Sunteți pe pagina 1din 21

2010

REABILITAREA IN SNTATEA MINTAL


Ghid practic
..Reabilitarea psihosocial se refer la un spectru de programe pentru persoane cu boli psihice cronice. Aceste programe urmresc s ntreasc abilitile unui individ, abiliti necesare pentru a-i satisface nevoile de a locui, de a se angaja n cmpul muncii, de a se socializa i dezvolta. Scopul reabilitrii psihiatrice este de a crete calitatea vieii indivizilor cu tulburri psihice prin sprijinirea acestora n asumarea unui numr maxim de responsabiliti n viaa lor cotidian i implicarea acestora ct mai activ i independent n viaa social...

Ghidul practic a fost elaborat in cadrul proiectului Dezvoltarea sistemei serviciilor comunitare de sntate mintal n Moldova finanat de DDC a Elveiei in Moldova de ctre experii: 1. Jana Chihai psihiatru psihoterapeut, psihoterapeut, directorul Centrului de Sntate Mental Somato, mun. Bli, lector la facultatea de Psihologie, Pedagogie i Asisten Social a US A. Russo din Bli 2. Larisa Boderscova Biroul de legtur n Republica Moldova al Organizaiei Mondiale a Sntii, Coordonator Programe in domeniul Sntii Familiei i Comunitii, d.m.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 2

CUPRINS:
1. Introducere...........................................................................................................................4 2. Definiia reabilitrii psihiatrice............................................................................................5 3. Procesul de reabilitare n serviciile de Sntate Mintal.....................................................7 4. Aciunea de reabilitare.........................................................................................................9 5. Echipa terapeutic multidisciplinar..................................................................................11 6. Principiile reabilitrii psihiatrice........................................................................................12 7. Modele de programe i practici de intervenie in serviciile comunitare de Sntate Mintal ..............................................................................................................................13 8. Legturi dintre tratamentele clinice i reabilitare..............................................................14 9. Terapia comunitar afirmativ...........................................................................................15 10. Managementul de caz.........................................................................................................17 Bibliografie........................................................................................................................20

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 3

1. Introducere
Rapoartele elaborate in ultimii de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) au demonstreaz c tulburrile psihice ocup un loc aparte printre bolile generale, astfel incat au fost revizuite prioritile pe plan internaional in politicile de sntate. Prevalena pe durata vieii a tulburrilor mintale este de circa 33%, ceea ce inseamn c unul din trei oameni va suferi, la un moment dat, pe parcursul vieii, o tulburare psihic diagnosticabil in baza criteriilor acceptate pe plan internaional. Importanta problemei este subliniat i de faptul c, spre deosebire de marea majoritate a bolilor somatice, o boal psihic prezent la o persoan reprezint o surs de alterare a echilibrului microgrupului social (familial, profesional) in care respectiva persoan triete. In literatura de specialitate, reabilitarea psihiatric este definit i acceptat intr-o varietate de moduri in funcie de obiective, metod, cultur, filozofie, de implicarea larg a altor specialiti necesare acestui proces. Astfel, I. Rutman incearc s defineasc reabilitarea psihiatric ca fiind utilizarea sistematic i combinarea diferitelor modaliti de a ajuta o persoan cu probleme de sntate mintal s triasc in comunitate, astfel incat Corrigan s-o defineasc insumarea eforturilor sistematice de a ajuta adulii cu dizabiliti psihice de a merge mai departe in complexul proces al recuperrii, iar OMS drept aplicare a msurilor cu scopul de a reduce impactul condiiei de dizabilitate psihic sau handicap, permind acestora o cat mai bun integrare social. In trecut a fost fcut o distincie intre reabilitarea psihiatric asociat cu modelul medical i reabilitarea psihosocial bazat pe modelul social al reabilitrii. Utilizarea termenului de psihosocial, centrat pe interaciunea persoan-mediu, a creat omisiuni i, uneori, chiar interpretri greite din cauza restriciilor termenului. Acesta a fost i unul din motivele pentru care termenul de reabilitare psihiatric este mult mai descriptiv i, deci, utilizat. Al doilea motiv de a abandona distincia intre reabilitarea psihosocial i reabilitarea psihiatric este faptul c separarea procesului reabilitrii sociale de tratamentul tulburrii psihice este neproductiv, contrar scopului urmrit, generatoare de discuii sterile i contradictorii, i, uneori, chiar de micri extremiste (antipsihiatria). In general, prin tratament se face referire la o medicaie specific i psihoterapie, in timp ce reabilitarea se asociaz cu programe de suport social, angajare, asigurarea cu locuri de munc protejate, cu locuine protejate i alte aspecte necesare pentru persoanele cu dizabiliti psihice i a familiilor acestora. In practic, reabilitarea i tratamentul se intreptrund, deseori ponderea variind in funcie de etapa evolutiv a bolii. Astfel, in faza prodromal (perioada prevestitorilor bolii) predomin interveniile sociale (psihoeducaie), in faz acut, de criz, este necesar tratamentul medicamentos i psihoterapic (ambulator sau in spital, in funcie de gravitate) cu scopul de a reduce simptomele acute, in faza de stabilizare se continu tratamentul medicamentos i psihoterapic (la nivel ambulator, spitalizare de zi, centru de

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 4

sntate mintal), urmrindu-se reducerea simptomelor acute i a efectelor secundare, cu scopul de a obine compliana pacientului, de a reduce probabilitatea recderii i se incep interveniile de re/adaptare in familie i comunitate (echipa comunitar multidisciplinar). In faza stabil, tratamentul se reduce la strictul necesar, se continu monitorizarea i evaluarea periodic, se intensific interveniile de reabilitare i suport social, scopul fiind de a menine i mbunti nivelul de integrare i funcionare in familie i comunitate i, nu in ultimul rand, calitatea vieii.

2. Definiia reabilitrii psihiatrice


Putem defini reabilitarea psihiatric, in termeni mai pragmatici, concrei, drept totalitatea interveniilor medicale, psihoterapice i de suport social ce se aplic integrat, continuu / discontinuu, dar difereniat, in raport cu etapa de evoluie, gravitatea i tipul de tulburare, avand drept scop, in primul rand, prevenirea bolii i apoi susinerea eforturilor persoanei cu dizabiliti psihice in complexul proces al recuperrii, oferind acestuia posibilitatea de a munci, de a trai in comunitate, de a se bucura de o via social intr-un ritm propriu, dar realist, intr-o atmosfera de respect, suport, incredere i speran. Pentru atingerea acestui deziderat, este necesar respectarea unor principii ale reabilitrii psihiatrice, principii influenate de practica de zi cu zi, de existena unor servicii comunitare i a unei echipe multidisciplinare, de individ, de familie, dar i de nivelul socio-economic, de cultura, religia, obiceiurile i tradiiile comunitii in care se incearc reabilitarea persoanei cu dizabiliti psihice. Dei in literatur exist mai multe clasificri ale principiilor reabilitrii psihiatrice (centrate fie pe individ, fie pe tipul de servicii sau comunitate), este bine s facem o prezentare general a acestora, urmand s le adaptm apoi nevoilor i posibilitilor fiecruia. Astfel, printre principiile reabilitrii psihiatrice, cu o mai mare importan practic se afl: - autonomia sau autodeterminarea: rolul serviciilor care, in paralel cu monitorizarea simptomatologiei clare, s conserve i s promoveze capacitatea fiecrui pacient de a avea decizii i opiuni independente prin descoperirea i stimularea aspectelor pozitive i sntoase ale comportamentului, in ciuda prezenei unei dizabiliti chiar i accentuate; - imputernicirea: beneficiarii au posibilitatea de a alege i de a lua decizii ce au impact asupra vieii lor, ei trebuind educai i incurajai in ceea ce fac; - individualizarea i orientarea spre nevoile persoanei: dei exist o multitudine de ci de recuperare, individul este unic prin preferine, pregtire, nevoi, cultur i experien de via; - viziunea integrativ: reabilitarea cuprinzand o varietate de aspecte ale vieii individului ce includ mintea, corpul, spiritul i comunitatea;

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 5

- centrarea pe problemele practice ale vieii de zi cu zi: persoanele cu dizabiliti psihice aspira la aceleai lucruri ca i persoanele normale, respectiv s aib prieteni, s munceasc, s aib propria locuin i intimitate, s conduc maina, s cltoreasc etc.; - intrirea rezultatelor pozitive obinute - prin minimalizarea ateptrilor negative generate de boal i de fenomenul stigmatizrii; - educarea/perfecionarea abilitilor existente - cu rezultate mult mai bune dac acestea se desfoar in locaii situate in comunitate, cat mai aproape de cas decat in spital; - schimbri in mediul de via (familie, comunitate): tiindu-se c o reuit de durat depinde nu numai de eforturile echipei multidisciplinare comunitare i de individ, dar i de sprijinul celorlali familie, rude, colegi, prieteni. Astfel, increderea, respectul comunitii, tolerant din punct de vedere social, respectarea drepturilor pacienilor, eliminarea discriminrii i combaterea stigmei sunt eseniale; - accesibilitatea: utilizarea serviciilor uor i rapid accesate de ctre pacieni i aparintorii acestora, oricand i oriunde este necesar; - comprehensibilitatea este o caracteristic bidimensional a serviciilor, oferind pe orizontal, msura in care un serviciu acoper o varietate mare de tulburri psihice cu diferite grade de severitate i o variabilitate larg a caracteristicilor individuale. Pe vertical disponibilitatea elementelor eseniale ale tratamentului i accesarea lor prioritar de anumite grupuri de pacieni; - echipa multidisciplinar este absolut necesar dac dorim o real reabilitare a persoanelor cu dizabiliti psihice care s cuprind o varietate de profesiuni, s fie flexibila in componen (obligatoriu psihiatrul, psihologul, asistentul social, asistenta de psihiatrie, instructorul de terapie ocupaional) cu o bun relaionare intre membri i o clar definire a responsabilitilor; - continuitatea i calitatea serviciilor reprezint un principiu fundamental in succesul programelor de reabilitare psihiatric, caracterizeaz serviciile ce ofer intervenii terapeutice coerente la nivel individual, referindu-se atat la activitatea membrilor echipei multidisciplinare, ce se completeaz i se poteneaz reciproc, fr a fi redundante, la seria neintrerupt de contacte necesare pe parcursul unei perioade mai lungi de timp in scopul evalurii, monitorizrii i prevenirii recderilor; - eficacitatea: msura in care o intervenie specific, desfurat in condiii obinuite, i atinge obiectivele; - echitatea: distribuia corect a resurselor. Aceasta presupune transparena criteriilor de decizie (stabilirea nevoilor prioritare) i a metodelor utilizate pentru a stabili alocarea resurselor umane i financiare;

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 6

- responsabilitatea se refer la setul de expectante (ateptare bazat pe anumite drepturi, promisiuni, probabiliti sau calcule) pe care il dein pacienii, familiile acestora i populaia in general in ceea ce privete funcionarea serviciilor de sntate mintal. Astfel, orice pacient se ateapt ca profesionistul care-l trateaz s respecte normele etice, deontologice (de ex., s asigure confidenialitatea). In acelai timp, beneficiarii sunt responsabili de propria lor ingrijire i de modul cum particip in procesul reabilitrii; - coordonarea presupune realizarea unor planuri coerente de tratament pentru fiecare pacient, ce trebuie s conin scopuri clare i s prevad interveniile corespunztoare atat in ceea ce privete informaiile i serviciile necesare pe parcursul unui episod de ingrijire, cat i referinele la relaiile dintre personal i diverse instituii pe parcursul unei perioade mai lungi de tratament; - eficiena caracterizeaz un serviciu care cu resurse minime obine rezultate optime; - orientarea spre susinerea tratamentului i integrrii comunitare, intrirea speranei de recuperare: fiind esenial i motivaional mesajul c persoanele cu dizabiliti psihice pot i trebuie s depeasc barierele i obstacolele cu care se confrunt. n unele ri (R. Moldova, Romania .a.), ingrijirile de sntate mintal se concentreaz, in prezent, in spitalele de psihiatrie i sunt subordonate unui model excesiv biologizant.

3. Procesul de reabilitare n serviciile de Sntate Mintal


Domeniul reabilitrii psihiatrice (sau psiho-sociale) s-a dezvoltat precoce din recunoaterea faptului c o intervenie medical nu este suficient pentru persoanele cu boli psihice severe i aceste programe au cutat s dezvolte abordri nonclinice.

Micarea de reabilitare psihiatric a demarat la sfritul anilor 40-50, cu o mn de programe dedicate furnizrii de servicii pentru bolnavii psihici cronici. Aceste programe cutau alternative la instituionalizarea pe termen lung i la spitalizrile repetate cu care se confruntau frecvent persoanele care sufereau de diverse boli psihice.

Reabilitarea psihosocial se refer la un spectru de programe pentru persoane cu boli psihice cronice. Aceste programe urmresc s ntreasc abilitile unui individ, abiliti necesare pentru a-i satisface nevoile de a locui, de a se angaja in campul muncii, de a se socializa i dezvolta. Scopul reabilitrii psihiatrice este de a crete calitatea vieii indivizilor cu tulburri psihice prin sprijinirea acestora n asumarea unui numr maxim de responsabiliti n viaa lor cotidian i implicarea acestora cat mai activ i independent in viaa social.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 7

Serviciile principale de reabilitare psihosocial se axeaz pe: socializare, servicii recreaionale, vocaionale, rezideniale, antrenarea abilitilor pentru viaa cotidian n comunitate, terapia comunitar afirmativ i managementul de caz. n plus, facilitile de reabilitare psihosocial pot oferi pacientului activiti de planificare a scopurilor, programe educaionale, pregtire pentru susinere (advocacy) i suport personal i familial.

Indivizii pot avea nevoie de aceste programe pe termen scurt sau nedefinit. Ele sunt oferite in context unui mediu cu o nivel sczut de stigmatizare in comunitate i ntr-o manier n care accentul se pune pe persoan i nu pe pacient. n acest fel, crete sentimentul de responsabilitate i de valorizare, precum i incurajeaz implicarea personal n procesul de reabilitare. Serviciile de reabilitare sunt interconectate i n strns legtur cu cele oferite de alte instituii de sntate mintal sau sociale. (Rutman, 1989)

Terminologia utilizat pentru a desemna acest concept difer, dei, n fond, sunt vizate aceleai obiective (H. Ey, Cl.Veil, B.H. Kirman i J. Bicknell, L. Noro, H. Rusk, P. Sivadon, C. Enchescu). Pentru coala american este obinuit termenul reabilitare. coala francez folosete termenii readaptare sau reclasare. H. Platt recomand termenul reabilitare, acesta avnd deopotriv semnificaie biologic i una psihologic. Prin reabilitare el nelege rencadrarea n munc a omului bolnav sau plasarea profesional a acestuia ca rezultat al eforturilor de colaborare dintre medicul specialist, personalul auxiliar medical i membrii organizaiilor de educaie i asisten social.

Principiile care stau la baza procesului de reabilitare a bolnavilor psihic sunt universal admise de majoritatea autorilor (P. Sivadon, R.H. Ojemann, S.W. Mounford, H. Kessler, C.Enchescu): a) principiul antrenrii const n atragerea i antrenarea activ a bolnavilor psihic n procesul de reabilitare; b) principiul activrii are la baz antrenarea activ, permanent, prin dinamizarea bolnavului n cursul actului de reabilitare, cu meninerea unui anumit ritm al activitii terapeutic; c) principiul cooperrii stipuleaz c medicul sau echipa terapeutic trebuie s coopereze cu organizaii sociale i profesionale specializate n procesul de reabilitare; d) principiul varietii i al mobilitii const n diversificarea ritmului reabilitrii, trecerea de la un tip la altul, ca modalitate de diversificare a activitii i crearea unui climat interesant, atractiv, prietenos i cu efecte pozitive pentru bolnav; e) principiul supravegherii dirijate vizeaz organizarea i desfurarea activitii de reabilitare dup criterii medicale i psihosociale riguros tiinifice, rolul director revenind medicului i echipei terapeutice; f) principiul normalitii funcionale reprezint scopul reabilitrii n dorina redobndirii capacitilor i aptitudinilor pierdute de bolnavul respectiv; g) principiul mobilitii adaptative este de natur tehnico-metodologic i const n diversificarea metodelor de reabilitare in cursul diferitelor etape ale procesului terapeutic; h) principiul planificrii se refer la mijloacele i etapele de reabilitare a bolnavilor; i) principiul programrii urmrete organizarea desfurrii stadiale a programului de reabilitare, conform planificrii acesteia n cazul bolnavilor psihic.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 8

4. Aciunea de reabilitare
Orice aciune de reabilitare urmrete compensarea strii de deficien, ameliorarea strii bolnavului sau a persoanei cu deficien, reintegrarea sa n familie, profesiune, societate. n vederea realizrii acestor obiective, reabilitarea bolnavilor sau a persoanelor cu deficiene psihice se va desfura n mod difereniat, n trei direcii, i anume: reabilitare medical, profesional i social, aa cum se poate vedea din schema de mai jos .
Bolnavul mintal

Deficiena psihic

Deficiena profesional

Deficiena social

Reabilitarea psihiatric - Msuri medicale

Reabilitarea profesional - Msuri profesionale

Reabilitarea social - Msuri sociale

Reabilitarea bolnavului mintal

n ceea ce privete metodele de reabilitare a bolnavilor psihic, acestea sunt numeroase i diferite de la un autor la altul. V.J. Baltazar propune urmtoarele metode de reabilitare: a) reabilitarea fizic reprezent totalitatea formelor de tratament n vederea readaptrii fizice (deficieni fizici, motorii, senzoriali etc.); b) reabilitarea psihic se adreseaz, in primul rand, bolnavilor psihic i constnd n crearea unui climat psihologic favorabil i antrenarea n activitatea acestora; c) reabilitarea profesional const in readaptarea deficientului la o activitate profesional-colar adecvat tipului su de deficien ; d) reabilitarea social este o aciune complex care vizeaz readaptarea familial, colarprofesional i social a bolnavului.

Orice program de reabilitare a bolnavilor psihic trebuie s aib n vedere urmtoarele tipuri de obiective: a) obiectivul principal: reabilitarea strii de sntate mintal a bolnavilor; b) obiectivul general: reabilitarea psihiatric, profesional i social; c) obiectivul secundar: reducerea deficienei psihice, redobndirea capacitii de munc i readaptarea social.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 9

Orice reabilitare se realizeaz n trei etape: profilaxia, terapia i reabilitarea propriu zis, aa cum se poate vedea in schema de mai jos:
PROFILAXIE TERAPIE RECUPERARE

NORMAL

BOLNAV

CONVALESCENT

DEFICIENT

Caz-limit (Depistare precoce) Terapie Terapie

Msuri de recuperare

Msuri de profilaxie i de psihoigien

Msuri de readaptare (social, familial, colar, profesional)

Aciunea de reabilitarea a bolnavilor i deficienilor psihice se desfoar n mod planificat i organizat, dup un program riguros de reabilitare. n tabelul urmtor, prezentm un sinteza unui program de reabilitarea.

Obiectivul principal Obiective generale Obiective secundare

Reabilitarea sntii mintale Reabilitarea psihiatric Reducerea deficienei psihice Reabilitarea profesional Redobndirea capacitii de munc Terapia ocupaional Ergoterapia Reprofesionalizarea Activitatea profesional protejat Reabilitarea social Readaptarea social Terapia de grup Socioterapia Asistena social ngrijirea familial

Mijloace de realizare

Terapia psihotrop Psihoterapia Supravegherea ambulatorie Postcura sanatorial

Orice program de reabilitare trebuie s vizeze urmtoarele obiective (Ch. E. Caniff): a) s asigure i s menin mijloacele de reabilitare la un nivel calitativ inalt; b) s asigure condiii de reabilitare pentru toate tipurile de deficien, n toate categoriile de populaie i pentru orice fel de situaie care poate s se ite pe parcurs (fizic, psihic, de intelect etc.); c) s ofere o informare intensiv referitoare la valoarea procesului de reabilitare.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 10

5. Echipa terapeutic multidisciplinar


Procesul de reabilitare trebuie s se desfoare sub conducerea i supravegherea unei echipei terapeutice complexe multidisciplinare, specializat n aciuni de reabilitare (M.A. Seidenfeld). Echipa terapeutic multidisciplinar este alctuit din: a) echipa terapeutic general, format din medici recuperatori, asistente medicale, fizioterapeui, ergoterapeui, asisteni sociali, sociologi, logopezi; b) echipa psihiatric, format din: psiholog, psihiatru, psihoterapeut, sociolog, specialist in terapiile ocupaionale.

Activitatea echipei terapeutice multidisciplinare are ca misiune organizarea, administrarea, aplicarea i evaluarea programului de reabilitare a bolnavilor sau deficienilor psihic, precum i a altor categorii de persoane cu deficiene. Un rol important il joac fixarea exact a obiectivelor urmrite de programul de reabilitare, dar i utilizarea mijloacelor de realizare a obiectivelor propuse.

Programul de reabilitare a deficienilor psihici


Obiectivul principal

Reabilitarea sntii mintale

Obiective generale

Reabilitarea psihiatric

Reabilitarea profesional

Reabilitarea social

Obiective secundare

Reducerea deficienei psihice

Redobandirea capacitii de munc

Readaptarea social

Mijloace de realizare

- Terapie psihotrop - Psihoterapie - Supraveghere ambulatorie - Cur sanatorial

- Terapie ocupaional - Ergoterapie - Reprofesionalzare - Activitate profesional protejat

- Terapie de grup - Socioterapie - Asisten social - ngrijire familial

Un alt concept-cheie al reabilitrii este cel de ntrire sau abilitarea cu putere (empowerment) a persoanei bolnave psihic. n procesul de reabilitare individul trebuie s nceap s ia decizii, s accepte responsabiliti, cu riscul de a comite anumite greeli.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 11

6. Principiile reabilitrii psihiatrice


Pe msura consolidrii domeniului, s-au au devenit clare principiile reabilitrii psihiatrice: Convingerea c exist un potenial de cretere i de schimbare chiar i la cea mai sever dizabilitate persoan. Sperana este un ingredient esenial in procesul de reabilitare psihiatric; n centrul reabilitrii psihiatrice se afl persoana ca o totalitate i nu boala; Se intervine pe comportament i funcionare i nu pe simptom, conform principiului Mai curand inducerea sntii dect reducerea simptomului; Distana dintre personal i clieni este micorat, cu scopul de a fundamenta parteneriatul intre acetia; Serviciile de reabilitare psihiatric sunt orientate spre necesitile practice i zilnice ale fiecrei persoane; Toate interveniile se bazeaz pe principiul autodeterminrii persoanei. Se fac eforturi pentru a o implica s participe activ la program; Servicii psihiatrice de reabilitare ofer oportuniti pentru indivizi de a participa pe cat de mult posibil n rolurile i relaiile fireti in cadrul comunitii; Se va evita spitalizarea inutil; Interveniile sunt menite s satisfac necesitile individuale ale fiecrei persoane.

Scopul reabilitrii psihiatrice este de a nva indivizii s compenseze sau s elimine deficitele funcionale, barierele interpersonale i de mediu, barierele cauzate de dizabilitate. Scopul este de a reface abilitile persoanei in vederea revenirii la o via independent, precum i s contribuie la socializarea i administrarea eficient a propriei viei. Intervenia l ajut pe individ s nvee s compenseze efectele simptomelor bolii prin dezvoltarea unor noi abiliti i tehnici de coping (efortul cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale) i prin crearea unui mediu suportiv (acceptare reciproc, stim, sinceritate, feedback pozitiv). Practicile reabilitrii psihiatrice contracareaz i efectele simptomelor secundare, prin rectigarea sentimentului de incredere.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 12

7. Modele de programe i practici de intervenie in serviciile comunitare de Sntate Mintal


Unul dintre cele mai populare modele n reabilitarea psihiatric este cel al cluburilor (clubhouse). Primul club a fost nfiinat la Fountain House n New York (SUA), la sfritul anilor 40 ai secolului XX. Programele de club au ncercat s dezvolte o comunitate intenional n care membrii au posibilitate s se angajeze n diverse jocuri active i eseniale n administrarea clubului, avnd suportul i ncurajarea colegilor i a staff-ului. Modelul de terapie comunitar afirmativ a fost descris ca o reabilitare psihiatric fr ziduri. Persoana nu vine in vreo instituie ce ofer servicii, ci echipa ofer clientului servicii de reabilitare in comunitate. Acest model a fost elaborat iniial ca modalitate de a oferi servicii acelor clieni cu multiple reinternri, care erau mai puin cooperani cu serviciile existente. Membrii echipei terapeutice comunitare viziteaz persoana la locul de munc, acas, merg la magazin, fac cumprturile mpreun sau se ntlnesc la o cafenea. Utiliznd aceast abordare n echip, clientul este ntotdeauna asigurat c poate contacta o persoan cunoscut. Programul de Terapie Comunitar Afirmativ (PACT) a demonstrat c acesta este o alternativ cost/eficien pentru spitalizare i s-a dovedit a fi eficient n a ajuta clienii s menin o adaptare stabil n comunitate. In modelul axat pe linii de for (strengths) al managementului de caz, fiecare client are un manager de caz individual. Programul este mai puin orientat clinic dect in cazul PACT i este axat mai mult pe nevoile personale i sociale ale fiecrui client. Pe lng cele dou modele descrise, exist un numr de alternative n cretere, ce ofer servicii specifice ca, de exemplu, angajrile asistate, angajare temporar, suportul locativ i educaie asistat. Scopul fiecrei abordri urmrete intenia de a ajuta individul s se integreze deplin n comunitate, oferind asistena necesar n mediul comunitar. De exemplu, n cazul locurilor de munc asistate, o persoan cu boal psihic serioas este angajat la o slujb, de regul cu jumtate de norm. Un tutore vocaional poate lucra cot la cot cu persoana respectiv, pn ce clientul nva ce are de fcut i cum s se comporte. Reabilitarea vocaional (Vocaional Rehabilitation - VR). Evaluarea eficienei reabilitrii vocaionale este dificil din cauza diversitii de programe i a evoluiei rapide de la programe protejate la modele de angajare de tranziie sau asistate. n general, numrul de angajri din rndul persoanelor cu boli psihice severe este sczut. Rata angajrilor acestor persoane este, de regul, de circa 25 la sut. Plasarea in campul in muncii constituie un element important al evoluiei persoanelor cu boli psihice severe; in dezvoltarea unor strategii de reabilitare vocaional optim pentru pacienii care doresc s munceasc reprezint o prioritate important . Servicii locative. O locuin corespunztoare constituie o component esenial a asistenei comunitare pentru persoanele cu boli psihice severe, dei se cunoate puin gradul de eficien a diferitelor opiuni locative n mbuntirea profilului evolutiv. Un studiu a artat c persoanele cu tulburri mintale severe au beneficiat de o calitate superioar a vieii dac locuiau n apartamente private sau n locuine n grupuri mici, n comparaie cu cele care locuiau n locuine protejate tip cmin sau, pe termen lung, n spital.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 13

8. Legturi dintre tratamente clinice i reabilitare


Probabil, principala concluzie extras din literatura de specialitate privind reabilitarea psihiatric este aceea c o combinaie dintre terapia clinic i reabilitarea comunitar. Cel mai relevant rezultat apare in combinarea medicaiei cu trainingul familial. Aceasta conduce la reducerea substanial a ratei recderilor n al doilea an al perioadei de urmrire. nc un aspect interesant l reprezint, n cazul pacienilor care nu au avut recderi, o mai bun evoluie n domeniul capacitii de munc a acelor pacieni care au beneficiat de traningul familiar n comparaie cu pacienii fr recderi care nu au beneficiat de training familial. Cercetrile privind rezultatele strategiilor de reabilitare pentru persoanele cu boli psihice severe arat c interveniile psihiatrice sunt, in general, un element esenial de tratament, dar nu se tie nc exact care ar fi intervenia de reabilitare optim i individualizat. Este ns cert c combinaia dintre terapia clinic i reabilitarea psihiatric pare a da cele mai bune rezultate.

Serviciile comunitare adecvate care deservesc corespunztor persoanele cu boli psihice severe trebuie s fie suficiente la numr, care s presteze servicii complexe. Noile teorii biomedicale privind bolile psihice i apariia de noi medicamente au amplificat gradul de complexitate n oferta de servicii comunitare. n timp ce tratamentul are ca scop nlturarea stresului, ameliorarea simptomatologiei i, n ultim instan, tratarea bolii, reabilitarea psihiatric este focalizat pe creterea nivelului de funcionare, astfel ncat nici terapia ambulatorie i nici reabilitarea comunitar nu pot funciona izolat.

Serviciile de reabilitare psihiatric sunt o component esenial a sistemului de asisten comunitar a persoanelor cu boli psihice severe. In ultimii 20 de ani a aprut o larg palet de modele i de intervenii de reabilitare psihiatric. Toate pun accent pe oferirea unui sprijin pentru a-l ajuta pe un individ s-i mbunteasc calitatea vieii i s funcioneze n societate pe ct posibil n mod activ i independent. Cercetrile actuale arat c interveniile psihiatrice reprezint o component esenial a tratamentului i c nc nu se cunoate nc exact nivelul eficienei aciunilor de reabilitare. Rolul psihiatrului n cadrul programelor de reabilitare nu este bine definit, dar se constat n prezent o mai bun integrare a interveniilor clinice i cele de reabilitare.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 14

9. Terapia comunitar afirmativ


Terapia mobil, terapia comunitar afirmativ i echipele de asisten continu sunt sinonime. Ele se refer la un tip de asisten i tratament furnizat bolnavilor psihic cu tulburri severe i persistente, ce implic mobilitatea, increderea i continuitatea. Sistemul mobil de ngrijire i cel de management de caz afirmativ (intensiv) folosete metode similare i are scopuri asemntoare, dar terapia comunitar afirmativ difer prin faptul c psihiatrul face parte nemijlocit din echip, fr a fi solicitat cum este in cazul managementului de caz intensiv din exterior. Terapie Comunitar Afirmativ rspunde la trei prioriti ale serviciilor de sntate mintal: - meninerea pacientului ntr-un cadru restrictiv redus la minimum; - prevenirea respitalizrii; - asigurarea continuitii n asisten. Crearea terapiei mobile ca un concept pornete de la faptul c pacienii cu boli mintale persistente prezint un risc mare de recdere i beneficiaz arareori de servicii terapeutice pasive, statice i disjuncte. Echipele terapeutice mobile ofer asisten comunitar continu, intensiv i flexibil pacienilor cu boli mintale severe, la domiciliu sau oriunde n comunitate, dac e cazul. Asistena e furnizat de echipe de clinicieni, inclusiv psihiatri. Ca membrii ai echipei mobile, psihiatrii vizeaz pacienii la domiciliu sau n diverse locuri din comunitate. Fr o implicare activ a psihiatrului, pacientul care refuz s se prezinte la un centru ambulatoriu de sntate mintal, risc s nu mai beneficieze de terapia psihiatric, pierzndu-se continuitatea asistenei. Astfel prezena unui psihiatru n echip este un element ce faciliteaz tratamentul i continuarea acestuia. Un beneficiu important al terapiei mobile este acela c nevoile i caracteristicile pacientului dicteaz tipul i nivelul serviciului oferit, astfel nct serviciile sunt modelate individual pentru fiecare pacient. Echipa terapeutic mobil poate elabora i desfura planul terapeutic n funcie de nevoile pacientului i, de regul, nu n mod convenional. De exemplu, frecvena vizitelor, durata sau coninutul lor pot fi ajustate n funcie de stabilitatea pacientului sau de nevoia de a preveni sau a interveni ntr-o situaie de criz. Capacitatea echipei de a fi flexibil, indiferent de locul unde se afl pacientul, este nc un ctig al terapiei comunitare afirmative. Vizitele mobile ale pacienilor se produc la locul de munc, acas, n instituii, n localuri publice sau chiar pe strad. Orice loc din comunitate este indicat pentru evaluarea i tratamentul pacientului. Totui, vizitele la domiciliu ofer posibilitate echipei de a-i face o viziune i o impresie despre mediul i preferinele pacientului. Planul terapeutic trebuie elaborat pe nevoile pacientului. Tratamentul poate fi mai efectiv dac terapeutul are informaii deplin despre situaia pacientului de la domiciliu i dac, eventual, aceasta i afecteaz starea clinic. Nevoile unui bolnav mintal cronic nu se conformeaz unui orar tipic i astfel serviciile trebuie s funcioneze 24 din 24 de ore. Crizele care pot duce la spitalizare au ansa de a fi rezolvate n cazul n care capacitatea de rspuns este prompt. Unele programe mobile de tratament ofer disponibilitate de contact direct 24 din 24 de ore. Membrii echipei mobile i petrec timpul de lucru cu pacienii, prevenind crizele i implementnd strategii de prevenire a acestora. Accesul la echip timp de 24 de ore securizeaz pacientul i anturajul.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 15

Echipele de Terapie Comunitar Afirmativ urmresc ele nsele pacienii n mod continuu, indiferent de ziua, locul sau starea clinic a pacientului i fac un efort concentrat de a monitoriza pacientul in orice imprejurare. Aceasta reprezint un element adiional important n continuitate. Chiar dac pacientul este spitalizat, clinicienii echipei l viziteaz i se consult cu echipa terapeutic din spital. Satisfacia pacienilor n urma terapiei mobile, precum i rezistena la perspectiva de tranziie spre servicii principale, pot garanta continuarea serviciilor de terapie mobil chiar n cazul ameliorrii i mplinirii considerabile a scopurile terapeutice. Terapie mobil scurt. n cadrul reelei de servicii de sntate mintal pacienii au nevoie de o plas de siguran, cnd trec de la faza de terapie comunitar mobil la asistena ambulatorie tradiional. Acest tip de plas de siguran sau extra-suport va fi furnizat de o echip de terapie mobil scurt care ofer ajutor temporar pentru reajaustarea i meninerea planurilor terapeutice, complianei cu medicaie, respectarea graficului ntlnirilor, nsoirea, precum i alte forme de ajutor practic, in cazul in care pacientul nu poate sau nu dorete s vin la clinica ambulatorie sau la centrul de zi. Echipele multidisciplinare. Abordarea in echipe aduce avantaje i permite personalului s cunoasc pacientul, resursele i problemele sale, facilitnd interanjabilitatea (interschimbabilitatea) staff-ului in eventualitatea absenei vreunui clinician. n afar de specialitatea lor, clinicienii echipei terapeutice mobile trebuie s fie pregtii s ndeplineasc un set bazal de funcii. Witheridge (1989) a elaborat o scurt descriere a sarcinilor pentru personalul echipelor terapeutice mobile ce constau n 11 funcii i expectane (ateptare; expectativ): 1. identificarea membrilor populaiei-int; 2. atragerea noilor participani; 3. efectuarea de evaluri i planificarea de intervenii; 4. asumarea deplin a responsabilitii profesionale; 5. vizite la domiciliu; 6. asistarea la detaliile concrete ale vieii cotidiene a pacientului; 7. oferirea de asisten i instruire n mediul propriu al pacientului; 8. reglementarea de (relaii cu) serviciile medicale; 9. oferirea de resurse i consultana; 10. facilitarea de reinternri necesare i conlucrarea cu medicii din spital; 11. stabilirea parteneriatului cu familiile pacientului. Echipele terapeutice mobile sunt, in general, conduse de psihiatri care au un anumite roluri i responsabiliti. Funciile echipei sunt: stabilirea orientrii serviciilor ctre terapia mobil, gestionarea procesului decizional privind chestiunile programabile, precum i supervizarea legislativ. Supervizarea clinic a membrilor echipei n timpul edinelor, precum i ntlnirile individuale ofer oportunitatea de a nva bazele de furnizare a terapiei mobile bolnavilor psihic. O alt dimensiune a rolului psihiatrului o reprezint meninerea standardelor etice n terapie i nelegerea problemelor juridice legate de pacient. Psihiatrul, ca i toi ceilali membri ai echipei, trebuie s fie flexibil i s foloseasc orice prilej de a vedea un pacient care este greu de gsit i de abordat. Psihiatrul conduce echipa i ia deciziile finale innd cont i de ideile celorlali n privina planului terapeutic. Psihiatrul trebuie, de asemenea, s recunoasc i s respecte autonomia staff-ului. Interveniile terapeutice mobile au anse mari de succes dac membrii echipei l apreciaz pe psihiatru i i iau n considerare punctul de vedere.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 16

10. Managementul de caz


La nivelul clientului, managementul de caz s-a dezvoltat ca un instrument principal, cu scopul de a asigura continuitatea asistenei. Bachrach (1981) a definit continuitatea asistenei ca nevoia de a asigura clientului o mobilitate ordonat i nentrerupt ntre diversele elemente ale sistemului de servicii. Autoarea a identificat o serie de condiii importante care trebuie ndeplinite pentru a se realiza continuitatea: asistena trebuie s fie disponibil o lung perioad de timp; clientul trebuie tratat individual; asistena trebuie s fie complex i flexibil; trebuie s existe stabilirea unei relaii interpersonale; obstacolele n calea accesibilitii trebuie nlturate; trebuie s existe ci de comunicare ntre client i furnizorul de servicii, precum i ntre diferiii furnizori de servicii implicai n asistena acestuia. Fiecare dintre aceste condiii este ncorporat principiilor practice ale managementului de caz. Managementul de caz i are originea n modelul de asisten social pentru categoriile sociale defavorizate oferit in cadrul unor instituii sociale (Friday, 1986). Modelul a fost utilizat n orae prin ani 60 (Levine,1979) i folosit i la alte categorii de populaie specifice: btrni, copii .a. Dup ce managementul de caz a fost considerat de Institutul Naional de Sntate Mintal din SUA ca fiind unul din cele zece componente eseniale ale sistemului de asisten comunitar (Turner i TehHoor, 1978), numeroi autori au nceput s descrie mai pe larg aplicarea managementului de caz n asistena de sntate mintal (Lamb, 1980; Intagliata,1982; Schwartz i colab,.1982). Dei managementul de caz a fost implementat pe larg, nu exist o definiie standardizat a acestuia. Unele programe de sntate mintal definesc managementul de caz ca o funcie de administraie, funcie care nu necesit un contact direct sau terapeutic cu clientul. Cu toate acestea, exist un consens general potrivit cruia, att coordonarea ct i oferta direct de servicii necesit satisfacerea nevoilor bolnavilor de maladii psihice severe. Este important s reinem c managementul de caz pentru persoanele cu dizabiliti psihice, care pune accent pe nevoile clientului i folosete o relaie terapeutic explicit, este denumit management de caz clinic. Exist i un anume consens privind scopurile i funciile de baz ale managementului de caz clinic. Scopurile sale au fost descrise din perspectiva clientului de ctre Furlong-Norman (1991) ca asistena unei persoane cu scopul de a tri ntru-un mediu comunitar ct mai suportiv posibil i de a sprijini crearea suportului i mediului adecvate scopurilor i nevoilor personale, cnd aceste resurse nu exist. Din perspectiva sistemelor, scopul managementului de caz clinic este de a oferi servicii de care consumatorii au nevoie intr-o manier coordonat i eficient, pentru a crete continuitatea, accesibilitatea i responsabilitatea . Funciile de baz ale managerului de caz constau in: evaluare, planificare, legtur i monitorizare. Mobilitatea, oferta direct i specific, satisfacerea nevoilor speciale, precum i aciunile de susinere sunt elemente adiionale frecvente n cadrul unor servicii mai ample. Funciile suportive principale au fost descrise de ctre Desisto, Ridgway i Erikson (1986). Tabloul cu Funciile managementului de caz ofer o sintez de activiti furnizate de acele servicii etichetate ca integrative.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 17

Au fost propuse patru modele pentru a distinge intre variate tipuri de programe de management de caz clinic (Robinson i colab.,1989). Ele difer n funcie de mai multe dimensiuni. Modelul de suport deplin este cunoscut i sub numele de terapia comunitar afirmativ i este modelul cel mai rspndit i evaluat. n Ontario (Canada) modelul de reabilitare (Anthony i colab.,1993), folosind teoria i practica reabilitrii psihiatrice, este predominant. Managerii de caz preiau lista de cazuri i pun accentul pe evaluarea funcional, planurile de reabilitare i nvarea abilitilor.

Funciile managementul de caz:


Obiectiv: asigurarea continuitii asistenei n interiorul sistemului. Managementul de caz este un proces de identificare a cazului, de evaluarea a nevoilor, de planificare, coordonare i furnizare direct a serviciilor, de monitorizare i evaluare continu a nevoilor n cea mai eficient i prompt modalitate. Managementul de caz constituie principala ax suportiv n interiorul reelei de asisten. 1. Mobilitate i identificare a. contactarea persoanelor cu dizabiliti psihiatrice i antrenarea lor in sistemul de servicii; b. informarea membrilor familiei i a altor furnizori de servicii asupra existenei managementului de caz; c. meninerea susinut a contactului pentru prevenire abandonului serviciilor; d. asigurarea unei continuiti pe termen lung a relaiei suportive. 2. Evaluare i planificare individualizat i comprehensiv a. efectuarea pentru fiecare persoan cu dizabiliti psihiatrice a unei evaluri complete i individualizate a nevoilor ei, precum i tot suportul necesar pentru stabilirea obiectivelor majore de reabilitare; b. dezvoltarea, mpreun cu persoana cu dizabiliti psihice, a unui plan individualizat care vine n ntmpinarea nevoilor elementare i a celor terapeutice specifice, bazat pe furnizarea unor servicii reabilitative i suportive. 3. Coordonarea serviciilor a. punerea n legtur a clienilor cu resursele, serviciile i facilitile suportive multiple; b. susinerea drepturilor pacienilor pentru asigurarea accesului in vederea modificrii i adaptrii resursele existente la nevoile individuale ale acestora; c. meninerea legturii active i continue cu instituiile din vecintate, managerul de caz devenind un factor-cheie n coordonarea eforturilor interagenii. 4. Furnizarea direct de servicii a. atunci cand exist deficiene n furnizarea de servicii i resurse, oferirea de asisten n probleme de trai cotidian, de educare a unor deprinderi de via comunitar i de dezvoltare a unor sisteme suportive naturale. 5. Monitorizare i evaluare a. monitorizarea implementrii planurilor individualizate; b. evaluarea ndeplinirii obiectivelor i a satisfaciei clienilor; c. revizuirea planurilor i programelor terapeutice, suportive i reabilitative cu scopul asigurrii unor servicii adecvate, eficiente i oferite la timpul potrivit. 6. In intampinarea nevoilor speciale a. asigurarea accesului la servicii specializate pentru persoanele cu dizabiliti psihice cu probleme multiple, luate n ngrijire n mod tradiional de servicii distincte. De exemplu, cele de psihopediatrie, retard mintal etc.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 18

Pentru managerii de caz este indicat o implicare ct mai profund n viaa clienilor, deoarece astfel este acordat involuntar aa-zisa psihoterapie de suport. Empatia presupune ca managerul de caz s se desprind de sine i s ncerce s aib o trire aproximativ cu cea a clientului. Ascultarea empatic este o modalitate de percepie subiectiv de plasare n interiorul tririi clientului. Goering i Stylianos (1988) au examinat conceptul de coaliie terapeutic ca mijloc de nelegere a mecanismelor care stau la baza reabilitrii. Dup aceti autori, iscusina de a stabili o relaie de lucru depinde de abilitatea i voina clientului de a veni in intampinarea unui mediu terapeutic anume. Astfel, progresul in reabilitare este considerat ca rezultat al unei combinri ntre empatia, cldura i spontaneitatea terapeutului, alturi de scopuri i sarcini suficiente de bine specificate. n final, managerul de caz trebuie s ncerce s ofere clienilor un grad de contientizare (insigth). Managementul de caz clinic este vzut astfel ca o modalitate terapeutic, n aceeai msur n care este un instrument ce ofer coordonarea asistenei. Aspecte ale managerului de caz sunt disponibile clienilor pentru modelare i identificare n contextul unei relaii de lucru apropiate. n cursul procesului ce implic imitaia, identificarea i interanalizarea, iar astfel un client poate dobandi insight, cretere i dezvoltare. Managerul de caz contracareaz aspectele negative ale tririlor subiective ale clientului oferind un model de funcionare sanogen (ceea ce promoveaz sntatea) cu care clientul se poate identifica.

Evaluarea modelului de management de caz clinic (derulat cu succes) a artat existena unui numr de probleme. Prima este dozarea suportului. S-a observat c managerii de caz furnizeaz deseori un suport consistent pentru clienii capabili s coopereze la identificarea scopurilor reabilitrii i s lucreze la realizarea lor, indiferent de capacitatea lor de a aciona independent. Ei ofer mai puin sprijin clienilor ce nu sunt capabil c participe la procesul de reabilitare. Uneori nu se poate aprecia exact dac clienii au progresat pn la nivelul la care au nevoie de mai puin sprijin sau dac acetia nu sunt capabili s accepte intervenii active. O a doua dificultate implic o stare de tensiune ntre stilul de reabilitare (axat pe client), in care clientul are un rol preponderent in stabilirea prioritilor i abordarea mai intensiv, n care managerul de caz hotrte ce este mai bine pentru client. Managerii de caz sunt uneori derutai n privina limitei n care ei trebuie s asiste clienii serios bolnavi n desfurarea procesului de reabilitare. O a treia problem are legtur cu relaiile dintre managerii de caz i psihiatri. ntruct managerii de caz cunosc mai bine clientul, apar uneori tensiuni privind gradul de responsabilitate referitor la deciziile terapeutice, materializate in dezacorduri privind medicaia, frecvena contactelor i nivelul de dizabilitate. In final, cnd managerii de caz realizeaz c sunt n impas n relaia cu un client dificil, practica relev c dificultile de transfer-contratransfer apar nu din cauza bolii psihice, ci mai curand dintr-o tulburare de personalitate sever. Aceasta reprezint, de fapt, esena problemei.

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 19

Bibliografie:
1. Test, M., Stein L.I. (2000), Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Community Mental Health Journal, 36(1): 47-60 2. Test MA: The Journal, Volume 9, Issue 1, 1998, Sacramento, California. 3. Marx, A.J., Test, M.A., Stein, L.I., (1973), Extra-hospital management of severe mental illness, feasibility and effects of social functioning, Archives of General Psychiatry, 29, 505-511. 4. Weisbrod, B.A., Test, M.A., Stein, L.I., (1980), Alternative to mental hospital treatment II: economic benefit cost-analysis, Archives of General Psychiatry, 37, 400-405 5. Clark RE (1997): Financing assertive community treatment, Administration and Policy in Mental Health, 25, 209-220. 6. Allred CA, Burns BJ, Phillips SD (2005): The assertive community treatment team as a complex dynamic system of care, Administration and Policy in Mental Health, 32, 211-220 7. Gold PB, Meisler N, Santos AB et al. (2003): The program of Assertive Community Treatment: Implementation and dissemination of an effective-based model of community-based care for persons with severe and persistent mental illness, Cognitive and Behavioral Practice, 10:290-303 8. Kent A, Burns T (2005): Assertive community treatment in UK practice, Advances in Psychiatric Treatment, 11: 388-397 9. Burns T, Firn M (2002): Assertive Outreach in Mental Health. A Manual for Practitioners, Oxford: Oxford University Press 10. Ministry of Health, British Columbia (2002): Assertive Community Treatment, Best Practices, B.C.s Mental Health Reform, www.healthservices.gov.bc.ca/mhd: 11. Jones, A (2002): Assertive community treatment: development of the team, selection of clients, and impact on length of hospital stay, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2002,9:261-270 12. Marshall M, Lockwood A (1998): Assertive Community Treatment for Mental Disorder, Oxford: The Cochrane Library 13. Allness D, Knoedler West (2003): National Alliance on Mental Health , National Program Standard for ACT Team, www.nami.org/.../ContentManagement/ContentDisplay.cfm&ContentID=36389 14. Smith M, Coleman R, Allot P, Koberstein J (1999): Assertive outreach: a step backward, Nursing Times, 95:46-47 15. Baronet AM, Gerber GJ (1998): Psychiatric rehabilitation: Efficacy of four models, Clinical Psychology Review, 18:189-228 16. Phillips SD, Burns BJ, Edgar ER et al (2001): Moving assertive community treatment into standard practice, Psychiatric Services, 52:771-779 17. McGrew, JH, Bond, GR (1995) Critical Ingredients of Assertive Community Treatment: Judgements of the Experts, The Journal of Mental Health Administration, 22 (2), 113-125. 18. Teague, G, Bond GR, Drake RE. (1998) Program fidelity in assertive community treatment: Development and use of a measure. American Journal of Orthopsychiatry 68: 216-32. 19. Winter JP, Clasyn RJ (2000): The Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS): A Generalizability Study, Evaluation Review, 24: 319-338. 20. United States Department of Health and Human Services Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2003): Assertive Community Treatment, Monitoring Client Outcome, http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/ 21. Bond GR, Drake RE, Latimer E, Mueser KT (2001): Assertive community treatment for people with severe mental illness: Critical ingredients and impact on clients. Disease Management and Health Outcomes, 9, 141159. 22. Prince PN, Garber GJ (2005): Subiective well-being and community integration among clients of assertive community treatment, Quality of Life Research, 14:161-169 23. Calsyn RJ, Morse GA, Klinkenberg W, Yonker RD,Trusty, ML (2002): 24. United States Department of Health and Human Services Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2003): Assertive Community Treatment, Implementation Resource Kit, http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 20

25. Corrigan P.W., McCracken S.G.&Holmes E. (2001b): Motivational interviews as goal assessement for persons with psychiatric disability. Community Mental Health Journal, 37, 113-122. 2. Corrigan P.W., Lickey S.E., Schmook A., Virgil L.&Juricek M. (1999b): Dialogue among stakeholders of severe mental illness. Psychiatric Rehabilitation Journal, 23, 62-65. 26. Corrigan P.W., Mueser K.T., Bond G.R., Drake R.E., Solomon P. (2008): Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation. An Empirical Approach. 27. Rutman I.D. (1997): What is psychiatric rehabilitation? In R. Hughes&D. Weinstein (Eds.), Best practices in psychosocial rehabilitation. 28. Sorel E., Prelipceanu D. (2004): http://www.pulsmedia.ro/cs-photos/Psihiatru/nr13 of Psychiatry in Romania, 21st Century Romanian Psychiatry. 29. World Health Organization (1997): The Composite International Diagnostic Interview, Geneva, Author. 30. www.anti-stigma.ro 31. www.apsro.ro 32. www.spcm.ro 33. www.ongorizonturi.ro 34. www.orizonturiblog.blogspot.com

Reabilitarea n sntatea mintal. Ghid practic 21