SURDEZ OCUPACIONAL

Artigo de Reviso

Avaliao da surdez ocupacional

A.A. SILVA, E.A.
DA

COSTA

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas UNICAMP, Campinas, SP.

UNITERMOS: Surdez ocupacional diagnstico. KEY WORDS: Noise induced hearing loss diagnoses.

INTRODUO

O rudo intenso pode lesar a cclea 1. Quando o indivduo exposto a um rudo abrupto e intenso (como estampidos e exploses) temos a ocorrncia do trauma acstico. Nesses casos, podem-se observar rupturas e desgarramentos timpnicos, hemorragias na orelha interna e mesmo desgarramento das clulas do rgo de Corti. J no caso de exposio a rudos no to intensos, mas por tempo prolongado, como nas fbricas, temos a instalao das perdas auditivas induzidas por rudo (PAIR) . Estas so caracterizadas por alteraes metablicas nas clulas de Corti, que resultam em dficit auditivo, zumbidos e mesmo tonturas, dada a proximidade da cclea e rgo vestibular. Existe uma situao pr-lesional em relao ao rudo quando, por no ser intenso e/ou no prolongado, provoca perda temporria da audio, com recuperao aps repouso sonoro (TTS) . Hoje, enfrentamos, no consultrio e nas empresas, a difcil situao de diagnosticar a perda auditiva relacionada com o rudo ambiental e de propor medidas corretivas, por diversas razes: primeiro, porque dependemos de um exame subjetivo que implica em cooperao do trabalhador; segundo, porque interfere em problemas econmicos e sociais profundos. Durante anos, houve negligncia operacional com o problema do rudo industrial. Ao lado do sucateamento do parque industrial, que resultou em mquinas obsoletas e ruidosas, os trabalhadores, por longo tempo, no receberam proteo auditiva individual e coletiva. Tampouco foram executados exames audiomtricos nesse perodo, o que resultou em ausncia de histria auditiva para cada indivduo. Freqentemente, recebemos pacientes que, aps dez, quinze ou vinte anos de exposio a rudos, esto fazendo a sua primeira audiometria. A avaliao pericial da surdez ocupacional tarefa multidisciplinar, que envolve o mdico e a
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fonoaudiloga no estudo do paciente, e profissionais da segurana e medicina do trabalho no estudo das condies do ambiente. Com a nova legislao, posta recentemente em vigor, reativou-se a discusso sobre a PAIR 2. Definida como perda auditiva neurossensorial bilateral, geralmente simtrica, manifesta-se inicialmente nos agudos, na faixa dos 3.000 aos 6.000Hz. Atinge perdas de at 40dB nas freqncias baixas e 75dB nas altas. Apresenta-se, geralmente, aps trs anos de exposio aos rudos e mostra tendncia de estabilizao nas altas freqncias aps 15 anos de evoluo. Apesar de suas limitaes, essas novas normas apresentam expressivos avanos na abordagem da doena, em benefcio do trabalhador exposto a agentes oto-agressivos. Com isto aumentaram, tambm, as exigncias do cumprimento dessas normas, por parte da sociedade, atravs de reclamaes trabalhistas e maior fiscalizao por parte do Ministrio do Trabalho e da Vigilncia Sanitria. Em conseqncia, as empresas reativaram seus Programas de Conservao da Audio, cada qual sua maneira. Assim, aumentou consideravelmente a demanda, no s de triagens audiomtricas, mas tambm de avaliaes audiolgicas por especialistas. Adotando a caracterizao de Arslan & Merluzzi 3, as triagens audiomtricas so enquadradas no atendimento de primeiro nvel. So audiometrias tonais realizadas nas empresas ou em consultrios privados, geralmente s por via area, para atender os mnimos requisitos legais: audiometria admissional, peridica, demissional, de mudana de funo e de retorno ao trabalho 2. Eventualmente, esses exames so acrescidos de uma audiometria por via ssea e logoaudiometria. Os relatrios so esquematizados e as informaes so meramente descritivas. No tm preocupaes diagnsticas. As maiores atribuies ficam por conta do mdico coordenador do programa da empresa e ele decide que destino dar a cada caso. Em situaes especiais, em que ocorrem alteraes audiomtricas significativas, os casos necessitam de um atendimento mais abrangente, com exames mais completos, visando melhor esclarecimento diagnstico e orientao de condutas. So os 65

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casos de piora em exames seqenciais, casos de perdas auditivas sem caractersticas ocupacionais, casos de PAIR mais avanada, casos de diagnstico duvidoso, casos de exames de triagem no consistentes e outros. Nesses casos, os pacientes so encaminhados para o atendimento em segundo nvel, quando so realizados estudos audiomtricos mais profundos e, se necessrio, o trabalhador encaminhado a um terceiro nvel de investigao diagnstica, quando submetido a avaliaes radiolgicas, laboratoriais e eletrofisiolgicas. O propsito deste artigo apresentar nossa experincia inicial, aps 18 meses de atendimento em segundo nvel, no Ambulatrio de Otorrinolaringologia Ocupacional do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (SP) (FCM/UNICAMP) . Resumindo, nossa atividade busca a padronizao da abordagem de investigao, privilegiando o diagnstico clnico e estudando formas de classificao ou quantificao da perda auditiva. Tambm objetivo a elaborao de relatrios mdicos especializados, com orientaes ao trabalhador, ao mdico e justia, quando necessrio.
AVALIAES AUDIOLGICAS OCUPACIONAIS (SEGUNDO NVEL)

Em nosso ambulatrio, os pacientes so sempre encaminhados por outros servios, demandando, no mais das vezes, um relatrio mdico especializado sobre sua perda auditiva, para instruir processos administrativos ou judiciais. Em sua maioria, provm da prpria Universidade (Medicina do Trabalho, Medicina Legal, Otorrinolaringologia Geral, Centro de Sade da Comunidade da UNICAMP ). Em menor nmero, chegam encaminhados pelos Programas de Sade do Trabalhador, de Prefeituras da regio, por vezes pelos sindicatos e outras fontes. Os pacientes so, inicialmente, submetidos a uma anamnese ocupacional (anexo 1), na qual, alm de seus dados pessoais de identificao, so anotadas suas queixas (auditivas e gerais), seus antecedentes mrbidos, traumticos, familiares e ocupacionais (atual e anteriores, com detalhamento sobre o tipo de ocupao, caractersticas do rudo, exposio e outros agentes oto-agressivos, usos de protetores etc.). A seguir, so eles submetidos a um exame otorrinolaringolgico bsico e depois ao exame audiomtrico. Esses testes so administrados por fonoaudilogas experimentadas em audiologia ocupacional, com equipamentos calibrados, em cabina au66

diomtrica e ambiente acusticamente tratado. Os pacientes se identificam com documentos com fotografia e se apresentam com 14 horas de repouso auditivo, no mnimo. Nossa bateria de testes, de rotina, consiste de audiometria tonal, via area e ssea, sem e com mascaramento; logoaudiometria, com escores de reconhecimento de palavras e determinao dos limiares de recepo da fala (SRT) ; imitanciometria, com timpanogramas, complacncia esttica e reflexos estapdios. Discute-se com razovel propriedade a suficincia da audiometria tonal como exame sinalizador da PAIR . Apesar de eficaz na identificao da PAIR , necessita de complementao na quantificao do prejuzo funcional do paciente. Testes supraliminares da discriminao vocal (com e sem rudo de fundo), aparentemente, constituem elementos mais fidedignos para avaliar o desempenho auditivo. Eventualmente, para maiores esclarecimentos, utilizam-se outras provas suplementares. Freqentemente, alguns pacientes so agendados para repetir os testes em outra data, sempre aps duas semanas, por terem apresentado respostas inconsistentes no primeiro exame. Alguns casos requerem mltiplas repeties, at que se considerem fidedignas suas respostas. No estudo da PAIR , devemos diferenciar a avaliao do paciente com audiograma nico daquele com audiogramas seqenciais. O caso do audiograma nico deve ser visto na extenso de sua gravidade, considerando os fatores como as perdas nos graves (comprometimento em 2.000Hz ou menos), perdas auditivas precoces (perodo de exposio inferior a dez anos com dficit em 3.000Hz), dficit acentuado unilateral ou bilateral e rebaixamento dos escores de reconhecimento de palavras (ndices abaixo de 88%) como fatores agravantes. J, na situao de audiogramas seqenciais temos uma idia temporal da evoluo da perda auditiva. Consideramos, nesse caso, que um aumento de 10dB no dficit auditivo (nas mdias dos limiares nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000Hz ou 3.000, 4.000 e 6.000Hz) ou de 15dB em nica freqncia, como fator de risco, sempre comparando-se com a primeira audiometria disponvel. Finalmente, com os exames objetiva-se: confirmar a existncia (ou no) de uma perda auditiva. grande a freqncia de simuladores e de audiogramas externos com artefatos e inconsistncias; decidir se a perda auditiva tem caractersticas de PAIR , ou se ela provm de outras causas. Nestes casos, se existe tambm uma concausa ocupacional;
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recomendar o encaminhamento ao terceiro nivel ou a outros ambulatrios, quando se fizerem necessrios maiores esclarecimentos diagnsticos; elaborar o relatrio mdico especializado para os devidos fins. Aps serem os exames considerados suficientes, cada caso discutido, em reunio clnica (mdicos e fonoaudilogas), e s ento elaborado o relatrio. O Relatrio Mdico Especializado consiste de uma identificao do paciente, dados sumrios das queixas presentes e passadas, dos antecedentes gerais, traumticos, familiares e ocupacionais, dos exames fsico e audiomtrico, tudo isto de maneira estritamente descritiva. A seguir, guisa de concluso, emitem-se juzos de valor sobre o caso em questo em reunio e sugerem-se condutas, com recomendaes, que podero ser teis aos solicitantes da avaliao. O uso de tabelas de classificao da PAIR (Merluzzi et al ., Costa et al .) tem maior utilidade no estudo epidemiolgico para avaliar incidncia e gravidade do que nas avaliaes individuais. Mesmo com o relatrio j impresso e assinado, em condies de atender as solicitaes das fontes, alguns casos merecem prosseguir as investigaes diagnsticas e receber orientao teraputica. Nessas situaes, os pacientes so agendados para passar para o terceiro nvel.
ATENDIMENTO DE TERCEIRO NVEL

Em nosso servio, o terceiro nvel desenvolvese dentro do ambulatrio de Audiologia Clnica. So encaminhados para esse nvel os pacientes portadores de problemas auditivos que os atendimentos de primeiro e segundo nveis no forem capazes de resolver. So poucos os casos de PAIR , pois a grande maioria deles resolvida no segundo nvel. Trata-se, quase sempre, de perdas auditivas incaractersticas, de causas no esclarecidas e que necessitam de investigao suplementar. Envolvem prticas incomuns nos consultrios de especialistas, mais apropriadas para servios hospitalares ou universitrios, como baterias de exames de laboratrio, exames radiolgicos e eletrofisiolgicos. Com esses meios adicionais, tenta-se chegar a um diagnstico causal e passar uma orientao teraputica e aconselhamento profissional.
DISCUSSO

Com essa sistemtica de procedimento em trs nveis, pretende-se distribuir as fases de atendimento de trabalhadores expostos a agentes otoagressivos de maneira abrangente, mas ao mesmo
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tempo racional, na alocao de recursos. Nos exames de primeiro nvel, as triagens prestam-se perfeitamente, e a baixo custo, a atender as necessidades bsicas previstas em lei. Na maior parte das situaes, uma audiometria tonal por via area, realizada por profissional habilitado, em ambiente silencioso, com equipamento calibrado e uma sumria anamnese ocupacional, so suficientes para triar os casos de audio normal ou com perdas auditivas de pequena monta, que dispensam maiores investigaes. Fornecem dados suficientes para o mdico coordenador do programa da empresa atuar competentemente em seus programas preventivos. Nos exames de segundo nvel, as avaliaes otolgicas atendem trabalhadores com perdas auditivas importantes, no pela sua intensidade, mas por suas implicaes e suas complexidades. Os casos mais caractersticos no costumam ser encaminhados, pois so resolvidos na prpria empresa ou na percia mdica da Previdncia Social. Os casos encaminhados envolvem, geralmente, controvrsias e polmicas em suas avaliaes e interpretaes. So exames mais difceis. So freqentes os simuladores e os portadores de outras doenas, cujas causas eles pretendem ardentemente associar com a atuao laboral. As anamneses so difceis, pois os pacientes tendem, naturalmente, a dirigir as informaes para o rumo de suas expectativas. Inmeras vezes as audiometrias so repetidas duas, trs ou mais vezes, at se obterem resultados consistentes, compatveis com os demais achados, capazes de instruir um relatrio confivel. Os exames de terceiro nvel so agendados quando os pacientes, j de posse de seus relatrios, concordam em prosseguir a investigao diagnstica e no tratamento. Trata-se de uma fase de suma importncia, pois, muito embora o interesse imediato do paciente seja pelo relatrio, ele no deveria ser liberado de um ambulatrio universitrio, de especialidade, sem um possvel diagnstico causal e, pior ainda, portador de uma doena progressiva, que lhe possa criar problemas futuros, sem ter merecido a mais completa ateno. No atendimento de segundo nvel, conseguimos definir a enfermidade em praticamente 70% dos casos, a maioria com PAIR . Os pacientes com diagnsticos ainda no determinados so encaminhados para investigaes complementares no ambulatrio de terceiro nvel. Nessa populao, aps completa avaliao, encontramos, freqentemente, casos de seqelas de otite mdia crnica, distrbios metablicos, vasculares, degenerativos e seqelas de acidentes traumticos cerebrais/ otolgicos. Tambm observamos poucos casos de 67

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otoesclerose. A abordagem teraputica implica tratamento clnico, cirrgico e at mesmo a adaptao de aparelho de amplificao sonora individual e treinamento auditivo.
CONCLUSO

A avaliao da surdez ocupacional compreende trs momentos: 1 o) Avaliao de primeiro nvel so os testes de triagem audiomtrica realizados em empresas ou consultrios. Os resultados so descritivos, no definem o diagnstico, mas oferecem ao mdico da empresa as indicaes para abordagem de cada caso e fornecem dados epidemiolgicos sobre a sade auditiva dos trabalhadores. 2 o) Avaliao de segundo nvel (ambulatrio de ORL ocupacional) usa de anamnese (clnico-ocupacional), exame audiomtrico completo, com a finalidade de confirmar ou excluir a ocorrncia da

PAIR . Tem por objetivo emitir relatrio mdico especializado para fins administrativos, trabalhistas ou judiciais. 3 o) Avaliao de terceiro nvel (ambulatrio de ORL otologia) tem a finalidade de esclarecer o diagnstico da deficincia auditiva, sustentando a afirmao ou a excluso da PAIR . Ao definir o diagnstico, prope o tratamento mdico (clnico ou cirrgico) e/ou reabilitatrio, assim como o aconselhamento preventivo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Costa EA, Kitamura S. rgos do sentido: audio. In Mendes R. Patologia do trabalho . Rio de Janeiro, Atheneu, 1995; 365-87. 2. Brasil. Norma regulamentadora (NR7). Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional - Portaria no 24, de 29/12/94 Dirio Oficial da Unio ( DOU, de 30/12/94). 3. Arslan E, Merluzzi F. Aspetti preventivi e diagnosticci della ipoacusia da rumore professionale. Riv Imf Mal Prof (INAIL) 1992; 3: 203-17.

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