Sunteți pe pagina 1din 44

A RS U RI LE

D EFIN I TI E A rs ura es te o boala chirurgical a cu caract er local s i general, potentia l grava, cu evolutie s tadiala s i prognos tic dependent de amploarea leziuni i locale, virs ta s i teren, suprafata s i profunzime, precum s i calita tea tratamentu lui initi al (A gripa Iones cu).

I S TO RI C S crierile des pre ars uri reflecta faptul ca ingrijire a ars urii a evoluat lent ca un proces terapeuti c rational. Inca din antichi tat e, P aracels us (citat de P ack s i D avis ), s-a ocupat de tratamentu l ars urilor. P aulus A eginata s us tinea folos irea ierburi1or ames tecate cu otet pentru pentru prevenirea flictene lor s i bila de taur dizo1vata in apa. Englezi i, in batalia de la Crecy, 1346, au fos t primii care au utilizat praful de pus ca, ceea ce a dus la apariti a a multor probleme medicale, inclus iv cele legate de tratamen tul ars urilor. Experienta de razboi a determina t apariti a unor tipuri noi de tratament. Ia 1596, Clow es a s cris un tratat des pre ars urile determin ate de praful de pus ca. El nu a diferentiat profunzimea ars urilor, dar a des cris mai multe tipuri de tratament in functie de localizare a ars urii. F abricius H ildanus (1610) a fos t primul care a clas ifica t ars urile in 3 categori i s i, de as emenea, a aratat, prin des ene, s ucces ul chirurgiei precoce in rerzolvare a contracturilor pos tcombus tional e miinii. P are (1634) a des cris clar diferentel e dintre ars urile de gradul II s i III, s i valoarea excizia precoce a plagii ars e. R ichard Wis eman, in 1676, a s cris cateva 1ucrari dis cutind problema imobili zari i pentru evitarea contracturii pos tcombus tiona le. Edw ard K entis h (1797) a des cris pans amentul compres iv ca un remediu al durerii. U tilizare a ghetii s i a apei inghetate pentru analgezie s i prevenirea edemului a fos t explica tia data de catre H . Early in lucrarea s a Ins ernaatatea mics orarii efectelor focului as upra corpului uman (1799). D e atunci controvers ele as upra celei mai bune metode de tratam ent a plagii ars e pers is ta pina in zilel e noas tre. P ans amentul a ramas unanim acceptat pina cand Wallace in 1949 a s us tinut tratamentul pr in expu n er e a ars urilor fetei, fes elor s i perineului.

D upuytren (1832) a avut multip le contributi i la cerecetare a ars uritor, incluzand 1ucrari as upra gradului de profunzirne a1 leziunii s i des crierea fazelor de evolutie pos tcombus tional a. In 1823, la Edinburgh, s e infiinteaz a primul S pital de A rs i. In 1875, J os eph Lis ter a recomandat acidu l bor ic pentru as eptizare a plagilor ars e. In 1881, Tappeiner a s tudiat autops iile decedati lor ars i subliniind cres terea concentrati ei de hemoglobina s i des cres terea volumului s angvin s i hidric.

ETI O LO GI E Initial ars ura es te un traumatis m local. In orele care urmeaza fenomenele fiziopatolog ice locale antreneaza reactii generale a caror amploare es te direct proportionala cu profunzimea s i suprafata ars urii. In functie de factorii declans atori s e des criu trei categorii de ars uri: A . Termic e B. Chimice C. Electr ice F actori agravanti ai leziunilor de ars ura s unt reprezentat i de: s tarea generala anterioar a ars urii, antecedente le patologic e, nivelul s ocial, pers oanele din clas ele sociale defavorizate fiind cel mai des afectat e (etili ci, ps ihopati).

A . A R SU RILE TERM ICE Reprezinta majori tate a covirs itoare a leziuni lor de ars ura avind o frecventa de 90% din totalul aces tora. A mploarea leziuni i es te dependenta de tipul agentului cauzal s i de timpul de actiune. M ajoritat ea factorilor etiologici ai ars urii, sunt agenti termici ce pot des carca in tes uturi cantita ti de energie lezanta : flacari, lichide, vapori s upraincalzi ti, gaze inflamab ile, aerul fierbinte in explozii, corpuri vis coas e topite s i s olide. Modul prin care aces tea actionea za: a) contact direct b) flacara s au flama electrica c) iradiere

a) A rs urile prin con tact s e pot produce prin: con tact solid , leziunile fiind limitat e in s uprafata s i de obicei mai profunde, functie de timpul de contact. con tact lich id , leziuni le s unt mai intins e in s uprafata dar de profunzime mai mica. determin ate de hidrocarburi aprins e ( benzina, petrol, alcool) sunt de obicei intis e s i profunde produs e prin explozii de gaze (gaz metan) au un as pect in mozaic, cu leziuni de profunzimi diferite, in accidentel e produs e in s patii inchis e as iociindu- s e s i cu ars uri de cai res piratorii explozii de butelii s au dupa accidente de automobil, cu leziuni grave, prin as ocierea frecventa de ars uri de cai res piratorii s i politraumat is me.

b) A rs urile prin flacar a : -

c) A rs urile prin radiatii : ultr aviole te ale s oarelui, uneori as ociate cu agenti fotos ens ibili de tip m eladinina sunt frecvent intins e dar s uperficiale s i neces ita obis nuit citeva ore de rehidratare s i calmante. Raz ele "X" s i radiatiil e nucleare dau leziuni de endarterit a, cu evolutie lenta, profunda uneori pina la necroza.

B . A R SU RILE CH IM ICE P rin acizi sunt frecvent limita te ca intindere s i de profunzime medie. P rofunzimea es te cu atit mai mica cu cit s e ins tituie mai precoce s palarea cu jet de apa a leziuni i cel putin timp de 60 de minute. Es te contraindi cata neutralizar ea actiuni i acidului cu baze. A cidu l flu orh idr r ic da leziunil e cele mai profunde s i s toparea extinderi i s e face prin chelarea cu gluconat de calciu. P rin baze s unt de la inceput profunde, nelimi tat e in timp s i mai grave decit ars urile determinat e de acizi. C . A R SU RILE ELECTRICE

A rs urile prin ar c voltaic determinat e de flama electri ca (identice cu cele determin ate de flacara) trebuie diferenti ate de electr ocu t ie . Electro cutia es te determin ata de trecerea curentului electri c prin corpul uman las ind leziuni profunde la contactu l cu conductorul electric ( mar ca de in tr ar e ) ca s i la nivelul zonei pe unde curentul electric a ies it ( mar ca de ies ir e ). G ravitarea electrocu tii lor es te determinata de numeroas ele tromboze vas cualre s i necroza mas elor mus culare profunde aflate in contact direct cu oas ele care la trecerea curentului electric prin corpul uman s e incalzes c precum nis te rezis tente electric e. Excizi a tes uturilor necrozate de la nivelul marcilor de intrare s i ies ire as ociata cu fas ciotomi i largi s i la nevoie excizia mas elor mus culare devitaliz ate s e impun in aces te cazuri. Uneori amputatia membrului ramine s ingura s olutie.

CLAS I FI CARE P rima incercare de clas ificare a leziunilor de ars ura es te atribuita lui L ow e (1597) care imparte ars urile in s uperficiale, medii s i profunde. 1719 Wis s eman imparte ars urile tot in trei grade: cu vezicule s uperficiale ; cu es care - intermed iare; carbonizari - profunde. R ich ter , 1799, clas ifica leziuni le de ars ura in patru grade, aratind ca profunzimea leziuni i depinde nu numai de temperatur a ci s i de timpul de actiune al agentului vulnerant. 1832 D up u itren clas ifica ars urile pe criterii clinic e in s as e grade. C on vers e , 1944, propune o clas ificare pe criterii anatomice, impartind ars urile in s uperficiale (partial s kin los s ) s i ars uri profunde (total skin loss ). 1953, luind in cons ideratie s i evolutia J acks on imparte ars urile in trei grade: - partial skin loss s uperficial; - partial s kin los s deap; - total s kin los s . S coala romaneas ca reprezenta ta de Agripa Iones cu s i colectivu l s au imparte leziunile de ars ura in patru grade, avind la baza criterii anatomo- clinic e s i evolutive.
SCOALA ROMANEASCA gr I eritem gr II flictena gr III escara dermica gr IV escara totala cu distrugerea tegumentului SCOALA ANGLO - SAXONA gr I gr II superficial gr II profund gr III

S U PRAFATA ARS U RI I A precierea s uprafetei ars e s e face in procente fata de s uprafata corporala. F ata palmara a intregii miini reprezinta aproximat iv 1% din s uprafata tegumentar a a corpului uman. La adult, apreciere a reprezentar ii procentuale a divers elor s egmente, in raport cu res tul corpului l- a condus pe Wallace la formularea r egu lei lu i 9 ( fig.1). Extremi tat ea cefalic a reprezinta 9%, F iecare membru s uperior cite 9%, F iecare membru inferior cite 18%, F ata anterioara s i cea pos terioara a trunchiului cate 18%, P erineul 1%.

Fig. 1 R egu la l ui 9 A precierea profunzimii ars urii s e face in grade. Clas ificarea romaneas ca recunoas te 4 grade, iar cea anglo- s axona (internation ala) doar in 3 grade. Cores pondenta dintre cele doua clas ific ari es te data de echivalen ta gadelor II s i III din clas iticare a romaneas ca cu gadele 2a (s uperficial) s i res pectiv 2b (profund) din cea anglo-s axona Aprecierea s e poate face clinic s au paraclini c (ultras unete, biops ii). S ingurul diagmos tic cert es te cel anatomo- patologic. A precierea clinica es te cea care prevaleaza in dirijarea deciziei medicale. G R A DU L I (F ig. 2)

PRO FU N ZIM EA ARS U RI I .

Morfop atologic apare afectarea plexurilor intraepi tel iale cu declans area fenomenelor reflexe ce au ca rezulta t vas odilata tie si hiperpermeab ili zare capilara; eritem, edem, caldura locala, us turime; res titutio ad integrum. Fig. 2 Leziune de arsura de Gr. I G R A DU L II (F ig. 3) M or fopatologic s e dis trug toate s traturile epidermulu i, inclus iv cel germinat iv dar nu s i membrana bazala; rezervele epite1ial e s unt decapita te, dar nu dis trus e; fundurile de s ac glandulare s i foliculii pilos i ramin intacte in derm;

C lin ic -

E volu tie -

- acumulare de lichid (flicten a) intre s tarturile moarte s i cele viabile datorita actiunii directe as upra plexurilor s ubepidermic e; C lin ic flicten a de gradul II cu lichid s erocitrin; plans eul e alcatu it din res turi de s trat germinaliv s i membrana bazala; durere vie dupa indepartarea flictenei;

eritem, edem, caldura locala, us turime; as pectul local dupa indepartare a flictenei : dermul denudat are as pect ros u-violaceu cu picheteur i albicioas e, extrem de s ens ibil la atingere ;

E volu tie res titutio ad integrum, fara cicatr ici vicioas e, dar cu pos ibile modificar i de culoare de Fig. 3 Leziune de arsura de Gr. II amploare variabila de la individ la individ in functie de modul particul ar de cicatr izare.

G R A DU L II I (F ig. 4) Morfop atologic leziunea ajunge la nivelul dermului s i rezervele epiteli ale s unt dis trus e dis trugere directa a capilare lor s anguine deci acurnularea de lichid (flicten a) intre s tarturile moarte s i cele viabile va contine s i elemen te s anguine din plexurile dermice amputate coagularea termina tii lor nervoas e intradermice va face ca zona ars a s a nu fie dureroas a.

C lin ic flicten a de gradul III cu lichid s ero-s angvinolent prin interes area plexurilor dermice es cara de gradul III (intradermic a), s ubtire, alba;

as pect marmorat mai ales dupa indepartare a flictene i; nedureroas a, comparativ cu leziunile de grad I s i II. A s pectul local dupa indepartares a flicten elor es te dat de dermul denudat, alb marmorat, ins ens ibil la atingere. vindecare spontana pos ibila (din rarele res urs e epitelia le res tante), dar grevata de grave s echele locale (cicatr ici retracti le, acromice, ins tabile uneori, cu tendinta la ulcerat ii M arjolin) s au generale, s au, la s uprafete s emnifictiv e, de mortalita te mare; vindecare numai chirurgica la prin excizia tes uturilor moarte s i acoperire a cu autogrefe de piele libera des picata.

E volu tie -

Fig. 4 Leziune de arsura de Gr. III G R A DU L IV (F ig. 5) Morfop atologic dis trugerea dermului in intregime ;

s tructurile profunde s unt afectate in proportie variabila ; coagularea terminat iilor nervoas e. es cara de gradul IV , us cata, neaga - maronie nedureroas a compartiv cu leziuni le de grad I s i II. vindecare exc1us iv chirurguica la prin excizia tes uturilor moarte s i acoperire a cu autogrefe de piele libera des picata.

C lin ic -

E volu tie -

Fig. 5 Leziune de arsura Gr. IV

I ND I CELE PRO G NO S TI C (I P) Cunos cand s uprafata s i profumimea ars urii s e poate calcula volumul s au. A ces ta reprezinta indicele prognos tic care arata s ans ele de s upravietuire a pacientui. S e utiliz eaza formula: IP = (S * grd) s au in detaliu

IP = (S 1 %*grd I)+ (S 2 %*grd II)+ (S 3 %*grd III)+ (S 4 %*grd IV ) V alori1e obtinute pot varia intre 0 s i 400. A numite s tari fiziologic e / patologic e (graviditat ea, fiecare 5 ani pes te 65 s i fiecare an pes te 75, ars urile de cai res piratorii, etc) care influente aza evolutia ars urilor, a determin at introducerea notiunii de IP C ( in dice pr ogn os tic cor ectat ). A ces ta ia in calcul s i alti factori (ars urile de cai res piratorii, alte

leziuni s au afectiuni intercuren te, s tatus ul biologic al pacientului, s tari endocrin- metaboli ce, localizar ea ars urii), ce influentea za concomitent evolutia ars urii ducind la dublarea s au chiar triplarea IP , s i permite ca la internarea pacientului, s a se poata calcula un procentaj al s ans elor de s upravietuire. N ivelul IP letal arata calit ate a ingnijirii ars ului in tara / s erviciu1 res peciiv - cu cit res urs ele sunt mai limitat e cu atat IP letal es te mai s cazut. S E MN I FI CATI A IN DI CELU I PRO GN O S TI C A rs u rile cu I P <40 (ars u ri fara ris c vital) - caracter iza ta de abs enta s uferintelor generale, vindecarea cons tituind regula, complca tii exceptiona le. A rs u rile cu I P >40 (ars u ri cu ris c vital) IP cuprins intre 40 - 60: fenomene generale reactional e, uneori evolutie cu complica tii, vindecarea es te regula. IP cuprins intre 60 - 100: vindecarile s unt majoritare, evolutia cu complic ati i in jurul la 50% din cazuri, deces e pos ibile. IP cuprins intre 100 - 140: complicati ile devin regula, deces e frecvente IP cuprins intre 140 - 180: deces ele egaleaz a s i uneorichiar depas es c proportia vindecarilor, in functie de conditiile de teren. IP pes te 180: vindecarile s i s upravietuirile devin exceptionale.

FI ZI O PATO LO GI E Trans ferul caldurii la nivelul pieli i es te un proces complex. C ontactul unui materia l supraincal zit fata de tempera tura pielii es te caracter iza t printr-o rezultanta denumita temperatur a de contact, dependenta de inertia termic a a materi alulu i (conductivit ate a termica x dens itatea x caldura s pecifica) fiind mai mica pentru material ele neconductoare de caldura s i mare pentru metale. Raportul tempera tura timp explica complexita tea leziunilor dupa o curba exemplif icat a in figura 6.

Fig. 6 R ap ortu l temp er atur a - timp

R ezulta tul actiunii termice as upra tes uturilor es te in primul rind denaturarea proteica. Leziuni le aparute s unt caract eris tic e pentru diferite trepte de temperatura care depas es c 46 o C in functie de timpul de contact. Leziunil e ce apar pina la 60 o C s i cu timp scurt de expunere pot fi revers ibile.

M odificaril e ins talate la nivelul tes uturilor s ub actiunea caldurii cons tau in: D egradarea enzimat ica inca de la 46 o C N ecroze de coagulare pes te 100 o C C aramel izare a glucidelor pes te 300 o C C arbonizarea pes te 600 o C C alcinare a la temperaturi de pes te 1000 o C

V olumul de tes ut afectat de caldura a fos t demons trat de catre R obs on in 1974. M odificaril e volumice au fos t des cris e s i reprezenta te grafic s ub forma a trei zone concentrice (F ig. 7) de catre J acs on: a) A r ia cen tr ala - zona plagii de ars ura - es te caracteri zata prin necroza de coagulare a tuturor elemen telor. S everitate a leziunilor

des cres te de la centru profunzime.

spre periferie

s i de la s uprafata

spre

b) Zon a de s taz a - locali zata in jurul ariei cerntrale mecanis mu l lezant fiind reprezenta t in aceas ta zona de is chemie, care prelungita pes te un anumit timp determin a necroza elemen telor cantonate in aceas ta zona. c) Zon a de h iper emie - dis pus a cel mai periferic - aici s e cons tata tulburari de dinamic a circulator ie si hiperpermeab ili tat e capilara. Fig. 7 Vol u mul de tes ut afe ctat Es te zona extravazar ilor lichidi ene, in care s unt elaborat i mediatori i chimic i. La aces t nivel dupa perioade de timp variabil e, dependente de promptitudinea interventie i, viata celule lor poate reveni la normal.

A ngaar s i A rtus on au demons trat inca din 1970 rolul pros taglandine lor in mediere a proces elor locale la nivelul ars urii, prin actiunea lor impreuna cu alti mediatori pros tanoizi, s ecretati de celulele afectat e termic. Pros taglandine le actione aza pe s tructurile indemne inducind hiperpermeabi lizar ea capilara s i hipercoagulabil ita te, pes te anumite limite putind determin a chiar moartea celular a. In pielea ars a cantit atea de pros taglandine cres te de 20 - 40 de ori cres terile important e fiind detectat e in primele 24 de ore dupa accident. H eggers izoleaza, in 1980, in lichidul deflict ena tromboxanul, des pre care, prin cercetari imunohis tolog ice s-a demons trat ca determin a aprofundarea ars urilor. In plaga e ars ura, sunt prezenti numeros i mediatori chimic i (A rtus on, 1984): lipaza A2 activa ta de bradikinine, peptide bacterien e, radical i oxigenati liberi, etc, care actionind as upra fos folipidelor membranare, dau nas tere acidu lu i ar ah idon ic . A ces ta s ub actiune a ciclooxig en az ei , da nas tere la endoperoxizi dintre care la nivelul plagii ars e au fos t identifi cati : tromb oxan ii, p ros taciclin ele si

p ros taglan d in ele. Lipooxigen az a actionind as upra acidului arahidonic formeaza hidroxiperoxizii, dintre care la nivelul plagii au fos t identifi cate leu cotrien ele A4, B4, C 4, D 4, E4. S ubs tante biologic active sunt elaborate in cantitati variabile functie de diferitel e s tadii ale reacti ei de tip inflamator ce are loc dupa leziuni le de ars ura. S ubs tantele biologic active implicat e in des fas urarea proces elor fiziopato logiced in ars uri sunt: aminel e biogene, s is temul proteaze lor, kininelor plas matice s i tis ulare, pros taglandin ele s i compus i adenili ci. A min e b iogen e . S unt medi atori chimi ci ai infl amat iei provenit i din dec arboxilar ea a minoac izi lor ce regleaz a irig ati a s i met abolis mu l tis ul ar. a) His tamin a s e s intetizeaz a in mas tocite s i endoteliu l vas cular prin decarboxilar ea his tidine i. In celule s e gas es te sub forma unui complex inactiv impreuna cu heparina. H is tamina are actiune vas odilata tore as upa arteriol elor in s pas m, concomitent s i as upra venulelor, determinid s taza, marirea pres iunii intrcapilar e s i cres terea permeabilit ati i. In focar nivelul his taminei cres te de pes te 50 de ori, in primele ore, nivelul cres cut mentinu t artifici al ducind la intirz ierea vindecarii. b) S eroton in a s intetizat a din triptofan in celulel e enterocromafine s i celule le s erotoninergice din creer, avind actiune s inergica cu cea a his taminei, doar de durata mai redus a. I s e atribuie acceler area proces elor de cicatr izare. c) C atecolamin ele antagonis te ale his taminei s i s erotoninei, cu rol vas ocons trictor, s unt elibera te la nivelul terminati ilor nervoas e adrenergice in primele 20-30 min dupa agres iune, rapid inactiv ate. S is temu l pr oteaz elor , kin in elor plas matice s i tis u lar e a) Plas min a activata de kinazele pals matice s i/s au bacteriene, s timulea za s inteza bradichinin ei, s ubs tanta cu puternica actiune hiperpermeab ili zant a. b) Factoru l Hageman n declans eaz a coagularea s i fibrinoliza c) C omp lemen tu l s is tem alcatiut di 11 fractiuni globulinice particip a in toate tipurile de inflamat ie, concentrati a aces tuia depinzind ras puns ul vas cular in focarul inflama tor.

d) Factoru l d e p ermeab ilitate cres te permeabilit ate a capilara in urma activar ii in contact cu cheaguri s au s ubs tante provenite din celule le lizat e. e) Kalicr ein a are actiune permeabi lita tii capilare. proteolit ica si es terazica cres cind

Pr os taglan din ele sunt derivati ai acidului pros tanoic, s i au actiune vas odilata toare producind hiperemie s i edem. C ompu s i aden ilici apar in focarul inflamator ca rezultan ta a metabol is mului intermed iar nucleic. S timuleaza eliberar ea his taminei, produc vas odilata tie, mares c permeabili tate a capilara, s timuleaza migrarea leucocite lor s i fagocitelor s i activeaza proces ele reparatorii. B O ALA ARS I LO R Luind in cons ideratie ca mai mult de 50% din deces ele pacienti lor ars i au loc in primele 5 zile, devine evident faptul ca exis ta inca o neintel egere a fiziopatologi ei socului in ars ura s i a leziunilor inhalator ii. A rs ura determina o pierdere a integrita tii capilare s i o extravazar e a fluidelor plas matic e in s patiul inters titi al. Imediat dupa agres iunea termic a prin mecanis m e neuro-endocrine s e declans eaz a reacti i de adaptare s i adaptare progres iva, in s copul mentineri i homeos tazie i organis mului. Cind fenomenele compens atorii s e epuizeaz a echilibrul organo-functional s e deregleaza. Evolutia reactie i pos tagres ive la ars i es te s tadiala, ondulanta in fiecare s tadiu evolutiv predominind unul s u mai multe s indroame, care sunt determin ate de predominent a unui anumit tip de reatii compens atorii, ca s i de mas urile trapeuti ce ce s e impun in momentul res pectiv. R eactia generala a organis mului la agres iunea termic a es te denumita boala ar s ilor . Ea s e declans eaza in momentul acciden tului s i s e manifes ta la pacient i cu leziuni de ars ura cu s uprafata de pes te 30% s i profunzime medie. D ar aceas ta nu es te o notiune s tricta, in functie de parametr ii biologici ai organis mului inainte de accidentul termic, de factori fiziologic i s i patologici as ociati, care pot cobori pragul la s uprafete mai mici, aceas ta limi ta poate varia. As tfel la o femeie gravida o ars ura de numai 10 % poate avea pe fonul cons telatiei hormonale deos ebite, cons ecinte cu mult mai ample decit ar avea in afara s arcinii. R EACTI A TI S U LARA LO CALA

C a rezultat al alterarii permeabil itat ii vas culare s i a inters titiu lui in zona ars a s e produce o infuzie lichidiana s i de proteine, cu o aparenta cres tere a pres iunii os motice tis ulare. Injuria termica directa as upra tes uturilor determina o modificare la nivelul microcircu lat iei, cu cres terea permeabili tati i pentru proteine, conducind la pierderea marcata de lichide s i proteine intravas culare. D eplas area proteinelor s i lichide lor prin membrana endoteli ala es te dictat a de echilibru l pres iunilor os molare s i hidros tatice. S e produce o cres tere a edemului prin cres terea permeabil ita tii capilare s i a pres iunii hidros tatice ca urmare a actiuni i mediatorilor chimic i (his tamina, s erotonina, radicali de oxigen, chinine s i pros taglandine). Cres tera pres iunii os motice es tima ta la 200 - 300 mgH g poate cons titui explicati a modificarilor rapide de echilibru hidric s i proteic in tes uturile afectat e. S e noteaza o cres tere a sodiului la nivelul tes utului ars , cu 10 - 15 mEq/l mai cres cut decit cel plas matic s i cu pos ibilitat i de accentuare a aces tei diferente. A ceas ta ar putea explica in parte dezechi librul initia l al pres iunii os motice, pierderea de s odiu trebuind a fi recunos cuta s i corectata rapid. Edemul cres te timp de circa 36 de ore de la traumatis m datorita efectulu i hidros tatic cres cut al pres iunii tis ulare, in primele ore exis tind o dinamica cres cuta a lichide lor s i proteinelor. C omplica tii le edemului pos tcombus tional s unt: hipovolemia, hipoproteine mia, s caderea pres iunii tis ulare a oxigenului s i cres terea pres iunii tis ulare. M anifes taril e aces tora depind de s uprafata s i profunzimea leziuni lor de ars ura. P ierderea de proteine are loc pe doua cai: prin plaga ars a (plas moragie) s alta prin hiperperme abil itat ea capilara inunters ti tiu. In cazul leziunilor cu s uprafata mica echilibrul formarii edemului s e produce in jurul a 6 ore. Ca urmare a pierderilor proteice in plaga ars a, care au loc preponderent in primele 6 - 8 ore, s e produce o hipoproteinemi e cu valori ce pot cobori sub 50% din valoarea normala. P roteinele din inters tit iu formeaza prin hiperproteinem ie, un gel dupa 12 ore, conducind la obs tructia vas elor limfa tice s i diminuind clearenc e- ul edemului, s i favorizind ulterior depunerea de fibrina. A s tfel se produce o adevarata s igilare a adeziunii de arura. P res iunea oxigenului in celule s cade ca urmare a cres terii dis tantei dintre celule s i capilare, cu impact as upra celulelor marginale. F ormarea edemului la nivelul tes uturilor neafecta te de ars ura es te caracter is tic a pentru pacientii cu ars uri ce interes eaza mai mult de 20 30% din suprafata corporala. S tudiile efectuate releva faptul ca edemul la aces t nivel se produce ca urmare a hipoproteinemie iplas m ati ce indus e de ars ura. Edemul poate fi redus prin mentiner ea concentra tiei

plas mati ce la valori cit mai apropiate de cele normale, (prin adaugarea coloizi lor proteici s i neproteici), ceea ce es te un des iderat aproape impos ibil de atins in conditiile in care modificarile s e produc cu rapidita te in primele 8 ore potinjuri e. A lterarea membrane i celulare in conditii le s ocului pos tcombus tional, conduce la mobilizare a apei s i s odiului din s patiul extracelular in cel intracelular, proces minima liza t prin reluarea cit mai precoce a perfuziei tis ulare. M odificaril e suferite de echiliobrul hemodinami c se traduc prin s caderea aportului de oxigen tis ular, ins tabili tate cardio- vas culara, s caderea volumului plas matic sunt maxime in primele 4 - 6 ore s i s e diminuea za s ubs tantial catre 18 - 24 de ore. Toate aces te manifes tari s unt legate de amploarea ars urii. Eject ia cardiaca es te initi al diminuat a, datorita hipovolemiei, compens ata rapid prin cres terea rezis tentei vas culare, prin actiunea mediator ilor vas oactivi. H ipertens iunea a fos t raportata la aproximativ 10% din cazuri, ca s i s caderea contracti lit ati i cardiace, prin interventia unui factor depres ant circulartor neidentifi cat inca, alaturi de edemul miocardi c in cazul pacient ilor cu ars uri mai mult de 40%, grad III. H emoliza cons tituie o manifes tare frecventa a modificar ilor hematolog ice s urvenite, mai ales in ars urile profunde de grad III, cu cres terea hemoglobinei plas mati ce s i a hemoglobinurie i. Durata de viata s cazuta a hematiei ca s i hematopoez a diminuata s e manifes ta prin s caderea hematocri tului care s e mentine pina in momentul inchiderii plagii. Leucocitoza es te caracter is tic a aces tei perioade precoce, ca s i cons umtia importanta a plachete lor, plas minogenului fibrinogenului s i factorilor de coagulare. H ipoproteinem ia s i perturbaril e metabolice indus e de ea fac din marele ars un mare anemic prin impos ibili tat ea recuperarii hemului s i legarea lui a globina la nivel hepatic. In plus s is temul imunitar devine deficit arprin lips a unui suport proteic in proces ul de fabricare a anticorpi lor. A s tfel marele ars anemic s i cu depres ie imunitara devine prada invazie i microbiene care s e exprima clinic de la infectia locala, la bacterie mii s i s epticemi i cu ris c letal.

E V O LU TI A S TADI ALA

F iecare s tadiu de boala poate fi caracter izat prin: prezenta mai multor s indroame, exprimate dominant, o conduita terapeut ica specifica, o anumita evolutie s i complic ati i s pecifice. B oala ars ilor evoluaza in patru s tadii: S tadiul I = S ocul pos tcombus tional (zilele 1-3) S tadiul II = perioada dis metaboli ca metaagr es ionala (zilele 4-21) S tadiul III = perioada chirurgical a (zilele 22-60) S tadiul IV = socul cronic

I.

S TAD I U L I ( ZI LELE 1-3) S OC U L POS TC OMBU S TI ON A L

N otiunea de s oc pos tcombus tional treuie utiliza ta pentru cazurile in care ea es te jus tifica ta. Teoreti c exis ta limite procentuale pentru s uprafata de ars ura de la care pacientul trebuie s a fie s pitaliz at s i cons iderat imedia t dupa acciden t ca un caz de soc pos tcombus tiona l. D upa divers i autori liite le procentuale s unt cupins pentru adult intre 15% s i 30%. D ar aces t prag legat de suprafata ars a, in functie de care se apreciaza la prima vederecazul trebuie analizat coroborind toate celela lte referinte legate deetiopatogen ie, profunzimea leziunii, teren etc. P entru prevenirea s ocului, cea mai importanta problema care s e pune es te cine are nevoie de reechil ibrare s i cum trebuie condus a aceas ta. P rimele 24 72 de ore sunt caracteri zat e de un cortegiu de reactii generale in s trans a relatie cu fenomenele locale. a) b) c) d) e) f) g) h) Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari electrolit ice metabolice res piratori i cardio-circula torii hematologice de coagulare renale ale s is temului imunitar

i) Tulburari diges tive j) Tulburari endocrine k) Tulburari comportamenta le (a) T u lb u rarile h id ro-electoliti ce - maxime in primele 72 ore s unt caracter iza te prin pierderi de plas ma s i N a catre inters titiu determin and edem s i pierderile lichidiene de la nivelul plagii ars e. A ces tea determina s caderea debitului cardiac, cres terea rezis tentei periferice, reducerea fluxului renal, vas ocons trictia vas elor s plahnice ca mecanis me de adaptare la hipovolemie. (b ) Tu lb u rarile metab olice 1. ars urile intins e determina intens ificare a reactii lor cataboli ce, de circa 2,5 ori nivelul lor normal. S unt afectate toate metabol is mele : 2. glucidic, cu tendinta la hiperglice mie prin glicogenoli za 3. lipidic prin lipoliz a s timulata de catecol amine 4. proteic, prin reactivarea gluconeogene zei cu cres tere cons ecutiva a pierderilor azotate, care pot ajunge la 30g/zi. (c) Tulburari res piratori i 1. hipoxie cu acidoza metabolic a periferica 2. ins uficient a res piratorie mixta 3. atelec taz ii, datorate alterarii s urfactantului pulmonar 4. plaminul de s oc (d ) Tu lb u rarile card io- circu latorii: 1. alterare a regimului circulator la nivel lezional 2. s caderea volemie i 3. central izare a circulat iei 4. s caderea intoarceri i venoas e 5. ins uficient a cardiaca cu debit cres cut (e) T u lb u rarile h ematologice: 1. alterare a element elor figurate 2. hemoconcentr ati e care mas cheaza anemia 3. cres terea Hb libere in urma hemoliz ei 4. pierderea hematiilor circulante la nivelul suprafetei ars e (f) T u lb u rari d e coagu lare 1. tendinta la hipercoagul abil itat e 2. frecventa cres cuta a tromboflebit ei s i embolii lor (g) T u lb u rari ren ale 1. s cade filtratul glomerular s i cons ecutiv debitul urinar 2. hemoglobinuri e 3. precipit ate in tubii renali (h ) Tu lb u rari ale s is temu lu i imu n itar 1. S caderea imuntat ii celulare 2. S caderea cantit ati i de Ig circulan te, IgG s i IgM

3. S caderea functiei neutrofilelor ( chemotaxie, fagocitoza, capacit ate bactericid a). (i) T u lb u rari d iges tive 1. ileus paralitic in primele 24-48 ore 2. hiperacid itat e gas trica 3. vas ocons trictie mezenteri ca 4. leziuni is chemice s i necrotic e intes tinal e 5. vars aturi in zat de cafea (j) T u lb u rari end ocrin e 1. cres tera glucocorti coizi lor s i ins ulinei 2. s caderea tes tos teronului (k) T u lb u rari d e comp ortamen t datorate hipoxiei cerebrale s i apoi cres terii amoniemie i. 0 regula generala ar trebui s a fie aceea ca, un copil cu mai putin de 10%, ars ura partiala s au un adult cu < de 15%, ars ura superficia la nu neces ita res us citare intravenoas a. Totus i, un copil cu 10% gradul II profund s au gradul III s au un adult cu mai putin de 20% dar majori tate a gradul III, pot avea nevoie de s uport parenteral. U tilizarea unei formule fixe ca un adevar abs olut es te o invitat ie la dezas tru. D e exemplu, un pacient vars tnic cu antecedente cardiace pentru care ia D igoxin s i diuretic e, es te intr-un echilibru fragil, care poate fi us or dezechil ibrat de o ars ura 10%. S au, un copil cu 6% s uprafata ars a care refuza aportul oral s i vars a es te un candidat la complicati i s evere. D eci, fiecare caz trebuie individua liza t. La pacientii s pitalizat i, daca s uprafata ars a s e apropie de 10% la copil s au 20% la adult, monitorizare a trebuie s a fie s tricta daca nu s e adminis trea za lichide parenteral. P entru copii s au adulti cu ars uri in jurul aces tor limite, es te totdeauna mai s igur sa s e puna o linie i.v. s i s a primeas ca lichide parenteral pana cand pot tolera res us citarea orala. 24 de ore de res us citare parenterala s i de monitoriz are a diurezei pot s cuti de compliea tii, chiar grave, aparute ca urmare a unei abordari mai s uperficiale. 0 revedere a formulelor de calcul arata varietate a abordarii res us citarii. F aptul ca un mare numar de pacienti au fos t res us citati cu s ucces folos ind diferite formule arata flexibil ita tea s i tenacitat ea organis mului uman. D e exemplu, formula B rooke a res us citat cu s ucces multi adulti tineri, dar era defirienta la copii s i vars tnici. Terapia intens iva urmares te reechil ibrarea pacientu lrui din punct de vedere hemo- hidro-electrol iti c. P ornind de la formula lui Artzs coala romaneas ca a adus o s erie de corectiv e, cons iderind ca in primele 24 de ore pierderile de lchide care trebuie compens ate s unt exprimate de formula:

Q = S% * G (Kg) * Grm

Q = cantitate a de lichide S % = suprafata G = greutatea pacientu lui G rma = gradul maxim de ars uar A dminis trarea unei cantit ati mari de apa, duce numai la cres terea volumului total de lichide avand ca rezultat cres terea edemelor. A dmims trarea coloizi lor in primele 24 ore a fos t res pins a de multi clinic ieni deoarece coloizii erau trans ferati in s patiul inters titi a1 s i nu ramaneau in arborele vas cular mai eficient decat Na. U tilizar ea s ol. s aline hipertonice a fos t s us tinuta datorita pos ibilita tii adm. unui volum mai mic, avand ca rezultat s caderea edemului s i a neces itat ii es carotomie i. D is tructia hemati ca in primele 24 ore pate fi de 0,5-1% din totalul mas ei eritrocitare pentru fiecare 1% S ars ura profunda. S angele s e va adminis dtra in prirnele 24 ore numai la acei pacienti cu anteceden te de anemie s au la politraum atiz ati, vas cozitate a s angvina fiind deja cres cuta datorita hipovolemiei as ociata cu pierderea plas matica. D eoarece aces ti pacient i prezinta de obicei cres terea rezis tentei periferice s i un flux s lab, adminis trare a sangelui va acceatua problemele circulator ii. P cntru pacient ii cu H t <40 adminis trar ea s angelui va incepe din a III-a zi. M entinerea anemiei determin a pers is tenta fluxului periferic s lab

FLUIDOSMOLARITATE (mOsm/L)PRESIUNEA OSMOTICA A COLOIZILOR pHSPATIUL DE DISTRIBUTIERATIA Dextroza 5% Clorura de sodiu Ringer lactat Clorura de sodiu lactat (hipertona) Plasma Albumina 6% Dextran 70 6% Dextran 40 10% Hetastarch 6%250 308 270 450 280-300 250 300-303 317-324 Proprietatile fluide lor administrate parenteral 3100 0 0 0 20-28 20-24 20-40* 40-60* ~264

Fig. 8

6.5 6-7 7 6-7 4-7 4-7 plagile de oxigenu1 neces ar org. vindecarii. P acientii au frecvent 6.5Intreg Extracelular hipermetabohc, cu o cres tere a activit ati i cardiace pentru Extracelular

s i lips es te un s tatus s atis facerea nevoilor de oxigen. Mentinerea anemiei va s olicita s i mai mult activi tate a cardiaca. Extracelular

Intravascular Intravascular Intravascular D upa 48h, pacientul va fi reevaluat pentru s imptomato logia nas oIntravascular gas trica D aca exis ta inca i1eus , toate fluidele vor fi in continuare Intravascular8:1 3:1 adminis tra te i.v. 3:1

D aca sunt audibile zgomotele intes tinal e, s e pot adminis tra fluide <3:1 majorita tea volumului hidric pe gura s au pe s onda nas o-gas trica, dar 1:1 neces ar pentru ziua III s e vor adminis tra in continuare pe cale i.v., in 1:1 s copul de a perrmite intes tinului s a-s i recis tige tonus ul s i activit ate a. In <1:1 a III-a zi, s olutiile s aline i.v. nu s unt indicate. In s chimb, s e va <1:1 adminis tra D5/W (dextroza s i apa), cca. 1:1 1 mU kg/%S ars a. S ange s i/s au coloizi s e vor da in functie de neces itati

D e exemplu, un adult s au un copil la care s -a intirzi at inceperea reanimar ii, poate s a nu mai ras punda la adminis trar ea ulterioara de fluide, in cantitate normala s au marita. Copilul are o acidoza metabol ica non-corectabi la, s i recons tituir ea volumului plas matic poate fi urmat de edem cerebral, convuls ii s i moarte. Intarzierea res us citarii la un virs tnic poate duce la probleme miocardi ce irevers ibile care nu vor mai ras punde nici la incarcarea lichidiana, nici la agenti inotropi. S emnifica tiv, activi tat ea cardiaca la un pacient normai cres te cu 50100% cand s e recons tituie volumul plas mati c in a doua zi, s i s e s tabiliz eaza la aprox. dublu fata de normal. Cres terea activit ati i cardiace es te atribuit a marimii leziunii, s i va reveni la normal dupa acoperirea plagilor. P oate fi exacerbata de anemie, nutritie inadecvat a s i infecti e. 0 res us citare nereus ita poate fi caracter iza ta initia l de citeva ore de diureza s atis facatoar e s i activi tate cardiaca rezonabil a, urmata de o cadere brus ca din care pacientul nu is i va mai reveni. Un alt tip de es ec al res us citarii poate fi la pacient ii cu o activi tate cardiac a scazuta de la inceput care pur s i s implu nu vor ras punde la res us citare. U tilizar ea profilactic a a digitat ice lor nu es te indicata deoarece pacienti i prezinta deja o activitat e cardiaca cres cuta. 0 alta complic ati e a res us citarii s e refera la hipernatrem ie s i hiponatrem ie. H ipernatremia s e poate datora unei inlocuiri inadecvate a pierderilor prin evaporare.

P ierderea aprox. in mm/h es te egala cu:

( 25 ml + % de suprafata arsa) * (Suprafata corporala in m 2 ) /

ora
0 es timare aproxirnativa a aces tei formule es te de 1mllkg/%S ars a pe 24 ore. G reutatea corporala, os molarit ate a s erica, nivelele natremiei s i natriurie i vor fi monitori zate. H iponatremi a poate apare cand s e utilize aza ca agent topic nitratul dc argint, cand se utilize aza formula Brooke la copil s au cand s e utiliz eaza pans amente biologice fara a s e aprecia ca aces tea determin a o s cadcre a neces itati lor lichidiene prin diminuarea pierderilor evaporative. H iperkalie mia poate apare datorita dis tructiilor hemati ce, deci K . nu s e va adminis tra in primele 48h. tis ulare si

H ipokalemi a es te cea mai comuna complica tie s i es te atribuit a cres terii pierderilor urinare de K . Topice ca S ulfamylon(maf enid aceta t) s au nitrat de Ag pot accentua pierderil e de K . D aca tes tele de laborator releva o anormalita te marcata a valorilor electrol iti lor s erici, nu s e va incerca remedier ea aces tora decat dupa repetarea analize lor. P acientul trebuie evaluat luind in cons ideratie toti parametri i res us citarii. D e exemplu, hiponatrem ia s e poate datora s upraes timarii neces arului hidric. Cintarirea pacientulu i poate demons tra ca trebuie redus aportul hidric mai degraba decit cres terea aportului salin. U n aport s alin cres cut in conditii le unui AD H cres cut (prezent in primele 5-6 zile pos traumatis m) poate duce la retentie hidrica. N atriuria normala es te 50 - 125 mEq/l/ zi. Sub 20mEq/l s emnaleaza un deficit plas matic s i o hipovolemi e, nu lips a de s are. La pacientu l in virs ta trebuie s a tinem cont de rezervele cardiace limit ate s i pos ibili tate a edemului pulmonar. A s tfel, aces ti pacient i trebuie monitori zati s trict cu ajutorul unui cateter S w an - G anz. La primele s emne de ins uficienta cardiaca trebuie adminis trat i agenti inotrop pozitivi s i fluide, limi tate de obtinerea unei diureze normale. D iuretice le s unt rar utile s i de obicei accentue aza hiopvolemia. A ces t tip de pacient es te candidatul ideal pentru res us citarea cu s olutii s aline hipertonic e in s copul de a s cade volumul total de lichide adminis trate. H ipovolemia prelungita dupa o res us eitare intarzia ta poate duce 1a ins uficient a renala, dar es te un evenimen t rar. D ializa peritonea la are

valoare limi tata datorita s tatus ului catabo1ic, mai ales daca pacientul are ars uri a1e peretelui abdominal. Cons ultatia nefrologica in vederea hernodiali zei trebuie efectuata imediat, fara a s e ajunge in s ituatie extreme. C O MP LICA TIILE S TA D IU LU I I 1. Edemul pulmonar acut cons ecinta supraincarcar ii lichidiene 2. R inichiul de s oc compens are ins uficienta a pierderilor lichidiene 3. C omplica tii gas tro-intes tinal e (hemoragii diges tive, ulceratii, atrofi e gabena hepatica si hepatita autoimuna, citos teatone croza pancreati ca) 4. Tromboze s i emboli i datorita tulburarilor hematologi ce ins uficient compens ate

II.

S TAD I U L II (zilele 4-21) PERI OA D A METAA GR ES I ONA LA , D IS META BOLI CA

Es te caracteri zata printr- un catabolis m profund ce s e des fas oara in conditii de hipoxie, organe s upras olicita te in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala s au din metabol is mul s i epurarea deficitare. P erformantel e imunitare ale bolnavului, s unt grav diminuat e; des eurile rezultate din plaga care s e des igilea za (eliberare de toxine, germeni patogeni, subs tante organice altera te) s i produs ii intermed iari de metabolis m duc la blocarea S RH . Cons ecinta es te s caderea catre lirnita inferioara a rezis tente i la infectii; apare febra s emne locale de infectie perilezion ala , s e poate declans a s tarea s eptica (dupa ziua a treia). S ocul s eptic poate fi prezent din zilele 5-7 la bolnavii cu ars uri grave s i catre zilele 13-15 la cei cu ars uri medii. A ceas ta deos ebite:

perioada

es te

caracteri zat a

printr-o

s erie

de

etape

zilel e 4-6 - remiterea edemelor (F ig. 9); daca bolnavul a fos t corect ingrijit, ameliorare a dezechilibru lui hidro-electrol iti c, determina retragerea edemelor din inters titii s i determina criza poliurica (trebuie avuta mare atentie la s us tinerea cordului s i a functiei renale)

ziua a noua es te ziua in care s e poate face un diagnos tic precis al profunzimii leziunilor locale. P entru leziuni le de gradul IV incepe o perioada de tratament intens iv s i agres iv care va permite ca in perioada zilelor 16-21 s a duca la eliminare a es carelor; ziua a 12 a poate caracteri za (dupa perioada s ocului cu IR A functional a) debutul decompens arii renale grave cons ecinta a s upras olicitar ilor ce preceda aceas ta perioada; complic ati ile diges tive HD S , pot caracter iza oricare moment al aces tei perioade. P entru bolnavul cu ars uri grave complic ati ile pot debuta precoce, res pectiv la cateva ore de la accident ; C ID , complkic ati ile tromboembol ice pot aparea imediat accident s i s e intind s i dupa perioada celor 21 de zile. dupa

Fig. 9 Remiterea edemelor

La s firs itul aces tei perioade in conditiile unui tratam ent corect ars urile de gradul I s i II trebuie s a fie complet vindecate, ars urile de gradul III vindecate s au es cara de gradul lll deters ata, in conditiiie unui ars mare; es carele de gradul IV deters ate complet s i incepere a cons tituiri i unui pat, granular apt de a primi in zilel e urmatoare grefa de piele.

C O MP LICA TIILE S TA D IU LU I II:

1. Infectia locala s i extens iva (infecti i pulmonare, flebite s i infectii urinare) 2. C omplica tii renale, diges tive s i tromboemboli ce s imilare perioadei I. 3. C omplica tii hepatice, determin ate de adaugarea la factorii din perioada I a hipoxiei s i blocarii S RH 4. Tulburari neuro-ps ihice I II . S tad iu l I II (zilele 22 60) PERI OA D A C HI R UR GI C A LA Bolnavul corect ingrijit s e afla intr-o perioada de echilibru metabol ic fragil, dar care permite plagilor granulere prin plas tie cu grefe de piele libera des picata (P P LD ). P os ibilitat ea inceperi i grefarii intre zilele 21 28 as igura o buna evolutie a bolnavului. P erioada intre zilel e 40 - 45 trebuie s a gas eas ca toate plagile granulare complet acoperite, iar la circa 60 zile de la internare bonavul s a poata paras i s pitalul, complet vindecat (epitel iza t s pontan s au grefat). N erezolvarea bolnavului in aceas ta perioada poate echivala cu epuizare a rezervelor biologice s i intrarea bolnavului in peri oada s ocului cronic. Ingrijiril e medical e in aceas ta perioada s e refera la: a) intretin erea conditiei biologice in as a fel ca s a permita etapel e de grefare, alimen tat ie orala s i parenterala s us tinuta, complet area mas ei s anguine pierdute la fiecare etapa operatorie, corectarea altor dezechi libre b) intretin erea leziunilor locale grefate s i in mod deos ebit a celor negrefate (plagile granulare trebuies c s a fie corect intretinu te, evitind s uprainfectia, evolutia lor s pre plagi granulare patologic e hipertrofice s i in s pecial atrofice; c) intens ific area manoperelor kinetoterap ice. C O MP LICA TIILE S TA D IU LU I III: M SO F (s indrom de ins uficienta multip la de organ)

IV.

S TAD I U LU I I V

S OCU L C R ONI C S e cons idera, teoretic, ca un bolnav a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta inca plagi granulare pe regiuni intins e,care s e as ociaza de regula cu grave s tari de denutritie, prabus ire imunitara s i dezechilibre metabolic e. C ons tantele biologice ofera un ablou cu valori ce par a fi incompat ibil e cu pas trarea functiilor vitale. S e cons tata anemie (H t< 2 mil uneori chiar < lmil.), hipoproteine mie cu dis proteinemi e (proteine < 3g/l, raport A /G < < 0.5), trans aminaz ele ar putea s ugera o hepatit a fulminanta. S tarea generala s e caracterize aza prin cas exie, areactivit ate, adinamie, anorexie, s ubfebrilita te. P lagile sunt hipers ecretante, granulatii palide, fara tendinta la vindecare. C O MP LICA TIILE S TA D IU LU I IV : 1. D ecompens ari renale s i hepatic e 2. Tulburari ale circula tie i periferice 3. Eczema tiz ari s au ulcerat ii ale cicatr icilor 4. S ocul cronic pos tcombus tional, petrioada neobligator ie, caract eiza ta prin 5. cas exie, adinami e, areactiv itat e 6. plagi granulare atrofice infectate 7. edeme cronice

F A C TO RI AG RAVAN TI Leziuni le locale de ars ura pot influenta s tarea generala a pacientu lui. Invers s tarea generala poate influenta modul de evolutie a leziuni i de ars ura, antecedent ele patologic e ale pacientului prezentind o important a deos ebita. V irs ta inaintat a a pacientu lui, traumatis m ele as ociate importante (fracturi, traumat is me craniene), tare preexis tente (diabet, afectiuni cardio- vas culare, anteceden te neuro- ps ihiatri ce, deficien te imunitar e), s unt factori ce contribuie la influentare a evolutiei ars urii.

CO ND U I TA TERAPE U TI CA Tratam entul leziunilor pos tcombus tiona le s e bazeaza pe analiza clinica a leziunii de ars ura: 1. A precierea su p rafetei afectat e conform formulei prezentate (cap. SU P RAF A TA A RS U RII)

2. A precierea p rofun zimei ars urii (cap. P RO FU N ZIM EA A RSU RII) 3. A precierea in d icelu i p rogn os tic (I P) A titudinea in urgenta fata de pacientul cu ars uri cuprinde o s ucces iune de pas i: a) O btinerea de informatii date de identifi care : numele, adres a, vars ta. anteceden tel e fiziologic e s i patologice ale pacientului ; s tarea actuala conditii le accidentar ii: agentul vulnerant (lichidele vor fi identifi cate), incendiu, explozii in s patiu inchis , inhalare de fum s i/s au oxid de carbon data s i orala care s-a produs accidentu l s e vor cons emna cu mar atenti e, numarul de ore scurs de la acciden t s i pina la ins talarea reechil ibrari i hidroelectrol itic e avind mare important a.

b) Efectuare a unei examinari generale care s a surprinda leziunile as ociate (plagi, fracturi, leziuni cranio- cerebrale), s tarea functiilor vitale. c) Inceperea profilaxiei antite tani ce (s er s i vaccin); d) R ecoltare a unui probe de s ange s i urina pentru efectuare a unui prim s et de analize H emoleucogram a, grup s anguin, hematocr it proteinem ie trans aminaz e hepatice tes te labili tate s erica uree s anguina

s umar de urina

e) Ins amintari bacteriologi ce de pe tegumente s i mucoas e inainte de a s e practica orice toaleta tegument ara. f) Efectuare a unei bai generale. Bolnavul va fi dezbracat complet, apa o va avea tempera tura de 28-30 C, s e va folos i detergent cationic s au s apun cu Betadine . g) A s igurarea unei magis tral e venoas e (cale de perfuzie, uneori doua) . h) P relucrarea ars urii. i) A lte mas uri cateter endovenos de lunga durata; s onda de as piratie (obligatoriu la cei cu pes te 30% s uprafata ars a s onda urinara pentru monitorizarea diurezei; traheos tomi e s au intubatie orotraheala la nevoie (ars uri contrictive al gitului, CRS ).

j) Inceperea profilaxiei antipioc iani ce k) A s igurarea oxigenoterapie i pe tot itinerariu l urmat de bolnav S olutia terapeutic a logica es te dictata de cunoas terea as pectului anatomo- patologic : In ars urile s uperficiale (grad I s i 1I) favorizarea vindecarii s pontane din rezervele epitel iale cu tratamen t local; In ars urile profunde (grad III s i IV ) - trans formarea plagii ars e in plaga chirurgica la prin excizarea zonelor ars e s i acoperire a cu grefe de piele libera des picata. A rs u rile d e grad I s i II s e vindeca prin res urs e proprii (fundurile de s ac glandulare s i foliculi i pilos i din dermul profund neafectat de ars ura). Rolul medicului trebuie s a s e rezume in a as is ta refacerea naturala a s tratului epidermic. Toaleta chirurgical a primara (TCP ) pentru leziunile flictenul are trebuie facuta in conditiide s terilitat e s i cons ta in indepartare a epidermului decolat s i a lichidului flictenu lar. S palarea cu s er fiziologic s i/s au s olutie de cloramin a, cu pacientu l aflat s ub anes tezi e, es te urmata de aplicarea pe dermul denudat de alcool care in afara de efectul antis eptizan t, coaguleaza proteinele din termina tii le nervoas e facind mai us oara s chimbarea pans amentelor

ulterior (A . Iones cu). D upa TCP s e aplica pe dermul denudat antibiotulle s au tulle gras , a caror textura es te impregnata cu gras imi ames teca te cu bals am de P eru, cu efect s timulator pentru cicatr izare. Rolul medicului nu rezida atit in a alege topicul, care in ultirna ins tanta poate fi oricare daca s e res pecta anumite nonme, cit de a urmari evolutia locala s i de a decela din vreme potentiali i factori locali ce ar putea incetini fenomenul (s ecretie abundenta, infecti e, etc). P roces ul de epiteliz are s pontana trebuie dirijat de medicul curant utiliz ind topice locale cum s unt: N itr atu l de ar gin t 5% - metoda originala romaneas ca cu un principiu s implu. A plicarea s ubs tanei duce la coagularea proteinelor din plaga s i la s igilarea efectiva a plagii care nu mai permite s chimburile cu exteriorul, deci nici pierderea de 1ichide sau contaninar ea microbian a. Practic, la cateva minute apare o crus ta de culoare maro ce duce la s igiJ area plagii s i permite ca s ub crus ta formata epiteliz area s pontana s a aiba loc in conditi i protejate. Concentratia de 5% (nu 0,5%!) face ca subs tanta s a nu rie abs orbita pe cale s anguma s i nu apare pericolul intoxica tie i. Deoarece nitratul de argint reactione aza cu compus ii de N a s i Cl s i s e des compune trebuie de avut grija ca la curatirea plagii s a nu fie utiliz ati produs i ce contin as tfel de ioni (s erul fiziologi c, cloramina, s olutia D akin, anumite sapunuri, etc). In lips a aces tei precautii crus ta nu s e formeaza. U nguentele pe baza de liofiliza te de extracte de plante (galbenele, patlagin a, etc) pot avea rol us or bacterios tat ic s i deters ant s i reprezinta o alterna tiva reala intre topicele utiliz ate. S u lfadiaz in a ar gen tica ( Flammaz in e , D er maz in , C icatr ol , S ilvaden e ), subs tanta de baza a celor mai ras pandite s i eficien te topice cunos cute. A vantajul major i1 cons tituie eficient a in protejarea fata infectia cu s tafilococ, s treptococ, coli, proteus s i piociani c, unul dintre cei mai frecventi s i periculos i microbi din plagile ars e. D atorita aces tui efect topicele din aceas ta gama s unt indicat e s i pe ars urile profunde dar numai pana in momentul efectuarii exciziei s au pana la detas area es carelor. S u lfadiaz in a de cer iu m ( Flammacer iu r n ) prezinta aceleas i caracter is tic i dar efectul as upra piocianicu lui es te mult s porit, concomit ent cu o anumita capacit ate de deters are a es carelor. M afen ide ( S u lfamylon ) es te un topic as emanator s ulfamidelor, activ contra anaerobilor, cu putere mare de penetrare in es care. A dminis trat in cantitat i mari poate determina acidoza. S e urmares te pH ul s anguin s i monitorizare res piratorie, cunos cut fiind afectarea

pulmonara pe care o favorizea za. Nu es te indicat in cazul ars urilor mari, indicat de elect ie in plagile ars e neingrij ite, s uprainfectat e s i in ars urile electri ce. A rs u rile d e grad II I b s i IV au un s ingur tratament ce permita s alvarea pacientu lui ars mare - excizia integral a a zonelor ars e s i acoperirea cu grefe de piele autologa. In caz contrar, mai devreme s au mai tarziu, pacientu l moare s au, in cea mai fericta s ituatie, ramine cu grave s echele functional e (cicatrci retracti le,che loiz i, plagi granulare atrofice, ulcerat ii) Excizi a es te de doua tipuri: tangentiala s i s upr afas ciala . Es te un act chirurgical s pecific centrului de ars i s us tinerea pos toperatorie a pacientu lui care pune probleme particulare specialis tu lui reanimator. Excizi a tangentiala cons ta in taierea de s traturi succes ive (ca o barbierire) din plaga ars a pana in mornentul in care s e ajunge in tes ut s anatos . M etoda are avantajul ca econornis es te s traturile profunde ale dermului, atunci cind nu s unt afectat e, s i permite vindecarea cu sechele functional e minime. D ezavantajel e s unt multiple : s angerare importanta (la membre poate fi diminuat a prin aplicar ea de benzi hemos tatice). laborioas a, neces ita un chirurg experimen tat care s a faca dis tinctia intre tes utul ars s i cel normal. Excizi a suprafas ciala cons ta in indepartare a tuturor tes uturilor pana la fas cia regionala. Metoda rapida, us or de aplicat de orice chirurg, eficien ta, cu s ingerare minima s i furnizeaz a un pat excelent pentru grefare. D ezavantajul es ential cons ta in lezarea s au chiar excizare a tuturor element anatomic e suprafas ciale (nervi s enzitivi s ubcutanati, vene s uperficiale) la care s e adauga rezulte cos metice mai putin fericite s i eliminare a cornpleta a patului dermic, es ential pentru o buna integrare a pacientulu i. In marile centre de ars uri din lume excizia primara a leziunilor de ars ura gr. III s i IV s e practica in primele 24-48 ore de la accident intreaga s uprafata ars a, chiar daca la pes te 90% din s uprafata corporala. Explica tia logica es te ca un tes ut mort trebuie indeparta t cat mai repede pos ibil pentru a spori s ans ele de s upravietuire ale pacientului. Un al doilea factor determin ant il reprezinta capacit atea de a acoperi zonele excizat e cu ajutorul a divers i subs tituient i cutanati (ex - piele de cadavru din banci de organe). Intinderea zonei excizat e primr depinde de pos ibilitat ile centrului de ars i privind reanimarea, acoperire a defectulu i pos texciziona l fie cu s ubs tituien t cutanati, fie cu grefebanca, s i de capacita tea laboratorului de culturi de cheratinocit e (recolta te de la pacient) furnizate in folii ce vor putea acoperi ulterior pacientu l integral. In conditiile din centrul nos tru de ars i, s e practica

excizia s eriata (15 - 20% pe s edinta) urmata de acoperirea cu grefe de piele auto1oga. G refele homologe de la donatori vii voluntari, au fos t folos ite cu rezulta te bune, in conditiile ars urilor cu s uprafete intins e s au a pacient ilor critici.

S U BS TI TU I EATI I CU TAN ATI S ubs tituienti i cutanat i pot fi: temporari - biologici (allogrefe, membrane amniotice, xenogrefe), s emis intet ici s au s intetici definitiv i - epidermul de cultura, dermul artifici al (derm omorat dezepiderm iza t, matrice extracelul ara de derm, echivalent i de derm vii) s au pielea recons truita

Homogr efele s unt cons iderate inca s tandardul de referinta a oricarui materia l de acoperire nou. Calitati le lor rezida in capacit atea de a forma legaturi vas culare prin inoculat ie (temporare) cu gazda. U tilizar ea ridica probleme legate de aprovizionare, s ecurizare biologica, bacteriologi ca s i s erologica. B en eficii le allogrefe lor s unt: cons tituie bariera mecanica s i fiziologica ; s cad pierderea apei s i electroli tilor prin evaporare; s cad pierderil e de proteine s i elernente s anguine; s cad pierderea de caldura s i reduc neces arul energetic; s cad proliferare a microbiana ; s timulea za neovas culariz ati a s i promoveaza granularea previn des iearea s uvrafetei plagii; s cad durerea, favorizeaz a mobilizar ea; protejeaz a pina la autogrefare elemente le nobile s timulea za vindecarea ars urilor s uperficial e cons erva autogrefele

Prin cip ale le in d icatii :

acoperire temporara in ars uri intermediare pans ament de protectie a grefelor autologe larg expandate pans ament temporar dupa excizie precoce protecti e a grefelor autologe larg expandate; pans ament temporar dupa excizie precoce; s ol definitiv a - dupa priza homogrefele s e dezepidermiz eaza s i s e acopera cu epiderm de cultura autolog

M embr an ele amn iotice au proprietati intermed iare allo- s i xenogrefelor. La fel cu xenogrefele nu s e vas cularizea za prin inos culati e s i au potential de trans mitere a bolilor ca orice allogrefa. D es i cu o amploare res trins a de utilizare, metoda are avantaje recunos cute: aderenta buna la plaga; permite evaporarea fluide]or; permite relativ us or urmarirea evolutie i; s cade s au chiar pans amentelor ; inlatura durerea provocata de schimbarea

s cade durerea locala, es trogenii par a s timula cicatri zarea, economica prin dis ponibi1ita tea in cantita te nelimi tat a s i prin s caderea cantita tii de ingrijire zilnica

Xen ogr efa cea mai frecvent utiliza ta es te pielea de porc. N u es te rejeta ta ca allogrefa ci s e elimin a prin necroza avas culara. Avantajul es te de ordin economic. D ezavantajul rezulta din nes tabilit atea conexiunilor vas culare s i dintr- o mai mare pos ibilita te de a s e dezvolta microbi 1a interfata cu gazda S u bs titu ien t i cu tan ati tempor ar i semis in tet iei Lis ta produs elor dis ponibile es te lunga (Inerpan , Bes chitin , Biobrane etc). Spre exemplu, produs ul Biobrane res pecta principiul bilamin ar, fiind alcatu it dintr- un analog dermic - retea nylon impregnata de colagen porcin, acoperita cu analog epidermic - foita de s ilicon. Es te cons iderat un excelent invelis temporar pentru ars uri profunde s i s uperficiale, avind calitat i as emanatoar e dermului porcin: buna aderenta la plaga, permite trans miter ea vaporilor s i lichidelor, controleaza infecti a in

plagi curate, nu prezinta caracter inflama tor, nu s e fragmenteaz a la ridicare s i las a in urma tes ut ganular de calitafe. S u bs titu ien t ii cu tan ati tempor ar i s in tetici (O p-S ite , Tegaderm , Biofilm , O mniderm , etc) s unt copolimeri de s ilicon, poliuretan, clorura de polivinil preparati s ub forma de gel, burete, membrana s au pelicula s emiperme abila ce nu adera la plaga. Pot contro1a pierderea de lichide s i vapori, dar nu pot controla infectia. Epider mu l de cu ltu r a ca metoda de acoperire detmitiv a a reprezenta t unul dintre punctele de cotitura in tratam entul ars urilor. S e prepara pornind de la o biops ie din pielea neafectata ce es te supus a diges tiei enzima tice pentru s eparare dermo-epidermic a. K eratinocite le s eparate s e cultiva s i, dupa proliferarea s i dezvoltarea primoculturii la 7-10 zile, s e face o noua s eparare a celor multiplic ate. Celulele obtinute urmeaza aceleas i etape ca s i la prima cultivar e. La circa 2l de zile filmul de keratinocit e e detas at de pe suportul de fibroblas ti, trans ferat pe o suprafata textil a s i trimis in s ala de operatie. In momentul grefarii epitel iul nu es te diferentia t. In caz de priza, la 6 zile apar toate s traturile normale, iar la 3 s aptamani se formeaza membrana bazala s i hemides mos omi i maturi. P e termen lung s e produce regenerarea unui epiderm normal s i s tabil. D in tes utul conjunctiv al patului s e induce diferenti erea dermului cu organizare s tromala s i vas culara normala (1 an) s i aparitie de elas tina (4-5 ani). Dezavanta jele aplicari i culturii de epiderm decurg din fragilit atea s a s i din durata neces ara producerii. P erioada de as teptare de 3-4 s aptamani duce la: colonizarea plagii s i tararea pacientului ; rata s cazuta de priza; fragilit atea epidermului primar integrat ; probabilita tea pierderilor s ecundare; prelungirea imobili zari i pentru a favoriza priza foitelor epidermic e. D er m dez epider miz at omor at - S e poate crea un s ubs tituient dermic elim inind din piele umana toate celulele epidermice s i dermice dar mentinind s tructura s i integrita tea biochimica a matrice i dermice extracelu lare s i complexul membranei bazale. As tfel s e exclude pos ibilita tea oricarei reactii imune s au inflamatori i. O data grefat produs ul nu es te elimin at ci colonizat de fibroblas tii gazdei, apoi es te incorporat in plaga prin revas cularizar e s i repopulare celulara. Dupa integare, s e aplica o grefa subtire autologa. M atr ice der mica extr acelu lar a (Integra , Echival ent dermic cu chitos an) Pornind de la cons tituient ii extracelu lari ai dermului normal, in laborator s e poate crea o matric e as emanat toare P las ata in plaga, e vas culariza ta s i poate cons titui suport pentru grefa de piele s au foitele epidermi ce.

Ech ivalen ti der mici vii (D ermagraft - Trans itiona l Covering ) D ermul uman s e poate reproduce pornind de la un s uport poros coloniza t in vitro de fibroblas ti umani care s intetizeaz a in s itu proteinel e cons tituient e ale matrice i s i factori de cres tere. D upa grefarea echivalen tului dermic fibroblas tii continua s inteza s i efaborarea aces tor factori de cres tere ceea ce are un efect bioactiv cres terea vas culariz ati ei, s inteza de proteine ale matricei extracelul are, dezvoltare a keratinocit elor ins amintate, reepite liz area pornind de la marginil e plagii. Pielea r econ s tr u ita S unt 3 modalita ti practice de a epidermiza "un derm artificia l. In vivo es te acoperit cu grefe autologe s au cu foite de keratinoct e de cultura autologe. In vitro es te utiliz at ca s uport pentru cultura de kertinocite. U ltima varianta a permis realizar ea pieli i recons truite pe echivalent ilor dermici. P rodus ul A pligraft , realizat pe baza unui echival ent de derm viu, cons ta din doua s traturi de natura allogeni ca: un echivalent dermic din gel de colagen bovin s i fibroblas ti umani vii s i un s trat s uperficial epidermiza t s ecundar prin ins amintar e de keratinoci te in suprafata. D upa 3-4 s aptamini s e obtine o piele recons truita ce ar putea fi grefata. Practic apar probleme legate de durata de fabricat ie (20-26 zile neces are pentru ca din 1cm 2 de biops ie s a s e obtina 100cm 2 de piele). D otarea centrelor de ars i car des erves c marile regiuniale tarii cu laboratoare adiacente, cores punzatoare pentru furnizrea s ubs tituien tilor cutanat i cons titui e un deziderat care va reduce in viitor rata mortal itat ii pentru marii ars i.

LEZI U N I PARTI CU LARE

ARS U RI LE DE CAI RES PI RATO RI I (ARC) Toate ars urile prin explozie in incinta inchis a trebuie s us pectate de A C R. D in totalul de 12000 deces e anua1e atribui te ars urilor, 50-60% recunos c lez iu n ile in h alator ii ca un factor important. Leziunile s e pot rnanifes ta precoce s au tardiv. Leziuni le precoce datorita intoxica tie i cu C O s e datoreaza afinitat ii CO pentru H b care es te de 210 ori mai mare decat a oxigenului. 0 concentrati e a CO de oumai 0,1% in aerul res pirat (21% oxigen) poate duce la s caderea cu 50% a capacitat ii de trans port a oxigenului. H ipoxia tis ulara rezulta ta es te determinat a de o modificar e

a curbei de dis ociere a H b, cu cres terea afinitat ii oxigenului pentru H b s i o s cadere a eliberari i oxigenului la nivel tis ular. D iagnos ticul intoxica tii cu Co trebuie s us pectat cand pacientu l acuza cefalee, as tenie, s au greturi (CO < 30%). Cand CO > 40%, pacientul acuza tulburari vizuale, dificulta ti la mers , tulburari de pers onalitate s i facies ros u de cireas a. Cand CO> 50% apar s ernne de afectare grava a SN C cu pareze s i pierderea cons tientei. S ingele arterial are o s aturatie s cazuta a oxihemoglobinei cu P a02 normala. A cidoza lactic a poate fi prezenta, iar P aCO 2 poate fi s cazuta, normala s au cres cuta. Leziunile cailor res piratorii s e pot datora aerului fierbinte, care detemina spas m laringean s i edem. F umul poate contine funingine s i alte particul e care pot trans porta s ubs tante toxice cum ar fi S O 2 s i NO 2. Poate exis ta de as emenea fum toxic datorita prezentei unor gaze ca acidul clorhidric, s ulfuric, cianhidri c. Evo1utia in timp a aces tor leziuni poate fi edem brons iolar, atelec tazi e pulmonara, traheobroas ita ps eudomembranoas a, hemoragie intraalveolar a, edem pulmonar s i/s au pneumonie bacteriana. D iagnos ticu1 leziuni lor prin inhalare s e face pe baza anarnnezei, examenului clinic, tes telor paraclin ice. A namneza unei ars uri in s patiu inchis s ugereaza puternic un as emenea diagnos tic. La examenul fizic, pacientul poate prezenta ars uri la nivelul capului s i gatului, dar aces tea s unt doar suges tive pentru diagnos tic. P rezenta funinginei in cavitat ea bucala sau vibrili nazali ars i s au ars uri intraorale s unt s uges tive pentru leziuni CRS . Examinar ea toracelu i relevand dis pnee, tus e, s tridor ridica s us piciunea de leziune inhalatori e. Laringos copia s i fibrobronhos copia ramin tehnici le de precizie pentru documentare leziumlor de cai res piratorii s uperioare sau inferioare. F ibro-bronhos copia poate fi executat a la pat fara complicat ii semnifica tive. S cintigrafia pulmonara cu X e pate identifi ca rapid zonele pulmonare afectat e dar exis ta rezultate fals pozitive la pacient ii fumatori s au cu antecedent e patologice pulmonare. Tratam entul leziuni lor inhalatorii depinde de mecanis mu l de producere. P entru intoxicati a cu CO adminis trarea oxigenului 100% es te tratam entul de electie s i s ingura intrebare ramine cum va fi adminis trat. Timpul de injumata tire al CO in molecula de H b es te de aproximativ 4 ore in s ituatia mentiner ii pacientului in aer admos feric s i de numai 1/2 ora in conditiil e adminis trari i oxigenului 100%. A genutii mucouuci, oxigenul umidifia t, as pirarea frecventa s i bronhodilata toarel e s unt agenti terapeut ici adjuvanti important i. Indicati a pentru intubare s e pune pe baza res piratiei suieratoar e accentua ta progres iv, ragus elii, dificulta tii subiectiv e in res piratie, modificar ea valorilor gazelor circulant e. Es te imperativ pentru clinici an

inteleg erea faptului ca o leziune inhalatorie supraglotic a es te un fenomen progres iv. D aca s e amina decizia de a intuba pacientul, s e poate ajunge in impos ibilit atea de a mai efectua aceas ta manevra, cu neces itat ea unei traheos tomii de urgenta. Blocarea cailor res piratorii poate fi abrupta, determin and oprire res piratorie brus ea. Es te extrem de obis nuit pentru edemul suprag1otic de a s e remita in 72-96 ore pos ttraumat is m, permitand detubarea pacientulu i fara alte complicat ii u1terioare. P entru leziunil e de cai res piratorii inferioare, indicati ile de intubare s i ventila tie au fos t s tabilite de Trunkey in 1978: - ins uficient a pulmonara parenchim atoas a, torace incarcat radiologic, tahipnee > 35/min. complian ta pulmonara < 30ml/cm apa. In prezenta oricarei s us piciuni de intoxica tie cu CO , s e adminis treaza oxigen 100% pentru cateva ore, accentumd dis ocierea CO din H b. P entru pacient ii care nu ras pund la oxigen 100%, s e poate incerca oxigenoterapia hiperbara, utila in unele cazuri. Res us citare a i.v. va fi judicios adminis tra ta s i redus a la minimum, pentru a evita hiperhidratare a s i s upraincarcarea pulmonara. P ermeabil ita tea capilara anormala rezultat a in urma unei leziuni inhalator ii, in prezenta unui exces de lichide adm i.v. conduce numai la o s eches trare aditiona la de lichide extravas culare la nivel pulmonar. N u exis ta nici o dovada, atat experimen tal cat s i c1inic, as upra beneficiu lui s teroizilor in leziuni le inhalator ii. M ai rnult, au fos t as ociati cu o cres tere a incidente i infecti iior intr- un s tudiu controlat. D e as emenea, antibio terapi a profilacti ca nu va preveni infectia ci, mai mult, va cres te ris cul aparitiei organis melor rezis tente. Es te, bineinte les , utila obtinerea culturiior s eriate s i tratare a pneumoniei in momentu1 in care apare cu antibioticu l adecvat.

ARS U RI LE MI IN I LO R M ainile reprezint a s egmentul cel m ai activ al organis mului uman, s unt in acelas i timp s i partea cea mai expus a s i prin urmare cea mai vulnerabil a la injuria termica. Ars urile miinii fiind des eori profunde, ele induc suferinfe extreme s i deficiente funcfionale foarte importante determin ind un numar mare de handicapati. Evaluarea initi ala a profunzimii ars urii es te es ential a pentru atitudinea terapeut ica. D in punct de vedere etiologic tofi factorii enumerati la capitolu l de Etiologi e pot fi implica ti. A rs urile la mana recunos c locali zare atat volara cat s i dors ala; ars urile fetei dors ale a miinilor sunt mult mai frecvente s i mai grave, pielea de la aces t nivel fiind mai subtire,

gras imea s ubcutana es te mai putin reprezenta ta iar formatiunil e tendinoas e s i articul are s unt locali zate s trict s ubtegumentar. A s pectul initia l al leziunii de ars ura depinde de s tarea vas culara a dermului ars care s e modifica dinamic ; es te vorba de cea de a patra dimens iune a ars urii datorata vas os pas mului s i s tazei. In unele cazuri es timarea exacta a profunzimii ars urii poate fi facuta numai dupa cateva zile. P entru practici an, cel mai important lucru il reprezinta s tarea circula torie a extremita tii, s i s tabilirea neces itatea efectuarii es carotomie i s i/s au a fas ciotomiei (incizii lor de decompres iune). A bs enta puls ului dis tal in prezenta unei es care pos tcombus tional e, reprezinta indicat ie abs oluta pentru degarotare a miinii ars e. A rs urile miinilor, s e interneaza intotdeauna, catorita important ei functional e. S copul principal in ce prives te mana ars a es te res tabilir ea functiei. M as urile cheie pentru a atinge aces t deziderat s unt: elimin area edemului s i mai ales a efecteior s ale; controlul as upra infecfiei;

acoperirea cit mai curind pos ibila. Incizii le de decompres iune nu numai ca res tabiles c circulat ia in s egmentul is chemic dar, inlatura edemul, diminua durerile, permit imobili zarea in pozitie corecta s i evita redorile. L a urm ator ul pans am ent, dupa 24 or e, s tabilim cu cea m ai m ar e pr eciz ie pr ofunz im ea reala a ars urii. In cazul in care ars urile s unt profunde s au/s i intermediar e s i durata de vindecarea s e es timeaz a la mai mult de 24 zile, beneficiaza de tratamen t chirurgical precoce. In cazul miinii cu cit s e intervine mai rapid cu atit es te mai eficient intrerupt cercul vicios (dur er e, fixar ea mainii in pozitie antalgic a nefuncfionala, edem cu ins talare redorilor) care s e as ociaza contractur i mus culare s i cicatr icea le. S ubliniem ca gradul de recuperare a mainii ars e es te invers proportional cu timpul neces ar obtinerii vindecari i. V indecarea fara plaga granulara limite aza la maxim cicatr ici le vicioas e, cicatr icil e hipertrofice, cicatric ile retractil e, contracturi le si diformita til e. V indecarea in maximum trei s aptamani garanteaza o buna mobilit ate articulara. Momentul exciziei trebuie s a s e s itueze in primele 72 ore, dar numai cu conditi ile reechilibr arii hemo- hidroelectro lit ice a bolnavului. In concluzie, excizia s i grefarea precoce a mainilor ars e reprezinta cheia recuperarii functionale maxime. P os toperator, pres oterapia, timp de 10- 12 luni, reprezint a o metoda complem entara, foarte eficienta, de prevenire a cicatr izari i hipertrofice s i contractur ii.

A R S U RI LE CHIM I CE

S unt ars urile provocate de subs tante chimice, care prin compozit ia lor determina la contactul cu tes uturile necroze de coagulare a proteinelor tis ulare. P atogenia leziuni i locale es te complexa: 1. Elibere aza prin dis ociere radicali OH - s au ioni de H+ in cantitati incompat ibil e cu proces ele celulare determinind o actiune necrozanta la nivelul tes utului 2. des hidratare brutala a tes uturilor cu care vine in contact s ubs tanta chimic a (caracteris t i pentru acizi ) 3. s aponificarea gras imilor (b azele) 4. intoxica tie s is temic a - acizi organici (ac. acetic, ac. Triclora cet ic, ac. O xalic, ac. Carbonic s i derivati) s e abs orb de la nivelul leziunii (leziuni hepatice, renale). S pargind bariera cutanata, agentul chimic formeaza cu proteinele proteinat i, unii dinte ei mentinindu- s e s i ulterior in s tare activa. C las ificare ars urilor chimice s e face dupa agentul etiolog ic in: a) ars uri determinate de acizi s i derivatii lor b) ars uri determinate de alcali s i derivatii lor c) ars uri determinate de s ubs tante antis eptice coros ive (derivati ai ac. carbonic, fenoli, crezoli d) s ubtante medicam entoas e fotos ens ibilizante (meladinin a) e) gazele de lupta, iritante s i vezicante.

G ravitatea leziunilor depinde de:

1. con cen tratia s ubs tantei din s olubile; 2. p en etrab ilitatea su bs tan tei a s e vedea fos forul alb care arde pina la epuizare 3. actiu n ea toxica s is temica : acidul carbonic s i fos forul induc necroza hepatica, acidul picric s au fos foric determin a ins uficienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemi e; 4. mod u l d e actiu n e al s ubs tantei chimice.

5. d u rata , efectul es te prortional cu durata de actiune

LE ZI U N I LE PRO VO CATE D E ACI ZI

A cizii mineral i s i derivati i lor cumulea za in patogenia leziunii locale actiune des hidratanta, principal a, cu cea a caldurii, reacti ile cu acizi i fiind puternic exoterme. S e formeaza proteinati activi. Es cara es te profunda dar aparent fixa, cu extindere ulterioara redus a in profunzime us cata s i cartonoas a, cu atit mai groas a cu cit acidul es te mai tare. A cizii organici s i derivati i lor dau leziuni mai torpide, cu es care moi, cu as pect de s upuratie necrozanta, cu leziuni pros t delimi tat e, necrobiotic e s i trenee de limfangi ta. Res orbtia s ubs tantelor s e ins otes te de intoxicati e s is temic a, ins uficienta renala (tubulonecroz a) s i hepatica.

A R S U RI PRO VO CATE D E BAZE

H idroxizii alcalini, s e combina cu proteinele dind nas tere la proteinat i activi, supraadaugati fenomenelor de des hidratare s i incalz ire as emanatoar e acizilor tari. Ionii, pos eda penetrabili tate deos ebita, baza difuzind permanent s i continuu in s uprafata s i profunzime, daca nu a fos t dezactiv ata. Es cara care ia nas tere es te o es cara umeda care rapid s e lichefia za dar s e elimina lent s i incomple t. D atorita actiuni i keratos i colagenolit ice a bazelor, zona de necroza s e trans forma rapid intr-o mas a da necroza cu as pect mucilaginos s i granulare lenta.

A R S U RI LE PRO VO CATE DE FOS FO RU L ALB caracter e s pecifice:

- au o s erie de

1. in contact cu aerul, fos torul alb, degaja exploziv nivele intens e de energie termic a 2. lipos olubili tat e inalta, patrunzind profund in tes uturi 3. actiune dis ociativa as upra apei cu formare de pentaoxid de fos for s i ulterior acid fos foric. F enomene generale grave (ins uficient a hepatica cu icter fuminant hipoproteinemi e, hematurie, oligurie, hipocalce mie.

Tratam entul ars urilor chimic e nu prezinta diferente intre principiile de tratam ent general s i locale ale ars urii termic e, exceptie facind primul ajutor la locul accidentu lui cu indepartarea agentul chimic s au diminuare a concentratie i, prin s palarea indelungata cu jet continuu de apa. Exceptie de la regula face ar s ur ile cu oxidul de calciu car e s e indepar teaz a us cat Leziuni le limi tate, chiar daca ars urile s unt intermed iare, s e practica excizia urmata de grefarea precoce. S e previne as tfel ins talare s echelelor es tetice s i functionale s i se evita citonecrozel e extens ibile. D atorita efectelor s is temice, s e efectue aza tratamen t general chelator cu s ubs tante de tipul D imercaptoe tanolulu i. V idecarea spontana a ars urilor chimic e s e face intotdeauna cu cheloid, ca urmare a pers is tentei proteinelor denaturate chimic in regiunea ars a, care s e comporta ca s ubs tante on-s elf contra carora organis mul s e apara prin fenomene de imunita te tis ulara s au autoimune.

A R S U RI LE PRIN FO TO S EN S I BI LI ZARE

F otos ens ibilizar ea es te un fenomen cutanat, s i leziunea nu depas es te tegumentu l, dar extinderea leziunilor in s uprafata poate declans a socul. Subs tante fotos ens ibilizante cres c reactiv ita tea pielii, in s pecial a melanoforelor, la actiunea radiatiilor din s pectrul luminos (mai ales la ultraviol ete). S timulare a melanos inteze i es te ins otita manifes tar i caracteris ti ce activar ii metabolis mu lui DO P A al pielii, s i anume cres teri ale s intezei aminelor biogene (catecolam ine, s erotonina, his tamina) cu reflexe de axon proinflamatori i s i eliberarea locala de kinine.

A R S U RI LE ELECTRI CE

S e deos ebes c doua producere a leziuni lor:

entita ti,

s eparate

prin

mecanis mu l

de

1. A rs ura prin flama electr i ca es te de fapt o ars ura termica cu mecanis m lezional, fiziopato logie s i terapie clas ica, cu mentiune a ca tempera tura care determina leziuni le de ars ura es te ins a de 2000 o 2500 C creind frecvent es care rofunde. 2. A l doilea tip de ar s u r a electr ica es te reprezenta t de elele ctrocu tie es te leziunea rezulta ta in urma pas ajului curentului electric prrn corpul uman intre poarta de intrare s i cea de ies ire, determin ind leziuni necroza de coagulare de- a lungul traiectului. C ele doua tipuri de ars uri pot coexis ta. D e obicei la leziunil e provocate de curentul electric s e adauga s i politraum atis m e cu leziuni variate, ceea ce complica tartamentul s i inrautates te prognos ticul.

F I ZI O PATO LO GI A LEZI U N II LO CALE Electro cutia defines te acele leziuni aparute in urma pas ajului electron ilor prin tes uturi. P e langa degajarea termica, cons ecinta efectulu i J oule, pas ajul curentul termina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor, cu implicat ii in functiile S N C s i a e cordului. D e fapt leziuni le determin ate de curentul electri c s unt dependente de trei factori: voltaju l , amp eraju l s i tip u l cu ren tu lu i , continuu s au alternat iv. La tens iuni egale curentul alternat iv es te de trei ori mai puternic deci cel continuu. S pas mul mus culaturii s triate fixeaza victim ele la conductori. Curentii cu frecventa inalta sunt mai putin periculos i decat cei de joas a frecventa; gradul lezari ies te proportional cu intens itatea curentului. Caldura, exprimata in calorii, es te egala cu 0.24 * A 2 * X / Rezis tenta Tes uturile cu continut colagenic marit vor s uferi dis trugerile cele mai important e ca urmare a rezis tivita ti cres cute. Efectul trecerii curentului electri c cons ta in: a) la nivelui vas elor de s inge: coagu lare in travas cu lara, tromb oza, n ecroza p eretilor cu h emoragie s ecu n d ara, is ch emierea teritoru lu i d is tal

b) la nivelul inimii : cel mai frecvent fenomen es te d es in cron izarea p ace- mak eru lu i , inregis trandu- s e diferite forme de aritmii p in a la s top card iac irevers ib il; c) la nivelul mus chilor: coagu larea p rotein elor . Leziunii mus culare prin coagulare i s e as ociaza p ierd erea p atu lu i vas cu lar region al , M iozita necrozant a are caracter extens iv s i es te s ediul unei mas ive s i rapide (ore) infecti i. d) la nivelul oas elor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vas culara pina la carbonizar e dir ecta dator ita efectului termic; e) la nivelul nervilor leziunil e cons tau in coagularea proteinelor cu pierderea completa a functiei s au numai cu modificari functionale de durata s i intens itat e variabile. D at fiind ca pe s uprafafa caldura poate dis ipa, s tructurile centrale ale membrelor, unde fenornenul nu are loc, s unt mai grav afectate decat cele s uperficial e, Intre as pectul exterior al leziuni lor s i dis trugerile din profunzime neexis tind o cores pondenta directa.

TR A M EN TU L BO LN AVU LUI CU LEZI U NI D E ELECTRO CU TI E Bolnavul electrocuta t es te in s tare de s oc, des hidratat, ins umind tulburari hemodinamice s i metabolic e, la care se adauga hemoliza intravas cular a cu grave dereglari s is temice. Tratam entul electrocuta tului es te o urgenta maxima : 1. degajarea din focar 2. mas urile de res us citare cardiaca (la locul accidentulu i s i continuate pe toata perioada trans portului) 3. intervent ia chirugica la s e efectuea za imedia t necrectom ie larga s i degaiare vas culara; 4. reanimare a s i terapia intens iva a bolnavului s e incepe de la locul accidentu lui. O biective le tratam entulu i general s unt: 1. prevenirea s i combaterea gocului; 2. evitarea ins talarii blocajului renal; 3. evitarea ins talarii socului toxico- s eptic.

T ratamen tu l local are ca s cop indepartarea rapida a necrozelor s i eliberare a circulat iei, N ecrectomia putindu-s e cons idera elementu l principal de des ocare s i evitare a agravarii ulterioar e a leziuni lor. Dupa 24 ore se apreciaza vitali tat ea tes uturilor res tante s i fie s e efectueaz a o noua excizie fie s e aplica o grefa de baraj, auto s au homogrefa. G refele s e vor aplica fara a s e as tepta dezvoltar ea tes utului de granulatie. Terapia intens iva es te deos ebit de difici la: 1. P erfuzare intens a s i s us tinuta cu controlul diurezei (valori de pes te 100 ml/h), ajus tate in functie de s emne clinic e s i datele de laborator, pentru a s e evita precipitarea pigmentilor s i a mioglobine i. 2. C orectarea tulburarilor electro lit ice grave 3. S ingele s e va adminis tra in cantita ti mari (> 1200 ml/zi), indiferent de amploarea leziunilor, de s tarea miocardului pentru prevenirea coagulari intravas cular e s i a rinichiulu i de soc. 4. D extran 40 pentru corectare a volemica s i pentru efectul antiagregant 5. V as odilatatoar e de tip Hydergine care forteaza des chiderea unei eventuale circula tii colateral e ramas a functionala 6. A ntienzim atic e (Tras ylol) 7. D iuretice os motice s i de ans a 8. A ntibiotic e cu s pectru larg care s a includa s i anaerobii 9. R es tul tratamentu lui es te as emanator s chemei generale de tratamen t al leziuni lor de ars ura.

BIBLIOGRAFIE

Ionescu, A.

"Arsuri" din "Patologie chirurgicala" s. red. Th. Burghele, vol. I, pag. 170232, Editura Medicala, Bucuresti. 1975 McCauley, R.L., Heggers, J.R., Robson, M.C., Hemdon, D.N "Differential in vitro toxicity of Topical Antimicrobial Agents to Human Keratinocytes", J. Surg. Res., 52 : 276-85. 1992 Heggers, J.P., Haydon, S., Ko, F., Hayward, P.G., Carp, S., Robson, M.C. "Pseudomonis aeruginosa Exotoxin A : Its role in retardation of Wound Healing." The 1992 Lindberg Award, JBCR, 13 : 512-18. 1992 Hayward, P.G., Hokanson, J., Heggers, J.P., Fiddes, J., Klingbeil, C., Goeger, M., Robson, M.C. "Fibroblast Growth Factor reverses the Bacterial Retardation of Wound Contraction" Am J Surg, 1116 : 288-93. 1992 Carney, D.H., Mann, R., Redin, W.R., Pernia, S.D., Berry, D., Heggers, J.P., Hayward, P.G., Robson, M.C., Christie, J., Annable, C., Fenton II, J.W., Clenn, K.C. "Enhancement of Incisional Wound Healing &Neovascularisation in Normal Rats by Thrombin & Synthetic Receptor-activated Peptides" J Clin Invest 89 : 1469-77. 1992 Bishop, J.B., Phillips, L.G., Mustoe, T.A., VanderZee, A.J., Wiersema, L., Roach, D.E., Heggers, J.P., Hill, D.P., Taylor, E.L., Robson, M.C. "A Prospective Randomized Evaluator - Blinded Trial of Two Potential Wound Healing Agents for the Treatment of Venous Statis Ulcers", J Vasc Surg, 16 : 251-57. 1992 Robson, M.C., Phillips, L.G., Lawrence, W.T., Bishop, J.B., Youngerman, J.S., Hayward, P.G., Broemeling, L., Heggers, J.P. "The Safety & Effect of Topically Applied Recombinant Basic Fibroblast Growth Factor on the Healing of Chronic Pressure Sores" Annals of Surg 216 : 401-08. 1992 Robson, M.C., Phillips, Thomason, A., Altrock, W., Pence, P.C., Heggers, J.P. "Recombinant Human Platelet Derived Growth Factor - BB for the Treatment of Chronic Pressure Sores", Annals of Surg 29(3) : 193-201. 1992 Winters, W.D. "Aloe Substances: Effects on Cell Growth and imune Function" Fourth Academic/Industry Joint Conference, October 18-21, Abstract # 13, 40. 1992