Valoracin de Enfermera.

Antecedentes personales: Nombre : J.P.G. Edad : 72 aos. Sexo : Masculino E civil : Viudo Peso : 60 kg. Talla : 1,72 cm. N hijos : (-) Escolaridad : (-) Ocupacin : (-) Ingresos : (-) Previsin : (-) Religi : (-) Rol que cumple en el hogar: (-) Vive con: Una sobrina de 24 aos. Factores del sistema familiar: Rol : To Dinmica : (red de apoyo). Factores ambientales: rea geogrfica: Urbana, sector oriente, especficamente en Las Hualtatas 1254. Las Condes Anamnesis prxima El seor J.P.G es ingresado a la sala de medicina, con historia de alrededor de una semana de evolucin caracterizado por decaimiento progresivo, turgor de piel disminuido y mucosa oral moderadamente seca, agregndose en las ltimas 48 horas previo al ingreso tos hmeda con esputo mucopurulenta. Estado actual: Desorientacin Parcial Anamnesis remota Antecedentes mdicos: Historia de hospitalizaciones reciente por cuadro de neumona. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus. Antecedentes quirrgicos: Apendicetoma. Alergias: Alrgico a la aspirina. Medicamentos de uso habitual previo a su ingreso Enalapril : 10 mg c/12hrs. Pgina 1

 Metformina

: 850 mgrs. + Rgimen.

Estilo de vida: El seor J.P.G tiene antecedentes de Tabaquismo y OH social Examen Fsico A) Examen general: Apariencia : Conciente. Nivel de conciencia: Desorientado Parcialmente Estado higinico : De regular calidad.

Mayor desorientacin.

B) Examen fsico segmentario: Boca : Mucosa oral moderadamente seca. Estado de la piel : Sudorosa y con turgor disminuido. Respiracin : Crepito campo pulmonar derecho Trax : Dolor intercostal al respirar, EVA 5/10. Parmetros hemodinmicos En box de atencin S.U T : 38,4 (febril) PA : 151 /92 mmHg (hipertenso) SaO2 : 89% Dolor (Eva) : 5/10 En sala FR : >20 x Taquipnea SaO2 : <89 % Exmenes de laboratorio Se observa leucocitos PCR: 2.5 Exmenes radiolgicos Rx trax : sugerente de cuadro de neumona LSD. TAC de trax : concordante al cuadro de neumona extensa.

2. Requisitos de auto cuidado Universal Estado de salud: Desorientado. Eva 5/10. Motivo de ingreso: Cuadros recurrentes de neumona.

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RAU: o Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: el paciente necesita, por cuadro neumnico. o Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: el paciente necesita agua, por estar diafortico y presentar mucosa oral moderadamente seca. o Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: alterado ya que debido a la diabetes debe seguir un rgimen y adems debido a la neumona debe seguir rgimen de papilla. o Mantenimiento suficiente de equilibrio entre la actividad y reposo: se encuentra alterada ya que el paciente debe permanecer en reposo absoluto semisentado. o Mantenimiento del equilibrio entre la soledad, la integracin y la comunicacin social: alterada ya que el paciente es viudo. Anlisis situacional El seor J.P.G es senil, viudo y con antecedentes mrbidos, en el nivel primario paciente no presento una buena promocin y prevencin de hbitos saludables ya que es fumador, esto es un factor para la neumona. En el nivel secundario se debe ingresar al GES por las patologas de Neumona, diabetes mellitus e hipertensin en el cual se le proporcionarn acceso, oportunidad, tratamiento y seguimiento. Nivel terciario esta ocurre al momento de hospitalizacin en el servicio. Anlisis Fisiopatolgico Los sntomas de la neumona son causados por la invasin del pulmn por microorganismos y por la respuesta inmune del husped. La causa ms comn de neumonas son los virus y las bacterias. Las neumonas debidas a hongos y parsitos son menos comunes. Las neumonas son ms comunes en las edades extremas, como se da en este caso clnico, adems el fumar tabaco es un factor de riesgo que aumenta las probabilidades de contraer neumona. Anlisis Farmacolgico Al analizar el tratamiento previo se puede sospechar que el uso de alcohol junto con la Metformina reduce el nivel de glucosa (azcar) en la sangre y pueden aumentar el riesgo de acidosis lctica, lo que provoca algunos sntomas como dificultad para respirar. Este hecho referente al caso pudo haber agravado la neumona, ya que frente a una infeccin este medicamento debe ser suspendido. En la atencin realizada en el servicio de urgencia se le administro Acantex el cual es un antibitico de amplio espectro y accin prolongada, est indicado en la infeccin del aparato respiratorio, adems se le administro metronidazol el cual tambin es un antibitico que combate las infecciones bacterianas del tracto respiratorio. Tambin se inicia tratamiento de oxigenoterapia con la finalidad de aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

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Diagnsticos
Diagnsticos reales: Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolar capilar m/p Taquipnea y SaO2 < 89%. Limpieza ineficaz de vas areas r/c tabaquismo m/p tos con esputo mucopurulenta, taquipnea y ruidos respiratorios (crepito campo pulmonar derecho). Diagnstico de riesgo: Riesgo de hipertermia r/c infeccin.

Planificacin
1. rea asistencial Planificacin : Mantener un intercambio gaseoso eficaz. Mejorar saturacin de oxigeno > 90%. Organizacin : Administracin de oxigeno segn indicacin mdica. Control de signos vitales horario en primeras horas, especialmente FR. Administracin de frmaco segn indicacin mdica. Mantener al paciente semisentado. Aspiracin de secreciones S.O.S (sim). Control de SaO2. Mantener rgimen de papilla. Registrar todo lo realizado al paciente Direccin : Mantener siempre permeable la va rea por si el paciente presenta compromiso de conciencia. Mdico y Enfermera. Control : Conectar a paciente a monitor de SaO2 y signos vitales con alarmas funcionales

2. rea educacin Planificacin : Usuario comprender su patologa y seguir tratamiento que se le realice. Educar al paciente y familia sobre los factores de riegos como por ejemplo tabaquismo. Pgina 4

 Educar al paciente y familia sobre los sntomas que presenta su patologa. Organizacin : Realizar charla educativa sobre la patologa a la familia en horas de visitas. Realizar charla educativa sobre los factores de riesgo, una vez estabilizado el paciente. Direccin : equipo de enfermera. Control : realizar preguntas al paciente y familia sobre lo expuesto en las charlas educativas. 3. rea de Administracin y Gestin Planificacin : Ingresar al paciente a los beneficios de su patologa Ges. Paciente asistir a los controles. Organizacin : Llenar la ficha Ges. Explicar al paciente los beneficios de este programa para su patologa. Direccin : Equipo mdico y enfermera. Control : Segn normas del Minsal usuario fue derivado y evaluado por las prestaciones solicitadas. 4. rea de investigacin Planificacin : Conocer sobre la epidemiologia de neumona. Investigar sobre nuevos tratamientos y frmacos para la patologa. Organizacin : Realizar un estudio sobre lo que se quiere conocer. Realizar una lista con los nuevos frmacos usados para esta patologa. Direccin : Enfermera. Control : siempre guiarse por archivos autorizados por el Minsal.

Ejecucin
Actividad Administracin Objetivo O2 Mejorar el patrn de intercambio gaseoso Posicin semi fowler Va rea permeable Administracin de Mejorar el patrn de frmacos intercambio gaseoso Aspiracin de Va rea permeable Frecuencia Segn requerimiento Permanente Segn requerimiento Segn requerimiento Operador Tens. Tens. EU. EU. Pgina 5

secreciones Control signos Evaluar evolucin Permanente Tens. vitales (FR) de neumona. Llenar ficha Ges Recibir los Una vez definido EU beneficios. diagnstico.

Evaluacin
El seor J.P.G mejoro el patrn de intercambio gaseoso evidenciado por parmetros hemodinmicos normales y SaO2 normal. El diagnostico que presenta tiene mucha relacin ya que generalmente se da en edades extremas representa el 3 a 5% de las consultas respiratorias del servicio de urgencia, adems es la tercera causa especfica de muerte en la poblacin chilena y sus principales factores de riego son la edad avanzada y el tabaquismo.

Conclusin
Finalmente al terminar con estudio nos podemos dar cuenta de lo importante que es la promocin y prevencin del nivel primario, ya que si esto no ocurre de manera correcta se puede desencadenar una enfermedad como la neumona. Gracia al proceso de enfermera se realiz una buena gestin del cuidado.

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