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SECCIÓN VII:
ALTERACIONES DEL CALCIO CAPÍTULO 67
Hipercalciuria, nefrolitiasis
y nefrocalcinosis
Minerva Rodríguez García, Carlos Gómez Alonso, Jorge B Cannata

INTRODUCCIÓN
El riñón desempeña un papel de extraordinaria importancia en la regulación del
metabolismo mineral promoviendo la eliminación o el ahorro de algunos ele-
mentos (fundamentalmente calcio, fósforo y magnesio) en función de los reque-
rimientos. En esta función reguladora participa no sólo como órgano diana de
las hormonas calciotropas sino también como órgano endocrino de quien depen-
de la síntesis del calcitriol.
El mantenimiento de la homeostasis mineral, junto con la regulación de la
absorción intestinal, y la aposición y/o reabsorción ósea conlleva, en algunas
ocasiones, un desequilibrio en la concentración de solutos urinarios que puede
llevar a la precipitación de los mismos.
La hipercalciuria, la litiasis renal y la nefrocalcinosis, son la consecuencia de pro-
cesos con muy variada etiopatogenia (desde factores ambientales, alimenticios y
socioeconómicos, hasta trastornos hormonales severos) y repercusión clínica que
expresan a nivel renal alteraciones en la regulación del metabolismo mineral.

HIPERCALCIURIA
La hipercalciuria se define como la excreción de más de 4 mg/kg de calcio en
orina de 24 horas en ambos sexos, o una excreción mayor de 300 mg en hom-
bres o 250 mg en mujeres. Puede deberse a un incremento en la absorción intes-
tinal de calcio, una excesiva movilización de los depósitos óseos (con o sin
hipercalcemia), un defecto en la capacidad de reabsorción tubular de calcio
(tabla I) o, lo más frecuente, ser de carácter idiopático.
La comprobación de una hipercalciuria se suele producir en el proceso diagnós-
tico de las diferentes causas de hipercalciuria secundaria, en pacientes con litia-
sis renal o con enfermedades metabólicas óseas o ante síntomas genitourinarios
y alteraciones del sedimento en la población infantil. La repercusión clínica iría
desde un balance negativo de calcio mantenido, con repercusión negativa sobre
la masa ósea, hasta una sobresaturación urinaria con formación de cálculos.

Hipercalciuria idiopática
Es la hipercalciuria más frecuente y afecta a ambos sexos por igual. Se define
como aquella que persiste después de la corrección del desequilibrio dietético
en ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Los
mecanismos etiopatogénicos implicados son una mayor capacidad de la absor-

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Tabla I. Causas secundarias de hipercalciuria

1. Causas dietéticas: excesiva ingesta de calcio, sal (más de 6 g/día), proteínas, dieta
baja en fosfatos y potasio, alta ingesta de carbohidratos y alcohol.
2. Incremento de la absorción de calcio:
a. Enfermedades que incrementan la producción de 1, 25(OH)2D3: hiperparatiroidismo,
sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, linfoma.
b. Sobredosis de vitamina D.
c. Severa hipofosfatemia.
3. Incremento de la reabsorción osteoclástica: metástasis óseas, mieloma, inmoviliza-
ción, hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Paget, hipertiroidismo.
4. Descenso de la reabsorción de calcio por el túbulo renal: diuréticos de asa, corti-
coides, enfermedad de Cushing, riñón en esponja, síndrome de Bartter, desórdenes
genéticos del túbulo renal responsables de hipercalciuria con nefrolitiasis, como hipo-
calcemia familiar debida a mutación del sensor del calcio.

ción intestinal de calcio y/o una reabsorción inadecuada de calcio por el túbu-
lo renal.
Una proporción elevada de pacientes con hipercalciuria idiopática presentan
osteopenia u osteoporosis, habiéndose observado una reducción del volumen tra-
becular y disminución de la formación ósea. Sin embargo, con respecto a la mine-
ralización ósea y la resorción existen resultados contradictorios. Algunos niños
con hipercalciuria idiopática desarrollan alteraciones óseas. En un estudio recien-
te de 88 niños con hipercalciuria idiopática, el 35% presentaban osteopenia.
En el tratamiento de la hipercalciuria idiopática se recomienda frecuentemente
la realización de una restricción dietética de calcio como prevención de la for-
mación de cálculos, lo que induce un balance negativo de calcio y empeora la
osteopenia. Además, una dieta baja en calcio puede favorecer la absorción
intestinal de otras sustancias litogénicas y favorecer el desarrollo de litiasis
renal. Por ello, actualmente sólo se recomienda una moderada restricción de cal-
cio en la dieta.
La utilización de diuréticos tiazídicos a dosis bajas (hidroclorotiazida, 12,5
mg/día) que incrementa la tasa de reabsorción cálcica y reduce la excreción de
calcio por acción directa renal, promueve una disminución del balance negati-
vo de calcio y de la tasa de formación de cálculos.

NEFROLITIASIS
La litiasis renal tiene una prevalencia del 5-10%, con predominio en el sexo
masculino (3-4/1). Es recidivante en un 40 a un 75% de los casos. Está rela-
cionada con factores hereditarios, ambientales, socioeconómicos y dietéticos.
Todos ellos producen, por diferentes razones, una elevada excreción urinaria de
solutos o una disminución de sustancias inhibidoras de la cristalización.
Los cálculos renales son agregados de cristales unidos a una glicoproteína de
matriz. Inicialmente se forman en el riñón y posteriormente migran al sistema
pielocalicial, uréteres o uretra. Clínicamente, el cálculo renal puede expulsarse
de forma espontánea o producir distintos grados de obstrucción o hidronefrosis.
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Tabla II. Clasificación de la nefrolitiasis

1. Cálculos de calcio:
a. Litiasis cálcica idiopática
• Hipercalciuria
• Hipocitraturia
• Hiperuricosuria
• Hiperoxaluria
• Bajo volumen urinario
• Sin factores de riesgo identificados
b. Litiasis cálcica secundaria
• Hiperparatiroidismo
• Acidosis tubular renal
• Sarcoidosis y otros estados granulomatosos
• Hiperoxaluria
• Fármacos
2. Cálculos de ácido úrico
3. Litiasis infecciosas (cálculos de estruvita)
4. Cálculos de cistina

En algunas ocasiones se origina erosión del tejido renal, hematuria y dolor, bien
por el desplazamiento del cálculo, o por originarse una obstrucción. En muchas
ocasiones son asintomáticos y pueden descubrirse al realizar una prueba de ima-
gen como radiografía, ecografía o TAC por otro motivo.
La causa de la formación de los cálculos es multifactorial. Existen factores que
favorecen las etapas litogénicas de nucleación, agregación, crecimiento y fija-
ción del cálculo como son las anomalías anatómicas y las infecciones (gérme-
nes ureolíticos). La teoría fisicoquímica relaciona la formación de cristales con
el aumento de los solutos (oxalato, calcio, fosfato), bien absoluto, bien por dis-
minución del volumen urinario. También puede deberse a disminución de pode-
rosos inhibidores de la cristalización como citrato, pirofosfato, etc., que
normalmente forman una sal soluble con calcio y previenen la cristalización. El
incremento del ácido úrico, que puede promover la nucleación de cálculos de
oxalato. Las modificaciones del pH urinario promueven la cristalización de fos-
fato cálcico (pH alcalino) o de ácido úrico (pH ácido).
La clasificación etiológica de la litiasis renal se recoge en la tabla II. Los cál-
culos más frecuentes son de oxalato cálcico, 75%. Los de ácido úrico suponen
un 12%, los de estruvita un 10-15% y los de cistina, el 1%.

Evaluación del paciente con litiasis renal

La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos con alguna anomalía metabó-
lica. El estudio requiere la realización de una historia clínica completa, deter-
minaciones analíticas, Rx de abdomen y ecografía abdominal. En algunas
ocasiones puede ser necesaria la realización de urografía, TAC helicoidal o escin-
tigrafía. Las pruebas analíticas deben incluir
• Sangre: calcio, creatinina, ácido urico, sodio, potasio, albúmina, hemograma.
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• Orina: sistemático y sedimento, pH, volumen, cultivo, y cistina, calcio, fosfa-

to, citrato, magnesio, oxalato, sodio, potasio, creatinina, cloro y ácido úrico
en orina de 24 horas.
Siempre que sea posible debe analizarse la composición bioquímica del cálculo
y, ocasionalmente, análisis cristalográficos por microscopio de polarización sim-
ple o por difracción de rayos X.

Tratamiento del paciente con litiasis renal

Tratamiento médico: el objetivo es la prevención de nuevos cálculos. Debe rea-
lizarse un ingesta acuosa que mantenga una diuresis de al menos 2 litros al día.
Deben instaurarse correcciones dietéticas adecuadas como:
• Ingesta baja de sodio (<100 mEq/día), ya que la natriuresis induce hipercal-
ciuria. En pacientes con litiasis oxálica, restricción de ciertos vegetales y con-
servas vegetales.
• Restricción moderada de calcio en pacientes con hiperparatiroidismo primario
(dietas con excesiva restricción dietética de calcio pueden favorecer otras cir-
cunstancias litogénicas, como hiperoxaluria e hiperuricosuria).
• Reducción moderada de proteínas animales en pacientes con hiperuricosuria,
hipocitraturia o hipercalciuria.
En algunos casos es necesario un tratamiento específico: alopurinol en hiperu-
ricemia, piridoxina en hiperoxaluria primaria, citrato potásico en hipocitraturia,
etcétera.
Actuación directa sobre cálculo urinario: las indicaciones para ello son: exis-
tencia de obstrucción, dolor intratable, presencia de infección, hematuria masi-
va, crecimiento progresivo del cálculo a pesar de un tratamiento médico
adecuado, que el tamaño del mismo impida su expulsión espontánea. La opción
terapéutica seleccionada depende de las características del cálculo (localiza-
ción, tamaño, consistencia y número), la morfología de la vía excretora, el esta-
do del parénquima renal y el grado de función que presente. Dichas
posibilidades son:

Litotricia extracorpórea por ondas de choque

Es el método más utilizado, por ser el más seguro y eficaz, y poderse realizar
ambulatoriamente. Si se trata de cálculos mayores de 2-3 cm, y en pacientes
monorrenos, se precisa la colocación previa de un catéter doble J para evitar com-
plicaciones obstructivas y/o sépticas. Puede ocasionar cólicos renales por frag-
mentos litiásicos, por lo que se recomienda el tratamiento con inhibidores de la
cristalización (citrato potásico). Las ondas ocasionan microtraumatismos a nivel
renal que condicionan hematuria y, en algunos casos, hematomas subcapsulares.

Nefrolitotricia percutánea
Se reserva para aquellos cálculos de consistencia dura mayores de 3-4 cm, aso-
ciados a dilatación crónica de los cálices, asociados a estenosis de la unión pie-
loureteral, riñones en herradura, pacientes portadores de derivaciones de orina
con dificultad de paso a través de la anastomosis urétero-intestinal y riñones
trasplantados.
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Cirugía endoscópica: ureterorrenoscopia

Se realiza en cálculos no sensibles a las ondas de choque y situados por deba-
jo del cruce ureteral de las arterias ilíacas, en obstrucciones ocasionadas por las
calles litiásicas, cálculos situados en divertículos caliciales y la introducción de
catéteres ureterales como ayuda de la litotricia extracorpórea.

Tratamiento quirúrgico
Se reserva para pacientes en los que estén contraindicadas las técnicas anterio-
res (estenosis de vía urinaria, talla menor de 120 cm, poco peso o exceso del
mismo, desviaciones de columna que dificulten su colocación técnica), y en cál-
culos asociados a otro tipo de patología urológica que precise corrección
quirúrgica (estenosis pieloureteral). También se utiliza en casos de pielohidrone-
frosis después de drenaje percutáneo y antibioterapia, pacientes con insuficien-
cia renal avanzada, que dificultaría la expulsión del cálculo, casos de anulación
funcional por litiasis y que requieran una nefrectomía, y en cálculos coraliformes.

NEFROCALCINOSIS

En ella el acúmulo de minerales, fundamentalmente calcio, se produce no en las

vías urinarias sino en el propio tejido renal. Se pueden distinguir en tres cate-
gorías evolutivas:
• Nefrocalcinosis química: incremento de la concentración de calcio intracelu-
lar, principalmente células epiteliales.
• Nefrocalcinosis microscópica: cuando se observan depósitos en forma cristali-
na de oxalato y fosfato cálcico.
• Nefrocalcinosis macroscópica: es visible en estudios de imagen.

Nefrocalcinosis química
En estadios iniciales de hipercalcemia crónica, además de observarse hipercal-
ciuria, se produce un acúmulo de calcio en las células epiteliales, principal-
mente células del túbulo renal. Esta circunstancia condiciona anormalidades en
la función renal, incluyendo insuficiencia renal aguda, y se define como nefro-
patía hipercalcémica.
El incremento en la concentración de calcio intracelular deteriora la capacidad
de concentración renal y se produce una resistencia a la vasopresina. Sin embar-
go, la máxima capacidad de dilución permanece sin deteriorarse. La disfunción
tubular conlleva una menor capacidad de reabsorción de sodio y se incrementa
la excreción de potasio y magnesio. Es frecuente observar alcalosis metabólica
en pacientes con hipercalcemia.
El cuadro clínico es de poliuria y polidipsia, glucosuria, proteinuria no glomeru-
lar, hipertensión arterial e insuficiencia renal, que en fases iniciales puede ser
reversible.
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Nefrocalcinosis microscópica
Puede ocurrir en pacientes con hipercalcemia de larga evolución como en el
hiperparatiroidismo primario, sobrecarga de vitamina D o síndrome de leche-
alcalinos. También se puede observar como complicación de enfermedades
malignas. Se han descrito, en función de su localización, varios patrones:
• Nefrocalcinosis corticomedular: los depósitos de fosfato cálcico se observan
principalmente en la zona interna de la córtex renal, extendiéndose hacia la
médula. Los factores predisponentes son: un aumento de la ingesta de calcio,
fósforo, exceso de vitamina D, hipotiroidismo (ya que la hormona tiroidea es
un protector de la nefrocalcinosis producida por vitamina D y depleción de
magnesio), hiperparatiroidismo, depleción de magnesio, hipocitraturia y tra-
tamientos mantenidos con acetazolamida.
• Nefrocalcinosis cortical vinculada a la administración de calcio parenteral aso-
ciado con hipercalcemia e hiperfosfatemia.
• Nefrocalcinosis medular como efecto tóxico tras la inhalación de hidrocarbu-
ros volátiles.
• Nefrocalcinosis pélvica: Se ve afectado fundamentalmente la papila renal y se
ha observado con dieta excesivamente rica en calcio o deficitaria de magnesio.

Nefrocalcinosis macroscópica
En estadios más avanzados, el acúmulo de sales minerales en el tejido renal es
tan importante que se observan en estudios radiológicos, ecografía o autopsia.
Además, de la progresión de estados de hipercalcemia hay otras causas de nefro-
calcinosis macroscópica vinculadas a enfermedades renales (tabla III).
Además de las repercusiones clínicas anteriormente señaladas en estos casos, se
pueden observar complicaciones como la ruptura de nódulos de calcio a través
del epitelio papilar con presentación clínica similar a cólicos renales, hematu-
ria, infección urinaria, piuria, eritrocitosis, proteinuria no nefrótica, disfunción
tubular distal y progresión de la insuficiencia renal.
El trabajo diagnóstico es muy similar al anteriormente reseñado para el estudio
de la litiasis renal.

Tratamiento
En la nefropatía hipercalcémica el tratamiento, va encaminado a corregir la
hipercalcemia: mantener una adecuada hidratación, favorecer la eliminación de
calcio con diuréticos y, en algunos casos, es necesario instaurar medidas más
agresivas (esteroides, calcitonina, bisfosfonatos, paratiroidectomía).
En otras ocasiones es necesario instaurar tratamientos encaminados a corregir
factores etiológicos o consecuencias de la propia afectación renal (diuréticos
tiazidas, piridoxina en hiperoxaluria tipo I, suplementos de magnesio en nefro-
patía pierde magnesio, citrato sódico o potásico en ATR). En casos de obstruc-
ción puede ser necesaria la intervención quirúrgica.
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Tabla III. Causas de nefrocalcinosis macroscópica

Cortical
• Glomerulonefritis crónica
• Necrosis cortical aguda
• Pielonefritis crónica
• Rechazo agudo del trasplante renal
Medular
• Hiperparatiroidismo primario. La más frecuente
• Acidosis tubulorenal distal. Segunda causa más fecuente
• Hipervitaminosis D por exceso de aporte, sarcoidosis
• Niños con raquitismos hipofosfatémicos
• Hipercalciuria idiopática
• Riñón en esponja
• Analgésicos con fenacetina que originan necrosis papilar renal
• Osteoporosis rápidamente progresiva debida a inmovilización, menopausia, senilidad o
esteroides
• Hiperoxaluria primaria o secundaria. Hipopotasemia crónica: síndrome de Bartter,
hiperaldosteronismo primario, síndrome de Liddle, deficiencia de 11-beta hidroxilasa
• Hipotiroidismo congénito, enfermedad de Dent y nefropatía familiar con pérdida de
magnesio
• Riñón trasplantado con hiperparatiroidismo severo

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