CAPITOLUL I Notiuni de anatomie ale aparatului genital feminin

Aparatul genital feminin este alcatuit din organe genitale externe, la care se adauga glandele anexe si organe genitale interne.

I. Organele genitale externe si glandele anexe Vulva este orientata de sus in jos si de inainte spre inapoi. Din punct de vedere anatomic ea este alcatuita din mai multe formatiuni, marea majoritate a acestora fiind accesibile examenului clinic. Muntele lui Venus este o proeminenta triunghiulara cu varful in jos si baza in sus situat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari . Tegumentele sale se acopera la pubertate cu pilozitate, aceasta avand o dispozitie caracteristica triunghiulara. Labiile mari prezinta fetele externe pigmentate si acoperite de peri in timp ce fetele interne sunt invelite de un epiteliu malpighian lipsit de foliculi pilosi. Invelisul tegumentar al labiilor mari este prevazut cu glande sebacee si sudoripare. Labiile mici sunt separate de labiile mari prin santurile nimfo-labiale, iar limita lor externa este formata din santurile nimfo-himenale. Fetele exterioare su culoare roz in timp ce fetele lor interne au culoare bruna. Prin fuziunea repliurilor anterioare se formeaza capisonul clitorisului , iar posterior nimfele se reunesc pentru a forma furseta, lelement ce dispare la femeia care a nascut. Labiile mici prezinta numeroase glande sebacee, fiind insa lipsite de tesut adipos. Clitorisul reprezinta organul erectil al vulvei, fiind omologul rudimentar al penisului. Clitorisul are o structura spongioasa ce se modifica pe parcursul actului sexual si este suspendat de simfiza pubiana prin ligamentul suspensor, terminandu-se cu un mic gland la nivelul caruia se gasesc glandele sebacee care secreta smegma. Vestibulul vaginal este format prin alipirea labiilor fiind accesibil inspectiilor dupa indepartarea lor. Orificiul uretral extern (meatul urinar) se deschide posterior de clitoris, langa marginea vaginului.

Orificiul vaginal se deschide in portiunea posterioara a vestibulului si este partial

inchis de catre membrana himenala. Dupa primele rapoarte sexuale, himenul va prezenta mai multe rupturi in urma carora se formeaza 4-5 lobuli adevarata ruptura fiind suferita in timpul nasterii. De obicei himenul prezinta un singur orificiu, dar mai poate fi biperforat sau cribriform. Bulbii vestibulari sunt formatiuni simetrice erectile ce flancheaza de o parte si de alta vestibulul vaginal si functioneaza ca un organ erectil imperfect. Au forma unei potcoave deschisa inapoi care inconjoara uretra si o parte a orificiului vaginal. Sunt asemanatori bulbului uretrei masculine si sunt acoperiti de o tunica albuginee foarte subtire.

Glandele anexe sunt reprezentate foarte bine si includ: Glandele lui Bartholin (glandele vestibulare mari) sunt de forma ovoidala si au cu

apoximatie dimensiunile unor boabe de fasole. Aceste glande pereche prezinta cate un canal excretor ce se deschide in santurile dinte labiile mici si himen; Glandele vestibulare mici; Glandele sebacee ale labiilor mici; Glandele sebacee si sudoripare ale labiilor mari.

II.

Organele genitale interne Ovarul este un organ pereche si reprezinta glanda sexuala

feminina avand dubla functie secretorie, producand ovulele si in acelsi timp fiind si glanda endocrina. Ovarele au forma ovoida si o lungime medie de 4 cm. Trompele uterine (salpingele) sunt organe pereche situate de o parte si de alta a uterului, sunt conducte ce fac legatura intre ovar si uter. Etremitatea dinspre ovar are forma de palnie si prezinta numeroase franjuri, avand rolul de a capta si conduce ovulul expulzat, spre uter. Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulva cu lungime variabila intre 7 si 9 centimetri. Canalul vaginal este turtit antero-posterior, incat i se pot distinde un perete anterior in raport cu vezica urinara si cu urtetra si un perete posterior,

in raport cu rectul si fundul de sac peritoneal, Douglas ; peretii laterali ai vaginului vin in contact cu muschiul ridicator anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitatii inferioare a vaginului este formata de membrana himenala care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se insereaza pe colul uterin, inconjurand portiunea vaginala a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit dom sau fundul de sac vaginal. Acestui fund de sac i se descriu mai multe portiuni : - o portiune anterioara, putin adanca, care este in raport cu vezica urinara numita fundul de sac vaginal anterior ; -doua portiuni laterale sau fundurile de sac laterale in raport cu parametrele, prin care trec la acest nivel artera uterina si uterul ; -o portiune posterioara sau fundul de sac posterior, cel mai adanc, care este in raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul. Peretele vaginal este constituit din trei tunici : a. tunica externa, formata din tesut conjunctiv ; b. tunica medie musculara, formata din fibre musculare netede dispuse in doua planuri: unul extern, cu fibrele orientate longitudinal si altul intern, cu fibrele orientate circular ; c. tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita de un epiteliu pavimentos. Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului ; ea se continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului extern al colului. Secretia vaginala are o reactie acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine glicogen, care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai vaginului), se transforma in acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor. Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face legatura intre organele genitale interne si externe. Prin el, spermatozoizii, depusi in timpul actului sexual patrund in uter si in trompe si tot prin el se scurg afara secretiile uterine si sangele menstrual, de asemenea, serveste drept canal de trecere a fatului in timpul nasterii. Uterul (mitra) este un organ musculos, cavitar, nepereche cu form conic, turtit, comparat cu o par, cu poriunea mai mare n sus, iar cea mic n jos si este situat in cavitatea pelviana intre vezica si rect. Uterul prezinta 3 portiuni: Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.

- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin. - Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi Gartner. Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare. Istmul - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. Colul uterin- este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala. - Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior. - Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. - Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere - de suspensie- ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu; - de sustinere- conexiunile cu vaginul, ridictori anali sau perineul; - de fixare a colului i conului vaginul: condensarea tesutului celular pelvisubperitonial, care leag uterul de peretii pelvisului i care d natere unui sistem transversal (ligamentul transvers Mackenroth) i un sistem longitudinal (aponevrozele sacrorecto-genitale). Mijloace de suspensie: Ligamentele rotunde sunt dou cordoane fibromusculare, care si au originea n unghiul tubar al uterului, dedesubtul tubei. El se ntinde de la coarnele uterine pn la regiunea pubiana, ridic un pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurgnd canalele inghinale i se termin n regiunea muntelui venerian i n labiile mari. Rolul lor este de orientare a uterului i mai puin de suspensie. Ligamentele uterosacrate i uterolombare sunt constituite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, nconjur rectul i se insera pe faa anterioar a sacrului. Ele determin formarea unor repliuri falciforme care procmin sub peritoneu. Contribuie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal de anteversie- flexie. Ele delimiteaz intrarea n fundul de sac Douglas. Ligamentele largi sau late reprezint ligamentele principale de uspensie uterin. Ele iau natere printr-o dedublare a peritoneului, care nvelete iterul i trompele. Ele sunt dou lame peritoneale patrulatere, care dup ce au acoperit eele anterioar si posterioar ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de alta i formeaz uterului un fel de aripioare care se ndreapt spre pereii ecavaiei pelviene. Fata anterioar a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund i peste faa ateral a vezicii urinare; faa posterioar este n raport cu ovarul care este singurul organ ntraabdominal care nu are nveli peritoneal; marginea superioar liber n care se gsete tuba uterin, pe care seroasa peritoneal o mbrac pe feele sale: anterioar, superioar i posterioar. Faa inferioar lit constituie baza ligamentului larg. In aceast poriune se gsete o cantitate mai mare de esut conjunctiv lax i grsos, care se continu cu esutul pelvisubperitoneal; tot la acest nivel se afl plexul venos hipogastric i ncruciarea dintre

artera uterin i ureter Marginea medial este situat de-a lungul marginii uterine, care sprijin inseriile ligamentului larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conine poriunea ascendent a arterei uterine i plexuri venoase, limfatice i nervi. Marginea lateral este subire i are dou poriuni: -o poriune superioar, ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui -o poriune inferioar care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul muchiului obturator intern. Cele dou foie ale ligamentului larg se rsfrng pe peretele pelvin anterior i posterior. Sub foiele ligamentului larg se observ 3 reliefuri care constituie aa numitele aripioare ale ligamentului larg i anume: - o aripioara superioar identic cu marginea superioar n care se gsete trompa; - o aripioara anterioar de-a lungul ligamentului rotund; - o aripioara posterioar.In interiorul esutului conjunctiv i gras se gsesc uterul i ureterul, poriunea orizontal a arterei uterine, artera ovarian, plexurile ovariene, limfatice i nervii tubari i utero-ovariene.

Vascularizatia si inervatia
a) Vascularizatia arteriala a uterului se face prin artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri colaterale si ramuri terminale. - artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica inferioara. b) Vascularizatia venoasa a uterului: Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului. De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin. Din plexul uterin sangele venos e drenat astfel: - prin venele uterine - vena iliaca interna - vena ligamentului rotund, deschisa in vena epigastrica inferioara. Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Structura anatomica

Uterul este alcatuit din trei tunici: Tunica seroasa este alcatuita din peritoneul care imbraca uterul, dublat profund de un strat de tesut conjunctiv ce formeaza stratul subseros. Tunica musculara, sau miometru, este formata din fibre radiale, spiralate si longitudinale. Aceasta dispozitie radial-spiralata lasa posibilitatea ca uterul sa se lase destins mai mult in timpul sarcinii si in acelasi timp sa exercite contractii extreme de dilatare in timpul nasterii. Tunica mucoasa, numita si endometru, adera strans la miometru si este formata dintrun strat cilindric care are doua portiuni: -un strat profund, bazal; -un strat superficial, functional, conjunctivo-vascular (are mai multe vase de sange, care se rup in timpul menstruatiei); Intre mucoasa cavitaii uterine si cea a canalului cervical exista diferente morfologice si functionale. Mucoasa cavitatii uterine este neteda, are o culoare roz-rosiatica, este foarte aderenta la miometru si friabila. Grosimea ei variaza intre 2 si 9 mm in functie de etapele ciclului menstrual. Mucoasa canalului cervical are numeroase celule mucipare si e mai putin hormono-dependenta. Fiziologia uterului Ciclul menstrual Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin. Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale. Ciclului menstrual i se descriu urmatoarele faze: a) Faza proliferativa debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei pentru un grup limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara si simultan cu aceasta incepe sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea celulelor endometriale.

b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatiei si e produsa de progesteron. Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor, determinand dezvoltarea suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza endometrul atinge o grosime maxima de aproximativ 5 mm, ca urmare a acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular. Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina, unde se produce nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei secretoare a ciclului menstrual. c) Faza menstruala- la sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din lamina propria, portiunile bazale ale glandeloruterine si portiuni izolate de epiteliu.

CAPITOLUL II Notiuni despre boala FIBROMUL UTERIN Definitie Fibromul uterin este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent tumora uterina. Se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom), dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibrom(fibro-miom). Sinonime: leoimiom, liomiofibrom, fibrom, fibroizi. Istoric: Fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca si "pietre ale
uterului". Hipocrat descrie cazul unei femei thesaliene de 60 de ani, care, dup ce a prezentat dureri abdominale, a eliminat prin vagin o "piatra" (fibrom calcificat). In 1775, Louis face primul studiu asupra acestor tumori si-l prezint la Academia Regala de chirurgie.In a doua jumtate a secolului XIX Siredey si Richelot au dat informatii anatomo-clinice de o si mai mare valoare stiintifica.

Etiopatogenie: Majoritatea opiniilor indic originea tumorii in elementele musculare ale uterului, prerea difer ins dac tumora se dezvolt in fibrele muscular proprii miometrului sau din musculature pereilor musculari. - Originea celulelor generatoare ale tumorii: a) Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere din celulele muscular netede tinere ins incomplete difereniate, dar fcand parte din elementele normale ale muchiului uterin. b) Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de Klebs, care considera reeaua vascular drept surs de dezvoltare a tumorii. Astfel, in sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, in care aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub efectul dezvoltrii i creterii celulelor tumorale in jurul vaselor. Localizare:

Fibroamele se pot localiza la nivelul oricareia dintre portiunile anatomice ale uterului. Dupa cum sunt situate in raport cu peretele uterin, fibroamele pot fi: subseroase, intramurale sau submucoase(intracavitare): Fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente(95-96%). Daca sunt multiple, deformeaza suprafata uterului, fibroamele unice, mai ales daca sunt localizate fundic, pot atinge dimensiuni considerabile fara a modifica forma uterului prea mult. Fibroamele istmului sunt rare, pot sa se dezvolte intre parametre si sa determine rapid compresiuni uretrale. Fibroamele colului, daca intereseaza portiunea supravaginala, se confunda la examenul clinic cu fibroamele de istm. Alteori apar sub forma unor polipi fibrosi situati in canalul cervical. Fibroamele subseroase pot fi sesile sau pediculate. Fibroamele pediculate sunt deseori confundate la examenul vaginal cu tumorile ovariene. Pot sa se torsioneze si sa se detaseze din cavitatea abdominala, alteori ruptura pediculului se soldeaza cu hemoragie intraperitoneala. Fibroamele intramurale pot fi unice sau multiple si pot atinge dimensiuni considerabile, inainte de a fi depistate, fara a deranja in mod deosebit femeia. Pot produce compresiuni de vecinatate, vezicale, ureterale sau rectale si pot degenera edematos, hialin, pot necroza mai ales daca sunt mari si apar tulburi de irigatie. Fibroamele submucoase (intracavitare) predomina in cavitatea uterina. Endometrul supraiacent tumorii sufera leziuni distrofice sau chiar ulceratii. In timp fibroamele intracavitare pot deveni pediculate, formand polipi fibrosi intracavitari. Acestia, sub efectul contractiilor uterine si in urme alungirii pediculului se exteriorizeaza prin orificiul extern al colului. Simptomatologie: Fibromul uterin se manifest foarte variat, in funcie de numrul, mrimea i localizarea tumorilor. - Fibromul asimptomatic : Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de rutin sau descoperit in timpul explorrii chirurgicale a prlvisului. - Hemoragiile uterine : Sangerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent intalnit la femeile cu fibrom uterin. Sangerrile uterine se prezint foarte variat clinic. Explicaia lor este dat de vascularizaia crescut a uterului, mrimea cavitii uterine i de o deficien in contracia muscular pentru a asigura hemostaza. In ordinea frecvenei se intalnesc :

- Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de sangerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptman, sfarind cu o serozitate rozacee. - Menometroragiile: sunt sangerri care continu o menstruaie abundent pan la menstruaia urmtoare. Se intalnesc cu o frecven de aproximativ 22% din cazuri. - Metroragiile: Sunt mai rare, intalnindu-se in 13% din cazuri; ele survin intre menstruaii,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros. - Hidroreea : In perioada menopauzei se intalnesc hemoragii continue cu exacerbri. Leucoreea se intalnete sub form hidroreic. Hidroreea const intr-o pierdere de lichid clar, apos, albicios, al crei cantitate poate ajunge pan la 1 litru/ 24h. Pioreea sau pierderi purulente pot releva cateodat un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banal nu este un semn de fibrom. - Leucoreea : - abundent premenstrual, este un simptom comun; in fibromul uterin secreia cervical este filant, translucid sau murdar cand se insoete cu endocervicit i/sau endometrit - in obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri intermitente de coninut seropurulent, sangvinolent de tip vomic uterin. - Fibroamele dureroase : Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva mai mult decat un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat. Durerile au caractere diferite : - dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cand fibromiomul constituie un obstacol in evacuarea sangelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau veritabile dureri lombo-abdominale, insoite de o sangerare redus, urmat apoi de cheaguri, care sfaresc criza dureroas; - dureri intense cu caracter lanciant insoite de semne de iritaie peritoneal, varsturi, subocluzie

 survin in cazul fibroamelor intracapsulare; - dureri cu caracter de crampe sfaietoare iar cand se adaug febr, frisoane, leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul fibromiomatos. Creterea rapid a unui fibrom uterin se insoete de o stare de tensiune hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin in micul bazin se exprim prin dureri caracteristice cu iradieri in membrele inferioare, prin compresiunea realizat de tumor pe rdcinile sciaticului. - Perceperea masei tumorale in hipogastru sau abdomen de ctre bolnav este posibil atunci cand tumoarea a depit micul bazin. - Tulburri funcionale ale organelor de vecintate In funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate avea rsunet asupra organelor vecine, generand o serie de simptome de imprumut. Tabloul clinic Tulburri vezicale: - apar tulburri micionale; - polakiuria( miciuni mai frecvente) cu caracter diurn; - retenia de urin : se intalnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual, rareori ia aspect de retenie acut. Compresiunea colorectal : in general sunt puine tensiune, constipaie, ocluzie mecanic. Compresiunea venoas :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei infecii latente in micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor spontane. Compresiunea ureterului in fibromul intraligamentar poate produce: - hidroureter - hidronefroz Diagnostic medical Diagnosticul pozitiv : se bazeaz pe datele concrete clinice i paraclinice i pe cele ale examenului ginecologic. Diagnosticul diferenial

De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoate uor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie s aib in vedere i alte stari fiziologice i patologice ce determin marirea uterului: - sarcina in care oprirea menstruaiei i nu sangerarea este semnul cel mai important, iar examenul vaginal ne arat caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracii); reaciile biologice de sarcin elimin aceast posibilitate; - sarcina extrauterin sau hematocelul; - cancerul de col uterin apare in jurul menopauzei sau dup ea, sangerarea este fr legtur cu menstruaia neregulat; - inflamaiile i tumorile anexiale; - chist vegetant; - chist dermoid; - tumori chistice de ovar solid fibrom de ovar; - uterul fibromatos este deosebit de fibromul uterin, se intalnete la femeile multipare (in apropierea menopauzei), manifestandu-se cu menstruaii neregulate, insoite de balonri i dureri abdominale; la examenul clinic uterul este mrit, forma neregulat, dur, cavitatea uterin este mai mare, dar regulat; - adenomioza determin o mrire neregulat, nedepind o sarcin de 12 sptmani i apare la femeile tinere; - uterul malformat; - pelviperitonita static. Complicatii I. Complicaii locale - infecioase : apar in fibromul submucos, iar apariia unei infecii se traduce prin semnele ei caracteristice : febra, durerea, alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar intalnit, se mrete in volum i devine mai moale; - complicaiile anexiale: pot fi acute sau cronice; - endometrita (inflamaia endometrului) este insoit de mrirea cavitii uterine i - deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar hipertermie i se exteriorizeaz sub form de leucoree;

- necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se manifest cu dureri pelvine de tip exploziv, insoite de pierderi rocate; polipul devine friabil i sangereaz la atingere; - hemoragiile : apar foarte des in fibromul submucos; hemoragia este un simptom i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des decat prin abunden; uneori pot fi foarte abundente, necesitand o intervenie chrurgical de urgen; - complicaii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut sau lent a unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale); - complicaii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i tratamentul este chirurgical); - degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne (degenerare chistic, degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne (degenerarea malign sarcomatoas, foarte rar i foarte grav); degenerrile maligne pot fi atunci cand fibroamele cresc rapid i se insoesc de metroragii. II. Complicaii generale - aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea capacitii sale, datorit tumorilor voluminoase care ridic diafragmul; - aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii, dispnee paroxistic, tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin; - aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar, hidronefroz, fenomene datorate compresiunii prin dezvoltarea tumorii; - obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cand este vorba de un act chirurgical; - tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i regla hemoragia) explic in parte pericolul trombogenozei fibroamelor. III. Complicaii obstetricale: - sterilitate; - la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare, rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale,dureri lombo-sciatice) i chiar, in cazul fibroamelor mari, avorturi, nateri premature,inserii joase ale placentei;

Asocierea fibromului cu sarcina. Fibromul poate s determine avortul spontan, ns nainte de a atribui fibromului patologia abortiv, trebuie excluse alte eventuale cauze. Sarcina ectopic este posibil, n cazul localizrii fibromului la nivelul unui corn uterin. In primele spmni de sarcin, asocierea cu fibromul poate crea dificulti diagnostice.Introducerea ecografiei n practica obstetrical a nlturat complet aceste dificulti. Fibroamele cresc pe parcursul sarcinii, pot uneori s prezinte degenerescent edematoas i mult mai rar, s se necrobiozeze. Fibroamele pot s favorizeze naterea prematur, inseria praevia a placentei sau prezentaiile distocice. Uneori fibroamele istmice, incluse sau inclavate, acioneaz ca tumori praevia i fac imposibil naterea pe cale vaginal. n delivren hemoragiile sunt mai frecvente, iar n luzie poate s survin necroza septic, favorizat de o endometrit acut. Complicaiile tromboembolice prezint o inciden crescut. Tratament Tratamentul profilactic : - se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale metabolice. Un scop important este intreinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea incrcturilor hormonale i combaterea sindromului de congestie pelvin. In perioada de activitate genital a femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia fibromului uterin const in : - la pubertate se supravegheaz intreaga dezvoltare a funciei genitale a femeii; - combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor neuroendocrine; - atenie in utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a contraceptivelor; - stimularea natalitii la varst tanr; - depistarea tumorilor in fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltrii i a complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien riguroas; - evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera genital;

- prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvin i incrcturile hormonale, vor fi combtute; - pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i dispensarizarea cazurilor cu riscde imbolnvire (femei care au fcut tratamente hormonale, intervenii chirurgicale genitale, sterilitatea primar, pubertatea patologic); - supravegherea tumorilor depistate i tratate. Tratamentul curativ - tratament farmacodinamic cu decongestionante; - ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea imediat a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor; - tratamentul fibromului uterin este chirurgical. Tratamentul medicamentos este indicat numai in cazul tumorilor mici, fr semne clinice deosebite, necomplicate , in preajma menopauzei, cand exist posibilitatea supravegherii bolnavei i contraindicaii de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin in injecii i.m., o fiol la12 ore. Cand exist hemoragii mari, se pot administra i i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra i per os, o fiol la 6 ore. Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra i.v. diluat in 20ml glucoz, dar se poate administra i i.m. Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, dup mese), Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi). Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de mare importan, trebuie inlturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorit riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ in zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe cale oral sau parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La intreruperea tratamentului exist pericolul de noi i abundente hemoragii. Tratamentul este de lung durat i necesit controlul permanent al uterului. Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei. Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei i are scop explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile : cand bolnava refuz operaia, cand starea general a

bolnavei nu permite intervenia chirurgical i ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea bolnavei i pregtirea preoperatorie. Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cand bolnava prezint un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinand o sangerare persistent la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune in cazul : - fibromului mrit de volum; - miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie; - fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre; - polipi intracavitari cu risc de infecie; - miomul compresiv sau dureros; - cand apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic; - cand hemoragia persist peste 3 luni; - cand apar tulburri asociate secundare; - inainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea i a trata avorturile repetate; - contextul psihologic i social. Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i histerectomie. Operaiile acestea se fac pe cale vaginal sau abdominal. Calea de abordare se face in funcie de volumul i topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze intact sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ, hormonal i menstrual. Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i statica organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu pstrarea uterului i anexelor sale.