Tratamiento de la EPOC exacerbada

Actualizacin 2012.

A.- NOVEDADES DE LA GUA GOLD 2011.

NUEVA CLASIFICACIN ESPIROMTRICA GOLD 2011 DEL EPOC

NUEVA CLASIFICACIN SEGN NIVEL DE GRAVEDAD DEL EPOC GOLD 2011

Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad A, B, C o D segn FEV1: GOLD 1, 2, 3 y 4 Sntomas (escalas mMRC / CAT) Exacerbaciones/ao

Grupo A( bajo riesgo, pocos sntomas) : GOLD 1 o 2 y/o< de 2 exacerbaciones ao y puntuacin mMRCgrado 0-1 o CAT < 10. Grupo B (bajo riesgo, ms sntomas ) : GOLD 1 o 2 y/o < de 2 exacerbaciones ao, y mMRC 2 o CAT 10. Grupo C (alto riesgo, con pocos sntomas ) : GOLD 3 o 4 y/o de 2 exacerbaciones ao y mMRC0-1 o CAT < 10. Grupo D( alto riesgo, ms sntomas ) : GOLD 3 o 4 y/o 2 exacerbaciones al ao y mMRC> 2 o CAT 10.

B.- EXACERBACION DE LA EPOC

1.- Definicin Deterioro mantenido en la situacin clnica basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria habitual, que aparece de forma aguda, con un aumento de la disnea, un aumento de la expectoracin / cambio en el aspecto del esputo, o cualquier combinacin de estos tres sntomas, y que precisa un cambio teraputico.

2.- Etiologa. Un 50-70 % de las exacerbaciones de la EPOC se pueden atribuir a

infecciones respiratorias (virus o bacteria potencialmente patgeno), incluso ms en los pacientes ms graves. Destacan el Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, que causan el 80-90 % de las exacerbaciones bacterianas.

3.- Fisiopatologa. Los factores que ms influyen son la inflamacin y la hiperinsuflacin dinmica. La EPOC tambin tiene un componente sistmico que afecta al balance nutricional, el hbito corporal, la fuerza muscular, la cognicin y el estado emocional de los pacientes. Las nuevas recomendaciones GOLD destacan la importancia del tratamiento de la comorbilidad asociada y del control sintomtico independientemente del grado de la EPOC.

4.- Criterios de gravedad: tres niveles de gravedad

The BAP-65 ; nueva forma de evaluar la gravedad y el riesgo de mortalidad en la AEPOC. Basado en la presencia de : Urea 25 mg / dl , estado mental alterado ( ECG < 14, o situacin de desorientacin, estupor, coma ), FC > 109 lpm, y edad> 65 aos.

Clase I : no presentan ninguno de los factores de riesgo y tienen de 65 aos. Clase II : ningn factor de riesgo pero > 65 aos. Clase III : presenta un factor de riesgo. Clase IV : presenta dos factores de riesgo. Clase V : presenta 3 factores de riesgo.

A mayor clase BAP 65, aumento del riesgo de necesidad de ventilacin mecnica y de la mortalidad.

5.- Tratamiento de la exacerbacin leve-moderada

La exacerbacin de la EPOC de Nivel I puede tratarse de manera

ambulatoria como primera opcin (evidencia D), aunque en todos los episodios de exacerbacin deber realizarse un seguimiento en las primeras 72 h. El tratamiento ambulatorio incluir: aumento de la dosis y frecuencia de broncodilatadores, considerar tratamiento antibitico y valorar el empleo de corticoides por va oral. La hospitalizacin a domicilio es una opcin de tratamiento de la exacerbacin de la EPOC que ha mostrado una eficacia equivalente a la hospitalizacin convencional y una mejor aceptacin por parte de los pacientes.

Criterios de derivacin al hospital en la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

EPOC grave (FEV1 <50 %)

Cualquier grado de EPOC con:

Insuficiencia respiratoria Hipercapnia Taquipnea (>25 respiraciones por minuto) Uso de musculatura accesoria Signos de insuficiencia cardaca derecha Debut de arritmia cardiaca ( FA ) Fiebre (>38,5. C) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminucin del nivel de consciencia o confusin Mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin Fracaso teraputico en ocasiones similares previas Antecedentes de exacerbaciones frecuentes en el ao previo Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax, insuficiencia cardaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, neoplasias o estenosis de va area. Imposibilidad de tratamiento en domicilio.

6.- Tratamiento Hospitalario.

Objetivos

Evaluar la gravedad y factor desencadenante. Estabilizacin clnica respiratoria y hemodinmica. Destino correcto del paciente. ( Neumologa, UCE, MIN, UHD ). Tratamiento de la comorbilidad asociada (Insuficiencia Cardiaca Crnica Agudizada, DM descompensada, FA con RV rpida, ERC agudizada ).

Monitorizar de entrada. Pulsiosimetra. Ritmo cardiaco Presin Arterial Frecuencia respiratoria. Temperatura

Pruebas diagnsticas a solicitar Gasometra arterial.( anotar FI02 y realizar cociente PA02/FIO2. (< 200 = Distres, < 300 = IRA/Lesin Pulmonar Aguda) ) Radiologa de trax PA y L EKG Hemograma y bioqumica bsica con filtrado.Glomerular. Solo si procede: biomarcadores cardiacos (pro-BNP y troponinas), biomarcadores de sepsis ( pro-calcitonina, lactato en gases, PCR) y coagulacin (con o sin D-dmero).

Orina con antigenuria para legionella y neumococo si fiebre y / o sospecha de neumona.

Hemocultivos si t 38C , t 35 C y sospecha de sepsis Cultivo de esputo.

Criterios clnicos de Gravedad en la AEPOC y de valoracin inmediata: Uso de m. accesoria, paradoja abdominal. Movimientos paradjicos torcicos FC > 105, ltm FR > 35 rpm. Aparicin o empeoramiento de cianosis Central Presencia de edemas perifricos Deterioro del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinmica

1.- Antibiticos.(B) La mayora de guas siguen recomendando iniciar el tratamiento antibitico emprico cuando se cumplen los 3 o 2 de los criterios de Anthonisen (sntomas cardinales), siempre que el aumento de la purulencia sea 1 de estos. Aumento de la disnea, Aumento de la expectoracin Aumento de la purulencia del esputo Adems se iniciar siempre que el enfermo se encuentre en I Respiratoria o se inicie ventilacin mecnica, segn factores de riesgo asociados y gravedad de la EPOC ( ver tabla ms adelante )

Elegimos el antimicrobiano segn : Sospecha del agente bacteriano implicado, resistencias/ecologa de la zona. Circunstancias clnica Lugar de residencia (institucionalizado) Gravedad de la EPOC Presencia de comorbilidades e infecciones o antibioterapia previa.

Clasificamos al AEPOC para inicio de antibioterapia en tres grupos segn:

 FEV1, Existencia de factores de riesgo para un alta precoz difcil ( presencia de comorbilidad, EPOC severo,ms de 3 exacerbaciones al ao, uso de antibiticos en los ltimos 3 meses, > 65 a) y Sospecha de infeccin por pseudomonas ( bronquiectasias colonizadas en periodo estable o cultivo positivo en algn ingreso previo, ms de 4 exacerbaciones al ao, toma de antibiticos ms de 4 veces en el ultimo ao, tratamiento crnico con corticoides/inmunosupresores ,institucionalizado) .

Iniciamos el tratamiento antibitico emprico de forma precoz en sala de URG :

ORAL Grupo A (1) Exacerbaci n leve FEV1 > 50 % Ningn factor de riesgo de alta difcil En caso de no tener ms de un factor cardinal de Anthonissen no precisa Ab FEV1 > 50 % Uno o ms factores de riesgo de alta difcil, sin sospecha de pseudomona. Amoxicilina Clavulnico. Azitromocina Telitromicina Cefalosporina oral 2-3 5-7 dias Quinolona respiratoria a dosis habitual.(500 mg/24 H) 5-7 dias PARENTERAL

GRUPO B(2) Exacerbaci n moderada

GRUPO C(3) Exacerbaci n Grave

FEV1 < 50 % Uno o ms factores de riesgo para infeccin por pseudomona.

Quinolona respiratoria Cefalosporina de 2-3 Amoxicilinaclavulnico a dosis altas ( 2 g / 8 h) 5-7 das Quinolona respiratoria a dosis altas(750 mg/24h), Ciprofloxacino. Betalactmico con actividad antipseudomon a Carbapenem. 7-10 dias

Grupo A :H.Influezae, M.Catarralis, Neumococo, C. Pneumoniae. Grupo B : Igual A + Gram - . Aumenta el % de R a beta-lactmicos Grupo C : Igual A y B + Pseudomona. Aumenta el % de R. a betalactmicos Y pseudomona resistente. En caso de sospecha de broncoaspiracin( anciano con disfagia, alta dependencia para ABVD, institucionalizado, alcohlico) aadir amoxicilina clavulnico a dosis altas o carbapemen.

2.- Corticoides (A)

Siempre en agudizacin de EPOC. Agudizacin leve : corticoides va oral ( 30-40 mg de prednisona o equivalente va oral durante 7-10 das ) Agudizacin moderada-grave : 1 mg / kg de metil-prednisolona en una o dos dosis / 24 h / parenteral o 30-40 mg de prednisona va oral / 24 h durante el ingreso.

3.- Broncodilatadores.(A)

Si la tcnica inhalatoria es buena no existen diferencias entre las nebulizaciones y los cartuchos presurizados con/sin cmara. En los pacientes con EPOC agudizado que presentan disnea, taquipnea y utilizacin de musculatura accesoria, se aconsejan las nebulizaciones (SEPAR 2010). Grupos teraputicos: Beta-dos adrenrgicos de corta accin: salbutamol, terbutalina.

Anticolinrgicos de corta accin: bromuro de ipratropio

Metilxantinas(eufilina, teofilina):sigue la controversia, pero permanece en las guas como segunda lnea si los beta-dos de con anticolingicos de corta accin no son suficientemente efectivos ( C)

Agudizacin leve:salbutamol y bromuro de ipratropio en cartucho con cmara.

Agudizacin moderada/grave: salbutamol y bromuro de ipratropio en aerosol.

Agudizacin moderada grave y falta de respuesta a beta-dos adrenrgicos y anticolinrgicos + corticoides parenterales, :valorar aadir Xantinas.

4.- Oxigenoterapia.

Sistemas de alto flujo convencional( gafas nasales, mscara venturi) . FI02 mnima para mantener Sa02 > 88 90 %.

Ventilacin no Invasiva (ver protocolo para AEPOC): recomendado modo bilevel-PAP o PS + PEEP.

Control gasomtrico a los 120 minutos. Todo enfermo ventilado ms de 6 h en sala de URG y siempre que el ingreso sea por la madrugada debe de ingresar con VNI. En caso de mejora parcial o necesidad de continuar con VNI y tras descartar necesidad de ventilacin mecnica invasiva se deber consultar con los Servicios de Neumologa o Unidad de Semicrticos.

La primera hora de VNI decide el devenir del enfermo, nunca demorar IOT si est indicada. Ser precoz si la indicacin es clara sin esperar la respuesta al tratamiento convencional. Es frecuente que la mejora clnica preceda a la gasomtrica.

Sistema de alto flujo con suplemento de CPAP. Indicado si no tolerancia a VNI y enfermo con orden de no intubacin. Obtener la CPAP desde aire medicinal (6 - 7 cm de H20 )con suplemento de 02 para mantener saturacin > 88-89 % directamente al puerto presente en la vlvula de Boussignac.

5.- Esquema de tratamiento:

Agudizacion leve (Nivel 1)

Salbutamol 3 inhalaciones + bromuro de ipratropio 3 inhalaciones en cmara.

Prednisona 30-40 mg vo. Si 2 criterios de Anthoniseninciar antibioterapia va oral en URG :quinolona respiratoria, amoxicilina clavulnico, azitrimizina.

Reevaluar a los 30 m

Si persiste clnica repetir broncodilatadores.

Reevaluar a los 30 m. . Si mejora alta con broncodilatadores beta-dos adrenrgicos + anticolinrgicos de corta accin pautados cada 6-8 h, beta-dos + corticoide de larga duracin pautado, corticoide va oral durante 5-7 das , antibitico 7-10 das y n-acetilcisteina oral. Si persiste clnica proceder como agudizacin moderada/grave : paso del paciente a nivel 2 de urgencias

Agudizacin moderada / grave sin criterios de Intensivos ( Nivel 2 ).

Oxigenoterapia . para mantener Sa02 > 88-89 %. Valorar criterios de VNI.

Broncodilatadores en aerosol : salbutamol 0,5 cc- 1 cc ( 0,5 cc = 1 mg ) + 1 ampolla de 500 g de bromuro de Ipratropio + 2-3 cc de SF, preferiblemente con aire medicinal y manteniendo siempre el aporte de 02. ( gafas nasales ).

Metil- prednisolona : 1 mg / kg de peso parenteral / 30-40 mg de prednisona VO ( puede usarse el corticoide inhalado ( budesonida) en sustitucin de la va oral-parenteral(C).

Antibioterapia precoz si fiebre, 3 o 2 criterios de Anthonisen siempre que uno sea aumento de purulencia (segn grupo A,B,C,D) siempre con extraccin previa de cultivos y antigenuria si procede)

HBPM. IBP.

Tratamiento de la comorbilidad asociada : fundamentalmente Insuficiencia .Cardiaca, DM, Fibrilacin auricular.

Re-evaluar a los 30 m.

En caso de no mejora repetir aerosolterapia y corticoides parenterales Valorar criterios de VNI (si no los tena de entrada) Siempre valorar criterios de Ventilacin Mecnica Invasiva /UCI.

Re-evaluar nuevamente a los 30 m.

Proceder segn apartado anterior pero aerosolizar con CPAP ( 6 cm de H20 ) con aire medicinal y manteniendo siempre el aporte de 02.

Aadir Xantina parenteral.(Eufilina : sin toma de teofilina previa 5 mg / kg en 250 cc de G-5% (1,5 ampollas de eufilina de 200 mg en 30 m. Si toma de teofilina previa, ICC o anciano ; 3 mg / kg 8 ( de ampollla en 250 de G-5% en 30 m )

Repetir control gasomtrico.

En caso de mejora : repetir los aerosoles cada 4 h y programar tratamiento para ingreso

En caso de no mejora/empeoramiento clnico y / o empeoramiento gasomtrico :

Valorar criterios de ingreso en Unidad de Semicriticos / Unidad de Cuidados Intensivos.

Avisaremos durante esta valoracin a Neumologa de Guardia.

Guia para el ingreso en UCI de la AEPOC

Necesidad de Ventilacin Mecnica

Deterioro de nivel de conciencia ( salvo en no intubables o situacin paliativa)

Disnea extrema, fracaso de la musculatura respiratoria

Persistencia de I Respiratoria Severa a pesar del tratamiento ( Pa02 < 40 mmHg, PA02/FI02 < 200 mmHg, PaC02 > 60 mmHg, ) y /o persistencia de acidosis ( pH < 7,25) a pesar de terapia con 02 y/o VNI

Inestabilidad hemodinmica con necesidad de drogas vasoactivas.

Complicaciones paralelas a la exacerbacin ( sepsis, EAP, TEP, DP masivo)

Criterios de Ventilacin Invasiva en la AEPOC ( salvo con orden de no intubacin)

Fracaso o intolerancia de VNI PCR Deterioro de nivel de conciencia o agitacin no controlada Mal control de secreciones y/o aspiracin masiva Bradicardia sintomtica Shock no controlado con fluidos y/o drogas vasoactivas Arritmia maligna Hipoxemia severa en pacientes que no toleran VNI

Otras consideraciones

Tratamiento de la comorbilidad asociada fundamentalmente IC, DM , arritmias supra-ventriculares.

Nunca olvidar que la terica comorbilidad asociada puede ser la causa de la exacerbacin de la EPOC.( ICC agudizada, FA con RV rpida)

No olvidar la necesidad de fluidoterapia en los ancianos EPOC exacerbados.

La sarcopenia es un factor de riesgo de mortalidad en la AEPOC.

EPOC Exacerbado en situacin paliativa / fin de rgano

El tratamiento no cambia salvo algunas consideraciones. Se limita el uso de la VNI para control de la disnea siempre y cuando no suponga disconfort para el enfermo.

El alto flujo ser una buena solucin para estos casos. Se deber usar el cloruro mrfico parenetral/SC en situaciones agudas y mrficos de accin prolongada + rescate al alta.

Valorar la posibilidad de control por UHD u Hospital de Apoyo.

6.- Destino del enfermo.

Todo EPOC exacerbado en el que no se precise de pruebas diagnsticas especiales para descartar patologa asociada y / o presente una complicacin grave asociada ( TEP, derrame pleural, sospecha de neoplasia, etc ) puede ser ingresado en la UCE.

El resto de pacientes se ingresar en Servicio de Neumologa o Medicina Interna.

Toda exacerbacin leve o moderada que mejora en urgencias puede ser dada de alta domiciliaria con control clnico de UHD con 02 domiciliario y aerosolterapia incluida si precisara.

Ante todo enfermo tratado con VNI 6 horas en el Servicio de Urgencias se deber tomar una decisin sobre el destino final del paciente: UCI, Unidad de Semicrticos, Sala de Hospitalizacin Convencional

7.- Tratamiento de Ingreso en planta

02 convencional o VNI (siempre con un ventilador receptor en planta). Antibioterapia. Broncodilatadores en aerosol / 6-8 h ( preferible con aire medicinal o jet si se ingresa en UCE)

Corticoides parenterales ( metil-prednisolona 40 mg / 8-12 h ) o prednisona oral ( 30-40 mg / 24 h )

Completar impregnacin de aminofilina parenteral (si se inici) y paso a teofilina oral segn protocolo solicitando niveles a farmacia.

Profilaxis de enfermedad trombo-emblica: HBPM IBP Enjuagues pautados cada 8 h Movilizacin precoz

No olvidar broncodilatador beta-dos adrenrgico de larga accin asociado a corticoide pautado al ingreso

No pautar anticolinrgico de larga accin ( tirotropio) si se ingresa al enfermo con frmaco de corta accin ( bromuro de ipratropio)

Valorar n-acetilcisteina ( nivel evidencia-B) va oral al ingreso ( ningn otro mucoltico) mantenindola al alta sobre todo en multiexacerbadores.

No olvidar la medicacin para tratamiento de la comorbilidad asociada( diurticos, IECA,ARA-2, digoxina, siempre pauta insulina basal/correctora segn glucemia capilar ), etc.

8.- Criterios de alta desde Urgencias

EPOC con exacerbacin leve moderada que mejora clnicamente tras 120 m de tratamiento, sin criterios de IRA y sin neumona en RX que puede seguir tratamiento en domicilio y pueda ser controlado en 48 h por m de AP.

EPOC moderado aunque precise de 02 domiciliario y /o aerosolterapia : siempre y cuando cumpla criterios de ingreso en UHD

9.- Criterios de VNI en la AEPOC.

Cuando iniciar la VNI de forma general Paciente con IRA que cumpla 2 o ms de los siguientes criterios : 1. Disnea moderada-severa. En caso de AEPOC el aumento de la basal es suficiente. 2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 28 rpm en la AEPOC , > 35 rpm en EAP. 3. Uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal 4. Saturacin percutnea de 02 (Sp02/Sa02) < 94% en sospecha de IRA(EAP) hipoxmica, Sa02 < de 89% en sospecha de hipercapnia(AEPOC). Pa02 < 60 mmHg, PaC02 > 45 mmHG, Cociente PA02/FI02 < 300 mmHg son criterios gasomtricos ms o menos tardos que no deben retrasar el inicio de la VNI.

Usar de entrada doble nivel de presin o PS +PEEP

- Parmetros recomendados: Si usamos doble nivel de presin en modo S/T iniciar con IPAP de 10 y EPAP de 4 cm de H20 y progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20 cada 10-15m hasta los valores mnimos efectivos que oscilan entre 14-20 de IPAP y 6-10 de EPAP cm de H20,seleccionar siempre una FR de seguridad de 15 rpm. La rampa en este caso ser ms lenta al igual que el tiempo inspiratorio o relacin I/E( 1.50 en Vision y V-60, 1:3-4 en caso de Focus). Controlar el volumen corriente o tidal( para un enfermo de 70 kg estable en sincrona oscila entre 400-500 cc) y fuga ( ser permisivos con la fuga ya que el ventilador compensa, es preferible una fuga de 40-50 cc con el enfermo en sincrona que ajustar mscara y aumentar el riesgo de intolerancia). Slo necesitaremos ajustar el trigger en el caso de usar un ventilador tipo Vivo o Carina. Vision y V-60 utilizan un sistema de auto-trigger. En el caso de utilizar Presin de Soporte(PS) + PEEP iniciar con una PS de 6 con una PEEP 4 cm de H20 y progresar con igual filosofa que con el doble nivel de presin con unos valores medios de 10-15 cm de H20 de PS y 4-6 cm de H20 de PEEP.( PS = IPAP-EPAP. Una PS de 10 con PEEP de 4 equivale a 14 de IPAP y 4 de EPAP) - Recomendamos usar vlvula Plateau o antirebreathing en caso de PaC02> 60 mmHg con acidosis respiratoria y/o encefalopata hipercpnica. Recordar que debemos retirar el puerto espiratorio de la tubuladura(cortar extremo distal) antes de colocarlo y usar una mscara sin puerto espiratorio( mscara estndar). - Destete : todo enfermo ventilado ms de 6 h deber ingresar con VNI para destete progresivo ( 3 h en maana, 3 h en tarde y toda la noche ). Recordar que deber siempre existir un ventilador y mdico/enfermera entrenados receptores en planta. En caso de iniciar el destete en la sala de URG, disminuir 2-3 cm de H20 IPAP y EPAP de forma progresiva cada 30m hasta el valor mnimo efectivo y de forma paralela disminuir la FIO2 segn lo descrito en el apartado de uso de bilivel-PAP o PS + PEEP en el EAP.

10.- Fenotipos de la EPOC( GES-EPOC)

FENOTIPO ENFISEMA - HIPERINSUFLADO Definicin Pacientes con EPOC que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes, y que con frecuencia se acompaan de signos de hiperinsuflacin. Los pacientes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un IMC (ndice de Masa Corporal) reducido El grado de disnea, de tolerancia al ejercicio y de hiperinsuflacin son predictores de mortalidad independientes de la gravedad de la obstruccin Diagnstico FEV1/FVC<0,7 Disnea Intolerancia al ejercicio Test de difusin del monxido de carbono (DLCO) < al valor de referencia Tomografa axial computerizada de alta resolucin (TACAR): detecta cambios destructivos y evaluar bronquiectasias Tratamiento diferencial Los broncodilatadores de larga duracin son la base del tratamiento farmacolgico de la EPOC, ya que consiguen mejorar los sntomas y la capacidad de ejercicio, por lo tanto, mejoran el estado de salud Estos pacientes podrn beneficiarse en mayor medida de una doble terapia broncodilatadora y de la rehabilitacin respiratoria El tratamiento con corticoides inhalados, cuyo principal objetivo es la prevencin de las agudizaciones, no ha demostrado ser tan eficaz en este fenotipo Los beneficios conseguidos a nivel clnico no se traducen en una mejora del grado de obstruccin (cambios en el FEV1), sino en sus efectos al disminuir la hiperinsuflacin dinmica con mejoras en la capacidad inspiratoria, el grado de disnea y la tolerancia al ejercicio

FENOTIPO AGUDIZADOR Definicin El curso clnico de la EPOC presenta con frecuencia episodios de inestabilidad clnica denominados agudizaciones o exacerbaciones Se define como agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 ms agudizaciones al ao Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbacin previa 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento La relacin entre FEV1 y nmero de agudizaciones no es lineal, cerca de 40% de los pacientes graves o muy graves no presentan agudizaciones Diagnstico FEV1/FVC<0,7 2 o ms agudizaciones/ao Descartar infeccin bronquial bronquiectasias

crnica

y/o

Tratamiento diferencial Cmo primera lnea de tratamiento estn los broncodilatadores de larga duracin, los cuales han demostrado reducir la frecuencia de agudizaciones Cuando persisten las agudizaciones a pesar del tratamiento broncodilatador, est indicada la introduccin de antiinflamatorios ( Combinaciones LABA-Corticoide ) En pacientes ms graves con presencia de tos crnica y expectoracin se recomienda n los inhibidores de la fosfodiesterasa IV

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA Definicin Paciente que presenta caractersticas de ms de una enfermedad obstructiva de las vas areas Se define cmo una obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de obstruccin Dentro del espectro de la obstruccin crnica al flujo areo existen individuos: asmticos fumadores, asmticos que desarrollan obstruccin no completamente reversible al flujo areo y no fumadores que desarrollan obstruccin crnica al flujo areo Es ms frecuente la rinitis alrgica, la hiperactividad bronquial y la presencia de sibilantes y son mayores las concentraciones plasmticas de IgE, lo que indica que se trata de un sndrome mixto entre asma y EPOC Diagnstico - Historia de asma y/o atopia - FEV1/FVC<0,7 - Prueba broncodilatadora positiva - Eosinfilos en sangre y en esputo - IgE elevada - Elevada concentracin de xido nitroso exhalado Tratamiento diferencial Aunque los broncodilatadores de accin prolongada son la base del tratamiento de la EPOC, los pacientes que presentan alguna de las siguientes caractersticas eosinofilia en el esputo y/o perifrica, antecedentes de asma y/o atopa, agudizaciones frecuentes, prueba broncodilatadora muy positiva o sibilancias son susceptibles de presentar buena respuesta a los Corticoides Inhalados ( combinacin LABA-Corticoide ), sea cual sea su funcin pulmonar