CHIRURGIE Referat realizat de: Kik Stephanie Anul 2

CONDUITA SI TRATAMENT IN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Apendicita acuta Apendicita acuta (A. A.) reprezinta inflamatia acuta a apendicelui cecal.Prin frecventa ea se situeaza pe primul loc in cadrul abdomenului acut chirurgical. Etiopatogenie.A. A. survine la toate vartele si la ambele sexe.Ea pare cu frecventa maxima intre 10-30 de ani.Incidenta ei este rara sub 5 ani si scade peste 50 de ani.Este mai frecventa la barbati. In aparitia A. A.elementul patogenic determinat este factorul infectios.Nu exista un germene specific inflamatiei apandiculare.Cel mai adesea intalnim colibacilul,singur sau in asociere cu alti germeni microbieni (streptococ,pneumococ) sau anaerobi (B.funduliformis).Patrunderea agentului patogen se produce fie local pe cale mucoasa,fie general,pe cale hematogena. Elementul infectios gaseste conditii in cadrul unor cauze favorizante:a) particularitati ale regiunii ileocecoapendiculare ce favorizeaza stza (vicii de conformatie sau pozitie,bride,coproliti,corpi straini-samburi mici de fructe);b) regimul alimentar hiperproteic;c) constipatia cronica;d)infectii intestinale (colita,enterite);e) infectii generale (gripa,angine,pneumonie);f) parazitoze (oxiurii,ascarazii,tenia). Anatomie patologica.Aspectul anatomo-patoogic al apendicitei acte este foarte variabil in raport cu virulenta microbiana si tipul imunitar al bolnavului. Apendicita acuta catarala.Apendicele este congestionat,turgescent,cu desen vascular accentuat. Apendicita acuta flegmoasa.Apendicele este marit de volum,edematiat,"in limba de clopot",cu luciul seroasei disparut;prezinta pete echimotice si false membrane pe suprafata sa.In lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese parietale.In cavitatea peritoneala exista un lichid seros tulbure,iar

falsele membrane si depozitele de fibrina creeaza aderente ale apendicelui la organele vecine. Apendicita acuta gangrenoasa.Leziunea pote fi localizata,dar si difuza.Apendicele are o culoare neagra-verzuie cu peretele flasc si subtire,asemanator unei"frunze vestede".Uneori peretele apendicular prezinta una sau mai multe perforatii.Mezoapendicele este dematiat,friabil,iar vasele apendiculare sunt trombozate.In cavitatea peritoneala se gaseste un lichid purulent,tulbure,fetid,hiperseptic. Plastronul apendicular reprezinta un proces de peritonita plastica localizata.El este un stadiu evolutiv al apendicitei acute felgmoase si se caracterizeaza prin alungirea anselor intestinale si a marelui epiploon in jurul apendicelui pentru a bloca procesul inflamator sau perforatia apendiculara.IN evolutie plastronul se poate resorbi sau abcedeaza (peritonita acuta localizata) Perforatia apendiculara reprezinta unproces evolutiv al apendicitei acute flegmoase,dar cel mai des intalnit este al gangrenei apendiculare.Este localizata de obicei in jumatatea distala a apendicelui.Reactia seroasei apendiculare din jur este evidenta. Diagnostic clinic.Tabloul clinic este variabil.Nu intotdeauna exista paralelism intre intensitatea semnelor clinice si gravitatea bolii.Debutul A. A. este de cele mai multe ori brusc.Se constata doua categorii de semne clinice:semne subiective constatate prin anamneza;semne obiective pe care le gasim la examenul fizic al bolnavului. 1.Semnele subiective: a) Durerea este variabila ca intansitate si localizare.Survine in plina sanatate aoarenta si este localizata de obicei in fosa ilice dreapta.Nu rareori sediul acesteia il gasim periombilical,epigastric,lombar sau in pelvs (dupa pozitia anatomica a apendicelui),de unde si dificultatile de diagnostic in apendicita acuta.Caracterul durerii este polimorf:uneori durere brusca,altreori difuza,care apoi,dupa 6-12 ore,se localizeaza in fosa ilica dreapta si este accentuata de tuse sau de schimbari de pozitie. b) Greturile si varsaturile. c) Tulburarile de tranzit intestinal sunt caracterizate obisnuit prin constipatie,urmate adesea de un sindrom diareic (confuzia cu enterocolita acuta este posibila).

d) Febfa,in jur de 38 C este constanta.Uneori apare si frisonul care semnifica evolutoa spre gangrena si difuzarea procesulu septic. 2.Semnele obiective: a) Durerea provocata prin palparea fosei iliace drepte sau de tuse are o mare valoare diagnostica. b) Semnele de iritatie peritoneala:semnul Blumberg (durerea care apare la decompresiunea brusca,dupapalpare progresiva profunda) si semnul Mandel (al clopotelului-durerea la percutia fosei iliace drepte cu degetele). c) Apararea si contractura musculara sunt semnela unui proces inflamator foarte sever si inpun interventia chirurgicala de urgenta. d) Hiperestezia cutanata reprezinta,alaturi de durere si contractura,trepiedul clasic a lui Dieulafoy in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta cu interesare peritoneala. e) T.V este important atat pentru a exclude o suferinta genitala cat si pentru decelarea unei apendicite cu sediul pelvin. f) Pulsul este de regula crescut in concordanta cu febra. Diagnosticul paraclinic.Leucocitoza este de regula crescuta (inre 10000 si 15000),fara a exista un paralelism strict cu amploare si evolutia procesului inflamator apendicular.Ea va trebui urmarita in dinamica. Forme clinice 1.Forme clinice dupa evolutie.Foarte rar,spontan sau prin trtament medical,procesul inflamator apendicular poate trece intr0o faza cronica.De cele mai multe ori evolueaza spre complicatii: a) Plastrnul apendicular este o peritonita plastica localizata (reactia organismului de limitare a procesului inflamator).Plastronul apare la 2-6 zile de la debutul unei apaendicite acute (datorita ignorantei medicului care nu recunoaste diagnosticul,sau neglijentei bolnavului care se prezinta tarziu la medic).Bolnavul prezinta febra,frison,varsaturi,tulburari de tranzit intestinal.La palpare in fosa iliaca dreapta se delimiteaza o formatiune tumorala imprecis delimitata,de consistenta ferm-elastica.Paraclinic se constata hiperleucocitoza.Sub tratement medical plastorul evolueaza favorabil (spre rezlutie) sau nefavorabil (catre constituirea abcesului apendicular) b) Abcesul apendicular se produce prin ramolirea portiunii cantrale a plastronului.Clinic,in evolutia unui plastron se

remarce accentuarea semnelor generale:febra de tip septic,stare generala alterata,varsaturi,hiperleucocitoza.Sediul abcesului este in functie de situatia topografica a apendicelui.In evolutie abcesul poate da complicatii grave.Se poate deschide spontan intr-un organ cavitar,la piele sau in marea cavitate peritoneala (peritonita generalizata in trei timpi),sau genereaza:tromboze ale vanei porte (pileflebite),abcese satelite la distanta,septicemii. c) Peritonita acuta generalizata poate surveni: -In primele 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare,cand leziunea apendiculara este de tip perforabil.Clinic se manifesta printr0o durera violenta in fosa iliaca dreapta,urmata de instalarea semnelor caracteristic3 sindromului peritoneal. -Peritonita generalizata in doi timpi.Dupa o criza apendiculara tipica,cu sau fara tratament medical,semnele clinice se amelioreaza evident.Urmeaza apoi reaparitia acuta a simptomatologiei marand participarea peritoneala.Reaparitia fenomenelor clinice se datoreaza uei perforatii apendicularea unui apendice aparent vindecat,precipitata de un efort sau de adimistrarea unui purgativ. -Peritonita generalizata intrei timpi are urmatoarea secventa patogenica:criza paendiculara si formara plastronuluiformarea abcesului-deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala. 2.Forme clinice dupa sediu: a) Apendicita acuta retrocecala.Durerea are sediul lomboabdominal sau lombar.Semnele clinice obiective sunt prezente de-a lungul crestei iliace sore lombe.Se pot adauga semne urinare:disurie,polakiurie,hamaturie.Pune probleme de diagnostic diferantial cu colica renala. b) Apendicita acuta pelvina este mai frecvent intalnita la femei,cu ale caror afectiuni genitale se confunda.Durerea are o iradiere inferioara spre organele genitale si coapsa. c) Apendicita acuta subhepatica imita tablol clinic al colecistitei acute. 3. O mentiune speciala trebuie acordata apendicitei acute la copii.Este de rgula grava prin tendinta la forme distuctive si prin posibilitatile reduse de blocare,la aceasta varsta,a procesului inflamator.Aforismul clasic "durerea abdominala,varsaturi,febra la copii arata pana la proba contrarie o apendicita" are valuare diagnostica.De multeori apendicita

acuta la copii apare concomitent sau consecutiv altor afectiuni:angina,gripa,gastroenterite. Diagnosticul diferential se face cu :colica hepatica,colica nefretica,afectiuni genitale acute la femei,limfadenita mezentrica etc. Tratament.Exceptand plastronul apendicular,toate formele de apenticita acuta au indicatie operatorie de urgenta la prezentare. Plastronul apendicular (la care tentativa de apendicectomie prezinta pericolul lezarii anselor intestinale aglutinate) se trateaza medical prin:repaus la pat,punga cu gheata,regim hidric,antibioterapie.Evolutia plastronului se urmareste clinic si paraclinic.Daca evolueaza favorabil spre regresiune,operatia se va executa "la rece" dupa 6-8 saptamani. Evolutia nefavorabila a plastronului,cu aparitia abcesului,impune interventia chirurgicala de urgenta care consta in incizia si deranjul bcesului.Apendicectomia se face numai daca este posibil.Daca nu a putut fi executata,ea se va face la 3-6 luni de la incizia abcesului.

Intervenia chirurgical Intervenia se impune n urgen, avnd ca obiective: apendicectomia, toaleta cavitii peritoneale i drenajul peritoneal. Apendicectomia Principiu - ablaia apendicelui vermiform la baz, dup ligatura i secionarea lui, cu nfundarea bontului i ligatura mezoapendicelui. Indicaii certitudine sau suspiciune de apendicit acut; certitudine sau suspiciune de peritonit apendicular; status dup abces apendicular. Contraindicaii Blocul apendicular, se trateaz prin repaus, regim hidric, antibiotice i punga cu ghea pn la rcirea procesului". Apendicectomia se practic tardiv dup 3-4 luni. Pregtirea preoperatorie. Reprezint ansamblu

de msuri terapeutice care trebuie adoptate pentru realizarea cu succes a interveniei chirurgicale. Aceste msuri constau n: reanimare; completarea investigaiilor de laborator cu: hemoleucograma, timpul de sngerare i de coagulare, grupul sangvin i a factorului RH, glicemie, ionograma seric, ASTRUP, sumar de urin etc. Anestezia, este de tip general prin intubaie orotraheal sau prin administrare intravenoas. Tehnica operatorie, timpii operatori sunt identici la copil cu cei clasici din chirurgia adultului. Toaleta cavitii peritoneale Este un timp operator foarte important pentru asigurarea unei bune evoluii postoperatorii. Toaleta ncepe i ncheie intervenia chirurgical, constnd n lavajul cavitii cu ser fiziologic cldu. Operaiunea se repet pn cnd lichidul aspirat devine clar. Drenajul peritoneal Este indicat n toate cazurile de apendicit acut complicat. Antibioterapie preoperatorie se recomand la toate cazurile la care se suspicioneaz o apendicit complicat (11). Postoperator, n caz de peritonit secundar, antibioterapia face parte din arsenalul terapeutic obligatoriu, preferabil n funcie de antibiogram (10). ngrijiri postoperatorii: Sunt de dou tipuri; generale i locale concurnd alturi de celelalte etape ale tratamentului la succesul terapeutic. Msuri generale, vizeaz urmtoarele obiective urmrirea strii generale, temperaturii, pulsului, diurezei i a tranzitului intestinal. analgezie i sedare. Msuri locale, vizeaz: urmrirea strii locale; aspect, durere, mobilitatea peretelui abdominal; toaleta plgii operatorii; schimbarea pansamentului. Reluarea alimentaiei orale se va face treptat, cnd starea aparatului digestiv o permite (ncetarea

vrsturilor, reluarea tranzitului intestinal).

Bibliografia: www.google.ro Ashcraft K., Holder T. - Pediatric Surgery, second edition, W.B. Saunders Company, pag 470-476, 1993. 2. Ballantine T.V.N. - Appendicitis. Surg. Clin. Worth Am., 6, 1117, 1981. 3. Bax N.M.A., Pearce H.G., et al - Perforation of the appendix n the neonatal period. J. Pediatr. Surg., 15, 200, 1980. 4. Daehln L. - Acute appendicitis durig the first three years of life, Acta Chir. Scand., 148, 2 9 1, 1982.