EXAMENUL CLINIC ORO-MAXILO-FACIAL Dantura Umana Anatomie Dinti Dantura umana reprezint partea cea mai dur i mai

i rezistent dintre toate organele corpului. Ea joac un rol vital n digestia alimentelor, ajutnd la fragmentarea acestora n buci mai mici, prin mucare i masticaie (mestecare). Dantura este folosit la mestecarea i triturarea alimentelor n buci mai mici. Aciunea de mestecare crete suprafaa prin care alimentele sunt expuse enzime-lor digestive, prin aceasta grbind procesul de digestie. Dantura are un rol important i n vorbire dinii, buzele i limba permit articularea cuvintelor prin controlarea fluxului aerului ce trece prin cavitatea bucal, n plus, dantura asigur un suport structural pentru musculatura feei i, de asemenea, ajut la formarea zmbetului. ANATOMIA DINILOR Fiecare dinte este compus din coroan i rdcin. Coroana este partea vizibil a dintelui, care se ridic din gingie (care are rol de a susine dintele pe loc cu fermitate). Coroana fiecrui premolari molar include i nite proeminene, sau cuspide, care faciliteaz mesteca-tul si triturarea alimentelor. Rdcina este poriunea dintelui cuprins n maxilare. STRUCTURA DINTILOR Dinii sunt compui din patru tipuri distincte de esut: Smal stratul transparent, situat n exterior i totodat substana cea mai dur din organism. Este compus dintr-o structur foarte dens, intens mineralizat cu sruri de calciu, acest strat ajutnd la protecia straturilor interne ale dinilor de bacteriile periculoase i de schimbrile de temperatur provocate de alimentele i buturile reci sau calde. Dentina nvelete i protejeaz miezul intern al dintelui i este asemntoare n compoziie cu osul. Este compus din odonto-blati, celule ce secret i menin dentina de-a lungul ntregii perioade de vrst adult. Pulpa conine vase de snge care asigur aprovizionarea dintelui cu oxigen i substane nutritive. De asemenea conine nervi, responsabili de transmiterea durerii i a senzaiei de temperatur ctre creier. Cementul acoper suprafaa extern a rdcinii. Este o form de esut conjunctiv ce conine calciu i leag dintele de ligamentul periodontal, care ancoreaz ferm dintele n alveola dentar, localizat n maxilarul superior sau inferior. Dinii asigur susinerea structural pentru muchii feei, n plus, ei joac un rol important n vorbire i ajut la conturarea zmbetului. Dezvoltarea dinilor de lapte la copii Oamenii dezvolt dou rnduri de dini de-a lungul vieii. Primul set de dantur, cunoscut ca dantura decidual, sau dinii de lapte, ncepe s se dezvolte n timpulvieii fetale la aproximativ dou luni dup momentul concepiei i const, n total,ntr-un numrde 20 de dini.

STADIILE DEZVOLTRII DINTILOR Dentina acestor dini se formeaz nc din timpul vieii fetale. Dup natere, smalul dentar se dezvolt n etape. Smalul dinilor din fa se dezvolt primul i este, de obicei, complet n jurul vrstei de o lun, n timp ce smalul molarilor din spate (al doilea rnd) nu se dezvolt complet dect dup vrsta de un an i jumtate. Odat ce smalul dentar s-a dezvoltat complet, dinii ncep s erup. Dinii din fa au erupia n general ntre vrsta de ase i 12 luni, n timp ce molarii erup ntre 13 i 19 luni de via, iar caninii la sau dup 19 luni. Stadiul final de dezvoltare a dinilor este formarea rdcinii, un proces lent, care continu pn cnd copilul depete vrsta de trei ani.

Smalul dentar ncepe s se dezvolte la scurt timp de la natere. Dinii de lapte erup n etape, nti cei din fa, iar molarii din rndul doi ultimii. Dezvoltarea danturii permanente Dup civa ani, dinii de lapte sunt nlocuii de un set de dini permaneni, dantura adultului. Adultul are 32 de dini, inclusiv al treilea rnd de molari. n jurul vrstei de ase ani, rdcinile dinilor deciduali se erodeaz ncet prin presiunea exercitat de erupia dinilor permaneni i prin aciunea celulelor osoase specializate, din maxilare. Acest proces, numit resorbie, permite erupia danturii permanente, de dedesubtul dinilor deciduali. Dac un dinte permanent lipsete situaie destul de frecvent dintele de lapte corespunztor rmne pe loc. SETUL COMPLET DE DINI Pe msur ce dinii de lapte sunt nlocuii, gura i maxilarele i schimb forma pe care au avut-o n copilrie i ncep s capete un aspect mai pronunat, ca de adult. Dinii adulilor sunt, de obicei, mai nchii la culoare i difer ca mrime i proporii de dinii de lapte. Dantura permanent complet este prezent, n general, n jurul perioadei adolescenei, cu excepia celui de-al treilea molar (mseaua de minte) care tinde s erup n jurul vrstei de 18-25 de ani. n jurul vrstei de ase ani, copiii ncep s i piard dinii de lapte. Acetia ncep s se clatine i n cele din urm sunt nlocuii de dinii permaneni. TIPURI DE DINTI Adulii au, n general, 32 de dini -16 pe maxilarul superior i 16 pe cel inferior (mandibul) care se potrivesc unii peste alii pentru a realiza muctura i mestecarea alimentelor. Despre oameni se spunecsunt heterodoni (au dinii difereniai, de forme, dimensiuni i cu funcii specifice): Incisivii adulii au opt incisivi, localizai n partea din fa a gurii patru pe maxilarul superior, iar ceilali patru pe maxilarul inferior (mandibul). Incisivii au o margine ascuit, folosit la tierea alimentelor. Caninii de ambele pri ale incisivilor se gsesc caninii, numii astfel din cauza asemnrii lor cu coii ascuii ai cinilor. Exist doi canini pe fiecare maxilar i rolul lor principal este de a perfora i sfia hrana. Premolarii cunoscui i sub numele de bicuspizi, sunt msele ce au dou protuberante numite cus-pide, cu rolul de a tritura i amesteca alimentele. Pe fiecare maxilar se gsesc patru premolari. Molarii situain spatele pre-molarilor, n locul unde se produce mestecarea cea mai puternic. Exist doisprezece molari, denumii primul molar, al doilea molar i al treilea molar. Molarul al treilea se mai numete i mseaua de minte. MSEAUA DE MINTE Mselele de minte sunt vestigii din urm cu mii de ani, cnd alimentaia omului era alctuit din alimente crude, ceea ce necesita o mestecare viguroas i o putere de triturare mare, care erau asigurate de al treilea set de molari, n prezent, mselele de minte nu mai sunt necesare pentru mestecare, n schimb ele pot mpinge ceilali dini i pot provoca probleme prin aglomerarea dinilor, de aceea sunt frecvent extrai de ctre medicii stomatologi. William Osler are meritul de a fi recunoscut printre primii, rolul cavitii bucale ca oglind a restului corpului. SEMEIOLOGIE ORO MAXILO-FACIAL 1. SENSIBILITATEA DENTARA

Sensibilitatea dentara se manifesta prin disconfort aparut la unul sau mai multi dinti in momentul expunerii acestora la mancaruri si bauturi calde, reci sau acre. Durerea poate fi intensa, brusca si resimtita adanc la nivelul pulpei dentare. Sensibilitatea dentara apare in momentul in care dentina este expusa ca urmare a retragerii gingiilor. Radacina dentara, portiune a dintelui care nu este protejata de smaltul dentar, contine canale de dimensiuni mici care fac legatura cu pulpa dentara. Alti factori care duc la sensibilitate dentara sunt: 1. Periajul brutal al dintilor si si folosirea unei periute de dinti cu peri duri, fapt care duce in timp la tocirea smaltului dintilor si implicit la expunerea dentinei.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Degradarea dentara manifestata la nivelul liniei gingiei. Retragerea gingiilor ca urmare a bolilor parodontale. Afectiuni gingivale (gingivita). Inflamatia gingivala cauzeaza sensibilitate dentara ca urmare a slabirii ligamentelor care sustin dintii. Dinti crapati, fapt care permite patrunderea bacteriilor si a placii bacteriene la nivelul pulpei dentare cauzand inflamatii. Bruxism. Unele produse pentru albirea dintilor sau pasta de dinti pe baza de praf de copt si peroxid. Inaintarea in varsta. Folosirea apei de gura pentru perioade indelungate de timp. Unele produse de acest gen contin acid care distruge dentina si poate ajunge chiar la nivelul pulpei dentare. Mancarurile cu un continut mare de acid precum citrice, rosii, muraturi si ceai. Efectuarea unor inerventii stomatologice de rutina ca detartraj, aplicarea coroanei dentare, restaurarea dentara si curatatea profesionala a dintilor.

Pasii pentru reducerea sensibiitatii dentare sunt urmatorii: 1. 2. 3. Mentineti o igiena orala corespunzatoare, periind dintii de cel putin doua ori si pe si folosind zilnic ata dentara. Folositi o periuta de dinti cu peri moi si periati zona de langa gingie cu miscari blande. Folositi pasta de dinti pentru tratarea sensibilitatii dentare. Atentie, intrucat exista posibilitatea sa incercati mai multe tipuri de pasta de dinti pana cand veti descoperi produsul compatibil cu nevoile dumneavoastra. De asemenea, in cazul pacientilor care se confrunta cu aparitia sensibilitatii dentare datorita expunerii radacinii, este recomandat sa aplicati putina pasta de dinti la acest nivel nivel, seara inainte de culcare. Mai mult decat atat, in aceste situatii trebuie sa evitati pastele de dinti pentru reducerea tartrului dentar, si sa optati in schimb pentru produsele pe baza de fluor. Evitati mancarurile ce pot agrava gradul de sensibilitate al dintilor.Folositi produse pe baza de fluor. Daca va confruntati cu bruxism, folositi gutiere dentare. Mergeti in mod regulat la medicul stomatolog.

4. 5. 6.

Daca acesti pasi nu ofera rezultatele dorite, medicul stomatolog va efectua una dintre urmatoarele proceudri medicale:

bonding dentar pentru acoperirea radacinilor expuse; aplicarea gelurilor pe baza de fluor; aplicarea sigiliilor dentare.

n categoria acestor semnale de alarm putem enumera: SNGERAREA GINGIVAL

Gingiile sunt tesut spongios de culoare roz si reprezinta structuri esentiale pentru mentinerea si protejarea dintilor. Gingiile adera la dinti pentru a preveni patrunderea sau raspandirea infectiilor la radacina dintelui sau la osul maxilarului. Datorita varstei sau bolilor, gingiile se slabesc si se retrag, fapt ce duce la caderea dintilor. Sangerarea gingiilor se datoreaza mai ales traumelor, infectiilor si inflamatiilor. Gingiile care prezinta o dunga rosiatica la baza dintilor sunt un semn de gingivita. Atentia trebuie indreptata mai ale spre sangerarile prelungite care, in afara de discomfort, pot indica boli precum leucemie, boli de sange, etc. Sangerarile gingivale apar mai des la adulti, decat la copii, de vreme ce la copii este produsa cel mai ales de traumatismele cauzate de periajul incorect. In cazul adultilor sau a persoanelor in varsta, sangerarile gingivale sunt semnul unei afectiuni. Incidenta cea mai mare se regaseste la femei, iar cel mai des intalnita este sangerarea marginala, deoarece sangele provine de la baza dintilor. Cauze Majoritatea persoanelor prezinta la un moment dat in viata sangerari sau un tip de boli gingivale. Acest fapt se datoreaza in mare parte stilului de viata modern, cu consum mare de alimente fast food si multe dulciuri. Zaharurile incurajeaza formarea

placii bacteriene. Acizii produsi de bacterii si toxinele erodeaza si inflameaza gingiile. Acestea se inrosesc si au tendinta de a sangera. Cauzele comune ale sangerarii gingivale includ: - Boli gingivale - Acestea sunt cea mai intalnita cauza pentru sangerarile gingivale. In faza initiala - gingivita - gingiile sunt inflamate si sensibile, apoi sangereaza la masticatie sau la periaj. Daca afectiunea nu este tratata, aceasta evolueaza spre paradontoza si pierderea dintilor. - Traumatisme datorate periajului incorect - Periajul cu pasta de dinti este un act in sine abraziv, iar periajul viguros mai degraba traumatizeaza dintii, decat este benefic. Totusi, daca gingiile sunt sanatoase, sunt mai putine sanse ca acestea sa sangereze. - Fumat sau mestecatul tutunului - Fumatorii prezinta mai multe acumulari de tartru pe dinti, fapt ce irita gingiile. - Cauze hormonale - Ocazional, sarcina si schimbarile hormonale pot cauza sangerarea gingivala. Aceasta inceteaza odata cu normalizarea nivelului hormonal. - Deficienta de vitamina K - Vitamina K este un factor important in coagularea sangelui, iar o carenta de vitamina K (sau vitamina C) duce la sangerarea gingiilor. - Leucemie - Aceasta boala reprezinta cancerul maduvei osoase si a celulelor albe, fiind caracterizata, printre altele, de sangerarea gingiilor. - Diverse boli - Afectiuni ale ficatului si rinichilor, boli arteriale sau capilare, diabet, boli de inima, boli ale sangelui, deficiente ale factorilor de coagulare, hemofilie, purpura trombopenica. Afectiuni autoimune - artrita reumatoida, lupus, tiroidita autoimuna, etc. - Traumatisme cauzate de alimente fierbinti sau substante chimice - Un exemplu al acestui caz sunt pacientii care aplica medicatia la baza dintelui dureros. Acest lucru duce invariabil la arsuri. - Proteza necorespunzatoare - Medicamente - Utilizarea continua a unor medicamente ce subtiaza sangele, precum aspirina si diverse analgezice, tratamente precum chemoterapia, radioterapia, anticonceptionalele si antidepresivele. Simptome Gingiile sunt alcatuite din tesut fibros ferm atasat de osul maxilarului. Gingiile sanatoase au aproximativ 1mm grosime si sunt bine vascularizate. Primul semn al unei boli gingivale este inrosirea si umflarea, precum si sangerarea la periaj. Netratate, bolile gingivale pot duce la pierderea dintilor si la abcese gingivale. Alte simptome includ: - sangerare la cea mai mica atingere; - gingii rosii, umflate, dureroase; - prezenta sangelui sau a gustului de sange in gura; - cateodata, datorita sangerarii, poate aparea si puroi; - respiratie urat mirositoare; - dinti sensibili; - dinti care se misca; - dificultate si discomfort la mestecare; Complicatii -sangerare permanenta, umflarea gingiilor, durere, boli parodontale, boli ale osului maxilarului sau pierderea dintilor. Diagnosticul sangerarii gingivale persistente consta in: - examinarea orala a dintilor si gingiilor; - radiografii ale maxilarului si danturii; - analize specifice de sange - colesterol, celule dendritice, rata sedimentarii eritrocitelor, concentratia de hemoglobine, calciu, uree, creatina, factor de coagulare, timpul de coagulare; Sngerari bucale pot apare i din alte cauze: -coagulopatii,trombocitopenie,trombocitoz,hemofilie -anticoagulante n exces -plagi bucale.vl ,limb, muscate, prin cadere pe un corp ascutit -tumori de limb, faringe, laringe,hemangioame -postamigdalectomie, adenoidectomie ,alte intervenii -epistaxis posterior -hemoptizie -hematemez -postextracii, intervenii stomatologice NEVRALGIA DE TRIGEMEN Este sindromul dureros cel mai important. Durerea in ticul dureros al fetei sau nevralgia esentiala de trigemen se caracterizeaza prin crize dureroase, de intensitate mare, cu caracter fulgerator. Durata crizei este scurta, cu perioade de acalmie completa intre crize. Crizele dureroase sunt localizate la una din ramurile periferice ale trigemenului (mandibular, maxilar sau oftalmic) sau intereseaza toate ramurile concomitent.

Crizele dureroase sunt declansate de excitarea unor zone reflexogene, numite trigger zone. Chiar numai atingerea acestor zone este in stare sa declanseze criza dureroasa. Suferinta este de obicei unilaterala. Cu timpul, durerea, care la inceput interesa un teritoriu limitat, se extinde la mai multe ramuri ale trigemenului. Rareori, boala poate prezenta remisiuni sau o ameliorare la o varsta inaintata. Ramura 1 oftalmica este interesata doar in 5% din cazuri: nevralgii oftalmice se intalnesc indeosebi in hererpesul Zoster. Crizele dureroase se insotesc de fenomene vegetative: roseata, midriaza, lacrimare, hipersecretie salivara si secretie mucoseroasa din narina de partea bolnava.Fenomene motorii: contractari spastice ale muschilor fetei. Uneori apare si transpiratia fetei de partea bolnava. Pe masura ce suferinta se invecheste, crizele dureroase devin tot mai dese si perioada de acalmie mai scurta, incat in cele din urma, pot deveni subintrante, dand impresia de dureri continue. in timpul crizei dureroase, bolnavul se stramba brusc de durere, isi apasa locul dureros. Criza putand fi declansata de miscarile musculaturii mimicei, bolnavii evita aceste miscari, luand aspectul unei masti de ceara. O data stabilit diagnosticul de nevralgie trigeminala esentiala, va trebui sa stabilim care este ramura interesata. Etiologia nevralgiei esentiale de trigemen nu este cunoscuta. Fenomenele vegetative ca modificarile circulatorii, care insotesc crizele dureroase au determinat pe unii autori sa sustina originea simpatica a nevralgiei trigemenului. Interventiile facute asupra simpaticului, sunt fara efect. S-a presupus ca ar fi vorba de spasme vasculare la nivelul ganglionului lui Gasser, staza in venele care insotesc ramurile nervoase prin canalele inextensibile osoase, sau ca este vorba de o compresiune a trigemenului, in trecerea prin dura mater, indeosebi la nivelul lui porus trigemini. Diagnosticul de nevralgie esentiala se va stabili numai dupa un examen clinic minutios. Caracterul durerii, localizata de obicei la un ram periferic al trigemenului, mai frecvent la ramura a III-a, durata scurta a durerii de 30 90 secunde , ne permite sa stabilim diagnosticul. Crizele de lunga durata pe un fond dureros continuu sunt de obicei nevralgii simptomatice, provocate de o cauza care poate fi decelata clinic. GLOSODINIA : senzatia de arsura a limbii Aceasta afectiune poate fi asociata cu iritatii cronice la nivelul cavitatii bucale, deteriorarea nervului provocata de extractiile dentare, xerostomia (senzatia de gura uscata), candidoza orala, deficit de vitamine, alergii, schimbari hormonale sau la nivelul sistemului imunitar, fumat sau anumite afectiuni psihologice precum anxietatea sau depresia. Glosodinia poate fi provocata si de o gingie inflamata, afta sau de un dinte neslefuit. De asemenea, mai poate fi cauzata si de anumite medicamente, precum diureticele.

Stabilirea diagnosticului -Stomatologul va pune intrebari despre locatia, durata sau severitatea durerilor si va examina cavitatea bucala pentru a observa daca exista iritanti precum dinti sparti, infectii provocate de anumite ciuperci (candidoza) sau zone inflamate. -Pentru a verifica existenta xerostomiei severe, care de asemenea poate provoca durere, vor fi examinate si glandele salivare pentru a se stabili daca secreta suficienta saliva. -Glosodinia poate fi acuta (cu o durata de cateva zile sau saptamani) sau cronica (cu o durata mai mare). Durata acestei afectiuni depinde de obicei de cauza glosodiniei. Tratament "Tratamentul difera de la caz la caz, in functie de cauza aparitiei glosodiniei," declara Acesta poate include: -indepartarea iritantilor orali (margini neslefuite ale unor lucrari, coroane); -calmante pentru durere; -tratarea afectiunii care provoaca glosodinia (deficit de vitamine, diabet); -microchirurgie pentru repararea nervului, daca nervul deteriorat este cauza. Sfaturi pentru ameliorarea simptomelor Pe langa tratamentul medical, afla cateva sfaturi care te pot ajuta in ameliorarea simptomelor: -consum de multe lichide pentru a diminua senzatia de gura uscata; produsele care contin scortisoara sau menta picante; -renuntarea la fumat;

-evitarea -evitarea alimentelor

-evitarea alimentelor acide si cafelei BRUXISM (SCRASNITUL DINTILOR) Majoritatea persoanelor scrasnesc dintii din cand in cand. Acest tic, denumit in termeni medicali bruxism, nu este insotit de efecte secundare, atat timp cat se petrece ocazional. Daca insa, bruximul are loc in mod frecvent, dintii pot fi lezati. Cauzele bruxismului sunt: -stres; -anxietate; -malocluzie dentara (alinierea anormala a dintilor). De cele mai multe ori persoanele care se confrunta cu aceasta problema scarnesc dintii in timpul noptii.Deoarece scrasnitul dintilor se manifesta in timpul somnului, de cele mai multe ori persoanele care prezinta acest tic nu pot constientiza acest lucru. Principalele simptome ale bruxismului sunt dureri constante de cap si dureri la nivelul maxilarului. Formele cronice de bruxism pot duce la: fracturarea, craparea sau pierderea dintilor, caz in care se impune aplicarea puntilor dentare, a coronitelor dentare, efectuarea canalelor endodontice, a implanturilor dentare, si protezelor partiale. -pierderea auzului; -aparitia sau agravarea tulburarilor articulatiei temporo-mandibulare; -modificarea aspectului fetei. TRATAREA BRUXISMULUI Pasii pentru tratarea bruxismului sunt urmatorii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introducerea unei gutiere dentare. Daca bruxismul este cauzat de stres,metode eficiente pentru relaxare, sedative,miorelaxare Reducere sau eliminare cafein. Evitarea alcoolului. Evitarea ticurilor precum roaderea creioanelor si a pixurilor, dar si guma de mestecat. Masuri pentru sistarea bruxismului atunci cand nu se doarme. Pozitionarea unei comprese calde la nivelul obrajilor in timpul noptii ceea ce ajuta la relaxarea muschilor.

Aproximativ 15-33% dintre copii sufera de bruxism, in doua momente importante ale vietii lor: atunci cand erup dintii de lapte si atunci cand erup dintii permanenti. Desi cauzele exacte ale bruxismului la copiii nu au fost stabilite cu exactitate, exista cativa factori de risc dupa cum urmeaza: -contactul anormal dintre dintii superiori si dintii inferiori; -anumite boli si afectiuni precum deficiente nutritive, oxiuri, alergii si tulburari endocrinologice; -factori psihologici precum anxietate si stres. Pentru a combate bruxismul la copii, se respect urmatorii pasi: -scaderea anxietii la copii; -efectuarea de exercitii de stretching si masaj pentru relaxarea muschilor; -asigurarea ca in timpul zilei copilul consuma o cantitate suficienta de apa pentru a preveni deshidratarea organuismului HALENA (halitoza) este un termen medical care defineste mirosul neplacut al aerului expirat.Halena (halitoza) a fost descrisa din antichitate cand era considerata un posibil motiv de divort al cuplurilor, si este o cauza de prezentare la medic intrucit afecteaza relatiile de comunicare interumana.Prevalenta halenei nu este cunoscuta, dar unele studii o estimeaza la 30 - 50 % din motivele de prezentare la stomatolog, in Uniunea Europeana si SUA reprezentind 6 - 7 consultatii la medicii stomatologi pe saptamana. Halena (halitoza) poate fi ocazionala sau cronica,pseudohalitoza si una reala, care la randul ei poate fi fiziologica si patologica. -Halitoza fiziologica, o intalnim in cazul consumarii unor alimente cum ar fi ceapa, usturoiul, alcoolul sau fumatul. -Cea patologica poate fi acuta si cronica, in cazul nostru aceasta din urma are o importanta majora. Exista totodata cazuri

de pseudohalitoza si halitofobie, cand pacientul vorbeste de un miros neplacut al cavitatii bucale inexistent in realitate. Pseudohalitoza se trateaza de catre medicul stomatolog, iar halitofobia de catre psiholog. In cadrul halitozei cronice putem vorbi, despre una intra- si extraorala. Mirosul neplacut al cavitatii bucale se regaseste in multe boli cronice. Aerul expirat poate avea si el un miros caracteristic in unele boli, aceasta ajutand la sustinerea diagnosticului: - miros de acetona de fructe fermentate in starile de acidocetoza (diabet zaharat, stari de inanitie), -miros amoniacal - urinos in uremie, - miros de indol si scatol, ficat stricat sau ridichi in insuficienta hepatica, - miros de usturoi in intoxicatia cu fosfor, -miros de migdale amare in intoxicatia cu cianura de potasiu, -miros aldehidic la alcoolici, - miros fecaloid in ocluzia intestinala, -miros fetid patrunzator in supuratii pulmonare, -miros fad dulceag in difterie.. In majoritatea cazurilor de halitoza bucala bolnavul se plange si de un gust neplacut al cavitatii bucale, care poate sa apara ca urmare a activitatii bacteriilor anaerobe, acestea producand substante sulfurice. In mod normal aceste bacterii se regasesc pe fata dorsala a limbii, in faringe si in jurul tonsilelor. Ca urmare a dezechilibrului florei naturale a cavitatii bucale aceste bacterii se inmultesc si produc o cantitate crescuta de substante sulfurice (VSC = Volatile Sulfur Compounds): H2S, mercaptan de metal, cadaverina, putresceina. In cazul nostru cele mai importante bacterii sunt fusobacteriile si actinomicetele. Aceste microorganisme se regasesc in cavitatea bucala si faringe, avand un rol important in digestia proteinelor. Proteinele provin din alimente, dar si din sange, puroi, celule epiteliale. Ele se descompun in aminoacizi. Aminoacizii cu continut ridicat de sulf, sunt cisteina si metionina. Mirosul neplacut al cavitatii bucale poate fi consecinta :

formarii unor compusi cu sulf prin degradarea resturilor alimentare din cavitatea bucala deshidratarii mucoasei bucale cu formarea de celule moarte (xerostomia) stazei gastrica, afectarii etanseitatii tractului digestiv, tumorilor digestive suprainfectate (stenoze, boala de reflux gastroesofagian, cancerul gastric) infectiilor cu germeni anaerobi (abcesele pulmonare) formarii de corpi cetonici (miros de mere acre) in cetoacidoza diabetica eliminarii de mercaptani - compusi cu sulf prin respiratie (ex. dimetil sulfitul) in insuficienta hepatica eliminarii de amoniu (halena amoniacala) in insuficienta renala

Cauzele halitozei sunt:

igiena defectuoasa a cavitatii bucale consumul unor alimente : ceapa, usturoi, dulciurile in exces, carnea si produsele lactate (prin persistenta resturilor in cavitatea bucala sub actiunea florei microbiene locale se formeaza compusi cu sulf) fumatul (mirosul de nicotina si afectarea gingivala) alcoolul, cafeaua, uleiurile (deshidrateaza mucoasa cavitatii bucale) stomatologice : carii, paradontoze, gingivite, abcese dentare, proteze neigienizate,cancere de cavitate bucala ulcerate,infectate ,plombe fisurate infectii orl : sinuzite posterioare odontogene,cazeoase,ozena,corpi straini nazali, adenoidita cronica, respiratia bucala , amigdalite cornice cazeoase , flegmoane intra/periamigdaliene,cancere faringiene, laringiene infectate pulmonare : abcese, bronsiectazie, tuberculoz cavitara, cancer digestive : diverticuli faringoesofagieni , stenoze esofagiene cu dilatatii suprajacente , refluxul gastroesofagian, cancere esofagiene ,gastrice suprainfectate -ulcerate

metabolice : cetoacidoza din diabeul zaharat dezechilibrat-miros cetoacidozic insuficienta hepatica, insuficienta renala-miros de amoniac deficite de vitamine prin producerea unor afectiuni care determina halitoza (deficitul de vitamina C determina gingivite; deficitul de vitamina A duce la formarea de tartrum dentar) anumite medicamente usuca mucoasa bucala si produc halena (antihistaminice, antihipertensive, antibiotice) cure de slabire,infometare parazitoze intestinale xerostomia -este un factor principal care cauzeaza sau agraveaza mirosul neplacut al cavitatii bucale dat fiind ca saliva reprezinta o "apa de gura naturala" ce ajuta la eliminarea bacteriilor acumulate in cavitatea orala, ceea ce inseamna ca scaderea productiei de saliva da nastere la o respiratie cu miros neplacut.

Fiziologic vorbind ea apare si pe timpul noptii cand secretia salivara scade. Astfel halitoza de dimineata nu poate fi considerata patologica daca dispare dupa periajul dentar, Produse pentru igiena bucala cu continut ridicat de alcool si lauryl-sulfat de sodiu Diagnosticul halitozei : Pacientul se prezinta la medic pentru ca a simtit un miros neplacut ala respiratiei sau cei din anturaj i-au spus acest lucru. Se poate discuta despre pseudohalitoza sau halitofibia (doar pacientul simte o respiratie urat mirositoare) in aceste situatii fiind necesara si o evaluare din punct de vedere psihologic. O metoda la care se poate apela consta in: - folosirea unei linguri pentru a razui partea posterioara a limbii. Mirosul pe care il degaja materia de culoare alba adunata pe conturul lingurii este cel pe care il percep si cei din jur. In ceea ce priveste metodele de testare folosite in cabinetele stomatologice, acestea sunt : 1. Testarea organoleptica:-se simte mirosul neplacut al aerului expirat de la o distanta de 10cm 2. Cromatografia gazoasa: masurarea gazelor din aerul respirat pe gura 3. Testarea cu ajutorul halimetrului: masurarea cantitatii de hidrogen sulfurat din respiratie 4. Testul BANA: identificarea bacteriilor (responsabile pentru aparitia bolilor parodontale) din saliva care produc o enzima ce poate degrada compusul chimic benzoil-DL-arginin-naftilamida (prescurtat BANA). In momentul in care o proba de saliva ce contine aceste bacterii intra in contact cu banda de test, se produce hidrolizarea compusului mentionat, ceea ce atrage dupa sine schimbarea culorii mediului de testare in albastru. 5. Chemiluminiscenta: masurarea cantitatii de compusi de sulf din saliva. Atunci cand o proba de saliva intra in contact cu mercurul de pe banda de test, se produce efectul de fluorescenta. Tratamentul halitozei se adreseaza cauzei care a determinat-o (in 80 - 90 % cazuri se identifica probleme stomatologice dar, uneori, sunt necesare investigatii suplimentare) si se trateaza Se recomanda un tratament adecvat al gingiei de catre un medic specialist stomatolog. Cu unul din produsele familiei TetroBreath denumit Periotherapy.Acest produs contine elemente antibacteriene care elibereaza oxigen, gluconat de zinc, extract de aloe vera si melaleuca alternifolia; fara conservanti, coloranti sau lauryl-sulfat de sodiu Se trateaza celelalte cauze extraorale de halitoza amigdalita,sinuzita, obstructia nazala,bolile digestive si pulmonare In unele studii stiintifice referitoare la combaterea halitozei s-a incercat folosirea unor antibiotice precum si a unor ape de gura, cum ar fi Oxyfress si TriOral. Experientele acestea insa au evidentiat faptul ca folosirea acestor produse reduce mirosul neplacut al gurii pe o perioada scurta de timp, si intrucat aceste bacterii fac parte din flora naturala a cavitatii bucale, avand un rol important in digestia proteinelor, nu se indica distrugerea lor continua. Acest lucru ar conduce la o dezechilibrare a florei naturale a cavitatii bucale, deoarece se distrug si bacteriile utile. Principiul de tratament ideal ar fi, schimbarea imprejurarilor care sunt propice reproducerii bacteriilor anaerobe, producatoare de substante sulfurice Prevenirea halitozei : hidratare corespunztoare -igiena oral corecta : spalarea dintilor dupa mese, dar obligatoriu dupa micul dejun si ultima masa de seara,paste de dini herbal ,ape de gura cu clorhexidin, : -periajul dentar si al limbii efectuat de 2 ori pe zi - folosirea atei dentare pentru a curata spatiile dintre dinti. Dac aceste reguli nu sunt respectate, bacteriile ce cauzeaza respira ia urt mirositoare se acumuleaza in cavitatea orala. -control stomatologic periodic la 6 luni - 1 an -igiena corespunzatoare pentru protezele dentare -evitarea unor alimente (usturoi, ceapa) -evitarea alimentelor bogate in proteine ,carne ,produse lactate - intalnim frecvent intoleranta ascunsa la lactoza. -digestia leguminoaselor reprezinta unora o adevarata problema numita Trimethylaminuria, iar mirosul respiratiei seamana cu cel al pestelui putrezit.

-evitarea alimentelor acre: cafea, sos de tomate, citrice (portocale, lamaie, grapefruit) deoarece pH-ul acid contribuie la dizolvarea calciului din smalt si ajuta la reproducerea bacteriilor. Are rol si in aparitia gustului metalic sau amar din cavitatea bucala. Apa de gura TetroBreath este una din acele putine produse existente pe piata, care contribuie la neutralizarea acestor acizi -evitarea fumatului, consumului de alcool (deshidrateaza) -evitarea bauturilor care au continut crescut in zaharuri care servesc ca mediu de cultura pentru bacterii . Prezenta glucidelor totodata duce la formarea peliculei dentare, aceasta avand un rol determinant in aparitia gingivitei si a cariei dentare. In astfel de cazuri, bacteriile anaerobe produc o cantitate mai mare de substante sulfurice. Cei mai multi, folosesc de bomboane mentolate si gume de mestecat pentru a estompa mirosul neplacut, dar daca acestea contin glucide, nu numai ca nu rezolva nimic, ci dimpotriva va rezulta un efect advers In concluzie, halitoza este un motiv frecvent de prezentare la medicul stomatolog, dar si la medicul de familie sau medicul de medicina interna, rezolvarea problemelor stomatologice contribuie la eliminarea mirosului neplacut al respiratiei iar igiena corect a cavita ii bucale este cel mai important factor de preven ie al halenei. TULBURRI SALIVARE (hiper sau hiposalivaie) 1. Hipersalivaie (sialoree Salivatia abundenta,excesiv se numeste sialoree sau ptialism i este o problem frecvent: A.fiziologic

Sarcina (hiperemesis gravidorum) lehuzie, tulburri menstruale, emoii, reacii de rspuns la condimente.

B .Patologic neurologic la copiii cu retard psihic sau paralizie cerebral, - la aduli cu boala Parkinson sau cu sechele de AVC ,fiinf produs frecvent de controlul redus al musculaturii orale i faciale Boala Alzheimer

Hipersecretia de saliv-din inflamaii, eruptive dentara,gingivit,stomatite,f legmon periamigdalian, -Malocluzia dentar, -Probleme posturale -Inabilitatea de a recunote fluxul salivar. -Refluxul -Hipertiroidie; -Ulcer gastro-Ciroz hepatic; -Pancreatit cronic; -Parazitoze intestinale -Intoxicatii -Turbare, -Raul de miscare, -Sindromul varsaturilor periodice, Probleme ORL -Epiglotita -Alergii -Boala Wilson, -Homocistinuria, -Monunucleoza infectioasa, -Apetit crescut la vederea unor

-Stomatita sau ulcere ale cavitatii bucale gastroesofagian duodenal; -Gastrita cronica, Manie, Hidrofobie (frica de apa), Sarcina (hiperemesis gravidorum), cu unele substante mercur, iod, bitter, pesticide, . -Tumori ale cailor aeriene sau digestive superioare

Amigdalita Abces retrofarinngian sau amigdalian nazale

. alimente gustoase (situatie fiziologica) Sialoreea produce complicaii fizice i psihosociale ,incluznd iritatie,umezeal perioral,deshidratare,fetiditate,stigmatizare social, devastatoare pentru familie i pacien i

Sialoreea (salivaie excesiv) este definit ca saliv dincolo de marja buzelor . Aceast condi ie este normal la sugari, dar de obicei se oprete la vrsta de 15-18 luni. Sialoreea dup patru ani de vrst, n general, este considerat a fi patologic. Complicaiile fizice i psiho-sociale ale sialoreei variaz de la simptome uoare i inconveniente la probleme grave, care pot avea un impact negativ semnificativ asupra calit ii vie ii. Complicaiile fizice includ congestive ,umezeal perioral i

macerare cu infecii secundare, deshidratare i miros fault. Complicaiile psiho-sociale include izolarea, bariere n calea educaiei (cum ar fi incapacitatea de a imprumuta cri sau tastaturi de computer) i cresterea dependenei i nivelului de ngrijire. ngrijitorii i cei dragi pot gsi mult mai dificil s demonstreze afectiune cu pacienii , ceea ce contribuie la stigmatizare.

Etiologie Sialoreea de obicei este cauzat de disfuncii neuromusculare, hipersecreii, disfunc ie senzorial sau anatomic.Cea mai obinuit cauz este disfuncia neuromuscular,la copii, retardul mintal i paralizia cerebrala sunt frecvent implicate; la aduli, boala Parkinson este etiologia cea mai comun i mai rar paralizia cerebral bulbar,pseudobulbar i accidentul vascular cerebral (tabelul 1). Hipersecretia este des cauzat de inflamaie, cum ar fi erupia dentiiei ,carii dentare i infecii ale cavitat ii bucale. Alte cauze includ efectele secundare ale medicamentelor (de exemplu, tranchilizante, anticonvulsante), reflux gastroesofagian, toxine (adic, vapori de mercur) i virusul turbrii. TABEL 1 Etiologia Sialoreei Disfuncie neuromuscular /senzorial Retard psihic Paralizie cerebral Boala Parkinson SIndrom pseudobulbar* Paralizie bulbar AVC HIpersecretie Inflamatii (erupie dentar, carii dentare , infec ii orale, rabie) Medicatie ca efect advers (tranchilizante, anticonvulsante) Reflux gastroesofagian Expunere la toxine (mercur) Anatomice Macroglosie (limb mare )-sdr Down, hipotiroidie Incompeten sfincterului cardia Malocluzie dentar Probleme ortodontice Defecte chirurgicale dup chirurgia capului i gatului ( diformitatea Andy Gump ) n mod normal ,persoanele sunt capabile s compenseze saliva ia prin degluti ie,dar n disfun ia senzorial,scade capacitatea de a recunoate salivaia iar disfunciile anatomice i motorii pot afecta abilitatea de a manageria excesul de secre ii.

10

Anomaliile anatomice de obicei nu sunt singurele cauze de sialorree dar in mod comun exacerbeaz alte cauze,precum macroglosia(sdr Down, hipotiroidismul), incompeten a oral(sdr Moebius) ,malocluzia i alte probleme de ortodon ie .Defectele anatomice postintervenii de rezecie tumoral, pentru cancerele de cap i gt pot cauza sialoree. Evaluarea Sialoreei Msuri obiective i subiective au fost dezvoltate de cuantificat sialoreea. -teste folosind scanare cu radioisotope i cupe de colectare la brbia pacientului sunt utilizate n principal n scopuri de cercetare. o metod subiectiv de evaluare pentru sialore a fost descris ca un sistem ce ratific severitatea saliva iei pe o scar de 5 puncte i frecvena ei pe o scar de patru puncte (tabelul 2) Dei aceste scri sunt utile n evaluarea i monitorizarea terapiei, impactul sialoreei asupra pacientului privind calitatea vieii este factorul cel mai important n determinarea necesita ii terapiei. TABELUL 2 sistem de evaluare a frecvenei i gravita ii hipersaliva iei SIALOREE Severitate Uscat nu saliveaz niciodat Usor doar buze umede Moderat (buze i brbie umede) Sever (hainele devin umede) Profuz (aine, miini ,obiecte umede) Frecven Niciodat Ocazional Frecvent Constant 1 2 3 4 1 2 3 4 5 PUNCTE

Management Tratamentul sialoreei, este cel mai bine realizat de o echipa clinic compus din orl-ist,foniatru, neurolog, stomatolog ,anatomo-patolog, asistent social i dup examinarea cazului i studio se face terapia variabil: -conservator- observare,terapie postural,biofeedback -masuri agresive MEDICAIE . Anticolinergicele precum atropina, glicopirolatul ,scopolamin , sunt eficace n reducerea saliva iei dar utilizarea lor este limitat de efectele adverse -injectarea de toxin botulinic de tip A n glandele parotide i submaxilare ,n mod repetat , pentru c efectul slabe te n cteva luni - intervenie chirurgical, incluznd excizia glandular,ligatura ductelor salivare, derutarea lor realizeaz un efect permanent i efficient ,ceea ce crete calitatea vie ii acestor bolnavi . Tratamentele pot fi oferite ntr-o manier trepte, la puin invazive, terapiile nechirurgicale la cele mai invazive. Pentru probleme minime, la copii sub vrsta de patru ani, sau aduli cu funcii neurologice instabile, observarea este frecvent mai bun de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaie menit s mbunt easc controlul oromotor, dei acest efort este rareori de succes. Tratament de gestionare al sialoreei este cel mai bine realizat utiliznd o echipa care cuprinde - medic primar de ngrijire generalist care de obicei se concentreaz pe istoricul complet i examinarea fizic a pacientului, cu o atenie deosebit la impactul salivei asupra calitii vieii i a potenialului de mbuntire. Logopezii i kinetoterapeu ii profesionali lucreaza cu pacienii pentru a mbunti lmecanica degluti iei i s le sprijine postur cu dispozitive cum ar fi scaunul cu rotile i susintorul de gt. . Stomatologii i ortodonti tii apreciaz i trateaza bolile dentare i orale i maloclusion. Otolaringologii

11

identific i s corecteaz cauze de obstrucie aerodigestiv ca macroglosia i vegeta iile adenoide care contribuie la salivare. Neurologii, otolaringologii i medici de ngrijire medical primar pot evalua pacientu pentru sctintigrafneuropatii cranian semnificative. Dup o evaluare amnunit, un consens cu privire la opiunile de tratament adecvat ar trebui elaborate de echipa de tratament, pacient i familia pacientului. Dac sialoreea continu s interfereze cu sntatea i calitatea vieii, dup ce au fost ncercate msurile non-invazive, medicamente, radiaiile i terapia chirurgical trebuie considerate. Pentru probleme minime , la copiii sub vrsta de patru ani, sau la aduli cu funcii neurologice instabile, sunt de preferat metodele minime , de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaie menite s mbunt easc controlul oromotor, dei acest efort este rareori de succes. Orice factori situaionali ar trebui corec i , iar malocluzia dentar i cariile ar trebui s fie tratate. Adenoamigdalectomia se efectueaz, dac este cazul, iar pacienii trebuie s fie dotai cu scaune cu rotile corespunztoare i bretele, dac este necesar. Mai multe aparate de ortodonie pot fi utilizate pentru trata sialorea. Pot fi de ajutor particularizat plci de formatul care se potrivete palatului i inchide buzele , margele mobile plasate pe placa superioar; Ele stimuleaza micarea limbii, contribuind astfel la devierea salivei spre faringe. Utilizarea acestor mrgele n combinaie cu tratamentul degluti iei a avut succes la pacienii cu sialoree moderat. Biofeedbackul i tehnicile de automatism au tratat cu succes pacieni cu disfuncie neurologic uoar i salivaie . Un studiu a artat c biofeedback-ul a avut succes la pacienii mai n vrst de opt ani, care au avut uoare pn la moderate probleme. Pacienii sunt instruii a asocia un comportament cu un tic ; de exemplu, nghiirea sau tergerea suprafeei este asociat cu un bip electronic. Aceste dispozitive pot fi utilizate pentru cteva ore pe zi. Dezavantajul pentru aceste dispozitive este c pacienii deveni obinui i la stimul, i dispozitivele devin mai puin eficace dup utilizri repetitive pozitive i recompens negativ a fost descris ca un adjuvant n gestionarea sialoreei la pacienii cu boli neurologice moderate. ngrijitori laud pacienii pentru nu saliveaz sau le solicita s le tearg feele atunci cnd au uitat s nghit ntr-un studiu prospective acupunctura mbunte te sialoreea bazat pe msuri subiective la apte dintre 10 pacienii. O perioad de ase sptmni, pacienii au fost tratai 30 de ori cu ace plasate n cinci locuri n limba. Studiul suplimentare ale eficienei acupunctura n tratamentul sialoreei este justificat Medicamentele anticolinergice bloceaz inervaia parasimpatic a glandelor salivare. Mai multe studii au demonstrat eficacitatea glicopirolatului i Scopolaminei (Transdermic ) n tratamentul sialoreei ,din pcate, chiar i aceste medicamente relativ selectiv anticolinergice au efecte secundare care cresc proporional cu eficacitatea lor. TABLE 3 Medicatii pentru tratamentul sialoreei Agent Glicopirolat Administrare 1 -2 mg Dozaje Adulti: po-0.5 mg de 1-3 ori /zi, Efecte adverse Constipaie, uscciune excesiv oral retenie de urin ,vedere n cea, hiperactivitate,iritabilitate.

Copii: 0.04 mg pe kg /po de 2-3 ori/zi pna la eficacitate i tolerabilitate Scopolamin (Transdermic ) Patch, 1.5 mg Aplicarea patch-ului zilnic Prurit la locul de aplicare ,retenie de urin, iritabilitate , vedere n cea , ameteal, glaucom. Durere la locul de injectare ,uscciune oral.

Toxina botulinic A

, 100 U

Sub ghidaj ultrasonografic se injecteaz 10 - 40 uniti in fiecare gland

12

Anticolinergicele sunt contraindicate la pacienii cu glaucom, uropatie obstructiv, tulburri de motilitate gastro-intestinal i miastenia gravis. De asemenea, aceste medicamente adesea sunt slab tolerate de pacienii vrstnici, care au mai multe comorbiditi . CONTROLUL REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN - aceast conjuctur nu a fost confirmat de cercetare, i este puin probabil c controlul refluxului are efecte importante asupra sialoreei. Radioterapia glandelor salivare este o opiune de tratament rezonabil la pacienii vrstnici, care nu sunt candidai pentru chirurgie i nu pot tolera terapia medical . RADIOTERAPIA produce xerostomie care se poate menine luni pn la ani. Dozele pot fi i ele titrate pentru a ajunge la efectul dorit, i tratamentul poate fi repetat dup cum este necesar. Malignit i induse de radioterapie de obicei nu apar pn la 10 la 15 ani dup tratament i, prin urmare, sunt mai puin un motiv de ngrijorare, la pacienii care sunt n vrst i debilitai. Opiuni chirurgicale n tratamentul sialoreei includ chirurgia pe glandele salivare i ductele lor i intervenii chirurgicale pentru a denerva glandele (tabelul 4). Interveniile chirurgicale pentru a denerva glandele salivare sunt efectuate prin intermediul urechii medii, n locul n care plexul timpanic i nervul chorda tympani intra n principalele glande salivare. Procedura este relativ simpl si rapid i nu are nevoie de anestezie general. Aceasta operatie are puine efecte secundare, iar pacienii de obicei nu se plng de pierdere de gust. Din pcate, funcia salivar se ntoarce n termen de 6- 18 luni , atunci cnd nervii se regenereaz .

TABEL 4 AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL SIALOREEI Tratament chirurgical Avantaje Dezavantaje

Derutarea ductului submandibular

Fr cicatrici externe

Derutarea ductului este un procedeu neobinuit

Inciden scazut de ranul dac se excizeaz i glanda sublingual Potential de carii dentare anterioare Fr excizia glandei sublinguale ,pacientul dezvolt ranula Potential aspiraie Excizia glandei submandibulare Control foarte bun al sialoreei Procedeu comun Derutarea ductului parotidian Redirectionarea fluxului salivar Cicatrice extern Potentiale carii dentare Risc de sialocele Potential de aspiraie Procedeu rar Ligature ductului Parotidian Procedur simpl, rapid Reduce fluxul salivar Neurectomie transtimpanic Tehnic procedeu uor ,rapid Nu necesit anestezie general Util la vrstnici Tratamentul definitiv al sialoreei este chirurgia de excizare a principalele glande salivare sau a ligaturarea sau sau derutarea ductelor salivare majore. Aceast procedur implic de obicei o combinaiede ligatur duct paritidian i derutare sau excizia glandei submaxilare sau redirijarea ductului.Excizia glandei sublinguale este sugerat dac ductele submaxilare sunt redistribuite pentru a preveni formarea de cistelor de retenie salivar, Preservarea salivei cu reducerea saliva iei a fost demonstrat dup derutarea ductelor parotidiene i submaxilare la orofaringele posterior i procedurile de derutare evit cicatricile externe i riscul de lezare a nervului facial. Procedura definitiv chirurgical , care include ligaturarea bilateral a ductelor parotide i excizia glandelor submaxilare , este de mare succes, cu aproape totala eliminare a sialoreei,, o inciden sczut a parezei faciale, i semnificativa Posibila refacere a funciilor salivare ,necesita multiple proceduri Risc de sialocele

13

multumire a pacientului i ngrijitorului , dei aceasta este cea mai invaziv opiune de tratament, severitatea sialoreei poate fi suficient pentru a necesita o astfel de terapie agresiv . 2. Hiposalivaie/lipsa salivei (xerostomie) n: - sindromul Sjgreen; - enterocolita acut; - insuficien renal cronic; - hipertermie sau stri hipertoxice; - anemii severe; - hemoragii severe Xerostomia Xerostomia este definit ca gur uscat care rezult din reducera sau absenta fluxului de saliv. Xerostomia nu este o boal, dar poate fi un simptom al diverselor afeciuni medicale, un efect secundar al radioterapiei capului i gtului sau un efect secundar al medicamentelor. Poate fi sau nu poate fi asociata cu functia scazuta a glandelor salivare . Odata cu inaintarea in varsta, chiar dupa 25 de ani secretia glandelor salivare se diminua treptat, astfel ducand la aparitia halitozei. Fiziologic, in timpul noptii secretia salivara scade, astfel se explica mirosul neplacut al cavitatii bucale dimineata dupa trezire, aceasta insa nu se considera patologic daca dispare dupa periajul dentar. Xerostomia se caracterizeaza printr-o senzatie persistenta de uscaciune a gurii, iar depistarea cauzelor este de competenta medicului specialistXerostomia este o plngere comun gsita de multe ori la adultii maturi , care afecteaz aproximativ 20 la sut din batrini, cu toate acestea, xerostomia nu par s fie legata de vrsta in sine ct mai mult de necesitatea persoanelor n vrst de a lua medicamente care provoac xerostomie secundara. Funciile salivei Saliva posed multe funcii importante: inclusiv activitate antimicrobiana, - actiune de curare mecanica , a cavitaii bucale de resturi si bacterii -controlul pH-ului, -ndeprtarea resturilor alimentare din cavitatea bucal, -lubrifierea cavitatii bucale si faringelui , ajutind ,masticatia,formarea bolulului si deglutitia -remineralizarea dintilor - meninerea integritii mucosei orale -ajuta la vorbire si gust prin lubrifierea mucoaselor -enzimele din saliva incep pocesul de digestie Xerostomia modific : -capacitatea gurii pentru a neutraliza ph-ul acid, -curatarea dinilor i gingiilor - protejarea gurii de infecie Simptomele includ: - uscaciune, o senzatie de inflamatie sau ardere (mai ales pe limb), -crapaturi ale buzelor, taieturi sau fisuri la colurile gurii, - schimbri n suprafaa a limbii -dificultate de a purta proteze. - compromiterea vorbirii, -compromiterea nghiirii alimentelor,pierdere in greutate -stomatite frecvente virale.bacteriene sau fungice Complicaii asociate cu xerostomia Xerostomia este adesea un factor pentru probleme de sntate grave sau minore. Aceasta poate afecta nutriie i sntatea dentara , precum i psihologic. Unele probleme obi nuite, asociate cu xerostomia includ: - o constant durere n gt, -senzaie de arsura , -dificultate de vorbire i deglutitie , -rgueal i/sau uscaciune nazala . -este o cauza ascunsa originale de gingivita i pierderea dintilor . - scade pH-ul oral i crete semnificativ dezvoltarea placii bacteriene i cariilor dentare, candidoza orala este una dintre infecii orale cele mai comune vzute n asociere cu xerostomia. Semne i simptome de xerostomie. Persoanele cu xerostomia se plng adesea de probleme de mestecat, vorbit , deglutitie i purtat proteza. -Alimentele uscate, cu cocoloae, cum ar fi cerealele i biscuitii, pot fi deosebit de dificil de mestecat i nghiit . - Pacientii poate avea probleme cu pstrarea fixararii placii dentar, cu rni ale limbii ,gingiilor si palatului. -Pacienii cu xerostomie se plng adesea de gust tulburri (dysgeusia), o limb dureroasa (glossodynie) i trebuie s bea mai multa ap, n special pe timp de noapte. Xerostomia poate duce la : -sensibilitate sporit la carii dentare, -la inflamarea septica a parotidelor sau submaxilarelor-sialadenite , -extinderea, inflamaia i fisura buzelor (cheilita ), -inflamaie sau ulcere pe mucoasa bucala, candidoza halitoza . Diagnosticul de xerostomie se poate baza pe : -istoricul pacientului, bucofaringoscopie i/sau sialometrie, o procedur simpl care msoar debitul de saliv. Xerostomia ar trebui considerate dac: - pacientul se plnge de gur uscat, n special noaptea - de dificultatea de a mananca alimente uscate, cum ar fi biscuiti. -n cazul este examinata gura , apasatorul de limb se poate lipi de mucoasa bucala. -la femei semnul rujului ," n cazul n care rujul ader la dinii

14

din fa, poate fi un util indicator al xerostomiei -Mucoasa oral poate fi uscat i lipicioasa sau poate aprea eritematoasa datorit unei infectiei cu Candida albicans. -Patch-uri de culoare roie apar pe valul palatin sau pe palatul dur i pe suprafa a dorsal a limbii. -Ocazional, candidoza pseudomembranoasa va fi prezenta, ca plci albe pe suprafaa mucoasei bucale care se detaseaza usor . - planeul gura i limbii pot aprea uscate cu numr sczut de papillae. -Saliv poate aprea sau spuma. -Carii dentare pot fi gsite la limita cu gingia i la coleretul dintelui ,marginile incizale Exist puin saliv sau deloc n planseul bucal, mucoasa ,limba ,pot apare uscate cu descresterea numrului de papile ,saliva este vscoas, spumoas.Pot exista numeroase carii dentare la nivelul marginii incizale, marginea cervical a dintelui. Mai multe teste de birou i tehnici pot fi utilizate pentru a stabili funcia glande salivare. sialometria sau msurarea debitului salivar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotid sau submaxilar -ductele glandei sublinguale i salivaia este stimulat cu citric acid. . Sialografia este o tehnic imagistic , care poate fi util n identificarea litiazei glandelor salivare i maselor tumorale . Ea implic injectarea de substan radioopac n glandele salivare si poate fi util n evaluarea func iei glandelor salivare . Pertechnatul de sodiu Tehneiu-99 m intravenos este injectat pentru a stabili rata i densitatea de absorb ie i ora excre ie .Biopsia glandelor salivare minore este adesea utilizat n diagnosticul de sindrom Sjgren , hipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienei umane , sarcoidozei, amiloidozei i bolii gref contra gazd.. Biopsie principalelor glande salivare este o opiune cnd o malignitate este suspectat. . Cauze obisnuite de xerostomie A.Medicamente Poate din cauza cea mai rspndit de xerostomie este medicaia, mai mult de 400 frecvent utilizate medicamente pot provoca xerostomie precum: - antihistamine, -antidepresive, -anticolinergice, -anorexiante, - antihipertensive, -antipsihotice, -ageni anti-Parkinson, -diuretice i sedative. -antiemetice, -ageni antianxietate, -decongestionante, - analgezice, - antidiareice, - bronhodilatatorii - miorelaxante Trebuie notat c, dei exist multe medicamente care afecteaz cantitatea i/sau calitate de saliv, aceste efecte, n general, nu sunt permanente. Pacienii care se plng de xerostomie ar trebui s fie intervievai i medica ia lor ar trebui revizuit. Este posibil s modificai medicaia sau dozele pentru a furniza un debit crescut salivar. Simptomele xerostomiei sunt adesea mai rele ntre mese, noaptea i dimineaa. Prin urmare, luai n considerare modificarea orarelor de medica ie pentru atingerea nivelurilor plasmatice maxime atunci cnd pacientul este treaz. Administrarea s se fac cu multe lichide, i se vor evita formele de dozaj sublingual dac este posibil. Dac este posibil, luai n considerare trecerea pacientului la o alt medicaie cu eficacitate comparabile, dar cu mai puin activitate anticolinergic , de exemplu, trecerea de la antidepresive triciclice amoxapine la desipramine. B. Boli i alte condiii Boala cea mai comun care cauzeaz xerostomia este sdr Sjgren (SS), o boal cronic inflamatorie autoimun care se produce predominant la menopauz la femei. S-a estimat c mai multe 3 la sut din americani sufer de Sindromul lui Sjgren, 90 la sut din aceti pacieni fiind femeile cu o vrst medie de 50 de ani. Sdr Sjogren este caracterizat de infiltrarea limfocitar a glandelor salivare i lacrimale, care duce la xerostomie i exoftalmie . Aceast combinaie se numete sicca complex. Extinderea la principalele glande salivare apare la aproximativ o treime din pacieni. Nu exist nici un tratament pentru boal,scopul terapiei este de a gestiona simptomele. Simptome asociate cu Sdr Sjogren , n plus fa xerostomie i exoftalmie, includ : -vedere neclar, -infecii recurente ale ochilor i gurii , - disfagie sau dificultate nghiire, -apariia durerilor orale, -tulburri de miros i gust, -fisuri pe limb i buze, -oboseal, - uscciune nazal i a gurii,gtului cu dificult i de vorbire, -constipaie -uscciune vaginal Sarcoidoza i amiloidoza sunt alte boli inflamatorii cronice care provoac xerostomie Sarcoidoza, produce inflamaia granulomatoas epithelioid n glandele salivare rezultnd fluxul salivar redus. Amiloidoza , prin depozitele de amiloid din glandele salivare duce la dezvoltarea xerostomiei. La unele persoane infectate cu HIV, n principal la copii se produce o hipertrofie a glandelor parotide i, ocazional, glandelor submaxilare ducnd la xerostomie prin infiltrate cu limfocite T n principal CD8 ,comparativ cu Sdr Sjogren l n care predomin celulele CD4 +. Alte boli sistemice care poate provoca xerostomia includ artrita reumatoida, -lupus

15

eritematos sistemic,

-sclerodermia , -diabetul zaharat, - hipertensiune arterial, -fibroza chistic , -transplantul de mduv osoas, -tulburrile endocrine, -deficienele nutriionale, -nefritele , -disfunciile tiroidiene i -boli neurologice cum ar fi paralizia de nerv facial a frigore -Bell. C.Boli ce produc hiposecreie precum ciroza biliar,gastrita atrofic, insuficien a pancreatic, pot cauza xerostomie . D. Deshidratarea rezultnd din poliurie, diaree,vrsaturi, lipsa de hidratare poate duce la xerostomie E.Boli psihogenice precum depresia, anxietatea , stress-ul,frica pot duce la xerostomie F.Boala Alzheimer i AVC-ul reduc abilitatea de a se hidrata ,la fel tramatismele cerebrale pot leza ultimii nervi cranieni ,alternd secretiile glandelor salivare i suplinirea senzitiv a limbii G.Gura uscat poate fi consecin a respiraiei orale, fumatului,alcoolului. Mai multe teste de birou i tehnici pot fi utilizate pentru a stabili funcia glande salivare. Sialometria sau msurarea debitului salivar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotid sau submaxilar Ductele glandei sublinguale i salivaia este stimulat cu citric acid. Viteza de curgere salivar normal pentru saliv nestimulat la glanda parotid este 0,4 - 1,5 mL/min/gland,2,3ml este debitul normal pentru saliva nestimulat ,de "repaus" ntreaga saliv este 0,3 la 0,5 mL/min stimulat , 1-2 mL/min valori mai mici dect 0,1 mL/min sunt de obicei considerate xerostomie, dei fluxul redus nu poate fi ntotdeauna asociat cu plangeri de uscciune. Sialografia este o tehnic imagistic , care poate fi util n identificarea litiazei glandelor salivare i maselor tumorale . Ea implic injectarea de substan radioopac n glandele salivare si poate fi util n evaluarea func iei glandelor salivare . Scintigrafia se face cu pertechnatul de sodiu i tehneiu-99 m intravenos este injectat pentru a stabili rata i densitatea de absorbie i ora excreie . Biopsia glandelor salivare minore este adesea utilizat n diagnosticul de sindrom Sjgren , hipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienei umane , sarcoidozei, amiloidozei i bolii gref contra gazd. Biopsie principalelor glande salivare este o opiune cnd o malignitate este suspectat. . Terapia cancerului Xerostomia este o complicaie grava i permanenta a radioterapiei externe care rezult din daune ale celulelor acinare i stromei glandelor salivare majore i minore ,de la 4000 GY fiind ireversibila. Gradul este legat de cantitatea de esut glandular salivar i doza de radiaie livrate,functia glandelor salivare, att stimulata cit i nestimulata, scade cu 5-30% din normal n primele 2-3 sptmni de terapie i rmne sczuta (< 10% din normal) dupa finalizarea radia iilor . Xerostomia nu este de obicei reversibila si efectele cronice pot persista luni sau ani, cu recuperare n funcie de zona iradiata, doza total i pacient. Evident, atunci cnd glandele salivare sunt direct n cmpul radia iei, starea este ireversibila.Xerostomia acut de iradiere se datoreaz unei reacii inflamatorie, n timp ce trziu xerostomia, care poate aprea pn la un an dup radioterapie, rezult din fibroza glandelor salivare de obicei, permanente.Radia iile provoac modificri n celulele secretorii seroase, rezultnd o reducere a cantitii de saliva i vscozitate crescut a acesteia. O plngere de nceput comun dup radioterapie este saliva groas sau lipicioas. Gradul de xerostomie permanent depinde de volumul de glande salivare expuse la radiaii i doza de iradiere. Atunci cnd doza de radiaie total depete 5,200 cGy, fluxul de salivar este redus, nu exist puin sau deloc saliv in ductele salivare. Aceste modificri sunt, de obicei permanente. Chimioterapia .Anumite droguri chimioterapeutice, de asemenea, pot modifica compozi ia i debitele de saliv, ducnd la xerostomie, dar aceste modificri sunt, de obicei, temporare. Xerostomia se poate produce n timpul bolii . Cnd limfocitele prolifereaz i infiltreaz glandele salivare i alte esuturi, modificrile pot aprea ntr-un tipar clinic care seamn cu cele vzute n sdr Sjgren . Pacienii cu xerostomie la radioterapie sau chimioterapie au un risc special de infecii cu flora oral normal. Ulcera iile bucale pot deveni nidus pentru infecii cu germeni gram-positivi i diplococi invazive i infecii oportuniste cu organisme fungice cum ar fi Candida. TRATAMENTE PENTRU XEROSTOMIE Tratamentul pentru xerostomie (gura uscata) variaza in functie de cauza care a dus la aceasta conditie medicala. In general, tratamentul isi concentreaza atentia asupra a 3 aspecte: 1. Tratarea bolilor si afectiunilor care cauzeaza xerostomia.In cazul in care xerostomia este cauzata de o problema medicala sau un tratament medicamentos care poate fi modificat, cu siguranta medicul stomatolog sau medicul specialist va face schimbarea respectiva. In ceea ce priveste bolile sau tratamentele medicamentoase care pot cauza xerostomie, acestea sunt: -antidepresivele si medicamentele pentru reducerea anxietatii; -analgezicele; -medicamentele administrate pentru alergii (antihistaminele si decongestionanti); -diaree; -incontinenta urinara; -boala Parkinson. Exista, insa, si situatii in care aceste conditii medicale nu pot fi tratate. Acesta este cazul lezarii glandelor salivare in urma chimioterapiei sau a terapiei pe baza de radiatii, precum si a unor conditii medicale precum sindromul Sjogren, boala Alzheimer sau infarc . Pentru muli pacieni, cu toate acestea, puin poate fi fcut pentru a modifica cauza subiacent. Pentru cei ale cror xerostomie este legate de medicaie utilizat, eficiena tratamentului simptomatic poate fi important pentru respectarea

16

regimului de medicaie. Tratamentul simptomatic de obicei include patru domenii: creterea fluxului de saliv , nlocuitori de saliv controlul cariilor dentare, precum i msuri specifice, cum ar fi tratamentul antiseptic ,antiinfectios. Autoingrijire. Pacientii suferind de xerostomie trebuie incurajati mai activ s foloseasca produsele care sunt cele mai utile pentru ei si s minimizeze, riscul de leziuni dentare.Astfel trebuie sa-si examineze zilnic gura in cutare de pete albe sau roii,.ulceratii,tartru si trebuie s ceara sfatul clinicianului oncolog.Pacientii trebuie incurajati s mearga regulat la dentist pentru detartraj,tratament al cariilor i inflamatiilor gingivale.Pacientii sunt sfatuiti s si perieze dinii cu pasta cu fluor uor abraziv,s o lase pe loc 3 minute si s foloseasca aa dentar. Dintii trebuie curatai de cel putin doua ori pe zi cu o periuta moale. Produsele ce conin sodium lauril sulfat trebuie evitate pentru c pot contribui la apariia de afte i agravarea durerii canceroase.Sunt necesare gargare cu sodium floride sau cu apa bicarbonatat ce trebuie inute n gur cel puin un minut ,n timp ce gelul cu fluorid se aplic cu periua i se las pe loc 2-3minute Nici un lichid sau aliment nu trebuie folosit dupa florid.Apele de gura cu clohexidin pot fi utile in prevenire cancerelor reducnd lactobacilii din gur . Proteza ar trebui s nu fi purtat n timpul somnului i trebuie s fie cura at prin nmuiere peste noapte. Aparatele acrilice ar trebui s fie udate ntr-o soluie de hipoclorit de sodiu i cele metalice ar trebui s nmuiate n clorhexidin. Din cauza susceptibilitaii lor fa de carii dentare, pacienii cu xerostomie ar trebui s evite alimente sau buturi acide sau zaharoase. Aceti pacieni, de asemenea, ar trebui s evite alimente iritante , care sunt uscate, picante, astringente sau excesiv de fierbinte sau rece. Dac este posibil, aportul tutunului i alcoolului ar trebui eliminate .Pentru a controla cariile dentare se folosesc lubrifiani, cum ar fi Orajel sau vaselin i glicerin pe buze i sub proteza ,care pot evita apari ia durerilor de uscare, de cracare, i mucozita ,un umidificator de aer poate ajuta celor ce respir pe gura , care de obicei au cel mai rele simptome noaptea. Stimulatoarele de saliv sau sialagogele, cum ar fi bomboane i guma de mestecat fr zahr, pot fi utilizate pentru a stimula fluxul de saliv atunci cnd mai rmn glande salivare func ionale. Pacienii ar trebui s sftuii s ia guri frecvente de ap pe parcursul zilei i s se sug pe cuburi de ghea . Alimente cum ar fi morcovi sau elin, de asemenea, pot ajuta pacienii cu glande salivare reziduale. Adugarea de amelioratori de arom precum ierburi, condimente i extracte de fructe pot face alimentele mult mai acceptabile pentru pacien ii care plang de lipsa de gust a alimentelor . Exist mai multe produse care sunt disponibile pentru a furniza asisten n gestionarea xerostomia. Aceste gama de produse sunt inlocuitori de saliv i stimulatoare concepute pentru a minimiza problemele dentare. nlocuitori de saliv: Saliva artificial sau nlocuitorii de saliv pot fi utiliza i pentru a nlocui umiditatea i lubrifia gura. Acestor produse de nlocuire sunt disponibile comercial, i sunt formulate pentru a mima saliva natural, dar acestea nu stimuleaz produc ia glandelor salivare. Prin urmare, ele trebuie considerate ca nlocuitori de terapie, mai degrab dect tratament Produse disponibile n comer exist ntr-o varietate de formulri inclusiv soluii, spray-uri, geluri i pastile. n general, con ine un agent pentru a crete vscozitatea, cum ar fi carboximetilceluloz sau hidroxietilcelulose, cum ar fi ioni de calciu i fosfat i fluorur, conservani precum metil - sau propilparaben i condiment i legate de agen i.Unii nlocuitori disponibili de saliv includ: Soluii cu carboximetil sau hidroxietilceluloz :sub form de spray ,lichid,saliva artificial,solu ii cu mucoplizaharide Paste de dini : Produsele Biotene i Oralbalance sunt paste de din i antixerostomie ce con in trei enzime salivare lactoperoxidaza , glucoz oxidaza i lizozimul , specific formulate s activeze sistemul oral bacterian . Stimulatoare de saliv: -Pilocarpina agent anticolinergic la doza de 5 mg /zi a fost folosita pentru tratarea xerostomiei de iradiere induse cu efecte secundare minime. -La unii pacieni care se plng de saliva viscoasa exces de secretii viscoase mucoase- guaifenesin (Organidin NR ) ca lichid sau tablet poate ajuta ca agent de mucolitic (200-400 mg, 3-4 ori pe zi,Mucinex. -mucosolvon, saliva artificiala, papaya contine enzime care fluidifica secretiile -badijonarea mucoasei cu vit A sau E ,inainte de culcare pentru a preveni trezirile frecvente -Amifostine, un radical liber antioxidant , poate fi utilizat pentru reducerea xerostomiei la o doz de 200 mg/m2 cu 15-30 minute nainte de fiecare fracionare de radiaii III. Prevenirea degradarii dentare ca urmare a xerostomiei -Saliva nu are doar rolul de a participa la procesul de digestie alimentelor, la procesul de masticatie si de inghitire a bolului alimentar, ci si acela de a curata cavitatea bucala de bacteriile daunatoare. Astfel, in momentul in care gradul de saliva scade, pacientul este expus unui risc mai mare de aparitie a degradarii dentare si a afectiunilor gingivale. Pentru a preveni aceste lucruri este necesar sa respectati urmatorii pasi: -Periati dintii de cel putin 2 ori pe zi, sau preferabil dupa fiecare masa si inainte de culcare. -Folositi zilnic ata dentara. -Folositi pasta de dinti care contine fluor. -Efectuati un control stomatologic de rutina si o curatare profesionala a dintilor, de cel putin 2 ori pe an. In cadrul acestei vizite stomatologice, medicul dumneavoastra va poate recomanda folosirea unei ape de gura sau a unui gel pe baza de fluor. -renuntare la alcool si fumat -schimbarea dietei ,alimente moi , necondimentate, se evita fierbinte sau rece , .Stimularea salivatiei, daca acest lucru este posibil In cazul in care factorii care au dus la aparitia xerostomiei nu poate fi tratata, medicul specialist sau medicul stomatolog va poate prescrie un produs sub forma de apa de gura sau spray pentru stimularea salivatiei. De asemenea, in prezent pe piata sunt

17

disponibile apa de gura, gel de hidratare si pasta de dinti, special create pentru persoanele care se confrunta cu xerostomie. In tratamentul xerostomiei se utilizeaza cu succes produsele familiei Biotene, tratament simptomatic: saliv artificial (pe baz de carboximetilceluloz) stimularea secreiei salivare prin: - consum de citrice, gum de mestecat fara zahar pot ajuta la stimularea salivatiei - administrarea de agoniti parasimpatomimetici: a. clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi b. derivai de acetilcolin - hidratare3 litri/zi, frecvente ingestii de mici cantitati de apa ,clatirea repetata a gurii profilaxia/tratamentul infeciilor fungice: administrare local de colutorii sau administrare sistemic de antifungice -igiena bucala riguroasa cu paste de dinti cu fluor pentru a preveni cariile si ape de gura cu clorhexidina pentru suprainfectie , continind si anestezic local- benzocaina, lidocaina ,bicarbonat de sodiu, -periute moi,in trombocitopenie< 50 000 sau neutropenie ,< 1000 -burete oral -gargara cu H2O2 diluata 1:4 pentru leziunile ulcerative,indepartarea falselor membrane In ceea ce priveste cercetarile realizate de specialisti, munca acestora este indreptata spre descoperirea unor metode eficiente de restaurare a glandelor salivare sau spre realizarea unui implant de glande salivare artificiale. Dezvoltarea nlocuitorilor de saliv, bazat pe ageni de ingroare n sperana de a furniza mai mult reten ie pe suprafa a mucoaselor iradiate este un alt domeniu de curente de cercetare. nlocuitori pe baza de polizaharide oleaginoase sau gum xanthan polizaharidic s-au dovedit a fi eficiente la pacienii cu sdr Sjgren . Un alt domeniu de cercetare include producia de peptide antimicrobiene iniial original derivate din histatine , proteine natural antifungice ce apar n glandele salivare seroase Irigarea glandei parotide cu prednisolon a fost studiat ca un posibil tratament n sdr Sjogreen Sisteme de eliberare lent de pilocarpin sunt n studiu. . Vaccinare cu celule T autoreactive sau cu peptidele receptorului celulelor T este o alt arie de interes ca i posibilitatea de a insera proteine transportoare de ap sau aquasporine n membrana celular a celulelor ductale. Interferonul uman alfa (IFN-a) este n prezent supus studiilor clinice pentru determinarea siguranei i eficacit ii sub form de pastile n doz sczut n tratamentul unei disfunc ii glandulare salivare i xerostomiei la pacienii cu sindrom Sjgren. ntr-un studiu, IFN-a pastile la dozele 150 IU de dou ori/zi pentru 12 sptmni a dus la o cretere semnificativ a cantit ii de saliv (p = 0,04) comparativ cu placebo. . CONCLUZII Xerostomia este o problem comun care dac nu este recunoscut i tratat, afecteaz semnificativ calitatea vie ii pacientului.Educa ia corect, prevenia, tratamentul adecvat poate juta pacientul s=i menin sntatea oral TULBURARI DE MASTICATIE Etapa orala a digestiei cuprinde: -prehensiunea, masticatia deglutitia alimentelor, acte care se desfasoara cu participarea secretiei salivare. Tulburrile de prehensiune n derularea prehensiunii se implic (n functie de specie) structuri specializate, precum buzele, dintii, limba, dar si nervi cranieni, precum nervii trigemen (V) si facial (VII). Tulburrile de prehensiune sunt induse de toate cauzele care se concretizeaz prin: - Generarea de durere, la nivelul structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate n actul prehensiunii; - Scoaterea din functiune a structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate n derularea prehensiunii, prin anihilarea inervatiei. n aceste conditii tulburrile de prehensiune pot fi cauzate de: - Inflamatii ale unor componente ale cavittii bucale (cheilite, glosite), generatoare de durere si cu origine carential (vitaminele B1, E si seleniu), alergic sau infectioas (febr aftoas etc.); - Paralizii (n. facial). Implicatiile directe a acestor tulburri se concretizeaz prin limitarea, pn la abolire a ingestiei de alimente si slbirea individului. Consecintele tulburarilor de prehensiune sunt denutritia, scaderea rezistentei generale si declansarea bolilor intercurente. Tulburrile de masticaie n derularea masticaiei se implic structuri specializate, precum din ii, limba, dar i nervi cranieni, precum nervul trigemen (V). Tulburrile de mastica ie sunt induse de toate cauzele care se concretizeaz prin: -generarea de durere, la nivelul structurilor morfofunc ionale, men ionate mai sus i implicate n actul mastica iei, precum: -afeciuni dentare; -inflamaii ale gingiei, limbii i glandelor salivare (gingivite, glosite, sialoadenite); -leziuni ale articulaiei temporomandibulare; -adenopatii; -scoaterea din funciune a structurilor morfofunc ionale implicate n derularea mastica iei, prin anihilarea inerva iei: -paralizii (n. trigemen); -trismus (spasm al musculaturii masticatorii, n rabie).

18

Implicaiile directe ale acestor tulburri se concretizeaz prin: -limitarea pn la abolire a ingestiei de hran (slbire); -limitarea pn la abolire a mastica iei i deglutirea de alimente masticate insuficient sau nemasticate, fapt care poate induce tulburri funcionale la nivelul segmentelor digestive ulterioare Tulburarea masticatiei apare in urma afectiunilor dentare, ale alveolelor dentare, ale maxilarului sau mandibulei, ale muschilor masticatori, ale glandelor salivare, in stomatite etc. Reducerea triturarii alimentelor in cavitatea orala influenteaza negativ secretiile digestive (prelungeste faza chimica a secretiei gastrice, cu hipersecretie si hiperclorhidriE),. DISFAGIA Disfagia se refera la dificultatea in deglutitie (inghitire) si este o problema frecventa, in special la varstnici. Aproximativ 7 -10% din persoanele cu varste peste 50 ani acuza dificultati la deglutitie, desi numarul acestora poate fi mult mai mare, deoarece numerosi pacienti cu aceasta problema nu se prezinta la medic. Deglutia este procesul de inghitire, prin care bolul alimentar este transportat din cavitatea bucala prin faringe si esofag pana in stomac. In mod normal, deglutitia implica o serie de contractii voluntare si involuntare si cuprinde trei etape: bucala, faringiana si esofagiana. Disfagia prezinta un risc serios pentru sanatatea pacientilor, datorita riscurilor de pneumonie de aspiratie, malnutritie, deshidratare, scadere in greutate si obstructie aeriana pe care le prezinta. Desi cele doua afectiuni sunt frecvent asociate, trebuie sa se faca distinctia intre odinofagie (deglutitie dureroasa) si disfagie. Afectiunile care provoaca disfagia pot afecta etapa orala, faringiana sau esofagiana a deglutitiei. Pe baza -antecendentelor medicale ale pacientului, examenului fizic se poate stabili diagnosticul, confirmat apoi de explorarile paraclinice: examenul radiologic baritat -si/sau endoscopia gastroesofagiana. Cauze Printre cauzele disfagiei se numara: - accident vascular cerebral - boala Parkinson sau alta afectiune degenerativa - miastenia gravis - rezectii de limb ,planseu bucal, mandibul,buze - miopatie atrofie musculara progresiva, sdr Guillan -Barre - paralizie nerv V-ram mandibular, VII - varsta - tumori de cavitate bucal, -xerostomie . -radiomucit, -chimiomucit, - leziuni tumorale osoase mandibulare sau maxilare alterarea articulaiei temporomandibulare Manifestari clinice Pacientii cu disfagie pot prezenta o varietate de semne si simptome, dar acuza indeosebi tuse, senzatie de presiune retrosternala sau stagnarea bolului alimentar. Uneori, simptomele pot fi subtile sau chiar absente. - tuse sau senzatie de sufocare - dificultati in initierea deglutitiei - oprirea bolului alimentar - sialoree (salivatie abundenta) - scadere inexplicabila in greutate - pneumonie recurenta - modificarea timbrului vocii (timbru nazal) - regurgitatii nazale -modificarea obiceiurilor alimentare ,adoptand o dieta bazata pe alimente de consistenta scazuta. - pneumonie recurenta Complicatii Efectele disfagiei asupra starii nutritionale a pacientilor sunt profunde. -Pe masura ce capacitatea de deglutie este afectata, aporturile de alimente sunt diminuate. Prin urmare, depistarea precoce si tratamentul disfagiei sunt esentiale pentru evitarea malnutritiei. -Malnutritia este un factor de risc pentru pneumonie, deoarece reduce rezistenta pacientilor la infectii. In plus, malnutritia este implicata in aparitia osteoporozei, osteopeniei sau anemiei prin deficienta de fier. -Intrucat tulburarile de deglutie duc la diminuarea aporturilor lichidiene, disfagia este un factor de risc pentru deshidratare. -Daca alimentele sau lichidele patrund in caile

19

respiratorii (aspiratie) in timpul deglutiei, pot surveni infectii sau probleme respiratorii: pneumonie si infectii ale cailor respiratorii superioare. Disfagia bucal este indus de toate cauzele care se concretizeaz prin: - generarea de durere, la nivelul structurilor morfofunc ionale implicate n faza bucal a degluti iei (limb), precum: - inflamaii ale limbii (glosite); - imposibilitatea concretizrii bolului alimentar, urmare a diminurii secre iei de saliv (indispensabil formrii bolului alimentar i lubrifierii tranzitului ulterior), precum: - obstrucii ale glandelor salivare (sialolite, abcese, tumori); - parasimpaticolitice (atropina); - deshidratri; - scoaterea din funciune a structurilor morfofunc ionale implicate n derularea degluti iei bucale, prin anihilarea inerva iei: - paralizia nervului hipoglos (XII). Implicaiile directe ale disfagiei bucale se concretizeaz prin limitarea pn la abolire a ingestiei de hran (slbire). Disfagia faringian este indus de toate cauzele care se concretizeaz prin: - generarea de durere, la nivelul structurilor morfofunc ionale implicate n faza faringian a degluti iei (faringe), precum: - inflamaii ale faringelui (faringite microbiene, alergice, parazitare sau ini iate de factori iritan i); - scoaterea din funciune a structurilor morfofunc ionale implicate n derularea degluti iei faringiene, prin anihilarea inerva iei: - paralizii ale nervilor glosofaringian, vag i hipoglos (IX, X, XII). Implicaiile directe ale disfagiei faringiene se concretizeaz prin: - limitarea pn la abolire a ingestiei de hran (slbire); - stoparea tranzitului bolului alimentar ctre esofag (slbire); - pneumonii ab ingestis , iniiate de ptrunderea bolului alimentar pe cile aerofore (n special n paralizia faringelui); - jetaj alimentar (refularea bolului alimentar pe nas (cal) sau gur (celelalte specii). TRISMUSUL 1. Definitie Prin trismus se intelege imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare. Deschiderea normal a arcadelor dentare este considerat a fi intre 40 60 mm. O deschidere a arcadelor dentare sub 36 de mm poate fi considerat limitat si definit ca trismus. Trismusul permite realizarea functiei masticatorii dar nu si plcerea de a musca din unele alimente (mr), de a csca, etc. Trismusul este si o cauz a deteriorrii strii de sntate dentoparodontal (incapacitatea de a realiza o bun igien dentar, de a utiliza firul de mtase si de a efectua tratamente in zonele posterioare ale arcadelor dentare). 2. Cauzele Trei sunt cauzele mai importante, ca si frecvent: - infectii orale - anestezia nervului alveolar inferior - tratamente chirurgicale orale. 2.1. Infectiile orale. Cauza cea mai frecvent este pericoronarita molarului de minte inferior cu viciu de eruptie sau traumatizarea capusonului gingival de ctre un dinte antagonist. Mecanismul producerii trismusului in aceste cazuri ar fi contractia muscular care va determina limitarea deschiderii arcadelor dentare. n acest caz, prin trismus se limiteaz si diseminarea locoregional a infectiei. Tratamentul infectiei si extractia dintelui cauzal sunt urmate de remisia trismusului. 2.2. Anestezia nervului alveolar inferior. Trismusul determinat de aceast cauz se instaleaz din a 2-a pan in a 5-a zi dup efectuarea anesteziei locoregionale si se datoreaz pozitiei incorecte a acului inainte de depozitarea solutiei anestezice. Ideal, acul trebuie plasat in spatiul pterigo-mandibular (intre linia oblic intern si rafeul pterigo-mandibular). nteparea si traversarea m. pterigoidian intern pot fi urmate de o hemoragie minor in masa muscular cu formare de hematom, prin organizarea cruia se va produce o zon de fibroz intramuscular. Persistenta trismusului in aceste cazuri poate fi de cateva luni de zile. Tratamentul const in aplicarea de cldur local (ultrascurte) si mecanoterapie (miscri active de deschidere a arcadelor dentare). 2.3. Tratamente chirurgicale. Mai frecvent sunt enumerate odontectomiile molarilor de minte inferiori si alveolotomiile molarilor de 6 si 12 ani mandibulari. Leziunea cauzatoare de trismus este hematomul subperiostal care se formeaz sub lambourile mucoperiostale decolate. Evolutia hematomului este spre fibroz si fixarea tesuturilor moi (pierderea elesticittii lor) mucoas mobil, fibre musculare adiacente, impiedicandu-se astfel deschiderea arcadelor dentare. Remisia zonelor de fibroz este progresiv in timp. Muschii rspunztori de producerea trismusului cauzat prin tratamente chirurgicale sunt muschii maseter si pterigoidian intern (fibroz in mas muscular) care prin procesul de fibroz nu se mai pot alungi si relaxa in timpul contractiei muschilor pterigoidian extern si suprahioidieni. 3. Tratament

20

Dac limitarea arcadelor dentare persist la o sptman dup tratamentul chirurgical sau este de aproximativ 18 mm (grosimea unui deget) este necesar inceperea mecanoterapiei active pentru a preveni instalarea fibrozei intramusculare. Dup instalarea fibrozei intramusculare, tratamentul trismusului devine greu de realizat.Se folosesc in acest scop lame din lemn suprapuse (pene). Se recomand cresterea progresiv a numrului de lame introduse intre arcadele dentare (intre 6 si 16), introduse strict in regiunea dintilor molari. Astfel se poate realiza o deschidere a arcadelor dentare de pan la 42 mm. Se recomand: ca exercitiile s fie de aproximativ 5 minute si s fie oprite cand devin dureroase. s fie efectuate de cat mai multe ori pe zi (pt. intinderea tesutului fibros intramuscular). se va atrage atentia pacientilor c, in perioada efecturii mecanoterapiei, deschiderea arcadelor dentare este limitat dimineata fat de mrimea deschiderii lor obtinute cu o zi inainte. lamele de lemn nu se vor introduce intre dintii frontali (risc crescut de luxatii si fracturi dentare). Durata mecanoterapiei este de aproximativ 2 sptmani, in functie de caz. Controlul exercitiilor de deschidere a arcadelor dentare se face la interval de o sptman.Aplicatiile locale de cldur (cu rol vasodilatator local), medicatia antiinflamatorie si miorelaxant nu este o indicatie absolut. ALTERAREA GUSTULUI Tulburarile gustative sunt mult mai rare decat cele olfactive. Se cunosc patru categorii de gusturi: dulce, sarat, acru si amar. Senzatia gustativa si mirosul sunt simptome care apar in strinsa legatura, astfel multe tulburari gustului sunt asociate cu scaderea mirosului. Aceste tulburari pot varia de la obstructia sau distrugerea nasului pina la cea a creierului si a sistemului nervos. Tulburarile simtului gustativ sunt produse de afectiuni care interfera cu accesul stimulilor gustativi la celulele receptoare din mugurele gustativ (pierderi ale transportului), lezeaza celulele receptoare (pierdere senzoriala) sau afecteaza nervii aferenti gustativi si caile gustati centrale (pierdere neuronala). Pierderile gustative de transport sunt determinate de xerostomia datorata mai multor cauze, printre care sindromul Sjogren, mediul salivar in care se gasesc receptorii poate fi important pentru dirsele cauze ale pierderilor gustative ,boala Gum -intoxicatia cu metale grele si toxine -colonizarea bacteriana a porului gustativ.,pierderile gustati senzoriale sunt produse de afectiuni inflamatorii si degenerative ale cavitatii orale; un numar mare de medicamente, in special cele care interfera cu turnor-ul celular, ca de exemplu antitiroidienele si agentii antineoplazici; -radioterapia cavitatii bucale si a faringelui; -infectii virale; gripa, , infectiile respiratorii superioare , faringita , infectiile sinusurilor, polipii nazali -tulburari endocrine; -neoplazii; -procesul de imbatranire. boala Alzheimer, tumorile cerebrale, tulburarile nervilor faciali si paralizia Bell - boala Parkinson, AVC -fumatul, igiena proasta a gurii, cariile, deficit de vitamina B12 Pierderile gustative neuronale se produc in cadrul neoplaziilor, traumatismelor craniene interventiilor chirurgicale in care sunt lezate aferentele gustative . Mugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate. Manifestari clinice Din punct de vedere psihic si fizic, tulburarile gustative pot fi clasificate fie pe baza acuzelor pacientilor, fie pe baza determinarilor senzoriale obiective in - ageuzia totala - incapacitate de a detecta calitativ gusturile de dulce, sarat, amar sau acru; -ageuzia partiala - capacitatea de a detecta calitativ doar unele senzatii gustati, dar nu toate; -ageuzia specifica - incapacitatea de a detecta calitativ gustul anumitor substante; hipogeuzie totala - sensibilitate scazuta fata de toti stimulii gustativi; -hipogeuzie partiala -sensibilitate scazuta fata de unii stimuli gustativi si scaderea abilitatii de a gusta anumite tipuri de alimente -disgeuzie - distorsionarea perceptiei unui stimul gustativ, adica, perceptia eronata a calitatii unui stimul gustativ existent sau perceptia unui stimul gustativ in absenta ingestiei substantelor cu gust. Confuziile intre gustul acru si cel amar sunt frecvente si uneori pot rezulta erori de natura semantica. Totusi, deseori, aceste confuzii au baze fiziologice sau fiziopatologice. Exista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu-i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc. Cea mai frecventa tulburare a gustului este senzatia de gust

21

fantoma , adica perceptia unui gust rau in gura care nu dispare Pacientii care acuza pierderi gustative trebuie evaluati psihic si fizic pentru aprecierea functiei gustative si a functiei olfactive. Primul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a -pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. Pentru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului. -Testarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii. -Biopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul histopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul experimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati. , Cauze Pierderile gustative ,modificarile de gust pot sa apara ca o consecinta a afectiunilor bucale sau chiar cancer. -Gustul alterat poate avea un rol important in nutritia unui pacient care are cancer. Pacientii care manifesta aceasta afectiune pot evita anumite alimente, isi pot pierde apetitul ( anorexie ) si pot scade in greutate. -Probleme de alimentatie se pot instala si atunci cand o persoana sufera de xerostomie (gura uscata) sau are o infectie bucala ( afte, de exemplu). Alterarea gustului este data de : -tratamentul cancerului, ca simptom al xerostomiei sau cand exista o afectiune bucala. -cauzata si de cancer: invazia tumorii la nivelul gurii altereaza gustul,intre 88 si 93% dintre pacientii cu tumori la cap si gat au modificari de gust. -cancerul, ca si substantele chimice implicate in tratamentul lui pot provoca pacientului un deficit de nutrienti, cum ar fi: cupru, niacina, nichel, vitamina A si mai ales, zinc care duc la alterarea de gust - a pentru afectiuni ale capului, gatului si toracelui, pot suferi de tulburari de gust, inca din primele zile de tratament. Papilele gustative sunt foarte sensibile la radiatii. Radioterapia determina scaderi ale cantitatii de saliva care schimba gustul sarat si amar al alimentelor. chimioterapiei poate duce la modificari de gust. Medicamentele din timpul chimioterapiei distrug multe dintre celulele gustative. Modificarile care rezulta sunt variate, dar cele mai frecvente includ: gust metalic, amplificarea gustului aromelor amare (carne de vita, de porc, cafea, ciocolata) si intensitate redusa a aromelor dulci, 36-71% dintre pacientii care au facut chimioterapie reclama modificari ale gustului . Antibioticele, antialgicele (analgezicele), antidepresivele, dar si alte medicamente pot modifica gustul. Medicamentele utilizate pentru chimioterapie, frecvent asociate cu modificarile de gust sunt: - carboplatina; - cisplatina; - dacarbazina; - doxorubicina; - fluorouracil; - levamisol; - metotrexat; - vincristina. Gustul metalic sau de medicamente poate fi cauzat si de un deficit de zinc sau de nivelurile crescute de calciu sau de lactate. Alterarea gustului este de obicei o stare temporara desi poate dura chiar si cateva luni pana cand gustul va reveni la normal. Cu toate acestea, operatiile realizate la nivelul boltei palatine (cerul gurii), limbii, gatului sau radioterapia intensa pot provoca alterarea permanenta a gustului traumatismelor craniene interventiilor chirurgicale in care sunt lezate aferentele gustative . Mugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate.. Exista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu-i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc. Primul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a -pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. Pentru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului. -Testarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii. -

22

Biopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul histopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul experimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati. Diagnostic diferential La fel ca si in cazul olfactiei, nu sunt disponibile metode psihice si fizice pentru diferentierea pierderilor gustati de transport de cele senzoriale sau neuronale. Odata ce se evidentiaza obiectiv o tulburare gustativa, este important sa se sileasca, la fel ca si in cazul altor deficite neurologice, un diagnostic anatomic inaintea celui etiologic. Istoricul afectiunii furnizeaza deseori indicii importante pentru diagnosticul etiologic. De exemplu, absenta sensibilitatii gustati in cele doua treimi anterioare ale limbii, asociata cu paralizia faciala, indica faptul ca leziunea este situata proximal de punctul jonctiunii ramurii corzii timpanului cu nervul facial, in mastoida. Tratament Nu exista nici un fel de tratament sau terapie pentru modificarea gustului. Pacientii cu aceasta afectiune vor fi consiliati cu privire la metodele pe care ar trebui sa le aplice pentru a depasi disconfortul provocat de alterarea gustului in timp ce consuma alimente. Dintii bolnavului trebuie periati si acesta trebuie sa foloseasca ata dentara inainte de a manca pentru a elimina gusturile vechi si pentru a reimprospata cavitatea bucala. Clatirea gurii cu apa sarata, cu bicarbonat de sodiu, sau ghimbir inainte de a manca, poate fi de ajutor. Exista o varietate de masuri care pot fi luate pentru a face alimentele mai gustoase. Recomandarile dietetice includ: - consumul de alimente reci sau la temperatura camerei; - adaugarea de arome cu gust acru la alimente: citrice, otet (cu exceptia cazurilor in care sunt prezente rani in cavitatea bucala); - folosirea de bomboane mentolate, guma de mestecat pentru inlaturarea gusturilor neplacute dupa ce mancati; - adaugarea suplimentara de zahar in produsele alimentare pentru a reduce gustul sarat, amar sau acid; - introducerea de diverse arome la mancarurile gatite: busuioc, praf de chili, usturoi, menta, mustar, ceapa, oregano, rozmarin, tarhon; - consumul de fructe congelate sau proaspete (mai putin conservate). Terapii alternative si complementare -Daca vinovat de modificarea gustului este deficitul de zinc, se va adauga un supliment de acest gen la dieta zilnica. Alimentele bogate in zinc sunt: stridii, crabi, carne de vita, carne de porc, oua, nuci, iaurt si cereale integrale. TRATAMENT Terapia pierderilor gustative ramane limitata. -Unii pacienti cu tulburari salivare beneficiaza de tratamentul cu saliva artificiala. Tratamentul infectiilor bacteriene si fungice ale cavitatii orale este indicat si poate fi de ajutor. -ntreruperea medicatiei care afecteaza turnor-ul celular este de obicei utila, in situatia in care starea generala a pacientului o permite. -Unii medici se pronunta in favoarea terapiei cu zinc si vitamine a pierderilor gustati, dar eficacitatea acesteia nu a fost demonstrata. -Nu exista strategii terapeutice pentru tulburarile gustati neurosenzoriale. MALOCLUZIE Exista cateva motive pentru care dintii cresc si se aliniaza in mod necorespunzator, precum si pentru aparitia malocluziei dentare (modul in care se imbina dintii superiori si dintii inferiori). Astfel, uneori maxilarul este putin mai mic decat dimensiunea dintilor, motiv pentru care acestia pot creste suprapusi. In alte situatii, exista diferente intre forma maxilarului superior si forma maxilarului inferior. CAUZE -Malocluzia dentara, indiferent de tipul acestei probleme stomatologice, este de cele mai multe ori mostenita pe cale ereditara. Alte cauze ale malocluziei dentare sunt: -pierderea dintilor de lapte sau a dintilor permanenti; -nepotrivirea coronitelor sau a plombei dentare aplicate;presiunea constanta exercitata asupra dintilor si a gingiilor; -gingivita; -alinierea maxilarului dupa unele leziuni faciale severe, -tumori la nivelul cavitatii bucale si a maxilarului;-anumite ticuri ale nou-nascutilor, precum sugerea degetului sau folosirea prelungita a suzetei si biberonului. Malocluzia dentara poate duce la urmatoarele efecte secundare: -afectarea procesului de masticatie; -ingreunarea procesului de curatare a dintilor, fapt care creste riscul de aparitie a degradarii dentare, cariilor si gingivitei; -intinderi la nivelul maxilarului si muschilor, fapt care creste riscul de aparitie a fracturii dentare; -scaderea increderii in sine.

23

DIAGNOSTICAREA MALOCLUZIEI DENTARE Chiar daca imbinarea necorespunzatoare a dintilor poate fi depistata cu ochiul liber de catre orice persoana, medicul stomatolog este singurul care poate stabili daca aceasta problema necesita administrarea unei forme de tratament. Astfel, in cadrul controlului stomatologic de rutina, medicul specialist va cauta urmatoarele simptome: -alinierea anormala a dintilor; -forma anormala a fetei; -dificultati sau disconfort la mucarea sau mestecarea alimentelor; -dificultati de exprimare. In cazul in care unul sau mai multe semne sunt prezente, medicul stomatolog va poate recomanda un tratament ortodontic, sprecializat pe corectarea problemelor dentare de acest gen. Testele efectuate de medicul ortodont sunt urmatoarele: 1. 2. 3. Radiografii dentare . Acest test imagistic ofera informatii utile despre structura osoasa si radacina dintilor. De asemenea radiografia dentara poate arata medicului de specialitate daca exista dinti care urmeaza sa erupa. Efectuarea in mod regulat a fotografiilor la nivelul fetei. Efectuarea amprentei dentare.

TRATAMENTUL MALOCLUZIEI DENTARE Odata ce diagnosticul a fost stabilit, medicul ortodont va stabili o forma de tratament care sa se plieze pe nevoile pacientului - unii oameni trebuie sa poarte un aparat ortodontic mobil, acesta avand rolul de a stabiliza pozitia dintilor. -cmd malocluzia dentara este cauzata de prezenta unui numar prea mare de dinti pentru dimensiunea maxilarului, medicul specialist poate indica extractia unuia sau mai multor dinti. -aplicarea unui aparat ortodontic fix, iar in cazul extrem de rare efectuarea unei interventii chirurgicale Dup trecerea n revist a acestor aspecte viznd rsunetul bolilor generale la nivelul cavitii bucale, n continuare ne vom referi la examenul clinic propriu-zis ce trebuie s-l efectum n cazul unui bolnav cu o afeciune n sfera B.M.F. El cuprinde: anamneza, examenul loco-regional, examenul general i examene complementare (paraclinice). ETAJUL FACIAL AL CAPULUI este numita si portiune viscerala. La nivelul lui sunt localizate: Organele de simt ale vederii Portiunile incipiente ale aparatului digestiv si cel respirator ale gustului si mirosului. Organele de simt

Limitele fetei: - Fata de neurocraniu linie conventionala prin glabela, marginea supraorbitala a frontalului, arcul zigomatic, trece pe sub porul acustic extern la marginea anterioara a m. sternocleidomastoidian; - Fata de gat marginea inferioara a mandibulei, continuata cu orizontala dusa pana la marginea antetioara a m. sternocleidomastoidian, apoi pe marginea anterioara a acestuia pana la baza procesului mastoidian. Fata cuprinde urmatoarele regiuni: Superficiale Regiunile superficiale sunt : - Mediane Nazal Labiala Mentoniera -Regiuni perechi : Palpebral Genian Maseterin. Regiunea nazala (nasul extern) limite : . a. b. Profunde

24

Superior depresiunea subglabelara sau sutura fronto-nazala Inferior linie orizontala prin partea mobila a septului nazal Lateral santurile nazo-orbitare si nazo-geniene. Piramida nazala prezinta radacina nasului in depresiunea subglabelara si baza cu cele 2 nari. Inferior avem varful nasului sau lobul si aripile nasului. Regiunea labiala (orala, a buzelor) limite : Superior linie orizontala prin partea mobila a septului nazal; Inferior santul mento-labial; Lateral 2 linii verticale care trec la 1 cm de comisurile bucale. Buzele prezinta o fata anterioara cutanata, cu un sant vertical numit filtru. 1. O fata posterioara mucoasa care privesta spre vestibulul bucal; 2. O margine aderenta 3. O margine libera cu rosul buzelor, ele delimiteaza orificiul bucal, ce formeaza lateral comisurile sau unghiurile bucale. Regiunea mentoniera l imite: In sus santul mento-labial In jos marginea inferioara a mandibulei Lateral prelungirea liniilor vertebrale duse la 1 cm de comisuruile labiale. Regiunea palpebrala se continua in profunzime cu regiunea orbitala. Este alcatuita din pleoape, care delimiteaza fanta palpebrala, iar in grosimea pleoapelor sunt caile lacrimale. Limite reprezentate de marginile aditusului orbitar. Fiecare pleoapa are: - fata anterioara - cu piele fata posterioara mulata pe bulbul ocular margine aderenta/margine libera cu cili (genE). Unghiurile ochiului se mai numesc si comisuri. In unghiul medial avem: - Sacul alcrimal - curuncula lacrimala. Glanda lacrimala este situata intr-o fosa la nivelul peretelui superior al orbitei. Regiunea geniala (a obrajilor sau bucal) l imite: - anterior santul nazo-genial, continuat de cel nazo-labial si apoi linie verticala la 1 cm prin comisurile bucale - posterior marginea anterioara a muschiului maseter - in sus marginea inferioara a orbitei - in jos marginea inferioara a mandibulei.. Regiunea maseteriana Anterior marginea anterioara a m. Maseter posterioara a ramului mandibulei Inferior marginea mandibulei Posterior marginea Superior arcul zigomatic

25

Ramul mandibular- Articulatia temporomandibulara Regiunea parotidiana limite: marginea posterioara a ramului mandibulei marginea anterioara a sternocleidomastoidian - Inferior orizontala prin ramul mandibulei. - Anterior -Posterior procesul mastoidian si -Superior porul acustic extern

In profunzime ajunge pana la procesul stiloid cu buchetul lui Riolan si faringe. Ca rapoarte: - Medial faringele - Superior meatul acustic extern si articulatia temporomandibulara - Inferior- loja glandei submandibulare. Prin glanda parotida trec: - Artera carotida externa cu ramurile sale terminale - Artera maxilara - Artera temporala superficiala - Vena submandibulara - Nodulii limfaticu parotidieni superficiali i profunzi - Nervul auriculotemporal ( asigura inervatia secretorie a glandei prin ganglionul otic) - Nervul facial se imparte in ramuri terminale in profunzimea glandei parotide, de aceea tumorile parotidiene sunt insotite de paralizia nervului. Regiunile profunde ale fetei: Regiunea infratemporala Regiunea orbitara Regiunile viscerale sunt reprezentate de: - Cavitatea nazal - Sinusurile paranazale - Cavitatea bucala - Faringe. Consultatie primara - apreciere status dentar si parodontal Consultatia primara este o procedura stomatologica foarte importanta, prin care medicul evalueaza intreg aparatul masticator, capul si gatul pacientului, factorii de risc ce pot contribui la deteriorarea sanatatii orale, stabileste un diagnostic si un plan de tratament personalizat. Prima consultatie stomatologica trebuie sa aiba loc cel mai devreme pana la sase luni de la aparitia primului dinte si nu mai tarziu de varsta de 12 ani, iar perioada maxima intre controale - in cazul in care nu apare nicio problema - trebuie sa fie de 6 luni. Vizitele regulate la medicul stomatolog identifica din stadiul incipient probleme dentare, evitand astfel durerea si pierderi de timp si bani. Afectiunile dentare netratate duc la pierderea dintilor. Este gresit sa credem ca persoanele cu proteza dentara nu necesita consultul unui medic stomatolog. Odata cu inaintarea in varsta creste riscul aparitiei leziunilor bucale sau chiar a cancerului, insa medicul poate observa si trata din timp aceste probleme. Totodata trebuie sa tineti cont de faptul ca in timp structura osoasa a maxilarului se resoarbe, astfel incat proteza se largeste si inevitabil va rani anumite zone din cavitatea orala. In acest caz se impune ajustarea sau schimbarea protezei dentare. Revenind la consultatia primara, informatiile obtinute in timpul acesteia sunt foarte importante pentru stabilirea planului de tratament. Stomatologul trebuie sa stie daca urmati o anumita medicatie si care este aceasta, daca sunteti fumator sau obisnuiti sa consumati alcool, lista de substante la care sunteti alergic, experiente anterioare privind anestezia dentara (inclusiv a membrilor familiei), spitalizari sau interventii chirurgicale anterioare. Obinerea unor date ct mai complete n vederea precizrii diagnosticului i evalurii posibilitilor terapeutice presupune parcurgerea urmtoarelor etape: 1. anamneza;

26

2. examenul clinic exo- i endooral; 3. examinri complementare; 4. interpretarea datelor i stabilirea diagnosticului. ANAMNEZA Anamneza reprezint primul pas n stabilirea diagnosticului, orienteaz examenul clinic i investigaiile paraclinice necesare. De multe ori, diagnosticul corect este sugerat de un istoric bine conturat al bolii, examenul clinic i investigaiile ulterioare doar confirmndu-l. n timpul anamnezei este important ca medicul s inspire ncredere. ntrebrile vor fi adresate ntr-o secven logic, ascultnd rspunsurile i orientnd anamneza n consecin. Anamneza permite: - monitorizarea statusului medical al pacientului i evaluarea afeciunilor sistemice care pot fi asociate; - aprecierea modului n care tratamentul stomatologic poate influena starea general de sntate; -aprecierea eventualelor influene ale strii generale de sntate asupra sntii orale i / sau a tratamentui stomatologic. Anamneza trebuie s cuprind: - datele administrative; - factorii de risc; - antecedentele heredo-colaterale; - antecedentele personale fiziologice; patologice; - motivul prezentrii; - istoricul afeciunii. Date administrative: -datele de identificare i administrative ale pacientului: nume, prenume, -vrst, sex (vrsta i sexul pacientului pot fi elemente importante n orientarea diagnosticului); - adresa exact: jude, ora, strad, numr, telefon, cod potal; -originea geografic: pentru strini - avnd n vedere predominena unor,afeciuni n anumite zone geografice sau chiar distribuia endemic; - situaia familial: starea civil, dac are sau nu copii; - profesia actual i anterioar: important pentru riscuri sau boli profesionale. Se noteaz orice -expunere profesional la pulberi, substane chimice sau boli. - hobby-urile por oferi de asemenea informaii utile. Factori de risc : -fumat: +se ntreab dac este fumtor / nefumtor; +la nefumtori se precizeaz dac au fumat vreodat; +se precizeaz durata (n ani) i cantitatea (n numrul de igri fumate pe zi); +se menioneaz fumatul de pip sau trabuc, obiceiurile de a mesteca tutun sau aa-numitul fumat invers (cu captul aprins n gur); - alcool: + tipul de buturi (neoplazii ale mucoasei orale); + cantitatea zilnic aproximativ;+frecvena consumului;+ durata (n ani); butor ocazional trebuie aflat ce nseamn asta n accepiunea sa. -consum de droguri; - profesionali: privind profesia actual i anterioar (lucrtori agricoli cheilitaactinic; tipograf intoxicaii cu plumb, etc.); - evenimente stressante (lichenul plan oral poate fi declanat de ocuri); Antecedente heredo-colaterale (familiale ): Multe boli se transmit ereditar. Unele neoplazii sunt mai frecvente n anumite familii; att factorii genetici ct i expunerea frecvent la factorii de mediu pot explica aceste asocieri familiale. Medicul va stabili dac exist: -afeciuni similare n familie, -afeciuni generale care pot fi corelate cu afeciunea actual a pacientului saupot influena evoluia ori tratamentul afeciunii actuale. Antecedente personale fiziologice: - menarha; - sarcinile (eventual i sarcina prezent la momentul consultului); - naterile; -tulburrile pre- i postmenopauz; - metode contraceptive utilizate (contraceptive tipul acestora). Antecedente personale patologice: -Se consemneaz n ordine cronologic afeciunile, interveniile chirurgicale, eventualele accidente pe care pacientul le-a suferit pn n prezent. -La toate afeciunile semnalate se noteaz data diagnostrii, tratamentele efectuate, rezultatul terapeutic obinut, starea prezent (vindecat/activ), etc. -Se menioneaz eventualele: alergii, focare de infecie (ORL), boli infecioase, colagenoze, antecedente oncologice (tumori, tratamentul efectuat intervenii chirurgicale, radioterapie, chimioterapie, momentul interveniei, ct timp a trecut, metastaze, recidive, etc.). ole consemneaz tratamentele medicamentoase efectuate n prezent i n antecedente. Medicamentele administrate pe cale sistemic pot induce diverse reacii la nivelul cavitii orale: reacii lichenoide orale, hiperplazii gingivale, xerostomie, etc. -Obiceiurile de igien oral, pasta de dini folosit, apele de gur, etc. n anumite circumstane produsele de igien oral pot avea efecte adverse asupra esuturilor orale (reacii lichenoide orale).

27

Motivul prezentrii n multe cazuri pacienii prezint mai multe simptome. Medicul trebuie s decid care dintre aceste simptome a determinat pacientul s solicite consult de specialitate. durere; se precizeaz: localizarea (teritoriul anatomic, durere localizat sau iradiat); caracterul (spontan sau provocat); factori declanatori sau agravani (rece, cald, factori funcionali, etc); intensitatea (variabil, jen dureroas, durere puternic, etc.); forma ( neptur, tensiune, lancinant, pulsatil, etc.); iradierea (zona de iradiere); tulburri asociate (lcrimare, hipersalivaie, tumefieri, etc.); tulburri funcionale; se consemneaz: debutul (brusc, progresiv); severitatea (apreciat pe o scar de la 1 la 10); durata (continu, intermitent, discontinu). formaiuni, leziuni la nivelul cavitii bucale; se noteaz: tipul de leziune elementar; momentul instalrii leziunilor; sediul; culoarea; extinderea (dimensiuni); raportul cu esuturile nvecinate (bine delimitate, difuze); debutul (instalate progresiv sau brusc); tendina evolutiv (s-au extins treptat, au/nu tendina de a regresa, i-au modificat aspectul de la debut/ nu, caracterul recidivant); fenomene generale asociate (febr, stare general alterat, adinamie); fenomene locale asociate adenopatie, tumefacie, modificarea temperaturii, culorii locale, leziuni cutanate asociate, etc. tratamentele urmate i rezultatele terapeutice. Istoricul afeciunii : Fiecare dintre simptomele de debut trebuie discutat n detaliu cu pacientul. Istoricul bolii prezente va fi scris n ordinea cronologic a evenimentelor, preciznd: - simptomele prezente - pentru orice simptom trebuiesc stabilite: - momentul i condiiile n care a aprut primul simptom; - modalitatea i caracteristicile de debut: simptomul a aprut brusc, rapid sau progresiv, a fost continuu sau intermitent; acuzele se agravau/se ameliorau n funcie de ali factori i ce fcea pacientul n momentul apariiei simptomului; - sediul i iradierea: care este sediul exact al simptomului (cu referire n special la durere - dac este localizat sau difuz, iradierea). - caracterul - pacientul va fi ntrebat ce nelege exact prin cuvintele cu care descrie simptomul. - severitatea: cea mai bun modalitate de evaluare a severitii este n funcie de perturbarea activitii normale i a somnului pacientului (un simptom sever face imposibil activitatea zilnic). - durata; - factori de agravare sau ameliorare: pacientul va fi ntrebat dac exist circumstane n care simptomele se agraveaz/amelioreaz; - simptome asociate : se ncearc depistarea unor simptome care pot fi asociate cu anumite afeciuni. De obicei exist o combinaie a acuzelor caracteristice care sugereaz diagnosticul cel mai probabil. - evoluia n timp; - tratamentul actual: medicaa administrat, doza, intervalul de timp, rezultate, efecte secundare, recidive dup ntreruperea medicaiei; - starea actual apreciat de pacient. . EXAMENUL CLINIC GENERAL dezvoltarea somatic n raport cu vrsta, sexul i tipul constituional: hiposom, normosom, hipersom; starea general; orientarea temporo-spaial; atitudinea: cooperant/nu; coloraia tegumentelor i mucoaselor (normal colorate, palide, cianotice, hiperpigmentate, etc.); tensiunea arterial; pulsul; Dac exist suspiciuni cu privire la anumite afeciuni sistemice pacientul va fi ndrumat pentru consult la medicul de familie sau specialist. EXAMENUL LOCO-REGIONAL cuprinde examenul exobucal i examenul endobucal. Tehnici de baz -inspecie, -palpare, -probare-percutie -ausculta ie, -examen functional -imagistic, -teste de laborator

28

Examenul fizic necesita- manusi, instrumente sterile, masc,ochelari de protec ie,surs de lumin-oglind frontal,lamp Clar.Incepe cu prezentarea ,stringerea viguroas a miinii, comunicare prin voce ,pastrarea contactului ocular -Se apreciaz statusul fizic general apparent, tipul constituional, dezvoltarea general, starea de nutriie, dezvoltarea musculaturii i a scheletului, starea psihic -Se iau semnele vitale puls TA, Temperatur ,diurez,frecven respiratorie, -Simetria feei, piramidei nazale,orbitelor, -implantarea pavilioanelor auriculare, -observarea de cicatrici, deformari ,pareze faciale,micarile mandibulei ,tonusul muscular, tumefac ii, -culoarea pielii, rash, pete, discolorari, forma iuni tumorale,excrescente, -caderea parului, -miros neplacut,indor al respiratiei n expir completat pentru un examen minuios al tuturor aparatelor i sistemelor. EXAMENUL EXOBUCAL - se va examina faa i regiunile cervicale antero-laterale prin inspecie din fa i profil i palpare. Femeile trebuiesc rugate s se demachieze deoarece fardurile pot masca diversele modificri. Examenul facial exooral se face din norm frontal i lateral. Examenul facial exooral frontal. La inspecie se urmresc: forma feei: rotund, oval, triunghiular, ptrat; simetria feei: pstrat/asimetric, preciznd zona i eventual cauza asimetriei - cicatrici, procese inflamatorii, tumori, etc.; anurile faciale: normal conturate, terse sau accentuate; aspectul tegumentelor: fine, aspre, uscate; eventuale modificri de coloraie (congestie, paloare sau modificri de pigmentaie). De exemplu, modificrile de pigmentaie ale mucoasei orale observate n insuficiena adrenal, instalat ca efect secundar al terapiei cu antiinflamatoare, este oglindit de modificri similare ale tegumentului capului i gtului; integritatea tegumentelor; etajele feei (egale, proporionale, etajul inferior mrit sau micorat, etc.); roul buzelor i poriunea dermic: nalt, medie sau scurt. La examinarea din profil pacientul va sta drept n fotoliu, cu privirea ndreptat nainte, iar medicul situat lateral, va urmri raportul buzelor i al mentonului n cmpul de profil. Se consemneaz profilul pacientului: drept, convex sau concav.Unghiul nazofrontal este definit ca unghiul format de liniile care sunt tangeniale la glabel i la dorsul nasului cu intersectare la rdcin, aa cum se vede din profil .Unghiul normal este de 125-135 de grade. La femei dorsul nasului este aproximativ situat la 2mm posterior de o linie trecut de la radix prin vrful nasului ,la brbai dorsul nasului sta pe aceast linie sau uor n spatele ei. Lungimea nasului de la rdacin la varf trebuie s fie msurat clinic sau fotografiat, distana ideal de la stomion la gonion fiind dac etajul inferior al fetei este egal cu cel mijlociu. Dac nu este bine proporionat etajul mijlociu al fetei este bine s evaluam lungimea nasului la 0,67 ori din nlimea mediofacial. Proiecia vrfului nasului poate fi definit prin distana la care vrful se proiecteaz anterior n planul facial,dar percepia proieciei poate fi dat de mai muli factori precum lungimea buzei superioare, unghiul nazolabial, ,unghiul nazofrontal i cocoaa nazal. Poziia radixului este dat n funcie de pozitia sa vertical sau anteroposterioar din profil . Rdcina trebuie s stea ntr-un plan orizontal ntre linia genelor i faldurile supratarsale ,la 4+9 mm de planul corneal proiecia nasului o linie vertical este trecut prin cea mai de sus proiecie a buzei de sus ceea ce divide nasul n dou parti egale dac vrful nasului este mai mult de 60% atunci este prea proeminent. Proporiile ideale ale feei sunt cte o treime pe etaje la te o cincime rdcina nsului, deshiderea fatei palpebrale n plan orizontal i a procesului malar MODIFICRI ALE FACIESULUI - facies basedowian - exoftalmie bilateral (fa nspimntat) privire vie, clipire rar (semnul Stellwag), tremurtura pleoapelor (semnul Rosenbach), pigmentare periocular(semnul Jellinek) - aspect de spaim ngheat. - facies acromegalic - macroglosie, macrocheilie, macrognaie (mandibul n galo). - facies de masc - nepenit - Parkinson. - facies cu expresia unui rs dureros(sardonic) - tetanos - facies cu aspect de ppu(beaut mitrale) - stenoz mitral. - facies pletoric - hipertensivi, obezi. - facies cu aspect de fluture - eritem pe dosul nasului i pomei - lupus eritematos difuz. eventual exoftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilar, faciesul adenoid, existena unor ticuri, modificrile reliefurilor normale ale feei i gtului. Se verific simetria feei n repaus i n timpul micrilor mimicii. Inspecia feei se face att din fa ct i din profil. Se aprecieaz coloraia tegumentelor, prezena de erupii, escoriaii, plgi cicatrici vicioase, hipertrofice, retractile. Se urmresc la examenul buzelor : - volumul buzelor: poate fi mrit buze groase la acromegali, limfatici; - culoarea buzelor: palide n anemii; cianotice n insuficiena circulatorie,asfixie, tulburri circulatorii de cav superioar; - diverse modificri patologice: buze uscate, crpate, cu cruste brune-negricioase, aderente de marginea liber pot nsoi boli grave: pneumonii, fibra tifoid, peritonita, etc., mai ales dac se neglijeaz igiena oral. erupii: cele mai frecvente sunt leziunile herpetice buchet de vezicule instalat pe un placard eritematos, urmat de ulceraii. ulceraii: macerarea i fisurarea comisurilor orale (cheilitaangular) se poate datora: infeciei streptococice (Streptococcus plicatilis), candidozice (Candida albicans), deficitelor nutriionale (n special de complex vitaminic B, fier, etc.), sau reducerii dimensiunii verticale de ocluzie (bruxism, lucrri protetice incorecte, etc.). sifilisul n forma sa primar ancrul sifilitic se localizeaz uneori la nivelul buzelor; se prezint sub form de ulceraii mici, roii, rotunde sau ovalare, cu marginile net conturate, uor proeminente i nconjurate de o zon hiperemic; baza este indurat (carte de vizit ). Leziunea este nedureroas, iar ganglionul satelit (submaxilar sau suprahioidian) este mrit de volum i nedureros.

29

 leziuni atrofice: leziunile actinice ale buzelor (cheilita actinic), n special a buzei inferioare, se poate manifesta att ca o modificare atrofic cu eritem asociat, ct i ca o leucoplazie cu subierea marcat a epiteliului. Ambele modificri pot fi adesea observate simultan n arii adiacente vermilonului. La palpare se urmresc: elasticitatea prilor moi ale feei; integritatea contururilor osoase (se precizeaz eventualele denivelri, mobiliti, formaiuni patologice); sensibilitatea punctelor sinusale; punctele de emergen ale ramurilor trigeminale Palparea d elemente importante n legtur cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. n traumatisme se cerceteaz dac exist mobilitate anormal sau deformaii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ,ale piramidei nazale, etc. Se mai pot sesiza cramente osoase, crepita ii,emfizem cellular subcutanat mai ales palpebral n fracturile etmoidale. n procesele inflamatorii prin palpare se obin date asupra consistenei (fluctuen, depresibilitate, infiltraie) Examenul ochilor Fiecare pacient trebuie s beneficieze de o examinare care s includ poziia globilor oculari,mobilitatea lor,teste de acuitate vizual(atenie : preexistentele corecii optice cu ocelari sau lentile de contact sau tulburti de vedere precum cataracta, glaucomul, afectri retiniene, corectare cu ochelari sau lentile de contact pot compromite testul acuit ii vizuale . -Testarea acuitii vizuale Testare cmp vizual -Testare motilitate ocular -Poziia globului exoftalmie,enoftalmie Simpla testare a axelor pupilare se face cu un instrument drept, -testarea reflexului luminos -reacia pupilar utiliznd lumina -testarea digital a presiunii intraoculare ex oftalmologic dup dilatarea pupilei pentru ex camerei anterioare i retinei poteniale evocate vizuale . cutare nistagmus Pentru un medic stomatolog, evaluarea pacientului incepe chiar inainte ca acesta sa deschida gura. Insasi aspectul facial al unei persoane poate trada aspecte despre afectiuni medicale. In acest scop medicul va acorda atentie mersului si mobilitatii pacientului, precum si eventualelor cicatrici, asimetrii sau leziuni Examinarea articulaiei temporo-mandibulare Articulaia permite micari de inchidere-deschidere de 4-5,5 cm maximum ,de lateropulsie,protruzie i retruzie. Muschii masticatori sunt extraorali:maseter,temporal i intrabucali mu chii pterigoidieni .Se urmresc: deschiderea gurii: n limite normale , limitat sau blocat; Limitarea micrilor de deschidere a gurii poate fi determinat de cauze intracapsulare (artrite, fractur condilian intraarticular), pericapsulare (fibroze, luxaie, fractura colului condilian, infecii/inflamaii ale esuturilor nvecinate), musculare (disfuncie temporo-mandibular, bruxism), etc. Se consemneaz dac aceste modificri sunt nsoite de durere, crepitaii, cracmente, etc. excursia condililor se examineaz cu indexele n conductele auditive externe i policele pe regiunile preauriculare, solicitnd pacientul s efectueze micri de deschidere i nchidere a gurii. Se apreciaz: simetria, amplitudinea micrilor, eventuale crepitaii, cracmente, salturi articulare, dureri, etc. excursia mentonului n cursul micrilor de deschidere i nchidere a gurii: n arc de cerc ( fiziologic), sau sacadat ( disfuncii ale ATM); devierea mentonului spre stnga sau dreapta poate sugera afeciuni care limiteaz micarea la nivelul unei articulaii. Articulaia temporo-mandibular este examinat prin palpare n conductul auditiv extern bilateral, concomitent prin urmtoarea tehnic: se introduce indexul n conductul auditiv extern i se invit bolnavul s fac micri de nchidere i deschidere a gurii; se constat amplitudinea micrii condililor; se pot percepe auditiv i palpatoriu zgomote articulare: cracmente, frecturi ce declaneaz existena deformaiilor tumorale, inflamatorii sau traumatice EXAMENUL NERVILOR CRANIENI 1.Nervul olfactiv testarea calitativ ,cantitativ a mirosului olfactometrie,poten iale evocate olfactive , hiposmie/anosmie/parosmie,cacosmie, halucina ii olfactive 2.Nervul optic- examen oftalmologic scderea AV,cecitate 3.Nervul oculomotor comun testarea mobilitii oculare.-ptoz palpebral 4.Nervul trohlear - testarea mobilitii oculare diplopie,strabism intern 5-Nervul trigemen-testarea masticaiei, sensibilitii feei, refleului cornean hipoestezie/anestezie , 6.Nervul abducens- testarea mobilitii oculare-diplopie,strabism extern 7.Nervul facial-muschii mimicii, testul Schirmer al lacrima iei, sensibilitatea gustativ 2/3 anterioare ale limbii,, reflexul stapedian,-paralizia fe ei ,cderea sprincenei,comisurii bucale,ectropion, gust metallic,hiperacuzie 8.Nevul acusticovestibular-testarea auzului i echilibrului. surditate ,vertij 9.Nervul glosofaringian-testarea gustului 1/3 posterioar limb,reflex faringian, degluti ie,-disfagie, refluarea lichidelor pe nas ,val deviat spre partea integr. 10.Nervul vag-deglutiie,mobilitatea corzilor vocale, 11.Nevul spinal testarea ridicrii umrului,ntoarcerea capului, 12.Nervul hipoglos-testarea micarilor limbii limba deviate cu vrful spre partea paralizat. EXAMENUL REGIUNII CERVICALE Regiunea cervical anterioar Este o regiune median, impar, ntre marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni. Este delimitat superior de marginea inferioar a corpului mandibulei, inferior de incizura jugular a sternului, iar lateral de marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni. Are forma unui triunghi cu vrful inferior.Regiunea se mparte n raport cu osul hioid n -Regiunea suprahioidian cuprinde regiunea trigonului submandibular, pereche i regiunea trigonului submental. -Regiunea infrahioidian este format din regiunea omotraheal,flancat de regiunile trigonului carotic, simetrice.

30

Regiunea trigonului submental Este o regiune median, triunghiular, cu baza spre hioid i celelalte laturi formate de pntecele anterioare ale muchilor digastrici. Straturile de nveli, reprezentate de tegument, subcutis cu platisma i lama superficial a fasciei cervicale, acoper loja submental, care conine: artera i venasubmental (din artera facial, respectiv se vars n vena facial), noduli limfatici submentali i esut adipos. Regiunea trigonului submandibular Este o regiune lateral, pereche, delimitat la suprafa de cele dou pntece ale muchiului digastric i marginea inferioar a corpului mandibulei. Planul de acoperire este reprezentat dinspre superficial spre profund de:tegument;- subcutis cu muchiul platisma; la acest nivel avem ramuri din artera submental (artera facial), venele se vars n vena jugular anterioar, limfa este drenat de nodulii cervicali anteriori superficiali sau de cei profunzilaterali, iar inervaia senzitiv aparine ramurilor plexului cervical Glanda submandibular are form prismatic triunghiular: - faa superioar este situat n fosa omonim a mandibulei; - faa inferioar este acoperit de structurile cervicale superficiale - faa intern vine n contact cu musculatura suprahioidian. Glanda trimite o prelungire anterioar ataat ductului glandei(Wharton) i o prelungire posterioar, spre glanda parotid, de care estedesprit prin septul interglandular. Nodulii limfatici submandibulari se situeaz n jurul i n interiorul glandei. Ganglionul submandibular este ataat morfologic nervului mandibular, dar din punct de vederefuncional aparine nervului intermediar. n loj se gsete profund de glanda submandibular. Este un ganglion parasimpatic i are dou rdcini: cea parasimpatic provine din nervul lingual, cu fibre originare din nucleulsalivar superior, iar cea simpatic este format din fibre ale ganglionuluicervical superior, pe calea plexului facial. Regiunea omotraheal Se mai numete regiunea median a gtului, fiind situate infrahioidian. La suprafa are forma unui romb, ale crui laturi sunt delimitate astfel; Superolateral pntecele superioare ale muchilor omohioidieni;-Inferolateral marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni; - Superior osul hioid;- Inferior incizura jugular a manubriului sternal. La acest nivel, deasupra manubriului sternal se gsete spaiul suprasternal al lui Burns, care adpostete esut adipos, nodulilimfatici i arcul venos jugular, spre profund: glanda tiroid cu paratiroidele, laringele i traheea, faringele i esofagul;- planul prevertebral, cu lama prevertebral a fasciei cervicale,muchii prevertebrali i trunchiul simpatic cervical. Regiunea trigonului carotic Este o regiune simetric, de form triunghiular, cu vrful intern, spre regiunea omotraheal. Delimitarea de suprafa este urmtoarea: - lateral marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian; - superomedial pntecul posterior al muchiului digastric; - inferomedial pntecul superior al muchiului omohioidian Aceast loj conine: pachetul vasculonervos cervical, nvelit n teaca carotic arterele carotid comun, intern i extern, vena jugular intern,nervul vag -, ramuri ale arterei carotide externe (arterele tiroidian superioar, lingual, facial, faringian ascendent i occipital) i venoase(trunchiul tiro-linguo-facial), noduli limfatici cervicali profunzi superiori(printre care nodulul jugulodigastric), nervii hipoglos, accesor i ansa cervical Regiunea cervical lateral Denumit i trigon cervical posterior, aceast regiune simetric se situeaz pe prile laterale ale regiunii omotraheale. Regiunea are forma unui triunghi cu baza spre clavicul, celelalte laturi fiind reprezentate anterior demuchiul sternocleidomastoidian, posterior de muchiul trapez. Depresiunea aflat deasupra claviculei se numete fos supraclavicular mare.. Loja este o regiune de tranziie, asigurnd comunicarea regiunilor cervicale cu membrul superior i cu mediastinul. Coninutul lojei supraclaviculare este reprezentat de: - artera subclavicular care vine de la baza gtului i se ndreapt pre axil; emite trunchiurile tirocervical, costocervical i artera cervical transvers; - vena subclavicular anterior arterei, urc dinspre axil;recepioneaz vena jugular extern; - noduli limfatici cervicali profunzi inferiori i trunchiurile jugulare; - nervul frenic (format din rdcinile anterioare ale nervilor cervicalitrei, patru i cinci), pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior; - plexul brahial cu poriunea supraclavicular; n regiune se desprindnervii suprascapular, subclavicular i dorsal al scapulei. ZONA DE TRANZIIE VASCULONERVOAS CERVICOTORACIC (BAZA GTULUI) Aceast regiune se gsete pe suprafaa anterioar a gtului,reprezentnd o rspntie vasculonervoas ntre regiunile cervicale i torace.Superficial, regiunea are o form triunghiular, fiind delimitat de cele dou fascicule de origine ale muchiului sternocleidomastoidian i de articulaia sternoclavicular; se mai numete fos supraclavicular mic. Loja este strbtut de pachetul vasculonervos profund al gtului, fiind interpus ntre trigonul carotic i mediastinul superior;triunghiul scaleno vertebral este o regiune triunghiular profund,situat posterolateral de loja carotic. Laturile triunghiului sunt formate astfel: lateral marginea intern a muchilor scaleni, medial coloana cervical, inferior domul pleural. Coninutul regiunii este reprezentat n sens anteroposterior de: - vena subclavicular: continu vena axilar, traverseaz triunghiulomoclavicular, hiatul prescalenic (ntre muchiul sternocleidomastoidian imuchiul scalen anterior) i ajunge n regiune . EVALUAREA DIAGNOSTICULUI UNEI LIMFADENOPATII Adenopatia, sau limfadenopatia mai corect, reprezinta afectarea nodulilor limfatici, manifestata prin cresterea in dimensiuni a acestora. Nodulii limfatici, alaturi de splina, amigdale, adenoizi si placile Peyer reprezinta centre imune inalt specializate care filtreaza antigenele din fluidul extracelular. Ganglionul limfatic este format din capsula fibroasa si sinusurile subcapsulare. Limfa patrunde in ganglion prin sinusuri traversind vasele limfatice aferente si iese din acesta prin cele eferente. Sinusurile sunt captusite cu macrofage care inlatura 99% din antigene. Sub sinusurile subcapsulare se afla

31

cortexul care contine foliculii primari, secundari si zona interfoliculara. Foliculii din cortex sunt formati din celule B antigen dependente iar zona interfoliculara din celule T. Structura cea mai profunda din ganglion este medulara, formata din cordoane de plasmocite si celule B mici care faciliteaza secretia de imunoglobuline. Nodulul limfatic cu concentratia sa mare de limfocite si celule prezentatoare de antigen este un organ ideal pentru a primi antigenele care au patruns prin piele sau tractul gastrointestinal. Nodulii au o capacitate considerabila de dezvoltare si modificare. Dimensiunea nodulilor limfatici depinde de virsta persoanei, loalizarea in corp, evenimentele imunologice din antecedente. La nou-nascuti nodulii limfatici sunt abia perceptibili, dar acestia vor creste progresiv in copilarie. Atrofia nodulilor limfatici incepe in adolescenta si continua pentru intreaga viataProvocarea comun n stabilirea diagnosticului i diferenierii limfadenopatiilor benigne de cele maligne este ini ial rezolvat printr-un istoric amnun it i un examen clinic complet i minuios. ETIOLOGIE Ganglionii limfatici superficiali devin palpabili n urmtoarele situaii: Infecii dentare, amigdaliene, ale feei i / sau scalpului Bacteriene: stafilococul auriu, streptococul piogen (grup A), bruceloza, tularemia boala ghearelor de pisic (Bartonella henselae adenopatie moale, supuraie central); boala Lyme (Borrelia burgdorferi); Micobacterii: M. tuberculosis, M. avium-intracellulare,M. scrofulaceum tuberculoz (limfadenopatie ferm, intereseaz un grup de ganglioni, etc.); Treponema pallidum sifilis ( limfonoduli cervicali mrii de volum, moi i elastici n cazurile de localizare a ancrului primar la nivelul cavitii bucale; sifilisul secundar limfadenopatie diseminat) Parazitare: toxoplasmoza, malaria Fungice: histoplasmoza, coccidiomicoza, cryptococcus, aspergiloza Virale (recente) stomatita herpetic; mononucleoza infecioas (limfadenopatie generalizat, cu mrirea semnificativ a ganglionilor cervicali, dureri de gt, febr)infecie cu virusul EBV infecia HIV (limfadenopatie generalizat, persistent); Limfadenopatia secundar infeciei este n general mobil i dureroas. Neoplasme limfoame ( limfoame non-Hodgkiniene, limfomul Hodgkinian); leucemii; carcinoame;nazofaringian,tiroidian melanomul malign; sarcoame-neuroblastomul,rabdomiosarcomul ; .alte tumori-metastaze ;in general, n aceste cazuri limfadenopatia este asimptomatic i fixat la structurile subiacente. Boli autoimune Artrita juvenil idiopatic Lupusul eritematos systemic Boala serului Boli de tezaurizare Boala Gaucher Boala Niemann-Pick Medicamente-Fenitoina i alte medicamente Vaccinri Antivariolic i altele Histiocitoze Histiocitoza cu celule Langerhans Sindroame hemofagocitice Histiocitoza malign Histiocitoza sinuzal cu limfadenopatie masiv Sindroame imunodeficitare Boala granulomatoas cronic Deficiena de adeziune a leucocitelor Diverse Sarcoidoza Boala Kawasaki Boala Kikuchi Boala Castelman Cel mai important factor de prognostic n carcinomul cilor aero- digestive superioare este reprezentat de statutul ganglionilor limfatici. Prezenta metastazelor ganglionare cervicale reduce supravietuirea n comparatie cu pacientii care nu prezint metastaze.Invazia extracapsular n cazul metastazelor cervicale reduce rata de supravietuire cu 60% (Johnson 1985). Scopul tratamentului n caz de metastaze ale ganglionilor cervicali este reprezentat de controlul regional al bolii.Desi micrometastazele si metastazele de mici dimensiuni pot fi controlate si prin radioterapie, chirurgia rezolv problema din punct de vedere terapeutic dnd n acelasi timp o vedere clar asupra eventualei extinderi regionale a bolii si a gradului acestei extinderi. Timp de aproape 40 de ani clasificarea ganglionilor cervicali unanim acceptat a fost cea stabilit de Rouviere n 1938. Aceast descriere pe baze pur anatomice s-a dovedit a fi greu de utilizat n practica clinic. Dintre clasificri cea a Academiei Americane de ORL-Chirurgie a Capului si a Gtului (AAO-HNS) si cea a American Joint Comitee in Cancer (AJCC) s-au impus ca referint. Aceste clasificri definesc limitele diferitelor nivele ganglionare si terminologia standardizat a evidrilor cervicale.

32

Clasificarea AAO-HNS divizeaz teritoriile ganglionare cervicale n 6 nivele la care unii autori adaug un al saptelea nivel grupul ganglionar mediastinal superior - care nu tine propriu zis de regiunea cervical, dar care este intim legat de aceasta prin dinamica invaziei metastatice regionale a cancerelor cilor aero-digestive superioare. Anumite nivele sunt subdivizate n subnivele A si B. Aceast diferentiere introdus ulterior aduce un plus de precizie descriind spatiile celulo-ganglionare prezentnd un profil de invazie propriu n cadrul unora dintre nivelele ganglionare. Limfaticele cervicale. Nivelul I - cuprinde ganglionii situati sub osul hioid si pntecele anterior al muschiului digastric, dedesubtul ramurii orizontale a mandibulei. Acest nivel este divizat n dou subgrupe: Nivelul IA (grupul submentonier) - este impar si cuprinde ganglionii asezati pe muschiul milohioidian, care sunt situati ntr-un triunghi format de pntecele anterioare ale celor doi muschi digastrici si osul hioid. Nivelul IB (grupul submandibular ): corespunde ganglionilor situati ntr-un triunghi format de cele dou pntece ale muschiului digastric si ramura orizontal a mandibulei. Limita n profunzime o reprezint planul de disectie posterior al glandei submandibulare. Nivelul II cuprinde ganglionii limfatici din jurul portiunii superioare a venei jugulare interne si portiunea superioar a nervului spinal accesoriu, ntinzndu-se de la baza craniului pn la bifurcatia arterei carotide si pn la osul hioid. Limita posterioar este dat de marginea posterioar a muschiului sterno-cleido-mastoidian, iar limita anterioar este dat de limita lateral a muschiului. Acest nivel este divizat n dou subgrupe: Nivelul IIA (grupul jugulocarotidian superior ) cuprinde ganglionii situati n fata nervului accesoriu (XI) care traverseaza aceast regiune. Nivelul IIB ( retrospinal) cuprinde ganglionii situati n spatele nervului accesoriu (XI) ntr-o zon anatomic de volum redus denumit "recesul muscular" ntre baza craniului, muschiul sterno-cleido-mastoidian si ridictorul scapulei. Nivelul III: grupul ganglionar jugular mijlociu. Este constituit din ganglioni limfatici din jurul treimii medii a venei jugulare interne de la marginea inferioar a nivelului II pn la nivelul muschiului omohioidian si marginea inferioar a cartilajului cricoid. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca si pentru nivelul II. Limita anterioar este constituit de marginea medial a arterei carotide primitive corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene. Nivelul IV - cuprinde ganglionii limfatici din jurul treimii inferioare a venei jugulare interne, de la marginea inferioar a nivelului III pn la clavicul. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca pentru nivelele II si III. Limita posterioar este aceea a marginii posterioare a muschiului sterno-cleido-mastoidian corespunznd planului de disectie chirurgical de-a lungul ramurilor plexului cervical superficial. Limita medial care l separ de nivelul VI este constituit de marginea medial a arterei carotide primitive, corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene. Nivelul V - cuprinde ganglionii limfatici situati n jurul portiunii inferioare a nervului spinal accesoriu si de-a lungul vaselor cervicale transversale. Este cuprins n triunghiul posterior alctuit de marginea anterioar a muschiului trapez, marginea posterioar a muschiului sterno-cleido-mastoidian n spatele planului ramurilor senzitive ale plexului cervical si marginea superioar a claviculei. Acest nivel este divizat n dou subgrupe: Nivelul VA (triunghiul postero-superior ) cuprinde ganglionii situati deasupra planului care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul VB (triunghiul postero-inferior) cuprinde ganglionii situati sub planul care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul VI - grupul ganglionar al compartimentului central cervical. Cuprinde ganglionii limfatici din spatiul prelaringian, pretrahleal (delfian), paratraheal (laringeal inferior) si santul traheo-esofagian. Se ntinde de la nivelul osului hioid la incizura suprasternal ntre cele dou carotide. Nivelul VII - grupul ganglionar mediastinal superior - cuprinde ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior si santul traheo-esofagian. Ganglionul delfian dreneaz laringele, n timp ce ganglionii limfatici din santul traheo-esofagian dreneaz laringele subglotic, hipofaringele si esofagul cervical. Ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior servesc ca bazin limfatic pentru structurile anatomice din compartimentul central cervical. Riscul metastazelor ganglionare depinde de localizarea, mrimea, stadiul T al tumorii primare. LIMFATICELE CAPULUI SI GTULUI CLASIFICAREA LUI ROUVIERE 1. Lantul orizontal superior (a) Submentonier (b) Submandibular (c) Parotidian (d) Retroauricular (e) Occipital (f) Facial 2. Lantul cervical lateral (a) Grupul jugular superficial extern (b) Grupul profund Lantul jugular intern (superior, mijlociu,inferior). Lantul spinal accesor Lantul cervical transvers 3. Lantul cervical anterior (a) Lantul jugular anterior (b) Lantul paravisceral (c) Prelaringeal (d) Pretraheal (e) Paratraheal 1.Ganglionii lantului orizontal superior

33

Ganglionii submentonieri n nr. de 2-8 limfonoduli, sunt localizati n triunghiul submentonier pe muschiul milohioidian. Aferente de la: regiunea barbiei, de la mijlocul buzei inferioare, gingie, planseul bucal si de la vrful limbii. Eferente spre ganglionii submandibulari si spre lantul jugular intern. Ganglionii submandibulari. Sunt situai n trigonul submandibular, fiind n raport cu glanda submandibulara si cu artera faciala .Aferente de la portiunea laterala a buzei inferioare, buza superioara,regiunea obrazului, vestibulul nazal partea anterioara a fosei nazale,gingii, dinti, cantul medial, palatul moale, pilierul anterior, portiunea anterioara a limbii, glanda submandibulara si sublinguala, precum si de la planseul bucal. Eferentele se dreneaza spre lantul jugular intern. Ganglionii parotidieni. Sunt n raport cu glanda parotida. Se descriu ganglionii intra- si extraglandulari (grupul preauricular si cel subauricular apartin ganglionilor extraglandulari). Aferentele provin dela scalp,pavilionul auricular, canalul auditiv extern, de la fata si de lamucoasa bucala. Eferentele se ndreapta spre lantul jugular intern Ganglionii auriculari posteriori (mastoidieni) . Sunt localizai n spatele pavilionului,n raport cu mastoida. Aferentele vin de la scalp, fata posterioara a pavilionului si de la tegumentul regiunii mastoidiene. Eferentele se dreneaza spre ganglionii subauriculari si lantul jugular intern . Ganglionii occipitali sunt situai la vrful triunghiului posterior al capului, superficial si n profunzimea muschiului splenius al capului. Aferentele provin de la scalp, pielea regiunii nucale. Eferentele se dreneaza spre lantul accesor Ganglionii faciali sunt localizai de-a lungul vaselor faciale si sunt grupate n functie de traiectul vascular n: submandibular, buccinator, infraorbitar si malar (situat n apropiereacantului extern). Aferentele provin de la pleoapa superioara si inferioara,nas, buze si obraz. 2. Ganglionii cervicali laterali Se clasifica n: (a) Grup superficial situat de-a lungul venei jugulare externe si se dreneaza spre ganglionii : jugulari interni si cervicali transveri. (b) Grup profund este format din trei lanturi, jugular intern, spinal accesor si cervical transvers . 1. Lantul jugular intern,ganglionii acestui lant sunt situati anterior, lateral si posterior de vena jugulara interna, si se ntind de la muschiul digastric pna la confluentul venos jugulosubclavicular. n mod arbitrar sunt submpartiti n trei grupe: superior, mijlociu si inferior . ------Grupul superior (jugulodigastric) primeste limfa de la cavitatea bucala, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe si glanda parotida. ------Grupul mijlociu dreneaza hipofaringele, laringele, tiroida, cavitatea bucala, orofaringele. -----Grupul inferior dreneaza laringele, tiroida si esofagul cervical. 2.Lantul spinal accesor. Este situat de-a lungul nervului spinal.Ganglionii superiori ai acestui lant se unesc cu ganglionii jugulari superiori . Lantul spinal dreneaza scalpul, pielea gtului, nasofaringele, nodurile occipitale si cele retroauriculare . Eferentele acestui lant se dreneaza spre lantul cervical transvers. 3.Lantul cervical transvers (supraclaviculari). Se ntinde de-a lungul vaselor cervicale transverse, n partea inferioara a triunghiului posterior. Grupul medial din acest lant senumeste scalen. Primeste aferente de la lantul accesor precum si de structurile infraclaviculare (ex: sn, plamni, stomac, colon, ovar, testicule). 3.Ganglionii cervicali anteriori Sunt dispui ntre cele doua artere carotide, inferior osului hioid si cuprind doua lanturi: (a) Lantul jugular anterior localizat de-a lungul venei jugulare anterioare si dreneaza tegumentele regiunii anterioare a gtului. (b) Lantul paravisceral. Este format din ganglionii prelaringieni, pretraheali si paratraheali. ------Ganglionul prelaringean (Delphian) este situat pe membrana cricotiroidiana si dreneazaregiunea subglotica, si sinusurile piriforme. ------Ganglionii pretraheali sunt situate profund, la nivelul fasciei pretraheale si asigura drenajul limfatic al glandei tiroide si al traheii. Eferentele lor ajung la ganglionii paratraheali, jugulariinterni inferiori si la cei mediastinali. -------Ganglionii paratraheali (lantul nervului recurent) situa i de-a lungul nervului recurent, dreneaza lobii tiroidieni, laringele subglotic, traheea si esofagul cervical. Limfonodulii nepalpabili (a) Ganglionii retrofaringieni . Sunt situai n spatele faringelui si sunt mpartiti ntr-un grup medial si unul lateral. -------Grupul lateral este asezat la nivelul atlasului, n apropierea bazei craniului. Cel mai superior limfonodul din grupul lateral se numeste ganglionul lui Rouviere. ------ Grupul medial este situat pe linia mediana dar, ceva mai jos. Ganglionii retrofaringieni primesc aferente de la cavitatea nazala, sinusurile paranazale, palatul dur si valul palatin, nasofaringe, peretele posterior al faringelui; trimite eferente spre grupul superior al lantului jugular intern . (b) Ganglionii sublinguali,nsirai de-a lungul vaselor linguale, n ei dreneaza partea anterioara a plan eului bucal si fata ventrala a limbii. Eferentele se ndreapta spre ganglionii submandibulari i jugulari superiori. Examinarea ganglionilor gtului Examinarea ganglionilor gtului este foarte importanta n hemopatiile maligne si bolile de sistem. Dac ganglionii sunt destul de mari, este posibil s reuii s-i vedei bombnd sub piele, n special n cazul n care extinderea este asimetric (adic va fi mai evident n cazul n care o parte este mai mare,). Pentru a palpa, utilizai toate degetele pentru c sunt cele mai sensibile prile ale minilor. Se examineaz ambele pri ale gtului simultan, degetele pe zona n cauz, n timp ce aplicarea presiunii se face constant, blnd. Palparea se face stnd n spatele bolnavului, cu gtul usor anteflectat pentru a relaxa musculatura gtului. Examinarea se va face sistematic pentru a nu omite nici o grup ganglionara. (a) Lantul orizontal superior . Cuprinde palparea ganglionilor submentonier,submandibular, parotidian, facial, retroauricular si occipital . (b) Lantul jugular extern . Se palpeaza superficial, de-a lungul sternocleidomastoidianului . (c) Lantul jugular intern . Se vor palpa grupul superior, mijlociu si inferior - profund, pe fata interna a sternocleidomastoidianului . (d) Lantul spinal accesor. (e) Lantul cervical transvers. (f) Lantul cervical anterior. (g) Lantul paravisceral . Cuprinde grupul prelaringian, pretraheal si paratraheal. Pentru ganglionii palpabili se vor specifica : (i) Localizarea. Amplasarea ganglionului limfatic poate ajuta pentru a determina locul malignit ii primare. Extinderea doar pe o parte a gtului din lanul de ganglioni cervicali anteriori, de exemplu, ar fi o metastaz de carcinom cu celule scuamoase,

34

frecvent asociate cu un cancer primar intra-oral.In tuberculoz i toxoplasmoz sunt localiza i de predilec ie pe lan urile spinale (ii) Numarul -difuzi, bilaterali implicarea sugereaz o malignitate sistemic (de exemplu, limfom) cele limitate la o anumit regiune chirurgical sunt mult mai probabil asociate cu o problem local (iii) Dimensiunea-ganglionii focarde infec ie nu depaesc 1,5-2 cm dar cresc n caz de acutizare a infec iei-amigdaliene sau dentare,;in mononucleoz,toxoplasmoz sunt mici, mobili ,nedurero i (iv) Consistenta. Ganglionii metastaza i sunt de consistenta dura; n limfoame sunt fermi si elastici; iar cei inflamatori sunt moi chiar fluctueni (v) Izolati sau n blocuri. (vi) Sensibilitate. Cei inflamatori sunt sensibili,acopri i de tegumente calde ,ro ii,dureroase dar metastazele devin foarte dureroase n stadiu avansat (vii) Mobilitatea fata de structurile supra- si subiacente. Aceasta trebuie verificata att n plan orizontal ct si n plan vertical ,imobilitatea unei metastaze ,fixarea de trunchiul carotidian sugernd inoperabilitare.. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC anamnez: - boli generale n antecedente; - contact cu persoane cu boli infecioase; - febr recurent, anemie, oboseal, transpiraii sugestive pentru boala Hodgkin; - zgrieturi de animale; - epistaxis, rgueal, etc. sugestive pentru o cauz nazo-faringian; - tratamente medicamentoase fenitoin, etc. examinare: - temperatura corpului; - identificarea ganglionilor interesai i a zonei de drenaj limfatic - localizarea (limfadenopatie localizat/generalizat), numrul, caracterele clinice (dimensiunea, consistena, mobilitatea sau aderena fa de planurile superficiale i profunde), semne i simptome asociate (sensibilitatea la palpare, etc.); - identificarea posibilelor puncte de plecare ale limfadenopatiei (focare dentare, amigdaliene, infecii la nivelul feei, scalpului, etc.); - limfadenopatia bilateral sugereaz o cauz sistemic; examinri paraclinice recomandate: - hemoleucogram; - radiografie toracic (identificarea ganglionilor mediastinali boala Hodgkin, sarcoidoz, etc.); - teste serologice (HIV, toxoplasmoz, etc.); - calcemie, enzima convertoare a angiotensinei (sarcoidoz); - testul Mantoux (TBC); - puncie-aspiraie cu ac fin ;biopsie ganglionar, EXAMENUL GLANDELOR SALIVARE (forma, consistena, dimensiunile); neoplasmele parotidiene, n mod particular, sunt cel mai bine identificate prin palparea tegumentului preauricular. Palparea extraoral a glandelor submandibulare poate evidenia mrirea de volum sau sensibilitatea; palparea bimanual este mai eficient. Cavitatea bucal Reprezint primul segment al aparatului digestiv. Este situat pe linia median, n etajul inferior al feei. Conine arcadele alveolo-dentaresuperioar i inferioar i limba. Cavitatea bucal are un orificiu anterior, prin care comunic cu exteriorul i un orificiu posterior, care se continu cu orofaringele. Peretele anterior al cavitii bucale este format de buze. Buzele sunt dou formaiuni musculomembranoase, cu rol n definireafizionomiei i n mimic. Exist o buz superioar i una inferioar, care setermin la extremiti prin comisuri; acestea se continu cu unghiul bucal.Buzele i unghiurile bucale delimiteaz orificiul bucal, care devine o fant transversal, cnd buzele sunt apropiate Faa anterioar difer la buza superioar fa de cea inferioar. Astfel,la buza superioar prezint un an median, subnazal filtrum, care se termin inferior printr-un tubercul. Buza inferioar prezint o depresiune median, flancat de suprafee uor concave. Faa posterioar este mucoas, cenuie roiatic, cu numeroaseglande.n structura buzelor intr tegument, strat muscular, strat glandular imucoasa. Tegumentul este gros, prevzut cu peri, glande sebacee i sudoripare Stratul muscular este constituit n special din muchiul orbicular al gurii, cruia i se adaug i ali muchi pieloi. n stratul glandular gsim glande labiale, acinoase. Mucoasa de culoare roie palid se continu cu cea a obrajilor i gingiilor. .Arcadele alveolodentare mpart cavitatea bucal ntr-un vestibul i ocavitate propriu-zis. Vestibulul bucal este cuprins ntre versantul extern al arcadelor, buze i obraji. Comunic posterior cu cavitatea propriu-zis prin spaiile interdentare i prin spaiul situat posterior de ultimul molar, iar anterior comunic cu exteriorul prin orificiul bucal (delimitat de cele dou buze; cu buzele apropiate devine o fant).Pereii vestibulului sunt tapetai de o mucoas care ia numele formaiunii subjacente: labial (pe suprafaa intern a buzelor), bucal(nvelete muchiul buccinator), alveolar (ader de periostul alveolar). La locul de reflexie al mucoasei labiale n cea alveolar se formeaz anurile vestibulare, n form de fund de sac. . La suprafa mucoasa prezint: - frenul buzei superioare: plic median ntre mucoasa alveolar i buzasuperioar; - frenul buzei inferioare: similar precedentului, mai slab dezvoltat; - plicile alveolobucale: cute la nivelul anurilor vestibulare, n dreptul premolarilor; - papila ductului parotidian: n dreptul coletului molarului doi superior; - gaura infraorbital: n zona bucal a anului vestibular superior; gaura mental: n anul gingivolabial inferior; - fosa canin: depresiune a anului vestibular superior, deasupra caninului i incisivului lateral; - creasta zigomaticoalveolar: posterior pe vestibul, n dreptul primilor doi molari superiori; - fosa retroalveolar: posterior de creasta zigomaticoalveolar, nanul vestibular

35

superior; plica pterigomandibular: poriune terminal a anurilor vestibulare. Cavitatea bucal propriu-zis este delimitat anterior de versantul intern al proceselor alveolodentare, superior de bolta palatin, inferior de planeul bucal i posterior de istmul orofaringian (comunicare cu faringele). Peretele superior reprezentat de palat este format anterior de palatuldur (procesul palatin al maxilelor i lama orizontal a palatinelor) i posterior de palatul moale sau vlul palatin (aponevroz i muchi). Are aspectul unei bolte, cu mai multe detalii anatomice: - torus palatin: proeminen osoas median; - rafeu palatin: structur mucoperiostal median; - papila incisiv: proeminen mucoas median, la 1 cm posterior de incisivii centrali superiori; - plici palatine transversale: reliefuri mucoase n partea anterioar a palatului; - gaura palatin mare: simetric, n unghiul posterolateral al palatului osos; - foveola palatin: depresiune pe palatul moale, aproape de linia median (deschiderea glandelor palatine); - istm orofaringian: delimitat de uvula palatin, pilierii vlului irdcina limbii. Planeul bucal este acoperit n mare parte de limb, putndu-se examina dup ridicarea segmentului mobil al acesteia. Prezint urmtoareledetalii: - frul limbii: repliu fibromucos median, ntre faa inferioar a corpului limbii i planeu; - caruncula sublingual: tubercul la baza de inserie a frului lingual, perforat de orificiul de deschidere al ductului glandei submandibulare ; - plica sublingual: repliu mucos simetric dat de glanda sublingual; prezint orificiile de deschidere ale ductelor acestor glande. Examinarea cavitii orale trebuie desfurat de o manier sistematic; ndemnarea se poate dobndi doar n timp, prin examinri repetate. Examenul endooral se face cu pacientul aezat n fotoliul dentar, utiliznd instrumentele obinuite de consultaie i n condiii de iluminare adecvat. Examenul buzelor se continu cu examenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian.Inspecia orificiului bucal i buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macrocheilie, palparea sau cianoza buzelor, despicturi sau fistule labiale, pierderi de substan sau cicatrici, manifestri patologice diverse Examenul deschiderii gurii poate pune n eviden situaii diferite: -----------deschiderea normal, --------- -limitarea deschiderii (trismus sau constricie) sau ------------imposibilitatea deschiderii (ankiloz). Inspecia cavitii bucale propriu-zise, se face n mod sistematic, ncepnd cu vestibulul,cercetarea bolii i vlului palatin, pilierilor amigdalieni i amigdalelor, planeului bucal, limbii, a orificiilor i papilelor canalelor salivare (Stenon, Wharton) i aspectul salivei eliminat prin ele.Se ncepe cu examinarea prilor moi inspectnd mucoasa tuturor zonelor cavitii bucale: labial, jugal, lingual, a planeului bucal, palatinal (palatul dur i moale), gingival, istmul faringian, fosa tonsilar i regiunea retromolar. Cu mare atenie trebuie evaluat culoarea mucoasei orale. Tradiional aceasta este descris ca fiind de o culoare roz-somon. Exist ns mari variaii dependente de nivelul de pigmentaie rasial, vascularizaie i keratinizare. Cantitatea de pigment cutanat este n general proporional cu nivelul de pigmentare al mucoasei orale. Modificrile de culoare ale esuturilor orale pot fi asociate afeciunilor sistemice (boala Addi son hiperpigmentaie cutanat generalizat, preponderent la nivelul palmelor, patului unghial i mucoasei gingivale). Mucoasa labial se examineaz cu buzele rsfrnte. Aceasta trebuie s fie neted, moale, lucioas i lubrifiat de secreiile glandelor salivare minore. Glandele salivare mici (accesorii) proemin cnd buza inferioar se rsfrnge. Prin tergerea mucoasei pot fi evideniate punctele de exteriorizare ale secreiilor glandelor salivare minore. Anxietatea datorat examinrii poate determina o xerostomie tranzitorie. Buza inferioar este expus traumelor ocluzale; n cursul acestora este posibil lezarea ductelor glandelor salivare minore cu formarea consecutiv a unui mucocel. Mucocelul este ntlnit cel mai frecvent n aceast locaie.Uneori mucoasa labial este abundent reprezentat formnd un contur suplimentar paralel cu roul de buz, realiznd aspectul de "buz dubl" - prolaps labial. Frenurile buzei superioare i inferioare sunt dou pliuri de mucoas cu structur fibrilar ce unesc buzele cu procesul alveolar. Posterior mucoasa buzelor se continu fr o limit de demarcaie net cu mucoasa obrajilor (jugal). Examinarea mucoasei jugale este facilitat de deschiderea limitat a gurii i utilizarea oglinzii (pentru ndeprtarea i examinarea mucoasei). Mucoasa jugal acoper faa intern a obrazului. Fiziologic, aceasta este supl, mobil, de culoare roz-pal, bogat vascularizat. De-a lungul planului de ocluzie pe suprafaa mucoasei jugale se observ un pliu, linia alb jugal; aceasta poate fi mai mult sau mai puin proeminent i reprezint o hiperkeratoz benign secundar iritaiei uoare, pe termen lung, produs de cuspizii dinilor. Papila canalului Stenon, locul de deschidere a canalului glandei parotide, este observat deasupra liniei albe jugale, n dreptul molarului doi superior. Se prezint sub forma unei mici mase de esut moale, cu diametrul de 4-7 mm. La palparea uoar a glandei se observ eliminarea salivei din duct. Saliva trebuie s fie clar, apoas (seroas), iar pacientul nu trebuie s resimt nici un fel de discomfort n cursul acestei proceduri. Mucoasa jugal este lubrifiat de saliv. Glandele salivare minore i granulele Fordyce pot determina o structur granular a mucoasei jugale. Glandele sebacee ectopice (granulele Fordyce) sunt prezente la majoritatea pacienilor, sub form de mici papule alb-glbui cu diametre de 1 -2 mm, dispuse izolat sau n aglomerri uneori foarte dense. Leucoedemul este o modificare de aspect a mucoasei jugale i face parte dintre variaiile normalului. Mucoasa jugal are un aspect opalin-albicios, uor plicaturat, ca un vl translucid, dar este supl, elastic, de consisten nemodificat. Cu excepia leziunilor intraorale recurente produse de virusul uman herpetic de tip I - limitate la mucoasa keratinizat - afeciunile veziculo-erozive intereseaz cel mai adesea mucoasa jugal. La inspecia vestibulului bucal se aprecieaz profunzimea anurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al mucoasei i coloraia sa.

36

Se percep eventual formaiuni patologice n grosimea prilor moi, apreciindu-se mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu esuturile din jur. Examenul gingiilor Gingia este o parte a mucoasei bucale care acoper procesele alveolare i nconjoar coletele dentare. Gingiile sunt mai uor examinate cu gura ntredeschis. Gingia ataat (aderent) este keratinizat, roz-palid i apare mai deschis comparativ cu restul mucoasei bucale. Gingia sntoas este neted i lucioas n poriunea ei liber; prezint o uoar lobulaie vizibil cu lupa (aspect de coaj de portocal).Gingia ataat este frecvent pigmentat, intensitatea pigmentrii fiind proporional cu cea cutanat; mucoasa alveolar este rareori pigmentat, chiar i la persoanele de culoare. n situaiile n care este prezent, pigmentaia rasial este bilateral. Spre baza procesului alveolar mucoasa devine mai lax, nu mai este fixat de periost i trece treptat spre fundul de sac vestibular (mucoasa mobil). Mucoasa mobil este subire, bogat vascularizat, de culoare mai nchis comparativ cu gingia fix. Mucoasa mobil nu este keratinizat i pare mai nchis la culoare comparativ cu gingia fix. Modificrile survenite n aspectul clinic al gingiei pot fi un indicator att al afeciunilor topice ct i al celor sistemice.Cea mai frecvent cauz a eritemului gingival este igiena dentar precar. Placa i tartrul dentar pot duce la inflamaia gingiei i dac nu sunt ndeprtate, la afectarea esuturilor de susinere ale dinilor. Placa i tartrul pot fi de asemenea cauza unui numr de leziuni gingivale reactive (granulomul piogen). Frecvent, gingia poate fi sediul debutului unor afeciunilor muco-cutanate (lichen plan, pemfigoid cicatriceal, pemfigus vulgaris). De asemenea, gingia poate fi afectat n infeciile HIV, fiind primul indicator al imunosupresiei. Gingiile sanatoase trebuie sa aiba culoarea roz si forma regulata. anomaliile in aceasta zona includ umflaturi generalizate sau localizate, roseata, ulceratii si sangerare. Totodata se masoara adancimea santului alveolar, pentru a detecta prezenta bolilor perodontale se stabileste impreuna cu pacientul un plan de tratament. Totodata medicul trebuie sa se asigure ca pacientul este bine informat in privinta educatiei orale si va oferi detalii despre periaj, utilizarea atei dentare si a apei de gura Accidente- traume In urma lovirii unui dinte, acesta poate fi accidentat, traumatizat, ceea ce determina o nuanta mai inchisa a acestuia. Daca se remarca un singur dinte care prezinta o culoare anormala in urma unei accidentari sau chiar inflamarea canalului radicular, probabil ca nervul este serios afectat si necesita asistenta specializata. Si traume ale pulpei dentare pot provoca ingalbenirea dintilor sau discloratii Inflamaia gingiilor poart numele de gingivit care poate s apar n: gingivita simpl : n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze gingivita hipertrofic : n diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia acut; uneori poate s apar i n sarcin gingivita hemoragic : leucemii acute i cronice, sindroame hemoragipare, scorbut gingivita ulceronecrotic : infeciile cu fusospirili i gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben-cenuii gingivitele din intoxicaii cu metale grele : lizereu gri-negricios (lizereu Burton)n intoxicaia cu Pb; lizereu albastruroietic n intoxicaia cu bismut; gingivit ulcerohemoragic n intoxicaia cu mercur Examenul feei interne a obrajilor Mucoasa bucala si vestibulara, sau interiorul obrajilor, trebuie sa fie neteda, umeda si stralucitoare. Aspectul lipicios poate indica xerostomia, sau uscaciunea gurii. Examenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. Inflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. Cauzele stomatitelor: primitive: infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice (mercur, bismut) secundare : diabet zaharat, leucemii acute, scorbut Forme de stomatit: stomatita eritematoas sau cataral apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, hiposalivaie, uneori cu depozite alb-glbui; se ntlnete n proteze dentare stomatita aftoas sau ulceroas se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. Apare n infeciile cu herpes virus, sindrom Behcet. stomatite ulceroase i ulceromembranoase apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuii; este nsoit de hipersalivaie i dureri la masticaie stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, SIDA) datorit infeciei cu fusospirili i streptococi putnd avea evoluie mutilant. stomatita cremoas : apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu Candida albicans. leucoplazia buzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obrajilor sau pe planeulbucal constituind leziuni precanceroase stomatite de cauze hematologice : prezena de leziuni purpurice i ulcerohemoragice n caz de leucemii acute, cronice, purpur trombocitopenic Examenul bolii palatine Inspecia vizual direct a palatului dur este uor de efectuat cu ajutorul unei oglinzi dentare. Palatul dur are o culoare roz-pal (n general este keratinizat) i un aspect neuniform. n 1/3 anterioar mucoasa palatului dur este rugoas datorit prezenei rugilor palatine. Papila incisiv este situat imediat napoia incisivilor maxilari. Glandele salivare minore sunt abundente la nivelul palatului dur; din acest motiv n acest locaie exist o inciden crescut a tumorilor glandelor salivare minore, att benigne ct i maligne. Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale palatoschizis, microsferocitoz (bolt ogival). Mai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buco-nazale secundar abcesului sau gomei sifilitice. Examenul vlului palatin i al luetei La examinarea acestora pot s apar modificri n caz de edem alergic Quincke n care ambele sunt edemaiate putnd duce la asfixia bolnavului sau evidenierea de vezicule n boli infecioase virale. Palatul moale este nekeratinizat i de culoare roz-somon; poate fi uor evideniat prin presarea zonei posterioare a limbii cu o spatul i solicitnd pacientul s rosteasc vocala A.

37

Deviaia palatului moale spre o parte sau alta poate indica afeciuni neurologice sau tumorale Paralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. In caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei a). Examenul limbii Limba este un organ specializat, cu rol n funciile de masticaie, deglutiie, fonaie, gustativ, etc. Se examineaz aspectul mucoasei linguale, volumul, forma i poziia limbii. Faa dorsal a limbii este cel mai uor de vizualizat solicitnd pacientul s protrudeze limba. Aceasta trebuie s prezinte un aspect mat, rugos i s fie uniform acoperit de numeroase papile mai mult sau mai puin keratinizate. Mucoasa lingual nvelete limba la suprafa i se continu cu mucoasele bucal i faringian. Pe linia median prezint un an (median) care posterior ajunge pn la papilele circumvalate. napoia acestor papile se afl un an n "V", cu deschidere anterioar, denumit anul terminal i cu o depresiune la vrf denumit foramen caecum.Papilele circumvalate sunt 8 - 12 formaiuni cilindrice, nconjurate de un an circular, situate la jonciunea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a limbii; sunt dispuse n "V", cu deschiderea anterioar, naintea anului terminal. Papilele foliate au forma unor mici lamele verticale, paralele ntre ele; se afl pe marginile laterale, n partea lor posterioar. Papilele fungiforme sunt rotunjite, au 1-2 mm diametru i culoare rou nchis; sunt dispuse mai ales spre vrful limbii, diseminate printre papilele filiforme. Papilele filiforme sunt subiri i alungite; se afl n tot restul mucoasei, pn la nivelul "V"-lui lingual i au rol mecanic. Printre ele, din loc n loc, se afl i papile fungiforme. Elongarea papilelor filiforme din anumite afeciuni poate determina o senzaie de disconfort. Mucoasa rdcinii limbii este ridicat de foliculi limfatici care, n totalitate, formeaz amigdala lingual. Aceti foliculi (noduli limfatici) pot fi observai uneori i pe faa dorsal a limbii, n 1/3 posterioar. Amigdalele linguale au dimensiuni de circa 3-5 mm diametru. Epiteliul coboar n masa limfoid producnd cripte n fund de sac. Funcional, amigdalele linguale sunt similare amigdalelor palatine. Acest esut limfatic accesoriu este o component a inelului Waldeyer i poate fi mrit n prezena infeciei, inflamaiei sau a proceselor neoplazice. Spre epiglot, mucoasa formeaz trei plici glosoepiglotice una median i dou laterale -, care delimiteaz cele dou fosete glosoepiglitice, denumite i valecule. Faa dorsal a limbii prezint n general un aspect uniform. Fisurarea feei dorsale a limbii a fost descris ntr-un numr de afeciuni (de ex. Trisomia 21); limba fisurat poate fi considerat o variant anatomic a morfologiei limbii, fr semnificaie patologic. Atrofia feei dorsale a limbii poate fi dat de numeroase cauze; mai frecvent se asociaz cu deficite nutriionale (deficit de complex vitaminic B, anemie pernicioas, etc.). Pacienii pot semnala disconfort i modificarea simului gustativ, mergnd pn la pierderea complet a gustului.Mucoasa de pe faa ventral a limbii este foarte subire, relativ transparent, neted, lipsit de papile; formeaz frenul lingual (pe linia median) i dou plici laterale, denumite plici fimbriate. Frenul lingual unete faa ventral a limbii cu planeul bucal; dac este scurt sau gros poate cauza limitarea micrilor limbii i tulburri de vorbire. Pe faa ventral a limbii pot fi observate frecvent venele sublinguale situate sub mucoas i dispuse paralel cu marginile limbii. n special la pacienii mai n vrst pot fi observate traiecte dilatate, sinoase, proeminente pe faa ventral a limbii, denumite varice sublinguale. Acestea nu au semnificaie patologic. Marginile laterale ale limbii pot fi examinate prinznd vrful limbii cu un tampon, tragnd de ea i rotind-o lateral. La acest nivel nu este prezent un numr mare de papile Limba - se palpeaza, in vederea observarii ulceratiilor sau a umflaturilor. Modificrile de volum: macroglosia : acromegalie, mixedem, amiloidoz, edem Quincke, tumori linguale microglosia : leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii Modificri de mobilitate imposibilitatea de a scoate limba : febr tifoid, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv hipoglos tremurturi ale limbii : intoxicaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireotoxicoz devierea limbii spre partea bolnav : paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale Modificri ale aspectului limbii limba sabural sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor exfoliate, limba rmnnd acoperit de un strat alb glbui, cremos. Apare n: insuficiena hepatic, stri febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie limba uscat sau prjit apare n vegetaii adenoide, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom Sjgren (stri de deshidratare accentuat) limba roie depapilat cu senzaie de arsur poart numele de glosita Hunter i apare n anemia pernicioas limba albicioas apare n stri febrile, febra tifoid limba de papagal : depuneri brun negricioase pe faa dorsal; apare n pneumonii, stri septicemice limba geografic : prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n achilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital limba roie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor apare n ciroza hepatic, insuficiena hepatic, diabet zaharat decompensat, ulcer gastro-duodenal leucoplazia lingual : prezena de plci alb-sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas limba palid n anemii severe limba cu ulceraii : pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comiiale); sifilis, neoplazii limba cu escare: sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze Examenul planeului bucal Se face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful bolta palatin. Planeul cavitii bucale, similar mucoasei jugale, are o culoare roz-somon; mucoasa este fin, foarte subire. Partea anterioar a glandei sublinguale are un canal de excreie, Bartholin, care se deschide n caruncula sublingual, lng canalul de excreie al glandei submandibulare. Orificiile glandelor salivare submandibulare sunt prezente sub forma a dou papile situate median, de o parte i de alta a frenului lingual. n cele

38

2/3 anterioare ale planeului se observ plica sublingual. Aceasta este ridicat de canalul Warthon i de glanda sublingual pe care o intersecteaz. n 1/3 posterioar planeul lingual se ngusteaz formnd anul paralingual. Prin palparea bimanual a glandelor submandibulare se poate observa exprimarea salivei din ductele Wharton. n general aceast saliv este mai vscoas dect cea secretat de glandele parotide.Inspecia va fi completat cu palparea bimanual pentru limb i planeu, n vederea depistrii unor procese inflamatori sau tumorale. Att suprafaa lateral ventral a limbii ct i planeul cavitii orale sunt frecvent sediul carcinomului cu celule scuamoase. Din acest motiv, leziunile cronice (mai ales roii-albe) de la acest nivel trebuiesc atent monitorizate i la cea mai mic suspiciune se recomand biopsie. Prezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii. Alte modificri: n sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic Examenul faringelui Mucoasa regiunii tonsilare acoper fosa tonsilar delimitat anterior de pilierul anterior amigdalian i posterior de pilierul amigdalian posterior. ntre aceste formaiuni se observ amigdala palatin; aceasta este format din esut limfoid. Examinarea faringelui este posibil comprimnd 2/3 anterioare ale limbii. Aceast manoper poate fi dificil la pacienii care au un reflex exagerat de vom; n aceste cazuri se recomand utilizarea anestezicelor topice. Criptele amigdaliene sunt bogat vascularizate i par mai eritematoase comparativ cu esuturile nconjurtoare. Amigdalele palatine pot fi mrite de volum n prezena inflamaiei sau a infeciei.Datorit prezenei inelului limfatic Waldayer i amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. Inflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin. Tipuri de angin acut: angina cataral (eritematoas ) hiperemia faringelui de natur bacterian sau viral (frecvent streptococul). Angina pultacee reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdaliene; n cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus Angina herpetiform (herpangina ) prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere ulceraii Angina ulceromembranoas prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeaz; apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas Angina pseudomembranoas prezint hiperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane care la detaare las leziuni sngernde; aspect tipic n angina difteric Angina necrotic leziuni ulceronecrotice i ulcerohemoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut Mirosul cavitii bucale are importan n anumite boli constituind chiar un semn distinctiv: - miros amoniacal n uremie; -miros de aceton n acidocetoza diabetic; -miros fetid n supuraiile pulmonare; -miros alcoolic n intoxicaia cu alcool; -miros de usturoi n intoxicaia cu fosfor i de migdale amare n intoxicaia cu cianuri; -miros fecaloid n ocluzia intestinal Odata cu depasirea varstei de 40 de ani creste riscul aparitiei cancerului oral, cu atat mai mult la persoanele fumatoare sau care consuma alcool in exces. Tumorile nedepistate la timp se pot extinde spre nodulii limfatici din gat. In cazul in care medicul depisteaza o anomalie in aspectului tesuturilor moi, va recomanda pacientului efectuarea unei biopsii si a unui consult la medicul specialist in chirurgie oro-maxilo-faciala. Examenul dinilor i parodoniului ncheie examenul endooral Principalele roluri ale dinilor sunt n masticaie (frmiarea alimentelor), articularea sunetelor i n fizionomiei.Sunt situai la nivelul celor dou arcade alveolodentare, superioar i inferioar. Arcada superioar se gsete la nivelul procesului alveolar al maxilei i prezint opt alveole dentare, a cror form i mrime depinde denumrul i aspectul rdcinii dinilor pe care i conin. Ele sunt compartimentate prin septuri interradiculare. Arcada inferioar este format din procesul alveolar al mandibulei; are aceleai aspecte anatomice cu cea superioar. Exist mai multe tipuri de dini:- temporari, deciduali sau prima dentiie, n numr de 20;- permaneni sau a dou dentiie, n numr de 32. Dispoziia dinilor permaneni pentru fiecare hemiarcad, dinspre medial spre lateral, este urmtoarea: - doi incisivi, medial i lateral (secioneaz alimentele); - un canin (sfie alimentele); - doi premolari, primul i al doilea (tritureaz alimentele); - trei molari, primul, al doilea i al treilea sau molarul de minte(frmieaz alimentele.Din punct de vedere structural macroscopic, un dinte este compus din:coroan poriunea extraalveolar; este acoperit cu smal;- rdcina poriunea intraalveolar; acoperit de ciment;- colul poriunea dintre rdcin i coroan; corespunde jonciuniismal ciment; Se aprecieaz forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinilor i raporturile interdentare, se studiaz arcadele n raporturile lor reciproce. Dup examenul arcadelor dentare, se face apelul dinilor, notrile fcndu-se dup sistemul celor dou cifre. Se examineaz fiecare arcad n parte, ntotdeauna n aceeai ordine ncepnd cu semiarcada superioar dreapt, n sensul micrii acelor de ceasornic. Prin inspecie direct sau indirect, cu ajutorul oglinzii se cerceteaz anomaliile de numr, form, structur i poziie ale dinilor prezeni, malformaiile dentare, deviaii, nclinri, etc. Palparea dinilor se realizeaz cu mnerul sondei (percuie dentar) orizontal sau n ax, durerile provocate dnd indicaii asupra strii inflamatorii a parodoniului. Examenul parodoniului menioneaz prezena sau absena tartrului dentar, coloraia i aspectul gingiei (hiperplazic, retractat, cianotic, existena de pungi gingivale, etc.). La examenul dinilor pot s apar: paradontoze frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet zaharat), boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n rahitism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz

39

carii dentare i granuloame radiculare dinii - n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de scri de a care poart numele de dinii Hutkhinson (fac parte din triada Hutkhinson alturi de cheratita interstiial i surditatea labirintic) Se examineaz forma arcadelor dentare. n general, arcada superioar are form de parabol, iar cea inferioar de elips; pot fi prezente arcade n trapez - dinii frontali aliniai pe o linie -, n V, W compresiuni ale maxilarelor, etc. Se consemneaz dinii prezeni (formula dentar). Prin inspecie i palpare cu sonda, se examineaz fiecare suprafa dentar pentru a evidenia: - particulariti generale ale dinilor (existena tuberculilor Carabelli, Zuckerkandl, displazii, prezena i gradul abraziunii, etc.) - leziunile odontale: procese carioase - se noteaz topografia i tipul leziunii carioase, profunzimea, raportul cu camera pulpar, gradul de interesare al pulpei dentare i a esuturilor periapicale (1.1 carie mezial medie; 1.2 prezent, integru; 1.3 prezent, integru, etc.). Cariile afectnd suprafeele interproximale (la nivelul punctelor de contact interdentare) pot fi inaparente clinic, fiind necesare radiografii pentru precizarea diagnosticului. Dac exist suspiciuni asupra vitalitii dinilor, se recurge la testele de vitalitate (termice, electrice). - obturaii (topografia acestora, materialul din care sunt realizate i corectitudinea lor; exemplu: 1.6 obturaie ocluzal din amalgam de argint, necorespunztoare din punct de vedere al modelajului morfologic i al nchiderii marginale, etc.); - leziuni traumatice (1.1 fractura orizontal a 1/3 incizale, fr interesarea camerei pulpare, posttraumatic, cu pulpit acut seroas total); - existena i gradul de abraziune dentar (gradul I abraziunea smalului, gradul II abraziunea smalului i a dentinei, gradul III abraziunea dentinei putnd deschide camera pulpar), direcia abraziunii (orizontal, vertical, oblic, elicoidal) i ntinderea acesteia (localizat sau generalizat). - mobilitatea dentar fiziologic / patologic. - se stabilete diagnosticul de edentaie, specificnd topografia, spaiul edentat (pstrat, micorat prin migrare corporal i/sau versiunea dinilor limitani braei - sau nchis), dac este restaurat protetic (tipul de lucrare protetic, elemente de agragare, corecte / nu din punct de vedere al concepiei, execuiei tehnice, adaptrii gingivale, ocluziei, morfologiei, etc.) Se mai consemneaz: A.tulburri de dezvoltare ale dinilor: - anomalii de numr: anodonia total, parial sau hiperdonia (dini supranumerari); - anomalii ale dimensiunilor: microdonia, macrodonia; -anomalii de form: dilacerarea, taurodonia, dinii invaginai (dens in dente), dinii evaginai, geminaia, fuziunea, concrescena; B.tulburri de erupie: erupia prematur, tardiv, dinii impactai; C. anomalii de structur: a. anomalii ale structurii smalului: amelogeneza imperfect hipoplastic, hipocalcifiant, hipomatur; b. anomalii ale structurii dentinei: dentinogeneza imperfect, displazia dentinar.. D. modificri de poziie unidentare (rotaii, versiuni, extrusii, egresiuni), preciznd eventualele modificri de spaiu (meziovestibulo rotaie, 30, cu spaiu micorat). Examenul parodoniului impune utilizarea sondei parodontale i va urmri: -aspectul papilelor, gingiei marginale i ataate, nivelul inseriei epiteliale, adncimea sulcusului gingival. -eventualele congestii, edeme, sngerri, secreii purulente, -retracii gingivale, pungi false sau adevrate (consemnnd localizarea i profunzimea acestora), -mobilitate dentar patologic ( gradul I mobilitate n sens verstibulo-oral, gradul II mobilitate vestibulo-oral i mezio-distal, gradul III se adaug i mobilitatea axial), - migrri dentare (transversale, verticale), - prezena tartrului supra- i/sau subgingival, - starea de igien a cavitii bucale. Examenul funcional include : a. examenul dinamic al ocluziei: - analiza poziiei de repaus a mandibulei; - examinarea micrii de propulsie: micarea de propulsie ghidat de feele palatinale ale incisivilor superiori, poziia cap la cap susinut de cel puin dou perechi de antagoniti parodontal sntoi, cu coincidena liniilor interincisive i dezocluzia dinilor cuspidai (devierea liniei interincisive n cursul micrii de propulsie interferene active -, poziia cap la cap susinut de o pereche de antagoniti, lipsa dezocluziei dinilor cuspidai interferene pasive); - examinarea micrii de lateralitate dreapt i stng: ghidaj canin, de grup, sau antero-lateral, cu dezocluzia dinilor cuspidai de partea activ i inactiv (lipsa dezocluziei dinilor cuspidai de partea inactiv inteferene pasive, interferene active) ; - examenul grupelor musculare: - poziia de repaus; - tonusul musculaturii orofaciale; b. examenul funciilor: - fizionomic; - fonetic; - respiratorie; - de degluie; - masticatorie; - de autontreinere.

40

nregistrarea datelor nregistrarea informaiilor obinute se face n fia de examinare a pacientului. nregistrarea aspectului clinic al esuturilor orale este important i de mare utilitate n special n monitorizarea evoluiei afeciunilor cronice i al rspunsului terapeutic. Camerele digitale sunt o alternativ viabil a fotografiilor clinice tradiionale, mai ales n cabinetele care utilizeaz tehnologia digital pentru stocarea datelor nregistrate. n cazul leziunilor mucoasei orale, calcularea scorului de gravitate lezional permite cuantificarea gravitii lezionale la un moment dat i monitorizarea evoluiei spontante sau sub tratament a leziunilor. Calculul se bazeaz pe acordarea unui scor pentru intensitatea disconfortului i/sau durerii, extinderea leziunilor i severitatea lor. Disconfortul i/sau durerea se apreciaz pe baza anamnezei i se cuantific printr-o scal analog subiectiv de la 0 la 5 astfel: - 0 = absent; - 1 = uor; - 2 = moderat; - 3 = intens; - 4 = foarte intens; - 5 = paroxistic. Suprafaa leziunilor se msoar cu o gril transparent, flexibil, divizat n ptrate cu latura de 1 mm. Pentru stabilirea unei corelaii cu gravitatea lezional, suprafaa leziunilor exprimat n cm se multiplic cu un factor de 3 pentru leziunile ulcerative (considerate a fi cea mai sever form lezional), 2 pentru cele eritematoase i respectiv 1 pentru leziunile reticulare, astfel: Scor ulceraie = suprafa arie ulcerat (cm) x 3, Scor eritem = suprafa arie eritematoas (cm) x 2, Scor zon reticular = suprafa arie reticular (cm) x 1. Scorul ariei se calculeaz conform formulei:Scor arie = scor ulceraie + scor eritem + scor zon reticular, iar scorul total se calculeaz dup formula: Scor total = Scor durere i/sau disconfort + Scor arie Se calculeaz scorul total (scorul de gravitate lezional) la luarea n eviden a pacienilor (preterapeutic) i la controalele periodice efectuate, iar datele obinute se nregistreaz n fi. 2.3 Examinri paraclinice Examinrile complementare coroborate cu examinarea oral minuioas furnizeaz informaii suplimentare, necesare pentru stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului. Stabilirea precoce a diagnosticului corespunde n general cu instituirea precoce a tratamentului i n consecin cu un prognostic mai bun pentru pacient.. Studii de laborator : -teste hematologice (hemoleucograma, hemoglobina, hematocrit); -teste biochimice - ale funciei hepatice (ASAT, ALAT, fosfataz alcalin, bilirubin, GT) i glicemie; - teste imunologice (determinarea nivelului seric al imunoglobulinelor i fraciunilor complementului); -analiza urinii. -din saliva se pot doza alcool, droguri,hormoni -din saliva se pot testa markeri biologici -culturi bacteriene nu consituie examinri de rutin n cazul leziunilor orale; n general au valoare practic limitat datorit dificultilor de a obine specimene pure,ex.BK direct -culturile virale sunt utilizate mai frecvent, mai ales la pacienii cu deficite immune i leziuni orale la care se presupune o origine viral-HIV,HBV,influenza -culturile fungice pot fi utile n unele cazuri; n general valoarea lor practic este mai redus datorit ratei reduse de cretere a fungilor. Exist kituri rapide pentru diagnosticul infeciei cu Candida albicans; au la baz glutinarea latexului i au fost concepute iniial pentru diagnosticarea candiozei vulvo-vaginale. Aceste teste sunt de mare acuratee, rapide (furnizeaz diagnosticul n dou minute), uor de folosit i accesibile la un pre avantajos. Testul Tzanck evideniaz acantoliza n afeciunile virale (herpes labial) i bolile muco-cutanate autoimune (pemfigus vulgaris). Acest test este utilizat ocazional; necesit prezena unei vezicule integre ceea ce rareori este posibil. Antigenii virali specifici pot fi identificai n specimenele bioptice pe baza tehnicilor imuno-histochimice. O importan deosebit o au examinrile anatomo-patologice: - citologia exfoliativ, - coloraia vital i - biopsia. Citodoagnosticul sau citologia exfoliativ const din examinarea produsului rezultat din raclarea superficial a leziunilor, etalat pe lam, fixat i colorat dup diferite tehnici (Papanicolau, May-Grunvald-Giemsa, etc.). Prelevarea se face cu ajutorul unei spatule sau direct cu lama; frotiul colorat este examinat la microscop. Modificrile observate la examinarea frotiurilor se pot ncadra n cinci clase dup Papanicolau-Traut: Clasa I: absena celulelor atipice; Clasa II: celule anormale, fr semne de malignitate (mai ales celule inflamatorii); Clasa III : celule cu atipii minore, sugestive dar neconcludente pentru malignitate; Clasa IV : celule atipice izolate sau grupate, extrem de sugestive pentru malignitate; Clasa V : celule atipice n numr mare, cu anomalii importante prezentnd un caracter net de malignitate. . D relaii aproximative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.Citologia exfoliativ este indicat n leziunile ulcerative sau ulcero-hiperkeratozice cronice ale mucoasei, pentru a le stabili caracterul general, benign sau malign. Aceast

41

examinare nu nlocuiete biopsia ci doar o poate preceda n anumite situaii. Examinarea mai poate fi util n diagnosticul dermatozelor buloase (pemfigus vulgar). Citodiagnosticul efectuat n aceste leziuni evideniaz celule distrofice cu nucleu intens bazofil voluminos (celule Tzank) rezultate din acantoliza stratului spinos. De asemenea, n afeciunile virale ale mucoasei, citologia exfoliativ n coroborare cu aspectul clinic al leziunilor, poate orienta semnificativ diagnosticul. n cazul stomatitei herpetice, examenul frotiului pune n eviden celule multinucleate caracteristice. Coloraia vital intraepitelial se bazeaz pe proprietatea unor colorani de a se fixa selectiv pe anumite structuri tisulare sau celulare. Valoarea sa const n faptul c semnaleaz examinatorului prezena unor zone nalt displazice sau malignizate pe suprafaa unor leziuni de mucoas, orientnd prelevarea biopsiei spre aceste zone. Examenul histopatologic este obligatoriu n aceste situaii. n medicina dentar pentru aceast tehnic se utilizeaz albastru de toluidin; acesta are proprietatea de a se fixa cu predilecie pe ADN-ul celulelor canceroase. Intensitatea coloraiei este proporional cu densitatea i mrimea nucleilor pe unitatea de volum lezional : - leziunile benigne se coloreaz n albastru palid, iar culoarea dispare dup tergerea cu acid acetic 1%; - leziunile maligne se coloreaz albastru mai nchis, iar culoarea nu dispare la tergerea cu acid acetic 1%, ci se menine chiar i la 24 ore. Metoda este simpl i rapid; permite delimitatea zonelor net suspecte din suprafaa unor leziuni de mucoas. Pentru a scdea procentul de rezultate fals pozitive (posibile mai ales n cazul leziunilor inflamatorii ale mucoasei) se recomand ca tehnica s fie precedat de nlturarea tuturor factorilor iritativi locali i instituirea unui tratament antiinflamator nespecific timp de 10 14 zile (de regul perioad suficient pentru vindecarea unor leziuni inflamatorii sau traumatice benigne). Tehnica de lucru este simpl : - aplicarea colorantului prin tamponarea leziunii; - cltirea cavitii bucale cu ap; - tergerea leziunii cu acid acetic 1%; - cltirea cavitii bucale cu ap; - citirea rezultatului. n situaiile n care coloraia vital este negativ, examenul clinic stabilete zona cea mai reprezentativ pentru efectuarea biopsiei. Fragmentul de mucoas trebuie s fie suficient de mare pentru a obine nite seciuni histologice complete care s cuprind att epiteliul ct i corionul. n leziunile ulcerative extinse se recomand prelevarea fragmentului de la marginea ulceraiei, astfel nct s cuprind att o zon de ulceraie ct i esut indemn din vecintate. Premedicaia antibiotic este esenial n cazul pacienilor cu risc pentru endocardit infecioas precum i la cei cu nlocuire protetic articular. Biopsia esuturilor moi ale cavitii orale este unul din cele mai frecvent utilizate teste; reprezint cel mai sigur mijloc de diagnostic al leziunilor de mucoas. Examenul bioptic va fi urmat de prepararea de seciuni colorate specific pentru: - examen histopatologic, - teste de imunofluorescen, - teste imunohistochimice i - teste enzimologice. Selectarea locului specific pentru recoltarea fragmentului bioptic i tehnica de biopsie sunt dependente de diagnosticul prezumtiv i localizarea leziunii: - biopsia excizional - prin care ntreaga leziune este circumscris printr-o incizie n felie de portocal i ndeprtat n limite de siguran oncologic - este recomandat n cazul leziunilor limitate; -- biopsie prin incizie - folosit pentru leziunile ntinse i voluminoase care pentru rezolvare necesit o intervenie mai laborioas; - biopsie prin chiuretaj - folosit pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate; - biopsie prin aspiraie (forajul bioptic) - se practic pentru leziuni profunde, dificil accesibile, se recomand n cazul leziunilor extise, cu aspect polimorf, n care se pune problema diagnosticului diferenial cu un carcinom. Alegerea sediului de prelevare a fragmentului biopsic se face pe baza coloraiei vitale intraepiteliale sau a examenului clinic. n general se recomand ca prelevarea de fragmente biopsice s fie efectuat n cadrul serviciilor specializate (secii de chirurgie buco-maxilo-facial), deoarece prelevarea, prelucrarea fragmentului i examenul histopatologic presupun personal calificat i o strns colaborare cu ale specialiti medicale. . Biopsia este n unele cazuri singura metod care poate preciza diagnosticul. Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupus malign, dac nu dispunem de posibilitatea sau competena de a efectua tratamentul complet al cazului, ntruct biopsia poate accelera boala (evoluia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesit repetarea biopsiei. Puncia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o sering. Este indicat pentru precizarea diagnosticului unor formaiuni tumorale ale prilor moi sau ale maxilarelor, evacuarea unui hematom, n colecii purulente. Permite examenul bacteriologic, histologic, etc. al produsului recoltat. Stomatoscopia , investigaie a mucoasei bucale executat cu un aparat optic, care mrete imaginea de 10-20 ori. Permite observarea anurilor superficiale ale mucoasei bucale i chiar a chorionului cu vascularizaia sa; poate surprinde precoce modificri suspecte de malignitate. Transiluminarea sau diafanoscopia este folosit pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar sau ale obrazului. Folosete o surs de lumin puternic i se execut ntr-o camer obscur. Se observ pe fondul luminat, transparena, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dini devitali. Examenul secreiei salivare - Saliva parotidian sau submandibular se recolteaz prin cateterism prin tuburi de polietilen i se analizeaz cantitativ i calitativ (pH., structur chimic, citologie). Craniometria const n msurarea distanelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale, fiind indicat n vederea coreciei unor deformaii congenitale sau dobndite, ale masivului osos cranio-maxilar Ex.imagistic Radiografia dentara reprezinta o parte integranta practicii stomatolgice si ii ajuta pe medici sa descopere problemele care nu sunt vizibile la o consultatie obisnuita:

42

- carii interdentare sau situate sub obturatii - fisuri sau alte anomalii in obturatii - scaderi in masa osoasa asociate cu bolile parodontale - probleme in camera pulpara sau canalul radicular - pregatirea si fixarea implanturilor, aparatelor ortodontice si protezelor; - radiografiile evidentiaza alte anomalii, cum ar fi chisturi, cancer sau alte schimbari asociate cu bolile metabolice si sistemice - In privinta copiilor, radiografiile dentare sunt utile pentru a observa daca spatiul cavitatii bucale este suficient pentru intreaga dentitie, pentru a observa evolutia dintilor si eventualii dinti impactanti. - sunt un mijloc eficient de monitorizare a starii de sanatate a cavitatii bucale pentru adultii ce prezinta un risc deosebit,cum sunt persoanele cu lucrari protetice extinse (inclusiv obturatii), cei care consuma frecvent bauturi indulcite, pacientii cu boli parodontale, persoanele care sufera de xerostomie si fumatorii. Tipuri de radiografii dentare 1.Radiografiile dentare intraorale sunt cele mai utilizate in stomatologie, deoarece ofera o imagine detaliata a dintelui si permit medicului sa observe carii, radacina, osul si stadiul de dezvoltare a dintelui. Filmul in radiografiile intraorale se afla in interiorul gurii. Radiografie cu film muscat sau Bitewing . Radiografia evidentiaza coroanele dintilor, aratand in acelasi timp dintele de sus si cel corespunzator de jos. Medicul poate observa din acest tip de imagine cele mai intalnite probleme stomatologice: caria, tartrul, pierderi in densitatea osoasa si boli gingivale. Pentru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce filmul in gura pacientului si acesta trebuie sa efectueze o muscatura cat mai naturala. Radiografie retroalveolara periapicala . Aceasta ofera o imagine a intregului dinte, de la coroana pana la radacina si osul in care aceasta este ancorata. Radiografia ajuta medicul sa identifice unele dintre cele mai comune probleme: caria, abcesul dentar, modificari in densitatea osului, boli gingivale, starea lucrarilor de restaurare, prezenta tartrului, dinti impactanti sau fisuri. Filmul este amplasat in interiorul gurii, fiind tinut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului. Radiografie ocluzala - maxilara si mandibulara . Acest tip de radiografie este mai mare decat primele doua si evidentiaza localizarea si dezvoltarea dintilor. O radiografie ocluzala cuprinde intreaga arcada, fie cea superioara, fie cea inferioara. Este utilizata pentru a vedea dintii care inca nu au erupt, fracturi de maxilar, chisturi, abcese si obiecte straine. 2. Radiografiile dentare extraorale sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii. Radiografiile extraorale contin mai putine detalii si sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu maxilarul si oasele fetei. Radiografie panoramica sau Ortopantomografie . Radiografia panoramica ofera imaginea intregii danturi si a maxilarului pe un singur film. In timpul procedurii, mecanismul se roteste in jurul capului, in timp ce pacientul este complet nemiscat. Acest tip de radiografie capteaza imaginea unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi maselele de minte sau articulatiile temporo-mandibulare. Desi pune foarte bine in evidenta fracturile mandibulare si alte afectiuni in aceasta zona, imaginea panoramica nu este eficienta evaluarea densitatii osoase si a cariilor. Proiectii cefalometrice sau Teleradiografii de fata si profil . Acest tip de radiografie evidentiaza intregul craniu si este folosita pentru a examina dintii in legatura cu maxilarul si profilul pacientului. Este utilizata in special de catre medicii ortodonti. Salivografie sau Sialografie . Reprezinta evidentierea glandelor salivare intr-o radiografie, cu ajutorul substantelor de contrast. Salivografia permite diagnosticarea unor afectiuni specifice glandelor salivare - blocaje, boala Sjogren, etc .Scintigrafia salivar realizat cu Th 99, este indicat pentru explorarea morfologic a parenchimului salivar, preciznd sediul topografic al unei leziuni. .Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completeaz radiologia furniznd date pentru diferenierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive n diagnosticul tumorilor glandelor,litiazei i adenopatiilor. . Rezonana magnetic nuclear (RMN ) obiectivul principal al examinrii este evaluarea tumorii primare Metoda are cea mai mare acuratee n evaluarea extinderii i structurii (permite diferenierea ariilor de necroz, chistice sau solide). De asemenea, permite diferenierea esutului tumoral de modificrile inflamatorii secundare acestuia, stabilirea relaiei tumorii cu structurile neurale (nveliurile durale, sinusuri cavernoase, nervi cranieni, etc.), dar i aprecierea invaziei mduvei osoase. RMN ofer o imagine multiplanar fiind o metod non-iradiant i neinvaziv.

43