PSIHIATRIE CLINICA NOTE DE CURS

Gheorghe Tal au

Cuprins
1 INTRODUCERE 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 Deni tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conceptul de anormalitate/tulburare mental a . . . . . . . . . . . . Etiologia tulbur arilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasicarea s i diagnosticul tulbur arilor mentale . . . . . . . . . . . Tratamentul n psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 3 4 5 6 9

FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURARILOR MENTALE 2.1 Istoric al concep tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbur arilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Istoric al concep tiilor legate de tratamentul tulbur arilor mentale . .

10 12 15 16 16 17 17 20 21 24 24

EVALUAREA PSIHIATRICA 3.1 3.2 3.3 Fazele interviului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tehnici de intervievare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etapele examin arii pacientului psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluarea somatic a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examinarea psihologic a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

iv 4 BIOLOGIA SNC N RELA TIE CU TULBURARILE MENTALE 4.1 4.2 4.3 5

CUPRINS 27 27 30 32 35 37 42 43 46 47 48 50 53 55 56 57 58 58

BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC . . . . . . . . . . . . . GENETICA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TII TEORIILE PERSONALITA 5.1 5.2 5.3 5.4 Modelul psihanalitic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelul cognitiv - comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelul umanist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelul biopsihosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TERAPII FARMACOLOGICE 6.1 ANTIPSIHOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 6.1.2 6.2 Antipsihotice tipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipsihotice atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANTIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 Inhibitori MAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidepresive triciclice s i tetraciclice . . . . . . . . . . . . . . Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) . . . . . Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI) . . . Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s i noradrenalinei (SNRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.6 6.2.7 Antagoni sti ai serotoninei s i inhibitori ai recapt arii (SARI) . Antidepresive noradrenergice s i specic serotoninergice (NaSSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.8 6.2.9

59 59

60

Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s i dopaminei (NDRI) 61 Agoni sti melatonergici s i antagoni sti serotonergici (MASSA) 61 62 64 65 66

6.3 6.4

TIMOSTABILIZATOARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANXIOLITICE - SEDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 6.4.2 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CUPRINS

CUPRINS 6.5 6.6 7 HIPNOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTIDEMENTIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

v 66 68 71 73 73 74 77 79 80 82 83 85 85 89 90 91 91 93 94 95 95 96 97 97 99 99

TERAPII PSIHOLOGICE 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.1.8 7.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA PSIHODINAMICA . . . . . . . TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA INTERPERSONALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA FAMILIALA . . . . . . . . . . . . TERAPIA ANALITIC EXISTENTIAL A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA INTEGRATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA PRIN ARTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA SUPORTIVA

PSIHOTERAPII DE GRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI 8.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RETARDAREA MENTALA 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DE NVA TARE S TULBURARI I DE MI SCARE . . . . . . . . . . . . 8.2.1 8.2.2 Tulbur ari de nv a tare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tulburarea de dezvoltare a coordon arii . . . . . . . . . . . .

8.3

DE COMUNICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TULBURARI 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 CUPRINS

vi 8.3.5 8.3.6 8.4

CUPRINS Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE) . . . . . . . . 102 TULBURARI 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

8.5

TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE DE COMPORTAMENT DISRUPTIV . . . . . . . . 109 S I TULBURARI 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.5.5 8.5.6 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

8.6

TULBURARILE DE ALIMENTARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s i a micii copil arii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.6.2 8.6.3 Rumina tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

8.7

TICURILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4 8.7.5 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

8.8

TULBURARILE DE ELIMINARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.8.1 Enurezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

CUPRINS

CUPRINS 8.8.2 8.9

vii Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S I ADOLESCENTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 8.9.1 8.9.2 Tulburarea de anxietate de separare . . . . . . . . . . . . . . 128 Mutismul selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 133

TULBURARI COGNITIVE 9.1

DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Investiga tii paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.2

DEMENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 9.2.1 9.2.2 9.2.3 Demen ta Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Demen ta vascular a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Demen ta datorat a altor condi tii medicale generale . . . . . . 142

9.3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 TULBURAREA AMNESTICA 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.3.6 9.3.7 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Investiga tii de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

10 TULBURARI DATORATE UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE 151 10.1 Tulbur ari psihotice datorate unei condi tii medicale generale . . . . 153 10.2 Tulbur ari afective datorate unei condi tii medicale generale . . . . . 154 10.3 Tulbur ari anxioase datorate unei condi tii medicale generale . . . . 155 10.4 Catatonia datorat a unei condi tii medicale generale . . . . . . . . . . 157 CUPRINS

viii

CUPRINS

10.5 Modicare de personalitate datorate unei condi tii medicale generale 157 CU O SUBSTANT 11 TULBURARI N LEGATUR A A 159

11.1 Dependen ta de o substan ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 11.2 Abuzul de o substan ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 11.3 Intoxica tia cu o substan ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 11.4 Abstinen ta indus a de o substan ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.5 Alte tulbur ari induse de o substan ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.6 Alcoolul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.6.2 Tipuri de alcoolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.3 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.4 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 11.7 Cafeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 11.7.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.7.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.8 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.8.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.8.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.9 Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 11.9.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.9.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.10Stimulante (amfetamine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.11Halucinogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.11.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.11.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12Fenciclidina (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12.1 Clinic (intoxica tie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 11.13Inhalante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 CUPRINS

CUPRINS

ix

11.13.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 11.13.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14Nicotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14.1 Clinic (sevraj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11.15Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11.15.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 11.15.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 11.16Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice) . . . . . . . . . . . . . 179 11.16.1 Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.16.2 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.16.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 12 SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE 181

12.1 SCHIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 12.1.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 12.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.1.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.1.4 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12.1.5 Manifest ari clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 12.1.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 12.1.7 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 12.1.8 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 12.1.9 Cursul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.1.10 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.1.11 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 SCURTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA 12.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 12.2.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 CUPRINS

CUPRINS 12.2.5 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA 12.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.3.5 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA 12.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.5 TULBURAREA DELIRANTA 12.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.5.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 12.5.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 INDUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA 12.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.4 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 12.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

13 TULBURARILE AFECTIVE

211

DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 13.1 TULBURARI MAJORA . . . . . . . . . . . . 214 13.1.1 TULBURAREA DEPRESIVA 13.1.2 DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . 227 13.1.3 ALTE TULBURARI BIPOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 13.2 TULBURARI BIPOLARA . . . . . . . . . . . . 228 13.2.1 TULBURAREA AFECTIVA 13.2.2 CICLOTIMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 CUPRINS

CUPRINS 14 TULBURARI DE PERSONALITATE

xi 237

14.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 14.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . . 241 14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA 14.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . 244 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA 14.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 14.4.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 245 . . . . . . 247 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA 14.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 14.5.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 248 . . . . . . . 249 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA 14.6.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 14.6.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 250 14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE . . . . . . . . 251 14.7.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 14.7.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 252 . . . . . . . 254 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA 14.8.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 14.8.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 255 . . . . . . . . . 256 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA 14.9.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 14.9.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 257 . . . . . . . . . . 258 14.10TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA 14.10.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 14.10.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 259 . . . . . . . 260 14.11TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA 14.11.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 14.11.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 261 CUPRINS

xii

CUPRINS . . 262 14.12TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA 14.12.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 14.12.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 263 14.12.3 Evolu tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 14.12.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

ANXIOASE 15 TULBURARI

267

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 15.1 TULBURAREA DE PANICA 15.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 15.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 15.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 15.2 FOBIILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 15.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 15.3 FOBIA SPECIFICA 15.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 15.3.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 15.3.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 15.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 15.4 FOBIA SOCIALA 15.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 15.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.4.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 DE STRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 15.5 TULBURARI 15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC . . . . . . . . 282 15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT . . . . . . . . . . . . . . . 288 . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA 15.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 15.6.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 15.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 CUPRINS

CUPRINS

xiii

. . . . . . . . . 297 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA 15.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 15.7.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 15.7.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 15.7.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 SOMATOFORME 16 TULBURARI 303

16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 16.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 16.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 16.1.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 16.1.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 NEDIFERENTIAT . . . . . . . 309 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA A 16.2.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 16.2.2 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 16.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA 16.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 16.3.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 16.3.4 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.3.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.4 TULBURAREA ALGICA 16.4.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 16.4.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 16.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5 HIPOCONDRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 16.5.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 CUPRINS

xiv

CUPRINS 16.5.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 CORPORALA . . . . . . . . . . . . . 320 16.6 TULBURAREA DISMORFICA 16.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.3 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 16.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

17 TULBURARI FACTICE

323

17.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 17.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 17.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 17.4 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 17.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 18 TULBURARI DISOCIATIVE 327

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA 18.1.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 18.2 FUGA DISOCIATIVA 18.2.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.3.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 18.3.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 . . . . . . . . . . . 334 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA 18.4.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 CUPRINS

CUPRINS 19 TULBURARI DE ADAPTARE

xv 337

19.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.3 Specican ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 19.4 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 19.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 20 TULBURARI SEXUALE 343

20.1 DISFUNCTIILE SEXUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 20.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 20.2 PARAFILII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 20.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 20.2.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN . . . . . . . . . . . . . . 351 20.3.1 Transsexualism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 21 TULBURARI ALE ALIMENTA TIEI 355

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 21.1 ANOREXIA NERVOASA 21.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 21.1.2 Manifest ari zice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 21.1.3 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 21.1.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 21.1.5 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 21.1.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 21.2 BULIMIA NERVOASA 21.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 21.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 21.2.3 Manifest ari zice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 21.2.4 Diagnostic diferen tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 21.2.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 CUPRINS

xvi 22 TULBURARI DE SOMN 23 TULBURARI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR 24 URGENTE PSIHIATRICE

CUPRINS 367 373 377

24.1 AGITA TIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 24.1.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 24.2 COMPORTAMENT AGRESIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 24.2.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 24.3 CONDUITE SUICIDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 24.3.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 24.4 ATAC DE PANICA 24.4.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.5.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 DE MI 24.6 TULBURARI SCARE INDUSE DE MEDICAMENTE . . . . . 385 24.6.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

CUPRINS

Capitolul 1

INTRODUCERE
A studia anormalul este cea mai bun a cale de a n telege normalul William James

1.1

Deni tie

Psihiatria (n limba greac a psyche = spirit, suet s i iatros = medic) este o disciplin a medical a care se ocup a cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul s i reabilitarea persoanelor cu tulbur ari psihice. Psihiatria este o disciplin a de sintez a ce necesit a informa tii extinse din numeroase domenii ale vie tii ntruct tulbur arile psihice rezult a dintr-un cumul de diver si factori medicali, psihologici, socio-culturali, politici care, odat a dezvoltat teaz a toate aspectele vie tii unui individ, inclu, i inuen znd gndirea, afectivitatea, comportamentul, sexualitatea, rela tiile interumane, activitatea. Rela tia cu alte discipline medicale neurologie biologie

2 biochimie farmacologie Rela tia cu alte s tiin te psihologia biologia genetica lozoa teologia Subspecialit a ti psihiatrice psihiatria general a se ocup a cu tulbur arile psihice la persoanele de vrst a adult a psihiatria copilului s i adolescentului are drept obiect patologia categoriei de vrst a de pn a la 18 ani gerontopsihiatria are ca obiect studiul tulbur arilor psihice la persoanele n vrst a de peste 60 ani psihiatria biologic a caut a s a nt a tulbur arile mentale prin prisma , eleag funct arii biologice a sistemului nervos central , ion psihiatria social a cerceteaz a inuen ta factorilor sociali n apari tia s i evolu tia tulbur arilor psihice psihiatria judiciar a se ocup a cu expertiza medico-legal a a afec tiunilor ce altereaz a capacitatea de discern amnt a indivizilor care au comis o fapt a penal a psihiatria intercultural a studiaz a contextul cultural s i etnic n apari tia tulbur arilor mentale psihiatria de urgen ta are ca obiect de studiu patologia psihiatric a acut a 1.1 Deni tie

1.2

Conceptul de anormalitate/tulburare mental a

n medicin a, n general, conceptul de anormalitate se refer a la o lips a de integritate al oric arui organ, oric arei structuri sau func tii. Limita ntre normalitate s i anormalitate este relativ u sor de f acut. Dar, n psihiatrie, criteriile care fac diferen ta ntre normal s i patologic sunt destul de greu de delimitat. Termenul de anormal semnic a devierea de la norme, standarde, reguli s a la diferite tulbur ari ce se , i se refer datoreaz a unui ansamblu de factori biologici, psihologici, socio-culturali. n general, comportamentul anormal sugereaz a tulburarea mental a n care bolnavul este incapabil s a n teleag a deform arile comportamentului care cauzeaz a disfunc tionalit a ti individului nsu si sau celorlal ti. Dar, de multe ori, chiar dac a individul s ,i d a seama c a prezint a un comportament anormal, acesta nu reus a se alini, este s eze normalit at arile comportamentale se manifest a n domeniul cognitiv , ii. Tulbur (gndire, cunoa stere, judecat a, memorie), domeniul afectiv (emo tii s i sentimente) s i n domeniul conativ (voint , activitatea psihomotorie). Individul si exprim a ,a distresul prin intermediul gndirii, sim tirii s i activit a tii. A fost utilizat un num ar de cteva criterii care caracterizeaz a comportamentul anormal, astfel: din punct de vedere statistic, comportamentul anormal se refer a la devierea de la norm a o persoan a este considerat a a anormal a dac a ac tioneaz a ntr-o manier a imoral a acel comportament care nu este n acord cu standardele s i expecta tiile unei societ a ti comportamentul maladaptativ acel comportament care produce distres personal din punct de vedere legal, se consider a c a o persoan a are un comportament anormal n m asura n care nu poate s a judece ce este bine s i ce este r au 1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mental a

4 Comportamentul anormal se reg ase ste n cea mai mare m asur a n patologia psihiatric a. Tulburarea mental a este un sindrom comportamental sau psihologic ce se asociaz a cu un intens distres personal sau dicult a ti n diferite domenii ale vie tii. Conform DSM IV TR, tulburarea mental a este conceptualizat a ca ind un sindrom sau pattern comportamental sau psihologic semnicativ clinic. Fiecare simptom din lista de criterii trebuie s a cauzeze un distres sau o dizabilitate n una sau mai multe arii de func tionare. Nu se consider a a tulburare mental a, un sindrom sau pattern comportamental - un r aspuns acceptat cultural la un eveniment particular (de ex, starea de doliu) - sau un comportament deviant (politic, religios, sexual) dac a nu reprezint a un simptom ce induce distres sau disfunc tie.

1.3

Etiologia tulbur arilor mentale

Cauzele tulbur arilor mentale sunt multiple s i complexe. Ele pot grupate n trei domenii: factori biologici genetici biochimici (de ex, anomalii ale neurotransmi ta torilor) anomalii ale creierului (infec tii, tumori, intoxica tii, factori vasculari, metabolici, etc) factori psihologici (tr as aturi de personalitate, conicte intrapsihice) factori sociali (pauperitate, stresori interpersonali, migra tie, s omaj, etc) n alt a ordine de idei, tinnd cont de de principiul vulnerabilitate-stres care se poate aplica etiologiei tulbur arilor mentale se disting urm atorii factori: factori predispozan ti factori genetici s i anomalii ale creierului 1.3 Etiologia tulbur arilor mentale

5 experien te psihotraumatizante precoce factori precipitan ti stresori de ordin somatic, toxic stresori psihosociali

1.4

Clasicarea s i diagnosticul tulbur arilor mentale

demers extrem de greu de realizat, cele dou a criterii obi snuite de clasicare, cel etiologic s i cel clinic putnd aplicat cu dicultate n cazul patologiei psihiatrice clasic arile anterioare fac referire la 3 entit a ti nosologice: nevroze, psihoze, psihopatii clasic arile actuale se fac n baza a 2 sisteme de clasicare: ICD-10 (International Statistical Classication of Diseases and Related Health Problems) propus de Organiza tia Mondial a a S an at a tii (WHO), folosit n Europa con tine capitolul V: Tulbur ari psihice s i de comportament (F00-99) DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), n prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" (2000) propus de Asocia tia American a de Psihiatrie (APA) este utilizat preponderent n SUA precum s i n cercetarea psihologic a sau psihiatric a. Clasicarea DSM se bazeaz a pe un "sistem multiaxial", care organizeaz a diagnosticul psihiatric pe cinci axe, n concordan ta cu diferitele aspecte ale tulbur arilor s i decitelor psihice: Axa I: Tulbur ari clinice, incluznd tulbur arile mentale majore precum s i tulbur arile de dezvoltare s i de nv a tare Axa II: Tulbur ari de personalitate, retardarea mental a 1.4 Clasicarea s i diagnosticul tulbur arilor mentale

6 Axa III: St ari patologice somatice care pot inuen ta manifest arile psihopatologice Axa IV: Factori psihosociali s i de mediu care contribuie la apari tia tulbur arilor psihice Axa V: Evaluarea global a a func tiilor psihice (GAF ntre 1 s i 100) Diagnosticul se stabile ste prin identicarea s i catalogarea unei tulbur ari psihiatrice prin examinare clinic as i paraclinic as i analiza datelor. Clinicianul ia n considerare simptomele manifestate de pacient. Consultarea manualelor de diagnostic (DSM IV TR, ICD 10) cre ste acurate tea diagnosticului pentru c a aceste manuale listeaz a n mod explicit criteriile necesare pentru a diagnostica o anumit a tulburare.

1.5

Tratamentul n psihiatrie

Managementul terapeutic n psihiatrie urmeaz a unei evalu ari clinice somatice s i psihiatrice comprehensive s i se conformeaz a modelului biopsihosocial, prin integrarea unor m asuri multimodale (biologice, psihosociale, psihoterapie, reabilitare, terapie electroconvulsivant a - TEC, terapii alternative). Prima m asur a terapeutic a este decizia de spitalizare. Acesta este adoptat a n mod obligatoriu atunci cnd exist a un risc sever de punere n primejdie a securit a tii pacientului sau a persoanelor din anturajul s au. n celelalte situa tii, pacientul poate manageriat n afara spitalului, n ambulatoriu, n func tie de dezvoltarea re telei de suport social (de ex, familia, echipe de interven tie terapeutic a ce fac parte din re teaua comunitar a de asisten ta psihiatric a). Cele mai intens utilizate metode sunt: I Interven tiile biologice - terapia farmacologic a reprezint a la ora actual a metoda princeps de tratare a tulbur arilor psihice. Modul de ac tiune al psihotropelor este n strns a leg atur a cu mecanismele de neurotransmisie chimic a 1.5 Tratamentul n psihiatrie

7 asociate diferitelor tulbur ari psihice. Clase de psihotrope: antipsihotice, antidepresive, anxiolitice, etc. II Psihoterapia - este o metod a terapeutic a de tip psihologic ce urm are ste inducerea la pacient, a unei st ari de bine, de confort emo tional, sentimentul de control, prin n telegerea comportamentelor, emo tiilor s i gndurilor acestuia ce contribuie la apari tia bolii, dar s i prin identicarea problemelor de via ta care, la rndul lor pot inuen ta starea de s an atate a indivizilor. Exist a mai multe tipuri de psihoterapie ce sunt subordonate multiplelor teorii psihologice: terapia psihodinamic a, cognitiv-comportamental a, familial a, interpersonal a, etc. III Reabilitare psihosocial a - procesul de refacere a st arii de bine s i a func tion arii n comunitate a individului care prezint a o dizabilitate n plan psihic. Ea prive ste e reabilitarea profesional a n cazul indivizilor care s i-au p astrat ntr-o bun a m asur a func tionalitatea, e, n cazul pacien tilor cu dizabilit a ti mai importante (pacien ti cu schizofrenie, drogodependen ti), mbun at a tirea acestei func tion ari, astfel nct s a se ob tin a o ct mai mare autonomie func tional a. Strategii de reabilitare: antrenarea abilit a tilor sociale, reabilitare cognitiv a, reabilitare voca tional a. Se desf as oar a n cadrul diverselor forme de organizare ale sistemului de s an atate mental a: n re teaua de psihiatrie comunitar a, centre de criz a, sta tionare de zi, case reziden tiale, centre postcur a (de dezintoxicare), etc. IV Terapia electroconvulsivant a - const a n inducerea unei convulsii generalizate cu durata a 25-50 secunde prin aplicarea unui curent electric la nivelul creierului, prin intermediul unor electrozi. Mecanismul de ac tiune al acestei terapii este reprezentat de modic ari cantitative ale neurotransmi ta torilor cerebrali (noradrenalina, serotonina, GABA). Se indic a n: catatonia letal a Stauder, agita tie psihomotorie, manie, depresie sever a. V Terapiile alternative - au la baz a paradigma rela tion arii min tii, corpului s i suetului ntr-un tot unitar s i joac a un rol important n recuperare s i chiar vin1.5 Tratamentul n psihiatrie

8 decare. De regul a, este indicat a asocierea ntre o astfel de metod a tradi tional a s i terapiile moderne (medicamente psihotrope). De exemplu: nutri tie bogat a n vitamine din complexul B, vitamina E, magneziu, consiliere pastoral a, terapii expresive (art terapie), acupunctur a, Ayurveda, yoga, consiliere telefonic a, cure de detoxiere, tehnici de relaxare, remedii naturale, biofeedback, etc.

1.5 Tratamentul n psihiatrie

Capitolul 2

FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURARILOR MENTALE

Cu ct te ui ti mai departe n trecut, cu att mai departe vezi n viitor Winston Churchill

Acest capitol realizeaz a o trecere n revist a a modului n care au fost percepute s i tratate, de-a lungul timpului, tulbur arile mentale. n acest fel putem distinge mai bine diferen tele s i similitudinile ce privesc tulbur arile mentale ntre vremurile trecute s i cele prezente, ceea ce, nendoielnic contribuie la mbog a tirea cunoa sterii actuale asupra practicii clinice actuale. De si se nregistreaz a, n general, mari diferen te n conceptualizarea, clasicarea s i tratarea tulbur arilor mentale, nu putem s a nu remarc am, n timpuri imemoriale, izvoare veritabile de clarviziune s i n telepciune ce privesc natura uman a, ind ast azi binecunoscute, de exemplu, denumirile fenomenelor psihice ce provin din limba greac a, respectiv limba latin a

10 (de ex, mania, melancolia, nevroza, psihoza, ego, id, complexul Oedip, complexul Electra, etc).

2.1

Istoric

al

concep tiilor

legate

de

cau-

zele/paradigmele tulbur arilor mentale

n trecut, simptomele s i comportamentele anormale au fost denumite folosind o serie de termeni a c aror utilizare este inacceptabil a ast azi: nes an atos (lb. latina; insana) manie (lb. greac a; mania) nebun, nebunie (lb. englez a; mad, madness) Termenul de nebunie este un termen str avechi care se referea la acea tulburare mental a care implica un comportament care amenin ta ordinea social a, astfel: violen ta, agita tia, excita tia, pierderea sim tului realit a tii, halucina tiile, ideile delirante, melancolia ce cauza iner tie, inabilitatea de ndeplinire a sarcinilor, epilepsia. n vremurile de ast azi, nebunia este folosit a atunci cnd exist a o referin ta la un comportament diferit de normele uzuale ale societ a tii. Istoricul psihiatriei comport a o multitudine de aspecte - teologice, lozoce, biologice, medicale - s i care urmeaz a de fapt istoria antropologic a. Se eviden tiaz a urm atoarele momente de cotitur a ale cunoa sterii tulbur arilor mentale: Inuen te supranaturale bolile mentale - pedepse provenite de la diferite zeit a ti n vederea isp as irii unor p acate (antichitatea egiptean a, asirian a, greco-roman a) bolile mentale - posedare de c atre for tele demonice ce preiau controlul suetului f ar a s a existe ncuvin tarea victimei; sau prin pact cu diavolul - a sa numitele vr ajitoare (500-1500 dC; Evul mediu) 2.1 Istoric al concep tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbur arilor mentale

11 Cauze ziologice Teoria umorilor - Corpus Hippocratic (469-399 C) con tine teoria umorilor ce are la baz a ideea c a organismul uman con tine 4 umori secretate de diferite organe - sngele, egma, bila galben a, bila neagr a. Conform acestei teorii, bolile se dezvolt a atunci cnd intervin anumi ti factori interni/externi asupra balan tei umorilor. n acela si timp, aceast a teorie explic as i tipurile temperamentale (de personalitate) ce deriv a din excesul acelora si umori: tipul egmatic (egm a) - rece, inert; tipul melancolic (bila neagr a) - depresiv; tipul coleric (bila galben a) - pasionat, iritabil; tipul sangvinic (snge) - echilibrat, optimist. Ra tionalism s tiin tic - Tulburarea mental a se asimileaz a ira tionalit a tii conform lozolor secolului al XVII-lea ce ncep s a avanseze concepte medicale. O contribu tie important a la acest curent a fost adus a de Descartes, autorul celebrului dualism minte-corp, care leag a boala mental a, la fel ca bolile zice, de corp, o consecin ta a unor conexiuni gre site n creier. n alt a ordine de idei, John Locke consider a nebunia sau delirul drept o gre seal a de cogni tie sau este constituit a din false credin te ce sunt rezultatul unor asocia tii de idei eronate. Teorii organice (neuropsihatrie) S coala german a de neuropsihiatrie reprezentat a de - Griesinger, Meynert, Wernicke - este recunoscut a ca, prin reprezentan tii ei, s a e adepta materialismului s tiin tic care se bazeaz a pe no tiuni de histologie, neurologie, neuropatologie. Conform ideilor acestei s coli, bolile mentale sunt apanajul creierului, avnd ca obiectiv declarat descoperirea localiz arii corticale a bolilor mentale. Aceste aser tiuni au dus la integrarea studiului bolilor mentale n aria medicinii generale. Psihanaliz a La nceputul secolului al XIX-lea, Sigmund Freud avanseaz a teoria psihanalitic a care postuleaz a o serie de concepte care deschid un nou orizont de cunoa stere a min tii: procese incon stiente, represia lor s i consecin tele lor 2.1 Istoric al concep tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbur arilor mentale

12 nevrotice; sexualitate infantil a, semnica tie simbolic a a viselor, simptomele isterice. etc. Revolu tia chimic a (psihofarmacologie) Un pas important n deschiderea por tilor azilurilor s i ngrijirea pacien tilor n comunitate l-a reprezentat p atrunderea substan telor medicamentoase n arsenalul terapeutic, avnd n vedere dezvoltarea cercet arii industriei farmaceutice. Primul tratament utilizat n terapia psihiatric a a fost litul, ca agent antimanic, n anii 40 ai secolului al XIX-lea, urmnd agen tii antipsihotici (clorpromazina), substan tele antidepresive (imipramina), benzodiazepinele (diazepamul), ajungndu-se ca, n prezent, substan tele psihotrope s a reprezinte clasa cu cea mai mare vnzare n SUA. Taxonomizare Urmnd prima ncercare de taxonomizare a bolilor psihice a lui Emil Kraepelin (1903), Asocia tia American a de Psihiatrie (APA) a emis, n 1952, Manualul de Diagnostic s i Statistic al tulbur arilor mentale (DSM) ajuns actual la edi tia a patra revizuit a care s i-a propus s a realizeze o nomenclatur a standardizat a a tulbur arilor mentale, ca limbaj comun al profesioni stilor de oriunde s i s a deneasc a principalele caracteristici ale tulbur arilor mentale n vederea unei diferen tieri ct mai obiective a acestora.

2.2

Istoric al concep tiilor legate de tratamentul tulbur arilor mentale

Antichitate s i Evul mediu pentru eliberarea spiritelor rele cu care erau inzestra ti de zei cei care s avr seau p acate se practica trepanarea, adic a efectuarea unor g auri n cutia cranian a tratament n templele lui Asclepius (asclepioane) de c atre medici-preo ti (asclepiazi): ceremonii religioase, m asuri de igien a mental a (spectacole, 2.2 Istoric al concep tiilor legate de tratamentul tulbur arilor mentale

13 muzic a, plimb ari n aer liber, exerci tii zice) emiterea teoriei umorilor (Aristotel, Hippocrate) a condus la ideea restabilirii balan tei umorilor prin sngerare, nfometare, purga tie 1-1000 dC - bolnavii psihici erau considera ti a poseda ti s i, prin urmare, preo tii erau cei care se ocupau de tratarea lor prin ritualuri de exorcizare, iar dac a nu se reu sea acest lucru, se practicau alte metode, cum ar : biciuirea, nfometarea, ntemni tarea 1300-1600 dC - pacien tii psihici considera ti periculo si erau tinu ti n nchisori nfometa ti, ncarcera ti; se nin teaz a spitalul St. Mary din Bethlehem cunoscut pentru abuzurile la care erau supu si pacien tii s i anume oferirea unor spectacole batjocoritoare la adresa bolnavilor. Iluminismul 1792 - Phillippe Pinel - tratamentul moral prin care se nin teaz a azile, locuri n care pacien tii au fost elibera ti din lan turi s i trata ti cu umanism, astfel: separarea de familie, cultivarea controlului de sine, activit a ti care cresc respectul de sine, crearea unei atmosfere relaxante, o bun a rela tie cu medicul, g asirea unei ocupa tii. Secolul al XX-lea terapia psihanalitic a - Sigmund Freud - se inspir a din principiile hipnozei n cazurile de isterie (Charcot, Breuer) s i instituie o metod a proprie de aducere la suprafa ta a incon stientului reprezentat a de asocia tia liber a de idei s i interpretarea viselor psihofarmacologia a constituit un pas decisiv n includerea psihiatriei n concernul disciplinelor medicale prin instituirea terapiei farmacologice ca cel mai important mijloc terapeutic. Descoperirea substan telor antimanice, antipsihotice, antidepresive, anxiolitice are meritul dezvolt arii accentuate a psihiatriei biologice s i crearea premizelor pentru descoperirea de noi substan te mult mai performante n tratarea tulbur arilor psihice 2.2 Istoric al concep tiilor legate de tratamentul tulbur arilor mentale

14 dezinstitu tionalizarea - deplasarea loca tiei de aplicare a strategiilor terapeutice din institu tii spitalice sti mari, n comunitate, acolo unde asisten ta de specialitate este asigurat a de mai multe tipuri de servicii (sec tie de spital, ambulatoriu, servicii de criz a, centre reziden tiale, etc) ce deservesc arii teritoriale limitate.

2.2 Istoric al concep tiilor legate de tratamentul tulbur arilor mentale

Capitolul 3

EVALUAREA PSIHIATRICA
Dac a po ti, ajut a-i pe ceilal ti; dac a nu po ti, cel pu tin nu le face r au Albert Einstein

Evaluarea pacientului psihiatric este un demers multifa tetat ce necesit a o gam a larg a de informa tii de ordin somatic (din punct de vedere clinic s i paraclinic), psihiatric, psihologic, social, cultural s i spiritual. Acest complex de date are rolul de a nf a ti sa ct mai del personalitatea pacientului, factorii interni sau externi perturbatori precum s i simptomatologia psihiatric a ce face obiectul prezent arii pacientului ntr-un serviciu psihiatric. Evaluarea psihiatric a are drept scop circumscrierea problematicii psihiatrice a pacientului n vederea formul arii diagnosticului s i a instituirii unui plan terapeutic s i, nu n ultimul rnd, aprecierea statusului func tional al pacientului pentru a se putea determina, la intervale diferite de timp, modicarea cotelor func tionalit a tii ca r aspuns la tratament. n evaluarea pacientului psihiatric, dat ind specicul unor tulbur ari psihice (lipsa insight-ului, lipsa sim tului realit a tii) un rol important l joac as i informa tiile culese n modalitate indirect a (de la apar tin atori, documente medicale, expertize medico-legale, anchete sociale, etc). n ndeplinirea obiectivelor unei examin ari judicioase contribuie nu att cantitatea de date, ct mai mult calitatea acestora, sau, altfel spus, relevan ta

16 lor s i, de aceea trebuie tinut cont n mod strict de ceea ce este nevoie pentru aprecierea situa tiei aate sub vizorul evalu arii de specialitate printr-o sistematizare adecvat a n raport cu cerin tele situa tiei de fapt. Examinarea pacientului psihiatric const a din: Interviu (anamneza) Examin ari clinice (somatic a, psihiatric a, psihologic a) Examin ari paraclinice (examene de laborator, investiga tii imagistice, electroziologice)

3.1

Fazele interviului

faza ini tial a a interviului are rolul de a stabili o bun a rela tie terapeutic a cu pacientul, apt a s a facilizeze furnizarea de informa tii relevante pentru stabilirea unui diagnostic s i a unei conduite terapeutice cu un grad nalt de validitate faza median a const a, pe de o parte, n colectarea s i sintetizarea datelor emise de pacient s i, pe de alt a parte, n oferirea pacientului de explica tii s i informa tii care s a-l ajute pe acesta n nt arirea mecanismelor de adaptare n fa ta obstacolelor vie tii determinate sau nu de afec tiunea psihic a faza terminal a n care se concluzioneaz a informa tiile enun tate n cadrul interviului, urmnd, la nal, formularea unui diagnostic ini tial s i al unui plan terapeutic ce vor mp art as ite pacientului.

3.2

Tehnici de intervievare

Trebuie s a e individualizate n func tie de patologia/personalitatea pacientului, dar la modul general, implic a urm atoarele: 3.1 Fazele interviului

17 asigurarea unui mediu propice din punct de vedere al condi tiilor de temperatur a, iluminare, ventila tie, lipsa factorilor perturbatori (de ex, zgomote, soneria telefonului), dar s i un acces facil spre ie sire al examinatorului n cazul n care pacientul devine agresiv interviul s a e marcat substan tial de empatie, compasiune, a sa nct s a se c stige ncrederea pacientului pentru a- si putea dezv alui tr airile suete sti ce l mpov areaz as i i determin a detres a func tional a examinatorul trebuie s a se arate atent, n teleg ator, s a ncurajeze (verbal s i non-verbal) pacientul s a se deschid a este indicat a folosirea ntreb arilor deschise mai ales la nceputul interviului, urmnd ca pe parcurs, s a se adreseze s i ntreb ari nchise pentru elucidarea unor dileme; este necesar s a se utilizeze ntreb ari nchise n cazul interviev arii pacien tilor cu vorbire dezorganizat as i, de asemenea, cnd se intenteaz a aarea unor aspecte de relevan ta major a pentru evaluarea st arii psihice a pacientului (de ex, aarea inten tiilor suicidare) s a sumarizeze din cnd n cnd con tinutul relat arile pacientului s i s a fac ao confruntare direct a a ceea ce s-a n teles cu ceea ce a spus pacientul pentru a nu trage concluzii pripite la sfr situl interviului s a se con stientizeze posibilitatea apari tiei fenomenului de transfer, respectiv de contratransfer sau rezisten ta

3.3

Etapele examin arii pacientului psihiatric

Acestea cuprind:

3.3.1

Anamneza

Date de identitate - datele demograce ale pacientului 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

18 Nume Vrst a Gen Etnie Statut marital s , i social Motivele intern arii - simptomele curente ce motiveaz a internarea Istoricul bolii - relatarea cronologic a a evenimentelor legate de tulburarea psihic a debutul simptomelor - momentul debutului, tipul simptomelor evolu tia simptomelor n timp intern ari anterioare - num ar, num ar de zile spitalizare, tratamente utilizate func tionarea n plan personal, social s i profesional de la debutul bolii simptomele episodului actual evolu tia simptomelor actuale factori precipitan ti/favorizan ti ai episodului curent terapia actual a Antecedente heredo-colaterale - membrii familiei cu eventuale afec tiuni psihice Antecedente personale personale ziologice (sexul feminin) - dezordini hormonale (ciclu menstrual, sarcini, na steri, menopauz a) ce pot avea un impact asupra s an at a tii psihice personale patologice - somatice - afec tiunile somatice pot determina tulbur ari psihice (de ex, hipotiroidismul) 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

19 - afec tiunile somatice pot precipita tulbur arile somatice (de ex, infarctul miocardic) - tratamentul bolii somatice poate interfera cu tratamentul psihiatric - evolu tia bolii somatice poate pus a n primejdie de elementele patologice psihiatrice (de ex, avoli tia din schizofrenie) personale patologice - psihiatrice - afec tiuni psihice anterioare/intern ari anterioare Condi tii de via ta s i de munc a istoria neurodezvolt arii - intervent , ia unor factori traumatici, tumorali, vasculari, infect , ios , i, etc. pot interfera cu dezvoltarea psihomotorie (de ex, retard mental, schizofrenie) istoria dezvolt arii - relev a un poten tial de dezvoltare a unor tulbur ari psihice (de ex, tulbur ari de personalitate, PTSD, tulbur ari depresive) - traume psihice (abuz zic sau psihic, neglijen ta afectiv a, pierderea unui p arinte, violen ta domestic a) istoria familial as i social a - important a pentru aprecierea evolu tia s i prognosticul bolii - rela tii intrafamiliale (rela tia marital a, parteneri sexuali de-a lungul timpului) - re tea social a (profesional a, comunitate social a, religioas a, etc) - suport familial s i social - locuin ta istoria educa tional as i profesional a - stabile ste cadrul comunic arii s i constituie un factor de predic tie al evolu tiei 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

20 - statut socioeconomic (studii, locuri de munc a actual/anterioare, venit) - func tionare socio-profesional a statut cultural (etnie, ras a, clasa social a, limb a) - poate inuen ta calitatea comunic arii terapeutice dar s i apari tia, manifest arile s i tratamentul bolii nivel spiritual (religiozitate, reexivitate, rela tionare social a, aspira tii) poate inuen ta evolu tia s i prognosticul bolii substan te utilizate 1 Medica tia curent a: substan te psihotrope, substan te medicamentoase pentru afec tiunile concurente 2 Alcool - cantitate, perioada n care a avut loc consumul, toleran ta, simptome de sevraj, eforturi de a intra n abstinen ta , complica tii somatice s i psihice, dicult a ti legale, familiale, profesionale 3 Fumat 4 Alte substant , e psihostimulante (droguri)

3.3.2

Evaluarea somatic a

Este un pas cu importan ta semnicativ a n examinarea psihiatric a a pacientului dat ind faptul c a o serie de tulbur ari psihice se datoreaz a existen tei unei condi tii medicale generale (de ex. hipotiroidismul, AVC, etc.) s i aceasta conduce la identicarea unor m asuri terapeutice specice afec tiunii subiacente; de asemenea, examinarea somatic a aduce date importante pentru vericarea terenului somatic care trebuie s a fac a fa ta administr arii psihotropelor, substan te ce de tin o serie ntreag a de contraindica tii. Examen clinic somatic ce caut a s a pun a n eviden te modic ari la nivelul diverselor aparate s i sisteme; examin ari clinice ce apar tin altor specialit a ti (examen neurologic, endocrinologic, oftalmologic, etc.) 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

21 Investiga tii hematologice s i biochimice: - Hemoleucogram a - Viteza de sedimentare a hematiilor - Glicemie - Testarea func tiei hepatice - Testarea func tiei renale - Testarea func tiei endocrine - Teste toxicologice - Teste serologice (pentru identicarea bolilor cu transmisie sexual a) - M asurarea nivelelor plasmatice ale psihotropelor Investiga tii ziologice/neuroziologice s i imagistice: - Electroencefalograma (EEG) - Electrocardiograma (EKG) - Computer tomograa cranian a (CT) - Rezonant a nuclear a (RMN) , a magnetic - Rezonant a nuclear a funct a (RMNf) , a magnetic , ional - Tomograa cu emisie de pozitroni (PET) - Tomograa computerizat a cu emisia de foton unic (SPECT)

3.3.3

Examen psihiatric

Psihomotricitate/Aspect general - mimic a, gestic a, postur a, mers, stare zic a general a, ngrijire, tinut a vestimentar a, atitudine. Ex: mimic a suferind a, trist a - depresie; gestic a redus a - schizofrenie; mers de tip parkinsonian - indus iatrogen; tinut a neglijent a - depresie; un pacient ce poate avea un aspect 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

22 bizar - schizofrenie; tinut a viu colorat a, nzorzonat a - tulburare de personalitate histrionic a; tinut a excesiv de conformist a - tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv a; atitudine de indiferen ta - schizofrenie; sociabilitate crescut a - manie Contact verbal - ritm, volum verbal, spontaneitate, intensitatea vocii, claritate, articulare, intona tie, vocabular, reguli gramaticale. Ex: vorbire s arac a, lipsa vorbirii spontane - schizofrenie; voce joas a - depresie; vorbire monoton a - depresie; vorbire dramatic a - tulburare de personalitate histrionic a; lentoarea vorbirii, pn a la mutism - depresie; presiunea vorbirii - manie; vocabular limitat, pronun tie gre sit a a cuvintelor, reguli sintactice defectuoase retard mental; disfazie - demen ta Cogni tie 1. con stien ta - vigilitate, diferite grade de confuzie, com a. Ex: tulbur ari ale st arii de con stien ta - delirium 2. orientare - orientare n timp s i spa tiu, allopsihic as i autopsihic a. Ex: dezorientare - delirium, demen ta 3. percep tie - halucina tii auditive, vizuale, gustative, olfactive, tactile, s .a. Ex: schizofrenie, tulburare delirant a, tulburarea afectiv a bipolar a 4. aten tie - volum, concentrare, distributivitate, mobilitate. Ex: sc aderea aten tiei n depresie, retard mental, demen ta 5. memorie - memorie anterograd a/memorie retrograd a. Ex: memorie diminuat a n depresie, retard mental, demen ta , sindromul Korsakov, alte tulbur ari organice 6. gndire - tulbur ari de form a (relaxarea asocia tiilor, incoeren ta ): schizofrenie, tulbur ari de ritm (fug a de idei, lentoare ideativ a): manie, depresie; tulbur ari de con tinut - idei delirante de persecu tie, grandoare, somatice - schizofrenie, obsesii, fobii - tulbur ari anxioase; idei suicidare 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

23 - depresie, opera tionalizarea gndirii - gndire abstract a/gndire concret a. Ex: gndire concret a n retard mental, schizofrenie, demen ta , alte tulbur ari organice; judecat a - perturbat a n schizofrenie, demen ta 7. limbaj - tulbur ari de form a: hiperactivitate verbal a (logoree) n manie, schizofrenie; hipoactivitate verbal a (bradilalie, mutism) n depresie, demen ta , epilepsie; tulbur ari de con tinut - neologisme, paragramatisme, schizofazie, salat a de cuvinte n schizofrenie; tulbur ari fonetice n boala ticurilor 8. inteligen ta - un QI sc azut (sub 70) s i o func tionare adaptativ a sc azut a se ntlne ste n retardul mental Afectivitate - dispozi tie/afect. Ex: dispozi tie depresiv a, anxietate-depresie; dispozi tie elevat a, instabilitate emo tional a - manie; afect plat sau afect inadecvat - schizofrenie; iritabilitate, instabilitate emo tional a - tulburare de personalitate Instinctualitate - instinct alimentar, sexual, de ap arare - sc azut n depresie; instinct alimentar, sexual pervertit n schizofrenie Voin ta - hipobulie n depresie, schizofrenie; impulsivitate n tulbur ari de personalitate, tulbur ari organice Activitate - tulbur ari cantitative - cre sterea activit a tii (hiperkinezie, agita tie psihomotorie) n manie, schizofrenie; sc aderea activit a tii psihomotorii (hipokinezie, inhibi tie psihomotorie, stupor) n depresie, catatonie; tulbur ari calitative (parakinezii) - reac tii extrapiramidale induse medicamentos Ritm somn - veghe - insomnii ini tiale, mediane, terminale: n depresie, manie, tulbur ari anxioase, schizofrenie Personalitate premorbid a - modele comportamentale stabile, rigide de-a lungul vie tii - cu decit func tional n mai multe sectoare ale vie tii: s coal a, loc de munc a, rela tii interumane - tulburare de personalitate (grup A - bizar excentrice; grup B - dramatic emo tionale; grup C - anxioase) 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

24

3.3.4

Examinarea psihologic a

Are rolul de a completa informa tiile de natur a psihic a relevate cu ocazia anamnezei s i a examin arii psihiatrice cu informa tii ob tinute prin metode specice ale psihologiei clinice (interviu, observa tie, teste) ceea ce conduce la o detaliere a capacit a tii mentale a pacientului, a structurii personalit a tii precum s i identicarea/evaluarea severit a tii elementelor patologice. De exemplu: - testele de inteligen ta (de ex, Matricele Progresive Raven) - Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota (MMPI) - testul Rorschach - Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D) - Scala Hamilton pentru anxietate (HAM-A) - Scala pentru simptome pozitive s i negative (PANSS) - Examinarea st arii mentale minime (MMSE)

3.3.5

Diagnosticul

Reprezint a punctul nal al evalu arii pacientului, dar s , i punctul de nceput al conduitei terapeutice. De fapt, respectarea n mod judicios a etapelor rat , ionamentului clinic nu este dect o condit a pentru stabilirea unui plan terape, ie absolut necesar utic care s a r aspund a n mod optim suferint , ei pacientului. El se stabiles , te prin coroborarea datelor anamnestice s , i heteroanamnestice, datelor clinice (somatice, psihiatrice, psihologice sau cele provenite din alte consulturi interclinice) s , i datelor paraclinice (n psihiatrie au, n principal, menirea de a face diagnosticul diferent , ial cu tulbur arile psihice datorate unei condit , ii medicale generale sau consumului unei substant , e). DSM IV a introdus not , iunea de diagnostic multiaxial n psihiatrie. S-a luat n considerare acest concept de diagnostic s , i pe considerentul faptului c a tulburarea psihic a, spre deosebire de boala somatic a nu poate benecia de 3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

25 ntreg arsenalul de investigat , ii biologice, imagistice, neuroziologice care au capacitatea de a aduce evident a parte, , e obiective n sprijinul unui diagnostic. Pe de alt acest tip de diagnostic urm ares , te prezentarea suferint , ei psihice ntr-un mod elaborat, etalnd tulburarea psihic a acut a ce a ocazionat consultul s , i terapia, dar s , i fondul structural al pacientului, afect , iunile medicale, factorii psihotraumatizant , i care inuent a/sau pot interfera, ntr-un fel sau altul, condit as , eaz , ia acut , i, n ultimul rnd, nivelul funct arii generale care exprim a rezultatul obt , ion , inut prin act , iunea bolii asupra funct at , ionalit , ii de zi cu zi, cu randamentul util al pacientului.

3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

26

3.3 Etapele examin arii pacientului psihiatric

Capitolul 4

BIOLOGIA SNC N RELA TIE CU TULBURARILE MENTALE

Dac a mintea uman a ar a sa de simpl a nct s-o n telegem, am att de simpli nct n-am putea s-o facem Emerson M. Pugh

4.1

BIOCHIMIA SI FIZIOLOGIA SNC

Studiul biochimiei s i ziologiei SNC presupune examinarea substan telor biochimice implicate n comunicarea neuronal as i procesarea informa tiei la nivelul creierului. Neuronii (celulele nervoase) sunt celulele ns arcinate cu procesarea informa tiei la nivel cerebral. Comunicarea interneuronal a este asigurat a de neurotransmi ta tori - substan te biochimice eliberate de celulele nervoase. Un neuron este format din corpul celular (soma) s i din mai multe proiec tii (procese celulare) - o proiec tie lung a, unic a ce se poate extinde la mari distan te

28 de corpul celular - numit a axon s i o multitudine de extensii, precum ramica tiile unui arbore - numite dendrite. Cnd un neuron este activat, el elibereaz a un neurotransmi ta tor la nivelul sinapsei - locul de interac tiune ntre doi neuroni. Moleculele neurotransmi ta torului traverseaz a sinapsa s i se leag a de proteine ce apar tin suprafe tei exterioare a neuronului adiacent (neuronul postsinaptic) - numite receptori. Odat a ce neurotransmi ta torul activeaz a receptorul, se desprinde de pe acel receptor, l asnd sinapsa liber a pentru un alt mesaj. Neurotransmi ta torul va urma e procesul de recaptare de c atre neuronul care l-a eliberat (neuronul presinaptic), e se va lega de autoreceptori (receptori apar tinnd neuronului presinaptic) n cadrul mecanismului de feed-back de reglare neuronal a, e va suferi procesul de metabolizare s i transformare n compu si activi de c atre enzimele aate n fanta sinaptic a. Cnd neuronul postsinaptic este activat se produce o schimbare a balan tei ionice ntre exteriorul s i interiorul celulei. Aceast a modicare electric a induce formarea unui impuls electric. Impulsul electric traverseaz a corpul celular, axonul, pentru ca atunci cnd ajunge la nivelul termina tiei axonale - s a se produc a eliberarea neurotransmi ta torului n sinaps a. Un neuron poate avea mii de receptori ce se leag a de diferi ti neurotransmi ta tori omologi s i se poate e activa, e inactiva, n func tie de tipul neurotransmi ta torului (de tip excitator s i inhibitor) ce pun n ac tiune o cascad a de mecanisme biochimice intracelulare. Chiar dac a exist a o specicitate neurotransmi ta tor-receptor, exist a o varietate de subtipuri de receptori ce r aspund aceluia si neurotransmi ta tor, n schimb sunt legate de diferite mecanisme intracelulare. n acest fel, un neurotransmi ta tor poate exercita act , iuni diferite n regiuni diferite ale creierului. Exist a chiar o dinamic a la nivel receptoral. Ca r aspuns la cre sterea produc tiei unui neurotransmi ta tor, are loc sc aderea num arului receptorilor pentru acel neurotransmi ta tor s i vice versa. Acest mecanism explic a capacitatea creierului de a modula modic arile ce intervin n cazul unor neurotransmi ta tori precum s i mecanismul de ac tiune ale unor substan te psihotrope ce mimeaz a ac tiunea unor neurotransmi ta tori, ce are ca efect cre sterea sau descre sterea num arului de receptori 4.1 BIOCHIMIA SI FIZIOLOGIA SNC

29 s i cu apari tia r aspunsului terapeutic. Tipuri de neurotransmi ta tori:

cetilcolina Catecolamine (noradrenalina, adrenalina, dopamina) Serotonina Neuropeptide

Pe lng a ace sti neurotransmi ta tori exist a o multitudine de substan te biochimice ce intervin n mecanismele biochimice intracelulare activate de interac tiunile receptori - neurotransmi ta tori, implicate n producerea s i desfacerea neurotransmi ta torilor sau responsabile de sus tinerea activit a tii metabolice ce vizeaz a neutrotransmi ta torii. Anomalii ale acestor substan te, ale receptorilor sau ale mecanismelor celulare activate sau nu de cuplul neurotransmi ta tori-receptori contribuie la apari tia tulbur arilor mentale. De exemplu, poate exista o cantitate excedentar a sau, dimpotriv a, insucient a de neurotransmi ta tori, o disfunc tie receptoral a, mecanisme intracelulare dereglate sau mecanisme de metabolizare defectuoase, toate acestea putnd contribui la dezvoltarea simptomelor psihiatrice s i, implicit, a tulbur arilor mentale. Neurobiologia de ast azi studiaz a toate aceste mecanisme biochimice prin metode ce urm aresc m asurarea num arului s i activit a tii receptorilor, concentra tiei de neurotransmi ta tori sau a altor parametri biochimici ai func tion arii cerebrale. Materialul supus studiilor biochimice este reprezentat de fragmente de tesut nervos recoltate post-mortem sau de materiale biologice provenite de la pacien ti - snge, lichid cefalorahidian (LCR). De si mult timp cercet arile n domeniul biochimiei cerebrale au fost lipsite de validitate din cauza imposibilit a tii m asur atorilor directe pe material uman viu, n ultimul timp acest lucru a fost posibil (ntr-o oarecare m asur a) prin apari tia PET care poate estima num arul precum s i distribu tia receptorilor la nivel cerebral. 4.1 BIOCHIMIA SI FIZIOLOGIA SNC

30

4.2

NEUROANATOMIA SI ACTIVITATEA SNC

Studiul neuroanatomiei s i activit a tii SNC include cercetarea circuitelor neuronale, ca interconectare ntre mai multe regiuni cerebrale ce con tin ansambluri de neuroni ce secret a unul sau mai mul ti neurotransmi ta tori s i care deservesc o anumit a func tie. n tulbur arile mentale, mai ales n cele severe s-au decelat, pe lng a anomalii n registrul neuroziologiei s i neurochimiei creierului, anomalii ale structurilor cerebrale ce controleaz a func tiile cognitive, emo tionale s i comportamentul uman. Informa tiile procesate la nivel neuronal n diferite regiuni ale creierului sunt trimise la distan ta , n cadrul unor re tele neuronale ce interconecteaz a diferite structuri cerebrale (cu organizare nuclear a sau laminar a). Anomaliile survenite la nivelul anumitor structuri cerebrale conduc la disturb ari ale func tiilor controlate de acestea: Cortexul cerebral (lobul frontal) - gndire, abstractizare, luarea deciziilor Sistemul limbic (hipocamp, amigdala, arii din lobul temporal) - comportament emo tional Ganglionii bazali - mi sc arile ne Hipotalamus - reglare endocrin as i comportament (alimentar, sexual) Locus caeruleus din trunchiul cerebral - neuroni noradrenergici - reac tia la stres Nucleii rafeului din trunchiul cerebral - neuroni serotoninergici - dispozi tie, somn, comportament agresiv Investiga tii neuroimagistice (Cleghorn JM et al, 1991) Modic arile structurale asociate tulbur arilor mentale includ anomalii anatomice ale structurilor cerebrale precum s i anomalii de organizare celular a la nivelul unor regiuni ale creierului. Pe lng a studiile macroscopice s i microscopice efectuate postmortem au ap arut o serie de tehnici noi apte s a 4.2 NEUROANATOMIA SI ACTIVITATEA SNC

31 studieze structurile cerebrale la subiec tii n via ta . Astfel, CT care execut a o combinare a unor radiograi n serie sau RMN care ofer a o imagine foarte clar as i detaliat a a structurii cerebrale la expunerea individului unui cmp magnetic puternic arat a anomalii de tipul modic arilor de volum cerebral s i l argirea ventriculilor cerebrali. Teste neuropsihologice (Spreen O, Strauss E, 1988) Func tionalitatea creierului poate studiat as i prin intermediul testelor neuropsihologice care m asoar a eventuale decite func tionale n condi tiile ndeplinirii de c atre subiect a unor sarcini. De exemplu, decite n aria limbajului implic a leziuni ale acelor regiuni ale creierului r aspunz atoare de abilit a tile de limbaj. Astfel, se poate spune c a testele neuroziologice pot utilizate n scopul identic arii ariilor cerebrale modicate patologic, dar sunt doar metode indirecte care indic a doar o presupus a loca tie a lez arii cerebrale. n schimb, cuplarea acestor teste cu investiga tii imagistice confer a o putere sporit a n detectarea modic arilor cerebrale. Teste neuroziologice ( Williamson PC, Kaye H, 1989) M asurarea activit a tii electrice a creierului prin EEG ofer a o imagine direct a a func tion arii cerebrale s i si spore ste oportunitatea de cre stere a consisten tei datelor prin cuplarea acestei tehnici cu alte sarcini senzoriale sau cognitive. Metoda reect a activitatea cumulat a a unui complex larg de arii cerebrale, mai ales de la suprafa ta creierului, cu inconvenientul c a nu poate localiza arii cerebrale susceptibile a lezate. Teste func tionale cerebrale (Wiesel FA, 1989) Tehnici imagistici de ultim a or a - SPECT precum s i tehnicile men tionate anterior - PET, RMN - care creeaz a imagini ale creierului n func tie de distribu tia unor substan te radioactive injectate sau inhalate, permit, de asemenea, m asurarea utiliz arii glucozei sau m asurarea uxului sangvin cerebral ntr-o anumit a regiune cerebral a. Regiunea este cu att mai activ a cu ct va mai mare uxul sangvin sau mai mult a glucoz a va utilizat a. n felul acesta se 4.2 NEUROANATOMIA SI ACTIVITATEA SNC

32 pun n eviden ta anomalii ale activit a tii n regiuni cerebrale cu loca tie clar vizualizat a sau o asimetrie normal a a activit a tii ntre cele dou a regiuni avute n vedere.

4.3

GENETICA SNC

Studiul geneticii tulbur arilor mentale s-a dovedit a mult mai complex a fa ta de no tiunile vehiculate de legile eredit a tii, multe tr as aturi ind rezultatul att a ac tiunii genelor ct s i a mediului. n orice celul a a organismului exist a, la nivelul nucleului, structuri - dotate cu func tia de a da instruc tiuni de creare a unor compu si biochimici (proteine) necesare structurii s i activit a tii celulei - denumite gene, unit a tile fundamentale ale eredit a tii. Genele sunt alc atuite din ADN (acid dezoxiribonucleic), o molecul a dubluspiralat a ce formeaz a un helix. Acesta se formeaz a ca urmare a complementarit a tii bazelor perechi de pe cele dou a spirale - C-G (citozin a-guanin a), A-T (adenin atimin a). Secven ta liniar a de baze azotate din ecare spiral a a ADN-ului formeaz a codul genetic, n func tie de aceast a liniaritate rezultnd structura proteinelor, dar s i reglarea activit a tii celulare. Filamentele de ADN s i, mplicit, genele sunt nf as urate sub forma unor corpusculi colora ti - cromozomi. Fiecare celul a, cu excep tia celulelor sexuale con tin 23 de perechi de cromozomi - 22 de perechi de cromozomi autozomi s i o pereche de cromozomi sexuali XX la femeie sau XY la b arbat. Fiecare gen a are un anumit locus la nivelul cromozomului s i, de asemenea, dou a variante numite alele, ecare variant a provenind de la cte un p arinte. Dac a cele dou a alele ce apar tin unui locus sunt identice, individul este considerat homozigot, iar cnd cele dou a alele difer a, individul este heterozigot pentru acea gen a. Unele alele sunt dominante, necesitnd numai o copie pentru a determina expresia unei gene, sau fenotipul. n acest caz, individul exprim a fenotipul dominant indiferent dac a informa tia genetic a pentru acea tr as atur a - genotipul - este homozigot sau heterozigot. Alte alele 4.3 GENETICA SNC

33 sunt recesive s i necesit a dou a copii ale unei astfel de alele pentru expresia acelei tr as aturi. Cu alte cuvinte, individul este homozigot pentru acea gen a, cu dou a alele recesive pentru expresia fenotipului recesiv. Cu toate acestea, mo stenirea caracterelor poate mult mai complex a fa ta de no tiunile vehiculate de legile eredit a tii, multe tr as aturi ind rezultatul att a ac tiunii genelor ct s i a mediului. Aceast a complexitate a transmiterii ereditare are importante implica tii n studiul tulbur arilor mentale. De si au existat dintotdeauna observa tii asupra mo stenirii tr as aturilor comportamentale n familie, iar acest lucru a fost atribuit factorilor genetici, totu si, studiul geneticii tr as aturilor comportamentului uman este mult mai dicil de realizat dect n cazul altor fenotipuri datorit a perioadei lungi dintre genera tii s i a complexit a tii fenotipului comportamental. Investiga tiile clasice n domeniul geneticii comportamentale (genetica epidemiologic a) includ studiile familiale, studiile pe gemeni s i studiile de adop tie. Studiile familiale (Neale MC, Cardon LR, 1992) Dintre toate acestea, cele mai frecvent utilizate n studiul geneticii tulbur arilor mentale sunt studiile familiale. Aceste studii caut a s a r aspund a ntreb arii referitoare la mo stenirea tr as aturilor n familie pentru c a acest fapt ar esen tial pentru demonstrarea eredit a tii. Cu ct acea tr as atur a este mai comun a printre rudele de gradul I fa ta de cele mai ndep artate, cu att este mai puternic efectul genetic. Totu si, acest tip de studii relev a informa tii limitate n ceea ce prive ste aceast a problem a, de vreme ce membrii unei familii mpart nu numai material genetic, dar s i caracteristici ale mediului ambiental, Studiile pe gemeni (Kendler KS, et al, 1993) Studiile pe gemeni compar a ct de mult gemenii monozigo ti sau cei dizigo ti prezint a similaritate sau concordan ta pentru o tr as atur a. O concordan ta mai mare pentru o tr as atur a la gemenii monozigo ti versus gemenii dizigo ti demonstreaz a existen ta unei baze genetice a acelei tr as aturi. Absen ta concordan tei de 100 4.3 GENETICA SNC

34 Studiile de adop tie (Kendler KS et al, 1981) Studiile de adop tie compar a prezen ta unei tr as aturi comportamentale la familia biologic a versus familia adoptiv a. Ele ncearc a s a clarice inuen ta genelor versus inuen ta mediului, ind astfel o eviden ta puternic a a efectului genetic. Toate aceste studii demonstreaz a implicarea componentei genetice n comportament s i tulbur arile mentale. Dar ele nu reu sesc s a identice defectul genetic. Studii de linkage (Baron, M et al, 1990) n ultimii ani, studiile de genetic a molecular a de tipul analizei linkage pot determina dac a o singur a gen a are o contribu tie major a n apari tia bolii s i unde este localizat a acea gen a. Aceast a analiz a ce se realizeaz a cu ajutorul unor markeri genetici (sau secven te de ADN) are la baz a faptul c a, n timp ce genele alele pentru majoritatea tr as aturilor sunt transmise n mod independent, ele ind situate pe cromozomi diferi ti sau situa ti pe acela si cromozomi, dar la o distan ta mare, cele care sunt situate la mic a distan ta pe acela si cromozom sunt de obicei transmise mpreun a n cadrul procesului de crossing over din timpul meiozei. Linkage-ul genetic se poate m asura utiliznd frecven ta de recombinare (), acea frecven ta cu care va avea loc crossing over-ul cromozomial ntre dou a locus-uri n timpul meiozei. O frac tie de recombinare de 50% indic a faptul c a alelele corespunz atoare celor dou a tr as aturi nu sunt linkate, ele ind localizate la mare distan ta pe acela si cromozom sau pe cromozomi diferi ti, o frecven ta de recombinare mai mic a de 50% ar atnd linkage genetic.

4.3 GENETICA SNC

Capitolul 5

TII TEORIILE PERSONALITA

Personalitatea poate deschide u sile, dar numai caracterul le poate tine deschise Elmer G. Letterman

Termenul de personalitate deriv a din termenul latin persona care, originar, reprezenta masc a teatral a utilizat a de c atre actorii dramatici. Fiind vorba de o masc a, nsemna c a persona avea conotat a as , ia unei aparent , e pretinse, adic , area unor tr as aturi care nu caracteriza, de fapt, individul din spatele m as , tii. n timp, ns a, termenul de persona s a semnicat , i-a pierdut aceast , ie, reprezentnd chiar persoana real a. Mai mult dect att, a c ap atat nt arii caracteristicilor , elesul relev psihologice interioare ale persoanei, dincolo de ceea ce se vede la suprafat . Cu ,a alte cuvinte, nt ata realitatea extern a la a , elesul termenului s-a deplasat de la a ar oglindi tr as aturile interioare. Ast azi, personalitatea este v azut a ca ind un pattern complex al tr as aturilor psihologice ascunse, dar care sunt exprimate, n mod automat, n ecare arie de funct a cu termenul de caracter , ionare a individului. Nu trebuie confundat care se refer a la caracteristicile dobndite n timpul dezvolt arii, n sensul conform arii la standardele sociale sau cu not , iunea de temperament care prives , te

36 dispozit a a individului, personalitatea reprezentnd interact , ia biologic , iunea complex a a inuent a ct s , elor care vin att dinspre partea caracterial , i dinspre partea temperamental a, nglobnd o sum a de caracteristice ce formeaz a matricea individual a. Orice individ are o personalitate, adic a un mod caracteristic de a gndi, sim ti, a se comporta s i a rela tiona cu al tii. De exemplu, unii indivizi sunt introverti ti, nchi si, slab comunicativi, al tii sunt extroverti ti, deschi si, sociabili; unii sunt cons tiincio si s i ecien ti, al tii, dimpotriv a sunt nestatornici, inconstan ti, neglijen ti; unii sunt anxio si, nelini sti ti, n timp ce al tii sunt relaxa ti s i calmi. Aceste tr as aturi de personalitate sunt integrate n identitatea de sine care cuprinde valorile, tendin tele, motiva tiile s i interesele unei persoane. Preocup arile umanit a tii de a cunoa ste omul s i sub aspect psihologic au datat de foarte mult a vreme, nc a din antichitate, att n cultura oriental a ct s i n cea de tip vestic. n acest sens, sunt cunoscute concep tiile asupra naturii personalit a tii umane n Orient, unde acestea aveau o coloratur a puternic impregnat a lozoc s i religios, avnd la baz a cunoa sterea de sine pe cale meditativ a, pentru ca, n Grecia s i apoi n Roma antic a, viziunea asupra personalit a tii s a se bazeze pe concretism, faptic, apelndu-se la implicarea unor structuri de ordin biologic care ar determina anumite tr as aturi de personalitate. Dar adev aratele cercet ari n acest domeniu au avut loc la scurt timp dup a na sterea psihologiei ca s tiin ta , la sfr situl secolului al XIX-lea. Astfel, nc a de la nceputul secolului al XX-lea, se manifest a un interes major n studierea laturii psihologice a omului, acest fapt nscriindu-se n efortul general de a intensica cercet arile n domeniul s tiin telor naturale, socio-umane sau tehnice, efort soldat cu importante descoperiri n aceste domenii s i cu fondarea bazelor pentru uimitoarea dezvoltare survenit a mai trziu. Toate aceste modele de explicare a psihicului uman au condus la crearea unor modele terapeutice corespunz atoare ce vizeaz a interven tia psihoterapeutic a n cazul prezen tei tulbur arilor psihice.

37

5.1

Modelul psihanalitic

Prima paradigm a a personalit a tii care a focalizat aten tia speciali stilor, dar s i a nespeciali stilor a apar tinut psihanalizei. Sigmund Freud, genialul fondator al acestui model explicativ al personalit a tii umane are meritul de a un adev arat deschiz ator de drumuri n ceea ce prive ste sondarea psihicului uman s i congurarea acestuia pe baza experien tei, a studiilor de caz, a experimentelor s i a corela tiilor ntemeiate pe date subiective. Colaborarea cu Josef Breuer n ceea ce prives , te aplicarea terapiei hipnotice n cazurile de isterie l-a f acut pe Freud s a creeze modelul topograc al psihicului, cu cele trei instant , e ale sale: cons , tientul, precons , tientul s , i subcons , tientul. Instan tele psihicului: Con stientul este acea parte a psihicului care permite subiectului s a n teleag a realitatea nconjur atoare s i, prin urmare direc tioneaz a comportamentul n mod ra tional Subcon stientul (precon stientul) este locul unde se depoziteaz a gnduri, sentimente, senza tii - ce se a a n afara ariei con stientului, dar care pot readuse n cmpul con stientului printr-un stimul corespunz ator Incon stientul reprezint a partea cea mai vast a a psihicului uman, ind depozitarul tuturor gndurilor, sentimentelor s i senza tiilor ncercate de-a lungul vie tii; el si face cunoscut a prezen ta prin intermediul viselor, a glumelor, a comportamentelor aparent f ar a explica tie s i direc tioneaz a, n ansamblu, comportamentul individului n cadrul sesiunilor terapeutice s-au identicat o serie de principii, comune psihanalizei s , i celorlalte modele psihanalitice (psihodinamice) dezvoltate ulterior din psihanaliza lui Freud s , i anume: transferul, contratransferul, rezistent , a, dinamica incons , tientului. Astfel, transferul era v azut ca ind acea deplasare a sentimentelor s , i gndurilor legate de o veche relat a apropiat a (p arinte), n pre, ie din trecut cu o persoan 5.1 Modelul psihanalitic

38 zent, n cadrul relat a c a la , iei cu persoana terapeutului. n prezent se consider acest fapt contribuie asem anarea ntre atributele zice sau psihice ale terapeutului cu persoana de referint , astfel nct aceste tr as aturi s a renvie reprezentarea ,a persoanei de referint . n contrapondere, contratransferul prives ,a , te tot un transfer, de data acesta din partea terapeutului asupra pacientului. Prin aceasta, pacientul induce unele sentimente ale terapeutului care sunt trezite prin contactul cu lumea intern a a pacientului s , i asocierea lor cu evocarea unor relat , ii din propriul trecut. Rezistent a mecanismul prin care pacientul se ap ar a de schimba, a reprezint rea intent a de terapie prin t acere, schimbarea topicului discut , ionat , iei, as , area unor gesturi, etc. Este un element central al terapiei ntruct punerea n discut , ie, de c atre terapeut, a acestui fenomen l ajut a pe pacient s a nt a cont , eleag , inutul incons a n spatele acestui fenomen. , tient ce st La nceput, Freud credea c a, aducnd n cons a prin , tient o amintire reprimat sugestie hipnotic a, aceasta va produce catharsis s aturarea simpto, i, n nal, nl mului. Dar, la un timp, Freud a observat c a unii pacient , i manifestau rezistent ,a fat de aceast a tehnic a, ceea ce a dus la nlocuirea treptat a a acestei tehnici cu me,a toda asociat a ce const a n a solicita pacientului s a spun a tot ce i , iilor libere, metod vine n minte. O alt a metod a larg uzitat a de Freud a fost s , i interpretarea visului, considerat a de Freud drept calea regal a de nt , elegere a incons , tientului. Dar, es , ecul abreact , iei catharctice n multe din cazurile aate sub terapie a condus la elaborarea modelului structural al psihicului, implicnd trei structuri ale psihicului: Id-ul, Ego-ul, Supraeul. Id-ul este incon stient, nu cunoa ste sensul binelui sau al r aului, se orienteaz a ntotdeauna nspre satisfacerea imediat a a dorin telor s i impulsurilor, urm are ste doar principiul pl acerii; este primul care se manifest a n ontogenia individului Eul ncepe s a se dezvolte pe m asur a ce copilul interac tioneaz a cu mediul nconjur ator; el are rolul de a orienta individul nspre testarea realit a tii s i, odat a format a a treia instan ta a personalit a tii, realizeaz a o mediere ntre c a5.1 Modelul psihanalitic

39 utarea pl acerii de c atre Id s i inhibi tiile impuse de Supraeu. Eul este partea practic a a personalit a tii. Pe m asur a ce individul se maturizeaz a, Eul devine partea ra tional a, con stient a ce caut a s a integreze p ar tile componente ale personalit a tii ntr-un tot coerent, func tional. Eul reprezint a deci individualitatea omului, acea identitate care face distinc tia ntre indivizi Supraeul apare ultimul din punct de vedere cronologic n ansamblul personalit a tii individului. Supraeul ac tioneaz a ca o instan ta moral a a individului, bazndu-se pe nv a ta turile primite de la instan tele educa tionale - p arin tii, nv a ta torii. si desf as oar a activitatea mai ales n registrul incon stientului, acolo unde ncearc a s a-l controleze pe Id. Exist a dou a aspecte ale Supraeului: primul este con stiin ta moral a care pedepse ste individul conferindu-i vin as i anxietate atunci cnd comportamentul s au deviaz a de la standardele morale impuse de Supraeu s i al doilea este reprezentat de Eul ideal, care recompenseaz a individul cu sentimente de mul tumire de sine atunci cnd acesta se ridic a la n al timea a stept arilor de tinute de Supraeu. A sadar, aceast a instan ta este constituit a de standardele de bine s i r au, de corect sau gre sit care sunt dobndite n cursul vie tii. Exist a o dinamic a continu a a celor trei instan te ale psihicului. Atunci cnd impulsurile Id-ului tind s a se manifeste n cadrul comportamentului, lucru inacceptabil pentru Supraeu, individul experimenteaz a un sentiment de anxietate. n acest moment, intervine Eul, mediatorul celor dou a instan te - Id-ul s i Supraeul - care neutralizeaz a anxietatea punnd n ac tiune mecanisme de ap arare - psihologia Eu-lui ind ramura psihanalitic a ce se ocup a de dezvoltarea acestor operat , ii defensive (Paulhus DL et al, 1997). Acestea vor pregura formarea, e a tr as aturilor de caracter, e a nevrozei.

Mecanism de ap arare

Deni tie Mecanisme primitive

5.1 Modelul psihanalitic

40

Splitare

Incapacitatea de a integra ntr-un continuum impulsurile pozitive sau negative despre sine sau despre alt , ii

Proiec tie

Atribuirea unor gnduri/sentimente neacceptate ca apar tinnd altor persoane

Negare

Refuzul de a lua n considerare informa tii despre ceva sau despre al tii

Regresie

Rentoarcerea par tial a la nivele anterioare de adaptare pentru a evita conictele actuale Mecanisme nevrotice

Represie

Trimiterea unor dorin te, nevoi sau impulsuri amenin ta toare n incon stient

Deplasare

Redirec tionarea unor sentimente/gnduri nepl acute c atre alt obiect

Intelectualizare

Concentrare asupra componentelor intelectuale, ale unei situat , ii, astfel nct se produce o distant , are fat de emot ,a , iile negative

Ra tionalizare

Utilizarea unor explica tii logice pentru a face unele gnduri/sentimente de neconceput mult mai acceptabile

Disociere

Separarea gndurilor/sentimentelor de sursa lor original a

Somatizare

Transformarea emot , iilor negative n simptome zice, n felul acesta deplasndu-se atent , ia de la preocuparea psihic a, la cea somatic a

Formarea de reac tie

Transformarea unui gnd/sentiment nedorit n opusul acestora Mecanisme mature

5.1 Modelul psihanalitic

41

Sublimare

Gndurile sau sentimente inacceptabile sunt canalizate c atre altele care sunt acceptate social

Umor

G asirea elementelor comice sau ironice n situat , ii dicile pentru reducerea confortului personal

Altruism

Orientarea interesului asupra nevoilor ceilalt , i n dauna propriilor nevoi

Supresie

Capacitatea de a supresa acordarea atent , iei unei emot , ii sau dorint , e pentru a se putea ocupa cu o anumit a cerint a realit at ,a , ii

Anticipare

Planicarea realist a a unui potent , ial viitor disconfort

S coala de psihanaliz a a devenit foarte puternic a, s-a extins foarte mult, dar, n acela si timp, dup a o perioad a de timp a cunoscut s i unele disiden te importante, cum ar cele ale lui Alfred Adler s i a lui Carl Gustav Yung. Ace sti reputa ti psihologi au p astrat unele puncte comune cu teoria formatorului lor, dar n esen ta , teoriile lor sunt mult schimbate fa ta de conceptele de baz a ale psihanalizei. Astfel, Yung a aprofundat mai mult domeniul incon stient al vie tii psihice, prin crearea no tiunii de incon stient colectiv (existen ta unor elemente fundamentale vie tii psihice care se transmit de la o genera tie la alta), n vreme ce Adler a pus accent mai mult pe con stient, iar dezvoltarea personalit a tii are drept factor central dorin ta de putere, de a dep as i complexele de inferioritate prezente n ecare dintre noi. Teoria psihanalitic a clasic a a cunoscut, n timp, multiple modic ari aduse chiar de ns as i reprezentan tii s ai, care au creat un curent neopsihanalitic. Astfel, Heinz Hartmann, Anna Freud, Melanie Klein, Karen Horney, Erich Fromm, s .a, au acordat o mai mic a importan ta for telor incon stientului, deci a factorilor ereditari, n compara tie cu rolul jucat de factorii psihosociali, istorici s i culturali n determinarea personalit a tii umane. Ast azi, psihanali stii neufreudi sti nu se mai concentreaz a n mod predominant asupra traumelor tr aite (mai ales de natur a sexual a) de-a lungul copil ariei, ci iau n considerare evenimentele psihotraumatizante din prezent 5.1 Modelul psihanalitic

42 s i factorii sociali care le determin a.

5.2

Modelul cognitiv - comportamental

Behaviorismul a ap arut n 1913 ca revolt a la psihanaliz a avndu-l ca promotor pe J. Watson. Acesta a armat c a psihologia ar trebui s a se bazeze numai pe comportamentul observabil, iar studiul s a se limiteze la rela tii de tip stimul - r aspuns. Creierul era v azut ca o cutie neagr a, care dup a p arerea adep tilor acestui curent, nu putea cunoscut a. Mai mult dect att, n viziunea lui Watson, cunoscut ca un behaviorist cu concep tii extremiste, toate comportamentele sunt nv a tate, nu sunt instincte, nu exist a abilit a ti mo stenite, emo tiile reprezint a doar un r aspuns la stimuli. Aceast a teorie a fost mbog a tit a cu cercet arile lui I. Pavlov care, pornind de la ziologia animal a a emis condi tionarea clasic a, teorie ce sus tine faptul c a elementele interne/ambientale ce intervin mpreun a sau n mod succedent se vor asocia, a sa nct recuren ta unui element l va evoca pe cel alalt. Un alt reprezentant de frunte al behaviorismului a fost B.F. Skinner. Condi tionarea operant a sau instrumental a emis a de B.F. Skinner se preocup a de rela tia ntre mediu (consecin tele comportamentului) s i comportamentul voluntar, astfel: acele comportamente care induc consecin te pozitive tind s a se repete, n timp ce acele comportamente care conduc la consecin te negative sunt reduse s i este mult mai pu tin probabil s a se repete. O teorie care a l argit considerabil orizontul de cunoa stere s i analiz a a behaviorismului a fost teoria nv a ta rii sociale creat a de A. Bandura (1977) ce se refer a la nv a tarea secven telor comportamentale prin observa tie s i practic a prin expunerea la modelele sociale s i prin educa tie parental a. Teoriile behavioriste au fost completate de paradigma cognitivist a care se focuseaz a asupra percep tiei cognitive a evenimentelor. Spre deosebire de teoriile psihodinamice care se concentreaz a asupra semnica tiei incon stiente a percep tiilor, cognitivismul vizeaz a, de asemenea, elementele interne - gndurile, percep tiile, 5.2 Modelul cognitiv - comportamental

43 credin tele - dar ia n considerare numai modul n care acestea inuen teaz a nv a tarea. Dac a behaviorismul acrediteaz a ideea conform c areia comportamentele care se repet a sunt cele care conduc cel mai adesea la rezultate pozitive, cognitivismul aduce conceptul de expectan ta - acea estimare probabil a care crediteaz a nt arirea unui comportament ce va urma unui anumit comportament. Procesele cognitive au rolul de a integra informa tia provenit a din exterior s i de a induce un comportament adaptat situa tiei date. Conform teoriilor emise de George Kelly, Richard Lazarus, individul interpreteaz a ntr-un anumit mod situa tia imediat a, fapt ce determin a sim tirea s i comportamentul individului. Omul este nconjurat de un num ar impresionant de informa tii de diverse tipuri care dep as esc capacitatea acestuia de preluare, interpretare s i utilizare. Intervine ns a o organizare a experien tei ce presupune o structurare a atributelor similare ale unor evenimente s i face posibil a deducerea unor aspecte generale sau specice ale diferitelor situa tii ce intervin. Aceste organiz ari mentale ale informa tiilor ce poart a numele de scheme cognitive ajut a individul att la structurarea informa tiilor, dar s i la recunoa sterea s i n telegerea elementelor obiectelor sau evenimentelor noi. Recunoa sterea noilor experien te se face prin analogia dintre caracteristicile situa tiei noi cu caracteristicile prezente n schemele deja existente, informa tiile con tinute de schemele cognitive servesc la o codare mult mai ecient a a materialului supus memor arii prin leg aturile care se formeaz a ntre noile informa tii acumulate s i cuno stin tele deja structurate n cadrul schemelor (DeRubeis RJ, Beck AT, 1988).

5.3

Modelul umanist

Modelul umanist al personalit at a diferite teorii lozoce, existent , ii angajeaz , ialiste s arii umane n vederea nt , i teorii ale dezvolt , elegerii comportamentului uman precum s a se focuseaz a asupra fe, i a tratamentului psihologic. Perspectiva umanist nomenologiei acuzelor pacient aldur a, empatie ct s , ilor, presupune oferirea de c ,i o adresare pozitiv a necondit a n cadrul relat a , ionat , iei psihoterapeutice. Aceast 5.3 Modelul umanist

44 abordare psihologic a a primit o larg a acceptant n timpul anilor 50 s ,a , i 60, o perioad a marcat a de o adnc a anxietate ce s-a manifestat dup a cel de al doilea r azboi mondial s azboiului rece. , i n timpul r Existent ari ale abord arii psihodinamice s , a unei serii de limit , i comportamentaliste n ceea ce prives , te procesul s , i rezultatul terapeutic, satisfact , ia clientului sau a terapeutului precum s a a acestor abord ari asupra na, i perspectiva psihologic turii umane (de ex, accentul teoriilor psihodinamice asupra nevrozelor s , i a celor comportamentaliste asupra intervent , iei stimulilor exteriori n modelarea comportamentului) a f acut loc celei de a treia fort a. , e n psihologie, abordarea umanist Perspectiva umanist a asupra comportamentului uman a fost puternic inuent a de lozoe, iar acest lucru este foarte evident n abordarea psihotera, at peutic a existent a. Paradigma existent a a nceput s a devin a popular a n , ialist , ialist urma atrocit at azboi mondial s ad a, ilor naziste n timpul celui de al doilea r , i s , i are r cinile n lozoa european a - n opera lui Kierkegaard, Nietzsche, Sartre, Buber s ,i Heidegger. n principal, aceast a abordare este centrat a de studiul nevoilor umane s , i denirea sensului viet , ii. O serie de psihoterapeut ,i s , i teoreticieni umanis , ti, cum sunt - Carl Rogers, Abraham Maslow, Viktor Frankl n Europa s , i Rollo May n America - au adus o contribut a la dezvoltarea abord arii umaniste n , ie important sensul unei psihoterapii profesioniste. Des ari oare, i ecare dintre ei au creat abord cum diferite, exist as atuind mpreun as a , i multe lucruri comune, alc , coala umanist de psihoterapie. Un element comun de mare important a acestor teorii umaniste este mode,a lul de abordare fenomenologic care evident a faptul c a oamenii au o cons , iaz , tiint ,a reectiv as , i au abilitatea de a experimenta auto-determinarea s , i libertatea. Astfel, terapeutul trebuie s a e capabil s a nt a percept at , eleag , ia realit , ii interne s , i externe a pacientului pentru a-i nt , elege sentimentele s , i comportamentului s , i pentru ai oferi asistent . Un alt element comun prives a ndividul tinde me,a , te faptul c reu spre dezvoltare s , i nu doar nspre satisfacerea diferitelor nevoi sau conicte emot , ionale. Perspectiva umanist a scoate n relief credint , a n liberul arbitru s , i nu prives , te 5.3 Modelul umanist

45 comportamentul uman ca ind pur s , i simplu un produs al experient , elor precoce negative din copil arie sau a r aspunsurilor condit de lumea nconjur a, ionate fat ,a toare. n ultimul rnd, abordarea umanist a este centrat a pe persoan a, ar atnd un maximim de respect fat de individ s ,a , i experient , ele sale. Una din terapiile fenomenologice cu larg a r aspndire a fost abordarea centrat a pe persoan a ntemeiat a de Carl Rogers. Aceasta reliefeaz a empatia, congruent a, atitudinea po, a emot , ional zitiv a necondit a, ascultarea activ a, suportul. Rogers credea c a oamenii tind , ionat n mod natural spre mplinirea potent , ialului lor, iar terapeutul nu este dect un catalizator care i asist a n acest proces de devenire. Logoterapia a fost fondat a n 1920 de neurologul s i psihiatrul vienez Viktor Frankl. Frankl a considerat dorin ta de sens a o motiva tie primar a, o c autare activ as i deliberat a a sensului vie tii noastre (Frankl V, 1988). Aceast a aser tiune contrasteaz a cu dorin ta de pl acere sus tinut a de Freud s i dorin ta de putere sus tinut a de Adler. Astfel, potrivit lui Frankl in ta uman a nu este numai o in ta zic a cu nevoi psihologice, ci are s i o dimensiune spiritual a (a treia dimensiune pe lng a cea somatic as i psihologic a) ce trebuie s a se adauge celorlalte dou a, aceasta adresnduse calit a tilor s i capacit a tilor unice ale individului care nu se subordoneaz a proceselor zice s i psihologice, a sa cum sunt libertatea, responsabilitatea s i sensul. Aceste calit a ti umane unice ne aduc n existen ta . Conceptul de existen ta se refer as i la o via ta plin a de sens, ce implic a libertate s i responsabilitate, n armonie cu lumea. Pentru a tr ai n armonie cu lumea trebuie s a existe acea capacitate de a trece dincolo de sine s i a se orienta spre ceea ce a descoperit s i recunoscut n sinea sa ca valoros. (auto-transcedere). Prin aceast rela tie n dublu sens cu lumea, cu valorile ei, omul ajunge s se n teleag pe sine s i s tr aiasc a o viat a i , plin de sens. Omul nu poate ntreg chiar dac sunt asigurate toate condi tiile existen tei s i i sunt satisf acute toate pulsiunile; omul ca persoan a are tendin ta de a se autotranscende, prin orientare spre lume (activit a ti, oameni, obiecte), devenind astfel posibil a mplinirea existen tial a. Dac a nu 5.3 Modelul umanist

46 este ndeplinit a aceast a condi tie, apare, mai devreme sau mai trziu, sentimentul de vid existen tial care poate duce la suferin ta sau chiar la tulbur ari psihice.

5.4

Modelul biopsihosocial

nc a din secolul al XVII-lea, sub inuent , a lui Descartes au fost emise teorii ale s an at at a fac a o separat , ii mentale sau zice care au avut tendint , a s , ie ntre minte s a boala, att cea zic a ct s a este , i corp. Mai trziu, s-a considerat c , i cea psihic inuent a att de factori biologici (genetic a, neurochimie) ct s , at , i de factori psihologici (personalitate, conicte intrapsihice). Progresele n medicin a, psihologie, sociologie, etc., nregistrate n a doua jum atate a secolului al XX-lea, au demonstrat evident , e ale inuent , elor multidimensionale att asupra s an at at , ii ct s , i asupra bolii (zice sau mentale). Mai mult dect att, noile descoperiri n domeniul geneticii s , i neuroimagisticii, dar s , i dezvoltarea psihofarmacologiei au ar atat contribut , ia biologiei la determinarea comportamentului. Toate aceste progrese au permis aparit arii biopsihosociale n anii , ia orient 70. Astfel, n anul 1977, Engels a dat form a modelului biopsihosocial pe care l crediteaz a a un model optim al nt arii bolilor psihice. Aceast a per, elegerii s , i trat spectiv a biopsihosocial a presupune o abordare multidimensional as a , i interactiv sugernd c a aspectele biologice, psihologice s an at at , i sociale ale s , ii sau ale bolii se inuent a n mod reciproc. , eaz Des a nu este ceva nou, ea ind recunoscut a destul , i abordarea biopsihosocial de devreme n cunoas a, totus a la aparit , terea uman , i, pn , ia acestui model, cel mai adesea a fost pus a n evident latura biologic a, psihologic a sau social a a unei pro,a blematici a st arii de s an atate. Este foarte important ns a a lua n considerare toate aceste elemente, mai ales n unele boli (de ex, bolile psihosomatice, obezitatea, alcoolismul, etc.), n ceea ce prives , te stabilirea prevent , iei s , i aplicarea metodelor terapeutice (Johnson N, 2003).

5.4 Modelul biopsihosocial

Capitolul 6

TERAPII FARMACOLOGICE
Vindec a uneori, trateaz a de obicei, alin a ntotdeauna Hippocrates

Din cele mai vechi timpuri, oamenii au folosit diverse plante sau extracte din plante (de ex, alcool, bromuri, opioide, halucinogene, etc.) n scopul trat arii anxiet at arii tulbur arilor de somn, producerea euforiei sau alterarea , ii, amelior st arii de cunos . O etap a important a este aparit , tint ,a , ia, n secolul al XIX-lea s , i nceputul secolului al XX-lea, a unor mijloace farmacologice ce se adreseaz a tulbur arilor mentale - primele sedative (de ex, cloral hidrat) sau a altor mijloace biologice - terapia electroconvulsiv a. Este notabil a descoperirea, n 1931, a abilit at , ii plantei Rauwola serpentina de a reduce simptomele psihotice sau a s arurilor de Li, n 1949, de a avea propriet at , i antimanice. n primele decenii ale secolului al XX-lea tulbur arile mentale erau explicate prin intermediul constructelor psihodinamice s , i tratate cu ajutorul psihanalizei. Primele descoperiri n domeniul psihofarmacologiei au fost privite cu reticent ,a de c atre clinicieni. ns a, odat a cu dovedirea ecient , ei substant , elor psihotrope precum s a se bucure de o larg a , i a unei bune tolerant , e, aceste substant , e au nceput s acceptant n rndul clinicienilor s ,a , i a pacient , ilor.

48 n timp, dinamica de dezvoltare a ariei psihofarmacologiei s-a corelat cu cres a nt , terea preciziei diagnosticului s , i cu o mai bun , elegere a mecanismelor ziopatologice subiacente tulbur arilor mentale. Adev arata revolut , ie psihofarmacologic a s-a nregistrat n anii 50, odat a cu aparit , ia clorpromazinei, un antihistaminic care a demonstrat c a posed a potente abilit at , i de tratare a psihozei, din moment ce a fost posibil a eliberarea unor pacient arilor , i din institut , iile de tratare a tulbur mentale specice acelor timpuri. Dac a la nceputurile psihofarmacologiei, act , iunile psihotropelor erau apreciate prin observarea efectelor comportamentale exercitate de acestea la animale s , i oameni, n timp, cercetarea acestor act azi, astfel de , iuni s-a ranat, astfel nct, ast informat , ii sunt rezultatul unui ntreg arsenal de studii - randomizate, dechise, rapoarte de caz, etc. - ce sunt supuse opiniilor expert , ilor s , i sunt comunicate n articole de specialitate. Categoriile standard ale psihotropelor sunt urm atoarele: 1. Antipsihotice 2. Antidepresive 3. Timostabilizatoare sau antimanice 4. Anxiolitice 5. Hipnotice 6. Antidement , iale

6.1

ANTIPSIHOTICE

Clorpromazina a fost primul antipsihotic sintetizat de c atre Charpentier, n 1950, medicament ce a fost utilizat la nceput n cadrul chirurgiei, ca medicament ini tial antihistaminic, cu rol sedativ, n vederea prevenirii s ocului datorat traumei chirurgicale. Dup a 2 ani de la introducerea sa n practica chirurgical a, psihiatrii francezi Delay s i Denicker i-au testat propriet a tile sedative s i la bolnavii psihici cu manie 6.1 ANTIPSIHOTICE

49 sau schizofrenie. Medicamentul s-a dovedit a foarte ecace, att din punct de vedere al caracterului sedativ, dar s i al trat arii simptomelor psihotice. Era prima dat a n psihiatrie cnd tratamentul nu urm area doar sedarea bolnavilor, ci s i o ac tiune specic a asupra simptomelor psihice. Descoperirea primului antipsihotic a marcat nceputul psihofarmacologiei moderne, g asirea a noi s i noi formule chimice care s a stea la baza unor medicamente din ce n ce mai bune din punct de vedere al ecacit a tii, al tolerabilit a tii sau al siguran tei de administrare s i, mai mult dect att, a impulsionat cercet arile biochimice, imagistice s i neuroziologice de la nivel cerebral care sunt implicate n apari tia tulbur arilor psihice. Cercetarea prolului receptoral al clorpromazinei a scos n eviden ta faptul c a acesta ac tioneaz a n principal asupra receptorilor dopaminici D2, ceea ce a condus la ideea sintetiz arii s i altor compu si antagoni sti ai receptorilor dopaminici (antipsihoticele tipice). Mai trziu, dup a consumarea euforiei rezultat a n urma efectelor benece ale antipsihoticelor asupra simptomelor psihice, a intervenit preocuparea pentru confortul psihic s i zic al pacientului, n acest sens, c autndu-se contracararea reac tiilor extrapiramidale specice acestei clase de medicamente. Astfel, au luat na stere antagoni stii receptorilor serotoninici s i dopaminici (antipsihoticele atipice) care ac tioneaz a asupra ambelor tipuri de receptori, ind interesat a, n acest fel, balan ta dopamin a-serotonin a care este creditat a n prezent a centrul modic arilor biochimice n schizofrenie s i alte tulbur ari psihotice. Utilizarea antipsihoticelor atipice a nl aturat pericolul apari tiei reac tiilor extrapiramidale, ceea ce a contribuit la o mai bun a complian ta a pacien tilor s i, n plus, la o mbun a tire general a a st arii psihice a bolnavului. Se consider a c a ecacitatea antipsihoticelor este aproximativ egal a, att n ceea ce prive ste antipsihoticele tipice ct s i cele atipice, dac a se ia n considerare o dozare echivalent a ce are ca etalon - clorpromazina. Stabilirea dozelor necesare de antipsihotic are la baz a necesitatea ocup arii a 60 80% din totalul receptorilor dopaminici D2, iar ajustarea dozelor individuale se face n func tie de forma clinic aa bolii, de intensitatea simptomelor s i de particularit a tile somatice ale pacientului. 6.1 ANTIPSIHOTICE

50 Indica tii: - schizofrenie, alte tulbur ari psihotice - tulburare afectiv a bipolar a - tulbur ari de personalitate - alte afec tiuni psihice n care apar simptome psihotice Clase - Antipsihotice tipice - Antipsihotice atipice

6.1.1

Antipsihotice tipice

Ac tiuni: - simptome pozitive (halucina tii, idei delirante, vorbire s i comportament dezorganizat) - prevenirea rec aderilor n schizofrenie - agita tie psihomotorie (la un pacient psihotic) Mecanism de ac tiune - blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel nigrostriatal) Efectul tint a al antipsihoticelor este mediat prin blocarea receptorilor D2 de la nivelul c aii dopaminergice mezolimbice. Aceast a ac tiune se refer a la reducerea hiperactivit a tii acestei c ai care se consider a a r aspunz atoare de simptomele pozitive din schizofrenie. Atunci cnd se blocheaz a calea dopaminergic a nigrostriatal a, se produc tulbur ari motorii asem an atoare simptomelor motorii din boala Parkinson ce poart a numele de pseudoparkinsonism sau sindrom parkinsonian indus medicamentos. 6.1 ANTIPSIHOTICE

51 Una din c aile dopaminergice blocate de c atre aceste substante ce este incriminat a n apari tia efectelor adverse este calea mezocortical a. Atunci cnd este blocat a calea mezocortical a, cale care se presupune c a este decient a n schizofrenie are loc apari tia/nr aut a tirea simptomelor negative s i cognitive. Calea dopaminergic a tuberoinfundibular a este, de asemenea, o alt a cale dopaminergic a prin blocarea c areia se produce hiperprolactinemia (dopamina are rol n inhibarea prolactinei). Reprezentan ti: Familia Reprezentant Doz a Efecte adverse de prim a linie Fenotiazine Clorpromazina Triuoperazina 75-150 mg/zi 10-20 mg/zi Sedare Efecte anticolinergice Butirofenone Haloperidol 5-15 mg/zi Reac tii extrapiramidale Haloperidol Tioxantene decanoat Flupentixol decanoat Zuclopentixol decanoat Efecte adverse 200-400 mg/s apt Reac tii extrapiramidale 20-40 mg/s apt 50 mg/s apt Reac tii extrapiramidale Sedare

a) Reac tii extrapiramidale 1. Distonia acut a - spasme musculare la nivelul diferitelor grupe musculare (torticolis, crize oculogire, contrac tii ale membrelor, spasm laringeal, s .a ) 2. Akatisie - stare de agita tie caracterizat a prin imposibilitatea de a sta 6.1 ANTIPSIHOTICE

52 nemi scat 3. Parkinsonism - tremor, rigiditate, bradikinezie 4. Diskinezia tardiv a - mi sc ari coreo-atetozice ale limbii, limbii, buzelor, obrajilor, membre, trunchi Reac tiile extrapiramidale sunt contracarate astfel:

- nlocuirea antipsihoticului tipic cu un antipsihotic atipic (singura alegere n cazul diskineziei tardive) - sc aderea dozei antipsihoticului tipic s i/sau ad augarea unui antiparkinsonian b) Efecte anticolinergice - usc aciunea gurii, constipa tie, reten tie urinar a, vedere nce to sat a, decit cognitiv c) Sedare d) Hipotensiune postural a e) Disfunc tie sexual a - erectil a, ejaculatorie f) Hiperprolactinemie - galactoree, amenoree, ginecomastie, reducerea libidoului g) Pigmentare retinian a - depunerea pe retin a a unor granule pigmentate se manifest a cu sc aderea acuit a tii vizuale, sc aderea vederii noaptea h) Efecte cardio-vasculare - HTA, aritmii, prelungirea intervalului QT, sincope i) Sindromul neuroleptic malign - febr a, rigiditate muscular a, instabilitatea activit a tii vegetative (puls, frecven ta respiratorie, TA), delir; cre sterea electroli tilor, creatin fosfokinazei, testelor hepatice.

6.1 ANTIPSIHOTICE

53

Reprezentant Benztropina Trihexyfenidy Amantadina

Doze 4 mg/zi l -8 mg/zi 100300mg/zi

Efecte adverse gur a uscat a, reten tie urinar a, vedere nce to sat a, tulbur ari gastrointestinale, tahicardie, ame teal a, confuzie

6.1.2

Antipsihotice atipice

Ac tiuni: - simptome pozitive (halucina tii, idei delirante, vorbire s i comportament dezorganizat) - simptome negative s i cognitive din schizofrenie - prevenirea rec aderilor n schizofrenie - episod maniacal - episod depresiv din tulburarea afectiv a bipolar a (Quetiapina) Mecanism de ac tiune: blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel mezolimbic s i mezocortical) s i serotonergici De vreme ce stimularea receptorilor 5-HT2A elibereaz a serotonina, iar aceasta inhib a eliberarea dopaminei, antagonismul receptorilor 5-HT2A pe care l presupun antipsihoticele atipice are darul de a produce fenomenul revers, acela de stimulare a eliber arii dopaminei. Aceasta nseamn a c a antipsihoticul atipic va n competi tie cu dopamina n ceea ce prive ste ocuparea receptorilor D2 striatali. n acest fel se explic a reducerea sau chiar lipsa efectelor extrapiramidale prin folosirea antipsihoticelor atipice, n func tie de doza antipsihoticului. Reprezentan ti:

6.1 ANTIPSIHOTICE

54

Reprezentan ti

Doz a

Prol receptoral

Efecte adverse de prim a linie

Risperidona

2-6 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT7 , 1 , 2

Reac tii extrapiramidale Sedare, efecte dismetabolice, efecte anticolinergice

Olanzapina

5-20 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT2C , 5 HT3 , 5 HT6 , D1, D3, D4, D5 , 1 , M15 , H1

Quetiapina

600-800 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT6 , 5 HT7 , 1 , 2 , H1

Sedare, efecte dismetabolice

Amisulprid

400-800 mg/zi

D2 , D3

Reac tii extrapiramidale, hiperprolactinemie

Ziprazidon a

160-320 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT1A , 5 HT1D , 5 HT2C , 5 HT7 , D3, 1 , N RI, SRI

Efecte cardiovasculare

Aripiprazol

15-30 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT1A , 1 , 2

Agita tie psihomotorie

Sertindol

12-24 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT2C , 5 HT6 , 5 HT7 , D3, 1

Clozapina

150-600 mg/zi

D2 , 5 HT2A , 5 HT1A , 5 HT2C , 5 HT3 , 5 HT6 , 5 HT7 , D1 , D3 , D4 , 1 , 2 , M1 , H1

Agranulocitoz a, efecte dismetabolice, crize epileptice

6.1 ANTIPSIHOTICE

55

6.2

ANTIDEPRESIVE

n momentul n care cercetarea (timpurie) n domeniul biologiei SNC a ar atat c a dispozi tia afectiv a are ca substrat un circuit neurobiologic, s-au c autat mijloacele somatice de reglare a emo tiilor. Dup a o scurt a perioad a n care, n terapia depresiei s-a utilizat terapia electroconvulsivant a, agen tii chimici de tipul iproniazidului, derivat al izoniazidei (tuberculostatic) au nceput s a e folosi ti ca agen ti antidepresivi. Clasa de substan te antidepresive care s-a dezvoltat ulterior, avnd ca prim reprezentant iproniazidul, a fost clasa IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz a) care a avut o utilizare limitat a datorit a efectelor adverse (hepatotoxicitate, crize hipertensive). ns a primele rezultate cu adev arat promi ta toare au fost ob tinute cu ajutorul imipraminei, produs sintetic derivat din clorpromazin a. Imipramina a fost primul compus descoperit ce a ocazionat dezvoltarea unei noi clase de substan te antidepresive - TCA (Antidepresive triciclice). Pe lng a efectele clinice benece, date de inhibi tia transporterilor de serotonin as i noradrenalin a, aceast a clas a de substan te a avut darul de a impulsiona cercetarea n aria etiologiei depresiei, prin studierea mecanismelor de ac tiune a acestor substan te. A sa cum este resc, sensul cercet arilor a mers n direc tia dezvolt arii unei noi clase de antidepresive care s a aib a n vedere maximizarea efectelor clinice s i minimizarea efectelor adverse. Chiar dac a nu a adus un beneciu clar n ceea ce prive ste ecacitatea, a doua genera tie de antidepresive (SSRI - Inhibitori Selectivi de Selectare ai Serotoninei), dat a ind existen ta unei selectivit a ti crescute fa ta de clasa anterioar a, a avut drept avantaj primar selectivitatea receptoral as i prin urmare, tolerabilitate crescut a. A treia genera tie de antidepresive a fost creat a n scopul de a maximiza n mod separat, dar s i n mod complementar efectele clinice prin ac tiuni asupra multiplelor sisteme de neurotransmisie, n paralel cu minimizarea efectelor adverse. De exemplu, agen tii inhibitori ai recapt arii serotoninei s i noradrenalinei (SNRI) de si ac tioneaz a pe dou a media tii la fel ca agen tii TCA sunt lipsi ti de efectele anticoli6.2 ANTIDEPRESIVE

56 nergice s i antihistaminice r aspunz atoare de efectele adverse ale acestor substan te, n timp ce al ti compu si, cum sunt antidepresivele noradrenergice s i specic serotoninergice (NaSSA) prin ac tiunea combinat a asupra receptorilor/autoreceptorilor celor dou a sisteme de neurotransmi ta tori conduc la manifestarea efectelor clinice la un prag nalt al unei poten tialit a ti anticipate, dar s i cu limitarea efectelor adverse prin ac tionarea prghiilor consistente acestor sisteme.

6.2.1

Inhibitori MAO

Indica tii: - tulbur ari depresive - tulbur ari anxioase - boala Parkinson (Selegilin) Mecanism de ac tiune - inhib a MAOA s i MAOB (IMAO neselective - Fenelzin a, Izocarbazid, Tranilcipromin), numai MAOB (IMAO selective - Selegilin) n mod ireversibil sau MAOB n mod reversibil (Moclobemid) Reprezentan ti:

Reprezentan ti Fenelzin a Izocarbazid Tranilcipromin

Doz a 15-60 mg/zi 20-60 mg/zi 30 mg/zi

Efecte adverse ame teli, cefalee, gur a uscat a, insomnie, constipa tie, grea ta , edeme, lipotimii, cre stere n greutate, disfunc tii sexuale, hipotensiune postural a

Selegilin Moclobemid

5-10 mg/zi 300-600 mg/zi

grea ta , ame teal a grea ta

6.2 ANTIDEPRESIVE

57

6.2.2

Antidepresive triciclice s i tetraciclice

Indica tii: - tulbur ari depresive - tulbur ari anxioase Mecanism de ac tiune - blocarea transporterilor de serotonin as i noradrenalin a; blocheaz a receptorii muscarinici determinnd efecte anticolinergice, receptori histaminergici ceea ce duce la sedare sau cre stere n greutate, blocarea receptorilor adrenergici 1 s i 2 producnd sedare s i ac tionarea canalelor rapide de Na, avnd drept efect producerea efectelor adverse cardiovasculare. Reprezentan ti:

Clasa Antidepresive triciclice Imipramina

Doze

Reac tii adverse

75-150 mg/zi

efecte anticolinergice (gur a uscat a, reten tie de urin a, constipa tie, tulbur ari de vedere), sedare, hipotensiune postural a, efecte

Amitriptilina

50-150 mg/zi

cardiovasculare (aritmii cardiace, stop cardiorespirator,

Clomipramina Doxepin Antidepresive tetraciclice Maprotilin a Mianserin a

50-150 mg/zi 75-150 mg/zi

HTA), convulsii, conversie maniacal a

75-150 mg/zi 30-60 mg/zi

6.2 ANTIDEPRESIVE

58

6.2.3

Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)

Indica tii: tulbur ari depresive tulbur ari anxioase Mecanism de ac tiune - blocarea recapt arii serotoninei Reprezentan ti:

SSRI Fluoxetin a Paroxetin a Sertralin a Fluvoxamin a Citalopram Escitalopram

Doz a 20-60 mg 20-60 mg 50-200 mg 50-200 mg 20-60 mg 10-40 mg

Efecte adverse de prim a linie grea ta , diaree, tremor, agita tie, anxietate, disfunc tie sexual a; sindrom serotoninergic; sindrom de discontinuitate

6.2.4

Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI)

Indica tii - tulbur ari depresive (cu predominant arii , a apatiei, anhedoniei, retard psihomotorii) Mecanism de ac tiune - inhib a recaptarea noradrenalinei Reprezentan ti

Reprezentan ti Reboxetin a

Doz a 4-12 mg

Efecte adverse gur a uscat a, constipa tie, insomnie, transpira tii, disfunc tie erectil a

6.2 ANTIDEPRESIVE

59

6.2.5

Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s i noradrenalinei (SNRI)

Indica tii: - tulbur ari depresive - tulbur ari anxioase - tulbur ari depresive n comorbiditate cu durerea cronic a sau bromialgia (duloxetina) Mecanism de ac tiune - blocarea recapt arii serotoninei s i noradrenalinei (la fel ca antidepresivele triclice), dar difer a de acestea prin faptul c a le lipse ste activitatea blocant a a receptorilor histaminergici, colinergici s i a receptorilor noradrenergici 1 s i 2 . Reprezentan ti:

Reprezentan ti Venlafaxina

Doz a 75-375 mg/zi

Efecte adverse grea ta , fatigabilitate, anxietate, cefalee, insomnie sau somnolen ta , ame teli, HTA, disfunc tie sexual a sindrom de discontinuitate: cefalee, grea ta , fatigabilitate, ame teli, disforie

Milnacipram Duloxetin a

50-100 mg 60-120 mg/zi

disurie grea ta , gur a uscat a, ame teal a, cefalee, somnolen ta , constipa tie, fatigabilitate, HTA

6.2.6

Antagoni sti ai serotoninei s i inhibitori ai recapt arii (SARI)

Indica tii - tulbur ari depresive 6.2 ANTIDEPRESIVE

60 - insomnie (Trazodon a) Mecanism de ac tiune - blocheaz a receptorii postsinaptici 5 HT2A s i 5 HT2C , produc o sc adere a num arului acestora; stimuleaz a receptorii 5 HT1A s i blocheaz a transporterii se serotonin a, inhibnd astfel recaptarea serotoninei; blocheaz a receptorii 1 adrenergici (trazodon a). Reprezentan ti:

Medicament Nefazodon a Trazodon a

Mod de prezentare 300-600 mg/zi 150-300 mg/zi

Efecte adverse hepatotoxicitate, grea ta , gur a uscat a hipotensiune, sedare, priapism, grea ta , gur a uscat a

6.2.7

Antidepresive noradrenergice s i specic serotoninergice (NaSSA)

Indica tii: - tulbur ari depresive - tulbur ari anxioase Mecanism de ac tiune - blocarea autoreceptorilor noradrenergici 2 are ca efect cre sterea eliber arii noradrenalinei de la nivelul termina tiilor noradrenergice s i a heteroreceptorilor 2 (de pe neuronii serotonergici), cu cre sterea eliber arii serotoninei din termina tiile serotonergice. Ac tioneaz as i prin blocarea receptorilor postsinaptici 5 HT2 s i 5 HT3 , cu reducerea efectelor adverse rezultate n mod obi snuit din stimularea media tiei serotonergice (insomnie, agita tie, disfunc tie sexual a, grea ta ) s i prin blocarea receptorilor histaminergici ceea ce cauzeaz a sedare s i cre stere ponderal a. Reprezentan ti:

6.2 ANTIDEPRESIVE

61

Reprezentan ti Mirtazapina

Doz a 15-45 mg/zi

Efecte adverse Sedare, cre stere ponderal a, cefalee, usc aciunea gurii

6.2.8

Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s i dopaminei (NDRI)

Indica tii - tulbur ari depresive - sevraj nicotinic - contracararea disfunc tiei sexuale induse de SSRI Mecanism de ac tiune - inhib a recaptarea dopaminei s i noradrenalinei Reprezentan ti

Reprezentan ti Bupropion

Doz a 200-450 mg/zi

Efecte adverse convulsii, insomnie, tremor, gur a uscat a

6.2.9

Agoni sti melatonergici s i antagoni sti serotonergici (MASSA)

Indica tii - tulburarea depresiv a major a Mecanism de ac tiune - agoni sti ai receptorilor melatonergici (M T1 s i M T2 ) s i antagoni sti ai receptorilor 5 HT2C Reprezentan ti

6.2 ANTIDEPRESIVE

62

Reprezentan ti Valdoxan

Doz a 25-50

Efecte adverse mg grea ta , ame teli, cefalee, somnolen ta , cres , terea transaminazelor

6.3

TIMOSTABILIZATOARE

Stabilizatoarele de dispozi tie (timostabilizatoarele) reprezint a cea mai important a grup a de medicamente pentru tulburarea bipolar a - mania s i hipomania, dar au, ntr-o oarecare m asur as i un efect antidepresiv. Termenul de stabilizator de dispozi tie nu a existat pn a n anul 1995, cnd a fost introdus valproatul s i s-a observat c a, pe lng a efectul s au de tratare a crizelor convulsive este ecient s i n tratarea s i prevenirea oscila tiilor emo tionale. Litiul a fost primul medicament utilizat n tulburarea bipolar a, ind folosit, de asemenea, ca tratament de augmentare n cazul depresiei clinice. Li a fost primul compus aprobat de FDA (Food and Drug Administration) ca tratament al tulbur arii afective bipolare - mania bipolar a, n tratamentul de men tinere n tulburarea afectiv a bipolar as i n depresia bipolar a, de obicei n asociere cu alte medicamente. Li ac tioneaz a asupra mediatorilor cerebrali, astfel nct cre ste transmisia serotoninergic a prin cre sterea sintezei de serotonin a (cre sterea recapt arii triptofanului n sinaptozoni) sau prin sc aderea num arului receptorilor 5 HT1A , 5 HT1B s i 5HT2 ; de asemenea, cre ste s i sinteza noradrenalinei s i inhib a transmisia dopaminergic a. Ac tiunea Li se exercit as i asupra proteinelor G s i a enzimelor sistemului fosfatidil inozitol. Un efect benec al Li s-a demonstrat a s i n cazul suicidului sau a tentativei de suicid. Nivelul plasmatic al Li trebuie s a e monitorizat, n a sa fel nct s a se previn a atingerea unui nivel crescut, poten tial toxic, nivelul plasmatic de siguran ta situndu-se ntre 0.7-1 mEq/l. Anticonvulsivantele sunt eciente n tratarea tulbur arii bipolare, att pe termen scurt ct s i pe termen lung, dar s i n tulbur arile depresive, tulbur arile an6.3 TIMOSTABILIZATOARE

63 xioase, dar s i ori de cte ori ntlnim tulbur ari agresive s i discomportamentale. Anticonvulsivantele blocheaz a canalele de Na voltaj dependente, n felul acesta sc aznd excitabilitatea neuronal as i, de asemenea, cresc cantitatea de GABA prin cre sterea eliber arii sale s i sc aderea catabolismului, blocarea receptorilor GABAB s i cre sterea mesagerilor secunzi (AM Pc , fosfatidilinozitol). Anticonvulsivantele cele mai utilizate sunt: carbamazepina, valproatul s i lamotrigina, n ultimul timp ind introduse: topiramatul s i gabapentinul. Unele anticonvulsivante sunt n mod particular eciente n tratamentul de men tinere pentru prevenirea episoadelor acute precum s i n tratarea depresiei bipolare (lamotrigina), iar altele sunt indicate n mod special n tulburarea afectiv a bipolar a cu ciclare rapid a (carbamazepina, valproat de sodiu). Reprezentan ti: Reprezentan ti Carbonat de Li Doz a 500-1000 mg/zi Efecte adverse tremor, ataxie, sc aderea memoriei, nefropatie, hipotiroidie, hepatopatie, leucocitoz a, rush Carbamazepin a 600-1200 mg/zi reac tii de hipersensibilitate, sedare, toxicitate medular a, toxicitate hepatic a Valproat de Na 900-1800 mg/zi grea ta , v ars aturi, hepatotoxicitate, pancreatit a, trombocitopenie, c aderea p arului Lamotrigin a 50-200 mg/zi grea ta , insomnie, somnolen ta , fatigabilitate, alergie Topiramat 100-200 mg/zi somnolen ta , ame teli, fatigabilitate, sc aderea coordon arii, a apetitului, a concentr arii, nervozitate Gabapentin 900-3000 mg/zi somnolen ta , ame teli, ataxie, fatigabilitate

6.3 TIMOSTABILIZATOARE

64

6.4

ANXIOLITICE - SEDATIVE

ncepnd din secolul al XIX-lea, n ceea ce prives at , te tratarea anxiet , ii a existat o progresie de la alcool, bromuri s i opioide pn a la substan tele barbiturice dezvoltate n secolul al XX-lea. Barbituricele au fost ecace n sc aderea anxiet a tii, dar s-au dovedit a addictive s i letale n caz de supradoz a. A existat o avansare n dezvoltarea clasei de anxiolitice, cum ar mepromatul s i antihistaminice - hidroxizin. Dar progresul maxim n aria anxioliticelor s-a nregistrat n anii 60 cu ocazia apari tiei benzodiazepinelor. Benzodiazepinele fac parte n mod uzual din tratamentul condi tiilor medicale s i, n acest caz, rar se nregistreaz a apari tia toleran tei s i escaladarea dozei pentru c a, n mod obi snuit este nevoie de ele pe perioade scurte de timp, iar dozele sunt mici. Sunt indicate astfel, n afec tiunile musculare, n unele cazuri n epilepsie, ca premedica tie naintea procedurilor anxiogene, sevrajul etanolic. n contrast, uzul recrea tional se asociaz a cu abuzul de substan te, lipsa superviz arii medicale, apari tia rapid a a toleran tei, escaladarea dozelor s i inducerea efectele euforice. Benzodiazepinele reprezint as i o clas a de substan te psihotrope indicate cu prec adere n tulbur ari anxioase, n tulbur arile de somn s i, practic, n toate tulbur arile psihice, anxietatea ind un simptom comun n toate aceste tulbur ari. WHO a denumit clasa de benzodiazepine cu denumirea de droguri esen tiale, datorit a uzului extensiv al acestora n spa tiul medical. De si efectele farmacodinamice ale benzodiazepinelor sunt acelea si, totu si ele difer a mult din punct de vedere al absor tiei n curentul sangvin. Benzodiazepinele au fost separate n trei categorii separate: compu si cu durat a scurt a de ac tiune, intermediar as i lung a. Benzodiazepinele cu timp scurt de ac tiune este eliminat a din corp ntr-un timp scurt, n timp ce benzodiazepinele cu durat a lung a de ac tiune se pot acumula n snge s i astfel se elimin a mai lent din organism. Acest fapt determin a, pe de o parte, n ce m asur a benzodiazepinele dezvolt a mai repede sau mai ncet toleran ta (cele cu durat a scurt a de ac tiune dezvolt a toleran ta ntr-un timp scurt), dar s i prolul efectelor adverse ale acestora. 6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE

65

6.4.1

Benzodiazepine

Indica tii - tulbur ari anxioase - simptome anxioase (diferite tulbur ari psihice) - agita tia din tulbur ari psihotice, etc - sevrajul etanolic - insomnie - miorelaxante (diazepam) - epilepsie (diazepam, clonazepam) - premedica tie investiga tii anxiogene (midazolam) Mecanism de ac tiune: prin legarea de receptorul GABAA, facilitnd deschiderea canalului de clor s i p atrunderea acestuia n celul a, poten tnd efectele inhibitorii ale transmi ta torului GABA prin ac tionarea situsului benzodiazepinic. Ac tionarea receptorilor GABAA care con tin predominant subunit a ti alfa 1 mediaz a anxioliza, n timp ce ac tionarea receptorilor GABAA care con tin predominant subunit a ti alfa 2 mediaz a sedarea (somnolen ta , necoordonare, amnezie). Reprezentan ti:

Reprezentan ti Benzodiazepine cu timp scurt de ac tiune Midazolam Benzodiazepine cu timp mediu de ac tiune

Doz a

Efecte adverse

7.5-15 mg/zi Sedare, dizartrie, ataxie, tulbur ari de memorie, tulbur ari

6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE

66 Oxazepam Bromazepam Lorazepam Alprazolam Benzodiazepine cu timp lung de ac tiune 10-30 mg/zi 3-9 mg/zi 2-4 mg/zi 0.5-4 mg/zi de coordonare a mi sc arilor, hipotensiune; sindrom de sevraj: anxietate, agita tie, insomnii, delir, halucina tii

6.4.2

Buspirona

Indica tii - tulbur ari anxioase (cu excep tia tulbur arii de panic a) - insomnie Mecanism de ac tiune: agonist par tial al receptorilor serotonergici, inhibitor al ring-ului neuronilor serotonergici s i antagonist select al autoreceptorilor dopaminergici, are deci o ac tiune anxiolitic a selectiv a, neimplicnd sedare, propriet a ti miorelaxante sau ac tiuni sedative. Reprezentant ,i

Reprezentan ti Buspirona

Doz a 15-30 mg/zi

Efecte adverse ame teli, cefalee, diaree

6.5

HIPNOTICE

Clasa de hipnotice este o clas a de psihotrope a c aror funct a este produce, ie primar rea somnului n cazurile de insomnie sau n cazul inducerii anesteziei. Chiar dac a inducerea somnului este un efect comun al substant , elor anxiolitice (n funct , ie de doz a), totus a a hipnotice - clasa de barbiturice, unele benzodiaze, i se consider pine s asur a , i, n ultimul timp, hipnoticele non-benzodiazepinice (produc ntr-o m 6.5 HIPNOTICE

67 mai mic a fenomenul de tolerant ). ,a 6.5.0.1 Barbiturice

Indica tii - sedativ, hipnotic (pentobarbital, secobarbital, amobarbital) - epilepsie (fenobarbital) - inductori ai anesteziei (tiopental) - mai put ari anxioase , in n tulbur Mecanism de ac tiune: poten teaz a activitatea inhibitorie a mediatorului GABA prin deschiderea canalului de Cl (ac tionarea situsului barbituric); blocheaz a receptorii glutamatergici; blocheaz a canalele rapide de sodiu (proprietate anestezic a). Reprezentan ti:

Reprezentan ti Barbiturice cu durat a scurt a de ac tiune Tiopental Barbiturice cu durat a medie de ac tiune Fenobarbital Barbiturice cu durat a lung a de ac tiune Pentobarbital Secobarbital Amobarbital

Doz a

Efecte adverse

100-150 mg/zi

sedare marcat a pn a la com a, depresie respiratorie pn a la com a; toleran ta , dependen ta ;

100-300 mg/zi n cazul consumului cronic,

150 -200 mg/zi 100-300 mg/zi 50-150 /zi

reducerea concentra tiei medicamentelor nso titoare (prin induc tie enzimatic a) 6.5 HIPNOTICE

68 Hipnotice benzodiazepinice Aceste substan te induc efectul hipnotic prin ac tionarea receptorilor benzodiazepinici (omega 1 s i omega 2). Reprezentan ti Triazolam Temazepam Flurazepam Doze 0.25-0.5 mg/zi 7.5-15 mg/zi 15-30 g/zi Efecte adverse Triazolam 0.25-0.5 mg/zi de echilibru, de coordonare

Hipnotice non-benzodiazepinice Chiar dac a nu fac parte din clasa benzodiazepinelor, aceste substan te se leag a de un receptor benzodiazepinic - omega 1, inducnd somnul. Spre deosebire de benzodiazepine, nu inuen teaz a ritmul normal al somnului, cunoscndu-se faptul c a subminarea somnului REM poate determina un somn neodihnitor. Reprezentan ti Zolpidem Zopiclon a Doz a 5-10 mg seara 7.5 mg seara Efecte adverse grea ta , ame teli, diaree, somnolen ta somnolen ta , gur a uscat a, grea ta , cefalee

6.6

ANTIDEMENTIALE

Clasa de antidement a din compus , iale este format , i care au proprietatea de mbun at at arilor cognitive de tip dement , ire a funct , iei memoriei n cazul tulbur , ial. O serie de rezultate emise de studiile farmacologice au pledat pentru implicarea sistemului colinergic n ziopatologia dement a , ei Alzheimer. S-a demonstrat c blocada sistemului colinergic cu droguri anticolinergice de tipul scopolaminei au produs tulbur ari de nv at ar a dement . De asemenea, s-a , are la subiect , ii control f ,a ar atat c a subiect au o reactivitate crescut a fat de subiect , ii cu dement ,a ,a , ii control n ceea ce prives a. Aceste modic ari au fost corelate cu sc ade, te blocada colinergic 6.6 ANTIDEMENTIALE

69 rea acetilcolinesterazei (enzima care metabolizeaz a acetilcolina), ceea ce a plasat sistemul colinergic n prim planul terapeuticii dement , ei Alzheimer. n acest sens au fost creat a care au ca mecanism de , i inhibitorii de colinesteraz act , iune inhibarea acetilcolinesterazei, ceea ce are drept rezultat cres , terea acetilcolinei. Ultimul compus din aceast a clas a (galantamina) act a prin cres , ioneaz , terea acetilcolinei, att prin blocarea acetilcolinesterazei, ct s , i prin modularea allosteric a a receptorilor nicotinici. Aces , ti compus , i sunt indicat , i n tratamentul dement , ei us , oare s , i moderate. Blocant a o clas a de antidement a , ii receptorilor NMDA reprezint , iale de nou generat at , ie care a fost create ca urmare a ecacit , ii limitate a substant , elor ce act a asupra sistemului colinergic. Aces , ioneaz , ti compus , i scad excitotoxicitatea neuronal a. Aceasta se produce prin antagonizarea receptorilor glutamatergici NMDA, prin inhibit a la baza excitabilit at , ia inuxului de Ca, fapt ce st , ii neuronale. Indicat a dement a. , ia acestor compus , i vizeaz , a sever Clase 1. Inhibitori de colinesteraze 2. Blocant , i ai receptorilor NMDA Reprezentant ,i

Reprezentan ti Inhibitori de colinesteraz a Donepezil

Doz a

Efecte adverse

5-10 mg/zi

diaree, amet aderea apetitului, , eli, sc crampe musculare, great , v ars aturi ,a

Rivastigmin a

6-12 mg/zi

great , v ars aturi, diaree, anorexie, ,a dureri abdominale, amet , eli, cefalee, insomnie confuzie

Galantamin a

16-24 mg/zi

great , v ars aturi, diaree, sc aderea ,a apetitului, dureri gastrice, amet , eli 6.6 ANTIDEMENTIALE

70

Galantamin a

16-24 mg/zi

great , v ars aturi, diaree, sc aderea ,a apetitului, dureri gastrice, amet , eli

Memantin a

5-10 mg/zi

confuzie, amet , cefalee, , eli, somnolent ,a insomnie, agitat ars aturi , ie, v

6.6 ANTIDEMENTIALE

Capitolul 7

TERAPII PSIHOLOGICE
Scopul psihologiei este acela s a ti ofere o idee complet diferit aa lucrurilor pe care le cuno sti cel mai bine Paul Valry

Suferint a mbrac a o multitudine de forme de resimt , a uman , ire s , i de exprimare n plan comportamental, fapt ce denot a o complexitate aparte a viet , ii emot , ionale a omului. Dac a la unii indivizi, suferint a n interior s a n , a este ret , inut , i metabolizat t acere f ar a s a e implicat a componenta comportamental a, la alt , ii aceasta s , i pune pregnant pecetea asupra viet , ii psihice, n ansamblul ei, cu repercusiuni asupra manifest arii exterioare a acestor indivizi. Aceste diferent a a suferint , e de reectare interioar , ei au fost observate devreme n istoria dezvolt arii omului s a o istorie bogat a de n, i, de aceea se nregistreaz cerc ari menite s a descopere metode din ce n ce mai sosticate de sondare a viet , ii psihice interioare, dar s , i metode de alinare a acestei suferint , e traduse, n zilele noastre, n termenii actuali de consiliere s , i psihoterapie. Mult a pe Sigmund Freud, tat al psihoterapiei , i teoreticieni ai mint , ii l consider moderne. Des a el are o contribut , i se recunoas , te c , ie aparte n dezvoltarea psiho-

72 terapiei, totus a contribut , i nu trebuie minimalizat , ia precursorilor teoriei pe care el a dezvoltat-o - psihanaliza - s , i anume Joseph Breuer, Pierre Janet, etc. Mai mult dect att, este nevoie de o viziune ampl a asupra s , tiint , ei psihoterapeutice pentru a putea nt , elege etapele de cunoas , tere ale mint , ii umane s , i strategiile terapeutice corespunz atoare, ntruct, niciodat a, n acest domeniu att de vast s , i de complex nu putem interveni ntr-un mod unilateral, unimodal s , i liniar. Astfel, nc a de timpuriu, tratamentul st arii de stres s , i disconfort a constat dintro combinat , ie de metode medical-biologice, spirituale, psihosociale, metode care, de-a lungul secolelor au cunoscut redeniri, reinvent ari, recicl ari, n spiritul vremurilor s , i n funct , ie de nivelul cunoas , terii umane. n zilele noastre, tratamentul psihologic al omului aat n suferint este con,a ceptualizat sub termenul de psihoterapie. Aceasta s-ar referi la tratamentul psihologic al problemelor emot a cu preg atire special a , ionale n care o persoan stabiles atur a profesional a cu un pacient pentru a nde, te n mod deliberat o leg p arta sau modica simptomele existente, pentru a media pattern-urile deformate de comportament s at , i pentru a promova cres , terea s , i dezvoltarea personalit , ii (Wolberg LR, 1995). Relat , ionat acestui concept, este descris termenul de consiliere, acesta referindu-se la o activitate care se adreseaz a individului n stare de relativ bun a funct a, la un moment dat, tulbur ari , ionare, dar care experimenteaz de adaptare (Kottler JA, Brown RW, 1996). n prezent asist am la o dezvoltare att intensiv a ct s a a teoriilor psi, i extensiv hoterapeutice. Toate aceste teorii genereaz a ipoteze asupra dezvolt arii comportamentului uman normal sau patologic s a metode s , i creeaz , i tehnici specice de contracarare a tulbur arilor de comportament. Actual, practicarea psihoterapiei se face n condit ari, ceea ce presupune nsus , iile unei specializ , irea, n mod programat, sistematizat s arei teorii. , i controlat a metodelor s , i tehnicilor specice ec Studiile clinice s , i meta-analizele ce au apreciat ecacitatea metodei psihoterapeutice au ar atat c a, dincolo de tehnica propriu-zis a, psihoterapia aduce mbun at at , iri ale st arii psihice a individului s , i prin prisma altor factori non-tehnici care intervin n acest proces, factori constitutivi pereni ai tratamentului psihologic s , i anume,

73 caracteristicile bio-psihosociale ale individului, pe de o parte s a parte, , i, pe de alt caracteristicile empatice ale terapeutului ce contribuie la calitatea relat , iei terapeutice. Forma clasic a de psihoterapie este cea individual a, realizand un contact unu la unu - terapeut - client, cealalt a form a de terapie, terapia de grup presupune tratamentul simultan a mai multor pacient a, metodele psiho, i, utiliznd, ca tehnic terapiei individuale.

7.1
7.1.1

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
TERAPIA PSIHODINAMICA

Istoric, terapia dinamic a are ca principal focus interpretarea conictului incons , tient prin metoda asociat , iilor libere. De fapt, actual, profesionis , tii

psihanalis a care va, ti recunosc existent , a mai multor moduri de act , iune terapeutic riaz a de pacient la pacient (Gabbard GO, Westen D, 2003). Oricum, indiferent de metoda aleas a, scopul este acela de a instaura n mintea pacientului un anumit mod de gndire, astfel nct acesta, dup a terminarea terapiei s a e capabil s a e propriul s au analist care s a lucreze cu conictele, depresia sau anxietatea, prin internalizarea relat , iei terapeutice. Procesul de internalizare a reprezent arilor ncep s a se formeze nc a din copil arie. Reprezent arile noastre despre sine sau alt , ii sunt schit , ate n ret , ele neuronale bazate pe experient arie. Aceste reprezent ari sunt potent , ele din copil , ial activate de diferite situat a care sunt similare, ntr-un fel, reprezent a, ii din realitatea obiectiv rilor deja internalizate n copil arie. De exemplu, dac a pacientul are reprezentarea unui tat a violent n copil arie, iar terapeutul este calm s a , i blnd, ret , eaua neuronal asociat a modelului tat alui abuziv va avea o intensitate modicat a. Mai mult dect att, dac a nainte de tratament reprezent arile sunt splitate, polarizate, dup a tratament, se produce o integrare mult mai bun a a reprezent arilor despre sine s ,i despre alt arii constant , ii, n direct , ia consolid , ei obiectuale. n linii mari, terapia psihodinamic a s a analizeze defensele, trans, i propune s 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

74 ferul s , i conictele intrapsihice pentru a face posibil aducerea acestor fenomene incons , tiente n planul cons , tient , ei. Metodele terapeutice utilizate de psihoterapia psihodinamic a actual a sunt urm atoarele: interpretarea - terapeutul face unele aprecieri asupra gndurilor, sentimentelor sau comportamentelor pacientului, legnd aceste fenomene cu diferite conicte, dorint , e, sentimente, fantezii, motivat , ii - cont , inute de incons , tient. Terapeutul poate folosi interpretarea transferului pentru a face pacientul s a devin a cons au , tient de motivat , iile incons , tientului s observat a asupra comportamentului persoanei - orice , ia - atent , ia se ndreapt emot a de fapt o strategie de, ie, un anumit comentariu, orice gest reprezint fensiv a, acoperind, de fapt, un conict intrapsihic. Se pun n discut , ie aceste detalii pentru a deschide un front de discut , ie cu pacientul confruntarea - implic a ncercarea de a da piept cu ceea ce ncearc a s a evite. Des a metod a are o conotat a este nevoie s a se fac a cu ct de , i aceast , ie agresiv mult a gentilet ar a mpotriva con stientiz arii unor sentimente , e. Bolnavul se ap inacceptabile prin anumite mecanisme care i asigur a o oarecare protec tie, iar discu tia terapeutic a ncearc a s a str apung a aceste rezisten te (Gabbard GO, 2000).

7.1.2

TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA

Terapiile cognitiv-comportamentale reprezint a o clas a de terapii caracterizate de un grad nalt de pragmatism n ceea ce prives ari, te nt , elegerea s , i tratarea tulbur lor psihice (focusate pe problem a, orientate spre scop, limitate n timp, orientate spre viitor). Aceste teorii s a faptul c a procesele cognitive s , i asum , i cele emot , ionale mediaz a achizit , ia, dar s , i ment , inerea psihopatologiei. As , adar, intervent , iile psihoterapeutice induc modic ari ale simptomelor, comportamentului s , i funct , ionarea general a prin modic ari ale cognit , iei (Dobson KS, Dozois DJA, 2001). 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

75 Terapiile comportamentale sunt terapiile premerg atoare ale terapiilor cognitivcomportamentale. Behaviorismul (terapiile comportamentale) - ce a avut drept promotori pe Thorndike, Pavlov, Watson s a psihopa, i Skinner - conceptualizeaz tologia n termenii proceselor de nv at arii clasice s , are ale condit , ion , i instrumentale. Conform acestor teorii, se identic a n mod obiectiv determinantele comportamentului maladaptativ, terapia constnd n modicarea condit , iilor ambientale care conduc la modic ari ale comportamentului. Anii 70 au adus o schimbare de paradigm a, n sensul c a a nceput s a se acorde o mai mare important factorilor cognitivi ca mediatori ai r aspunsurilor compor,a tamentale. La baza acestei schimb ari au stat urm atoarele motive: dezvoltarea s , tiint , ele cognitive a adus multiple date utile n formularea unor tehnici terapeutice, dep as aa , ind, n unele cazuri, ca rezultat, utilizarea strict modelelor comportamentale aparit a de Aaron Beck (1991), potrivit , ia teoriei cognitiviste a depresiei emis c areia individul prezint a anumite emo tii s i comportamente, n func tie de felul n care el structureaz a cognitiv lumea n care tr aie ste diferite cercet ari s , tiint , ice care au demonstrat superioritatea metodelor cognitiv-comportamentale n terapia anumitor tulbur ari psihice As azute ca un continuum n , adar, terapiile cognitiv-comportamentale trebuie v sensul c a: 1) la un cap at al continuum-ului se a a terapiile comportamentale care se focalizeaz a asupra determinant , ilor ambientali ai comportamentelor maladaptative, n termenii teoriei de nv at alalt cap at 2) se a a teoriile , are, n timp ce, la cel cognitiviste. Dar cele mai multe abord ari sunt de tip cognitiv-comportamental, n care se utilizeaz a, n grade diferite, att intervent , iile cognitiviste ct s , i cele comportamentale. Tehnica propriu zis a const a n (Ingram RE, Siegle GJ, 2001): stabilirea scopurilor: aceasta ajut a la claricarea as arilor pacient , tept , ilor asupra rezultatelor terapiei s ares , i, n plus, rent , te locul activ al pacientului n 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

76 relat a. Un alt avantaj important al stabilirii scopurilor este crea, ia terapeutic rea unei structuri a terapiei, astfel nct terapeutul s a se adreseze problemelor pacientului ntr-un mod sistematic, evitndu-se riscul de a transforma terapia ntr-o serie haotic a de intervent a. De asemenea, ndeplinirea , ii n criz total a sau part a a scopurilor propuse la nceput semnaleaz a pacientului , ial oportunitatea termin arii terapiei restructurarea cognitiv a: gndirea negativ a ocup a un loc important n tabloul depresiei, ind att un simptom important n angrenajul tabloului clinic, dar s a accentueze afectul negativ, crendu-se astfel un , i un factor apt s cerc vicios ce ment s a s a propriul , ine suferint , a. Pacientul nvat ,a , i nt , eleag cont , inut ideativ ca un vehicul al aparit , iei unui episod emot , ional sau discomportamental. Terapeutul va induce restructurarea cognitiv a prin adresarea unor ntreb ari care l fac pe pacient s a s , i dea seama de decient , ele gndirii sale. De-a lungul terapiei, pacientul va deveni familiar cu acest proces de evaluare continu a a gndirii sale, aplicnd aceasta ori de cte ori ntmpin a unele dicult at ari este acela ca , i. As , adar, un ultim scop al acestei restructur pacientul s a abilitate de a-s , i va nsus , i aceast , i reevalua continuu gndirea, dar asta poate privi s a , i alte domenii ale viet , ii sale. Restructurarea cognitiv este un element central n tratamentul tulbur arilor afective, de personalitate, tulbur arilor de alimentare s arilor psihotice , i tulbur rezolvarea de probleme: proces prin care o persoan a ncearc a s a identice solut , ii efective, adaptative pentru rezolvarea unor probleme cotidiene. Terapeutul, mpreun a cu pacientul g asesc mpreun a solut , ii potent , iale la probleme, evalueaz a calitatea ec arei probleme s a pe cea mai bun a , i o testeaz dintre ele. Atunci cnd testarea unei posibile solut , ii se dovedes , te a nepotrivit a atunci terapeutul, mpreun a cu pacientul caut a noi solut , ii terapia prin expunere: terapeutul ncurajeaz a pacientul s a se confrunte cu diferite situat , ii care dau nas , tere unor emot , ii negative. Obis , nuit, pacientul crede n mod eronat c a ceea ce i se ntmpl a este ceva cumplit s , i, ca ur7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

77 mare, va evita sau va ncerca s a scape din diferite circumstant a , e care i evoc acel sentiment negativ de care ncearc a s a scape. Expunerea la situat , iile de care se teme permit pacientului s a nt a c a datele unei situat , eleag , ii de care se teme sunt inconsistente cu credint , ele sale anterioare despre acea situat , ie. Astfel, pacientul ar putea s a nt a c a situat , eleag , ia de care se teme este mai sigur a dect ceea ce a gndit anterior. Expunerea poate implementat a att in vivo ct s a implic a tr airea ne, i in vitro. In vivo expunerea implic mijlocit a a situat , iei, n timp ce in vitro expunerea presupune imaginarea evenimentului ca s , i cum acesta s-ar ntmpla n acel moment. n ultimul timp se foloses a care produce n , te din ce n ce mai mult realitatea virtual mod efectiv situat , iile ce produc anxietate (de ex, imagini ct mai apropiate de real ale unor obiecte sau situat aienjeni, vorbitul n , ii fobogene cum ar p public, etc). Este o metod a care se foloses adere n tulbur arile an, te cu prec xioase (tulburarea de panic a, tulburarea obsesiv-compulsiv a, tulburarea de stres pottraumatic a, fobiile specice, fobia social a, anxietatea generalizat a). Un astfel de experiment se muleaz a foarte bine problematicii tulbur arilor anxioase, dar se poate aplica ntr-o serie de alte tulbur ari psihice pentru c a o astfel de procedur a, dincolo de neutralizarea anxiet at , ii are darul de a modica credint atur a cu o situat acut a, producnd, as , ele n leg , ie nepl , adar, o modicare a schemelor cognitive, ind utilizat as arile depresive, , i n tulbur psihotice, etc.

7.1.3

TERAPIA INTERPERSONALA

Terapia interpersonal a are la baz a s a a gndirii, fondat a de , coala interpersonal Adolf Meyer s Abordarea psihobiologic a de nt , i Harry Stuck Sullivan. , elegere a tulbur arilor psihice, emis a de Meyer care acord a o mai mare important me,a diului psihosocial s a ca avnd o , i a experient , elor interpersonale este creditat mai mare important dect focusul psihanalitic asupra planului intrapsihic s ,a ,i a experient a cu alte discipline, , elor trecute. Sullivan, cel care a unit psihiatria clinic cum ar antropologia s a vede psihiatria ca reprezentnd stu, i psihologia social 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

78 diul s a dect a individului , tiint , ic al individului s , i al relat , iilor sale, mai degrab izolat. As , adar, scopul terapiei interpersonale este acela de a obt , ine calmarea simptomelor psihiatrice prin adresarea problemelor interpersonale asociate debutului tulbur arii psihice respective. Ea nu urm ares a atribuie problemele interperso, te s nale caracteristicilor personalit at , ii sau motivat , iilor incons , tiente ale individului. Terapia interpersonal a a fost dezvoltat a init arii , ial pentru tratamentul tulbur depresive majore. Abordarea interpersonal a aplicat a pentru nt , elegerea depresiei clinice ia n considerare urm atoarele elemente (Weissman MM, 1995): se prezum a c a simptomele se datoreaz a unor precipitant , i biologici sau psihosociali relat , iile sociale s , i interpersonale as , a cum sunt interact , iunile n cadrul rolurilor sociale deriv a din experient arie, nt arirea social a sau , ele din copil competent a , a social unele tr as aturi de personalitate (respect de sine sc azut, sentimentul de vinov at ari psihice , ie, reprimarea) pot predispune persoana la unele tulbur Obiectivul terapiei interpersonale este acela de a sprijini schimbarea pacientului, mai degrab a dect a nt a curent as , elege n detaliu situat , ia interpersonal ,i inuent a focusare asu, ele exercitate de experient , e negative ale trecutului. Aceast pra prezentului contribuie la abordarea depresiei ca pe o entitate clinic a. Urmnd modelul medical, chiar dac a factorii etiologici sunt luat , i n considerare, totus ,i atent a asupra tratamentului simptomelor curente s , ia se concentreaz , i a situat , iei psihosociale curente. Tehnicile utilizate n terapia interpersonal a sunt comune celorlalte metode, n spet terapiilor psihodinamice s ,a , i cognitive, astfel: ncurajarea verbaliz arii emot , iilor negative despre fapte s , i evenimente care nu mai pot schimbate (de exemplu, n cazul unui doliu terapeutul i cere pacientul s a vorbeasc a despre relat , ia cu decedatul, att aspectele pozitive ct s , i cele negative, etc.) 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

79 claricarea ideilor comunicate care se poate face prin mai multe tehnici: solicitarea de a repeta unele fraze cheie pentru nt , elegerea unor cont , inuturi, atent , ionarea pacientului asupra contradict , iile emise, etc. analiza modului de comunicare cu ceilalt ) , i (mai ales persoane de referint ,a pentru formarea unei vederi mai realiste asupra modului propriu de comunicare, n vederea unei comunic ari mai eciente se pot folosi diferite tehnici comportamentale pentru a lua n considerare mai multe opt , iuni alternative de luare de decizii, rezolvare de probleme, cum ar : jocul de rol, adoptarea unor modele, etc.

7.1.4

TERAPIA FAMILIALA

Perspectiva sistemelor familiale a luat nas , tere din practicarea terapiei la pacient ,i cu schizofrenie acolo unde se vizeaz a comunicarea interpersonal a ntre pacient s ,i familia acestuia. A fost introdus a de Bateson, n 1950 avnd ca scop mbun at at , irea comunic arii ntre membrii familiei s aderea interesului fat de , i, n acelas , i timp, sc ,a problema individului n favoarea acord arii atent , iei sistemului familial, ca ntreg. n acest fel, terapeutul se ntlnes , te nu numai cu persoana la care s-a identicat o problem a, ci cu tot a, extins a sau alte , i membrii familiei respective (familia nuclear persoane de referint care ar putea ajuta procesul terapeutic). ,a Aceast a form a de terapie vizeaz a rela tiile intrafamiliale alterate s i urm are ste mbun at a tirea acestora s i o func tionare adecvat a a vie tii familiale. Intervent a e individul nsus a, e cea extins a, , ia vizeaz , i, e familia nuclear ns a de ecare dat a focusul este relat a. Potrivit teoriei siste, ionarea intrafamilial mice care guverneaz a acest tip de terapie, psihopatologia reect a existent , a unor probleme de ordin psihologic n cadrul unui model interact , ional ntre membrii familiei sau ntre membrii familiei s a, i alte institut , ii. De vreme ce familia este v zut a e ca resurs a pozitiv a, e ca o vulnerabilitate, intervent , ia are drept scop e cres , terea efectului pozitiv al relat , iei familiale, e minimizarea sau negarea efectelor nocive ale acesteia asupra individului. 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

80 Familia a fost v azut a ca ind unitatea fundamental a a organiz arii sociale n viat a. Indiferent de modelul familial, totus , a uman , i miturile, legendele, folclorul ec arei culturi subliniaz a puterea familiei n modelarea caracterului unui individ s at , i n stabilirea ordinii morale s , i politice a societ , ii. Descrierea mecanismelor de ap arare de tipul introiect , iei, proiect , iei sau identic arii de c atre Freud a putut s a explice n ce fel experient a poate s a , a individual e transmis a n familie de la o generat , ie la alta (de ex, anxietatea mamei distorsioneaz a percept at , iile copilului, conducnd la formarea propriei anxiet , i a copilului). Dar terapia familial a se bazeaz a cel mai mult pe teoria general a a sistemelor promovat a de Ludwig von Bertalanffy (1968). Un sistem poate denit ca un set de elemente inter-relat a ca o unitate ntr-un anumit mediu. , ionate care funct , ioneaz La fel ca n termodinamic a, unde se descrie schimbul de energie ntre sistem s ,i mediul nconjur ator, familia poate s a e considerat a un sistem part , ial deschis care interact a cu mediul s au biologic s , ioenaz , i sociocultural.

7.1.5

TERAPIA ANALITIC EXISTENTIAL A

Logoterapia s i analiza existen tial a face parte din grupul terapiilor umaniste s , i este o metod a ntemeiat a de psihiatrul vienez Viktor Frankl (1905-1997). Dizident al s colii de psihologie individual a fondat a de Alfred Adler, n anul 1927, V. Frankl a dorit s a aduc a o completare psihoterapiilor existente prin aducerea n discu tie a dimensiunii spirituale a omului s i a problematicii sensului n cadrul celor dou a concepte, logoterapia, respectiv analiza existen tial a. n acest demers el a apelat la antropologia lozoc as i fenomenologia lui Max Scheler. La ora actual a cel mai str alucit discipol al lui Frankl, Alfried Langle a dezvoltat conceptul de analiz a existen tial a n direc tia g asirii condi tiilor de existen ta personal a, avnd ca scop, sprijinirea persoanei de a ajunge la o tr aire (spiritual as i emo tional a) liber a, la o atitudine autentic as i la un comportament responsabil fa ta de sine nsu si s i fa ta de lumea sa. n centrul acestei orient ari psihoterapeutice st a conceptul de existen ta ce presupune a tr ai o via ta mplinit a, n acord cu sine, dar s i cu lumea, ceea ce denot a 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

81 existen ta permanent a a unui dublu dialog (interior s i exterior). De asemenea, dat a ind luarea n considerare s i a dimensiunii spirituale a in tei umane, analiza existen tial a are n vedere un orizont l argit, statund faptul c a omul nu este condus s i mnat doar de condi tion ari s i for te incon stiente, ci s i atras de valorile din lume. Premisele existen tei personale se numesc, n analiza existen tial a motiva tii fundamentale personal-existen tiale (Langle A, 1998), acestea ind: 1) atitudinea fa ta de existen ta (Dasein, fa ta de dat-ul Dasein-ului), 2) atitudinea fa ta de via ta (fa ta de valoarea vie tii), 3) atitudinea fa ta de sine nsu si (aprecierea valorii a ceea ce este propriu) s i 4) atitudinea fa ta de ceea ce este plin de sens (deschidere pentru viitor) n via ta . Sintetic, metoda analizei existen tiale personale (AEP) are trei pa si: AEP1 (analiza fenomenologic a) - concretizarea impresiei (emo tia primar as i con tinutul fenomenal) AEP 2 (restructurare autentic a) - prelucrarea impresiei fa ta de valorile existente (a nt ar - a decide ): luare de atitudine interioar a (emo tie , elege - a hot integrat a - teorie emo tional a) AEP 3 (actualizare de sine) - g asirea unei expresii, a unui r aspuns adecvat care induce o ac tiune (luare de atitudine exterioar a) Analiza existen tial a consider a c a dinamica procesualit a tii psihice are ca punct de plecare apari tia unei sim tiri, a unei impresii sub inuen ta unui stimul. Aceast a prim a sim tire - emo tia primar a urmeaz a s a e integrat a sub forma unei percep tii, este supus a apoi proceselor gndirii, se elaboreaz a o decizie s i, prin intermediul voin tei are loc trecerea la act (expresia, comportamentul). Avnd acest model al dinamicii proceselor psihice, prelucrarea psihodinamicii n cadrul procesului psihoterapeutic comport a acelea si etape ziologice. La prelucrarea impresiei, o importan ta deosebit a revine aprecierii sentimentelor legate de experien ta n cauz a, precum s i a dinamicii acestora. La acest nivel 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

82 avem de-a face cu o cuprindere global a, difuz a a tr airii, impresia ind alc atuit a din st ari afective, elemente noodinamice, senza tii zice. n etapa de luare a atitudinii, se realizeaz a integrarea impresiei n cadrul afectivit a tii, va raportat a la alte valori preexistente, va evaluat a, diferen tiat as i se va lua o atitudine vis-a-vis de impresie. n planul expresiei, se va tine cont de dat-urile s i cerin tele situa tiei s i n felul acesta decizia va transpus a n mod adecvat realit a tii externe.

7.1.6

TERAPIA INTEGRATIVA

Dup a explozia noilor teorii s ari n anii 50 -70 s , i abord , i folosirea lor n plan practic au dus la un sentiment de insatisfact de aderent a la o anumit a , ie fat ,a , a strict orientare psihoterapeutic a. Fiecare s a de gndire (psihodinamic a, cognitiv, coal comportamental a, umanist a) s , i-au dezvoltat propria lozoe asupra comportamentului uman s , i au tradus aceste teorii n strategii psihoterapeutice pentru a aduce schimb ari n plan afectiv, comportamental s a c a , i relat , ional. S-a observat ns toate aceste teorii prezint a unele diferent , e, dar s , i foarte multe elemente comune. Deoarece nu s-a demonstrat c a o teorie este mai ecace dect altele s a, de , i c fapt, majoritatea clinicienilor declar a c a practic a un eclectism metodologic, comunitatea profesional a a luat din ce n ce mai mult n considerare teoria integrativ a n practica clinic as , i n cercetare (OBrien M, Houston G, 2000). De exemplu, aceste teorii preiau punctele forte ale psihanalizei, cum ar important at , a elementelor incons , tientului n dicult , ile relat , ionale, ale behaviorismului care subliniaz a important , a inuent , elor ambientale asupra comportamentului, ale teoriei sistemice familiale, etc. Mai mult dect att s-a constatat c a psihoterapia suportiv a - ncurajare, inocularea sperant a - este o , ei, stimulare emot , ional prezent frecvent a n cadrul terapiei integrative. As a aceste ,a , adar, se poate spune c terapii se focalizeaz a mai mult dect altele asupra aspectelor funct , ionale s , i pragmatice prin ncorporarea diferitelor strategii terapeutice n funct , ie de nevoile pacientului. S-au diferent , iat trei tipuri de terapie (Holmes J, Bateman A, 2002): 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

83 integrarea organizat a (eclectism) - aplicarea nesistematic a a procedu, ional rilor - diferite terapii sunt necesare n funct , ie de caracteristicile pacientului s a diferite terapii (psihodinamic a, , i de diferitele stadii ale bolii. Se utilizeaz cognitiv-comportamental a, sistemic a, etc) pe baza problematicii specice, a stadiului s at , i severit , ii bolii, modului de react , ie a pacientului. integrarea teoretic a - formarea unei noi structuri cu propria sa baz a teoretic a, chiar dac a pentru construct a elemente specice teori, ia sa se mprumut ilor deja cunoscute. De exemplu, n terapia cognitiv-analitic a (Ryle A, 1990) aduce mpreun a elemente din terapia cognitiv-comportamental a, psihanaliz a la care adaug a unele elemente teoretice s , i practice proprii. integrarea practic a - utilizarea pragmatic a a oric arei abord ari terapeutice ce pare a util a problemei pacientului - aceast a form a are un suport solid ntrun anumit sistem psihoterapeutic care va asimila practici din celelalte perspective.

7.1.7

TERAPIA PRIN ARTA

Terapiile prin art a - terapia prin art a, terapia prin muzic a, terapia prin dans sunt forme de psihoterapie aplicate n tratamentul clinic, ce pleac a de la premiza c a aceste forme artistice au un potent a acces , ial terapeutic de vreme ce ofer la cont , inutul incons , tientului. De-a lungul timpului au existat multe dezbateri de ordin teoretic asupra recunoas arii art , terii art terapiei ca mod de tratament. Dezbaterea asupra credit terapiei ca avnd utilitate clinic a a condus la diferent , ierea a trei categorii diferite identicate n cadrul art terapiei (Schaverien J, 2000), astfel: art terapia - n aceast a form a de terapie, procesul de terapie are n prim plan creat a, iar n fundal relat a, terapeutul ind doar un , ia artistic , ia terapeutic facilitator al actului artistic care nu interpreteaz a lucrarea de art a psihoterapia prin art a - n aceast a situat a este n , ie relat , ia terapeutic 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

84 prim plan, n schimb creat , ia (pictura, desenul, etc) trece n plan secund. Aceasta ilustreaz a relat a s , ia terapeutic , i chiar aspectele transferent , iale s ,i contratransferent , iale ale acestei relat , ii

psihoterapia analitic a prin art a - n acest caz, cele dou a elemente - creat , ia s a sunt interschimbabile, n sensul c a pictura respectiv a , i relat , ia terapeutic interrelat a cu dinamica transferulului/contratransferului, nici una , ioneaz din aceste elemente avnd acelas , i statut, crend un focus alternativ.

Terapia prin art a este, n mod particular relevant a n acele cazuri n care pacientul nu poate folosi expresia verbal a pentru exprimarea durerii. Arta ofer a un medium potrivit pentru exprimarea simbolic a a st arilor suetes ari n , ti, n acele st care pacientul nu se poate exprima n alt mod. Dincolo de valoarea de simbol a mesajului creat ari ntre pa, iei, aceasta are un rol s , i n stabilirea unei comunic cient s a cu succes n tulbur arile , i creat , ie, respectiv terapeut. Art terapia se practic psihotice s arile de alimentare, acolo unde are loc utilizarea incons a , i n tulbur , tient a materialului produs n art terapie att pentru construirea relat , iei, dar s , i dezvoltarea abilit at at , ii de dezvoltare a capacit , ii de simbolizare a pacient , ilor. n terapia prin muzic a, se ofer a pacientului oportunitatea e de a interpreta muzic a, e de a asculta muzic a improvizat a sau pre-compus a. Terapia prin muzic a, prin facilitatea expresiei pacientului ofer a acestuia posibilitatea unei comunic ari nonverbale s a mai ales ca m asur a paleativ a n cazurile , i, de aceea este utilizat de dement , schizofrenie, autism, tulbur ari de nv at a ,a , are. Prin participarea direct a terapeutului n acest proces terapeutic are loc stabilirea relat , iei transferent , iale s ,i identicarea proiectiv a cu persoana terapeutului, aducnd s , i unele benecii proprii psihanalizei. As a ct s a poate s a produc ao , adar, att terapia prin art , i terapia prin muzic schimbare n comportamentul individului prin intermediul materialului creativ, respectiv prin muzic a, ceea ce induce cs at , tigarea insight-ului asupra dicult , ilor viet , ii, dar s , i a asupra rezolut , iei acestora 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

85

7.1.8

TERAPIA SUPORTIVA

Terapia suportiv a este metoda cea mai r aspndit a n practica clinic a de zi cu zi, este utilizat a practic de tot an atate mental a, des , i profesionis , tii n s , i ea este cel mai put a, recunoscut a sau cercetat as a de obicei n combinat , in teoretizat , i utilizat , ie cu alte terapii psihofarmacologice sau diferite intervent , ii sociale. Scopul acestei terapii const a n: 1) cres , terea coping-ului; 2) maximizarea fort , ei persoanale; 3) ment arii psihice de moment (mai , inerea aspectelor pozitive ale st ales la pacient ari psihice majore). Acest demers ns a implic a dezvol, ii cu tulbur tarea unei dependent de terapeut, dar acest a dependent este , e a pacientului fat ,a ,a ment a n anumite limite de vreme ce aceste intervent a sunt frec, inut , ii, chiar dac vente pun o stavil a nevoii de a se interna a unor pacient , i (Bloch S, 1996). n felul acesta, terapeut a rolul de ego auxiliar al pacientului, facilitnd , ii joac deciziile de viat n domeniul casnic, al profesiei, mariajului, nt arind astfel ego-ul ,a acestor pacient arii ,i s , i contracarnd tendint , ele auto-distructive. Pericolul dezvolt transferului negativ este mai mic fat de terapia psihodinamic a deoarece, n acest ,a caz, terapeutul se manifest a mult mai natural s a acea neutralitate pro, i nu as , eaz prie psihanalizei, ind cunoscut de c atre pacient rolul s au de doctor, psiholog, etc. Indicat a acele tulbur ari psihice n care ego-ul pa, iile terapiei suportive vizeaz cientului este foarte fragil pentru terapia exploratorie, as a n tul, a cum se ntmpl bur arile psihotice, tulbur arile de personalitate severe sau tulbur arile de somatizare, des a ca, dac a pacientul se maturizeaz a, psihoterapia su, i uneori se ntmpl portiv a s a e un precursor al unei monoterapii intensive.

7.2

PSIHOTERAPII DE GRUP

Psihoterapia de grup s ad acinile la nceputul sec. al XX-lea cnd Joseph , i are r Pratt, un medic din Boston a enunt , at efectele pozitive ale ntlnirilor pacient , ilor cu tuberculoz a care nu aveau acces n sanatorii. Aceste ntlniri de grup aveau un rol educat area transmiterea de nv at turi pacient , ional, se urm ,a , ilor, n direct , ia 7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

86 combaterii bolii. As , adar, aceste ntlniri aveau drept scop cres , terea controlului de sine prin furnizarea de informat a. , ii despre boal Introducerea tehnicilor psihanalitice ca metod a de lucru ntr-un grup de terapie psihologic a s-a realizat n SUA, de c atre Burrow (1928). Acesta, mpreun a cu tot , i psihanalis , tii care l-au urmat au avut ca scop aplicarea metodei psihanalitice la un grup de persoane, uznd de factorii curativi specici - insight, sublimare, catarsis - n vederea cres arii act arii sociale. , terii cons , tientiz , iunilor s , i a integr Domeniul psihoterapiilor de grup, n prezent utilizeaz a, n prezent, mai multe metode: cognitiv-comportamental a/psihoeducat a, psihodinamic a, interper, ional sonal a, integrativ a, grupuri de suport, etc . Dincolo de beneciile aduse de ecare tip de psihoterapie n parte, terapia de grup faciliteaz a o reducere a suferint arui participant dat a , ei, prin ncurajarea ec de observarea c as a cu situat an atoare s , i ceilalt , i se confrunt , ii asem , i, mai mult dect att, prin renas a de preluarea modelului celui care a reus , terea sperant , ei dat , it s a nving a situat a. Alt , ia dicil , i factori specici ai terapiei de grup: coeziunea, imitarea, identicarea, internalizarea, rezonant a, socializarea, polariza, a afectiv rea, proiect , ia. Dinamica ce rezult a din structura grupului s , i cont , inutul discut , iilor conduc la aparit a ntre membrii grupului, de nt arire , ia unui proces de interpretare mutual a react a , iilor normale s , i de corectare a react , iilor inadecvate. Discut , iile trebuie s e libere, terapeutul nu face altceva dect s a cultive dialogul, intervine cu tact s ,i empatie atunci cnd este nevoie de o anumit a claricare sau atunci cnd discut , iile stagneaz a ca urmare a intervent , iei unor rezistent , e la unii membri ai grupului. Aplicarea psihoterapiei de grup se poate face pe termen lung (mai mult de 50 de ntlniri), pe termen scurt (mai put ar de 8-12 , in de 20 de ntlniri), cu un num persoane, cu pacient , i internat , i sau din ambulator. Cu except , ia grupurilor n care se utilizeaz a metoda cognitiv-comportamental a, n celelalte grupuri, metoda de select a c a , ie a participant , ilor se face n baza anumitor reguli, ntruct se consider modul de alc atuire a unui grup determin a calitatea interact , iunilor din acel grup. Astfel, se recomand a s a existe o variabilitate n ceea ce prives , te vrsta, sexul, clasa 7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

87 social a precum s as at , i psihopatologia aferent , i structura personalit , ii s , i o omogenitate a nivelului de dezvoltare a mecanismelor de adaptare. ns a, n grupurile cu abordare cognitiv-comportamental a se prefer a omogenitatea sindromatic a pentru a li se ar ata la tot , i background-ul comportamentului lor deviant. n ceea ce prives , te ecacitatea psihoterapiile de grup vs. ecacitatea psihoterapiilor individuale, studiile au ar atat c a ambele au o ecient similar a n reduce,a rea suferint a costuri economice mai sc azute , ei (n nevroze), dar primele antreneaz (Tschuschke V, 1999). Psihoterapia este indicat a n acele cazuri n care se nregistreaz a o motivat , ie de a participa s , i de a se implica afectiv n astfel de ntlniri, existent , a unor experient ,e pozitive de relat , ionare n grup, un oarecare interes de explorare a self-ului sau existent at a n , a unei capacit , i empatice crescute (Dies RR, 1993). Se contraindic cazurile n care se manifest a un comportament autodistructiv sau n cazurile de psihoz a acut as a dicult at , i, de asemenea atunci cnd exist , i de relat , ionare, suspiciozitate (Knauss W, 1985).

7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

88

7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

Capitolul 8

PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Copil aria arat a cum va omul, a sa cum diminea ta arat a cum va ziua John Milton

Psihiatria copilului s arei problematic a , i adolescentului este o subspecialitate a c trebuie s a e nt a n contextul specicit at , eleas , ii acestei vrste: caracteristicile psihice s arii precum s , i zice ale etapelor dezvolt , i dependent , a de mediul psihosocial (familie, s a, prieteni). , coal Stadiul de dezvoltare are leg atur a cu modul n care se exprim a problemele emot a, as a, ionale. Se noteaz , adar, aparit , ia unui mecanism de regresie n tulbur rile de eliminare, tulbur arile de comunicare, anxietatea de separare, etc, iar n adolescent , atunci cnd are loc dezvoltarea identit at ,a , ii de sine, a autonomiei s ,i a simt a tulburarea de conduit a, cea care se manifest a cu , ului moral devine evident violarea drepturilor drepturile fundamentale ale altora. Pe de alt a parte, se consider a c a problemele emot , ionale ale copilului reprezint a reectarea problemelor p arint a ca s , ilor, ecare n parte sau mpreun , i cuplu.

90 Aceasta se datoreaz a att imaturit at arii sistemului nervos central, ct s , ii dezvolt ,i a fragilit at , ii majore a proceselor psihice care sunt n plin proces de construct , ie, proces ce presupune introiectarea comportamentului celorlalt , i. n evaluarea copilului s deosebit a se acord a in, i adolescentului o important ,a terviului membrilor familiei s a pe aceast a cale , i, n primul rnd al mamei, pentru c se poate aa istoricul obstetric s a, motorie, afectiv as , i dezvoltarea senzorial , i cognitiv a a copilului n primii ani de viat . Se urm ares ,a , te, de asemenea, cunoas , terea universului socio-familial s , i dinamica interact , iunilor intrafamiliale s , i sociale ale copilului precum s , i funct , ionarea sa n plan s , colar, aceste informat , ii putnd explica n mare parte patologia copilului. n acest sens, conteaz a evenimentele psihotraumatizante, as arint arinte, afect , a cum sunt divort , ul p , ilor, decesul unui p , iunile medicale severe, schimb ari ale domiciului sau a s a. Acest , colii pe care o frecventeaz lucru devine necesar att din prisma stabilirii corecte a diagnosticului, dar s , i ca punct de plecare al tratamentului psihoterapeutic. n ceea ce prives a a st arii mentale, copilul va examinat , te evaluarea clinic singur, dar s arint , i n prezent , a p , ilor. La copiii mici, examinarea se face n timpul jocului, deoarece aceast a situat , ie permite cunoas , terea lumii interioare prin intermediul testelor proiective ce uzeaz a de metoda desenului (a unor membri ai familiei, ai familiei). n acest capitol sunt descrise tulbur ari care debuteaz a n copil arie, unele dintre ele continund s a, ns a, la aceast a vrst a se pot ntlni toate , i la vrsta adult tulbur arile psihiatrice ale adultului, f ar a modic ari n ceea ce privesc criteriile de diagnostic.

8.1

RETARDAREA MENTALA

Retardarea mental a este o tulburare caracterizat a printr-o capacitate intelectual a submedie, corespunz atoare unui QI mai mic de 70 s , i, n acelas , i timp, de afectarea capacit at , ii adaptative debutate nainte de vrsta de 18 ani. 8.1 RETARDAREA MENTALA

91

8.1.1

Etiopatogenie

A. Cauze prenatale 1. Genetice a) anomalii cromozomiale (de ex, trisomie 21 - sindromul Langdon Down) b) mutat a - fenilce, ii genetice (de ex, decit de fenilalanin hidroxilaz tonuria) c) prin mecanism poligenic (retardare mental a familial a) 2. Alte cauze ce interfer a procesul de neurodezvoltare (malformat , ii, infect , ii, toxice, alt , i agenti teratogeni, afect , iuni dismetabolice, endocrine, radiat , ii, carent , e alimentare materne) B. Cauze perinatale (infect , ii puerperale, traumatisme la nas , tere, hipoxie) C. Cauze postnatale (infect , ii, traumatisme cranio-cerebrale, afect , iuni somatice grave, intoxicat , ii, boli metabolice, factori psihosociali, etc)

8.1.2

Diagnostic pozitiv
evolut travaliu, nas dezvoltarea senzorio, ia sarcinii, , tere;

Anamnez a:

motorie, afectiv as a a copilului; antecedente heredo-colaterale s , i cognitiv ,i personale ale copilului; climat psiho-afectiv familial Evaluare somatic a s a pentru depistarea eventual a a unor , i neurologic malformat tii car, ii (de ex, microcefalie, aspecte dismorce faciale, malforma diace, hipotonie, spasticitate, hiperreectivitate, surditate, oftalmopatii, etc.) Criterii de diagnostic (DSM IV TR): - Func tionare intelectual a semnicativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau sub, cu deterior ari sau decite concomitente n func tionarea adaptativ a prezent a, n cel pu tin dou a din urm atoarele domenii: comunicare, autongrijire, via ta de familie, aptitudini sociale/interpersonale, 8.1 RETARDAREA MENTALA

92 uz de resursele comunit a tii, autoconducere, aptitudini s colare func tionale, munc a, timp liber, s an atate s i siguran ta s , i debut nainte de etatea de 18 ani. - Funct a, , ii psihice: Cognitive - memorie (de xare s , i evocare) decitar operat a cu di, iile mai simple ale gndirii (analiza, sinteza) se realizeaz cultate, cele mai complexe (generalizare, abstractizare) sunt diminuate sau nu sunt posibile, limbaj cu vocabular limitat, erori de articulare, fonat a larg a de manifest ari, de la emo tii puter, ie; Afective - o gam nice de mnie pn a la indiferen ta , apatie; Activitate, comportament Dexteritatea manual a este decitar a, pot ap area frecvent mi sc ari stereotipe, activitatea voluntar a se desf as oar a sub nivelul normal; pot ap area manifest ari agresive ca urmare a reactivit at , ii emot , ionale exagerate s at , i a capacit , ii insuciente de deliberare. - Afect , iuni psihiatrice comorbide (tulburarea de hiperactivitate-decit de atent ari de adaptare, tulbur ari anxioase, tulbur ari soma, ie, tulbur toforme, psihoze, tulbur ari afective, tulbur ari de alimentare, etc.) Examen psihologic (teste de inteligent ) ,a - Test Wechsler pentru copii (WISC) - inteligent verbal as a ,a , i aplicativ - Matrice progresive ale lui Raven - inteligent non-verbal a ,a Investigat , ii paraclinice: - Cariotip - Examene de laborator (afect , iuni medicale generale, endocrine, metabolice) - EEG (dac a exist a convulsii) - CT, RMN arat a prezent , a hidrocefaliei interne, atroei corticale, porencefaliei Anchet a social a 8.1 RETARDAREA MENTALA

93

8.1.3

Tipuri

Retardarea mental a u soar a (QI = 55 - 70) - cauzele acestui tip de retardare mental a sunt cel mai adesea reprezentate de condi tiile psihosociale, economice si culturale - vrsta mental a se situeaz a ntre 9 s i 12 ani, a sa nct se poate realiza o instruc tie corespunz atoare clasei a VI -a, iar prin eforturi sus tinute se poate absolvi chiar s i liceul - se consider a c a acest tip de retardare mental a se caracterizeaz a printr-o capacitate adaptativ a relativ bun a, a sa nct indivizii pot avea familii, pot sus tine o activitate simpl a care s a nu-i solicite intelectual, de si exist a numeroase e securi in via ta familial as i profesional a. Retardarea mental a moderat a (QI = 55 - 40) - vrsta mental a este cuprins a ntre 6 - 9 ani, ind posibil a instruirea pn a la nivelul clasei a II-a sau a III-a - de cele mai multe ori, n acest tip de retardare mental a, cauza este organic a, iar dintre cauzele genetice se citeaz a frecvent sindromul Down s i sindromul cromozomului X fragil. - majoritatea persoanelor cu retard mental moderat se pot adapta vie tii n comunitate prin educa tie sus tinut as i o oarecare supraveghere din partea familiei s i re telei de suport social. Retardarea mental a sever a ( QI = 40 - 25) - vrsta mental a este corespunz atoare vrstei de 3 - 6 ani - cauza este de natur a organic a - de regul a deprinderile de ngrijire sunt nsu site, pot executa munci simple n familie sau n c amine- scoal a necesitnd n permanen ta supraveghere din partea familiei sau a personalului de ngrijire. 8.1 RETARDAREA MENTALA

94 Retardare mental a profund a (QI sub 25) - vrsta mental a se situeaz a n jurul vrstei de 2 ani - substratul bolii este n mod cert de natur a organic a, cauza ac tionnd n perioada de organogenez a - se asociaz a cu multiple malforma tii congenitale craniofaciale (microcefalie, oxicefalie, meningocel, cheilopalatoschizis, bolt a palatin a ogival a, anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulbur ari endocrine, etc. - n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire s i supraveghere de-a lungul ntregii vie ti.

8.1.4

Diagnostic diferen tial

Tulbur ari de nv a tare (dislexia, discalculia, disgraa) s i tulbur ari de comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt a de limbaj receptiv s i expresiv) - este deteriorat a dezvoltarea ntr-un anumit domeniu, nu exist ao deteriorare generalizat a n dezvoltarea intelectual a general as i n func tionarea adaptativ a Tulburare de dezvoltare pervaziv a (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) - n prim plan se situeaz a deteriorarea calitativ a a comunic arii sociale verbale s i nonverbale Afect i neurologice (afazia senzorial a , iuni senzoriale (hipoacuzie, surditate) s sau motorie) - aceste tulbur ari sunt responsabile de decien ta mental as i investiga tiile paraclinice stabilesc diagnosticul Demen ta - n aceast a tulburare exist a un declin semnicativ al func tiilor cognitive de la un nivel func tional bun atins anterior s , i are un debut tardiv. Tulbur ari afective, anxioase - dezvoltarea intelectual a normal a este inuen tat a de simptomele specice acestor tulbur ari (sentimentul de descurajare, inhibi tia proceselor cognitive, frica de anticipare a e secului, etc) 8.1 RETARDAREA MENTALA

95 ntrzierea psihomotorie - poate normal a, proprie ritmului de dezvoltare a ec arui copil, sau patologic a, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dat a de boli grave generale (infec tioase, respiratorii, digestive) sau de caren te afective.

8.1.5

Evolu tie

Evolut , ia este n funct , ie de gradul decitului cognitiv s , i adaptativ, condit , iile ambientale s at , i de existent , a unei eventuale comorbidit , i cu afect , iuni somatice sau psihiatrice Prognosticul retard arii mentale u soare s i chiar moderate este relativ bun dac a se ofer a antrenament s i oportunit a ti adecvate din partea mediului ambiental, cu posibilitatea ngrijirii proprii, sus tinerii unei activit a ti simple s i ntre tinerii unei familii Retardarea mental a sever a sau profund a are un prognostic mai prost, pacientul necesitnd n permanen ta supraveghere strict a, n vederea realiz arii de c atre pacient a activit a tilor zilnice de autongrijire s i dezvoltarea unor aptitudini de comunicare Comorbiditate: tulburarea de hiperactivitate-decit de aten tie, tulburarea de control a impulsului, tulbur ari anxioase, tulbur ari de alimentare, psihoze, etc.

8.1.6

Tratament

Tratamentul retard arii mentale trebuie s at a seama de urm atoarele condit , in , ii: evaluare clinic a complex a pentru identicarea unei eventuale cauze medicale ce se poate corecta cu un tratament adecvat (de ex, mixedem congenital) evaluare multidisciplinar a (psihiatru, neurolog, psiholog, logoped) depistarea afect , iunilor psihiatrice comorbide 8.1 RETARDAREA MENTALA

96 nivelul de funct a, familial as a , ionare personal , i social Obiectivul principal al tratamentului retard arii mentale este acela de a realiza un program terapeutic comprehensiv care s a prevad a nu numai suprimarea unui simptom care produce grave disfunct at , ionalit , i sociale (de ex, heteroagresivitatea), dar care s a contribuie la aducerea unui anumit nivel de satisfact , ie n viat , a copilului. Farmacologic - corectarea reac tiilor emo tionale exagerate, agresivit at , ii cu: a impulsivit at s , ii ,i

benzodiazepine (diazepam, lorazepam) sau neu-

roleptice sedative (clordelazin, levomepromazin, tiapridal) - cre sterea randamentului intelectual printr-o medica tie neurotroc a: piracetam, nootropil, piritinol, encefabol - tratamentul tulbur arilor psihice comorbide Psihosocial - includerea n programe educat a , ionale/vocat , ionale n care se presteaz diferite activit at ,i - psihoterapie comportamental a: nt arirea unor comportamente prin acordarea de recompense - copiii cu retard mental sever sau profund vor benecia de servicii specializate de recuperare s i de ngrijire, n familie sau n centre de plasament n care obiectivul principal este cel de nsu sire a deprinderii de autoservire s i autongrijire.

8.2

TARE SI TULBURARI DE NVA DE MISCARE

Tulbur arile de nv at a un grup de tulbur ari care se , are s , i de mis , care reprezint manifest a prin afectarea uneia sau mai multor funct , ii psihice, cu aparit , ia unor dicult at a. , i n aria academic TARE SI 8.2 TULBURARI DE NVA DE MISCARE

97

Tipuri 8.2.1 Tulbur ari de nv a tare

Tulburarea cititului (dislexia) reprezint a o tulburare constitu tional a de decodicare a cuvintelor Tulburarea de calcul (discalculia) se caracterizeaz a printr-o perturbare a abilit a tilor aritmetice Tulburarea exprim arii grace (disgraa) este o tulburare de comunicare nonverbal a (prin scris)

8.2.2

Tulburarea de dezvoltare a coordon arii

Tulburarea de dezvoltare a coordon arii - se poate manifesta prin ntrzieri notabile n atingerea jaloanelor motorii (de ex, mers trt, a sezat), sc aparea obiectelor din mn a, stng acie, performan ta redus a n sport, scris urt (DSM IV TR)

8.2.2.1

Etiopatogenie

factori psihiatrici: tulbur ari depresive sau anxioase n care se poate manifesta un dezinteres fat de activit at ari ,a , i sau comportamente de evitare; tulbur de comportament disruptiv s , i tulburarea de decit de atent , ie s , i hiperactivitate care implic a tulbur ari de comportament sau tulbur ari de atent , ie care interfer a cu o funct a normal a , ionare cognitiv factori medicali: boli generale n care scade concentrarea, motivat , ia; epilepsia nediagnosticat a (crize petit mal, crize part , iale complexe) care poate evolua cu dicult at ari specice de atent , i cognitive generale sau cu tulbur , ie sau de memorie; decite senzoriale; diferite medicat a sedare , ii care cauzeaz sau alte efecte adverse psihice TARE SI 8.2 TULBURARI DE NVA DE MISCARE

98 factori ambientali (sociali, culturali, s a ind , colari) care au o contribut , ie dat implicarea lor n psihoeducat , ie.

8.2.2.2

Diagnostic pozitiv

evaluarea performant , elor cognitive s , i a celor motorii: - tulburarea cititului (dicult at aririi vizuale, tulbur ari de , i ale urm nt , elegere) - tulbur ari de calcul (dicult at , i vizuo-spat , iale, de secvent , iere a gndirii) - tulbur ari ale scrisului (dicult at as at , i de desf , urare a activit , ii motrice legate de scris, dicult at , i legate de nsus , irea ortograei) - dicult at , i de memorare, de secvent , iere, de organizare s , i de planicare, de conceptualizare, etc. - dicult at at at , i ale activit , ii motorii grosiere (dicult , i de a merge, alerga, s ari, etc) sau ne (scrie, a butona, a t a, lipsa , ine creionul n mn dexterit at , ii) examinare psihiatric a pentru a identica, eventual, un proces psihopatologic evaluare medical a ce urm ares , te identicarea unor condit , ii medicale ce pot interfera cu activitatea s a , colar evaluarea mediului familial s , i psihoeducat , ional - factori de mediu care pot inuent a , a performant ,a s , colar

8.2.2.3

Diagnostic diferen tial

Retardare mental a - istoricul, examenul zic s i psihiatric, evaluarea func tiilor cognitive s i adaptative s i investiga tiile de laborator stau n sprijinul diagnosticului Decitele senzoriale - explor arile func tionale sus tin diagnosticul TARE SI 8.2 TULBURARI DE NVA DE MISCARE

99 Nivel educativ sc azut - istoricul reect a activitatea educativ a nesatisf ac atoare 8.2.2.4 Tratament

Intervent a , ii educat , ionale specice care au scopul de a ajuta elevii s dep as a (sau s a compenseze) dicult at at , easc , ile de nv , are Intervent psihoterapeutice - sunt direct asupra dicult at , ii , ionate , ilor emot , ionale, familiale, sociale care pot exista n viat , a acestor copii.

8.3

TULBURARI DE COMUNICARE

Tulbur arile de comunicare se refer a la tulbur arile de limbaj, tulbur arile de articulare a cuvintelor s i tulbur ari ale uen tei vorbirii.

8.3.1

Tipuri

1. Tulburarea limbajului expresiv - prezen ta unei dicult a ti de exprimare a gndurilor, sentimentelor, ce se reect a ntr-un vocabular limitat s i o compozi tie s arac a, dezorganizat a 2. Tulburarea mixt a de limbaj expresiv s , i receptiv - tulbur arile limbajului expresiv (vocabular s arac, propozi tii simple, descrieri dezorganizate, etc.) ct s i tulbur ari ale limbajului receptiv ce implic a dicult a tile de decodare, n telegere 3. Tulburarea fonologic a - n pronun tia incorect a a sunetelor ce se produce prin omiterea, substitu tia s i distorsiunea acestora 4. Balbism 8.3 TULBURARI DE COMUNICARE

100 - ntreruperea uen tei vorbirii de c atre unele tulbur ari involuntare de vorbire de tipul repeti tiilor, prelungirilor sunetelor sau a silabelor, blocajelor, etc, nso tite de mi sc ari anormale ale ochilor, capului, corpului, etc.

8.3.2

Etiopatogenie

factori structurali cerebrali: prezent , a de leziuni minime cerebrale care se pot traduce clinic prin semne neurologice us , oare factori cognitivi: decite perceptuale n aria auditiv as a precum s , i vizual ,i decite ale funct , iilor cognitive superioare (simbolizare, clasicare, ierarhizare) factori ambientali: factori medicali (de ex, complicat , ii perinatale), factori psihosociali (nivel sc azut al statutului socioeconomic, stres).

8.3.3

Diagnostic pozitiv

1. Tulburarea limbajului expresiv - reducerea vocabularului, a frazelor s at , i a complexit , ii gramaticale a acestora, lipsa verbelor auxiliare, a prepozit , iilor, ducnd la un limbaj telegrac; ordinea cuvintelor poate schimbat a, se pot repeta cuvinte, fraze as , a nct se ajunge la ecolalie sau perseverare 2. Tulburarea mixt a de limbaj expresiv s i receptiv - copilul poate s a nu nt a limbajul dac a acesta este prea rapid, unele , eleag cuvinte sau asociat , ii de cuvinte abstracte, unele tipuri de propozit , ii (de ex, subordonatele condit , ionale) sau nent , elegerea poate privi regulile de sintax a sau topica propozit , iei 3. Tulburarea fonologic a 8.3 TULBURARI DE COMUNICARE

101 - se caracterizeaz a prin gres , eli de producere a sunetelor prin omisiuni, substitut , ii (de ex, w/l, t/s, w/r, and d/g), distorsiuni (articularea dental a a unor sunete), defecte n ordinea sunetelor prin schimbarea pozit , iei acestora, sau prin insert , ia unor sunete noi 4. Balbismul - reprezint a ntreruperea uent atre unele tulbur ari invo, ei vorbirii de c luntare de vorbire, as tiile, prelungirile sunetelor sau a , a cum sunt repeti silabelor, blocajele - ce sunt nso tite de mi sc ari anormale (grimase, clipit, hiperventilat a la stres, mai atunci cnd , ie, etc.) s , i care se exacerbeaz apare discriminarea social a.

8.3.4

Diagnostic diferen tial

Tulbur ari pervasive - sunt prezente s i alte simptome (tulbur ari de interac tiune social as i comportamente stereotipe) Retardarea mental a - testarea inteligen tei arat a un scor sc azut al coecientului de inteligent (QI) ,a Decite neurologice, senzoriale (de auz) - examenul neurologic s i examenele func tionale (audiometria) arat a caracteristicele acestor tulbur ari Deprivarea ambiental a - se datoreaz a existen tei unor contacte sociale reduse ce scad stimularea dezvolt arii normale a limbajului, dar se remit odat a cu mbun at at , irea condit , iilor de mediu.

8.3.5

Evolu tie

n tulburarea limbajului expresiv s a, de limbaj expre, i mai ales n cea mixt siv s a abilit at at at a la , i receptiv, chiar dac , ile de comunicare se mbun , esc pn sfrs a unele decite s a , itul adolescent , ei, totus , i persist , i n viat , a adult 8.3 TULBURARI DE COMUNICARE

102 tulburarea fonologic a - cazurile us , oare se remit n mod spontan, cazurile moderate se caracterizeaz a printr-o ameliorare part a cu ajutorul terapiei , ial logopedice, n timp ce cazurile severe, asociate cu malformat , ii anatomice se pot ameliora numai prin intervent , ii chirurgicale balbismul apare de regul a precoce n copil arie, ntre 2-5 ani, cu ct apare mai devreme cu att mbrac a o form a mai sever a; aproximativ 60-80

8.3.6

Tratament

terapie logopedic a - tehnici de stimulare a limbajului init , iate ct mai devreme (n jurul vrstei de 3 ani) - n balbism tratamentul prives , te regularizarea ritmului vorbirii, a respirat , iei s , i corelarea ntre acestea psihoterapie - reducerea stresului asociat tulbur arilor de vorbire tratament farmacologic - afect , iuni psihiatrice comorbide

8.4

TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

Tulbur arile din spectrul autist reprezint a un grup de sindroame ale neurodezvolt arii caracterizate prin perturb ari ale interact , iunii sociale, ale limbajului s , i comunic arii precum s , i prin prezent , a comportamentelor stereotipe s , i restrngerea activit a tilor s i preocup arilor. 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

103

8.4.1

Tipuri

1. Tulburarea autist a - o perturbare n rela tionarea social a, restrngerea activit a tilor s i prezen ta unor mi sc ari nonfunc tionale sau stereotipe ce debuteaz a nainte de mplinirea vrstei de 3 ani 2. Tulburarea Rett - apari tia unor mi sc ari stereotipe, perturbarea comportamentului motor, deteriorarea sever a a limbajului s i stagnarea cre sterii perimetrului cranian, fenomene ce survin dup a o perioad a de dezvoltare normal a 3. Tulburarea dezintegrativ a a copil ariei - pierdere a achizi tiilor motorii, a limbajului, a aptitudinilor sociale s i apari tia mi sc arilor stereotipe, ce survin dup a o perioad a de minim 2 ani, timp n care dezvoltarea a fost normal a 4. Tulburarea Asperger - perturbarea comportamentului motor s i prin dicult a ti importante de rela tionare social a

8.4.2

Etiopatogenie

factori biochimici: hiperserotonemie plachetar a datorat a cres , terii sintezei serotoninei odat a cu cres a (Chugani et al., 1999) , terea n vrst factori neuropatologici: modic ari neuropatologice la nivelul celulelor piramidale din hipocamp s aderea m arimii neuronale s , i celulelor Purkinje (sc ,i a arborelui dendritic) factori genetici: polimorsm la nivelul cromozomului 15 (15q11-13) 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

104

8.4.3

Diagnostic pozitiv

8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

105

Tulburare

Vrsta de debut

Interact , iune social a Cel put , in dou a din urm atoarele: Deteriorare semnicativ a n uzul unor comportamente non-verbale (cum ar , privitul n fat ); ,a Incapacitatea de a promova relat , ii sociale; Lipsa c aut arii spontane de a mp art as ,i bucuria cu alt , ii; Lipsa de reciprocitate emot a , ional

Comunicare

Comportament

Tulburarea autist a

ntrziere n interact , iunea social a, limbaj sau joc pn a la vrsta de 3 ani

Cel put , in unul din urm atoarele: ntrziere sau lipsa limbajului vorbit; Deteriorare semnicativ a n init , ierea s ,i ment , inerea unei conversat , ii cu alt , ii; Uz repetitiv s ,i stereotip de limbaj sau limbaj vag; Lipsa unui joc spontan s ,i variat

Cel put , in unul din urm atoarele: Preocupare la unul sau mai multe pattern-uri restrnse s ,i stereotipe de arii de interes; Aderent de ,a anumite rutine sau ritualuri nonfunct , ionale; Manierisme motorii stereotipe s ,i repetitive; Preocupare persistent a pentru p art ,i ale obiectelor

8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

106

Tulburarea Rett

Dezvoltare motorie normal a n primele 5 luni; ncetinirea cres , terii capului n perioada 5-48 luni

Pierderea angaj arii sociale n cursul evolut , iei (des ,i adesea interaciunea social a se dezvolt a mai trziu)

Deteriorarea sever aa limbajului receptiv s ,i expresiv, cu retardare psihomotorie sever a

Pierderea aptitudinilor manuale practice c ap atate anterior; aparit , ia unui mers sau mis ari ale , c trunchiului insucient coordonate

Tulburarea dezintegrativ aa copil ariei

Dezvoltare normal a n primii 2 ani; pierderea achizit , iilor pn a la vrsta de 10 ani

La fel ca n tulburarea autist a, cu ment , iunea pierderii abilit at , ile sociale ce au fost achizit , ionate anterior

La fel ca n tulburarea autist a, cu ment , iunea pierderii limbajului receptiv s ,i expresiv achizit , ionat anterior

La fel ca n tulburarea autist a, cu ment a , iunea c exist ao pierdere a pierderii controlului sncterian anal s , i vezical s , i a aptitudinii motorii s , i de joc achizit , ionate anterior

8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

107

Tulburarea Asperger

F ar a perturb ari n dezvoltarea comportamentului sau abilit at , ilor cognitive n copil arie

La fel n cazul tulbur arii autiste

Nu exist ao ntrziere semnicativ a clinic n limbaj

La fel n cazul tulbur arii autiste

8.4.4

Diagnostic diferen tial

Retard mental - exist a abilit at , i comunicative sociale Schizofrenie - debutul schizofreniei la copil este rar s a halucinat , i exist , ii sau idei delirante Tulburarea obsesiv-compulsiv a - chiar dac a exist a dicult at , i interpersonale, aces , tia au totus , i abilitatea de a ment , ine contactul vizual, de a interpreta situat , iile sociale s , i emot , iile celorlalt ,i s , i de a-s , i prezerva interact , iunea social a Condit , sindroame postraumatice, decite senzoriale) , ii medicale (dement ,a exist a evident ari organice relevate prin investigat , e ale unor modic , ii specic Deprivare emot a - tulbur arile psihice se amelioreaz a odat a cu remedi, ional rea problemelor din mediul ambiental

8.4.5

Evolu tie

tulbur arile pervazive au o evolut a, prognostic nefavorabil n circa , ie cronic 75 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

108

8.4.6

Tratament

Obiective: 1. Promovarea nv at rii s arii de probleme ,a , i a rezolv 2. Antrenarea abilit at , ilor sociale 3. Tratamentul farmacologic al unor simptome psihiatrice Pentru ndeplinirea acestor obiective este nevoie de o echip a terapeutic a multidisciplinar a format a din specialis , ti n: pediatrie, psihiatrie, neuropsihiatrie pediatric a, psihologi, educatori, logopezi, asistent , i sociali, ergoterapeut , i, s , .a. Intervent , ii psihosociale a) Terapie comportamental a 1. Identicarea tulbur arilor de comportament (mis ari stereotipe, obsesii, , c ritualuri, comportamente auto s , i heterogresive) 2. Determinarea motivat arilor de comporta, iilor ce stau n spatele tulbur ment, de exemplu: - dorint apa de o situat a , a de a sc , ie stresant - dorint , a de a obt , ine un obiect - modalitate de a protesta mpotriva unui eveniment nedorit - ncercare de a obt , ine atent , ie 3. Tehnici de rent arire pozitiv a a unor comportamente dezirabile s , i de anihilare a celor indezirabile (de ex, aducerea unor schimb ari n mediul ambiental pentru reducerea anxiet at a la baza unor tulbur ari de , ii ce st comportament sau ignorarea unor conduite problematice) b) Terapia interact Abilit at , iunii sociale. , ile sociale constituie o component a central a a adapt arii s arii individului n societate. De , i funct , ion aceea, ncorporarea interact a , iunii sociale n comportamentele de rutin ale pacient ari pervazive este o metod a terapeutic a de , ilor cu tulbur mare utilitate. 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

109 Intervent , ii farmacologice Utilizarea medicamentelor n tratamentul pacient ari pervazive , ilor cu tulbur are un rol potent , ial de ameliorare a unor simptome psihiatrice (iritabilitate, impulsivitate, agresivitate), ns a acest tratament trebuie v azut numai ca o modalitate adjuvant a la tratamentul educational, psihoterapeutic, psihosocial. Ritualuri, compulsii Hiperactivitate, distractibilitate, impulsivitate Inhibitori selectivi ai recapt arii seroroninei Paroxetina 2.550 mg/zi Metilfenidat 560 mg/zi Sertralina 25200 mg/zi Citalopram 540 mg/zi Simpatolitice Propranolol 20400 mg/zi Antidepresive triclice Clomipramin a 25250 mg/zi Antipsihotice Risperidon a 4-6 mg/zi Valproat 300-1200 mg/zi Stimulante Anticonvulsivante Iritabilitate, agresivitate

8.5

TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFI CIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

Tulburarea de hiperactivitate - decit de atent arile de com, ie (ADHD) s , i tulbur portament disruptiv sunt considerate a cele mai frecvente tulbur ari ale copilului s a una din ramurile psihopatologiei pediatrice care beneciaz a de o , i reprezint intens a cercetare. Cele trei tulbur ari au o zon a comun a de simptome (dintre acestea, impulsivitatea este simptomul cel mai proeminent) s , i, mai mult dect att, se 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

110 ntlnes a mare de comorbiditate a celor trei tulbur ari. , te o rat

8.5.1

Tipuri

1. Tulburarea de hiperactivitate - decit de atent , ie (ADHD) - dicult a ti de aten tie, hiperactivitate, impulsivitate, ceea ce are ca rezultat sc aderea performan tei s colare 2. Tulburarea de conduit a - efectuarea de acte antisociale ce privesc nc alcarea regulilor sociale, nesocotirea drepturilor altor oameni, furt, diverse agresiuni 3. Tulburarea de opozit , ionism provocator - exprimarea unui comportament ostil, sd ator, negativist care se manifest a n mod predominant n mediul familial

8.5.2

Etiopatogenie

Factori biologici (sistemul cortex prefrontal-striat-sistem catecolaminic care mediaz a procesele de control inhibitor al activit at , ii motrice) 1. Tulburarea de decit de atent , ie - hiperactivitate Factori neuroanatomici - cortex prefrontal, nucleu caudat, globus pallidus (de partea dreapt a) sc azute (RMN) - activitate sc azut a la nivelul cortexului prefrontal s , i a striatumului la copii (PET; SPECT) (Zametkin et al., 1990) - activitate sc azut a la nivelul circuitului cortex prefrontal-striat (fRMN) Factori biochimici 1. Tulburarea de decit de atent , ie - hiperactivitate 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

111 - perturbarea activit at , ii dopaminei, noradrenalinei (Zametkin and Rapoport, 1987) 2. Tulburarea de conduit a - disfunct aspunz atoare de compor, ia noradrenalinei, aceasta ind r tamentul agresiv (Kruesi et al., 1990) - reducerea funct a, data ind , iei serotoninei poate incriminat contribut , ia sa la agresivitate s , i comportament antisocial (Markowitz and Coccaro, 1995) factori genetici - activitatea alterat a a dopaminei se coreleaz a cu disfunct , ii ale unor gene (DR2, DR4, DR5, DAT1) (Swanson et al., 1998) - gena care controleaz a sinteza triptofan hidroxilazei (TPH) s , i monoaminoxidazei (MAO) Factori ambientali. Tulburare de conduit a/ Tulburare de opozit , ionism provocator - factori psihosociali: familii numeroase, dezorganizate, conictualitate familial a, neglijare afectiv a, pauperitate, anumite practici educat , ionale (disciplin a sever a, slab a supraveghere), delicvent intrafamilial a sau n ,a mediul n care copilul este apartenent.

8.5.3

Diagnostic pozitiv

Copiii cu tulburarea de hiperactivitate - decit de atent , ie au o capacitate sc azut a de modulare a impulsivit at at Pentru , ii, hiperactivit , ii s , i atent , iei. stabilirea diagnosticului de ADHD (conform DSM IV TR) este nevoie s a existe cel put ar , in 6 simptome de hiperactivitate/impulsivitate s , i un num egal de semne demonstrnd decitul de atent a e , ie. Copiii nu trebuie s diagnosticat a ndeplineasc a vrsta de 7 ani, des , i nainte s , i unele semne se evident a destul de devreme n dezvoltarea copilului, iar perturbarea , iaz 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

112 funct arii trebuie s a e prezent a n cel put a, , ion , in 2 sectoare ale viet , ii (acas s a). n subtipul de tulburare de hiperactivitate/decit de aten tie, tipul , coal predominant hiperactiv - impulsiv, cele mai comune simptome includ hiperactivitatea, cum ar faptul c a se joac a cu minile, vorbesc excesiv de mult, nu au capacitatea de a participa ntr-un mod linis at , tit la activit , i distractive, au inabilitatea de a r amne a sezat n clas a sa n alte situat , ii sociale, sunt n continu a mi scare sau ac tioneaz a ca s i cum ar mpins de un motor. Tr as atura esent a a tulbur arii de conduit a este un pattern repetitiv s i per, ial sistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunz atoare et a tii sunt violate, diagnosticul presupune manifestarea a trei (sau mai multe) criterii n ultimele 12 luni, cu cel pu tin un criteriu prezent n ultimele 6 luni Tulbur arile de comportament sunt mp art , ite n patru categorii: - Agresivitate fa ta de oameni s i animale - Distrugerea propriet a tii - Fraud a sau furt - Viol ari serioase ale regulilor n cazul tulbur arii de opozit as atura esent a este , ionism provocator, tr , ial existent i provocator care , a unui pattern de comportament negativist, ostil s se manifest a mpotriva unei guri autoritare, care dureaz a cel pu tin 6 luni. Cele mai frecvente comportamente includ excese n ceea ce prives , te: - furia - vindicativitatea - cearta s , i sdarea adult , ilor - pierderea cump atului - agasarea celorlalt ,i - blamarea altora pentru propriile sale erori 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

113

8.5.4

Diagnostic diferen tial

Tulburarea hiperactivitate/decit de aten tie - impulsivitatea s i hiperactivitatea nu se traduc prin violarea drepturilor altora sau a normelor sociale (ca n tulburarea de conduit a), iar comportamentul opozi tionist se datoreaz a impulsivit a tii s i nu din dorin ta de a nu se conforma unor cerin te din partea familiei, educatorilor, etc. Tulburarea de conduit a - include simptomele de opozit , ionism provocator, dar tulbur arile de comportament sunt mai severe (agresivitate, distrugerea propriet a tii, furturi) Tulburarea de opozi tionism provocator - activit a tile s colare nu sunt ndeplinite datorit a neconformismului la cererile altora s , i nu sunt prezente violarea drepturilor s i ignorarea normelor sociale (ca n tulburarea de conduit a) Retardarea mental a - chiar dac a sunt prezente simptome de hiperactivitate, inaten tie, tulbur ari de comportament exist a evident , a nivelului redus al coecientului de inteligen ta Alte tulbur ari mentale primare (tulbur ari pervazive, afective, anxioase, tulbur ari de personalitate, etc.) - aceste tulbur ari debuteaz a mai trziu, simptomele de inaten tie, hiperactivitate sunt mai pu tin importante s i, n schimb predomin a alt tip de simptome. Utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive, steroizi, bronhodilatatoare, etc) -simptomele de hiperactivitate, dicult a tile de aten tie se datoreaz a uzului acestor medicamente.

8.5.5

Evolu tie

n ADHD, hiperactivitatea (care se manifest a naintea decitului de atent , ie) apare devreme n dezvoltarea copilului, dar se relev a cel mai mult odat a cu nceperea perioadei s arile ce privesc dis, colare, atunci cnd cresc as , tept ciplina, nv at , area; simptomele de tip impulsiv, inatent , ional pot continua n 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

114 perioada adult a, dar, de cele mai multe ori, aceasta nu se observ a n exterior, ci se ment a , ine doar un sentiment de nelinis , te interioar n perioada pres a exist a, de regul a, un comportament opozit , colar , ionist, dar se poate vorbi de o tulburare atunci cnd acest comportament este persistent s a, la vrsta de 8 ani, nregistrndu-se un , i se prelunges , te n perioada s , colar punct maxim al manifest arii acestuia. Se continu a adesea cu o tulburare de conduit a n tulburarea de conduit a simptomele apar n jurul vrstei de 13 ani s , i de obicei continu a toat a viat , a, cu progresiune spre tulburarea de personalitate antisocial a; dac a apar mai trziu, n timpul adolescent , ei este posibil ca acestea s a diminueze n perioada adult a Se a a adesea n comorbiditate - tulburarea hiperactivitate/decit de aten tie, tulburarea de conduit a, cu retardarea mental a tulbur ari de nv a tare, tulbur ari n leg atur a cu o substan ta

8.5.6

Tratament

Farmacologic

Medicament Psihostimulante (Metilfenidat)

Act , iuni hiperactivitate, inatent , ie, impulsivitate, agresivitate

React , ii adverse cefalee, dureri abdominale, apetit sc azut, ticuri, simptome afective, psihotice (halucinat , ii)

Doze 18-60 mg/zi

Antidepresive (triciclicedesipramin a)

hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate

efecte adverse cardiovasculare

2.5 - 5 mg/kg/zi

8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE SI TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

115

Agonis , ti 2 adrenergici (Clonidina) Psihosocial

hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate

sedare, great , ,a gur a uscat a, hTA, amet , eli

0.05 - 0.3 mg/zi

Training comportamental al p arint , ilor s , i/sau al educatorilor

8.6

TULBURARILE DE ALIMENTARE

Tulbur arile de alimentare cuprind o varietate de condit a la diferite , ii care se refer dezordini ale comportamentului alimentar.

Tipuri
1. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s i a micii copil arii 2. Rumina tia 3. Pica

8.6.1

Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s i a micii copil arii

Se refer a la sc aderea apetitului, refuzul alimentat , iei, selectivitatea alimentat , iei, evitarea aliment arii - ceea ce va conduce la lipsa cres , terii n greutate sau, mai mult, la sc aderea n greutate pe parcursul unei perioade de cel put a de zile , in o lun ce survine pn a la vrsta de 6 ani. 8.6.1.1 Etiopatogenie

Modelul tranzact , ional (Chatoor et al, 2000) Conform acestei teorii, ntre vrsta de 9 s , i 18 luni are loc dezvoltarea autonomiei regl arii interne a aliment arii. La sfrs a , itul aceste etape, copilul va trebuie s 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE

116 s a senzat a r aspund a adecvat acestei , i recunoasc , ia de foame sau de sat , ietate s , i s nevoi. Cheia acestei nt a de dezvoltarea unui tip de sis, elegeri este reprezentat tem comunicat arinte - copil n care copilul emite semnale de foame sau , ional p sat arintele r aspunde adecvat. , ietate, iar p Dac a mama nu este capabil a s a interpreteze n mod corect semnalele de foame ale copilului sau copilul are un temperament mai dicil s aspunde nepo, i mama r trivit, el va asocia alimentarea cu aceast a experient negativ a. Dac a mama des,a cifreaz a corect semnalele copilului, acesta va nv at a diferent , a s , ieze sentimentele ziologice de foame sau sat , ietate de experient , ele emot , ionale de furie, frustrare, dorint de atent ,a , ie.

8.6.1.2

Diagnostic pozitiv

Istoria dezvolt arii senzoriale s au , i motorii a copilului precum s , i istoricul s medical Interviul mamei urm ares , te: percept , ia mamei n ceea ce prives , te temperamentul copilului, situat a, obiceiurile sale alimentare, istoricul , ia sa familial dezvolt arii sale Observarea comportamentului copilului n timpul aliment arii: acesta se arat a mai mult interesat s a exploreze ce este n jurul s au dect s a m annce, accept a cteva nghit abes a plece s a se joace , ituri s , i se gr , te s Observarea comportamentului mamei n timpul aliment arii: se str aduies , te s a creasc a cantitatea de alimente prin: hr anire n timpul jocului, noaptea, distragerea atent , iei, obligare, amenint , are

8.6.1.3

Diagnostic diferen tial

Diverse afec tiuni medicale (generale, digestive) - exist a s , i alte simptome nsot ta de examenele clinice s i de laborator , itoare s , i sunt puse n eviden 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE

117 Tulbur ari minore de alimenta tie - se ntlnesc adesea la copiii mici, dar tulburarea nu este persistent a 8.6.1.4 Evolu tie

Dup a cteva luni de sc adere a alimentat adere a cres , iei, se produce o sc , terii, corpul devine slab, cu p astrarea ns a a dezvolt arii normale creierului s , i, prin urmare, a funct , iilor psihice. 8.6.1.5 Tratament

Intervent , ii psihoterapeutice Componente: Oferirea de explicat , ii mamei n ceea ce prives , te caracteristicile temperamentale specice ale copilului precum s , i a conictelor de dezvoltare, ceea ce o ajut a pe aceasta s a nt a lipsa semnelor de foame din partea copilului s , eleag ,i dorint a n timpul alimentat , a de control a copilului pe care o manifest , iei Ajutarea mamei s a nt a propriile sale conicte psihologice s , eleag ,i dicult at a n controlul acestora , ile pe care le ntmpin Explicarea mamei conceptul de reglare extern a a alimentat , iei ce ar putea conduce la producerea regl arii interne, cu mbun at at arii s , irea aliment , i producerea dezvolt arii - mesele s a aib a loc la un interval de 3-4 ore, f ar a a i se permite copilului mici gust ari n acest interval - mesele s a dureze 30 de minute - s a e ar atat a o neutralitate emot a n momentul n care copilul re, ional fuz a s a m annce - s a nu se distrag a atent atre juc arii, , ia de la alimente (n timpul mesei) c televizor - s a nu se permit a diferite comportamente ludice n timpul mesei 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE

118

8.6.2

Rumina tia

Se caracterizeaz a prin regurgitarea s , i remestecarea alimentelor. 8.6.2.1 Etiopatogenie

Ruminat a, cel mai adesea, o relat a - copil nesatisf ac atoare (ne, ia exprim , ie mam glect, lipsa stimul arii, evenimente familiale stresante). Poate s a e precedat a de vom a sau de o boal a gastric a temporar a asociat a cu reux. Copilul poate nv at ,a s a init aspuns la o emot a) s a se tranforme , ieze voma (ca r , ie negativ , i apoi, aceasta s n autoruminat ari). , ie (pentru obt , inerea unei autoregl Un astfel de comportament intervine mai ales atunci cnd copilul pierde atent arintelui sau ca r aspuns la tensiunea pe care o transmite acesta. , ia p 8.6.2.2 Diagnostic pozitiv

Explorarea istoricului tulbur arii: de cnd a nceput s a vomite, dac a acest lucru a survenit ntr-un anumit context situat , ional Observarea relat a - copil n timpul mesei , iei mam Observarea comportamentului copilului: mai ales n etapa de tranzit , ie la somn, se poate observa postura aplecat a a copilului, introducerea degetului mare n gur a sau mis ari ritmice ale limbii; la unii copii care s-au ex, c perimentat n producerea acestui comportament, nu se observ a toate aceste preparative, ci doar mis arile obrajilor s , c , i se simte mirosul vomei. 8.6.2.3 Diagnostic diferen tial

Afec tiuni organice gastrointestinale (stenoza piloro-gastrice, duodenite, etc) - nu sunt observate mi sc arile caracteristice rumina tiei (de preg atire a regurgit arii, mastica tie), exist a evident ari , e paraclinice ale acestor tulbur Anorexia nervoas a, bulimia nervoas a - sunt prezente s i alte elemente psihice caracteristice 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE

119 8.6.2.4 Evolu tie

Apare cel mai frecvent n primul an de viat , dar s ari ,a , i mai trziu, la cei cu tulbur de dezvoltare (de ex, retard mental). Se ntlnes , te s , i la adult , i cu intelect normal, n asociere cu bulimia nervoas a. La unii copii se remite, la alt , ii poate duce la complicat , ii severe, chiar s , i la moarte

8.6.2.5

Tratament

Intervent , ii psihoterapeutice Comportamentale Se consider a c a acest comportament nt arit este contracarat prin dou a metode: a) dac a este urmarea cres de aceast a manifestare - se aplic a , terea atent , iei fat ,a pedepse, prin stimuli aversivi (de ex, suc de l amie) b) dac a este urmarea depriv arii emot a lng a copil mai mult timp , ionale - se st nainte, n timpul mesei s a mas a , i dup Psihodinamice Avnd n vedere faptul c a ruminat a, ia apare ca rezultat al unei relat , ii mam copil disturbate, de obicei se relev a faptul c a mama nu s , i poate gestiona viat , a n mod corespunz ator, astfel nct ea devine tensionat as azut a , i cu o disponiblitate sc fat de relat au. De aceea, se vor init ari ,a , ia cu copilul s , ia intervent , ii care vor urm cultivarea unei bune relat a - copil. , ii mam

8.6.3

Pica

Pica se refer a la ingerarea unor alimente necomestibile. 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE

120 8.6.3.1 Etiopatogenie

factori psihosociali: deprivare maternal a, neglect parental, abuz, conictualitate familial a; aces at , ti copii pot manifesta s , i alte activit , i orale (roaderea unghiilor, suptul degetului) ca semn al nevoii de graticat , ie factori organici: diet a inadecvat a, s arac a n er s , i calciu 8.6.3.2 Diagnostic pozitiv

interviul mamei urm ares arii s , te: istoria dezvolt , i a comportamentului alimentar al copilului observarea relat a - copil n timpul mesei s , iei mam , i n general observarea, eventual, a unor activit at ar, i orale ale copilului cu scop de desc care a tensiunii explor ari paraclinice: decit nutrit , ional de er, intoxicat , ie cu plumb, infest ari (toxoplasmoz a, parazit aini intestinali , i intestinali), corpi str 8.6.3.3 Diagnostic diferen tial

Retardarea mental a - este prezent as i func tionarea intelectual a scazut a Tulbur ari psihotice - consumul unor substan te necomestibile este consecin ta ideilor delirante Ingerarea de substan te necomestibile normal a la copiii ntre 1,5 - 2 ani simptomul nu este persistent 8.6.3.4 Evolu tie

de cele mai multe ori, tulburarea se remite n cteva luni n mod spontan se poate asocia cu tulbur ari de vorbire n adolescent aces a. ,a , ti copii pot dezvolta bulimia nervoas 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE

121 8.6.3.5 Tratament

Medical: tratarea afect , iunilor asociate cu pica, dar s , i prevenirea acestora (de ex, terapie antihelmintic a la animalele de cas a) Psihosocial: mbun at at a - copil prin asigurarea nevoii de , irea relat , iei mam afect , iune a copilului

8.7

TICURILE

Ticurile sunt reprezentate de mi sc ari motorii brus , te, repetitive, involuntare, nonritmice (ticurile motorii) sau de vocaliz ari repetate a unor sunete, cuvinte (ticurile vocale). - ticuri motorii: simple (clipit, tremuratul minii, scuturatul umerilor, etc) sau complexe (de ex, devierea ochilor, ntoarcerea capului, scuturatul umerilor) - ticuri vocale: simple (puf ait, groh ait, sughit , , eructat , ie, etc) sau complexe (ecolalie, coprolalie) Caracteristici ale ticurilor: mis ari involuntare , c debuteaz a adesea n copil arie, schimbndu-s , i caracterul s , i intensitatea n timp sunt exacerbate de stres s a n timpul somnului s , i se atenueaz , i n timpul activit at , ii sunt precedate de o senzat a care este perceput a ca o , ie de tensiune intern nevoie urgent a

Tipuri
1 Tulburarea Tourette - ticuri motorii multiple, ct s i unul sau mai multe ticuri vocale, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an 8.7 TICURILE

122 2 Ticul vocal sau motor cronic - ticuri vocale sau motorii unice sau multiple, dar nu ambele vocale timp, de mai mult de un an 3 Ticul tranzitor - ticuri motorii s i /sau vocale, unice sau multiple, o perioad a mai mic a de 12 luni

8.7.1

Etiopatogenie

Factori biologici (circuit format din nucleu caudat, talamus, arii corticale s , i limbice) factori neuroanatomici - ux sangvin sc azut (fMRI) s aderea utiliz arii glu, i sc cozei (PET, SPECT ) factori biochimici - cres a, noradrena, teri ale unor neuromediatori (dopamin lin a, serotonin a) factori infect , ios , i - infect , ia cu streptococul A hemolitic (mecanism patogenic comun cu coreea Sydenham) n care se presupune c a anticorpii dezvoltat , i n timpul infect a ncrucis , iei react , ioneaz , at cu ganglionii bazali

8.7.2

Diagnostic pozitiv

examen zic: ticurile pot s a nu se evident arii; se pot , ieze n timpul examin pune n evident semne neurologice nespecice, nonfocale ,a evaluarea severit at arul s , ii ticului/ticurilor: num , i frecvent , a ticurilor; intruzivitatea simptomelor; abilitatea pacient , ilor de a suprima, la un moment dat, ticurile; m asura n care ticurile sunt observate de c atre ceilalt , i; perturbarea funct at , ionalit , ii generale evaluarea statusului psihosocial (suport familial, s , colar, social): rol n severitatea ticurilor, adaptarea general a la mediul ambiental, gradul perturb arii funct arii generale , ion 8.7 TICURILE

123 condit , ii comorbide: tulburarea de hiperactivitate-decit de atent , ie, tulburarea obsesiv-compulsiv a, tulbur ari de nv at , are

8.7.3

Diagnostic diferen tial

Tulbur ari de mis , care (coreea Sydenham, maladia Huntington, boala Wilson, bolile vasculare cerebrale, encefalite) - istoricul, examenele neurologice s i examenele paraclinice sus tin diagnosticul. - mi sc ari coreice - mi sc ari ample, haotice, non-repetitive, asem an atoare mis arilor de dans , c - mi sc ari hemibalistice - mi sc ari ample, grosolane ale membrelor, de o singur a parte - mi sc ari mioclonice - contrac tii musculare scurte ce afecteaz a unii mus chi sau grupe de mu schi - mi sc ari distonice - mi sc ari de torsiune, lente - mi sc arile stereotipe - mi sc ari inten tionale, ritmice Mi sc ari anormale induse de medicamente (distonia, akatisia, diskinezia) tratament cu neuroleptice Schizofrenie - comportamentul catatonic din schizofrenie con tine stereotipii, ecolalie, ecopraxie Tulburarea obsesiv - compulsiv a - compulsiile sunt mai complexe, se fac cu un anumit scop (neutralizarea anxiet a tii)

8.7.4

Evolu tie

de cele mai multe ori, ticurile sunt concentrate la nivelul fet , ei, dar se ntmpl a ca uneori s a progreseze c atre gt, umeri, trunchi, extremit at ,i Tulburarea poate dura toat a via ta, cu perioade de exacerb ari s i remisiuni s ,i se poate ameliora odat a cu cres a , terea n vrst 8.7 TICURILE

124 Se ntmpl a ca tulburarea s a- si ntrerup a evolu tia la nceputul perioadei adulte

8.7.5

Tratament
Tratament farmacologic antipsihotice convent , ionale (haloperidol 0.5-2 mg/zi) antipsihotice atipice: risperidon a, olanzapin a, quetiapin a, ziprazidon a benzodiazepine (clonazepam 3-6 mg/zi) baclofen - agonist GABA-B (20-40 mg/zi) Psihoterapia suportiv a se adreseaz a dicult at , ile psihologice s , i psihosociale ale copilului legate de prezent a se produc a adaptarea , a ticurilor, astfel nct s s a funct a , i o bun , ionare n viat , a social Grup de suport

8.8

TULBURARILE DE ELIMINARE

Tulbur arile de eliminare sunt tulbur arile caracterizate prin faptul c a nu s-a realizat sau a fost pierdut controlul vezicii urinare sau controlul sncterian anal.

Tipuri
1. Enurezis 2. Encoprezis

8.8.1

Enurezis

Enurezisul se refer a la pierderea urinii (intent a sau involuntar a), dup a vrsta , ionat de 4 ani, n absent , a unei anomalii zice identicate, n locuri s , i momente nepotrivite. 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE

125 8.8.1.1 Etiopatogenie

Factori biologici: infect a sc azut a a vezicii uri, ii urinare, capacitate funct , ional nare, secret a de hormon antidiuretic, somn profund, obstruct , ie redus , ii ale c ailor urinare, hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic Factori psihosociali: ngrijire maternal a decient a, institut , ionalizare, status socioeconomic sc azut, afect , iuni psihiatrice asociate 8.8.1.2 Diagnostic pozitiv

Interviul urm ares a stabileasc a: frecvent , te s , a, perioada s , i durata simptomului, alte simptome - enurezis funct a sunt prezente sau nu alte simptome , ional/organic - dac zice (crize convulsive) - enurezis diurn/nocturn - perioada din zi cnd are loc pierderea de urin a (ziua, noaptea) - enurezis primar/secundar - perioada de cel put , in 1 an de zile ntre continent a, factori precipitant , a/incontinent , a urinar , i (enurezis secundar) Status mental: modul n care copilul prives a problem a , te aceast Examinare zic a: analiza urinii, radiograe cu substant de contrast n ,a condit a o infect a, disurie, poliurie , iile n care se detecteaz , ie urinar 8.8.1.3 Evolu tie

Odat a cu cres a scade probabilitatea remisiunii spontane a tulbur arii, , terea n vrst devenind o afect a , iune cronic 8.8.1.4 Tratament

Restrict , ia de lichide naintea somnului 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE

126 Farmacoterapie hormon antidiuretic sintetic (desmopresina) - reduce product , ia nocturn a de urin a antidepresive triciclice (imipramina) - inhibarea recapt arii noradrenalinei, cu cres , terea volumului funct , ional al vezicii urinare droguri anticolinergice (propantelina) - scade frecvent arilor la , a elimin indivizii cu vezic a neurogen a, prin cres at , terea capacit , ii funct , ionale a vezicii Tratament psihoterapeutic - comportamental (de ex, un dispozitiv xat de pat care produce o alarm a nocturn a n momentul mict , iunii)

8.8.2

Encoprezis

Este o tulburare caracterizat a prin pierderea intent a sau involuntar a a mate, ionat riilor fecale n locuri s a , i momente nepotrivite, n absent , a unor anomalii zice, dup vrsta de 4 ani. 8.8.2.1 Etiopatogenie

Factori biologici: constipat , poate duce la dis, ia, n primii doi ani de viat ,a tensia colonului s , i a rectului, iar aceasta, n contact cu materiile fecale de consistent dur a poate produce o serie de anomalii ziologice anorectale: ,a cres aderea motilit at abirea sncterului anal , terea tonusului de repaus, sc , ii, sl intern s , i disfunct , ia sncterului anal extern, precum s , i suri anale cauzatoare de durere. Encoprezisul poate debuta dup a un episod acut de constipat , ie, atunci cnd, dup a ret , inerea materiilor fecale intervine s , i expulzarea lor Factori psihologici: stresul suferit de copil n perioada de antrenament al autonomiei toaletei n sensul coercit , iei poate duce la anxietate s , i la es , ecul nv at rii unui comportament de eliminare adecvat ,a Prin urmare, encoprezisul se datoreaz a urm atorilor factori: 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE

127 - copilul alege s a s a defecat , i fac , ia n locuri nepotrivite (act de agresivitate ndreptat mpotriva celorlalt , i) - copilul nu s , i poate controla defecat , ia (retard mental, spina bida, etc.) - defecat a unui exces de uide, datorit a constipat , ia se datoreaz , iei, anxiet at , ii sau altei boli (falsa diaree)

8.8.2.2

Diagnostic pozitiv

istoric al dezvolt arii s arii , i al tulbur evaluarea statusului mental (anxietate) evaluare medical a clinic as a care s a disting a: , i paraclinic - encoprezis cu retent , ie: boala Hirschsprung, megacolon, hipotiroidism, uz crescut de laxative - encoprezis f ar a retent , ie: boala Crohn, afect , iuni ale SNC (spina bida, paralizie cerebral a, etc.)

8.8.2.3

Tratament

Tratament psihoterapeutic (comportamental) - educat arii toaletei , ia efectu - s a se mearg a la toalet a dup a ecare mas a - s a se stea la toalet a aproximativ 15 minute - p arint a mearg a n toalet a al aturi de copil s a-l asiste n efectuare , ii s , i s actului Tratament medical (encoprezis cu retent , ie) - laxative (Bisacodil) 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE

128

8.9

ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

8.9.1

Tulburarea de anxietate de separare

Tulburarea de anxietate de separare se refer a la acea anxietate nepotrivit a, excesiv a ce prives a sau de o persoan a de atas , te separarea de cas , ament major.

8.9.1.1

Etiopatogenie

Factori biologici - cres , terea cortizolului urinar (hiperactivitatea HHC) la copiii ce prezint a anxietate de separare Factori psihologici - anxietatea de separare este, atas , amentului, reectarea unui atas , ament nesigur conform teoriei

8.9.1.2

Diagnostic pozitiv

Anxietate excesiv as i nepotrivit a ce are loc naintea vrstei de 14 ani, dureaz a cel put apt amni s tiat a prin cel put atoarele , in 4 s , i este eviden , in trei din urm (DSM IV TR): - teama excesiv a n leg atur a cu pierderea sau posibila v at amare care s-ar putea ntmpla persoanelor de ata sament major - teama excesiv as i persistent a de separarea de o persoan a de ata sament major prin pierdere ori r apire - opozi tie sau refuz persistent de a merge la s coal a - team a sau opozi tie excesiv as i persistent a de a r amne acas a, singur - opozi tie sau refuz persistent de a merge la culcare, f ar a s a e al aturi o persoan a de ata sament major - co smaruri repetate implicnd teama separ arii 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

129 - acuzarea repetat a de simptome somatice (cum ar durerile de cap, durerile de stomac, grea ta sau voma) cnd este anticipat a separarea de persoanele de ata sament major 8.9.1.3 Diagnostic diferen tial

Tulburarea de anxietatea generalizat a - anxietatea este liber otant a, se manifest a independent de desp ar tirea de persoanele fa ta de care simte un atas ament major Fobie social a - anxietatea se manifest a n situat , ii sociale, dar nu numai n absent as a n anxietatea de separare , a persoanei de referint ,a , a cum se ntmpl Tulburarea de conduit a - abandonul s a anxiet at , colar nu se datoreaz , ii de separare de p arint , i, ci are loc n scopul petrecerii timpului cu prietenii, n scop recreativ 8.9.1.4 Evolu tie

Datorit a acestei tulbur ari se poate ajunge n situat , ia abandonului s , colar Tulburarea de anxietate de separare poate un precursor al unei tulbur ari depresive, tulbur ari de panic a sau agorafobie n persioada adult a 8.9.1.5 Tratament

Tratament psihoterapeutic (cognitiv-comportamental) - desensibilizare sistematic a, gradual a fat de situat a an,a , iile care provoac xietatea de separare - tehnici de manageriere a anxiet at , ii - schemele cognitive maladaptative care cauzeaz a sau ment , in anxietatea sunt nlocuite cu alte convingeri adaptative Tratament farmacologic (mai ales cnd se asociaz a cu abandonul s , colar) 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

130 - SSRI - antidepresive triciclice

8.9.2

Mutismul selectiv

Mutismul selectiv se refer a la incapacitatea de a vorbi n anumite situat , ii sociale, n timp ce, n alte situat , ii, vorbirea se poate produce.

8.9.2.1

Etiopatogenie

Factori psihologici negativi - conictualitate familial a - mam a hiperprotectoare sau tat a distant Factori biologici (temperamentali)

8.9.2.2

Diagnostic pozitiv

Interviul p arint arii vorbirii, comunicarea non-verbal a, , ilor (istoricul dezvolt probleme de articulare) Examinare zic a a abilit at , ilor senzoriale s , i motorii care poate pune n evident probleme neurologice (lentoare psihomotorie, reexe anormale, ,a tulbur ari de deglutit , ie, etc) Examinare clinic a Incapacitate considerabil a de a vorbi n anumite situa tii sociale (n care exist a expecta tia de a vorbi, de ex, la s coal a) n ciuda faptului c a insul vorbe ste n alte situa tii, durata perturb arii este de cel put a (DSM IV TR) , in 1 lun Examin ari paraclinice: audiograma 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

131 8.9.2.3 Diagnostic diferen tial

Tulbur ari de comunicare - tulbur arile limbajului sunt prezente tot timpul, nu numai n anumite situa tii sociale Tulburarea pervaziv a, schizofrenie - tulbur arile de comunicare sunt nso tite de alte simptome psihiatrice Fobia social a - inhibi tia vorbirii este x a, n situa tii sociale specice Emigrare - cnd se vorbe ste o limb a diferit a de limba matern a 8.9.2.4 Evolu tie

Tulburarea are de obicei o via ta scurt a, se remite spontan, evolu tia ind mai ndelungat a dac a se prelunge ste pn a la vrsta de 10 ani 8.9.2.5 Tratament

Psihoterapeutic (comportamental) Farmacologic: SSRI (cnd se asociaz a cu anxietatea)

8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

132

8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Capitolul 9

TULBURARI COGNITIVE
Cogni tia st apne ste, dar nu conduce Paul Valry

Conceptul de cogni tie se refer a la acele abilit a ti umane care privesc procesarea intelectual a prin intermediul c areia are loc recep tionarea, utilizarea s i manipularea informa tiilor. Cogni tia implic a un sistem de abilit a ti rela tionate - percep tia, orientarea, aten tia, memoria, judecata, ra tionamentul, conceptualizarea, abstractizarea, planicarea, etc. O func tionare cognitiv a adecvat a permite individului o apreciere corect a a realit a tii interioare s i exterioare, interac tionarea social a precum s i managerierea activit a tilor de zi cu zi.

9.1

DELIRIUM

Este un sindrom caracterizat prin tulbur ari cognitive, perceptuale, comportamentale s i somatice/neurologice pe fondul unei tulbur ari a st arii de con stien ta , cu debut relativ rapid s i curs uctuant ce este cauzat de modic ari date de afec tiuni somatice sau de consumul de substan te.

134

9.1.1

Etiopatogenie

Deliriumul rezult a ca urmare a unei perturb ari a mai multor neurotransmi ta tori (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, glutamat), dar principalul neuromediator implicat este considerat a acetilcolina, site-ul neuroanatomic primar ind forma tiunea reticulat a. Cauze: afec tiuni neurologice: encefalite, accidente vasculare cerebrale, epilepsie, procese expansive intracraniene, traumatisme craniene, encefalopatia hipertensiv a afec tiuni cardiace: insucien ta cardiac a congestiv a, aritmii afec tiuni hepatice: insucien ta hepatic a afec tiuni respiratorii: insucien ta respiratorie acut a infec tii: pneumonie, meninigit a, infec tii urinare dezechilibre hidroelectrolitice: deshidratare, hipovolemie dezechilibre acido-bazice: acidoze, alcaloze alter ari metabolice: hipoglicemia, uremie, decien te vitaminice anemii severe afec tiuni endocrine: tiroidiene, corticosuprarenaliene, pituitare sevraj alcoolic/benzodiazepinic medicamente: substan te neurotrope cu efecte anticolinergice (benzodiazepine, anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice), antihipertensive (rezerpina, metildopa), antagoni sti ai receptorilor histaminici (cimetidina), corticosteroizi, litiu, anticonvulsivante, analgezice, antiaritmice alte droguri (sevrajul la alcool, opioide) 9.1 DELIRIUM

135

9.1.2

Diagnostic pozitiv

Tabloul clinic alterarea st arii de con stien ta (stupor, obtuzie, obnubilare, com a) dezorientare temporo-spa tial a, allo s i autopsihic a tulbur ari de aten tie s i de memorie incoeren ta verbal a tulbur ari perceptuale: iluzii, halucina tii (mai ales vizuale s i somatice) idei delirante labilitate emo tional a, anxietate, disforie, dispozi tie depresiv a, manie agita tie psihomotorie/letargie inversarea ritmului somn/veghe simptome neurologice: asterixis, apraxia mersului, tulbur ari de coordonare, mi sc ari coreiforme, convulsii, semnul Babinski, dizartrie, disfagie Criterii de diagnostic pentru deliriumul datorat unei condi tii medicale generale (DSM IV TR): A. Perturbare de con stiin ta (adic a, reducerea clarit a tii con stiin tei ambian tei), cu reducerea capacit a tii de a focaliza, sus tine sau deplasa aten tia. B. O modicare n cogni tie (cum ar decitul de memorie, dezorientare, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturb ari de percep tie, care nu este explicat a mai bine de o demen ta preexistent a, stabilizat a ori evolutiv a. C. Perturbarea se dezvolt a n decursul unei scurte perioade de timp (de regul a, de cteva ore sau zile) s i tinde s a uctueze n cursul zilei. D. Exist a proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c a perturbarea este cauzat a de consecin tele ziologice directe ale unei condi tii medicale generale. 9.1 DELIRIUM

136

9.1.3

Investiga tii paraclinice

m asurare electroli ti, satura tia n oxigen examene toxicologice examinarea func tiei hepatice examinarea func tiei renale explor ari ziologice: EKG, EEG explor ari imagistice: CT, RMN

9.1.4

Diagnostic diferen tial

Demen ta - nu exist a o tulburare a st arii de con stien ta ; cursul longitudinal al demen tei (debut cronic, stabilitatea simptomatologiei); n unele cazuri, deliriumul se poate suprapune peste demen ta Tulbur ari afective, schizofrenia - stabilitatea simptomatologiei afective/psihotice, lipsa alter arii st arii de con stien ta ; deliriumul se poate suprapune peste aceste tulbur ari (de ex, datorit a deshidrat arii) Catatonia - predominan ta modic arilor psihomotorii

9.1.5

Tratament
M asuri de reechilibrare imediat a somatic as i psihic a Supraveghere, monitorizarea func tiilor vitale s i a constantelor biologice ntreruperea sau reducerea medica tiei (dac a aceasta a determinat starea delirant a) Reechilibrare hidro-electrolitic a, acido-bazic a, asigurarea nutri tiei pacientului

9.1 DELIRIUM

137 Managementul st arii psihice alterate a pacientului (de ex, agita tie psihomotorie) Identicarea s i tratarea afec tiunii subiacente Interven tii farmacologice: pentru anxietate, agita tie psihomotorie - Lorazepam 0.5-2 mg/zi elemente psihotice sau agita tie psihomotorie intens a n cazul deliriumului din cadrul sevrajului etanolic: Haloperidol 5-10 mg/zi sau antipsihotice atipice (Olanzapin a. Quetiapin a, Ziprazidon a) s i Lorazepam 0.5-2 mg/zi

9.2

DEMENTA

Este o afec tiune caracterizat a printr-un declin sever al func tiilor cognitive ce conduce la dizabilit a ti semnicative n func tionare. Cauze Cauze neurodegenerative Demen ta Alzheimer Demen ta din boala Parkinson Demen ta din boala Pick Demen ta din boala Huntington Cauze neurologice: boli cerebrovasculare (demen ta vascular a) traumatisme craniene tumori intracraniene infec tii (neurosilis, Creutzfeldt-Jacob) 9.2 DEMENTA meningit a, encefalit a, infec tia HIV, boala

138 Cauze endocrine: boli tiroidiene boli pituitare Cauze metabolice: encefalopatie hepatic a insucien ta renal a cronic a Cauze cardiace aritmii insucien ta cardiac a Demen ta cauzat a de diferite substan te alcool inhalante sedative, hipnotice, anxiolitice alte substan te

9.2.1

Demen ta Alzheimer

n 1908, Alois Alzheimer s i colaboratorii s ai au descris modic arile neurobrilare s i degenerescen ta granulovacuolar a n creierul pacien tilor cu demen ta senil as i presenil a. Demen ta Alzheimer ocup a primul loc n topul cauzelor demen telor cu un procent de 55 65%. Din punct de vedere neurochimic, se distinge o sc adere a acetilcolinei, la fel s i a enzimei ce contribuie la sinteza acetilcolinei, colin acetiltransferaza (CAT) ceea ce a dus la sinteza de substan te terapeutice care urm aresc cre sterea acetilcolinei. Dar implicarea sistemului colinergic la nivelul hipocampului s i nucleului Meynert n acumularea de noi informa tii nu poate explica pe deplin simptomatologia bolii 9.2 DEMENTA

139 Alzheimer, a sa nct au fost explorate s i alte poten tiale c ai patogenice ale acestei tulbur ari. Muta tia genei APP (proteina precursoare a amiloidului) conduce la sinteza amiloidului (produs insolubil) cu tendin ta la acumulare s i inuen tarea desf as ur arii normale a proceselor nervoase. Acumularea amiloidului reprezint a elementul patologic specic demen tei Alzheimer s i se eviden tiaz a prin pl acile de amiloid s i degenerescen te neurobrilare. Criterii de diagnostic conform DSM IV TR (Demen ta Alzheimer) A. Dezvoltarea unor decite cognitive multiple manifestat a prin ambele: 1. Deteriorarea memoriei (deteriorarea capacit a tii de a nv a ta informa tii noi sau de a evoca informa tiile nv a tate anterior) 2. Una (sau mai multe) din urm atoarele perturb ari cognitive: a afazie (perturbare de limbaj) b apraxie (deteriorarea capacit a tii de a realiza activit a ti motorii, n ciuda func tiei motorii intacte) c agnozie (incapacitatea de a recunoa ste sau identica obiectele, n ciuda func tiei senzoriale intacte) d perturbare n func tia de execu tie (adic a, n planicare, organizare, secven tiere, abstractizare). B. Decitele cognitive de la criteriile A1 s i A2 cauzeaz a, ecare, o deteriorare semnicativ a n func tionarea social a sau profesional as i reprezint a un declin semnicativ de la nivelul anterior de func tionare. C. Evolu tia este caracterizat a prin debut gradual s i declin cognitiv continuu. D. Decitele cognitive de la criteriile A1 si A2 nu se datoreaz a nici uneia din urm atoarele: 9.2 DEMENTA

140 - altor condi tii ale sistemului nervos central care cauzeaz a decite progresive de memorie s i cunoa stere (de ex, maladie cerebrovascular a, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal a, tumora cerebral a) - condi tiilor sistemice, cunoscute a cauza demen ta (de ex, hipotiroidismul, decien ta de vitamin a B12 sau de acid folic, decien ta de niacin a, hipercalcemia, neurosilisul, infec tia cu HIV) - condi tiile induse de o substan ta . E. Decitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicat a mai bine de alt a tulburare de pe axa I (de ex, tulburarea depresiv a major a, schizofrenia). Tipuri - cu debut precoce ( 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozi tie depresiv a, necomplicat a - cu debut tardiv (> 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozitie depresiv a, necomplicat a - cu perturbare de comportament

9.2.2

Demen ta vascular a

Demen ta vascular a rezult a n urma multiplelor infarcte cerebrale sau a unui accident vascular semnicativ, reprezentnd a doua cauz a de demen ta dup a Demen ta Alzheimer; are un pattern clinic variabil, n func tie de teritoriul vascular compromis (arter a de calibru mare, mai multe artere mici, etc). Aceasta se datoreaz a urm atoarelor leziuni: infarcte cerebrale (trombotice, embolice), hemoragii cerebrale (hipertensiune arterial a, anevrism), anoxie cerebral a (insucien ta cardiac a, hipotensiune arterial a, anemie), lacune (infarcte ale arterelor mici ce irig a structurile subcorticale). 9.2 DEMENTA

141 Clinic, deteriorarea cognitiv a se nso te ste de semnele de focar (spasticitate, hemiparez a, paralizie pseudobulbar a), precum s i de alte nsemne ale bolii cardiovasculare de baz a: hipertensiune arterial a, cardiopatie ischemic a, hipercolesterolemie, etc, iar paraclinic, prin intermediul CT sau RMN se pune n eviden ta ischemia cerebral a. Criterii de diagnostic pentru demen ta vascular a (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unor decite cognitive multiple manifestat a prin ambele: 1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacit a tii de a nv a ta informa tii noi sau de a evoca informa tiile nv a tate anterior) 2) Una (sau mai multe) din urm atoarele perturb ari cognitive: a) afazie (perturbare de limbaj) b) apraxie (deteriorarea capacit a tii de a realiza activit a ti motorii, n ciuda func tiei motorii intacte) c) agnozie (incapacitatea de a recunoa ste sau identica obiectele, n ciuda func tiei senzoriale intacte) d) perturbare n func tia de execu tie (adic a, n planicare, organizare, secven tiere, abstractizare) B. Decitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz a, ecare, o deteriorare semnicativ a n func tionarea social a sau profesional as i reprezint a un declin semnicativ de la nivelul anterior de func tionare. C. Semne s i simptome neurologice de focar (de ex, exagerarea reexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar a, tulbur ari de mers, sc aderea for tei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie carebrovascular a (de ex, infarcte multiple implicnd cortexul s i substan ta alb a subiacent a) care sunt considerate a etiologic n rela tie cu perturbarea. D. Decitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului. Tipuri 9.2 DEMENTA

142 - cu delirium, idei delirante, cu dispozi tie depresiv a, necomplicat a - cu perturbare de comportament.

9.2.3
9.2.3.1

Demen ta datorat a altor condi tii medicale generale

Demen ta Pick

Demen ta Pick este o boal a neurodegenerativ a care afecteaz a cu prec adere lobul frontal s i temporal ce are, n stadiile avansate, un tablou clinic similar demen tei Alzheimer. Datorit a localiz arii specice a anomaliilor organice (n lobul frontal s i temporal, cu respectarea lobului parietal) sunt pu tin ntlnite agnozia, apraxia s i sc aderea capacit a tii vizuo-spa tiale. La debutul bolii se ntlne ste, cu deosebire, sindromul frontal (dezinhibi tie comportamental a, abulie, cu neglijarea tuturor sarcinilor, inclusiv a igienei) s i sindromul Kluver-Bucy (hiperfagie, hipersexualitate, hiperoralitate, placiditate), pentru ca n timp s a apar a disfunc tiile mnestice specice acestei boli. 9.2.3.2 Demen ta din Boala Parkinson

Este o demen ta de tip subcortical ce debuteaz a cel mai probabil n jurul vrstei de 70 de ani, la un interval de timp apreciabil dup a debutul bolii Parkinson. Din punct de vedere neuropatologic se remarc a prezen ta pl acilor senile s i a degenerescen telor neurobrilare n cortexul cerebral, dar s i depigmentarea nucleilor pigmentari (locus caeruleus s i substantia nigra) cu apari tia corpilor Lewy. Se manifest a clinic prin bradikinezie, rigiditate, tremor de repaos, mers tr sit, apatie, sc aderea expresiei emo tionale, seboree, hipofonie, tulbur ari de memorie, eventual idei delirante, halucina tii vizuale. 9.2.3.3 Boala Huntington

Este o boal a transmis a autozomal-dominant, gena responsabil a ind situat a pe cromozomul 4, avnd debutul ntre 35 s i 45 de ani. 9.2 DEMENTA

143 Patogenia Demen tei Huntington se datoreaz a distruc tiilor din striatul dorsal - caudat s i putamen, precum s i a reducerii GABA la nivelul acestor nuclei. Din punct de vedere clinic, pe lng a deteriorarea mental a se nregistreaz a mi sc arile coreo-atetozice.

9.2.3.4

Boala Creutzfeld-Jacobs

Boala Creutzfeld-Jacobs este o boal a rar a, cu nal fatal rapid, cu caracter transmisibil (dat a de infec tia cu un prion) ca urmare a trasplant arii corneei sau a altor organe sau prin ingerarea unui animal infectat (boala vacii nebune). Se manifest a, la debut, cu tulbur ari de comportament, paranoia, urmeaz a deteriorarea cognitiv a rapid progresiv a ce este nso tit a de semne motorii (rigiditate, incoordonarea mi sc arilor, parez a, ataxie); anatomo-patologic este caracteristic a encefalopatia spongiform a.

Diagnostic pozitiv

Tablou clinic

tulbur ari ale func tiilor cognitive: tulbur ari de memorie, dezorientare, sc aderea capacit a tii de judecat a, sc aderea aten tiei, sc aderea func tiilor executive (planicare, organizare, abstractizare) simptome depresive, anxietate, labilitate emo tional a elemente psihotice: idei delirante, halucina tii tulbur ari de comportament: dezinhibi tie comportamental a, agresivitate, st ari de agita tie psihomotorie simptome neurologice: afazie, apraxie, tulbur ari de mers, tulbur ari sncteriene

Investiga tii paraclinice hemoleucograma 9.2 DEMENTA

144 glicemie electroli ti examinarea func tiei hepatice examinarea func tiei renale examene serologice (VDRL, HIV) examinarea func tiei tiroidiene vitamina B12 analize toxicologice examen LCR explor ari ziologice: EKG, EEG explor ari neuroimagistice: CT, RMN

Evaluarea psihologic a

MMSE (Mini Mental State Examination) este un test scre-

ening ce se folose ste n m asurarea func tiilor cognitive de orientare, aten tie, memorie s i limbaj, dar s i n identicarea simptomelor de demen ta s i n urm arirea progresiei n timp a acestei afec tiuni.

Forme clinice Dement a (MMSE = 26 - 20) , a - forma us , oar Dement a (MMSE = 11 - 19) , a - forma moderat Dement a (MMSE = 10 - 3) , a - forma sever 9.2 DEMENTA

145 Diagnostic diferen tial Tulburare depresiv a (pseudodemen ta) - istoricul, predominan ta s i stabilitatea simptomatologiei afective, con stientizarea tulbur arilor de memorie, performan ta activit a tilor zilnice sc azute datorit a anergiei s i nu sc aderii func tiilor executive Delirium - tulburarea st arii de con stien ta , debut acut, evolu tie uctuant a Schizofrenia - debut precoce, predominan ta simptomelor psihotice s i/sau perturbarea func tiilor executive, mai pu tin tulbur ari ale memoriei Tratament M asuri de psihoigien a informarea persoanelor de ngrijire asupra simptomatologiei, detaliile de tratament, complica tiile, prognosticul, posibilit a tile de ngrijire pe termen lung structurarea programului zilnic n a sa fel nct s a se diminueze dezorientarea temporal as i spa tial a (efectuarea activit a tilor de ngrijire la acelea si coordonate temporale, prezervarea obiectelor familiale pacientului, repetarea instruc tiunilor s i a sfaturilor, etc) Tratament medicamentos 1) tratarea cauzelor subiacente demen telor reversibile (dac a exist a) 2) tratamentul simptomelor axiale ale demen tei (B ajenaru O, Popescu B, Tudose C, 2007) A. Demen ta Alzheimer a. anticolinesterazice dement us a - unul din urm atorii inhibitori de anticolineresterazice: ,a , oar I. Donepezil 5-10 mg/zi 9.2 DEMENTA

146 II. Rivastigmina 6-12 mg/zi III. Galantamina 16-24 mg/zi dement moderat a - inhibitori de anticolinesterazice, asociat ,a , i cu inhibitori ai r. NMDA (Memantina-10-20 mg/zi) sau Memantina n monoterapie dement sever a - Memantina (10-20 mg/zi) sau Donepezil 10 mg/zi, ,a sau asocierea ntre ele b. alte medicamente antidemen tiale Cerebrolysin 10 ml/zi n cure de 10 zile, la trei luni Extract de Ginkgo biloba B. Demen ta vascular a a. Medicamente care previn apari tia unor accidente vasculare viitoare (antihipertensive, antiagregante) b. inhibitori de colinesteraze - la fel ca n demen ta Alzheimer c. memantina d. alte antidemen tiale (Cerebrolysin, Ginkgo biloba) C. Boala Alzheimer asociat a cu boala cerebrovascular a - Galantamina 16-24 mg/zi D. Demen ta din sinucleinopatii - Rivastigmina 6-12 mg/zi sau Donepezil 5-10 mg (a doua alegere) E. Demen ta frontotemporal a - Inhibitorii de anticolinesteraze nu s i-au dovedit ecien ta 3) tratamentul simptomelor adiacente a) simptome psihotice - antipsihotice f ar a efecte anticolinergice, n doze mici - Risperidon a 0.5-1 mg/zi ca medicament de prim a alegere 9.2 DEMENTA

147 - Olanzapin a 2.5-5 mg/zi, Seroquel 25-150 mg/zi, Haloperidol 0.5-2 mg/zi - a doua alegere - n cazul demen tei din boala Parkinson este indicat Seroquel sau Clozapin a b) nelini ste, agita tie psihomotorie - trazodon a, antiepileptice sau benzodiazepine cu timp scurt de ac tiune (lorazepam, oxazepam) c) simptome depresive - antidepresive f ar a efecte anticolinergice, sedative s i hipotensoare (de ex, SSRI) d) tratamentul afec tiunilor comorbide - somatice (boli cardiovasculare, diabet, infec tii urinare, etc) 4) alte forme de tratament a) suplimente nutritive/antioxidant , i: ginko biloba, vitamina E, melatonina, acizi gras , i omega 3 b) dieta: legume, zarzavaturi, pes , te c) exercit a , ii zice s , i de stimulare intelectual d) terapii alternative: acupunctura, masaje, art terapie M asuri sociale retragerea pacientului din activit a tile ce implic a integritatea capacit a tii cognitive (de ex, pensionarea, retragerea carnetului de conducere) m asuri psihosociale de stimulare cognitiv a asistarea pacientului n centre specializate de c atre personal de specialitate se iau m asuri ce privesc protejarea drepturilor civile ale pacientului (testament, punerea sub interdic tie)

9.3

TULBURAREA AMNESTICA

Tulburarea amnestic a se caracterizeaz a prin perturb ari ale memoriei, n condi tiile existen tei unei st ari indemne a con stiin tei. 9.3 TULBURAREA AMNESTICA

148

9.3.1

Etiopatogenie

Tulburarea apare datorit a lez arii bilaterale unor structuri diencefalice s i temporale (hipocampul, corpii mamilari).

9.3.2

Cauze

afec tiuni neurologice: convulsii, traumatisme cerebrale, tumori, afec tiuni vasculare n teritoriul arterei cerebrale posterioare, terapie electroconvulsiv a droguri de abuz (alcool, sedative - hipnotice), triazolam, diltiazem, toxice (CO, Pb, organofosforate, etc) afec tiuni medicale sistemice: hipoxie, hipoglicemie, decien ta de tiamin a

9.3.3

Diagnostic pozitiv

Tablou clinic amnezie antero s i retrograd a tulbur ari de aten tie dezorientare n timp, n spa tiu, allopsihic a confabula tii Criterii de diagnostic pentru tulburarea amnestic a datorat a unei condi tii medicale generale (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unei deterior ari a memoriei, manifestat a prin perturbarea capacit a tii de a nv a ta informa tii noi ori n incapacitatea de a evoca informa tii nv a tate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz a o deteriorare semnicativ a n func tionarea social as i profesional as i reprezint a un declin semnicativ de la nivelul anterior de func tionare. 9.3 TULBURAREA AMNESTICA

149 C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau demen tei. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult a proba faptului c a perturbarea este consecin ta ziologic a direct a a unei condi tii medicale generale (inclusiv traumatismul zic).

9.3.4

Tipuri

- tranzitorie (< 1 lun a) - apare n tulbur arile cerebrovasculare, metabolice sau epilepsie - cronic a (> 1 lun a)

9.3.5

Investiga tii de laborator

MRI: atroa lobului mediotemporal s i l argirea ventriculului III

9.3.6

Diagnostic diferen tial

Delirium - decitul n memorie se remediaz a odat a cu revenirea st arii nealterate a con stiin tei Demen ta - tulbur arile de memorie sunt nso tite s i de alte simptome specice decitului cognitiv Intoxica tia sau abstinen ta de o substan ta - tulbur arile de memorie sunt numai n leg atur a cu intoxica tia/abstinen ta Tulbur ari disociative - nu este prezent a incapacitatea de a nv a ta informa tii noi s i nu se datoreaz a unor condi tii medicale generale sau uzului unei substan te 9.3 TULBURAREA AMNESTICA

150

9.3.7

Tratament

Se trateaz a condi tia de baz a prin: antibiotice (encefalite bacteriene), medicamente antivirale (encefalite virale), tiamina (alcolism), vasodilatatoare (boli cerebrovasculare) Psihoterapie suportiv a

9.3 TULBURAREA AMNESTICA

Capitolul 10

TULBURARI DATORATE UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE

Simptomele, acelea care crede ti c a le recunoa ste ti par a ira tionale deoarece le lua ti n considerare n mod izolat s i dori ti s a le interpreta ti n mod direct Jacques Lacan

Multiple afec tiuni somatice pot determina sindroame psihiatrice. Tulbur arile mentale asociate acestor sindroame au nceput s a e opera tionalizate ncepnd cu DSM III sub termenul de tulbur ari organice, pentru ca n DSM IV s i DSM IV TR, acestea s a e ncadrate n categoria tulbur arilor mentale datorit a unor condi tii mentale generale, ind eliminat astfel termenul de organic . Considerarea acestui diagnostic trebuie s a aib a la baz a criterii stricte care s a aib a n vedere aspecte legate de istoric, examen clinic precum s i investiga tii para-

152 clinice ce relev a diagnosticul afec tiunii subiacente, iar tratamentul acestor tulbur ari mentale este legat indisolubil de tratamentul bolii de baz a. Compara tie ntre criteriile de diagnostic prev azute de DSM IV TR s i ICD 10: DSM IV Tulburare psihotic a datorat a unei condi tii medicale generale Tulburare afectiv a datorat a unei condi tii medicale generale TR ICD 10 Halucinoz a organic a Tulburare delirant a organic a Tulburare afectiv a organic a: - sunt ndeplinite criteriile pentru episodul depresiv major, maniacal, hipomaniacal Tulburare anxioas a datorat a unei condi tii medicale generale Tulburare anxioas a organic a - sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea de panic as i tulburarea de anxietate generalizat a Tulburare disociativ a organic a Catatonia datorat a unei condi tii medicale generale Schimbare a personalit a tii datorat a unei condi tii medicale generale Tulburarea organic a de personalitate: cel pu tin dou a criterii din urm atoarele: sc aderea func tiilor executive, iritabilitate, impulsivitate, tulbur ari cognitive, alter ari ale comportamentului sexual Sindrom postencefalitic Sindrom postcomo tional Tulburarea catatonic a organic a

153

10.1

Tulbur ari psihotice datorate unei condi tii medicale generale

Aceste tulbur ari psihotice se caracterizeaz a prin prezen ta delirului s i a halucina tiilor (de orice tip, dar halucina tiile vizuale sunt semne distinctive) n condi tiile unui senzoriu clar, f ar a a asociate decien te ale func tiilor intelectuale. Delirul s i halucina tiile pot prezente s i delirium sau demen ta , dar ca elemente clinice constituente ale acestor tulbur ari. Cauze: Condi tii medicale care conduc la psihoz a: Epilepsie (psihoz a ictal a, postictal a, cronic a interictal a) Encefalite (encefalita letargica, mononucleoza infec tioas a, boala Creutzfeldt-Jacob, AIDS, neurosilis) Infarct cerebral n lobul frontal temporo-parietal, talamus Tumori cerebrale la nivelul lobului frontal, temporal, corpus callosum Traumatisme cerebrale Afec tiuni neurodegenerative (boala Wilson, coreea Sydenham) Afec tiuni endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, boala Hashimoto, sindrom Cushing, insucien ta corticosuprarenalian a) Boli autoimune: lupus eritematos sistemic Medicamente: droguri de abuz (halucinogene, stimulante, cannabis, fenciclidin a, alcool) neuroleptice, agoni sti dopaminergici (levodopa, bromocriptin a) Tratament tratamentul afec tiunii subiacente neuroleptice atipice pornindu-se de la doze mici (de ex, Zyprexa 5 mg, Rispolept 1 mg) 10.1 Tulbur ari psihotice datorate unei condi tii medicale generale

154

10.2

Tulbur ari afective datorate unei condi tii medicale generale

Acest tip de tulbur ari afective cuprind att polul depresiv, cel maniacal ct s i mixt. Elementele afective de tip depresiv, maniacal sau mixt pot prezente la nivel sindromal n cadrul afec tiunilor neurodegenerative/demen te, dar n acest caz se stabile ste diagnosticul bolii - cadru (demen ta). Cauze: Condi tii medicale care conduc la depresie: Afec tiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic n hemisfera stng a) Epilepsie - sub form a de crize par tiale simple (depresie ictal a, depresie ictal a cronic a) Traumatisme cerebrale Tumori cerebrale Afec tiuni demielinizante: scleroza multipl a Afec tiuni endocrine: hipetiroidism, hipotiroidism, boala Cushing, boala Addison Boli autoimune: LES, poliartrit a reumatoid a Alte boli: cancer pancreatic, anemie pernicioas a, hiperparatiroidism Medicamente: substan te de abuz (alcool), propranolol, interferon, prednison, rezerpin a, metildopa, bismut subsalicilat, rebound colinergic Tratament: tratamentul afec tiunii subiacente substan te antidepresive: SSRI 10.2 Tulbur ari afective datorate unei condi tii medicale generale

155 Condi tii medicale care conduc la manie: Afec tiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic n hemisfera dreapt a) Epilepsie - sub form a de crize par tiale simple (manie ictal a, manie postictal a) Traumatisme cerebrale Tumori cerebrale Encefalite (neurosilis, boala Creutzfeldt-Jacob) Afec tiuni demielinizante: scleroza multipl a Afec tiuni endocrine: hipetiroidism, boala Cushing Boli autoimune: LES, poliartrit a reumatoid a Alte afec tiuni medicale: encefalopatie hepatic a, uremie, hemodializ a, decien ta vitaminei B12 Medicamente: droguri de abuz, corticosteroizi, contraceptive orale, levodopa, izoniazid a, sindrom de discontinuare la metildopa, rezerpin a, antidepresive la pacien ti cu tulburare afectiv a bipolar a Tratament: tratamentul afec tiunii subiacente substan te antidepresive: timostabilizatoare

10.3

Tulbur ari anxioase datorate unei condi tii medicale generale

Aceste tulbur ari cuprind predominant anxietate generalizat a, atacuri de panic a, simptome obsesiv-compulsive s i sunt rela tionate, n mod semnicativ, pe lng a afec tiunile neurologice s i endocrine, cu afec tiunile cardiace s i respiratorii. Cauze: 10.3 Tulbur ari anxioase datorate unei condi tii medicale generale

156 Condi tii medicale care conduc la anxietate generalizat a Afec tiuni neurologice: infarct cerebral, traumatisme cerebrale Afec tiuni endocrine: hipertiroidism, boala Cushing, hipocalcemie Afec tiuni respiratorii: BPOC Afec tiuni cardiace: insucien ta cardiac a congestiv a Medicamente: simpatomimetice, teolin a, antidepresive (SSRI, triciclice) Condi tii medicale care conduc la atacuri de panic a Epilepsie (crize par tiale simple) Afec tiuni respiratorii: astm bron sic, embolie pulmonar a Afec tiuni cardiace: infarct miocardic Afec tiuni endocrine: feocromocitom Dezechilibre metabolice: hipoglicemie Condi tii medicale care conduc la obsesii s i compulsii Infarct cerebral (ganglioni bazali sau lob parietal drept) Encefalite Traumatisme cerebrale Epilepsie (crize par tiale simple) Afec tiuni neurodegenerative (coreea Sydenham, boala Huntington) Tratament: tratamentul afec tiunii subiacente tratamentul anxiet a tii din AVC, TCC cu benzodiazepine, a simptomelor obsesiv-compulsive cu SSRI 10.3 Tulbur ari anxioase datorate unei condi tii medicale generale

157

10.4

Catatonia datorat a unei condi tii medicale generale

Catatonia stupuroas as a este determinat a de urm atoarele condit , i cea agitat , ii: Condi tii medicale care conduc la catatonie: Epilepsie (catatonie ictal a, postictal a) Encefalite (encefalita letargic a, viral a, herpex simplex, boala Lyme, panencefalita subacut a sclerozant a) Alte afec tiuni medicale: encefalopatia hepatic a, lupus eritematos sistemic, purpura trombocitopenic a Medicamente: neuroleptice

10.5

Modicare de personalitate datorate unei condit ii medicale generale

Acest tip de tulburare presupune o modicare a personalit a tii n sensul exager arii unor aspecte comportamentale existente pn a atunci sau apari tia unor tr as aturi de personalitate noi, necaracteristice individului - ce se datoreaz a unei injurii organice. n func tie de tr as atura care predomin a se disting mai multe tipuri de personalitate: de tip labil (instabilitate emo tional a) de tip dezinhibat (de ex, dezinhibi tie sexual a) de tip agresiv (comportament agresiv) de tip apatic (apatie, indiferen ta ) de tip paranoid (suspiciozitate, idea tie paranoid a) 10.4 Catatonia datorat a unei condi tii medicale generale

158 tip combinat (predomin a dou a sau mai multe tr as aturi din cele ar atate mai sus) alt tip (tr as atura predominant a nu este una din cele de mai sus, de exemplu, tulburarea de personalitate asociat a epilepsiei). n afara acestor modic ari nespecice, n literatura de specialitate se descriu sindroame specice a sa cum este: sindromul frontal caracterizat prin: dezinhibi tie comportamental as , i sexual a, modic ari afective (veselie tmp a - moria) sau depresie, perseverare, abulie, decite cognitive; este ntlnit n: demen ta Alzheimer, boala Pick, demen ta fronto-temporal a, scleroza lateral a amiotroc a, paralizia progresiv a supranuclear a sindromul personalit a tii interictale (sindromul Geschwind) consecutiv unui istoric bogat de crize GM sau crize par tiale complexe: vscozitate, tendin ta de a face specula tii lozoce, mistice, hiposexualitate Condi tii medicale care conduc la o modicare de personalitate: traumatism cerebral encefalite infec tioase: neurosilis, AIDS, boala Creutzfeldt-Jacob infarct cerebral tumori cerebrale prodrom tulbur ari neurodegenerative (scleroza lateral a amiotroc a, paralizia, progresiv a supranuclear a, boala Huntington, boala Wilson), demen te (Alzheimer, Pick, demen ta frontotemporal a)

10.5 Modicare de personalitate datorate unei condi tii medicale generale

Capitolul 11

TULBURARI N LEGATUR A CU O SUBSTANT A

Toate p acatele tind s a e adictive, iar punctul terminal al adic tiei este damnarea W. H. Auden

Acest capitol trateaz a numai tulbur arile n leg atur a cu drogurile de abuz, substan te psihoactive ce provin, majoritatea, din plante naturale, avnd proprietatea de a induce efecte euforizante, de bun a dispozi tie sau cel pu tin efecte recreative (alcoolul, cafeaua). Tulbur arile n leg atur a cu o substan ta reprezint a o problem a a s an at a tii mentale cu un mare impact asupra societ a tii prin prisma complica tiilor nefaste care rezult a din abuzul de substan te: accidente, crime, suicid, disturb ari importante ale vie tii sociale s i profesionale. Aceste substan te au ns a poten tial addictiv s i pot dezvolta dependen ta , sindrom ce presupune apari tia toleran tei, cu cre sterea progresiv a a dozelor pentru inducerea efectului dorit, sindrom de abstinen ta la ntreruperea drogului cu simptome zice s i psihice extrem de nepl acute s i o serie de disfunc tionalit a ti n diverse

160 domenii de activitate. Datorit a efectelor negative induse de aceste droguri, au fost impuse unele reguli de utilizare ale acestora. Astfel, benzodiazepinele, amfetamina s i morna pot utilizate numai dac a reprezint a o prescrip tie medical a, n timp ce altele (marijuana, halucinogene, cocain a, alte opiacee) sunt considerate ca ind ilegale, iar folosirea lor este pedepsit a. Alcoolul s i nicotina, de si pot produce unele efecte devastatoare pentru organism, dispun de o liber a circula tie, probabil datorit a beneciilor materiale importante pe care le aduc ca urmare a utiliz arii lor masive. Tulbur arile n leg atur a cu aceste substan te constau n tulbur ari de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substan te (abuz, dependen ta ) sau n simptome cauzate de efectele directe ale acestor substan te asupra SNC (intoxica tie, abstinen ta , delir, etc). Compara tie ntre criteriile de diagnostic prev azute de DSM IV TR s i ICD 10: DSM IV TR Tulbur ari n leg atur a cu alcoolul Tulbur ari n leg atur a cu cafeina Tulbur ari n leg atur a cu cannabis Tulbur ari n leg atur a cu cocaina Tulbur ari n leg atur a cu stimulante Tulbur ari n leg atur a cu halucinogene Tulbur ari n leg atur a cu fenciclidina Tulbur ari n leg atur a cu inhalante Tulbur ari n leg atur a cu nicotina Tulbur ari n leg atur a cu opioide Tulbur ari n leg atur a cu sedative hipnotice Tulbur ari n leg atur a cu inhalante Tulbur ari n leg atur a cu nicotina Tulbur ari n leg atur a cu opioide Tulbur ari n leg atur a cu sedative hipnotice ICD 10 Tulbur ari n leg atur a cu alcoolul Tulbur ari n leg atur a cu cafeina Tulbur ari n leg atur a cu cannabis Tulbur ari n leg atur a cu cocaina Tulbur ari n leg atur a cu stimulante Tulbur ari n leg atur a cu halucinogene

161

11.1

Dependen ta de o substan ta

Dependen ta este o tulburare a uzului de o substan ta caracterizat a prin tulbur ari de comportament, modic ari ziologice s i deterior ari cognitive ce determin a consumarea n continuare a substan tei, n ciuda problemelor importante de s an atate cauzate de acea substan ta (tulbur ari somatice, psihiatrice). Criterii de diagnostic pentru dependen ta de o substan ta (DSM IV TR): Un pattern dezadaptativ de uz de o substan ta , ducnd la deteriorare sau detres a semnicativ a clinic, manifestat a prin trei (sau mai multe) din urm atoarele, survenind oricnd n aceea si perioad a de 12 luni. 1) Toleran ta, denit a prin oricare din urm atoarele: a) Necesitatea cre sterii considerabile a cantit a tilor de substan ta pentru a ajunge la intoxica tie sau la efectul dorit b) Diminuarea semnicativ a a efectului la uzul continuu al aceleia si cantit a ti de substan ta 2) Abstinen ta, manifestat a prin oricare din urm atoarele: a) Sindromul de abstinen ta caracteristic pentru substan ta (se refer a la criteriile A s i B ale seturilor de criterii pentru abstinen ta de substan te specice) b) Aceea si substan ta (sau una strns nrudit a) este luat a pentru a u sura sau evita simptomele de abstinen ta 3) Substan ta este luat a adesea n cantit a ti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inten tiona. 4) Exist a o dorin ta persistent a sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla uzul de o substan ta . 5) Foarte mult timp este pierdut n activit a ti necesare ob tinerii substan tei (de ex, consultarea a numero si doctori sau parcurgerea unor lungi distan te), 11.1 Dependen ta de o substan ta

162 uzului substan tei (de ex, fumatul n lan t) sau recuper arii din efectele acesteia. 6) Activit a ti sociale, profesionale sau recrea tionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de o substan ta . 7) Uzul de o substan ta este continuat n ciuda faptului c a subiectul s tie c a are o problem a somatic a sau psihologic a persistent a sau intermitent a care probabil c a a fost cauzat a sau exacerbat a de substan ta (de ex, uz curent de cocain a, n ciuda recunoa sterii depresiei induse de cocain a sau b aut continuu, n ciuda recunoa sterii faptului c a un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). Specican ti - cu dependen ta ziologic a: dependen ta este nso tit a de toleran ta sau de abstinen ta - f ar a dependen ta ziologic a: nu exist a dovezi ale toleran tei sau ale abstinen tei, ci exist a numai un comportament compulsiv de uz de substant a

11.2

Abuzul de o substan ta

Abuzul este o tulburare a uzului de o substan ta reprezentat a de prezen ta unor dicult a ti majore ntmpinate n plan social, familial, profesional. Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substan ta (DSM IV TR): A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan ta ducnd la deteriorare sau detres a semnicativ a clinic, manifestat a printr-una (sau mai multe) din urm atoarele, survenind n decursul unei perioade de 12 luni: 1) Uz repetat de o substan ta ducnd la incapacitatea de a ndeplini obliga tiile majore ale rolului de serviciu, la s coal a sau acas a (de ex, absen te 11.2 Abuzul de o substan ta

163 repetate sau ecien ta redus a n munca n leg atur a cu uzul de o substan ta , absent ari sau exmatricul ari din s coal a n leg atur a cu o , e, elimin substan ta , neglijarea copiilor sau a casei) 2) Uz repetat de o substan ta n situa tii n care acesta este periculos zic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj n timp ce este deteriorat de uzul de o substan ta ) 3) Probleme legate repetate n leg atur a cu o substan ta (de ex, arest ari pentru conduit a scandaloas a n leg atur a cu o substan ta ) 4) Uz continuu de o substan ta n ciuda faptului c a are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substan tei (de ex, certuri cu so tia (so tul) referitoare la consecin tele intoxica tiei, b at ai). B. Simptomele nu au satisf acut niciodat a criteriile pentru dependen ta de o substan ta , pentru aceast a clas a de substan ta .

11.3

Intoxica tia cu o substan ta

Intoxica tia este o tulburare indus a de o substan ta caracterizat a prin debutul acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat. Criterii de diagnostic pentru intoxica tia cu o substan ta (DSM IV TR): A. Apari tia unui sindrom reversibil specic substan tei datorat ingestiei unei substan te (sau expunerii la o substan ta ). Substant , e diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modic arile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnicative clinic sunt datorate efectului substan tei asupra sistemului nervos central (de ex, beligeran ta , labilitate afectiv a, deteriorare cognitiv a, deteriorarea judec a tii, deteriorarea func tion arii sociale sau profesionale) s i apar n cursul uzului de substan ta sau scurt timp dup a aceea. 11.3 Intoxica tia cu o substan ta

164 C. Simptomele nu se datoreaz a unei condi tii medicale generale s i nu sunt explicate mai bine de o alt a tulburare mental a.

11.4

Abstinen ta indus a de o substan ta

Abstinen ta este o tulburare indus a de o substan ta caracterizat a prin dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a ncet arii bru ste a consumului. Criterii de diagnostic pentru abstinen ta de o substan ta (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unui sindrom specic unei substan te, datorat ncet arii (sau reducerii) uzului de substan ta care a fost excesiv s i prelungit. B. Sindromul specic substan tei cauzeaz a detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de func tionare. C. Simptomele nu se datoreaz a unei condi tii medicale generale s i nu sunt explicate mai bine de alt a tulburare mental a.

11.5

Alte tulbur ari induse de o substan ta

Deliriumul indus de o substan ta Demen ta persistent a indus a de o substan ta Tulburarea amnestic a indus a de o substan ta Tulburarea psihotic a indus a de o substan ta Tulburarea afectiv a indus a de o substan ta

11.4 Abstinen ta indus a de o substan ta

165

Tulburarea anxioas a indus a de o substan ta Disfunc tia sexual a indus a de o substan ta Tulburarea de somn indus a de o substan ta

11.6

Alcoolul

Alcoolul (etanolul) este substan ta psihoactiv a cea mai utilizat a n scop social, recreativ s i, uneori s i n scop medicinal. Alcoolul este con tinut n b auturile alcoolice (vin, bere, whisky, gin, vodka) n propor tii diferite, unde se a a al aturi de al ti compu si ce contribuie la redarea unui anumit gust s i unor propriet a ti specice b auturilor respective.

11.6.1

Etiopatogenie

Factori biologici - predispozi tie genetic a important a - demonstrat a prin studii familiale indic a, la copiii ce provin din descenden ti care prezint a alcoolism, o rat a de risc de patru ori mai mare fa ta de copiii ce provin din familii de non-alcoolici; studii pe gemeni care arat a o rat a de concordan ta de dou a ori mai mare la gemenii monozigo ti fa ta de gemenii dizigo ti. Factori psihologici - consumul de alcool - mecanism de coping pentru ameliorarea depresiei, anxiet a tii sau furiei, arat a un disconfort afectiv sau o decien ta a controlului impulsului n ceea ce prive ste c autarea pl acerii, aceasta explicnd comorbiditatea consumului abuziv de alcool cu tulbur arile depresive, anxioase, tulburarea de personalitate antisocial a. Factori sociali - consumul de alcool - ca r aspuns la stimuli sociali (de ex, stresori sociali, activit a ti sociale recreative, anumite profesii). 11.6 Alcoolul

166

11.6.2

Tipuri de alcoolism

1. tip 1 (predominan ta factorilor ambientali): se dezvolt a mai trziu, n cursul vie tii, apare destul de rapid toleran ta, pacien tii exprim a sentimente de vin a s i anxietate; acest tip de alcoolism este asociat rar cu fapte penale 2. tip 2 (predominant genetic a): debut precoce, frecvente sanc tiuni penale, absen ta vinei s i anxiet a tii ce prive ste consumul de alcool

11.6.3

Fiziopatologie

Etanolul produce cre sterea dopaminei n circuitul mezocorticolimbic prin inhibarea interneuronilor GABA din VTA cu cre sterea dopaminei n VTA s i NAc. Dopamina n exces ac tioneaz a receptorii D1, receptori cupla ti cu proteina Gs, ceea ce va duce prin cascada mesagerilor secunzi la sinteza unor proteine (de ex, dinorna ce este r aspunz atoare de apari tia craving-ului n fazele ini tiale ale abstinen tei).

11.6.4

Diagnostic pozitiv

Motivele prezent arii - complica tii de ordin psihiatric/zic legat de abuzul de substan te, rela tionate sau nu cu disfunc tionalit a ti maritale, la locul de munc a, etc. Condi tii de via ta s i de munc a - este necesar s a se individualizeze consecin tele sociale ale consumului abuziv de substan te (pierderea locului de munc a, dicult a ti legale, dicult a ti nanciare, probleme familiale); timpul alocat procur arii, administr arii substan tei, dar s i cel rezervat revenirii din starea de dup a consum s i, propor tional, cel alocat activit a tilor habituale Istoricul consumului de alcool - este important s a se cunoasc a cantitatea de substan ta consumat a, evolu tia n timp s i pattern-ul consumului; cantitatea de alcool consumat a se apreciaz a n func tie de raportarea la unit a tile standard ce con tin: 200 ml bere, 90 ml vin s i 30 ml b auturi distilate, astfel nct 11.6 Alcoolul

167 cantit a tile maxime zilnice recomandate sunt: patru unit a ti standard la b arba ti, dou a unit a ti standard la femei; se interogheaz a pacientul asupra existen tei toleran tei sau a sindromului de sevraj, tipul consumului (continuu sau n accese), eventuali factori stresan ti precipitan ti Examinarea statusului mental - pune n eviden ta semnele intoxica tiei/sevrajului sau a unui sindrom psihopatologic asociat complica tiilor psihiatrice (tulbur ari anxioase, depresive, psihotice, s .a) Examen clinic - neurologice: degenerare cerebeloas a, neuropatie periferic a - digestive: esofagita, gastrita, ciroza, pancreatita - cardiovasculare: cardiomiopatie, infarct miocardic - favorizarea dezvolt arii bolii neoplazice: esofag, stomac, pl amn, colon - fetale: sindromul alcoolic fetal, avort spontan, moarte intrauterin a Examin ari paraclinice - eviden tiaz a complica tiile somatice ale consumului de substan te - glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l - volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3 - transaminaza glutamat - oxalic a (GOT) > 45 UI/l - transaminaza glutamat - piruvic a (GPT) > 45 UI/l - acid uric > 6,5 mg/dl.

11.6.5

Tratament

Stabilirea rela tiei terapeutice - este marcat a de dicult a ti deosebite datorit a reac tiei contratransferen tiale ce const a n sentimente de furie, neajutorare, ostilitate, neajutorare; foarte important este ca terapeutul s a nu judece pacientul, s a nu si aroge o responsabilitate n contrasens cu determinarea pacientului de a stopa consumul 11.6 Alcoolul

168 Tratament medicamentos (tratamentul dependen tei etanolice - abstinen ta la alcool) monitorizarea func tiilor vitale s i instituirea, dac a este nevoie, a m asurilor suportive pentru men tinerea balan tei hidro-electrolitice; aceasta include efectuarea analizelor de snge (hemoleucograma, electroli ti, testarea func tiei hepatice, renale, teste de coagulare), EKG, Rg toracic a (n caz de infec tie pulmonar a), CT (n caz de traumatism cardiac) dac a exist a simptome zice de mare gravitate (tremur aturi, febr a, v ars aturi, transpira tii profuze) n cadrul delirium-ului tremens se poate decide transferul pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv a administrarea terapiei de substitu tiei cu benzodiazepine Tratamentul afec tiunilor comorbide administrarea vitaminei B1 s i B6 100 mg/zi pentru prevenirea encefalopatiei Wernicke dac a exist a idei delirante, halucina tii se administreaz a antipsihotice M asuri psiho-sociale educarea pacientului s i a familiei sale asupra expectan telor referitoare la ob tinerea abstinen tei permanente eviden tierea consecin telor pe plan somatic, psihiatric s i social al abuzului de alcool nscrierea n Asocia tia Alcoolicilor Anonimi psihoterapie

11.7

Cafeina

Cafeina este cea mai utilizat a substan ta psihoactiv a din lume s i face parte, al aturi de teolin as i teobrin a din clasa metilxantinelor s i se g ase ste n cafea, ceai, cacao, 11.7 Cafeina

169 ciocolat as .a. Are un efect stimulant asupra SNC, produce cre sterea pulsului s i tensiunii arteriale, este dilatator bron sic, diuretic, stimulator al peristaltismului intestinal. Cafeina ac tioneaz a ca un antagonist al receptorului adenozinic, producnd astfel cre sterea activit a tii electrice spontane, sc aderea uxului sangvin cerebral, cre sterea activit a tii motorii, cre sterea eliber arii reninei, cre sterea secre tiei gastrice, stimularea respira tiei, lipogenez a.

11.7.1

Clinic

intoxica tie (mai mult de 250 mg) nelini ste, anxietate, excita tie, insomnie, facies congestiv, diurez a, perturbare gastrointestinal a, crampe musculare, deraierea centrului gndirii s i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiac, perioade de infatigabilitate, agita tie psihomotorie sevraj oboseal a marcat a sau somnolen ta , anxietate marcat a sau depresie; grea ta sau vom a

11.7.2

Tratament

se recomand a reducerea treptat a a consumului de alcool se indic a surse mai pu tin cunoscute de cafein as i se indic a limitarea consumului sau apelarea la produse decofeinizate.

11.8

Cannabis

Planta de canabis (Cannabis sativa) ce provine din Asia este prelucrat a sintetic, rezultnd marijuana s i ha si sul ce au ca substan ta activ a - delta 9 tetrahidrocanabinol - THC. Principalele preparate sunt marijuana, ha si sul, uleiul de ha si s. 11.8 Cannabis

170 n ultimul timp s-a pus problema utiliz arii lor n medicin a, de exemplu, ca adjuvante ale chimioterapiei (combate grea ta, voma) sau n tratamentul SIDA (tratarea anorexiei prin stimularea apetitului). Mecanismul lor principal de ac tiune const a n ac tionarea receptorilor canabinoizi CB1 s i CB2 care mediaz a efectele inhibitorii ale adenilat ciclazei, sc aderea adenozin monofosfat ciclic, inhibi tia Ca. Aceste ac tiuni inuen teaz a multipli neuromediatori - dopamin a, serotonin a, noradrenalin a, acetilcolin a, GABA. Cre sterea dopaminei n fant a contribuie la activarea circuitului mezolimbic sistemul de recompens a - cu apari tia euforiei. Ac tionarea celorlal ti neuromediatori este r aspunz atoare de celelalte efecte psihice s i ziologice. Se s tie c a sistemul canabinoid joac a un rol modulator n reglarea diferitelor func tii psihice (dispozi tie, control motor, percep tie, apetit, somn, cogni tie, func tia reproductiv as i r aspunsul imun).

11.8.1

Clinic

intoxica tie efecte psihologice: euforie, anxietate, disforie, senza tia de ncetinire a timpului, deteriorarea judec a tii, retragere social a, derealizare, depersonalizare, posibil tulbur ari de percep tie, idei delirante efecte zice: deteriorarea coordon arii motorii, injec tie conjunctival a, apetit crescut, gur a uscat a, tahicardie, constipa tie, midriaz a, sc aderea libido-ului sevraj anxietate, iritabilitate, tremor al minilor, transpira tii, dureri musculare

11.8.2

Tratament

la indivizii care prezint a abuz sau dependen ta de cannabis: - educa tie referitoare la efectele drogului 11.8 Cannabis

171 - psihoterapie individual a - psihoterapie familial a la pacien tii care prezint a, n cursul intoxica tiei cu cannabis - anxietate intens a (benzodiazepine) - simptomele psihotice, ash-back-uri (antipsihotice)

11.9

Cocaina

Cocaina este un stimulant al SNC ce provine din planta numit a coca, cultivat a n America de Sud. Cocaina se g ase ste pe pia ta drogurilor sub diverse forme (frunze de coca, clorhidrat de cocain a, past a de coca). O form a de cocain a foarte des utilizat a, ca urmare a efectului s au rapid s i intens este un extract din clorhidrat care se amestec a cu bicarbonatul de Na s i se formeaz a o pulbere "crack", care se por tioneaz a n "rocks". Cocaina produce sporirea pl acerii extras a din diferite activit a ti, cre sterea alertei s i un sentiment de bine; de asemenea, scade anxietatea social a, cre ste energia, respectul de sine, apetitul sexual. Cocaina inhib a recaptarea monoaminelor n fanta sinaptic a prin legarea de transportori. Cre sterea dopaminei n fant as i apoi stimularea receptorilor dopaminergici prin cantitatea crescut a de dopamin a contribuie la activarea circuitului mezolimbic - sistemul de recompens a - cu apari tia euforiei. Admistrarea cronic aa cocainei duce la modic ari neuroziologice responsabile de fenomenul de adic tie. Cre sterea catecolaminelor este responsabil a de efectele negative, mai ales la nivel cardiovascular. Consumul cronic de cocain a are un pattern oarecum diferit fa ta de cel de alcool sau opioide, el ind caracterizat prin episoade de consum o dat a sau de trei ori pe s apt amn a, a sa nct se descrie, mai ales, la nceputul consumului, un pattern trifazic al abstinen tei, astfel: n perioada acut a se disting simptomele specice 11.9 Cocaina

172 intoxicat i nevoia de cocain a pe , iei, n faza a doua apar simptomele depresive s o perioad a ce dureaz a ntre 2-10 s apt amni s i faza cronic a caracterizat a printr-o nevoie de drog intermitent a.

11.9.1

Clinic

intoxica tie simptome psihice: euforie, agita tie, anxietate, iritabilitate, labilitate emo tional a, grandoare, tulbur ari de judecat a, activitate psihomotorie crescut a, hipervigilitate sau paranoia, uneori halucina tii simptome zice: hipertensiune, tahicardie, hipertermie, dilatarea pupilelor, grea ta , v ars aturi, tremor, transpira tii, aritmie, precordialgii, confuzie, convulsii, mi sc ari diskinetice, distonie, coma sevraj disforie, fatigabilitate, vise nepl acute, insomnie sau hipersomnie, apetit crescut, lentoare sau agita tie psihomotorie

11.9.2

Tratament

1. faza de abstinen ta acut a (pn a la 4 zile) se poate impune spitalizarea unor pacien ti pentru evaluare s i tratament tratament farmacologic: benzodiazepine (anxietate, agita tie, psihoz a), antipsihotice (agita tie, psihoz a) 2. faza de sevraj (2-10 s apt amni) se ini tiaz a psihoterapie (psihoterapie individual a - terapie cognitivcomportamental a sau de grup, grupuri de suport) tratament farmacologic: pentru tulbur arile psihiatrice comorbide sau simptomele psihiatrice induse de cocain a 11.9 Cocaina

173 3. faza de extinc tie (3-12 luni) continu a psihoterapia alte m asuri psihosociale tratament farmacologic: se ntrerupe farmacoterapia

11.10

Stimulante (amfetamine)

Amfetaminele (amfetamina, dextroamfetamina, metamfetamina) au o structur a chimic a asem an atoare cu neurotransmi ta torii de tip catecolaminic (adrenalina, noradrenalina, dopamina), ele reprezentnd agoni sti ai receptorilor adrenergici s i dopaminici din sistemul nervos central s i periferic. Substan tele simpatomimetice sintetizate (amfetamin - like), avnd ca structur a de baz a structura amfetaminelor, pot prescrise n cazul diferitelor condi tii medicale: tratamentul obezit a tii, decongestionant nazal (efedrina), bronhodilatator. n psihiatrie, substan tele amfetaminice sunt utilizate n urm atoarele tulbur ari: narcolepsie (dexamfetamina sulfat), sindromul hiperactivitate/decit de aten tie (metilfenidat). Din punct de vedere clinic, ac tiunea amfetaminelor este identic a cu cea a cocainei.

11.11

Halucinogene

Substan tele halucinogene sunt substan te care induc modic ari perceptuale, afective s i cognitive. Exist a o multitudine de substan te care induc halucina tii, dar multe nu sunt incluse n clasa substan telor halucinogene datorit a efectelor diferite s i a faptului c a unele substan te induc modic arile perceptuale pe fondul unei st ari de delirium. Cele mai cunoscute substan te halucinogene sunt: dietilamida acidului lisergic (LSD), mescalina, MDMA (Ecstasy), psilocibina, s .a. 11.10 Stimulante (amfetamine)

174 Substan tele halucinogene (LSD, MDA, psilocibina, mescalina) ac tioneaz a prin stimularea receptorilor 5 HT2 . Nu conduc la dependen ta zic a.

11.11.1

Clinic

simptome psihice: anxietate sau depresie marcat a, idei de referin ta , idea tie paranoid a, deteriorarea judec a tii, intensicarea subiectiv a a percep tiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucina tii, sinestezice simptome zice: dilata tie pupilar a, tahicardie, transpira tie, palpita tii, obnubilarea vederii, tremur aturi, incoordonare

11.11.2

Tratament

se administreaz a SSRI

11.12

Fenciclidina (PCP)

Fenciclidina s i substan tele similare acesteia (ketamina) au fost folosite la nceput ca s i anestezice. Fenciclidina (PCP) blocheaz a receptorii NMDA (N-metil-D- aspartat), ketamina determin a efecte mai pu tin severe datorit a poten tei sale mai sc azute s i a timpului de ac tiune mai sc azut. Leg atura dintre receptorii NMDA s i neurotransmisia dopaminergic a explic a inducerea unei st ari de bine, optimism, pl acere.

11.12.1

Clinic (intoxica tie)

efecte psihologice: agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agita tie psihomototrie, deteriorarea judec a tii, psihoz a, catatonie 11.12 Fenciclidina (PCP)

175 efecte zice: nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune, tahicardie, anestezie sau diminuarea reactivit a tii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate muscular a, crize epileptice, hiperacuzie, rabdomioliz a, mioglobinuria; supradoza implic a o toxicitate medical a cu efecte simpatomimetice, neuromusculare, renale care pot duce la moarte

11.12.2

Tratament

tratamentul simptomelor zice administrare de benzodiazepine sau neuroleptice (f ar a efecte anticolinergice) sau imobilizare pentru agita tie, comportament violent psihoterapie individual as i de grup

11.13

Inhalante

Inhalantele sunt reprezentate de diver si compu si organici volatili ce se ntlnesc cu prec adere n spa tiul casnic, n ateliere, s ali de opera tii, etc: substan te de cur a tit pe baz a de gazolin a, constituen ti ai spray-urilor, solven ti, gaze anestezice (eter, cloroform, halotan, oxid nitros), etc. Ac tioneaz a asupra canalelor de clor ale receptorilor GABA (asem an ator mecanismului alcoolului, benzodiazepinelor, barbituricelor).

11.13.1

Clinic

intoxica tie efecte psihologice: agresivitate, apatie, deteriorarea judec a tii, euforie efecte zice: ame teal a, nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, letargie, diminuarea reexelor, lentoare psihomotorie, tremor, sc adere generalizat a a for tei musculare, obnubilarea vederii sau diplopie, stupor sau coma 11.13 Inhalante

176 sevraj (simptome u soare) dezorientare, insomnie, cefalee, spasme musculare, iritabilitate, grea ta , iluzii

11.13.2

Tratament

Intoxica tia cu inhalante necomplicat a nu necesit a tratament, ea avnd o durat a scurt as i, de obicei, intervine o rezolu tie spontan a. Dac a exist a complica tii grave, care pun via ta n pericol, se intervine n consecin ta (stop cardio respirator, asxie, etc) Abuzul s i dependen ta de inhalante trebuie s a benecieze de dezintoxicare, psihoterapie suportiv a, individual as i de grup)

11.14

Nicotina

Nicotina provine din frunzele de tutun (Nicotiana tabacum) a c arui origine se a a pe continentul american, ind folosit a de c atre indienii americani n ceremonii religioase sau ca plant a medicinal a. Odat a cu descoperirea sa de c atre europeni, folosirea ei a fost larg r aspndit a n ntreaga lume, astfel nct ast azi se poate vorbi de nicotin a ca ind cel mai utilizat drog. Nicotina ac tioneaz a la nivel central asupra receptorilor nicotinici situa ti pe neuronii dopaminergici, adrenergici, serotoninergici. Ac tiunea nicotinei la nivelul sistemului mezolimbic dopaminergic produce efecte euforizante, n timp ce ac tiunea sa la nivelul locus-ului caeruleus mediaz a reac tiile de stres, vigilen ta precum s i func tiile mentale cognitive.

11.14.1

Clinic (sevraj)

dispozi tie depresiv a sau disforic a, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroas a, anxietate, dicultate n concentrare, nelini ste, sc aderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal 11.14 Nicotina

177

11.14.2

Tratament

Psihoterapeutic - terapie comportamental a Farmacologic: - substitu tie pe baz a de nicotin a ce se administreaz a pe o perioad a de 1 3 luni ce furnizeaz a o anumit a cantitate de nicotin a ce mpiedic a sindromul de abstinen ta s i reluarea fumatului (gum a de mestecat, plasturi, spray-uri nazale) - substitu tie non-nicotinic a (medica tie antidepresiv a): Buproprion (300 mg/zi) scade transmisia dopaminergic as i noradrenergic a.

11.15

Opioide

Numele acestora provine de la termenul de opium, o substan ta extras a din mac s i sunt substan te caracterizate prin propriet a ti euforizante s i analgezice. Propriet a tile lor euforizante fac posibil consumul lor inadecvat, datorit a apari tiei abuzului s i dependen tei. De asemenea, uzul lor este s i de sorginte medical a, ind prescrise ca analgezice, anestezice, antidiareice s i inhibitoare a tusei s , i, de asemenea, unele dintre ele (opioide de sintez a - metadona) se utilizeaz a n asistarea sevrajului la opioide. Se impart n 3 tipuri: naturale - se ob tin direct din opium (morn a, codein a); semisintetice - se ob tin prin prepararea compu silor naturali (heroina, etc); sintetice - metadon a, pentazocin a. Efectele opiaceelor se datoreaz a ac tion arii receptorilor opioizi, care n mod ziologic sunt stimula ti de c atre opioizii endogeni - enkefaline, endorne, dinorna. Ace sti receptori sunt de mai multe tipuri: , , , dintre ace stia receptorii sunt implica ti n producerea efectelor analgezice s i a st arilor de euforie. Opiaceele sunt folosite pentru c a induc o stare euforic a, un sentiment de lini ste, de mul tumire, deta sare de realitate, o stare asem an atoare visului, dar efectele lor 11.15 Opioide

178 pot nocive pentru societate prin faptul c a, de cele mai multe ori se caracterizeaz a printr-un comportament agresiv datorat necesit a tii procur arii drogului.

11.15.1

Clinic

intoxica tie: simptome psihice: euforie urmat a uneori de disforie sau apatie, agita tie sau retardare psihomotorie, tulbur ari de judecat a, tulbur ari de aten tie s i memorie simptome zice: dizartrie, constric tie pupilar a, torpoare, reducerea secre tiilor, ncetinirea tranzitului intestinal, constipa tie; la doze mari: dilatare pupilar a, incon stien ta , depresie respiratorie s i chiar com a sevraj simptome psihice: anxietate, disforie, dispozi tie depresiv a, nelini ste, anhedonie, insomnie, craving simptome zice: grea ta , crampe abdominale, dureri musculare, dilata tie pupilar a, piloerec tie, diaree, transpira tii, l acrimare, rinoree, congestie nazal a, febr a, c ascat

11.15.2

Tratament

Tratament farmacologic (Detoxiere) 1. detoxiere pe termen lung (180 zile) sau pe termen scurt (30 zile): agoni sti opioizi (metadon a), agoni sti par tiali (buprenorn a) 2. detoxiere rapid a (3-10 zile): antagoni sti opioizi (naloxon a, naltrexon a) la care se asociaz a non-opioide (clonidin a, benzodiazepine, antiinamatorii non-steroidiene); nu este indicat a datorit a efectelor adverse redutabile (v ars aturi, detres a respiratorie, complica tii renale) care pot s a duc a chiar la moarte subit a 11.15 Opioide

179 M asuri psihosociale Interven tii psihosociale ce vizeaz a aspecte familiale, sociale, profesionale, legale Psihoterapie individual a (cognitiv-comportamental a) Comunit a ti terapeutice Tratamentul tulbur arilor psihiatrice comorbide - Delirul indus de intoxica tia cu opioide - Tulburarea psihotic a indus a de opioide - Tulburarea afectiv a indus a de opioide - Disfunc tia sexual a indus a de opioide - Tulburarea de somn indus a de opioide Tratamentul afec tiunilor medicale asociate (HIV, AIDS, hepatita cronic aB sau C, endocardita, TBC, infec tii venoase, etc.)

11.16

Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)

Medicamentele sedativ-hipnotice sunt printre cele mai frecvent utilizate medicamente n practica medical a. n psihiatrie se administreaz a ntr-o palet a larg a de tulbur ari, dar, n mod specic sunt utilizate n tulbur arile anxioase, insomnie, epilepsie. Pentru c a aceste substan te induc o serie de efecte psihice - de ex, relaxare, euforie - exist a premisele administr arii sale n condi tii de supradozare. Asocierea cu alcool este foarte periculoas a, deoarece se produce o depresie a SNC care poate avea urm ari grave de natur a somatic as i psihic a. Sedativele, hipnoticele s i anxioliticele se leag a de receptorul GABAA care con tine canalul de Cl s i determin a p atrunderea Cl n neuron, hiperpolarizare s i inhibi tia SNC. Toleran ta s i dependen ta zic a se explic a prin desensibilizarea receptorilor GABAA prin administrarea cronic a a acestor substan te. 11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)

180

11.16.1

Clase

1. Benzodiazepine (alprazolam, diazepam) 2. Barbituricele (fenobarbital, secobarbital) 3. Sedativ - hipnotice nonbarbiturice (hidroxizin, meprobamat, glutetimida)

11.16.2

Clinic

intoxica tie: somnolen ta , confuzie, dezinhibi tie, ataxie, vorbire incoerent a, incoordonare, nistagmus sevraj: anxietate, tremor, transpira tie, iritabilitate, insomnii, delir, convulsii, com a

11.16.3

Tratament

Se ini tiaz a abstinen ta, caz n care se ntrerupe administrarea acestor medicamente care nu trebuie s a se fac a brusc, ci progresiv, prin sc aderea lent aa dozelor cu 10 25% din doza obi snuit a. Se poate mbun at a ti starea zic as i psihic a din timpul abstinen tei cu ajutorul anticonvulsivantelor, propranololului sau a clonidinei Psihoterapia cognitiv - comportamental a cu nv a tarea unor mecanisme de coping eciente, ind tehnica cea mai utilizat a

11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)

Capitolul 12

SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE

Exist a unii oameni care tr aiesc ntr-o lume a viselor, sunt al tii care nfrunt a realitatea s i sunt al tii care ntorc una mpotriva celeilalte Douglas H. Everett

Pacien tii care sufer a de psihoz a prezint a o perturbare a test arii realit a tii, ceea ce i face incapabili de a distinge ntre experien ta subiectiv a, personal as i realitatea lumii exterioare. Ca urmare a acestui fapt ei se pot comporta s i pot comunica ntro manier a nepotrivit a, incoerent a. n aceast a condi tie individul nu mai testeaz a cu adev arat realitatea nconjur atoare (persoane, situa tii) sau chiar a propriei persoane, ci aceasta este modicat a ntr-o form a accesibil a n telegerii numai de c atre persoana n cauz a. Psihoza este un concept greu de denit din punct de vedere instrumental, clinic psihiatric, ca urmare a multitudinii formelor de manifestare. Este n primul rnd un sindrom, o mixtur a de simptome ce const a, ntr-o schem a restrns a, din

182 idei delirante s i halucina tii, pentru ca, ntr-o accep tiune mai larg a s a includ a gndirea dezorganizat as i comportamentul dezorganizat (DSM IV TR, ICD 10). Psihoza face parte dintr-un continuum al experien tei umane, putnd ntlnit a n circumstan te non-patologice (de ex, starea de extaz religios), dar, de cele mai multe ori o ntlnim ca boal a, prin prisma disfunc tionalit a tii s i a distresului pe care le antreneaz a, att ca tr as atur a denitorie a tulbur arilor psihotice (schizofrenia, tulburarea delirant a, tulburarea psihotic a datorat a unei condi tii medicale generale, unei substan te, etc), ct s ar mare de tul, i ca un simptom al unui num bur ari psihice, ca de exemplu, tulbur arile de personalitate, tulbur arile afective, demen ta, etc. Psihoza este ntlnit a ca sindrom central n grupa tulbur arilor psihotice, care sunt prezentate n cele dou a sisteme de clasicare, astfel: Compara tie ntre criteriile de diagnostic pentru schizofrenie s ari , i alte tulbur psihotice prev azute de DSM IV TR s i ICD 10: SCHIZOFRENIA S , I ALTE PSIHOTICE (DSM IV TULBURARI TR) Schizofrenie SCHIZOFRENIE, TULBURARI SCHIZOTIPALE S , I DELIRANTE (ICD 10) Schizofrenie Tulburarea schizotipal a Tulburarea psihotic a scurt a Tulbur ari psihotice acute s i tranzitorii - f ar a simptome de schizofrenie; - cu simptome de schizofrenie; - tulburarea psihotic a acut a schizofrenia-like Tulburarea schizofreniform a Tulburarea schizoafectiv a - de tip depresiv; - de tip bipolar Tulburarea schizoafectiv a - de tip depresiv; - de tip maniacal; - de tip mixt Tulburarea delirant a Tulburarea delirant a Tulburarea delirant a persistent a Tulburarea delirant a persistent a

183

12.1

SCHIZOFRENIA

Schizofrenia este o tulburare psihic a caracterizat a prin prezen ta unui polimorsm simptomatic, reprezentat de modic ari importante ale percep tiei, gndirii, afectivit a tii s i comportamentului, simptome ce determin a o marcat a disfunc tionalitate n planul vie tii personale, sociale s i profesionale. Schizofrenia reprezint a cea mai grav a tulburare mental a ce implic a grave perturb ari cognitive, emo tionale, comportamentale s i interpersonale. Chiar dac a psihoza este un element denitoriu al schizofreniei, totus a este la , i afectarea esent , ial nivelul cognit a, de la atent , iei. Afectarea cognit , iei pornes , te de la nivelul de baz , ie s ,i memoria de lucru, pn a la perturbarea funct , iilor executive, ceea ce are ca rezultat sc aderea dramatic a a activit at , ii.

12.1.1

Istoric

Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox" Hecker (1871) descrie hebefrenia Kahlbaum (1876) descrie catatonia Emil Kraepelin (1855-1926) reune ste dementia paranoida, catatonia s i hebefrenia ntr-o singur a afec tiune numit a dementia precox (1896), termen preluat de la Morel Eugen Bleuler (1857-1939) denume ste boala cu numele de schizofrenie (1911), termen ce exprim a fenomenul de scindare (schizein = scindare, phrenos = minte) Kurt Schneider (1959) dene ste urm atoarele criterii de diagnostic ale schizofreniei (simptome de rangul I): halucina tii auditive (sonorizarea gndirii, halucina tii comentative), inuen ta gndirii (inser tia gndurilor, retragerea gndurilor), automatism afectiv, motor, pseudohalucina tii somatice, percept a , ia delirant 12.1 SCHIZOFRENIA

184 Clasicarea Interna tional a a Bolilor - ICD 6 (1949) s i edi tiile urm atoare s i apoi Manualul de Diagnostic s i Statistic al tulbur arilor mentale - DSM I (1952) s i edi tiile sale subsecvente stabilesc criteriile pentru schizofrenie, lund n considerare criteriile antecedente, dar s i numeroase informa tii din studii efectuate pe diferite e santioane de popula tie.

12.1.2

Epidemiologie

prevalen ta de aproximativ 1%, debutul afec tiunii se situeaz a de obicei la sfr situl adolescen tei - nceputul tinere tii; la sexul feminin debuteaz a la c tiva ani distan ta mai trziu fa ta de sexul masculin

12.1.3

Etiologie

Etiologia schizofreniei nu este cunoscut a pn a n prezent. Una din perspectivele actuale este aceea c a schizofrenia are o etiologie heterogen a, ind implicate mai multe mecanisme cauzale n func tie de forma clinic a. Factori genetici genetica schizofreniei nu se supune legilor mendeliene clasice de transmitere a bolilor, ci este vorba de o transmitere poligenic a (implicarea mai multor gene cu penetran ta redus a). Se transmite astfel, vulnerabilitatea de apari tie a bolii s i nu boala n sine. Riscul de apari tie a schizofreniei este de circa 10 ori mai mare n cazul prezen tei bolii la un p arinte s i de aproximativ 50 de ori mai mare atunci cnd ambii p arin ti sunt afecta ti Factori non-genetici complica tii intrauterine, perinatale s i postnatale de ordin infec tios, traumatic, toxic, metabolic, hipoxic, etc. care interfer a cu dezvoltarea SNC s i conduc la anomalii de dezvoltare a acestuia 12.1 SCHIZOFRENIA

185

12.1.4

Fiziopatologie

Teorii neuroanatomice Cea mai modern a metod a de neuroimagerie (rezonan ta magnetic a) a pus n eviden ta : ventriculomegalie anomalii ale hipocampului s i a altor structuri mesiotemporale (cortex entorinal, girusul parahipocampal) atroa cortexului prefrontal - hipofrontalitate atroa lobului temporal (girus temporal superior) atroa unor nuclei talamici anomalii ale circuitului cerebral temporo-limbic-prefrontal cre sterea n volum a ganglionilor bazal Prezen ta acestor anomalii a fost corelat a cu func tionare premorbid a defectuoas a, simptomele negative, decite cognitive, r aspuns slab la tratamentul antipsihotic. Teorii biochimice Ipoteza dopaminergic a: n anii 70 a fost luat a n considerare hiperactivitatea dopaminei n etajul subcortical demonstrat a prin ecacitatea antipsihoticelor tipice, cre sterea receptorilor dopaminergici n striatum, exacerbarea simptomelor psihotice la pacien tii cu schizofrenie determinat a de administrarea amfetaminei, metilfenidatului (Meltzer HY, Stahl SM, 1976); dup a apari tia clozapinei ce a demonstrat efecte favorabile asupra simptomelor psihotice chiar dac a ac tiunea sa nu se adreseaz a receptorilor D2 striatali, s-a n ascut ipoteza decitului de dopamin a (hipodopaminergia) n cortexul prefrontal (Weinberger DR, 1987) Ipoteza serotonergic a: se incrimineaz a cre sterea transmisiei de serotonin a, fapt demonstrat de ac tiunea pozitiv a a antipsihoticelor atipice 12.1 SCHIZOFRENIA

186 asupra simptomelor psihotice prin antagonizarea receptorilor seroninergici 5HT2A s i 5HT2C (Shara RP et al, 1997) Ipoteza glutamatergic a: s-au g asit similitudini ntre psihoza determinat a de fenciclidin a (PCP) s i schizofrenie, ceea ce pledeaz a pentru existen ta unei hipofunc tii glutamatergice n schizofrenie (Javitt DC et al, 1991) Ipoteza glutamat-dopamin a: activitatea dopaminergic a de la nivel subcortical este reglat a de glutamat, ca accelerator s i prin intermediul GABA, ca inhibitor, dar s i de un sistem de feed-back, via striat-talamuscortex (Calsson A et al, 1999). Ca urmare, glutamatul cre ste eliberarea dopaminei n cortexul prefrontal s i scade eliberarea dopaminei n sistemul mezolimbic - feed back negativ (GABA) Teoria de neurodezvoltare o leziune a creierului (cortex dorso-lateral prefrontal) dobndit a devreme n cursul dezvolt arii SNC (diatez a genetic a sau injurii ambientale) conduce la o vulnerabilitate a circuitelor neuronale. Acestea interac tioneaz a cu un eveniment matura tional situat la sfr situl adolescen tei sau la nceputul perioadei adulte precoce ducnd la alter ari ale conectivit a tii la nivelul mezencefalului, cortexului prefrontal, talamusului, hipocampului (Keshavan MS, 1997). Teoria displasticit a tii Displasticitatea prive ste dou a componente: 1) Plasticitate structural a (nivel celular, explicat a de teoria de neurodezvoltare) ce se dezvolt a prin mecanisme s i mecanisme epigenetice (condi tii vasculare/metabolice intrauterine, neurogenez a, migrare celular a); 2) Plasticitate func tional a ce pune un accent deosebit pe neuroplasticitatea mediat a de experien ta - ce explic a .adaptarea, nv a tarea n timpul vie tii, dar s i pe reglarea dinamic a este atribuit a sistemelor de neurotransmisie (Stephan KE et al, 2005). 12.1 SCHIZOFRENIA

187 Teorii psihologice

Teoria psihanalitic a: Sigmund Freud a adus o serie de contribut , ii n nt a a schizofreniei. Potrivit acestui model, n psi, elegerea psihanalitic hoz a, un Ego fragil este coples arile att ale Id-ului ct s , it de solicit ,i ale SupraEgo-ului, rezultnd o perturbare a funct arii. Limitele Ego, ion ului dispar, este inuent a testarea realit at a procesele , at , ii s , i predomin primare ale gndirii specic Id-ului, astfel nct se poate spune c a psihoza este ca un vis tr ait, o stare de regresie sever a pn a la cele mai primitive stadii ale dezvolt arii - perioada pre-Oediapian a (Howells, 1991) Teoria interpersonal a: s-a incriminat inuent , a unui membru al familiei (mama schizofrenogen a - Fromm-Reichmann, 1949). Chiar dac a s-a renunt a teorie considerndu-se naiv a, ea s-a , at repede la aceast reasamblat s a rolul negativ al , i n alte forme, n teorii care evident , iaz unor moduri de comunicare intrafamilial a care arat a o discrepant n,a tre comunicarea verbal a s at , i alte coduri ale transmiterii afectivit , ii s ,i atas , amentului (de ex, conceptul de dublu mesaj- Bateson G). Aceste teorii au suferit de o lips a de suport a cercet arilor empirice s , i nu au au f acut altceva dect s a adauge un plus de stigm a familiilor pacient , ilor cu schizofrenie Teoria cognitiv a: F acnd o paralel a ntre convingerile puternice din normalitate s atat c a exist a o leg a, i ideile delirante din patologie s-a ar tur a ntre normalitate s a, astfel c a diferent a , i patologia delirant , a const mai degrab a n gradul de intensitate s , i nu n tipul convingerii (Tissot, Bernand, 1980). Pentru c as , i ntr-un caz s , i n altul, lipsa explicat , iilor rat arii lui las a , ionale asupra unui fenomen, ct s , i a certitudinii ntmpl loc cauzalit at , ii de tip magic s , i a unei certitudini subiective, caracteristice specice delirului. 12.1 SCHIZOFRENIA

188

12.1.5

Manifest ari clinice

Simptome pozitive (exces sau distorsiuni ale proceselor psihice normale) Idei delirante - primare/secundare - de persecu tie, de grandoare, somatice, etc. Fenomenul de automatism mental - sentimentul de transmitere a gndurilor (televiziune, telepatie, unde radio, etc.), inser tia sau furtul de gnduri Halucina tii - cel mai frecvent auditive (comentative, imperative), dar s i apar tinnd altor modalit a ti senzoriale - vizuale, olfactive, gustative, kinestezice Tulbur ari de vorbire - tangen tialitate, relaxarea asocia tiilor, incoeren ta Tulbur ari de comportament - comportament f ar a scop, cu dicult a ti n realizarea activit a tilor cotidiene, bizarerii de comportament, dezordonare, manier a insolit a de a se mbr aca, comportament sexual inadecvat, st ari de agita tie psihomotorie (imprevizibile); comportament catatonic (mutism, stereotipii, stupor) Simptome negative (decite ale proceselor psihice normale) Afect plat - restrngerea gamei s i intensit a tii expresiei emo tionale Alogie - s ar acirea limbajului Anhedonie - incapacitatea de a sim ti pl acere Apato-abulie - incapacitatea de a ini tia s i a persevera n activit a ti orientate spre scop Retragere social a - evitarea interac tiunilor sociale Simptome cognitive Dicult a ti n men tinerea aten tiei 12.1 SCHIZOFRENIA

189 Tulbur ari de memorie (memorie de lucru - acea frac tiune a memoriei care ajut a la procesarea activ a a informa tiilor) Dicult a ti n planicarea s i structurarea activit a tilor (controlul executiv al proceselor mentale - permite identicarea pa silor necesari pentru a realiza o anumit a sarcin as i, n acela si timp mpiedic a distragerea aten tiei fa ta de anumi ti stimuli)

12.1.6

Diagnostic pozitiv

Evaluarea st arii zice - Cercetarea semnelor vitale - Identicarea (eventual a) a unor droguri de abuz prin teste toxicologice - Test de sarcin a (la femei aate n perioada fertil a) - Examene de laborator: hemoleucograma, electroli ti, uree, creatinin a, transaminaze, lipidograma - Electrocardiograma - Investiga tii imagistice: RMN sau CT (primul episod psihotic, semne neurologice de focar, prezentare clinic a atipic a) - Electroencefalograa (dac a exist a crize epileptice) Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (DSM IV TR): A. Simptome caracteristice: dou a (sau mai multe) din urm atoarele simptome, ecare prezent o por tiune semnicativ a de timp n cursul unei perioade de o lun a (sau mai pu tin, dac a sunt tratate cu succes) : 1) idei delirante 2) halucinatii 3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoeren ta ) 4) comportament catatonic sau agrant dezorganizat 12.1 SCHIZOFRENIA

190 5) simptome negative, adic a aplatizare afectiv a, alogie sau avoli tie Nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac a ideile delirante sau bizare ori halucina tiile constau dintr-o voce care tine un comentariu cursiv despre comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou a sau mai multe voci care comenteaz a ntre ele. B. Disfunc tie social a/profesional a: o port a de timp de la de, iune semnicativ butul perturb arii, unul sau mai multe domenii de func tionare (serviciu, rela tii interpersonale, autongrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n copil arie ori n adolescen ta , incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare interpersonal a, s colar a sau profesional a). C. Durata: semne continue ale tulbur arii persistnd timp de cel pu tin 6 luni. Aceast a perioad a de 6 luni trebuie s a includ a cel pu tin 1 lun a (sau mai pu tin, dac a sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic a, simptome ale fazei active) s i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturb arii se pot manifesta numai prin simptome negative ori dou a sau mai multe simptome men tionate la criteriul A, prezente ntr-o form a atenuat a (de ex, convingeri stranii, experien te perceptuale insolite). D. Excluderea tulbur arii schizoafective s i a tulbur arii afective cu simptome psihotice: tulburarea schizoafectiv as i tulburarea afectiv a cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece e 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori 2) dac a episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total a a fost mai scurt a n raport cu durata perioadelor activ as i rezidual a. E. Excluderea unei substan te/condi tii medicale generale: perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei condi tii medicale generale. 12.1 SCHIZOFRENIA

191 F. Rela tia cu o tulburare pervaziv a: Dac a exist a un istoric de tulburare autist a sau de alt a tulburare de dezvoltare pervaziv a, diagnosticul adi tional de schizofrenie este pus, numai dac a idei delirante sau halucina tii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel pu tin o lun a (sau mai pu tin, dac a sunt tratate cu succes).

12.1.7

Forme clinice

Schizofrenie paranoid a debut u sor mai tardiv fa ta de alte forme premorbid nu se nregistreaz a, de obicei, tulbur ari n func tionarea social as i profesional a din punct de vedere clinic sunt proeminente ideile delirante (de referin ta , persecu tie, grandoare) s i halucina tiile (ntre care se poate stabili o leg atur a logic a) simptomele proeminente (ideile delirante, halucina tiile) nu sunt nso tite, de obicei, de comportament dezorganizat, simptome afective, simptome catatonice, etc. func tionarea social-profesional a nu este grav perturbat a pacien tii pot recurge la ac tiuni violente, de vreme ce cred cu t arie n amenin ta rile pe care le resimt din partea celorlal ti Schizofrenie dezorganizat a debut precoce clinic se eviden tiaz a vorbire dezorganizat a (incoeren ta , tangen tialitate), conportament dezorganizat (comportament f ar a scop, dezinhibat, regresiv, aparen ta insolit a), afect inadecvat, accese de rs (nemotivat), grimase; f ar a simptome catatonice notabile func tionarea socio-profesional a este marcat a de dicult a ti importante 12.1 SCHIZOFRENIA

192 Schizofrenie catatonic a cea mai pu tin frecvent a form a de schizofrenie caracteristica cea mai important a este comportamentul motor dezorganizat sub dou a forme: 1) e comportament motor excesiv - agita tie psihomotorie - comportament lipsit de scop, f ar a rela tie cu mediul exterior sau 2) e inhibi tie psihomorie, cu stupor sau alte perturb ari ale comportamentului ce includ (negativism, mutism, catalepsie, posturi, echolalie, echopraxie) - cel pu tin 3 simptome (DSM IV TR) Schizofrenie nediferen tiat a nu exist a un pattern specic unei anumit subtip de schizofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic) Schizofrenie rezidual a prezen ta simptomelor negative concomitent cu celelalte tipuri de simptome (idei delirante, halucina tii, vorbire, comportament dezorganizate) ntr-o form a atenuat a prezen ta cel pu tin a unui episod de boal a cu simptome psihotice oride (faza activ a a schizofreniei)

DSM IV TR Tip paranoid

ICD 10 Schizofrenia paranoid a

Simptome caracteristice idei delirante s i halucina tii

Tip dezorganizat

Schizofrenia dezorganizat a

gndire, comportament dezorganizate

Tip catatonic

Schizofrenia catatonic a

perturb ari psihomotorii

Tip nediferen tiat

Schizofrenia nediferen tiat a

nu predomin a un anumit tablou psihopatologic

12.1 SCHIZOFRENIA

193

Tip rezidual

Schizofrenia rezidual a

simptome pozitive de intensitate sc azut a, simptome negative proeminente

Depresia postschizofrenic a Schizofrenia simpl a

simptome psihotice reziduale, predomin a simptomele depresive f ar a idei delirante s i halucina tii, simptome negative, sc aderea performan tei

12.1.8

Diagnostic diferen tial

Tulburarea psihotic a datorit a unei condi tii medicale generale sau unei substan te - anamneza, examenul somatic s i testele de laborator indic a faptul c a ideile delirante sau halucina tiile se datoreaz a unei condi tii medicale generale sau consumului unei substan te Tulburarea afectiv a cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv as i sunt precedate de tulbur arile afective Tulburarea schizoafectiv a - exist a un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o por tiune considerabil a din durata total a a perturb arii, iar ideile s i halucina tiile sunt prezente cel pu tin 2 s apt amni, n absen ta unor simptome afective notabile Tulburarea psihotic a scurt a, schizofreniform a - durata total a a simptomelor este de cel pu tin o lun a, respectiv cel mult 6 luni Tulburarea delirant a - sunt prezente idei delirante nonbizare s i lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei 12.1 SCHIZOFRENIA

194 Tulbur arile de personalitate (paranoid a, schizoid a, schizotipal a, borderline, evitant a) - nu exist a faza activ a a schizofreniei Demen ta , delirium - sunt evidente tulbur arile cognitive (mai ales de memorie) sau perturb ari ale st arii de con stien ta

12.1.9

Cursul clinic

faza prodromal a: retragere social a, pierderea interesului pentru divese activit a ti, neglijarea igienei, tulbur ari de comportament (comportament bizar, episoade explozive) faza activ a: idei delirante, halucina tii, dezorganizare, simptome negative faza remisional a: pot exista simptomele fazei active ntr-o form a atenuat a, dar acestea permit un anumit grad de func tionalitate rec aderea: revenirea fazei active ce este precedat a de tensiune, iritabilitate, insomnii, dicult a ti de concentrare, sc aderea poftei de mncare, simptome depresive faza rezidual a: simptome negative la care se pot ad auga simptome pozitive, dar ntr-o form a atenuat a

12.1.10

Evolu tie

remisiune complet a remisiune part a , ial stadiul rezidual stadiul cronic stadiul deteriorativ terminal 12.1 SCHIZOFRENIA

195

12.1.11

Tratament

A. M asuri de asigurare a siguran tei pacien tilor s i a celor din jur (internare) B. Tratament farmacologic n prezent, tratamentul farmacologic al schizofreniei are la baz a ipoteza curent a a etiopatogeniei schizofreniei ce se refer a la existen ta unui dezechilibru ntre sistemul cortical s i subcortical, astfel: proiec tiile dopaminergice mezolimbice sunt hiperactive (rezultnd hiperstimularea a receptorilor D2 s i simptomele pozitive) n timp ce proiec tiile mezocorticale c atre cortexul prefrontal ale dopaminei sunt hipoactive (rezultnd hipostimularea receptorilor D1 , simptomele negative s i decitul cognitiv). Acest model al imbalan tei dopaminei se traduce prin faptul c ao decien ta n func tia mezocortical a a dopaminei duce la o dezinhibi tie a sistemului dopaminergic mezolimbic. Antipsihoticele s a efectul n schizofrenie prin blocarea receptorilor , i exercit dopaminergici de la nivelul proiec tiile dopaminergice mezolimbice. n timp ce antipsihoticele tipice act a prin blocarea receptorilor de la nivelul tuturor , ioneaz proiect , iilor dopaminergice, conducnd la efecte clinice benece (r. dopaminergici de la nivel mezolimbic), dar s , i la efecte adverse (r. dopaminergici de la nivel nigrostriatal, mezocortical, tuberoinfundibular), antipsihoticele atipice, prin blocarea adit a a receptorilor 5HT2A de la nivel nigrostriatal s , ional , i mezocortical prezerv a efectul antipsihotic, produc efecte benece s , i asupra simptomelor negative s a ntr-o mai mica m asur a efectele adverse de tip extrapiramidal ale , i determin antipsihoticelor tipice. A. Faza acut a Obiective: - Prevenirea autor anirii sau a lez arii celorlal ti - Ameliorarea simptomatologiei psihotice - Restabilirea func tionalit a tii la un nivel satisf ac ator - Stabilirea unei bune rela tii medic-pacient 12.1 SCHIZOFRENIA

196 - Formularea unui plan terapeutic pe termen scurt/mediu/lung Antipsihotic atipic (prim a alegere) / antipsihotic tipic (a doua alegere) +/- benzodiazepine.

Antipsihotic de a doua genera tie Aripiprazol Olanzapin a Quetiapin a Risperidon a Ziprazidon a Amisulprid Clozapin a

Doza uzual a 15-30 mg/zi 10-20 mg/zi seara 400-800 mg/zi; 2 prize 2-6 mg/zi; 1 sau 2 prize 80-160 mg/zi; 2 prize 400-800 mg/zi; 1 sau 2 prize 300-900 mg/zi; 2 prize

Antipsihotic din prima genera tie Clorpromazin (Plegomazin) Levomepromazin Haloperidol

Doza uzual a 75-150 mg/zi 25-150 mg/zi 5-15 mg/zi

Benzodiazepine: (Diazepam 5-10 mg i.m, Lorazepam 1-2 mg i.m n caz de agita tie psihomotorie, agresivitate) B. Faza de stabilizare (6-18 luni) Obiective: - Reducerea simptomelor - Consolidarea remisiunii - Prevenirea relapse Antipsihotice n doze egale cu cele din faza acut a; nu se ncearc a reducerea dozelor pentru c a riscul de recidiv a a unui episod acut este foarte mare n aceast a perioad a 12.1 SCHIZOFRENIA

197 C. Faza de men tinere Obiective: - Men tinerea remisiei simptomelor - mbun at a tirea func tionalit a tii zilnice - Tratarea reac tiilor adverse Se utilizeaz a acelea si antipsihotice ca n faza acut a, n doze minim eciente; n aceast a faz a sunt avute n vedere s i antipsihoticele de tip depozit recomandate n cazul pacien tilor care manifest a o complian ta sc azut a la tratament

Antipsihotic din a doua genera tie Risperidonum Consta (Rispolept Consta) 37.5 mg, 50 mg Olanzapinum (Zypadhera) Antipsihotic din prima genera tie Haldol decanoat Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot)

Doza uzual a 37.5 sau 50 mg la 2 s apt amni

50 mg o dat a sau de dou a ori pe lun a 200 mg o dat a sau de dou a ori pe lun a

D. Terapie electroconvulsivant a (TEC): agita tie psihomotorie, schizofrenia catatonic a, sindrom neuroleptic malign, schizofrenie rezistent a. E. Psihoterapie - de ex, terapie cognitiv-comportamental a care ac tioneaz a n direc tia unui control al simptomelor psihotice prin explorarea unor interpret ari alternative ale acestora care sunt mult mai adaptative s i conduc la un grad mai sc azut al distresului provocat de acestea. Metode: a. de ex, pentru distragerea aten tiei n cazul halucina tiilor auditive - ascultare muzic a, privitul la televizor, exerci tii de gimnastic a, de relaxare, 12.1 SCHIZOFRENIA

198 etc b. n cazul ideilor delirante se recomand a examinarea, n colaborare cu pacientul a eviden telor pro s i contra n leg atur a cu tema delirului s i nu confruntarea, mai ales n condi tiile n care pacientul este stresat, agitat c. identicarea factorilor care exacerbeaz a psihoza (de ex alcoolul, drogurile) d. combaterea simptomele negative s i implicarea n activit a ti prin recompensarea unor comportamente dezirabile, ntocmirea unor planuri de activit a ti. F. Interven tii psihosociale vizeaz a managementul schizofreniei pe termen lung, prin cre sterea coping-ului fa ta de simptomele reziduale, reintegrarea social a a pacien tilor, cre sterea func tion arii n direc tia unei vie ti independente a. psihoterapie suportiv a: mbun at a tirea rela tiei terapeutice, printr-o abordare empatic a a problemelor de zi cu zi ale pacientului de c atre clinician, oferirea de sfaturi practice pentru solu tionarea problemelor, oferirea de informa tii cu privire la boal as i tratament b. m asuri de psihoeduca tie familial a: educarea membrilor familiei n ceea ce prive ste clinica bolii (explicarea modului de manifestare a bolii), tratamentul (depistarea precoce a semnelor clinice care preced rec aderea de ex, insomnie, anxietate, depresie, iritabilitate, retragere social a, sc aderea concentr arii), modul de abordare a pacientului (sc aderea comportamentului critic) n vederea sc aderii stresului pacientului s i a precipit arii rec aderilor c. antrenarea abilit a tilor sociale n vederea mbun at a tirea interac tiunii sociale, dar s i remedierea decitelor n plan func tional (autongrijire, activit a ti casnice, sociale, cump ar aturi, rezolvarea de probleme) 12.1 SCHIZOFRENIA

199

12.2

SCURTA TULBURAREA PSIHOTICA

Tulburarea psihotic a scurt a se manifest a prin simptomele specice fazei active a schizofreniei, simptome care sunt prezente timp de maxim 1 lun a.

12.2.1

Etiopatogenie

Factori de risc stresori psihosociali (evenimente de via ta majore sau acumularea de mai mul ti factori stresan ti) tulbur ari de personalitate (paranoid a, schizotipal a, histrionic a, borderline, narcisic a)

12.2.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotic a scurt a (DSM IV TR): A. Prezen ta unuia (sau a mai multe) din urm atoarele: 1) Idei delirante 2) Halucina tii 3) Limbaj dezorganizat (deraiere frecvent a sau incoerent a) 4) Comportament catatonic sau agrant dezorganizat. B. Durata unui episod al perturb arii este de cel pu tin 1 zi, dar de mai pu tin de 1 lun a, cu eventuala revenire complet a la nivelul premorbid de func tionare. C. Perturbarea nu este explicat a mai bine de o tulburare afectiv a cu elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiv a sau de schizofrenie s i nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te ori ale unei conditii medicale generale. SCURTA 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA

200

12.2.3

Diagnostic diferen tial

Tulburarea psihotic a datorit a unei condi tii medicale generale (de ex, delirium, epilepsie) sau indus a de o substan ta - istoricul, examenul somatic s i testele de laborator indic a faptul c a simptomele sunt consecin ta unei condi tii medicale generale sau sunt n leg atur a cu o substan ta Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv a, tulburarea schizofreniform a, tulburarea afectiv a cu elemente psihotice, tulburarea delirant a - simptomele psihotice persist a mai mult de 1 lun a Decompens ari psihotice ale unor tulbur ari de personalitate - exist a un istoric de tr as aturi de personalitate de un anumit tip Tulburarea factic a - exist a proba c a simptomele sunt produse inten tionat

12.2.4

Tratament

Farmacologic - Faza acut a - se administreaz a un antipsihotic, de preferin ta atipic n doze sc azute - Faza de ntretinere - este de preferat s a nu se administreze mult timp antipsihoticul Psihoterapeutic Psihoterapia suportiv a pentru a se integra experien ta psihozei s i a traumei ce a precedat psihoza.

12.2.5

Evolu tie

Se poate continua cu o tulburare cronic a (de ex, schizofrenie, tulburare afectiv a bipolar a) SCURTA 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA

201 Se poate stopa, cu remiterea total a a simptomatologiei psihotice, n cazul acesta existnd urm atorii factori de prognostic pozitiv: - debut acut - durat a scurt a a simptomelor - simptome afective - confuzie/perplexitate - tulbur ari de aten tie s i memorie asupra evenimentelor recente - comportament bizar - absen ta antecedentelor heredo-colaterale ce sus tin prezen ta schizofreniei

12.3

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

Tulburarea schizofreniform a se caracterizeaz a prin prezen ta simptomelor specice fazei active a schizofreniei, dar care sunt prezente pe o durat a limitat a de timp, de maxim 6 luni de zile. Conceptul de psihoz a schizofreniform a i apar tine lui Gabriel Langfeldt care, n 1937 a observat c a exist a o categorie de bolnavi care au simptome similare schizofreniei, dar acestea sunt limitate n timp s i, de asemenea au un prognostic mai bun dect cei la care s-a conrmat diagnosticul de schizofrenie.

12.3.1

Etiopatogenie

Factori de risc: factori genetici: studiile au ar atat c a rudele acestor pacien ti pot prezenta tulbur ari afective sau alte tulbur ari din spectrul schizofreniei.

12.3.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea schizofreniform a (DSM IV TR): 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

202 A. Sunt satisf acute criteriile A, D si E ale schizofreniei. B. Un episod al tulbur arii (incluznd fazele prodromal a, activ as i rezidual a) dureaz a cel pu tin o lun a, dar mai pu tin de s ase luni.

12.3.3

Diagnostic diferen tial

Tulburarea psihotic a datorit a unei condi tii medicale generale (de ex, epilepsie temporal a, boal a cerebrovascular a, tumori cerebrale) sau indus a de o substan ta - istoricul, examenul somatic s i testele de laborator indic a faptul ca simptomele sunt consecin ta unei condi tii medicale generale sau sunt n leg atur a cu o substan ta Schizofrenia - durata episoadelor este mai mare de s ase luni, deteriorarea este mai semnicativ as i prognosticul mai putin favorabil Tulburare psihotic a scurt a - simptomele dureaz a mai pu tin de o lun as i se poate instala dup a un factor stresant din mediul social care este identicabil n majoritatea cazurilor Tulburarea delirant a - deliruri sistematizate, care nu sunt bizare s i care dureaz a cel pu tin s ase luni n contextul unei personalit a ti intacte, cu nivel de func tionare relativ bun cu absen ta fenomenelor psihoproductive de tipul halucina tiilor sau a altor simptome de schizofrenie. Tulburarea schizoafectiv a - are simptome asem an atoare schizofreniei ns a n decursul bolii apar episoade de depresie, maniacale sau mixte in paralel cu simptomatologia psihotic a Tulburarea factic a - exist a proba ca simptomele sunt produse inten tionat

12.3.4

Tratament

Farmacologic 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

203 - se administreaz a un antipsihotic, de preferin ta atipic pe o perioad a de 3-6 luni - se poate administra ulterior un anticonvulsivant (acid valproic, carbamazepin a) n vederea prolaxiei Psihoterapeutic Psihoterapia suportiv a pentru a se integra experien ta psihozei n ansamblul procesualit a tii psihice.

12.3.5

Evolu tie

Se poate continua cu schizofrenie Se poate stopa, cu remiterea total a a simptomatologiei psihotice. Factori de prognostic pozitiv: - func tionare premorbid a bun a - debut acut - durat a scurt a a simptomelor - confuzie/perplexitate la atingerea apogeului intensit a tii episodului psihotic

12.4

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

Descris a pentru prima dat a de Kasanin, n 1933, tulburarea schizoafectiv a reune ste simptome att ale schizofreniei ct s i ale tulbur arilor afective. De atunci, exist a multiple controverse n ceea ce prive ste statutul acestei afec tiuni, rezultnd diferite deni tii s i clasic ari. n sistemele interna tionale de clasicare este introdus a pentru prima dat a n 1987 - DSM-III-R. Se caracterizeaz a printr-un curs episodic, cu intervale de boal a separate de perioade de lini ste simptomatic a, timp n care func tionarea psihosocial a este adecvat a. 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

204 Tulburarea schizoafectiv a se developeaz a n diferite inciden te: simptome de schizofrenie, simptome de tip afectiv, concomitent simptome psihotice s i afective, de aceea acest diagnostic se stabile ste numai atunci cnd se iau n considerare caracteristicile evolutive ale afec tiunii.

12.4.1

Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiv a (DSM IV TR): A. O perioad a nentrerupt a de maladie n cursul c areia, la un moment dat exist a, e un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. (Episodul depresiv major trebuie sa includ a criteriul A1: dispozi tie depresiv a). B. n cursul aceleia si perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucina tii timp de cel pu tin 2 s apt amni n absen ta unor simptome afective notabile. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o por tiune considerabil a din durata total a a perioadelor activ as i rezidual aa maladiei. D. Perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te sau unei condi tii medicale generale.

12.4.2

Tipuri

Tipul bipolar - este prezent un episod maniacal sau mixt; pot surveni, de asemenea episoade depresive majore Tipul depresiv - sunt prezente numai episoade depresive

12.4.3

Tratament

Tratament farmacologic 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

205 tratament constant n ambulatoriu n perioadele de exacerbare a simptomatologiei (episod psihotic acut, simptome afective notabile, risc de suicid) tratamentul este condus n spital pentru a se asigura protec tia individului ct s i celorlal ti, iar tratamentul const a n: - antipsihotic atipic - antidepresiv (tulburare schizoafectiv a de tip depresiv) - timostabilizator (valproat de Na, carbamazepin a) Interven tii psihoterapeutice Interven tii psiho-sociale

12.5

TULBURAREA DELIRANTA

n 1863 Karl Kahlbaum descrie paranoia ca ind o boal a delirant a ce poate exista e separat, e ca parte a unor condi tii medicale sau psihiatrice ce nu si modic a niciodat a con tinutul pe parcursul ntregii vie ti. Emil Kraepelin fondeaz a conceptul de tulburare paranoid a alc atuit din trei entit a ti. Prima entitate este paranoia, o boal a cronic a cu un sistem delirant x, nemodicabil, f ar a halucina tii s i f ar a o deteriorare a personalit a tii. A doua este reprezentat a de parafrenie, care are un debut tardiv, prezint a idei delirante s i halucina tii, dar nu are un curs deteriorativ. A treia este dementia paranoid a, o form a a dementiei precox ce const a n tulbur ari cognitive, de percep tie, afectivitate s i are o evolu tie deteriorativ a. Conceptul de paranoia din accep tiunea lui Kraepelin exist a, n sistemele interna tionale actuale de clasicare, sub forma tulburarea delirant a (DSM IV TR), respectiv tulburarea delirant a persistent a (ICD 10).

12.5.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea delirant a (DSM IV TR): 12.5 TULBURAREA DELIRANTA

206 A. Idei delirante nonbizare (adic a, implicnd situa tii care survin n via ta real a, cum ar faptul de a urmarit/ a, otravit/ a, infectat/ a, iubit/ a de la distan ta , n selat/ a de so t/ie sau de amant/ a) cu o durat a de cel pu tin 1 lun a. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisf acut niciodat a (halucina tiile tactile s i olfactive pot prezente n tulburarea delirant a, dac a sunt n raport cu tema delirant a). C. n afara impactului ideii delirante ori a ramica tiilor sale func tionarea nu este deteriorat a semnicativ, iar comportamentul nu este n mod evident bizar. D. Dac a episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor total a a fost scurt a n raport cu durata perioadelor delirante. E. Perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te, ori ale unei condi tii medicale generale.

12.5.2

Tipuri

1. Tip erotoman: idei delirante, cum c a o alt a persoan a, de regul a de condi tie social a mai nalt a, se a a n rela tii amoroase cu individul/a 2. Tip de grandoare: de obicei ideea delirant a const a n convingerea c a respectivul/a are un mare talent sau a f acut o mare descoperire 3. Tip de gelozie: idei delirante, cum c a partenerul/a sexual/ a este indel/ a. Individul caut a cu fervoare dovezi care s a ateste indelitatea partenerului s i chiar intervine prin m asuri coercitive 4. Tip de persecu tie: idei delirante, cum c a persoana respectiv a este spionat a, n selat a, urmarit a, otravit a, tratat a cu r autate 5. Tip somatic: ideea delirant a implic a anumite func tii, senza tii corporale sau diformit a ti ale schemei corporale 12.5 TULBURAREA DELIRANTA

207 6. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul din tipurile de mai sus, dar nici una din ele nu predomin a 7. Tip nediferen tiat: convingerea delirant a central a nu poate clar stabilit a sau nu se nscrie n tipurile specice

12.5.3

Tratament

Tratament farmacologic n perioadele de exacerbare a simptomatologiei delirante s i apari tia simptomelor de nso tire (tensiune crescut a, impulsivitate, agresivitate), pacientul este predispus s a e implicat n acte legale - tratamentul este condus n spital pentru a se asigura protec tia individului ct s i celorlal ti - antipsihotice atipice - benzodiapine n condi tii de ambulator, pacien tii, de regul a prezint a rezisten ta n ceea ce prive ste farmacoterapia (datorit a insight-ului sc azut) Interven tii psihoterapeutice (terapie suportiv a, cognitiv-comportamental a) Interven tii psiho-sociale

12.6

INDUSA TULBURAREA PSIHOTICA

n 1877 Charles Lasegue s a afect , i Jules Falret au descris aceast , iune pe care au numit-o "folie a deux", denumire ce se foloses azi. , te s , i ast Tulburarea psihotic a indus a este o tulburare ce rezult a din mp art as , irea ideilor delirante a unui individ inuent asupra unui alt individ cu care se a a ntr-o relat a strns a. , ie emot , ional INDUSA 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA

208

12.6.1

Etiopatogenie

Factori de risc factori genetici caracteristici de personaliatte: personalitati dependente, pasive, inteligenta scazuta, boli cerebrovasculare, abuz de alcool

12.6.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotic a indus a (DSM IV TR): A. Un delir care apare la un individ n contextul unei relat a , ii strnse cu o alt persoan a care are un delir deja existent. B. Delirul este similar n cont , inut cu cel al persoanei care are deja existent delirul. C. Perturbarea nu este explicat a mai bine de o alt a tulburare psihotic a ori de o tulburare afectiv a cu elemente psihotice s a efectelor ziolo, i nu se datoreaz gice directe ale unei substant , e ori ale unei condit , ii medicale generale.

12.6.3

Diagnostic diferen tial

Tulburarea psihotic a datorit a unei condit , ii medicale generale, delirul sau dement a indus a de o substant - istoricul, examenul , a sau tulburarea psihotic ,a somatic si examenele de laborator arat a faptul c a simptomele sunt urmarea unei condit , ii medicale generale Schizofrenie, tulburarea delirant a, tulburarea schizoafectiv a, tulburarea afectiv a cu elemente psihotice - nu exist a nici o relat a cu o persoan a , ie strans dominant a care sa aib a o tulburare psihotic a, sau daca exist a atunci nu este o similitudine ntre ideile delirante INDUSA 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA

209

12.6.4

Evolu tie

De regul a, evolut a datorit a faptului c a tulburarea se dezvolt a , ia este cronic n cadrul relat a durat a , iilor de lung Separarea de cazul primar aduce, de cele mai multe ori, o remisie a simptomelor cazului secundar Se poate ntmpla, ns a s a persiste aceste simptome s a separare , i dup

12.6.5

Tratament

Farmacologic - se trateaz a cu antipsihotice convent , ionale sau atipice cazul primar (dominant) - este posibil as a simptomele acestuia nu , i tratarea cazului secundar dac s-au remis n 1-2 s apt amni Psihoterapeutic - terapie suportiv a - atunci cnd se produce separarea dintre cei doi (de obicei sot ares , i) ce urm , te compensarea lipsei de suport a partenerului - terapie familiala - ce are ca scop schimbarea dinamicii familiale, cu sc aderea izol arii familiei respective

INDUSA 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA

210

INDUSA 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA

Capitolul 13

TULBURARILE AFECTIVE
Zidurile pe care le construim n jurul nostru s a ne apere de triste te, ne ap ar as i de bucurie Jim Rohn

Afectivitatea este o latur a important a a personalit a tii umane care anim a via ta individului, ea furniznd acestuia suportul energetic necesar desf as ur arii vie tii psihice. Are func tia de informare asupra st arilor interne ale celor din jur care pot exprima un anumit disconfort, iritabilitate sau, dimpotriv a, bucurie, bun a dispozi tie. Mai departe, observarea acestor st ari face posibil a o adaptare corespunz atoare a propriilor manifest ari comportamentale la manifest arile celorlal ti n scopul unei comunic ari eciente. De asemenea, exprimarea unei anumite st ari afective s i con stientizarea acestei st ari ajut a individul la descifrarea proceselor psihice care i guverneaz a via ta la un moment dat sau l abiliteaz a n vederea aplic arii unor tactici menite a-i ridica sau de a-i tempera starea dispozi tional a. De exemplu, n cazul n care exist a o distan ta important a ntre expectan te s i realiz ari, individul experimenteaz a o dispozi tie depresiv a, gra tie c areia individul poate privi situa tia cu mai mult realism s i g asirea de solu tii pertinente. n cazul

212 unei dispozi tii iritabile, individul poate sonda mai bine n interiorul s au, cu sanc tionarea situa tiei identicate. Se consider a c a via ta afectiv a rezult a din mbinarea afectivit a tii holotimice, bazale ce cuprinde starea de dispozi tie s i emo tiile primare ce se nasc din motiva tii nn ascute, instinctuale generate de forma tiunile subcorticale s i a afectivit a tii catatimice, elaborate c aruia i corespund emo tiile secundare (sentimente, pasiuni), formate cu concursul important al mecanismelor de nv a tare pe terenul unor reguli culturale, morale, sociale, etc., ele ind date de neocortex. Compara tie ntre criteriile de diagnostic ale tulbur arilor afective de tip depresiv sau bipolar prev azute de DSM IV TR s i ICD 10: AFECTIVE (DSM IV TR) TULBURARI DEPRESIVE TULBURARI Episod depresiv u sor Episod depresiv moderat Episod depresiv major sever, cu sau f ar a elemente psihotice Tulburarea depresiv a major a - unic a; recurent a Distimia Alte tulbur ari depresive (FAS) Tulburarea disforic a premenstrual a Tulburarea depresiv a minor a Tulburarea depresiv a recurent a scurt a Tulburarea mixt a depresiv-anxioas a Tulburarea depresiv a postpsihotic a BIPOLARE TULBURARI Episod hipomaniacal Episod maniacal Episod mixt BIPOLARE TULBURARI Episod hipomaniacal Episod maniacal, cu sau f ar a simptome psihotice Tulburare afectiv a persistent a Alte tulbur ari depresive Episod mixt afectiv Tulburarea depresiv a recurent a scurt a ALE DISPOZIT TULBURARI , IEI AFECTIVE (ICD 10) DEPRESIVE TULBURARI Episod depresiv minor Episod depresiv moderat Episod depresiv sever, cu sau f ar a elemente psihotice Tulburarea depresiv a recurent a

213

Tulburarea afectiv a bipolar a

Tulburarea afectiv a bipolar a Episod actual hipomaniacal Episod actual maniacal, cu sau f ar a elemente psihotice Episod actual depresiv u sor, moderat sau sever, cu sau f ar a elemente psihotice Episod actual mixt AFECTIVE TULBURARI PERSISTENTE

Ciclotimia

Ciclotimia

13.1

TULBURARI DEPRESIVE

n termeni colocviali, depresia este considerat a a sinonim a triste tii. Aceasta este o tr aire emo tional a negativ a similar a unui sentiment de durere, suferin ta , nefericire, nenorocire, dezn adejde, sup arare, dezam agire, pierdere, ca parte a unei existen te normale, experimentat a de ecare dintre noi pe parcursul vie tii, o reac tie natural a la circumstan tele dureroase ale vie tii. Este interpretat a ca un r aspuns emo tional ce permite adaptarea la noile condi tii oferite de existent . ,a Depresia clinic a (depresia - boal a) este o condi tie medical a psihiatric a caracterizat a n primul rnd printr-o dispozi tie depresiv a, o stare emo tional a intens negativ a ce se ntinde pe o perioad a mai lung a de timp (s apt amni, luni sau chiar ani de zile). Aceasta se asociaz a cu o suit a de simptome depresive de intensitate s i durat a crescute (incapacitate de experimentare a pl acerii, dicult a ti de concentrare, memorie, idei negative, idei de sinucidere, tulbur ari de somn, ale apetitului, somnului, etc). Poate declan sat a sau nu de factori psihotraumatizan ti sau de stresul cronic, dar intensitatea triste tii precum s i durata de timp pe care aceasta se desf as oar a dep as es tia evenimentului psihotraumatizant. De asemenea, individul , te semnica nu s , i poate controla starea de tristet , e, astfel nct nu se poate distant , a de emot , iile 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

214 s at acute. , i gndurile negative s , i nu se poate orienta spre alte activit , i potential pl

13.1.1

MAJORA TULBURAREA DEPRESIVA

Tulburarea depresiv a major a este o afec tiune psihiatric a al c arui tablou clinic este reprezentat de modic ari dispozi tionale, psihomotorii, cognitive s i vegetative. 13.1.1.1 Istoric

Hippocrate a preluat termenul de la egipteni s i l-a explicat printr-o stare de dezam agire, iritabilitate, inapeten ta , insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acela si nume produs de secre tia n exces de bila neagr a ce inuen teaz a creierul n 1621, Robert Burton a introdus pentru prima dat a conceptul de "tulbur ari afective" pe care le-a descris exclusiv n cartea sa "Anatomy of Melancholy" Sigmund Freud, aplicnd modelul psihodinamic explic a depresia ca ind o ostilitate ndreptat a c atre sine Aaron Beck sus tine c a depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gndirii asupra propriei persoane, a evenimentelor tr aite s i a perspectivei de viitor 13.1.1.2 Epidemiologie

Ratele de prevalen ta pentru tulbur arile afective sunt: 10 25% pentru femei, 10 12% pentru b arba ti (APA, 2000). Se nregistreaz a rate de prevalen ta de dou a ori mai mari la sexul feminin fa ta de cel masculin, fapt ce a fost pus n leg atur a cu stresorii socio - familiali mai numero si n cazul femeilor Media de vrst a la care are loc debutul tulbur arii depresive majore este ntre 20 - 40 ani Factori de risc : 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

215 - stresorii sociali (evenimente de via ta negative - pierderea unui p arinte, divor tul p arin tilor, insecuritate, deprivare sentimental a, etc., stres cronic - dicult a ti materiale, conicte interpersonale, stres cotidian - managerierea vie tii familiale) - tr as aturile de personalitate ce consist a n lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, anxietate, dependen ta pot predispune la apari tia tulbur arii depresive majore - factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet n transmiterea tulbur arii depresive majore Suportul social joac a, de asemenea, un rol determinant n apari tia tulbur arii depresive majore. Se vorbe ste de un suport familial (partener de via ta , copii), unul social (membrii re telei sociale) s i unul instrumental (serviciile, asisten ta oferit a de c atre institu tiile statului) 13.1.1.3 Etiopatogenie

Ipoteza neurochimic a Noradrenalina este un neurotransmi ta tor implicat cu siguran ta n perturb arile biochimice ce au loc n aceste afec tiuni. Neuronii noradrenergici au func tii importante n dispozi tie, r aspunsul la stres, dorin te, recompens a. Activitatea noradrenergic a se poate m asura prin dozarea tirozinei (precursor), activitatea monoaminoxidazei (MAO) sau a dopaminbetahidroxilazei (DBH), nivelul metabolitului noradrenalinei - metilhidroxifenilglicol (MHPG) Serotonina are, de asemenea, un rol foarte important n tulbur arile afective, sistemul serotoninergic intervenind n multe activit a ti, printre care s i n reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activit a tii serotoninergice se face prin doz ari ale triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza (TPH), MAO, a metabolitului serotoninei acidul hidroxiindolacetic (5-HIAA) 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

216 Dopamina are s i ea un rol bine stabilit, mai ales n anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implica ti n activitatea psihomotorie, pl acere, sex. Activitatea sa se poate eviden tia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza (TH), MAO, a metabolitului dopaminei - acidul homovanilic (HVA) Al ti mediatori implica ti sunt : acetilcolina, GABA, glutamat Ipoteza anomaliilor ritmului circadian (somn, cortizol, temperatura corpului) Aceast a ipotez a este vericat a n tulburarea depresiv a (insomnia/hipersomnia este un element comun) cu prec adere n privin ta ritmului somn - veghe. Polisomnograa arat a o progresie ncetinit a a somnului non REM (f ar a unde rapide) la somnul REM (cu unde rapide) (Fleming J, 1989). EEG eviden tiaz a n cazul somnului REM: reducerea laten tei s i cre sterea frecven tei mi sc arilor ochilor. Evaluarea somnului arat a ntreruperi frecvente ale somnului ceea ce duce la o sc adere a duratei totale a somnului (REM), prelungirea laten tei somnului, sc aderea pragului de trezire din somnul non REM Ipoteza neurohormonal a Axa hipotalamo-hipozo-tiroidian a Se incrimineaz a n apari tia depresiei disfunc tia tiroidian a, n care, un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic a. Sc aderea hormonilor tiroidieni este asociat a cu sc aderea num arului s i sensibilit a tii receptorilor adrenergici. Testul care eviden tiaz a cel mai del tulburarea endocrin a este sc aderea r aspunsului hormonului tireostimulant (TSH) la administrarea de hormon tireotrop (TRH) (la aproximativ 30% din pacien tii depresivi) (Frye MA et al, 1999). Hormonii tiroidieni sunt folosi ti ca terapie antidepresiv a augmentativ a n cazul pacien tilor depresivi care prezint a rezisten ta terapeutic a sau pentru modularea tulbur arii bipolare cu ciclare rapid a 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

217 Axa hipotalamo-hipozo-adrenal a Activitatea hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) este inuen tat a de multipli neurotransmi ta tori: 5HT, NA, ACh, GABA. Cre sterea activit a tii glucocorticoizilor, ca urmare a activ arii axului hipotalamo - hipozo - adrenal duce la sc aderea noradrenalinei s i serotoninei (HL Burrows et al, 1998). Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul cu dexametazon a: nonsupresia secre tiei de cortizol pentru 24 h de la administrarea dexametazonei este un marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaz a cu depresia rezistent a la antidepresive, iar aceasta sufer ao normalizare o dat a cu remisia depresiei, n timp ce persisten ta nonsupresiei se asociaz a cu revenirea depresiei

Ipoteza psihosocial a

Teoria psihanalitic a Subliniaz a existen ta unei apropieri ntre doliu s i melancolie, aceasta din urm a ind caracterizat a de sentimentul de neputin ta , sc aderea stimei de sine, culpabilitate, sentimente ce rezult a din introiectarea unei ostilit a ti ndreptate mpotriva propriei persoane. n cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de ap arare - introiec tia, prin care acel obiect este internalizat. Vis-vis de acest obiect exist a un sentiment de ambivalen ta (dragoste s i ur a - pentru faptul c a l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ur as i mpotriva propriei persoane, n care se a a obiectul internalizat Teoria cognitiv-comportamental a n cadrul c areia depresia este vazut a ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experien telor dureroase din copil arie. Aceste scheme se asociaz a cu unele erori logice, cum ar : generalizare extins a, exagerarea evenimentelor negative s i minimizarea celor pozitive, deduc tii arbitrare, abstractiz ari selective 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

218 13.1.1.4 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se stabile ste tinnd cont de urm atoarele elemente : anamneza (simptome, antecedente heredocolaterale s i personale patologice, insistndu-se asupra existen tei tulbur arilor psihice, istoricul afec tiunii) examen zic (existen ta unor afec tiuni medicale, neurologice) examen psihiatric (tulbur ari ale afectivit a tii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) criterii de diagnostic (DSM IV TR) aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei: Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D), Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asberg (MADRS), inventarului de depresie Beck (BDI), rate de evaluare a suicidului (Scala de inten tionalitate a suicidului, Scala Beck a dezn adejdii), etc examen psihologic: evaluarea func tiilor cognitive s i a personalit a tii investiga tii de laborator (pentru identicarea unei eventuale cauze medicale): hemoleucograma, electroli ti, evaluarea func tiei hepatice s i renale, TSH, EEG, CT/RMN Tabloul clinic (Sindromul depresiv): Tulbur ari ale afectivit a tii - dispozi tia depresiv a, nemodicat a de factori externi s i neputnd controlat a de bolnav - foarte frecvent exist a o stare de anxietate, n care pacien tii anticipeaz a iminen ta unui pericol major, acompaniat a sau nu de diverse simptome somatice 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

219 - anhedonia - reprezint a inabilitatea de a experimenta diferite emo tii nso tit a de pierderea interesului pentru orice activitate, dar s i pentru oricare aspect al existen tei umane (rela tii intrafamiliale, pasiuni, via ta sexual a, ngrijire personal a). Se deosebe ste de afectul plat din schizofrenie prin tr airea dureroas a a acestei inabilit a ti - disforie, iritabilitate Tulbur ari cognitive - concentrare redus as i dicult a ti de memorie - rumina tii ideative - gndire insistent a asupra unor subiecte dureroase - idei depresive de vinov a tie, inutilitate, incapacitate, sc aderea respectului de sine s i a siguran tei de sine, idei de deprivare s i pierdere, lipsa de perspectiv a, pesimism, gnduri recurente de sinucidere - idei delirante congruente sau incongruente cu dispozi tia Tulbur ari comportamentale 1) psihomotorii - retardarea psihomotorie: sc aderea mi sc arilor spontane, postura asc a cu privire insistent a, oboseal a chiar n cadrul mi sc arilor simple, stupor - agita tia psihomotorie este mai rar ntlnit a n depresie 2) rela tionale - retragere social a - episoade de plns, pierdere a controlului cu manifestarea furiei - sc aderea motiva tiei, energiei pentru activitate - adic tie Tulbur ari vegetative - anorexia s i sc aderea n greutate se datoreaz a e sc aderii senza tiei gustative s i olfactive, e sc aderii pl acerii de a mnca sau este urmarea unor 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

220 idei delirante de otr avire. Poate s i bulimie cu cre stere n greutate, dar acest lucru se ntlne ste la bolnavii ce trec n faza hipomaniacal a - insomnia - trezirea matinal a precoce. Se poate ntlni s i hipersomnie la cei cu tendin te bipolare - func tia sexual a - este sc azut a; poate s i crescut a n cadrul unui episod mixt Tulbur ari de percep tie - n cadrul episoadelor psihotice se pot ntlni halucina tii auditive, vizuale, cenestezice al c aror con tinut poate sau nu n concordan ta cu dispozi tia Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV TR): A. Cinci sau mai multe din urm atoarele simptome au fost prezente n cursul aceleia si perioade de 2 s apt amni; cel pu tin unul din simptome este, e 1) dispozi tie depresiv a, e 2) pierderea interesului sau pl acerii. 1) dispozi tie depresiv a cea mai mare parte a zilei, aproape n ecare zi, indicat a e prin relatare subiectiv a (de ex, se simte trist), ori observa tie f acut a de al tii (de ex, pare nl acrimat) 2) diminuarea marcat a a interesului sau pl acerii pentru toate sau aproape toate activit a tile, cea mai mare parte a zilei, aproape n ecare zi (e prin relatarea subiectului, e prin observ ari f acute de al tii) 3) pierdere semnicativ a n greutate, de si nu tine diet a, ori luare n greutate (de ex, o modicare de mai mult de 5 4) insomnie sau hipersomnie aproape n ecare zi 5) agita tie sau lentoare psihomotorie aproape n ecare zi (observabil a de c atre al tii, nu numai senza tiile subiective de nelini ste sau de lentoare) 6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape n ecare zi 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

221 7) sentimente de inutilitate sau de culp a excesiv a ori inadecvat a (care poate delirant a) aproape n ecare zi (nu numai autorepro s sau culpabilizare n leg atur a cu faptul de a suferind) 8) diminuarea capacit a tii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n ecare zi (e prin relatarea subiectului, e observat a de al tii) 9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), idea tie suicidar a recurent a f ar a un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaz a o detres a sau o deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional, ori n alte domenii importante de func tionare. D. Simptomele nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale (de ex, hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic a, dup a pierderea unei in te iubite, simptomele persist a mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o deteriorare func tional a semnicativ a, preocupare morbid a de inutilitate, idea tie suicidar a, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

13.1.1.5

Criterii de severitate

U sor - sunt satisf acute num arul minim de criterii, iar simptomele duc la o deteriorare minor a n func tionarea profesional a Moderat - simptome de deteriorare func tional a ntre "u soar a" s i "sever a" Sever, f ar a elemente psihotice - mai multe simptome n exces fa ta de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz a considerabil cu func tionarea profesional a 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

222 Sever, cu elemente psihotice - idei delirante s i halucina tii congruente/incongruente cu dispozi tia n remisiune par tial a - sunt prezente simptome ale episodului depresiv major, dar criteriile complete nu sunt satisf acute, ori exist a o perioad a f ar a nici un simptom semnicativ de episod depresiv major cu o durat a cel pu tin de 2 luni, urmnd termin arii episodului depresiv major n remisiune complet a - n cursul ultimelor luni nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnicative ale perturb arii 13.1.1.6 Tipuri specice

A. Cu elemente catatonice: retardare sau agita tie psihomotorie, mutism, ecolalie, ecopraxie, stupor B. Cu elemente melancolice: pierderea interesului s i pl acerii pentru activit a ti, sc aderea reactivit a tii vis-a-vis de stimuli pl acu ti, accentuarea depresiei n cursul dimine tii, trezire precoce n cursul dimine tii, marcat a retardare sau agita tie psihomotorie, pierdere excesiv a n greutate, vin a excesiv a C. Cu elemente atipice: reactivitatea dispozi tiei, cre stere n greutate sau a apetitului, hipersomnie, paralizie ca de plumb, sensibilitate la rejec tia interpersonal a care duce la o deteriorare social a sau profesional a semnicativ a 13.1.1.7 Tratament

A. Fazele tratamentului Faza acut a (2-4 luni): eliminarea simptomelor depresive s i restabilirea func tion arii social as i profesional a Faza de continuare (6-12 luni): prevenirea relapselor sau a recuren telor Faza de men tinere (5-10 ani): prevenirea relapselor sau a recuren telor n cazul pre-existen tei a cel pu tin 2 recuren te 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

223 B. Modalit a ti terapeutice Farmacoterapie

Numele medicamentului (substant a) , a activ AD triciclice Amitriptilina

Doze uzuale (mg)

React , ii adverse

75-300

Ame teal a, hipoTA, aritmie, cre stere ponderal a, efecte anticolinergice

Doxepin Imipramina

75-300 75-300

idem Ame teal a, insomnie, agita tie, hipoTA, aritmie, cre stere ponderal a, cre stere ponderal a

Inhibitori de recaptare a 5 - HT Fluoxetina 10-40 Sedare, tulbur ari gastro-intestinale, tulbur ari sexuale Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Inhibitori de recaptare a 5 HT/NA Venlafaxina 150-375 Tulbur ari gastro-intestinale, tulbur ari de somn 13.1 TULBURARI DEPRESIVE 50-150 20-40 100-300 20-40 10-20 idem idem idem idem idem

224

Duloxetina

40-60

Grea ta , uscarea gurii, constipa tie, fatigabilitate, somnolen ta

Milnacipran

50-100

Grea ta , constipa tie, ame teli, palpita tii

AD cu actiune pre si post sinaptica Mirtazapina 15-30 Sedare, cre stere ponderal a Inhibitori de recaptare a DA/NA Bupropion 200-400 Insomnie, agita tie, tulbur ari gastro-intestinale, aritmie Inhibitori ai recapt arii/Antagoni sti ai receptorilor 5-HT 2A Nefazodon a 150-300 Grea ta , ame teli, oboseal a, gur a uscat a, constipa tie Trazodon a Psihoterapie identicarea distorsiunilor cognitive - convingeri maladaptative, gnduri automate - care ntret , in emot , iile negative corectarea convingerilor nerealiste prin adoptarea unor convingeri adaptative prin examinarea avantajelor s , i dezavantajelor noilor, precum s , i a vechilor convingeri tipuri de distorsiuni cognitive n depresie: gndire de tipul totul sau nimic, suprageneralizarea, utilizarea n exces a verbului trebuie, etc 13.1 TULBURARI DEPRESIVE 150-300 idem

225 Terapie psihodinamic a a * Terapie psihodinamic - recunoas , terea react , iilor emot , ionale ale pacientului (distres, anxietate, mnie, r aceal a, etc), sentimente care se nasc n cadrul situat arii emot , iilor interpersonale, ca urmare a depriv , ionale, pierderii sau separ arii - procesul terapeutic (relat a posibilitatea , ia cu terapeutul) creeaz contactului cu un obiect extern ceea ce se constituie a o experient pozitiv a pentru pacient, producndu-se ameliorarea ,a viet , ii emot , ionale (incons , tiente) a pacientului M asuri psihoeducative se face cunoscut clientului, n termeni accesibili, modelul ziopatologic al depresiei, necesitatea tratamentului farmacologic s , i psihoterapeutic precum s , i semnele prodromale ale depresiei pentru a putea adopta, ct mai precoce, m asuri terapeutice

13.1.2

DISTIMIA

Distimia este o tulburare afectiv a caracterizat a printr-o stare depresiv a cronic a, ce dateaz a de cel pu tin 2 ani, timp n care nu au fost niciodat a simptome depresive care s a prezinte caracteristicile clinice ale unui episod depresiv major.

13.1.2.1

Etiopatogenie

Factori psihologici: insucien ta mecanismelor de adaptare n fa ta diferitelor situa tii de via ta .

13.1.2.2

Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV TR): 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

226 A Dispozi tie depresiv a cea mai mare parte a zilei, mai multe zile dect nu, dup a cum este indicat, e de relatarea subiectiv a, e de observa tiile f acute de al tii, timp de cel pu tin 2 ani B Prezen ta n timp ce este depresiv a dou a sau mai multe din urm atoarele: 1. Apetit redus sau mncat excesiv 2. Insomnie sau hipersomnie 3. Energie sc azuta sau fatigabilitate 4. Stim a de sine sc azut a 5. Capacitate de concentrare redus a sau dicultate n a lua decizii 6. Sentimente de disperare C n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodat a f ar a simptomele de la criteriile A s i B timp de mai mult de 2 luni, odat a D Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai tulbur arii, adic a perturbarea nu este explicat a mai bine de tulburarea depresiv a major a cronic a sau de tulburarea depresiv a n remisiune par tial a E Nu a existat niciodat a un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal s i nu au fost satisf acute niciodat a criteriile pentru tulburarea ciclotimic a F Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulbur ari psihotice cronice, cum ar schizofrenia ori tulburarea delirant a G Simptomele nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale (de ex, hipotiroidismul) H Simptomele cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de func tionare 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

227 13.1.2.3 Diagnostic diferen tial

Tulburarea depresiv a major a cronic a - criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisf acute complet timp de cel pu tin 2 ani de zile Tulburarea depresiv a major a n remisiune par tial a - criteriile episodului depresiv major nu mai sunt complet satisf acute, exist a numai simptome reziduale Tulburarea afectiv a datorat a unei condi tii medicale generale - perturbarea de dispozi tie este considerat a a consecin ta ziologic a direct a a unei condi tii medicale generale (scleroza multipl a, ictusul, hipotiroidismul) Tulburarea afectiv a indus a de o substan ta - o substan ta (drog, medicament) este considerat a a etiologic n rela tie cu perturbarea afectiv a 13.1.2.4 Tratament

tratamentul farmacologic: SSRI, antidepresive duale tratament psihoterapeutic: terapia interpersonal as i cea cognitiv - comportamental a

13.1.3

ALTE TULBURARI DEPRESIVE

Tulburarea disforic a premenstrual a - simptome depresive ce apar n ultima s apt amn a a fazei luteale s i care se remit dup a apari tia menstrelor Tulburarea depresiv a minor a - timp de cel pu tin 2 s apt amni mai pu tin de 5 simptome precizate n cadrul criteriilor episodului depresiv major Tulburarea depresiv a scurt a recurent a - simptome depresive ce ndeplinesc criteriul 2 al un episod depresiv major ce dureaz a ntre 2 zile s i 2 s apt amni ce apar n ecare lun a, timp de 1 an de zile Tulburarea depresiv a postschizofrenic a - episod depresiv major ce intervine n faza rezidual a a schizofreniei 13.1 TULBURARI DEPRESIVE

228 Episodul depresiv major suprapus peste tulburarea delirant a, faza activ aa schizofreniei, tulburarea psihotic a f ar a alt a specica tie Tulburarea depresiv-anxioas a Tulburarea depresiv a f ar a alt a specica tie - nu se cunoa ste dac a episodul depresiv este primar sau se datoreaz a unei condi tii medicale generale sau uzului unei substan te

13.2
13.2.1

TULBURARI BIPOLARE
BIPOLARA TULBURAREA AFECTIVA

Tulburarea afectiv a bipolar a (TAB) este tulburarea afectiv a ce const a din succesiunea, de-a lungul evolu tiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale s i mixte. n func tie de al aturarea acestor episoade se disting mai multe forme: - tulburarea bipolar a I este caracterizat a prin apari tia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adaug a sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale - tulburarea bipolar a II const a n apari ta unuia sau a mai multor episoade depresive majore s i cel pu tin a unui episod hipomaniacal

13.2.1.1

Etiopatogenie

Ipoteza neurochimic a n trecut, ipoteza catecolaminic a eviden tia faptul c a decitul catecolaminic este asociat cu retardarea motorie s i depresia, n timp ce excesul se corela cu excitarea s i euforia din manie (Goodwin FK, 1990). n prezent se crede c a toate sistemele de neurotransmi ta tori sunt legate func tional, fapt documentat de modic ari ale func tiei dopaminergice, reglarea exercitat a de GABA, 13.2 TULBURARI BIPOLARE

229 dezechilibrul ntre sistemul adrenergic s i colinergic n cadrul episodului maniacal Ipoteza mesagerilor secunzi Aceast a ipotez a a dobndit un interes crescut n momentul n care s-a ar atat c a efectele clinice ale litiului n tulburarea afectiv a bipolar a sunt mediate de c atre sistemul fosfatidil inozitol ce se conecteaz a, la rndul lui, de mai multe sisteme de neurotransmisie: adrenergic, seroninergic, dopaminergic s i colinergic (Manji & Lenox, 2000). La persoanele cu aceast a afec tiune s-au depistat nivele sc azute ale fosfatidil inozitolului plachetar Ipoteza neuroendocrin a Anomalii neuroendocrine au fost identicate n cadrul episodului depresiv (de obicei sever) din tulburarea afectiv a bipolar as i, de asemenea, din tulburarea depresiv a unipolar a, astfel: cre sterea func tiei glucocorticoizilor, cre sterea hormonului tireostimulant, sc aderea nivelului bazal al prolactinei, sc aderea hormonului de cre stere ca r aspuns la stimularea cu insulin a (Spiegel A., 1998). Ipoteza electric a (kindling) Se crede c a episoadele de boal a din tulburarea afectiv a bipolar a pot deriva din fenomenul de kindling. Acesta este un proces prin care stimuli subconvulsivi scad pragul convulsivant, cu apari tiei crizelor convulsive n mod spontan. Fenomenul de kindling poate tradus s i printr-o cre stere a senzitivit a tii individului fa ta de stimuli s i apari tia de rec aderi odat a cu interven tia unor factori stresan ti, chiar de intensitate sc azut a (Post RM, 1992). Tabloul clinic (sindrom maniacal) tulbur ari ale afectivit a tii: expansiv a, euforie, iritabilitate tulbur ari cognitive 13.2 TULBURARI BIPOLARE

230 - aten tia: decitar a, distractibil a, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevan ti - gndire: fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ n care asocia tiile se fac la ntmplare, dupa asonan ta , ritm; n forma exacerbat a se poate ajunge la incoeren ta ideativ a - se pot ntlni fenomene de mentism (desf as urare rapid a de idei s i reprezent ari) - idei de grandoare (stima de sine, ncredere n posibilit a tile proprii, optimism) - vorbire accelerat a, cu voce tare tulbur ari psihomotorii - activitate psihomotorie crescut a, cu implicare n multiple activit a ti, dar f ar a o nalizare, senza tia de eutonie, omnipoten ta ; forma extrem a de agita tie psihomotorie poart a numele de furor maniacal s i poate duce la acte cu implica tii medico - legale - comportament impulsiv, dezinhibat, intruziv, exprimat prin implicarea n anumite activit a ti cu consecin te nepl acute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvat a posibilit a tilor materiale, jocuri de noroc) - comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin mbrac aminte n culori vii, fardare excesiv a), intruziune n rela tiile cu cei din jur ce poate conduce la diverse conicte tulbur ari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn sc azut as i n ciuda pu tinelor ore de somn se simte energic, cu putere - sc adere n greutate - de si apetitul este normal sau crescut, se poate produce sc aderea ponderal a ca urmare a cre sterii activit a tii s i neglij arii nevoilor nutri tionale 13.2 TULBURARI BIPOLARE

231 - apetitul sexual este crescut s i poate avea consecin te dezastruoase (divor t, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol) tulbur ari de percep tie: halucina tii, cel mai adesea, auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozi tia 13.2.1.2 Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV TR): A O perioad a distinct a de dispozi tie crescut a, expansiv a sau iritabil a anormal a s i persistent a, durnd cel pu tin o s apt amn a. B n timpul perioadei de perturbare a dispozi tiei, trei sau mai multe din urm atoarele simptome au persistat (patru, dac a dispozi tia este numai iritabil a) s i au fost prezente ntr-un grad semnicativ. 1. stim a de sine exagerat a sau grandoare 2. sc aderea necesit a tii de somn 3. mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s a vorbeasc a continuu 4. fug a de idei sau experien ta subiectiv a c a gndurile sunt exagerate 5. distractibilitate 6. cre sterea activit a tii orientate spre un scop (e n societate, la serviciu sau la s coal a, ori din punct de vedere sexual) ori agita tie psihomotorie 7. implicare excesiv a n activit a ti pl acute care au un nalt poten tial de consecin te nedorite (de ex, angajarea n cump ar aturi excesive, indiscre tii sexuale ori investi tii n afaceri nes abuite) C Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. D Perturbarea de dispozi tie este sucient de sever a pentru a cauza o deteriorare semnicativ a n func tionarea profesional a sau n activit a tile uzuale sau 13.2 TULBURARI BIPOLARE

232 n rela tiile cu al tii, ori s a necesite spitalizare pentru a preveni v at amarea sa sau a altora, ori exist a elemente psihotice. E Simptomele nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale (de ex, hipotiroidismul). 13.2.1.3 Tratament

Tratament farmacologic a Tratamentul episodului depresiv Antipsihotice (de exemplu, Seroquel) Anticonvulsivante (Lamotrigin a) Antidepresive (n episoadele depresive severe s , i numai n combinat , ie cu timostabilizatoare pentru c a exist a posibilitatea inducerii maniei) b Tratamentul episodului maniacal sau hipomaniacal (MIMA, 2004)

Tip/Clasa Anticonvulsivante Carbamazepin a Li

Medicament Acid valproic 600-2400 Li

Doza uzual a 1 sau 2 prize mg/zi; 2 sau 3 prize 0.8-1.2 mEq/L; 1 sau 2 prize

Antipsihotice atipice

Olanzapin a Risperidon a Quetiapin a

10-20 mg/zi; 1 sau 2 prize 2-6mg/zi; 1 sau 2 prize 200-800 mg/zi; 1 sau 2 prize

Ziprazidon a Clozapina

40-160 mg/zi; 2 prize 100-900 mg/zi; 1 priz a

13.2 TULBURARI BIPOLARE

233 c Tratamentul prolactic al simptomelor maniacale sau depresive Litiu Anticonvulsivante (Valproat de Na, Lamotrigin a) Antipsihotice (Olanzapin a, Seroquel, Aripiprazol) Tratament psihoterapeutic Terapie cognitiv-comportamental a a Episod depresiv - recunoas , terea distorsiunilor cognitive negative s , i restructurarea acestora prin adoptarea unor strategii adaptative b Episod maniacal - promovarea unei rutine zilnice n ceea ce prives , te somnul, orarul meselor, activit at at a , ile zilnice, relat , ionarea social , innd cont de faptul c pacientul prezint a o cres , tere a viet , ii emot , ional-instinctuale s , i o accelerare a activit at , ii psihomotorii - restructurarea gndurilor pozitive prin examinarea costurilor pe termen lung a act , iunilor impulsive s , i a celor datorate ideat , iei de grandoare din experient , a experient , elor anterioare, nu numai prin prisma dispozit , iei expansive Psihoeduca tie - nt arirea rela tiei terapeutice - Recunoa sterea timpurie a semnelor rec aderii - Evitarea/managementul triggerilor episoadelor maniacale sau depresive 13.2 TULBURARI BIPOLARE

234

13.2.2

CICLOTIMIE

Ciclotimia este o tulburare afectiv a caracterizat a prin perioade de simptome depresive care nu ndeplinesc criteriile unui episod depresiv major s i perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.

13.2.2.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV TR): A Timp de cel pu tin 2 ani, prezen ta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale s i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescen ti, durata trebuie s a e de cel pu tin 1 an. B n cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aat f ar a simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat a. C Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n cursul primilor ani ai perturb arii. D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv as i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform a, tulburarea delirant a ori tulburarea psihotic a f ar a alt a specica tie. E Simptomele nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale. F Simptomele cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de activitate.

13.2.2.2

Tratament

tratament farmacologic - n timpul fazelor hipomaniacale se recomand a tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar n timpul perioadelor depresive 13.2 TULBURARI BIPOLARE

235 se indic a tratament antidepresiv asociat cu s aruri de Li sau carbamazepin a, deoarece exist a riscul virajului hipomaniacal tratament psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv - comportamental

13.2 TULBURARI BIPOLARE

236

13.2 TULBURARI BIPOLARE

Capitolul 14

TULBURARI DE PERSONALITATE
Psihopa tii sunt peste tot n jurul nostru. n vremuri de lini ste i studiem, n vremuri de prefacere, ei ne conduc Ernst Kretschmer

Personalitatea s arile ei disfunct acut obiectul int , i st , ionale au f , elesului omenirii nc a din primele stadii ale omenirii, nc a de la nas , terea cons , tiint , ei de sine s ,i a putint , ei de a reecta asupra propriului. Din momentul n care s-a dezvoltat cons arut nteresul n ceea ce , tiint , a existent , ei propriului s , i a celuilalt, a ap prives , te devenirea proprie, relat , iile cu cei din jur, adaptarea s , i supraviet , uirea depinznd, ntr-o oarecare m asur a, de acest insight. Tulburarea de personalitate este un construct utilizat de c atre clinicieni n ncercarea lor de a opera cu acest fenomen complex - tulburarea de comportament - care rezult a atunci cnd sistemul psihic nu funct a n mod optim. Iden, ioneaz ticarea unei astfel de tulbur ari este necesar s a se fac a ntr-un anumit context familial, socio-cultural, politic, etc. s a pentru c a numai astfel se pot , i n dinamic

238 developa st ari emot , ionale s , i comportamente disfunct , ionale, care pot semnica existent ari de personalitate. , a unei tulbur Una din caracteristicile indivizilor cu tulburare de personalitate este lipsa de rezistent n condit ,a , ii de stres. Strategiile de coping, n condit , ii de normalitate sunt diverse s , i exibile. n cazul indivizilor cu tulburare de personalitate se practic a aceleas a se nr aut at , i strategii, n mod repetat, astfel nct situat , ia de criz , es , te, nivelul de stres cres at , te s , i se pot produce distorsiuni de percept , ie a realit , ii sociale. n condit a, exist a o exibilitate a adopt arii diverselor , ii de funct , ionare normal strategii de coping, n sensul n care uneori, individul decide s a ia init a , iativa s , i s schimbe condit a se adapteze la situat a, , iile de mediu, pentru ca, alteori s , ia existent potrivit circumstant a n , elor. n contrast, cei cu tulburare de personalitate adopt mod rigid strategii de adaptare care s a r aspund a intereselor lor, n mod contrar, apare o criz a. n aceste condit a indivizii cu tulburare de perso, ii, se poate spune c nalitate nu au capacitatea de a nv at , a noi strategii de adaptare, de a se schimba, viat de care react a la fel s , a lor ind un s , ir nentrerupt de crize fat ,a , ioneaz , i inexibil (Millon, 1969). Conform DSM IV TR, tulburarea de personalitate se refer a la un pattern durabil de experien ta intern as i de comportament care deviaz a considerabil de la expecta tiile culturii individului ce se manifest a n mai multe domenii: cunoa stere (adic a modurile de a percepe s i interpreta pe sine, alte persoane s i evenimentele); afectivitate (adic a, gama, intensitatea, labilitatea s i adecvarea r aspunsului emo tional); func tionarea interpersonal a; controlul impulsului. Acest patern este inexibil s i pervaziv vis--vis de o gam a larg a de situa tii personale s i sociale, este stabil s i de lung a durat a, iar debutul s au poate trasat retrospectiv cel pu tin pn a n adolescen ta sau la nceputul perioadei adulte s i duce la o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare. Compara tie ntre criteriile de diagnostic prev azute de DSM IV TR s i ICD 10:

239

DE PERSONALITATE TULBURARI (DSM IV TR) Tulburare de personalitate paranoid a Tulburare de personalitate schizoid a Tulburare de personalitate schizotipal a Tulburare de personalitate antisocial a Tulburare de personalitate borderline

DE PERSONALITATE TULBURARI (ICD 10) Tulburare de personalitate paranoid a Tulburare de personalitate schizoid a

Tulburare de personalitate dissocial a Tulburare de personalitate instabil a emo tional

Tulburare de personalitate histrionic a Tulburare de personalitate narcisic a Tulburare de personalitate evitant a

Tulburare de personalitate histrionic a

Tulburare de personalitate anxioas a (evitant a)

Tulburare de personalitate dependent a Tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv a Tulburare de personalitate f ar a alt a specica tie Alte tulbur ari de personalitate

Tulburare de personalitate dependent a Tulburare de personalitate anankastic a

Tulburare de personalitate nespecicat a Alte tulbur ari de personalitate Tulbur ari mixte de personalitate Schimb ari durabile de personalitate care nu pot atribuite unei leziuni si boli cerebrale

14.1

Istoric

Hipocrate: prima men tiune a histeriei (hystera = uter; termenul vechi al tulbur arii histrionice de personalitate) - iar multiplele simptome organice 14.1 Istoric

240 asociate histeriei (de ex, globus hystericus) erau consecin ta migr arii uterului prin corp Philippe Pinel (1801): diferen tiere ntre nebunia cu psihoz a (manie cu delir) s i nebunia f ar a psihoz a (nebunia f ar a delir) - nebunia emo tional a, o form a de nebunie care nu implic a ra tiunea s i care este caracterizat a de o furie instinctual a datorit a disturb arii tr as aturilor afective Pierre Janet (1893): esen ta personalit a tii isterice este disocia tia Kretschmer (1922) a stabilit o corela tie ntre tipul morfologic al individului s i predispozi tia c atre o anumit a boal a psihic a. Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco - depresiv a, n timp ce astenicul, leptosomul este predispus s a dezvolte schizofrenie Freud (1908) s i-a adus contribu tia prin descrierea personalit a tii histrionice s i a caracterului anal, anankast Kraepelin (1915) este cel care a creat termenul de psihopatie s i a descris 7 tipuri de psihopatie: tipul excitabil, nehot art, impulsiv, excentric, mincinos, antisocial, cic alitor Schneider a descris zece tipuri de personalit a ti patologice, multe dintre ele reg asindu-se printre tulbur arile de personalitate descrise ast azi (depresiv a, hipertim a, senzitiv a, isteric a, fanatic a, exploziv a, labil a, nesigur a, anankast a) DSM I (1952): tulbur arile de personalitate erau considerate a defecte de dezvoltare s i erau mp ar tite n 3 grupe: (A) personalit a ti inadecvate: schizoid a, ciclotimic a, paranoid a; (B) personalitate emo tional instabil a, pasivagresiv a, compulsiv a; (C) personalit a ti sociopate: reac tia antisocial a, reac tia dissocial a, deviere sexual a DSM II (1968): personalitate exploziv a (epileptoid a), obsesiv-compulsiv a 14.1 Istoric

241 (anankast a), histeric a (histrionic a), astenic a, antisocial a, pasiv-agresiv a, inadecvat a DSM III (1980): I cluster : paranoid, schizoid, schizotipal; al II-lea cluster: histrionic, antisocial, narcisic, borderline; al III-lea cluster: evitant a, dependent a, obsesiv-compulsiv a, pasiv-agresiv a

14.2

Etiopatogenie

Factori genetici Sunt implica ti n etiopatogenia acestor tulbur ari, n m asura n care ei sunt responsabili de anumite tr as aturi temperamentale ce predispun la formarea unei personalit a ti deviante. Astfel, dau na stere la unele anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emo tii s i comportamente automate Factori psihodinamici Concep tia psihodinamic a a form arii tr as aturilor de caracter are la baz a mecanismele de ap arare ce apar ca reac tie incon stient a la anxietatea determinat a de conictul intrapsihic dintre nevoi s i condi tiile externe

14.3

TULBURAREA DE PERSONALITATE PARA NOIDA

14.3.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoid a (DSM IV TR) : A O nencredere s i suspiciozitate pervaziv a fa ta de al tii, nct inten tiile acestora sunt interpretate ca r auvoitoare, ncepnd precoce n perioada adult a s i prezente ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de patru (sau mai multe) din urm atoarele: 14.2 Etiopatogenie

242 1 suspecteaz a, f ar a o baz a sucient a, c a al tii l (o) exploateaz a, prejudiciaz a sau l n sal a 2 este preocupat( a) de dubii nejusticate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asocia tilor 3 refuz a s a aib a ncredere n al tii din cauza fricii nejusticate c a informa tiile vor utilizate mali tios contra sa 4 cite ste inten tii degradante sau amenin ta toare n remarci sau evenimente benigne 5 poart a pic a tot timpul, adic a este implacabil( a) fa ta de insulte, injurii sau ofense 6 percepe atacuri la persoana sau la reputa tia sa, care nu sunt evidente altora s i este prompt n a ac tiona coleros sau a contraataca; are suspiciuni recurente, f ar a nici o justicare, referitoare la delitatea so tiei (so tului) ori partenerei (partenerului). B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbur ari afective cu elemente psihotice ori al altei tulbur ari psihotice s i nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei condi tii medicale generale

14.3.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv suspicios afectivitate irascibil comportament exprimat defensiv

14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

243

este n mod nejusticat nencrez ator, sceptic fa ta de ac tiunile celorlal ti, incluznd persoanele apropiate, interpretnd evenimente inofensive ca avnd inten tii ascunse sau conspira tionale, are tendin ta de a citi n telesuri ascunse n chestiuni benigne s i a exagera dicult a ti minore de comunicare n dovezi de duplicitate s i tr adare imagine de sine

prezint a o atitudine rece, aspr a, grosolan a, f ar a sim tul umorului, ncearc a s a par a c a este rece, obiectiv, dar, n realitate este iritabil, invidios, gelos, are tendin ta s a ia orice drept ofens as i s a reac tioneze violent

se ap ar a cu vigilen ta , n alert a pentru a putea anticipa s i para presupusa r autate, n sel atorie; este tenace s i foarte rezistent la surse externe de inuen ta s i control

rela tionare

mecanism de ap arare

14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

244

inviolabil provocator proiec tie are ideea auto-importan tei, este mndru, independent, refractar n a avea ncredere n al tii, foarte retras, izolat, experimenteaz a frica intens a de a nu- si pierde identitatea de sine, statutul, puterea de auto-determinare; percepe atacuri la reputa tia sa care nu sunt evidente pentru al tii, armnd c a anumite ac tiuni s i evenimente inofensive sunt d aun atoare, abuzive, calomniatoare

poart a pic a, este neiert ator fa ta de cei care l-au r anit n trecut; este ar ta gos, capricios, are o atitudine abraziv a fa ta de noile cuno stinte; produce exasperare s i furie prin testarea permanent aa loialit a tii celorlal ti s i, de asemenea, prin intruzivitatea s i preocuparea de a c auta motive ascunse

nu recunoa ste anumite tr as aturi indezirabile ale persoanei sale s i le proiecteaz a asupra celorlal ti; nu si vede propriul comportament inatractiv, n schimb este hipervigil s i foarte critic n ceea ce prive ste acelea si tr as aturile ale celorlal ti

14.4

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZO IDA

14.4.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoid a (DSM IV TR): A Un pattern pervaziv de deta sare de rela tiile sociale s i o gam a restrns a de exprimare a emo tiilor n situa tii interpersonale, ncepnd precoce n peri 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

245 oada adult as i prezente ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de patru (sau mai multe) din urm atoarele: 1 nici nu dore ste s i nici nu se bucur a de rela tii strnse, inclusiv de faptul de a membru al unei familii 2 alege aproape ntotdeauna activit a ti solitare 3 are pu tin sau nu are nici un interes n a avea experien te sexuale cu alt a persoan a 4 i plac pu tine ori nu-i plac nici un fel de activit a ti 5 lipsa amicilor sau conden tilor apropia ti, al tii dect rude de gradul I 6 pare a indiferent( a) la criticile sau laudele altora 7 prezint a r aceal a emo tional a, deta sare sau afectivitate plat a. B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbur ari afective cu elemente psihotice, al unei tulbur ari psihotice ori ale unei tulbur ari de dezvoltare pervasiv as i nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei condi tii medicale generale

14.4.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv S ar acit afectivitate Apatic comportament exprimat Indiferen ta

14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

246

pare a decient n leg atur a cu o sfer a larg aa cunoa sterii umane; eviden tiaz a o procesare cognitiv a vag as i obscur a, mai ales n ceea ce prive ste problematica social a; comunicarea cu ceilal ti este de obicei nefocusat a, pierde u sor scopul s i inten tia sau este exprimat a printr-o logic a slab a, indirect a imagine de sine Mul tumit de sine demonstreaz a o minim a introspec tie s i con stientizare a self-ului; pare a impenetrabil la implica tii de ordin personal s i emo tional din via ta social a de ecare zi, apare indiferent la laude sau critici din partea altora

este inexcitabil, se arat a insensibil, rece, rigid; exprim a slabe nevoi erotice s i de afec tiune, rar exprim a sentimente calde/intense; n general, incapabil s a experimenteze cele mai multe emo tii - n profunzime: pl acere, triste te, furie

pare a ntr-o stare de iner tie emo tional a, f ar a via ta , f ar a s a e demonstrativ, f ar a energie s i vitalitate; este nemi scat, plictisitor, nensue tit, robotic, egmatic, exprimnd decite n activare, expresivitate motorie, spontaneitate

rela tionare Neangajat pare a indiferent s i singuratic, rar r aspunde la ac tiuni s i sentimente ale altora, alege activit a ti solitare, posed a minime interese umane; se pierde n fundal, este rezervat s i modest, nu si dore ste s i nici nu se bucur a de rela tii intime, prefer a un rol periferic n cadrul familial, social, profesional

mecanism de ap arare intelectualizare descrie experien te interpersonale s i afective la modul abstract, impersonal, mecanic; acord a aten tie n mod primar la aspecte sociale s i emo tionale ale evenimentelor

14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

247

14.5

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZO TIPALA

14.5.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipal a (DSM IV TR) : A Un pattern pervaziv de decite sociale s i interpersonale manifestat prin disconfort acut n rela tii s i reducerea capacit a tii de a stabili rela tii intime, precum s i prin distorsiuni cognitive s i de percep tie, s i excentricit a ti de comportament, ncepnd precoce n perioada adult as i prezent ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm atoarele: 1 idei de referin ta (excluznd ideile delirante de referin ta ) 2 gndire magic a sau credin te stranii care inuen teaz a comportamentul s i sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex, supersti tiozitate, credin ta n clarviziune, telepatie ori n cel de al " saselea simt", la copii s i adolescen ti, fantezii s i preocup ari bizare) 3 experien te perceptuale insolite, incluznd iluzii corporale 4 gndire s i limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstan tial, metaforic, supraelaborat sau stereotip) 5 suspiciozitate sau idea tie paranoid a 6 afect inadecvat sau coarctat 7 comportament sau aspect bizar, excentric sau particular 8 lipsa de amici sau conden ti apropia ti, al tii dect rude de gradul I 9 anxietate social a excesiv a care nu diminu a odat a cu familiarizarea s i tinde a asociat a mai curnd cu temeri paranoide dect cu judec a ti negative despre sine. 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

248 B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbur ari afective cu elemente psihotice, al altei tulbur ari psihotice ori ale unei tulbur ari de dezvoltare pervasiv a

14.5.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv Autist afectivitate Distrat/Insensibil tem ator n mod excesiv s i stingher mai ales n situa tii sociale; anxios s i agitat, ceea ce arat a nencredere n ceilal ti s i suspiciune asupra motivelor celorla ti, n ciuda unei familiarit a ti crescute; are o aparen ta apatic a, lipsit de str alucire, vscos, trist, molu; manifest a decien te n ceea ce prive ste contactul vizual, expresia emo tional a comportament exprimat Excentric exprim a stng acie social a, manierisme; este perceput de al tii ca ind anormal; se comport a n mod discret - ntr-o manier a rezervat a, curioas a, stranie, bizar a

capacitatea de a citi gndurile s i sentimentele altora este marcat sc azut a; comunicarea social a este mixat a cu lucruri lipsite de relevan ta , gndire circumstan tial a, idei de referin ta , digresiuni metaforice; ruminativi, par a absorbi ti s i chiar pierdu ti n a visa cu ochi deschi si, ocazional gndire magic a, iluzii corporale, suspiciuni obscure, credin te stranii, neclaritate n distinc tia ntre realitate s i fantasme imagine de sine nstr ainat

rela tionare Discre tie

mecanism de ap arare Desin tare

14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

249

manifest a n mod recurent ncurc aturi n plan social, experien te de derealizare, depersonalizare, disocia tie, se vede ca ind oropsit, cu gnduri recurente de z adarnicie a vie tii s i lips a de sens

prefer a via ta privat as i izolarea, cu pu tine rela tii de ata sament sau obliga tii personale; n timp se manifest a tendin ta de cre stere a rolurilor voca tionale s i a activit a tilor sociale solitare

manierismele bizare s i gndurile bizare par s a reecte o retrac tie sau anulare a actelor sau ideilor anterioare n care s-au amestecat anxietatea, conictul, vina; comportamentele magice sau ritualurile servesc la a regreta sau anula gndurile rele sau nelegiuite

14.6

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISO CIALA

14.6.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisocial a (DSM IV TR): A Exist a un pattern pervaziv de desconsiderare s i violare a drepturilor altora ap arnd de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urm atoarele: 1 incapacitate de a se conforma normelor sociale n leg atur a cu comportamente legale, indicat a de comiterea repetat a de acte care constituie motive de arest 2 incorectitudine, indicat a de min titul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru prot sau pl acere personal a 3 impulsivitate sau incapacitate de a pl anui dinainte 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

250 4 iritabilitate s i agresivitate, indicat a de luptele sau atacurile corporale repetate 5 neglijen ta nes abuit a pentru siguran ta sa sau a altora 6 iresponsabilitate considerabil a, indicat a prin incapacitatea repetat a de a avea un comportament consecvent n munca de a- si onora obliga tiile nanciare 7 lipsa de remu scare, indicat a prin a indiferent ori a justica de ce a f acut s a sufere ori a maltratat sau a furat de la altul B Individul are cel pu tin 18 ani. C Exist a proba unei tulbur ari de conduit a cu debut nainte de 15 ani. D Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.

14.6.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv Deviant afectivitate Crud este insensibil, iritabil s i agresiv, acest decit emo tional ind exprimat n ac tiuni caritabile, compasiunea uman a, remu sc ari; manifest ao impolite te brut a, este ofensiv, nediciplinat, neglijeaz a siguran ta sa a altora comportament exprimat Impulsivitate este impetuos, de nest apnit, ac tionnd f ar a chibzuial as i spontan ntr-o manier a n ar ava sa , este neprev az ator, imprudent, nereu sind s a urmeze un plan sau s a ia n considerare alternative, acordnd pu tin a aten tie consecin telor

interpreteaz a evenimente s i rela tii n acord cu credin te sociale s i morale neortodoxe; este batjocoritor fa ta de idealurile tradi tionale, e sueaz a n respectarea normelor sociale s i este dispre tuitor fa ta de normele conven tionale

14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

251

imagine de sine Autonomie se vede ca ind liber de restric tii sau obiceiuri sociale sau de loialit a ti personale; d a valoare imaginii s i se bucur a de sim tul libert a tii, de nerestric tionarea, nengr adirea de c atre persoane, locuri, obliga tii sau rutin a

rela tionare Iresponsabilitate este neserios, neag a obliga tiile de natur a marital a, parental a, profesional a, nanciar a; este intruziv sau violeaz a drepturile celorlal ti s i, de asemenea ncalc a codurile sociale prin conduite necinstite s i ilegale

mecanism de ap arare Ac tiune tensiunile interne pot spori prin amnarea exprim arii gndurilor ofensive s i a ac tiunilor r auvoitoare care sunt rareori restric tionate; impulsuri resping atoare de ordin social nu sunt ref acute n forme sublimate, ci sunt desc arcate n mod direct s i precipitat, de obicei f ar a vin a sau p arere de r au

14.7

TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

14.7.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV TR) : Un pattern pervaziv de instabilitate a rela tiilor interpersonale, imaginii de sine s i afectelor s i impulsivitate marcat a, ncepnd precoce n perioada adult as i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urm atoarele: 1. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar 14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

252 2. un pattern de rela tii interpersonale intense s i instabile caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare s i devalorizare 3. perturbare de identitate: imagine de sine sau con stiin ta de sine marcant s i persistent instabil a 4. impulsivitate n cel pu tin dou a domenii care sunt poten tial autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substan ta , condus imprudent, mncat excesiv) 5. comportament, gesturi sau amenin ta ri recurente de suicid ori comportament automutilant 6. instabilitate afectiv a datorat a unei reactivit a ti marcante a dispozi tiei (de ex, disforie episodic a intens a, iritabilitate sau anxietate durnd de regul a cteva ore s i numai rareori mai mult de cteva zile) 7. sentimentul cronic de vid 8. mnie intens a, inadecvat a, ori dicultate n a controla mnia (de ex, manifest ari frecvente de furie, stare coleroas a permanent a, b at ai repetate) 9. idea tie paranoid a sau simptome disociative severe, tranzitorii, n leg atur a cu stresul

14.7.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

Stil cognitiv Capricios Afectivitate Labilitate Comportament exprimat Spasmodic

14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

253

experimenteaz a percep tii sau gnduri rapid schimb atoare, uctuante s i antitetice, experien te ce privesc evenimente trecute s i, de asemenea, emo tii contrastante s i gnduri contradictorii c atre sine s i al tii, n mod deosebit iubire, furie s i vin a; ca urmare a acestui comportament rezult a un feed-back social marcat de reac tii derutante, contradictorii Imagine de sine Nesigur a

nu reu se ste s a stabileasc a un acord ntre nivelul emo tional instabil s i realitatea exterioar a; prezint a schimb ari marcate de la normalitate la depresie s i la excitabilitate sau are perioade de descurajare s i apatie, intercalate cu episoade de furie intense s i nepotrivit as i, de asemenea, cu scurte perioade de anxietate sau euforie Rela tionare Paradoxal

manifest a un nivel energetic dezordonat, cu ie siri bru ste, nea steptate impulsive; prezint a schimb ari abrupte n starea de fapt s i n controlul inhibitor; nu numai c a echilibrul s au emo tional este n mod constant pus n primejdie, dar se angajeaz a deseori n comportamente de auto-mutilare

Mecanism de ap arare Regresie

14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

254

experimenteaz a confuzia unui sim t al identit a tii imatur, nebulos sau s ov aielnic, adesea existnd subiacent sentimentul goliciunii; caut a s a r ascumpere ac tiunile precipitate s i schimb arile de atitudine prin c ain ta s i comportamente de autoagelare

de si are nevoie de aten tie s i afec tiune este impredictibil, manipulative, instabil, solicitnd frecvent reject mai degrab a dect suport; reac tioneaz a frenetic la frica de abandon s i la izolare, dar de obicei n mod furios chiar cu autov at amare

sub imperiul stresului se retrage la nivele de dezvoltare anterioare caracterizate prin toleran ta anxiet a tii, controlul impulsului, adaptare social a; a sadar, deoarece nu sunt capabili s a fac a fa ta cerin telor s i conictelor pe care le presupune vrsta plonjeaz a n comportamente infantile

14.8

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRI ONICA

14.8.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionic a (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de emo tionalitate excesiv as i de c autare a aten tiei, ncepnd precoce n perioada adult as i prezent ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm atoarele: 1 este incomodat n situa tiile n care nu se a a in centrul aten tiei 2 interac tiunea cu al tii este caracterizat a adesea printr-un comportament seduc ator sau provocator sexual inadecvat 3 prezint a o schimbare rapid as i o expresie supercial a a emo tiilor 4 uzeaz a n mod constant de aspectul zic pentru a atrage aten tia asupra sa 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

255 5 are un stil de a vorbi extrem de impresionistic s i lipsit de detalii 6 prezint a autodramatizare, teatralism s i o exprimare exagerat a a emo tiilor 7 este sugestionabil, adic a, u sor de inuen tat de al tii ori de circumstan te 8 consider a rela tiile a mai intime dect sunt n realitate

14.8.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

Stil cognitiv Frivol evit a gndirea Afectivitate Instabil manifest a schimb ari rapide de dispozit , ie, este vivace, impetuos, are tendint , a de a se entuziasma us , or, dar s ,i de a trece us , or la o stare de nervozitate sau plictiseal a Comportament exprimat Dramatic este excesiv de reactiv, nestatornic, provocator, antrenant, f ar a tolerant ,a la inactivitate, impulsiv, foarte emotional, are react , ii teatrale, are nclinat , ie pentru excitat , ii de moment, aventuri pasagere, hedonism

introspectiv a, este excesiv de sugestibil, us , or distractibil, vorbes , te n stil impresionistic, integreaz a put , in experient , ele, rezultnd o disipare a nv at rii, emite ,a judec at ar a o judecat a , i f profund a Imagine de sine Sociabil

Rela tionare Captarea atent , iei

Mecanism de ap arare Disociat , ie

14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

256

se vede ca ind sociabil, stimulator, fermec ator; i place s a s a , i atrag cunos , tint , ele prin aparent as , a zic , i prin a ar ata o viat ocupat as ,a ,i orientat a spre pl aceri

solicit a mereu laude, i manipuleaz a pe ceilalt ,i pentru c a are nevoie de reasigur ari, atent , ie s ,i aprobare; este us , uratic, egoist, seduc ator, exhibitionist mai ales cnd se a a n centrul atent , iei

se angajeaz a n activit at ,i distractive prin care s a evite reectarea s ,i integrarea gndurilor s ,i emot , iilor negative; sexualizarea este folosit a pentru a inuent ,a relat , iile; prin mecanismul de proiect a , ie se neag aceast a inuent , are a celorlalt ,i

14.9

TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCI SICA

14.9.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisic a (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de grandoare (n fantezie s i comportament), necesitatea de admira tie si lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult as i prezent ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm atoarele: 1 are un sentiment grandios de autoimportan ta (de ex, si exagereaz a realiz arile s i talentele, a steapt a s a e recunoscut ca superior f ar a realiz ari corespunz atoare) 2 este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, str alucire, frumuse te sau amor ideal 3 crede c a este "aparte" s i unic s i poate n teles numai de, ori trebuie s a se asocieze numai cu oameni (sau institu tii) speciali ori cu status nalt 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

257 4 necesit a admira tie excesiv a 5 are un sentiment de ndrept a tire, adic a preten tii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat a n dorin tele sale 6 este exploatator interpersonal, adic a prot a de al tii spre a- si atinge propriile scopuri 7 este lipsit de empatie: este incapabil s a cunoasc a sau s a se identice cu sentimentele s i necesit a tile altora 8 este adesea invidios pe al tii sau crede c a al tii sunt invidio si pe el 9 prezint a comportamente s i atitudini arogante, sd atoare

14.9.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

Stil cognitiv Expansiv Afectivitate Nep asare are, n general, un aer de non salan ta , imperturbabilitate, o stare de lini ste simulate; apare neimpresionabil sau plin de energie, optimist, cu excep tia situa tiei cnd conden ta de sine este zdruncinat a, iar atunci, pe moment este furios, ru sinat, golit Comportament exprimat Arogant ac tioneaz a ntr-o manier a arogant a, ngmfat a, ncrezut as i batjocoritoare, dispre tuie ste regulile conven tionale de convie tuire social a, considerndu-le a naive sau inaplicabile propriei persoane; arat a nep asare n ceea ce prive ste propria integritate s i o indiferen ta fa ta de drepturile celorla ti 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

are o imagina tie debordant as i prezint ao preocupare n leg atur a cu fantezii imature de glorie, succes, frumuse te sau iubire; este constrns foarte pu tin de realitatea obiectiv a, minte pentru a- si r ascump ara iluziile de sine

258

Imagine de sine Admirabil se crede merituos, special, dac a nu chiar unic, meritnd admira tie s i ac tionnd cu siguran ta de sine, de obicei f ar a realiz ari corespunz atoare; are un sim t al valorii de sine n ciuda faptului c a este v azut de ceilal ti ca ind egoist, nechibzuit s i arogant

Rela tionare Exploatator se simte ntitulat, nu este empatic s i a steapt a favoruri special f ar a s a si asume responsabilit a ti reciproce; are o atitudine cinic a fa ta de ceilal ti s i i folose ste pentru a- si spori autostima s i pentru a- si mplini dorin tele

Mecanism de ap arare Ra tionalizare se n sal a pe sine s i inventeaz a cu u surin ta pentru a g asi ra tiuni plauzibile pentru a- si justica comportamentul caracterizat prin centrarea asupra propriei persoane s i nep asarea fa ta de ceilal ti; ofer a alibi-uri pentru a se pune n lumin a, n ciuda evidentelor decien te s i e securi

14.10

TULBURAREA DE PERSONALITATE EVI TANTA

14.10.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitant a (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de inhibi tie social a, sentimente de insucien ta s i hipersensibilitate la evaluare negativ a, ncepnd precoce n perioada adult as i prezent ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de patru (sau mai multe) din urm atoarele: 1 evit a activit a tile profesionale care implic a un contact interpersonal semnicativ, din cauza fricii de critic a, dezaprobare sau rejec tie 2 nu dore ste s a se asocieze cu al ti oameni dect dac a este sigur c a este apreciat 14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA

259 3 manifest a re tinere n rela tiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a nu ridiculizat 4 este preocupat de faptul de a nu criticat sau rejectat n situa tii sociale 5 este inhibat n situa tii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare 6 se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora 7 este extrem de ezitant n a- si asuma riscuri personale ori de a se angaja n activit a ti noi pentru ca acestea pot eviden tia punerea n dicultate

14.10.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

Stil cognitiv Distrat Afectivitate Anxios descrie constant s i confuz un curent interior de tensiune, triste te s i furie; oscileaz a ntre dorin ta de afec tiune, frica de respingere, tocirea sentimentelor, jen a Comportament exprimat Nervos transmite nelini ste s i tulburare, este n mod constant timorat, ezitant s i nd ar atnic; exagereaz a evenimente inofensive s i le judec a n mod anxios ceea ce duce la ridiculizare, criticism s i dezaprobare din partea celorlal ti

scaneaz a prudent mediul pentru a detecta poten tiale amenin ta ri s i este preocupat cu gnduri s i observa tii intrusive, mpr as tiate; aceast a idea tie irelevant a deranjeaz a continuitatea gndirii s i interfer a cu comunicarea social as i o apreciere curat a Imagine de sine Alienat

Rela tionare Aversiv

Mecanism de ap arare Fantezie

14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA

260

se vede pe sine ca ind inapt din punct de vedere social, inadecvat, inferior, justicnd astfel izolarea s i rejectul de c atre ceilal ti; se simte neatr ag ator ca persoan a, si subestimeaz a realiz arile s i raporteaz a un persistent sim t al singur at a tii s i al vidului

se distan teaz a de activit a ti care implic a rela tii personale intime s i raporteaz a o istorie extins a de anxietate social as i nencredere; caut a acceptare, dar nu este dispus s a e implicat n ceva pn a cnd nu e sigur c a este pl acut, men tinnd distan ta pentru a evita ru sinea s i umilin ta

depinde n mod excesiv de imagina tie n ceea ce prive ste realizarea nevoii de graticare, construirea ncrederii s i rezolvarea conictelor; se retrage n reverie ca un mijloc de desc arcare n siguran ta a frustr arilor ca s i a impulsurilor agresive

14.11

TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPEN DENTA

14.11.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependent a (DSM IV TR): O necesitate excesiv as i pervaziv a de a supervizat, care duce la un comportament submisiv s i adeziv s i la frica de separare s i care ncepe precoce n perioada adult as i este prezent ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm atoarele: 1 are dicult a ti n a lua decizii comune f ar a o cantitate excesiv a de consilii s i reasigur ari din partea altora 2 necesit a ca al tii s a- si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vie tii lui 14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

261 3 are dicult a ti n a- si exprima dezacordul fa ta de al tii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea 4 are dicult a ti n a ini tia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de ncredere n judecata sau capacitatile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de motiva tie sau de energie) 5 merge foarte departe spre a ob tine solicitudine s i suport de la al tii, pn a la punctul de a se oferi voluntar s a fac a lucruri care sunt nepl acute 6 se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd r amane singur din cauza fricii exagerate de a nu n stare sa aib a grij a de sine 7 caut a urgent alt a rela tie drept surs a de supervizare s i suport cnd o rela tie strans a se termin a 8 este preocupat n mod exagerat de frica de a nu l asat sa aib a grij a de sine

14.11.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv Naiv afectivitate Pa snic este n mod caracteristic cald, tandru s i necompetitiv; munce ste cu srguin ta pentru a evita tensiunile sociale s i conictele interpersonale comportament exprimat Incompetent se retrage din responsabilit a tile adultului prin faptul c a se arat a neajutorat s i caut a ngrijiri de la ceilal ti; este docil s i pasiv, i lipsesc competen tele func tionale s i evit a armarea de sine

rar este n dezacord cu ceilal ti s i este u sor de convins; este credul, nu este suspicios; rezolv a dicult a tile interpersonale prin atenuarea problemelor de ordin obiectiv s i prin domolirea evenimentelor nepl acute imagine de sine

rela tionare

mecanism de ap arare

14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

262

Incapabil se vede pe sine ca ind slab, fragil s i inadecvat; arat a o lips a de ncredere de sine prin dezaprecierea atitudinilor sau a competen telor sale; se simte incapabil s a fac a ceva independent

Submisiv are nevoie n mod excesiv de sfaturi s i reasigur ari, se subordoneaz a unei guri puternice, f ar a de care se simte anxios s i neajutorat

Introiec tie este n mod ferm devotat celuilalt pentru a- si nt ari convingerea c a exist ao leg atur a inseparabil a ntre el s i cel alalt; emite opinii care sunt favorabile celorlal ti pentru a prentmpina conicte s i amenin ta ri ale rela tiei

14.12

TULBURAREA

DE

PERSONALITATE

OBSESIV-COMPULSIVA
14.12.1 Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiv a (DSM IV TR) : Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfec tionism s i control mental s i interpersonal n detrimentul exibilit a tii, deschiderii s i ecien tei, ncepnd precoce n perioada adult as i prezent ntr-o varietate de contexte, dup a cum este indicat de cel pu tin patru (sau mai multe) din urm atoarele: 1 este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri n a sa m asur a c a obiectul major al activit a tii este pierdut 2 prezint a perfec tionism care interfereaz a cu indeplinirea sarcinilor (de ex, este incapabil s a realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisf acute standardele sale extrem de stricte) 3 este excesiv de devotat muncii s i productivit a tii, mergnd pn a la exclude 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

263 rea activit a tilor recreative s i a amici tiilor (nejusticat a la o necesitate economic a evident a) 4 este hipercon stiincios, scrupulos s i inexibil n probleme de moralitate, etic a sau valori (fapt nejusticat prin identicare cultural a sau religioas a) 5 este incapabil s a se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar cnd acestea nu au nici o valoare sentimental a 6 refuz a sa delege sarcini sau s a lucreze cu al tii n afar a de cazul cnd ace stia se supun exact modului lui de a face lucrurile 7 adopt a un stil avar de a cheltui, att fa ta de sine, ct s i fa ta de al tii; banii sunt v azu ti ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe 8 manifest a rigiditate s i obstina tie

14.12.2

Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv Contractat afectivitate Solemn este nerelaxat, tensionat, lipsit de bucurie, sever; si retrnge sentimentele calde s i si p astreaz a cele mai multe emo tii sub control comportament exprimat Disciplinat men tine o via ta ordonat a, nalt structurat as i strict organizat a, perfec tionismul interfer a cu luarea deciziilor s i ndeplinirea sarcinilor

construie ste lumea n termeni de reguli, regulamente, programe, ierarhii; este rigid, subordonat, indecis s i, n mod remarcabil este tulburat de idei s i obiceiuri noi, nefamiliare imagine de sine Con stiincios

rela tionare Respectuos

mecanism de ap arare Formarea reac tiei

14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

264

se vede pe sine ca ind devotat n munc a, harnic, de ncredere, meticulos, ecient, ntr-o mare m asur a excluznd activit a tile din timpul liber; i este fric a de erori sau judec a ti gre site, de si supraevalueaz a unele aspecte ale propriei persoane care exprim a disciplin a, perfec tiune, pruden ta s i loialitate

manifest a o aderen ta neobi snuit a la conven tiile sociale, precum s i faptul c a este scrupulos s i foarte con stiincios n ceea ce prives , te problemele de moral as i etic a; prefer a rela tiile politicoase, formale, corecte, insistnd de obicei ca subordona tii s ai s a adere la regulile s i metodele stabilite de el nsu si

n mod repetat prezint a gnduri pozitive s i comportamente valorizate social care sunt diametral opuse sentimentelor contrare s i interzise; prezint a rezonabilitate s i maturitate cnd se confrunt a cu circumstan te care strnesc furie s i fric a n ceilal ti

14.12.3

Evolu tie

Tulbur arile de personalitate devin evidente la nceputul perioadei adulte, au un parcurs relativ cronic s i stabil de-a lungul vie tii, spre deosebire de tulbur arile de pe axa I (tulbur ari afective, anxioase, psihotice, etc.) care apar la un moment dat n via ta individului s i sunt relativ limitate ca expresie s i durat a

14.12.4

Tratament

Una din supozi tiile des vehiculate este aceea c a tulbur arile de personalitate nu se pot trata. ntr-adev ar, tulbur arile de personalitate reprezint a unul din categoriile diagnostice cel mai dicil de tratat datorit a faptului c a implic a existen ta unor comportamente adnc nr ad acinate care sunt ns a integrate n imaginea de sine a individului. n aceste condi tii, scopul tratamentului nu urm are ste neap arat construc tia unei structuri de personalitate complet echilibrate, ideale, ci doar o reducere a acelor 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

265 simptome care inuen teaz a n mod negativ confortul psihic al pacientului sau via ta social a a pacientului s i a anturajului. Se recomand a asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic. Psihoterapeutic Are ca obiectiv optimizarea adapt arii tr as aturilor temperamentale extreme la condi tiile de mediu, prin maturizarea tr as aturilor de caracter. Metode psihoterapeutice: terapie psihodinamic a, cognitiv-comportamental a, umanist a. Farmacologic Se adreseaz a tr as aturilor de temperament ce traduc modic ari neurobiologice ale principalelor sisteme de neurotransmi ta tori. Este indicat mai ales n scop simptomatic, ca urmare a heterogenit a tii simptomelor tulbur arilor de personalitate s i a asocierii acestora cu alte entit a ti clinice. Sunt vizate, a sadar : agresivitatea, depresia, instabilitatea emo tional a, disforia, anxietatea, distorsiunile cognitiv-perceptuale. Agresivitatea Agresivitatea ce se datoreaz a impulsivit at a de diferite amenin, ii (provocat ta ri sau frust ari) este cea mai frecvent a form a de agresivitate s i se coreleaz a cu o transmisie serotoninergic a decitar a. - anticonvulsivante (carbamazepin a, valproat) - SSRI - antipsihotice (haloperidol) Agresivitatea crud a, implicnd r azbunare violent as i pl acere n victimizarea altora, ce se ntlne ste ndeosebi n tulburarea de personalitate antisocial as i borderline: - antipsihotice (de exemplu, haloperidol) 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

266 Tulbur arile emot , ionale Instabilitatea emo tional a ce se reg ase ste n clusterul B de tulbur ari de personalitate: - anticonvulsivante (carbamazepin a, valproat) - antipsihotice (haloperidol) Depresia atipic as i disforia, des ntlnite n tulburarea de personalitate borderline r aspund la : - SSRI - antipsihotice (tipice s i atipice) Deta sarea emo tional a, specic a tulbur arilor de personalitate schizoid a s i schizotipal a este sanc tionat a de : - antipsihotice serotononin - dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) Anxietatea - SSRI - benzodiazepine Distorsiuni cognitiv - perceptuale Acestea sunt reprezentate de tulbur ari ale gndirii (idei de referin ta , suspiciozitate, gndire magic a), tulbur ari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) s i sunt caracteristice mai ales tulbur arilor de personalitate schizotipal as i borderline: - antipsihotice tipice s i atipice

14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

Capitolul 15

TULBURARI ANXIOASE
Un lucru este sigur, acela c a problematica anxiet a tii este un punct nodal, legnd toate tipurile de ntreb ari importante: o ghicitoare, a c arei solu tie trebuie s a angajeze un ux de lumin a asupra ntregii vie ti mentale Sigmund Freud

Anxietatea se refer a la o stare emo tional a negativ a ce apare atunci cnd individul anticipeaz a posibilitatea apari tiei unui pericol. Aceasta este experimentat a de c atre individ sub forma sentimentului lipsei de control ce prive ste interven tia evenimentului negativ s i este acompaniat de disforie s i simptome somatice. Tr airea anxioas a este rela tionat a cu sentimentul de fric a. Frica ns a este un fenomen normal, ce prive ste iminen ta unui pericol real, func tia sa ind una adaptativ a, de alert a a organismului n fa ta unei primejdii, astfel nct s a e adoptat a cea mai bun a solu tie pentru organism. Este oarecum echivalent a cu reac tia de "lupt as i fugi" descris a de ziologul Cannon. Anxietatea poate luat a n considerare atunci cnd frica este anormal a, cnd este excesiv de intens as i disproportionat a n raport cu stimulul, cnd este declan-

268 s at a de situa tii inofensive s i, n general, cnd interfereaz a cu func tionarea normal a a individului. Formele de manifestare ale anxiet a tii sunt multiple s i apar tin att domeniului psihologic ct s i somatic: psihologic: stare de team a crescut a, nelini ste, tensiune, ngrijorare, nelini ste psihomotorie, cu restrngerea activit a tilor obi snuite s i evitarea situa tiilor care i produc starea de anxietate somatic - activitatea crescut a a sistemului nervos vegetativ: stare de oboseal a, sl abiciune, tahicardie, transpira tii, senza tie de sufocare, senza tii de cald sau rece, gur a uscat a, diaree, mic tiuni frecvente, etc Simptomele anxioase se ntlnesc cu o mare frecven ta n aproape toate tulbur arile psihiatrice (schizofrenie, tulburarea depresiv a, tulbur ari somatoforme, tulburarea de personalitate dependent a, evitant a, etc). n tulbur arile psihiatrice n care anxietatea ocup a locul principal (tulbur arile anxioase), aceasta mbrac a mai multe forme: atacuri de panic a (anxietate paroxistic a asociat a de diferite simptome somatice) fobie (anxietate centrat a asupra unui obiect/situa tie) obsesii, compulsii anxietate generalizat a n DSM IV TR tulbur arile anxioase reprezint a un capitol aparte, n timp ce n ICD 10 ele sunt catalogate ca tulbur ari nevrotice, respectiv tulbur ari de stres, n cadrul capitolului tulbur ari nevrotice, de stres s , i somatoforme. ANXIOASE (DSM IV TULBURARI TR) NEVROTICE, DE STRES TULBURARI SI SOMATOFORME - TULBURARI NEVROTICE (ICD 10)

269

Tulburarea de panic a cu/f ar a agorafobie Agorafobie

Tulburare de panic a

Agorafobie cu/f ar a tulburare de panic a

Fobia specic a Fobia social a Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea de stres acut

Fobii specice Fobii sociale Tulburarea de stres posttraumatic a Reac tie acut a la stres Tulburare de adaptare

Tulburarea obsesiv-compulsiv a Tulburarea de anxietate generalizat a

Tulburarea obsesiv-compulsiv a Tulburarea de anxietate generalizat a Tulburarea anxioas as i depresiv a mixt a

Tulburarea anxioas a f ar a alt a specica tie

Tulburare anxioas a nespecicat a

15.1

TULBURAREA DE PANICA

Tulburarea de panic a se caracterizeaz a prin anxietate intens as i simptome somatice s i se poate acompania de agorafobie. A fost recunoscut a cu aproape 100 de ani n urm a sub numele de "sindromul Da Costa" sau nevroza cardiac as i, mai trziu ca "astenia neurocirculatorie. DSM III i stabile ste titulatura de tulburare de panic a.

15.1.1

Etiopatogenie

Factori genetici Studiile cu gemeni monozigo ti s i dizigo ti au ar atat c a tulburarea de panic a este moderat transmisibil a, avnd o varia tie n transmiterea ereditar a de 32-46 15.1 TULBURAREA DE PANICA

270 Factori ambientali Evenimentele psihotraumatizante ce apar n timpul anumitor faze de dezvoltare, a sa cum este, de exemplu, separarea de p arinte n timpul copil ariei precoce pot activa genele care modeleaz a circuitul fricii, crend astfel o vulnerabilitate pentru tulburarea de panic a. Evenimentele care apar mai trziu n dezvoltarea individului, n adolescen ta sau la nceputul vie tii adulte pot precipita tulburarea de panic a la pacien tii vulnerabili. Evenimentele stresante care sunt de obicei asociate debutului tulbur arii de panic a sunt: - separare, pierdere sau boala (ntr-o perioad a de referin ta ) - victima unui abuz sexual sau a altor forme de violen ta - factori de stres ocupa tional sau nanciar - intoxica tia sau sevrajul la substan te psihoactive (marijuana, cocaina, anestezice) Model biologic (Gorman et al, 2000) Circuitul fricii const a ntr-o matrice complex a de interconexiuni, implicnd structuri cerebrale interconectate s i sisteme de neurotransmisie. Stimulii senzoriali trec prin talamusul anterior n nucleul lateral al amigdalei s i sunt transfera ti n nucleul central al amigdalei unde coordoneaz a r aspunsurile autonome s i comportamentale. De aici, stimulii sunt proiecta ti n urm atoarele structuri: - nucleul parabrahial, producnd o cre stere a ratei respiratorii - nucleul lateral al hipotalamusului, cauznd alert a a sistemului autonom s i desc arc ari ale sistemului vegetativ simpatic - locusul caeruleus, ducnd la cre sterea noradrenalinei s i cre sterea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac s i a r aspunsului la fric a - nucleul paraventricular al hipotalamusului, rezultnd o cre stere a eliber arii de corticoizi 15.1 TULBURAREA DE PANICA

271 - regiunea periapeductal a, ducnd la comportamente de evitare Atacurile de panic a apar datorit a activ arii excesive al circuitului fricii. Circuitul fricii devine sensibil la diver si stimuli nocivi, cum ar cei interni (de ex, senza tii interne) sau externi (factori externi). Sensibilizarea circuitului se poate manifesta prin nt arirea diferitelor proiec tii din nucleul central al amigdalei n diferite loca tii (locus caeruleus, regiunea periapeductal a, hipotalamus) s i, de asemenea, circuitul poate supraactivat dac a proiec tiile la nivelul amigdalei sunt dereglate. Mai mult dect att, varia ti agen ti biologici (lactat de sodiu, yohimbina, CO2, cafeina) pot declan sa atacuri de panic a. Circuitul poate activat s i datorit a stimulilor proveni ti din regiunile corticale implicate n procesarea s i evaluarea informa tiilor senzoriale. Astfel, poate rezulta un decit n ariile cortico-amigdaliene ce duce la o interpretare catastroc a a informa tiilor senzoriale s i la o activare nepotrivit aa acestui circuit. Model cognitiv-comportamental (Barlow DH, 2002) Problema central a a anxiet at , ii este lipsa controlului asupra evenimentelor externe (evenimente, situat , ii), a senzat , iilor interne sau a react , iilor emot , ionale negative. Acest sentiment de incontrolabilitate este n leg atur a cu percept at , ia unei severit , i crescute a stimulului extern/intern, iar aceasta survine datorit a supraestim arii pericolului aferent unei situat a unei estim ari distorsionate a , ii s , i/sau datorit capacit at at , ii de coping sau a disponibilit , ii factorilor suportivi Model psihodinamic (Shear MK et al, 1993) Pacien tii care prezint a risc de a dezvolta tulburare de panic a prezint a e o vulnerabilitate neuroziologic a pentru atacuri de panic a, e multiple experien te traumatice n primele stadii ale dezvolt arii. Ace sti factori ce ac tioneaz a asupra copilului fac ca acesta s a e tem ator n anumite situa tii nefamiliare sau s a devin a dependent n mod excesiv de un p arinte sau de o alt a persoan a de referin ta care i confer a sentimentul stabilit a tii. Pentru c a persoana de referin ta se a a n imposibilitatea de a asigura ntotdeauna suportul a steptat, copilul va dezvolta o de 15.1 TULBURAREA DE PANICA

272 penden ta datorat a fricii. Aceasta va conduce, n schimb, la dezvoltarea unui conict incon stient n ceea ce prive ste dependen ta (independen ta vs. ncredere n al tii) sau furia (expresie vs. inhibi tie). Conictul dependen tei este exprimat n mai multe moduri. Unele persoane vulnerabile la panic a sunt sensibile fa ta de separare s i au ncredere excesiv a n ceilal ti, pe cnd alte persoane sunt sensibile fa ta de sufocare s i au un sim t crescut al independen tei. Aceste conicte activeaz a, prin mecanisme incon stiente, sentimentul pericolului catastroc ceea ce declan seaz a atacurile de panic a. Atacurile de panic a declan seaz a emo tii precum anxietatea, furia, vina, iar acestea, la rndul lor strnesc, de ast a dat a prin mecanisme con stiente, gnduri catastroce care duc la atacuri de panic a.

15.1.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru panic a cu/f ar a agorafobie (DSM IV TR): A Att 1) ct s i 2) : 1 Atacuri de panic a inexpectate recurente. 2 Cel pu tin unul din atacuri a fost urmat timp de o lun a (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urm atoarele: 1 preocupare persistent a n leg atur a cu faptul da a nu avea atacuri ulterioare 2 teama in legatur a cu implica tiile atacului sau cu consecin tele sale (de ex, teama de pierdere a controlului, de a nu avea un atac de cord, sau de a nu nnebuni) 3 o modicare semnicativ a de comportament n leg atur a cu atacurile. B Prezen ta/absen ta agorafobiei. C Atacurile de panic a nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog, medicament) sau ale unei condi tii medicale generale 15.1 TULBURAREA DE PANICA

273 (de ex, hipotiroidismul). D Atacurile de panic a nu sunt explicate mai bine de alt a tulburare mental a, cum ar fobia social a (de ex, evitarea limitat a la situa tiile sociale din cauza fricii de punere n dicultate), fobia specic a (de ex, evitarea limitat a la o singur a situa tie, cum ar ascensoarele), tulburarea obsesiv - compulsiv a (de ex, evitarea murd ariei, la cineva cu obsesia contamin arii), stresul posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asocia ti cu un stresor sever) ori anxietatea de separare (de ex, evitarea plec arii de acas a ori de la rude)

15.1.3

Tratament

Farmacologic Prima op tiune n tratamentul tulbur arii de panic a o reprezint a SSRI, care, la nceputul tratamentului poate duce la sensibililizare (intensicarea atacurilor de panic a); de aceea se ncepe cu doze mici, cre sterea se face n mod gradual pn a se ajunge la dozele de ntre tinere bine cunoscute. Dac a reac tiile adverse sunt severe se schimb a medicamentul sau pacientul este rezistent la tratamentul cu SSRI, e se adaug a o benzodiazepin a, e se schimb a antidepresivul - triclice, antidepresive de nou a genera tie (duale) numai dup ao perioad a de sp alare.

Medicament SSRI Paroxetina Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Triciclice

Doze de ini tiere (mg)

Doze de men tinere (mg)

5-10 2-5 12,5-25 12,5 10 10

20-60 20-60 50-200 100-150 20-40 20-40

15.1 TULBURAREA DE PANICA

274

Clomipramina Imipramina Desipramina Benzodiazepine Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam AD atipice Venlafaxina Nefazodona

5-12,5 10-25 10-25

50-125 150-500 150-200

0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 2-5 0,25-0,5 6,25-25 50

0,5-2 0,5-2 0,5-2 5-30 0,5-2 50-150 100-300

Psihofarmacologic Psihoterapie cognitiv-comportamental a: - tehnici de control al respira tiei ce urm aresc reducerea efectelor hiperventila tiei, expunerea deliberat a la diferite situa tii s i evenimente, n mod normal declan satoare a atacurilor de panic a n vederea reducerii simptomelor de evitare - tehnici de reconstruc tie cognitiv a ce se focalizeaz a asupra erorilor de gndire catastroc a

15.2

FOBIILE

Fobiile reprezint a cele mai frecvente tulbur ari anxioase s i printre cele mai frecvente tulbur ari mentale. Totu si, n ciuda frecven tei lor de apari tie, fobiile tind s a e relativ ignorate de clinicieni s i de cercet atori att pentru faptul c a se consider a c a fobiile sunt mai pu tin severe dect alte tulbur ari mentale ct s i pentru faptul c a pu tine persoane solicit a ajutor de specialitate. 15.2 FOBIILE

275 n ultimul timp, a nceput s a se acorde o mai mare aten tie fobiei sociale ct s i fobiei specice odat a cu recunoa sterea faptului c a aceste tulbur ari pot s a interfere semnicativ cu capacitatea de func tionare a individului.

15.2.1

Etiopatogenie

A Factori psihologici Teoria psihodinamic a Conform modelului structural al psihicului, se poate na ste o anxietate semnal ca urmare a conictului ntre Id s i Eu. Pentru a proteja individul de a resim ti aceast a anxietate, Eul angajeaz a mecanisme de ap arare (reprimare) s i, dac a reprimarea este insucient a, Eul poate mobiliza, n mod adi tional, alte mecanisme de ap arare - a sa cum este deplasarea anxiet a tii c atre un anumit obiect sau situa tie concret a (de ex, un animal) fobia. Teoria cognitiv-comportamental a a C aile fricii (Rachman S, 1977) - Condi tionare direct a: implic a experimentarea confrunt arii cu un obiect/o situa tie fobogene (de ex, implicarea ntr-un accident) - Achizi tie indirect a: presupune asistarea la un eveniment traumatic sau a martor la comportamentul unei persoane aate ntr-o situa tie n care manifest a fric a intens a (de ex, frica de s erpi ca urmare a imit arii reac tiei fobice la un p arinte) - Cale informativ a: se poate dezvolta o fobie n func tie de frecven ta cu care se vine n contact cu o informa tie legat a de o situa tie amenin ta toare (de ex, s tirile n leg atur a cu accidentele aviatice) b Factori de personalitate - tip temperamental (inhibi tie comportamental a), tr as aturi de personalitate din clusterul C (evitant a, dependent a, obsesivcompulsiv a), stiluri parentale (criticism) 15.2 FOBIILE

276 c Factori cognitivi - aten tie sporit a n direc tia informa tiilor legate de diferite amenin ta ri, distorsiuni cognitive s i perceptuale ce implic a fobiile, criticism crescut n privin ta propriilor performan te. d Al ti factori - contextul psihosocial n care are loc evenimentul fobogen, existen ta unei persoane de suport. B Factori biologici a Factori genetici a un mai mare risc de a dezvolta fobie * rudele de gradul I prezint specic as i social a, dar nu se cunoa ste dac a aceasta este consecin ta transmisiei genetice (risc de dezvoltare a tulbur arilor anxioase, n general sau a fobiilor, n special) sau se datoreaz a numai factorilor ambientali sterea r aspunsului vaso - vagal crescut * factorii genetici pot privi cre sau transmiterea ereditar a a unor tr as aturi de personalitate (grad crescut de nevroticism, extroversie) b Factori biochimici a decitul de dopamin a n fobia social a (inecien ta * se incrimineaz antidepresivelor triciclice, ecien ta IMAO care prive ste cre sterea serotoninei, noradrenalinei, dopaminei)

15.3

FOBIA SPECIFICA

Fobia specic a se refer a la teama fa ta de unele obiecte sau situa tii specice.

15.3.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru fobia specic a (DSM IV TR) : 15.3 FOBIA SPECIFICA

277 A Frica intens a persistent a, excesiv a sau nejusticat a, provocat a de prezen ta sau anticiparea unui obiect sau situa tii specice (de ex, zbor, n al timi, animale, injec tii, vederea sngelui). B Expunerea la stimulul fobic provoac a aproape constant un r aspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic a circumscris situa tional sau predispus situa tional. C Persoana recunoa ste c a frica sa este excesiv a sau nejusticat a. D Situa tia fobic a este evitat a sau ndurat a cu anxietate sau detres a intens a. E Evitarea, anticiparea anxioas a ori detres a n situa tia temut a interfereaz a semnicativ cu rutina normal a a persoanei, cu activitatea profesional a ori cu relat a o detres a considerabil a n leg atur a cu faptul de , iile sociale, ori exist a avea fobia. F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel pu tin 6 luni. G Anxietatea, atacurile de panic a sau evitarea fobic a asociat a cu obiectul sau situa tia specic a nu sunt explicate mai bine de alt a tulburare mental a, cum ar tulburarea obsesiv - compulsiv a (de ex, frica de murd arie la cineva cu obsesie referitoare la contaminare), stresul posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asocia ti cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex, evitarea s colii), fobia social a (de ex, evitarea situa tiilor sociale din cauza fricii de a nu pus n dicultate), panica cu agorafobie sau agorafobia f ar a istoric de panic a.

15.3.2

Tipuri

1. de animale 2. de mediu natural (n al timi, furtuni, apa, etc) 3. de snge, injec tii, pl agi 4. de tip situa tional (de avioane, ascensoare, spa tii nchise) 15.3 FOBIA SPECIFICA

278

15.3.3

Diagnostic diferen tial

Panica cu sau f ar a agorafobie - indivizii pot experimenta atacuri de panic a n anumite situa tii circumscrise, dar prezint as i atacuri inexpectate n alte situa tii Stresul posttraumatic - evitarea urmeaz a unui stresor care amenin ta via ta s i este acompaniat a de elemente suplimentare (reexperimentarea traumei) Tulburarea obsesiv - compulsiv a - evitarea este asociat a cu con tinutul obsesiei (de ex, murd arie, contaminare) Hipocondrie - exist a frica de a nu avea o maladie, pe cnd n fobie indivizii se tem s a nu contracteze o maladie (dar nu cred c a aceasta este deja prezent a) Schizofrenie - poate prezenta o anxietate crescut a ca r aspuns la idei delirante, dar nu recunoa ste c a frica sa este excesiv a sau nejusticat a Frica - nu exist a o interferen ta semnicativ a cu func tionarea social a, profesional a ori o detres a considerabil a n leg atur a cu faptul de a avea o fobie

15.3.4

Tratament

Farmacologic - farmacoterapia este considerat a a , n general, inecace n fobia specic a - benzodiazepine (de ex, alprazolam), blocante (de ex, atenolol) pentru reducerea anxiet a tii anticipatorii ce prive ste experimentarea unor situa tii fobice Psihoterapeutic - terapia cognitiv-comportamental a care urm are ste expunerea bolnavului la situa tia anxiogen as i restructurare cognitiv a 15.3 FOBIA SPECIFICA

279

15.4

FOBIA SOCIALA

Fobia social a se refer a la anxietatea ce apare n condi tiile expunerii la situa tii sociale.

15.4.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru fobia social a (DSM IV TR) : A O fric a intens as i persistent a de una sau mai mult situa tii sociale sau de func tionare, n care persoana este expus a unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrut ari de c atre al tii. Individul se teme c a va ac tiona ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor umilitoare sau jenante. La copii, trebuie s a existe proba capacit a tii de rela tii sociale necorespunz atoare et a tii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s a survin a n situa tiile cu egalii, nu doar n interac tiunile cu adul tii. B Expunerea la situa tia social a temut a provoac a aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panic a limitat situa tional sau predispus situa tional. La copii, anxietatea se poate exprima prin exclama tii, accese coleroase, stupefac tie sau retragere din situa tiile sociale cu persoane nefamiliale. C Persoana recunoa ste c a frica sa este excesiv a sau nejusticat a. La copii, acest element este absent. D Situa tiile sociale sau de func tionare temute sunt evitate sau chiar ndurate cu o anxietate sau detres a intens a. E Evitarea, anticiparea anxioas a sau detres a n situa tia social a sau de func tionare temut a interfereaz a semnicativ cu rutina normal a, cu func tionarea profesional a ( scolar a) sau activit a tile sociale, ori cu rela tia persoanei sau exist a o detres a marcat a n leg atur a cu faptul de a avea fobia. F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel pu tin 6 luni. 15.4 FOBIA SOCIALA

280 G Frica sau evitarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale s i nu este explicat a mai bine de alt a tulburare mental a (de ex, panica cu sau f ar a agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorc a corporal a, o tulburare de dezvoltare pervasiv a sau tulburarea de personalitate schizoid a). H Daca este prezent a o condit a general a ori alt a tulburare mental a, , ie medical frica de la criteriul A este f ar a leg atur a cu aceasta (de ex, frica nu este de balbism, de tremor n maladia Parkinson, ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoas a sau n bulimia nervoas a)

15.4.2

Tipuri

Tipul negeneralizat Tipul generalizat

15.4.3

Diagnostic diferen tial

Tulburarea de panic a cu agorafobie - atacuri de panic a inxpectate recurente care nu sunt limitate la situa tii sociale, iar evitarea asociat a este centrat a pe frica de a nu face un atac de panic a; mai mult dect att, n agorafobie teama nu const a n a scrutat de al tii, ci, dimpotriv a se prefer a prezen ta unui companion Anxietate generalizat a - exist a preocup ari exagerate referitor la calitatea func tion arii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evalua ti de al tii Tulburarea de dezvoltare pervaziv a sau tulburarea de personalitate schizoid a - situa tiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n rela tionarea cu al ti indivizi Anxietatea de separare - copiii evit a situa tiile sociale din cauza temerilor n leg atur a cu posibila separare de un p arinte s i, de regul a, se simt bine n situa tiile sociale din propria cas a 15.4 FOBIA SOCIALA

281 Tulburarea depresiv a major a, tulburarea distimic a, schizofrenia, tulburarea dismorc a corporal a - pot prezenta elementele fobiei sociale, dar sunt caracterizate n primul rnd de simptomele proprii bolii respective Tulburarea anxioas a indus a de o condi tie medical a general a sau o tulburare mental a cu simptome poten tial jenante (tremor n maladia Parkinson, comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas a, bulimie, obezitate, strabism, etc) - anxietatea s i evitarea sunt limitate la preocup ari referitoare la condi tia medical a general a sau la tulburarea mental a Tulburarea de personalitate evitant a - exist a o suprapunere destul de mare a simptomelor, n tulburarea de personalitate simptomele sunt ns a mai severe s i mai persistente Timiditatea - anxietatea social a sau evitarea nu duc la o deteriorare semnicativ a sau la o detres a considerabil a

15.4.4

Tratament

Farmacologic - Tratamentul de prim a linie n fobia social a este considerat a cel cu SSRI n doze antidepresive nc a de la nceperea tratamentului - Benzodiazepinele s i, n special, alprazolamul s i clonazepamul s-au dovedit de asemenea eciente - blocantele sunt utile prin ac tiunea lor asupra simptomelor date de activitatea excesiv a a sistemului nervos autonom n anxietatea social a n cazul unei reprezenta tii sociale (actori, muzicieni, vorbitul n public) Psihoterapeutic Psihoterapia cognitiv - comportamental a s-a dovedit a avea cea mai mare ecien ta : 15.4 FOBIA SOCIALA

282 - identicare s i restructurare a gndurilor s i ideilor de performan ta social a sc azut a - expunerea treptat a la situa tii sociale - asocierea prezent arii unor situa tii sociale anxiogene cu o stare de relaxare - nv a tarea de mecanisme de coping ce pot aplicate n situa tii sociale ce dezvolt a anxietate

15.5

TULBURARI DE STRES

Tulbur arile de stres traumatic reprezint a acele tulbur ari care apar dup a un stres de mare intensitate, ca urmare a unei situa tii ce pune via ta n pericol: r azboi, catastrofe naturale, accidente, viol, maltratare corporal a, tortur a, etc.

15.5.1

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaz a prin prezen ta de amintiri intruzive, ashback-uri, co smaruri, s .a, ce apar ca urmare a expunerii subiectului unui eveniment extrem de stresant, ce amenin ta via ta lui sau a celor din jur.

15.5.1.1

Etiopatogenie

Factori genetici s i ambientali Exist a un complex de factori psihotraumatizan ti (McLeod DS et al, 2001): agentul traumatizant declan sator: cel care implic a experimentarea sau asistarea la amenin tarea cu moartea sau a inducerii unor leziuni grave s i care determin a fric a intens a, neajutorare, groaz a factori predispozan ti (de ex, factori genetici cum sunt tulbur arile anxioase, depresive n familie) 15.5 TULBURARI DE STRES

283 factori favorizan ti peritraumatici (de ex, starea psihic a a persoanei naintea interven tiei agentului traumatizant) Factori biologici Neuroanatomici: investiga tiile imagistice au ar atat o cre stere a reactivit a tii la stimuli la nivelul amigdalei s i hipocampului (regiunea anterioar a paralimbic a) s i o sc adere a reactivit a tii la nivelul cortexului cingulat anterior s i orbitofrontal (Krystal JH et al, 1989) Neurochimici (sistemul nervos simpatic): cre sterea tonusului simpatic (cre sterea catecolaminelor n urin a) odat a cu re-expunerea la agentul traumatic originar (Bryant RA, 2000) Neuroendocrini: supresia r aspunsului axei HHC la stresul acut demonstrat prin reducerea excre tiei de cortizol urinar n 24 de ore, supresia secre tiei de cortizol dup a administrarea dexametazonei, reducerea r aspunsului corticotropinic ca r aspuns la CRH s i cre sterea num arului de receptori glucocorticoizi (Boscarino JA, 1996). Aceast a reducere a r aspunsului axei HHC reprezint a o ncercare a organismului de a se proteja de poten tialul efect toxic al nivelelor nalte de corticoizi ca urmare a expunerii repetate la stres sau a stimulilor care reamintesc trauma Factori psihologici Model comportamental (Teoria condi tion arii) (Rothbaum BO et al, 2000): Stimulii (stimuli condi tiona ti - de ex, condi tiile exterioare) n leg atur a cu evenimentul traumatic (stimul necondi tionat) se asociaz a r aspunsului emo tional necondi tionat (fric a, neajutorare, groaz a) astfel nct, dup a ac tiunea evenimentului traumatizant, stimulii condi tiona ti pot singuri s a declan seze un r aspuns emo tional negativ. Comportamentele de evitare se dezvolt a pentru a sc adea anxietatea asociat a stimulilor condi tiona ti 15.5 TULBURARI DE STRES

284 Model cognitiv (Warda G, Bryant RA, 1998): expunerea la un eveniment foarte grav sau nea steptat poate urmat a de o procesare s i gestionare a experien tei n mod inadecvat. Intervine atunci o asimilare prelungit a, dicil as i chiar incomplet a. Astfel, experien ta este p astrat a viu n memorie, revenind cnd s i cnd n starea de vigilitate. Durerea lansat a de experien ta neasimilat a este urmat a de ncerc ari active de a evita tot ceea ce aminte ste de acea traum a. 15.5.1.2 Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru stresul posttraumatic (DSM IV TR): A Persoana a fost expus a unui eveniment traumatic n care ambele din cele care urmeaz a sunt prezente: 1 persoana a experimentat, a fost martor a ori a fost confruntat a cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv a, amenin tarea cu moartea ori o v at amare serioas a sau o periclitare a integrit a tii corporale proprii ori a altora. 2 R aspunsul persoanei a implicat o fric a intens a, neputin ta sau eroare. La copii, aceasta poate exprimat a, n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unul (sau mai multe) din urm atoarele moduri: 1 amintiri detresante recurente s i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percep tii. La copiii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei 2 vise detresante recurente ale evenimentului. La copii, pot exista vise teriante f ar a un con tinut recognoscibil 3 ac tiune s i sim tire, ca s i cum evenimentul traumatic ar fost recurent (include sentimentul retr airii experien tei, iluzii, halucina tii s i episoade 15.5 TULBURARI DE STRES

285 disociative de ashback, inclusiv cele care survin la de steptarea din somn sau cnd este intoxicat. La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specice 4 detres a psihologic a intens a la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz a sau seam an a cu un aspect al evenimentului traumatic 5 reactivitate ziologic a la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz a sau seam an a cu un aspect al evenimentului traumatic. C Evitarea persistent a a stimulilor asocia ti cu trauma s i paralizia reactivit a tii generale (care nu era prezent a naintea traumei), dup a cum este indicat de trei sau mai multe din urm atoarele : 1 eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversa tiile asociate cu trauma 2 eforturi de a evita activit a ti, locuri sau persoane care de steapt a amintiri ale traumei 3 incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei 4 diminuarea marcat a a interesului sau particip arii la activit a ti semnicative 5 sentimentul de deta sare sau de nstr ainare de al tii 6 gama restrns a a afectului (de ex, este incapabil s a aib a sentimente de amor) 7 sentimentul de viitor ngustat (de ex, nu sper a s a- si fac a o carier a, s a se c as atoreasc a, s a aib a copii ori o durat a normal a de via ta ). D Simptome persistente de excita tie crescut a (care nu erau prezente nainte de traum a), dup a cum este indicat de dou a (sau mai multe) din urm atoarele: 1 dicultate n adormire sau n a r amne adormit 2 iritabilitate sau accese coleroase 15.5 TULBURARI DE STRES

286 3 dicultate n concentrare 4 hipervigilitate 5 r aspuns de tres arire exagerat. E Durata perturb arii (simptomele de la criteriile B, C s i D) este de mai mult de o lun a. F Perturbarea cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare.

15.5.1.3

Tipuri

1. Acut: dac a durata simptomelor este mai pu tin de 3 luni 2. Cronic: dac a durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult 3. Cu debut tardiv: dac a debutul simptomelor survine la cel pu tin 6 luni dup a stresor

15.5.1.4

Diagnostic diferen tial

Tulburarea de adaptare - situa tiile n care r aspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic ct s i situa tiile n care pattern-ul simptomatologic al stresului posttraumatic survine ca r aspuns la un stresor care nu este extrem Stresul acut - simptomele trebuie s a se constituie s i s a se rezolve n decurs de 4 s apt amni de la evenimentul traumatic Alte tulbur ari anxioase (anxietatea generalizat a, fobia specic a, tulburarea de panic a, tulburarea obsesiv-compulsiv a) - grijile sunt orientate asupra evenimentelor obi snuite; comportamentul de evitare vizeaz a trauma, dar nu exist a experimentarea evenimentului s i nici reactivitatea crescut a la stimulul fobogen; atacurile de panic a nu intervin n momentul confrunt arii cu indicii 15.5 TULBURARI DE STRES

287 ale traumei, ci sunt spontane s i neas a gnduri intruzive recu, teptate; exist rente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate s i nu sunt n leg atur a cu un eveniment traumatic experimentat Tulbur ari psihotice - exist a anumite simptome comune (halucina tii, ashback-urile), dar nu sunt ndeplinite criteriile pentru aceste tulbur ari Tulbur ari disociative - simptomele disociative sunt mai importante, apar n primele zile dup a traum a, nu dureaz a mai mult de 1 lun a Tulburarea depresiv a major a - exist a o suprapunere a unor simptome (paralizia reactivit a tii generale, simptome de excita tie crescut a), dar nu exist a reexperimentarea evenimentului traumatic Tulburarea anxioas a datorat a unei condi tii medicale generale - simptomele neurologice cauzate de eventualele traumatisme cranio - cerebrale se disting prin istoric, examen clinic, investiga tii imagistice Tulburarea anxioas a indus a de o substan ta - o substan ta (de ex, drog, medicament) este considerat a a etiologic n leg atur a cu simptomele prezente Simularea - exist a situa tii cnd se caut a un beneciu, e de natur a nanciar a, e de natur a medico - legal a 15.5.1.5 Tratament

Farmacologic

Medicamente de prim a linie Medicamente de a doua linie

SSRI Antidepresive duale - de ex, mirtazapin a, venlafaxin a

15.5 TULBURARI DE STRES

288

Medicamente adjuvante

- hipervigilitate: benzodiazepine - instabilitate afectiv a, explozivitate: anticonvulsivante - slab control al impulsurilor: antipsihotice - insomnie persistent a: trazodon a - elemente psihotice (halucina tii): antipsihotice

Psihoterapeutic - cognitiv-comportamental: confruntarea cu stimulul psihotraumatizant prin expunerea (imaginar a sau in vivo) pentru realizarea habitu arii, tehnici de management al anxiet a tii (de ex, controlul respira tiei), metode de restructurare cognitiv a prin identicarea s i modicarea gndurilor negative (de ex, sentimentul de vin a) - psihodinamic: con stientizarea s i confruntarea cu sentimentele negative generate de traum a, reinterpretarea experien tei negative ntr-o manier a realist as i adaptativ a

15.5.2

TULBURAREA DE STRES ACUT

Stresul acut se caracterizeaz a prin prezen ta unor simptome variate (anxietate, amnezie disociativ a, derealizare, depersonalizare, reactivitate excesiv a) pe o perioad a limitat a de timp (1 lun a) n urma asist arii unei situa tii amenin ta toare de via ta . 15.5.2.1 Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru stresul acut (DSM IV TR) : A Persoana a fost expus a unui eveniment traumatic n care ambele din urm atoarele sunt prezente: 15.5 TULBURARI DE STRES

289 1 persoana a experimentat, a fost martor a ori a fost confruntat a cu un eveniment sau cu evenimente care implic a moartea sau v at amarea grav a, efectiv a sau amenin ta toare, ori o amenin tare a integrit a tii sale sau a altora 2 r aspunsul persoanei implic a fric a intens a, neputin ta sau oroarea B Fie n timpul experiment arii, e dup a experimentarea evenimentului detresant, individul are trei (sau mai multe din urm atoarele simptome disociative): 1 sentimentul subiectiv de insensibilitate, de deta sare sau de absen ta reactivit a tii emo tionale 2 o reducere a con stiin tei ambian tei (de ex, a r amne stupeat, perplex) 3 derealizare 4 depersonalizare 5 amnezie disociativ a (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei) C Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent n cel pu tin unul din urm atoarele moduri: imagini, gnduri, iluzii, episoade de ashback recurente sau cu sentimentul de retr aire a experien tei ori detres a la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic. D Evitarea evident a a stimulilor care de steapt a amintiri ale traumei (de ex, gnduri, sentimente, conversa tii, activit a ti, locuri, oameni). E Simptome notabile de anxietate sau de excita tie crescut a (de ex, dicultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus a, hipervigilitate, r aspuns de tres arire exagerat, nelini ste). F Perturbarea cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare ori 15.5 TULBURARI DE STRES

290 deteriorarea capacit a tii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar ob tinerea asisten tei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experien ta traumatic a. G Perturbarea dureaz a minimum 2 zile s i maximum 4 s apt amni de la evenimentul traumatic. H Perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale, nu este explicat a mai bine de tulburarea psihotic a scurt as i nu este pur s i simplu o exacerbare a unei tulbur ari preexistente de pe axa I sau II 15.5.2.2 Diagnostic diferen tial

Tulburarea de adaptare - nu sunt prezente simptome disociative, gnduri intruzive asupra traumei, excita tie crescut a Tulburarea de stres postraumatic - simptomele persist a mai mult de o lun a Tulbur ari disociative - nu sunt prezente gnduri intruzive asupra traumei, comportamente de evitare, excita tie crescut a Tulburarea psihotic a scurt a - exist a anumite simptome comune (halucina tii, ashback-urile), dar nu sunt ndeplinite criteriile pentru aceste tulbur ari Tulburarea anxioas a datorat a unei condi tii medicale generale - istoricul, datele examenului clinic si investiga tiile paraclinice conrm a acest lucru (de ex, traumatismul cranian) Tulburarea anxioas a indus a de o substan ta - o substan ta (de ex, drog, medicament) este considerat a etiologic n leg atur a cu perturbarea anxioas a 15.5.2.3 Evolu tie

Durata stresului acut este de cel mult o lun a, dac a se dep as e ste aceast a durat as i sunt satisf acute criteriile complete, se pune diagnosticul de stres post 15.5 TULBURARI DE STRES

291 traumatic Se poate continua cu alte tulbur ari, cum ar tulburarea depresiv a major a, tulbur arile de personalitate, tulbur arile anxioase, etc.

15.5.2.4

Tratament

Tratamentul farmacologic const a n antidepresive (SSRI), benzodiazepine, stabilizatori de dispozi tie, blocante, etc. Tratamentul psihoterapeutic este de tip cognitiv - comportamental si psihanalitic

15.6

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

Tulburarea obsesiv - compulsiv a este o tulburare ce const a n prezen ta obsesiilor s i compulsiilor.

15.6.1

Etiopatogenie

Factori neurobiologici Tehnicile imagistice (CT, RMN, PET) utilizate n demonstrarea anomaliilor din TOC au ar atat c a sunt implicate anomalii ale cortexului orbitofrontal, cortexului cingulat anterior, ganglionilor bazali, talamusului, forma tiuni ce se presupune c a alc atuiesc circuitul neuroanatomic al acestei tulbur ari (Saxena S et al, 1998) Ipoteza neurochimic a arat a rolul serotoninei s i al dopaminei n apari tia acestei tulbur ari prin efectul terapeutic demonstrat al substan telor de tip SSRI s i a antipsihoticelor atipice (Koran LM et al, 2002) Modelul nv a ta rii 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

292 Deoarece compulsiile scad anxietatea angajat a de obsesii, acestea devin un r aspuns condi tionat la anxietate. Datorit a faptului c a are rol de reducere a tensiunii, acest comportament nv a tat - compulsia este nt arit a. ns a se rent are ste s i anxietatea deoarece nu este men tinut contactul cu stimulul anxiogen s i nu se produce habituarea (sc aderea fricii asociate cu stimulul) (Cohen LJ et al, 1997) Fenomenologie (Scala de obsesii s i compulsii Yale-Brown ObsessiveCompulsive) (Goodman WK et al, 1989) Obsesii, Compulsii Obsesii de agresivitate (frica de a nu face r au cuiva, de a nu se autov at ama, de a nu insulta, de a nu face ceva umilitor, de a nu se ntmpla ceva r au, imagini ce con tin violen ta ), de a nu ac tiona conform unor impulsuri (supraalimenta tie, furt) Obsesii de contaminare (Preocupare/ngrijorare n leg atur a cu germeni, murd arie, reziduurile corpului uman, diferi ti agen ti de contaminare din mediul ambiental, din gospod arie, de a nu se mboln avi) Obsesii sexuale (gnduri, imagini, impulsuri interzise, perverse ce con tin copii, animale, incest, homosexualitate, agresivitate) Obsesii religioase Obsesii n leg atur a cu ordinea s i exactitatea Obsesii de acumulare, tezaurizare Alte obsesii (de ex, ndoiala excesiv a, nevoia de a s ti, a- si aminti, frica de a nu spune ceva bine, imagini, gnduri, sunete intruzive) Compulsii somatice (cur a tit, sp alat, ritualuri n leg atur a cu sp alatul pe mini, pe din ti, du sul, aranjatul, cur a tenia casei, m asuri de prevenire a contamin arii) Compulsii de vericare (n leg atur a cu frica de a nu face cuiva r au cuiva, propriei persoane, de a nu se ntmpla ceva r au, existen ta unor contaminan ti) Compulsii de num arat

15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

293

Alte compulsii (de ex, ordine sau aranjare, necesitatea de a spune, a ntreba, a se confesa, etc)

15.6.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiv a (DSM IV TR): A Fie obsesii sau compulsii : Obsesii, a sa cum sunt denite de 1), 2), 3), 4): 1 gnduri, impulsuri sau imagini persistente s i recurente care sunt experientate, la un moment dat n cursul tulbur arii, ca intruzive s i inadecvate s i care cauzeaz a o anxietate sau detres a considerabil a 2 gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur s i simplu preocup ari excesive n leg atur a cu problemele reale de via ta 3 persoana ncearc a s a ignore sau s a suprime astfel de gnduri, impulsuri sau imagini, ori s a le neutralizeze cu alte gnduri sau ac tiuni 4 persoana recunoa ste c a gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale min ti (nu impuse din afar a, ca n inser tia de gnduri). Compulsii, a sa cum sunt denite de 1) si 2) : 1 comportamente repetitive (de ex, sp alatul minilor, ordonatul, vericatul) sau acte mentale (de ex, rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns a s a le efectueze ca r aspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s a e aplicate n mod rigid 2 comportamentele sau actele mentale sunt destinate s a previn a sau s a reduc a depresa, ori s a previn a un eveniment sau o situa tie temut a oarecare; ns a, aceste comportamente sau acte mentale nu sunt conectate 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

294 n mod realist cu ceea ce sunt destinate s a neutralizeze sau s a previn a, ori sunt clar excesive. B La un moment dat n cursul tulbur arii, persoana a recunoscut c a obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau ira tionale. C Obsesiile sau compulsiile cauzeaz a o detres a considerabil a, sunt consumatoare de timp, iau mai mult de o or a pe zi sau interfereaz a semnicativ cu rutina normal a a persoanei, cu func tionarea profesional a ori cu activit a tile sau rela tiile sociale uzuale. D Dac a este prezent a o alt a tulburare pe axa I, con tinutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrns la aceasta (de ex, preocuparea pentru mncare, n prezen ta unei tulbur ari de comportament alimentar; smulgerea p arului, n prezen ta tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n prezen ta tulbur arii dismorce corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie sever a, n prezen ta hipocondriei; preocupare pentru necesit a tile sau fanteziile sexuale, n prezen ta unei paralii, ori rumina tii referitoare la culp a, n prezen ta tulbur arii depresive majore). E Perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi tii medicale generale

15.6.3

Diagnostic diferen tial

Alte tulbur ari anxioase (tulburarea de anxietate generalizat a, tulburarea de panic a, fobia specic a, fobia social a) - preocup ari excesive n leg atur a cu circumstan te de via ta reale s i nu sunt ira tionale, f ar a sens, ca n TOC; atacurile de panic a sunt inexpectate, nu sunt declan sate de un factor anxiogen specic (de ex, contaminarea); con tinutul gndurilor activit a tilor este legat exclusiv de preocuparea specic a ec arei tulbur ari (fobii specice, fobia social a, o boal a); n plus, n nici una din aceste tulbur ari nu exist a compulsii 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

295 Tulburarea anxioas a datorat a unei condi tii medicale generale - obsesiile s i fobiile sunt consecin ta ziologic a direct a a unei anumite condi tii medicale generale, acest lucru bazndu-se pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Tulburarea anxioas a indus a de o substan ta - o substan ta (drog, medicament) este considerat a etiologic n rela tie cu obsesiile sau compulsiile Tulburarea depresiv a major a - rumina tia persistent a referitoare la circumstan te nepl acute sau la ac tiuni alternative posibile este congruent a cu dispozi tia, nu este egodistonic a Schizofrenie sau alte tulbur ari psihotice - ideile delirante ruminative s i comportamentele stereotipe bizare se disting de obsesii s i compulsii prin faptul c a ele nu sunt egodistonice s i nu sunt subiect de sim t critic (de testare a realit a tii) Tulbur ari somatoforme (hipocondrie, tulburarea dismorc a corporal a) - preocup arile sunt unilaterale - n leg atur a cu o boal as i implic a, n acest caz s i existen ta durerilor respective, n afara comportamentelor de vericare, de asigurare n privin ta bolii; exist a o preocupare numai n leg atur a cu existen ta unui defect zic Ticurile s i mi sc arile stereotipe - sunt de regul a mai pu tin complexe dect compulsiile s i nu sunt predestinate s a neutralizeze o obsesie Tulbur arile de control a impulsurilor (tulbur arile de comportament alimentar, paraliile, jocul de s ans a patologic) s i adic tiile - n aceste cazuri, persoana si procur a pl acere din activitate s i poate dori s a-i reziste numai din cauza consecin telor sale nepl acute pentru el s i pentru anturaj Supersti tiile s i comportamentele de vericare repetitive - nu sunt consumatoare de timp s i nu duc la o deteriorare semnicativ a clinic 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

296 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv a - sunt comune indecizia s i perfec tionismul, dar, n acest caz nu exist a obsesii s i compulsii cu caracter egodistonic, disfunc tionale, mari consumatoare de timp s i, n plus exist a un afect plat, restric tionat, devo tiune n munc a, rigiditate

15.6.4

Tratament

Farmacologic tratamentul de prim a linie - SSRI s i triciclicele cu ac tiune predominant serotoninergic a (clomipramina)

Medicament SSRI Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Triciclice Clomipramina

Doze

60 mg 250 mg 60 mg 200 mg

250 mg

dac a terapia serotoninergic a nu are rezultat sau se asociaz a cu tulburarea de personalitate schizotipal a se adaug a haloperidol 2-10 mg/zi sau antipsihotice atipice (risperidon a 2-6 mg/zi, olanzapin a 2.5-10 mg/zi) Neurochirurgical n cazurile severe, non-responsive la numeroase scheme de tratament s-a ncercat s i psihochirurgia prin capsulotomie, leucotomie, cingulotomie cu rezultate inconstante s i tulbur ari organice de personalitate reziduale Psihoterapeutic terapia cognitiv-comportamental a: se bazeaz a pe expunerea la frica obse 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

297 sional as i prevenirea r aspunsului, pe principiul c a dac a pacientul rezist a la anxietate s i la nevoia de ritualizare, anxietatea va sc adea, iar nevoia de efectua diferite ritualuri va disp area s i ea

15.7

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALI ZATA

Anxietatea generalizat a este caracterizat a printr-o stare de anxietate cronic a, nso tit a de o serie de simptome somatice.

15.7.1

Etiopatogenie

Factori neurobiologici dereglarea activit a tii serotoninergice n anumite regiuni ale creierului (Stocchi F et al, 2001) reducerea receptorilor GABAA la nivelul hipocampului s i a cortexului cerebral ceea ce duce la inhibi tia comportamental a fa ta de stimuli aversivi s i cre sterea responsivit a tii (Lesch KP, 2001) nu sunt dovezi care s a ateste implicarea catecolaminelor s i a sistemului nervos autonom unele studii arat a o dereglare a axei HHC, prin nivele sc azute ale cortizolului la testul cu dexametazon a (Hoehn-Saric R et al, 1991) structuri neuroanatomice implicate: cortex prefrontal, hipocamp, ganglioni bazali, locus caeruleus, regiunea periapeductal a (Gray JA, 1988) Factori psihologici teoria cognitiv-comportamental a Persoanele cu tulburare de anxietate generalizat a au o aten tie crescut a s a detecteze informa tiile amenin ta toare s i sunt predispuse s a interpreteze situa tiile ambigue n sens amenin ta tor/negativ pentru ca mai apoi 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

298 s a ncorporeze aceste informa tii s i schemele sale cognitive, sc aznd astfel pragul activ arii r aspunsului anxios. Aceasta va duce la cre sterea anxiet a tii, odat a ce individul ncepe s a se ngrijoreze n ncercarea sa de a descifra n telesul situa tiei amenin ta toare. La aceasta se adaug a percep tia faptului c a exist a un slab control al emo tiilor negative, intervenind astfel cre sterea distresului (Chambless DL, Gillis MM 1993) teoria psihodinamic a Conform teoriei psihanalitice emise de Freud, anxietatea este un simptom - semnal, legat de amenin tarea Eu-lui de c atre un impuls, instinct, dorin ta - de tinute de c atre Id. Pentru a preveni actualizarea acestui impuls ceea ce ar avea ca urmare interven tiei unei pedepse din partea Supraeu-lui, sunt activate mecanisme de ap arare (de ex, reprimare) n vederea neexprim arii comportamentale a acelui impuls. n condi tiile n care nu se produce reprimarea n incon stient, apare anxietatea.

15.7.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru anxietatea generalizat a (DSM IV TR): A Anxietate s i preocupare (expecta tie aprehensiv a), survenind mai multe zile da dect nu timp de cel pu tin 6 luni, n leg atur a cu un num ar de evenimente sau activit a ti (cum ar rezultatele n munc a sau s colare). B Persoana constat a c a este dicil s a- si controleze preocuparea. C Anxietatea s i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urm atoarele s ase simptome (cu cel pu tin cteva simptome prezente) mai multe zile dect nu, n ultimele 6 luni. La copii este cerut un singur item. 1 nelini ste sau sentimentul de stat ca pe ghimpi 2 a rapid fatigabil 3 dicultate n concentrare sau senza tia de vid mental 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

299 4 iritabilitate 5 tensiune muscular a 6 perturbare de somn (dicultate n a adormi sau n a r amne adormit ori somn nelini stit s i nesatisf ac ator). D Focarul anxiet a tii s i preocup arii nu este limitat la elementele unei tulbur ari de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n leg atur a cu a avea un atac de panic a (ca n panic a), a pus n dicultate n public (ca n fobia social a), a contaminat (ca n tulburarea obsesiv - compulsiv a), a departe de cas a sau de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas a), a avea multiple acuze somatice (ca n tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grav a (ca n hipocondrie), iar anxietatea s i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic. E Anxietatea, preocuparea sau acuzele somatice cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare. F Perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog, medicament), ori ale unei condi tii medicale generale (de ex, hipertiroidismul) s i nu apare exclusiv n timpul unei tulbur ari afective, tulbur ari psihotice ori ale unei tulbur ari de dezvoltare pervaziv a

15.7.3

Diagnostic diferen tial

Alte tulbur ari anxioase (tulburarea de panic a, fobia social a, tulburarea obsesiv - compulsiv a, hipocondrie, tulburarea de stres postraumatic) - preocuparea excesiv a nu este restrns a la a avea un atac de panic a; preocuparea nu const a numai n frica de a pus n dicultate n public, de a evaluat de al tii; anxietatea nu se restrnge la o anumit a obsesie; preocuparea nu se constituie doar n teama de a avea o maladie grav a; anxietatea survine exclusiv dup a un eveniment major 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

300 Tulbur ari depresive (tulburarea depresiv a major a, distimia) - simptomele depresive sunt mai importante, iar anxietatea nu este nso tit a de simptome somatice - simptome cardiovasculare, tensiune muscular a Tulburarea de adaptare - anxietatea survine ca r aspuns la un stresor vital s i nu persist a mai mult de 6 luni dup a terminarea stresorului sau a consecin telor sale Anxietatea nonpatologic a - simptomele sunt mai pu tin pervazive, mai pronun tate, mai de scurt a durat as i nu interfereaz a semnicativ cu func tionarea Tulburarea anxioas a datorat a unei condi tii medicale generale - simptomele anxioase sunt considerate a consecin ta ziologic a direct a a unei condi tii medicale generale (de ex, afec tiuni cardiovasculare, respiratorii, hipertiroidism, feocromocitom, etc) Tulburarea anxioas a indus a de o substan ta - o substan ta (de ex, drog medicament - cocaina, amfetamine, simpatomimetice, antihipertensive, etc) este considerat a a etiologic n leg atur a cu perturbarea anxioas a

15.7.4

Tratament

Farmacologic Medicament SSRI Fluoxetin a Paroxetin a Sertralin a Citalopram Fluvoxamina 20-40 2060 50200 2040 100300 Efecte adverse gastrointestinale Escitalopram 2040 Efecte adverse sexuale Efect terapeutic ntrziat Doze (mg) Reac tii adverse

15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

301

SNRI

Efecte adverse gastrointestinale

Venlafaxin a

75225

Efecte adverse sexuale Cre sterea tensiunii arteriale

Benzodiazepine Alprazolam Clonazepam 26 13 Sedare Mai multe reprize de administrare Lorazepam Diazepam Alte antidepresive Mirtazapin a Trazodon a 150600 410 1520 Dependen ta zic a Efecte adverse sexuale Hipotensiune ortostatic a Cre stere n greutate Priapism Efecte adverse sexuale Sedare Azapirone Buspiron a Psihoterapeutic - terapia cognitiv - comportamental a care const a n: restructurarea cognitiv a ce prive ste intoleran ta incertitudinii viitorului, convingeri eronate, preocup arile exagerate, evitarea cognitiv a a unor situa tii problematice s i nv a tarea unor mecanisme de coping capabile s a reduc a anxietatea; tehnici de relaxare menite s a scad a hiperreactivitatea dat a de sistemul nervos vegetativ - terapie psihanalitic a: reperarea s i interpretarea conictului cu origini n incon stient ceea ce d a posibilitatea pacientului de a g asi noi solu tii de adaptare s i rezolvare a problemelor 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA 3060

302

15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

Capitolul 16

TULBURARI SOMATOFORME
Unii cred c a medicii dezavueaz a att de mult pacien tii hipocondriaci deoarece ace stia sunt un fel de oglind aa propriilor lor temeri Jerome Groopman

Termenul de somatoform vizeaz a un grup de tulbur ari aate la interfa ta ntre minte s i corp: tulbur ari psihice exprimate prin simptome somatice. n linii mari, n cazul acestor tulbur ari, interac tiunea minte - corp const a n faptul c a creierul trimite variate semnale care trec n planul con stien tei individului, indicnd o problem a serioas a de s an atate. Procesul de somatizare, ca mecanism psihologic de ap arare contribuie la apari tia tulbur arilor somatoforme. Somatizarea este un concept de ordin psihic care postuleaz a tendin ta individului de a experimenta s i a comunica distresul psihologic sub forma simptomelor somatice s i de a c auta ajutor medical pentru acestea. Cu alte cuvinte, n cazul

304 tulbur arilor somatoforme, individul uzeaz a de simptomele zice care nu sunt explicate pe deplin de existen ta unui substrat organic, n mod incon stient n vederea reducerii distresului (beneciu primar) s i, uneori n mod con stient pentru ob tinerea unor benecii interpersonale (beneciu secundar). Factorii care predipun la somatizare sunt: existen ta unor guri parentale autoritare, ce nu au uzat de comportamente de recompensare dect n timpul perioadelor de boal a, experien te personale dureroase n copil arie, factori culturali de nerecunoa stere a suferin tei psihice, etc. Tulbur arile somatoforme adopt a, ca expresie clinic a, comportamentul de boal a adic a acele manifest ari psihice ce comunic a percep tia individului asupra bolii, ns a sunt lipsite de elementele ziopatologice ale afec tiunii. Tulbur arile somatoforme constituie un capitol aparte n DSM IV, pe cnd n ICD 10 este parte a capitolului Tulbur ari nevrotice, de stres s , i somatoforme. SOMATOFORME (DSM TULBURARI IV) NEVROTICE, DE STRES TULBURARI SI SOMATOFORME - TULBURARI SOMATOFORME (ICD 10) Tulburare de somatizare Tulburare somatoform a nediferen tiat a Tulburarea de conversie Hipocondrie Tulburarea algic a Tulburare hipocondriac a Tulburare somatoform a de tipul durerii persistente Tulburarea dismorc a corporal a Disfunc tie vegetativ a somatoform a Tulburare de somatizare Tulburare somatoform a nediferen tiat a

16.1

TULBURAREA DE SOMATIZARE

Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizat a printr-o multitudine de simptome somatice ce sunt rela tionate n mod simbolic cu diferite conicte psiho16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

305 logice. Tulburarea de somatizare a fost rela tionat a mult a vreme cu histeria s i anume cu latura polisimptomatic a a ei, n timp ce tulburarea de conversie era considerat a forma monosimptomatic a.

16.1.1

Etiopatogenie

Factori psihologici Teoria psihodinamic a Conform acestei teorii, la baza acestei tulbur ari se a a somatizarea mecanism de ap arare ce const a n folosirea, de c atre individ, n mod incon stient, a corpului s i a simptomelor somatice, n vederea atingerii scopurilor sale de natur a psihologic a. Teoria nv a ta rii Somatizarea poate dobndit a, ca un mijloc de expresie a nevoii de ngrijire, suport s i afec tiune din partea familiei sau a persoanelor de ngrijire. Factori neurobiologici S-au pus n eviden ta disfunc tionalit a ti ale celor dou a hemisfere. n plus, aceste persoane prezint a anormalit a ti ale poten tialelor evocate, exprimate prin disfunc tionalit a ti n procesarea informa tiei, prin tulbur ari ale aten tiei selective, stimulii relevanti s i irelevan ti ind percepu ti la fel

16.1.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV TR): A Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani care survin o perioad a de mul ti ani s i care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnicativ a n domeniul social, profesional, sau n alte domenii importante de func tionare. 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

306 B Fiecare din urm atoarele criterii trebuie s a e satisf acute, cu simptome individuale survenind oricnd n cursul perturb arii: 1 patru simptome algice: un istoric de durere cu cel pu tin patru sedii sau func tiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articula tii, extremit a ti, piept, rect, n cursul menstrua tiei, raportului sexual sau mic tiunii) 2 dou a simptome gastrointestinale: un istoric de cel pu tin dou a simptome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex, grea ta , atulen ta , v arsaturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran ta la diferite alimente) 3 un simptom sexual: un istoric de cel pu tin un simptom sexual sau de reproducere, altul dect durerea (de ex, indiferen ta sexual a, disfunc tie erectil a sau ejaculatorie, menstrua tii neregulate, sngerare menstrual a excesiv a, v ars aturi pe toata durata sarcinii) 4 un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel pu tin un simptom sau decit sugernd o condi tie neurologic a nelimitat a la durere (simptome de conversie, cum ar deteriorarea coordon arii sau echilibrului, paralizie sau sc adere localizat a a for tei musculare, dicultate n degluti tie sau senza tia de nod n gt, afonie, reten tie de urin a, halucina tii, pierderea senza tiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar amnezia sau o pierdere a cuno stin tei, alta dect le sinul). C Fie 1), e 2) : 1 dup a o interven tie corespunz atoare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate explicat complet de o condi tie medical a general a cunoscut a ori de efectele directe ale unei substan te (de ex, un drog, medicament) 2 cnd exist a o condi tie medical a general a asem an atoare, acuzele somatice ori deteriorarea social a sau profesional a rezultat a sunt n exces fa ta 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

307 de ceea ce ar de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator D Simptomele nu sunt produse sau simulate inten tional (ca n tulbur arile factice sau simulare)

16.1.3

Diagnostic diferen tial

Condi tii medicale generale - nu sunt implicate att de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, nu exist a semne clinice sau date de laborator care s a justice tabloul clinic, simptomele sunt descrise n mod dramatic, sunt prezentate cu inconsecven ta de la un interviu la altul; este necesar ao aten tie deosebit a la condi tiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hipertiroidism, porria intermitent a acut a, scleroza multipl a, lupusul eritematos sistemic, hipercalcemia, neuropatii, miopatii) Tulbur ari anxioase - focarul anxiet a tii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice, nu se noteaz a distribu tia simptomelor la attea niveluri (sexual, menstrual, pseudoneurologic) Tulbur ari depresive - debutul este mai tardiv, exist a un num ar mai sc azut de simptome somatice, acestea nu sunt recurente s i dispar odat a cu rezolu tia depresiei Schizofrenia - trebuie s a se fac a distinc tia ntre ideile delirante somatice s i halucina tiile tipice schizofreniei s i ideile nondelirante somatice si pseudohalucina tiile din tulburarea de somatizare Alte tulbur ari somatoforme (tulburarea somatoform a nediferen tiat a, tulburarea algic a, tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorc a corporal a) - durata sindromului este de cel pu tin 6 luni, debut dup a 30 de ani, distribu tia simptomelor nu este clar as i nu respect a num arul de simptome din cadrul tulbur arii de somatizare; simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt prezente numai simptome de tip 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

308 neurologic; predomin a preocup arile s i temerile n leg atur a cu interpretarea simptomelor Tulbur arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten tionat cu scopul de a dispune de ngrijire medical a sau de a benecia de anumite avantaje materiale

16.1.4

Tratament

n tulburarea de somatizare nu exist a un tratament curativ, se recomand a urm atorul management: minimizarea stresului s i a perturb arilor func tionale asociate acuzelor somatice multiple evitarea unor diagnostice s i a procedurilor terapeutice nejusticate prevenirea poten tialelor complica tii, inclusiv invaliditatea, dependen ta de droguri inltrarea ideii c a exist a o asociere temporal a ntre simptomele somatice s i probleme de ordin personal, interpersonal, situa tional M asuri psihosociale controale la intervale regulate, n scop suportiv stabilirea unei rela tii terapeutice solide care se realizeaz a prin legitimarea suferin tei (care permite pacientului s a dep as easc a nencrederea n leg atur a cu experien tele terapeutice anterioare s i care ajut a la nfruntarea frustr arii de a nu i se ndeplini unele dorin te legate de efectuarea unor investiga tii) educarea pacientului n direc tia cunoa sterii tulbur arii s i prezentarea unor aspecte pozitive n leg atur a cu aceasta (nu exist a o boal a grav a, debilitant as i nu exist a premizele nr aut a tirii simptomelor de ordin psihic) 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

309 oferirea de suport s i reasigurare (se dau asigur ari c a s-au efectuat investiga tiile necesare pentru depistarea unei eventuale boli somatice s i aceasta nu a fost conrmat a) schimbarea focusului discu tiei de la simptome la probleme de ordin personal s i social (prin explicarea leg aturii ntre stres s i apari tia simptomelor somatice) Farmacologic antidepresive s i anxiolitice - sedative n cazul comorbidit a tii cu tulbur ari depresive s i anxioase

16.2

TULBURAREA RENTIAT A

SOMATOFORMA

NEDIFE-

Tulburarea somatoform a nediferen tiat a este caracterizat a prin prezen ta de numeroase simptome somatice rela tionate cu un context psihologic cu conota tie negativ a. Istoricul acestei tulbur ari se suprapune peste cel al tulbur arii de somatizare, diferen ta dintre cele dou a ind de natur a cantitativ a - n ceea ce prive ste durata s i num arul de simptome - s i nu de natur a calitativ a.

16.2.1

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoform a nediferen tiat a (DSM IV TR) : A Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare). B Fie 1), e 2) : NEDIFERENTIAT 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA A

310 1 dup a o investiga tie corespunz atoare, simptomele nu pot explicate complet de o condi tie medical a general a cunoscut a ori de efectele directe ale unei subtan te (de ex, un drog, medicament) 2 cnd exist a o condi tie medical a general a asem an atoare, acuzele somatice sau deteriorarea social a ori profesional a rezultat a este n exces fa ta de ceea ce ar de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator C Simptomele cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare. D Durata perturb arii este de cel pu tin 6 luni. E Perturbarea nu este explicat a mai bine de alt a tulburare mental a (de ex, de alt a tulburare somatoform a, de o disfunc tie sexual a, de o tulburare afectiv a, anxioas a, de somn sau psihotic a). F Simptomul nu este produs inten tionat sau simulat (ca n tulbur arile factice sau n simulare)

16.2.2

Diagnostic diferen tial

Condi tii medicale generale - nu exist a semne clinice sau date de laborator care s a justice tabloul clinic, simptomele sunt descrise n mod dramatic, sunt prezentate cu inconsecven ta de la un interviu la altul Tulbur ari anxioase, tulbur ari depresive - simptomele somatice exist as i n perioadele cnd aceste tulbur ari nu sunt n perioadele lor active Schizofrenia - trebuie s a se fac a distinc tia ntre ideile delirante somatice s i halucina tiile tipice schizofreniei s i ideile nondelirante somatice si pseudohalucina tiile din tulburarea de somatizare Alte tulbur ari somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea algic a, tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorc a corporal a) - nu NEDIFERENTIAT 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA A

311 se respect a num arul de simptome din cadrul tulbur arii de somatizare; simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt prezente numai simptome de tip neurologic; predomin a preocup arile s i temerile n leg atur a cu interpretarea simptomelor; predomin a preocup arile n leg atur a cu aspectul zic Tulbur arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten tionat cu scopul de a dispune de ngrijire medical a sau de a benecia de anumite avantaje materiale

16.2.3

Tratament

M asuri psihosociale Farmacologic - antidepresive s i anxiolitice-sedative n cazul comorbidit a tii cu tulbur ari depresive s i anxioase

16.3

TULBURAREA CONVERSIVA

Tulburarea de conversie reprezint a o perturbare sau o pierdere a func tion arii organismului, sugernd o boala somatic a, neconform a cu conceptele anatomice, ziologice s i ziopatologice cunoscute ce este asociat a cu factori psihologici negativi. Tulburarea de conversie a fost rela tionat a cu tulbur arile disociative, acestea ind considerate chiar subtipuri ale nevrozei isterice n DSM II. DSM IV recunoa ste existen ta similitudinilor patogenice ntre cele dou a tulbur ari care pot atribuite acelora si mecanisme psihologice, ap arnd deseori la acela si individ, uneori chiar n timpul unui episod de boal a.

16.3.1

Etiopatogenie

Teoria psihodinamic a 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

312 Conversia este un mecanism de ap arare care se refer a la transformarea conictului psihologic n simptom somatic. Teoretic, prin p astrarea conictului interior sau a unei dorin tei n afara con stiin tei se reduce anxietatea (beneciu primar). n plus, se evit a activit a tile nepl acute sau se poate c stiga un mijloc suplimentar de suport (beneciu secundar) Factori genetici - s-a demonstrat cre sterea ratelor de prevalen ta a tulbur arii conversive la rudele pacien tilor (de ex, de zece ori la femei) Al ti factori - tulburarea de personalitate histrionic a - factori psihosociali: existen ta unor factori defavorizan ti psihosociali, de exemplu, dicult a ti n via ta intrafamilial as i profesional a, lipsa cuno stin telor n aria medical as i psihologic a, pacien ti cu afec tiuni neurologice, traume sexuale n copil arie

16.3.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV TR): A Unul sau mai multe simptome sau decite afectnd func tia motorie voluntar a sau senzorial a ce sugereaz a o condi tie neurologic a sau o alt a condi tie medical a general a. B Factorii psihologici sunt considera ti a asocia ti cu simptomul sau decitul, deoarece ini tierea sau exacerbarea simptomului sau decitului este precedat a de conicte sau de al ti stresori. C Simptomul sau decitul nu este produs inten tional sau simulat (ca n tulbur arile factice sau n simulare). 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

313 D Dup a o investiga tie corespunz atoare, simptomul sau decitul nu poate explicat complet de o condi tie medical a general a sau de efectele directe ale unei substan te, ori un comportament sau experien ta sanc tionat a cultural. E Simptomul sau decitul cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare, ori justic a evaluarea medical a. F Simptomul sau decitul nu este limitat la durere sau la o disfunc tie sexual a, nu survine exclusiv n cursul tulbur arii de somatizare s i nu este explicat mai bine de alt a tulburare mental a

16.3.3

Tipuri

Cu simptom sau decit motor: paralizii, mi sc ari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis, opistotonus, astazie - abazie, mers anormal, afonie, dicultatea de degluti tie, reten tia de urin a; de exemplu, n cazul paraliziilor, acestea nu se conformeaz a de regul a c ailor anatomice cunoscute, pot afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar examenul clinic arat a reexe, tonus muscular s i electromiograma normale Cu simptom sau decit senzorial: anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucina tii; cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremit a tilor, ce nu respect a dispozi tia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "n s oset a" sau "n m anu sa " s i afecteaz a toate modalit a tile de sensibilitate (tact, temperatur a, durere) Cu crize epileptice sau convulsii ce apar numai n prezen ta altor persoane, prezint a variabilitate de la o criz a la alta, nu exist a somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG n criz a nu este specic a crizelor de epilepsie adevarate Cu tablou clinic mixt 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

314

16.3.4

Diagnostic diferen tial

Condi tii medicale generale (mai ales afec tiuni neurologice) - nu exist a semne clinice sau date de laborator care s a justice tabloul clinic s i nu se relev ao asociere temporal a clar as i imediat ntre factori psihologici negativi s i debutul simptomelor; este necesar a vigilen ta n ceea ce prive ste existen ta unei afec tiuni neurologice, de aceea se continu a investigarea neurologic a a pacientului; de asemenea, trebuie s a se cont de unele afec tiuni neurologice ce nu beneciaz a de la nceput de o specicitate a metodelor de investiga tie (de ex, scleroza multipl a, miastenia gravis, miopatii, polimiozite, sindromul GuillainBarr); mai mult dect att, cele dou a diagnostice nu se exclud Tulbur arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten tionat cu scopul de a dispune de ngrijire medical a sau de a benecia de anumite avantaje materiale Schizofrenia catatonic a, episodul depresiv cu elemente catatonice - exist as i alte elemente specice catatoniei s i astfel sunt ndeplinite criteriile de diagnostic Schizofrenia - exist as i alte simptome psihotice, n cazul prezen tei halucina tiilor, acestea sunt n mod predominant auditive s i nu sunt n leg atur a cu un con tinut psihologic inteligibil Alte tulbur ari somatoforme (tulburarea de somatizare, hipocondrie) - se noteaz as i alte simptome somatice (algii, simptome gastronitestinale, sexuale); se relev a mai mult preocuparea de a avea o anumit a boal as i nu simptomul n sine

16.3.5

Tratament

M asuri psihosociale A Forme acute 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

315 ari c a simptomele vor dispare complet * reasigur a vorbeasc a despre evenimente recente s i * ncurajarea pacientului s emo tii asociate acestora B. Forme cronice * controale la intervale regulate, n scop suportiv tii terapeutice solide * stabilirea unei rela tia cunoa sterii tulbur arii * educarea pacientului n direc i reasigurare * oferirea de suport s tiei de la simptome la probleme de or* schimbarea focusului discu din personal s i social tiilor interpersonale * explorarea ariilor de conict, n special a rela a * terapie psihodinamic

16.4

TULBURAREA ALGICA

Tulburarea algic a se caracterizeaz a prin prezen ta durerii n mai multe sedii ale organismului, ce se a a n rela tie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.

16.4.1

Etiopatogenie

Factori biologici (ziopatologia durerii) Exist a o cale neuroanatomic a descendent a de la nivelul cortexului cerebral la nivelul coarnelor dorsale ale m aduvei s i care inhib a transmisia durerii atunci cnd este activat a. A sadar, procesele cognitive pot inuen ta transmisia durerii, medierea ind dat a de opioide, endorne, serotonin a. Factori psihologici teoria condi tion arii clasice: stimulul necondi tionat (de ex, un anumit loc care este asociat cu durerea poate declan sa durerea n lipsa oric arui factor inductor al durerii - stimul condi tionat) 16.4 TULBURAREA ALGICA

316 teoria condi tion arii operante: apari tia durerii n rela tie cu captarea aten tiei, compens ari nanciare, eliberarea de diferite obliga tii, etc

16.4.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea algic a (DSM IV TR): A Durerea ntr-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic s i este sucient de sever a pentru a justica aten tie clinic a. B Durerea cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de func tionare. C Factorii psihologici sunt considera ti a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persisten ta durerii. D Simptomul sau decitul nu este produs inten tional sau simulat (ca n tulbur arile factice sau n simulare). E Durerea nu este explicat a mai bine de o tulburare afectiv a, anxioas a sau psihotic as i nu satisface criteriile pentru dispareunie

16.4.3

Diagnostic diferen tial

Condi tii medicale generale - prezentarea clinic a este explicat a pe deplin de o suferin ta zic a Tulburarea de somatizare - se noteaz as i alte simptome somatice (algii, simptome gastrointestinale, sexuale) Dispareunia - durerea apare numai n timpul actului sexual Tulbur arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten tionat cu scopul de a dispune de ngrijire medical a sau de a benecia de anumite avantaje materiale 16.4 TULBURAREA ALGICA

317

16.4.4

Tratament

M asuri psihosociale, psihoterapie Farmacologic - acut a: acetaminofen, antiinamatorii nesteroidiene - cronic a: antidepresive triciclice, acetaminofen s i antiinamatorii nesteroidiene, anticonvulsivante (carbamazepin a), analgezice opioide mai slabe (de ex, codeina)

16.5

HIPOCONDRIA

Hipocondria const a n preocuparea excesiv a n leg atur a cu faptul de a avea o maladie grav as i asocierea diferitelor senza tii somatice cu boala respectiv a. Denumirea ei vine de la cuvntul hipocondrium ce nseamn a abdomen, hipocondria ind astfel tulburarea ale c arei simptome sunt legate de abdomen.

16.5.1

Etiopatogenie

Factori psihologici teoria psihodinamic a: hipocondria reprezint a ntoarcerea obiectului libidoului n corp (Viederman M, 1985). Aceasta nseamn a c a are loc o disturbare a rela tiilor obiectuale - deplasarea ostilit a tii represate c atre corp pentru a comunica n mod indirect furia c are ceilal ti. Factori biologici Observa tiile clinice au ar atat rezultate pozitive ale tratamentului cu SSRI la ace sti pacien ti, ceea ce a dus la implicarea teoriei serotoninergice n etiopatogenia acestei tulbur ari 16.5 HIPOCONDRIA

318

16.5.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV TR): A Preocuparea subiectului n leg atur a cu faptul c a ar avea sau chiar convingerea c a are o maladie sever a, bazat a pe interpretarea eronat a de c atre acesta a simptomelor corporale. B Preocuparea persist a n ciuda evalu arii medicale corespunz atoare s i a asigur arii de contrariu. C Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate delirant a (ca n tulburarea delirant a de tip somatic) s i nu este limitat a la preocuparea circumscris a la aspect (ca n tulburarea dismorc a corporal a). D Preocuparea cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a n domeniul social, profesional sau n alte domenii de func tionare. E Durata perturb arii este de cel pu tin 6 luni. F Preocuparea nu este explicat a mai bine de anxietatea generalizat a, tulburarea obsesiv -compulsiv a, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt a tulburare somatoform a

16.5.3

Diagnostic diferen tial

Condi tii medicale generale - nu exist a semne clinice sau date de laborator care s a justice tabloul clinic, convingerea de a avea o anumit a boal a nu este att de intens a ca n hipocondrie, pot acceptate argumentele care inrm a boala s i ncuraj arile (cel pu tin temporal) Tulbur ari depresive, tulbur ari anxioase - sunt prezente simptome depresive, respectiv anxioase care s a ndeplineasc a criteriile DSM IV TR, preocup arile hipocondriace din cadrul acestor tulbur ari nu apar primele n cronologia evenimentelor 16.5 HIPOCONDRIA

319 Alte tulbur ari somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie, tulburarea algic a) - exist a o preocupare asupra simptomelor s i nu predomin a preocuparea s i teama de a nu avea o boal a bazate pe interpretarea eronat a a simptomelor somatice Tulbur ari psihotice (schizofrenie, tulburare delirant a de tip somatic) - sunt prezente s i alte simptome specice schizofreniei, iar delirul somatic este bizar; pacien tii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind existen ta unei boli s a e eronat a Tuburarea de adaptare - preocup arile hipocondriace dureaz a mai pu tin de 6 luni s i apar n urma unui factor stresant Tulburarea obsesiv-compulsiv a, anorexia s i bulimia nervoas a, tulburarea dismorc a corporal a, tulburarea de identitate sexual a - obsesiile s i compulsiile se aseam an a cu preocup arile s i reasigur arile, dar nu se focuseaz a numai asupra st arii de s an atate; se caracterizeaz a excesiv prin preocup ari asupra greut a tii corporale, defecte zice, caracteristici de gen Tulbur arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten tionat cu scopul de a dispune de ngrijire medical a sau de a benecia de anumite avantaje materiale

16.5.4

Tratament

M asuri psihosociale, psihoterapie Farmacologic - antidepresive n doze mari - la fel ca n tulburarea obsesiv - compulsiv a (de ex, uoxetin a 60-80 mg) 16.5 HIPOCONDRIA

320

16.6

CORPORALA TULBURAREA DISMORFICA

Tulburarea dismorc a corporal a este o tulburare caracterizat a printr-o preocupare excesiv a n ceea ce prive ste aspectul zic, cu exagerarea unor anomalii zice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fe tei.

16.6.1

Etiopatogenie

Factori psihosociali concep tii ale societ a tii moderne ce privesc perfec tiunea zic as i existen ta posibilit a tilor chirurgicale de atingere a acestui scop tr as aturi de personalitate de tip senzitiv, schizoid, obsesional, anxios, narcisic Factori biologici tratamentul cu SSRI la ace sti pacien ti a dus la implicarea teoriei serotoninergice n etiopatogenia acestei tulbur ari

16.6.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorc a corporal a (DSM IV TR): A Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar dac a este prezent as i o u soar a anomalie zic a, preocuparea persoanei este net excesiv a. B Preocuparea cauzeaz a o detres a sau o deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante importante de func tionare. C Preocuparea nu este explicat a mai bine de alt a tulburare mentala (de ex, de insatisfac tia n leg atur a cu conforma tia s i dimensiunea corpului din anorexia nervoas a) CORPORALA 16.6 TULBURAREA DISMORFICA

321

16.6.3

Diagnostic diferen tial

Tulburarea de personalitate histrionic a - exist a, mai degrab a o preocupare excesiv a asupra tinutei, a aspectului general s i nu o preocupare n leg atur a cu un defect Tulbur ari psihotice (schizofrenie, tulburare delirant a de tip somatic) - sunt prezente s i alte simptome specice schizofreniei, iar delirul somatic este bizar; pacien tii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind existen ta unei boli s a e eronat a Tulburarea obsesiv-compulsiv a, anorexia s i bulimia nervoas a, tulburarea dismorc a corporal a, tulburarea de identitate sexual a - obsesiile s i compulsiile nu se focuseaz a numai asupra aspectului zic; se caracterizeaz a excesiv prin preocup ari asupra greut a tii corporale, caracteristici de gen Tulbur arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten tionat cu scopul de a dispune de ngrijire medical a sau de a benecia de anumite avantaje materiale

16.6.4

Tratament

M asuri psihosociale, psihoterapie Farmacologic - antidepresive (SSRI, clomipramin a, triciclice) n doze mari - la fel ca n tulburarea obsesiv - compulsiv a (de ex, uoxetin a 60-80 mg) - al ti agen ti serotoninergici (buspiron a) - antipsihotice (Pimozid) dac a se al atur a ideile delirante de referin ta

CORPORALA 16.6 TULBURAREA DISMORFICA

322

CORPORALA 16.6 TULBURAREA DISMORFICA

Capitolul 17

TULBURARI FACTICE
Cei mai mul ti oameni mor din cauza remediilor, nu din cauza bolilor Molliere

Tulbur arile factice sunt tulbur ari caracterizate prin semne s i simptome ce sunt produse n mod voluntar n vederea ob tinerii rolului de pacient, f ar a s a se inten tioneze ob tinerea altor benecii. Rolul de bolnav prezint a urm atoarele caracteristici: pacientul se simte inconfortabil n starea de boal as i dore ste s a se fac a bine, de aceea caut a ajutor medical, iar aceast a condi tie l exonereaz a de rolurile sociale care i revin (Parson, 1951). Pacien tii cu tulburare factic a si caut a cu disperare rolul de bolnav, de si, de obicei au un slab insight asupra motiva tiei comportamentului lor. Ei si pericliteaz a chiar s i s an atatea zic a pentru atribuirea acestui rol. Dar paradoxul pe care l presupune aceast a situa tie ct s i comportamentul am agitor pe care l a seaz a ace sti bolnavi produc, deseori reac tii de contratransfer personalului medical. Tulburarea a fost denumit a de c atre Richard Asher n 1951 - sindromul Munchausen (dup a cartea ce parodiaz a aventurile baronului german). Actual se ia

324 n considerare denumirea de sindrom Munchausen numai pentru forma clinic a sever a a bolii. Este vorba, a sadar, de forma cronic a a tulbur arii caracterizat a prin prezen ta semnelor s i simptomelor zice, cu un istoric de intern ari recurente s i cu existen ta pseudologiei fantastica - dramatism, mitomanie, pove sti improbabile despre experien tele trecute (APA, 2000). Tulbur arile factice sunt prev azute de c atre DSM IV, n ICD 10 aceast a tulburare psihic a este ment a doar n cadrul categoriei diagnostice Alte tulbur ari , ionat de personalitate s a producerea inten, i de comportament la adult avnd ca form tionat a sau simulare a simptomelor sau incapacit at , ii, e zice, e psihologice.

17.1

Etiopatogenie

Factori biologici studiile de EEG, imaginerie cerebral a (MRI, SPECT) au eviden tiat disfunc tii cerebrale la ace sti pacien ti (King and Ford, 1988) Factori psihosociali simptomele a sate sunt expresia unei compens ari a unui decit psihologic (traume, abuz, neglect). 1 ob tinerea unei identit a ti, a unei structuri de via ta 2 primirea de aten tie, ngrijire, afec tiune precum s i evitarea unor responsabilit a ti 3 manipulare a personalului medical pe care l identic a cu gurile paternale 4 prezentarea acestor simptome poate constitui s i jucarea unui anumit rol, acela n care pacientul se percepe pe sine ca ind o persoan a important a 5 poate exista o angajare n aceste situa tii din ra tiuni masochiste: ei cred c a merit a s a e pedepsi ti ca urmare a tr airii unor emo tii interzise s i de aceea se las a pe mna medicilor 17.1 Etiopatogenie

325 6 s a- si creeze singuri ni ste situa tii asupra c arora s a de tin a controlul existen ta unei boli n copil arie la persoana n cauz a sau la un membru al familie tulburare factic a la un membru al familiei (McKane and Anderson, 1997)

17.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulbur arile factice (DSM IV TR): A Producerea inten tionat a sau simularea de semne sau simptome somatice sau psihologice. B Motiva tia comportamentului este aceea de asumare a rolului de pacient. C Stimulii externi pentru comportament (cum ar avantajul economic, evitarea responsabilit a tilor legale ori ameliorarea bun ast arii materiale, ca n simulare) sunt absen ti

17.3

Tipuri

1 Cu semne s i simptome predominant psihologice: simptome psihotice, disociative, distorsiuni ale func tiilor cognitive, vegetative - cu caracter atipic 2 Cu semne sau simptome predominant somatice: simptomele somatice sunt conforme cu imagina tia s i cuno stintele medicale ale subiectului respectiv : febra (de ex, prin injectarea bacteriei fecale), hemoptizie s i alte snger ari (prin administrarea de anticoagulante), infec tii ale tractului urinar (prin introducerea unor obiecte n uretr a), condi tii neurologice (de ex, crize epileptice) s i diferite simptome subiective (frecvent, durerea n cadranul inferior stng asociat a cu grea ta) 17.2 Diagnostic pozitiv

326 3 Cu semne si simptome psihologice s i somatice combinate: dac a sunt prezente, att semne sau simptome psihologice, ct s i somatice, dar nici unele nu predomin a n tabloul clinic. Reprezint a cel mai des ntlnit tablou clinic

17.4

Diagnostic diferen tial

Tulbur ari somatoforme - ace sti pacienti nu si produc ei n si si simptomele Simularea - motiva tia pentru producerea simptomului este un stimul extern, cum ar ob tinerea unei gratica tii materiale sau evitarea unei anumite situa tii Afec tiune medical a sau psihiatric a adev arat a - tulburarea se supune patternului cunoscut simptomatic s i obiectivat prin examen clinic s i examene paraclinice Tulburarea de personalitate antisocial a, borderline - exist as i alte simptome specice tulbur arii de personalitate respective

17.5

Tratament

tratarea eventualele condi tii psihiatrice comorbide, evitarea procedeelor medicale nenecesare, ncurajarea pacien tilor s a caute tratament psihiatric terapie psihoterapeutic a de lung a durat a terapie suportiv a prin ncurajarea dezvolt arii rela tiilor cu semenii, activit a ti relaxante s i pl acute

17.4 Diagnostic diferen tial

Capitolul 18

TULBURARI DISOCIATIVE
Injuriile pot uitate, dar nu pot iertate Esop

Tulbur arile disociative au un istoric de referin ta n psihopatologia clasic a, conceptul de disocia tie ind f acut cunoscut de Sigmund Freud, ns a cel care a dezvoltat n mod extensiv psihopatologia acestor tulbur ari a fost psihiatrul francez Pierre Janet. Disocia tia este un mecanism de ap arare care intervine atunci cnd subiectul este confruntat cu o situa tie psihotraumatizant a pe care nu o poate gestiona n condi tii psihice normale care practic i dep as e ste posibilitatea de control. Astfel, se nl atur a percep tia situa tiei respective, prin intermediul amneziei, fugii, alter arii identit a tii, etc. Tulbur arile disociative sunt tulbur arile mentale caracterizate printr-o dezorganizare a vie tii psihice, n sensul separ arii con stien tei, percep tiei, memoriei s i identit a tii de celelalte procese mentale, astfel: separarea memoriei fa ta de con stien ta constituie amnezia disociativ a fragmentarea identit a tii apare n fuga disociativ as i n tulburarea de identitate disociativ a

328 dezintegrarea percep tiei se ntlne ste n tulburarea de depersonalizare disocierea unor aspecte ale con stien tei produce tulburarea de stres acut s i tulburarea de trans as i posesiune starea de amor teal a, anestezie s i amnezia este ntlnit a n tulburarea de stres posttraumatic n cele dou a manuale de diagnostic exist a unele diferent , e de conceptualizare a tulbur arilor disociative. Astfel, n ICD 10 spre deosebire de DSM IV, tulbur arile disociative cont a acele tulbur ari care pre, in, pe lng supun dislocarea con stien tei, percep tiei, memoriei s i identit a tii de cmpul cons arile conversive (conform DSM IV) care au la baz ao , tiint , ei s , i tulbur pierdere a integr arii senzat arilor cor, iilor immediate sau a controlului mis , c pului

DISOCIATIVE (DSM IV TULBURARI TR) Amnezia disociativ a Fuga disociativ a Tulburarea de identitate disociativ a

DISOCIATIVE (DE TULBURARI CONVERSIE) (ICD 10) Amnezia disociativ a Fuga disociativ a

Stupor disociativ Tulbur ari de trans as i posesiune Tulbur ari disociative ale mi sc arii s i senza tiei Tulbur ari disociative motorii Convulsii disociative Tulbur ari disociative mixte

18.1

AMNEZIA DISOCIATIVA

Amnezia disociativ a reprezint a incapacitatea de reamintire a unor informa tii personale importante ce au leg atur a cu anumite evenimente psihotraumatice. 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA

329

18.1.1

Caracteristici

Tip de memorie - prive ste memoria episodic a (reamintirea anumitor evenimente de via ta ) - de obicei este vorba de o amnezie localizat a (individul nu reu se ste s a- si aminteasc a evenimentele ce urmeaz a unui eveniment traumatizant) s i selectiv a (individul nu reu se ste s a- si aminteasc a anumite evenimente dintr-o anumit a perioad a de timp, evenimente pe care le asociaz a cu unele tr airi negative) Raportare temporal a - apare brusc sau n mod gradual - dureaz a cteva ore - c tiva ani - este de tip retrograd s i nu de tip anterograd (organic) n care exist a dicultatea noilor informa tii ca n tulburarea amnestic a, sindromul Wernicke-Korsakoff sau demen ta Alzheimer Factori declan satori - traume, factori stresan ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc) Condi tii comorbide - tulburarea conversiv a, tulburarea depresiv a, abuzul de alcool (axa I), tulburarea de personalitate histrionic a, dependent a, borderline (axa II)

18.1.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru amnezia disociativ a (DSM IV TR): 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA

330 A Perturbarea predominant a o constituie unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informa tii personale importante, de regul a de natur a stresant as i care este prea ntins a pentru a putea explicate de uitarea comun a. B Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulbur arii de identitate disociativ a fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulbur arii de somatizare s i nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condi tii neurologice ori ale altei condi tii medicale generale (de ex, tulburarea amnestic a datorat a unui traumatism cranian). C Simptomele cauzeaz a o detres a sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare

18.1.3

Tratament

Psihoterapie - de cele mai multe ori, are loc recuperarea spontan a a amintirilor n momentul n care se ndep arteaz a factorul stresant, pacientul se a a ntr-un mediu securizant s i pacientul vine n contact cu unele indicii ce reamintesc momentul traumei - psihoterapia tulbur arilor disociative implic a accesarea amintirilor pierdute prin hipnoterapie s i terapie suportiv a cu scop n integrarea memoriei revenite n cadrul con stien tei

18.2

FUGA DISOCIATIVA

Fuga disociativ a reprezint a c al atoria brusc a, nea steptat a datorat a unei amnezii n legatur a cu propria identitate. 18.2 FUGA DISOCIATIVA

331

18.2.1

Caracteristici

Se combin a urm atoarele elemente: - amnezie disociativ a (incapacitatea de a- si reaminti unele aspecte din trecut), comportament motor automat (c al atorie brusc a, nea steptat a, f ar a scop), pierderea identit a tii cu/f ar a adoptarea unei identit a ti noi Factori declan satori - traume, factori stresan ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc.)

18.2.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru fuga disociativ a (DSM IV TR): A Perturbarea dominant a o constituie o c al atorie inexpectat a departe de cas a sau de locul uzual de munc a, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut. B Confuzie referitoare la identitatea personal a sau asumarea unei noi identit a ti (par tial sau complet). C Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulbur arii de identitate disociativ a s i nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog sau un medicament) sau ale unei condi tii medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal). D Simptomele cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de func tionare

18.2.3

Tratament

Psihoterapie se poate remite spontan 18.2 FUGA DISOCIATIVA

332 prin hipnoz a se restabile ste identitatea s i recuperarea amintirilor disociate diferite tehnici psihoterapeutice ce urm aresc rezolu tia factorilor psihosociali (de ex, conictele maritale) pentru a se preveni recuren tele, mai ales c a indivizii predispu si la astfel de episoade disociative au tendin ta de a submisivi s i foarte sensibili la critici s i reject

18.3

TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

Tulburarea de depersonalizare constituie starea de deta sare, de nstr ainare fa ta de propria persoan a.

18.3.1

Caracteristici

se datoreaz a lipsei de integrare a unor componente ale percep tiei depersonalizare (deta sare, irealitate, a se sim ti str ain fa ta de sine sau corpul s au, a avea sentimentul c a este un observator al propriilor procese mentale); se nso te ste frecvent de derealizare (alterarea percep tiei mediului nconjur ator, ceea ce face ca via ta s a par a ireal a, ca un vis) context clinic - simptom clinic n: PTSD, tulbur ari anxioase, schizofrenia, abuz de alcool/droguri, alte tulbur ari psihiatrice s i neurologice - n condi tii ziologice (stres) - reac tii adverse ale anxioliticelor - se nso te ste de simptome anxioase - cnd este permanent as i predominant a constituie tulburarea de depersonalizare 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

333

18.3.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de depersonalizare (DSM IV TR): A Experiment ari recurente s i persistente ale sentimentului de deta sare de, s i de ca s i cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex, sentimentul subiectului c a ceea ce se petrece n jur este un vis). B n timpul experien telor de depersonalizare, sim tul critic r amne intact. C Depersonalizarea cauzeaz a o detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de functionare. D Experien ta de depersonalizare nu survine exclusiv n cursul altei tulbur ari mentale, cum ar schizofrenia, panica, stresul acut ori alt a tulburare disociativ as i nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condi tii medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal)

18.3.3

Tratament

Psihoterapeutic - se poate remite spontan - hipnoz a, tehnici de relaxare muscular a, biofeedback - diferite tehnici psihoterapeutice ce urm aresc prelucrarea r aspunsurilor emo tionale n vederea prevenirii depersonaliz arii Farmacologic - medicamente anxiolitice pentru reducerea depersonaliz arii determinate de anxietate 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

334

18.4

TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIA TIVA

Tulburarea de identitate disociativ a const a n existen ta a dou a sau mai multe personalit a ti distincte care s a n mod alternativ controlul asupra comporta, i exercit mentului subiectului.

18.4.1

Caracteristici

tulburarea integr arii unor aspecte ale identit a tii s i a structurii personalit a tii astfel nct diferite moduri de rela tionare (dependent vs. asertiv), st ari afective (depresiv vs. ostil) segreg a odat a cu apari tia diferitelor identit a ti s i amintiri personale Manifest ari clinice asociate - tulbur ari de memorie: amnezie disociativ a - tulbur ari de control a impulsului: abuz de substan te, autoagresivitate - simptome de reexperimentare a unei traume, hipervigilitate - simptome disociative: depersonalizare, derealizare, halucina tii disociative - simptome conversive, de somatizare - tulbur ari ale imaginii de sine, ale schemei corporale, tulbur ari ale comportamentului alimentar Factori declan satori - traume psihice majore n copil arie (maltratare zic a, psihic a, abuz sexual)

18.4.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate disociativ a (DSM IV TR): 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA

335 A Prezen ta a dou a sau mai multe identit a ti sau st ari de personalitate distincte (ecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare cu, s i gndire despre ambian ta s i sine). B Cel pu tin dou a din aceste identit a ti sau st ari de personalitate iau n mod recurent controlul comportamentului persoanei. C Incapacitatea de a evoca informa tii personale importante, care este prea ntins a pentru a putea explicat a prin uitarea comun a. D Perturbarea nu se datoreaz a efectelor ziologice directe ale unei substan te (de ex, unui blackouts sau comportament haotic, n cursul intoxica tiei alcoolice) sau ale unei condi tii medicale generale (de ex, unei crize par tiale complexe). La copii, simptomele nu sunt atribuite unor companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist

18.4.3

Tratament

Psihoterapeutic Etape: 1 Setting (crearea unei atmosfere de ncredere, siguran ta , stabilirea unor limite clare) 2 Hipnoz a (acces c atre personalitatea disociat a) 3 Gestionarea transferului 4 Ob tinerea controlului asupra st arilor disociative 5 Integrarea amintirilor dureroase, cu crearea unui continuum al identit a tii, memoriei s i a con stien tei 6 Deprinderea unor mecanisme de coping (modulare emo tional a, decizii de via ta personale s i interpersonale), planuri de viitor Farmacologic 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA

336 - simptome depresive: medicamente antidepresive (SSRI) - simptome anxioase: benzodiazepine - impulsivitate, agresivitate: anticonvulsivante

18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA

Capitolul 19

TULBURARI DE ADAPTARE
Stresul nu este ceea ce ni se ntmpl a, ci este r aspunsul nostru la ceea ce se ntmpl a. Iar r aspunsul este ceva ce putem alege Maureen Killoran

Tulbur arile de adaptare sunt tulbur ari psihice caracterizate prin apari tia unor simptome emo tionale s i comportamentale care sunt expresia unui r aspuns maladaptativ la un stresor psihosocial (eveniment stresant, schimbare semnicativ a de viat , pierdere). ,a De cele mai multe ori, tulburarea de adaptare se manifest a cu o simptomatologie depresiv a (dispozit a, labilitate psihoemot a, sentiment de , ie depresiv , ional dezn adejde, pierderea interesului pentru activit at a depresie , i) s , i mai este denumit situat a. Apare, n general, n primele trei luni de la intervent , ional , ia stresorului s ,i dureaz a mai put , in de s , ase luni. Tulbur arile de adaptare sunt tulbur ari de grani ta , al aturi de tulbur arile mentale f ar a alt a specica tie ce sunt situate la limita ntre disturb arile emo tionale tranzitorii ce fac parte din normalitate s i tulbur arile psihiatrice. n acest sens se noteaz a lipsa unei liste sau algoritmuri de simptome, a sa cum se ntmpl a n tul-

338 bur arile mentale ce beneciaz a de criterii specice de diagnostic. Lipsa simptomelor specice s i a criteriilor cantitative din tulbur arile de adaptare permit etichetarea unor st ari mentale ce intervin precoce n starea mental a disturbat a a unei persoane, mai apoi notndu-se conturarea unui tablou clinic specic. Acest fapt este benec ntruct face posibil a interven tia terapeutic a ct mai devreme n evolu tia bolii. Chiar dac a tulburarea de adaptare reprezint a un diagnostic subclinic, aceasta nu nseamn a c a simptomatologia nu poate s a conduc a la consecin te grave. n sprijinul acestui fapt stau multiple eviden te care arat a prezen ta ntr-o m asur a mare a actelor de autov at amare (de obicei prin intoxica tie), a comportamentelor de risc sau chiar a suicidului ce survin n urma unui stres acut la pacien tii cu tulburare de adaptare. Descrierea aspectelor nosologice conform celor dou a manuale de diagnostic DSM IV s atoarea, cu ment a tulburarile de adaptare , i ICD 10 este urm , iunea c reprezint a un capitol separat n DSM IV TR, n timp ce n ICD 10 tulbur arile de adaptare fac parte din capitolul tulbur ari nevrotice, de stress s , i somatoforme: DSM IV ICD 10 NEVROTICE, DE STRES TULBURARI S , I SOMATOFORME Tulburare de adaptare - cu dispozi tie depresiv a - cu anxietate - cu dispozi tie mixt a anxioas as i depresiv a - cu perturbare de comportament - cu perturbarea mixt a a emo tiilor s i comportamentului nespecicat a Tulburare de adaptare - react a scurt a - react , ie depresiv , ie depresiv a prelungit a - react a , ie mixt anxioas as i depresiv a - cu perturbarea predominant a a altor emot , ii - cu perturbarea predominant aa comportamentului - cu perturbarea mixt a a emo tiilor s i comportamentului - cu perturbarea altor emot , ii

339

19.1

Etiopatogenie

1 Factor stresant Criterii: a Intensitatea stresorului b Semnica tia stresorului c Vulnerabilitatea individului (puterea Eu-lui, sisteme de suport, experien te stresante anterioare) 2 R aspuns maladaptativ a Distres marcat sau simptome psihiatrice b Sc aderea randamentului n plan social c Reac tie tranzitorie (6 luni dac a factorul stresant este acut sau mai mult dac a stresul este cronic) pn a n momentul n care factorul stresant si nceteaz a ac tiunea sau individul intr a ntr-o nou a stare de adaptare

19.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulbur arile de adaptare (DSM IV TR): A Apari tia de simptome emo tionale sau comportamentale ca r aspuns la unul (sau mai mul ti) stressor (i) identicabil (i) survenind n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor). B Aceste simptome sau comportamente sunt semnicative clinic, dup a cum este eviden tiat de oricare din urm atoarele: 1 detres a marcat a, care este n exces fa ta de ceea ce ar de expectat de la expunerea la stressor 2 deteriorare semnicativ a n func tionarea social a sau profesional a ( scolar a). 19.1 Etiopatogenie

340 C Perturbare n leg atur a cu stresul nu satisface criteriile pentru alt a tulburare specic a de pe axa I s i nu este doar o exacerbare a unei tulbur ari preexistente de pe axa I sau II. D Simptomele nu reprezint a doliul. E Odat a ce stresorul (sau consecintele sale) a disp arut, simptomele nu persist a timp de mai mult de 6 luni

19.3

Specican ti

acut a: perturbarea dureaz a mai pu tin de 6 luni cronic a: perturbarea dureaz a 6 luni sau mai mult

19.4

Diagnostic diferen tial

Tulbur ari depresive, tulbur ari anxioase - chiar dac a exist a simptome comune s i, de asemenea sunt s i ele precipitate de factori stresan ti, nu sunt ndeplinite criteriile complete ale acestor tulbur ari Doliul - reac tia apare dup a moartea unei in te iubite s i nu dureaz a mai mult de 2 luni Reac tie la stres - nu exist a o deteriorare semnicativ a n func tionare

19.5

Tratament

Psihoterapeutic - analiza situa tiei stresante create (analiza stresorului n sine s i a consecin telor sale sau a stresului rezultat din cauza unor expecta tii crescute fa ta de posibilit a ti, comportamente de risc, etc) 19.3 Specican ti

341 - minimizarea efectelor stresorului prin ncurajarea verbaliz arii distresului, autodistan tare s i c ap atarea unei perspective asupra situa tiei de fond, recadrarea realit a tii - sporirea mecanismelor de coping prin consolidarea Eu-lui, ncurajarea integr arii ntr-o re tea de suport Farmacologic - se ia n considerare la 3 luni de la interven tia stresorului s i dac a nu exist a efecte benece ale psihoterapiei - benzodiazepine (simptome anxioase) - antidepresive (simptome depresive)

19.5 Tratament

342

19.5 Tratament

Capitolul 20

TULBURARI SEXUALE
Sexul este misticismul materialismului s i singura religie posibil a a unei societ a ti materialiste Malcolm Muggeridge

Sexualitatea uman a reprezint a o latur a a comportamentului uman greu de circumscris sub orice inciden ta datorit a multiplelor determinante din plan biologic, psihologic, social s i cultural, a formelor sale de manifestare s i a implica tiilor pe care le angajeaz a n diverse planuri ale vie tii. Intersectarea sexualit a tii cu domeniul psihiatric incumb a, pe de o parte disfunc tiile sexuale ce se datoreaz a factorilor psihologici sau cele datorate abuzului de substan te sau a condi tiilor medicale s i, pe de alt a parte, disfunc tiile sexuale induse de substan tele psihotrope sau disfunc tiile pe care le presupun tulbur arile psihiatrice. Componentele sexualit a tii: 1 Func tia sexual a (dorin ta , excita tie, orgasm) 2 Identitatea sexual a (identitate de gen, orientarea sexual a, inten tie)

344 Componentele Tulbur arilor sexuale din DSM IV TR sunt cont , inute, n ICD 10 att n capitolul Sindroame comportamentale asociate perturb arilor ziologice, subcapitolul Disfunct a neprovocat a de o tulburare sau boal a or, ie sexual ganic a ct s ari de impulsuri s , i n capitolul Tulbur , i obiceiuri. SEXUALE (DSM IV TR) TULBURARI SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE PERTURBARILOR FIZIOLOGICE DISFUNCTIE SEXUALA DE O TULBURARE NEPROVOCATA ORGANICA (ICD 10) SAU BOALA Disfunc tii sexuale Dorin ta sexual a diminuat a Aversiunea sexual a Tulburarea de excita tie sexual a a femeii Tulburarea de erec tie a b arbatului Tulburarea de orgasm a femeii Tulburarea de orgasm a b arbatului Ejacularea precoce Dispareunia Vaginismul Absent , a sau pierderea dorint , ei sexuale Aversiunea sexual as , i lipsa de pl acere sexual a Es aspunsului , ec al r genital Tulburare de r aspuns sexual la femeie Tulburare de erect a , ie masculin Impotent a Disfunct , a psihogen , ie orgasmic a Ejaculare prematur a Vaginism neorganic Dispareunie neorganic a Necesitate sexuala excesiv a DE IMPULSURI S TULBURARI I OBICEIURI (ICD 10) Paralii exhibi tionism, voyerism, feti sism, frotterism. pedolie, sadism sexual, masochism sexual, feti sism transvestic Tulburarea de identitate de gen Tulburari de preferint sexual a ,a exhibi tionism, voyerism, feti sism, travestitism feti sist, sadomasochism, pedolie Tulburarea de identitate sexual a

345

Transexualism

Transexualism Tulbur ari de comportament s i psihologice asociate cu dezvoltarea s i orientarea sexual a

20.1

DISFUNCTIILE SEXUALE

Disfunc tiile sexuale sunt perturb ari ale proceselor ce constituie fazele ciclului r aspunsului sexual. Se refer a att la decien te n ceea ce prive ste perceperea subiectiv a a pl acerii, dar s i asupra performan tei obiective n leg atur a cu ndeplinirea lor. Fazele ciclului r aspunsului sexual sunt: 1 Dorin ta - un ansamblu de necesit a ti biologice, motiva tii, sentimente s i fantezii ce se constituie n dorin ta de activitate sexual a 2 Excita tia - sentiment subiectiv de pl acere sexual a la care se asociaz a urm atoarele modic ari ziologice: la b arbat: cre ste ritmul respira tiei s i a ritmului cardiac, erec tia penisului, testicululele cresc n volum cu aproximativ 50 la femeie: cre sterea ritmului respirator s i cardiac, lubrierea vaginal a, dilatarea vaginal a n cele dou a treimi ale sale, angorjarea corpului clitorisului, m arirea snilor, erec tia sfrcurilor 3 Orgasmul - senza tie de maxim a pl acere sexual a n care are loc desc arcarea tensiunii musculare acumulate n perioada de excita tie la b arbat: contrac tii ritmice ale contrac tiilor peniene, a mu schilor de la baza penisului, a anusului ce duc la expulzia spermei, cre sterea pulsului s i a TA 20.1 DISFUNCTIILE SEXUALE

346 la femeie: contrac tii ritmice ale platformei orgasmice (treimea extern aa vaginului s i a labiile mici), ale anusului, ale uterului, cre sterea ritmului cardiac 4 Rezolu tia - o stare de bine, de relaxare general a, n care organismul si revine la starea de neexcitabilitate, stare ce caracterizeaz a perioada refractar a

ALE TULBURARI DORINTEI SEXUALE Dorin ta sexual a diminuat a

DE TULBURARI EXCITA TIE SEXUALA Tulburarea de excita tie sexual aa femeii

DE TULBURARI ORGASM

TULBURARI SEXUALE DUREROASE

Tulburarea de orgasm a femeii

Dispareunia

decien ta sau o lips a, att la femeie, ct s i la b arbat, a dorin tei s i fanteziilor legate de activitatea sexual a

neputin ta de atinge sau de a men tine excita tia sexual a (prin r aspunsul de lubreere a vaginului) n vederea atingerii unei activit a ti sexuale complete

absen ta orgasmului la femeie, n condi tiile unei excita tii sexuale normale att ca durat a ct s i ca intensitate

durerea genital a ce apare att la femeie, ct s i la b arbat, n timpul contactului sexual s i care poate determina evitarea acestuia

Aversiunea sexual a

Tulburarea de erec tie a b arbatului

Tulburarea de orgasm a b arbatului

Vaginismul

20.1 DISFUNCTIILE SEXUALE

347 aversiunea s i chiar evitarea contactului genital cu un partener sexual incapacitatea de a ob tine erec tia necesar a atingerii unei activit a ti sexuale normale absen ta orgasmului la b arbat, n condi tiile unei stimul ari sexuale adecvate constric tia persistent as i involuntar aa treimii externe a vaginului, mpiedicnd astfel insertia penisului s i contactul sexual Ejacularea precoce ejacularea se produce nainte ca persoana s a doreasc a acest lucru

20.1.1
20.1.1.1

Etiopatogenie
Tulbur ari ale dorin tei sexuale

factori organici s i toxici: boli oncologice, consum cronic de suubstan te pshoactive factori constitu tionali: tulburarea de identitate sexual a, paralii, factori educa tionali factori psihiatrici: tulburarea depresiv a recurent a factori precipitan ti: renvierea unei experien te anterioare sexuale dureroase, vina n leg atur a de a avea o leg atur a extramarital a 20.1.1.2 Tulbur ari de excita tie sexual a

la femeie: este dicil de delimitat existen ta unei tulbur ari de excita tie sexual a, independent de o tulburare a dorin tei sexuale, dar, cu toate acestea, se 20.1 DISFUNCTIILE SEXUALE

348 ia n considerare aceast a tulburare la femeia n perioada premenopauzal a, unde, datorit a decien tei estrogenice nu se produce o umectare adecvat aa vaginului specic a fazei de excita tie la b arbat: 1 cauze organice s i toxice: diabet, cancer prostatic, hipertensiune arterial a, ateroscleroz a, afec tiuni neurologice, insucien ta cardiac a, renal a, respiratorie, afec tiuni endocrine, interven tii chirurgicale n zona pelvian as i disfunc tii induse de o substan ta 2 cauze psihiatrice: tulburarea obsesiv - compulsiv a, tulburarea de personalitate schizoid a, schizotipal a, evitant a, tulbur ari psihotice 3 cauze psihologice determinate de factori constitu tionali: tulburarea de identitate sexual a, paralii 4 cauze psihologice declan sate de factori precipitan ti s i ntre tinute de anxietatea anticipativ a ce prive ste performan ta sexual a: disfunc tie marital a, decesul so tiei, diverse st ari anxiogene, st ari caracterizate de sentimentul de vin a

20.1.1.3

Tulbur ari de orgasm

la femeie: prezen ta unor credin te de tip tradi tional conform c arora atingerea pl acerii sexuale nu constituie un atribut dezirabil al unei femei de condi tie bun a. Excita tia nu progreseaz a pn a la punctul n care se produce excita tia maxim a, ceea ce face ca excita tia s a se disipeze, iar, n timp, interesul pentru a se angaja n rela tii sexuale s a scad a la b arbat: incapacitate de a permite partenerului s a de tin a controlul n rela tia sexual a; existen ta anumitor tr as aturi de personalitate: nencrez ator, paranoid, ostil, rece, obsesiv -compulsiv 20.1 DISFUNCTIILE SEXUALE

349 20.1.1.4 Tulbur ari sexuale dureroase

anxietatea n leg atur a cu actul sexual conduce la durere (evitarea comportamentului sexual, ncercarea de blocare a amintirilor dureroase n leg atur a cu un posibil abuz sexual n copil arie, frica de sarcin a, de o boal a veneric a, de dependen ta psihologic a fa ta de partener ce ar ap area dup a uniunea zic a) anxietatea duce la contrac tia involuntar a a mu schilor vaginali, deci dispareunia s i vaginismul se rent aresc

20.2

PARAFILII
Voyerismul masturbare n contextul observ arii unor indivizi de regul a str aini, care se a a n pozi tia de a se dezbr aca sau sunt angaja ti n activitatea sexual Feti tismul focalizarea interesului sexual asupra unor obiecte (lenjerie de dam a, panto, ciorapi, cizme, etc) - ce au o semnica tie aparte pentru individul respectiv, avnd leg atur a cu o anumit a persoan a care a exercitat un rol important n copil aria individului Pedolia Sadismul sexual Masochismul sexual Feti sismul transvestic 20.2 PARAFILII Frotteurismul atingerea s i frecarea de o persoan a care nu consimte; are loc n locuri aglomerate acolo unde s ansele de depistare a unui asfel de individ sunt mai reduse

Exhibi tionismul expunerea organelor genitale proprii unui str ain (persoan a de gen feminin sau masculin, de cele mai multe ori feminin, n scopul de a s oca sau, eventual, de a produce excitarea persoanei respective

350

activitatea sexual a cu un copil prepubertar, ntr-o foarte mare m asur a - fete ntre 7 - 10 ani, ct s i de b aie ti de vrst a ceva mai mare (13 14 ani)

ob tinerea excita tiei sexuale prin suferin ta zic as i psihologic aa victimei

ob tinerea excita tiei sexuale prin propria suferin ta , ceea ce implic a actul de a umilit, b atut, legat, etc.

n masturbare sau activitatea sexual a cu o partener a, din ambele nelipsind ns a feti sul, reprezentat de unul sau mai multe obiecte de mbr ac aminte feminin a

20.2.1

Etiopatogenie

1 form a erotic a a unei furii motivate de nevoia de r azbunare din cauza unei traume din copil arie 2 un rezultat al abuzului sexual din copil arie 3 o consecin ta a unei rela tii defectuoase copil - p arinte 4 fa teta sexual a a unei tulbur ari adictive 5 un auto-sistem defectuos ce reclam a o cale de exprimare (preocuparea sexual a) a unui sentiment ascuns de inadecvan ta a masculinit a tii

20.2.2

Tratament

Psihoterapeutic - terapie cognitiv-comportamental a: ntreruperea excita tiei de tip paralic prin cuplarea excit arii prin masturbare cu stimuli imagistici aversivi Farmacologic - medroxiprogesteron ce urm are ste diminuarea dorin tei sexuale 20.2 PARAFILII

351

20.3

TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

Tulburarea de identitate de gen reprezint a un grup de tulbur ari a c aror tr as atur a comun a este preferin ta pentru statutul celuilalt gen ce se exprim a din punct de vedere emo tional prin disforie de gen s i prin manifest ari comportamentale specice genului opus sexului biologic. Dac a are loc transformarea ntr-un reprezentant al sexului opus prin tratament hormonal s i/sau chirurgical, fenomenul poart a numele de transsexualism.

20.3.1
20.3.1.1

Transsexualism
Tipuri

1 Tipul homosexual: b arba ti atra si sexual de b arba ti femei atrase sexual de femei 2 Tipul nonhomosexual (heterosexual, bisexual, asexual): b arba ti atra si sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex

20.3.1.2

Etiopatogenie

n cazul tipului homosexual: Factori biologici: a genetici b hormonali (nivele crescute de hormoni feminini sau masculini n perioada prenatal a) c imunologici (anticorpi anti - testosteron) d organici cerebrali (nucleul intersti tial al hipotalamusului anterior) 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

352 Factori psihosociali: - un anumit comportament al unei persoane ce joac a rol de model n via ta copilului poate inuen ta comportamentul viitor al copilului. n cazul tipului nonhomosexual: Factori psihologici: a o deprivare matern a care duce la crearea unui alter ego feminin care s a-l ocroteasc a, s a-l iubeasc a, etc. b sentimente de invidie proiectate asupra sexului feminin 20.3.1.3 Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate de gen (DSM IV TR): A O puternic as i persistent a identicare cu sexul opus (nu doar dorirea unora din avantajele percepute cultural ale faptului de a de celalalt sex). La copii perturbarea se manifest a prin patru (sau mai multe) din urm atoarele: 1 Dorin ta declarat a n mod repetat de a ori preten tia ca (el sau ea) este de cel alalt sex 2 La b aie ti, preferin ta pentru travestire sau mbr ac aminte care simuleaz a pe cea feminin a; la fete, preferin ta de a se mbr aca numai cu vestimente tipic masculine 3 Preferin te masculine s i puternice pentru roluri de sex opus n jocuri din imagina tie sau fantezia de a de cel alalt sex 4 Dorin ta intens a de a participa la jocuri sau distrac tii tipice celuilalt sex 5 Preferin ta puternic a pentru companioni de joac a de cel alalt sex. La adolescen ti s i adul ti perturbarea se manifest a prin simptome precum dorin ta declarat a de a de cel alalt sex, trecerea frecvent a ca ind de cel alalt sex, dorin ta de a tr ai sau de tratat ca ind de celalalt sex ori convingerea c a (el sau ea) are reac tii s i sentimente tipice celuilalt sex. 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

353 B Disconfort persistent n leg atur a cu sexul sau sentimentul de inadecvare n rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifest a prin oricare din urm atoarele: la b aie ti arma tia c a testiculele lor sunt dezgust atoare sau c a vor dispare ori arma tia c a ar mai bine dac a nu ar avea penis sau aversiune fa ta de jocurile cu nv alm as eal as i rejectarea juc ariilor, jocurilor s i activit a tilor tipic masculine; la fete, refuzul de a urina n pozi tie s eznd a, arma tia c a au sau c a le va cre ste penis, sau arma tia c a nu doresc s a le creasc a sni sau s a aib a menstre, ori aversiune intens a fa ta de mbr ac amintea normativ feminin a. La adolescen ti s i la adul ti perturbarea se manifest a prin simptome, cum ar preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare s i secundare (de ex, solicitarea de hormoni, interven tie chirurgical a sau alte procedee pentru a modica somatic caracteristicile sexuale spre a simula cel alat sex ) ori credin ta c a el sau ea a fost n ascut( a) cu sexul eronat. C Perturbarea nu este concomitent a cu o condi tie intersexual a somatic a. D Perturbarea cauzeaz a detres a sau deteriorare semnicativ a clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de func tionare 20.3.1.4 Tratament

Psihoterapeutic: terapie individual a, de grup Medical: - tratamente hormonale (estrogeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, testosteron pentru dezvoltarea caracterelor sexuale masculine) - chirurgie plastic a (vaginoplastie, faloplastie, alte corec tii)

20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

354

20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

Capitolul 21

TULBURARI ALE ALIMENTA TIEI

Spune-mi ce m annci, ca s a ti spun cine e sti Anthelme Brillat-Savarin

Tulbur arile de alimenta tie sunt perturb ari ale comportamentului alimentar ce vizeaz a controlul greut a tii ceea ce duce la alterarea s an at a tii zice sau a func tion arii psihosociale. Aceast a deni tie include binecunoscutele tulbur ari - anorexia nervoas as i bulimia nervoas a, dar s i alte tulbur ari de alimenta tie care nu ndeplinesc criteriile pentru aceste tulbur ari - tulbur ari de alimenta tie atipice care se ntlnesc ntr-un num ar mult mai mare dect tulbur arile de alimenta tie tradi tionale. Dintre aceste tulbur ari atipice, un interes aparte n ultima perioad a se focuseaz a asupra tulbur arii de mncat excesiv, tulburare care este propus a n continuare spre studiu n DSM IV TR. Aceasta are n comun cu bulimia nervoas a episoadele de mncat excesiv, inclusiv prezen ta comportamentelor compensatorii inadecvate ce nu au loc ns a n mod regulat, notndu-se, de asemenea, prezen ta

356 obezit a tii. n prezent, obezitatea nu este considerat a o tulburare de alimenta tie, ci este v azut a ca o boal a medical a cu o etiopatogenie multifactorial a. Se poate spune c a unele persoane cu obezitate prezint a o tulburare de alimenta tie numai dac a prezint a comportamentele compensatorii inadecvate care inuen teaz a s an atatea sau func tionarea psihosocial a. n DSM IV TR tulbur arile de alimentat a un capitol separat, n , ie reprezint ICD 10 acestea sunt considerate drept Sindroame comportamentale associate perturb arilor ziologice s ari privind mo, i sunt ncadrate n subcapitolul Tulbur dul de a mnca. ALE ALIMENTA TULBURARI TIEI (DSM IV TR) SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE PERTURBARILOR FIZIOLOGICE PRIVIND MODUL DE TULBURARI A MNCA (ICD 10) Anorexia nervoas a Bulimia nervoas a Anorexia nervoas a Bulimia nervoas a Bulimie atipic a nervoas a Apetit exagerat asociat cu alte tulbur ari psihologice Voma asociat a cu alte tulbur ari psihologice

21.1

ANOREXIA NERVOASA

Anorexia nervoasa reprezint a o perturbare a comportamentului alimentar ce se caracterizeaz a prin preocup ari intense n ceea ce prive ste imaginea corporal a, astfel nct nu se poate men tine o greutate corporal a normal a minim a. 21.1 ANOREXIA NERVOASA

357

21.1.1

Etiopatogenie

Factori genetici se transmite predispozi tia genetic a - apari tia unei vulnerabilit a ti psihiatrice (dezvoltarea unei tulbur ari depresive, tulburarea obsesiv - compulsiv a) sau prin apari tia unei disfunc tii hipotalamice (decien tele unor neurotranmi ta tori, CRF modeleaz a comportamentul alimentar) Factori psihologici prezen ta anumitor tr as aturi de personalitate: precau tie n exprimare emo tional a, con stiinciozitate, auto-disciplin a, aderen ta crescut a la reguli s i standarde morale modelul cognitiv: distorsiuni ale imaginii corporale (negarea sl abirii) s i ale percep tiei (negarea oboselii, sl abiciunii, etc) modelul interpersonal: atmosfera familial a caracterizat a prin rigiditate, supra-protec tie, dicult a ti n rezolvarea conictelor factori ai dezvolt arii (perioada adolescen tei): psihologici - au loc eforturi de g asire a propriei identit a ti, de mplinire n plan afectiv, de stabilire a unor principii de guvernare a vie tii; psihiatrici - tulbur ari depresive (sentiment de inferioritate, anxietate, etc); zici - maturizarea sexual a presupune o cre stere a procentului de gr asime ceea ce are un impact asupra imaginii de sine Factori psihosociali n ultimii zeci de ani, frumuse tea feminin a are ca standard o greutate corporal a foarte sc azut a emanciparea femeii care presupune un rol combativ n plan social s i profesional implic a existen ta unor competen te deosebite, ambi tie, performan te profesionale, dar s i o aten tie deosebit a asupra aspectului zic 21.1 ANOREXIA NERVOASA

358

21.1.2

Manifest ari zice

A Dezechilibre hidro-electrolitice (restric tie alimentar a, purgare) hipokaliemie hiponatremie hipocloremie alcaloz a B Modic ari biochimice (malnutri tie) leukopenie anemie normocromic a cre sterea ureei s i creatininei serice cre sterea colesterolului seric C Aparat cardio-vascular (dezechilibre hidro-electrolitice) bradicardie hipotensiune aritmii D Aparat gastro-intestinal (sc aderea motilit a tii) balonare constipa tie E Sistem endocrin reproductiv (cauzat de malnutri tie, stres) sc aderea secre tiei de hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH), estrogeni, testosteron amenoree F Alte sisteme endocrine (r aspuns metabolic la nfometare) 21.1 ANOREXIA NERVOASA

359 cre sterea nivelului de cortizol plasmatic sc aderea nivelului tiroxinei, dar cu nivele normale ale TSH G Sistem osos (malnutri tie, nivele sc azute de estrogen, cre sterea nivelului de cortizol) osteoporoz a H Piele lanugo

21.1.3

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoas a (DSM IV TR): A Refuzul de a men tine greutatea corporal a la, sau deasupra unei greut a ti minime normale pentru etatea s i n al timea sa (de ex., pierdere n greutate ducnd la men tinerea greut atii corporale la mai pu tin de 85% din cea expectat a sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de cre stere, ducnd la o greutate corporal a de mai pu tin de 85% din cea expectat a). B Frica intens a de a nu lua n greutate sau de a deveni gras a, chiar dac a este subponderal( a). C Perturbarea modului n care este experimentat a greutatea sau conforma tia corpului propriu, nedatorat a inuen tei greut a tii sau conforma tiei corporale asupra autoevalu arii sau negarea seriozit atii greut a tii corporale sc azute actuale. D La femeile postmenarhice, amenoree, adic a absen ta a cel pu tin 3 cicluri menstruale consecutive. (O femeie este considerat a a avea amenoree, dac a menstrele sale survin numai dup a administrarea de hormoni, de ex., estrogeni) 21.1 ANOREXIA NERVOASA

360

21.1.4

Tipuri

I Restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoas a, persoana nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adic a, v ars aturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) II De mncat excesiv/purgare: n cursul episodului actual de anorexie nervoas a, persoana se angajeaz a n mod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare

21.1.5

Diagnostic diferen tial

Condi tii medicale generale (tumori, afec tiuni gastro - intestinale, SIDA, diabet zaharat, boala Addison, boala Crohn, etc) - nu este prezent a o imagine corporal a deformat as i dorin ta de pierdere n greutate, iar investiga tiile de laborator indic a perturb arile respective Tulburarea depresiv a major a - sc aderea n greutate se datoreaz a lipsei poftei de mncare, nu exist a dorin ta specic a de sc adere n greutate Schizofrenie - sc aderea aliment arii se poate datora unui delir de otr avire, nu exist a frica de a lua n greutate sau o imagine corporal a deformat a Fobia social a - exist a o jen a n leg atur a cu faptul de a v azut mncnd n public Tulburarea obsesiv - compulsiv a - se pot descrie obsesii s i compulsii n leg atur a cu alimentarea, dar nu exist a frica de a lua n greutate Tulburarea dismorc a corporal a - preocuparea nu este n leg atur a cu dimensiunea sau conforma tia corpului Constitu tia slab a - este ndeplinit numai criteriul ce se refer a la greutatea corporal a 21.1 ANOREXIA NERVOASA

361

21.1.6

Tratament

Consiliere psihologic as i nutri tional a stabilirea rela tiei terapeutice sunt vizate problemele de ordin medical (dezechilibrele hidroelectrolitice, arimii cardiace, etc.) asigurarea aportului caloric necesar: ini tial 1500-2000 Kcal/zi pentru men tinerea greut a tii, pn a la 4000 kcal/zi n mod lent gradual suport emo tional (se adreseaz a fricii de a nu cre ste mult n greutate) Psihoterapeutic terapie individual a (cognitiv - comporatmental a pentru modicarea supraevalu arii importan tei greut a tii) terapie de grup terapie familial a Farmacologic nu s-a demonstrat ecien ta tratamentului medicamentos, de si unele studii au avansat utilizarea antipsihoticelor (distorsiunile de gndire n ceea ce prive ste forma corpului s i greutatea) sau antidepresivele (pentru tratarea simtomelor depresive adiacente)

21.2

BULIMIA NERVOASA

Bulimia nervoas a reprezint a o perturbare a comportamentului alimentar caracterizat a de o alimenta tie excesiv a, pe care o percepe ca ind sc apat a de sub control, urmare a preocup arii intense asupra greut a tii corporale s i, n acest sens ntreprinde o serie de comportamente menite s a contracareze luarea in greutate. 21.2 BULIMIA NERVOASA

362

21.2.1

Etiopatogenie

Factori genetici se transmite predispozi tia genetic a - apari tia unei vulnerabilit a ti biologice sau psihiatrice (obezitate, tulbur ari ale afectivit a tii) Factori psihologici factori psihologici asocia ti dietei: preocuparea asupra imaginii corporale duce la restric tionarea consumului s i, n consecin ta pot precipitate episoadele de mncat excesiv; incapacitatea de control a mncatului poate s a duc a la sc aderea respectului de sine s i chiar la depresie, cea ce face s a scad as i mai mult abilitatea de control a impulsurilor model cognitiv: reguli rigide nsu site din familie n ceea ce prive ste alimenta tia s i, de asemenea, distorsiuni ale imaginii corporale existen ta unui abuz sexual n copil arie Factori ziologici capacitate crescut a a stomacului, golire ntrziat a a stomacului, reducerea eliber arii de colecistokinin a, hormon cu rol n terminarea comportamentului alimentar Factori psihosociali n ultimii zeci de ani, frumuse tea feminin a are ca standard o greutate corporal a foarte sc azut a

21.2.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoas a (DSM IV TR): A Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz a prin ambii itemi care urmeaz a: 21.2 BULIMIA NERVOASA

363 1 mncatul ntr-o anumit a perioad a de timp (de ex, n decurs de dou a ore) a unei cantit a ti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai mul ti oameni ar putea-o mnca n aceea si perioad a de timp s i n circumstan te similare 2 sentimentul de lips a de control al mncatului n cursul episodului (de ex, sentimentul c a persoana respectiv a nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct de mult m annc a) B Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lu arii n greutate, cum ar v ars aturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerci tiile excesive. C Mncatul excesiv s i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel pu tin dou a ori pe s apt amn a, timp de 3 luni. D Autoevaluarea este n mod nejusticat inuen tat a de conforma tia s i greutatea corpului. E Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas a

21.2.3

Manifest ari zice

A Dezechilibre hidroelectrolitice/acidobazice hiponatremie hipokalemie hipocloremie alcaloz a (pierderea mare de acid prin v ars aturi) acidoz a (abuz de laxative) B Tulbur ari ale sistemului endocrin (axa hipotalamo-hipozo-gonadal a) oligomenoree 21.2 BULIMIA NERVOASA

364 C Tulbur ari dentare eroziune dentar a - mai ales a incisivilor (contact repetat cu sucul gastric) D Anomalii gastro-intestinale cre stere a capacit a tii stomacului ntrzierea de golire a stomacului

21.2.4

Diagnostic diferen tial

Anorexia nervoas a, tipul mncat excesiv/purgare - exist a mncatul excesiv s i comportamentul de purgare, dar nu sunt ndeplinite s i alte criterii ale anorexiei nervoase (de ex, greutatea este normal a, menstrele sunt prezente) Tulburare depresiv a (cu elemente atipice) - nu exist a lipsa de control a mncatului, comportamentele compensatorii inadecvate de cel pu tin dou a ori pe s apt amn a Tulburare somatoform a - apare grea ta s i v ars aturi n rela tie cu factori psihologici negativi, dar nu sunt ndeplinite celelalte criterii ale bulimiei nervoase Alt a tulburare de mncat excesiv - nu se nregistreaz a ngurgitarea unor cantit a ti anormale de alimente, episoadele de mncat excesiv s i comportamentele compensatorii inadecvate nu sunt att de frecvente ca n bulimia nervoas a (de cel pu tin dou a ori pe s apt amn a)

21.2.5

Tratament

Terapia cognitiv - comportamental a - se modic a constructele cognitive n ceea ce prive ste imaginea asupra corpului, nevoii de alimenta tie excesiv a, presiunii dietei precum s i asupra factorilor care declan seaz a episoadele de mncat excesiv 21.2 BULIMIA NERVOASA

365 Terapia medicamentoas a - se folosesc agen ti antidepresivi triciclici de de tip SSRI - uoxetina n doz a de 60 mg/zi

21.2 BULIMIA NERVOASA

366

21.2 BULIMIA NERVOASA

Capitolul 22

TULBURARI DE SOMN
Cea mai bun a grani ta ntre disperare s i speran ta este un somn bun noaptea E. Joseph Cossman

Ritmul somn - veghe face parte din ritmurile circadiene, al aturi de ritmul axei hipotalamo -hipozo - adrenaliene, a hormonului de stimulare a tiroidei (TSH), a temperaturii corpului, etc. Somnul este constituit din dou a componente, somnul REM (rapid eye movement) s i non REM. Somnul ncepe normal cu faza non REM s i este urmat, dup a 70 - 90 minute, de prima perioad a REM. Mai apoi, perioadele non REM s i REM oscileaz a, intervalul ntre acestea ind de 80 - 110 minute. Perioadele de somn REM tind s a creasc a progresiv odat a cu cre sterea duratei de somn. Pe baza caracteristicilor somnului non REM exprimate de EEG se disting urm atoarele stadii: stadiul 1 se caracterizeaz a prin prezen ta undelor beta si theta, stadiul 2 se caracterizeaz a prin unde theta neregulate, fusuri de somn s i complexe K, stadiile 3 si 4 reprezint a somnul cu unde lente - unde delta (somnul profund). Caracteristicile somnului REM sunt reprezentate de: mi sc ari oculare rapide, vise bine exprimate, cre sterea consumului de oxigen, o u soar a cre stere a tempera-

368 turii corpului, sc aderea marcat a a tonusului muscular, producerea erec tiei s i varia tii n tensiunea arterial as i n respira tie. Un rol important n inducerea s i men tinerea somnului l joac a acetilcolina. Aceasta induce somnul REM s i activarea cortical a. Pe de alt a parte, serotonina s i noradrenalina inhib a somnul REM, posibil prin inhibi tia neuronilor colinergici responsabili de somnul REM. Astfel se explic a de ce n depresie, unde exist ao decien ta de serotonin a exist a o laten ta scurt as i o activitate crescut a a somnului REM, n schimb, n demen ta exist a un procent mai sc azut de somn REM din perioada total a de somn. Tulbur arile de somn sunt reprezentate de perturb ari ale mecanismelor de reglare somn - vigilitate, mecanisme traduse prin disfunc tii hormonale, de temperatur a sau ale altor cicluri circadiene s i, n plus, prin lipsa de sincronizare ntre ele. Tulbur arile de somn , capitol aparte n DSM IV TR, n ICD 10 face parte din capitolul Sindroame comportamentale asociate perturb arilor ziologice. DE SOMN (DSM IV TR) TULBURARI SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE PERTURBARILOR FIZIOLOGICE DE SOMN TULBURARI NEORGANICE (ICD 10) DISSOMNII Insomnia primar a Hipersomnia Tulbur arile ritmului circadian de somn Narcolepsia Tulbur arile n leg atur a cu respira tia PARASOMNII Somnambulism Somnambulism Insomnie neorganic a Hipersomnie neorganic a Tulburare neorganic a de orar somn veghe

369

Teroare n somn Co smaruri Tulbur arile de somn sunt de dou a tipuri: cantitative (dissomnii) calitative (parasomnii)

Teroare n somn Co smaruri

Dissomnii Insomnia primar a

Deni tie perturbare a somnului caracterizat a prin somn insucient, ceea ce impiedic ao bun a func tionare a individului

Tratament a. Tratamentul farmacologic este indicat n doze optime, pe perioade scurte de timp: benzodiazepine, nebenzodiazepine b. Tratament nefarmacologic - Stabilirea unui program strict somn - veghe Asigurarea tuturor condi tiilor (iluminat, temperatur a, etc) n nc aperea de dormit - Neconsumarea unor produse si substante excitante (alcool, tutun, cafeina) - Neexecutarea n pat a unor alte activit a ti, diferite de somn: privit la televizor, citit, mncat Folosirea patului numai n momentul cnd exist a sentimentul de adormire iminent a - Dac a somnul nu intervine foarte curnd dup a a sezarea n pat, se p ar ase ste nc aperea, se poate ncepe o alt a activitate s i se revine n momentul cnd exist a dorin ta de a dormi Evitarea somnului n timpul zilei

370

Hipersomnia

tulburarea de somn excesiv att n ceea ce prive ste durata somnului ct s i perioada de somnolen ta din timpul zilei

a. Farmacologic - Psihostimulantele (metilfenidat, dextroamfetamin a) au efect limitat din cauza dezvolt arii toleran tei s i efectelor adverse cardiovasculare b. Nefarmacologic Psihoterapie comportamental aIgiena somnului: cea mai mare parte a somnului s a se desf as oare n timpul nop tii, evitarea, nainte de culcare, a alcoolului sau meselor bogate

Narcolepsia

episoade de somn irezistibile ce survin n momente nepotrivite, chiar n timpul unor activit a ti ce absorb aten tia individului

a. Farmacologic - Psihostimulantele pot combate somnolen ta din timpul zilei - Antidepresivele (triciclice, SSRI) scad somnul REM s i, implicit, cataplexia b. Nefarmacologic - Tehnici comportamentale: se rezerv a timp pentru a dormi n anumite momente care nu necesit a o activitate dinamic a s i se recomand a efectuarea unor ac tiuni n perioada imediat urm atoare atacului de somn (perioada refractar a)

Tulbur arile n leg atur a cu respira tia

1) Sindromul de apnee obstructiv a 2) Sindromul de apnee central a 3) Sindromul de hipoventila tie alveolar a

- Men tinerea unei pozi tii care s a nu favorizeze sfor aitul (se evit a pozi tia culcat pe spate) - n cazurile mai grave, se poate interveni chirurgical pentru corijarea unor malforma tii sau se poate face chiar traheostomie

371

Tulbur arile ritmului circadian de somn

un grup de tulbur ari caracterizate prin imposibilitatea de a dormi atunci cnd somnul este expectat, dorit, sau necesar

- Terapie comportamental a (cronoterapie): se ntrzie (tulburarea de somn intrziat) sau, dimpotriv a se devanseaz a (tulburarea de somn devansat) ora de culcare pn a cnd se ob tine o or a de culcare potrivit a normelor sociale s i desf as ur arii activit a tii n condi tii normale

Parasomnii Co smarul const a n vise teriante, anxiogene ce apar n cursul somnului REM Teroarea de somn treziri bru ste care intervin n timpul somnului profund (cu unde lente) Somnambulism comportament motor complex ce erupe brusc, n timpul stadiului 4 de somn, curnd dup a nceputul somnului - Adoptarea unor m asuri de evitare a v at amare a propriei persoane sau a celor apropia ti, - Psihoterapeutic Tratarea bolii de baz a (dac a exist a) ntreruperea medica tiei - Psihoterapeutic - ntreruperea medicatiei - Psihoterapie - ntreruperea medica tiei r aspunz atoare de stimularea somnului REM sau tratarea abstinen tei

372

Capitolul 23

TULBURARI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR

Meritul moral al unui individ nu se m asoar a prin credin tele sale religioase, ci mai degrab a prin impulsurile emo tionale pe care le prime ste de la Natur a n timpul vie tii Albert Einstein

Impulsivitatea este tendin ta de ac tiona n mod brusc, spontan, indivizii resim tind o lips a a rezisten tei fa ta de nevoia efectu arii actului. Ca urmare a acestui fapt nu exist a o previziune a consecin telor s i cre ste probabilitatea apari tiei unor consecin te nedorite. Spre deosebire de manifest arile compulsive, care se efectueaz a ca r aspuns la o obsesie s i care se nso tesc de un distres considerabil odat a cu producerea compulsiei, manifest arile impulsive produc detensionarea. Impulsivitatea este o component a comun a a multor tulbur ari psihiatrice, a sa cum este ADHD, tulburarea afectiv a bipolar a, schizofrenia, tulburarea de perso-

374 nalitate borderline, antisocial a, afec tiunile neurodegenerative, tulbur arile n leg atur a cu o substan ta , etc. Indivizii care experimenteaz a aceast a lips a de control efectueaz a acte care sunt e ilogice (de ex, tricotilomanie), e periculoase pentru individul nsu si (de ex, tricotilomania, jocul de s ans a patologic) sau a celor din jur (tulburarea exploziv a intermitent a, piromania, cleptomania). De notat c a impulsivitatea este un vector al agresivit a tii (auto sau heteroagresivitate), manifestare comun a practic tuturor tulbur arilor psihiatrice n care este prezent a aceast a tr as atur a. Comparat , ie ntre categoria de diagnostic Tulburarea de control a impulsurilor din DSM IV TR s ari de impulsuri s , i Tulbur , i obiceiuri din ICD 10: DE CONTROL AL TULBURARI IMPULSURILOR (DSM IV TR) Tulburarea exploziv a intermitent a Piromanie Jocul de s ans a patologic Tricotilomanie Incendiere patologic a (piromanie) Patologia jocului de noroc Tricotilomanie Furt patologic (cleptomanie) Alte tulburari de impulsuri si de obiceiuri Aceste tulbur ari de control ale impulsurilor sunt reprezentate de : Tulburare Deni tie Etiopatogenie Tratament DE IMPULSURI S TULBURARI I OBICEIURI (ICD 10)

375

Tulburarea exploziv a intermitent a

impulsuri agresive ce dep as esc, prin amploarea s i gravitatea lor, cadrul determinat de un anumit stresor psihosocial

Factori biologici: decit al cortexului orbitofrontal sc aderea transmisiei serotoninergice Factori psihologici: - individul care prezint a o stim a de sine crescut a (narcisistic)

a. Farmacologic pentru tratarea episoadelor agresive sunt avute n vedere substan tele anticonvulsivante (carbamazepina) s i n m asur a mai mic a benzodiazepinele (pot induce un efect contrar celui dorit dezinhibi tia) b. Psihoterapeutic n perioada dintre episoade este recomandat a psihoterapia suportiv a, comportamental a, etc.

376 Piromania tulburarea caracterizat a prin incendierea deliberat a a unor obiecte, propriet a ti, n scopul ob tinerii pl acerii Jocul de s ans a patologic tulburare caracterizat a prin impulsul de a juca, n ciuda implica tiilor negative de ordin Tricotilomania tulburare caracterizat a prin impulsul de smulgere a p arului ca urmare a unui ego foarte critic - expresia unor pierderi suferite n copil arie - dorin te masochiste de a prins s i pedepsite, Psihoterapeutic: i. terapie psihodinamic a ii. terapie comportamental ananciar, marital a. Psihoterapeutic: - terapie suportiv a - terapie comportamental a b. Farmacologic: SSRI - unele antidepresive triciclice (clomipramin a) buspiron analtrexon a, etc. - reac tioneaz a n mod agresiv atunci cnd ies n eviden ta unele sl abiciuni, nerealiz ari sau incapacit a ti ale sale Psihoterapeutic: psihoterapie psihodinamic a terapie comportamental a

Capitolul 24

URGENTE PSIHIATRICE
Agresivitatea merge ntr-o singur a direc tie - creeaz as i mai mult a agresivitate Margaret J. Wheatley

La fel ca s i urgen tele medicale, urgen tele psihiatrice sunt acele situa tii n care este pus a n pericol via ta pacientului, a sa cum se ntmpl a n amenin ta rile cu suicidul, existen ta idea tiei suicidare sau producerea unei tentative de suicid. Alte situa tii care reclam a consultul de urgen ta implic a probabilitatea de r anire a unei alte persoane de c atre un pacient agitat, psihotic, agresiv sau confuz. Aat ntr-o criz a emo tional a, ntr-o stare de disconfort psihic major, care poate s a conduc a la un comportament suicidar sau omucidar, este nevoie ca pacientul s a e adus n serviciul psihiatric de urgen ta de un prieten sau de un membru al familiei, de multe ori apelndu-se, pentru aceasta, la apelarea Ambulan tei care vine nso tit a de serviciul Poli tiei Comunitare. n acest caz, se poate pune ns a problema intern arii pacientului mpotriva propriei voin te. n zilele noastre, exist a o preocupare constant a pentru protejarea pacientului cu tulbur ari psihice s i, de aceea, aplicarea acestei m asuri arat a demonstrarea necesit a tii imperative a pacientului pentru a se preveni comiterea unui

378 act ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlal ti s i se face conform unei metodologii prev azute de Legea s an at a tii mentale s i a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (Legea nr. 487/2002). Odat a ajuns n serviciul de urgen ta , pacientul este evaluat din punct de vedere psihiatric s i se stabile ste oportunitatea intern arii sau re tinerea pacientului n serviciului de urgen ta n vederea unei stabiliz ari psihice, urmat a de ndrumarea ulterioar a a pacientului c atre serviciul ambulatoriu de psihiatrie pentru asigurarea asisten tei de specialitate.

24.1

AGITA TIE

Agita tia este o condi tie acut a care necesit a invariabil o interven tie psihiatric a rapid a. Agita tia se dene ste printr-o activitatea motorie s i/sau verbal a excesiv a, caracterizat a prin: hiperactivitate, logoree, gesturi s i limbaj amenin ta toare. Condi tii psihiatrice n care este prezent a agita tia: condi tii somatice - demen te, sindroame psihoorganice (cauze metabolice, toxice, infec tioase, cerebrovasculare, etc.) tulbur ari psihotice episod maniacal tulbur ari n leg atur a cu o substan ta (intoxica tie, sevraj) tulbur ari de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisocial a)

24.1.1

Tratament

m asuri imediate: - evaluarea afec tiunii trebuie s a se fac a n mod rapid, avnd ca rezultat stabilirea unui diagnostic provizoriu 24.1 AGITA TIE

379 - interviul s a e realizat ntr-o manier a calm a, examinatorul s a utilizeze un limbaj simplu, clar, concis pentru a nu da na stere la interpret ari nefaste - izolarea pacientului ntr-o camer a n care s a nu existe condi tii de excitare psihic a sau obiecte poten tial v at am atoare - interven tii biologice n cazul existen tei unor condi tii somatice tratament farmacologic:

Medicament Lorazepam Diazepam Haloperidol Clorpromazin a Olanzapin a Aripiprazol

Doze (i.m) 0,5-2 mg 5-10 mg 2,5-5 mg 25 mg 10 mg 10-15 mg

24.2

COMPORTAMENT AGRESIV

Termenul de agresivitate, ntlnit n cercetarea comportamentului uman, ct s i animal, se refer a la acel comportament ce implic a inten tia deliberat a de v at amare a altui organism viu sau a unor obiecte nensue tite. Se vorbe ste despre o agresivitate verbal a, zic a sau o agresivitate ndreptat a asupra obiectelor (clasticitate). Violen ta, termen care se refer a n exclusivitate la comportamenul uman este un tip de agresivitate s i se refer a la agresiunea zic a mpotriva altei persoane. Agresivitatea poate ntlnit a la persoane cu tulbur ari mentale, dar s i la persoane nediagnosticate cu o tulburare mental a. Agresivitatea poate apare n conjunc tie cu agita tia psihomotorie sau poate interveni singur a, f ar a o asociere cu excita tia psihic a. Predispozi tia pentru agresivitate deriv a din mai mul ti factori lega ti de condi tii 24.2 COMPORTAMENT AGRESIV

380 biologice s i ambientale intranatale, perinatale s i cele ce circumscriu anii copil ariei. Astfel, au fost implica ti factorii genetici (polimorsmul genelor ce sintetizeaz a serotonina, catecolamine), al ti factor biologici intra s i perinatali (toxice, malnutri tie, traumatisme obstetricale, hipoxie), precum s i factori ambientali psihologici (neglijen ta afectiv a, abuz zic, psihic, sexual, conictualitate familial a, modele parentale, etc). Condi tii psihiatrice n care este prezent comportamentul agresiv: tulbur ari n leg atur a cu o substan ta (intoxica tie, sevraj) tulbur ari psihotice episod maniacal tulbur ari de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisocial a, borderline, paranoid a) condi tii somatice - demen te, sindroame psihoorganice (cauze metabolice, toxice, infec tioase, cerebrovasculare, etc.)

24.2.1

Tratament

m asuri imediate: - crearea un climat sigur, att pentru pacient, ct s i pentru personalul medical - adoptarea unor m asuri care s a stopeze punerea n fapt a ac tiunilor agresive - interven tii biologice n cazul existen tei unor condi tii somatice tratament farmacologic:

Medicament

Doze

24.2 COMPORTAMENT AGRESIV

381

Antipsihotice atipice (clozapina, olanzapina, quetiapina) Anticonvulsivante (valproat, carbamazepin a) SSRI (uoxetin a, citalopram) Benzodiazepine (clonazepam) Blocante (propranolol, nadolol)

schizofrenie

tulburare afectiv a bipolar a, tulburare schizoafectiv a, schizofrenie comportament impulsiv tulburarea afectiv a bipolar a condi tii neurologice, schizofrenie, akatisia

TEC

schizofrenie rezistent a

24.3

CONDUITE SUICIDARE

Comportamentul suicidar reprezint a o urgen ta psihiatric a de prim rang ce necesit a aplicarea unor m asuri terapeutice energice pentru stoparea acestui comportament nc arcat cu un extrem de mare dramatism pentru pacientul nsu si, pentru familie s i apropia ti, dar s i pentru societate, n general. n prezent se consider a c a marea majoritate a cazurilor provin din patologia psihiatric a, dar fenomenul suicidar se ntlne ste s i n rndul persoanelor nediagnosticate cu o tulburare psihiatric a, ind datorat sentimentelor de dezn adejde, de disperare, vis-a-vis de situa tii de via ta deosebit de grele (boli incurabile, e securi sentimentale, dezastre nanciare, etc). Comportamentul autolitic include mai multe forme de manifestare - idea tie suicidar a, planuri de suicid, tentative suicidare. Evaluarea trebuie s a e f acut a foarte atent pentru a putea sanc tionate printr-o conduit a terapeutic a adecvat a gradului de periculozitate a acestora. Prezen ta idea tiei suicidare, a planurilor de suicid s i prezen ta n antecedente a unor tentative suicidare reprezint a o situa tie de mare gravitate ce impune luarea unor m asuri ferme de prentmpinare a suicidului. Nu trebuie ignorat gradul de inten tionalitate a mor tii n cazul tentativelor suicidare, de si de cele mai multe ori, 24.3 CONDUITE SUICIDARE

382 acestea nu vizeaz a moartea, ci suprimarea unei st ari indezirabile, nepl acute, f ar a o cnt arire serioas a a consecin telor unui astfel de act, e atragerea aten tiei anturajului asupra persoanei respective, un fel de comunicare a zbuciumului intens care este prezent n interiorul in tei acelei persoane. n plus, comportamentul suicidar trebuie s a e suspectat n cazul episoadelor depresive severe, a consumului cronic de substan te, schizofreniei, etc. Prin urmare, evaluarea psihiatric a trebuie s a e extrem de atent a, deoarece, chiar dac a inten tia mor tii nu este exprimat a verbal, ea poate disimulat a. Condi tii psihiatrice n care este prezent comportamentul autolitic: tulbur ari depresive tulbur ari n leg atur a cu o substan ta psihoactiv a schizofrenie tulbur ari de personalitate tulbur ari anxioase demen ta tulbur ari de adaptare, etc

24.3.1

Tratament

m asuri imediate - re tinerea bolnavului cu acordul bolnavului, iar dac a riscul este foarte mare, se procedeaz a internarea f ar a acordul bolnavului - supravegherea permanent a a bolnavului din partea personalului medical - separarea bolnavului de anumite obiecte care se pot constitui ca obiecte cu poten tial de v at amare a vie tii acestuia 24.3 CONDUITE SUICIDARE

383 terapia propriu-zis a este diferen tiat a, n func tie de tipul tulbur arii subiacente comportamentului suicidar, n cadrul spitaliz arii sau n ambulatoriu, astfel: - simptomatologia depresiv a necesit a medica tie antidepresiv a, n doze aate la limita superioar a, asociat a cu terapie psihoterapeutic a - n caz de dependen ta alcoolic a se indic a dezalcoolizarea - simptomele psihotice sunt tratate prin administrarea de antipsihotice - sanc tionarea impulsivit at , ii se poate face cu anxiolitice - benzodiazepine - n caz de agita tie psihomotorie se administreaz a antipsihotice sedative

24.4

ATAC DE PANICA

Atacul de panic a reprezint a o urgen ta n psihiatrie datorit a disconfortului extrem determinat de anxietatea paroxistic a, de senza tia de pierdere a controlului, frica de a nu nnebuni, senza tia de moarte iminent a, etc. De obicei, cele mai multe cazuri de atac de panic a sunt ntlnite ns a la servicul medical de urgen ta ca urmare a simptomelor somatice care nso tesc anxietatea (care de cele mai multe ori nu este con stientizat a), simptome reprezentate de tahicardie, dureri precordiale, senza tia de sufocare, le sin, etc s i care duc cu gndul la prezen ta unor afec tiuni somatice severe (infarct de miocard, edem pulmonar acut, etc). n aceste condi tii, efectuarea investiga tiilor de laborator inrm a o cauz a somatic a a acestor acuze, ceea ce face posibil a ndrumarea, mai departe, a pacientului n serviciul de psihiatrie. n cazul atacului de panic a, pacientul este foarte compliant, dorindu- si foarte mult tratamentul potrivit suspend arii simptomelor de anxietate, de si, la nceput se arat a foarte contrariat de faptul c a tulburarea sa are o origine psihic as i nu o cauz a de natur a somatic a. 24.4 ATAC DE PANICA

384

24.4.1

Tratament

controlul respira tiei se administreaz a anxiolitice (diazepam 10 - 20 mg i.m). dac a exist a o anxietate extrem a nso tit a de agita tie psihomotorie, se administreaz a antipsihotice sedative

24.5

SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

Sevrajul (abstinen ta) este un sindrom care apare n condi tiile consumului abuziv al unei substan te care conduce la dependen ta , ind determinat de ntreruperea brusc a a consumului substan tei respective. Sindromul de sevraj poate lua diferite forme, de la formele necomplicate la cele complicate - delirium tremens, n aceast a din urm a form a intensitatea simptomelor zice s i psihice ind mai accentuat as i putnd prezenta chiar s i un risc vital important. Sindromul de sevraj alcoolic sever (delirium tremens) este o urgen ta care necesit a ngrijiri medicale (risc vital) s i psihiatrice deosebite (agita tie psihomotorie), iar n condi tiile n care serviciul de urgen ta psihiatric nu poate oferi asisten ta medical a corespunz atoare, se recomand a ndrumarea pacientului ntr-un serviciu de urgen ta medical. Delirium-ul tremens se caracterizeaz a prin: alterarea st arii de con stien ta , iluzii, halucina tii vizuale, idei delirante, transpira tii, tremur aturi intense ale extremit a tilor, febr a, grea ta , v ars aturi, facies hiperemic, dezechilibre hidroelectrolitice s i acidobazice (hipopotasemie, hipocalcemie, hipoglicemie, hipomagnezemie).

24.5.1

Tratament

se administreaz a o cantitate important a de lichide ndulcite (aproximativ 3 l) peros sau parenteral, glucoz a5 24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

385 se administreaz a benzodiazepine - diazepam 10 - 20 mg x 4,6 ori/zi se administreaz a vitamina B1 s i B6 (100 mg/zi) pentru evitarea sindromului Korsakoff se corecteaz a deple tia de K, Ca, Mg pentru evitarea apari tiei aritmiilor

24.6

TULBURARI DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE

Tulbur arile de mi scare induse de medicamente produc pacientului un intens disconfort, se pot ntinde pe o durat a de timp ndelungat a sau sunt chiar ireversibile. Dincolo de starea subiectiv a disturbat a, pacien tii resimt o jen a vis-a-vis de ambian ta s i sc aderea func tionalit a tii generale. Acute distoniile constau n contractura diverselor grupe musculare: crize oculogire, torticolis, trismus, dizartrie, disfonie, protruzia limbii, spasm laringian, contractura membrelor sau a trunchiului, etc. Survin ca urmare a dezechilibrului dopamin a - acetilcolin a, n sensul hipercolinergiei, care are loc att n condi tiile tratamentului cu antipsihotice care ac tioneaz a prin blocarea receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, ct s i n alte condi tii neurologice (de ex, n epilepsia temporal a, tumori, traumatisme cranio-cerebrale, etc). Apar n primele 7 zile de la ini tierea tratamentului cu antipsihotice, de obicei n intervalul de 12-36 de ore de la administrare, cu prec adere la pacien ti tineri, de sex masculin, n cazul tratamentului cu antipsihotice conven tionale, cu poten ta crescut as i n doze mari sindromul pseudoparkinsonian este caracterizat prin rigiditate, akinezie, tremor, mers tr sit, cu pa si mici, facies jat. Rezult a n urma bloc arii receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, condi tie 24.6 TULBURARI DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE

386 ce seam an a cu boala Parkinson idiopatic a caracterizat a prin moartea neuronilor dopaminergici de la acest nivel. Survine dup a primele 2 s apt amni de la ini tierea tratamentului, riscul crescnd foarte mult la pacien tii vrstnici, cu demen ta , trata ti cu antipsihotice conven tionale akatisia se caracterizeaz a printr-o nelini ste psihomotorie n care pacientul simte nevoia de a se mi sca n permanen ta . Este nso tit a deseori de disforie, anxietate, agresiune sau chiar tentative suicidare Cronice (intervin dup a minim 3 luni de tratament) diskinezia tardiv a este o reac tie secundar a de tip extrapiramidal de temut datorit a persisten tei sale s i a mi sc arilor parazite ce o caracterizeaz a s i care interfereaz a n mod agrant cu o via ta normal a. Const a, a sadar, din mi sc ari coreo - atetozice involuntare, cel mai adesea ale regiunii oro - lingo - faciale, dar pot interveni s i mi sc ari ale musculaturii trunchiului, membrelor, etc., ce sunt date n cea mai mare m asur a de antipsihoticele tipice s i ntr-o m asur a mult mai mic a de antipsihoticele atipice. Se datoreaz a unei st ari de hipersenzitivitate a sistemului dopaminergic striatal, a apari tiei radicalilor liberi toxici care produc distrugerea neuronilor. Diskinezia tardiv a se poate remite ntr-o perioad a de trei luni, sau mai mult, de 12 - 18 luni dup a ntreruperea tratamentului antipsihotic sau poate persista toat a via ta. Sindromul neuroleptic malign Sindromul neuroleptic malign este o reac tie advers a de temut a tratamentului cu antipsihotice ce se caracterizeaz a prin: rigiditate muscular a, febr a, instabilitate autonomic a (tahicardie, tensiune arterial a oscilant a), transpira tii, tremur aturi, tulbur ari ale st arii de con stien ta , mutism, leucocitoz a, cre sterea creatinfosfokinazei. Se datoreaz a reducerii importante a activit a tii dopaminei n diferite regiuni ale creierului (hipotalamus, sistem nigrostriatal, tracturi corticolimbice) datorate tratamentului antipsihotic ce ac tioneaz a pe 24.6 TULBURARI DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE

387 un teren vulnerabil (factori genetici, afec tiuni medicale, interac tiunea cu al ti agen ti farmacologici)

24.6.1

Tratament
Medicament - antiparkinsoniene anticolinergice timp de dou a zile, iar la pacien tii cu distonie n antecedente, 2 s apt amni, astfel: 2 mg benztropin a sau 50 mg difenhidramin a i.v sau 6 mg trihexyphenydil - se poate ad auga lorazepam 1 mg i.v. Sindrom parkinsonian 1. se scade doza de antipsihotic pn a la doza minim a ecient a 2. se nlocuie ste antipsihoticul conven tional cu unul atipic 3. se administreaz a anticolinergice, de ex, benztropin a2 mg Akatisie 1. B blocant, de ex, propranolol 10 - 30 mg/zi 2. Anticolinergice, de ex, benztropin a 2 mg 3. Benzodiazepine, de ex, lorazepam 1 mg Diskinezie tardiv a 1. Prevenirea diskineziei tardive (administrarea dozei minime eciente n afec tiunile cronice), utilizare judicioas a, conform raportului cost-beneciu 2. antipsihotice atipice, vitamina E

Tulbur ari induse de medicamente Distonie

24.6 TULBURARI DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE

388

Sindrom neurolepric malign

1. stoparea administr arii antipsihoticului 2. m asuri de ngrijire (monitorizarea func tiilor vitale, hidratare endovenoas a, antipiretice, dializ a n cazul insucien tei renale acute, etc.)

24.6 TULBURARI DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE

Bibliograe
[1] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol, 58(4):pag. 315348, 1999. [2] Bandura A. Self-efcacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev, 84:pag. 191215, 1977. [3] Culebras A. Neuroanatomic and neurologic correlates of sleep disturbances. Neurology, 42(Suppl 6):pag. 1927, 1992. [4] Langle A. Verstandnis und therapie der psychodynamik in der existenzanalyse. Existenzanalyse, 15:pag. 1627, 1998. [5] Ryle A. Cognitive analytic therapy. Chichester: Wiley, 1990. [6] Spiegel A. G proteins, receptors, and disease. Totowa: Humana Press, 1998. [7] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National household survey on drug abuse: Population estimates 2000. Technical report, US Government Printing Ofce, Washington DC, 2001. [8] Zametkin AJ and Rapoport JL. Neurobiology of attention-decit disorder with hyperactivity: Where have we come in 50 years? Adolesc Psychiatr, 26:pag. 676686, 1997. [9] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of J Am Acad Child

mental disorders, 4th edn., text rev.(dsm-iv-tr). Technical report, APA, Washington DC, 2000.

390

BIBLIOGRAFIE

[10] Beck AT. Cognitive therapy: A 30-year retrospective. Am Psychol, 46:pag. 368375, 1991. [11] Ott J. Baron M, Endicott J. Genetic linkage in mental illness: Limitations and prospects. British Journal of Psychiatry, 157:pag. 645655, 1990. [12] Baldridge BE and Bessen HA. Phencyclidine. Emerg Med Clin N Am, 8:pag. 541550, 1990. [13] Bernstein R. Bernstein L. An overview of interviewing techniques, in Interviewing, A Guide for Health Professionals. Appleton-Century-Crofts, New York, 1985. [14] Tudose C. B ajenaru O, Popescu BO. Ghid de diagnostic s i tratament n demen te. Monitorul Ocial nr. 723 bis, 2010. [15] Carlsson ML. Carlsson A, Waters N. Neurotransmitter interactions in

schizophrenia-therapeutic implications. Biol Psychiatry, 6:pag. 13881395, 1999. [16] Thomas KM. Casey BJ, Giedd JN. Structural and functional brain development and its relation to cognitive development. Biol Psychiatr, 54:pag. 241257, 2000. [17] Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: A brief review. Br J Psychiatr, 178:pag. 101106, 2001. [18] Gillis MM. Chambless DL. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Clin Consult Psychol, 61(2):pag. 248260, 1993. [19] Hirsch R. Chatoor I, Ganiban J. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr, 39:pag. 743751, 2000. [20] Muzik O et al. Chugani DC. Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:pag. 287295, 1999. BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

391

[21] List SJ. Cleghorn JM, Zipursky RB. Structural and functional brain imaging in schizophrenia. Journal of Psychiatric Neuroscience, 16:pag. 5374, 1991. [22] Stein D Cohen LJ and Galykner I. Towards an intergration of psychological and biological models of obsessive-compulsive disorder: Phylogenetics considerations. CNS Spect, 2(10):pag. 2644, 1997. [23] Holbrook D Cox A and Rutter M. Psychiatric interviewing techniques vi. experimental study. eliciting feelings. Br J Psychiatr, 139:pag. 144152, 1981. [24] Kaufman D. Clinical Neurology for Psychiatrists. WB Saunders, Philadelphia, 1990. [25] Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive psychotherapy. J Psychother Pract Res, 9:pag. 173189, 2000. [26] Beck AT. DeRubeis RJ. Dobson KS ed. Handbook of cognitive-behavioural therapies. New York: Guilford Press, 1988. [27] Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002. [28] Dozois DJA. Dobson KS. Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001. [29] Weinburger DR. Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1987. [30] Burrows HL et al. Excess corticotropin releasing hormone-binding protein in the hypothalamic-pituitary-drenal axis in trnsgenic mice. J Clin Invest, 101(7):pag. 14391447, 1998. [31] Hoehn S. R. et al. Cortisol levels in generalized anxiety disorder. Psychiatry research, 38(3), 1991. BIBLIOGRAFIE

392

BIBLIOGRAFIE

[32] Kendler KS et al. A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behavior Genetics, 23:pag. 2128, 1993. [33] Sharma RP et al. Acute dietary tryptophan depletion: effects on schizophrenic positive and negative symptoms. Neuropsychobiology, 35:pag. 510, 1997. [34] Wiesel FA. Positron emission tomography in psychiatry. Psychiatric Developments, 1:pag. 1947, 1989. [35] Gary KA. Frye MA, Dunn RT. Lack of correlation between cerebrospinal uid thyrotropin-releasing hormone (trh) and trh-stimulated thyroidstimulating hormone in patients with depression. Biol Psychiatry, 45:pag. 10491052, 1999. [36] Bateson G. Mind and nature: A necessary unity. New York: Ballantine, 1979. [37] DeLeon G. Therapeutic communities: Textbook of Substance Abuse Treatment (eds Galanter M and Kleber HD). American Psychiatric Association Press, Washington DC, 1999. [38] Marnat G. The assessment interview, in Handbook of Psychological Assessment. John Wiley, New York, 1990. [39] Westen D. Gabbard GO. Rethinking therapeutic action. International Journal of Psycho-Analysis, 84:pag. 823841, 2003. [40] Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. [41] Rasmussen SA. et al Goodman WK, Price LH. The yale-brown obsessivecompulsive scale. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry, 46:pag. 10061011, 1989. [42] Jamison KR. Goodwin FK. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990. BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

393

[43] Sullivan GM. Gorman J, Kent JM. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder. Rev. Am J Psychiatr, 157:pag. 493505, 2000. [44] Bateman A. Holmes J. Integration in psychotherapy. Models and methods. Oxford: Oxford University Press, 2002. [45] Dabholkar AS. Huttenlocher PR. Regional differences in synaptogenesis in human cerebral cortex. J Comp Neurol, 387:pag. 167178, 1997. [46] Siegle GJ. Ingram RE. Cognition and clinical science: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001. [47] Fleming J. Sleep architecture changes in depression: interesting nding or clinically useful? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 13:pag. 419429, 1989. [48] Schaverien J. The triangular relationship and the aesthetic countertransference in Analytical Art Psychotherapy. A. Gilroy and G. McNeilly, 2000. [49] Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and lower plasma cortisol among vietnam veterans: Findings and clinical implications. J Consult Clin Psychol, 64:pag. 191201, 1996. [50] Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety: Handbook of Anxiety Disorders, Last CG and Hersen M (eds). Pergamon Press, New York, 1988. [51] Kranzler HR Jaffe JH and Ciraulo D. Drugs used in the treatment of alcoholism: Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism, 3rd edn. (eds Mendelson JH and Mello NK). McGraw-Hill, New York, 1992. [52] Zukin SR. Javitt DC. Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 148(10):pag. 13011308, 1991. [53] Grebb J. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry, 7th edn. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994. BIBLIOGRAFIE

394 [54] Kessler RC. Kendler KS, Neale MC.

BIBLIOGRAFIE Panic disorder in women: A

population-based twin study. Psychol Med, 23:pag. 397406, 1993. [55] Strauss JS. Kendler KS, Gruenberg AM. Independent analysis of the copenhagen sample of the danish adoption study of schizophrenia, ii: The relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 38:pag. 982984, 1981. [56] Ford CV. King BH. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand, 77(1):pag. 16, Jan 1988. [57] Hsu KL. Eating Disorders. Guilford Press, New York, 1990. [58] Karl J. Friston. Klaas E. Stephan, Torsten Baldeweg. Synaptic plasticity and disconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry, 59:pag. 929939, 2006. [59] Nestler EJ. Koob GF. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatr Clin Neurosci, 9:pag. 482497, 1997. [60] Rubin A. Koran LM, Hackett E. Efcacy of sertraline in the long term treatment of obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatr, 159:pag. 8895, 2002. [61] Brown RW. Kottler JA. Introduction to therapeutic counseling. Pacic Grove, CA: Brooks/Cole, 1996. [62] Lesch KP. Anxiety Disorders (eds Nutt D and Ballenger J). Blackwell Science, Oxford, 2001. [63] Hamburger SD. Kruesi MJ, Rapoport JL. Cerebrospinal uidmonoamine metabolites, aggression, and impulsivity in disruptive be-havior disorders of children and adolescents. Arch Gen Psychiatr, 47:pag. 419426, 1990. [64] Perry BD. Krystal JH, Kosten TB. Neurobiological aspects of ptsd: Review of clinical and preclinical studies. Behav Ther, 20:pag. 177198, 1989. BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

395

[65] Hollister L. Effects of hallucinogens in humans: Hallucinogens: Neurochemical, Behavioral, and Clinical Perspectives (ed Jacobs B). Raven Press, New York, 1984. [66] Manji H. Lenox R. Textbook of psychopharmacology. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Press, 1998. [67] Wolberg LR. The technique of psychotherapy (4th Rev. ed.). New York: Grune & Stratton, 1995. [68] Vygotsky LS. Mind in Society: The Development of Higher Psychology Processes. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1978. [69] Viederman M. Somatoform and factitious disorders, in Psychiatry, Vol. 1. JB Lippincott, Philadelphia, 1985. [70] Coccaro EF Markowitz PI. Biological studies of impulsivity aggression, and suicidal behavior, Impulsivity and Aggression. John Wiley, 1995. [71] Anderson J. McKane JP. Munchausens syndrome: Rule breakers and risk takers. Br J Hosp Med, 58(4):pag. 259275, 1997. [72] Meyer JM. McLeod DS, Koenen KC. Genetic and environmental inuences on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder symptoms, and alcohol use. J Traum Stress, 14:pag. 259275, 2001. [73] Stahl SM. Meltzer HY. The dopamine hypothesis of schizophrenia: a review. Schizophr Bull, 2:pag. 1976, 1976. [74] Weissman MM. Mastering depression: A Patients Guide to Interpersonal Psychotherapy. Albany, New York: Graywind Publications Incorporated, 1995. [75] Keshavan MS. Neurodevelopment and schizophrenia: Quo vadis? Neurodevelopment & Adult Psychopathology, 3:pag. 267277, 1997. [76] Cardon LR. Neale MC. Methodology for genetic studies of twins and families. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Press, 1992. BIBLIOGRAFIE

396

BIBLIOGRAFIE

[77] Johnson NG. Psychology and health research, practice, and policy. American Psychologist Association, 58:pag. 670677, 2003. [78] Houston G. OBrien M. . Integrative therapy: A practitioners guide. Thousand Oaks, CA: Sage, 2000. [79] World Health Organisation. International classication of diseases 10th ed. Technical report, Geneva, WHO, 1994. [80] Casement P. On Learning for the Patient (ed Casement P). Guilford Press, New York, 1985. [81] Abel GG. Paraphilias. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. V. Kaplan and Sadock (eds). Williams & Wilkins, Baltimore, pag. 1069-1085, 1989. [82] Hayes S. Paulhus DL, Fridhandler B. Handbook of personality psychology: Psychological defence: Contemporary theory and research. California: Academic Press, 1997. [83] Asher R. Munchausens syndrome. Lancet, pages pag. 339341, 1951. [84] Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry, 149:pag. 9991010, 1992. [85] Resick PA. Rothbaum BO, Meadows EA. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (eds Friedman MJ). Guilford Press, New York, 2000. [86] Dies RR. Research on group psychotherapy: overview and clinical applications: A. Alonso and H. J. Swiller, ed. Group therapy in clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. [87] Bloch S. An Introduction to the Psychotherapies 3rd ed. Oxford University Press, 1996. [88] Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behav Res Ther, 15:pag. 375387, 1997. BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

397

[89] Berkowitz R. Saxe GN, van der Kolk BA. Dissociative disorders in psychiatric patients. Am J Psychiatr, 150:pag. 10371042, 1993. [90] Schwartz JM. Saxena S, Brody AL. Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatr, 173(Suppl 35):pag. 2637, 1998. [91] Klerman GL. Shear MK, Cooper AM. A psychodynamic model of panic disorder. Am J Psychiatr, 150:pag. 859866, 1993. [92] Fletcher BW. Simpson DD, Joe GW. A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Arch Gen Psychiatr, 56:pag. 507514, 1999. [93] Erle SR. Slaby AE. Psychiatric Care of the Medical Patient (ed Stoudemire A). Oxford University Press, New York, 1993. [94] Strauss E. Spreen O. A Compendium of Neuropsychological Tests. 2nd ed. New York, NY: Oxford Univ Press, 1988. [95] Lepola U. Stocchi F, Jokinen R. Efcacy and tolerability of paroxetine for long-term treatment of generalized anxiety disorder. Annual Meeting of the American Psychiatric Association, 2001. [96] Kennedy JL. Swanson JM, Sunohara GA. Association of the dopamine receptor d4 (drd4) gene with a rened phenotype of attention decit hyperactivity disorder (adhd): A family-based approach. Mol Psychiatr, 3:pag. 3841, 1998. [97] Millon T. Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning and functioning. Philadelphia: W.B. Saunders, 1969. [98] Millon T. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, Inc, 2004. [99] Parsons T. The Social Structure. Free Press, Glencoe, Illinois, 1951. [100] Beck AT Thase ME. Cognitive therapy: An overview, in The Cognitive Milieu: Inpatient Applications to Cognitive Therapy. Guilford Press, New York, 1993. BIBLIOGRAFIE

398

BIBLIOGRAFIE

[101] V Tschuschke. Gruppentherapie versus einzeltherapie gleich wirksam? (individual versus group psychotherapy equally effective?). Zeitschrift Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 35:pag. 257276, 1999. [102] Anderson V. Assessing executive functions in children: Biological, psychological, and developmental considerations. Pediatr Rehabil, 4:pag. 119136, 2001. [103] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Nal Penguin, 1988. [104] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Nal Penguin, 1994. [105] Bertalanffy von Ludwig. Organismic Psychology and Systems Theory.

Worchester: Clark University Press, 1968. [106] Knauss W. The creativity of destructive fantasies. Group Analysis, 32(3):pag. 397411, 1999. [107] Bryant RA. Warda G. Thought control strategies in acute stress disorder. Behav Res Ther, 36:pag. 11711175, 1998. [108] Kaye H. Williamson PC. Eeg mapping applications in psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 34:pag. 680686, 1989. [109] Livesley WJ. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York, 2001. [110] Kaminer Y. Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and Practice. Plenum Press, New York, 1994. [111] Gross Met Zametkin AJ, Nordahl TE. Cerebral glucose me-tabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. New Engl J Med, 323:pag. 13611366, 1990. [112] Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA, 1987. BIBLIOGRAFIE