C4 Semio articular

Traumatismele articulare

Deobicei prin traumatism indirect Afecteaz oricare din factorii de conducere (asigurare) articular: osos, capsuloligamentar sau muscular, sau chiar pe toate Se clasific n: - plgi articulare risc mare de infecie sau necroz ischemic i obstacol intraarticular cicatricial - traumatisme articulare nchise:

fracturi intraarticulare Luxaii Entorse Traumatisme ale fibrocartilajelor articulare

Entorsele

Definiie: pierdere temporar a raporturilor articulare. Biomecanic:

- stabilizatorii primari ai articulaiei - conformaia osoas - aparatul capsulo-ligamentar - stabilizatorii secundari ai articulaiei - fascii (ex.fascia lata) - aparat musculo-tendinos

Anatomie patologic
leziuni ale suprafee articulare leziuni ale capsulei leziuni ale ligamentelor leziuni ale meniscurilor leziuni ale tendoanelor

Clasificare
entorse de gradul I elongri ligamentare i rupturi fibrilare entorse de gradul II rupturi pariale sau totale ale unuia sau mai multor ligamente entorse de gradul III rupturi ligamentare cu fracturi parcelare asociate

Entorsele Diagnostic:
durere impoten funcional edem echimoz micri anormale colecie articular vindecare: - cicatrice fibroas grosolan - faza de remaniere cicatriceal complicaii: - instabilitate articular, recidive - artroz posttraumatic infiltraii ghea imobilizare recuperare funcional tratament chirurgical

Evoluie:

Tratament:

Luxaiile

Definiie: pierdere permanent a raporturilor articulare Biomecanic: traumatice Clasificare:

congenitale pe teren patologic complete/ incomplete (subluxaii) recente/ vechi/ inveterate recidivante/ habituale nchise/ deschise diformitate, poziii vicioase impoten funcional reducere-imobilizare-recuperare tratament funcional tratament ortopedic tratament chirurgical

Diagnostic: Tratament:

Luxaii la diverse articulaii

Plgi i fracturi articulare

Sechelele articulare posttraumatice

Durerea articular dat de oricare din structurile articulare sau periarticulare de tip inflamator (la repaus, exacerbat nocturn, ameliorat de micare) de tip mecanic (la micare, ameliorat de repaos) Tumefierea articular dat de fenomenele inflamatorii periarticulare + cele ale membranei sinoviale (hidartroz) Redorile articulare prin afectare de pri moi cu cicatrizare fibroas ce creaz aderene posibil ntre toate structurile conjunctive adjacente, parial reversibile kinetoterapic prin blocaj mecanic intraarticular, rezolvabile eventual chirurgical Laxitile ligamentare determinate de alungiri sau rupturi ale aparatului capsuloligamentar posttraumatic, cicatricea final fiind disfuncional predispune la recidiv, artroz secundar i algoneurodistrofie Algoneurodistrofie un grup de sindroame cu denumiri diferite dar cu mecanism i manifestri asemntoare, uneori disproporionat de profunde i extinse n raport cu traumatismul iniial: causalgia (lez. unui n. periferic), distrofia reflex simpatic, i osteoporoza algic posttraumatic Sdeck-Leriche

Semiologia reumatismal
Suferinele inflamatorii, degenerative i metabolice sunt principalele aspecte patologice articulare. Pentru o evaluare corect i complet a pacientului cu acest gen de suferin, examinatorul trebuie s posede cunotine minime de anatomie, fiziologie, fiziopatologie i semiologie reumatismal, n contextul "bagaj"-ului general de cunotine medicale. n patologia reumatismal, cel mai mult sunt interesate articulaiile sinoviale, diartroidale. Oricare dintre structurile acestei articulaii pot fi interesate patologic, cu apariia suferinei corespunztoare
STRUCTURA ARTICULAR Muchi Enteza Spaiul articular Membrana sinovial Cartilajul Osul subcondral Tendonul Bursa ASPECTUL PATOLOGIC Miozita (inflamaia muscular) Entezopatii Infecia spaiului articular Sinovita Degenerare - osteoartrit Necroza avascular Tendinita, tendinoz Bursita (inflamaia bursei)

Simptomatologia reumatismal
Principalele simptome se grupeaz n: - simptome sistemice, generale - oboseala, fatigabilitatea, astenia, scderea ponderal, febra frison, inapetena, chiar anorexia, perturbarea strii de bine (a capacitii funcionale); simptome locale durerea, tumefacia, senzaia de cldur local resimit de pacient, limitarea de mobilitate, redoarea articular, scderea forei musculare locale, impoten funcional local. Simptomele locale. Durerea este cel mai frecvent simptom, care determin consultul medical. Este o senzaie complex, subiectiv, dificil de definit, explicat sau msurat. La oricare pacient care acuz durere trebuie stabilii parametrii acesteia: intensitate variabil, influenat i de statusul psiho-emoional al pacientului; localizarea sugereaz, structurile afectate (articulaie, os,muchi, tendoane, ligamente, nerv), iradierea sa este diferit, putnd fi precizat sau nu (durerea difuz); caracterul durerii orienteaz diagnosticul; exemple: artralgia apare n suferina articular, arsura sau neptura nsoesc neuropatia, durerea intolerabil neasociat efortului fizic sugereaz componenta emoional intens; prezena sau absena durerii n repaus i n a doua jumtate a nopii (uneori trezind bolnavul din somn) se coreleaz cu caracterul inflamator, respectiv mecanic; durerea infiamatorie apare n patologia reumatismal inflamatorie iar cea mecanic, absent n repaus, aparine tabloului clinic al reumatismului degenerativ sau afectrii locomotorii traumatice; dac este sau nu influenat de medicaie, i care este medicaia care amelioreaz durerea.

Simptomatologia reumatismal
Simptomele locale. Tumefacia (tumor) reprezint un semn iar pacientul resimte o "umfltur", ntr-un anumit segment al aparatului locomotor. Obiectiv segmentul respectiv este mrit de volum, cu tegumentele supraiacente modificate (culoaretemperatur). Este cauzat de: inflamaia sinovial, mrirea neinflamatori earticular, hipertrofia osteofitic a extremitilor osoase (n boala artrozic). Senzaia de cldur local la nivelul articulaiei examinate (calor)este o senzaie resimit i de bolnav, care asociaz frecvent roeaa tegumentelorsupraiacente (rubor). Limitarea de mobilitate (functiolesa) constituie una dintre acuzele frecvente la pacienii reumatici. Incapacitatea funcional (intensitatea, durata) este consecina direct a pierderii (brute - rupturi de esuturi moi - sau progresive - leziuni reumatismale inflamatorii) mobilitii la nivelul segmentelor aparatului locomotor, secundare durerii, contractorii musculare, deteriorrii ireversibile articulare (anchiloze, semianchiloze). Redoarea articular este acea senzaie de disconfort, de "nepenire"pe care pacienii o resimt cnd i mobilizeaz articulaiile dup o perioad (peste 1or) de repaus fizic. Intensitatea variabil, cea medie putndu-se rezolva n cteva minute, iar cea sever (din poliartrita reumatoid, polimialgia reumatic) doar n ore. Durata relativ scurt, sub 30 minute, cu senzaie de dezruginire articular matinal sau dup repausul prelungit peste 1 or, n patologia reumatismal degenerativ, spre deosebire de redoarea matinal din bolile inflamatorii unde are valori peste aceast limit (n poliartrita reumatoid constituie un simptom premonitor fiind unul din criteriile majore de diagnostic). n afeciunile articulare degenerative, are tendina de extindere la articulaiile vecine celei afectate, ameliornduse dup cteva zile. Scderea forei musculare locale apare ca o consecin la durerea reumatismal, dar adevrat diminuare a acesteia apare doar n miopatiile inflamatorii, cu localizare preferenial n regiunile proximale ale membrelor.

Semnele reumatismale
- prin examen obiectiv efectuat cu mult blndee: tumefacie,deformare, limitarea mobilitii, crepitaii, instabilitate articular. Tumefacia articular este cauzat de: efuziunea articular, ngroarea sinovial, inflamaia esutului moale periarticular (bursite, tendinite etc), apoziia osoas, depuneri extraarticulare de grsime, elemente care trebuie difereniate n interpretarea afeciunilor. Palparea regiunii tumefiate permite aprecierea acestor elemente (structurile periarticulare depunerile adipoase, interesarea tendoanelor, burselor, muchilor, tegumentului), iar decelarea ocului rotulian confirm prezena coleciilor lichidiene intra-articulare. Deformarea articular const dintr-un malaliniament articular, cauzat de apoziii osoase anormale, subluxaii articulare, contracturi, anchiloz n poziie vicioas. Se nsoete de perturbarea activitii normale, restricia activitilor, cu exacerbarea durerii. Limitarea de mobilitate este un semn important n patologia reumatismal, examinarea fcndu-se permanent pe articulaii simetrice i n lanul cinematic corespunztor, att mobilitatea pasiv ct i cea activ (care este limitat n grad mai mare dect cea pasiv, n care pacientul este relaxat); Crepitaiile articulare sunt acele senzaii palpabile i / sau audibile produse prin micarea articulaiei, nsoite sau nu de disconfort. Apar atunci cnd suprafeele articulare / extraarticulare devin neregulate (apoziii osoase). Crepitaiile sunt: fine - palpabile prin mobilizarea articulaiilor afectate inflamator cronic, cauzate de afectarea cartilajului articular; intense, groase - din afectrile articulare inflamatorii i noninflamatorii, secundare interesrii cartilajului i capsulei articulare; osoase ca un "scrit" - datorate interesrii capetelor osoase cu cartilajul afectat complet. crepitaiile trebuie difereniate de zgomotele "pocnitur" percepute la mobilizarea pasiv a articulaiei, acestea fiind secundare alunecrii ligamentelor, tendoanelor pe capetele osoase. Instabilitatea articular apare dac exist micri articulare peste limita superioar a normalului. Se evideniaz prin susinerea articulaiei cu cele dou mni ale examinatorului, cu direcionarea segmentelor osoase spre poziiilenormal fixe.

SINDROMUL MONOARTICULAR
Orice afeciune articular, cu rare excepii, determin iniial o suferin a unei singure articulaii, de regul cu fenomene inflamatorii (durere, tumefacie, + cldur local i roea, impoten funcional). La examinarea pacientului cu acuze monoarticulare trebuie, n primul rnd, determinat originea anatomic a perturbrilor. Monoartrit acut trebuie s fie rapid ncadrat diagnostic (artrit reactiv aseptic, infecioas, artrit indus de cristale, artrita posttraumatic, artrita din cadrul bolilor imun-inflamatorii, artrita din sinovita vilo-nodular cronic, artropatie inflamatorie cronic), pentru instituirea tratamentului corespunztor. Monoartrita infecioas, localizat predominant la articulaiile mari (determinat de stafilococ, gonococ, meningococ, bacterii Gram-negative, virusuri, bacii Koch, etc.) - cu durere intens local, ce limiteaz examinarea articular, semnele clasice inflamatorii, limitarea mobilitii, n contextul manifestrilor sistemice infecioase - cu afectarea rapid, ireversibil a cartilajului articular, cu impact direct pe funcionalitate, necesitnd diagnostic i tratament precoce. Monoartrita indus de cristale (de acid uric, cel mai frecvent cnd genereaz guta)- adesea sub form acut, cu aspectul clasic inflamator - este uor de diagnosticat anamnestic i clinic; n cazul gutei, cel mai frecvent monoartrita este localizat la nivelul halucelui (podagra). Pseudoguta este cauzat de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat, avnd localizri prefereniale la nivelul umrului, pumnului, genunchiului, cu interesarea i a esuturilor moi periarticulare. Monoartrita din afeciunile inflamatorii imune sistemice (poliartrita reumatoid, spondilartropatii seronegative, lupusul eritematos sistemic) se ncadreaz n tabloul general al afeciunii, constituind adeseori modalitatea de debut monoarticular. Caracteristicile clinice sunt analoge celor precizate anterior. Monoartrita posttraumatic se caracterizeaz prin tumefacie articular, predominant a genunchiului, cu oc rotulian prezent, dovedind existena lichidului n cadrul hidartrozei sau snge n cadrul hemartrozei.

SINDROMUL MONOARTICULAR
artrita monoarticular subacut i cronic (inflamatorie - reumatoid, spondilartritic, infecioas-tuberculoza, fungic-candidoza etc.). Sunt prezente semnele de inflamaie persistent-durere, redoare, cldur local, ngroarea sinovial, cu / fr efuziune de lichid articular, care chiar dac nu sunt dramatice, persist n timp, cu interesarea cartilajului i a capetelor osoase intra-articulare, dovedite prin modificrile radiologice specifice (dernineralizarea capetelor osoase, ngustarea spaiului articular). Principalele sindroame monoarticulare cronice sunt prezentate mai jos. Monoartrita cronic din sinovita vilo-nodular apare frecvent la genunchi, cu epanament articular hemoragie, n contextul semnelor clasice ale monoartritei, fiind necesar, pentru diagnostic, biopsia de sinovie. Monoartrita din boala artrozic (denumit i monoartrita reumatismal) - considerat n prezent ca osteoartrit, deci tot o suferin inflamatorie - se localizeaz cu precdere la nivelul genunchiului, oldului, umrului,; clinica este reprezentat de dureri cu caracter mecanic nsoite de redoare matinal de durat relativ scurt, ca o senzaie de "dezruginire", tulburri de aliniament articular, apariia de efuziuni ale lichidului articular (mai ales la pacienii vrstnici, cauzate de cristale de pirofosfat de calciu). artroza secundar - se manifest ca o monoartrit, decelndu-se cauza (displazia congenital, frecvent la old, osteonecroza, traumatismele, interveniile chirurgicalortopedice, infecioase, obezitatea extrem, surmenajul fizic etc).

SINDROMUL POLIARTICULAR Din prima grup, cu patogenie imun - inflamatorie fac parte: poliartritele periferice (reumatismul articular acut, poliartrita reumatoid, poliartrita cronic juvenil, lupusul eritematos sistemic, poliaitrita acut infecioas, poliartritele din SIDA, hepatit viral, leucemie limfatic cronic, etc. poliartritele periferice asociate cu interesarea coloanei vertebrale (spondilartropatiile seronegative). poliartritele periferice pauciarticulare (artrita psoriazic, sindromul Reiter, guta, condrocalcinoza, artritele enteropatice etc.) Din cea de-a doua categorie, cu patogenie degenerativ, fac parte: artrozele idiopatice, ereditare (fale minilor, primare generalizate), artrozele secundare (traumatice, bolilor metabolice, endocrine).

Artropatii inflamatorii

Poliartrita reumatoid PR Spondiloartropatii Lupus eritematos sistemic SLE Sclerodermie Vasculite Infecioase: monoartrit septic, Lyme, gonococcal, hepatit Post-infecioase: artrit reactiv (Sdr. Reiter), febr reumatic - RAA.

Poliartrita reumatoid
= poliartrita cronic evolutiv (PCE) = boal caracterizat prin inflamaie cronic infiltrativ proliferativ a sinoviei articulare, exprimat clinic prin artrit prezent la mai multe articulaii, mai frecvent la femei. Etiopatogenie complex. Cauza necunoscut, multifactorial Modificri inflamator - imunologice; iniial apare o sinovit inflamator - exsudativ, ulterior proliferativ infiltrativ; sunt implicate multe celule i sisteme biologice umorale, cu consecine articulare (apariia panusului sinovial) i extraarticulare (specifici sunt nodulii reumatoizi). Tabloul clinic. Suferina debuteaz la o articulaie, ulterior, n timp scurt, se extinde la celelalte articulaii, fiind consecina inflamaiei sinoviale. Simptomele de debut sunt: redoare articular matinal prelungit (peste 30 -40 minute), poliartralgii episodice, simetrice, tumefacii articulare, mialgii, fatigabilitate muscular, astenie, scdere n greutate. Aceste acuze sunt progresive, gradate, chiar prezinte episoade acute, fulminante. Cele mai frecvente articulaii afectate sunt: radiocarpiene, articulaiile minilor i picioarelor, genunchii. Manifestrile extraarticulare sunt consecina infiltratelor limfoplasmocitare i proceselor vasculitice: Tegumentele prezint noduli reumatoizi, mai ales pe zonele de extensie i presiune, elemente purpurice, tulburri trofice. Adenopatiile - secundar interesrii staiilor ganglionare vecine articulaiilor afectate, (epitrohleeni, axilari). Manifestrile neurologice - polinevrite - parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie; afectarea nervului median - n sindromul de tunel carpian; mielopatia cervical - secundar modificrilor articulare la acest nivel. Manifestrile oculare - irit, iridociclit, sclerit, destul de frecvente la femei mai rar scleromalacia perforans. Modificri cardiovasculare - pericardita acut, tulburrile de conducere (prin afectarea miocardului), insuficiena aortic (prin afectarea valvular), atingerea arterelor periferice (secundare proceselor de vasculit obliterant), destul de rar. Manifestrile respiratorii - pleurezii (rar) i sindromul Caplan (asociaz plmnul pneumoconiozic cu infiltrate circumscrise - noduli reumatoizi). Sindromul Felty reprezint asocierea fenomenelor de poliartrit reumatoid cu splenomegalie, adenopatie, neutropenie, anemie, trombocitopenie, febr, oboseal, anorexie, scdere n greutate; apare mai ales la tineri.

Poliartrita reumatoid
Criteriile ARA (Asociaia American de Reumatologie) -1987 pentru diagnosticul bolii (sunt necesare minim 4 din cele 7 criterii) sunt urmtoarele: l. redoare articular matinal cu durata minim de o or, cel puin 6 sptmni; 2. tumefierea de cel puin 6 sptmni, a minim 3 articulaii; 3. tumefierea de minim 6 sptmni a carpului, articulaiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale; 4. tumefierea articulaiilor simetrice; 5. modificri radiologice ale minii tipice pentru poliartrit reumatoid , care include obligatoriu osteoporoza i eroziunile; 6. prezena nodulilor reumatoizi; 7. prezena de factor reumatoid (imunoglobulin constituit ca un anticorp fa de moleculele Ig G anormale).

Poliartrita reumatoid
Clasificare anatomo-clinic: I = precoce - algic (leziunile erozive sunt absente la examenul radiologic, osteoporoza putnd fi prezent); II = moderat - inflamator (muchii adiaceni articulaiei suferinde sunt atrofiai, facultativ fiind prezente leziuni ale prilor moi extraarticulare ca noduli sau tenosinovite; radiologie apare osteoporoza, cu uoar deteriorare a cartilajului articular, fiind absente deformrile articulare); III = sever - deformant (atrofia muscular periarticular ieste marcat, fiind asociat cu prezena de noduli i tenosinovite; radiologie se accentueaz osteoporoza, cu distracia osului i deformri articulare - subluxaii, deviere ulnar, hiperextensie); IV IV = terminal -v anchilozant (elementelor din stadiul III se adaug fibroza articular cu anchiloz).

Notai osteopenie juxtaarticular, ngustarea spaiilor articulare, i eroziuni ale marginilor suprafeelor articulare

Tumefiere fr roea a articulaiilor MCP 2 i 3, deformri n extensie ale degetelor i implicarea articulaiilor IFP i IFD 2 i 5

Notai osteopenie juxtaarticular i hidartroz cu nivel de lichid la nivelul bursei prepatelare.

Genunchi drept efuzie (hidartroz)

Lupusul eritematos sistemic sau diseminat (LES)

caracterizat print proces inflamator cronic difuz, care afecteaz tegumentul, articulaiile, sistemul nervos, seroasele etc. i1 printr-o producie de autoanticorpi, mai frecvent la femei, ntre 15 - 45 ani. Etiopatogenie necunoscut, multifactorial - genetici, hormonali, imunologici, virusuri, medicamente, de mediu (raze ultraviolete). Procesele imune patologice determin o inflamaie cronic localizat n diferite organe i esuturi (vase sanguine, glomerul renal, tegumente etc). Tabloul clinic este polimorf, debutul este insidios, cu manifestri clinice variate; evoluia fiind cu perioade de exacerbri i remisiuni. Cnd la o femeie tnr apar: febra neexplicat, artralgii / artrite, erupie cutanat, serozit, nefrit, purpura, splenomegalia - trebuie s se suspicioneze boala. Manifestrile osteoarticulare i musculare din LES sunt reprezentate de: artralgii / artrite simetrice, mai ales la articulaiile mici ale minii, la genunchi, coate, adesea reversibile; fr deformri; redoare articular matinal;tumefieri articulare; tenosinovite;mialgii;afectare osoas, rar. Manifestri cutaneo-mucoase, caracteristice bolii, : eritemul n "fluture" (vespertilio - pe eminenele malare, piramida nazal, exacerbate la expunerea la soare, cu posibilitatea extinderii pe alte zone - frunte, brbie, regiunea decolteului); elemente posteritem - hipercheratoza, atrofia, pigmentrile, telangiectaziile; eritemul periunghial, macule eritematoase pe eminenele minii, sindromul Raynaud, alopecia, peteii, ulceraii ale mucoasei bucale i palatinale. Afectarea seroaselor const din pleurezie, pericardita, peritonita (mai rar) i chiar poliserozit. Manifestri renale frecvente: nefrite glomerulonefrite, insuficien renal. Manifestrile cardiovasculare sunt reprezentate prin pericardita, miocardit (tahicardie), valvulopatie mitral, infarct miocardic (datorit afectrii coronarelor), tromboflebite recurente. Manifestrile pulmonare sunt secundare afectrii interstiiului pulmonar i constau din: dispnee, cianoz, raluri subcrepitante, uneori fiind asimptomatice. Manifestrile digestive constau din anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale, pancreatit acut Manifestrile neuropsihice din lupusul eritematos sistemic sunt: paralizii de nervi cranieni, accidente vasculare cerebrale, meningite aseptice, neuropatii periferice, convulsii localizate, anxietate, depresie, tulburri de comportament, psihoze.

Lupusul eritematos sistemic sau diseminat (LES)

11 criterii, definite astfel: 1. eritem facial pe suprafeele malare, respectnd anul nazo-labial; 2. lupus discoid, plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, uneori cicatrici atrofice n leziunile vechi; 3. fotosensibilitate; 4. ulceraii nedureroase orale sau nazofaringiene; 5. artrit neeroziv, cu afectarea a dou sau mai multor articulaii periferice, caracterizate prin durere, tumefacie, exsudat; 6. serozit - pleurit / pleurezie i / sau pericardita; 7. anomalii renale -. proteinurie persistent > 0,5g/zi, cilindrii celulari; 8. anomalii neuropsihice: convulsii, psihoze. 9. anomalii hematologice: anemie hemolitic, leueopenie (<4000/mmc), limfopenie (<1500/mmo);trombocitopenie (<100.000/mmc); 10. anomalii imunologice: celule hipice prezente, anticorpi anti ADN, reacie serologic fals pozitiv pentru lues etc; 11. anticorpi antinucleari la titruri crescute, n absena unor medicamente cunoscute a induce lupus medicamentos.

Spondiloartropatii
Spondilita anchilozant artrita reactiv (sdr. Reiter) artrita psoriazic Spondoartropatiile seronegative (SASN) sunt artropatii inflamatoare deosebite de poliartrita reumatoid, care includ spondilita anchilozant, sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazic, artropatiile enteropatice (boala Crohn, colita ulceroas). Criteriile de ncadrare n acest grup sunt: 1. 2. 3. agregare familial strns, cu inciden crescut a HLA B 2f, absena factorului reumatoid i a nodulilor reumatoizi; afectarea predilect a coloanei vertebrale i a articulaiilor sacroiliace;

4. artropatii inflamatoare periferice, asimetrice, cu interesarea mai ales la membrele inferioare, a articulaiilor mari; 5. prezena entezopatiilor (afectarea inflamatoare frecvent a inseriilor i tendoanelor pe os); 6. manifestri frecvente extraarticulare - cutanate, mucoase, oculare,intestinale.

Spondilita anchilopoetic
boal inflamatorie cronic, care afecteaz predominant coloana vertebral, cu debutul la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresiv ascendent, cu evoluie spre ftbroz, osificare, anchiloz. Sunt mai frecvent afectai brbaii (brbai / femei = 2,5/1). Etiopatogenia este neelucidat; cu contribuia factorilor genetici i de mediu (infeciile genito-urinare, mai ales cu Klebsiella pneumoniae) se produce un proces inflamator cronic, care afecteaz articulaiile coloanei vertebrale, articulaiile sacroiliace i mai rar pe cele mari, periferice. Clinic, se manifest prin urmtoarele sindroame: sindromul vertebral - dureri la nivelul coloanei vertebrale, cu caracter mixt (iniial inflamator) i la nivelul toracelui, dureri fesiere, simetrice sau n bascul (pe o parte apoi pe cealalt), redoare matinal de 30 - 60 minute, impoten funcional moderat la mobilizare, cu anchiloz n final; sindrom articular periferic - sunt afectate (inflamator), articulaiile mari ale membrelor inferioare, mai ales, cu impoten funcional la mers (cnd sunt afectate oldurile, picioarele); sindromul entezopatic - talalgii, dureri la inseria musculaturii pe marele trohanter i pe bazin; sindromul visceral - afectarea ocular (iridociclita, irita), cardiac (insuficiena aortic, tulburri de conducere), pulmonar (dispnee, tuse productiv, fibroz pulmonar localizat, predominant la polul superior), renal (rar, secundar amiloidozei sau glomerulonefritei mezangiale), genital, neurologice (compresie radicular sau medular produs prin subluxaii i fracturi vertebrale).

Spondilita anchilopoetic
Criteriile diagnostice sunt urmtoarele: 1. durere lombosacrat cu durat > 3 luni, neameliorat de repaus; 2. durere i rigiditate a coloanei vertebrale toracice; 3. limitarea expansiunii cutiei toracice; 4. limitarea mobilitii coloanei lombare; 5. irit sau iridociclit acut, n trecut sau prezent; 6. sacroileit bilateral, radiologie; 7. prezena sindesmofitului. Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare 4 criterii clinice sau criteriul radiologie de sacroileit asociat cu criteriul clinic. Se descriu mai multe forme clinice de spondilit anchilopoetic: forma tipic, cu debut lombosacrat i evoluie ascendent; forma descendent, cu debut cervical; forma bipolar - afectarea coloanei cervicale i a articulaiilor sacroiliace; forma periferic (rizomelic) - cu modificri discrete la coloana lombar.

Artrita reactiv / Sdr Reiter

Sdr Reiter
= spondilatropatie seronegativ definit prin triada: artrit reactiv (asimetric, oligoarticular, mai ales la articulaiile membrelor inferioare, cu fenomene acute, nsoite de manifestri entezopatice), ce dureaz peste 1 lun, conjunctivit bilateral (rar, apar alte manifestri oculare), uretrit / cervicit (care reprezint uneori prima manifestare a bolii, caracterizat prin disurie, secreie uretral mucoas sau muco-purulent). Declanat de o infecie din afara articulaiei care nu a generat ns o nsmnare septic a acesteia .Bacteriile asociate cu sdr. Reiter syndrome sunt n general enterice sau veneriene. Uneori acest sindrom poate evolua spre spondlita anchilopoetic.
Tabloul clinic al acestui sindrom se completeaz cu: manifestri cutaneo-mucoase (mici ulceraii superficiale, indolore pe mucoasa bucal, faringian, lingual, pe gland), manifestri cardiace (pericardita, insuficiena aortic); manifestri neurologice (neuropatii periferice, hemiplegii tranzitorii, meningo-encefalite, pareze de nervi cranieni). Balanit circinat ulcere nedureroase superficiale pe meat i glandul penisului; inflamaia inseriilor tendinoase (n special la nivelul calcanean, talar, i subtalar Keratodermie blenoragic - piele hiperkeratotic, vesicule clare ce progreseaz ctre macule, papule, i noduli (degete piciare i plante, palme, scrot, trunchi, i scalp) Conjunctivit Mialgii, redori articulare asimetrice n sp. membre inferioare i coloana lombar, agravate de repaos

Artrita psoriazic

Tumefiere i deformare a artic IFD plus modificri de fanere

Progressive changes in the DIP joints of a patient with psoriatic arthritis. A)mild soft tissue swelling and early erosion, B)greater loss of bone substance and early proliferation, and C)bone loss and tpering proximally leading to a "pencil-in-cup" deformity.

Guta
sinovit dat de depunerea de cristale de acid uric intraarticular, cu fenomene inflamatorii intense. cauz renal sau idiopatic Podagra = durere n artic metatarsofalangian atacuri recurente simptomatologia apare brusc, noaptea, la brbai ntre 30-60 ani cu hyperuricemie. Ulterior apar atacuri recurente. Iniial tumefacii articulare asimetrice stadiul intermediar leziuni reliefate articulare Gut avansat: ngustarea spaiilor interarticulare i apariia de tofi gutosi numeroi interosoi

Tofi gutoi

Tumefacie + Podagra

Podagra!

Guta i pseudoguta
Principalele elemente de diagnostic clinic ale gutei sunt: monoarrita acut, cu debut brusc, cel mai frecvent la nivelul articulaiei metatarsofalaagiene a balucelui, la un brbat sau femeie dup menopauz, deseori febril; declanarea atacului de excesul alimentar, buturile alcoolice, stres, intervenii chirurgicale; tofi sau calculi renali; rspuns favorabil la colchicin. Condrocalcinoza (pseudoguta), afeciune articular inflamatorie, specific vrstnicului, se caracterizeaz prin artrite determinate de microcristale de pirofosfat de calciu dihidrat (sruri de Ca) depuse n cartilajul articular hialin sau fibros. Tabloul clinic al bolii este rezultatul asocierii n proporii variate ale acuzelor suferinei inflamatorii acute sau cronice (secundare prezenei microcristalelor) cu cele date de leziunile^degenerative ale cartilajelor. Se descriu mai multe forme clinice: forma pseudogutoas care dureaz aproape 4 sptmni, cu articulaii inflamate, asemntoare cu atacul de gut, localizat la articulaiile membrelor, nsoite de limitarea mobilitii, fr deformri articulare; Tofi forma pseudoreumatic > cu durat de luni de zile, se caracterizeaz prin modificri articulare (la gutoi nivelul cotului, radiocubitocarpiene, metacarpofalangiene, genunchiului, umerilor): redoare matinal, tumefacie articular, scderea mobilitii articulare, ngroare sinovial; forma pseudoartrozic se caracterizeaz prin degenerarea progresiv a cartilajului, cu afectarea genunchilor, care se deformeaz n var, a articulaiilor interfalangiene proximale i distale (noduli Heberden i Bouchard); forma radiologic fr manifestri clinice, dar cu modificri radiologice specifice (opacifierea capsulelor, meniscurilor, fibrocartilajului, tendoanelor, discurilor intervertebrale la periferie, impregnarea cartilajului cu calciu).

Podagra!

Vasculite
Boala Takayasu Giant cell/ arterita temporal Polimialgia reumatica Granulomatoza Wegener Churg Strauss Syndrome (granulomatoza alergic i angeit) Behcets Disease Poliarterita nodoas

Vasculitele se manifect cu: purpura palpabil (peteii) febr de origine necunoscut livedo reticularis eosinofilie schemia i infarct la nivelul intestinelor glomerulonefrit mononevrite multiple n zone diferite ale corpului gangrene/necroze AVC fr antecedente

Osteoartrita = Artroza
Mecanismul de producere insuficient cunoscut, factorii mecanici joac un rol important, ducnd la distrucia matricei cartilaginoase, cu insuficient producie de factori matriciali. Clasificare: - primar idiopatic - secundar posttraumatic, postinflamatorie, disfuncii metabolice sau endocrine (e.g. hemocromatoz, diabet). Mecanismul este multifactorial, ducnd la modificarea metabolismului condrocitelor cu scderea capacitii lor reparatorii, cu scleroz subcondral i cu scderea rezistenei osului subcondral Odat instalate modificrile degenerative ale suprafeelor articulare, boala se autontreine, ncheindu-se un cerc vicios, ce are la baz modificare metabolismului cartilagiului. Inflamaia nu este un element important al bolii.

Osteoartrita = Artroza
Manifestri clinice: durerea articular - simptomul principal, are urmtoarele caracteristici: apare dup efort fizic, dup mobilizarea secundar unei poziii de repaus prelungite (durerea de demaraj) fiind absent n repaus; este localizat n toat articulaia sau numai ntr-o zon a acesteia; intensitatea este variabil; cnd este foarte mare se nsoete de impoten funcional articular; este declanat de efortul fizic, frig, umezeal; redoarea articular - apare dup repaus prelungit, dispare dup primele micri sau n cteva minute; limitarea micrilor active i pasive - secundar modificrilor organice mai accentuate n perioadele dureroase; cracmente articulare n timpul micrilor, starea general a pacientului este bun, probele biologice fiind relativ normale. Aspectul radiologie este caracteristic: ngustarea spaiului (interliniei) articulare, osteofitoza marginal, osteoscleroza subcondral, mici geode n extremitile osoase (osteoporoza subcondral). Principalele localizri ale bolii artrozice periferice sunt: oldul, genunchiul, glezna, articulaiile degetelor. Noduli subcutanai, Heberden, la nivelul artic IF distale Noduli subcutanai, Bouchard, la nivelul artic IF proximale Osteofite: excrescene osoase ce se formeaz la marginea articulaiilor crend eventuale puni ntre marginile articulare

H B

Coxartroza

ea mai invalidant dintre artroze, se caracterizeaz subiectiv, prin: durere localizat pe faa anterioar a coapsei, pn la genunchi, pe faa lateral sau posterioar a coapsei, n regiunea fesier, n regiunea inghino-crural intern; uneori doare numai genunchiul (gonalgiareflex); durerea apare la mers, ridicarea n picioare dup un repaus prelungit pe scaun, calmndu-se n repaus (are caracter mecanic); impoten funcional moderat la mers, urcat-cobort scrile, micrile ce solicit abducia membrului inferior, la mersul pe teren accidentat; semnul "pantofului" prezent (i ncheie cu dificultate ireturile); poziia "picior peste picior" este dificil, uneori chiar imposibil.

Coxartroza
Obiectiv apar urmtoarele semne: chioptare la mers, mersul salutnd; atitudine vicioas n ortostatism, cu membrul inferior n uoar flexie i rotaie extern; tardiv se adaug coborrea pliului fesier i hipertrofia muscular; n decubit dorsal mobilitatea oldului este limitat mai ales pe extensie, abducie, rotaie intern - extern; uneori apare hiperlordoza coloanei lombare pentru a compensa tulburrile la nivelul oldului pe flexie. Se descriu trei stadii clinice ale coxartrozei: stadiul iniial - dureri n ortostatism i la mers prelungit, "oboseal" musculo-ligamentar local, reducerea amplitudinilor de "lux" ale oldului: flexie > 90, abducie > 40, extensie > 15; stadiul evolutiv - dureri n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase, corectabile pasiv i activ; stadiul final - dureri intense, limitarea marcat a mobilitii pn la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile (n flexie, adducie, rotaie extern).

Coxartroza: ngustarea spaiului articular, scleroz subcondral i osteofite periarticulare

Gonartroza
caracterizat prin triada patologic: durere, scderea mobilitii, instabilitate cu hipotrofia cvadricepsului - este reprezentat de dou localizri compartimentale: artroza femurorotulian i cea femurotibial. Artroza femuro-rotulian (femuro-patelar) este localizat extern, rar intern sau global la nivelul articulaiei femurorotuliene (femuropatelare). Clinic apar dureri pe faa anterioar a genunchiului, la mers pe teren accidentat, la urcarea i coborrea scrilor, dup staiunea prelungit pe scaun, bolnavul simind nevoia sa-i ntind picioarele, statul pe vine i genuflexiunile fiind aproape imposibile. Obiectiv se constat durere la contrarea micrii de extensie a genunchiului, la presiunea forte pe rotul, la micrile de translaie a rotulei (genunchi ntini); semnul rindelei care const din apariia crepitaiilor la mobilizarea rotulei; flexia genunchiului este relativ limitat, cu durere la micarea forat de flexie. , n gonartroz apare frecvent colecia lichidian (hidartroza), secundar efortului prelungit de obicei. Genunchiul este mai tumefiat, articulaia are volumul crescut, aspect globulos. ocul rotulian este, prezent. Uneori se deceleaz i un chist n zona poplitee (chistul popliteal Baker) Artroza femurotibial este mai puin frecvent dar mai invalidant comparativ cu cea anterioar. Subiectiv, apar dureri la mers pe teren plat, care dispar n repaus, iniial; se nsoesc de tulburri de static, genu valgum sau genu varum, cu reducerea flexiei. n evoluie apare hiperlaxitatea ligamentar n plan lateral i n plan anteroposterior (micarea de sertar); mersul devine dificil, dureros, bolnavii cznd frecvent n genunchi.

Gonartroza
Stadializarea clinic a gonartrozei este similar coxartrozei: stadiul iniial: dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren accidentat (la coborrea pantelor), incapacitate intermitent de "nzvbrre" a genunchiului la mers, uoar hipotrofie a cvadricepsului, crepitaii articulare moderate; stadiul evoluat: dureri intense, care apar repede n ortostatism i mers, mobilitate limitat a genunchiului (flexia < 90), genunchi cu volum discret mrit, crepitaii intense, hipotrofie i hipotonie important acvadricepsului, care determin o instabilitate activ; stadiul final: decompensare sever, ireversibil a genunchiului, dureri prezente n repaus, la orice micare, genunchi aproape permanent n reacie inflamatorie, deficit motor sever (flexie < 90, n flexum), deformarea reliefului articular, insuficien de cvadriceps, mersul aproape imposibil, fr sprijin n crje, baston, sau cadru

CERVICARTROZA
Afectarea degenerativa a coloanei vertebrale este cunoscuta sub numele de spondiloza sau spondilodiscartroza. Cum asupra localizarii lombare a spondilozei ne-am oprit cu ocazia unui capitol precedent, n paragrafele urmatoare ne vom referi la artroza coloanei cervicale. Localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei cervicale are unele particularitati zonale care duc la manifestari clinice polimorfe, datorita interesarii n grade variate a discurilor intervertebrale, a articulatiilor posterioare si aparatului musculo-ligamentar al gtului. Discul intervertebral artrozic, care este un disc dur, tinde sa patrunda prin spatiul uncovertebral, unde produce o remodelare a apofizei unciforme, care se alungeste si se recurbeaza, invadnd gaura de conjugare. Apare n acest fel compresia fie pe o radacina nervoasa cu aparitia nevralgiei cervico- brahiale, fie pe artera vertebrala cu aparitia insuficientei circulatorii vertebrobazilare. n caz de herniere a nucleului pulpos, pot apare leziuni medulare cu tetrapareza sau tetraplegie. TABLOU CLINIC Simptomul principal al artrozei cervicale este cervicalgia, cu localizare n ceafa si iradiere diversa: n regiunea occipitala, n vertex, n regiunea orbitara, n umeri sau de-a lungul unui dermatom n afectarile radiculare. Inspectia regiunii pune n evidenta atitudini antalgice, de obicei de usoara flexie sau nclinatie laterala. La palapre putem constata prezenta durerii n puncte sensibile la nivelul apofizelor transverse sau n masele musculare. Mobilitatea activa si pasiva este aproape totdeauna limitata prin durere. n caz de afectare radiculara pot apare tulburari de sensibilitate sau de reflexe osteotendinoase, ca si deficite motorii la nivelul membrului superior. Compresiunea pe artera vertebrala duce la aparitia simptomelor si semnelor cunoscute ale sindromului Barr-Lieou.

MNA ARTROZICA

ntre articulatiile minii, cel mai des interesate snt interfalangienele distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor Heberden. Aparitia lor are loc ntr-un interval mare de timp si poate duce la deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi modificari pot apare si la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Prima articulatie carpo-metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce n timp la subluxatie a primului metacarpian. Procesul degenerativ la nivelul minii pare sa afecteze mai frecvent femeile dect barbatii, iar evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem local, hiperemie si durere intensa. Aceste cazuri pun uneori mari probleme de diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida seronegativa. n tabelul urmator snt redate cteva din cele mai importante elemente care permit diferentierea celor doua afectiuni.

Criterii de diferentiere ntre poliartrita reumatoida si boala artrozica

Criteriul Vrsta Raport ntre sexe (B:F) Debut, localizare Evolutie progresiva Fenomene inflamatorii Manifestari imunologice Acuze subiective Interesari viscerale Simptome generale Sindrom inflamator Evolutie invalidanta Poliartrita reumatoida 35-45 ani 1:3 articulatiile mari sau mici, simetric ++ primare ++ obligatorii posibile ++ ++ ++ Boala artrozica peste 50 ani 1:10 articulatiile mari simetric si articulatiile mici asimetric + secundare, posibile facultative