PERITONITIS APENDICULAR MANEJO LAPAROSCOPICO DR JOHN MONAR ARIAS CIRUJANO GENERAL LAPAROSCOPISTA

RESUMEN La peritonitis de origen apendicular es una de las patologas que se presentan con mayor frecuencia en nuestro pas. En el Servicio de Ciruga del Hospital Alcvar se realizaron 241 casos de apendicectomas laparoscpicas y con peritonitis se documenta 19 casos de los cuales el mayor porcentaje fue de sexo femenino, se realizaron con un tiempo quirrgico de 60 a 90 minutos, se dejaron drenes en todos los casos ,no existi morbilidad de los puertos el tiempo de estancia hospitalaria 3 a 5 dias. Se comprob que con esta tcnica se puede realizar mejor identificacin del foco infeccioso,manejo del mismo ,permite lavar y aspirar todos los cuadrantes disminuyendo riesgo de sepsis. Menor tiempo de hospitalizacin pronta alimentacin y rpida reincorporacin al trabajo recomendando la laproscopa en apendicitis con peritonitis como el gold estndar. PALABRAS CLAVES: Apendicectoma, ciruga laparoscpica, apendicitis Appendicular peritonitis is one of the diseases that occur most frequently in our country. In the surgical ward of the Alcvar Hospital, 241 cases were treated with laparoscopy. 19 cases were diagnosed as peritonitis, of which the largest percentage was in females. The surgical time was of 60 to 90 minutes. Drainage was used in all cases; there was no morbidity at the ports for the length of the hospital stay of 3 to 5 days. This technique allows a better identification of the outbreak and its management. It also allows you to wash and vacuum all quadrants decreasing the risk of sepsis. A shorter hospital stay, early feeding and early return to work are the reasons to treat appendicular peritonitis with laparoscopy as the gold standard.

KEYWORDS: Appendectomy, laparoscopic surgery, appendicitis

INTRODUCCION La peritonitis es la inflamacin del peritoneo. El proceso puede ser agudo o crnico, sptico o asptico, primario o secundario ,El tipo mas frecuente es la inflamacin aguda bacteriana del peritoneo que casi siempre es secundaria a contaminacin Maingot asegura que las lesiones ms frecuentes que originan peritonitis son apendicitis ,ulcera pptica perforada contaminacin operatoria o inflamacin plvica.(4-16-17-18) La apendicectoma por apendicitis aguda es la primera causa de ciruga de urgencia en la mayora de los centros quirrgicos como tambin en nuestro hospital. (1) El advenimiento de la video laparoscopia de alta definicin ha desarrollado la apendicetoma laparoscpica en un procedimiento elegante, fiable que puede ser fcilmente realizado. En la mayora de los casos puede completarse dentro de 20 a 30 minutos, y con la experiencia, todas las situaciones clnicas pueden ser dominadas El tratamiento de la peritonitis difusas agudas de origen apendicular es posible realizar por ciruga laparoscpica ( 2-13-14) Se considera el enfoque de la laparoscopia abdominal en las peritonitis de una forma segura y efectiva con mayor rendimiento diagnstico y con menor trauma y una pronta recuperacin postoperatoria, constituyndose una alternativa a la ciruga abierta en el algoritmo de gestin de emergencias(7-19-20) La laparoscopia permite un buen control de spsis por lavado y aspiracin de la cavidad abdominal, empezando por la base apendicular y continuando por todos los cuadrantes En el Hospital Alcvar realizamos laparoscopia para los pacientes con peritonitis de origen apendicular. El objetivo de esta comunicacin es exponer los resultados de nuestra experiencia en los pacientes que presentan esta patologa.

MATERIAL Y METODO
Entre Enero del 2004 y Diciembre del septiembre del 2010 del 2003 se realiz un estudio prospectivo observacional de los pacientes que ingresaban y eran intervenidos con el diagnstico de peritonitis apendicular. Se estableci que los pacientes que presentaban alguna contraindicacin para ciruga laparoscpica sala de nuestro estudio Criterios de Exclusin incluye: EPOC, HTA descompensada, ICC.IRC. Criterios de inclusin incluye: que no cumpla criterios de exclusin.

TCNICA QUIRRGICA
Se utiliz la tcnica siguiente: Tcnica Posicin en decbito supino Mano izquierda en aduccin Mximo trendelemburg y lateralizado a izquierda una vez introducido los trcares. El primer cirujano se ubica en extremo superior izquierdo del paciente, ayudante a la izquierda, arsenalera en extremo inferior del mismo lado. La torre de equipos se sita al frente del primer cirujano. Posicin de trcares 10 mm en ombligo 10 mm en fosa iliaca izquiearda 5 mm en fosa iliaca derecha por fuera de los vasos epigstricos

Una vez introducidos los trcares se procede a revisar los cuatro cuadrantes del abdomen encontrando asas sumamente distendidas, lquido purulento o intestinal en la mayora de los casos. Se procede a aspirar el lquido permitindonos la laparoscopia drenar los espacios subfrnicos, morrison, gotieras parietoclicas, fondo de saco recto vesical Fig #1 Usando la aguja de verres o una sonda se toma muestra para cultivo.

Fig#1:Aspiracin de lquido libre en toda la cavidad abdominal Usando el succionador liberamos las adherencias intestinales y el plastrn apendicular para luego ir a realizar la apendicetoma.FIig#2

Fig#2:Diseccin del plastrn y enterolisis Identificado el foco infeccioso procedemos a realizar la ligadura diseccin del meso apndice y la desecacin de la arteria apendicular usando pinza bipolar. El manipuleo debe ser delicado por lo fiable del tejidoFig#3.Luego ligamos con endoloops la base y cortamos ,si se llega a desprender el apndice antes de ligar realizamos sutura endoscpica en z o jareta usando preferentemente caprofil o vicryl 2: 0 - 3:0 o si nos permite realizar una epipoplastia.Fig#4

Fig#3:Ligadura de apndice gangrenada

Fig#4:Manejo de mun desprendido

Otra de las ventajas de esta tcnica es que nos permite un lavado prolijo de la cavidad que reduce la carga bacteriana y disminuye el riesgo de spsis o de abscesos intrabdominales posteriores. Colocamos al final drenaje capilar en la gotiera parieto colica drecha y en el fondo de saco recto vesical que se lo extrae por el puerto de FID.Fig#5

Fig#5:Lavado de cavidad y colocacin de drenaje.

RESULTADOS
Se operaron 241 pacientes con diagnstico de apendicitis .Tcnica laparoscpica

La edad con que mayor frecuencia se operaron fue 31 a 50 aos

El sexo femenino en mayor proporcin con respecto a apendicectoma sin peritonitis. Se realizaron 19 laparoscopias con el diagnstico de peritonitis de origen apendicular

La edad de 31 a50 aos se present con mas frecuencia en los pacientes operados debido a peritonitis

El tiempo quirrgico que se utiliz fue de 60 min a 90 min en el 63 % de los casos. No existi mortalidad en el estudio. No se presentaron infecciones en el sitio quirrgico .Se realiz conversin en dos pacientes solo para realizar control del mun cuando no fue posible por va laparoscpica .Se dejaron drenajes en todos los casos retirndose entre el tercer y quinto da. La estancia hospitalaria fue de 3 a 5 dias en los pacientes con peritonitis. DISCUSIN Abdomen agudo de origen apendicular sigue siendo una de las patologas quirrgicas de urgencia mas frecuentes.(1-7) Para el cirujano este cuadro representa habitualmente el primer desafo tcnico por superar y dominar en ciruga laparoscpica. Sin embargo, el advenimiento de la ciruga laparoscpica en la ltima dcada del siglo recin pasado revolucion los conceptos quirrgicos respecto de los beneficios que esta permite en varias

patologas.(3-5) En peritonitis permite la deteccin del foco infeccioso sea este apendicitis u otra patologa sin tener que hacer otra o ampliar la incisin ,nos permite aspirar todos los cuadrantes del abdomen y tratar el foco de diversas maneras .La recuperacin es temprana ,el riesgo de infecciones mnimo ,la alimentacin se inicia precoz mente y la hospitalizacin se reduce.(2-8-12) En nuestro estudio la edad ms frecuente fue de 31 a 50 aos siendo los adultos que llegan complicados generalmente por automedicacin. Este estudio nos permite plantear que en nuestro centro con el recurso humano y fsico que se dispone, el abordaje de los cuadros de abdomen agudo de origen apendicular por va laparoscpica, es una opcin vlida a lo menos tan efectiva como la ciruga abierta. RECOMENDACIONES Se recomienda el uso de laparoscopa en peritonitis por las siguientes ventajas Poder confirmar el foco etiolgico.Tratar el problema.Realizar una completa limpieza de la cavidad peritoneal .Con una menor morbilidad parietal .Pronta recuperacin y rpido retorno al trabajo. BIBLIOGRAFIA 1. Cooman H, Cavalla C, Reyes D, Morn J, Cneo A, Jirn A. Apendicitis aguda en el Hospital San Juan de Dios. Rev. Chil. Cir 1999; 51: 176-83. 2. Rivera C, Ross M. Apendicectoma laparoscpica en peritonitis apendicular. Rev Chil Cir 2001; 53: 186-189. 3. Laparoscopic versus open surgery for suspected apendicitis. Cochrane Review The Cochrane database of Systematic Reviews. 2002, Issue 2 4. Ovalle C, Faras C, Olivares P. Apendicectoma Laparoscpica. Rev Chil Cir 1991; 43: 438-41. 5. Rivera C. Apendicectoma Laparoscpica en apendicitis aguda. Rev Chil Cir 1998; 50: 208-15 6. Appendicectomie Laparoscopique. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 1996; 43 7. Larraechea P. Laparoscopa diagnstica en sospecha de apendicitis aguda. Rev Chil Cir 2000; 52: 227-34. 8. Guller U, Jain N, Peterson ED, Muhlbaier LH, Eubanks S, Pietrobon R. Laparoscopic appendectomy in the elderly Surgery. 2004; 135(5): 479-88 9. Kim CB, Kim MS, Hong JH, Lee HY, Yu SH. Is laparoscopic appendectomy useful for the treatment of acute appendicitis in Korea? A meta-analysis. Yonsei Med J. 2004; 45(1): 7-16. 10. Alvarado-Aparicio A, Moreno-Portillo M, Pereira-Graterol F, RojanoRodrguez M, Gonzalez-Monroy L, Palacios-Ruiz A. Laparoscopic

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