RAM ANTIPERTENSIVOS 8. RAM ANTIPERTENSIVOS Las RAM a antihipertensivos se clasifican en tipo A y B4.

Las tipo A estn relacionadas con sus efectos farmacolgicos, son predecibles y su frecuencia es elevada. Podemos citar como ejemplos la hiperuricemia por tiazidas, la bradicardia por bloqueadores beta o los edemas por dihidropiridinas (DHP). Las de tipo B no estn relacionadas con efectos esperables, tienen un mecanismo mal conocido, y son menos frecuentes y ms graves. Como ejemplos podemos citar la agranulocitosis por captopril o el lupus por hidralacina. Las RAM a antihipertensivos tienen especial inters debido a que la hipertensin arterial es un trastorno a menudo asintomtico que habitualmente precisa un tratamiento farmacolgico indefinido. Las RAM constituyen, probablemente, la causa ms importante de incumplimiento teraputico en los ancianos. No existen evidencias de que alguno de los frmacos o grupos farmacolgicos disponibles ocasionen menos efectos secundarios que otros grupos. El porcentaje global de abandonos es mucho menor que el del total de RA, pero semejante con todos los grupos6. En todo caso es posible que si algn grupo destaca por la frecuencia de sus RA son las DHP y que probablemente los IECA son los que tengan menos frecuencia de RA si descontamos la tos irritativa (50% de la totalidad de las RA por estos frmacos). Es muy difcil establecer la frecuencia real de las RA porque es muy variable en funcin de los criterios de inclusin en los estudios y del grado de actividad en su identificacin. Puede darse el caso de que la frecuencia de RAM con un mismo frmaco vare entre un 20,7% y un 52% sin que se hallen diferencias significativas con el frmaco de comparacin en cada estudio7. Afortunadamente muchas de ellas pasan desapercibidas y no obligan a suspender el tratamiento. Como promedio, uno de cada 5 pacientes tratados suspenden el tratamiento con frmacos antihipertensivos clsicos8. Repasemos a continuacin las RA ms frecuentes de los principales grupos farmacolgicos.

8.1 Frmacos de accin central Estos frmacos (reserpina, metildopa y guanetidina) junto con los diurticos fueron los utilizados en el estudio Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP)9. En dicho estudio el 32,7% de los pacientes presentaron RA definidas, posibles o probables. Las RA ms frecuentes con la reserpina fueron: congestin nasal (5,1%), depresin (5%), trastornos gastrointestinales menores (3,4%), pesadillas (2,8%), fatiga (2,8%) y debilidad (1,4%). Con la metildopa aparecieron los siguientes efectos: fatiga (9,9%), depresin (3,3%), trastornos gastrointestinales menores (3,1%), trastornos hepticos (1,7%), pesadillas (1,7%) y vrtigos (2,7%). Los trastornos sexuales fueron en total del 8,3%. Con guanetidina estos efectos fueron del 10,8%, con reserpina del 5,6% y con metildopa del 5,5%. Algunos de los efectos atribuidos a la reserpina como el incremento del riesgo del cncer de mama o de lcera pptica se han descartado y este frmaco, a dosis bajas, se ha seguido empleando en recientes estudios multicntricos como el STOP10.

8.2 Diurticos Los diurticos presentan quizs ms RAM objetivas que subjetivas, motivo por el que son bien aceptados por los pacientes. No obstante si se investigan activamente tienen bastantes RA. En el estudio HDFP, la clortalidona present los siguientes RA: trastornos gastrointestinales (2,8%), vrtigos (2,4%), debilidad (2,4%), fatiga (2,3%), dermatitis (2,0%), hiperglucemia (1,6%), gota (1,1%) y calambres (1,0%). 8.3 Bloqueadores beta Los bloqueadores beta clsicos como el propranolol tienen ms efectos secundarios que los modernos bloqueadores beta cardioselectivos e hidrosolubles como el atenolol, especialmente en lo referente a las RA del sistema nervioso central (trastornos del sueo, pesadillas, etc.). Pero en general las RA han sido

similares con propranolol y con atenolol en los estudios del MRC en adultos y ancianos. Es de destacar que en estos estudios se ha constatado que la impotencia se asocia en mayor medida a tiazidas que a bloqueadores beta12. Por el contrario, las tiazidas son mejor toleradas en ancianos con un 14,8% de RA frente a un 30,2% con los beta bloqueadores. 8.4 Antagonistas del calcio Se trata del grupo ms heterogneo dentro de los antihipertensivos. Destacan por la frecuencia de sus RA las DHP. No obstante parece que las DHP de nueva generacin presentan menos RA relacionadas con la vasodilatacin, puesto que al parecer presentan mayor selectividad vascular14. En la tabla 5 se expone una comparacin de las RAM entre diversos antagonistas del calcio. Debe destacarse que el verapamilo y el diltiazem presentan menos efectos por vasodilatacin que las DHP, pero stos a su vez presentan ms efectos digestivos, cardacos y cutneos que el nifedipino y sus derivados. Las RAM con nifedipino son ms frecuentes en mujeres, sobre todo las relacionadas con la vasodilatacin (sofocos y edemas). Las cefaleas son, sin embargo, ms frecuentes en los varones15. Las mujeres posmenopusicas, especialmente con problemas de retorno venoso, presentan elevadas probabilidades de sufrir edemas por DHP. Estos edemas no responden a diurticos puesto que estn relacionados con un aumento de la presin hidrosttica capilar y no con una retencin renal de sodio16. 8.5 Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina Los IECA dan RA con una frecuencia del 15-17%17. Con captopril, la frecuencia de tos irritativa es, al menos, del 8%, la de cefalea del 3,8%, y la de mareos del 1,9%. Son ms infrecuentes la dispepsia, la astenia, los edemas maleolares y la proteinuria. El efecto ms frecuente es la tos irritativa. Esta tos es seca, irritativa y persistente. Da sensacin de cosquilleo en la faringe y se desencadena frecuentemente en

decbito. Por lo general, comienza uno o 2 meses despus de la exposicin y puede desencadenarse a partir de una infeccin respiratoria vrica. Se resuelve generalmente una semana despus de suspender el frmaco y en ocasiones es dependiente de la dosis. Es ms frecuente en mujeres que en varones. Su incidencia en los estudios posmarketing se sita entre el 0 y el 4%, pero en estudios prospectivos se ha determinado que realmente se produce en el 715%18. Es posible que algn polimorfismo gentico pueda explicar esta incidencia de tos porque la proporcin de poblacin homocigota para la enzima conversiva (16%) coincide con la incidencia de tos19. No parece haber diferencias significativas en la incidencia de tos entre los distintos IECA. Se ha propuesto tratar la tos con IECA con diversos frmacos (sulindaco, aspirina, indometacina y, recientemente, con teofilina y cromoglicato disdico) pero no parece lgico tratar los efectos adversos de un frmaco con nuevos frmacos. Adems de los efectos ms comunes se han descrito multitud de efectos secundarios raros e infrecuentes, tanto con IECA como con el resto de los frmacos. En la tabla 6 se presenta una lista de estos efectos secundarios.

INDICE

8. RAN ANTIPERTENSIVOS. 8.1 Frmacos de accin central 8.2 Diurticos 8.3 Bloqueadores beta 8.4 Antagonistas de calcio 8.5 Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina