduccin quirrgica y en caso de mrgenes positivos, combinado con radioterapia intraoperatoria Citorreduccin quirrgica (incluyendo exenteracin plvica) seguida de radioterapia y/o tratamiento sistmico en base a valoracin individual

Recomendacin

Alternativas

Reirradiacin paliativa

Sin irradiacin previa Regional Plvica

Radioterapia plvica y/o braquiterapia

En caso de tumores grandes irresecables: neoadyuvancia o quimioterapia de induccin seguido de ciruga y/o radioterapia

Irradiacin previa

Citorreduccin quirrgica si la enfermedad es completamente resecable Radioterapia plvica con o sin citorreduccin quirrgica previa Tratamiento sistmico con o sin ciruga citorreductora y/o radioterapia Tratamiento sistmico (quimioterapia u hormonoterapia)

Citorreduccin quirrgica seguida de radioterapia intraoperatoria o combinacin de ciruga y radioterapia si no queda enfermedad residual o es slo microscpica Ciruga de citorreduccin extensa si la lesin parece totalmente resecable Citorreduccin quirrgica con o sin HIPEC Tratamiento sistmico (quimio u hormonoterapia) con o sin metastasectoma o radioterapia local 16 Quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga o radioterapia

Sin irradiacin previa Abdominal o peritoneal

A distancia

Radioterapia o ciruga paliativas

Algoritmo 5. Seguimiento del Cncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva (Evidencia 1C. Consenso E)

Exploracin Fisica: Incluyendo valoracin de la pelvis con tacto vaginal y/o rectal Ecografa transvaginal (1) Toma citolgica cpula vaginal (1)

Periodicidad:
Primeros dos aos: semestral Hasta 5 aos anual

Analtica completa: No incluir CA 125 en seguimiento de lesiones de bajo riesgo

Periodicidad: Anual

Otras pruebas ms especficas (Rx Trax, TC) slo en funcin de hallazgos clinicos

A partir del 5 ao control clnico habitual o alta del proceso

(1) Aunque se trata de pruebas que se realizan de forma rutinaria en muchos centros, no existe evidencia de su utilidad en el diagnstico de la recidiva; por lo que, segn la decisin de cada centro, puede obviarse su realizacin en el seguimiento de las pacientes

Algoritmo 6. Seguimiento del Cncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio o alto y de tipo 2 (Evidencia 1C. Consenso E)

Exploracin Fisica: Incluyendo valoracin de la pelvis con tacto vaginal y/o rectal Ecografa transvaginal (1) Toma citolgica cpula vaginal (1)

Periodicidad:
Primeros dos aos cada 3-6 meses Hasta 5 aos cada 6-12 meses

Analtica completa: Incluir CA 125 en seguimiento de estadios avanzados y tipo 2

Otras pruebas ms especficas en funcin de hallazgos clinicos evaluar la indicacin de Rx trax anual y TC bienal para estadios avanzados A partir del 5 ao control clnico habitual
(1) Aunque se trata de pruebas que se realizan de forma rutinaria en muchos centros, no existe evidencia de su utilidad en el diagnstico de la recidiva; por lo que, segn la decisin de cada centro, puede obviarse su realizacin en el seguimiento de las pacientes

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ANEXO. TECNICA DE RADIOTERAPIA

1. RADIOTERAPIA EXTERNA
Volmenes de tratamiento: CTV (Volumen Blanco Clnico). Incluye el lecho uterino o el tero-crvix (si RT exclusiva), rea parametrial, 2/3 superiores de la vagina (o toda la vagina completa en estadio IIIb) as como las regiones linfticas regionales plvicas (ilacos comunes bajos, ilacos externos e internos, los obturatrices y los presacros hasta S2-S3, sobre todo si existe afectacin cervical o parametrial). En los casos en que est indicado, se incluirn adems los ilacos comunes completos y los para-articos. PTV (Volumen Blanco de Planificacin). Corresponde al CTV con un margen de seguridad que debe tener en cuenta los errores de posicionamiento y los movimientos fisiolgicos del paciente. Cada servicio debe decidir los mrgenes en funcin de su experiencia (sistemas de inmovilizacin, de verificacin del posicionamiento,...), pero en general se recomienda entre 1 y 2 cm. rganos de riesgo (OR) Intestino delgado, recto, vejiga y en el caso de tratamiento de para-articos, riones. Tcnica Se recomienda la RT conformada 3D (planificacin mediante TC) con mltiples campos conformados isocntricos (normalmente 4 campos). El tratamiento se llevar a cabo en aceleradores lineales con haces de megavoltage de fotones (6-18 Mv).

Puede utilizarse la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) ya que la dosis en los OR (intestino delgado, recto y mdula sea) puede reducirse (Evidencia 1B. Consenso E), lo que se ha traducido en una discreta reduccin de la toxicidad. (Evidencia 1C. Consenso E) Para realizar una RT abdominal total, se usaran 2 campos AP-PA que incluyan toda la cavidad peritoneal con los siguientes lmites: superior 1,5 cm por encima de las cpulas diafragmticas, el inferior, por debajo de los agujeros obturadores y lateralmente incluyendo todo el abdomen. Dosis La dosis se especificar al punto de referencia ICRU, tratando que la distribucin sea lo ms homognea posible. Se acepta una inhomogeneidad de +7% a 5%. En la enfermedad microscpica, la dosis ser de 45-50.4 Gy. Si existe afectacin de parametrios, se administrar una sobreimpresin hasta completar 55-60 Gy. En el caso de afectacin linftica, para la enfermedad microscpica en pelvis 50-55 Gy y en para-articos 45 Gy; y para la enfermedad macroscpica plvica 60-66 Gy y la para-artica 50-55Gy, teniendo en cuenta siempre las dosis limitantes en los distintos OR. El fraccionamiento recomendado en todos los casos es de 1.8-2 Gy/sesin, 5 sesiones/semana. En la RT abdominal total, la dosis al abdomen ser de 30 Gy con proteccin renal a los 15 Gy y heptica a los 20 Gy con un fraccionamiento de 1.5 Gy / sesin. En la pelvis el fraccionamiento ser de 1,8 Gy / sesin hasta completar una dosis de 45 50 Gy.

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2. BRAQUITERAPIA
La BT se puede llevar a cabo tanto con baja tasa de dosis (LDR) como con alta tasa de dosis (HDR). Aplicadores Para las pacientes no operadas se requieren aplicadores que cuenten con sonda intrauterina y colpostatos (Fletcher-Suit, Tndem ms anillo, Delouch, etc). En las pacientes operadas se recomiendan los cilindros vaginales. Si existe infiltracin vaginal y es necesario tratar un volumen ms all de la pared vaginal se recomienda usar aplicadores que combinen cilindros vaginales con agujas para BT intersticial tipo MUPIT.

colocado. En el planificador se delimita el CTV y los OR (vejiga, recto y sigma). La dosis a los OR se especifica a un volumen parcial, generalmente a 2 cc. Secuencia del tratamiento Braquiterpico Si se utiliza LDR, generalmente se realiza una o dos aplicaciones una vez finalizada la RTE. En HDR, el tratamiento se fracciona en al menos dos fracciones, siendo lo ms habitual hacerlo en cuatro. El esquema de tratamiento ms extendido es de forma intercalada con la RTE (una aplicacin semanal), aunque puede realizarse al finalizar la RTE o incluso antes de comenzarla. Dosis

Dosimetra Puede hacerse en 2D mediante placas ortogonales o, tal y como se recomienda en la actualidad, en 3D mediante TC o RM, o fusin de ambas. El CTV debe incluir todo el tero y entre el tercio proximal y la mitad de la longitud vaginal. Para la dosimetra 2D el mtodo ms utilizado es el de Manchester especificando la dosis en los puntos A y B, y manteniendo la restriccin de dosis tanto para el recto como para la vejiga en un 70% y un 80% de la dosis total respectivamente. En pacientes operadas y usando un cilindro vaginal la dosis se especifica a 0,5 cm. de la superficie del aplicador manteniendo la misma restriccin para los OR. Si la dosimetra se realiza en 3D es necesario la obtencin previa de TC o RM con el aplicador

Con LDR y si se trata de BT exclusiva la dosis es aproximadamente 50 Gy. Cuando se combina con RTE la dosis final tiene que quedar entre 70 - 80 Gy. En cuanto a HDR no hay consenso de la dosis por fraccin a emplear, oscilando segn instituciones entre 4 y 7 Gy, administrados en 2 a 5 fracciones. Las pacientes que reciben BT y RTE la dosis total de BT HDR ha de ser equivalente a 20 30 Gy, de modo que sumada a la aplicada con RTE sea en total equivalente a 70 80 Gy. En el caso de BT exclusiva la dosis equivalente ha de ser de 50 Gy, en un nmero de fracciones que depender de la dosis por fraccin. La dosis mxima sobre vejiga a 2 cc se recomienda que no exceda de 85 Gy. Sobre recto se recomienda que no exceda de 75 Gy a 2 cc.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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