INTRODUCCIN Se define como Neumona Nosocomial (NN) aquella que se presenta en las 48 horas tras el ingreso hospitalario, siempre

que se haya excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en periodo de incubacin en el momento del ingreso, o aquella neumona que se presenta en los 7 das tras el alta hospitalaria. Globalmente es la segunda causa de infeccin hospitalaria tras la infeccin urinaria y la primera causa de infeccin en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La incidencia es variable dependiendo del grupo de edad, siendo de 5 casos/1000 hospitalizados con edad inferior a 35 aos y elevndose a ms de 15 casos/1000 en mayores de 65 aos. Esta incidencia se multiplica por 20 en pacientes conectados a Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI), en los que la mortalidad puede llegar hasta el 50%. El retraso en la instauracin de un tratamiento antibitico adecuado para la Neumona Nosocomial Grave se acompaa de un peor pronstico. La va de entrada de grmenes al tracto respiratorio inferior es la aspiracin de secreciones orofarngeas en la mayora de los casos, por lo que la etiologa de la NN depender de los microorganismos colonizadores. Los patgenos ms frecuentes son los bacilos gramnegativos (BGN) entricos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticiln sensibles y Streptococcus pneumoniae. Pueden ser polimicrobianas, sobre todo las NN asociadas a ventilacin. Si la NN se presenta precozmente, el espectro microbiano es semejante a las Neumonas adquiridas en la comunidad (NAC), mientras que si aumenta el tiempo de estancia hospitalaria la flora colonizante de la orofaringe cambia, por lo que predomina la etiologa por BGN. El diagnstico de Neumona en general es sindrmico en presencia de una clnica sugestiva y un infiltrado radiolgico, pero la especificidad de estos datos en las NN es baja, sobre todo en las neumonas asociadas a ventilacin mecnica (NAVM), en las que pueden ser necesarios mtodos microbiolgicos y anatomopatolgicos para llegar a su diagnstico. Adems en estas NAVM, la modificacin de una terapia antibitica inadecuada una vez se ha aislado el microorganismo causante de la infeccin, no mejora significativamente la mala evolucin inicial, por lo que la eleccin de una antibioterapia emprica adecuada es uno de los factores de las NN que pueden ser modificados. Otro factor que se ha relacionado con el pronstico de la NN es la propia etiologa, siendo mayor la mortalidad cuando la infeccin es causada por Pseudomona aeruginosa, y menor cuando el germen aislado es H. Influenzae o cocos grampositivos.

DEFINICIN
Neumona intrahospitalaria: Infeccin del parnquima pulmonar que se desarrolla durante la estancia hospitalaria, que no se encontraba presente ni en periodo de incubacin antes del ingreso al hospital, generalmente se estima un periodo de 48 a 72 horas, aunque esta puede ser tan temprana como en las primeras 24 horas en el caso de broncoaspiracin. En el caso del paciente que es egresado del hospital, no est bien definido el tiempo para considerar neumona nosocomial, la mayora de los autores establecen 5 das posteriores al egreso, pero otros mencionan hasta un periodo de 15 das. Neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV): es la NIH que se presenta en pacientes con asistencia ventilatoria mecnica a travs de un tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma, despus de un perodo mnimo de 48 horas de intubacin o que es diagnosticada en las siguientes 72 horas posteriores a la extubacin Se reconocen dos subgrupos de NIH: a. Temprana: cuando aparece en los primeros das de VM o de la internacin. Se considera temprana cuando se manifiesta dentro de los 5 primeros das. Es causada por bacterias que colonizan habitualmente la orofarnge (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilinosensible, etc). b. Tarda: cuando se desarrolla despus. Es causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofarnge durante la internacin (Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, SAMR, Enterobacterias)

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: GUA CLNICA APLICABLE A LATINOAMRICA PREPARADA EN COMN POR DIFERENTES ESPECIALISTAS
Diagnstico Diagnstico clnico El diagnstico clnico de NIH se considera en pacientes ingresados durante ms de 48 h que presentan un infiltrado radiogrfico nuevo o progresin de infiltrados previos ms algn hallazgo como los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones. Un estudio confirm que slo el 42% de los pacientes que presentaban estas evidencias inespecficas tenan efectivamente una NIH. Combinar la presencia de un infiltrado con al menos 2 de 3 criterios clnicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad109. Se acepta que el diagnstico clnico de NAV tiene un 30-35% de falsos negativos y un 20-25% de falsos positivos. Pugin et al elaboraron un ndice clnico de infeccin pulmonar (su sigla en ingls es CPIS, de Clinical Pulmonary Infection Score) que une los criterios mencionados ms la relacin presin arterial de oxgeno/fraccin inspiratoria de oxgeno como indicador de la oxigenacin y el cultivo cualitativo

de secreciones. Este ndice, adems de permitir el diagnstico, otorga una puntuacin, lo cual permite asignar un grado de gravedad y el seguimiento de la evolucin de la NIH en el tiempo. En el trabajo original se consider mejor que el uso de los signos antes mencionados, con una sensibilidad del 93% cuando sumaba 6 o ms puntos. Otros autores han usado el CPIS original o modificado para el diagnstico de NAV, con menor sensibilidad. El CPIS se ha empleado tambin como indicador pronstico, de efectividad del tratamiento y de mejora clnica.

Diagnstico radiolgico La radiografa de trax es fundamental en la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de NIH, aunque los signos radiolgicos de NIH y NAV son de sensibilidad y especificidad limitadas. En las UCI la radiografa de trax se suele realizar con modestos aparatos porttiles, en condiciones no ideales; habitualmente slo se puede obtener una proyeccin anteroposterior y en pacientes en VM es difcil lograr la placa en inspiracin profunda. En pacientes con una radiografa de trax previa alterada, principalmente con SDRA, las anormalidades difusas y/o asimtricas ocultan el desarrollo de infiltrados nuevos o progresivos. Se han comparado los criterios radiolgicos especficos con hallazgos histolgicos y de cultivos de materiales profundos. En pacientes con NAV se ha encontrado que el infiltrado alveolar, el broncograma areo y el infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo son los signos ms sensibles (del 50 al 100%). La especificidad es desconocida, ya que no puede determinarse el nmero de pacientes sin neumona y con una radiografa de trax normal; la presencia de otras causas potenciales de infiltrados radiogrficos hace que la probabilidad de NAV no aumente frente a ningn signo radiolgico especfico. Las comparaciones con radiografas de trax previas o informacin clnica bsica no mejoran la interpretacin. En los pacientes crticos las manifestaciones radiolgicas pueden deberse a SDRA, atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar, toxicidad por frmacos, aspiracin, edema pulmonar cardiognico, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis radigena, etc. La TAC de trax puede aumentar la certeza diagnstica. En pacientes no intubados en postoperatorio de ciruga abdominal, un 26% de las opacidades alveolares identificadas en los campos pulmonares inferiores por TAC no eran manifiestas en las radiografas de trax. La precisin de la TAC para el diagnstico de NIH en pacientes con SDRA fue del 69%, frente a cultivos obtenidos por broncoscopia, pero ningn signo, solo o en combinacin, ayud a establecer el diagnstico exacto. La radiografa de trax debe realizarse sistemticamente cuando se sospecha neumona; la TAC posiblemente se deba reservar para presentaciones clnicas confusas o cuando la neumona no se resuelve o progresa con un tratamiento antibitico adecuado. Diagnstico etiolgico

Determinar la etiologa permite confirmar el diagnstico y enfocar el tratamiento antibitico conociendo a los patgenos. El estudio microbiolgico de especmenes respiratorios con tcnicas cuantitativas ayuda a separar la colonizacin de la infeccin, y su rendimiento depende del procedimiento utilizado para obtener material representativo de la va respiratoria inferior. Los mtodos para obtener el material del tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos pueden ser no invasivos o invasivos. Los procedimientos no invasivos comprenden el hemocultivo, el aspirado traqueal, el LBA o miniLBA a ciegas y el CP a ciegas. Se recomienda obtener 2 muestras de hemocultivo. La sensibilidad de este mtodo para el diagnstico de NIH es inferior al 20% y el valor predictivo positivo ronda el 80%. Entre los mtodos no invasivos, el ms utilizado es el aspirado traqueal, que permite realizar extensiones para exmenes directos. La presencia de clulas epiteliales escamosas indica contaminacin desde la va respiratoria superior; la muestra representativa de la va respiratoria inferior debe mostrar ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo con 100 aumentos. La escasez de polimorfonucleares en el examen directo ira en contra del diagnstico de neumona bacteriana; tambin la ausencia de microorganismos en la coloracin de Gram hace improbable su hallazgo en cultivos. El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de 105 a 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiolgicamente significativo. El mini-LBA consiste en la introduccin a ciegas de un catter; una vez enclavado en un bronquio distal, se instilan 20 ml de solucin fisiolgica estril, se obtiene alrededor de un 10% de volumen de retorno y se procesa como un LBA. Se considera positivo un cultivo con 103 a 104 ufc/ml125. El CP a ciegas tiene un punto de corte de 103 ufc/ml. La sensibilidad y especificidad de estos procedimientos son muy similares a las de las tcnicas broncoscpicas. Los procedimientos no broncoscpicos tienen como ventaja su disponibilidad y menor invasividad, la posibilidad de utilizarlos aun con tubos endotraqueales de pequeo dimetro y su menor coste. Su mayor inconveniente es el error potencial en el rea de recoleccin por realizarse a ciegas. Los procedimientos invasivos se desarrollaron para obtener secreciones directamente de la va respiratoria inferior afectada, minimizando la contaminacin con microorganismos de la va respiratoria superior. La sensibilidad del CP vara entre el 33 y el 100%, y su especificidad entre el 60 y el 100%130. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es 103; no sirve para recuperar bacterias anaerobias. El LBA se realiza instilando 100-150 ml de solucin fisiolgica, en alcuotas de 20 ml. El punto de corte para que un microorganismo sea considerado significativo es 104 ufc/ml. El LBA con menos de un 50% de neutrfilos tiene un valor predictivo negativo para neumona del 100%. Cuando en el examen directo del LBA no se detectan bacterias, su valor predictivo negativo para ausencia de infeccin es del 91%2. En diversos estudios, la sensibilidad ha alcanzado el 100% y la especificidad se ha estimado entre el 88 y el 100%. La presencia de un 5% de leucocitos con

bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona (sensibilidad del 91% y especificidad del 89%). El volumen mnimo de muestra requerido para el estudio microbiolgico completo de un LBA obtenido por fibrobroncoscopia es de 10 ml. Si se van a obtener muestras broncoscpicas por CP o LBA, se recomienda realizar primero el CP para minimizar los falsos positivos. En todos los casos, resulta ptimo procesar la muestra durante los 30 min posteriores a su obtencin. Tras la broncoscopia pueden producirse un descenso de la presin arterial de oxgeno, fiebre, infiltrados, neumotrax, hemoptisis y agravamiento de la insuficiencia respiratoria. Est contraindicada en pacientes con hipoxemia refractaria, importante obstruccin de la va respiratoria, inestabilidad hemodinmica o recuento de plaquetas inferior a 20.000/l. Pueden hallarse cultivos negativos cuando el cuadro no es una neumona, pero tambin en pacientes con NIH cuando han recibido un tratamiento antibitico previo o concomitante, o debido a algn problema tcnico operativo. Los mtodos invasivos presentan mayor certeza en la identificacin del patgeno, lo cual aumenta la confianza del grupo mdico en el tratamiento y tiende a reducir el uso innecesario de antibiticos. Adems, aporta datos ms precisos sobre la epidemiologa local. Pero estos mtodos a su vez son de utilidad cuestionable en pacientes con tratamiento antibitico previo, pueden poner en riesgo al paciente (arritmias, hipoxia, hemorragia, etc.) e incrementan los costes. Si bien se han realizado estudios para intentar evaluar el impacto de los mtodos diagnsticos invasivos sobre la evolucin de pacientes con NAV, persiste la controversia al respecto El diagnstico de la NIH es multifactorial, los cultivos deben realizarse antes de iniciar el tratamiento antibitico o antes del cambio del esquema teraputico. El aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible pero menos especfico que los mtodos broncoscpicos; ambos contribuyen a diferenciar entre colonizacin e infeccin. Los aspirados traqueales cualitativos no se recomiendan como tcnica sistemtica; su empleo slo estara justificado ante la imposibilidad de utilizar otras tcnicas diagnsticas (EA).