COMITS TICOS ASISTENCIALES (CEA)

Xavier Sarrias Lorenz Comit tico Asistencial Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona Introduccin. Origen histrico. Tipos. Funciones. Composicin. Importancia. Eplogo. Bibliografa.
1- Introduccin Con su trabajo, el mdico efecta el diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad. Su actividad profesional se dirige al ser humano enfermo. Por ello debe mostrar en todo momento un comportamiento moral alto. La responsabilidad de sanar a otro le exige una conducta excelente. Sin embargo, la complejidad de la medicina moderna exige del profesional de la salud algo ms que conocimientos cientficos, empata y buena voluntad. Los problemas que se le plantean son en ocasiones de extraordinaria complejidad y su solucin dista mucho de resultar evidente. El profesional no encuentra en primera instancia el apoyo del sentido comn, y en el juicio de su conciencia no encuentra sino duda. Es por ello que el mdico del siglo XXI necesita conocer en profundidad la ciencia tica, tanto en sus principios generales como en las aplicaciones especficas propias de su profesin. Es la nica forma de encontrar la mejor solucin para cada uno de sus pacientes. Slo as podr seguir actuando como un autntico profesional. Para facilitar al profesional de la salud la reflexin tico-legal, aparecen en los aos 70 los Comits ticos Asistenciales (CEA). Con su labor orientadora, estos comits prestan un valioso servicio al mdico, al paciente y a la sociedad, ayudando en cada caso a tomar la decisin ms adecuada y evitando as el conflicto entre estas diversas instancias. De hecho, con el paso de los aos los CEA han ido adquiriendo un papel relevante en el campo de la tica profesional y hoy apenas hay en occidente un hospital con alguna complejidad tecnolgica sin su propio

comit. Podemos describir los CEA como "un grupo multidisciplinar de personas que, dentro de una institucin sanitaria, ha recibido oficialmente la misin de aconsejar a los profesionales sanitarios en sus decisiones sobre las cuestiones ticas planteadas en el curso de la prctica clnica".

- Hechos histricos que motivaron su nacimiento Despus de los juicios de Nuremberg, el cdigo de Nrenberg abord el tema de la proteccin de los sujetos humanos en los estudios experimentales. Ms tarde, la Declaracin de Helsinki (Asociacin Mdica Mundial, 1968) insisti en la necesidad de crear organismos que se encargasen de asegurar la calidad de los protocolos de investigacin. A partir de este momento nacieron los Comits de Ensayos Clnicos. Algunos sucesos desgraciados colaboraron en el asentamiento de estos comits. Uno de los ms famosos fue el nacimiento entre los aos 1959 y 1962 de ms de unos 8000 nios con malformaciones congnitas severas a consecuencia de la ingesta por la madre de Thalidomida durante la gestacin. Se trataba de un medicamento estudiado en Alemania en 1953 y comercializado en 1957. Las embarazadas lo usaban para aliviar sus molestias. Tras descubrirse su accin teratgena se averigu que actuaba entre las semanas 35 y 42 de gestacin originando diversas malformaciones en dependencia de la semana en que se ingera, destacando las focomelias como las ms llamativas y tpicas. Sucesos relacionados con la investigacin revolucionaron tambin la opinin pblica mundial. En los aos 40, en Alabama (Estados Unidos), fueron reclutados 600 enfermos sifilticos de raza negra para un estudio observacional auspiciado por instituciones asistenciales y universitarias norteamericanas pblicas Para poder observar la evolucin natural de la enfermedad. estos pacientes fueron sometidos a controles seriados, evitndo tratarlos, incluso tras el descubrimiento de la penicilina, y efectundo la autopsia a los que fallecan. En 1963, en un hospital judo de Brooklin, fueron inyectadas clulas cancerosas vivas a un grupo de ancianos. Finalmente, dentro de un protocolo de investigacin, en Nueva York se inocul el virus de la hepatitis a una serie de nios afectos de

minusvala psquica. Aunque estos estudios fueron hecho pblicos y los responsables castigados por faltas de tica, se hizo patente la necesidad imperiosa de controlar la investigacin con seres humanos con el fin de protegerlos y asegurar su necesidad y la calidad de su ejecucin. Aunque ya en los aos 20 se haban creado en Estados Unidos comits dirigidos a examinar una eventual esterilizacin de personas con deficiencia mental con fines eugensicos o para la evaluacin de posibles casos de aborto teraputico, etc., sin embargo los comits asistenciales de tica surgieron definitivamente con ocasin de dos hechos: la constitucin del Comit de Seattle y el caso legal alrededor de la paciente Ann Karen Quinlan. Con un centro dotado de siete hemodializadores naci en Seattle la hemodilisis peridica en los aos 60. Hubo que recurrir a un sistema que seleccionase los pacientes a dializar de entre las innumerables solicitudes recibidas. Para ello se crearon 2 comits: uno de ellos era clnico mientras el otro deba juzgar los aspectos ticos y se compona de un abogado, una ama de casa, un funcionario gubernamental, un sindicalista, un religioso y un cirujano. Este ltimo fue - podramos decir- el primer comit tico de la historia y era conocido como "Comit de la Vida y de la Muerte". Por otro lado, Karen Kinlan, una mujer de 21 aos, haba tomado en una fiesta valium, librium y barbitricos, juntamente con alcohol. Perdi el conocimiento y sufri una apnea de 30 minutos, que le produjo un coma vegetativo. Sus padres adoptivos solicitaron la desconexin de la ventilacin asistida y sus mdicos se negaron. Se produjo un proceso jurdico cuyo veredicto fue favorable a los padres. Despus de desconectada, vivi 10 aos ms. Esta decisin de los Tribunales de Justicia, juntamente con una solicitud del congreso de EEUU a tal efecto, condujo a principios de la dcada de los ochenta a la creacin de los CEA hospitalarios. En Europa los CEA son mucho menos numerosos que en USA, si bien en algunos pases - Espaa entre ellos- cuentan con CEA prcticamente en todos los hospitales, tanto pblicos como privados, existiendo una legislacin bien determinada que determina su proceso de acreditacin.

3- Tipos de Comits Como se deduce de lo ya comentado, podemos distinguir diversos tipos de comits ticos: 1.Centrados en la tica asistencial y en la formacin tica: son los CEA propiamente dichos. Poseen una triple funcin: anlisis de casos clnicos (para aconsejar a los profesionales que lo soliciten), formacin tica de los profesionales de la institucin y estudio de las polticas sanitarias del centro. En la bibliografia citada al final del presente artculo se incluye un link de acceso a la orden de creacin de los CEA en Catalua. 2.Centrados en la investigacin: Son bsicamente tcnicos: Comits ticos de Investigacin Clnica (CEIC) o simplemente Comits de Ensayos Clnicos. Su competencia fundamental es el estudio, seguimiento y autorizacin de protocolos de experimentacin de frmacos en persona humanas. En la bibliografia citada al final del presente artculo se incluye un link de acceso a la orden de creacin de los CEIC en Catalua. 3.Otros comits se situan a un nivel intermedio: es el caso de los Comits de Pronstico. Tcnicos y ticos a la vez, evaluan el pronstico de un paciente y determinan el tratamiento ms adecuado (por ejemplo en oncologa, en determinados problemas neonatolgicos, etc.). Dependientes de los Comits ticos Asistenciales , pueden hallarse integrados o no en los mismos pero deben dar cuenta al CEA de los criterios que utilizan y de las decisiones que toman. Nos detendremos en los Comits ticos Asistenciales, dejando los CEIC para el artculo siguiente. 4- Funciones de los CEA, estrictamente hablando Las funciones fundamentales de los CEA son tres: 1.La formacin tica de los propios miembros del CEA y de los profesionales del centro. 2.Anlisis de casos clnicos problemticos y elaborar un informe para orientar a los profesionales, pacientes o familiares que lo soliciten. 3.Dar directrices sobre temas relacionados con la poltica sanitaria del centro.

1- La formacin. El requisito fundamental para ser miembro de un CEA ms que la formacin previa, es el deseo de aprender biotica. Slo despus de haber aprendido, se puede ensear a otros. Es lo que podramos llamar la tica del comit de tica. Se pueden dar tres tipos de formacin: a- Hay una funcin educativa interna dirigida a todos los miembros del CEA, que son los primeros beneficiados. b- Hay otra funcin educativa externa enfocada a la formacin del resto del personal hospitalario, sobretodo mediante la difusin razonada de sus decisiones. c- La llamada funcin modlica ejemplar. Es la que se realiza cuando las decisiones del comit sobrepasan el rea hospitalaria propia y llegan a otros hospitales o a la poblacin general. 2- Los consejos que se esperan de un CEA son: 1.Ordenes de no reanimar. 2.Acciones ante neonatos con minusvalas graves. 3.Quien y cuando desconectar aparatos de soporte vital. 4.Creacin de consentimiento informados (CI) vlidos, para todo tipo de exploraciones y tratamientos. Un subgrupo especial es la creacin de CI en nombre de ancianos, con disminucin de su capacidad mental. 5.Determinacin de la muerte. 3- Dar directrices, es el motivo por el cual surgieron los CEA. Consiste en el estudio y resolucin de casos concretos que se plantean en el hospital. El modo de acceso al CEA depende de cada centro: unas son los miembros del personal que se dirigen directamente; otras vienen por va de la junta directiva del centro y en otras es el propio CEA, quien decide estudiar un tema concreto. La palabra clave alrededor de la cual giran todas las deliberaciones del CEA es la de tolerancia. Hay que crear reputacin de competencia y no de intrusismo. Funciones excluidas del CEA: 1.Amparo jurdico de los profesionales sanitarios. 2.Juicio sobre la conducta tica de los profesionales del centro. 3.Sustituir la toma de decisiones de otros. 4.Anlisis de problemas socio-econmicos.

5- Composicin de los CEA Los CEA deben nacer de la base y no ser impuestos por nadie. Deberan tener entre 5 y 25 componentes y ser suficientemente multidisciplinarios. Un CEA bien dotado debera constar de los siguientes componentes: 1.Un mdico o varios. 2.Un miembro de la direccin de enfermera. 3.Una enfermera o varias. 4.Un adjunto al Director o Gerente, o algn otro cargo administrativo. 5.Un sacerdote, de la confesin religiosa ms practicada.Un especialista en Biotica clnica. 6.Un abogado experimentado en asuntos mdicos. 7.Un usuario, que pueda expresar las expectativas de la comunidad. 8.Todos los consultores necesarios, para cada caso. No hace falta que sean sanitarios. No obstante, es mucho mejor que no haya CEA, que tener uno mal organizado y sin formacin biotica. Es muy til que haya un subcomit de urgencia, para cuando haya una autntica emergencia y no sea posible una convocatoria extraordinaria inmediata. 6- Papel que juegan en la Medicina actual El juez que fall el caso Karen Quinlan sugiri que tales casos deberan resolverse en el hospital en lugar de los tribunales, apuntando que fuera un CEA el que revisara los hechos y aconsejara a los responsables de la toma de decisiones, o sea, pacientes, familiares y sanitarios. A partir de 1976, los CEA podran tener entidad jurdica propia. El recurso a los jueces debera de reservarse para las ocasiones en que las partes implicadas son incapaces de resolver sus desacuerdos acerca de materias de cierta importancia. Las instituciones sanitarias deberan explorar y evaluar diversas instancias administrativas posibles (tales como los Comits de tica) para revisar y consultar en materias no rutinarias acerca de la toma de decisiones. Disponer de un CEA es la mejor manera de tener en cuenta la mayor parte de lo que es mejor

para todos y de mediar racional y ticamente entre usuariossanitarios (enfrentados) y terceras partes. 7- Eplogo Despus de los hechos realizados por los nazis primero y varios grupos de cientficos americanos despus, la humanidad dej de pensar en que la ciencia siempre era buena y desinteresada. Los grandes avances mdicos, como la aparicin de la dilisis, los instrumentos de control cardiovascular, los inmuno-depresores y la fertilizacin "in vitro", entre otros, han llevado a la aparicin de los CEA como recursos ticos que la sociedad y el mismo personal sanitario necesitan para hacer ms eficaz sus acciones. El recurso a los jueces debera reservarse para las ocasiones en que las partes implicadas son incapaces de resolver sus desacuerdos acerca de materias de cierta importancia. Las instituciones sanitarias deberan explorar y evaluar diversas instancias administrativas posibles para revisar y consultar en materias no rutinarias acerca de la toma de decisiones. Los CEA seran la respuesta.