Introduccin al monitoreo atmosfrico 07.

Efectos de la contaminacin del aire en la salud

7. EFECTOS DE LA CONTAMINACIN DEL AIRE EN LA SALUD Varias clases importantes de contaminantes areos tienen el efecto potencial de daar la salud de las poblaciones178 . Estos contaminantes son el resultado, ya sea de emisiones primarias o de la transformacin atmosfrica. Los vehculos automotores son, en algunos casos, la fuente principal de un gran nmero de contaminantes179. La urbanizacin creciente y el continuo crecimiento de las megaciudades han generado desperdicios que contaminan el aire y el agua y que degradan los recursos renovables. Aunados a los procesos industriales, que frecuentemente se concentran en las ciudades, las emisiones vehiculares y las fuentes fijas de la combustin de energticos se han convertido en las fuentes primarias de contaminacin ambiental en las ciudades de Amrica Latina180 . La contaminacin del aire urbano se ha convertido en un problema crucial, por ello es urgente llevar a cabo ahora la evaluacin de riesgo para poder valorar y dar prioridad a las estrategias de control181. En este captulo revisaremos brevemente la evidencia epidemiolgica de los efectos de la contaminacin del aire sobre la salud, con nfasis particular en los estudios llevados a cabo en Amrica Latina, y trataremos de evaluar la gravedad del problema. Nos concentraremos slo en los contaminantes areos bsicos, dado que en las principales ciudades de Amrica Latina se miden rutinariamente (partculas suspendidas, bixido de azufre, bixi-do de nitrgeno, ozono y monxido de carbono). Otros contaminantes areos, como los compuestos orgnicos voltiles, pueden tambin tener efectos adversos sobre la salud, sin embargo, a la fecha no hay datos precisos sobre sus niveles en las ciudades de Amrica Latina. Diversas revisiones han enfatizado los efectos de los contaminantes areos dainos sobre la salud, an a los niveles comunes de las ciudades en los pases desarrollados182 .

7.1. DAOS A LA SALUD POR LAS PARTCULAS SUSPENDIDAS Y EL BIXIDO DE AZUFRE Este contaminante areo es de sumo inters dado los altos niveles que se observan en muchas de las ciudades de Amrica Latina y de los hallazgos recientes, que relacionan a las partculas suspendidas con la mortalidad y la morbilidad, an a niveles por debajo de los estndares actuales de los Estados Unidos de Amrica sobre la calidad del aire. 7.1.1. Mortalidad Los primeros estudios se enfocaron en episodios severos de contaminacin area, incluyendo un estudio en el Valle Meuse, Blgica, en diciembre de 1930, un episodio en Donora, Pennsylvania en 1948 y varios episodios severos en Londres, siendo el ms notable el que ocurri en diciembre de 1952, durante el cual los niveles de SO2 y las concentraciones de humo se elevaron por arriba de 500 mg/m3. Las personas que se vieron afectadas fueron, principalmente, aquellas con enfermedades cardacas y pulmonares

preexistente y los ancianos aunque, al examinar los datos con ms detalle, parece ser que los nios menores de 5 aos tambin se vieron seriamente afectados183 . Posteriormente, la atencin se enfoc a estudios dirigidos a las variaciones moderadas en la mortalidad cotidiana relacionada con los contaminantes dentro de las grandes ciudades. Estos estudios epidemio-lgicos han proporcionado datos cuantitativos de los efectos sutiles sobre la salud asociados a las partculas suspendidas, en niveles comunes en ciudades de los pases occidentales, y han sugerido que un incremento de 10mg/m3 en las PM10 se asocia con un incremento diario en la mortalidad de 0.5-1.5%. Se observaron estos efectos en un amplio lmite de niveles de partculas. Varios de los estudios de mortalidad cotidiana184 tambin proporcionaron informacin sobre mortalidad por categoras amplias de causa de muerte. Se estim un incremento en las muertes por problemas cardiovasculares de 0.8% a 1.8% en cada nivel de 10mg/m3 en las PM10, y un incremento en las muertes por enfermedades respiratorias con un efecto estimado entre 1.5% y 3.7%. No se encontraron asociaciones con otras causas de muerte. Se han estudiado los efectos a la exposicin a las partculas suspendidas en el aire, a largo plazo o por exposicin crnica, emplendose diseos transversales y se han observado asociaciones generalmente positivas entre la mortalidad y varias mediciones de contaminacin por partculas y en especial con las partculas finas. Estos estudios estiman que 2-9 % de la mortalidad total se asoci con la contaminacin por partculas. Tambin se estudi la diferencia en la mortalidad y la contaminacin del aire en un estudio prospectivo de 8,111 adultos185 y en un estudio de ms de 500,000 adultos en 151 ciudades186. El riesgo de mortalidad ajustada era de aproximadamente 15-25% mayor en las ciudades con los niveles ms altos de contaminacin por partculas finas, comparadas con las ciudades con los niveles ms bajos. Los resultados sugieren que un incremento promedio de 10mg/m3 en la exposicin a las PM10 se asoci con un incremento de 3% o ms en la mortalidad diaria. Se observ la asociacin ms fuerte con la enfermedad cardiopulmonar y las muertes por cncer pulmonar187 .

7.1.2. Morbilidad Partculas Varios estudios han evaluado los efectos de la morbilidad aguda por la contaminacin por partculas, mediante el examen de las asociaciones a corto plazo de las admisiones hospitalarias o de urgencias, as como cambios en la funcin pulmonar y los sntomas respiratorios. La mayor parte de los estudios de admisiones hospitalarias por enfermedades respiratorias han observado un incremento de 1 al 4% relacionado a un aumento en las PM10 de 10 mg/m3 en el da de la visita al hospital 1 a 2 das antes. En los estudios sobre consultas de urgencia por causas respiratorias los resultados sugieren que un incremento de 10mg/m3 en las PM10 se relaciona con un incremento de 1 a 4% en las visitas a los servicios de urgencias188. El efecto observado sobre los cambios agudos en la funcin respiratoria por la exposicin a las partculas, con un incremento de 10 mg/m3 en las PM10, fue generalmente

bajo (menor al 1%). Sin embargo, en los lugares donde el promedio de 24 horas de PM10 exceda los 150 mg/m3 se observaron decrementos de hasta 7% en la funcin respiratoria. Se observ un incremento en los sntomas respiratorios en la mayora de los estudios que fueron del 1 al 10%, en relacin a un incremento de las PM10 de 10 mg/m3(189) . Algunos estudios se han enfocado a poblaciones susceptibles, como los asmticos. Estos estudios, en general, observaron un incremento en los sntomas asociados al asma en relacin a las exposiciones a las PM10 que iban de 1.1% a 11%190. Ostro y cols.191 reportaron un incremento del 32 % en las enfermedades respiratorias agudas en relacin a un cambio de 1 mg/m3 en las partculas finas (<2.5 mg, media de referencia = 23.2 mg/m3) en adultos entre 18-65 aos. Tambin se han comparado las mediciones en la funcin respiratoria y las tasas de incidencia de los sntomas respiratorios entre poblaciones o barrios con diferentes niveles de contaminacin en el aire. La mayora de las asociaciones evaluadas fueron entre la contaminacin por partculas y ya sea sntomas respiratorios, funcin pulmonar o ambos. Los resultados sugieren que un incremento de 10 mg/m3 en las PM10 se asoci con un decremento menor a 2% en la funcin respiratoria. Las enfermedades respiratorias, incluyendo enfisema y bronquitis crnica y la incidencia en los sntomas respiratorios tambin se asociaron a la contaminacin del aire. Los resultados sugieren que un incremento de 10 mg/m3 en las PM10 se asoci con un incremento de 10- 25% en la bronquitis crnica o la tos crnica192 (ver cuadro 7.1). Aunque los estudios epidemiolgicos tienen limitaciones inherentes, la consistencia y la coherencia de los resultados, a travs de un nmero grande de estudios y una variedad amplia de resultados esperados, sugieren que la contaminacin por partculas respirables se relaciona con la salud cardiopulmonar. El impacto de los niveles ambientales de SO2 y su interaccin con las partculas en los resultados de la salud previamente mencionados no ha sido aclarada, aunque en reas, como el Valle de Utah, donde slo hay presentes PM10, los resultados son similares a los sitios donde PM10 y SO2 estn presentes en forma concomitante.

7.2. BIXIDO DE AZUFRE Las concentraciones elevadas de bixido de azufre pueden producir efectos severos en forma de broncoespasmos, bronquitis qumica y traquetis, como se ve en la exposicin ocupacional. Hay una gran variabilidad en la sensibilidad a la exposicin al SO2 entre los individuos, en especial entre los individuos asmticos. Los hallazgos de una gran variedad de estudios entre asmticos son consistentes con una relacin lineal entre la magnitud del efecto (en trminos de un incremento proporcional en la resistencia de las vas areas) y la dsis de SO2 proporcionada a las vas areas. Se ha relacionado la exposicin a largo plazo con la bronquitis crnica, especialmente en los fumadores de cigarros193. 7.2.1. Estudios Epidemiolgicos en Amrica Latina Varios estudios en Amrica Latina han evaluado el efecto sobre la salud de la contaminacin por partculas. Estos incluyeron estudios de mortalidad, estudios de los efectos de las particulas sobre la salud en los sntomas respiratorios y las funciones respiratorias entre los nios y los adultos. Se han llevado a cabo estudios sobre la relacin de la contaminacin por partculas y la mortalidad en Brasil, Chile y Mxico. En Sao Paulo194 , se report que un incremento de 10 mg/m3 de las PM10 se relacionaba con un aumento de 3% en la mortalidad diaria entre los adultos mayores de 65 aos de edad. Se observaron resultados similares en Chile, donde Ostro y cols. reportaron un 0.6% de aumento en la mortalidad diaria por un incremento de 10 mg/m3 195 y en Mxico196. Penna y Duchiade (1991) en un estudio llevado a cabo en Ro de Janeiro, encontraron una asociacin entre el nivel promedio anual de partculas (PST) en diferentes distritos de la ciudad y la mortalidad por neumona entre los infantes que vivan en esas reas. Por cada 10 mg/m3 de aumento en PST se estim un incremento de 2.2/10,000 en la mortalidad infantil por neumona. Los estudios que se han realizado para determinar el impacto de la contaminacin por partculas sobre las urgencias respiratorias y las visitas al mdico tambin han sugerido esta asociacin positiva197. Los estudios relacionados con la evaluacin de la salud respiratoria han observado, en general, una frecuencia mayor de sntomas respiratorios y de funcin pulmonar baja en sujetos expuestos a partculas, aunque slo en algunos estudios, los niveles de partculas fueron medidos198. Los estudios realizados en Cubatao, Brasil, han documentado el descenso en la funcin pulmonar entre los nios expuestos crnicamente a niveles altos de partculas199. Los estudios realizados en Chile200, reportaron una incidencia mayor de sntomas respiratorios y funciones pulmonares disminu-dos en los nios que vivan en Santiago en relacin a la ciudad control. Los resultados sugieren una asociacin entre los niveles de PM10 y tos, sntomas respiratorios nocturnos y ronquera. En Mxico los estudios llevados a cabo entre nios asmticos han documentado un

incremento en los sntomas respiratorios y un descenso en la funcin pulmonar relacionados a la exposicin a PM10. Los resultados sugieren que un aumento de 10 mg/m3 en PM10 se asocia a un incremento de 4% en sntomas de las vas respiratorias bajas y a un descenso de 0.35% en la tasa del flujo expiratorio mximo201. Es importante enfatizar que resultados de toxicologa experimental sugieren que las partculas ms dainas para la salud son las partculas finas (202
7.3. EFECTOS DEL OZONO SOBRE LA SALUD 7.3.1. Efectos agudos

La mayor parte de los estudios de los efectos del O3 sobre la salud se han enfocado a la exposicin a corto plazo y han indicado un sinnmero de efectos agudos del O3 y de otros oxidantes fotoqumicos. Esta literatura se ha revisado extensivamente203. Los estudios sobre admisiones hospitalarias relacionadas a la exposicin al O3 reportaron un incremento en la tasa de admisiones hospitalarias por enfermedades respiratorias y ataque de asma204. Diversos autores han investigado los cambios en la funcin pulmonar en relacin a la exposicin al ozono y los resultados indican un cambio para el VEF1 (Volumen Expiratorio Forzado en un segundo), que va de +0.9 ml/ppb a -1.6 ml/ppb y un cambio en el FVEM (Flujo - Volumen Expiratorio Mximo) entre -0.4 a -2.4 ml/s/ppb. Estos efectos fueron observados a concentraciones pico muy por debajo de 120 ppb. Tambin se han descrito incrementos en los sntomas respiratorios, que incluyeron irritacin de los ojos, nariz y garganta, tos, resequedad de garganta, dolor torcico, aumento en la produccin de moco, sibilancias, opresin pulmonar, dolor subesternal, lasitud, mal estado general y nusea. Estos efectos tambin se observan a niveles por debajo de 120 ppb205. Schwartz y Zeger206 informaron de un 17% de malestar torcico y un 20% de irritacin ocular a 74 ppb de ozono. El ozono tambin se ha relacionado con los das de actividad restrigida debida a enfermedades respiratorias en la poblacin trabajadora207.

La exposicin a O3 a concentraciones que van de 80-200 ppb producen un grupo de respuestas complejas, incluyendo descensos en la funcin respiratoria y en el resultado de la actividad atltica un aumento en los sntomas de reactividad respiratoria, del contenido de neutrfilos en el flujo pulmonar pico y en la tasa mucociliar de limpieza de partculas. La exposicin al O3 en das subsecuentes (en estudios efectuados en una cmara) conlleva a una adaptacin de la funcin pulmonar en que las respuestas se atenan al tercer da y son imperceptibles al quinto da. Sin embargo, la reactividad pulmonar no se atena. En los estudios en animales208 se han documentado el dao progresivo del epitelio pulmonar, la prdida de los cilios, la respuesta hipertrfica de las clulas de Clara, las alteraciones en la funcin de los macrfagos y las alteraciones en las tasas de limpieza de partculas del pulmn.

En Los ngeles y en Nueva York se estudi el efecto de la exposicin al ozono sobre la mortalidad aguda. Ambos estudios reportan un aumento en la mortalidad diaria relacionada a la exposicin al ozono209.

7.3.2. Efectos Crnicos

Los efectos del ozono a largo plazo an no son claros, pero existe una buena razn para preocuparse de que sus efectos podran conducir a un impedimento crnico del desarrollo pulmonar y sus funciones. Varios estudios recientes se han enfocado a los efectos subcrnicos de la exposicin ambiental al ozono. Zwick y cols.210 reportan un incremento en la respuesta bronquial y en la alteracin en el sistema inmunolgico de los nios. Kinney y cols.211 reportan un 2% menos en la CVF (Velocidad Vital Forzada) en cadetes militares provenientes de comunidades con niveles de oxidantes altos vs. los cadetes militares provenientes de las comunidades con oxidantes bajos. Los resultados recientes de Schwartz212 sugieren, aunque los resultados no son claros an, una reduccin en la funcin pulmonar de personas que viven en reas donde el promedio anual de las concentraciones de O3 excede 40 ppb.

Basados en estudios en animales y humanos, la exposicin crnica al 03 del aire ambiental parece producir una adaptacin funcional en los humanos que persiste por lo menos unos cuantos meses despus de que termina la exposicin. Varios estudios de funcin pulmonar con base poblacional indican que puede existir un envejecimiento acelerado del pulmn asociado con la residencia en comunidades con O3 ambiental elevado en forma persistente. Esto es consistente con los cambios persistentes celulares y morfomtricos producidos por la exposicin crnica al O3 en los bronquiolos terminales y en la regin alveolar prximal y en los cambios funcionales consistentes con endurecimiento pulmonar213.

7.3.3. Estudios Epidemiolgicos en Amrica Latina

Varios estudios que se llevaron a cabo en la ciudad de Mxico ilustran el efecto agudo de la exposicin al ozono sobre la salud respiratoria. Castillejos y cols.214 informan de un efecto agudo y subagudo del O3 sobre la funcin pulmonar. Un incremento de 53 ppb en los niveles medios de 48 hrs. de O3 predijeron un decremento de 2% en el VEF1 (Volumen Expiratorio Forzado en un segundo) y un decremento de 7.4% en el FMEM25-75 (Flujo Mximo de Expiracin Media). Se observ un decremento mayor en nios con tos crnica,

flema crnica y sibilancias.

En un estudio que se llev a cabo con nios preescolares, Romieu y cols.215 reportaron un incremento en el ausentismo por enfermedades respiratorias entre los nios expuestos a concentraciones mayores de ozono. Los nios expuestos a niveles >130 ppb por dos das consecutivos tuvieron un incremento del 20% en el riesgo de enfermedad respiratoria. Para los nios expuestos a niveles de ozono > 130 ppb por dos das consecutivos y el da anterior a temperaturas menores (< 5.1 Co), el riesgo de enfermedad respiratoria alcanz el 40%. Es importante mencionar que en la ciudad de Mxico como en algunas zonas de la ciudad de So Paulo el nivel de 130 ppb se rebasa con frecuencia durante varios das consecutivos.

Los nios asmticos pueden ser ms susceptible a los efectos de ozono. Estudios realizados en la ciudad de Mxico han documentado que las visitas de urgencia por asma se relacionaron con el incremento de un 30% de O3 y cuando el mximo diario en 1 hora incrementaba las 70 ppb216 se ha relacionado un decremento en la tasa de flujo pico expiratorio y un incremento en los sntomas respiratorios y la exposicin al ozono en grupos de nios asmticos217 . En general, un incremento de ozono de 50 ppb conllev un incremento del 10% en los sntomas del aparato respiratorio bajo.

El descenso en la funcin respiratoria observado en nios expuestos a ozono en la ciudad de Mxico parece ser menor que el observado en nios que no estn expuestos crnicamente a estos contaminantes. Esto ha sugerido la existencia de un fenmeno de tolerancia. Este hallazgo es acorde con el hecho de que las exposiciones repetidas tienden a producir una respuesta menor218. Se desconoce el efecto adverso potencial de tal tolerancia o adaptacin funcional. Pero la falta de respuesta de proteccin a la exposicin al ozo no (broncoconstriccin) podra llevar a una mayor exposicin de los nios, y por lo tanto, a un efecto severo a largo plazo. Los estudios experimentales en animales y humanos han demostrado que el O3 aumenta la permeabilidad de las vas respiratorias, disminuye la limpieza de las partculas, causa inflamacin de las vas areas y un descenso en la capacidad de eliminacin bacteriana, as como alteraciones en la estructura de los pulmones219 y un envejecimiento acelerado del pulmn220 .

7.4. EFECTOS DEL BIXIDO DE NITRGENO SOBRE LA SALUD

La mayor parte de los estudios epidemiolgicos realizados a nivel comunitario se han enfocado sobre los efectos agudos de la exposicin a corto plazo de los niveles de NO2. Morrow y cols.221 demostraron que el NO2 puede ser txico en ciertos sistemas biolgicos y se ha reportado que la exposicin aguda al NO2 afecta a ambos sistemas inmunitarios, el celular y el humoral. Otros autores222 han reportado una reduccin en la subpoblacin de linfocitos T posterior a una exposicin aguda de NO2, lo que puede reflejar un deterioro funcional de la respuesta inmune.

Pocos estudios epidemiolgicos de la exposicin a los compuestos de los NOx en exteriores, realizados a nivel comunitario, han demostrado una asociacin entre los niveles de los compuestos de los NOx en el aire y los efectos medibles sobre la salud. Speizer y cols.223 investigaron el efecto de la concentracin de los compuestos del NO2 en interiores debido al uso de la estufa de gas y reportaron una tasa promedio en la diferencia entre los nios expuestos y no expuestos de 32.5 por 100 para la infeccin respiratoria en nios menores a los dos aos de edad. Estos resultados no fueron confirmados por otros estudios224 . Otro estudio llevado a cabo entre nios escolares de 7 a 11 aos de edad en seis ciudades de EUA durante un perodo de cinco aos (1983-1988), mostr que un incremento de 28.6 g/m3 (0.15 ppm) en la media promedio anual de NO2 en el hogar se asociaba a un incremento del 40% en la incidencia acum ulada de sntomas respiratorios bajos225. Hasselbach y cols.226, en un metanlisis de 11 estudios epidemiolgicos mostraron un incremento en las enfermedades respiratorias en nios menores de 12 aos, asociado con una exposicin a concentraciones altas de NO2 a largo plazo (estufas de gas), comparado con nios expuestos a concentraciones bajas de este contaminante. Una diferencia en la exposicin de 30 g/m3 result en un incremento de 20% en el riesgo de enfermedad respiratoria. Sin embargo, an hay poca evidencia epidemiol gica para hacer cualquier conclusin respecto a los efectos de la exposicin a corto o largo plazo del NO2 sobre la funcin pulmonar.

En un estudio llevado a cabo en Sao Paulo, Brasil226, se encontr un incremento en la mortalidad en nios menores de cinco aos en

relacin a la exposicin a NO2. Un incremento de NO2 de 40 ppb se relacion con un un incremento del 30% en la mortalidad por enfermedad respiratoria en nios pequeos. Estos resultados son preliminares y deben ser confirmados.

7.5. EFECTOS DEL MONXIDO DE CARBONO SOBRE LA SALUD

El efecto principal del CO es disminuir el transporte de oxgeno a los tejidos. Los rganos que dependen de una gran cantidad de suministro de oxgeno estn ms en riesgo, en particular el corazn y el sistema nervioso central, as como el feto.

Se reportan cuatro tipos de efectos sobre la salud asociados con la exposicin a CO: efectos neuroconductuales, efectos cardiovasculares, efecto de fibrinolisis y efectos perinatales. El CO conlleva a una reduccin en la capacidad de captacin de oxgeno con una capacidad de trabajo disminuida bajo condiciones de ejercicio extremo. De acuerdo a los datos disponibles, el nivel de carboxihemoglobina (COHB) requerido para inducir estos efectos es de aproximadamente 5%227 . Algunos autores228 han reportado una alteracin en la capacidad para juzgar correctamente pequeas diferencias en intervalos cortos de tiempo sucesivos a niveles an ms bajos de 3.2 a 4.2 % de COBH. En este nivel, los sujetos no perciben seas que hubieran dejado de percibir cuando inician una tarea.

Los sujetos con enfermedad cardiovascular previa (pacientes con angina crnica) parecen ser el grupo ms sensible a la exposicin al CO. Un estudio reciente muestra que los niveles de COBH tan bajos como el 2 %, pueden exacerbar la isquemia del miocardio durante el ejercicio en los sujetos con enfermedad cardaca coronaria229. Un estudio de cohorte retrospectivo llevado a cabo entre los oficiales de los puentes y tneles expuestos a CO, mostr un exceso del 35% en la mortalidad por enfermedad arterioresclertica cardiaca entre los trabajadores de los tneles cuando fueron comparados con la poblacin de Nueva York230.

La exposicin a CO tambin puede afectar directamente al feto a travs de un dficit de oxgeno sin una elevacin en la sangre fetal de los niveles de COBH. Durante la exposicin a CO elevado, la HB materna no cede tan fcilmente su oxgeno, dando como consecuente una disminucin en la presin de oxgeno de la placenta y, por ende, tambin en la sangre fetal.

Los efectos principales son el bajo peso al nacimiento y el retraso en el desarrollo postnatal231 . Los sntomas clsicos del envenenamiento por CO son dolor de cabeza y mareos a niveles de COBH entre 10 y 30%, y dolor de cabeza severo, sntomas cardiovasculares y mal estado por arriba de 30% de COBH. Por arriba de 40% hay un riesgo importante de coma y muerte.

En Mxico, Fernndez y cols.232 reportaron una concentracin alta de CO en los vehculos que circulan en la ciudad de Mxico. Estos autores tambin informan de una exposicin alta total de CO en los vendedores ambulantes en la ciudad de Mxico expuestos a niveles altos de vapores de los escapes de los vehculos233 , y concluyen que los habitantes de la ciudad de Mxico estn expuestos a niveles de CO que exceden por mucho la norma estndar de la OMS para este contaminante234. Sin embargo, no existe a la fecha una evaluacin de los efectos potenciales sobre la salud de la exposicin alta a CO en la ciudad de Mxico u otras ciudades grandes de Amrica Latina.

7.6. EFECTOS DEL PLOMO SOBRE LA SALUD

La contribucin de los aditivos de plomo alcalinos en los motores de combustin forman la mayor parte de todas las emisiones inorgnicas de plomo. Se estima que entre el 80-90% del plomo ambiental proviene de la combustin de gasolina con plomo. El grado de contaminacin de esta fuente difiere de pas a pas, dependiendo de la densidad vehicular y de la eficiencia de los esfuerzos para reducir el contenido de plomo en la gasolina235 . La mayor parte del plomo en el aire ambiental est en forma de partculas finas (10 m). El lmite de la OMS para la valoracin de la exposicin al plomo en el aire a largo plazo (ej. promedio anual) es de 0.5-1.0 g/m3236.

Los estudios en animales y en humanos han demostrado que la exposicin a plomo puede actuar sobre diferentes sistemas, principalmente sobre la biosntesis de hem, el sistema nervioso y otros sistemas, como el sistema cardiovascular (presin sangunea). Los infantes y los nios menores de cinco aos son particularmente susceptibles a la exposicin al plomo por su efecto potencial sobre el desarrollo neurolgico.

El efecto del plomo sobre la biosntesis del hem, la eritropoyesis y la anemia son resultados frecuentes de la intoxicacin crnica por plomo. Adems de este efecto hematolgico, el plomo tambin ejerce un efecto adverso en el sistema endocrino, incluyendo las gnadas y el aparato reproductor237, deprime la funcin tiroidea238, y altera el metabolismo heptico del cortisol239 . La exposicin al plomo

tambin se asocia en los nios pequeos con una disminucin en la biosntesis de la 1,25- hidroxido de vitamina D, un metabolito importante de la vitamina D240 .

En los nios el principal rgano blanco de la intoxicacin por plomo es el sistema nervioso central. La exposicin en los nios, an a bajas concentraciones de plomo, puede producir trastornos neurofisiolgicos, que incluyen la incapacidad para aprender, alteraciones de conducta, inteligencia y coordinacin motora fina. Este trabajo se ha revisado recientemente241.

Se concluy, a partir del meta anlisis de los datos provenientes de 12 estudios epidemiolgicos transversales242, que en los nios los niveles bajos de plomo en sangre de 10 a 15 g/dl se asocian con un trastorno en el cociente intelectual. Un estudio reciente llevado a cabo entre nios escolares del nivel social bajo a medio entre 9 y 12 aos de la ciudad de Mxico concuerda con estos hallazgos, mostrando una correlacin negativa entre el nivel de plomo en sangre y los coeficientes intelectuales y las calificaciones de los maestros, sin que hubiera un nivel divisorio243.

Un nmero de estudios longitudinales que estn en curso investigan el efecto de la exposicin temprana a plomo y los efectos en el desarrollo, han observado una asociacin negativa entre los niveles de plomo en sangre antes del nacimiento y al nacimiento y el desarrollo neuroconductual en los nios en edades posteriores. Un estudio prospectivo importante llevado a cabo en Port Pirie, Australia del Sur, en una cohorte de 537 nios, hijos de mujeres que vivan cerca de una fundidora de plomo entre 1979 y 1982, mostr que los niveles de plomo en sangre a los 6, 15 y 24 meses de edad y de cada ao posterior, en especial a los dos y tres aos, y el promedio de la concentracin integrada postnatal se relacionaban inversamente con el desarrollo a los cuatro aos de edad.

Independientemente de los otros factores que puedan afectar el desarrollo infantil, los sujetos con una concentracin postnatal promedio de plomo en sangre de 30.8 g/dl tenan una calificacin en conocimientos de 7.2 puntos menos que aquellos que tenan una concentracin promedio de 10.2 g/dl. En la ejecucin en la percepcin y en la calificacin de la memoria hubo un dficit sem ejante. No hay evidencia de que los niveles de plomo en sangre recientes comparados con los niveles postnatales tempranos hubieran tenido ms influencia sobre la funcin cognoscitiva a los cuatro aos de edad. No hay evidencia de que a los lmites estudiados de exposicin al plomo hubiera una dosis limtrofe del efecto del plomo.

El seguimiento posterior de esta cohorte ha mostrado resultados semejantes entre los nios mayores244. El coeficiente de inteligencia disminuy 2.6 puntos a los 7 aos (90% IC=0.13-4.9) para cada incremento en una unidad log natural en las concentraciones de plomo en dientes, expresada en partes por milln. Estos resultados sugieren que una exposicin mayor al plomo da como resultado un dficit en el desarrollo,y no tan solo un retraso en el crecimiento. Hay una convergencia impresionante entre los estudios en animales y los humanos245, aunque los efectos cognoscitivos y neurosensoriales de los niveles bajos de plomo en sangre son parti-ularmente difciles de estudiar debido, principalmente, al nmero de pruebas que se han empleado y al nmero de factores diferentes que pueden afectar el desarrollo del nio.

El plomo es transportado al feto a travs de la placenta ya que no existe una barrera metablica para la captacin. An ms, la cantidad de plomo materno circulante para que el feto lo capte puede ser mayor que lo acostumbrado, dado que durante el embarazo parte del plomo fijado en el hueso se reabsorbe a la sangre. La exposicin prenatal al plomo produce efectos txicos sobre el feto humano, incluyendo la reduccin en el tiempo de gestacin, peso al nacimiento y desarrollo mental. Estos efectos se presentan a niveles de plomo en sangre relativamente bajos. Diferentes autores han reportado una asociacin inversa entre los niveles de plomo en la sangre materna (o del cordn umbilical) y la edad gestacional246. El riesgo de un parto prematuro, basado en los estimados de riesgo de McMichael247, aument cuatro veces, aproximadamente, conforme los niveles de plomo en el cordn o en la sangre materna aumentaban de < 8.0 a > 14.0 g/dl. Los datos del estudio de Cincinnati sugieren una relacin inversa entre los niveles de plomo en la sangre materna, entre las tasas de peso al nacimiento y el crecimiento postnatal248. Otros estudios tambin apoyan esta asociacin inversa249.

Grant y Davis250 concluyeron que las deficiencias neuroconductuales, as como la reduccin en la edad gestacional y el peso al nacimiento se asociaban con niveles de exposicin internos prenatales, como concentraciones de plomo materno o de sangre de cordn

umbilical de 10 a 15 g/dl y posiblemente ms bajas. Adems, un proyecto de seguimiento de los nios cuyos niveles de plomo en la dentina haban sido medidos en la primaria mostraron, once aos despus, que los nios con altos contenidos de plomo (niveles en dentina > 20 ppm) tenan una probabilidad significativa de dejar la enseanza secundaria y de tener deficiencias en la lectura251. Este estudio ha sido criticado por su sesgo potencial252, sin embargo, los resultados sugirieron que la exposicin temprana a plomo puede resultar en deficiencias neuroconductuales a largo plazo.

Basados en esta informacin, los niveles a los cuales se encuentran los afectos adversos ms pequeos, se han establecido en < 10 g/dl253.

Adems de la valoracin anterior sobre la relacin entre el plomo y las funciones cognoscitivas y conductuales, se han examinado otros aspectos asociados a la neurotoxicidad del plomo. Los niveles de audicin en los nios parecen estar afectados negativamente por el plomo. En el anlisis de los datos de HANES II hecho por Schwartz y Otto254, la probabilidad de tener niveles limtrofes elevados en la audicin aumentaba con el incremento en los niveles de plomo en sangre, (<4 a >50 g/dl).

La exposicin a concentraciones elevadas de plomo puede conllevar alteracin en la funcin gastrointestinal, el clico es un sntoma comn de la intoxicacin aguda por plomo. El plomo tambin puede producir dao renal, dando como resultado un aumento en la excrecin de aminocidos, glucosa y fsforo en orina (Sndrome de Fanconi). Despus de una exposicin prolongada el dao puede pasar a un estado crnico con cambios arterioesclerticos y fibrticos del rin255.

Los datos epidemiolgicos y animales indican que el plomo aumenta la presin sangunea. En un estudio llevado a cabo en los EUA, la presin sistlica y la presin diastlica se asociaron significativamente a los niveles de plomo en sangre de los hombres de raza blanca entre 20 y 74 aos de edad, despus de que se ajustaron por los confusores potenciales256. La relacin causal entre los niveles de plomo en sangre y la presin sangunea an no es muy clara. El mecanismo de toxicidad podra involucrar el control mediado por el calcio.

En resumen, el efecto adverso de la exposicin al plomo en el desarrollo neuroconductual temprano es de inters primordial. Se presenta a niveles muy por debajo de aquellos que en los aos recientes se han considerado como seguros. Existe poca duda que la exposicin, al plomo, an a niveles sanguneos tan bajos como 10-15 g/dl y posiblemente menores, se enlaza a resultados no favorables en el desarrollo del feto y en los nios257. Los efectos identificados ms claramente son los relacionados con la puntuacin baja en el ndice de Desarrollo Mental (IDM) de la Escala Baylet de Desarrollo Infantil, el bajo aprovechamiento escolar y coeficientes intelectuales bajos, la baja edad gestacional y el bajo peso al nacimiento. En diversos estudios se han desarrollado curvas de dosis respuesta entre los niveles de plomo en sangre y el desarrollo neuroconductual258, que pueden ser empleadas para estimar a nivel poblacional el impacto sobre la salud de la exposicin al plomo. En trminos de las implicaciones para la salud pblica, un cambio de cuatro puntos menos en la distribucin normal de la puntuacin de Baylet para el IDM dara como resultado que 50% ms de los nios tuvieran una puntuacin por debajo de 80 en este examen.

Es importante mencionar tambin que la absorcin del plomo puede estar modulada por el estado de la nutricin. Las deficiencias de nutrientes, como calcio, hierro y zinc, se han asociado a niveles altos de plomo en sangre259 , y en unos estudios la ingestin de calcio se asoci inversamente a los niveles sanguneos de plomo260. Se estn llevando a cabo algunos estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas al plomo para determinar el impacto del calcio suplementario sobre la absorcin y movilizacin del plomo.

El empleo de plomo en la gasolina ha disminuido en varios pases y ha sido responsable de un decremento importante de los niveles de plomo en sangre en la poblacin general261 . Se ha observado un impacto semejante en Mxico en la poblacin residente de la ciudad de Mxico262. Muchos pases, en especial aquellos en vas de desarrollo, an utilizan gasolina con plomo. Tomando en cuenta que en estos

pases el nivel de nutricin es deficiente y que el mbito del hogar puede potenciar, en una gran pro porcin de los nios, el efecto de la exposicin al plomo, existe una necesidad urgente para la reglamentacin y para continuar con la investigacin, a fin de identificar otras fuentes potenciales de exposicin a plomo y de factores de efectos adversos que interacten, as como de evaluar las intervenciones sobre substancias con un efecto carcinognico potencial.