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CRISIS HIPERTENSIVAS
Se define crisis hipertensiva como el aumento brusco de la TA que puede llegar a producir alteraciones estructurales y/o funcionales en diferentes rganos diana. Puesto que en la mayora de las situaciones se desconoce la velocidad de instauracin del aumento de la cifras de TA, se establecen habitualmente, como cifras lmite orientativas de la crisis hipertensiva: TAS > 210 mmHg TAD > 120 mmHg

No existe una relacin estrecha entre los valores de TA y el dao visceral, de tal modo que se puede presentar una emergencia hipertensiva con valores inferiores a los sealados, siendo el cuadro clnico el que determina realmente la crisis hipertensiva. De igual modo, cabe recoger que se pueden presentar crisis hipertensivas asintomticas. El 90% de las crisis son esenciales, y el 10% restante son secundarias.

CLASIFICACIN
Se dividen en: Urgencias Hipertensivas Emergencias Hipertensivas Urgencias Hipertensivas: Crisis hipertensiva sin lesin en rganos diana ni compromiso vital inmediato. El paciente puede encontrarse asintomtico o con sntomas inespecficos: cefalea, alteraciones en la visin, nuseas sin vmitos, mareo, etc., que permite su correccin gradual en el plazo de 24-48 horas. o Pacientes con HTA crnica presentan habitualmente urgencias hipertensivas, tolerando muy bien cifras de TA muy elevadas

Emergencias Hipertensivas: Crisis hipertensiva que ocasiona alteraciones graves en rganos diana (cerebro, aparato cardiovascular, rin, retina), con compromiso vital inmediato o a corto plazo, que exige una resolucin urgente en un periodo de minutos a horas, dependiendo del cuadro clnico que se presente. o Pacientes normotensos suelen debutar, dentro de una crisis, con una emergencia hipertensiva.

ACTITUD DIAGNSTICA
Pase al enfermo al habitculo asistencial, dejndole un mnimo de 10-15 minutos en reposo en la camilla en un ambiente tranquilo. Valoracin Inicial: ABCD Realice la anamnesis recogiendo AP, cifras de TA habituales, factores de riesgo cardiovascular, afectacin previa de rganos diana, tratamiento actual, consumo de txicos, alergias, sntomas, etc. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (tira de ritmo), SatO2, ETCO2 y T Realice exploracin fsica con especial atencin a la bsqueda de signos de afectacin orgnica: soplos y latidos abdominales, dolor precordial, insuficiencia cardiaca, ausencia y asimetra de pulsos perifricos, alteraciones en examen neurolgico. o Valore la realizacin de un fondo de Ojo, buscando la existencia de exudados, hemorragias y papiledema (grados III-IV de retinopata hipertensiva).

Realice ECG de 12 derivaciones en pacientes con clnica de emergencia hipertensiva y en aquellos con urgencia hipertensiva que no se conocan previamente como hipertensos. Realice analtica sangunea: iones, hemograma (Hto y Hb ) y glucemia. Valore la realizacin de gasometra arterial si sospecha EAP. Realice valoraciones seriadas de TA tras los pasos anteriores. Descarte aquellos cuadros clnicos que se acompaan de elevacin transitoria de la TA, (falsas crisis hipertensivas): dolor agudo, crisis de ansiedad, vrtigo perifrico, privacin alcohlica, fase inicial de una deshidratacin, retencin urinaria, hipertensin secundaria a un Sd. de Cushing tras un TCE, etc. y trate la enfermedad de base: ansiolticos, analgesia, etc., normalizndose al remitir el estmulo que lo desencadena.

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ACTITUD TERAPUTICA
1. URGENCIA HIPERTENSIVA
Tenga los siguientes objetivos teraputicos y consideraciones: o Realice una reduccin lenta de la TAD < 120 mmHg, o la TAM en un 20% respecto de la inicial, en un periodo de 24-48 horas hasta valores no inferiores a 160/100 mmHg, para evitar isquemia orgnica (corazn y cerebro fundamentalmente) Recuerde que nunca debe disminuir la TA por debajo de las cifras tensionales habituales del paciente y que no hay que insistir en normalizar la TA, pues se trata de un objetivo a conseguir en das o incluso semanas.

1.

En caso de sospecha de falsa crisis hipertensiva, proceda a tratar la causa subyacente: crisis de ansiedad, control del dolor, etc. Tras mantener al paciente en reposo y ambiente tranquilo 10-15 minutos, proceda a un nuevo registro de TA En funcin de las cifras de TA y los hallazgos en el fondo de ojo , se procede: TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopata grado III-IV en el Fondo de Ojo y asintomtico: 1.a- Hipertenso no conocido: Remita al paciente a su mdico de atencin Primaria en las prximas 24 horas para control de TA. Nos debemos asegurar que el paciente comprende la importancia de asistir a su mdico para nueva valoracin y seguimiento. 1.b- Hipertenso conocido: En caso de incumplimiento de su tratamiento habitual, debe tomar su medicacin en ese momento. Se proceder al alta en el lugar, con la recomendacin de acudir a su Mdico de Atencin Primaria en las prximas 24 horas con nuestro informe de asistencia. Nos debemos asegurar que el paciente comprende la importancia de asistir a su mdico para nueva valoracin y seguimiento.

2.

TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopata grado III-IV en el Fondo de Ojo y sintomtico: 2.a- Hipertenso no conocido: Se comienza con un frmaco antihipertensivo vo en la dosis ms baja recomendada. Si no hay respuesta, se aumenta progresivamente la dosis y/o se aade un segundo frmaco hipotensor hasta controlar las cifras tensionales. Se elegir el frmaco hipotensor a emplear en funcin de posibles contraindicaciones segn AP del paciente: Captopril vo (Captopril, 25 mg comprimido), 1 comprimido con la opcin de poder repetirlo si no hay respuesta cada 20 minutos, hasta tres dosis, con el mx. de 100 mg. Inicio de 15-30 minutos, con duracin variable de 4-8 horas. Contraindicado: Hiperkaliemia, insuficiencia Renal avanzada y embarazo

2.b- Hipertenso conocido: Si la crisis es a causa de incumplimiento teraputico: se proceder a la toma de su frmaco y dosis habitual, indicando en el informe de asistencia frmaco administrado, dosis y hora de administracin. De no portarlo, administre el frmaco anterior (Captopril)

En ambos casos, si tras el tratamiento ceden los sntomas, remita al paciente a su mdico de atencin Primaria en las prximas 24 horas para control de TA. De no ceder los sntomas traslade a hospital en USVA para seguimiento y realizacin de pruebas complementarias. 3. TAS > 210 mmHg y/o TAD > 120 mmHg con ausencia de retinopata grado III-IV en el Fondo de ojo: Se remite al apartado 2, procediendo a la misma secuencia de actuacin 4. Fondo de ojo con retinopata III o IV (hipertensin acelerada o maligna): o Es ms frecuente que aparezca en pacientes hipertensos conocidos.

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o o

Busque en el Fondo de Ojo la presencia de focos hemorrgicos y/o exudados y/o papiledema. Trate vo como en el apartado 2 y 3, adems del traslado a urgencias en USVA para valoracin por oftalmlogo y pruebas complementarias.

2- EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tenga los siguientes objetivos teraputicos y consideraciones: o proceda a la reduccin inmediata, pero gradual, de la TAM en un 25% , o de la TAD hasta 100110 mmHg en un periodo de minutos u horas, dependiendo del cuadro clnico que se haya presentado.

Administre oxigenoterapia para garantizar una SatO2 > 92% ( PaO2 > 60 mmHg ) Valore la necesidad de aislamiento de la va area. Monitorice de forma continua: TA, del ritmo (ECG continuo) y de la FC. Canalice una va venosa perifrica. Realice valoracin peridica del nivel de conciencia. Valore la realizacin de sondaje vesical, a efectos de medir la diuresis. Realice traslado en USVA con preaviso hospitalario.

2.1- ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA

Realice un diagnstico clnico por exclusin de otros procesos neurolgicos. Se debe disminuir la TAM o TAD en un periodo de 2-3 horas Elija alguno de los siguientes frmacos: o
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mx. de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.

De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 1040 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. o
Urapidil iv (Elgadil, 50 mg / 10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a

los 5 minutos si se precisa, de otro 2 bolo iv de 25 mg; 3 bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. De ser necesario en caso de no haber control, utilice perfusin a dosis de 2,5 a 7 mcg / kg / min, inicindola a una velocidad de 9-30 mg/min. Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20 - 60 mcgotas/min (20 - 60 ml /h) Inicio de accin a los 2-5 min. Duracin 4-6 horas. Precaucin en la insuficiencia heptica grave. o
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10

mcg/kg/min. en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal.
2.2- ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

(ver procedimiento de ICTUS)

Trate la TA en el episodio agudo disminuyendo la tensin arterial no ms de un 15 %, si: o o o o TAS 220 mmHg o TAD 120 mmHg ICC concomitante Diseccin Artica IAM concomitante

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administracin de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es recomendable reducir la TA a 185/110 mmHg al cabo de 24 horas de haberlo administrado.

Abstngase de tratar la hipertensin durante 10 das a contar desde el episodio agudo, si no se dan las circunstancias anteriores. Elija alguno de los siguientes frmacos: o
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mx. de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.

De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 1040 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. o
Urapidil iv (Elgadil, 50 mg / 10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a

los 5 minutos si se precisa, de otro 2 bolo iv de 25 mg; 3 bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. De ser necesario en caso de no haber control, utilice perfusin a dosis de 2,5 a 7 mcg / kg / min, inicindola a una velocidad de 9-30 mg/min. Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF o SG 5% y perfunda a un ritmo de 20 - 60 mcgotas/min (20 - 60 ml /h) Inicio de accin a los 2-5 min. Duracin 4-6 horas. Precaucin en la insuficiencia heptica grave. Si TAD > 140 mmHg y con extrema precaucin, para suspender y ser sustituido con cualquier frmaco de los anteriormente reseados cuando la TAD < 140 mmHg, administre: o
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5 - 10 mcg /

kg / min. en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal.
2.3 - EDEMA AGUDO DE PULMN

Trate de disminuir la TA en un periodo de 15-30 minutos. Acte segn procedimiento especfico de EAP. Si tras instaurar dicho tratamiento persisten cifras tensionales altas, aumente la dosis de Nitroglicerina o administre Nitroprusiato: o
Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml vial):

Comience por 1.5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejora clnica, TAS < 90 mmHg o hasta un mx. de 60 mcgotas/min. Inicio de 1-5 min , con una duracin tras interrumpir la perfusin de 3-10 min Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea. o
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10

mcg/kg/min. en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal.

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No administre frmacos que aumentan el trabajo cardiaco y los que disminuyen la contractilidad cardiaca (Betabloqueantes y calcioantagonistas).

2.4 - SNDROME CORONARIO AGUDO

Trate de disminuir la TA en un periodo de 1- 3 h. Acte segn procedimiento de sndrome coronario agudo. Si pese al manejo especfico persiste la hipertensin arterial, aumente la dosis de Nitroglicerina o elija alguno de los siguientes frmacos: o
Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml vial):

Comience por 1.5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejora clnica, TAS < 90 mmHg o hasta un mx. de 60 mcgotas/min. Inicio de 1-5 min , con una duracin tras interrumpir la perfusin de 3-10 min Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea. o
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10

mcg/kg/min. en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal. o
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mx. de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.

De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. El uso de vasodilatadores puede ocasionar taquicardia refleja, que aumenta el consumo miocrdico de oxgeno, por lo que resulta beneficioso su asociacin a Betabloqueantes si no estn contraindicados (Labetalol, metoprolol o atenolol). No administre frmacos que aumentan el trabajo cardiaco y la contractilidad cardiaca.

2.5 - DISECCIN ARTICA

Trate de disminuir la TAS hasta 100-120 mmHg en un periodo de 10-30 minutos. Recuerde que la diseccin artica depende de la TAM, la amplitud del pulso y de la velocidad mxima de incremento de presin durante la sstole. Administre, siempre asociado, el Nitroprusiato con un Betabloqueante para evitar la posible taquicardia refleja y tambin para disminuir la contractilidad cardiaca. o
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10

mcg/kg/min. en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal. o
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a

repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mx. de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.

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De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 1040 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC.
2.6 - PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Valore el tratamiento antihipertensivo con valores de TA > 160/105-110 mmHg. Evite un descenso brusco que pueda provocar una insuficiencia tero-placentaria. El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg. Acte segn procedimiento especfico de Preeclampsia /eclampsia.

2.7 - INCREMENTO BRUSCO DE LA ACTIVIDAD SIMPATICOMIMTICA

Busque posibles causas desencadenantes: o o o o o Supresin brusca del tratamiento con simpaticolticos Feocromocitoma Disfuncin autonmica (Guillain-Barr ) o traumatismo espinal. Frmacos o drogas simpaticomimticos: fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, fenciclidina. Combinacin de los IMAOS con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, carnes ahumadas, cava, ciertos vinos)
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10

Elija un frmaco de los siguientes: o mcg/kg/min. en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal. o
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a

repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mx. de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral. De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 1040 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. No utilice , aisladamente, Betabloqueantes porque inhibe la vasodilatacin que depende de los receptores beta, dejando sin oposicin la estimulacin de los receptores alfa que es vasoconstrictora.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2006

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