NUTRIENTES ESPECFICOS

Hacia una nutricin clnica individualizada

NUTRIENTES ESPECFICOS
Hacia una nutricin clnica individualizada

Pedro Pablo Garca Luna

Unidad de Nutricin Clnica Unidad de Gestin de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Virgen del Roco Profesor Asociado de Medicina Facultad de Medicina Sevilla

Antonio J. Prez de la Cruz

Jefe de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica Hospital Virgen de las Nieves Granada

Se ha realizado un gran esfuerzo al preparar este libro para proporcionar una informacin precisa y actualizada que est de acuerdo con la prctica y estndares aceptados en el momento de su publicacin. Grupo Aula Mdica no puede asegurar que la informacin contenida est totalmente libre de error, ya que los estndares clnicos estn continuamente cambiando por la investigacin y la regulacin legislativa. Grupo Aula Mdica se excluye de toda responsabilidad por los daos directos o indirectos resultantes del uso de la informacin contenida en este libro. Se estimula encarecidamente a los lectores que presten especial atencin a la informacin proporcionada por los fabricantes de cualquier frmaco o equipo que piensen utilizar.

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso del editor. De la autora: los directores de la obra Editorial: Grupo Aula Mdica, S. L., 2013 Paseo del Pintor Rosales, 26 28008 Madrid Tel.: 91 357 66 09. Fax: 91 357 65 21 www.grupoaulamedica.com www.libreriasaulamedica.com ISBN: 978-84-7885-567-4 Depsito Legal: M-12521-2013 Impreso en Espaa

ndice general

ndice de autores .................................................................................................................... Presentacin ........................................................................................................................... 1. Protenas ............................................................................................................................

M. Juan Daz, A. Mesejo Arizmendi y A. Serrano Lzaro

IX XI 1

2. Lpidos ................................................................................................................................
M.a C. Garca Gmez

33

3. Hidratos de carbono ..........................................................................................................

G. Olveira Fuster, M.a J. Tapia Guerrero y D. J. Palao Serrano

65

4. Fibra ...................................................................................................................................
M.a D. Ballesteros Pomar, A. Calleja Fernndez y A. Vidal Casariego

91

5. Minerales y oligoelementos ................................................................................................ 107

F. Botella Romero

6. Vitaminas y antioxidantes................................................................................................... 125

J. L. Pereira Cunill y P. P. Garca Luna

7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica .................................................. 141

M. Len Sanz y M.a A. Valero Zanuy

8. La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente ..................... 163
P. Garca-Peris y C. Velasco Gimeno

9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?.................................................................... 175

R. Burgos Pelez

10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus complicaciones en la prctica clnica ... 189
J. M.a Ordovs Muoz

11. Epigentica y nutricin ....................................................................................................... 209

M. Garaulet Aza, R. Arroyo Hornero y P. Gmez Abelln

12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica? ........... 233
J. lvarez Hernndez

ndice analtico ........................................................................................................................ 253 VII

ndice de autores

Julia lvarez Hernndez Profesora Asociada de la Universidad de Alcal. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Rebeca Arroyo Hornero Estudiante de Doctorado. Universidad de Murcia. M.a D. Ballesteros Pomar Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial Universitario de Len. Francisco Botella Romero Jefe del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Rosa Burgos Pelez Coordinadora Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. Alicia Calleja Fernndez Dietista-nutricionista. Tecnloga de los alimentos. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial Universitario de Len. Marta Garaulet Aza Catedrtica de Fisiologa. Departamento de Fisiologa. Universidad de Murcia. M.a del Castaar Garca Gmez Mdica Adjunta. Seccin de Endrocrinologa y Unidad de Nutricin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

Pedro Pablo Garca Luna Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Pilar Garca-Peris Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Purificacin Gmez Abelln Posdoctoral del Departamento de Fisiologa. Universidad de Murcia. Mar Juan Daz Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Miguel Len Sanz Profesor Titular de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Hospital Doce de Octubre. Madrid. Alfonso Mesejo Arizmendi Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Gabriel Olveira Fuster Facultativo Especialista de rea de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Jos Mara Ordovs Muoz Director del laboratorio de Nutricin y Genmica del USDA-Human Nutrition IX

ndice de autores

Research Center on Aging de la Universidad de Tufts (EE. UU.), Profesor de Nutricin y Gentica. Director cientfico del Instituto Madrileo de Estudios Avanzados en Alimentacin (IMDEA) e investigador colaborador senior en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. Madrid. David J. Palao Serrano Mdico Interno Residente en Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Jos Luis Pereira Cunill Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Antonio J. Prez de la Cruz Jefe de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

Ainhoa Serrano Lzaro Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real. M.a Jos Tapia Guerrero Facultativo Especialista de rea de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. M.a ngeles Valero Zanuy Profesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Hospital Doce de Octubre. Madrid. Cristina Velasco Gimeno Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Alfonso Vidal Casariego Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial Universitario de Len.

Presentacin

En mayo de 2013

Constituye para nosotros un honor presentar este libro, que supone una actualizacin de distintos aspectos relacionados con la Nutricin Clnica. El avance en el conocimiento sobre el papel de los nutrientes en distintas situaciones clnicas es incesante y no exento de controversias (glutamina, arginina, -3, antioxidantes), lo que supone un debate enriquecedor en busca de una mayor aproximacin a sus funciones, ms all del hecho meramente nutritivo y que nos introduce en profundidad en el campo de la modulacin de la inflamacin, inmunidad, control del estrs oxidativo y envejecimiento, por sealar algunos ejemplos. La seleccin de los temas tratados en esta obra se ha realizado en funcin de los avances que en el conocimiento de los distintos macro y micronutrientes se han realizado en los ltimos aos, con especial referencia a las recomendaciones de las Guas de Prctica Clnica. Las revisiones han sido encomendadas a profesionales de reconocido prestigio en el campo de la Bioqumica, Endocrinologa, Nutricin y Medicina Intensiva, que han realizado una exhaustiva puesta al da sobre los distintos temas tratados en el texto y para los que no nos cabe ms que nuestro ms profundo agradecimiento. Finalmente, nuestro recuerdo a Vegenat, S. A., promotora de esta publicacin, sin cuyo patrocinio no sera una realidad. Deseamos de todo corazn que esta publicacin contribuya a actualizar los conocimientos sobre Nutricin Clnica del lector al que va dirigido.

Pedro Pablo Garca Luna

Antonio J. Prez de la Cruz

XI

Agradecimientos Nuestro ms profundo agradecimiento a editores y autores por el esfuerzo y el gran trabajo que han realizado. Es un placer para VEGENAT poder poner en sus manos este libro, que supone el presente y el futuro de la Nutricin Clnica y que estamos seguros despertar su inters. Departamentos Comercial y Marketing VEGENAT, S.A.

Protenas

JUAN DAZ, MAR Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real MESEJO ARIZMENDI, ALFONSO Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clnico Universitario de Valencia SERRANO LZARO, AINHOA Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real
Correspondencia: mesejo_alf@gva.es

Conceptos clave
3 La sntesis y degradacin proteica y la oxidacin de los aminocidos estn estrechamente regulados para preservar la masa magra corporal, a travs del recambio proteico. 3 La calidad proteica se valora por su capacidad para proporcionar nitrgeno y aminocidos, por la cantidad de nitrgeno proteico absorbido y retenido y por la influencia de la ingesta proteica en tejidos como msculo o hueso. 3 En ciertas patologas como la sarcopenia y el hipercatabolismo de estrs, el peso de la malnutricin proteica es el que marca la evolucin clnica a corto o medio plazo. 3 La glutamina es el aminocido ms abundante del organismo y entre sus funciones destacan: sntesis proteica y de nucletidos, mantenimiento del equilibrio cido base, fuente de energa para tejidos de rpida multiplicacin, efecto antioxidante y mejora de la sensibilidad a la insulina. 3 La arginina es el nico sustrato a partir del cual se forma xido ntrico que, junto con otros productos de su metabolismo, determinan su importancia para la funcin endotelial, la cicatrizacin de heridas y el funcionamiento del sistema inmunolgico. 3 Los nucletidos son derivados nitrogenados indispensables para la sntesis de cidos nucleicos y actan como la mayor fuente de energa orgnica.

INTRODUCCIN
Las protenas son macromolculas complejas, de elevado peso molecular, componente funcional y estructural principal de las clulas y con numerosas funciones en el organismo al que aportan nitrgeno (N2) y aminocidos (AA). Los aminocidos son cidos orgnicos que tienen un grupo amino (NH2) y un grupo carboxilo (COOH) unidos entre s por enlaces peptdicos. Constituyen la materia prima para la sntesis de las protenas y son, al mismo tiempo, el punto final en su degradacin metablica para ser absorbidas. La protena supone aproximadamente

el 17% de la masa corporal y, a pesar de su diversidad funcional, un 25% de ella es protena estructural (colgeno, actina, miosina) y hemoglobina1. Su contenido medio en nitrgeno se encuentra en un 16%, siendo este el elemento que se utiliza habitualmente para medir los cambios en la protena corporal total, en funcin de la resta entre ingesta y excrecin, dando como resultado un balance nitrogenado positivo (anabolismo) o negativo (catabolismo). La protena corporal se distribuye entre todos los rganos, pero mayoritariamente en el tejido muscular (40%)2. Su importancia radica en que es la fuente principal de aminocidos en situa1

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

ciones de estrs y su disminucin representa una prdida de protena funcional. La protena visceral (hgado, intestino) representa el 10% del total corporal y, al contrario de lo que sucede con la protena muscular, no se moviliza habitualmente en situaciones de estrs, ya que deben preservar las funciones vitales. Pueden clasificarse en funcin del nmero de aminocidos que contienen en oligopptidos, de 2-20 AA, polipptidos, de 20 a 50 AA y protenas enteras con cadenas de ms de 50 AA. Al mismo tiempo, los aminocidos pueden clasificarse en funcin de su actividad biolgica: a) Esenciales: los que el organismo es incapaz de sintetizar y los necesita para mantener sus estructuras. Incluye los nueve aminocidos clasificados como dietticamente indispensables en el humano adulto: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triftfano y valina. b) Semiesenciales: tambin llamados condicionalmente esenciales. El organismo los sintetiza en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos bsicos, pero en circunstancias especiales fisiolgicas o patolgicas, la produccin es insuficiente y pueden transformarse en esenciales. Incluye arginina, glutamina, cistena, cistina, taurina, prolina, tirosina. c) No esenciales: sintetizados en cantidad suficiente por el organismo. Incluye alanina, cido asprtico, cido glutmico. La protena es un macronutriente presente en los alimentos, cuya importancia radica en su capacidad de aportar aminocidos para el mantenimiento de la protena corporal y su incremento durante el crecimiento1. Las protenas dietticas se encuentran tanto en productos animales como vegetales, estando presentes en proporciones variables en las diferentes fuentes alimenticias, difiriendo entre ellas en su composicin y contenido de aminocidos. La secuencia de aminocidos que componen una protena constituye su estructura primaria, de vital importancia desde el punto de vista nutricional. En este sentido, la prdida de protena corporal se asocia con numerosas alteraciones patolgicas y con un aumento de la morbilidad y mortalidad.

Los aminocidos se utilizan a travs de secuencias metablicas proteognicas para la sntesis especfica de protenas corporales y, a travs de secuencias metablicas no proteognicas, como precursores de otras sustancias nitrogenadas no proteicas, como hormonas peptdicas, neurotransmisores, cidos nucleicos, glutatin o creatina. Adems, los aminocidos pueden sufrir una desaminacin y su esqueleto carbonado ser utilizado en diferentes vas metablicas energticas, bien directamente como sustrato energtico o indirectamente a travs de la neoglucognesis. En consecuencia, es importante el conocimiento tanto del metabolismo proteico como de la calidad de las propias protenas, as como de las consecuencias derivadas en el soporte nutricional, por una parte a nivel global, con lo que supone la malnutricin proteica, y por otra a nivel especfico mediante el anlisis de los principales aminocidos que intervienen en todo el proceso.

METABOLISMO DE LAS PROTENAS

Entendemos por metabolismo proteico el conjunto de las transformaciones qumicas que sufren los nutrientes en el organismo, una vez superados los procesos de digestin y absorcin, y que produce reacciones que se utilizan sobre todo para obtener energa (catabolismo) o para formar biomolculas de novo a partir de esa energa (anabolismo)2. El mantenimiento de las reservas de protena corporal en un nivel adecuado forma parte de la homeostasis proteica, ya que no son metablicamente inertes, sino que se encuentran en estado permanente de desmembracin y reconstruccin, constituyendo lo que se conoce como remplazo o recambio proteico, indicativo de que la protena orgnica se encuentra en un equilibrio dinmico que contribuye a la citada homeostasis3. La sntesis y degradacin proteica y la oxidacin de los aminocidos, estn estrechamente regulados para preservar la masa magra corporal del individuo. As, el recambio proteico puede considerarse como la suma de ambas: una mayor sntesis, que indica un estado anablico con aumento de masa magra; y una mayor degradacin, un estado catablico con reduccin de masa magra.

Captulo 1. Protenas

En la prctica, las protenas corporales sufren un proceso continuo de sntesis y degradacin en todos los tejidos. Sin embargo, la velocidad del recambio proteico endgeno puede ser muy variable y su vida media puede oscilar desde unas pocas horas (alguna protena heptica) hasta un ao (colgeno del tejido conectivo), aunque la vida media de una protena concreta en los diferentes rganos es generalmente similar. Diferentes factores influyen en este recambio, como edad, envejecimiento, estado nutricional, ejercicio, crecimiento, composicin corporal (masa magra, masa grasa) e hipercatabolismo secundario a la enfermedad. Es posible evaluar la tasa de recambio proteico mediante tcnicas isotpicas como con 15N-glicina, midiendo en orina los dos productos finales de la oxidacin proteica, 15Nurea y 15N-amonio y gracias a un sencillo modelo3 calcular el flujo y la tasa media de sntesis y degradacin proteica. La magnitud de la sntesis proteica diaria en el adulto, es 3-4 veces mayor que la ingesta proteica, lo que es indicativo de un eficiente reciclaje de aminocidos desde la reserva de aminocidos libres, proceso que est estrechamente regulado4. En este sentido, los AA derivados de la hidrlisis de las protenas se transforman en una activa reserva intracelular, aunque no deja de ser

una reserva metablica de tamao limitado, pudiendo seguir tres caminos principales (Fig. 1): Pueden ser utilizados para la sntesis de nuevas protenas endgenas y otras sustancias nitrogenadas biolgicas. Pueden ser oxidados por el organismo con la produccin de urea, amonio y CO2 Pueden transformarse en otros compuestos, por ejemplo, a travs de la gluconeognesis. Debe resaltarse que las protenas no se almacenan como tales en los tejidos corporales, cuando se aumenta el aporte exgeno, sino que el excedente de AA es oxidado y se utiliza como sustrato energtico, a diferencia de la glucosa y los cidos grasos que son almacenados en hgado, msculo y tejido adiposo. En contraposicin, se constata que aumentando el ejercicio fsico, particularmente de fuerza y resistencia, puede conseguirse un aumento de la reserva proteica en el msculo esqueltico. El hgado produce urea, en el llamado ciclo de la urea, como producto final del metabolismo de las protenas, eliminndose por orina con una relacin directa, a mayor aporte proteico mayor eliminacin de urea5. Pero tambin,

Protena endgena

Alimentos Degradacin Sntesis

Protena Exgena

Digestin Absorcin

Reserva de AA libres

Cambio de necesidades (Ejercicio, enfermedad, crecimiento)

Eliminacin (Heces, protena no absorbida)

Transformacin (Neoglucognesis Sntesis de AANE)

Oxidacin (CO2 + H2O) Excrecin (urea+amonio)

Figura 1. Mecanismos de recambio proteico. AA: aminocidos; AANE: aminocidos no esenciales.

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

a mayor hipercatabolismo proteico, mayor eliminacin de urea. De esta forma, la urea juega un importante papel en el metabolismo de los compuestos nitrogenados, siendo la sustancia que contiene la mayor cuanta de nitrgeno (alrededor del 85% del total) en la orina, estando el resto en el amonio y la creatinina. Un aporte proteico excesivo (2-3 g/kg/d) incrementa de forma modesta el nitrgeno ureico plasmtico, pero en cuanta importante, la excrecin total de urea urinaria. La sntesis de urea requiere energa aunque, sin embargo, para la ureagnesis se requiere menos del 20% de la energa derivada del metabolismo de los aminocidos, lo que explica parcialmente el elevado efecto termognico de la ingesta proteica6. La neoglucognesis es una fuente alternativa de glucosa cuando los aportes de hidratos de carbono, tanto endgenos como exgenos, son escasos. Desde un punto de vista bioqumico, la secuencia metablica de la neoglucognesis no es simplemente el reverso de la secuencia glicoltica, sino que ms bien las condiciones fisiolgicas que estimulan la neoglucognesis tambin inhiben simultneamente la gliclisis, y viceversa, indicativo de que ambas secuencias metablicas se controlan de forma recproca. Sin embargo, aunque la gliclisis se produce de forma

general, la neoglucognesis se confina en el hgado y el rin. La hormona clave que regula la transformacin metablica de los aminocidos en glucosa, en hgado y rin, es el glucagn que, entre otras funciones, realiza su efecto en la estimulacin de la ureagnesis heptica, induciendo una prdida moderada de nitrgeno. El proceso de la neoglucognesis conduce a una movilizacin del tejido muscular para la produccin de glucosa, aunque otros sustratos estn involucrados en este proceso, como el glicerol y el lactato (Fig. 2). El costo energtico de este proceso es materia de debate. Se ha constatado7 que el aporte de una dieta hiperproteica, libre de hidratos de carbono, incrementa la neoglucognesis, lo que puede explicar el 42% del aumento en el gasto energtico en el proceso. El costo energtico de la neoglucognesis se estima alrededor del 33% del valor energtico de la glucosa producida, lo que realza la complejidad de la interaccin metablica protena-energa, incluyendo niveles moleculares y celulares, y que cualquier cambio en el aporte energtico puede conllevar un cambio en la utilizacin proteica neta, cuya magnitud depender tanto del porcentaje de desviacin respecto de los requerimientos, como de la situacin basal y estado nutricional del sujeto.

Protenas

Aminocidos exgenos

Ureagnesis Aminocidos Oxidacin

Urea, CO2, H2O

Orina Neoglucognesis

Glucosa

Figura 2. Ureagnesis, neoglucognesis y oxidacin de aminocidos en el hgado.

Captulo 1. Protenas

CALIDAD PROTEICA
Un aspecto importante a tener en cuenta es la calidad de la protena nutricional, lo que se relaciona con la capacidad de las variadas fuentes proteicas en alcanzar las diferentes funciones asociadas con el suministro al organismo de nitrgeno y aminocidos. En la prctica, existen diferentes marcadores y propuestas para evaluar la calidad nutricional de los alimentos en general y de las diferentes protenas dietticas en particular8. Un primer grupo se relaciona con la retencin y balance nitrogenado e incluye la utilizacin proteica neta, la eficiencia nitrogenada o la concentracin de aminocidos indispensables. Otro grupo se relaciona con la respuesta funcional y metablica a la ingesta proteica e incluye el anlisis del metabolismo especfico de tejidos diana, como el msculo o el hueso o la respuesta especfica de ciertas hormonas, como insulina. Estos marcadores intentan explicar las diferentes y especficas funciones metablicas de nitrgeno y aminocidos, relacionadas tanto con las secuencias metablicas proteognicas como con las no proteognicas.

Fuente proteica y aminocidos indispensables

El valor nutricional de las protenas dietticas se relaciona con su capacidad para proporcionar los requerimientos de nitrgeno y aminocidos indispensables para compensar, en un balance adecuado, las prdidas diarias de nitrgeno, TABLA I

para el mantenimiento de los tejidos y para la sntesis de sustancias nitrogenadas no proteicas. En consecuencia, el contenido y utilizacin de los aminocidos dietticos indispensables se considera como un valioso criterio para la evaluacin de la protena y de la fuente proteica y su capacidad para satisfacer los requerimientos de aminocidos. Los requerimientos proteicos del adulto se han definido como la menor ingesta proteica que consigue el equilibrio nitrogenado (balance nitrogenado cero)9. Para un adulto, se encuentra entre 0,66 g/kg/d (mnimo) y 0,85 g/kg/d. Sin embargo, los requerimientos tambin pueden aplicarse a cada uno de los nueve aminocidos indispensables y, por tanto, depender de la calidad proteica y su contenido en aminocidos. Las diferentes fuentes proteicas no solo deben cumplir el aspecto cuantitativo sino tambin el cualitativo. El patrn de aminocidos de referencia (mg/g de protena) se calcula, para cada grupo de edad, dividiendo los requerimientos para cada aminocido (mg/kg/d) por los requerimientos medios de aporte proteico (g/kg/d) (Tabla I). Este patrn de aminocidos indispensables se utiliza en la evaluacin de la calidad proteica de acuerdo con la propuesta del Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS)8. Consecuentemente, la composicin en aminocidos indispensables de las diferentes fuentes proteicas se compara con el patrn de referencia, para cada uno de los aminocidos, asumiendo que este aporta los requerimientos ajus-

Requerimientos de aminocidos (mg/g de protena)

< 1 ao 20 32 66 57 28 52 31 8,5 43 1-10 aos 18-16 31 63-61 52-48 26-24 46-41 27-25 7,4-6,6 42-40 11-18 aos 16 30 60 48-47 23 41-40 25-24 6,5-6,3 40 Adulto 15 30 59 45 22 30 23 6 39

Aminocidos Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina+cistena Fenilalanina+tirosina Treonina Triptfano Valina

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

tados en funcin de la edad. Hay que resaltar que el PDCAAS corrige el contenido en aminocido en funcin de la digestibilidad de la protena, de tal forma que si es < 1 indica que, como mnimo en un aminocido, es una protena restrictiva o limitante, mientras que si es 1 indica que no hay ningn tipo de limitacin y se trata de una protena completa La digestibilidad de la protena es relativamente alta en el adulto (Tabla II), entre el 85% (maz) y el 97% (huevo). Las protenas de origen animal no tienen aminocidos indispensables limitantes, mientras que las de origen vegetal la poseen en menor o mayor grado. Se puede decir as que el valor cualitativo proteico es superior en las de origen animal (carne, leche, huevo) respecto de las de origen leguminoso (soja) y estas respecto de las de origen cereal (arroz, trigo, maz), si bien es cierto que la protena de soja tiene un PDCAAS prximo a uno.

Fuente proteica y eficiencia en la utilizacin nitrogenada

La eficiencia nutricional de una protena puede ser determinada por la cantidad de nitrgeno proteico que es absorbido y retenido por el organismo y que es capaz de balancear positivamente sus prdidas diarias, tanto en la salud, como en estados fisiolgicos especiales (embarazo, lactancia), como en la enfermedad. La utilizacin proteica neta (UPN) es el porcentaje de nitrogenado ingerido que es retenido por el organismo. Sin embargo, su valor podr ser real o TABLA II

solo aproximado dependiendo del mtodo utilizado para su evaluacin, lo que es importante para determinar precisamente la eficiencia del aporte proteico y la calidad de la fuente proteica. La medicin de las prdidas intestinales o urinarias, mediante frmulas o derivadas de ecuaciones de regresin lineal, que relacionan la retencin del nitrgeno ingerido con diferentes niveles de ingesta proteica, son solo mtodos aproximativos. Directamente, se ha determinado utilizando aminocidos o protenas dietticas marcadas10. Sabemos que la fase posprandial es crtica para la utilizacin de la protena, ya que la retencin inmediata del nitrgeno proteico representa una fidedigna aproximacin para la evaluacin de la eficiencia proteica. En esta fase, la utilizacin real del nitrgeno proteico se ha medido usando protena 15N-marcada o infusin de leucina 13C-marcada. Un valor medio de UPN del 70% puede considerarse como recomendable en sujetos sanos, pero que puede modificarse por diferentes factores como la propia dieta, condiciones fisiolgicas especiales o la enfermedad. En el adulto sano, los valores posprandiales de utilizacin proteica oscilan del 75%-93% para protenas de alta calidad o valor biolgico, como la leche y 63%-66% para protenas con ms bajo valor biolgico como el trigo. Estos valores se correlacionan directamente con el PDCAAS, particularmente cuando se compara la protena de origen lcteo con la protena de origen leguminoso. La calidad proteica y su eficiencia afecta a la distribucin y a la utilizacin metablica de los

Valores de digestibilidad y PDCAAS de fuentes proteicas en adultos

Digestibilidad (%) 97 95 97 94 91 88 86 85 PDCAAS (%) 130 130 130 140 99 55 54 58 AA limitantes

Fuente proteica Alimentos animales Huevo Leche, queso Protena srica Carne, pescado Alimentos vegetales Soja Arroz Trigo Maiz

AARR Metionina+cistena Lisina Lisina Lisina

PDCAAS: Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score; AA: aminocidos; AARR: aminocidos ramificados.

Captulo 1. Protenas

aminocidos en el territorio esplcnico (intestino, hgado) y en los tejidos perifricos (msculo). Tanto el perfil de aminocidos de la protena como su cintica de liberacin plasmtica pueden modular la captacin posprandial esplcnica y perifrica de los aminocidos11. Aumentando la ingesta proteica aumenta su catabolismo esplcnico y se mantiene prcticamente invariable su anabolismo esplcnico, descendiendo su anabolismo perifrico. Esta propuesta coincide con el valor cualitativo proteico obtenido con el PDCAAS: superior con las protenas de origen animal respecto de las de origen leguminoso y de estas respecto de las de origen cereal.

Ingesta proteica y respuesta tisular y hormonal

Son numerosos los estudios publicados que intentan establecer la relacin entre la ingesta proteica ajustada a los requerimientos y su influencia en tejidos como el msculo o el hueso y en la homeostasis de glucosa e insulina. La cuestin es si un aumento en los aportes de aminocidos, en concreto leucina, o protenas, puede mejorar la masa muscular o la masa sea. Sabemos que se requiere un aporte proteico suficiente para el anabolismo y la sntesis de protena muscular, su mantenimiento y la mejora de su actividad contrctil. Los aminocidos son los componentes clave para estimular el anabolismo proteico general, la masa muscular esqueltica y el anabolismo muscular neto12. Los aminocidos de cadena ramificada (AARR), leucina, valina e isoleucina, y particularmente la leucina, se ha constatado que actan como marcadores para la sntesis proteica muscular, tanto in vivo como in vitro en modelos animales13. Sin embargo, no hay claros resultados de que aportes proteicos por encima de las recomendaciones habituales de 0,8-1 g/kg/d, modulen a largo plazo la masa muscular esqueltica en adultos sanos no ancianos. Adems, en este grupo de poblacin no atletas, no hay clara evidencia de que la suplementacin crnica con leucina por encima de los requerimientos habituales (39 mg/kg/d) sea eficiente para potenciar la masa muscular. En el anciano, diversos estudios concluyen que los requerimientos proteicos pueden ser mayores que en el adulto ms joven, particular-

mente cuando se asocia con la inactividad, ya que se asume una menor eficiencia en la utilizacin proteica. Sin embargo, no existe una clara evidencia de este hecho, ya que tambin se ha constatado una similitud en los balances de nitrgeno entre ambos grupos de poblacin14, aunque s se ha comprobado que la realizacin de ejercicio aumenta la sntesis proteica muscular por estimulacin de la disponibilidad de aminocidos y protenas. Incluso se ha constatado que, en el anciano, un aumento solamente de los aportes proteicos no provoca cambios en la composicin corporal o en la masa magra muscular a no ser que se acompae de programas de actuacin fsica. Est generalmente aceptado que una deficiencia proteica aumenta el riesgo de fragilidad sea y de fractura, y la densidad mineral sea se correlaciona directamente con la ingesta proteica, particularmente en grupos de poblacin especiales (nios, mujeres premenopusicas, embarazadas) y ancianos. Sin embargo, sigue siendo controvertido y necesita ser confirmado si un aumento de los aportes por encima de las necesidades bsicas, adems de la calidad de la protena administrada, consigue mejorar la densidad mineral sea. Los aportes proteicos y la calidad de la protena influyen en la secrecin y sensibilidad a la insulina en el adulto. Las dietas hiperproteicas pueden acompaarse de la estimulacin pancretica, con produccin de glucagn e insulina, elevado recambio del glucgeno y estimulacin de la gluconeognesis. As, la ingesta proteica se correlacionara con la respuesta insulnica a la glucosa como resultado de su estmulo secretorio15. Sin embargo, no todas las investigaciones al respecto coinciden en ese planteamiento, habindose obtenido resultados contradictorios en cuanto a la sensibilidad perifrica a la insulina, constatndose que con aportes hiperproteicos pero normocalricos o, incluso, hipocalricos, se consigue una mejor respuesta respecto a la sensibilidad a la insulina y a la tolerancia glucmica, con independencia de la posible prdida de peso16.

MALNUTRICIN PROTEICA
Aunque en la prctica es difcil separar la malnutricin proteica de la malnutricin cal-

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

rica o de la malnutricin calrico-proteica y, de hecho, en la mayor parte de los casos estn ambas presentes en mayor o menor grado, se considera que en ciertas patologas el peso de la malnutricin proteica es el que marca la evolucin clnica a corto o medio plazo. En este sentido, son suficientemente paradigmticas las que tienen su origen en la sarcopenia y en el hipermetabolismo de estrs.

Sarcopenia
El envejecimiento se asocia con diferentes cambios fisiolgicos y metablicos que pueden contribuir a alterar los requerimientos proteicos en el anciano. Uno de los ms significativos es la disminucin de la protena corporal, que se manifiesta como un descenso de la masa magra corporal a expensas de una disminucin de la masa muscular esqueltica y de la potencia y fuerza muscular. Este hecho se conoce como sarcopenia, trmino acuado en 1989 por Rosenberg. La sarcopenia aumenta el riesgo de dependencia y conduce a una disminucin de la reserva de rganos y sistemas que los hacen ms vulnerables a cualquier agresin externa. Se considera que una prdida del 30% limita el funcionamiento normal de un rgano, pudiendo llegar a su fallo total cuando alcanza el 70%. La prdida fisiolgica a partir de los 45 aos se establece en un 12%-15% por cada dcada hasta los 80 aos y la prevalencia en un 50% en los mayores de 80 aos17. Sin embargo, la cuantificacin de la prdida de masa muscular es con frecuencia conflictiva, ya que los mtodos ms exactos, como la resonancia o la tomografa tienen un coste elevado, por lo que en la clnica se utilizan como alternativas la radiometra de absorcin dual (DEXA) que valora el contenido mineral, la masa grasa y masa magra del organismo, y la bioimpedancia, basada en la medicin de la conductividad tisular. En la fisiopatologa de la sarcopenia18 se implican factores relacionados con el sistema nervioso central (SNC), el msculo, sistema endocrino-hormonal, el propio estilo de vida y la actividad fsica, as como una inadecuada ingesta que puede contribuir a agravar la prdida de masa magra corporal19. Respecto del SNC, existe una progresiva prdida de motoneuronas

alfa de la mdula espinal a lo largo de la vida, lo que disminuye la eficiencia de las unidades motoras con la correspondiente disminucin de la potencia muscular, efecto que se puede compensar parcialmente con el ejercicio fsico. Simultneamente, disminuye la masa muscular20, por disminucin de las miofibrillas de miosina, lo que conlleva la afectacin de la calidad contrctil del msculo, as como los niveles de hormonas anabolizantes (GH, testosterona, estrgenos) que unido al sedentarismo propio del anciano, hace que disminuyan los efectos trficos sobre el msculo y conduzca a atrofia muscular y sarcopenia. Son numerosos los esfuerzos realizados para el tratamiento de esta entidad. Con independencia de los enfoques orientados a la administracin de testosterona, anabolizantes, estrgenos, HGH o ejercicio fsico, una de las dianas teraputicas es la suplementacin proteica. Lo primero que se intenta dilucidar es la fuente proteica ptima. Sabemos que hay una menor inhibicin del catabolismo proteico en el estado posabsortivo con una fuente proteica vegetal, respecto de una animal, lo que provoca una menor sntesis proteica. Adems, la velocidad en la digestin y absorcin del complejo protena/aminocido aumenta la eficiencia proteica, por eso, la protena del suero, de absorcin rpida, es ms eficiente que la casena, de absorcin lenta21. La respuesta anablica del msculo esqueltico est favorecida, adems de por la ingesta proteica y la accin insulnica, por la actividad fsica. Hay suficiente evidencia de que, el ejercicio fsico contra resistencia, aumenta la tasa de sntesis proteica muscular, e induce la hipertrofia muscular incluso en el anciano, contribuyendo al mantenimiento de la masa y la funcin muscular. Diferentes investigaciones se han centrado en la modificacin de los aportes proteicos, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Parece que las recomendaciones actuales de 0,8 g/kg/d son manifiestamente insuficientes para el mantenimiento de la masa muscular en el anciano, sugirindose que aportes discretamente mayores, alrededor de 0,9-1,2 g/kg/d pueden ser ms efectivos, aunque no se conoce con exactitud la cuanta ms recomendable, tanto si se asocia ejercicio como si no se hace.

Captulo 1. Protenas

Desde el punto de vista cualitativo, se han realizado estudios con modificaciones de la dieta mediante la suplementacin con aminocidos o derivados como glutamina, creatina y aminocidos esenciales (AAEE). Se ha constatado que en el anciano, la sntesis de protena muscular es menos sensible a la adicin de pequeas cantidades de AAEE (7,5 g) que en el joven, mientras que dosis ms elevadas (15-25 g) son capaces de estimular la sntesis proteica muscular de forma similar al joven22. Sabemos que los aminocidos de cadena ramificada (AARR), particularmente la leucina23, interfieren en los mecanismos serotoninrgicos cerebrales, con lo que en ese sentido podran tener algn papel anticatablico, favoreciendo la sntesis proteica. En ancianos, se ha conseguido un aumento de la masa magra libre de grasa con la administracin de un metabolito activo de la leucina, el beta-hidroxi-beta-metilbutirato clcico (HMB), asociado a vitamina D, aunque no est claro si ese aumento en masa magra se acompaa siempre de un aumento significativo en la funcin de diversos grupos musculares.

Hipermetabolismo de estrs
Sabemos que la protena se almacena en el tejido visceral y en el msculo, principalmente msculo esqueltico, constituyendo la masa magra corporal o masa libre de grasa, siendo su disminucin un importante marcador de malnutricin proteica, lo que se asocia con numerosas complicaciones. Mediante tcnicas isotpicas de activacin de neutrones, se ha comprobado un descenso de la masa proteica corporal total en los pacientes graves con estrs metablico24. En la sepsis y el trauma graves, la prdida proteica se produce a expensas de la masa magra esqueltica en un 65%-70% en los primeros 10-15 das respectivamente y solo ulteriormente se afecta de forma prioritaria la protena visceral. Este comportamiento se ha constatado tambin en otros tipos de pacientes con estrs metablico, poniendo de reflejo el descenso de la masa proteica durante la enfermedad grave, que adems es difcil de compensar con el soporte nutricional especializado. En estas situaciones de agresin, la excrecin nitrogenada urinaria aumenta, en cuantas que pueden ir desde los 18-20 g/d en la sepsis hasta los cerca

de 30-50 g/d en el politraumatismo grave o en el quemado. Durante la enfermedad grave hay pues un aumento del catabolismo proteico entre el 25%125% y, en menor grado, un aumento en la sntesis proteica entre el 16%-47% (protenas de fase aguda, reparacin de las heridas, respuesta inmune etc) lo que conduce a un balance nitrogenado negativo y a una inhibicin de la captacin de aminocidos por el msculo, junto con un aumento en el flujo de aminocidos desde la periferia al hgado. En la agresin, el 50% del nitrgeno de los AA liberados por el msculo estn suministrados por la glutamina y la alanina, con participacin de los aminocidos ramificados (AARR)25. La acelerada prdida proteica resultante se asocia con una compleja interaccin neuronal, inflamatoria y hormonal, principalmente en msculo esqueltico, y supone la activacin de la secuencia metablica del sistema proteoltico ubiquitina-proteasoma5. Con frecuencia, en la mayora de los estudios se prioriza el balance energtico sobre el impacto del aporte proteico en la protena corporal total. Clsicamente, se ha constatado que, a igualdad de administracin calrica, los aportes de cuantas progresivamente creciente de protenas no consiguen un beneficio lineal en la eficiencia nitrogenada, consiguindose el efecto ptimo con aportes de alrededor de 1,5 g/kg/da26. Asimismo, al contrario de lo que sucede en el individuo sano, la infusin de aminocidos a 0,2 g de N2/kg/d (1,25 g de protenas/kg/d) en el paciente grave no es capaz de incrementar las concentraciones arteriales y revertir el flujo de aminocidos desde el msculo esqueltico al hgado27. En sentido contrario, el suministro de elevadas cantidades de protenas, por encima de 2,5 g/kg/da, conduce a un aumento en la oxidacin de los aminocidos y la formacin de urea, lo que puede ser contraproducente para mantener una adecuada funcin renal en el paciente grave sin hemoperfusin veno-venosa continua. El papel esencial del soporte nutricional en la enfermedad grave o crtica es proteger el volumen y la funcin de la masa magra corporal, mejorar la evolucin (morbimortalidad) y la estancia, as como proporcionar nutrientes adecuados que prevengan de la desnutricin calrico-proteica y de sus efectos negativos. Aunque el aporte proteico adecuado en el paciente hi-

10

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

permetablico sigue siendo motivo de debate, se establece que en lneas generales debe estar entre 1,2-1,5 g/kg/d, con un aporte calrico total de 20-25 kcal/kg/d que en la fase de estabilizacin (a partir del 5. da) puede aumentarse a 25-30 kcal/kg/d28-30, tanto con nutricin enteral como con nutricin parenteral. Un caso especial es el paciente obeso crtico. Se ha comprobado que dichos pacientes, como respuesta al estrs metablico, tienen igual riesgo de deplecin nutricional que el paciente no obeso, pudiendo desarrollar una malnutricin energtico-proteica, con una acelerada degradacin de masa muscular31. El primer objetivo del soporte nutricional en estos pacientes debe ser minimizar la prdida de masa magra y realizar una evaluacin adecuada del gasto energtico. La evidencia actual sugiere que la nutricin hipocalrica puede mejorar los resultados, en parte debido a una menor tasa de complicaciones infecciosas y a un mejor control de la hiperglucemia, junto con un aumento del aporte proteico para evitar la rpida prdida de masa magra, por lo que la nutricin hipocalrica e hiperproteica, tanto enteral como parenteral, debe ser la prctica estndar en el soporte nutricional del paciente obeso crtico si no hay contraindicaciones para ello. Las recomendaciones generalmente admitidas se centran en no exceder el 60%-70% de los requerimientos o administrar 11-14 kcal/peso actual/da o 22-25 kcal/kg peso ideal/da, con 2-2,5 g/kg peso ideal/da de protenas. Como veremos posteriormente con ms detalle, en algunas patologas est indicada la farmaconutricin con aminocidos y compuestos nitrogenados como glutamina, arginina, taurina, nucletidos, etc., cambiando el simple concepto de soporte nutricional por el de soporte nutrometablico32, con especial atencin al aporte proteico, no solo cuantitativo sino tambin cualitativo, aunque no est claro si sus posibles be-

neficios se producen a travs de su impacto en la protena corporal total y en su recambio o a travs de otros mecanismos de tipo inmunolgico y hormonal.

AMINOCIDOS Y COMPUESTOS NITROGENADOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL Glutamina

La glutamina es el aminocido libre ms abundante del organismo, tanto intracelular como extracelular. Posee un gradiente intracelular 30:1 respecto al plasma y representa el 50% del total de los aminocidos del organismo. Es un aminocido condicionalmente esencial porque, aunque puede ser sintetizado por la mayora de las clulas del organismo, en situaciones de estrs como la sepsis, ciruga mayor o grandes quemados, la produccin endgena no cubre las necesidades y se debe realizar un aporte extrnseco. En las situaciones previamente citadas, puede llegar a disminuir hasta un 50% y se asocia con un aumento de la mortalidad33. En su estructura presenta dos cadenas nitrogenadas constituidas por un grupo amino y otro amido, que lo convierten en un importante dador de nitrgeno en el organismo. En su metabolismo intervienen dos enzimas: la glutamino-sintetasa y la glutaminasa. La primera de ellas se encarga de la sntesis a partir de glutamato y amonio, mientras que la glutaminasa se encarga de regular la degradacin de la glutamina, dando lugar a sus precursores: glutamato y amonio (Fig. 3). Tanto la glutamino-sintetasa como la glutaminasa se encuentran presentes en casi todas las clulas del organismo pero, dependiendo que predomine una u otra, los tejidos son productores o consumidores de glutamina. La glu-

Glutamato + NH4+ + ATP

glutamino-sintetasa

Glutamina + ADP + Pi + H+

Glutamina + H2O

glutaminasa

Glutamato + NH4+

Figura 3. Metabolismo de la glutamina. NH4+: in amonio; ATP: adenosin trifosfato; ADP: adenosin difosfato; H2O: agua; H+: in hidrgeno; Pi: fosfato inico.

Captulo 1. Protenas

11

tamino-sintetasa predomina principalmente en el msculo esqueltico y la glutaminasa lo hace en el hgado. Por ello, la principal fuente de glutamina se encuentra en el msculo esqueltico, aunque el pulmn y el cerebro tambin contribuyen a su produccin. Desde estos tejidos es liberada a la sangre y transportada a los diferentes rganos y tejidos. En condiciones normales, la glutamina es captada principalmente por el intestino (tanto por la mucosa como por el tejido linfoide asociado) y, en menor medida, por otros rganos como el rin, el hgado y las clulas del sistema inmunitario. En diferentes situaciones clnicas, se produce una modificacin del flujo normal de glutamina entre rganos y sistemas. Por ejemplo, en situaciones de enfermedad grave o infecciones, el hgado se convierte en el principal receptor, a costa del intestino, y el rin se convierte en liberador de glutamina, junto con el msculo esqueltico y el pulmn. En otras situaciones, como el ejercicio extenuante, el estrs quirrgico o con la administracin de corticoides, se produce un aumento en la captacin de glutamina por el intestino. La glutamina participa en gran cantidad de procesos relacionados con el metabolismo intermediario por lo que posee mltiples funciones metablicas. Entre las ms relevantes, se encuentran: 1. Transportador de nitrgeno entre rganos y tejidos. Permite la sntesis de nucletidos, por ser precursor de las bases purnicas y pirimidnicas, y de otros aminocidos como la alanina, el aspartato y los amino azcares. Adems, participa en la sntesis de cidos grasos y protenas. 2. Interviene en el mantenimiento del equilibrio cido-base en el rin al ser un sustrato en la formacin de amonio. 3. Es la fuente de energa primordial para multitud de clulas y tejidos de rpida multiplicacin, como las clulas del epitelio intestinal y del sistema inmunitario, as como para las clulas cardiacas34. 4. Interviene en la gluconeognesis, tanto heptica como renal, donde puede actuar como sustrato precursor de la misma y como regulador de la expresin y actividad de la enzima clave de la gluconeognesis34.

5. Interviene en procesos de antioxidacin, por ser precursor del glutatin, que acta como el ms importante regulador del potencial redox celular. 6. Es precursora de los neurotransmisores ms importantes del sistema nervioso central, como el glutamato (neuroexcitador) y el cido gammahidroxibutrico (neuroinhibidor). 7. Est relacionada con la prevencin de la resistencia a la insulina en situaciones de estrs, lo que favorece un mejor control de los niveles de insulina y glucosa plasmticos35. La glutamina ha sido ampliamente estudiada en el paciente grave o crtico, donde se han propuesto cuatro mecanismos principales de accin a travs de los cuales se intentan explicar los efectos beneficiosos con su administracin36 (Tabla III). 1. Proteccin tisular. Se consigue mediante el aumento de las protenas del shock trmico o HSP (heat shock protein), previniendo la disfuncin de la barrera intestinal y la apoptosis celular. Las protenas del shock trmico o HSP, expresadas por los leucocitos, son esenciales para la supervivencia celular en situaciones de estrs. En estudios realizados en humanos37, se ha observado que la administracin de glutamina mejora la expresin de las HSP y la morbi-mortalidad. 1. En lo que se refiere a la prevencin de la disfuncin de la barrera intestinal, se ha demostrado que la administracin de glutamina, tanto parenteral como enteral, puede prevenir y mejorar el aumento de la permeabilidad intestinal, en pacientes sometidos a ciruga mayor abdominal o expuestos a quemaduras graves. 1. La apoptosis celular se favorece, a la larga, con la deprivacin de la glutamina; por el contrario, unos niveles adecuados de glutamina, facilitan la activacin de las vas adaptativas de respuesta al estrs, favoreciendo as la supervivencia celular. La mayor parte de estos efectos se han observado in vitro, por lo que son necesarios ms estudios para determinar el papel de la glutamina en la apoptosis celular in vivo.

12

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA III

Mecanismos de accin de la glutamina en el paciente crtico

Mejora en la expresin de las HSP Atenuacin de la disfuncin de la barrera GI Reduccin de la apoptosis celular Disminucin en la liberacin de citoquinas Atenuacin en la activacin de la kinasa del factor nuclear B inducida por el estrs Mantenimiento de los niveles de ATP pos sepsis o isquemia/reperfusin Mejora en los niveles de GSH posagresin Atenuacin de la activacin de iNOS tras sepsis e isquemia/reperfusin

Proteccin tisular

Regulacin inmune/inflamatoria

Preservacin de las funciones metablicas tisulares en el estrs Antioxidante/atenuacin de la expresin de la iNOS

HSP: Heat Shock Proteins; GI: gastrointestinal; FN: factor nuclear; iNOS: xido ntrico sintetasa inducida; GSH: glutatin en forma reducida.

2. Regulacin inmune/inflamatoria. Los mecanismos principales son la atenuacin de diferentes vas de inflamacin como la del factor nuclear-B y las relacionadas con la liberacin de citoquinas proinflamatorias. Pero adems, acta en otras vas de la inflamacin como la de las MAPK, de las siglas en ingls Mitogen-activated protein kinases o protein-quinasas activadas por mitgenos, que intervienen en la gnesis de la respuesta inflamatoria. 1. A nivel intestinal tambin se ha observado que la glutamina induce al PPAR- (de las siglas en ingls Peroxisoma proliferator-activated receptor o receptor del proliferador activado del peroxisoma), que se considera como un regulador endgeno de la inflamacin intestinal en situaciones de isquemia/reperfusin. El PPAR- tiene un efecto protector por el control que ejerce sobre la expresin de genes relacionados con la inflamacin y en concreto con la inhibicin de vas proinflamatorias como el FN-B36. 3. Preservacin de las funciones metablicas tisulares en el estrs. La glutamina tiene la capacidad de mejorar el control glucmico mediante diferentes mecanismos34,35: disminucin de la resistencia por parte de los tejidos perifricos a la accin de la insulina; mejor utilizacin de la glucosa y de su produccin heptica; aumento de insulina a travs de productos de su metabolismo, glutamato y glutatin, que actan

como estimulantes de la secrecin de insulina en las clulas beta del pncreas; estimulacin de la gluconeognesis intestinal; y por su efecto sobre el metabolismo lipdico, inhibicin de la oxidacin de los cidos grasos y la liplisis y, con ello, la atenuacin de la resistencia a la insulina generada por estos. 4. Antioxidante/atenuacin de la expresin de la iNOS. El efecto antioxidante de la glutamina se consigue principalmente a travs de una disminucin de la sntesis de xido ntrico, por inactivacin de la enzima xido ntrico sintetasa inducible (iNOS) y con el aumento de los niveles de glutatin que es un potente antioxidante celular. La glutamina en una solucin acuosa, en su forma libre o nativa, es muy inestable y tiene muy baja solubilidad en agua por lo que, para una adecuada administracin, se debe utilizar en forma de dipptidos: L-alanil-glutamina (Ala-Gln) y L-glicil-glutamina (Gly-Gln). Ambos dipptidos son muy solubles y estables con la esterilizacin por calor, lo que permite una prolongada conservacin. Adems, se hidrolizan fcilmente tanto intra como extracelularmente y permiten la utilizacin de glutamina libre casi al 100%. Con la administracin intravenosa, la distribucin es uniforme por todo el organismo, aumentando los niveles plasmticos de forma casi inmediata, siendo utilizable por todas las clulas del

Captulo 1. Protenas

13

organismo, incluidas las intestinales. Administrada va enteral, se absorbe de forma casi inmediata en la parte superior del intestino delgado y, alrededor del 50% de la cantidad administrada, ser utilizada por el sistema esplcnico, incluyendo al intestino (tanto enterocitos como el sistema inmunolgico asociado) y al hgado. Tambin se ha observado que, dependiendo de la va de administracin (enteral o parenteral), se produce una respuesta diferente en los niveles plasmticos de otros aminocidos como la citrulina y la arginina. As, con la administracin enteral, los niveles de citrulina son mayores y por tanto la sntesis de arginina a nivel renal. Adems, el intestino tiene mayor preferencia por la glutamina administrada por la va enteral. La dosis se establecer en funcin de la patologa existente y de la va de administracin que se vaya a utilizar. En el paciente grave/crtico general y en el politraumatizado en particular, la dosis parenteral recomendada, se encuentra entre 0,3-0,5 g/kg/da o 30-50 g/da28,30,38 durante, al menos, cinco das. Asimismo, se recomienda su utilizacin precoz y dosis mayores cuando se administra va enteral (0,4-0,6 g/kg/da) debido al importante metabolismo esplcnico existente. En los diferentes estudios que utilizan suplementacin con glutamina, se ha demostrado una buena tolerancia, incluso a dosis elevadas (0,75 g/kg/da) y no se han notificado efectos adversos o negativos atribuibles a su administracin. Las principales controversias en cuanto a su uso se establecen principalmente en tres casos: 1. Insuficiencia heptica aguda: estos pacientes parece que son ms sensibles a la administracin de glutamina, ya que la suplementacin puede llevar al incremento del glutamato y la amoniemia, con riesgo asociado de encefalopata heptica. Aunque la toxicidad en este grupo de pacientes no ha sido claramente demostrada, parece razonable evitar su utilizacin hasta tener ms informacin al respecto, sobre todo cuando ya existe encefalopata heptica. 2. Insuficiencia renal: no existen claras contraindicaciones para su utilizacin en aquellos casos que estn sometidos a dilisis o tcnicas de depuracin extrarrenal continua, debiendo incluso aumentar los aportes hasta 35-40 g/da, por las prdi-

das de protenas que se producen en las mismas. 3. Traumatismo craneoenceflico: la principal preocupacin en estos casos es la posible elevacin del glutamato cerebral, que es un neurotransmisor excitador. Existen estudios en los que se pone en evidencia que la elevacin de los niveles plasmticos de glutamina, derivados de una aportacin exgena, no estn asociados a un aumento de la concentracin intersticial de glutamato en la zona afectada, monitorizado con microdilisis cerebral. Incluso, no se altera la salida de glutamina cerebral39. As pues, no se debe considerar como una contraindicacin para su uso en este tipo de pacientes, aunque se necesitan ms estudios para valorar la eficacia de su suplementacin. Aunque quedan cuestiones por esclarecer, como la dosis y la va de administracin ms adecuada, existe suficiente informacin para recomendar su utilizacin en determinados grupos de pacientes. A pesar de que la dosis a administrar vara dependiendo de la patologa, en general, se recomienda una media de entre 20 a 30 g de glutamina /da, un inicio precoz de la misma y durante, al menos, cinco das. 1. Posquirrgicos: se indica la suplementacin parenteral con glutamina40 en este grupo de pacientes, ya que se ha demostrado que su administracin en el posoperatorio de ciruga mayor, principalmente abdominal y electiva, disminuye las complicaciones infecciosas38,41, la estancia hospitalaria37,38,41 y mejora el balance nitrogenado41. La suplementacin con glutamina enteral tambin se indica en aquellos pacientes oncolgicos que vayan a someterse a ciruga mayor abdominal o de cuello, tanto en la fase preciruga como en los 5-7 das posteriores a la misma42. 2. Quemados crticos: en un estudio prospectivo y aleatorizado en pacientes que reciban nutricin enteral, la administracin de suplementos de glutamina va parenteral mejoraba el estado nutricional, reduca la respuesta inflamatoria y la incidencia de bacteriemia por bacilos gram-

14

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

negativos de forma significativa43. Con la administracin enteral, tambin se ha observado una disminucin en la estancia hospitalaria, en los costes y en las bacteriemias, especialmente por P. aeruginosa44. Por todo ello, diferentes sociedades cientficas28-30, en la elaboracin de sus guas de prctica clnica en nutricin, incluyen la suplementacin con glutamina va enteral en este tipo de pacientes y va parenteral siempre que la suplementacin nutricional se haga a travs de nutricin parenteral. 3. Trauma grave: se han constatado efectos beneficiosos con la suplementacin de glutamina, tanto parenteral como enteral. Con la administracin enteral se ha observado una reduccin significativa de las complicaciones infecciosas, incluyendo neumona, bacteriemia y sepsis y la administracin parenteral ha mostrado un mejor control glucmico por disminucin de la resistencia a la insulina35. La suplementacin con glutamina puede hacerse, pues, va enteral o va parenteral, si esta se utiliza para el soporte nutricional28-30. 4. Pacientes crticos: los resultados obtenidos en los estudios con poblaciones heterogneas de pacientes crticos tambin son alentadores. En lo que se refiere a la administracin parenteral, existen dos estudios que demostraron tanto una reduccin de las complicaciones infecciosas, principalmente de neumona nosocomial, como un mejor control glucmico con reduccin del nmero de episodios de hiperglucemia y de las necesidades de insulina45,46. Previos a estos estudios, ya se haba constatado una disminucin de la mortalidad a los seis meses de pacientes que haban recibido suplementacin parenteral con glutamina47. En cuanto a la administracin enteral, existen estudios que han objetivado una reduccin en la tasa de infeccin nosocomial, especialmente neumona48, as como una reduccin en los costes. En una tesis doctoral49 donde se evaluaba el efecto de la glutamina enteral sobre las complicaciones infecciosas y el control metablico, se concluy que con la administracin de una dieta enteral especfica

para diabetes suplementada con glutamina enteral (0,5 g/kg/da), en pacientes crticos con ventilacin mecnica, se consegua una disminucin del nmero total de pacientes infectados, del nmero total de infecciones y de las necesidades de insulina exgena para el control glucmico. En un metanlisis de Novak et al., en pacientes crticos, se observaba una disminucin de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad, aunque los mayores beneficios se obtenan en los pacientes que reciban altas dosis por va parenteral38. La suplementacin con glutamina est indicada en estos pacientes, siempre que reciban nutricin parenteral28-30. 1. El Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricin (GTMyN) de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en sus ltimas recomendaciones, publicadas en el ao 2011, para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico, tambin recomienda la suplementacin con glutamina, si bien con diferentes grados de evidencia, en la nutricin parenteral de pacientes crticos con pancreatitis50 (tambin recomendado por la European Society of Enteral and Parenteral Nutrition o ESPEN)51, quirrgicos crticos52, con hiperglucemia53, con trasplante de mdula sea54, spticos55, con isquemia miocrdica en situacin crtica56, politraumatizados57, neurocrticos58, en el paciente quemado crtico59 y en los sometidos a tcnicas de depuracin extrarrenal60. La suplementacin con glutamina enteral se recomienda en pacientes sometidos a trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos54, quemados crticos59 y politraumatizados57, aunque cabe decir en este sentido que la experiencia con glutamina enteral es mucho menor que con parenteral. Cuando el libro se encontraba en edicin, se ha publicado un ensayo multicntrico61 sobre la administracin de glutamina y antioxidantes en el paciente crtico. En l, se ha constatado una tendencia al aumento de mortalidad a los 28 das en el grupo con glutamina. Sin embargo, se trata de un subgrupo de pacientes crticos de

Captulo 1. Protenas

15

elevada gravedad, con APACHE II > 26, SOFA > 8,5, shock en el 97% de ellos con un 65% de shock sptico, fracaso multiorgnico con dos o ms rganos, fracaso renal en 40% y dosis de glutamina/da de 70 g, intravenosa y enteral. A pesar de todo ello, se iniciaba la nutricin enteral en las primeras 24 h. Por tanto, hay que ser muy cautos a la hora de trasladar estos resultados a otros grupos de pacientes, incluso crticos y analizar con detenimiento sus resultados. 5. Trasplante de mdula sea: la suplementacin con glutamina enteral consigue una disminucin en la duracin y en la gravedad de la mucositis en pacientes que reciban un trasplante autlogo de mdula sea, debido a leucemias y tumores slidos, con una tendencia hacia una menor mortalidad62. Asimismo, la suplementacin con glutamina parenteral se ha relacionado con una disminucin de la morbilidad, mejora del balance nitrogenado y disminucin de la estancia hospitalaria63. 6. Posquimioterapia: con la administracin de glutamina enteral se detect una disminucin estadsticamente significativa en el nmero de das de mucositis y una disminucin de la gravedad de la misma, valorado por el nivel de disfagia62.

be en el intestino delgado y, aproximadamente, el 40% de la misma ser tambin metabolizada a este nivel. El porcentaje restante ser transportado al hgado donde la mayor parte se utiliza en el ciclo de la urea y, solo una pequea parte de la arginina aportada con la dieta, servir como sustrato para la produccin de xido ntrico. La ingesta media de arginina en el adulto es de 4,2 g/da pudiendo llegar hasta 10,1 g/da. La soja, cacahuetes, nueces y el pescado constituyen fuentes naturales de aminocido. 2) Fuente endgena. Depende de la sntesis de novo y del metabolismo o recambio proteico. De ambas vas, la que determina la mayor contribucin a la produccin de arginina es el metabolismo o recambio proteico del organismo. En adultos sanos, la cantidad de arginina creada por la va endgena es suficientemente elevada como para considerarla un aminocido no esencial65. Adems, la tasa de sntesis endgena es independiente del aporte externo de arginina, lo que indica que la homeostasis de este aminocido se consigue regulando su catabolismo65,66. La mayor parte de la sntesis de novo tiene lugar en las clulas epiteliales del intestino delgado y las clulas del tbulo proximal del rin, creando el llamado eje intestino-renal para la sntesis de arginina. El intestino delgado libera citrulina al torrente circulatorio desde donde ser extrada por el rin para convertirla en arginina. La sntesis de arginina se produce a partir de citrulina por la accin secuencial de las enzimas argininosuccinato sintetasa (ASS) y la argininosuccinato liasa (ASL), cuya expresin responde a diferentes estmulos. Una de las mayores fuentes de arginina proviene del ciclo de la urea heptico que tiene lugar en los hepatocitos periportales. En adultos sanos, la produccin de urea en el hgado es mucho mayor que la sntesis de xido ntrico y de creatina. Adems, para la sntesis heptica de arginina, es necesario que se encuentren disponibles todos los intermediarios que intervienen en el ciclo de la urea66. La arginina es uno de los aminocidos metablicamente ms verstiles que existen ya que,

Arginina
La arginina es un aminocido condicionalmente esencial, ya que en determinadas circunstancias, como en las fases de crecimiento acelerado (recin nacidos), en situaciones de estrs (donde la demanda sobrepasa la capacidad de formacin) y en algunas situaciones de disfuncin renal o intestinal, es necesario su aporte exgeno. Es un aminocido estable en soluciones acuosas y no se destruye con la esterilizacin (alta temperatura y presin). No es txica y no se han observado efectos adversos en humanos, tanto con la infusin intravenosa (0,5 g/kg para nios o 30 g en los adultos) o con la administracin oral (9 g/da en adultos)64. Las fuentes de arginina en el organismo son: 1) Fuente exgena (protenas de la dieta). La arginina administrada con la dieta se absor-

16

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

adems de servir como precursor para la sntesis de importantes molculas como la urea, el xido ntrico o las poliaminas, desempea otras funciones fisiolgicas importantes. Es capaz de estimular la secrecin de hormonas como la insulina, el glucagn, las catecolaminas, la prolactina y la hormona del crecimiento, lo que explica en parte el beneficio obtenido al suplementar con ella la dieta de los pacientes en situaciones catablicas67. Por lo que respecta al metabolismo, son cuatro las enzimas que utilizan a la arginina como sustrato, aunque se conoce poco acerca de las fuentes de arginina (exgena o endgena) que son preferidas por cada uno de estos enzimas, teniendo en cuenta los diferentes tipos celulares en los que se encuentran65. Las vas metablicas principales son dos, las dependientes de la arginasa, que dar lugar a la formacin de urea, ornitina, prolina y poliaminas entre otros, y la que depende de la xido ntrico sintetasa (NOS) que dar lugar a la formacin de xido ntrico. Adems de participar en la sntesis de pptidos y protenas, la arginina interviene en otras rutas metablicas como son (Fig. 4): 1. Sntesis de xido ntrico. La arginina es el nico sustrato a partir del cual se forma xido ntrico, siendo su tasa de produccin dependiente de la concentracin del aminocido. El xido ntrico es una molcula involucrada en multitud de procesos fisiolgicos como la neurotransmisin, el control del tono vascular, la inflamacin y la inmunidad. Su sntesis est deter-

minada por tres isoformas de la enzima xido ntrico sintetasa (NOS): neuronal (cNOS), endotelial (eNOS) e inducida (iNOS). Las dos primeras son calcio dependiente, se expresan en condiciones basales y pueden ser consideradas como fisiolgicas ya que producen xido ntrico en pequea cantidad pero de manera continua. En cambio, la isoforma inducida (iNOS) es calcio independiente y se expresa en situaciones de estrs en respuesta a la liberacin de citoquinas inflamatorias y endotoxinas en muchos tejidos (macrfagos, hepatocitos, clulas de msculo liso de la pared endotelial, etc). El xido ntrico interviene en la regulacin de la funcin de diferentes rganos dependiendo del tipo celular, del tejido concreto en el que se produce, de la isoforma de la NOS responsable y de la circunstancia fisiolgica o patolgica67. 2. Funcionamiento del ciclo de la urea. La arginina, adems de participar en la ureognesis, tiene una accin reguladora positiva en esta va metablica. Las principales reacciones de este ciclo son la conversin cclica de ornitina a citrulina, de citrulina a arginina y de arginina a ornitina a travs de la arginasa. Aunque esta conversin se realiza casi exclusivamente en los hepatocitos periportales tambin representa el camino para la sntesis de arginina que tiene lugar en el eje intestino-renal65. 3. Formacin de creatina. La accin de la enzima arginina-glicina amidinotransferasa da

Protenas Dieta Urea Creatina Sntesis endgena Metabolismo proteico ARGININA xido ntrico Poliaminas Agmatina Prolina Glutamato

Figura 4. Fuentes y rutas metablicas de la arginina.

Captulo 1. Protenas

17

lugar a la formacin de ornitina y creatina. La creatina es una molcula que sirve para el almacenamiento de energa y que es necesaria para la formacin de creatinina66. 4. Formacin de ornitina, prolina, poliaminas. Dentro del ciclo de la urea y mediante la accin de la arginasa, se forma ornitina que puede seguir diferentes vas metablicas: 1) formacin de prolina, que es un aminocido fundamental para la sntesis de colgeno, 2) formacin de glutamato que es un importante neurotransmisor y 3) formacin de poliaminas que son compuestos que activan la proliferacin celular y que, adems, se asocian con la regulacin de la activacin de los macrfagos y descienden la produccin de xido ntrico. Existen dos isoformas de la arginasa, la arginasa I es directamente responsable de la sntesis de poliaminas y la arginasa II participa en el metabolismo intracelular de la arginina, siendo responsable de la sntesis de ornitina y de prolina. 5. Formacin de agmatina. Mediante la accin de la arginina descarboxilasa se forma agmatina, que constituye otro derivado del metabolismo de la arginina. La agmatina, adems de participar como intermediaria en la sntesis de poliaminas, puede actuar como molcula de sealizacin entre clulas con propiedades reguladoras de la concentracin intracelular de las poliaminas66. La disponibilidad de la arginina para las diferentes funciones metablicas est determinada por la actividad de sus transportadores en plasma y en la membrana mitocondrial. A su vez, sus niveles varan en respuesta a cambios en la concentracin de arginina o a estmulos especficos. Las clulas pueden percibir, de forma indirecta, cambios en la disponibilidad de arginina a travs de las variaciones en la actividad de las diferentes vas metablicas en las que se encuentra implicada (sntesis de prolina, poliaminas, xido ntrico, etc). La participacin en estas rutas metablicas le confiere diferentes funciones: 1. Funcin endotelial. Est directamente relacionada con la produccin de xido ntrico.

1.

1.

1.

2.

La arginina tiene una accin vasoprotectora que viene derivada de su capacidad para aumentar la produccin de xido ntrico en el endotelio vascular. La produccin de xido ntrico por las clulas endoteliales tiene efectos vasodilatadores y antiateroesclerticos. Adems, acta como antiagregante plaquetario67 e interviene en la regulacin de la termognesis y como agente citotxico y citosttico para diversos grmenes y clulas tumorales. Por tanto, la administracin de arginina puede, tericamente, favorecer la relajacin vascular, inhibir la agregacin plaquetaria, activar a macrfagos e intervenir en el metabolismo de los radicales libres. Aunque el xido ntrico tiene efectos positivos, en situaciones de estrs tambin acta como mediador de la inflamacin y unos niveles elevados del mismo puede determinar un aumento de su toxicidad, especialmente durante la reperfusin, ya que el xido ntrico reacciona con los superxidos (formados durante la isquemia) formando peroxinitritos, que son elementos oxidantes de alto poder agresivo. El xido ntrico producido por los macrfagos se utiliza para destruir a las bacterias fagocitadas. En situaciones patolgicas como la hipercolesterolemia, la aterosclerosis y la hipertensin arterial existen niveles elevados de un inhibidor competitivo de la eNOS, la dimetil-arginina-asimtrica (ADMA), que inhibe a dicha enzima provocando una disminucin de su efecto fisiolgico sobre el endotelio vascular. En un metanlisis llevado a cabo para valorar el efecto de la suplementacin con arginina oral sobre la presin arterial, se lleg a la conclusin de que la suplementacin oral con arginina disminuye de forma significativa tanto la presin sistlica como la diastlica68. Sistema inmunolgico. La arginina juega un papel central en el sistema inmunitario y su metabolismo es especialmente importante para los macrfagos y los linfocitos T. Dependiendo del patrn de citoquinas que se expresan como parte de la respuesta inflamatoria, en los diferentes procesos cobra importancia el metabolismo de la

18

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

arginina y, por ello, su contribucin a la respuesta inflamatoria. De esto modo, las citoquinas expresadas por los linfocitos T helper (IL-1, TNF- y el interfern gamma) estimulan a la iNOS, produciendo un aumento en los niveles de xido ntrico. Estas citoquinas se producen con la activacin de la inmunidad celular en los procesos donde predomina la respuesta inflamatoria, como en las infecciones. 1. Por otra parte, las citoquinas expresadas por los linfocitos T helper II (IL-4, IL-10, IL-13), la prostaglandina E2, el factor de crecimiento beta (TGF-) y las catecolaminas inducen la expresin de las arginasas69. Estas citoquinas producen la activacin de la respuesta humoral. La activacin del metabolismo de la arginina por las arginasas determinar la modulacin de la inflamacin mediante la produccin de ornitina, precursora de la prolina, favoreciendo la regeneracin celular y la reparacin de los tejidos. Adems, se estimular la produccin de poliaminas que se encargarn de regular la funcin de los macrfagos y la disponibilidad de arginina, lo que supondr el descenso en la produccin de xido ntrico y otros procesos mediados por la arginina, como la normal proliferacin y funcin de los linfocitos T, pudiendo crear una situacin de inmunodepresin. Las endotoxinas (polisacridos) estimulan la actividad tanto de la iNOS como de las arginasas. Este tipo de respuesta es la que ocurre principalmente en los traumatismos69. 3. Curacin de heridas. La arginina favorece la cicatrizacin de las heridas por dos mecanismos. El primero es a travs de la produccin de xido ntrico por sus efectos sobre la microcirculacin y la perfusin de los tejidos. El segundo, es la sntesis de prolina, que es fundamental para la produccin de colgeno. 4. Reproduccin. La arginina posee un papel crucial en la espermatognesis. Hace ms de 50 aos se demostr que una dieta deficiente en arginina en adultos provoca una disminucin de aproximadamente el 90% en el nmero de espermatozoides y un aumento del nmero de espermatozoi-

1.

1.

5.

6.

des inmviles. Entre los factores que determinan su importancia se encuentra el xido ntrico, que es esencial para la ereccin y para la liberacin de la hormona liberadora de la hormona luteinizante por parte del hipotlamo. Adems, aumenta la formacin de poliaminas y de protenas presentes en el esperma derivadas de la arginina (putrescina, espermina, etc). Las poliaminas y el xido ntrico tambin son indispensables para la fertilizacin, la implantacin, el desarrollo del embrin y la angiognesis de la placenta que facilitar el flujo sanguneo para un correcto aporte de nutrientes al feto. La deficiencia de arginina provoca retraso del crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal en animales67. Aunque se desconocen los mecanismos que mantienen la homeostasis de la arginina en el feto, estudios recientes indican que durante la ltima etapa de la gestacin, la captacin uterina de arginina es insuficiente por lo que, probablemente, la sntesis fetal endgena desempea un papel importante para el crecimiento durante el periodo perinatal. Funcin gastrointestinal. Tanto la produccin excesiva de xido ntrico como la disminucin en su formacin son nocivas para el intestino. El exceso, provoca una alteracin de la barrera intestinal y el dficit de xido ntrico, as como de poliaminas y de colgeno, predisponen a una peor recuperacin del intestino daado en situaciones como la enterocolitis necrtica, la endotoxemia o el fracaso multiorgnico66. Enfermedad renal. El xido ntrico, las poliaminas y la prolina desempean un papel importante para el mantenimiento de la funcin renal. En condiciones fisiolgicas, el xido ntrico regula la hemodinmica glomerular y medular, entre otros. La produccin excesiva de xido ntrico provoca la formacin de anin peroxinitrito y, con ello, la produccin de radicales hidroxilo que favorecen la patognesis de enfermedades renales como la glomerulonefritis autoinmune y el fallo renal posisqumico. Sin embargo, la mayor parte de

Captulo 1. Protenas

19

estudios realizados con la suplementacin de arginina, indican que es til para la prevencin o disminucin de la progresin de enfermedades renales caracterizadas por hipertensin intraglomerular e hipertensin sistmica66. 7. Tumorognesis. La arginina se ha relacionado con la tumorognesis debido a la accin que tienen tanto el xido ntrico como las poliaminas. Mientras que el primero parece participar en la inhibicin del crecimiento tumoral in vivo, las poliaminas intervienen en el crecimiento del mismo. Esta accin de la arginina depende de la actividad de las principales enzimas relacionadas con su metabolismo, la NOS y la arginasa, la expresin de las cuales vara dependiendo de los diferentes estadios de la carcinognesis. Sin embargo, la mayor aparte de los estudios realizados in vivo indican que la complementacin de la dieta con arginina, desde la induccin del tumor, protege al husped y eleva la supervivencia a travs de la citotoxicidad mediada por el xido ntrico66. Tras el anlisis de las diferentes funciones de la arginina, se pueden establecer algunas de sus aplicaciones clnicas en determinadas patologas concretas que se beneficiarn de la suplementacin de la nutricin, enteral o parenteral, con este aminocido. 1. Pacientes oncolgicos. La utilizacin de frmulas enterales con arginina, cidos grasos -3 y nucletidos est indicada en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a una ciruga mayor abdominal o de cuello (laringuectoma, faringuectoma). La administracin deber ser previa a la ciruga y durante 5-7 das posteriores a la misma e independiente del estado nutricional del paciente42,63,70. En una revisin sistemtica reciente, se ha constatado una disminucin del riesgo de complicaciones infecciosas posquirrgicas, as como una disminucin de la estancia hospitalaria, con la administracin de estas dietas, principalmente de forma pre y perioperatoria. La administracin combinada, pre y posoperatoria, tambin reduce las complicaciones no infec-

2.

3.

1.

4.

ciosas71. No existen claras indicaciones acerca de la suplementacin con arginina en la nutricin parenteral de estos pacientes. Pacientes crticos. Las dietas enterales enriquecidas con arginina, nucletidos y cidos grasos -3 son superiores a las dietas estndar en pacientes con sepsis moderada (APACHE II <15) y pacientes politraumatizados29,57. Existe controversia acerca de la suplementacin con arginina en pacientes crticos ya que, en algunos estudios, se detect que aquellos que reciban suplementacin con este aminocido presentaban mayor mortalidad que los que reciban una frmula enteral estndar o nutricin parenteral. El mecanismo propuesto es el efecto del xido ntrico sobre la inestabilidad hemodinmica. Estudios posteriores contradicen estos resultados, de forma que no se confirma la inestabilidad hemodinmica con la administracin de arginina intravenosa y, adems, se observ una reduccin significativa de la mortalidad y de las complicaciones infecciosas y de las complicaciones no infecciosas29. Por ello, las guas de nutricin en el paciente crtico ms recientes30,52 concluyen que el uso de la arginina es segura en pacientes crticos con sepsis leve y moderada pero que en situaciones de sepsis grave la utilizacin debe hacerse con precaucin. Pacientes con lceras de presin. En una revisin de estudios que utilizaban la arginina como suplemento oral para valorar tanto la prevencin como el tratamiento de las lceras por presin72, se observaron efectos beneficiosos en su evolucin, como disminucin del rea y mejora en las escalas utilizadas para su valoracin (Pressure Ulcer Scale for Healing), junto con una reduccin del riesgo del desarrollo de las mismas. En un estudio reciente multicntrico, aleatorizado, controlado, doble ciego y paralelo en pacientes no malnutridos con lceras grado III y IV, tambin se observaron efectos beneficiosos con el aporte de una dieta rica en arginina (3 g), antioxidantes y zinc, en concreto, una aceleracin en su cicatrizacin73. Trasplante heptico. La administracin de una dieta enteral enriquecida con argi-

20

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

nina, nucletidos y cidos grasos -3 antes y despus del trasplante, se relaciona con una menor incidencia de complicaciones infecciosas en el postoperatorio y con un mantenimiento ms eficaz de la reserva proteica74. 5. Patologa cardiaca. Existen datos sobre los efectos beneficiosos de la administracin intravenosa de arginina en patologa cardiaca, como la mejora de la disfuncin endotelial asociada a factores mayores de riesgo cardiovascular y la mejora hemodinmica, adems de la disminucin de la frecuencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva75. 1. En un estudio en pacientes con baja funcin sistlica que iban a ser sometidos a ciruga cardiaca, la suplementacin con una dieta enriquecida con arginina, cidos grasos -3 y nucletidos cinco das antes de la intervencin, se relacion con una disminucin de la tasa de infeccin, de las necesidades de inotropos y con mejor preservacin de la funcin renal56. A pesar de los resultados alentadores, se necesitan ms estudios para confirmar el impacto de la suplementacin con arginina sobre la funcin cardiaca76.

traumatismos y sepsis, los niveles plasmticos de taurina descienden, siendo necesaria su suplementacin. Las fuentes de taurina son principalmente tres77,78: 1. Ingesta con la dieta. En los adultos sanos constituye la principal fuente de este aminocido. Se encuentra en altas concentraciones en los productos animales (carne de pollo, vaca, pavo, cerdo, cordero), as como en el pescado blanco, en el atn, los moluscos, la leche de vaca y sus derivados. 2. Sntesis de novo. Los precursores de la taurina son la metionina y la cistena y la sntesis tiene lugar principalmente en el hgado y en el cerebro. Adems, se requiere la presencia de la vitamina B6 que acta como cofactor. En un estudio reciente79 se ha visto que el intestino, en situaciones de estrs como la ciruga, tambin participa en la liberacin de taurina a travs del ciclo enteroheptico, ya que el intestino no posee los enzimas necesarios para su sntesis. 3. Reabsorcin a nivel renal. Aunque la taurina se excreta a travs de la bilis y la orina, es el rin el rgano encargado de mantener sus niveles corporales mediante la modificacin de la reabsorcin tubular. De esta forma, en las situaciones en las que se produce una liberacin importante de taurina (ciruga, dao muscular o radioterapia) la excrecin renal est aumentada y en las situaciones donde la ingesta o la disponibilidad de sus precursores es inadecuada se aumenta la reabsorcin tubular. La cantidad de taurina excretada diariamente vara entre individuos y, en el mismo individuo, vara diariamente. Aunque su mecanismo de accin no se conoce con detalle, interviene en numerosas funciones fisiolgicas que le dotan de importantes beneficios para la salud: 1. Formacin de sales biliares78. Los cidos biliares son esenciales para la digestin y la absorcin de lpidos en el intestino. La taurina y la glicina son conjugados con el cido clico para formar los cidos tauroc-

Taurina
La taurina o cido 2-aminoetilsulfurnico, es el aminocido no proteico libre ms abundante en el medio intracelular. Est presente en la mayor parte de tejidos animales en forma libre, ya que no participa como componente de las protenas y solo una pequea parte est presente como pequeos pptidos en el cerebro. Las mayores concentraciones de este aminocido se encuentran en los tejidos que son propensos a generar radicales libres como la retina, los glbulos blancos, las plaquetas, el sistema nervioso central, el corazn, el msculo esqueltico, el bazo y el hgado77. La deficiencia de taurina en neonatos tiene efectos deletreos en el desarrollo cerebral y de la retina y, por ello, en estas situaciones es un aminocido esencial cuya principal fuente ser la leche materna. En el adulto sano, es considerado condicionalmente esencial porque, en situaciones de ayuno prolongado, ciruga, cncer,

Captulo 1. Protenas

21

2.

1.

3.

4.

lico y glicoclico respectivamente. El cido tauroclico es la principal sal biliar que extrae colesterol del plasma. Por ello, un descenso de la taurina se relaciona con una menor extraccin de colesterol del plasma y, con ello, su acumulacin y un mayor riesgo de aterosclerosis. Adems, la conjugacin es esencial para mantener la solubilidad de los cidos biliares en el intestino, reduce la reabsorcin intestinal con el ciclo enteroheptico y previene la colestasis. Efectos cardiovasculares77. La taurina representa aproximadamente el 50% del total de los aminocidos que hay en el corazn. Por su capacidad de promover el transporte de calcio a travs de la membrana, tiene efectos antiarrtmicos, cronotrpicos e inotrpicos positivos y puede reducir la presin arterial tanto en animales como en humanos. Adems, puede mejorar la insuficiencia cardiaca crnica promoviendo la natriuresis debido a su actividad osmorreguladora en los riones, modulando el flujo de calcio a travs de las membranas y atenuando el efecto de la angiotensina II en el transporte de calcio y en la sntesis proteica. Tras un infarto agudo de miocardio, la suplementacin con taurina facilita la estabilizacin de la membrana al regular la concentracin de calcio y reducir la agregacin plaquetaria. Sistema nervioso central77,78. El efecto neuroprotector de la taurina radica en su capacidad para evitar la excesiva estimulacin de las neuronas por el glutamato ya que previene la despolarizacin de la membrana al impedir la entrada de calcio al interior celular. Adems, forma parte de un pptido cerebral, la glutaurina, que acta como neurotransmisor. Se estn llevando a cabo estudios para valorar el papel de la taurina en enfermedades como enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Huntington o enfermedad de Niemann-Pick tipo C1. Desarrollo y funcin de la retina77. Es el aminocido ms abundante de la retina. Esencial para una visin normal, su deficiencia se relaciona con la degeneracin de la retina, aunque an no se han podido establecer los mecanismos concretos.

5. Osmorregulacin78. Su papel sobre la osmorregulacin ha sido ampliamente estudiado en el SNC. En el cerebro representa la molcula osmticamente ms activa, siendo utilizada por las clulas para la regulacin del volumen celular en adaptacin a cambios en la osmolaridad. El transporte de la taurina a travs de la membrana se realiza mediante un transportador especfico, TauT, que posee una elevada afinidad por ella y cuya expresin est regulada por la suplementacin de este aminocido (que disminuye su expresin) o por la hipertonicidad o el TNF- que aumentan su expresin. 6. Accin antioxidante e inmunomoduladora77,78. Aunque la taurina no tiene capacidad para eliminar las especies reactivas de oxgeno (ROS) producidas, posee capacidad para inhibir la generacin de las mismas. Al igual que otros aminocidos que contienen azufre en su estructura, posee propiedades antioxidantes debido a su capacidad de unin con el cido hipocloroso, que es una molcula bactericida producida por los neutrfilos y los monocitos. La unin de la taurina con este cido crea una molcula, taurina-cloramina, que es ms estable, menos txica y que acta como un potente inmunomodulador ya que disminuye la produccin de mediadores proinflamatorios (IL-6, IL-8) en los leucocitos, inhibe la formacin del TNF-, de xido ntrico, del anin superxido y del factor nuclear kB (implicado en la sntesis de citoquinas proinflamatorias). 1. Asimismo, la taurina mantiene la funcin fagoctica y microbicida de los neutrfilos debido a su efecto antioxidante y estabilizador de membranas. Otros mecanismos a travs de los cuales la taurina ejerce un efecto antioxidante son la interrupcin de la sobrecarga de calcio al interior celular y la alteracin de la fluidez de la membrana celular y de sus enzimas clave, involucrados en mejorar la capacidad para resistir las agresiones txicas80. 7. Efectos metablicos80. Uno de los campos donde recientemente ms se ha estudiado la accin de la taurina es la diabetes, aunque la mayora de los estudios se han realizado in vitro y en animales y que los estu-

22

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

dios clnicos son escasos. Se ha observado que, en el contexto de la diabetes, la taurina ejerce efectos beneficiosos a travs de algunos de los mecanismos de accin que se han citado previamente como antioxidante, antinflamatoria y osmorreguladora. Se han observado tambin otros efectos sobre la homeostasis de la glucosa y, aunque no se conocen con exactitud los mecanismos moleculares, parece que participa regulando la expresin de los genes encargados de la secrecin de insulina y mejorando la interaccin de la insulina con sus receptores perifricos. Debido a las acciones de la taurina, existen grupos especficos de pacientes que se encuentran en riesgo, bien porque la sntesis endgena o el aporte con la dieta no sean suficientes, bien porque se produzca un aumento de la demanda. Entre los grupos de riesgo nos encontramos: 1. Neonatos a pretrmino. Los neonatos con una edad gestacional 32 semanas tienen una capacidad limitada para la sntesis de taurina por inmadurez de las enzimas hepticas responsables. En los neonatos que requieran nutricin parenteral, deber suplementarse con este aminocido. Los neonatos que reciben lactancia materna no necesitan suplementacin77. 2. Disfuncin heptica. Debido al papel crucial del hgado en la sntesis de la taurina, las disfunciones de este rgano pueden suponer una disminucin en sus niveles cuando se altera la ingesta. Adems, la taurina tambin ejerce un papel protector del hgado debido a su capacidad para estabilizar las especies reactivas de oxgeno implicadas en la peroxidacin lipdica78. 3. Fracaso renal. En los pacientes con fracaso renal crnico es frecuente que existan niveles bajos de taurina, tanto en el plasma como en el msculo, aunque los niveles de los precursores sean normales o estn elevados. Esto sugiere un bloqueo en la sntesis, probablemente por un descenso en la actividad de la enzima responsable. La deplecin de taurina puede ser responsable de la fatiga muscular. En estas condiciones, es apropiado suplementar con taurina77.

4. Nutricin parenteral. Las soluciones de aminocidos que se utilizan en la nutricin parenteral, generalmente tienen poca o ninguna cantidad de cistena y, adems, la mayora de soluciones no contienen taurina. En consecuencia, los pacientes que reciben nutricin parenteral de forma crnica necesitan aportes de taurina81. 5. Pacientes traumatizados y otros crticos. En este grupo de pacientes se ha observado que la deplecin de taurina persiste ms que ninguna otra hipoaminoacidemia debido a una disminucin en la reabsorcin tubular renal. En los pacientes crticos con ventilacin mecnica y nutricin parenteral, el descenso de taurina se correlacion, de forma significativa, con un aumento en la presin de la arteria pulmonar y de las resistencias vasculares pulmonares, junto con deterioro de la funcin pulmonar82.

Nucletidos
Los nucletidos son compuestos derivados de la purina o la pirimidina y precursores de los cidos nucleicos (cido ribonucleico o RNA y cido desoxirribonucleico o DNA). La purina y la pirimidina, tambin denominadas bases o nucleobases, se unen a un azcar (ribosa o desoxirribosa) para formar los nuclesidos y estos, al fosforilarse, dan lugar a los nucletidos83. Las bases pirimidnicas principales son la citosina, la timina y el uracilo mientras que las bases pricas ms frecuentes en los seres vivos son la adenina y la guanina. La xantina y la hipoxantina derivan de la degradacin de estas ltimas. De esta forma, al referirse a los nucletidos de adenina, se considera la adenina (base), la adenosina (nuclesido) y los nucletidos adenosina monofosfato (AMP), adenosina bifosfato (ADP) y adenosina trifosfato (ATP). Las fuentes de los nucletidos son principalmente tres: 1. Sntesis de novo. Los nucletidos se forman en el citoplasma celular a partir de ribosa y de los aminocidos asprtico y glutamina, con el consumo de una gran cantidad de energa. Dependiendo del orden de ensamblaje de estos componentes se gene-

Captulo 1. Protenas

23

ran los nucletidos pricos (AMP, guanosina monofosfato o GMP) o los pirimidnicos (uridina monofosfato o UMP, citidina monofosfato o CMP, tirosina monofosfato o TMP). Tras la formacin de los nucletidos monofosfato, su paso a di- y trifosfato se lleva a cabo mediante enzimas fosforilantes que utilizan ATP. Los nucletidos trifosfato son los metablicamente activos. Los niveles de los nucletidos vara considerablemente dependiendo de la fase del ciclo celular y de diferentes condiciones metablicas83. 2. Degradacin de los cidos nucleicos. Existen enzimas, distribuidas en los diferentes tejidos, que catalizan la sntesis de mononucletidos a partir de bases pricas y pirimidnicas y a partir de nuclesidos. La recuperacin de nuclesidos y nucleobases es una va importante de obtencin de nucletidos, por el ahorro energtico que supone. El hgado posee la capacidad de sintetizar nucletidos tanto de novo (cuando no hay nucletidos disponibles con la dieta) como de la recuperacin de los mismos, cuando son aportados con la dieta, aunque los tejidos de recambio rpido (enterocitos, eritrocitos, clulas de la mdula sea y leucocitos) tiene una baja capacidad para la sntesis de novo. 3. Administracin con la dieta. Entre los alimentos ricos en nucletidos se encuentran las vsceras, el pescado, las aves de corral y las legumbres. Tambin estn presentes en la leche humana en mayor cantidad que en la leche de vaca. La fruta, los vegetales y los productos derivados de la leche apenas aportan nucletidos. Los nuclesidos, los nucletidos y los cidos nucleicos constituyen una parte importante del nitrogno no proteico en la leche de todas las especies. El aporte de nucletidos con la dieta se encuentra entre 1-2 g por da. Los nucletidos IMP y GMP se utilizan como potenciadores del sabor de alimentos, sobre todo en sopas deshidratadas, salsas, mayonesas, conservas de carne y pescado y queso procesado. Una dieta equilibrada en nucletidos no requiere que estn todos ellos presentes, ya que en el caso concreto de la formacin de CTP se consigue a

partir de la sntesis de UMP que se convertir en UTP y este en CTP. Por ello, una dieta que contenga uridina puede satisfacer las necesidades de UTP y CTP sin que sea necesario el aporte de citidina84. La sntesis de nucletidos es un costoso proceso energtico, por lo que la obtencin de los mismos por las otras dos vas supone un ahorro energtico considerable, especialmente, para los tejidos de rpido crecimiento. Los nucletidos de purina no utilizados se degradan hasta cido rico y los de pirimidina hasta -alanina y cido -aminoisobutrico83. La concentracin de nucletidos vara segn tejidos. En los eritrocitos predominan los componentes de adenina, en el hgado los de uridina y en la mayor parte de las clulas la concentracin de RNA es de cinco a diez veces mayor que la de DNA. Tanto los procesos de sntesis como los de degradacin estn controlados eficazmente, de forma que se mantengan las proporciones adecuadas de cada nucletido para la sntesis de cidos nucleicos. Los principales reguladores son los nucletidos monofosfato. Una de las enfermedades relacionadas con el metabolismo de las purinas es la gota, que se caracteriza por la precipitacin de cristales de urato sdico en las articulaciones y que se desencadena como consecuencia de la hiperuricemia. Las principales causas de hiperuricemia son secundarias a problemas de excrecin renal o por aumento en la produccin de cido rico. Los defectos primarios tienen una prevalencia muy baja. En las enfermedades mieloproliferativas, en las miopatas y en todos aquellos procesos donde se encuentre elevada la necrosis celular (hipoxia), la degradacin de cidos nucleicos conduce a la formacin de cido rico84. La mayor parte de los nucletidos ingeridos con la dieta lo hacen como cidos nucleicos, en forma de nucleoprotenas. Las enzimas proteolticas presentes en el jugo gstrico y en la secrecin pancretica son las encargadas de liberar los cidos nucleicos que, en el intestino delgado, son hidrolizados hasta oligonucletidos y nucletidos libres. Estos sern transformados en nuclesidos y en bases pricas y pirimidnicas libres en el borde del cepillo intestinal y absorbidos gracias a transportadores especficos. En el enterocito, los nuclesidos se utilizan para sus propios fines y en parte se exportan a la circulacin desde donde llegarn al

24

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

hgado. El hgado es capaz de modificar la sntesis en funcin del aporte exgeno y es capaz de eliminar el exceso generando productos como el cido rico. Prcticamente todas las clulas disponen de sistemas de transporte de nuclesidos y de bases lo que les permite incorporarlos desde el plasma y utilizarlos para la sntesis de nucletidos a travs de las vas de recuperacin84,85. Los efectos de los nucletidos de la dieta sobre el sistema inmune intestinal en los humanos se desconoce, pero como parece que favorecen la proliferacin y la maduracin de los enterocitos y estos estn implicados en la respuesta inmune, se puede afirmar que los nucletidos de la dieta pueden contribuir a la maduracin del sistema linfoide asociado al intestino. Los nucletidos estn implicados en muchos procesos celulares y juegan un papel importante en funciones estructurales, metablicas, reguladoras y energticas. Son las unidades bsicas a partir de las cuales se forman los cidos nucleicos (RNA y DNA), imprescindibles para la sntesis de protenas, el crecimiento y la divisin celular. La adenosina trifosfato (ATP) es la mayor fuente de energa necesaria para multitud de procesos metablicos mientras que la GTP, la UTP y la CTP, que actan como cofactores, estn relacionados con la transduccin de seales y la sntesis de macromolculas (glucgeno y fosfolpidos)85. En las ltimas dcadas, se ha constatado que participan en funciones importantes del organismo, adems de las citadas previamente, principalmente en la proliferacin y desarrollo tisular, en el metabolismo lipdico, en el desarrollo del sistema inmune y en la microbiota intestinal. 1. Desarrollo tisular. En mltiples trabajos se sugiere que los nucletidos de la dieta pueden ser importantes para el crecimiento y el desarrollo intestinal en la vida posnatal temprana y, tambin, tras una agresin o lesin tisular. Asimismo, la suplementacin con nucletidos y/o nuclesidos en nutricin, tanto enteral como parenteral, puede ser considerada una va para la recuperacin intestinal en diferentes sndromes gastroenterolgicos y que cursan con afectacin grave del intestino delgado67. 2. Metabolismo lipdico. En diferentes estudios, realizados en nios recin nacidos

tanto pretrmino como a trmino, se ha podido demostrar que los nucletidos de la dieta influyen en la composicin de los cidos grasos, de las fracciones lipdicas en plasma y de las membranas celulares. Se ha constatado que los cidos grasos polinsaturados estn aumentados en los fosfolpidos y steres de colesterol plasmtico de nios alimentados con una frmula suplementada con nucletidos. 3. Sistema inmune. Los nucletidos de la dieta influyen en las respuestas inmunes a nivel sistmico y a nivel del sistema linfoide asociado a la mucosa intestinal. Intervienen en la maduracin, activacin y proliferacin de linfocitos, estimulan la funcin fagoctica de los macrfagos y modulan la respuesta de hipersensibilidad retardada, las respuestas a injertos y tumores, la produccin de inmunoglobulinas y la respuesta a la infeccin. Se ha sugerido que los nucletidos pueden favorecer el equilibrio de la diferenciacin de las clulas T hacia el tipo Th2 que estn implicadas en la respuesta de las clulas B y en la supresin de reacciones proinflamatorias inducidas por las clulas Th184. Tambin se ha podido observar que los nucletidos contribuyen a mejorar la inmunosupresin relacionada con la malnutricin calrico-proteica y aumentan la actividad de las clulas natural killer en nios67. 4. Microbiota intestinal. El aporte de nucletidos con la dieta determina la presencia de los mismos en el colon e implica la alteracin de la microflora, con estimulacin de la formacin de bifidobacterias colnicas y disminucin de la adherencia de las enterobacterias. Esto se ha podido constatar en los lactantes que reciben leche materna y en aquellos que reciben frmulas enriquecidas con nucletidos67,85. A nivel intestinal, es de particular inters la adenina, ya que interviene como moduladora de diferentes procesos biolgicos incluyendo el aumento del flujo sanguneo a tejidos como el intestino delgado y el hgado. Por otra parte, en el hgado, los nucletidos y nuclesidos modulan el crecimiento y la regeneracin de los hepatocitos y participan en la sntesis de glucgeno.

Captulo 1. Protenas

25

Los nucletidos son beneficiosos principalmente durante la infancia y en los sujetos adultos con enfermedades graves como la sepsis o politraumatismos. En estos casos, los nucletidos de la dieta, tanto va enteral como parenteral, mejoran el balance nitrogenado y modulan la respuesta inmunolgica. En los estudios clnicos, los nucletidos se han incorporado a frmulas enterales junto con otros dos sustratos farmaconutrientes como la arginina y los cidos grasos -3. Por ese motivo, es difcil determinar el papel concreto de cada uno de ellos en los beneficios clnicos que se han observado con la utilizacin de estas dietas. En lneas generales, la suplementacin con nucletidos tiene las mismas indicaciones que hemos citado con el aminocido arginina: pacientes oncolgicos que vayan a ser sometidos a ciruga electiva mayor abdominal o de cuello42,63,70,71, pacientes crticos con sepsis leve o moderada29,30,52, politraumatizados29,57, pacientes que vayan a ser sometidos a trasplante heptico74 y pacientes cardiacos56.

Cistena
La cistena, junto con la metionina y la taurina, forma parte de los aminocidos azufrados, ya que en su composicin incorporan azufre. La cistena y la metionina, a diferencia de la taurina, forman parte de la estructura de las protenas. Es un aminocido dispensable en el adulto sano, pero en recin nacidos prematuros y en situaciones como la enfermedad heptica o las relacionadas con la inflamacin, donde su sntesis es insuficiente para cubrir las necesidades corporales, se convierte en condicionalmente esencial. Entre las fuentes de cistena se encuentran: 1. Sntesis de novo. Se produce principalmente en el hgado a partir de metionina y serina aunque tambin puede sintetizarse en el intestino, pncreas y riones. 2. Ingesta con la dieta. Se encuentra presente en la dieta habitual tanto en alimentos de origen animal (carne de cerdo, pollo, pato, huevos, leche, pescados) como de origen vegetal (cereales integrales, arroz, frutos secos, cebollas, brcoli) y su ingesta media es de 1 g/kg/da66. 3. Metabolismo proteico.

Tras la ingesta, solo un 60% llega al torrente circulatorio, ya que un 40% permanece en el intestino. Entre un 15%-25% de la cistena circulante proviene de la liberacin por parte del hgado, de la degradacin proteica y de la reabsorcin de cistena de las secreciones endgenas86. Entre sus funciones ms importantes se encuentran la participacin en la composicin de las protenas, en la sntesis de taurina y, de forma destacada, su papel en la sntesis de glutatin, que constituye la molcula con mayor poder antioxidante del organismo. La biodisponibilidad de cistena es el paso limitante en la sntesis de glutatin66,86. Los niveles de cistena decrecen de forma importante con la edad. A pesar de ser un aminocido dispensable, su administracin con la dieta es importante ya que se ha observado que, a bajas concentraciones tisulares, la cistena se incorpora principalmente a las protenas y no al glutatin, por lo que se afecta el sistema de defensa antioxidante celular66. Asimismo, en humanos sanos, la ingesta de una dieta rica en cistena y metionina (hasta 117 mg/kg/da) se asocia con una mejora de la concentracin de cistena en plasma y del ratio cistena/cistina, que tambin posee un importante papel antioxidante87. El colon, el estmago, el pncreas y el bazo tienen preferencia por la cistena que hay en la circulacin, mientras que para la sntesis de glutatin se utilizan los pptidos que contienen cistena y metionina de la dieta. Por ello, se baraja la posibilidad de que la cistena de la dieta es ms efectiva en mejorar el metabolismo durante el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o SRIS y otros procesos inflamatorios. La administracin oral de cistena no es efectiva porque es rpidamente oxidada a cistina, que es un dmero de cistena insoluble, siendo ambos aminocidos txicos a niveles elevados. Sin embargo, la cistena que se aporta en forma de protenas con la dieta se transforma en productos derivados que no poseen esa toxicidad. Entre los derivados de la cistena que favorecen la defensa antioxidante se encuentran la N-acetil-cistena (NAC) y una nueva forma denominada queratina funcional. La queratina es una fuente natural muy rica en cistena en su forma nativa que es insoluble y no digerible. Mediante un nuevo proceso se genera una forma de cistena que es biodisponible y digerible, es

26

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

la llamada queratina funcional que, una vez reabsorbida, permite que el aminocido pueda participar en los diferentes procesos metablicos. En estudios preliminares in vitro e in vivo se ha demostrado que esta nueva forma derivada de cistena tiene una capacidad para eliminar radicales libres comparable a otras fuentes antioxidantes de la dieta86. Las situaciones clnicas en las que se presume que podra ser beneficiosa la aplicacin de la cistena y de la queratina funcional, son aquellas en las que se produce un importante trastorno antioxidante como en la sepsis, el trauma, ciruga mayor, grandes quemados, enfermedad inflamatoria intestinal y miopatas asociadas a la enfermedad crtica. An as, son necesarios estudios que permitan determinar la verdadera aplicacin clnica tanto de la cistena como de sus derivados86. La adicin de L-cistena en nutricin parenteral se realiza en pacientes con enfermedad heptica y en neonatos pretrmino87.

Creatina
La creatina o N-aminoiminometil-N-metil glicina es un aminocido que se forma a partir de glicina, metionina y arginina en el hgado, los riones y el pncreas. Adems de la reserva corporal del msculo, tambin se encuentran altos niveles en el cerebro88. Los primeros pasos de su sntesis tienen lugar en el rin a partir de glicina y arginina. El metabolito resultante, el acetato de guanidina, es transportado al hgado donde finalizar la sntesis al aadir un grupo metilo de la metionina. La creatina se encuentra presente tanto en la carne como en el pescado y constituye uno de los suplementos nutricionales ms extensamente utilizados por los atletas. En estos ltimos se utiliza en forma de monohidrato de creatina, ya que es la nica forma oficialmente aprobada en los mercados de EE. UU. y la Unin Europea. La creatina monohidrato contiene un 87,9% de creatina89. Entre los efectos atribuibles a la suplementacin con creatina se encuentran: 1. Efecto neuroprotector. En estudios con animales se ha demostrado que el dao isqumico cerebral traumtico se relaciona con la deplecin celular de ATP y la

elevacin de las especies reactivas de oxgeno (ROS). La base que determina el efecto neuroprotector de la creatina se encuentra en su capacidad para mantener la energa mitocondrial y preservar los niveles de ATP al aumentar los niveles de fosfocreatina (PCr). Los niveles de ATP en las neuronas estn cuidadosamente regulados ya que, una alteracin en los mismos, supone una activacin de los receptores de aminocidos excitadores, un incremento del calcio intracelular y la generacin de radicales libres, todos ellos relacionados con la necrosis y la apoptosis celular88. 2. Efecto sobre la potencia muscular. La creatina es uno de los suplementos nutricionales ms extensamente utilizados por los atletas ya que el aumento que produce en los niveles de PCr y la generaracin de ATP disminuyen la fatiga muscular y mejoran la recuperacin tras el ejercicio intenso88. Adems, se asocia con un aumento de la masa magra. Debido a este efecto se utiliza como ayuda en el deporte y es un posible tratamiento para determinados desrdenes neuromusculares. El nico efecto secundario descrito en la literatura ha sido la ganancia de peso, aunque en algunas poblaciones clnicas supone un beneficio89. 1. Estudios experimentales han demostrado una estrecha relacin entre las alteraciones del metabolismo de la creatina y varias enfermedades neuromuculares como las distrofias musculares de Duchenne y de Becker, la esclerosis lateral amiotrfica, la miastenia gravis y la miopata diabtica, entre otras. Son necesarios nuevos estudios para determinar el posible efecto beneficioso con la suplementacin de creatina en estas patologas o en aquellas relacionadas con la prdida de masa muscular88.

Leucina
La leucina forma parte de los aminocidos ramificados junto con la isoleucina y la valina. Uno de los puntos donde radica su inters y, en particular el de la leucina, es en su capacidad para ejercer efectos anablicos similares a los de la insulina.

Captulo 1. Protenas

27

Por lo que respecta a su metabolismo, la leucina sufre una reaccin inicial de transaminacin hacia su cido -ketoisocaproato (KIC). Dicha reaccin tiene lugar en el citosol y la mitocondria de las clulas musculares, aunque la oxidacin posterior de este cido ocurre principalmente en el hgado. La leucina puede proceder de la dieta o del metabolismo de las protenas endgenas. Entre las fuentes naturales que aportan grandes cantidades de leucina se encuentran los productos lcteos, la carne y los huevos. Se ha postulado que los efectos de la leucina vienen determinados por la accin de sus metabolitos y, en concreto, el que mayor relevancia clnica ha demostrado es el -hidroxil--metilbutirato (HMB). A pesar de que el hgado es el rgano donde se produce la mayor sntesis de este metabolito, la cantidad producida endgenamente es muy pequea (0,3-0,4 g/da). El msculo y otros tejidos tambin tienen la capacidad de producirlo aunque en muy bajas cantidades90. Las recomendaciones de la dosis ptima de HMB es de 3 g/da, que coincide con la dosis utilizada en la gran mayora de los estudios. Para conseguir esta cantidad de HMB se necesitan 60 g de leucina de la dieta lo que supone consumir unos 600 g de protena rica en leucina. Como este nivel de consumo no es posible, debe ser suplementado con la dieta. La seguridad de la administracin de HMB ha sido ampliamente estudiada de forma que, incluso con dosis mayores de 6 g/da durante un mes, no se han observado efectos adversos sobre las enzimas hepticas, la funcin renal, el colesterol, los leucocitos, la hemoglobina o la glucemia. Entre los principales efectos observados con la suplementacin de la HMB se encuentran cambios en el metabolismo proteico, en el metabolismo lipdico y sobre la inmunidad. El mecanismo de accin propuesto para explicar la accin del HBM sobre el metabolismo proteico es, por una parte, su capacidad para disminuir la degradacin proteica mediante la inhibicin de diferentes vas metablicas que inducen protelisis en estados catablicos, como la va de las caspasas y del sistema ubiquitina-proteosoma. El otro mecanismo propuesto es el aumento de la sntesis proteica al estimular la expresin del factor 1 de crecimiento dependiente de insulina (IGF-1) y la va de la rapamicina91.

Se desconocen los mecanismos concretos que puedan explicar su efecto beneficioso. En estudios in vitro se ha observado un efecto inmunomodulador del HMB, especialmente durante los periodos de estrs, haciendo necesaria la presencia de pequeas cantidades de HMB para obtener la mxima funcin de los linfocitos90. La suplementacin con HMB en atletas y sujetos sanos ha tenido resultados variados. Los efectos beneficiosos observados en algunos estudios han sido un aumento de la masa magra y de la fuerza durante el entrenamiento, as como un descenso en la presin arterial y en los niveles de LDL, especialmente en sujetos con hipercolesterolemia92,93. En otros estudios sobre poblacin anciana malnutrida que reciban nutricin enteral se ha podido constatar un efecto beneficioso al conseguir un aumento tanto del peso como del ndice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y de las caderas. Pacientes con patologa crnica como SIDA, cncer o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) desarrollan una importante prdida de masa muscular que conlleva el descenso en la actividad funcional, la calidad de vida y la supervivencia. Por ello, la suplementacin con HBM ha sido estudiada en estas situaciones aunque son muy escasos los estudios en cada una de ellas91: 1. Cncer. En modelos animales de cncer se ha demostrado beneficios con la suplementacin de HBM, como una atenuacin de la prdida de masa muscular, del crecimiento tumoral y una supervivencia ms prolongada. 2. SIDA. La suplementacin con HMB en pacientes con SIDA y prdida de masa muscular supuso un aumento de la masa magra as como un aumento del recuento celular de CD3, CD4 y CD8, sugiriendo el papel beneficioso del HBM sobre el sistema inmunitario de pacientes inmunocomprometidos. 3. Politraumatizados. Con la suplementacin de HBM en pacientes traumatizados que reciban nutricin enteral se observ un descenso en la excrecin de nitrgeno, probablemente por una disminucin en la degradacin proteica, un aumento de la sntesis proteica o ambos simultneamente.

28

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

4. EPOC. En este tipo de pacientes se detect cierto efecto antinflamatorio al disminuir la protena C reactiva y de leucocitos.

BIBLIOGRAFA
1. Martnez Augustin O, Martnez de Victoria E. Protenas y pptidos en nutricin enteral. Nutr Hosp. 2006;21(Sup 2): 1-14. 2. Gil Hernndez A, Snchez de Medina F. Funciones y metabolismo de los nutrientes. En: Gil A Ed. Tratado de Nutricin, Tomo I, Bases fisiolgicas y bioqumicas de la nutricin. 2 ed. Madrid: Panamericana 2010. p. 17- 42. 3. Waterlow JC. Whole-body protein turnover in humans; past, present and future. Annu Rev Nutr. 1995; 15:57-92. 4. Welle S, Nair KS. Relationship of resting metabolic rate to body composition and energy expenditure. Am J Physiol Endocrinol Metab. 1990;258:990-8. 5. Gil Hernndez A, Snchez de Medina F. Sntesis, degradacin y recambio de las protenas. En: Gil A Ed. Tratado de Nutricin, Tomo I, Bases fisiolgicas y bioqumicas de la nutricin. 2 ed. Madrid: Panamericana 2010. p. 119-49. 6. Shambaugh GE. Urea biosntesis. I. The urea cycle and relationships to the citric acid cycle. Am J Clin Nutr. 1977;30:2083-87. 7. Veldhorst MA, Westerterp MS, Westerterp KR. Gluconeogenesis and energy expenditure after a high-protein, carbohydrate-free diet. Am J Clin Nutr. 2009;90:519-26. 8. Prez Llamas F, Larqu Daza E, Zamora Navarro S. Calidad nutritiva de los alimentos. En: Gil A Ed. Tratado de Nutricin, Tomo II, Composicin y calidad nutritiva de los alimentos. 2 ed. Madrid: Panamericana 2010. p. 563-83. 9. WHO/FAO/UNU. Protein and aminoacid requirements in human nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU expert consultation. Technical Report Series 2007;N 935, World Health Organisation, Geneva. 10. Fouillet H, Bos C, Gaudichon C, Tom D. Approaches to quantifying protein metabolism in response to nutrient ingestion. J Nutr. 2002;132: 3208S-18S. 11. Fouillet H, Mariotti F, Gaudichon C, Bos C, Tom D. Peripheral and splanchnic metabolism of dietary nitrogen are differently affected by the protein source in humans. J Nutr. 2002;132: 125-33. 12. Boh J, Low A, Wolfe RR, Rennie MJ. Human muscle protein synthesis is modulated by extracellular, not intramuscular amino acid availability: a doseresponse study. J Physiol. 2003;552:315-24. 13. Balage M, Dardevet D. Long-term effects of leucine supplementation on body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13:265-70.

14. Campbell WW, Johson CA, McCabe GP, Carnell NS. Dietary protein requirements of younger and older adults. Am J Clin Nutr. 2008;88:1322-29. 15. Linn T, Santosa B, Grnemeyer D, Aygen S, Scholz N, Busch M et al. Effect of long-term dietary protein intake on glucose metabolism in humans. Diabetologia 2000;43:1257-65. 16. Gannon MC, Nutall FQ. Effect of a high-protein, low-carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes 2004;53: 2375-82. 17. Serra Rexach JA. Consecuencias clnicas de la sarcopenia. En: Planas Vil M Coord. Actualizaciones en el metabolismo y la nutricin de rganos y sistemas. Madrid: Aula Mdica 2009. p. 53-8. 18. Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the erderly. Eur J Clin Nutr. 2000;54:40-7. 19. Bauer JM, Sieber CC. Sarcopenia and frailty: a clinicianss controversial point of view. Exp Gerontol. 2008;43:674-8. 20. Argils JM, Busquets S, Lpez-Soriano FJ. Sarcopenia y caquexia neoplsica: similitudes y diferencias. En: Planas Vil M Coord. Actualizaciones en el metabolismo y la nutricin de rganos y sistemas. Madrid: Aula Mdica 2009. p. 43-51. 21. Burgos Pelez R, Arribas Hortigela L. Enfoque teraputico global de la sarcopenia. En: Planas Vil M Coord. Actualizaciones en el metabolismo y la nutricin de rganos y sistemas. Madrid: Aula Mdica 2009. p. 59-68. 22. Katsanos CS, Kobayashi H, Sheffield-Moore M, Aarsland A, Wolfe RR Aging is associated with diminished accretion of muscle proteins after the ingestion of a small bolus of essential amino acids. Am J Clin Nutr. 2005;82:1065-73. 23. Wilson GJ, Wilson JM, Manninen AH. Effects of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) on exercise performance and body composition across varying levels of age, sex, and training experience: A review. Nutr Metab. 2008;5:1-17. 24. Chandrasegaram MD, Plank LD, Windsor JA. The impact of parenteral nutrition on the body composition of patients with acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr. 2005;29:65-73. 25. Garca de Lorenzo y Mateos A. Respuesta metablica a la agresin. Soporte nutrometablico en el paciente grave. En: Garca de Lorenzo A Coord. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Madrid: EdikaMed 2007. p. 1-11. 26. Greig PD, Elwyn DH, Askanazi J, Kinney JM. Parenteral nutrition in septic patients: effect of increasing nitrogen intake. Am J Clin Nutr. 1987; 46:1040-47. 27. Iresjo BM, Korner U, Larsson B, Henriksson BA, Lundholm K. Appearance of individual amino acid concentrations in arterial blood during steady-state infusions of different amino acid formulations to ICU patients in support of whole-

Captulo 1. Protenas

29

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36. 37.

38.

39.

40.

body protein metabolism. J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:277-85. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009; 28:387-400. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B et al. ASPEN Board of Directors and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316. Mesejo A, Snchez Alvarez C, Arboleda Snchez JA. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Obese patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):54-58. Mesejo Arizmendi A, Martn Oliva S, Juan Daz M. Soporte nutricional especializado, sistema y rgano especficos. En: Garca de Lorenzo A Coord. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Madrid: EdikaMed 2007. p. 125-40. Oudemans-van Stratten HM, Bosman HM, Treskes M, van der Spoel HJI, Zandstra DF. Plasma glutamine depletion and patient outcomes in acute ICU admissions. Intensive Care Med. 2001;27: 84-90. Curi R, Lagranha CJ, Doi SQ, Sellitti DF, Procopio J, Pithon-Curi TC et al. Molecular mechanisms of glutamine action. J Cell Physiol. 2005;204:392-401. Bakalar B, Duska F, Pachl J, Fric M, Otahal M, Pazout J et al. Parenterally administered dipeptidglutamine prevents worsening of insulin sensitivity in multiple-trauma patients. Crit Care Med. 2006; 34:381-6. Wischmeyer PE. Glutamine: mode of action in critical illness. Crit Care Med. 2007;35(Sup):S541-S4. Ziegler T, Ogden L, Singleton K, Luo M, Fernndez-Estvariz C, Griffith DP et al. Parenteral glutamine increases serum heat shock protena 70 in critically ill patients. Intensive Care Med. 2005; 31:1079-86. Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med. 2002;30:2022-9. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, Gamrin L, Elving A, Rooyackers O et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med. 2006;32:1741-6. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on par-

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

enteral nutrition: surgery. Clinical Nutrition 2009; 28:378-86. Zheng YM, Li F, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol. 2006;12:7537-41. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clinical Nutrition 2006;25:224-44. Wischmeyer PE, Lynch J, Liedel J, Wolfson R, Riehm J, Gottlieb L et al. Glutamine administration reduces gram-negative bacteriemia in severely burned patients: a prospective, randomized, double blind trial versus isonitrogenous control. Crit Care Med. 2001;29:2075-80. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, Samson L, Dorais J, Champoux J et al. Decreased mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supplements: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med. 2003;31:2444-9. Dchelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Ceffier M, Hecketsweiler B. Lalanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the french controlled, randomized, double blind, multicenter study. Crit Care Med. 2006;34: 598-604. Grau T, Bonet A, Miambres E, Pieiro L, Irles JA, Robles A et al. The effect of l-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med. 2011;39:1263-8. Goeters C, Wenn A, Mertes N, Wempe C, Van Aken H, Stehle P et al. L-Alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30:2032-7. Conejero R, Bonet A, Grau T, Esteban A, Mesejo A, Montejo JC et al. Effect of a glutamine enriched enteral diet on intestinal permeability and infectious morbidity at 28 days in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome: a randomized, single-blind, prospective, multicenter study. Nutrition 2002;18:716-21. Juan Daz M. Control metablico e infeccioso en pacientes crticos mediante la administracin de una dieta enteral especfica para diabetes suplementada con glutamina [tesis doctoral]. Valencia. Universidad de Valencia 2012. Bordej Laguna L, Lorencio Crdenas C, Acosta Escribano J. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Severe acute pancreatitis. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):32-36. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CHC, Ockenga J et al. ESPEN Guidelines on par-

30

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

enteral nutrition: pancreas. Clinical Nutrition 2009;28:428-35 Snchez Alvrez C, Zabarte Martnez de Aguirre M, Bordej Laguna L. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the criticallyill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Gastrointestinal surgery. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):41-5. Vaquerizo Alonso C, Grau Carmona T, Juan Daz M. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Hiperglycemia and diabetes mellitus. Nutr Hosp. 2011; 26(Sup 2):46-9. Planas M, Frnandez-Ortega JF, Abils J. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Oncohematological patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):50-3. Ortiz Leyba C, Montejo Gonzlez JC, Vaquerizo Alonso C. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Septic patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):67-71. Jimnez Jimnez FJ, Cervera Montes M, Blesa Malpica AL. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Cardiac patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):76-80. Blesa Malpica AL, Garca de Lorenzo y Mateos A, Robles Gonzlez A. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the criticallyill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Multiple trauma patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):63-6. Acosta Escribano J, Herrero Meseguer I, Conejero Garca-Quijada R. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Neurocritical patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):72-5. Garca de Lorenzo y Mateos A, Ortiz Leyba C, Snchez Snchez SM. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the criticallyill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Critically-ill burned patient. Nutr Hosp. 2011; 26(Sup 2):59-62. Lpez Martnez J, Snchez-Izquierdo Riera JA, Jimnez Jimnez FJ. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Acute renal failure. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):21-6. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer P,Cook D, Jones G, Albert M et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med 2013;368:1489-97. Garca de Lorenzo A, Zarazaga A, Garca-Luna PP, Gonzlez-Huix F, Lpez-Martnez J, Mijn A et al. Clinical Evidence for enteral nutritional support

63.

64.

65. 66.

67.

68.

69. 70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

with glutamine: a systematic review. Nutrition 2003;19:805-11. August DA, Huhmann MB and the American Society for Parenteral And Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: nutrition support theraphy during anticancer treatment and in hematopoetic cell transplantation. JPEN 2009;33:472-500. Flynn NE, Meininger CJ, Haynes TE, Wu G. The metabolic basis of arginine nutrition and pharmacotherapy. Biomed Pharmacother 2002;56:427-38. Morris SM. Arginine: beyond protein. Am J Clin Nutr. 2006;83(Supl):S508-S12. Gil Hernndez A, Snchez de Medina F. Aminocidos semiesenciales y derivados de aminocidos de inters nutricional. En: Gil A Ed. Tratado de nutricin, Tomo I, Bases fisiolgicas y bioqumicas de la nutricin. 2 ed. Madrid: Panamericana, 2010. p. 486-521. Fontana L, Sez MJ, Santisteban R, Gil A. Compuestos nitrogenados de inters en nutricin clnica. Nutr Hosp. 2006;21(Sup 2):15-29. Dong J, Qin L, Zhang Z, Zhao Y, Wang J, Arigoni F et al. Effect of oral L-arginine supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Am Heart J. 2011;162:959-65. Popovic PJ, Zeh HJ, Ochoa JB. Arginine and immunity. J Nutr. 2007;137(Sup):S1681-S6. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-59. Zhang Y, Gu Y, Guo T, Li Y, Cai H. Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: A systematic review of randomized controlled trials. Surgical Oncology 2012;21:87-95. Schols J, Heyman H, Meijer EP. Nutritional support in the treatment and prevention of pressure ulcers: an overview of studies with an arginine enriched oral nutritional supplement. Journal of Tissue Viability 2009;18:72-9. Van Anholt RD, Sobotka L, Meijer EP, Heyman H, Groen HW, Topinkov E et al. Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition 2010;26:867-72. Montejo JC, Mesejo A, Bonet A.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Liver failure and transplantation. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):27-31. Bocchi EA, de Moraes AV, Esteves A, Bacal F, Auler JO, Carmona MJ et al. L-Arginine reduces heart rate and improves hemodinamics in severe congestive heart failure. Clin Cardiol. 2000;23:205-10. Anker SD, Laviano A, Filippatos G, John M, Paccagnella A, Ponikowski P et al. ESPEN Guide-

Captulo 1. Protenas

31

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83. 84.

85.

86.

lines on parenteral nutrition: Cardiology and Pneumology. Clinical Nutrition 2009;28:455-60. Loureno R, Camilo ME. Taurine: a conditionally essential amino acid in humans? An overview in health and disease. Nutr Hosp. 2002;17:262-70. Bouckenooghe T, Remacle C, Reusens B. Is taurine a functional nutrient? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:728-33. Van Stijn M, Vermeulen M, Siroen M, Wong L, Petrousjka van de Tol M, Ligthart-Melis G et al. Human taurine metabolism: fluxes and fractional extraction rates of the gut, liver and kidneys. Metabolism Clin Experimental 2012;61:1036-40. De la Puerta C, Arrieta FJ, Balsa JA, Botella-Carretero JI, Zamarrn I, Vzquez C. Taurine and glucose metabolism: a review. Nutr Hosp. 2010;25: 910-9. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clinical Nutrition 2009;28:467-79. Chiarla C, Giovannini I, Siegel JH, Boldrini G, Castagneto M. Taurine and pulmonary hemodynamics in sepsis. Amino Acids 2000;18:389-97. Rudolph FB. The biochemistry and physiology of nucleotides. J Nutr. 1994;124(Sup):S124-S7. Gil Hernndez A, Snchez Pozo A. Metabolismo de nucletidos. En: Gil A Ed. Tratado de nutricin, Tomo I, Bases fisiolgicas y bioqumicas de la nutricin. 2 ed. Madrid: Panamericana 2010. p. 523-60. Grimble GK, Westwood OM. Nucleotides as immunomodulators in clinical nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001;4:57-64. McPherson RA, Hardy G. Clinical and nutritional benefits of cysteine-enriched protein supplements. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011; 14:562-8.

87. Yarandi SS, Zhao VM, Hebbar G, Ziegler T. Amino acids composition in parenteral nutrition: what is the evidence? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14:75-82. 88. Sullivan PG, Geiger JD, Mattson MP, Scheff SW. Dietary supplement creatine protects againts traumatic brain injury. Ann Neurol. 2000;48:723-9. 89. Jger R, Purpura M, Shao A, Inoue T, Kreider RB. Analysis of the efficacy, safety and regulatory status of novel forms of creatine. Amino Acids 2011; 40:1369-83. 90. Nissen SL, Abumrad NN. Nutritional role of the leucine metabolite -hydroxy -methylbutyrate (HMB). J Nutr Biochem. 1997;8:300-11. 91. Fitschen PJ, Wilson GJ, Wilson JM, Wilund KR. Efficacy of -hidroxy--metylbutyrate supplementation in elderly and clinical populations. Nutrition 2013;29:29-36. 92. Nissen SL, Sharp RL, Panton L, Vukovich M, Trappe S, Fuller JC. Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) supplementation in humans is safe and may decrease cardiovascular risk factors. J Nutr. 2000; 130:1937-45. 93. Nissen SL, Sharp RL. Effect of dietary supplements on lean mass and strength gains with resistance exercise: a meta-analysis. J Appl Physiol. 2003; 94:651-9.

RECURSOS WEB
http://themedicalbiochemistrypage.org/spanish http://www.harrisonmedicina.com http://www.nutritioncare.org http://www.nutrition.org http://www.cochrane.org http://www.martindalecenter.com

33

Lpidos

GARCA GMEZ, M. DEL CASTAAR Mdica Adjunta. Seccin de Endrocrinologa y Unidad de Nutricin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Correspondencia: casti_gg@yahoo.com

Conceptos clave
3 CIDOS GRASOS ESENCIALES: serie de cidos grasos polinsaturados que el organismo no puede sintetizar y que se tienen que aportar con la dieta, ya que son necesarios, junto con sus productos metablicos, para el correcto mantenimiento de la salud, la reproduccin y crecimiento del ser humano. Se consideran esenciales el cido linoleico y el linolnico. 3 EICOSANOIDES: mediadores qumicos, con una gran actividad biolgica, que derivan de tres cidos grasos polinsaturados de veinte tomos de carbono, que se encuentran en los fosfolpidos de las membranas. Destacan las prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos, ciertos hidroxicidos precursores de los leucotrienos y lipoxinas. 3 RESOLVINAS: mediadores qumicos derivados de dos cidos grasos de la serie n-3 u omega-3, el cido eicosapentaenoico (resolvinas serie E) y del acido docosahexaenoico (docosanoides, incluyen resolvinas de la serie D y otros compuestos conocidos como protectinas). Se denominan as debido a que poseen efectos antinflamatorios, inmunorreguladores y un potente poder de resolucin de la inflamacin. 3 EMULSIN LIPDICA: dispersin de lpidos en un lquido no miscible con los mismos para su administracin endovenosa, utilizada principalmente como fuente de energa y cidos grasos esenciales. Se diferencian segn su composicin y proporcin de cidos grasos.

INTRODUCCIN
El conocimiento sobre los lpidos y en particular determinados cidos grasos (AG), y su impacto sobre la salud, ha aumentado de forma espectacular en los ltimos veinte aos, tras la realizacin de numerosos estudios poblacionales. Entendemos ahora mejor cmo se metabolizan, cmo forman parte de membranas celulares, cmo regulan la transcripcin y expresin de genes, actuando como transductores de seales intra e intercelulares y cmo interactan en-

tre ellos. Los lpidos no se deben considerar nicamente nutrientes con una funcin energtica, a pesar de constituir la mayor fuente de energa para el organismo. Tienen una gran importancia en el crecimiento y desarrollo en etapas iniciales de la vida, as como en la aparicin de enfermedades crnicas en la edad adulta. As ciertos AG omega-3 (n-3) y omega-6 (n-6), nutrientes esenciales, pueden afectar a la prevalencia y severidad de ciertas enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, cncer y enfermedades degenerativas1. 33

34

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

El organismo humano sintetiza numerosos AG denominados no esenciales, pero hay otros que deben ser incorporados por medio de la dieta, ya que no somos capaces de sintetizarlos, por lo que se conocen como esenciales. En 1929 George y Mildred Burr2 observaron que la alimentacin de ratas con una dieta sin grasas, produca un crecimiento muy pobre de los animales, dermatitis grave, prdida de peso y pelaje, y a veces la muerte. No fue hasta 1963 cuando Hansen et al. demostraron en humanos la clara necesidad del aporte de ciertos AG en la dieta3. El objetivo de este captulo es recordar los aspectos metablicos bsicos de los lpidos, en especial de los AG, estableciendo con mayor detalle su papel en relacin con la actividad inflamatoria y el sistema inmunolgico. Analizaremos la composicin lipdica de algunas de las frmulas de nutricin enteral comercializadas en Espaa, y especialmente el contenido de AG de la serie n-3 y la relacin n-6/n-3. Finalmente, se revisar el uso de las diferentes emulsiones lipdicas en nutricin parenteral, analizando la evidencia cientfica disponible para intentar establecer qu tipo de emulsin es la ms indicada para cada paciente.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LOS LPIDOS

Es importante establecer que, aunque muchas veces se usan como trminos intercambiables, a menudo errneamente, lpidos, grasas y aceites, son conceptos diferentes. Las grasas, slidas a

temperatura ambiente y los aceites, lquidos a esa misma temperatura, son componentes de lo que se conoce en bioqumica como lpidos. El trmino lpidos proviene del griego, (lip(o)- gr. grasa + -id(o) qum. derivado de), mientras que el trmino grasas procede del latn crassus, que significa denso o gordo. Los lpidos se consideran un conjunto heterogneo demolculas orgnicas, presentes en todas las clulas, que tienen en comn su insolubilidad en agua y su solubilidad endisolventes orgnicos. Tradicionalmente se ha utilizado esta definicin, pero en los ltimos aos se considera que no es precisa, y que podra incluir compuestos no lipdicos, por lo que se ha propuesto una nueva definicin y clasificacin por el Comit Internacional para la Clasificacin y Nomenclatura de Lpidos y por el LIPID MAPS (Lipid Metabolites And Pathways Strategy)4,5. Se trata de una clasificacin centrada en aspectos bioqumicos, que define los lpidos como pequeas molculas hidrfobas o anfipticas que se originan completamente o en parte por la condensacin de tiosteres basada en carbaniones o por la condensacin de unidades de isopreno basada en carbocationes. Establece ocho categoras de lpidos (AG, glicerolpidos, glicerofosfolpidos, esfingolpidos, sacarolpidos, polictidos, lpidos prenoles y lpidos esteroles) con sus clases y subclases (Tabla I). La grasa alimentaria incluye todos los lpidos en tejidos animales y vegetales que se ingieren como alimentos. Los lpidos pueden ser steres de un alcohol y de AG, pero adems de estos elementos fundamentales pueden contener otras estructuras en su molcula, por lo que

TABLA I

Clasicacin de lpidos
Categora Ejemplo cido docoxahesanoico Triacilglicridos Fosfatidilcolina Esfingosina UDP-3-0-(3-hidroxi-tetradecanoil)-N-acetilglucosamina Aflatoxina Farnesol Colesterol

cidos grasos Glicerolpidos Glicerofosfolpidos Esfingolpidos Sacarolpidos Polictidos Lpidos prenoles Lpidos esteroles

Captulo 2. Lpidos

35

tambin se les ha clasificado en lpidos simples, complejos y derivados. Los lpidos ms comunes de las grasas o de los aceites son los glicerolpidos, entre los que predominan los triacilglicridos (triglicridos), considerados lpidos simples. Son tambin los lpidos ms abundantes del cuerpo, estando la mayor parte almacenados en el tejido adiposo. Estn constituidos por una molcula de glicerol, y tres AG (iguales o diferentes) que definen su actividad (Fig. 1). Tambin se puede encontrar en la dieta, pero en menores cantidades, glicerofosfolpidos (fosfolpidos) y esfingolpidos, conocidos como lpidos complejos. Los fosfolpidos son el segundo componente lipdico ms importante del organismo, similares en estructura a los triglicridos, pero se ha sustituido un AG por cido fosfrico. Se conocen como lpidos derivados los productos de las hidrlisis de los previos: AG, esteroides, vitaminas liposolubles (A,D,E,K), eicosanoides, isoprenoides. Los esteroles (colesterol en los tejidos animales y fitosteroles en los vegetales), aunque menos abundantes, tienen una gran importancia biolgica en la formacin de membranas y como precursores de esteroides. Se caracterizan por una estructura policclica compleja derivada del ciclopentanofenantreno6. Los AG son los componentes lipdicos ms importantes, por su papel clave en la nutricin como fuente de energa y por sus funciones metablicas y estructurales.

Por ello nos detendremos ms adelante con ms detalle en este tipo de lpidos.

FUNCIONES DE LOS LPIDOS

Los lpidos son nutrientes que han dejado de ser considerados como simples fuentes de energa, al comprobarse que estn implicados en mltiples procesos. Contribuyen a la palatabilidad de los alimentos, siendo los componentes ms importantes en la saciedad posprandial. La importancia de los lpidos viene dada por su papel en diferentes aspectos que se podran organizar en tres grandes grupos de funciones:

Energtica
1. Principal combustible energtico, actuando tanto de forma inmediata, con la combustin de AG o como reservorio de energa a largo plazo, almacenados en el tejido adiposo como triglicridos. 2. Suministrar los AG esenciales, el cido linoleico (LA) y cido -linolnico (ALA).

Estructural
1. Papel estructural en la formacin de membranas biolgicas, formando parte mayoritaria de ellas (sobre todo fosfolpidos, colesterol y esteroles). Afectan a propiedades

CH2 OH CH OH CH2 OH Glicerol

CH2 OH CH OH + 3 CH3 (CH2)n COOH CH2 OH

Al glicerol se pueden unir hasta tres cidos grasos

CH2 OOC (CH2)n CH3 CH OH CH2 OH Monoglicrido (un cido graso)

CH2 OOC (CH2)n CH3 CH OOC (CH2)n CH3 CH2 OH Diglicrido (dos cidos grasos)

CH2 OOC (CH2)n CH3 CH OOC (CH2)n CH3 CH2 OOC (CH2)n CH3 Triglicrido (tres cidos grasos)

Figura 1. Estructura de los glicridos.

36

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

tan importantes de la membrana como su fluidez, procesos de transporte transmembrana y la actividad de ciertos receptores y protenas que se encuentran en la misma. 2. Defensa mecnica de rganos internos, y termorregulacin corporal. 3. Ayudar en la absorcin intestinal y transporte de vitaminas liposolubles (A,D,E,K) y otros nutrientes esenciales tambin liposolubles.

Reguladora
1. Interviene en la sealizacin intercelular, por medio de hormonas y otras molculas sintetizados a partir de lpidos, e intracelular por medio de AG. Son tambin precursores de compuestos biolgicos activos como los eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y tromboxanos). Forman parte de mltiples procesos celulares, entre ellos el control de la homeostasis vascular, coagulacin sangunea y fenmenos inflamatorios7. 2. Regulacin en la expresin de ciertos genes, ya sea por estimulacin o inhibicin de la formacin de sus productos de expresin (RNA y/o protenas), o unindose a receptores nucleares como son los receptores activados por proliferadores de peroxisomas o PPARs.

DIGESTIN, ABSORCIN Y TRANSPORTE DE LPIDOS

La mayor parte de los lpidos que se aportan, tanto por medio de la dieta oral como en nutricin artificial, se hace en forma de triglicridos (93%-95% del total) que se deben hidrolizar para dar AG y monoacilglicridos antes de ser absorbidos. La digestin comienza en el estmago, aunque el proceso de la liplisis gstrica es poco importante en los adultos. Despus pasan al intestino, donde estas sustancias hidrofbicas se mezclan con la bilis. Los cidos biliares, que derivan del colesterol, emulsionan los triglicridos y los steres de AG de cadena larga, contribuyendo as a la formacin de micelas. Esto hace que aumente la zona de actuacin posterior de las lipasas pancreticas, proceso especialmente importante para los triglicridos de cadena larga

(TCL). Los AG de hasta diez tomos de carbono de longitud y el glicerol pueden absorberse directamente a nivel de los enterocitos, pasando a la circulacin sangunea portal a travs de los capilares para ser captados por las protenas transportadoras que los llevan al hgado. La lipasa pancretica cataliza la hidrlisis de los AG de los enlaces ster sn-1 y sn-3, generando 2-monoacilglicridos y AG. Los productos resultantes de la digestin de los lpidos alimentarios por las lipasas, al ser hidrofbicos, deben ser solubilizados en la luz intestinal, de nuevo por medio de los cidos biliares, formndose micelas mixtas, para poder transportarse hasta la membrana apical del enterocito, donde se absorben. Tras esta absorcin, los AG de la micela se disocian y difunden a travs de la membrana plasmtica de los enterocitos para entrar en su citoplasma. All los AG y los 2-monoacilgliceroles se vuelven a esterificar para dar lugar de nuevo a triglicridos. Estos lpidos se unen a protenas, las apoprotenas (apo A1, B48) y se modifican por el complejo de Golgi, dando lugar a los quilomicrones, un tipo de lipoprotenas que por exocitosis salen del enterocito y entran al capilar linftico (Fig. 2). La digestin de los lpidos se produce de forma eficaz y casi completa en el intestino delgado. Las enfermedades que alteran la secrecin biliar, como la obstruccin biliar o los trastornos hepticos, ocasionan graves deficiencias en la absorcin de los lpidos. Esto ocurre tambin con las enfermedades que afectan a la secrecin pancretica de las enzimas con actividad lipasa, como la fibrosis qustica. Los triglicridos con longitudes de cadena medias (TCM) se toleran mejor en las personas que presentan una absorcin deficiente de lpidos, por lo que en estos casos se utilizan como fuente de energa. Los quilomicrones van del sistema linftico a la circulacin sangunea pasando del conducto torcico a la vena subclavia izquierda. Los AG pueden ser transportados unidos a la albmina o como lpidos esterificados en las lipoprotenas, nunca los lpidos circulan libres dada su insolubilidad en el agua. Las lipoprotenas son unas partculas esferoidales que consisten en un ncleo de triglicridos y colesterol esterificado, y un revestimiento formado por una monocapa de fosfolpidos en el que se encuentran esparcidas molculas de colesterol sin esterificar. Este sis-

Captulo 2. Lpidos

37

Gotas de grasa

Sales biliares

Los cidos grasos son almacenados como triglicridos (1) u oxidados como fuente de energa (2)

Emulsin Lipasa pancretica y colipasa Micelas mixtas

Sales biliares
1 2 ATP CO2
TEJIDOS

Monoglicridos y cidos grasos libres entran por difusin pasiva

Luz intestinal VASO SANGUNEO

Retculo endoplasmtico liso

Apolipoprotenas Colesterol APO A1, B-48 Triglicridos INTESTINO DELGADO QM QM Vaso linftico Aparato de Golgi

cidos grasos de cadena corta y media atraviesan directamente sin formar micelas

Lipoproten-lipasa convierte los triglicridos en cidos grasos y glicerol

Lquido intersticial

Figura 2. Digestin y absorcin de lpidos.

tema permite transportar mayores cantidades de AG que la albmina. Adems, este transporte permite un aporte ms selectivo a los tejidos, ya que existe interaccin entre las protenas de las lipoprotenas con receptores celulares superficiales y enzimas especficos de cada tejido, circunstancia que no ocurre con el transporte de AG con la albmina. Los lpidos se transportan principalmente a hgado, tejido adiposo y otros rganos como corazn. En las clulas endoteliales, por medio de la lipoproten-lipasa, se hidrolizan los triglicridos de los quilomicrones, dando AG libres y glicerol, que sern usados por las clulas como combustible o se almacenarn en forma de triglicridos. Los restos de los quilomicrones, con elevado contenido en colesterol son llevados al hgado donde son absorbidos por endocitosis. El colesterol y triglicridos sintetizados en el hepatocito (grasa endgena) son secretados a la sangre unidos en forma de VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad), partculas de gran ta-

mao que permiten el transporte de triglicridos a diferentes rganos, principalmente tejido adiposo y muscular. Al perder triglicridos las VLDL pasan a LDL (lipoprotenas de baja densidad), productos finales del metabolismo de estas lipoprotenas. El excedente de colesterol se reenva al hgado unido a protenas formando HDL (lipoprotenas de alta densidad), que transportan el 15%-40% del colesterol del plasma.

ESTRUCTURA Y NOMENCLATURA DE LOS CIDOS GRASOS

Los AG son molculas lipdicas lineales que presentan un grupo carboxilo terminal unido a una cadena hidrocarbonada (Fig. 3). Pueden clasificarse de diferentes maneras, en funcin del nmero de dobles enlaces que presenten (grado de insaturacin) o en funcin del nmero de tomos de carbono (longitud de la cadena). Segn el grado de saturacin existen dos grandes grupos de AG, los saturados, (AGS) sin dobles enlaces y los insaturados, que contienen dobles

38

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Extremo metilo ()
H H C18 H H C17 H H C16 H H H

cido oleico (C18:1) serie n-9

H H H H H C9 H H C8 H H C7 H H C6 H H H

Extremo carboxilo ()
H C3 H H C2 H C1 OH O

C15 C14 H H

C13 C12 H H

C11 10 C H H

C5 C4 H H

Esqueleto de cido graso Figura 3. Estructura de un cido graso.

carbono

carbono

enlaces. Este grupo se subdivide en AG monoinsaturados (AGMI), con un doble enlace, y polinsaturados (AGPI) aquellos que contienen dos o ms dobles enlaces en su cadena. Los AG n-9 son AGMI que se caracterizan porque el primer doble enlace est en la posicin 9, los ms caractersticos son el cido oleico y el cido ercico. En el grupo de los AGPI, en funcin de la posicin del ltimo doble enlace respecto al metilo terminal de la molcula, existen doce familias, siendo las principales los AGPI n-3, derivados del ALA y los AGPI n-6, derivados del LA. En el caso de los AGS segn su nmero de tomos de carbono se clasifican en cadena corta (3 a 7), media (8 a 13), larga (14 a 20) y muy larga ( 21). Sin embargo, los AG insaturados segn su longitud de cadena se dividen en tres categoras, cadena corta ( 19), cadena larga (20 a 24) y cadena muy larga ( 25)8. Casi todos los AG insaturados poseen dobles enlaces en configuracin cis, es decir que los tomos de hidrgeno que se encuentran en los tomos de carbono unidos por dobles enlaces estn orientados hacia el mismo lado de la molcula. Sin embargo, en la configuracin trans los tomos de hidrgeno estn orientados en lados opuestos. Existen diferentes sistemas de nomenclatura para identificar los AG, pero algunas no proporcionan suficiente informacin sobre su estructura. Se recomienda la propuesta por la International Unin of Pure and Applied Chemistry (IUPAC)9, que los nombra en base al nmero de tomos de carbono y al nmero y posicin del doble enlace en relacin al grupo carboxilo. Sin embargo, en muchos artculos cientficos, se sigue usando los nombres comunes o histricos

de ciertos AG dado que los propuestos por la IUPAC aunque precisos y tcnicamente correctos, pueden ser muy largos. La tabla II muestra los AG ms comunes con sus nombres ms usados (comn, sistemtico).

METABOLISMO DE LOS CIDOS GRASOS Catabolismo y -oxidacin de los cidos grasos

Los AG que no se incorporan a los diferentes tejidos o no se usan para sintetizar eicosanoides se utilizan para producir energa por medio de la -oxidacin. Esto ocurre en las mitocondrias de todas las clulas, siendo muy importante este proceso en hgado, msculo esqueltico y miocardio. Aunque la oxidacin ocurre, sobre todo, a nivel mitocondrial, tambin se oxidan AG en los microsomas y en los peroxisomas. En este proceso, de forma cclica, se van produciendo mediante diferentes deshidrogenasas molculas de acetil CoA, resultado de la oxidacin en el carbono , que entrarn en diferentes rutas metablicas para producir acetato y ATP. La carnitina es necesaria para transportar los AG de ms de 12 tomos de carbono al interior de la mitocondria desde el citoplasma, ya que existe un transportador especfico que solo funciona en presencia de L-carnitina. Sin embargo, los AG de menos de 12 tomos, aportados principalmente por las dietas con TCM, no necesitan carnitina, por lo que estos se recomiendan a pacientes con problemas en la -oxidacin. Hay que recordar que dado que la relacin hidrgeno/oxgeno es menor al disminuir el n-

Captulo 2. Lpidos

39

TABLA II

Nomenclatura de los cidos grasos de mayor inters nutricional

Abreviatura Nmero dobles enlaces: posicin primer doble enlace

Nombre comn

Sistemtico

Dobles enlaces

CIDOS GRASOS SATURADOS Butrico Caproico Caprlico Cprico Lurico Mirstico Palmtico Estearico Butanoico Hexanoico Octanoico Decanoico Dodecanoico Tetradecanoico Hexadecanoico Octadecanoico C4:0 C6:0 C8:0 C10:0 C12:0 C14:0 C16:0 C18:0

CIDOS GRASOS MONOINSATURADOS Palmitoleico Oleico Eladico Gadoleico Gondoico Ercico Nervnico 9-cis-hexadecanoico 9-cis-octadecaenoico 9-trans-octadecaenoico 9cis-eicosaenoico 11cis-eicosaenoico 13-cis-docosaenoico 15-cis-tetracosenoico C16:1 C18:1 C20:1 C20:1 C20:1 C22:1 C24:1 9 9 9 9 11 13 15

CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-3 -Linolnico Estearidnico Eicosapentanoico Docosapentaenoico Docosahexaenoico 9c, 12c, 15c octadecatrienoico 6c, 9c, 12c, 15c octadecatetraenoico 5c, 8c, 11c, 14c, 17c eicosapentaenoico 7c, 10c, 13c, 16c, 19c docosapentaenoico 4c, 7c, 10c, 13c, 16c, 19c docoszhexaenoico C18:3 C18:4 C20:5 C22:5 C22:6 9, 12, 15 6, 9, 12, 15 5, 8, 11, 14, 17 7, 10, 13, 16, 19 4, 7, 10, 13, 16, 19

CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-6 Linoleico -Linolnico Dihomo--linolnico Araquidnico c: cis. t: trans 9c, 12c octadecadienoico 6c, 9c, 12c octadecatrienoico 8c, 11c, 14c eicosatrienoico 5c, 8c, 11c, 14c eicosatetraenoico C18:2 C18:3 C20:3 C20:4 9, 12 6, 9, 12 8, 11, 14 5, 8, 11, 14

mero de tomos de carbono, la oxidacin de los AG de cadena corta produce menos energa que los de cadena larga. La estructura y la longitud del AG afecta a la velocidad de oxidacin. Va-

rios estudios en animales y humanos sugieren que los AG de cadena larga son oxidados ms lentamente, y que los insaturados se metabolizan ms rpidamente que los saturados. Tam-

40

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

bin influye la configuracin cis/trans, ya que la oxidacin de los AG trans es menos efectiva que la de sus ismeros cis.

Sntesis de cidos grasos polinsaturados de cadena larga a partir de los cidos grasos esenciales
Tras su obtencin a partir de la dieta, el LA y el ALA producen, por medio de diferentes pasos enzimticos de elongacin y desaturacin, AG de mayor tamao y con mayor grado de insaturacin (Fig. 4). Esta sntesis la llevan a cabo diferentes enzimas, a nivel del retculo endoplasmtico liso, las elongasas (que aumentan el tamao de la cadena) y las desaturasas, 6 y 5 (que introducen nuevos dobles enlaces). En el caso de la serie n-3 existe una -oxidacin final a nivel peroximal, que produce un acortamiento de la cadena. El LA, de la serie n-6, es el precursor del cido araquidnico (AA) mientras que el ALA, de la serie n-3 lo es del cido eicosapentaenoico (EPA) y del acido docosahexaenoico (DHA). Esta conversin es bastante ineficiente, principalmente en lo que se refiere a la produccin de DHA. En concreto, se estima que la eficacia de conversin de ALA a EPA es 0,2%, a docosapentaenoico (DPA) del 0,13% y a DHA del 0,05%11. Los AG de las dos series compiten por desaturasas y elongasas, producindose el mayor nivel de competicin a nivel del AA y del EPA. Estas enzimas, especialmente la 6-desaturasa, tienen una mayor afinidad por los AG ms insaturados, es decir los de la serie n-3. Sin embargo el LA es el AG ms abundante en la dieta occidental, por lo que los derivados de la serie n-6 se encuentran en una concentracin mayor en los tejidos corporales que los de la n-3. El porcentaje de ALA presente en los lpidos tisulares y en plasma supone menos del 0,5% de todos los AG12. La mayor especificidad de la 6-desaturasa por el ALA se observa por el hecho de que basta un aporte menor al 2% de las caloras como ALA, para que se inhiba casi totalmente la conversin del LA en sus derivados. Sin embargo, se requiere una concentracin diez veces mayor de LA para inhibir totalmente la transformacin del ALA. Si se quiere bloquear la transformacin de LA en AA en un 50% se necesita un aporte del ALA de solo un 0,5% de las caloras. Sin embargo, para reducir a la mitad la transformacin del ALA en EPA se requiere un aporte del LA equivalente a un 7% de las caloras. En relacin a esto, la evidencia cientfica indica que la relacin ptima entre los AG de la serie n-6/n-3 en

Sntesis de cidos grasos

Una proporcin importante se adquiere a partir de la dieta, pero tambin se pueden sintetizar AG de novo a partir de acetil-CoA en el citoplasma de las clulas, fundamentalmente en hgado, glndulas mamarias y en menor cantidad en tejido adiposo. Se construyen por la adicin secuencial de dos tomos de carbono al acetil-CoA, siendo el dador de carbonos el malonil-CoA. La Acetil-CoA carboxilasa, generadora del malonil-CoA es la enzima limitante, regulada por diferentes hormonas, siendo glucagn y adrenalina inhibidores y la insulina activadora. El producto principal de la sntesis de AG es el palmitato (C16:0). A partir de este se pueden formar AG de cadena ms larga, integrndose en diversas rutas metablicas de elongacin y saturacin segn las necesidades del organismo. La elongacin se produce por la adicin de unidades de malonil-CoA, pudindose sintetizar cadenas de hasta 20 tomos de carbono. La insaturacin tiene lugar por complejos enzimticos conocidos como desaturasas, pudindose introducir hasta tres dobles enlaces. En los animales, la desaturacin finaliza con la formacin de AGPI de la serie n-9, ya que no se pueden introducir dobles enlaces ms all del carbono 9, por lo que no se pueden sintetizar el LA ni el ALA, que sin embargo si son sintetizados por las plantas. Es por ello que, estos AG que se necesitan para la produccin de eicosanoides y de AGPI de cadena larga, se consideran esenciales, ya que se deben aportar con la dieta. Las fuentes ms comunes del LA son diferentes productos vegetales como la soja, el maz, el crtamo y frutos secos, estando el ALA presente en aceites de semilla de lino (fuente ms abundante), soja, o colza, en nueces as como en todas las verduras con hoja10. Los AG sintetizados son esterificados con glicerol para formar triglicridos. Los AG de la dieta tienen una importante influencia en la sntesis de novo y es muy probable que dietas muy ricas en AG (excepto AG de cadena corta) produzcan inhibicin de la lipognesis y aumento de la -oxidacin.

Captulo 2. Lpidos

41

SERIE OMEGA 6

SERIE OMEGA 3 DIETA cido linolnico 18:3n

cido linoleico 18:2

6 desaturasa cido linoleico 18:3 elongasa cido dihomo- -linoleico 20:3 5 desaturasa cido araquidnico 20:4 elongasa cido adrnico 22:4 elongasa cido tetracosatetraenoico 24:4 6 desaturasa cido tetracosatetraenico 24:5 oxidacin cido docosapentaenico 22:5 Peroxisomas DIETA cido eicosapentaenoico 20:5 elongasa cido docosapentanoico 22:5 elongasa cido tetracosapentanoico 24:5 6 desaturasa cido tetracosatetraenico 24:6 oxidacin cido docosahexaenico 22:6 cido eicosatetraenoico 20:4 cido estearidnico 18:4

cido docosapentaenico 22:5

DIETA

cido docosahexaenico 22:6

Figura 4. Metabolismo de los cidos grasos polinsaturados serie n-3 y n-6.

la dieta debe estar en torno a 4/1-5/1 y no debera exceder 10/13. Aunque ambas vas de sntesis utilizan las mismas enzimas, no hay reacciones cruzadas entre ellas, por lo que no se produce una conversin de AG n-6 en n-3 o viceversa. La 6-desatu-

rasa es la enzima ms importante del proceso y el primer paso limitante de la ruta metablica. Su actividad, junto con la de la 5-desaturasa, se encuentra regulada por mltiples factores y metabolitos, en particular algunas hormonas y por los productos finales del proceso. As, factores

42

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

que disminuyen la actividad de la 5 y 6-desaturasa son el ayuno, el dficit proteico y el dficit de algunos oligoelementos como el hierro, zinc, cobre o magnesio, que pueden observarse en situaciones de desnutricin. En cuanto a la edad, en los primeros seis meses de vida y en los mayores de 30 aos se ha observado una menor actividad de estas enzimas. Otras situaciones en las que se disminuye su actividad son el sedentarismo, insulinopenia, diabetes mellitus tipo 1, cetoacidosis, hepatopatas, tabaco, alcohol, AG trans, AGS y colesterol. Algunas hormonas implicadas en el control del estrs, con efecto opuesto a la insulina, como son la adrenalina y glucocorticoides, han demostrado inhibir la accin de ambas desaturasas. Cuando existe una disminucin de la actividad de las desaturasas, aunque se administre gran cantidad de ALA, su metabolizacin a EPA y DHA es escasa, dado que su conversin es ineficaz, y adems el aumento crnico de ALA disminuye los niveles de DHA. La ingesta de AG n-3 disminuye la actividad de la 6-desaturasa por lo que se podra pensar que aumentar el aporte de estos no conseguira aumentar los niveles de EPA y DHA. Sin embargo, la ingesta de AG n-3 estimula la actividad de la 5-desaturasa, por lo que el efecto final parece ser un aumento de produccin de EPA y DHA. Existen tambin factores que provocan el aumento en la actividad de las desaturasas como una dieta baja en AG esenciales, el ejercicio fsico, la influencia de los estrgenos en la mujer en edad frtil, pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y ciertos proliferadores peroxismicos. Estos son agentes o sustancias que tienen la capacidad de proliferar, no solo los peroxisomas sino tambin otras organelas celulares como las mitocondrias o el retculo endoplasmtico. As, ciertos frmacos como los fibratos o sustancias qumicas como el tiadenol y el di-(2-etilhexil)ftalato son tambin capaces de incrementar la actividad enzimtica de las desaturasas13.

Sntesis de eicosanoides
Los eicosanoides son mediadores qumicos, con una vida media muy corta, por lo que solo actan localmente de forma autocrina o paracrina. Se unen a receptores especficos asociados a protenas-G que activan vas intracelula-

res. Aunque son compuestos que funcionan como seales qumicas, difieren de las hormonas en que se sintetizan prcticamente en todos los tejidos, no solo en una glndula endocrina, y en que qumicamente son muy inestables, y por tanto, solo actan a nivel local. Tienen un importante papel en diferentes procesos como la respuesta a la infeccin de la actividad inflamatoria y del sistema inmunolgico, modulando su intensidad y su duracin. Adems, estn implicados en la agregacin plaquetaria, liberacin de neurotransmisores, regulacin del tono vascular, diferentes acciones del sistema endocrino, regulacin de secreciones gastrointestinales y acciones sobre el rbol bronquial entre otras. Su sntesis se realiza a partir de tres AGPI de 20 tomos de carbono, principalmente a partir del AA (20:4 n-6) y del EPA (20:5 n-3), y del cido dihomo--linoleico (DHGL) (20:3 n-6). Este proceso ocurre una vez liberados de los fosfolpidos de membrana que contienen estos AGPI, por accin de la fosfolipasa A2 (Fig. 5). Los primeros eicosanoides investigados fueron los de naturaleza cclica (prostanoides), formados por la actividad de la ciclooxigenasa (COX): prostaglandinas (PG), tromboxanos (TX) y prostaciclinas. Posteriormente, se descubrieron otros eicosanoides de estructura lineal, derivados de la accin de diferentes lipooxigenasas (LOX), entre los que destacan leucotrienos, los cidos hidroxieicosatetranoicos (HETEs) y lipoxinas. La nomenclatura incluye una serie de subndices que se refiere al nmero de dobles enlaces carbono-carbono que existen en la molcula. Los eicosanoides que derivan de la ruta de la COX tienen mayor actividad biolgica que aquellos que lo hacen de la LOX. Tambin existen compuestos que derivan de la oxidacin del AA, a travs del sistema del citocromo P-450. El AA tras un primer paso de conversin en PGG2 por la accin del enzima COX, se transformar despus en PGH2 que producir PG de la serie 2. Existen dos tipos de COX, la COX-1, que es constitutiva, no inducible, y la COX-2 que es inducible y es activada por diferentes procesos como la inflamacin. A nivel de las clulas endoteliales se producirn PGD2, PGE2, PGI2 (que es una prostaciclina) y PGF 2, mientras que en las plaquetas se convertirn en tromboxano A2 (TX A2)14. La va lineal se inicia con la conversin del AA en hidroperxido del

Captulo 2. Lpidos

43

DIETA
CIDOS OMEGA 6 CIDOS OMEGA 3

CIDO ARAQUIDNICO (AA) Fosfolpidos de membrana

CIDO EICOSAPENTANOICO (EPA)

FOSFOLIPASA A2

DIETA

AA LIBRE COX PGG2 PGH2 PGI2 (Prostaglandina) HETEs LXA4, LXB4 LT serie 4 PGI3 LOX HPETE

EPA LIBRE COX LOX COX y LOX PGG3 HPETE

DHA

Docosanoides COX y LOX COX y LOX

PGH3 LT serie 3 TXA3

RESOLVINAS SERIE E RESOLVINAS SERIE D PROTECTINAS

TXA2

PGD2 PGE2 PGF2

PGD3 PGE3 PGF3

POTENCIAL INFLAMATORIO ALTO*

POTENCIAL INFLAMATORIO BAJO

ANTINFLAMATORIO Y RESOLUCIN INFLAMACIN

Figura 5. Rutas metablicas en la formacin de eicosanoides. COX: ciclooxigenasa; LOX: lipooxigenasa; PG: prostaglandina; LX: lipoxina; LT: leucotrienos; HPETE: hidroperxido del cido eicosatetraenoico; HETE: hidrxido del cido eicosanoide; DHA: cido docosahexaenoico. (*) Salvo la LXA4, LXB4.

cido eicosatetraenoico (HPETE), que rpidamente es convertido en leucotrienos de la serie 4, lipoxinas y HETEs. El enzima LOX presenta distintas formas segn la localizacin del grupo hidroperxido, 5-LOX, 12-LOX y 15-LOX, encontrndose estas en diferentes clulas. La 5-LOX, en el citosol de los leucocitos, producirn los leucotrienos de la serie 4. Las lipoxinas que actan como mediadores de la resolucin de la inflamacin, se sintetizan por la accin de la 15-LOX, y por la va de la 12-LOX se generarn los HETEs. El EPA es un sustrato alternativo para las enzimas COX y LOX, dando lugar a eicosanoides con menor actividad biolgica, y algunos con efectos opuestos a los derivados del AA. El enzima COX-2 convierte el EPA en las PG, TX y prostaciclinas de las serie 3, (PG3,TX3, PCI3). Mediante un proceso similar a lo ocurrido con el AA, se forma PGG3 que a travs de su conversin en PGH3 se transformar en PGD3, PGE3, PGI3, TXA3 y PGF3. La enzima LOX transforma

el EPA en leucotrienos de la serie 5 (LTB5 y LTE5), por medio de la enzima 5-LOX y por medio de 12-LOX y 15-LOX, se obtienen los 12-HETE y 15-HETEs. Adems de los eicosanoides que derivan del AA y del EPA, tambin pueden producirse otros mediadores lipdicos a partir de otros AGPI como son el DHGL o el DHA. A partir del DHGL se producen una serie de sustancias con propiedades antinflamatorias, destacando algunas PG y TX de la serie 1, no formndose mediadores por la va lineal de la LOX. Recientemente se han identificado un grupo nuevo de mediadores conocidos como resolvinas y protectinas, derivados de los AG n-3. Fueron identificados por primera vez en exudados inflamatorios en fase de resolucin y, ms tarde, en tejidos enriquecidos con DHA. Estas nuevas molculas no se parecen estructuralmente a los clsicos eicosanoides, son nuevas sustancias que funcionan como agonistas potentes de la antinflamacin endgena, a nivel celular y mo-

44

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

lecular. Se denominan as debido a un importante poder de resolucin de la inflamacin, estando implicadas en los procesos de curacin de heridas y cicatrizacin, neuroprotectores (neuroprotectinas) e inmunorreguladores. Los que derivan del EPA se designan resolvinas de la serie E. A partir del DHA tambin se producen molculas con propiedades antinflamatorias denominadas docosanoides, que incluyen resolvinas de la serie D, maresinas y protectinas. Se ha descubierto que la aspirina es tambin capaz de desencadenar la produccin de esas sustancias, de manera que este efecto conocido antinflamatorio no solo es por la inhibicin de la COX, sino por la formacin de estos nuevos compuestos. Las resolvinas estimulan la resolucin de la inflamacin a travs de mltiples mecanismos, incluyendo la prevencin de penetracin de neutrfilos, limitando la infiltracin de los linfocitos, el reclutamiento de monocitos y la activacin de los macrfagos, fagocitando los neutrfilos que sufren apoptosis para limpiar la lesin y promoviendo la regeneracin tisular. Hasta hace poco tiempo se consideraba que la resolucin de la inflamacin era un proceso pasivo, hecho que ha cambiado con el descubrimiento de estos nuevos mediadores lipdicos. Es probable que estos se hayan conservado durante la evolucin como mediadores qumicos para la autodefensa y la proteccin del husped15. El AA es el principal sustrato de las enzimas implicadas en la formacin de eicaosanoides, ya que se encuentra en mayor proporcin en los fosfolpidos de las membranas celulares que el EPA y el DHGL, siendo el precursor mas importante. Esto se debe a la alimentacin en el mundo occidental, basada en vegetales y animales terrestres, que hace que predominen los eicosanoides de la serie 2, que derivan del AA. Sin embargo, una dieta con un alto contenido en EPA/DHA puede inhibir la produccin de eicosanoides derivados del AA al aumentar la proporcin de EPA en las membranas celulares, disminuyendo as la produccin de los metabolitos lipdicos nocivos. A pesar de esto, hay que tener en cuenta que se trata de un proceso muy complejo y que la produccin global podra no estar totalmente relacionado con la cantidad de AGPI presentes en los tejidos. Adems, la produccin de eicosanoides va a depender tambin de la clula en la que se produzcan, la intensidad de los estmulos que

han activado el proceso y su duracin, teniendo en cuenta que en la inflamacin se activara de forma secuencial la produccin de componentes pro y antinflamatorios (resolvinas)16.

TRIGLICRIDOS DE CADENA MEDIA (TCM)

Los TCM estn formados por AG cuya cadena tiene una longitud entre 6-12 tomos de carbono, que se encuentran principalmente en el aceite de coco, no siendo fuente de AG esenciales. A diferencia de los TCL, se hidrolizan y absorben sin necesitar ser emulsionados. Su solubilidad acuosa es 100 veces mayor que la de los TCL, por lo que su transporte celular es parcialmente independiente de protenas trasnportadoras. Pueden pasar al interior del enterocito sin hidrolizarse e ir directamente al hgado a travs del sistema venoso portal, siendo su aclaramiento plasmtico ms rpido. A nivel tisular, se oxidan ms rpidamente, y dado que precisan pequeas cantidades de carnitina, pasan ms fcilmente a la mitocondria, pudindose oxidar tambin en los peroxisomas. Estn formados por AGS, resistentes a la peroxidacin lipdica al no tener dobles enlaces, y no participan en la sntesis de eicosanoides, ni tampoco se almacenan como triglicridos. Se ha sugerido que su oxidacin ms rpida, debido a la saturacin del ciclo de Krebs, puede aumentar la produccin de cuerpos cetnicos, especialmente en pacientes crticos17. Sin embargo este es un efecto transitorio que es reversible al retirar el aporte de TCM. No se pueden usar de forma exclusiva y necesitan el aporte de TCL ya que no estn formados por AG esenciales.

LPIDOS ESTRUCTURADOS
Los lpidos estructurados son lpidos de diseo, en los que se ha modificado su estructura original por mtodos qumicos o enzimticos, y ms recientemente mediante ingeniera gentica18. Se comenzaron a desarrollar a mediados de los aos 80, con el objetivo de modificar, tanto mejorando como disminuyendo, la biodisponibilidad de uno o todos los AG componentes de un lpido. Incluyen tanto triglicridos (lpido ms comn) como diacilgliceroles, monoacilgliceroles y glicerofosfolpidos. En cuanto a las modificaciones posibles, en el caso de los triglicridos, de los que se obtienen los lpidos estructurados ms

Captulo 2. Lpidos

45

desarrollados, se pueden incorporar nuevos AG, incluso que no se encuentren en la naturaleza o cambiar la posicin de los ya existentes unidos al glicerol. La mayora de ellos combinan AG de cadena media con AG de cadena larga en una misma molcula de glicerol, en tanto que otros combinan AG del mismo tamao pero diferente grado de insaturacin. Los de cadena media son predominantemente de 8 a 10 tomos de carbono de longitud y normalmente estn esterificados en las posiciones sn-1 y sn-3, mientras que los AG de cadena larga quedaran en posicin sn-2. Los AG de cadena larga incorporados son predominantemente de la familia n-3, como el ALA, EPA y DHA. Previamente hemos visto que la actividad enzimtica de las lipasas liberan sobre todo AG esterificados en la posicin sn-1 y sn-3, dando como producto de digestin AG y 2-monoglicridos. El metabolismo de los lpidos estructurados puede ser diferente al de los triglicridos no modificados, proporcionando AG de cadena media, as como EPA y DHA, de una manera ms rpida. Se ha demostrado que los AG esterificados en la posicin sn-2 del glicerol se absorben con preferencia sobre los dems19 hecho que se ve confirmado por estudios que muestran que los lpidos estructurados con EPA y DHA que se encuentran esterificados en posicin sn-2 tienen una absorcin ms rpida20. Existen recientes estudios en ratas con modelos de malabsorcin lipdica inducida21 en los que se ha demostrado que las alimentadas con monoacilgliceroles estructurados y libres, frente a aquellas alimentadas con aceite de pescado con cantidad comparable de EPA y variable de DHA, la incorporacin de ambos AG en glbulos rojos, plasma y diferentes tejidos es mayor. Estos lpidos estructurados, que requieren una mnima digestin antes de cruzar la barrera intestinal, son molculas eficientes en el transporte de EPA y DHA en condiciones de malabsorcin lipdica por dficit de la actividad de las lipasas. En estudios en humanos22,23 y sobre todo en otros estudios con nutricin enteral en modelos animales se ha demostrado que los lpidos estructurados presentan una mejor absorcin y tolerancia, menor riesgo de infecciones y recuperacin del sistema inmunolgico, renal y heptico, atenuacin del catabolismo proteico y respuesta hipermetablica en situaciones de estrs24, siendo una fuente de energa de disponibilidad inme-

diata para los tejidos perifricos. En Estados Unidos y en otros pases estn aprobadas frmulas enterales con lpidos estructurados, mientras que en Canad y en Europa, a diferencia de Estados Unidos, existen emulsiones lipdicas para uso parenteral con este tipo de lpidos.

REQUERIMIENTOS DE LPIDOS
Las recomendaciones de las sociedades cientficas sobre la ingesta de lpidos y AG en particular se han hecho tanto para personas sanas como para la prevencin y el tratamiento de enfermedades crnicas. En la mayora de estas guas10,25 se recomienda la ingesta de un 20%35% de la energa total en forma de lpidos, aunque algunas lo aumentan al 40% en personas con peso adecuado. El aporte de lpidos saturados suele estar reducido a menos del 10% o incluso al 7% de la energa total26. Respecto a los AGMI en Espaa su consumo se ha cifrado en torno al 20% del aporte energtico total27. Por ltimo, la ingesta recomendada de AGPI es de 6%-10%. Aunque en una revisin reciente de este ao25 se considera que no hay una recomendacin estndar y que vara segn pases. Solo las recomendaciones ms recientes establecen la importancia de un adecuado aporte de AG n-3. Las recomendaciones dietticas de los AGPI es un tema a debate, no habindose establecido todava unos niveles mximos de ingesta de AG n-6 y n-3. Adems, las cantidades a recomendar van a depender de las diferentes patologas. No existe tampoco acuerdo sobre la mejor proporcin de aporte de DHA y de EPA, si es mejor darlos de forma separada o combinada y si existen otros AG n-3 de cadena larga que puedan tener un efecto beneficioso. Otras razones que dificultan establecer claras recomendaciones sobre la ingesta de los AG n-3 son la gran variabilidad interindividual en cuanto a su metabolismo, basado en determinantes genticos, sexo, edad y enfermedad de base. Por tanto, los requerimientos para sus efectos fisiolgicos necesitaran ser ajustados de forma individual13,28.

Importancia del balance cidos grasos n-6/n-3

Otra forma de enfocar las recomendaciones de ingesta de AG n-3 es el cociente n-6/n-3. El

46

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

aporte de AG a travs de la dieta ha ido evolucionando, siendo totalmente diferente el contenido y la relacin de n-6/n-3 en nuestros das comparado con la de los primeros humanos. La dieta de los cazadores-recolectores de la era paleoltica era abundante en carnes magras, peces, vegetales verdes y frutas, con un bajo aporte de lpidos totales (20%) y de AGS (<6%) siendo la relacin entre los AG n-6 y n-3 consumidos 1/1. La carne de los peces y otros productos marinos les aportaban AG n-3 y los vegetales verdes LA y ALA. El comienzo de la agricultura, aunque modific el perfil nutricional del hombre, ya que se incorporaron los cereales a la alimentacin, no produjo grandes cambios en la disponibilidad y la cantidad de los lpidos totales de la dieta. Fueron los desarrollos tecnolgicos de los ltimos 100-150 aos los que verdaderamente contribuyeron a un cambio en las tendencias de consumo de los lpidos y a un cambio radical en la relacin de consumo n-6/n-3. La dieta actual de los pases occidentales se caracteriza por una elevada relacin n-6/n-3, que puede llegar a ser 15-20/1, debido al consumo elevado de n-6 y la disminucin en la dieta de n-3. Esta desproporcin afecta ms a los pases occidentales que a los orientales (relacin n-6/n-3 en torno a 12/1) ya que en estos el consumo de pescado y productos del mar ricos en EPA y DHA es mayor29. El cociente n-6/n-3 idneo est todava por definir. En los pacientes con asma, un cociente 10/1 se asoci a una mayor inflamacin, mientras que un cociente 5/1 tuvo efectos beneficiosos. En la prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular, un cociente de 4/1 se asoci a un descenso del 70% en la mortalidad total. Este mismo cociente no fue suficiente para reducir la proliferacin celular en el cncer colorrectal y se necesit un cociente 2,5/1. En pacientes con artritis reumatoide un cociente de 2-3/1 redujo el componente inflamatorio30. Todas estas discrepancias indican que el cociente ptimo vara segn la enfermedad a la que nos refiramos ya que son enfermedades crnicas, multignicas y multifactoriales. Adems, es posible que la dosis teraputica de AG n-3 dependa de la gravedad de la enfermedad y de la predisposicin gentica del individuo31. En los ltimos 70 aos se han desarrollado procesos como la hidrogenizacin de los acei-

tes vegetales para conservar y manejar mejor los aceites vegetales y animales. Esto implica, sin embargo, una disminucin del aporte de los AG esenciales y un aumento de la produccin de AG trans, con efectos muy perjudiciales sobre la salud. Adems, cada vez se consumen ms cereales con AG n-6 y se dispone de ms aceites vegetales (maz, girasol, soja) ricos en LA y de productos hidrogenados, mientras que el consumo de productos marinos cada vez es menor13,32. No debemos olvidar las reflexiones del consenso publicado en 2009 por la American Heart Association (AHA)33. Reconoce que en muchas ocasiones se recomienda disminuir la ingesta de n-6 en la dieta como estrategia para mejorar la relacin n-6/n-3 y, en consecuencia, disminuir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, segn la revisin de la literatura cientfica realizada por la AHA, dicha estrategia no solo podra ser poco efectiva, sino que adems podra tener efectos contrarios a los esperados en la salud cardiovascular, ya que la ingesta de n-6 (5%-10% de la energa total de la dieta) ha demostrado tener un efecto cardiovascular protector. En conclusin, podramos decir que aumentar el consumo de n-3 parece ser la mejor estrategia a seguir para obtener una relacin n-6/n-3 adecuadas28. Para conseguirlo, habra que aumentar la ingesta de pescado a 2-3 raciones a la semana, o en ciertos casos valorar el uso de suplementos de AG n-3. Por otra parte, ingestas elevadas de AG n-3 pueden causar un sangrado excesivo en ciertos individuos. La Sociedad Americana de Dietistas recomienda que aquellos pacientes que tomen ms de 3 g/da de AG n-3 de cadena larga deberan hacerlo bajo supervisin mdica34. La FDA35 ha establecido como generalmente considerado como seguro niveles de 3 g/da de AGPI n-3. Respecto a las recomendaciones de EPA, hasta hace pocos aos, las recomendaciones diarias de ingesta (DRI) se haban centrado en el ALA, con menciones indirectas al aporte de AGPI de cadena larga, el EPA y DHA. En el ao 2002 el Food and Nutrition Board of the American Institute of Medicine (FNB-IOM)36 emiti un informe en el que se comunicaba que no existan datos cientficos suficientes para establecer ingestas adecuadas ni ingestas de referencia para EPA o DHA. Posteriormente, han surgido nuevas evidencias

Captulo 2. Lpidos

47

que justifican la reevaluacin de las recomendaciones de EPA y DHA y sus repercusiones sobre la salud. La FAO/WHO establece que hay una evidencia insuficiente para establecer una ingesta mnima de EPA o DHA, por lo que recomiendan que ambos sean consumidos37. Otro problema es definir el cociente ms beneficioso de EPA/DHA. Ambos metabolitos son qumicamente diferentes y podran tener efectos diferentes sobre el riesgo cardiovascular38. La naturaleza nos muestra que el cociente en el pescado se inclina a favor de DHA. Sin embargo, en el Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell Infarto miocardio (GISSI) la dieta utilizada era ms rica en EPA y sus efectos cardioprotectores fueron evidentes39,40. Ratios de EPA/DHA de 1/2 a 2/1 parecen ser beneficiosos. Adems, tenemos experiencia con otros nutrientes en que el efecto teraputico no se consigue con un nutriente aislado, por lo que la mayora de las recomendaciones internacionales no separan estos dos nutrientes13. En las ltimas recomendaciones internacionales, en la poblacin general, parece haber un cierto consenso en que 400-500 mg/da seran los niveles mnimos de aporte de EPA y DHA. Esto equivale, aproximadamente, a dos raciones a la semana de pescado, preferiblemente azul. Respecto al aporte de AG n-6 y n-3 no hay tanto consenso y las recomendaciones son muy dispares. Se podra decir que en general la mayora coinciden con las de la FAO/WHO de 20081 en recomendar el 2,5%-10% del aporte calrico total en forma de AG n-6 y un 1-2% de n-3, lo que hara un cociente de 5/1.

LPIDOS EN NUTRICIN ENTERAL

El componente lipdico de las frmulas de nutricin enteral sirve como fuente de energa y AG esenciales. En los ltimos aos se ha aumentado la proporcin de los AG n-3 respecto a la serie n-6 buscando favorecer sus efectos antinflamatorios. Se emplean tanto TCM como TCL en las diferentes frmulas comercializadas. Los TCL se suelen obtener a partir de aceites de soja y maz, aunque tambin se usan los aceites de crtamo, cnola y pescado. Los TCM se obtienen a partir de los aceites de coco y palma. Las frmulas estndar aportan un 15%-16% del valor calrico total en forma de protenas,

un 48%-55% como hidratos de carbono y un 30%-35% como lpidos. La composicin de estos ltimos es muy heterognea, siendo an ms variable el contenido en n-3, n-6, EPA y sobre todo el de DHA. En la tabla III se puede ver algunos productos de nutricin estndar ordenados por su contenido en EPA+DHA. Los productos que no aportan EPA ni DHA se ordenaron por el cociente n-6/n-3. En la primera fila se destaca la composicin recomendada segn las guas internacionales para la dieta oral. En esta tabla podemos observar que la mayora de las frmulas de nutricin estndar cumplen estos criterios. Cada vez hay ms frmulas estndar que contienen EPA y DHA. Para un consumo de 1.500 cc de frmula de nutricin al da, los que contienen estos metabolitos, todos aportan al menos los 500 mg diarios mnimos recomendados, pero un nmero no desdeable de nutriciones enterales estndar no los contienen. Dentro de los que contienen ms cantidad de EPA+DHA (los primeros en la tabla III), es de destacar que los cuatro primeros son frmulas peditricas13. El cociente n-6/n-3 no est bien definido, pero la mayora coinciden con las guas de la FAO/WHO de 20081 que recomiendan un cociente de 5/1. El cociente n-6/n-3 de las frmulas de nutricin enteral vara mucho, pero la mayora se aproximan al 2/1-5/1 recomendado, excepto en los que el aporte de AG n-3 es muy escaso13. Los productos hiperproteicos por sonda aportan desde el 20% al 25% del valor calrico total en forma de protenas. En la tabla IV se muestran los principales productos ordenados por su aporte en EPA y DHA. El aporte de lpidos es muy variado, pudiendo corresponder del 23% al 40% del valor calrico total. Para un consumo mnimo de 1.500 cc/da el aporte de AG n-3 puede variar de 4,35 g a otros que no declaran contenerlos, aunque en general estn muy cerca del rango recomendado. El aporte de AG n-6 tambin es muy variable de unos a otros, pero dentro de los lmites recomendables. El cociente n-6/n-3 entre 2/1 y 5/1 aparece en la mayora, excepto en el ltimo que est ms alejado. El problema viene por el contenido en EPA y DHA, que es inexistente en la mayora de los productos. Esta composicin tan deficitaria en algunos productos de nutricin enteral es preocupante

48

TABLA III
% Lpidos n6/n3 2-5 1,8 3,83 3,76 3,76 4,89 2,87 2,87 2,6 8,85 8,85 8,85 1,7 1,5 1,5 1,2 1,32 0,73 1,1 1,36 1,37 1,99 0,49 0,97 1,2 1,18 0,91 1,93 2,7 2.7 1,35 2,25 0 0,6 10,8 6 6 14,1 16,5 9,3 15,3 26,7 28,2 2,3 2,3 2,3 4,89 4 4 5,25 6,11 6,89 7 7 7 44,5 47 1800 990 990 507 510 510 450 450 450 450 507 1350 500-1000 2 1,25 2,33 0,26 0,26 2 1,39 1,39 2 2 2 2 2 20-40 40 40 40 40 35 34 35,1 30 30 30 30 35 30 30 35,2 29,5 30 30 29 30 30 30,9 0,95 0,31 0,95 0,9 1,03 1,59 1,4 0,46 2,91 0,4 2,3 0.84 1,92 0,5 0,84 1,92 0,5 1 2 0,87 0,3 2,1 1 3,75 0,3 2,1 1 3,75 0,3 2,1 1 3,75 0,3 2,2 0,9 4,05 9,45 1 2,2 0,7 2,55 7,35 1 2,2 0,7 2,55 7,35 1 2 0,87 1,65 10,8 0,8 3,9 2 5,85 22,05 0,8 3,9 2 5,85 22,05 0,5 2,6 1,3 3,9 14,9 1,2 2,1 1,16 5,85 10,5 0,7-1 2,2 0,6-1,1 0,5-2 4-17 AGS/ 100 AGMI g/100 AGPI g/100 n-3 g/1.500 n-6 g/1.500 EPA+DHA mg/1.500 EPA/ DHA

Frmulas de nutricin enteral estndar

Nombre comercial

% Protenas

Composicin recomendada 10,2 9,8 11 11 16 15,6 16 15 15 15 15 16 16 16 16 16,7 16 15 15 16 15,9 14,7

15-16

Frebini original easybag

Nutrini

Nutrini Energy

Nutrini Energy Multi Fibre

Dienat G

Nutrison Multi Fibre

Nutrison

Fresubin original botella 500

Fresubin original easybag

Fresubin original fibre botella 500

Fresubin original fibre easybag

TDIET Standard

Edanec

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Osmolite HN

Nutrison Soya

Ensure Plus Fiber

Jevity

Isosource fibra

Novasource GI Control

Isosource standard

Ensure HN

Ensure con fibra

(Cortesa de Sanz Pars A, Mar Sanchis A, Garca Malpartida K y Garca Gmez MC)

TABLA IV
% Lpidos n6/n3 2-5 4 4 5,2 2,76 3,67 4,5 4,5 9,9 17 3,33 2,25 0,77 1,92 1,36 17,25 12,3 4,23 3,75 3,75 4,71 5,13 5,18 5,47 5,48 5,7 7 20-40 35 35 35 25 31 23 23,3 25,4 35 35 23,8 30 34 29 1,09 1,53 1,4 2 2,3 0,6 0,33 1,78 0,97 0,4 0,5 2,9 1,5 0,5 2,9 1,5 1,56 1,06 0,82 2,1 3,315 0,64 1,46 0,37 1,2 0,63 1,45 0,37 1,2 1,04 2,44 0,55 1,8 6,6 1,1 1,4 0,6 3,87 10,69 1,2 2,5 1,1 2 13,7 3,7 0,5 1,5 4,35 17,7 3,7 0,5 1,5 4,35 17,7 0,7-1 2,2 0,6-1,1 0,5-2 4-17 AGS/ g/100 MUFA g/100 AGPI g/100 n-3 g/1.500 n-6 g/1.500 EPA+DHA mg/1.500 cc 500-1000 750 750 507

Frmulas de nutricin enteral hiperproticas para sonda

EPA/ DHA 2 1,5 1,5 2

Nombre comercial

% Protenas

Composicin recomendada 20 20 20 22 25 25 24,9 20,5 20 20 25,3 20 20 22

20-25

Fresubin HP energy botella 500

Fresubin HP energy easybag

TDIET HP

Novasource GI Protein

Jevity Plus HP

Promote

Edanec HN

Perative

Nutrison Protein Plus Multi Fibre

Nutrison Protein Plus

Ensure Hiperproteico

Nutrison MCT

Isosource protein fibra

Isosource protein

(Cortesa de Sanz Pars A, Mar Sanchis A, Garca Malpartida K y Garca Gmez MC)

Captulo 2. Lpidos 49

50

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

porque en ocasiones se utilizan estas frmulas en pacientes con altos requerimientos de protenas, como el paciente crtico, en el que estn indicados los aportes de EPA y DHA13. Los productos hiperproteicos y/o concentrados por va oral aportan entre un 18% y un 30% de su valor calrico total en forma de protenas, por lo que se suelen usar en pacientes con muy escasa ingesta proteica. Este tipo de paciente no suele ser capaz de comer la parte proteica de las comidas, por lo que es de suponer que ingerir poco pescado. Por ello, sorprende que solo un producto contenga EPA y DHA13. En la tabla V se ordenan las frmulas de nutricin enteral primero por su contenido en EPA y DHA y luego de manera decreciente segn su aporte proteico. Las cantidades de AG n-3, n-6, EPA y DHA se expresa por 100 cc porque el consumo diario de estos productos es muy variable, ya que se toman para complementar ingesta alimentaria escasa. En este contexto, es muy difcil valorar si el paciente que toma estos productos sigue una dieta deficitaria o no y solo podemos compararlos entre s pero no respecto a la ingesta diaria recomendable. El cociente n-6/n-3 est dentro de los limites recomendados en la mayora de estos productos13. En los ltimos aos se han comercializado un grupo de frmulas de nutricin enteral especialmente indicadas para el paciente anciano frgil. En la tabla VI se presentan estas frmulas ordenadas por su contenido en EPA y DHA. No todos aportan EPA y DHA, de los que lo hacen, alguno los contienen en dosis muy altas y con un cociente EPA/DHA muy reducido en DHA13.

LPIDOS EN NUTRICIN PARENTERAL Introduccin y evolucin de las emulsiones lipdicas

Antes de la introduccin de las emulsiones lipdicas las frmulas de nutricin parenteral estaban constituidas nicamente por aminocidos e hidratos de carbono. La comercializacin por Wretling de la primera emulsin lipdica segura (Intralipid) para administracin endovenosa en 1961 fue un hito en la historia de la nutricin parenteral41. Previamente, ya desde el siglo XIX, se haban realizado varios intentos de administracin de lpidos de forma endovenosa tanto en

animales como en humanos que haban tenido que ser retirados por serias reacciones adversas como convulsiones, fiebre, disnea, hepatopata, anemia hemoltica e incluso shock. Estos resultados negativos hicieron que en Estados Unidos fueran ms reticentes a la introduccin de emulsiones lipdicas hasta 1977, reflejndose todava en la actualidad en un empleo diferente de las mismas. A diferencia de lo que ocurre en Europa, en Estados Unidos nicamente existen emulsiones lipdicas basadas en aceite de soja, compuestas solo de TCL. La evolucin de las emulsiones lipdicas se divide en cuatro generaciones segn su fecha de comercializacin y composicin42. Las de primera generacin son las basadas en el aceite de soja o crtamo, fueron las que inicialmente se comercializaron, con una alta proporcin, 50%60%, de AG de la serie n-6. En 1984, una segunda generacin se introdujo en Europa, con el objetivo de disminuir el contenido de AG n-6 respecto a las previas. Se componan de una mezcla de 50:50 de aceite de soja y aceite de coco o palma con una elevada proporcin de TCM. En 1990, una tercera generacin de emulsiones lipdicas se introdujo de nuevo solo en Europa, basada en un 80% de aceite de oliva y un 20 % de aceite de soja. La ltima generacin de emulsiones lipdicas, la cuarta, desarrollada recientemente, incluye aceite de pescado como nico aceite o en combinacin con otros aceites usados en las generaciones previas. Las ventajas de aadir lpidos a la nutricin parenteral son mltiples, no solo representa un importante aporte de energa con una baja osmolaridad, sino que son fuente de AG esenciales y vehiculizan vitaminas liposolubles, pudiendo modular la respuesta inmunitaria segn su composicin de AG. Adems, su empleo permite disminuir el aporte de hidratos de carbono en la mezcla, y sus efectos deletreos, reduciendo as el riesgo de esteatosis heptica, hiperglucemia y de insuficiencia respiratoria al reducir el cociente respiratorio.

Caractersticas y metabolismo de las emulsiones lipdicas

Las emulsiones lipdicas usadas en nutricin parenteral proporcionan triglicridos en concentraciones al 10%, 20% o 30%, siendo las ms usadas las del 20%. Estas emulsiones son isoos-

TABLA V
% Protenas n6/n3 2-5 5,2 1,8 2,1 4,5 1,5 1,1 0,55 0,23 1,3 2,4 4,9 5,78 5,78 0,7 0,89 0,9 5,7 5,5 5,6 2,2 1,43 1,43 2,3 2,16 2,8 0,19 0,34 1,5 0,27 0,27 0,67 0,25 0,42 1,25 1 0,99 1,7 0,68 1,11 1,11 1,44 1,91 2,2 7 5,1 5,09 2,3 4,1 7 5,1 5,11 2,1 4,2 4,2 2,13 7,64 5,14 20-50 20 30 30 27 25 24,9 23,8 23 22 22 20 20 20 20 20 18 16,84 16 40,15 34,8 39 35 0,59 35 0,59 35 0,79 36 0,8 4,8 29,8 0,5 2,6 29 1,08 1,56 36 0,5 5,4 1,3 1,36 39 7,35 0,54 1,9 28,2 0,7 3 1,3 0,22 36,2 0,8 3,8 1,9 0,29 35 1 2,2 2,6 40 0,6 4,9 1,2 0,22 0,96 25 0,7 1,63 0,85 0,27 0,58 25 0,3 2,15 1,05 0,2 0,35 35 1.2 2,5 1,1 0,13 0.91 20-40 0,7-1 2,2 0,6-1,1 0,03-0,13 0,26-1,13 % Lpidos AGS g/100 AGMI g/100 AGPI g/100 n-3 g/100 n-6 g/100 EPA+DHA mg/100 33,3-66,6 33,8

Frmulas de nutricin enteral hiperproteica y/o concentradas va oral

Nombre comercial

Composicin recomendada

TDIET HP

Resource protein

Resource protein fibra

Fresubin protein energy drink

Resource HP/HC

Fortimel Extra

Fortimel Creme

Resource Crema

Fresubin creme

Meritene complet

Fortimel Complete

Fortimel Compact

TDIET 2

Fresubin 2 kcal drink

Fresubin 2 kcal fibre drink

Resource 2,0

Ensure twocal

Fortisip Compact

Captulo 2. Lpidos

(Cortesa de Sanz Pars A, Mar Sanchis A, Garca Malpartida K y Garca Gmez MC)

51

52

TABLA VI
% Lpidos 20-40 39 35 35 25,2 30 29 0,47 2,28 1,81 1,2 1,4 0,7 0,4 2,1 1 1.5 2.3 1,1 0,12 0,15 0,11 0,28 1,5 2,3 1,1 0,12 1 3,4 1,2 0,35 1 0.84 0.84 0,78 0,58 1,53 0,7-1 2,2 0,6 -1,1 0,03 -0,13 0,26 -1,13 AGS g/100 MUFA g/100 AGPI g/100 n3 g/100 n6 g/100 n6/n3 2-5 2,86 4,12 4,12 5,12 5,25 5,46

Frmulas de nutricin enteral diseadas para el anciano frgil

EPA+DHA mg/100 33,3 -66,6 141 67,5 67,5 EPA/ DHA 2 1,6 0,5 0,5

Nombre comercial

% Protenas

Composicin recomendada 27 20 16 29,7 20,4 22

20-50

Resource Senior Active

Supressi

Supressi NP

Cubitan

Nutrison Advanced Cubison

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Ensure Plus Advance

(Cortesa de Sanz Pars A, Mar Sanchis A, Garca Malpartida K y Garca Gmez MC)

Captulo 2. Lpidos

53

mticas (pH medio de 7,5), mientras que las formulaciones totales de nutricin parenteral son hipertnicas (pH aproximado de 6). Adems de los triglicridos procedentes de diferentes aceites (soja, oliva, coco, pescado) las emulsiones se componen de otras sustancias. Para estabilizar esta mezcla de aceite en agua se necesitan emulgentes o emulsionantes, siendo los ms utilizados la lecitina de la yema del huevo, isotonizantes como el glicerol, coemulgentes como el oleato sdico y alcalinizantes como el hidrxido sdico. Contienen tambin vitamina K, tocoferoles y fitosteroles. En las emulsiones ms recientes se ha aadido -tocoferol debido a la presencia de AGPI, especialmente de la serie n-3, dado que sus dobles enlaces aumentan su susceptibilidad a la peroxidacin y el estrs oxidativo43. Estas emulsiones se han desarrollado simulando al quilomicrn plasmtico y con su administracin intentan imitar la manera en la que se absorben los lpidos de la dieta. Contienen gotculas lipdicas de 100-500 nm, de un tamao similar a los quilomicrones, pero con distinta composicin. Tienen un ncleo central con triglicridos y algunas vitaminas liposolubles, y una cubierta con fosfolpidos, colesterol libre y vitaminas liposolubles. A diferencia de los quilomicrones, no tienen una cobertura proteica, ni colesterol no esterificado, variando adems su patrn de AG. Inicialmente, se pens que estas diferencias haran que las emulsiones lipdicas tuvieran dificultad para metabolizarse, pero posteriormente se demostr que las partculas de la emulsin a su paso por el torrente circulatorio adquiran apoprotenas por intercambio con lipoprotenas plasmticas (HDL y VLDL)44. Una vez que han adquirido por transferencia estas apolipoprotenas siguen una ruta metablica similar a los quilomicrones reales, unindose a la lipoproten-lipasa endotelial en mltiples tejidos extrahepticos. Esta enzima hidroliza los triglicridos y libera AG libres y monoglicridos que son captados por los tejidos, usados principalmente por las clulas como fuente de energa o transportados al hgado unidos a la albmina. Finalmente, quedan unas partculas remanentes que son transportadas al hgado donde se metabolizan por la lipasa heptica. El emulgente est formado por una capa simple de fosfolpidos con propiedades lipoflicas e hidroflicas que permite mantener los lpidos en la fase acuosa de la emulsin. Estos fosfolpidos

aportan fsforo a la emulsin lipdica, dependiendo su contenido de la concentracin de la emulsin. El exceso de emulgente forma partculas con un dimetro seis veces menor que los quilomicrones artificiales conocidas como liposomas. Son molculas con poco inters en trminos energticos, pero que, sin embargo, pueden presentar efectos deletreos si estn presentes en grandes cantidades. Son tambin metabolizados por la lipoproten-lipasa y la lipasa heptica, aunque con menor afinidad, inhibiendo adems la accin de las lipasas sobre los quilomicrones artificiales, retrasando su metabolismo. Adems, el resultado final de estos liposomas es la formacin y acumulacin de una lipoprotena similar a la lipoprotena X, que ocasiona hipercolesterolemia. Existen tres factores que influyen en el aclaramiento plasmtico de las emulsiones lipdicas con TCL: el contenido en fosfolpidos, el tamao de las partculas (a mayor tamao son aclaradas ms rpidamente) y la tasa de infusin (a mayor tasa de infusin ms riesgo de sobrecarga lipdica). El contenido de fosfolpidos de las emulsiones al 10% y al 20% es el mismo, por lo que proporcionalmente habr ms cantidad de fosfolpidos libres (que no participan como emulgentes) disponibles en las emulsiones al 10%. As, la relacin triglicrido/fosfolpidos en las frmulas al 10% es de 0,12, de 0,06 en las frmulas al 20% y del 0,04 en las frmulas al 30%. Esta ratio en los quilomicrones naturales est entre 0,03 y 0,08. Dado que interfieren en la actividad de la lipoproten-lipasa disminuyendo el aclaramiento de las emulsiones, se aumenta el riesgo de complicaciones asociadas, principalmente hipertrigliceridemia45. Esto se agrava en las situaciones de estrs donde se reduce la actividad de la lipoproten-lipasa por el efecto del TNF-46. As, se ha demostrado en pacientes crticos que las emulsiones al 30% inducen menos alteraciones en el metabolismo lipdico que las del 20%. Por todo ello se recomienda que las emulsiones lipdicas se administren a concentraciones elevadas con una tasa de infusin lenta.

Tipos de emulsiones lipdicas

Las diferentes emulsiones lipdicas disponibles se diferencian principalmente en la composicin y/o proporcin de sus AG. Dada la sospecha de

54

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

que las emulsiones basadas en aceite de soja, con alto contenido en AG n-6, podran ser proinflamatorias, suprimir la respuesta inmunitaria y tener efecto protrombtico, se han desarrollado nuevas emulsiones. Para ello se han basado en dos esquemas: el primero, diluir el aceite de soja con otro aceite que sea inerte (emulsiones con TCM a partir del aceite de coco, o aadir aceite de oliva). La segunda estrategia ha sido reemplazar parcialmente el aceite de soja por otro aceite, como es el extrado del pescado, que aporte beneficios sobre la salud. A continuacin analizareTABLA VII

mos sus caractersticas, sus ventajas e inconvenientes. En la tabla VII se presenta la composicin de las diferentes emulsiones al 20%, las ms utilizadas, comercializadas en Espaa. Existen tambin presentaciones de Intralipid y Soyacal al 10% y 30% y Lipofundina MCT/LCT al 10%.

Emulsiones con triglicridos de cadena larga

Esta primera generacin de emulsiones se compone de TCL obtenidos de aceite de soja

Composicin emulsiones lipdicas al 20% comercializadas en Espaa

Intralipida Soyacalb (20%) Lipofundina MCT/LCT (20%) Clinoleic (20%) Lipoplus (20%) SMOFlipid (20%)

ORIGEN DEL ACEITE (%) Soja Coco Oliva Pescado Linoleico -linolnico Eicosapentanoico Docosahexaenoico Araquidnico Oleico Relacin n-6/n-3 Fosfatos(mmol) Fitosteroles (mg/l) Glicerol (g/l) -tocoferol (mg/l) mOsm/kg ph Generacin Comercializado Distribuidor 100 44 - 62 4-11 0 0 1 24 7/1 15 348 33 22 38 250a 315b 7,8 0,5 1 1961 Fresenius Grifolsb
a

50 50 27 4 0 0 0,5 11 7/1 14,5 25 180 40 380 8 0,5 2 1991 Braun

20 80 18,5 2 0 0 0,5 65 9/1 15 22,5 32 270 7-8 3 1998 Baxter

40 50 10 25,7 3,4 3.7 2.5 0 8 2,7/1 14,5 25 190 30 410 6,5-8,5 4 2005 Braun

30 30 25 15 21,4 2,5 3 2 0,5 28 2,5/1 15 207 25 200 290 7,8 0,5 4 2005 Fresenius

COMPOSICIN DE ACIDOS GRASOS (%)

278,14 5,09 274,3 2,6

Captulo 2. Lpidos

55

(Intralipid, Soyacal), crtamo o girasol fuera de Espaa, con AG cuya longitud es mayor o igual a 14 tomos de carbono. La mayora son insaturados, con una gran proporcin de AG n-6, un 50%-60%, principalmente LA, pero con moderadas cantidades de ALA siendo la relacin n-6/n-3 de 7/1. El alto contenido en AG esenciales, junto a su amplia experiencia clnica, al ser las primeras en comercializarse, son sus grandes ventajas. Sin embargo, el alto porcentaje de AG n-6 se ha asociado con efectos inmunosupresivos pudiendo potenciar la respuesta inflamatoria, al aumentar la sntesis de prostaglandinas de la serie 2 y LT de la serie 4. Se han realizado diversos estudios en los aos 80 y 90 que demostraron alteracin de la respuesta inmunitaria por afectacin de la funcin de los monocitos/macrfagos, de los neutrfilos y linfocitos dando como resultado un mayor nmero de infecciones e incluso sepsis47-49. No obstante, hay tambin trabajos que no han observado efectos deletreos sobre la respuesta inmunitaria o incluso muestran efectos beneficiosos50,51. Cuando se comparan pacientes politraumatizados con nutricin parenteral sin lpidos frente al uso de emulsiones lipdicas a partir del aceite de soja estas se asociaban a una mayor tasa de infecciones y a una mayor duracin de la ventilacin mecnica, con estancias ms prolongadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y mayor estancia hospitalaria52. Estas emulsiones se han implicado en hepatopata y colestasis heptica, siendo la incidencia de la colestasis ms elevada cuando el aporte lipdico es superior a 1 g/kg/da. Adems, inducen trastornos de ventilacin en pacientes que presentan una afectacin pulmonar previa. Se ha visto que en pacientes que presentaban un sndrome de dificultad respiratoria aguda la infusin de una emulsin lipdica con TCL en 6 h provoca modificaciones hemodinmicas. Se ha relacionado el aumento de la sntesis de los eicosanoides derivados de la serie n-6, PGE2, LTB4 y TXA4 con actividad vasoconstrictora a nivel de los vasos pulmonares. Estos efectos no se observan cuando la infusin de lpidos se prolongaba durante 24 horas53. Por otro lado, hay tambin varios trabajos e incluso metanlisis que no confirman los efectos adversos de los TCL sobre el sistema inmunitario54-56. Esto puede deberse a la falta de un n-

mero adecuado de pacientes, heterogeneidad de los diseos de los estudios, poblacin estudiada, o dosis de lpidos administrada. A pesar de estos datos, podra no ser muy aconsejable usar las emulsiones lipdicas basadas en aceite de soja en pacientes crticos o con altos niveles de agresin como los politraumatizados, quemados, quirrgicos graves o spticos57.

Emulsiones con mezclas fsicas de triglicridos de cadena media y larga

Las emulsiones que contenan un 50% de TCL (Lipofundina MCT/LCT) fueron desarrolladas a mediados de los aos 80, a partir del aceite de coco o palma, para solucionar los problemas derivados del aporte exclusivo de emulsiones con TCL. Las emulsiones con TCM tienen varias ventajas, vistas previamente, como su mayor solubilidad y aclaramiento plasmtico, oxidacin ms rpida y por tanto menor depsito como triglicridos, su resistencia a la peroxidacin y su respuesta inflamatoria e inmunitaria neutra. Adems no alteran la funcin heptica, y no interfieren con la dinmica pulmonar o el intercambio gaseoso. Se considera que originan una respuesta inflamatoria e inmunolgica neutra. Sin embargo, por su riesgo de producir cetosis se debe limitar su uso a altas dosis en pacientes con diabetes mellitus, acidosis metablica y cetosis, as como pacientes que sufran una insuficiencia respiratoria descompensada sin ventilacin mecnica. Se toleran igual de bien que las emulsiones de primera generacin. Los estudios clnicos muestran una mejora de la oxigenacin pulmonar en caso de sndrome de distrs respiratorio agudo, sin cambios en las resistencias vasculares58. Por ello, pueden ser la alternativa de eleccin en los pacientes que presentan esta patologa, sepsis grave, en caso de afectacin heptica y en aquellos en quienes existe una necesidad de un aporte calrico elevado, a la vez que se limitan las complicaciones relacionadas con el aporte elevado de TCL.

Emulsiones con lpidos estructurados

Mezcla qumica de TCM y LCT, cuyos dos aceites de origen son tambin la soja y el aceite de coco o de palma. Los AG de estas emulsiones se desplazan de los gliceroles para volver a fi-

56

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

jarse al azar en los esqueletos de glicerol, de forma que una misma molcula de triglicridos puede asociarse tanto a los cidos de cadena larga como a los de cadena media. Tienen diferentes propiedades que las mezclas fsicas de TCM con TCL, con un aclaramiento plasmtico mayor, siendo oxidados incluso ms rpidamente59, con una menor produccin de cuerpos cetnicos. En algunos estudios clnicos realizados, se observa una tendencia a una menor elevacin de los triglicridos plasmticos, con menor alteracin de la funcin heptica y quiz una mejora del balance nitrogenado60,61. Sin embargo, en un metanlisis de 200662 no se obtuvieron diferencias en este ltimo aspecto, posiblemente por el tamao limitado de la muestra. Recientemente ha sido retirada de nuestro pas la emulsin con lpidos estructurados comercializada como Structolipid.

pocos ensayos clnicos publicados en pacientes adultos crticos con esta emulsin65-70,55. No se ha demostrado claras ventajas en cuanto a parmetros clnicos o marcadores inflamatorios respecto a emulsiones basadas en aceite de soja y TCM. Se necesitan para ello estudios de mayor duracin y bien diseados en poblaciones especficas57.

Emulsiones enriquecidas en cidos grasos omega-3

Con estas nuevas emulsiones se busca, adems del efecto nutritivo en s mismo, un efecto teraputico sobre el estado inmunolgico del paciente, es decir que sean inmunonutrientes. Son ricas en AG de la serie n-3, AGPI, principalmente EPA y DHA, que dado su alto nivel de insaturacin son fcilmente oxidados, por lo que estas mezclas van enriquecidas con antioxidantes como la vitamina E. Las emulsiones ms recientemente desarrolladas, las de cuarta generacin, se conocen como emulsiones SMOF. Son una mezcla fsica de aceite de soja, con TCL, TCM, aceite de oliva y aceite de pescado pudiendo aportar los beneficios de cada uno de sus cuatro componentes. En Espaa estn comercializadas dos emulsiones con aceite de pescado. Una es una mezcla basada en las mezclas TCM/TCL en las que se ha sustituido parte de soja por aceite de pescado para conseguir una concentracin de 50% TCM, 40% TCL y n-3 al 10% (Lipoplus). La otra contiene un 30% TCM, 30% TCL, un 25% de aceite de oliva y un 15% de n-3 (SMOFLipid). Aunque no comercializada en Espaa, existe en el mercado una emulsin compuesta exclusivamente con aceite de pescado (Omegaven al 10%). Debe utilizarse como suplemento a una emulsin lipdica estndar para evitar el dficit de AG esenciales, y posible riesgo de sangrado, estando disponible solo como uso compasivo. Se ha demostrado que estas emulsiones, tanto las que se componen exclusivamente de AG n-3 como los que los contienen en parte, son seguras. En pacientes que reciben durante al menos cinco das en el perodo posoperatorio, hasta una dosis de 0,2 g/kg/da, no han existido alteraciones a nivel plaquetario o en la coagulacin71. Adems, en los pacientes que reciben estas emulsiones se ha demostrado menos alteraciones de la funcin

Emulsiones enriquecidas en cido oleico

Estas emulsiones (Clinoleic) con un 80% de aceite de oliva y un 20% de aceite de soja, tienen un alto contenido, aproximadamente un 65%, de AGMI, principalmente cido oleico, de la serie n-9. El aporte de AG de esta emulsin es muy parecido al del aceite de oliva de la dieta, con un 15% de AGS, un 65 % de AGMI y un 20% de AGPI. Se ha demostrado que su componente mayoritario, el cido oleico, le proporciona ciertas ventajas, como una disminucin de la peroxidacin lipdica, con una buena estabilidad en las mezclas todo en uno, y un efecto neutral sobre la respuesta inmunitaria y marcadores de inflamacin. Como inconveniente presentaran un aclaramiento plasmstico un 20% ms lento que las emulsiones de soja, pero a nivel clnico en estudios a largo plazo no parecen existir diferencias63. Estas emulsiones son seguras y bien toleradas en pacientes adultos a dosis 1g/kg/da sin presentar dficit de AG esenciales. Adems, se ha demostrado que presentan menos episodios trombticos que las emulsiones previas, que podra relacionarse con un aumento de la agregacin plaquetaria. Este tipo de emulsiones con bajo porcentaje en AGPI y rica en vitamina E hacen que el dao tisular inducido por los radicales libres y la peroxidacin de AG sea menor y con ello la agregacin plaquetaria y la produccin de trombosis64. Existen

Captulo 2. Lpidos

57

heptica y pancretica72. El efecto de los AG n-3 parece ser superior cuando se usa precozmente en el paciente crtico. La mayora de los estudios utiliza dosis de aceite de pescado entre 0,1-0,2 g/kg/da como aporte en la nutricin parenteral. Esto se ve reforzado por el anlisis de 661 pacientes crticos cuyos mejores resultados se obtuvieron con dosis en este rango73. Su empleo en el paciente posquirrgico y en UCI se ha evaluado en un reciente metanlisis74, con un total de 23 estudios y 1.502 pacientes, 762 en UCI. No existen diferencias respecto a la mortalidad, pero el uso de emulsiones ricas en n-3 se asocia con una reduccin significativa en la tasa de infecciones (RR=0,61; 0,45; 0,84) y estancia hospitalaria, tanto en las UCI (-1,92; -3,27; -0,58) como en el resto del hospital (-3,29; -5,13; -1,45). Otros beneficios clnicos con el uso de emulsiones con n-3 fue la reduccin de los marcadores inflamatorios, mejora del intercambio gaseoso a nivel pulmonar, mejora de la funcin heptica, estado antioxidante as como la composicin de los AG de los fosfolpidos plasmticos, con una tendencia a la mejora de la funcin renal. Estos resultados confirman resultados previos75 que indican que estas emulsiones son seguras y efectivas en la reduccin de las tasas de infeccin y la estancia hospitalaria en pacientes quirrgico y UCI. Sin embargo, estos resultados son distintos a los descritos en otro metanlisis previo56, con 14 estudios donde se analizaba el efecto de diferentes emulsiones lipdicas sobre la funcin inmunolgica. En siete de ellos se comparaba la evolucin de varios parmetros inmunolgicos en pacientes que reciban emulsiones a partir de aceite de pescado frente a las de aceite de soja, no encontrando diferencias significativas en los parmetros analizados.

0,5% debe ser aportado como ALA y un 2%-4% como LA. Es aconsejable no exceder un mximo de 2,5 g/kg/da o un 60% del valor calrico total. En cuanto al ritmo de infusin, dado que influye en su tolerancia, es prudente una tasa de infusin de 0,05-0,06 g/kg/h, no sobrepasando de 0,1-0,125 g/kg/h. En pacientes crticos con un importante grado de estrs se recomienda la infusin continua, a lo largo de 24 horas, a la menor velocidad posible para evitar las complicaciones de la sobrecarga lipdica. En caso de nutricin cclica sera deseable administrar en 8-16 horas.

Posicionamiento sobre el uso de emulsiones lipdicas de diferentes sociedades cientficas

Existen importantes diferencias en las recomendaciones sobre emulsiones lipdicas propuestas en las guas clnicas de diferentes sociedades cientficas. As en las guas clnicas de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), y la Society for Critical Care Medicine (SCCM)77, recomiendan retirar las emulsiones lipdicas durante la primera semana en UCI debido a los posibles efectos proinflamatorios de las emulsiones de aceite de soja. Sin embargo, para la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) las emulsiones lipdicas son bien toleradas hasta dosis de 1,5 g/kg/da, administradas entre 12 y 24 horas (grado de evidencia B). Adems, con un grado de evidencia C destacan la seguridad de las emulsiones de soja/TCM en los pacientes en UCI, aunque se necesitan ms estudios que confirmen las ventajas de estas emulsiones frente a las tradicionales compuestas con soja. En cuanto a las emulsiones con aceite de oliva la ESPEN establece que son bien toleradas (grado de evidencia C) y en el caso de las basadas en aceite de pescado podran disminuir la estancia hospitalaria en los pacientes crticos (grado de evidencia B)78. En pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, la ESPEN recomienda con un grado de evidencia C el uso de emulsiones con soja/TCM y emulsiones basadas en aceite de pescado76. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de estas ltimas emulsiones en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (grado de evidencia B)79. En pacientes con cirrosis y esteato-

Requerimientos lpidos en nutricin parenteral

En la prctica clnica, generalmente se recomienda que los lpidos suministren un 15%30% del total de la ingesta calrica, o un 30%50% de las caloras no proteicas. En pacientes con nutricin parenteral domiciliaria se recomienda que la relacin calrica hidratos de carbono/lpidos no supere el 60/4076. Los requerimientos son de 1-1,5 g/kg/da, de los cuales un

58

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

hepatitis no alcohlica se recomienda (grado de evidencia C) el uso de emulsiones con un contenido menor de AG n-6 respecto a las tradicionales basadas exclusivamente en aceite de soja80. Este ao la ASPEN ha publicado una amplia y completa revisin de toda la literatura y trabajos publicados sobre emulsiones lipdicas42. Su objetivo era analizar el nivel de evidencia cientfica para el uso clnico de las mismas y establecer unas recomendaciones para su utilizacin, as como la posible necesidad de modificar la disponibilidad de las diferentes emulsiones en Estados Unidos. Segn este documento, las emulsiones estndar basadas en aceite de soja cumplen los requerimientos para prevenir el dficit de AG esenciales. Las nuevas emulsiones podran tener menos efectos proinflamatorios, menor supresin del sistema inmunolgico y ms efectos antioxidantes, pudiendo ser una mejor fuente alternativa de energa. Sin embargo, la evidencia para su uso clnico no est claramente definido, en especial con respecto a las indicaciones especficas, debido a la heterogeneidad de los estudios publicados, las diferencias de las emulsiones, la amplia variedad de marcadores bioqumicos estudiados y la falta de consistencia en los datos de resultados clnicos. Las nuevas emulsiones son alternativas seguras y efectivas a las emulsiones basadas en aceite de soja como fuente de energa y AG esenciales y podran tener efectos clnicos y bioqumicos beneficiosos. Se posicionan solicitando que estas emulsiones estn disponibles en Estados Unidos y su indicacin se base en el criterio clnico del mdico prescriptor, para as fomentar adems la investigacin sobre este tema. Su hiptesis final es que las emulsiones que tienen mayores efectos antinflamatorios y antioxidantes (aquellas que contienen cantidades significativas de AG n-3) mejorarn significativamente los resultados clnicos en aquellos pacientes que presenten una inflamacin severa comparadas frente a las emulsiones de aceite de soja.

Complicaciones asociadas a la administracin parenteral de emulsiones lipdicas

El riesgo de complicaciones va a depender de la velocidad de infusin, la dosis total diaria y la duracin de la administracin de los lpi-

dos. Algunos de estos efectos adversos son debidos a una dosis excesiva en relacin a sus requerimientos energticos. Ciertos autores han relacionado estas complicaciones con la hipertrigliceridemia, mientras que otros establecen diferencias dependiendo de la composicin de la emulsin45. As, los TCM, en comparacin con los LCT, tienen un aclaramiento plasmtico y una oxidacin a nivel tisular mayor, y los lpidos estructurados son oxidados incluso a mayor velocidad59. La hipertrigliceridemia puede ser causada por el uso de emulsiones lipdicas con una alta relacin fosfolpidos/triglicridos (principalmente al 10%), dosis y tasas de infusin elevadas. Pero existen adems otros factores relacionados con el paciente que pueden contribuir, como la existencia de insuficiencia renal, sepsis, pancreatitis, fallo multiorgnico, sobrecarga de hidratos de carbono, obesidad, diabetes mellitus, alcoholismo y ciertos frmacos como propofol, ciclosporina, tacrolimus y sirolimus. Hay que tener en cuenta a la hora de calcular el aporte mximo de lpidos, que ciertos frmacos como el propofol van vehiculizados en emulsiones lipdicas. Este frmaco, usado en la sedacin de pacientes ventilados en cuidados intensivos, se presenta como emulsiones que aportan 0,1 g/ml de infusin. En cuanto a las alteraciones hepticas, las ms frecuentes son esteatosis, esteatohepatitis y cirrosis, y como alteraciones biliares colestasis, colelitiasis y colecistitis. Existen condiciones del paciente que favorecen estas complicaciones (sepsis recurrentes, sobrecrecimiento bacteriano, sndrome de intestino corto, ausencia de estimulacin por la va enteral). Hay tres factores en relacin al aporte lipdico que se relacionan con estas alteraciones: la fuente lipdica, la dosis administrada y el contenido en fitosteroles. Las emulsiones basadas en soja, con un alto contenido en LA, se han relacionado con una mayor toxicidad, sobre todo en periodos largos81. Las emulsiones lipdicas al ser en su mayora de origen vegetal contienen compuestos esteroideos conocidos como fitosteroles, equivalentes al colesterol en los animales, en cantidades variables segn el tipo de emulsin. Se han relacionado niveles plasmticos excesivos con toxicidad heptica82, aunque los mecanismos no estn totalmente aclarados.

Captulo 2. Lpidos

59

Parece que inhiben enzimas implicados en la produccin de colesterol y sntesis de cidos biliares, produciendo adems acumulacin de bilirrubina a nivel heptico. Recientemente, se ha publicado un trabajo83 que analiza y compara el contenido en diferentes emulsiones lipdicas (Intralipid, LipofundinaMCT, ClinOleic y SMOFlipid de las comercializadas en Espaa). Los fitosteroles presentes en mayor cantidad eran -sitosterol, estigmaterol y campesterol, correspondiendo los niveles ms bajos a SMOFlipid y ClinOleic. El exceso de lpidos endovenosos puede provocar el sndrome de sobrecarga lipdica, caracterizado por dislipemia, fiebre, infiltracin grasa, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombopenia, alteraciones de la coagulacin, nuseas, vmitos e incluso coma. Todos estos sntomas son generalmente reversibles si se detiene la perfusin. La mayora de los casos se han descrito en nios, y se asocia a elevadas dosis de lpidos durante largos perodos de tiempo84. La monitorizacin de los triglicridos plasmticos y funcin heptica en pacientes con emulsiones lipdicas es una medida sencilla y eficaz para evaluar la tolerancia y prevenir estas complicaciones.

RESUMEN
Los lpidos son nutrientes de una gran importancia, no solo por su importante papel como combustible energtico, sino por los mltiples procesos en los que estn implicados. Sus funciones se agrupan en aporte energtico, papel estructural y regulador. Los AG son los lpidos con mayor importancia nutricional, el LA y el ALA se consideran AG esenciales ya que no pueden ser sintetizados por el organismo pero se necesitan para su correcto funcionamiento. Los AGPI de la familia n-6 y n-3 son precursores de los eicosanoides, que intervienen en mltiples procesos fisiolgicos como la coagulacin, respuesta inflamatoria e inmunolgica. Recientemente se han identificado un grupo nuevo de mediadores, resolvinas y protectinas, derivados de los AG n-3, con propiedades antinflamatorias y un papel protector a nivel de diferentes tejidos. La mayora de las guas recomienda la ingesta de un 20%-35% de la energa total en forma

de lpidos. El aporte de lpidos saturados suele estar reducido a menos del 10% o incluso al 7%. Parece que 400-500 mg/da seran los niveles mnimos necesarios de EPA y DHA. El cociente n-6/n-3 idneo a aportar est todava por definir, caracterizndose la dieta actual por una elevada relacin n-6/n-3, que puede llegar a ser 15-20/1 debido a un gran aporte de AG n-6 y bajo de n-3. La evidencia cientfica indica que la relacin ptima entre los AG de la serie n-6/n-3 en la dieta debera estar en torno a 4/1-5/1 y no debera exceder 10/1. El uso de lpidos en nutricin parenteral permite disminuir las complicaciones de un aporte excesivo de hidratos de carbono. Adems, aportan AG esenciales y vitaminas liposolubles, pudiendo modular la respuesta inmunitaria en funcin de la composicin de AG. Las emulsiones ms antiguas, derivadas del aceite de soja cumplen las necesidades de aporte energtico y de AG esenciales. Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido fuera de Estados Unidos otras alternativas a estas emulsiones. Hacen falta ms estudios, pero las emulsiones que tienen mayores efectos antinflamatorios y antioxidantes (aquellas que contienen cantidades significativas de AG n-3) podran producir efectos beneficiosos en pacientes posquirrgicos graves o en estados de agresin o inflamacin sistmica elevada.

ABREVIATURAS
AA: cido araquidnico AG: cidos grasos AGMI: cidos grasos monoinsaturados AG n-3: cidos grasos serie omega 3 AG n-6: cidos grasos serie omega 6 AGPI: cidos grasos polinsaturados AGS: cidos grasos saturados AHA: American Heart Association ALA: cido -linolnico ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition COX: ciclooxigenasa DHA: cido docosahexaenoico DHGL: cido dihomo--linoleico DPA: cido docosapentaenoico DRI: recomendaciones de ingesta diarias EETs: epoxieicosatrienoicos EPA: cido eicosapentaenoico ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

60

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

HETEs: cidos hidroxieicosatetranoicos HPETE: hidroperxido del cido eicosatetraenoico IUPAC: International Union of Pure and Applied Chemistry LA: cido linoleico LOX: Lipooxigenasa PG: prostaglandina TCM: triglicridos de cadena media TCL: triglicridos de cadena larga TX: tromboxano UCI: unidad cuidados intensivos

BIBLIOGRAFA
1. Joint FAO/WHO. Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition. Geneve: FAO/WHO; 2008. 2. Burr GO, Burr MM. A new deficiency disease produced by the rigid exclusion of fat from the diet. J Biol Chem. 1929;82:345-6. 3. Valenzuela Bonanome A, Uauy Dagach R. Funciones y metabolismo de los cidos grasos esenciales y de sus derivados activos. En Gil A, coordinador. Tratado de Nutricin. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. Tomo 1. p. 305-20. 4. Fahy E, Subramaniam S, Brown HA, Glass CK, Merrill AH Jr, Murphy RC et al. A comprehensive classification system for lipids. J Lipid Res. 2005;46:839-862. Epub 2005 Feb 16. 5. Fahy E, Subramaniam S, Murphy RC, Nishijima M, Raetz CR, Shimizu T et al. Update of the LIPID MAPS comprehensive classification system for lipids. J Lipid Res. 2009;(50 Suppl):S9-14. Epub 2008 Dec 19. 6. Mataix Verd J, Snchez de Medina F. Lpidos. En Mataix Verd J, coordinador. Nutricin y alimentacin humana. 1 ed. Madrid: Ergon; 2002. Tomo 1. p. 61-93. 7. Kelley DS. Modulation of human immune and inflammatory responses by dietary fatty acids. Nutrition. 2001;17:669-73. 8. Ratnayakea WM, Galli C. Fat and fatty acid terminology, methods of analysis and fat digestion and metabolism: a background review paper. Ann Nutr Metab. 2009;55(1-3):8-43. Epub 2009 Sep 15. 9. IUPAC-IUB Commission on Biochemical Nomenclature 1978. The nomenclature of lipids (Recommendations, 1976). Biochem J. 1978;171(1):21-35. 10. Kris-Etherton PM, Innis S. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Dietary Fatty Acids. J Am Diet Assoc. 2007;107 (9):1599-1611. Erratum in J Am Diet Assoc. 2007; 107(12):2151. 11. Pawlosky RJ, Hibbein JR, Novotny JA, Salem N Jr. Physiological compartmental analysis of alphalinolenic acid metabolism in adult humans. J Lipid Res. 2001;42:1257-65.

12. Burdge GC, Calder PC. Conversion of -linolenic acid to longer-chain polyunsaturated fatty acids in human adults. Reprod Nutr Dev. 2005;45:581-97. 13. Sanz Pars A, Mar Sanchis A, Garca Malpartida K, Garca Gmez MC. Propuesta de perfil de cidos grasos omega 3 en nutricion enteral. Nutr Hosp. Epub 2012;27(6):1782-802. 14. Calder P. N-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflamatory diseases. Am J Clin Nutr. 2006;83(6 Suppl):1505S-19S. 15. Bannenberg G, Serhan CN. Specialized pro-resolving lipid mediators in the inflammatory response: An update. Biochim Biophys Acta. 2010;1801(12):1260-73. Epub 2010 Aug 10. 16. Galli C, Calder PC. Effects of fat and fatty acid intake on inflammatory and immune responses: a critical review. Ann Nutr Metab. 2009;55(1-3): 123-39. Epub 2009 Sep 15. 17. Ball MJ. Parenteral nutrition in the critically ill: use of a medium chain triglyceride emulsion. Intensive Care Med. 1993;19(2):89-95. 18. Osborn HT, Akoh CC. Structured lipids novel fats with medical, nutriceutical, and food applications. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2002;1:93-103. 19. Jensen MM, Christensen MS, Hy CE. Intestinal absorption of octanoic, decanoic, and linoleic acids: effect of triglyceride structure. Ann Nutr Metab. 1994;38(2):104-16. 20. Christensen MS, Hy CE, Becker CC, Redgrave TG. Intestinal absorption and lymphatic transport of eicosapentaenoic (EPA), docosahexaenoic (DHA), and decanoic acids: dependence on intramolecular triacylglycerol structure. Am J Clin Nutr. 1995; 61(1):56-61. 21. Cruz-Hernndez C, Thakkar SK, Moulin J, Oliveira M, Masserey-Elmelegy I, Dionisi F et al. Benefits of structured and free monoacylglycerols to deliver eicosapentaenoic (EPA) in a model of lipid malabsorption. Nutrients. 2012;4(11):1781-93. 22. Swails WS, Kenler AS, Driscoll DF, DeMichele SJ, Babineau TJ, Utsunamiya T et al. Effect of a fish oil structured lipid-based diet on prostaglandin release from mononuclear cells in cancer patients after surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21(5):266-74. 23. Kenler AS, Swails WS, Driscoll DF, DeMichele SJ, Daley B, Babineau TJ et al. Early enteral feeding in postsurgical cancer patients. Fish oil structured lipid-based polymeric formula versus a standard polymeric formula. Ann Surg. 1996;223(3):316-33. 24. DeMichele SJ, Karlstad MD, Bistrian BR, Istfan N, Babayan VK, Blackburn GL. Enteral nutrition with structured lipid: effect on protein metabolism in thermal injury. Am J Clin Nutr. 1989;50:1295-302. 25. Aranceta J, Prez-Rodrigo C. Recommended dietary reference intakes, nutritional goals and dietary guidelines for fat and fatty acids: a systematic review. Br J Nutr. 2012;107: S8-S22.

Captulo 2. Lpidos

61

26. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnetho M, Daniels S et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;114(1):82-96. Erratum in Circulation. 2006;114(23):e629. Circulation. 2006 Jul 4; 114(1):e27. 27. Aranceta J, Serra Majem Ll, Grupo Colaborativo para la actualizacin de los Objetivos Nutricionales para la Poblacin Espaola. Objetivos Nutricionales para la Poblacin Espaola 2011. Consenso de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC). Rev Esp Nutr Comunitaria. 2011;17:178-99. 28. Molendi-Coste O, Legry V, Leclercq IA. Why and how meet n-3 PUFA Dietary Recommendations? Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:364040. Epub 2010 Dec 8. 29. Simopoulos AP. Omega-6/omega-3 essential fatty acids: biological effects. World Rev Nutr Diet. 2009;99:1-16. Epub 2009 Jan 9. 30. Simopoulos AP. The importante of the Omega6/omega-3 Fatty Acid Ratio in Cardiovascular Disease and other cronic diseases. Exp Biol Med. 2008;233(6):674-88. Epub 2008 Apr 11. 31. Simopoulos AP. The omega 6/omega 3 fatty acid ratio, genetic variation and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr. 2008;17 (S1):131-4. 32. Gmez Candela C, Bermejo Lpez LM, Loria Kohen V. Importance of a balaced omega 6/omega 3 ratio for the maintenance of health: nutritional recommendations. Nutr Hosp. 2011;26:323-9. 33. Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, Kris-Etherton P, Rudel LL, Appel LJ, et al. Omega-6 fatty acids and risk for cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism;Council on Cardiovascular Nursing;and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2009;119:902-7. Epub 2009 Jan 26. 34. Kris-Etherton P, Hill A. N-3 Fatty Acids: Food or Supplements? J Am Diet Assoc. 2008;108(7): 1125-1130. 35. Food and Drug Administration. Department of Health and Human Services, US Food and Drug Administration. Substances Affirmed as Generally Recognized as Safe: Menhaden Oil. Federal Register. June 5, 1997, as amended 2005;70(55): 14530-2. 36. USA. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fibre, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Institute of Medicine. National Academy Press. Washington, D.C. 2002-2005. 37. World Health Organization. Preventing Chronic Diseases. A Vital Investment: WHO Global Re-

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44. 45.

46. 47.

48.

49.

50.

port. Geneva: World Health Organization 2005. CHF 3000. ISBN 92 4 1563001. Mori TA, Woodman RJ. The independent effects of eicosapen- taenoic acid and docosahexaenoic acid on cardiovascular risk factors in humans. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:95-104. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSIPrevenzione trial. Lancet 1999;354: 447-55. Erratum in Lancet. 2007;369(9556):106. Lancet. 2001;357(9256):642. GISSI-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:1223-30. Epub 2008 Aug 29. Vinnars E, Wilmore D. Jonathan Roads Symposium Papers. History of parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:225-231. Vanek VW, Seidner DL, Allen P, Bistrian B, Collier S, Gura K et al. A.S.P.E.N. Position Paper: Clinical Role for Alternative Intravenous Fat Emulsions. Nutr Clin Pract. 2012;27(2):150-92. Epub 2012 Feb 29. Calder PC, Jensen GL, Koletzko BV, Singer P, Wanten GJ. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions. Intensive Care Med. 2010; 36(5):73549. Epub 2010 Jan 14. MacFie J. The development of fat emulsions. Nutrition. 1999;15(7-8):641, 3-5. Mirtallo JM, Dasta JF, Kleinschmidt KC, Varon J. State of the art review: Intravenous fat emulsions: Current applications, safety profile, and clinical implications. Ann Pharmacother. 2010;44(4): 688-700. Mizock BA. Metabolic deragements in sepsis and septic shock. Crit Care Clin. 2000;16:319-26. Jarstrand C, Berghem L, Lahnborg G Human granulocyte and reticuloendothelial system function during intralipid infusion. JPEN J Parenter Enteral Nutr.1978;2:663-670. Nordenstrom J, Jarstrand C, Wiernik. A Decreased chemotactic and random migration of leukocytes during intralipid infusion. Am J Clin Nutr. 1979; 32:2416-22. Snydman DR, Murray SA, Kornfeld SJ, Majka JA, Ellis CA. Total parenteral nutrition-related infections. Prospective epidemiologic study using semiquantitative methods. Am J Med. 1998;273: 695-9. Vzquez DW, Arya G, Garca VF. Long-chain predominant lipid emulsions inhibit in vitro macrophage tumor necrosis factor production. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18:35-9.

62

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

51. Ota DM, Jessup JM, Babock GF, Kirschbaum L, Mountain CF, McMurtrey MJ et al. Immune function during intravenous administration of a soybean oil emulsion. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1985;9:23-7. 52. Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT, Siepler JK, Weber JC, MacColl K. A prospective, randomized trial of intravenous fat emulsion administration in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma. 1997;43:52-8. 53. Suchner U, Katz DP, Furst P, Beck K, Felbinger TW, Senftleben U et al. Effects of intravenous fat emulsions on lung function in patients with acute respiratory distress syndrome or sepsis. Crit Care Med. 2001;29:1569-74. 54. Lenssen P, Bruemmer B, Bowden R, Gooley T, Aker S, Mattson D. Intravenous lipid dose and incidence of bacteremia and fungemia in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr. 1998;67:927-33. 55. Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, Smiley DD, Pinzon I, Griffith DP et al. A double-blind, randomized clinical trial comparing soybean oilbased versus olive oil-based lipid emulsions in adult medical-surgical intensive care unit patients requiring parenteral nutrition. Crit Care Med. 2012;40(6):1792-8. 56. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, Roth E, Volk T, Bachmann L et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in humans: a systematic review with meta-analysis. Clin Nutr. 2007;26(3):302-13. Epub 2007 Apr 20. 57. Calder PC. Hot topics in parenteral nutrition. Rationale for using new lipid emulsions in parenteral nutrition and a review of the trials performed in adults. Proc Nutr Soc. 2009;68(3):252-60.Epub 2009 May 11. 58. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 2003;124(1):285-91. 59. Chambrier C, Lauverjat M, Bouletreau P. Structured triglyceride emulsions in parenteral nutrition. Nutri Clin Pract. 2006;21:342-50. 60. Chambrier C, Guiraud M, Gibault JP, Labrosse H, Bouletreau P. Medium-and long-chain triacylglycerols in postoperative patients: structured lipids versus a physical mixture. Nutrition. 1999;15: 274-7. 61. Lindgren BF, Ruokonen E, Magnusson-Borg K, Takala J. Nitrogen sparing effect of structured triglycerides containing both medium-and longchain fatty acids in critically ill patients; a double blind randomized controlled trial. Clin Nutr. 2001;20:43-8. 62. Zhou Y, Wu XT, Li N, Zhuang W, Liu G, Wu T et al. Structured triglyceride for parenteral nutrition: meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr. 2006;15(3):406-11.

63. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10(2):165-74. 64. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Le Brun A, Farthing M, Forbes A. Safe and efficacious prolonged use of an olive oil-based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr. 2004;23:697-703. 65. Vahedi K, Atlan P, Joly F, Le Brun A, Evard D, Perennec V et al. A 3-month double-blind randomised study comparing an olive oil-with a soybean oil-based intravenous lipid emulsion in home parenteral nutrition patients. Br J Nutr. 2005;94:909-16. 66. Huschak G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D, Mast H, Stuttmann R. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients: a pilot study. Intensive Care Med. 2005;31:1202-1208 Epub 2005 Aug 17. 67. Garca-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, MartnezRatero S, Le Brun A, Evard D et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v. medium/long-chain triacylglycerols. Br J Nutr. 2005;94:221-30. 68. Cano NJ, Saingra Y, Dupuy AM, Lorec-Penet AM, Portugal H, Lairon D et al. Intradialytic parenteral nutrition: comparison of olive oil versus soybean oil-based lipid emulsions. Br J Nutr. 2006;95:152-9. 69. Puiggrs C, Snchez J, Chacn P, Sabn P, Rosell J, Bou R et al. Evolution of lipid profile, liver function, and pattern of plasma fatty acids according to the type of lipid emulsion administered in parenteral nutrition in the early postoperative period after digestive surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33: 501-512. Epub 2009 May 6. 70. Onar P, Yildiz BD, Yildiz EA, Besler T, Abbasoglu O. Olive oil-based fat emulsion versus soy oilbased fat emulsion in abdominal oncologic surgery. Nutr Clin Pract. 2011;26(1):61-5. 71. Heller AR, Fischer S, Rssel T, Geiger S, Siegert G, Ragaller M et al. Impact of n-3 fatty acid sup- plemented parenteral nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery. Br J Nutr. 2002;87(Suppl 1):S95-101. 72. Heller AR, Rssel T, Gottschlich B, Tiebel O, Menschikowski M, Litz RJ et al. Omega-3 fatty acids improve liver and pancreas function in post operative cancer patients. Int J cancer. 2004;111: 611-6. 73. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, Stehr SN, Heller SC, Koch R et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosis-related clinical outcome. Crit Care Med. 2006;34:972-9. 74. Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. N3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a metaanalysis. Epub Crit Care. 2012 Oct 4;16(5):R184.

Captulo 2. Lpidos

63

75. Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan HW, Wu XT. Safety and efficacy of fish OilEnriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta-Analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(4):387-94. 76. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009;28:467-479. Epub 2009 May 22. 77. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B et al.;A.S.P.E.N. Board of Directors;American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316. 78. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009; 28:387-400. 79. Van Gossum A, Cabre E, Hbuterne X, Jeppesen P, Krznaric Z, Messing B et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr. 2009;28:415-427. Epub 2009 Jun 7. 80. Plauth M, Cabr E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schtz T et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Clin Nutr. 2009; 28:436-444. Epub 2009 Jun 11.

81. Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients. Nutr Clin Pract. 2006 Jun;21(3):279-90. 82. Llop JM, Virgili N, Moreno-Villares JM, Garcia-Peris P, Serrano T, Forga M et al. Phytosterolemia in parenteral nutrition patients: Implications for liver disease development. Nutrition. 2008;24:11451152. Epub 2008 Jul 24. 83. Xu Z, Harvey KA, Pavlina T, Dutot G, Hise M, Zaloga GP et al. Steroidal compounds in commercial parenteral lipid emulsions. Nutrients. 2012;4(8): 904-21. Epub 2012 Aug 13. 84. Heyman MB, Storch S, Ament ME. The fat overload syndrome. Report of a case and literature review. Am J Dis Child. 1981;135(7):628-30.

RECURSOS WEB
http://www.issfal.org (International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids). Se trata de una sociedad cientfica internacional, en la que se puede descargar recomendaciones de diferentes organismos sobre ingesta de lpidos, glosario de trminos y posibilidad de hacerse socio y tener acceso a revistas de gran inters. http://www2.uah.es/biomodel/model2/lip/inicio.htm (El mundo de los lpidos, realizada por miembros del departamento de bioqumica de la Universidad de Alcal, Madrid). http://themedicalbiochemistrypage.org/ (Web de bioqumica mdica elaborada por Mickael King, profesor de bioqumica de la Universidad de Indiana).

65

Hidratos de carbono

OLVEIRA FUSTER, GABRIEL Facultativo Especialista de rea de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga TAPIA GUERRERO, M. JOS Facultativo Especialista de rea de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga PALAO SERRANO, DAVID J. Mdico Interno Residente en Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga
Correspondencia: gabrielm.olveira.sspa@juntadeandalucia.es

Conceptos clave
3 Los carbohidratos (CH) representan un papel fundamental en la alimentacin humana aportando un 35%-70% de la ingesta energtica (en funcin de los hbitos) de la mayora de las poblaciones mundiales. Por ello, su consumo debe entenderse en el contexto de la ingesta de otros macronutrientes (grasas y protenas). Es ms importante la calidad de los CH ingeridos, y los tipos de alimentos que los contienen, que su cantidad en relacin a sus efectos sobre la salud y prevencin y tratamiento de las enfermedades crnicas. 3 Se recomienda un consumo preferente de carbohidratos en forma de cereales integrales, legumbres, frutas y hortalizas. Estos alimentos aportan una densidad calrica baja, la mayora presentan ndices glucmicos bajos, contribuyen a alcanzar un reparto de macronutrientes y de energa adecuados para la promocin de la salud a largo plazo y aseguran un consumo suficiente de otro tipo de micronutrientes y de fibra diettica. 3 Se recomienda limitar los azcares aadidos a la dieta, especialmente a las bebidas, por su relacin con la obesidad y otras enfermedades crnicas. 3 La diabetes es muy prevalente en pacientes hospitalizados y ambulatorios, as como la hiperglucemia de estrs, y se asocia a mayor morbimortalidad. Las frmulas enterales diseadas para personas con diabetes e hiperglucemia de estrs (especialmente las altas en grasas monoinsaturadas) son seguras y disminuyen la glucemia posprandial, las necesidades de insulina y, en algunos trabajos, la variabilidad glucmica y la hemoglobina glicosilada a medio plazo, sin empeorar o incluso mejorando el perfil lipdico. No obstante, no hay datos concluyentes en cuanto a morbimortalidad. 3 El nico CH empleado en nutricin parenteral es la glucosa, por lo que es indispensable calcular adecuadamente los requerimientos, prevenir la hiperglucemia y tratarla con insulina, si aparece, con el objetivo de evitar la morbimortalidad asociada a la misma.

COMENTARIO INICIAL
Aunque en el captulo nos centraremos en los carbohidratos (CH) y su papel en la nutricin natural y artificial, es indispensable tener

en cuenta varios aspectos que nos permitirn entenderlo mejor y, a la vez, complementarlo con los otros captulos del libro, especialmente los dedicados a los otros macronutrientes y a la fibra. 65

66

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

A diferencia de los micronutrientes, los macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y protenas), son fuentes de energa intercambiables entre s. As, para un nivel determinado de ingesta calrica, al aumentar la proporcin de un macronutriente desciende la de uno o varios del resto. Segn las encuestas dietticas realizadas en la mayora de los pases (tanto desarrollados como no), los mayores contribuyentes a la energa total consumida provienen de los CH, entre el 35% y el 70% del total, y de las grasas, entre el 20% y el 40%, mientras que la contribucin de las protenas suele ser menor y con menores variaciones porcentuales (entre el 10% y el 23%). Por tanto, las dietas ricas en grasas suelen ser bajas en hidratos de carbono y viceversa1. Por otro lado, las personas no ingieren nutrientes sino alimentos, que dependen, a su vez, de mltiples factores socioeconmicos y culturales. En el caso de la nutricin artificial, es una combinacin de macro y micronutrientes la que finalmente se administra a los pacientes va oral, por sonda o intravenosa. El estudio de los efectos saludables de las dietas basadas en nutrientes individuales, como los CH, adolece, por tanto, de una gran complejidad. Por ello, parte de la investigacin en epidemiologa nutricional suele relacionar determinados patrones de ingesta con efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud, pero resulta finalmente imposible atribuirlos a un nico componente diettico o a un nico nutriente. Por ejemplo, cuando hablamos de patrn de ingesta tipo mediterrneo, nos solemos referir a combinar un aporte variado y cotidiano de alimentos que aportan CH (como verduras, frutas, legumbres, hortalizas, as como cereales integrales), junto con el uso preferente de aceite de oliva tanto para cocinar como para aliar; y la ingesta habitual de pescado, frutos secos, asociado a un consumo moderado de lcteos, de alcohol con las comidas preferentemente vino y una ingesta baja de carnes rojas y embutidos. Es el patrn global (no solo los nutrientes) el que ha demostrado, en estudios epidemiolgicos, disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cncer, enfermedades neurodegenerativas y la mortalidad en general. Otro aspecto a tener en cuenta es que los alimentos varan notablemente segn su proceden-

cia en su contenido de macro y micronutrientes. Alimentos que tienen una proporcin similar en CH pueden variar en el tipo de CH que contienen, en su ndice glucmico, contenido en fibra, o aporte de micronutrientes (vitaminas y minerales). Adems, alimentos que aportan los CH como nutriente principal (como muchos vegetales y frutas) son portadores de una larga lista de otros factores biolgicamente activos (por ej., flavonoides, cumarinas, fitatos, carotenos, fitosteroles, tocotrienoles, licopenos, saponinas), que aun no siendo esenciales para la vida y no pudiendo, por tanto, considerarse vitaminas, tienen efectos significativos sobre la duracin y la calidad de la misma. Por otro lado, la ingesta excesiva de ciertos alimentos en algunas poblaciones (con un alto contenido en un macronutriente determinado) puede limitar, adems, el consumo de ciertos micronutrientes provocando estados carenciales. Por ltimo, el procesamiento de los alimentos de forma industrial o artesanal, para su consumo o conservacin, tambin puede provocar efectos positivos o negativos para la salud de las poblaciones; un ejemplo relacionado con los CH es el consumo de jarabe de maz alto en fructosa como edulcorante de refrescos y otras bebidas.

NOMENCLATURA DE LOS CARBOHIDRATOS

Los carbohidratos (CH) son, en su definicin qumica, poli-hidroxi aldehdos, cetonas, alcoholes, cidos, sus derivados simples y sus polmeros con uniones de tipo acetal. Pueden clasificarse por su grado de polimerizacin e inicialmente, dividirse en tres grupos principales: los azcares (mono y disacridos), los oligosacridos (de 3 a 9 unidades simples de azcares) y los polisacridos (10 o ms) (Tabla I). Los azcares incluyen a los monosacridos, disacridos y polioles (glicoalcoholes). Los oligosacridos agrupan a los malto-oligosacridos (principalmente los que se forman a partir de la hidrlisis del almidn) y otros como, por ejemplo, los alfa-galactsidos (rafinosa, estaquiosa, presentes en pequeas cantidades en las legumbres) y los fructooligosacridos. Los polisacridos procedentes del reino vegetal pueden dividirse en: almidones y polisacridos no amilceos, entre cuyos principales com-

Captulo 3. Hidratos de carbono

67

TABLA I

Principales carbohidratos en la alimentacin humana

Subgrupo MONOSACRIDOS Componentes Glucosa, galactosa, fructosa Sacarosa, lactosa, trehalosa, maltosa Sorbitol, manitol Maltodextrina Rafinosa, estaquiosa, Fructo-oligosacridos Amilosa, amilopectina, almidones modificados Celulosa, hemicelulosa, Pectina, hidrocoloides

Clase (DP*)

AZCARES (1-2)

DISACRIDOS POLIOLES MALTO-OLIGOSACRIDOS

OLIGOSACRIDOS (3-9)

OTROS OLIGOSACRIDOS ALMIDN

POLISACRIDOS (>9) POLISACRIDOS NO AMILCEOS

DP*: grado de polimerizacin

ponentes se encuentran los polisacridos de la pared celular vegetal como la celulosa, hemicelulosa y pectina. En el reino animal, los CH son almacenados en forma de glucgeno. El concepto de CH, engloba, por tanto, a la mayor parte de la fibra diettica (los carbohidratos no digeribles) entendida en un sentido amplio; no obstante, en el presente captulo nos centraremos especialmente en los carbohidratos asimilables, dejando aparte la fibra y los prebiticos, que sern abordados en otro captulo del libro. Aunque los componentes individuales de los CH de la dieta son fcilmente identificables, existe cierta confusin sobre qu es lo que abarca realmente el trmino carbohidratos totales tal como viene especificado en las tablas de composicin de alimentos. En algunas tablas, las mediciones de CH utilizadas son obtenidas por diferencia, es decir, el contenido en protenas, grasas, cenizas y humedad de un alimento se determina por sustraccin del peso total del alimento y el resto (la diferencia) se considera que es la cantidad de CH. Sin embargo, este concepto incluye adems de los CH (azcares oligosacridos, almidones y polisacridos no amilceos) un nmero de componentes distintos de los CH tales como la lignina, cidos orgnicos, taninos, ceras y algunos compuestos de Maillard (glucosilacin o glicacin no enzimtica de protenas). El otro mtodo empleado en las tablas (que es el que se recomienda actualmente), es la medicin directa de los com-

ponentes de CH individuales, que se combinan para proporcionar la cantidad total. Resulta, por tanto, indispensable leer la metodologa empleada por las tablas de composicin de alimentos, con el fin de no cometer errores, ya que de ello va a depender tambin el clculo de las caloras procedentes de CH que contienen los alimentos. Adems, no es infrecuente que una misma tabla recopile datos de otras fuentes que combinan ambos mtodos, por lo que la confusin puede ser mayor. La FAO (Food and Agriculture Organization)2 propuso en 1997 que se empleara el trmino de CH glicmicos (haciendo alusin a los que proporcionan CH al metabolismo, por ejemplo, la mayora de los azcares, maltodextrinas y almidones) y no glicmicos (los que no lo proporcionan). Como se comentar en otros captulos, existen componentes de los CH no asimilables (por ejemplo, algunos tipos de fibra, como la goma guar, el almidn resistente, los probiticos en general y otros), que pueden fermentarse total o parcialmente en el intestino aportando al organismo energa. El trmino azcares se utiliza convencionalmente para describir a los mono y disacridos (Tabla I). Azcar, por extensin, se utiliza para referirse a la sacarosa purificada como los trminos azcar refinado y azcar aadido. Los azcares naturales y los que se aaden a los alimentos en su procesado son qumicamente idnticos. El azcar natural de la leche y productos lcteos es

68

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

la lactosa. La sacarosa, la glucosa (dextrosa) y fructosa se encuentran en distintas cantidades en la miel, jarabe de arce, frutas, bayas y hortalizas. La glucosa suele formarse a partir de la hidrlisis de la sacarosa y tambin est presente en alimentos que contienen productos de la hidrlisis del almidn como el jarabe de maz (normal o alto en fructosa). La fructosa, a menudo, aparece como derivado de la hidrlisis de la sacarosa como ocurre en la miel, jarabe de arce y azcar invertido y es frecuente encontrarla en productos alimentarios como los refrescos, dulces confeccionados con azcar invertido, fructosa cristalina, o jarabe de maz con alto contenido en fructosa (JMAF). Los azcares son utilizados como edulcorantes para mejorar la palatabilidad de mltiples alimentos slidos y lquidos, as como para la conservacin de los mismos o para modificar su textura2. El trmino azcares libres lo propone la OMS3,4 y se refiere a todos los monosacridos y disacridos aadidos a los alimentos por los fabricantes, cocineros o consumidores, junto con los azcares naturalmente presentes en la miel, jarabes (siropes, del ingls syrup) y zumos de frutas. Describe a un tipo de azcares que pueden tener consecuencias fisiolgicas diferentes de las incorporadas naturalmente dentro de las paredes celulares de las plantas. Sin embargo, aunque es un concepto que puede ser til para las personas que se dedican a la nutricin, no existe un mtodo estandarizado para su determinacin. El departamento de agricultura de los Estados Unidos de Amrica (USDA) defini el trmino azcares aadidos con el fin de analizar la ingesta de nutrientes de la poblacin americana, as como para utilizarlos en las guas alimentarias que traducen las recomendaciones de nutrientes en alimentos para la poblacin general. Se refiere a los azcares y jarabes que se aaden a los alimentos durante el procesado y preparacin de los mismos. La mayor fuente de azcares aadidos en la dieta occidental son los refrescos, dulces, galletas, caramelos, derivados lcteos etc. Destacan la sacarosa o azcar comn, el jarabe (sirope) de maz, el jarabe de maz alto en fructosa, la fructosa cristalina, la miel y otros5. Los oligosacridos no estn ampliamente extendidos en los alimentos naturales, excepto una

serie de galactosilsucrosas (denominadas alfa-galactsidos) y fructo-oligosacridos. En nutricin artificial, y cada vez ms en la industria alimentaria, se estn incluyendo en su composicin tambin maltodextrinas y maltodextrinas modificadas. La familia de la galactosil-sucrosa de los oligosacridos incluye la rafinosa (un trisacrido), la estaquiosa (un tetrasacrido) y la verbascosa (un pentasacrido). En las legumbres como guisantes, judas y lentejas el contenido de estos oligosacridos puede variar de un 5% al 8% en peso seco. Estos oligosacridos no pueden ser digeridos en el intestino delgado, por lo que pasan al intestino grueso donde son fermentadas por la microflora intestinal produciendo gas. Los fructooligosacridos se encuentran en el trigo, centeno, triticales (hbrido de trigo y centeno), esprragos, cebollas, patacas (tupinambo) y otras hortalizas2. El almidn es el polisacrido alimentario digerible ms importante y abundante. Se forma como polisacrido de reserva de muchas plantas superiores y se encuentra en forma de grnulos simples, cuyo tamao, forma y temperatura de gelatinizacin dependen de las caractersticas de cada planta. Adems, se han modificado industrialmente para mejorar sus caractersticas funcionales y se aaden con frecuencia en cantidades pequeas a los alimentos procesados como aditivos alimentarios. El almidn est compuesto solo de unidades de glucosa y est formado por una mezcla de dos polmeros, amilosa y amilopectina (Fig. 1), cuyas unidades estn casi totalmente enlazadas entre s por uniones alfa-D-(1->4) glucosdicas. La amilosa es, en su gran mayora, un polmero lineal. La amilopectina es un polmero de alto peso molecular altamente ramificado que contiene aproximadamente un 5%-6% de uniones alfaD-(1->6) glucosdicas en los puntos de ramificacin. La longitud promedio de la cadena es de 20 a 25 unidades con un grado de polimerizacin medio de millares y un peso molecular de millones. Los almidones con alto contenido en amilosa son compactos, tienen baja solubilidad y son ms lentamente digeridos. Adems, son ms proclives a la retrogradacin facilitando la produccin de almidn resistente (almidones y productos de la degradacin del almidn que no son absorbidos en el intestino delgado de

Captulo 3. Hidratos de carbono

69

Figura 1. Estructura del almidn en forma de amilosa o amilopectina.

personas sanas y que tienen propiedades prebiticas). Por el contrario, los almidones con alto contenido en amilopectinas se digieren ms rpidamente y, como se ver ms adelante, es un factor que condiciona el ndice glucmico de los alimentos. La mayora de los cereales contienen aproximadamente un 20%-30% de amilosa frente a los cereales creos (como el maz, el arroz y la cebada) que no poseen amilosa y presentan casi el 100% en forma de amilopectina. Existen variedades de cereales seleccionados por su alto o bajo contenido en amilosa y diversos almidones modificados de uso preferentemente industrial2. De media, por cada gramo de CH se aporta al organismo 4 kcal. No obstante, existen diferencias entre los distintos tipos de CH. As, por cada gramo los monosacridos aportan 3,75 kcal, los disacridos 3,94 kcal, y los polisacridos absorbibles 4,13 kcal. La fibra tambin tiene un valor calrico (de entre 1 y 2,5 kcal por gramo, procedente de la fermentacin en el colon), la variabilidad depende del grado de fermentabilidad de la fibra. La OMS recomienda que el valor energtico de los CH que alcanzan el colon se establezca en 2 kcal/g para propsitos nutricionales y de etiquetado2.

ABSORCIN DE LOS CH
Para ser absorbidos en el intestino delgado, tanto los polisacridos como los oligosacridos deben hidrolizarse a monosacridos por las amilasas, alfa-glucosidasas y disacaridasas (que son enzimas del borde en cepillo luz intestinal de los enterocitos). Se necesitan transportadores para que la glucosa, galactosa y la fructosa entren y salgan de los enterocitos. Entre comidas, con concentraciones bajas en la luz intestinal, la glucosa y galactosa son transportadas a travs de la membrana apical hacia el interior del enterocito por el cotransportador sodio/glucosa 1 (SGLT1), mientras que la fructosa lo hace mediante el transportador de fructosa 5 (GLUT5). Las tres hexosas salen del enterocito mediante el transportador de glucosa 2 (GLUT2) situado en la membrana basolateral, pasando al torrente circulatorio. Cuando se ingiere una comida alta en CH, el GLUT-2 se trasloca a la membrana apical del enterocito, donde la captacin de azcares puede triplicarse. Los CH que alcanzan el intestino grueso son metabolizados en funcin de la microbiota anaerobia de este rgano que es capaz de fermentarlos. Se estima que la cantidad de polisa-

70

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

cridos no amilceos + almidones resistentes + oligosacridos (no alfa-glucanos) + polioles + lactosa que alcanza el intestino grueso supone entre 20 y 40 gramos diarios en pases con hbitos dietticos occidentalizados, mientras que puede alcanzar los 50 g/da en poblaciones que consumen una dieta alta en frutas y verduras o cereales no procesados3. En la literatura se ha propuesto el concepto de ndice glicmico (IG) para clasificar a los alimentos que contienen CH basndose en su potencial para aumentar la glucemia tras su ingesta6,7. El IG se define como el rea del incremento bajo la curva de respuesta glicmica de una porcin de 50 g de carbohidratos de un alimento de ensayo, expresado en porcentaje de respuesta a la misma cantidad de CH de un alimento estndar (generalmente, el pan blanco). Los alimentos con un IG bajo son digeridos y absorbidos ms lentamente que los alimentos con un IG alto, ejemplos de los primeros son las legumbres, los cereales y derivados integrales y muchas frutas y verduras (Tabla II). La carga glucmica (CG) se calcula multiplicando el IG por los gramos de CH disponibles en el alimento. Existen en la prctica numerosos factores que influyen sobre el IG real del conjunto de alimentos ingeridos (naturaleza de los monosacridos o del almidn con su contenido en amilasa/amilopectina, tipo de elaboracin de los alimentos, presencia de otros componentes alimenticios como grasas, protenas, fibra funcional). Adems, la variabilidad inter e intra individuo es amplia. En general, los alimentos que contienen CH y estn menos procesados o preparados con preparaciones culinarias tradicionales, suelen tener IG/CG ms bajos. Como se comentar con ms detalle, las dietas basadas en alimentos con menor ndice glucmico y carga glucmica, parecen tener ventajas en el mantenimiento de la salud, mediante un descenso en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (a travs de sus efectos favorables en el perfil lipdico, glicemia posprandial, respuesta insulinmica y otros) e incluso, disminuyendo el riesgo de desarrollar diferentes tipos de cncer. No obstante, la evidencia epidemiolgica todava no es alta, posiblemente por la dificultad de separar el efecto del IG de otros posibles factores contribuyentes (presencia de otros macronutrientes y mi-

cronutrientes, de fibra diettica, diferentes mtodos de cocinado, agregacin con otros patrones saludables y otros factores econmicos y socioculturales). Adems, para generalizar su uso, es necesario complementar los datos de IG generales, con estudios sobre alimentos locales preparados de forma tradicional en cada cultura, debido a los importantes efectos que tanto la variedad alimenticia como la preparacin poseen sobre las respuestas glucmicas1,5. En todo caso, la OMS cree apropiado usar el concepto del IG para elegir alimentos que tengan un contenido similar en CH (por ejemplo, el pan) en el contexto de una alimentacin saludable2,3.

RECOMENDACIONES DIETTICAS DE CH
Los CH representan un papel fundamental en la alimentacin humana, aportando un 35%-70% de la ingesta energtica (en funcin de los hbitos) de la mayora de las poblaciones mundiales. En Espaa, la ingesta de CH media actual, se sita entre el 40% y el 45% del valor calrico total, con un aporte de grasas en torno al 40% (10%12% para las grasas saturadas, del 17%-20% de cidos grasos monoinsaturados, del 7%-8% de polinsaturados) y del 15%-16% de protenas1,8,9. Los CH poseen un amplio margen de efectos fisiolgicos, el ms importante es su papel como fuente de energa (especialmente para el cerebro) y otros efectos sobre la saciedad y vaciamiento gstrico, la glicemia e insulinemia, la glicosilacin proteica, el metabolismo de otros macronutrientes, la dehidroxilacin de los cidos biliares, los movimientos peristlticos del intestino y la fermentacin colnica, entre otros. La ingesta de CH incrementa la serotonina cerebral, inhibe el CRF (factor liberador de corticotropina) y afecta a las respuestas mediadas por dopamina y opioides. Las preferencias de consumo de CH podran estar determinadas en parte genticamente. Se han descrito polimorfismos en diferentes genes (como, por ejemplo, el transportador GLUT2) que se asocian a mayores ingestas de azcares o con un mayor riesgo de desarrollar diabetes e hipercolesterolemia. Al estudiar asociaciones genticas de la obesidad, tambin se han descrito polimorfismos potencialmente asociados con las preferencias de consumo de CH. Adems, de los 92 genes que se

Captulo 3. Hidratos de carbono

71

TABLA II

ndice glucmico de diversos alimentos comunes

IG (pan blanco = 100%) 126 121 119 101 101 97 92 86 83 79 76 74 68 68 62 60 58 52 46 42 87 32

Alimento Arroz blanco Patatas asadas Copos de maz Zanahorias Pan blanco Refrescos azucarados Azcar Pizza de queso Pasta italiana cocida Palomitas de maz Pltano Zumo de naranja Guisantes Pan integral Naranja Cereales integrales Zumo de manzana Manzana Leche desnatada Judas Leche entera Fructosa

Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu

conocen que intervienen en el metabolismo de los CH, 67 se asociaron a uno o ms Quantitative Trait Loci (locus de un carcter cuantitativo, locus cuya variacin allica est asociada con la variacin de un carcter cuantitativo que varan de forma continua) para obesidad y diabetes tipo 2, 55 con el peso corporal y muchos asociados con diabetes tipo 210. En cualquier caso, el control del apetito depende de mltiples factores que pueden interactuar entre s, e incluyen factores sensoriales, composicin de la dieta completa, variedad de alimentos disponibles, ambiente donde se pro-

duce la ingesta de alimentos y otras caractersticas individuales como la edad, los hbitos dietticos actuales, los condicionantes genticos y sociales previos, siendo difcil establecer la importancia relativa de cada uno de los factores, incluyendo los diferentes tipos de CH3. Los organismos nacionales e internacionales promueven un consumo preferente de CH en forma de alimentos como cereales integrales, legumbres, tubrculos, frutas y hortalizas. Estos alimentos aportan una densidad calrica baja, la mayora presentan ndices glucmicos bajos y contribuyen a alcanzar un reparto de macronutrientes y de energa adecuados para la promocin de la salud a largo plazo y aseguran un consumo suficiente de otros tipos de micronutrientes y de fibra diettica (ver captulo correspondiente)3-5,11-14 (Tablas III y IV). La pirmide de la dieta mediterrnea incluye estas recomendaciones alimentarias para la poblacin general (Fig. 2). Los CH digeribles aportan a las clulas del organismo energa, particularmente al cerebro que es un rgano CH-dependiente. La OMS estim que la cantidad de CH imprescindible para que no se produzca cetosis era de 50 g/da. Como se coment previamente, las recomendaciones de consumo de macronutrientes suelen expresarse en trminos porcentuales (llamados rangos aceptables de distribucin de nutrientes AMRD en ingls), salvo para determinados nutrientes (los esenciales y los carbohidratos) para los que se describe adems, la cantidad mnima que debe ser ingerida para mantener un correcto estado de salud. El Instituto Americano de Medicina (IOM) ha definido un aporte diettico recomendado (RDA) para los CH de 130 g/da, considerando que es el nivel de ingesta suficiente para cubrir los requerimientos del cerebro en ms del 98% de los individuos de la poblacin adulta sana (Tabla III). Considera, adems, que 100 g/da sera el valor correspondiente a los requerimientos medios estimados (EAR), es decir aquel que cubrira los requerimientos de la mitad de individuos adultos sanos. No obstante, la ingesta de CH, en la mayora de las poblaciones mundiales, es muy superior a la descrita como RDA por lo que, al igual que otros organismos nacionales e internacionales, el IOM propone, adems, un rango adecuado de distribucin de nutrientes (AMDR) que est entre el 45% y el 65% del aporte energtico de la dieta, en relacin a su

72

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Figura 2. Pirmide de dieta mediterrnea. Fuente: Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D, Reguant J, Trichopoulou A, Dernini S, Medina FX, Battino M, Belahsen R, Miranda G, Serra-Majem L; Mediterranean Diet Foundation Expert Group. Public Health Nutr. 2011 Dec;14(12A):2274-84. Cdigo QR:

papel como fuente de energa para mantener el peso corporal. Los lmites del AMDR se basan tanto en el descenso del riesgo de desarrollar enfermedades crnicas, como en asegurar una ingesta adecuada de otros nutrientes 5. La OMS, en 2002, propuso el porcentaje mnimo de CH del 55 % del valor calrico total, manteniendo el lmite superior en el 75% (Tabla III)4; no obstante, en la actualizacin de las recomendaciones FAO sobre CH3 se redujo el rango inferior a 50% especificando que es ms importante la naturaleza de los CH, especialmente cuando la ingesta de CH es elevada. La OMS, adems, adopta una recomendacin relativamente restrictiva de consumo de azcares libres: menor del 10% del valor calrico total (incluyendo a los mono y disacridos

aadidos en la elaboracin o fabricacin de alimentos, as como los azcares que naturalmente se encuentran en la miel, zumos de frutas y jarabes o almbares)3,4. El Instituto de Medicina Americano (IOM) sugiere que el lmite mximo de azcares aadidos, durante la fabricacin y procesamiento de los alimentos y de bebidas, no debe superar el 25% del total de la energa aportada diaria. Se propone este lmite por la evidencia emprica de que los individuos que superan este valor tienen riesgo de presentar una ingesta insuficiente de otros nutrientes esenciales, especialmente de calcio, vitamina A, hierro y zinc. A diferencia de los alimentos que los contienen de forma natural (leche y derivados y frutas), los alimentos con azcares aadidos suelen ser calricamente

Captulo 3. Hidratos de carbono

73

TABLA III

Objetivos nutricionales para la poblacin general adulta respecto a carbohidratos

SENC 200-2004 EURODIET 2000
>55-75% < 10-12% < 4/da

NAS 2002
45-65% 130 < 25%

NIH ATPIII 2004

50-60% Moderar Moderar

AHA 2000-2006 2009*

55-60% * < 25g M y < 31,5 g H da ** Limitar **

OMS/FAO 2003/2007@
50-75% <10%$

Carbohidratos (% kcal) Carbohidratos g/da (RDA) Azcares (% kcal) Alimentos azucarados (frecuencia/da) Frutas y verduras (g/da)

> 50% < 4/da

> 550

> 400

Aumentar

Dieta rica en frutas y verduras **

400

SENC: Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria; NAS: National Academy of Sciences (EE. UU.); NIH: National Institutes of Health (EE. UU); ATP III: Adult Treatment Panel del NCEP III (National Cholesterol Education Program); AHA American Heart Association Nutrition Committee; OMS: Organizacin Mundial de la Salud. H: hombres; M: mujeres. * Las recomendaciones del 2006 no concretan rangos aceptables de distribucin de nutrientes, salvo para las grasas, por lo que hemos mantenido conceptos recogidos en el documento del ao 2000. ** Recomendaciones concretas del 2006, en 2009 la AHA recoge recomendaciones especficas para el consumo de azcares aadidos para hombres y mujeres. : La NAS recomienda unos RDA de carbohidratos totales basndose su papel como fuente primaria de energa para el cerebro y de protenas. $: Azcares libres total de mono y disacridos aadidos a los alimentos ms los contenidos en las frutas y derivados y miel. : La OMS no define, en su informe de actualizacin acerca de los carbohidratos (CH) en alimentacin humana, una cifra concreta de fibra; no obstante, recomienda que las fuentes de CH sean preferentemente los cereales integrales, las frutas, las verduras y hortalizas y las legumbres, con lo que se alcanzara un consumo de fibra total adecuado para prevenir enfermedades crnicas. @: En la actualizacin sobre CH de la FAO/OMS de 2007 se reduce el porcentaje menor de CH desde el 55% (rango previo reflejado en el documento de 2003) a 50%.

densos y con un escaso aporte de otros nutrientes. En cualquier caso, aunque propone este lmite mximo, se recomienda la ingesta preferente de alimentos que contienen azcares naturales y no aadidos5. Segn la FAO, las principales fuentes de CH consumidos, en los pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo, proceden de los cereales (arroz, trigo, maz), tubrculos y, en menor proporcin, de las frutas, verduras y lcteos2.

CARBOHIDRATOS, PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES CRNICAS

El lmite inferior de consumo de CH de una dieta compatible con la vida tericamente sera

cero si se consumieran cantidades adecuadas y compensatorias de grasas y protenas. No obstante, la cantidad de carbohidratos necesaria para promover una salud ptima y reducir el riesgo de enfermedades crnicas es desconocida. Por ejemplo, ciertas poblaciones que consumen una dieta alta en grasa y baja en CH mantenida en el tiempo (como algunos grupos de esquimales o tribus Masai) no sufren, aparentemente, efectos adversos sobre su estado de salud o sobre su longevidad. No obstante, podran aparecer problemas subclnicos en la salud de las poblaciones que siguieran una dieta muy baja en CH sin estar adaptadas gentica o tradicionalmente a este tipo de dieta. Por ejemplo, podra provocar consecuencias negativas en las poblaciones occidentales (especialmente si la grasa predomi-

74

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

nante de la ingesta fuera la saturada) con empeoramiento del perfil lipdico (y el consiguiente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular), as como, al presentar dficits en vitaminas hidrosolubles y ciertos minerales, prdida de masa mineral sea, incremento en el riesgo de litiasis renoureteral o deterioro en el desarrollo o funcionamiento del sistema nervioso central. Otras posibles consecuencias seran descenso de la sensacin de bienestar y la ausencia de reservas de glucgeno, que son necesarias para revertir las hipoglucemias y para el funcionamiento muscular mximo a corto plazo5.

CARBOHIDRATOS Y ENFERMEDADES CRNICAS

Aunque existen datos contradictorios en la literatura, parece que no existe asociacin clara entre la ingesta de carbohidratos totales de la dieta con el riesgo de desarrollar enfermedades crnicas como obesidad, diabetes tipo 2, hipertensin, sndrome metablico o ciertos tipos de cncer15. Por el contrario, s es ms importante, en relacin con la salud a largo plazo, la calidad (ms que la cantidad) de los CH de la dieta y los alimentos que los contienen. Las recomendaciones dietticas para la prevencin y tratamiento de la enfermedad cardiovascular (ECV), clsicamente se han centrado en la reduccin de la grasa saturada, con el objetivo de disminuir el colesterol LDL (ver captulo de grasas). Sin embargo, la evidencia que soporta la reduccin en la ingesta de estos lpidos debe ser evaluada en el contexto de su reemplazo por otros macronutrientes. En este sentido, es indispensable conocer el papel de la sustitucin de las grasas saturadas por una ingesta alta en CH16. Este cambio, especialmente si se realiza a base de alimentos con alto contenido en CH refinados, puede empeorar la dislipemia aterognica asociada con resistencia insulnica y obesidad. As, en poblaciones con tendencia a la obesidad y sobrepeso y que ingieren un alto contenido en CH (preferentemente refinados) y bajo en grasas, es posible encontrar un perfil lipdico alterado con descenso del HDL-C, aumento del cociente colesterol total/HDL-C, de los triglicridos y un patrn predominante de partculas de colesterol LDL pequeas y densas (que se asocian a mayor riesgo de patologa cardiovascular). Las

dietas altas en CH que sustituyen a grasas polinsaturadas, se asocian con un incremento de las concentraciones de colesterol total y LDL y una reduccin del HDL-C. En cualquier caso, las dietas altas en CH se asocian a un incremento en las concentraciones de triglicridos independientemente de la calidad de la grasa ingerida15. La restriccin de CH en condiciones de estabilidad ponderal reduce el cociente colesterol total/HDL, la apoprotena B y las partculas LDL pequeas y densas. La prdida de peso sin restriccin de CH provoca los mismos cambios17. El tipo de CH en funcin del ndice glucmico y de la carga glucmica, podra ser un determinante importante del riesgo de ECV, tal como se ha sealado en un metanlisis reciente18. El consumo de dietas con IG y/o CG bajos se asoci a menor riesgo de cardiopata isqumica y accidentes cerebrovasculares, siendo la proteccin comparable para la cardiopata isqumica a la observada para las ingestas elevadas de cereales integrales y dieta alta en fibra; sin embargo, no todos los trabajos coinciden en lo mismo, quizs, por la dificultad inherente a calcular con precisin el IG de la dieta, debido al empleo de encuestas dietticas demasiado simples y otros factores confundentes. En este sentido, dado el pequeo nmero de estudios todava realizados, se necesitan ms trabajos para sacar conclusiones definitivas16. La aplicacin de la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), que reduce el porcentaje de grasa saturada al 7% y enfatiza un incremento en CH complejos frente a los simples, redujo el colesterol total, LDL y HDL sin aumento de los triglicridos19. La adherencia al patrn de dieta mediterrnea (cuya fuente de CH procede principalmente del consumo de frutas, verduras y hortalizas, legumbres, cereales integrales), tanto en estudios clnicos como epidemiolgicos, tambin disminuye los componentes del sndrome metablico (aumento de HDL, descenso de triglicridos, presin arterial y glucemia)20 y reduce a largo plazo el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular21. En el tratamiento de la obesidad, las dietas hipocalricas bajas (y muy bajas) en CH y altas en protenas (y consecuentemente en grasas saturadas) a medio plazo, comparadas con otras similar contenido calrico pero altas en CH y bajas en grasas, consiguen reducciones similares de

Captulo 3. Hidratos de carbono

75

peso sin empeorar el perfil lipdico o la presin arterial22,23. En un ensayo a medio plazo (dos aos), aunque ambos tipos de dietas consiguieron elevaciones del colesterol HDL, la subida fue mayor en la dieta baja en CH. A corto plazo (seis meses) la dieta baja en CH produjo mayores descensos de triglicridos aunque, por el contrario, favoreci elevaciones de LDL (frente al descenso observado con la baja en grasa); a largo plazo, la mejora del perfil lipdico para triglicridos, HDL y LDL fue similar en ambas dietas22. De hecho la American Diabetes Association incluye, con un grado de evidencia A, que para favorecer la prdida de peso, tanto una dieta baja en carbohidratos como una baja en grasa o una dieta basada en el patrn mediterrneo podran ser efectivas a corto plazo en personas con diabetes. Con evidencia E recomienda que para pacientes que realizan dietas bajas en CH se debe monitorizar el perfil lipdico, la funcin renal y la ingesta proteica, ajustando el tratamiento hipoglucemiante segn se requiera24. A pesar de sus beneficios a corto-medio plazo en el tratamiento de la obesidad, sin empeorar los factores de riesgo de ECV, una dieta baja en CH (alta en protenas) mantenida en el tiempo podra tener efectos deletreos a nivel cardiovascular. As en series amplias de sujetos seguidos prospectivamente, las dietas bajas en CH (compensadas con un aumento de protenas) a largo plazo se han asociado a aumento del riesgo de ECV25, aunque no en todos26. Las diferencias entre estudios podran estar motivadas por muchos factores, entre ellos la fuente alimentaria proteica (animal vs. vegetal y, por tanto, su relacin con la cantidad de fibra, micronutrientes, IG, CG y otros aportes de grasas), la prevalencia de obesidad, la poblacin estudiada etc. Epidemiolgicamente no se ha establecido una relacin entre el consumo de dietas altas en CH y el desarrollo de diabetes tipo 2. No obstante, de nuevo es importante diferenciar las fuentes alimentarias de CH. Una dieta rica en CH procedentes de cereales integrales, frutas, verduras, hortalizas y legumbres, parece reducir el riesgo de diabetes tipo 24 (Tablas III y IV)27. Por el contrario, si las fuentes alimentarias aportan CH con bajo contenido en fibra, se pueden producir mayores incrementos en la insulina y glucemia posprandial, comparados con las dietas con bajo contenido en CH.

Adems del contenido en fibra, las dietas con bajo IG/CG se asocian de forma independientemente a reducciones en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 215, 18. En estudios epidemiolgicos prospectivos, las dietas de bajo IG/CG tambin se han asociado con menor adiposidad y en estudios clnicos, con mayor prdida de peso, especialmente en personas con resistencia insulnica. Las dietas con alto IG podran incrementar el riesgo de obesidad especialmente en mujeres15. No obstante, en un trabajo en Espaa el consumo de dietas altas en IG no se asoci a incrementos de peso e incluso el aumento de la CG se asoci negativamente con el IMC, posiblemente porque, en nuestro mbito cultural, los alimentos que aportaban mayor porcentaje a la CG eran alimentos de bajo ndice glucmico tipo legumbres, frutas y hortalizas28. Por el contrario, en un estudio de intervencin con el objetivo de mantener la prdida de peso, que se haba alcanzado tras un programa inicial en el que se someta a dietas de 800 kcal, un modesto incremento en la ingesta proteica y una modesta reduccin en el ndice glucmico de una dieta ad libitum favoreci una mayor adherencia para completar el estudio y el mantenimiento del peso perdido inicialmente; solo el grupo de dieta de alto ndice glucmico se asoci a reganancia del peso29. Respecto a las lipoprotenas, las dietas de IG elevado incrementan, probablemente, los niveles de colesterol total y las de CG elevada los de los triglicridos15. Para personas con diabetes diagnosticada, aunque la principal estrategia es el contaje de CH 24, el empleo del concepto de IG tiene un papel demostrado en el control glucmico con reducciones de aproximadamente 0,2% a 0,4% de la hemoglobina glicosilada (HbA1c)30,31, reduce los factores de riesgo cardiovascular32 y disminuye la variabilidad glucmica. El patrn de dieta mediterrneo as como las dietas de bajo IG/CG se han asociado tambin a reducciones de la incidencia de ciertos tipos de cncer en estudios epidemiolgicos15,21,33, aunque la consistencia de los datos para IG/CG es menor, por lo que son necesarios ms estudios para poder concluirlo efectivamente. Como se coment antes, la aplicacin del IG tiene ciertas dificultades e inconsistencias. Por

76

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA IV

Resumen del grado de evidencia sobre la asociacin entre ciertos factores nutricionales y el riesgo de desarrollar patologas crnicas (obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y dental ) (OMS 2003)a
Obesidad DM tipo 2 ECV Cncer Enf. dental

Ingesta elevada de alimentos densamente energticos Alta ingesta de fibra Azcares libres Chicles sin azcar Almidn c Cereales integrales Potasio Frutas y verduras Frutas frescas Bebidas azucaradas y zumos de frutas

C+ CPPC+ b P- b C NR PCCd

P-

C-

P- e P NR b

P+

P+ f

DM tipo 2: diabetes tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; Enf. Dental: enfermedad dental; C+: evidencia clara de que incrementa el riesgo; C-: evidencia clara de que disminuye el riesgo; C NR: evidencia clara de ausencia de relacin; P+: evidencia probable de que se incrementa el riesgo; P-: evidencia probable de que se disminuye el riesgo; P NR: evidencia probable de ausencia de relacin. a) Slo se recoge en la tabla las evidencias claras y probables. Se entiende como claras aquellas que se basan en mltiples estudios epidemiolgicos (incluyendo prospectivos) y en ensayos clnicos randomizados y controlados de tamao muestral, duracin y calidad adecuados que demuestran asociaciones convincentes entre el factor de exposicin y la enfermedad con poca o ninguna evidencia de lo contrario. La evidencia probable se basa en estudios epidemiolgicos que demuestran asociaciones bastante consistentes entre el factor de exposicin y la enfermedad aunque existen algunas posibles evidencias de lo contrario y/o ciertos defectos metodolgicos en relacin a los estudios o ensayos (como escaso nmero de estudios, insuficiente duracin o insuficiente tamao muestral o seguimiento inadecuado). En ambos tipos de evidencia la asociacin debe ser biolgicamente plausible. b) Para caries dental. c) Incluye alimentos cocinados o crudos como arroz, patatas o pan. Se excluyen los pasteles, bizcochos, galletas y pastas, dulces y snacks con azcar aadido. d) Basado en el aporte de la fruta y la verdura de polisacridos no amilceos (fibra). e) Para cncer de la cavidad oral, esfago, estmago y colorectal. f) Para la erosin dental. Fuente: WHO Technical Report Series 916. El texto completo se puede consultar en: http://www.who.int/hpr/ NPH/docs/who_fao_expert_report.pdf

ejemplo, ciertos productos manufacturados pueden tener un bajo IG pero no ser saludable su consumo continuado por contener cantidades elevadas de fructosa o de grasas saturadas o trans, por lo que este concepto no puede ser considerado aisladamente si no en el contexto de los patrones de ingesta saludables. Para la FAO3, emplear el IG sera especialmente apropiado en la poblacin para la eleccin de alimentos, cuando se comparan alimen-

tos con contenidos similares de CH. Por ejemplo, panes con bajo IG seran preferibles a otros con alto IG resultando en un descenso de la CG de la dieta. Adems, cobra mayor importancia tambin en aquellos patrones dietticos en los que el porcentaje de CH es mayor. Si nos centramos en el consumo de alimentos ricos en CH aisladamente, existe una relacin probable entre el mayor consumo de cereales y derivados integrales y un descenso del riesgo de

Captulo 3. Hidratos de carbono

77

desarrollar enfermedad cardiovascular, hipertensin y de diabetes mellitus tipo 2. Adems, claramente disminuyen la concentracin de colesterol total y LDL. Adems, estudios epidemiolgicos transversales (caso-control) han apuntado una relacin entre el consumo de fruta y vegetales y la prevencin del cncer de colon, aunque los resultados no son plenamente consistentes. Sin embargo, como se coment en la introduccin, en nutricin humana es difcil separar los efectos producidos sobre la promocin o prevencin de enfermedades crnicas por ciertos nutrientes (como por ejemplo, el consumo de fibra diettica) de la de los alimentos que los contienen de forma preferente (como las frutas y verduras), pero que tambin aportan otros macro y micronutrientes de inters nutricional. Valorados en su conjunto, parece que el consumo de frutas y verduras (alimentos de baja densidad calrica procedente de CH que aportan fibra, vitaminas, minerales y otros componentes de inters nutricional como antioxidantes) disminuye el riesgo de desarrollar obesidad y enfermedad cardiovascular y, probablemente, de cncer colorectal, cavidad oral, estmago y esfago. Por ello, muchos organismos incluyen en sus objetivos nutricionales para la poblacin (Tabla III) el consumo de este tipo de alimentos como tal. En Espaa, el consumo, en las ltimas dcadas, de frutas ha presentado una tendencia al alza pero, por el contrario, el de verduras, legumbres y cereales a la baja1,3,4.

PAPEL DE LOS AZCARES EN LA SALUD HUMANA

Actualmente existe un importante debate en la literatura sobre el papel de los azcares aadidos, y especialmente de la fructosa, contenida en los edulcorantes calricos (sacarosa, jarabe de maz alto en fructosa JMAF, jarabe de maz, etc), sobre el riesgo de desarrollar enfermedades crnicas como la hipertensin, obesidad, sndrome metablico, diabetes, enfermedad renal y enfermedad cardiovascular34,35. Un aumento en la ingesta de azcares se asocia a un incremento de la ingesta calrica. No obstante, existen datos contradictorios en la literatura acerca de la relacin entre incremento de la ingesta de azcares y la obesidad. La ausencia

de asociacin en muchos estudios podra deberse a un infrarregistro de su ingesta en las encuestas dietticas, especialmente en personas obesas5. Sin embargo, parece existir una asociacin ms clara entre la elevada ingesta de bebidas azucaradas y la promocin del incremento ponderal y el riesgo de obesidad15. En Estados Unidos, las bebidas no alcohlicas azucaradas (mal llamadas soft-drinks), suponen la principal fuente aislada de azcares, alcanzando el 15% del aporte calrico total diario. Los adolescentes ingieren una media diaria de 357 kcal procedente de esta fuente. A diferencia de los alimentos que contienen azcares naturales, estas bebidas aportan pocos nutrientes, no contienen fibra y se asocian con el consumo de otros alimentos no saludables (salados y comida rpida)35. El riesgo de ser obeso se incrementa de forma proporcional a la ingesta de este tipo de bebidas (especialmente carbonatadas, pero tambin en forma de zumos y otras bebidas elaboradas industrialmente). Las bebidas con azcares podran tener menos poder saciante que una ingesta del mismo contenido calrico pero slido, al provocar una menor distensin de la cmara gstrica y por presentar un trnsito intestinal ms acelerado3,35; sin embargo, la evidencia que soporta esta hiptesis contina siendo dbil36. La fructosa contenida en el JMAF, que es la principal fuente de carbohidratos en estas bebidas, podra favorecer la lipognesis heptica y el desarrollo de insulin resistencia y en personas susceptibles, diabetes tipo 2 y esteatosis heptica37. Recientemente, se ha demostrado que existe una predisposicin gentica a padecer los efectos adversos de las bebidas azucaradas sobre el desarrollo de la obesidad, siendo un ejemplo claro de interaccin gen-ambiente. Por otro lado, en estudios de intervencin en nios, se ha observado que la sustitucin de las bebidas calricas por otras acalricas reduce el incremento de peso y la adiposidad en nios con normopeso. Tambin en adolescentes con sobrepeso y obesidad, la sustitucin de bebidas por otras acalricas, en el consumo domiciliario, redujo el peso en el primer ao de intervencin, pero no en el segundo ao de seguimiento36. El consumo de bebidas azucaradas tambin incrementan muy probablemente el riesgo de diabetes tipo 215.

78

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Como contrapunto a estos datos epidemiolgicos y de intervencin, existen trabajos a corto plazo que no observan los mismos efectos. Por ejemplo, se ha descrito en un metanlisis reciente que la sustitucin isocalrica de CH por fructosa en personas con diabetes parece mejorar el control glucmico (reduce la HbA1c en un porcentaje de aproximadamente 0,53%) sin afectar a la glucemia basal o insulina. Sin embargo, la mayora de los trabajos son de corta duracin (menor a tres meses) y la calidad de los ensayos es baja a moderada38. En otro metanlisis, se observ que la sustitucin de fructosa en pequeas cantidades por otros CH (<36 g /da) podra no tener efectos deletreos sobre el perfil lipdico, el peso, los niveles de cido rico o la insulinemia. No obstante, de nuevo los estudios son de corta duracin y con cierta heterogeneidad por lo que se necesitan ms estudios a largo plazo39. Tambin, en personas obesas y con sobrepeso, un ensayo de intervencin demostr que, a corto plazo (tres meses), los sujetos sometidos a una dieta hipocalrica hipograsa, alta en CH (50%-55% CH con un dficit de 309 kcal) con un 20% del valor calrico total en forma de sacarosa o JMAF, perdieron el mismo peso que los aleatorizados a dietas con un aporte de sacarosa o JMAF menor del 10%. Los niveles de colesterol total, LDL y triglicridos descendieron ligeramente en todos los grupos y se mantuvieron los de HDL, sin diferencias entre los mismos40. La relacin entre el consumo de azcares libres y el riesgo de caries dental se basa en la multiplicidad de estudios realizados (experimentales, ecolgicos, epidemiolgicos trasversales y prospectivos y de intervencin), ms que en la existencia de uno o varios trabajos con gran poder estadstico. Existe una evidencia clara de esta relacin en los trabajos de intervencin realizados previamente a la exposicin poblacional al flor (bien mediante la fluoracin del agua de bebida o mediante el uso local de productos dentfricos fluorados). Los trabajos ms recientes, tambin muestran una asociacin entre caries y la ingesta de azcares, pero ms dbil que en la poca en la que la poblacin no estaba expuesta a la fluoracin. La ingesta de bebidas azucaradas incluyendo los zumos de frutas podra aumentar el riesgo de desarrollar erosin dental; sin embargo, el con-

sumo de frutas completas, no presenta relacin alguna con la caries. La exposicin al flor (sistmica o local) reduce el riesgo de desarrollar caries. Asimismo, es probable que la exposicin a chicles sin azcar, especialmente si contienen xilitol, podra descender el riesgo de dicha enfermedad. La observacin ms importante surgida de los estudios epidemiolgicos recientes es que, cada vez ms, las poblaciones se caracterizan por una disminucin de la prevalencia de caries en las generaciones jvenes. Por ello, para mantener un 75% de la poblacin adulta joven libre de caries puede ser suficiente mantener un conjunto de medidas profilcticas personales bsicas de hbitos de higiene oral1.

CARBOHIDRATOS Y NUTRICIN ARTIFICIAL Introduccin

Se estima que entre el 5% y el 8% de las personas hospitalizadas reciben algn tipo de soporte nutricional enteral artificial, para tratar o prevenir la desnutricin, ya sea como suplementos o como dietas completas41,42. Si aplicamos las tasas de prevalencia de diabetes hospitalaria, podemos estimar que entre el 1% y el 2% de las personas hospitalizadas son diabticas y reciben algn tipo de soporte nutricional artificial enteral. Adems, aproximadamente del 2% al 3% de los hospitalizados reciben soporte nutricional parenteral total (NPT). La hiperglucemia asociada o no a la diabetes es una complicacin frecuente en los pacientes hospitalizados que reciben nutricin enteral43-47 y parenteral48,49. En un estudio del Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutricin Parenteral del rea de Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin50, el 49,1% de los pacientes (no crticos) a los que se les prescribi una NPT, tenan algn tipo de alteracin del metabolismo hidrocarbonado antes del inicio de la misma (clasificado en funcin de la glucemia antes del inicio de la NPT y de la hemoglobina glicosilada): diabetes conocida 17,9%, diabetes desconocida 3,8%, hiperglucemia de estrs 12,4%, pacientes con riesgo de diabetes 15%. Durante la infusin de la NPT, el 80% de los pacientes tuvieron al menos una glucemia

Captulo 3. Hidratos de carbono

79

capilar por encima de 140 mg/dl y el 51% por encima de 180 mg/dl. En el subgrupo de pacientes sin alteraciones previas del metabolismo hidrocarbonado (n=308), el 73% present en algn momento glucemias mayores a 140 y el 32% a 180 mg/dl. Por otro lado, la prescripcin de la nutricin enteral domiciliaria (NED) est aumentando progresivamente51. Las principales indicaciones para el uso de la NED en Espaa52 son las alteraciones neurolgicas que impiden la deglucin y las neoplasias, que son patologas ms frecuentes en edades avanzadas de la vida. Esto implica que la prevalencia de diabetes en los pacientes a los que se les prescribe nutricin enteral domiciliaria sea, tambin, muy elevada. La hiperglucemia, en pacientes hospitalizados, se ha relacionado con una susceptibilidad aumentada a las infecciones, as como con otras alteraciones como aumento del estrs oxidativo, aumento de la coagulabilidad, dislipemia lo que conlleva un incremento secundario de la morbilidad, mortalidad y de los costes generados42. Este aumento de las complicaciones y mortalidad se ha observado en diferentes situaciones clnicas (infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos, by-pass coronario, EPOC, ancianos)53. Adems, la hiperglucemia per se, posiblemente de manera independiente a la presencia o no previa de diabetes, parece que podra empeorar el pronstico de los mismos, aumentando la morbimortalidad (incremento de complicaciones cardiacas, infecciosas, spticas, fracaso renal, etc.), especialmente si no se asocia a terapia insulnica48-49. Algunos trabajos sugieren que un control ms riguroso de la glucemia en pacientes con y sin diabetes podra mejorar el pronstico de los mismos 43,54-56 . Por ello, actualmente, las guas de prctica clnica y los consensos recomiendan mantener en la mayora de los pacientes tanto crticos como no crticos hospitalizados un nivel de glucemia preprandial menor a 140 mg/dl y en cualquier otro momento menor a 180 mg/dl49,55-57. En pacientes ambulatorios, los objetivos de tratamiento sern similares a los de las guas de prctica clnica habituales58-60. No obstante, hay que tener en cuenta que, tanto en hospitalizados como en ambulatorios, los objetivos pueden variar en funcin de la situacin clnica (siendo

menos exigentes, por ejemplo, en pacientes con pronstico vital corto o con alto riesgo de hipoglucemias). En este sentido, el empleo adecuado del soporte nutricional artificial (enteral y parenteral) puede contribuir a alcanzar los objetivos metablicos propuestos, y secundariamente es posible que mejore el pronstico de los pacientes. La cantidad y tipo de macronutrientes en las frmulas de nutricin enteral es un tema de debate actual, siendo muy importante la cantidad y calidad de los carbohidratos de las mismas. En nutricin parenteral, dado que la nica fuente disponible de CH son los sueros glucosados, la investigacin actual se centra en cmo alcanzar los objetivos nutricionales sin deteriorar el control metablico. Las indicaciones del soporte nutricional artificial en las personas con diabetes o hiperglucemia de estrs no difieren de las de las personas sin diabetes. Una vez sentada la indicacin y, antes de plantearse elegir una u otra frmula de nutricin enteral y/o la dosis adecuada de glucosa en NP, es indispensable aportar los requerimientos nutricionales individualizados en funcin de su situacin clnica, composicin corporal, edad y sexo; esto implica no aportar excesivas caloras en una poblacin que presenta, con gran frecuencia, obesidad49,61,62. En todos los pacientes que reciben nutricin artificial y, especialmente los que reciben nutricin parenteral, es necesario contabilizar todos los aportes de glucosa (tambin los procedentes de sueroterapia) para prevenir los efectos deletreos de la hiperglucemia63. En general, se aportarn dosis de CH entre 2-4 gramos /kg peso y da (no se debe aportar ms de 5 g/kg y da)49.

Frmulas enterales en diabetes/hiperglucemia: papel de los carbohidratos

Las frmulas comerciales consideradas estndar que se emplean en nutricin enteral, poseen un contenido alto en CH (aproximadamente el 50%) y bajo-moderado en lpidos (alrededor del 30%) y algunas no contienen fibra diettica. Estas formulaciones lquidas parecen aumentar la respuesta glucmica e insulinmica en personas sanas o con diabetes mellitus, en mayor medida que lo que provocara una ingesta similar de

80

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

nutrientes en forma de comida mixta. Si bien cualquier frmula enteral puede ser empleada en personas con diabetes, ajustando segn se requiera el tratamiento insulnico, en los ltimos aos se han comercializado frmulas diseadas especficamente para personas con diabetes e hiperglucemia de estrs con el objetivo de reducir la respuesta glucmica y, a la vez, mejorar el perfil lipdico y otros factores de riesgo cardiovascular42 (Tabla V). Todas las frmulas para diabetes aportan en su composicin, fuentes de hidratos de carbono que presentan ndices glucmicos bajos: incorporan almidones no hidrolizados, almidones-resistentes, maltodextrinas modificadas que favorecen una respuesta glucmica ms atenuada y/o polioles como el maltitol (Tabla VI). Al igual que lo comentado para la poblacin general, la adicin de fructosa en estas frmulas es un tema de debate actual. No obstante, la mayora siguen aadiendo este nutriente en cantidades moderadas-bajas (aproximadamente el 20% del aporte total de CH) debido a su menor ndice glucmico7, a su mayor poder edulcorante y a que su entrada en la clula es insulinodependiente64. Aportes superiores podran causar o empeorar una hipertrigliceridemia, aumentar las partculas de colesterol LDL densas e incrementar la resistencia insulnica. Recientemente, se han incorporado al mercado formulaciones enterales para diabetes sin fructosa (Tabla VI) con el objetivo de prevenir sus posibles efectos deletreos65. Asimismo, todas las frmulas para diabetes aaden fibra, casi siempre con una proporcin elevada o exclusiva de fibra fermentable (soluble) y/o prebiticos (por ejemplo, fructooligosacridos) (Tabla VI). Dicha fibra es la que se asocia preferentemente a la mejora del perfil glucdico y lipdico y a la produccin de cidos grasos de cadena corta en el colon (tras su fermentacin); adems, podra reducir la absorcin de CH debido al retraso del vaciamiento gstrico y al incremento del trnsito intestinal65-70. La mayora de frmulas enterales especficas para diabetes, adems, han incrementado el porcentaje de grasas en diferente magnitud (preferentemente monoinsaturadas) en detrimento de los CH. A principios de los aos noventa, solo se haban comercializado en Espaa dos modelos de frmulas diseadas para diabticos con una

distribucin de macronutrientes claramente diferente. Un primer grupo que presentaba una distribucin calrica de macronutrientes similar a la de una formulacin estndar (CH: 53%-54%; lpidos: 32%-33%), pero a los que se les aada fibra y, como fuente de CH, fructosa y CH complejos. Un segundo grupo que aporta un elevado contenido en grasas monoinsaturadas (CH: 33%; lpidos: 50%), al que tambin se le aada fructosa y fibra en proporciones similares a los anteriores. Adems de los dos modelos comentados, en los ltimos aos se han comercializado nuevas formulaciones; en la actualidad estn registrados ms de 20 productos diferentes diseados para personas con diabetes o hiperglucemia de estrs. En general, cuando se ingiere de forma aguda una frmula con alto contenido en grasas monoinsaturadas, la respuesta glucmica posprandial es menor si se compara con las frmulas altas en CH (sean para diabticos o no)64-66,68,70,71. La respuesta depende, fundamentalmente, del contenido total en CH aportados. De hecho, las frmulas con mayores porcentajes de grasa son las que tienen menores ndices glucmicos71. Conforme se incrementa el contenido en CH de las frmulas, influyen adems otros factores en la respuesta glucmica como la fuente de hidratos de carbono (p. ej., almidn, almidn-resistente, maltodextrinas modificadas, fructosa) o el contenido y tipo de fibra. Por ejemplo, el ndice glucmico de los CH que componen una frmula especfica es del 54,8% (comparado con glucosa) frente al 26,9% de la frmula completa65. De igual forma, la respuesta de dos dietas para diabetes altas en grasas (49%), con contenido parecido en CH (31% vs. 34%), fue diferente en funcin de la fuente de estos ltimos: la frmula con mezcla de maltodextrinas modificadas de absorcin lenta, fructosa, maltitol y FOS tuvo una respuesta glucmica e insulinmica menor que la que estaba constituida por maltodextrina de maz no modificada y fructosa nicamente64. Al comparar las frmulas con alto contenido en CH especficas para diabetes frente a dietas estndar o estndar con fibra, no se han objetivado los mismos efectos beneficiosos sobre la elevacin glucmica posprandial. En algunos trabajos, la respuesta fue estadsticamente menor en las frmulas a las que se les aada fibra (aunque similar en la especfica para diabetes y

TABLA V
kcal/ml 1 1 1 1 1.5 1 1 1.2 1.5 1 0.97 1 1 1.23 0.94 1 0.75 1 1.46 1 1 45 45 40 40 33 45 44 39 50 33 50 32 39 38 38 38 24 29 41 40 49 32 31 49 35 45 35 45 38 46 16 20 20 20 19 17 15 20 18 17 17 27 24 15 23 46 38 16 38 42 20 40 41.4 18.6 37 45 18 24 15 13 15 9 7.5 6 14.4 28 14.4 15 12 15 15 15 20 33.3 17,8 18 45 33 18 10 46 36 18 15 CH % Lpidos % Protenas % Fibra g/1.000 kcal

Porcentaje de macronutrientes en las frmulas completas diseadas para diabetes

Bi1 Diacare (brick 200 ml)

Diasip (botellas 200 ml)

Diben (bolsa 500 ml)*

Diben Estndar (botella 500 ml)

Diben Drink (botellas 200 ml)

Dietgrif diabetic (botella 500 ml)

Glucerna (botella 500 ml)

Glucerna 1.2 (botella 500 ml)

Glucerna 1.5 (botella 500 ml/botella 220 ml)

Glucerna Select (botella 500 ml)

Glucerna SR (botella 220 ml)

Glucerna FI (lata 250 ml)

Novasource Diabet (botella/ flexibag 500 ml)

Novasource Diabet Plus (botella 500 ml)

NutAvant Diabtica (envase 250 ml)

Nutrison Advanced Diason (botellas/packs 500 ml)*

Nutrison Advanced Diason Low Energy (pack 1000 ml)*

Resource diabet (botella 200 ml)

Resource DB Crema (tarrina 125 g) **

Diaba (botella 500 ml)

Diaba HP (botella 500 ml/botella 200 ml)

Captulo 3. Hidratos de carbono

* No saborizadas (solo aptas para nutricin enteral por sonda). ** No financiable por el SNS.

81

82

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA VI

Composicin de los hidratos de carbono, bra, lpidos y protenas contenidos en las frmulas diseadas para diabetes
CH
Maltodextr 100%

Frmula
Bi1 Diacare (brick 200 ml)

Fibra
FOS y polisacrido de soja Soluble 65%

Lpidos
Aceite cnola 47% Aceite girasol con alto contenido oleico 47% Aceite de maz 5% Lecitina soja 1% Monoinsat 58%

Protenas
Caseinato clcico 47% Protena de soja 52% L-carnitina 1%

Diasip (botellas 200 ml)

Almidn Isomaltulosa Lactosa Almidn Fructosa

Soluble 85%

Prot soja 50% Prot sricas 50% Protenas de leche

Diben (bolsa 500 ml)

Dextrina de tapioca y celulosa Soluble 81% Dextrina de tapioca y celulosa Soluble 74% Dextrina de tapioca Soluble 96%

Aceites vegetales (colza y girasol) y de pescado Monoinsat 73% Aceites vegetales (girasol, colza) y de pescado Monoinsat 72% Aceites vegetales (colza y girasol), MCT y aceite de pescado Monoinsat 60% Oliva, girasol, colza Monoinsat 69% Monoinsat 80%

Diben Estndar (botella 500 ml)

Almidn Maltodextrina Fructosa Dextrinomaltosa Almidn modificado Fructosa Maltodextrinas, almidn, fibra de soja e inulina Maltodextr 11% Isomaltulosa 25% Fructosa 20% Glicerina 18% Maltodextr modificada 26% Maltodextr 10% Isomaltulosa 26% Fructosa 21% Glicerina 16% Maltodextr modificada 27% Maltodextr 14% Isomaltulosa 25% Fructosa 20% Glicerina 13% Maltodextr modificada 28% Maltodextr 26% Fructosa 23% Maltitol 20% Maltodextr modificada 6% Glicerina 42% Maltodextr modificada 36% Fructosa 22% Maltodextr 76% Fructosa 24%

Protenas de leche Caseinato 92% Suero lcteo 8% Protenas de leche (suero lcteo 20% y Caseinato 80%) Caseinato clcico, protena de soja y lactoalbmina Caseinato sdico y clcico

Diben Drink (botellas 200 ml)

Dietgrif diabetic (botella 500 ml) Glucerna (botella 500 ml)

Soluble 37% (inulina) Soluble 72% (incluido FOS)

Glucerna 1.2 (botella 500 ml)

Soluble 72% (incluido FOS)

Monoinsat 65%

Caseinato sdico y clcico

Glucerna 1.5 (botella 500 ml /botella 220 ml)

Soluble 90% (incluido FOS)

Monoinsat 65%

Caseinato sdico y clcico 80% Prot soja 20%

Glucerna Select (botella 500 ml)

Fibra diettica 1,44 g /100 ml FOS 0.67 g/100 ml FOS Soluble 42% Polisacrido de soja

Monoinsat 65%

Caseinato sdico y clcico 80% Prot soja 20% Caseinato sdico y clcico 70% Prot soja 30% Caseinato sdico y clcico

Glucerna SR (botella 220 ml) Glucerna FI (lata 250 ml)

Monoinsat 62%

Monoinsat 76%

Captulo 3. Hidratos de carbono

83

TABLA VI

Composicin de los hidratos de carbono, bra, lpidos y protenas contenidos en las frmulas diseadas para diabetes (cont.)
CH
Almidn 84% Fructosa 16% Almidn 74% Fructosa 26% Almidn de maz hidrolizado 75% Fructosa 24% Lactosa < 1.5% Fructosa Polisacridos

Frmula
Novasource Diabet (botella/flexibag 500 ml) Novasource Diabet Plus (botella 500 ml) NutAvant Diabtica (envase 250 ml)

Fibra
100% Goma guar parcialmente hidrolizada (Soluble 100%) 100% Goma guar parcialmente hidrolizada (Soluble 100%) Dextrina de trigo 80% Oligofructosa 20% Soluble 100% Multifibra (6 tipos) Soluble 80%

Lpidos
Aceites vegetales Monoinsat 56% Aceites vegetales Monoinsat 57% MCT 60% Aceite vegetal 37% Lcteos 3% Lcteos 3% Vegetal Monoinsat 67%

Protenas
Casena 100%

Casena 100%

Lactoalbmina 50% Caseinato sdico 25% Caseinato clcico 25% Protena de soja 100%

Nutrison Advanced Diason (botella pack 500 ml) y Nutrison Advanced Diason Low Energy (pack 1000 ml) Resource diabet (botella 200 ml)

Almidn 80% Fructosa 20%

Fermentable: 100% Goma guar parcialmente hidrolizada (Soluble 100%) Goma guar parcialmente hidrolizada (54%), inulina (46%) (Soluble 100%) Fibra fermentable (inulina, 80%) Fibra no fermentable (celulosa, 20%)

Aceite vegetales Monoinsat 54%

Casena 82% Prot sricas 18%

Resource DB Crema (tarrina 125 g)

Almidn 80% Fructosa 20%

Aceites vegetales Monoinsat 45%

Casena 92% Prot sricas 8%

Diaba (botella 500 ml) y Diaba HP (botella 500 ml/ botella 200 ml)

Maltodextr de baja dextrosa equivalente Maltodextr resistente tipo IV

Aceites vegetales Aceite purificado de pescado (con omega-3) AGS = 11% - HP 10% AGM = 21% - HP 20% AGP = 9% - HP 9% Enriquecido en EPA y DHA

Caseinato (50%) Protena de vegetal (25%) Protena srica (25%) enriquecida en glicomacropptido (GMP)

Maltodextr: maltodextrina; Monoinsat: monoinsaturados; FOS: fructo-oligosacridos. AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos polinsaturados; EPA: cido eicosapentaenoico; DHA: cido docosahexaenoico.

la estndar con fibra)73. En otros estudios, la adicin de polisacrido de soja a una dieta alta en CH estndar tuvo leves efectos sobre la glucemia posprandial pero sin alcanzar diferencias significativas entre ambas 74. Tomando todos los datos en su conjunto, aunque influye especialmente el contenido en CH (y consecuentemente de lpidos), es la suma de todos los componentes de las dietas enterales las que condicionan finalmente la respuesta, incluyendo tambin la cantidad y la fuente de otros macronutrientes como las protenas, el tipo y cantidad de fibra y otros factores64-66. Las dietas especficas para diabetes y hiperglucemia de estrs (especialmente las altas en gra-

sas y bajas o moderadas en hidratos de carbono) en pacientes hospitalizados (de cuidados intensivos o de planta) tambin reducen los niveles de glucemia y, en ocasiones, los requerimientos insulnicos sin modificar aspectos como la estancia, la morbilidad infecciosa o la mortalidad62,75,76. En todos los casos, cuando se han empleado dietas con moderado o alto contenido en grasas monoinsaturadas (en detrimento de los CH) tanto de forma aguda como crnica, no se ha empeorado el perfil lipdico (o incluso tienden a mejorarlo, descendiendo los triglicridos), ni provocado cetosis68,70,77,78. En un solo estudio, se observaron descensos ligeros del cociente colesterol HDL/LDL tras la administracin durante tres

84

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

meses por sonda de una dieta alta en monoinsaturados (37% de CH) frente a una estndar (52% CH) sin modificacin de los triglicridos79. En pacientes ambulatorios, el empleo de un suplemento diseado para diabetes alto en grasa comparado con otro hiperproteico con 45 % de CH redujo a medio plazo el control glucmico (HbA1c)80. En pacientes ambulatorios, las dietas para diabetes altas en grasas infundidas por sonda a corto y medio plazo (desde cinco das hasta tres meses) tambin mejoran el control metablico (glucemias, HbA1c y necesidades de insulina en algunos casos) comparado con frmulas estndar (generalmente con fibra) aunque no modifican la morbilidad79,81-84. Adems, estas frmulas podran disminuir la variabilidad glucmica y las hipoglucemias frente a las estndar, al menos a corto plazo79, 84-86. Como resumen, cabe destacar que las dietas diseadas para personas con diabetes e hiperglucemia de estrs (con contenido de bajo a moderado en CH y aumentado de monoinsaturados) son seguras y claramente disminuyen la glucemia posprandial, las necesidades de insulina, y en algunos trabajos la variabilidad glucmica y la HbA1c a medio plazo sin empeorar o incluso mejorando el perfil lipdico. Adems han demostrado ampliamente su seguridad. No obstante, no existen datos concluyentes sobre morbimortalidad. Una limitacin para su uso sera los pacientes con gastroparesia, en el caso que se infunda la nutricin enteral a nivel gstrico, ya que podran empeorar an ms el vaciamiento (por su alto contenido en fibra fermentable y grasa). Son necesarios trabajos con mayor nmero de pacientes, con menores tasas de abandonos del protocolo, de mayor duracin, aleatorizados y, preferiblemente, doble ciego, en diferentes situaciones clnicas, en las que se valore la eficacia y eficiencia (coste/efectividad) de las frmulas especficas para diabetes sobre el efecto metablico y la morbimortalidad para poder ofrecer mejores recomendaciones basadas en la evidencia. De hecho, aunque existen metanlisis que apoyan su uso70, las guas recientes de la ASPEN concluyen que no existen datos suficientes como para recomendar el empleo de estas frmulas en pacientes adultos hospitalizados con hiperglucemia57.

Carbohidratos orales en el perioperatorio

Clsicamente se ha recomendado mantener en ayunas a los pacientes previo a la realizacin de una ciruga programada para asegurar que el estmago est vaco antes de la anestesia y reducir el riesgo de aspiracin. No obstante, el ayuno puede depleccionar las reservas de CH y favorecer cambios metablicos y endocrinolgicos (aumento de glucagn y descenso de insulina) con glucogenlisis y protelisis. La resistencia insulnica que ocurre en el posoperatorio como respuesta metablica a la agresin podra influir en la recuperacin posterior y asociarse a infecciones posoperatorias y otras complicaciones. Adems, el ayuno nocturno es incmodo para la mayora de los pacientes. La ingesta de CH preoperatorios hasta dos horas antes de la ciruga electiva parece que podra mejorar la respuesta metablica, la insulin resistencia y reducir la estancia hospitalaria sin retrasar el vaciamiento gstrico y mejorando la sensacin subjetiva de bienestar. No obstante, la calidad y el grado de evidencia de la mayora de los estudios publicados es baja, por lo que se necesitan ms estudios para generalizar su uso87.

Carbohidratos y NPT
Como se explic inicialmente, la nica fuente de CH empleada en la actualidad en NP es la glucosa (en concentraciones de hasta el 70%). Por ello, para prevenir y tratar la hiperglucemia asociada a la NPT, es fundamental realizar un clculo adecuado de requerimientos de manera que no se administren dosis elevadas de glucosa; adems hay que contabilizar todos los aportes (no solo procedentes de la NPT si no incluyendo los sueros glucosados o glucosalinos)88-91, ya que la hiperglucemia, la mortalidad y las complicaciones en general, se veran favorecidas por la cantidad de glucosa y caloras totales infundidas48,92,93. Por otro lado, en pacientes con diabetes o hiperglucemia de estrs en los que est indicado el soporte con NP, para mantener los objetivos de control metablico es necesario, con mucha frecuencia, aadir insulinoterapia. En una serie de pacientes no crticos con NPT, seguidos por endocrinlogos de las unidades de nutricin en

Captulo 3. Hidratos de carbono

85

Espaa, se prescribi insulina en el 71,6% de los casos evaluados; adems, recibieron insulina el 58,1% de los pacientes que no tenan ninguna alteracin del metabolismo hidrocarbonado. En este estudio, de todos los pacientes tratados con insulina (n = 433), se utiliz insulina intravenosa en la mitad de los casos, aadida en la bolsa de NPT (35,8%) de forma aislada o combinada con administracin subcutnea; o bien, en perfusin intravenosa (8,8 %). La va subcutnea de forma aislada se emple en el 55,4 % casos94. El empleo de la insulina dentro de la bolsa de NPT, con ajustes de insulina rpida subcutnea cada 6-8 horas (o ultrarpida cada 4 a 6 h), es una prctica habitual en Espaa y en otros pases que permite, en muchos casos, alcanzar un control metablico razonable de los pacientes56,86,88,95,96. Las dosis medias empleadas en personas con diabetes conocida generalmente alcanzan los 0,7-0,8 UI/kg de peso o las 0,3 UI/ gramo de hidrato de carbono infundido94,95; no obstante, un control medio por debajo de 180 mg/dl es difcil alcanzarlo en una proporcin elevada de pacientes con diabetes. Por el contrario, en personas con hiperglucemia de estrs, las dosis habituales suponen aproximadamente entre 0,1 y 0,15 UI por gramo de hidratos de carbono infundidos en la NPT y prcticamente la totalidad de los pacientes pueden alcanzar un control metablico adecuado. Adems, con esta pauta el riesgo de hipoglucemia es bajo ya que la perfusin de insulina se suspende tambin al retirar la NPT. Existen otros protocolos de manejo de insulina que combinan la insulina dentro de la bolsa y subcutnea (NPH o insulinas de accin prolongada). Cuando no es posible controlar la hiperglucemia, puede ser necesaria la infusin de insulina intravenosa separadamente a la NPT56.

JMAF: jarabe de maz con alto contenido en fructosa LDL: lipoprotenas de baja densidad NED: nutricin enteral domiciliaria NP: nutricin parenteral NPH: Neutral Hagedorn Protamina NPT: nutricin parenteral total

BIBLIOGRAFA
1. Olveira G, Gonzlez-Romero S. Nutricin en el adulto. En: Gil Hernndez A, editor. Tratado de Nutricin. Madrid: Panamericana; 2010. p. 289-318. 2. Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. FAO Food Nutr Pap. 1998;66:1-140. 3. Mann J, Cummings JH, Englyst HN, Key T, Liu S, Riccardi G, et al. FAO/WHO scientific update on carbohydrates in human nutrition: conclusions. Eur J Clin Nutr. 2007;61(Suppl 1):S132-7. 4. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. World Health Organ Tech Rep Ser. 2003; 916:i-viii, 1-149, backcover. 5. Medicine Io. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington DC: Food and Nutrition Board. Washington DC: National Academy Press; 2002. 6. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, Barker H, Fielden H, Baldwin JM, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr. 1981;34(3):362-6. 7. Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr. 2002;76(1):5-56. 8. Gil A, Maas M, Martnez de Victoria E. Ingestas dietticas de referencia, objetivos nutricionales y guas. En: Gil-Hernndez A, editor. Tratado de Nutricin. Madrid: Panamericana; 2010. p. 31-66. 9. Soriguer F, Almaraz MC, Garca-Almeida JM, Cardona I, Linares F, Morcillo S, et al. Intake and home use of olive oil or mixed oils in relation to healthy lifestyles in a Mediterranean population. Findings from the prospective Pizarra study. Br J Nutr. 2010;103(1):114-22. 10. Leturque A, Brot-Laroche E, Le Gall M. Carbohydrate intake. Prog Mol Biol Transl Sci. 2012;108: 113-27. 11. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. Guas alimentarias para la poblacin espaola. Barcelona: SENC; 2001. 12. James WP. European diet and public health: the continuing challenge. Public Health Nutr. 2001; 4(2A):275-92. 13. National Institutes of Health. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). En: National Heart L, and Blood Institute, editor.: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2004.

ABREVIATURAS
CG: carga glucmica CH: carbohidratos ECV: enfermedad cardiovascular EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica FAO: Food and Agriculture Organization HbA1c: Hemoglobina glicosilada HDL: lipoprotenas de alta densidad IG: ndice glucmico IMC: ndice de masa corporal

86

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

14. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;114(1):82-96. 15. Hauner H, Bechthold A, Boeing H, Brnstrup A, Buyken A, Leschik-Bonnet E, et al. Evidence-based guideline of the German Nutrition Society: carbohydrate intake and prevention of nutrition-related diseases. Ann Nutr Metab. 2012;60(Suppl 1):1-58. 16. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010;91(3):502-9. 17. Krauss RM, Blanche PJ, Rawlings RS, Fernstrom HS, Williams PT. Separate effects of reduced carbohydrate intake and weight loss on atherogenic dyslipidemia. Am J Clin Nutr. 2006;83(5):102531; quiz 205. Erratum in: Am J Clin Nutr. 2006 Sep;84(3):668. 18. Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, Flood VM, Prvan T, Mitchell P, et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk -a metaanalysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2008;87(3):627-37. 19. Obarzanek E, Sacks FM, Vollmer WM, Bray GA, Miller ER, Lin PH, et al. Effects on blood lipids of a blood pressure-lowering diet: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am J Clin Nutr. 2001;74(1):80-9. 20. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;57 (11):1299-313. 21. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ. 2008;337:a1344. 22. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, et al. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153(3):147-57. 23. Brinkworth GD, Noakes M, Buckley JD, Keogh JB, Clifton PM. Long-term effects of a very-low-carbohydrate weight loss diet compared with an isocaloric low-fat diet after 12 mo. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):23-32. 24. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012; 35 Suppl 1:S11-63. 25. Lagiou P, Sandin S, Lof M, Trichopoulos D, Adami HO, Weiderpass E. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study. BMJ. 2012;344:e4026. 26. Halton TL, Willett WC, Liu S, Manson JE, Albert CM, Rexrode K, et al. Low-carbohydrate-diet

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36. 37.

38.

39.

score and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 2006;355(19):1991-2002. Ford ES, Bergmann MM, Krger J, Schienkiewitz A, Weikert C, Boeing H. Healthy living is the best revenge: findings from the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition-Potsdam study. Arch Intern Med. 2009;169(15):1355-62. Mendez MA, Covas MI, Marrugat J, Vila J, Schrder H. Glycemic load, glycemic index, and body mass index in Spanish adults. Am J Clin Nutr. 2009;89(1):316-22. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF, et al. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med. 2010;363(22): 2102-13. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2003;26(8):2261-7. Opperman AM, Venter CS, Oosthuizen W, Thompson RL, Vorster HH. Meta-analysis of the health effects of using the glycaemic index in meal-planning. Br J Nutr. 2004;92(3):367-81. Jenkins DJ, Kendall CW, Augustin LS, Mitchell S, Sahye-Pudaruth S, Blanco Mejia S, et al. Effect of Legumes as Part of a Low Glycemic Index Diet on Glycemic Control and Cardiovascular Risk Factors in Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2012:1-8. Gnagnarella P, Gandini S, La Vecchia C, Maisonneuve P. Glycemic index, glycemic load, and cancer risk: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2008; 87(6):1793-801. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, Nakagawa T, Feig DI, Kang DH, et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2007; 86(4):899-906. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Desprs JP, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation. 2010;121(11):1356-64. Caprio S. Calories from soft drinks -do they matter? N Engl J Med. 2012;367(15):1462-3. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL, Griffen SC, Bremer AA, Graham JL, et al. Consuming fructosesweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest. 2009;119(5):1322-34. Cozma AI, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Chiavaroli L, Ha V, Wang DD, et al. Effect of fructose on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Diabetes Care. 2012;35(7):1611-20. Sievenpiper JL, Chiavaroli L, de Souza RJ, Mirrahimi A, Cozma AI, Ha V, et al. Catalytic doses of

Captulo 3. Hidratos de carbono

87

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

fructose may benefit glycaemic control without harming cardiometabolic risk factors: a small meta-analysis of randomised controlled feeding trials. Br J Nutr. 2012;108(3):418-23. Lowndes J, Kawiecki D, Pardo S, Nguyen V, Melanson KJ, Yu Z, et al. The effects of four hypocaloric diets containing different levels of sucrose or high fructose corn syrup on weight loss and related parameters. Nutr J. 2012;11:55. Olveira G, Garca L, Carral F, Domenech I, Arencibia T, Manzano MV. Dispensacin de los productos dietoteraputicos mediante dosis unitarias en un Hospital Universitario: efectos sobre el consumo y costes. Nutr Hosp. 2000;15 (2):58-63. Olveira G, Gonzalo M. Frmulas de nutricin enteral para personas con diabetes mellitus. Endocrinol Nutr. 2005;52(9):516-24. Marik PE, Varon J. Intensive insulin therapy in the ICU: is it now time to jump off the bandwagon? Resuscitation. 2007;74(1):191-3. Marik R, Fackler M, Gabrielson E, Zeiger MA, Sukumar S, Stearns V, et al. DNA methylation-related vitamin D receptor insensitivity in breast cancer. Cancer Biol Ther. 2010;10(1):44-53. Pancorbo-Hidalgo PL, Garca-Fernndez FP, Ramirez-Perez C. Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit. J Clin Nurs. 2001;10(4):482-90. Arinzon Z, Shabat S, Shuval I, Peisakh A, Berner Y. Prevalence of diabetes mellitus in elderly patients received enteral nutrition long-term care service. Arch Gerontol Geriatr. 2008;47(3):383-93. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F, Karslioglu E, Idriss AM, et al. Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care. 2009; 32(4):594-6. Olveira G, Tapia MJ, Ocn J, Cabrejas-Gmez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al. Parenteral Nutrition-Associated Hyperglycemia in Noncritically Ill Inpatients Increases the Risk of Inhospital Mortality (Multicenter Study). Diabetes Care. 2012;6 [Epub ahead of print]. Olveira G, Garca-Luna P, Pereira J, Rebollo I, Garca-Almeida J, Serrano P, et al. Recommendations of the GARIN Group for managing non-critically ill patients with diabetes and stress hyperglycaemia and artificial nutrition. Nutr Hosp. 2012;27(5):1837-49. Tapia MJ, Olveira G Hiperglycemia and diabetes during total parenteral nutrition in non-critical hospitalised patients in Spain. Clin Nutr. 2011;6 (Suppl 1):120. Olveira G, Tapia MJ, Colomo N, Muoz A, Gonzalo M, Soriguer F. Usefulness of the daily defined dose method to estimate trends in the consumption, costs and prevalence of the use of home enteral nutrition. Clin Nutr. 2009;28(3):285-90.

52. Wanden-Berghe C, Puiggros JC, Calanas A, Cuerda C, Garcia-Luna PP, Rabassa-Soler A, et al. Registro espaol de Nutricin Enteral Domiciliaria del ao 2009; Grupo NADYA-SENPE. Nutr Hosp. 2010;25(6):959-63. 53. Corathers SD, Falciglia M. The role of hyperglycemia in acute illness: supporting evidence and its limitations. Nutrition. 2011;27(3):276-81. 54. Prez Prez A, Conthe Gutirrez P, Aguilar Diosdado M, Bertomeu Martinez V, Galdos Anuncibay P, Garca de Casasola G, et al. [Hospital management of hyperglycemia]. Med Clin (Barc). 2009; 132(12):465-75. 55. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009; 32(6):1119-31. 56. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38. 57. McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Miles J, Compher C; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 [Epub ahead of print] 58. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012;55(6):1577-96. 59. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Maas L, et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab. 2011;37(Suppl 3):S27-38. 60. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012; 35(Suppl 1):S11-63. 61. Olveira G, Tapia MJ. Requerimientos nutricionales en nutricin artificial y sndrome de realimentacin. In: G Olveira, editor. Manual de Nutricin Clnica y Diettica. Madrid: Daz de Santos; 2007. p. 141-54. 62. Vaquerizo Alonso C, Grau Carmona T, Juan Daz M; Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary units. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the criticallyill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE:

88

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

hyperglycemia and diabetes mellitus. Nutr Hosp. 2011;26(Suppl 2):46-9. der Voort PH, Feenstra RA, Bakker AJ, Heide L, Boerma EC, van der Horst IC. Intravenous glucose intake independently related to intensive care unit and hospital mortality: an argument for glucose toxicity in critically ill patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;64(2):141-5. Voss AC, Maki KC, Garvey WT, Hustead DS, Alish C, Fix B, et al. Effect of two carbohydrate-modified tube-feeding formulas on metabolic responses in patients with type 2 diabetes. Nutrition. 2008;24 (10):990-7. Garca-Rodrguez CE, Mesa MD, Olza J, Buccianti G, Prez M, Moreno-Torres R, et al. Postprandial glucose, insulin and gastrointestinal hormones in healthy and diabetic subjects fed a fructose-free and resistant starch type IV-enriched enteral formula. Eur J Nutr. 2012 [Epub ahead of print] Crespillo MC, Olveira G, de Adana MS, Rojo-Martnez G, Garca-Alemn J, Olvera P, et al. Metabolic effects of an enteral nutrition formula for diabetes: comparison with standard formulas in patients with type 1 diabetes. Clin Nutr. 2003;22 (5):483-7. Coulston AM. Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2000;3(1):11-5. Sanz-Paris A, Calvo L, Guallard A, Salazar I, Albero R. High-fat versus high-carbohydrate enteral formulae: effect on blood glucose, C-peptide, and ketones in patients with type 2 diabetes treated with insulin or sulfonylurea. Nutrition. 1998;14 (11-12):840-5. Hofman Z, van Drunen JD, de Later C, Kuipers H. The effect of different nutritional feeds on the postprandial glucose response in healthy volunteers and patients with type II diabetes. Eur J Clin Nutr. 2004;58(11):1553-6. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2005;28(9):2267-79. Hofman Z, De Van Drunen J, Kuipers H. The Glycemic Index of standard and diabetes-specific enteral formulas. Asia Pac J Clin Nutr. 2006;15(3): 412-7. Wang WQ, Zhang YF, Zhou DJ, Liu ZM, Hong X, Qiu MC, et al. Open-label, randomized, multiplecenter, parallel study comparing glycemic responses and safety profiles of Glucerna versus Fresubin in subjects of type 2 diabetes mellitus. Endocrine. 2008;33(1):45-52. Printz H, Recke B, Fehmann HC, Gke B. No apparent benefit of liquid formula diet in NIDDM. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1997;105(3):134-9. Thomas BL, Laine DC, Goetz FC. Glucose and insulin response in diabetic subjects: acute effect of

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

carbohydrate level and the addition of soy polysaccharide in defined-formula diets. Am J Clin Nutr. 1988;48(4):1048-52. Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, Vila J, Fernndez M, Ferreres J, et al. Comparison of a high-protein disease-specific enteral formula with a high-protein enteral formula in hyperglycemic critically ill patients. Clin Nutr. 2003;22(3):295-305. Celaya S, Sanz A, Homs C, Luque P, de la Orden P, Civeira E, et al. [Experience with an enteral diet with fiber and a high fat content in ICU patients with glucose intolerance]. Nutr Hosp. 1992;7(4): 260-9. Peters AL, Davidson MB. Effects of various enteral feeding products on postprandial blood glucose response in patients with type I diabetes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992;16(1):69-74. Len-Sanz M, Garca-Luna PP, Sanz-Paris A, Gmez-Candela C, Casimiro C, Chamorro J, et al. Glycemic and lipid control in hospitalized type 2 diabetic patients: evaluation of 2 enteral nutrition formulas (low carbohydrate-high monounsaturated fat vs high carbohydrate). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005;29(1):21-9. Pohl M, Mayr P, Mertl-Roetzer M, Lauster F, Haslbeck M, Hipper B, et al. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus with a disease-specific enteral formula: stage II of a randomized, controlled multicenter trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(1):37-49. de Luis DA, Izaola O, Aller R, Cuellar L, Terroba MC, Martin T, et al. A randomized clinical trial with two enteral diabetes-specific supplements in patients with diabetes mellitus type 2: metabolic effects. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008;12(4):261-6. Craig LD, Nicholson S, SilVerstone FA, Kennedy RD. Use of a reduced-carbohydrate, modified-fat enteral formula for improving metabolic control and clinical outcomes in long-term care residents with type 2 diabetes: results of a pilot trial. Nutrition. 1998;14(6):529-34. Pohl M, Mayr P, Mertl-Roetzer M, Lauster F, Lerch M, Eriksen J, et al. Glycaemic control in type II diabetic tube-fed patients with a new enteral formula low in carbohydrates and high in monounsaturated fatty acids: a randomised controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2005;59(11):1221-32. Vaisman N, Lansink M, Rouws CH, van Laere KM, Segal R, Niv E, et al. Tube feeding with a diabetesspecific feed for 12 weeks improves glycaemic control in type 2 diabetes patients. Clin Nutr. 2009;28(5):549-55. Ceriello A, Lansink M, Rouws CH, van Laere KM, Frost GS. Administration of a new diabetes-specific enteral formula results in an improved 24h glucose profile in type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2009;84(3):259-66. Alish CJ, Garvey WT, Maki KC, Sacks GS, Hustead DS, Hegazi RA, et al. A diabetes-specific enteral

Captulo 3. Hidratos de carbono

89

86.

87.

88.

89.

90.

91.

formula improves glycemic variability in patients with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2010;12(6):419-25. Pichardo-Lowden AR, Fan CY, Gabbay RA. Management of hyperglycemia in the non-intensive care patient: featuring subcutaneous insulin protocols. Endocr Pract. 2011;17(2):249-60. Li L, Wang Z, Ying X, Tian J, Sun T, Yi K, et al. Preoperative carbohydrate loading for elective surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Today. 2012;42(7):613-24. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Medical nutrition therapy in hospitalized patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2012;12(1):93-100. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009; 28(4):387-400. Ziegler TR. Nutrition support in critical illness bridging the evidence gap. N Engl J Med. 2011; 365(6):562-4. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical

92.

93.

94.

95.

96.

Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33 (3):277-316. Lee H, Koh SO, Park MS. Higher dextrose delivery via TPN related to the development of hyperglycemia in non-diabetic critically ill patients. Nutr Res Pract. 2011;5(5):450-4. Dissanaike S, Shelton M, Warner K, OKeefe GE. The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition. Crit Care. 2007;11(5):R114. Olveira G, Tapia MJ, Ocon J, Cabrejas C, Ballesteros MD, Vidal A, et al. Treatment of hyperglycemia during total parenteral nutrition in non-critical hospitalized patients in Spain. Clin Nutr. 2012; 7 (Suppl 1):32-33. Valero MA, Alegre E, Gomis P, Moreno JM, Miguelez S, Len-Sanz M. Clinical management of hyperglycaemic patients receiving total parenteral nutrition. Clin Nutr. 1996;15(1):11-5. Sanz Paris A, Riobo P, lvarez D, Albero Gamboa R. Insulinizacin en el paciente diabtico en tratamiento con nutricin enteral y parenteral. Av Diabetol 2006;22(3):9.

91

Fibra

BALLESTEROS POMAR, MARA D Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial Universitario de Len. CALLEJA FERNNDEZ, ALICIA Dietista-nutricionista. Tecnloga de los alimentos. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial Universitario de Len. VIDAL CASARIEGO, ALFONSO Mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial Universitario de Len.
Correspondencia: mdballesteros@telefonica.net

Conceptos clave
3 La fibra es la parte comestible de las plantas o carbohidratos anlogos que son resistentes a la digestin y absorcin en el intestino delgado humano, pero que sufren una fermentacin total o parcial en el intestino grueso. 3 Los diferentes tipos de fibra se clasifican teniendo en cuenta su fermentabilidad: parcialmente fermentables y fermentables. 3 Algunas fibras, especialmente los oligosacridos y la inulina, tiene un efecto prebitico que potencia el crecimiento y desarrollo de la flora bacteria deseable. 3 El consumo de fibra puede ayudar a la prevencin del desarrollo de enfermedades metablicas como la obesidad y la diabetes. 3 La ingesta de ms de 25 g al da de fibra puede reducir el riesgo de desarrollar cncer colorrectal. 3 Las frmulas enterales con fibra son bien toleradas, especialmente cuando se administran en forma de mezclas de fibras. 3 Estas frmulas tienen efectos clnicos beneficiosos significativos en pacientes con diarrea y una tendencia positiva en los pacientes con estreimiento.

CONCEPTOS GENERALES SOBRE FIBRA

A da de hoy la ciencia de la nutricin no podra imaginarse sin incluir el concepto de fibra, debido a su relacin con diferentes patologas como las enfermedades cardiovasculares y tumorales, pero no fue hasta los aos 70 cuando se conocieron sus propiedades1. Desde los primeros estudios hasta la actualidad, se ha confirmado la relacin entre la ingesta de fibra y la prevencin y mejora de ciertas enfermedades2.

Definicin
En la actualidad no existe una definicin universal de la fibra. Si se centra en la composicin qumica del compuesto, podra definirse como la sustancia formada por lignina y polisacridos diferentes al almidn. Si la definicin se realiza desde un aspecto biolgico, se resumira como los compuestos vegetales resistentes a la hidrlisis de las enzimas del tracto digestivo del ser humano. En el ao 2001, la American Associa91

92

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

tion of Cereal Chemist Expert Comitee estableci que la fibra es la parte comestible de las plantas o carbohidratos anlogos que son resistentes a la digestin y absorcin en el intestino delgado humano pero que sufren una fermentacin total o parcial en el intestino grueso. Esto incluye polisacridos, oligosacridos, lignina y sustancias vegetales asociadas3.

Generalidades
Como se indica en las diferentes definiciones, la fibra se encuentra exclusivamente en los alimentos de origen vegetal. En la actualidad, la industria alimentaria, en su afn de mejora e innovacin de los alimentos, ha enriquecido alimentos lcteos (leches, yogures) o crnicos (hamburguesas, salchichas) con vegetales que aportan fibra al alimento de origen animal que de forma natural no lo presentara. El contenido en fibra de los alimentos de origen vegetal es variable, pudiendo agruparse en aquellos con alto contenido en fibra (> 2 g/100 g de alimento) o bajo (< 2 g/100 g de alimento) (Tabla I). Cabe destacar que algunos alimentos ricos en fibra, como por ejemplo los cereales integrales, contienen cantidades variables de cido ftico, compuesto que se caracteriza por disminuir la biodisponibilidad de ciertos minerales (calcio, hierro, etc.). La principal accin de la fibra en el organismo es la fermentacin en el colon. Este proceso cumple dos funciones: mantener un adecuado estado de las clulas epiteliales del colon TABLA I

y mantener y desarrollar la flora bacteriana intestinal. Existen dos tipos de fermentacin en el colon: sacaroltica y proteoltica: La primera se produce tras la oxidacin de la glucosa a partir de la va glucoltica de Embden-Meyerhof, produciendo la metabolizacin del piruvato a cidos grasos de cadena corta: actico, propinico y butrico. Estos cidos grasos sern mayoritariamente empleados por el colonocito para su sustento energtico, y en este proceso se producir la absorcin de agua y sodio (fundamental para el colon ascendente) y se potenciar la absorcin de cationes divalentes, as como la disminucin del pH intraluminal. La fermentacin proteoltica origina compuestos nitrogenados (aminas, amonio, compuestos fenlicos) relacionados con algunos procesos de toxicidad para el individuo4. El proceso de fermentacin de la fibra origina en torno a 2 kcal/g, dependiendo del grado de fermentabilidad del compuesto.

Tipos de fibra
Existen diferentes formas de clasificar la fibra, pero en este captulo sern clasificadas segn su capacidad de fermentacin: fibras parcialmente fermentables o insolubles y fibras fermentables o solubles. La distribucin de los tipos de fibra en los diferentes alimentos no es exclusiva, es decir, que la mayora de los alimentos vegetales pueden contener ambos tipos de fibra, aunque mayori-

Contenido en bra de los alimentos

Alto contenido en fibra Bajo contenido en fibra

Frutas: aceitunas, albaricoques, aguacate, ciruela, frambuesa, fresa, higo, kiwi, limn, manzana, membrillo, mora, naranja, pera, pltano, frutos secos y frutas desecadas. Cereales: todos los integrales (trigo, arroz, avena, centeno, etc.) Hortalizas y verduras: alcachofa, apio, brcoli, coles de bruselas, coliflor, hinojo, judas verdes, puerro, pimiento, cebolla, nabo, remolacha, tubrculos y zanahoria. Legumbres: alubias, garbanzos, lentejas, guisantes y soja.
Modificada de Garca Peris P., et al., 20072.

Frutas: arndanos, cerezas, mandarina, melocotn, meln, pia, pomelo, sanda y uva. Cereales: todos los refinados (trigo, arroz, avena, etc.) y sus derivados (pastas, bollera, pan, etc.). Hortalizas y verduras: acelga, achicoria, berro, champin, escarola, esprrago, espinaca, lechuga, berenjena, calabacn, calabaza, pepino, pimiento, tomate.

Captulo 4. Fibra

93

tariamente presenten una de ellas. Dentro del grupo de fibras parcialmente fermentables se encuentran: apio, brcoli, col, escarola, lechuga, nabos, rbanos y salvado de trigo. En el de las fermentables destacan: avena y cebada, almendras, avellanas, cebolla, frutas, legumbres y tomate. Y finalmente, aquellos alimentos vegetales que contienen ambos tipos de fibra en cantidades similares son: alubias, arroz blanco, esprragos, maz, pan blanco, pasta y zanahoria.

Funciones de la fibra: tecnolgicas y fisiolgicas Tecnolgicas

La fibra es empleada en la industria alimentaria habitualmente por sus propiedades funcionales, para la mejora de productos alimenticios y para la diversificacin del mercado. Como se coment anteriormente, es cada da ms comn encontrar derivados lcteos y crnicos que contengan fibra. El aadido de este compuesto permite un aumento en la oferta de alimento y un ligero incremento en la ingesta de fibra. A nivel tecnolgico, las fibras solubles son responsables de la viscosidad y la capacidad espesante y gelificante en un alimento. Los polisacridos insolubles son los responsables de la cohesin, textura y palatabilidad del alimento. La estructura molecular de los polisacridos hace que modifiquen y controlen la movilidad del agua en los alimentos, lo que originar aspectos claves como la textura. Adems, cuando estos se encuentran en disolucin, son sustancias crioprotectoras que evitan o controlan la formacin de cristales, disminuyendo el punto de congelacin y limitando la movilidad de las molculas de agua responsables de la cristalizacin, e impide el crecimiento del cristal. Estas propiedades hacen que los polisacridos sean muy efectivos para mantener las caractersticas de los alimentos congelados5.

Parcialmente fermentables
Se trata de un grupo de fibras compuestos principalmente por celulosa y lignina y algn tipo de hemicelulosas. Durante el proceso de digestin son parcialmente degradadas por la accin de la flora bacteriana del colon pero sin llegar a su total fermentacin, lo que provoca que sean eliminadas prcticamente ntegras a travs de las heces. Adems de su parcial fermentacin, se caracterizan por su elevada retencin de agua a lo largo del tracto intestinal, lo que origina un aumento de la masa y ablandamiento de las heces y una mayor motilidad intestinal, lo que facilita la evacuacin de la masa fecal. El contenido en cido ftico que acompaa a estas fibras puede llegar a ser elevado, y puede comprometer la absorcin la absorcin de Zn, Ca y Fe, aunque este efecto suele observarse cuando se produce una ingesta superior a la recomendada2.

Fermentables
Este grupo de fibras engloba a un mayor nmero de compuestos: gomas, muclagos, pectinas, algn tipo de hemicelulosas, almidones resistentes, inulina y oligosacridos (fructooligosacridos (FOS) y galactooligosacridos (GOS)). La principal caracterstica de las fibras fermentables es su elevada solubilidad en agua y ser el aspecto clave para sus funciones en el tracto gastrointestinal (desde la masticacin hasta la evacuacin de las heces). Cuando estos compuestos alcanzan el colon son rpidamente degradados por las bacterias anaerobias presentes. La eficacia y velocidad del proceso de fermentacin depender del grado de solubilidad y del tamao de las partculas, siendo ms rpido a mayor solubilidad y menor tamao2.

Fisiolgicas Aparato digestivo

La fibra tiene un papel imprescindible a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Si se revisa el proceso de digestin, desde la ingesta hasta la excrecin de las heces, la fibra va a estar involucrada en todos los tramos, teniendo en cuenta sus caractersticas fsicas y qumicas. La fibra influir en la velocidad de masticacin y de deglucin del bolo alimenticio, ya que el alimento con mayor contenido en fibra requerir un procesado oral ms lento. Una vez que el alimento llega al estmago, si el contenido en fibra es elevado provocar un enlentecimiento del vaciado gstrico por una mayor viscosidad del bolo, todo ello originar una mayor saciedad en

94

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

el individuo. Esta viscosidad tambin disminuir la velocidad en el trnsito en el intestino delgado y aumentar el contenido en agua del quimo. A lo largo del intestino delgado y grueso, este aumento del volumen originar dificultades en la migracin de los solutos a la membrana del enterocito, lo que originar una disminucin en la absorcin de glucosa, lpidos y aminocidos4. El mayor efecto producido por la fibra est realizado en el colon. En este nivel, diluye el contenido intestinal, aporta el sustrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes. La fibra parcialmente fermentable tiene la capacidad de retener agua y aumentar la masa fecal, lo que aumenta el peristaltismo, reduce el tiempo de trnsito intestinal, disminuye la presin abdominal y previene y trata el estreimiento2. El consumo de fibra puede producir flatulencia, distensin y dolor abdominal y meteorismo por el proceso de fermentacin. El consumo elevado de fibra parcialmente fermentable y una escasa ingesta hdrica puede producir oclusiones intestinales4.

intestinal que promueve la expansin selectiva bacteriana6. No todas las fibras tienen un efecto prebitico, y no todos los compuestos tienen una misma accin. Las bacterias tienden a la metabolizacin de carbohidratos de pequeo tamao (oligosacridos) respecto a molculas de mayor tamao. Los compuestos con un mayor efecto prebitico son los oligosacridos, principalmente la inulina, FOS y GOS. Las dos primeras, de origen vegetal, son polmeros de fructosa con un grado de polimerizacin de 2 a 60 unidades dependiendo de cada tipo de compuesto. Se caracterizan por ser resistentes a la hidrlisis de las enzimas del aparato digestivo y por ser degradadas completamente por las bifidobacterias en el colon por la accin de -oxidasas producidas por estas bacterias, y no por otras patgenas. En el caso de los GOS, obtenidos industrialmente a partir de la lactosa tras una transgaloctasilacin por una -galactosidasa, son polmeros de galactosa y lactosa que sern fermentados por las bifidobacterias y los lactobacillus.

Efecto prebitico
La fibra puede tener un efecto prebitico en el tracto intestinal del individuo que la ingiere. El trmino prebitico se define como aquella sustancia de los alimentos no digerible que resulta beneficiosa para el individuo por la estimulacin selectiva del crecimiento y desarrollo de una o varias bacterias del colon. Las caractersticas claves de un prebitico son: resistir la digestin en el intestino delgado, capacidad de hidrolizacin y fermentacin por la flora intestinal, y potenciacin selectiva del desarrollo bacteriano colnico. Esta ltima caracterstica ser valorada teniendo en cuenta la capacidad del carbohidrato de estimular la proliferacin de bacterias deseables (bifidobacterias y lactobacillus) y controlar las no deseables (E. coli, clostridia, etc.)2. La fermentacin de la fibra y el crecimiento de estas bacterias deseables tienen unos efectos positivos en el individuo: aumentar el volumen de las heces, incrementar la actividad metablica bacteriana que favorece la eliminacin de compuestos potencialmente txicos (derivados fenlicos, ilicos, etc.) reduciendo sus concentraciones luminales, y mantener la homeostasis

LA FIBRA EN ALIMENTACIN NATURAL Fibra y obesidad

Distintos estudios epidemiolgicos han identificado el consumo de fibra en la dieta como un factor protector frente al desarrollo de sobrepeso, adems de asociarse a un menor porcentaje de masa grasa corporal y una menor circunferencia de cintura. Los mecanismos por los que la fibra puede contribuir al control del peso corporal son variados, e incluyen la reduccin de la densidad energtica de los alimentos (la cantidad de caloras que se obtienen de un alimento por cada unidad de peso del mismo); incrementar el tiempo dedicado a la masticacin del alimento, lo que puede contribuir a la saciedad y a reducir el tamao de la porcin ingerida; la ralentizacin del trnsito de los alimentos por el intestino gracias a la accin de las fibras ms solubles y viscosas, lo que puede contribuir a prolongar la sensacin de saciedad; por ltimo, la produccin de cidos grasos de cadena corta por fermentacin de la fibra en colon, puede favorecer la sensacin de saciedad. El incremento de la saciedad inducido por la fibra se puede acompaar de una reduccin de la ingesta cal-

Captulo 4. Fibra

95

rica a corto y largo plazo, que se puede traducir a su vez en prdida de peso7. Los resultados de los estudios de intervencin no son homogneos, como tampoco lo han sido las intervenciones evaluadas. As, aumentar el consumo de fruta, verdura, legumbre y cereales integrales, se ha relacionado en ensayos clnicos con reducciones significativas de peso. Estos efectos podran no relacionarse nicamente con el consumo de fibra per se, sino que podran estar relacionados otros factores como la densidad calrica o el ndice glucmico8. La reduccin del ndice glucmico mediante la inclusin de alimentos integrales y legumbres, no ha demostrado de modo consistente presentar ventajas respecto a dietas isocalricas con mayor ndice glucmico sobre el peso corporal, pero s podra asociarse favorablemente a la reduccin de la circunferencia de cintura y del porcentaje de grasa corporal9,10. Reducir el ndice glucmico mediante la inclusin de alimentos ricos en fibra, se asocia a una mayor saciedad que una dieta con menor ndice glucmico o una dieta hiperproteica, y a un menor picoteo. La dieta con mayor ndice glucmico, adems, se ha relacionado con una mayor avidez por el picoteo de snacks y alimentos dulces11,12.

aumento de la concentracin plasmtica de GLP-1, que parece estar mediado por el butirato producido por la fermentacin de la fibra en colon16. En animales se ha observado que tanto la fibra como el butirato estimulan la produccin de proglucagn, la prohormona del GLP-1, adems del efecto trfico que pueden tener los cidos grasos de cadena corta sobre las clulas L. Finalmente, el consumo de fibra puede ralentizar la digestin y absorcin de los hidratos de carbono. Dos metanlisis diferentes describen que el consumo de fibras de distinto origen (cereales, legumbres) se asocia a reducciones significativas de la glucemia, de la insulinemia y de la hemoglobina glicosilada17,18. Los estudios describen un efecto modesto sobre este ltimo parmetro, que podran estar influidos por la corta duracin de los estudios incluidos y por el efecto predominante sobre la glucemia posprandial de este tipo de intervencin19. El consumo de fibra en personas con diabetes, adems, se ha relacionado con reducciones de la mortalidad por cualquier causa (HR 0,82; IC 95% 0,75 a 0,91) y por enfermedad cardiovascular (HR 0,76; IC 95% 0,64 a 0,89), despus de ajustar por otros nutrientes o el peso corporal20.

Fibra y diabetes
Distintos estudios poblacionales han detectado diferentes factores dietticos implicados en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, como un mayor consumo de energa y grasa saturada. El consumo de fibra, especialmente proveniente de cereales integrales, sera un factor protector frente al desarrollo de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado13. Los consumidores habituales de cereales integrales (3-5 raciones/da) tienen un riesgo menor de desarrollar diabetes tipo 2 (RR 0,74; IC 95% 0,69 a 0,80) y menos riesgo cardiovascular, producto de reducciones significativas de glucosa, colesterol total y LDLcolesterol14. Los mecanismos implicados, de nuevo, son diversos. Por un lado, las dietas enriquecidas en fibra se asocian a reducciones de la resistencia a la insulina, probablemente mediada por los cidos grasos de cadena corta producidos en el proceso de fermentacin15. Por otro, el aporte de alimentos integrales puede producir el

Fibra y dislipemia
La fibra puede intervenir sobre las concentraciones plasmticas de lpidos por distintas vas. Las fibras solubles pueden dificultar la reabsorcin de cidos biliares en el intestino; el incremento de la produccin de estas sustancias conlleva la utilizacin de colesterol heptico y circulante. Adems, el consumo de fibra puede limitar la absorcin intestinal de colesterol. Finalmente, el propionato producido por la fermentacin colnica de la fibra puede contribuir a reducir la sntesis heptica de colesterol. Un metanlisis de 10 estudios ha evaluado la eficacia del consumo de un alimento rico en fibra como la legumbre sobre los factores de riesgo cardiovascular. El consumo de legumbres se asoci a reducciones significativas del colesterol total (-11,76 mg/dl; IC 95% -16,06 a -7,47) y de LDL-colesterol (-7,98 mg/dl; IC 95% -11,41 a -4,54), sin que se evidenciaran efectos significativos sobre HDL o triglicridos al agregar los datos21. Adems de la fibra, otras sustancias,

96

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

como los fitosteroles, podran contribuir a este efecto. Sin embargo, la sustitucin de grasa monoinsaturada por alimentos ricos en hidratos de carbono y fibra, puede tener como efecto no deseado la reduccin en las concentraciones de HDL-colesterol22.

servir de nutriente al colonocito, tiene la capacidad de detener el ciclo celular y favorecer la apoptosis despus de la exposicin a un genotxico.

Fibra y otras enfermedades digestivas

Existe cierta evidencia de que los suplementos de fibra, especialmente de tipo soluble, pueden mejorar el nmero de deposiciones, la consistencia de las heces y los sntomas en personas que padecen estreimiento28. Incrementar el consumo de fibra mediante la introduccin de cereales integrales, pan integral o fruta puede, junto a una adecuado consumo de agua, mejorar el estreimiento y reducir el uso de laxantes. Datos provenientes del estudio EPIC han relacionado el consumo de fibra con el desarrollo de enfermedad diverticular, de modo que las personas que consumen ms de 25 gramos al da tendran un riesgo menor de desarrollar esta enfermedad en comparacin con individuos que consumen menos de 10 g/da (RR 0,66; IC 95% 0,50 a 0,86). Esto podra deberse al aumento de la velocidad del trnsito intestinal, que favorecera la menor consistencia de las heces por menor tiempo de absorcin de agua, y al aumento del nmero de deposiciones; conjuntamente esto dara lugar a una menor presin intraluminar y, por tanto, a la produccin de divertculos29.

Fibra y cncer colorrectal

El estudio European Prospective Investigation in Cancer (EPIC), que incluy una muestra de ms de 500.000 personas provenientes de distintos pases europeos, demostr una reduccin del 40% del riesgo de desarrollar cncer colorrectal cuando haba un consumo elevado de fibra23. Estos resultados han sido confirmados por estudios posteriores, pero no han sido unnimes. Diversos factores como el modo de evaluar la ingesta de fibra, la cantidad y la fuente de fibra ingerida, el tipo de diseo del estudio, y el efecto confundidor de otros alimentos (p. ej., carne roja) y nutrientes (p. ej., cido flico) pueden influir en los resultados encontrados24. Las personas que consumen ms de 24 g al da de fibra tendran hasta un 30% menos de riesgo de desarrollar cncer colorrectal respecto a aquellos consumiendo 10 g al da; y cada incremento de 10 g en el consumo de fibra, reducira ese riesgo en torno a un 10%25,26. Un efecto protector similar ha sido observado para el desarrollo de adenomas de colon27. La fibra puede jugar un papel protector frente a la carcinognesis colnica al reducir el tiempo de trnsito intestinal y diluir el contenido intestinal, lo que conjuntamente implica una menor exposicin de la mucosa a sustancias carcinognicas y mutgenas. Por otro lado, y como ya se ha comentado, la fibra altera el metabolismo de los cidos biliares. Por ltimo, el butirato producido por fermentacin de la fibra, adems de TABLA II

Recomendaciones sobre el consumo de fibra en la dieta

La Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria recomienda el consumo de al menos 25 g de fibra al da30, que se obtendran por el consumo alimentos como, fruta, verduras, hortalizas, harinas y cereales integrales y legumbres (Tabla II).

Consumo recomendado de las principales fuentes de bra

Alimento Frecuencia de consumo 4-6 raciones/da 2 raciones/da 3 raciones/da 2-4 raciones/semana Tamao de la racin 40-60 g de pan 60-80 g pasta o arroz 150-200 g 120-200 g 60-80 g

Cereales integrales (incluye pan, pasta, arroz, etc.) Verduras y hortalizas Frutas Legumbres

Captulo 4. Fibra

97

LA FIBRA EN NUTRICIN ENTERAL

Las primeras formulas de nutricin enteral comercializadas no contenan fibra en su composicin, debido a sus efectos sobre el aumento de la viscosidad y sedimentacin de la frmula. Actualmente, las dificultades tcnicas que podran suponer estas caractersticas se han superado con el empleo de mejores sistemas de administracin, y existen frmulas con fibra que tratan de aportar a la nutricin enteral algunos de los beneficios comentados de la fibra en la dieta oral.

Razones para administrar fibra en nutricin enteral

La administracin de nutricin enteral se ha asociado en ocasiones a complicaciones gastrointestinales, y la falta de fibra en las frmulas se ha reconocido como un factor favorecedor de dichas complicaciones31. Los efectos deseables con la administracin de fibra en las frmulas enterales difieren segn el contexto clnico. En un contexto hospitalario agudo, es frecuente la aparicin de diarrea asociada a nutricin enteral32 y el propsito de la introduccin de fibra sera reducir su aparicin. Por otro lado, en pacientes con nutricin enteral a largo plazo, el estreimiento puede ser la complicacin gastrointestinal ms frecuente, por lo que sera beneficioso el empleo de fibra si pudiese reducir su incidencia33.

La fibra puede acelerar el tiempo de trnsito gastrointestinal, aumentar la masa fecal y reducir el estreimiento. Adems, mejora la funcin de la barrera intestinal, lo que evita la translocacin bacteriana, incrementa la regeneracin del epitelio intestinal y tiene efectos sobre la absorcin intestinal de fluidos y electrolitos31,34,35. Whelan et al. han demostrado que la administracin de frmulas estndar sin fibra conlleva alteraciones perjudiciales en la microbiota intestinal y en cidos grasos de cadena corta que pueden prevenirse con el empleo de frmulas con fibra y FOS 36 . Las razones clnicas ms importantes para adicionar fibra a la nutricin enteral se reflejan en la tabla III.

Fibra y diarrea en nutricin enteral

Los primeros datos sobre el efecto de la fibra sobre la diarrea en nutricin enteral se remontan a finales de los aos 80, cuando Zimmaro et al.37 demostraron en voluntarios sanos que la administracin de nutricin enteral sin fibra, incrementaba la frecuencia de heces lquidas, siendo este aumento reversible por la adicin de pectina a la frmula. Este efecto protector se ha atribuido a la fibra fermentable ya que parece ser debido a los cidos grasos de cadena corta (AGCC) resultantes del metabolismo de la fibra por las bacterias intestinales38 . Los AGCC son los principales

FIBRA
FERMENTACIN BACTERIANA

CIDOS GRASOS DE CADENA CORTA

COLECISTOKININA
NUTRICIN COLONOCITO (EFECTOS TRFICOS)

DISMINUYE MOTILIDAD COLNICA E INCREMENTA TIEMPO DE TRNSITO COLNICO

ABSORCIN DE AGUA

ABSORCIN DE SODIO

Figura 1. Mecanismos de la mejora de la diarrea.

98

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA III

Razones clnicas para el empleo de frmulas enterales con bra (modicado de Cabr38)

1. Para mejorar la tolerancia gastrointestinal en nutricin enteral a corto plazo a) Evitando diarrea b) Preservando la funcin gastrointestinal 2. Para evitar el estreimiento en nutricin enteral a largo plazo 3. Para mejorar el control glucmico en pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa

aniones luminales en el colon y aumentan la absorcin de sodio (y por tanto de agua) ya que su absorcin en el colon proximal est ligada a la actividad del sistema de intercambio Na+H+. El gradiente de concentracin de AGCC en el epitelio colnico es fundamental para estimular la absorcin de sodio y agua. Ms an, los AGCC inducen y regulan el gen de la isoforma 3 del transportador Na+H+. Estos AGCC han demostrado ser beneficios para revertir la secrecin intestinal inducida por toxinas en el clera y otras diarreas39. La mayor parte de ensayos clnicos que han demostrado beneficios en diarrea se han llevado a cabo por tanto, con fibras fermentables, en concreto con goma guar parcialmente hidrolizada (PHGG)40. En la figura 1 se recogen los posibles mecanismos en la mejora de la diarrea por la fibra.

Fibra y estreimiento en nutricin enteral

El efecto aumentador de masa fecal de la fibra depende de su capacidad para generar residuo, para captar agua y para aumentar la peristalsis, y es mxima por tanto para las fibras no fermentables. Las fibras no fermentables adems incrementan el peso de las heces aumentando la biomasa. El mantenimiento de un ritmo intestinal regular ha sido uno de los objetivos para aadir fibra a las frmulas de nutricin enteral, especialmente para pacientes que la requieren a largo plazo. Puesto que no es posible aadir lignina o celulosa por problemas de solubilidad y viscosidad de la frmula, se han empleado otras fibras no fermentables como polisacridos de soja y tambin fibras fermentables38.

Fibra y funcin gastrointestinal

Los AGCC en leon y colon, a travs de un mecanismo humoral que parece implicar al polipptido YY, modifican la motilidad del tracto gastrointestinal superior induciendo relajacin del estmago proximal y esfnter esofgico inferior41. Este efecto podra facilitar el desarrollo de reflujo gastroesofgico, regurgitacin y aspiracin de forma terica, aunque no se ha descrito en la prctica clnica 38 . En voluntarios sanos, al contrario, las dietas con fibra fermentable no solo no aumentaron, sino que disminuyeron el nmero de episodios de reflujo, aunque cuando ocurrieron fueron de mayor duracin42. Por otra parte, los AGCC tienen propiedades relevantes para la estructura y funcin intestinal3 (Tabla IV), y, por tanto, pueden contribuir a una mejor tolerancia de la nutricin enteral.

Fibra y control glucmico en nutricin enteral

Una alta ingesta de fibra, especialmente fermentable, se ha asociado a una mejora en el control glucmico, menor hiperinsulinemia y mejor perfil lipdico en pacientes con diabetes. Por ello, la suplementacin con fibra se ha incluido en el diseo de frmulas especficas para diabetes. La fibra diettica puede reducir la respuesta glucmica posprandial por diversos mecanismos, como el retraso en vaciamiento gstrico, menor difusin de glucosa a travs de la capa acuosa de la mucosa intestinal, modulacin de secrecin de hormonas gastrointestinales y produccin de sustratos energticos alternativos como los AGCC. Las fibras ms viscosas, con potenciales mejores efectos en el control glucmico, son difciles de incorporar en las frmulas enterales ya que pueden obstruir las sondas con facilidad. La PHGG se ha utilizado en frmulas especficas,

Captulo 4. Fibra

99

TABLA IV

Propiedades de los AGCC en la estructura y funcin intestinal (modicado de Green43)

Provisin de nutricin para las clulas de la mucosa colnica (butirato) Regulacin de la proliferacin y diferenciacin epitelial de mucosa colnica Aumento del flujo sanguneo en colon Reduccin en pH y consiguientes efectos en el balance de la microbiota Estmulo de secreciones pancreticas y otras hormonas gastrointestinales Promueven absorcin de sodio y agua en colon Estmulo sistema nervioso autnomo Influencia en motilidad intestinal Efectos inmunomoduladores en epitelio colnico Mantienen la integridad de la mucosa y mejoran la barrera intestinal, reduciendo la translocacin bacteriana

pero debe tenerse en cuenta que la hidrlisis parcial de la goma guar conlleva la prctica desaparicin de sus propiedades de viscosidad, por lo que reducira tambin su posible papel en el control glucmico. Se han publicado escasos estudios sobre fibra y control glucmico en nutricin enteral. Un estudio espaol que compar una dieta especfica para diabetes con una estndar y con la misma estndar suplementada con una mezcla de fibras en diabticos tipo 1 demostr mejor respuesta glucmica posprandial con la dieta especfica pero no diferencias en relacin con la suplementacin con fibra entre las dos dietas estndar44. En otro estudio en voluntarios, la adicin de 2,3 g de fibra/100 ml no tuvo influencia en la elevacin de glucemia posprandial45.

Evidencia clnica de las frmulas enterales con fibra

En los ltimos aos, tres revisiones sistemticas han evaluado el empleo de fibra en nutricin enteral. La primera fue realizada por Del Olmo et al.47 y publicada en nuestro pas en 2004, y concluy que la adicin de fibra fermentable a las frmulas de NE tiende a disminuir la incidencia de diarrea en pacientes crticos y posquirrgicos (OR = 0,66; IC 95% 0,46-0,95; p = 0,19) mientras que el empleo de fibra insoluble parece aumentar la frecuencia de deposiciones y disminuir la necesidad de laxantes en pacientes inmovilizados con NE a largo plazo, aunque la agregacin estadstica de los resultados no fue posible por la falta de datos numricos. En personas con funcin gastrointestinal normal la frecuencia de las deposiciones fue similar usando frmulas con y sin fibra. La segunda, realizada por Yang et al. y publicada en 200548, solo incluy siete ensayos prospectivos aleatorizados con un total de 400 pacientes y no encontr una reduccin significativa en la aparicin de diarrea en el grupo global, aunque s se asocio a menor diarrea en el subgrupo de pacientes no crticos (OR 0,33; IC 95% 0,130,87, p = 0,03) y a una menor estancia hospitalaria (-2,85 das, IC 95% -3,76 a -1,93, p<0,00001). Por ltimo, Elia et al.31 publicaron en 2008 una nueva revisin sistemtica y metanlisis sobre el tema incluyendo 51 estudios, de los cuales 43 fueron prospectivos aleatorizados. La incidencia de diarrea se redujo con la administracin de fibra (OR 0,68; IC 95% 0,48-0,96; p = 0,03) y tambin se observ

Prebiticos en nutricin enteral

La incorporacin de prebiticos (inulina, oligofructosa y fructooligosacridos) a las frmulas de nutricin enteral ha demostrado aumentar la cantidad de bifidobacterias en individuos sanos, pero no est claro si tambin lo hacen en pacientes con nutricin enteral40 . En nutricin enteral a largo plazo, un estudio piloto en 10 pacientes demostr una reduccin en bifidobacterias con una frmula estndar que no se produjo con una frmula con FOS y fibra46. No hay estudios que valoren el crecimiento de bifidobacterias en pacientes con enfermedad aguda y nutricin enteral.

100

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

una tendencia no significativa a un menor nmero de das con diarrea (OR 0,61; IC 95% 0,33-1,11; p = 0,11). Se observ una importante heterogeneidad en los estudios llevados a cabo en pacientes crticos. De este modo, los efectos de la fibra fueron mucho ms relevantes en los siete estudios realizados en pacientes no crticos (OR 0,42; IC 95% 0,25-0,72; p = 0,001), mientras que el beneficio fue menor en los 6 ensayos con pacientes crticos (OR 0,98; IC 95% 0,62-1,56, p = 0,93). Un anlisis de meta regresin evidenci que la reduccin en diarrea se relacionaba con la incidencia de diarrea en el grupo que reciba dieta sin fibra, de modo que los efectos beneficiosos se producan especialmente en el contexto de una alta incidencia de diarrea. Los estudios analizados emplearon variables cantidades de fibra. Solo en seis de ellos se inform de la cantidad empleada, que vari entre 14 y 34,9 g/da. Sin embargo, no se observ diferencia significativa segn la cantidad de fibra ni en la incidencia de diarrea ni en datos de molestias gastrointestinales. Respecto al estreimiento, el metanlisis realizado por Elia et al. incluy siete estudios aleatorizados: dos en pacientes crticos, tres en quirrgicos y dos en mdicos. Se observ una tendencia no significativa de la fibra a reducir el porcentaje de pacientes con estreimiento (OR 0,57; IC 95% 0,301,10; p = 0,09), aunque los diversos criterios para diagnosticar estreimiento dificultan poder sacar conclusiones definitivas. Tanto en pacientes como en voluntarios sanos, la fibra redujo significativamente la frecuencia de deposiciones si estaba aumentada y la aument si era baja, revelando un efecto modulador significativo de la fibra. Por otro lado, la administracin de fibra, especialmente no soluble, produjo un aumento en volumen fecal debido a su propia masa, pero tambin a las propiedades de retencin de agua y al aumento de la biomasa bacteriana resultante de la fermentacin.

200450, la Sociedad Europea de Nutricin (ESPEN)51 y la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (ASPEN) junto con la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM)52.

Riesgos potenciales y contraindicaciones del empleo de fibra en nutricin enteral

La viscosidad de las frmulas de nutricin enteral est enormemente influenciada por la cantidad y el tipo de fibra que contienen. Por ello, las frmulas con fibra pueden producir obstrucciones de las sondas y dificultad en su administracin por gravedad en relacin con la viscosidad que poseen53. Clsicamente, se ha asociado una mayor ingesta de fibra a una disminucin de la biodisponibilidad de algunos micronutrientes, pero actualmente se considera que es algo que solo ocurre con alta ingesta de fibra y fitatos, que no es el caso del contenido en fibra de las frmulas enterales. Las contraindicaciones para aadir fibra a la nutricin enteral seran aquellas situaciones clnicas en las que existan estenosis intestinales o colnicas importantes (p. ej., en enfermedad inflamatoria intestinal), fstulas o gastroparesia. Las recomendaciones de la ASPEN resaltan que debe evitarse la fibra insoluble en pacientes crticos por el riesgo de obstruccin intestinal, aunque la evidencia para apoyar esta recomendacin es dbil. Existe tambin preocupacin por el posible aumento del riesgo de isquemia intestinal con el empleo de fibra en pacientes crticos hemodinmicamente inestables o con alto riesgo de isquemia52.

Frmulas enterales comerciales con fibra

Las frmulas de nutricin enteral se suplementan con fibras de variados orgenes, bien solas o en combinacin. En alimentacin oral, no existe una recomendacin especfica sobre los distintos tipos de fibra, aunque se considera adecuada una proporcin de fibra soluble de aproximadamente 30%34. An es ms difcil hacer recomendaciones para las frmulas enterales. En el metanlisis de Elia31, los estudios recogidos emplearon fundamentalmente polisacridos de soja, seguidos de una mezcla de seis tipos de fibra (MF6: fructoligosacrido, inulina, goma arbiga/acacia, polisa-

Recomendaciones actuales para el empleo de fibra en nutricin enteral

La recomendacin actual de ingesta de fibra (DRI) es de 14 g por 1.000 kcal en adultos49. Este valor se basa en la proteccin cardiovascular observada en estudios epidemiolgicos. Sin embargo, en nutricin enteral no est clara ni la cantidad ni el tipo de fibras ms recomendable. En la tabla V se recogen las recomendaciones del Panel de Consenso sobre fibra de

Captulo 4. Fibra

101

TABLA V

Recomendaciones para el uso de bra en nutricin enteral (modicado de Klosterbuer et al.34)

Fuente Recomendacin
50

Panel de consenso 2004

La suplementacin con PHGG es efectiva para prevenir la diarrea asociada a nutricin enteral en pacientes posquirrgicos y crticos (Recomendacin A) Las fibras fermentables y viscosas (p.ej., avena, glucano) son efectivos en el control glucmico, pero los datos disponibles hacen difcil valorar la contribucin de las fibras al mejor control glucmico de las frmulas especficas para diabetes (No recomendacin) Los estudios a corto plazo han demostrado que los polisacridos de soja solos o combinados con fibra de avena aumentan el peso y frecuencia fecal. Solo un estudio piloto ha demostrado un efecto beneficioso de aadir polisacridos de soja para el control de ritmo intestinal en pacientes en nutricin enteral a largo plazo (Recomendacin C) Se recomienda una ingesta de fibra de 15-30 g al da para pacientes en nutricin enteral En pacientes no crticos o con nutricin a largo plazo, la mejor recomendacin es una combinacin de fibras formadoras de masa y fermentables La fibra diettica puede contribuir a la normalizacin de funcin intestinal en pacientes ancianos En enfermedad aguda, la fibra fermentable es eficaz para reducir la diarrea en pacientes posquirrgicos y crticos (goma guar y pectina son superiores a polisacridos de soja) Pueden emplearse frmulas con fibra soluble en presencia de diarrea (Grado E) La fibra soluble puede ser beneficiosa para los pacientes crticos hemodinmicamente estables que reciben nutricin enteral y desarrollan diarrea. Debera evitarse la fibra insoluble en todos los pacientes crticos. Ambos tipos de fibras, solubles e insolubles, deberan evitarse en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa (Grado C)

ESPEN51

ASPEN y SCCM52

TABLA VI

Combinaciones de bras en nutricin enteral

Combinacin de fibras 80% fermentable, 20 % no fermentable Fermentable (fructoligosacridos, inulina, goma arbiga/acacia) +No fermentable (polisacridos de soja, almidn resistente y alfa-celulosa) 100% fermentable, 70:30 FOS + inulin 50% fermentable + 50% no fermentable GARFIBE (fibra de avena, soja, goma arbiga y carboximetilcelulosa, 75% insoluble, 25% soluble) + FOS

Nombre FOS+ celulosa MF6

Prebio1 FOS+guisante GARFIBE+FOS

102

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

cridos de soja, almidn resistente y alfa-celulosa) en 16% de los estudios. En 65% de los estudios se emple una sola fuente de fibra, en 8% una mezcla de dos tipos, en 4% una mezcla de cinco fuentes y en 6% no se especific adecuadamente. Se ha sugerido que el mayor consumo de fibra procedente de una nica fuente puede ser peor tolerado, por lo que se postula la combinacin de fibras solubles e insolubles34,51, pero

sin poder hacer recomendaciones ni de proporcin ni de fuentes por el momento. Los laboratorios de nutricin estn investigando combinaciones de varias fuentes de fibra que se recogen en tabla VI, con resultados variables en los ensayos clnicos realizados hasta el momento34. En la tabla VII, se recogen las principales frmulas enterales no especficas con fibra disponibles en Espaa y la cantidad y tipo de fibra que poseen.

TABLA VII

Cantidad y tipo de bra en frmulas enterales no especcas de nutricin enteral en Espaa

Laboratorio Vegenat Cantidad de fibra x 100 ml Fermentable 1,4 g No fermentable 0,34 g Fermentable 1,4 g No fermentable 0,34 g Fermentable 2,1 g No fermentable 0,52 g Nutricia Soluble 0,7 g Insoluble 0,8 g Soluble 1,2 g Insoluble 0,3 g Nestl Soluble 0,6 g Insoluble 0,8 g Soluble 0,6 g Insoluble 0,8 g Soluble 0,75 g Insoluble 0,75 g Fresenius kabi Abbott Soluble 0,9 g Insoluble 0,6 g Insoluble 1,36 g Soluble 1 g Insoluble 0,75 g MF6: Fermentable: fructoligosacridos, inulina, goma arbiga/acacia No fermentable: polisacridos de soja, almidn resistente y alfa-celulosa Inulina Polisacrido de soja, fibra de avena Melocotn, judas, inulina Polisacrido de soja, fibra de avena Inulina Polisacrido de soja, fibra de avena Inulina, celulosa y dextrina de trigo Polisacrido de soja GARFIBE 10,6 g/l (fibra de avena, soja, goma arbiga y carboximetilcelulosa, 75% insoluble, 25% soluble) + FOS 7 g/l GARFIBE 12 g/l + FOS 10 g/l GARFIBE 5 g/l + FOS 10 g/l GARFIBE 12 g/l + FOS 10 g/l Inulina Polisacrido de soja FOS Celulosa Adulto

Nombre TDIET Standard TDIET HP TDIET Energy Nutrison Multifibre Nutrison protein plus Multifibre Nutrison Energy Multifibre Isosource Fibra Isosource Mix Isosource protein fibra Fresubin original fibre Ensure con fibra Jevity

Jevity plus Jevity plus HP Jevity HiCal Dietgrif Estndar Fibra 60/40 Grifols

Soluble 1,4 g Insoluble 0,8 g Soluble 0,2 g Insoluble 0,4 g Soluble 1,4 g Insoluble 0,8 g Soluble 0,6 g Insoluble 0,8 g

Captulo 4. Fibra

103

BIBLIOGRAFA
1. Burkitt D, Walter ARP, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and transit time and its role in the causation of disease. Lancet 1972;2:1408-11. 2. Garca Peris P, Velasco Gimeno C. Evolucin en el conocimiento de la fibra. Nutr Hosp. 2007;22 (Supl 2):20-5. 3. American Association of Cereal Chemists. The definition of dietary fiber: report of the Dietary Fiber Definition Committee to the Board of Directors of the American Association of Cereal Chemists. Cereal Foods World. 2001;46:11226. 4. Escudero lvarez E, Gonzlez Snchez P. La fibra diettica. Nutr Hosp. 2006;21:61-72. 5. Ordez JA, Cambero MI, Fernndez L, Garca ML, Garca de Fernando G, de la Hoz L et al. Tecnologa de los alimentos Volumen I. Componente de los alimentos y procesos. Ed. Sntesis. 1998. 6. Zarzuelo Zurita A, Glvez Peralta J. Fibra diettica. En tratado de Nutricin 2 edicin. ngel Gil, editor. Editorial Mdica Panamericana 2002. 7. Wanders AJ, van den Borne JJGC, de Graaf C, Hulshof T, Jonathan MC, Kristensen M, Mars M, Schols HA, Feskens EJM. Effects of dietary fiber on subjective appetite, energy intake, and body weight: a systematic review of randomized trials. Obes Rev. 2011;12:724-39. 8. Champagne CM, Broyles ST, Moran LD, Cash KC, Levy EJ, Lin PH, Batch BC, Lein LF, Funk KL. Dietary intakes associated with successful weight loss and maintenance during the Weight Loss Maintenance Trial. J Am Diet Assoc. 2011;111 (12): 1826-35. 9. Venn BJ, Perry T, Green TJ, Skeaff CM, Aitken W, Moore NJ, Mann JI, Wallace AJ, Monro J, Bradshaw A, Brown RC, Skidmore PM, Doel K, OBrien K, Frampton C, Williams S. The effect of increasing consumption of pulses and wholegrains in obese people: a randomized controlled trial. J Am Coll Nutr. 2010;29(4):365-72. 10. Kristensen M, Toubro S, Jensen MG, Ross AB, Riboldi G, Petronio M, Bgel S, Tetens I, Astrup A. Whole grain compared with refined wheat decreases the percentage of body fat following a 12week, energy-restricted dietary intervention in postmenopausal women. J Nutr. 2012;142(4):710-6. 11. Chang KT, Lampe JW, Schwartz Y, Breymeyer KL, Noar KA, Song X, Neuhouser ML. Low glycemic load experimental diet more satiating than high glycemic load diet. Nutr Cancer. 2012;64(5): 666-73. 12. Te Morenga LA, Levers MT, Williams SM, Brown RC, Mann J. Comparison of high protein and high fiber weight-loss diets in women with risk factors of the metabolic syndrome: a randomized trial. Nutr J. 2011;10:40-50.

13. Heikkil HM, Schwab U, Krachler B, Mnnikk R, Rauramaa R. Dietary associations with prediabetic states -the DRs EXTRA Study (ISRCTN45977199). Eur J Clin Nutr. 2012;66(7):819-24. 14. Ye EQ, Chacko SA, Chou EL, Kugizaki M, Liu S. Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain. J Nutr. 2012;142(7):1304-13. 15. Weickert MO, Roden M, Isken F, Hoffmann D, Nowotny P, Osterhoff M, Blaut M, Alpert C, Ggebakan O, Bumke-Vogt C, Mueller F, Machann J, Barber TM, Petzke KJ, Hierholzer J, Hornemann S, Kruse M, Illner AK, Kohl A, Loeffelholz CV, Arafat AM, Mhlig M, Pfeiffer AF. Effects of supplemented isoenergetic diets differing in cereal fiber and protein content on insulin sensitivity in overweight humans. Am J Clin Nutr. 2011;94 (2):459-71. 16. Freeland KR, Wilson C, Wolever TMS. Adaptation of colonic fermentation and glucagonlike peptide1 secretion with increased wheat bre intake for 1 year in hyperinsulinaemic human subjects. Br J Nutr. 2010;103:82-90. 17. Post RE, Mainous AG 3rd, King DE, Simpson KN. Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2012;25:1623. 18. Sievenpiper JL, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, Bazinet RP, Vidgen E, Jenkins DJEffect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia 2009; 52(8):1479-95. 19. Bajorek SA, Morello CM. Effects of dietary fiber and low glycemic index diet on glucose control in subjects with type 2 diabetes mellitus. Ann Pharmacother. 2010;44:1786-1792. 20. Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT, Sluijs I, Spijkerman AM, Sluik D, Boeing H, Kaaks R, Teucher B, Dethlefsen C, Overvad K, Tjnneland A, Kyr C, Barricarte A, Bendinelli B, Krogh V, Tumino R, Sacerdote C, Mattiello A, Nilsson PM, Orho-Melander M, Rolandsson O, Huerta JM, Crowe F, Allen N, Nthlings U. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus. PLoS One. 2012;7(8):e43127. doi: 10.1371/journal.pone.0043127. 21. Bazzano LA, Thompson AM, Tees MT, Nguyen CH, Winham DM. Non-soy legume comsumption lowers cholesterol levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21(2):94-103. 22. De Natale C, Annuzzi G, Bozzetto L, Mazzarella R, Costabile G, Ciano O, Riccardi G, Rivellese AA. Effects of a plant-based high-carbohydrate/highfiber diet versus high-monounsaturated fat/lowcarbohydrate diet on postprandial lipids in type 2

104

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

23.

24.

25.

26.

27.

28.

diabetic patients. Diabetes Care. 2009;32(12): 2168-73. Bingham SA, Day NE, Luben R, Ferrari P, Slimani N, Norat T, Clavel-Chapelon F, Kesse E, Nieters A, Boeing H, Tjnneland A, Overvad K, Martinez C, Dorronsoro M, Gonzalez CA, Key TJ, Trichopoulou A, Naska A, Vineis P, Tumino R, Krogh V, Bueno-de-Mesquita HB, Peeters PH, Berglund G, Hallmans G, Lund E, Skeie G, Kaaks R, Riboli E; European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study. Lancet. 2003; 361(9368):1496-501. Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, Bergkvist L, Berrino F, van den Brandt PA, Buring JE, Colditz GA, Freudenheim JL, Fuchs CS, Giovannucci E, Goldbohm RA, Graham S, Harnack L, Hartman AM, Jacobs DR Jr, Kato I, Krogh V, Leitzmann MF, McCullough ML, Miller AB, Pietinen P, Rohan TE, Schatzkin A, Willett WC, Wolk A, ZeleniuchJacquotte A, Zhang SM, Smith-Warner SA. Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of prospective cohort studies. JAMA. 2005;294(22):2849-57. Dahm CC, Keogh RH, Spencer EA, Greenwood DC, Key TJ, Fentiman IS, Shipley MJ, Brunner EJ, Cade JE, Burley VJ, Mishra G, Stephen AM, Kuh D, White IR, Luben R, lentjes MAH, Tee Khaw K, Rodwell SA. Dietary fiber and colorectal cancer : a nested case-control study using food diaries. J Natl Cancer Inst. 2010;102:614-26. Murphy N, Norat T, Ferrari P, Jenab M, Bueno-deMesquita B, Skeie G, Dahm CC, Overvad K, Olsen A, Tjnneland A, Clavel-Chapelon F, Boutron-Ruault MC, Racine A, Kaaks R, Teucher B, Boeing H, Bergmann MM, Trichopoulou A, Trichopoulos D, Lagiou P, Palli D, Pala V, Panico S, Tumino R, Vineis P, Siersema P, van Duijnhoven F, Peeters PH, Hjartaker A, Engeset D, Gonzlez CA, Snchez MJ, Dorronsoro M, Navarro C, Ardanaz E, Quirs JR, Sonestedt E, Ericson U, Nilsson L, Palmqvist R, Khaw KT, Wareham N, Key TJ, Crowe FL, Fedirko V, Wark PA, Chuang SC, Riboli E. Dietary fibre intake and risks of cancers of the colon and rectum in the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC). PLoS One. 2012;7(6):e39361. doi: 10.1371/journal.pone.0039361. Peters U, Sinha R, Chatterjee N, Subar AF, Ziegler RG, Kulldorff M, Bresalier R, Weisfeld JL, Flood A, Schatzkin A, Hayes RB, for the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial Project Team. Lancet 2008;361:1491. Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopatic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2011;33: 895-901.

29. Crowe FL, Appleby PN, Allen NE, Key TJ. Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study if British vegetarians and non-vegetarians. BMJ 2011;343: d4131. doi: 10.1136/bmj.d4131. 30. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. Barcelona; 2013 [Acceso 13 de enero de 2013] Disponible en: http://www.nutricioncomunitaria.org/BDProtegidos/Consenso%20de%20la%20 Sociedad%20Espa%C3%B1ola%20de%20Nutrici%C3%B3n%20Comunitaria_I_11550415702 39.pdf 31. Elia M, Engfer MB, Green CJ, Silk DB. Systematic review and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27(2):120-45. 32. Wiesen P, Van Gossum A, Preiser JC. Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2006;12: 149-54. 33. Shankardass K, Chuchmach S, Chelswick K, Stefanovich C, Spurr S, Brooks J, et al. Bowel function of long-term tube-fed patients consuming formulae with and without dietary fibre. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14: 508-12. 34. Klosterbuer A, Roughead ZF, Slavin J. Benefits of dietary fiber in clinical nutrition. Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35. 35. Gmez Candela C, de Cos Blanco AI, Iglesias Rosado C. Fiber and enteral nutrition. Nutr Hosp. 2002;17 Suppl 2:30-40. 36. Whelan K, Judd PA, Preedy VR, Simmering R, Jann A, Taylor MA. Fructooligosaccharides and fibre partially prevent the alterations in fecal microbiota and short-chain fatty acid concentrations caused by standard enteral formula in healthy humans. J Nutr. 2005; 135: 1896902. 37. Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ, Settle RG, Stein TP, Rombeau JL. Isotonic tube feeding formula induces liquid stool in normal subjects: reversal by pectin. J Parenter Enteral Nutr. 1989; 13:11723. 38. Cabr E. Fibre supplementation of enteral formula-diets:a look to the evidence. Clinical Nutrition Supplements 2004;1:63-71. 39. Ramakrishna BS, Mathan VI. Colonic dysfunction in acute diarrhea -the role of luminal short chain fatty acids. Gut 1993;34:1215-8. 40. Whelan K, Schneider SM. Mechanisms, prevention, and management of diarrhea in enteral nutrition.Curr Opin Gastroenterol. 2011 Mar;27(2): 152-9. 41. Cherbut C. Motor effects of short-chain fatty acids and lactate in the gastrointestinal tract. Proc Nutr Soc 2003;62:95-9. 42. Bouin M, Savoye G, Herv S, Hellot MF, Denis P, Ducrott P. Does the supplementation of the formula with fibre increase the risk of gastro-oesophageal reflux during enteral nutrition? A human study. Clin Nutr. 2001 Aug;20(4):307-12.

Captulo 4. Fibra

105

43. Green CJ. Fibre in enteral nutrition. Clin Nutr. 2001;20(Suppl 1):23-39. 44. Crespillo MC, Olveira G, Ruiz de Adana MS, RojoMartnez G, Garca-Alemn J, Olvera P, et al. Metabolic effects of an enteral nutrition formula for diabetes: comparison with standard formulas in patients with type 1 diabetes. Clin Nutr. 2003; 22:483-7. 45. Visek J, Zourek M, Lacigova S, Rusavy Z. Influence of fiber on glycemic index of enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007 Nov-Dec;31(6):491-5. 46. Wierdsma NJ, van Bodegraven AA, Uitdehaag BM, et al. Fructo-oligosaccharides and fibre in enteral nutrition has a beneficial influence on microbiota and gastrointestinal quality of life. Scand J Gastroenterol. 2009;44:804-12. 47. Del Olmo D, Lpez del Val T, Martnez de Icaya P, et al. La fibra en nutricin enteral: revisin sistemtica de la literatura. Nutr Hosp. 2004;19:167-74. 48. Yang G, Wu X-T, Zhou Y, Wang Y-L. Application of dietary fibre in clinical enteral nutrition: a metaanalysis of randomised controlled trials. World J Gastroenterol. 2005;11:3935-8.

49. Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc. 2008 Oct;108(10):1716-31. 50. Meier R, Gassull M. Consensus recommendations on the effects and benefits of fibre in clinical practice. Clin Nutr Suppl. 2004;1:73-80. 51. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006;25:180-6. 52. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316. 53. Casas-Augustench P, Salas-Salvad J. Viscosity and flow-rate of three high-energy, high-fibre enteral nutrition formulas. Nutr Hosp. 2009;24(4): 492-7.

107

Minerales y oligoelementos

BOTELLA ROMERO, FRANCISCO Jefe del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Correspondencia: fbotellar@sescam.jccm.es

Conceptos clave
3 El cuerpo humano necesita minerales que virtualmente participan en todos los aspectos del metabolismo 3 Este captulo se centra en el metabolismo, las funciones biolgicas, los signos de deficiencia y toxicidad, los requerimientos nutricionales y los mtodos de evaluacin del status de los siete minerales que juegan un papel especfico y relevante en nutricin humana (sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, hierro y yodo) y, en menor medida, en otros siete elementos con funciones biolgicas y cuadros de deficiencia o exceso, de menor trascendencia clnica (cobre, cromo, zinc, flor, molibdeno, selenio y manganeso). 3 Las deficiencias de micronutrientes ocurren en varias fases, dando lugar a alteraciones bioqumicas, manifestaciones clnicas y cambios morfolgicos o funcionales. Normalmente, la alteracin bioqumica tiene lugar en primer lugar y, cuando aparecen manifestaciones clnicas o cambios morfolgicos, las reservas corporales del nutriente en cuestin y su concentracin en diversos lquidos biolgicos suelen estar muy alterados, por lo que la deteccin precoz del trastorno tiene gran importancia prctica. 3 Conocer cul debe ser la ingesta y el balance adecuados de cada micronutriente es esencial en la prctica clnica. Los conceptos de requerimientos nutricionales promedio (EAR: cantidad de un nutriente que cubre las necesidades del 50% de la poblacin), de cantidad diettica recomendada (RDA: cantidad de un nutriente que cubre los requerimientos de casi toda la poblacin-97%-98%), de ingesta adecuada para un subgrupo concreto de personas (AI: cuando no es aplicable el anterior) o de nivel superior tolerable (UL: cantidad mxima de un nutriente que puede ingerirse por la mayora de la poblacin sin riesgo para la salud) deben constituir las referencias, no solo para evitar enfermedad por deficiencias, sino para conseguir prevenir enfermedades crnicas y un ptimo estado de salud.

SODIO
El contenido corporal total de sodio es de unos 100 g, muy similar al del potasio, aunque su distribucin es muy diferente. Constituye el principal catin extracelular y su funcin primordial es regular el volumen de lquido extracelular y la distribucin del agua corporal. Asimismo, es un importante determinante del potencial celular de membrana y del trasporte activo de molculas a travs de ellas. Igualmente, hay una buena can-

tidad de este mineral formando sales en el hueso (30%-40%), este sodio es muy poco intercambiable y no acta nunca como reserva a corto plazo. La medida del sodio plasmtico (valor normal: 142 mEq/L) no es un buen indicador del status corporal total de sodio, ya que est muy influenciado por el contenido y la distribucin corporal del agua. La hiponatremia (sodio < 135 mEq/L) es una situacin comn en el paciente hospitalizado y suele reflejar hipoosmolaridad (hiponatremia dilucional), que representa un exceso de agua 107

108

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

para la cantidad de sodio presente. En esta situacin, el sodio puede estar globalmente disminuido (p. ej., diarrea), normal (SIADH) o aumentado (sndrome nefrtico). En otras ocasiones, la hiponatremia se debe a la presencia en la sangre de otras sustancias con capacidad osmtica (p. ej., hiperglucemia). Para corregir el sodio en situacin de hiperglucemia se aade, al sodio medido, la cifra de 2,3 [glucosa plasmtica]/1001. Las fuentes dietticas de sodio son muy variadas, aunque podemos agruparlas en tres orgenes principales: sal de mesa, sal aadida al cocinar y la sal presente en alimentos en los que se utiliza esta (u otras sales de sodio como el bicarbonato, el glutamato, etc) como conservante y/o saborizante (salazones, conservas, precocinados). Los alimentos no procesados son, habitualmente, pobres en sodio, por lo que personas que se alimentan exclusivamente con ellos, cubren con dificultad sus necesidades de sodio, sobre todo en situacin de sudoracin excesiva o diarrea. No obstante, en nuestro medio, la ingesta de sodio supera con creces las recomendaciones saludables de ingesta (6 g de ClNa/24 h) y su consumo excesivo est asociado a la hipertensin arterial y a diversas enfermedades cardiovasculares, causas de muerte de una buena parte de la poblacin mundial2,3. Las necesidades de sodio en un paciente con nutricin parenteral son de 1-2 g/24 h (17-34 mEq de ClNa) pero siempre hemos de tener en cuenta la extrema variabilidad en las necesidades de sodio y agua en la mayor parte de los pacientes que precisan NPT y que obligan a una monitorizacin estrecha. El sodio ingerido se absorbe rpidamente en el intestino mediante trasporte activo y, excepto en situaciones de hipersudoracin o diarrea, la eliminacin del sodio corporal corresponde al rin, principal responsable de la regulacin del sodio plasmtico, en un mecanismo sometido a control hormonal estrecho, muy eficaz en la conservacin del sodio, mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Un rin sano y con un aporte de agua adecuado, es capaz de eliminar grandes cantidades de sal, con la nica limitacin de que no puede fabricar orina con una concentracin > 1.0354. Por otra parte, bajo condiciones de mxima adaptacin, la cantidad mnima de sodio para sustituir las prdidas es de 8 mEq/24 h.

Deficiencia de sodio
En nuestro medio, la deficiencia de sodio debido a escasa ingesta alimentaria es rara y las principales causas de deplecin corporal de sodio se deben a prdidas excesivas por sudor, tracto digestivo (diarrea, vmitos, fstulas), rin (diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal, abuso de diurticos, fase polirica de la insuficiencia renal) u otros lquidos biolgicos (drenaje de exudados, trasudados, quemaduras extensas, etc). Las manifestaciones clnicas de la deficiencia de sodio, son secundarias al dficit de agua corporal (sequedad cutneomucosa, oliguria, hipotensin, shock). La deficiencia pura de sodio sin dficit de agua es rara, puede verse en deportistas o trabajadores expuestos a sudoracin excesiva (o en pacientes con diarrea o prdidas de lquido corporal), en los que la reposicin de lquido no incluye cantidades apropiadas de sodio y se manifiesta por anorexia, nuseas, disgeusia, calambres, hipotensin y alteraciones cognitivas y neurolgicas progresivas secundarias a la hiponatremia, que puede llegar a ser mortal. La mejor forma de tratar el dficit de sodio, cuando es posible, es la rehidratacin oral con la frmula de la OMS5. Cuando la situacin clnica es grave o el paciente no puede ingerir por va oral, se necesita terapia de reposicin iv., preferiblemente con soluciones isotnicas (salino fisiolgico, glucosalino). La cantidad necesaria vara enormemente segn el grado de dficit y la condicin clnica del paciente (funcin renal, cardiaca, suprarrenal), por lo que la vigilancia estrecha de la diuresis y las constantes clnicas es obligatoria.

Exceso de sodio
El exceso de sodio corporal da lugar a aumento en el volumen de lquido extracelular (HTA, sobrehidratacin, edemas) y el tratamiento con restriccin diettica de sodio es poco efectivo y mal aceptado por el paciente, por lo que en la prctica se recurre al uso de diurticos. Existen en el mercado sales dietticas que no contienen sodio y pueden ser una alternativa si las funciones renal y heptica estn conservadas. Las correcciones del sodio corporal deben realizarse siempre con precaucin y de forma

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

109

lenta (2-3 das), para evitar cambios rpidos en el volumen extracelular y desplazamientos bruscos de lquido al espacio cerebral que pueden tener consecuencias desastrosas (mielinolisis pontina, edema cerebral, situacin hiperosmolar, edema agudo de pulmn, etc)6.

POTASIO
El contenido corporal de potasio es de unos 40-45 mEq/kg de peso, el 98% del cual se encuentra en el interior de las clulas, controlado por la insulina, catecolaminas y el pH. La presencia de acidosis libera potasio desde el interior de la clula al lquido extracelular, dando lugar a amplias variaciones en los niveles plasmticos en lapsos cortos de tiempo, que no afectan al contenido corporal total. El potasio se encuentra uniformemente distribuido en cantidades apreciables en cualquier alimento no procesado (carne, pescado, frutas, verduras) y el contenido es extremadamente bajo en alimentos refinados como las harinas de cereales o los aceites. A pesar de que los ctricos o el pltano son frecuentemente citados por los mdicos por su alto contenido en potasio, otros productos de consumo habitual como el tomate, el meln o los albaricoques contienen ms potasio, particularmente si expresamos el contenido en mEq de potasio/kcal. La ingesta promedio de potasio es de 60-100 mEq/24 h, el 90% del cual es eliminado por la orina y el 10% por las heces y el sudor. El rin ejerce el control sobre el balance corporal total de potasio. La aldosterona juega un papel primordial en el intercambio con el sodio durante el paso de estos electrolitos por el tbulo renal, en un entorno evolutivo donde primaba el alto consumo de potasio (300 mEq/24h) y la escasez de sodio en el medio natural. Las necesidades de potasio en el paciente bajo nutricin parenteral, oscilan ampliamente en funcin de la presencia o no de acidosis, uso de diurticos y prdidas corporales, por lo que es uno de los elementos claves a monitorizar durante este tipo de soporte nutricional.

interior de las clulas, pueden ocasionar cambios dramticos en la cifra de potasio sanguneo. Otras causas de hipokalemia (potasio srico <3,6 mEq/L) son las prdidas digestivas o renales (Tabla I). Las manifestaciones clnicas del dficit de potasio se centran en alteraciones electrocardiogrficas (arritmias) y debilidad muscular, que puede llegar a la necrosis (rabdomilisis, necrosis miocrdica). Asimismo, se dificulta la produccin de insulina y la motilidad intestinal (gastroparesia, estreimiento). El tratamiento de la hipokalemia se basa en la administracin de potasio y en la prevencin de las prdidas renales, mientras se corrige el factor etiolgico. En situaciones no graves, la administracin de potasio puede hacerse por va oral, administrando cloruro, fosfato u otra sal orgnica conteniendo potasio. En situaciones graves o cuando el paciente no tiene tolerancia oral, se administra CLK iv. con el objetivo primario de corregir las arritmias cardiacas. Se estima que un descenso de 1mEq/l en el potasio plasmtico corresponde con un dficit de 150-200 mEq y un TABLA I Causas de hipokalemia

Paso al interior de la clula Alcalosis Efecto 2 agonista Intoxicacin por bario Tratamiento con insulina Sndrome de realimentacin Prdidas digestivas Vmitos / diarrea Drenajes y fstulas Abuso de laxantes Prdidas renales Hiperaldosteronismo primario (renina suprimida) Hiperaldosteronismo secundario (renina elevada) Hipertensin maligna Estenosis de la arteria renal Diurticos Sndrome de Bartter Exceso de otros mineralcorticoides Sndrome de Cushing Abuso de regaliz Acidosis metablica crnica Presencia de cuerpos cetnicos, carbenicilina. Miscelnea (deficiencia de magnesio, leucemia, S. de Liddle).

Deficiencia de potasio
Como la mayora del potasio es intracelular, pequeos cambios en el nivel de potasio en el

110

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

descenso de 2 mEq supone unas prdidas superiores a 500 mEq, aunque esta equivalencia est muy condicionada por el pH (en presencia de acidosis, el dficit puede ser superior). La cantidad de potasio que puede administrarse rpidamente (20-30 min) puede calcularse multiplicando el 20% del peso corporal (lo que correspondera al espacio extracelular) por el dficit de potasio (4 - potasio medido) en situaciones extremas como la cetoacidosis diabtica con hipokalemia y arritmias, aunque rara vez es necesario administrar potasio a un ritmo superior a 10-20 mEq/h. No deben usarse soluciones con glucosa en la reposicin aguda de potasio ya que se estimula la produccin de insulina y el paso de potasio al interior de la clula. Una concentracin de potasio superior a 40 mEq/L puede ocasionar dolor en el sitio de puncin y flebitis en la va perifrica. La utilizacin de ClK por una va central, procedimiento habitual en NPT, obliga a vigilar estrechamente el ritmo de infusin (bomba de infusin continua con alarma de cambio de flujo) ya que una infusin rpida puede ocasionar parada cardiaca4.

TABLA II

Causas de hiperkalemia

Falsa hiperkalemia Trombocitosis, crisis leucmica, uso de torniquete, hemlisis in vitro Hiperkalemia verdadera Salida de potasio al espacio extracelular Acidosis aguda Estado catablico Ejercicio fsico mientras se usan betabloqueantes Intoxicacin digitlica Ingesta excesiva Rara en presencia de funcin renal conservada Disminucin de la excrecin renal Hipoaldosteronismo Enfermedad de Addison Hipoaldosteronismo hiporreninmico Tratamiento con heparina Hiperplasia suprarrenal congnita Tratamiento con IECA

Defecto renal tubular Pseudohipoaldosteronismo Nefropata pierde sal Diurticos ahorradores de potasio

Exceso de potasio
La hiperkalemia (potasio srico < 5 mEq/l) puede deberse a cualquiera de los siguientes tres mecanismos: salida de potasio intracelular, aumento en la ingesta y disminucin de la excrecin renal (Tabla II). Las manifestaciones clnicas de la hiperkalemia incluyen debilidad y parlisis muscular, confusin, parestesias y alteraciones electrocardiogrficas potencialmente mortales (taquicardia ventricular, parada cardaca). El tratamiento de la hiperkalemia consiste en eliminar potasio de la sangre, provocando su paso al interior de la clula (administracin de glucosa + insulina, provocando alcalosis con bicarbonato, uso de 2 estimulantes) o mediante hemodilisis, en situaciones graves. Otra estrategia consiste en antagonizar el efecto cardiaco de la hiperkalemia con calcio iv. En las situaciones crnicas, puede eliminarse potasio por el tracto digestivo mediante resinas de intercambio orales o en enema, en ocasiones con agentes laxantes como manitol o sorbitol, diurticos o uso de mineralcorticoides en determinados casos. La restriccin de potasio de la dieta se basa en la retirada de la dieta de lquidos ricos en potasio

Ciclosporina, tacrolimus Deshidratacin severa

(zumo de frutas, caldo de verduras) y en la restriccin de alimentos que lo contienen en mayor cantidad (frutas, verduras crudas, carne, pescado) con distinto nivel de aceptacin por el paciente.

CALCIO
El calcio es el catin ms abundante del cuerpo humano y constituye el 1,5%-2% del peso corporal (1.000-1.500 g). El 99% del calcio corporal se encuentra en el esqueleto y el resto en plasma y diferentes tejidos, donde desempea importantes funciones en la funcin neuromuscular, hormonal, coagulacin sangunea y mltiples funciones celulares bsicas. La concentracin srica de calcio es muy constante (8,5-10,5 mg/dL o 2,1-2,6 mmol/L) y existe en tres formas: calcio ionizado (responsable de las funciones fisiolgicas extraseas), calcio unido a protenas y calcio unido a compuestos orgnicos (citrato) o inorgnicos (sulfato, fosfato)7.

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

111

La ingesta de calcio se realiza bsicamente a partir de dos fuentes: productos lcteos y calcio disuelto en el agua. Otras como la espina de pescado, los huesecillos triturados o el calcio presente en los vegetales, son poco frecuentes o presentan problemas de biodisponibilidad. Recientemente, se ha publicado una revisin que eleva notablemente las recomendaciones de ingesta diaria de calcio y vitamina D, as como el nivel mximo de ingesta segura (Tabla III)8. En NPT, la dosis habitual es de 1015 mEq/24 h. La absorcin intestinal de calcio se realiza principalmente en el duodeno, transporte activo mediado por la 1,25(OH) vit D, y no suele sobrepasar el 20%-30% del calcio ingerido. Los factores que favorecen la absorcin son: el pH cido, la presencia de lactosa, grasa o determinados aminocidos. Las condiciones que dificultan la absorcin de calcio son: el dficit de vitamina D, la presencia de oxalatos, fitatos o fibra, el pH alcalino o las situaciones que cursan con trnsito gastrointestinal rpido o alterado. La excrecin de calcio se realiza por las heces (75% del calcio ingerido) y por el rin, regulado por la PTH. Durante la lactancia, se pierden 150-300 mg/24 h de calcio a travs de la leche. TABLA III

Hipocalcemia
La hipocalcemia (calcio ionizado por debajo de lo normal) rara vez est causada por una ingesta inadecuada de calcio y/ de vitamina D, ya que el hueso acta como reservorio, sino ms bien por alteraciones en el metabolismo del calcio que involucran a la PTH y al calcitriol y que ocasionan una disminucin brusca del calcio ionizado circulante (Tabla IV). Cursa con alteraciones del sistema nervioso (depresin, psicosis, demencia) y musculares (parestesias, espasmo carpopedal, convulsiones, tetania). La insuficiencia crnica de calcio, especialmente durante las etapas de crecimiento y tras la menopausia, es un factor de riesgo para la osteoporosis, cuyas manifestaciones clnicas son prdida de altura por colapso vertebral con episodios de dolor y deformidad sea, frecuentemente coexistiendo con osteomalacia; fractura de Colles y fractura de cuello femoral, con frecuencia ante traumatismos mnimos. En la prctica clnica, la causa ms frecuente de cifras bajas de calcio total srico (<8,6 mg/dL) es la hipoalbuminemia, sin significado clnico sobre el metabolismo del calcio (el calcio total medido baja 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL que baje la albmina desde 4 g/dL). Otra causa relativa-

Recomendaciones de ingesta de diaria de calcio8

Edad Ingesta diettica recomendada (mg) Lmite superior de seguridad (mg)

1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos 19-30 aos 31-50 aos 51-70 aos (H) 51-70 aos (M) 71 aos o ms Gestacin/ Lactancia < 18 aos Gestacin /Lactancia > 18 aos

700 1.000 1.300 1.300 1.000 1.000 1.000 1.200 1.200 1.300 1.000

2.500 2.500 3.000 3.000 2.500 2.500 2.000 2.000 2.000

112

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA IV
Aguda

Causas de hipocalcemia10

Depsito extravascular Entrada brusca de fosfato con precipitacin tisular de fosfato clcico Sndrome de lisis tumoral Rabdomilisis Hemlisis Ingesta abusiva de laxantes con fosfato Insuficiencia renal aguda Pancreatitis aguda Metstasis osteoblsticas mltiples Sndrome dehueso hambriento Depsito intravascular Uso de quelantes como citrato en trasfusiones EDTA Foscarnet Lactato Crnica Hipoparatiroidismo Posquirrgico Enfermedades infiltrativas que afecten a la paratiroides (hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, etc) Alteracin en el metabolismo del magnesio Agenesia e hipocalcemia funcional neonatal Pseudohipoparatiroidismo

continua (0,5-1,5 mg de calcio elemento/kg/h) e iniciar la suplementacin oral con calcio y vitamina D con monitorizacin frecuente de los niveles de calcio y el ECG. Nunca hay que olvidar la posible presencia de hipomagnesemia asociada, que puede tratarse con sulfato magnsico iv. (1 amp de 10 ml de SO4Mg al 15% disuelta en 100 ml) y continuar con administracin iv. (1 g/hora) hasta que la reposicin oral sea efectiva. La hipocalcemia crnica, con pocos o ningn sntoma, se trata con la administracin oral de sales de calcio (carbonato clcico) 1.5002.000 mg/d asociado habitualmente a vitamina D. El calcifediol [25(OH)vit D] por ser un compuesto ms polar, se absorbe mejor en presencia de esteatorrea o reseccin intestinal (p. ej., ciruga baritrica). Los preparados alfa-hidroxilados (calcitriol, alfacalcidiol) son los que tienen un inicio de accin ms rpida (horas) y permiten un ajuste rpido de la dosis. Dosis excesivas de calcio oral no son inocuas y, adems del riesgo de hipercalciuria y litiasis renal, su administracin se ha relacionado con un aumento de eventos cardiovasculares9.

Hipercalcemia
La hipercalcemia (niveles de calcio ionizado por encima de los valores normales: 1,15-1,35 mmol/l)) se estudia habitualmente con la cifra de calcio total (8,5-10,5 mg/dl) y tiene mltiples causas (Tabla V), las ms frecuentes el hiperparatiroidismo y las neoplasias. Ocasiona un cuadro clnico complejo que incluye sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdominal, leo), renales (poliuria con nicturia, litiasis renal, deterioro de la funcin renal), musculares (debilidad, miopata) y mentales (confusin, delirio, coma) que pueden tener un desenlace mortal. Excepcionalmente, una ingestin excesiva de calcio en forma de suplementos, en combinacin con la toma de alcalinos puede causar hipercalcemia y nefrolitiasis.

mente frecuente de hipocalcemia en el mbito de la nutricin clnica es la deficiencia de magnesio por malabsorcin intestinal, alcoholismo, quimioterapia con platino, ausencia de aporte en la nutricin parenteral o uso a largo plazo de diurticos de asa.

Tratamiento de la hipocalcemia
El tratamiento de la hipocalcemia aguda sintomtica (calcio total corregido <7 mg/dL) puede ser una urgencia vital que requiere la administracin iv. de sales de calcio (preferible gluconato, ya que produce menos flebitis que el cloruro). La dosis inicial es de 100-200 mg de calcio elemento (10-20 ml de gluconato clcico diluido en 100 ml de glucosado 5% a pasar en 10-15 min), que puede repetirse en funcin de la evolucin clnica. Una vez corregida la situacin aguda, se requiere continuar la administracin de infusin

Tratamiento de la hipercalcemia
El tratamiento de la hipercalcemia leve crnica, es el de la etiologa desencadenante y no exige actuacin inmediata excepto asegurar la

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

113

TABLA V

Causas de hipercalcemia

Hipercalcemia con PTH elevada o no suprimida Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia hipocalcirica familiar Hipercalcemia con PTH suprimida Cncer Neoplasias hematolgicas Tumores slidos Sndrome paraneoplsico (PTH-RP) Hipertiroidismo Enf. granulomatosas Intoxicacin por vitamina D Frmacos (litio, tiacidas, retinol, teofilina). Inmovilidad Sndrome leche-alcalinos

celular. La ingesta media de fsforo en la dieta occidental es de 1.000 a 1.400 mg diarios. Se absorbe un 80% del fsforo ingerido, la mayora a nivel de yeyuno por transporte pasivo y un pequeo porcentaje mediante transporte activo dependiente de la vitamina D. La principal va de eliminacin del fsforo es el rin; el 90% del fsforo se excreta por va urinaria y solo un 10% por va gastrointestinal. La dosis habitual de fosfato en una NPT estndar oscila entre 2040 mmol/24 h. El nivel de fsforo srico normal se mantiene en el estrecho margen que va de 2,5 a 4,5 mg/dl (1 mg/dl = 0,32 mmol/l). Debido a la amplia distribucin de compuestos de fosfato en muchos alimentos, la carencia de fosfato en personas sanas es muy rara.

hidratacin. La hipercalcemia aguda sintomtica (Ca total > 12,5 mg/dl), se trata con hidratacin iv. (2-5 litros de salino fisiolgico al da) y, tras corregir la deshidratacin, con diurticos de tipo furosemida (10-20 mg iv. cada 6-12 h) junto con la normalizacin de otras posibles alteraciones electrolticas (potasio, magnesio). En casos ms graves, o si se trata de una hipercalcemia tumoral, el uso de bifosfonatos iv. inhibe rpidamente la funcin osteoclstica y constituye el tratamiento de eleccin. Menos potente es la calcitonina de salmn o los corticoides. En hipercalcemias crnicas por exceso de PTH no susceptibles de correccin quirrgica, el uso crnico del calciomimtico cinacalcet podra estar indicado10.

Hipofosfatemia
La hipofosfatemia (concentracin en suero < 0,71 mmol/L o 2,2 mg/dL) puede ocurrir con o sin un descenso significativo del fosfato corporal total. La hipofosfatemia aguda ocurre en situacin de alcalosis por hiperventilacin, en el paciente alcohlico al que se retira sbitamente la ingestin de alcohol, durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica o en cualquier situacin en la que se estimula la gluclisis anaerobia, como la infusin de glucosa hipertnica iv. (p. ej., NPT), especialmente en pacientes con desnutricin previa en los que no se realiza un aporte adecuado de fosfato. Esta circunstancia ocasiona un paso rpido de fosfato al interior de la clula, con descenso del fosfato srico que dificulta mltiples procesos metablicos que precisan fosfato y que, junto con otros dficits nutricionales agudos (potasio, tiamina) da lugar al sndrome de realimentacin. La hipofosfatemia del sndrome de realimentacin, tpicamente aparece en los tres primeros das tras el inicio del soporte nutricional, con una gravedad proporcional al grado de desnutricin previa del paciente. La deplecin corporal de fosfato tiene lugar por exceso de prdidas a travs del aparato digestivo (p. ej., sndrome de malabsorcin, deficiencia de vitamina D), por la orina (hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, hipopotasemia grave, raquitismo hipofosfatmico) o en la insuficiencia renal crnica (exceso de tratamiento

FSFORO
El fosfato es el principal anin intracelular. Es esencial para el funcionamiento celular. Tiene un papel estructural como componente de fosfolpidos, nucleoprotenas y cidos nucleicos; desempea un papel clave en rutas metablicas, como la gluclisis y la fosforilacin oxidativa y est implicado en el control de procesos enzimticos a travs de la fosforilacin de protenas. Los depsitos de fosfato en el organismo de un adulto medio son de aproximadamente 700 g, de los cuales el 80% se localiza en el esqueleto, alrededor de un 20% en tejidos blandos y msculo y solo un 1% en el lquido extra-

114

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

con quelantes del fsforo ms restriccin diettica), lo que puede dar lugar a hipofosfatemia.

Tratamiento de la hipofosfatemia
Una hipofosfatemia marcada (< 0,3 mmol/L o 0,93 mg/dL), situacin particularmente de riesgo en un paciente caquctico, ocasiona manifestaciones clnicas tpicas de hiperglucemia, debilidad extrema, parlisis muscular y fallo cardiorrespiratorio, que pueden ocasionar la muerte si no se trata con rapidez. El tratamiento de la hipofosfatemia depende de la magnitud de esta, de la presencia o no de sntomas y de la ruta de administracin de que dispongamos (enteral o parenteral). Los pacientes con hipofosfatemia leve o moderada, asintomticos y con tracto gastrointestinal funcionante, podran tratarse con fosfato oral, teniendo en cuenta que puede causar diarrea. Aquellos sujetos con dficit severo, sintomticos, o en los que no se pueda usar el tracto digestivo, recibirn suplementacin iv. Las dosis que se recomiendan son empricas, puesto que los valores sricos de fosfato no se correlacionan con los almacenes corporales totales y no existe forma de predecir la respuesta a la reposicin. Esto hace necesario un seguimiento clnico y analtico muy estrecho11. Una posible pauta de reposicin de fosfato iv., sera la administracin de 0,08-0,16 mmol/kg de peso cuando el fosfato srico es de 2,32,7 mg/dl; 0,16-0,32 mmol/kg en pacientes con cifras de 1,5-2,2 mg/dl y 0,32-0,64 mmol/kg si el fosfato es > 1,5 mg/dl. La dosis calculada debe administrarse en 4-6 h, sin sobrepasar una velocidad de 7 mmol de fosfato/h (fosfato monopotsico, fosfato monosdico, o bien, fosfato dipotsico 1 M 10 ml: 1 mmol /ml de fosfato = 30,9 mg/ml). Est contraindicada la administracin de fosfato iv. en pacientes con hipercalcemia, por el riesgo de calcificacin metastsica, o con hiperpotasemia12.

tes y corrigiendo el hiperparatiroidismo secundario. Hemos de tener en cuenta el aporte de fsforo que suponen los fosfolpidos usados para estabilizar las mezclas de lpidos usadas en NPT (15 mmol/l). En casos graves, o ante una hiperfosforemia aguda sintomtica, la hemodilisis es la mejor opcin terapetica13.

MAGNESIO
El magnesio es el cuarto catin ms abundante en el organismo y el segundo ms abundante en el compartimiento intracelular. Es esencial para la funcin de muchos enzimas, incluyendo aquellas que se encuentran relacionadas con la transferencia de grupos fosfato, todas las reacciones que requieren ATP y cada paso relacionado con la replicacin y trascripcin del ADN y la traduccin del ARNm. Se estima que el magnesio corporal total constituye unos 1.000 mmol o 22,66 g. El 99% del magnesio corporal total est localizado en el compartimiento intracelular. De ese total, el 60% est localizado en el hueso, 20% en el msculo y otro 20% en otros tejidos. Menos del 1% del magnesio corporal total est ubicado en el compartimiento extracelular. De ese total, 60% se encuentra en forma libre o ionizada, 10% est ligado a sales de citrato, fosfato, oxalato y otros aniones formando complejos y un 30% est ligado a protenas. La concentracin de magnesio en el plasma es mantenida en un rango estrecho de 1,7 a 2,2 mg/dL (0,75 a 0,95 mmol/L o 1,5 a 1,9 mEq/L). La homeostasis del magnesio depende del balance entre su absorcin intestinal y su excrecin renal. La hipomagnesemia es definida como una concentracin plasmtica de magnesio menor de 1,7 mg/dL (< 0,75 mmol/L o < 1,5 mEq/L). En la dieta promedio, se ingieren 360 mg (15 mmol) de magnesio elemental. El requerimiento diario de magnesio es de 0,15 a 0,20 mmol/kg. Fuentes ricas en magnesio incluyen los cereales, frutos secos, nueces, legumbres, chocolate, vegetales verdes, algunas carnes y mariscos. El rango habitual de aporte de magnesio en NPT es de 6-20 mEq/24 h. Normalmente, solo el 50% del magnesio de la dieta es absorbido en el tracto gastrointestinal (mucho menos durante el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones(14)), primariamente en el yeyuno proximal y el leon. Alrededor de

Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia (fsforo srico >5 mg/dl), suele constituir un problema en la insuficiencia renal crnica y en el hipoparatiroidismo. El principal riesgo es la calcificacin de tejidos blandos. Se trata con dieta pobre en fsforo, quelan-

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

115

40 mg de magnesio al da son tambin excretados en el intestino delgado y de ellos solo 20 mg son reabsorbidos en el colon y recto. El 80% de magnesio en el plasma es filtrado por el glomrulo, del cual un 95% es reabsorbido y 100 mg de magnesio son excretados en la orina cada da.

TABLA VI

Causas de hipomagnesemia13

Hipomagnesemia
La hipomagnesemia (<1,9 mg/dL), no suele presentar manifestaciones clnicas hasta cifras inferiores a 1 mg/dL y se puede producir por cuatro mecanismos fisiopatolgicos (Tabla VI): Disminucin de la ingesta de magnesio. Redistribucin o translocacin de magnesio del espacio extracelular al intracelular. Prdida gastrointestinal de magnesio. Prdida renal de magnesio. Los sntomas suelen ser de tipo neuromuscular (espasmo carpopedal, fasciculaciones, temblor), gastrointestinal (nuseas, vmitos, anorexia), mentales (alteracin en la personalidad) muy parecidos a los de la hipocalcemia.

Tratamiento de la hipomagnesemia
Una vez considerada la causa y los factores desencadenantes y con monitorizacin previa de los niveles de magnesio, calcio, sodio y potasio, el tratamiento de la hipomagnesemia debe iniciarse de forma inmediata en presencia de manifestaciones clnicas graves como convulsiones, arritmias cardiacas o espasticidad. El tratamiento inicial es de 1-2 g (8,2-16,4 mEq) de sulfato magnsico iv. en 5-10 min seguido de una infusin continua de 6 g en 24 h hasta que la situacin clnica cese. Valorar la administracin concomitante de gluconato calcio si existe hipocalcemia y la correccin de otras alteraciones electrolticas (especialmente potasio) y del equilibrio cido-base. En situaciones menos crticas (parestesias, tetania latente en presencia de prdidas intestinales o renales persistentes) la infusin continua iv. de 6 g/24 h, si la funcin renal est conservada, durante 3-5 das junto con el apoyo nutricional necesario, suele ser suficiente. Cuando no puede usarse la va iv., puede recurrirse a la administracin intramuscular di-

Disminucin de la ingesta Desnutricin Alcoholismo Nutricin parenteral total Redistribucin Sndrome del hueso hambriento Hiperinsulinemia Tratamiento de la cetoacidosis diabtica Sndrome de realimentacin Sndromes de abstinencia al alcohol Pancreatitis aguda Prdida gastrointestinal Diarrea Vmitos Aspiracin nasogstrica Fstulas biliares e intestinales Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HHS) Prdida renal Defectos tubulares hereditarios Sndrome de Gitelman Sndrome de Bartter clsico Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis (HFHNC) Hipocalcemia autosmica dominante con hipercalciuria (HADH) Hipomagnesemia aislada de herencia autosmico dominante (HAHAD) Hipomagnesemia aislada de herencia autosmico recesivo (HAHAR) Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HHS) Medicamentos Diurticos: diurticos de asa, manitol y uso crnico de tiazidas Antimicrobianos: anfotericina B, aminoglicsidos, pentamidina, capreomicina, viomicina y foscarnet Antineoplsicos: cisplatino Inmunosupresores: tacrolimus y ciclosporina Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol Etanol Hipercalcemia Acidosis metablica crnica Expansin del volumen del espacio extracelular Hiperaldosteronismo primario Fase de recuperacin de la necrosis tubular aguda Diuresis posobstructiva

116

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

luida de 1-2 ampollas de SO4Mg en 250 ml de salino segn la prctica habitual de administracin de frmacos e hidratacin usada en medicina paliativa domiciliaria15. Cuando la absorcin intestinal se normaliza, puede iniciarse la administracin de magnesio oral hasta alcanzar el nivel de tolerancia (aparicin de diarrea) junto con alimentos ricos en magnesio (legumbres, frutos secos, caldo de verduras, lcteos). Los suplementos orales de magnesio pueden administrarse cada 4-6 horas hasta una cantidad total de 300-600 mg/24 h de magnesio, ingeridos con una buena cantidad de agua para minimizar la diarrea. En el paciente con nutricin enteral, pueden diluirse las sales de magnesio en la frmula enteral.

Hipermagnesemia
La hipermagnesemia produce manifestaciones clnicas a partir de 3,3 mg/dL. Con niveles superiores a 5 mg/dL, se produce abolicin de reflejos, anormalidades en el ECG, hipotensin, depresin respiratoria y coma. La hipermagnesemia puede ocurrir de forma yatrognica (tratamiento de la preclampsia, uso de soluciones laxantes, tratamiento de intoxicaciones con carbn activado, etc). El uso crnico de laxantes con magnesio en personas con enfermedad renal es una situacin de particular riesgo.

Tratamiento de la hipermagnesemia
El tratamiento de la hipermagnesemia leve o moderada, requiere reducir la ingesta de magnesio a un nivel compatible con la capacidad de excrecin renal. En casos graves, cuando aparece inestabilidad hemodinmica y debilidad muscular, debe interrumpirse cualquier ingesta de magnesio y administrar 5-10 mEq de calcio en 5-10 min que ejerce un efecto antagnico junto con hidratacin intensa y, si es necesario, hemodilisis.

OLIGOELEMENTOS MINERALES O ELEMENTOS TRAZA Introduccin

El organismo humano contiene pequeas cantidades de otros minerales que participan en multitud de procesos metablicos y que, junto con

las vitaminas, agrupamos bajo la denominacin de oligoelementos. Los micronutrientes minerales pueden clasificarse atendiendo a dos tipos de funciones principales: actividad enzimtica (actuando como coenzimas o como activadores de determinadas reacciones qumicas) o actividad directa propia en distintas rutas metablicas. El inters por caracterizar los requerimientos de micronutrientes en nutricin clnica, parte de la base del reconocimiento de que son elementos necesarios no solo para prevenir los sndromes carenciales clnicamente relevantes si no que, adems, estos nutrientes pueden jugar un papel en procesos metablicos que pueden no ser muy aparentes en trminos de estructura y/o funcin tisular, pero que contribuyen al mantenimiento global de la salud e influir en el curso de mltiples condiciones patolgicas y que genricamente englobamos con los trminos de deplecin de reservas o de dficit subclnico. Por otra parte, las tcnicas de nutricin artificial en pacientes que requieren apoyo nutricional artificial prolongado, han permitido poner de relieve sndromes carenciales de diversos micronutrientes no incluidos previamente en las mezclas utilizadas y han permitido la caracterizacin de sndromes carenciales o funciones metablicas hasta ahora poco conocidas. Conocer los niveles corporales ptimos de los diversos micronutrientes es difcil ya que, en la mayora de los casos, no disponemos de un test de laboratorio sensible, preciso y especfico que nos permita conocer cul es su status nutricional. En algunas ocasiones, los niveles plasmticos pueden ser una buena referencia (p. ej., selenio, manganeso, cromo) pero en el resto de casos, las correlaciones analticas son ms complejas, mediadas por cambios en las protenas trasportadoras, el equilibrio cido-base, reactantes de fase aguda o por interacciones con otros micronutrientes. En la tabla VII aparecen las acciones bioqumicas principales, las recomendaciones de ingesta oral/enteral y las dosis recomendadas para nutricin parenteral de los principales micronutrientes16.

Hierro
El hierro es un elemento presente en todas las clulas vivas y est reconocido desde hace si-

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

117

TABLA VII

Oligoelementos minerales o elementos traza16

Funcin Dficit Alteracin en el crecimiento Prdida de cabello Dermatitis Inmunodepresin Anemia hipocroma Sangrado subperistico Anemia Arritmias Miocardiopata Miopata esqueltica Distrofia ungueal Anemia Dislipemia Intolerancia a los CHO Prdida de peso Neuropata perifrica Alteracin metablica en aminocidos azufrados Taquicardias Defectos visuales Hipotiroidismo Bocio Cretinismo Caries Ingesta oral recomendada 10-15 mg/d Aporte parental recomendado 3-6 mg

Zinc

Sntesis proteica Diferenciacin celular

Hierro Cobre

Trasporte de oxgeno Trasporte de electrones Sntesis de colgeno Antioxidante Antioxidante Sntesis de hormonas tiroideas Inmunidad Antioxidante Metabolismo de carbohidratos Metabolismo de aminocidos Sntesis de purinas Hormonas tiroideas

8-15 mg 1,2-3 mg

1,2 mg 0,5-1,3 mg

Selenio

70 mcg

30-60 mcg

Manganeso Cromo

1,4-5 mg 50-200 mcg

0,2-0,3 mg 10-20 mcg

Molibdeno

50-400 mcg

20 mcg

Yodo

150-200 mcg

130-150 mcg

Flor

Mineralizacin de hueso y diente

1,5-4 mg

glos como una sustancia esencial para la salud. Participa en numerosas reacciones bioqumicas involucradas con el trasporte y almacenamiento del oxgeno, la produccin de ATP, la sntesis del ADN y el trasporte de electrones. En el organismo hay 2-4 g de hierro, con diferencias sustanciales entre sexos. El hierro de los alimentos se encuentra en forma hemo (carne, pescado, vsceras, marisco) en, aproximadamente, un 20% del hierro en una dieta promedio del que se absorbe un 40%, ms eficiente que el hierro no hemo (vegetales) con un porcentaje de absorcin bajo y variable en funcin de otros componentes de la dieta que permitan mantenerlo en estado ferroso, lo que facilita su absorcin. Las necesidades diarias de ingesta de hierro son 10-20 mg/d.

Despus de su absorcin, y en funcin de las necesidades corporales, es transportado a la sangre por la transferrina hasta las clulas o almacenado en forma de ferritina y, a ms largo plazo, como hemosiderina insoluble. La presencia de reactantes de fase aguda bloquea el trasporte de hierro como mecanismo de defensa, por lo que la medida de los niveles plasmticos de hierro no es un buen indicador del status de este mineral. A pesar de los mecanismos homeostticos para conservar el hierro corporal de forma eficiente, la deficiencia ocurre cuando la ingesta no es capaz de suplir las necesidades fisiolgicas y las reservas corporales se agotan. Los grupos de riesgo para desarrollar deficiencia de hierro incluyen a las mujeres premenousicas, los

118

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

nios, los ancianos hospitalizados a los que se realiza mltiples extracciones analticas, las personas con prdidas gastrointestinales, diversos estados de malabsorcin, el cncer gstrico o de colon y los procedimientos quirrgicos complejos sobre el aparato digestivo. Globalmente, podemos resumir que, cualquier situacin clnica que curse con prdidas de sangre, malabsorcin intestinal de hierro o dficit en la ingesta, aumenta el riesgo de padecer anemia ferropnica, que se considera la deficiencia nutricional ms prevalente del mundo17. Las manifestaciones clnicas del dficit de hierro suelen ser insidiosas (fatiga, palidez cutneo-mucosa) que progresan hasta disnea de esfuerzo, taquicardia, palpitaciones, angor e insuficiencia cardiaca. Manifestaciones neuromusculares como cefalea, vrtigo, calambres, sensibilidad al fro o gastrointestinales del tipo anorexia, nuseas, estreimiento, as como irregularidades menstruales y prdida de la libido. La OMS ha hecho nfasis en que carencias leves de hierro tienen influencia en la eficiencia laboral de las personas adultas y en el desarrollo psicomotor infantil. Las causas ms frecuentes de dficit de hierro (con o sin anemia) son: la baja ingesta de hierro biodisponible (particularmente en pocas de crecimiento, embarazo y lactancia), los embarazos de repeticin, la menstruacin, las prdidas digestivas crnicas (incluidas las parasitosis) y la malabsorcin intestinal (includa la ciruga baritrica). Dada la extrema variabilidad en los niveles sricos de hierro en respuesta a las distintas situaciones clnicas (inflamacin, desnutricin), el diagnstico del dficit de hierro se basa en la combinacin de diversos test de laboratorio (Tabla VIII).

TABLA VIII

Diagnstico del dcit de hierro18

A. Dficit de hierro que afecta a la hematopoyesis Hemoglobina (Hb) < 12-16 g/dL Volumen corpuscular medio (MCV) < 80 fL Hemoglobina corpuscular media (MCH) < 28 pg Hemates hipocrmicos > 5% Contenido en hemoglobina de los reticulocitos (CHr) < 28 pg B. Depleccin de hierro corporal Hierro srico (valor normal) 50-180 mg/dL Transferrina (valor normal) 200-360 mg/dL Saturacin de trasferrina <20% Ferritina <30 ng/ml C. Otros parmetros necesarios para completar el diagnstico Niveles de vitamina B12 valor normal) 270 pg/ml Folato srico (valor normal) 3 ng/ml Protena C-reactiva (CRP) (valor normal) < 0,5 mg/dL Creatinina (valor normal) 0,5-1,3 mg/dL

Tratamiento del dficit de hierro

Adems de la correccin de la causa, en la medida de lo posible, el tratamiento con sales de hierro es seguro, barato y eficaz (sulfato ferroso 80-200 mg/d), aunque, en numerosas ocasiones, la tolerancia al hierro oral no es buena. Estudios previos indicaban que la administracin concomitante de hierro con cido ascrbico podra favorecer su absorcin, ya que mantendra mayor proporcin de hierro como sal ferrosa, pero es-

tudios recientes han demostrado que dicha coadministracin podra ocasionar toxicidad gastrointestinal importante. Asimismo, se recomienda la ingestin fuera de las comidas para aumentar la absorcin pero esto aumenta la intolerancia digestiva y, por tanto, disminuye la adherencia al tratamiento Por otra parte, la administracin de inhibidores de la bomba de protones, anticidos, calcio, tetraciclinas o determinados alimentos conteniendo fibra (fitatos) o compuestos fenlicos (caf, t) interfieren con su absorcin. El hierro no absorbido genera una amplia variedad de radicales de oxgeno que son responsables de la intolerancia digestiva (nuseas, flatulencia, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, heces negras). Con el fin de evitar estos efectos, se han diseado otras sales de hierro y/o preparados con dosis ms bajas de hierro que presentan resultados dispares y una relacin coste-efectividad dudosa. En determinadas situaciones patolgicas crnicas (p. ej., obesidad, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, insuficiencia cardiaca, cncer, etc) o en presencia de inflamacin aguda (traumatismo, posoperatorio, infeccin) la utilidad de

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

119

la administracin oral de hierro es bastante limitada y la pequea cantidad que se absorbe puede ser secuestrada por el sistema retculo endotelial. En estas situaciones, junto con el lapso de 2-3 semanas que tarda en iniciarse la mejora de la cifra de hemoglobina con la administracin oral de hierro, el uso de preparados iv. (que evitan el bloqueo del hierro en enterocitos y macrfagos) ha surgido como una alternativa segura y efectiva en el tratamiento de la anemia ferropnica. El dficit total de hierro puede calcularse usando la frmula de Ganzoni:
Dficit total de hierro (mg) = Peso (kg) [Ideal Hb-Actual Hb] (g/dL) 0,24 + depsito de hierro (500 mg)

organismo durante periodos de tiempo muy prolongados, es necesario que exista un suministro regular de este micronutriente. La consecuencia ms visible y ms frecuente de la deficiencia nutricional de yodo es el bocio endmico, pero los efectos ms dainos son los que afectan al desarrollo del sistema nervioso central del feto y del nio pequeo. La deficiencia de yodo durante el periodo de desarrollo cerebral, puede producir dao cerebral irreversible y retraso mental.

Trastornos por dficit de Yodo (TDY)19

En la actualidad, la deficiencia nutricional de yodo constituye la principal causa simple de retraso mental prevenible en el mundo. El trmino TDY abarca el amplio espectro de los efectos causados por la deficiencia de dicho nutriente sobre el crecimiento y desarrollo humanos, incluyendo bocio endmico a todas las edades, dao cerebral irreversible en el feto y en el nio y retraso mental, alteraciones de la funcin mental asociadas a tiroxinemias bajas en nios y adultos (funcin cerebral subptima), retraso del desarrollo fsico en nios y adolescentes y trastorno de las funciones reproductoras, as como incremento de la frecuencia de abortos y de la mortalidad perinatal. Tambin constituye un TDY el hipertiroidismo inducido por cantidades suprafisiolgicas de yodo en las personas adultas que presentan bocio multinodular en las que se utilizan contrastes yodados en pruebas diagnsticas20, producido por una deficiencia nutricional crnica previa a dicho micronutriente. Los TDY constituyen un gran problema de salud pblica a escala mundial y un desafo internacional en el campo de la nutricin. Se estima que, en la actualidad, la mitad de la poblacin mundial (aproximadamente 3.000 millones de personas) vive en reas en las que existe riesgo de padecer TDY. Sin embargo, durante los ltimos 50 aos, y especialmente durante los ltimos 15, muchos pases han conseguido realizar importantes progresos en la prevencin y el control de los TDY. En los estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos cinco aos se sigue observando la existencia de bocio endmico, pero su prevalencia se ha reducido notablemente y la media y mediana de la yodurias de los escolares ha al-

Los nuevos preparados de hierro iv., como la carboximaltosa frrica, son seguros, fciles de utilizar y permiten administrar hasta 1.000 mg en una sola sesin, proporcionando as una excelente herramienta para tratar o prevenir el dficit de hierro en estos pacientes18. La intoxicacin aguda accidental por hierro causa dolor abdominal y vmitos, cianosis y shock. La toxicidad crnica se da en la hemocromatosis y en las situaciones de sobrecarga frrica, en la que se afectan mltiples rganos, ocasionando dao heptico progresivo con cirrosis y degeneracin hasta carcinoma hepatocelular, diabetes mellitus, piel caracterstica, miocardiopata con insuficiencia cardiaca, hipopituitarismo y alteraciones mentales. El tratamiento se basa en sangras teraputicas o en el uso de quelantes.

YODO
El yodo es un nutriente esencial para todas las especies animales. En los seres humanos el yodo es un sustrato indispensable para la sntesis de hormonas tiroideas, las cuales, adems de tener efectos sobre prcticamente todos los tejidos del organismo, son fundamentales para el desarrollo del sistema nervioso central. El ser humano necesita para su normal desarrollo y crecimiento y para la conservacin de la salud cantidades muy pequeas de yodo, entre 90 y 290 microgramos diarios. Sin embargo, como el yodo no puede ser almacenado en el

120

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

canzado el intervalo 100-199 mcg/L. Sin embargo, an no se ha estudiado el estado nutricional de yodo de la poblacin de numerosas zonas de Espaa. En contraste, los datos disponibles sobre situacin nutricional de yodo de las mujeres gestantes en algunas zonas de Espaa resultan muy preocupantes por haber hallado yodurias muy bajas, con medianas y medias menores a 100 mcg/L, consiguindose mejorar la situacin nutricional de yodo a lo largo de la gestacin mediante el consumo de sal yodada ms la utilizacin de suplementos de yodo. Las necesidades de yodo varan con la edad y con la situacin fisiolgica de los seres humanos. En la tabla IX se indican las ingestiones diarias de yodo recomendadas por diferentes organismos internacionales.

Mximo nivel tolerable del yodo

El Consejo de la Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina de EE.UU. define como mximo nivel tolerable de yodo la cantidad mxima diaria de yodo ingerida que probablemente no tenga riesgo de producir efectos adversos para la salud de la mayora de las personas (Tabla X).

OTROS ELEMENTOS Cromo

La deficiencia de cromo se asocia con prdida de peso, neuropata perifrica e intolerancia a la glucosa que revierte rpidamente tras la

TABLA IX

Ingestiones diarias de yodo recomendadas por el Consejo Internacional para la Lucha contra los Trastornos por Deciencia de Yodo (ICCIDD), el UNICEF y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)19
Edad Aos Ingestin diaria recomendada de yodo (ug) Ingesta diaria recomendada (mcg) 90 120 150 200

Grupo de poblacin

Nios pequeos Escolares Muchachos y muchachas y hombres y mujeres Mujeres embarazadas y madres que amamantan

0-5 6-12 >12

TABLA X

Niveles mximos de ingesta de yodo19

Edad (aos) 0-1 1-3 4-8 9-13 14-18 >18 Mximo nivel tolerable de yodo (*) (mcg/24 h) NE (**) 200 300 600 900 1.100 900 1.100

Grupo de poblacin Lactantes Nios y nias Muchachos y muchachas Hombres y mujeres Mujeres embarazadas Madres que amamantan

(*) Se refiere a la ingestin total de yodo a travs de la alimentacin y de suplementos del micronutriente. NE (**) No est establecido el mximo nivel tolerable de yodo en el caso de los lactantes, en quienes las nicas fuentes de yodo deberan de ser la frmula y los alimentos para evitar una ingestin excesiva del oligoelemento.

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

121

administracin de mezclas de NPT que contengan este elemento. La toxicidad por cromo se debe a contaminacin industrial y cursa con lceras crnicas en las manos y/o perforacin de tabique nasal y mayor incidencia de cncer de pulmn si la inhalacin crnica se produce a partir de compuestos hexavalentes de cromo.

La sobrecarga de cobre se da en la enfermedad de Wilson (defecto autosmico recesivo en el metabolismo heptico del cobre) y en la toxicidad ambiental crnica por contaminacin a partir de recipientes de alimentos.

Zinc
El zinc participa en reacciones catalticas claves (fosfatasa alcalina, anhidrasa carbnica, alcohol deshidrogenasa), en funciones estructurales (metaloprotenas) y de regulacin de genes. Asimismo, la apoptosis, la proliferacin y diferenciacin celular y la inmunidad precisan de la participacin de este metal. La absorcin de zinc precisa de la accin del pH bajo gstrico y diversos enzimas hidrolticos digestivos para facilitar su absorcin en duodeno y yeyuno, regulado por la metalotionena. La presencia de calcio o de fitato dificulta la absorcin. Circula por la sangre unido a la albmina hasta el hgado, que almacena y regula los niveles corporales. Los niveles plasmticos de zinc se reducen en presencia de reactantes de fase aguda, por lo que no son valorables para evaluar su estatus nutricional en estas circunstancias. La mayora del zinc corporal es intracelular, unido a protenas o a cidos nucleicos y la eliminacin se realiza por va digestiva, renal y cutnea. La deficiencia puede ser difcil de diagnosticar. En casos graves se asocia a enanismo, hipogonadismo, anemia, hepatoesplenomegalia, sequedad cutnea y letargia y se diagnostic por primera vez asociada a geofagia. Manifestaciones de deficiencia ms leve son la hipogeusia, el retraso en el crecimiento intrauterino y posnatal, diversos grados de inmunodeficiencia, alteraciones cutneas, glositis, fotofobia y retraso en la curacin de las heridas. Los pacientes de riesgo padecen sndrome de intestino corto, alcoholismo, pancreatitis crnica, cirrosis heptica, fstula intestinal crnica, NPT prolongada sin suplementacin de zinc, uso de quelantes y el sndrome de acrodermatitis enteroptica. La deficiencia de zinc puede dificultar la movilizacin heptica de la vitamina A. El dficit agudo de zinc, particularmente en pacientes con NPT prolongada, da lugar diarrea, dermatitis periorificial y en palmas (pstula estril), depresin y alopecia.

Cobre
Se encuentra en todos los tejidos y fluidos corporales y participa fundamentalmente en los procesos de trasferencia de electrones, antioxidantes, factores de coagulacin y metabolismo de los aminocidos. Su homeostasis est regulada a partir de la absorcin duodenal mediante trasporte activo saturable facilitada por el pH cido gstrico y dificultada por la presencia de casena, fitatos, cido ascrbico o cationes divalentes (Zn). El hgado ocupa un papel central en el metabolismo del cobre, vehiculndolo al resto de los tejidos unido a la ceruloplasmina y eliminando el excedente por va biliar. La medicin de los niveles plasmticos de Cu es un buen indicador del status de este mineral, aunque puede estar enmascarado por cierto papel de la ceruloplasmina como reactante de fase aguda o durante el embarazo, por lo que se ha recurrido a la medicin de la actividad enzimtica de la ceruloplasmina como mejor indicador de deficiencia. Las recomendaciones de ingesta diaria son de 900 -1.200 mcg/d y la dosis mxima tolerable se ha establecido en 10.000 mcg/d para la persona adulta. Las manifestaciones clnicas de deficiencia de cobre solo aparecen en casos graves y son inespecficas (anemia, neutropenia, alteracin del crecimiento y alteraciones seas) dentro de cuadros de malabsorcin como la enfermedad celaca, fibrosis qustica o el sndrome de intestino corto. En personas con diarrea crnica, fstulas biliares o intestinales de alto dbito o resecciones intestinales extensas (ciruga baritrica malabsortiva) debe tenerse en cuenta la posibilidad de una deficiencia de cobre. La renutricin en nios muy desnutridos es una causa frecuente de dficit de cobre por las elevadas necesidades de este metal en periodos de crecimiento acelerado.

122

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

El tratamiento estndar del dficit de zinc (niveles plasmticos inferiores a 60 mcg/ml en presencia de PCR y albmina normales) se realiza con cpsulas de sulfato de zinc (220 mg/d). En NPT se administran 6-10 mg/d. El riesgo de sufrir intoxicacin est en la contaminacin de envases de alimentos procesados o en el uso prolongado sin control de suplementos de zinc que puede produce clnica digestiva (vmitos, diarrea), inmunodepresin y disminucin de los niveles de HDL.

crnica de cantidades excesivas de flor ocasiona osteoporosis y dolor articular crnico.

Manganeso
La deficiencia de manganeso es muy rara y las manifestaciones clnicas son prdida de peso, dermatitis, nuseas y vmitos, cambios en el color y alteracin del crecimiento del cabello. En experimentacin animal, se ha demostrado, en todos los casos, alteracin de la capacidad reproductiva, detencin del crecimiento y alteraciones neurolgicas graves, por lo que se recomienda la inclusin de pequeas dosis de manganeso en todas las soluciones de nutricin parenteral y enteral. De especial inters es la sobredosis, normalmente por contaminacin ambiental (minera, industria) y en el material o los frmacos para administracin intravenosa. Los sntomas pueden ser inespecficos (insomnio, depresin, anorexia, debilidad, artralgias) o simular a los de otras enfermedades (enf. de Parkinson, enf. de Wilson, encefalopata heptica) al acumularse el manganeso en los ganglios basales, lo que se detecta por hiperintensidad caracterstica en la RNM. Dada que la principal va de excrecin es biliar, la colostasis asociada a la NPT prolongada, ha hecho que la cantidad recomendada en el paciente estndar se haya disminuido. Cuando se interrumpe la administracin, los niveles plasmticos de manganeso pueden tardar semanas o meses en bajar.

Selenio
Se han descrito dos sndromes por dficit de selenio, la miocardiopata (enfermedad de Keshan) y la alteracin de los cartlagos de crecimiento con enanismo y degeneracin osteoarticular (enfermedad de Kashin-Beck) en reas de China con suelos extremadamente pobres en selenio (aunque tambin en yodo). Cuando un paciente sometido a NPT prolongada no recibe aporte de selenio desarrolla miocardiopata con reas de necrosis miocrdica, dolores musculares, macrocitosis, discromotriquia y uas blanquecinas. En nuestro medio, este grupo de pacientes es el nico de riesgo conocido para desarrollar un cuadro carencial de este elemento. Signos de consumo excesivo de selenio en suplementos alimenticios de venta libre pueden dar lugar a prdida de pelo y uas, lesiones cutneas y polineuropata.

Flor
El flor no es un elemento esencial en nutricin humana. Su papel se limita a reforzar la mineralizacin sea y la dureza del esmalte dentario. En reas con ingesta deficitaria de flor la frecuencia de caries dental es mayor y la fluoracin del agua (1 ppm) o la suplementacin de la pasta dentfrica reduce considerablemente la incidencia de esta. El exceso de flor se conoce como fluorosis y puede producirse cuando la fluorizacin de agua supera las 10 ppm ocasionando alteraciones dentales (dientes moteados con manchas parcheadas permanentes de color blanco, marrn o amarillo). En casos extremos, la ingestin

Molibdeno
Adems del raro trastorno autosmico recesivo que ocasiona alteraciones en la xantinaoxidasa y la sulfito oxidasa que tienen al molibdeno como cofactor, el dficit de este elemento solo se ha documentado con el uso de NPT prolongada sin molibdeno, que ocasion taquicardia, taquipnea, ceguera nocturna y escotoma central, nuseas y vmitos, desorientacin, letargia y coma. Los sntomas revertieron con 300 mcg/d de molibdeno que consigui normalizar la hiperexcrecin de metionina que puede usarse como marcador del dficit. La intoxicacin por molibdeno da lugar a sntomas de hiperuricemia/gota aunque es un fenmeno muy infrecuente.

Captulo 5. Minerales y oligoelementos

123

BIBLIOGRAFA
1. Runkle I, Villabona C, Navarro A, Pose A, Formiga F, Tejedor A, et al. Algoritmo de Tratamiento de la Hiponatremia. Madrid; 2012 p. 1-8. Available from: http://www.seen.es/pdf/guias/otras/algoritmohiponatremia-2012.pdf 2. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. The New England journal of medicine. 2010 Feb 18;362(7):5909. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fc gi?artid=3066566&tool=pmcentrez&rendertype 3. Qulez J, Salas-Salvad J. Salt in bread in Europe: potential benefits of reduction. Nutrition reviews. 2012 Nov;70(11):666-78. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23110645 4. Passmore R, Eastwood M. Water and electrolites. In: Passmore R, Eastwood M, editors. Davidson and Passmore Human Nutrition & Dietetics. 2a ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1991. p. 93-102. 5. Victora CG, Bryce J, Fontaine O. Reduccin de la mortalidad por diarrea mediante la terapia de rehidratacin oral. WHO. Geneve. 2001; Available from: https://apps.who.int/bulletin/digests/spanish/number4/bu0747.pdf 6. Sam R, Feizi I. Understanding hypernatremia. American journal of nephrology. 2012 Jan;36(1): 97-104. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/22739333 7. Prez-Llamas F, Gil Hernndez A, Zamora Navarro S. Calcio, fsforo, magnesio y flor. Metabolismo seo y su regulacin. En: Gil Hernndez A, editor. Tratado de Nutricin: Tomo I. Bases Fisiolgicas y Bioqumicas de la Nutricin. 2a edicin. Madrid: Ed. Panamericana; 2010. p. 641-69. 8. Ross a C, Manson JE, Abrams S a, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2011 Jan ;96(1):538. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3046611&tool=pmcentrez& rendertype=abstract 9. Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Hei. Heart (British Cardiac Society). 2012 Jun;98(12):9205. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22626900

10. Amado Sears J. Hipercalcemia. En: Ballesteros Pomar M, Corcoy Pla R, Riob Servn P, Salvador Rodrguez J, Cano Rodrguez I, editores. Manual del residente de endocrinologa y nutricin. Madrid: Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin; 2009. p. 175-86. 11. Felsenfeld AJ, Levine BS. Approach to treatment of hypophosphatemia. American journal of kidney diseases. 2012 Oct;60(4):655-61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22863286 12. Fernndez Lpez MT, Lpez Otero MJ, lvarez Vzquez P, Arias Delgado J, Varela Correa JJ. Sndrome de realimentacin. Farmacia Hospitalaria. 2009 Jul;33(4):183-93. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S113063430972 1634 13. Weisinger JR, Bellorn-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet. 1998;352:391-6. 14. Hess MW, Hoenderop JGJ, Bindels RJM, Drenth JPH. Systematic review: hypomagnesaemia induced by proton pump inhibition. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2012 Sep;36(5):405-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22762246 15. Alfaro Martnez JJ, Botella Romero F, Lamas Oliveira C, Hernndez Lpez A. Severe hypocalcemia secondary to hypomagnesaemia, successfully treated by self-administered subcutaneous magnesium. Nutr. Hosp. 2009;24(3):354-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19721910 16. Shenkin A, Allwood M. Trace elements and vitamins in adult intravenous nutrtition. In: Rombeau J, Rolandelli R, editors. Clinical Nutrition. Parenteral Nutrition. 3a Ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p. 60-79. 17. Clark SF. Iron deficiency anemia. Nutrition in clinical practice. 2009;23(2):128-41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18390780 18. Muoz M, Botella Romero F, Gmez-Ramrez S, Campos A, Garca Erce A. Iron deficiency and anaemia in bariatric surgical patients : causes , diagnosis and proper management. Nutr Hosp. 2009;24(6):640-54. 19. Arrizabalaga Absolo JJ. Nutricin y yodo. En: Amarilla M, Arena J, Arrizabalaga JJ, Daz-Cadrniga FJ, Donnay S, Escobar del Rey F, Mateu S, Morreale G, Muoz J, editores. Yodo y Salud en el siglo XXI. Madrid: European Pharmaceutical Law Group S.A.; 2004. p. 217-72. 20. Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Archives of internal medicine. 2012 Jan 23;172(2):153-9. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22271123

125

Vitaminas y antioxidantes

PEREIRA CUNILL, JOS LUIS Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla GARCA LUNA, PEDRO PABLO Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Correspondencia: jpereira@cica.es

Conceptos clave
3 El estrs oxidativo est causado por la acumulacin en el organismo de radicales libres, y est implicado en una gran variedad de procesos patolgicos como enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas, cncer y envejecimiento. La sobreproduccin de radicales libres conduce a un desequilibrio entre la formacin de radicales libres y los mecanismos de defensa antioxidantes, pues por la alta inestabilidad atmica de los radicales libres colisionan con biomolculas, oxidndolas, y alterando la funcin de estas biomolculas a nivel celular e induciendo un estrs oxidativo. 3 Puesto que los mecanismos protectores antioxidantes son cruciales para inhibir el estrs oxidativo, la investigacin sobre el papel que pueden tener los antioxidantes en la dieta han recibido mucha atencin en las dos ltimas dcadas. En este captulo vamos a revisar el papel como antioxidante de la vitamina C, la vitamina E, los carotinoides, los polifenoles y el coenzima Q10, as como sus propiedades antinflamatorias y antitumorales en base a estudios in vitro y estudios clnicos, as como los posibles riesgos y beneficios para la salud. De los datos que tenemos en la literatura mdica, si bien existe una clara relacin epidemiolgica entre el papel preventivo de los antioxidantes en el cncer y en diversas enfermedades cardiovasculares y degenerativas, no existen hasta el momento evidencias cientficas claras que recomienden su suplementacin como terapia estndar en este tipo de enfermedades.

INTRODUCCIN
El estrs oxidativo est causado por la acumulacin en el organismo de radicales libres, y est implicado en una gran variedad de procesos patolgicos como enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas, cncer y envejecimiento. Se consideran radicales libres a aquellas molculas que en su estructura atmica presentan un electrn desapareado o impar en el orbital externo. Esta configuracin espacial les hace muy inestables y extraordinariamente reactivos, con una gran capacidad de combinarse con carbohidratos, lpi-

dos, protenas y cido nucleicos causando un dao en las membranas celulares y en el ADN del ncleo. Se sabe que aproximadamente entre el 1%-3% del oxgeno consumido1 por el cuerpo es transformado en la cadena respiratoria mitocondrial en un tipo de radicales libres, denominados especies reactivas de oxgeno (ERO), que estn representado por el radical superxido (O2_), el radical hidroxilo (OH-) y el perxido de hidrgeno (H2O2); de estos tres radicales libres el ms daino es el radical hidroxilo por su alta reactividad; el perxido de hidrgeno, aunque no es propiamente un radical libre, induce la produccin de radicales 125

126

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

hidroxilos en presencia de hierro. Otros radicales libres son los llamados especies reactivas de oxgeno y nitrgeno (ERON) que son derivadas del xido ntrico (NO) producido por la actividad enzimtica de la xido ntrico sintetasa 2 (NOS2) mitocondrial2, y que reaccionan con los radicales superxido generando peroxinitrito, y que inducen nitracin de protenas y peroxidacin lipdica. Existen cuatro fuentes endgenas de produccin de radicales libres que se han identificado3: En la mitocondria a travs de la fosforilacin oxidativa. En los leucocitos polimorfonucleares; pues en los procesos inflamatorios son activados por citoquinas y complemento, generando radicales hidroxilos en presencia del hierro. En los peroxisomas que producen fundamentalmente perxido de oxgeno. A travs del sistema enzimtico citocromo P-450 que actan en la oxidacin de los cidos grasos polinsaturados y producen radicales superxido a partir del oxgeno. Estos radicales libres que se producen en el metabolismo, son convertidos por diversas enzimas corporales como la superxido-dismutasa, catalasa, y glutatin-peroxidasa4, suponiendo un mecanismo de defensa celular frente al estrs oxidativo. La sobreproduccin de radicales libres en los sistema biolgicos conducen a un desequilibrio entre la formacin de radicales libres y los mecanismos de defensa antioxidantes, pues por la alta inestabilidad atmica de los radicales libres colisionan con biomolculas y le sustraen un electrn, oxidndola, y alterando la funcin de estas biomolculas a nivel celular e induciendo un estrs oxidativo. En el caso de los lpidos5 (cidos grasos polinsaturados), los radicales libres daan las estructuras ricas en ellos como las membranas celulares y las lipoprotenas. En las primeras se altera la permeabilidad conduciendo al edema y la muerte celular y en la segunda, la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) favoreciendo la gnesis de la placa ateromatosa; adems, durante la oxidacin lipdica por los radicales libres, el cido graso oxidado, se convierte en radical de cido graso con capacidad de oxidar a otra molcula vecina, con lo que se propaga y perpeta el proceso oxidativo, lo que se conoce

como peroxidacin lipdica. En las protenas6 se oxidan preferentemente los aminocidos (fenilalanina, tirosina, triptfano, histidina y metionina) y como consecuencia, se forman entrecruzamientos de cadenas peptdicas, fragmentacin de la protena y formacin de grupos carbonilos e impiden el normal desarrollo de sus funciones (transportadores inicos de membranas, receptores y mensajeros celulares, enzimas que regulan el metabolismo celular, etc.). Otra molcula que es daada por los radicales libres es el ADN7; el dao a los cidos nucleicos produce bases modificadas, lo que tiene serias consecuencias en el desarrollo de mutaciones y carcinognesis por una parte o la prdida de expresin por dao al gen especfico. Hay una asociacin clara entre estrs oxidativo y envejecimiento as como con el desarrollo de diversas enfermedades: cncer, arteriosclerosis, diabetes mellitus tipo 2, cataratas y enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson)8, aunque los mecanismos de la radicales libres en la fisiopatologa de estas enfermedades todava no estn suficientemente aclarado. Aparte de los efectos perjudiciales de los radicales libres durante el estrs oxidativo, estas sustancias tambin cumplen diversas funciones fisiolgicas como activacin de factores de transcripcin, que regulan la expresin de numerosos genes implicados en la crecimiento, proliferacin y diferenciacin celular, y tambin participan dentro de los macrfagos y neutrfilos en la destruccin de los agentes infecciosos y en la respuesta inmune3. Puesto que los mecanismos protectores antioxidantes son cruciales para inhibir el estrs oxidativo, la investigacin sobre el papel que pueden tener los antioxidantes en la dieta han recibido mucha atencin en las dos ltimas dcadas. En este captulo vamos a revisar el papel como antioxidante de la vitamina C, la vitamina E, los carotenoides, los polifenoles y el coenzima Q10, as como sus propiedades anti-inflamatorias y antitumorales en base a estudios in vitro y estudios clnicos, as como los posibles riesgos y beneficios para la salud.

VITAMINA C O CIDO ASCRBICO

La vitamina C o cido ascrbico (Fig. 1) es una vitamina hidrosoluble producida por las plantas

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

127

TABLA I
HO H HO O

Alimentos ricos en vitamina C

mg/100 g de porcin comestible 4.000 273 200 190 94 87 84 82 67 60 50

Alimento
O

Soja fresca Guayaba Grosella negra, coles y repollo Perejil

HO Figura 1. Vitamina C o cido ascrbico. OH

Kiwi Berro Zumo de Pomelo Papaya Coliflor Fresa y fresn Naranjas

y algunos animales, que tiene un alto poder antioxidante, siendo considerada el ms importante antioxidante en el medio extracelular. Es una vitamina esencial que no puede ser sintetizada por los humanos, debido a la falta de la enzima gulonolactona oxidasa, que es una enzima fundamental para la sntesis de AA a partir de la glucosa. Esta vitamina se halla muy extendida en la naturaleza, pero se encuentra principalmente en los alimentos de origen vegetal, en los que aparece de manera natural bajo dos formas qumicas interconvertibles: cido ascrbico (forma reducida) y cido dehidroascrbico (forma oxidada); ambas formas poseen accin biolgica similar. Se encuentra fundamentalmente en la fruta y la verdura, siendo ms escasa en los cereales. Las frutas con mayor contenido en vitamina C son el kiwi, naranja, limn, fresas, grosellas, mango, etc9. Entre los productos animales es escasa, aunque se encuentra en cierta cantidad en el hgado, rin y cerebro. En la tabla I se muestran los alimentos ricos en vitamina C. Las raciones dietticas recomendadas (Recomendary Dietary Allowances) o RDA del adulto oscilan entre 75 y 90 mg/da, siendo mayores en sujetos con mayor gasto, como los fumadores. En la tabla II se muestran los requerimientos nutricionales de vitamina C por edades y sexos. Para la prevencin de la aparicin de escorbuto una dosis diaria de 10 mg de cido ascrbico es suficiente, aunque se cree que son mayores las necesidades para mantener, en general, una buena salud, como se muestra en la tabla de requerimientos. Dosis altas de AA de hasta 2 g/da son seguras y no inducen efectos indeseables10. La principal consecuencia derivada del dficit de vitamina C es el escorbuto, raro en

pases occidentales en los que la dieta suele contener la cantidad mnima necesaria de vitamina C para evitar la enfermedad, si bien se describe frecuentemente en pases subdesarrollados. Se caracteriza por un defecto en la formacin del colgeno, cuya consecuencia es la fragilidad capilar con las consiguientes petequias y gingivorragias, dolores generalizados, anemia multifactorial por la hemorragia, por disminucin en la absorcin de hierro y por dficit de folato. En cuanto a su mecanismo de accin como antioxidante, el AA existe mayoritariamente en forma reducida, como ascorbatomonoanin (AscH-) que reacciona con radicales libres para formar un radical ascrbico estable (semihidroascorbato, Asc-) que puede ser reducido de nuevo a ascorbato por una enzima NADH reductasa. La capacidad de donar electrones hace del AA unos de los principales antioxidantes, protegiendo las membranas celulares contra la peroxidacin unindose a radicales peroxilipdicos o por la interaccin con el radical tocoferol, resultando en la regeneracin del -tocoferol11 (Fig. 2). La interaccin entre la vitamina C y el radical tocoferol tiene lugar en las membranas del lisosoma, localizndose las vitaminas C y E por fuera y por dentro de las membranas, respectivamente. Debido al efecto de la vitamina C sobre los radicales libres, muchos grupos de investigado-

128

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA II

Ingestas diarias recomendadas de vitamina C para distintas edades y sexos

Ingestas diarias recomendadas (mg/da)

LCOOH

TO

AscH-

ALA

NADPH+H+

Edad Nios 0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos 4-8 aos Hombres 9-13 aos 14-18 aos 19-30 aos 31-50 aos 50-70 aos > 70 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos 19-30 aos 31-50 aos 50-70 aos > 70 aos Embarazo < 18 aos 19-30 aos 31-50 aos Lactancia < 18 aos 19-30 aos 31-50 aos

AscH GSH

40 50 15 25 45 75 90 90 90 90 45 65 75 75 75 75 80 85 85 115 120 120

LCOOH

TOH

GSSG

DHLA

NADP+

Figura 2. Accin sinrgica de la vitamina E y C durante la peroxidacin lipdica.

Fuente: The National Academy of Sciences. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids, 2000. www.nap.edu/openbook/0309069351/html/96.html

res han focalizado sus esfuerzos en determinar el potencial valor de este compuesto en la prevencin del cncer. Los estudios de Pauling y Cameron de 197012, revelaron que altas dosis de vitamina C por va iv., seguidas de una administracin oral por tiempo prolongado, incrementaba la supervivencia de pacientes con cncer avanzado. Sin embargo, con posterioridad, dos estudios aleatorizados y doble ciego, comparando altas dosis de vitamina C por va oral frente a placebo en pacientes con cncer avanzado no demostr ningn beneficio13,14. Una posible explicacin a esta aparente contradic-

cin puede deberse a los hallazgos de Padayatty15 que demostr que la administracin oral de vitamina C es inefectiva en conseguir unos niveles plasmticos adecuados cuando se compara con la administracin intravenosa, de forma que con la administracin intravenosa se consiguen niveles plasmticos de vitamina C 70 veces ms altos que con la vitamina C por va oral. As, solo la vitamina C administrada por va iv. puede ser responsable de su actividad antitumoral y as Chen et al.16, ha demostrado que en determinadas circunstancias, la vitamina C fue capaz de matar a clulas tumorales. De acuerdo con esta lnea Padayatty17 et al., comunicaron en tres pacientes con cncer avanzado, una remisin prolongada de su enfermedad neoplsica despus de recibir dosis altas de vitamina C por va iv. Dado estos datos, las potenciales propiedades antitumorales de altas dosis de vitamina C debe ser verificadas por estudios clnicos ms amplios y con ms investigacin experimental que nos permita conocer los mecanismos moleculares del efecto antitumoral de dosis altas de vitamina C. Dada las propiedades antioxidantes de la vitamina C, se ha estudiado ampliamente en estudios caso-control y en estudios de cohorte la relacin entre la vitamina C y la enfermedad cardiovascular. Es conocido que la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) por incremento de la produccin de radicales libres durante el estrs oxidativo, juega un importante papel en la patognesis de la enfermedad cardiovascular18. De esta forma, una hiptesis plausible es que los antioxidantes podran inhibir la oxidacin de las LDL, y en consecuencia preve-

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

129

nir la formacin de la placa de ateroma19. En un primer estudio de 1978 de Ginter20, la suplementacin con dosis farmacolgica de vitamina C (500 mg/da) o -tocoferol (73,5 mg/da) indujo una reduccin de colesterol y triglicridos plasmticos en animales de experimentacin y la deficiencia de vitamina C incrementa las concentraciones sricas de colesterol y triglicridos. A partir de estos hallazgos, se han ido realizando muchos estudios epidemiolgicos para valorar el uso de vitamina C sola o en combinacin con otros antioxidantes (vitamina E, -carotenos, selenio, zinc) en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. Como conclusin de todos estos estudios, podemos afirmar que no hay clara evidencia del efecto protector del cido ascrbico sobre la enfermedad cardiovascular. En el estudio WACS21 (Womens Antioxidant Cardiovascular Study), la suplementacin con vitamina C sola o en combinacin con vitamina E o -carotenos no tuvo efecto sobre los eventos cardiovasculares entre mujeres con alto riesgo de enfermedad cardiovascular; en otro estudio controlado y aleatorizado con placebo denominado SUVIMAX22 (Supplementation in Vitamines et Mineraux Antioxydants Study) la administracin de un coctel antioxidante compuesto por vitamina C, vitamina E, -carotenos, selenio y zinc no afect a la incidencia de enfermedad cardiovascular en una poblacin de edad media, aunque en este estudio hubo una incidencia menor de cncer en hombres, pero no en mujeres. En contraste a estos hallazgos, hay diversos trabajos que describen el potencial efecto protector de la vitamina C y de la vitamina E en pacientes con enfermedad cardiovascular, y as, en el estudio ASAP (Antioxidant Supplementation in Atherosclerosis Prevention Study) realizados entre hombres fumadores y no fumadores y en mujeres menopasicas, la suplementacin con vitamina C y Vitamina E redujo la progresin de la arteriosclerosis, pero solo en hombres23, si bien en este ensayo no se pudo comparar cada suplemento vitamnico por separado, de forma que es difcil identificar cul de los antioxidantes es responsable del efecto teraputico. De todas formas existen estudios in vitro24 que demuestran que el cido ascrbico incrementa la proteccin de las membranas celulares contra la peroxidacin que realiza la actividad del tocoferol o vitamina E, lo que podra explicar en parte el

beneficio clnico de administrar ambas vitaminas de forma conjunta. Probablemente, los niveles de vitamina C en personas sanas y dieta normal, son suficientes para ejercer un efecto mximo antioxidante, lo que explica que la mayor parte de los estudios con suplementacin de vitamina C no hayan mostrado beneficios tangibles. Adems, los niveles bajos de vitamina C que se han encontrado en ancianos, pacientes diabticos y fumadores, son debidos a un incremento del estrs oxidativo que a un dficit en la ingesta de la vitamina C. En el caso de los fumadores Moller et al.25 demostr que la suplementacin de vitamina C en fumadores disminuy el dao oxidativo en el ADN de las clulas mononucleares. Otro efecto posible del cido ascrbico como antioxidante es la proteccin que puede ejercer contra el dao oxidativo del ADN en el esperma humano, que se ha sugerido como una posible causa de infertilidad masculina, sobre todo en poblaciones con bajo nivel de cido ascrbico, como ocurre en los fumadores26. Por ltimo, estudios epidemiolgicos ponen de manifiesto el efecto inhibidor de la vitamina C en el desarrollo de la catarata. Ingestas superiores a 300 mg/da disminuyen el riesgo de desarrollar cataratas en un 75%, comparado con dosis inferiores a 125 mg/da. Aunque muchos estudios sugieren un efecto protector de la vitamina C contra el desarrollo de cataratas27, los datos no son consistentes para estimar requerimientos de vitamina C en relacin con la proteccin contra el desarrollo de cataratas en la especie humana.

VITAMINA E
La vitamina E tiene una funcin antioxidante muy importante, al ser el ms potente inhibidor de la peroxidacin lipdica28. La vitamina E est ampliamente distribuida en la naturaleza y entre las fuentes alimentarias ricas en dicha vitamina pueden citarse los aceites vegetales (soja, maz, oliva, semilla de algodn y crtamo), los productos derivados de estos aceites (margarina y mayonesas), el germen de trigo, las nueces y otros cereales, encontrndose tambin en la yema de huevo. En las plantas se localiza en las hojas y partes verdes, y en los animales en el tejido adiposo. La vitamina E engloba 8 compuestos dife-

130

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

rentes denominados -, -, -, -tocoferol y -, -, -, -tocotrienol3 (Fig. 3), siendo el -tocoferol el ms comn y biolgicamente el que tiene mayor accin vitamnica, y a la nica que se le debera aplicar el nombre de vitamina E. La diferencia en la estructura molecular de los tocoferoles y tocotrienoles radica en la estructura de la cadena isoprenoide de la molcula que en los tocoferoles es saturada y en los tocotrienoles es insaturada. La vitamina E es un antioxidante muy efectivo en la proteccin de los cidos grasos insaturados y otras sustancias fcilmente oxidables. Esta funcin de proteccin se ejerce tanto in vitro (sobre las grasas, aceites y emulsiones grasas alimenticias) como in vivo (protegiendo los lpidos de las membranas y las lipoprotenas). Adems, los tocoferoles actan en el organismo estabilizando otras vitaminas, en particular la vitamina A, as como hormonas y enzimas. Entre las propiedades ms destacables de la vitamina E, se encuentran: a) estabilizacin de membranas biolgicas: la vitamina E protege la membrana celular, as como las diversas membranas subcelulares, de los efectos de la peroxidacin lipdica. Tiene una funcin de mantenimiento de la estructura de las membranas gracias a la formacin de complejos con restos del cido

araquidnico. El efecto estabilizador de la membrana puede ser independiente de su actividad antioxidante. b) Agregacin plaquetaria: la vitamina E interfiere con el metabolismo del cido araquidnico inhibiendo con ello la sntesis de prostaglandinas y, por consiguiente, la agregacin plaquetaria. c) Hemlisis: el dficit de vitamina E aumenta la susceptibilidad de los eritrocitos a la hemlisis. d) Efecto sobre actividades enzimticas: la vitamina E puede inhibir la actividad de la creatinina quinasa y xantina oxidasa, y puede contribuir a proteger varias enzimas de la membrana celular contra la oxidacin. Una ingesta oral diaria de 12 a 15 mg equivalentes de -tocoferol se considera esencial para mantener concentraciones plasmticas normales de vitamina E en un adulto sano. Esta necesidad aumenta al incrementar la ingesta nutricional de cidos grasos polinsaturados (0,6-1,8 mg de -tocoferol por 1 g de cidos grasos polinicos), al aumentar la edad y en una gran variedad de estados patolgicos. Los valores de ingestas recomendadas para la vitamina E se detallan en la tabla III por edades y sexos. En la accin antioxidativa sobre la peroxidacin lipdica, el -tocoferol o vitamina E (TOH) se une a radicales peroxilipdicos (LCOO) re-

R1
R1 HO R2 R3 O

R2

R3

-tocopherol -tocotrienol
CH3 H3C H H3C H

CH3

CH3

CH3

-tocopherol -tocotrienol

CH3

CH3

R,R,R--tocopherol -tocopherol
R HO
1

-tocotrienol -tocopherol

CH3

CH3

R2 R3

CH3

CH3

CH3

-tocotrienol

CH3

R,R,R--tocotrienol

Figura 3. Estructura qumica del tocoferol y tocotrienoles (Modificado de Wojcik3 et al.).

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

131

TABLA III

Ingestas diarias recomendadas de vitamina E para distintas edades y sexos

Ingestas diarias recomendadas (mg/da)

Edad Nios 0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos 4-8 aos Hombres 9-13 aos 14-18 aos 19-30 aos 31-50 aos 50-70 aos > 70 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos 19-30 aos 31-50 aos 50-70 aos > 70 aos Embarazo < 18 aos 19-30 aos 31-50 aos Lactancia < 18 aos 19-30 aos 31-50 aos

4 5 6 7 11 15 15 15 15 15 11 15 15 15 15 15 15 15 15 19 19 19

Fuente: The National Academy of Sciences. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids, 2000. www.nap.edu/openbook/0309069351/html/96.html

sultando en la formacin de LCOOH y TO que evitan la propagacin de ms radicales libre mediante la interaccin con el AscH- permitiendo la regeneracin del -tocoferol (Fig. 3). Gracias a esta capacidad antioxidante sobre las lipoprotenas, puede inhibir la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), jugando un papel fundamental en la prevencin de la arteriosclerosis, donde las LDL oxidadas interactuando con los macrfagos origina la formacin de las clulas espumosas en la placa de ateroma; tambin interacta con citoquinas y factores de creci-

miento que favorece la proliferacin e hipertrofia de clulas en la placa de ateroma29. Las evidencias de la participacin del -tocoferol como un antioxidante en la prevencin cardiovascular est soportado por el Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS)30, donde los autores demuestran que la suplementacin de vitamina E en pacientes con signos angiogrficos de aterosclerosis coronaria, redujo la incidencia de muerte sbita y de infarto de miocardio no fatal en un 77%; igualmente, Stampfer et al.31 en el Nurses Health Study demostr que la suplementacin con vitamina E por un periodo mayor de dos aos, redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero este beneficio se perda con dosis bajas y con cortos periodos de tiempo de su uso. Sin embargo, otros estudios han mostrado una falta de asociacin entre enfermedad cardiovascular y vitamina E, y as en el ensayo clnico HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) evaluaron el efecto de la vitamina E y un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares con diabetes mellitus y al menos, otro factor de riesgo cardiovascular, sin que se demostrase beneficio clnico en el grupo intervencin que recibi vitamina E32. Aparte de su accin antioxidante, el -tocoferol influye en el proceso de aterognesis de diferentes formas. A altas dosis, inhibe la agregacin de plaquetas e impide la adhesin de los monocitos en el endotelio vascular; adems, modula la transcripcin de algunos genes como el de la protein-quinasa C, fosfolipasa A2, colagenasa y -tropomiosina33, de forma que la actividad antinflamatoria junto con la propiedad antioxidante, puede explicar en parte la positiva asociacin entre suplementacin de vitamina E y enfermedad cardiovascular en algunos estudios. En un metanlisis que incluy 15 ensayos clnicos, no se demostr el beneficio de los antioxidantes en la evolucin de la enfermedad cardiovascular34; este trabajo incluy ocho estudios con vitamina E (dosis de 50 a 800 UI/da) y la mayora de los estudios participaron ms de 1.000 participantes y el problema era que haba una gran variabilidad en el tipo y grado de la enfermedad cardiovascular, as como en la proporcin de sexos en los diferentes trabajos. De todos estos trabajos podemos concluir, que a da de hoy, no existen suficientes bases cientficas

132

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

para aconsejar el uso clnico de la vitamina E para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular. Dado el papel que puede tener el estrs oxidativo en la carcinognesis, se han realizado estudios experimentales y clnicos para valorar el posible papel protector de la vitamina E contra el cncer. Estudios en animales sugieren que el -tocoferol tiene propiedades antitumorales. Neuzil35 et al. demostraron que el -tocoferol succinato suprime el crecimiento del tumor en un 80% en ratones con xenoinjerto de cncer de colon humano. Ms an, estos autores demostraron que este anlogo de la vitamina E induce una apoptosis en varias lneas celulares de cnceres a travs de una desestabilizacin de la mitocondria y del lisosoma y mediante una activacin de la enzima caspasa-3. Diversos estudios animales de tratamiento con -tocoferol en ratones con cnceres de mama, prstata, pulmn y colon han confirmado el potencial efecto antitumoral de la vitamina E36. Los estudios clnicos en humanos sobre el papel de la vitamina E en la prevencin del cncer son contradictorios y confusos, siendo el cncer de prstata el ms estudiado en relacin al posible efecto antitumoral de la vitamina E. En el estudio ATBC (Alpha-Tocoferol, Betacarotene Cancer Prevention Study), la suplementacin con -tocoferol redujo en un 32% la incidencia de cncer de prstata37. Weinstein et al.38 comunicaron una relacin inversa entre el -tocoferol y el riesgo de cncer de prstata, particularmente para la enfermedad avanzada. Sin embargo, en el ensayo PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial), no se confirm estos hallazgos previos, no habiendo relacin entre suplementacin de vitamina E y riesgo de cncer de prstata, aunque de forma particular se describi una reduccin del 70% del riesgo de cncer avanzado de prstata entre los fumadores que haba tomado por encima de las 400 UI/da de vitamina E los 10 aos previos al estudio39. Igualmente, los datos del estudio CPS-II (Cancer Prevention Study II)40 y del estudio SELECT41 (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial), indican que la suplementacin a largo plazo no han demostrado ningn beneficio clnico sobre la incidencia de cncer de prstata. Respecto a otros tipos de tumores, en el estudio de Lin et al.42 no encontraron asociacin

entre la ingesta de vitamina E, de forma aislada o conjunta con otras vitaminas en la prevencin de ciertos tipos de tumores. Sin embargo, en el Iowa Womens Health Study se observ una reduccin del riesgo de cncer de colon con altas ingestas de vitamina E en mujeres con edad inferior a 65 aos43. Aunque la vitamina E inhibe la peroxidacin lipdica, la adicin de dosis excesiva de vitamina a una emulsin lipdica puede acelerar la peroxidacin lipdica in vitro44. Estudios in vivo han demostrado que la administracin de vitamina E puede elevar los productos derivados de la peroxidacin lipdica en fumadores con una dieta rica en grasa y en ratones puede incrementar el contenido de grasa intraheptica cuando fueron alimentados con una dieta rica en grasa ms etanol45. Una alta ingesta de vitamina E solo tiene una mnima toxicidad, aunque la coagulacin puede verse afectada al interferir con la vitamina K. De todas formas, en el metanlisis de Miller46, concluy el autor que los suplementos con dosis muy altas de vitamina E incrementa la mortalidad de cualquier causa en la poblacin, por lo que podemos concluir que altas dosis de suplementos de vitamina E pueden ser potencialmente dainos.

CAROTENOIDES
Los carotenoides, que suponen ms de 600 pigmentos vegetales liposolubles, estn presentes en muchas frutas y verduras, incluyendo -caroteno (zanahorias, acelgas, calabaza, maz, pimienta, moras), -caroteno (zanahorias, albaricoques, mangos, pimiento rojo, col rizada, espinacas, brcoli), licopeno (tomate, sanda, pomelo rosa, papaya, guayaba), -criptoxantinas (aguacate, naranjas, papaya, maracuy, pimienta, caqui), la lutena y la zeaxantina (col rizada, espinacas, brcoli, guisantes, coles de Bruselas, col rizada, lechuga, maz) 47 . De todos ellos, los -carotenos, que son los mayores precursores de la vitamina A, son los ms extensamente estudiados, aunque hay tambin estudios sobre licopenos y -criptoxantinas (Fig. 4). Respecto a las propiedades antioxidantes de los carotenos, ejercen esta accin neutralizando los radicales libres mediante varios mecanismos: unindose al radical libre dando lugar a un compuesto estable o mediante transferencia de elec-

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

133

Betacaroteno

HO

Criptoxantina OH

HO

Lutena OH

HO

Zeaxantina

Licopeno Figura 4. Estructura qumica de los caroteinoides ms importantes.

trones, neutralizando el radical libre. Por otra parte, los -carotenos a nivel in vitro han demostrado que son capaces de inhibir la proliferacin celular y modular la apoptosis celular y as, Schwartz et al.48 demostraron la supresin de la proliferacin de clulas de cncer de pulmn, en un medio enriquecido con carotenos, pero este efecto no se produca sobre clulas normales. Otros autores han encontrado este efecto en clulas de melanomas y clulas de cncer de colon. Diversos estudios han examinado la relacin entre suplementacin de -carotenos y cncer. En el caso del cncer de pulmn los resultados son inconsistentes y variables; en un estudio epidemiolgico de 12 aos de una cohorte muy grande de mdicos estadounidenses la suplementacin de -carotenos no revel ningn efecto beneficioso sobre la incidencia del cncer de pulmn49. Adems, otros estudios con ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que la ingesta de -carotenos se ha asociado

con un incremento de la mortalidad por cncer de pulmn como fue el caso del Beta-carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET), donde una combinacin de -carotenos y retinil-palmitato increment la incidencia de cncer de pulmn en un 26% respecto a los controles50. En el caso de la suplementacin con -carotenos y cncer de piel no melanoma y cncer colon-rectal, de las trabajos publicados, ni existe ningn beneficio ni efectos secundarios sobre la enfermedad neoplsica. Sin embargo, el Chinese Cancer Prevention Study51 demostr que la suplementacin con una combinacin de antioxidantes con selenio, vitamina E y carotenos disminuye la mortalidad global por cncer y en especial la de cncer gstrico. Se ha sugerido que el efecto positivo de la suplementacin con -carotenos se debe a que la poblacin china objeto del estudio presentaba un estado nutricional ms deficiente que en los estudios con occidentales, de forma que las vitaminas y los minerales pudieron tener un efecto

134

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

ms positivo que en una poblacin con estado de nutricin normal. Igualmente, en el caso del papel protector de los -carotenos en la enfermedad cardiovascular los datos son inconsistentes y poco claros. Por ejemplo, en el Nurses Health Study, hubo una correlacin inversa entre la ingesta alta de -carotenos y -carotenos y el riesgo de enfermedad coronaria, no encontrndose esta correlacin entre riesgo cardiovascular e ingesta de carotenos entre los fumadores52. En el estudio Rotterdam53 se evidenci que una alta ingesta de -carotenos reduce el riesgo de infarto de miocardio en poblacin anciana, lo que tambin se confirm en un estudio italiano. Sin embargo, diversos estudios aleatorizados y controlados48 con placebo contradicen estos hallazgos e indican la falta de efecto protector del consumo de tomate, sanda, pomelo, y papaya sobre la enfermedad cardiovascular. Estas disparidades pueden ser explicadas porque se tratan de diferentes poblaciones, diferentes dosis y diferentes formas en cmo se suplementan los -carotenos (solos o asociados a otros antioxidantes). Recientemente se ha incrementado la atencin sobre el licopeno que es un ismero acclico de -caroteno que, a diferencia de estos, no exhibe accin provitamina A. A diferencia de las plantas y microorganismos, los humanos no podemos sintetizarlo. Se encuentra presente fundamentalmente en el tomate y sus productos derivados, as como en la sanda, pomelo, papaya y guayaba. Comparado con los -carotenos y el -tocoferol, la estructura del licopeno es rica en dobles enlaces conjugados, que hace que tenga mayor afinidad por los radicales libres de oxgeno que otros carotenos54, de forma que la ingesta de licopenos puede disminuir la oxidacin de lpidos, protenas y ADN. In vitro el licopeno ha demostrado que es ms potente inhibidor de la proliferacin celular de clulas tumorales que los -carotenos y -carotenos55. Con respecto al cncer de mama, en un estudio prospectivo a gran escala en una poblacin de mujeres de mediana edad y mayores, ni la ingesta diettica de licopeno ni los niveles de licopeno en plasma se asociaron significativamente con mayor riesgo de cncer de mama56. Comparado con los -carotenos, los estudios sobre la influencia de la suplementacin de licopeno sobre la prevencin de la enfermedad cardiovascular son ms limita-

dos, si bien hay estudios que demuestran un efecto beneficioso57.

POLIFENOLES
Un polifenol es cualquier compuesto que contiene 2 grupos OH unido a un anillo bencnico. Los polifenoles estn ampliamente distribuidos en nuestra dieta: vegetales, frutas y bebidas como el vino, cacao y t. Existen varias clases y subclases de polifenoles, que se definen en funcin del nmero de anillos fenlicos que poseen y de los elementos estructurales que presentan estos anillos. Los principales grupos de polifenoles son: cidos fenlicos (derivados del cido hidroxibenzoico o del cido hidroxicinmico), estilbenos (representado fundamentalmente por el resveratrol), lignanos, alcoholes fenlicos y flavonoides58. Los polifenoles son, en realidad, los principales antioxidantes de la dieta, y su ingesta es 10 veces superior a la de las vitaminas C y E o los carotenoides, siendo altamente efectivos como defensa antioxidante59. Los flavonoides como la catequina o la quercetina pueden directamente neutralizar especies reactivas de oxgeno (ROS), como el anin superxido y el perxido de hidrgeno. El grupo fenlico que poseen puede actuar directamente capturando electrones desapareados de las ROS, y genera as especies menos reactivas. Los flavonoides actan fundamentalmente como tampones, y capturan radicales libres para generar el radical flavnico, mucho menos reactivo, ya que en l los electrones desapareados estn ms deslocalizados. Adems, flavonoides como la quercetina pueden quelar iones metlicos de transicin como el hierro o el cobre, evitando as la formacin de las ROS producidas por la reaccin de Fenton60. Los polifenoles tambin pueden interferir con los sistemas de detoxificacin celular, como la superxido dismutasa, la catalasa o la glutation peroxidasa. Adems, estos compuestos pueden inhibir enzimas generadoras de ROS, como la xantina oxidasa y la nicotinamida-adenina dinucletido fosfato (NADPH) oxidasa61. Estudios epidemiolgicos sugieren que una alta ingesta de polifenoles, particularmente flavonoides, se asocia con una disminucin de riesgo de enfermedad cardiovascular, algunas formas de cncer y enfermedades neurodegene-

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

135

rativas62. Respecto al cncer, estudios de grandes cohortes confirmaron los hallazgos de los primeros estudios caso-control, fundamentalmente en canceres gastrointestinales, en especial el cncer de colon63. Los polifenoles ejercen su efecto antitumoral por una gran variedad de mecanismos: eliminando agentes carcinognicos, modulando la seal celular en la clula tumoral y promoviendo la apoptosis y modulacin de la actividad enzimtica64. En cuanto a la relacin entre enfermedad cardiovascular y polifenoles, numerosos estudios epidemiolgicos y de intervencin han sugerido que el consumo regular de una comida rica en polifenoles (frutas, verduras, cacao, t y vino) tiene un efecto cardioprotector en los humanos65. Ms an, los metanlisis han indicado que el consumo moderado de vino y de t puede reducir el riesgo cardiovascular un 32%66 y 11%67 respectivamente. Sin embargo, persiste el debate sobre qu tipo de polifenoles son los ms activos y con mejor perfil cardioprotector. Los mecanismos por los cuales ejercen un efecto cardioprotector son mltiples: induccin de mecanismos antioxidantes, disminucin de la presin arterial, mejora de la funcin endotelial y proteccin de la oxidacin a la LDL. Adems, se sugiere que un posible mecanismo para la accin de los polifenoles sobre la funcin vascular, se debe a que es capaz de modular la actividad de la enzima xido ntrico sintetasa, regulando los niveles de xido ntrico en el endotelio, facilitando la relajacin del msculo liso. En este sentido, el polifenol ms estudiado en los ltimos aos es el resveratrol, del grupo de los estilbenos y muy abundante en la uva, vino y en la granada. Su efecto antioxidante y cardioprotector puede explicar la reduccin de la enfermedad cardiovascular asociada al consumo moderado de vino. Otro aspecto a resear es la posible relacin entre los polifenoles y las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer. Estudios epidemiolgicos han sugerido que el consumo moderado de vino puede reducir la incidencia de la enfermedad de Alzheimer, y el consumo de dietas ricas en flavonoides reduce en un 50% el riesgo de demencia. Los flavonoides actuaran protegiendo el cerebro, previniendo el dao neuronal y estimulando la regeneracin de neuronas.

COENZIMA Q10
La coenzima Q10 (tambin conocida como ubiquinona), es una benzoquinona liposoluble presente en la membrana interna mitocondrial de cada clula de nuestro organismo. La Q se refiere al grupo qumico quinona, y el 10 al nmero de subunidades isoprenoides que tiene (Fig. 5). La coenzima Q10 puede provenir de la dieta o bien formarse mediante sntesis endgena, de forma que la porcin benzoquinona de la coenzima Q10 se sintetiza a partir de tirosina, mientras que la cadena isoprenoide se sintetiza a partir de acetil-CoA a travs de la ruta del mevalonato (esta ruta tambin se utiliza en los primeros pasos de la biosntesis de colesterol)68. La coenzima Q10 interviene en diversas funciones dentro de nuestro organismo. En la mitocondria es un componente de la cadena de transporte de electrones y participa en la respiracin celular aerbica, generando energa en forma de ATP, siendo los rganos con un requerimiento ms alto de energa, como el corazn y el hgado, los que tienen concentraciones ms elevadas de coenzima Q10. Una segunda funcin es ejercer como antioxidante, fundamentalmente para prevenir la peroxidacin lipdica69. Por ltimo, tambin influye en la expresin de genes relacionados con la sealizacin celular. El coenzima Q10 es altamente lipoflico y prcticamente insoluble en agua. Su absorcin y transporte parece ser similar a otros compuestos lipoflicos como la vitamina E. Cuando administramos el coenzima Q10 por va exgena, se absorbe en el intestino delgado, siendo convertido en el enterocito en la forma reducida ubiquinol y pasa a la circulacin sistmica a travs del sistema linftico.

O O H3C H3C O O CH3

6-10

CH3

Figura 5. Estructura qumica del coenzima Q10.

136

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

La coenzima Q10 ha sido implicada como terapia potencial para diversas enfermedades, en especial para aquellas en la que est reducida la funcin mitocondrial. Diversos estudios han demostrado que puede ser til como tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial y enfermedad isqumica coronaria70. Los efectos cardiovasculares de la coenzima Q10 se deben a su capacidad de antagonizar la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL); tambin inducen una regulacin de las canales celulares en la capa muscular del vaso y mejora tambin la funcin endotelial71. Se cree que el aumento de los niveles de la coenzima Q10 puede mejorar la disponibilidad de xido ntrico a nivel endotelial, previniendo su oxidacin72, y favoreciendo la vasodilatacin y tambin puede incrementar los niveles de superxido dismutasa, protegiendo la pared del endotelio de la oxidacin73. Se ha propuesto su utilizacin para evitar la miopata inducida por estatinas en paciente que la reciben para tratamiento de la hipercolesterolemia, puesto que estos frmacos reducen la sntesis de mevalonato, que es una molcula intermediaria, clave en la sntesis del colesterol y de la coenzima Q10, aunque los estudios clnicos son contradictorios, habiendo datos a favor de sus uso74, otros autores no encuentran efectividad clnica del uso de la coenzima Q10 para el tratamiento de la miopata por estatinas. Se ha propuesto la utilizacin de la coenzima Q10 para enlentecer la progresin de numerosas enfermedades neurodegenerativas, especialmente en aquellas en las que en su etiologa estn implicados la disfuncin mitocondrial y el estrs oxidativo. Aunque no hay ensayos clnicos definitivos, se podra valorar su utilizacin en la esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Huntington, enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson, con la ventaja de que la coenzima Q10 es bien tolerado y seguro a dosis elevadas. Aunque hay estudios en pacientes con ataxia de Friedrich en los que la suplementacin combinada de vitamina E y coenzima Q10 induce una mejora en la musculatura cardiaca y esqueltica75, otros estudios clnicos en enfermedad de Parkinson y en parlisis nuclear progresiva no han demostrado mejora al compararlo con placebo69. Tambin se ha propuesto su utili-

zacin en medicina reproductiva, de forma que la suplementacin de coenzima Q10 en varones con astenozoospermia, induce una mejora del nmero y movilidad de los espermatozoides, sin incremento de la fertilidad de sus parejas. A pesar de que la suplementacin con coenzima Q10 podra tener un potencial teraputico en diferentes enfermedades, su eficacia viene limitada por su baja biodisponibilidad debido a su baja solubilidad y alto peso molecular, lo que impide una adecuada absorcin y poder conseguir concentraciones elevadas de esta coenzima para conseguir el beneficio teraputico, debindose conseguir formulaciones galnicas de esta sustancia que incrementen su biodisponibilidad.

BIBLIOGRAFA
1. Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric restriction and aging. Science 1996;273:59-63. 2. Ghaforifar P, Sen CK. Mitohondrail nitric oxide synthase. Front Biosci. 2007;12:1072-8. 3. Wojcik M, Burzynska-Pedziwiatr I, Wozniak LA. A review of natural and synthetic antioxidants important for health and longevity. Current Medicinal Chemistry 2010;17:3262-88. 4. Michiels C, Raes M, Toussaint O, Remacle J. Importance of Se-glutathione peroxidase, catalase, and Cu/Zn-SOD for cell survival against oxidative stress Free RadicBiol Med. 1994;17:235-48. 5. Wagner BA, Buettner GR, Burns CP. Free radicalmediated lipid peroxidation in cells: oxidizability is a function of cell lipid bis-allylicHydrogen content. Biochemistry 1994. p. 4449-53. 6. Stadtman ER. Protein oxidation and aging. Science 1992;257:1220-5. 7. Lindahl T. Instability and decay of the primary structure of DNA. Nature 1993;362:709-15. 8. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Manzur M, Telser J. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39;44-84. 9. Levine M, Rumsey SC, Daruwala, R, Park JB, Wang Y. Criteria and recommendations for vitamin C intake. JAMA 1999;281:1415-23. 10. Jacob RA, Sotoudeh G. Vitamin C function and status in chronic disease. Nutr Clin Care 2002;5: 66-74. 11. Hamilton IM, Gilmore WS, Benzie IF, Mulholland CW, Strain JJ.Interactions between vitamins C and E in human subjects. Br J Nutr. 2000;84:261-7. 12. Cameron E, Campbell. The orthomolecular treatment of cancer II. Clinical trial of high-dose ascorbic acid supplements in advanced human cancer. Chem Biol Interact. 1974;9:285-315.

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

137

13. Creagan ET, Moertel CG, OFallon JR, Schutt AJ, OConnell MJ, Rubin J, Frytak S. Failure of highdose vitamin, C (ascorbic acid) therapy to benefit patients with advanced cancer. A controlled trial. N Engl J Med. 1979;301:687-90. 14. Moertel CG, Fleming TR, Creagan ET, Rubin J, OConnellMJ, Ames, MM. High-dose vitamin C versus placebo in the treatmentof patients with advanced cancer who have had no priorchemotherapy. A randomized double-blind comparison. N Engl J Med. 1985;312:137-41. 15. Padayatty SJ, Sun H, Wang Y, Riordan H, Hewitt SM, Katz A et al. Vitamin C pharmacokinetics:implications for oral and intravenous use. Ann Intern Med. 2004;140:533-7. 16. Chen Q,Espey MG, Sun AY, Poopu C, Kirk KL, Krishna MC et al. Pharmacologic doses ofascorbate act as a prooxidant and decrease growth of aggressivetumor xenografts in mice. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;105:11105-9. 17. Padayatty SJ, Riordan HD, Hewitt SM, Katz A, Hoffer LJ, Levine M. Intravenously administered vitamin C as cancertherapy: three cases. CMAJ 2006; 174:937-42. 18. Dhalla NS, Temsah RM, Netticadan T. Role of oxidative stress in cardiovascular diseases. J Hyperten 2000;18:655-73. 19. Steinberg D, Lewis A. Conner Memorial Lecture. Oxidative modification of LDL and atherogenesis. Circulation 1997;95:1062-71. 20. Ginter E. Marginal vitamin C deficiency, lipid metabolism and atherogenesis.Adv Lipid Res 1987; 16:167-215. 21. Cook NR, Albert CM, Gaziano JM, Zaharris E, MacFadyen J, Danielson E, Buring JE, Manson JE. A randomized factorial trial ofvitamins C and E and beta carotene in the secondary prevention of cardiovascular events in women: results from the Womens Antioxidant Cardiovascular Study. Arch Intern Med. 2007;167:1610-8. 22. Hercberg S, Galan P, Preziosi P, Bertrais S, Mennen L, Malvy D,Roussel AM, Favier A, Brianon S. The SU.VI.MAX Study: a randomized,placebocontrolled trial of the health effects of antioxidantvitamins and minerals. Arch Intern Med 2004; 164:2335-42. 23. Salonen JT, Nyyssnen K, Salonen, R, Lakka HM, Kaikkonen J, Porkkala-Sarataho E et al. Antioxidant Supplementation in Atherosclerosis Prevention (ASAP) study: a randomized trial of the effect of vitamins E and C on 3-year progression of carotid atherosclerosis. J InternMed 2000;248: 377-86. 24. Doba T, Burton GW, Ingold KU.Antioxidant and cooxidant activity of vitamin C. The effect of vitamin C, either alone or in the presence of vitamin E or a watersoluble vitamin E analogue, upon the peroxidation of arqueousmultilamellar phospholipid liposomes. Biochim Biophys Acta. 1985; 835:298-302.

25. Mller P, Viscovich M, Lykkesfeldt J, Loft S, Jensen A, PoulsenHE.Vitamin C supplementation decreases oxidative DNA damage in mononuclear blood cells of smokers. Eur J Nutr. 2004;43:267-74. 26. Sies H, Stahl W. Vitamins E and C, -carotene, and other carotenoids as antioxidants. Am J Clin Nutr. 1995;62(Suppl):1315S-21S. 27. Yoshida M, Takashima Y, Inoue M, Iwasaki M, Otani T, Sasaki S et al. Prospective study showing that dietary vitamin C reduced the risk of age-related cataracts in a middle-aged Japanese population. Eur J Nutr. 2007 Mar;46:118-24. 28. Yoshihara D, Fujiwara N, Suzuki K. Antioxidants: Benefits and risks for long-term health. Maturitas 2010;67:103-7. 29. Siekmeier R, Steffen C, Marz W. Role of oxidants and antioxidants in atherosclerosis: results of in vitro and in vivo investigations. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2007;12:265-82. 30. Stephens NG,Parsons A, Schofield PM Kelly F, Cheeseman K, Mitchinson MJ.Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet, 1996;347:781-6. 31. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, Colditz GA, Rosner B, Willett WC. Vitamin E consumption and the risk ofcoronary disease in women. N Engl J Med. 1993;328:1444-9. 32. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J. Vitamin E supplementation and cardiovascularevents in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation studyinvestigators. N Engl J Med. 2000;342: 154-60. 33. Sen CK, Khanna S, Roy S. Tocotrienols: vitamin E beyondtocopherols. Life Sci. 2006;78:2088-98. 34. Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitaminsfor the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomizedtrials. Lancet 2003;361:2017-23. 35. Neuzil J, Weber T, Schroder A, Lu M, Ostermann, G, Gellert N et al. Induction of cancer cell apoptosis by -tocopheryl succinate: molecular pathways and structural requirements. FASEB J. 2001;15:403-15. 36. Zhang M, Altuwaijri S, Yeh S. RRR-a-tocopheryl succinateinhibits human prostate cancer cell invasiveness. Oncogene 2004;23:3080-3088. 37. The -Tocopherol Carotene Cancer Prevention Study Group.Theeffect of vitamin E and carotene on the incidence of lung Cancerand other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994;330:10291035. 38. Weinstein SJ, Wright ME, Lawson KA, Snyder K, Mnnist S, Taylor PR et al. Serum and dietary vitamin E in relation to prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007;16:1253-9. 39. Kirsh VA, Hayes RB, Mayne ST, Chatterjee N,Subar AF, Dixon L.B et al. PLCO Trial. Supplemental and dietary vitamin E, beta-carotene,and vitamin C in-

138

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

takes and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2006;98:245-54. Rodrguez C, Jacobs EJ,Mondul AM, Calle EE, McCullough ML, Thun, MJ. Vitamin E supplements and risk ofprostate cancer in U.S. men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004; 13: 378-382. Lippman SM, Klein EA, Goodman, PJ, Lucia, MS, Thompson IM, Ford LG et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers:the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) JAMA 2009;301:39-51. Lin J, Cook NR, Albert C, Zaharris E, Gaziano JM, Van Denburgh M et al. Vitamins C and E and beta carotene supplementation and cancer risk: a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2009; 101:14-23. Bostick RM, Potter JD, McKenzie DR, Sellers TA, Kushi LH, Steinmetz KA. Reduced risk of colon cancer with high intake of vitamin E: the Iowa Womens Health Study. Cancer Res 1993;53: 4230-7. Steger PJ, Mhlebach SF. Lipid peroxidation of i.v. lipid emulsions in TPN bags:the influence of tocopherols. Nutrition 1998;14:179-85. Weinberg RB, VanderWerken BS, Anderson RA, Stegner JE, Thomas MJ.Pro-oxidant effect of vitamin E in cigarette smokers consuming a high polyunsaturatedfat diet. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1029-33. Miller 3rd ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E.Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-causemortality. Ann Intern Med. 2005;142:37-46. Voutilainen S, Nurmi T, Mursu J, Rissanene TH. Carotenoids and cardiovascular health. Am J Clin Nutr. 2006;83:1265-71. Schwartz JL,Singh RP, Teicher B, Wright JE, Trites DH, Shklar G. Induction of a 70KD protein associated with the selective cytotoxicity of beta-carotene in human epidermal carcinoma. Biochem Biophys Res Commun. 1990;169:941-6. Hennekens CH, Bunng JE, Manson JE, Stampfer M, Rosner B, Cook NR et al. Lack of effect of longterm supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996;334:1145-9. Omenn GS, Goodman GE, Thomquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996;334:1150-55. Blot WJ, Li JY, Taylor PR, Guo W, Dawsey S, Wang GQ et al. Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and diseasespecific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst. 1993;85:1483-92.

52. Osganian SK, Stampfer MJ, Rimm E, Spiegelman D, Manson JE, Willett WC. Dietary carotenoids and risk of coronary artery disease in women. Am J Clin Nutr. 2003;77:1390-9. 53. Klipstein-Grobusch K, Geleijnse JM, den Breeijen JH, Boeing H,Hofman A, Grobbee DE et al. Dietary antioxidants and risk of myocardial infarction in the elderly: the Rotterdam Study. Am J Clin Nutr. 1999;69:261-6. 54. Heber D, Lu Q-Y. Overview of mechanisms of action of lycopene. Exp Biol Med. (Maywood) 2002;227:920-3. 55. Krinsky NI, Johnson EJ. Carotenoids actions and their relation to heath and disease. Mol Aspects Med. 2005;26:459-516. 56. Sesso HD, Buring JE, Zhang SM, Norkus EP, Gaziano JM. Dietary and plasma lycopene and the risk of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1074-81. 57. Sesso HD, Buring JE, Norkus EP, Gaziano JM. Plasma lycopene, other carotenoids, and retinol and the risk of cardiovascular disease in women. Am J Clin Nutr. 2004;79:47-53. 58. Quiones M, Miguel M, Aleixandre A. Los polifenoles, compuestos de origen natural con efectos saludables sobre el sistema cardiovascular. Nutr Hosp. 2012;27:76-89. 59. Rice-Evans CA, Miller NJ. Antioxidant activities of flavonoids as bioactive components of food. Biochem Soc Trans 1996;24:790-5. 60. Krinsky NI. Mechanism of action of biological antioxidants. Proc Soc Exp Biol Med. 1992;200: 248-54. 61. Nijveldt RJ, van Nood E, van Hoorn DE, Boelens PG, van Norren K, van Leeuwen PA. Flavonoids: a review of probable mechanisms of action and potential applications. Am J Clin Nutr 2001;74:418-25. 62. Checkoway H, Powers K, Smith-Weller T, Franklin GM, Longstreth WT Jr, Swanson PD. Parkinsons disease risks associated with cigarette smoking, alcohol consumption, and caffeine intake. Am J Epidemiol. 2002;155:732-8. 63. Boffetta P, Couto E, Wichmann J, Ferrari P, Trichopoulo, D, Bueno-de-Mesquita, et al. Fruit and vegetable intake and overall cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst. 2010;102:529-37. 64. Vauzour D, Rodriguez-Mateos A, Corona G, Oruna-Concha MJ, Spencer JPE. Polyphenols and human health: prevention of disease and mechanism of action. Nutrients 2010;2:1106-31. 65. Hertog MG, Feskens EJ, Kromhout D. Antioxidant flavonols and coronary heart disease risk. Lancet 1997;349:699. 66. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002;105:2836-44.

Captulo 6. Vitaminas y antioxidantes

139

67. Peters U, Poole C, Arab, L. Does tea affect cardiovascular disease? A meta-analysis. Am J Epidemiol. 2001;154:495-503. 68. Dallner G, Stocker R, Coenzyme Q. In: Encyclopedia of dietary supplements. New York: Marcel Dekker; 2005. p. 121-31. 69. Bank G, Kagan D, Madhavi D. Coenzyme Q10: Clinical Update an Bioavailabity. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine 2011;16:120-37. 70. Littarru GP, Tiano L. Clinical aspects of coenzyme Q10: an update. Nutrition. 2010;26:250-4. 71. Gao L, Mao Q, Cao J, Wang Y, Zhou X, Fan L. Effects of coenzyme Q10 on vascular endothelial function in humans: A meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis 2012;221:311-6.

72. Chew GT, Watts GF, Coenzyme. Q10 and diabetic endotheliopathy: oxidative stress and the recoupling hypothesis. QJM. 2004;97:537-48. 73. Tiano L, Belardinelli R, Carnevali P, Principi F, Seddaiu G,Littarru GP. Effect of coenzyme Q10 administration on endothelial function and extracellular superoxide dismutase in patients with ischaemic heart disease: a double-blind, randomized controlled study. Eur Heart J. 2007;28:2249-55. 74. Young JM, FlorkowskiCM,Molyneux SL,McEwanRG, FramptonCM,George PM, Scott RS. Effect of coenzyme Q(10) supplementation on simvastatin-induced myalgia. Am J Cardiol. 2007;100: 1400-33. 75. Cooper JM, Schapira AH. Friedreichs ataxia: coenzyme Q10 and vitamin E therapy. Mitochondrion 2007;7(Suppl):S127-35.

141

Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

LEN SANZ, MIGUEL Profesor Titular de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Hospital Doce de Octubre. Madrid VALERO ZANUY, M.a NGELES Profesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Hospital Doce de Octubre. Madrid
Correspondencia: mleon@h12o.es

Conceptos clave
La prescripcin del aporte de energa en nutricin artificial es ampliamente debatida. Hasta que nuevos estudios definan mejor cmo hacerlo, proponemos las siguientes recomendaciones: 3 Paciente con buen estado de nutricin previo con bajo riesgo de mortalidad (< 10%), en el que se prev que precisa o no ventilacin mecnica menos de dos das y estancia en la UCI < 5 das: intentar NE en las primeras 48 h, aumentando el ritmo de infusin segn tolerancia. Se puede esperar 5-7 das la iniciacin de NP. Si en 5-7 das no se alcanzan las necesidades nutricionales con la NE, se debe iniciar NP. 3 Paciente con buen estado de nutricin previo con riesgo de mortalidad elevado (> 10%), en el que se prev que precisa ventilacin mecnica > 2 das o estancia en la UCI > 5 das: intentar NE en las primeras 48 h, aumentando el ritmo de infusin segn tolerancia. La NP puede ser til si con los aportes de NE no se alcanzan los requerimientos de caloras y protenas en 48 h. 3 Pacientes con mal estado de nutricin previo (IMC < 18,5 kg/m2 o > 35 kg/m2) recibirn NP si con la NE no se alcanza el 80% de sus requerimientos de caloras y protenas en 48 h. 3 Independientemente del estado de nutricin del paciente y su pronstico vital, se debe evitar mantener una alimentacin hipocalrica con restriccin de protenas ms de siete das.

INTRODUCCIN
Los seres vivos desarrollan mltiples funciones como la respiracin, la circulacin, la digestin y metabolismo de nutrientes, etctera, y una gran variedad de actividades fsicas, para lo que es necesaria energa. Los alimentos proporcionan el sustrato para obtener esta energa, que el ser vivo logra mediante las reacciones qumicas de oxidacin de los nutrientes, presentes en los alimentos.

Aunque las protenas tambin pueden proporcionar energa, habitualmente se considera que las principales fuentes energticas son los hidratos de carbono y las grasas. Su proporcin en la dieta vara de acuerdo con las peculiaridades del hbitat geogrfico, junto con las coordenadas econmicas, sociales, culturales o religiosas en el caso de los seres humanos. Muchos seres vivos acumulan fuentes energticas, de tal manera que puedan sobrellevar periodos de escasez de alimentos o variaciones de la actividad 141

142

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

fsica. En los mamferos, la grasa corporal constituye la principal reserva energtica. Adems es posible el intercambio entre hidratos de carbono, lo que facilita la flexibilidad del metabolismo energtico. Las necesidades energticas de un individuo son aquellas que le permiten alcanzar una talla acorde a su potencial gentico, un peso apropiado para su talla, una composicin corporal dentro de la normalidad y una actividad fsica propia de su edad. Tambin se podra decir que ese nivel de ingesta energtica permite al individuo alcanzar un buen estado de salud a largo plazo. Si el individuo tiene un peso normal y estable, significa que est en equilibrio energtico. Es decir, est en balance energtico neutro entre el gasto y la ingestin de energa1. Cuando el balance energtico es habitualmente positivo, el paciente tendr obesidad. Cuando el balance es negativo, perder peso y puede sufrir desnutricin. La relacin entre ingesta energtica y peso corporal no es lineal, sino parablica. Esto se debe a que la composicin corporal se modifica segn la ingesta y la variacin de peso corporal. As, la ganancia de peso no significa solo acumulacin de masa grasa, sino tambin de masa libre de grasa, correspondiente a masa muscular, hueso, sangre, etc. Por eso, las personas con exceso de peso suelen tener unas necesidades energticas superiores a las de personas de igual talla, edad y sexo con peso normal. Tambin cuando la ingesta energtica se reduce, la prdida de peso es ms acentuada inicialmente, enlentecindose ms adelante por prdida de masa libre de grasa. El gasto energtico total de un individuo tiene varios componentes: metabolismo basal, termognesis, actividad fsica y el coste energtico de depositar nuevos tejidos durante el crecimiento y embarazo y la secrecin de leche durante la lactancia. Gasto energtico basal (GEB). Es la energa necesaria para mantener los procesos metablicos de las clulas, tejidos, y diferentes funciones corporales, como circulacin, respiracin, depuracin renal, digestin, absorcin y metabolismo de los nutrientes. Se obtiene por extrapolacin a 24 horas de la cantidad de energa que se consume en estado de reposo y en ayunas (tras 12 a 18 horas de la ingesta) en una tempe-

ratura neutra. El GEB disminuye un 5% a 10% durante el sueo. Por motivos prcticos, en lugar del GEB se suele medir el Gasto Energtico en reposo (GER). Por definicin, el GER se mide igual que el GEB pero solo se exige un tiempo de ayuno de tres a cuatro horas, sin control de la actividad fsica previa. En trminos generales el GER es 10% a 20% ms elevado que el GEB. El GER puede ajustarse a la superficie corporal, al peso o a la masa libre de grasa. El principal determinante del GER es la cantidad de masa magra corporal (que explica ms del 70% al 80% de su varianza), aunque tambin depende de otros factores como la edad, sexo, composicin corporal, estado nutricional, condicionantes genticos, ciclo menstrual, estado tiroideo2 La masa libre de grasa (MLG) incluye los compartimentos corporales que son metablicamente activos, aunque el porcentaje del peso de los tejidos ms activos (cerebro, hgado, corazn, por ejemplo) disminuye con respecto al peso corporal total con la edad. Por eso, la relacin entre GER y MLG no es lineal con la ganancia de peso que ocurre desde la infancia hasta la edad adulta. La relacin entre GEB y MLG tiene un punto de corte entre los ejes de coordenadas y abscisas distinto de 0, de manera que cuanto menor sea la MLG mayor ser el cociente GEB/MLG. Por eso, en general, este cociente GEB/MLG es ms alto en mujeres que en hombres. La prdida de MLG y la ganancia de masa grasa (MG) que se observan con el avance de la edad explican que el GER disminuya 1% a 2% por cada dcada en personas con peso constante3. Efecto termognico de los alimentos. Consiste en la energa necesaria para la digestin, absorcin, transporte, sntesis y almacenamiento de los nutrientes. Tambin se denomina accin dinmico-especfica de los alimentos. Se define como el aumento del gasto energtico, con respecto al del ayuno, dividido por el contenido energtico del alimento consumido. Normalmente, no dura ms de 10 horas despus de la comida. Este efecto es diferente para los tres macronutrientes. Las protenas dan lugar a un incremento en la produccin de calor de aproximadamente 12%, los hidratos de carbono el 6% y la grasa el 2%. El motivo de estas diferencias es que el proceso de almacenamiento de la grasa

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

143

es muy eficiente, pero es necesario transformar la glucosa y los aminocidos en glucgeno y protena, lo que supone un mayor gasto energtico. En trminos generales, se acepta que este efecto supone aproximadamente entre el 7% y el 10% de la energa total consumida con los alimentos en una dieta mixta. El efecto termognico de los alimentos se observa tambin con las diferentes formas de alimentacin artificial. Disminuye con la edad y con la resistencia insulnica. Esta resistencia se ha sugerido como una de las explicaciones del menor efecto termognico de los alimentos que ocurre en los pacientes obesos. No obstante, este descenso es pequeo y con una significacin clnica limitada, Adems, existe discusin sobre si se trata de un efecto causal o reactivo a la obesidad. El efecto termognico de los alimentos es considerado por algunos autores como una de las formas de termognesis que no estn asociadas a la actividad muscular. Aqu se incluira tambin el aumento del gasto energtico inducido por el fro o el calor. Cuando la temperatura est por debajo o por encima de lo que se considera como zona de termoneutralidad (24 a 27 C), se produce un aumento del GEB del 2% al 5%. Sin embargo, la adaptacin de la ropa y del ambiente para conseguir una situacin de confort resta importancia a este componente del gasto energtico2. Algunas bebidas como el caf o el t pueden aumentar el GEB durante las siguientes tres horas a su consumo, aunque el efecto del consumo moderado habitual de cafena tiene un efecto muy limitado sobre el GET. Actividad fsica. La realizacin de ejercicio fsico exige el consumo de energa. El gasto energtico aumentado no solo ocurre durante el momento preciso de realizar el ejercicio, sino que se prolonga despus de haberlo realizado. La actividad fsica es tan variable como individual y puede contribuir con distintas cantidades y porcentajes al gasto energtico total, desde un 10% en personas sedentarias a 40% en personas muy activas. Las personas obesas gastan ms energa en actividades fsicas, salvo cuando el efecto del peso corporal se anula por estar el cuerpo apoyado en alguna superficie. Existen tablas que expresan el gasto energtico por actividad como kcal/kg, Con rangos entre 1,1 a

10,3 kcal/kg por hora. Tambin puede expresarse el gasto de la actividad fsica como niveles de actividad fsica o PAL (Physical Activity Level). El PAL se define como el cociente entre el gasto energtico total y el GEB. Por tanto, por ejemplo, un PAL de 1,4 significara que el gasto energtico total sera un 40% por encima del GEB, propio de individuos sedentarios. Si la actividad es un poco ms alta el PAL oscila entre 1,4 y 1,7. En personas muy activas el PAL puede estar entre 2 y 2,8. Tanto los organismos nacionales como internacionales han establecido sus recomendaciones de actividad fsica para poblacin sana. As, por ejemplo, la OMS aconseja realizar al menos una hora al da (la mayora de los das de la semana) de una actividad de moderada intensidad como caminar. Esto es equivalente a un PAL de 1,61. El gasto energtico de numerosas actividades fsicas, medido por calorimetra indirecta, se expresa en kcal/kg y se ha descrito en diversos trabajos1. Estos datos se apoyan en el hecho de que el gasto energtico de una actividad fsica es muy reproducible si se cumplen las mismas condiciones de estandarizacin de esa actividad. Es decir, el gasto de la actividad fsica no es constante en el mismo individuo ni en la actividad fsica en s misma, si cambian datos como el peso, temperatura ambiente, entrenamiento de cada persona, etc. Tras la actividad fsica, puede observarse un aumento temporal del consumo de oxgeno, que es una fraccin del gasto energtico asociado a esa actividad y que es proporcional a la intensidad y duracin de la actividad fsica3. Enfermedad y estrs metablico. La respuesta del organismo a la infeccin, traumatismos y enfermedades sistmicas graves se conoce como estado hipercatablico4. Uno de los componentes de ese estado es el aumento del gasto energtico, que es proporcional a la gravedad de la enfermedad que lo origina y tiene una distribucin temporal caracterstica, con un pico inicial temprano y un abatimiento posterior. El estado hipercatablico es un marcador de la respuesta sistmica inflamatoria y est mediado por la produccin de hormonas y citoquinas, cuya produccin aumenta con la lesin y con la enfermedad aguda. Se suele aceptar que una elevacin del GEB mayor del 10% sobre el previsto constituye hipercatabolismo.

144

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

La elevacin del GEB es variable. Los rangos que se suelen proponer son elevaciones del 110% al 120% del GEB en ciruga electiva y en pacientes mdicos, 135% a 150% en pacientes con traumatismos y 150% a 170% en pacientes con sepsis. El grado de respuesta inflamatoria influye ms en el hipercatabolismo que el tipo especfico de enfermedad que padece el enfermo. Muchos factores modifican el gasto energtico en el paciente hospitalizado, sobre todo el paciente crticamente enfermo, como la fiebre, el ayuno o la alimentacin, las visitas de familiares y amigos, etc. La administracin de frmacos puede disminuir o aumentar el GEB. Los frmacos que estimulan el sistema nervioso simptico como adrenalina, noradrenalina, efedrina, etc, aumentan el GEB, mientras que betabloqueantes, analgsicos, relajantes musculares y las benzodiacepinas, etc., pueden disminuirlo. El GEB tambin guarda relacin con los cambios de composicin corporal, por lo que modificaciones de la proporcin de MG y de MLG pueden incidir en los valores del GEB. El gasto energtico total (GET) de un individuo enfermo no suele estar aumentado o puede incluso estar disminuido. La razn es que si bien el GEB aumenta, disminuye considerablemente el gasto energtico derivado de la actividad fsica. Por eso, este gasto derivado de la actividad debera tenerse en cuenta en todos los pacientes, para hacer una mejor aproximacin al gasto real.

FORMAS DE MEDIR EL GASTO ENERGTICO

Tericamente se puede hacer mediante calorimetra directa o indirecta, por mtodos no calorimtricos. Tambin se puede estimar mediante frmulas matemticas basadas en ecuaciones de regresin. La calorimetra directa no tiene aplicacin en la prctica clnica. Consiste en la medicin del calor que emite el cuerpo humano durante un periodo de tiempo. La calorimetra indirecta estima la produccin de calor de manera indirecta mediante la determinacin del consumo de O2, la produccin de CO2 y el cociente respiratorio no proteico, que es el cociente entre produccin de CO2 y consumo de O2. El cociente respiratorio indica la utilizacin de sustrato. La oxidacin

completa de hidratos de carbono produce un cociente respiratorio de 1, la de la grasa de 0,71 y el de la protena de 0,84, y las dietas mixtas 0,85. Cuando los hidratos de carbono se transforman en grasa, el cociente respiratorio aumenta, pero desciende a menos de 0,7, cuando la grasa se convierte en hidratos. Mediante calorimetra indirecta se puede estimar la utilizacin de sustratos aplicando las ecuaciones de Weir, cuya descripcin se aleja del objetivo de este captulo. Es muy recomendable la lectura de la extensa revisin publicada por Richard Branson y Johannigman5. La calorimetra indirecta puede medirse en cmaras o habitaciones denominadas calormetros respiratorios de cuerpo entero. Se utilizan para estudios fisiolgicos y dan resultados del GET. Los individuos pueden pasar largos periodos de tiempo, mientras se mide de forma continua el flujo de O2 y CO2. En la prctica clnica y en estudios epidemiolgicos se utilizan aparatos de calorimetra indirecta porttiles. Los gases se recogen en una campana o toldo (canopy). Tambin se han diseado sistemas, llamados respirmetros, que analizan el O2 y miden el flujo de aire, enviando los resultados para su almacenamiento de forma electrnica. Requieren mscaras hermticas, vlvulas respiratorias de no rebreathing y pinzas nasales, para recoger el aire que circula en la respiracin. En general, los mtodos porttiles de calorimetra limitan la movilidad del individuo. Los llamados respiradores manuales como MedGem o BodyGem miden consumo de O2 pero no produccin de CO2 y asumen un cociente respiratorio de 0,85. Estos instrumentos no pueden utilizarse en pacientes que requieren ventilacin mecnica y han sido estudiados sobre todo en poblacin sana o no hospitalizada. Cuando se han comparado los resultados obtenidos con estos respiradores manuales con los aparatos estndar de calorimetra indirecta (metabolic cart), los resultados son muy variables, por arriba o por abajo, pero las diferencias entre ambos mtodos suelen ser menos de 200 kcal/da. Asmismo, las diferencias con ecuaciones de gasto energtico suelen ser menores del 12%, aunque los resultados de las ecuaciones suelen ser siempre ms altos que los obtenidos con MedGem6. La medicin de la frecuencia cardiaca es otro mtodo de valorar el gasto energtico. Existe

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

145

una relacin lineal entre la frecuencia cardiaca y el gasto energtico, pero debe establecerse de forma individual, porque hay variaciones segn la edad, sexo, forma fsica, tamao corporal, estado nutricional, hora del da, estado de hidratacin, ingesta de alimentos, consumo de cafena y caf. El procedimiento de referencia para medir el GET de individuos en condiciones de vida libre e independiente es un mtodo que emplea istopos estables (no radiactivos), conocido como el mtodo de agua doblemente marcada. El individuo recibe dos formas de agua con istopos estables H218O y 2H2O. La diferente velocidad de eliminacin de ambas formas de agua permite calcular la eliminacin de CO2 corporal, pues 2H2O equivale a flujo de agua, mientras que H218O refleja tanto el flujo de agua como la produccin de CO2. Los inconvenientes de este mtodo derivan del precio de los istopos y de su determinacin por espectrometra de masas, equipos tambin de coste elevado. Los resultados reflejan el gasto energtico en periodos de tiempo entre 7 y 21 das2. El periodo de observacin ptimo equivale a 1-3 vidas medias biolgicas de los istopos. El intervalo de observacin mnimo es de aproximadamente tres das en neonatos y en adultos con mucha actividad y el intervalo mximo es de unas cuatro semanas en personas mayores sedentarias. Este mtodo es muy interesante en nutricin humana, pero no puede usarse en la prctica clnica.

mente marcada, y que tiene en cuenta el peso del individuo cuyo gasto energtico se quiere estimar y en las que se emplea el peso actual. Como se puede apreciar en la tabla I, el peso corporal se utiliza en la mayora de las ecuaciones. Sin embargo, cuando el paciente es obeso pueden emplearse bien el peso actual, el peso ideal o un peso ajustado. El primero conduce a un GEB ms elevado que si se emplean los otros dos pesos. El factor de ajuste ms usado por los clnicos es de un 25%. Es decir:
Peso ajustado = peso ideal + (peso actual - peso ideal)/4

ECUACIONES PREDICTIVAS DEL GASTO ENERGTICO BASAL

Las formas de medir el GEB que acabamos de describir son lo suficientemente complejas como para permitir su utilizacin rutinaria en la prctica clnica. Por ese motivo, se suelen utilizar ecuaciones basadas en el tamao corporal y la edad, para cada sexo. Se han obtenido en personas sanas a partir de los resultados de calorimetra para el GEB o el mtodo de agua doblemente marcada para el GET. Algunas de estas ecuaciones se describen en la tabla I. Estas ecuaciones son una mnima representacin de las ms de 200 ecuaciones descritas para estimar el gasto energtico. En las tablas II y III se describen unas ecuaciones establecidas ms recientemente, mediante el mtodo del agua doble-

Sin embargo, existe poca investigacin que apoye este factor de ajuste7. Cuando realmente se ha estudiado, este factor se asocia a una infraestimacin del GEB de individuos obesos comparado con calorimetra indirecta8. Otros autores han encontrado que un factor de 50% para el peso ajustado estimara mejor el GEB9. La ecuacin de Mifflin-St. Jeor presenta una mejor correlacin con el GEB medido en pacientes obesos utilizando el peso actual, que la ecuacin de Harris Benedict. Otras ecuaciones de la tabla I tienen tambin en cuenta si el paciente recibe ventilacin mecnica o tiene fiebre. Se han comparado 17 diferentes ecuaciones predictivas del gasto energtico en una poblacin mdico-quirrgica y politrauma de 202 enfermos crticos con ventilacin mecnica. Se consideraba que una estimacin del GEB era precisa si se diferenciaba del valor medido menos de un 10%. Los autores concluan que su propia ecuacin, Penn-State, era la ms exacta (67%). La ecuacin de Harris Benedict tena una precisin del 34%, que suba al 46% si se multiplicaba por un factor de 1,25. Los autores identificaron una limitacin de su ecuacin en pacientes obesos mayores de 60 aos. Por eso, ms adelante, validaron otra ecuacin para esa poblacin11, observando una precisin del 74%. Combinando los dos estudios, la ecuacin de Penn State tena una precisin del 73,5%. Otros estudio, sin embargo, favoreca la ecuacin de Harris Benedict con peso ajustado y con un factor de estrs en pacientes con obesidad, encontrando que el GEB estimado se encontraba dentro de un 10% del medido en 50% de los pacientes12. Finalmente, queremos recoger los resultados de un estudio holands que

146

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA I

Frmulas para estimar el gasto energtico basal

Sexo
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Ambos pacientes con respiracin espontnea Pacientes con ventilacin mecnica

Ecuacin
Harris-Benedict MifflinSt. Jeor Owen Ireton-Jones

Gasto energtico basal

66 + 13,8(P) + 5(A) - 6,8(E) 655 + 9,6(P) + 1,8(A) - 4,7(E) 10(P) + 6,25(A) - 5(E) + 5 10(P) + 6,25(A) - 5(E) -161 879 + 10.2(P) 795 + 7.2(P) 629 11(edad) + 25(peso en kg) 609(presencia de obesidad o IMC >27, = 1, ausente = 0) 1.784 11(edad) + 5(peso en kg) + 244(sexo varn = 1; mujer = 0) + 239(trauma s =1; no= 0) + 804(quemaduras s=1, no=0) ) Mifflin (0,96) + temperatura corporal mxima(167) + ventilacin minuto(31) 6212 Mifflin (0,71) + temperatura corporal mxima (85) + ventilacin minuto (64) 3085 0,96 (HBE) + 7 (frecuencia cardiaca [latidos/min]) + 48 (ventilacin minuto [L/min]) - 702 8(P) + 32 (A) + 94 (temperatura) + 32 (ventilacin minuto) - 4834 17,7 P + 657 15,1 P + 692 11,5 P + 873 13,4 P + 692 14,8 P + 487 BMR = 8,3 P + 846

Penn-State

Ambos

Penn State modificada Brandi

Ambos Ambos

Faisy Schoefield (FAO/WHO/UNU)

Ambos Hombres 10-17 aos 18-29 aos 30-59 aos Mujeres 10-17 aos 18-29 aos 30-59 aos

(GEB = kcal/da; P = peso en kg; A = altura cm; E = edad en aos). HB con el peso ajustado: cuando el peso es < 85% del peso ideal, utilice el peso ajustado. Peso ajustado = (peso ideal + peso Actual)/2

compar las estimaciones de 18 ecuaciones predictivas del GEB con calorimetra indirecta en 48 pacientes ambulatorios, 45 pacientes ingresados, con un sugbrupo de 42 pacientes desnutridos. La ecuacin con el menor error de prediccin en pacientes adultos (233 kcal/d) fue la de la FAO/OMS (1985), para pacientes ambulatorios (182 kcal/d), ingresados (277 kcal/d) as como desnutridos (219 kcal/d)13. La discrepancia de resultados entre los distintos trabajos y los

errores de prediccin observados en cada uno de ellos justifican la recomendacin de un uso frecuente de medicin directa del GEB por calorimetra indirecta, siempre que se disponga de los medios para hacerlo e interese obtener unos resultados precisos. Una pregunta interesante es la frecuencia de medicin del gasto energtico por calorimetra. La variacin da a da del gasto energtico para la mayora de los pacientes es del 5% al 15%. En

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

147

TABLA II

Frmula propuesta por la National Academy of Science de EE.UU. para calcular los requerimientos energticos estimados (REE) para adultos sanos mayores de 19 aos (IMC entre 18,5 y 25 kg/m2)
Hombres Mujeres
REE = 354 (6,91 * edad [aos]) + CA * (9,36 * peso [kg] + 726 * talla [m]) CA (coeficiente de actividad) depende del nivel de actividad fsica (PAL): PA = 1 si la actividad es sedentaria: PAL es 1 < 1,4 PA = 1,12 si la actividad es ligera: PAL es 1,4 < 1,6 PA = 1,27 si la actividad es activa: PAL es 1,6 < 1,9 PA = 1,45 si la actividad muy activa: PAL es 1,9 < 2,5

REE = 662 (9,53 * edad [aos]) + CA * (15,91 * peso [kg] + 539,6 * talla [m]) CA (coeficiente de actividad) depende del nivel de actividad fsica (PAL): PA = 1 si la actividad es sedentaria: PAL es 1 < 1,4 PA = 1,11 si la actividad es ligera: PAL es 1,4 < 1,6 PA = 1,25 si la actividad es activa: PAL es 1,6 < 1,9 PA = 1,48 si la actividad muy activa: PAL es 1,9 < 2,5

TABLA III

Frmula propuesta por la National Academy of Science de EE.UU. para calcular la energa total estimada (TEE) para adultos con sobrepeso u obesidad (IMC > 25 kg/m2)
Hombres Mujeres
TEE = 448 (7,95 * edad [aos]) + CA * (11,4 * peso [kg] + 619 * talla [m]) CA (coeficiente de actividad) depende del nivel de actividad fsica (PAL): CA = 1 si la actividad es sedentaria: PAL es 1 < 1,4 CA = 1,16 si la actividad es ligera: PAL es 1,4 < 1,6 CA = 1,27 si la actividad es activa: PAL es 1,6 < 1,9 CA = 1,44 si la actividad muy activa: PAL es 1,9 < 2,5

TEE = 1.086 (10,1 * edad [aos]) + CA * (13,7 * peso [kg] + 416 * talla [m]) CA (coeficiente de actividad) depende del nivel de actividad fsica (PAL): CA = 1 si la actividad es sedentaria: PAL es 1 < 1,4 CA = 1,12 si la actividad es ligera: PAL es 1,4 < 1,6 CA = 1,29 si la actividad es activa: PAL es 1,6 < 1,9 CA = 1,59 si la actividad muy activa: PAL es 1,9 < 2,5

pacientes con inestabilidad hemodinmica o picos febriles, puede ser del 50% al 60%. En centros con experiencia repiten la calorimetra dos a tres veces/semana en estos pacientes y una vez/semana en pacientes estables5. En un estudio en el que se haca calorimetra indirecta diaria durante una semana, la ecuacin de Penn State predeca la GEB en esos das en un 5% del valor medido. En cambio, si se utilizaba un valor constante por kg, 25 kcal/kg, se observaba una amplia dispersin de resultados (-468 642 kcal o -3,7% 5,1% del valor medido frente a -387

1.597 kcal o -2,2% 11,9% del valor medido, respectivamente)14.

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIN DE ENERGA EN EL TRATAMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL

Desde hace muchos aos sabemos que la malnutricin es un problema frecuente que conlleva un aumento de la morbimortalidad y de los costes sanitarios. Se calcula que aproximada-

148

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

mente un 40%-50% de los enfermos ingresados en el hospital y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan malnutricin. Esto se debe a una ingesta de alimentos escasa, a un incremento en la demanda nutricional secundaria a la enfermedad aguda y a las alteraciones metablicas presentes en las enfermedades crnicas. La recomendacin nutricional se dirige al individuo sano, para que mantenga su estado de salud y prevenga el desarrollo de enfermedades que pueden estar mediadas por la alimentacin. Por otra parte, numerosas enfermedades se benefician del tratamiento mdico nutricional. Junto a la cantidad y calidad de los alimentos, la prescripcin considera tambin el aporte de energa. Por ltimo, en la seleccin de la mejor mezcla de nutrientes para cada caso en la alimentacin artificial, tiene como componente fundamental el clculo de la energa que se debe proporcionar al individuo. En este captulo nos vamos a centrar especficamente en este ltimo aspecto y dejamos de lado el aporte de energa para el individuo sano o con un tratamiento diettico. El objetivo del tratamiento de soporte nutricional es: administrar una cantidad de nutrientes adecuada para atenuar el catabolismo, prevenir el dficit nutricional, evitar las complicaciones secundarias a la hiperalimentacin y mejorar el pronstico de los pacientes. Sin embargo, en la actualidad se discute la cantidad idnea de caloras y protenas, la proporcin y la cantidad ideal de los diferentes nutrientes a administrar y la ruta y el tiempo de inicio del soporte nutricional. En relacin al aporte energtico, el dilema actual es conocer cul es la cantidad de caloras ms adecuada que se debe administrar. En los primeros das del nacimiento de la nutricin parenteral (NP), los clnicos prescriban soluciones de 40-70 kcal/kg de peso/da con la idea de aportar la cantidad de caloras suficientes para alcanzar las necesidades energticas, no solo de la situacin de ayuno sino del incremento secundario al estrs, sepsis o traumatismos de cualquier etiologa. De hecho, en sus comienzos, la NP se denomin hiperalimentacin. En la edicin del libro Principios de la Ciruga de 1984, editado por S.I. Schwartz, que inclua un captulo titulado Fluidos, electrolitos y manejo nutricional del paciente quirrgico, se seala

que el objetivo del tratamiento nutricional es aportar una cantidad de nutrientes adecuada para atenuar el catabolismo. Los autores proponen utilizar la frmula de Harris Benedict para estimar el GEB y multiplicar por un factor de 1,2-2 para obtener las necesidades calricas totales15. Hoy sabemos que el aporte calrico, calculado con los factores ms altos de este rango, sobrepasa la capacidad de oxidacin y almacenamiento de glucosa en pacientes con respuesta inflamatoria aguda. Con estos aportes se puede originar complicaciones como hiperglucemia, hiperlipemia, hipercapnia con dificultad de desconexin del respirador, esteatosis heptica, mayor riesgo de infeccin, e incluso, sndrome de realimentacin con trastorno hidroelectroltico en pacientes susceptibles. Tres factores son importantes a la hora de considerar el aporte calrico16: La respuesta metablica al aporte de nutrientes es diferente en el individuo sano y en el enfermo y depende de la etapa en la historia natural de la enfermedad. La administracin de nutrientes en el paciente crtico no inhibe la gluconeognesis, ni el catabolismo proteico, pero s apoya el anabolismo proteico, lo que ayuda a disminuir las prdidas de nitrgeno. Durante la fase de convalecencia o recuperacin, el aporte de nutrientes disminuye la gluconeognesis y el catabolismo proteico, por lo que el anabolismo proteico inclina la balanza hacia un balance positivo. Teniendo en cuenta este concepto, el aporte elevado de caloras en situacin aguda no conseguir revertir las alteraciones metablicas pero podra causar las complicaciones secundarias a la hiperalimentacin sealadas anteriormente. Los pacientes gravemente enfermos presentan resistencia perifrica a la insulina y, frecuentemente, hiperglucemia por el efecto de las hormonas contrainsulares. Existe una relacin directa entre la cantidad de energa administrada y el riesgo de hiperglucemia, y entre el riesgo de hiperglucemia y un pronstico desfavorable en el paciente crtico. Adems, se sabe que los aportes menores de energa disminuyen el riesgo de hiperglucemia, y secundariamen-

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

149

te, el riesgo de infeccin en enfermos sometidos a NP. Los estudios con calorimetra indirecta han demostrado que, en muchos casos, las ecuaciones utilizadas para estimar el GEB sobrestiman las necesidades energticas de los pacientes, incluso en los que presentan un ndice de estrs ms elevado. Zaloga y Roberts17 propusieron en 1994 el trmino de desnutricin permisiva (permissive underfeeding) con la idea de que la restriccin diettica a corto plazo limitara los procesos patolgicos asociados con la sobrealimentacin, mientras que alterara mnimamente la funcin de los rganos y sistemas del organismo. Esta idea es la base de la corriente actual de la nutricin hipocalrica (hypocaloric underfeeding), definida como un soporte nutricional hipocalrico con aportes adecuados de protenas. Conviene aclarar que no se refiere a un dficit conjunto de caloras y protenas, ni tampoco a un dficit de caloras con aportes extras de protenas, como el descrito en el paciente obeso crtico.

ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA DESNUTRICIN PERMISIVA

Los efectos beneficiosos de la desnutricin permisiva se han analizado en varios trabajos (Tabla IV). A continuacin, se resumen los resultados de los estudios realizados hasta la fecha. Frankenfield et al.18 publicaron un estudio prospectivo y aleatorizado de 30 pacientes ingresados en UCI, bien nutridos, con politraumatismo que requeran ventilacin mecnica al menos durante cuatro das. Los enfermos reciban NP por intolerancia a nutricin enteral en las primeras 48 h de su ingreso. Todos los pacientes reciban 1,7 g de aminocidos/kg de peso (20%-25% de las necesidades energticas). Segn el aporte calrico los pacientes se dividan en tres grupos de estudio. El grupo 1 reciba, adems de las protenas, un 100% de su GEB medido por calorimetra en forma de lpidos (50%) y glucosa (50%). El grupo 2 reciba un 50% de su GEB en forma de glucosa y el resto hasta alcanzar el 110% en forma de lpidos y aminocidos. El grupo 3 reciba un 75% de su

GEB, adems de los aminocidos, en forma de glucosa (50%) y lpidos (6%). No existan diferencias entre los grupos en los niveles de prealbmina, transferrina y excrecin de 3 metil-histidina, ni en el balance nitrogenado, que era negativo y similar en los tres grupos, en el cuarto da de su estancia en UCI. Ibrahim et al.19 realizaron un estudio prospectivo, controlado, no ciego en la UCI mdica del hospital de San Luis (Misuri), que inclua 150 pacientes con ventilacin mecnica. Un total de 75 pacientes reciban NE precoz en el primer da del ingreso con un aporte de 25 kcal/kg y 1-1,3 g de protenas/kg de peso ideal. Los otros 75 pacientes reciban NE tarda, con aporte inicial del 20% de sus requerimientos calricos que se iban aumentando, segn tolerancia, hasta alcanzar su totalidad en el da cinco del ingreso. Los requerimientos medios estimados de caloras y protenas en los primeros cuatro das eran similares en ambos grupos. El aporte medio de caloras y protenas en el cuarto da era inferior en el grupo de alimentacin tarda (629 575 vs. 2.370 200 kcal, p < 0,001 y 26,7 26,6 g vs. 93,6 7,2 g de protenas, p < 0,001, respectivamente). El grupo de alimentacin precoz presentaba un porcentaje mayor de neumona asociada a ventilacin mecnica (49,3% vs. 30,7%, p = 0,020), diarrea por Clostridium difficile (13,3% vs. 4%, p = 0,042), duracin de la estancia en UCI (13,6 14,2 vs. 9,8 7,4 das, p = 0,043) y de los das de tratamiento con antibiticos (12,4 9,9 vs. 7,5 6,1 das, p < 0,001), pero no de mortalidad hospitalaria (p = 0,334). En el anlisis de regresin logstica la alimentacin precoz se asociaba a mayor riesgo de neumona secundaria a ventilacin mecnica (OR 2,15; IC 95% 1,52-3,03; p = 0,027). Krishnan et al.20 realizaron un estudio prospectivo en 187 pacientes con ventilacin mecnica, ingresados en dos UCI mdicas de dos hospitales de Baltimore. Los enfermos reciban alimentacin artificial: enteral, parenteral o ambas, segn protocolo de cada hospital. Para el anlisis de los datos, la poblacin estudiada se divida en tertiles de aporte clrico. El tertil I inclua a los enfermos que reciba un 0%-32% de las caloras recomendadas en las guas de la ACCP (American collage of Chest Physician, 2527,5 kcal/kg de peso), el tertil II entre un 33%65% y el tertil III ms de un 66% de las caloras

150

TABLA IV
Intervencin NP en 48 h del ingreso 30 Bien nutridos Politraumatismo Ventilacin mecnica No diferencias en prealbmina, transferrina y excrecin de 3 metil histidina No diferencias en BN Mayor aporte calrico y proteico con NE precoz Mayor riesgo de neumona, diarrea por Clostridium+ Difficile, longitud de estancia hospitalaria y das de antibitico con NE precoz Tertil II mayor riesgo de alta vivos, conseguir desconexin de ventilacin y no sepsis frente al tertil III Incidencia y severidad de la hiperglucemia mayor en 30 kcal/kg No diferencias en albmina, prealbmina y transferrina No diferencias en duracin de la estancia en el hospital, en UCI o de ventilacin UCI mdico-quirrgica Mortalidad en los primeros 28 das inferior con hipoalimentacin 1.000 44 UCI, pacientes con lesin aguda pulmonar No diferencias en das libres de respirador, ni en mortalidad a los 60 das, ni en incidencia de infeccin. Mejor tolerancia gastrointestinal en NE trfica Nmero de pacientes Tipo de pacientes Resultados

Estudios que demuestran efectos beneciosos de la desnutricin permisiva

Estudio

Tipo de estudio

Frankenfield

RC

Ibrahim

RC

75 pacientes NE precoz 75 pacientes NE tarda

150

UCI mdica Ventilacin mecnica

Krishman

OP

Tertiles de aporte calrico

187

UCI mdica Ventilacin mecnica

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Ahrens

RC

NP por intolerancia a NE 20 vs. 30 kcal no proteicas/kg/da

40

UCI mdica Ventilacin mecnica

Arabi

RC

120 hipoalimentacin permisiva 120 100% de requerimientos NE trfica vs. NE total

240

Rice

RC

RC: aleatorizado y controlado; OP: observacional prospectivo; NP: nutricin parenteral; NE: nutricin enteral; UCI: unidad de cuidados intensivos; BN: balance nitrogenado.

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

151

recomendadas. Los resultados demuestran que los pacientes en el tertil I frente a los del tertil IIIII presentaron una probabilidad de salir vivos del hospital (OR 1,2; IC 95% 1,29-1,5 vs. 0,82; IC 95% 0,94-0,70), conseguir ventilacin espontnea (OR 1,79; IC 95% 2,24-1,42 vs. 0,69; IC 95% 0,94-0,51) y no presentar sepsis durante el ingreso (OR 1,23; IC 95% 2,0-0,75 vs. 0,75; IC 95% 1,27-0,44). Ahrens et al.21 realizaron un estudio aleatorizado, prospectivo en el Hospital de Detroit en 40 pacientes quirrgicos que precisaron NP por intolerancia a la NE. A 20 pacientes se les administraba una solucin baja en caloras, que contena 20 kcal no proteicas/kg de peso/da. Otros 20 pacientes reciban NP estndar que aportaba 30 kcal no proteicas/kg de peso/da. Todos reciban 1,2-2,2 g de protenas/kg de peso, segn el grado de estrs metablico. El principal objetivo del estudio era analizar la incidencia y severidad de hiperglucemia y los requerimientos diarios de insulina. La hiperglucemia se defina como al menos un valor de glucemia superior a 200 mg/dl. Aquellos pacientes que presentaban hiperglucemia reciban insulina en la solucin de la NP. La incidencia y severidad de la hiperglucemia, as como las unidades de insulina administradas, era mayor en el grupo con mayor aporte calrico. Los pacientes que reciban ms de 4 mg/kg de peso/minuto de glucosa en la solucin de NP presentaban hiperglucemia ms frecuentemente (74% vs. 29%, p = 0,004). No haba diferencias entre los dos grupos en los niveles de albmina, prealbmina o transferrina srica. Tampoco haba diferencias en la duracin de la estancia hospitalaria, en la estancia en UCI, ni en los das de ventilacin mecnica. Los autores concluyeron que un aporte calrico menor disminuye el riesgo de hiperglucemia y la necesidad de tratamiento con insulina, sin modificar el pronstico de los pacientes. Arabi et al.22 analizaron el efecto de la desnutricin permisiva en un estudio aleatorizado, 2 2 factorial. Un total de 120 pacientes ingresados en UCI mdico-quirrgica se asignaban al grupo de hipoalimentacin permisiva, los cuales reciban un 60%-70% de sus requerimientos calricos (1336,7 282,2 kcal/da). Otros 120 enfermos reciban un 90%-100% de sus requerimientos (1767,6 311,3 kcal/da). La mortalidad por cualquier causa en los 28 primeros das del ingreso

tena una tendencia a ser inferior en el grupo con hipoalimentacin permisiva frente al grupo en el que se alcanzaba la totalidad de los requerimientos calricos (18,3% vs. 23,2%, respectivamente, OR 0,79; 95% 0,48-1,29; p = 0,34). La mortalidad durante el ingreso hospitalario si era significativamente inferior en este grupo (30% vs. 42,5%, respectivamente, OR 0,71; IC 95% 0,50-0,99; p = 0,04). Recientemente, Rice et al.23 (estudio EDEN) han publicado un estudio aleatorizado y multicntrico, realizado en 44 UCI, que comparaba el efecto de la NE trfica vs. NE total protocolizada, iniciada en ambos casos en las primeras 6 h del ingreso en pacientes con lesin aguda pulmonar (acute lung injury, ALI). Aunque el objetivo del estudio no fue analizar la eficacia de la hipoalimentacin permisiva, ambos grupos recibieron un aporte calrico inferior a sus necesidades. En ms del 80% de los enfermos la NE se administraba a travs de una sonda nasogstrica. Un total de 492 pacientes reciban NE total, a un ritmo inicial de 25 ml/h hasta alcanzar el objetivo calrico de 25-30 kcal no proteicas/da y 1,2-1,6 g de protenas/da y 508 pacientes NE trfica a un ritmo inicial de 10 ml/kg/da. El grupo de NE trfica recibi de media 400 kcal frente a las 1.300 kcal/da del grupo de NE total (25% vs. 80% del objetivo calrico calculado, respectivamente, p < 0,001). En los resultados no existan diferencias entre los dos grupos en relacin a los das libre de respirador en los primeros 28 das del ingreso (14,9 vs. 15 respectivamente, -0,1 de diferencia entre los grupos, IC 95% -1,4-1,2, p = 0,89). Adems, no se observaban diferencias en la mortalidad a los 60 das (23,2% vs. 22,2% respectivamente, diferencia de 1% IC 95% -4,1-6,3%; p = 0,77). Tampoco existan diferencias entre los grupos en incidencia de infeccin, das sin fallo orgnico o das fuera de UCI. Los pacientes sometidos a NE trfica presentaba mejor tolerancia digestiva con menos das de regurgitacin (0,4% vs. 0,7%; p = 0,003); vmitos (1,7% vs. 2,2%; p = 0,05), menor frecuencia de residuo gstrico superior a 400 ml (2,2% vs. 4,9%; p = 0,001) o estreimiento (2,1% vs. 3,1%; p = 0,003). Los autores concluyeron que la administracin de NE trfica no disminuye el nmero de das libre de ventilacin mecnica, ni la mortalidad de los pacientes con lesin aguda pulmonar. Indirectamente,

152

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

aunque no existi un grupo que realmente recibiera el requerimiento calrico total estimado, se puede concluir tambin que una nutricin hipocalrica no empeora la evolucin clnica de estos pacientes. Owais et al.24 han realizado una revisin sistemtica de la literatura para determinar si existe evidencia cientfica que demuestra el beneficio de la desnutricin permisiva. Los autores incluyen en el anlisis final un total de 12 artculos: ocho de intervencin, tres observacionales prospectivos y uno retrospectivo. En tres de ellos se analiza el efecto de la hipoalimentacin con aporte elevado de protenas en el paciente obeso. Los autores concluyen que la desnutricin permisiva en pacientes crticos que necesitan soporte nutricional a corto plazo puede ser preferible a una nutricin normocalrica. Adems, sugieren que en enfermos con malnutricin los aportes de macronutrientes no deben exceder en ms del 50% a los requerimientos estimados en los primeros das del tratamiento nutricional. El aporte calrico administrado puede ir aumentando pasados los primeros das del ingreso en la fase de recuperacin y segn la tolerancia digestiva. Jiang et al.25 han publicado recientemente un metanlisis de cinco estudios, tres de ellos en lengua china, en los que se analiza la eficacia de la NP hipocalrica en pacientes quirrgicos. Los autores definen este tipo de nutricin como aquella que aporta < 20 kcal/kg/da de energa, frente a aporte superiores a 25 kcal/kg/da. El estudio incluye un total de 359 pacientes analizados. Los resultados demuestran que la NP hipocalrica reduce las complicaciones infecciosas (OR 0,60; IC 95% 0,39-0,91; p = 0,02) y la estancia hospitalaria en 2,49 das (MD -2,49; IC 95% -3,88 -1,11; p = 0,0004). nicamente un estudio analiza el efecto sobre la mortalidad. En l no existen diferencias significativas entre el grupo sometido a NP hipocalrica frente al control.

ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN EFECTOS NEGATIVOS DE LA DESNUTRICIN PERMISIVA

Frente a la corriente de pensamiento favorecedora de la hipoalimentacin, anteriormente descrita, diferentes estudios observacionales han demostrado que un dficit calrico acumulado en el tiempo se asocia con peor pronstico en

UCI y postulan que la administracin de una cantidad adecuada de nutrientes puede mejorar la evolucin de los pacientes (Tabla V). Estos estudios se basan en el concepto de balance energtico equilibrado. El balance energtico se define como la diferencia entre las caloras gastadas (o caloras necesarias estimadas) frente a las ingeridas. Si la energa administrada es mayor que la energa gastada, el individuo presenta un balance energtico positivo. Esto induce un almacenamiento de energa en forma de grasa, carbohidratos y protenas. Por el contrario, si la energa perdida es mayor que la energa ingerida, el balance energtico es negativo y se produce una oxidacin de los depsitos energticos que se encuentran en forma de carbohidratos, grasa y protenas. La mayora del dficit calrico ocurre durante las primeras semanas despus del ingreso, especialmente en los pacientes crticos, y es mayor cuando se utiliza nutricin enteral exclusivamente. Barlett et al.26 definieron por primera vez el concepto de balance calrico acumulado. En un estudio clsico observacional, realizado en 57 pacientes quirrgicos ingresados en UCI, demostraron que los enfermos que presentaban un dficit calrico de ms de 10.000 kcal, presentaban mayor probabilidad de fallecer que los que presentaban un dficit calrico menor (77% vs. 20%). En un estudio posterior estos mismos autores confirmaron que la evolucin neurolgica era peor en aquellos pacientes con traumatismo craneoenceflico que presentaban un dficit calrico mayor de 11.000 kcal. McCowen et al.28 analizaron el efecto de administrar dos tipos de NP en un estudio aleatorizado y controlado en 48 pacientes. De ellos, 23 pacientes reciban una solucin de NP que aportaba 25 kcal/kg/da con 1,5 g de aminocidos/kg/da (grupo control) y 25 pacientes reciban un litro de NP sin grasa con 210 g de glucosa y 70 g de aminocidos (grupo experimental). Este ltimo grupo reciba menos protenas, glucosa y caloras. No existan diferencias significativas en infeccin (6 vs. 10 pacientes infectados), duracin de la estancia hospitalaria (19 14 vs. 17 15 das) o mortalidad (3 vs. 2 pacientes) entre ambos grupos. Sin embargo, el grupo de enfermos que reciba menos caloras presentaba un balance nitrogenado ms negativo (-8,3 9,2 vs. 0,65 4,8; p < 0,03).

TABLA V
Intervencin
no no 23 pacientes NP 25 kcal/kg/da 25 pacientes con NP hipocalrica 48 Traumatismo craneoenceflico Peor evolucin neurolgica con dficit calrico > 11.000 kcal No diferencias en infeccin. Longitud de estancia hospitalaria o mortalidad A menor aporte calrico, menor BN Mayor riesgo de infeccin hematolgica en pacientes con aportes calricos > 25% Correlacin significativa entre dficit energtico y estancia en UCI, das de ventilacin y complicaciones infecciosas Mayor riesgo de lceras por presin, fallo renal, distrs respiratorio o cualquier complicacin con balances energticos acumulados mayores No relacin entre dficit energtico acumulado y duracin de ventilacin, estancia en UCI o en el hospital y mortalidad Ventilacin mecnica 42 243 Ventilacin mecnica UCI mdico-quirrgica Relacin significativa entre el dficit calrico y mortalidad Relacin significativa entre el dficit calrico y mortalidad Las mujeres que no alcanzan los requerimientos calricos presentan mayor mortalidad en UCI y en el hospital 886 UCI mdico-quirrgica Ventilacin mecnica Alcanzar los requerimientos calrico-proteicos disminuye la mortalidad en los primeros 28 das del ingreso y en el hospital 57 UCI quirrgica Mayor mortalidad con dficit calrico > 10.000 kcal

Estudios que demuestran efectos deletreos de la desnutricin permisiva

Nmero de pacientes Tipo de pacientes Resultados

Estudio

Tipo de estudio

Barlett

OP

Barlett

OP

McCowen

RC

Rubison

OP

no

138

UCI mdica 92% Ventilacin mecnica UCI quirrgica

Villet

OP

no

48

Dvir

OP

no

50

Ventilacin mecnica

Alberda Cuartiles de aporte calrico no

OR

no

Faisy

OR

Strack von Schijnded

OP

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

Weijs

OP

no

No diferencias en mortalidad en UCI RC: aleatorizado y controlado; OP: observacional prospectivo; OR: observacional retrospectivo; NP: nutricin parenteral; UCI: unidad de cuidados intensivos; BN: balance nitrogenado.

153

154

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Rubison et al.29 en un estudio observacional prospectivo de 138 pacientes ingresados en una UCI mdica, clasificaban a los pacientes en cuartiles de ingesta segn las recomendaciones de las guas de la ACCP (American College of Chest Physician). En el primer cuartil se incluan los pacientes que haban recibido menos del 25% de las 25 kcal/kg/da recomendadas. En el segundo cuartil se incluan los pacientes que reciban entre un 25% y un 49% de las recomendaciones, en el tercer cuartil los que reciban entre el 50% y el 74% de las recomendaciones y en el ltimo cuartil los que reciban ms del 75%. El 92% de los enfermos requeran ventilacin mecnica. El riesgo de infeccin hematolgica era menor en los pacientes que reciban > 25% de las recomendaciones comparado con aquellos que reciban < 25% (OR 0,27; IC 95% 0,11 - 0,68). Villet et al.30 realizaron un estudio observacional prospectivo en el que se analizaba la relacin entre el balance energtico y la evolucin de 48 pacientes ingresados en una UCI quirrgica durante ms de cinco das. El sumatorio de los das de estancia en la totalidad de los pacientes era 669 das. Los enfermos eran seguidos durante un total de 669 das. En los resultados se observaba que el dficit calrico disminua de menos 1.270 kcal en la primera semana a menos 625 kcal/da durante la cuarta semana de estancia en UCI. El dficit energtico se correlacionaba de forma significativa con la duracin de la estancia en UCI (p = 0,0001), das de ventilacin mecnica (p = 0,0002) y complicaciones infecciosas (p = 0,00003). Dvir et al.31 analizaron el efecto del dficit energtico en 50 pacientes con ventilacin mecnica en un estudio observacional prospectivo. Para el clculo de los requerimientos energticos se utilizaba la calorimetra indirecta diaria. La ingesta media diaria era 1.512 kcal/da. Los pacientes presentaban un dficit calrico medio diario de 460 kcal, lo que supona un balance negativo acumulado de 4.767 kcal/paciente en un total de 566 das de seguimiento. Los enfermos con balances energticos acumulados ms negativos presentaban mayor riesgo de ulcera por presin (p = 0,013), insuficiencia renal (p = 0,001), distress respiratorio del adulto (p = 0,0003), sepsis (p = 0,0035), necesidad de intervencin quirrgica (p = 0,023) o cualquier tipo de complicacin (p = 0,0001). Sin embargo, el dficit calrico no

se relacionaba con los das de ventilacin mecnica, estancia en UCI o en el hospital, o con la mortalidad. Alberda et al.32 examinaron la relacin entre la cantidad de energa y protenas administradas y el efecto del estado nutricional previo sobre la evolucin de los pacientes. Para ello disearon un estudio observacional prospectivo en 167 UCI de 37 pases. Se analizaba la cantidad de energa y caloras recibidas en los primeros 12 das del ingreso y su efecto sobre la mortalidad en los primeros 60 das y los das libres de ventilacin mecnica en 2.772 enfermos mecnicamente ventilados. Se utilizaba el IMC como marcador de estado nutricional previo al ingreso en UCI. El 69% de los pacientes reciban NE nicamente, 17,6% NP y NE, 8% NP sola y un 5,4% ningn tratamiento nutricional. Los enfermos reciban una media de 1.034 kcal/da (59% de los requerimientos estimados) y 47 g de protenas/da. En el anlisis de regresin logstica se demostraba que un incremento de 1.000 kcal en el aporte de energa disminua de forma significativa la mortalidad a los 60 das (OR 0,76; IC 95% 0,61-0,95; p = 0,014) y los das de ventilacin mecnica (MD 3,5; IC 95% 1,2-5,9; p = 0,003). Un aumento de 30 g de protenas produca un efecto similar en la mortalidad (OR 0,84; IC 95% 0,74-0,96; p = 0,008) pero no en los das de ventilacin mecnica. El efecto de aumentar el aporte de calrico y proteico se asociaba con menor mortalidad en los pacientes con un IMC < 25, sin beneficio en aquellos con IMC entre 25 y 35 kg/m2. Faisy et al.33, en un estudio observacional retrospectivo de 42 pacientes sometidos a NE precoz en las primeras 24 h del ingreso (Sondalis) y que requeran ventilacin mecnica los primeros 7-14 das de su estancia en UCI, observaron que el dficit calrico medio era de 1.299 kcal/da. Los autores describieron una relacin significativa entre el dficit calrico medio y la mortalidad en UCI (OR 6,12; IC 95% 1,33-28,2; p = 0,02). En el da 14 de la estancia los pacientes que presentaban un dficit mayor de 1.200 kcal tenan mayor probabilidad de morir comparado con aquellos con dficit calrico menor (p < 0,05). Strack von Schijnded et al.34 realizaron un estudio observacional prospectivo en una UCI mdica y quirrgica que inclua a 243 pacientes

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

155

con una esperanza de vida mayor de 5-7 das. El tratamiento nutricional consista en NE (76%), NP (2%) o combinacin de ambos tratamientos nutricionales (22%). Todos los enfermos reciban 1,2-1,5 g de protenas/kg de peso, con un aporte calrico individualizado de acuerdo a los datos obtenidos de la medida de calorimetra. En los resultados se observaba que las mujeres alcanzaban mejor los requerimientos nutricionales con la nutricin que los hombres, por presentar menor peso corporal segn los autores. Aquellas mujeres que alcanzaban los requerimientos calricos medidos presentaban menor riesgo de mortalidad en la UCI (OR 0,199; IC 95% 0,048-0,831; p = 0,027), en los primeros 28 das del ingreso (OR 0,079; IC 95% 0,013-0,467; p = 0,005) y durante la estancia hospitalaria (OR 0,328; IC 95% 0,113-0,952; p = 0,04). El efecto de alcanzar los requerimientos energticos y proteicos afectaba la mortalidad, ms que alcanzar nicamente las necesidades calricas. Weijs et al.35 realizaron un estudio observacional prospectivo en una UCI mdico-quirrgica. El estudio inclua un total de 886 pacientes consecutivos que necesitaban ventilacin mecnica. De ellos, 73% reciban nicamente NE, 26% NP y NE y 1% NP solo. El objetivo nutricional era alcanzar aportes calricos segn los requerimientos obtenidos por calorimetra indirecta y un total de 1,2 g/kg de protenas. En los resultados se observaba que alcanzar los requerimientos energticos (OR 0,79; 0,364-0,97; p = 0,024) o de energa y de protenas (OR 0,40; IC 95% 0,26-0,64) se asociaba a una disminucin de la mortalidad en los primeros 28 das del ingreso. Adems, alcanzar los requerimientos calrico-proteicos pero no nicamente los energticos se asociaba a una menor mortalidad en el hospital (OR 0,62; IC 95% 0,46-0,84, p = 0,002). La mortalidad durante la estancia en UCI era independiente del aporte calrico o calricoproteico.

ENSAYOS CLNICOS RECIENTES SOBRE EL IMPACTO DE NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTADA POR NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO
Los resultados de los trabajos anteriormente descritos ponen de manifiesto que el aporte ca-

lrico limitado puede ser beneficioso para el paciente en la fase aguda de la agresin. Sin embargo, hay que tener en cuenta las mltiples limitaciones de estos estudios. En primer lugar, existen problemas metodolgicos en el diseo de alguno de ellos, o bien no son estudios multicntricos, o no existe un control ciego o incluyen un escaso nmero de pacientes. La poblacin analizada es muy heterognea en relacin a la patologa de base y al estado nutricional y el aporte de caloras es diferente. En la mayora se excluyen los pacientes con desnutricin y el objetivo calrico o es muy elevado o no se alcanza. Adems, los estudios no consideran que los enfermos ms graves generalmente presenten estancias en UCI ms prolongadas y, que a su vez, estos tengan ms riesgo de complicaciones. Por otro lado, se mezclan enfermos con NE y con NP, cuando se sabe que la NE tiene menos complicaciones que la NP y que los pacientes ms enfermos son menos frecuentemente alimentados por va enteral por peor tolerancia digestiva. Por ltimo, algunos estudios estn realizados con anterioridad a la puesta en marcha de protocolos de control glucmico estricto que se recomiendan en la actualidad. En este marco de discusin sobre los efectos de mantener una hipoalimentacin permisiva en los primeros das de la agresin, en el ao 2009 la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)36 y la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) conjuntamente con la Society of Critical Care Medicine (SCCM)37,38 establecen sus guas de prctica clnica. En ambas se especifica que si el paciente tiene un aparato digestivo intacto, la ruta enteral es preferible a la parenteral (Grado B). Esta recomendacin se apoya en los resultados de un metanlisis realizado en el ao 2001, en el que se demuestra que la NE precoz se asocia a menor riesgo de infeccin (OR 0,45; IC 95% 0,33-0,66; p < 0,001) y a menor estancia hospitalaria (MD 2,2 das; IC 95% 0,81-3,3; p = 0,004)39. En ambas guas se seala, adems, que la NE se debe iniciar precozmente en las primeras 24-48 del ingreso. Sin embargo, los resultados de un estudio observacional, retrospectivo y multicntrico en el que se analiza las prcticas de nutricin en 2.946 pacientes ingresados en 158 UCI diferentes demuestra que nicamente el 13,3% recibe NE en las primeras 24 h del ingreso y solo el

156

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

60,6% en las primeras 48 h40. Esto indica que una proporcin elevada de pacientes no reciben nutricin por va enteral de forma precoz. Adems, las guas recomiendan administrar un total de 25-30 kcal/kg/da en la mayora de las patologas. Sin embargo, en muchas ocasiones, alcanzar los requerimientos nutricionales de energa y protenas con NE no es fcil, especialmente en el paciente con gastroparesia y sin acceso pospilrico. Adems, frecuentemente se interrumpe la NE para la realizacin de pruebas diagnsticas. Cahill et al.41 han demostrado en un estudio observacional y prospectivo, que incluye 703 pacientes mdicos ingresados en 153 UCI, que cuando no es posible alcanzar los requerimientos nutricionales con NE exclusiva, la administracin de NP precoz en los primeros 48 h del ingreso aumenta la provisin de caloras frente a los grupos de NP tarda ms NE o NE exclusiva (17,5 5,8 vs. 13,6 6,3 vs. 9,9 5,5 kcal/kg/da, p < 0,001). Sin embargo, en este estudio la proporcin de pacientes que fallecen o que permanecen ingresados en el hospital despus de 60 das es mayor en el grupo sometido a NP precoz en el anlisis univariante (OR 0,55; IC 95% 0,37-0,83; p = 0,015), significacin que se pierde al ajustar por otros factores como la edad, el diagnstico o el grado de severidad en la escala APACHE II. Como los autores comentan en la discusin, los tres grupos de tratamiento reciben una cantidad de energa inferior a sus requerimientos. Por todo ello, es fcil comprender que en muchas ocasiones el paciente recibe menos del 70% de sus requerimientos nutricionales con NE exclusiva. En estos casos se podra administrar NP complementaria pasadas las 48 h del ingreso con la NE hipocalrica para alcanzar los requerimientos nutricionales y, as, evitar el dficit nutricional. En este punto las dos sociedades cientficas no se ponen de acuerdo. Los expertos de ESPEN recomiendan comenzar con NP (grado C), si despus de dos das del ingreso no se alcanzan las necesidades nutricionales con NE, sin exceder las necesidades del paciente, evitando la sobrealimentacin. Los expertos de ASPEN recomiendan esperar hasta el octavo da del inicio de la NE en pacientes con buen estado de nutricin (grado E). En individuos malnutridos se recomienda NP precozmente en el curso de la enfermedad, ya que existe evidencia cientfica que

demuestra que la NP es superior a la ausencia de intervencin. Segn los autores de la gua esta actitud puede disminuir la resistencia a la insulina, la incidencia de infecciones y/o la duracin de la estancia hospitalaria. Posterior a la publicacin de estas guas, e intentando dilucidar cul de las dos actitudes es la que presenta ms beneficio para el paciente, se han publicado tres estudios randomizados y controlados, que se resumen a continuacin. El primero de ellos est publicado por Singer et al.42 en la revista Intensive Care Medicine en febrero del 2011. Es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, realizado en una nica UCI de Israel (estudio TICACOS; Tight Caloric Control Study). El objetivo primario era determinar el efecto de adecuar el aporte calrico, medido por calorimetra, sobre la mortalidad de los pacientes admitidos en UCI que precisan ventilacin mecnica. Los participantes se asignaban a dos grupos. El grupo de estudio reciba un aporte calrico de acuerdo a los datos obtenidos en la calorimetra y el grupo control reciba 25 kcal/kg peso. En ambos grupos se iniciaba NE (Jevity u Osmolite, o Nutren 2.0) en las primeras 48 h del ingreso a un ritmo de 20 ml/h, incrementando la velocidad de infusin de 20 en 20 ml/h cada 6 h, junto con NP (OliClinomel N6-900E, Lab. Baxter), hasta alcanzar las caloras requeridas. Adems, se administraba perfusin continua de insulina para mantener niveles de glucemia inferiores a 150 mg/dl. Un total de 944 pacientes se seleccionaron para el estudio. Los datos de 130 enfermos, 65 en cada grupo, se utilizaron para el anlisis final. En los resultados se observaba que los requerimientos calricos de los enfermos variaban significativamente en los 10 primeros das de la estancia en UCI. Los pacientes de ambos grupos tenan un gasto energtico basal similar. Sin embargo, la ingesta calrica y proteica era mayor en el grupo de estudio frente al control (2.086 460 vs. 1.480 356 kcal/da, p = 0,01 y 76 16 vs 53 16 g/da, p = 0,01). Esto supona un balance energtico medio diario (p = 0,001) y un balance acumulado (p = 0,01) mayor en el grupo de estudio. Exista una tendencia a disminuir la mortalidad en el grupo de estudio en la curva de Kaplan Meier, tanto en el anlisis por intencin de tratar como por protocolo. La mortalidad era similar en ambos grupos

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

157

(24,6% vs. 26,2%; p = 0,64). La duracin de la ventilacin mecnica (16,1 14,7 vs. 10,5 8,3 das; p = 0,03) y la estancia en UCI (17,2 14,6 vs. 11,7 8,4; p = 0,04) era mayores en el grupo de estudio. No existan diferencias entre los grupos en relacin a la incidencia de complicaciones infeccionas, ni al desarrollo de fallo renal o heptico durante el seguimiento. El segundo estudio que analiza el efecto de la NP complementaria est publicado en agosto del ao 2011 en la revista New England Journal of Medicine por Caesar et al.43 (estudio EPaNIC, Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critiaclly ill Patients). Es un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado de grupos paralelos y multicntrico, en el cual participaron 7 UCI de dos hospitales de Blgica. De los 8.703 pacientes que cumplan criterios de elegibilidad, 2.312 eran asignados al grupo de NP precoz y 2.328 al grupo de NP tardo. En ambos grupos se iniciaba NE el segundo da del ingreso (Osmolite). Adems, en todos los casos se administraban las necesidades de electrolitos, minerales y vitaminas del paciente crtico por va intravenosa. El grupo de NP precoz reciba, adems, un total de 400 kcal en el da 1 y 800 kcal en el da 2 del ingreso en UCI en forma de suero glucosado al 20%. En el da 3 se iniciaba NP (Oliclinomel) hasta alcanzar el 100% de las necesidades calricas. El grupo de NP tarda reciba los siete primeros das el mismo volumen de lquido intravenoso con suero glucosado al 5%. Si los aportes de NE eran insuficientes para cubrir las necesidades del paciente, pasados los siete primeros das se iniciaba NP para complementar la NE. En todos los casos se mantena un nivel de glucemia venosa entre 80-110 mg/dl, mediante infusin de insulina intravenosa segn niveles de glucosa capilar, obtenidos cada 1-4 h. En los resultados de este estudio se observaba que aunque los grupos presentaban el mismo porcentaje de mortalidad durante su estancia en UCI, en el hospital y en los 90 das del ingreso, el porcentaje de pacientes que se daban de alta vivos en los primeros ocho das de la UCI era mayor en el grupo de NP tardo (75,2% vs. 71,7%; p = 0,007), a pesar de que el riesgo de hipoglucemia era mayor (3,5% vs. 1,9%; p = 0,001). La estancia media en la UCI era un da inferior en el grupo de NP tarda (3 vs. 4; p = 0,02), lo cual se reflejaba en un incremento del

6,3% de probabilidad de ser dado de alta vivo de la UCI (OR 1,06; IC 95% 1,00-1,13; p = 0,04). El porcentaje de pacientes con infeccin a cualquier nivel, neumona, infeccin hematolgica o de la herida quirrgica era menor en el grupo de NP tarda (22,8% vs. 26,2%; p = 0,008), a pesar de presentar una respuesta inflamatoria mayor, medida por los niveles de protena C reactiva (p < 0,001). De igual forma, la duracin de la ventilacin mecnica (p = 0,002) y de la hemofiltracin (p = 0,008) en los pacientes que necesitaban estos tipos de soporte vital era menor en el grupo de NP tarda. La duracin media de la estancia hospitalaria era dos das inferior en el grupo de NP tarda (14 vs. 16 das; p = 0,004), lo cual se reflejaba en un incremento del 6,4% en la posibilidad de ser dado de alta ms precozmente (OR 1,06; IC 95% 1,00-1,13; p = 0,04). En un estudio posterior de este mismo grupo se seala que el uso de NP precoz aumenta los costes en 1.210 euros/paciente (p = 0,02)44. Los autores concluan que el inicio precoz de la NP para suplementar la NE insuficiente durante la primera semana de ingreso en UCI en pacientes crticos con riesgo de desnutricin parece ser menos ventajosa que la estrategia de aplazar la NP hasta el da ocho, mientras se den vitaminas y minerales. El inicio tardo de la NP se asocia a menos infecciones, mejor recuperacin y menores gastos sanitarios. Por otra parte, la NP iniciada durante los siete primeros das de ingreso en la UCI se asociaba a un aumento significativo del nmero de infecciones, a pesar del control glucmico estricto y de NE simultnea. Por ltimo, Heidegger et al.45 han publicado en diciembre de 2012 en la revista Lancet un estudio aleatorizado y controlado, realizado en UCI mdico-quirrgicas de dos hospitales de Suiza. El objetivo principal del estudio era demostrar que la NP complementaria, iniciada en el tercer da del ingreso, mejoraba la evolucin de los pacientes comparado con el uso exclusivo de NE. Para ello, se estudiaban de forma consecutiva todos los enfermos que en el tercer da de su ingreso toleraban menos de un 60% de sus requerimientos energticos, medidos por calorimetra, por va enteral; en los cuales, adems, se prevea una duracin de la estancia mayor de cinco das y una supervivencia mayor de siete das. En el da tercero del ingreso en UCI los pacientes se dividan de forma aleatoria en dos

158

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

grupos: NP complementaria ms NE o NE exclusiva. El objetivo nutricional consista en alcanzar las necesidades energticas, medidas por calorimetra al tercer da de ingreso, realizada en un 65% de los participantes, o de 25 kcal/kg de peso/da para mujeres y 30 kcal/kg de peso/da para varones, si no se dispona del clculo. El objetivo proteico era 1,2 g/protenas/kg de peso/da. En el primer da del ingreso todos los pacientes reciban NE, a un ritmo inicial de 20-30 ml/h, valor que se iba incrementando hasta alcanzar las necesidades calricas en los das posteriores. En el da cuatro del ingreso los pacientes asignados al grupo de NP complementaria reciban una solucin intravenosa que aportaba 0,621,37 kcal/ml, para cubrir el dficit nutricional de la NE. El estudio inclua un protocolo estricto de control glucmico, con administracin intravenosa continua de insulina, con la idea de mantener una glucemia inferior a 8,5 mmol/l. Para ello, se realizaba control de glucemia capilar al menos cuatro veces al da. Todos los enfermos reciban las recomendaciones de electrolitos, minerales y vitaminas desde el primer da del ingreso, segn las recomendaciones para pacientes con NPT de ESPEN. El anlisis de los datos se realiz en 305 pacientes: 153 asignados al grupo de NP complementaria y 152 al grupo de NE exclusiva. En los resultados se describe que en el da cuatro del ingreso, antes de la aleatorizacin, el dficit calrico acumulado era de 3.999 1.293 kcal. La media de caloras administradas entre los das 4 y 8 era mayor en el grupo con NP complementaria (28 5 kcal/kg/da vs. 20 7 kcal/kg/da, p < 0,0001), lo que suponan un 103 18% vs. 77 27% de los requerimientos (p < 0,0001), respectivamente, con una diferencia de aproximadamente 600 kcal/da. La media de protenas administradas en este tiempo era superior en los pacientes con NP complementaria (1,2 g/kg/da vs. 0,8 g/kg/da, 100% vs. 71% de los requerimientos proteicos, respectivamente, p < 0,0001). La probabilidad de presentar infeccin entre los das 9 y 28 del ingreso era tambin menor en este grupo (27% vs. 38% respectivamente, OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97; p = 0,0338). En ambos grupos el nmero de bacteriemias era similar. Adems, el nmero de infecciones nosocomiales (MD -0,42; IC 95% -0,79 -0,05: p = 0,0248), el nmero de das de tratamiento con antibiticos

(MD -2,3; IC 95% -4,1 -0,5; p = 0,001) y el nmero de das libre de antibitico (MD 2,1; IC 95% 0,3 - 3,9; p = 0,0197) era tambin inferior en el grupo suplementado con NP. Sin embargo, en nmeros absolutos, hubo 100 infecciones en el grupo suplementado con NP y 114 en el grupo solo con NE. Ambos grupos presentaban una frecuencia similar de episodios de hiperglucemia, hipoglucemia, cantidad de insulina administrada, necesidad de tratamiento sustitutivo renal, alteracin de los niveles de fsforo en sangre o de protena C reactiva. No existan diferencias entre los grupos en la duracin de ventilacin mecnica, de la estancia en UCI, de la estancia en el hospital o de mortalidad en los 28 das del estudio. Los autores concluyen que la NP complementaria administrada a partir del cuarto da del ingreso en UCI en pacientes con aportes de NE insuficientes es beneficiosa, siempre y cuando el aporte calrico se ajuste al 100% de las necesidades energticas, evitando la hiperalimentacin. En este trabajo llama la atencin que el aporte de protenas al grupo control es bastante inferior a la recomendacin actual, 0,8 g/kg de peso ideal y 0,6 g /kg de peso real, o un 45% menos respecto del 1,5 g/kg/da recomendado. En un editorial, que acompaa a la publicacin de este artculo, Vicent y Preiser46 sealan que la administracin de NP complementaria precoz debe de individualizarse de acuerdo a los objetivos nutricionales. Estos autores consideran que es importante no solo establecer cul es el aporte calrico ptimo, sino tambin el aporte de protenas ms idneo.

INFLUENCIA DE DIFERENTES FACTORES SOBRE LOS RESULTADOS DEL USO DE NP COMPLEMENTARIA

Los resultados obtenidos en los diferentes estudios en relacin al uso de NP complementaria estn influenciados por varios factores. En primer lugar hay que tener en cuenta, adems del aporte calrico, el aporte proteico. Las guas de prctica clnica recomiendan administrar entre 1,3-1,5 g de protenas/kg/da. Alcanzar este aporte de protenas debe ser prioritario, tanto en la prctica clnica como en los futuros ensayos a realizar. Como se coment anteriormente, en algunos trabajos en los que se analiza la ingesta proteica se demuestra que la evolucin del pa-

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

159

ciente es peor cuando no se alcanzan las necesidades de protenas. Adems, los resultados de los estudios que valoran la utilidad de la NP precoz pueden ser diferentes, segn la patologa y el tipo de enfermo estudiado. Dado que no todos los pacientes son iguales, el aporte calrico se debera de ajustar a los requerimientos individuales, para evitar la sobrealimentacin. Para ello, sera interesante disponer de calorimetra indirecta en todos los centros, o al menos utilizar sistemticamente alguna de las ecuaciones de estimacin del gasto energtico que mejor se ajusten al tipo de pacientes que se est tratando. De igual forma, se debe controlar todos los aportes de energa administrada con sueros, utilizados para cubrir necesidades hdricas y para diluir medicacin, o con frmacos como propofol. Por ltimo, el estado de nutricin previo al ingreso en UCI puede tambin influir en los resultados del tratamiento nutricional. La mayora de los autores estn de acuerdo en permitir aportes de caloras inferiores a los requerimientos en los primeros das del ingreso, siempre y cuando el paciente presente un IMC normal. Sin embargo, los pacientes malnutridos recibirn NP precoz en los primeros das del ingreso, una vez conseguida la estabilidad hemodinmica, si con la NE no se alcanzan las necesidades nutricionales o presentan intolerancia digestiva.

ESTUDIOS FUTUROS
Hoy en da el aporte energtico contina siendo un tema controvertido. Es preciso identificar el efecto de la gravedad, de las complicaciones y de la duracin de la enfermedad sobre la administracin de energa. Todos estos aspectos estn ntimamente relacionados. De tal forma, que a mayor gravedad de la enfermedad, mayor es la probabilidad de complicacin y de la duracin de la estancia en el hospital. Adems, estancias ms prolongadas se asocian a mayor nmero de complicaciones. Los enfermos que presentan una duracin del ingreso ms prolongado reciben mayor volumen de NE y/o NP. Adems, como se ha revisado anteriormente, la mayora de los estudios sobre el aporte ptimo de energa se han realizado en pacientes ingresados en UCI. Sin embargo, muchos enfer-

mos que estn en otras reas de hospitalizacin tambin necesitan soporte nutricional. En estos casos, la base de la prescripcin calrica se realiza aplicando la analoga a partir de los resultados obtenidos en pacientes crticos. Por tanto, se necesitan nuevos estudios que ayuden a establecer la mejor pauta de tratamiento nutricional. En este sentido, en la actualidad est en marcha un nuevo trabajo de Arabis et al.47, iniciado en noviembre del ao 2009, que tiene previsto su finalizacin en noviembre del 2013. Este grupo est realizando un estudio controlado, internacional y multicntrico en que participan cinco centros. El objetivo es analizar el efecto de la hipoalimentacin permisiva frente a la alimentacin recomendada en la actualidad sobre la mortalidad en los primeros 90 das del ingreso en UCI mdico-quirrgicas. Adems, se estudiar el efecto sobre mortalidad en los primeros 28 das y en los 180 das posteriores al ingreso, duracin de estancia en UCI y en el hospital e incidencia de hipoglucemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, infeccin, sndrome de realimentacin y diarrea. Incluye un total de 862 pacientes adultos, que se prev permanecern en la UCI un periodo superior a 72 h, sometidos a nutricin por va enteral en las primeras 48 h. Los pacientes se asignan a dos grupos de intervencin. Los enfermos en el grupo de alimentacin permisiva reciben una media del 50% (entre el 40%50%) de sus requerimientos energticos mientras que otro grupo recibe un 100% (entre 70%100%) de las caloras calculada con diferentes ecuaciones predictivas. En ambos grupos se administra 1,2-1,5 g de protenas/kg/da. Todos los pacientes reciben minerales y vitaminas diariamente. La decisin de iniciar NP depende de los protocolos individuales de cada centro, pero en todos los casos este tratamiento no se inicia hasta pasados 7-10 das del ingreso.

CONCLUSIN
Al cabo de 40 aos de experiencia con el soporte de nutricin artificial, continuamos con dudas acerca del aporte calrico ptimo del tratamiento nutricional. Histricamente hemos pasado de la hiperalimentacin al aporte energtico restringido, junto con un aporte hiperproteico, al menos durante la primera semana en pacientes crticos que parten de un buen estado

160

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

de nutricin, al tiempo que otros proponen en la actualidad un aporte energtico en equilibrio con las mediciones o estimaciones del gasto energtico real desde el principio con independencia del estado nutricional previo. La divisin entre hipoalimentacin permitida y alimentacin completa es neta y no parece que vaya a ver acuerdo en los prximos aos. Sin nuevos ensayos clnicos planeados para resolver esta controversia, ser difcil alcanzar un acuerdo. Sin embargo, como ya se ha sealado, existen mltiples factores que pueden influir en los resultados de comparar distintos aportes calricos: enfermos crticos vs. no crticos, heterogeneidad natural de las distintas patologas primarias, estado nutricional previo, vas de alimentacin, duracin del estudio, variables primarias y secundarias seleccionadas, etc. Ahora mismo, y en el futuro, el mdico tendr que ajustar su juicio clnico para hacer una prescripcin individualizada que mejor se corresponda con las caractersticas y evolucin clnica del paciente concreto que tiene delante. Tendr que evitar la sobrealimentacin. Pero decidir entre aporte total o parcial de los requerimientos energticos desde el comienzo del tratamiento requerir una consideracin cuidadosa del perfil clnico de ese enfermo.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

BIBLIOGRAFA
1. Olveira Fuster G, Gonzlez-Romero S. Nutricin en el Adulto. En: Gil A (Director), Maldonado Lozano J, Martnez de Victoria Muoz E (coordinadores). Tratado de Nutricin. Tomo III. Nutricin Humana en el estado de salud. Editorial Panamericana, Madrid, 2 Edicin, 2010. p. 288-317. 2. Butte NF, Caballero B. Energy Needs: Assessment and Requirements. En: Shils, Maurice E.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, Robert J., editor. Modern nutrition in health and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,; 2006. 3. Hill JO, Catenacci VA, Wyatt HR. Obesity: Etiology. En: Shils, Maurice E.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, Robert J., editor. Modern nutrition in health and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 4. Stephen F. Lowry, J. Martin Perez. The Hypercatabolic State. En: Shils, Maurice E, Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, Robert J., editor. Modern nutrition in health and 13.

14.

15.

16.

17. 18.

disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1381-400. Branson RD, Johannigman JA. The measurement of energy expenditure. Nutr Clin Pract. diciembre de 2004;19:622-36. Hipskind P, Glass C, Charlton D, Nowak D, Dasarathy S. Do handheld calorimeters have a role in assessment of nutrition needs in hospitalized patients? A systematic review of literature. Nutr Clin Pract. agosto de 2011;26:426-33. Ireton-Jones C. Adjusted body weight, con: why adjust body weight in energy-expenditure calculations? Nutr Clin Pract. agosto de 2005;20: 474-9. Frankenfield DC, Rowe WA, Smith JS, Cooney RN. Validation of several established equations for resting metabolic rate in obese and non-obese people. J Am Diet Assoc. 2003;103:1152-9. Barak N, Wall-Alonso E, Sitrin M. Evaluation of stress factors and body weight adjustment currently used to estimate energy expenditure in hospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:231-8. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:27-36. Frankenfield D. Validation of an equation for resting metabolic rate in older obese, critically ill patients. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:264-9. Anderegg BA, Worrall C, Barbour E, Simpson KN, Delegge M. Comparison of resting energy expenditure prediction methods with measured resting energy expenditure in obese, hospitalized adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:168-75. Weijs PJM, Kruizenga HM, Van Dijk AE, Van der Meij BS, Langius JAE, Knol DL, etal. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr. 2008;27:150-7. Frankenfield DC, Ashcraft CM, Galvan DA. Longitudinal prediction of metabolic rate in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36: 700-12. Shires GT, Canizaro PC, Lowry SF. Fluid, electrolyte, and Nutritional Management of the Surgical Patient. In Schwartz SL (ed): Principles of Surgery. McGraw-Hill Book Company, New York, U.S.A., 4th Edition, 1984, 45-80. M Len. Optimizacin del aporte energtico en nutricin artificial: Segunda leccin Jess Culebras. Nutr Hosp. 2011;26:1201-9. Zaloga GP, Roberts P. Permissive underfeeding. New Horiz. 1994;2:257-63. Fankenfrield DC, Smith JS, Cooney RN. Accelerated nitrogen loss after traumatic injury is not attenuated by achievement energy balance. J Parent Enter Nutr. 1997;21:324-9.

Captulo 7. Energa. Aportes ptimos de energa en nutricin clnica

161

19. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26: 174-1. 20. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest. 2003;124: 297305. 21. Ahrens CL, Barletta JF, Kanji S, Tyburski JG, Wilson RF, Janisse JJ, et al. Effect of low-calorie parenteral nutrition on the incidence and severity of hyperglycemia in surgical patients: A randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2005;33:2507-12. 22. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, Al-Dawood A, Al-Sultan M, Sakkijha MH, et al. Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;93:569-77. 23. Rice TW and The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury. The EDEN randomized trial. JAMA 2012;307: 795-803. 24. Owais AE, Bumby RF, MacFie J. Review article: permissive underfeeding in short-term nutritional support. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:628-6. 25. Jiang H, Sun MW, Hefright B, Chen W, Lu CD, Zeng J. Efficacy of hypocaloric parenteral nutrition for surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition. 2011;30:730-7. 26. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, Ferguson SK, Kaiser AM, Erlandson EE. Measurement of metabolism in multiple organ failure. Surgery. 1982;92: 771-9. 27. Waters DL, Dechert R, Barlett R. Metabolic studies in head injury patients: a preliminary report. Surgery. 1986;100:531-4. 28. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Chan S, Forse RA, Burke PA, et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications -a randomized clinical trial. Crit Care Med. 2000;28:3606-11. 29. Rubinson L, Diette GB, Song X, Brower RG, Krishnan JA. Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:350-7. 30. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Cayeux R N MC, Delarue J, Berger MM. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005;24:502-9. 31. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr. 2006;25:37-44. 32. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship be-

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

tween nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 2009;35:1728-37. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F, Savard JF, Abboud I, Tadie JM, et al. Impact of calorie deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br J Nutr. 2009;101:107987. Strack van Schijndel RJ, Weijs PJ, Koopmans RH, Sauerwein HP, Beishuizen A, Girbes AR. Optimal nutrition during the period of mechanical ventilation decreases mortality in critically ill, long term acute female patients: a prospective observational cohort study. Crit Care. 2009;13:R132. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SDW, Driessen RH, de Jong E, Girbes ARJ, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:60-8. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. Parenteral nutrition in the ICU: guidelines. Clin Nutr. 2009;28:387-400. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). J Parent Enter Nutr 2009;33:277-316. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society from Parenteral and Enteral Nutrition: executive summary. Crit Care Med. 2009; 35: 1757-61. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001;29:2264-70. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK. Nutrition therapy in the critical care setting: what is best achievable practice? An international multicenter observational study. Crit Care Med. 2010;38:395-401. Cahill NE, Murch L, Jeejeebhoy K, McClave SA, Day AG, Wang M, et al. When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational study. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:160-8. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, ShalitaChesner M, Lev S, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 2011;37: 601-9.

162

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

43. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. NEJM 2011; 365:506-17. 44. Vanderheyden S, Casaer MP, Kesteloot2 K, Simoens S, De Rijdt T, Peers G et al. Early versus late parenteral nutrition in ICU patients: cost analysis of the EPaNIC trial. Crit Care. 2012;16:R96. 45. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in

critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2012. 46. Vicent JL, Preiser JC. When should we add parenteral to enteral nutrition?. Lancet 2012; 012 Dec 3. pii: S0140-6736(12)61893-5. doi: 10.1016/S01406736 (12)61893-5. [Epub ahead of print] 47. Arabi YM, Haddad SH, Aldawood AS, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Sakkijha M et al. Permissive underfeeding versus target enteralbfeeding in adult critically ill patients (PermiT Trial): a study protocol of a multicenter randomized controlled trial. Trials 2012;13:191-8.

La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente

163

GARCA-PERIS, PILAR Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid VELASCO GIMENO, CRISTINA Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Correspondencia: pgarciap.hgugm@salud.madrid.org

Conceptos clave
3 La desnutricin en el paciente hospitalizado es el resultado de la compleja interaccin entre enfermedad, alimentacin y nutricin. Cuando el estado nutricional es deficiente, se compromete el retraso en la recuperacin, se prolonga la estancia hospitalaria, se incrementa la tasa de reingresos prematuros, aumenta el riesgo de infecciones y disminuye la calidad de vida. La alimentacin y la nutricin del enfermo es el pilar en el que se debe basar el tratamiento mdico integral del paciente desde su ingreso en el hospital hasta el alta. 3 La evaluacin del estado nutricional es una aproximacin exhaustiva a la situacin nutricional de un paciente mediante el uso de la historia clnica, farmacolgica y nutricional, la exploracin fsica, las medidas antropomtricas y los datos del laboratorio. Esta evaluacin nutricional permitir realizar un correcto diagnstico. 3 El tratamiento nutricional ha demostrado ser eficaz en la prevencin y/o tratamiento de la desnutricin y por tanto capaz de revertir todos los efectos deletreos derivados de ella. Dicho tratamiento debe seguir un algoritmo de decisin claro y exhaustivo para su correcta prescripcin. Tras el diagnstico debe seguir el clculo de los requerimientos del paciente. Posteriormente y como primera indicacin en el tratamiento mdico del enfermo figurar la terapia nutricional que se considere adecuada, teniendo en cuenta la situacin clnica del enfermo la posibilidad de utilizar la va oral o no y en el caso de que sta opcin no sea posible la funcionalidad o no de la va digestiva que ser determinante a la hora de elegir qu tipo de nutricin artificial empleamos. Por tanto la intervencin nutricional debe incluir siempre, la dieta oral y las modificaciones pertinentes a la misma, la prescripcin de suplementos nutricionales orales para optimizar esa dieta oral si fuese necesario y por ltimo, la nutricin artificial en sus dos modalidades, la nutricin enteral y la nutricin parenteral. 3 El soporte nutricional debe tener una evolucin racional y es frecuente que un mismo paciente que haya estado con NPT, est a la vez con NE, con el fin de optimizar el aporte energtico o porque la va digestiva es ya funcionante y la transicin de un soporte nutricional a otro es posible. Este traspaso de una terapia nutricional a otra requiere un seguimiento continuado del enfermo, con el fin de asegurar en todo momento que se alcanzan los requerimientos del enfermo.

INTRODUCCIN
La necesidad de mantener un estado nutricional adecuado no es un fenmeno nuevo. Ya Hip-

crates deca que las heridas limpias curan mejor con una buena nutricin. Lo que s es cierto, es el inters que en los ltimos aos ha despertado este campo. 163

164

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Nos podramos preguntar a qu se debe este replanteamiento casi con carcter de urgencia. Segn Heymsfield, el motivo desencadenante se apoya en tres acontecimientos cientficos: en primer lugar, se conocen mejor los deterioros fisiolgicos progresivos a que conducen las situaciones de desnutricin y ayuno. En segundo lugar, se sabe que la desnutricin es una situacin de riesgo que puede estar ocasionada por mltiples procesos patolgicos y, en tercer lugar, en los ltimos aos ha existido un gran avance en el desarrollo de nuevos mtodos de nutricin artificial1. Ante un panorama en principio tan esperanzador, podramos pensar que en la actualidad la desnutricin en los hospitales sera prcticamente inexistente. Nada ms lejos de la realidad como veremos a lo largo de este capitulo. En l, revisaremos la prevalencia de la desnutricin en los hospitales, la etiologa, las consecuencias de la misma, y su correcto diagnstico. A continuacin, enunciaremos las posibles soluciones de las que disponemos en la actualidad para afrontar este grave problema y que pasan, lgicamente, por considerar la alimentacin y la nutricin del enfermo como parte del tratamiento mdico integral del paciente desde el momento del ingreso en el hospital. Desde el principio queremos insistir en que, cuando hablamos de tratamiento nutricional, no debemos olvidar que el 90% de los pacientes ingresados comen por va oral y solo el 10% est con soporte nutricional artificial. Es decir, el tratamiento nutricional de un enfermo incluye, como se describe en la tabla I, tanto la dieta oral (DO), como la nutricin enteral (NE), como la nutricin parenteral (NP), y este tratamiento nutricional debe ser la primera indicacin que figure en la prescripcin mdica. La desnutricin se define como un estado de deficiencia de energa, protena u otro nutriente

TABLA I

Pirmide del tratamiento nutricional

NPT NE Suplementos nutricionales orales Dietas orales de textura modificada

Alimentacin oral

especfico, que produce un cambio mensurable en la funcin corporal y puede corregirse con tratamiento nutricional adecuado. Dentro de los grupos de riesgo, si excluimos los pases del tercer mundo dado que no es el tema que nos ocupa, en los pases desarrollados las poblaciones de riesgo son los que se describen en la tabla II. Como vemos, los pacientes hospitalizados configuran un grupo a tener en cuenta de forma prioritaria. En los hospitales existen una serie de prcticas inadecuadas que favorecen la desnutricin en los pacientes2,3. Entre estas podemos destacar que la mayora de las veces no se pesa ni se talla a los enfermos al ingreso, con lo que no podemos tener un peso de referencia con el que com-

TABLA II

Grupos de riesgo de desnutricin

Tercer Mundo Pases desarrollados Pacientes hospitalizados Prdida de peso reciente 10% Descenso ingesta > 10 das Prdidas prolongadas de nutrientes Situaciones hipercatablicas Interaccin frmaco-nutriente

Lactantes y nios Ancianos Embarazadas Marginados/alcohlicos Institucionalizados Enfermos crnicos ambulatorios

Captulo 8. La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente

165

parar. El uso prolongado de sueroterapia, el no apuntar lo que el paciente come realmente, la suspensin de comidas por pruebas diagnsticas, el desconocimiento de los productos nutricionales, la prescripcin de dietas orales inadecuadas, el retraso en prescribir una nutricin artificial etc., son algunas de las causas que pueden favorecer la desnutricin en este mbito. La desnutricin relacionada con la enfermedad constituye un problema sanitario de elevada prevalencia y altos costes. Afecta a unos 30 millones de personas en Europa y conlleva un coste asociado de unos 170 mil millones de euros anuales4. Representantes de los Ministerios de Sanidad de los estados miembros de la Unin Europea (UE), bajo la presidencia checa, mdicos expertos, representantes de las administraciones sanitarias y de grupos de seguros sanitarios, ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) y ENHA (Alianza de Salud Nutricional Europea), firmaron el 11 de junio de 2009 la Declaracin de Praga, y llegaron a la conclusin unnime de que la desnutricin relacionada con la enfermedad es un problema urgente de salud pblica y en el mbito de los hospitales en Europa. En dicha declaracin, se pone especial nfasis en la importancia de adoptar las acciones apropiadas para prevenir la desnutricin, causante de una morbilidad y una mortalidad innecesarias. Para ello, se debe ayudar al progreso en la eficacia de los sistemas sanitarios europeos5 y mantener un compromiso continuo para la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Las acciones para luchar contra la desnutricin relacionada con la enfermedad se integran en la estrategia sanitaria de la UE (Together for health: a Strategic Approach for the EU 2008-2013)6,7, continuando en la lnea de recomendaciones propuestas en la resolucin sobre Alimentacin y Cuidado Nutricional en los hospitales, promulgada por el Comit de Ministros del Consejo de Europa en 20038. En esta resolucin, ya se pona de manifiesto la importancia de la desnutricin en los hospitales, as como medidas encaminadas a su prevencin y tratamiento. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) ha elaborado, en diciembre del 2010, con 19 sociedades cientficas espaolas,

un Consenso Multidisciplinar para Abordar la Desnutricin Hospitalaria en Espaa9. La desnutricin en el paciente hospitalizado es el resultado de la compleja interaccin entre enfermedad, alimentacin y nutricin. Cuando el estado nutricional es deficiente, se compromete el retraso en la recuperacin, se prolonga la estancia hospitalaria, se incrementa la tasa de reingresos prematuros, se facilita una mayor susceptibilidad a la infeccin y se altera sensiblemente la independencia del individuo y su calidad de vida, contribuyendo a aumentar la morbimortalidad y repercutiendo negativamente en los costes sanitarios10-13. La prevalencia de la desnutricin relacionada con la enfermedad es del 20%-50%14-15. La utilizacin de herramientas de cribado define el primer paso en la prevencin y tratamiento de los pacientes en riesgo de desnutricin y desnutridos. La informacin obtenida mediante el EuroOOPS Study, que emple la herramienta Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) para evaluar 5061 pacientes ingresados en hospitales europeos, seala un riesgo de desnutricin, de un 32,6%16. En Espaa, la prevalencia de desnutricin de los pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 30% y el 50% y, al igual que en otros pases, aumenta a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Sin embargo, estos datos se extraen de estudios de mbitos restringidos que no permiten conocer la verdadera magnitud del problema sanitario (prevalencia) ni econmico (costes)17-20. El reciente estudio PREDYCES (Prevalencia de la Desnutricin Hospitalaria y Costes Asociados en Espaa)21 realizado por SENPE aporta datos muy relevantes. Se ha realizado en 1.597 pacientes de 31 centros hospitalarios, representativos del mapa sanitario en todo el territorio nacional y en condiciones de prctica clnica habitual. Entre sus resultados destacan: El 23% de los pacientes ingresados en un hospital espaol estn en riesgo de desnutricin (segn criterios de test de cribado NRS 2002). Los pacientes mayores de 70 aos, presentan significativamente ms riesgo nutricional que el resto (37% vs. 12,3%; p < 0,001). Tanto al ingreso como al alta, la mayor prevalencia de desnutricin se concentr en el grupo etario de mayores de 85 aos, con un 47% de desnutricin al ingreso y un 50% al alta.

166

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Por otro lado, un 9,6% de los pacientes no desnutridos desarrollaron desnutricin durante su hospitalizacin y el 28,2% de los pacientes que ingresan con riesgo nutricional en el hospital, no presentaron desnutricin al alta. Los pacientes con desnutricin (al ingreso o al alta) tuvieron una estancia media hospitalaria significativamente superior (11,5 das vs. 8,5 das; p < 0,001 y 12,5 das vs. 8,3 das; p < 0,001). En trminos econmicos, el coste hospitalario fue ms elevado en los pacientes que ingresaron con riesgo nutricional, respecto a quienes no presentaron riesgo al ingreso (8.207 vs. 6.798 ; p < 0,05), con una diferencia media de 1.409 por enfermo. Al analizar el coste en funcin del estado nutricional, la diferencia ms marcada se present entre quienes se desnutrieron durante la estancia hospitalaria (desnutridos al alta y sin riesgo nutricional al ingreso), respecto a quienes no presentaron desnutricin en ningn momento (12.237 vs. 6.408 ; p < 0,01). La evaluacin del estado nutricional es una aproximacin exhaustiva a la situacin nutricional de un paciente mediante el uso de la historia clnica, farmacolgica y nutricional del individuo, el examen fsico, las medidas antropomtricas y los datos de laboratorio. Es importante entender la distincin entre malnutricin causada por desnutricin (inanicin no complicada) o por sobrenutricin (obesidad), y la malnutricin relacionada con la enfermedad, ya que el xito en el tratamiento de esta ltima requiere intervenciones nutricionales, mdicas y/o quirrgicas, pues las intervenciones nutricionales, por s solas, no resolvern las anormalidades metablicas relacionadas con la enfermedad o el trauma22. La evaluacin nutricional es, por tanto, una evaluacin global que comprende tanto el estado de nutricin del individuo, como la gravedad de la enfermedad subyacente, debido a la estrecha relacin existente entre ambos. Adems, la evaluacin de aspectos socioculturales, religiosos o hbitos personales del paciente, aportan informacin sobre los recursos y la capacidad para preparar los alimentos y son factores decisivos que puedan afectar la ingesta y el estado nutricional de los mismos23. Para diagnosticar la desnutricin se deben combinar datos extrados de la anamnesis del enfermo, la exploracin fsica y determinados

parmetros analticos. En la tabla III se resumen los criterios diagnsticos de desnutricin.

IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El tratamiento nutricional, ha demostrado ser eficaz en la prevencin y/o tratamiento de la desnutricin, y por tanto capaz de revertir todos los efectos deletereos de ella derivados. Hay evidencia cientfica de que la terapia nutricional disminuye la morbimortalidad, la estancia media y es por tanto econmicamente rentable en diversas situaciones clnicas tanto a nivel hospitalario como en la comunidad16,24-27. Por todo lo anteriormente expuesto, la terapia nutricional debe ser considerada como parte esencial del tratamiento mdico integral del paciente y nico medio de prevenir y/o recuperar el estado nutricional de un enfermo. La terapia nutricional para ser eficaz debe seguir un algoritmo de decisin claro y exhaustivo para su correcta prescripcin (Tabla IV). Como podemos observar en dicho algoritmo, despus de la valoracin del estado nutricional, se proceder al clculo de los requerimientos del paciente. Posteriormente y como primera indicacin en el tratamiento mdico del enfermo, figurar la terapia nutricional que se considere adecuada, teniendo en cuenta la situacin clnica del enfermo, la posibilidad de utilizar la va oral o no y, en el caso de que esta opcin no sea posible, la funcionalidad o no de la va digestiva que ser determinante a la hora de elegir qu tipo de nutricin artificial empleamos28. Por tanto, la intervencin nutricional debe incluir siempre la dieta oral y las modificaciones pertinentes a la misma, la prescripcin de suplementos nutricionales orales (SNO) para optimizar esa dieta oral si fuese necesario y por ltimo, la nutricin artificial en sus dos modalidades, la nutricin enteral y la nutricin parenteral. Siempre en este orden y segn figura en el algoritmo de decisin.

DIETA ORAL
La dieta oral de un enfermo debe ser la primera indicacin que figure en el tratamiento mdico. No debemos olvidar, como ya se ha comentado con anterioridad, que el 90% de los

Captulo 8. La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente

167

TABLA III

Clasicacin de la desnutricin segn la gravedad de la alteracin de los parmetros nutricionales (cita Rosa Burgos, Libro ngel Gil)
Valor normal Desnutricin leve 17-18,4 94,9-85 1-2 5 5 10 < p15 2,8-3,5 150-200 15-17,9 2-2,6 1.200-2.000 140-179 B 1-2 1 Desnutricin moderada 16-16,9 84,9-75 2 5 5-10 10-15 < p10 2,1-2,7 100-149 10-14,9 1,5-2 800-1.200 100-139 C 3 2 Desnutricin grave <16 <75 >2 >5 >10 >10 < p5 < 2,1 < 100 < 10 < 1,5 < 800 < 100 C 3 2

IMC (kg/m2) Porcentaje peso habitual Prdida de peso (%) 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses Medidas antropomtricas Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) RBP (mg/dl) Linfocitos (clulas/mm3) Colesterol (mg/dl) VGS NRS MUST

18,5-28 < 95 <1 <2 <3 <7,5 > p 15 3,6-4,5 250-350 18-28 2,6-7 > 2.000 180 A 0 0

enfermos ingresados en un hospital se alimentan por va oral29. Este dato debe resultar decisivo para valorar cmo se merece la importancia que la cocina tiene en un hospital30. El propsito de la dieta oral de un paciente es proporcionarle el aporte de nutrientes necesario segn sus requerimientos energticos, sin olvidar que, simplemente por el hecho de estar ingresado, sufre una situacin de estrs sobreaadido que debe ser tenido en cuenta. Para conseguir este propsito fundamental e innegociable, se debe intentar que la dieta oral se adapte individuamente, y para ello se proceder a tener en cuenta las preferencias del paciente, su capacidad digestiva, la presencia o no de disfagia, etc. Para que todo esto sea posible, debe existir una relacin estrecha entre el servicio de alimentacin y la unidad de nutricin. Para que esta relacin sea eficaz, es imprescindible elaborar un cdigo de

dietas basales y teraputicas31 lo ms amplio posible y adaptado a las necesidades y posibilidades del hospital, y controlar estrictamente su cumplimiento. En el cdigo de dietas, se deben incluir siempre dietas de textura modificada de diferente consistencia, con diferentes aportes de energa, o de algn nutriente (fibra, sodio, potasio,), eliminacin de algn alimento especfico (gluten), dietas con contenidos variables de protenas, carbohidratos, y grasas (p. ej., dietas cetognicas, dietas para insuficiencia renal, para diabticos, dislipemias,...). Sera tambin deseable, con el fin de optimizar la ingesta oral del paciente, poder ajustar el nmero y la frecuencia de comidas. Como es lgico, la relacin entre el personal de cocina y el de la unidad de nutricin y a su vez el de este con las unidades de hospitalizacin, debe ser muy estrecha, ya que solo estando de acuerdo, es posible que todo el engranaje funcione. Teniendo en cuenta esta premisa, los die-

168

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA IV

Algoritmo de decisin del tratamiento nutricional

Valoracin del estado nutricional Clculo Requerimientos Energa Va oral posible Consejos Optimizar dieta oral DTM A. Digestivo Funcionante A. Digestivo No Funcionante

Va oral imposible

No

NE

NPT

Seguimiento

Suplementos

Seguimiento

Seguimiento

Seguimiento

tistas deben velar por el estricto cumplimiento del cdigo de dietas e informar a la cocina de la cantidad, tipo y caractersticas de las dietas a preparar, los cambios en algn men cuando sea imprescindible hacerlo, etc. Dentro del trabajo de los dietistas de cocina est la supervisin del emplatado de las dietas en la cinta de emplatado, atender y solucionar las peticiones de las plantas sobre modificaciones o errores en las dietas, etc. En la actualidad, con el avance producido en la informtica, todos estos procesos se han facilitado bastante y son pocas las cocinas que todava no estn informatizadas, tanto a nivel de elaboracin de dietas, como de control del almacn, etc. Ahora bien, la informtica nunca podr sustituir la relacin humana entre los profesionales de la cocina, la unidad de nutricin y las unidades de hospitalizacin. El que este engranaje funcione es la nica forma de asegurar que la dieta que llega al paciente est prescrita adecuadamente, elaborada con un control nutricional, culinario e higinico correcto, que mantiene la temperatura adecuada y como no, que lleve la presentacin que toda persona se merece, siempre acorde a su dignidad como tal.

Como deca el profesor Rojas, no debemos de olvidad que la comida es, o debera ser, el nico momento agradable del da para un enfermo hospitalizado. Concientes de que la realidad no es tan ptima como parece, a tenor de la prevalencia de desnutricin en los hospitales y que comentbamos al principio de este captulo, el Comit de Ministros del Consejo de Europa ha aprobado, en noviembre de 2003, una resolucin sobre alimentacin y nutricin en los hospitales8. En esta resolucin han participado 18 pases, incluido Espaa y se insiste de forma clara en la importancia de la cocina hospitalaria, como vehculo primordial para intentar resolver el problema de la desnutricin en los hospitales y evitar las consecuencias deletreas que de ella se derivan.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ORALES

La dieta oral de un paciente debe ser evaluada cada da, como cualquier otro tratamiento mdico, y as poder comprobar si la consume en su totalidad o no y en caso de que no sea as, estu-

Captulo 8. La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente

169

diar los motivos. En ocasiones, puede ser que la dieta prescrita no sea la correcta, por ejemplo en cuanto a la textura o que, por los motivos que fueren, el paciente no puede ingerirla en su totalidad. En estos casos, se proceder a optimizar la dieta oral de nuevo y, si an as no se consiguiera el objetivo nutricional previsto, se prescribirn suplementos nutricionales orales (SNO). Estos se definen como aquellos preparados nutricionales, completos o no en cuanto a su composicin, que complementan una dieta oral insuficiente. Con la evidencia actual32,33, los SNO solo parecen tener un posible efecto beneficioso en aquellos enfermos que presentan un riesgo de desnutricin moderado o alto, mientras que en los pacientes con un bajo riesgo de desnutricin el beneficio parece improbable. Por este motivo, la indicacin no debe hacerse sin una informacin exacta sobre la ingesta espontnea de alimentos por va oral, el estado nutricional del paciente y lo que es ms importante, sobre la capacidad funcional del mismo. El conocimiento previo de estas premisas har posible una evaluacin posterior sobre la repercusin de los SNO en estos parmetros. Desgraciadamente, esta condicin sobre el uso de los SNO que parece tan evidente, no siempre se sigue y cuando se revisan metanlisis sobre su utilizacin, con una frecuencia relativamente alta, se observa que no estn registrados los pesos previos de los enfermos, ni tampoco, los de despus del tratamiento, muchas veces no queda registrado por escrito el nombre del SNO, ni la cantidad tomada y por tanto, rara vez sabemos el beneficio real de los mismos. TABLA V Suplementos

As pues, los objetivos que hay que plantear a la hora de prescribir los suplementos orales son: aumentar la ingesta total de energa, mantener y/o recuperar el estado nutricional y mantener y/o mejorar la capacidad funcional del paciente. Por tanto, toda prescripcin de SNO debe ir precedida siempre de una evaluacin correcta del estado nutricional. Los criterios para una prescripcin apropiada de los SNO son que el paciente presente una ingesta oral insuficiente, haber recibido consejos dietticos y/o tener alteraciones en la deglucin, capacidad de absorcin alterada, o circunstancias sociales que hacen difcil una modificacin diettica. Las contraindicaciones tericas sern: que el paciente tenga un buen estado nutricional y no se prevea alteracin en su ingesta oral y pacientes con riesgo de sufrir broncoaspiracin (disfagia importante, alteracin del estado de conciencia, etc.). La clasificacin de los SNO, se puede observar en la tabla V. Los criterios de seleccin de los SNO se harn segn sus caractersticas fsicas (sabor, olor, consistencia y aspecto), la composicin de nutrientes, la funcin gastrointestinal del paciente, la enfermedad subyacente y el coste. La distribucin horaria es variable y siempre debe adaptarse individualmente: entre comidas, en pequeas tomas a lo largo del da, con la comida principal, con la medicacin, al despertar, por la tarde o por la noche. Siempre se debe intentar conseguir que los suplementos nutricionales no disminuyan el consumo de alimentos por va oral.

Tipos Nutriente Energticos: densidad calrica 1,5 Cal/ml Proteicos: aporte de protenas 18% Mixtos: energticos y proteicos Con o sin fibra Patologa Especficos: diabetes, malabsorcin de grasas, lceras por decbito... Presentacin Sabor: chocolate, vainilla, caf, salados... Consistencia: Polvo, lquido, semislido (pudding, natillas) y barritas Envase: brick, botella de cristal, lata...

170

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

La temperatura de los mismos es algo que depende de las apetencias del enfermo, si bien es verdad que, en general, se prefieren fros. Siempre, eso s, se debe insistir en que se tomen despacio, bien con la pajita que muchos llevan anexa en el envase o en vaso. Tanto el horario como el tipo de suplemento se debe consensuar con el paciente, con los familiares o con el personal responsable del mismo. Muy recientemente se ha publicado una revisin sistemtica34 sobre la adhesin de los enfermos a los SNO, algo prioritario para conseguir el objetivo de los mismos, es decir, incrementar la ingesta nutricional y prevenir la desnutricin. Como conclusiones, el estudio resalta que, en general, la adhesin es buena, especialmente a los SNO de alta densidad energtica, demostrando que estos s incrementan la ingesta total de energa y muestran efectos clnicos beneficiosos.

paciente para poder iniciar NE u oral tan pronto como sea posible.

NUTRICIN ENTERAL
La NE propiamente dicha se define como la administracin de nutrientes por va digestiva a travs de accesos nasoentricos y enterostomas28,35. Los accesos entricos ms frecuentes son los nasogstricos, nasoduodenales y nasoyeyunales; estos dos ltimos, al ser accesos pospilricos, han sido asociados a un menor riesgo de neumona por aspiracin y deberan ser de primera eleccin en pacientes con retraso del vaciamiento gstrico por sedacin, gastroparesia diabtica etc. Las enterostomas ms frecuentes son las gastrostomas y las yeyunostomas, que pueden realizarse por ciruga, procedimientos endoscpicos (PEG y PEJ), o radiolgicamente. La eleccin de un acceso nasoentrico o una enterostoma depender fundamentalmente del tiempo que se prevea que va a estar el paciente con nutricin enteral. Existe un consenso adaptado por casi todas las sociedades cientficas en que por encima de 4-6 semanas es recomendable valorar un acceso permanente o enterostoma. El aporte energtico total depende de la situacin clnica de cada paciente, de la gravedad de la enfermedad y de la actividad fsica. Los requerimientos se calculan utilizando la ecuacin de Harris Benedict, multiplicando por un factor de estrs (1-1,5) y por un factor de actividad fsica (11,3). El aporte suele oscilar entre 25-30 kcal/kg/da (20-25 kcal/kg/da en los pacientes ms graves). En los pacientes gravemente desnutridos se recomienda comenzar con 18-20 kcal/kg/da, aumentado progresivamente para permitir el anabolismo hasta 35-40 kcal/kg/da, vigilando la posible aparicin de sndrome de realimentacin. En la actualidad, disponemos de una gran variedad de frmulas de nutricin enteral, que se resumen en la tabla VI y que hacen fcil adaptarse a la patologa de base del paciente, a su situacin clnica y a sus requerimientos. Como cualquier tratamiento mdico, la NE no est exenta de complicaciones, clasificndose estas en mecnicas, infecciosas, gastrointestinales y metablicas (hipo/hiperglucemia, alteraciones hidro-electrolticas, sndrome de realimentacin,...). Hay que mencionar que la mayora de ellas se pueden prevenir con una

NUTRICIN ARTIFICIAL
Siguiendo el algoritmo de decisin, para un correcto tratamiento nutricional cuando en un paciente la va oral no sea posible, se plantear la opcin de utilizar nutricin artificial. La nutricin artificial est indicada cuando un enfermo no puede, no debe o no quiere comer por va oral28. Estar por tanto indicada en todos aquellos pacientes en los que se prevea una ingesta oral insuficiente durante un periodo superior a 5-7 das. En pacientes con desnutricin o con una situacin catablica aguda, este periodo se acorta y se aconseja iniciarlo de manera precoz. Se distinguen dos modalidades de nutricin artificial, la nutricin enteral (NE) y la nutricin parenteral (NP). La incapacidad para utilizar la va digestiva es la nica indicacin de la NP y la nica contraindicacin de la NE. Esta es ms fisiolgica que aquella, al mantener la integridad de la barrera gastrointestinal y adems es ms econmica. Por este motivo se preferir siempre que sea factible la NE. Sin embargo, en algunos casos no es posible conseguir un acceso adecuado o bien existe una contraindicacin que impide su utilizacin y es preciso prescribir una NP. Hay que tener en cuenta adems, que las complicaciones de la NP aumentan a medida que trascurre el tiempo, por lo que es necesario reevaluar al

Captulo 8. La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente

171

TABLA VI
Frmulas polimricas normoproteicas isocalricas sin fibra Frmulas polimricas normoproteicas isocalricas con fibra Frmulas polimricas normoproteicas concentradas Frmulas polimricas normoproteicas hipocalricas o diluidas Frmulas polimricas hiperproteicas isocalricas sin fibra Frmulas polimricas hiperproteicas concentradas Frmulas oligomricas peptdicas Frmulas oligomricas monomricas normoproteicas Frmulas especficas para insuficiencia renal Frmulas especficas para insuficiencia heptica Frmulas especficas para insuficiencia respiratoria Frmulas especficas para diabetes e hiperglucemia Frmulas especficas para situaciones de estrs Frmulas especficas para pacientes oncolgicos Frmulas especficas para lceras por presin Frmulas especficas para enfermedad de Crohn

correcta monitorizacin de todo el proceso. Esto incluye desde la correcta indicacin de la NE, pasando por la comprobacin de la correcta colocacin del acceso, la eleccin de la frmula, la monitorizacin de su administracin (posicin del cabecero de la cama del paciente, velocidad de administracin, control del residuo gstrico,) as como del control de deposiciones, nivel de hidratacin, controles analticos, etc. Como es lgico los controles deben ser ms exhaustivos en enfermos desnutridos y crticos. Al ser la NE un tratamiento mdico, su prescripcin debe ser individualizada y su seguimiento debe estar sometido a todos los controles de un tratamiento mdico. De igual manera el etiquetado de la misma y su forma de administracin debe ser como la de cualquier frmaco y su composicin debe ser tenida en cuenta al prescribir el resto de la medicacin, con el fin de evitar efectos adversos recprocos.

NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral28,36 (NP) es una modalidad de soporte nutricional que consiste en la administracin de nutrientes por va intravenosa,

excluyendo, por tanto, la va digestiva y algunas de las funciones metablicas y del filtro del hgado. La NP puede ser central o perifrica, segn la va de acceso que se utilice. Asimismo, hablamos de NP total o parcial segn se aporte o no todos los requerimientos estimados de nutrientes. La NP necesita de la utilizacin de una va para administracin intravenosa, que puede ser central o perifrica. Habitualmente se utiliza una va central, ya que permite la infusin de soluciones hiperosmolares (> 800 mosm/L) con mayor seguridad. Segn la duracin prevista de la NP utilizaremos catteres centrales de corta o de larga duracin. Los catteres centrales ms utilizados en el hospital son los accesos percutneos a travs de la vena subclavia o yugular. Los catteres centrales insertados por va perifrica (baslica, ceflica), se utilizan en algunos hospitales, especialmente en pacientes quirrgicos. Tienen un coste menor que los catteres centrales percutneos, su insercin es ms sencilla y representan un menor nmero de complicaciones derivadas de su colocacin, al tiempo que menos graves.

172

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Cuando la NP se va a administrar durante un tiempo prolongado (> 30 das) o bien en el domicilio del paciente, se suelen utilizar catteres de larga duracin, que pueden ser tunelizados (Hickmann) o implantables (Port-a-Cath). El clculo de requerimientos del paciente se estimar igual que se describi en el apartado de nutricin enteral, pero teniendo en cuenta la baja actividad fsica de estos pacientes debido a que en su mayora son enfermos crticos37,38. El aporte calrico estimado se distribuye entre los tres principios inmediatos. Una pauta sencilla consiste en calcular el aporte proteico y las caloras que le corresponden y restarlo del aporte energtico total. Estas caloras no-proteicas se distribuyen posteriormente entre hidratos de carbono y lpidos con una proporcin 60-40/40-60. Los carbohidratos constituyen la fuente principal de energa (50%-60% de las caloras no proteicas). El ms utilizado es la D-glucosa. Se recomienda un aporte de glucosa entre 3-6 g/kg/da, sin superar 4-5 mg/kg/minuto. El aporte proteico en NP se realiza en forma de soluciones con mezclas de aminocidos libres, que aportan todos los aminocidos esenciales y algunos de los no esenciales, a una dosis que depende de la situacin clnica. En cuanto a los lpidos, el aporte habitual en NPT es del 40%-50% de las caloras no proteicas, sin exceder de 1-1,5 g/kg/da. En la actualidad disponemos de frmulas con LCT, MCT, lpidos estructurados, omega 3, y oleico en diferentes combinaciones y que debemos elegir teniendo siempre en cuenta la situacin clnica del paciente y su patologa de base. En general, se aconseja utilizar una fuente de lpidos que no aporte una cantidad excesiva de LCT en la mayor parte de las situaciones clnicas (enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, hepatopata). En el paciente quirrgico grave y en el paciente crtico se recomiendan las emulsiones ricas en omega-3. En cuanto a los electrolitos, disponemos de varias formulaciones que aportan multielectrolitos y su utilizacin facilita la elaboracin de la mezcla. En referencia a las vitaminas, existen en el mercado varias formulaciones que aportan vitaminas lipo e hidrosolubles, vitaminas liposolubles aisladas o hidrosolubles aisladas. La mayor parte de los preparados no contienen vitamina K.

En cuanto a los oligoelementos existen varios preparados comerciales y disponemos adems de una frmula magistral que aporta 10 mg de zinc en 10 ml. Al igual que la NE y como en cualquier tratamiento mdico, la NPT puede presentar complicaciones, que desde un punto de vista pedaggico podemos clasificar en mecnicas, infecciosas y metablicas. Decir que como en el caso de la NE, una correcta indicacin, una precisa prescripcin de la formula, teniendo en cuenta los requerimientos del paciente y una exhaustiva monitorizacin de todo el proceso, que incluye un seguimiento diario clnico y analtico de estos enfermos, minimiza el riesgo de complicaciones, que en el caso de la NPT pueden tener efectos nefastos para el paciente. La elaboracin de la NP se realizar siempre en un campana de flujo laminar y llegar al paciente perfectamente identificada en cuanto a su composicin, volumen de infusin, etc. Con el fin de evitar sobre todo las complicaciones metablicas, la NPT se debe administrar siempre en infusin continua durante las 24 horas. Cuando ya existen indicios de hepatopata o el enfermo esta con una ingesta calrica del 60% por va oral o por NE, la NPT debe disminuirse en cuanto a cantidad e incluso administrarse solo en durante la noche. La composicin de la NPT debe ser evaluada diariamente e ir adaptndose diariamente a la evolucin del enfermo y siempre debe ser tenida en cuenta a la hora de prescribir cualquier otro tratamiento mdico. Esto es fundamental para no producir sobrecargas de volumen en el paciente y alteraciones hidroelectrolticas o metablicas.

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL, CONSIDERADO COMO LA PRIMERA TERAPIA DEL PACIENTE
El soporte nutricional debe tener una evolucin racional, y es frecuente que un mismo paciente que haya estado con NPT, est a la vez con NE con el fin de optimizar el aporte energtico o porque la va digestiva es ya funcionante y la transicin de un soporte nutricional a otro es posible39. Esta transicin debe ser siempre progresiva y nunca radical. Igualmente, la tolerancia oral despus de una nutricin artificial debe ser

Captulo 8. La nutricin debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente

173

gradual, paulatina y, por supuesto, segura40. Este traspaso de una terapia nutricional a otra requiere un seguimiento continuado del enfermo con el fin de asegurar en todo momento que los requerimientos del enfermo estn siendo administrados y tolerados correctamente por va oral. En caso contrario, ser necesario reanudar la nutricin artificial, por la va que est indicada. Si la evolucin es correcta en muchas ocasiones el enfermo necesitar unas recomendaciones especficas sobre su alimentacin oral al alta. En determinadas circunstancias, la retirada del soporte nutricional artificial, sobre todo de la NPT, se deber plantear como la de cualquier otro tratamiento mdico, cuando la evolucin del enfermo sea negativa y se decida suspender todo tratamiento41. En otros casos, el enfermo precisa ser dado de alta con nutricin artificial domiciliaria42. Como hemos visto a lo largo de todo este captulo, la atencin nutricional a un paciente hospitalizado comienza desde el mismo momento de su ingreso y contina hasta el alta e incluso en su domicilio. Para ello es necesario un equipo multidisciplinar especializado43, formado por facultativos, dietistas y enfermeras, que programe, controle y supervise todo este proceso. Solo as, y considerando el tratamiento nutricional en su conjunto, desde la valoracin del estado nutricional hasta el soporte nutricional ms sofisticado, pasando por la alimentacin oral, como la primera terapia del enfermo, conseguiremos detener la lacra de la desnutricin en el enfermo hospitalizado.

BIBLIOGRAFA
1. Vassilyadi F, Panteliadou AK, Panteliadis C. Hallmarks in the History of Enteral and Parenteral Nutrition. From Antiquity to the 20th Century. Nutr Clin Pract 2012, Dec 13 [Epub ahead of print]. 2. Whirter J, Pennington C. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:948-54. 3. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999;18(S2):2-38. 4. Ljngqvist O, de Man F. Under nutrition - a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24(3): 368-70. 5. The Prague declaration: stop disease-related malnutrition. http://www.espen.org/wp/wordpress/p.157. 6. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/ strategy_wp_en.pdf. 7. Clavete Oliva A. Estrategia de salud de la Unin Europea: salud pblica para las personas europeas. Rev Esp Salud Pblica. 2008;82:271-81. 8. Committee of Ministers. Resolution ResAP(2003) 3 on food and nutritional care on hospitals; 2003. Disponible en: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp, id=85747. 9. Garca de Lorenzo A, lvarez Hernndez J et al. Multidisiplinary consensus on the approach to hospital malnutrition in Spain. Nutr Hosp 2011;26: 701-10. 10. Ocn J, Celaya S. Implicaciones clnicas de la desnutricin hospitalaria. En: Libro Blanco de la desnutricin clnica en Espaa. Coordinador JI Ulibarri. Editores: A Garca de Lorenzo, PP Garca Luna, P Mars, M Planas. Accin Mdica. Madrid 2004. Pg.: 61-70. 11. lvarez J, Garca de Lorenzo A. Codificacin de la desnutricin hospitalaria, la vigencia de una frase. Nutr Hosp. 2008; 23(6):529-30. 12. lvarez J, del Ro J, Planas M, Garca Peris P, Garca de Lorenzo A, Calvo V, Olveira G, Irles JA, Pieiro G. SENPE-SEDOM document on coding of hospital hyponutrition. Grupo de Trabajo de Documentacin de SENPE. Nutr Hosp. 2008;23:536-40. 13. Lim SL, Ong K C B, Chan YH et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012; 31:345-50. 14. Korfalii G, Gndogdu H, Aydintg S, Bahar M, Besler T, Moral AR, Oguz M, Sakarya M, Uyar M, Kilturgay S. Nutritional risk of hospitalized patients in Turkey. Clin Nutr 2009;28:533-7. 15. Ulibarri JI, Burgos R, Lobo G, Martnez MA, Planas M, Prez de la Cruz A, Villalobos JL; Grupo de Trabajo de Desnutricin de SENPE. Recommendations for assessing the hyponutrition risk in hospitalized patients. Nutr Hosp. 2009 Jul-Aug;24(4): 467-72.

CONCLUSIONES
La valoracin del estado nutricional es el primer eslabn del tratamiento nutricional. El tratamiento nutricional es la primera terapia del tratamiento mdico del enfermo. El tratamiento nutricional ha demostrado ser eficaz en la prevencin y tratamiento de la desnutricin. El tratamiento nutricional incluye la dieta oral y el soporte nutricional artificial. La transicin de tratamiento nutricional a otro debe ser racional y paulatina. Una atencin nutricional adecuada requiere de un equipo multidisciplinar especializado que supervise todo el proceso.

174

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

16. Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krhenbhl L, Meier R, Liberda M, EuroOOPS study group. EuroOOPS: An international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Sorensen J, Clin Nutr. 2008;27:340-9. 17. De Luis D, Lpez Guzmn A. Nutritional status of adult patients admitted to internal medicine departments in public hospitals in Castilla y Len, Spain - A multi-center study. Eur J Intern Med. 2006 Dec;17:556-60. 18. Planas M, Audivert S, Perez-Portabella C, Burgos R, Puiggros C, Casanelles JM, et al. Nutritional status among adult patients admitted to an university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1016-24. 19. Prez de la Cruz A, Lobo Tamer G, Orduna Espinosa R, Mellado Pastor C, Aguayo de Hoyos E, Ruiz Lpez MD. Malnutrition in hospitalized patients: prevalence and economic impact. Med Clin (Barc). 2004 Jul 10;123(6):201-6. 20. Martnez Olmos MA, Martnez Vzquez MJ, Martnez-Puga Lpez E and del Campo Prez V. Collaborative Group for the Study of Hospital Malnutrition in Galicia (Spain). Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. Eur J Clin Nutr. 2005;59:938-46. 21. Planas Vila M, lvarez Hernndez J, Garca de Lorenzo A et al. The burden of hospital malnutrition in Spain: methods and development of the PREDyCE study. Nutr Hosp 2010;25(6):1020-4. 22. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of disease related malnutrition. Clin Nutr 2008;27(1):5-15. 23. Burgos R, Virgili N, Sarto B. Desnutricin y enfermedad. En Tratado de Nutricin Tomo IV. 2 Ediccin. Ed Angel Gil. Ed Panamericana,2010;cap1:1-22. 24. Rypkema G, Adeng E, Dicke H et al. Cost- effectiveness of an intercisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health Aging 2004;8(2):122-7. 25. Seron-Arbeola C, Puzo- Foncillas J, Garces- Gimenez T et al. A retrospective study about the influence of early nutritional support on mortality and nosocomial infection in the critical care setting. Clin Nutr. 2011;30:346-50. 26. Raja R, Lim AV, Lim YO et al. Malnutrition screening in hospitalised patients and its implication on reimbursement. Intern Med J. 2004;34:176-81. 27. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R et al. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr 2005;24:913-9. 28. Mueller C, Compher C, Ellen DM, and the ASPEN Board of Directors. ASPEN Clinical Guidelines:

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35. 36. 37.

38.

39.

40. 41.

42.

43.

Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. JPEN 2011;25(1):16-24. Singer A, Werther K. The nutritional value of university - hospital diets. New Eng J Med 1996;335: 1466-7. Garca-Peris P. Las unidades de nutricin en los hospitales y su implicacin en la cocina hospitalaria. En La cocina hospitalaria. Ed. Reina J y Frias L. Ed. Lnea de comunicacin. 2006; Cap 1. 1-9. Kirkland LL, Kashiwagi DT, Brantley S et al. Nutrition in hospitalized patients. J Hosp. Med. 2013; 8:52-8. Sttraton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community. Clin Nutr. 1999;18:29-84. Sttraton RJ, Elia M. S review of reviews: a new look at the evidence for oral nutrition supplements in clinical practice. Clin Nutr Suppl. 2007;2:5-23. Hubbard G, Elia M, Holdoway A et al. A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clin Nutr 2012;31:293-312. ESPEN Guidelines on enteral Nutrition. Cin Nutr 2006;25(2):175-360. ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition. Clin Nutr 2009;28:359-479. Alberda C, Gramlich L, Jones N at al. The relationship between nutritional intake and clinical of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 2009;35:1728-37. Parenteral nutrition and calorie delivery in the ICU: controversy, clarity, or call to action. Curr Opin Crit Care 2012;18:164-73. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Comprehensive Accreditation for Hospitals. Chicago, IL: Joint Commission on Accreditation for Healthcare Organizations; 2007. lvarez-Falcon A, Ruiz-Santana S. Oral feeding. World Rev Nutr Diet 2013;105:43-9. Collazo Chao E, Girela E. Ethical questions related to nutrition and hydration: basic aspects. Nutr Hosp 2011;26(6):1231-5. Ross VM, Smith CE. National Clinical Guidelines and Home Parenteral Nutrition. Nutr Clin Pract 2011;26(6):65-664. Ukleja A, Freeman KL, Gilbert K et al. Standards for nutrition support: adult hospitalized patients. Nutr Clin Pract 2010:25(4):403-14.

RECURSOS WEB
www.senpe.com www.seen.es www.espen.org www.nutritioncare.com

175

Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

BURGOS PELEZ, ROSA Coordinadora Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona
Correspondencia: rburgos@vhebron.net

Conceptos clave
3 La nutricin enteral es la terapia nutricional de eleccin cuando el paciente no puede ser alimentado de forma convencional, bien porque la dieta oral sea insuficiente, no sea segura, o est contraindicada. 3 El objetivo de las actuales frmulas de nutricin enteral van ms all del puramente nutricional, e intentan modular la enfermedad subyacente e influir en su pronstico y su evolucin. 3 La nutricin parenteral est indicada cuando el paciente no puede ser alimentado por la va digestiva, bien porque esta sea insuficiente, no sea tolerada, o est contraindicada. 3 Las frmulas de nutricin parenteral intentan modular la respuesta metablica a la agresin, minimizando los efectos adversos metablicos que supone la administracin endovenosa de nutrientes, obviando los procesos de digestin y absorcin.

INTRODUCCIN
La nutricin artificial es una disciplina dentro de la nutricin clnica, que ha permitido alimentar a pacientes que por su situacin patolgica no podan ser nutridos de forma convencional y que se ha desarrollado enormemente desde la segunda mitad del siglo XX. Bajo el concepto de nutricin artificial consideramos la nutricin enteral y la nutricin parenteral. La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional en la que se administran nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal a travs de sondas, o bien se administran frmulas qumicamente definidas por va oral. La nutricin parenteral consiste en la administracin de los nutrientes por va endovenosa, obviando los procesos de digestin y absorcin de nutrientes. Ambas tcnicas se desarrollaron paralelamente a los avances tcnicos que permitieron hallar formas seguras para administrar los nutrientes. As, para que la nutricin enteral pudiera ser una realidad en la prctica clnica, fue necesario el desa-

rrollo de tcnicas de acceso al tubo digestivo, bien a travs de sondas o de ostomas de alimentacin. Para el avance de la nutricin parenteral fue necesario el hallazgo de frmulas nutricionales completas y seguras, por lo que el principal escollo con el que se top fue la necesidad de emulsiones lipdicas que pudieran ser administradas por va endovenosa para poder aportar grasas en el torrente circulatorio, incluyendo las vitaminas liposolubles. Una vez resueltos los problemas tcnicos iniciales, ambas tcnicas de soporte nutricional se han desarrollado gracias a la bsqueda de la dieta ideal. En este proceso de bsqueda se han considerado factores como la mejor similitud con dietas consideradas modelo (dieta oral variada y equilibrada de la alimentacin cardiosaludable, o leche materna en nutricin peditrica), pero probablemente el factor que ms ha contribuido al desarrollo de nuevas frmulas nutricionales ha sido la voluntad de modular, a travs del soporte nutricional, la respuesta metablica a la agresin y el poder contribuir a mejorar la evolucin del paciente. 175

176

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

En la siguiente revisin se van a considerar los principales avances que han motivado la bsqueda de la/s dieta/s ideales en determinadas patologas, tanto en el campo de la nutricin enteral como de la nutricin parenteral.

NUTRICIN ENTERAL Breve historia de las frmulas de nutricin enteral

Las primeras frmulas de nutricin enteral que se recogen en la historia se administraron por va rectal a travs de enemas, tal como se recoge en algunos papiros en la civilizacin egipcia, hace 3.500 aos1. A travs de enemas se administraron algunos alimentos como leche, suero lcteo, cereales germinados, vino, etc. Sin embargo, la escasa eficacia nutricional de esta va de acceso al tubo digestivo hizo que se abandonara esta prctica, quedando escritos en la literatura tan solo algunos intentos espordicos de su uso entre los siglos XVII y XIX. Los siguientes intentos de alimentar a pacientes a travs de sondas que permitan el acceso directo al tubo digestivo, obviando la masticacin y la deglucin, se basaron en la administracin de carne ms o menos procesada (carne triturada, peptonas de carne), leche y otros alimentos (vino, huevos crudos, mermeladas,) a travs de diferentes cnulas y sondas en la primera mitad del siglo XX. Merece la pena destacar el esfuerzo de diferentes cirujanos por disear tcnicas que permitieran el acceso digestivo seguro, como sondas lastradas, gastrostomas y yeyunostomas, as como la exploracin de diferentes materiales como el poliuretano, y el diseo de bombas de infusin. El ltimo avance con mayor impacto en las vas de acceso al tubo digestivo fue el desarrollo de la tcnica de gastrostoma endoscpica y, ya ms recientemente, la gastrostoma radiolgica de alimentacin. Durante aos se han utilizado dietas consistentes en alimentos triturados y tamizados para su uso a travs de sondas. Esta prctica no est exenta de inconvenientes uno de los principales es la inexactitud de su composicin, la necesidad de diluir en exceso el triturado para que pueda ser apto para su administracin por sonda o el uso de sondas de gran calibre, la posibilidad

de obstruccin de la misma y de contaminacin bacteriana en el proceso de elaboracin. Paralelamente a los avances que permitieron el acceso seguro al tubo digestivo, en la segunda mitad del siglo XX se estaba profundizando en la bioqumica de la nutricin. Esta situacin histrica permiti el conocimiento del papel esencial de determinados nutrientes, y su utilizacin en las nuevas frmulas qumicamente definidas de nutricin enteral, en algunos casos como nutriente pero en otros casos con un papel teraputico especfico (frmaco-nutriente). Los avances ms importantes en las frmulas nutricionales de uso enteral los hemos podido observar en los ltimos 45 aos. En este avance, aparte de los conocimientos en bioqumica y fisiologa, ha tenido un papel relevante el desarrollo de toda la tecnologa aeroespacial que ha precisado el uso de frmulas nutricionales elementales y completas para permitir a los astronautas poder hacer viajes espaciales. El descubrimiento de que la nutricin enteral poda ser ms que un vehculo para la administracin de nutrientes, y que caba la posibilidad de modular la respuesta metablica a la agresin e influir en el desarrollo de diferentes patologas, abri el campo de investigacin de las frmulas rgano-especficas, o nutricin enfermedad-especfica. Este convencimiento del poder teraputico de la nutricin enteral ha sido el motor de los principales avances en la formulacin de las dietas enterales de las que disponemos hoy en da. El conocimiento ms profundo de la fisiopatologa de distintas enfermedades y la implicacin directa de algunos nutrientes especficos como la glutamina, los aminocidos ramificados, los cidos grasos de cadena corta, la fibra fermentable, algunos micronutrientes antioxidantes (vitamina A, C, selenio, zinc, etc.), los cidos grasos omega 3 (eicosapentanoico, docosaexanoico), y etc., ha revolucionado la prctica de la nutricin enteral permitiendo modular e influir en el desarrollo de la enfermedad de base. As, se han desarrollado frmulas especficas para pacientes con insuficiencia renal crnica en fase de predilisis y para pacientes que son sometidos a tcnicas de depuracin extrarrenal, otras para pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia heptica, otras especficas para pacientes diabticos, o con insuficiencia respirato-

Captulo 9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

177

ria, para intervenir en las lceras por presin o para pacientes crticos. Por ltimo, uno de los conceptos que ms han revolucionado la nutricin enteral es el desarrollo de la nutricin enteral qumicamente definida apta para su uso va oral, con frmulas completas saborizadas y con buena tolerancia digestiva. La nutricin enteral oral es hoy en da un arma teraputica de primera lnea cuando la intervencin diettica mediante la dieta con alimentacin convencional no es posible, no es segura, o no es suficiente.

Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD), las frmulas estndar de nutricin enteral van a cubrir las siguientes recomendaciones: Hidratos de carbono: 45%-55% del valor calrico total (VCT) de la frmula. Protenas: 15%-17% del VCT. Grasas: 20%-35% del VCT. En cuanto a la fibra, nutriente que debe estar presente en la dieta oral en cantidades entre 25 y 30 gramos al da repartida entre fibra soluble e insoluble, las frmulas de nutricin enteral pueden incorporarla, con diferentes proporciones entre soluble e insoluble, o pueden estar exentas de fibra si van dirigidas a pacientes con contraindicacin de su aporte. Dentro de las dietas no especficas, tambin encontramos frmulas diseadas para pacientes con requerimientos proteicos elevados (frmulas polimricas hiperproteicas normocalricas, con 20%-28% del VCT en forma de protenas), requerimientos energticos elevados (frmulas polimricas normoproteicas hipercalricas, frmulas concentradas) o ambos (frmulas polimricas hiperproteicas e hipercalricas). La evolucin de las dietas estndar, ha sido hacia la inclusin de algunos sustratos para beneficiarse de algunas de sus propiedades, o hacia la incorporacin de nuevos nutrientes conforme las evidencias cientficas disponibles lo han recomendado. En la tabla I se resumen algunas de las modificaciones que se han incorporado en la formulacin de las dietas no especficas. En algunos casos, ha sido imprescindible incorporar modificaciones en la complejidad de las protenas, de cara a facilitar su absorcin: es el caso de las frmulas oligomonomricas, en las que las protenas se hallan hidrolizadas en pptidos pequeos o aminocidos libres. En la tabla II se resumen las caractersticas de las frmulas oligomonomricas, que en la actualidad reservan su indicacin para pacientes con enfermedades que condicionan malabsorcin y no toleran una dieta polimrica. El inconveniente de estas frmulas es su elevada osmolaridad debido a la presencia de una mayor cantidad de partculas osmticamente activas, sobre todo en las dietas elementales.

Frmulas de nutricin enteral

Las frmulas o productos dietticos para uso nutricional va enteral se hallan englobadas dentro del concepto de Producto diettico para uso nutricional especfico, que, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), comprenden una categora de alimentos que han sido diseados para situaciones clnicas determinadas y deben usarse siempre bajo supervisin mdica. Se utilizan para alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales que no pueden cubrirse con la alimentacin natural. Bajo esta definicin quedan incluidas las frmulas completas de nutricin enteral, pero tambin los suplementos nutricionales (tanto los que son completos como los mdulos) y las frmulas para errores congnitos del metabolismo2.

Las frmulas de nutricin enteral no especficas

Las frmulas no especficas de nutricin enteral, han sido diseadas para cubrir los requerimientos nutricionales de una gran mayora de pacientes, que no se hallan incluidos en las patologas que se benefician de una dieta especfica. Haciendo el paralelismo con la dieta oral convencional, las frmulas polimricas normoproteicas y normocalricas son las frmulas que ms se asemejan a una dieta basal variada, equilibrada y cardiosaludable. Siguiendo las recomendaciones de instituciones como la OMS, la

178

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA I

Modicaciones incorporadas en las dietas no especcas y objetivos de las mismas

Cambio Incorporacin de nuevas fuentes proteicas distintas a la casena: protenas de soja, lactoalbmina, protenas sricas, otras protenas vegetales como el guisante Incorporacin de protena srica enriquecida en glicomacropptido (GMP): rica en glutamina, aminocidos ramificados y cistena Disminucin de la cantidad de sacarosa y de fructosa sustituyndola por polisacridos como maltodextrinas, maltodextrinas modificadas ms resistentes a la hidrlisis o almidn de maz hidrolizado Disminucin de los cidos grasos polinsaturados obtenidos de aceites vegetales (fundamentalmente girasol, cnola, soja y crtamo) e incremento de cidos grasos monoinsaturados como el cido oleico Incorporacin de triglicridos de cadena media Incorporacin de cidos grasos polinsaturados de la serie omega-3 Incorporacin de fibra soluble/insoluble en diferentes proporciones Uso de nutrientes como la inulina o los fructo-oligosacridos Adecuacin del contenido para adaptarse a las recomendaciones diarias de micronutrientes Gluten Lactosa Objetivo Mejora de la digestibilidad y de la eficiencia de la sntesis proteica

Nutriente Protenas

Hidratos de carbono

Disminucin de la cantidad de azcares simples y reduccin de la respuesta insulnica. Reduccin del ndice glucmico de la dieta.

Grasas

Mejora del perfil lipdico

Mejora en la absorcin de las grasas Mejora del perfil lipdico, reduccin de la respuesta proinflamatoria y protrombtica Papel trfico de la fibra sobre el enterocito. Efecto prebitico Capacidad de modular el trnsito gastrointestinal Adecuacin a las recomendaciones diarias de micronutrientes La mayora de dietas los excluyen, mayor versatilidad.

Fibra

Vitaminas y oligoelementos Exclusin de nutrientes potencialmente contraindicados

La nutricin enteral rgano-especfica o enfermedad-especfica

Las frmulas rgano-especfica, o enfermedadespecfica, ms comnmente denominadas dietas especficas, son aquellas que han sido diseadas para una determinada enfermedad y que tienen como objetivo no solo servir de aporte nutricional sino que pretende modificar el curso evolutivo y el pronstico de la enfermedad para la que han

sido diseada. Se trata de frmulas que se diferencian bien de las frmulas estndar, y que se han obtenido bien alterando la cualidad o la cantidad de algn macro o micronutriente, o bien aadiendo nutrientes especiales con un efecto positivo para el tratamiento de la enfermedad diana. En este grupo de frmulas se incluyen dietas especficas para la diabetes, para la insuficiencia renal, para la hepatopata en fase de insuficiencia heptica, para la insuficiencia respiratoria,

Captulo 9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

179

TABLA II

Principales modicaciones que han incorporado las frmulas de nutricin enteral oligomonomricas y peptdicas
Modificacin Protenas hidrolizadas en forma de pptidos pequeos (frmulas peptdicas) o aminocidos libres (frmulas elementales) Porcentaje del VCT del 15% en frmulas normoproteicas hasta un 18%-22% en hiperproteicas Dextrinomaltosas, oligosacridos de glucosa, disacridos (fructosa, maltosa) Porcentaje del VCT entre el 50-75% Mezcla de triglicridos de cadena media y larga Ausente Objetivo Mejorar la absorcin Adecuacin a requerimientos nutricionales

Nutriente Protenas

Hidratos de carbono

Mejorar la absorcin Reducir el contenido en grasa de la frmula Mejorar la absorcin Indicacin en pacientes con funcin gastrointestinal alterada

Grasas Fibra

para el paciente crtico, y otras (paciente oncolgico, lceras por presin y enfermedad inflamatoria intestinal) En la siguiente revisin se van a resumir las caractersticas de las dietas especficas enumeradas.

especfica para el paciente diabtico, sino diferentes frmulas adaptadas a distintos patrones endocrino-metablicos: Presencia de obesidad o enfermedad cardiovascular ateromatosa: en estos casos se van a necesitar dietas con un menor contenido en grasas, sobre todo a expensas de las grasas saturadas. Mayor o menor grado de resistencia insulnica, hipertrigliceridemia e incremento del colesterol VLDL: precisarn dietas con un menor contenido en carbohidratos. Grado de agresin de la enfermedad e impacto sobre los requerimientos nutricionales: va a justificar la necesidad de diferentes perfiles con mayor contenido proteico y energtico. En el caso de la hiperglicemia de estrs, debido al impacto de la resistencia insulnica que se produce en el estado de agresin, se van a metabolizar de forma preferente las grasas, por lo que las frmulas especficas para situaciones crticas o hiperglicemia de estrs se van a beneficiar de este perfil metablico con menor contenido en hidratos de carbono. En la actualidad, a grandes rasgos, podramos diferenciar dos perfiles metablicos en las frmulas especficas para pacientes diabticos:

Frmulas especficas para pacientes diabticos

Las recomendaciones nutricionales en la diabetes mellitus han variado sustancialmente en las ltimas dcadas, y ello se ha visto reflejado en la composicin de las dietas enterales especficas para el paciente diabtico3. En la actualidad, las recomendaciones de las sociedades cientficas como la American Diabetic Association (ADA) o la European Association for the Study of Diabetes (EASD) abogan hacia una dieta equilibrada que incluya en sus objetivos no solo el control glicmico sino tambin el perfil lipdico y la prevencin de complicaciones crnicas, con un perfil del 15% del VCT en forma de protenas, 30% del VCT en forma de grasas, y 55%-60% del VCT en forma de hidratos de carbono. La ADA recomienda que la suma entre hidratos de carbono y cidos grasos monoinsaturados debiera constituir el 60%-70% del VCT de la dieta4. Sin embargo, hay varios factores que van a justificar la necesidad de considerar no una frmula

180

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Frmulas con reparto estndar (ricas en hidratos de carbono) y con modificaciones cualitativas en la fuente de hidratos de carbono. Estas frmulas incorporan almidn de maz, fructosa, isomaltulosa y maltodextrinas modificadas. Todas aportan fibra, entre el 80% y el 100% en forma soluble. El resto de la dieta no se diferencia de las dietas estndar con fibra. Frmulas ricas en grasas. En ellas, entre el 40% y el 50% del VCT se administra en forma de grasa, la mayora de las frmulas lo hacen incrementando el aporte de cidos grasos monoinsaturados. Las evidencias que soportan el uso de estas frmulas en la literatura son en la mayora de los casos reportes de mejora en las glicemias posprandiales y en las necesidades insulnicas cuando se utilizan a corto plazo. En la actualidad, se disponen de estudios escasos que hayan evaluado el efecto a medio-largo plazo sobre el control metablico crnico de los pacientes diabticos con el uso prolongado de estas frmulas.

Dificultades para regular el equilibrio cidobase y los electrolitos sodio y potasio. Disminucin de la sntesis renal de 1,25 vitamina D3, que conlleva menor absorcin de calcio. Dificultad para mantener el balance hdrico en pacientes con oliguria. Por sus caractersticas bien diferenciadas, se han diseado frmulas enterales para pacientes con insuficiencia renal predilisis, y otras para los pacientes que ya han iniciado tratamiento de reemplazo renal. Frmulas para pacientes con insuficiencia renal pre-dilisis. En los pacientes con insuficiencia renal predilisis, la dieta controlada en protenas puede retrasar la progresin de la insuficiencia renal y, por tanto, el inicio de la dilisis, sobre todo en pacientes no diabticos. Para estos pacientes, se precisa una dieta controlada en protenas, con el objetivo de aportar 0,7-0,8 g por kg de peso y da, preferiblemente de alto valor biolgico. Los requerimientos calricos son entre 30 y 35 kcal por kg de peso y da, lo que deber garantizarse aportando hidratos de carbono (entre 50%70% del VCT) y grasas (30%-40% del VCT). Van a ser frmulas concentradas, para poder administrarlas a pacientes con dificultad para mantener el balance hdrico, y muy bajas en sodio, potasio y fsforo. Ninguna de las frmulas para insuficiencia renal predilisis comercializadas tiene fibra en su composicin. La osmolaridad de las frmulas es elevada. Frmulas para pacientes con insuficiencia renal en dilisis. Los pacientes que ya han iniciado terapia de reemplazo renal, presentan unos requerimientos proteicos aumentados, en torno a 1,2-1,4 gramos de protena por kg de peso y da, mayores incluso en pacientes con dilisis peritoneal. En estos pacientes, la dilisis corrige parte de las alteraciones metablicas existentes en la fase predilisis. Las frmulas de nutricin enteral para este grupo de pacientes siguen manteniendo las caractersticas de ser dietas concentradas y bajas en electrolitos no dializables.

Frmulas especficas para insuficiencia renal

Las frmulas nutricionales especficas para insuficiencia renal se han diseado para cubrir los requerimientos nutricionales de estos pacientes, que estn muy bien diferenciados segn si el paciente se halla en situacin de pre-dilisis o sigue tratamiento de reemplazo renal (Guas Clnicas de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism y la National Kidney Foundation)5. Adems, en el paciente con insuficiencia renal, acontecen una serie de alteraciones metablicas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de formular la dieta ms adecuada: Coexistencia de desnutricin proteica e incremento de las prdidas de protenas. Alteracin del patrn plasmtico de aminocidos, que afectan a los aminocidos esenciales. Disminucin del aclaramiento de numerosos nutrientes que pueden acumularse provocando toxicidad: urea, calcio, fsforo, magnesio, elementos traza y algunas vitaminas.

Captulo 9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

181

La eficacia de las dietas especficas para pacientes con insuficiencia renal se ha evidenciado poco mediante estudios prospectivos y aleatorizados. En la fase predilisis, uno de los principales retos en la prctica clnica es la elevada prevalencia de desnutricin de tipo calrica pero fundamentalmente proteica, difcil de revertir con una frmula hipoproteica sin perjudicar el aclaramiento renal. A ello se aaden dificultades para la tolerancia digestiva y metablica de la frmula (rica en hidratos de carbono y teniendo en cuenta que, una gran parte de pacientes con insuficiencia renal, son diabticos o presentan intolerancia hidrocarbonada). A la hora de disear estrategias de intervencin nutricional, probablemente deberamos diferenciar aquellos pacientes que tienen posibilidades de retrasar el inicio de la dilisis, de aquellos que estn abocados a iniciar reemplazo renal a corto plazo. El deterioro del estado nutricional puede comprometer seriamente la evolucin de los pacientes desnutridos. Los pacientes con insuficiencia renal en dilisis, sobre todo en aquellos que mantienen diuresis y que no precisan frmulas tan concentradas, podran beneficiarse de frmulas ms balanceadas. Sin embargo, la necesidad de restringir potasio y fsforo puede justificar la necesidad de estas frmulas.

en la prevencin de la misma. Por tanto, estas frmulas especficas deberan reservarse para pacientes con encefalopata heptica, ya que permitiran administrar el aporte proteico sin incrementar el amonio responsable de la comprometida situacin neurolgica.

Frmulas especficas para insuficiencia respiratoria

Probablemente, los estudios que avalan las frmulas especficas para el distrs respiratorio son las que han proporcionado resultados ms espectaculares, al demostrar una reduccin de los das de estancia en UCI y los das de conexin al respirador, mejora de los parmetros respiratorios y disminucin de la mortalidad cuando se comparan con dietas no especficas7. Las caractersticas de las dietas diseadas para distrs respiratorio son: elevado contenido en grasas (mezcla de varios aceites vegetales incluyendo cido oleico y triglicridos de cadena media, de aceites de pescado conteniendo cido eicosapentanoico (EPA), y de borraja, conteniendo cido gamma-linolnico, GLA), y menos del 30% del VCT en forma de carbohidratos. El objetivo del EPA es desviar la sntesis de los cidos grasos esenciales hacia la produccin de eicosanoides menos proinflamatorios, y el del GLA es su uso como precursor de prostanoides de la serie 1 e inhibidor de la produccin de leucotrienos. Se han intentado disear dietas especficas para pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Sin embargo, su uso en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o fibrosis qustica no parece estar avalado por evidencias cientficas, y nicamente en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica tendran cierta justificacin. Estas dietas se basan en reducir el contenido en cabohidratos e incrementar el aporte de grasas.

Frmulas especficas para hepatopata con insuficiencia heptica

Las frmulas especficas para hepatopata estn diseadas para pacientes en situacin de insuficiencia heptica. Se diferencian de las dietas estndar en que incorporan aminocidos ramificados en forma de aminocidos libres, son pobres en grasa y esta es a expensas de triglicridos de cadena media, y el resto del VCT es a expensas de carbohidratos. Son frmulas restringidas en sodio. En la literatura, todava hay gran controversia acerca de la dieta ms adecuada para los pacientes con insuficiencia heptica, sobre todo en cuanto a la cantidad de protena que debe contener la dieta, y no queda claro si debe establecerse restriccin proteica o la dieta puede ser normoproteica6. Parece que los aminocidos ramificados seran beneficiosos en situaciones de encefalopata heptica ya establecida, no tanto

Frmulas especficas para el paciente crtico

El paciente crtico se halla sometido a una situacin de agresin extrema, en la que dominan el hipermetabolismo, sobre todo a expensas de un catabolismo muy incrementado. Se produce una situacin de resistencia a la insulina por in-

182

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

cremento de diversas hormonas de estrs, y se estimula la gluconeognesis a partir de aminocidos liberados por destruccin muscular. Las necesidades energticas son elevadas, as como los requerimientos proteicos. Hay numerosas evidencias en la literatura acerca de los efectos deletreos del dficit energtico y proteico en pacientes crticos. Por otro lado, van a ser pacientes con una situacin hemodinmica comprometida y que no siempre van a tolerar la nutricin enteral para cubrir todos sus requerimientos nutricionales. Este hecho complica los estudios en pacientes crticos, y ha dado pie a diversos ensayos que utilizan nutricin parenteral complementaria a la nutricin enteral. Las frmulas nutricionales diseadas para pacientes crticos tienen las siguientes caractersticas: son hiperproteicas, e incluyen diversos nutrientes especiales con el objetivo de modular la respuesta a la agresin: aminocidos de cadena ramificada, glutamina, arginina, triglicridos de cadena media, cidos grasos polinsaturados de la serie omega-3 y nucletidos. El principal obstculo para establecer las evidencia cientficas que soporta el uso de estas dietas especficas es la falta de ensayos clnicos aleatorizados y controlados en los que se pueda evaluar el uso de los diferentes frmaco-nutrientes utilizados. En la actualidad, tan solo tenemos evidencias que justifican el uso de algunos de ellos. Los aminocidos ramificados se utilizan como sustratos energticos para la gluconeognesis, que est incrementada, y su uso se basa en estudios en los que se ha administrado por va parenteral, con mejora de la sntesis proteica. La glutamina es el aminocido que ms estudios recoge en la literatura, y su utilizacin se basa en que es un aminocido condicionalmente esencial en el paciente crtico. Es un nutriente esencial para las clulas de vida media muy corta, entre las que se encuentran los enterocitos, las clulas endoteliales y las clulas del sistema inmunitario. La glutamina inhibe el catabolismo proteico y estimula la sntesis proteica y de glucgeno. Adems, es precursora de purinas, pirimidinas y algunos neurotransmisores. Por ltimo, interviene en el transporte de nitrgeno entre tejidos, en la amoniognesis renal y en la regulacin del metabolismo cido-base. Si bien existen estudios que soportan el uso de glu-

tamina por va parenteral en algunos pacientes crticos (politraumticos, pancreatitis aguda, grandes quemados), no existen suficientes estudios utilizando la glutamina por va enteral. La arginina es un aminocido condicionalmente esencial para el paciente crtico. Es precursora del xido ntrico, e interviene en el transporte, almacenamiento y excrecin de nitrgeno. La arginina estimula la sntesis de protenas y de poliaminas, adems de estimular la sntesis de algunas hormonas como la insulina, el glucagn, las catecolaminas y la hormona de crecimiento. A nivel inmunitario, promueve la proliferacin linfocitaria y la activacin de los linfocitos T citotxicos y los macrfagos. En estudios experimentales, la arginina favorece la cicatrizacin y tiene un efecto inmunoestimulador. En estudios en humanos, las frmulas enriquecidas en arginina, han podido demostrar un incremento en la sntesis proteica y una disminucin de las complicaciones posquirrgicas cuando se han utilizado para nutricin enteral preoperatoria. Sin embargo, no se ha conseguido demostrar una reduccin en la mortalidad. Adems, su uso podra estar contraindicado en pacientes hemodinmicamente inestables o en spticos8. Los triglicridos de cadena media se incorporan a la frmula especfica del paciente crtico con el nimo de mejorar la absorcin de grasa (no precisan sales biliares ni enzimas pancreticos) y como fuente energtica rpida, ya que entran en la mitocondria de forma independiente de la carnitina. Debe tenerse en cuenta que no aportan cidos grasos esenciales, y que pueden comprometer la tolerancia gastrointestinal. Los cidos grasos omega-3 se utilizan para disminuir la produccin de eicosanoides proinflamatorios derivados del cido araquidnico que se producen como resultado del metabolismo de los cidos grasos de la serie omega-3. La relacin omega-3/omega-6 ptima para el paciente crtico an no est bien establecida. El uso de nucletidos como precursores de la sntesis de cidos nucleicos, como inmunoestimulante y como cofactores enzimticos de diversos procesos metablicos est basado en estudios de experimentacin animal y algn estudio aislado en humanos. Probablemente, los estudios controvertidos acerca del uso de las frmulas especficas para paciente crtico, o de los frmaco-nutrientes que

Captulo 9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

183

contiene, nos estn demostrando que los pacientes crticos son un grupo heterogneo de enfermos y que los resultados obtenidos en un grupo no son siempre extrapolables a todo el conjunto de pacientes graves. Se precisan ms estudios para establecer la eficacia de estas frmulas en cuanto a su capacidad para mantener y mejorar el estado nutricional y para revertir algunas de las alteraciones metablicas que acontecen en la agresin grave.

Los frmaco-nutrientes por va enteral

Dada la dificultad que conlleva la utilizacin de frmaco-nutrientes vehiculizados a travs de la nutricin enteral (dificultad en la dosificacin, interacciones entre nutrientes,), se han intentado utilizar diversos frmaco-nutrientes como mdulos nutricionales para administar por va digestiva. As, disponemos de mdulos nutricionales de arginina, glutamina, aminocidos ramificados, beta-hidroximetilbutirato, as como diferentes prebiticos, probiticos y simbiticos. Su uso est siendo prometedor para poder establecer la eficacia de un frmaco-nutriente aislado. Sin embargo, los estudios son difciles de disear puesto que se precisan grupos comparables de pacientes que solo difieran en la adicin o no del frmaco-nutriente en estudio. Adems, en algunos casos se desconocen los datos precisos sobre la absorcin y la biodisponibilidad del nutriente evaluado.

Otras frmulas
Dentro de este grupo merecen comentario las frmulas para el paciente oncolgico, las frmulas para su uso en pacientes con lceras por presin, y las frmulas diseadas para la enfermedad inflamatoria intestinal. Las frmulas especficas para el paciente oncolgico basan su composicin en el aporte de cido eicosapentanoico a dosis farmacolgica (2 g/da), que ha demostrado utilidad para modular la respuesta de citoquinas que acontece en la caquexia tumoral, como el factor de necrosis tumoral alfa, la interleuquina 6 y el factor inductor de protelisis. Diversos estudios realizados en pacientes con caquexia tumoral demuestran una reduccin en la protelisis y una estabilizacin del peso corporal, aunque de bajo grado. No se ha conseguido demostrar una mejora de la supervivencia, aunque s de la calidad de vida y de la percepcin del estado funcional. Las frmulas para lceras por presin son frmulas hiperproteicas diseadas para cubrir los requerimientos nutricionales elevados de protenas, y se hallan enriquecidas en arginina, por su efecto esencial en la cicatrizacin. La frmula diseada para la enfermedad inflamatoria intestinal se basa en la adicin de factor de crecimiento transformante beta 2 (TGF-2), una citoquina con propiedades antinflamatorias que modula el crecimiento y la reparacin celular. Esta frmula especfica est avalada en la literatura por estudios realizados en poblacin peditrica, en la que ha conseguido demostrar una eficacia similar a la corticoterapia evitando los efectos adversos de la misma. Sin embargo, el efecto beneficioso parece derivarse de la nutricin enteral per se, ms que de la dieta especfica. Se necesitan ms estudios en poblacin adulta para establecer sus indicaciones.

Nuevas perspectivas en nutricin enteral

La nutricin enteral es la terapia nutricional de eleccin ante cualquier paciente que precise soporte nutricional especializado y en el que la nutricin oral convencional no sea suficiente o est contraindicada. Sus ventajas respecto a la nutricin parenteral estn lejos de toda duda y se fundamentan en el efecto trfico sobre la mucosa intestinal, en especial sobre el enterocito y sobre el tejido linfoide asociado al intestino (GALT, gut-associated lymphoid tissue). La presencia o ausencia de nutrientes (absorbibles o no absorbibles) en la luz intestinal modula el trnsito intestinal, la diferenciacin, maduracin y crecimiento celular, la movilizacin de clulas de la cripta y la funcin tanto de clulas epiteliales como inmunes. Este efecto trfico es importante para mantener el efecto barrera de la mucosa intestinal, para lo que es fundamental la presencia de nutrientes endoluminales. Los estudios en pacientes con nutricin enteral adolecen en ocasiones de la dificultad de realizar ensayos bien diseados, aleatorizados y controlados, para evaluar el efecto de una frmula o de un frmaco-nutriente especfico. La dificultad es mxima cuando no se realizan an-

184

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

lisis por intencin de tratar, o no se considera la dosis administrada, sino la dosis terica recibida. Los pacientes que reciben nutricin enteral, a menudo presentan efectos adversos relacionados con la misma, muy frecuentes aunque afortunadamente leves, pero que condicionan una disminucin de la cantidad de nutricin prevista. Estas consideraciones son muy relevantes en el paciente crtico. Para minimizar este efecto, debe protocolizarse bien la actuacin ante complicaciones tan frecuentes como la diarrea asociada a la nutricin enteral, o consensuar seriamente el concepto de retencin gstrica, para evitar suspensiones innecesarias de la nutricin enteral. Las frmulas estndar de nutricin enteral utilizadas para pacientes estables, deben beneficiarse e incorporar las evidencias cientficas halladas en investigaciones realizadas en pacientes con dieta oral convencional. Por ejemplo, numerosas evidencias soportan la recomendacin de seguir una dieta equilibrada con el patrn de dieta mediterrnea, por lo que estos resultados deberan incorporarse a la dieta enteral estndar para promover la prevencin primaria de eventos cardiovasculares. En cuanto a prevencin secundaria, se han aplicado las evidencias cientficas sobre todo en el campo de la diabetes mellitus. Las dietas especficas aconsejadas en la diabetes mellitus se han nutrido de las recomendaciones sobre dieta oral de las diferentes sociedades cientficas. El gran reto que tenemos en la actualidad, es considerar el efecto sinrgico de la diabetes y de la enfermedad que motiva el uso de la nutricin enteral.

Breve historia de la nutricin parenteral

Los primeros intentos de nutrir a los pacientes por va endovenosa fueron ligados a los desarrollos tecnolgicos que permitieron la utilizacin de transfusiones sanguneas como terapia en pacientes graves. Los primeros nutrientes que se utilizaros fueron glucosa y soluciones de aminocidos. El gran reto para el desarrollo de la nutricin parenteral total ha estado ligado al estudio de las emulsiones lipdicas aptas para ser administradas directamente en un medio hidrfilo como el torrente sanguneo. Los primeros apuntes en la literatura acerca de la alimentacin por va parenteral datan de 1843 y 1887, en los que se describe la administracin de glucosa por va endovenosa en pacientes graves, con el objetivo de aportar nutrientes. Las soluciones de aminocidos se emplearon con xito a partir de 1936, ligado a los avances en la tcnica de la hidrlisis enzimtica de las protenas y la dilisis para extraer polipptidos de molculas mayores. Sin embargo, los resultados fueron desalentadores cuando se trat de administrar lpidos, obtenindose resultados nefastos para los animales de experimentacin. Las investigaciones que dieron lugar a las primeras emulsiones lipdicas se realizaron en la primera mitad del siglo XX, entre 1920 en Japn (compuesta de aceite de ricino y lecitina de huevo retirada porque causaba convulsiones, fiebre y shock), y 1960 (de origen norteamericano y compuesta por aceite de algodn y como emulgentes lecitina de soja y un polmero, retirada por la FDA en 1964 por su toxicidad, ya que produca una alta tasa de reacciones adversas como escalofros, fiebre, disnea, hipotensin, dao heptico, sangrado y anemia hemoltica). Estos resultados negativos desalentaron el uso de emulsiones lipdicas en EE. UU. durante mucho tiempo. La primera emulsin segura fue desarrollada por el sueco Arvid Wretlind en 1961. Se llam, y se sigue llamando, Intralipid y est compuesta por aceite de soja y lecitina de huevo como emulgente. Una vez conseguidas mezclas seguras de macronutrientes, la historia de la nutricin parenteral ha ido ligada a su uso ms o menos indicado, y a los conocimientos sobre requerimientos nutricionales del paciente al que se administraba la nutricin parenteral.

LA NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es una terapia nutricional que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, y que est indicada cuando un paciente no es capaz de cubrir sus requerimientos nutricionales mediante la dieta enteral, bien porque esta no sea suficiente, segura o est contraindicada. La nutricin parenteral obvia los procesos de digestin y absorcin de nutrientes, y en este hecho se basarn la mayora de sus efectos adversos, por la ausencia de nutrientes endoluminales en la luz intestinal.

Captulo 9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

185

En los comienzos del desarrollo del soporte nutricional, la alimentacin parenteral se denominaba hiperalimentacin y las unidades o servicios que la manejaban se conocan como unidades de hiperalimentacin9. Los conocimientos que se tenan entonces sobre los requerimientos nutricionales del paciente grave, junto con la enorme facilidad de aportar todos los requerimientos calculados en una nutricin parenteral nos llevaron a sobrenutrir a los pacientes crticos. En los aos 70, los requerimientos energticos se calculaban para frenar el balance nitrogenado negativo, que representaba el incremento en la demanda energtica y de sustratos. As, se sobreestimaba el gasto energtico en reposo (GER) y el impacto de la enfermedad sobre los requerimientos. En pacientes crticos la nutricin parenteral deba cubrir unas demandas de 40-50 kcal/kg/da. Pero esta hipernutricin produca numerosos efectos adversos: hiperglucemia, hipercapnia, lipognesis, alteraciones electrolticas, disfuncin heptica, hipertrigliceridemia todo iba asociado y era agravado por la hipernutricin. Empezamos a ver entonces que las frmulas que utilizbamos sobrevaloraban el gasto energtico y comenzamos a gestar, en 1994, el concepto de infranutricin permisiva. As, una infranutricin a corto plazo en pacientes crticos evitaba los riesgos de la hipernutricin sin efectos negativos sobre la funcin de los rganos. De forma que este concepto hizo que se reevaluasen los clculos energticos y se pas a 20/25 kcal por kilo de peso y da. Este concepto se refera a las kilocaloras pero en ningn momento cuestionaba los requerimientos proteicos. Y de este concepto hemos pasado por una fase en la que hemos estado infranutriendo a nuestros pacientes. As, la literatura est llena de estudios que demuestran que el balance calrico acumulado negativo se relaciona directamente con ms complicaciones infecciosas y con mayores estancias en la UCI. En la actualidad, hay un enorme debate abierto en la literatura acerca de la adecuacin del aporte calrico del paciente crtico mediante nutricin parenteral. Recientemente se han publicado tres ensayos clnicos prospectivos y aleatorizados que incluyen a pacientes crticos que reciben diferentes regmenes nutricionales por

va parenteral y en los que se evala el efecto del soporte nutricional en la evolucin del paciente. En el estudio TICACOS (Tight Calorie balance Control Study)10 el aporte calrico se calcul de acuerdo con el gasto energtico calculado mediante calorimetra, y hall un incremento de la morbilidad en UCI pero una menor mortalidad hospitalaria. El estudio EpaNIC11 compar una nutricin parenteral precoz versus tarda en pacientes crticos, la mayora post-ciruga cardiaca, y hall un incremento de la morbilidad asociada a la nutricin parenteral precoz. El tercer estudio, el Supplemental Parenteral Nutrition Study (SPN)12, aleatoriz a los pacientes al tercer da de ingreso a recibir una nutricin parenteral complementaria a la nutricin enteral insuficiente, para cubrir el gasto energtico calculado mediante calorimetra indirecta. Los resultados del SPN demostraron menor tasa de infecciones nosocomiales y menor duracin de la ventilacin mecnica. Lo que hemos aprendido de los recientes estudios publicados es que el soporte nutricional del paciente grave debe ser precoz y adecuado, como elementos clave para realizar un soporte nutricional balanceado y fisiolgico. Tanto la infranutricin como la sobrenutricin deben ser evitadas.

La nutricin parenteral hoy

Las frmulas actuales de nutricin parenteral son mezclas ternarias de una solucin de glucosa, aminocidos, y una emulsin lipdica, sobre la que se aade el resto de micronutrientes (vitaminas, oligoelementos, electrolitos). El aporte de glucosa incluido en la nutricin parenteral no puede exceder la tasa de oxidacin de la glucosa (5 mg/kg/min), ya que el excesivo aporte de glucosa podra promover hiperglicemia, esteatosis heptica, hipertrigliceridemia y excesiva produccin de CO2. En general, se aconseja que la glucosa aporte el 40%-50% del total de caloras de la frmula, o un mnimo de 120 g/da para satisfacer las necesidades de los tejidos glucosa-dependientes. En cuanto a las soluciones de aminocidos, disponemos de soluciones diseadas para pacientes adultos y peditricos en situacin de estabilidad, y algunas soluciones pensadas para pacientes con enfermedades especficas. Las so-

186

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

luciones de aminocidos para pacientes adultos estn diseadas siguiendo un patrn de protenas de alto valor biolgico como el huevo, e incorporan todos los aminocidos esenciales, no esenciales, y condicionalmente esenciales (cistina, histidina, taurina, arginina y glutamina). Las soluciones de aminocidos peditricas intentan reproducir el patrn de aminocidos del nio alimentado con leche materna, e incluyen aminocidos condicionalmente esenciales para los nios, como la taurina y la cistena. Las formulaciones de aminocidos especficas incluyen las diseadas para la encefalopata heptica (con mayor contenido en aminocidos ramificados y menor de aminocidos aromticos y metionina), para insuficiencia renal (con aminocidos esenciales e histidina), adems de soluciones enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada y en glutamina. Pero el componente sobre el que ms se ha investigado en nutricin parenteral es, sin duda, el lipdico. Las emulsiones lipdicas han experimentado un fuerte avance en los ltimos 50

aos, desde el diseo del Intralipid, una emulsin a base de lpidos de soja y lecitina de huevo como emulgente. En la actualidad, se dispone de diferentes tipos de emulsiones lipdicas, todas ellas contienen grasas derivadas de la soja, bien al 100% o con mezclas en diferentes proporciones de grasas de coco, oliva y/o pescado. Las emulsiones lipdicas que contienen un 100% de grasas derivadas de la soja son las que ms experiencia han acumulado en la literatura. Tienen la ventaja de tener un alto contenido en cidos grasos esenciales, y sus inconvenientes van ligados al alto contenido en cidos grasos de la serie omega-6, con alta capacidad de peroxidacin y un incremento de las prostaglandinas de la serie 2, ms proinflamatorias. En la figura 1 se resume el metabolismo de la sntesis de eicosanoides a partir de los cidos grasos poli-insaturados. Las mezclas de soja con otras fuentes grasas que aportan triglicridos de cadena media (MCT), tienen la ventaja de aportar una fuente

SFA

MUFA

PUFA -3 PUFA EPA DHA

COOH

n9 PUFA

-6 PUFA AA

OA (C18:1) H3C (CH2)nCOOH

COOH

COOH

COX

LO

resolvins protectins
RvE, RvD, PD1, NPD

3-series Prostanoids
TXA3, PGE3, PGI3

5-series Leukotriens
LTB5, LTC5, LTE5

2-series Prostanoids,
TXA2, PGE2, PGI2

4-series Leukotriens,
LTB4, LTC4, LTE4

lipoxins
LXA4, LXB4, ATL

resolving

immunoneutral

pro-inflammatory

resolving

Figura 1. Va de la sntesis de eicosanoides. Dependiendo del contenido en cidos grasos (derivados de los polinsaturados PUFA omega-3 o omega-6) se forman mediadores lipdicos con diferente potencia proinflamatoria o con propiedades antinflamatorias (prorresolvinas). El cido araquidnico (AA) deriva hacia la produccin de leucotrienos de la serie 5, prostanoides de la serie 2 y tromboxano A2. El cido eicosapentanoico (EPA) deriva hacia prostanoides de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5, con menor capacidad inflamatoria. Las lipoxinas prorresolvinas derivan del cido araquidnico, mientras que las resolvinas y protectinas son derivadas del EPA. Tomado de Adolf M, German Medical Science 2009.

Captulo 9. Existe la dieta ideal en la nutricin artificial?

187

de energa rpida, dado que los MCT no precisan de la carnitina para entrar en la mitocondria. Las emulsiones enriquecidas con cido oleico estn constituidas por un 80% de aceite de oliva y un 20% de soja. Estas emulsiones tienen la ventaja de no modificar tanto la funcin inmunitaria, y de ser menos proinflamatorias que las emulsiones constituidas nicamente por lpidos de la soja. Las emulsiones a base de lpidos estructurados son emulsiones compuestas de lpidos sintticos obtenidos a travs de la hidrlisis de aceite de soja y aceite de coco, y reesterificacin posterior al azar. El resultado es una grasa que contiene cidos grasos LCT y MCT en el mismo glicerol y en una proporcin resultante equimolecular. Su aclaramiento plasmtico parece ser superior al de la mezcla fsica de aceite de soja y MCT, as como su oxidacin. Y, por ltimo, las emulsiones enriquecidas en cidos grasos omega-3 estn presentes en el mercado como mezclas de aceites de soja, coco (MCT) y pescado, o como mezclas de soja, coco, oliva y pescado. El objetivo de incluir cidos grasos omega-3 es disminuir la concentracin de eicosanoides derivados del cido araquidnico, con efectos proinflamatorios, y derivar el metabolismo de los cidos grasos hacia la produccin de eicosanoides de la serie 3. El uso de estas emulsiones lipdicas de tercera generacin ha mostrado algunas ventajas en pacientes posquirrgicos de ciruga mayor, y en pacientes crticos (reduccin de las infecciones, del uso de antibiticos, mejor intercambio gaseoso, reduccin de la estancia en UCI e incluso reduccin en la mortalidad cuando se comparan con emulsiones lipdicas sin cidos grasos omega-3.

les en situaciones catablicas y de estrs, en las que pasa a ser un aminocido condicionadamente esencial y es necesario su aporte en el contexto del soporte nutricional. La glutamina es el aminocido libre ms abundante en plasma y tejidos (2% en el lquido extracelular y ms del 60% en el msculo esqueltico), representa el 50% del total de aminocidos del organismo y aunque su produccin endgena es muy importante, es superada en situaciones de estrs y de aumento del catabolismo. Las funciones de la glutamina sobrepasan las estrictamente nutricionales. Los mecanismos potenciales a travs de los que actuara la glutamina, incluyen: Proteccin tisular. Efectos inmunomodulador y antinflamatorio. Preservacin de glutatin y de la capacidad antioxidante, metabolismo del xido ntrico. Preservacin del metabolismo tisular en situacin de estrs. La glutamina ha demostrado eficacia en pacientes politraumticos, grandes quemados, y en pacientes con pancreatitis aguda grave13. Las dosis recomendadas para obtener un efecto beneficioso administrada por va parenteral, es de 0,35 g/kg/da de glutamina (equivale a 0,5 g/kg/da del dipptido L-alanil-L-glutamina).

Nuevas perspectivas en nutricin parenteral

Las perspectivas de mejora en el campo de la nutricin parenteral van ligadas a una mejor adecuacin al gasto energtico del paciente, y al uso de frmulas seguras y con menor capacidad de promover el estrs oxidativo y la situacin inflamatoria que subyace en la mayora de patologas que precisan nutricin parenteral. A nivel de seguridad, el modelo ms til es el de los pacientes que precisan nutricin parenteral a domicilio, en los que la nutricin, adems de aportar los nutrientes necesarios, va a tener que contribuir a prevenir las complicaciones metablicas a largo plazo que presentan estos pacientes (complicaciones hepticas y seas fundamentalmente).

Los frmaco-nutrientes por va parenteral

La nutricin parenteral puede vehiculizar algunos nutrientes que pueden actuar como verdaderos frmaco-nutrientes. Entre ellos, comentaremos el efecto de la glutamina. La glutamina es el aminocido ms abundante en plasma y tejidos y utilizado por mltiples sistemas biolgicos bsicos, pero, a la vez, los depsitos de glutamina son sumamente lbi-

188

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

BIBLIOGRAFA
1. lvarez J, Pelez N, Muoz A. Utilizacin clnica de la nutricin enteral. Nutr Hosp. 2006;s1(Suppl 2): 87-99. 2. Del Olmo D. Productos dietticos para usos nutricionales especficos. En: Tratado de Nutricin, 2 Edicin. A. Gil Editor, Madrid, Editorial Mdica Panamericana, 2010. 3. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair A, Engfer M, Stratton R. Enteral Nutritional Support and Use of Diabetes-Specic Formulas for Patients with Diabetes. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2005;28:2267-79. 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013 Diabetes CareJanuary. 2013;vol. 36,Supplement 1:S11-S66. 5. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, DGEM et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition. 2006; 25:295-310. 6. Cabral DM, Burns DL. Low-protein diets for hepatic encephalopathy debunked: let them eat steak. Nutr Clin Pract. 2011;26(2):155-9.

7. Pontes-Arruda, Demichele S, Seth A, Singer P. The use of an inflammation-modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of out-come data. JPEN. 2008;2:596-605. 8. Zhou M, Martindale G. Arginine in the Critical Care Setting. J Nutr June 2007;137(6):1687S-92S. 9. Len M. Optimizacin del aporte energtico en nutricin artificial: Segunda leccin Jess Culebras. Nutr Hosp. 2011;26(6):1201-9. 10. Singer P, Anbar R, Cohen J. The Thight Calorie Control Study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009; 37:601-9. 11. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G. Early versus late parenteral nutrition in critically ill patients. NEJM. 2011;37:601-9. 12. Heidegger CP, Berger MM, Graf S. Optimization of energy provision with supplemental parenteral nutrition (SPN) improves the clinical outcome of critically ill patients: a randomized controlled trial. Lancet 2013;381:385-93. 13. Novak F, Heyland DK, Avenell A et al. Glutamine supplementation in serious illness: A systemic review of the evidence. Crit Care Med. 2002;30: 2022-9.

Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

189

10

ORDOVS MUOZ, JOS MARA Director del laboratorio de Nutricin y Genmica del USDA-Human Nutrition Research Center on Aging de la Universidad de Tufts (EE. UU.), Profesor de Nutricin y Gentica. Director cientfico del Instituto Madrileo de Estudios Avanzados en Alimentacin (IMDEA) e investigador colaborador senior en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. Madrid
Correspondencia: jose.ordovas@tufts.edu

Conceptos clave
3 La definicin: la nutrigenmica representa la unin de dos reas de la ciencia esenciales para la salud: La genmica y la nutricin. Aunque cada una de ellas por separado ha tenido xito en resolver problemas singulares (p. ej., las bases genticas de las enfermedades monognicas, las deficiencias vitamnicas), a la hora de abordar las enfermedades comunes que azotan a la sociedad, estas disciplinas deben apoyarse la una en la otra para conducirnos a la medicina preventiva personalizada 3 El presente: en estos momentos se estn construyendo los cimientos de lo que ser la medicina preventiva del futuro. Esto ha sido difcil ya que se ha construido sobre terreno inseguro. Pero gracias a las grandes colaboraciones internacionales se esta consiguiendo materializar la nutrigenmica. 3 El futuro: la biologa es compleja, cada vez que alcanzamos una cima aparece otra ms alta. Cuando creamos que sabamos casi todo acerca de un tipo de mutaciones, encontramos otras ms numerosas. Cuando creamos que la gentica iba ser suficiente, nos damos cuenta de que la epigentica puede ser incluso ms importante. Sin embargo, uno de nuestros mayores retos est relacionado con el medio ambiente, ya que no podemos medir con precisin lo que la gente come o hace.

INTRODUCCIN
La promocin de hbitos dietticos saludables y un estilo de vida activo, junto con la prevencin de la obesidad, son objetivos principales de la Salud Pblica, dada la evidencia cientfica existente que asocia el exceso de morbi-mortalidad atribuible a las enfermedades cardiovasculares, y otras enfermedades crnicas, a los estilos de vida poco saludables. La relacin entre la nutricin y la salud (ms all de la mera supervivencia) era ya bien conocida por nuestros predecesores como se manifiesta en el aforismo de Hipcrates en el que hace nfasis acerca de utilizar la alimentacin como nuestra medicina.

Este concepto qued relegado a un segundo plano durante siglos para emerger de nuevo en los ltimos cien aos con el descubrimiento de las vitaminas y de sus efectos espectaculares sobre deficiencias nutricionales especificas. Coetneamente, la relacin nutricin-salud va incorporndose en la prevencin de las enfermedades ms comunes y con ello la aparicin de guas y recomendaciones nutricionales para la poblacin cuyas caractersticas han ido variando con el tiempo de acuerdo con los conocimientos y creencias cientficas y con las situaciones socioeconmicas de cada momento histrico. Sin embargo, estas recomendaciones basadas en lo mismo para todos no han rendido los beneficios esperados y esto puede deberse en parte a la va189

190

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

riabilidad interindividual de la respuesta a la dieta, fenmeno que ha sido muy bien documentado por mas de cien aos y cuyos mecanismos pueden tener una base gentica.

EN LOS ALBORES DE LA NUTRICIN PERSONALIZADA: LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

El concepto de la nutricin personalizada basada en los genes, tambin conocida como nutrigentica o nutrigenmica, no es nuevo y su aplicacin en la prctica mdica apareci en el siglo pasado como medida necesaria para prevenir los graves efectos, a veces letales, de errores congnitos del metabolismo1. Estos, como su nombre lo indica, son hereditarios y debidos a mutaciones genticas que impiden el metabolismo normal del individuo pero que, a menudo, pueden ser subsanados mediante regmenes dietticos personalizados. Estos errores metablicos son poco frecuentes (menos de 1 cada 10.000 nacimientos) en la poblacin, de ah que se denominen enfermedades raras. Sin embargo, a pesar de su rareza, el impacto a nivel individual y familiar de aquellos que lo padecen puede ser devastador e incluso letal. Afortunadamente, la manifestacin de la enfermedad asociada a estos defectos metablicos o metabolopatas, puede ser eliminada totalmente o al menos disminuida en gran medida, gracias a los programas de deteccin precoz neonatal de errores congnitos del metabolismo que estn diseados para la deteccin y tratamiento precoz de las enfermedades endocrino-metablicas que provocan una afectacin severa del individuo y que se asocian, aparte de otras deficiencias biolgicas, con retraso mental, la magnitud del cual aumenta con el retraso en el diagnstico y en la instauracin del tratamiento paliativo (p. ej., dieta personalizada). El primer programa de deteccin precoz de metabolopatas se inicio en Espaa en la Universidad de Granada en 1968 y el segundo en la Diputacin de Barcelona en 1969. Por fin, en el ao 1977, se aprob el Plan Nacional de Prevencin de la Subnormalidad. A partir de ese momento comenz la puesta en marcha de centros regionales hasta llegar a la situacin actual en la que el programa cubre prcticamente el 100% de los recin nacidos mediante lo que es conocido popularmente como la Prueba del ta-

ln. Entre las varias enfermedades detectables por este programa podemos utilizar dos de ellas (la fenilcetonuria y la galactosemia) como ejemplos de dieta personalizada o nutrigenetica. La fenilcetonuria (del ingls phenylketonuria = PKU) es un trastorno del metabolismo; el cuerpo no metaboliza adecuadamente un aminocido, la fenilalanina, por la deficiencia o ausencia de una enzima llamada fenilalanina hidroxilasa. Como consecuencia, la fenilalanina se acumula y resulta txica para el sistema nervioso central, ocasionando dao cerebral. La terapia consiste en proporcionar solamente la cantidad de fenilalanina que se necesite para el crecimiento y la reparacin de los tejidos. Esto se consigue mediante dietas en las cuales las protenas de las dieta se sustituyen por una mezcla de aminocidos puros que sirve para que se mantenga en el cuerpo un nivel de concentracin de fenilalanina tolerable. Lamentablemente, la fenilalanina est presente en los alimentos mas bsicos para el ser humano, al fin y al cabo es una aminocido esencial, e incluyen las leches y derivados (incluyendo la materna), los huevos, las carnes, los pescados, los cereales, las patatas, las leguminosas, as como los no bsicos como la Coca Cola y similares, algunos edulcorantes y chicles. La galactosemia es una enfermedad caracterizada por la incapacidad de metabolizar la galactosa en glucosa. Esto se debe a que el sujeto hereda un gen defectuoso de cada progenitor (enfermedad autosmica recesiva). La galactosa es un monosacrido obtenido principalmente de la hidrlisis de la lactosa contenida en la leche, aunque tambin puede estar presente en otros alimentos. La galactosa se absorbe en el intestino y principalmente se transforma en glucosa en el hgado. Existe una deficiencia en la enzima galactosa-I-fosfatasa uridil-transferasa, que es imprescindible para pasar de galactosa a glucosa. Normalmente, cuando una persona consume un producto que contiene lactosa, el metabolismo degrada la lactosa en glucosa y galactosa. Una cantidad excesiva de galactosa en sangre causa la dicha galactosemia. Esta se caracteriza por causar daos en el hgado, riones y sistema nervioso central, entre otros sistemas. Es muy importante una deteccin precoz del problema, y adems un buen tratamiento para superar esta

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

191

enfermedad que incluyen desde la eliminacin de la leche de la dieta (por ser la fuente mayoritaria de galactosa) a la exclusin de todos los productos que contengan galactosa. La ingesta media normal diaria de galactosa es de unos 6.500 mg, mientras que en pacientes con galactosemia clsica se recomienda una dieta restrictiva que contiene aproximadamente unos 40 mg de galactosa. No se sabe exactamente qu cantidad de galactosa pueden ingerir los enfermos de galactosemia; por eso debe procurarse una ingesta mnima sin que en ningn caso se superen los 125 mg diarios. La fuente principal de galactosa de la dieta es la lactosa, procedente casi exclusivamente de la leche de mamferos y de derivados lcteos, aunque tambin hay lactosa en excipientes y gran variedad de productos manufacturados e industriales. En los recin nacidos con galactosemia clsica se debe suprimir la lactancia materna. Se recomienda la administracin de leche con protenas a base de soja. Con la introduccin de la alimentacin complementaria, es algo ms complicado mantener una dieta absolutamente libre de galactosa, debido a las dificultades para determinar el contenido real de galactosa libre o ligada de los alimentos. La dieta de los pacientes con galactosemia tiene como objetivo aadir la menor cantidad posible de galactosa externa (exgena) a la que ya genera el propio organismo (sntesis endgena). Con este fin, se dividen los alimentos en tres grupos. 1) Alimentos que casi no poseen galactosa (< 5 mg/100 g); 2) Alimentos que deben ser utilizados bajo control (5 mg-20 mg/100 g): frmulas de soja con harina de soja, calabaza, col de Bruselas, pimientos, puerro, tomate, cacao, levadura, pipas de girasol, sanda, kiwi); y 3) Alimentos prohibidos por su alto contenido en galactosa (> 20 mg/100 g): leche y cualquier derivado lcteo, vsceras, guisantes, dtiles, higos secos, pasas, etc.). Aparte de la dieta, se tiene que tener en cuenta dos tratamientos complementarios. El primero es el suplemento de calcio por que es habitual que la dieta para nios galactsemicos no asegure las cantidades necesarias de calcio. Las mujeres con dficit de GALT (galactosemia clsica) pueden necesitar tratamiento hormonal para las deficiencias ovricas. As pues, las enfermedades raras innatas y monogenicas fueron la primera aplicacin de la nutrigenmica as como el desarrollo por la in-

dustria alimentaria y farmacutica de productos diseados para ciertos genes. Las metabolopatas raras descritas anteriormente son debidas a mutaciones genticas que no tienen, evidentemente, ninguna ventaja evolutiva sino todo lo contrario y de ah su bajsima frecuencia. Sin embargo, otras mutaciones han contribuido de manera muy importante a los hbitos alimentarios de la poblacin, as como a las diferencias interindividuales en el consumo de alimentos, mas all de los resultantes de nuestros gustos peculiares.

LOS ALIMENTOS CINCELAN EL GENOMA

El ejemplo ms asombroso de cmo nuestros genes y consiguientemente nuestros hbitos alimentarios se han adaptado a una nueva situacin ambiental viene dado por la tolerancia a la lactosa. Por millones de aos de evolucin, los bebs humanos (como los de las dems especies de mamferos), obtuvieron su alimentacin de la leche materna. Hasta que llegado un momento, aproximadamente a los 4-5 aos de vida, el organismo del nio empezaba a disminuir la produccin de lactasa, un enzima que permite la digestin en el intestino de la lactosa, hasta que desapareca totalmente. Tras ello, cualquier intento de consumir leche, bien sea materna o de cualquier otro animal, tena efectos desastrosos por los dolores producidos y las diarreas resultantes que podan llegar a ser fatales. La razn ms obvia para explicar este fenmeno es que de esta manera se facilita la supervivencia de los hermanos consecutivos que de esta manera tienen ms acceso a la leche materna y a su atencin. Sin embargo, esta larga tradicin sufri un cambio transcendental hace unos 12.000 aos con la aparicin, en lo que hoy es Turqua, de una mutacin en el gen de la lactasa que impeda que la produccin del enzima se pusiera en punto muerto pasados los primeros aos de vida. De esta manera, los portadores de esta mutacin podan seguir consumiendo leche durante toda su vida. Con la llegada de las nuevas tecnologas genmicas se ha podido estudiar con ms precisin la dispersin y expansin de esta mutacin y lo que se ha descubierto es que la velocidad a la que se extendi por toda Europa y parte de

192

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Asia supera todo lo imaginable desde el punto de vista evolutivo. Adems, y de una manera totalmente independiente, otras mutaciones con las mismas consecuencias tuvieron lugar en el genoma de pobladores de frica y Oriente Medio. Mientras que estas no ocurrieron, o al menos no tuvieron ninguna transcendencia, en las Amricas, Australia y el Oriente Lejano (China). Tal como sera esperar de la presin evolutiva, la alta prevalencia de la persistencia a la lactosa la encontramos asociada con culturas ganaderas y pastoralistas, mientras que la baja prevalencia esta asociada con las sociedades agrcolas. De esta manera, en cuestin de segundos (en tiempo evolutivo), el 80% de los europeos se convirtieron en bebedores de leche de por vida. Aunque a nivel global, lo mas corriente es todava la intolerancia a la lactosa en el adulto, debido a que la mayor parte de la poblacin mundial vive en Asia donde estas mutaciones no tuvieron xito evolutivo. Lo cierto es que a pesar de las muchas disquisiciones que se han dado a esta espectacular evolucin, no tenemos explicaciones slidas para la misma. Lo ms obvio es pensar que aquellos que eran capaces de beber leche, tenan una ventaja energtica sobre los dems en un momento en que conseguir caloras no era tan fcil como lo es en el momento actual en nuestro entorno. Sin embargo, nuestros antepasados ya haban encontrado, miles de aos antes de la expansin de estas mutaciones en el gen de la lactasa, la manera de hacer uso de la riqueza nutritiva contenida en la leche de los animales que pastoreaba en forma de yogur, ya que es la fermentacin de la lactosa de la leche a acido lctico lo que le da su textura y sabor caracterstico y al extremo de la fermentacin tenemos los quesos duros en las que ya no existe lactosa alguna. Sin embargo, y a pesar de esta realidad, hay sujetos que interpretan que si no pueden tomar leche debido a que no tienen activa la lactasa, tampoco pueden tomar sus derivados (es decir el yogur y el queso). El misterio que no podemos resolver es que para que las mutaciones se hubieran extendido a la velocidad que lo han hecho, hubiera sido necesario que la mayor parte de la poblacin que no las tena se muriera antes de poder reproducirse o en todo caso que tuvieran muchos menos nios y ms enfermizos, de manera que

aquellos que no heredaban la mutacin, desaparecan sin dejar apenas descendencia, llevndose los genes, hasta entonces normales en la historia de la humanidad, a la tumba. Podemos conjeturar que la leche pudo colaborar en la salvacin de la humanidad en un momento en el que era vctima de la revolucin agrcola, que en palabras del popular escritor cientfico Jared Diamond, fue el peor error de la historia del hombre. Hasta ese periodo de nuestra historia, habamos sido cazadores y recolectores, con todo lo que ello conlleva desde el punto de vista biolgico, nutricional y social. Desde el punto de vista de la nutricin, el depender de un amplio espectro de productos nos daba la variedad predicada en una dieta saludable. Lo que este estilo de vida ancestral no nos daba era estabilidad, ya que lo que primaba era el nomadeo. Por el contrario, con la agricultura encontramos la estabilidad, y con la estabilidad vino probablemente un boom demogrfico. Pero el compromiso fue el perder la variedad alimentaria, ya que nos hicimos dependientes de una pequea fraccin de cosechas que aprendimos a cultivar y de animales que conseguimos domesticar. Segn la evidencia arqueolgica, la revolucin no fue tan exitosa como algunos historiadores nos la pintaron, ya que la salud general del ser humano decay de manera estrepitosa. Los restos de los primitivos agricultores del neoltico mostraban una psima salud dental, probablemente anemia y desde luego, una densidad sea muy baja que es la antesala de la osteoporosis (aunque es poco probable que vivieran lo suficiente para ser vctimas de ella). Los rcords muestran tambin que la raza humana sufri un encogimiento de aproximadamente 2 centmetros y medio, la mortalidad infantil aument y las enfermedades que ahora sabemos que son debidas a deficiencias nutricionales de vitaminas (p. ej., escorbuto, pelagra, beriberi y raquitismo) se convirtieron en autnticos problemas de salud pblica. Probablemente, todava estamos sufriendo los efectos de la revolucin ya que las enfermedades crnicas de nuestro entorno (diabetes, obesidad, enfermedades del corazn) podran tener sus races en esta transicin a la agricultura con todas sus consecuencias. Adems, hay otros factores que no hemos mencionado hasta ahora y que, adems de la

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

193

nutricin, esculpen el genoma de las especies, y por supuesto de la especie humana. Nos referimos a las enfermedades infecciosas. La agricultura trajo consigo las aglomeraciones ciudadanas, creando una situacin idnea para las epidemias infecciosas, que rpidamente diezmaban a los ms susceptibles y dbiles (aunque esto ltimo no era la regla general como veremos ms adelante). Es en este contexto histrico, nutricional y social que aparecen las mutaciones de la lactasa y la consecuente capacidad de consumir leche a lo largo de la vida. Un momento en el que la agricultura y la ganadera dan forma al mundo moderno. A pesar de todos los males de los principios de la agricultura, todava nos resulta muy difcil ofrecer soluciones solidas a la dispersin de las mutaciones en cuestin. Es posible que la leche supliera las deficiencias nutricionales de las cosechas iniciales. Hay quien dice que el consumo de leche pudo favorecer la fertilidad de las mujeres. Por ultimo, otros opinan que la solucin al enigma podra estar en las enfermedades infecciosas, ya que el agua dej de ser lo prstina que haba sido para convertirse en foco de infecciones, por lo que la capacidad de algunos mutantes de poder consumir leche no contaminada como alternativa al agua probablemente contaminada de las ciudades les daba una clara ventaja de sobrevivencia. Lo cierto es que a pesar de que todas estas posibilidades, y otras que no se citan, son probablemente plausibles, ninguna de ellas puede explicar el enigma de cmo la leche puso el turbo a la evolucin reciente del ser humano. El consumo de leche por los adultos no es, ni con mucho, la nica rareza a la que hemos expuesto nuestro genoma en los ltimos miles de aos. Otro ejemplo de novedad alimentaria la constituyen las fculas o almidones que se encuentran en las semillas, en los tubrculos y en las races de ciertas plantas. Por una parte, los tubrculos solo se hicieron comestibles con la invencin del cocinado y por otra, las semillas de cereales solo alcanzaron uso comn con la denostada revolucin agrcola. La digestin de estos hidratos de carbono requiere una coordinacin enzimtica que en los ltimos miles de aos hemos saturado a capacidad. La primera digestin comienza al hacer contacto con la lengua. El enzima protagonista

de esta digestin es la amilasa salivar que tiene como misin la hidrlisis o ruptura de los hidratos de carbono presentes en el almidn o el glucgeno generando azcares simples. Esta reaccin es responsable del sabor dulce de algunos de estos alimentos tras su masticacin. En condiciones ancestrales, el genoma humano poda producir suficiente amilasa para las cantidades de hidratos de carbono consumidas por nuestros antepasados, pero la transicin nutricional de la revolucin agrcola, desbordo las posibilidades de nuestro genoma y tuvo que buscar soluciones para acomodar esta situacin. El equivalente sera a una locomotora teniendo que arrastrar una carga de vagones cada vez ms pesada. Una posibilidad sera poner una locomotora ms potente, pero otra opcin ms efectiva sera el poner varias locomotoras en lnea. Esta es la solucin que nuestro genoma inteligentemente adopto. Es decir, al no tener suficiente con una copia del gen para producir suficiente amilasa, el gen de la amilasa se multiplic en el genoma de aquellas sociedades con alto consumo de hidratos de carbono al objeto de asegurar la digestin apropiada de los mismos. De esta manera, poblaciones agrcolas como las europeas, americanas y japonesas tienen un nmero elevado de copias del gen de la amilasa (conocido como AMY1)2. Por el contrario, el genoma de poblaciones cazadoras y recolectoras o de aquellos que viven en el rtico, contienen pocas copias del gen. Estos cambios adaptativos tuvieron lugar en tiempos recientes (en los ltimos 20.000 aos) inducidos por adaptaciones regionales a dietas con grandes variaciones en el contenido de fculas. Varias sociedades mdicas coinciden en admitir las bondades de las bebidas alcohlicas cuando estas se toman con moderacin. El problema es que el trmino moderacin es variable y depende, entre otras cosas, de la constitucin gentica del individuo. Por tanto, no solo comemos (o deberamos comer) de acuerdo con nuestros genes sino tambin bebemos (o deberamos beber) de acuerdo con los mismos. El metabolismo del alcohol tiene lugar en dos etapas. En la primera, el alcohol es oxidado a otro compuesto conocido como acetaldehdo. Este proceso es catalizado por un enzima llamado alcohol deshidrogenasa (ADH). El acetaldehdo, que tambin es txico es finalmente oxidado a

194

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

actico por otro enzima llamado aldehdo deshidrogenasa (ALDH). Como es bien conocido, hay gran variabilidad en la manera en que diferentes individuos metabolizan (o eliminan) el alcohol de la sangre y, por tanto, sus efectos potencialmente negativos. Esta variabilidad depende en parte del sexo, de la masa corporal, de la edad, pero tambin, como no, de las formas de los genes que codifican estos dos enzimas. La gentica es responsable de la limitada capacidad que en general tienen los chinos de consumir alcohol. Una mutacin muy frecuente en este grupo tnico, y prcticamente no existente en otros, hace que el enzima ADH sea altamente eficiente y que el alcohol se oxide rpidamente a aldehdo. De esta manera los portadores de esta mutacin producen muy rpidamente grandes cantidades de aldehdo que es txico. El malestar producido por esta toxicidad as como el rubor que se manifiesta, impiden que se alcance el estado de embriaguez. Esta mutacin surgi en Asia aproximadamente hace unos 7.000-10.000 aos coincidiendo con la domesticacin del arroz en China y la subsecuente produccin y consumo de alimentos fermentados o bebidas. Por tanto, se ha propuesto que esta mutacin es protectora contra el alcoholismo, ya que las molestias asociadas con el consumo del alcohol impiden que se llegue consumir suficiente alcohol como para que se llegue a la embriaguez. Tanto las enfermedades monognicas raras, como estas selecciones evolutivas tan interesantes que hemos mostrado hasta ahora, son solamente la punta del iceberg de las aplicaciones de la medicina personalizada; y, el problema ms acuciante desde el punto de vista de la salud pblica son las enfermedades complejas, comunes y polignicas que se han clasificado como epidmicas en los pases industrializados. Para su prevencin, como ya se ha indicado anteriormente, se han ido diseando diferentes guas prcticas de alimentacin, que en sus versiones ms recientes adoptaron las formas de pirmide o de plato. Sin embargo, estas recomendaciones no tienen en cuenta la realidad biolgica de nuestra individualidad gentica y no estn adems optimizadas para las diferentes fases de nuestras vidas. Al objeto de incorporar la gentica en las recomendaciones, se iniciaron hace ya mas de dos dcadas estudios de identificacin

de variaciones genticas en rutas metablicas de inters (por ejemplo el metabolismo de las lipoprotenas) al objeto de acumular conocimiento al respecto de cmo algunas de estas variantes podan predecir desajustes metablicos y riesgo de enfermedad, as como la respuesta a diferentes componentes de la dieta.

EL GENOMA HUMANO Y SU VARIACIN

Antes de pasar a ilustrar con algunos ejemplos lo que puede significar la nutrigenmica en la prevencin y la terapia de las enfermedades crnicas comunes, merece la pena el tener una perspectiva de nuestro conocimiento actual del genoma y de su variacin, y para ello nos centraremos en el componente mas pequeo de nuestra compleja estructura que es la clula. La mayor parte de las instrucciones para su funcionamiento estn contenidas dentro de s misma en el acido desoxirribonucleico (ADN). Increblemente y de una manera que debera ser modlica para muchas otras actividades del ser humano, la evolucin se puso de acuerdo para utilizar los mismos elementos de construccin de ese ADN independientemente de que sean parte de una bacteria o de un premio nobel. En todos los organismos nos encontramos cuatro componentes que se combinan de maneras cuasi infinitas para producir la inmensa diversidad de especies y comportamientos. Es algo tan sencillo como alinear As, Cs, Ts y Gs de miles de millones de maneras diferentes. As pues, cuando leemos la secuencia de cualquier clula en cualquier organismo, nos vamos a encontrar con algo muy similar que podra ser ATTTGCGCGC etc., en todas combinaciones y permutaciones posibles. Cada uno de las letras significa un componente de este vocabulario universal de cuatro letras (La A (ADENINA), LA C (CITOSINA), la G (GUANINA) y la T (TIMINA). Su secuencia es precisamente la instruccin para crear un determinado organismo con sus caractersticas nicas y esto incluye naturalmente a cada uno de nosotros. El genoma es pues el conjunto de todas las secuencias que definen al individuo. El genoma del ms pequeo de los organismos que hemos mencionado (la bacteria) tiene unos 600.000 pares de bases. Los humanos tenemos unos 3.000 millones de pares de bases en cada una de nuestras clulas. Por supuesto que desde

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

195

nuestra perspectiva somos la mejor y ms evolucionada de las especies, pero eso no nos da, ni de lejos el genoma ms grande. Hasta el ao 2010 el rcord lo ostentaba el pez pulmn (Protopterus aethiopicus) con 103.000 millones de bases de pares, pero desde entonces el rcord ha sido desbancado por la hierba de Paris (Paris japonica), con unos 150.000 millones de bases y que a pesar de su nombre vulgar, es original de Japn. Si desenhebramos el genoma de una de sus clulas y lo pusiramos recto, sera tan alto como la Giralda de Sevilla; por comparacin, el nuestro no se estirara mucho mas all de la altura de un humano medio. Que nuestro genoma no sea ni el ms grande ni ms complicado, como esperaramos, no nos debe preocupar sino probablemente tranquilizar, ya que la comparacin de secuencias de genomas sugiere que cuanto ms grande es un genoma ms riesgo tiene la especie de extincin y ms difcil es adaptarse a ambientes que no sean los ptimos para ese genoma, lo cual ha permitido al ser humano sobrevivir a los cambios climticos, a las migraciones y, como no, a la variedad de dietas a las que ha estado y est expuesto. Adems, cuanto ms grande es el genoma, ms le cuesta replicarse a s mismo y ms probabilidades tiene de que se produzcan errores al autocopiarse. Adems, cuanto ms grande es, ms espacio ocupa en la clula, limitando el uso del volumen celular para otras actividades muy importantes para el metabolismo de la misma y del organismo. Volviendo de nuevo a nuestro genoma, las clulas empaquetan el ADN en 46 cromosomas (23 pares). Fue precisamente la visualizacin al microscopio de esos cromosomas lo que permiti identificar anormalidades genticas producidas por anormalidades masivas en alguno de estos cromosomas. Sin embargo, la mayora de los cambios en el ADN son mucho ms sutiles (normalmente un simple cambio de una letra por otra) y no pudieron ser detectadas hasta que nuevas tcnicas de indagar en nuestro genoma fueron inventadas. Cada cromosoma contiene muchos genes que, hoy por hoy, son las unidades fsicas y funcionales de la herencia. Los genes tienen secuencias especficas de bases que codifican las instrucciones para hacer protenas. Los genes solo ocupan un 2% del genoma con el 98% res-

tante considerado hasta hace muy poco como ADN basura, simplemente porque no sabamos para que serva. Hoy da ya comenzamos a entenderlo un poco mejor y sabemos que tiene propiedades estructurales importantes para la integridad de los cromosomas y adems participan en la regulacin de dnde, cundo y qu cantidad de protena se produce. Aunque todava no sabemos el nmero exacto de genes en el genoma humano, la cifra que se baraja actualmente es de unos 23.000 con un tamao medio de unos 3.000 pares de bases, pero con una variedad tremenda de tamaos ya que por ejemplo el ms grande que conocemos (llamado distrofina) contiene 2,4 millones de pares de bases. Adems, solo sabemos la funcin de un 50% de los genes que conocemos. Para el conocimiento actual de nuestro genoma fue esencial el Proyecto del Genoma Humano. Ros de tinta han corrido acerca del mismo, de su concepcin, de su desarrollo, de su finalizacin y de sus promesas y, por tanto, no aadiremos ms a ese caudal. Lo cierto es que cuanto ms parece que aprendemos acerca del mismo ms nos damos cuenta de lo mucho que desconocemos. Adems, el tener un patrn o estndar de nuestro genoma nos proporcion las bases para estudiar su variabilidad, es decir, lo que nos hace diferentes unos de otros. En trminos de parecidos con otras especies, tampoco parece ser que seamos tan especiales ya que el 40% de nuestras protenas son similares a las que se encuentra en la mosca de la fruta o en el gusano de la seda. A un nivel ms personal se calcula que los humanos somos idnticos en el 99,9% del genoma, pero considerando lo diferente que somos unos de otros, ese otro 0,1% debe ser muy importante, y por tanto merecedor de su estudio. Secuencias especficas ya se han asociado con la mayor parte de las enfermedades conocidas, sean raras o comunes y la identificacin de las secuencias asociadas con cada enfermedad puede revolucionar, o ms bien evolucionar, el diagnostico y la prevencin de las enfermedades que son prevenibles; pero, adems, permite la posibilidad de saber lo que cada uno de nosotros deberamos de comer y qu hacer para prevenirlas. De momento, se han catalogado millones de variantes genticas en el genoma y ese nmero ir creciendo exponencialmente en los prximos aos. La dificultad viene de encontrar las variantes

196

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

genticas de importancia entre las millones catalogadas. Tambin hemos aprendido que los genes son gregarios como los mismos humanos. Es decir, que los genes no se encuentran igualmente dispersos en el genoma si no que se agregan en grandes grupos al igual que los humanos lo hacemos en pueblos y ciudades dejando grandes zonas del genoma aparentemente desprovistas de genes. Aunque los genes, el genoma, y la genmica han ocupado desde hace aos el estrellato de la prensa cientfica y popular, no olvidemos que al fin y al cabo las protenas son las que hacen la mayora del trabajo y forman la mayora de las estructuras. En la formacin de las protenas el alfabeto se nos complica ya que en lugar de los cuatro bloques de construccin del ADN nos encontramos con 20 que son los llamados aminocidos que encadenados unos con otros forman las protenas. La propiedades qumicas de cada uno de ellos hacen que las cadenas de protenas adopten una forma u otra, lo que en parte define su funcin. Al igual que el conjunto de la secuencia del ADN se llama genoma, al conjunto de protenas de una clula (u rgano, depende de sobre lo que estemos trabajando) se llama el proteoma. Sin embargo, mientras que el genoma es relativamente (o mnimamente) inmutable, el proteoma de una clula cambia de un instante a otro para acomodarse y reaccionar a miles de y miles de seales que la clula recibe tanto interna como externamente. Adems, el comportamiento de una protena no solo est determinado por la secuencia del gen que la codifica (y que define, al menos parcialmente, la secuencia de aminocidos) sino adems por las dems protenas con las que coexiste en la clula. Ese estudio del proteoma se denomina protemica. Es precisamente la protemica la que ha venido a romper uno de los dogmas de la biologa: un gen, una protena, ya que a pesar de tener en nuestro genoma unos 23.000 genes, a la hora de estudiar las protenas nos encontramos con que no nos salen las cuentas ya que se estima que tengamos entre 10 y 100 veces ms protenas de las que esperaramos de acuerdo con el antiguo dogma. Volviendo al genoma, cada vez la tecnologa nos permite caracterizarlo ms profunda y rpidamente e incluso ms econmicamente. Por

ejemplo, hoy da podemos examinar y medir la actividad de decenas de miles de genes en tejidos cancerosos y normales. Podemos secuenciar miles de genomas y asociar los resultados de la variacin genmica con los de las expresin de los genes en diferentes tejidos y patologas, pero nuestro cerebro es incapaz de asimilar, integrar, comparar, visualizar e interpretar la informacin, as que hoy en da la investigacin puntera se lleva a cabo por grandes equipos interdisciplinarios, que con la ayuda de sofisticados programas de ordenador permiten hacer lo que el cerebro de un nico humano es incapaz. El trmino para definir esta nueva ciencia por ordenador se conoce como bioinformtica. Esta rea de la ciencia aglutina la biologa, con la computacin, con las tecnologas de informacin y la estadstica para manejar, analizar, interpretar masivas cantidades de datos con el propsito final de entender, modelar y predecir el comportamiento de los sistemas vivos, incluyendo por supuesto el ser humano. De momento, como ya hemos comentado antes, una de las reas ms activas de adquisicin, almacenamiento, tratamiento e interpretacin de datos a gran escala corresponde al estudio de las variaciones del genoma humano. Para ello, lo primero que necesitamos es obtener una imagen detallada del mismo. Es decir, de cmo los genes y otras secuencias del genoma (recordemos que el 98% del mismo est en esa seccin de otras) funcionan y se coordinan entre ellas y en respuesta a factores ambientales (por ejemplo, la dieta). Este conocimiento debera suponer un impacto tremendo en la manera en que las enfermedades, o mejor dicho el riesgo a padecerlas, son diagnosticadas, prevenidas y como ltima medida tratadas. Para ello, vamos a necesitar una serie de desarrollos, algunos de ellos sern tcnicos, pero otros sern conceptuales en termino de cmo asumimos estas revoluciones en la sociedad. El primer paso incluye el desarrollo de pruebas genticas fiables, que puedan darnos un diagnstico preciso del riesgo de un individuo asintomtico de padecer la enfermedad, en muchos casos con dcadas de antelacin. Como bien sabemos, esto no es ciencia-ficcin, ni algo de lo que nosotros ya no nos beneficiaremos por estar en el horizonte lejano. De hecho, cientos de test genticos ya se comercializan en la

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

197

actualidad para usos clnicos y un nmero probablemente mucho mayor se encuentra en desarrollo. Bien es verdad que la mayora de los que ya estn en el mercado, y adems son fiables, lidian con enfermedades poco comunes y monognicas, que como ya hemos mencionado anteriormente son originadas por mutaciones en un solo gen, a diferencia de lo que ocurre con las enfermedades ms comunes en los que gran cantidad de genes pueden estar implicados. Este es el caso de la fibrosis qustica, de la distrofia muscular de Duchenne, de varias anemias, o de la enfermedad de Huntington por citar algunas. El aspecto positivo es que los test genticos pueden predecir estas enfermedades con gran precisin; el negativo es que poco podemos hacer para prevenir o paliar los efectos de muchas de ellas. Por otra parte, ms recientemente, las pruebas genticas estn comenzando a penetrar el mercado de las enfermedades mucho ms comunes, pero tambin mucho ms complejas, dado el nmero de factores implicados. Este es el caso de pruebas para la deteccin de diferentes tipos de cnceres, como el de mama, el de ovario y el de colon. Estas pruebas tienen todava grandes limitaciones, pero pueden utilizarse para hacer estimacin de riesgo en individuos asintomticos con una historia familiar de la enfermedad. Tales pruebas genticas podran ayudar a los mdicos a manejar al paciente de una manera ms eficaz. Por ejemplo, llevar a cabo colonoscopias en aquellos sujetos con mutaciones asociadas con cncer de colon podran ahorrar miles de muertes cada ao. Hay todava limitaciones a estas pruebas, por ejemplo no conocemos todas las mutaciones asociadas con una determinada condicin o enfermedad. Por otra parte, aquellas que conocemos pueden presentar riesgos muy diferentes en diferentes sujetos y diferentes poblaciones. Otro aspecto importante, que ya hemos mencionado anteriormente, es que para algunas de las enfermedades, aunque las podamos detectar, no tenemos medidas preventivas o tratamientos adecuados. Esto puede dar lugar a situaciones emocionales y psicolgicas difciles de predecir y de manejar. Complicado, adems, por el hecho de que la informacin gentica no solamente revela informacin acerca del individuo, sino potencialmente acerca de las familias, afectando sus interacciones. Aparte de eso, todava no est

clara la logstica y la reglamentacin de los laboratorios impartiendo estas pruebas, como tampoco lo es la manera de llevar a cabo la interpretacin de las pruebas y la comunicacin de los consejos cuando se trata de enfermedades complejas y multifactoriales. Un objetivo a alcanzar mediante toda esta tecnologa y conocimiento es la nutricin personalizada, pero por supuesto no es el nico. Para aquellos que ya han cruzado el umbral de la enfermedad, la medicacin se hace necesaria y tambin en este caso los genes tienen mucho que decir ya que al igual que en el comer, en la farmacia, no todos los frmacos desarrollados para una terapia especifica funcionan igual para todos. Esto queda bien demostrado por cifras que nos vienen de Estados Unidos: ms de 100.000 personas mueren cada ao como consecuencia de respuestas adversas a la toma de medicamentos que obviamente no eran apropiados para ellos, pero que funcionaban bien para otros. Adems, ms de dos millones de personas en ese pas sufren graves consecuencias como resultado del consumo de medicamentos. Por fin, est la situacin potencialmente menos extrema de aquellos que toman el medicamento inadecuado o la dosis inadecuada y simplemente no les produce efectos ni buenos ni malos. Tengamos presente que esto ocurre con medicamentos que se toman con receta mdica, con dosis que han sido evaluadas como seguras y eficaces por un mdico, con los medios que actualmente tiene a su alcance. No estamos hablando pues de la situacin ms peligrosa: de la automedicacin. Para paliar de alguna manera este problema, la farmacogenmica busca la correlacin entre variaciones en el genoma y las respuestas a los frmacos. Esto permitir el poder identificar y clasificar a los pacientes en grupos de respuestas y de esta manera personalizar la medicacin, aumentar su eficacia y evitar en todo lo posible los efectos secundarios graves. Las dianas de la investigacin actual en farmacogenmica se centran alrededor de una familia de genes que codifican protenas que se encargan de metabolizar los frmacos (es decir modificar los frmacos tras su toma bien sea para activarlos o para desactivarlos una vez han cumplido su misin). Estos genes son conocidos como la familia de genes del citocromo P-450. A travs de estos en-

198

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

zimas, pasan muchos de los frmacos que se usan hoy en da para tratar problemas cardiovasculares y psiquitricos/neurolgicos as como tambin algo ms comn, pero con propiedades cuasi farmacolgicas, como la cafena del caf. Se piensa que una buena parte de las diferentes respuestas a los frmacos pueden estar relacionadas a variantes en genes de esta familia de enzimas. Por tanto, una vez podamos catalogar al paciente farmacogenmicamente estaremos en disposicin de poderle ofrecer el frmaco adecuado y a la dosis eficaz y con un riesgo muy bajo de tener reacciones adversas entre las que se incluye hoy en da la muerte. Estas tecnologas no solo van a permitir hacer mejor uso de las drogas en el mercado, sino que adems permitirn el desarrollo de nuevos frmacos de una manera ms rpida, segura y eficaz. Esto es algo muy esperado por la industria farmacutica en un momento en que se est quedando sin ideas de cmo innovar. La mayor parte de los frmacos que existen hoy en da tienen como diana unas 500 molculas. Con el conocimiento de todos los genes de nuestro genoma y su funcin, el nmero de posibilidades puede ampliarse significativamente. Adems, un conocimiento ms global de los mecanismos y la biologa molecular podr facilitar el desarrollo de frmacos inteligentes que solo hagan blanco sobre el proceso biolgico en necesidad de mejora, sin los efectos colaterales de la mayora de los frmacos en el mercado. Un aspecto que tambin esta en el horizonte de la gentica es el de la terapia gnica. Es decir, el potencial de utilizar los propios genes como frmaco para curar enfermedades genticas (principalmente monognicas) o incluso para mejorar aspectos que no nos gusten de nosotros mismos. Esto es algo con lo que se ha venido trasteando por bastantes aos, y hay ms de mil ensayos clnicos, sobre todo en Estados Unidos, basados en terapias gnicas. Sobre el papel, esta tecnologa podra tratar o curar enfermedades graves incluyendo ciertos tipos de cnceres mediante la implantacin de genes normales para suplementar o reemplazar los anormales. La mayor parte de los estudios clnicos estn dedicados a definir procedimientos para suministrar los genes sanos y no estn todava en la fase de comprobar la eficacia. Eso nos da una idea de que la transferencia de genes no es hoy en da

un procedimiento seguro y eficaz y que pasar bastante tiempo antes de que tenga una aplicacin prctica en la clnica. El otro aspecto que hemos mencionado, es decir la mejora gentica, tendra los mismos o incluso ms problemas tcnicos, pero adems un buen nmero de barreras ticas y sociolgicas, y por tanto no lo discutiremos en ningn detalle. Aprovecharemos este captulo para pensar un poco acerca de lo que las nuevas tecnologas y las nuevas maneras de hacer ciencia puede traer quiz a nuestras vidas, pero con bastante probabilidad a las de las siguientes generaciones. Podemos pensar que la revolucin actual se basa en la electrnica, los ordenadores y las comunicaciones, pero quiz esta se ane con la gran revolucin del genoma para crear un mundo diferente al que nacimos. Las tecnologas genmicas, respaldadas por las tecnologas de computacin masiva, permitirn el desarrollo de aplicaciones, algunas de ellas directamente o indirectamente implicadas con la salud y otras relacionadas con el avance de la ciencia y de la sociedad per se. La medicina se har molecular. A esto colaboraran 1. La posibilidad de mejorar los diagnsticos. 2. Detectar prematuramente los riesgos de enfermedad y de acuerdo con la alteracin gentica implicada, crear frmacos que acten con la precisin de un bistur sobre la diana molecular sin alterar ningn otro proceso fisiolgico. 3. Podremos pensar en utilizar de manera rutinaria genes como frmacos. 4. Tambin ser posible emparejar rganos donados con sus recipientes ms idneos. El conocimiento de los genomas de otras especies ayudar mucho a la salud de la nuestra. Este es el caso, por ejemplo, de la genmica microbiana. Por una parte, las tcnicas genticas nos proporcionarn una manera rpida y precisa de detectar los patgenos y eficaz de combatirlos en la prctica clnica. Hablamos aqu de una deteccin en el humano infectado, as como su deteccin en el medio ambiente, tanto si se producen accidentalmente (p. ej., la mayora de las contaminaciones alimentarias) o provocadas (p. ej., guerra biolgica). Adems, los microbios no solamente son nocivos, ya que como sabemos, prcticamente no podramos vivir sin ellos, sino que se pueden

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

199

conseguir de los mismos notables beneficios para paliar algunos de los problemas de la sociedad actual como es el desarrollo de nuevos combustibles (biocombustibles) y de basureros para la cantidad de desechos txicos y no txicos que acumulamos en la sociedad industrializada. Ms relacionado con la alimentacin, a travs del uso de la genmica en la agricultura y de la ganadera, los beneficios previsibles son el desarrollo de cultivos resistentes a las enfermedades, a los insectos y las intemperies. Naturalmente, que esto tiene que vencer la resistencia de aquellos que consideran lo transgnico nicamente como algo negativo, a pesar de la prctica milenaria de la transgnesis por parte de agricultores y ganaderos. Lo mismo podra aplicarse al desarrollo mediante seleccin inteligente, basada en las caractersticas de sus genomas, de variedades de ganado ms saludables, productivas y resistentes a las enfermedades. Otras aplicaciones incluiran el desarrollo de biopesticidas y de biovacunas (vacunas que consumiramos a travs de los alimentos) Las ciencias aparentemente menos relacionadas con la salud tambin se beneficiarn de los avances. Este es el caso de la arqueologa, la antropologa, la historia de las migraciones y de la evolucin (aunque esto tambin esta muy relacionado con la salud). La facilidad y el costo de la secuenciacin permitirn obtener un mapa mucho ms fino de nuestro pasado en trminos de movimientos de poblaciones y de los cambios que estos motivaron. Est claro tambin que los avances en la secuenciacin y caracterizacin de nuestro genoma no van a enfocarse exclusivamente en definir nuestro riesgo de enfermedad o qu dieta consumir para disminuir tal riesgo o qu frmaco tomar para reparar el dao. Estas tcnicas han encontrado ya su nicho en el rea de la medicina forense y la lucha contra el crimen. La prueba del ADN ya se lleva practicando desde hace aos y cada vez podr hacerse con mayor precisin. La identificacin de vctimas de un tipo u otro tambin ser posible ms all de ninguna duda, as como las relaciones familiares en el caso de paternidad dudosa. Con tanta biotecnologa y tanta promesa revolucionaria, no hemos de olvidar que las revoluciones que tienen xito a largo plazo son

aquellas que son aceptadas, adoptadas y mejoran la sociedad, por tanto no podemos ignorar este aspecto tan importante del impacto social de estos avances biotecnolgicos. Desde el principio debo decir que este es un aspecto que en ningn momento ha sido olvidado ni relegado a un segundo plano por los sectores acadmicos y cientficos. Haba temas que se prevean iban a ser importantes y se lidi con ellos desde el principio, mientras que otros fueron surgiendo sobre la marcha. Uno de los temas ms candentes es el de la privacidad de los datos y la propiedad de la informacin gentica y si es necesario aplicar a este tipo de informacin protecciones que van ms all de las ya existentes en la medicina tradicional. Como bien sabemos existe bastante preocupacin acerca de cmo la informacin contenida en el genoma personal podra utilizarse para discriminar al individuo por parte de las aseguradoras, en el mbito laboral, en las escuelas, en los juzgados o incluso en las agencias de adopcin. Por tanto, quin tendra derecho a acceder a la informacin gentica y cmo podra ser utilizada esa informacin ha sido objeto de polmica en las ltimas dcadas. Esta informacin sin la educacin y control apropiados podra tener impactos psicolgicos negativos, estigmatizacin y discriminacin basados en la informacin genmica. Por tanto, la informacin genmica puede influir en la autoestima, pero tambin la percepcin del individuo por la sociedad. De una manera u otra podra influir tambin en la reproduccin con el agravante de que no existe el nmero apropiado de educadores para aconsejar a la poblacin general acerca de los resultados de su informacin genmica. Este problema es especialmente acuciante en relacin con enfermedades complejas (cardiovasculares, diabetes, obesidad) y en casos en que la enfermedad no tiene tratamiento (p. ej., Alzheimer). No olvidemos otros problemas filosficos como el de la responsabilidad personal. Somos libres? somos el resultado de un determinismo gentico? Est nuestro comportamiento dictado por los genes y si es as podemos controlarlo? Esto podra tener implicaciones legales y sociales muy importantes. Tampoco olvidemos algo muy importante y es que, de alguna manera, estamos desvelando el cdigo de la vida y utilizando como paralelismo algo muy similar, la

200

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

computacin; si conocemos los cdigos podramos en teora escribir otros nuevos y reprogramarlos. Por tanto, es imprescindible educar a toda la poblacin, incluyendo por supuesto a los cientficos en los aspectos ticos, y de manera urgente a aquellos profesionales mdicos que tienen que comunicar e interpretar este tipo de informacin a los individuos y a los pacientes, para que cuando estas tecnologas despeguen y sean asequibles a la poblacin, no se cree un peligroso vaco de informacin valida y responsable. Antes de eso, necesitamos ms regulacin acerca del desarrollo y validacin de cualquier prueba gentica. Al fin y al cabo las apuestas pueden ser muy altas y tenemos que jugar con cartas legales. Tambin tenemos que asegurarnos que, tras un periodo de prueba en el cual estas nuevas tecnologas, por su alto costo, sern asequibles solo a un pequeo segmento de la poblacin, la genmica se democratice y sea un instrumento habitual en la lucha contra la enfermedad y el ansia de salud como por ejemplo hoy en da es la prueba del taln. Hablando de democratizacin, existe tambin la preocupacin de que toda esta tecnologa que se est desarrollando en pases tecnolgicamente avanzados, abra ms la divisoria entre pobres y ricos debido a la proteccin de patentes y a la posible limitacin que eso supone de libre utilizacin del conocimiento cientfico. Esto nos lleva, ya para finalizar, a visitar brevemente el costo de obtener nuestro genoma. El primer genoma, la obra magna del Proyecto de Genoma Humano costo en tiempo 13 aos (1990-2003) y en dinero unos 5.000 millones de dlares, eso sin contar los miles de investigadores implicados en el proyecto. El segundo genoma secuenciado inmediatamente despus costo 3 millones de dlares. Mientras que el nuestro lo podramos conseguir este ao por un costo aproximado de mil dlares, un poco de nuestra saliva como material de partida y podra hacerse en teora en la consulta del doctor. Digo en teora, porque el tamao del equipo necesario ha alcanzado tal grado de compactacin que ocupa un espacio poco mayor que el de una impresora. Esto, por supuesto, no es el final de la carrera ya que este precio seguir cayendo, as como el nmero de usuarios vaya aumentando.

LA NUTRIGENMICA Y LAS ENFERMEDADES COMPLEJAS

Por muchos aos, los estudios de nutrigenmica enfocados hacia las enfermedades comunes de la civilizacin (obesidad, diabetes, cncer, cardiovasculares, etc.) se han llevado a cabo a la imagen y semejanza de los estudios de las enfermedades monognicas raras. Es decir, limitando los estudios a una variante en un solo gen, un factor de riesgo (p. ej., colesterol en plasma) y un nico nutriente (p. ej., grasa saturada). De esta manera, se ha conseguido establecer el concepto de la interaccin gen-dieta y se ha demostrado su potencial para la aplicacin clnica en casos especficos. Algunos ejemplos dignos de destacar incluyen: interacciones entre una variante funcional en el gen de la lipasa heptica (LIPC) (LIPC -514 C/T), el consumo habitual de grasa y los niveles de colesterol en HDL; o el de otra variante funcional, en este caso en el gen de la apolipoprotena A2 (APOA2), consumo de grasa saturada y el riesgo de obesidad. A continuacin, pasaremos a describir con ms detalle el significado y la aplicabilidad de estas interacciones al futuro de la nutricin personalizada. La lipasa heptica es un enzima producido principalmente en el hgado y que hidroliza fosfolpidos y triglicridos en plasma lipoprotenas y su actividad se ha asociado con niveles de estas lipoprotenas, especialmente las HDL. Su gen est localizado en el brazo largo del cromosoma 15 y sus variaciones han sido estudiadas en relacin a diferentes dislipidemias as como el riesgo de enfermedad cardiovascular. Una de estas variantes polimrficas es conocida como LIPC -514 C/T, que est localizada en la zona promotora del gen, es decir la regin que interacciona con factores que determinan cundo y cunto el gen se expresa en respuesta a las necesidades del organismo. La forma ms comn del gen, en las poblaciones de origen europeo, es la presencia de C en esta posicin, mientras que la forma mutada es la que contiene T en esta posicin. La frecuencia varia en diferentes grupos tnicos siendo ms alta en asiticos y africanos. Lo interesante de este polimorfismo, desde el punto de vista de la nutrigenmica, es su uso potencial para clasificar la respuesta de HDL al consumo de grasa en la dieta. En un estudio, lle-

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

201

vado a cabo por nuestro grupo3, en la poblacin del estudio de Framingham, demostramos una respuesta diametralmente opuesta del colesterol en HDL al consumo de grasa en los homocigotos para el alelo menos comn (TT) y en aquellos homocigotos para el alelo ms comn (CC) (Fig. 1). Es decir, en sujetos que tenan el genotipo CC, el consumo de grasa estaba asociado directamente con los niveles de colesterol en HDL (ms consumo de grasa, ms colesterol HDL). Por tanto, estos sujetos podran consumir un amplio espectro de dietas, desde las bajas a las altas en grasa, sin modificar su riesgo cardiovascular ya que los niveles de HDL parecen ajustarse para mantener la relacin entre HDL (protectora) y LDL (aterognica) constantes, independientemente de la dieta consumida. Este

no es el caso de los sujetos con el genotipo TT, ya que un mayor consumo de grasa esta asociado con niveles ms bajos de colesterol en HDL. Esto se traduce desde el punto de vista clnico y recomendaciones nutricionales, en la necesidad de que estos sujetos reduzcan su consumo de grasa en la dieta, al objeto de mantener los niveles de colesterol en HDL en niveles saludables. Estos resultados tambin ofrecen una explicacin parcial acerca de por qu los resultados de los estudios poblacionales e incluso de intervencin son tan variables ya que los mismos dependern en parte de la constitucin gentica de los participantes. Otro ejemplo de interaccin gen-dieta tambin investigada por nuestro grupo, describe la relacin entre una variante comn y funcional

Figura 1. Modelo de interaccion gen-dieta modulando los nivelas plasmaticos de colesterol en lipoproteinas de alta densidad (HDL) en sujetos participantes en el estudio de Framingham. Un polimorfismo comn en el gen de la lipasa heptica (LIPC) conocido como LIPC -514C/T demuestra que la relacin entre el consumo de grasa en la dieta y los niveles de HDL est definida de una manera significativa por la presencia de un genotipo u otro de la variante del gen de la LIPC. Es decir que mientras los niveles de HDL aumentan con el consumo de grasa en sujetos con el genotipo CC (crculos rojos), en sujetos que son TT (crculos azules) disminuyen. Los heterocigotos (CT) tienen una respuesta intermedia.

202

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

del gen de la APOA2, el consumo de grasa saturada y el riesgo de obesidad. La protena codificada por el gen de la APOA2 es la apolipoprotena A2, una de las protenas ms abundantes de las HDL. A pesar de que su identificacin se remonta a unas cuatro dcadas, su papel biolgico permanece una incgnita. Por tanto, recurrimos a la epidemiologia gentica para identificar con qu fenotipos se asociaban sus variantes genticas para as obtener alguna pista acerca de su papel biolgico. Uno de los polimorfismos ms conocidos es el conocido como APOA2 -265T/C. Como en el caso del polimorfismo descrito anteriormente (LIPC -514C/T), esta variante esta localizada en la zona promotora del gen y estudios in vitro han demostrado su funcionalidad al demostrar que la expresin del gen de la APOA2 depende de si la posicin -265 esta ocupada por una T (el alelo mas comn) o una C (el alelo mutado). Nuestros estudios demostraron inicialmente que la presencia del alelo minoritario, en forma homocigota (CC), estaba asociado con mayor riesgo de obesidad en un estudio llevado a cabo en dos poblaciones de Estados Unidos (en Minneapolis y en Salt Lake City)4 y que conocemos como estudio GOLDN (Genetics of Lipid Lowering Drugs and Diet Network). Cuando investigamos ms en detalle los motivos del riesgo de obesidad, observamos que los portadores del genotipo CC consuman, de manera habitual, ms caloras (aproximadamente un 10% ms por da) que los portadores de los genotipos CT o TT. Lo ms interesante desde el punto de vista de la medicina personalizada es la demostracin de que la predisposicin gentica para la obesidad puede ser obliterada mediante cambios conductuales, por ejemplo con una dieta adaptada a los genes o con actividad fsica. En el caso del polimorfismo de la APOA2, nuestros estudios han demostrado que una dieta baja en grasa saturada es capaz de eliminar el riesgo gentico de obesidad en los homocigotos CC de este polimorfismo5 (Fig. 2). Es decir, que una recomendacin apropiada para ayudar en la prdida de peso o prevenir el aumento, sera hacer un gran nfasis en sujetos CC acerca de limitar el consumo de grasa saturada. Mientras que en sujetos que son TT o CT la limitacin del consumo de grasa saturada puede beneficiarles por otros motivos, por ejemplo el descenso del co-

lesterol plasmticos, pero puede que no sea una manera efectiva de que pierdan exceso de peso. Estos resultados fueron observados inicialmente en poblaciones americanas de origen europeo ya mencionadas anteriormente (Framingham, Minnesota, Salt Lake City). Sin embargo, al objeto de investigar la aplicacin de este conocimiento ms globalmente, tambin investigamos esta interaccin gen-dieta en otras poblaciones que incluyeron hispanos residentes en Boston, una poblacin mediterrnea espaola, as como un estudio en Singapur que inclua chinos, indios y malayos6. En cada uno de los casos obtuvimos confirmacin de los hallazgos anteriores, convirtiendo este polimorfismo en uno de los ms replicados y consistentes en la literatura nutrigenmica. Adems, hemos podido demostrar gracias al diseo longitudinal del estudio de Framingham, que la interaccin gen-dieta-obesidad se observa a lo largo de la vida del individuo y que podemos seguir en esta poblacin sus hbitos alimentarios y tener sus medidas antropomtricas a lo largo de varias dcadas de sus vidas. Sin embargo, no todos los estudios realizados han conseguido similares niveles de replicacin, de los cientos de interacciones publicadas en los ltimos veinte aos, la mayor parte no han sido apropiadamente validados. En la mayor parte de los casos, la falta de replicacin puede ser debida a las limitaciones de los tamaos de muestra utilizados que habitualmente han estado muy por debajo de lo recomendado para estudios de interaccin gen-dieta. Por tanto, este conocimiento generado con esa nocin monognica no es suficiente para que este conocimiento se traslade a la prctica clnica y a la salud pblica. Recordemos que las enfermedades comunes son polignicas y, por tanto, si estudiamos un solo gen como en los ejemplos anteriores (LIPC o APOA2) solo estamos obteniendo una visin muy limitada del componente gentico del fenotipo o enfermedad examinado (p. ej., obesidad, diabetes, etc.). Es necesario, pues adoptar una estrategia ms global tanto de genes como de factores ambientales. Por esta razn, los ltimos aos han sido testigos de una consolidacin de esfuerzos de diferentes cohortes, grupos de investigadores y la incorporacin de mltiples disciplinas para conseguir la masa crtica necesaria para llevar a cabo estudios ms completos

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

203

Figura 2. Un ejemplo te interaccion gen-dieta relacionado con la obesidad queda plasmado por la interaccion entre el gen de la apolipoproteina A2 (APOA2), el ndice de masa corporal (IMC). La presencia del polimorfismo APOA2 -265T/C en estado homozigoto (CC) resulta en un peso mas elevado comparada con la presencia del genotipo TT o TC. Sin embargo, en estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Espanha y Singapur se demuestra que la relacin entre el consumo elevado de grasa saturada y un IMC elevado solo se manifiesta en sujetos CC.

y definitivos. De esta manera, vamos viendo aparecer en la literatura estudios de interaccin gendieta que incluyen decenas de miles de sujetos unidos al estudio conjunto de mltiples genes e incluso barridos completos del genoma. Gracias a esto podemos empezar a vislumbrar ya esas aplicaciones clnicas que guiarn al mdico, al profesional de la salud a distribuir el portafolio de medidas dietticas (macronutrientes y micronutrientes) y de comportamiento (actividad fsica) de acuerdo con las necesidades reales del individuo basado en su gentica. Un ejemplo del progreso llevado a cabo utilizando estas nuevas aproximaciones al estudio de la nutrigenmica, queda plasmado por un reciente estudio en el que se investig la relacin entre el consumo de bebidas azucaradas y el riesgo de obesidad modulado por la gentica.

Este es un tpico de gran relevancia debido al nfasis reciente en relacionar el consumo de estas bebidas con el aumento en la prevalencia de obesidad. Sin embargo, lo que desconocamos era si la relacin entre el consumo de bebidas azucaradas y la obesidad estaba modulada por la gentica. Al objeto de investigar esta pregunta, el grupo de Lu Qi, en Harvard, analiz esta interaccin en un consorcio que inclua tres estudios individuales con una poblacin total de aproximadamente unos 33.000 sujetos, todos ellos con datos genticos, antropomtricos y nutricionales7. Un score de predisposicin gentica a la obesidad fue calculado utilizando variantes en 32 genes asociados con el ndice de masa corporal (IMC). En general, la asociacin del score gentico con IMC fue significativamente ms marcada en aquellos sujetos con un

204

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

score gentico ms alto, es decir, aquellos sujetos con una predisposicin gentica a la obesidad, que en aquellos con una baja predisposicin gentica a la obesidad. Es decir, que el consumo de bebidas azucaradas dispara el riesgo de obesidad en aquellos que estn genticamente predispuestos. Por el contrario, en aquellos sujetos que no son susceptibles genticamente a la obesidad, el consumo de bebidas azucaradas no se traduca en aumento de peso. Este es un ejemplo ms de cmo el conocimiento de los genes podra ayudar a combatir la obesidad, primero mediante la determinacin de la predisposicin gentica y segundo mediante unas recomendaciones ms personalizadas y apropiadas para conseguir los objetivos. Por ejemplo, recomendando de manera especifica el evitar o limitar las bebidas azucaradas en sujetos con alto score gentico o limitando el consumo de grasas saturadas en aquellos que sean portadores del genotipo CC en el polimorfismo citado anteriormente para la APOA2.

EL RITMO DE LOS GENES

Un componente reciente que se ha aadido a las investigaciones en nutrigenmica es el factor tiempo. Es decir, investigar acerca de si nuestra salud depende no solamente de lo que comemos y cunto comemos, sino adems de cundo lo hacemos, en resumen, de nuestros biorritmos y mas especficamente del ritmo circadiano. Este ritmo es esencial para ajustarnos a las circunstancias y necesidades cambiantes de nuestros das, de los ciclos de descanso y actividad. Su regulacin viene dirigida desde el ncleo supraquiasmtico, en la base del cerebro, donde una serie de genes, conocidos en conjunto como genes reloj, dictan, de manera directa o indirecta, la expresin de un gran nmero de genes involucrados en nuestro metabolismo. Asimismo, el reloj central sirve tambin para sincronizar los relojes perifricos que residen en nuestros rganos. Variaciones genticas de los genes reloj, definen nuestras preferencias de comportamiento, pero tambin definen nuestro riesgo de obesidad y nuestra respuesta a la dieta. As se ha demostrado para varios de los genes relojes principales (p. ej., CLOCK, BMAL1, PER y CRY )8. Nuestro grupo ha estudiado intensamente estos genes y utilizaremos uno de ellos para ilustrar la importancia de

las variaciones genticas relacionadas con el ritmo circadiano sobre nuestros hbitos, y nuestro riesgo de obesidad y de sndrome metablico. El primer gen reloj descubierto fue el CLOCK (Circadian Locomotor Output Cycles Kaput). Varios polimorfismos han sido estudiados en relacin a diversos fenotipos tanto metablicos como de comportamiento psicolgico. En nuestra primera investigacin, la hiptesis de trabajo fue que la cronodisrupcin podra dar lugar a un aumento de riesgo del sndrome metablico9. Para demostrar esta hiptesis, examinamos la relacin entre cinco polimorfismo en el gen CLOCK, con diversas manifestaciones del sndrome metablico en 1.100 participantes de uno de los estudios que ya hemos sacado a relucir anteriormente (GOLDN). Nuestros anlisis demostraron que la variabilidad del gen CLOCK estaba asociada con obesidad y con otros componentes del sndrome metablico. Tambin encontramos algo relevante desde el punto de vista de la dieta Mediterrnea, es decir que el contenido de cido oleico de las membranas de los glbulos rojos estaba asociado significativamente con las variantes del gen CLOCK. En trminos de interaccin gen-dieta, encontramos que para uno de los polimorfismos conocido como rs4580704, su alelo minoritario estaba asociado con un perfil protector de glucosa y de resistencia insulnica solo en aquellos que tenan un consumo habitual de cidos grasos monoinsaturados por encima del 13,2% de la energa de la dieta. Los resultados de otro de los polimorfismos, conocido como CLOCK 3111TC, tambin fueron de gran inters, ya que la asociacin del alelo minoritario con obesidad, solo se manifestaba en presencia de un alto contenido de grasa saturada en la dieta (>11,8% en trminos de energa). Por lo tanto, en este estudio llegamos a demostrar que variantes de CLOCK estn implicadas en el riesgo de sndrome metablico y que los riesgos pueden ser modificados mediante cambios en el contenido y tipo de grasa en la dieta. Dados los prometedores resultados de estos anlisis, seguimos indagando ms en profundidad en el gen CLOCK y su relacin con hbitos dietticos y adems si tambin podran estar implicadas las citoquinas. Con este motivo, utilizamos como base el mismo estudio que en el caso anterior (GOLDN)10 y en esta poblacin examinamos la dieta y varias citoquinas (IL-6, MCP1,

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

205

TNF-alpha, IL-2sR-alpha y adiponectin). Nuestros resultados mostraron que, en general, los polimorfismos del gen CLOCK estaban asociados con consumo energtico. Especficamente, para uno de ellos, conocido como rs3749474, encontramos que el consume de energa total, as como en forma de grasa, protena e hidratos de carbono era mayor en los portadores del alelo mutado. Adems las variantes del gen CLOCK estaban asociadas con los niveles de citoquinas, especialmente y consistente con los resultados de consumo energtico, con aquellas que estn ms relacionadas con el metabolismo energtico (MCP1, IL-6 y adiponectina). Una observacin interesante fue que los portadores de los alelos menores que consuman ms energa, tenan unos valores ms bajos de estas citoquinas que interpretamos como debido a un menor efecto anorxico y a menos horas de sueo. Por tanto, en este estudio demostramos asociaciones entre el gen CLOCK, y el consumo energtico y estas asociaciones podran estar mediadas por los niveles de citoquinas que a su vez influyen sobre el consumo energtico y el patrn de sueo. Los siguientes estudios se enfocaron ms hacia uno de los problemas ms acuciantes de la obesidad que es el xito de las terapias nutricionales y de comportamiento. De nuevo, nuestra hiptesis es que, basados en los conocimientos ganados de los estudios anteriores y la relevancia del gen CLOCK y del ritmo circadiano sobre los parmetros antropomtricos, las horas de descanso, el consumo de energa y el apetito, es posible que el gen CLOCK tambin pudiera guiarnos en trminos de la prediccin de xito de los programas de perdida de peso. A este respecto, utilizamos una serie de sujetos (n=500) participantes en el mtodo Garaulet, en los que se examin entre otras variables la eficacia y la adherencia al programa en relacin al gen CLOCK11. Como en los estudios anteriores, la variabilidad en CLOCK estaba asociada con la obesidad. En uno de estos polimorfismos observamos que, adems de la asociacin con obesidad, se observaba otra de gran inters que era la prdida de peso. Especficamente, los portadores de la mutacin (G), perdan menos peso que aquellos que no tenan la mutacin. Adems, este grupo de portadores de la mutacin estaba enriquecido con sujetos que dorman menos de

lo prudente (igual o menos de 6 horas por noche). Por tanto, no solamente replicamos en la poblacin mediterrnea los resultados de la poblacin de GOLDN, sino que adems identificamos un marcador de adherencia y xito (o en este caso falta de xito) en relacin a un programa basado en dieta mediterrnea. A continuacin, nos preguntamos si esto tendra que ver con los niveles hormonales de grelina y leptina y con los patrones circadianos. Para lo cual ampliamos el estudio a unos 1500 sujetos, tambin participantes en el mtodo Garaulet de reduccin de peso12 para investigar como estas variables estaban asociadas con los genotipos del CLOCK. Especficamente, nos concentramos en la variante CLOCK 3111T/C. Nuestros resultados demostraron que los portadores del alelo minoritario (C), eran ms resistentes a la prdida de peso que los individuos homocigotos para el alelo comn (TT) (Fig. 3). Adems, los portadores del alelo C, dorman menos, desayunaban ms tarde, eran ms trasnochadores y tenan unos niveles ms altos de grelina (la hormona del apetito). A todo esto debemos aadir que seguan con menor rigor el programa de prdida de peso. Por todo esto, no es sorprendente que su xito y permanencia en el programa era menos que los no mutados. Por tanto, el conjunto de nuestros estudios apoyan la hiptesis de que el gen CLOCK est asociado con el riesgo de obesidad y esto puede ser debido a una pltora de comportamientos incluyendo los patrones circadianos y el consumo energtico.

EL PRINCIPIO DEL FINAL O EL FINAL DEL PRINCIPIO?

Podramos pensar que con esto ya estamos muy cerca de nuestro objetivo de personalizacin de las recomendaciones nutricionales. A este respecto, todo depende de dnde colocamos la lnea de meta o, ms especficamente, en qu momento consideramos que hemos alcanzado un conocimiento suficiente para poder disear recomendaciones ms personalizadas. Con respecto a esto ltimo, ya es posible empezar a desarrollar modelos de actuacin en esa direccin, y algunos de los estudios con fondos europeos (p. ej., FOOD4ME)13 van abocados en esa direccin. Sin embargo, la apertura de nuevos conocimientos tambin supone la necesidad de replantearse nue-

206

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Figura 3.

vas metas hacia nuevos objetivos desconocidos hasta el presente. Este es el caso con la incorporacin de la epigentica al panorama de las interacciones gen-ambiente, aspecto que se trata ms en detalle en otro de los captulos de esta obra. Quiz sea este uno de los retos ms importantes de la investigacin de los prximos aos. Como ejemplo tenemos los microRNAs, desconocidos hasta hace poco ms de 10 aos, y que ahora sabemos hay miles de ellos y regulan de una manera compleja la mayora de los genes humanos y de las otras especies. Esta regulacin tiene lugar mediante su unin a las zonas 3 de los ARN mensajeros y de esta manera definen su capacidad de guiar la sntesis de protenas especficas. Muy recientemente se ha demostrado como polimorfismos en la zona de unin, crean o destruyen nuevos lugares de reconocimiento de estos microRNAs y, por tanto, su funcin vara de unos individuos a otros as como su respuesta a componentes de la dieta. Ejemplos de tales asociaciones e interacciones se encuen-

tran, entre otros, en los genes de la perilipina 4 (PLIN4)14 y de la lipoprotena lipasa (LPL)15. Todava ms revolucionario es el concepto de que esta regulacin por parte de los microRNAs puede tener lugar no solo debido a los microRNAs endgenos sino tambin como resultado de la ingestin de los mismos a partir de los alimentos que consumimos16. Pero ilustremos un poco ms los ejemplos que mencionbamos arriba (PLIN4 y LPL). PLIN4 es un miembro de la familia de protenas presentes en los glbulos de almacenamiento de grasa, principalmente en los adipocitos. Previamente habamos demostrado asociaciones interesantes entre otro miembro de la familia (PLIN1) y obesidad1719 , pero adems demostramos en el caso de la PLIN4 que haba interacciones significativas entre este gen, los cidos grasos de la dieta y variables antropomtricas Estos anlisis fueron llevados a cabo en los estudios de Framingham y GOLDN. Nuestros resultados demostraron interacciones significativas entre un polimorfismo de la PLIN4

Captulo 10. Nutrigenmica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la prctica clnica

207

(rs8887), consumo de omega-3 y medidas antropomtricas. Lo mas interesante de nuestros resultados fue que in silico anlisis del polimorfismo nos permitieron definir que el alelo mutado resultaba en la creacin de un sitio de unin del microRNA 522 (miR-522), que podra ser el mecanismo que daba origen a los resultados observados. Algo similar demostramos ms recientemente para la lipoprotena lipasa (LPL). En este caso, investigamos la asociacin de una variante gentica de LPL (rs13702) con las concentraciones plasmticas de lpidos en 10 cohortes diferentes. El alelo menor de rs13702 parece que destruye un sitio de unin del microRNA-410 (miR-410). Nuestros resultados demuestran que la asociacin del polimorfismo con triglicridos (TGs) era de p = 3,18 10-42 y colesterol en HDL de 1,35 10-32 con cada copia del alelo mutado; estando asociado con una disminucin de TGs de 0,060 mmol/l y con un aumento en HDL-C de 0,041 mmol/l. Tambin evaluamos la interaccin entre este polimorfismo y el consumo de cidos grasos. Los resultados mostraron una interaccin significativa entre rs13702, el consumo de cidos grasos polinsaturados y los niveles de TGs (p = 0,00153), en el sentido de que los cidos grasos polinsaturados aumentaban la asociacin inversa entre este polimorfismo y TGs. Por ltimo, no debemos olvidar que no estamos solos y que estamos acompaados de la mirada de genomas presentes en nuestro microbioma y cuya contribucin al nuestro solo estamos empezando a comprender. La medicina del futuro se ha definido como de las cuatro Ps (prediccin, prevencin, personalizacin, participacin) a la cual, cuando tenemos en cuenta la alimentacin debemos aadir una quinta que es que adems sea placentera. Para que as ocurra, la gentica debe jugar un papel esencial para conseguir esa elusiva salud y prolongarla el mayor tiempo posible.

BIBLIOGRAFA
1. Ordovas JM, Corella D. Nutritional genomics. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2004;5:71-118. 2. Perry GH, Dominy NJ, Claw KG, Lee AS, Fiegler H, Redon R, Werner J, Villanea FA, Mountain JL, Misra R, Carter NP, Lee C, Stone AC. Diet and the evolution of human amylase gene copy number variation. Nat Genet. 2007 Oct;39(10):1256-60.

3. Ordovas JM, Corella D, Demissie S, Cupples LA, Couture P, Coltell O, Wilson PW, Schaefer EJ, Tucker KL. Dietary fat intake determines the effect of a common polymorphism in the hepatic lipase gene promoter on high-density lipoprotein metabolism: evidence of a strong dose effect in this gene-nutrient interaction in the Framingham Study. Circulation. 2002 Oct 29;106(18):2315-21. 4. Corella D, Arnett DK, Tsai MY, Kabagambe EK, Peacock JM, Hixson JE, Straka RJ, Province M, Lai CQ, Parnell LD, Borecki I, Ordovas JM. The 256T>C polymorphism in the apolipoprotein A-II gene promoter is associated with body mass index and food intake in the genetics of lipid lowering drugs and diet network study. Clin Chem. 2007 Jun;53(6):1144-52. 5. Corella D, Peloso G, Arnett DK, Demissie S, Cupples LA, Tucker K, Lai CQ, Parnell LD, Coltell O, Lee YC, Ordovas JM. APOA2, dietary fat, and body mass index: replication of a gene-diet interaction in 3 independent populations. Arch Intern Med. 2009 Nov 9;169(20):1897-906. 6. Corella D, Tai ES, Sorl JV, Chew SK, Coltell O, Sotos-Prieto M, Garca-Rios A, Estruch R, Ordovas JM. Association between the APOA2 promoter polymorphism and body weight in Mediterranean and Asian populations: replication of a gene-saturated fat interaction. Int J Obes (Lond). 2011 May;35(5):666-75. 7. Qi Q, Chu AY, Kang JH, Jensen MK, Curhan GC, Pasquale LR, Ridker PM, Hunter DJ, Willett WC, Rimm EB, Chasman DI, Hu FB, Qi L. Sugar-sweetened beverages and genetic risk of obesity. N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1387-96. 8. Chronobiology and Obesity; Editors: Marta Garaulet, Jose M. Ordovs. Springer New York, 2013. 9. Garaulet M, Lee YC, Shen J, Parnell LD, Arnett DK, Tsai MY, Lai CQ, Ordovas JM. CLOCK genetic variation and metabolic syndrome risk: modulation by monounsaturated fatty acids. Am J Clin Nutr. 2009 Dec;90(6):1466-75. 10. Garaulet M, Lee YC, Shen J, Parnell LD, Arnett DK, Tsai MY, Lai CQ, Ordovas JM.Genetic variants in human CLOCK associate with total energy intake and cytokine sleep factors in overweight subjects (GOLDN population). Eur J Hum Genet. 2010 Mar;18(3):364-9. 11. Garaulet M, Corbaln MD, Madrid JA, Morales E, Baraza JC, Lee YC, Ordovas JM. CLOCK gene is implicated in weight reduction in obese patients participating in a dietary programme based on the Mediterranean diet. Int J Obes (Lond). 2010 Mar; 34(3):516-23. 12. Garaulet M, Snchez-Moreno C, Smith CE, Lee YC, Nicols F, Ordovs JM. Ghrelin, sleep reduction and evening preference: relationships to CLOCK 3111 T/C SNP and weight loss. PLoS One. 2011 Feb 28;6(2):e17435.

208

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

13. http://www.food4me.org/es/ 14. Richardson K, Louie-Gao Q, Arnett DK, Parnell LD, Lai CQ, Davalos A, Fox CS, Demissie S, Cupples LA, Fernandez-Hernando C, Ordovas JM. The PLIN4 variant rs8887 modulates obesity related phenotypes in humans through creation of a novel miR-522 seed site. PLoS One. 2011 Apr 20;6(4): e17944. 15. Richardson K, Nettleton JA, Rotllan N, Tanaka T, Smith CE, Lai CQ, Parnell LD, Lee YC, Lahti J, Lemaitre RN, Manichaikul A, Keller M, Mikkil V, Ngwa J, van Rooij FJ, Ballentyne CM, Borecki IB, Cupples LA, Garcia M, Hofman A, Ferrucci L, Mozaffarian D, Perl MM, Raitakari O, Tracy RP, Arnett DK, Bandinelli S, Boerwinkle E, Eriksson JG, Franco OH, Khnen M, Nalls M, Siscovick DS, Houston DK, Psaty BM, Viikari J, Witteman JC, Goodarzi MO, Lehtimki T, Liu Y, Zillikens MC, Chen YD, Uitterlinden AG, Rotter JI, FernandezHernando C, Ordovas JM. Gain-of-Function Lipoprotein Lipase Variant rs13702 Modulates Lipid Traits through Disruption of a MicroRNA410 Seed Site. Am J Hum Genet. 2013 Jan 10;92 (1):5-14.

16. Zhang L, Hou D, Chen X, Li D, Zhu L, Zhang Y, Li J, Bian Z, Liang X, Cai X, Yin Y, Wang C, Zhang T, Zhu D, Zhang D, Xu J, Chen Q, Ba Y, Liu J, Wang Q, Chen J, Wang J, Wang M, Zhang Q, Zhang J, Zen K, Zhang CY. Exogenous plant MIR168a specifically targets mammalian LDLRAP1: evidence of cross-kingdom regulation by microRNA. Cell Res. 2012 Jan;22(1):107-26. 17. Qi L, Shen H, Larson I, Schaefer EJ, Greenberg AS, Tregouet DA, Corella D, Ordovas JM. Gender-specific association of a perilipin gene haplotype with obesity risk in a white population. Obes Res. 2004 Nov;12(11):1758-65. 18. Corella D, Qi L, Sorl JV, Godoy D, Portols O, Coltell O, Greenberg AS, Ordovas JM. Obese subjects carrying the 11482G>A polymorphism at the perilipin locus are resistant to weight loss after dietary energy restriction. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5121-6. 19. Smith CE, Tucker KL, Yiannakouris N, Garcia-Bailo B, Mattei J, Lai CQ, Parnell LD, Ordovs JM. Perilipin polymorphism interacts with dietary carbohydrates to modulate anthropometric traits in hispanics of Caribbean origin. J Nutr. 2008 Oct;138 (10):1852-8.

209

Epigentica y nutricin

11

GARAULET AZA, MARTA Catedrtica de Fisiologa. Departamento de Fisiologa. Universidad de Murcia ARROYO HORNERO, REBECA Estudiante de Doctorado. Universidad de Murcia GMEZ ABELLN, PURIFICACIN Posdoctoral del Departamento de Fisiologa. Universidad de Murcia
Correspondencia: garaulet@um.es

Conceptos clave
3 La epigentica ha disipado el poder que se atribua a los genes como nicos responsables de la gentica de un individuo. 3 Hoy en da sabemos que la expresin gnica est influida por el ambiente, por lo que un mismo conjunto de genes pueden expresarse de manera diferente segn el patrn epigentico. 3 Las modificaciones epigenticas son cambios estables (se heredan mitticamente) pero, al contrario de las alteraciones en la secuencia de ADN, tambin son reversibles. Existen enzimas que borran las marcas y otras que establecen marcas en nuevos lugares. 3 La expresin gnica se ve afectada por el grado de empaquetamiento de determinadas regiones del ADN. De manera general, la metilacin del ADN por ADN-metiltransferasas (DNMT) conlleva la desacetilacin de histonas por histona-desacetilasa HDAC y la represin transcripcional por empaquetamiento de ADN. 3 La dieta mediterrnea por su elevado contenido en polifenoles, isotiocianatos, butiratos, etc., puede actuar protegiendo de ciertas enfermedades mediante cambios epigenticos. 3 Se cree que tras la fertilizacin hay un borrado epigentico, aunque parece ser que no es completo y algunas marcas epigenticas se heredan en la descendencia. 3 La obesidad se asocia en general con un aumento de la metilacin del ADN. Este es el caso del gen reloj CLOCK, implicado en el correcto funcionamiento de nuestro reloj molecular, que se hipermetila con la obesidad.

INTRODUCCIN Qu es la epigentica? Los interruptores gnicos

El trmino epigentica se refiere a los patrones hereditarios de la expresin de genes que se mantienen estables y que suceden sin que haya cambios en el ADN. Durante mucho tiempo, se crea que nuestro componente gentico se deba a la secuencia de

nucletidos en el ADN; por lo que, pensbamos que a no ser que surgieran mutaciones a lo largo de la vida del individuo que alteraran dicha secuencia, los alelos gnicos que poseamos al nacer, marcaran nuestro fenotipo de por vida. Es decir, se pensaba que si poseemos un alelo de un gen o una mutacin que marca para una determinada enfermedad, irremediablemente deberamos padecer dicha enfermedad. Sin embargo, hoy en da se conoce que el poder abrumador que creamos que posean los 209

210

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

genes no es tan transcendental; en nuestro genoma pueden existir alelos que codifican enfermedades u otras caractersticas fenotpicas que puede que no se lleguen a expresar en ningn momento de la vida del individuo, o que solo se expresen ante circunstancias ambientales particulares. As, los genes estaran sujetos a interruptores que los encienden y apagan alterando el fenotipo de la persona. El estudio de estos interruptores gnicos se denomina epigentica. En este sentido y en contra de lo que inicialmente se crea, la investigacin actual demuestra que no estamos predeterminados por nuestro genoma, sino que las acciones que llevemos a cabo en nuestras vidas, es decir, lo que comemos, cmo dormimos, si hacemos ejercicio o incluso cmo usamos nuestra mente, pueden cambiar nuestro epigenoma, pueden cambiar nuestros genes, y en definitiva pueden cambiar nuestro destino. Esta idea optimista de la herencia presenta una gran importancia ya que estos cambios no estn restringidos a nosotros, sino que parece ser que pueden pasar a nuestros hijos o incluso a los hijos de nuestros hijos. En otras palabras, la epigentica NO cambia el ADN, pero decide cunto o si algunos genes se expresan o no en diferentes clulas de nuestro cuerpo. La importancia de la epigentica radica en que diferentes estudios sealan que existe una asociacin entre los cambios epigenticos y ciertas enfermedades, como por ejemplo el cncer, en el que se sabe que la metilacin (incorporacin de grupos metilos (CH3)) en zonas promotoras de ciertos genes, puede conducir al silenciamiento de genes supresores de tumores. Y aunque en general se acepta que la hipermetilacin en s misma puede favorecer la enfermedad, esto no siempre sucede. De hecho, tambin la hipometilacin de ciertas regiones gnicas, se asocia con la sobreexpresin de oncogenes en clulas cancerosas, lo que favorecera la formacin del tumor. Pero tal y como veremos posteriormente, los cambios epigenticos son mltiples y no solo se restringen a la metilaciones del ADN. En este sentido, en el ao 2011, se demuestra por primera vez que tambin el ARN mensajero es susceptible de ser metilado, y que esta metilacin presenta un papel crtico en la homeostasis de la energa en el humano. De hecho, hoy en da sa-

bemos que un gen asociado con la obesidad como es el FTO es capaz de desmetilar el ARN. Este descubrimiento ha abierto un nuevo campo relacionado de la epigentica del ARN y su relacin con la obesidad.

Una perspectiva histrica

La epigentica surge para dar repuesta a eventos que no pueden ser explicados por los principios genticos; es decir constituye un puente entre las influencias genticas y las ambientales. En 1942, Conrad Waddington defini la epigentica como la rama de la biologa que estudia las interacciones causales entre los genes y sus productos, que dan lugar al fenotipo. Adems, desarroll la metfora del paisaje epigentico para explicar el proceso de diferenciacin celular durante el desarrollo (Fig. 1): la bola representa la clula, la cima del paisaje representa el estadio de zigoto y la base la etapa final diferenciada. Existen caminos hacia la diferenciacin ya establecidos por la secuencia gnica, pero el recorrido de la bola (de la clula) solo es predecible en el primer tramo, luego, esta puede seguir varios caminos en funcin del ambiente. A partir del ao 1990 aflora la investigacin epigentica, los cientficos se dan cuenta de que no solo es la secuencia del ADN la que controla nuestra condicin biolgica, sino que tambin la metilacin del ADN y las modificaciones de histonas son moduladoras de nuestro genoma. En el ao 2004, la Comisin Europea acuerda financiar el proyecto Epigenoma Noe, y en el 2005, 40 investigadores americanos empiezan a desarrollar el proyecto Epigenoma humano. El trmino de epigentica ha evolucionado en los ltimos aos y, en el siglo XXI, la epigentica se entiende como el estudio de cambios en la expresingnica que se producen sin alterar la secuencia del ADN. El prefijo epi en epigentica implica caractersticas que estn encima de o adems de la gentica. Esta definicin, sigue siendo muy global y es que, incluso hoy da, an no existe un consenso universal acerca de hasta qu punto estamos preprogramados por los genes o modelados por el ambiente o de cmo ocurre la interaccin genes-ambiente. La epigentica perpetuamente ha representado todas las cosas extraas y asombrosas que

Captulo 11. Epigentica y nutricin

211

C. H. Waddington

Figura 1. Metfora del paisaje epigentico.

no pueden ser explicadas por la gentica. Para algunos cientficos, la diferencia entre gentica y epigentica seguramente puede compararse con la diferencia que existe entre escribir y leer un libro. Una vez que el libro ha sido escrito, el texto (los genes o la informacin almacenada en el ADN) ser idntico en todas las reproducciones que se distribuyan entre los lectores. Pero, cada lector podra desentraar el guin del libro con una representacin subjetiva ligeramente diferente, segn sus emociones y proyecciones que pueden ir cambiando a medida que se avanza en la lectura.

solo unos pocos genes se expresan en un determinado tejido o momento y dan lugar al fenotipo caracterstico. El cambio epigentico que tiene lugar durante la vida del individuo en parte est codificado por su genoma, pero sobre todo, como vamos a ver a lo largo de este captulo, est influenciado por el ambiente, lo que nos permite adaptar nuestro genoma, en un principio estable e inmutable, a diversas condiciones ambientales.

Epigentica y nutricin en la naturaleza

Es interesante saber que en la naturaleza, muchos organismos responden al ambiente que les rodea con una gran plasticidad fenotpica, es decir que son capaces de desarrollar diferentes fenotipos a partir del mismo ADN. Uno de los factores que influyen en mayor medida en esta plasticidad fenotpica es la nutricin. Un ejemplo impactante al respecto es el de las abejas de miel. En estos insectos, el hecho de que larvas hembras, genticamente idnticas, puedan convertirse en abejas obreras sin capacidad de reproduccin, o en abejas reinas reproductoras, depende de la alimentacin que reciban. Las abejas nodrizas, que se van a encargar de alimentar a la reina, producen la llamada jalea real

Epigentica y diferenciacin celular

Una verdad ya aceptada por la ciencia es que la epigentica es un proceso fundamental en la diferenciacin celular. La vida humana comienza a partir de una nica clula; pero a pesar de que todas las clulas de nuestro cuerpo tienen la misma secuencia de ADN, estas se han desarrollado de manera diferente, formando decenas de tejidos diferentes, cumpliendo funciones sumamente especializadas que no pueden ser desarrolladas por otras clulas (Fig. 2). Esto ocurre debido al cdigo epigentico; la estructura de la cromatina vara en cada tipo celular y

212

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

EPIGENETIC STEP D

Genoma Cambio Epigentico Ambiente

Adaptacin del genoma a diversas condiciones ambientales

Figura 2. Epigentica y diferenciacin celular.

y rellenan la celda real de esta sustancia nutritiva. Al octavo da sellan esta celda y al da 16 de la puesta de huevos emerge la reina virgen. Esta reina virgen presenta una morfologa totalmente diferente a la de las abejas obreras, alimentadas de una sustancia nutritiva menos sofisticada, ya que las reinas son ms grandes, con un abdomen alargado y presentan los ovarios maduros, capaces de reproducirse (Fig. 3). Lo impactante es que ambas larvas presentan idntico ADN. Esto ya era conocido desde los aos 60; sin embargo, el mecanismo por el que jalea

real era capaz de modificar el desarrollo de un organismo era un misterio para la ciencia. Es gracias al estudio de Kucharsi et al., publicado en Science, en el ao 20081 por lo que hoy en da sabemosque el ingrediente activo de la jalea real que convierte a una obrera en reina es la protena royalactina(antes denominada protena 57-kDa, en referencia a su peso molecular) que activa la quinasa p70 S6, que a su vez incrementa la actividad de la quinasa MAP y en definitiva produce el silenciamiento de la expresin de la enzima ADN metiltransferasa (DNMT3), una enzima clave en la reprogramacin global epigentica en la larva. As, estos autores demostraron en su experimento que el silenciamiento de esta enzima da lugar a un efecto semejante al producido por la jalea real en la naturaleza, produciendo un desarrollo larval hacia la formacin de reinas, con ovarios maduros y capacidad de reproduccin. En definitiva, de este estudio se deduce que estmulos ambientales, como es la dieta, pueden alterar el estado epigentico del genoma y afectar a la expresin de genes, mediante la modificacin de la metilacin del ADN.

Figura 3. Diferencias entre abeja reina y obreras. Presentan idntico cdigo gentico, pero diferencias en una ADN metiltransferasa 3 (DNMT3).

MECANISMOS EPIGENTICOS MS FRECUENTES

Aunque el genoma de cada una de las clulas de nuestro organismo es idntico, tanto los pro-

Captulo 11. Epigentica y nutricin

213

cesos de transcripcin de ADN a ARNm, como aquellos de traduccin del ARN a protenas; as como los procesos postranscripcionales estn regulados por mecanismos epigenticos y estos pueden ser especficos de cada tipo celular o tejido. Estos cambios epigenticos ocurren tpicamente mediante tres procesos: 1) por metilacin del ADN, 2) por modificaciones en la cromatina o 3) por el silenciamiento de genes mediado por ARN. A continuacin, trataremos de explicar cada uno de estos procesos y sus implicaciones en el resultado final del individuo.

Se ha comprobado que la presencia de 5mC produce un cambio conformacional en la doble cadena de ADN, generando un impedimento estrico en la unin de los factores de transcripcin, necesarios para iniciar la expresin gnica. Esto explica que aquellos genes que se encuentran altamente metilados, puedan presentar inhibicin de su expresin. Aunque no debemos olvidar que esto no siempre sucede, ya que en algunos casos, tal y como se dijo al principio de este captulo, la metilacin conlleva la activacin de la transcripcin.

Metilacin del ADN

La metilacin del ADN es el mecanismo epigentico mejor caracterizado. Tal y como comentamos al inicio de este captulo, la metilacin se produce por la adicin de un grupo metilo (CH3) en una de las bases nitrogenadas del ADN, en particular en la citosina, mediante enlace covalente al carbono 5. Esto sucede siempre que esta citosina se encuentre unida a una guanina en la cadena del ADN. As, en general, esta metilacin se va a producir en el dinucletido CpG (citosina unida a una guanina por un grupo fosfato) formando 5-metilcitosina (5mC) (Fig. 4). Las 5mC constituyen un 1% del total de las bases del ADN de las clulas somticas humanas.

Enzimas implicadas: las ADN metiltransferasas

En este proceso de metilacin, son protagonistas una serie de enzimas llamadas ADN metiltransferasas (DNMT). En mamferos, esta familia de DNMTs est formada por cinco enzimas: la 1, 2, 3A, 3B y 3L, pero, de estas cinco, tan solo la 1, 3A y 3B son catablicamente activas y se clasifican en dos grupos: ADN metiltransferasas de mantenimiento (DNMT1). Aseguran que el patrn de metilacin del ADN se copia fielmente y de manera semiconservativa desde la hebra parental metilada a la hebra de ADN hija recin sintetizada sin metilar.

Dinucletido CpG

G C

C G ADN desmetilado

5-metilcitosina

CH3 G C CH3 C G ADN metilado

Figura 4. Metilacin del ADN. Se produce en los dinucletidos CpG (citosina (C) unida a una guanina (G) por un grupo fosfato) (figura de arriba, ADN desmetilado). La metilacin se produce por la adicin de un grupo metilo (CH3) formando 5-metilcitosina (5mC) en estos dinucletidos CpG (figura de abajo, ADN metilado).

214

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

ADN metiltransferasas de novo (3A y 3B). Son las encargadas de adicionar el grupo metilo a la citosina del dinucletido CpG no metilado durante la embriognesis. Tambin son capaces, despus de la replicacin del ADN, de completar los procesos de metilacin y de corregir los errores producidos por DNMT1. Dado que el proceso de metilacin de novo es especialmente crtico durante el desarrollo embrionario, se ha podido comprobar que la expresin de 3A y 3B es alta en clulas embrionarias. A pesar de esto, se ha observado que la metilacin de novo tambin puede ocurrir en clulas adultas, sobre todo en ciertos tejidos, durante el envejecimiento o en procesos neoplsicos2,3. Por otro lado, se ha comprobado que las enzimas de mantenimiento se expresan coincidiendo con focos de replicacin durante la fase S del ciclo celular,

asegurando que el patrn de metilacin sea copiado fielmente en la hebra hija recin sintetizada en el proceso de replicacin del ADN. Otra enzima implicada en el proceso es la DNMT2. Sin embargo, su verdadera funcin no est clara todava, ya que aunque tiene una actividad de metiltransferasa dbil, su delecin no tiene ningn impacto en la desmetilacin del ADN global de la clula. Por otro lado, la DNMT3L no es una metiltransferasa funcional, pero podra tener un papel importante en la impronta genmica (otro tipo de cambio epigentico). En este caso, la enzima 3L estara implicada en este proceso, reprimiendo la transcripcin de uno de los alelos de un determinado gen. As, los genes improntados tienen expresin mono allica, es decir, una sola copia (de uno de los padres) en lugar de dos. La figura 5 resume las principales reacciones de metilacin. Durante las dos ltimas dcadas

M M

Desmetilasa

DMNT 3A y 3B

M M M

M M

M M

M M M M

Desmetilacin Replicacin del ADN

Metilacin de novo

M M

DMNT 1

Metilacin de mantenimiento

DMNT 1

M M M M M

: Grupo metilo

Figura 5. Reacciones de metilacin del ADN. Las enzimas encargadas de transferir grupos metilo (CH3) al ADN se denominan ADN metiltransferasas (DNMTs). Existen dos tipos, las ADN metiltransferasas de novo (DNMT3A y 3B), que introducen grupos metilo a sitios CpG desmetilados; y las ADN metiltransferasas de mantenimiento (DNMT1), que tras la replicacin del ADN aseguran el patrn de metilacin del ADN parental el cual se copia fielmente y de manera semiconservativa desde la hebra parental metilada a la hebra de ADN hija recin sintetizada sin metilar. Por ltimo, las enzimas desmetilasas son capaces de eliminar grupos metilo.

Captulo 11. Epigentica y nutricin

215

ha surgido el gran interrogante de cmo se generan los patrones de ADN metilado y desmetilado durante el desarrollo y cmo se mantienen en las clulas diferenciadas. Pero hoy en da se sabe que la metilacin del ADN es un proceso reversible y es el resultado de la accin combinada de las enzimas DNMTs que aaden los grupos metilo, y otras enzimas encargadas de eliminar estos grupos metilo denominadas desmetilasas.

Qu son las islas CpG?

Tal y como hemos comentado anteriormente, existen zonas en el ADN que son ms susceptibles de ser metiladas. Estas regiones, constituidas por al menos 200 pares de bases de longitud, tienen una frecuencia cinco veces mayor de dinucletidos CpG que otras zonas y reciben el nombre de islas CpG. Esto sugiere que los dinucletidos CpG no se distribuyen de manera uniforme por

el genoma. De hecho, se encuentran principalmente localizadas en las regiones promotoras de los genes coincidiendo con el sitio de inicio de la transcripcin (Fig. 6). Por este motivo, cuando las islas CpG se encuentran hipermetiladas puede observarse represin de la expresin gnica. A lo largo de todo el genoma existen aproximadamente unas 29.000 islas CpG y la gran mayora no estn metiladas en todos los estados del desarrollo ni en todos los tejidos. Solo existen algunos genes que poseen islas CpG desmetiladas en todos los tejidos estudiados, como por ejemplo los genes que codifican para las cadenas de la hemoglobina3. Adems de estas islas de elevada frecuencia de metilacin, existen tambin dinucletidos CpG dispersos por el genoma. Se sabe que aproximadamente el 80% de los dinucletidos de CpG fuera de las regiones promotoras estn metilados en condiciones fisiolgicas normales.

ARNm
ARN Polimerasa

Protena
FT

Promotor

Gen

ARN Polimerasa

FT

Represin de la transcripcin

Promotor

Gen

: Grupo metilo : Dinucletido CpG

: Isla CpG

Figura 6. Modulacin de la expresin gnica mediante la metilacin del ADN. La expresin gnica est modulada por una secuencia de ADN prxima al gen denominada promotor, los cuales a menudo incluyen islas CpG (citosina (C) unida a una guanina (G) por un grupo fosfato). Cuando el ADN no se encuentra metilado (arriba), se permite la entrada de la enzima responsable de la transcripcin del gen (ARN polimerasa) y de los factores de transcripcin (FT) necesarios que ayudan a la sntesis del ARN mensajero (ARNm) y la protena. Sin embargo, si el ADN se encuentra metilado (abajo), ni la ARN polimerasa ni los factores de transcripcin pueden acceder al promotor del gen y como consecuencia se produce la represin de la transcripcin.

216

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Cmo se lleva a cabo la represin transcripcional?

Actualmente se conocen dos mecanismos mediante los cuales la metilacin del ADN bloquea la transcripcin gnica. Mecanismo directo. La presencia de dinucletidos CpG metilados en las regiones promotoras de los genes produce un impedimento estrico, el cual, dificulta directamente la unin de factores de transcripcin necesarios para iniciar la expresin gnica. Mecanismo indirecto. En este caso, la inhibicin se produce porque determinadas protenas, que se unen especficamente a los dinucletidos CpG metilados, limitan el acceso y bloquean indirectamente la unin de los factores de transcripcin implicados en el inicio de la expresin gnica. Estas protenas se caracterizan por poseer dominios conservados de unin a ADN metilado (MBD, Methyl Binding Domain) y dominios de represin transcripcional (TRD, Transcriptional Represion Domain) implicados tambin en el proceso de represin gnica.

a) Modificaciones postransduccionales en histonas

La unidad estructural bsica de la cromatina es el nucleosoma, el cual consta de 146 pares de bases de ADN helicoidal enrollado dos veces alrededor de un octmero de protenas denominadas histonas. Cada octmero est compuesto de dos copias de cada una de las histonas (H2A, H2B, H3 y H4) y queda compactado por la histona H1 en su exterior. Todos ellos tienen un dominio globular C-terminal y una cola no estructurada N-terminal. Las colas N-terminales de las histonas H3 y H4, se encuentran dispuestas hacia el exterior del nucleosoma y estn altamente cargadas, lo que permite su fuerte asociacin con el ADN. Es en estas colas N-terminales, donde se produce la mayor parte de las modificaciones epigenticas, teniendo consecuencias directas sobre la regulacin de la expresin gnica. Se ha sugerido que el patrn de modificaciones en las histonas acta como un cdigo (el cdigo de las histonas), dictando las interacciones nucleosomales y la asociacin con otras protenas no histnicas que promueven el empaquetamiento y la regulacin de la expresin del genoma. Hasta ahora se han descrito ms de 100 tipos de modificaciones en las colas N-terminales de las histonas, las cuales pueden afectar a las interacciones entre el ADN y las histonas, lo que conduce a alteraciones en la transcripcin de genes, la replicacin, la reparacin del ADN, e incluso la organizacin de los cromosomas. Estas modificaciones pueden incluir metilacin, acetilacin, fosforilacin, ubiquitinacin, biotinizacin o la ADP-ribosilacin4,5. A pesar de ello, las ms destacadas son la metilacin y la acetilacin. Metilacin. En este caso, se produce la agregacin de uno o varios grupos metilo en la cola N-terminal libre de residuos de lisina (K) o arginina (R). En las lisinas, se puede llevar a cabo la incorporacin de uno (monometilacin), dos (dimetilacin) o tres (trimetilacin) grupos metilo, mientras que en los residuos de arginina, solo se pueden producir mono- o dimetilaciones. La metilacin de residuos de K o R se ha asociado a la activacin o inhibicin de la

Modificaciones en la cromatina
La cromatina es el conjunto de ADN y protenas que constituyen los cromosomas. Esta estructura puede disponerse como heterocromatina (forma condensada de la cromatina, que comprende zonas con grandes segmentos de genoma con secuencias repetidas y bajo contenido de genes) o como eucromatina (forma extendida de la cromatina, con una estructura menos compacta o relajada, que contiene la mayor parte de los genes y se considera transcripcionalmente activa). Su organizacin estructural es, por tanto, crucial para las funciones de transcripcin, replicacin, reparacin y recombinacin. Existen varios tipos de cambios epigenticos que se llevan a cabo en la cromatina e incluyen a) modificaciones postransduccionales en histonas, b) la remodelacin de la cromatina dependiente de ATP, o c) la incorporacin de variantes de histonas.

Captulo 11. Epigentica y nutricin

217

transcripcin. Este es un proceso reversible que est controlado por enzimas que aaden grupos metilo (HMTs: metiltransferasas de histonas), y otras enzimas que eliminan los restos de metilo (HDMs: desmetilasas de histonas). Acetilacin. Incorporacin de grupos acetilo a los restos de lisina de las colas N-terminales de las histonas, catalizada por la enzima histona acetil transferasa (HAT). Al tratarse de un proceso igualmente reversible, existe otra enzima responsables de la eliminacin de estos grupos acetilo (desacetilacin) denominada histona desacetilasa (HDAC). Estas modificaciones de las histonas (metilacin y acetilacin) alteran el empaquetamiento de la cromatina, favoreciendo o dificultando el acceso al ADN por parte de los factores de transcripcin (Fig. 7).

Cuando el ADN y las histonas interactan, se forma una estructura ms compacta que es transcripcionalmente inactiva (heterocromatina). Esto suele ir acompaado de un grado de metilacin en el ADN (hipermetilacin) y con hipoacetilacin de colas de histonas, lo que dificulta la expresin de genes. Por el contrario, la acetilacin de las histonas y la eliminacin de la metilacin del ADN, provocan que su estructura sea ms laxa (eucromatina) y accesible a factores de transcripcin, que se unen al ADN e inician la transcripcin de genes, por lo que este proceso favorece la expresin.

b) Remodelacin de la cromatina dependiente de ATP

Este tipo de modificacin epigentica es llevada a cabo por unos complejos proteicos que poseen actividad ATPasa, capaces de desestabilizar las interacciones histonas-ADN de un modo

Heterocromatina Estructura condensada Pobre en genes Contiene secuencias repetidas

Nucleosoma (formado por histonas) ADN

Ncleo celular

Desmetilacin del ADN Acetilacin de histonas

Hipermetilacin del ADN Desacetilacin de histonas

Eucromatina Estructura relajada Rica en genes Transcripcionalmente activa : Grupo metilo Ac : Grupo acetilo

Ac

Ac Ac Ac

Ac

Ac Ac

Ac

Figura 7. Tipos de empaquetamiento de la cromatina. Cuando el ADN se encuentra metilado y las colas de las histonas hipoacetiladas, el ADN y las histonas forman una estructura compacta, transcripcionalmente inactiva (inaccesible para los factores de transcripcin) denominada heterocromatina. En cambio, cuando las colas de las histonas presentan grupos acetilo y el ADN pierde las metilaciones se produce una estructura de la cromatina ms relajada (eucromatina) que permite la unin de los factores de transcripcin al ADN inicindose la transcripcin de los genes.

218

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

dependiente de energa (ATP)6. Como consecuencia, se produce un cambio en la accesibilidad del ADN nucleosomal a los factores de transcripcin que van a permitir la transcripcin gnica. Existen diferentes mecanismos de remodelacin de la cromatina dependiente de ATP, pero una de las ms conocidas es el deslizamiento del ADN de los nucleosomas a diferentes posiciones. Se sabe que los nucleosomas son estructuras dinmicas, de manera que durante un corto periodo de tiempo el ADN se separa de las histonas y a continuacin la estructura nucleosmica se vuelve a cerrar. En el estado abierto del nucleosoma, pueden actuar estos complejos proteicos con actividad ATPasa que van a permitir el desplazamiento del ADN unas 10 pares de bases sobre el nucleosoma. Con este deslizamiento de la cadena de ADN sobre las histonas, se consigue que ese fragmento de 10 pares de bases de ADN, ahora se encuentre fuera de la estructura del nucleosoma, quedando accesible a los factores de transcripcin y a las enzimas que llevan a cabo la transcripcin gnica7.

rial gentico externo (virus y transposones), b) el control de la estabilidad del genoma, y c) la regulacin de la expresin de ciertos genes. Adems, se sabe que este no es un proceso puntual, ya que una vez que se inicia, es capaz de mantenerse y prolongarse en el tiempo gracias a la accin de ciertas polimerasas e incluso en algunos casos son heredados. El silenciamiento gnico, como hemos visto en apartados anteriores, puede llevarse a cabo sobre el ADN (silenciamiento gnico transcripcional [TGS]), pero existe un tipo de silenciamiento gnico Postranscripcional (PTGS), siendo este un mecanismo que acta directamente sobre el ARN mensajero (ARNm). Recientemente se han descubierto numerosas molculas y sistemas que estn implicados en la regulacin gnica mediante PTGS8. Dentro de estas molculas encontramos: ARNs no codificantes (ncARN). Son pequeas molculas de ARN de doble cadena codificadas en el genoma, que inicialmente se transcriben como transcritos primarios de varias kilobases de longitud, pero que no dan lugar a protenas. Molculas con actividad ARNsa III. Estas protenas como son DROSHA (en el ncleo) y DICER (en el citoplasma) son las encargadas de romper los ncARNs en fragmentos de ARN ms pequeos. Hoy da se conocen diferentes clases de estos ARN pequeos como son, el micro ARN de interferencia (miARN), el ARN pequeo de interferencia (siARN), y el ARN pequeo nucleolar (snoARN). Micro ARN de interferencia (miARN). Son molculas de ARN con una longitud aproximada de 22 nucletidos (nt). Estos miARNs maduros (22 nt) realmente no provienen directamente de los ncARNs, ya que existe una molcula intermedia precursora (premiARN) de mayor longitud (~ 70 nt) que proviene de la accin de la protena Drosha sobre los ncARNs. Los miARNs maduros interactan mediante apareamiento de bases con el ARNm diana, modulando directamente la degradacin del ARN de doble cadena. ARN pequeo de interferencia (siARN). De la misma manera que los miARNs, los siARNs son molculas de ARN de doble

c) Incorporacin de variantes de histonas

Adems de las histonas, existen formas variantes de histonas implicadas en regulacin de la transcripcin. El cambio de una histona por otra con otra modificacin (variante de histona), suele inducir un cambio en el estado de empaquetamiento del ADN y un consiguiente cambio en la expresin gnica en esa regin del ADN. Un ejemplo de variante de histona es la H2A.Z, que al presentar un in metlico, genera impedimento estrico haciendo que las histonas estn ms separadas en el nucleosoma. De manera que cuando el nucleosoma presenta la histona H2A este se encuentra mucho ms empaquetado que cuando aparece la variante de histona H2A.Z.

Silenciamiento de genes mediado por ARN

El silenciamiento de genes, que se refiere a evitar que los genes den lugar a su producto final, es decir su protena, es un proceso que en los organismos eucariotas tiene varios objetivos entre los que destacan: a) la defensa ante mate-

Captulo 11. Epigentica y nutricin

219

cadena de 20-21 nt. Estos tienen el mismo destino que los anteriores. Se emparejan perfectamente con el ARNm promoviendo su degradacin. En este caso existen dos variaciones: 3 nat-siARN, inducido durante situaciones de estrs. 3 ra-siARN, para la transcripcin de secuencias repetidas. ARN pequeo nucleolar (snoARN). Son fragmentos de ARN de mayor longitud que los anteriormente descritos (~ 60-300 nt) con la misma funcin. Complejos de silenciamiento inducido por ARN (RISC) que se encargan de acoplar el

miARN producido en el citoplasma, al ARNm diana. Est formado por una serie de protenas, pero su componente activo es una protena con actividad endonucleasa (Argonauta) que cortan la hebra de ARNm diana. Cuando este complejo realiza su accin en el interior del ncleo de la clula, recibe el nombre de RIST (complejo de silenciamiento transcripcional inducido por ARN). En la figura 8 se muestra el mecanismo del silenciamiento gnico postranscripcional. Al transcribirse algunos genes, el ARNm resultante puede plegarse sobre s mismo formando ARNs no codificantes (ncARN) de doble cadena por lo que no van a traducirse a protenas producindose el silenciamiento.

Citoplasma Drosha pre-miRNA pre-miRNA (~70 nt) Dicer

ncRNA Ncleo

miRNA (~20-21 nt)

miRNA (~22 nt)

noRNA (~60-300 nt) RISC

RISC RISC activado por miRNA

RISC Traduccin reprimida Degradacin del ARNm ARNm diana

Figura 8. Mecanismo del silenciamiento gnico postranscripcional. Dentro del ncleo de la clula los ARNs no codificantes (ncARNs) son modificados por la protena Drosha (con actividad ARNsa III), que separa el bucle del resto del ARN formando los pre-micro ARNs de interferencia (pre-miARNs) (de ~ 70 nt). Los premiARNs son exportados fuera del ncleo y una vez en el citoplasma, otra protena con actividad ARNsa III (Dicer) va a cortar los pre-miARNs para formar los micro ARN de interferencia (miARNs) (de ~ 22 nt) que son altamente compatibles con determinados ARNs mensajeros (ARNm). A continuacin, los miARNs se unen al complejo RISC (complejo de silenciamiento inducido por ARN), y este, tras activarse, buscar, utilizando el miARN como plantilla, los ARNm compatibles que sern reprimidos (cuando la compatibilidad entre el miARN y el ARNm diana es incompleta) o destruidos (cuando la compatibilidad es completa), impidindose su traduccin a protenas.

220

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

LA DIETA COMO MODIFICADORA DE LA EPIGENTICA Efectos sobre la metilacin del ADN: el cido flico en el epigenoma
La dieta puede afectar a los patrones de metilacin del ADN, bien por ejercer un efecto directo sobre las DNMT (ADN metiltransferasas) o sobre la disponibilidad de molculas donantes de grupos metilo o implicadas en su metabolismo9. Asimismo, la alimentacin tambin puede afectar a la acetilacin de histonas por influir en las enzimas que las modifican. Esencialmente, el epigenoma va a quedar establecido por la metilacin en el ADN, llevada a cabo por enzimas DNMT. La actividad de estas enzimas depende de la disponibilidad de grupos metilo, que se almacenan en forma de s-adenosil metionina (SAM), molcula donadora universal de grupos metilo. Dado que las concentraciones de SAM estn regulados por los metabolismos del cido flico

y de la metionina, la funcionalidad de los elementos involucrados en estos metabolismos va a ser imprescindible para la correcta actividad de las enzimas metiltransferasas9. Las vitaminas cido flico (vitamina B9), cianocobalamina (vitamina B12) o piridoxina (vitamina B6); otros componentes como metionina, betana o colina; y los minerales zinc y selenio, al intervenir en dichos metabolismos, constituyen un papel crtico en el mantenimiento de la metilacin del ADN (Fig. 9). El cido flico ha sido uno de los nutrientes ms estudiados en lo que respecta a cambios epigenticos. Se presenta en productos crnicos, sobre todo en el hgado; en numerosas legumbres y verduras como lentejas, garbanzos, espinacas o esprragos; en cereales y, en menor proporcin, en frutas como la naranja o la papaya. En los alimentos, esta vitamina se encuentra asociada a cido glutmico, formando estructuras polimricas que deben ser metabolizadas por enzimas pancreticas para poder ser absorbidas. Esto, junto con su sensibilidad al calor y al oxgeno, hace que la disponibilidad de cido

B6 THF MetilTHF Metionina

MS B12 Zn BHMT B6 ZN Betana Colina Homocistena Selenio SAM

DNMT Seleniohomocistena SAH

Figura 9. Ciclo del cido flico y la metionina en la metilacin del ADN. Mecanismos por los que nutrientes de la dieta influyen en el patrn de metilacin del ADN por influir en las concentraciones de SAM, sustrato de grupos metilo de DNMT. B6: vitamina B6. B12: vitamina B12. BHMT: Betana homocistena metiltransferasa. DNMT: ADN metiltransferasas. MetilTHF: Metil tetrahidrofolato. MS: Metionina sintasa. SAH: S-adenosilhomocistena. SAM: S-adenosilmetionina. Zn: Zinc.

Captulo 11. Epigentica y nutricin

221

flico en la dieta sea baja, aumentando el riesgo de padecer su dficit. El cido flico absorbido es metabolizado a 5-metiltetrahidrofolato (metil-THF). La enzima metionina sintasa (MS), utilizando como cofactor la vitamina B12, cataliza la transferencia del grupo metilo de metil-THF a homocistena para forma metionina (Fig. 9). La metionina, que tambin puede ser ingerida directamente formando parte de las protenas de la dieta, es precursora de SAM (Fig. 9). Otras nutrientes, como betana o colina, pueden aumentar las concentraciones de metionina, ya que aportan el grupo metilo necesario para la conversin de homocistena a metionina. La betana se encuentra en el trigo, la remolacha y puede ser producida por los microorganismos. La colina, por su parte, est presente tanto en productos de origen animal como en los lcteos, vsceras o huevos, as como en productos de origen vegetal, sobre todo en la soja, lentejas y naranjas. Es interesante resaltar que las necesidades de colina en la dieta varan entre individuos. Estas variaciones podran ser explicadas por la presencia de diferentes polimorfismos de nucletido nico (SNPs) en genes implicados en el metabolismo del folato y de colina. Algunos de estos SNPs aumentan el riesgo de deficiencia de colina, lo que podra influir en el estado de metilacin del ADN. La vitamina B6, o piridoxina, acta como cofactor de diversas enzimas que intervienen en la regeneracin de la homocistena, en la sntesis de metionina y en el metabolismo del cido flico (Fig. 9). La vitamina B6 es abundante en productos crnicos, en la soja, en cereales integrales y en frutos secos como las nueces. Diferentes minerales, predominantemente el selenio y el zinc, afectan de manera indirecta al ciclo de la metionina: a) El selenio reacciona con la homocistena para formar selenohomocistena, disminuyendo las concentraciones de homocistena que puedan ser transformados a metionina. b) El zinc acta como cofactor de diversas enzimas como betana-homocistena metiltransferasa y metionina sintasa (Fig. 9). Las mejores fuentes de estos minerales son los productos de origen animal (carnes rojas, pesca-

dos o mariscos) aunque tambin se encuentran en productos vegetales, como los frutos secos, que constituyen una fuente rica de selenio. Estudios experimentales en modelos animales muestran que el consumo de selenio se correlaciona con hipometilacin en clulas hepticas y de colon. Tratando con este mineral clulas de cncer de prstata, se produce desmetilacin en varios promotores de genes supresores de tumores. No obstante, existen estudios que no apoyan estos resultados, sino que por el contrario relacionan el dficit de selenio con hipometilacin en el ADN, por lo que el selenio podra actuar en el epigenoma mediante mecanismos an desconocidos10. Un dficit o exceso de alguno de estos nutrientes afectara a la disponibilidad de SAM en el ciclo de la metionina, pudiendo alterar los patrones de metilacin del ADN y de histonas (Tabla I y Fig. 10). As, deficiencias de cido flico se ha relacionado con incremento en el riesgo de desarrollar tumores; y es que el dficit no solo es importante por provocar hipometilacin en el ADN, sino tambin porque el cido flico interviene en el proceso de sntesis y reparacin del ADN10.

Efectos de los polifenoles y otros nutrientes sobre el epigenoma

Los polifenoles son los compuestos ms estudiados en lo que respecta a agentes modificadores del epigenoma. En general, se consideran agentes anticancergenos por activar la expresin de genes supresores de tumores, existiendo numerosos estudios sobre lneas celulares cancerosas que apoyan esta hiptesis10. Se han encontrado ms de 8.000 tipos de polifenoles presentes en frutas y verduras. Sus efectos pueden ser a) sobre la metilacin del ADN mediante la accin directa sobre enzimas DNMT, favoreciendo la metilacin y evitando la expresin de oncogenes, o inhibiendo la metilacin de genes supresores de tumores, b) modificando la estructura de los nucleosomas, por ejemplo por alterar la actividad de enzimas que llevan a cabo modificaciones postransduccionales en las histonas que componen los nucleosomas. As, las enzimas HDAC (histonas desacetilasas) y HAC (histonas acetilasas), junto con la HAT (histona acetiltransferasa) se piensa

222

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA I

Nutrientes modicadores del epigenoma, fuentes alimenticias, acciones moleculares y repercusin en la salud
Alimento T verde Accin epigentica Inhibidor de DNMT Inhibidor de HAT Modulador de miARN Inhibidor de DNMT Inhibidor de HDAC Efecto en la salud Anticancergeno Disminuye riesgo cardiovascular Antioxidante Anticancergeno, Disminuye riesgo cardiovascular Antinflamatorio Antioxidante Antiangiognico Anticancergeno Anticancergeno Prevencin osteoporosis Prevencin riesgo cardiovascular Anticancergeno

Nutriente EGCG

Resveratrol

Uva Granada

Curcumina

Colorante del curry

Inhibidor de HAT Inhibidor de HDAC Modulador de miARN Inhibidor de DNMT Activador de HAT Inhibidor de HDAC Modulador de miARN Inhibidor de DNMT Inhibidor de HDAC Aumento de SAM Nabos Inhibidor de DNMT Inhibidor de HDAC Disminucin de SAM Inhibidor de HDAC

Isoflavonoides (genistena)

Soja

Isotiocianatos (sulforafano)

Brcoli Coliflor Col Cereales Carnes Mariscos Ajo Cebolla Puerro Hgado Legumbres Verduras Bebidas alcohlicas

Selenio

Anticancergeno

Compuestos organosulforados Acido flico

Anticancergenos

Aumento de SAM

Prevencin enfermedades neurodegenerativas Anticancergeno Silenciamiento gnico

Alcohol

Hipermetilacin DNA

EGCG: Glato-3-epigalocatequina; DNMT: ADN metiltransferasa; HAT: Acetiltransferasa; miARN: micro ARN de interferencia; HDAC: Histona desacetilasa; SAM: S-adenosil metionina.

que son las ms importantes en lo que respecta a la estructura de la cromatina (Tabla I y Fig. 10). c) Por otra parte, tambin actan sobre el grado de expresin de miARN (Tabla I y Fig. 10). a) EGCG del t verde. Un ejemplo caracterstico, es el EGCG (galato-3-epigalocatequina), que compone ms del 50% del total de los compuestos activos del t verde. EGCG se considera el compuesto diettico con ms poder inhibitorio sobre la actividad de DNMT. EGCG interacciona de forma directa con DNMT, impidiendo la adicin de grupos metilo en promotores de

determinados genes supresores de tumores y favoreciendo por tanto su expresin y en definitiva su efecto beneficioso9,10. a) La accin de este polifenol sobre el epigenoma no solo se centra en la metilacin del ADN, EGCG en clulas hepticas cancerosas sino que acta como inhibidor de la actividad de HATs y modulador de la expresin de miARNs, promoviendo la expresin de genes supresores de tumores e inhibiendo a los oncogenes10. b) Resveratrol presente en cacahuetes, moras, arndanos y, sobre todo en uvas y granadas, acta tambin como inhibidor de DNMT.

Captulo 11. Epigentica y nutricin

223

EGCG

ISOTIOCINATOS

SELENIO

RESVERATROL

DNMT A)

c) Curcumina es otro polifenol, originario de la planta Curcuma longa y usado como colorante en diversos alimentos como el curry. Aunque la biodisponibilidad de la curcumina en la alimentacin es baja por tratarse de un compuesto insoluble en agua, su biodisponibilidad en las moras, soja y yema de huevo es ms alta ya que contienen rubsidos y fosfatidilcolina que potencian su asimilacin10. Este polifenol ha sido tradicionalmente usado como agente teraputico en las medicinas china e india por sus efectos antinflamatorios, antioxidantes, antiangiognicos y anticancergenos. Los mecanismos moleculares de actuacin de la curcumina aun no estn claramente establecidos, pero se ha demostrado que presenta acciones sobre el epigenoma. De hecho, la curcumina interacciona covalentemente con el sitio cataltico de DNMT1 bloqueando su actividad10, actuando como agente hipometilante del ADN. Sin embargo, parece ser que en lo que respecta a la acetilacin de las histonas, la curcumina in vitro acta como inhibidor tanto de HAT como de HDAC10. Aunque esto pueda parecer contradictorio, en la prctica podra resultar la situacin ideal como tratamiento de enfermedades, ya que el efecto inhibidor puede ser gen o tejido especficos. Por un lado se inhibe HAT, con lo que, al no encontrarse grupos acetilo en los nucleosomas, la estructura de la cromatina queda ms compacta y genes como protooncogenes o proinflamatorios podran quedar silenciados. Por otra parte, cuando HDAC queda inhibida, HAT incorpora grupos acetilo en las histonas de los nucleosomas, resultando regiones de cromatina ms laxas que pueden contener genes beneficiosos para la salud como genes supresores de tumores. Estudios in vivo muestran que el tratamiento con curcumina provoca disminucin general de grupos acetilos en histonas de clulas cerebrales, a la vez que altera el patrn de expresin de miARN en clulas hepticas cancerosas10. d) Isoflavonoides es otro grupo de polifenoles modificadores del epigenoma. El compuesto bioactivo ms estudiado de la soja es la genistena, isoflavonoide con accin

ISOFLAVONOIDES

EGCG

HAT

CURCUMINA

RESVERATROL

HDAC
ORGANOSULFUROS SELENIO

CURCUMINA ISOFLAVONOIDES

ISOTIOCINATOS

B)
miARN oncognico miARN supresor de tumores

ISOFLAVONOIDES

EGCG

CURCUMINA

C) Figura 10. Efecto de diversos nutrientes sobre los mecanismos que modulan el epigenoma. Efecto activador o inhibidor de diversos nutrientes sobre la actividad de a) DNMT (ADN metiltransaferasas); b) HAT (histonas acetiltransferasas) y HDAC (histonas desacetilasas) y c) micro ARN de interferencia (miARN) oncognicos y supresores de tumores.

Aunque este efecto inhibidor es menos potente que el producido por EGCG, el resveratrol tambin acta sobre HDAC impidiendo el silenciamiento gnico de varios genes supresores de tumores10. El resveratrol es importante en la dieta mediterrnea ya que suele consumirse con el vino tinto, una de las bebidas ms representativas de esta dieta.

224

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

fitoestrognica. Experimentalmente, se ha comprobado que la genistena ejerce efectos inhibitorios en diversos tipos de cnceres. En concreto, existen investigaciones que muestran que en la prstata la genistena inhibe DNMT y potencia la actividad de HAT alterando la metilacin y el patrn de acetilacin y, en consecuencia, la expresin de genes supresores de tumores especficos10. De hecho, se ha comprobado en mujeres premenopusicas tratadas con isoflavonoides, una relacin directa entre las concentraciones de genistena en suero y la hipermetilacin y silenciamiento de varios genes relacionados con cncer de mama, mientras que otros genes quedan hipometilados10. Otros compuestos que tambin actan sobre el epigenoma tanto en la metilacin del ADN como en las histonas son los siguientes: Butirato. Es uno de los nutrientes inhibidores de HDAC. El butirato est presente en la grasa de la leche y es producido por bacterias del tracto gastrointestinal mediante la fermentacin de la fibra diettica y carbohidratos no digeribles. As, el consumo de alimentos ricos en fibra tales como cebada, avena, arroz integral, frutas y verduras, es una forma saludable de obtencin de butirato en el organismo. Debido a la sntesis por la flora intestinal, las clulas del colon constituyen el principal lugar en el organismo de produccin de butirato, y son numerosas las investigaciones sobre el efecto del butirato como agente anticancergeno en cncer colorrectal9. Isotiocianatos. Son comnmente conocidos por sus propiedades antiproliferativas y proapoptpicas, por lo que pueden ser usados como sustancias anticancergenas. Los isotiocianatos se encuentran mayoritariamente en el brcoli y otras coles. El isotiocianato mayoritario en estos alimentos es el sulforafano (SFN) y el alil-isotiocianato. Ambos inhiben la accin de HDAC, aumentando el grado de acetilacin de histonas y promoviendo la expresin de genes supresores de tumores en lneas celulares cancergenas10.

Adems, el SFN es conocido por actuar como inhibidor de DNMT en clulas de cncer de mama; no obstante, presenta accin diferencial promoviendo la metilacin y represin del gen que codifica la telomerasa transcriptasa inversa (TERT)10, responsable del mantenimiento de los extremos telomricos de los cromosomas, que tienden a acortarse tras cada divisin celular. En el 90% de los cnceres, esta protena se encuentra sobreexpresada, permitiendo la proliferacin excesiva de las clulas tumorales, por lo que el uso del SFN como agente teraputico en cncer est justificado. A pesar de todos estos nuevos conocimientos sobre el papel epigentico de los nutrientes, hemos de ser cautos y, antes de utilizar estos componentes dietticos para prevenir, paliar o tratar enfermedades, debemos asegurar que adems de potenciar la expresin de genes beneficiosos o impedir la de factores perjudiciales, no se altera el patrn epigentico de otros genes o en otros tejidos. Para ello, se necesitan investigaciones ms intensas que permitan descubrir los mecanismos moleculares por los que los nutrientes pueden actuar de manera diferencial sobre el epigenoma.

La dieta mediterrnea en la epigentica

La dieta mediterrnea ha sido definida por Ancel Keys como un modelo de alimentacin til para satisfacer los valores recomendados de energa y nutrientes en diferentes grupos de poblacin, aporta placer y bienestar y constituye una parte importante de nuestra herencia cultural mundial. Se caracteriza por presentar una abundancia de verduras y frutas, cereales como componente bsico, aceite de oliva como grasa principal, productos lcteos en baja o moderada cantidad, cantidades limitadas de carnes animales, alta ingesta de pescado y vino en moderacin y durante las comidas. Adems, su relacin protectora con ciertas enfermedades tales como el riesgo cardiovascular, el cncer y ms recientemente con la obesidad, est ampliamente demostrada. Desde los nuevos conocimientos epigenticos, podemos decir que no solo la composicin

Captulo 11. Epigentica y nutricin

225

en cidos grasos de la dieta, o el elevado contenido en fibra son los causantes de este efecto protector, sino que, adems, la alta proporcin de nutrientes con gran poder epigentico podra estar influyendo en el efecto beneficioso de la dieta mediterrnea. Tal como se ha descrito con anterioridad, las verduras presentan un alto contenido en cido flico, vitaminas y polifenoles que actan sobre el epigenoma favoreciendo la formacin de metionina y por tanto la disponibilidad de grupos metilo. Adems, la elevada cantidad de fibra de la dieta mediterrnea, en parte debido al consumo de legumbres, puede influir en una mayor produccin de butirato, que favorece la expresin de genes por su poder de inhibicin de las desacetilasas (HDAC) dando lugar a histonas con una estructura ms laxa (eucromatina). El ajo, caracterstico de la dieta mediterrnea espaola, es uno de los alimentos ms completos en lo que se refiere a compuestos modificadores del epigenoma, ya que contiene diversas vitaminas del complejo B, fibra, aminocidos libres, compuestos organosulfurados, selenio y protenas. Este alimento se ha usado tradicionalmente como preventivo para diversas enfermedades por sus supuestas acciones antibacterianas, antivirales y antinflamatorias. Experimentalmente, se ha demostrado que puede inhibir la progresin del ciclo celular, inducir apoptosis, inhibir angiognesis y modificar a las histonas por inhibir HDAC; constituyndose por sus acciones como tratamiento anticancergeno ideal. De hecho, en lo que respecta al epigenoma, in vivo el ajo potencia la expresin del gen p21, que codifica un inhibidor de una quinasa necesaria para la progresin del ciclo celular2. Por tanto, la accin anticancergena del ajo se puede deber a su accin sobre el epigenoma. Adems, en la dieta mediterrnea el aceite de oliva aporta cidos grasos monoinsaturados, que se han asociado con cambios en la metilacin del ADN. Por ejemplo en el caso del gen CLOCK, que interviene en la regulacin de los ritmos circadianos del individuo y cuya alteracin se ha asociado con la obesidad, la ingesta elevada del cido graso monoinsaturado oleico se relaciona con una disminucin del grado de metilacin en ciertas islas CpG del gen. El pescado, es otro elemento de la dieta mediterrnea espaola, sus cidos grasos polinsatura-

dos omega-3 (3), tambin se han asociado con cambios epigenticos. Estudios recientes han mostrado que los cidos grasos de pescado, actan protegiendo frente al cncer de colon mediante la disminucin de miARNs. Adems, se ha demostrado que una dieta rica en -3 puede disminuir la expresin del gen EZH2 y de su protena, en clulas de cncer de mama, a travs del grado de metilacin de las histonas. El gen EZH2 se sobreexpresa en varios cnceres humanos incluyendo cncer de mama. Adems, la expresin aberrante de EZH2 se ha asociado con la metstasis y mal pronstico en pacientes con cncer. Otro compuesto rico en la dieta mediterrnea es el resveratrol presente en el vino tinto. Ya hemos descrito anteriormente como el resveratrol es capaz de disminuir el grado de metilacin del ADN mediante su accin inhibidora de DNMT. Sin embargo, el efecto del vino sobre la epigentica puede ser contradictorio, ya que las bebidas alcohlicas son conocidas por sus efectos nocivos en la salud en general y tambin se asocian con modificaciones epigenticas desfavorables produciendo, de manera general, hipermetilacin en el ADN10. Es necesaria, por tanto, la elaboracin de ms estudios con el objeto de certificar la accin diferencial de los nutrientes en la expresin gnica.

Ventanas epigenticas: el embarazo y la senescencia

Aunque el patrn de metilacin en el ADN se hereda en la mitosis, es decir, tras cada divisin celular, estas marcas epigenticas son reversibles; pueden introducirse nuevos grupos metilo en residuos que no se encontraban modificados, al igual que existe la posibilidad de eliminarlos. Del mismo modo, existen enzimas que introducen modificaciones en las histonas que componen los nucleosomas y protenas que las eliminan. De hecho, durante toda nuestra existencia nos encontramos sujetos a cambios en la metilacin del ADN y modificaciones en histonas, si bien existen ciertas etapas del desarrollo, denominadas ventanas epigenticas, en las que los genes son ms susceptibles de modificaciones epigenticas.

El embarazo
El embarazo es una de las etapas ms estudiadas y se ha comprobado que el ambiente intrau-

226

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

terino es el que ms influye en el epigenoma, constituyndose, por tanto, como la principal ventana epigentica. Se piensa que tras la fertilizacin, se produce el borrado epigentico y es durante el desarrollo embrionario cuando se establece el nuevo patrn epigentico segn la informacin heredada de los progenitores y las condiciones ambientales11. Si bien es cierto que algunas marcas epigenticas pueden heredarse en la meiosis, resistiendo este borrado.

Experimentos en animales Experimento en ratones agouti

La accin de nutrientes de la dieta sobre el epigenoma durante el embarazo qued de manifiesto en el estudio de Wolff y colaboradores realizado en ratones agouti. Estos ratones poseen la protena agouti que compite con la hormona estimulante de melanocitos (MSH) en su unin al receptor. En la piel, la unin de la MSH al receptor 1 de melanocortina (R1MC) da lugar a un pigmento negro (eumelanina) por lo que los ratones presentan el pelo de color negro. Sin embargo, en los ratones agouti, la protena agouti compite con la MSH, evitando su unin al receptor, por lo que se produce un nuevo pigmento amarillo rojizo llamado feomelanina dando lugar a pelo de color amarillo caracterstico de estos ratones agouti. Adems, la protena agouti tambin se encuentra en el hipotlamo, y all cuando inhibe la unin de la MSH sobre su receptor, los ratones pierden su capacidad saciante y comen sin hartura por lo que los ratones agouti se hacen obesos. En definitiva, estos ratones que presentan la protena agouti son ratones de color amarillo y tienen obesidad. En el estudio de Wolff, los investigadores separaron una poblacin de ratones agouti en dos grupos: un grupo control fue alimentado con la dieta tpica de laboratorio, resultando la descendencia como se esperaba: amarilla y obesa. Otro grupo estaba compuesto por ratonas preadas a las que se les adicion a la dieta vitaminas B12 y B9, y betana y colina; suplementos que suelen tomar las mujeres embarazadas. Estos nutrientes alteran la actividad de DNMT por el incremento de su substrato SAM y, en consecuencia, aumentan el grado de metilacin del ADN en los embriones.

En estas condiciones, lo que sucede, pues, es que el gen agouti queda metilado y su expresin inhibida, por lo que sorprendentemente estos ratones agouti descendientes de ratonas con la dieta modificada nacen marrones y no amarillos y obesos como era de esperar12 (Fig. 11). Este estudio fue una revolucin en ciencia ya que tal y como afirmaron los investigadores del trabajo: Por vez primera, hemos demostrado de manera precisa el proceso de cmo el uso de los suplementos alimentarios en la madre puede alterar permanentemente la expresin de los genes en las cras sin alterar los genes mismos. En otras palabras, cmo y lo que comemos tiene un impacto en generaciones venideras. Con todo, cabe preguntarnos si estos suplementos nutricionales han provocado un aumento de la metilacin de manera general o si existe especificidad por el gen agouti. Hay numerosos estudios que relacionan el consumo de ciertos nutrientes en determinadas etapas del desarrollo, con diferencias en la expresin de genes concretos y solo en algunos tejidos. La hiptesis es que las modificaciones epigenticas dadas por la nutricin se producen en genes, regiones gnicas y tejidos especficos, adems dependen de la edad y el sexo del individuo. As, existen genes ms o menos susceptibles a cambios debido a la dieta y esta susceptibilidad cambia a lo largo de la vida; por lo que la

Figura 11. Ratones agouti con idntico cdigo gentico con madres alimentadas con distintas dietas durante el embarazo. Ambos presentan protena agouti, por lo que los ratones deberan ser amarillos e hiperfgicos y por tanto obesos. Sin embargo, con la adicin a la dieta de la madre preada de cido flico y algunas vitaminas del complejo B, y betana y colina, se produce una hipermetilacin del gen de la protena agouti, y su expresin queda inhibida. El ratn por tanto es negro y normopeso.

Captulo 11. Epigentica y nutricin

227

ingesta de determinados tipos de nutrientes, consumidos en diferentes etapas del desarrollo, puede producir cambios epigenticos que alteran la estructura de la cromatina y la expresin de genes de manera diferencial, lo que repercute en el fenotipo del individuo. El hecho de que la estructura de la cromatina est estrechamente relacionada al tipo y cantidad de nutrientes consumidos, hace que la expresin gnica pueda adaptarse a diversas condiciones ambientales, como un ambiente nutricional deficiente.

La senescencia
Con todo, los cambios epigenticos no solo tienen lugar durante el desarrollo embrionario, sino que como ya se ha mencionado, nuestros genes son susceptibles a cambios durante todas las etapas de la vida. De hecho, la edad est relacionada con cambios en el patrn de metilacin, que conlleva una progresiva reduccin de la homeostasis y alteracin en la expresin gnica. De manera global, con el envejecimiento se produce hipometilacin del ADN aunque hay genes especficos que, con la senescencia, cambian del estado de desmetilacin a metilacin, siendo silenciados. Se piensa que la restriccin calrica cancela los cambios en la metilacin que acompaan al envejecimiento, pudiendo extender el tiempo de vida y retrasar el inicio de la senescencia. Estudios en ratones muestran que la dietas hipocalricas aumentan la metilacin del protooncogen RAS comparado con ratas que comen ad libitum; por lo que la restriccin calrica podra favorecer respuestas anticancergenas, mientras que la obesidad acelera los procesos de la edad y el riego de desarrollar tumores13. Visto todo lo anterior, queda de manifiesto la necesidad de mantener una dieta variada que incluya alimentos frescos con compuestos bioactivos no solo para potenciar una vida ms saludable y longeva en el propio individuo, si no para que este pueda transmitir a su descendencia un patrn epigentico adecuado al ambiente en que se desarrollar.

cos que se asocian con el cncer, ya que es en esta enfermedad donde existen ms estudios de investigacin al respecto. Sin embargo, recientemente, estn cobrando importancia los estudios de epigentica en la obesidad y el sndrome metablico. Y es que la etiologa de la obesidad es multifactorial, e implica interacciones complejas entre la gentica, el estado neuroendocrino, la programacin fetal, y diversos factores ambientales poco saludables como el sedentarismo y los hbitos alimentarios inadecuados. Entre los diferentes mecanismos que causan la obesidad, la epigentica, en especial los cambios en la metilacin del ADN y en la acetilacin de histonas, ha surgido recientemente como un factor determinante e importante en la obesidad. Adems, distintas situaciones fisiopatolgicas que acompaan normalmente a la obesidad son capaces de alterar los patrones de metilacin del ADN. Este es el caso del aumento de la inflamacin, el estrs oxidativo y la hipoxia que se produce en el tejido adiposo del individuo obeso. Por otro lado, el xito del tratamiento de prdida de peso en individuos obesos tambin se ha relacionado con un menor grado de metilacin en algunos genes, como es el gen promotor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)14. Los nuevos estudios, tanto epidemiolgicos como en animales de experimentacin, as como aquellos estudios de intervencin en humanos que demuestran cambios epigenticos con dietas de adelgazamiento, abren una nueva lnea de investigacin que puede revolucionar el estudio de la obesidad, ya que el conocimiento del patrn epigentico de un sujeto nos puede ayudar a: a) predecir el riesgo de padecer obesidad; b) puede ser un factor predictivo de la prdida de peso en sujetos ya obesos; c) puede ser un instrumento para el diseo de una dieta personalizada efectiva; d) y por ltimo cambios en dieta, y en conductas obesognicas, nos pueden ayudar a modular la expresin de algunos genes implicados en la regulacin del peso corporal.

Epigentica, obesidad y sndrome metablico

A lo largo de este captulo hemos hecho referencia principalmente a los cambios epigenti-

Cambios epigenticos en la obesidad

En general, en la obesidad, la hipermetilacin de las islas CpG normalmente no metiladas se correlaciona con la represin transcripcional, y la presencia de islas CpG en las regiones promo-

228

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

toras, sugiere que la expresin del gen puede ser regulada, al menos en parte, a travs de la metilacin de CpG. Es por ello que el mapeo de patrones de metilacin en las islas CpG se ha convertido en una herramienta importante para la comprensin de la obesidad. Un profundo anlisis de la abundancia de islas CpG en estos genes potencialmente obesognicos ha revelado hasta 10 promotores, especialmente susceptibles a la regulacin epigentica15. Entre estos genes hay algunos implicados en la adipognesis, tales como factor de crecimiento de fibroblastos-2, o los receptores de estrgenos alfa, ya que presentan islas CpG en su promotor y podran ser dianas epigenticas en relacin con la obesidad y el control de tejido adiposo. Otros ejemplos son los genes supresores de la sealizacin de citoquinas 1 y 3 que participan en la regulacin de la leptina. Tambin los genes que participan en la homeostasis de energa, tal como la lipoprotena lipasa y aquellos de sealizacin de insulina, podran ser objetivos potenciales para el estudio de la epigentica. Indudablemente, otros genes que no contienen secuencias ricas en CpG en sus regiones promotoras tambin podran estar implicados en los mecanismos que regulan el peso corporal como son el receptor de glucocorticoides (GR) y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-); ambos son ejemplo de genes que no presentan islas CpG notables, pero que tienen un papel importante en los cambios epigenticos de la obesidad y de la prdida de peso.

Estudios experimentales que demuestran la asociacin obesidad-epigentica En humanos La hambruna holandesa

Se ha descrito que una dieta deficiente en energa y nutrientes en mujeres en las primeras semanas de embarazo altera el patrn epigentico del embrin en desarrollo. Esto sucede mediante la modificacin de genes que intervienen en los procesos de secrecin y resistencia a insulina o genes del sistema nervioso central con alteraciones epigenticas incorrectas. As, estos

nios de madres desnutridas, y que presentan bajo peso al nacer, en contraposicin, desarrollan un metabolismo ms eficiente en almacenar energa; presentan menores requerimientos energticos para sobrevivir y, en consecuencia, desarrollan una tendencia a la obesidad en la etapa adulta16. Esto se demostr al estudiar los hijos de madres que sufrieron durante el embarazo las hambrunas acontecidas en Holanda durante la Segunda Guerra Mundial. Estos chicos, 40 aos despus, presentan un mayor grado de obesidad que la de otros adultos de semejante edad pero cuyas madres presentaron una alimentacin suficiente en energa durante el embarazo. En esta muestra poblacional, uno de los genes ms estudiados es el IGF2 (factor de crecimiento similar a insulina II), que sufre impronta materna, es decir, presenta una regin sensible a metilacin, y consecuentemente a represin transcripcional y si se pierde la metilacin en el cromosoma materno se produce expresin biallica. Se ha comprobado que la malnutricin durante las primeras etapas de embarazo se correlaciona con hipometilacin de IGF2, debido a la deficiencia en nutrientes donantes de grupos metilo. Destaca el hecho de que la nutricin deficiente en etapas ms tardas del embarazo no se correlaciona con hipometilacin; los genes son ms susceptibles a cambios epigenticos durante las primeras etapas del desarrollo embrionario, perodo crucial para la formacin del epigenoma17. Aunque actualmente el hambre no es un problema comn en los pases desarrollados, a los fetos de la sociedad moderna les siguen llegando seales similares a las que detectaban los que padecieron desnutricin. Esto se debe al abuso de comida basura rica en caloras pero baja en nutrientes, que activa seales epigenticas para preparar el metabolismo a un ambiente hostil donde los nutrientes esenciales son escasos.

En animales de experimentacin
Estudios en animales de experimentacin tambin corroboran estos datos, mostrando que diferentes tipos de dietas durante la vida intrauterina, la lactancia, o las primeras semanas de vida, pueden dar lugar a cambios epigenticos promotores de obesidad.

Captulo 11. Epigentica y nutricin

229

Dietas ricas en energa

a) Estudios con dietas hipergrasa llevados a cabo en ratas han mostrado que la dieta rica en grasa de los progenitores puede llevar a la obesidad a las cras y alterar en la descendencia las concentraciones plasmticas de insulina y leptina y la expresin de los genes del metabolismo adiposo. b) Estudios con dietas hiperproteicas en ratas durante el embarazo dan lugar a cambios en la expresin de las DNMT, y en la metilacin de genes implicados en la obesidad como son el PPAR, y el receptor a glucocorticoides (GR). c) Estudios con dietas ricas en carbohidratos en ratas recin nacidas muestran que esta dieta induce una hiperinsulinemia que perdura durante la vida adulta, sin que sean necesarios ms estmulos nutricionales, y adems, esta impronta metablica se transmite de las hembras a sus cras. d) Ratas adultas sometidas a dietas obesognicas presentan una hipermetilacin del gen de leptina. En ratones tambin adultos, este tipo de dietas afectan a la expresin y metilacin del ADN produciendo esteatosis cuando son deficientes en grupos metilo. Adems, durante el embarazo, la administracin de dietas obesognicas en ratones induce cambios en el metabolismo de las DNMT y en la metilacin y expresin de genes involucrados en el metabolismo lipdico celular.

EL SISTEMA CIRCADIANO, EPIGENTICA Y OBESIDAD

El sistema del reloj circadiano da lugar a una ritmicidad circadiana (de 24 h) en la expresin de genes en prcticamente todas las clulas, incluyendo los adipocitos, y parece ser que los mecanismos epigenticos pueden participar en esta regulacin. As, en un estudio realizado por nuestro grupo de investigacin18 se estudi la influencia de la obesidad y el sndrome metablico en la metilacin del gen reloj CLOCK. Para ello, se estudiaron 60 mujeres en las que se incluan 20 de peso normal, 20 con sobrepeso y 20 obesas. Todas ellas siguieron un programa de prdida de peso de 16 semanas de duracin. Nuestros resultados mostraron que el grado de metilacin del ADN en diferentes islas CpG de los genes reloj CLOCK, BMAL1 y PER2 en leucocitos, variaba segn el grado de obesidad, de tal manera que, en general, el grado de metilacin de las islas CpG de los diferentes genes reloj aument con la obesidad. Adems, el patrn de metilacin de los tres genes mostr asociaciones significativas con los parmetros antropomtricos tales como el ndice de masa corporal (IMC), la adiposidad y el sndrome metablico. Adems, el grado de metilacin de las CpG 1 del CLOCK y CpG 2-3 y 25 del PER2 se correlacion con la magnitud de la prdida de peso. Curiosamente, el porcentaje de metilacin de CpGs 1 y 8 del gen CLOCK mostr una asociacin con la ingesta de cidos grasos monoinsaturados y polinsaturados. Este estudio demuestra por primera vez una asociacin entre el estado de metilacin de sitios CpG localizadas en los genes del reloj con la obesidad, sndrome metablico y la prdida de peso. Por otra parte, el estado de metilacin de los distintos sitios CpG en CLOCK y PER2 podra ser utilizado como biomarcador de xito de prdida de peso. Fue tambin muy interesante en este estudio la asociacin entre conductas obesognicas y el grado de metilacin en la isla CpG 8 del gen CLOCK, de tal manera que aquellas mujeres que presentaron diferentes conductas obesognicas, tales como picar con frecuencia, comer rpido, o comer cuando se est aburrido, presentaron un mayor grado de metilacin del gen CLOCK (Tabla II).

Dietas pobres en energa

En contra de lo esperado, este tipo de dietas pobres en energa tambin puede ser obesognicas. Tal y como suceda en las hambrunas de Holanda en humanos, en animales de experimentacin la hiponutricin tambin se asocia con la obesidad en edades posteriores. a) Por ejemplo, en ratas sometidas a restriccin calrica durante el embarazo, las cras macho, a las cinco semanas de nacimiento comienzan a ser hiperfgicas. b) Adems, se ha visto que animales que tienen una alimentacin escasa al comienzo de sus vidas, presentan una preferencia posterior por dietas hipergrasas.

230

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

TABLA II

Conducta y metilacin
Regresin logstica 12 veces ms 3 veces ms 12 veces ms 12 veces ms
18

CLOCK CpG1 altamente metilado Picar con frecuencia Comer rpido Comer cuando se est aburrido Comer de grandes paquetes

P-values 0,026 0,08 0,008 0,004

CpG: citosina prxima a guanina. Adaptado de Milagro F et al. .

LA HERENCIA GENTICA PUEDE SER TRANSGENERACIONAL

Una de las dudas que se plantean en epigentica es si estos cambios epigenticos pueden pasar de abuelos a nietos. Estudios clsicos muestran que condiciones nutricionales de los abuelos pueden tener consecuencias fenotpicas en los nietos. Estos efectos transgeneracionales no se han explicado por mutaciones genticas, y podran por tanto estar relacionados con la herencia epigentica, ya que las mutaciones epigenticas son ms frecuentes que las mutaciones en el ADN. Diversos estudios han mostrado que un abuelo sobrealimentado antes de su pubertad puede transmitir un riesgo cuatro veces mayor de padecer diabetes tipo 2 a sus nietos. Adems, actualmente hay datos que apoyan la hiptesis de que individuos con sndrome metablico presentan una programacin epigentica defectuosa durante su desarrollo fetal o posnatal, como consecuencia de una dieta materna inadecuada y que estos efectos pueden ser transgeneracionales. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2, adquiere un papel relevante la metilacin del ADN, ya que parece regular la expresin de los genes necesarios para el mantenimiento de concentraciones de glucosa adecuadas en sangre. Adems, estudios en animales de experimentacin tambin muestran que existe herencia epigentica transgeneracional. Es el caso de los estudios de Burdge et al. sobre deficiencia proteica en la dieta de ratas preadas (generacin f0). La descendencia directa (generacin f1) de las ratas con restriccin proteica y la descendencia de estas (generacin f2), mostraron hipometilacin en los promotores de los genes PPAR (receptor activador de proliferacin de peroxisomas) y GR

(receptor de glucocorticoides) en el hgado, resultando en resistencia a insulina y elevada presin sangunea. Con este estudio, por un lado vemos que el dficit proteico acta de manera ms especfica en el hgado y sobre dos genes concretos, adems observamos que aunque la generacin f1 (descendencia de las ratas sometidas a restriccin proteica) tuvo una alimentacin normal durante el embarazo, sus descendientes (generacin f2) tambin posean hipometilacin en ambos genes. La hiptesis es que la hipometilacin de los promotores se produjo durante la embriognesis de la generacin f1, debido a las seales de dficit proteico recibidas en el tero, y se ha mantenido durante la gametognesis, resistiendo la desmetilacin tras la fertilizacin y la remetilacin durante el desarrollo embrionario. Por tanto, la hipometilacin no solo afecta al hgado, sino tambin a las clulas germinales. Por otro lado, puesto que solo las hembras, pero no los machos con los que se aparearon, haban sido expuestas a restriccin nutricional durante el embarazo, se cree que la transmisin de estos genes debe haber ocurrido a travs del genoma femenino11. Otros estudios semejantes en ratas muestran que la alimentacin materna con una dieta rica en metionina produce cambios epigenticos transmisibles a la siguiente generacin, lo que indica que la herencia epigentica inducida por la dieta es posible. Adems, estudios en ratones machos sometidos a dieta rica en grasas e hipercalrica muestran que cuando se aparean con ratas que ingieren una dieta normal de laboratorio, los descendientes tienen trastornos pancreticos y tendencia a desarrollar diabetes. Sin embargo, esto no ocurre si el macho se alimenta con dieta saludable. Este experimento afirma que no slo la secuencia gnica se transmite;

Captulo 11. Epigentica y nutricin

231

marcas epigenticas producidas por nutricin deficiente en el genoma del macho son heredadas en la descendencia. Con todo, el nuevo patrn epigentico diferencial del embrin de silenciamiento/expresin de genes es esencial para el proceso de diferenciacin celular. Por tanto, el ambiente intrauterino se convierte as en una seal clave para el futuro epigenoma de la descendencia.

ABREVIATURAS
DNMT: ADN-metiltransferasas HDAC: histona desacetilasa ADN: cido desoxirribonuclico ARN: cido ribonuclico ARNm: ARN mensajero 5mC: 5-metilcitosina CpG: citosina unida a una guanina por un grupo fosfato K: lisina R: arginina HMT: metiltransferasa de histonas HDM: desmetilasa de histonas HAT: acetil transferasa HAC: acetilasa de histonas ATP: adenosin trifosfato TGS: silenciamiento gnico transcripcional PTGS: silenciamiento gnico postranscripcional ncRNA: ARN no codificante miARN: micro ARN de interferencia siARN: ARN pequeo de interferencia snoARN: ARN pequeo nucleolar RISC: complejo de silenciamiento inducido por ARN SAM: S-adenosil metionina metil-THF: metiltetrahidrofolato MS: metionina sintasa SNP: polimorfismo de nucletido simple EGCG: galato-3-epigalocatequina SFN: sulforafano TERT: telomerasa transcriptasa inversa MSH: hormona estimulante de melanocitos alfa R1MC: receptor 1 de melanocortina TNF-: factor de necrosis tumoral alfa GR: receptor de glucocorticoides IGF2: factor de crecimiento similar a insulina II IMC: ndice de masa corporal PPAR: receptor activador de proliferacin de peroxisomas

BIBLIOGRAFA
1. Kucharski R, Maleszka J, Foret S, Maleszka R. Nutritional control of reproductive status in honeybees via DNA methylation. Science. 2008;319 (5871):1827-30. 2. Bird A. DNA methylation patterns and epigenetic memory. Genes Dev. 2002;16:6-21.

3. Bird AP, Taggart MH, Nicholls RD, Higgs DR. None-methylated CpG-rich islands at the human a globin locus: implications for evolution of the a globin pseudogene. EMBO J. 1987;6:999-1004. 4. Strahl BD, Allis CD. The language of covalent histone modifications. Nature (London) 2000;403: 41-5. 5. Zhang Y, Reinberg D. Transcription regulation by histone methylation: interplay between different covalent modifications of the core histone tails. Genes Dev. 2001;15:2343-60. 6. van Holde K, Yager T. Models for chromatin remodeling: a critical comparison. Biochem. Cell Biol. 2003;81(3):169-72. 7. Choi Y, Gehring M, Johnson L, Hannon M, Harada JJ, Goldberg RB, et al. DEMETER, a DNA glycosylase domain protein, is required for endosperm gene imprinting and seed viability in arabidopsis. Cell. 2002;110(1):33-42. 8. Rahman M, Ali I, Husnain T, Riazzudin S. RNA interference: The study of gene silencing on plants and humans. Biotechnology Advances. 2008;26: 202-9. 9. Ho E, Beaver LM, Williams DE and Dashwood RH. Dietary factor and epigenectic regulation for prostate cancer prevetion. Ad Nutr. 2011;2:497510. 10. Hardy TM and Tollesfsbol TO. Epigenetic diet: impact on the epigenome and cancer. Epigenomics. 2011;3(4):503-18. 11. Burdge GC, Jefferies SJ, Torrens C, Phillips ES, Hanson MA and Lillycrop KA. Dietary protein restriction of pregnant rats in the F0 generation induces altered methylation of hepatic gene promoters in the adult male offspring in the F1 and F2 generations. Br J Nutr. 2007;97(3):435-9. 12. Wolff GL, Kodell RL, Moore SR and Cooney CA. Maternal epigenetics and methyl supplements affect agouti gene expression in Avy/ a mice. FASEB J. 1998;12(11):949-57. 13. Ribari c S. Diet and aging. Oxid Med Cell Longev. 2012;2012:1-20. 14. Campin J, Milagro FI, Goyenechea E, Martnez JA. TNF-alpha promoter methylation as a predictive biomarker for weight-loss response. Obesity (Silver Spring). 2009;17(6):1293-7. 15. Campin J, Milagro FI, Martnez JA. Individuality and epigenetics in obesity. Obes Rev. 2009;10(4): 383-92. 16. 5. Hales CN y Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br Med Bull. 2001;60:5-20. 17. Kirkbride JB, Susser E, Kundakovic M, Kresovich JK, Smith GD and Relton CL. Prenatal nutrition, epigenetics and schizophrenia risk: can we test causal effects? Epigenomics. 2012;4(3):303-15. 18. Milagro FI, Gmez-Abelln P, Campin J, Martnez JA, Ordovs JM, Garaulet M. CLOCK, PER2 and BMAL1 DNA methylation: association with obesity and metabolic syndrome characteristics and monounsaturated fat intake. Chronobiol Int. 2012;29(9):1180-94.

La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

233

12

LVAREZ HERNNDEZ, J Profesora Asociada de la Universidad de Alcal. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid
Correspondencia: julia.alvarez@movistar.es

Conceptos clave
3 La nutricin clnica es una disciplina joven que ha desarrollado un cuerpo de doctrina y participa en los fines de la medicina moderna. 3 La nanotecnologa ha desvelado un amplio campo de actuacin en la nutricin, nutrigenmica, nutrigentica, nutriepigentica, metabolmica y protemica forman parte de la medicina predictiva. 3 El conocimiento humano, esencia de las ciencias, es actualmente el resorte de la excelencia econmica. Debemos aprovechar la innovacin que ofrecen la nuevas tcnicas de la informacin y comunicacin para difundir el conocimiento tambin en nutricin (entorno 2.0 y 3.0). 3 Se necesita un mayor desarrollo de la nutricin basada en la evidencia que permita reducir la variabilidad en la prctica clnica. 3 El futuro operativo asistencial pasa por la organizacin de recursos en torno al proceso. La atencin nutricional es transversal, y la gestin por proceso es el instrumento con que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria. El desarrollo del proceso nutricional permite integrar actores y acciones en todos los niveles asistenciales. 3 En los ltimos aos hay una mayor concienciacin entre los profesionales, la opinin pblica, la clase poltica y los gobernantes de cada estado miembro de la Comunidad Econmica Europea para el desarrollo de estrategias de salud en el campo de la desnutricin y la obesidad que esperamos den sus frutos en poco tiempo.

NUTRICIN CLNICA, UNA DISCIPLINA JOVEN INTEGRADA EN UN QUEHACER ANCESTRAL

Los cambios sociodemogrficos y los grandes avances tecnolgicos, eclosionados en la segunda mitad del siglo XX y en progresin en la actualidad, han definido un modelo de medicina moderna del que la nutricin clnica (NC) forma parte. Hace 20 aos ya, que el prestigioso centro de investigacin biotica, The Hastings Center, de Nueva York, convoc a un equipo de estudiosos internacionales con el objetivo de emprender un ambicioso estudio sobre los fines de la medicina.

La hiptesis de trabajo que motivaba el encuentro era poco discutible: el progreso de la ciencia mdica y de la biotecnologa y el aumento de las necesidades humanas, unido a la escasez de recursos para satisfacerlas, haban producido un cambio radical, que obligaba a pensar de nuevo si entendemos la medicina en sus justos trminos. As, las reflexiones de estos expertos expresaron que, a finales del siglo XX, los fines de la medicina deban ser algo ms que la curacin de la enfermedad y el alargamiento de la vida. Indicando que en el presente y futuro inmediato, se debera poner un especial nfasis en aspectos como la prevencin de las enfermedades, la pa233

234

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

liacin del dolor y el sufrimiento, para que se situaran al mismo nivel el curar y el cuidar, y se adverta contra la tentacin de prolongar la vida indebidamente1. Paralelamente al anlisis de los fines de la medicina reflexionaron sobre aspectos esenciales del uso incorrecto del conocimiento cientfico y mdico y de lo que se consideraron fines errneos de la medicina (Tablas I y II). Los fines de la medicina son tan ricos como diversos, en su mayora buenos, pero en ocasiones pueden llegar a ser perversos. La medicina puede emplearse para salvar vidas y para torturar prisioneros, puede aliviar el dolor y asistir en la pena de muerte y tiene capacidad para interrumpir embarazos a la vez que optimiza tratamientos para la infertilidad. En el documento del Hasting Center se clasifican los posibles usos incorrectos de la medicina en cuatro categoras: los que son inaceptables bajo cualquier circunstancia; los que se sitan fuera del mbito de los fines tradicionales de la medicina, pero estn al servicio de fines sociales e individuales moralmente aceptables; los que pueden ser aceptables en determinadas circunstancias y sometidos a unos procedimientos claros y unas garantas definidas, y aquellos que, sin ser claramente incorrectos, platean problemas de tal gravedad que solo podran justificarse apelando a razones sociales de gran peso. La NC es una disciplina joven, que ha desarrollado un cuerpo de doctrina y que, de facto, participa de los fines de la medicina moderna as entendidos, con especial implicacin en el objetivo primordial que sita al mismo nivel el tratar y el cuidar a los individuos. Los aspectos preventivos y curativos de la alimentacin natural y artificial han sido bien documentados histricamente en la literatura cientfica, sin olvidar TABLA I Los nes de la medicina

TABLA II

Los nes errneos de la medicina y el uso incorrecto del conocimiento mdico

El uso incorrecto de las tcnicas y el conocimiento mdicos El empleo de informacin sobre salud pblica para justificar la coercin antidemocrtica de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos insanos La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, ms all de su buen estado de salud Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad

La prevencin de enfermedades y lesiones y la promocin y la conservacin de la salud El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males La atencin y curacin de los enfermos y los cuidados a los incurables La evitacin de la muerte prematura y la bsqueda de una muerte tranquila

que no en pocas ocasiones forman parte de los cuidados bsicos del paciente. En este sentido, es relevante destacar el papel de la NC con el objetivo de modular el impacto que tiene en la poblacin lo que se ha dado en llamar transicin epidemiolgica que tiene lugar en los pases desarrollados y se extiende cada vez ms a otras regiones del mundo. Este trmino responde a una realidad que ha supuesto ser conscientes de cmo las enfermedades de una mala alimentacin han sustituido a las enfermedades infecciosas como primera causa de mortalidad2. Las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, el cncer o la diabetes son responsables de 35 millones de muertes anuales en el mundo. En Europa, el 70% de todos los individuos que fallecen lo hacen como consecuencia de estas enfermedades crnicas no infecciosas, que suponen una elevada carga socioeconmica para los estados. Solo las enfermedades cardiovasculares cuestan a la economa europea 192.000 millones de Euros. Se estima que esta cantidad aumentar globalmente en un 22% para el ao 20303. Promover cambios sociales para que la poblacin haga una alimentacin equilibrada, con un mayor consumo de frutas y verduras y corrigiendo hbitos errneos y aumentar la actividad fsica, son claves para luchar contra las enfermedades mortales del mundo actual. La malnutricin y la cronicidad son las grandes protagonistas de nuestros das. En una cara de la moneda, el exceso donde podramos situar las enfermedades a las que anteriormente hemos aludido (obesidad, diabetes, enfermedad

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

235

cardiovascular y cncer) En el otro lado de la moneda, encontramos otro problema nutricional de gran calado, la desnutricin relacionada con la enfermedad (DRE)4. Este, ha sido identificado como un problema oculto, con el que los profesionales sanitarios nos tenemos que enfrentar, da a da, al atender a los pacientes en todos los niveles asistenciales (atencin primaria, hospitalaria y residencias geritricas), tanto en poblacin adulta como infantil. Un problema que nuestros responsables sanitarios en ocasiones niegan, por ignorancia y falta de sensibilidad al tema, al pensar que la desnutricin solo la encontramos en el cuerno de Africa. Y un problema que lastra nuestros sistemas sanitarios porque, no identificar a los pacientes desnutridos y no tratarlos adecuadamente, han convertido a la desnutricin en una gran bolsa de ineficiencia del sistema. La nutricin, por tanto, se erige como una ciencia relativamente moderna que, tras un tiempo nada despreciable de ignorancia de los temas relacionados con la misma, cada vez ms la comunidad cientfica toma conciencia de su poder como arma preventiva y curativa para muchas enfermedades. Llevamos unos prrafos aludiendo a la NC pero qu entendemos por nutricin clnica? Se acostumbra a definir la nutricin como la ciencia que estudia los alimentos y su relacin con la salud. Tiene por tanto lmites bien definidos, pero alcanza sus objetivos con conceptos y mtodos propios de otras muchas ciencias biolgicas que pueden ser aplicadas al estudio de problemas relacionados con la nutricin, tales como bioqumica, gentica, fisiologa, endocrinologa etc. La NC no es ms que la aplicacin de la ciencia de la nutricin a la prctica de la medicina5. El diccionario LID Metabolismo y Nutricin la define como Conjunto de conocimientos nutricionales aplicados a los estados de salud o de enfermedad del paciente, empleados para modificar los aportes, de manera que produzcan un beneficio en su situacin clnica6. La NC aborda aspectos relacionados con la alimentacin natural y artificial (enteral y parenteral). Hoy podemos considerarla como una especialidad agente-especfica, igual que la gentica o la farmacologa, y como ellas, con interacciones rgano-especficas (digestivo, cardio-

loga, nefrologa, etc.), sin olvidar su interaccin con la edad o las situaciones fisiolgicas -especficas, siendo relevantes sus singularidades en pediatra y geriatra, o durante el embarazo y la lactancia. A lo largo del captulo profundizaremos en algunos de estos aspectos. La realidad es que la aplicacin mdica de la nutricin cuenta con una historia dilatada a lo largo de la evolucin del hombre, tanto en el mbito de la prevencin como en lo que se ha dado en llamar la teraputica nutricional. La innovacin tecnolgica ha sido y es un pilar bsico para el desarrollo de esta disciplina. La nutricin participa de cambios relevantes que vienen de la mano de la llamada medicina personalizada y predictiva7. No podemos olvidar que en nuestra realidad actual las decisiones sobre determinados tratamientos se toman en base a la evidencia generada en estudios y ensayos clnicos, que comparan dos acciones en un determinado nmero de pacientes. De la respuesta media a un determinado procedimiento se concluye la eficacia del mismo y, a partir de ah, se introduce para todos los pacientes de forma uniforme. Esto se hace sin tener en consideracin que, aunque la media de la respuesta fue positiva, en el mismo ensayo hubo unos pacientes que respondieron satisfactoriamente y otros no. De tal manera que damos tratamiento a muchas personas que no van a responder adecuadamente al mismo y que incluso pueden experimentar efectos adversos sin que simultneamente gocen de su beneficio. Pues bien, la medicina predictiva trata de solventar este problema, buscando los determinantes genticos o marcadores biolgicos que puedan predecir la respuesta de un individuo a un determinado tratamiento. Con ello, se pretende evitar medicaciones innecesarias y sus consecuencias por falta de efectividad en un determinado paciente, con el consiguiente beneficio teraputico y tambin de evitacin de costes. Esta medicina personalizada, nos permite conocer qu pacientes van a poder padecer una determinada patologa (base gentica, historia familiar, hbitos de vida etc.) y cul ser la evolucin al enfermar de cada paciente en concreto, lo que nos podra permitir disear estrategias de prevencin y tratamiento muy precoces, que mejoren su pronstico8. Por otro lado, no podemos olvidar la innovacin tecnolgica que se ha venido sucediendo

236

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

en la segunda mitad del siglo XX en torno al cultivo y procesado de los alimentos, o a las diferentes tcnicas de nutricin artificial como procedimientos menos invasivos de accesos digestivos (ejemplo: gastrostoma percutnea endoscpica y radiolgica), innovacin de materiales para catteres endovenosos o sondas, diseos de frmulas qumicamente definidas para su utilizacin va digestiva o la definicin de nuevos nutrientes para uso parenteral, y un largo etctera que ha contribuido al progreso de esta especialidad. Junto a la nueva tecnologa cientfica, hay que recordar que las nuevas tecnologas de la comunicacin se han erigido como otro pilar fundamental. Nos han permitido establecer redes de profesionales en el mbito de la investigacin bsica y clnica y de la formacin en nutricin, y algo muy importante, conectar con los ciudadanos para informar y formar, como tareas esenciales en la prevencin y tratamiento de enfermedades, ampliando geomtricamente el nmero de receptores de la informacin. El desarrollo de herramientas de telemedicina cambia el escenario de contacto mdico-paciente, permitiendo una atencin gil y segura, especialmente en pacientes que padecen enfermedades crnicas y que, por tanto, precisan tratamientos crnicos (ejemplo: pacientes que precisan para su supervivencia nutricin enteral o parenteral domiciliaria); y, en contra de lo pudiera parecer, bien utilizadas, refuerzan la relacin mdico-paciente. Por ltimo, los nuevos modelos de gestin de los centros sanitarios han permitido desarrollar modelos de atencin sanitaria con el objetivo de optimizar recursos y mejorar la calidad asistencial. Esta filosofa compartida en NC ha permitido la consolidacin de organizaciones asistenciales ms eficientes y de calidad como los modelos de unidades de nutricin clnica y diettica. El importante desarrollo en los ltimos aos de la nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria tambin es un buen ejemplo de cmo mejorar la calidad de vida de los pacientes y del propio sistema sanitario9-11. Este sistema de gestin de la asistencia nutricional, con la aplicacin de nutricin enteral y/o parenteral domiciliaria, ha demostrado ser eficaz y eficiente, evitando ingresos hospitalarios innecesarios, adecuando tratamientos capaces de cubrir las necesidades de cada enfermo de forma indivi-

dualizada y acercando al paciente y a su familia a una situacin ms confortable.

INNOVACIN TECNOLGICA EN NUTRICIN CLNICA

El estudio de la alimentacin en la evolucin humana nos ayuda a conocer nuestra especie y el devenir de los acontecimientos de la evolucin del hombre en el mbito biolgico, social y moral. El Prof. J. L. Arsuaga en su libro Los Aborgenes, sostiene la teora de que la expansin del cerebro en la evolucin humana se hizo a costa de la reduccin del sistema digestivo, ya que ambos sistemas (nervioso y digestivo) compiten por los recursos energticos. Para ello fue necesario que las fibras vegetales, de difcil asimilacin, dieran paso a la carne y las grasas vegetales12. En la historia natural de la alimentacin humana hay dos momentos claves. El primero fue la incorporacin, en cantidad importante, de productos de origen animal a la dieta. Fue hace dos millones y medio de aos cuando los Australopithecus tuvieron sus primeros contactos con la carne y empezaron a desarrollar la tecnologa de la piedra. Pusieron entonces en marcha el mecanismo de retroalimentacin que nos transporta hasta la actualidad. Es en este preciso momento cuando se inicia la verdadera evolucin tecnolgica, si se puede llamar as, a la vez que progresa la encefalizacin de los homnidos, proceso que comenz de una manera sencilla tras su primer contacto con la muerte de otros animales y la explotacin de los recursos de dichos animales como carroeros. Y el segundo, un hecho ms reciente acecido hace unos diez mil aos, que representa la verdadera revolucin econmica porque pas de extraer el alimento de la naturaleza a producirlo directamente por medio de la agricultura y de la ganadera. Es lo que se conoce como revolucin neoltica, y nosotros somos sus hijos13. Al igual que el desarrollo de la ganadera y la agricultura supusieron una revolucin integral de la especie, afectando de forma determinante sus mbitos tecnolgicos, culturales, sociolgicos y biolgicos, el desarrollo tecnolgico, en los mbitos cientfico y de comunicacin en lo relativo a la alimentacin natural y a las tcnicas de nutricin artificial, se constituyen como ltimos responsables de la revolucin social, cultu-

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

237

ral y biolgica que sufre la especie humana del siglo XXI. No en vano, los alimentos funcionales, orgnicos, biolgicos, ecolgicos y transgnicos constituyen un abanico de posibilidades en la innovacin tecnolgica de la alimentacin natural, con especiales repercusiones sociales, culturales y polticas. Una de las caractersticas claves en esta revolucin se debe a que los avances conseguidos en los mbitos anteriormente referidos son producto de proyectos multidisciplinares y multiprofesionales. En la mayora han colaborado profesionales del rea biosanitaria como bilogos, mdicos, farmacuticos, dietistas, y de otras reas de la ciencia como la ingeniera, la fsica o la qumica as como la bioinformtica sin olvidar el entorno de la sociologa. En cualquier caso, constituyen un abanico de interacciones que enriquece de forma comprometida la ciencia mdica en general y la nutricin clnica en particular. El fruto de estas interacciones se concreta en la nanomedicina, que no es otra cosa que la aplicacin de los conocimientos de la nanotecnologa en las ciencias y los procedimientos mdicos. La inclusin de nanopartculas permitir controlar desde la composicin del suelo, pasando por la calidad y cantidad de agua, hasta la productividad de las cosechas controlando el uso y la cantidad de pesticidas a utilizar disponiendo pequeas partculas directamente en la planta. En relacin con los alimentos, es posible controlar su maduracin o modificar su composicin con esta nueva tecnologa, as como desarrollar recubrimientos comestibles, a base de polisacridos, protenas y lpidos para extender la vida til del alimento en cuestin14. La nanotecnologa tiene un importante desarrollo en el campo de los envases de alimentos apostando por el envase inteligente entre los que destacan los indicadores de tiempo y temperatura. En el envasado activo, el objetivo es integrar mecanismos que controlen la calidad y seguridad del producto que contiene. Reguladores de la humedad, absorbentes de oxgeno, envases antimicrobianos, etc. Los envases inteligentes que se estn investigando estarn marcados con sistemas especficos que reaccionan por ejemplo, con cambios de color, ante cambios de temperatura producidos en el interior del envase. Actuaran como marcadores de la concentracin de gas

o el nivel de degradacin del producto. En el momento actual se han creado grandes expectativas en la innovacin y desarrollo de este gran campo tecnolgico, estamos seguros que podremos ser testigos de las mismas en un breve plazo de tiempo15. La nutricin ha pasado por etapas claramente definidas de investigacin e innovacin tecnolgica. Desde la contribucin de los clsicos a las etapas de la medicina qumica, biolgica y experimental o la de la era de las vitaminas y los minerales, pasando por la etapa metablica hasta nuestros das en el que la nutrigenmica es la estrella. Nutrigenmica, nutrigentica, nutriepigentica, metabolmica y protemica forman parte de esa medicina predictiva y personalizada a la que antes hacamos referencia. Es posible plantear en un futuro cercano que podamos disear pautas alimentarias personalizadas de acuerdo con nuestra carga gentica. Es imaginable el potencial en salud pblica de estas nuevas disciplinas. Con la nutrigenmica no solo se puede predecir el riesgo de padecer tal o cual enfermedad con componente gentico desde el nacimiento (o incluso antes), sino que adems podran ponerse en marcha medidas preventivas, personalizadas para el genoma del individuo. De esta manera, se facilitara el compromiso del individuo, al entender que el planteamiento teraputico se ha diseado de forma individualizada, solo para l, teniendo en consideracin su genoma. El concepto de la nutrigenmica es relativamente reciente y, en esencia, se refiere a todo aquello relacionado con la expresin de los genes, su variabilidad entre individuos y la influencia que los nutrientes o compuestos de alimentos tienen sobre el grado de expresin de esos genes, y, por tanto, sobre la aparicin o prevencin de enfermedades. En definitiva, es la ciencia que explica los mecanismos moleculares por los que los componentes de los alimentos, tanto nutrientes como otros compuestos qumicos no nutrientes, afectan a la salud de los individuos a travs de la alteracin de la estructura y expresin de sus genes16. El estudio del genoma humano tambin est contribuyendo a determinar cul es el efecto de la dieta sobre nuestros genes y por qu las personas responden de forma diferente a los diversos nutrientes y dietas. Por otra parte, esto servir

238

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

para producir alimentos con efectos nutricionales especficos, destinados a satisfacer las necesidades particulares de un individuo. Dichos alimentos, con componentes biolgicamente activos, que ofreceran la posibilidad de mejorar la salud o reducir el riesgo de enfermedad, podran contribuir a neutralizar los efectos de ciertos genes o, incluso, retrasar algunas enfermedades o problemas de salud crnicos17. Tambin merecen especial mencin las innovaciones en el campo de la alimentacin en la infancia. Algunas industrias alimentarias apuestan por mejorar la oferta de alimentos infantiles, as como el diseo de las leches infantiles, cada vez ms parecidas a las de las madres, mejorando de forma determinante la salud de la poblacin infantil y contribuyendo a reducir las cifras de mortalidad. No podemos dejar de mencionar la especial revolucin que ha supuesto en la ltima dcada la atencin al estudio del ecosistema intestinal o mejor dicho de los ecosistemas intestinales, por el inters en el control bioecolgico y nutricional de las enfermedades agudas y crnicas. El trmino microflora o microbiota intestinal hace referencia al ecosistema microbiano que coloniza el tracto gastrointestinal de cada individuo. Los instrumentos de la biologa molecular desarrollados recientemente sugieren que todava se ha de describir una parte sustancial de las comunidades bacterianas del intestino humano. No obstante, estn bien documentados la relevancia y el impacto de las bacterias residentes en la fisiologa y la patologa del husped. A sus principales funciones ya reconocidas, como son la recuperacin de energa y nutrientes y proteccin del husped frente a la invasin por microorganismos extraos, se debe unir la evidencia cientfica que implica a la microbiota intestinal en determinados procesos como el fallo multiorgnico, el cncer de colon y la enfermedad inflamatoria18. El uso de prebiticos, probiticos y simbiticos tales como antioxidantes, emulsiones lipdicas antinflamatorias de cidos grasos omega-3, fibras bioactivas, bacterias del cido lctico (LAB) etc., aparece como una nueva herramienta para el tratamiento de la enfermedad. Los efectos de los antioxidantes y de las emulsiones lipdicas de cidos grasos omega-3 an estn ampliamente inexplorados, pero se conocen efectos moduladores sobre los neutrfilos y la morbilidad. Es

muy significativo que estos compuestos se estn utilizando en el tratamiento del paciente crtico y quirrgico. Algunas fibras bioactivas y algunas bacterias probiticas han demostrado una extraordinaria eficacia para restaurar y mantener la inmunidad y prevenir las complicaciones. Las LAB han demostrado su capacidad para reducir o eliminar microorganismos potencialmente patognicos, as como varias toxinas, mutgenos y carcingenos; tambin promueven la apoptosis, sintetizan y liberan numerosos nutrientes, antioxidantes, factores de crecimiento, compuestos implicados en la coagulacin y otros compuestos bioactivos y modulan los mecanismos de defensa inmunolgica innata y adaptativa. Estudios ms recientes sugieren que las LAB promueven y mantienen la motilidad gastrointestinal y previene la parlisis y el leo posoperatorio, y tienen la capacidad de inhibir la inflamacin. Se necesitan ms estudios para determinar los mecanismos moleculares por los cuales los prebiticos, probiticos y simbiticos influencian la recuperacin de los pacientes en una amplia variedad de enfermedades agudas y crnicas19. Por otro lado, es obligado reconocer tambin las aportaciones de la industria farmacutica y de productos biosanitarios en el progreso de la NC. Estas empresas, que desarrollan su rea de investigacin e innovacin y de negocio en la nutricin artificial, han sido unas de las grandes contribuyentes al progreso para intentar desterrar la desnutricin relacionada con la enfermedad. Concepto recientemente acuado, al que nos hemos referido con anterioridad en este texto y que intenta sustituir a los clsicos de desnutricin y desnutricin hospitalaria. La alimentacin artificial ha protagonizado una expansin sin precedentes en las ltimas cinco dcadas. Los prolegmenos de la nutricin parenteral los encontramos algn tiempo despus del descubrimiento de la circulacin de la sangre por Harvey en el siglo XVII, intentando hacer infusiones venosas en animales de experimentacin utilizando un can de plumas de pjaros, y las primeras infusiones de agua y sal en casos de deshidratacin extrema se administraron a comienzos del siglo XIX. El origen de la nutricin enteral (NE) los historiadores la sitan hace unos 3.500 aos, cuando los egipcios administraban nutrientes a travs de sondas rectales. Enemas con vino, suero lcteo y caldos de

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

239

cereales germinados (trigo y cebada), eran administrados, probablemente a presin, por va rectal segn se describen en los papiros, a travs de una especie de jeringa constituida por una pipeta atada a una vejiga. Otras civilizaciones como la griega, mantuvieron estas prcticas en algunas ocasiones con finalidad nutricional y en otras ocasiones con finalidad reguladora del trnsito intestinal, como laxante20. Posteriormente, en 1878, Brown Scquard publica en Lancet una carta comunicando el uso de una mezcla alimentaria formada por 2/3 de libra de carne de buey y 2/5 de libra de pncreas de cerdo molido, como mtodo transitorio de alimentacin en pacientes con problemas de disfagia. Los tubos utilizados para esta administracin tenan dimetros variables y eran de caucho con embudos pequeos y tubos de cristal21. Parece que la va rectal fue utilizada tambin durante la Segunda Guerra Mundial para administrar agua, sueros salinos, glucosados, aminocidos en solucin isotnica y algunos medicamentos. Pero probablemente el caso documentado ms difundido y que ms impact por su repercusin histrica fue el de James Garfield (presidente de los Estados Unidos de Amrica). En 1881, tras un intento de asesinato, durante 79 das antes de su muerte, se mantuvo alimentado, cada cuatro horas por va rectal, con enemas de peptonas de carne de buey, sangre desfibrinada y whisky. A pesar del uso de la alimentacin rectal los investigadores y clnicos, a lo largo de la historia, han buscado mejorar un acceso digestivo ms fisiolgico, eficaz y seguro22. As, en 1617, se comenzaron a utilizar tubos de plata que se colocaban por va nasofarngea para alimentar a nios con ttanos. Estos tubos rgidos fueron posteriomente sustituidos por tubos flexibles de piel elaborados por Von Helmont. Un siglo ms tarde, John Hunter aliment a un paciente con disfagia por parlisis de los msculos deglutorios, utilizando un tubo de hueso de ballena cubierto de piel de anguila y conectado a una especie de vejiga, que actuaba como una bomba de infusin. Mediante este mecanismo, fue capaz de administrar con xito al paciente mermeladas, confituras, huevos crudos, leche y vino as como la medicacin que consideraba oportuno. Esta medida permiti reafirmar esta tcnica de alimentacin nasogstrica como segura y eficaz. Pero fue en 1910

cuando Einhorm realza la nueva tcnica de alimentacin, al criticar abiertamente el uso de los enemas alimentarios e introducir un gran avance en la alimentacin enteral. Dise una sonda fina que en su extremo distal contena una pequea pieza metlica de 10-12 g, de manera que por gravedad permita avanzar la sonda a lo largo del tubo digestivo traspasando el ploro. Realmente el uso de sondas y el desarrollo de las bombas de infusin tuvo su momento lgido en la primera mitad del siglo XIX en Inglaterra, pero no fueron muy difundidos estos avances tecnolgicos. Y fue a comienzos del siglo XX en EE. UU., cuando diseos de sondas como los de Einhorm, permitieron avanzar en el uso clnico dificultoso de la nutricin enteral. Las dos reas de gran innovacin en la nutricin enteral han sido siempre los accesos digestivos y la definicin qumica de frmulas dietticas estables, seguras y eficaces23. En este punto merece la pena destacar el esfuerzo de diferentes cirujanos en la primera mitad del siglo XX (Ravdin y Stengle en 1939) por disear tcnicas que permitieran establecer accesos digestivos seguros tales como gastrostomas, yeyunostomas etc., o la utilizacin de sondas de doble luz que facilitaban infundir por una luz la frmula enteral y extraer el contenido gstrico por la otra. Hemos pasado de los embudos y tubos de cristal de los egipcios, o los huesos de ballena o el polivinilo, a la utilizacin del poliuretano o la silicona como materiales bsicos en la fabricacin de las sondas nasogstricas y nasoenterales de pequeo calibre (6, 8, 10, 12 French), sondas nasoyeyunales con descompresin gstrica (sondas STAY PUT) y dispositivos de gastrostomas y gastroyeyunostomas. Adems, hemos utilizado otros materiales como mercurio o tungsteno para lastrar las sondas y poder acceder al rea pospilrica desde un acceso nasogstrico. La radiologa intervencionista y la gastroscopia han puesto su granito de arena en el progreso de la nutricin artificial, permitiendo el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas de implantacin de accesos digestivos permanentes en estmago o yeyuno. La gastrostoma radiolgica percutnea (GRP) y la gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) han mejorado la calidad de vida de aquellos pacientes y sus cuidadores que precisan de un acceso digestivo permanente para sobrevivir.

240

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Junto a la continua innovacin de las sondas para los distintos accesos digestivos, temporales o permanentes, o a sus tcnicas de colocacin, no podemos olvidar el desarrollo tecnolgico de los equipos de administracin (contenedores para las frmulas enterales, sistemas de gravedad, bombas de infusin (de jeringa, peristlticas y volumtricas). La innovacin en materiales se ha centrado en los ltimos aos en la seguridad de los pacientes. De ah el abandono de los ftalatos como el DEHP [ftalato de bis(2-etilhexilo)] ms empleados en las nutrilneas y contenedores, o los cambios de conexin y color de jeringas (mbar) y sistemas de conexin (lilas) que eviten los errores humanos con consecuencias trgicas de conectar productos de nutricin enteral en un accesos venoso. En definitiva, el desarrollo de los equipamientos ha constituido otro de los grandes retos de los avances en materia de alimentacin artificial en la segunda mitad del siglo XX. La segunda gran rea de innovacin que debe ser destacada arranca del conocimiento de la fisiologa y de la bioqumica alimentaria (Henry T. Randall, 1969). Desde las primeras frmulas elementales que permitieron alimentar a Armstrong, Aldrin y Collins durante su viaje espacial, hasta nuestros das, la investigacin y la innovacin en esta rea han permitido mejorar el diseo de nuevas frmulas qumicamente definidas pudiendo demostrar su eficacia en los estudios con animales de experimentacin inicialmente y posteriormente en voluntarios sanos y pacientes. En los ltimos 30 aos hemos vivido una eclosin de trabajos que recolocan a la nutricin enteral en el arsenal teraputico en una posicin destacada por encima del mero hecho de alimentar y nutrir. La composicin cuantitativa y especialmente cualitativa de las frmulas en NE es objeto de debate acadmico en busca de un perfil que permita modular la respuesta del organismo a diferentes agresiones o condiciones clnicas. La preservacin del trofismo intestinal manteniendo la barrera intestinal antibacteriana como paso clave para evitar el fracaso multiorgnico, hasta la atenuacin de la respuesta inflamatoria sistmica, pasando por los conceptos de nutricin inmunomoduladora, alimentacin organoespecfica, farmaconutrientes o econutricin, son algunas de las propuestas desarrolladas en los tres ltimas

dcadas. El papel de determinados nutrientes como la glutamina, la arginina, los nucletidos, los cidos grasos omega-3, los distintos tipos de fibras y diversos antioxidantes, est siendo clave en la investigacin en este campo de la nutricin artificial. Tampoco podemos olvidar el uso de otras molculas de naturaleza no nutricional como hormonas, factores de crecimiento citoquinas y bloqueantes implicados en este campo de estudio24. Paralelamente a este desarrollo de la NE merece la pena resaltar el papel destacado de la nutricin parenteral (NP) como forma alternativa de nutricin artificial, en aquellos pacientes en los que es imposible utilizar el tubo digestivo para su alimentacin. En la actualidad el desarrollo de la tecnologa ad hoc, ha permitido mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes que no hace muchos aos no eran capaces de sobrevivir. Han sido necesarios hitos histricos como las primeras infusiones de glucosa al 20% descritas en 1924; la fabricacin de una mezcla de aminocidos preparados mediante hidrlisis enzimtica de casena y posterior dilisis para descartar polipptidos; la mejora de esta frmula permitiendo variar el patrn de aminocidos y la posibilidad de administrar grasa al torrente circulatorio con seguridad e incorporar grasa a la mezcla de glucosa y aminocidos as como incorporando micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos) constituyendo una nutricin parenteral completa todo en uno (all in one). Las lneas de investigacin ms productivas en los ltimos aos han girado fundamentalmente en torno a la modificacin de las emulsiones lipdicas desde las clsicas frmulas de emulsin de soja, fosfolpidos de huevo y glicerina como son las emulsiones de LCT (triglicridos de cadena larga) en distintas proporciones (10%, 20%, 30%) hasta las recientes innovaciones de lpidos estructurados, que intentan imitar con mayor exactitud a los quilomicrones nacientes derivados de la alimentacin natural, pasando por las mezclas fsicas de triglicridos de cadena larga y media y las emulsiones enriquecidas en cido oleico o en omega-3. Al igual que con la enteral, adems del inters despertado en la investigacin por la cantidad y calidad de los nutrientes a administrar por va parenteral, la innovacin de las ltimas dos

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

241

dcadas se ha centrado en la tecnologa en torno a los accesos venosos centrales y perifricos desde tcnicas de insercin, manejo y conservacin de catteres pasando por el tipo de sistemas, conexiones, bombas de infusin, filtros de seguridad bacteriolgica y fisicoqumica, bolsas contenedoras con fotoproteccin, hasta la estandarizacin de mezclas listas para usar que ha revolucionado la capacidad de respuesta de los servicios de Farmacia Hospitalaria. Estos son ejemplos del amplio desarrollo tecnolgico de esta importante rea de inters en la NC que nos permite optimizar el cuidado y tratamiento de los pacientes desnutridos o en riesgo que no pueden utilizar su tubo digestivo25.

TABLA III

Cambios de la sociedad de la informacin segn V. Fernndez Marcial

La informacin deja de ser un valor en s mismo y se convierte en valor en la medida que se utiliza con inteligencia La verdadera innovacin est en el cambio de mentalidad del individuo La sociedad de la informacin modifica patrones de la educacin bsica Es la sociedad la que aprende de forma autnoma (aprende a aprender) La informacin es ms accesible en las organizaciones y en la sociedad El uso de las tecnologas de la informacin y comunicacin es un hecho cotidiano

GESTIN DEL CONOCIMIENTO

El conocimiento humano, esencia de las ciencias, es actualmente el resorte de la excelencia econmica. Su base es, sin duda, la informacin. La informacin representa lo que fue la tierra en la sociedad agraria o feudal o lo que significaron las mquinas en la sociedad industrial. En la actualidad, constituye el principal recurso de cualquier organizacin, y de hecho es la base donde descansa la cultura de la humanidad. Ni que decir tiene que las tecnologas de la informacin y la comunicacin tienen importantes consecuencias en el desarrollo social, econmico y cultural de nuestras sociedades. Como ya hemos referido, mucho ha progresado la humanidad a lo largo de su existencia, pero los logros recientes hacen pensar que el progreso mantiene un ritmo exponencial y no se detiene. Acadmicamente, nuestra actualidad se ha denominado sociedad de la informacin, sociedad digital o sociedad del conocimiento. Los cambios que se han producido en esta sociedad y que han sido definidos por algunos autores los recogemos en la tabla III26. La alfabetizacin digital, informacional, computacional, tecnolgica o electrnica, hace referencia al proceso de acercamiento de los ciudadanos a las tecnologas de la informacin y la comunicacin. Las TIC (tecnologas de la informacin y comunicacin), pueden ser una excelente herramienta para favorecer la difusin de la informacin y la democratizacin del conocimiento. En la actualidad se necesita un mnimo conocimiento de las TIC para poder participar en esta sociedad del conocimiento. Hay que tener en cuenta que, en pocos aos, se ha pasado de webs que ofrecan recursos y que eran actualizados con mayor o menor frecuencia (la llamada Web 1.0), a webs actualizadas continuamente, mejor dicho, creadas, consultadas y modificadas al minuto, en las que la persona que las utilizan son a su vez parte fundamental de su desarrollo. Webs que ofrecen ms que informacin: brindan servicios interactivos y utilidades que permiten y favorecen la colaboracin entre las personas conectadas a Internet (la Web 2.0). Participar en los contenidos, interactuar con utilidades, compartir recursos y conocimientos son realidades de la Web 2.0, en la que lo fundamental es la participacin y la creacin colectiva. El fenmeno Wiki constituye el paradigma de los proyectos colaborativos on line. Una wiki (en hawaiano significa rpido) es un sitio cuyas pginas pueden ser editadas por mltiples voluntarios a travs de un navegador web. Los usuarios pueden crear, modificar o borrar un mismo texto que comparten y que se denominan pginas wiki o artculos wiki. La Wikipedia es una enciclopedia cooperativa, desjerarquizada y comunitaria que cre su primer artculo el 16 de enero de 2001. El 2% de los artculos contenidos en la edicin inglesa de Wikipedia estn relacionados con temas de salud. El 61% de los estadounidenses y el 52% de los europeos admiten haber consultado Internet en alguna ocasin para obtener informacin relacionada con la salud27.

242

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

A pesar de que existen una reglas bsicas en la elaboracin de los textos de Wikipedia que deben ser respetados, como que la informacin nunca debe proceder en ltima instancia de los propios editores, los artculos deben incluir las referencias a las fuentes de las que proviene la informacin y estas deben ser fiables. Una de las crticas ms habituales al fenmeno Wiki, es la falta de rigor en la informacin comunicada, ya que cualquiera puede editar informacin, si bien es cierto que existen vigilantes voluntarios de la misma. Recientemente, un estudio presentado en la Universidad de Alicante analizaba la pertinencia de la informacin vertida en Wikipedia en materia de alimentacin y nutricin y lo comparaba con la encontrada en la Enciclopedia Mini Larousse28. Los resultados mostraron que la terminologa sobre las ciencias de la alimentacin y nutricin comienza a tener una adecuada presencia en la edicin espaola de Wikipedia aunque es claramente menor que en la edicin inglesa. Parece que la adecuacin de los artculos estudiados podra considerarse apropiada y, la actualizacin, notable, siendo difcil de igualar con otras formas de edicin. La edicin inglesa presenta ms vigilantes por artculo que la espaola. La participacin de expertos en la actualizacin y difusin del conocimiento en beneficio de la sociedad, debera hacerse patente en los temas relacionados con las ciencias de la alimentacin y la nutricin, siendo deseable un respaldo acadmico-profesional. La edicin espaola de Wikipedia presenta un mayor nmero de entradas y ms adecuadas que la enciclopedia Mini Larousse. Su consulta se ha convertido en una herramienta de difusin del conocimiento de la nutricin, acundose el trmino de Wikinutricin. Otros ejemplos de herramientas TIC que deberan sernos tiles para la divulgacin del conocimiento en materia de alimentacin y nutricin son los cdigos de respuesta rpida (QRcode). Los podemos encontrar como complemento de un etiquetado o envase y en publicidad. Su uso podra ampliarse en el mbito de la seguridad alimentaria con informacin exhaustiva de la composicin nutricional, control de procesos tecnolgicos y trazabilidad de alimentos. En nutricin clnica, podra ser til en los procesos educativos de los pacientes, informativo sobre la idoneidad en enfermedades

metablicas, informar sobre interacciones alimento-medicamento etc. El desarrollo desbordante de la ciencia y la tcnica, especialmente a partir de la segunda mitad del siglo XX, ha revolucionado las esferas del saber. Ejemplos como la Wikinutricin o los QRcode nos ayudan a ilustrar las medidas al uso y de futuro que nos permitirn democratizar el conocimiento de la nutricin entre la ciudadana. La actividad cientfico-informativa no escapa a la revolucin de conocimiento y en ella las nuevas tecnologas han significado, entre otras cosas, la optimizacin de los recursos tcnicos y de servicios. El conocimiento cientfico en las ciencias de la salud se establece en torno a la explotacin y el anlisis de los datos, necesitamos la mejor informacin para poder tomar la mejor decisin. La medicina basada en la evidencia (MBE) es, en la actualidad, la forma ms fiable y segura de enfrentarse a la prctica clnica. Una de las definiciones ms aceptadas recoge las tres vertientes fundamentalmente de la MBE: las pruebas cientficas, la experiencia clnica y las necesidades y los valores del paciente. Desde su introduccin en 1992 se ha aceptado, extendido e incluido en las distintas especialidades mdicas. Las conclusiones a las que la MBE puede llegar siempre van precedidas de la descripcin de la investigacin primaria incluida y analizada; la aparicin de nuevos resultados puede y debe modificar nuestra prctica clnica. Las revisiones sistemticas de la bibliografa y las guas de prctica clnica son instrumentos que facilitan el desarrollo de la MBE. La Nutricin Basada en la Evidencia (NuBE) se encuentra, adems de las limitaciones de la MBE, con una serie de problemas especficos relacionados fundamentalmente con el diseo metodolgico de los estudios, la poca evidencia clnica disponible y las escalas de calidad y niveles de evidencia utilizados. Para comprender estos problemas es conveniente analizarlos de forma independiente en nutricin clnica y nutricin comunitaria y abordar la primera separndola en sus dos vertientes: la necesidad de alimentar, mantener el estado nutricional y la utilizacin de la nutricin como arma teraputica-frmaco, capaz de modificar por s misma la evolucin de la enfermedad29. Entendemos que an no existen suficientes pruebas relativas al beneficio y eficacia en el so-

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

243

porte nutricional en algunas situaciones clnicas. El desarrollo de la NuBE permitir reducir la variabilidad en la prctica clnica, al fundamentar mejor los conocimientos en el mbito de la nutricin clnica y comunitaria.

GESTIN DE LA ASISTENCIA
La amenaza permanente de la conocida escasez de recursos, que se hace ms evidente en tiempos de crisis como el actual, ha calado hondo en el colectivo sanitario. Es una realidad la clara conciencia y la apuesta de los profesionales en el campo de la gestin, pero para poder formalizar un compromiso con nuestro sistema sanitario y por ende con la sociedad. Nos falta informacin y formacin en esta materia que durante tantos aos nos ha sido ajena. Como ya hemos referido con anterioridad, la medicina ha avanzado en la segunda mitad del siglo XX y en lo que llevamos del XXI ms que en toda la historia de la humanidad. Los importantes avances tecnolgicos, diagnsticos y teraputicos optimizan la calidad asistencial, pero a nadie se le escapa que lo hacen en un marco de recursos limitados. Por esto, las polticas de control del gasto sanitario son una realidad en todos los pases que obligan, en primer lugar, a racionalizar los recursos para no tener que racionarlos. El concepto de hospital ha ido cambiando, as como su actividad, a lo largo de los aos, pasando de centros de caridad y pobreza, o centros de proteccin social, hasta llegar al concepto actual de empresa de utilidad pblica para la promocin de la salud con factores de produccin (personal sanitario, equipamientos e instalaciones) y obtencin de productos que son los pacientes (producto nico diferente). Creo que es de inters reflexionar en voz alta sobre algunos de los cambios organizativos que se precisan, para dar respuesta a las nuevas formas de afrontar la asistencia sanitaria y hacer ms sostenible el sistema sanitario. Segn Piqu la reorganizacin de los sistemas de salud debe abordarse en tres niveles diferentes8. El primero, atiende a la reformulacin de la organizacin hospitalaria, con la consiguiente definicin de qu debe tratarse en el entorno hospitalario y qu condiciones clnicas no. El segundo, es la reordenacin y agrupacin de forma coordinada de todos los dispositivos y

agentes de salud de un determinado territorio, para dar respuesta a la salud comunitaria que es donde deben resolverse la mayora de las enfermedades crnicas. Y el tercero, es una mayor orientacin a los aspectos de prevencin en el mantenimiento de la salud, lo que incluye no solo elementos clave de salud pblica, sino tambin de educacin y corresponsabilizacin de la sociedad y cada individuo en particular, en la adopcin de hbitos y conductas saludables, y en el uso racional y responsable de los recursos sanitarios31,32. Es importante considerar que en el futuro inmediato el ingreso hospitalario se va a limitar cada vez ms a procedimientos teraputicos ligados a elevada complejidad, para resolver procesos agudos o reagudizaciones especficas en pacientes muy seleccionados con enfermedades crnicas. Esto implica que la reduccin de camas hospitalarias de agudos deber ir parejo a una implementacin de dispositivos de apoyo para la resolucin rpida de problemas como los hospitales de da, los equipos de soporte a la hospitalizacin y la atencin domiciliaria. Para gestionar este nuevo planteamiento se promueve la creacin de las unidades de proceso, en las que se agrupen profesionales de distintas disciplinas y en las que de forma coordinada se aborden enfermedades con un elevado consumo de recursos o que precisen de un alto nivel de conocimiento o tecnolgico. Estas unidades deben organizarse en el mbito hospitalario y a menudo incluyen otro tipo de profesionales de la ciencia y la tecnologa como bioingenieros o bioinformticos. Sin embargo, las unidades de enfermedades muy prevalentes se deben organizar en el entorno de la comunidad, siendo imprescindible la integracin de estructuras asistenciales como son atencin primaria y atencin especializada con elementos de apoyo como los equipos de soporte domiciliario y la utilizacin de herramientas de monitorizacin a distancia y teleasistencia. Los problemas relacionados con la alimentacin y la nutricin en el mbito preventivo y teraputico son altamente prevalentes, implican la integracin multidisciplinar de los profesionales y se pueden organizar atendiendo el concepto de gestin por proceso, con especial relevancia de las unidades funcionales asistenciales denominadas Unidades de Nutricin Clnica y Diettica (UNCyD).

244

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

En una visin integral de la atencin sanitaria, todos los profesionales tenemos responsabilidad en el cuidado nutricional de nuestros pacientes, ya que todos comen y la dietoterapia y el soporte nutricional especializado son un pilar bsico teraputico en todas las patologas. El Consejo de Europa, por su Consejo de Ministros, en su resolucin ResAP (2003)332, hace una llamada de atencin sobre la necesidad de que exista una estructura organizada para el cuidado nutricional de los pacientes y la multidisciplinariedad de los profesionales que deben llevarla a cabo: La direccin del hospital, los mdicos, los farmacuticos, los enfermeros, los dietistas y el personal del servicio de alimentacin, debern trabajar en equipo para proporcionar atencin nutricional, mientras que la direccin del hospital deber prestar la atencin adecuada a dicha cooperacin. Se debern delimitar con claridad las responsabilidades de los diferentes departamentos en relacin con la atencin nutricional, el soporte nutricional y el servicio de alimentacin. Los hospitales debern crear estructuras adecuadas para el establecimiento de estndares para la atencin nutricional y el soporte nutricional, en especial en lo que se refiere a costes, especificaciones contractuales, monitorizacin del riesgo nutricional y auditoras, y para la aplicacin de dichos estndares por medio del control, la supervisin y la auditora de la atencin nutricional y el soporte nutricional. Con estas premisas y con un claro convencimiento de las ventajas que tiene la agrupacin multidisciplinar de profesionales especializados en el manejo nutricional de los pacientes, el Consejo de Ministros del Consejo de Europa expresaba la necesidad de implementar una estructura sanitaria responsable de la nutricin clnica y diettica en nuestros hospitales. Somos cada da ms los profesionales responsables de las UNCyD o de las unidades o equipos de soporte nutricional encargados de gestionar que, en nuestros centros, estas medidas se hagan con criterios de eficacia, eficiencia, calidad y equidad. Sin embargo, no olvidamos que en ocasiones se necesita un esfuerzo titnico para que estas unidades altamente funcionales tengan un verdadero respaldo institucional. Los profesionales de las UNCyD deben planificar toda la atencin nutricional del centro, promoviendo actuaciones para la deteccin de

la desnutricin o riesgo de la misma y aplicando protocolos de actuacin nutricional y de derivacin especficos. El personal de la UNCyD debe diagnosticar la desnutricin, realizar la prescripcin del tratamiento nutricional personalizado (oral, enteral o parenteral) y un seguimiento de la evolucin (efectividad del soporte nutricional y prevencin y tratamiento de complicaciones), tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios o domiciliarios. Y dentro de las funciones que una UNCyD integral debe incluir estn todas las labores de control bromatolgico de la cadena alimentaria hospitalaria. Otras funciones son las docentes (para tcnicos superiores especialistas en diettica, dietistas, enfermera, y de medicina pregrado, posgrado y MIR), investigadoras y de gestin de recursos33. La existencia de estas estructuras en los hospitales parece mejorar la efectividad en los resultados nutricionales, descender el nmero de complicaciones asociadas a la aplicacin del soporte nutricional y disminuye los costes34. Es importante recordar que la gestin por procesos es el instrumento con que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria para obtener los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. La gestin por procesos procura asegurar, de forma rpida, gil y sencilla, el abordaje de los problemas de salud desde una visin centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en s mismo. En 2006 se llevo a cabo la publicacin por la Consejera de Salud de la Comunidad Autnoma de Andaluca el Proceso de Soporte de Nutricin Clnica y Diettica34. Haba sido desarrollado por un equipo multidisciplinar integrado por profesionales de las unidades de nutricin clnica y diettica de hospitales andaluces (mdicos, bromatlogos, enfermeras, dietistas) y de otras reas tanto hospitalarias como de atencin primaria (mdicos de familia, enfermeras de enlace comunitarias y de hospital, direccin de servicios generales), con el apoyo tcnico de la Consejera de Salud.

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

245

Realizar un proceso de nutricin clnica y diettica, tena la doble misin de establecer las caractersticas de calidad que imponen las expectativas de los usuarios y los conocimientos cientficos actuales, y por otro, establecer unas normas generales de actuacin que sirvan de gua a los profesionales de atencin primaria y hospitalarios, para obtener unas pautas de trabajo normalizadas que disminuyan la variabilidad existente en la actualidad, teniendo en cuenta tambin las expectativas de los profesionales. No ha sido fcil desarrollar un proceso de soporte que incluyera la nutricin clnica y la alimentacin hospitalaria. La gran pluralidad de actividades y de profesionales implicados, sanitarios y no sanitarios, haca necesario que existiera una actuacin coordinada entre los diferentes niveles de asistencia incluidos en dicho proceso, tanto en atencin hospitalaria como en atencin primaria, lo cual requiri un importante esfuerzo de integracin por parte del equipo de trabajo. El desarrollo de este proceso no es ms que una secuencializacin de cmo se deben hacer bien las cosas correctas. Es necesario saber qu hacemos, quin lo hace, dnde y cmo se hace, qu resultado obtenemos y, sobre todo, si lo vamos haciendo cada vez mejor y de manera ms eficiente. Dentro del proceso se recogen mltiples actividades que van desde el control de la seguridad alimentaria en las comidas ofrecidas diariamente en los centros hospitalarios, a la atencin clnica a aquellos pacientes en riesgo de desnutricin o desnutridos, tanto hospitalizados como ambulatorios o domiciliarios. Para ello, se requiere una adecuada cooperacin interservicios e interniveles. Es por ello que a lo largo de este proceso se han incluido actividades realizadas por/o en coordinacin con profesionales tanto de centros hospitalarios como de atencin primaria. Las unidades de nutricin clnica y diettica (UNCYD), integradas dentro de la estructura de los hospitales andaluces, constituyen el eje central en torno al que se desarrollan gran parte de estas actividades35. Sin embargo, y a pesar de que la comunidad cientfica considera que el proceso de nutricin clnica y diettica es una aportacin muy interesante, su implantacin en los centros del Servicio Andaluz de Salud ha sido anecdtica desde su publicacin. Se necesita una mayor sensibilidad de los profesionales en torno a este tema y mayor compromiso de la administracin para

implementar las medidas asociadas al desarrollo del proceso de nutricin clnica y diettica.

ESTRATEGIAS DE SALUD EN ALIMENTACIN Y NUTRICIN

Cuando hablamos de estrategias en el campo de la salud hacemos alusin a la combinacin cualitativa y cuantitativa de recursos ms apropiada para la realizacin de una poltica o programa. Un concepto operativo en salud es considerar a la estrategia como la combinacin de recursos para el alcance ptimo de los objetivos. El 23 de octubre de 2007 la Comisin Europea lanz una nueva estrategia sanitaria que establece un marco de accin centrado en temas como el apoyo al envejecimiento saludable, la proteccin de los ciudadanos contra las amenazas sanitarias y el aumento de la presencia de la UE en los foros mundiales dedicados a la salud36. Sus objetivos son mejorar la seguridad sanitaria de los ciudadanos, fomentar la salud, incluida la reduccin de las desigualdades en materia sanitaria, y generar y difundir informacin y conocimientos en este mbito. La Unin Europea se enfrenta a nuevos desafos, como el envejecimiento de la poblacin y las desigualdades sanitarias que han quedado ms patentes con las ltimas ampliaciones de la UE. La esperanza de vida de los nios que hoy nacen en Europa vara entre 65 y 78 aos, como tambin varan mucho los aos vividos con mala salud a edades avanzadas. Al mismo tiempo, se estn produciendo amenazas globales como las pandemias y los efectos del cambio climtico, y las nuevas tecnologas estn transformando el funcionamiento de los sistemas sanitarios. La Unin Europea est trabajando para mejorar la calidad y la duracin de vida de los ciudadanos europeos, lo que a su vez contribuir a la futura sostenibilidad econmica, al reducir la presin sobre los sistemas sanitarios y permitir a la gente participar activamente en la sociedad durante ms tiempo. El nuevo programa de salud pblica, que se basa en el libro blanco titulado Juntos por la salud: un planteamiento estratgico para la UE 20082013 entr en vigor el 1 de enero de 2008 y se aplica a travs de un plan de trabajo anual que establece los mbitos prioritarios y mecanismos de financiacin.

246

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

Los objetivos del Programa de Salud 20082013 son: Mejorar la seguridad sanitaria de los ciudadanos. Dentro del primer objetivo se tomarn medidas encaminadas a desarrollar la capacidad de la UE y los estados miembros de responder ante amenazas a la salud, por ejemplo, mediante la planificacin de situaciones de emergencia y medidas de preparacin. Tambin se contemplan medidas sobre seguridad de los pacientes, evaluacin de riesgos y la normativa comunitaria en materia de sangre, tejidos y clulas. Fomentar la salud, incluida la reduccin de desigualdades en materia sanitaria. La Comisin centrar su actuacin dentro del segundo objetivo en los factores determinantes de la salud como la alimentacin y el consumo de alcohol, tabaco y drogas, incluidos los de carcter social y medioambiental. Tambin se adoptarn medidas de prevencin de enfermedades graves, reduccin de las desigualdades en materia sanitaria y fomento del envejecimiento sano en toda la Unin. Informacin y conocimientos sanitarios. Para el tercer objetivo, la Comisin se centrar en el desarrollo de indicadores de salud y la divulgacin de informacin a los ciudadanos. Se har hincapi en medidas con valor aadido comunitario tales como el intercambio de informacin sobre cuestiones de gnero, salud infantil o enfermedades poco frecuentes. Medidas financiadas por el Programa de Salud 2008-2013. Podrn optar a financiacin con cargo al nuevo programa las actividades transeuropeas de apoyo al desarrollo sanitario en Europa. A fin de garantizar la participacin de organizaciones que fomenten medidas sanitarias acordes con los objetivos de Programa, se ofrece toda una serie de mecanismos de financiacin, incluidas medidas de cofinanciacin, licitaciones, subvenciones de funcionamiento y financiacin conjunta con los estados miembros y otros programas comunitarios. En el mbito de la nutricin clnica, la estrategia europea Juntos por la salud destaca dos

temas altamente preocupantes por el impacto sociosanitario que tienen. Nos estamos refiriendo a la obesidad y a la desnutricin relacionada con la enfermedad (DRE). Haremos especial referencia a esta ltima ya que la obesidad es protagonista de la Estrategia NAOS para la nutricin, ejercicio fsico y alimentacin para prevenir la obesidad que, con gran predicamento entre las instituciones, comunidad cientfica y poblacin general, ha desarrollado acciones en el mbito familiar y comunitario, escolar, empresarial y sanitario. Esta estrategia tiene como finalidad mejorar los hbitos alimentarios e impulsar la prctica regular de la actividad fsica de todos los ciudadanos, poniendo especial atencin en la prevencin durante la etapa infantil. Est demostrada la alta probabilidad de que un nio obeso sea en el futuro un adulto obeso. Dado el carcter multifactorial de la obesidad, el reto que afronta la estrategia requiere la participacin de todos y de un conjunto de actuaciones sostenidas en el tiempo. Solo as conseguiremos resultados positivos37. Sin embargo la DRE, que constituye un problema sanitario de elevada prevalencia y altos costes, no ha merecido la atencin de la administracin de los estados miembros de la Unin Europea hasta hace pocos aos y sigue siendo ignorada por algunos colectivos de profesionales y la poblacin en general. Sabemos que afecta a unos 30 millones de personas en Europa y conlleva un coste asociado de unos 170 billones de euros anuales38. Representantes de los ministerios de sanidad de los estados miembros de la Unin Europea (UE), bajo la presidencia checa de la UE, mdicos expertos, representantes de las administraciones sanitarias y de grupos de seguros sanitarios, ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) y ENHA (l Alianza de Salud Nutricional Europea), firmaron el 11 de junio de 2009 la Declaracin de Praga, y llegaron a la conclusin unnime de que la desnutricin relacionada con la enfermedad es un problema urgente de salud pblica y de cuidados sanitarios en Europa. En dicha declaracin, se hace especial nfasis en la importancia de adoptar las acciones apropiadas para prevenir la desnutricin, causante de una morbilidad y una mortalidad innecesarias. Para ello, se debe ayudar al progreso de la eficacia de los sistemas sanitarios eu-

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

247

ropeos y mantener un compromiso continuo para la mejora de la calidad de vida de los pacientes39. La DRE constituye un problema de salud pblica, frecuente, no reconocido ni tratado y de coste econmico prevenible. Afecta a la recuperacin de la enfermedad e incrementa la morbimortalidad. La desnutricin es un problema comn en todos los niveles de atencin sanitaria, desde atencin primaria a especializada y en centros de atencin geritrica. Su incidencia en los hospitales es del 40% y en las residencias de mayores supera el 60% y alrededor del 5% de la poblacin general. En Espaa el estudio PREDYCES ha confirmado que uno de cada cuatro pacientes ingresados en un centro hospitalario est desnutrido o en riesgo de desnutricin, alcanzando valores de hasta un 37% cuando nos refermos a poblacin mayor de 70 aos. Los pacientes desnutridos duplican la estancia hospitalaria y cuestan un 50% adicional al sistema nacional de salud. El peor escenario se describe en el 9,8% de los pacientes ingresados porque se desnutren durante su estancia hospitalaria40,41. De gran importancia, y con una alta relacin con el progresivo envejecimiento de la poblacin europea, es el hecho de que la desnutricin es la mayor y ms frecuente causa de discapacidad en la poblacin anciana que vive en su domicilio o en instituciones. Tambin en este tema deben de ser tenidos en cuenta los aspectos sociales y financieros. La desnutricin es con mucha frecuencia deficientemente reconocida y tratada. Ello tiene un impacto negativo sobre los pacientes individuales en trminos de morbilidad, mortalidad, independencia y calidad de vida, y sobre los sistemas de cuidado sanitario en trminos de uso de recursos y costes. Las acciones para luchar contra la desnutricin relacionada con la enfermedad deben estar integradas en la estrategia sanitaria de la UE (Together for health: a Strategic Approach for the EU 2008-2013) continuando en la lnea de recomendaciones propuestas en la resolucin sobre alimentacin y cuidado nutricional en los hospitales, promulgada por el Comit de Ministros del Consejo de Europa en 2003, documentos a los que nos hemos referido con anterioridad.

Pases como Holanda, Dinamarca o el Reino Unido han desarrollado planes estratgicos integrales para luchar contra la desnutricin desarrollando e implantando guas, estableciendo cribados obligatorios en los ingresos y altas hospitalarias, en las residencias en ancianos, etc. En nuestro pas, la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) ha elaborado, junto con 21 sociedades cientficas [(Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC); Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN); Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG); Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC); Sociedad Espaola de Documentacin Mdica (SEDOM); Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN); Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH); Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG); Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI); Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN); Sociedad Espaola de Mdicos de Residencias (SEMER); Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN); Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR); Sociedad Espaola de Nutricin (SEN); Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM); Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica (SEOR); Sociedad Espaola de Patologa Digestiva (SEPD); Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) junto al Foro Espaol de Pacientes y la Fundacin Espaola de la Nutricin (FEN)], un documento de consenso sobre el Abordaje Multidisciplinar de la Desnutricin en Espaa que aborda todos los niveles asistenciales (atencin primaria, hospital y residencia geritrica)42. Adems, la SENPE est impulsando el desarrollo de un plan estratgico integral que contempla los siguientes puntos: 1. Proporcionar, a los equipos sanitarios, la formacin en nutricin necesaria para detectar pacientes en riesgo de desnutricin y establecer las medidas pertinentes para su resolucin. 2. Implementar los mtodos de evaluacin de la desnutricin relacionada con la enfermedad haciendo obligatorio, en todos los centros sanitarios, el desarrollo de una herramienta de cribado nutricional, que conlleve un procedimiento estandarizado

248

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

complementario de valoracin nutricional y de su tratamiento. 3. Desarrollar protocolos de tratamiento nutricional en centros de atencin primaria, hospitales y residencias de ancianos definiendo grados de intervencin (alimentacin natural y artificial), as como interrelacin y coordinacin entre los distintos niveles asistenciales. 4. Estandarizar un plan de monitorizacin de los cuidados y tratamientos nutricionales imprescindible en la evolucin del paciente desnutrido. 5. Realizar un registro de los diagnsticos de los pacientes con desnutricin relacionada con la enfermedad, as como de las intervenciones realizadas para revertirla, en todos los centros asistenciales (atencin primaria, hospitales y residencias) que permita su correcta codificacin. Al ser la SENPE parte activa de ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), hacemos nuestras las recomendaciones de la European Nutrition for Health Alliance (ENHA) sobre valoracin del riesgo nutricional en Europa que indican que se debe estimular a los estados miembros de la Unin Europea (UE) para que incluyan valoraciones nutricionales y de riesgo nutricional rutinarias y sistemticas, as como un seguimiento de los cuidados nutricionales en los servicios pblicos de salud, cuidados sanitarios y programas sociales como ya se llevan aos realizando en Holanda. Adems, las valoraciones rutinarias y sistemticas de estado nutricional y de riesgo nutricional deben incluirse en todos los programas relevantes de salud pblica de la UE, en el manejo UE de enfermedades crnicas as como en los programas de la Unin (Joint Programmes). Todas y cada una de las medidas deben encuadrase en los programas de lucha activa contra la desnutricin hospitalaria. El 18 de febrero de 2013 se ha presentado al Congreso de los Diputados una proposicin no de Ley sobre la prevencin en los servicios de salud de la desnutricin para su debate en la Comisin de Sanidad y Servicios Sociales para que inste al Gobierno espaol a aprobar, en el seno del Consejo Interterritorial, una estrategia de lucha frente a la desnutricin que contemple

mecanismos de prevencin, deteccin precoz y tratamiento, en base a las evidencias clnicas disponibles, para su aplicacin en el conjunto del sistema sanitario y sociosanitario. Para su elaboracin, se contar con las comunidades autnomas, las organizaciones profesionales y cientficas concernidas y las organizaciones de pacientes, en forma similar al resto de estrategias de salud aprobadas por el Consejo Interterritorial. Junto a las iniciativas anteriormente comentadas, orientadas a la lucha contra la desnutricin, se promueven en Europa programas de estudio e investigacin para promocin de la salud en el mbito de la alimentacin y la nutricin clnica. La Comisin Europea, ha propuesto una cooperacin reforzada en el mbito de I + D en Europa para hacer frente a los principales retos sociales. Esta iniciativa, de Programacin Conjunta, es un proceso europeo por el cual los estados miembros participan en una base de geometra variable, en la definicin, desarrollo e implementacin de un documento de visin conjunta, para abordar los principales retos de la sociedad que ningn estado miembro es capaz de manejar de forma independiente. El Joint Programming Inicitive (JPI) A Healthy Diet for a Healthy Life es uno de ellos. Esta iniciativa ha proclamado una visin demasiado ambiciosa que Para el 2030 todos los europeos tendrn la motivacin, la capacidad y la oportunidad de consumir una dieta saludable de alimentos variados y niveles saludables de actividad fsica, y la incidencia de enfermedades relacionadas con la dieta se reducir de manera significativa.43 La produccin de alimentos, la nutricin humana y la incidencia de enfermedades relacionadas con la alimentacin son cada vez ms importante en nuestros cambiantes entornos cientficos, econmicos y sociales. Las dietas altas en calidad y actividad fsica adecuada son los factores ms crticos en la salud humana y la calidad de vida en una sociedad que envejece. Al mismo tiempo, los sistemas de produccin de alimentos son desafiados por una competencia cada vez mayor de la biomasa y la necesidad de mejorar la seguridad alimentaria y la produccin sostenible. Expectativas de los consumidores, por ejemplo en cuanto a alimentos de calidad, seguridad, precio y comodidad, tambin

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

249

estn cambiando. Teniendo esto en cuenta, el objetivo de la iniciativa de programacin conjunta una dieta sana para una vida saludable, es entender mejor los factores que determinan la eleccin de alimentos y la actividad fsica y la salud humana, y posteriormente a traducir este conocimiento en programas, productos, herramientas y servicios que promueven la eleccin de alimentos saludables. Esta iniciativa de programacin conjunta una dieta sana para una vida sana proporciona una hoja de ruta para la armonizacin de los esfuerzos de investigacin y estructurada en el mbito de la actividad de la alimentacin, la nutricin, la salud y el fsico. Se ha lanzado ya la primera accin conjunta DEDIPAC: el Centro de Conocimientos sobre los determinantes de la alimentacin y la actividad fsica. En el marco de DEDIPAC, una red de grupos de investigacin seleccionados y cientficos de 12 estados miembros de la JPI llevar a cabo un programa de conjuntos trans-und actividades multidisciplinarias para una mejor comprensin de cmo los determinantes individuales, sociales y ambientales influyen en la eleccin de alimentos y la actividad fsica. A 20 de diciembre de 2012, 92 solicitudes procedentes de 12 pases socios han recibido, lo que refleja una gran variedad de disciplinas (nutricional-, alimento-, la salud-, las ciencias sociales y del comportamiento, psicologa, epidemiologa, etc.) Los cientficos seleccionados se encontrarn por primera vez en la reunin de Redes DEDIPAC de marzo de 2013 en Berln 7th /8th . Este encuentro ser el punto de partida para la preparacin de la propuesta conjunta para el Centro de Conocimientos DEDIPAC. Recientemente, el Consejo de Administracin de JPI ha decidido poner en marcha acciones conjuntas en cada una de las tres reas de investigacin definidas.

interactan. Adems, proporcionar informacin que permitir el desarrollo de intervenciones que modifican el impacto de los factores individuales, sociales, econmicos, culturales, biolgicos y otros, que afectan al comportamiento de la dieta y la actividad fsica. Las interacciones con las otras reas de investigacin estn obligadas a elaborar un cuadro completo de los posibles factores determinantes.

Hoja de ruta para la Iniciativa de Declaraciones Nutricionales / Salud

El objetivo es elaborar directrices para un expediente de declaraciones de propiedades saludables. Definir las estrategias de investigacin y poner en marcha actividades de investigacin que aborden las necesidades de los consumidores, as como de la industria y explorar nuevas metodologas/biomarcadores emergentes en los subgrupos de consumidores (grupos objetivo) o personas en riesgo. La investigacin debe conducir a un plan de trabajo para la Iniciativa Biomarcadores de Nutricin y Salud en el marco de la Organizacin Europea.

Fenotipo Europeo de Datos de Nutrition Sharing Iniciative

Se pretende conseguir el nivel ms alto posible de la normalizacin en la recopilacin de datos, la medicin y el anlisis que permita la creacin de una base de datos sobre el fenotipo nutricional, como una herramienta de acceso abierto para todas las futuras intervenciones y estudios epidemiolgicos. Una accin de coordinacin, una evaluacin nutricional Fenotipo Europea y la Iniciativa de Intercambio de Datos deben ser establecidas. Es el objetivo de esta actividad, poner en marcha una Iniciativa de Nutricin del fenotipo europeo que ofrezca el ms alto nivel de estandarizacin de toda la informacin fenotpica de los sujetos del estudio con respecto a la dieta, la actividad fsica y todas las mediciones biolgicas, clnicas y fisiolgicas que definen las respuestas del cuerpo humano en estados de salud y enfermedad. Salud y nutricin son retos sociales. La promocin de estilos de vida sanos, con mejor alimentacin y la actividad fsica incrementada, es de suma importancia para la futura salud p-

Factores determinantes de la dieta y la actividad fsica

Esta investigacin pretende entender las maneras ms efectivas de mejorar la salud pblica a travs de intervenciones dirigidas a la dieta y la actividad fsica. La investigacin incluir estudios que tienen por objeto mejorar la comprensin de los diversos factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales que influyen en la salud, y cmo

250

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

blica, el bienestar y la prosperidad en Europa. La produccin de alimentos y la nutricin humana se incrustan en los cambiantes entornos cientficos, econmicos y sociales. Estos se caracterizan por una creciente demanda de alimentos de alta calidad para una poblacin mundial en crecimiento y en envejecimiento, y por la creciente competencia por los recursos como la tierra, el agua y los cultivos para la produccin de piensos, alimentos y materias primas utilizadas en los combustibles y en la biotecnologa industrial. Es de esperar que esto se traducir en la UE en importantes cambios en la disponibilidad de alimentos, y dar lugar a aumentos de costos que, en segundo lugar, tambin afectan la nutricin y la salud. Por otra parte, la industria de alimentos y bebidas debern cumplir con los acuerdos sobre reduccin de emisiones y objetivos de diversidad biolgica que promuevan una ms eficiente utilizacin de los recursos, la economa ms verde y ms competitiva europea. Por otra parte, se ha vuelto cada vez ms claro que particularmente la mala alimentacin, estilos y opciones de vida y la obesidad, estn implicados como factores determinantes para muchas enfermedades crnicas. Las estrategias de nutricin y actividad fsica deben tender a promover la salud y prevenir las deficiencias nutricionales, la inactividad y las enfermedades crnicas, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2 y el cncer. Por tanto, las polticas europeas de salud pblica y de investigacin se centran en la vida sana y el envejecimiento, no solo en el aumento de la probabilidad de vivir ms aos, sino tambin para prevenir y postergar la aparicin de enfermedades relacionadas con la dieta. Debe hacerse hincapi en la prevencin en lugar de curar estas enfermedades retrasando el proceso de preiniciacin. Las investigaciones en este campo nos ayudarn a tener una visin de futuro que nos oriente para conseguir un sistema sanitario sostenible.

REFLEXIONES FINALES
Este texto pretende ser una puesta en comn de una visin personal que defendemos un grupo de profesionales que compartimos la pasin por el trabajo cientfico, acadmico y de campo en la alimentacin y nutricin. Muchos de nosotros creemos que la respuesta a la pregunta que se enuncia en

este captulo Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica? se corresponde con un s rotundo. Los cambios en la asistencia, en la investigacin clnica y tecnolgica, en la difusin del conocimiento, en la gestin en materia de nutricin son una realidad y estn marcando hitos histricos. La consideracin de esta disciplina con un enfoque transversal e integrado ntimamente en el tratamiento y cuidado de todos los pacientes reaviva la importancia y la proyeccin de futuro de la NC y la innegable implicacin de un colectivo multidisciplinar de profesionales. En el mundo sanitario actual ya no vale solo con hacer las cosas bien de acuerdo a los avances cientficos y tecnolgicos, ahora, cobran relevancia la eficiencia y la calidad de nuestras acciones. El campo de la NC no es ajeno a estas consideraciones y los cambios propuestos en la gestin son fiel reflejo de ellos como hemos desarrollado anteriormente. La nutricin preventiva y predictiva personalizada es una competencia actual con un gran potencial de desarrollo en el futuro inmediato que nadie puede negar. La apuesta por ella de la comunidad cientfica contribuir, sin lugar a dudas, a situar en una posicin muy relevante a la NC como apuesta de futuro. La implicacin de todos los profesionales sanitarios, la ciudadana, las administraciones locales, nacionales y supranacionales en relacin a la alimentacin y nutricin constituye un desafo y una oportunidad de mejora, tras identificar las reas especficas de ineficiencia del sistema. Es imprescindible que optimicemos la salud de nuestros conciudadanos implementando las medidas preventivas y teraputicas establecidas en estas materias. Seguro que para todo esto ser necesario hacer cambios estructurales y funcionales en el mbito de la gestin clnica. Las reformas de los sistemas sanitarios no deben estar diseadas para definir cmo prestar los servicios; deben ser un medio para mejorar y no un fin en s mismas. Este debe ser el espritu que gue nuestras actuaciones para alcanzar el objetivo final de mejorar la salud nutricional de la poblacin.

BIBLIOGRAFA
1. Hasting Center. Los fines de la Medicina (2 edicin). Fundacin Vctor Grifols i Lucas; Barcelona, 2007. ISBN: 978-84-690-6480-1.

Captulo 12. La nutricin en el futuro. Existen cambios en el enfoque de la nutricin clnica?

251

2. OmranAR. The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change. The Milbank Memorial Fund Quarterly. 1971. Vol 49, n 4, Pt 1, Pg: 509-38. 3. Bloom DE, Cafiero ET, Jan- Llopis E, AbrahamsGessel S, Bloom LR, Fathima S, Feigl AB, Gaziano T, Mowafi M, Pandya A, Prettner K, Rosenberg L, Seligamn B, Stein AZ, Weinstein C. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases Geneva: World Economic Forum. Disponible en: http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_H E_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf. 4. Jensen G, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Figueredo Grijalba R,Hardy G, Kondrup J, Labadarios D, Nyulasi I, Castillo Pineda JC, Waitzberg. Adult Starvation and Disease-Related Malnutrition: A proposal for Etiology Based Diagnosis in the Clinical Practice Setting From The International Consensus Guideline Committee. JPEN. 2010;34(2):156-9. 5. Len Sanz M. La evolucin de la alimentacin hospitalaria. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004;1:45-56 6. Burgos R, Carral F, Garca Almeida JM, LA Roche F, Lafuente A, Mauri S, Montejo JC, Ocn J, Pieiro G, Rosell A. Diccionario LID. Metabolismo y Nutricin. Director: A Garca de Lorenzo. LID Editorial Empresarial. Madrid, 200. ISBN: 84-88717-93-8. 7. Hood L, Friend SH. Predictive, personalized, preventive particpatory (P4) cancer medicine. Nt Rev Genet. 2011;8:184-7. 8. Piqu JM. Dnde est y hacia dnde va nuestro sistema sanitario? Med Clin. (Barc) 2013; http: //dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.10.018. 9. Cuerda C, Planas M, Gmez Candela C, Luengo LM and the NADYA SENPE Group. Trends in home enteral Nutrition in Spain; analysis of the NADYA registry 1992-2007. Nutr Hosp. 2009;24 (3):347-53. 10. Dressen M, Foulon V, Vanhaecht K, de Pourq L, Hiele M, Willems. Guidelines recommendations on care of adult patients receiving home Parenteral nutrition: systematic review of global practices. Clin Nutr 2012;31(3):602-8. 11. Dreesen M, Foulon V, Vanhaecht, Hiele M, de Pourq L, Pironi L, Van Gossum A, Wanten G, Baxter JP, Joly F, Cuerda C, Willems L.Development of quality of care interventions for adult patients on home Parenteral nutrition (HPN) with a benign underlaying disease using a two-round Delphi approach. Clin Nutr. 2013;32(1):59-64. 12. Arsuaga JL. Los aborgenes. La alimentacin en la evolucin humana. RBA Libros S.A. Barcelona 2002. 13. Arsuaga JL. El origen de la Enfermedad. Club de Debate Sanitario. Fundacin Aventis. Madrid. 2004.

14. Garca-Casal MN. La alimentacin del futuro: Nuevas tecnologa y su importancia en la nutricin de la poblacin. An Venez Nutr. 20007;20 (2):108-14. 15. Salamanca-Buentello F, Persad D, Court F, Martin D, Daar A, Singer P. Nanotechnology and the Developing World. PloS Medicine 2005;2(5)e98 www.plosmedicine.org 16. Gil A, Aguilera C, Gmez C, Nutrigenmica. En: Tratado de Nutricin. Tomo I. Bases Fisiolgicas y Bioqumicas de la Nutricin. Coordinador: F Sanchez de Medina. A Gil (ed). Editorial Mdica Panamericana. 2 edicin. Madrid 2010. p. 749-806. 17. Zamora S, Varela Moreiras G, Varela Mosquera G. Evolucin de la nutricin. En: Tratado de Nutricin. Tomo I. Bases Fisiolgicas y Bioqumicas de la Nutricin. Coordinador: F Sanchez de Medina. A Gil (ed). Editorial Mdica Panamericana. 2 edicin. Madrid 2010. p. 1-16. 18. Guarner F. Papel de la flora intestinal en la salud y en la enfermedad. Nutr Hosp 2007;22(Supl 2):14-9. 19. Bengmark S, Gil A. Control bioecolgico y nutriconal de la enfermedad: prebiticos, probiticos y simbiticos. Nutr Hosp 2006;21(supp 2):73-86. 20. Mc Camish MA, Bounous G, Geraghty ME. History of Enteral Feeding: Past and Present Perspectives. En: Clinical Nutrition. Enteral and Tube Feeding. JL Rombeau, RH Rolandelli eds. WB Saunders Company 3 ed USA. 1997. Pg: 1-11. 21. Brown-Squard CE. Feeding per rectum in nervous affections. Lancet 1878;1:144. 22. Bliss DW. Feeding per rectum: as illustrated in the case of the late President Garfield and others. Med Red. 1882;22:64. 23. lvarez Hernndez J, Pelez Torres N, Muoz Jimnez A. Utilizacin clnica de la Nutricin Enteral. Nutr Hosp 2006;21(Supp 2):87-99. 24. Prez de la Cruz AJ, Abils J, Prez Abud R. Perspectivas en el diseo y desarrollo de productos de nutricin enteral. Nutr Hosp. 2006;21(Supl 2):100-10. 25. Gmis Muoz P, Valero Zanuy MA. Nutricin Parenteral. En: Tratado de Nutricin. Tomo IV. A Gil (ed). Coordinadores: M Planas, J Alvarez, JM Culebras, A Garca de lOrenzo, M Len, J Maldonado, A Mesejo, JC Montejo. Editorial Mdica Panamericana S.A. 2010. pp. 144-69. 26. Fernndez Marcial V. Sociedad de la Informacin y organizacin del conocimiento en la formacin de los gestores de la informacin-Organizacin del conocimiento en sistemas de informacin y documentacin. En: Actas del III Encuentro de Sociedad Internacional para la Organizacin del Conocimiento Espaa. 19 al 21 de noviembre. Zaragoza, Espaa: Sociedad Internacional para la organizacin del Conocimiento. 1999. p. 211-2. 27. Heilman JM, Kemman E, Bonert M, Chatterjee A, Ragar B, Beards GM et al. Wikipedia: a key tool for global public health promotion. J Med Internet. Res. 2011;13(1):e 14.

252

Nutrientes especficos: hacia una nutricin clnica individualizada

28. Cabrera Hernndez L. Web2.0: Wikipedia como fuente de informacin sobre las Ciencias de la alimentacin y de la nutricin. Tesis Doctoral. Universidad de Alicante. Alicante 2013. 29. Del Olmo D, Alcazar V, Lpez del Val T. Nutricin basada en la evidencia presente, limitaciones y futuro. Endoccirnol Nutr. 2005;52(supl 2):2-7. 30. Font D, Piqu JM, Guerra F, Rods J. Implantacin de la gestin clnica en la organizacin hospitalaria. Med Clin (Barc). 2008;130:351-6. 31. Bodenheimer T. Coordinating care. A perilous journey through the health care system. N Eng J Med. 2008;358:1064-71. 32. Resolucin ResAP(2003)3 Sobre Alimentacin y Atencin Nutricional en Hospitales (Aprobado por el Comit de Ministros el 12 de noviembre de 2003durante la reunin nmero 860 de los representantes de los ministros) CONSEJO DE EUROPA COMITE DE MINISTROS. Disponible en: https:// wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp. 33. Garca Luna PP, Pereira Cunill JL, Botella Romero F, Olveira Fuster G. Creacin y desarrollo de una unidad de nutricin clnica y diettica y su papel multidisciplinar. En: Gestin en Nutricin Clnica. J lvarez y PP Garca Luna eds. Editorial Glosa SL. Barcelona 2009. p. 165-76. 34. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patient outcomes? A systematic review. JPEN 2004;28:251-8. 35. Rabat Restrepo JM, Rebollo Prez I. Gestin por procesos: el Proceso de Nutricin en Andaluca. En: Gestin en Nutricin Clnica. J lvarez y PP Garca Luna eds. Editorial Glosa SL. Barcelona 2009. p. 177-98.

36. Libro Blanco de la Comisin Juntos por la salud: un planteamiento estratgico para la UE (20082013). (2008/0000(INI) (Disponible en: http:// www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?language=ES&reference=A6-0350/2008 ). 37. Estrategia NAOS para la nutricin, ejercicio fsico y alimentacin para prevenir la obesidad. Agencia de Seguridad Alimentaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. (Disponible en: http://www. naos.aesan.msssi.gob.es/naos/ficheros/estrategia/e strategianaos.pdf) 38. Ljungqvist O and de Man F. Under nutrition a major health problem in Europe. Nutr Hosp. 2009; 24:368-70. 39. The Prague declaration: stop disease-related malnutrition. (Accessed November 25, 2010 (http:/ /www.european-nutrition.org/files/pdf_pdf_66.pdf) 40. Planas Vil M, lvarez Hernndez J, Graca de Lorenzo A, Celaya Prez S, Len Sanz M, GarcaLorda P, Brosa M. The Burden of hospital malnutrition in Spain: methods and developement of the PREDyCES study. Nutr Hosp. 2012;25(6):1020-4. 41. lvarez Hernndez J, Planas Vil M, Len Sanz M, Garca de Lorenzo A, Celaya Prez S, Garca- lorad p, Araujo K, Sarto Guerri B of The PREDyCES researchers. Nutr Hosp. 2012;27(4): 1049-59. 42. Garca de Lorenzo A, lvarez Hernndez J, Planas M, Burgos R, Araujo K, the multidisciplinary consensus work team on the approach to hospital malnutrition in Spain. Multidisciplinary consensus on the approach to hospital malnutrition in Spain. Nutr Hosp. 2011;26(4):701-10. 43. Joint Programming Iniciative. A Healthy Diet for a Healthy Life (JPI HDHL). (Disponible en: https:// www.healthydietforhealthylife.eu/)

253

ndice analtico

A
Acetilacin, 217 cido -linolenico, 35, 59 cido ascrbico, 126 cido docosahexaenoico, 33, 40, 41, 43, 59 cido eicosapentaenoico, 33, 40, 41, 59 cido linoleico, 33, 35, 41, 60 cidos grasos esenciales, 33, 40 monoinsaturados, 39, 59 polinsaturados, 33, 40, 41, 59 saturados, 39, 59 cidos hidroxieicosatetranoicos, 42, 60 Actividad fsica, 143 ADN metiltransferasas, 213 de mantenimiento, 213 de novo, 214 AHA, 73t American Diabetes Association, 75 American Heart Association, 73t Almidn, 67t Almidones modificados, 67t Amilopectina, 67t, 68 Amilosa, 67t, 68 Aminocidos, 1 Aporte diettico recomendado, 71 ARN pequeo de interferencia, 218 ARN pequeo nucleolar, 219 ARNs no codificantes, 218 Asociacin obesidad-epigentica, 228 en animales de experimentacin, 228 en humanos, 228 Azcares, 66, 67 aadidos, 68 libres, 68

C
Calcio, 107, 110, 111, 111t, 112, 115, 116, 118, 121 Calidad proteica, 1 Calorimetra directa, 144 Calorimetra indirecta, 144 Cambios epigenticos en la obesidad, 227 Cantidad diettica recomendada, 107 Carbohidratos totales, 67 Carga glucmica, 70 Caries, 78 Carotenoides, 132 Celulosa, 67t Cereales integrales, 76t Chiles, 76t Cobre, 107, 117t, 121 deficiencia, 117t, 121 sobrecarga, 121 Coencima Q10, 135 Colesterol, 74 Complejos de silenciamiento inducido por ARN, 219 Consideraciones para la prescripcin de energa en el tratamiento de soporte nutricional, 147 Cromo, 107, 116, 117t, 120, 121 Curcumina, 223

D
DASH, 74 Desnutricin permisiva efectos beneficiosos, 149, 150t efectos negativos, 152, 153t Diagnstico de la deficiencia de hierro, 118t Diabetes, 75 Dieta mediterrnea, 209, 223, 224, 225 Dieta oral, 166 Dietas pobres en energa, 229 253

B
Breve historia de la nutricin parenteral, 184 Butirato, 224

254

ndice analtico

Dietas ricas en energa, 229 Disacridos, 67t

E
Ecuaciones predictivas del gasto energtico basal, 145 Efecto termognico de los alimentos, 142 EGCG del t verde, 222 Eicosanoides, 33, 35, 36, 38, 40, 42, 43, 44, 59 Embarazo, 225 Emulsin lipdica, 33, 50, 53, 55, 56 Emulsin SMOF, 54, 56, 59 Enfermedad y estrs metablico, 143 Epigentica, 209, 210, 211 Estaquiosa, 67t Esteroles, 34, 35 Estrategias de salud, 245 Estreimiento, 98 Estrs oxidativo, 125 EURODIET, 73t

Gasto energtico basal, 142 Genoma humano, 193, 194, 195, 196, 200 Gestin de la asistencia, 243 Gestin del conocimiento, 241 Glucgeno, 67 Glucosa, 67t GLUT2, 69 GOS, 94 Grasas, 34, 35

H
HDL, 74 Hemicelulosa, 67t Hemoglobina glicosilada, 78 Herencia gentica, 230 Hidratos de carbono, 65 Hidrocoloides, 67t Hierro, 116, 117, 119 deficiencia, 117, 117t, 118, 118t tratamiento, 118 Hipercalcemia, 112, 113, 114, 115t causas, 112, 113t tratamiento, 112, 113 Hiperfosfatemia, 114 Hiperglucemia de estrs, 78 Hiperkalemia, 110 causas, 110t Hipermagnesemia, 116 tratamiento, 116 Hipocalcemia, 111 causas, 112t tratamiento, 112 Hipofosfatemia, 113 tratamiento, 114 Hipokalemia, 109, 110 causas, 109t tratamiento, 109 Hipomagnesemia, 112, 114, 115 causas, 115t tratamiento, 115 Hiponatremia, 107, 108

F
Frmaco-nutrientes por va parenteral, 187 Fibra, 91 fermentable, 92 insoluble, 92 parcialmente fermentable, 92 soluble, 92 Flor, 122 Formas de medir el gasto energtico, 144 Frmulas de nutricin enteral, 176, 177 especficas para el paciente crtico, 181 especficas para insuficiencia renal, 180 especficas para insuficiencia respiratoria, 181 especficas para pacientes diabticos, 179 especficas para hepatopata con insuficiencia heptica, 181 otras frmulas, 183 Frmulas para estimar el gasto energtico basal, 146t FOS, 94 Fsforo, 113 Frecuencia cardiaca, 144 Fructooligosacridos, 67t, 93, 99 Fructosa, 67t Frutas, 76t

I
Implementacin del tratamiento nutricional, 166 Incorporacin de variantes de histonas, 218 ndice glicmico, 70 Ingesta adecuada, 107 Ingesta recomendada de calcio, 111 Ingestiones diarias de yodo recomendadas, 120

G
Galactosa, 67t

ndice analtico

255

Innovacin tecnolgica en nutricin clnica, 236 Intoxicacin por flor, 122 Inulina, 91, 93, 94, 99, 101t, 102, 102t Islas CpG, 215 Isoflavonoides, 223 Isotiocianatos, 224

Molibdeno, 117t, 122 Monosacridos, 67t

N
National Academy of Sciences, 73t National Institutes of Health, 73t NIH, 73t Nivel superior tolerable, 107 Nuevas perspectivas en nutricin enteral, 183 Nutricin artificial, 170, 175 Nutricin clnica, 233 Nutricin enteral, 170, 175, 176, 177 domiciliaria, 79 Nutricin parenteral, 171, 184, 185, 187 Nutrigenmica, 189, 190, 191, 194, 200, 202, 203, 204

J
Jarabe de maz con alto contenido en fructosa, 68

L
Lactosa, 67t LDL, 74 Leucotrienos, 33, 36, 42, 43 Lignina, 67 Lpidos, 33, 34, 36, 37, 40, 46, 47, 48t, 49t, 50, 51t, 52t, 53, 57, 59 derivados, 35 estructurados, 44, 45, 55, 56, 58 simples, 35 Liposomas, 53 Lipoxinas, 33, 42, 43

O
Obesidad, 74, 209, 210, 224, 225, 226, 227, 228, 229 Oligoelementos minerales, 116, 117t Oligofructosa, 99 Oligosacridos, 66 OMS/FAO, 73t Organizacin Mundial de la Salud, 73t

M
Magnesio, 114 Malnutricin proteica, 1 Maltitol, 80 Malto-oligosacridos, 67t Maltodextrina, 67t Maltodextrinas modificadas, 80 Maltosa, 67t Manganeso, 117t, 122 Manitol, 67t Mximo nivel tolerable de yodo, 120, 120t Mecanismos epigenticos, 212 Metabolismo proteico, 2 Metilacin de ADN, 209, 210, 212, 213, 213f, 214, 214f, 215, 215f, 216, 217, 220, 220f, 221, 222, 224, 225, 226, 227, 229, 230 Mtodo de agua doblemente marcada, 145 Micro ARN de interferencia, 218 Microbiota, 69 Micronutrientes, 107, 116 Modificaciones en la cromatina, 216 Modificaciones postransduccionales en histonas, 216 Molculas con actividad ARNsa III, 218

P
Patrn de ingesta tipo mediterrneo, 66 Patrones de ingesta, 66 Pectina, 67t Pirmide de dieta mediterrnea, 71 Polifenoles, 134 Polioles, 67t Polisacridos, 66 no amilceos, 67t Potasio, 76t, 109 exceso, 110 deficiencia, 109 Prebitico, 94 Prostaciclinas, 33, 36, 42, 43 Prostaglandinas, 33, 36, 42, 55 Prostanoides, 42 Protectinas, 33, 43, 43f, 44, 59 Protena corporal, 1

Q
Quilomicrones, 36, 37, 53

256

ndice analtico

R
Radicales libres, 125 sobreproduccin, 125 Rafinosa, 67t Rango adecuado de distribucin de nutrientes, 71 Recambio proteico, 1 Remodelacin de la cromatina dependiente de ATP, 217 Represin transcripcional, 216 Requerimientos medios estimados, 71 Requerimientos nutricionales, 107 Resolvinas, 33, 43, 43f, 44, 59 Resveratrol, 222

T
Tablas de composicin de alimentos, 67 Trastornos por dficit de yodo, 119 Trehalosa, 67t Triglicridos, 74 de cadena media, 44, 55, 60 Triticales, 68 Tromboxanos, 33, 36, 42

U
Uso de NP complementaria, 158

S
Sacarosa, 67, 67t Selenio, 117t, 122 deficiencia, 117t Senescencia, 227 Silenciamiento de genes mediado por ARN, 218 Sndrome metablico, 227 Sntesis proteica, 1 Sistema circadiano, 229 Sobrepeso, 74 Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, 73t Sodio, 107 exceso, 108 deficiencia, 108 Sorbitol, 67t Suplementos nutricionales orales, 168

V
Ventanas epigenticas, 225 Verduras, 76t Vitamina C, 126 Vitamina E, 129

X
Xilitol, 78

Y
Yodo, 117t, 119

Z
Zinc, 117t, 121 deficiencia, 117t, 122