Sunteți pe pagina 1din 18

CONCEPTE DE BAZ I TERMINOLOGIE TIINIFIC

DROG
Dup unele consideraii pe care unii le-ar putea judeca excesiv de extinse, ns pentru noi necesare, ne asumm sarcina de a defini i analiza principalii termeni care fac obiectul interesului nosrtu, ncebnd, desigur chiar cu conceptul de drog. n viziunea social, cuvntul drog este asimilat cu un produs duntor, cu o activitate intens asupra sistemului nervos (psihotoxicitate crescut acut) i n special ilegal. Uneori, definiia limbajului de strad identific drogul cu o anumit cale de administrare: este ceea ce i injecteaz oamenii sau este ceea ce oamenii fumeaz. n orice caz, cuvntul drog are conotaii foarte negative. Dei muli accept s bea alcool sau s fumeze, n schimb, foarte puini vor admite consumul de droguri n cazul n care li se adreseaz direct aceast ntrebare. Laporte (1976) se refer la droguri ca acest grup de substane definit amplu i prost i, cu siguran, ne aflm n faa unei definiii foarte complexe. Dup Dicionarul Explicativ al limbii romane din anul 1978, drogul era cosiderat materia prima de origine vegetala, animala sau animala folosita la prepararea unor medicamente, ceea ce fara indoiala ne conduce la conceptul de precursor. In schimb verbul a droga aduce in discutie consecintele nefaste produse de administrarea unor cantitati exagerate dar de medicamente. In DEX din anul 1998 se aduc completari la aceasta definitie astfel drogul este acea substanta care pe langa proprietatile de precursor poate fi o substanta stupefianta sau medicament (??), ceea ce desigur genereaza si mai multa confuzie. Din punct de vedere etimologic am putut aduna dou versiuni, nu foarte diferite ntre ele: dup una dintre ele, cuvntul drog provine din cuvntul olandez droog, care nseamn sec sau produs uscat; acest termen s-ar putea referi la extractul uscat care se poate obine n urma coacerii a numeroase produse naturale. Dup alt versiune, cuvntul ar proveni din limba celt: droug, care nseamn ru sau amar; pare uor s relaionm aceste semnificaii cu gustul de obicei amar al celor mai multe dintre substanele obinute n urma procesului citat mai sus. Nu este clar cnd a nceput s fie utilizat acest termen n limba romana dar, ntrind ideea anterioar care asocia cuvntul cu noiunea de ru sau amar, n unele zone cu influenta latina se poate trimite pe cineva la drog, ceea ce nseamn literar a trimite pe cineva la plimbare sau ntr-un alt loc mai escatologic. n Manualul despre depndentele de droguri, Kramer i Cameron ofer urmtoarea definiie a drogului sau medicamentului: Drogul sau medicamentul este orice substan care, introdus ntr-un organism viu poate modifica una sau mai multe funcii ale acestuia. Aceasta este o definiie ampl, ce coincide cu conceptul de substan farmacologic activ i chiar cu substana activ si atat, indiferent de funcia organismului care se modific.

Aceast definiie a fost criticat ca fiind excesiv de vag deoarece, dac se aplic strict, aerul i apa ajung s fie conceptualizate ca drog. Aguar (1982) ncearc s aduca precizari aceastei definiii indicnd faptul c substana trebuie s fie xenobiotic, adic, extern organismului i n plus de natur organic. Nici aceast definiie nu este pe deplin comprehensiv, avnd n vedere c oxidul nitros, cu o evident psihoactivitate (cunoscut ca gaz ilariant), este o substan anorganic. Exist o ampl serie de sinonime ale cuvntului drog, unele destul de imperfecte i unele mai adecvate dect altele pentru utilizarea pe care o urmrim aici; de exemplu, au fost utilizate cuvintele medicament, substan, produse psihoactive, psihotrope, produse chimice, toxice, stupefiante i narcotice. n aproape toate ocaziile aceti termeni au fost utilizai n combinaie cu expresiile dependen sau capabil de a genera dependen. Astfel, putem vorbi despre dependen de substane psihotrope, substane capabile s genereze dependen, farmacodependen, substane cu potenial adictiv etc. Uneori este de asemenea tradus literar din limba englez expresia droguri de abuz sau substane de abuz (adesea inadecvat din punct de vedere conceptual deoarece nu include, de exemplu, abuzul de aspirin sau laxative). Ideea subiacent a expresiei droguri de abuz este cea a substanelor psihoactive care prezint o probabilitate mare de autoadministrare de ctre oameni, cauznd anumite daune. A vorbi despre substane psihotrope are avantajul de a nu avea conotaiile afective ale termenului de drog. Acest cuvnt i echivalenii acestuia droguri psihotrope sau substane psihotrope au fost propui de unii autori ca alternativ la termenul drog, n utilizarea pe care noi intenionm s o dm. Inconvenientul n acest caz este c numeroase substane psihofarmacologice foarte frecvent utilizate n psihiatrie, cum ar fi neurolepticele, pot fi calificate ca psihotrope i, n schimb, nu fac obiectul interesului studiului asupra dependenei de droguri, deoarece prin potenialul lor sczut de ntrire (din punct de vedere psihologic), rareori induc o administrare continu. Totui, acest termen prezint avantajul de a include substanele halucinogene cum ar fi liana ayalmasca sau yage, sau chiar LSD, al cror potenial de a genera dependen este destul de discutabil. ntr-un anumit mod, vorbim de acelai concept ca i Lewin: substane care modific activitatea psihic.

CONSUM, OBISNUINTA, ABUZ SI DEPENDENTA


Incercarea de delimitare a conceptelor de consum, obicei, abuz si dependenta are o istorie lunga care inca nu este terminata. In mod particular conceptulde abuz este cel mai controversat. Dintr-o perspective culturala, fiecare societate are un criteriu propriu asupra acestui concept, de exemplu in cultura musulmana, consumul de alcool est un comportament interzis si astfel orice tip de consumeste considerat abuzz; in timp ce consumul de hasis este acceptat, astfel este un comportament fara componente sociale de abuzz pentru aceste societati. In fond se pare ca nu putem san e indepartam de incarcatura istoriei careen face san e simtim in acelasi timp apropiati si departe fata de aceste sbstante, avand fiecare popor cate o substanta cu care se identifica mai mult si care este mai inradacinata in obiceiurile sale. De aceea analiza consumului de droguri dintr-o

perspectiva neutra si stiintifica este foae dificila. OMS, incepand cu anii 50 face eforturi in acest sens, la care s-au unit si alte asociati medicale. In continuare vom descrie aceste concepte din perspectiva unui consens actual. Consumul unei substante nu are nici o semnificatie clinica sau sociala, adica termenul de consum semnifica simplu doar utilizare, uz, consum de o substanta fara sa produca efecte medicale, sociale, familiare etc. In lipsa altor specificati trebuie sa se inteleaga un consum izolat, episodic fara toleranta sau dependenta. Obisnuinta ar fi obiceiul de a consuma o substanta datorita adaptarii la efectele sale. Exista, astfel, o dorinta fata de susbstanta, dar niciodata manifstata intr-o forma imperioasa. Nu exista tendinta de a creste doza si nici nu sufera de tulburari fizice sau psihologice importante cand nu se obtine substanta. Cautarea substantei este limitata si niciodata nu reprezinta o tulburare a comportamentului. Mult timp au fost considerate prototip de substante care genereaza obisnuinta tutunul (nicotina), cafeina, teina etc. Astazi, atat OMS, in sistemul sau de clasificare a bolilor (ICD 10, 1992), cat si Asociatia americana de psihiatrie (APA), in manualul sau de criterii diagnostice pentru tulburarile mentale (DSM IV, 1994), definesc obisnuinta de a fuma ca pe o autentica dependenta de nicotina, dar consumul de cafeina continua sa fie controversat, astfel in timp ce in DSM IV au considerat ca nu produce dependenta in ICD 10 sustin contrariul. Abuzul este definit de catre Colegiul Regal de Psihiatrie Britanic ca orice consum de droguri care dauneaza sau ameninta cu daunarea sanatatii fizice sau mentale sau bunastarea sociala a individului sau a societati in general. In final este vorba despre un consum inadecvat prin cantitate, frecventa si finalitate. Aceasta terminologice poate include urmatoarele patru pattern-uri de consum: 1. consum dezaprobat: cand consumul este sanctionat din punct de vedere legal sau in care nu este aprobat de catre societate sau o anumita parte din aceasta. Cand se utilizeaza acest termen trebuie sa se mentioneze in mod clar cine este responsabil pentru aceasta dezaprobare. Termenul implica ca acceptam dezaprobarea ca un fapt fara sa trebuiasca sa determinam sau sa justificam pe ce se bazeaza. De exemplu cazurile de consum cand se lucreaza cu masini de precizie, cand se conduce un autovehicul, se utilizeaza armament, participarea la competitii sportive (doping) etc. 2. consum periculos : semnaleaza consumul de substante in situatii de risc organic (consum de alcool la un pacient hepatic) sau momentul este inoportun (consumul de alcool inainte de a conduce un autovehicul). Poate fi sanctionat sau nu din punct de vedere legal. Acest concept este similar cu cel de comportament de risc. 3. consum daunator : se refera la consumul de catre persoane care se afla in situatii vitale care implica o scadere importanta sau totala a tolerantei la substante, de exemplu varstnici, copii femei insarcinate (pentru fat), femei in perioada de lactatie (pentru copil) etc. 4. consum disfunctional: descrie un pattern dezadaptativ de consum fie prin prioritatea pe care o castiga administrarea substantei fie, si/sau prin excesele cantitative punctuale pe care le realizeaza, toate acestea semnificand o altereare a

functionari personale: psihologic sau social. Aceasta acceptiune a abuzului este similara cu cea a tulburarii prin abuz de substante psihoactive din DSM IV. Sistemul DSM IV semnaleaza urmatoarele criterii pentru a diagnostica ca entitate proprie tulburarea prin abuz de substante psihoactive: A. un pattern dezadaptativ de consum de substante care implica o deteriorare sau o stare de rau semnificativ clinic, exprimat prin unul sau mai multe din simptomele urmatoare pe o perioada de 12 luni: 1. consum recurent de substanta, care duce la neindeplinirea obligatiilor de munca, scoala sau in casa (de ex. Absente repetate sau randament scazut relationat cu consumul de substante, absente, corigente sau expulzari din scoala relationate cu consumul) 2. consum recurent de substante in situatii in care acesta este periculos din punct de vedere fizic (de ex conducerea unui autovehicul sau manipularea unor masini sub efectele substantei) 3. probleme legale repetate relationate cu substanta (de exemplu arestari pentru comportamente antisociale datorate consumului). 4. consum continuu al substantei in ciuda problemelor sociale continue sau recurente sau problemelor interpersonale cauzate sau exacerbate de efectele acesteia (de ex discutii familiale, violenta fizica etc) B. simptomele nu au indeplinit niciodata criteriile pentru dependenta de substante din aceasta clasa de substante. Abuzul, care contine in sine implicatii medicale si sociale prin consecintele negative recurente si semnificative, este o circumstanta de risc evolutiv catre urmatorul pas care este dependenta. Totusi, multi consumatori pot mentine acest pattern simplu de abuz o perioada lunga de timp, ceea ce reprezinta o treapta mai putin grava decat dependenta, si aceasta se pare ca se afla in relatie cu caracteristicile persoanei (psihologice si psihopatologice). Dupa cum am spus deja, aceasta categorie diagnostica apare in cea de-a patra revizuire a DSM din 1994, astfel abuzul si dependenta se gasesc acum pe picior de egalitate, ambele fiind categorii diagnostice de sine statatoare. Trebuie aminitit ca in DSM III TR (1987) diagnosticul de abuz era formulat prin excluderea celui de dependenta, adica diagnosticul de abuz era o alternativa reziduala cand nu erau indeplinite criterile pentru diagnosticul de dependenta.

DSM III TR
ABUZ

DSM IV
ABUZ (1)

ICD 10
CONSUM DAUNATOR Afectare a sanatatii fizice/mentale (hepatita, supradoza etc) Existenta de conscinte sociale adverse Reprobarea de catre terti

(1) consum continuat in ciuda cunoasterii tulburari derivate DEPENDENTA 1) consum repetat in situatii periculoase 2) neindeplinirea obligatilor sociale sau profesionale (patern dezadaptat de consum) DEPENDENTA

(2) (3)

DEPENDENTA Trairea compulsiei (dorinta de irezistibila) Prioritatea consumului de droguri Scaderea capacitatii de control Abandonul altor interese sau activitati Persistenta consumului in ciuda cunoasterii prejudiciilor

3) consum in cantitati sau timp superior fata de cel pretins (1) 4) dorinta de a abandona sau controla consumul raman fara succes (2) 5) petrecere importanta a timpului pentru drog (3) 6) neglijarea altor obligatii/activitati (familiale, profesionale, sociale) (4) 7) consum continuat in ciuda cunoasterii tulburarilor derivate (5) DEPENDENTA FIZIOLOGICA 8) toleranta 9) sindrom de abstinenta (6) (7)

Toleranta Sindrom de abstienta

Sistemul ICD 10 (1992) nu contine diagnosticul de abuz ci vorbeste despre consum daunator sau nociv ca acea forma de consum care afecteaza sanatatea fizica sau mentala (daune pantru sanatate), Acest concept ne ingreuneaza delimitarea cu consumul nedaunator. Astfel acest sistem diagnostic include categoria de consum daunator, care din punct de vedere nosologic reprezinta, pentru unii, o curiozitate iar pentru altii o medicalizare inacceptabila a conceptului de comportament de risc. Astfel alte comportamente daunatoare (cum ar fi consumul de alimente cu continut ridicat de colesterol, sau lipsa exercitiilor fizice) vor trebui clasificate ca boli de sine statatoare. Manualul de diagnostic mentionat specifica ca este vorba de o forma de consum care deja a afectat starea de sanatate fizica (cum ar fi cazurile de hepatita cauzate de adminisrarea de substante psihotrope pe cale intravenoasa) sau mentala, cum ar fi de exemplu episoadele depresive secundare consumului excesiv de alcool. Modalitatile daunatoare de consum sunt adesea criticate de catre terti si conduc la consecinte sociale adverse de diverse tipuri. Faptul ca o modalitate de consum sau o substanta in particular ste criticata de catre terti sau de catre mediu in general nu este in sine un indicator de

consum daunator, cum nu este nici apritia unor consecinte sociale negatie, cum ar fi arestarea sau ruptura unui matrimoniu (ICD 10). Intoxicatia acuta nu constituie o evidenta suficienta, in sine, pentru daune produse organismului pentru a diagnostica un consum ca daunator. De asemenea consumul daunator nu trebuie diagnostic in cazul in care este prezent sindromul de dependenta sau o tulburare psihotica sau altele tulburari specifice relationate cu alcoolul sau cu alte substante (OMS, 1992). Dupa cum se poate oberva, consumul daunator este o categorie diagnostia reziduala, in care putem include acele cazuri care, prezentand o patologie care ar putea justifica, dar totusi nu indeplinesc criteriile de dependenta. Trebuie sa notam ca spre deosebire de clasificarea OMS, unde se accepta atat dependenta cat si consumul daunator pentru toate substantele, cea americana nu accepta abuzul de nicotina (dar accepta dependenta) si nici nu include explicit dependenta sau abuzul de cofeina. Dependenta de droguri a fost definita, ca atare, pentru prima data de catre OMS in anul 1964 ca starea de intoxicare periodica sau cronica produsa prin consumul repetat al unui drog natural sau sintetic si caracterizat prin: 1) dorinta dominanta pentru a continua consumul de droguri si de a-l obtine prin orice mijloace, 2) tendinta de a cresste doza, 3) dependenta fizica si, in general, psihologica cu sindrom de abstinenta la intreruperea consumului, 4) efecte nocive pentru individ si pentru societate Mai tarziu in 1969, OMS a catalogat dependenta de droguri ca o boala maligna, progresiva si transmisibila. In 1982, OMS defineste dependenta ca sindromul caracterizat printr-o schema de composrtament in care se stabileste a mare prioritate consumului de una sau mai multe substante psihoactive fata de alte comportamente considerate de obicei mai importante. Clasificarea acestuia ca sindrom ne conduce la idea unui cadru determinat clnic printr-un grup de fenomene care nu trebuie sa fie prezente in totalitate in acelasi moment si nici cu aceeasi intensitate. Dupa APA (DSM IV), caracteristica esentiala a dependentei de substanteo constituie un grup de simptome cognoscitive,comportamentale si fiziologice care indica ca individul continua sa consume substanta , in ciuda aparitiei unor probleme semnficative relationate cu acea substanta si adauga ca exista un pattern de autoadministrare care deseoi conduce la taoleranta, la abstienta clinica si la o administrare compulsiva. In acest sens dependenta nu este absoluta, ci doar un element cantitativ cu diferite magnitudini care intr-o extrema a spectrului este asociata cu consumul compulsiv. Este subliniat, atat de catre OMS cat si de catre APA ca dependenta conduce la pierdere totala a libertatii deoarece persoana va fi controlata sau ca alte cuvinte scalvu drogului. Este ceea ce se poate defini ca drogul devine obiectul autoritar care absoarbe personalitatea subiectului.

Standardele sistemului national de asistenta medicala, psihologica si sociala din Romania defineste dependenta ca nevoia imperioas sau persistent de a continua consumul drogului, n scopul obinerii unei stri de bine sau pentru a evita starea de ru generat de ntreruperea acestuia In mod clasic au fost descrise doua tipuri de dependenta: fizica si psihica. In actualitate se mai adauga si cea de-a treia: sociala. Fiecare dintre acestea prezinta anumite manifestari simptomatice proprii si este determinata de cauza specifice pe care le vom discuta mai pe larg in alte capitole. Cu toate acestea toate trei au in comun comportamentul final al dependentului: obtinerea si consumul drogului, si nu pot fi considerate parcele eparate ci complementare si care interactioneaza in acelasi individ. O definitie mai precisa trebuie sa determine si tipul de dependenta: de alcool, de opiacee, de cocaina etc. Cand sunt utilizate cel putin trei tipuri de substante (cu exceptia nicotinei) fara a predomina una dintre ele se vorbeste despre polidependenta (criteriu DSM IV). Din punct de vedere practic se pot considera termenii dependenta, adictie si toxicomanie ca sinonimi. Ultimii doi termeni sunt utilizati de mai bine de o suta de ani dar incepand cu prima jumatate a secolului trecut au inceput sa aiba o conotatie peiorativa, morala si legala ceea ce a deteminat introducerea incepand cu anii 50 a termenului de dependenta in scopul utilizarii sale stiintifice. La origine termenul de toxicomanie face referire la o stare de intoxicatie periodica sau cronica a unui consumator de substante. Era vorba despre consumul de produse care in acea epoca erau comercializate in scop medical, astfel acest termen indica un consum ne-terapeutic si punea accent, prin utilizarea sufixului mania pe exaltarea afectiva cautata prin autoadministrarea substantei. Principalii toxicomani din acea epoca erau morfinomanii. In ceea ce priveste termenul adictie, acesta era utilizat inca din secolul XIX si era sinonim cu betia dar in actualitate a s-a extins si este utilizat, in principal pentru a caracteriza dependente care nu au ca origine substante, cumar fi televiziunea, computerul, jocurile, sexul etc, in care cuvintul adictie semnifica necesitate imperioasa care nu ia in considerare consecintele nocive pentru individ si mediul sau (familial, profesional sau social).

ICD 10
n form mai contemporan, n cea de-a zecea i ultima versiune a Clasificrii Internaionale (ICD-10) a OMS (1992) se definete categoria sindrom de dependen de substane psihoactive i i se atribuie codul F1x.2. Caracteristica central descriptiv a sindromului de dependen de substane psihoactive este dorina putenic sau irezistibil de a consuma droguri, alcool sau tutun (sic). Pentru diagnosatic trebuie reunite cel puin trei criterii din cele opt care sunt prezentate n clasificarea citat, similare celor expuse mai sus pentru DSM-4 (1995), clasificarea tulburrilor mintale postulat de Asociaia American de Psihiatrie (APA). n ICD 10, xul din cod se substituie cu o cifr care indic tipul de drog responsabil de dependen i astfel: F10.2 Dependena de alcool F11.2 Dependena de opiacee

F12.2 Dependena de canabis. F13.2 Dependena de sedative sau hipnotice. F14.2 Dependena de cocain. F15.2 Dependena de alte stimulante (inclusiv explicit cofeina). F16.2 Dependena de halucinogene. F17.2 Dependena de tutun. F18.2 Dependena de solveni volatili. F19.2 Dependena simultan de mai multe droguri sau de alte substane care nu au fost specificate anterior. A cincea cifra, n acest caz, permite specificarea situaiei actuale a fiecrui pacient diagnosticat, dup cum urmeaz: 0: n prezent abstinent. 1: n prezent abstinent, dar n mediu protejat (de exemplu, o clinic). 2: n prezent n cadrul unui regim clinic de meninere sau substituie supervizat (de exemplu, cu metadon). 3: n prezent abstinent, n tratament cu substane aversive sau de blocare (de exemplu, naltrexon sau disulfiram). 4: n prezent cu consum de substane. 5: Cu consum continuu. 6: Cu consum episodic (dipsomanie). Astfel, f10.21 ar fi codul pentru dependen de alcool la un pacient internat ntr-o clinic sau comunitate terapeutic; F11.22, codul pentru o persoan dependent de heroin aflat n tratament cu metadon i F17.20 cel pentru un dependent de nicotin abstinent. n definiia ICD-10, o caracteristic esenial a sindromului de dependen este c trebuie s fie prezent fie consumul de substane fie dorina de consum; contiina subiectiv a compulsiei de a consuma droguri se poate observa n special n timpul ncercrilor de a obine abstinena sau de a controla consumul de substane. Aceast cerin pentru diagnostic va exclude, de exemplu, pacienii din chirurgie care au primit opiace pentru alinarea durerii i care pot prezenta semnele unui sindrom de abstinen pur fiziologic atunci cnd se ntrerupe administrarea drogurilor, dar nu prezint dorina de a continua administrarea.

DSM IV
n DSM-IV, dependena este descris ca un sindrom manifestat printr-un pattern comportamental, fiziologic i cognitiv n care consumul unei substane sau a unui grup de substane primete o prioritate mult mai mare dect alte comportamente care nainte aveau o valoare mai mare. Aceast definiie confirm versiunea anterioar deja adoptat (DSM-III-R). n nici una dintre ele nu se pretinde prezena simptomatologiei fizice de abstinen pentru diagnosticul de dependen, aa cum se ntmpla ns ntr-o versiune mai veche (DSM-III).

DSM-4 ncearc s faciliteze diagnostice cu un nivel nalt de concordan ntre diferiii observatori. Pentru aceasta ofer criterii relativ obiective i stricte. Astfel, pentru diagnosticul de dependen de substane se menioneaz un pattern dezadaptativ de consum de substane care produce o deteriorare sau o stare de ru clinic semnificative, exprimat prin trei (sau mai multi) din urmtorii itemi, prezenti la un moment dat pe parcursul a 12 luni: Tolerana, definit prin oricare din itemii urmtori: - Necesitatea unor cantiti nsemnat crescute de substan pentru a obine intoxicaia sau efectul dorit. - Efectul acelorai cantiti de substan diminueaz clar n timpul consumului continuu. Abstinena (reducerea termenului withdrawal ca abstinen pare destul de nepotrivit), definit de oricare dintre urmtorii itemi: - Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (vezi criteriile pentru diagnosticul sindromului de abstinen). - Se consuma aceeai substan (sau una foarte asemntoare) pentru a alina sau evita simptomele de abstinen. Substana este consumata frecvent n cantiti mai mari sau pe o perioad mai mare dect se pretindea nainte (pierderea controlului). Exist o dorin persistent sau eforturi inutile de a controla sau ntrerupe consumul de substan. Se aloc mult timp activitilor relaionate: - Cu obinerea substanei (de exemplu, vizita la mai muli medici sau deplasarea pe distane lungi). - Cu consumul de substane (de exemplu, fumarea un pitillo tras otro). - n recuperarea efectelor substanei. Reducerea unor importante activiti sociale, profesionale sau recreative datorit consumului de substane. Se continu consumul de substane n pofida cunoaterii problemelor psihologice, fizice recidivante sau persiostente care par cauzate sau exacerbate de consumul de substane (de exemplu, consumul de cocain n ciuda cunoaterii faptului c provoac depresie, sau continuarea ingerrii de alcool n ciuda faptului n agraveaz ulcerul). n prezent, DSM-IV utilizeaz aceeai codificare ca i ICD-10. Desigur, aceast clasificare permite, de asemenea, codificarea cursului dependenei utiliznd pentru aceasta o a cincea cifr, care se ncearc s coincid cu sistemul internaional, dei nu n totalitate, dup cum putem observa: 0. Remisie total timpurie. 0. Remisie parial timpurie. 0. Remisie total susinut. 2. n terapie cu agoniti. 1. n mediu controlat. 4. Consum prezent (uor/moderat/grav). Trebuie s notm c, spre deosebire de clasificarea OMS, unde se accept att dependena ct i consumul daunator de toate substanele enumerate mai sus, cea

nordamerican nu accept abuzul de nicotin (dar accept dependena) i nici nu include explicit dependena sau abuzul de cofein. n sfrit, p consideraie de mare importan: dependena nu rezult doar din interaciunea ntr o anumit doz de produs i un organism acesta din urm neles doar sub aspectele sale biologice, aspectele psihologice i sociale fiind determinante. Dependena este rezultatul interaciunii substanei (doza, calea de admionistrare, frecvena de admionistrare) cu organismul (aspecte biologice i psihologice) i cu situaia (macrosocial i microsocial) n care se produce consumul.

Dependenta fizica sau fiziologica: neuroadaptare Dependeta fizica care astazi este denumita neuroadaptare este o stare caracterizata prin necesitatea de a mentine anumite nivele determinate ale unui drog in organism, dezvoltand un vinculo drog organism. Principalele sale componente sunt: toleranta si sindromul de abstineta acut. Cu toate acestea trebuie tinut cont de faptul ca anumite aspecte ale tolerantei nu sunt de tip neuroadaptativ. Toleranta si sindromul de abstinenta acut sunt elemente cheie care sustin idea ca procesele de neuroadaptare au fost initiate; un alt element cheie este sensibilizarea, acesta este un fenomen opus tolerantei, adica, este vorba despre raspunsul crescut la un drog, aparut in urma administrarii repetate. Fenomenle de sensibilizare persista mult timp dupa ce drogul a fost eliminat din creier. Cand administrarea drogului a fost suspendata brusc sau este administrata o substanta antagonista, adica este rupta relatia drog-organism apare sindromul de abstinenta acut sau sevrajul, care este caracterizat prin manifestari mai mult sau mai putin acute, semne si simptome fizice si psihice de gravitate diferita, in functie de drog, care cedeaza odata cu administrarea drogului sau a unor substante cu proprietati agoniste care vor amortiza golul aparut la nivelul neuroreceptorilor. Dependenta psihologica Dependenta psihologica este determinata de catre dorinta irezistibila (starea de craving) de a repeta administrarea drogului pentru: a) a obtine trairea efectelor placute, agradabile si/sau de evadare (sedare, euforie, halucinatii) si/sau b) evitarea raului care se simte in absenta. Astfel activitatile de cautare a drogului de catre individ si asocierea patternului de consum patologic sunt cele care conditioneaza dependenta. Fenomenele de sensibilizare ar putea fi baza neurobiologica a aparitiei cravingului sau a starii de dorinta imperioasa de a consuma susbstanta cu capacitate adictiva, deoarece acestea persista mult timp. Dupa cum am mai semnalat dependenta fizica nu este indispensabila pentru instaurarea dependetei; insa sunt efectele de intarire pozitive si negative care conduc in mod direct la

10

schimbari comportamentale la individ, adica la o actiune incoercibila de cautare, obtinere si consum de droguri aceste efecte reprezinta marea parte a manifestarilor dependetei psihice pe care anumiti autori o numesc dependenta comportamentala. Din perspectiva comportamental operanta sau instrumentala, consumul ocazional sau recurent de droguri se poate explica ca un comportament care persista prin consecintele sale. O intarire poate fi definita ca orice intamplare care creste probabilitatea ca un comportament sa se intample si conduce la o conditionare de raspuns. In acest sens efectele imediate ale drogului vor intari comportamentul si o vor face intr-un mod pozitiv pentru ca ele reprezinta un premiu sau o recompensa, adica pot aparea una sau mai multe din urmatoarele situatii: traire placuta, evaziune sau aprobare de catre prieteni (intarire pozitiva). Pe de alta parte, odata cu intreruperea consumului persona prezinta un tablou clinic neplacut si acesta va deveni, de asemenea, un element de intarire, dar in acest caz negativ, pentru ca se cauta si se consuma drogul pentru intreruperea efectelor adverse datorate lipsei (intarire negativa). In ambele cazuri raspunsul este acelasi si anume administrarea drogului. Cu alte cuvinte se poate ajung la consumul unei substante psihoactive pentru catuarea placerii iar continuarea acestuia se va face in scopul obtinerii placerii sau pentru a evita starea de rau pe care o presupune lipsa substantei. In majoritate situatiilor clinice este imposibila distinctia intre intaririle pozitive si negative, de exemplu consumatorul de heroina prin administrarea substantei pe cale intravenoasa va experimenta simultan sau secvential atenuarea simptomelor de abstinenta, senzatie de liniste si o anumita euforie. In acelasi fel fumatorul care isi aprinde prima tigara din ziua respectiva este posibil sa simta ceva mai mult decat doar o compensare a lipsei de nicotina. Atunci cand este vorba despre droguri de actiune scurta cum ar fi heroina, cocaina sau nicotina, intarirea apare de mai multe ori pe zi si creaza astfel o relatie foarte puternica la nivel psihologic. In ceea ce priveste capacitatea de intarire pozitiva a drogurilor astazi se stie ca din perspectiva biologica aceasta intarire este mediata de activarea a cailor mezolimbice si/sau mezo-corticale dopaminergice in special la nivelul nucleului accumbens. Pe de alta parte, din perspectiva comportamentale clasica sau pavloviana toate obiectele utilizate in consum (ace, seringi, pachete de tigari etc) si comportamentele asociate (stimulii ambientali: prieteni, ora, calea de injectare etc) ca si stimulii interoceptivi (piloerectie, transpiratie, tahicardie, agitatie psihomotorie etc) se transforma in semnale ale posibilei disponibilitati a drogului, iar in prezenta acestora dorinta de experimentare a efectelor este crescuta (conditionare contingenta). Acest tip de invatare caruia inainte nu i se acorda atentie se considera astazi mai implicat in recaderile consumatorului decat simtomele sindromului acut de abstineta propriu zis. Astfel observarea unei persoane care consum heroina, care isi aprinde o tigare sau care primeste droguri din partea prietenilor sunt circumstante care vor genera clar dorinta de consum deoarece se induce de asemenea un sindrom de abstinenta conditionat.

11

Dependenta psihologica este relationata astfel atat cu capacitatea de intarire pozitiva a drogului si cu nivelele de conditionare clasica existente cat si cu forma in care aceste fenomene au fost integrate in persoana, configurand stilul sau particular de viata. Capacitatea de intarire negativa a drogului face legatura dintre dependenta fizica si cea psihica, Dependenta psihologica este o situatie compleza, iar intensitatea si rapiditatea cu care se instaleaza, precum si dificultatea de a iesi din ea odata ce s-a instaurat, depind de un complex de factori, printre care: constitutionali, educativi, sociali, ambientali, motivationali, antropologici, etc.; si sunt relationati cu caracteristici proprii drogului (eficienta, proprietati intrinseci, cale de administrare etc). Sindromul de abstinenta tardiv poate aparea la cateva zile sau saptamani de la abandonul consumului de drog, fie dupa sindromul de abstinenta acut fie, uneori, chiar in locul sau. Acest tablou clinic este explicat ca un eveniment in stransa relatie cu depndenta psihologica. Manifestarile acestui sindrom poate dura luni, uneori chiar si ani. Este vorba despre un complex de simptome si semne derivate dintr-o deregalre a sistemului vegetativ si ale functiilor psihice de baza (afectivitate, gandire, perceptie, memorie). Caracteristic pentru acesta este reducerea manifestarilor clinice de anxietate prin administrarea unui placebo cand consumatorul crede ca ii este administrat drogul. In cadrul acestui sindrom persoana isi aduce aminte in fiecare zi de substanta de care a fost dependent, retaind dorinte trecute, cu un risc grav de recadere. Astfel problemele pe care acest sindrom le genereaza ata consumatorului cat si terapiei sunt foarte importante. Un alt tablou de abstinenta relationat cu dependenta psihica este cel al sindromului de abstinenta conditionat. Este caracterizat prin aparitia unei simptomatologii tipice a sindromului de abstinenta acut la un consumator care a intrerupt consumul in urma cu luni sau ani. Tabloul poate fi declansat cand persona este re-expusa la simuli ambientali in care avea loc consumul sau daca stimulii din mediul in care se afla sunt similari cu aceia. Este vorba deci de un mecanism psihologic de conditionare sau de invatare contigent, adica, prezenta elementelor legate de consumul de droguri declanseaza un intreg lant de dorinte, nevoi (craving) pentru drog impreuna cu manifestarile psihofisiologice ale absentei acesteia ale caror origini neurobiologice nu sunt cunoscute. Acest sindrom este urmat de o perioada de mare anxietate si frica caci persoana se va vedea pe sine insasi in momentul initial in care a intrerupt consumul., si astfel aceste manifestari neplacute care apar fara un motiv aparent pot sa precipite o recadere. Cunostintele actuale ne permit sa concluzionam ca semnele si simptomele care caracterizeaza dependenta fizica si psihica sunt mult mai interrelationate decat se credea. Dependendenta psihica este la fel de distructiva ca si cea fizica, dar pare a fi nai dificil de tratat. Dependenta psihica este, dupa cum am vazut, este cea care impulsioneaza pe fostul consumator sa-si readministreze drogul chiar si dupa luni sau ani de la intreruperea consumului. Ca si concluzie dependeta fizica pe care o poate genera consumul de droguri nu este considerata obligatorie in contextul tulburarilor prodeuse de consumul de substanta, dar dependeta psihica, din contra, este fenomenul chiei al dependentei. Mai

12

mult in ultimi ani in tratatelede specialitate cand este utilizat termenul de dependeta fara o alta specificatie se face referire la tabloul comportamental general, in timp ce utilizarea expresiei :dependeta fizica sau fiziologica implica existenta unor modificari neurobiologice care determina simptomele sindromului de abstinenta acut. Dependenta sociala Acest tip de dependenta este determinat de necesitatea de a consuma drogul ca semn al apartenentei la un grup social care ii ofera un semn clar de identitate personala. Abandonul consumului substantei poate genera individului crize grave relationale capabile sa provoace reinceperea consumului cu scopul de a-si restabili echilibrul social in care se simtea comfortabil. TOLERANA Atunci cnd n prospectul unui medicament citim c substana respectiv prezint o toleran excelent, ni se indic de fapt capacitatea bun a acestuia de a se lsa asimilat de organism, fr a produce tulburri. 1. TOLERANA INIIAL, DOBNDIT I INTOLERANA Putem face diferena ntre tolerana iniial (sau ereditar), tolerana dobndit (sau, dup cum se prefer, crescut). Este comun, n mediul dependenei de droguri s vorbim despre toleran pur si simplu, ns n aceste cazuri trebuie s interpretm c este vorba despre toleran dobndit sau crescut. Tolerana ereditar (sau iniial) Este capacitatea organismului, n funcie de caracteristicile individuale sau rasiale, de a asimila o substan fr a suferi tulburri. Astfel, de exemplu, aceeai cantitate de alcool consumat de un individ de origine latin va avea nite efecte asupra organismului su mai mici dect efectele produse de aceeai catitte de alcool asupra organismului unui japonez, datorit diferenelor n sistemul de metabolizare al unuia sau altuia dintre subieci. Tolerana crescut sau dobndit Aa cum am menionat n dezvoltarea criteriilor pentru diagnosticul de dependen, este necesitatea de a crete doza pentru a obine acelai efect sau, spus invers, dac se menine stabil doza, efectul va fi de fiecare dat mai mic. Tolerana se obine progresiv, dar de asemenea dispare gradual atunci cnd s-a meninut abstinena pentru o period lung de timp. Exist diferite tipuri de toleran n funcie de drogul administrat. De exemplu, LSD ul prezint o toleran care crete ntr-un mod foarte brusc, ns cu durat foarte scurt i care nu se acumuleaz (toleran acut). n consecin, individul care consum LSD pur continu s consume cel puin o sptmn deoarece pentru c nu ateapt s dispar tolerana, va consuma doze enorme pentru a experimenta efectul cutat.

13

Subliniem aici faptul c unele droguri induc o cretere a toleranei rapid i intens, altele o cretere modest i altele niciuna. n acelai fel, amintim c tolerana nu este un fenomen care apare exclusiv n cazul substanelor psihoactive i este bine cunoscut cea provocat de laxative, nitrii i ulte alte produse. La unele droguri se poate produce un sindrom de intoleran. Nu ne referim n acest caz la o intoleran ereditar ci dobndit. Cel mai clar exemplu este cel al alcoolului. Un consumator excesiv de alcool poate ajunge s prezinte o tulburare hepatic astfel ca prin cderea sistemelor metabolice, faciliteaz o cantitate minim de drog, care nainte era tolerat perfect, producnd efecte mult superioare celor obinuite. Acest tip de intoleran, n realitate o pierdere a toleranei anterioare, este asociat cu leziuni neuronale sau cu modificarea capacitii de metabolizare. Este vorba despre un fenomen care nu apare la toate tipurile de drog i care necesit investigaii ulterioare. MECANISME FARMACODINAMICE, FARMACOCINETICE I CONDIIONATE Tolerana dobndit este determinat de trei tipuri de mecanisme, care uneori au fost descrise ca trei tipuri de toleran: - Tolerana farmacocinetic. - Tolerana farmacodinamic. - Tolerana condiionat. Tolerana farmacocinetic (sau metabolic) Este cea cauzat de o cretere a vitezei cu care un drog este eliminat din fluxul sanguin. De exemplu, dac o persoan ingereaz cantiti mari de alcool de obicei, se pune n micare un mecanism farmacocinetic de toleran crescut. Putem spune c organismul nva s elimine alcoolul din fluxul sanguin de fiecare dat ma rapid i mai eficace, intrnd pentru aceasta n joc mai multe sisteme: dac la nceput eliminarea alcoolului prin respiraie sau prin urin era de 1%, aceasta a juns la 3%. Ficatul, care metabolizeaz alcoolul cu ajutorul unei enzime (alcooldeshidrogenaza) pune n micare un al doilea mecanism de urgen (MEOS, Sistemul Microsomal de Oxidare a Etanolului, cunoscut dup iniialele n englez Microsomal Ethanol Oxydacion Systems) care permite arderea unor cantiti mari de alcool, dei cu costul de a degrada celula hepatic. n orice caz, persoana care a dezvoltat o cretere a toleranei n ceea ce privete alcoolul l elimin cu o rapiditate mult mai mare dect persoana care nu este obinuit. Tolerana farmacodinamic (sau funcional) Este determinat de o insensibilizare progresiv a receptorilor neuronali, pentru care sunt necesare cantiti progresiv mai mari dse produs pentru a dispara potenialul de aciune care produce activarea receptorului. Tolerana farmacodinamic apare mai ales n cazul produselor opioide, provocnd cunoscuta necesitate de cretere a dozei pentru ativarea receptorilor de acest tip. Tolerana condiionat (sau comportamental) Este un concept foarte interesant. Este vorba despre un fenomen de tip clar comportamental, ale crui corelaii fiziologice sunt chiar mal conocidos. Bazndu-se pe teoria condiionrii clasice a lui Pavlov, s-a realizat o serie de experimente, dintre care cel

14

mai concludent a fost realizat cu insulina. Aceste studii au demonstrat c dac unui animal de experiment i se administreaz o cantitate de insulun precedat de un anumit stimul (de exemplu, muzica), dup un timp, ascultnd muzica, se produce la animal un rspuns hiperglicemic, adic, se dezvolt un rspuns anticipator cu care organismul se pregtete pentru a primi doza de insulin care l-a provocat, dac nu, o hipoglicemie, meninndu-se astfel homeostazia, adic, tendina de a menine echilibrul i stabilitatea intern, care este caracteristic sistemelor biologice. n aria drogurilor psihoactive, Siegel, Hinson i Krank (1982) au demonstrat c tolerana comportamental poate explica unele fenomene de supradozz accidentale la persoanele dependente de heroin. Astfel, un individ obinuit s se injecteze n anumite condiii (ntr-un anumit loc, cu o anumit muzic etc.) va genera un rspuns anticipator invers care va pregti organismul pentru a primi o anumit doz de heroin. Atunci cnd administrarea substanei nu se realizeaz n contextul obinuit, organismul nu va genera acest rspuns, putndu-se ajunge cu cea mai mare uurin la producerea unei supradoze. Diverse studii par a confirma aceast descoperire, deoarece se ntmpl frecvent ca supradoza s se produc n contexte de stimulare puin obinuite pentru subiectul dependent. 2. TOLERANA NCRUCIAT Un subiect care dezvolt toleran la o substan pe care o consum, dezvolt adeseori toleran i la alte substane de acelai tip sau chiar de alt tip conex, dei nu le-a consumat niciodat. Acesta este cazul toleranei ncruciate existente ntre alcool i barbiturice. Dac cineva este obinuit cu alcoolul, necesit, de asemenea o doz mai crescut de barbiturice atunci cnd acest produs trebuie utilizat pentru a obine, de exemplu, un efect anestezic naintea unei operaii chirurgicale. Acelai lucru se ntmpl cu persoanele consumatoare de heroin dac este necesar administrarea oricrui tip de produs analgezic sau anestezic de tip opioid. Vor fi necesare doze considerabl mai crescute pentru a exista toleran ncruciat la heroin. Aa cum se poate observa, acest fenomen va fi subsumat n cadrul neuroadaptrii reciproce. INTOXICAIA I FORMELE ACESTEIA Intoxicaia, dup Lexicul publicat de OMS (1994) este condiia care urmeaz administrarea unei substane psihoactive i are ca rezultat perturbri la nivelul contiinei, cogniiei, percepiei, judecii, afectului, comportamentului sau altor funcii i rspunsuri psihofiziologice. 1. INTOXICAIE ACUT n general, vorbim despre intoxicaie acut atunci cndvorbim despre efecte intense, dar nu neaprat perioculoase, consecutive consumului unei doze proporional crescute de drog; cu reacie advers acut, atunci cnd aceast reace este perculoas pentru consumator i nu ntotdeauna proporional cu doza (poate fi exacerbat de tulburri fizice sau psihice preexistente); supradoza implic certitudina c reacia este cauzat de mrimea dozei i, invers, intoxicaia idiosincrasic d o reacie n mod special periculoas a subiectului fa de o doz mic sau foarte mic. Perturbrile sunt relaionate cu efectele

15

farmacologice acute i cu rspunsurile nvate cu privire la substan i dispar cu timpul, cu o recuperare complet cu excepia cazului n care s-au produs daune esutului sau au aprut alte complicaii. Intoxicaia este foarte dependent de tipul i doza de drog i este influenat de nivelul de toleran individual i de ali factori. Frecvent se ntmpl ca un drog s fie administrat pentru obinerea gradului de intoxicaie dorit. Expresiile comportamentale ale unui anumit nivel de intoxicaie sunt puternic influenate de ateptrile culturale i personale cu privire la efectele drogului. Unele intoxicaii primesc denumiri specifice, n funcie de drog i intensitatea acestuia, cum este cazul beiei la alcool. 2. REACIE (ADVERS) ACUT/SUPRADOZ/DOZ LETAL 50 n sens general, o reacie advers denot o reacie toxic de tip fizic (sau, mai puin comun, psihologic) fa de o substan. Acest concept include reacii previzibile mpreun cu altele neprevzute, de tip alergic sau idiosincrasic. Atunci cnd aceast reacie este destul de acut nct s pun n pericol viaa subiectului, vorbim de reacie acut sau supradoz. n ultimul timp, mai ales n epidemiologie, atunci cnd se ncearc contabilizarea accidentelor grave sau fatale relaionate cu consumul de droguri, se utilizeaz preferabil expresia reacie acut, cuprinznd att cazurile de dozare excesiv (supradoz) ct i celelalte n care dozajul pare a fi cel obinuit (ceea ce, de multe ori, este dificil de determinat), dar a interacionat cu alte tulburri pentru a produce tabloul patologic (de exemplu, tulburri cardiovasculare, ale sistemului nervos...)Doza letal sau mortal pentru o anumit substan nu este aceeai pentru toi indivizii, datorit nivelurilor diferite ale acestora de toleran nscut i/sau crescut. De aceea se utilizeaz o convenie statistic, la DL-50, doza letal capabil s produc decesul la 50% dintre indivizi, n timp ce 50% suport. De aici rezult un lucru important n mod special i anume c doza letal nu este ntotdeauna stabil, ci se poate modifica n funcie de creterea toleranei, de aceea nu apare la fel n cazul tuturor substanelor psihotrope. Un exemplu paradigm este morfina: iniial, aceasta se poate prescrie n doz maxim de 0,10 mg o dat i 0,50 mg la fiecare 24 de ore. Totui, creterea toleranei presupune creterea acestei doze zilnice pn la obinerea i depirea a 4 i 5 grame zilnice. Aceast doz ar fi fost letal pentru acelai subiect la nceput i continu s fie pentru ali subieci care nu sunt obinuii. n acest caz, doza letal ha desplazado paralel cu creterea toleranei. n consecin, consumul de morfin poate fi relativ sigur n minile profesionitilor experimentai i adoptnd precauiile necesare. n acest moment, tolerana a sczut ntr-o manier sensibil, inclusiv pn la nivelurile de plecare i doza care era eficient i sigur de obicei, ajunge s fie letal. Una dintre cauzele cele mai frecvente ale supradozei de heroin este consumul unei doze obinuite n urma unei perioade de abstinen, de exemplu, forat de o edere n nchisoare. S-a artat c acest fenomen de desplazamiento de la DL-50 nu apare n cazul tuturor drogurilor. De exemplu, n cazul barbituricelor, el desplazamiento de DL-50 este minim, n ciuda faptului c creterea toleranei este important; pentru aceasta, riscul de moarte accidental datorat supradozei de barbiturice este foarte mare, fapt care explic

16

dispariia progresiv a acestor substane din practica general cu privire la tratamentele de lung durat. Relaia dintre doza letal (DL) i doza eficient (DE) este cunoscut ca indice terapeutic i se calculeaz prin intermediul formulei IT=DL50/DE50. Deoarece interesul este ca acest indice s fie ct mai mare posibil, substanele care n au n cea mai mare msur, cum ar fi benzodiazepinele, tind a le substitui n uzul curent pe cele cu un indice mai sczut, cum ar fi barbituricele. n cazul utilizrii n afara contextului medical, doza eficient adic, cea cutat de consumator, va fi modificat de fenomenul toleranei. Aprovizionndu-se de pe piaa ilegal, consumatorul, care caut doza eficient, nu cunoate puritatea produsului pe care l cumpr i n consecin nici doza real de consum, fapt care st la originea multora dintre cazurile de supradoz. 3. INTOXICAIA IDIOSINCRASIC Este vorba despre o relaie individual fa de orice substan, neprevzut i care nu este legat de doz: obnubilarea sau euforia, spasme, apnee etc., pot fi simptomele acesteia. n cazul alcoolului, aceast intoxicaie, denumit i intoxicaie patologic, va fi un sindrom caracterizat prin excitaie extrem cu caracteristici agresive i violente i, frecvent, idei de persecuie, n urma consumului unei cantiti de alcool disproporionat de mic. Dureaz cteva ore i se ncheie atunci cnd pacientul adoarme. De obicei apare/exist o amnezie complet a episodului. Se utilizeaz n special n contexte juridice de ctre forenses sau peritos ai aprrii i este o entitate controversat deoarece se crede c adeseori ascunde intenii ale agresorului de a-i justifica comportamentul violent. SINERGIA FARMACOLOGIC Ntr-un anumit fel, putem considera ideea sinergiei ca fiind opus toleranei ncruciate. Sinergia (din grecescul sinergos, aciune comuna) este aciunea rezultat n urma administrrii simultane a dou sau mai multe substane, fiind efectul diferit fa de aciunea acestor dou produse separat. Sinergia poate fi de trei tipuri: - Aditiv: (a nu se confunda cu adictiv). Efectele a dou sau mai multe substane consumate se nsumeaz (adugare) ns nu se ntresc i nici nu se diminueaz. De exemplu, LSD-ul i cofeina prezint o sinergie aditiv.

17

CONSUM Context social ABUZ Fact. genetici


VARIABILE MODULATOARE MECANISME NEUROADAPTARE Mecanisme metabolice

D E P E N D E N T A P S I H O L O G I C A

Trasaturi personalitate

MECANISME PSIHOLOGICE

Factori psihopatologici
Sdr. ABSTINENTA ACUT TOLERANTA

Conditionare operanta

D S O C I A L A

Intarire pozitiva Intarire negativa

D E P E N D E N T A F I Z I C A

Conditionare contingenta
Semnale stimul Semnale discriminative

DEPENDENTA DE DROGURI

18