ETIOPATOGENIA NEFROPATIEI DIABETICE

Factori genetici + Factori hemodinamici + Factori metabolici

• Îngroşarea şi alterarea funcţională a MB glomerulare

• Eliminări urinare crescute de proteine
• ↑ RFG → ↓ RFG
ELIMINĂRILE URINARE DE PROTEINE
Colecţie urinară /24 Colecţie urinară nocturnă RAC (eşantion
EUA
ore (10-12 ore) urinar spontan)
Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore < 20 μg/min < 30 mg/g
Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore 20-200 μg/min 30-300 mg/g
Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore > 200 μg/min > 300 mg/g

EUA = eliminările urinare de albumină

RAC = raportul albumină/creatinină urinară
STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE
Stadiul I (hiperfuncţie/hipertrofie renală)
• de la diagnosticul DZ
• controlul glicemic bun → reversibilitate
• RFG cu 20-50 % (>150 ml/min/1,73 m2)
• posibil microalbuminurie (tranzitorie!)
• dimensiunilor rinichilor (ecografic) şi a glomerulilor (PBR)
• ME: MB de aspect normal
• TA normală
Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric
• în primii 5 ani de la diagnosticul DZ
• după 5-7 ani de la debutul bolii: 30-50 % → stadiul III
• PBR: îngroşarea MB glomerulare, expansiune mezangială
• RFG încă ↑ (cu 20-50 %)
• EUA în general normală
• posibil microalbuminurie (tranzitorie!)
• TA normală
Stadiul III (nefropatia diabetică incipientă)
• după 6-15 ani de la diagnosticul DZ
1
• controlul glicemiei şi al TA → oprirea/încetinirea progresiei
• microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore)
• RFG încă , dar în scădere cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor ( cu 3 mmHg/an)
Stadiul IV (nefropatia diabetică patentă/clinic manifestă)
• după 15-25 ani de la debutul DZ
• proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• RFG ↓ progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (RFG > 130 ml/min)
- intermediar (RFG < 100 ml/min)
- avansat (RFG < 70 ml/min)
• HTA (cu 5 mmHg/an)
Stadiul V (insuficienţa renală cronică terminală)
• după 25-30 ani de evoluţie a DZ
• proteinurie variabilă
• eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• RFG < 10 ml/min
• TA constant
• MO: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora
SCREENING-UL NEFROPATIEI DIABETICE
Determinarea anuală a microalbuminuriei:
Diabetul zaharat tip 1:
• de la pubertate
• după 5 ani de la diagnostic

Diabetul zaharat tip 2:

• încă de la diagnosticul DZ
Procedură:
• minimum 3 determinări în decurs de 3-6 luni
• evitarea condiţiilor ce pot creşte tranzitoriu EUA
• microalbuminurie persistentă (2 din 3 determinări între 30-300 mg/24 ore, 20-200 µg/min sau cu RAC =
30-300 mg/g)
TRATAMENTUL NEFROPATIEI DIABETICE

2
Obiective terapeutice:
• Controlul glicemic optim
• Tratamentul hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dietetic
• Tratamentul dislipidemiei
• Profilaxia/tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia/tratamentul bolii osoase renale
TRATAMENTUL HTA LA PACIENŢII CU NEFROPATIE DIABETICĂ
Tratament nefarmacologic:
• activitatea fizică
• scăderea ponderală
• dieta hiposodată
• dieta hipoproteică
• sevrajul tabagic
• evitarea băuturilor alcoolice
• cafeaua
Tratament medicamentos:
• Inhibitorii ECA
• blocantele de receptor de AT II
• diureticele
• blocantele canalelor de calciu
• betablocantele
• blocantele α-adrenergice
FIZIOPATOLOGIA RETINOPATIEI DIABETICE
• îngroşarea şi alterarea structurală/funcţională a MB
• ↓ numărului pericitelor + proliferarea cel. endoteliale
• dilataţii vasculare (→ microanevrisme)
• extravazare (→ edem, microhemoragii, exsudate dure)
• ocluzie capilară → hipoxie
• factori de creştere vasculară
• vase de neoformaţie (papila n. optic → retină → iris)
• boala oculară avansată
LEZIUNILE CARACTERISTICE DIN RETINOPATIA DIABETICĂ
3
• dilataţia capilarelor
• microanevrisme
• hemoragii intraretiniene
• exsudate dure
• exsudate moi
• anomalii microvasculare intraretiniene
• anomalii venoase
• neovascularizaţie retiniană
• hemoragii preretiniene
• hemoragii vitreene
• dezlipire de retină
• rubeoză iriană
• glaucom neovascular
• maculopatia diabetică
CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE
RD neproliferativă
•uşoară
•moderată
•severă
•foarte severă
RD proliferativă
•RDP precoce
•RDP cu risc crescut
Edemul macular
• focal
• difuz
• clinic semnificativ
Boala oculară diabetică avansată
• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent
DIAGNOSTICUL RETINOPATIEI DIABETICE
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
4
 - biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria
SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE
Examinarea FO:
Diabetul zaharat tip 1:
• de la pubertate
• după 5 ani de la diagnostic
• absenţa RD → reevaluare anuală
Diabetul zaharat tip 2:
• încă de la diagnosticul DZ
• absenţa RD → reevaluare anuală
DZ în sarcină şi DZ gestaţional:
•ideal: evaluare preconcepţională
•absenţa RD → reevaluare trimestrială

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrisme Anual
RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni

TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE

5
Tratament medicamentos:
• control glicemic optim
• evitarea hipoglicemiilor
• tratamentul HTA
• extract de Ginkgo biloba
• dobesilat de calciu
• vitamine A, E
• sorbinil
• aspirina
• IECA
• sartanii
• sandostatin
Tratament chirurgical:
• tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
• vitrectomia posterioară
• crioterapia