CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

E.P.O.C : Diagnostico, Tratamiento, Criterios de Ingreso. ( SEPAR / GOLD ).

- Limitacion cronica al flujo aereo , poco reversible , habitualmente progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria anormal a gases nocivos. - Su diagnostico se basa en criterios clinicos y en la espirometria. - Prevalencia en Espaa del 10 % en poblacin entre 40-70 a . - Cuarta causa de Mortalidad . - Grave problema socio-sanitario ( gastos deriva- dos son como el 0,2% del PIB ). - Prevalencia de la EPOC , paralela a la del Tabaquismo. ( otros factores de riesgo son la exposicion cronica laboral , polucion , status social) - El Pronostico esta relacionado con la edad , indi- ce de masa corporal , funcion pulmonar y la presencia de cor pulmonale/otras enfermedades.

CLASIFICACION/GRAVEDAD. - Basada exclusivamente en criterios Espirometricos . - FEV1 mejor indicador de gravedad y pronostico. - Clasificacion Arbitraria, Empirica, la tendencia es hacia Clasificacion Multidominio. - Existen diferencias entre la clasificacion SEPAR y las normativas GOLD. ( incluye clinica ). - Seguiremos los criterios SEPAR , comentando las recomendaciones GOLD.

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- EPOC LEVE : FEV1 entre 60-80 % del valor de referencia. EPOC MODERADO : FEV1 entre 40-59 %... EPOC GRAVE : FEV1 < 40 %... - Las tendencias son las de incluir en la clasificacion los sntomas , capacidad de ejercicio , estado nutricional, intercambio gaseoso

DIAGNOSTICO: CLINICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. - CLINICA : - La Tos cronica , la produccin cronica de esputo , la disnea progresiva y la exposicin a los factores de riesgo son las bases del diagnostico clinico. - El estado nutricional , la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida , deben de ser recogidas en la historia clinica. ( un indice de masa corporal < a 25kg/m cuadrado se asocian a menor supervivencia. - La Exploracion Fisica son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. - Nunca olvidar la toma de constantes con frecuencia respiratoria. - En el EPOC grave y en las Exacerbaciones son mas llamativas y persistentes : Aumento en la cantidad y caracteristicas del esputo. Hiperinsuflacion toracica. Espiracion alargada con roncus en la misma.

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Cianosis periferica, temblor y somnolencia. Perdida de peso progresiva. Signos y sntomas de Cor Pulmonale. Uso de musculatura accesoria , respiracin paradojica. Inestabilidad Hemodinmica. Semiologia de Neumona.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS . - Son de Relevancia Clinica para el Diagnostico Espirometria Forzada. (FEV1<80% , FEV1/FVC<70% ) Prueba Broncodilatadora.( Dx Diferencial con Asma ) Gasometria Arterial.( Obligada de inicio y en las exacerbaciones ). - Obligadas en la Exacerbacion Gasometria Arterial / Oximetria( PaO2<60mmHg o SaO2<90% Indican Insuficiencia Respiratoria , en el caso de PaO2<50mmHg-PaCo2>70mmHgPh<7.30 , indican episodio grave con necesidad de monitorizacin continua y posiblemente UCI. EKG RX Torax PA y Lateral. Hemograma y Bioqumica basicas. Coagulacin con Dimero D. Cultivo de Esputo. Es Importante en la Evaluacion Inicial del EPOC Exacerbado recoger en la Historia Clinica : - Tabaquismo activo o historia previa.

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Estadio ( Gasometria previa , FEV1). Toma de constantes con frecuencia respiratoria. Historia de Exacerbaciones e Ingresos. Grado de Disnea Basal. Inicio y Progresin de los Sntomas , Tratamiento recibido y Grado de Cumplimiento. - Comorbilidad , condicion social y capacidad de ejercicio.

TRATAMIENTO DE LA EXCERBACION. EPOC MODERADO-GRAVE.

1.- OXIGENOTERAPIA : Tras Gasometria Arterial , iniciar oxigenoterapia con una FIO2 , necesaria para alcanzar una Sa02 >de 90% o una PaO2 >de 60mmHg , sin provocar acidosis por aumento de PaC02 .( Evidenc-A Es recomendable el uso de mascarilla Venturi (VMK) con monitorizacin oximetrica continua. De inicio usar FI02 entre 24-28%. La monitorizacin gasometrica se hara a los 30m de iniciado el tratamiento, cuando se modifique la Fi02 o cuando cambie la situacin clinica . El control mediante Oximetria Continua solo es aceptable cuando se ha comprobado que el Ph y la PaC02 son normales y estables.

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Si se necesitan FI02>40% se recomienda usar mascarillas no reinhaladoras con vlvula unidireccional ( mascarilla reservorio )

2.- TRATAMIENTO BRONCODILATADOR. - De entrada usar Agonistas -2 Agonistas de corta duracion a dosis altas ( 2.5-5 mg de salbutamol) en nebulizador , con reevaluacion a los 60m ( Evidencia A ). - Combinar Agonistas -2 a dosis altas ( 2,5-5 mg de salbutamol + Anticolinergicos(0,5-1 mg de Bromuro de Ipratropio) cada 4-6h en nebulizador. (Evidencia A ), en caso de mala respuesta al -2 solo El uso de Agonistas -2 via parenteral se reser-vara a los enfermos con mala respuesta al tratamiento completo , con criterios de cuidados de intensivos ( disolucion de 1 ampolla de salbutamol en 100cc de sf a pasar en 20 m ).

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- En algunas exacerbaciones graves , con mala respuesta a los -2 + Anticolinergicos , se aade como tercer escalon terapeutico broncodilatador las methylxantinas vo o iv. ( 2.5-5 mg/kg de aminofilina en 100 cc de sf en 30m , seguidos de una perfusion de 0.2-0.5 mg/kg/h.( Evidencia-B) - No hay evidencia del uso de -2 de larga duracion y del tirotropio en las exacerbaciones.

3.- GLUCOCORTICOIDES. - Se recomienda el uso de corticoides , junio con broncodilatadores , 02 y antibioticos ( Evidencia A ). - Usar de entrada metilprednisolona con bolo inicial de 1mg / kg / iv ( o el equivalente v.o. ) con mantenimiento de 0.4-0.6 mg/kg/4-6h/iv.( Evidencia D ).

4.- ANTIBIOTICOS. - Usarlos cuando se asocian a la exacerbacin al menos 2 de los siguientes criterios : a) aumento de dis-nea . b) fiebre. c) aumento de volumen y purulencia del esputo. ( Evidencia B ). - Utilizar sensibles para Neumococo , H.Influenzae y M.Catarralis, y en el EPOC grave , historia de bron quiectasias y/o asociacin de gran comorbilidad .

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Considerar los gramnegativos ( enterobacterias y pseudo mona principalmente). - Levofloxacino 500mg/iv-vo/24h , Moxifloxacino 400 mg/vo/24h , Telitromicina 800mg/vo/24h, Amoxicilina-Clavulanico 1-2g/iv/8h, Ceftriaxona 2g/iv/24h o Cefotaxima 1-2g/iv/8h . Ante la sospecha de Pseudomona el Ciprofloxacino 400mg/iv/12h o Cefepima 1-2g/iv/8h , son buenas opciones. Ante la sospecha de Neumona , seguir protocolo. Ante la sospecha de broncoaspiracion , usar Amoxicilina-clavulanico / Clindamicina ( 600-900mg/iv /68h ) asociado a aminoglucosido o Ertapenem 1g/iv/24 /h solo. Es IMPORTANTE , iniciar el tratamiento antibiotico en Urgencias , tras cursar ( si es posible ) el cultivo de esputo.

5.- OTROS : - Heparina de bajo peso molecular ( en inmovilizados , deshidratados , policitemicos y/o con historia de tromboembolia previa ).

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- Soporte nutricional adecuado ( incluso enteral si la disnea dificulta la via oral ). - Adecuado balance hidroelectrolitico. - Diureticos en caso de cor pulmonale. - Aclaracin de Esputo ( clapping e incentivadores respiratorios y adecuada hidratacin ). - Movilizacin precoz ( sentar en sillon , paseo con alargadera de toma de oxigeno ) , acortan el tiempo de ingreso y reducen la comorbilidad. - Antitusivos-Mucoliticos ( no se recomienda su uso . Evidencia D). - Antioxidantes ( N-acetylcisteina ) parecen reducir el numero de exacerbaciones ( Evidencia B ).

6.- INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA. - La VMNI es un tratamiento de primera linea , junto con el convencional , para el EPOC con fracaso respitatorio. ( Evidencia A ). - Disminuye la PaC02 , aumenta el pH , mejora la disnea , reduce la estancia media , reduce el numero de intubaciones y facilita el weaning ( destete ). - Su uso debe de ser precoz y segn protocolos.

- Criterios de Inclusin : ( al menos dos ). Disnea moderada-severa con uso de musculatura accesoria-abdominal. Acidosis moderada-severa ( Ph 7.30-7.35 e Hipercapnia 45-60mmHg ) Frecuencia respiratoria > 25 rpm.

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- Criterios de Exclusin : ( al menos uno ). Paro cardiorrespiratorio. Fracaso multiorganico. Shock cardiogenico Somnolencia , Encefalopatia con Glasgow<10. Riesgo alto de aspiracion. Ciruga , trauma o deformidad facial. Alteraciones anatomicas nasofaringeas . Ciruga reciente gastresofagica y HDA activa. Falta de cooperacin-adaptacion. Obesidad extrema. El uso de la VMNI debera de realizarse en UCI o en unidades que garanticen alto nivel de monitorizacin y entrenamiento ( Evidencia D ). Se acepta el uso de VMNI fuera de UCI en pacientes con EPOC exacerbado que no responde al tratamiento , con criterios de inclusin y que por razones de edad , comorbilidad u operativas , no vallan ha ser admitidos en UCI ( Evidencia D).

7. INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA INVASIVA / ADMISION EN UCI. Ventilacion Mecanica Invasiva. - Paro cardio-respiratorio. - Fracaso de VMNI o Criterios de exclusin. - FR >35rpm.

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- Disnea severa , uso de musculatura accesoriaabdominal. - Hipoxemia severa a pesar del tratamiento ( Pa02< 40mmHg). - Acidosis severa ( Ph<25) e Hipercapnia severa ( PaC02> 60mmHg ) a pesar del tratamiento. - Shock cardiogenico. - Sepsis , Neumona , TEP , DP Masivo, Barotrauma. - Tendencia al sueo , obnubilacion , coma . Estos Criterios se superponen a los de admisin de un EPOC Exacerbado en una Unidad de Cuidados Intensivos.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN SALA CONVENCIONAL DE UNA EXACERBACION DE EPOC Y DONDE.

EPOC grave con 02 domiciliario. Disnea grave que dificulta comer , hablar , Deterioro de nivel de conciencia , somnolencia.. Cianosis. Instauracin brusca de la clinica. Aparicion de nueva clinica : arritmias, cor pulmonale - Empeoramiento de ya existente : idem. - Clinica de exacerbacin, progresiva que no responde tratamiento ambulatorio. - Comorbilidad , anciano, distocia social que impide el correcto tratamiento en domicilio.

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- Alteraciones radiologicas agudas ( neumona , ICC , sospecha de neoplasia ). - FR >25rpm, T >38,5 C. , FC>110 lat/m. - Ph< 35. - Diagnostico incierto. - Necesidad de nuevos test diagnosticos.

DONDE INGRESAR.

1.- EPOC Leve/Moderado con criterios de ingreso , con distocia social , con o sin comorbilidad y con causa desencadenante que no suponga mas de tres dias de ingreso hospitalario y adecuada respuesta al trtamiento en urgencias : Ingreso en UCE. 2.- EPOC Severo, con adecuada respuesta al tratamiento en urgencias , con o sin comorbilidad , y con causa desencadenante que no suponga mas de tres dias de ingreso hospitalario : Ingreso en UCE. 3.- EPOC independiente del grado , que requiera VMNI : Ingreso en UCI o Neumologia segn recursos o criterios de intensivos. 4.- EPOC que requiera VMI / UCI : Ingreso en UCI. 5.- EPOC independiente del grado , con DP , TEP , sospecha de Neoplasia , requerimiento de tecnicas diagnosticas : Ingreso en Neumologia.

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6.- EPOC con criterio de ingreso , con falta de recursos : Ingreso en Hospital de Apoyo. 7.- EPOC Moderado/Severo sin criterio de ingreso hospitalario convencional : Ingreso en UHD . 8.- EPOC independiente del grado, con o sin criterio de ingreso pero con distocia social : UHD , UCE , Hospital de apoyo.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. - Requerimiento de broncodilatadores no mas de cada 4h. - Estabilidad gasometrica > de 24h. - Estabilidad clinica > de 24h. - El enfermo puede caminar por la habitacin-sala. - Puede comer, y dormir sin disnea . - Completo entendimiento del tratamiento en domicilio. - Paciente , familiar y medico de acuerdo . - Recursos de Atencin Primaria Adecuados ( enfermeria , protocolo de cronicos , visitas a domicilio , oxigenoterapia domiciliaria.

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HACIA DONDE VAMOS. - Programas de alta temprana y soporte domiciliario ( UHD ). - Papel de las nuevas opciones terapeuticas en la exacerbacin ( -2 de larga duracion , tirotropio , VMNI ). - Salas de Cuidados Intermedios Respiratorios. - Rehabilitacin. - Importancia del adecuado estado nutricional. - Estandarizacion de marcadores de inflamacin , exacerbacin en sangre y/o esputo.

QUIERO DEDICAR ESTA SESION CLINICA AL TABACO Y OTROS TOXICOS AMBIENTALES Y LABORALES , SIN CUYA COLABORACION NUNCA HUBIERA SIDO POSIBLE.

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