Caso # 1 * Estudio de un nio de nueve aos * Bob es un nio de nueve aos que acude a su pediatra para que evale

la necesidad de un posible ingreso hospitalario. El pediatra esta preocupado porque teme que Bob se vuelva psictico ya que el nio, subvocalmente, ha comenzado a proferir obscenidades. Si sus padres y el profesor le piden que pare, puede hacerlo durante un tiempo, pero despus vuelve a decir palabrotas. Bob y sus padres entran juntos a la visita y entre los tres se consigue realizar la historia del nio. Bob es el primero de dos hijos que naci despus de un embarazo deseado y un parto sin complicaciones. El nio efectu los cambios tempranos del desarrollo dentro de los lmites normales. Era un nio sociable que comenz preescolar a los tres aos y su profesora ya se dio cuenta entonces de que tena ms dificultades de lo normal con actividades que requeran atencin sostenida. Sus problemas de atencin continuaron al comenzar primaria, pero no fueron lo bastante graves como para realizar un diagnstico o una intervencin farmacolgica. Aunque ha ido presentando algunos problemas de aprendizaje, su rendimiento acadmico se encuentra en los niveles esperados para su curso. El padre del nio refiere que su hijo, despus de empezar la escuela, comenz a realizar algunos movimientos curiosos (p.e., parpadeo, movimientos rpidos de cabeza y cuello, y encogimiento de hombros). Al parecer fueron aumentando con el paso del tiempo y se intensificaban con el estrs o ansiedad. Aunque estos movimientos no eran muy frecuentes, sus compaeros a veces se burlaban de l. Durante el ao anterior los movimientos continuaron y comenzaron a ir acompaados de sonidos que Bob haca subvocalmente. Cuando se le peda que parara de hacerlos, Bob lo consegua durante un breve periodo de tiempo. Gradualmente, los sonidos subvoclicos se haban haciendo ms audibles e incluan diversas obscenidades. Durante aquel ao el mayor intervalo de tiempo en que no se produjera este comportamiento fue solo de unos cuantos das. En el momento de la evaluacin, estos problemas eran ya una fuente de gran preocupacin para el nio, y haban hecho que se aislara y se

sintiera mal. Tambin comenz a disminuir su rendimiento escolar y, aunque siempre haba sido muy sociable, las relaciones con sus compaeros se deterioraron de una manera drstica. Bob presenta un buen estado de salud y no tiene antecedentes de exposicin a psicotropos. Su padre tambin refiere que cuando l era pequeo haca algunos movimientos de cabeza raros que, al parecer, haban disminuido a medida que fue hacindose mayor. En la exploracin, Bob presenta tics motores y vocales recurrentes. Los tics motores incluyen parpadeo y encogimiento de hombros. Los tics vocales incluyen sonidos simples de aclarar la garganta y ocasionalmente coprolalia. Bob est claramente angustiado por estas manifestaciones, sobretodo por los tics vocales. Aunque puede suprimir brevemente los tics, al final experimenta un impulso interno e irresistible de llevar a cabo esas conductas. Trata de disimular incorporando movimientos que pretenden parecer comportamientos intencionados, como rascarse la cabeza o bostezar. Pese a estar claramente perturbado, ansioso y sufriendo por su baja autoestima, no presenta sntomas de depresin. Su habla est bien articulada y organizada con lgica, y no tiene problemas importantes de atencin ni concentracin. No se observan sntomas indicadores de esquizofrenia u otros trastornos psicticos. Adems de preocuparse por su trastorno y por la posibilidad de que se est volviendo loco , el nio no se siente particularmente preocupado por pensamientos o inquietudes recurrentes, y no hay indicios de comportamientos compulsivos. Los tests psicolgicos revelan un CI dentro de la normalidad con puntuaciones similares en todas las escalas.

Caso # 2 * Estudio de un caso: Un nio de 8 aos que se niega a ir al colegio *

Cal es un nio de 8 aos que es enviado a la consulta por retraimiento social, temores sobrecogedores, mltiples quejas somticas y por negarse a ir al colegio. Las primeras dificultades comenzaron con problemas para quedarse dormido y frecuentes pesadillas. Est preocupado por las ensoaciones mrbidas de miembros de su familia que mueren o sufren un posible dao y de ser amenazados o aterrorizados por monstruos fantsticos. Se niega rotundamente a irse a la cama a menos que su madre se siente a su lado, y muchas noches lucha por no quedarse dormido durante ms de una hora para que ella no le deje solo. Especialmente cuando tiene que ir al colegio, se queja de muchos dolores de cabeza y estmago sin que se haya encontrado prueba fsica de dolencia en una exploracin peditrica reciente. A causa de estas quejas fsicas, suele quedarse en casa sin ir al colegio, y cuando va, tiene que irse a casa. Su rendimiento escolar se ha deteriorado, y sus niveles han bajado en una media de sobresaliente a un aprobado justo. Las relaciones sociales del nio tambin se han ido limitando cada vez ms; se muestra reacio a jugar fuera de casa con sus amigos, y se niega del todo a pasar la noche en casa de un amigo. En cambio, se alegra de que vayan amigos a jugar a su casa. Cuando va a casa de un amigo, insiste en tener el nmero de telfono con que pueda llamar a su madre, as como en asegurarse de que est donde le ha dicho. Constantemente pregunta tambin qu hora es y cuanto tiempo falta para que su madre llegue. Si por alguna razn ella tarda algo ms de lo habitual en llamarle por telfono, aunque slo sean unos cuantos minutos, se inquieta y es incapaz de centrar su atencin en lo que est haciendo con sus amigos. La evaluacin del estado mental revela que Cal est preocupado, ansioso, que es un nio con un aumento de actividad y con problemas para prestar atencin al examinador. En cambio, se le ilumina el rostro tan pronto como su madre regresa a la habitacin. El nio describe sus mltiples problemas con dificultad y dice que teme que

las cosas no mejoren nunca, aunque se relaciona bien con el examinador y afirma que desea sentirse mejor y conseguir el nivel de rendimiento escolar que tena anteriormente. No existen indicios de un trastorno del pensamiento, ni de deterioro cognoscitivo, ni tampoco riesgo suicida. La madre refiere que el desarrollo de su hijo fue normal, excepto que fue un nio ansioso y preocupado casi desde que naci. Sin embargo, sus sntomas comenzaron a empeorar despus que su padre abandonara un trabajo de oficina y comenzara a trabajar por la noche como oficial de seguridad de una fbrica y despus que su madre fuera hospitalizada por un enfisema agudo y comenzara a presentar sntomas intermitentes de disforia. Cal es el ms pequeo de tres hermanos; sus dos hermanas mayores estn casadas y viven fuera de casa.

Caso # 3 * Estudio de un caso: Un anciano cuya esposa no poda seguir cuidando de l *

El Sr. E era un hombre de 68 aos, casado y con dos hijos, al que se efectu, durante los 6 ltimos aos, un seguimiento multidisciplinario en un centro geritrico de investigacin y tratamiento, que dependa del Department of Veterans Affaire (AV). La razn de sta evaluacin fue la solicitud, hecha por su esposa a nombre de l para el ingreso en una residencia. El Sr. E fue evaluado por primera vez hace 9 aos, cuando su esposa observ cambios en su memoria y conducta y se le sugiri que buscase ayuda mdica. En ese momento, el Sr. E an trabajaba como guardia de seguridad. Durante la primera visita de la pareja al mdico, el Sr. E reconoci que era consciente de que sus problemas de memoria haban aumentado durante los ltimos 2 aos. Dijo que, con frecuencia, olvidaba sus llaves, o poda ir por casa buscando algo y olvidarse despus de lo que estaba buscando. La Sra. E coment que el marido haba cambiado en otros sentidos, pasando de ser amable y carioso a negarse a participar en cualquier conversacin. Tambin dijo que se enojaba sin motivo aparente. El estado de salud general del Sr. E era bueno, y no estaba tomando ningn medicamento. Su consumo de alcohol se limitaba a dos o tres cervezas al da. No tena una historia mdica o psiquitrica relevante, y en su familia no haba antecedentes de trastornos psiquitricos o cognoscitios. Tres aos despus, la esposa se puso en contacto con el centro VA para el tratamiento de los sntomas cognoscitivos y comportamentales de su marido. El examen fsico que se realiz en esas fechas no aport ninguna informacin de inters. El examen neurolgico demostr una ausencia de anormalidades focales, pero existan respuestas de olisqueo y reflejos palmomentonianos y glabelares. El Sr. E estaba perplejo, tena dificultades para mantener la atencin, y fu difcil determinar sus campos visuales. No existan pruebas de ninguna alteracin del estado de nimo. Estaba desorientado en el tiempo y el espacio: se equivoc en dos aos y un mes al fijar la fecha del momento. No obstante, pareca entender la mayora de las preguntas y era consciente de que experimentaba dificultades cognoscitivas.

En la evaluacin neuropsicolgica, el Sr. E evidenci un deterioro amnsico, atencional, en el razonamiento visuoespacial, en su capacidad de juicio y en su capacidad de planificacin, entre moderado y grave. Los resultados de las pruebas de laboratorio no aportaron nada nuevo. El electroencefalograma mostraba una leve anomala, con ondas theta inespecficas y descargas agudas bilaterales. La TC mostr una leve dilatacin de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo, hallazgos compartibles con una leve atrofia. La Sra. E coment que su marido haba empezado a exhibirse ante los vecinos, especialmente ante los nios que pasaban por delante de su ventana. Tambin dijo que se haba vuelto sexualmente agresivo con ella, y que a veces le persegua por toda la casa intentando desnudarla. Cuando se le pregunt por todos estos hechos, l afirm que no tena constancia de ellos. El Sr. E inici la medicacin con 1 mg. de haloperidol por las noches. Al poco tiempo, su mujer empez a preocuparse porque el frmaco causaba a su marido una mayor agitacin. ste comenz a encerrarse en su habitacin y no dejaba que ella le limpiara despus de los episodios de incontinencia. El haloperidol se redujo a 0.5 mg/da. La conducta del Sr. E no mejor despus de 4 meses de medicacin, y finalmente sta se retiro a peticin de su esposa. Un ao y medio despus de la primera visita del Sr. E al centro geritrico (y 6 aos despus de iniciarse los sntomas cognoscitivos y comportamentales), su esposa empez a buscar para l una residencia de larga estancia. En esos momentos, la demencia ya era grave: El Sr. E se pasaba la mayor parte de la noche pasendose por la casa, con frecuencia daba gritos y amenazaba fsicamente a su esposa. En una ocasin, la Sra. E tuvo que levantarse durante la noche porque su esposo haba puesto los termostatos al mximo de temperatura, haba encendido todos los quemadores de la cocina y puesto el horno a 500 C. Sin embargo, tras examinar con el equipo mdico las diferentes opciones de apoyo que la familia le ofreca. Su esposa decidi seguir cuidando de l en casa. Al paciente se le prescribi un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, tras lo cual se logr una disminucin inicial de los gritos, una mejora del sueo y una mejor disposicin para ayudar en las tareas de casa. Sin embargo, la Sra. E not que la

medicacin confunda an ms a su esposo y le haca menos fcil de cuidar, y al cabo de 4 meses se suspendi. Unos 7 meses despus, la Sra. E acompaa a su esposo a esta evaluacin con la firme idea de encontrar alguna residencia para l. Comenta que ya ha llegado a su lmite, porque su esposo vagaba constantemente por las calles cuando ella no le vigilaba, y ya se haba escapado en varias ocasiones. Aunque dice sentirse terriblemente culpable por abandonarle, no piensa que pueda hacer frente por ms tiempo a la responsabilidad de garantizar su seguridad. No ve otra alternativa que su ingreso en un centro geritrico. Posteriormente, el Sr. E fue trasladado de un centro geritrico a una residencia de larga estancia del VA, situada a 200 km. de su casa.

Caso # 4 * Estudio de un caso: Una mujer joven con un cuadro desconcertante * Mara es una mujer de 26 aos, cuya familia la lleva a urgencias en un estado psictico agudo. Es la pequea de 6 hermanos, y naci prematuramente con un peso de 1,6 kg, aunque no tuvo otras complicaciones perinatales. La historia de su desarrollo posterior es normal. Se desenvolva bien en la escuela, tena amigos y comenz a trabajar en un banco despus de acabar la escuela superior. Entonces se cas (4 aos antes de su primer ingreso) y tuvo dos hijos. Mara no ha trabajado fuera de su casa desde que nacieron sus hijos. Existen antecedentes familiares de trastorno psictico en una ta materna y abuso de sustancias en dos hermanos de Mara. Una semana antes de la evaluacin actual, la paciente acudi a la clnica psiquitrica de urgencias quejndose de vrtigo y dificultades para conciliar el sueo. Refera tambin sntomas de depresin intermitente y se consideraba un fracaso como esposa y como madre. Se concert una visita en el centro de salud mental, pero antes que pudiera ser atendida, su familia la llev a urgencias para una evaluacin, que acab con su ingreso en la unidad psiquitrica por segunda vez. Cuatro meses antes de estos acontecimientos, Mara se separ de su marido y volvi a casa para vivir con su madre y dos de sus hermanos. Al poco tiempo de vivir con su madre, uno de sus hermanos fue encarcelado y un amigo le destroz el coche nuevo. Un mes despus de esto, su familia detect un deterioro en su actividad que culmin con un estado confusional en una estacin de tren. Aquel da la llevaron al hospital, y la exploracin revel que estaba agitada y presentaba alucinaciones y un notable trastorno del pensamiento. Refera voces que le decan cosas buenas y, a la vez, despectivas sobre ella y alucinaciones que le ordenaban que se matara y matara a su marido. Mara fue hospitalizada y se la trat con neurolpticos. Se le dio el alta despus de 3 das, volvi a vivir con su madre y comenz tratamiento ambulatorio en un centro de salud mental local. Al ingresar por segunda vez, Mara se queja de ansiedad, insomnio, ideas delirantes y alucinaciones auditivas durante las ltimas 3 semanas. En realidad, ha experimentado alucinaciones e ideas delirantes durante los ltimos 3 meses, pero su miedo a volver a ingresar en el hospital le haba impedido revelar esta informacin a su terapeuta. Describe ideas delirantes paranoides en las que su madre quiere hacerle dao. Piensa que la televisin controla su mente y que los dems pueden

leer sus pensamientos. Presenta alucinaciones auditivas de control, que, segn dice, se manifiestan con frecuencia desde su primer ingreso. Tambin revela sntomas maniacos notables, que segn su madre comenzaron 3 semanas antes del ingreso. Su madre afirma que desde el momento en que su hija comenz a salir de compras, pareca como si se moviera maquinalmente, que no dorma y que sola caminar durante la mayor parte de la noche. Tres das antes de este ingreso, se volvi irritable y comenz a tener ideas paranoides relacionadas con el profesor del colegio al que haba ido. Cuando volva del colegio a casa, comenz a experimentar alucinaciones auditivas, en las que Dios le hablaba y oa voces que hablaban de ella, acompaadas de alucinaciones somticas en las que alguien la tocaba y agreda sexualmente. Casi no haba dormido las 2 noches previas a su ingreso, y su familia refiere que haba estado bailando, cantando en voz alta y recitando la Biblia en la mesa del comedor. Al principio de este segundo ingreso, Mara se mostraba hostil y agitada, diciendo constantemente que pensaba que el personal trataba de hacerle dao a travs del espejo de su habitacin. Est hiperactiva, perturbada y excitada; manifiesta fuga de ideas y no deja de hablar. Contina experimentando alucinaciones somticas. Manifiesta un comportamiento hipersexual hacia otros pacientes y experimenta ideas delirantes de grandiosidad que puede reconciliar con sus pensamientos. Se le administra flufenacina a dosis superiores a 60 mg/da. Pese a las dos semanas de tratamiento con flufenacina, sus sntomas continan empeorando y se ha iniciado un ensayo con litio. Tras 3 semanas en las que Mara alcanza un nivel teraputico de litio en sangre, su estado mental vuelve a la normalidad. Se le da el alta con flufenacina, 15 mg por la noche, y carbonato de litio, 300 mg. dos veces al da. Su terapeuta de consulta externa le ayuda a fijar objetivos simples en tareas para hacer en casa y para el cuidado de sus hijos. Mara y su madre continan vindose regularmente durante el tratamiento familiar. Estas sesiones se centran en la educacin sobre la enfermedad de Mara, el reconocimiento de signos tempranos de recidiva, la reduccin de tensin en casa, y el establecimiento de objetivos realistas para la paciente durante el proceso de recuperacin. En los 6 meses posteriores, se reduce la dosis de flufenacina y finalmente se suprime, al recuperarse el nivel premrbido de actividad, que se mantiene con litio.

Caso # 5 * Estudio de un caso: Un recin licenciado abrumado*

Tom, de 26 aos, acaba de licenciarse en Econmicas y ha obtenido su primer trabajo en una prestigiosa empresa en la que gana tres veces ms que lo que ha ganado nunca su padre. Tom se qued sorprendido con este xito porque haba estudiado en un colegio y una universidad modestos, relativamente poco competitivos. Este nuevo trabajo le oblig a trasladarse de la pequea ciudad en la que haba crecido para ir a una ciudad ms grande. Durante las ltimas tres semanas, Tom ha comenzado un curso de prcticas de direccin de empresa durante el verano subvencionado por la empresa para sus 30 nuevos empleados antes de comenzar a trabajar en otoo. Apenas iniciado el curso, Tom comenz a sentirse completamente fuera de sitio. Le pareca que todo el mundo poda captarlo todo inmediatamente, mientras que l se perda. Comenz a presentar sntomas de ansiedad y problemas de sueo. Una semana despus del inicio del curso, Toma estaba convencido de que los dems estudiantes de clase hablaban de l de forma peyorativa y que conspiraban contra l. Cuando perda algunos apuntes importantes de clase, no dudaba que alguno de sus compaeros se los haba robado para asegurar su fracaso. Comenz a escuchar ruidos extraos en su telfono y crea que la empresa lo haba manipulado con el fin de encontrar una razn para despedirle. Tres semanas despus de comenzar el curso, lleg a consultar para ser examinado porque no poda dormir ni actuar de manera adecuada en el curso y estaba aterrorizado por el fracaso. A la semana de comenzar el tratamiento con un neurolptico, los sntomas psicticos de Tom haban desaparecido completamente. Ahora se siente capaz de finalizar el curso, aunque describe estar enlentecido por la medicacin. Aunque Tom experiment insomnio y agitacin durante este episodio, no se presentaron sntomas de mana. En cambio, es de destacar que su ta materna ha tenido un curso clsico de Trastorno bipolar con muchas hospitalizaciones.

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Caso # 6 * Estudio de un caso: Un hombre que estallaba*

El Sr. P es un fontanero de 46 aos que acude a consulta a raz de la insistencia de su mujer, una camarera de 32 aos extremadamente atractiva, que est aterrorizada por sus estallidos temperamentales. El Sr. P y su esposa llevan 4 aos felizmente casados e incluso estn plantendose la posibilidad de tener hijos. El Sr. P ama con locura a su joven y bella esposa, pero est preocupado por hacerse viejo, temiendo perder sus capacidades fsicas y no ser capaz de conservar el afecto de su mujer. A menudo tiene la sensacin de que su esposa se est cansando de l y se siente muy celoso de los hombres con los que ella se relaciona en su trabajo. Al Sr. P le gustara que cambiara de ocupacin, aunque en el restaurante de lujo en el que est empleada gane ms dinero del que podra lograr haciendo cualquier otro trabajo. La esposa del Sr. P refiere que su matrimonio ha sido feliz a pesar de discusiones ocasionales y que no hay ningn motivo que justifique los celos de su esposo, pero que si sigue mostrando esta agresividad tendr que dejarle. Dice que de repente, el Sr. P pierde el control y se convierte en otra persona. En una ocasin empez a romper los muebles porque ella lleg a casa un poco mas tarde de lo habitual, y l estaba convencido de que su mujer haba estado con otro hombre. En otra ocasin rasg la mayora de su ropa porque vesta de forma demasiado provocativa. La Sra. P refiere que, cuando se producen estos episodios, no sirve de nada intentar razonar con l o detenerle porque se enciega en esa conducta a pesar de lo que ella diga o haga. El Sr. P est preocupado porque parece que estos episodios se van haciendo cada vez ms frecuentes. Dice que recuerda todo lo que hace durante estos episodios y que despus siente unos tremendos remordimientos y le parece increble lo que ha hecho, pero que cuando uno de esos arrebatos se apodera de l, es incapaz de contenerse. Ni el Sr. P ni su esposa beben alcohol, ni utilizan otros tipos de sustancia. La revisin fsica anual del Sr. P, realizada 3 meses antes de la presente evaluacin, no revel ningn problema mdico.

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Caso # 7 * Estudio de un caso: Un mdico residente*

Hill era un mdico residente de 32 aos que se estaba formando en un gran hospital. Tena antecedentes de sufrir un malestar extremo cuando pensaba que tena que efectuar la extirpacin teraputica de una ua. Las primeras descripciones que escuch de este procedimiento fueron durante la preparacin de su trabajo como pregraduado en una facultad de medicina. Recuerda haber sentido nuseas, desfallecimiento y un enorme malestar slo de pensar en ello, aunque no experimentaba ninguna reaccin parecida cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quirrgicos. Deca que prefera sacar una cucaracha del odo de un nio que tener que extirpar una ua. El paciente fue un nio activo. Sufri con frecuencia pequeos accidentes que requirieron la visita al mdico de cabecera. Se rompi algunos huesos, sufri algunas torceduras, y recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando tena seis aos. Se acuerda de su dedo, cada vez mas hinchado y amoratado, y cmo la ua se fue cayendo a medida que el dedo se curaba, aunque se acuerda de haber pasado ratos especialmente malos en la consulta del mdico, recuerda cmo su madre se pona plida y pareca enfermar cada vez que l sufra una herida o tenan que darle unos puntos de sutura. Siempre quera probar cosas nuevas con sus amigos, y describe un desmayo autoinducido cuando tena trece aos. Se indujo a propsito una hiperventilacin y despus par inmediatamente y realiz la maniobra de Valsava. Pasaron unos diez segundos y se sinti muy asustado cuando recuper la conciencia. Recuerda que las voces de sus compaeros parecan distintas y sus caras estaban borrosas y distorsionadas, tuvo una sensacin de irrealidad y, por un breve lapso de tiempo le invadi el terror. Mientras estudiaba en la facultad de medicina, Bill evit siempre efectuar la extirpacin de una ua, pero cuando estudiaba cuarto curso se le oblig a observar este procedimiento. Se situ lo ms lejos posible y vio cmo el mdico efectuaba la intervencin. Empez a sentirse enfermo, empez a sudar, su ritmo cardiaco se hizo muy lento, y empez a sentirse dbil y mareado. Tuvo que sentarse para evitar el desmayo. Explica que se supone que las uas deben estar en su sitio y no poda dejar de pensar en el espantoso dolor que sentira el paciente si no estuviese anestesiado. Durante sus dos primeros aos de residencia como mdico de familia, Bill era conocido por su inters por realizar intervenciones quirrgicas. Sola presentarse voluntario para ayudar a sus compaeros y pareca que le encantaba colocar en su sitio los huesos, las articulaciones, e incluso le gustaba hacer incisiones y drenajes en quistes y furnculos, as como suturar heridas importantes. Ninguno de sus compaeros saba que nunca haba extirpado una ua, procedimiento que se realiza a menudo en medicina general. Una tarde en la clnica, cuando era el nico mdico disponible, lleg una chica joven que necesitaba que se le extirpase la ua. Incapaz de llevar a cabo este procedimiento, Bill llam a una compaera residente a su casa y la convenci para que fuese a ayudarle. Ella accedi con la condicin de que l visitara a un terapeuta para resolver su problema.

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Caso # 8 * Estudio de un caso: La destruccin de un hombre fuerte*

Richard, un bombero irlands de 37 aos, fornido y con barba, fue hospitalizado a causa de quemaduras de segundo grado en un 30% del cuerpo. Durante el mes que permaneci en la unidad de quemados, fue un paciente modlico y estoico, pero una semana despus del alta, durante su primera visita de seguimiento en la clnica, se puso a temblar y a tartamudear, y se mostr incapaz de responder a las preguntas del cirujano. Muy preocupado, el cirujano pidi consulta con el psiquiatra de enlace y le present a Richard, que agitaba las manos y deca enfadado: Ya me esperaba yo esto!. Aunque Richard intentaba parecer confiado, fumaba sin parar, miraba furtivamente, se mova inquieto en la silla y a veces rompa a llorar. Cuando fue capaz de calmarse un poco, explic que no poda dejar de pensar en la forma en que, por primera vez en su trabajo, entr solo en un edificio en llamas, contraviniendo lo que dictaban las normas de seguridad que l tena la responsabilidad de ensear, y sufri quemaduras casi fatales. Le dijo al entrevistador: Tiene usted delante una ruina humana que una vez fue un hombre bueno y valeroso. Admite ahora que su hospitalizacin fue soportable porque el equipo mdico de la unidad de quemados era muy atento, pero que durante el mes que estuvo ingresado le atormentaban, a menudo, las terribles pesadillas sobre el fuego que sufra. No coment nada al respecto porque pens que las pesadillas se le pasaran. Ahora que est en casa, confiesa que se siente constantemente nervioso y bebe ms de la cuenta para calmarse y poder dormir. Se siente humillado por el error que cometi y no puede dejar de pensar en ello. Sus pesadillas recurrentes, en las que revive constantemente el incendio, han empeorando desde que est en casa, y tiene grandes dificultades para dormirse porque teme soar. Por invitacin de sus compaeros, Richard visit recientemente el parque de bomberos, aunque con gran esfuerzo. Cuando son una alarma de incendios, empez a sudar y a temblar. Sali huyendo, alegando que se senta mal. Se avergenza intensamente de haberse mostrado a sus compaeros en estas condiciones sudando, temblando y muerto de miedo, en vez de mantener el gesto valeroso que le caracterizaba. Se le ha sugerido que vuelva a su trabajo a tiempo parcial durante dos semanas, pero no cree que sea capaz de volver al parque de bomberos ni de salir a apagar un fuego. Se siente destrozado: le da miedo salir de casa solo, y con frecuencia se siente mareado y abandonado. Dice que nunca volver a ser el de antes y no quiere hablar con nadie. Tambin manifiesta una sensacin de indefensin total y le horroriza su aspecto. Por primera vez ha empezado a preguntarse si merece la pena vivir.

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Caso # 9 * Estudio de un caso: Los habitosde una maestra de escuela afectan su carrera y su matrimonio*
Anne es una maestra de escuela de 30 aos con una historia iniciada 5 aos antes de comprobaciones repetitivas de sus boletines de calificaciones; repeticin de su ruta de conduccin y pensamientos persistentes acerca de males que puedan afectar a sus padres, as como preocupaciones excesiva por su salud y dificultades para ir a comprar comestibles ella sola. Las conductas de comprobacin aparecieron por primera vez cuando Anne iba al instituto, cuando tena que comprobar que la estufa estuviese apagada antes de salir de casa. Recuerda que sus rituales aumentaron progresivamente durante la facultad y, en esa poca, empez a leer una y otra vez las pginas de los libros antes de los exmenes. Durante los ltimos 5 aos, la paciente ha sufrido una escala de sus sntomas. Puede pasar perfectamente 3-4 horas ocupada con sus rituales de comprobacin. Emplea al menos 1 hora yendo y viniendo al comprobar los quemadores de la cocina, la estufa y la puerta principal. Una vez ha quedado convencida de que todo est bien, vuelven las ideas obsesivas y necesita comprobarlo todo de nuevo, ya que piensa que si no lo hace la casa se quemar o entrar algn ladrn. Suele pasar varias veces con su coche por el mismo sitio, por miedo a haber atropellado a alguien o tropezado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla, ya que tiene que comprobar una y otra vez todo lo que ha registrado. Afirma que hay una asociacin entre los pensamientos obsesivos sobre los males que pueden afectar a sus padres y sus comportamientos repetitivos. Por ejemplo, cree que debe llamar a su madre cada da por la maana y por la noche, sin importarle los inconvenientes que esto suponga. Dice que est obsesionada con la idea de que, si un da deja de llamar, su madre puede sufrir un infarto y morir, y ser por su culpa, por haberse olvidado de llamarla. Cuando habla con el especialista, Anne es capaz de reconocer que sus miedos son absurdos; sin embargo, le parece casi imposible no hacer estas llamadas diarias sin sentirse extremadamente ansiosa y asustada. La paciente tambin reza oraciones de un modo ritual, teniendo que empezar de nuevo cada vez que comete el ms mnimo error. Dice que estas oraciones garantizan que sus padres seguirn gozando de buena salud. Una vez ms, en el contexto de la consulta puede admitir que, si un da deja de rezar estas oraciones lo ms probable es que la salud de sus padres no resulte afectada. No obstante, tambin comenta que cuando intenta excluir este ritual de sus rutinas, se siente muy asustada y culpable. La paciente tambin sufre numerosos pensamientos obsesivos y una gran ansiedad respecto a su salud, que no mejoran con la ejercitacin de los rituales. Adems de pospensamientos obsesivos y los rituales, Anne describe cierta tristeza que aparece de forma intermitente, pero afirma que no sufre ninguna alteracin afectiva persistente, ni signo o sntoma de un Trastorno del estado de nimo. No presenta ninguna historia previa de Trastorno de la conducta alimentaria ni de Trastorno por tics. En los ltimos 5 aos, Anne se ha ido aislando progresivamente a causa de sus rituales y de sus ideas obsesivas. No va sola a comprar a la tienda de comestibles porque le aterroriza que pueda hacer algo que la ponga en ridculo. Por tanto, slo sale de 14

compras cuando la acompaa su marido o alguna amiga. Su aislamiento social y su necesidad de estar con su marido cada vez que sale han aumentado la tensin entre los cnyuges. Adems de su tendencia a aislarse de los dems, la paciente ha empezado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un posible embarazo tambin contribuye al conflicto conyugal. Anne acude a su primera entrevista psiquitrica accediendo a las demandas de su esposo, quien haba ledo algo sobre nuevas investigaciones y nuevos programas teraputicos para el Trastorno obsesivo-compulsivo, y la anim a buscar un posible tratamiento. Para Anne esto supone una tarea difcil, ya que tuvo una experiencia negativa cuando le coment lo que le pasaba a su gineclogo. La paciente dice que se sinti humillada, y que n o quera buscar ningn tratamiento hasta que la insistencia de su marido la convenci a hacerlo. Sus antecedentes mdicos personales son irrelevantes, con la excepcin de leves cambios de humor premenstruales. Asegura que no ha sufrido de ningn traumatismo craneal ni infeccin del sistema nervioso central. Su historia familiar incluye supersticiones, una extrema meticulosidad y comportamientos de acumulacin en la madre y en la abuela materna. Tambin parece probarles que haya una historia familiar de tics motores en el padre de la paciente y en dos tos paternos. Anne no tiene antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. En la evaluacin inicial, el examen del estado mental de la paciente revela un incremento de los movimientos motores, un afecto distmico-ansioso y llanto intermitente. No se observa evidencian trastornos del contenido o el curso del pensamiento.

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Caso #10
Trastorno Esquizotpico de la Personalidad

* Estudio de un caso: Una mujer rara*

La Sra. G es una mujer de 60 aos que nunca ha estado casada y que vive sola con 13 gatos. Su aspecto es raro, y su comportamiento, obviamente, excntrico. Aunque resulta cautivadora y simptica, cualquiera que la vea piensa inmediatamente que es diferente. Va vestida de una manera estrafalaria, con ropas de muchos colores, en un estilo eclctico que recuerda a los aos 20. Nunca ha podido trabajar, pero ha vivido de la herencia de sus padres hasta los 40 aos de edad, y desde entonces ha recibido un subsidio por discapacidad. La Sra. G creci en un devoto hogar catlico y piensa que est destinada a recibir a visita de la Virgen Mara, como le ocurri a la nia de Lourdes. Espera constantemente mensajes y pistas que segn ella le revelarn cuando y dnde tendr lugar esa visita. Por ejemplo, revisa concienzudamente cualquier cosa que oiga decir a la gente (p. ej., al encargado de la tienda de comestibles o al funcionario de la oficina de correos) para ver si sus palabras tienen significados ocultos y profundos. La Sra. G sufre casi constantemente episodios de despersonalizacin y desrealizacin. Dice que siente como si no estuviera conectada a ella misma y como si fuera un personaje de una pelcula. Est fascinada por el tema de las experiencias extracorporales y describe frecuentes episodios de viajes astrales. Su apartamento est lleno de signos y se niega a admitir que los haya estado coleccionando durante aos. Pese a sus raras afirmaciones, la Sra. G no est delirante y es capaz de reconocer que puede equivocarse con sus creencias. Suele pensar que los dems hablan de ella cuando sale de su apartamento, pero reconoce que tal vez sea debido a su rara manera de vestir. Por esta razn y porque en situaciones sociales se muestra extremadamente incmoda y tmida, generalmente sale slo de noche para no tener que hablar con los dems o encontrrselos en el ascensor. Entra y sale a hurtadillas de su apartamento, de manera clandestina, y hace su compra a las tres de la maana en tiendas que abren las 24 horas, cuando no hay casi nadie all. Un to materno de la paciente tuvo esquizofrenia. Desde muy pequea ha sido siempre muy tmida y retrada, y dice que desde siempre ha sido muy rara y que jams se llev bien con sus hermanos o hermanas, o con los compaeros de clase. Durante aos sus hermanos le han sugerido varias veces que le haca falta algn tipo de tratamiento psiquitrico, pero ella siempre se ha negado a aceptarlo. En esta ocasin, la Sra. G lleg a consulta para ser evaluada porque la polica la detuvo despus que se apoderara, sin pagar, de una imagen de la Virgen Mara de una tienda de objetos religiosos, diciendo que algo la impulsaba a cogerla. Cuando el polica insisti en que la Sra. G deba devolver la figura, ella comenz a discutir, se mostr irritable y amenaz con golpearle. Entonces la esposaron y la llevaron a la sala de urgencias. La Sra. G tiene cuatro hermanos y dos hermanas, quienes de una manera u otra han tratado de mantener contacto con ella en el transcurso de los aos, pero la paciente ha rechazado la mayora de sus propuestas y est enfadada con todos ellos por diversas razones. Dice sentirse mejor sola. Durante los ltimos 15 aos ha vivido en un aislamiento casi total, salvo por alguna llamada telefnica ocasional que le hace alguno

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de sus hermanos o hermanas. Son ellos quienes han preparado todo para que pudiera tener el subsidio por invalidez y quienes le proporcionan ropa de segunda mano.

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Caso #11 * Estudio de un caso: Un hombre que prefiere estar solo*

El Sr. S. de 38 aos de dad, soltero, es tcnico de laboratorio. Acude a consulta por recomendacin de su jefe, un cientfico universitario, por presentar problemas cuando se trata de formar parte de un equipo que debe llevar acabo un proyecto. Durante los ltimos 5 aos, el Sr. S ha estado contratado en el laboratorio en el que ha trabajado en un proyecto l solo, sin presentar ningn tipo de problema. Recientemente, su jefe ha conseguido una renovacin de la beca que permite al Sr. S seguir trabajando, pero que tambin supone una importante ampliacin del proyecto. Por ello, el cientfico contrat a varias personas para trabajar en el laboratorio y esperaba que el Sr. S fuera quien las preparara. A las 3 semanas, algunos de los nuevos empleados dejaron de trabajar con l. Se quejaban de que no les daba ninguna pauta y de que era antiptico y arrogante. Cuando el cientfico expuso al Sr. S estas acusaciones, despus del tercer abandono, el Sr. S se mostr sorprendido. Dijo que trataba de hacerlo lo mejor posible y que no poda entender sus quejas. Admiti estar algo molesto por estas quejas sobre su trabajo y que, en realidad, no tenia claro lo que esperaba de l. Su jefe siempre haba estado satisfecho con el trabajo escrupuloso y concienzudo del Sr. S y no deseaba perderle, pero se dio cuenta de que el xito de su ampliacin de proyecto estaba comprometido, si el Sr. S era incapaz de preparar a los dems y trabajar con ellos. Por tanto, le sugiri que buscara ayuda profesional con objeto de poder desempear sus nuevas obligaciones y, por esta razn, el Sr. S lleg a consulta para ser evaluado. Durante la primera entrevista, el Sr. S se describe como un solitario que siempre se ha sentido torpe e infeliz cuando se ha visto obligado a relacionarse con los dems. Dice que siempre ha estado separado del resto de la familia. Cuando s ele pide que hable de su biografa, queda patente que el Sr. S nunca ha tenido un buen amigo, que nunca se elega para los juegos, y que nunca particip en ninguna actividad escolar. El Sr. S describe estos hechos de una manera indiferente y no parece que sienta malestar por ello. Dice que nunca ha salido con nadie ni ha mantenido relaciones sexuales, y que tampoco lo ha deseado cuando se le ha propuesto. Su inters por al ciencia comenz con un equipo de qumica que le regalaron cuando cumpli 13 aos, despus de lo cual pas a muchas horas de su adolescencia llevando a cabo solitarios experimentos. Cuando se le pregunt como pasaba su tiempo libre, dijo que la mayor parte del tiempo disfrutaba jugando con el ordenador.

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Caso #12 * Estudio de un caso: Una mujer con una vida inestable*
Elena tiene 25 aos y es su novio quien la lleva a urgencias porque los sntomas, demandas y comportamiento catico de ella le estn inquietando, cada vez ms. La principal queja que ella plantea a los profesionales es: no dejo de pensar en matarme. Elena es una secretaria competente, tiene su propio apartamento y es autosuficiente. Asiste tambin a clases nocturnas en la universidad, porque desea progresar en sus estudios y no seguir siendo una secretaria toda mi vida. La actual crisis comenz cuando su novio, Mario, no acept su peticin de matrimonio tras una relacin de dos aos de duracin. Elena comenz a telefonearle a su trabajo exigindole cada vez ms tiempo para ella, y lleg a amenazarle diciendo que se matara si no pasaba cada noche con ella. Mario refera que esas exigencias, las llamadas telefnicas y las amenazas crecientes llegaban a ser insoportables y que estaba dseando acabar, de una vez, con esa relacin. La noche en que Mario llev a Elena a urgencias, le haba dicho que tena que marcharse de viaje de negocios y que estra fuera por varios das. Elena insisti en que se marchaba con el nico fin de alejarse de ella. Comenz a agitarse intensamente y a decir, con un tono violento, que iba a matarse. En urgencias, Elena menosprecia, airada, a su novio delante de los profesionales y le acusa de estar utilizndola para rechazarla despus. Tras separar fsicamente a la pareja, los profesionales pueden obtener la historia del desarrollo progresivo de los sntomas de Elena. En respuesta al estrs de lo ltimos meses, la paciente ha presentado un estado de nimo depresivo con oscilaciones, tendencia a la hipersomnia (especialmente por las noches y los fines de semana) y a darse atracones de comida que le han provocado un aumento de peso de 8 kg. Dice que se siente constantemente ansiosa y cada vez le cuesta ms concentrarse en sus estudios. Ha continuado trabajando durante este periodo de estrs, buscando apoyo de sus compaeros de oficina. La atencin prestada por Mario o por sus compaeros de trabajo hace que su estado de nimo mejore, y este estado se mantiene siempre que ellos estn a su lado. Elena experimenta sus sntomas ms intensos cuando est sola. Incluye fantasas prolongadas de matar a su novio y el deseo de hacerse dao a s misma. Dice que en varias ocasiones ha llegado a hacerse cortes con una cuchilla de afeitar y afirma que , cuando lo est haciendo, se ve a s misma como si estuviera a distancia, aturdida y muerta, sin sentir dolor. Segn la paciente, en esos momentos se siente gorda y poco atractiva, adems de considerarse incapaz de despertar el cario de los dems y poco deseable. Entonces telefonea a su novio y le amenaza con suicidarse a menos que l vaya a hacerle compaa. Su novio explica que Elena ha comenzado a perder el control de su mal genio. Por ejemplo, antes de llevarla a urgencias, en plena discusin haba llegado a agredirle a golpes. Elena es la menor de cuatro hijos y una de las dos nias. Sus padres se separaron y se divorciaron cuando ella tena 3 aos porque su padre era alcohlico y abusaba

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fsicamente de su esposa e hijos. Un secreto familiar era que su hermano, 5 aos mayor que ella, haba abusado sexualmente de ella cuando tena 10 aos. Durante la adolescencia, Elena sala con un grupo marginal y comenz a consumir drogas. Para conseguirlas, pronto comenz a mantener relaciones sexuales. La paciente dijo que su madre atribua su rebelda adolescente a la necesidad que tena de encontrar un padre y que pensaba que Elena confunda sus impulsos sexuales con el deseo de ser amada y cuidada. A los 16 aos de edad, Elena ya haba iniciado el patrn de relaciones inestables y caticas con hombres que siguen caracterizando su vida adulta. A los 17 aos tom su primera sobredosis de sustancias porque, segn ella, su novio la haba rechazado. Despus de este incidente, se produjo una serie de intensas relaciones de acuerdo con un patrn similar. Elena se enganchaba de manera progresiva hasta que se separaba gradualmente de sus compaeros. Los rechazos eran indicados por un periodo de ira y autoabuso, seguido de una nueva e idntica relacin. El actual novio de la paciente es slido el ltimo de una larga serie de compaeros frustrantes.

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Caso #13 * Estudio de un caso: Un hombre depravado*

El Sr. Y tiene 26 aos y es enviado, desde la crcel, a una unidad psiquitrica a consecuencia de un intento de suicidio. El Sr. Y tiene antecedentes de tres intentos de suicidio previos y mltiples problemas legales. El clnico realiza la historia del pacientes a partir de los informes de los servicios sociales, mdicos y jurdicos del Sr. Y. Su madre era prostituta y drogadicta, el nunca conoci a su padre. Al paciente tiene antecedentes de graves problemas de conducta desde una edad temprana. Comenz peleando con otros nios casi desde el inicio de la escuela y s ele cogi muchas veces torturando a animales cuando estaba en la escuela primaria. A los 9 aos de edad, tir a su hermano, que era entonces un beb, por la ventana de su apartamento desde un primer piso, lo que le caus mltiples fracturas. Durante su infancia, el Sr. Y pas varios aos en un internado y estuvo en muchos centros educativos, peor no le sirvieron de nada. Alguna que otra vez se qued con su abuela materna, que estaba al cuidado de ms de ochos nietos ala vez. El Sr. Y comenz a consumir drogas a los 10 aos de edad. Al principio de la adolescencia, entr a formar parte de una pandilla que estaba implicada en la venta de drogas y de lotera ilegal. Tuvo su primer hijo a los 13 aos de edad. Antes de los 17 aos, fue arrestado por varios cargos que incluan el robo, la posesin de drogas ilegales y la agresin, pero, a causa de su edad, recibi una serie de condenas condicionales. Constantemente hacia novillos en la escuela y la dej definitivamente a los 15 aos de edad. A partir de entonces comenz a vivir en la calle con otros amigos de su pandilla que tambin estaban implicados en el consumo y venta de drogas. A los 17 aos se le conden 2 aos de prisin por apualar a una persona en una pelea en un bar. Durante su encarcelamiento trat de suicidarse colgndose con una prenda de vestir. A consecuencia de este incidente fue trasladado a la enfermera, donde permaneci varias semanas, dejando de llevar acabo sus obligaciones. A la edad de 23 aos ay era padre de cinco hijos, aunque no los vea nunca, si se ocupaba de ellos. Cuando no est irritado el Sr. Y es una persona tratable que puede ser encantadora, divertida y cooperadora. En cambio, cuando consume drogas o sigue su propio camino puede mostrarse furioso y despiadadamente destructor. Se le ha tratado por varias sobredosis de drogas, algunas de las cuales fueron intencionadas. En tres ocasiones a sido hospitalizado en centros psiquitricos por depresin e intentos de suicidio. Esta es la cuarta hospitalizacin, Durante los ingresos el comportamiento de Sr. Y sigue un patrn caracterstico. Al principio parece prosperar, mejora de manera clara y se muestra muy colaborador con el personal y los pacientes. A continuacin, comienza a tener problemas en la sala, incitando a los dems pacientes a rebelarse por temas relacionados con los privilegios para fumar, con los pases y con la toma de la medicacin. Durante su ltima hospitalizacin, fue sorprendido mientras mantena relaciones sexuales con una paciente de 60 aos de edad

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Caso #14 * Estudio de un caso: Un hombre tmido y derrotado*

El Sr. D es un licenciado de 32 aos de edad, soltero, que acude a consulta por que piensa que ha fracasado totalmente en su trabajo y en su vida sentimental. Despus de varios aos no ha podido hasta ahora acabar su tesis. Aunque ha acumulado miles de fichas y cientos de referencias, el Sr. D se ve incapaz de finalizar el proyecto. Trabaja de ayudante de cajero en una librera. Cada vez est mas convencido de que se quedar detrs de una caja registradora durante le resto de su vida, cosa que le resulta particularmente dolorosa por que odia su trabajo y constantemente teme cometer un error y que un cliente o su jefe pueden regaarle. El Sr. D es extremadamente tmido. Tiene grande problemas para iniciar conversaciones con desconocidos por miedo a decir algo estpido. Cuando se le invita a fiestas suele dar excusas para no asistir, pero cuando se atreve a ir, se siente avergonzado y desconectado y est seguro de que se est ruborizando todo el tiempo. Generalmente se pone tan ansioso y esos sentimientos le abruman tanto que se marcha antes de tener la oportunidad de hablar con alguien. Esto hace que se sienta como un idiota e incluso s ele quitan an ms las ganas de aceptar la siguiente invitacin. Muy de vez en cuando, el Sr. D ha mantenido una breve relacin con una mujer, generalmente presentada por un conocido de los dos, pero las relaciones siempre acaban mal. Las mujeres se sorprenden por su falta de impulso sexual y son ellas quienes han de tomar la iniciativa. El Sr. D se muestra entonces penosamente cohibido, teme no salir airoso y suele acabar con eyaculacin precoz. El Sr. D es el mayor de tres hermanos de una familia de clase media baja. Fue el preferido de su madre y siempre pens que ella haba puesto muchas esperanzas en l, quiz inalcanzables. Su padre, por otra parte, es un hombre muy mojigato, humilde y poco ambicioso, cuyas expresiones favoritas son nadie tiene nada de lo que estar orgulloso y los autoelogios apestan. Pese al resentimiento hacia su padre, el Sr. D se siente muy unido a l y a su madre, as como a la habitacin donde ha vivido toda su vida. Continua viviendo en casa y pasa gran parte de su tiempo libre con sus padres. Aparentemente, el Sr. D fue un chico bastante agresivo, fogoso y alegre hasta los 5 aos de edad, peor entonces su padre lo pill desnudando a la hija menor de su vecino u jugando con su vagina. El Sr. D recibi una paliza, y un sacerdote del barrio le someti a un proceso de mortificacin. Despus de varios meses de rgida enseanza religiosa y autodisciplina, perdi coraje y agresividad, se fue volviendo cada vez ms tmido y se le declar absuelto de sus pecados. Desde entonces ha tendido a evitar conflictos, y ha sido un alumno cuyos rendimientos siempre han resultado inferiores a lo que se esperaba de l. El Sr. D es inteligente y psicolgicamente sofisticado. Sin que se le pregunte refiere que su timidez y su temor a la crtica proviene de la vigilancia con la que senta que sus padres observaban su comportamiento. Cuando el entrevistador le pregunta cmo afecta estos a sus relaciones sexuales, sonre y dice: Es como si siempre tuviera a mi padre mirando. Entonces recuerda un sueo en el que est haciendo el amor con una mujer en 22

el asiento trasero de un taxi, cuando el taxista les interrumpe y acaba por sustituirle a l. El paciente es obligado a ponerse en el asiento delantero y a mirar por el espejo retrovisor mientras la pareja mantiene relaciones sexuales. Menciona, de paso, que la mujer es muy vieja y no muy bonita en realidad. En la segunda sesin, e Sr. D est callado y tmido con el terapeuta y niega conscientemente cualquier recuerdo de tipo sexual. Cuando se le presiona para ver lo que le ocurre, el paciente sorprendido, se da cuenta de que ya esperaba que el terapeuta fuera exigente y crtico con l. El Sr. D quiere entender y cambiar su comportamiento, pero no est seguro de que pueda superar la vergenza de tener que revelar todos sus pensamientos a alguien que seguramente juzgar cuando le diga. Esta timidez es debida a que anteriormente no ha estado nunca en tratamiento y no est seguro del tiempo que deber permanecer en l. Le preocupa tambin el tiempo y la energa que tendr que dedicar al tratamiento, que le podran distraer de su trabajo en la tesis, as como la posibilidad de abrir la caja de Pandora. Su situacin econmica es muy delicada.

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Caso # 15 * Estudio de un caso: Un director desconfiado*

El Sr. Q, de 51 aos de edad, director de un colegio de enseanza media, acude a consulta por la insistencia de su mujer, a raz de un enfrentamiento con el consejo escolar que ha puesto en peligro su puesto de trabajo. La mujer dice que ahora su situacin matrimonial es insostenible y que si su marido no deja de pelearse con todo el mundo, se ver obligada a abandonarle. En la primera entrevista, el Sr. Q admite que, aunque siempre ha sido una persona suspicaz, ltimamente esta caracterstica se le ha ido de las manos. A pesar de este comienzo, contina diciendo que los miembros del consejo escolar estn conspirando con el personal administrativo y con un grupo de padres descontentos para expulsarle de su puesto. Piensa que los profesores y el personal administrativo le estn ocultando algo y no le dicen lo que va a ocurrir en el colegio, de manera que lo tiene mal y acabar perdiendo su puesto de trabajo. Afirma que el hecho de que su esposa insista tanto en que se le realice una valoracin psiquitrica, en realidad, forma parte de la conspiracin que el consejo escolar est tramando para quitarle su cargo, por que su mujer es una buena amiga de uno de los miembros del consejo escolar, y el Sr. Q sospecha que ella no le es totalmente fiel. Asegura que el presidente del consejo le dijo recientemente que, desde su ascenso a director, hace 2 aos, se estaba comportando como un loco con todo el mundo. El paciente insiste en que ha tratado de hacer su trabajo de la mejor manera posible y que lo que le dijo el presidente del consejo es fruto de los celos y de la determinacin del consejo escolar de librarse de l, porque seguramente quieren poner a uno de sus compaeros en el cargo. En cambio, cuando se le pregunta con ms detalle, el Sr. Q admite que es posible que sus propias reacciones sean desmesuradas y que quizs algunos aspectos de su comportamiento no son adecuados. Por otra parte, el paciente afirma que constantemente le tratan de mala manera y que eso interfiere con su capacidad de llevar a cabo sus obligaciones en el colegio. Su esposa, en una entrevista aparte, asegura que su marido siempre ha mostrado cierta suspicacia hacia los dems y una tendencia a guardar para s sus sentimientos y pensamientos, aunque desde que ascendi a director estos rasgos han empeorado mucho. Afirma que ha tenido frecuentes discusiones con l cuando le dice que es l mismo quien se crea sus propios problemas. Segn su esposa, el Sr. Q constantemente se muestra irritable y suele discutir con ella y con os profesores y administrativos que tiene a su cargo. Est preocupada tambin por varios incidentes que han ocurrido ltimamente en el colegio. Por ejemplo, acus al personal de cocina de malgastar comida deliberadamente para hacer imposible ofrecer un buen servicio con el presupuesto estipulado. Cuando la jefe de cocina le ense los nmeros, demostrando que el funcionamiento de la cafetera de su escuela era tan bueno o mejor que cualquier otra del sistema, El Sr. Q la acus de mostrarle cifras falsas. La encargada del personal de cocina se quej entonces a la oficina central, solicitando el traslado, que le fue concedido. En otra ocasin, el Sr. Q lleg a estar completamente convencido de que el profesor de sptimo curso, en privado, pasaba informes negativos sobre l a un inspector escolar, que era amigo personal de dicho profesor. En varias ocasiones, el paciente llam a este profesor a su despacho y le reprocho y le reprendi por haber traicionado su confianza. El Sr. Q no le crea por 24

mucho que el profesor le asegurara que su relacin con el inspector era estrictamente social y que, en tal situacin, nunca se haba planteado comentar nada sobre el Sr. Q a sus espaldas. El conflicto finalmente se volvi tan insostenible que este profesor solicit el traslado a otro colegio. Despus de este incidente, el presidente del consejo le dijo que si las cosas continuaban igual, llegara un momento en que sera imposible conseguir suficientes funcionarios para su centro. La causa del ltimo enfrentamiento con el consejo escolar fue resultado de la insistencia del Sr. Q en quejarse de que no se le hubiera tenido en cuenta para un aumento de sueldo justo. Pese a que el administrador encargado del presupuesto le asegur que ningn otro director en una posicin comparable a la suya y con un nivel de experiencia similar haba recibido un aumento superior al suyo, el Sr. Q insisti en presentar su caso en una sesin cerrada del consejo escolar. El amigo que la Sra. Q tena en el consejo escolar le inform, en privado, acerca del comportamiento y las acusaciones de su marido en esa reunin, que estuvieron tan fuera de tono y tan lejos de lo que el consejo escolar esperaba de un director, que ella comenz a preocuparse seriamente por l y por la responsabilidad e que perdiera su trabajo. Tras esta conversacin, la Sra. Q insisti en que su marido fuera a ver a un psiquiatra, con la condicin de que si no lo haca, le abandonara. Su esposa dice que el Sr. Q no habla con sus suegros porque est convencido de que ellos piensan que no es lo bastante bueno para su hija. Segn l estn tratando de persuadirla para que le abandone, algo que la Sra. Q niega. El paciente intenta, adems, que su esposa y sus hijos no tengan ningn tipo de contacto con los padres de la Sra.Q, segn dice, siempre que ella ve a sus padres muestra falta de lealtad y de apego hacia l. Cuando el clnico entrevista a los dos hijos del Sr. Q, una chica de 12 aos de edad y un chico de 15, la queja principal que alegan es que su padre dirige la casa como si fuera una base militar, controlando todos sus gastos, sus amigos y sus fiestas. Siempre les exige un itinerario completo de dnde piensan estar a cada minuto. Su hija va a la escuela de la que es director su padre, y ste la somete a constantes interrogatorios para saber lo que dicen los dems chicos sobre l. La familia del Sr. Q admite que tiene razn cuando se queja de que le ocultan cosas. A consecuencia de su vigilancia excesiva, su esposa y sus hijos han dejado de explicarle casi todo; an as, son frecuentes las explosiones de ira cuando le responden con evasivas o medias verdades. Cuando se le pide que describa a s mismo, el Sr. Q dice estar orgulloso de ser un tipo de persona capaz de detectar la farsa y falsedades de los dems. Comenta con todo lujo de detalles que provienen de una familia muy pobre, que siempre ha tenido que trabajar contra la desigualdad, que acab la carrera con buenos resultados y que logr su cargo actual pese a las circunstancias adversas y a los impedimentos de muchos profesores y jefes hostiles.

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Caso # 16 * Estudio de un caso: Una mujer que no poda recordar*

La Sra. R era una mujer de 48 aos que estaba divorciada y tena tres hijos adolescentes. Hasta 3 aos antes, trabajaba como dependienta. En esa poca, se senta fatigada, se olvidaba de cosas, estaba aptica y sufra dolores de cabeza que atribua a sus migraas. Visit a un psiquiatra, y ste le prescribi un antidepresivo que no le hizo efecto. Los dolores de cabeza empeoraron y la Sra. R visit a un neurlogo que, en la evaluacin, no encontr nada extrao, pero que recomend una TC como medida de precaucin. La TC descubri un gran glioma frontal derecho. La paciente fue intervenida quirrgicamente para extirparlo, y posteriormente se le aplic radioterapia centrada en el cuadrante frontal derecho. Se recuper muy bien de la intervencin y de la radioterapia, sin que apareciesen dficit neurolgicos focales. Present un curso sorprendentemente benigno y fue capaz de volver al trabajo. La nica medicacin que tomaba era carbamacepina, como medida profilctica contra las crisis, que nunca se produjeron. Tres aos despus de la intervencin, la paciente y sus familiares empezaron a notar dificultades con su memoria reciente, ya que ella empez a olvidarse de cosas que tena que hacer y a perder objetos. En una ocasin fue incapaz de encontrar su coche en el aeropuerto porque olvid dnde lo haba dejado. Con el tiempo sus olvidos fueron aumentando hasta el punto de convertirse en una grave interferencia para su trabajo. Por ejemplo, se olvidaba de rdenes que haba dado y las repeta. Al principio se enfadaba con estos incidentes y sola culpar a los dems de sus problemas (p.e., a su secretaria por perder los papeles, a sus hijos por cambiar las cosas de sitio en casa). Sus problemas de memoria le producan un malestar especialmente intenso, ya que siempre se haba enorgullecido de su memoria, y era la nica capaz de encontrar en casa las cosas de los dems. No obstante, con el tiempo, fue reflexionando hasta aceptar que sus problemas de memoria eran el resultado de la radiacin que haba recibido. Su memoria remota estaba intacta, as como el resto de sus capacidades cognoscitivas, excepto por presentar algn pequeo problema para planificar las cosas aunque, por haber sido antes muy capacitada, an poda desenvolverse, en conjunto, o mejor que la media. Finalmente, comenz a cometer tantos errores en su trabajo que, obviamente, tuvo que abandonarlo. Actualmente es capaz de arreglrselas en casa razonablemente bien, pero necesita listas con las cosas que hay que hacer y tarjetas de ayuda en todas las habitaciones de la casa.

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Caso # 17 * Estudio de un caso: Cerco al propietario de un restaurante*

El Sr. C, de 44 aos de edad, soltero, es propietario de un restaurante. Se somete a tratamiento porque ha sido acusado por asalto y agresin. Pas una semana en prisin antes de ser liberado bajo fianza y ha sufrido depresin mientras esperaba el veredicto. Los cargos son la consecuencia de una pelea que el Sr. C tuvo con su carnicero, al que acus de intentar acabar con su negocio al suministrarle carne envenenada. Lleg a esta conviccin despus que un cliente se quejara porque haba enfermado por haber comido en el restaurante, pero incluso antes pensaba que su carnicero estaba conspirando con otros suministradores para extorsionarle y expulsarle del negocio con el fin de comprrselo. El Sr. C est totalmente absorto en su negocio, trabaja 16 horas al da, y siempre est preocupado porque se aprovechen de l. Con frecuencia tiene altercados verbales y algunas veces fsicos con sus camareros y cocineros. Ha acusado a los camareros de robar comida, platos y dems accesorios. Est convencido de que su personal est saboteando la comida y que estn pagados por el carnicero. Tambin tiene la creencia de que hay algo que no funciona bien en el sistema de calefaccin y de que hay un contaminante peligroso en el aire que slo l puede oler. Cuando va al mercado, cree que todo el mundo le mira y que piensan de l como el pelmazo al que siempre timan. El episodio delirante ms reciente ha durado tres meses, pero el Sr. C tiene antecedentes de este tipo de problemas que se remotan a muchos aos atrs. Estos sntomas comenzaron cuando tena casi 30 aos y desarroll ideas de persecucin e ideas delirantes de referencia. Estos episodios duraron slo varios meses y algunas veces remitan de manera espontnea pero, por lo general, precisaban tratamiento con neurolpticos. Estos periodos se alternaban con otros en los que no estaba delirante pero continuaba presentando rasgos paranoides notables, pensando siempre que la gente se aprovechaba de l. El Sr. C es tambin un perfeccionista muy exigente.

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Caso # 18
* Estudio de un caso: Un estudiante universitario con un muy mal viaje*

Jack es un estudiante universitario de segundo ao, de 19 aos de edad, que se desenvolva razonablemente bien hasta la pasada semana, en la que comenz a consumir grandes cantidades de crack porque no se senta preparado para presentarse a exmenes. Comenz a tener la creencia delirante de que la polica le vigilaba y de que sus padres haban hecho que le siguiera un detective. Jack lleg a convencerse de que su compaero de habitacin era un infiltrado del rector de la universidad y elabor la idea de que ste informaba todas las noches a sus padres de sus hbitos de estudio, rendimiento en clase y consumo de drogas. Por ltimo, una noche despus de una semana aproximadamente del inicio de estos sntomas delirantes, Jack comenz a excitarse en extremo, se agit y amenaz con hacer dao a su compaero de habitacin si ste continuaba informando sobre l. El compaero de Jack se alarm mucho ante este comportamiento y llam al servicio de seguridad del campus universitario. Esta accin reforz la conviccin de que Jack tena de que su compaero era un espa hostil que haba estado observndole e informando sobre l. El paciente es llevado a urgencias por el decano, que fue avisado por el cuerpo de seguridad del campus. Durante la exploracin en urgencias, el paciente refiere insomnio y alucinaciones auditivas que le hacen sentirse a punto de estallar. Est muy agitado y camina sin parar. Tras el ingreso en el hospital, se le instauran dosis bajas de neurolpticos e hipnticos y se recupera en tres das. Jack slo recuerda vagamente el episodio. Cuando vienen sus padres, no informan sobre antecedentes de dichos sntomas, aunque refieren que Jack, tiempo atrs, haba consumido marihuana y coca na. El anlisis de cocana realizado al ingreso en el hospital dio positivo.

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Caso # 19
* Estudio de un caso: Un adolescente infeliz * Gloria es una estudiante de 17 aos que es enviada a evaluacin tras un intento autoltico mediante sobredosis de medicacin. Durante la noche del intento de suicidio haba discutido con su madre sobre la peticin de una pizza. La paciente recuerda que su madre le dijo que era una mocosa consentida y le pregunt si sera ms feliz viviendo en cualquier otro sitio. La paciente, sintindose rechazada y abatida, fue a su habitacin y escribi una nota en la que deca que haba sufrido un colapso mental y que, aunque quera a sus padres, no poda comunicarse con ellos. Aada la peticin de que una amiga se hiciera cargo de sus mascotas. Los padres, que haban ido al cine, volvieron tarde a casa, encontraron a su hija en estado comatoso y la llevaron inmediatamente a urgencias. Durante los ltimos 2 meses, Gloria lloraba con frecuencia y haba perdido el inters por sus amigos, su escuela y sus actividades sociales. Haba empezado a comer en exceso y a ganar peso, lo que preocupaba mucho a su madre. Gloria refiere que su madre siempre le est diciendo que debe cuidar de s misma y, de hecho, la discusin que tuvo lugar la noche del intento de suicidio fue debida a que Gloria quera pedir una pizza y su madre no crea que fuera necesario. La madre de Gloria afirma que su hija, segn parece, no desea hacer otra cosa que dormir, que nunca quiere salir con sus amigos ni ayudar en casa. Cuando se le pregunta sobre posibles cambios en sus hbitos de sueo, Gloria admite que ltimamente se ha sentido ms cansada y que suele sentir como si no hubiera nada por lo que valiera la pena levantarse de la cama. Menciona que le hace ilusin la prxima visita de su novio, que estudia en una universidad bastante lejana y al que no ha visto hace meses. Durante la evaluacin se pone de manifiesto que esta adolescente, la ms pequea de los tres hijos de unos padres de clase media muy inteligentes, est luchando por no verse a s misma menos brillante, inteligente y atractiva que sus dos hermanos. Se siente ignorada y rechazada por su padre, un hombre muy implicado laboralmente, y en conflicto hostil con su madre, muy organizada y omnipresente. Tiene dificultades para desarrollar su propia identidad independiente de su madre. Percibe sus rdenes como una interferencia a sus esfuerzos para expresar autonoma e independencia.

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Caso # 20
* Estudio de un caso: Una mujer sin vida propia * Rose es una mujer soltera de 34 aos que viene a visitarse a causa de sus dificultades para afrontar la muerte de su madre, que sucedi hace 3 meses. Rose siempre ha vivido en la casa familiar y, desde la muerte de su padre, hace 20 aos, ella y su madre mantuvieron una relacin muy estrecha. Siempre ha sido muy tmida y teme que los dems puedan juzgarla negativamente, que la ridiculicen o que pueda sentirse incmoda en las relaciones sociales. Por esta razn, dependa de su madre para hacer frente a todos sus asuntos y para su vida social. Su madre siempre se ocup de todos los problemas domsticos y de las reparaciones que deban hacerse, ayudaba a Rose a escoger su vestuario y planificaba sus vacaciones. Rose no ha tenido nunca una cita, y es demasiado tmida para asistir a una fiesta o a las citas a ciegas que las amigas de su madre le proponan. Nunca ha tenido una relacin amorosa. Tiene una amiga ntima a la que conoce desde hace muchsimos aos a la que describe como muy parecida a ella. Los fines de semana van a comprar libros de segunda mano y a ver pelculas. Exceptuando esta nica amiga, la vida social de Rose, hasta la muerte de su madre, giraba en torno a las amigas de sta, que solan venir a casa a jugar a cartas. Rose asisti a una universidad local y se licenci en biblioteconoma. Despus de su graduacin y a travs de los contactos de una amiga de su madre encontr trabajo en una biblioteca pblica. En la actualidad comenta que es muy infeliz con la vida que lleva y que no puede enfrentarse a las entrevistas que debe realizar para obtener otro empleo.

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`Caso # 21 * Estudio de un caso: Perdida en el mar*

La Sra. T es una mujer de 53 aos de edad, con tres hijos veinteaeros que son quienes insisten para que acuda a consulta. Hace un ao, su marido, con quien estuvo casada 30 aos, le dej por una mujer ms joven. Desde entonces, no se siente con fuerzas para nada. Constantemente tiene miedo y es incapaz de tomar decisiones sobre lo que ha de hacer en cualquier aspecto de su vida (p. ej., continuar viviendo en su casa, buscarse un trabajo, administrar su dinero e incluso qu ropa comprarse). Siempre pide consejo a sus hijos y el apoyo emocional que antes le proporcionaba su marido. Sus hijos la quieren y entienden su difcil situacin, pero cada vez se sienten ms molestos porque ella no puede valerse por s misma. Los amigos que anteriormente haban sido cariosos con la Sra. T tambin se han alejado de ella a causa de sus constantes demandas de ayuda y han comenzado a evitarla. Muchos de sus amigos y conocidos no pueden entender por qu se ha quedado tan desolada tras el abandono de su marido, quien siempre e haba sido infiel, incapaz de complacerla y muy estricto con los gastos. Sin embargo, haba tomado, por ella, todas las decisiones importantes: cmo ganaran e invertiran su dinero, dnde viviran, cundo y dnde iran de vacaciones, cundo y dnde iran a comer fuera, qu pelculas veran, con quin saldran, a qu colegio iran los nios, e incluso qu carreras deberan escoger los hijos. El Sr. T siempre iba de compras con ella e incluso le ayudaba a elegir su ropa. Despus de dejarla, la Sra. T se derrumb, se senta incapaz de hacer nada y cay en un estado de indefensin. La Sra. T era la nica hija de una madre excesivamente cariosa. Su padre muri en la Segunda Guerra Mundial, cuando ella tena tres aos. Su madre fue una mujer dura y posesiva que se ocupaba de vestirla y la trataba como a una mueca frgil, tomando por ella todas las decisiones. La madre de la paciente se dedic toda su vida a darle lecciones, a prepararle todos sus encuentros sociales y a elegirle sus amigos. La paciente sigui viviendo en su casa durante los tres primeros aos de universidad. Durante el tercer ao universitario, su madre muri de repente en un accidente de trfico.

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El Sr. T, abogado de la madre y notario del testamento, se hizo cargo de todos los papeleos de la Sra. T despus de la muerte de la madre de sta y pronto se convirti en su consejero y confidente. La Sra. T se sinti aliviada cuando l le pidi que se casaran porque ella haba comenzado a depender de l para llenar el vaco dejado por la muerte de su madre.

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Caso # 22
* Estudio de un caso: Una vida turbulenta* La Sra. C es una mujer de 24 aos que parece que tenga slo 16 y algunas veces se comporta como si tuviera 3. Puede ser tempestuosa, inestable, manipuladora, imposible de complacer, y est convencida de que los dems nunca hacen lo suficiente por ella. Tiene facilidad para la frustracin, sobre todo en las relaciones sentimentales, y ya ha cometido media docena de intentos suicidas ocasionales (sin haberse hecho dao). Parece ser muy inteligente, causar, al principio, buena impresin, y ser una trabajadora muy eficiente, los rendimientos en la escuela, en el trabajo y en terapia siempre han ido a tontas y a locas. Pas por tres escuelas de primaria y ha dejado los estudios. Trabaja en lo que ella denomina su aire en un empleo temporal porque la han echado de varios puestos de trabajo por insubordinacin. Piensa que jams podr trabajar en ningn sitio ni en nada durante mucho tiempo porque acaba aburrindose. Ha comenzado todo tipo de psicoterapias desde los 17 aos, sin que haya mostrado sacar de ellas ningn beneficio. El curso de la Sra. C se caracteriza por perodos de relativa estabilidad, interrumpidos por perodos turbulentos resultado de su elevada reactividad a las frustraciones diarias, sobre todo de tipo sentimental. Cuando no est as, puede ser razonable y responsable, pero cuando pierde la calma se desata un infierno. Sus emociones fuertes y negativas, sobre todo la clera, hacen que desaparezca cualquier pensamiento lgico de su mente, y se vuelve impulsiva y temeraria. La paciente consulta porque se siente frustrada con su terapeuta actual, no quiere volver a verlo y est considerando la posibilidad del suicidio. Inici tratamiento con dicho terapeuta hace algunos meses. Al principio qued impresionada por sus modales y por su aspecto y, al parecer, consigui tranquilizarse y se comportaba muy bien en las sesiones. Dos semanas antes supo, por un amigo, que el terapeuta estaba casado. En la siguiente sesin, la paciente crey que su terapeuta le prestaba menos atencin y, adems, no le sonri cuando finaliz la sesin. Se sinti rechazada y enfadada y lleg a

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convencerse de que l era como los dems: un despreciable hijo de puta. Se fue a casa y le dijo a su novio que iba a matarse porque no hay amor en el mundo. La paciente nunca ha presentado mana, hipomana o depresin con la suficiente duracin para que justifique un diagnstico de Trastorno depresivo mayor o bipolar. Sus bajones generalmente slo duran unos cuantos das y desaparecen despus que mi estima se hincha o cuando alguien interesante me pide salir.

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Caso # 23 Estudio de un caso: El <Don Nadie>

Albert, un contable de 28 aos, soltero, acude a consulta porque siente que <<mi vida no esta yendo a ninguna parte>>. Los problemas con su carrera y con su novia se han ido incrementado y le han producido un malestar creciente. Albert recibi recientemente una revisin laboral negativa. Aunque es una persona de confianza y su trabajo es minucioso, su productividad resulta baja, posee poca iniciativa y ha tenido problemas con su jefe por cuestiones triviales. Hace poco, su prometida aplaz la fecha de la boda. Dijo que, aunque le respeta y le quiere, se siente indecisa porque en muchas ocasiones l tiende a mostrarse distante y critico y no suele estar interesado en el sexo. Albert se describe a si mismo como un pesimista al que le cuesta experimentar placer o felicidad. Refiere que, desde que recuerda, siempre ha sido consciente de un vago sentimiento de desesperanza, de que su vida es muy dura y no vale la pena vivirla. Albert creci en el extranjero y fue a la escuela publica. Su madre es una persona tranquila que peridicamente se siente <<melanclica>>, distante y deprimida. Poco des pues den nacimiento de su hermana, 3 aos mas pequea que el, su madre sufri una profunda depresion y fue hospitalizada. Respondi bien a la TEC y no requiri posterior atencin psiquiatrica. El padre de Albert, actualmente fallecido, tenia xito en los negocios pero se mostraba sobre protector, critico, intimidatorio y beba en exceso. Albert refiere que, aunque le respetaba, nunca estuvieron muy unidos. Tuvo un buen rendimiento acadmico en la escuela y en el instituto. Participo en algunas actividades sociales, pero era tmido y la mayora de sus compaeros le consideraban aburrido, una persona con la que uno no se diverta. En el instituto se beneficio del servicio de asesoramiento tras romper con su primera novia. En aquel tiempo, un internista le dio amitriptilina para las migraas, lo que le alivio tanto de las cefaleas como el sentimiento de desesperanza. Albert recuerda aquel periodo de su vida como un buen momento. Empez un nuevo trabajo y una nueva relacin, que funcionaban bien, y casi pareca disfrutar de la vida. Sin embargo, cuando interrumpi la medicacin, 3 meses despus, le pareci que volva lenta e insidiosamente a su estado previo de pesimismo y desesperanza. Aunque suele sentirse deprimido, nunca ha sufrido episodios que cumplieran los criterios de un Episodio depresivo mayor: nunca ha intentado suicidarse o ha tenido ideacin suicida significativa y no ha experimentado perdida de peso, insomnio o agitacin psicomotora. Sin embargo, hubo un periodo de meses en el que disminuyo su nivel de energa y su capacidad de concentracin. Tiene una visin negativa de si mismo porque cree que tiene muy poco que ofrecer. Siempre se sorprende cuando le cae bien a

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alguien y le respetan. Cuando esta deprimido, experimenta una reduccin de su impulso sexual y tiene dificultades para mantener la ereccin, lo que le aterroriza. Albert pasa por periodos en los que se asla de sus amigos y de sus actividades sociales, pero hace grandes esfuerzos para no faltar nunca al trabajo. Algunos fines de semana se queda en la cama sumido en un estado de abrumadora pereza. En el pasado beba ocasionalmente en exceso, pero actualmente se limita a tomar un vaso de vino en alguna ocasin. No recuerda periodos de abundante energa o felicidad. Reconoce que necesita agrada a los dems, obtener su aprobacin y evitar conflictos. Se siente extremadamente ansioso cuando se ve forzado a enfrentar directamente una situacin hostil. Se enorgullece de sus patentes rasgos perfeccionistas. Albert acude a la cita antes de hora, va vestido en forma un tanto conservadora y, al principio, parece extrovertido y afable. Sin embargo, a medida que avanza la entrevista y se discuten sus problemas, se vuelve mas lloroso y reconoce sentirse deprimido. No se observan indicios de trastorno de pensamiento, alucinaciones ni delirios. Su tendencia a negar y reprimir el material emocionalmente intenso hace que su capacidad de introspeccin este empobrecida. Su juicio se mantiene intacto, as como su orientacin y su memoria a corto plazo. Parece poseer una inteligencia media-alta.

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Caso # 24
Estudio de un caso: La chica que se encontraba en una montaa rusa emocional Agata, una maestra soltera de 30 aos, acude al hospital obligada por sus padres. Cuando el clnico entra en la consulta, la paciente esta paseando inquieta y cantando en voz alta <<The Batle Hymn of the Republic>>. Cuando el medico se presenta, Agata se da cuenta de que lleva una corbata verde y supone que su nombre es Dr. Green. Le consuela por tener ojos marrones, en vez de verdes, asegurndole que podra cambiar el color solo con desearlo lo suficiente. Su atencin pasa inmediatamente a otro asunto. En los dos primeros minutos, Agata habla de ocho temas distintos. Aunque al principio parece amistosa y un tanto seductora, mostrando un cardenal en el muslo, cuando el medico le sugiere un ingreso hospitalario se pone furiosa y amenaza con golpearle. Dice, a gritos, que sus padres le han sobornado para recluirla en el hospital a fin de poder cobrar del seguro. Asegura tener amigos en la Mafia que <<liquidarn>> a sus padres y al medico. Este episodio inicio sbitamente hace 10 das, poco despus que Agata rompiera con su novio. Desde entonces ha estado durmiendo pocas horas, ha perdido 3Kg, ha encargado libros especiales para sus alumnos por valor de varios miles de dlares ha realizado docenas de conferencias telefnicas. En el momento de la evaluacin Agata tiene plaza reservada en un vuelo a la Costa Oeste que tiene previsto despegar en pocas horas. La paciente ha estado oyendo voces, masculinas y femeninas, que le sugieren que se mate y que le dicen que es una <<puta estpida>>. Cree que las voces estn guiadas por sus padres pero ignora como las transmiten. Tambin cree que sus pensamientos pueden influir en el curso de futuros acontecimientos y que sus sueos aparecen de forma subrepticia en el peridico. Se realizaron dos evaluaciones que discreparon en cuanto a la caracterizacin del trastorno de pensamiento de gata. Una de ellas describi la aceleracin del pensamiento como fuga de ideas; la otra destaco la desconexin y la denomin descarrilamiento. Ambas coincidieron en afirmar que gata se mostraba ocasionalmente incoherente. Durante los dos ltimos aos, haba padecido tres episodios, que empezaron de forma similar y desembocaron en una depresion que duro entre 4 y 8 semanas. Entre episodios, la paciente no presentaba ideas delirantes, alucinaciones o trastornos del pensamiento. Aunque toma alcohol de forma algo excesiva y consume Cannabis varias veces al mes, no parece que esto ese relaciona con el inicio de los episodios. La paciente es hija nica y siempre ha sido la <<nia mimada>> de sus padres. Desde la niez ha tenido dificultades para ceder, ha presentado frecuentes estallidos temperamentales y se ha mostrado critica y extremadamente codiciosa (aunque se aburra con facilidad cuando consegua lo que buscaba). Nunca se ha casado a pesar de desearlo fervientemente y de ser una mujer hermosa y atractiva. Sus relaciones con los hombres se caracterizan por una intensa atraccin mutua inicial que rpidamente se deteriora y degenera en un odio mutuo igualmente intenso. Ella suele culpar a cada una de sus parejas de haberla decepcionado y de volverse un <<estpido egosta como todos los dems>>/ Tambin culpa a sus padres por ser de

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clase media y no ofrecerle las oportunidades del <<club de campo>>/ Sus relaciones con los hombres acaban en agudas crisis emocionales y en varias ocasiones ha realizado intentos de suicidio exhibicionistas con pastillas. Ocasionalmente suele mostrarse promiscua y una vez fue golpeada por un hombre que conoci en un bar. gata suele sentirse vacia e irreal, desconectada del extrao reflejo que aparece en el espejo, como si fuera una figura de cartn de dos dimensiones. Estos sentimientos son intermitentes y puede interrumpirlos mediante la bsqueda de estimulacin (p. Ej., sexo, drogas o msica a todo volumen). Aunque tiende a se pesimista y a sentirse infeliz, desesperanzada y con ideas de suicidio, estos sentimientos cambian inmediatamente cuando conoce a un nuevo hombre. No presenta Sintomas vegetativos de depresion, excepto durante los episodios agudos. A pesar de sus dificultades, gata trabaja relativamente bien, es independiente econmicamente y es capaz de vivir sola.

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Caso #25
* Estudio de un caso: Una mujer con una infestacin* La Sra. W, de 49 aos, es enviada por el dermatlogo, que no encontr pruebas objetivas de enfermedad en la piel, aunque la paciente insiste en que est plagada de insectos. Dice que la infestacin comenz aproximadamente 12 aos antes, cuando se le present un prurito que se le extendi por todo el cuerpo. Est convencida de que el prurito est causado por unos bichos. Cree que los bichos se esconden bajo su piel y, pese a que nunca los ha podido ver, puede sentir la hinchazn subcutnea y el dolor causado por las picaduras. Ha consultado con muchos mdicos durante los pasados 12 aos, sobre todo con dermatlogos, y est angustiada y enfadada porque a nadie ha podido ayudarle. Poco antes de iniciarse sus molestias, pas por un divorcio muy estresante. Cuando aparecieron los sntomas en la piel, comenz a preocuparse cada vez ms y se duchaba y lavaba sus ropas con frecuencia. Cuando vio que los tratamientos de los diversos mdicos de familia y dermatlogos, que incluan tricclicos, neurolpticos y benzodiacepinas, fueron vanos, recurri a aplicaciones variadas (p. ej., emplastos) que le quemaron la piel. Trat de arrancarse los bultos de debajo de su piel, pero ahora se compromete a no hacerlo nunca ms. Durante los 10 aos anteriores, dos veces ha intentado seriamente suicidarse por sobredosis porque se senta demasiado desdichada. Dej de trabajar, se aisl socialmente y, por lo general, duerme muy mal. La Sra. W tuvo una infancia muy inestable e infeliz, y siempre ha sido muy nerviosa. A los 10 aos de edad, tom una sobredosis de pastillas y, por aquel tiempo, sufri un traumatismo craneal en una cada. Una hermana se suicid, y uno de sus tres hijos, en una ocasin, tom una sobredosis grave.

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En la entrevista, la Sra. W est agitada, se siente muy infeliz y centra totalmente la atencin en los bichos. Presenta notables ideas de referencia, sobre todo que la gente la evita porque est sucia. En cambio, cuando logra distraerse del tema de su infestacin, parece pensar de una manera lgica y ser una mujer encantadora y simptica con la que se puede conversar de manera inteligente sobre muchos temas. La Sra. W est enfadada por haber sido enviada a un psiquiatra, e insiste en que sus problemas son fsicos. El examen del estado mental revela una enfermedad caracterizada por una nica idea delirante acompaada de levada ansiedad. La idea delirante ha prevalecido sobre la vida de la Sra. W, aunque muchos aspectos de su personalidad estn bien preservados. No da muestras convincentes de alucinaciones ni de trastornos del pensamiento. No hay pruebas de un trastorno del estado de nimo, ni de Esquizofrenia, ni de una enfermedad mdica que pudiera ser la responsable de sus sntomas.

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Caso #26
Estudio de un caso: Arriba y abajo Frank, un hombre de 27 aos, acude a consulta ante la insistencia de su novia porque se encuentra irritable, inquieto, con excesiva energa, incapaz de dormir e insatisfecho con la monotona de su trabajo y de su vida. En el pasado ha sufrido muchos de estos episodio, que suelen durar pocos das, aunque en ocasiones se prolongan durante semanas y alternan con periodos mas lardos (semanas o meses) de abatimiento, desesperanza, agotamiento y ganas de morir. Se describe a si mismo como en una <<montaa rusa emocional>> y dice que su estado de animo puede cambiar entre 20 y 30 veces al ao. Frank refiere que siempre se ha sentido de esta manera. A pesar de haber realizado dos intentos de suicidio impulsivos mediante alcohol y pastillas para dormir, nunca ha recibido tratamiento. Sus Sintomas nunca han cumplido criterios de Episodio depresivo mayor o de Episodio maniaco, ni ha presentado sntomas psicoticos o sintomatologa vegetativa destacable. Asegura que no toma sustancias, aunque confiesa un leve consumo de alcohol para relajarse. Frank tienen un estilo de vida catico. Fue criado por una sucesin de tas y tos, todos ellos poco interesados en educarle. Fue un nio responsable y problemtico, que sola escaparse de casa, faltar a la escuela y que llego a cometer pequeos hurtos. A los 16 aos Frank se fue haciendo autostop hasta una ciudad lejana y nunca volvi ni llamo a casa. Desde entonces, se ha ido mudando de ciudad en ciudad y ha trabajado irregularmente limpiando coches, como portero de noche, en la construccin y en otros trabajos no especializados. Simplemente, se siente inquieto y cambia de trabajo. Hace amistades tan rpidamente como las rompe.

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Caso #27 Estudio de un caso: Un joven que tiene miedo de alejarse de casa
Andrew tiene 28 aos y es un contable en paro que cada vez se ha ido sintiendo mas incapacitado por sus crisis de angustia, su agorafobia y sus preocupaciones somticas, hasta el punto de que no tolera quedarse solo y no puede salir de casa si no es en compaa de alguien. El paciente ha presentado Sintomas similares que han ido fluctuando durante muchos aos, pero, desde hace 3 meses, cuando su novia le abandon inesperadamente a causa de la <<pasividad>> de Andrew, sus sntomas han empeorado. El paciente teme estar perdiendo el juicio y cree que sufre un deterioro propio de una esquizofrenia. En la actualidad pasa la mayor parte del tiempo en casa de sus padres, donde se comporta y es tratado como un verdadero invalido. Andrew es el nico hijo de unos padres que le tuvieron pasada ya la treintena, y que no esperaban tener descendencia cuando fue concebido. De nio sufri una ansiedad de separacin muy importante, y no poda quedarse con canguros. Se convirti en un muchacho tmido que sufri mltiples enfermedades menores, y que se senta mas cmodo en compaa de adultos que jugando con los otros chicos de su edad. Experimento in leve rechazo escolar en el primero y cuarto curso, y nunca accedi a irse de campamentos en verano. Asisti a una universidad y a algunas escuelas empresariales cerca de donde viva, con lo que pudo continuar viviendo en su casa; mas tarde se incorporo al negocio familiar. Las relaciones personales despertaban su inters, pero era demasiado tmido para iniciar una relacin con una mujer, y dependa de su madre para que le arreglara citas con chicas. Los sntomas de Andrew han ido fluctuando durante 20 aos. Espordicamente intento hacer algo para ser mas independiente, como viajar solo, citarse con alguna chica que el hubiese escogido, e incluso buscar un trabajo fuera del negocio familiar. Cada uno de estos intentos acabo en fracaso y humillacin, ya que experimentaba una intensa ansiedad, pensaba que obraba mal, y finalmente abandonaba y volva a la <<rutina familiar>>. Andrew estaba especialmente preocupado por su madre enfermiza, pensaba en el momento en que ella muriese, y que ella se senta tan sola sin el como el sin ella. Su madre estaba igualmente preocupada por el hijo. No toleraba su <<sufrimiento>> y estaba dispuesta a sacrificar su relacin de pareja y su vida social para estar con el. Cuando estaban separado, Andrew y ella se llamaban varias veces al da. Al mismo tiempo, Andrew se siente enfadado con sus 42

padres y les culpa de sus dificultades, por no quererle lo suficiente, y tambin por quererle demasiado, por no cuidar de el, y por hacerle tan dependiente. Se siente especialmente irritado con su padre, que tambin sufre algunas fobias de poca gravedad. Andrew se siente inferior. Siempre espera ser criticado por los dems y es muy sensible al rechazo. Tambin es muy critico con los otros y se siente desplazado constantemente. En el pasado, tuvo amigos ntimos, pero ahora se siente demasiado mas para llamarles. En diferentes ocasiones, Andrew ha intentado seguir una psicoterapia que nunca duro mas de 1 ao. Normalmente, empieza a exigir cada vez mas y despus se siente decepcionado y desilusionado con su terapeuta, y decide finalmente que el tratamiento no sirve de nada. Tiene una fuerte tendencia a la adiccin a tranquilizantes menores, y le cuesta utilizarlos en las dosis recomendadas. Ha tomado neurolpticos con resultados porco alentadores, y antidepresivos a dosis bajas que no le han ayudado en absoluto. Se da cuenta de que no puede seguir as, pero es incapaz de cambiar.

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Caso #28 Estudio de un caso:

Mary es una mujer soltera de 26 aos, que es hospitalizada por un intento de suicidio. Posee una larga historia de tratamientos psiquitricos. Durante la evaluacin parece tener sntomas tpicos de un Trastorno de la personalidad. Se odia y se siente una gran confusin acerca de su identidad, no se lleva bien con los dems, le parece que no encaja en ningn sitio y le resulta muy difcil hacer amigos. Al mismo tiempo, es muy inteligente y creativa, y ha publicado poemas en bastantes revistas. Sus relaciones interpersonales son extremadamente intensas y apasionadas, y suele asustar a los dems y a si misma con la intensidad de sus emociones. Mary se corto intencionadamente por primera vez, cuando tenia 15 aos porque no tenia ninguna cita para la fiesta escolar. Se ha auto lesionado varios cientos de veces durante los aos siguientes. Tambin ha utilizado sustancias de abuso, incluyendo LSD y cocana, que ha consumido intensamente desde finales de la adolescencia. Cuenta con dos graves intentos de suicido por sobredosis, uno delos cuales requiri intubacin y 2 semanas de hospitalizacin. Ha sido hospitalizada, por lo menos, 10 veces por intento o ideacin auto ltica o por haberse auto lesionado, y sus estancias en el hospital han oscilado entre 3 das y 3 meses. Ha recibido diferentes diagnsticos psiquitricos, incluyendo el Trastorno limite de la personalidad y el Trastorno bipolar. Ninguno de los tratamientos que ha recibido ha conseguido ningn efecto. Comenz tratamiento con un especialista quien, unas semanas despus, fue capaz de identificar tres personalidades en Mary: Jane, silenciosa y sumisa; Alice, muy agresiva, y Delores, muy seductora. Mary empez a interesarse cada vez mas al ir descubriendo los distintos aspectos de sus diferentes personalidades separadas. A travs de los recuerdos proporcionados por una de las personalidades, Mary descubri que su padre haba abusado sexualmente de ella cuando solo era una nia, y posiblemente su to tambin lo haba hecho, aunque no estaba muy segura. Durante el siguiente ao, surgieron 55 personalidades ms. La paciente atribuye su intento de suicidio mas reciente a una de las personalidades que quera matarse solo a ella, pero no poda evitar el dao que le causara a las otras.

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Caso #29 Somos como hermanos Geena es una profesora de 28 aos muy hermosa que acude a consulta porque su esposo se siente insatisfecho con su vida sexual y ha insistido en que busque ayuda teraputica. Llevan casados unos 6 aos, y aunque han mantenido relaciones sexuales con frecuencia aproximada de una vez por semana, siempre han sido un tanto desapasionados. Geena tiende a evitar los encuentros sexuales con su marido yndose a dormir mas pronto o mas tarde, o argumentando que se siente cansada o que no se encuentra bien. Las cosas han empeorado ultimamanete hasta el punto de que mantienen relaciones sexuales menos de una vez al mes y solamente tras la insistencia de su esposo. Geena procede de una familia rgidamente exigente y religiosa. A los 7 aos de edad, se sorprendi y se sinti <<mortificada>> cuando su hermano de 13 aos empez a mostrarle su pene y a tocarle los genitales. Geena odiaba estas experiencias sabia que eran pecaminosas. Intento confesrselo a su madre en la iglesia, pero la vergenza y las amenazas de su hermano se lo impidieron. El contacto sexual intermitente con su hermano sigui durante un ao y solamente termino cuando este fue enviado a un internado a causa de otros problemas de comportamiento. Geena entro lentamente en la pubertad y no tuvo ninguna cita hasta los 18 aos. Su futuro marido era vecino suyo. Aunque al principio se sorprendi de que alguien encontrara atractiva y sus atenciones la desconcertaron, pronto los dos llegaron a ser inseparables. Aun hoy, el es su mejor amigo y, como ella dice, <<somos como hermanos>>. Geena nunca ha experimentado un orgasmo, ni siquiera en plenitud de su actividad sexual. Ella percibe esta situacin como el mayor fracaso de su vida y como una prueba de que carece de verdadera feminidad. Aunque intenta obtener un orgasmo en cada relacin, su incapacidad para conseguirlo la hace sentirse, cada vez mas, inferior y decepcionada consigo misma. Tambin es habitual que intente fingir el orgasmo para complacer a su marido aunque no parece que sea muy convincente. Geena es muy escrupulosa con su propio cuerpo y no permite que su marido la vea desnuda mas que con una luz muy tenue. Tambin le da vergenza mirarse a si misma. En su opinin, el juego sexual previo debe ser breve y centrado en el contacto genital, no en otras formas de tocar o mirar. Aunque Geena se ha sentido, algunas veces, atrada sexualmente por otros hombres, encuentra horribles y degradantes estas sensaciones, y las explica con gran vergenza. Nunca se ha masturbado y cree que hacerlo confirmara su inadecuacin. 45

Caso #30 Un clavo que perdi su rigidez El Sr. X es un impresor de 46 aos, cuya queja principal es su impotencia. Acude a peticin de su esposa de 48 aos, que no le acompaa. Llevan 25 aos de casados y tienen dos hijos. Las dificultades de ereccin del Sr. X empezaron hace unos 6 aos. En esta poca perdi un trabajo bien remunerado que haba desempeado durante 15 aos porque la empresa para la que trabajaba se dedico a otros negocios. Su esposa sostuvo a la familia mientras el estuvo desempleado. Tras un ao en paro, consigui otro excelente trabajo. Antes de esta situacin disfrutaba de una vida sexual activa y plena con su esposa y con otras muchas parejas. Al principio, solamente experimento dificultades ocasionales para mantener la ereccin, pero en el transcurso de un ao ya presentaba grandes dificultades para mantener las relaciones sexuales con cualquier pareja en cualquier ocasin. Refiere que, en los ltimos 5 aos, raras veces ha podido tener relaciones sexuales con su esposa porque no puede mantener la ereccin. No obstante, todava presenta un deseo sexual intenso y se siente frustrado y se menosprecia a si mismo por su impotencia. Cuando se masturba es capaz de mantener la ereccin y sus orgasmos siguen siendo placenteros. En ocasiones se despierta por la maana con una firme ereccin y, algunas veces, experimenta una ereccin mientras conduce, <<mientras no pienso en nada>>. El Sr. X refiere que, a lo largo del pasado ao, su esposa se ha vuelto cada vez mas critica hacia su incapacidad sexual y que recientemente le ha amenazado con abandonarle, si no buscaba ayuda. Antes del inicio del problema, la pareja mantena relaciones sexuales dos o tres veces por semana. Durante el pasado ao la incapacidad del Sr. X para mantener la ereccin ha propiciado la evitacion progresiva de todo tipo de contacto sexual con su esposa y con tras parejas. El Sr. X en el pasado era capaz de presentar una ereccin espontnea frente a la mera proximidad de una probable y atractiva pareja sexual. Acariciar brevemente a una mujer tambin poda activarlo sexualmente. No necesitaba estimulacin manual u oral para conseguir una ereccin (segn dice, <<nunca he necesitado nada de eso...>>) que poda mantener tanto tiempo como deseara. Estaba muy orgulloso de su capacidad erctil y de su <<potencia>>, y tanto el como su esposa se mostraban satisfechos de sus relaciones sexuales. Desde que empez el problema, el Sr. X ha iniciado las relaciones sexuales con su ansiedad intensa y anticipando el fracaso. 46

Acaricia a su esposa brevemente y, si no consigue una ereccin inmediata, se agita y abandona la cama. Su esposa no intenta estimularlo genitalmente. Hace 3 aos se le detecto una hipertensin leve. Desde entonces, toma 30mg/da de propranolol. Hace aos que sufre de dolor lumbar fluctuante. No se observan signos o sntomas de ninguna otra enfermedad medica. Nunca ha sufrido sntomas de ninguna enfermedad mental, ni ha necesitado de tratamiento psiquitrico. La Sr. X es la voz cantante de un matrimonio en el que el Sr. X desempea el papel de <<chico malo>> y su esposa el de <<mam>>. Este tipo de relacin sola funcionar bien para ambos hasta que el problema sexual rompi el equilibrio de su relacin y provoco la ambivalencia de ambos. Aunque la Sra. X sola enfadarse por las infidelidades de su esposo, antes no le haba amenazado nunca con abandonarlo. Adems, la Sra. X cree que el problema de su marido significa que ya no la encuentra atractiva.

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Caso #31 El hombre que se vesta de mujer en secreto El Sr. L, un contable de 43 aos, acude a consulta psiquitrica despus que su mujer descubriera que se viste en secreto con ropas de mujer. Refiere que se ha vestido de mujer ocasionalmente desde la adolescencia, pero que se lo a ocultado a su esposa durante los tres aos que llevan de casados. Cuando esta le descubri, le exigi que buscara ayuda psiquitrica con la amenaza de abandonarlo. El Sr. L recuerda que la primera vez que se transvistio fue con la ropa interior de su madre, a los 7 aos. Cuando alcanz la adolescencia, el transvestismo se incremento en frecuencia y sola ir acompaado de excitacin sexual y masturbacin. El Sr. L sola comprarse, en secreto, ropa de mujer, pero despus se avergonzaba de haberlo hecho y tiraba la ropa. Sin embargo, en periodos de estrs la necesidad de transvestirse recurra, y sala, otra vez, a comprarse ropa femenina. El Sr. L creci en una familia estricta de clase media. Su padre, trabajador infatigable, impona una rgida disciplina, pero tema a la madre del Sr. L, a la que este se senta muy unido. El Sr. L tiene dos hermanos que no realizan, que el sepa, practicas sexuales inslitas. Durante su adolescencia estuvo interesado ene el atletismo y practico dos deportes tanto en el instituto como en la universidad. Despus de la universidad entro en el ejercito y recibi varias condecoraciones al valor durante la Guerra de Vietnam. Antes de su matrimonio apenas tuvo citas y posea una experiencia sexual mnima. El Sr. L conoci a su futura esposa a raz de una consultora financiera. Se sinti atrado por ella por su dulzura y porque le hacia sentirse seguro. Describe su matrimonio como estable, pero confiesa que su esposa se queja de que el esta demasiado absorto en si mismo y no muestra suficiente inters por ella, desde el punto de vista sexual. Refiere que en casa suele ser una persona tranquila y que no toma demasiadas decisiones domesticas porque se las deja a su mujer. Asegura no haber cometido ninguna infidelidad conyugal, y no cree que exista problema alguno en su vida sexual, que consiste en una relacin por semana. El transvestismo le proporciona una gran excitacin sexual, mucho mas que una relacin sexual con una mujer. Describe la necesidad de transvestirse como <<irrefrenable>> y <<absorbente>>. Dado que su trabajo suele requerir viajes en los que debe dormir fuera de casa, suele transvestirse y masturbarse en las habitaciones de hotel, pero nunca ha aparecido en publico vestido de mujer. Atribuye su comportamiento a una <<peculiaridad>> en su desarrollo y afirma que solo le hace sentirse levemente avergonzado. El Sr. L es alto y tiene una apariencia muy masculina. N presenta 48

fantasas ni ha tenido experiencias homosexuales y tampoco se siente disforico con su propio sexo. En ocasiones se ha preguntado si no seria mas feliz como mujer, pero nunca ha considerado el cambio de sexo; de hecho, es una idea que le asusta. El Sr. L, se describe a si mismo como tranquilo y algo melanclico. Esta muy preocupado por la reaccin de su esposa frente a su travestismo, porque esta conducta es muy importante para el. No esta seguro de querer acudir a consulta psiquitrica excepto para aplacar la ira de su esposa: no quiere dejar de transvestirse. Durante el examen de su estado mental, el paciente relata su historia de forma fluida y sin indicios de sintomatologa psicopatlogica. No se siente culpable o ansioso por su conducta sexual. No presenta sintomatologa vegetativa ni ideas de auto mutilacin o castracin. Su estado de animo es eutimico y su capacidad de percepcin sensorial esta intacta.

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Caso #32 Estudio de un caso: Comportamientos raros en un adolescente con un Trastorno del desarrollo James es un chico de 15 aos, el segundo de tres hermanos, con una larga historia de retraso o desarrollo anormal. Sus padres hicieron que lo evaluaran porque su comportamiento iba empeorando. Despus de unos 2 aos, aproximadamente, de esa evaluacin, James se ha ido volviendo cada vez ms rgido e inflexible y su insistencia en llevar a cabo las rutinas causa muchos problemas. No tiene verdaderos amigos y presenta gran cantidad de idiosincrasias. Repite una y otra vez determinadas frases de la televisin y esta fascinado con los trocitos de cuerda e hilitos. Ha recogido cantidades considerables de esos objetos, e insiste en llevarlos consigo. Cualquier intento por apartarle de ese entres inslito hace que se agite con periodos de temblores corporales o sacudidas de cabeza. En el examen, James presenta un patrn anormal de interaccin social, con escaso contacto ocular y mostrndose relativamente desinteresado en las relaciones sociales. No utiliza expresiones faciales, gestos o posturas corporales para regular la interaccin y carece de reciprocidad emocional. Sus padres refieren que tiene grandes problemas para mantener una conversacin y que solo le interesa comentar algunos programas de televisin y su coleccin de cuerdas. Su lenguaje es estereotipado y repetitivo, de carcter montono. Sus padres dicen tambin que cuando el chico esta excitado, presenta algunos comportamientos estereotipados y que tiende a adherirse a varias rutinas no funcionales (p. ej., siempre da tres vueltas alrededor de la silla de sentarse en ella practica observada por el clnico durante la evaluacin). Su rea afectiva esta altamente constreida, y su capacidad de introspeccin y razonamiento es escasa. No se observan ideas delirantes, alucinaciones ni otros fenmenos psicticos. James naci en una familia trabajadora despus de un embarazo y parto normales. Segn su madre, de nio era poco exigente y relativamente tranquilo y, desde las primeras semanas de vida, pareca diferente. Al contrario de sus dos hermanos, James pareca estar mucho menos interesado en la interaccin social. Los cambios motores importantes tuvieron lugar en el momento esperado, pero el desarrollo del lenguaje se retraso de manera significativa. Llego a pensarse que James era sordo, pero una audiometra indico que, en principio, no haba alteraciones en su odo. Aunque inicialmente su pediatra afirmaba que era un hablante tardo, sus padres continuaron preocupndose y, a los 36 meses de edad, buscaron una nueva evaluacin.

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En las pruebas, James demostr dispersin en las habilidades del desarrollo, con un retraso grave en el lenguaje y en las habilidades cognoscitivas mediadas por el lenguaje, aunque estaba muy cerca del nivel de su edad en algunas habilidades motoras y cognoscitivas no verbales. James deca solo unas cuantas palabras simples que utilizaba para hacer peticiones de comida en lugar de utilizarlas para el contacto social. Era incapaz de seguir rdenes simples y tenia grandes dificultades en tareas que implicaban la imitacin. Destacaba la intolerancia a los cambios. Por ejemplo insista que sus padres siguieran exactamente la misma rutina al irse a dormir cada noche y se agitaba sobremanera si apareca cualquier cambio en el patrn habitual. Tambin era muy sensible al entorno inanimado, de manera que, aunque con frecuencia pareca que casi no recordara la voz de su madre, poda sentirse aterrado cuando oa la aspiradora. Su juego consista en la manipulacin de objetos simples con una perseverancia considerable. Una extensa evaluacin mdica mostr un electroencefalograma y una tomografa computarizada normales. El anlisis gentico y de cromosomas tambin fue normal. Como antecedente familiar solo se detecto, en su hermano mayor, un retraso en el habla mucho menos grave. Como resultado de esta evaluacin, a los 3 aos se le diagnostico Autismo infantil. Comenz un programa intensivo de intervencin temprana que le aporto cierta mejora sobre todo en trminos de vocabulario expresivo. Sin embargo, su habla se caracterizaba por ecolalia, una literalidad externa y una voz montona. James tena problemas con el lenguaje en situaciones sociales. Durante la edad escolar, el chico adquiri habilidades sociales mas diferenciadas, aunque tambin desarrollo varias conductas autoestimuladotas, bsicamente temblores corporales y golpes de cabeza, as como la aficin de coleccionar cuerdas. Aunque segua siendo extremadamente sensible a los cambios en su entorno y se resista a ellos, se pudo observar un proceso desigual aunque firme. La evaluacin psicolgica formal a los 10 aos de edad revelo una puntuacin de CI situada en el intervalo de ligero retraso, con considerable dispersin en los resultados de los subtests. A los 12 aos de edad, sus raros intereses y su dificultad para enfrentarse con situaciones de cambio haban disminuido ligeramente, y acuda a algunas clases al da en una escuela pblica. Sin embargo, al inicio de la adolescencia, el comportamiento del chico se deterioro, sobre todo despus del inicio de un trastorno convulsivo a la edad de 14 aos. Se volvi conductualmente mas rgido, retorno su aficin infantil de coleccionar materiales raros, y se le hizo difcil centrarse en actividades educativas o laborales.

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Caso #33 Estudio de un caso: <<Mi pequea siempre esta en la luna>> Marlene es una nia de 12 aos de sexto curso, cuyos padres la llevaron a consulta para una valoracin despus que el psiclogo del colegio, tras una evaluacin psicoeducativa, haba encontrado que la nia tena un CI superior y un <<leve trastorno de la lectura de origen visual>>. En cambio, los criterios escolares no indicaban que la nia presentara trastorno alguno en el aprendizaje. El psiclogo sealaba que, en comparacin con otras partes de sus tests de CI, el rendimiento de Marlene en capacidad para recordar cifras en aritmetica mental y codificacin de smbolos era mucho mas bajo, lo que se le atribuyo a la ansiedad. Recomendaba la evaluacin de un posible Trastorno de ansiedad. Marlene haba rozado el fracaso en los cursos hasta tercero aunque, gracias a su CI alto y a su conducta ejemplar, haba ido pasando los siguientes cursos. Recibi mltiples advertencias a causa de su aparente <<holgazanera>>. Pareca desinteresada, aburrida y ms preocupada por su ocupada vida social que por los estudios. Se quejaba de que el ambiente de la escuela media era demasiado ruidoso para poder concentrarse. En casa, Marlene sola cooperar en todo, pero se resista cada vez ms a hacer los deberes. Sus tareas escolares estaban descuidadas y desorganizadas. Su caligrafa era notablemente inmadura, y siempre que poda escriba con maysculas en vez de utilizar letra ligada. La administracin del Test de lenguaje escrito revelo un retraso de 2 aos en las habilidades de escritura, sobre todo en ejercicios de redaccin, a diferencia de la escritura al dictado. Deletrear palabras haba sido un problema desde su segundo curso, pero solo se traduca en un moderado retraso. La nia sola hacer sus deberes apresuradamente y se le deba recordar que los repasara. Incluso as, poda hacer muchos errores por descuido, incluso en reas donde previamente haba demostrado ser competente. Aunque normalmente estaba dispuesta a realizar todo lo que pedan sus padres, era inestable y con frecuencia haba que recordarle sus tareas, que estaban claramente definidas y eran muy rutinarias. Marlene sola comportarse en casa como si estuviera en las nubes. Cuando se le hacia una pregunta, con frecuencia no poda responder o se sobresaltaba como si despertara de un sueo. La consideraban una soadora. Como mnimo hasta primer curso, la expresin favorita de su padre haba sido: <<Mi pequea siempre esta en la luna>>. Marlene sola aburrirse en casa e importunaba a su madre para que compartiera con ella alguna actividad. Su madre le enseo a hacer punto de aguja, macram y a dibujar, pero, pese al obvio placer que experimentaba en esas tareas con su madre, muy 52

pocas veces se dedicaba a ellas el tiempo suficiente para llegar a acabar un proyecto. Muchos ms problemas tena para acabar los deberes difciles. Deca que, cuando estaba estudiando, al llegar al final de la pgina no poda recordar lo que haba ledo al principio de la misma pgina. Se quejaba de que no poda concentrarse en sus deberes porque haba demasiado <<bullicio>> en la casa. En cambio, si se le dejaba, poda or msica rock mientras hacia sus deberes. Segn su madre, Marlene tena una memoria fantstica para los detalles que otros miembros de la familia haban olvidado, aunque poda olvidar compromisos, acontecimientos del da, o incluso citas con amigos que ella misma haba planeado. Se supo que, entre sus compaeros, era una persona en la que no se poda confiar porque siempre llegaba tarde o no llegaba nunca. Su actividad favorita era curiosear en las tiendas.

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Caso #34
Estudio de un caso: Un nio con graves problemas comportamentales Robert es un nio de 10 aos que ingresa en un hospital psiquitrico infantil despus de haber intentado saltar de un balcn, desde un vigsimo piso, del apartamento en el que vive. El incidente ocurri un lunes por la maana, cuando el y su madre fueron citados por el director del colegio porque la semana anterior haban cogido a Robert robando a otros estudiantes de la clase. Robert no quera ir al colegio, diciendo que escapara si ella le obligaba. Comenzaron a discutir y el nio perdi el control y se puso violento. Derribo un reloj y una lmpara y de repente corri hacia la galera. Su madre corri tras el, lo derribo y lo agarro, mientras el nio le suplicaba: <<por favor djame que salte. Ser mejor si me muero. No tendr que pensar. No tendr que preocuparme. Hay un sitio mejor. Quizs sea bonito. Ser bonito>>. Robert finalmente se calmo lo suficiente para que su madre dejara de retenerle. Telefoneo a su terapeuta, quien lo aconsejo que llevara a urgencias a su hijo para una evaluacin inmediata. Robert con su madre y su padrastro. Recientemente la familia se ha trasladado de la ciudad donde vive el padre del nio. Su padrastro suele enfadarse con el porque le coge dinero de su billetera, enciende fuegos y se queda fuera de casa por la noche sin permiso. Dos das antes del intento de suicidio, Robert hablo con su padre por telefono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos y como deseaba que no se hubiera marchado. Le dijo que odiaba y tema a su padrastro. El psiquiatra infantil, que le vio en la sala de urgencias, recomend la hospitalizacin del nio porque podra tratar de autolesionarse de nuevo. Al or esta recomendacin, Robert comenz a agitarse y trato de lanzar un cenicero al medico. Durante la evaluacin inicial tras el ingreso al hospital, el nio se mostraba tranquilo aunque estaba triste y ansioso. Deca que <<quera saltar del balcn abajo porque mi mama y yo nos estbamos peleando mucho, y yo quera que se parara. Supongo que fui demasiado lejos, estuve muy triste durante algunos das y enfadado desde que nos mudamos>>. Durante los primeros das de su hospitalizacin se recogi una historia ms extensa del desarrollo del nio. Aunque fsicamente esta sano e intelectualmente avanzado, su madre refiere que siempre ha sido un nio difcil que tiende a reaccionar con enojo a los cambios y las criticas. Describe un patrn de comportamiento agresivo mantenido por Robert desde que era muy pequo. Por ejemplo, a los 6 aos de edad, tuvo una pelea violenta con su hermano mayor de 13 aos, despus de la cual golpeo a su hermano en la cabeza con una lata de soda cuando este dorma. Tres aos antes de esta evaluacin, 54

Robert se encolerizo y golpeo a un profesor que trataba de castigarle. Este hecho precipito el inicio de la psicoterapia ambulatoria: acudi a una clnica psiquiatrita infantil cercana dos veces a la semana durante un ao, hasta que su terapeuta dejo la clnica. El nio se neg a ver un nuevo terapeuta, diciendo que nadie ms poda ayudarle. Robert refiere que suele pensar en <<matar a alguien, ya que, entonces, la polica me cogera y me cuidar. As saldr de casa>>. Suele hacer novillos en el colegio, y su madre informa de que se ha escapado dos veces de casa despus de pelearse con ella. Una vez estuvo fuera hasta que se hizo noche, y la otra vez se fue y no volvi hasta el da siguiente. La primera vez que sorprendieron al nio robando a sus compaeros de clase fue en segundo curso. Su madre tambin dice que sospechaba que el nio le coge sin permiso dinero de su bolso, y que siempre lo niega, aunque tenga dinero que ella no la ha dado, diciendo, en este caso, que se lo ha <<encontrado>>. El profesor de Robert ha llamado a su madre en muchas ocasiones para informarla del comportamiento perturbador y agresivo del nio. Suele iniciar peleas en el recreo y se niega a realizar cualquier tarea del colegio que encuentre aburrida. Algunas veces, ha cogido libretas y libros de compaeros con quienes estaba enfadado y los ha hecho pedazos. Robert ha experimentado muchos estresantes ambientales desde los 4 aos de edad. A esa edad, su madre fue hospitalizada durante 4 meses por una fiebre de origen desconocido. Dos aos ms tarde, sus padres se separaron despus de tratarse durante mucho tiempo con agresividad, incluyendo violencia fsica. El padre del nio estuvo en el paro durante casi un ao y beba en exceso. Se divorciaron cuando el nio tena 8 aos. Su padre se volvi a casar en seguida, comenz a trabajar de nuevo y controlo su consumo excesivo de alcohol. Su madre se caso de nuevo cuando el nio tena 9 aos. Su nuevo marido tena tres hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en su nueva casa con Robert, su madre y su hermano. Aunque el padrastro quiere llevarse bien con el, encuentra complicado enfrentarse a la obstinacin e ira de su hijastro. Cuando sus intentos verbales de disciplina fracasan, su padrastro recurre a duros castigos corporales, a menudo con un cinturn.

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Caso #35
Estudio de un caso: La abeja reina El Sr. C, de 45 aos de edad, es actor de televisin y acude a consulta despus que su novia le abandonara de repente. El Sr. C es muy atractivo y va vestido de una forma que le hace parecer mucho ms joven. Lleva puesta una camiseta estampada con unos carros de combate, unos tjanos ajustados, un gran medalln y tiene el pelo largo. Al comienzo de la entrevista se muestra muy desconsolado por la perdida de su novia, llorando entre sus cabellos y asegura que o tiene, para l, ningn sentido continuar viviendo. Sin embargo, esa desesperacin que expresa de forma teatral se desvanece rpidamente a medida que va interesndose, cada vez mas por la terapeuta y comienza a mostrarse sexualmente seductor con ella. Al parecer, su reciente tragedia sentimental es un patrn repetitivo en la vida del Sr. C Se enamora rpida y profundamente y enseguida se vuelve un adicto al amor, no pudiendo permanecer ni un momento sin su ultima novia. Es incapaz de tolerar el mono de amor que inevitablemente parece sobrevivir en todas sus relaciones, tan intensas y ardientes que no pueden ser estables. Sin embargo, siempre que la relacin parece acercarse al matrimonio, el Sr. C pierde inters, comienza a descubrir faltas que no haba detectado antes en la mujer, y es el mismo quien rompe la relacin. El Sr. C ha mantenido relaciones serias en las que se ha planteado la posibilidad de matrimonio al menos 6 veces, pero la mujer nunca llagaba a ser la adecuada. El Sr. C siente pasin por los restaurantes pero se queja de que le resulta difcil encontrar a alguien que le acompae porque pocas personas comparten su exquisito paladar. Despus de escuchar como describe el Sr. C su comportamiento habitual en los restaurantes, queda patente que comer con el debe ser una tortura. Moviliza a todos los camareros y a la Maite de forma que su mesa se convierte en el centro de la actividad y atencin. Antes de pedir el men, el Sr. C insiste en hablar con el jefe de la cocina, con el cocinero encargado de los postres y con la persona encargada de los vinos; pregunta de manera minuciosa como esta preparado cada plato y normalmente insiste en visitar la cocina o bodega de los vinos. Enseguida, el restaurante entero esta volcado en su seleccin de exquisiteces. Pese a todo esto, pocos platos consiguen cumplir las expectativas del Sr. C y es muy raro que l acabe una comida sin devolver a la cocina por lo menos un plato. El Sr. C es igualmente exigente con las mujeres: una es demasiado alta, la otra demasiado baja, una es demasiado habladora, la otra demasiado callada, una es demasiado llamativa, la otra demasiado poquita cosa; ninguna esta bien.

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El Sr. C ha recibido psicoterapia muchas veces en el transcurso de su vida y es consciente del carcter auto frustrante y autodestructivo de sus relaciones sentimentales. Es muy inteligente, culto y psicolgicamente sofisticado, capaz de dar una explicacin psicodinmica convincente de su comportamiento. Sin embargo, parece que ningn tipo de introspeccin influye en su manera de actuar, una vez que sale de la consulta, hecho que tambin reconoce y seala mediante una combinacin de esmero, remordimiento y despreocupacin. El Sr. C ha tenido mucho xito en su trabajo pero nunca llega a cumplir sus propsitos iniciales. Cuando rondaba los 20 aos de edad, obtuvo varios papeles importantes en representaciones serias. Sin embargo, siempre ha tenido problemas con los textos y con el tremendo compromiso de tiempo y energa que estos papeles exigen. Con el paso de los aos se ha ido volcando cada vez mas en el trabajo televisivo y ha actuado en muchos culebrones de actualidad. El Sr. C es tan inconstante tanto en el trabajo como en el amor; inicia cada nueva papel con un compromiso tremendo y hacindolo muy bien al principio, para cansarse despus, al cado de pocos meses, y pasar a otra actuacin. En realidad, esta mucho ms preocupado por gustar y por ser admirado por sus compaeros de actuacin y por el personal de produccin, sobre todo con por las mujeres, que por terminar el trabajo. Disfruta tambin hablando de todo la gente importante e influyente de su mundo, como actores, productores y directores, con los que dice mantener muy buenas relaciones y a los que alude siempre con el nombre de pila. Confiesa tener problemas cuando trabaja con otros hombres porque se ponen celosos y se muestra excesivamente competitivos. Pese a tener muchas amigas, nunca ha tenido un amigo intimo. Siendo l mas joven, mas atractivo y con mayor talento de tres hermanos, sus padres siempre le premiaron y le consintieron todo. Completamente convencidos de que su hijo tenia un gran futuro, le fomentaban el culto por su aspecto fsico y sus dotes de actuacin y le pagaban alegremente ropas caras y cursos de representacin. El Sr. C maduro temprano y comenz sus mltiples aventuras erticas a los 14 aos de edad. Desde entonces ha experimentado su vida como si se tratare de un infeliz, aunque excitante, melodrama. De la misma manera que en sus relaciones sentimentales, el Sr. C comienza cada nueva psicoterapia con entusiasmo y las termina con una sensacin de desagrado o rechazo. Es caracterstico de l enamorarse de sus terapeutas femeninas y le resulta problemtico alejarlas de su mente. Se siente frustrado cuando su afecto no es correspondido, a pesar de haber estado en terapia lo suficiente como para saber que es inadecuado y poco profesional que se desarrollen este tipo de relaciones. El Sr. C nunca ha tomado medicacin.

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Caso #36
Estudio de un caso: Bajo control La Sra. C, de 41 aos de edad, es encargada en una tienda de comestibles y acude para ser evaluada tras la insistencia del director de la cadena para la que trabaja. La Sra. C no haba entregado a tiempo los cuatro ltimos informes peridicos. Su tienda es una de las menos productivas de la cadena, a pesar de ser la encargada en llegar y la ultima en salir y pese a estar ocupada cada minuto del da. La Sra. C tiene constantes peleas con sus empleados y presenta la tasa mas alta de cambios de personal de toda la cadena. Cuando se le exponen estos problemas, insiste en que su tienda funciona adecuadamente y en todo regla (a diferencia de otras, que mantienen normas de pacotilla. Es fcil identificar la causa del problema de su tienda. La Sra. C insiste en que sus empleados resuelvan y arreglen las cosas de una manera demasiado rgida. Comprueba las cifras hasta cuatro veces, por lo cual sus informes peridicos nunca llegaban tiempo. Mira con lupa todo lo que tenga que ver con el funcionamiento de la tienda y, en consecuencia, los encargos de carne y de productos acaban siempre en otras tiendas. Sus jefes, e vez de apreciar la constante supervisin de la Sra. C, la consideran molesta y una perdida de tiempo. Siempre esta trazando esquemas, tablas, cifras, graficas e instrucciones a los empleados. Por la maana pasa gran parte de su tiempo elaborando una lista de cosas por hacer que nunca puede acabar a tiempo. La Sra. C lleva casada 15 aos y tiene dos hijos adolescentes. Su marido es funcionario de correos. El Sr. C le dijo al terapeuta que hasta que su esposa comenz a trabajar en la tienda, hace 6 aos, tenan muchas peleas conyugales porque ella necesitaba supervisar y dirigir todo lo que hacia s marido. Insista en saber donde se encontraba l en cada momento y trataba de planificar todas sus actividades de tiempo libre. El marido cuenta que experimento un gran alivio cuando ella comenz a trabajar en la tienda, ya que, al estar ocupada, dej de estar pendiente de su vida. El Sr. C dice que el y sus hijos lo pasan fatal cuando llegan las vacaciones, porque no resulta nada divertido cuando ella decide salir. La Sra. C planifica todo el itinerario y las actividades al minuto e insiste en que todo deben participar en lo que ella ha decidido. No se permite que nada sea espontneo o sin planificar, y se espera que todos pasen su tiempo de manera productiva incluso aunque esten de vacaciones. La Sra. C acude honradamente a consulta por su perfeccionismo. Sus padres eran austeros, exigentes y muy crticos. No importaba cuanto trabajara o lo que lograra, nunca pareca suficiente. Actu como su fuera una criada en su propia casa ya a los 5 aos de edad, y

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comenz a realizar tareas domsticas por los dems a los 9 aos, con lo cual comenz a ahorrar dinero (un penique ahorrado es un penique ganado. Sus padres solo aceptaban sobresalientes en las calificaciones de la escuela. Si consegua un 9 en una prueba, su madre le preguntaba: Dnde esta el 10? . Aunque la Sra. C considere que la actitud de sus padres era dolorosa y frustrante, esta haciendo lo mismo con sus propios hijos. Aunque trata de elogiarles por sus logros, siempre acaba pidindoles que trabajen mas y que lo hagan mejor, incluso cuando lo hacen bien.

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Caso #37
Estudio de un caso: Un hombre que piensa que nadie puede ser digno de l El Sr. R es un profesor de Patologa de 50 aos de edad que se queda sorprendido cuando su esposa le anuncia que quiere el divorcio. Siempre ha considerado que su mujer tuvo una gran suerte al casarse con l, y se ha quedado estupefacto cuando recientemente ha comprobado que ella no comparta su elevada opinin de su matrimonio y de su forma de actuar como esposo su esposa ha acordado darle una oportunidad si l acude a tratamiento. Viene solo para reconciliarse, porque no piensa que tenga ningn problema. A los 15 minutos de la primera entrevista, deleita al terapeuta con sus logras: como fue el licenciado ms joven de su promocin de mdicos, los premios que ha ganado, los artculos que ha publicado, la gran casa que posee en la zona ms bonita de la ciudad el hecho de haberse entrevistado una vez con John Kennedy, los maravillosos e inslitos viajes que ha hecho y sus excelentes expedientes. Dice haberle dado tanto a su mujer y pedirle tan poco, que no puede entender que se sienta insatisfecha. Sin embargo, cuando el terapeuta pregunta con mas detalle, queda claro que pese a todos sus logros, es la esposa del Sr. R quien se encarga, por l, de todos los detalles mundanos. Es ella quien hace todo el trabajo y las tareas domesticas, quien se encarga de a administracin y la correspondencia, y quien hace todos los preparativos de los maravillosos viajes que el Sr. R quiere hacer. E l paciente asegura que su casa esta decorada con gusto, que siempre esta impecable y admite que su esposa ha hecho siempre un trabajo admirable, aunque al hablar de ella parece como si todo lo hubiera hecho el solo. En cuanto a su vida profesional, el Sr. R refiere que no puede conservar a sus secretarias y que os colegas ms jvenes con quienes ha trabajado suelen abandonar su departamento. En una ocasin oy por casualidad que alguien le llamaba gilipollas insufrible. Atribuye estos problemas a la envidia y al hecho de que esos sujetos no tienen talento o no trabajan lo suficiente para cumplir sus propias expectativas y no quedarse atrs con sus logros. Se queja, enfadado, de no haber sido ascendido a jefe de su departamento, como debera de ser, porque sus logros profesionales son superiores a los de la persona elegida. El Sr. R insiste en que no se le considero para el cargo nicamente por los celos de algunos colegas de la administracin del colegio de mdicos y porque algunos jefes del departamento se haban aprovechado de ciertos contactos para conseguir el cargo. Antes de elegir aun terapeuta, el Sr. R ha rechazado a los dos primeros que le atendieron porque no eran lo bastante cualificados o

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expertos. Por ltimos ha consentido ser visitado por el jefe del departamento de psiquiatra, tras haberse asegurado que es una autoridad reconocida en su especialidad. En una entrevista posterior con la mujer y los familiares del paciente, estos aseguran que el Sr. R es incapaz de esperar tranquilamente porque considera que esta demasiado ocupado y es demasiado importante para perder el tiempo. Esto siempre ha sido causa de vergenza para la familia. Cuando comen fuera, se obstina siempre en tener la mejor mesa y el vino mas caro de la carta. Insiste en que toda su familia lleve la ropa correcta con la etiqueta adecuada. La esposa del Sr. R es una mujer muy atractiva que desde muy pequea fue considerada una belleza. Dice que su marido ltimamente la ha estado presionando para que se someta a una facioplastia y se tia el cabello a fin de resultar ms atractiva. La resistencia de la Sra. R a estas sugerencias ha provocado frecuentes discusiones y altercados, que han acabado con una demanda de divorcio por parte de ella. Se queja de que su matrimonio no parece apreciarla como persona sino como un objeto bonito que le pertenece a el y que se permite ensear. Sus dos hijos, que estn en edad escolar, dicen que nunca han llagado a agradar lo suficiente a su padre. Aunque van muy bien en el colegio, llevan a cabo muchas actividades y son apreciados por sus compaeros de clase, constantemente sienten que esto no basta: deberian ser los primeros en su clase; l, el capitn del equipo de ftbol y ella, la prxima reina del colegio. Ambos piensan que, aunque llegaran a conseguir esos objetivos, no serian suficientes para satisfacer a su padre. Cundo el terapeuta le expone lo que piensa su familia, l reitera que pide tan poco a los dems, por qu no pueden cumplirlo?.

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