Sunteți pe pagina 1din 6

CANCERUL COLONULUI

Epidemiologie n majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar. n Marea Britanie, n anul 1990, au fost nregistrate 17 223 de decese prin cancer colonie, ocupnd locul secund dup cancerul plmnului. Situaia este similar n SUA i Australia. n fiecare din aceste ri, n ciuda fluctuaiilor mari privind rata mortalitii prin alte cancere, decesele prin cancer colorectal au fost meninute aproximativ la acelai nivel n ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situaia se menine i n prezent n ciuda creterii marcate a operabilitii. Incidena n funcie de vrst i sex Deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; n general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst. O atenie deosebit se acord prezenei afeciunii la tineri. Incidena neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 ani variaz ntre 2% i 4%. Majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre 20 i 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate i sub 20 ani. Bulow arat c la bolnavii tineri cancerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la brbai i pe stnga la femei, lucru neconfirmat de alii. n raport cu sexul distribuia este aproximativ egal, cu uoar predominen pentru sexul feminin (3:2 n Marea Britanie, 9:7 n SUA). Etiologie Nu se cunoate nc procesul care st la baza apariiei cancerului n intestinul gros. Cu toate acestea, n ultimul timp au fost fcute numeroase studii pentru o mai bun nelegere a acestui mecanism, n special odat cu apariia tehnicilor de biologie molecular. Dei sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai importani. Dovada cea mai evident care vine n sprijinul afirmaiei anterioare este incidena crescut a cancerului colorectal n societile sofisticate". Nu poate fi vorba de diferene genetice atunci cnd crete riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zon cu inciden mic ntr-una cu frecven crescut. Astfel, prima i a doua generaie de japonezi emigrani n Hawai i California au o rat a incidenei cancerului mai mare dect compatrioii lor din Japonia. Similar, portoricanii plecai n SUA au un risc crescut de a se mbolnvi de cancer, precum i polonezii emigrani n Australia i SUA. Evreii din Israel i Europa au o inciden a cancerului colorectal mai mare dect cei din Asia i Africa. S-a demonstrat c unele componente din regimul alimentar se coreleaz cu variaiile geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importan factorilor care ar putea fi responsabili de aceste diferene. Dieta Fibrele celulozice Riscul crescut al bolii este pus n legtur cu regimul alimentar occidental srac n fibre. Ipoteza i are originea n observaia fcut asupra negrilor Bantu din Africa de Sud care consum cantiti mari de fibre, au scaune voluminoase i o inciden sczut a cancerului de intestin gros n comparaie cu concetenii albi. Burkitt (1971) i-a popularizat teoria conform creia un aport bogat n fibre reduce timpul de tranzit intestinal n consecin i expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii intestinali. Volumul mare al scaunelor produce un efect de diluie asupra bacteriilor din intestinul gros, diminundu-le potenialul carcinogen. Teoria rolului protector al fibrelor n cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi tiinifice. Grsimile animale Dieta bogat n grsimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grsimilor ca un factor posibil etiologic deriv din conceptul c regimurile occidentale favorizeaz dezvoltarea unei flore bacteriene ale crei microorganisme pot degrada srurile biliare la carcinogeni. Se tie c anumite bacterii, n special Clostridium Paraputri-ficum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect
1

care ar fi important n dezvoltarea compuilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscui. Aport sczut n vegetale Lipsa vegetalelor, n special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansat ca o cauz major de cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat c ingredienii activi ai acestor vegetale (indolii) inhib activitatea carcinogenilor n inducia tumorilor gastro-intestinale. Alte componente alimentare Consumul exagerat de hidrocarburi i alcool, dei incriminate nu s-a putut demonstra a fi carcinogen. In privina oligoelementelor s-a sugerat c dieta srac n K + favorizeaz transformarea malign a polipilor. Deficiena de Seleniu accentuat de un aport crescut de zinc i floruri (antagoniti ai seleniului) ar modifica evoluia obinuit a cancerului colorectal. Depleia de Ca ar putea juca un rol n carcinogeneza cancerului de colon. Acizii biliari Pe lng faptul c acizii biliari pot fi transformai de bacterii n carcinogeni poteniali, cercetri recente sugereaz c acizii biliari pot exercita i aciuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificri neoplazice. Administrai pe cale rectal, la animale de experien (obolani), favorizeaz tumorile induse de dimetrilhidrogenaz. S-a demonstrat c i acizii biliari secundari (deoxicolic i litocolic) sunt carcinogenici. Unii autori au gsit receptori la acidul deoxicolic la aproximativ 1/3 din cancerele colorectale. Alii au sesizat receptori la acizii litocolici. Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse n legtur cu cantitatea de Ca++ din diet. Wargovich i colab. au artat c efectele adverse ale acidului deoxicolic asupra mucoasei colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia sub form de spun de Ca++. Newmark i colab. pentru a explica aceasta emit urmtoarea ipotez: acizii biliari i acizii grai i exercit efectul toxic prin legarea puternic a calciului. Depleia mucoasei n calciu duce la descuamarea i proliferarea celulelor, iar excesul de acizi biliari (cei care nu se leag de Ca++) atac ADN-ul celular ducnd la modificri neoplazice. Colecistectomia n antecedente Muli autori sugereaz o asociere ntre cancerul colorectal i colecistectomie. Vernick i Kuller gsesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dup aceast operaie. Allende i colab. incrimineaz afeciunile veziculei biliare ca factori de risc n apariia cancerului de intestin gros i c acest risc crete i mai mult dup colecistectomie. Aceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studii. n concluzie, colecistectomia ca factor de risc nu poate fi nc demonstrat. Cu toate acestea, creterea excreiei de acizi biliari post-colecistectomie este un motiv coerent ce poate explica creterea riscului n apariia cancerului de colon. Bolile inflamatorii Riscul apariiei cancerului de intestin gros la bolnavii cu colit ulcerativ a fost artat de majoritatea autorilor, predominant la dreapta colonului transvers. n boala Crohn, riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare. Nu exist dovezi care s demonstreze relaia dintre boala diverticular i cancer, acela lucru se poate spune despre granulomul amoebian, tuberculoz sau sifilis. Infecia cu Schistosoma mausoni este un precursor al cancerului de vezic, dar nu al celui colonie, pe cnd infecia cu Schistosoma japonicum (n zonele endemice) poate influena apariia cancerului pe intestinul gros. Ureterosigmoidostomia Subiecii cu asemenea operaie prezint un risc crescut de a face cancer. Tumorile sunt localizate invariabil n jurul anastomozei, cu o perioad de laten mai mic de 20 ani. Mai muli cercettori, folosind colonoscopia, au artat o inciden crescut a adenoamelor la aceti bolnavi, fapt ce sugereaz rolul favorizant al ureterosigmoi-dostomiei n apariia cancerului. n infeciile cronice ale tractului urinar gsim n urin compuii nitroso. Aceti compui sunt parial carcinogeni, n special cnd vin n contact cu epiteliul intestinal.
2

Chirurgia gastric Multe studii retrospective au semnalat o cretere a mortalitii prin cancer colorectal dup operaii pentru ulcer, afirmaie neconfirmat de alii. Printr-un studiu elaborat n 1988, Caygill arat o cretere a riscului mortalitii de 9,5 ori dup Billroth I i de 8 ori dup vagotomii. Dac acest risc exist, el poate fi explicat prin tulburrile metabolismului acizilor biliari dup gastrectomie sau vagotomie i apare la un interval de peste 15-20 ani de la operaiile pe stomac. Factori genetici Factorii genetici, alturi de factorii de mediu, au rol n apariia cancerului colorectal. Bolnavii cu polipoz adenomatoas familial au predispozii ereditar de a dezvolta cancer de colon, datorit tulburrilor genetice (cromozom S). Iradierea Pacienii care au fost iradiai pelvin par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fa de populaia neiradiat. Revznd datele din literatur putem concluziona c exist un risc real de a face cancer postiradiere, acesta fiind de pn la 8 ori mai mare fa de lotul martor. La femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare. Stadializarea cancerului de colon Clasificarea Dukes fcut iniial pentru cancerul rectal, din 1939 a fost adoptat i pentru cancerul de intestin gros. Forma original a suferit mai multe modificri, artnd n final astfel (Dukes-Coller): - Stadiul A1: tumoarea nu depete musculara mucoasei i nu d metastaze n nodulii limfatici. - Stadiul Bi: tumoarea prinde musculara proprie i nu d metastaze ganglionare; B2: tumoarea depete musculara proprie dar nu d metastaze n limfonoduli; - Stadiul C-t: B1 cu metastaze limfoganglionare; C2: B2 cu metastazare ganglionar. Aceste modificri aduse clasificrii iniiale Dukes ne arat importana penetrrii murale ca factor prognostic independent de invazia ganglionar. - Stadiul D: caracterizeaz cazurile cu metastaze la distan. La ora actual sistemul cel mai utilizat n clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC. T = tumoare; N = nodul limfatic; M = metastaz la distan T = tumoare primar T0 = tumoare primar neevideniabil; Tis = carcinom in situ; Ti = tumoare limitat la mucoas sau sub-mucoas; T2 = tumoare cu extindere la muscular sau seroas; T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele nvecinate fr fistul; T4 = tumoare cu fistul manifest; T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau esuturi dincolo de structurile imediat vecine; Tx = adncimea penetrrii nu poate fi specificat. N = noduli limfatici N0 = nu se evideniaz metastaze ganglionare; Ni = prezena metastazelor n limfonoduli; Nx = starea nodulilor nu se cunoate. M = metastaz la distan M0 = fr metastaze la distan; M-i = metastaze la distan. Pentru o ct mai real apreciere a prognosticului, n stadializarea TNM s-au introdus i elemente obinute dup efectuarea tratamentului chirurgical i a examenului histopatologic. Astfel a aprut clasificarea pTNM (postterapeutic).
3

pT = tumoare primar. Categoriile T corespund celor prezentate anterior. pN = noduli limfatici, aceiai ca i n clasificarea preterapeutic pM = metastaze la distan Gruparea pe stadii - n funcie de situaiile n care se afl cele trei categorii T, N, M s-au stabilit urmtoarele stadii evolutive: Stadiul la TIS, T0 sau Ti N0 M0 Stadiul Ib T2 N0 M0 Stadiul II T3-T5 N0 M0 Stadiul III oricare form de T l^ Mo Stadiul IV oricare form de T i N Mi Pentru a avea o uniformitate privind aprecierea n ansamblu, gradul de diseminare loco-regional i aspectele histologice ale cancerului de colon ndeprtat chirurgical, Comitetul de stadializare clinico-patologic a cancerului colonie al Societii americane a chirurgilor colorectali recomand ca pato-logistul s descrie urmtoarele caracteristici: 1. Descriere de ansamblu: a) distana proximal i distal de la limitele macroscopice ale tumorii la marginile de rezecie (cm) pe piesa fixat sau nefixat; b) diametrul axial i transvers al tumorii; c) circumferina intestinului la ecuatorul tumorii"; d) aspectul macroscopic al tumorii (protuberant, ulcerat sau difuz infiltrativ). 2. Diseminarea local: a) diseminarea n structurile peretelui intestinal: i) nu poate fi apreciat (tumoare excizat anterior operaiei sau postradioterapie); ii) proces neoplastic limitat la mucoas (numai displazie); iii) limitat la submucoas; iv) limitat la musculara proprie; v) depete musculara proprie dar nu penetreaz peritoneul sau invadeaz organele adiacente; vi) invadeaz organele adiacente i/sau; vii) penetreaz peritoneul. b) extensia diseminrii dincolo de peretele intestinal (mm) i profunzimea exciziei n esut sntos (mm) s fie msurat pe pies i confirmat histologic; c) invadarea marginilor de rezecie proximal sau distal de tumoare reclam confirmarea histologic numai cnd marginile sunt n vecintatea tumorii (3 cm) sau tumoarea este nalt infiltrativ; dj dac excizia tumoral a fost complet sau incomplet. 3. Diseminarea limfatic a) numrul nodulilor limfatici adiaceni segmentului de colon invadat de tumoare; b) numrul limfonodulilor cu metastaze canceroase; c) metastaze n nodulii apicali (imediat sub punctul de ligatur vascular); d) depozite tumorale prezente extramural, dar nu n noduli; b) permeaie limfatic sau perineural (da/nu). 4. Diseminarea venoas Invazia venelor extramural 5. Histologic: a) tipul tumorii (adenocarcinom, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule n inel cu pecete, alte tipuri); b) gradul de difereniere; c) invazia marginilor (extensie sau infiltrare); d) limfocite peritumorale; 6. Alte aspecte: a) cancer sincron; b) adenoame; c) alte. Dup toate aceste aspecte chimio-patologice putem aprecia dac pacientului i s-a fcut o operaie curativ sau paliativ. Diagnostic Creterea lent a tumorii i dimensiunile mari ale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestin gros s evolueze un timp ndelungat asimptomatic iar diagnosticul precoce al leziunii s fie cvasiimposibil. Fac excepie bolnavii cu afeciuni precanceroase cunoscute, la care supravegherea riguroas radiologic i endoscopic poate surprinde un neoplasm la nceputul evoluiei sale.

Diagnosticul precoce i screening-ul Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului, acesta implic screening-ul pacienilor asimptomatici i depistarea din timp a pacienilor simptomatici. Screening-ul pacienilor asimptomatici: screen-ing-ul cancerului colorectal este definit ca o metod eficient, simpl i necostisitoare ce se aplic unui numr mare de persoane asimptomatice cu sau fr neoplazie. S-au fcut eforturi considerabile n aceast direcie, cu sperana mbuntirii prognosticului printr-un diagnostic i un tratament precoce. nainte de a ncepe un screening trebuie s rspundem la o serie de ntrebri: - Incidena afeciunii este suficient de mare ca s justifice eforturile i costurile unui program de screening? - Care sunt beneficiile i riscurile? - Care sunt persoanele cu risc ce trebuie supuse unui screening'? - Ct de sensibile i specifice sunt testele de screening? - Care-i raportul cost-eficien? - Ci dintre subieci accept screening-ul? Studii retrospective i prospective au artat c beneficiul major al bolnavilor depistai prin screening este creterea supravieuirilor n timp. Populaia cu risc privind cancerul colo-rectal se mparte n dou grupe: 1. cu risc mediu: pacienii de peste 40 ani, fr antecedente canceroase, sau care nu se ncadreaz ntre pacienii cu risc crescut. 2. cu risc crescut: colit ulceroas a ntregului colon cu o evoluie de peste 7 ani; colita ulcerativ a colonului stng cu un istoric de cel puin 15 ani; cu adenoame, cancer de colon sau genital n antecedente, predispoziie genetic (polipoz familial); care au rude de gradul I cu cancer colorectal sau dou rude de gradul I cu leziuni canceroase, sau o rud de gradul I sub 40 ani, cu tumoare colorectal. Urmtoarele examinri sunt folosite ca teste screening la subiecii asimptomatici: tueu rectal, proctosigmoidoscopia rigid, colonoscopia, irigo-grafia, markerii tumorali i testul sngerrii oculte. Diagnosticul precoce la pacienii simptomatici: n momentul prezentrii la medic suficieni bolnavi prezint semne i simptome revelatoare pentru cancerul de colon, care fac posibil confirmarea diagnosticului precoce", deci n perioada de stare a evoluiei neoplasmului. Cu toate acestea diagnosticul se stabilete cu o ntrziere de 8-9 luni, cu repercusiuni nefavorabile asupra posibilitilor terapeutice. n principal, ntrzierea diagnosticului este determinat de trei factori: bolnav, medic, spital. Vina bolnavului: dou sunt motivele care-l fac pe pacient s nu se prezinte la medic cnd apar primele simptome: frica i ignorana. n acest sens un rol important l joac educaia sanitar n rndul populaiei. Vina medicului curant: manifestrile clinice incipiente ale cancerului de colon, intermitente i modeste ca intensitate sunt interpretate de multe ori ca tulburri dispeptice banale, crize de colit, crize hemoroidale etc. Atitudinea i orientarea primului medic care examineaz bolnavul sunt ulterior decisive, ntruct aceti bolnavi pot fi eronat tratai luni sau ani de zile pentru colit, constipaie, hemoroizi, anemie feripriv cronic, gastroduodenit. Vina spitalului: ntrzierea diagnosticului unui pacient trimis la spital poate fi din urmtoarele motive: planificarea consultaiei n policlinic, planificarea pentru examinri intite, planificarea pentru internare. n medie trec 7-8 sptmni pn cnd bolnavul ajunge la chirurg. Diagnosticul pozitiv i diferenial Manifestrile clinice trebuie situate pe primul plan n orientarea diagnosticului. Atunci cnd semnele clinice sunt sugestive pentru neoplasmul de colon, iar explorarea radiologic a rmas negativ este indicat examinarea endoscopic. Orice disconfort colic la un vrstnic trebuie supravegheat clinic, radiologie i endoscopic prin examinri repetate chiar dac primele explorri sunt negative. n faa oricrui bolnav trecut de 40 ani, care acuz modificri recente ale tranzitului intestinal de tipul constipaiei, alternnd eventual cu diaree, sindrom dispeptic fr explicaie aparent, sau prezint semne clinice de anemie trebuie s ne gndim la eventualitatea cancerului de colon. Prezena i persistena semnelor ce ne fac s bnuim un neoplasm, n ciuda examinrilor radiologice i endoscopice repetat negativ, justific uneori laparoscopia sau laparotomia exploratorie numai pe baza semnelor clinice. Firul conductor al diagnosticului diferenial este constituit de simptomul dominant (45): - Rsunetul general al neoplasmului (slbire, astenie fizic, inapeten) - tabloul clinic poate
5

sugera: hemopatie malign, tuberculoz, caexie psihogen, boal de sistem etc. - Anemia - trebuie eliminate n primul rnd afeciunile tubului digestiv susceptibile de a da sngerri oculte persistente: hernia hiatal, tumorile gastrice benigne sau maligne, diverticulii i tumorile intestinului subire, diverticuloza colonic, tumori benigne ale colonului, angiodisplazia intestinului gros, tumorile rectale. Dac aceste leziuni organice sunt eliminate prin explorarea exhaustiv a ntregului tub digestiv pot fi luate n discuie i alte afeciuni: anemiile medicale, hemopatiile maligne, parazitoze digestive etc. - Durerile pot aduce n discuie colicile de diverse tipuri (renal, apendicular, hepatic), procese patologice din sfera genital (fibroame uterine, mejroanexite, torsiuni de ovar, chisturi ovariene) sau osoas, tumori retroperitoneale (benigne sau maligne), afeciuni gastrice sau pancreatice, mbolnviri ale splinei. - Febra, deseori greit interpretat i tratat datorit investigaiilor incomplete. Tumoarea, ca semn dominant al tabloului clinic, trebuie difereniat de neoplasmele oricrui organ abdominal: stomac, pancreas, ficat, splin, rinichi, intestin subire, organe genitale; de anevrismul de aort abdominal; de tumori retroperitoneale sau osoase. La bolnavii cu afeciuni colonice precanceroase manifestrile clinice proprii strilor respective pot masca instalarea treptat a semnelor de cancer, ceea ce justific dispensarizarea activ prin examen clinic periodic, radiologie i endoscopic. Evoluie i complicaii n evoluie cancerul de colon poate da complicaii locale i generale. Complicaii locale: infecia peritumoral cu reacie sclerolipomatoas, hipertrofic sau cu abcese peritumorale (mpstare local dureroas, contur ters, febr, hiperleucocitoz); peritonit generalizat prin deschiderea abceselor peritumorale n cavitatea peritoneal, prin perforaii la nivelul tumorii sau amonte de aceasta (diastatice); fistulele colonice interne sau externe; subocluzii sau ocluzii intestinale; hemoragii digestive inferioare; tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofe-mural; compresii pe organele nvecinate. Complicaii generale: anemia cronic datorit sngerrilor reduse i repetate din tumoare; extensia regional i la distan a leziunii (metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie. Principii de tratament Tratamentul cancerului de colon este complex, chirurgical i adjuvant. Cel chirurgical rmne tratamentul de baz, depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicaiile existente i de starea general a bolnavului. Tratamentul adjuvant este controversat, pare s nu dea rezultatele ateptate. Filozofia general n tratamentul cancerului de colon este c toi pacienii trebuie s beneficieze de tratamentul chirurgical.

BIBLIOGRAFIE Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003