Carlos Maurcio G.

Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

V iroses Respiratrias
As infeces respiratrias esto entre as manifestaes patognicas de maior ocorrncia na populao humana, responsveis por mais de 25% de todo o atendimento mdico domiciliar e ambulatorial em todo o mundo, e cerca de 90 a 95% dessas infeces esto relacionadas com agentes virais. Um vrus respiratrio tem essa denominao por estar vinculado diretamente ao trato respiratrio como stio especfico da replicao viral. Esses vrus podem ser reconhecidos entre os vrus da influenza, parainfluenza, respiratrio sincicial, adenovrus, rinovrus, reovrus e coronavirus. Outros agentes virais como os poliovrus, vrus do sarampo, vrus da catapora, entre outros, utilizam o trato respiratrio como porta de entrada e stio de replicao inicial, porm no so considerados como vrus essencialmente respiratrios, por no ser este o stio principal de replicao viral. Durante o processo normal de respirao, inalamos milhes de partculas microscpicas em suspenso, inclusive microrganismos. A maior parte desses microrganismos praticamente inofensiva, mas quando prximo a uma fonte de infeco (indivduo infectado transmissor, ambiente contaminado), o ar pode conter um nmero significativo de microrganismos patognicos. Desta forma, os mecanismos de purificao so essenciais para manter o trato respiratrio limpo e so componentes vitais da defesa contra infeces das vias areas superiores e inferiores. em confronto com todos esses mecanismos naturais de defesa que a infeco ocorre e, dessa forma questionvel o motivo pelo qual ocorrem falhas na defesa que possibilitam a infeco. No trato respiratrio superior, o sistema mucociliar da nasofaringe, assim como a descarga de saliva na orofaringe, constitui importante barreira contra infeco. Da mesma forma que encontramos em outras superfcies corporais, uma variedade de microrganismos habita, de forma inofensiva, o trato respiratrio superior e a orofaringe. Estes microrganismos colonizam a cavidade nasal, a boca, a garganta, os dentes e gengivas e esto bem adaptados a estes locais. Embora se estabelea distino entre as infeces de vias area superiores e inferiores, o trato respiratrio do nariz aos alvolos, um trajeto contnuo no que se refere a agentes infecciosos. Pode haver um foco preferencial de infeco, como no caso da nasofaringe para coronavirus e rinovrus. No entanto, vrus como o parainfluenza, podem infectar a nasofaringe para causar um resfriado, bem como a laringe e traquia (crupe, laringotraquete) e ocasionalmente os brnquios e bronquolos (bronquite, bronquiolite, pneumonia). Ao considerarmos as infeces dos tratos respiratrios superior e inferior, podemos verificar que muitos microrganismos esto restritos superfcie epitelial, enquanto outros se disseminam para outras regies corporais antes de retornar ao trato respiratrio. Os microrganismos que infectam o trato respiratrio saudvel so reconhecidos como agentes patognicos primrios, pois esto equipados com mecanismos de escape aos processos naturais de defesa do hospedeiro. Os microrganismos que causam doenas apenas quando as defesas do hospedeiro esto previamente debilitadas so considerados agentes patognicos secundrios ou oportunistas.

I. Vrus que infectam o trato respiratrio superior:

Regio Nasofarngea O tipo de infeco viral mais freqentemente associado a essa localizao manifestado sob a forma do resfriado comum. Os sintomas de um resfriado comum envolvem coriza, edema da mucosa nasal e regies adjacentes e espirros. A transmisso dos vrus de um indivduo a outro ocorre por via aergena, atravs de aerossis ou por contato direto, pelas mos ou objetos, que quando contaminados podem transferir um patgeno vivel ao hospedeiro . Dentre os agentes mais comuns do resfriado humano, destacam-se os rinovrus e os coronavrus, embora outros agentes virais tambm estejam envolvidos nesse tipo de infeco. 1. Resfriado - uma infeco simples do trato respiratrio superior, acomete o nariz e a garganta, durando de poucos dias a poucas semanas (usualmente, menos de duas semanas). Neste tipo de infeco ocorre uma grande destruio do revestimento interno das vias respiratrias pelo vrus. As defesas do organismo do indivduo afetado reagem, causando mais inflamao.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 1

Carlos Maurcio G. Ribeiro Isso pode fazer com que bactrias que estejam nas vias respiratrias se aproveitem da situao, produzindo muco (catarro) purulento que pode ser expelido pelo nariz ou pela boca. Isto explica porque, em alguns casos, um simples resfriado por vrus pode levar uma pessoa a desenvolver uma pneumonia por bactrias. O resfriado termina quando o revestimento interno lesado se regenera e, ento, a infeco est resolvida. Cinco famlias diferentes de vrus podem causar os resfriados. O vrus mais freqentemente envolvido o rinovrus. Devido a grande variedade de vrus, no existem ainda vacinas para proteger as pessoas destas viroses. Os resfriados so freqentes e esto entre as principais causas de falta ao trabalho. Os adultos, em mdia, tm de dois a quatro resfriados ao ano, e as crianas (especialmente os pr-escolares) de cinco a nove. Estas infeces so ainda mais freqentes nas creches. Apesar dos resfriados no terem tratamento especfico, eles so autolimitados. Independentemente de usar medicaes ou no, dentro de poucos dias as pessoas melhoram. Aps trs a quatro dias, o resfriado deve melhorar, embora alguns sintomas possam persistir at duas semanas. Caso dure mais que isso, importante a realizao de uma consulta mdica para investigar a possibilidade de que uma infeco bacteriana possa ter surgido aps o resfriado, como pneumonia, laringite (inflamao das cordas vocais), sinusite ou otite.

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

Tabela 1 - Vrus Causadores do Resfriado Comum Vrus Tipos envolvidos Mecanismos de fixao Doena Rinovrus Vrios, em qualquer Protena do capsdeo liga-se a uma Resfriado comum (+ de 100 tipos) poca na molcula do tipo ICAM-1 na clula*. comunidade. Vrus Coxsackie A Especialmente A21 Protena do capsdeo liga-se a uma Resfriado comum; tambm vesculas (24 tipos) molcula do tipo ICAM-1 na clula. orofarngeas (herpangina) e doena dos ps mos e boca (A16). Vrus Influenza Vrios Hemaglutinina liga-se glicoprotena Tambm pode atingir o trato respiratrio contendo cido neuramnico na clula. inferior. Vrus parainfluenza 1,2,3,4 A protena do envelope viral fixa-se ao Tambm pode atingir a laringe. (4 tipos) glicosdio na clula. Vrus Respiratrio (1 tipo) Tambm pode atingir o trato respiratrio Sincicial (VRS) inferior. Coronavirus Todos A protena do envelope viral fixa-se a Resfriado comum (vrios tipos) receptores glicoproticos na clula. Adenovrus 5-10 tipos Fibras ligam-se ao receptor na clula. Principalmente faringite; tambm conjuntivite e (41 tipos) bronquite. Echovrus 11, 20 Resfriado comum. (34 tipos)
*ICAM-1: molcula de adeso intercelular, presente em uma variedade de clulas normais, membro da superfamlia das imunoglobulinas, codificada no cromossomo 19.

1. Famlia Picornaviridae - subdividida em quatro gneros, Enterovrus, Rinovrus, Cardiovrus e Aphtovrus, sendo que os dois primeiros destacam-se por causar doena em humanos. Gnero Rinovrus - apresentam mais de cem tipos sorolgicos distintos. a) Caractersticas gerais - esto entre os menores vrus conhecidos, com capsdeo de 25 a 30 nm. formado por um filamento nico de RNA de sentido positivo, envolto por um capsdeo de simetria icosadrica, no envelopado. So sensveis ao pH cido. Sua replicao prejudicada em temperaturas acima de 33oC, o que contribui para limitar a infeco viral nas vias areas superiores, explicando a predileo desse vrus por ambientes mais frios. So resistentes dessecao e aos detergentes de uma forma geral. b) Patogenia Os rinovrus so transmitidos de indivduo a individuo atravs de gotculas levadas pelo ar ou pelo contato com superfcies contaminadas. A penetrao viral ocorre atravs do nariz, boca ou olhos, levando infeco das vias areas superiores incluindo a nasofaringe. Os rinovrus apresentam tropismo epitelial devido ao reconhecimento de uma molcula de adeso intercelular (ICAM-1) pertencente superfamlia das imunoglobulinas, expressa em clulas epiteliais, fibroblastos e clulas endoteliais. Essa molcula permite a interao entre as clulas normais e imunolgicas. A regio mais afetada pela replicao viral a mucosa nasal. A liberao de bradicinina e histamina entre outros mediadores inflamatrios pelas clulas infectadas causa rinorria (aumento de secreo nasal em quantidade e concentrao protica). Os rinovrus so citolticos sendo que a replicao ocorre no citoplasma. As alteraes histopatolgicas restringemse submucosa e epitlio superficial e so caracterizadas por vasodilatao, edema, infiltrado celular e descamao epitelial. O perodo de

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 2

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

incubao curto (dois a quatro dias), seguido por sintomas que incluem irritao das vias areas superiores, corrimento nasal, cefalia, tosse branda mal-estar e calafrios. Enterovrus Famlia Picornaviridae Poliovrus tipos 1,2,e 3 Vrus coxsackie A tipos 1 a 22 e 24 Vrus coxsackie B tipos 1 a 6 Echovrus (virus ECHO) tipos 1 a 9, 11 a 27, e 29 a 34 Enterovrus 68 a 72 (Poliovrus humano 1 a 3) Vrus da hepatite A (Enterovrus 72) Tipos 1A a 100A, 1B e Hanks Vrus da febre aftosa

Hepatovrus Rinovrus Cardiovirus Aftovrus

c) Diagnstico - basicamente o diagnstico clnico suficiente nesse tipo de infeco, no se justificando testes laboratoriais devido a grande variedade de vrus circulantes, e pelo fato da doena ser branda e autolimitada. No entanto pode se lanar mo de recursos como cultura e sorologia. 1.3.1. Cultura - o material de coleta representado por lavados nasais. As clulas empregadas so fibroblastos humanos, em temperatura tima de crescimento de 33oC. O efeito citoptico e a labilidade em meio cido caracterizam o agente. 1.3.2. Sorologia - no muito prtica, no existe antgeno comum a todos os rinovrus. 2. Famlia Coronaviridae - apresenta um nico gnero, coronavrus, envolvido em infeces humanas e animais. Gnero Coronavrus - aspecto de coroa solar. 2.1. Caractersticas gerais - so vrus de simetria helicoidal, envelopados, com projees em forma de clava (glicoprotena). Sensveis ao meio cido, ao ter e dessecao. Em cultura de tecidos desenvolvem-se insatisfatoriamente, muitas vezes torna-se necessrio utilizar culturas a parti de tecidos embrionrios originados da traquia e mucosa nasal. A temperatura ideal na replicao de 33 o a 35oC. A glicoprotena E2 a responsvel pela fixao do vrus em receptores glicoprotecos celulares, e tambm participa na fuso da membrana, constituindo o principal alvo dos anticorpos neutralizantes. Algumas cepas virais apresentam hemaglutinina-neuraminidase. 2.2. Patogenia - Estudos sorolgicos indicam que 10 a 15% das infeces de vias areas superiores so causadas por coronavrus, embora essas infeces sejam de natureza benigna. Da mesma forma que os rinovrus, possuem tropismo por clulas epiteliais. A transmisso tambm ocorre por via aergena (aerossis e gotculas) e o perodo de incubao dura em mdia trs dias (mais longo que os rinovrus). A infeco pode potencializar uma doena pulmonar crnica preexistente (asma ou bronquite). O agravamento dessa infeco pode ocasionar pneumonia em crianas e adultos imunocomprometidos. 2.3. Diagnstico - no so feitos rotineiramente testes laboratoriais, sendo suficiente o diagnstico clnico. No entanto o teste de ELISA permite avaliar amostras de soro do paciente na fase aguda e convalescente da infeco. 3. Famlia Adenoviridae - enquadra os vrus isolados pela primeira vez em cultura de clulas adenides humanas. Gnero Adenovrus - causam cerca de 5% das doenas respiratrias agudas em crianas com menos de cinco anos e podem ser responsveis por 10% das pneumonias infantis. So reconhecidos cerca de cem sorotipos humanos, entre os quais aproximadamente quarenta e dois infectam seres humanos. Baseado em estudos de homologia do DNA e sorologia ficou constatado que os quarenta e dois sorotipos dividem-se entre seis subgrupos (A a F). Os distrbios mais freqentemente associados aos adenovrus so infeces das vias respiratrias, conjuntivite, cistite hemorrgica e gastrenterite. 3.1. Caractersticas gerais - so vrus formados por filamento duplo de DNA, de simetria icosadrica, no possuem envoltrio. O capsdeo composto de 240 capsmeros constitudos por hexons e pentons. Apresentam fibras proticas nos vrtices, que promovem fixao dos vrus, podendo atuar como hemaglutinina. Os vrus com capsdeo ntegro so resistentes inativao pelo trato gastrintestinal e a dessecao. 3.2. Patogenia - As protenas das fibras virais interagem com receptores da superfcie celular determinando a especificidade da clula alvo entre os sorotipos de adenovrus. Cada clula sensvel possui aproximadamente 100.000 receptores de fibras virais. Aps a fixao dos vrus ocorre a penetrao por endocitose. No interior da clula o vrus provoca lise da vescula endossmica e o capsdeo libera o genoma de DNA no ncleo (desnudamento). O penton e as protenas das fibras do capsdeo so txicos para a clula e podem inibir a sntese de protenas celulares atravs da inibio do transporte celular de RNAmensageiro. As protenas do capsdeo so produzidas no citoplasma e, a seguir, transportadas para o ncleo participando da montagem do vrus. Os capsdeos vazios organizam-se inicialmente, e, a seguir, o DNA viral e as protenas do ncleo penetram no capsdeo atravs de uma abertura em um dos vrtices. A clivagem de vrias protenas do capsdeo e da protena terminal ligada ao DNA resulta em maturao da partcula em um vrion estvel e infeccioso. O vrus permanece na clula at que esta sofra degenerao e lise. Os adenovrus so capazes de causar infeces lticas (clulas mucoepiteliais), latentes (clulas linfides e adenides) e transformao em clulas de roedores (no humanas). Estes vrus infectam as clulas epiteliais que revestem os rgos respiratrios e entricos. A transmisso ocorre por aerossis (perdigotos), contato intimo (mos contaminadas, fmites, toalhas, instrumental mdico contaminado) ou por via orofecal (material fecal, piscinas mal cloradas), onde estabelece uma infeco farngea. A veiculao atravs dos dedos contaminados para os olhos tambm possvel. A infeco das clulas mucoepiteliais nas vias respiratrias, trato gastrintestinal e conjuntiva ou crnea causam leso celular direta. A persistncia viral ocorre em funo de sua localizao no tecido linfide (amdalas, adenides e placa de Peyer). O perfil da doena ser determinado pelo tropismo tecidual do grupo ou sorotipo, especfico da cepa viral envolvida no processo. A viremia aps replicao local do vrus, com disseminao subseqente para rgos viscerais pode ocorrer, porm a maior probabilidade de disseminao relaciona-se aos pacientes imunocomprometidos, sendo raro em indivduos imunocompetentes. As leses verificadas em exames histopatolgicos consistem em uma densa incluso intranuclear central

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 3

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

do interior de uma clula epitelial infectada, constituda de DNA e protenas virais. Observa-se ainda infiltrado de clulas mononucleares e necrose das clulas epiteliais com as incluses caractersticas. Ao infectar o tecido linfide o adenovrus tende a se tornar latente. As infeces por adenovrus em crianas so mais freqentes, ocorrendo esporadicamente em adultos imunocomprometidos. Existem diversas sndromes clnicas associadas infeco por adenovrus, dentre as quais se destacam:

3.2.1. Faringite aguda e febre faringoconjuntival - a faringite isolada acomete crianas com menos de trs anos de idade, assemelhando-se por vezes com uma infeco estreptocccica. Observam-se sintomas como congesto nasal, tosse, coriza, mal estar, febre, calafrios, mialgia e cefalia. A febre faringoconjuntival ocorre mais freqentemente em surtos afetando crianas de mais idade. 3.2.2. Doena indiferenciada aguda das vias respiratrias - sndrome que envolve sintomas como febre, tosse, faringite e adenite cervical, causada pelos sorotipos 4 e 7, acomete principalmente indivduos aglomerados em um mesmo ambiente como militares e marinheiros. Os adenovrus tambm causam sintomas semelhantes ao resfriado, laringite, crupe e bronquiolite. Pode causar tambm uma doena semelhante coqueluche em crianas e adultos que se manifesta por evoluo clnica prolongada e pneumonia viral verdadeira. 3.2.3. Conjuntivite e ceratoconjuntivite epidmica - os adenovrus causam conjuntivite folicular (mucosa conjuntiva torna-se granulosa e nodular) ocorrendo sob a forma de surtos ou esporadicamente. 3.2.4. Gastroenterite e diarria - aproximadamente 15% dos pacientes acometidos de gastroenterite viral aguda devem sua etiologia ao adenovrus. Os sorotipos 40, 41 e 42 foram classificados como adenovrus entricos (grupo F) e podem estar associados diarria dos lactentes.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 4

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

3.3. Diagnstico laboratorial - A coleta com vistas ao isolamento deve ser efetuada de um local ou secreo importantes para os sintomas da doena. Geralmente obtm-se material atravs de swabs de garganta, conjuntiva, retais, de fezes de pacientes com faringite aguda e conjuntivite, e da urina de pacientes com cistite hemorrgica aguda. As culturas mais indicadas para o isolamento viral so aquelas derivadas de clulas epiteliais (por ex.: clulas renais embrionrias humanas, clulas HeLa e derivadas de carcinoma epidrmico humano). O efeito citoptico caracterstico a infeco ltica com corpsculo de incluso tpicas entre 2 a 20 dias de cultura. Em indivduos infectados o ttulo de anticorpos neutralizantes apresenta uma elevao de 4 vezes ou mais contra o tipo viral isolado do paciente. Os anticorpos neutralizantes so avaliados em cultura de clulas humanas, onde se determina a diluio final capaz de produzir efeito citoptico nas culturas. A infeco humana pelo adenovrus tambm estimula uma elevao de anticorpos fixadores de complemento sendo a reao de FC um mtodo facilmente aplicvel para detectar infeco por qualquer adenovrus. Outros testes laboratoriais tais como imunofluorescncia, inibio da hemaglutinao, ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), PCR (polymerase chain reaction), anlise com sonda de DNA podem ser utilizados para detectar o tipo de grupo do adenovrus em amostras clnicas e culturas em tecidos.

II. Vrus que infectam o trato respiratrio inferior:

As infeces do trato respiratrio inferior podem ser classificadas em agudas e crnicas. Entre as infeces agudas, podemos distinguir quatro sndromes principais: a) Bronquite aguda - uma condio inflamatria da rvore brnquica, normalmente resultante de infeco. Os agentes causais incluem vrus (rinovrus, coronavirus), que tambm infectam o trato respiratrio superior, e patgenos do trato respiratrio inferior como vrus influenza, adenovrus, entre outros. O grau de comprometimento do epitlio respiratrio varia conforme o agente infectante. A manifestao mais proeminente uma tosse e o tratamento fundamentalmente sintomtico. b) Exacerbaes agudas da bronquite crnica - a infeco apenas um componente da bronquite crnica, condio em que a tosse e a secreo excessiva de muco esto presentes na rvore traqueobronquial e no so atribuveis a doenas especficas como bronquiestase, asma ou tuberculose. A infeco parece ser o nico componente da sndrome, e os demais componentes incluem o tabagismo, a inalao de p ou fumaa do ambiente. c) Bronquiolite aguda - trata-se de uma doena exclusiva da infncia, acometendo crianas com menos de dois anos de idade. O dimetro interno dos bronquolos de crianas muito pequeno, e dessa forma o edema nas clulas de revestimento pode obstruir de maneira severa a passagem de ar nos alvolos. A infeco resulta em necrose das clulas epiteliais que revestem os bronquolos, levando a uma infiltrao peribronquial que pode disseminar nos compartimentos pulmonares ocasionando uma pneumonia intersticial. Aproximadamente 75% destas infeces so provocadas pelos vrus respiratrio sincicial (VRS) e os 25% restantes tambm so de etiologia viral. d) Pneumonia - pode ser causada por uma ampla variedade de microrganismos. A idade um fator importante. As crianas so mais suscetveis. Grande parte das pneumonias infantis causada por vrus ou por bactrias que invadem o trato respiratrio secundariamente a uma infeco viral (por ex.: sarampo). A causa da pneumonia em adultos depende de uma srie de fatores de risco tais como idade, doena subjacente e risco ocupacional, viagens e contatos com animais, entre outros. O microrganismo atinge o trato respiratrio inferior pela inalao de aerossis ou pela aspirao da microbiota normal das vias areas superiores. O tamanho das partculas inaladas importante no deslocamento atravs do trato respiratrio; somente os microrganismos com menos de 5m de dimetro que atingem os alvolos. As respostas do hospedeiro podem ser definidas pelos achados radiolgicos e patolgicos, mas os termos podem ser confusos porque so aplicados de maneiras diferentes em situaes distintas. No entanto, quatro termos descritivos so comumente utilizados: d.1) Pneumonia lobar - refere-se ao envolvimento de uma regio distinta do pulmo. Os alvolos tornam-se solidificados, devido coagulao local do exsudato inflamatrio polimorfonuclear formado em resposta infeco. Esta pode disseminar-se aos alvolos adjacentes at ser contido entre segmentos ou lobos do pulmo, levando a consolidao total. d.2) Broncopneumonia - refere-se a uma consolidao mais difusa que pode se disseminar por todo o pulmo como resultado de um processo patolgico original nas pequenas vias areas. d.3) Pneumonia intersticial envolve a invaso do interstcio sendo particularmente caracterstica de infeco pulmonar viral. d.4) Abscesso pulmonar uma condio em que h cavitao e destruio do parnquima pulmonar referido como pneumonia necrotizante. O resultado comum a todas estas condies o estresse respiratrio resultante da interferncia com a troca de ar nos pulmes.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 5

Carlos Maurcio G. Ribeiro Pneumonia Viral Condio Clnica Infeco viral primria ou pneumonia associada com infeco bacteriana secundria.

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

Vrus Influenza A ou B

Parainfluenza (tipos Crupe, pneumonia em crianas com menos de 5 anos de 1 a 4) idade; doena das vias areas superiores (freqentemente subclnica) em crianas com mais idade e adultos. Sarampo Pneumonia bacteriana secundria comum; pneumonia viral primria (clula gigante) em indivduos imunodeficientes. Virus Respiratrio Pneumonia pneumonite (crianas); sndrome do resfriado Sincicial comum (adultos). Adenovrus Febre faringoconjuntival, faringite, pneumonia atpica. Citomegalovrus Vrus Varicela-Zoster Pneumonia intersticial Pneumonia em adultos jovens apresentando infeco primria.

Comentrios Pandmica (tipo A) e epidmica (tipo A ou B); suscetibilidade aumentada em idosos ou em certas doenas clnicas. No existem antivirais nem vacinas. Infeco em adultos rara, porm severa. Pico de mortalidade em crianas com 3 a 4 meses; infeco bacteriana secundria rara. No existem antivirais; vacinas em geral tampouco esto disponveis. Em pacientes imunodeficientes (por ex.: AIDS). Rara; identificada 1 a 6 dias aps a erupo cutnea; leses pulmonares podem eventualmente calcificar.

4. Famlia Paramyxoviridae atualmente a dividida em subfamlias Paramyxovirinae e Pneumovirinae: Os vrions desta famlia possuem morfologias e componentes proticos semelhantes e, alm disso, compartilham a capacidade de induzir fuso celular. Subfamlia Paramyxovirinae Gnero Paramyxovirus Famlia Paramyxoviridae Tipo Parainfluenza humana tipo 1 Parainfluenza humana tipo 3 Parainfluenza bovina tipo 3 Virus Sendai Sarampo (measles). Cinomose canina (canine distemper). Peste dos pequenos ruminantes (peste-des-petits-ruminants). Peste bovina (Rinderpest) Paramixovrus avirio tipo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. Parainfluenza humana tipo 2, 4a, 4b. Caxumba (mumps). Doena de Newcastle Vrus respiratrio sincicial humano (VRS). Vrus respiratrio sincicial bovino. Rinotraquete dos perus.

Morbillivirus

Rubulavirus

Pneumovirinae

Pneumovirus

4.1. Caractersticas gerais: Os paramyxovirus so constitudos por um genoma de filamento nico de RNA em um nucleocapsdeo helicoidal, circundado por um envoltrio pleomrfico, contendo espculas (representadas por uma protena de fixao viral e uma glicoprotena), que promovem a fixao e fuso do envoltrio viral com a membrana celular do hospedeiro. A glicoprotena consiste em projees superficiais do envelope viral e podem ser teis na diferenciao dos tipos virais. As glicoprotenas do tipo HN, possuem atividade de hemaglutinina e neuraminidase, e esto presentes nos Paramyxovirus e no vrus da caxumba. As espculas formadas por glicoprotenas do tipo H apenas possuem atividade de hemaglutinina, e so tpicas do vrus do sarampo. O vrus respiratrio sincicial possui a protena do tipo G, que no apresenta nenhuma atividade de hemaglutinina e neuraminidase. HN - Hemaglutinina e neuraminidase - Paramyxovirus e vrus da caxumba. H - Hemaglutinina - Vrus do sarampo G - sem atividade - Vrus respiratrio sincicial. 4.2. Patogenia: Os virus da famlia Paramyxoviridae so transmitidos em gotculas lanadas no ambiente por um indivduo infectado e iniciam a infeco nas vias respiratrias. A replicao viral desencadeada atravs da ligao da protena de fixao viral (HN,H ou G) ao cido silico presente nos glicolipdeos da superfcie celular. O vrion penetra na clula por fuso com a membrana citoplasmtica, e replica-se no citoplasma. Entre outros efeitos, provocam a formao de sinccios ou clulas gigantes multinucleadas, atravs da fuso entre as clulas. Os vrions maduros brotam na superfcie de clula hospedeira e so liberados no meio circundante. A imunidade celular responsvel por muitos dos sintomas, porm essencial para o controle da infeco. 4.2.1. Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) a causa mais comum de infeces das vias areas inferiores (bronquiolite e pneumonia) em crianas, onde o maior grupo de risco constitudo pelos lactentes. O VRS tipicamente um membro da famlia Paramyxoviridae; gnero pneumovirus, existindo dois grupos sorolgicos distintos de VRS (A e B). Na maioria das epidemias predomina um nico grupo sorolgico.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 6

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

As espculas de superfcie possuem asa protenas G de fixao clula hospedeira, e F de fuso com a membrana citoplasmtica. Esta ltima inicia a penetrao pela fuso do envelope viral com a membrana celular, e tambm induz a fuso das clulas hospedeiras, formando os sinccios. A transmisso ocorre atravs de gotculas e eventualmente pelas mos contaminadas. Os surtos ocorrem preferencialmente no inverno, mas tambm podem ser observados nos meses mais quentes. Durante a estao do VRS a infeco pode se disseminar tanto nos hospitais quanto nas comunidades. Geralmente todos os indivduos, ao atingirem a idade de dois anos, j apresentaram infeco pelo VRS. Aproximadamente um em cada cem casos de crianas com bronquiolite ou pneumonia necessita de internao hospitalar. Aps a inalao, o vrus estabelece uma infeco na nasofaringe e no trato respiratrio inferior. A doena clnica aparece aps um perodo de incubao de 4 a 5 dias e pode se tornar particularmente grave em crianas (pico de mortalidade aos 3 meses de idade), com invaso do trato respiratrio inferior via disseminao direta pela superfcie, levando a uma bronquiolite ou pneumonia. Esse processo patolgico conseqncia da obstruo das estreitas vias areas dos lactentes e crianas pelo material necrtico oriundo das clulas de revestimento dos brnquios e bronquolos, formando tampes de muco e fibrina. O VRS no causa viremia nem disseminao sistmica. Em adolescentes e adultos, entretanto, o vrus fica restrito s vias areas superiores provocando uma doena menos grave, semelhante ao resfriado comum. As crianas desenvolvem tosse, taquipnia e cianose e a otite mdia uma complicao comum. As manifestaes da infeco pelo VRS, principalmente a bronquiolite, aparentemente possuem uma base imunopatolgica, pois os anticorpos maternos, presentes na criana reagem com os antgenos virais, talvez juntamente com a histamina e outros mediadores liberados pelas clulas do hospedeiro. As tentativas de se estabelecer uma proteo inicial utilizando uma vacina morta, freqentemente resultaram em uma doena mais grave, reforando o conceito de imunopatologia. Apesar da formao de anticorpos neutralizantes (em baixos nveis na s crianas de pouca idade) a imunidade celular necessria para eliminar a infeco. Nas crianas em que a imunidade celular deficiente o vrus continua a ser eliminado dos pulmes por muitos meses. As crianas normais, mesmo um ano ou dois aps uma aparente recuperao podem continuar apresentando funo pulmonar deprimida ou respirao ofegante. As infeces recorrentes, embora comuns, so menos graves e, da mesma forma que para os vrus parainfluenza, as razes para isto so obscuras. Os antgenos especficos do VRS so detectados em esfregaos de clulas esfoliadas por imunofluorescncia direta ou por ensaio imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA), em esfregaos de clulas esfoliadas obtidas por lavados de nasofaringe. O isolamento do vrus nem sempre til e o sucesso depende da inoculao das secrees respiratrias em cultivos celulares, o mais rpido possvel.

Estrutura de Paramyxoviridae

Microscopia eletrnica de paramyxovirus

Formao de sinccio

4.2.2. Vrus da Parainfluenza geralmente causam sintomas semelhantes ao resfriado, mas tambm podem desencadear doenas mais graves nas vias respiratrias. As espculas de fixao localizadas na superfcie deste vrus so compostas de hemaglutinina e neuraminidase. As protenas de fuso esto alocadas em outro tipo de espcula. Existem quatro tipos sorolgicos de vrus parainfluenza que provocam doena no homem. Possuem diferenas em seus efeitos clnicos e antgenos diversos. Os tipos 1,2, e 3 so importantes causadores de infeces graves das vias areas inferiores em lactentes e crianas de baixa idade, sendo superados apenas pelo VRS. Estes vrus provocam particularmente um quadro patolgico conhecido como crupe (laringotraqueobronquite). O tipo 4 o menos patognico, geralmente provocando infeco leve das vias areas superiores. Os vrus da parainfluenza possuem tropismo e infectam clulas epiteliais das vias areas superiores, onde se replicam mais rapidamente do que o vrus do sarampo e caxumba, levando a formao de clulas gigantes e lise celular. Em contraste com os vrus do sarampo e da caxumba, os vrus da parainfluenza raramente produzem viremia, geralmente permanecem nas vias areas superiores, causando apenas sintomas semelhantes aos do resfriado (coriza, faringite, bronquite leve e febre) ou agravando-se em manifestaes de bronquiolite e pneumonia. Em cerca de 25% dos casos, o vrus dissemina-se para as vais areas inferiores, e em 2 a 3%, a doena pode assumir a forma grave de laringotraqueobronquite aguda com tosse e rouquido (crupe). O crupe resulta em um edema subgltico, que pode estreitar as vias areas.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 7

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

A resposta imunolgica mediada por clulas responsvel pela leso celular observada, bem como pela proteo conferida. A imunoglobulina A protetora, porm de curta durao. Os vrios sorotipos e a curta durao da imunidade aps a infeco natural tornam a re-infeco comum. Entretanto, esta re-infeco mais leve sugerindo ao menos uma imunidade parcial. A presena de clulas infectadas pelo vrus em aspirados ou em cultura celular evidenciada pelo encontro de sinccios e o vrus identificado por uma imunofluorescncia direta. Assim como a hemaglutinina dos vrus da influenza, a hemaglutinina dos vrus da parainfluenza promove hemadsoro e hemaglutinao (inibio da hemaglutinao). O cultivo celular do vrus da parainfluenza isolado de lavados nasais e secrees respiratrias cresce bem em clulas renais primrias de macaco. Entretanto, como outros paramyxovirus, os vrions so lbeis durante o transporte da amostra para o laboratrio.

5. Famlia Orthomyxoviridae Constituda unicamente pelos vrus da influenza A,B e C, e entre estes apenas os tipos A e B produzem doena humana significativa. Os vrus da influenza possuem tropismo pelas clulas que revestem o trato respiratrio causando sintomas do tipo gripal, como febre, mal-estar, cefalia e mialgia. Influenza uma infeco especfica que, quando severa, pode evoluir para bronquite ou pneumonia. Com infeces pelo vrus da influenza o dano pode ser extenso e torna o hospedeiro predisposto a invases bacterianas secundrias (pneumonias ps-influenza). 5.1. Caractersticas gerais os vrus dessa famlia so formados por um genoma de RNA em filamento nico, segmentado, com capsdeo de simetria helicoidal, envolto por envelope viral de aspecto esfrico ou pleomrfico, contendo duas glicoprotenas, hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA), e internamente revestido pelas protenas da matriz (M 1) e membrana (M2). O genoma dos vrus da influenza A e B consistem em oito segmentos diferentes de nucleocapsdeos helicoidais, contendo cada um, RNA associado nucleoprotena (NP) e transcriptase (componentes da RNA-polimerase: PB1, PB2, PA). A hemaglutinina a protena de fixao viral, que se liga ao cido silico em receptores de superfcie das clulas epiteliais, alm de promover a fuso do envoltrio com a membrana celular e desencadear a resposta de anticorpos neutralizantes protetores. A neuraminidase possui atividade enzimtica, clivando o cido silico nas glicoprotenas, incluindo o receptor celular. As protenas M1, M2 e NP so tipo especficas e, portanto so utilizadas para diferenciar os vrus da influenza A,B e C. A hemaglutinina (HA) uma protena situada na camada mais externa do vrus, o envelope. Reconhece um acar da nossa membrana celular, o cido silico, sendo responsvel pelo reconhecimento e ligao do vrus s clulas do sistema respiratrio. Essa denominao vem da capacidade de reconhecer e se ligar s clulas e aglutinar hemcias, um dos primeiros testes desenvolvidos para diagnosticar o vrus. A numerao dada com base na variao dos aminocidos e so conhecidos mais de 15 tipos de HA, sendo H1, H2 e H3 as mais comuns em vrus que infectam humanos. A neuraminidase (NA) reconhece a mesma molcula que a hemaglutinina, o cido silico da membrana celular. Mas realiza sua funo de maneira oposta, seu papel ajudar o vrus a deixar a clula invadida. A neuraminidase necessria para remover o cido da clula e permitir que o vrus recm sintetizado consiga brotar para invadir a prxima clula. Por isso, tambm se localiza no envelope do vrus, sendo a segunda protena mais comum, depois da hemaglutinina. Tambm classificada de acordo com sua variedade, e so conhecidas nove, sendo que N1 e N2 so as mais freqentes em humanos. O reconhecimento dos aucares de membrana dos diferentes tipos de hospedeiros, o papel na entrada e sada da clula infectada, o ataque do sistema imune e de antivirais so algumas das caractersticas que do a importncia da hemaglutinina e da neuraminidase, essenciais para entender a patogenia da gripe. 5.2. Patogenia A transmisso do vrus da gripe ocorre atravs de secrees respiratrias. Os vrus so espalhados por pequenas partculas de aerossol geradas durante o ato de espirrar, tossir ou falar e fixa-se aos receptores de cido silico nas clulas epiteliais por intermdio da hemaglutinina. A infeco se inicia de forma localizada nas vias areas superiores, quando so destrudas as clulas secretoras de muco,

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 8

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

ciliadas e as epiteliais do revestimento mucoso. Essa infeco inicial leva a perda do sistema de defesa primrio. A barreira formada pelo muco degradada por meio da neuraminidase que atua sobre cido silico, diminuindo a viscosidade da camada de muco respiratrio e permitindo assim o acesso ao tecido. Quando se disseminam para as vias areas inferiores, os vrus produzem grave descamao do epitlio brnquico ou alveolar at atingir a camada basal. Alm de diminuir as defesas naturais das vias respiratrias, a infeco pelo vrus da influenza facilita a adeso de bactrias s clulas epiteliais. Aps o contato com o vrus, o perodo de incubao relativamente curto (1-4 dias), sendo que um nico indivduo infectado pode transmitir a doena para um grande nmero de indivduos susceptveis. Uma vez inalado, o vrus chega aos pulmes, onde se replica nas clulas epiteliais colunares do trato respiratrio e se mistura s secrees respiratrias, podendo assim infectar outras pessoas. Epidemias de Influenza ocorrem, normalmente, a cada 1-3 anos, predominantemente no inverno. Por outro lado, pandemias ocorrem em intervalos mais irregulares, sendo estimado aps um perodo de 30-40 anos. A infeco pelo vrus da influenza resulta em resposta celular inflamatria da mucosa, formada por moncitos, linfcitos e neutrfilos, associada presena de edema da submucosa. Um a trs dias aps a infeco ocorre liberao das citocinas provenientes de clulas danificadas e linfcitos infiltrados, produzindo sintomas como calafrios, mal estar, febre e dores musculares. Outros sintomas respiratrios como coriza e tosse podem estar associados. Leso viral discreta e respostas inflamatrias podem ser suficientemente graves e provocar bronquite e pneumonia intersticial. Pneumonia uma das conseqncias mais freqentes da patogenia viral ou de infeco bacteriana secundria. A influenza tambm pode causar viremia transitria ou de baixo nvel, porm raramente afeta outros tecidos alm do pulmo. O tecido pulmonar pode apresentar doena na membrana hialina, enfisema alveolar e necrose das paredes alveolares. A recuperao est associada produo de interferon e respostas imunolgicas celulares. Os linfcitos T so importantes para a recuperao e imunopatogenia. Entretanto, a infeco pelo vrus da influenza deprime a funo dos macrfagos e linfcitos T, dificultando resposta imune especfica. Normalmente a recuperao do hospedeiro precede a deteco de anticorpos no soro ou secrees. A proteo contra reinfeco est associada ao desenvolvimento de anticorpos anti-hemaglutinina; no entanto, anticorpos dirigidos contra neuraminidase tambm so protetores. A resposta humoral especfica para cada cepa de vrus influenza, porm a resposta imune celular mais generalizada, sendo capaz de responder a cepas da influenza do mesmo tipo (vrus da influenza A ou B). Os alvos antignicos das respostas dos linfcitos T incluem protenas do nucleocapsdeo (NP, PB2), protena M, e hemaglutinina. Os sintomas e a evoluo cronolgica da doena so determinados pelas respostas do interferon e dos linfcitos T, e pela extenso da perda do tecido epitelial. A influenza normalmente uma doena autolimitante.

5.3. Diagnstico O diagnstico clnico baseado nos sintomas caractersticos da influenza, muitas vezes suficiente para se estabelecer um surto de infeco em uma comunidade. No entanto, somente com o diagnstico laboratorial possvel a identificao especfica do vrus da influenza. 5.3.1. Isolamento viral a partir de materiais clnicos como swabs nasais, lavados de garganta ou gargarejos, inoculados por via amnitica em ovos embrionados ou em cultura primria de clulas renais de macaco ou clulas renais caninas Madin-Darby. Os efeitos citopticos inespecficos so observados em mdia aps quatro dias da inoculao. 5.3.2. Hemadsoro antes do aparecimento dos efeitos citopticos, a adio de hemcias de cobaia s culturas celulares pode revelar hemadsoro (aderncia destas hemcias s clulas infectadas que expressam hemaglutinina na superfcie celular). 5.3.3. Hemaglutinao no se trata de uma prova especfica, pois assim como a prova de hemadsoro, podem produzir resultados positivos com outros vrus hemaglutinantes, como o parainfluenza entre outros. 5.3.4. Inibio da hemadsoro e da hemaglutinao ao contrrio das provas anteriores, nestes testes so utilizados anticorpos especficos, o que permite no s caracterizar o vrus da influenza, mas tambm seus distintos tipos e cepas. 5.3.5. Imunofluorescncia e ELISA detectam o antgeno viral em clulas esfoliadas, secrees respiratrias ou cultura de tecidos. So mais eficientes, pois permitem o diagnstico em tempo menor que os testes sorolgicos.

III. Infeces Oftlmicas de Origem Viral

A conjuntiva uma superfcie epitelial vulnervel, particularmente suscetvel, que embora esteja recoberta pela plpebra, ainda assim proporciona um ambiente favorvel ao desenvolvimento de microrganismos. As plpebras e as lgrimas constituem barreiras de proteo mecnica e biolgica da superfcie ocular, no entanto, qualquer interferncia com suas funes constitui uma causa predisponente ao estabelecimento de uma infeco por microrganismos patognicos.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 9

Carlos Maurcio G. Ribeiro

e-mail: mauriciogrib@yahoo.com.br

Agente Viral Adenovrus Vrus do Sarampo Vrus herpes simples Vrus Varicela-Zoster Enterovrus 70 Vrus coxsackie A24 Agente viral Virus da rubola Citomegalovrus

Infeces Virais da Conjuntiva Observaes Especialmente os tipos 3, 7, 8, 19. Infeco da conjuntiva via hematognica. Reativao do vrus na diviso oftlmica dos gnglios trigmeos causa leso da crnea (lcera dendrtica). Pode envolver a conjuntiva. Conjuntivite hemorrgica aguda. Infeces das Camadas Profundas do Globo Ocular Leses associadas Via de infeco Catarata, microftalmia Infeco intra-uterina. Coriorretinite Infeco intra-uterina; associada a AIDS.

Biomedicina - Virologia Clnica - 2010

Pgina 10