CIRUGA II Dr.

Pelaez

Abril del 2013

TRAUMA TORCICO Actualmente en el mundo la principal causa de muerte el traumatismo entre las edades de 18 a 37 aos. Los traumatismos generalizados pueden estar asociados o no al trauma torcico. Entre 15 al 18% de todos los traumas generales presentan traumatismo de trax y de estos 20% fallecen. Anatoma

Es un segmento entre el cuello y el abdomen y est protegido por piel, TCSC, msculos como el pectoral mayor, serrato, intercostales, trapecio, ETC, y la parte sea formada por el esternn, columna dorsal, costillas, escapula y clavcula. En las mujeres adems tiene la glndula mamaria, por lo que un trauma de esta tambin es un trauma de trax pero de partes blandas. La principal funcin de la caja torcica es la proteccin de todos los rganos que estn contenidos en ella, tambin ayuda al mecanismo de la respiracin mediante los cartlagos costales que lo constituyen en una caja flexible. Contiene al los pulmones y al corazn, adems del mediastino. Los pulmones estn recubiertos por la pleura, esta se divide en pleura parietal que esta adherida a la pared y es la que se observa en las operaciones y la que contiene los filetes nerviosos, la otra es la pleura visceral que no se la observa y es muy difcil que sea desprendida del pulmn. El espacio pleural tiene una presin negativa de 5cm de H2O, importante para que el pulmn se expanda. Si se mete presin positiva el pulmn colapsa y no se expande. El corazn tambin est cubierta por una membrana que es el pericardio y entre esta y el epicardio esta el espacio pericardico que permite al corazn que lata. Los grandes vasos, trquea ye esfago tambin estn en esta caja. El paquete vasculonerviosos costal se encuentra en el borde inferior de esta, por lo que un trauma a este nivel puede producir lesiones nerviosas y vasculares. Los traumas de trax pueden ser de la pared y de los rganos internos que pueden ser pulmonares o cardiovasculares. El 50% de los traumas se dan en la pared. 45% es lesin orgnica y de este un 25% corresponde a las lesiones pulmonares que son ms comunes que las cardiacas, las menos frecuentes son la rotura esofgica y las lesiones de la trquea. Clasificacin: Cerrado: es aquel que no tiene ninguna comunicacin. Puede solamente afectar la pared con todas sus estructuras o puede haber afectacin de los rganos internos. Entonces esta se subclasifica en trauma cerrado de pared y trauma cerrado con afeccin de rganos internos. Abierto: se dividen en : 1. Penetrantes: con ingreso al espacio pleural. 2. No penetrantes: no penetra al espacio pleural. Mixto: Trauma cerrado. En un estudio de pacientes con trauma severo (no se toma en cuenta los traumatismos leves) se ve que:

un 18% tiene compromiso de trax. 70% de estos o dos tercios tiene fracturas costales. Es raro ver fracturas esternales, claviculares o escapulares, porque el mecanismo tendra que ser muy intenso.

Los mecanismos de traumas cerrados son: Accidentes de trnsito, principal causa. Ataques violentos. Cadas Aplastamientos Golpe directo Desaceleracin Onda expansiva (El cinturn de seguridad protege pero tambin puede producir lesiones como las claviculares) Lo que nos interesa en un trauma cerrado: Lesiones de pared torcica: generalmente no comprometen la vida excepto las que tiene trax flotante, inestable o volet costal, que es la fractura de ms de 3 costillas, pero que tienen en su longitud 2 o ms trazos fracturarios. La luxacin esternoclavicular posterior es factor de riesgo porque puede llegar al mediastino. Las costillas que se fracturan ms frecuentemente son el 5to par, mas en adultos y en ancianos por la osteoporosis. La primera y segunda costilla no se fracturan fcilmente y si lo hacen pueden provocar lesin de aorta, bronquios, 90% produce lesiones traqueobronquiales, lesin de subclavia, neumotrax, la mortalidad es de un 30%. Si se fracturas las costillas flotantes hay que sospechas de trauma abdominal asociado, presente en un 30%. Fractura de clavcula se presenta con dolor y siempre est asociado a fracturas costales. El esternn es el huso ms duro por lo que su fractura requiere de un trauma intenso, es importante porque protege al corazn y los grandes vasos. La fractura escapular tambin requiere un mecanismo mayor pero no produce lesiones orgnicas importantes.

Lesiones pulmonares: las lesiones que necesitan hospitalizacin son: Neumotrax: el ms comn y la presin negativa cambia y el pulmn no puede expandirse. En la clnica hay timpanismo, no hay vibraciones vocales ni mormullo vesicular. Puede haber disnea. Puede solicitarse una placa de RX, Eco, TAC.

Hemotorax: nos interesa el masivo que se da por lesin aortica, del miocardio, del hilio pulmonar, del parnquima pulmonar, lesin de las arterias intercostales o de la mamaria interna. Contusin pulmonar: frecuente, se soluciona en 7 das. Se puede complicar a neumonas o dolor respiratorio agudo. Puede haber hematomas y desgarros del parnquima. Lesiones del parnquima: Lesiones traqueobronquiales: infrecuente, es una seccin o arrancamiento de la trquea o bronquios. Produce enfisema mediastinal, cervical, neumotrax hipertensin o normotensivos, bronquiectasias, lesin del parnquima. Es una lesin grave. Lesiones cardiovasculares: letales, 80% se mueren en el acto y del 20% restante solo el 10% llegan al hospital y el 5% sobreviven por el sangrado masivo. Los mecanismos ms frecuentes con la desaceleracin y aplastamiento. Lesin aortica: la ms letal 85% fallece. Los factores de riesgo son las personas mayores de 60 aos, los que se sientan en la parte frontal, los que no utilizan cinturn de seguridad. Lesin cardiaca: tambin tiene alta mortalidad. Las indicaciones para hacer un electrocardiograma a una persona con un trauma de trax son el dolor anterior, fractura esternal, hipotensin y taquicardia. Taponamiento cardiaco: acumulacin de sangre en el espacio pericardio, mayor 300 ml, el corazn no puede latir, la sangre regresa a la vena cava, distensin de la yugular, disminucin de los ruidos cardiacos e hipotensin. Cae el gasto cardiaco, la perfusin, isquemia. El tratamiento es la pericardiocentesis y se extrae el lquido.

Trauma abierto. Vara de acuerdo a la lesin, es menos comn que el cerrado. Se da por: Armas de fuego 10% Pualadas 9,5% Accidentes industriales Desarme de bombas Cadas. Empalamientos. 30% necesitan ciruga para resolverse, las heridas traqueobronquiales con las ms frecuentes 30%. La sesin diafragmtica puede variar y convertirse hasta en un 60%. Neumotrax a tensin: donde el pulmn colapsa porque entra el aire pero no puede salir. Lesin muy grave. Hemotorax masivos: por lesiones de grandes vasos. Lesiones pulmonares: son lesiones comunes, producidas por trauma directo, existe hemorragia, edema por 24 hrs que puede complicarse a una insuficiencia respiratoria con abscesos. Diagnostico: Antecedentes del trauma. Mecanismos de produccin La atencin primaria es importante. La atencin secundaria se dar en un hospital y mejor si es un centro de trauma. Tratamiento: En el lugar del accidente es el ABC, ahora se pone una P antes que es de protegerse. Si se lo est trasladando hay que mantener los signos vitales. En el centro hospitalario hay que hacer una nueva evaluacin. Diagnosticar las lesiones que no han sido tratadas de emergencia.

 Medidas teraputicas urgentes. El tratamiento definitivo tiene 3 posibilidades: Paciente con trauma cerrado, paciente agitado plido, lo que se hace es observar. Paciente con fractura o hemotorax, se hace una pleurocentesis y RX, si es moderado se coloca un sello de agua y se lo observa. Si sigue sangrando hay que entrar a quirfano para ver qu es lo que pasa. Ciruga mayor en caso de empalamiento, ruptura aortica, volet costal. Barotrauma: es la ruptura de los pulmones . CIRUGA II Dr.Loma PATOLOGA DEL MEDIASTINO Abril del 2013

El mediastino se encuentra ubicado en parte central de la cavidad torcica, y que divide en dos partes el trax (hemitorax izquierdo y derecho). El mediastino es ms o menos como un espacio virtual que inicia por arriba en la zona de la abertura torcica hasta la parte inferior que corresponde al diafragma, anteriormente se encuentra el esternn y posteriormente la columna vertebral, adems est limitada lateralmente por las pleuras mediastinicas. Se divide en zonas o regiones con fines descriptivos, mediante una lnea horizontal que parte de la parte inferior del manubrio esternal hasta la cuarta vertebra torcica. Mediastino superior Mediastino inferior: que su vez se subdivide en: 1. Mediastino anterior. 2. Mediastino medio. 3. Mediastino posterior. Actualmente ya no se considera esta lnea por lo tanto ya no hay mediastino superior e inferior, ahora se llama: Mediastino anterosuperior, se llama as por que las lesiones que afectaban al timo no solo afectaban al mediastino superior sino tambin al inferior en su parte anterior. Mediastino medio Mediastino posterior Otro tipo de divisin es la que toma como punto de referencia al corazn: Mediastino previsceral. Mediastino visceral. Mediastino postvisceral.

Mediastino anterosuperior: las estructuras que se encuentran en esta regin son el timo, trquea, el esfago, el cayado de la aorta con sus respectivas ramas, tejido linftico, adiposo, aerolar, algunas ramas del sistema simptico y de la columna cervicodorsal. Mediastino medio: el corazn, el pericardio, la trquea en su parte inferior torcica, la bifurcacin de la trquea, troncos principales de los bronquios, el hilio pulmonar y sus ganglios. Mediastino posterior: el esfago, conducto torcico, cigos, cadena simptica y los nervios intercostales que emergen de la columna vertebral. Entidades patolgicas: Tumores y quistes mediastinicos. Mediastinitis. Enfisema mediastinico. Sndrome de vena cava superior. TUMORES Y QUISTES. Tumores primarios: solo vamos a considerar estos, que son los que se originan de las estructuras propias del mediastino. Algunos los clasifican en malignos y benignos, otros de acuerdo a su evolucin clnica, otros de acuerdo a sus complicaciones, si presenta o no derrames. Finalmente los clasificaron de acuerdo a su localizacin topogrfica, de esta forma los dividieron en tres grandes grupos: TUMORES DEL MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR. Timoma: Tumores epiteliales. Tumores linfoides. Tumores mixtos. Tumor carcinoide. Tumor germinoma. No da mucha metstasis pero si se infiltran mucho, por lo que se los clasificaron en grados o estadios: Estadio I: cuando solo abarca el centro de la glndula y no la capsula. Estadio II: cuando infiltra la capsula y los tejidos adyacentes como la grasa, pleura y pericardio. Estadio III: con ganglios metatastasicos dentro de la cavidad torcica. Estadio IV: con ganglios y metstasis fuera de la cavidad torcica. Se lo descubre tardamente y el nico sntoma es el dolor. Tambin puede haber quistes en el timo, y son los que ms rpidamente se malignizan (19%). Linfomas: es primario (muchas veces se encuentran linfomas secundarios en el mediastino medio. Linfosarcoma. .. sarcoma. Linfoblastoma. Muy letal. Linfogranulomatosis. Crecimiento rpido, pueden llegar a ser masas voluminosas que pueden ser nicos o mltiples. Teratoma: tejido extrao al lugar de origen. Pueden ser qusticos y slidos que son ms frecuentes. Se encuentran ms frecuentes en este mediastino y le sigue el medio. Pedir alfafetoproteina. La caracterstica patognomnica de este tipo de tumores es la expectoracin de pelos y material sebceo. Tumores varios: carcinoma de hallazgo casual, es muy raro y est compuesto por clulas escamosas. No se sabe de donde aparece pero se piensa que puede ser dependiente del parnquima pulmonar que por diseminacin linfticas e ubica en el mediastino y se desarrollan ms rpidamente. Tambin estn los lipomas, xantomas, fibromas y mesoteliomas.

TUMORES DEL MEDIASTINO MEDIO. Los ms comunes son los linfomas y quistes. Quistes: Quiste pericardio o celomico, pleuropericardico, mesotelial.(60%) Es congnito, se origina por la mala fusin entre la membrana pleural y pericardica. La capsula es de tipo fibroconectivo. Quiste broncogenico: tambin congnito y se forma por la mala formacin del los bronquios. Puede estar paralelo al bronquio, hasta la trquea, pero ms frecuente se encuentra en la carina. Internamente est formado por epitelio respiratorio con secrecin mucosa, por lo que forma un quiste gigante y puede romperse. Se lo detecta tardamente. Es el que da ms tempranamente sintomatologa. Quiste entrico: se origina por una alteracin en la formacin del tubo digestivo. Hay una duplicacin del tejido en algn segmento que forman los quistes. Internamente est formado por la mucosas gstrica que puede llegar producir jugo gstrico, tiene como complicacin la ulcera y muchas veces se rompe y se pueden formar fistulas. Se descubre tardamente. Se ubica generalmente a nivel del esfago, inclusive puede formarse en la pared de este y se llama intermural. TUMORES DEL MEDIASTINO POSTERIOR. Tumores neurogenicos: son los ms frecuentes (25%), se localizan en mediastino posterior ms frecuentemente. (8 a 10 variedades) Neurofibroma. Es el ms maligno, le menos frecuente y se convierte en neurosarcoma. Originado de los nervios intercostales. Neurolimoma. el ms frecuente, es duro, bien encapsulado y de color amarillento. Se origina de los nervios intercostales. Neurosarcoma. Neuroblastoma. Originario de la cadena simptica, tiene actividad hormonal. El mas malignos de los originados de la cadena simptica, es ms frecuente en nios. Secreta acido vanilvandelico Glaglioneuroma. Originario de la cadena simptica, tiene actividad hormonal. Ms frecuente en loa adultos. Paraganglioma. Originario de la cadena simptica, tiene actividad hormonal. Secreta catecolaminas por lo que puede ocasionar HTA en jvenes, distencin abdominal, anorexia y prdida de peso. Son silenciosos, asintomticos y aparecen en la edad adulta.

Tumores secundarios (metstasis) CLNICA: En primer lugar son asintomticos, producto de hallazgos casuales. Cuando aparecen sntomas es porque hay compromiso de estructuras adyacentes y por compresin. Tos. Dolor. Dependiendo del tipo de tumor., puede ser retroesternal, costal o en la espalda. Los tumores ms avanzados dan sntomas especficos como ronquera, disfona, disfagia, disnea. Cuando el cuadro est muy avanzado aparecen sndromes como: sndrome de Horner (por compromiso nervioso), sndrome de vena Cava superior, es irreversible y sospecha de alta malignidad. DIAGNOSTICO:

Historia clnica: valoracin. Anlisis clnico de los sntomas y correlacionarlos con la localizacin. (EJ: paciente con tos, dolor importante en la regin costal posterior y que se irradia a la parte anterior: probablemente TU neurogenico. EJ2: dolor en la regin retroesternal, ronquera, disfona, disnea: problema en el mediastino medio porque est comprometiendo el nervio larngeo recurrente). El diagnostico final se realiza con ayuda de exmenes complementarios. RX frontal y lateral. Fluroscopia. Endoscopia bronquial o esofgica. ECO. Mediastinostomias. Neumomediastinostomia. Angiografas. Centellografia. Biopsias por puncin. RNM TAC Reconstruccin espacial Toracotoma exploradora. Biopsia directa de ganglios. CONDUCTA TERAPUTICA: tomar en cuenta tres aspectos: Tipo histolgico: Ej TU de timo de tipo germinoma, sensible a la radioterapia. TU linfoma (biopsia de ganglio infartado en la regin supraclavicular). Magnitud, volumen y crecimiento del tumor: Ej linfoma un solo ndulo pequeo se hace la extirpacin de este. Cuando es multinodular con adherencias a tejidos adyacentes e invasivo, se hace radioterapia. Todos los tumores deben ser extirpados porque pueden convertirse en malignos. Grado de infiltracin: En el caso de un timoma con metstasis intra toracica o extra torcica no se extirpan, solo se opera en estadios I y II y muy rara vez III. Se puede valorar la malignidad de un tumor por el crecimiento rpido y se lo evala a travs de RX, se confirma mediante las caractersticas radiologicas CIRUGA II Dr. Lizarraga EMPIEMA AGUDO Y CRNICO EMPIEMA PLEURAL FACTORES PREDISPONENTES Inmunodepresion Diabetes Mellitus Alcoholismos Enfermedades cardiacas Enfermedades obstructivas crnicas Neoplasias Abril del 2013

 Neumona ETIOLOGIA Gran +, -, anaerobios o aerobios Grmenes ms frecuentes Gram +: neumona) Staphilococo y Neumococo (son los que comnmente producen

La primera causa para que haya un empiema pleural es una neumona producida por algn germen. ETAPAS: son 3 1. Etapa exudativa Es un exudado con bacterias. Se presenta por complicacin de una neumona. Este exudado se convierte en un empiema. El drenaje completo en esta etapa es fcil de realizar debido a la densidad del lquido. Este periodo tiene una duracin de 1 a 2 semanas 2. Etapa Fribropurulenta Se presenta entre la 3ra y 4ta semana. Hay aumento del derrame purulento, as como un gran nmero de grmenes y PMN, adems de depsitos de fibrina sobre la superficie pleural que limita expansin pulmonar. Tambin se forman adherencias y tabicaciones, las cuales son importantes en las radiografas ya que nos permite diferenciar de un derrame simple o trasudado. 3. Etapa de organizacin: - Temprana Se la considera a partir de la 6ta semana Hay acumulacin creciente de fibrina, que forma un caparazn que atrapa el pulmn. Tambin se ve un aumento de los capilares y fibroblastos adems de fibras colgenas. Este aun puede ser liberado de forma quirrgica o por toracoscopa. Tarda

Hay aumento de fibrosis con adherencias firmes que atrapan el pulmn: paquipleurtis. Ambas pleuras estn adheridas gracias a la fibrosis. Este tejido fibrtico producir contraccin de todo el hemitrax afectado con desviacin del mediastino, elevacin del diafragma y retraccin de los vasos intercostales del lado afectado. P.e. si el empiema se presento en pulmn derecho, este lado jalara el mediastino y diafragma, provocando en el paciente un sndrome restrictivo que provocara insuficiencia respiratoria En esta etapa se realiza decorticacin DIAGNOSTICO CLINICO:

Mtodos no invasivos: Placa de Rx, ecografa y TAC Invasivos: puncin pleural y toracotoma ANMNESIS Historia de la enfermedad actual Enfermedades asociadas Sntomas Examen fsico torcico Examen general

Normalmente este cuadro se comporta como un sndrome de derrame pleural. HISTORIA CLINICA INSPECCION Disminucin de aplexion, amplexacion del pulmn afectado PALPACION Disminucin de las vibraciones vocales PERCUSION Matidez AUSCULTACION Abolicin o disminucin del murmullo vesicular (signo de derrame pleural) CLINICA Es importante identificar la etapa del empiema. Por lo tanto se pedirn exmenes complementarios como Gram, hemograma, NUS, creatinina, si hay leucocitosis, si se trata de una patologa aguda, para evualuar funcin renal, y glicemia RADIOGRAFIA Normal: 15 ml de liquido pleural Si se tienen entre 100 a 300 cc de cualquier tipo de solucin que ocupe cavidad pleural, se evidenciara en la radiografa la desaparicin de los senos costodiafragmaticos.

Entre 500 y 1000 ml se ver, adems del borramiento de los senos costodiafragmaticos, la curva de Damoiseau

Empiema pleural tabicado

NEUMOPATIAS Y ABSCESOS Puede ocurrir que una neumona ocasiona un derrame paraneumonico que posteriormente progresara a un empiema. De la misma forma pueden presentarse abscesos, delimitados los cuales pueden drenar a la cavidad pleural Es importante diferenciar entre un derrame pleural por trasudado y un derrame pleural por exudado que es el empiema pleural.

En una radiografa, los empiemas se observan con una imagen bien delimitada entre el lquido y pulmn.

ECOGRAFIA Otro mtodo de diagnostico no invasivo es la ecografa, el cual no es muy utilizado en empiema TAC Este mtodo nos permite diferenciar las lesiones parenquimatosas, pleurales y de mediastino. Tambin permite guiar puncin y evaluar tubos colocados previamente. Detecta tabicados mltiples, derrames, colecciones subdiafragmaticas o parenquimatosas.

Empiema pleural tabicado

PUNCION PLEURAL O TORACOCENTESIS

Mtodo de diagnostico muy importante ya que nos permite identificar si se trata de un derrame pleural exudado o trasudado. Si empiema, se realiza examen citoqumico, tincin gran, cultivo y antibiograma. Este nos da resultado a los tres o cuatro das. Toracocentesis diagnostica

Identifica el tipo de derrame pleural. Si se trata de un exudado: hay grmenes, PMN, piocitos, pH menor a 7.2, protenas mayor a 3.5 g/ml, glucosa menor a 40, la DHL elevada La puncin se la realiza a nivel del ngulo inferior de la escapula Toracocentesis

TRATAMIENTO Si se encuentra la primera etapa, una puncin pleural nos permitir drenar por completo el derrame pleural. Adems de la administracin de antibiticos Pero si en dos o tres das no drena, se debe realizar una decorticacin o toracoscopa En la segunda fase el drenaje puede ser inefectivo, debido al atrapamiento pulmonar y a las formaciones de cavidades tabicadas. Si el drenaje no fue suficientemente efectivo durante las primeras 48 a 72 horas, debe tomarse medidas ms agresivas. Hay otra forma de tratar a estos pacientes. Los fibrinolticos (estreptokinasa) se utilizan en una dosis de 250 000 U en una solucin 100 ml de solucin fisiolgica. Se administra en 12 horas a travs del tubo de pleurotoma. Se pone al paciente en posicin diferente para que el fibrinoltico destruya por lisis los taquicamientos, y para que posteriormente puede drenarse la pus totalmente. Otra opcin es la toracotoma, para separar ambas pleuras. VIDIOTORASCOCOPIA Es muy efectivo y bien tolerado en pacientes aosos. Permite el debridamiento de las adherencias y la apertura de los derrames bloqueados, las extirpaciones de las capas fibrinopurulentas depositadas sobre los pulmones. Hay buena evolucin, y los drenajes suelen retirarse a los 3 a 5 das. Permite una mejor visualizacin de todas las cavidades pleurales, con menor agresin de la pared, y menor dolor posoperatorio. Debido a que pueda producirse un sangrado por la separacin de ambas pleuras cuando el empiema ya se encuentra en una tercera etapa tarda, se realiza la extraccin del pulmn con las pleuras TRATAMIENTO: ANTIBIOTICO Se cubre tanto gran +, - y anaeorobios

Cefalosporina de 3ra generacin Clindamicina Para Metronidazol anaerobio Amikacina (para Gram -) s

CIRUGA II Dr. Loma MARCAPASOS CARDIACOS

Abril del 2013

Hay tambin marcapasos para el estomago y le cerebro. 1959-1960: se crean los primeros marcapasos que se podan colocar ala corazn. Al principio era un arma de doble filo, por lo que muchos no queran colocarse uno de ellos, ya que aceleraban la muerte (porque el marcapasos tena una frecuencia superior a la del corazn). Han ido mejorando desde el punto de vista morfolgico y funcional con el pasar de los aos. Es un dispositivo electrnico pequeo que estimula al corazn en forma artificial y que desencadena la contraccin ventricular, es decir extrnseca, evitando una frecuencia baja o bradicardia (objetivo).el marcapasos no sirve para regular el ritmo sino para mejorar la frecuencia. Est compuesto por dos partes: Generador: que tiene una: fuente de energa: antiguamente se utilizaba desde el cadmio (duraba 2 a 2 aos y medio), nquel (3 aos), plutonio (1mm 2 hace durar el marcapasos 80 aos, pero sensible a grandes temperaturas, tena que ser controlado por el servicio nuclear pues es una carga atmica) y hierro galvnico. Ac se coloca a pacientes a partir de los 12 aos en cambio en Europa solo a pacientes con ateroesclerosis y a partir de los 60 aos. Crearon tambin marcapasos recargables, mediante un enchufe pero tampoco dio mucho resultado porque los pacientes muchas veces se olvidaban de cargarlos. Actualmente los marcapasos son de yoduro de litio y tiene una duracin de 8 a 10 aos. circuito electrnico: antes solo era para mejorar la frecuencia cardiaca, hoy en da se ha convertido en el cerebro del generador y se encarga de cambiar y controlar todos los parmetros elctricos del generador que son la frecuencia cardiaca, la amplitud de la onda Q, la sensibilidad de la onda R, el periodo refractario de la onda R, la modalidad de funcionamiento del ndulo, el cambio del generador de bipolar a unipolar. Entonces tiene como 10 parmetros elctricos que se pueden cambiar de acuerdo a la necesidad del paciente. Conductor Tambin se han creado otros aparatos como el desfibrilador.

Hoy en da se puede tratar a pacientes con una gran insuficiencia cardiaca a travs de estos marcapasos con la terapia de resincronizacion biventricular. Por lo tanto hoy en da hay marcapasos antibradicardicos y tambin antitaquicardicos que evita la taquicardia paroxstica que puede llevar a la muerte por una fibrilacin, detecta la taquicardia le da un toque elctrico y lo convierte en una frecuencia normal (marcapasiologos). Marcapasos antibradicardicos Son los ms comunes y los que existen en nuestro pas. Esta formado como ya mencionamos por un generador y un conductor. Actualmente los marcapasos tienen electrodo catteres que van del generador al pex del corazn, tiene cuatro partes: En la punta esta los electrodos positivo y negativo. Electrodo endocardico, intracardiacos o transvenosos. Hay electrodos unipolares y bipolares. Haya electrodos que se aseguran directamente el miocardio y tiene la forma de sacacorchos, ahora se llaman epimiocardicos. Se clasifican en dos de acuerdo a su modo de funcionamiento o al generador: Marcapasos asincrnico: estimula al corazn independientemente, es de los primeros que aparecieron y por eso el corazn se paraba porque no est sincronizado con el corazn. A algunos tambin los llaman competitivos.

Unicamerales: AOO.Estimulacin auricular asincrnica (no sensa la aurcula. Estimula la aurcula independientemente de la frecuencia espontnea del paciente. Parmetros a programar son la frecuencia y la intensidad auricular. VOO. Estimulacin ventricular asincrnica (no sensa el ventrculo. Estimula el ventrculo independientemente de la frecuencia espontnea del paciente. Los parmetros a programar son la frecuencia y la intensidad ventricular. Bicamerales: DOO.Estimulacin auricular y ventricular (no sensa ni la aurcula ni el ventrculo. Estimula la aurcula y el ventrculo independientemente de la frecuencia auricular y ventricular espontnea del paciente. Los parmetros a programar son las frecuencias auricular y ventricular (iguales), las intensidades auricular y ventricular y el intervalo A-V.
Marcapasos sincrnico: o no competitivos esta sincronizado con la actividad intrnseca de ventrculo o de la aurcula. Solo funciona cuando el corazn no funciona, si capta que el corazn est funcionando no tiene porque estimular. Tambin se llaman marcapasos de demanda o centinela porque solo est controlando al corazn. Cuando el corazn Produce ondas de corriente elctrica (despolarizacin) este marcapasos lo capta y no funciona. Puede funcionar en dos modalidades, una sabiendo que el ventrculo se est contrayendo es inhibido por el mismo corazn. Entonces de regula el marcapasos por ejemplo a 60 eso quiere decir que tiene que controlar que el corazn lata a esta frecuencia, si el corazn est a menos de 60, si no capta en un segundo la corriente del ventrculo empieza a funcionar. El marcapasos tiene una espcula estimula y desencadena la contraccin.

Hay otro marcapaso que se llama de factura, donde el mismo corazn lo estimula, entonces se contrae el ventrculo y lo hace el marcapaso. Este acompaa al ventrculo. En Nueva York la ASPE estableci el cdigo de funcionamiento de los marcapasos para que exista un lenguaje comn: La primera columna es CE que quiere decir cnula estimulada, o sea como va estimular el marcapasos. La segunda columna es CD, cnula detectada, como es que el marcapasos detecta la contraccin del ventrculo o aurcula. La tercera el Medio de estimulacin o forma de inhibicin o de deteccin, si el marcapasos es inhibido o disparado (IT).

Smbolos. Segn el cdigo NASPE/BCG (North American Society of Pacing and Electrophisiology / British Pacing Group): La primera letra identifica la cmara o cmaras donde es entregado el estmulo, pudiendo ser A si es el de la aurcula, V si es el del ventrculo o D (dual) si son ambas. La segunda letra describe donde sensa el marcapasos, pudiendo ser A para auricular, V para ventricular, D dual ambas cmaras u O si no hay sensado La tercera letra mecanismo de accin. La respuesta al sensado puede ser inhibicin, disparo, ambas o ninguna. O: Asincrnico: el marcapasos acta independientemente de la actividad elctrica del paciente. I: Inhibido: el marcapasos no estimula si la frecuencia del paciente es superior a la programada. T: Sensado: El marcapasos es estimulado por la seal detectada. D: inhibido y sensado.
Unicamerales AAI. Estimulacin auricular a demanda inhibida por seales auriculares (sensa y estimula aurcula).Si la frecuencia auricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin del marcapasos Los parmetros a programar son la frecuencia, sensibilidad e intensidad auriculares. VVI. El marcapasos sensa la actividad elctrica ventricular y slo estimula cuando la frecuencia ventricular cae por debajo de la programada. El estmulo del marcapasos se visualiza en el monitor como una espcula recta delante del QRS, que suele ser ancho con morfologa de bloqueo de rama (ya que el estmulo se inicia en el electrodo epicrdico y debe transmitirse a travs del tejido miocrdico hasta el Haz de Hiss y sus ramas). Bicamerales : VDD. Estimulacin ventricular. Sensa en aurcula y si transcurrido un intervalo aurculo-ventricular programado, no se ha producido onda ventricular, estimula el ventrculo. Los parmetros que se programan son la sensibilidad auricular y ventricular la frecuencia y la intensidad ventricular y el intervalo A-V. DVI. Estimulacin auricular asincrnica y ventricular sincrnica, estimula la aurcula sin sensar en ella y sensa y estimula el ventrculo. Estimula la aurcula independientemente de la frecuencia auricular del paciente. Sensa en ventrculo y lo estimula si el intervalo A-V del paciente es ms largo del programado o la frecuencia ventricular del paciente es menor de la programada. Los parmetros a programar son la frecuencia y la intensidad auricular, el intervalo A-V, la frecuencia la sensibilidad y la intensidad ventricular. DDI: Estimulacin auricular y ventricular, sin sincrona aurculo-ventricular, sensa en aurcula y en ventrculo. Si la frecuencia auricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe

la estimulacin auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontneo no produce estimulacin ventricular, tras pasar el intervalo aurculoventricular programado. Los parmetros a programar son la frecuencia auricular, sensibilidad auricular, intensidad auricular, frecuencia ventricular (la misma que la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad ventricular, intervalo aurculoventricular. DDD: Estimulacin auricular y ventricular sincrnica con sincrona aurculo-ventricular. Sensa en aurcula y en ventrculo. Si la frecuencia auricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontneo produce, despus del intervalo aurculo-ventricular programado la estimulacin ventricular. Los parmetros a programar son frecuencia auricular, sensibilidad auricular, intensidad aurcula, frecuencia ventricular (la misma que la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad ventricular, intervalo aurculo-ventricular. En teora, la estimulacin bicameral tendr un rendimiento hemodinmico mayor que la unicameral, puesto que es capaz de coordinar la contraccin auricular y ventricular, mejorando el llenado del ventrculo. En esta modalidad DDD la respuesta del marcapasos depende del ritmo subyacente: En caso de que la conduccin A-V este conservada pero con una frecuencia auricular baja, el marcapasos slo estimula aurcula permitiendo cuando cae por debajo de una frecuencia preprogramada posteriormente una conduccin AV normal y la produccin de un QRS normal. El trazado del monitor ser una espcula seguida de una onda P y despus un QRS normal. En caso de existir bloqueo AV con una frecuencia auricular normal, el marcapasos sensa la frecuencia de la aurcula y estimula `posteriormente el ventrculo con un retraso de 70-240 mseg (PR programable en el generador).El trazado del monitor ser similar a la modalidad VVI (espcula seguida de QRS ancho). Si existe bloqueo AV con una frecuencia auricular baja, se estimular primero la aurcula despus de un periodo de 70-240 mseg. Programable el ventrculo. En el trazado del monitor aparecer una espcula seguida de una onda P y despus una segunda espcula seguida de un QRS ancho. Otras funciones: Se programa el marcapasos con estimulacin auricular a frecuencias ms altas que la del paciente con el fin de suprimir una taquicardia supreventricular por reentrada. Los marcapasos pueden conseguir frecuencias de hasta 800 lpm. Tambin se invento un sistema para aumentar la frecuencia cardiaca mediante el movimiento del paciente (acelermetro), se llama frecuencia adaptativa y tiene la letra R en el cdigo. Gracias a la telemetra se controla los marcapasos que ya estn registrados. El DD es el mejor desde un punto de vista fisiolgico. Indicaciones del marcapaso: Toso paciente que tiene trastornos de conduccin, que son sintomticos e irreversibles. Tenemos que especificar qu tipo de problema tiene para saber que modalidad colocar. La eleccin del marcapaso adecuando para cada paciente se hace mediante exmenes complementarios como el ECG, Holter(electrocardiograma dinmico que el paciente tiene durante 24 a 48 hrs para investigar qu tipo de problema tiene el paciente) , ergometra (controla el sistema de conduccin en ejercicio), ecocardiografa (evala la funcin miocrdica, si es mala el ideal es el DD y si tiene insuficiencia cronotrpica aumentamos R) y estudio electrofisiolgico (tiempo en que pasa el estimulo desde la aurcula hasta el ventrculo. Se coloca AI en pacientes que tiene problemas en el ndulo sinusal. BOO (asincrnicos) est indicado a pacientes que son susceptibles a interferencias, alteraciones electromagnticas.

DDD en pacientes que necesiten sincronizacin de la aurcula y ventrculo. Esta contraindica en pacientes con fibrilacin o arritmias ventriculares refractarias al tratamiento, o en pacientes que tiene una megaauricula derecha y no hay corriente elctrica. Colocacin del marcapaso. Se puede colocar mediante dos procedimientos: Procedimiento endocardico: colocar un catter mediante una vena (baslica, ceflica o la yugular) y se llega en la aurigual derecha y por esta se impacta en le pex o ventrculo derecho. Transtoracico: o miocardio o epicardio, se abre el trax y se implanta mediante el tirabuzn. Las complicaciones de estos procedimientos quirrgicos son: Desplazamiento del dispositivo, en el procedimiento endocardio. Arritmias cardiacas. En el transtoracico podemos provocar atelectasia y hemorragias. Para controlar un marcapasos en caso de que algo salga mal hay que pedir: Rayos X ECG: se debe buscar la espcula. telemetra Hay corrientes que pueden intervenir en el marcapasos como: fibrilador. Cobaltoterapia. Electrobisturi. Electrocauterio. RNM CIRUGA II Dr. Pelaez PATOLOGA DEL PERICARDIO El pericardio tiene varias caractersticas: Tiene ligamentos de sostn que estn relacionados con la columna vertebral, diafragma, apndice xifoides, esternn y grandes vasos. Histolgicamente el corazn se comprende de 3 capas: El pericardio: se divide a su vez en un pericardio visceral o epicardio y en uno parietal, entre los dos est el espacio pericardico que contiene un lquido. El pericardio est formado por mesotelio, clulas mesoteliales especializadas, tejido conectivo. Este mesotelio tiene microvellosidades que hace que se absorba el lquido pericardico que en personas normales est entre 30 a 50 ml. Miocardio: musculo estriado que hace que se hipertrofie cuando se somete a fuerzas. Endocardio: tambin es mesotelio, es un endotelio liso modificable. Pericardio. Su funcin principal es la de proteccin, tambin el liquido aminora la friccin entre el corazn y los rganos vecino. Evita el movimiento con los cambios de postura gracias a los ligamentos que tiene.es una barrera importante contra infecciones gracias al tejido fibroblastico. Existe una ausencia congnita del pericardio e incluso nosotros podemos producir esta ausencia y se ha visto que esta no produce manifestaciones clnicas. Limita la distencin del corazn ya que el parietal no es elstico y en esta tambin se encuentran los filetes nerviosos en su porcin anterior. Ayuda a un acoplamiento dinmico del corazn, hace que las aurculas y los ventrculos latan juntos. Patologa del pericardio. Abril del 2013

Pericarditis: no es ms que la inflamacin del pericardio que puede ser aguda o crnica. Hay varias causas como las traumaticas, infecciosas, asociada a enfermedades congnitas, a enfermedades cardiacas, a quistes congnitos, etc. Entre las causas infecciosas las ms comunes son las virales como coxaquie A y B, la causa tuberculosa en nuestro medio tambin es muy importante. Los pacientes con insuficiencia renal tambin hacen pericarditis, y es interesante ver como despus de que se someten a dilisis mejoran. Las enfermedades del colgeno tambin producen pericarditis. El pericardio tambin puede estar afectado por canceres del trax, como el cncer de mama en las mujeres y de pulmn en los varones, tambin puede haber cncer primario en pericardio pero es muy raro. La pericarditis se presenta con dolor realmente intenso, de aparicin progresiva y est localizado centralmente. Es opresivo que generalmente no se irradia y si lo hace es hacia la espalda. Atena cuando el paciente est en posicin mahometana y con el reposo. El dolor es tan intenso que el paciente presenta inspiracin superficial. Pueden existir alzas trmicas en el caso de que sea infecciosa. Algo que es caracterstico es el frote pericardico que se da por la sstole auricular, sstole ventricular y la fase de llenado rpido ventricular en distole. Generalmente se acompaa de derrame. Los exmenes complementarios que podemos solicitar son: RX de torax, que aunque no nos sirva mucho la pedimos ECocardiograma, es el mejor estudio para el corazn porque ve volmenes, presiones, masas, liquido. VES puede estar elevada en caso de infeccin, por lo que pediremos un hemograma. ECG: la pericarditis presenta 4 fases en el ECG: primera fase es la elevacin del segmento ST que se da a las horas, la fase 2 es cuando el segmento ST se normaliza pero aparece un aplanamiento de la onda T. la fase 3 donde la onda T esta invertida y la fase 4 donde la onda T se normaliza. Puede pasar de 2 a 3 semanas para que aparezcan estos cambios o puede tratarse de un proceso agudo. La pericarditis se limita sola por lo que es reposos es muy importante. Se debe dar un tratamiento especfico a cada causa. Algo importante es el control del dolor ya que este es intenso y puede no ceder con AINEs para lo que se debe usar opiodes y si no sede con esto hay que hacer bloqueo de los nervios. Derrame pericardico: es la acumulacin de lquido en el espacio pericardico. Las causas son las mismas de la pericarditis. La gravedad depende del volumen, de la rapidez de acumulacin. Se manifiesta con dolor que puede ser de aparicin progresiva o sbita dependiendo de la evolucin, localizacin central, de intensidad leve a moderada, es opresivo y generalmente no se irradia o lo hace a la espalda y atena con el reposo. El lquido no transmite los sonidos por lo que al examen clnico los ruidos cardiacos estn ausentes. Hay distensin que puede afectar a los pulmones y producir estertores pulmonares. En la radiografa se puede observar el signo de la botella (mayor a 300ml) que hace que se pierdan los bordes de la aorta, de la arteria pulmonar. En el ECG tambin hay aplanamiento de la onda T y disminucin inespecfica del voltaje del complejo QRS. Generalmente no requiere tratamiento por que no tiene repercusin hemodinmica. La pericardiosentesis alivia cualquier sntoma. Taponamiento cardiaco: se produce cuando la acumulacin de lquido en el pericardio es tanta que no deja que el corazn se dilate. Haya un incremento de la presin intrapericardica de tal forma que

el corazn no puede realizar sus funciones. Los mecanismos compensatorios de corazn para evitar que el gasto cardiaco disminuya son la taquicardia. No se pulso paradjico aparece y en inspiracin no se puede palpar el pulso. Si esto sigue aparece la triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y disminucin de los ruidos cardiacos (cuando hay un derrame pericardico mayor a 300 ml) El tratamiento es la pericardiosentesis. Video 1 A nivel de la apfisis xifoides se introduce una aguja con una inclinacin de 30 a 45 grados con direccin al hombro izquierdo. Generalmente es una jeringa de 20ml. Si sale sangre, esta coagula y si late es porque entramos al ventrculo. Haya que evitar introducir aire. Se puede instalar una vlvula de tres vas para que el lquido poco a poco vaya drenando.

Si fallara este procedimiento se puede hacer un drenaje con un tubo mayor de forma endoscpica o a travs de la ciruga que se denomina ventana pericardica que consiste en hacer una ventana en el pericardio de forma oval para eliminar el liquido mediante una sonda sobre todo cuando hay pus o sangre coagulada.

Pericarditis constrictiva: se produce por una fibrosis del pericardio a consecuencia de todas las anteriores. El corazn no puede funcionar, hay una restriccin sobretodo diastlica que generalmente es simtrica o global. La clnica es similar son pacientes que se fatigan rpido, presentan disnea de esfuerzo, se presenta el signo de kussmaul que es la ingurgitacin yugular en la inspiracin. Hepatomegalia, hipotensin, hipoproteinemia por la congestin venosa a nivel intestinal y disminuye la absorcin de protenas, hay datos de acitis, 50% pueden hacer fibrilacin auricular, 50% presenta calcificaciones en el pericardio. El mejor estudio es la TAC o la RNM. el tratamiento es la pericardiotomia donde se elimina el pericardio. Todas se relacionan entre si y una es consecuencia de la otra.

CIRUGA II Dr: Lizarraga

Abril del 2013

CIRCULACIN EXTRACORPOREA

Consiste en conectar el corazn a una mquina para que esta la remplace durante una ciruga, para el corazn, lo vaca y evita que se lesione. La muerte sbita no traumtica se produce por 4 arritmias: Taquicradia ventricular. Fibrilacin ventricular. Actividad elctrica sin pulso. Asistolia. Permite para el corazn con un mnimo de dao tisular, para lo cual se utilizan soluciones denominadas cardiplejias, que estn hechas en base a potasio, su efecto dura entre 20 a 30 min. Existen distintos tipos: Oxigenador de capa fina. Oxigenador de burbuja. Bomba impulsadora. La conexin se hace entre las venas Cavas por un lado, y la aorta por el otro (como en el dibujo). PERFUSIN EN CIRCULACIN EXTRACORPREA: Al inicio del circuito se llena con solucin salina. Existe un intercambiador de calor que pasa a frio como lo que disminuye el metabolismo y el consumo de oxigeno. ESTABLECIMIENTO DE LA CIRCULACIN ESTRACORPOREA: Corazn parado, vacio y protegido de isquemia. Preparacin de los tubos que forman el circuito. Esternotomia: heparinizar con 400000 UI o 13 mg por kg peso. Se instala uno de los tubos entre la aorta ascendente y el cayado (por encima de las coronarias) para instaurar la sangre que proviene del aparato.

El otro tubo se coloca en la orejuela de la aurcula derecha, que drena la sangre que llega al aparato. Una vez que se vaca el corazn, se lo para aplicando la solucin por las coronarias. El corazn se para en distole. (cardioplegia anterograda). Se puede tambin aplicar la solucin en el seno coronario a lo que se denomina cardioplegia retrograda, esto se realiza e pacientes con cardiopata coronaria.

CIRUGA II Abril del 2013 Dr. Pelaez CIRUGA EN INSUFICIENCIA CORONARIA CIRCULACIN CORONARIA las primeras ramas de la aorta son las coronaria: Coronaria izquierda: se continua como la circunfleja y emite la rama descendente anterior izquierda. La arteria circunfleja se continua con la marginal izquierda u obtusa. Coronaria drecha : irriga toda la pared anterior, posterior y lateral derecha del corazon. Emite la rama marginal aguda drecha que va a la parte posterior como la arteria descendente posterior.

Insuficiencia coronaria: es el desequilibrio entre la oferta

y la demanda de oxigeno a nivel del musculo cardiaco. El circuito coronario tiene un sistema de conduccin que son las arterias coronarias epicardicas y tambin tiene un sistema de resistencia que son vasos y arteriolas de hasta 400 micrmetros que son las encargadas de la regulacin. Factores que regulan el consumo de oxigeno por el miocardio: Tensin de la pared: al dilatarse mucho consume ms oxigeno. La contractibilidad: cada vez que se contrae el musculo cardiaco se consume oxigeno, por lo que en una hipertrofia habr ms consumo de oxigeno. Frecuencia cardiaca: en una taquicardia hay mas consumo de oxigeno. Sin embargo la alteracin bsica est dada en el flujo coronario, la insuficiencia coronaria se debe a una insuficiencia en el flujo coronario y la causa ms comn de esta es la ateroesclerosis. Ateroesclerosis

Es la formacin de placa ateromatosa dentro de un vaso. La ateroesclerosis siempre comienza con una erosin de la capa, hay una agregacin de lpidos y comienza el mecanismo infamatorio que se acompaa de una activacin de la coagulacin que hace que haya mayor agregacin plaquetaria, mayor quimiotaxis, mayor inflamacin y la formacin del trombo que poco a poco se hace oclusivo y que en algn momento puede llegar a despertar los sntomas de la insuficiencia. Factores de riesgo: No Modificable: Edad: una paciente mayor de 70 aos tiene ms riesgo. Sexo: las mujeres gracias a los estrgenos tiene un factor protector que desparece o se iguala al varn cuando entra en el climaterio. Herencia: cuando una persona ha tenido un infarto su hijo tiene un riesgo mayor al 60% de tambin padecerlo. Modificables: Dieta: consumo excesivo de grasas saturadas o animales que tambin son factores de riesgo para el cncer. Tabaco: provoca una intoxicacin sistmica y tambin vasculitis. HTA: que puede ser controlada y disminuye el riesgo de padecer una insuficiencia coronaria. Estrs. Diabetes mellitus: que tambin puede ser controlado.

La ateroesclerosis se da frecuentemente al inicio de los troncos grandes, es un proceso progresivo que cuando llega a ocluir el 70% del vaso comienzan los signos y sntomas de la isquemia (angina) : Personalidad tipo A: persona competitiva, agresiva. Dolor supraesternal intenso y angustiante, lo refieren como unas sensacin de presin o ahogo que se desencadena casi siempre despus del ejercicio o cuando se ingieren alimentos. Se inicia en el precordio, se irradia hacia el cuello, va al hombro y a la parte interna del brazo y antebrazo y termina en los dos ltimos dedos de la mano. Clasificacin de la angina: Angina tpica o estable: Angina Prinzmetal: es un vaso espasmo. Angina inestable o progresiva: hay un dolor atpico con sntomas intensos. Diagnostico: Clnica es lo principal. ECG: en la isquemia inversin de la onda T. En el infarto hay elevacin de la Troponina, CFK, deshidrogenasa lctica y la fosfatasa alcalina. Arteriografa: es el mejor meto de diagnostico para la insuficiencia coronaria. El corazn para contrarrestar la oclusin se encarga de vasodilatar el vaso. Tratamiento mdico: todo paciente con angina debe comenzar con un tratamiento mdico: Antiagregantes plaquetarios, nitratos, beta bloqueantes, tromboliticos, etc. Tratamiento quirrgico: los objetivos son: Mejorar la sintomatologa (20% de los pacientes muere en su primer infarto, en un segundo infarto solo el 30% se salva). Mejorara la calidad de vida y el pronstico del paciente. Angioplastia: se ingresa con un catter pos la femoral hasta llegar a la arteria ocluida y se coloca un baln o un stent. Video 1 Primero se introduce una gua y con la ayuda de la arteriografa se ubica el lugar de la oclusin, luego se pasa un catter que tiene u baln en la parte distal que se distiende y distiende el endotelio y la placa ateromatosa. Actualmente adems de ingresa con un Stent o malla que se adhiere a la pared vascular y se queda pegado, que evita que vuelva a ocluirse

(Depende de cada paciente el tratamiento que se va seguir ya sea medico o quirrgico, cuando hay un solo sitio de obstruccin lo mejor es la angiplastia, en cambio si hay varios obstculos lo mejor es la revascularizacin). BYPASS

En la revascularizacin se hace un puente entre la arteria obstruida y la aorta, generalmente se utiliza la vena safena interna (extrada de algunos de los miembros inferiores), tambin se utiliza la mamaria interna que es una rama de subclavia. La radial tambin. Video 2: Se hace una estereotoma media para llegar al corazn y se instaura la circulacin extracorprea porque se hace un paro cardiaco con una solucin de citrato de potasio y magnesio que de bebe ser inyectada cada 30 a 40 minutos. Tambin se puede hacer cardioplejia con hielo estril que se colocad directamente al campo. (Se hace esto para evitar un infarto ya que es un corazn que tiene mucha demanda de oxigeno.) Tambin se hace el procedimiento con bomba activa que solo limita el lugar de la arteria (es ms difcil). Y se hace el bypass con las estructuras ya mencionadas. Microciruga (anastomosis menor a 2mm) El tratamiento del infarto actualmente es mediante tromboliticos. El catter puede producir ruptura o mbolos, sangrado como principales complicaciones de esta ciruga. Todos los paciente que entran a esta ciruga deben entra a una UTI para recibir cuidados especiales.

CIRUGA II DR Loma ANEURISMA DE AORTA

29 de Abril del 2013

Un aneurisma es una dilatacin local que se expande, pueden ser nicas o mltiples dependiendo de la enfermedad de base y es ms frecuente en hombres en una relacin de 3:1 con respecto a las mujeres, entre los 50 a 60 aos. CLASIFICACIN: 1.- forma: Fusiformes: es una dilatacin de toda la periferia del vaso. Saculares: es la dilatacin solo de un sector de la pared, y se debe a micosis o traumas directos.

2.- estructura de la pared: A. verdaderos: edotelio, capa media y advencticia. A. falsos: solo estn formados de adventicia, a veces ni siquiera eso y solo est formado por tejido fibroso. 3.- localizacin: Aorta ascendente y cayado: 5,5 % de los casos. Aorta descendente (desde la subclavia hasta 2 a 3 cm antes del diafragma) 12% de los casos. Entre este y el diafragma se presentan aneurisma en un 2,5%. Aorta abdominal: 80% de los casos. ETIOLOGA: Ateroesclerosis: mayor en la aorta abdominal. Sfilis o enfermedad sifiltica: mayor en la aorta ascendente, compromete a la vlvula y produce un soplo diastlico. Necrosis hstica de la media: mayor en la aorta torcica produce una destruccin completa de las fibras elsticas. Traumticas. Micosis: base infecciosa de la pared. Todos terminan destruyendo la tnica media (colgeno, fibras elsticas y musculo). Crecen de 4 a 5mm por ao. HTA tambin produce aneurisma, pero tiene que haber una patologa de base que provoca que no existe la suficiente resistencia de la pared frente al aumento de la presin. Entre 40 al 45 % de las personas con HTA presentan aneurismas. CLNICA Muchos casos son asintomticos por mucho tiempo, y el hallazgo es casual. Compresin de nervios y vasos vecinos. De acuerdo a la localizacin se presenta la sintomatologa. Enfermedad de base. Los que dan sintomatologa precoz son: los de la aorta ascendente por su relacin con los rganos vecinos y el cayado. Tos seca permanente. Dolor retroesternal. Disfona por compresin del larngeo recurrente izquierdo. Disnea. EXAMEN FSICO En el caso de aneurisma de aorta ascendente: A la inspeccin tenemos: Pulsaciones en la fosa supraesternal. Desviacin de la trquea. Ingurgitacin yugular. A la palpacin: Pulsaciones. Frmito sistlico (inclusive en las cartidas). Diferencia en la amplitud entre una radial y la otra (la derecha es menor). A la auscultacin: Soplo sistlico positivo y diastlico negativo.

Aorta descendente: Dolor punzante permanente que no mejora con cambios de posicin en la regin interescapular, por la erosin que provoca en el hueso. Expectoraciones hemoptpicas. Murmullo vesicular en hemitorax izquierdo disminuido. Estertores. Derrame, abolicin del murmullo vesicular. Aorta abdominal: generalmente es silencioso. Sensacin de palpitacin. Plenitud gstrica. Dolor en epigastrio que de traslada a la regin lumbar y genital (fase de expansin) Latidos expansivos en la regin periumbilical (palpacin). Masa blanda, depresible, no dolorosa, no desplazable, fijo a planos profundo (palpacin). En la bifurcacin se puede auscultar un soplo sistlico que no es panognomonico. Asociado a otras enfermedades perifricas como insuficiencia arterial perifrica. DIAGNOSTICO radiografa fluroscopia. Radiografa dinmica en fluroscopia. ECO transtoracica si es en el cayado y transesofagica si es abdominal. TAC, angioTAC, RNM. Arteroscopia. IVUS (ecografa intravscular) Reconstruccin espacial. En la radiografa frontal no se observan las lneas del psoas, hay clasificaciones alrededor del aneurisma y escoriaciones de las Vertebras(sifilitica).

Aorta descendente

COMPLICACIONES Hemorragias Trombosis Embolia de arterias perifricas Infecciones Fistulas arteriovenosas

TRATAMIENTO Extirpacin del aneurisma: prtesis artificial.

CIRUGA II PATOLOGA DEL SISTEMA VENOSO Bsicamente la patologa venosa est circunscrita a: Insuficiencia venosa crnica Varices de miembro inferior y miembro superior (raras) Trombosis venosa profunda

30 de Abril del 2013

Hay dos sistemas venosos importantes en miembro inf: Sist venosos de las safena interna y externa (sist venosos SUPERFICIAL), las venas satlites de las arterias en miembro inferior (sist venoso PROFUNDO),sist venoso perforante q tiene como funcin comunicar estos dos sistemas. Existen otro grupo de venas q son las comunicantes q comunican estos sistemas entre si (el superficial con el superficial y el profundo con el profundo). Todos estos sistemas estn provistos de las vlvulas ostiales. El sist venoso superficial solo drena el 10% de la sangre hacia el corazn y el sist venoso profundo drena el 90% de esta sangre esto es importante porque cuando hablemos de una ciruga (safenectomia) el retirar estas venas no radicara mayor importancia en el drenaje venoso. La safena interna tiene una parte inicial y una terminal, la parte inicial son las venas marginales (recogen la sangre del inicio de los dedos y el borde externo de la pierna) el calibre de la safena es de 4mm, en el momento de nacimiento y en la infancia posee entre 12 a 18 vlvulas y en la edad adulta algunas de estas van degenerando y quedan entre 4 a 8 vlvulas. El cayado de la safena interna (el sitio donde tiene comunicacin con la vena femoral) est a nivel del tringulo de escarpa, recibe diferentes afluentes q en una safenectomia debemos ligar. A nivel del cayado recibe 4 tributarias (frecuentes): 1. Circunfleja iliaca superficial. 2. Epigstrica superficial o subcutnea abdominal. 3. Pudendas externas superficiales.

4. Pudendas internas superficiales. Safena interna accesoria, vena dorsal del pene o del cltoris (inconstantes) La no ligadura de estas venas en el acto Qx puede producir un sangrado importante y en el post Qx produce grandes hematomas. Vena safena externa es una vena casi puramente muscular (recoge sangre principalmente del trceps sural) posee entre 8 y 15 valvulas ostiales (son raras las varices a este nivel). Quirrgicamente existe un riesgo en una safenectomia externa por lesin de un nervio safeno interno. Venas perforantes, atraviesan el sist profundo para conectarse con el sist superficial,(atraviesan la aponeurosis que divide los diferentes compartimentos a nivel de pierna y muslo), tenemos 8 venas perforantes (3 a nivel del muslo, 5 a nivel de pierna y 1inconstante a nivel del anillo de Hunter en la parte post de la rodilla). La funcin de las venas: acta como bomba musculovenosa donde la irrigacin en la vena va a facilitar la funcin muscular, termorreguladores (las venas superficiales), vasos de capacitancia y una funcin de intercambio capilar. Factores de riesgo para tener insuficiencia venosa y q nos produzca una varice Edad, a mayor edad mayor probabilidad d varices. Por encima de 50 se duplica. Sexo FEMENINO Herencia (lnea hereditaria primaria) Tipo de alimentacin, a predominio de carbohidratos. Obesidad La inactividad Embarazo, por compresin de vena cava, no permitiendo un adecuado flujo, permitiendo un aumento de presin en las venas inferiores y facilitando la formacin de varices, hemorroides, varices en labios mayores pero cuando da a luz todo vuelve a la normalidad

Factores de retorno venoso, existen dos componentes, uno q se opone al retorno venoso y otro q facilita el retorno venoso. Influencias centrifugas (factores que se oponen al retorno venoso) cuando predominan hay mayor probabilidad de q aparezcan las varices.

Gravedad, bipedestacin. Presin intra abdominal (embarazo, hay varices en ambos miembros, pero si es solo en un miembro ya es patolgico y podemos pensar en un tumor q obstruye un lado) Compresin externa (por tumores) Elasticidad, distensibilidad y colapsibilidad (porque son un almacn de sangre) Longitud de recorrido (personas de mayor altura)

Influencias centrpetas (factores q favorecen al retorno venoso) Vas a frontis (bomba cardiaca q en la distole chupa la sangre) factor fundamental. Aceleracin del flujo venoso dada por la venomotricidad (bomba musculovenosa), pulsaciones arteriales, la actividad muscular y la funcin valvular (5%). Vas a tergo (fuerza de propulsin por la cual la sangre llega a los capilares y es el primer impulso q lleva la sangre a}hacia las venas) Aplastamiento de la esponja plantar.

La insuficiencia venosa crnica afecta a 1 de cada 4 individuos, el uso de anticonceptivos orales est muy ligada a varices, hbitos de vida, deportes agresivos de contacto (futbol), exposicin al sol, baos con agua caliente porque produce vasodilatacin y estasis, tipo de profesin. VARICES, es una dilatacin de las venas irreversible, donde 2.5% tienden a hacer ulceras. Pueden ser congnitas o adquiridas, la IVP puede ser secundario a varices, como complicacin tenemos a la trombosis donde un trombo puede embolizarce, aumentarce, destruirse o tunelizarce. Embolo PARADOJICO: el que pasa del corazn derecho al izquierdo (requisito cinecuanum, comunicacin interventricular o interauricular) EXAMEN CLINICO, el px viene a consulta con pesadez, cansancio piernas, aumenta con el ortostatismo y el calor, alivia con el decbito, la marcha y el frio. Hiperestesia, calambres musculares, prurito que induce al rascado. Inspeccin:venas con varicosidades, edema, aumento en la pigmentacin de la piel, ulceras supramaleolares y varicoflebitis (inflamacin con dolor). Clasificacin de las varices: 1. Primarias o esenciales (por todos los factores antes mencionados) inicia como teleangectacias y formas en pincelada (alteracin de la microcirculacin) Luego aparecen las varices reticulares (dilatacin de las venas comunicantes) Despus aparece todo el trayecto varicoso de la safena externa.

2. Secundarias (grave) se debe a una causa y aparecen en forma agresiva, rpidamente progresiva. Etiologa: Varices del sndrome postrombotico o postflebitico del SVP Varices del embarazo Varices congnitas por anomalas anatmicas (fistulas arteriovenosas) Varices de esfuerzo y/o de origen traumtico (deformaciones del SVP por traumas) Cuando hay cogulos en el SVP la sangre opta por ir a travs de las perforantes hacia el SVS produciendo las varices, ah radica la importancia para decidir una intervencin Qx, ya q si est comprometido el SVP no se opera. Complicaciones: varicoflabitis, las ulceras, el pie varicoso (sobre todo en la regin supramaleolar), atrofia blanca (perdida de elasticidad por parte de la piel, esta se pega a los huesos) y varicorragia. TECNICAS DE PALPACION Palpacin de la pierna y comparar con la contra lateral. Realizar dorso flexin si dolor probable prueba de Homans (+). Palpacin del muslo, se palpa todo el trayecto de la safena interna. Prueba de Schwarts, exploracin de la insuficiencia valvular de las safenas al percutir (signo de la ola). Con el enfermo en bipedestacin se percute en un determinado segmento venoso dilatado y con la otra mano se percibe la onda generada en un segmento venoso inferior siendo indicativo de la incompetencia VALVULAR.

Prueba de Brodie Trendelenburg, se acuesta al Px, se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raz del miembro para conseguir la compresin de la safena interna en la proximidad de su desembocadura. Se le ordena al Px q se ponga de pie, se le quita el lazo. La vena se llena rpidamente de arriba abajo por reflujo, aqu existe una insuficiencia de la vlvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA. Llenado normal en segundos.

Prueba de Perthes, (venas perforantes) es una prueba dinmica, se realiza con el Px en pie y con las varices ingurgitadas. Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio fsico; caminar de un extremo a otro de la habitacin o realizar maniobras de contraccin muscular de los miembros inferiores, como elevacin de las puntas de los pies. En situacin normal, el ejercicio disminuye la presin en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales y aparece dolor.

Maniobra de Osler

Maniobra utilizada para detectar el endurecimiento de las arterias ante sospecha de pseudohipertencion; se palpa la arteria radial a la vez que se insufla el tensimetro y cuando se alcanza la cifra sistlica, la arteria dejara de pulsar pero se seguir palpando, lo cual indica una maniobra de Osler positiva.

METODOS DIAGNOSTICOS: Flebografa con o sin ligaduras escalonadas. Flebomanometria. Plestimografia. U.S.doppler color. Resonancia magntica nuclear (en sospecha de secundaria)

OPCIONES TERAPEUTICAS Cambios en el estilo de vida (uso de medias o vendajes compresivos) Flebotropos (diosmina mas hesperdina) Safenectomia y fleboextraccion, (lagadura de comunicantes, ligadura y seccin de perforantes incompetentes, suaponeuroticas Linton, Cockett, remplazos valvulares o segmentarios) Escleroterapia (inyeccin de sustancias esclerosantes) Tx con lser intraluminal

Grados de varices segn semiologa Grado I: edema maleolar, pigmentacin y varicosidades. Grado II: lo anterior mas induracin del celular subctaneo que permite pinzamiento digital. Puede haber ulceras pequeas. Grado III: induracin rgida que no permite plegar la piel. Ulceras de mayor tamao con eczema periculceroso. Grado IV: Ulceras crnicas en manguito, o varias confluentes, con fibrosis circunferencial. Complicada con infeccin y linforragia. Grado V: Presentan rigidez articular tibiotragalina. La bomba muscular es ineficaz.

CIRUGA II CIRUGA EN CARDIOPATA CONGNITA CIANTICA

Abril del 2013

Prevalencia ocurre en aproximadamente el 0.8% de los recin nacidos vivos. 2-3/1000 sern asintomticos durante el primer ao de vida. Diagnostico se establece a la semana de nacimiento en el 40-50%. FLUJO PULMONAR AUMENTADO Cianogenas: Conexin venosa pulmonar anormal. Transposicin de grandes vasos. Acianogenas: CIV, CIA, PCA FLUJO PULMONAR NORMAL Acianogenas: estenosis aortica, coartacin aortica, estenosis pulmonar. FLUJO PULMONAR DISMINUIDO Cianogenas: Tetralogia de fallot. Atresia Pulmonar. Atresia tricuspidea. Acianogenas: ninguna.

EL CORAZON COMO BOMBA DE PROPULSION

TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS

 Es una anomala comn cercana al 5%. La aorta nace del ventrculo derecho. Arteria pulmonar nace del ventrculo izquierdo Cortocircuito: CIA y/o CIV y puede existir PCA. Hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho

Sangre venosa -- Cavidades derechas -- Aorta -- Circulacin sistmica. Sangre oxigenada -- Cavidades izquierdas -- Arteria pulmonar -- Pulmon. Es necesario cortocircuito = VIDA * saturacin VD -- Hipertrofia por resistencia sistmica -- Insuficiencia con dilatacin progresiva. CUADRO CLINICO CIANOSIS universal desde el nacimiento INSUFICIENCIA CARDIACA Taquipnea Taquicardia Cardiomegalia Ritmo de galope Hepatomegalia congestiva Anascara. DEFORMIDAD PRECORDIAL por abombamiento secundario a la dilatacin de VD SOPLO por CIV estenosis pulmonar o PCA.

DIAGNOSTICO ECG Crecimiento biventricular Rx TORAX Cardiomegalia Hiperflujo pulmonar Arco medio excavado por nacimiento de arteria pulmonar del VI Pedculo vascular estrecho ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL Aproximacin para esternal en el eje corto a nivel de los grandes vasos pone en evidencia la di sposicin espacial de estos es contraria a la normal TRATAMIENTO Se administra infusin de prostaglandina E1 (0.01 - 0.20 microgramos/Kg/min) el conducto arterioso permeable. para mantener

Si el septum interventricular est intacto: se practica una septostomia. TECNICA DE RASHKIND: a travs de la vena safena se introduce un catter hasta la A1, dond e se infla un baln y se extrae hasta pasar a la AD para ampliar la CIA. Si persiste hipoxemia se crea un defecto septal auricular quirrgicamente (Blalock- Hanl on) o catter cuchilla Si la paciente no mejora: TECNICA DE MUSTARD: dirigir el flujo proveniente de venas cavas hacia el VI y el flujo de la s venas pulmonares se dirige al VD conectado a la aorta Complicaciones: fibrilacin auricular, flutter auricular, etc.

Si existe CIV -- Correccin anatmica tipo JATENE

EL 50% fallece en el primer mes de edad. De los no tratados15% sobrevive 6 meses y el 10% un ano Cuando se acompaa de CIV, la sobrevida y yes del 80% en la primera semana y de 4% al ao . TETRALOGIA DE FALLOT

FISIOPATOLOGIA

El grado de estenosis pulmonar determina el grado de cianosis y de gravedad. Si es ligera, una mayor cantidad de sangre pasara a oxigenarse al pulmn, por el contrario si es mayor la insatu racion aumentara.

CUADRO CLINICO SIGNOS Hipodesarrollo fisico Cianosis universal de piel y mucosas Corazn de tamao normal Soplo sistolico expulsivo por estenosis pulmonar con fremito en foco pulmonar II ruido nico y reforzado Poliglobulia Insuficiencia cardiaca congestiva (fatigabilidad, ingurgitacion yugular, hepatomegalia co ngestiva, edema de miembros inferiores y ascitis) SINTOMAS Cianosis progresiva Fatigabilidad Crisis hipoxicas Hipocromatismo cianotico

DIAGNOSTICO ECG Hipertrofia de VD Sobrecarga sistolica Crecimiento de AD Rx TORAX Sin Cardiomegalia Hipertrofia del VD -- elevacion de punta Arco medio excavado Hiperclaridad de los campos pulmonares predominio de la aorta ECOCARDIOGRAMA Defecto septal interventricular y cabalgamiento aortico Con contraste: llenado de la aorta apartir del VD Doppler: estenosis pulmonar, al registrarse flujo sistolico turbulenta en l tronco d e la arteria pulmonar LABORATORIO Elevacin de la hemoglobina y hematocrito secundario a instauracin

TRATAMIENTO Crisis hipoxias Administracin de oxigeno con mascarillas. Aplicacin de fenobarbital a dosis de 3.5 mg /Kg IM Si no cede se aplica 2 ml/Kg de bicarbonato de sodio IV +gasometra para evaluar los re querimientos. Tienen indicacin quirrgica todos los lactantes < 6 meses para una correccin paliativa, a los 2 - 3 aos de edad. Lactantes 6 - 12 meses = correccin total, si su anatoma es favorable Si el nio despus de un ano comienza a tener sntomas se debe realizar la correccin total. ANATOMIA QUIRURGICA

TIPO I (FALLOT LEVE): Tiene un tronco pulmonar normal, anillo valvular pulmonar de dimetro normal, con hipertrofia infundibular localizada o difusa. TIPO II (FALLOT INTERMEDIO): Anillo valvular pulmonar de dimetro normal, con infundbulo hipoplasico o por el contrario, anillo valvular hipoplasico pero infundbulo con hipertrofia difusa pero bien desarrollada. En ambos casos el tronco pulmonar puede estar bien desarrollado o lig eramente hipoplasico. TIPO III (FALLOT GRAVE): Cualquiera de las variedades antes anotadas con otra malformaci n grave asociada. TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico paliativo: La fistula sistmica - Pulmonar del tipo BLALOCK - TAUSSIG (anastomosis subclavia - pulmon ar) alivia cianosis: solo si arteria subclavia tiene un dimetro> a 3mm

La fistula de WATERSTON la conexin de la aorta con la arteria pulmonar derecha, arteria pulmonar tenga un dimetro > 4mm.

solo si la

Correccin total Reseccin infundibular, acompaada o no de valvulopatia pulmonar, el cierre del defecto interv entricular mediante un parche del tefln y orientar la aorta hacia el VI

1. Las valvas de la vlvula pulmonar estn fusionadas formando una membrana desva flujo de VD 2. Cualquier flujo regurgita a travs de la vlvula tricspide

3. Aumento de presin de AD y la sangre se desva por el foramen oval hacia AI 4. VD y la valvula tricuspidea usualmente estarn hipoplasicos 5. Pueden tener canales sinusoidales coronarias en VD.

CUADRO CLINICO Cianosis universal desde nacimiento Crisis hipoxias II ruido nico DIAGNOSTICO ECG Eje entre 0 y +90 hipoplasia del VD Ondas P altas y picudas = hipertrofia de AD Voltajes QRS con hipertrofia ventricular Rx TORAX Vascularidad pulmonar diseminada ECOCARDIOGRAMA Estima las diseminaciones del VD y el tamao de la vlvula tricuspidea Demuestra la presencia de canales sinusoidales.

CUADRO CLINICO Cianosis al nacimiento Soplos holosistolico audible en el borde esternal izquierdo II ruido nico Pulsos distales pueden ser dbiles o ausentes (si existe coartacin de la aorta) DIAGNOSTICO ECG Desviacin a la derecha del eje e hipertrofia ventricular izquierdo Onda T puede ser normal, plana o invertida SV1 es profunda Rx TORAX Vascularidad pulmonar diseminada

ECOCARDIOGRAMA Membrana fibromuscular en lugar de la vlvula tricuspide. VD pequea. Defecto septal y VI hipertrofica. Doppler nivel del defecto septal. TRATAMIENTO 1. Neonatos con cianosis severa se mantienen con infusiones IV de prostaglandina E1 hasta cir uga. 2. El siguiente paso de paliacin: anastomosis entre la vena cava superior y la arteria pulmonar (Glenn cambio bidireccional) 3 - 6 meses de edad Reduce el volumen de carga del VI 3. La ciruga modificada de fontan: 1.5 a 3 anos Anastomosis de la vena cava inferior con las arterias pulmonares y la colocacin de un deflecto r que va a lo largo de la AD. El flujo va directamente a las arterias pulmonares, disminuyendo la posibilidad de que se dilate l a AD. Contraindicado: en aquellos nios con resistencia vascular pulmonar elevada, con hipoplasia ar terial pulmonar y con disfuncin ventricular izquierda. Complicaciones: elevacin de la presin venosa sistmica, retencin de lquidos y derrames ple urales o pericrdicos El trasplante cardiaco es una excelente opcin con ciruga de Fontan fallida.

CIRUGA II TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

3 de mayo del 2013

La enfermedad tromboemblica venosa es una patologa caracterizada por una coagulacin inadecuada de la sangre en el interior de las venas, formando trombos. La complicacin ms importante es el viaje o migracin de estos trombos a diferentes lugares del organismo, lo que se denominan tromboembolias. Existe tambin la tromboembolia arterial. En miembros superiores generalmente es traumtica, sptica tambin tenemos a la trombosis venosa de las mesentricas superior que tienen repercusiones en abdomen (muy comn en nuestro medio) provoca muerte del intestino, es una patologa muy encubierta donde se presenta el dolor y luego pasa, simula un abdomen agudo quirrgico. El paciente esta normal hasta que se entra a ciruga donde se ve intestino delgado necrosado, que provoca la muerte. (El trasplante de intestino es la ciruga ms cara, cuesta 120000 dlares). Al ser el sistema venoso profundo de los miembros inferiores es el ms afectado, este trombo fcilmente puede llegar a pulmn, obstruir venas pulmonares, micro circulacin capilar, alveolo capilar y producir datos de una insuficiencia respiratoria. La TVP puede ser clasificada de diferentes maneras, principal es: TVP principal o esencial, idioptica TVP secundaria, cuando logramos determinar la causa. De acuerdo a la presentacin clnica: Asintomtica: debuta ya no con TVP sino con embolia pulmonar. Sintomtica. TRIADA DE LA TROMBOSIS DE VIRCHOW Lesin del endotelio parietal Hipercuagulabilidad Estasis sangunea Ahora se ha reunido en tres factores: Factor endotelial o parietal Factor hemodinmica Factor sanguneo LESIONES PARIETALES: principal mente traumticos, politraumatismos, infecciosos, inflamatorios, celulitis, fasceitis, procesos autoinmunes, isquemia de las venas varicosas, pacientes con historia previa de TVP. ESTASIS VENOSA: edad (toda persona mayor a 40 aos debe entrar a ciruga con los miembros inferiores vendados). Cardiopatas, valvulopatias. Estados de shock. Reposo e inmovilidad. Pacientes con alteraciones respiratorias crnicas EPOC. HIPERCUAGULABILIDAD: Sndrome antifosfolipidico, relacionado con el grupo sanguneo A Embarazo (aumenta el riesgo en 5 veces), puerperio y aborto. Consumo de anticonceptivos orales. Obesidad Neoplasias Politransfundidos Cirugas traumatolgicas de rodilla y cadera. Trombofilias.

Sndrome de trousseau: pacientes que hacen TVP a repeticin y que generalmente estn relacionadas con alguna neoplasia (pncreas, prstata y pulmones y en segunda instancia estomago, colon, vescula y ovarios). Incluso te hacen tromboembolia pulmonar. Tromboembolia pulmonar: el coagulo que se ha soltado viaja y llega a la arteria pulmonar. Ese coagulo no permite un correcto intercambio a nivel de la membrana alveolo capilar. Presenta hipertermia, taquicardia (se mantiene cuando se baja la temperatura, taquipnea, inquietud y angustia, dolor torcico, sensacin de calambres, desinencias, distecias en miembros inferiores. DX: dinero D aumentado y placa de trax alterada (borramiento segmentado). La paciete en gestacin no tiene sntomas. TVP: Dolor intenso, profundo, pulstil, en la regin de la pantorrilla e incluso puede referir que sube por el hueco de harter a la regin posterior del muslo. A veces refiere que corre por el trayecto de las venas, por que el coagulo produce flebitis del trayecto venoso. A la palpacin digital se puede seguir el trayecto de la vena afectada. Signo de Derecke Payr: dolor a la compresin e los gemelos. Se realiza de forma suave, para no exacerbar el que ya presenta e paciente. Maniobra de Homans: dolor que se produce en la pantorrilla a la dorso flexin del pie.

Edema fobia positiva. En conclusin el paciente viene por dolo y porque se le hincha la pierna. Cuando el tiempo trascurre se produce cianosis por la falta de retorno venoso. TROMBOSIS DE LASH. FORMA SPTICA (el doc dijo que busquemos) Exmenes complementarios: Ultrasonografia Doppler: el mejor. 1980 utilizaban el flujo auditivo sencillo, de forma auditiva saban si se haba obstruido o no. Flebografa: estudio de oro porque nos da una anatoma exacta de todas las venas. Ahora ya no se utiliza tanto por el Eco Dopler. Se busca la arteria marginal del pie, la venodenudaban, se introduca un contraste y se sacaban radiografas. TAC, RMN: sobre todo en vena cava inferior e Iliacas. Angiotomografias. Sndrome de trousseau IPG: Intensificador de prositones gamma. Parecido a la gammagrafa. Tomografa helicoidal. TRATAMIENTO Miembros inferiores elevado entre 30 a 40 grados: si en el transcurso de 3 a 5 das hay disminucin del edema y del dolor, el paciente puede volver a ambular. Vendaje de miembros inferiores o medias profilcticas elsticas compresivas (20mmHg las textilon, las otras 45mmHg de presin son la que sirven). Movilizacin precoz en paciente hospitalizado. Compresin neumtica intermitente: utilizan en fisioterapia.

Anticoagulacin inmediata. Heparina sdica IV en bolo de 5000 UI cada 6 u 8 horas, despus del primer bolo 15000 UI en infusin continua con bomba de infusin. Se debe dejar entre 7 a 9 das despus el fenmeno trombtico y control diario del TTPa, actividad de protrombina y el INR. Se sabe que el paciente est bien coagulado cuando tiene un IRN de 2,5 o la actividad de protrombina debajo de 60%, si se baja a menos de 20% comienzan a sangrar. Si se pasa se discontinua y se elimina rpidamente a diferencia de la warfarina. El antagonista de la heparina es la protamina. El paciente debe estar hospitalizado. Warfarina se controla con el tiempo de protrombina, es muy difcil de controlar por que el paciente lo toma en su casa. Los AINEs potencializan los anticoagulantes orales y parenterales. Dura en el organismo 72 horas. HBPM, nombre comercial Clexane, son agujas que ya vienen cargadas como las de la insulina. Son mejor porque su posologa es ms sencilla y cmoda, 1 al da, no precisa controles analticos. Fibrinoliticos, el problema es que se necesita la inyeccin directa en el coagulo. No sirven para cogulos grandes. Producen lisis de la malla de fibrina. Antiagregantes plaquetarios: no se ha demostrado su eficacia en la profilaxis de TVP (100mg). Tratamiento quirrgico: trombectomia con sondas de Fogarti. Solo en caso de trombos grandes o masivos. Cuando sndromes complicados se coloca en la Cava inferior redes de titaneo, para impedir que los trombos migren a otros lugares.

CIRUGA II Dr. Loma

6 de mayo del 2013

CIRUGA DE CARDIOPATA CONGNITA ACIANOTICA CON HIPERFLUJO PULMONAR COMUNICACIN INTERAURICULAR

La comunicacin interauricular es un defecto embrionario en el cierre entre el septum primun y el Septum secundum, con la consiguiente formacin de un a comunicacin entre las dos aurculas. El 20% de la poblacin tienen una comunicacin a este nivel denominado foramen oval permeable, que no es patolgico ya que la corriente fluye de derecha a izquierda. Este se vuelve patolgico cuando existe un aumento en la presin ventricular izquierda y la corriente cambia de izquierda a derecha (sndrome de Luten Bashen. TIPOS: existen tres tipos de acuerdo a su localizacion: CIA tipo seno coronario, situada a nivel de esta estructura y las comunicaciones interauriculares que se sitan en la desembocadura de las venas cavas (tipo seno venoso). Es la menos frecuente y se acompaa de un drenaje anmalo de vasos pulmonares. La CIA tipo ostium secundum se sita en la zona del foramen oval, y se acompaa de prolapso mitarl. El ms comn. CAI tipo ostium primum se encuentra en la parte ms baja del septo interauricular y se asocia a vlvulas aurculo-ventriculares anormales (defecto o cleft a nivel de la vlvula mitral o de la tricspide. Muy comn en los nios con sndrome de Down FISIOPATOLOGA: al existir una comunicacin interauricular, cuando la presin aumenta en la aurcula izquierda se produce el paso de sangre de esta cavidad a la derecha. Para que esto ocurra existen algunos factores que determinan la cantidad de sangre que pasara: Dimetro del orificio del septo. Distensibilidad de la aurcula derecha, que es el factor ms importante. Resistencia del ventrculo derecho.

Esta comunicacin provoca un encharcamiento pulmonar por la gran carga volumtrica, que gracias a la gran complacencia del pulmn no provoca ningn signo o sntoma en los primeros aos de vida. Entre los 14-15 aos aparece la sintomatologa aunque leve, con aumento de la presin arterial pulmonar e hipertrofia del miocardio. A los 29 aos se instala una sintomatologa franca con disnea y arritmias cardiacas. Son personas que constantemente presentan episodios de resfros, disminucin pondoestatural en comparacin con los de su edad. El diagnostico se hace mediante la ECO y el cateterismo cardiaco. CIRUGA

La ciruga est indicada en: Personas con repercusin hemodinmica. ndice de flujo pulmonar izquierdo (IFPI): QP-QS, cuyo valor normal es 1:1. A partir de 1,5:1 est indicada la ciruga, antes no. Septoplastia: tradicional: Mayor a 4 cm de dimetro se coloca un parche sinttico. Menor a 4cm se realiza una sutura continua ida y vuelta. Las mayores complicaciones son la embolia gaseosa y la disociacin auriculo ventricular. Cierre a travs de dispositivos oclusivos percutnea transvenosa, que es lo que se realiza actualmente, existen varios tipos: AMPLAZTER: es el ms utilizado, tiene la forma de dos paraguas unidos hecha de NITOL (nquel y titanio). Solo se utiliza cuando el agujero es menor a 40 mm, cuando existen bordes amplios de por lo menos 5cm y solo el tipo ostium seundum. GIANTURCO SIDERIS RASOLKIND La complicacin mayor, aunque menos frecuente hoy en da, es la migracin del dispositivo. Este mtodo est contraindicado en: Trombos en aurcula izquierda. endocarditis infecciosas. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR Es la cardiopata congnita mas frecuente, que se debe a un defecto embrionario por una agenesia de los mamelones endocardicos, con la falla en el cierre del septo ventricular.

TIPOS: MEMBRANOSOS: que son el 90% de los casos 1. Supracrestales o infundibulares 2. Basal anterior: entre la cresta supraventricular y el musculo papilar del infundbulo. 3. Infracrestales 4. Basal media: inferior al musculo papilar del infundbulo. 5. Basal posterior: posterior a la vlvula. Musculares

FISIOPAT OLOGA:

Tambin existe un cortocircuito izquierda derecha. Este depende: Dimetro del orificio. Resistencia vascular pulmonar: a mayor presin menos flujo. Es el factor ms importante. Distensibilidad del ventrculo derecho. Es una patologa de rpida evolucin a diferencia del anterior. Se produce un dao rpido en la arteria pulmonar, producindose una hipertensin arterial pulmonar de tipo obstructivo (el musculo de la arteria de hipertrofia y obstruye). Esta obstruccin por aumento de la presin provoca en cierto momento exista igual presin en los dos ventrculos, despus existir mayos presin en el ventrculo derecho, lo que lleva a que la sangre pase de derecha a izquierda, con cianosis, este es el sndrome de Einsten Meyer. Estos pacientes terminan por hacer una insuficiencia cardiaca o respiratoria.een algunos casos las comunicaciones son pequeas denominadas comunicaciones restrictivas que tienen un mejor pronostico e incluso en ocasiones llegan cerrarse por s solos. La evolucin clnica es rpida. Para el diagnostico se toma en cuenta: IFPS 2:1 est indicada la ciruga. RVP 2-8Um2, est indicada la ciruga, 7-10 Um2 son pacientes de lato riesgo y mayor a 10 Um2 no se hace ciruga pues ya presentan el sndrome de Einstein Meyer. CIRUGA: Septoplastia: Menor a 1 cm se sutura. Mayor a 1.5 cm se coloca una prtesis de pericardio o tefln.

Entre las complicaciones tenemos a las arritmias por bloqueo. Insuficiencia respiratoria y hemorragias.

Sistema de dispositivos oclusivos, la principal complicacin es la migracin del dispositivo. En caso de que no se opere se produce: Infecciones: endocarditis infecciosas. Hipertensin arterial pulmonar. Insuficiencia del ventrculo derecho. ICC Sndrome de Einsten Meyer. Tambin se puede realizar la Ciruga paliativa, que consiste en disminuir el dimetro de la arteria pulmonar (cerclaje), con el fin de que no se encharque y el paciente no presente los sntomas. Solo se realiza para ganar tiempo antes de la otra ciruga. No se descompensan. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO Es la persistencia del ductus, que en la vida intrauterina es el encargado de comunicar a la arteria pulmonar con la aorta, que en el feto- deriva directamente hacia la aorta gran parte de la sangre que sale del ventrculo derecho y entra en el tronco de la arteria pulmonar, evitando as que penetre en los pulmones. Esta estructura fetal se debe cerrar poco despus de nacer. Existe un cierre fisiolgico (igual presin entre las arterias) y uno anatmico. Este ducto no se cierra por: Ducto inmaduro. Enfermedades virales como la varicela. Hipoxia, ya que en su estructura presenta sensores de niveles de O2. Al faltar este en sangre no se cierra, por lo que es una patologa comn en nuestro medio por la altura. Existen dos variedades: En forma de reloj de arena: es mucho ms fcil que se cierre. Cilndrico. FISIOPATOLOGA: existe una congestin pulmonar volumtrica y por presin. Pero en este caso no sufren los ventrculos. Existe una degeneracin de la arteria pulmonar que lleva al sndrome de Einstein Meyer. Existe una hipertensin arterial pulmonar hipercinetica o de hiperflujo y tambin obstructiva. CIRUGA La clsica con ligadura del endotelio, que se cambio a la seccin y sutura del ductus. Las complicaciones son las hemorragias y la lesin del nervio larngeo recurrente. Toracoscopia: se cierra en ductus con clips, pero solo se puede realizar entre los 2 3 meses de edad, adems que es muy traumtica.

Dispositivos oclusivos: en forma de sacacorchos y ahora a manera de tapn. Sus complicaciones son la hemolisis, el flujo residual y la migracin del dispositivo. La ciruga est indicada en: En todos los pacientes con ductus permanente donde no exista repercusin hemodinmica o clnica. La falta de ciruga lleva a las endocarditis infecciosas.