Ann. Kinsithr., 1997, t.24, n 3, pp.

132-145 Masson, Paris, 1997

NOTE DE TECHNIQUE

Bilan kinsithrapeutique spcifique de l'obstruction bronchopulmonaire de l'enfant (**)

G. POSTIAUX (*)
(*) Groupe d'tude pluridisciplinaire stthacoustique, rue de Miaucourt, 43, B-6]80 Courcelles. Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, Service de Mdecine Interne, B-606] Montignies-sur-Sambre.

Le choix interventionnel du kinsithrapeute repose sur l'identification prcise des quatre types de troubles ventilatoires obstructifs de l'enfant. L'arbre de dcision kinsithrapeutique s'appuie sur la collection d'un ensemble de signes cliniques qui constitue le bilan spcifique du kinsithrapeute respiratoire. Li une smiologie prcise qui prcde et guide le choix technique du kinsithrapeute, le bilan kinsithrapeutique spcifique tablit un processus d'valuation de l'obstruction bronchique complmentaire du diagnostic mdical. Il permet de construire les syndromes stratgiques de la kinsithrapie en situant avec prcision le sige, le type et la nature de l'obstruction bronchique. Cette manire de voir implique que l' tiquette diagnostique ne possde plus un caractre dterminant la conduite du traitement. L'arbre de dcision systmatise et simplifie la dmarche kinsithrapeutique en limitant le choix technique aux quatre seuls modes ventilatoires possibles: une inspiration lente ou force, une expiration lente ou force. L'arbre de dcision kinsithrapeutique peut servir de fil conducteur pour l'enseignement de la kinsithrapie respiratoire.

Introduction

(**) Extrait d'un ouvrage paratre aux ditions DeboeckUniversit Bruxelles.

...

Tirs part: G. POSTIAUX, l'adresse ci-dessus.

Le prsent article s'inscrit dans la dfinition du dcret de comptence qui vise tablir la fiche technique du matriel dont devrait disposer le kinsithrapeute respiratoire dans son cabinet. A notre sens et sur base du prsent travail, le matriel d'valuation devrait comprendre: stthoscope, oxymtre de pouls, mesureur du dbit expiratoire de pointe, spiromtre incitatif, couvillons pour prlvement des scrtions et par mesure de scurit: ballonnet de ranimation, aspirateur bronchique, une petite bouteille d'oxygne, quipement pour l'administration des arosols (nbulisation), bronchodilateurs en solution pour arosol ou en injection sous-cutane en cas de crise majeure menaant la vie. Dans un ouvrage prcdent [1], nous prsentions un arbre de dcision thrapeutique destin guider le choix interventionnel du kinsithrapeute chez l'adulte. Fidle l'approche essentiellement clinique qui prsidait cette dmarche dcisionnelle, nous prsentons ici un arbre de dcision adapt la pdiatrie. Fondamentalement, il reprsente un cheminement similaire fond principalement sur l'auscultation pulmonaire au sens large, c'est--dire o intervient non seulement l'auscultation thoracique mdiate, mais aussi l'coute immdiate des bruits la bouche. Li une smiologie prcise qui prcde et guide le choix technique du kinsithrapeute, cet arbre de dcision au travers du bilan kinsithrapeutique spcifique tablit un processus d'valuation de l'obstruction bronchique qui permet de dterminer avec une prcision suffisante le sige, le type et la nature de l'obstruction en

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situant son niveau dans une vision tage de l'arbre arien, conformment aux proprits anatomiques et fonctionnelles locales de celui-ci et plus particulirement en rapport avec les diffrents types d'coulement arien. L'exprience a montr que le bilan kinsithrapeutique, vu sa spcificit, est capable de rvler des encombrements bronchiques que le simple examen clinique, fond sur la seule auscultation thoracique mdiate, ne peut mettre en vidence s'il n'est accompagn de ces manuvres physiques spcifiques que nous appelons manuvres d'appel. Non objectivs, ces encombrements sont responsables d'une symptomatologie que l'on explique mal, donnant parfois lieu un grand nombre d'examens paracliniques complmentaires coteux, voire agressifs sans pour autant apporter de rponse satisfaisante l'inquitude bien lgitime de la famille. C'est ce titre que le bilan kinsithrapeutique spcifique ici prsent s'est avr un prcieux outil complmentaire du diagnostic mdical. Il est entr dans notre pratique journalire d'valuer ainsi des nourrissons ou de jeunes enfants la demande expresse du mdecin traitant. Nous verrons que ce bilan prcis guide ensuite l'intervention technique du kinsithrapeute et objective son action. 1. Dmarche analytique et dcisionnelle gnrale en kinsithrapie Un arbre de dcision est un cheminement analytique circonscrit qui s'inscrit dans un processus oprationnel plus gnral qui, dans le cas de la kinsithrapie, procde d'une dmarche analytique et dcisionnelle en trois temps (jig. 1).

L'information

La prescription mdicale informe du diagnostic et des soins attendus, conduit le thrapeute rencontrer le malade et raliser son propre examen clinique vise stratgique. Un temps de rflexion C'est le second temps de l'analyse qui doit dfinir les objectifs et guider le choix des moyens mettre en uvre, partir de rponses des questions et des sous-questions qui constituent l'arbre de dcision proprement dit; c'est le temps de synthse qui intgre les signes recueillis, spontans ou appels. En groupant les paramtres cliniques le kinsithrapeute crera les syndromes stratgiques spcifiques la kinsithrapie. Ces syndromes stratgiques rsultent de l'association de paramtres cliniques sollicits ou suscits au moyen d'une manuvre physique d'appel. Ceci sera mieux compris au travers d'un exemple.

ApPLICATION N 1 : UN BILAN EN DEUX TEMPS Il s'agit d'un enfant de 3 ans adress au kinsithrapeute pour la dtection et l'valuation d'un encombrement bronchique. Les seuls signes cliniques voqus par l'entourage sont une toux rare et une diminution occasionnelle de l'apptit. Cette symptomatologie dure depuis quelques jours et incite le mdecin de famille faire appel aux soins d'un kinsithrapeute. La saturation oxyhmoglobine mesure par oxymtrie pulse affiche une valeur normale de 98 %. La Dsobstruction Rhinopharynge Rtrograde-DRR et la Toux Provoque-(TP) ne permettent pas de mettre en vidence un encombrement des voies ariennes extrathoraciques et proximales (absence de craquements lors des manuvres). Par contre, l'application de quelques

INFORMATION mdicale

REFLEXION

1
1

APPLICATION-CONTRLE
- traitement - valuation
'

- prescription - examen

- arbre de dcision (voir figure 2)

- syndromes ...

clinique

stratgiques

bilan spcifique (voir figure 3)

choix technique

FIG. 1. - Dmarche analytique et dcisionnelle gnrale en kinsithrapie.

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manuvres d'Expiration Lente Prolonge-(ELPr) ralises 24 heures d'intervalle aboutissent l'apparition de quelques rares craquements tlphasiques expiratoires entendus la bouche alors que l'auscultation thoracique mdiate rvlait Une faible diminution d'intensit du bruit respiratoire normal dans la zone de projection du lobe moyen. Le kinsithrapeute pourra conclure un encombrement probable des bronches moyennes dominant vraisemblablement au niveau du lobe moyen. Diminution du bruit respiratoire normal en regard du lobe moyen et mission de craquements rares lors de l'ELPr au deuxime jour SOnt donc des signes individuels qui en association permettent de conclure l'encombrement du lobe en question. En l' occurence, le bilan kinsithrapeutique est venu complter l'examen mdical et confirmer l'ventualit de l'encombrement.

celle du bilan kinsithrapeutique spcifique, le temps essentiel qui justifie l'action du kinsithrapeute. L'application et le contrle Enfin vient le troisime temps de l'analyse dcisionnelle qui voit le kinsithrapeute passer l'application des techniques o sont mis en uvre les moyens retenus au deuxime temps, ainsi qu'au contrle de leurs effets. L'application prcdente se poursuit alors de la manire suivante:
APPLICATION n 1 (suite)
Un traitement est entrepris durant deux jours qui comporte: - arosolthrapie de solution physiologique - Expiration Lente Prolonge-ELPr et Toux Provoque- TP. Quatre ou cinq expectorations sont recueillies chaque sance; la troisime sance l'enfant est asymptomatique, l'apptit est revenu, la toux a disparu, le traitement peut donc tre suspendu [3].

A ce stade de rflexion, deuxime temps de l'analyse, il ne s'agit pas pour le kinsithrapeute de refaire l'examen mdical complet mais bien d'apprendre saisir un ensemble de signes sollicits par ses manuvres spcifiques qui relvent de la comptence et de la spcialisation du kinsithrapeute respiratoire. Ces signes auront permis de dfinir une attitude thrapeutique correcte. Estce dire que des signes diffrents interpellent le mdecin et le kinsithrapeute? Non bien sr, la maladie et les malades n'en crent pas de diffrents pour l'un et l'autre. Mais chacun prend en compte les signes plus spcifiques son approche. On saisit ici l'importance des signes

appels, suscits, provoqus ou encore dmasqus par des manuvres kinsithrapeutiques spcifiques dpassant le simple examen physique passif. Ceci constitue sans nul doute la richesse du bilan kinsithrapeutique et sa complmentarit vis--vis du diagnostic mdical. A l'vidence ceci n'a donc rien voir avec la dm~che diagnostique [2], car dans le cas dcrit dans l'application qui prcde, le kinsithrapeute n'a pas nomm la maladie, il n'a. fait que reconnatre la qualit acoustique des signes prsents: craquements en tlphase expiratoire (entendus la bouche), diminution des bruits respiratoires normaux et de les interprter pour situer et prciser le type d'atteinte: encombrement bronchique sigeant vrais.emblablement au niveau du lobe moyen. Il n'a pas identifi cela comme les signes d'une ventuelle bronchite, d'une hyperscrtion due la dentition, ou encore du dcours d'une pneumopathie discrte. Comme on le pressent, ce deuxime temps de l'analyse dcisionnelle constitue l'tape la plus importante

Dans les situations d'urgence, ces trois temps s'entremlent, se chevauchent, se corrigent ou sont quasi simultans. Appliquant alors des directives mdicales urgentes, le kinsithrapeute se base sur une symptomatologie sommaire mais suffisante o il fera appel son exprience personnelle, que, bien entendu, le jeune praticien ne peut encore avoir apprise et qu'il ne peut dominer. Ces situations d'urgence peuvent tre rencontres en milieu libral; c'est l'exemple classique de la prescription rdige le matin par le mdecin l'intention du kinsithrapeute qui n'en prend connaissance que le soir. Entre-temps, la bronchiolite a volu de manire pjorative, l'obstruction bronchique s'est aggrave, la dsaturation et la cyanose sont apparues, la dyspne est majeure: cette situation clinique impose le recours l'hospitalisation d'urgence. La seule intervention possible du kinsithrapeute est l'administration d'oxygne en attendant l'arrive des services de secours. Dans cet exemple deux paramtres essentiels ont t voqus: la dyspne et la dsaturation. Celle-ci donne lieu l'instauration d'une oxygnothrapie de premire intention. Ceci permet d'insister encore sur l'quipement ncessaire dont doit disposer le kinsithrapeute dans son

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cabinet; oxymtrie pulse Sp02) oxygne ainsi qu'un minimum de matriel de ranimation (ballon de ventilation) en font partie. C'est affaire de scurit mais aussi d'thique l'heure o la kinsithrapie a dpass le simple stade d'une intervention locomotrice pour s'appliquer des fonctions vitales telle que le systme cardiorespiratoire. Ces trois temps tant dfinis, l'arbre de dcision kinsithrapeutique ncessite lui seul un dveloppement particulier car il contient tous les paramtres induisant l'attitude thrapeutique proprement dite. Mais celle-ci se fonde au pralable sur la dfinition prcise des troubles ventilatoires obstructifs potentiels. La construction de l'ouvrage paratre dont est extrait le prsent article se rfre sans cesse cette construction [4].

contre prsenter un caractre dramatique chez le tout petit enfant en raison de la voie nasale exclusive qu'il adopte pour respirer. En effet, chez le nouveau-n, le bord libre de l'piglotte, en position haute, se situe au contact ou trs prs du voile du palais et impose une respiration nasale quasi obligatoire jusqu' l'ge de 4 mois. De plus, le besoin nergtique important ncessit par le processus de dveloppement cet ge de la vie impose que le tout petit puisse s'alimenter et respirer en mme temps. Ceci est possible grce la position haute du larynx du bb dans le cou, particularit anatomo-fonctionnelle qui subsiste jusqu' un an et demi deux ans. Le larynx descend ensuite dans le cou pour y gagner la place qu'il aura l'ge adulte. L'obstruction naso-pharynge s'accompagne le plus souvent d'un refus de s'alimenter de la part du tout petit.

2. Dfinition kinsithrapeutique du trouble ventilatoire obstructif Les donnes de la physiopathologie respiratoire et les rsultats objectifs rcents de la kinsithrapie [5, 6], autorisent considrer quatre types de trouble ventilatoire obstructif chez l'enfant (voir infra tableau Il). Leur importance relative varie essentiellement en fonction de l'ge, c'est--dire de la maturit du systme respiratoire et d'lments pathologiques tels les associations frquentes entre les infections des voies respiratoires extrathoraciques et les atteintes des voies ariennes intrathoraciques. Il est fait appel ici (comme pour l'adulte dans notre prcdent ouvrage) la notion d'encombrement tag de l'arbre arien pour dfinir le trouble ventilatoire obstructif en question. Nous proposons ces dfinitions aux kinsithrapeutes respiratoires parce que d'une part, elles se fondent sur la smiologie clinique mais aussi parce qu'elles permettent d'instaurer entre praticiens une classification et un langage communs.

EN PRATIQUE

Cette notion prsente plusieurs intrts pour le kinsithrapeute: - La position haute du larynx impose un parcours buccal aux expectorations lors de la toux, ce qui permet de les voir, ventuellement de les compter. Ce comptage constitue un paramtre objectif de l'volution d'un traitement de toilette bronchique chez le nourrisson.
- La position haute du larynx dgage le

conduit trachal de tout obstacle autorisant l'application du Pompage Trachal Expiratoire(PTE) , technique de toilette bronchique adapte au nourrisson paralys. Cette notion attire l'attention sur l'importance d'un bilan prcis de la permabilit des voies ariennes extrathoraciques et de leur permabilisation. La- Dsobstruction Rhynopharynge Rtrograde-DRR, accompagne ou non d'une prudente instillation mdicamenteuse locale, permet cette repermabilisation [1]. Le TVO I est identifi par la prsence de bruits transmis lors de la simple coute des bruits resLe trouble ventilatoire obstructif de type1:(TVO 1) piratoires la bouche et se traduit l'auscultation mdiate thoracique par la prsence de craIl s'agit d'une obstruction rsultant de la pr- quements de basse frquence relative, ceux-ci ne sence de scrtions en excs dans les voies constituant que le phnomne acoustique de ariennes extrathoraciques. Si son importance transmission transthoracique de ces craquements parat minime chez le grand enfant, elle peut par

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Le trouble ventilatoire obstructif de type III : (TVO III) TI s'agit d'une obstruction rsultant de la prsence de scrtions en excs dans les voies ariennes moyennes et priphriques, c'est--dire les petites bronches, les petites voies ariennes et le parenchyme pulmonaire (pneumopathies). Le TVO III est identifi par la prsence l'auscultation thoracique mdiate de craquements de moyenne frquence relative signant l'encombrement des bronches moyennes (des 5 ou 6es gnrations jusqu' la 13 ou 14e selon le modle morphomtrique de Weibel), ou de craquements de haute frquence relative et/ou de bruits respiratoires bronchiques signant une atteinte priphrique des petites voies ariennes et du parenchyme pulmonaire, de la 16e la 23e gnration pour tenter d'en dfinir une limite approximative. En cas d'auscultation non contributive, on se servira des techniques expiratoires lentes susceptibles de faire apparatre des craquements la bouche. L'encombrement des bronches moyennes peut tre mis en vidence de cette manire. TI n'en est pas de mme des atteintes priphriques (densification) qui ne peuvent tre dtectes qu'au moyen de l'auscultation thoracique mdiate rvlant des craquements de haute frquence relative ou des bruits respiratoires bronchiques. Les effets expiratoires volume-dpendants de ces techniques qui recourent la dflation pulmonaire (expiration) seront prciss dans l'ouvrage paratre [4]. Une distinction s'impose ici entre le petit enfant de moins de 4 ans d'ge, incapable de cooprer et le plus grand enfant capable de raliser des inspirations profondes la demande. Ces inspirations sont parfois ncessaires pour permettre la dtection des craquements tlphasiques inspiratoires de haute frquence. Le petit enfant ne peut les raliser mais on peut profiter d'un soupir pour tenter de dceler ce type de craquements tlinspiratoires (plus rarement expiratoires) de haute frquence. TI s'agit ici de techniques aux effets volume-dpendants dans le sens de l'inflation pulmonaire (inspiration). Chez le tout petit enfant (nourrisson de moins de 24 mois), la distinction entre l'atteinte des bronches moyennes et une atteinte purement priphrique est difficile en raison de l'impossibilit de raliser des inspirations profondes actives lors

de bullage (bruit que fait l'air en traversant les scrtions). L'observation de la simultanit d'occurrence de ces craquements l'coute simple et de ces bruits transmis dans le stthoscope suffit faire le diagnostic diffrentiel entre ces signes d'encombrement suprieur et les craquements de basse frquence correspondant l'encombrement des voies ariennes proximales intrathoraciques. Si l'auscultation n'est pas contributive, le kinsithrapeute se servira des techniques inspiratoires forces passives (DRR) ou actives (reniflement) pour faire apparatre, pour solliciter, susciter les bruits en question. Le test positif signe un encombrement situ au niveau du cavum. Le TVO I constitue frquemment le point de dpart d'affections scrtantes intressant l'arbre arien intrathoracique par dissmination des germes de la cavit naso-oro-pharynge. Toute toilette bronchique qui se veut complte doit aussi assurer la libert des voies ariennes extrathoraciques. Le trouble ventilatoire obstructif de type II : (TVO II) Il s'agit d'une obstruction rsultant de la prsence de scrtions en excs dans les voies ariennes intrathoraciques proximales. Quoiqu'il soit difficile de tracer une frontire anatomique prcise entre les voies ariennes proximales et les voies ariennes disto-priphriques (TVO III), on peut estimer, ainsi que l'ont montr les tudes de mcanique ventilatoire chez le tout petit [8], que les voies ariennes proximales ne s'tendent pas au-del de la trache ou des bronches souches, tandis que chez le plus grand enfant et l'adolescent, les voies ariennes proximales sont reprsentes par les 4 ou 5 premires gnrations bronchiques. Le TVO II est identifi par la dtection de craquements de basse frquence relative lors de l'auscultation mdiate ou lors de la simple coute des bruits la bouche. En cas d'auscultation non contributive, ce qui, rappelons le, ne signifie nullement l'absence d'encombrement bronchique parfois mme important, il convient d'appliquer les techniques expiratoires forces afin de les dmasquer. Ces techniques sont susceptibles de mobiliser les scrtions sigeant cet tage de l'arbre tracho-bronchique. Les effets expiratoires dbit-vites se-dpendants de ces techniques seront prciss dans l'ouvrage paratre [4].

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de l'auscultation mdiate. Seule la prsence d'un sance dans le but de fluidifier les scrtions avant bruit respiratoire bronchique en ventilation spon- leur vacuation mcanique. tane peut indiquer une densification pulmonaire. Les types de troubles obstructifs ayant t dfiCette distinction devient possible ds l'ge de 3 ou nis, il convient de les situer dans l'arbre de dci4 ans environ lorsque l'enfant devient cooprant et sion thrapeutique et d'voquer les techniques capable de raliser des inspirations profondes. d'valuation et de soin qui les concernent. Les limites anatomiques des diffrents tages de l'appareil respiratoire ne sont traces ici que dans un but pdagogique de systmatisation et ne 3. Arbre de dcision kinsithrapeutique correspondent pas ncessairement des frontires nettes. Nanmoins, cette modlisation est utile, Arbre de dcision proprement dit voire indispensable, pour classer les techniques dont l'application est vrifie dans la pratique. Un arbre de dcision (fig. 2) rsume les choix possibles, il se base sur une smiologie spcifique Le trouble ventilatoire obstructif de type mixte: propre au kinsithrapeute respiratoire. Ses entits smiologiques regroupent plusieurs signes (TVO Mixte) communs plusieurs maladies diffrentes, c'est Il s'agit des atteintes obstructives o s'associent ainsi qu'en kinsithrapie, on peut affirmer que encombrement et bronchospasme, ce dernier l'tiquette diagnostique acquiert un caractre venant compliquer les TVO II et III. Le trouble secondaire. Le cheminement analytique qui suit doit tre ventilatoire est qualifi de mixte, TVO mixte, parce que des sibilances sont audibles lors de prcd d'un interrogatoire soigneux permettant l'auscultation mdiate ou lors de l'coute des d'identifier les situations risque ou de possibles bruits la bouche. Ce type d'obstruction est en facteurs d'entretien de l'hyperscrtion bronfait multifactoriel car s'y associent bronchos- chique: facteurs environnementaux divers, allerpasme, dme de la muqueuse bronchique et giques, familiaux, sociaux... ainsi que d'un exahyperscrtion. Pour simplifier, nous ne retien- men physique gnral. drons ici que le bronchospasme. Cette compoQuestion premire : sante sifflante constitue un caractre supplmenquelle est l'origine du dfaut? taire de svrit: en effet les auteurs considrent qu'en gnral, les infections du bas appareil resIl est essentiel que le kinsithrapeute piratoire de l'enfant sont d'un moins bon pronostic connaisse le facteur tiologique du dficit. La lorsqu'elles s'accompagnent de sibilances, ce type question est: L'atteinte primitive concerne-t -elle de patient tant plus enclin rcidiver. les facteurs mcaniques respiratoires externes ou Identifier le type de trouble ventilatoire et son des troubles de la mcanique ventilatoire volution dans chaque cas prcis revt une impor- interne? C'est la question pose dans la tance dterminante, non seulement parce qu'elle premire partie de la figure 2. fournit une valuation prcise mais aussi et surtout parce qu'elle induit une dmarche thrapeutique adapte. En face des trois premiers types de Premire rponse possible: il s'agit d'une troubles (TVO l, II et III), le kinsithrapeute fera atteinte de la mcanique externe appel l'arsenal des manuvres physiques, tandis Ces perturbations regroupent l'ensemble des que le trouble ventilatoire obstructif mixte (TVO mixte) posera d'emble l'indication d'une atteintes paritales ou vertbrales affectant l' aparosolthrapie bronchodilatatrice. Nanmoins il pareil respiratoire sans tiologie pulmonaire priest possible, voire mme frquent, qu'en cas de mitive. Elles affectent les structures osseuses, scrtions adhrentes dans les TV!) II et III, il ligamentaires, musculaires et les atteintes pleurales. Il s'agit donc d'atteintes du contenant , sera fait appel l' arosolthrapie en dbut de restrictives au sens large, c'est--dire de limitations ventilatoires au repos ou l'effort. L'tiologie est d'ordre acquis ou constitutionnel.

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Dans les dysfonctionnements d'ordre constitutionnel, citons les dformations thoraciques primitives entranant des limitations paritales, pectus excavatum, pectus carinatum, sternum bifide ou consquences de dformations vertbrales, cyphoscoliose, dystrophies rachidiennes de croissance, maladie de Scheuermann. Dans les dysfonctionnements d'ordre acquis, citons les causes traumatiques ou neurologiques, les suites d'interventions chirurgicales abdominales ou thoraciques, les atteintes pleurales et leurs squelles, les mouvements ventilatoires asynchrones squellaires de pneumopathies infantiles. Cette forme de kinsithrapie du contenant, que nous appelons une kinsithrapie de fond s'assigne des objectifs long terme dont le dnominateur commun est la restauration des mouvements ventilatoires corrects. Base sur des raisonnements biomcaniques logiques, elle se propose d'duquer, rduquer ou corriger la restriction ventilatoire au repos ou durant l'effort physique. Elle fait appel des moyens mobilisateurs ou gymniques. Elle se propose aussi d'utiliser des techniques de massage, les lectrostimulations, les prothses respiratoires. La kinsithrapie de fond s'adresse un dficit attribuable une perturbation de la mcanique externe. C'est une kinsithrapie qui s'adresse au grand enfant cooprant. On ne connat pas d'exemple de kinsithrapie traitant avec succs les atteintes de la mcanique respiratoire externe du tout petit enfant. Les indications en sont extrmement rares ou anecdotiques. L'ouvrage dont est extrait le prsent travail traitant essentiellement des troubles obstructifs, ces maladies dominante restrictive ne seront pas abordes ici, mme si les dformations thoraciques entranent par la suite des troubles respiratoires obstructifs (chronicit, manque de rserves, surinfections...). La maladie myopathique peut cet gard illustrer cette rserve: la paralysie progressive des m1,lscles respiratoires de ces enfants posera l'indication d'une assistance ventilatoire mcanique externe. Les pisodes de surinfection et d'encombrement pourront survenir; le patient entre alors dans la catgorie des dsordres obstructifs dont le traitement rpond aux mmes principes gnraux que nous dcrivons dans "Cet ouvrage; savoir ceux qui s'intressent aux perturbations

de la mcanique interne, la seule diffrence rsidant dans le caractre passif ou activo-passif des manuvres mises en jeu. Dans le mme ordre d'ide, nous n'abordons pas ici les techniques instrumentales de ventilation, considrant qu'il s'agit de pratiques trs circonscrites qui ne relvent pas de la kinsithrapie respiratoire proprement parler. Ajoutons que les troubles de la mcanique interne conditionnent le plus souvent le status et le devenir de la mcanique externe, le traitement des atteintes obstructives nous parat donc revtir un caractre de priorit. Deuxime rponse possible: il s'agit d'une atteinte de la mcanique interne Le traitement des troubles de la mcanique interne chez le petit et le grand enfant, du contenu (spasme, encombrement notamment) bien qu'abords dans plusieurs ouvrages, ne l'ont pas t de manire systmatique ni synthtique base sur des principes gnraux applicables tous les cas dans leur diversit. Dans une autre partie de notre ouvrage, nous tentons de dgager les principes gnraux de la kinsithrapie respiratoire en nous rfrant la mcanique ventilatoire du tout petit et en accord avec la physiologie positionnelle et la dynamique des fluides aux diffrents tages de l'appareil respiratoire. Cette deuxime rponse possible envisage les facteurs d'obstruction affectant la libre circulation de l'air dans le rseau arien broncho-pulmonaire. Le kinsithrapeute se trouve confront deux aspects possibles de l'obstruction et devra alors rpondre une premire sous-question: l'obstruction bronchique en question est-elle la consquence d'un rtrcissement de la lumire bronchique par du bronchospasme et de l' dme, ou s'agit-il d'un encombrement des voies ariennes par des scrtions en excs? Autrement dit, sur le plan smiologique: l'auscultation rvlet-elle craquements ou sibilances (fig. 2) ? Cette manire d'envisager l'obstruction bronchique est videmment schmatique car les notions de bronchospasme et d'encombrement revtent des ralits physiopathologiques complexes. De plus les deux syndromes sont souvent associs et il est ncessaire d'en tenir compte lors du traitement en identifiant le syndrome prdo

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aux deux temps de la respiration (TVO mixte). L'auscultation thoracique mdiate confirme ces donnes. A ce stade, si l'enfant prsente un tat clinique dramatique d'obstruction bronchique, il convient d'en rfrer au mdecin prescripteur. Il peut mme tre requis d'hospitaliser en urgence le petit patient si la spO2 est infrieure 90 %. La prsence de sibilances impose d'emble le recours l' arosolthrapie bronchodilatatrice. En gnral, les effets obtenus par ce moyen facilitent une auscultation plus prcise et une meilleure apprciation du type de trouble ventilatoire rsiduel. En cas de rponse paradoxale le traitement doit tre interrompu et dans ce cas il convient nouveau d'en rfrer au mdecin prescripteur. Lorsque les sibilances diminuent ou simplement en l'absence de sibilances, le kinsithrapeute passe la phase suivante o il s'agit d'identifier plus prcisment l'un des trois troubles ventilatoires obstructifs restants, savoir les TVO de type I, II ou III, isols ou associs. Notons que si des sibilances sont prsentes, il voluera le plus souvent en un TVO de type II et/ou III. Il est d'abord ncessaire d'liminer d'ventuels craquements de basse frquence en raison de la rgle acoustique qui veut que les phnomnes de basse frquence hertzienne masquent les phnomnes acoustiques de plus haute frquence hertzienne. Pour ce faire, le kinsithrapeute a recours aux techniques inspiratoires ou expiratoires forces: dsobstruction rhinopharynge rtrograde-DRR, toux provoque- TP, technique de l'expiration force- TEF (AFE). Si, en dbut d'examen, l'coute des bruits la bouche est ngative, on passe directement la deuxime tape de l'examen.

minant. Nanmoins, simplifions les ici dans un but didactique. Dans ces cas: Une kinsithrapie symptomatique sera instaure essentiellement partir des bruits respiratoires spontans ou provoqus rsultant d'une auscultation mdiate ou de l'coute immdiate des bruits la bouche. En effet, l'approche stthacoustique s'avre indispensable dans l'valuation de l'obstruction bronchopulmonaire sigeant aux diffrents tages de l'appareil respiratoire arien. L'objectif de la kinsithrapie est vident: lever l'obstruction en ayant au pralable prcis le trouble ventilatoire obstructif-TVO prsent. Le bilan kinsithrapeutique spcifique de l'obstruction broncho-pulmonaire

Le bilan kinsithrapeutique spcifique constitue le volet pratique de l'arbre de dcision. Il s'agit d'une mthode ordonne, logique, mais aussi chronologique (fig. 3) qui permet d'identifier le trouble ventilatoire obstructif en question, en accord avec la physiologie positionnelle et la dynamique d'coulement de l'air aux diffrents tages de l'arbre tracho-bronchique. Il s'agit tout d'abord d'exclure ou de reconnatre un ventuel TVOde type mixte. La prsence de sibilances impose systmatiquement de recourir en premier lieu une arosolthrapie bronchodilatatrice. Si cette ventualit peut tre carte ou aprs qu'une arosolthrapie efficace ait t administre, contrle par l'apprciation du taux de sibilances, on passe au second temps de l'examen. Il s'agit de prciser le type d'encombrement c'est--dire d'identifier un TVOde type I,II ou III qui permet de situer l'tage de l'arbre arien concern par la prsence de scrtions ce qui autorise alors le choix des moyens techniques Deuxime tape: une auscultation thoracique kinsithrapeutiques mettre en uvre. mdiate est ralise Premire tape: coute des bruits la bouche , lors de la ventilation spontane Il est frquent que la simple, coute des bruits la bouche en ventilation spontane puisse dj orienter la dfinition du trouble. an peut ainsi percevoir soit des craquements de basse frquence signant un encombrement haut situ(voies ariennes extrathoracique-TVO I) thoraciques proximales-TVO II),des sibilances inspiratoires, expiratoires ou prsentes

En l'absence de craquements de basse frquence ou de sibilances entendus la bouche, cette phase constitue la seconde investigation clinique. Le type de craquements entendus lors de l' auscultation thoracique mdiate, c'est--dire leur composante de basse, moyenne ou haute frquence relative, la diminution de l'intensit des bruits respiratoires normaux ou la prsence de bruits respiratoires bronchiques dfinira prcisment le type de trouble auquel on a affaire soit

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Les techniques expiratoires lentes qui explorent les voies ariennes intrathoraciques moyennes. Citons l'expiration lente prolonge-ELPr (en dessous de 8-12 ans), l'expiration lente totale glotte ouverte en infralatral-ELTGOL (au dessus de 8 12 ans), le drainage autogne-DA (ds 6 ans). Le test est positif si des craquements sont entendus lors du temps expiratoire, il s'agit d'un TVO III. Le pompage trachal expiratoire-PTE (en dessous de 2 ans pour le traitement des voies intrathoraciques proximales) n'est que rarement appliqu. Les techniques expiratoires forces qui explorent les voies ariennes intrathoraciques proximales (gros troncs bronchiques). Citons la toux provoque-TP (en dessous de 2-3 ans), la toux dirige- TD (au dessus de 2-3 ans), la technique de l'expiration force-TEF(AFE) (au dessus de 34 ans). Le test est positif si des craquements de basse frquence sont entendus lors du temps expiratoire, il s'agit d'un TVO II. Les techniques inspiratoires forces qui explorent les voies ariennes extrathoraciques, naso et oro-pharynges. Citons la dsobstruction rhinopharynge rtrograde-DRR (en dessous de 2-3 ans), le Reniflement actif (au dessus de 2-3 ans). Le test est positif si des craquements de basse frquence sont entendus lors du temps inspiratoire, il s'agit d'un TVO 1. Les techniques inspiratoires lentes qui explorent les voies ariennes priphriques (petites voies ariennes et tissu pulmonaire) ; elles ne sont applicables qu'au grand enfant capable de cooprer. Citons les exercices dbit inspiratoire contrl-EDIC ( partir de 4-5 ans) et la spiromtrie incitative-SI. Le test est positif si des craquements de haute frquence sont entendus durant
ou aprs la manuvre = TVO III.

8 paramtres anamnestiques et smiologiques: toux, apptit, pyrexie, rhinorrhe, dyspne, bruits respiratoires, bruits adventices et expectorations.
- En cas d'chec on recherchera un facteur

Si les manuvres ne sollicitent aucun signe stthacoustique pathologique, on peut conclure la normalit. Mais par prcaution, le test sera rpt aprs un dlai de 24 heures. L'exprience nous a montr l'intrt de ce dlai quj peut permettre un trouble possible de se rvler, Quatrime tape: en cas de manuvre positive et en cas d'chec

- En cas de manuvre positive, la technique d'appel devient la technique de soin. Le traitement est termin lorsque sont normaliss les

interfrant ou d'entretien: soit environnemental (allergie, humidit, tabagisme parental, prsence d'un humidificateur...) ou d'entretien tel la prise prolonge de mucolytiques par voie gnrale ou en arosol, ou encore on en rfrera au mdecin prescripteur pour la recherche ventuelle d'une affection chronique. Si le traitement n'est pas terIi1in, on retourne au point 1 au dbut de la sance suivante. Lors de l'application des techniques expiratoires lentes, le kinsithrapeute sera particulirement attentif l'coute des bruits la bouche en tlphase expiratoire. L'exprience montre, en effet, qu' la fin d'une expiration lente prolongeELPr, de rares et discrets craquements de moyenne frquence peuvent tre dcels en l' absence de tout autre signe clinique. Ils signent coup sr la prsence d'un encombrement bronchique. L'anamnse aura auparavant rvl une situation inconfortable chez le petit patient telle celle dcrite dans l'application n 1. Un encombrement mme discret peut lui seul expliquer cette symptomatologie qui inquite l'entourage. Le bilan qui vient d'tre dcrit sera rpt lors de chaque sance, la smiologie voluant trs rapidement sous kinsithrapie d'une sance l'autre et mme au cours de la mme sance. Avec un peu d'habitude et une procdure systmatique, cette valuation requiert peu de temps, est d'une grande valeur srniologique, les manuvres d'appel y ont une place dterminante, tout particulirement chez le nourrisson. Un ensemble de paramtres anamnestiques viendront enrichir le bilan kinsithrapeutique et permettre au praticien d'identifier les facteurs de risque environnementaux, allergniques... causes d'entretien ou de rcidive. Chez le tout petit enfant, l'encombrement de l'appareil respiratoire priphrique (pneumopathies) ne peut tre explor au moyen d'une manuvre physique en raison de son incapacit de raliser des inspirations profondes la demande. Seule l'auscultation thoracique mdiate peut rvler la prsence de craquements de haute frquence ou des bruits respiratoires bronchiques.

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Ensuite, un stade ultrieur de la maladie, des craquements de moyenne frquence peuvent apparatre lorsque les scrtions migrent de la priphrie pulmonaire vers les voies ariennes (broncho-pneumonie). C'est le stade d'installation possible d'atlectasies qu'une ventuelle radiographie thoracique peut rvler. Le plus grand enfant (ds l'ge de 4 ans) est capable de raliser des inspirations profondes lentes susceptibles de rvler des craquements de haute frquence en tlphase inspiratoire. Le test est donc plus ais. O la technique d'valuation devient la technique de soin

Si la manuvre physique a pu rvler des bruits adventices, notamment des craquements, on pourra logiquement en dduire que c'est grce la mobilisation des scrtions qui les produisent l'tage considr. Ds lors il va de soi que la technique de bilan devient la technique de soin appliquer jusqu' disparition du signe en question. Ds cet instant, la valeur smiologique de la manuvre, si elle s'avre contributive-bruits entendus la bouche, dmontre l'utilit de la ApPLICATION N 2. L'OBSTRUCTION technique de soin appliquer. BRONCHIQUE: DFINIR LES PROPRITS

des concepts simples les moyens pour atteindre ces objectifs thrapeutiques, s'ils ont t clairement identifis au pralable, dans un ordonnancement correct des priorits partir d'une bonne observation clinique. Le bilan kinsithrapeutique spcifique identifiera correctement le trouble et donc le traitement. Enrichir par la multiplication des paramtres le syndrome kinsithrapeutique doit tre un souci primordial avant toute dcision thrapeutique. Pour ce faire, le kinsithrapeute dispose de l'histoire clinique, de l'auscultation, des manuvres d'appel et du rsultat de la sance de kinsithrapie qui constitue en soi un paramtre. Cette stratgie rflchie vite la technique pour la technique, la recette taye uniquement par un raisonnement bas sur la mcanique respiratoire externe sans tenir compte des phnomnes physiopathologiques sous-jacents. S'en tenir la mcanique externe c'est oublier que la mcanique interne conditionne trs souvent l'externe, autrement dit, c'est ngliger les rapports obligatoires entre le contenant et le contenu. Un exemple clairera cette confusion possible.

Qu'apporte l'arbre de dcision kinsithrapeutique ? L'arbre de dcision systmatise et simplifie la dmarche kinsithrapeutique de plusieurs manires Il est simple et donc aisment mmoris et de ce fait entrane la rapidit du jugement, il s' applique toutes les situations pathologiques possibles, il peut intgrer n'importe quel recours gestel actuel et futur. L'arbre de dcision permet au kinsithrapeute de construire les syndromes stratgiques ncessaires son action Un arbre de dcision rsume les choix possibles. Il se base sur une smiologie spcifique propre au kinsithrapeute respiratoire. Ses entits smiologiques, spontanes ou sollicites, regroupent plusieurs signes communs plusieurs maladies diffrentes. Afin que le praticien apprhende c1airement les objectifs de son art, il est ncessaire de ramener

L'asthme en phase critique prsente une rduction du calibre bronchique dont le mcanisme physiopathologique est constitu par l'obstruction bronchique rsultant de l' dme de la muqueuse bronchique, du bronchospasme et de l'hyperscrtion. Les rsistances l'coulement de l'air dans les voies ariennes sont donc anormalement leves, l'obstruction est inspiratoire et surtout expiratoire. Il s'agit donc d'un problme de la mcanique interne telle qu'il a t dfini. Un raisonnement trs mcaniste est encore souvent tenu aujourd'hui qui consiste ne considrer que l'hyperinflation thoracique secondaire l'obstruction bronchique et certaines mthodologies (et certains enseignements!) continuent de prconiser le travail expiratoire en phase critique dans le but de rduire l'inflation thoracique. Les priorits sont alors mal dfinies, en effet, en prsence de sibilances (d'o l'imprieuse ncessit d'ausculter), un traitement bronchodilatateur est la premire mesure instaurer. L'arosolthrapie constitue pour cela un moyen de choix. Son action spasmolytique progressive entranera souvent le relchement des muscles inspiratoires et l'hyperinflation se rduira d'elle-mme. Il est cependant utile d'instaurer la ventilation dirige durant l'arosol afin d'en assurer la distribution la plus homogne et la plus profonde

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dans l'arbre arien. La ventilation dirige tend en effet rduire progressivement la frquence ventilatoire et augmenter le volume courant. Quelques temps d'apne seront instaurs s'ils sont supports.

Cette manire de voir implique que l' tiquette diagnostique ne possde plus un caractre dterminant la conduite du traitement. C'est pourquoi le lecteur ne trouvera pas ici de recette ou de descriptif thrapeutique applicable aux diverses affections de l'appareil respiratoire considres individuellement! C'est ainsi qu'il n'existe pas de kinsithrapie de ou dans l'asthme , ni de kinsithrapie propre la bronchiolite ou encore la bronchite, mais bien une kinsithrapie des signes communs plusieurs affections: les syndromes stratgiques de la kinsithrapie respiratoire. Quelle que soit l'tiologie de l'encombrement bronchique rsultant d'une atteinte aigu ou chronique, bactrienne ou virale, localise ou diffuse, primitive ou secondaire une irritation bronchique rflexe, et responsable de l'obstruction, le choix de la technique s'opre en fonction d'un ensemble de signes anamnestiques et smiologiques qui dfinissent le lieu et l'tage de l' osbtruction. Quant l'ge du petit patient, il dtermine le caractre actif ou passif de la technique appliquer, le niveau de l'encombrement proximal ou distal prcisant ensuite le choix de la technique. Il s'agit donc d'tablir un bilan complet ds la premire sance et de le vrifier tout au long du traitement. La collection des paramtres qui composent le syndrome kinsithrapeutique partir des manuvres spcifiquement cibles sur des objectifs dtermins exige la rigueur dans l'observation active et exclut toute forme de kinsithrapie par recettes. L'arbre de dcision limite le choix technique quatre entits, ce qui claire le choix de la manuvre, quelle qu'en soit l'appellation. Un schma dcisionnel simple et rapide tente d'identifier les dysfonctionnements des mcaniques externe et interne et au sein de celle-ci, de localiser prcisment le problme traiter en dfinissant le type de trouble en question. Mais il est assez vident que des situations nettes ne sont pas toujours rencontres, par contre les situations intriques sont monnaie courante: spasme et encombrement, sibilances et craquements coexistent parfois. Les diffrents tages de l'appareil

respiratoire peuvent tre concerns simultanment. C'est alors la pertinence d'un examen clinique mthodique et soigneux qui dterminera les priorits. Quatre groupes de techniques ont donc permis d'identifier le trouble ventilatoire obstructif en question: - pour les voies ariennes extrathoraciques : les techniques inspiratoires forces;

pour

les

voies

ariennes

intrathoraciques

proximales: les techniques expiratoires forces; - pour les voies ariennes intrathoraciques moyennes: les techniques expiratoires lentes; pour les voies ariennes priphriques: les techniques inspiratoires lentes. Que pourrait-on d'ailleurs imaginer d'autre? Ce sont les quatre seuls modes ventilatoires que l'tre humain est capable d'adopter quelles que soient .les appellations plus ou moins images dont on les qualifie! C'est pourquoi la classification des techniques de kinsithrapie utilise dans notre ouvrage paratre [4] s'articule sur ce schma. On y trouve une description dtaille des techniques, de leurs effets, de leurs modalits d'application et de leurs justifications scientifiques ventuelles. Les diffrentes techniques aux diverses appellations que nous analysons dans le livre paratre ne constituent en fait que des applications particulires de ces quatre manuvres gnriques de base. Les particularits de chaque technique rsident en fait dans le caractre passif ou actif de la technique, dans la position choisie pour son excution... mais fondamentalement, elles ne sont que des variantes des quatre modes ventilatoires que la nature a mis en place. L' inventeur de chaque technique n'aurait-il fait que copier, ou intensifier, ou stimuler un phnomne naturel inoprant? L'arbre de dcision kinsithrapeutique peut servir de fil conducteur pour l'enseignement de la kinsithrapie respiratoire Ce schma dcisionnel nous parat pouvoir apPQrter l'enseignant une structure pdagogique logique et servir d'ossature l'inventaire et la classification des techniques dans leurs varits et leurs richesses mthodologiques. Cet arbre de dcision devrait constituer dans un premier temps un aide-mmoire pour l'enseignant et l'tudiant

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stagiaire et, dans un second temps, devenir d'application quasi instinctive , tout en se mfiant d'une application de recettes.

5. POSTIAUX G, LENS E, LADHA K, GILLARD C, CHARLIER JL. La kinsithrapie respiratoire du tout-petit 24 mois). Quels effets et quel tage de l'arbre tracho-bronchique ? Ire partie: relation entre les paramtres mcaniques et les bruits respiratoires chez le nourrisson broncho-obstructif. Ann Kinsithr 1995; 22: 57-71.
6. POSTIAUX G, CHARLIER JL, LENS E. La kinsithrapie respiratoire

Rfrences
1. POSTIAUX G. Kinsithrapie respiratoire et auscultation pulmonaire. Ed. Deboeck-Universit, Bruxelles, 1990, p. 224. 2. LENS E. La logique diagnostique. Louvain Md. 1978; 97: 405-13. 3. POSTIAUX G, BARCO J, MASENGU R. Valeur prdictive d'un score groupant 8 paramtres anamnestiques et cliniques utiles au suivi de la toilette bronchique du nourrisson et de l'enfant. Ann Kinsither 1991; 18 :117-24. 4. POSTIAUX G. La kinsithrapie respiratoire de l'enfant. Les techniques de soin guides par l'auscultation pulmonaire. Ed Deboeck-Universit, Bruxelles, 1997 (in press).

du tout-petit 24 mois). Quels effets et quel tage de l'arbre tracho-bronchique? Ile partie: Evaluation d'un traitement associant arosolthrapie et kinsithrapie chez le nourrisson broncho-obstructif. Ann Kinsithr 1995 ; 22 : 16574.

7. POSTIAUX G, BEAUTHIER JP, LEFEVRE P. Le pompage trachal

expiratoire-PTE, nouvelle technique de toilette bronchique chez le nourrisson paralys. Ann Kinsithr 1993; 20: 345-53. 8. POSTIAUX G, LENS E. Proposition d'une kinsithrapie respiratoire conforte par l'quation de Rohrer. Ann Kinsithr 1995; 22 : 342-54. 9. POSTIAUX G. Des techniques expiratoires lentes pour l'puration des voies ariennes distales. Rapport d'expertise. Proc Ire Confrence de Consensus sur la toilette bronchique, Lyon, les 2-3/12/94. Ann Kinsithr 1997 ; 24 (in press).