Sunteți pe pagina 1din 14

PREZENTARE DE CAZ STUD.COVACIU CARMEN ANUL V MG.

Am examinat pacientul P.A de sex masculin, in varsta de 73 de ani, de ocupatie pensionar, din mediu urban, fara alergii medicamentoase, cu grupa sangina 0- 1,care se interneaza la data de 11.03.13 cu urmatoarele simptome: Motivele internarii

junghi toracic febra 39 C-39.5 C tuse cu expectoraie mucoasa cefalee dispnee de efort astenie fatigabilitate palpitatii inapetena scadere ponderala-aproximativ 7 kg in 3 luni valori tensionale crescute(TA:160/95 mm Hg) transpiratii abundente alternante calde/reci

In urma anamnezei,examenului clinic si paraclinic am stabilit diagnosticul de: 1.Pneumonie interstitiala 2.HTA esentiala gr. II clasa de risc mediu 3.Fibrilatie atriala-permanenta 4.Obezitate grad II Sustinerea diagnosticului de pneumonie interstitiala acuta il fac pe baza datelor anamnestice si anume: Tuse cu expectoraie mucoasa Dispnee Junghi toracic Febra

Cefalee

n cadrul aparatului respirator se observa un torace astenic,murmur vezicular cu expir prelungit fara raluri bronsice. Din datele anamnestice corelate cu examenul clinic local si general neam orientat spre o suferina pulmonara,astfel inct sau efectuat urmatoarele investigaii in vederea susinerii diagnosticului pozitiv: Radiografia toracica:Scleroemfizem pulmonar RADIOGARFIA PULMONARA HEMOLEUCOGRAMA Din datele biologice si cele paraclinice ne-au fost utile si analizele de laborator ,unde se constata : Leucocite=9,93-usor crescut Limfocite =12,8(1.0-4,8) valori crescute Monocite=6,61(0-0,8)- valori crescute

Pentru sustinerea diagnosticului de pneumonie interstitiala mi-ar mai fi fost utile: VSH Fibrinogen PCR Diagnosticul de HTA eseniala gr.-clasa de risc mediu ,l sustin pe baza datelor anamnestice si anume: -vertij -cefalee -fatigabilitate -palpitaii Pe linie ereditara crete riscul pentru afeciuni cardiovasculare,ambii parinti avand HTA(mama decedata la 82 ani-tata decedat la 83 ani)

APP evideniaza ca pacientul este cunoscut cu HTA din anul 1998(valoarea max.220/120 mm/Hg)motiv pentru care pacientului i s-a insinuat tratamentul cu Tertensif 1,5 mg -1 tableta dimineta a. Din comportamente ,cunoastem ca bolnavul este consumator de alcool de aproximativ 30 ani,fumator de 35 ani iar cafea obisnuieste sa consume max.2/zi Istoricul bolii evideniaza ca pacientul in varsta de 73 ani este cunoscut cu HTA de aprox.15 ani ,tensiune arteriala controlata medicamentos zilnic cu Tertensif 1,5 mg-1 tbl./zi dimineata iar pe baza simptomatologiei clinice enunata anterior se prezinta pentru investigatii si tratament de specialitate. Diagnsoticul pozitiv de FIA il susin pe urmatoarea simptomatologie: -palpitaii -dispnee -fatigabilitate -vertij AHC si APP sunt nesemnificative pentru sustinerea acestui diagnostic. La examenul cardiovascular se constata un ritm cardiac neregulat,asociat si cu semne de insuficienta cardiaca,hepatomegalie si turgescenta jugularelor. ELECTROCARDIOGARMA-susine diagnosticul de FIA Interpretarea electocardiogramei: -absenta de unde P -prezena unei oscilaii permanente a liniei izoelectrice=unda F (450/ bpm) -complexul QRS neregulat,ingust(frecventa de 100-120 bpm Pentru susinerea diagnosticului ar mai fi fost utile: -electrocardiograma Holter(de 24 ore) -ecografia cardiaca -dozarea hormonilor tiroidieni(TSH/T4) Diagnosticul de obezitate gr. de tip androida se evideniaza pe urmatoarea simptomatologie: -dispnee de efort -astenie -palpitaii -cefalee

-vertij Din comportamentul bolnavului reiese ca acesta este consumator de alimente neraionale,hipercalorice,hiperproteice. Examenul esutului celular subcutanat releva faptul ca acesta este bine reprezentat,grosimea pliului cutanat este de peste 5 cm ,reparti ia paniculului adipos este predominant la nivelul abdomenului,ceafa,solduri fese ,prezentand si numeroase afec iuni cutanate

Indicele de masa corporal (IMC) =32.67 rezultand astfel o obezitate de clasa de tip androida-tesutul adipos fiind predominant localizat la nivelul etajului superior. Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv au fost concludente si examenele biochimice: -colesterolul total =220 mg/dl( N<200 mg/dl) LDL=145 mg/dl (N<130mg/dl) Trigliceridele=4,5 mmol/l(N 0,58-2,3) Diagnosticul diferenial al pneumoniei interstitiale se face cu: -cu alte pneumonii 1.Pneumonia bacteriana-aceasta are un debut brusc,stare generala alterata,frison solemn,febra,junghi toracic,tuse-inso ite de elemente de condensare pulmonara -reducerea de ampliaii respiratorii pe partea bolnava,accentuarea vibraiilor vocale,matitate/submatitate,respiratie nasprita,raluri subcrepitante-la ex.radiologic se evideniaza opacitate omogena de intensitate subcostala triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie Diagnosticul diferential 2.Pneumoniile atipice(nebacteriene) -acestea au un debut insidios,foarte rar apar frisoane,febra mai putin importanta,tuse iritanta fara expectoratie,Rx necaracteristica 3.Pneumonia tuberculoasa-care are in special la tineri,avand o evoluie mai grava-concludent este BK + 4.Cancerul bronhopulmonar-evolutie trenanta,recidiva pe acelasi lob 5.Abcesul pulmonar-vibratiile vocale diminuate,aparitia hemitoracelui si mediastului pe partea afectata

Diagnosticul diferenial 6.Infarctul pulmonar-junghi,tuse,dispnee-24/48 h febra-se vor evidenia circumstanele aparitiei bolii 7.Pneumoniile alergice-testele cutanate 8.Pneumoniile fungice-tratamentele cu corticoiziimunosupresoare tip indelungat-se efectueaza examenul de sputa DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HTA

HTA renovasculara : -stenoza ateromatoasa a arterelor renale - displazie fibromusculara a arterelor renale - compresie extrinseca - emboli si tromboze ale vaselor renale C. tumora secretanta de renina D. HTA renopresiva II. HTA de cauza endocrina Suprarenaliana: feocromocitom hiperaldosteronism primar Sindrom cushing Alte endocrinopatii: Hipertiroidism - acromegalie .HTA de cauza endocrina Suprarenaliana: feocromocitom hiperaldosteronism primar Sindrom Cushing Alte endocrinopatii: Hipertiroidism - acromegalie III. HTA de cauza cardio vasculara -coarctaie de aorta - insuficiena aortica - fistula arterio-venoasa

- Sindromul hiperkinetic de alte cauze - blocuri atrio -ventriculare de grad inalt III. HTA de cauza cardio vasculara -coarctaie de aorta - insuficiena aortica - fistula arterio-venoasa - Sindromul hiperkinetic de alte cauze - blocuri atrio ventriculare de grad inalt IV. HTA de cauza neurologica: Cresterea presiunii intracraniene(tumori) Poliomielita Sindrom GUILLAIN-BARRE V. HTA de origine medicamentoasa - abuz de contraceptive orale - inhibitori de monoaminooxidaza - glucocorticoizi sau mineralocorticoizi - ciclosporina - eritropoietina Diagnosticul diferential al FIA Diagnosticul diferenial al FIA se face cu: -flutter atrial-ritm regulat,unde P dinti de fierastrauidentice,regulate,bifazice -tahicardia atriala-ritm sinusal -tahicardia de reintrare nodala atriventriculara -toxicitatea la digoxina-scade frecvena cardiaca,prelungirea intervalului PR,micorare QT,subdenivelare segment ST(mustaa lui Salvador Dali)inversarea undei T -Hipertiroidism( ex.hormonale TSH,T3,T4) Diagnosticul diferential al obezitaii Dintre complicatiile de baza ale obezitatii menionam: 1.Edemul de diferite cauzecardiace,renale,tiroidiene,medicamentoase 2.Unele leziuni si tulburari neurvoase -tumori hipotalamice,dereglari diencefalo-hipofizare,sechele dupa traumatismele cranio-cerebrale,meningoencefalite Complicatiile pneumoniei interstiiale Complicaii prezente

Pleurezie serofibrinoasa parenchimatoasa Este intalnita la peste 1\3 din bolnavii care nu au inceput promt antibioterapia.Lichidul este serocicrin, cu neutrofilie, pH mai mare decat 7,3 si este steril.Cantitatea de lichid este mai mica sau moderata.Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfrebilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamani sub tratament antiinflamator si antibiotic Pleurezia purulenta (empiemul pleural) rar la aproximativ 5% dintre bolnavii netratati si 1% dintre cei tratati.Se manifesta prin durere pleurala continua, febra, stare generala toxica.Se efectueaza obligatoriu toracocenteza(leucocite 10.000-500.000 cu germeni intra si extra leucocitari pH lichidului mai mic de 7,3).Tratamentul consta in punctie-aspiratie si instituirea unui tub de dren. Abcesul pulmonar- survine foarte rar abcedarea se produce in special dupa infectii cu 3 tipuri de pneumococi sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi Atelectazia este de asemenea o complicatie rara produsa prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai fregvent printr-o obstructive bronsica prin tumori sau corpi straini.Febra persista dispneea, lipsa de rezorbtie a imaginii radiologice si lipsa de raspuns la tratament sugereaza o atelectazie ce trebuie investigat bronhoscopic.

Suprainfectia survine frecvent dupa asocierea de antibiotic pentru o pneomonie nepneumococica.Evolutia bolii sugereaza diacnosticul.Cel mai frecvent suprainfectia se realizeaza cu microorganisme ca ESCHERICHIA COLLI, ENTEROBACTER, PROTEUS, PSEUDOMONAS. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica fibroza pulmonara.Pneomonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse cu expectoratie variabila, sindrom de condensare , clinic si aspect infiltrative radiologic ce se prelungeste peste 4 saptamani. Pericardita purulenta-mai ales in pneumoniile lobare stangi se manifesta prin durere retrosternala, sindrom pericardic caracteristic.Rareori evolueaza spre tamponada cardiaca, mai ales in cazul tardiv cunoscut . Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari, afecteaza mai ales la cei cu valve aortice, dar posibil si mitrala si tricuspida..De obicei se diagnosticheaza la cateva saptamani prin subfebrilitati, accentuarea suflurilor cardiace.Diagnosticul se precizeaza pe baza datelor clinice, explorari bacteriologice, si ecocardiografic.

Meningita pneumococica se manifesta prin cefalee, fotofobie, varsaturi, redoarea cefei , sau prin lipsa raspunsului la antibiotic.Puncia rahidiana se impune in orice suspiciune de afectare meningeala.Tratamentul cu peniciline si intrarahidian sau alternative cu ampicilina, cefalosporina poate produce vindecari fara sechele desi mortalitaea ramane inca mare(20-40%) Icterul-complicatie a pneumoniilor foarte severe. Mai frecvent se constata sub icter, hiperbilirubinemie mixta si semen biologice de citoliza moderata Glomerulonefrite poststrepcococice: apar la 10-12 zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta urinar-evolutia e asemanatoare cu cea din pneumoniei vindecandu-se complet Insuficienta cadiaca acuta, frecvent insotita de hipotensiune Alte complicatii posibile: tulburari psihice, dilatatia gastrica acuta, ilieus paralitic, tromboflebita profunda, artrita septic. Complicaiile HTA

1.Complicatii vasculare: ateroscleeroza(la nivelul vaselor mari), arteriopatie hipertensiva benigna si maligna 2.Complicatii cardiace-afectarea cardiac a hipertensiunii arteriale este cunoscuta sub numele de cardiopatie hipertensiva iar in sens restrins se refera la hipertrofie ventriculara stanga si a consecintelor sale. Termenul de cardiopatie hipertensiva reuneste 2 factori: factorul miocardic exprimat prin HVS si factorul coronarian. Aceasta poate evolua catre 3 tipuri de complicatii: -insuficiena cardiaca -aritmii -ischemie miocardica 3. Complicatii renale- insuficiena renala 4. Complicatii cerebrale: -encefalopatie hipertensiva -hemoragii cerebrale -AVC -atacuri ischemice tranzitorii -infarcte lacunare -cefalee -vertij -vedere inceoat Complicaiile FIA Insuficiena cardiaca Embolism AVC

COMPLICAIILE OBEZITATII -tulburari in metabolismul glucidic-DZ -cardiovascular:HTA,IC congestiva -arteroscleroza -varice la membrele inferioare -complicaii respiratorii(in asociere cu alte boli :pneumonii,bronite duc la creterea severitatii bolii -complicatii hepatice si biliare -complicatii psihice(depresie,anxietate,fobii) -complicatii ginecologice si obstetricale(amenoree,tulburari de ciclu ovarian) -complicatii oncologice(modificari hormonale,risc crescut de cancer ovarian Evolutie si prognostic Evolutie favorabila sub tratament, depinde insa de asocierea cu alti factori de risc. Prognostic Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat Tratament n spital Oxigenoterapie prin masca 6 l/ min Hidratare orala corecta a bolnavului Hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg la 6-8 ore(combaterea socului) Cefort 1g-1 tableta /zi ACC 600 mg 3x1 tb/zi

Miofilin 1 flac.de 10 ml la 12 ore Tertensif 1,5 mg 1 tb/zi-dimineata Digoxin 0,250 mg 1 tb/zi pauza Miercurea/Duminica

Posibile reactii adeverse medicamentoase Digoxin Pot apare durerea abdominala, greata, varsaturi, diaree si anorexie in cazuri de intoxicatie cu digoxina sau supradozare. Reactiile de hipersensibilitate sunt rare. Poate aparea trombocitopenie. Cele mai grave reactii adverse sunt cele la nivel cardiac. Dozele toxice pot declansa sau agrava insuficienta cardiaca. Aritmiile ventriculare si supraventriculare si tulburarile de conducere pot reprezenta un semn precoce de supradozare. In general, incidenta si severitatea aritmiei este corelata cu severitatea afectiunii cardiace. Aproape orice tip de aritmie poate apare, in special tahicardia ventriculara, tahicardia jonctionala atrioventriculara si tahicardia atriala cu bloc. Mai pot aparea aritmii ventriculare ca: extrasistole,bloc sinoatrial, bradicardie sinusala si bloc atrioventricular. Hipopotasemia predispune la cresterea toxicitatii digoxinei. Reactiile adverse ale digoxinei apar mai rapid daca exista o depletie de potasiu produsa de administrarea indelungata de diuretice. La varstnici pot apare tulburari de vedere, tulburari psihiatrice (convulsii, delir, halucinatii, psihoze), caz in care trebuie suspectat un supradozaj. TERTENSIF-Reacii adverse Frecvente (care afecteaz mai puin de 1 din 10 pacieni): valori mici de potasiu n snge, ceea ce poate produce slbiciune muscular. Mai puin frecvente (care afecteaz mai puin de 1 din 100 pacieni): vrsturi, reacii alergice,n special dermatologice, cum sunt erupie trectoare pe piele, purpur (pete roii pe piele) la pacienii cu predispoziie la reacii alergice i astmatice. Rare (care afecteaz mai puin de 1 din 1000 pacieni) senzaie de oboseal, ameeli, durere de cap, furnicturi i nepturi (parestezii); tulburri gastro-intestinale (cum sunt grea, constipaie), uscare a gurii; risc crescut de deshidratare la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien cardiac; bti neregulate ale inimii, tensiune arterial mic; afeciuni renale;pancreatit

modificri ale numrului de celule din snge, cum sunt trombocitopenie , leucopenie i anemie (scdere a numrului de celule roii ale sngelui); angioedem i/sau urticarie Pot aprea urmtoarele modificri ale parametrilor de laborator: - valori sczute de potasiu n snge; - valori sczute de sodiu care pot produce deshidratare i tensiune arterial mic; - cretere a acidului uric, o substan care poate produce sau agrava guta (articulaii dureroase, n special la nivelul picioarelor); - cretere a valorilor de glucoz la pacienii cu diabet zaharat; - cretere a calciului n snge. Miofilinul Reactii adverse greata,varsaturi,dureriepigastrice,anorexie,palpitaii,tahicardie,nevrozitate,cefalee,termor,insomnie-semne de supradozaj Cefort Reactii adverse La locul injectarii intramusculare pot sa apara durere si induratie. Au fost raportate: reactii de hipersensibilitate, diaree, cresterea nivelului transaminazelor si a ureei plasmatice; tulburari hematologice - eosinofilie, trombocitoza si leucopenie. Tratament La externare: regim igieno-dietetic renuntare la fumat renuntare la alcool Regim hiposodat-reducerea consumului de sare de pana la 4-5 g/zi aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteine 1g/kgc, lipide<30% din calorii, < 7% saturate, 10% mononesaturate, 10% polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 10-25g, aport de Na 3-4g/zi

TRATAMENT LA EXTERNARE Tertensif SR 1,5 mg-1 tbl.diminea Digoxin 0,250 mg -1 tableta pauza(M/D) Sintrom 4 mg -doza ajustabila in functie de INR care trebuie sa fie N =2-3

Carvedilol 625 mg -2x1 /zi Pacientul se externeaza cand starea este ameliorata si simptomele dispar. Se montorizeaza -curba febrila -pulsul -tensiunea arteriala Tratament Recomandari la externare: -evitarea emoiilor puternice,situaiilor conflictuale,combaterea anxietaii,nlaturarea stresului -efectuarea de exercitii fizice -controlul valorilor colesterolului care poate fi realizat printr-o dieta eficienta hipoproteica,hipocalorica -este important sa se mentina o dieta sanatoasa si echilibrata. Se vor bea 4-6 pahare de lichid pe zi, cu exceptia situatiei in care medicul va restrictiona consumul acestora. In general sunt recomandate, pozitia in care bolnavul este asezat pe scaun si mersul pe jos. Se vor evita actiunile obositoare si se vor alterna perioadele de repaus cu activitatile. Odihna are un rol foarte important. Penumonia afecteaza fiecare persoana in mod diferit. Doar medicul este cel in masura sa decida cand poate reveni bolnavul la activitatile sale uzuale. Poate dura chiar si pana la o luna pana cand o persoana se va recupera complet. Pneumonia poate fi prevenita prin realizarea vaccinurilor antigripal si al celui impotriva pneumoniei pneumococice. -controlul periodic al INR, TQ RECOMANDARI LA EXTERNARE-CURA BALNEARA Baia de namol: este o metoda de balneoterapie cu aplicarea generala, bazata pe actiunea cumulata a excitantului termic, mecanic (presiunea hidrostatica) si chimic (compozitia namolului). Cura de namol se recomanda a se face maxim una la fiecare 24 de ore, cel putin 12 bai/an. Namolul contine substante active ce patrund prin canalele pielii pana la nivelul hipodermului si dermului de unde sunt preluate de sange prin reteaua capilara sub forma de substante coloidale in decurs de 24 de ore, declansand fenomene imunologice in organism.

Este indicata in afectiuni reumatice (boli reumatismale degenerative cu localizare articulara si abarticulara), afectiuni musculo-ligamentare si osoase, rahitism, afectiuni respiratorii, afectiuni ginecologice inflamatorii cornice (cu avizul medicului specialist) Sovata cura cu namolul negru de stejar La Sovata: 500-600 m altitudine; climat sedativ; avem lacul Ursu, helioterm, cel mai mare de acest gen din lume si singurul din Europa; adancime 17 m. Compozitia chimica a apei: unicat mondial - multistratificat: fiecare strat are o alta compozitie chimica, amplificand radiatia soarelui in mod diferit;; stratul superficial are temperatura de afara; pe masura ce se inainteaza in profunzime este din ce in ce mai cald, astfel incat pe fundul lacului apa poate ajunge si la 90 de grade. Nu sunt izvoare termale; din punct de vedere al compozitiei straturile de apa nu se schimba in decursul anului; apa de ploaie ramane la suprafata, apoi se varsa in alt lac vecin (Alunis). Cura in aceasta zona este foarte recomandata: fie natural, in perioada 1.07-15.09, in lac; fie in bazele de tratament special amenajate. EXTERNAREA

Pacientul se externeaza cand starea de sanatate este ameliorata, si simptomele dispar adica,cand se remite febra,cand se normalizeaza probele de laborator,cand radiografia pulmonara nu prezinta modificari iar starea generala a pacientului permite reinsertia lui sociala . Particularitatea cazului Pacient cunoscut cu HTA ,aflat cu tratament medicamentos antihipertensiv de aproximativ 15 ani,si pe tratament anticoagulant datorita FIA permanente se prezinta in spital .Datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unei pneumonii iar examenul radiologic si probele inflamatorii corelate cu examenele clinice si paraclinice stabilesc diagnosticul de pneumonie interstitiala Infeciile la vrstnici, se difereniaz de cele ale adultului imunocompetent prin aspectele etiologice, tablouri clinice atipice, discordante cu severitatea bolii, dar i prin atitudinea terapeutic la un pacient cu comorbiditi.

Va multumesc!