ANTIMICOTICOS DERMATOLOGICOS, VIA GENERAL La administracin por v oral permite llegar a zonas de la piel que no son fcilmente accesibles

por la va tpica. La griseofulvina es un antibitico producido por una especie de Penicilum. Es un fungisttico que inhibe la divisin celular en la metafase. Para ser efectivo precisa de divisin celular activa. La terbinafina acta por inhibicin de la sntesis del ergosterol a partir del escualeno, en la membrana celular. Tiene accin fungicida que se debe, al parecer, a la acumulacin intracelular de escualeno. Adems de los medicamentos anteriores, se usan derivados imidazlicos que no son especficos para micosis drmicas, en particular el itraconazol y el fluconazol (ver grupo J02). La griseofulvina ha sido durante muchos aos el tratamiento clsico (y prcticamente nico) de las dermatofitosis que necesitan de la va sistmatica. Los medicamentos ms recientes tienen varias ventajas sobre ella, como son mayor actividad, mejor penetracin en zonas queratinizadas, menor incidencia de reacciones adversas (que en todo caso son leves) y disponibilidad de preparados tpicos para complementar los sistmicos. Como norma general se obtienen tpicos para complementar los sistmicos. Como norma general se obtienen respuestas ms rpidas y porcentajes de curacin superiores. La terbinafina, como la griseofulvina, es eficaz casi exclusivamente en infecciones por dermatofitos. Los imidazoles son activos tambin en infecciones por Candida. Otra caracterstica de inters de los derivados imidazlicos es que permiten a veces, por sus caractersticas farmacocinticas, la administracin discontinua (una vez a la semana, o una semana al mes). Las aplicaciones principales de los antimicticos dermatolgicos por va sistmatica son la tia de cuero cabelludo, las onicomicosis y los casos de tiena pedis de afectacin plantar. El cuadro I contiene recomendaciones ms detalladas para el tratamiento de micosis drmicas. CUADRO I. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE MICOSIS DERMICAS Distal y localizada. Aplicacin tpica de tioconazol al 28% 2 veces al da, o de la de amolorfina una vez a la semana. Durante 6 meses o ms. Onicomicosis Proximal o extensa: Por demartofitos: Tres meses de tratamiento oral con terbinafina 250 mg/da continuo o 400 mg/da una semana cada mes. Puede combinarse con el rgimen tpico descrito antes, sobre todo para las uas de los pies. Por cndida y otros hongos no dermatofitos: Usar itraconazol para el rgimen oral. Interdigital: Un imidazol tpico o terbinafina tpica, una o dos aplicaciones diarias hasta curacin clnica y microscpica (23 semanas). Plantar: Griseofulvina 500 mg/da durante 46 semanas, o tratamientos orales de cuatro semanas con terbinafina (250 mg/da), itraconazol (100 mg/da) o fluconazol (150 mg a la semana). No papular: Un imidazol tpico durante 34 semanas o terbinafina tpica durante 12 semanas. Papular o folicular: Tratamientos orales de dos semanas con itraconazol (100 mg/da), de cuatro semanas con terbinafina (250 mg/da) o fluconazol (150 mg a la semana), o bien de 6 semanas con griseofulvina 500 mg/da. Pueden combinarse con los 1

Micosis de pies

Tia corporal y crural

Tia de cabeza

Tia versicolor

tratamientos tpicos descritos antes. 46 semanas de tratamiento oral con griseofulvina (500 mg/da) terbinafina (250 mg/da) o itraconazol (100 mg/da). Tratamiento oral slo en los casos que no corresponden al tpico. usar itraconazol (200 mg al da durante 57 das) o fluconazol (dosis nica de 400 mg, o bien 150 mg/semana durante 4 semanas). La terbinafina oral no es eficaz, pero lo es por va tpica.

CORTICOIDES TOPICOS La accin farmacolgica de todos los corticosteroides tpicos es idntica y sus aplicaciones clnicas son las mismas. La diferencia fundamental hay que buscarla en la potencia del preparado. La potencia de los preparados tpicos de corticosteroides depende esencialmente de cuatro factores: Caractersticas de la molcula. Como norma general los derivados fluorados (betametasona, fluocinolona, etc.) son ms potentes que los no fluorados. Concentracin del principio activo. Vehculo utilizado. Cuanto ms graso sea el excipiente, mayor es la cesin de principio activo a la piel. Por tanto, a igualdad de principio activo y de concentracin, la actividad es decreciente en este orden: ungento>pomada>gel> crema>locin. Lugar de aplicacin. Hay zonas de la piel que absorben bien los corticoides (escroto, axilas, prpados, cuero cabelludo). En otras, la absorcin es bastante menor (espalda, antebrazos, rodilla, palma de la mano). La clasificacin segn potencia se suele hacer por mtodos experimentales basados en el poder vasocinstrictor del preparado (que se corresponde bastante bien con la eficacia clnica en la mayora de las aplicaciones, pero no en todas). Hay que tener en cuenta dos circunstancias de las clasificaciones por potencia: Para tener en cuenta la influencia del excipiente, las valoraciones ms fiables se hacen a nivel de preparado farmacutico, no de principio activo. No existe una clasificacin universalmente aceptada. En Europa es habitual dividir en cuatro grupos: dbil, intermedia, fuerte, muy fuerte. (clases I a IV). En Estados Unidos es comn una divisin en siete clases. Las comparaciones internacionales se ven complicadas adems por ser la clasificacin europea ascendente (la clase I es ms dbil) mientras que la americana es descendente (la clase I es la ms fuerte). En la tabla I hemos agrupado segn el criterio europeo la mayor parte de los preparados del mercado espaol. Se ha tenido en cuenta la naturaleza del corticoide y su concentracin, pero no la posible influencia de los excipientes. Obviamente las preparaciones fuertes y muy fuertes son eficaces en afecciones donde se obtienen resultados insatisfactorios con corticoides de potencia dbil o moderada, pero el riesgo de efectos secundarios (atrofia drmica, estras, hipertricosis) es mayor. Por esto interesa elegir en lo posible el preparado de menor potencia que proporcione respuesta adecuada, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y su localizacin. En afecciones extensas en zonas de absorcin, o en nios, es conveniente comenzar con un corticoide de potencia dbil o intermedia. Los corticoides de mayor potencia deben reservarse a enfermedades graves o refractarias a preparaciones ms dbiles, y a regiones drmicas de escasa permeabilidad. La tabla II recoge, a ttulo indicativo, la potencia necesaria para tratar distintos tipos de patologas. Por lo general es prudente, una vez conseguida la remisin con un corticoide potente, cambiar a otro ms dbil para tratamientos de mantenimiento prolongados.

Criterios parecidos deben aplicarse en la eleccin del vehculo. La tabla III incluye recomendaciones de seleccin segn la localizacin de la lesin. Las lociones y cremas (fcilmente extensibles) son tiles en el tratamiento de lesiones hmedas y extensas. Los ungentos y pomadas se utilizan en lesiones secas, liquenificadas o descamativas. En caso de conseguir el efecto deseado, puede recurrirse a vendajes oclusivos, que aumentan la absorcin hasta 100 veces. El riesgo de efectos secundarios depende de la potencia del corticoide, del rea de aplicacin, de la duracin del tratamiento y de si se utiliza o no vendaje oclusivo. Como regla general, no hay que esperar efectos sistmicos si la dosis semanal de un corticoide potente no supera los 30 gramos en adultos o 10 gramos en nios pequeos. Con los preparados dbiles o moderados raramente se ven efectos sistmicos. RECUERDE Eviten en lo posible usar corticoides potentes en nios pequeos. La absorcin sistmica puede producir retrasos en el crecimiento. Tengan en cuenta que los paales de plstico pueden hacer efecto de vendaje oclusivo e incrementar inadvertidamente la absorcin. TABLA I. CORTICOIDES TOPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA Desoximetasona 0,25% Potencia dbil Hidrocortisona 1%;2,5% Fluocortina 0,75% Potencia intermedia Clobetasona, butirato 0,05% Dexametasona 0,2% Flumetasona, pivalato 0,02% Fluocinolona, acetnido 0,01% Triamcinolona, acetnido 0,04% Potencia alta Betametasona, valerato 0,1% Betametasona, dipropionato 0,05% Beclometasona, dipropionato 0,025% Budesnido 0,025% Metilprednisolona, aceponato 0,1% Mometasona furoato 0,1% Prednicarbonto 0,25% Potencia muy alta Clobetasol 0,5 % Diflorasona, diacetato 0,05% Diflucortolona, valerato 0,3% Fluocinolona, acetnido 0,2% Halcinnido 0,1% Halometasona 0,05% 3 Diflucortolona, valerato 0,1% Fluclorolona, acetnido 0,025% Fluocinolona, acetnido 0,025% Fluocinnido 0,05% Fluocortolona monohidrato 0,2%

TABLA II. DERMOPATIAS CLASIFICADAS POR LA RESPUESTA A CORTICOIDES SENSIBILIDAD Muy sensibles Moderadamente sensibles Relativamente resistentes TABLA III. CRITERIOS DE SELECCIN DE FORMULACIONES DE CORTICOIDES TOPICOS FORMA PALMA Y PLANTA DEL FARMACUTICA GLABRA VELLOSAS PIE Pomada/Ungento *** *** Crema ** * ** Locin ** ** ** Solucin *** *** ** Gel ** * * *** = Uso preferente ** = Uso aceptable * = Util a veces MEDICAMENTOS CONTRA EL ACNE MECANISMO MEDICAMENTO DE ACCION QUERATOLITICOS SUAVES Azufre Resorcinol La accin es muy superficial, resultando eficaces sobre Eliminan la obstruccin todo en casos leves. de los folculos pilosos, facilitando la salida del El cido saliclico es el mejor de los tres, pero con sebo. frecuencia se presentan asociados entre s. COMENTARIO PIEL ZONAS ZONAS INFECTADAS ZONAS INTERTRIGINOSAS ** COMENZAR CON: EJEMPLOS Dermatitis seborreica. Dermatitis tpica en nios o Potencia dbil a moderada ancianos. Otras patologas caracterizadas por eritema con mnima descamacin o liquenificacin. Dermatitis atpica en adultos. Dermatitis nummular. Potencia moderada a Psoriasis leve. Formas leves de dermatitis de fuerte contacto. Lupus eritematoso discoide. Psoriasis en placas. Potencia fuerte a muy Liquen simple crnico. Liquen plano hipertrfico. fuerte Dermatitis crnicas de las manos.

Acido Saliclico QUERATOLITICOS Como el anterior.

La accin exfoliativa es superior a la de los anteriores, a costa de producir un ligera irritacin de la piel. 4

FUERTES Acido Azelaico Perxido de Benzoilo Tretinona (cido transretinoico) Adapaleno

El perxido de benzoilo El cido azelaico es posiblemente el menos irritante de adems tiene accin los tres. antisptica. El perxido de benzoilo es el antiacneico ms eficaz de los incluidos en las especialidades farmacuticas publicitarias. La tretinona necesita supervisin mdica: es muy potente pero muy irritante, requiere un serie de precauciones para evitar la accin excesiva, pero bien usado es altamente eficaz. En casos refractarios es posible una terapia combinada perxido de benzoilotretinona, espaciando 12 horas la aplicacin de ambos medicamentos. El adapaleno es muy semejante a la tretinona, tal vez algo ms eficaz y mejor tolerado. La clindamicina parece ser el mejor de los antibiticos tpicos usados en acn. La eritromicina o la tetraciclina son las alternativas. La neomicina no debe ser usada por el riesgo de reacciones alrgicas (un problema posible con todos los antibiticos tpicos).

ANTIBIOTICOS

Eliminan las bacterias responsables de la biodegradacin del sebo La antibioterapia sistmica puede resolver bastantes problemas de acn refractario a tratamiento tpico. La a cidos grasos de tetraciclina es muy empleada. La minociclina tiene cadena corta. mejor penetracin y es ms eficaz. Alternativas a las tetraciclinas son la eritromicina o el trimetoprimsulfametoxazol.

Ciproterona + Etinilestradiol

Isotretinona (Acido Cisretinoico)

Antagonizan el componente Muy efectivo, pero slo se usa en mujeres. Indicado en andrognico subyacente casos en que la terapia antibitica sea ineficaz. en el acn. Se produce Contraindicado en embarazo. reduccin de la se crecin de sebo. Un derivado de vitamina A, activo por va oral. Muy Mltiple. Es muy efectivo, pero como todos los retinoides con efectos significativa la secundarios importantes dependientes de dosis, que reduccin de la limitan su utilidad. Es tambin un teratgeno potente y secrecin sebcea. se han producido accidentes por este motivo. Producto Tambin parece que que debe ser reservado a facultativos especializados, e elimina la obstruccin indicando nicamente en casos de acn cstico grave del folculo. refractario a otro tratamiento.

TERAPIA ANTIPSORIASIS L a psoriasis es una enfermedad crnica de origen inmunolgico, caracterizada por una hiperproliferacin y diferenciacin anmalas de los queratinocitos, as como por inflamacin. Los cambios epidrmicos asociados con la psoriasis pueden ser debidos a la infiltracin de linfocitos T inflamatorios y la liberacin de citocinas en 5

respuesta a la estimulacin antignica. Hablar de eficacia clnica en este contexto significa obtener un alto porcentaje de remisin de las lesiones, junto con un tiempo relativamente largo sin reaparecer, pero salvando el hecho de que es difcil predecir la evolucin natural de la enfermedad, hay que contar con que los tratamientos deben ser repetidos peridicamente. TABLA 1. MEDICAMENTOS USADOS EN PSORIASIS MEDICAMENTO COMENTARIOS Acta como queratoltico. Eficaz sobre todo en cuadros leves y caracterizados por placas Acido gruesas. Empleado en soluciones al 2%, que se aumenta en caso necesarios a concentraciones de saliclico 36% y a veces hasta el 10%. Ms potente que el cido saliclico. Se emplea a veces asocido con l o con xido de zinc, pero Brea de las combinaciones no parecen ser ms eficaces que el coaltar slo. La concentracin depende de hulla la gravedad. Debe ser ms concentrada cuanto mayor sea el grosor de la lesin. Se usa tambin en baos en casos de psoriasis generalizada. El olor y las dificultades de aplicacin de algunas (Coaltar) preparaciones son inconvenientes de los que suele resentirse el paciente. Este derivado del antraceno es muy poco apreciado por los pacientes por ser irritante para la epidermis y manchar la ropa, uas y piel. Sin embargo, es uno de los agentes tpicos ms eficaces de que se dispone y est experimentando una revitalizacin. Para minimizar Ditranol inconvenientes se estn usando nuevas formulaciones y sobre todo nuevas tcnicas de aplicacin basadas en dejarlo actuar un perodo corto de tiempo (mximo 45 minutos) en lugar de la (Antralina) tradicional aplicacin nocturna para limpiar por la maana. Se utiliza un preparado con una base de parafina lquida que se aplica tres veces en semana nicamente en la lesin, no en la piel intacta, y se limpia con aceite tras el tiempo estipulado. Si no es efectiva se aumenta la concentracin de ditranol, no el tiempo de contacto. Se suelen usar corticoides de potencia alta o muy alta (ver grupo D07) dependiendo de la gravedad de la lesin. A veces es necesario potenciar el efecto con un vendaje oclusivo. Son eficaces, sobre todo en lesiones de escasa queratinizacin, y relativamente libres de problemas si los tratamientos no exceden dos semanas de duracin. Sus principales inconvenientes son la Corticosteroides taquifilaxis (alternar dos corticoides para minimizarla) y que puede ocurrir una reaparicin tpicos sbita de la enfermedad al suspender el tratamiento. Este ltimo fenmeno es ms probable en el caso (no recomendable) de usar corticoides por va oral. Por esta razones, pese a que la aceptacin por los pacientes suele ser buena y los resultados rpidos, deben emplearse asociados a otras terapias ms duraderas. Derivados La aplicacin en psoriasis de los derivados hidroxilados de vitamina D proviene de una de observacin casual. El mecanismo de accin no es conocido, pero las clulas de la epidermis vitamina D tienen receptores para la forma activa de la vitamina D (calcitriol), y este compuesto es capaz de inhibir in vitro la proliferacin de los queratocitos e inducir su diferenciacin morfolgica. (ver grupo Puede conseguirse accin teraputica significativa por via oral, pero el tratamiento se ha A11C2A) orientado a la aplicacin tpica, que es eficaz y no tiene los efectos sobre la homeostasis del calcio que se producen con la administracin sistmica. Se han ensayado preparados tpicos de calcitriol, pero se sigue produciendo hipercalcemia e hipercalciuria. El calcipotriol es un preparado diseado especialmente para esta aplicacin. Se inactiva rpidamente en absorcin sistmica y apenas influencia el metabolismo del calcio. El calcipotriol tiene una serie de ventajas respecto a otros antipsorisicos tpicos. No mancha la piel y es inodoro. La eficacia es equivalente a los corticoides tpicos de potencia media y parece que la accin no se pierde por tratamiento continuado. El principal inconveniente es que frecuentemente irrita la piel, lo cual hace que no se pueda usar en la cara y deba aplicarse con 6

precaucin en los genitales y las articulaciones. El tacalcitol es similar al calcipotriol y produce aun menos efectos sobre la calcemia. No obstante, no parece que tales diferencias sean clnicamente relevantes. Adems, hay estudios clinicos controlados que han mostrado cierta superioridad clnica del calcipotriol frente a tacalcitol en pacientes con psoriasis, aunque este ltimo slo precisa de una nica administracin diaria, frente a las dos que necesita el tratamiento con calcipotriol (lo que puede redundar en un mejor cumplimiento del tratamiento). El ms usado de los varios agentes antineoplsicos con que se pretende detener la Metotrexato hiperproliferacin celular caracterstica de la psoriasis. Administracin cmoda (va oral una vez a la semana, dosis nica comenzando con 15 mg y subiendo gradualmente hasta 30 mg o bien (ver tres dosis de 2,55 mg espaciadas 12 horas) y muy eficaz, pero con riesgo de hepototoxicidad y grupo otros efectos derivados de su accin como antimetabolito. El tiempo de respuesta es de dos L01B1A) semanas. Debe usarse slo en casos resistentes y con vigilancia peridica de la funcin heptica del paciente. Los anlogos de la vitamina A (cido retinoico) actan sobre receptores especficos, reduciendo la produccin de estmulos inflamatorios y de la diferenciacin y proliferacin de los queratinocitos. Posiblemente, este tipo de frmacos puede desarrollar otros tipos de acciones sobre la expresin gentica, relacionadas con el efecto antiproliferativo. La acitretina es un derivado aromtico sinttico del cido retinoico (vitamina A). Se trata del metabolito activo del Derivados etretinato. Revierte los cambios tpicos hiperqueratsicos de la psoriasis en placas. Se emplea en aromticos dosis de 2550 mg/da, por va oral. Se trata de un eficaz tratamiento, aunque su elevada de teratogenicidad hace que sea uno de los medicamentos sometidos a Especial Control Mdico vitamina (ECM) y exige la adopcin de medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y despus A de ste en un perodo de hasta dos aos). Por todo ello, las indicaciones de la acitretina estn (Retinoides) restringidas al tratamiento de la psoriasis extensa grave, resistente a otros tratamientos. El tazaroteno es tambin un retinoide, aunque es utilizado por va tpica. En pacientes con psoriasis en placas presenta un eficacia similar a los cortisoteroides tpicos en la elevacin de la placas, pero su efecto es algo menor en la reduccin del eritema. La combinacin de tazaroteno y corticosteroides produce mejores resultados que el tazaroteno solo. La accin antipsorisica de este frmaco inmunosupresor est bien demostrada, aunque el mecanismo es mal conocido. En uso prctico tiene mucho en comn con el metotrexato; es muy eficaz (sobre todo en cuadros con alto componente inflamatorio), pero el proceso reaparece al suspender el tratamiento; se usa a dosis mucho ms bajas que las corrientes en inmunosupresin, Ciclosporina pero persiste el temor de sus conocidos efectos adversos, que en este caso son nefrotoxicidad, hipertensin o que favorezca procesos neoplsicos (no se recomienda en pacientes que hayan (Ver seguido tratamiento con ultravioleta). Por tanto se indica slo en casos refractarios y con grupo vigilancia cuidadosa del paciente. La dosis es de 3 mg/kg/da que puede aumentarse V02B1B) progresivamente hasta un mximo de 5 mg/kg/da y que debe en cualquier caso mantenerse al nivel ms bajo posible. La meta de la terapia no debe ser la desaparicin total de la sintomatologa sino mantener el mejor equilibrio posible entre mejora y dosis mnima eficaz. El tiempo de respuesta es de unas tres semanas. MEDICAMENTOS En casos refractarios es til y bastante eficaz la radiacin ultravioleta, un mtodo aplicado mas durante milenios usando el sol como fuente de radiacin UV. Se suele distinguir entre RADIACION fototerapia, que usa luz ultravioleta de corta longitud de onda (Ultravioleta B: UVB) y donde la radiacin tiene accin por si misma que es aditiva con el medicamento, y fotoquimioterapia, que U.V. emplea ultravioleta de longitud de onda ms larga (UltravioletaA:UVA) que no ejerce efecto a no ser que la piel haya sido sensibilizada por la administracin previa del frmaco. Fototerapia: El rgimen de Goeckerman utiliza brea de hulla, aplicada en cada placa varias veces al da en las 24 horas previas a la irradiacin. El rgimen de Ingram aplica a las lesiones ditranol en lugar de brea de hulla. Parece ser ms efectivo que el anterior, aunque hay estudios que no 7

muestran diferencias. Fotoquimioterapia: El mtodo PUVA sensibiliza la piel con psoraleno (ver grupo D11A2A) usualmente por via oral aunque se usan a veces baos en una solucin muy diluida. Es el rgimen ms eficaz conocido, pero existe preocupacin por los efectos a largo plazo, especialmente envejecimiento prematuro de la piel y cncer de piel. Es recomendable reservarlo a casos graves en pacientes de edad madura. La combinacin de PUVA con etretinato (RePUVA) potencia la accin y est siendo estudiada como una forma de minimizar la exposicin al PUVA. TABLA II. COMPARACION DE TRATAMIENTOS TOPICOS EN PSORIASIS RAPIDEZ DE ACCION Brea de hulla Ditranol Corticoide tpico Rgimen de Goeckerman Rgimen de Ingram PUVA Lenta Media Rpida Media Rpida Lenta DURACION DE POTENCIA LA REMISION Larga Media Corta Larga Larga Larga*

TRATAMIENTO

Baja MediaAlta Alta Media MediaAlta Alta

* Disminuyendo gradualmente el tratamiento al desaparecer la lesin. Si se suspende bruscamente la recada puede ser rpida. TABLA III. COMPARACION DE TRATAMIENTOS DE PSORIASIS SEVERA CUADRO Psoriasis en placas Psoriasis pustulosa Psoriasis eritrodrmica Artritis psorisica EFICACIA DE: 3 0 0 0 Fototerapia 4 1 1 0 FotoquimioterapiaMetotrexato 4 4 4 4 4 4 3 3 Ciclosporina

Eficacia valorada de 0 (nula) a 4. ANTIINFECCIOSOS TOPICOS ANTIBITICOS TPICOS En infecciones dermatolgicas la primera consideracin suele ser decidir si el tratamiento debe ser tpico o por va general, y en el primer caso hay que elegir entre antisptico y antibiticos tpicos. La eleccin final depende de la extensin y profundidad de la infeccin. Como norma muy general las foliculitis suelen responder a lavados con antispticos, el imptigo requiere antibioterapia tpica o sistmatica segn gravedad, y las celulitis o la erisipela se tratan usualmente por va oral o parenteral.

En teora, los antibiticos activos frente a gram (+) son eficaces por va tpica en la mayora de las infecciones dermatolgicas superficiales. En la prctica la antibioterapia tpica tiene dos inconvenientes generales: la rpida aparicin de resistencias y la sensibilizacin del paciente al antibitico. Por consiguiente la seleccin del antiinfeccioso adecuado es ms bien una cuestin de eliminacin. Se han descartando antiinfecciosos de uso tpico por siguiente: Por resistencia generalizada: Las penicilinas no resistentes a penicilinasas apenas se usan ya en infecciones dermatolgicas, ni por va tpica (no hay preparados) ni por va sistmica. Las tetraciclinas tpicas fracasan muchas veces por el mismo motivo. El cido fusdico tambin induce resistencis con cierta rapidez. Por producir sensibilizaciones: Las sulfamidas tpicas no se recomiendan. Excluidas stas, el principal productor de sensibilizaciones por cantacto es la neomicina. El cloramfenicol es menos sensibilizante pero puede producirlas en tratamientos prolongados. La clortetraciclina y la mupirocina apenas las inducen. Por interferir en las aplicaciones por va sistmica. Hay medicamentos donde la sensibilizacin y las resistencias en uso tpico no son especialmente notables, pero su efecto acumulativo disminuye la eficacia general del antibitico. Muchos autores desaprueban, por esta razn el uso tpico de la gentamicina, y en menor medida (porque es mucho menos usado) del cido fusdico. Teniendo en cuenta estas premisas, la mejor eleccin en antibiticos tpicos en estos momentos es la mupirocina; no tiene resistencia cruzada con otros antibiticos, induce pocas resistencias propias, es poco sensibilizante y no tiene aplicacin por va general. La segunda alternativa es posiblemente la asociacin neomicina+bacitracina, pero evitando tratamientos de ms de una semana de duracin para minimizar las sensibilizaciones. SULFAMIDAS TOPICAS Las sulfamidas de uso tpico no tienen demasiada aplicacin por las razones explicadas. La posible sensibilizacin puede afectar no slo a las sulfamidas sistmicas (ejemplo: trimetoprim/sulfametoxazol) sino a muchos medicamentos relacionados estructuralmente con ellas. La nica sulfamida tpica que se emplea extensamente hoy es la sulfadiazina argntica. La presencia del in plata la hace bastante diferente de las sulfamidas tradicionales. El mecanismo de accin es distinto; es bactericida (no bacteriosttica) y es activa frente a Ps. aeruginosa. Se usa exclusivamente en quemaduras. ANTIVIRALES TOPICOS Los principios activos comercializados son: aciclovir, penciclovir, idoxuridina y tromantadina. Estn indicados en lesiones drmicas por virus de herpes. Los tres primeros son nucleticos, la tromantadina es un derivado de la amantadina. El medicamento de eleccin es el aciclovir. Por su parte, penciclovir est estrechamente emparentado con el aciclovir, del que slo se diferencia por la presencia de un grupo hidroxilo (OH) adicional. El penciclovir acta previa conversin en la forma trifosfatada, la cual es un inhibidor competitivo de varias ADN polimerasas, impidiendo la replicacin viral a travs de la sntesis de ADN viral. Tiene actividad frente a los virus del Herpes simplex, tanto de tipo 1 como 2. Est indicado en el tratamiento del herpes labial, una condicin muy frecuente (afecta a ms del 20% de los adultos, en algn momento de su vida). Sus datos clnicos no parecen ofrecer resultados teraputicos cualitativamente superiores a los conseguidos con aciclovir. La tromantadina tiene mecanismo de accin distinto de los nucletidos y tal vez sea eficaz en infecciones resistentes a stos, pero la eficacia general es limitada y desde luego menor que la del aciclovir. Ver ms 9

detalles sobre ANTIVIRALES en la introduccin del grupo J05. antisepticos y desinfectantes Debido a que suele existir cierta confusin terminolgica adoptaremos en esta obra las siguientes definiciones: Antisptico: es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo. Desinfectante: es la sustancia que ejerce dicha accin sobre superficies u objetos inanimados. Por consiguiente las mismas sustancias pueden ser utilizadas como antispticos o desinfectantes, ya que el mecanismo germicida no vara segn la superficie de aplicacin. Para ser ms preciso, un desinfectante es adems antisptico si no es irritante para el tejido, no es inactivado por la materia orgnica y no produce toxicidad por absorcin sistmica. Los antispticos y desinfectantes son sustancias muy tradicionales que en muchos casos no se encuentran como especialidad farmacutica. Sin embargo, siguen conservando su valor y pueden obtenerse en las farmacias como frmulas magistrales (el alcohol, el agua oxigenada o la tintura de yodo son casos muy tpicos de productos de gran consumo fuera del mbito de la especialidad farmacutica). En la tabla siguiente se incluye una evaluacin de los principales productos usados como desinfectantes y/o antispticos, con independencia de su situacin comercial como marcas registradas. Se ha procurado hacer nfasis en las cuatro cualidades importantes de un buen antisptico: Amplitud de espectro. Rapidez de accin. Permanencia de la accin. Inocuidad local y sistmica. ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES ACIDOS ACCION CONCENTRACIONES Y USOS COMENTARIOS El cido actico es una alternativa econmica y muy efectiva contra Pseudomonas y hongos. No hay que contar con tanta efectividad contra estafilococos. Las soluciones pueden ser irritantes, sobre todo en vagina y quemaduras, pero por lo general son tolerables. Es un antisptico muy poco eficaz para los problemas de toxicidad que puede dar su absorcin accidental. Los hay mucho mejores.

1% en vendajes quirrgicos, Acido actico 25% en otitis externas por Pseudomonas, Candida y Bactericida a concentracin el 5%, Aspergillus. 5% en quemaduras extensas. Duchas vaginales al bacteriosttico a concentraciones inferiores. Pseudomonas aeruginosa 0,25% y 1% para infecciones por es muy susceptible. Candida y Tricomonas. 0,25% para irrigacin de la vejiga. Acido Brico Lmites mximos legales en la Unin Europea: 5% en talcos Bactericida al 5%, bacteriosttico a (etiquetados no usar en nios); concentraciones inferiores. 0,5% en productos de higiene Pseudomonas aeruginosa es muy bucal; 3% en cosmticos. susceptible. ALCOHOLES

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ACCION Alcohol etlico

CONCENTRACIONES COMENTARIOS Y USOS Muy utilizado en la desinfeccin de la piel, previa a inyecciones o pequeas intervenciones, y en medicina domstica. No debe usarse en heridas abiertas por ser irritante y por la posibilidad de que forme un cogulo que proteja las bacterias supervivientes. La nula accin esporicida lo hace inapropiado para desinfeccin de instrumental quirrgico. Aunque algo ms activo que el etanol, tiene olor ms penetrante, es ms irritante de la piel y estimula la vasodilatacin subcutnea con lo cual las punciones e incisiones tienen mayor tendencia a sangrar.Se usa como vehculo de otros germicidas (a lo que potencia), para conservar muestras histolgicas, y en general para las mismas aplicaciones que el etanol.

La concentracin En general buen bactericida pero la del 70% es eficacia es variable frente a hongos y mucho ms eficaz virus, y nula frente a esporas. El alcohol como antisptico al 70% puede matar al 90% de las que la de 96 bacterias de la piel si se mantiene (95%) que se hmeda durante dos minutos. La clsica expende friega con el algodn empapado en habitualmente en alcohol, que se deja secar, mata como farmacias. mximo el 75% de las bacterias. Entre el 70% y el 100%. No tiene Alcohol isoproplico mayor eficacia diluido, como Como el etanol, pero algo ms potente. ocurre con el etanol.

ALDEHIDOS ACCION CONCENTRACIONES Y USOS 28% para desinfectar material Formaldehdo (Formol) quirrgico y guantes. En forma de vapores y sprays (con alta : Efectivo contra todo tipo de humedad) para desinfeccin de grmenes, pero lento: las habitaciones, o de roma de cama, concentraciones que matan toallas, etc. 10% en solucin salina rpidamente las bacterias son muy para conservacin de muestras irritantes para mucosas y a veces histolgicas. para la piel. Una concentracin del 8% tarda 18 horas en matar esporas 2030% en hiperhidrosis de (ms eficaz al aumentar la plantas de pies y palmas de manos temperatura). Tambin es lento (otras zonas no toleran frente a micobacterias. concentraciones altas). 2% para desinfectar endoscopios, instrumental quirrgico, equipos de respiracin asistida y anestesia. El pH ptimo de la solucin para la accin bactericida es 7,5 a 8,5 pero es inestable; se polimeriza y pierde el efecto en 14 das. Las soluciones cidas son ms estables, aunque menos efectivas (salvo para esporas). COMENTARIOS

Por las razones expuestas en las columnas anteriores el formaldehdo se emplea fundamentalmente como desinfectante y muy raramente como antisptico. La exposicin repetida puede ocasionar dermatitis alrgica. La inhalacin de los vapores es irritante.

Glutaraldehdo Ms activo que el formaldehdo contra bacterias, hongos, micobacterias, esporas y virus.

No slo es ms activo que el formaldehdo; tambin es menos irritante para la piel y menos propenso a desprender vapores molestos. Puede producir tambin dermatitis de contacto por uso repetido. Se usa exclusivamente como desinfectante; es uno de los mejores agentes para desinfectar endoscopios. Probablemente superior al hexaclorofeno o a la povidona iodada.

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OXIDANTES ACCION CONCENTRACIONES Y USOS COMENTARIOS 6% (20 volmenes), como antisptico. Las soluciones al 27% (100 volmenes) son ms estables y se usan para preparar diluciones extemporneas. 1,5% en solucin salina isotnica para disolver cerumen. Solucin 1/1000 en agua para limpieza de lceras o abcesos. Solucin 1/4000 para gargarismos. Las soluciones deben ser extemporneas. Posiblemente buen desinfectante de material: no es corrosivo y no deja residuos. Es menos satisfactorio en su aplicacin habitual como desinfectante de heridas, ya que las catalasas de los tejidos la descomponen rpidamente. Sus mejores cualidades son ayudar al debridamiento de la herida (por desprender oxgeno) y la accin sobre anerobios. El permanganato se descompone rpidamente en presencia de materia orgnica, por lo cual el valor como antisptico es muy escaso. Prcticamente en desuso.

Agua Oxigenada (Perxido de Hidrgeno) Amplio espectro germicida, pero actividad variable segn especie.

Permanganato potsico Bactericida y fungicida. Tarda mucho tiempo (ms de un hora) en hacer efecto. HALOGENOS ACCIN

Hipoclorito sdico Bactericida y virucida potente. Inactivado rpidamente por material orgnica.

CONCENTRACION Y USOS: COMENTARIOS Los derivados clorados en general basan su 5% para desinfeccin de accin en liberar lentamente cloro (que es material, biberones, etc. demasiado corrosivo para empleo mtido directo). Las soluciones al 5% de hipoclorito 0,5% para uso quirrgico como desinfectan bien el material quirrgico, antisptico, a veces diluida en recipientes de alimentos y sistemas de dilisis 1/3. Las soluciones deben tener peritoneal. Las del 0,5% se usan para desinfectar pH alcalino para tener heridas sucias; tiene la ventaja de disolver tejido estabilidad, aunque las necrtico y el inconveniente de disolver tambin ligeramente cidas son ms cogulos sanguneos. La inactivacin por activas. Mejor prepararlas materia orgnica es otra desventaja. Es irritante extemporneamente. en la piel si no se lava rpidamente.

Cloramina (Tosilcloramina, Cloramina T)

Solucin al 2% para el lavado de heridas. Ms diluido para Mismos usos que el hipoclorito. Accin ms Como las soluciones de mucosas. 5mg por litro de agua lenta pero no irrita la piel. hipoclorito, pero libera para potabilizar. cloro ms lentamente y por tanto es menos activa. Iodo Tintura de yodo (2% de I. 2,5% La tintura de iodo sigue siendo uno de los de IK en alcohol al 50%) para mejores antispticos y posiblemente el mejor Altamente eficaz contra desinfeccin de piel sana o en para desinfectar piel sana, aunque el hecho de todo tipo de grmenes y infecciones cutneas por colorea la piel (se quita lavando con soluciones 12

esporas, aunque pierde actividad en presencia de materia orgnica. La accin es muy rpida y dura varias horas.

bacterias u hongos. Solucin acuosa (2% de I y 2,5% de IK) para desinfectar heridas y abrasiones. Solucin al 0,1% para irrigaciones. 2% en glicerina para membrana mucosas. 5 gotas de tintura por litro de agua para potabilizar. Dejar 15 minutos.

alcalinas o de tiosulfato) y las ocasiones de hipersensibilidad le han hecho perder algo de favor. ADVERTENCIA: La tintura de Iodo que aparece en la Farmacopea Espaola es demasiado concentrada y puede causar quemaduras. Es responsable de la mala fama de la tintura de Iodo y no debe ser usada. La tintura que figura en el apartado precedente equivale a la Tintura de Iodo mitigada (F.E.IX) y es perfectamente tolerada en piel sana, salvo raros casos de hipersensibilidad. Puede escocer en heridas o abrasiones y es mejor en tal caso la solucin acuosa. La povidona iodada es el ms usado de los iodforos, que liberan lentamente iodo. Menos activa que la tintura de iodo, y de accin algo ms lenta, tiene las ventajas de manchar menos la piel y no ser irritante (aunque tambin puede producir raramente hipersensibilidad). Muy utilizada como antisptico general y desinfectante.

Soluciones al 10% (con 1% de iodo disponible) al 7,5% y al 1%. Libera iodo lentamente, Posiblemente la solucin sea ms y por lo tanto es menos eficaz que las concentradas eficaz que la tintura de porque libera comparativamente Iodo. Posiblemente poco ms in Iodo, pero no ha sido estudiada tan extensamente como eficaz frente a la del 10%. M.tuberculosis. Povidona iodada IONES METALICOS

CONCENTRACIONES Y COMENTARIOS USOS: La eficacia se reduce mucho en presencia de materia orgnica. Merbromina Los derivados rganomercuriales han sido usados extensamente como forma de minimizar Merbromina: 2% en Tiomersal los efectos txicos de las sales inorgnicas de desinfeccin de la piel. mercurio, pero son productos de accin dbil y Barteriosttica y con posibilidad de reacciones dermatolgicas de Tiomersal: 0,1% en la fungisttica, hipersensibilidad. relativamente dbil. desinfeccin de la piel y heridas. Nitrato de plata El in plata es un germicida muy potente, siendo Colirio al 1% para prevencin especialmente notable la actividad sobre Pseudomonas. Sin embargo, tiene Bactericida a de ofalmia gonoccica en concentracin del 0,1%. neonatos. inconvenientes como manchar de negro la piel, a veces permanentemente. La aplicacin en Bacteriosttico a concentraciones Soluciones al 0,5% en quemaduras extensas debe hacerse con precaucin poque precipita como cloruro de inferiores. Ps.aeruginosa quemaduras extensas donde y gonococos son muy est contraindicada la plata con los lquidos de la quemadura, lo cual puede inducir hipocloremia y consiguiente susceptibles a las sales de sulfadiazina argntica.. hiponatremia. plata. ACCION FENOLES ACCION COMENTARIOS 13

CONCENTRACIONES Y USOS Fenol Bacteriosttica al 0,021%. Bactericida al 1,6% (algunos microorganismos sensibles a 5% en la desinfeccin de concentraciones mucho menores). excrementos. Fungicida al 1,3%. No efectivo frente a esporas. Pierde mucha eficacia en jabones y lpidos Cresol: El cresol es en realidad una mezcla de diferentes ismeros. Cresoles sera una denominacin qumica ms correcta.

Pese a la importancia histrica del fenol en antisepsia, es poco apropiado para tal funcin por ser irritante para la piel. Slo tiene un uso limitado como desinfectante.

Demasiado irritante para usar sobre la Solucin jabonosa al 50% piel, se emplea nicamente en V/V, para mezclar en agua desinfeccin hospitalaria y domstica. Es De 3 a 10 veces ms potente que el para desinfeccin. (Llamada un excelente desinfectante de fenol: soluciones del 0,30,6% a veces lisol). excrementos. matan en 10 minutos la mayora de los grmenes patgenos, pero se necesitan concentraciones ms altas durante ms tiempo para matar esporas. Hexaclorofeno La aparicin de cuadros de toxicidad neurolgica en neonatos ha acabado con Mucho ms efectivo frente a gram+ el bao rutinario en solucin al 3% y ha que frente a gram o esporas. A la Solucin al 3% para dado mala fama al hexaclorofeno, pero desinfeccin de manos concentracin del 3% mata evitando su uso en recin nacidos salvo previa a intervencin Staphyllococcus aureus en 30 segundos, pero necesita 24 horas quirrgica o para controlar casos justificados (piodermias) y tomando infecciones por estafilococos otras precauciones para evitar la para gram y algunas cepas son absorcin percutnea (como no usarlo en en neonatos (lavar totalmente resistentes. compresas y tener cuidado en zonas abundantemente con agua extensas de piel lacerada o quemada) es antes de secar). No es inactivado por jabn o un antisptico razonablemente seguro. En lpidos, aunque s por la sangre. El cualquier caso, las limitaciones legales hexaclorofeno queda sobre la piel y Jabones y cremas entre espaolas de 0,75% como mximo y no 0,25 y 3% para uso su eficacia depende de la accin ser usado en preparados que no deban ser antisptico general. residual. Un simple lavado no es lavados o que estn destinados a la ms eficaz que el jabn, pero la aplicacin repetida, anulan las En Espaa est limitada repeticin aumenta legalmente la concentracin propiedades ms beneficiosas del progresivamente la accin bactericida. El lavado de piel con de hexaclorofeno al 0,75%. hexaclorofeno y han hecho desaparecer prcticamente el producto de los alcohol o jabn elimina la pelcula medicamentos comerciales. de hexaclorofeno y la flora bacteriana vuelve a aumentar. Triclosn En jabones, a Es bastante potente. Se usa concentraciones no principalmente en jabones y desodorantes, Bacteriosttico frente a gram+ y la superiores al 1%. bastante menos como antisptico 14

mayora de gram, pero poco activo frente a Pseudomonas y hongos. DETERGENTES CATIONICOS ACCION CONCENTRACIONES Y USOS Cloruro de benzalconio:

quirrgico.

COMENTARIOS

Cloruro de benzalconio Cloruro de benzetonio Bactericida muy potente, ms sobre gram+ que sobre gram, aunque ambos son sensibles. Tambin lo son hongons, protozoos y virus con contenido lipdico. El M.tuberculosis y algunos gram (ej.: Pseudomonas) son relativamente resistentes. No es esporicida. El alcohol potencia la accin: las tinturas son ms eficaces que las soluciones acuosas. El jabn, el pus y los restos del tejido antagonizan la accin. Limpiar cuidadosamente los residuos de jabn antes de aplicar.

Tintura al 1:750 (0,13%) o soluciones al 0,10,2% para uso Los detergentes catinicos son antispticos en piel sana, pequeas heridas y de amplio aspectro y de accin rpida (aunque no tanto como la tintura de iodo, abrasiones. por ejemplo). No son irritantes para la piel si no se superan las concentraciones Solucin al 1:20001:5000 para membranas mucosas, piel recomendadas. En consecuencia, son productos muy usados, pero debido a su erosionada o enferma y para peculiar estructura qumica hay que guardar irrigacin vaginal. ciertas precauciones. Aplicados sobre la piel Solucin al 1:7501:5000 para forman una capa polarizada muy bactericida en la parte superior, pero muy poco en la guardar instrumental. inferior. Por tanto, podran proliferar grmenes bajo el antisptico. Como Solucin al 1:50001:10000 conservador de instrumentos es absorbido para irrigacin ocular. por la goma, ciertos prsticos y material poroso, a veces hasta el punto de perder su Cloruro de benzetonio: eficacia antisptica. Hay que vigilarlo y Solucin acuosa al 0,1% para renovarlo peridicamente. Si se usa con instrumental metlico, hay que aadir un desinfeccin de heridas. antioxidante (nitrito sdico al 0,5%) para evitar la corrosin. Tintura al 0,2% (alcohol/acetona) para desinfeccin prequirrgica de la piel.

COLORANTES ACCION Metilrosanilina (Violeta de Genciana) Efectivo frente a gram+ (especialmente estafilococos) y ciertos hongos (Candida). Muy poco activo frente a gram . Inactivo frente a esporas y micobacterias. OTROS ACCION Clorhexidina CONCENTRACIONES Y USOS COMENTARIOS Solucin al 0,5% para el tratamiento tpico de candidiasis. Prcticamente en desuso como antisptico. Slo tiene empleo limitado como antifngico. CONCENTRACIONES Y USOS COMENTARIOS

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Las formulaciones se refieren al gluconato de clorhexidina. Otras sales menos utilizadas son el clorhidrato y el acetato

0,5% en alcohol etlico o isoproplico La clorhexidina es uno de del 70% para desinfeccin preoperatorio los mejores antispticos de la piel. disponibles; con accin muy rpida, amplio Solucin al 0,05% para desinfeccin espectro, accin residual Accin bactericida muy rpida frente de heridas. significativa, apenas a gram+ y gram. Pseudomonas es produce sensibilizacin y relativamente resistente. No es Emulsin al 4% con agente espumante no se absorbe a travs de virucida. Impide la germinacin de para lavado prequirrgico de manos y la piel. Muy utilizado esporas pero slo las mata elevando como antisptico general para profilaxis. como antisptico general y la temperatura. tambin recomendable Solucin al 0,02% para irrigacin de como antisptico bucal. El alcohol aumenta su eficacia. vejiga. 0,05% en glicerol para Permanece activo en presencia de lubricacin de catteres y desinfeccin jabn, sangre y materia orgnica, uretral. aunque la eficacia puede disminuir algo. Solucin al 0,02% para conservar material estril (con 0,2% de nitrito sdico como anticorrosivo).

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