LES TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES MULTIPLES DE LAPPAREIL URO-GENITAL A PROPOS DE DEUX OBSERVATIONS

D. TOUITl*, I. ZRARA **, A. AMEUR*, M. RIMANI**, A. BEDDOUCH*, H. OUKHEIRA*, S. BEN OMAR** RESUME Les tumeurs malignes primitives multiples reprsentent 2 5 % de Iensemble des cancers ; parmi elles les tumeurs de lappareil uro-gnital sont prsentes dans 10 15 % des cas. Lassociation la plus frquente est celle de ladnocarcinome prostatique un pithlioma vsical, nous en rapportons deux nouvelles observations. Les pro blmes gnraux des cancers multiples sont rapidement passs en revue et les donnes de la littrature concernant les tumeurs multiples de lappareil urognital sont rappeles. Mots cls : adnocarcinome pro s t at i q u e, pithlioma vsical, tumeurs malignes primitives multiples. SUMMARY Multiple primary malignant tumours account for 2 to 5 percent of all cancers and, among them, 10 to 15 percent correspond to tumours of the genitourinary system. The more frequently found association is that of prostatic adenocarcinoma and vesical epithelial tumour. The authors report two further cases of these tumours. G e n e ral pro blems in multiple cancer we re bri e fly reviewed and data of the literature concerning multiple tumours were summarised. Key words : prostatic adenocarcinoma, vesical epithelial tumour, multiple primary malignant tumours. INTRODUCTION Le terme de double cancer de la vessie et de la prostate t raduit la concidence dun carcinome urothlial de la vessie et dun adnocarcinome de la prostate, cest une entit clinique qui doit tre diffrencie des tumeurs de la rgion vsico-prostatique, comme le carcinome cellules transitionnelles de la prostate.
* Service dUrologie HMIMV - Rabat ** Service dAnatomie Pathologique HMIMV - Rabat

La majorit des cas rapports sont des dcouvertes anatomo-pathologiques dadnocarcinome de la prostate sur des pices de cysto-prostatectomie faites pour des carcinomes invasifs de la vessie. Les observations des patients qui ont t diagnostiqus comme porteurs des deux cancers avant tout acte thrapeutique sont plus rares. Nous en rapportons une observation. La deuxime est celle dun patient chez qui la dcouve rte du deuxime cancer a t faite 11 mois aprs le traitement du premier cancer. Observation N 1 Mr F.K., 60 ans, tabagique chronique (25 paquets/anne), dont lhistoire clinique est faite de deux pisodes dhmat u rie terminale remontant deux ans et dune dy s u ri e dinstallation rcente. Le toucher rectal a dcouvert une p ro s t ate augmente de volume avec un nodule du lobe droit. Le taux de lantigne spcifique de la prostate tait de 7,5 ng/ml. La biopsie prostatique trans-rectale a rvl lexistence dun adnocarcinome grade 3. Lurographie i n t ra - veineuse et la cystoscopie ont permis de dceler lexistence au niveau de la vessie de deux tumeurs papillaires dont la rsection et ltude anatomo-pathologique ont confirm le caractre superficiel, le traitement est complt par des instillations intra-vsicales de BCG, et pour le cancer de la prostate, une pulpectomie a t pratique. Lvolution aprs 16 mois de surveillance est juge satisfaisante, le contrle endoscopique de la vessie est normal. Observation N 2 Mr D.G., 67 ans, hospitalis en 1996 pour pro s t at i s m e s v re, au toucher rectal, la pro s t ate est augmente de volume (100 gr), homogne sans nodule palpabl e, le dosage de lantigne spcifique de la prostate na pas t fait. Une adnomectomie par taille vsicale est ralise, et ltude anat o m o - p at h o l ogique de la pice oprat o i re a

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conclu un adnocarcinome de grade 4. Lindication dune pulpectomie a t alors retenue. 11 mois aprs, le patient est revu pour une hmat u rie totale, Iurographie intra veineuse et la cystoscopie ont rvl lexistence dune petite tumeur papillaire trigonale droite, dont la rsection et ltude anat o m o - p at h o l ogique a confi rm le cara c t re superficiel. Le patient a t perdu de vue, et un an aprs il est revenu pour une hmaturie en rapport avec une tumeur papillaire rcidivante dont la rsection et ltude anatomopathologique taient en faveur dune tumeur superficielle de bas grade de malignit, une cure de BCG thrapie est en cours. DISCUSSION Lexistence de cancers primitifs multiples chez un mme patient est rare. Elle a t dcrite pour la premire fois par BILLROTH en 1889 (1). Les noplasies malignes primitives multiples sont dfinies par lexistence de plus dune tumeur primitive dans des organes diffrents, ou de deux tumeurs primitives ou plus dveloppes partir de diffrents types de cellules, au sein dun mme organe (2). Les cancers sont dits synchrones quand ils sont diagnostiqus moins de 0 mois lun de lautre, et mtachrones sils sont diagnostiqus aprs 6 mois lun de lautre. Leur frquence dans la population des cancreux est variable, selon les sries de 4,2 % (3) 8 % (3). Les sries autopsiques rapportent des taux plus levs 36 % (4), avec lamlioration des moyens de diagnostic et laugmentation de la longvit de la population, Iaugmentation de ces taux est prvoir. De nombreuses thories se basant sur des donnes hormonales, env i ronnementales, gntiques, immunologiques ou iatrognes ont t avances pour expliquer la surve nue chez un malade de cancers pri m i t i f s multiples (5), lintox i c ation tab agique a t rap p o rt e comme facteur tiologique dterminant (6). Elle a t retrouve galement dans nos deux observations. Le tractus urognital parat tre le sige le plus frquent des cancers primitifs multiples, car cet appareil est porteur dun haut risque de dveloppement des cancers, essentiellement prostatiques. En effet, les patients porteurs de cancer de la p ro s t at e, semblent exposs un plus grand risque de noplasies malignes primitives multiples. Dans la srie de LISKOW (8), qui comporte 983 cas de cancers de la prostate, 106 patients (11,5 %) sont porteurs dautres cancers et

dans 59,4 % le cancer initial a t prostatique. De mme, HADJU (9), a relev chez 177 malades porteurs de cancers multiples, Iexistence dune tumeur prostatique dans 27 % des cas. La dcouverte dun adnocarcinome de la prostate sur les pices de cystoprostatectomie faites pour des carcinomes invasifs de la vessie est rapporte des taux levs allant de 28 % (10) 46 % (11). KABALIN (12) sur 66 pices de cysto-prostatectomie a trouv 25 cas (35 %) dadnocarcinomes prostatiques. Le diagnostic de ces deux cancers chez un mme malade, est fait dans des proportions moindres, 17 patients (1,6 %) des 983 cas de LISKOW sont porteurs de ces deux cancers et 22 (2,2 %) des 984 cas de KONSKI (13), enfin 12 (2 %) des 604 malades dANDROULAKAKlS (14). Dans la srie de LISKOW, la dcouverte secondaire du cancer de la vessie a t faite avant 12 mois dans 82,4 % et seulement dans 11,8 % aprs 60 mois. Cette notion traduit lintrt de la cystoscopie aprs le diagnostic dun cancer de la prostate, KIM a galement insist sur cette pratique surtout si un geste radical est envisag. Devant cette association, le traitement est dtermin par le stade de la tumeur vsicale. Les carcinomes urothliaux non invasifs ne sont pas une contre-indication la prostatectomie totale. Si auparavant, la tumeur vsicale a t traite par une rsection trans-urtrale ou une fulguration (16), le risque dimplantation du carcinome urothlial dans le champ opratoire existe si la prostatectomie est prodigue avant que la vessie ne soit libre de toute tumeur. Les quatre malades de KIM, pour lesquels il a associ un traitement adjuvant (BCG, thiotpa) ont un bon rsultat moyen terme. Les carcinomes invasifs de la vessie associs un adnocarcinome prostatique doivent tre traits par cystoprostatectomie. Le pronostic de ces malades dpend essentiellement du stade et du grade de la tumeur vsicale (17). CONCLUSION Aprs diagnostic dun adnocarcinome de la prostate, il ne faut pas hsiter dpister un deuxime cancer surt o u t vsical.

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D. TOUITl, I. ZRARA , A. AMEUR, M. RIMANI, A. BEDDOUCH, H. OUKHEIRA, S. BEN OMAR

BIBLIOGRAPHIE
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