Microbiologie Curs

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar
LIGIA BURTA PELEA
PATRICIA MARUCA
DIANA
Curs de microbiologie pentru Medicin Dentar
Editura Universitii din Oradea 2007
Refereni tiinifici: Prof.univ.dr. Gheorghe Bumbu Prof.univ.dr. Ludovic Gilu Culegere i prelucrarea datelor: Olivia Ligia Burta Diana Pelea Patricia Ramona Maruca Alina Cheregi Dorina Frca Editare text: Olivia Ligia Burta Patricia Ramona Maruca Design i grafica: Olivia Ligia Burta Alin Blaj Patricia Ramona Maruca Colaboratori:
Otilia Micle Adriana Constangioar Ioana Mo Dana Miclu Luminia Pnescu Raluca Pop Radu Iovan
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

3
BURTA, OLIVIA LIGIA Curs de microbiologie pentru Medicin Dentar/Burta Olivia Ligia, , Pelea Diana, Maruca Patricia Ramona Bibliogr. ISBN 978-973-759-327-6
CUPRINS
BACTERIOLOGIE PARTEA GENERAL Proprieti generale ale bacteriilor Morfologie bacteriana Structura celulei bacteriene A. Structurile obligatorii ale celulei bacteriene B. Formaiuni facultative ale bacteriilor Metabolismul bacterian Tipuri de nutriie la bacterii Creterea i multiplicarea bacteriilor Aciunea agenilor fizici i chimici asupra bacteriilor Chimioterapia antibacterian Genetica bacterian Infecia A. Factori de patogenitate invazivi B. Factori toxigeni Rezistenta natural Factorii umorali Noiuni de imunologie Componentele structurale ale sistemului imun Antigenul Imunoglobulinele BACTERIOLOGIE PARTEA SPECIAL Stafilococii Streptococii Pneumococul Genul Neisseria
4
9 9 14 15 17 21 23 24 26 29 36 40 42 45 49 52 54 56 58 60 64 64 70 75 78
Gonococul Meningococul Familia Enterobacteriaceae Genul Escherichia Genul Proteus Genl Klebsiella Genul Salmonella Genul Shigella Genukl Yersinia Fam. Pseudomonaceae Genul Vibrio Genul Mycobacterium Genul Corynebacterium Familia Spirochetaceae Anaerobi patogeni Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium perfringens PARAZITOLOGIE Clasificarea paraziilor Clasa Flagelate Genul Plasmodium Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Clasa Trematoda Clasa Cestoda Clasa Nematoda Ectoparaziii VIRUSOLOGIE Caractere generale si structura virusurilor Nomenclatura virusurilor Principalele familii de virusuri Familia Herpetoviridae Familia Picornaviridae Familia Orthomyxoviridae Virusurile hepatitelor Virusul hepatitei A Virusul hepatitei B Virusul hepatitei C Virusul hepatitei D
5
79 81 82 83 85 86 87 88 89 90 91 93 97 98 103 104 106 107 109 111 113 116 117 118 119 120 122 124 126 126 128 130 130 136 138 141 141 142 143 144
Infecia cu HIV BIOFILMUL Biofilmul limbii Mecanismele de formare a plcii dentare Bacterii identificate in placa dentar Comunicarea ntre comensalii cavitatii orale Relaii interspecii bacteriene implicate n placa dentar Streptococcus viridans Streptococcus sanguinis Streptococcus mutans Actinobacillus actinomycetemcommitans Porphiromonas gingivalis Interaciunea celulelor Boala periodontal Pulpa dentar i patologia infecioas Patologia carioas Gingivitele i stomatitele Rolul fluidului crevicular
144 149 153 155 156 156 157 158 158 158 159 160 161 164 173 179 180 181
Bibliografie
182
MICROBIOLOGIA (din limba greac, mycros - mic, bios - via, logos - a
descrie) este tiina care studiaz organismele cu dimensiuni microscopice, de ordinul micrometrilor (10-6) i nanometrilor (10-9). Lumea vie este compus din 3 regnuri: - Regnul animal, - Regnul vegetal, - Regnul Protista (alge, fungi, protozoare, bacterii). Agenii infecioi implicai n patologia uman sunt n marea majoritate Protiste dar aparin i Regnului Animal (helminii/ viermii). Not: Micologia studiaz fungii, Parazitologia se ocup de Protozoarele i Helminii implicai n patologia uman, iar Bacteriologia studiaz bacteriile. Virusurile sunt structuri neidentificate ca i celule (deoarece nu i pot susine independent procesele metabolice necesare supravieuirii i multiplicrii) de studiul lor ocupndu-se virusologia.
Primele descrieri ale lumii microscopice au fost fcute de A. Leewenhoek (sec. XVII) dar fondatorii microbiologiei se consider a fi Louis Pasteur (chimist, 1822-1895) i Robert Koch (1843-1910) deoarece ei au fundamentat conceptul de etiologie specific a bolilor infecioase.
Antony van Leeuwenhoek (1632 - 1723)
Louis Pasteur (1822 1895) 1910)
Robert Koch (1843
Sfritul secolului XIX este considerat revoluionar n microbiologie, n aceasta etap fiind descoperii agenii etiologici ai principalelor boli infecioase fiind recunoscut ca i Epoca de aur a microbiologiei. 8
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar In secolul XX, se fac progrese remarcabile n ceea ce privete nelegerea organizrii structurale i a metabolismului microorganismelor. De asemenea sunt descoperite diferite antibiotice, acestea fiind utilizate ulterior n tratarea unor boli infecioase de aceea mijlocul secolului XX este considerat ca fiind A doua Epoca de aur a microbiologiei.
Victor Babes (1854 1926) (1863 1934)
Ion Cantacuzino
Este foarte important s menionm reprezentanii de seam ai microbiologiei romneti: Victor Babe (1854-1926) i Ion Cantacuzino (1863-1934) cel din urm fiind fondatorul Institutului din Bucuresti, care-i poart numele (1930).
BACTERIOLOGIE- PARTEA GENERALA

Regnul PROTISTA este structurat n:
- Protiste superioare - celule eucariote: fungi, protozoare, alge (cu excepia *algelor verzi-albastre) - Protiste inferioare - celule procariote: bacterii i *alge verzi-albastre.
PROPRIETATI GENERALE ALE BACTERIILOR MORFOLOGIA BACTERIANA BACTERIANA SI ULTRASTRUCTURA
MORFOLOGIA BACTERIANA
Forma, dimensiunea (de ordinul micrometrilor) i bacteriilor pot fi evideniate cu ajutorul microscopului optic. aezarea
Fig. 1 Formele fundamentale ale bacteriilor Se descriu trei forme fundamentale (fig. 1): 1. forma sferic- coci, 2. forma de bastona- bacili, 3. forma spiralat- spirili i forme intermediare- cocobacili. 1. Cocii sunt rotunzi* i au diametrul de aproximativ 0.6- 1.0 m * exist forme deviate de la cea sferic, cum ar fi: form uor alungit - streptococii n flacr de lumnare- pneumococii boabe de cafea: gonococii, meningococii ** dup diviziunea celular, dispoziia lor poate fi diferit: unii pot rmne alipii (fig. 2): doi cte doi aezare in diplo: pneumococii, gonococii, meningococii, 10
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar n lanuri streptococii, n ciorchine- stafilococii.
Fig. 2 Dispozitia cocilor 2. Bacilii au form de bastonae (o form aparte o au vibrionii holerei, care sunt bacili scuri sub forma de virgul); bacilii: - au diametrul longitudinal este mult mai mare (de aproximativ 610 ori) dect cel transversal, - pot avea capetele drepte (bacillus anthracis) sau rotunjite, - pot prezenta aranjri* specifice: - n lanuri- streptobacili (fig. 3),
Fig. 3 Dispozitia streptobacililor - in diplo- diplobacili (fig. 4),
11
Fig. 4 Dispozitia diplobacililor - sau pot rmne cu capetele lipite formnd diferite unghiuri: aspect de litere chinezeti (bacilul difteric) (fig.5)
Fig. 5 Dispozitia bacililor difterici - aspect de ramificaii (Actinomyces spp) (fig. 6) a unor bacili foarte lungi
Fig. 6 Dispozitia si aspectul bacililor din sp. Actinomyces 12
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar - n funcie de prezena anumitor incluziuni sau a sporilor, pot apare deformai: - forma de picot, de halter, cu aezare n grmezi, - forma derachet sau b de toboar ( bacilii sporulai din genul Clostridium) (fig.7). .
Fig. 7 Aspectul bacililor sporulai din genul Clostridium 3. Bacteriile cu form spiralat prezint cteva variante: cu o singur tur de spire, avnd forma de virgul (vibrionii) (fig. 8),
Fig. 8 Vibrio cholerae bacterii cu mai multe ture de spire: spirilii adevrai (saprofii, cu perete rigid) i spirochete (n general patogene, cu perete flexibil i mobile); acestea din urm sunt uor de evideniat la microscopul cu
13
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar fond ntunecat (fig. 9), observndu-se motilitatea foarte mare a bacteriilor.
Fig. 9 Treponema pallidum (evidentiat la microscopul cu cmp ntunecat) Exist unele abateri morfologice de la cele 3 categorii menionate mai sus: 4. Mycoplasmele i formele L ale bacteriilor: Mycoplasmele au structura asemntoare cu a celorlalte bacterii, dar nu au perete celular ; acest lucru explic faptul c Mycoplasmele pot apare sub forme variabile (cocoidale, filamentoase) i prezint o mare fragilitate. Formele L sunt forme derivate din celule bacteriene ( coci, bacili); i se formeaz sub aciunea anumitor antibiotice (Penicilina) asupra peretelui celular bacterian.
5. Cocobacilii sunt forme intermediare ntre coci i bacili (fig. 10).
Fig. 10 Cocobacilii (ME) *Aezarea bacteriilor n preparatele microscopice poate fi de un real folos n diagnosticul de laborator al infeciilor bacteriene. 14
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Modul de aranjare (dispoziie) a bacteriilor este influenat de planurile de diviziune (paralele, perpendiculare) i de tendina celulelor fiice de a rmne ataate dup diviziune (fig. 11).
Fig. 11 Dispozitia stafilococilor dup diviziune
STRUCTURA CELULEI BACTERIENE

Fa de celulele eucariote, cu tip de organizare superior din punct de vedere structural si genetic, bacteriile au o organizare structural mai simpl i sunt celule de tip procariot (tabel I). Tabel I. Diferenele semnificative dintre celulele eucariote i procariote Nivelul structur al Informa ia genetic Celule eucariote nucleu adevarat bine delimitat de membrana nuclear, ce prezint pori material nuclear organizat n cromozomi (numrul lor este n funcie specie) aparat mitotic dezvoltat compartimentat, cu organite specifice: ribozomi, reticul endoplasmatic, lizozomi, mitocondrii Celule procariote nucleoid care este un echivalent nuclear (nu este un nucleu propriu-zis) far membran nuclear, dispus lax intracitoplasmatic un singur cromozom (1 molecul de ADN circular)
Citoplas ma
necompartimentat, fr organite specifice, cu excepia ribozomilor (rol n sinteza proteinelor structurale i funcionale)
15
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Peretel e celular Diviziun ea celular fr perete celular structur obligatorie a bacteriilor (excepie Mycoplasmele i formele L) prin sciziparitate
meioz i mitoz
Celula bacterian prezint dou tipuri de formaiuni structurale

(fig. 12)
A. obligatorii (prezente la toate speciile bacteriene) i sunt

reprezentate de: nucleoid (echivalent nuclear), citoplasma, membrana citoplasmatic i perete celular (cu excepiile prezentate mai sus);
B. facultative (care apar doar la anumite tulpini bacteriene ) i

sunt: cilii (flagelii), pilii (fimbrii), spor (endospor) i capsula.
Fig. 12 Structura celulei bacteriene
16
A. STRUCTURILE OBLIGATORII ALE CELULEI BACTERIENE Nucleoidul sau echivalentul nuclear nu posed membran nuclear, fiind rspndit n toat citoplasma i este reprezentat de cromozomul unic bacterian - o molecul de ADN circular, ce codeaz informaia genetic. n citoplasma celulei bacteriene mai pot exista molecule mici de ADN extracromozomial, reprezentat de plasmide (acestea codific n general caractere de patogenitate cum ar fi rezistena la antibiotice, sinteza de exotoxine, eliberare de substane cu potential toxic pentru alte bacterii, cunoscute sub denumirea de bacteriocine ).
Citoplasma este fin granulat i puternic bazofil, datorit coninutului crescut n ribozomi i ARN. Sintezele proteice sunt codificate de ctre ADN-ul bacterian, iar informaia este copiat pe mARN-mesager, iar intracitoplasmatic tARN-de transport, aduce la nivel ribozomal AA corespunztori secvenei codate i rARN- ribozomal particip la sinteza moleculei proteice structurale sau funcionale ale celulei). Pot fi descrise i alte structuri citoplasmatice: incluzii cu material de rezerv pentru metabolismul celular, de exemplu incluzii cu metafosfai - corpusculii metacromatici Babe - Ernst la bacilul difteric i incluzii cu glicogen la Enterobacterii; vacuole (ce conin lichid sau gaze).
Membrana citoplasmatic a celulei bacteriene se situeaz ntre citoplasm i peretele celular i are o structur trilaminar fosfolipidic similar cu a celorlalte membrane celulare. Rolurile membranei sunt multiple funcionnd ca: Barier osmotic (permeabilitate doar pentru ap i molecule proteice mici), Membran selectiv (constituenii utili din mediu sunt direcionai n citoplasm prin transport activ), Funcie bioenergetic (preia rolul mitocondriilor din celulele eucariote, la acest nivel se genereaz i se stocheaz energia celular), 17
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Formarea septului de diviziune (cu participarea mezozomului care este o invaginare a citoplasmei), Sinteza peretelui celular i a membranelor sporale, Structur int pentru dezinfectante (detergeni) i antibiotice (Polimixine i Colistine).
Peretele celular (fig. 13) este structura extern a celulei bacteriene cu numeroase funcii: Structur int pentru lizozim i antibiotice ( lactaminele: Peniciline, Cefalosporine), Sediul sistemelor de transport pentru substanele nutritive, Sediul receptorilor pentru bacteriofagi (virusuri ale bacteriilor) i bacteriocine, Structura antigenic de suprafa (antigenul O somatic pe baza cruia se poate face clasificarea diferitelor bacterii), Particip la diviziunea celular, Imprim proprietile morfotinctoriale (forma i rspunsul la diferite metode de colorare): rspunsul difereniat la coloraia Gram (care este coloraia uzual n bacteriologie) se datoreaz structurii diferite a peretelui celular, astfel se pot identifica: Gram pozitive (cu grosimea mai mare a peretelui dar cu structur mai simpl, bacteriile fiind colorate n violet) i Gram negative (peretele celular este foarte subire, dar structura mult mai complex, bacteriile fiind colorate n rou) prin coloraia special Ziehl-Neelsen se identific bacilii acidoalcoolorezisteni (bacilul tuberculos) colorai n rou, datorit coninutul crescut n lipide (acizi micolici) al peretelui celular. Peretele celular la bacteriile Gram pozitive, are o grosime de 15-50 nm, fiind constituit din mai multe straturi suprapuse de peptidoglicani (proteine, polizaharide i acizi teichoici, acetia din urm au un rol important n aderarea i colonizarea mucoaselor i sunt dotai cu proprieti antigenice avnd abilitatea de a induce sintez de anticorpi specifici).
18
Fig. 13 Structura peretelui celular la bacteriile Gram pozitive si bacteriile Gram negative Peretele celular la bacteriile Gram negative este mai subire (3-8 nm) dar este mai complex din punct de vedere structural. La periferia membranei citoplasmatice se gsete zona periplasmic, la nivelul careia se afl peptidoglicanul; aceast zon este mrginit la exterior de membrana extern, peste care se suprapune un strat polizaharidic, care are un dublu rol: este antigenic (antigenul O de suprafa) i reprezint endotoxina bacteriilor Gram negative, care se elibereaz n mediu doar n urma lizei celulare. B. FORMATIUNILE FACULTATIVE ALE BACTERIILOR Cilii (flagelii) sunt formaiuni apendiculare de natur proteic cu rol n propulsarea celulei (organe de locomoie) spre sursa de hran (chemotactism). Sunt formaiuni specifice bacteriilor mobile i de regul apar la bacili sau vibrioni cu o lungime mai mare dect corpul bacterian. n funcie de numrul cililor i de aezarea acestora, se descriu mai multe tipuri (fig. 14): - atriche, fr cili (bacterii imobile), - monotriche, cu cil unic la unul dintre poli (A), 19
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar - lofotriche, cili multipli (mnunchi) la unul dintre poli (B), - amfitriche, cu cte un cil la ambii poli (C), - peritriche, cu cili multipli n jurul celulei bacteriene (D).
Fig. 14 Tipurile de bacterii n functie de numrul si dispozitia cililor Prezena cililor confer un important factor de patogenitate la bacterii, deoarece proteinele ciliare (flagelinele) sunt antigenice (antigenul H- flagelar) fiind capabile s determine sintez de anticorpi specifici. Pilii (fimbriile) Sunt structuri multiple, scurte, drepte, filamentoase, rigide ( nu au rol n locomoie i pot exista att la bacterii mobile ct i imobile ). n general sunt dispui la suprafaa celulei (peritriche). Reprezint factori de patogenitate, avnd origine proteic ( piline) cu funcie antigenic (abilitatea de a induce sintez de anticorpi specifici). Apar mai ales la bacteriile Gram negative (Neisserii, Pseudomonas, Enterobacterii) i din punct de vedere funcional sunt de dou tipuri: a. Pili comuni (somatici) care sunt codificai cromozomial i au rol n aderarea la structurile celulare int (de exemplu colonizarea epiteliilor const n aderarea bacteriilor la receptorii celulari, urmat de multiplicarea lor) dovedindu-se patogenitatea lor; de asemenea sunt receptori pentru bacteriofagi (virusuri ale bacteriilor) proprietate care permite lizotiparea tulpinilor n funcie de prezena receptorilor fa de un anumit bacteriofag. b. Pili de conjugare (sexuali) sunt codificati de plasmide i au rol n transferul de material genetic extracromozomial (plasmide) ntre perechi de celule: donoare si acceptoare, prin fenomenul de conjugare (prin intermediul pililor de conjugare ai celulei donoare, se creeaz un canal prin 20
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar care materialul genetic este transferat celulei acceptoare, care astfel capt proprieti noi, n special de rezisten fa de anumite antibiotice fa de care pn atunci a fost sensibil). Capsula. n conditii naturale de via se presupune ca unele specii bacterii ar prezenta un nveli de suprafa, glicocalix, cu rol n aderare la structurile int; acesta este reprezentat de o masa de fibre polizaharidice ntretiate; Se evideniaz la microscopul optic ca un halou necolorat in jurul celulei; se pot utiliza coloraii speciale pentru evidenierea sa ( cu tu de China). sau prin reacia de umflare a capsulei cu ajutorul anticorpilor antiK (anticapsulari). Este prezent la: pneumococi (Streptococcus pneumoniae) Haemophillus, Klebsiella, meningococi (Neisseria meningitidis), Clostridium perfringens. Cele mai importante dintre funciile pe care capsula le ndeplinete, sunt: funcia antifagocitar i de rezisten la aciunea factorilor fizici i chimici, aderare la receptorii structurilor int, inhib activitatea bactericid a sistemului complement i a altor factori serici, reprezint material de rezerv celular, este antigenic (antigenul K- capsular). mucos de suprafa
La unele bacterii exist doar un strat (evideniat doar electronomicroscopic).
Sporul bacterian reprezint forma de rezisten a bacteriilor la condiiile nefavorabile din mediu, identificat ca o stare dormant a bacteriilor, n care nu se sintetizeaz proteine. Reprezint o proprietate de specie i este util n identificarea bacteriilor. Cu ajutorul microscopului electronic se poate evidenia structura complex a acestuia n care cortexul determin rezistena la caldur i la meninerea deshidratrii. In condiii nefavorabile, forma vegetativ* a bacteriei trece n forma de rezisten (spor) prin procesul de sporulare; cnd sporul ajunge n condiii prielnice, pierde nveliurile i revine la forma vegetativ prin procesul de germinare. 21
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Not: * forma vegetativ este forma capabil s se multiplice i s produc boala. Din punct de vedere al patologiei umane sunt implicate dou genuri bacteriene sporulate: Genul Bacillus (B. anthracis) i Genul Clostridium (C. tetani, C. botulini, C. perfringens) Dac dimensiunea sporilor este mai mare dect diametrul transversal al celulei bacteriene forma celulei va fi modificat, cu variantele de: - aezare terminal (form de b de toboar) Clostridium tetani (fig. 15),
Fig. 15 Clostridium tetani (100x) - aezare subterminal (form de rachet) Bacillus cereus (fig. 16),
Fig.16 Bacillus cereus (IF) aezare central (form de suveic) Bacillus anthracis (fig. 17).
22
Fig. 17 Bacillus anthracis (IF) Metodele de sterilizare in cont de posibilitatea prezenei tulpinilor sporulate, motiv pentru care att intervalul de timp ct i nivelul temperaturii sunt adaptate acestei eventualiti, de aceea i metoda de control a sterilizrii se face cu tulpini sporulate de Bacillus stearotermophillus.
METABOLISMUL BACTERIAN Bacteriile, ca i la celelalte celule vii, pot fi descrise att pe baza compoziiei chimice: proteine, lipide, glucide, apa, NaCl, ct i a metabolismului (prezint o mare varietate metabolic ce nu se ntlnete la organismele superioare). Principalele ci ale metabolismului bacterian sunt: ciclul acizilor tricarboxilici, glicoliza - calea de degradare anaerob a glucozei, cile de degradare oxidativ ale acizilor grai, sinteza proteinelor pe baza informaiei coninute de molecula de ADN.
Cunoaterea proprietilor metabolice ale bacteriilor are o importan medical deosebit, n vederea: izolrii bacteriilor patogene n produsele patologice ale bolnavilor, identificrii lor i testrii sensibilitii lor la diferite antibiotice.
23
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar CARACTERELE BACTERIAN GENERALE, PROPRII METABOLISMULUI
Metabolismul bacterian are o serie de particulariti prin care se individualizeaz: este unicelular - ntreaga activitate se desfaoar strict n interiorul unei singure celule, este necompartimentat - n citoplasm nu sunt organite celulare (cu excepia ribozomilor) este teleonomic - n timp s-au dezvoltat reacii metabolice i sisteme de control care s le asigure o mare eficien, are o mare flexibilitate - permite adaptarea rapid a bacteriei la condiii variabile de mediu, are o intensitate crescut i o vitez mare de reacie ( de exemplu E.coli are un timp de diviziune de aproximativ 20 min), este restricionat genetic (cromozomul bacterian codific sinteza a aproximativ 3000 proteine). Pentru izolarea i identificarea bacteriilor n condiii de laborator, trebuie furnizate condiii optime de metabolism, implicit de multiplicare, asigurate prin utilizarea unei game largi de medii de cultur, cu compoziie variat ce conin: amestec de substane nutritive, glucoz, surs de carbon, acetat sau de azot, sruri de Mg, Fe. Aceste medii de cultur trebuie s asigure n aceeai msur substane nutritive, pH optim, osmolaritatea i potenialul redox necesar unei multiplicrii optime a bacteriilor, cu condiia i a asigurrii temperaturii optime n timpul incubrii. Temperatura reprezint un factor foarte important de mediu care influeneaz multiplicarea bacteriilor, putnd fi: minim - sub care bacteriile se divid lent, maxim - peste care bacteriile nu se mai divid i optim - la care multiplicarea se face cu viteza specific speciei. n funcie de temperatura optim, bacteriile se clasfic n: criofile - cele care se dezvolt optim la 10oC, dar care se pot dezvolta i la 0oC (important n cazul alimentelor conservate la rece), mezofile - cele care au temperatura optim la 30-400C (cele mai multe, ntre 35- 370C); majoritatea bacteriilor implicate n 24
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar patologia uman sunt mezofile - pentru izolarea lor este necesar asigurarea unei temperaturi de 370C, termofile - au temperatura optim 60-700C, dar exist i bacterii care se dezvolt la 1000C (fierbere) - important de cunoscut n cazul bacteriilor din apele termale i a solurilor expuse la lumin i cldur solar.
pH-ul optim Majoritatea bacteriilor se dezvolt la un pH neutru (pH de 7) ns exist bacterii care prefer valori extreme de pH, cum sunt: Lactobacillus (flora vaginal) care prefer pH acid (pH de 2), Vibrio cholerae care are un pH optim foarte alcalin (de 9,2) pentru izolarea i identificarea lui, utilizndu-se un mediu de mbogire alcalin apa peptonat. Osmolaritatea este condiionat de concentraia srurilor din mediu de dezvoltare: majoritatea bacteriilor sunt osmotolerante, se dezvolt mai bine la o concentraie fiziologic a srurilor, excepii sunt unele bacterii care se dezvolt mai bine n condiii de osmolaritate crescut, cum sunt stafilococii (halotolerani) pentru a cror izolare se utilizeaz mediul Chapmann, ce conine NaCl de 9%.
TIPURI DE NUTRIIE LA BACTERII Necesitile metabolice ale bacteriilor sunt definite pe baza a dou criterii majore: sursa de energie i sursa de carbon.
n funcie de sursa de energie, bacteriile pot fi: fototrofe - bacterii fotosintetice care utilizeaz energia solar, chimiotrofe - utilizeaz energia obinut din degradarea substanelor chimice: chimioorganotrofe - cnd se utilizeaz substane organice i chimiolitotrofe - cnd se utilizeaz substane anorganice. 25
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar n funcie de sursa de carbon utilizat, bacteriile pot fi: autotrofe - se dezvolt pe medii alctuite doar din substane anorganice i ntregul material celular este sintetizat pornind numai de la CO2, heterotrofe - utilizeaz carbonul din substane organice (majoritatea bacteriilor patogene); mixotrofe - cele care pot utiliza carbonul att din CO2 ct i din substane organice. Bacteriile care paraziteaz omul se pot identifica chimioorganotrofe, heterotrofe, mezofile i osmotolerante. ca i:
Pentru activitile celulare bacteriene (mobilitatea ciliar, transportul activ) este nevoie de o anumit cantitate de energie pentru generarea creia exist multiple posibiliti; energia n final va fi stocat n legturi macroergice i va fi eliberat n funcie de nevoile celulare. Dup tipul de eliberare a energiei i efectele oxigenului din mediu, bacteriile pot fi: strict aerobe cu urmtoarele caractere: folosesc respiraia oxibiotic, se dezvolt numai n medii cu oxigen, exemple sunt bacteriile din genurile Mycobacterium, Bacillus; strict anaerobe care nu au enzime de degradare a H 2O2, (catalaza, peroxidaza) de aceea: oxigenul le este toxic (n prezena sa s-ar produce H 2O2, cu efect toxic), folosesc procesele fermentative pentru eliberarea energiei, exemple sunt bacteriile din genurile Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Veillonella; aerob anaerob facultative: energia necesar este obinut prin fermentaie sau respiraie oxibiotic, n funcie de prezena sau absena oxigenului din mediu, sunt reprezentate de majoritatea bacteriilor patogene pentru om; anaerobe aerotolerante: obin energia prin fermentaie, dar oxigenul nu le este toxic,
26
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar se pot dezvolta i n medii cu oxigen (Streptococcus mutansdin flora comensal a anului gingival, implicat n patogeneza cariei dentare); microaerofile: se dezvolt n prezena unei cantiti mici de CO2 (5-20%), exemple sunt Brucella spp, Neisseria spp.
Exist i bacterii care au necesiti metabolice suplimentare: glucoz, sruri minerale ca i surs de carbon, anumii aminoacizi, din care-i vor putea sintetiza proteinele specifice (azot aminic), azotul anorganic: NH4+, nitrii, nitrai, factori de cretere: vitamine, aminoacizi, nucleotide, baze azotate, acizi grai, colesterol, ali factori X,V (Haemophillus). Nutriie de tip paratrof exist la microorganismele care prezint defecte metabolice, care le oblig s paraziteze o alt celul vie pentru a putea supravieui i multiplica. Anabolismul bacterian este reprezentat de totalitatea proceselor metabolice care asigur biosinteza materialului celular necesar pentru creterea i multiplicarea microorganismelor. Procesele anabolice se desfoar n mai multe etape: ptrunderea substantelor nutritive n celul, biosinteza proteinelor structurale i funcionale pe baza informaiei genetice, controlul activitii enzimatice. CRESTEREA SI MULTIPLICAREA BACTERIILOR La un moment dat, n condiii favorabile toi constituenii celulari se dubleaz cantitativ, parte ca procesului de diviziune celular (sciziparitatea). nvaginarea membranei citoplasmatice dublate de nvaginarea peretelui celular, determin apariia septului de diviziune care permite separarea celor dou celule-fice (identice att ntre ele ct i cu celula parental). Suma evenimentelor celulare de la iniierea sintezei proteice pn la diviziunea celular constituie ciclul celular; acesta este controlat de ADNul cromozomial care codific proteinele i se replic nainte de diviziunea celular. Multiplicarea celular poate fi urmarit in vitro pe medii de cultur lichide, prin: 27
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar evaluarea numrului total de celule vii i moarte (numrtoare automat sau microscopic n camera de numrare), evaluarea numrului total de celule vii (prin transfer pe medii de cultur solide tiindu-se c dintr-o celul se dezvolt o singur colonie), evaluarea masei celulare (dup centrifugare i uscare), determinarea fotometric (DO) care permite evaluarea numrului de celule vii din 1 ml de suspensie bacterian .
Pe baza acestor date s-a putut construi curba de dezvoltare a bacteriilor, care prezint urmtoarele faze: de laten - faza de pregtire celular pentru cretere i multiplicare, de iniiere a accelerrii multiplicrii, de cretere celular i multiplicare logaritmic (creterea cantitii de ARN, a numrului de ribozomi i a activittii metabolice); n aceast faz bacteriile sunt foarte sensibile la agenii fizici i antibiotice, staionar sau de platou cnd numrul de celule vii este aproximativ egal cu al celor moarte de declin - cnd numrul celulelor moarte l depete pe cel al celulelor vii urmat de scderea pn la epuizare a substanelor nutritive din mediu, scderea pH i a concentraiei O 2, cu acumularea de produi toxici i supravieuirea unui numr mic de bacterii n suspensie, pentru o perioad foarte lung de timp.
ACIUNEA AGENILOR FIZICI I CHIMICI ASUPRA BACTERIILOR Anumite condiii de mediu pot avea un efect favorabil sau nefavorabil asupra dezvoltrii bacteriilor. Efectele nefavorabile pot fi identificate ca i: bacteriostatice cnd are loc atenuarea sau oprirea multiplicrii bacteriilor, ns fr a se produce moartea lor, este un proces reversibil i bactericide - omorrea bacteriilor, proces ireversibil. Efectele factorilor de mediu asupra bacteriilor sunt condiionate de: natura microorganismului i forma de existen a bacteriilor (vegetativ sau spor), 28
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar caracterele de specie, compoziia chimic a bacteriiilor i faza de dezvoltare a culturii bacteriene.
Efectele agenilor fizici asupra microorganismelor, pot fi utilizate frecvent n practica medical, cu diferite scopuri: sterilizarea (obiectelor, instrumentarului, alimentelor, mediilor de cultur) dezinfecia (suprafeelor de lucru, aerului din ncperi) obinerea de vaccinuri, seruri, alte preparate bacteriene, conservarea anumitor tulpini bacteriene, obinerea de sue bacteriene cu virulen atenuat sau nul. Sterilizarea se definete ca totalitatea metodelor fizice (cldur, radiaii, ultrasunete) prin care sunt distruse toate formele bacteriene (inclusiv sporii) att de la suprafaa ct i din interiorul obiectelor supuse acestui procedeu. Dezinfecia se definete prin totalitatea metodelor chimice prin care se distrug majoritatea bacteriilor patogene de pe suprafeele de lucru sau obiectelor, precum i de la suprafaa tegumentelor i mucoaselor (antiseptizarea). ACIUNEA AGENILOR FIZICI Temperatura poate avea un efect favorabil sau nefavorabil asupra dezvoltrii i multiplicrii bacteriilor. Temperatura nalt acioneaz prin ruperea legturilor intramoleculare ale proteinelor i altor molecule, aciunea fiind potenat de prezena apei, deoarece aceasta are o conductivitate termic crescut, iar aciunea este mai rapid. Majoritatea formelor vegetative sunt distruse la 50- 600C, pentru siguran se utilizeaz temperatura de 560C, valoare peste care toate formele vegetative sunt distruse. Sporii conin o cantitate mic de ap, prin urmare sunt mult mai rezisteni la temperatura crescut, fiind distrui la temperaturi cuprinse ntre 100-1800C, astfel se explic de ce autoclavarea (120oC, 1 atm, 30 min) este cea mai eficient metod de sterilizare, distrugnd att sporii ct i formele vegetative. 29
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Desicarea sau uscarea la aer permite ndeprtarea apei din celulele bacteriene nsoit de modificri structurale importante (denaturri proteice, concentrarea unor sruri ) care duc n final la distrugerea formelor vegetative la unele specii bacteriene, n cteva ore (pneumococ, gonococ, Vibrio cholerae) i n cteva zile n prezena radiaiilor solare a bacilului Koch. Temperatura sczut Liofilizarea este o metod prin care se pot obine preparate utile n terapia antibacterian i const n conservarea n vid a unor tulpini bacteriene prin utilizarea unei soluii protectoare de proteine, prin rcire la -78 0C (zpad carbonic). Temperaturile sczute, n jurul celei de 0 0C, au un efect bacteriostatic i astfel bacteriile pot fi conservate n stare de laten o perioad ndelungat. Congelarea microorganismelor - se poate realiza la temperaturi cuprinse ntre -780C i -200C; se prefer congelarea rapid care conserv structurile celulare, deoarece congelarea lent duce la apariia unor cristale aciculare intracitoplasmatice care n final induc ruperea structurilor celulare. RADIAIILE Radiaiile sunt definite ca modalitatea de propagare i transmitere a diferitelor forme de energie n spaiu; energia este produs de: micarea undelor sub aciunea cmpurilor electrice i micarea particulelor atomice emise de substanele radioactive. n funcie de lungimea de und, timpul de expunere i mrimea sursei, efectele acestor radiaii pot fi: de stimulare a funciilor biologice, apariia mutaiilor induse i moartea celular. Mecanismele prin care se pot produce aceste modificri sunt: creterea vibraiilor interatomice, excitarea electronilor, ruperea moleculelor cu rearanjarea ADN (mutaiile) 30
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar denaturri proteice, apariia de compui toxici (H2O2, O3, ali ioni, diferii produi de degradare ai acizilor nucleici, aminoacizilor, bazelor azotate, lipidelor, glucidelor...). Radiaiile neionizante sunt reprezentate n primul rnd de radiaiile din spectrul UV; sursa natural de UV este reprezentat de radiaiile solare, iar ca surse artificiale sunt utilizate lmpile cu cuar. Aceste tip de radiaii acioneaz pe ADNul celular i au un efect puternic bactericid. Radiaiile UV sunt utilizate la sterilizarea suprafeelor netede i a aerului din ncperi. Radiaiile ionizante sunt reprezentate de molecule ionizate care reacioneaz cu toate moleculele din jur producnd mai multe tipuri de efecte nocive: radioliza apei prezent n diferite structuri celulare (producerea de H+, OH-, H2O2), leziuni ale moleculelor de ADN urmate de blocarea multiplicrii celulare. Sursele de radiaii ionizante sunt: electronii de mare vitez (radiaiile i ) undele electromagnetice (radiaiile X) neutronii i nucleii de Heliu (radiaiile ). Ultrasunetele determin ruperea peretelui celular cu dezintegrarea structurilor intracelulare i eliberarea de energie sub form de cldur (se dezvolt temperaturi ridicate de 50-800C) care determin moartea bacteriilor. Celulele procariote sunt mult mai sensibile dect cele eucariote, iar sporii bacteriilor sunt foarte rezisteni la aciunea ultrasunetelor. Agenii chimici acioneaz asupra formelor vegetative ale bacteriilor. n general acetia sunt utilizai pentru distrugerea bacteriilor de pe diferite suprafee (inclusiv tegumente i mucoase) sau din aer. Un antiseptic eficient trebuie s ndeplineasc urmtoarele cerine: s omoare germenii la concentraii foarte mici ntr-un timp ct se poate de scurt, s posede un spectru antibacterian larg, s fie solubil i stabil n ap i solveni organici, 31
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar s nu fie toxic sau iritant pentru esuturi, s fie penetrant n esuturi, s nu coloreze i s nu se combine cu materiile organice.
Agenii chimici pot aciona prin mai multe tipuri de mecanisme: denaturarea proteinelor, interferena cu gruprile chimic active ale proteinelor, aciune prin halogenarea sau oxidarea unor compui, aciune reductoare, alterarea permeabilitii peretelui celular (agenii tensioactivi).
Agenii de denaturare a proteinelor sunt reprezentai de: acizii organici i anorganici cu aciune oxidant; efectul lor depinde de concentraia H+, bazele au o eficien cu att mai mare cu ct concentraia OH- este mai mare, alcoolii au efect bactericid la concentraii de 50-70% i acioneaz prin mai multe mecanisme: denaturarea proteinelor, distrugerea complexelor lipidice din structura membranelor, scderea tensiunii superficiale, srurile (NaCl) n concentraii foarte mari pot avea efecte toxice sau inhibitorii.
Agenii care interfer cu gruprile chimic active ale proteinelor (enzime) acioneaz prin cuplarea cu gruprile SH; principalii reprezentani ai acestei categorii sunt: srurile de Hg, srurile de Ag (AgNO3- utilizat pentru prevenirea oftalmiei gonococice) i srurile de Cu (antifungic). Agenii care acioneaz prin halogenare i oxidare sunt reprezentai de: derivai de Clor (hipoclorit de Na, K, clor gazos, cloramine ) ageni de halogenare derivai de Iod (tinctura de iod, alcool iodat)
32
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar peroxidul de hidrogen 3% ageni de oxidare permanganatul de potasiu Agenii chimici alchilani cu efect reductor sunt n general gazoi i sunt utilizai pentru decontaminarea suprafeelor i aerului din ncperi. Principalii reprezentani sunt: formolul care acioneaz n atmosfer umed n concentraie de 70%, la 200C; este utilizat i pentru obinerea anatoxinelor dar i ca fixator de esuturi sau conservant, glutaraldehida care este utilizat pentru dezinfectarea instrumentarului i a tuburilor de cauciuc; are o aciune puternic bactericid, sporulicid, fungicid i virulicid, oxidul de etilen n asociere cu CO2 este utilizat n sterilizarea materialelor termolabile cu ajutorul autoclavelor (sub presiune), diferii colorani (violetul de genian, cristalul violet, verdele malachit, verdele briliant) au un efect bacteriostatic, unii chiar efect bactericid; sunt utilizai i ca adaos n mediile nutritive selective sau ca indicatori de pH; coloranii bazici sunt mai eficieni dect cei acizi. Agenii care altereaz permeabilitatea peretelui celular, sunt de regul ageni tensioactivi, reprezentai de: detergeni anionici, cationici (gruparea activ NH4+) i neionici, spunuri (ndeprteaz mecanic impuritile), fenolii i derivaii lor sunt utilizai frecvent ca i conservani pentru vaccinuri i seruri.
CHIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA
St la baza tratrii unor boli infecioase folosind substane chimice naturale sau de sintez, cu scopul de a inhiba dezvoltarea germenilor patogeni sau de a produce moartea lor. Printele chimioterapiei moderne este Paul Erlich (chimist) care a stabilit modelul experimental de studiu al chimioterapicelor. n anul 1929, Flemming a obinut prima substan cu aciune bactericid: penicilina. Aceasta s-a folosit pe scar larg ncepnd cu anul 1940 sub form stabil, de sare de sodiu. 33
Paul Ehrlich Alexander Fleming (1854-1915) (1888-1955) Apariia penicilinei a fost nceputul unui lung ir de descoperiri de substane rezultate din metabolismul unor microorganisme, cum sunt Streptomicina din Streptomyces cerevisiae i Cefalosporinele din Penicillinum cephalosporum.
Fig.18 Cultura de Streptomyces cerevisiae
Fig. 19 Cultur de Penicillinum cephalosporum n paralel s-au dezvoltat tehnicile industriale de obinere a substanelor antibiotice i chimioterapice. 34
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Antibioticul acioneaz de cele mai multe ori asupra sintezei de proteine la nivelul unitilor ribozomale. Chimioterapicul este substana cu aciune antimicrobian care are toxicitate selectiv n doze mici, interfernd specific cu o cale metabolic sau cu o anumit enzim care are rol vital pentru viaa bacteriei, n general cu aciune pe peretele celular sau membrana citoplasmatic. Pentru ca aceste substane s poat fi utilizate, trebuie s prezinte anumite caracteristici: s acioneze n doze mici, s posede o aciune selectiv - toxic, fr efecte nocive la om i animale, dar cu activitate de inhibare a multiplicrii bacteriilor ( efect bacteriostatic) sau chiar de omorre a acestora (efect bactericid), s acioneze n mediu organic, s difuzeze n esuturi. Spectrul de aciune al antibioticelor depinde de numrul total de specii bacteriene asupra crora acioneaz, putndu-se identifica: Spectrul larg de aciune: o Aminoglicozidele (Streptomicina, Gentamicina), o Tetraciclinele (Tetraciclina, Oxitetraciclina), o Fenicoli (Cloramfenicol), o Sulfamide, o Nitrofurani.
Kanamicina,
Spectrul restrns de aciune: o Macrolide (Eritromicina), o Polipeptidele ciclice (Polimixin, Colistin), o Tuberculostatice (Etambutol). Antibiotice cu poziie particular (iniial aveau un spectru restrns, ns ulterior derivaii obtinui i-au lrgit spectrul de aciune ): o Familia etalactamine (Peniciline, Ampicilina, Cefalosporine). Deoarece antibioticele difer mult ntre ele, au fost grupate n familii de antibiotice/ chimioterapice care reunesc substanele care: o au origine comun, o au structura asemntoare, o au mecanisme de aciune identic, 35
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o au un spectru antibacterian similar. n general, antibioticele acioneaz prin: o legarea de o molecul i astfel este mpiedicat biosinteza unor macromolecule sau structuri celulare (de exemplu penicilinele), o competiia antagonic pentru un anumit metabolit esenial ( de exemplu sulfamidele). n funcie de locul i mecanismul de aciune, se pot identifica antibiotice care: 1. inhib sinteza peretelui celular, 2. care altereaz membrana citoplasmatic, 3. care au aciune asupra aparatului genetic: a. mpiedicarea replicrii ADN-ului, b. mpiedicarea transcrierii ADN-ului n ARN; 4. inhibarea sintezei proteice la nivel ribozomal.
1. INHIBAREA SINTEZEI PERETELUI CELULAR eta-lactaminele au o structur asemntoare cu a unui component repetitiv din structura peretelui celular; ele pot aciona diferit asupra unor enzime reglatoare ale sintezei peretelui celular: o blocarea centrului activ al transpeptidazei, mpiedicndu-se astfel legarea lanurilor polizaharidice prin puni transversale, o activarea carboxipeptidazei din structura peretelui celular, care duce la o liz extins a peretelui celular; n final rezult sferoplati i protoplati care se vor liza n mediu hipoton (aciune bactericid). Reprezentanii acestei familii sunt: PENICILINELE o au un spectru larg de aciune (cele sintetice), o au o toxicitate redus, o pot induce stri de hipersensibilitate de tip imediat, care se soldeaz cu oc anafilactic, o penicilinele sintetice n asociere cu alte componente, au proprieti noi care le asigur: o stabilitatea n mediu acid, 36
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o absorbie crescut la nivel gastrointestinal, o rezisten la aciunea unor metabolii bacterieni (de exemplu la lactamaze - enzime care scindeaz lactaminele). Penicilina G (sare de sodiu sau de potasiu) - se administreaz doar parenteral, fiind instabil n mediul acid gastric, Peniciline stabile n mediu acid: Penicilina V, Ampicilina, Amoxicilina, Peniciline rezistente la lactamaze sunt Oxacilina, Meticilina, Penicilina cu spectru larg: Carbenicilina. CEFALOSPORINELE o au o activitate similar cu clasa anterioar, o au spectrul de aciune mai larg dect Penicilinele, o iniial au fost izolate din Penicillinum Cephalosporinum, o de-a lungul timpului s-au sintetizat generaii succesive de Cefalosporine, cu spectru antibacterian din ce n ce mai larg: Generaia I: Cephalexin, Cephalotin, Cephazolin (regula ph n denumirea antibioticului) cu spectrul de aciune asemntor cu al Ampicilinei; nu sunt active pe enterococi i stafilococi meticilinorezisteni. Generaia a II-a: Cefamandole, Cefuroxime (regula fa, fur n denumirea antibioticului) cu un spectru mai larg de aciune , incluznd: anaerobi, Haemophillus influenzae, unele Enterobacterii; aciunea pe germenii Gram pozitivi este mai redus. Generaia a III-a: Ceftazidime, Cefoperazona, Cefotaxime; au spectrul de aciune ca i cele din generaia a II-a, dar n plus sunt active i pe bacilul piocianic. Generaia a IV-a: Cefepime cu o activitate crescut pe Enterobacterii, enterococi i stafilococi meticilinorezisteni. ALTE ANTIBIOTICE CU MECANISM DE ACTIUNE TIP PENICILINIC, DAR CU SPECTRU DE ACTIUNE MAI LARG Monobactame Aztreonam cu aciune i pe bacilii Gram negativi, Carbapemene - Imipenem, Meropenem - are aciune i pe: bacilii Gram negativi, bacterii Gram pozitive, att aerobe ct i anaerobe.
2. ALTERAREA MEMBRANEI CITOPLASMATICE 37
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Polipeptidele ciclice - au un mecanism asemntor detergenilor; duc la dezorganizarea membranei celulare cu pierderea funciei de barier osmotic, ceea ce duce la efluxul metaboliilor eseniali i implicit la moartea celular. Gramicidina - determin blocarea enzimelor din lanul respirator, cu decuplarea transferului de electroni i blocarea proceselor de producere i stocare a energiei celulare. 3. INHIBAREA SINTEZEI ACIZILOR NUCLEICI Rifampicina mpiedic transcrierea ADN-ului n ARN, acioneaz asupra bacilului Koch i a cocilor Gram pozitivi anaerobi, are efect bactericid, n general se administreaz n asociere cu alte antibiotice. Quinolonele (Acid Nalidixic, Metronidazol) i Fluoroquinolonele (Ciprofloxacin, Norfloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin) sunt: utilizate n infecii ale tractului urinar, acioneaz mai ales pe bacteriile Gram negative. Sulfamidele FH4 (acid tetrahidrofolic) este un metabolit esenial utilizat n timpul sintezei bazelor azotate (purinice i pirimidinice) din care se vor asambla ulterior acizii nucleici n timpul replicrii celulei bacteriene; n condiii normale lanul de reacii este: PABAFH2FH4, unde PABA este acidul para-amino-benzoic, FH2 este acidul dihidrofolic i reductaza este enzima care controleaz a doua parte a reaciei; Sulfamidele au o structur asemntoare cu PABA i vor intra n lanul de reacii, astfel nct n final va rezulta o molecul de FH4 nefuncional, deci sinteza acizilor nucleici i implicit multiplicarea celulelor va fi oprit. Sulfamidele sunt active asupra celulelor care i sintetizeaz singure FH4. Trimetoprimul are o mare afinitate pentru reductaz, iar aciunea sa se va traduce prin oprirea reaciei de transformare a FH2 n FH4; deoarece sulfamidele i trimetoprimul acioneaz pe aceeai cale metabolic avnd efect sinergic, preparatele care le conin pe ambele, sunt mai eficiente (de exemplu Biseptolul). 38
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar PAS (acid para-aminosalicilic) se integreaz n lanul de reacii n locul lui PABA i vor avea acelai efect ca i sulfamidele, de oprire a sintezei acizilor nucleici. PAS este utilizat n tratamentul tuberculozei 4. INHIBAREA SINTEZEI PROTEINELOR Sunt antibiotice cu: spectru larg, efect n general bacteriostatic (excepie Aminoglicozidele care au un efect bactericid) abilitatea de a se lega de unitile ribozomale, astfel nct codul genetic va fi citit eronat i n final vor rezulta proteine non-sens. Reprezentanii sunt: Familia Aminoglicozide (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina) - cu administrare parenteral, Tetraciclinele (Tetraciclina, Oxitetraciclina, Doxyciclina, Minociclina) care sunt utilizate n tratamentul infeciilor cu bacterii cu dezvoltare strict intracelular ( Chlamydia, Mycoplasme, Ricketssii..), Cloramfenicol cu spectru de aciune asemntor cu al Tetraciclinei, acionnd i asupra Salmonelelor, anaerobilor, meningococilor i Haemophillus influenzae; deoarece interfer i cu sinteza proteinelor umane (hematopoieza medular) se administreaz cu pruden, Macrolidele (Eritromicina, Clindamicina, Claritromicina, Azitromicina) reprezint o alternativ de tratament n infeciile cu bacterii Gram pozitive (de exemplu Streptococ -hemolitic de grup A) i la persoanele alergice la Penicilin. Pot fi utile i n tratamentul infeciilor cu Mycoplasma. Utilizarea pe scar larg a chimioterapicelor e urmat de apariia i selectarea unor variante rezistente. Rezistena bacteriilor la chimioterapice se instaleaz variabil, n funcie de specia bacterian i n funcie de chimioterapic, astfel bacteriile Gram negative (Enterobacterii, bacil piocianic) i anumite bacterii Gram pozitive ( stafilococ, enterococ) au o capacitate crescut de a ctiga rezisten la antibiotice. In foarte puine situaii se pstreaz constant sensibilitatea fa de antibiotice ( de exemplu Streptococul beta-hemolitic de grup A este sensibil la Penicilina, motiv pentru care nu se va efectua antibiograma). MECANISME DE CASTIGARE A REZISTENTEI LA ANTIBIOTICE 39
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Variaia sensibilitii tulpinilor bacteriene la diferite antibiotice este codificat de informaia genetic cromozomial i extracromozomial. A. Mecanismele cromozomiale 1. Mutaia are un caracter universal; ea poate apare oriunde i oricnd n lumea vie. Intr-o populaie bacterian, mutaia este responsabil de ctigarea rezistenei fa de un singur antibiotic . Aceast rezisten poate fi de dou tipuri funcie de timpul necesar atingerii nivelului maxim de rezisten. Rezistena de tip streptomicinic - se ctig ntr-o singur treapt i este de la nceput la nivel maxim. Rezistena de tip penicilinic - se ctig n mai multe trepte i n final se ajunge la un nivel ridicat. 2. Transferul de material genetic ntre celule se poate realiza prin mecanisme diferite: Transformarea const n transferul n anumite condiii a ADN-ului unei tulpini (dotate cu un anumit factor de patogenitate care i asigur virulena crescut) n celulele altei tulpini ( lipsite de acest factor de patogenitate); n final aceasta din urm capt proprieti noi, similare cu tulpina de la care a primit informaia. Transducia reprezint transferul de material genetic care se realizeaz prin intermediul bacteriofagilor temperai. B. Mecanisme extracromozomiale Conjugarea prin intermediul pililor de conjugare; astfel se formeaz perechi de bacterii donatoare (piliate) cu bacterii primitoare (nepiliate) ntre care se formeaz un canal de comunicare, prin care fragmentul de ADN extracromozonial (coninut n plasmid) este transferat bacteriei nepiliate; n urma diviziunii celulare i bacteria primitoare va prezenta pe suprafaa ei pili (codai de plasmida transferat). De obicei se transfer rezistena la antibiotice. Reguli de instituire i conducere a chimioterapiei Instalarea unui tratament adecvat constituie o operaie de mare responsabilitate medical. Nu este recomandat utilizarea antibioticelor de ctre persoane neinformate i fr a avea o baz tiinific pentru fundamentarea strategiei. Regulile ce este bine a fi respectate, sunt: 40
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar 1. stabilirea unui diagnostic precoce de infecie bacterian (nu orice stare subfebril se trateaz cu antibiotice; poate fi vorba despre o infecie viral), 2. stabilirea diagnosticului etiologic i selectarea antibioticului n funcie de rezultatul obinut la antibiogram, 3. n forme grave ale unor infecii, se poate interveni cu antibiotice naintea obinerii rezultatului la antibiogram, optnd pentru schema care s-a demonstrat statistic a avea cea mai mare eficien; ulterior, antibioticul va fi meninut sau nlocuit n funcie de starea clinic a pacientului, precum i de rezultatul antibiogramei, 4. nu se iniiaz tratamentul cu antibiotice nainte de recoltarea produselor patologice necesare diagnosticului, 5. dac tratamentul este ndelungat, se recomand repetarea examinrii i a antibiogramei pentru surprinderea apariiei eventuale a rezistenei fa de antibiotic, 6. n general se administreaz antibioticul n monoterapie; n cazuri extreme, se pot administra antibiotice n asociere (dac au efecte sinergice).
GENETICA BACTERIANA
Genetica este tiina care studiaz ereditatea - transmiterea relativ stabil a proprietilor caracteristice, ntr-o succesiune de generaii. Studiul geneticii bacteriene a stat la baza studiului genetic n general, deoarece codul genetic este unic n lumea vie; faptul c exist bacterii care au un timp de generaie de 20 minute ( de exemplu E. coli) permite studiul unui numr mare de generaii, n timp foarte scurt. Caractere generale ale geneticii bacteriene permit: cultivarea pe medii sintetice, posibilitatea asigurrii de condiii reproductibile sau a variaiei controlate a condiiilor de mediu, studierea ntr-un interval relativ scurt a unui numr mare de generaii, obinerea de variante (sue bacteriene) deosebite fa de populaia iniial (slbatic), 41
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar studierea ereditii cromozomiale care poate fi dublat de ereditatea extracromozomial, reprezentat de plasmide i bacteriofagi.
Codul genetic este reprezentat de o succesiune de codoni; un codon este reprezentat de un triplet de nucleotide; acesta codific un aminoacid care va intra n structura lanului protidic ntr-o poziie corespunztoare poziiei codonului n structura genei. Caracterul ereditar este relativ stabil pentru c pot apare modificri n secvena de nucleotide, ceea ce determin apariia unor caracteristici noi. Mecanismele care duc la variaii genetice sunt: 1. mutaia - poate fi spontan sau indus (de factori fizici sau chimici); 2. transfer de material genetic intercelular cu realizarea unei recombinri genetice. Variantele care apar ntr-o populaie bacterian, opereaz distinct la 3 nivele: 1. genomic - modificarea secvenei de nucleotide are loc la nivelul ADN-ului bacterian, 2. celular - modificrile genetice induc sinteza de noi proteine i ca urmare un nou tip de celul cu caractere distincte ( modificrile genotipice sunt dublate de modificri fenotipice), 3. populaie bacterian - prin multiplicri repetate ale celulei modificate. Modificrile genotipice i fenotipice apar ntr-o singur celul n timpul diviziunii. Dac modificarea nu constituie un avantaj, celula dispare. Dac modificrile constituie un avantaj, celula cu proprieti noi se poate multiplica alturi de celelalte celule, rezultnd un amestec de celule slbatice i variante n proporii variabile; n final populatia variant poate nlocui complet populaia slbatic. Organizarea materialului genetic n celula bacterian Cromozomul bacterian (nucleoid/ echivalent nuclear) (fig. 20):
42
Fig. 20 Cromozomul bacterian (portiunea mai deschisa la culoare din interiorul celulei) este reprezentat de o molecul de ADN nchis n cerc i mpachetat superhelicoidal conine n jur de 5-6000 de gene; o gen este reprezentat de o secven unic de perechi de baze azotate care codific o protein unic i care poate avea lungimi variabile o gene structurale - care codific sinteza proteinelor de structur o gene reglatoare - care controleaz funcia ADN-ului; o gene pentru sinteza ARN mesager, ARNribozomal i ARN de transfer. Molecula de ADN are un dinamism propriu care-i asigur n timpul ciclului celular autoreplicarea (dublarea) i transcrierea informaiei de pe ADN pe ARN. Bacteriofagii - sunt virusuri ale bacteriilor (fig. 21): o prezint o capsid ce conine o molecul de acid nucleic i o coad prin intermediul creia se ataeaz la receptori specifici prezeni la suprafaa structurilor int (pili, capsula, perete celular); n celul ptrunde doar acidul nucleic fagic care va asigura multiplicarea sa.
43
Fig. 21 Structura bacteriofagului o exista dou cicluri: o Ciclul litic - acidul nucleic rmne autonom n citoplasma i dirijeaz ntreg metabolismul celular spre sinteza materialului bacteriofagic; n final se vor asambla bacteriofagi maturi ntrun numr crescut; acetia vor fi pui n libertate prin liza celulei bacteriene gazd i vor putea ncepe un nou ciclu litic prin invadarea altor celule bacteriene; o Ciclul lizogen - nucleic fagic se integreaz n ADN-ul bacterian i se replic n paralel cu acesta; rar acidul nucleic fagic se poate desprinde de cromozom i s rmn autonom n citoplasm, unde va iniia un ciclu litic. Plasmidele (fig. 22) sunt (molecule de ADN cu structura asemntoare cu cea cromozomial ( cerc nchis, superhelicoidal). Pot exista n stadiu autonom n citoplasm sau integrate n cromozomul bacterian (epizomi).
44
Fig. 22 Plasmida
Transferul de material genetic la bacterii

Transferul de material genetic la bacterii se poate face prin variate mecanisme: 1. Transformarea - const n integrarea unui fragment liber de ADN provenit de la o tulpin cu anumite proprieti, n ADN-ul unei tulpini bacteriene care nu posed proprietatea respectiv. De exemplu o tulpin de pneumococ capsulat (capsula fiind factor de patogenitate) este omort i se extrage ADN-ul liber; dac acest ADN se pune n contact cu o tulpin de pneumococ necapsulat (nepatogen) i se asigur anumite condiii, ADN-ul liber se va integra n celulele integre ale pneumococului necapsulat; n final acesta va cpta proprietile fenotipice ale tulpinii donoare de informaie genetic (va deveni capsulat) . 2.Transducia. Toate speciile bacteriene prezint bacteriofagi proprii (au receptori specifici la nivelul peretelui celular ). Acidul nucleic al bacteriofagului odat injectat n celula bacterian int, poate urma una din cile: 2.1. integrarea n genomul bacterian prin recombinare genetic; 2.2. rmne autonom n citoplasma bacteriei, astfel nct n cursul diviziunii celulare va rmne ntr-o singur celul; 2.3. integrarea n genomul bacterian, ntr-o pozitie fix; prin excizie poate declana ciclul litic ( bacteriofagul lambda). 45
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar 3. Conjugarea se efectueaz prin intermediul plasmidelor conjugante. Acestea transmit n general caracterul de rezisten fa de un anumit tip de antibiotic (plasmide R) sau transmit un factor de sex (pilii) (plasmidele F). Dou celule bacteriene: una F+ (piliat) i alta F- (nepiliat) se apropie i prin intermediul pililor se realizeaz contactul dintre cele dou. Se creeaz un canal prin care se va transfera liniar o caten plasmidic, astfel nct n final ambele celule vor fi F+ (piliate).
INFECTIA
Infecia este rezultatul conflictului dintre microorganismele parazite patogene i organismul uman, cu tendina de a produce perturbri ale homeostaziei acestuia din urm. In cazul ptrunderii microorganismelor patogene n organismul uman, acesta mobilizeaz o serie de mecanisme care tind s diminueze perturbarea homeostaziei induse, toate aceste mecanisme de aprare ale organismului se regsesc n noiunea de infecie. Intre organismul infectat i microorganismul patogen se declaneaz un conflict de tip militar, n care fiecare combatant i pune la btaie toate mecanismele de aprare pe de o parte i de agresiune pe de alt parte Infecia: se poate manifesta clinic prin numeroase semne i simptome care definesc o anumit boal infecioas, poate s nu fie asociat cu semne aparente de perturbare funcional n cazul formelor fruste (inaparente/subclinice).
Specificitatea etiologic. Postulatele lui Koch

n intenia de a defini un microorganism capabil de a induce infecia, ne stau la ndemn postulatele lui Koch; astfel: 1. microorganismul trebuie s fie prezent n toate cazurile de boal 2. microorganismul trebuie s fie izolat i meninut n cultur pur n condiii de laborator 3. inocularea culturii pure la animalele de laborator induce infecie 4. microorganismul care a produs boala determin instalarea unei aprri specifice (imunitatea). 46
Evoluia stadial a infeciei

Infecia parcurge mai multe etape din momentul n care microorganismul intr n organism: perioada de incubaie - reprezint perioada de timp care trece de la ptrunderea microorganismului n organismul gazd pn la apariia primelor semne de boal ( aceasta period este variabil i n acelai timp caracteristic fiecrei infecii) perioada de debut care coincide cu apariia primelor semne ce atrag atenia asupra unui proces infecios ( febra, cefalee, inapeten) perioada de stare cnd se instaleaz tabloul clinic caracteristic (de exemplu sindromul meningeal: cefalee, fotofobie, redoarea cefei, vrsturi in jet) perioada final cnd cel mai frecvent evoluia este spre vindecare, dar pot apare i situaii particulare: o starea de purttor cronic pentru diferii ageni patogeni (de exemplu pentru: Salmonella, Staphilococcus aureus, Steptococcus pyogenes /streptococ hemolitic de grup A) o infecii latente care pot determina recidive n condiii care favorizeaz multiplicarea (de exemplu virusurile Herpes simplex 1 i 2 sunt neurotrope, determinnd infecii latente n neuronii senzitivi ce deservesc zona cutanat afectat iniial). o sechele motori(virusurile Polio)i, nervoase. perioada de convalescen care const n refacerea i vindecarea structurilor i funciilor alterate (restitutio ad integrum).
Mecanismele de producere ale infeciilor

Iniierea unei infecii poate fi rezultatul ctorva situaii: 1. ptrunderea n organismul gazd printr-o poart de intrare; 2. ulterior soarta microorganismelor este variabil: a. fie rmn cantonate la poarta de intrare, determinnd infecii localizate (de exemplu furunculul indus de stafilococii patogeni), b. fie se multiplic la poarta de intrare i elibereaz toxine care acioneaz la distan pe esuturi i organe int, determinnd toxiinfecii (de exemplu difteria), 47
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar c. cele cu caracter invaziv ajung n snge unde se multiplic determinnd septicemii, urmate de localizri secundare ale infeciei. 3. eliminarea microorganismelor se poate face uneori pe o cale ce se identific cu poarta de intrare sau pe alte ci ( urin, materii fecale).
Agentul infecios
Poate aciona prin intermediul factorilor de patogenitate: factorilor de virulen a. factori de colonizare, b. factori care contribuie la multiplicare, c. factori care interfer cu rspunsul imun; factori toxigeni (toxine)
Organismul gazd
i mobilizeaz mecanismele de aprare disponibile: nespecifice (aprarea natural: barierele cutaneo-mucoase, bariere chimice, barierele biologice prin mecanisme de aprare tisulare) specifice (rspuns imun umoral i celular).
Factorii de patogenitate (invazivi i toxigeni)

Bacteriile patogene au capacitatea de a se multiplica i a supravieui n organismele gazd; Patogenitatea se refer la capacitatea unui microorganism de a produce infecie, iar virulena este o masur a patogenitii, fiind reprezentat de un ansamblu de caractere specifice unei bacterii patogene.
A. Factorii de patogenitate invazivi (factorii de virulen)

Secvenele procesului infecios sunt reprezentate de: 48
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar colonizarea epiteliilor i mucoaselor la poarta de intrare o o o o aderarea la structurile int adaptarea la condiiile oferite de gazd multiplicarea manifestri celulare, tisulare i moleculare specifice procesului infecios.
ptrunderea n esuturi i de aici n umori (n cazul bacteriilor invazive).
Poarta de intrare a bacteriilor n organism este variabil: - contact direct (tegumentar, saliv, contact sexual), - transplacentar, - transfuzii, - transplant, - dializa, - manopere invazive (chirurgicale, extracii dentare, endoscopii, cateterizare, sondaje, tatuaje, acupunctur, perforarea lobului urechii)
Colonizarea depinde de o serie de factori: existena unui numr critic de bacterii la poarta de intrare, depirea aprrii locale i adaptarea la condiiile create de microbiocenozele locale, aderarea la receptori celulari specifici, acomodarea la condiiile locale, multiplicare.
Aderarea bacteriilor la epitelii se face prin intermediul unor structuri specializate reprezentate de: adezine bacteriene structuri cu rol antigenic: fimbrii (pili comuni): codificate cromozomial i plasmidic, apar la bacteriile Gram negative: Enterobacteriaceae, N. gonorrhoeae, Ps. aeruginosa
49
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar fibrile capsulare: codificate plasmidic, exist la bacteriile Gram pozitive: Strp. pyogenes. receptori celulari specifici sunt structuri int de care se ataeaz bacteriile prin intermediul adezinelor; existena acestora doar la anumite specii sau doar la nivelul anumitor tipuri de celule explic specificitatea unor infecii: specificitatea de specie (N. gonorrhoeae cauzeaz infecii numai la om), specificitate de esut.
Factorii de multiplicare
Timpul necesar multiplicrii in vivo este mai lung dect cel necesar multiplicrii in vitro, deoarece n organismul uman bacteriile trebuie s se adapteze iniial la condiiile nou create de gazd i s depeasc mecanismele de aprare ale acesteia.
adaptarea la condiiile nutriionale ale gazdei se face prin mobilizarea mecanismelor care permit supravieuirea n noile condiii, reprezentate de: creterea afinitii fa de gazd i/sau esut, activarea sistemelor de captare a oligoelementelor/siderocromii din mediu, degradarea enzimatic a elementelor din mediu. prezena unor factori bacterieni cunoscui sub denumirea de agresine; acestea sunt reprezentate de structuri celulare (perete celular, capsula) sau anumite enzime eliberate de bacterii (colagenaze, hialuronidaza, hemolizine) i utilizeaz mai multe mecanisme de aciune: a. interfer cu factori umorali bactericizi (lizozim, complement); b. interfer cu fagocitoza la diferite niveluri: - neutropenia indus prin agresiune direct medular (Salmonella typhi), - efect chemotactic negativ (Staf. aureus, Mycobacterium tuberculosis)
50
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar rezistena la ingestia fagocitar (capsul, structuri proteice de suprafa, enzime extracelulare: lipaze, proteaze, leucocidine), - rezistena la digestia fagocitar (enzimele nu se descarc n fagozom, rezistena chimic la aciunea enzimatic, anihilarea sistemului mieloperxidazic permind bacteriilor s se multiplice n macrophage, ulterior disemineaz); c. promovarea difuziei bacteriene prin intermediul unor enzime bacteriene cu: activitate histolitic: hialuronidaza, colagenaze, lecitinaze, activarea mecanismelor fibrinolitice : streptokinaza, stafilokinaza, activitate leucolitic: endoleucocitar (leucocidine) i exoleucocitar, activitate predominent hemolitic: hemolizine, alte tipuri de activitate: proteaze, lipaze, nucleaze. -
Penetrarea epiteliilor
Poate fi sau nu blocat, n funcie de posibilitile patogenului de a depi factorii locali de aprare, ca urmare o tulpin patogen ajuns la poarta de intrare are mai multe variante de evoluie ulterioar.
Factorii care interfer cu rspunsul imun

n anumite condiii, bacteriile pot induce ntrzierea sau deprimarea aprrii imune, de exemplu: similitudinea antigenic ntre bacterie i unele componente ale gazdei (proteina M streptococic i fibra miocardic), mascarea temporar a antigenelor bacteriene (coagulaza stafilococic), sinteza de anticorpi specifici fa de constituenii bacterieni neeseniali pentru patogenez, variaia antigenic a structurilor de suprafa face ineficient aciunea anticorpilor indui iniial (Staf. aureus, Strp. pyogenes, Borrelia). In aceste situaii rspunsul imun deprimat favorizeaz: 51
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar blocarea cooperrii ntre: limfocitele T/ macrofag /limfocitele B, modificarea sintezei locale de limfokine, blocarea anticorpilor circulanti: eliberarea unor antigene solubile de suprafata, precum si eliberarea in umori a toxinelor ocolirea actiunii efectorilor imuni la bacteriile cu dezvoltare strict intracelulara sau intraluminala (Brucella, Listeria si Mycobacterii)
B. Factorii toxigeni (toxine bacteriene)

Toxinele bacteriene sunt macromolecule complexe lipsite de aciune enzimatic, eliberate de bacterii n cursul multiplicrii n organism ( excepie sunt toxinele eliberate de stafilococi n alimente, care sunt rspunztoare de toxiinfeciile alimentare). Clasificarea toxinelor se poate face dup mai multe criterii: - dup modalitatea de eliberare n mediu exotoxinele se elibereaz n mediu fr liza celulei bacteriene i endotoxinele se elibereaz n mediu numai n urma lizei celulei bacteriene; - dup structura chimic natur proteic au n general exotoxinele, natura lipopolizaharidic (LPS) a endotoxinelor; - dup mecanismul de aciune legarea de receptori celulari cu interferena sistemelor de transport, penetrarea n celule fr modificri membranare cu afectarea proceselor metabolice;
Exotoxinele
Dintre cele hemolizine... mai cunoscute, sunt: streptolizine, sau tetanolizine, conversie
Exotoxinele sunt codificate cromozomial lizogenic (prin fagi temperati); 52
prin
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Avnd n vedere structura proteic, exotoxinele: sunt imunogene determinnd sintez de anticorpi antitoxici (antitoxine) cu efect neutralizant; n laboratoare specializate se pot obine seruri specifice (de la animale imunizate) utilizate n terapia toxinfeciilor (difterie, botulism, tetanos...) cunoscut ca i seroterapie; pot fi prelucrate (procedeul de formolizare) pentru ca molecula s-i piard toxicitatea, dar s-i pstreze antigenicitatea; se obin astfel anatoxine utilizate n vaccinare (de exemplu ATPA/Anatoxina Tetanic Purificat i Adsorbit, utilizat n prevenia tetanosului); sunt termolabile (se denatureaz la cldur); au toxicitate crescut. Componentele funcionale ale exotoxinelor, sunt reprezentate de: - lanul B (binding) cu rol de fixarea pe receptori; interfer cu mecanismele de transport membranar fr a produce modificri celulare; - lanul A (activity) componenta dotat cu aciune toxic specific; penetreaz n celul, fr a produce modificri membranare; interfer cu procesele metabolice celulare.
Endotoxinele (LPS)
Endotoxinele sunt de natur lipopolizaharidic (LPS); se gsesc n peretele celular al bacteriilor Gram negative i sunt recunoscute ca i antigenul somatic O. Ele elibereaz n mediu doar prin liza bacteriilor sau prin extragerea chimic n condiii de laborator.
Dintre caracteristicile endotoxinelor, putem meniona: a. sunt termolabile, b. nu sunt imunogene, deci nu pot fi neutralizate de catre anticorpi specifici c. din LPS nu se pot obine anatoxine, d. au un determinism cromozomial, 53
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar e. prin liza masiv a bacteriilor n urma unui tratament bactericid agresiv, se poate elibera n mediu o cantitate mare de endotoxine, responsabil de ocul endotoxic. Din punct componente: de vedere structural, endotoxina are mai multe
polizaharidul care este termostabil, asigur specificitatea de tip (utilizat n diagnostic serologic), lipidul A cu aciune toxic, pirogen, cu aciune adjuvant pentru aprarea nespecific, fragmentul polipeptidic care asigur imunogenicitatea; fr proprieti toxice, lipidul B i polipeptidul reprezentint endotoxina termolabil.
Dup esuturile int asupra crora acioneaz , toxinele se pot identifica ca: - neurotoxinele care acioneaz pe structuri nervoase, - enterotoxinele ce acioneaz pe enterocite, - toxine care inhib sinteza proteinelor i produc alterri celulare ulterior cu moartea acestora.
Neurotoxinele Sunt toxine de natur proteic care acioneaz asupra structurilor nervoase. Sunt eliberate de bacterii anaerobe sporulate din genul Clostridium.
Toxinele eliberate de Clostridium tetani Tetanospasmina acioneaz pe receptori gangliozidici (neurilema, sinapse), are ca mecanism de aciune blocarea inhibiiei sinaptice (mduva spinrii, cerebel), este rspunztoare de manifestrile clinice specifice din tetanos: paralizii spastice, convulsii generalizate. Tetanolizina are efecte hemolitice, cardiotoxice,
54
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar nu produce spasticitate.
Toxinele eliberate de Clostridium botulinum
doar 4 din cele 6 tipuri antigenice ale toxinei sunt dotate cu activitate toxic pentru om (A, B, E, F), acioneaz pe receptori gangliozidici (placa neuromotorie) (fig. 23), au ca mecanism de aciune blocarea eliberrii de acetilcolin, este rspunzatoare de manifestrile clinice din botulism: pareza flasc, paralizii musculare.
Fig. 23 Efectul toxinei botulinice Enterotoxinele sunt toxine care acioneaz asupra structurilor intestinale, pot fi eliberate de bacterii strict patogene sau doar de anumite tulpini bacteriene; Prototipul enterotoxinei este cea sintetizat de Vibrio cholerae care: acioneaz pe receptorii gangliozidici de pe membrana enterocitelor (marginea n perie) are mecanismul de aciune reprezentat de activarea adenilatciclazei; efectul const n creterea concentraiei cAMP, care n final determin ieirea apei i electroliilor din celul , ceea ce antreneaz apariia scaunelor diareice.
Enterotoxina eliberat de tulpinile de Shigella dysenteriae, are urmtoarele mecanisme de aciune: 55 produce leziuni locale ale mucoasei intestinale ce duc la apariia de scaune muco-sanguinolente, acioneaz la distan asupra SNC, producnd hemoragii, edeme, (simptomatologie similara cu cea din botulism).
Enterotoxina eliberat n timpul sporulrii perfringens agentul etiologic al gangrenei gazoase.
de
Clostridium
Enterotoxina eliberat de tulpinile de E. coli enterotoxigen, care: are mecanism de aciune asemntor cu cel al enterotoxinei holerice,
Enterotoxina eliberat de tulpinile de stafilococi enterotoxigeni (5 serotipuri) ce agresioneaz local mucoasa intestinal. Toxine care inhib sinteza proteinelor Toxina botulinic: este eliberat de tulpini lizogenizate, are ca i structuri int: cord, sistem nervos, ficat, rinichi la nivelul crora induc leziuni, mecanismul de aciune este reprezentat de inactivarea fragmentul de elongaie, blocndu-se astfel sintezele proteice. are mecanism
Toxina eliberat de Pseudomonas aeruginosa asemntor cu cel al toxinei botulinice.
Alte toxine cu aciune patogen sunt: Toxina epidermolitic/exfoliativ este eliberat de Stafilococii din grupul II fagic structurile int sunt reprezentate de desmozomii stratului cornos din tegument, efecte induse sunt exfolierea cu necroza tegumentar.
Eritrotoxina 56 este eliberat de Strp. pyogenes (tipurile antigenice A, B, C), structurile int sunt capilare sanguine, efecte induse sunt erupia din scarlatina (streptococ grupul A, lizogenizat).
Complexul exotoxinic eliberat de Bacillus rspunztor de efectul edematogen i potenial letal.
anthracis
este
Complexul exotoxinic eliberat de Yersinia pestis este compus din factori necrozani, letali i enzimatici: coagulaza i fibrinolizina, acest complex fiind rspunztor de apariia coagulrii intravasculare diseminate (CID).
REZISTENTA NATURALA
Rezistena natural a organismului este definit prin totalitatea mecanismelor nespecifice mobilizate de ctre macroorganism n ncercarea de a se apra mpotriva unor microorganisme care ar putea determina starea de boal. Aprarea nespecific este asigurat de factori anatomici, metabolici, serici i celulari care acioneaz neselectiv, indiferent de natura microorganismului agresor. Rezistena natural are un determinism genetic; factorii genetici fiind responsabili de: caracterul de specie al rezistenei naturale (de exemplu boli specifice omului - antroponoze: gonoreea, sifilisul; boli specifice animalelor - zoonoze; infeciile ce apar att la om ct i la animale se numesc antropozoonoze: bruceloza, febra Q). diferenele individuale sunt determinate i de ali factori: vrsta, stress, metabolism intermediar, influene ale mediului nconjurtor
Rezistena natural se realizeaz prin factori nespecifici, indiferent de specie, reprezentai de: 57 barierele cutaneo- mucoase, barierele chimice, microbiocenoze, factori umorali nespecifici,
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar factori celulari i tisulari;
Barierele cutanate i mucoase sunt reprezentate de:

integritatea anatomic a tegumentelor (existena leziunilor produse prin tieturi, arsuri, nepturi, zdrobiri creeaz pori de intrare spre esuturile profunde), integritatea anatomic a mucoaselor este dublat n protecie, de secreia de IgA locale (cu rol de neutralizarea sau blocarea microorganismelor la poarta de intrare); mucusul i celulele ciliate prezente n anumite zone asigur eliminarea mecanic a microparticulelor (inclusiv a microorganismelor);
Barierele chimice sunt constituite din:

secreiile acide (pH 3- 5) ale glandelor sebacee i sudoripare care au un efect bactericid; lizozimul este un factor bactericid (din saliv, lacrimi, secreii nazale, ser sanguin, lichid peritoneal, citoplasma leucocitar ) care acioneaz nespecific asupra peretelui celular bacterian; spermina care o poliamin cu activitate bacteriostatic;
Microbiocenozele
Sunt amestecuri de populaii bacteriene comensale care colonizeaz diferite zone din organism; acestea constituie microbiocenoze caracteristice (de exemplu microbiocenoza cavitii bucale, tegumentar, digestiv, conjunctival, vaginal) n timp ce alte zone rmn necolonizate (n condiii fiziologice fiind sterile ): ci urinare superioare, snge, sistem meningeal.. Particip la aprarea organismului mai ales prin antagonism bacterian; Populaiile bacteriene care intr n componena microbiocenozelor se gsesc ntr-o stare de echilibru (eubioz); ele ocup receptorii de pe 58
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar suprafata celulelor epiteliale i astfel este mpiedicat aderarea i multiplicarea bacteriilor patogene; n anumite situaii se rupe echilibrul i apare starea de disbioz, astfel nct este posibil nlocuirea florei normale cu flora patogen (de exemplu candidoza bucal i vaginal dup tratament local sau general cu antibiotice); Unele specii au un potenial patogenic sczut i pot declana n anumite condiii infecii; aceste bacterii se ncadreaz n grupul bacteriilor condiionat patogene. Unele exemple de aciuni benefice produse de flora comensal, sunt: Propionibacterium acnes (fig. 24) produce lipide cu aciune antimicrobian care limiteaz popularea tegumentelor cu stafilococi i streptococi patogeni;
Fig. 24 - Propionibacterium acnes (microscopie electronic) Streptococcus viridans inhib dezvoltarea lui Streptococcus pneumoniae (pneumococilor) la nivelul cilor respiratorii superioare , iar Streptococcus salivarius din cavitatea bucal elibereaz H2O2 cu efect bactericid inhibnd n acelai timp i flora strict anaerob.
Fig.25 Streptococcus salivarius (microscopie electronic) 59
Factorii umorali
Sunt prezeni n serul sanguin i n lichidele biologice i acioneaz asupra bacteriilor, independent de anticorpi; sunt reprezentai de lizine (care acioneaz pe bacterii Gram pozitive ), leucine (eliberate din granulaiile azurofile n urma dezintegrrii PMN) i sistemul complement. Sistemul complement este reprezentat de un complex de 18 proteine aflate n ser n stare inactiv: de la C1 pn la C9 (unde C1 are 3 componente C1 q, r, s), properdina, factorul B i factorul D (fig. 26).
Fig. 26- Reprezentare schematic a celor 2 ci de activare ale complementului 60
Activarea sistemului complementului se poate face n dou moduri: pe cale clasic- n urma formrii complexelor antigen- anticorp; pe cale alternativ (properdinic)- iniiat de diferii produi bacterieni. Ambele ci duc la formarea complexelor C6789 (MAC - complex membranar de atac) la suprafaa membranelor celulare pe care s-au activat; n grosimea membranei apar pori prin care intr apa i electroliii din mediul extern i n final celula se sparge. Dac sistemul complementul se activeaz pe suprafaa celulelor bacteriene efectul este benefic (rezultatul este eliminarea agentului etiologic din organism); n situaii particulare, complementul se poate activa pe celule proprii organismului (dar modificate astfel nct s nu mai fie recunoscute ca fiind proprii) i se declaneaz efecte nefavorabile caracteristice bolilor autoimune. Interferonii (IFN) Sunt substane produse de celulele infectate viral sau bacterian, de leucocite sau alte celule nelimfoide. Acioneaz nespecific prin activarea macrofagelor sau prin modularea sintezei de anticorpi (stimulare sau inhibare).
Factorii celulari si tisulari

Sunt reprezentai de procesul de fagocitoz. La fagocitoz particip acele celule care sunt capabile s recunoasc, sa nglobeze i apoi s distrug microorganismele nglobate. Celulele implicate n fagocitoz sunt reprezentate de: PMN, monocite sanguine, macrofage tisulare (alveolare, hepatice - celulele Kupfer, sinusurile splenice, limfoganglioni etc). Etapele fagocitozei: chemotaxia - se bazeaz pe direcionarea fagocitului spre microorganismul, ca urmare a eliberrii de ctre acesta a unor substane cu efect chemotactic (polizaharide, fraciuni ale complementului). opsonizarea reprezint mbrcarea microorganismelor cu fraciuni ale complementului sau cu anticorpi specifici; 61
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar nglobarea prin emiterea unor pseudopode i nglobarea microorganismului ntr-o vacuol (fagozom); prin unirea acestuia cu lizozomii, rezult fagolizozomii n interiorul lor se descarc enzimele lizozomale cu rol n digestia intracelular; digestia intracelular poate avea loc prin mecanisme oxigen dependente sau oxigen- independente.
Exist bacterii care se pot dezvolta n interiorul unor celule i nu sunt afectate de procesul fagocitozei (Mycobacterium, Chlamydia, Mycoplasma, Ricketsii); acestea vor fi digerate doar prin activarea mecanismelor oxigendependente.
Procesul inflamator
n urma degranulrii mastocitare se elibereaz mediatorii proinflamatori care induc modificrile specifice, dup cum urmeaz: creterea permeabilittii vasculare cu extravazarea unor substane n spaiul periplasmatic, creterea agregrii plachetare, migrarea leucocitelor n esuturile infectate, declanarea sindromului de faz acut caracterizat prin creterea VSH-ului, fibrinogenului, proteinei C reactive i a titrului complementului, concomitent cu creterea procentual a PMN n snge. Semnele celsiene caracteristice unei inflamaii sunt: Rubor - eritemul zonei datorat vasodilataiei locale, Calor - creterea temperaturii zonei afectate, Dolor - durerea declanat de prinderea filetelor nervoase senzitive n zona de edem, Tumor reprezint edemul zonal datorat extravazrii lichidelor n spaiul periplasmatic i Functiolaisa - impotena funcional.
62
NOTIUNI DE IMUNOLOGIE
Noiunea de imunitate a fost iniial folosit pentru a desemna starea de protecie a unui organism dup ce a trecut printr-o anumit boal infecioas. Rspunsul imun este reprezentat de un lan de procese, declanat de prezena unei structuri strine organismului, procese care au ca punct final distrugerea structurilor strine (non-self). Aceste structuri non-self pot fi reprezentate de substane sau particule strine organismului (bacterii, parazii, grefe, transplant) sau structuri proprii care au suferit modificri fenotipice pe care organismul nu le mai recunoate ca fiind proprii ( celule infectate cu virusuri, celule mbtrnite, celule cu funcie alterat, celule cu potenial de malignitate). Structurile proprii modificate, exprim la suprafa noi structuri antigenice pe care organismul nu mai le recunoate ca fiind proprii. Tipuri de imunitate Dup modalitatea de ctigare a imunitii, aceasta poate fi: activ cnd efectorii imunitii sunt stimulai de prezena unui antigen. Se consider o imunitate activ: natural dac organismul a trecut printr-o infecie i artificial dac organismul a fost vaccinat (vaccinul se obine prin omorrea unei tulpini bacteriene sau inactivarea unei toxine bacteriene, dar cu pstrarea antigenicitii acestora) pasiv atunci cnd anticorpii se formeaz ntr-un organism i se transfer ntr-un alt organism. Imunitatea pasiv poate fi: natural dac anticorpii se transfer de la mam la ft transplacentar (IgG), sau la sugar n primele 6 luni prin intermediul laptelui matern (colostrul conine anticorpi materni tip IgA). acest tip de imunitate poate fi ctigat i prin administrarea de seruri imune (amestecuri de de seruri obinute de la mai muli subieci: -globuline 63
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar sau seruri monospecifice obinute de la animale mai ales de la cal). Dup tipul celulelor efectoare, imunitatea poate fi: I. imunitate mediat umoral (IMU) n care celulele implicate sunt limfocitele B (LB) care se activeaz n prezena antigenului (Ag) specific i se transform n plasmocit secretant de anticorpi specifici (Ac). II. imunitatea mediat celular (IMC) n care sunt implicate limfocitele T (LT) cu subpopulaiile sale, precum i limfokinele (mediatori care asigur cooperarea ntre diferitele clase de LT, precum i ntre LT i celulele sistemului mononuclear- macrofagic ). Din punctul de vedere al timpului scurs de la contactul cu Ag pn la declanarea rspunsului imun (RI), acesta poate fi identificat ca i: Rspuns imun primar cnd reacia se declaneaz la 4-6 zile de la primul contact cu antigenul i const n sinteza de anticorpi de tip IgM cu o durat de via scurt. Rspunsul imun secundar care apare la organisme deja sensibilizate la un Ag; secvenele sunt similare cu cele din rspunsul imun primar, dar se produc cu o vitez mult mai mare ( LB de memorie se activeaz i sintetizeaz o cantitate mare de IgG care au o via lung, de ordinul anilor).
Componentele structurale ale sistemului imun (SI)

SI este constituit din organe, celule (majoritatea celulelor care particip la RI sunt limfocite) i componente subcelulare (mediatori solubili) (fig. 27).
Organele limfoide sunt de dou tipuri:

1. Organe limfoide primare: reprezentate de timus (organul unde sunt instruii precursorii limfocitari dup ce au migrat din maduva hematoformatoare, cu formare de limfocite T - timodependente) i mduva hematoformatoare (echivalent a bursei lui Fabricius de la psri, unde se instruiesc limfocitele B - bursodependente). 2. Organe limfoide secundare sunt reprezentate de organele periferice n care migreaz limfocitele T i B dup ce au fost instruite n 64
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar organele limfoide primare: limfoganglioni, splina, apendice, amigdale, plci Peyer; la acest nivel are loc orientarea lor ulterioar ( dup contactul cu structurile antigenice) finalizat cu expansiunea clonal.
Fig. 27 Organele limfoide primare si secundare
Celulele Sistemului Imun

Orice individ are un rezervor imens de limfocite, fiecare limfocit ns poate rspunde doar la un singur tip de stimul antigenic. In momentul n care organismul intr n contact cu un antigen, se va seleciona un singur limfocit i anume acela care are o structur de suprafa (receptor) complementar ca structur fa de antigenul ce a indus activarea lui; ulterior, se declanez proliferarea sa, iar n final va rezulta o clon de limfocite sensibilizate fa de acel Ag (aceast succesiune de evenimente este cunoscut ca i teoria seleciei clonale) iar clona va sintetiza Ac specifici. Exist mai multe tipuri celulare (fig. 28):
65
Fig.28 Celulele sistemului imun 1. Limfocitele B (LB) - care dup activare se transform in plasmocite i secret Ac specifici; exist 5 categorii pentru fiecare tip de Ig (A,G, M, D, E), 2. Limfocitele T (LT) - cu mai multe subclase: LTh-helper, LTccitotoxic, LTs-supresor, LTd-amplificator, 3. K (celule killer) care sunt celule nule neavnd markeri de suprafa nici pentru LT, nici pentru LB; celulele K intervin n reacii de Citotoxicitate Celular mediat de Ac (ADCC) i prezint la suprafa receptori (R) doar pentru fragmentul Fc al IgG i M, 4. NK (celule Natural Killer) sunt celule cu activitate citotoxic spontan, 5. Macrofagele (Mcf) sunt celule ce deriv din monocitele circulante sanguine i sunt fixate n diferite esuturi; acioneaz: nespecific (prin nglobarea i degradarea antigenului), specific prin prelucrarea antigenului dup nglobare i transformarea n particule antigenice; acestea vor fi exprimate la suprafata Mcf sub form de superantigen i va fi recunoscut de ctre celulele SI n prezena unui marker specific pentru celulele prezentatoare de Ag: MHC de tip II (Complex Major de Histocompatibilitate). 66
Mediatori solubili ai RI
Sunt reprezentai de mai multe clase de: 1. Imunoglobulinele (Ig) reprezentate de anticorpi specifici secretai de plasmocite n urma activrii LB de ctre Ag; 2. Interleukine (IL) care sunt mediatori eliberai de ctre celulele SI cu rol n modularea rspunsului diferitelor clase de limfocite; 3. Sistemul complement (C) care acioneaz nespecific producnd liza celular (practic a sistemului Ag-Ac), prin fixare pe captul liber Fc al Ig, unele componente activate ale C au un efect proinflamator, favoriznd diapedeza PMN i monocitelor n esutul agresionat de Ag, prin opsonizarea Ag favorizeaz nglobarea Ag n cursul fagocitozei. 4. Interferonii , , (IFN) cu rol n medierea RI; 5. Ali mediatori sunt: TNF (factor de necroz a tumorilor ), factori de cretere, factori de stimulare a coloniilor de granulocite.
ANTIGENUL
Este definit ca orice substan sau particula vie (de exemplu bacterie) sau inert (corp strin) care este recunoscut ca non-self i care este capabil s declaneze un RI prin sinteza de Ac specifici. Gruprile determinante fa de care se formeaz Ac poart denumirea de epitopi, iar locusul de cuplare al Ac specifici cu epitopii poarta denumirea de paratop. Exist mai multe tipuri de antigene: 1. Antigenele/ substanele strine care pot declana de la nceput un RI se definesc ca i imunogeni; acestea sunt de cele mai multe ori o substan 67
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar de natur proteic cu greutate mare, mai rar de natur lipidic sau polizaharidic. Un antigen devine imunogen doar n anumite condiii, cnd: este recunoscut ca non-self, are la suprafa grupri determinante care imprim imunogenicitatea i specificitatea (capacitatea unei grupri determinante de a produce Ac specifici sau de a sensibiliza celulele cu rol n RI). 2. Substanele proteice cu molecula mic poart denumirea de haptene (medicamente, substane lipidice, polen, praf de cas..). Se caracterizeaz prin faptul c nu pot declana un RI n momentul n care intr n organism; pentru a declana un RI trebuie s se fixeze pe un suport proteic numit carrier; la contactul ulterior al haptenei cu organismul, RI se poate instala rapid fr a mai fi nevoie de cuplarea cu carrier-ul. Complexele haptena - Ac antihaptena apar mai ales n reaciile de hipersensibilizare de tip I (HS tip I) la compui fa de care nu se declaneaz n mod normal un RI (medicamente, polen). 3. In situaii rare, unele Ag pot provoca sinteza unor Ac care se pot cupla cu ali determinani antigenici dect cei fa de care s-au format ( Ag Forsmann sau Ag cross-reactive) i vor determina cross-reacii sau reacii ncruciate. Acest fenomen se produce datorit similitudinii structurale ale unor fraciuni sau a determinanilor antigenici, cu determinanii antigenici de pe alte macromolecule (vezi complicaiile la distan, postreptococice, produse de titrurile mari de ASLO/Ac anti Strepto LlizinO ); reacia are loc datorit asemnrilor dintre ASO-streptolizina O specific streptococului hemolitic de grup A cu structuri de suprafa prezente la nivelul endocardului, membranei sinoviale i a membranei glomerulare). Concluzia este c specificitatea Ag nu este determinat de molecula ntreag, ci de determinanii si antigenici. 4. Exist Ag specifice fiecrei specii; se pot distinge: a. heteroAg care sunt prezente la toi indivizii unei specii, b. allo - Ag care sunt specifice pentru fiecare individ din cadrul unei specii (au determinism genetic); - sunt prezente la suprafaa tuturor celulelor din organism i nu difer de la un organ la altul; - alloAg difer n funcie de linia genetic din care provin diferii indivizi. 68
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Complexul major de histocompatibilitate MHC prezent la suprafaa tuturor celulelor din organism permite recunoaterea de ctre SI a selfului. Exist 2 clase: MHC de tip I, prezente la suprafaa tuturor celulelor, MHC de tip II sunt prezente doar la suprafaa celulelor prezentatoare de Ag (Mo, Mcf, PMN). Limfocitul TH va recunoate superantigenul doar atunci cnd este prezentat alturi de MHC tip II. Un tip special de Allo-Ag este reprezentat de sistemul HLA (Human Leucocyte Antigen) care reprezint Ag de histocompatibilitate care are un determinism genetic; stabilirea HLA permite aprecierea compatibilitii ntre donorul i potenialul acceptor de gref sau transplant. 5. Exist Ag specifice pentru anumite organe i esuturi. La suprafaa unor celule exist markeri celulari care permit identificarea i chiar numrarea lor n situaii particulare ( de exemplu ncadrarea limfocitelor n tipuri i subtipuri). Dou organe diferite pot avea att Ag comune, ct i Ag organospecifice; de exemplu Ag sechestrate n esuturi i organe (SNC, ochi, testicul, tiroid) n condiii fiziologice nu vin n contact cu sistemul imun n cursul maturrii imunologice; dac ulterior scap accidental i vin n contact cu SI propriu, vor fi recunoscute ca non-self i vor declana RI ( de tip autoimun). 6. In situaii particulare (fie n urma unor cross-reacii, fie ca urmare a instalrii unor anomalii de funcionare a SI ) Ag self (structuri proprii) pot deveni autoAg i pot declana RI. 7. Unele tumori pot dezvolta Ag specifice (CA 15-5, CA 19-9) sau comune mai multor tipuri de tumori (AFP, CEA); apariia acestor Ag va declana RI care va ncerca s stopeze n prima faz evoluia expansiunii tumorale. Prin dozarea Ag tumorale (markeri tumorali) se poate pune un diagnostic corect (pozitiv sau diagnostic diferenial) i se poate monitoriza evoluia post-terapeutic a pacientului.
IMUNOGLOBULINELE (Anticorpii specifici)

69
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Sunt reprezentate de globuline serice de natur glicoproteic, care migreaz n regiunea electroforetic . Exist 5 clase de Ig: G, A, M, D, i E care au structura chimic i determinani Ag comuni, dar cu funcii diferite. Au abilitatea de a recunoate Ag fa de care s-au format, prin intermediul situsului de combinare (paratop), legndu-se specific de acesta (epitop); n urma combinrii, molecula de Ac sufer modificri conformaionale cu rol n fixarea i activarea complementului. Din punct de vedere structural, fiecare molecul de Ig (fig. 29) este alctuit din:
Fig 29 - Structura anticorpului - 4 lanuri polipeptidice identice 2 cte 2, legate prin puni disulfidice: - 2 lanuri grele (H- heavy de 5 tipuri: , , , , - imprim i tipul clasei de Ig: A, G, D, E, M) i - 2 lanuri uoare (L-low de 2 tipuri: K i ); - fiecare lan prezint o poriune variabil V i una constant C. - poriunile V (VH i VL) cuprind aminoacizi aranjai n secvene specifice pentru fiecare individ i formeaz situsul de combinare al Ig cu Ag. Din punct de vedere funcional, fiecare molecul de Ig are 2 fragmente: Fab (Antigen binding fragment) i Fc (Crystalisable fragment): prin Fab se realizeaz cuplarea de Ag; combinarea Ac - Ag este complementar, pe baza combinaiei unice de AA din poriunea Fab (proprie oricrui individ), pe Fc se ataeaz C dup formarea complexelor Ag- Ac cu declanarea activrii sale n cascad i liza Ag, 70
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Fc se poate ataa la suprafaa celulelor care posed FcR (celulele imunocompetente), -regiunea balama este situat la limita celor dou fragmente i confer poriunii superioare a Fab abilitatea de micare n timpul combinrii sale cu Ag, influennd afinitatea sa fa de Ag.
Clasele de Ig i functiile lor
Fig. 30 Structura imunoglobulinelor G, A si M
IgG (fig. 30)

reprezint 70-80% din totalul Ig serice; exist 4 clase IgG: IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4; sunt singurele Ig care traverseaz placenta, asigurnd protecia nounscutului n primele luni de la natere (imunitate natural pasiv); pot activa sistemul C pe cale clasic; se sintetizeaz n cursul RI secundar; au specific tipul al lanul greu.
IgA
71
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar reprezint aproximativ 15% din totalul Ig serice; sunt prezente n secreiile mucoase (respiratorii, digestive, urinare, genitale, lacrimi, saliva, lapte matern) sub form dimeric de IgAs (dou molecule identice legate printr-o pies secretorie J care inhib ataarea microorganismelor de suprafaa mucoaselor i neutralizeaz virusurile), au lanul greu de tip .
IgM
reprezint aproximativ 7% din totalul Ig serice; au o structur pentameric (5 molecule sunt legate de o pies intermediar); avnd greutatea molecular foarte mare nu strbat placenta; se sintetizeaz n cursul RI primar; lanul greu este de tip .
IgE
se gsesc n cantiti foarte mici n ser (reagine); mediaz reaciile alergice; sunt singurele Ig citofile avd receptori pentru Fc pe suprafaa eozinofilelor, bazofilelor i mastocitelor; prin legarea de celule se produce degranularea lor cu eliberarea de substane biologic active care vor produce fenomenele alergice locale de vasodilataie, bronhoconstricie, exudaie, hipersecreie de mucus; au lanul greu de tip .
72
BACTERIOLOGIE SPECIALA
1. COCII GRAM POZITIVI
Sunt bacteriile cu form sferic colorate n violet n coloraia Gram. Reprezentaii sunt bacterii ce aparin Genurilor Stapylococcus i Streptococcus (fig. 31).
Fig.31 Coci Gram pozitivi 73
1.1

STAFILOCOCII
aparin Familiei Micrococcaceae, Genul Staphylococcus Sunt coci Gram pozitivi, aezai n frotiu n grmezi sau ciorchine (de unde deriv i denumirea din limba greac: staphylos ) majoritatea sunt aerob-anaerob facultativi sunt imobile, nesporulate; numai tulpinile foarte tinere pot prezenta capsula. Speciile implicate n patologia uman se identific ca i: o Nepatogene: St. epidermidis, St. saprophyticus (care pot deveni patogene n condiii speciale: n cursul manoperelor invazive: cateterisme, chirurgie stomatologic etc)
o Patogene: St. aureus coagulazo pozitiv (fig. 32).
Fig. 32 Staphylococcus aureus (col. Gram)
Proprieti metabolice
o sunt bacterii nepretenioase (persist timp ndelungat n mediul extern i sunt uor cultivabile), o au un timp scurt de generaie (se dezvolt rapid), o sunt sensibile la bacteriofagi (pe baza acestei proprieti s-au identificat 4 tipuri antigenice distincte), o sunt bacterii halotolerante avnd capacitatea de a se dezvolta la concentraii crescute ale NaCl (pn la 10%), 74
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o aceast proprietate este important i explic supravieuirea stafilococilor n alimentele conservate n sare; aceast proprietate este util pentru izolarea i cultivarea stafilococilor, prin utilizarea mediului Chapmann (hiperclorurat) ca i mediu selectiv pentru stafilococi (permite dezvoltarea preferenial a stafilococilor din produsele biologice pluricontaminate, prin inhibarea creterii altor specii bacteriene).
Caractere de cultur
o pe medii lichide, stafilococii tulbur uniform aceste medii, o pe medii solide stafilococii dezvolt colonii circulare cu diametrul de 1-3 mm, bombate, opace, cu aspect cremos, pigmentate (auriu - St. auriu, galben - St. citrin, alb - St. albus) (fig. 33).
Fig. 33 - Colonii de Staphylococcus epidermidis (pe geloz-snge)
Factorii de patogenitate
Tulpinile de Stafilococi au un potenial ridicat de adaptare la diferite condiii de mediu i o capacitate crescut de biosintez de factori enzimatici i toxici: Enzimele extracelulare sunt reprezentate de: o hialuronidaz care descompune acidul hialuronic din substana fundamental, favoriznd difuzarea stafilococilor n esuturi, o coagulaza induce formarea coagului de fibrin n jurul celulelor bacteriene secretante; se realizeaz astfel protecia bacteriei fa de factorii bacteriolitici locali i fa de
75
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar fagocitoz; este sintetizat de toate tulpinile de stafilococ aureus, o stafilokinaza (fibrinolizina stafilococic) permite liza coagulului de fibrin i progresia stafilococilor din zona exudatului inflamator n esuturile sntoase din jur, o lipazele acioneaz asupra lipidelor plasmatice i asupra grsimilor de la suprafaa tegumentelor (cu tropism fa de zonele n care sunt mai active glandele sebacee), o nucleazele (ADN-aze) sintetizate de tulpinile coagulazopozitive. Toxinele stafilococice sunt de natur proteic i reprezint factori majori de patogenitate; cele mai importante sunt: o hemolizinele cu tripl aciune (hemolitic, dermonecrotic i letal) ; au fost identificate 4 tipuri: cu aciune citolitic pe macrofage, trombocite i hematii (induc hemoliz complet de tip cald) cu aciune incomplet pe hematiile de oaie ( hemoliza de tip cald- rece: hemoliz parial care ncepe la 37 0 C se intensific la 40C) i . o leucocidinele cu rol antifagocitar cu aciune selectiv pe macrofage i PMN ; o enterotoxinele eliberate de unele tulpini de stafilococi ( mai ales de cei coagulazo-pozitivi); determin toxiinfecii alimentare sau enterocolite pseudomembranoase postantibioticoterapie; sunt eliberate n alimente i rezist la tratamentul termic (la 1000C timp de 1 or); exist 6 astfel de toxine (A pn la F) ; o toxina epidermolitic i exfoliativ care este eliberat de tulpinile cu tropism cutanat; acioneaz prin: distrugerea substanei fundamentale, exudaie local, ruperea desmozomilor i desprinderea stratului superficial al epidermului; S-au identificat i ali factori de patogenitate, cum sunt: proteina A din structura peretelui celular cu receptori pentru Fc al IgG, participnd la reacia de coaglutinare; are i rol antifagocitar.
76
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Procesul infecios stafilococic este determinat de existena unor condiii permisive: plgi traumatice, arsuri, incizii chirurgicale, infecii virale, diabet zaharat, tehnici invazive ATI, administrarea de imunosupresoare sau un status imun deprimat. Frecvent poarta de intrare este la nivelul foliculului pilos, a glandelor sebacee sau sudoripare; deseori sursa de infecie este reprezentat de stafilococii proprii (flora comensal) de la nivelul tegumentului, intestinului sau tractului respirator superior.
Principalele stafilococi sunt:
localizri
ale
infeciilor
produse
de
o cutanate: foliculite (fig. 34), furuncul (fig. 35) (reprezint extensia la mai muli foliculi piloi), carbuncul (fig. 37) (furuncul antracoid rezultat prin confluarea mai multor furuncule i afectarea esutului subcutanat adiacent), hidrosadenita (fig. 36) (infecia la nivelul glandelor sudoripare cu localizare mai ales subaxilar), acneea juvenil, sindromul exfoliativ,
Fig. 34 Foliculita
Fig.35 Furuncul
77
Fig. 36- Hidrosadenita
Fig.37 Carbuncul
o ale fanerelor: panariiu (infecia periunghial), o la nivel respirator: n general infeciile bacteriene sunt secundare unei infecii virale: rinofaringita, faringo-amigdalita, pneumonii, bronhopneumonii; uneori infeciile de la nivelul cilor respiratorii superioare se pot extinde n sfera ORL: otite, sinusite, mastoidite, o la nivelul aparatului digestiv pot induce toxiinfecii alimentare (incubaia de pn la 4 ore, cu debut brusc cu greuri nsoite de vrsturi i scaune diareice i cu evoluie favorabil, remisiunea simptomelor fiind spontan n maximum 24 ore) i enterocolita pseudomembranoas post antibioticoterapie, o la nivelul aparatului uro-genital: cistite, pielonefrite, abces renal, metrite, anexite, mastite, septicemii postabortum (dup avorturi septice), o la nivelul flebite, aparatului cardio-vascular: endocardite, pericardite,
o la nivelul SNC: meningite, abces cerebral,
78
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o n urma septicemiilor cu punct de plecare de la un focar primar, se produce diseminarea hematogen cu localizri secundare la distan: artrite, abcese subcutanate (fig. 38), abcese pulmonare , renale...
Fig. 38 Abcese subcutanate o sindromul de oc toxico-septic apare frecvent la femei dup meninerea ndelungat a tampoanelor vaginale prin cantonarea bacteriilor la acest nivel i eliberarea toxinei rspunzatoare de manifestrile clinice specifice: febr, greuri, vrsturi, diaree i descuamarea palmo-plantar, o sindromul pielii oprite este indus de eliberarea de ctre anumite tulpini stafilococice a toxinei exfoliative care afecteaz mai ales nounscuii i const n exfolierea generalizat a tegumentului.
Staphylococcus epidermidis (fig. 39) este un comensal al

tegumentelor, avnd caracter coagulazo-negativ, poate produce bacteriemii la persoanele imunodeprimate sau la persoanele cateterizate, coloniznd secundar dispozitivele de protezare. 79
Fig. 39 Staphylococcus epidermidis (imagine electronomicroscopic) Tratamentul infeciilor produse de stafilococi se efectueaz n conformitate cu rezultatului obinut la antibiogram (majoritatea stafilococilor sunt rezisteni la lactamaze). Se poate administra vaccinul, ca tratament adjuvant, sub form de: autovaccin (conine germeni atenuai obtinui din produsul biologic propriu, recoltat n condiii specifice) stocvaccinul (conine germeni omori prin cldur, administrai n funcie de serotipul agentului infecios).
STREPTOCOCII
Aparin Familiei Streptococcaceae, Genul Streptococcus. Sunt coci Gram pozitivi, asezai n frotiu n lanuri mai scurte sau mai lungi (fig. 40) (dispoziia n lanuri se datoreaz diviziunii celulare care are loc mereu n acelai plan, iar celulele fice au tendina de a rmne alipite ).
80
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Fig. 40 Dispozitia streptococilor (ME) Sunt bacterii aerob-anaerob facultative, cu cerine nutritive speciale. Din punctul de vedere al formaiunilor facultative streptococii: - sunt uneori capsulai, imobili i nesporulai.
Caractere de cultur
o Pe medii lichide streptococii patogeni: o tulpinile capsulate determin o turbiditate omogen a mediului, o n general apar grunji care se depun la fundul tubului. o Pe medii solide dezvolt colonii foarte mici (mai mici de 1 mm) circulare, bombate, translucide (vizibile cu lupa) (fig. 41); pe mediile cu snge, majoritatea streptococilor dezvolt hemoliz n jurul coloniei; n funcie de tipul hemolizei, streptococii se clasific n:
Fig.41 si hemoliza o hemolitici care produc o hemoliz incomplet (degradarea hemoglobinei se face pn la stadiul de biliverdin ) vizibil de un halou ngust n jurul coloniei, de culoare verzuie (streptococi viridans), o hemolitici cnd hemoliza este cu margini neclare; hemoglobina este degradat complet, dar apar zone n care nu toate hematiile sunt lizate (streptococi de grup B i D), o hemolitici care produc hemoliz complet, ca o zon ntins, clar, perfect transparent n jurul coloniei; acest tip de hemoliz este determinat de Streptococii piogeni (de grup A, B, C i G) care elaboreaz toxina SLS (streptolizina oxigen stabil), o hemolitici cnd hemoliza este absent ( grupul serologic D/ enterococii).
Clasificarea antigenic (Lancefield)

81
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Majoritatea streptococilor au n structura peretelui celular un determinant antigenic numit polizaharidul C. Pe baza diferenelor de microstructur a acestuia la diferite tulpini de streptococi, Barbara Lancefield i-a grupat i a notat grupele de la A la U (streptococi grupabili). La rndul su, fiecare grup se submparte n: serotip, lizotip, bactericinotip, antibiotip... . Streptococii care nu prezint polizaharidul C au fost denumii streptococi non-grupabili. Polizaharidul C nu este un factor de patogenitate, prin urmare anticorpii specifici nu au rol n aprare.
Factorii de patogenitate Streptococii din grupul A conin proteina M care:

confer rezisten la fagocitoz, este antigenic i poate induce cross-reacii cu structurile self ale organismului (sarcolema fibrei musculare, valve cardiace, membrana bazal glomerular, sinoviala articular), este responsabil de patogenia sechelelor poststreptococice (cardita reumatismal, artrita, glomerulonefrita acut poststreptococic).
Toxinele streptococice sunt de natur proteic i reprezint factori majori de patogenitate, dintre acestea cele mai importante sunt: SLO - streptolizina oxigen-labil care are activitate citolitic (hemolitic i leucolitic) i cardiotoxic; este antigenic i induce formare de anticorpi specifici anti-SLO (ASLO); creterea titrului ASLO indic o infecie recent cu Streptococ - hemolitic de grup A (ShA); SLS - streptolizina oxigen-stabil este responsabil de hemoliza de tip i are in vivo o activitate citolitica (hemolitic, leucolitic i trombolitic); Eritrotoxina sau toxina eritrogen (fig. 42) - eliberat doar de anumite tulpini de ShA (sintetizat numai tulpinile lizogenizate de un fag temperat care codific sinteza ei) i este responsabil de erupia din scarlatina (caracterizat din punct de vedere clinic prin angin i rush cutanat generalizat); este antigenic, prin urmare declaneaz sinteza de anticorpi protectori, astfel nct la o 82
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar noua ntlnire a organismului cu aceeai tulpin, nu se va mai produce erupia cutanat;
Fig. 42 Eruptia cutanat din scarlatin Streptokinaza (SK/fibrinolizina) activeaz plasminogenul i astfel se va produce liza cheagului de fibrin; este antigenic i determin sinteza de anticorpi antiSK ; se utilizeaz n tratarea trombozelor; Dezoxiribonucleaza (ADN-aza, streptodornaza, SD) este produs de toi ShA i au un rol major n declanarea glomerulonefritei acute poststreptococice (GNAcPS), degradeaz ADN-ul celulelor i este antigenic (induce apariia anticorpilor anti SD); Hialuronidaza degradeaz acidul hialuronic din peretele celular, favoriznd invazia tisular.
Principalele streptococi:
localizri
ale
infeciilor
produse
de
Streptococii non-grupabili (viridans) aparin florei saprofite ( localizat la nivelul : cavitii bucale, tegument, plac dentar, tract uro-genital, intestin) i sunt condiionat patogeni; n anumite situaii pot ajunge n torentul sanguin i determin endocardita lent. Streptococii piogeni (de grup A) sunt responsabili de infecii cu multiple localizri: Respiratorii: angine, faringite urmate de:
83
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar complicaii acute supurative: n sfera ORL (otite, sinuzite, mastoidita) ale cilor respiratorii inferioare (pneumonii, bronhopneumonii, pleurezie) cardiace (endocardita) meningeale (meningite); complicaii nesupurative la distan i tardive (RAA /cardita, coreea, purpura reumatismala, eritemul nodos/ i GNAcPS).
Tegumentare: piodermite (impetigo (fig. 43), intertrigo) erizipel (fig. 44) (eritem cutanat cu burelet marginal, localizat cu predilecie la nivelul extremitilor; se extinde progresiv i este nsoit de dureri de intensitate crescut, febr, frison);
Fig.43 Impetigo
Fig. 44 Erizipel 84
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar scarlatina care este o boal infecto - contagioas a copilriei (fig. 45) (debutul este angina produs de tulpinile de SBhA capabile s sintetizeze eritrotoxina responsabil de erupia generalizat);
Fig. 45 Eruptia din scarlatin Infecii genitale: endometrite Streptococii de grup B (agalactiae) aparin florei comensale (vagin, uretr, faringe, tegumente) i sunt responsabili de infecii ale nounscutului prematur sau subponderal (septicemie, meningit, infecii respiratorii sau ORL) i ale gravidei (infecii urinare, septicemii, avort).
Streptococii de grup C au fost izolai la purttorii sntoi (din exudatul faringian) i uneori din sange, LCR, urin.
Streptococii de grup D (vezi mai sus: enterococii). Complicaiile nesupurative sunt reprezentate de: Reumatismul articular acut (RAA) care este o boal autoimun i apare ca o complicatie nesupurativ tardiv a unei infecii faringiene cu ShA (dup 2-4 sptmni de la debutul acesteia), organismul infectat elibereaz o cantitate mare de Ac anti SLO, anti SK i antiSD care se menin crescui, titrul devenind i mai nalt, cu fiecare nou infecie, cu toate acestea, nu au abilitatea de a elimina streptococul; exotoxinele (SLO, SLS, SK, SD) acioneaz iniial prin producerea unor leziuni de tip exudativ i necrotic (miocard, valve cardiace, articulaii) i astfel se denudeaz Ag tisulare care posed structur similar cu
85
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar proteina M a ShA; secundar se sintetizeaz cantiti crescute de Ac anti streptococici i AutoAc, accentundu-se leziunile iniiale, n timp ce apar altele noi, la nivelul endocardului, cutanat, renal, sistem nervos i articular. ntreruperea lanului epidemiologic const n eliminarea i prevenirea altei infecii cu ShA, prin tratarea cu penicilin retard dup scheme terapeutice bine definite. ASLO crete dup prima sptmn de la debutul infectiei cu ShA, atingnd maximum n sptmna 3-4, dup care descrete dac boala evolueaz spre vindecare; titrurile ASLO mai mari de 1000 U/l, semnific perioada de debut pentru RAA sau GNAcPS; dup tratament corect, ASLO scade, ceea ce semnific acalmia RAA i vindecarea GNAcPS; datorit frecvenei mari de infecii inaparente, titrul se pozitiveaz i crete pn la 20-25 de ani, de aceea se consider normal un titru <200 U/l; purttorii sntoi pot avea titrul ASLO normal; monitorizarea titrului ASLO este important pentru aprecierea eficienei tratamentului i al evoluiei bolii.
Din punct de vedere epidemiologic, principala surs de infecie cu streptooci patogeni o reprezint purttorii sntoi (bacteriile putnd fi cantonate la nivelul cilor respiratorii superioare, vagin).
PNEUMOCOCUL (STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE)

este un comensal al cilor respiratorii superioare; din punct de vedere morfologic, cocii sunt uor alungii, lanceolai (fig. 46) (form de vrf de lance sau flacr de lumnare ), cu dispoziie in diplo (doi cte doi), n coloraia Gram, sunt colorai n violet (Gram pozitivi), din punctul de vedere al formaiunilor facultative sunt bacterii: o de cele mai multe ori capsulate (capsula reprezint un factor important de patogenitate); n coloraia Gram, capsula apare ca un halou luminos n jurul cocilor in diplo, dar exist i metode de colorare speciale care pun n eviden capsula pneumococului (coloraia cu tu de China - metoda Burri i fenomenul de umflare a capsulei - Neufeld vizualizat cu ajutorul unor seruri care conin anticorpi specifici anticapsulari (antiK),
86
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o imobile i nesporulate;
Fig. 46 Streptococcus pneumoniae(MGG)
Proprieti metabolice
Sunt germeni aerob-anaerobi facultativi, microaerofili (se dezvolt mai bine n prezena unei cantiti minime de CO2 5%), Germenii sunt pretentioi, avnd necesar metabolic crescut (medii cu adaos de snge, ser, lichid de ascit ); n culturile mai vechi apare fenomenul de autoliz (datorit eliberrii unor enzime lipolitice i proteolitice); Pe mediile cu bil (fig. 47) (sau sruri biliare) dezvolt fenomenul de bilioliz (autoliza favorizat de prezena compuilor biliari).
Fig. 47 Fenomenul de bilioliz In vivo elibereaz o enzim responsabil de caracterul de invazivitate al tulpinii (hialuronidaza). Pneumococul are capacitatea de a fermenta inulina (caracter care permite diferenierea pneumococilor de ali streptococi hemolitici). 87
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Pneumococul prezint sensibilitate la optochin (fig. 48) (diametrul zonei de inhibiie din jurul coloniei este > 20 mm) ceea ce reprezint un alt caracter de difereniere de ali streptococi hemolitici.
Fig. 48 Sensibilitatea la optochin a pneumococilor Tulpinile rezistente la Penicilin s-au dovedit a fi rezistente i la alte multe antibiotice (caracter de polirezisten la antibiotice).
Caractere de cultur
Pneumococii tulbur uniform mediul lichid. Pe medii solide dezvolt colonii rotunde, cu contur regulat, turtite, transparente, cu aspect mucoid (datorit prezenei capsulei); pe mediile cu snge (geloz snge i geloz snge-chocolat) dezvolt hemoliz, datorit eliberrii unei hemolizine.
Structura antigenic
In peretele celular al pneumococului se afl substana C care precipit in vitro cu o globulin seric n prezena ionilor de calciu (proteina C reactiv-CRP); aceasta protein se gsete n cantiti mari n serul pacienilor care trec printr-o perioad acut a unui proces inflamator i care se elibereaz din celulele necrozate n zonele de inflamaie ale ficatului; n practic,dozarea CRP este util n monitorizarea evoluiei pacienilor cu inflamaii acute. La nivelul capsulei se gsesc Ag capsulare K, care reacioneaz cu serul specific de tip, astfel tulpinile pot fi serotipate pe baza reaciei de umflare a capsulei.
Patogenie
88
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o 5-10 % din populaia sntoas este purttoare de pneumococ (fiind condiionat patogen) la nivelul rinofaringelui; o principalele infecii n care este implicat pneumococul sunt la nivelul arborelui respirator superior (pneumonia franc lobar, bronhopneumonii, pleurite) dar i meningeale, ORL (sinusite, otite) articulare, tegumentare .a. o n anumite situaii, n timpul proceselor pneumonice, pot fi izolai din hemocultur, datorit unor bacteriemii tranzitorii, o dup vindecare, e posibil ca n rinofaringe s rmn pnemococii cantonai i persoana respectiv s rmn la stadiul de purttor sntos; e posibil o nou infecie cu aceeai tulpin, numai dac infecia se permanentizeaz la nivelul unui focar nchis ( sinusita, broniectazie). Profilaxia se face prin vaccinare cu un amestec de 23 de tipuri de Ag K (Pneumovax).
2. COCII GRAM NEGATIVI GENUL NEISSERIA

Este reprezentat de coci Gram negativi, reniformi (boab de cafea) (fig. 49) asezai n frotiu in diplo, cu feele concave privindu-se fa n fa;
Fig.49 Neisserii (IF)
89
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Pe preparatele obinute din produse patologice (secreii genitale, LCR) Neisseriile patogene apar cel mai frecvent intraPMN (dar i extracelular). Prezena intracelular a Neisseriilor indic asupra patogenitii lor (sunt surprinse n cursul fagocitozei ) fiind astfel posibil diferenierea Neisseriilor patogene de cele nepatogene (care apar doar extracelular). Din punct al proceselor metabolice, sunt bacterii aerob-anaerob facultative, microaerofile (prefer creterea n prezena CO2 4-8%) foarte pretenioase i sunt sensibile la variaii de temperatur, umiditate, pH; din acest motiv transportul probelor i nsmnarea se face pe medii prenclzite la 370C. In culturi foarte vechi prezint fenomenul de autoliz, motiv pentru care apare o mare varietate a formei coloniilor pe mediul de cultur solid. Pe medii de cultur solide apar colonii rotunde, bombate, lucioase (fig. 50), foarte mici (0.5 1.0 mm cu aspect de pictur de rou) i sunt oxidazo pozitivi.
Fig. 50 Colonii de Neisseria meningitidis Pe medii lichide, tulbur uniform mediul sau apare un mic depozit grunjos. Speciile patogene sunt reprezentate de Neisseria gonorrhoeae (gonococ) i Neiseeria meningitidis (meningococ). Specii nepatogene sunt comensale n cavitatea bucal, tractul respirator superior, tractul genito-urinar.
GONOCOCUL
90
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Este agentul etiologic al gonoreei sau blenoragiei, boal cu transmitere sexual n 99% din cazuri (fig. 51). Este un parazit strict uman (exist receptori specifici la nivelul cilor genitale); colonizarea se face prin intermediul pililor comuni pe suprafaa mucoaselor indemne (vagin, uretr, rect, faringe, conjunctiv ); n situaii particulare poate trece n torentul sanguin i se pot fixa la distan, pe sinovialele articulare sau n alte organe, producnd abcese. Din punct de vedere clinic, 50% dintre femei i 5-10 % dintre brbai sunt asimptomatici, meninndu-se astfel lanul epidemiologic.
Fig. 51 Neisseria gonorrhoeae (col. Fucsina) La brbat perioada de incubaie este de 2-8 zile de la contactul infectant, iar simptomatologia const n disurie (durere la miciune) i secreii purulente abundente; netratat, se poate croniciza i prin ascensiune (de-a lungul cilor urinare) s determine i epididimita, uretrita cronic, prostatita, stricturi uretrale i chiar infertilitate; cronicizarea duce la scderea n intensitate a secreiei, aceasta reducndu-se la pictura matinal (fig. 52).
Fig. 52 Pictura matinal
91
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar La persoanele cu practici sexuale deviante, gonococul poate fi izolat de la nivel anal sau orofaringian. La femeie infecia este frecvent asimptomatic, aceasta fiind frecvent sursa de infecie. Simptomatologia este reprezentat de uretrit uoar i tranzitorie, disurie moderat, colpit (inflamaia colului uterin), secreii mucopurulente, hemoragii intermenstruale; netratat infecia poate s ascensioneze n micul bazin i s produc endometrit (inflamaia endometrului), salpingit (inflamaia trompelor uterine), ooforit (inflamaia ovarelor); prezena dispozitivelor intrauterine conduce frecvent la sterilitate, sarcini ectopice, peritonite, abcese perihepatice. La nou-nscut, n timpul travaliului, secreiile genitale materne vin n contact cu mucoasa ocular, i astfel se poate ajunge la producerea oftalmiei gonococice a nou-nscutului i chiar orbire; profilaxia se face prin instalarea n fundul de sac conjunctival a unei picturi de AgNO3. O alt surs important de infecie o constituie bolnavii netratai corespunztor.
MENINGOCOCUL
Este agentul etiologic al meningitei meningococice. Transmiterea interuman se face prin aerosoli (picturile lui Pflugge) (fig. 53).
Fig.53 Neisseria meningitidis Meningococul paraziteaz exclusiv omul iar germenii patogeni au virulen relativ scazut Exist un procent crescut de persoane care sunt purttoare de meningococ, la nivelul cilor respiratorii superioare.
Patogenie
92
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Iniial meningococii pot produce rinofaringite; n condiii de scdere a rezistenei locale sau a unei soluii de continuitate, bacteriile strbat mucoasa, ajung n torentul sanguin i n condiii de scdere a rezistenei generale a organismului, strbat membrana hematoencefalic i se localizeaz la nivelul meningelui, producnd meningita meningococic (clinic caracterizat prin: febr, stare general alterat, semne neurologice de iritaie meningeal: fotofobie, greuri, vrsturi n jet, redoare a cefei ); n funcie de promptitudinea diagnosticului i a terapiei, evoluia poate fi fatal sau spre remisiune. Diagnosticul trebuie pus n cel mai scurt timp; este obligatorie examinarea microscopic a preparatelor biologice (LCR) colorate Giemsa sau cu albastru de metilen. Profilaxia impune identificarea i sterilizarea purttorilor i vaccinarea persoanelor cu risc ridicat.
Familia Enterobacteriaceae Caractere generale

Sunt bacili Gram negativi, mobili (Salmonella, Proteus, E. coli) (fig. 54) sau imobili (Shigella, Klebsiella, Yersinia). Majoritatea enterobacteriaceelor sunt necapsulate (excepie: Klebsiella spp), sunt nesporulate, aerob-anaerob facultative.
Fig. 54 Salmonella typhi (coloratie Gram) 93
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Caracteristic tuturor speciilor ce aparin acestei familii este un set de 3 proprieti biochimice pe baza crora se difereniaz de restul bacililor Gram negativi iplicai n patologia uman i anume: 1. degradarea fermentativ i oxidativ a glucozei (test FO pozitiv), 2. citocromoxidazo negativi, 3. capacitatea de a reduce nitraii la nitrii.
identifica n 2 categorii:
Reprezentanii
familiei
enterobacteriaceelor
(bacterii Proteus comensale, spp, cu
se
pot
germeni condiionat patogeni intestinal): o Escherichia coli (E.coli), Enterobacter spp
habitat spp,
Klebsiella
germeni patogeni: Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp. Structurile antigenice sunt: AgO (somatic) care este prezent n peretele celular al tuturor Enterobacteriilor, cu rol de endotoxin, Ag H (flagelar) prezent doar la bacteriile mobile, acestea prezentnd cili (flageli) AgK (capsular) (la Klebsiella spp) care imprim caracterul mucos al coloniilor pe mediile solide de cultur.
Factorii de patogenitate cei mai importani sunt reprezentai

de: endotoxine (LPS sau AgO din peretele celular ) responsabile de ocul endotoxinic i CID (Coagulare Intravascular Diseminat), febr, efect abortigen exotoxine (enterotoxine eliberate de E. coli, Salmonella spp, Shigella spp, Klebsiella spp) cu aciune asupra enterocitelor i responsabile de manifestrile digestive; pilii (fimbriile) cu rol esenial n aderarea la mucoase i n transferul de material genetic prin conjugare; capacitatea crescut de multiplicare i de invadare a tractului intestinal i urinar (E. coli); 94
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar capacitatea de supravieuire i multiplicare intracelular (intrafagocit) cu posibilitatea de diseminare n tot organismul ( infecii sistemice date de Salmonella spp).
Mediile de cultur care sunt utilizate n mod obinuit pentru izolarea i identificarea Enterobacteriilor sunt: geloz-snge, medii selective (utilizate pentru inhibarea florei asociate: fungi, bacterii Gram pozitive): Levine, Leifson, Mc Conkey
INFECTII CU ENTEROBACTERII COMENSALE

Enterobacteriile sunt foarte rspndite n natur i exist n tubul digestiv uman (colon) n cavitile naturale (Klebsiella), unde triesc ca i bacterii comensale; aceste bacterii au fost identificate ca fiind implicate frecvent n patologia infeciilor de spital (infecii nosocomiale), cu preponderen n seciile de chirurgie, ortopedie, ATI unde se utilizeaz frecvent i uneori abuziv antibiotice cu spectru larg de aciune. Finalul acestei terapii cu antibiotice este selecia de tulpini cu potenial patogen, plurirezistente la antibiotice. Tabloul clinic infecios se instaleaz mai ales la persoane cu aprarea natural sau cu imunitatea deprimat. Infecia se instaleaz n urma unor manopere invazive (endoscopie, cateterizare, sondaje, drenaje, avnd diferite localizri: sfera ORL, ci biliare, ci genitale, meninge ) sau la nivelul unor leziuni preexistente: traumatisme, tumori, arsuri
Genul Escherichia
Reprezententantul acestui gen este E.coli, care reprezint 80% din flora colonului (din flora comensal); n anumite condiii favorizante, poate manifesta caractere de patogenitate. Prezena sa n mediul extern (ap) denot o contaminare fecal. Sunt germeni lactozo pozitivi, iar pe mediile de cultur (fig. 55) degaj un miros caracteristic de varz stricat.
95
Fig. 55 Cultur de Escherichia coli Infecii produse de E. coli, se pot identifica n funcie de caracterele de patogenitate i de localizare, astfel: Infecii cu localizri intestinale (enterocolite) determinate doar de tulpinile patogene: E. coli enterotoxigen (ETEC) o elibereaza o enterotoxin cholerae-like (exotoxin termolabil) care determin transformarea enterocitului din celul absorbant n celul secretant, ceea ce duce la creterea eliminrilor de ap i electrolii n lumenul intestinal i creterea motilitii intestinale, urmat de diaree apoas; o determin diareea cltorilor (cu o perioad de incubaie de 1-2 zile, o perioad de stare de 3-4 zile cu un tablou clinic cu greuri, vrsturi, crampe, diaree muco-apoas); apare frecvent n zonele calde, la persoanele cu igien defectuoas. E. coli enteroinvaziv (EIEC) o sunt germeni cu potenial invaziv (Shigella-like) care produc ulceraii ale mucoasei i o diaree muco-sanguinolent. E. coli enteropatogen (EPEC) o prin pilii codificai plasmidic, ader la membrana enterocitelor i determin distrugerea microvililor; o este implicat n epidemii la copii; o manifestri clinice sunt febr, greuri, vrsturi, diaree; E. coli enterohemoragic (EHEC) o sunt tulpini neinvazive, dar toxigene, responsabile de febr i leziuni la nivel colonic (toxinfecii alimentare); o determin diaree hemoragic i sindrom hemolitic-uremic. 96 Infecii cu localizri extraintestinale
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Infecii urinare (nalte sau joase) determinate de tulpinile nefritigene (care au receptori pe uroepiteliu ) tiut fiind c pe primul loc n etiologia infeciilor urinare se afl E. Coli, Colecistite, Colite, Infecii ale cilor respiratorii superioare, Meningite, Septicemii (20% au focarul iniial la nivel gastrointestinal sau urinar).
Genul Proteus
Speciile reprezentative pentru patologia uman sunt: Proteus mirabilis i Proteus vulgaris. Habitatul este n sol, ape reziduale i de suprafa, alimente, microbiocenoza intestinului uman (mai ales la persoane cu disbioze induse de tratament ndelungat cu antibiotice ).
Particulariti morfologice i de cultur

Sunt bacili Gram negativi cu polimorfism accentuat, mobili (pe medii de cultur plate, determina fenomenul de invazie vlurire (fig. 56) (acest fenomen nu apare pe mediile de cultur ce conin bil ) n timp ce mediile nclinate prezint fenomenul de crare
Fig. 56 Bacilul Proteus (fenomenul de vlurire)
Prezint o rezisten crescut n soluiile antiseptice i detergenti, ceea ce explic persistena i difuzibilitatea sa n mediul spitalicesc. 97
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Este implicat frecvent n etiologia infeciilor urinare (al doilea loc dup E. coli), dar i n infecii nosocomiale cu alte localizri (plgi, arsuri)
Genul Klebsiella
Sunt bacili Gram negativi, imobili, capsulai (capsula mucoas are un rol important n patogenitate i confer caracterul mucos al coloniilor pe mediul de cultur solid (fig. 57); prezint mai multe variante antigenice ale structurii capsulare (AgK).
Fig.57 Cultur de Klebsiella pneumoniae Speciile implicate n patologia uman sunt: Klebsiella pneumoniae care determin pneumonia bacterian (cu serotipuri polirezistente la antibiotice ), dar i bronsite, abcese pulmonare, infecii generalizate, Klebsiella ozenae care determin o atrofie progresiv a mucoasei nazale acompaniat de un miros fetid (ozena), Klebsiella rhinoscleromatis care este agentul etiologic al rinoscleromului (granulom distructiv al nasului i faringelui), Klebsiella oxytoca.
INFECTII PRODUSE DE ENTEROBACTERII PATOGENE

98
Bacteriile din acest gen sunt bacili Gram negativi , mobili, nesporulai, necapsulai. Din punct de vedere biochimic sunt germeni lactozo negativi, productori de gaz i H2S i cresc pe mediu cu citrat (Simmons).
Habitatul este larg reprezentat: a fost izolat de la psri (ou de

ra, praf de ou), mamifere, din sol, ape de suprafa, alimente de origine animal. l constituie omul bolnav (rezervorul de Salmonella este vezicula biliar).
Rezervorul
purttorii
sntoi
Structurile antigenice sunt reprezentate de:

Ag O somatic (LPS- endotoxina) care este determinant antigenic de grup Ag H flagelar care este determinant de tip.
Diagnosticul serologic clasic se face prin identificarea anticorpilor specifici formai mpotriva AgO i H, utiliznd reacia Widal, dar actual cel mai frecvent sunt utilizate metode imuno-enzimatice. cuprinde mai reprezentative pentru patologia uman sunt:
Genul
Salmonella
multe
specii;
cele
mai
- Salmonella typhi i Salmonella paratyphi A, B care produc febrele tifo-paratifoide, - Salmonella typhimurium i Salmonella enteritidis (fig. 58) care produc gastroenterite, - Salmonella cholerae suis care produce septicemie.
99
Fig. 58 Salmonella enteritidis (ME) Febrele tifo-paratifoide. Salmonelele ajung n tubul digestiv, penetreaz mucoasa i submucoasa, se multiplic rapid local n formaiunile limfoide (plci Peyer, ganglionii mezenterici); se produce o prim bacteriemie urmat de localizarea secundar a Salmonelelor n diferite organe (ficat, maduv hematogen, splin, ganglioni limfatici ); dup o nou multiplicare, se produce a doua bacteriemie cu eliminarea prin bil, materii fecale i urin. Gastroenteritele produse de salmonele debuteaz la 6-48 ore de la ingestia alimentelor contaminate cu un tablou clinic cu astenie, diaree, vrsturi, stare general alterat, anorexie, cefalee ; strile grave se pot solda cu deshidratare accentuat i chiar cu oc toxicoseptic. Unele persoane pot rmne purttoare asimptomatice dup trecerea prin infecie constituind un important rezervor de Salmonele; n scop epidemiologic, se fac controale periodice la angajaii din alimentaia public i colectiviti de copii, pentru a ntrerupe lanul epidemiologic.
Genul Shigella
Este reprezentat de bacili Gram negativi, nesporulai, necapsulai, lactozo negative (fig. 59); spre deosebire de bacteriile aparinnd Genului Salmonella, aceti germeni nu produc H2S i gaz; nu degradeaz ureea i lizina.
100
Fig. 59 Shigella dysenteriae Speciile reprezentative pentru patologia uman sunt: Shigella dysenteriae o tip1 Shiga, o tip2 Schmitzi, o serotipurile 3-10 Large-Sachs Shigella flexnery, Shigella boydii, Shigella sonnei.
Habitatul este reprezentat de colonul sigmoid al omului bolnav i al

purttorilor sntoi (temporari sau cronici) reprezentnd i rezervorul de Shigelle; contaminarea se face prin intermediul apei, alimentelor, obiectelor contaminate; principalii vectori sunt reprezentai de mute; Factorii de patogenitate sunt reprezentati de : o Exotoxina neurotropa si enterotropa o Endotoxina din peretele celular, care se elibereaza prin liza masiva a bacililor Patologia: bacilii din Genul Shigella mai sunt cunoscuti sub denumirea de bacili dizenterici, deoarece sunt implicati in producerea dizenteriei bacilare Dizenteria este o boala infecto-contagioasa, cu transmitere fecalorala; din punct de vedere fiziopatologic, exotoxina produce leziuni ulcerative, insotite de microabcese si hemoragii locale; din punct de vedere clinic, se caracterizeaza prin aparitia febrei si scaune frecvente, muco-sangvinolente, colici abdominale si tenesme rectale; in final se produce o deshidratare importanta a organismului 101
Genul Yersinia
Reprezentat de cocobacili Gram negativi, aerob anaerob facultativi, incapsulati, nesporulati, imobili (la 370C) (fig. 60).
Fig. 60 Yersinia pestis (ME) Produc pesta (ciuma) Rezervor : rozatoarele (sobolanul) Vectori: insecte hematofage (purece de sobolan); ciclul evolutiv este in tubul digestiv; produsul final este un dop cu Yerinii ce va fi regurgitat in timpul pranzului hematofag in organismul sanatos. Transmiterea interumana: prin muscatura de purice, mai ales prin aerosoli sau prin contact direct. Specii reprezentative: o Yersinia pestis- patogen, agent etiologic al pestei (ciumei) o Yersinia enterocolitica- conditionat patogen, agent etiologic al enterocolitei, caracterizata prin dureri abdominale pseudoapendiculare si scaune diareice; se manifesta mai ales la persoane cu imunitatea deprimata o Yersinia pseudotuberculosis- conditionat patogen;
Probe biologice in care se pot izola Yersinii: lichid vezicular, puroi din bubon, sputa, sange. Proprietati de cultura: pe mediul AABTL produce colonii transparente, albastru- verzui; degradeaza lactoza ; Patologie: o Pesta pneumonica- caracterizata prin debut brusc dupa o perioada de incubatie de 1-14 zile, cu manifestari respiratorii, febra, stare generala alterata, delir; frecvent se mai poate 102
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar observa leziunea initiala veziculara la locul de inoculare (intepatura purecelui) o Pesta bubonica- se caracterizeaza prin aparitia bubonului pestos, cu localizare frecvent inghinala (conglomerare de ganglioni tumefiati, durerosi, cu tendinta la abcedare, inconjurati de o zona edematiata si hemoragica) Profilaxie/ intreruperea lantului epidemiologic: o Deratizare si dezinsectizare o Izolarea in spital a bolnavilor o Incinerarea cadavrelor o Carantinarea timp de 6 zile apersoanelor care au calatorit in zone endemice o Raportarea de urgenta a primului caz aparut si comunicarea OMS
ALTI BACILI GRAM NEGATIVI

(alii dect enetrobacteriacee)
Familia Psedomonaceae
Reprezentat de bacili Gram negativi, mobili, citocromoxidazo pozitivi, nepretentioi din punct de vedere metabolic; prezint o polirezisten fa de antibiotice; Cuprinde specii patogene (dar cu virulent scazut) pentru: plante, animale, om. Reprezentat de bacterii oportuniste ce se pot gasi pretutindeni: n ap, sol, pe produse vegetale; fac parte din flora de spital (selectat ca urmare a utilizrii uneori abuzive antibioticelor cu spectru larg ), responsabil de infeciile nozocomiale (intraspitalicesti) mai ales la persoanele imunodeprimate sau cu aprare local deficitar ( soluii de continuitate, cateterisme, arsuri) Cele mai frecvente infecii umane sunt date de bacterii aparinnd genului Pseudomonas, cu principala sa specie Pseudomonas aeruginosa (bacil piocianic). Factori de patogenitate: o pili cu rol n aderare i transfer de material genetic mai ales cu rol n transferul de rezisten fa de antibiotice
103
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o capsula polizaharidic o LPS-ul din peretele celular o exotoxine piocianaza - cu efect bactericid pentru alte specii; piocina - cu efect bactericid pentru aceeasi specie, dar nu si pentru aceeasi tulpina; Patogenie: o Infecii purulente cu localizri variate: respiratorii, gastrointestinale, endocardice, urinare, plgi (suprainfecii), chiar infecii generalizate (septicemii). Caractere specifice: o Pe mediile de cultur i n produsele patologice ( puroi) elibereaz pigmenti: piocianina (imprim culoare albstruie produselor biologice) i pioverdina (imprim culoare verzuie mediilor de cultur); de asemenea mirosul degajat este caracteristic (dulceag, de floare de salcm) (fig. 61)
Fig.61 Pseudomonas aeruginosa cultur
Genul Vibrio
Cuprinde dou specii importante n patologia uman: V. cholerae i V. parahaemolyticus Reprezentat de bacili Gram negativi, ncurbai, nesporulai, mobile (fig. 62), oxidazo pozitivi; se dezvolt foarte bine n mediu alcalin (ap peptonat alcalin, pH 8-9), fiind germeni halofili.
104
Fig. 62 Vibrio cholerae (ME)
Sursa de vibrioni: apa, alimente contaminate (mai ales n zone

calde) cu vibrioni; pentru ntreruperea lanului epidemiologic, bolnavii vor fi izolai obligatoriu; starea de purttor sntos va putea fi identificat doar prin examen coprobacteriologic.
Factori de patogenitate:
o Are capacitate de multiplicare, dar nu este invaziv o principalul factor de patogenitate este exotoxina cu aciune direct asupra enterocitelor (enterotoxina); aceasta patruns n enterocit, modific metabolismul celular, crescnd sinteza de cAMP, enterocitul transformndu-se din celula absorbant n celul secretant; efectul: crete eliminarea n lumenul intestinal de ap i electrolii (Na+ i K+); se produce o exfoliere a mucoasei digestive, care se traduce prin apariia unor granulaii riziforme n materiile fecale.
Reprezentani:
o V. cholerae 0: 1 (vibrionul holeric) este un patogen strict uman, fiind agentul etiologic al holerei; are 2 biotipuri:
105
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar V. cholerae cholerae- nehemolitic, sensibil la clor; A. cholerae El Torr ( cu 4 serotipuri: Ogawa, Inaba, Hikojima, si cel fara nume)- hemolitic, rezistent la clor
o Vibrioni neaglutinabili cu serurile O:1 (vibrioni neaglutinabili cu seruri O:1- NAG)- ageni etiologici ai sindroamelor holeriforme (fr a fi grave) Din punct de vedere clinic, perioada de incubaie este de 1-4 zile, iar n perioada de stare holera se caracterizeaz prin: crampe abdominale, greuri, vrsturi; principalul sindrom este diareea apoas (cu un coninut crescut de celule epiteliale, mucus i bacterii; aspectul este caracteristic ca apa de pe orez). Datorit pierderilor importante de ap i electrolii se produce un dezechilibru hidro-electrolitic (hemoconcentraie, acidoz metabolic cu hipopotasemie), oc hipovolemic; rata de mortalitate este ridicat (25-50%).
Genul Mycobacterium micobacteriozele)
(tuberculoza
Este reprezentat de bacili Gram pozitivi, rectilinii sau uor ncurbai, imobili, necapsulai, nesporulai, aerobi (fig. 63).
106
Fig. 63 Mycobacterium tuberculosis(col. Z-N)
In peretele celular au un coninut crescut de lipide (acid micolic); acest caracter confer acido-alcoolo-rezistena acestor bacterii, permind vizualizarea bacteriilor prin utilizarea coloraiei Ziehl-Neelsen; aa se explic i supravieuirea n mediile acide din organism ( posibilitatea identificrii Mycobacteriilor n sucul gastric, mai ales la copii) ; Micobacteriile sunt bacterii cu rezisten crescut la anumite condiii de mediu nefavorabile (desicare, ntuneric) dar sunt foarte sensibile la radiaiile UV.
Mycobacteriile patogene pentru om, sunt reprezentate de:

Mycobacterium leprae (agentul etiologic al leprei umane i nu se dezvolt pe mediile de cultur), Mycobacterium tuberculosis (hominis, bovis i avium) cunoscut i sub denumirea de bacil Koch (BK); acesta se dezvolt lent pe mediile de cultur i determin tuberculoza uman i/sau animal; Mycobacteriile atipice (care sunt saprofite, condiionat patogene pentru om i animale); determin micobacterioze cu localizare pulmonar, ganglionar, tegumentar sau granuloame organice. o n funcie de eliberarea unor pigmeni n prezena sau absena luminii, Mycobacteriile atipice sunt: scotocromogene, fotocromogene, necromogene (nepatogene pentru om) i mycobacterii cu cretere rapid (patogene pentru om). 107
Principalele localizri ale tuberculozei umane sunt:

Tuberculoza pulmonar: cu variante clinice: primoinfecia, cnd exist o leziune minim fr dezvoltarea unui sindrom caracteristic (complexul primar Ranke) i care se vindec spontan, tuberculoza pulmonar infiltrativ sau cavitar, tuberculoza ganglio-mediastinal, pleurezii tuberculoase, tuberculoza miliar (extinderea prin contiguitate, pe cale bronhogen, hematogen sau limfatic). Tuberculoza extrapulmonar cu localizare: osteo-articular (coloana vertebral: morbul lui Pott), uro-genital, ganglionar (mai ales latero-cervical), meningeal, digestiv i peritoneal, renal (i corticosuprarenal- boala Addison). Din punct de vedere clinic, tuberculoza se caracterizeaz prin: oboseal, astenie, subfebriliti vesperale, tus cu expectoraie (hemoptizie), antecedente personale patologice ncrcate (fumtor, afeciuni respiratorii frecvente, purttor cronic, nivel socio-economic sczut ).
Evoluia poate fi:

favorabil (autolimitare, autosterilizare) sau nefavorabil (ramolisment cazeos, fistulizare n bronii i n final dezvoltarea cavernelor, reprezentnd surse majore de diseminare sanguin i limfatic).
Transmiterea tuberculozei se face mai ales pe cale aerogen,

favorizat de condiii insalubre, supraaglomerarea, ntuneric, umezeal. Dintre proprietile urmtoarele: bacilul Koch: 108 acestui gen cele mai importante sunt
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o supravieuiete n mediul extern o perioad ndelungat, fiind rezistent la uscciune i ntuneric, o supravieuieste n celulele fagocitare (intrafagocitar) o perioad lung (de ordinul anilor), variantele bacilului tuberculos, se dezvolt pe mediile de cultur n medie ntre 4- 6 sptmni, mediul de cultur special este Lwenstein Jensen (fig. 64).
Fig.64 Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lwenstein Jensen
Profilaxie i monitorizare
In primele 72 ore de la natere , orice individ este vaccinat n scop profilactic (BCG/Bacil Calmette Guerin); bacilii dispar din cicatricea vaccinal n 2-3 ani; rolul lor este preluat ulterior de ali BK ptruni n organism n cursul primoinfeciei. In mod obinuit toate persoanele fac primoinfecia, ns fr manifestri clinice; BK supravieuiesc n ganglionii din apropierea leziunii primare i declaneaz imunitatea mediat celular (hipersensibilitatea de tip ntrziat tip IV); cu participarea acestui tip de reacie imun, este inhibat multiplicarea local, limitndu-se rspndirea infeciei, astfel nct la un nou contact cu BK, individul nu va face boala; la persoanele imunodeprimate (alcoolici, boli cronice, HIV) BK din leziunea primar se pot reactiva i pot s produc boala. Testarea sensibilitii la tuberculin (IDR la tuberculin) se face prin inocularea pe faa anterioar a braului a unei mici cantiti de PPD (derivat proteic purificat) cu scopul de a identifica statusul imun al pacientului (fig. 65). 109
Fig. 65 - Testarea sensibilitii la tuberculin (IDR la tuberculin) Exist mai multe situaii, astfel: dac pacientul nu a fost vaccinat sau nu a trecut prin primoinfecie sau a trecut recent printr-o infecie viral imunodeprimant (varicel, rujeol, HIV), reacia local este nul (IDR negativ); pacienii respectivi vor avea indicaie de vaccinare, dac pacientul a fost vaccinat i/sau a trecut prin primoinfecie apare o reacie local (eritem i edem) cu un diametru transversal al edemului < 10 mm,
dac diametrul induraiei este > 10 mm, pacientul va fi monitorizat: MRF i/ sau efectuarea unui frotiu colorat ZiehlNeelsen din sput.
Genul Corynebacterium. Difteria
110
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Genul este reprezentat de numeroase specii saprofite/comensale (pe tegumente i mucoase, denumite difteromorfi) i specii patogene (bacili difterici). Din punct de vedere morfotinctorial sunt bacili Gram pozitivi, pleiomorfi, deformai la unul sau ambele capete (corpusculi metacromatici BabeErnst, care conin substane de rezerv i pot fi pui n eviden doar prin coloraii speciale: Del Vecchio); n frotiul din produsul patologic, au aezare caracteristic n litere chinezeti sau majuscule: X, Z, Y, M, N sau n palisad (fig. 66).
Fig. 66 - Corynebacterium dyphteriae (IF)
Principalul reprezentant patogen este agentul etiologic al difteriei: Corynebacterium dyphteriae cu trei variante, n funcie de gravitatea infeciei: gravis, mitis, intermedius. De remarcat faptul ca numai tulpinile lizogenizate cu un bacteriofag (-tox) sunt patogene, deoarece bacteriofagul conine informaia genetic care codific sinteza exotoxinei responsabile de producerea leziunilor celulare. Toxina difteric este de natur proteic i este antigenic; vaccinarea cu anatoxina difteric (inclus n bivaccinul Di-Te sau trivaccinul Di-Te-Per) n primele luni de via, este obligatorie i este deosebit de util n profilaxie; n caz de boal se administreaz ser (conine anticorpi antitoxici) capabil s neutralizeze toxina nainte de a penetra n celule; toxina este constituit din 2 fragmente: A (activity: responsabil de activitatea toxic) i B (binding: fragmentul de legare la receptorii celulari).
Epidemiologie
111
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Rezervorul de infecie este reprezentat de purttorii sntoi i bolnavi, infecia se transmite aerogen, prin picturile lui Pflgge.
Patogenie
Bacilii se ataeaz la receptorii celulelor din faringe i se multiplic; toxina acioneaz iniial local prin inhibarea sintezelor proteice celulare, ceea ce are ca efect necroza celular i apariia de false membrane, responsabile de obstrucia cilor respiratorii superioare i asfixia bolnavului, n lipsa unor msuri urgente (traheostomie/ intubaie, antibioterapie, seroterapie); falsele membrane sunt de culoare gri i sunt puternic aderente la mucoase; ncercarea de a le detaa determin sngerri abundente. Exotoxina eliberat n snge, acioneaz la distan, pe alte structuri. Din punct de vedere clinic difteria se caracterizeaz: printr-o angin cu false membrane (crup difteric), febr i fenomene de intoxicaie: miocardite, paralizii (de vl palatin), afeciuni renale, suprarenale, hepatice foarte rar, localizarea primar poate fi conjunctival sau tegumentar. Tratamentul trebuie s fie: att antibiotic (doze foarte mari de Penicilin) pentru a mpiedica dezvoltarea bacterian ct i antitoxic (administrare de anatoxin difteric) pentru neutralizarea exotoxinei sintetizate i eliberate n circulaie.
Familia Spirochetaceae. Sifilisul

Cuprinde bacterii de form spiralat (spirochete) (fig. 67), ncadrate n 3 genuri, toate implicate n patologia uman: o Genul Treponema, care cuprinde: o specii saprofite, comensale ale mucoaselor genital i bucal, dar i
112
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o specii patogene, majoritatea implicate n boli cu transmitere venerian;
Fig. 67 Treponema pallidum (ME)
o Genul Leptospira, cuprinde bacterii implicate n producerea leptospirozelor (fig. 68);
Fig. 68 Leptospira interrogans(ME)
o Genul Borrelia cuprinde bacterii implicate n apariia boreliozei, febrelor recurente i a bolii de Lyma (fig. 69).
Fig. 69 Borrelia burgdorferi
Genul Treponema
Este reprezentat de: bacterii spiralate, cu 10-20 spire (egale, dispuse n acelai plan), o vizibile doar la microscopul pe fond ntunecat (spirochete); 113
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o au capetele ascuite (cu rol n penetrarea mucoaselor intacte i a tegumentelor cu microleziuni), o flexibile i foarte mobile (micri de rotaie, nurubare); Exist mai multe specii patogene: Treponema pallidum (principalul reprezentant al acestui gen), agentul etiologic al sifilisului care este o boal venerian, specific uman, Treponema pertenue, n zonele calde tropicale determin apariia pianului, boal venerian, care se manifest tardiv prin leziuni osoase, Treponema carateum, determina pinta, mai ales n America Central i de Sud; se caracterizeaz iniial prin leziuni cutanate i tardiv prin leziuni cardio-vasculare i ale sistemului nervos central.
Sifilisul
Este o boal cu transmitere: venerian (mai ales) sau prin contactul leziunilor primare i secundare (care prezint o serozitate bogat n treponeme) cu tegumente sau mucoase intacte sau lezate; pe cale vertical (transplacentar, de la mam la ft); Netratat sau tratat incorect evolueaz n trei stadii:
Sifilisul primar
- apare dup o perioad de laten de 10-60 de zile de la contactul infectant; se caracterizeaz prin apariia unei leziuni unice, nedureroase, cu diametrul de 1-3 cm, n sticl de ceas, cu burelet marginal, avnd baza indurat (ancru primar) (fig. 70): principala localizare este la nivelul organelor genitale externe, dar i interne; foarte rar leziunile pot apare la nivel anal i chiar bucal; are caracter eroziv, fiind acoperit de o crust; sub crust se afl o serozitate bogat n treponeme, ceea ce face ca leziunea sa fie extrem de contagioas.
114
Fig. 70- Sancru primar
- apare i adenopatie locoregional bilateral caracteristic (un ganglion mare, central, nconjurat de ganglioni mai mici, adereni ntre ei, dar neadereni de planurile subjacente cloca cu pui); - n aceast perioad se pozitiveaz reaciile serologice (RBWReacia Bordett- Wassermann).
Perioada de laten postprimar

- se caracterizeaz prin vindecarea spontan a leziunii primare (dup 4-6 sptmni), ns reaciile serologice rmn pozitive, pacientul este n continuare contagios.
Sifilisul secundar
Se caracterizeaz prin: apariia unei erupii maculo-papulare generalizat (enantem i exantem localizat pe gt, spate, umeri, gambe, fese, axile ); papulele sunt umede, palide, iar serozitatea este bogat n treponeme, pacientul fiind extrem de contagios; leziunile apar i dispar n valuri care se succed pe o perioad de maximum 1-3 ani, dup care se vindec spontan; micropoliadenopatie generalizat i hepatosplenomegalie.
Evoluia ulterioar este variabil:

25% spre vindecare definitiv; 25% spre starea laten pe toat durata vieii; 50% progreseaz spre sifilis teriar.
Perioada de laten tardiv
115
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Este de aproximativ 2 ani, cnd adenopatia dispare i diagnosticul serologic este dificil (scade titrul anticorpilor); treponemele se retrag n zone puin oxigenate, cum sunt: splina, ficatul, maduva hematogen.
Sifilisul teriar
Este un proces latent i limitat la unele esuturi i organe; apar granuloame degenerative (gome sifilitice) care constau n modificri structurale i conformaionale ale organului afectat: ficat (ficat legat, sifilitic), stomac (linita plastic a stomacului), aorta (aortita luetic cu evoluie spre anevrism), sistem nervos (tabes dorsal), sistem osos; In aceast perioad pacientul nu este contagios.
Sifilisul congenital
Apare dac gravida se infecteaz n a doua parte a sarcinii; se poate manifesta: precoce (hepatosplenomegalie, rozeole tegumentare, pemfigus palmo-plantar) sau tardiv (gome sifilitice la nivelul SNC, tibia iatrogen sau prin triada Hutchinson: orbire, surditate sifilitic i modificri de implantare a dinilor..
Diagnosticul serologic face apel la mai multe tipuri de teste:

1. antigene netreponemice (cardiolipina care are antigenicitate asemntoare cu cea a treponemelor i este un extras din cord de bou): o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) este un test de triaj pentru depistarea sifilisului (primar); ca principiu este o reacie de floculare; are o sensibilitate crescut, dar o specificitate sczut (pot apare reacii fals pozitive: la gravide, sau dup ingestie de alcool, postprandial, administrare de vaccinuri, precum i n alte situaii patologice: lepra, infecii virale, stri canceroase, boli autoimune: poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat); de aceea orice rezultat pozitiv 116
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar trebuie confirmat printr-un test cu specificitate mai mare, de exemplu TPHA (vezi mai jos); o RBW (Reacia Bordett-Wassermann) este o reacie de fixare a complementului, care are o sensibilitate sczut (cu procent crescut de reacii fals negative n sifilisul teriar) i o specificitate crescut (rata scazut de reacii fals pozitive); o RPR carbon (Rapid Plasma Reagin), n care cardiolipidul este fixat pe suport solid reprezentat de particule de carbon, astfel nct anticorpii specifici vor putea fi detectai prin reacii de aglutinare; specificitatea este redus, de aceea se recomand confirmarea prin TPHA sau ELISA. 2. antigene treponemice (implic utilizarea de treponeme vii, ceea ce presupune un risc crescut de contaminare): o FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test), presupune o reacie de imunofluorescen: are o sensibilitate crescut, dar o specificitate sczut; treponemele apar fluorescente, cu spire egale la microscopul UV i pe fond ntunecat. o TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Test) este un test de hemaglutinare, cu o sensibilitate superioar fa de alte teste i cu o specificitate mare; este cel mai util test utilizat in diagnostic (sifilis secundar) sau pentru confirmarea altor teste care au o specificitate inferioar. o TPI (Treponema Pallidum Imobilisation) este un test prin care se pun n eviden anticorpii specifici din serul pacienilor, anticorpi capabili s imobilizeze treponemele vii.
*Sensibilitatea unui test este cu att mai mare cu ct acesta este capabil s detecteze cantiti minime din anumii analii. **Specificitatea unui test este cu att mai mare cu ct interferena cu compui avnd structura asemntoare, este mai mic.
Anticorpii antitreponemici scad la 6-24 sptmni de evoluie (n sifilisul secundar i teriar se recomand a se utiliza teste cu sensibilitate crescut, de exemplu TPHA). La 6 luni dup un tratament corect, se negativeaz toate reaciile serologice (primele se negativeaz VDRL i RBW, ulterior TPHA).
117
ANAEROBI PATOGENI
Veillon a mprit germenii anaerobi n: Anaerobi telurici (sporulai), care aparin genului Clostridium (Clostridium tetani, Clostriudium botulini, Clostridium perfringens .a) Anaerobi endogeni (nesporulai) sunt inclui n flora Veillon. Principalele cauze predispozante ale infeciilor cu anaerobi sunt: diabetul zaharat i angiopatia diabetic, alcoolismul, corticoterapia, imunosupresia, tratamentul cu Aminoglicozide, plgile profunde, corpii strini, manopere invazive (intervenii chirurgicale). Diagnosticul de laborator Este absolut obligatoriu s se respecte condiii de strict anaerobioz att n timpul recoltrii i a transportului, ct i a manipulrii i termostatrii culturilor. Suspiciunea prezenei unei bacterii strict anaerobe se ridic atunci cnd: produsul patologic are un miros putrid, fetid, germenii vzui la examenul microscopic nu cresc n aerobioz, creterea germenilor se face cu predilecie n zona de anaerobioz a lichidelor i agarului. In astfel de situaii se coroboreaz rezultatele bacterioscopiei cu cele obinute la cultur.
Genul Clostridium
118
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Este reprezentat de bacterii patogene pentru om; din punct de vedere morfotinctorial sunt bacili Gram pozitivi, mobili (excepie este Clostridium perfringens) sporulai, unii sunt capsulai (Clostridium perfringens). Sunt germeni strict anaerobi (oxigenul este toxic pentru supravieuirea bacterian). Sporii, caracteristici genului: - sunt ovoizi sau sferici, avnd diametrul mai mare dect grosimea bacilului; prin urmare modific specific forma acestora, n funcie de aezarea n celula bacterian, - nu se coloreaz cu coloraiile uzuale; pot fi evidentiai cu coloraia Moller (special pentru spori). Habitatul este reprezentat de sol, praf, aer i n intestinul uman sau al altor animale.
Clostridium tetani
Este agentul etiologic al tetanosului. Sporul este rotund, aezat terminal, avnd diametrul de 2-4 ori mai mare dect corpul bacterian (fig. 71), astfel nct celula bacterian are forma de b de toboar, mobilitatea este foarte mare: prezint fenomenul de crare pe medii nclinate.
Fig. 71 Clostridium tetani
119
Metabolismul este activ; n cursul lui se elibereaz numeroase

enzime cu rol n degradarea materiei organice: proteaze, gelatinaze, hemolizine.
Toxigeneza
Forma vegetativ, ajuns n condiii optime de anaerobioz, elibereaz n organism dou tipuri de toxine: tetanolizina, cu efect hemolitic i tetanospasmina care: o este o exotoxin cu structur proteic, avnd ca i int placa neuromotorie (neurotoxina); o blocheaz eliberarea unui inhibitor postsinaptic de acetilcolin; se produce o contractur continu, convulsiv, dureroas, cu tendin la generalizare; o o toxin antigenic; prin prelucrare poate fi transformat n anatoxin, utilizat ca vaccin pentru profilaxia tetanosului (trivaccin DiTePer, sau bivaccin DiTe), o toxina este imunogen; poate fi utilizat la obinerea serurilor antitoxice (conin anticorpi antitoxici) utilizate n terapia de urgen, n codiiile unei plgi cu potenial tetanigen. Din punct de vedere clinic primul semn care este i patognomonic este risus sardonicus sau trismusul datorat spasticitii muchilor mimicii; prin generalizare, apar contracturi ale musculaturii paravertebrale, astfel nct, apare o poziie caracteristic opistotonus sau coco de puc (bolnavul se spijin pe clcie i pe ceaf, n timp ce coloana vertebral este arcuit); contractura se nsoete de fotofobie, cefalee, dureri musculare care se exacerbeaz la zgomote, lumin puternic.
Conduita terapeutic n prezena unei plgi tetanigene este

urmtoarea: o splarea i ndeprtarea mecanic a corpilor strini i a sfacelurilor;
120
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o curarea n profunzime cu apa oxigenat (asigur hemostaza, antreneaz la suprafaa plgii resturile tisulare i corpi strini, dar n primul rnd determin o puternic oxigenare n profunzimea plgii); o antibioterapie; o seroterapie de urgen;
Clostridium botulinum
Este agentul etiologic al botulismului (sin. botulinism). Prezint un spor subterminal (form de rachet de tenis) (fig. 72).
Fig. 72- Clostridium botulinum (ME)
Alimentele contaminate cu spori i insuficient tratate termic ( preparate din carne srat sau afumat sau conserve - mai ales din pete ) reprezint mediul ideal n care se dezvolt formele vegetative productoare de toxin botulinic. Aceasta bacterie nu e virulent n organism ci doar exotoxina preformat i ingerat induce patologia specific.
Toxina:
este antigenic; exist mai multe tipuri de toxin botulinic: o A - cea mai puternic toxin cunoscut, o B, C, D, E, F - izolate mai ales din conservele de pete;
121
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar poate fi izolat din alimentele suspecte, lichidul de spltur gastric sau de vrstur i din serul pacientului, serurile antitoxice mono- sau polivalente sunt utilizate n terapie, n funcie de rezultatul obinut prin toxinotipie (identificarea serotipului toxic), este responsabil de toxinfecia alimentar (botulinism): o inhib eliberarea de acetilcolin n fanta sinaptic de la nivelul plcii neuromotorii, o determin ntreruperea transmisiei de impulsuri nervoase ctre musculatura striat i neted, cu apariia paraliziei flasce.
Botulinismul se caracterizeaz prin: diplopie, deglutiie ngreunat, tulburri de vorbire, paralizii ale musculaturii implicate n respiraie, cu asfixie i moarte.
Clostridium perfringens i alte Clostridii ale gangrenei

gazoase Principalii reprezentani sunt: o Clostridium perfringens, o Clostridium oedematiens, o Clostridium hystoliticum. Proprieti morfotinctoriale Sunt bacili Gram pozitivi, imobili, capsulai, cu spor central (form caracteristic de suveic sau barcu) (fig. 73).
122
Fig.73 - Clostridium perfringens (col. Gram)
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de: o -toxine cu efect hemolitic, dermonecrotic i letal (acioneaz pe SNC) i o enterotoxine responsabile de toxiinfecii alimentare. Condiiile favorabile dezvoltrii unei gangrene sunt: o zone neirigate, o corpi strini, o esuturi necrozate, o hemoragii, o leziuni cutanate, o digestive, o uterine
Mecanisme de aciune la nivelul esuturilor sunt urmtoarele:

fermenteaz carbohidraii cu eliberarea de gaz; acumularea de gaz n esuturi va determina o distensie local cu interesarea vaselor sanguine i a filetelor nervoase; esutul afectat prezint crepitaii i un miros fetid, caracteristic; progresia gangrenei se realizeaz prin lizarea acidului hialuronic (necroz, anemie hemolitic cu toxemie sever i moarte ). Din punct de vedere clinic, pot apare: 123
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o o o o o gangrena gazoas a membrelor, infecii postoperatorii n micul bazin sau tub digestiv, post avorturi septice, abcese cerebrale, panoftalmii.
Tratamentul este de urgen cu intenia: o neutralizrii toxinei cu ser polivalent antitoxic; o debridrii largi a esutului afectat (pentru oxigenarea plgilor), o exciziei zonelor de necroz, o tratamentului intens cu antibiotice (Penicilina).
PARAZITOLOGIE UMAN
Paraziii sunt organisme vii (vegetale sau animale) care triesc o anumit perioad a ciclului lor de via, n relaie de dependen cu un alt organism viu, denumit gazd.
124
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Pentru asigurarea perpeturii propriei specii n natur, parazitul va suferi anumite transformri care s-i asigure adaptarea la condiiile oferite de gazd, n cadrul ciclului biologic.
Specificitatea parazitar se refer la faptul c:

anumii parazii se adapteaz doar la anumite gazde, fiind cunoscui ca parazii specifici; o mai mult exist specii ecologice ale aceluiai tip de parazit, care sunt identice din punct de vedere morfologic, dar nu se pot adapta dect la o singur gazd (ex. ascaridul omului i cel al porcului) ali parazii prezint o specificitate relativ, adaptndu-se la mai multe gazde o exist parazii specifici animalelor, dar care s-au adaptat in timp i la om (zoonoze)
Din punct de vedere al patogenitii, aciunea paraziilor asupra organismului uman poate fi: absent- parazitul folosind organismul uman doar ca adpost (parazii incolini) prezent, producndu-se: o infecii (cnd sunt prezente protozoarele) o infestaii (cnd sunt prezeni helmini)
Mecanismele prin care paraziii pot aciona asupra organismului

gazd sunt multiple: dereglarea digestiei intestinale prin eliberarea de ctre parazit a unor substane cu rol protectiv fa de sucurile digestive (antichinaze) consumul principiilor alimentari din tubul digestiv, nainte ca acestea s fie absorbite in circulaie- paraziii cu localizare n tubul digestiv) malabsorbie (produs de protozoare i helmini) producerea unor grade variate de anemie prin: o hemoliz n timpul multiplicrii parazitare (Plasmodium), o hrnire cu hematii prin lezare peretelui intestinal (paraziii hematofagi: Entamoeba dysenteriae, Ancylostoma duodenale ), o consumul de vitamina B12 (Diphylobotrium latum) o eliberarea unor factori toxici cu efect hemolitic 125
aciune mecanic i iritativ- produs de paraziii care au poarta de intrare prin tegumentul intact (Strongyloides stercoralis, filariile, Sarcoptes scabiei) eliberarea de toxine cu efect local sau general (neurotrop, piretogen, medulotrop, endocrinotrop)
Reacia organismului fa de prezena paraziilor poate fi
variabil: aproape indiferent (fa de paraziii incolini) reacie inflamatorie (tinde s izoleze parazitul: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus) reacie hiperplazic Rspunsul organismului variaz funcie de tipul, numrul i localizarea paraziilor.
se adaug sufixul: -iaz, -oz, sau iasis. S-au pstrat ns i denumiri consacrate cum ar fi: malaria sau paludismul (genul Plasmodium cu cea mai importanta specie Plasmodium malariae), amibiaza (Entamoeba dysenteriae), oxiuriaza (Enterobius vermicularis sau oxiurul).
Denumirea parazitozei deriv de la denumirea genului, la care
Rspunsul imun poate fi uneori protectiv pe toat durata vieii, dar de cele mai multe ori nu este suficient de puternic pentru produce singur vindecarea. In majoritatea cazurilor anticorpii formai ofer laboratorului posibilitatea de a pune diagnosticul. Tratamentul antiparazitar este obligatoriu. Din punct de vedere clinic se suspicioneaz o parazitoz cnd pacientul prezint: disconfort abdominal, dureri periombilicale greuri, vrsturi intoleran la anumite alimente sau anumite mirosuri cefalee, agitaie psiho-motorie, insomnii, tulburri de memorie prurit perinazal, perianal, cu alt localizare sau generalizat anamnestic: o provine dintr-o colectivitate n care s-a diagnosticat o parazitoz
126
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o a cltorit recent n anumite zone endemice pentru anumite parazitoze o a consumat carne sau produse din carne neverificate din punct de vedere veterinar Diagnosticul de certitudine al parazitozelor este cel de laborator. I. Diagnosticul direct poate pune n eviden n diferite probe biologice: parazitul ca atare (larve sau parazii aduli), fragmente de parazii (Taenia saginata) alte elemente parazitare (forma vegetativ, chiste, ou ).
Principalele probe biologice n care pot fi evideniate elemente parazitare sunt: materiile fecale*,**, suc duodenal, sput, snge, lichid cefalorahidian, lichid de puncie, fragmente bioptice *probele de materii fecale vor fi recoltate de mai multe ori la intervale de 5-7-10 zile pentru a se putea surprinde eliminarea oulor sau chistelor; funcie de ciclul biologic al parazitului aceste elemente se elimin intermitent (examen coproparazitologic clasic); **deoarece oule de Enterobius vermicularis (sin: oxiuri) se depun n pliurile perianale, se recomand recoltarea raclatului perianal prin metoda amprentei anale (NYH) Toate probele sunt examinate: Macroscopic- pentru evidenierea helmintilor i larvelor cu dimensiuni macroscopice sau a modificrilor induse de prezena paraziilor: urme de snge, puroi Microscopic- pentru evidenierea Protozoarelor (forme vegetative i chistice) i a oulor de helmini care au forme i dimensiuni specifice, ceea ce permite diferenierea lor. n anumite situaii antigenele specifice parazitare (Giardia lamblia) pot fi identificate n probele biologice (materii fecale) cu ajutorul anticorpilor monoclonali. II. Uneori diagnosticul direct nu este accesibil (parazitoze sistemice, helmintiaze viscerale), de aceea se recurge la diagnosticul indirect: se pun n eviden anticorpi specifici antiparazitari de tip IgM i IgG. Una dintre 127
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar cele mai moderne metode pentru identificare i titrare a anticorpilor este tehnica ELISA. III. Investigaii complementare: formula leucocitar poate fi deviat n sensul creterii ca % i n valoare absolut a numrului de eozinofile (mai ales n helmintiaze). CLASIFICAREA PARAZIILOR. PRINCIPALII REPREZENTANI A. PROTOZOARE Clasa Rhisopoda Genul Entamoeba (Entamoeba coli, Entamoeba dysenteriae) Clasa Flagelate Flagelate tisulare: Genul Leishmania, Genul Trypanosoma Flagelate cavitare: Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis Clasa Sporozoare Ordinul Coccidia Ordinul Hemosporidii (Genul Plasmodium) Alte specii cu taxonomie incert (Toxoplasma Pneumocystis carinii, Blastocystis hominis) Clasa Ciliata (Balantidium coli) B. HELMINI (VIERMI) Increngtura Plathelmini (Viermi plati) Clasa TREMATODE (Fasciola hepatica) Clasa CESTODE (Taenia solium, Taenia saginata, Echinococcus granulosus, Diphylobotrium latum) Increngtura Nemathelmini (Viermi cilindrici) Clasa NEMATODE (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Trichinella spiralis, Filarii) C. ARTROPODE Ordinul ACARIENI Familia Sarcoptidae Familia Ixodide NCRENGTURA PROTOZOARE 128
gondii,
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar CLASA RIZOPODE Clasa Rizopode este reprezentat de organisme: unicelulare, lipsite de membran au corpul uor deformabil; n cutarea hranei i n timpul nglobrii de particule emit pseudopode (false picioare) se reproduc asexuat se prezint sub dou forme: o forma vegetativ (trofozoit) capabil de nmulire i de producere a bolii o form chistic - forma de rezisten a parazitului n condiii improprii i de transmitere interuman Importan medical au Rizopodele din Genul Entamoeba: o E. dysenteriae- parazit hematofag, agent etiologic al dizenteriei amibiene caracterizat prin scaune cu puroi i snge; rar pot apare abcese hepatice prin metastazare (fig. 74). o E. coli- parazit incolin, care se hrnete cu bacterii i resturi alimentare (fig. 75) Transmiterea este pe cale fecal-oral Diagnosticul de laborator const n evidenierea formelor vegetative i chistice n materiile fecale.
129
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Fig. 74 Entamoeba dysenteriae
Fig. 75 Entamoeba coli: trofozoiti (stnga) si chist (dreapta)
CLASA FLAGELATE Flagelatele au n comun faptul c se deplaseaz cu ajutorul unor organe de locomoie specializate: flageli Funcie de localizarea lor n organism se clasific n: Flagelate tisulare: genul Leishmania i genul Trypanosoma (fig. 76). Flagelate cavitare: Giardia lamblia i Trichomonas vaginalis
Pentru zona noastr geografic, importan major au Flagelatele cavitare.
Fig. 76 Flagelate tisulare (genul Leishmania i genul Trypanosoma)(MGG) 130
Giardia lamblia (Giardia duodenalis, Giardia intestinalis)

Este agentul etiologic al giardiozei (lambliazei) Se prezint sub 2 forme: o Forma vegetativ- piriform, 15-20, cu 2 nuclei anteriori i 4 perechi de flageli; observabil doar n lichidul duodenal (fig. 77).
Fig. 77 Giardia intestinalis (forme vegetative)(MGG si IF) o Forma chistic- caracteristic: ovoidal, 8-12, cu 4 nuclei i un mnunchi de flageli; este elementul cheie n diagnosticul microscopic (fig. 78).
Fig.78 Giardia intestinalis (forme chistice) Transmiterea este fecal-oral Giardiaza se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii enterale asociate cu manifestri digestive (intoleran la lapte, greuri, vrsturi) i chiar neuropsihice (somn agitat, iritabilitate) Diagnosticul de laborator const n evidenierea: o chitilor de parazit prin examen coproparazitologic clasic o antigenelor parazitare n materiile fecale o anticorpilor specifici antiGiardia lamblia
Trichomonas vaginalis
131 Parazit uman localizat strict la nivel uro-genital: uretra la brbat, vagin la femei
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Se prezint numai sub form vegetativ (trofozoit), motiv pentru care transmiterea este posibil doar prin contact direct (boal cu transmitere sexual) Trofozoitul este de 15-35, are forma ovalar i prezint 1 nucleu, un mnunchi de flageli i o membran ondulant cu ajutorul crora se deplaseaz (fig. 79).
Fig. 79 Trichomonas vaginalis Disbacteriozele, infeciile cu anaerobi, alcalinizarea mediului vaginal, menstruaia, sarcina- favorizeaz ataarea i multiplicarea parazitului la epiteliul vaginal Local, la femei, apare un infiltrat inflamator asociat cu degenererarea i descuamarea mucoasei: severitatea bolii variaz de la starea asimptomatic pn la vaginite severe (prurit vulvo-vaginal, disurie, secreii spumoase, fetide, galben- verzui); la brbai, parazitul se localizeaz n uretr i prostat, dar mediul de aici nu este prielnic multiplicrii i supravieuirii parazitului; doar n 10-20% infecia se soldeaz cu uretrit acut.
Diagnosticul de laborator const n evidenierea parazitului cu forma caracteristic n secreiile genitale
GENUL PLASMODIUM
Genul Plasmodium include mai multe specii implicate n etiologia malariei (paludism): Pl. malariae, Pl. falciparum, Pl. vivax, Pl. ovalae . n 132
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar zona noastr geografic cel mai frecvent ntlnit este specia Pl. vivax (fig. 80).
Fig. 80 Plasmodium vivax (MGG) Dimensiunile i morfologia parazitului difer de specie i de stadiul de dezvoltare. Aspectele morfologice caracteristice fiecrui stadiu de dezvoltare stau la baza diagnosticului de specie cu ajutorul microscopiei optice (coloraia Giemsa a frotiului de snge sau a preparatului obinut din pictur groas). Transmiterea parazitului se face prin neptura fcut de narul anofel (numai femela este hematofag). Ciclul sexuat (sporogonoic) ncepe n organismul infectat i se desvrete n organismul tnarului care va inocula forma infectant (sporozoii) Gazda definitiv este omul; n organismul uman, formele parazitare inoculate de nar, urmeaz ciclul asexuat (schizogonic); multiplicarea se face n mai multe etape incluse n 2 mari cicluri : Ciclul exoeritrocitar (hepatic) Ciclul eritrocitar La ncheierea acestor cicluri, celulele gazd (hepatocite i eritrocite) vor fi lizate, motiv pentru care n malarie apar: hepatosplenomegalia cu sindrom de citoliz hepatic (fig. 81).
133
Fig. 81 Hepatosplenomegalia anemie (datorat hemolizei).
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar nainte de ruperea hematiilor i eliberarea elementelor parazitare n snge, semnele clinice cele mai evidente sunt reprezentate de frisonul puternic i ascensiunea termic rapid. Accesele febrile au o ritmicitate caracteristic speciei de parazit. n plan secundar pot apare i alte manifestri mai puin caracteristice: cefalee, anorexie, manifestri digestive i chiar neurologice.
TOXOPLASMA GONDII
Toxoplasma gondii este agentul etiologic al toxoplasmozei (antropozoonoz). Gazda definitiv este pisica- care elimin n mediul extern oul (zigotul) de parazit; n mediul extern acesta se maturizeaz, rezultnd forma infectant: oochistul . Gazda intermediar este reprezentat e animale; accidental poate fi i omul; se ntlnesc 2 forme ale parazitului : forma vegetativ (fig. 82) i chistul tisular o Formele parazitare vegetative rezultate n urma diviziunilor din interiorul macrofagelor pot ajunge prin snge n orice zon din organism, ptrunznd activ n orice celul nucleat; nmulirea lor intracelular determin n final liza celulelor gazd i apariia unui proces de necroz tisular nsoit de o inflamaie intens.
Fig. 82 Toxoplasma gondii (forma vegetativ) Pe msur ce organismul dezvolt un rspuns imun, exist tendina de a izola aceste focare necrotice, rezultnd n final chistul tisular (creier, ficat, muchi, retin) (fig. 83).
134
Fig. 83 Toxoplasma gondii (chist cerebral)
Transmiterea la om se face n 2 moduri:

cale fecal- oral (ingerarea oochitilor excretai de pisic) cale transplacentar_toxoplasmoza congenital se caracterizeaz mai ales prin deficiene neuromotorii sau toxoplasmoza ocular (odat cu naintarea n vrst a copilului apare corioretinita i orbirea)
Diagnosticul de laborator se bazeaz n mare msur pe

utilizarea testelor ELISA, RFC pentru a pune n eviden anticorpii specifici antiToxoplasma gondii de tip IgM i IgG. Monitorizarea gravidelor este deosebit de important, pentru scderea riscului de a aduce pe lume copii cu malformaii i deficiene congenitale. Testul TORCH este unul dintre cele mai complexe teste de monitorizare, deoarece pune n eviden statusul imun al gravidei fa de ageni etiologici parazitari sau virali cu potenial teratogen: Toxoplasma gondii, Virusul rubeolic, Cytomegalovirusul, Virusurile herpetice.
PNEUMOCYSTIS CARINII este un microorganism extracelular parazit al lumenului alveolar; produce pneumocistoza sau pneumonia interstiial plasmocitar, fiind patogen doar n anumite condiii: o imunodeficiene (primare sau secundare: infecie cu HIV, terapie imunosupresoare, boli anergizante), o malnutriie protein-caloric; parazitul prezint 3 forme care trec dintr-una n alta n cadrul ciclului biologic : o forma vegetativ (trofozoitul), o prechistul o chistul (fig. 84).
135
Fig. 84 Pneumocystis carinii (forme chistice)(col. Gomori) Prin ruperea chistului, se elibereaz formele vegetative care de cele mai multe ori rmn libere n lumenul alveolar, rar se ataeaz de celulele alveolare; n sufactantul alveolar pot exista forme vegetative fagocitate de ctre macrofage sau PMN. Transmiterea parazitului este interuman, pe cale aerian; uneori infecia acut poate fi consecina reactivrii unei infecii latente.
Diagnosticul de laborator const n:

evidenierea parazitului (n sput, biopsii pulmonare, lavaj bronhoalveolar, periaj bronhoalveolar) cu ajutorul coloraiei Giemsa sau prin Imunofluorescen (IF) direct imunodiagnostic- se deceleaz i se titreaz anticorpii specifici antiPneumocystis carinii cu ajutorul tehnicilor ELISA i IF indirect.
METAZOARE HELMINTII
Viermii parazii (helminii) sunt ncadrai n 2 ncrengturi: PLATHELMINI i NEMATHELMINI
NCRENGTURA PLATHELMINI (viermii plai) cuprinde dou clase: Clasa Trematoda- reprezentat urmtoarele caractere comune: 136 de viermi plai care prezint
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar au aspect foliaceu nu au cili prezint una sau mai multe ventuze larvele lor sunt ciliate ciclul lor biologic presupune existena unei gazde intermediare (molusc) i a unei gazde definitive.
Cei mai importani reprezentani sunt: Fasciola hepatica (fig. 85), Dicrocelium lanceolatum i Opistorchis felineus.
Fig. 85 Fasciola hepatica Rezervorul natural al Fasciolei hepatica este reprezentat de omul bolnav, dar mai ales de animalele domestice: oaia, vitele, porcul, calul, cinele. Parazitul se localizeaz n cile biliare, de unde va ncepe s elimine ou neembrionate. Odat cu materiile fecale, oule ajung n mediul extern; pentru embrionare au nevoie de condiii prielnice oferite de apele blilor. Ciclul biologic continu n ap unde larvele aflate n diverse stadii de maturizare ntlnesc gazda intermediar: melcul de ap. Omul i animalele se infesteaz prin consumul apei i a vegetaiei de pe malul apelor unde se gsesc formele infestante: metacercarul. Diagnosticul de laborator const n identificarea unei eozinofilii importante n paralel cu evidenierea oulor caracteristice n lichidul duodenal i n materiile fecale. Diagnosticul serologic este important mai ales n perioada n care parazitul nu a ajuns la maturitate pentru a elimina ou; const n identificarea anticorpilor antiFasciola hepatica n serul bolnavilor.
Clasa Cestoda
Cuprinde multe familii: 137 mai muli parazii de importan medical grupate n mai
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Familia Taeniidae cu reprezentanii si: Taenia solium, Taenia saginata, Echinococcus granulosus (fig. 86). Familia Dyphilobotriidae: Dyphilobotrium latum. Familia Hymenolepidae Familia Dilepinidae Reprezentanii acestei clase au o serie de caractere comune: Corpul turtit, are o simetrie bilateral
Fig. 86 Taenia solium (A), Taenia saginata (B), Dyphilobotrium latum (C)
Lungimea variaz de la 3 cm pn la 10-15m Parazitul adult prezint un cap ( scolex), un gt i un corp ( strobil) (fig. 87).
Fig. 87 Aspectul scolexului la Taenia solium (A) si Taenia saginata (B)
Corpul este segmentat, fiecare segment avnd o organizare hermafrodit; numrul de segmente (proglote) difer de la o specie la alta, fiind cuprins ntre 3- 4000, funcie de lungimea parazitului ( fig. 88).
138
A
Fig. 88 Proglot de T. solium (A) si T. saginata (B) (MO)
Proglotele dinspre captul liber sunt mature, uterul lor fiind plin cu ou (fig. 89).
Fig. 89 Aspectul oulor de Taenia saginata (MO)
Localizarea predilect a parazitului adult este la nivelul ileonului, rar la nivelul jejunului sau colonului; Ataarea parazitului laperetele intestinal se face prin diverse organe specializate, prezente la nivelul scolexului: o ventuze (T. saginata) o rostru cu crlige chitinoase (T. solium) (fig. 90).
Fig. 90- Rostru cu crlige chitinoase (T. solium) (ME)
o botridii laterale (Diphylobotrium latum) Strobila atrn liber n lumenul intestinal Tubul digestiv este absent, digestia fcndu-se prin absorbie la nivelul tegmentului (nveli extern rezistent).
139
NCRENGTURA NEMATHELMINI CLASA NEMATODE

NCRENGTURA NEMATHELMINI (viermii cilindrici) cuprinde mai multe clase, dintre care importan medical o au paraziii din clasa Nematoda; au n comun o serie de caractere: a. Corpul este cilindric, prezentnd simetrie bilateral (fig. 92).
Fig.92 - Ascaris lumbricoides (A), Enterobius vermicularis (B), Trichuris trichiura (C)
b. c. d. e. f.
Sunt acoperii de o cuticul Prezint o musculatur longitudinal bine dezvoltat Au o cavitate general plin cu lichid perienteric Prezint tub digestiv complet Au sexe separate, dimensiunile masculilor fiind n general mai mici dect ale femelelor g. Funcie de dezvoltarea larvar, nematodele pot fi: i. Ovipare (intestinale)- femelele depun ou din care ies larve, fr a necesita existena unei gazde intermediare ii. Vivipare (tisulare) (Trichinella spiralis) - femelele depun larve, necesit existena unei gazde intermediare (fig. 93).
Fig.93 - Trichinella spiralis
140
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Clasificarea Nematodelor Familia Denumirea parazitozei Ascaridioza Enterobioz (oxiuraz) Trichocefaloza Strongiloidoza Ancylostoma duodenale Toxocara canis Necator americanus Familia Trichostrongyloides Familia Trichinellidae Familia Acanthocheilnamatidae Faqmilia Dracunculidae Trichostrongiloidoza Trichineloza Filarioza bancoftian (filarii) Dracunculoza de Medina) Specii reprezentative
Familia Ascarididae Familia Oxyurididae Familia Tricocephalidae Familia Rhabditidae Familia Ancylostomidae
Ascaris lumbricoides (limbricul) Enterobius vermicularis (oxiurul, viermior) Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis Anchilostomiaza (Larva migrans cutanat) Larva migrans visceral Trichostrongyloidus spp Trichinella spiralis Wuschereria bancrofti
(filarioza Dracunculus medinensis (Filaria medinensis)
ECTOPARAZIII
Ectoparaziii sunt artropode hematofage. Principalii parazii cu importan medical sunt: Sarcoptes scabiei- produce scabia sau ria Pediculidele (pduchii) au 2 specii importante: Pediculus humanus capitis Pediculus humanus corporis 141
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Pthirus pubis Pullex iritans Glossinele
Sarcoptes scabiei
insect de talie mic (200-450 , vizibil doar cu lupa de mn n lumin oblic) care provoac la om scabia (fig. 94).
Fig. 94 Sarcoptes scabiei
corpul este transparent, plan- convex. Transmiterea se face prin contact direct, prin intermediul adulilor sau larvelor Dup acuplare, femela sap galerii sinuoase epidermice cu o vitez de aproximativ 2-3 mm/ zi; prefer zonele cu tegumentul mai fin (partea lateral a degetelor, plicile cotului, (fig. 95) axile, zonele inghinale, periombilical)
Fig. 95 Leziunile eritematoase din scabie
n timpul naintrii prin galerii, femela depune ou dar i excremente; larvele vor iei din ou dup 3-4 zile i-i vor continua dezvoltarea pe tegument Leziunile eritematoase ce apar sunt extrem de pruriginoase, fiind nsoite de papule i vezicule care se vor acoperi treptat cu cruste;
Pediculidele
142
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Din punct de vedere morfologic cele 2 specii se aseamn. Capul are dou antene, iar corpul este oval. Locul de depunere al oulor de ctre femele difereniaz speciile n mod evident: Pediculus humanus capitis- depune oule la baza firului de pr (fig. 96).
Fig. 96- Pediculus humanus capitis (adult si ou) pe un fir de pr (40x)
Pediculus humanus corporis (fig. 97) depune oule pe mbrcminte (tivuri, custuri); dac mbrcmintea nu este purtata, oule mor. Dup o succesiune de metamorfoze, nimfele ieite din ou, ajung la stadiul de adult hematofag.
Fig. 97- Pediculus humanus corporis
La locul nepturii, apare un prurit care va duce n final la apariia leziunilor de grataj: zonele cele mai afectate sunt : ceafa, umerii i trunchiul. Transmiterea acestei parazitoze se face prin contact direct cu o persoan afectat sau prin utilizarea n comun a aternutului sau a lenjeriei de corp. Pediculus humanus corporis- este vector al unor boli foarte grave, n timpul prnzului hematofag prelund snge infectat, respectiv inoculnd unei persoane sntoase snge incrcat cu diveri ageni bacterieni: Rickettsia prowaseki- agentul etiologic al tifosului exantematic Rickettsia quintana- agentul etiologic al febrei de trane Borellia recurentis- agentul etiologic al febrei recurente.
143
CARACTERE VIRUSURILOR
GENERALE
SI
STRUCTURA
Virusurile sunt microorganisme submicroscopice , cu diametrul de ordinul nm (10-9m); dimensiunile lor fiind de 1000 ori mai mici dect ale bacteriilor (care au dimensiuni de ordinul micronilor/10 -6 m). Virusurile nu vor putea fi reinute de ctre filtrele utilizate n mod normal pentru sterilizarea lichidelor termolabile; acest lucru a justificat denumirea iniial a virusurilor de ageni filtrabili. Dimensiunile virusurilor sunt variabile, ncepnd cu 20-30 nm (PicoRNAvirusuri), pn la 300nm (Poxvirusuri). Electronomicroscopic, se observ c structura virusurilor este mult simplificat comparativ cu a celulelor: n timp ce celulele (eucariote i procariote) au n structur: o membrana celular, o citoplasma, o ADN i o organite celulare care permit sinteza proteinelor structurale i funcionale care asigur supravieuirea i multiplicarea acestora , virusurile sunt mai simplu structurate (fig. 98): o n centru se gsete acidul nucleic (ADN sau ARN), o nconjurat de structuri proteice care formeaz capsida viral cu simetrie variabil (cubic, hexagonal); aceste dou structuri constituie mpreun nucleocapsida, o unele virusuri mai au la suprafa un nveli suplimentar numit anvelop cu o compoziie complex; o glicoproteinele virale de la suprafaa virionului au rol n ataare la structurile int sau la suprafaa hematiilor (proprietate util n identificarea virusurilor prin fenomenul de hemadsorbie i hemaglutinare, respectiv hemaglutinoinhibare); aceste structuri pot avea i alte roluri, ca antigenicitatea, deinnd un rol major n rspunsul imun.
144
Fig. 98 Structura generala a virusurilor Forma virusurilor este variabil (fig. 99): sferic (cu prelungiri butonate: Orthomyxovirusuri, Paramyxovirusuri ), bastona, prismatic (Poxvirusuri), obuz (Rhabdovirusuri).
Fig. 99- Formele virusurilor: sferic (A), bastonas (B), obuz (C)
Denumirea de virion se atribuie particulei virale mature, infecioase; este forma de existen extracelular a virusului. Replicarea (multiplicarea virusurilor): se poate efectua doar n structuri vii, deoarece virionul este inert din punct de vedere metabolic, neavnd organite celulare care s sintetizeze proteinele; pentru a se putea multiplica virionul are nevoie de metabolismul unei celule vii; formarea de noi virioni se realizeaz n celulele infectate; metabolismul celulei gazd este deturnat n favoarea sintezei proteinelor virale. Replicarea virusurilor urmeaz o succesiune de evenimente:
145
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar 1. virusurile recunosc receptorii specifici de la suprafaa celulelor int; 2. penetrarea virionului n citoplasm se face prin: a. endocitoz (viropexie) sau b. prin fuziunea anvelopei cu membrana celular activat a gazdei; 3. urmeaz decapsidarea virionului cu eliberarea acidului nucleic; 4. acidul nucleic n funcie de natura sa, poate urma una din urmtoarele ci: a. se poate integra ca atare n genomul gazdei (virusurile cu ADN), b. se poate integra n genomul gazdei dup reverstranscrierea *ARN n ADN n prezena unei enzime: reverstranscriptaza (de exemplu retrovirusurile: HIV); c. poate rmne liber n citoplasm (unele virusuri cu ADN i majoritatea virusurilor cu ARN). 5. are loc replicarea acidului nucleic: a. odat cu cel al gazdei sau b. independent; 6. n paralel are loc transcripia ADN viral sau ARN viral n ARNm; 7. prin traducerea mARN, se sintetizeaz proteinele structurale i funcionale; 8. are loc asamblarea intracelular a virionilor (intracitoplasmatic sau intranuclear) i nvelirea lor (virusurile cu anvelop); 9. in final virionii gata asamblai vor fi eliberai din celul prin liza celular sau exocitoz (nmugurire, fr liz); 10. virionii vor invada alte celule i procesul se reia. Neavnd metabolism propriu, virusurile nu pot fi cultivate pe medii de cultur artificiale. In laborator izolarea virusurilor se face n sisteme vii reprezentate de: animale de laborator (maimue, iepuri, cobai, oricei) ou embrionat de gain, culturi de celule, care pot fi: culturi primare (esuturi: rinichi de maimu), celule diploide (embrionare) i linii celulare (derivate din esuturi tumorale).
146
Nomenclatura virusurilor
La denumirea Familiei se adaug sufixul viridae, iar cnd se denumete Genul se adaug sufixul virus.
Clasificarea virusurilor presupune existena unor criterii de

includere n aceeai Familie: o natura acidului nucleic (ADN sau ARN), o simetria capsidei, o prezena sau absena anvelopei. n funcie de acidul nucleic: o virusurile cu ADN se numesc Dezoxiribovirusuri, o cele cu ARN se numesc Ribovirusuri. n funcie de prezenta anvelopei: o virusurile fr anvelop sunt nenvelite, o cele cu anvelopa sunt nvelite.
Principalele Familii de virusuri implicate n patologia uman

sunt: Familia Papovaviridae Hepadnaviridae Adenoviridae Herpesviridae Principalele Genuri, Specii Papillomavirus Virusul hepatitei B Adenovirusuri Herpesvirus de tip 1 si 2, Varicella-Zoster virus, Virusul Epstein-Barr, Virusul Citomegalic, Virusul limfotropic uman Virusurile gripale A, B, C Virusul rujeolic, Virusul urlian, Virusul sinciial respirator, Virusurile paragripale Virusul rabic Enterovirus 72, Virusurile polio, Virusurile Coxsackie, ECHO, Rhinovirusuri Oncovirusuri , HIV
Orthomyxoviridae Paramyxovirusuri Rhabdoviridae Picornaviridae Retroviridae
Transmiterea virusurilor se poate face pe mai multe ci:

147
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar 1. Direct: a. contact sexual (virusurile hepatitelor B, C, D.., virusul HIV, virusurile Papilloma, Virusurile Herpes Simplex tip 2 i uneori de tip1), b. srut (Virusul Epstein Barr, agentul etiologic al Mononucleozei infecioase, denumit i boala srutului), c. mini murdare, alimente (Virusul hepatitei Aepidemice), d. aerosoli (virusurile cu tropism respirator: Virusurile gripale i paragripale, Virusul Sincitial Respirator, Virusul urlian, Virusurile Coxsackie, Virusul Epstein Barr, Virusul varicella-Zoster) e. muctura de animal (virusul rabic), f. saliv: virus urlian (oreion), virus rabic (turbarea), g. cale hematogen: transfuzii, de la mam la ft (transplacentar), manopere invazive (operaii chirurgicale, injecii, manopere stomatologice, tatuaje, acupunctur, gurirea lobului urechii) i transplant de organe (virusurile hepatitelor B, C, D.., virusul HIV, Cytomegalovirus). 2. Indirect: a. prin vectori (artropode) b. prin intermediul obiectelor de uz curent.
Sursa de infecie poate fi reprezentat de:

a. b. c. d. e. bolnavul acut n diferite stadii de evoluie, bolnavul cronic (infecia cu HIV, cu Virusul hepatitei B, C, D), purttorul aparent sntos, boala atipic, abortiv, frustr (virusul urlian), animale.
Stadiile infeciei virale sunt variabile:

148 perioada de incubaie (de cele mai multe ori nespecific, nsoit de un prodrom), perioada de invazie (cnd apare febra, eventual frisonul), perioada de stare cnd apar simptomele caracteristice, perioada de convalescen, care poate evolua spre: o vindecare,
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o cronicizare sau o deces. Din considerente practice n continuare vor fi descrise doar virusurile implicate n patologia uman.
Familia Herpetoviridae include 6 tipuri de virusuri:

Herpes simplex tip 1 (HSV-1), Herpes simplex tip 2 (HSV-2), Virusul Varicella-Zoster (VZV), Virusul Epstein-Barr (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Virusul limfotropic uman (LHV).
Caracterele generale ale acestei familii: sunt virusuri cu ADN nvelite, produc infecii litice n celule epiteliale (VHS-1 i 2, VZVvirusuri neurotrope) i infecii latente n neuroni (VEB, CMV i LHV- virusuri limfotrope).
HSV tip1 se transmite prin contact direct (secreii nasofaringiene,

gur- gur, gur- piele).
HSV-2 se transmite mai ales pe cale sexual ( se produc infecii cu

localizare genital, ano-rectal, mai rar orofaringian ); Din punct de vedere clinic, HSV tip 1, produce: stomatite herpetice, gingivostomatite, amigdalite, leziuni labiale (fig. 100), eczema herpetic, panariiu herpetic, keratoconjunctivite, encefalite.
149
Fig.100 Herpes labial
HSV tip 2, produce urmtoarele infecii:

cu localizare genital meningite, stomatite.
Infecia poate fi:

inaparent clinic, sau cnd se manifest clinic, apar leziuni veziculare: o lichidul fiind plin cu virioni; o virionii invadeaz celulele epiteliale adiacente i filetele nervoase din zon; o ajung n nucleul neuronal, se declaneaz infecia latent; ulterior, n anumite situaii (stress emoional, expunere la soare, ciclu menstrual, febr, traume), virusurile latente se pot activa i prin filetele nervoase ajung din nou la suprafaa tegumentului producand leziuni litice (dermatoame).
Herpesul genital are o perioad de incubaie de 2- 20 zile;

herpesul primar se caracterizeaz prin apariia de leziuni tipice mici, papulevezicule situate la brbat la nivelul glandului, penisului ( fig. 101) i ocazional n uretr, iar la femeie la nivelul vulvei, vaginului, cervix, perianal.
150
Fig.101 Herpes genital Infeciile recidivante (recurente) - pot fi asimptomatice, putnd fi nsoite de un prodrom reprezentat de sensaie de arsur n zonele n care vor aprea leziunile. Femeile rspndesc virusul prin secreiile genitale; dac virusurile sunt prezente n cervixul gravidelor, infecia se poate transmite ftului n timpul viremiei materne din infecia primar, ascendent n uter sau n timpul travaliului. Keratitele herpetice (fig. 102) pot fi nsoite de tulburri ale acuitii vizuale.
Fig. 102 Keratita herpetica Gingivostomatitele herpetice (fig. 103) sunt leziunile veziculare iniiale (de la nivelul gingiilor, mucoasei labiale, palatului, limbii, faringelui ) care devin ulcerative.
151

Fig.103Stomatit herpetic
Panariiul herpetic (fig. 104) este infecia periunghial ce apare mai ales la copii i la personalul medical.
Fig.104 Panaritiu herpetic
Eczema herpetic (fig. 105) apare mai ales la copii i frecvent se suprainfecteaz bacterian; infecia poate disemina i s se generalizeze.
Fig.105 Eczeme herpetice
Profilaxia Cea mai frecvent cale de transmitere este prin contactul cu leziunile muco-cutanate i secreiile orofaringiene (mai ales pentru HSV1) i sexuale (mai ales pentru HSV2); personalul cu risc crescut este reprezentat de medici, asistente, cosmeticiene, stomatologi Utilizarea mnuilor de protecie poate preveni infectarea degetelor. Pacienii cu herpes genital vor fi instruii s evite contactul sexual neprotejat n perioada prodromului sau cnd au leziuni.
Virusul Varicella-Zoster (VZV)

152
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Cauzeaz varicela (infecie primar a copilriei, mai rar la aduli ) i Zona-Zoster (infecie recurent, cu apariie sporadic la aduli).
Se transmite pe cale respiratorie i se caracterizeaz prin febr, frisoane, faringit i apariia unei erupii generalizate (enantem i exantem) (fig. 106) reprezentat de valuri succesive de leziuni pruriginoase care evolueaz de la macul la papul, la vezicula iar n final apare crusta ; din cauza leziunilor de grataj, uneori veziculele se pot suprainfecta i se transform n pustul (n evoluia natural nu apare pustula).
Varicela
Fig. 106 Exantemul din varicel
Virionii pot rmne n stare latent n neuroni (mai ales din ganglionii dorsali i ai nervilor cranieni) i s produc infecii recidivante caracteristice Zonei-Zoster (leziuni veziculare la nivelul tegumentului suprajacent filetului nervos- n general unilateral) (fig. 107). Dup dispariia erupiei, poate rmne un sindrom dureros cronic (nevralgie postherpetic care persist luni de zile).
Fig. 107 Zona Zoster
Virusul Epstein -Barr

153
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Este agentul etiologic al mononucleozei infecioase (MNI- n zona noastr geografic), limfomului Burkitt (n Africa) i a carcinomului nazofaringian (n China); poate fi implicat n etiologia limfomului B la pacienii cu imunodeficiene dobndite sau congenitale; unii autori l incrimineaz n etiologia sindromului oboselii cronice. Virusul infecteaz primar celulele epiteliale (nazofaringe i orofaringe) i secundar limfocitele B unde rmne n stare latent. Transmiterea se face prin aerosoli i prin contact direct al mucoasei bucale cu saliva celui infectat (de aici i denumirea de boala srutului). In timpul viremiei sunt infectate limfocitele B, ceea ce determin apariia unor modificri nucleo-citoplasmatice (limfo-monocite), vizibile la microscopul optic pe preparatele colorate Giemsa. Din punct de vedere clinic, mononucleoza infecioas se caracterizeaz prin febr, stare general alterat, faringit, limfadenopatie, hepatosplenomegalie. Crete numrul de leucocite ( 10.000-80.000/mmc), cu predominena limfocitelor i monocitelor n formula leucocitar. Diagnosticul clinic este dublat de cel serologic: prin reacia PaulBunell- Hngnuiu se pun n eviden anticorpii heterofili din serul pacientilor (anticorpi care pot apare i n alte situaii, de exemplu n boala serului) i prin detectarea anticorpilor anti- CMV.
Cytomegalovirusul
Se transmite pe cale sanguin (transfuzii, hemodializ, transplacentar) sau n urma transplantului de organe i se rspndete de la celul la celul; rmne n stadiu latent n celulele mononucleare; poate induce o imunodepresie tranzitorie, dar n acelai timp n condiii de imunosupresie se poate reactiva. Din punct de vedere clinic, manifestarea cea mai grav este reprezentat de boala incluziilor citomegalice a noului nscut (hepatosplenomegalie cu icter i anemie hemolitic; n cazul supravieuirii se noteaz deficiene semnificative: microcefalie cu retard mintal, anomalii de cretere). Infecia posttransfuzional reproduce clinic mononucleoza infecioas.
Papillomavirusurile
154
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar sunt virusuri cu ADN, nvelite; induc proliferri epiteliale i mucoase benigne (papiloame, negi sau veruci); o la copii, cele mai frecvente localizri ale verucilor sunt: palmare i digitale; o la adulti, determin: condiloame ale organelor genitale externe; papiloame orale, laringiene, conjunctivale; negi ano-genitali (fig. 108); dispazii de col uterin, cu posibil progresie spre carcinom; o frecvent regreseaz spontan; rar evolueaz spre carcinoame; pot cauza conversia malign a unor leziuni preexistente.
Fig.108 Negi genitali (stnga) si anali (dreapta)
Familia Picornaviridae
este reprezentat de virusuri mici, cu ARN, citololitice; cuprinde 2 genuri cu importan medical: o Rhinovirusuri i o Enterovirusuri.
Rhinovirusurile
155
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar transmiterea prin contact direct sau aerosoli; determin infecii cu localizare strict la nivelul arborelui respirator ; din punct de vedere clinic, determin un sindrom pseudogripal (asemntor cu cel determinat de V. gripale, V. paragripale, Virusul Sincitial Respirator VSR i Adenovirusuri ) caracterizat prin: rinoree, strnut, obstrucie nazal, cefalee, stare general alterat. frecvent, se suprapune o suprainfecie bacterian care complic tabloul clinic; se produc: otite, sinuzite, bronite, pneumonii.
Enterovirusurile sunt reprezentate de:

Virusurile Polio, Virusurile Coxsackie, Virusurile ECHO, Enterovirusul72 (Virusul Hepatitei tip A/HAV- vezi virusurile hepatitelor virale).
Virusurile Polio
au poart de intrare tracturile digestiv i respirator; din punct de vedere clinic, se disting: o infecii asimptomatice (90% din cazuri); o infecii abortive (simptomatologia este nespecific); o n meningitele aseptice, infecia neparalitic; o n 0.1 - 0.2 % din cazuri se produce poliomielita (fig. 108); n urma multiplicrii virusului n formaiunile limfatice faringiene i intestinale, se produce o viremie care se finalizeaz cu fixarea virusului n neuronii motori ai SNC (la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei i a nucleilor motori din trunchiul cerebral i cerebel); se produc leziuni litice, ireversibile care se traduc clinic prin paralizie flasc asimetric n teritoriul deservit de neuronii afectai (membre inferioare, faringe, corzi vocale, musculatura respiratorie).
156
Fig. 108 Sechele dup poliomielit
Virusurile Coxsackie
sunt implicate n infecii cu diferite localizri: o sistem nervos: meningite, encefallite, paralizii, o sistem cardiovascular: miocardite, pericardite nsoite de pleurodinie, o aparat respirator: herpangine(fig. 109),
Fig.109 Herpangina
o tub digestiv: diaree, diabet zaharat, o conjunctive: conjunctivite hemoragice (fig. 110),
Fig.110 - Conjunctivita hemoragic
o malformaii fetale. 157
Virusurile ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan)

afecteaz mai ales copiii; calea de ptrundere este digestiv; poate induce: meningite aseptice, conjunctivite, reacii febrile.
VIRUSURI CU ARN
Familia Orthomyxoviridae
Familia Orthomyxoviridae include cele 3 tipuri antigenice (A,B,C) de virusuri gripale, primele dou avnd implicaii majore n patologia uman; sunt virusuri nvelite cu genom ARN; capsida are simetrie helicoidal; Anvelopa prezint structurile antigenice specifice de suprafa: H - hemaglutinina o are rol n ataarea virusului la receptorii specifici (de la nivelul epiteliul respirator, hematiilor umane i de coco); o determin apariia serotipurilor de virus gripal (H1, H2, H3); o variaiile antigenice minore (drift) determin apariia epidemiilor, la interval de 2-3 ani, cu serotipuri ale virusurilor de tip A i B; o variaiile antigenice majore (shift) determin apariia pandemiilor, la intervale de aproximativ 10 ani; N - neuraminidaza o este o structur antigenic, cu variantele N1, N2; o are rol n ataare i enzimatic; Existena variantele H i N explic apariia unor subtipuri virale antigenic distincte: H1N1, H1N2, H2N1, H2N2, H3N2 Din punct de vedere clinic, gripa se caracterizeaz prin: stare generala alterat, cefalee, febr brusc, mialgii severe, tuse neproductiv, modificrile celulelor epiteliale induse de virusuri, predispun la infecii secundare bacteriene cu Str. pneumoniae, Haemophillus influenzae, St. aureus; 158
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar complicaiile (pneumonii, otite, encefalopatii) pot apare dup 3-4 zile, mai ales la vrste extreme i la persoane cu afeciuni cardiovasculare sau imunocompromise.
Familia Paramyxoviridae, cuprinde 3 genuri: Gen Morbillivirus Paramyxovirus Reprezentani Virusul rujeolei Virusurile paragripale 1-4 Virusul parotiditei epidemice/ virusul urlian Virusul sincitial respirator (VSR)
Pneumovirus
Virusul rujeolei
Este agentul etiologic al rujeolei (pojar), care este o boal infecto contagioas a copilriei, cu caracter endemo-epidemic; perioada de incubaie este de 10-12 zile; debutul este caracterizat de apariia febrei, fenomenelor catarale, erupie maculo- papulara (fig. 111) iniial la nivel retro- auricular, ulterior generalizat (coboar pe trunchi i pe membre, lsnd zone indemne ntre placardele maculopapulare); adenopatia este generalizat; n final tegumentul rmne pigmentat, cu o descuamare furfuracee;
Fig.111 Eruptia maculo-papular din rujeol
complicaia cea mai frecvent reprezentat de bronhopneumonie; virusul poate rmne n stare latent n SNC ( virus rujeolos defectiv) i s determine mult mai trziu encefalita post-infecioas sau panencefalita necrozant subacut.
159
Virusurile paragripale
dintre cele 4 tipuri patogene pentru om, virusurile 1-3 suprainfecteaz celulele deja infectate de VSR, iar tipul 4 determin infecii respiratorii primare; transmiterea virusurilor se face prin aerosoli; iniial infecia este nalt (rinite, rinofaringite); n anumite situaii, infecia coboar i pot apare: crup (laringo- traheo- bronit), bronite, pneumonii; imunitatea natural este slab protectiv, ceea ce explic posibilitatea reinfeciei la scurt timp, cu acelai serotip sau alte serotipuri.
Virusul parotiditei epidemice (virusul urlian)

agent etiologic al parotiditei epidemice (oreion) (fig. 112), este o boal infecto - contagioas, n care tabloul clinic este dominat de hipertrofia parotidelor (uni- sau bilateral);
Fig.112 Hipertrofia glandei parotide n oreion
structura int este reprezentat de componenta exocrin a glandelor: o parotide, o gonade (ovar- ooforita, testicol- orhita); complicaia de temut este sterilitatea masculin, n situaia n care infecia survine la vrsta adult; o pancreas (virusul este implicat n etiologia diabetului juvenil); sistemul nervos central (meningoencefalite) i a celui periferic.
Virusul sinciial respirator (VSR)

determin infecii respiratorii acute cu evoluie fatal mai ales la copiii mici;
160
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar produce infecii respiratorii cu localizare nalt (rinite, faringite febrile) sau joase (necroza bronhiilor i a bronhiolelor, prin efect citopatogen direct).
VIRUSURILE HEPATITELOR Virusul hepatitei A (HAV)

Este un Picornavirus, catalogat iniial ca fiind un Enterovirus 72; ulterior s-a conchis ca face parte din Genul Heparnaviridae. Este un virus cu ARN nenvelit (fig. 113).
Fig.113 Virusul hepatitei A Hepatita A este o infecie cu caracter epidemic, fiind cunoscut si sub denumirea de boala minilor murdare; transmiterea se face aadar prin intermediul apei, alimentelor contaminate i direct prin intermediul obiectelor i a minilor murdare. Perioada de incubaie este de 2-6 sptmni. Replicarea virusului se face n epiteliul intestinal, dup care se produce o viremie tranzitorie; organul int este ficatul ( hepatocitele i celulele Kupfer); se produce o multiplicare rapid, cu eliberarea virionilor n bil i apoi prin materiile fecale n mediul extern cu aproximativ 10 zile nainte de apariia primelor simptome. Severitatea hepatitei A este medie ( doar 0.5% din cazuri sunt fulminante). Nu se cronicizeaz. Diagnosticul de laborator se pune prin identificarea Ag HAV n materiile fecale i n bil, precum i a Ac anti HAV (IgM i IgG) n serul bolnavilor. 161
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar IgG anti HAV sunt protectivi pentru o nou reinfecie. Prevenirea i controlul se face prin: Splarea minilor frecvent i mai ales nainte de servirea mesei, Clorinarea apei i a grupurilor sanitare, Izolarea bolnavilor declarai, Evitarea consumului de ap i alimente contaminate, Imunoprofilaxia contacilor cu Ig serice (eficiena 80- 90%).
Virusul hepatitei B (HBV)

Face parte din Familia Hepadnaviridae, fiind un virus cu ADN, nvelit (fig. 114);
Fig. 114 Virusul hepatitei B
Se poate prezenta ca: o particula complet (particula Dane) (nucleocapsida i anvelopa)- ce poate lua o form sferic (22nm) sau filamentoasa (22/ 200nm), o particula incomplet (lipsit de acid nucleic ) - format exclusiv din AgHBs. Capsida prezinta doi constituienti antigenici majori: Ag Hbe i Ag HBc; Anvelopa prezint un Ag de suprafa: Ag HBs, cunoscut i sub denumirea de Ag Australia - unul dintre cei mai utilizai markeri n diagnosticul hepatitei cu virus B.
162
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Ag HBe rezult din liza intracelular a Ag HBc, prin urmare Ag HBc nu va putea fi detectat n circulaie. Virusul hepatitei B se transmite: pe cale sexuala, transplacentar (de la mam la ft), posttransfuzional, n urma unor manopere invazive ( prin ace de sering, extracii dentare, operaii chirurgicale, gurirea lobului urechii, tatuaje, acupunctura) Perioada de incubaie este de 4-26 de sptmni. Organele int sunt ficatul (hepatocitele i celulele Kupfer) i pancreasul; Evoluia poate fi favorabil cu regenerarea parenchimului hepatic; indivizii care au rmas cu Ag HBs pozitiv pe o perioad mai lung de 6 luni, poart denumirea de purttori cronici; 25% au o evoluie sever spre: cronicizare, ciroza (5-10% din cazuri) si chiar carcinom hepatocelular (80 % au la baz o hepatit cronic tip B). Infecia concomitent (coinfecia) sau suprainfecia cu virusul hepatitei D (particul viral defectiv) determin o evoluie mai rapid spre cronicizare; Diagnosticul de laborator se pune prin identificarea: markerilor virali din serul pacientilor: o Ag HBs, o AgHBe (prin teste ELISA); Atenie! Ag HBc nu poate fi detectat dect n esutul hepatic; o ADN-viral (prin PCR- reacia de polimerizare n lan); markerilor serici: Ac anti HBs, Ac anti HBc, Ac anti Hbe; metode nespecifice: o enzimatici: GOT, GPT o teste ce pun n eviden tulburrile metabolismului pigmenilor biliari (UBG) o teste de disproteinemie (scade fraciunea albuminic i cresc fraciunile i globulinic).
163
Virusul hepatitei C (NANB HV)

aparine Familiei Flaviviridae, fiind un virus cu ARN, nvelit (fig. 115),
Fig. 115 Virusul hepatitei C (hepatita nonA- nonB)
determin hepatita de tip C, cunoscut i sub denumirea de hepatita nonA- nonB perioada de incubaie este de 2-20 sptmni, calea de transmitere: contact sexual i parenteral (transfuzii, manopere invazive, transplacentar), evoluia este de cele mai multe ori subclinic, extrem rar are o evoluie fulminant; 10- 50% din infecii evolueaz spre cronicizare, diagnosticul de laborator const n identificarea i dozarea Ac anti HCV i detectarea ARN viral (prin PCR).
Virusul hepatitei D
aparine Familiei Togaviridae; fiind un virus incomplet, nu se poate multiplica dect n prezena virusului hepatitei B (coinfecie sau suprainfecie), perioada de incubaie este de 4-8 sptmni; modalitile de transmitere sunt similare cu cele de transmitere ale virusului hepatitei B, severitatea infeciei este foarte crescut,
164
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar cronicizarea se produce n 2-5% din cazuri n coinfecii i n 90% din cazuri n suprainfecii ale virusului hepatitei B; diagnosticul de laborator se bazeaz pe identificarea markerilor specifici hepatitei B, concomitent cu decelarea markerilor hepatitei D (Ag HDV, Ac anti HDV, ARN- viral).
Infectia cu HIV
(Human Immunodeficiency Virus- Virusul imunodeficienei umane dobndite) Boala indus de HIV a fost descris pentru prima dat n anul 1981 i a fost denumit SIDA (Syndrome dImmonodefience Acquise) sau AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). HIV este un Retrovirus latent, cu perioad lung de incubaie (7-8 ani). Virusul HIV1 (fig. 116) a fost izolat pentru prima dat n anul 1983 de o echip de cercettori francezi condus de Montagnier. In anul 1984, Gallo & colab (SUA) izoleaz acelai virus.
Fig. 116 Virusul imunodeficientei umane Structura virusului: miezul este format din dou catene identice de ARN subuniti ale reverstranscriptazei (enzim cu rol transcripia ARN viral n ADN care va fi ulterior integrat genomul celulei gazd); capsida prezint doi determinani antigenici majori, utili diagnosticul de laborator (p24 i p25), 165
i n n n
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar anvelopa - prezint mai muli determinani antigenici majori (gp120, gp41 i p18, unde gp sunt glicoproteine i p este proteina), importante din punct de vedere al diagnosticul serologic i n ataarea la receptorii celulari; aceste structuri proteice prezint o mare variabilitate ceea ce permite apariia de subtipuri cu proprieti antigenice noi (aparitia unor mutante); aa se explic posibilitatea virionului de a se sustrage mereu de anticorpii neutralizani anti HIV, precum i greutile ntmpinate de cercettori n obinerea unui vaccin eficient.
HIV 2 se aseamn din punct de vedere antigenic mai mult cu SIV

(virus cu tropism simian); glicoproteinele din anvelop difer mult fa de cele ale HIV1, ceea ce are ca urmare faptul c, apariia cconcomitent a HIV1 i HIV2 n aceeai zon geografic pune probleme de diagnostic serologic; din aceast cauz testele moderne au fost concepute astfel nct s deceleze concomitent Ac anti HIV1 i anti HIV2. Modaliti de transmitere: contact sexual, manopere de manechiur- pedichiur, manopere invazive: tatuaje, acupunctura, injecii, extracii dentare, operaii chirurgicale, endoscopii transplacentar, transfuzii sanguine.
Patogeneza Monocitele (care ajung n esuturi sub forma de macrofage ) i LTh (limfocitele T helper/structuri int) prezint receptori i vor fi primele celule atacate de ctre virus; aceste celule au rol major n declanarea i modularea rspunsului imun celular i umoral; intregul rspuns imun va fi afectat, deoarece iniial este viciat funcionalitatea celulelor imunocompetente, dup care are loc liza acestora (scderea numrului, n valoare absolut). Imunitatea mediat umoral este complet deviat, deoarece are loc expansiunea anarhic a LB (limfocitelor B) cu producerea unei cantiti mari 166
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar de Ig nespecifice, ceea ce are ca urmare o scdere a imunitii specifice ; ca urmare deseori apar boli cu component autoimun i chiar limfoame. Imunitatea mediat celular este i ea alterat, deoarece scade activitatea LTc (limfocit T citotoxic) (care n condiii normale particip la: liza celulelor bacteriene, liza celulelor infectate viral, liza celulelor tumorale i HS de tip ntrziat/tip IV). Ca urmare, apar cu frecven mare: infecii bacteriene, parazitare, fungice, tumori i limfoame. Afectarea macrofagelor din sistemul nervos (celule gliale, celule endoteliului vascular) i a neuronilor, prin eliberarea de factori neurotoxici, produc diferite tulburri neurologice, demen, meningoencefalite sau pot s rmn asimptomatice. Din punct de vedere clinic, infecia parcurge mai multe etape pn cnd individul ajunge n stadiul de boal clinic manifest. Infecia acut- este frecvent asimptomatic, iar cnd apar simptome, acestea pot mima o mononucleoz infecioas (hepatosplenomegalie, adenopatie generalizat) sau o infecie cu Cytomegalovirus (encefalopatii, neuropatii, erupii cutanate). Infecia cronic- este asimptomatic o lung perioad i se poate caracteriza prin unul dintre urmtoarele semne i simptome: o limfadenopatie generalizat, o diaree apoasa (> 1 lun) , o febr (>38oC), o scderea n greutate (>20% n 3 luni), o infecii cu oportuniti fr risc vital (Candida) o leucoplakia proas a limbii (fig. 117). ARC (AIDS Related Complex)- n care apar concomitent cel puin dou semne dintre cele descrise mai sus. Boala SIDA/ AIDS- se caracterizeaz prin apariia : o Infeciilor cu oportuniti (cu risc vital): cryptosporidioza,
167
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o Stri toxoplasmoza, strongyloidoza, mycobacterioze; precanceroase: leucoplakia proas a limbii;
Fig. 117- Leucoplakia proas a limbii
o Tumori solide (sarcom Kaposhi, limfoame maligne) (fig. 118);
Fig. 118 Localizari bucale ale sarcomului Kaposi
o Leucemii, o Encefalopatii, o Carii, abcese dentare. Diagnosticul de laborator Hemoleucograma se caracterizeaz prin: pancitopenie (leucopenie cu limfopenie, anemie, trombocitopenie ), Scade raportul LTh/ LTc, IDR la tuberculin este negativ (anergie), 2 microglobulina este crescut (semn al distruciei limfocitelor), Teste serologice specifice: o ELISA- test sensibil, rapid, n care se utilizeaz lizant viral brut ceea ce i confer o specificitate sczut (apar reacii fals pozitive mai ales la alcoolici, boli limfoproliferative m aligne); ntotdeauna un test ELISA pozitiv trebuie confirmat printr-un test
168
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar cu o specificitate mare: Western- Blott. Acest test utilizeaz Ag virale purificate i izolate n amprenta pe nitrat de celuloza (gp120, gp 41, p24, p 25, p18). o Detectarea principalului Ag: p24, care poate fi detectat la debutul infeciei, dup care n perioada de fereastr imunologic nu mai poate fi detectat; n stadiul de boal, p24 poate fi detectat din nou; n perioada ferestrei imunologice, pot fi detectai doar Ac anti-p24, care au o evoluie invers cu cea a p24. o Detectarea genomului viral (ARN viral sau ADN-ul rezultat n urma reverstranscrierii) prin PCR (Polymerase Chain Reaction reacia de polimerizare n lan). Aceast tehnic are cea mai bun specificitate i sensibilitate, fiind o metod standardizat.
169
BIOFILMUL
Biofilmul este o concentrare dens de microorganisme, sub form de conglomerate mono - sau multispecii, ataate la diferite suprafae (rareori se pot desprinde i pot flota n mediul nconjurtor ) i care vor fi mbrcate n proteine i polizaharide ( cu dubl origine: bacterian i de gazd). Conglomeratele posed canale de ap prin care nutrienii intr n biofilm i prin care produii toxici sunt excretai. Placa dentar (fig. 119) care este calcificat se definete ca i tartru sau calculus.
Fig. 119- Placa dentar calcifiat Cel care a identificat pentru prima dat biofilmul, a fost Leeuwenhock n secolul XVII, prin examinarea direct a raclatului de pe dini. Pentru a avea o imagine asupra complexitii factorilor ce influeneaz formarea biofilmului, tabelul urmtor conine componentele salivare i funciile lor. Componentele salivare i funciile lor Familia salivar Anhidraz carbonic Histatin Amilaza Mucin Cistatinele Histatinele Proteinele bogate n prolin (PRP) Stareinele Mucine Staterine Amilaze Cistatine Mucin PRP 170 Funcia Tampon Digestie Mineralizare
Lubrificarea Vscoelasticitatea mbrcarea tisular
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Staterine Histatine Cistatine Mucine Amilaze Cistatine Histatine Mucine Lizozimul (neuraminidaza) Peroxidaze Lactoferina Complementul (coninut n exudatul din fundul de sac gingival) Leucocitele (migreaz n cavitatea bucal prin fundul de sac gingival) IgAs (sintetizate la nivelul glandelor salivare i nu filtrate din torentul circulator) Antifungic Antiviral Antibacterian
Bactericid Inhibarea enzimelor glicolitice (Streptococ, Lactobacillus) Efect bacteriostatic (prin scderea concentraiei de fier liber) La grania dintre aprarea specific nespecific Prima linie de aprare nespecific (fagocitoz) Singura subclas de imunoglobuline implicat n aprarea nespecific; cea mai rezistent la aciunea hidrolazelor bacteriene.
astfel:
Formarea plcii bacteriene implic 4 etape bine identificate,
1. n cteva secunde de la apariia unei noi suprafee n gur (erupie dentar, proteze, obturaii) proteinele salivare de dimensiuni relativ mici, ncrcate eletro-negativ (inclusiv PRP, cistatinele, staterinele ) domin pelicula inial; 2. n 12 ore, mucinele (care sunt glicoproteine cu greutate molecular mai mare) se leag de film (cu participarea receptorilor locali ); exist anumii receptori (criptitopi) care asigur ataarea bacteriilor la dini i la celulele epiteliale orale; la individul cu o igien deficitar crete concentraia proteazelor din fluidul gingival astfel activndu-se criptitopii, favoriznd ataarea bacteriilor periodontopatice; s-a dovedit c unele bacterii (Fusobacterium nucleatum, A. viscosus i A. naeslundii) secret neuraminidaze, care apoi expun receptori tip
171
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar galactozil, la care ulterior alte bacteriile pot s adere; n aceast etap mai intervin 2 tipuri de mucine salivare: a. MG1 (care menine protecia vscoelastic mpotriva agenilor microbieni i chimici) i funcioneaz ca i receptor selectiv pentru legarea specific a speciilor de Haemophilus i a altor microorganisme (fig. 120);
Fig.120 Haemophilus influenzae (colorat n galben) b. MG2 care funcioneaz ca receptor pentru Actinomyces; 3. adezinele bacteriene i legarea ireversibil: cnd microorganismele ader utiliznd receptorii specifici (tip adezin) prin mecanism cheie-lact (tip complementaritate) legarea este invariabil ireversibil; au fost identificate mai multe tipuri de adezine: a. Actinomyces spp. posed 2 tipuri de fimbrii distincte din punct de vedere antigenic i funcional: tipul 1 care mediaz aderarea la PRP i la staterinele pe filmul gazdei (de exemplu proteine la proteine) i tipul 2 care leag lactoza pe alte bacterii (cum sunt streptococii) n reacie de co-agregare* i co-adeziune** ce construiesc biofilmul;
b. Streptococul mutans are o protein B cu greutate molecular mare, ce se leag de aglutininele salivare; c. Streptococul gordonii (fig. 121) are o protein ce se leag att de MG-1 i MG-2 ct i de A. naeslundii. 172
Fig.121 S. gordonii (ME) n ncercarea de a nelege interaciunile cu structurile cavitii orale, au fost identificate tipurile de receptori, de care se leag bacteriile: S. sanguinis la acidul sialic, S. mutans la fucoz, A. viscosus la galactoz, A. naeslundii la galactozamin, H. influenzae i S. mitis la proteine.
4. co-agregarea i formarea biofilmului n 1-2 zile, bacilli Gram pozitivi i filamentele se extind spre exteriorul microcoloniilor i biofilmul crete n profunzime, ca un strat condensat de 3-20 rnduri de celule, n imediata vecintate a dinilor; peste acestea, se suprapune un strat format din diverse microorganisme. *Co-agregarea ca i fenomen local, reprezint interaciunea dintre 2 microorganisme bacteriene (sub form de perechi) de exemplu Actinomyces spp i C. albicans. **Co-adeziunea este interaciunea dintre microorganismele sesile (aderente) i un microorganism tip planctonic ( ce floteaz liber); acest proces necesit legarea iniial a unui microorganism (cum sunt actinomicetele, via fibrile hidrofobice) apoi ataarea de acel microorganism a altor microorganisme (cum sunt cocii Gram pozitivi ce utilizeaz pentru coaderare, lipoproteinele). Microorganismele sunt legate ntre ele i prin intermediul unei cantiti crescute de polizaharide (interbacteriene) cum este dextranul produs de S. mutans (ceea ce amplific adeziunea).
173
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Odat cu desfurarea reaciilor metabolice bacteriene , tensiunea oxigenului scade i astfel se va nmuli flora anaerob; pe suprafaa stratului nou format, are loc co-agregare de bacili Gram pozitivi i coci Gram pozitivi. Creterea celular n biofilm este progresiv: n fiecare zi - din ziua 1 pn n ziua 7 - se multiplic de 2.5 ori. Biofilmul nalt organizat este foarte rezistent la distrugerea acidic (mai ales la pH de 3.5) n timp ce biofilmul dispersat conine celule foarte sensibile la mediu acid. Rspunsul gazdei la formarea biofilmului este reacia inflamatorie local. La esutul periodontal normal, statusul imun nnscut al gazdei se caracterizeaz prin expresarea unor cantiti sczute de E-selectine i a unui gradient de IL-8; aceti mediatori se formeaz n rspuns la un biofilm bacterian nalt organizat (plac dentar) cu rol n facilitarea tranzitului neutrofilelor prin esut, pn la nivelul anurilor gingivale, unde au rol de protecie local (fagocitoz). Placa dentar se formeaz n mod natural, ca i parte a mecanismului de protecie a organismului mpotriva patogenilor exogeni. Important pentru practica medical (preventiv i curativ) este cunoaterea faptului c placa bacterian nu este ndeprtat uor de un flux moderat de ap de gur (spray de gur). Placa bacterian este reprezentat de diversele comuniti microbiene ce exist pe suprafaa dinilor (dinii putndu-se identifica ca i structuri nfipte ntr-o matrice de polimeri de origine bacterian i salivar). n funcie de locaia ei, placa poate fi definit ca i supra i subgingival: placa supragingival este aderent la dinte i este reprezentat predominent de flora Gram pozitiv, cu potenial cariogenic. placa subgingival este format predominant din flor Gram negativ, mai puin aderent i n suspensie n lichidul gingival; detritusurile conin microorganisme periodontopatice . n funcie de potenialul patogenic, placa bacterian poate avea efect: cariogenic sau periodontopatic. 174
Biofilmul limbii
Morfologia feei dorsale a limbii poate furniza, chiar n condiii fiziologice, iregulariti (cum sunt: fisurile, anurile, zone depapilate) ce pot servi ca i arii de retenie pentru bacteriile ce se dezvolt; prezena fisurilor adnci, sunt puse n legtur cu creterea dubl a numrului de bacterii i cu creterea scorului odorizant al gurii i limbii. Din biofilmul limbii, se pot izola specii bacteriene ce provin din toate niele cavitii bucale (inclusiv bacterii subgingivale) (fig. 122). nveliul limbii este un strat vizibil alb-maroniu, ce ader la fa dorsal a limbii, format din celule epiteliale descuamate, celule sanguine, nutrieni, bacterii i metabolii.
175
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Fig. 122 Bacterii prezente n cavitatea oral Au fost descrise mai mult de 100 de specii bacteriene diferite, care se pot ataa de o singur celul epitelial situat pe faa dorsal a limbii, n timp ce doar aproximativ 25 specii bacteriene sunt ataate la celule aflate n oricare alt zon a cavitii bucale; Compoziia nveliului limbii este n relaie cu diferii factori cum sunt: vrsta, igiena oral, fluxul salivar i statusul periodontal. n formarea plcii bacteriene un rol important l are semnalizarea celul-celul i semnalizarea bacterii-celul uman. Celulele umane sunt capabile s guste nutrienii i s reacioneze la semnalele bacteriilor (cum sunt lactobacilii, bacteroides). Comunicarea ntre microorganisme a fost definit ca i qvorum sensing; aceast comunicare depinde de producia uneia sau mai multor molecule de semnalizare difuzibile , numite autoinductori sau feromoni care fac bacteria capabil s monitorizeze densitatea propriei populaii celulare. La bacteriile Gram pozitive senzorii secret peptide, care cresc densitatea populaiei celulare: de exemplu pneumococul produce o peptid stimulatoare care permite microorganismului s achiziioneze ADN exogen, astfel n organizarea biofilmului, are loc i transfer genetic.
dup cum urmeaz:
Mecanismele de formare a plcii dentare pot fi identificate,
1. transportul bacteriilor ctre dini, prin intermediul salivei, 2. adeziunea nespecific reversibil, incluznd fore fizico-chimice, cum sunt: forele de atracie (Van der Waals) i forele de respingere electrostatic, 3. interaciuni specifice moleculare ntre adezinele colonitilor iniiali i receptorii gazdei, n pelicula dobndit; de exemplu S. oralis posed neuraminidaz pentru clivarea acidului sialic terminal, din lanurile de oligozaharide ale glicoproteinelor, expunnd astfel penultimul zahar galactozil, la care S. oralis se leag, prin expresarea lectinei (ce leag galactoza), 4. ataarea de colonitii secundari prin co-adeziune (fig. 123), 5. sinteza de polimeri extracelulari i creterea microorganismelor. 176
Fig.123 Compozitia placii dentare (imagine electronomicroscopica)
tabelul ce urmeaz
Bacteriile identificate n placa dentar, sunt prezentate n

Gram pozitivi Gram negativi Coci Neisserii Veillonela Gram negativi Bacili Capnocytophaga Eikenella Fusobacterium Haemophillus Leptotrichia Prevotella Porfiromonas Selenomonas Treponema
Streptococi Peptostreptococ Gram pozitivi Actinomycete Bifidobacterium Corynebacterium Eubacterium Propionibacterium Rothia
177
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Exist mai muli factorii care influeneaz creterea plcii: o vrsta (marcat prin tergerea liniei gingivale odat cu naintarea n vrst), o erupia dentar decidual, o expunerea la agenii microbieni (n funcie de utilizarea apei de gur i a antibioticelor din alimente), o sarcina, o schimbrile hormonale, o stresul, o igiena oral, o boala periodontal, o terapia antimicrobian, o fumatul, o leziuni locale.
Comunicarea ntre comensalii cavitii orale

Placa dentar este un consoriu nalt organizat de specii bacteriene ce coopereaz i menin o relaie lung cu gazda. Placa dentar este organizat ca un biofilm, n care diferitele colonii microbiene interacioneaz. Specificitatea nalt a comunitilor biofilmului asociat cu starea de sntate a unui individ, se poate dovedi prin ordinea apariiei bacteriilor, dup curarea profesional a dinilor. Astfel, dup igienizare dinii vor fi mbrcai ntr-o pelicul salivar; pelicula ofer liganzi i receptori de ataare pentru multe bacterii Gram pozitive (reprezentnd primii coloniti ai dinilor i se asociaz cu starea de sntate periodontal) dar nu i pentru bacterii Gram negative. Bacteriile comensale ce exist pe suprafaa dinilor dezvolt metode foarte specifice pentru a-i facilita ataarea unele de altele. Biofilmul dinilor i al altor structuri orale, demonstreaz nevoile nutriionale multiple ale comunitilor bacteriene, fiind capabile s interacioneze una n beneficiul alteia.
178
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Consecinele moleculare ce sunt asociate cu succesiunea specific a speciilor bacteriene ce apar structurate n placa dentar, nu sunt un hazard fiind capabile s menin pentru un timp lung relaia cu un peridoniu sntos.
Relaiile dentar
interspecii
bacteriene
implicate
placa
Formarea biofilmului i starea de competen pentru transformarea genetic depinde de qvorum sensing care este condiionat de densitatea populaiei celulare i de aportul de metale. Exist ipoteza c nivelele crescute de metale (cum este Zn i Mg) pot fi semnale pentru celule, pentru a-i schimba tipul de cretere din creterea la suprafa, la creterea tip plancton i diseminare. Bacteriile se ataeaz selectiv la pelicula de pe suprafaa smalului, n cursul etapelor iniiale de formare a biofilmului , determinnd interaciunea dintre proteinele celulare de suprafa i constituenii salivari ai biofilmului (peliculei) ce mbrac dinii, de exemplu: acidul sialic leag glicoconjugaii din mucinele salivare (care sunt constituenii peliculari majori i se leag la trombocite ). amilaza hidrolizeaz amidonul, iar legarea celulelor bacteriene la enzim poate facilita achiziia de nutrieni; este sigur c modularea n expresarea i structura proteinelor de suprafa poate influena direct suprafeele dinilor.
S. viridans
Prin reprezentaii: S. sanguinis i S. parasanguis (fig. 124, 125), reprezint 50-80% dintre comensalii ce iniiaz colonizarea suprafeelor dinilor susinnd practic fundamentul fizic al plcii dentare.
179
Fig. 124 - S. sanguinis
Fig. 125 S. parasanguinis
S. sanguinis (anterior identificat ca i S. sanguis)

Aparine primilor coloniti ai suprafeelor dinilor, jucnd un rol cheie n dezvoltarea plcii bacteriene i aici sunt implicate proteinele celulare de suprafa n formarea biofilmului. Este interesant c aceste bacterii sunt unicele capabile s colonizeze valvele cardiace (native sau prostetice) dezvoltnd secundar endocardit infecioas. S-a dovedit c odat ce colonizeaz aceste structuri, mici agregate celulare de suprafa ncep s se formeze i se organizeaz n aglomerri puternic aderente de celule, care n timp vor fi acoperite de plachete i fibrin (ce se aeaz peste stratul bacterian) formnd o structur ataat, tip biofilm vegetativ. Ca i alte infecii cu punct de plecare biofilmul , endocarditele sunt grave, frecvent persistente, chiar dup tratamentul antibiotic repetat.
S. mutans
Este o alt specie de streptococ ce exist n cavitatea bucal, considerat agentul etiologic principal n formarea cariilor (fig. 125). Acest streptococ are capacitatea de a fermenta un spectru larg de carbohidrai, cu efecte n lan: produii finali sunt reprezentai de acizi, secundar demineralizarea smalului i apariia cariei.
180
Fig. 125- S. mutans Astfel, formarea biofilmului i capacitatea de a corecta condiiile nefavorabile (de exemplu scderea pH-ului) sunt factori cheie ce influeneaz cariogenicitatea acestui microorganism. Un alt mecanism al cariopatogenitii lui S. mutans, este acela de a achiziiona noi fragmente de ADN (molecule strine) prin fenomenul de competen genetic. Recent s-a stabilit o legtur ntre formarea biofilmului sucrozdependent i capacitatea bacteriilor de a sintetiza bacteriocine, producia fiind controlat de qvorum sensing. Bacteriocinele sunt peptide cu activitate antibacterian, ce induc liza bacterian i eliberarea ADN-ului care poate fi captat i recombinat (status de competen genetic) n cromozomii celulelor bacteriene (ce aparin comunitii biofilmului) care vor deveni rezistente la antibiotice. Rezult importana ADN-ului extracelular n funcia i persisten biofilmului. S. mutans sintetizeaz enzimatic exopolizaharide (din sucroza din diet) care vor facilita aderena i formarea biofilmului i creterea virulenei acestui microorganism. O varietate de adezine de suprafa ale S. mutans au rol n formarea biofilmului.
Actinobacillus actinomycetemcommitans (A.a.)

Este un patogen periodontal Gram negativ, asociat periodontitei locale agresive i afeciunilor sistemice severe (endocardita infecioas, abcese cerebrale). Este un microorganism foarte adaptat pentru aderarea local, participnd la formarea biofilmului (fig. 127); cu ajutorul microscopului 181
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar electronic s-a demonstrat c aceste bacterii formeaz fimbrii groase, compuse din mnunchi de pili care moduleaz interaciunile celulecelule, celule-suprafee implicit dezvoltarea biofilmului. Dup aderarea local invadeaz: att celulele epiteliale ct i cele endoteliale; In cursul invadrii, A.a. migreaz prin celulele epiteliale i vin n contact cu esutul de conexiune i cu diferitele tipuri de colagen.
Fig. 127 Cultura de Actinobacillus actinomycetemcommitans Matricea extra-celular polizaharidic este esenial n dezvoltarea i meninerea structurii biofilmului. Studii genetice i biochimice au artat c PGA (un peptid polimerizat) este proteina de baz din matricea biofilmului A.a.
Porfiromonas gingivalis
Este o bacterie anaerob Gram negativ (fig. 128), ce exist n placa subgingival, asociat cu formele severe i cronice de boal periodontal inducnd distrucia esutului suportiv al dinilor i ntrun final pierderea dinilor; este frecvent asociat cu procesele generale de ateroscleroz.
182
Fig.128 Porphiromonas gingivalis Anumii factori supraadugai sunt asociai cu virulena acestui anaerob oral, cum sunt: proteazele, endotoxinele, colagenazele, structurile de suprafa fimbrii i capsul.
P. gingivalis are capacitatea de a se ataa i invada celulele epiteliale umane, esutul de conexiune i celulele endoteliale, iar invazia este susinut de fimbrii i adezine de suprafa (fig. 128). S-a dovedit recent c pilii lui P. gingivalis se leag de proteinele salivare, parte a peliculei dobndite, pe suprafaa dinilor cum sunt PRP /Proline Rich Proteins/ i staterinele. Este evident c multiplicarea P. gingivalis n placa subgingival ocup o poziie central n dezvoltarea patologiei locale.
183
Fig. 128 - Interaciunile intra i interspecii La interaciunea celulelor perticip: - adezinele (cu multiple specificiti), - fimbriile, - proteinele de suprafa, - lipoproteinele ce pot exista i n mediul extracelular. Densitatea celular mare i diversitatea microbian, fac din biofilmul oral, un sistem biologic unic, extrem de complex n care att cooperarea ct i competiia sunt implicate n maturarea i funcionarea acestei comuniti. Apropierea fizic dintre celulele bacteriene ale acestei comuniti, faciliteaz comunicarea celul-celul. n esen, celulele se fac simite prin secreia i semnalizarea acumulrii de produi metabolic finali i a moleculelor de semnalizare. Semnalizarea este dependent de densitatea populaiilor celulare (qvorum sensing) care practic este cheia comunicrii, implicate n reglarea genic n decursul dezvoltii biofilmului; Una dintre moleculele de semnalizare ale populaiilor celulare este auto-inducer A (AI-2) cu rol deosebit n dezvoltarea comunitilor multispecii.
184
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Bacteriile care exist n anumite zone ale cavitii orale, tind s interacioneze cu alte bacteria, care se pot izola din aceleai situsuri anatomice (de exemplu cele de la nivel lingual coagreg cel mai bine cu alte bacterii, care au tropism pentru aceast zon ) sugerndu-se o organizare spaial intit n formarea biofilmului oral; Pe lng considerente de timp ce influeneaz interaciunea celul-celul, n cursul maturrii plcii, contactul este influenat i factorii din mediul nconjurtor. Faptul c interrelaia este condiionat de adugarea de zaharuri (lactoz, galactoz) indic faptul c exist o specificitate, dependent de receptorul ligandului. Cum s-a artat anterior, S. gondonii este colonistul iniial al suprafeelor mbrcate n saliv, acesta putnd coagrega cu Fusobacterium nucleatum (colonist intermediar), dar nu cu A.a. care este un colonist tardiv. Astfel, F. nucleatum (fig. 129), are un rol deosebit n coagregare, putnd interaciona att cu S. gordonii ct i cu A.a., reprezentnd puntea dintre cele 2 genuri diferite.
Fig. 129 Fusobacterium nucleatum Tot F. nucleatum mai are abilitatea de a coagrega cu ali coloniti tardivi, cum este Treponema forsythia. De asemenea s-a artat c n cadrul coagregrii exist interaciuni specifice direcionate asupra anumitor specii: de exemplu aderena lui P. gingivalis la S. gordonii, implic o regiune strict a unui polipeptid de suprafa al streptococului;
185
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar pe de alt parte, P. gingivalis nu ader de S. mutans ceea ce arat c diferene aparent nesemnificative n secvena polipeptidelor de suprafa nu permit aceast interaciune, aprnd ipoteza c interrelaia celul-celul, este foarte specific.
Studii clinice arat c asocierea dintre P. gingivalis i Treponema denticola (fig. 130), amndou bacterii anaerobe induc apariia de forme severe de boal peiodontal ; dar T. denticola poate s participe la placa dentar, doar dac se ataeaz la P. gingivalis , care a fost ataat anterior dovedindu-se relaia de cooperare i efectul sinergic.
Fig. 130 Treponema denticola
BOALA PERIODONTALA
Peridoniul este esutul de susinere al dinilor, compus din: 186
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar cementul rdcinii, ligamentul periodontal, linia osoas ce mrginete sacul dintelui (osul alveolar) i partea de gingie dinspre dinte (jonciunea dentogingival).
Boala periodontal este o infecie cauzat de placa bacterian indigen; este cauzat de germeni oportuniti (o infecie oportunist reflect eecul mecanismelor de aprare specific, de exemplu a imunitii umorale). Local exist un rspuns imun dependent de timp ce mimeaz istoria natural a infeciei. Acest rspuns include remodelarea esuturilor de conexiune subjacente, inclusiv la nivel osos. Din cauza complexitii factorilor implicai n apariia bolii periodontale, exist cteva ipoteze legate de intercondiionrile din cursul formrii plcii specifice: ntre fluidul crevicular i boala periodontal, ntre afectarea polimorfonuclearelor neutrofile i boala periodontal, ntre implicarea neutropeniei (prin dovezi experimentale) funcionalitatea limfocitelor i monocitelor i rspunsul imun secundar.
Bacterii benefice ale peridoniului Echilibrul gazd-bacterie este dependent de markerii genetici specifici fiecrui individ n asociere cu factorii de mediu. Ipoteza existenei bacteriilor cu influen benefic, este susinut de dovada c un esut periodontal sntos clinic i funcional, are un coninut nalt de mediatori ai inflamaiei , ce joac un rol cheie att n aprarea acestui esut ct i a strii de sntate a ntregului organism. Dovezi circumstaniale indic faptul c aceti mediatori sunt prezeni, n rspuns la un consoriu microbian specific (placa bacterian) ce exist la suprafaa dinilor. Cum tratamentul eficient al bolii periodontale este ndeprtarea att a plcii bacteriene supragingivale ct i subgingivale, rezult c bacteriile sunt 187
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar parte a unui sistem pe care-l identificm pn la un moment dat, ca i esut periodontal sntos. S-a dovedit un fapt relativ surprinztor, c bacteriile pot participa chiar i la procesele de dezvoltare a esutului gazdei. Oricum aceste observaii nu reprezent cu acuratee relaia bacterieregn animal. La indivizii sntoi exist asocieri benefice de bacterii i n alte situsuri anatomice, de exemplu: o intestinul uman este ocupat de aproximativ 400 specii bacteriene, cu impact direct inclusiv asupra morfologiei intestinale; cum bacteriile sunt responsabile de degradarea glicoproteinelor i mucusului, absena lor duce la dilatarea cecului, cu efect asupra motilitii tractului intestinal. o la nivel vaginal exist un habitat comfortabil pentru o serie de bacterii, de exemplu lactobacillus; ntre gazd i lactobacili, exist o relaie de pur comensalism: celulele vaginale furnizeaz glucoz pentru aceste bacterii, la rndul lor lactobacilii produc acid, prevenind creterea multor altor specii bacteriene, ce ar avea efecte negative la acest nivel. Relaiile de comensalism din organismul uman, au fost subestimate, deoarece: o s-a crezut c bacteriile comensale sunt tolerate de gazd, fr a fi agresive sau fr a interfera n vreun fel cu organismul gazd, o unele relaii au fost privite ca bilateral benefice (cum se ntmpl la nivel intestinal i tegumentar - prin ocuparea tuturor receptorilor celulari disponibili) dar oricum n toate aceste relaii, bacteriile au fost considerate ca i cum nu ar fi fost participante active n procesele de nutriie i aprare ale gazdei, o este dificil studierii mecanismelor de adaptare i supravieuire bacterian. Tocmai pentru a estima corect relaia de comensalism, se utilizeaz tehnici genetice, pentru studierea efectelor moleculare ale bacteriilor comensale n dezvoltarea i maturarea funcional a esutului gazd. Sistemul imun poate promova interaciuni benefice ntre bacterii i esuturile organismului gazd. 188
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Se tie c sistemul imun este capabil s recunoasc structurile strine, dar n situaii bine definite, trebuie s acceptm c acesta nu recunoate bacteriile ca structuri strine, din contr, esutul gazd poate promova asocierea cu aceste bacterii, care au influene benefice asupra gazdei. Sistemul imun nnscut este caracter de specificitate, avnd abilitatea de a recunoate anumite tipuri bacteriene ca neagresive fa de care i nu-i va activa mecanismele de clearance. S-a dovedit c unele componente bacteriene sunt capabile s induc un rspuns nnscut acizii lipoteicoici, LPS (endotoxina din peretele celular al bacteriilor Gram negative), fimbriile i peptidoglicanul. Iniial compuii microbieni ca i LPS se leag de proteinele de recunoatere (*LBP/LPSbinding protein/ i **CD14) dar acest lucru nu este de ajuns pentru a produce activarea celulelor gazd. *LBP este o protein de faz acut sintetizat la nivel hepatic i concentraia ei poate crete pn la 8 ori n cursul inflamaiei. Similar **CD14 salivar (sCD14) este semnificativ mai crescut n lichidul crevicular, comparativ cu nivelul seric, indicnd faptul c acest receptor de recunoatere este format local, n rspuns la placa bacterian; se consider c nivelul crescut de sCD14 poate avea un rol protectiv prin amplificarea fagocitozei bacteriilor patogene din plac. In anumite condiii printr-un lan de mesaje, semnalul va fi transmis intracelular /via receptorul pentru IL-1/ cu: o sintez ulterioar de citokine (pentru o eventual ndeprtare a bacteriilor agresoare) sau o expresarea moleculelor de adeziune, astfel se creeaz un dialog ce comand care tip de rspuns al gazdei va fi activat. Cantitatea diferitelor proteine ale gazdei, disponibile s interacioneze cu liganzii microbieni, influeneaz de asemenea tipul rspunsului nnscut al gazdei astfel att LBP i CD14 sunt influenate de infecia bacterian. Un alt mecanism al gazdei pentru recunoaterea i diferenierea ntre populaiile bacteriene, este influenat de modul de legare (gradul de 189
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar aderen) al diferitelor recunoatere. componente microbiene la receptorii de
Din aspectele de mai sus, rezult c rspunsul imun nnscut indus de legarea receptorului de recunoatere la componentele bacteriene, induce un proces dinamic nalt coordonat. Astfel se explic de ce schimbarea compoziiei microbiene a plcii dentare, de la preponderent Gram pozitivi (stare de sntate) la preponderent Gram negativi anaerobi (stare de boal) are loc n cursul dezvoltrii gingivitelor i periodontitelor, care vor altera semnificativ expresia mediatorilor inflamaiei la nivel periodontal.
Statusul de aprare nnscut a esutului periodontal sntos

Examinarea histologic a esutului periodontal a artat c absena jonciunilor strnse ntre celulele epiteliului joncional (EJ) ofer permeabilitatea tisular a produilor bacterieni. Studii multiple au artat existena unui infiltrat inflamator discret n esutul sntos clinic, care se amplific n condiii inflamatorii (gingivit). Infiltratul inflamator celular include: neutrofilele, limfocitele, monocitele, toate fiind capabile s rspund rapid la alterrile barierei epiteliale sau la schimbrile florei locale. Acest tip de rspuns are o importan deosebit, att timp ct complexul dentar este unic, n sensul c esutul calcifiat penetreaz epiteliul ntr-un mediu nesteril particular. Astfel, mecanismele protective prezente la jonciunea epitelial pot fi unice, cu scopul limitrii patogenilor ce au intenia de a penetra esuturile mai profunde; aceste mecanisme includ efectele protective ale gazdei, n rspuns la activitile florei normale.
de bine orchestrat. Studii moleculare ale compoziiei anurilor periodontale sntoase arat o concentrare a citokinelor proinflamatorii: IL-8 i ICAM-1 (molecul de adeziune) pornind de la marginea plcii, pn la esutul de conexiune profund . Aceste molecule atrag neutrofilele la nivelul epiteliului de jonciune i pregtesc esuturile pentru aprarea mpotriva unei poteniale injurii patogenice. 190
Rspunsul imun nnscut n esutul sntos, este deosebit
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Celulele endoteliale sunt activate de asemenea de E-selectine care servesc la recrutarea continu a celulelor inflamatoare din circulaie , n esutul periodontal.
Patogenii periodontali au capacitatea de a disrupe dialogul

benefic gazd-bacterii. Anumii patogeni periodontali (cum este Porfiromonas gingivalis) sunt adaptate s triasc n pungile periodontale, iar LPS-ul (din membrana extern) este capabil s inhibe E-selectinele i IL-8, putnd interfera cu rspunsul inflamator superficial. Acest lucru ajut bacteria s nu fie eliminat, prin promovarea i meninerea unei inflamaii profunde ce ofer microorganismelor nutrienii necesari (obinui pe baza creterii volumului fluidului crevicular i a produilor sanguini din leziunile epiteliale ulcerate); se dovedete astfel capacitatea lui Porfiromonas gingivalis de a fi un real periopatogen ce altereaz rspunsul imun benefic nnscut i adaptativ. Ca un sumar al evenimentelor expuse, se poate spune interaciunea n pungile periodontale, dintre bacterii i gazd duc la status de homeostazie relativ, cu agravri ocazionale inflamaiei superficiale i pierderea contactului dintre dinte peridoniu !!!. c un ale i
Factorii ce influenez patologia peridoniului

Nivelul actual de nelegere a apariiei bolii periodontale (BP) se datoreaz studierii factorilor genetici i ai factorilor de mediu. Gingivitele cronice se observ obinuit la indivizii cu igien bucal deficitar (care experimental nu se spal pe dini, 10 pn la 20 de zile).
Hiperplazia gingival este o reacie exagerat la formarea

plcii dentare.
Periodontita n contrast fa de gingivite este observat doar la

o parte a populaiei (10-15%) este variabil i nu afecteaz toi dinii (pe cei pe care i afecteaz, sunt localizai n situsuri specifice ).
191
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Studii epidemiologice recente ale BP arat c doar civa indivizi din fiecare grup de vrst sufer de distrucie periodontal avansat i sunt afectate doar situsuri specifice fiecruia. Unde studiile nu au luat n considerare modificrile n gradul de aderen, s-a constatat un lucru interesant, c doar cteva situsuri (relativ puine ca numr) sufer o distrucie periodontal extins.
BP este considerat a avea factori multiplii de risc. Termenul de

factori de risc se refer la un aspect personal legat de stilul de via , expunerea la factorii de mediu, caracterele motenite.
Factorii de risc sunt parte a lanului cauzal pentru o anume

afeciune; prezena unuia dintre factorii de risc implic o cretere direct a probabilitii de apariie a unei boli.
Factorii de mediu pot influena esutul periodontal sntos

sau lezionat i pot amprenta inflamaia gingival preexistent, ducnd la un rspuns al gingiilor sau peridoniului, mai agresiv sau mai slab n intensitate. Diferenele genetice nnscute se pot observa dup: 1. tipul de acumulare a plcii dentare, 2. posibilitatea apariiei secundare a inflamaiei, care se poate manifesta ca: o gingivit, care la anumii subieci poate continua s evolueze spre o periodontit. Anumite condiii generale duc la creterea incidenei i severitii gingivitelor i BP. Dintre acestea: prevalenei,
- diabetul zaharat n cadrul cruia BP este considerat ca una dintre complicaii, - tratamentul cu Fenitoin (anticonvulsivant) care afecteaz primordial dinii anteriori,
192
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar - infecia HIV care este asociat cu manifestri orale: gingivita linear eritematoas, gingivita ulcero-necrotic, periodontita sever localizat, stomatita sever necrotic destructiv ce lezioneaz gingia i osul; poate c aceste leziuni nu sunt specifice dar sunt exacerbate la indivizii imuno-deprimai, - stresul emoional (monitorizat prin creterea corticosteroizilor circulatori/msurai n urin) crete incidena gingivitei ulceronecrotice, - tulburrile hematologice n funcie de natura afeciunii: o de exemplu n sindroamele histiocitare (cu necroze tisulare, pierderi osoase semnificative ) n care diagnosticul se pune prin biopsia esutului de granulaie, o n deficienele cantitative ale PMN care sunt asociate n general cu manifestri periodontale, dezvoltnd chiar forme maligne, o n cazul neutropeniei benigne familiale, cronic ciclic dezvolt leziuni frecvent severe, cu pungi adnci periodontale i extinse, pierdere generalizat osoas n perioada dentiiei definitive, o formele acute de leucemie, dezvolt frecvent leziuni periodontale: hipertrofie gingival din cauza infiltrrii cu celule leucemice (n leucemia acut monocitar, leucemiile limfatice cronice), o trombocitopenia asociat hemoragiilor gingivale. afeciuni genetice: o sindromul Down (fig. 131) nsoit de o periodontit precoce generalizat la prima dentiie i continu la vrsta adult; prevalena i severitatea este crescut, iar dinii afectai sunt incisivii i zona molarilor.
193

Fig. 131 Gingivit (stnga) si carii dentare (dreapta) la pacienti cu sindrom Down
o sindromul de deficien de adeziune leucocitar (boal autosomal recesiv, cu deficit de receptori de adeziune ); exist afectri inflamatorii severe ale peridoniului , o granulomatoza cronic fagocitele (PMN i monocitele) nu pot fagocita din cauza incapacitii de a utiliza calea oxidativ, o sindromul Papillon-Lefevre (fig. 132) cnd exist leziuni hiperkeratozice tegumentare, cheratoz palmo-plantar i periodondit generalizat sever, cu debut la pubertate.
Fig. 132 Eruptia dentar la un pacient cu sindromul Papillon-Lefevre
o hipofosfatazia cnd exist o scdere a fosfatazei alcaline serice, cu pierdere sever osoas i a dinilor temporari, o deficienele calitative ale PMN asociate funciei PMN, acompaniate frecvent cu distrucii ale peridoniului anumitor dini, de exemplu n sindromul Chediak-Higashi (boal genetic rar) exist o gingivit sever, generalizat, cu pierdere extins osoas i pierderea prematur a dinilor, o sindromul Ehler-Danlos cu deficiene de sintez de colagen i susceptibilitate crescut la periodontopatii. vrsta prevalena bolii periodontale crete odat cu vrsta: o unele studii au artat c rata distruciei periodontale este relativ constant de-a lungul vieii adulte, pn la 70 de ani, cu amprentarea procesului de ctre schimbrile hormonale i a osteoporozei. o semnele clinice sunt exagerate i gingia este mai edemaiat i inflamat la indivizii furtuni hormonale, cum sunt copiii n perioada pubertii i femeile gravide,
194
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o fumatul tinde s reduc inflamaia gingival, probabil datorit efectului nicotinei care induce vasoconstricie local, reducndu-se astfel edemul tisular i fluxul fluidului gingival crevicular.
Forma destructiv a BP este o consecin a interaciunii factorilor gazdei (microorganismele ce colonizeaz cavitatea bucal) cu factorii genetici, de mediu, sex, fumat, socio-economic i anumite afeciuni sistemice. Studiile clinice au artat c microorganismele colonizez rapid suprafaa dinilor, cnd un individ nu se mai spal pe dini ( o perioad relativ limitat: 10-20 de zile) dup care semne clinice i microscopice ale gingivitei devin evidente. Modificrile inflamatorii secundare pot fi rezolvate cu o igien oral corect. Placa dentar este iniiatoarea bolii periodontale, dar dac afecteaz un anumit subiect, forma bolii i progresiunea ei, depind de mecanismele de aprare ale gazdei. Tipul plcii (fig. 133) (respectiv tipul microorganismului ce exist la acest nivel) ct i cantitatea, pot influena crucial intervenia factorilor de mediu.
Fig. 133 Placa dentar
Gingivita (fig. 134) este socotit ca o condiie premergtoare dezvoltrii periodontitei, astfel prevenia periodontitei este o msur primar pentru BP.
195
Fig. 134 Gingivita
Microorganismele care formeaz placa dentar i cauzeaz gingivite o fac prin eliberarea de produi bacterieni , ce induc secundar inflamaie tisular. Studiile clinice au artat importana ndeprtrii plcii bacteriene supra i subgingival, n tratarea gingivitelor i periodontitelor. Este evident c patogeneza BP este foarte complex i multifactorial. Specificitatea de localizare i predilecia pentru BP i gingivit, este probabil n relaie cu retenia plcilor bacteriene n arii specifice, cum sunt lucrrile restaurative, margini deficitare ale coroanelor. Dintre microorganismele implicate n patologia peridoniului i considerate ca factori de risc se pot meniona: Prevotella intermedia (fig. 136) (alturi de hemoragiile gingivale i calculus) a fost corelat cu pierderea aderenei dintre dinte i peretele alveolar;
Fig.136 Prevotella intermedia (ME) Porfiromonas gingivalis (fig. 137) i Tannerella forsythia sunt asociate cu risc crescut de pierdere a aderrii (identificarea
196
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar lor este utilizat ca o msur a intensitii BP, n funcie de vrst, plac, fumat, diabet).
Fig.137 Porphiromonas gingivalis
Factorii sistemici influeneaz toate formele de BP, primordial prin efectele ce le induc asupra sistemului imun i aprrii anti-inflamatorii: unul dintre exemple, este reducerea numrului i funciei PMN (polimorfonuclearelor neutrofile) cu amplificarea ulterioar a distruciei periodontale.
PULPA DENTARA SI PATOLOGIA INFECTIOASA

Forma matur a papilei dentare este pulpa dentar, nconjurat de un esut mineralizat, dentina, care are rol de protecie (fig. 138); fiind un sistem de protecie inextensibil , dentina imprim pulpei dentare o tensiune intratisular crescut, trstur ce amprenteaz patologia pulpar.
197
Fig. 138 Sectiune prin dinte
Din cauza funcionalitii i patologiei comune, acest sistem trebuie considerat ca un complex pulpodentinar.
Compartimentul celular
Celulele cu rol defensiv la nivel pulpar sunt reprezentate de macrofage, celule dendrititice, polimorfonuclearele neutrofile, limfocite, plasmocitele i mastocitele.
Macrofagele au abilitatea de a fi mobile n prezena stimulilor de tip

inflamator; sunt reprezentate de histiocit (macrofagul fix, autohton) i de celulele monocitare circulante ce s-au fixat la acest nivel. Funciile macrofagelor, au la baz participarea la: o fagocitoz i pinocitoz (procesarea i prezentarea antigenului, limfocitelor Th), o procesul de ndeprtare a detritusurilor tisulare i celulare, o interaciunea cu alte celule ce particip la inflamaie, o sinteza unei varieti mari de citokine proinflamatorii (de exemplu IL-1).
198
Celulele dendritice particip alturi de macrofage n procesul de

supraveghere imun a pulpei dentare cu o slab activitate de tip fagocitar.
de inflamaie local.
Polimorfonuclearele neutrofile i fac prezena doar n condiii Limfocitele

sunt prezente cel mai frecvent n procesele
inflamatorii cronice: o limfocitele B particip la rspunsul imun de tip umoral prin sintez de anticorpi specifici de ctre plasmocite (limfocite B activate). o dintre limfocitele T, la nivel pulpar predomin limfocitele Ts (supresoare).
situaia unui proces inflamator cronic.
Mastocitele (celulele bazofile fixate tisular) se ntlnesc doar n
Compartimentul extracelular al pulpei dentare

Este alctuit din substana fundamental, fibre de colagen i lichid interstiial.
Substana
fundamental
exercitnd un potent efect de microorganismelor. Dintre proteoglicanii ce constituie substana fundamental, cei mai importani sunt acidul hialunonic i condroitin sulfatul. Orice agresiune local duce la alterarea substanei fundamentale, prin modificri metabolice, inhibarea funciilor celulare i demineralizri neregulate, cu efecte evidente de limitare a rspunsului n caz de agresiune inflamatorie. Dintre funciile substanei fundamentale se pot meniona: o implicarea n constituirea unei bariere locale mpotriva difuziunii microorganismelor i a toxinelor microbiene, n condiiile n care agresorii nu posed sistem enzimatic de depolimerizare a acidului hialuronic sau a condroitin-sufatului (de exemplu streptococul betahemolitic care sintetizeaz hialuronidaza, favorizeaz difuziunea microorganismelor), 199
reprezint un sistem coloidal aprare cu limitarea difuziunii
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o asigur comunicarea dintre celulele implicate n rspunsul inflamator, o conine componente plasmatice (inclusiv anticorpi implicai n rspunsul imun umoral local), o asigurarea homeostaziei organului pulpar (echilibrul dinamic ntre depolimerizarea i repolimerizarea substanei fundamentale ); gradul de polimerizare a substanei fundamentale st la baza fiziologiei i implicaiilor fiziopatologice ale acestuia. Fibrele conjunctive pulpare sunt reprezentate de: colagen, reticulin i elastin. Colagenul este proteina predominant n pulpa dentar; n pulpa dentar exist tipul I i III de colagen. Unul din rolurile fibrelor conjunctive pulpare este este c menin homeostazia local prin flexibilitatea strii de agregare a fibrelor de colagen. Prezena acidozei sau colagenazelor duce la disocierea fasciculelor fibrelor de colagen urmat de depolimerizarea lor, Secundar depolimerizrii: o se asigur o cale direct de acces a celulelor fagocitare spre situsul inflamator (efect benefic), o crete infiltraia seroase, fiind o barier mpotriva atragerii fibroblatilor spre focarul inflamator (efect defavorabil).
Lichidul interstiial este un transudat plasmatic cu compoziie

asemntoare plasmei, iar principala surs a lichidului interstiial sunt capilarele.
Presiunea intrapulpar (dependent de presiunea lichidului

interstiial) prezint variaii n diferite circumstane: o fiziologice (practic la fiecare sistol), o patologice n situaii asociate cu inflamaie local.
Circulaia pulpar
Asigur comunicarea pulpei dentare cu restul sistemului circulator , la nivelul foramenului apical. Pulpa dentar este un organ intens vascularizat, cu rol n adaptarea fluxului sanguin pulpar n funcie de: o existena zonelor de sintez intens (zonele de dentinogenez) sau 200
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar o rspunsul defensiv (faza inflamaiei locale reversibile). Venulele limfatice pulpare au rol antiinflamator (drenarea produilor toxici) i de vindecare a esutului pulpar n etapa inflamaiei reversibile.
La nivelul pulpei dentare exist o inervaie extrem de bogat, unele dintre neuropeptide, cum este substana P, este considerat agent al inflamaiei neurogene, ce induce sintez de histamin, bradikinin i prostaglandine.
Inflamaia pulpar (pulpita)

Inflamaia pulpar poate fi privit ca i totalitatea reaciilor locale (legate de funcia i structura pulpei dentare inflamate ) cu scopul de a compensa i restabili esutul pulpar. Integritatea pereilor duri care acoper pulpa, reprezint o barier eficient mpotriva agenilor patogeni; orice uzur exagerat (inclusiv manevre de lefuire n condiii tehnice incorecte) dezechilibre funcionale i morfologice, induc alterri locale cu favorizarea efectelor diverselor noxe externe. Creterea patologic a presiunii intrapulpare (mai mare de 10 mmHg) induce tulburri funcionale locale (autoagresiune mpotriva tuturor structurilor pulpare) ce vor amplifica reaciile inflamatorii locale. Schimburile ntre mediul bucal i camera pulpar au loc pe 2 ci: o primordial prin foramenul apical dar i o prin canaliculele dentare. Dintre funciile organului pulpar se pot meniona: formarea dentinei primare (structurat nc din perioada preeruptiv), formarea dentinei secundare (ce se formeaz post-erupie dentar), formarea dentinei teriare (prin reacia pulpar consecutiv unor stimuli patogeni: de exemplu n cursul proceselor carioase), remineralizarea matricei dentinare, secundar leziunilor carioase demineralizante,
1. 2. 3. 4. 201
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar 5. labilitatea structurii celulare pulpare care n prezena inflamaiei permite, transformarea fibroblastului n histiocit (celula fagocitar a acestei structuri), 6. modificrile n consistena substanei fundamentale n condiii de inflamaie, facilitnd difuzibilitatea procesului inflamator, 7. asigur un pH-ul alcalin (datorat fosfailor i carbonailor locali i favorizeaz tamponarea mediului n condiii de inflamaie local; dac mecanismele de aprare local sunt depite, capacitatea local de neutralizare este afectat, n timp: o se epuizeaz mecanismele de meninere a unui pH alcalin, o se dezvolt un pH-ul acid cu efecte nefavorabile asupra pulpei dentare: o favorizarea depolimerizrii mucopolizaharidelor, o creterea permeabilitii locale, o degradarea tisular i celular cu dezvoltarea coleciei purulente, cu ncetinirea formrii de dentin de reacie. Dintre multiplele etiologii ale pulpitelor, inflamaia ocup un rol central. Cel mai frecvent, inflamaia local se datoreaz agresiunii microbiene, care poate aciona fie: - direct (prin ptrunderea agresorului n pulpa dentar) sau - indirect (ca rezultat al ptrunderii intracanaliculare a produilor sintetizai de ctre microorganisme, de exemplu a exotoxinelor). Evoluia pulpitei este fie: - favorabil, spre vindecare cu restitutio ad integrum (cnd inflamaia este reversibil cu intervinie terapeutic n timp util) sau - nevaforabil (pn la necroz local). Evoluia procesului inflamator este condiionat de gradul de virulen a agresorului i de capacitatea de aprare local a esutului agresat. Intervalul de timp scurs din momentul agresiunii pn la apariia primelor simptome de inflamaie local (pn la 14 ore) a fost denumit tcerea fiziopatologic. Chiar dac din punct de vedere clinic este o perioad mut, ea este foarte activ la nivel celular i subcelular, n ceea ce privete reaciile 202
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar locale de tip: biochimic i de aprare local (sintez de citokine proinflamatorii, aflux de celule fagocitare din circulaia sanguin etc). n urma unor studii extrem de complexe, s-a stabilit chiar o ordine de intrare n scen a mecanismelor de aprare local: 1. activarea unei kinaze ce aparine fibroblatilor, 2. formarea intracelular de polipeptide toxice ce vor activa vasodilataia local, 3. intervenia altor mediatori ai inflamaiei: exudina, leucotaxina, histamina, participnd la amplificarea hiperemiei locale (vasodilataie cu aflux de citokine proinflamatorii i fagocite circulante ). Dac n aceast etap se intervine terapeutic eficient, vindecarea poate avea loc cu restitutio ad integrum cu restabilirea echilibrului funcional. Dac starea de vasodilataie local persist , va aprea procesul de marginaie leucocitar, cu scderea tensiunii O2 la acest nivel, secundar hipoxia va accentua vasodilataia local. Acest lucru va duce n continuare la extravazarea plasmei (cu coninut bogat n fibrin, i globuline ); creterea volumului fluidului local mai particip i la depolimerizarea substanei fundamentale. Odat cu diapedeza leucocitar, infiltratul seros se transform ntr-un infiltrat sero-celular, cu dezvoltarea unei pulpite purulente, care fr intervenie terapeutic corect va duce la apariia gangrenei pulpare. Ca rspuns la agresiunea local, pulpa dentar i intensific procesele metabolice celulare, cu creterea secundar a consumului de O2, ciclul Krebs este blocat la nivelul producerii de acid piruvic i lactic, cu acumularea lor la nivel pulpar. Consecina acestor evenimente este scderea pH-ului pulpar, care odat cu epuizarea mecanismelor locale de compensare , va favoriza depolimerizarea acidului hialunoric i acidului condroitinsulfuric din substana fundamental. Gangrena pulpar reprezint mortificarea aseptic sau septic a pulpei dentare; n cazul etiologiei microbiene, cel mai frecvent implicai sunt: 203
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar enterococii (S. faecalis), stafilococul alb, lactobacili, candida albicans (fig. 139).
Fig. 139- Enterococii (A), stafilococul alb (B), lactobacilii (C), Candida albicans (D)
Patologia carioas
Cariile reprezint disoluia localizat a smalului (demineralizare) prin producerea de acid n mod special prin catabolismul carbohidrailor din alimente (n cursul metabolismului bacteriilor din placa dentar) (fig. 140). Funcia de tamponare a salivei este dependent de valoarea pHului plcii (care n condiii fiziologice este neutru). 204
Fig.140 Carii dentare n condiii de scdere a pH-ului local, din cauza produciei locale de acid (mai ales de acid lactic) lactobacilii acido-tolerani i S. mutans sunt favorizai de acest ambient. Etapele iniiale de dezvoltare a cariilor sunt reversibile remineralizarea poate apare n special n prezena fluorurilor. i
La vrsta mai naintat regresia gingiilor pot expune rdcina, la atacul carios. Incidena crete prin consum excesiv de sucroz. Toate procedurile preventive, restaurative i prostetice influeneaz dezvoltarea cariilor. Diferenele n funciile salivare pot influena compoziia streptococilor n biofilmele orale. cantitatea i
Gazda sntoas este protejat mpotriva degradrii carioase

prin 3 mecanisme: 1. aciunea de curire a limbii i mucoaselor bucale; 2. efectul tampon al salivei al crei pH neutru spal bacteriile i acizii i furnizeaz substratele eseniale pentru remineralizarea i repararea leziunilor suprafeelor dinilor; 3. efectul protector a unui nveli acelular, de origine salivar care acioneaz ca i o barier la atacul acid din alimente i bacterii. Alte mecanisme de aprare includ: flora rezisent normal, descuamarea celular de suprafa, lizoenzimele salivare, lactoferina, 205
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar lactoperoxidaze.
Gingivitele i stomatitele
Sunt afectiuni inflamatorii, care afecteaz ntr-un procent mare populaia, chiar de la vrst tnr.
Epiteliul joncional (EJ) n virtutea structurii i funciei unice,

ofer o barier eficient mpotriva patogenilor periodontali bacterieni i a produilor lor. Oricum, patogenii periodontali (n special P.gingivalis) pot altera integritatea lui, permind rspndirea subgingival a bacteriilor i a antigenelor lor. Reacia inflamatorie duce la degradarea esutului de conexiune, nti n jurul vaselor sanguine i apoi n regiunile adiacente, ducnd la dezintegrarea funciei i structurii gingiilor. Una dintre modificrile din boala periodontal (BP) este migrarea epiteliului joncional de-a lungul suprafeei rdcinii, ducnd la formarea: unui epiteliu joncional alungit i a pungii gingivale. Alterarea structural este nsoit de numeroase tulburri funcionale, n primul rnd direcia de migrare a neutrofilelor i a fluxului exudatului crevicular transepitelial se schimb drastic. Acest fenomen se datoreaz faptului c suprafaa liber a epiteliului, este acum detaat de la baza sacului (n relaia cu suprafaa rdcinii dintelui). De asemenea, suprafaa liber dentar crete n dimensiune, fiind astfel mai mult expus la placa bacterian. Cnd se instaleaz gingivita (fig. 141), esutul de conexiune de vecintate a epiteliului de jonciune este constant alterat de ctre rspunsul inflamator.
206
Fig. 141 Evolutia gingivitei Bacteriile cauzeaz leziuni tisulare printr-un mecanism indirect, de exacerbare a rspunsului imun al gazdei.
Rolul fluidului crevicular

Fluidul crevicular este un exudat ce variaz n compoziie, se gsete n pungile i anurile periodontale, ntre dini i gingia marginal. Conine : componente serice, celule inflamatoare, esut conectiv, epiteliu, flor bacterian ce triete pe marginea gingival sau n anul gingival; In anul gingival sntos, fluidul crevicular exist n cantitate foarte mic. In cursul inflamaiei, volumul fluidul crevicular crete i compoziia lui ncepe s semene cu a unui exudat inflamator; creterea fluxului contribuie la splarea: coloniilor bacteriene i a metaboliilor lor din anuri astfel restricionnd penetrarea lor la nivel local.
207
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar Ruta de difuziune a fluxului crevicular este prin membrana bazal extern apoi prin spaiile intercelulare largi ale EJ (cu grosime variabil) ntr-un final ajunge n anurile gingivale. Schimbrile din compoziia fluidului crevicular se datoreaz fie: bacteriilor, metaboliilor/enzimelor sau reaciilor de tip inflamator, ce par a fi mai intense la nivelul EJ coronar. Agenii bacterieni ce exist n fluidul crevicular i sunt implicai n BP sunt: endotoxinele, H2S, acidul butiric, acidul propionic, colagenaza bacterian i alte proteaze (hialuronidaza, neuraminidaza etc).
Factorii gazdei asociai inflamaiei sunt: proteinele sistemului Complement, prostaglandinele, diferite citokine, enzime intra-celulare, produi de degradare celular, lactat dehidrogenaza, poliamine, peptide colagenice. Tot aici exist agenii antimicrobieni i enzimele derivate din leucocite cum sunt : lizozomii, fosfataza alcalin, -glicuronidaza, catepsina D, elastaza, colagenaza, 208
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar lactoferina, osteonectina i fibronectina.
Moleculele biologic active pe care le conine fluidul crevicular, au un potenial crescut de influenare a creterii EJ, la fel ca i bacteriile orale, amndou fiind n competiie pentru suprafeele dentare la nivelul interfeei dento-gingivale.
BIBLIOGRAFIE
http://pathmicro.med.sc.edu/book/immunol-sta.htm http://image.bloodline.net/category http://www.microbiologybytes.com/iandi/index.html http://www-immuno.path.cam.ac.uk/~immuno/part1.html http://www.bio.davidson.edu/courses/movies.html http://www.bio.davidson.edu/courses/Immunology/bio307.html www.daviddarling.info/.../B/bacteria.html www.peteducation.com/article.cfm?cls=16&cat=1... www.peteducation.com/article.cfm?cls=16&cat=1... www2.kenyon.edu/.../Chap01/Chapter_01a.html www.cehs.siu.edu/fix/medmicro/genmicr.htm focosi.altervista.org/physiobacteria.html www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/newde... www.biotopics.co.uk/edexcel/bacter.html www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch005.htm www.sci.sdsu.edu/.../conjugation-mech.html library.thinkquest.org/.../DNA.htm 209
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar www.answersingenesis.org/tj/v13/i1/viruses.asp www.bmb.leeds.ac.uk/.../bacterialinfect06.html web.indstate.edu/thcme/micro/bactGen/Bacgenet.htm www.nonoil.com/bio/engineering/chapt2.htm www.ratsteachmicro.com/Bacterial_Genetics/HCO... www.merck.com/mmpe/sec13/ch163/ch163d.html www.venomsupplies.com/universalantivenom/immu... www.devicelink.com/mddi/archive/98/05/024.html home.earthlink.net/~dayvdanls/Immune_lecture.html www.tjclarkdirect.com/bacterial_diseases/stre... www.biotox.cz/.../clostridium_tetani.htmc lastovka.wordpress.com/2006/12/15/f99/ pl.wikipedia.org/wiki/T%C4%99%C5%BCec www.thaisnews.com/prdnews/leptospirosis/ www.cartage.org.lb/.../GeneralProperties.htm www.thepigsite.com/pighealth/article/80/antib... webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/a_nih_1_001c.as... medinfo.ufl.edu/.../bms5300/bugs/staepid.html www.j-archive.com/showgame.php?game_id=1080 www.unis.org/UNIScienceNet/IBHbio2_knowledge.html universitas.usal.es/.../Demo1/shigella.html http://images.google.com/imgres? imgurl=http://ic.ucsc.edu/~wxcheng/envs23/lecture8/FG05_02.JPG&im grefurl=http://ro.wikipedia.org/wiki/Procariot&h=1200&w=1447&sz=28 6&hl=en&start=2&tbnid=oB94U9Biq4qgpM:&tbnh=124&tbnw=150&pr ev=/images%3Fq%3Dstructura%2Bcelulei%2Bbacteriene%26gbv %3D2%26svnum%3D10%26hl%3Den%26sa%3DG www.asnom.org/en/443_amibiase.html http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/intest-protozoa.htm www.cvm.okstate.edu/.../clinpara/lst11_20.htm 210
Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar www.istanbulsaglik.gov.tr www.microbewiki.kenyon.edu www.case.edu
211

Microbiologie Curs

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Microbiologie Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

LIGIA BURTA PELEA

Curs de microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Editura Universitii din Oradea 2007

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

MICROBIOLOGIA (din limba greac, mycros - mic, bios - via, logos - a

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Antony van Leeuwenhoek (1632 - 1723)

Louis Pasteur (1822 1895) 1910)

Robert Koch (1843

Victor Babes (1854 1926) (1863 1934)

BACTERIOLOGIE- PARTEA GENERALA

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

PROPRIETATI GENERALE ALE BACTERIILOR MORFOLOGIA BACTERIANA BACTERIANA SI ULTRASTRUCTURA

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar n lanuri streptococii, n ciorchine- stafilococii.

Fig. 3 Dispozitia streptobacililor - in diplo- diplobacili (fig. 4),

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Fig. 6 Dispozitia si aspectul bacililor din sp. Actinomyces 12

5. Cocobacilii sunt forme intermediare ntre coci i bacili (fig. 10).

Fig. 11 Dispozitia stafilococilor dup diviziune

STRUCTURA CELULEI BACTERIENE

Celula bacterian prezint dou tipuri de formaiuni structurale

A. obligatorii (prezente la toate speciile bacteriene) i sunt

B. facultative (care apar doar la anumite tulpini bacteriene ) i

Fig. 12 Structura celulei bacteriene

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

La unele bacterii exist doar un strat (evideniat doar electronomicroscopic).

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Fig.18 Cultura de Streptomyces cerevisiae

2. ALTERAREA MEMBRANEI CITOPLASMATICE 37

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Transferul de material genetic la bacterii

Specificitatea etiologic. Postulatele lui Koch

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Evoluia stadial a infeciei

Mecanismele de producere ale infeciilor

Factorii de patogenitate (invazivi i toxigeni)

A. Factorii de patogenitate invazivi (factorii de virulen)

ptrunderea n esuturi i de aici n umori (n cazul bacteriilor invazive).

Factorii care interfer cu rspunsul imun

B. Factorii toxigeni (toxine bacteriene)

Exotoxinele sunt codificate cromozomial lizogenic (prin fagi temperati); 52

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar nu produce spasticitate.

Toxinele eliberate de Clostridium botulinum

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Enterotoxina eliberat n timpul sporulrii perfringens agentul etiologic al gangrenei gazoase.

Toxina eliberat de Pseudomonas aeruginosa asemntor cu cel al toxinei botulinice.

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar

Complexul exotoxinic eliberat de Bacillus rspunztor de efectul edematogen i potenial letal.

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar factori celulari i tisulari;

Barierele cutanate i mucoase sunt reprezentate de:

Barierele chimice sunt constituite din:

Fig.25 Streptococcus salivarius (microscopie electronic) 59

Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar