Os sentimentos da terapeuta diante dos primeiros atendimentos: Reflexes a partir da Terapia de Aceitao e Compromisso

Ceclia Gonalves Morato

Luc Vandenberghe Pontifcia Universidade Catlica

Goinia, 2012

Os sentimentos da terapeuta diante dos primeiros atendimentos: Reflexes a partir da Terapia de Aceitao e Compromisso

Ceclia Gonalves Morato

Luc Vandenberghe Pontifcia Universidade Catlica

Artigo apresentado ao Centro de Estudos, Pesquisa e Prticas Psicolgicas do Departamento de Psicologia da PUC-GO como requisito parcial para a obteno do grau de Psiclogo. Campo de Estgio: Centro de Estudos, Pesquisa e Prticas Psicolgicas. Banca Examinadora: Luc Vandenberghe, Dr. Presidente da Banca: Professor-Supervisor Vinicius Xavier, Ms. Professor Convidado Rafaela Silva Silvestre, Ms. Professora Convidada Mcio Barreto, Ms. professor comvidado Data da Avaliao: Nota final:____________________________________________________

Resumo
A ACT - Terapia de Aceitao e Compromisso um tratamento que associa processos de ateno e aceitao a processos de compromisso e mudana de comportamento para a criao de uma flexibilidade psicolgica. utilizada como um mtodo que facilita as aes baseadas em valores. O presente estudo teve como objetivo identificar de que forma os princpios deste tratamento ajudam o terapeuta iniciante com suas dificuldades diante dos primeiros atendimentos. descrito como a terapeuta conseguiu ser flexvel frente aos desafios da situao clnica, de aceitar suas dificuldades e ainda us-las para um melhor entendimento do processo teraputico. A aceitao dos sentimentos aversivos e maior contato com o momento na sesso possibilitou uma atuao melhor e um desenvolvimento como profissional.

Palavras-chave: Terapia de Aceitao e Compromisso, relao teraputica, ansiedade.

Agradecimentos
Aos meus pais, que sempre estiveram ao meu lado, dando apoio e compreenso em minhas escolhas. Ao meu supervisor, que muito contribuiu para chegar at aqui, com sua ateno, compreenso e confiana em nosso trabalho. As minhas companheiras e amigas, que dividiram comigo toda ansiedade deste momento to especial. E aos meus familiares, namorado e amigos, que me deram um apoio grandioso nesta fase da minha vida.

Sentimentos da terapeuta diante dos primeiros atendimentos: Reflexes a partir da Terapia de Aceitao e Compromisso Ceclia Gonalves Morato Luc Vandenberghe Pontifcia Universidade Catlica de Gois
A Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT) um tratamento psicolgico introduzido nos anos 80 por Steven Hayes e logo divulgado no Brasil por meio de terapeutas comportamentais, principalmente na regio Sul do pas. Este tratamento associa processos de ateno e aceitao a processos de compromisso e mudana de comportamento para a criao de uma flexibilidade psicolgica. Existem seis dimenses na ACT, as quais oferecem a habilidade de um ser humano consciente em experienciar de forma mais completa os resultados emocionais e cognitivos e em persistir e alterar seu comportamento de acordo com valores escolhidos, ou seja, a flexibilidade psicolgica. So eles: aceitao, desfuso cognitiva, contato com o momento presente, eu como contexto, valores e compromisso com mudana. A aceitao uma postura, uma ao, um modo de se relacionar com os eventos. vantajosa em situaes quando o controle no efetivo e em que no podemos mudar. Aceitar um evento encoberto (sentimento, pensamento, memria) estar disposto a t-lo. possibilitar sua manifestao e no evitar entrar em contato com ele. A aceitao produz autoconhecimento, ou seja, saber o que se passa consigo mesmo e como os acontecimentos repercutem nos pensamentos e sentimentos possibilitando o acesso experincia e conseqentemente aprendendo atravs dela. produzida uma neutralizao da necessidade de fugir ou evitar estes eventos (Saban, 2011).

Assim, em vez de se engajar numa atividade que desvie ateno dos eventos encobertos, podemos direcionar nossas aes para algo desejado. A aceitao implica o envolvimento ativo e consciente nos eventos pessoais sem tentativas desnecessrias de mudar sua freqncia ou forma, uma vez que tal empreendimento causaria danos psicolgicos. Por exemplo, pacientes com ansiedade podem dispor-se a senti-la em sua totalidade e sem defesas. A aceitao na ACT no possui um fim em si mesma, mas utilizada como mtodo porque facilita as aes baseadas em valores. O termo fuso significa que a pessoa reage a palavras ou pensamentos como se fossem a experincia que eles pretendem representar. Esta fuso um processo de transformao de funo entre estmulos. Uma vez que o comportamento se torna dominado pela fuso cognitiva, pensamentos negativos, como Estou mal, so tratados como um ref erente, ou seja, um fato ruim ou perigoso. Quando a fuso cognitiva extremamente estendida, a pessoa tenta fugir de pensamentos negativos como se fossem perigosos e no simplesmente desagradveis. Na desfuso h um distanciamento entre o indivduo e os contedos dos seus eventos encobertos, distanciamento este que ajuda a perceb-los como de fato so, e no como determinantes de uma condio de sofrimento sem soluo (Saban, 2011). O distanciamento buscado nesta fase do tratamento no significa deixar de lado os eventos encobertos ou

desconsider-los, e sim entend-los como so, vivenci-los como tais, para assim aceit-los, cessando a luta contra eles. Estar no presente nos torna mais sensveis s contingncias vigentes, promove mais discriminaes e nos torna mais hbeis para nos comportarmos

de forma eficiente. Mas nos acostumamos a preocupar com o futuro e remoer o passado. Entrar em contato com o momento presente uma forma de voltar-se para a experincia, de estar sob controle das contingncias, das funes diretas dos estmulos (Saban, 2011). O eu como contexto conceber a si mesmo como observador dos eventos. Significa que a pessoa no considera que so suas experincias, mas sim o contexto no qual so adquiridas. O foco neste processo o indivduo conceber a si mesmo como um observador / expectador facilitando o contato com os eventos encobertos desagradveis, ou seja, os contedos

desagradveis so mais fceis de lidar quando a pessoa percebe que so apenas sentimentos, lembranas, etc que ela observa. O eu como contexto trabalhado pela ACT atravs de exerccios de conscientizao, metforas e exerccios experienciais. Os valores so construes verbais globais de consequncias desejadas na vida, direcionamentos de aes (Saban, 2011). Se diferenciam dos objetivos por serem mais gerais, abstratos e no poderem ser completamente satisfeitos, so como qualidades de ao. Os valores so direes que organizam os objetivos da forma coerente. Na ACT, a aceitao, a desfuso e o estar presente no possuem um fim em si, mas configuram-se como meios mais eficazes para uma vida de valores mais consistentes e cruciais. Relao Teraputica Skinner (2000/1953) defende que o terapeuta constitui uma audincia no-punitiva, no sentido de aceitar as peculiaridades (positivas e negativas) das pessoas que o procuram pedindo ajuda, ou seja, aqueles que buscam

terapia, que esto sofrendo, provavelmente o fazem porque so punidos de algum modo; a aceitao incondicional do terapeuta, no criticando, no levantado objees em relao aos seus comportamentos, mostra ao cliente que ele pode ser quem ele , e falar qualquer coisa que precisar. A liberdade proporcionada pela terapia, em teoria, ajudaria na resoluo dos problemas apresentados. A relao teraputica um fator importante na psicoterapia. Baseia-se em interaes que ocorrem entre terapeuta e cliente durante o processo teraputico, podendo ser positivas ou negativas. As novas vertentes da terapia comportamental a partir dos anos 80, principalmente a ACT e a FAP (Psicoterapia Analtco-Funcional), argumentam que um terapeuta paciente, atencioso e pessoalmente envolvido pode beneficiar o cliente. Postura emptica e compreensiva, aceitao sem julgamentos, autenticidade, autoconfiana, flexibilidade, comprometimento, tolerncia e interesse so algumas das caractersticas eficazes do terapeuta. Para a anlise funcional o processo teraputico tem como objetivo final o auto-conhecimento por parte do cliente. neste sentido que na relao teraputica, o elemento funcional/social para desencadear e prover o processo de conscientizao no cliente o terapeuta (Queiroz & Guilhardi, 1997). Ansiedade Ansiedade um estado de humor negativo caracterizado por sintomas corporais de tenso fsica e apreenso em relao ao futuro (Barlow,2011). A ansiedade est intimamente relacionada com a depresso, mas em quantidade moderada boa para ns, o desempenho fsico e intelectual orientado e ampliado pela ansiedade. Sem ela, poucas pessoas fariam as coisas bem

feitas. Pode-se dizer que um estado de humor orientado para o futuro. A boa ansiedade proporcional s dificuldades e promove o enfrentamento saudvel. Quanto maior controle da situao a pessoa tiver, menos tenso sentir. O que torna a situao patolgica que a ansiedade ocorre e se mantm na ausncia de uma ameaa. Mesmo sabendo que no h riscos, a pessoa continua ansiosa. Pessoas ansiosas tm suas atenes voltadas para o meio externo com o intuito de manter o controle sobre as ameaas do ambiente e diminuir a insegurana sobre o que podero vivenciar no futuro por meio desta tentativa de controle. Normalmente acabam por passar muito tempo tentando lutar, controlar e se esquivar da ansiedade (Barbosa, 2004). Ansiedade no Modelo Cognitivo Na ansiedade a percepo de perigo fsico ou psicolgico superestimada a uma determinada situao. Essa avaliao excessiva ativa automaticamente e de forma reflexa um programa de ansiedade

(Peres,2001). Onde o indivduo preparado para enfrentar rapidamente o perigo, permitindo que se prepare para uma ao onde a pessoa pode paralisar, para evitar a situao ou lutar contra. Tudo isso ocorre sem um planejamento ou uma anlise lgica, por originar uma preocupao excessiva com as possveis solues e alternativas para lidar com o perigo. A ansiedade consiste em um amplo padro de respostas cognitivas, afetivas, fisiolgicas e comportamentais que de acordo com a evoluo humana so desenvolvidas para nossa proteo. As respostas fisiolgicas de ativao autonmica nos preparam para fugir ou lutar. No nvel cognitivo a ansiedade envolve sintomas senso-perseptuais como hipervigilncia e

conscincia

auto-focada,

dificuldades

de

pensamento

como

baixa

concentrao, bloqueio e dificuldade para raciocinar, e sintomas conceituais como distores cognitivas, ativao de crenas relacionadas com o medo e aumento na frequncia de pensamentos automticos negativos (Shinohara, 2001). Todas essas respostas fazem com que a ansiedade no desaparea mais se agrave. Na terapia cognitiva, as pessoas podem ser ensinadas a identificar os pensamentos disfuncionais e avaliar quanto eles so vlidos e verdadeiros. O paciente vai aprender a reconhecer seus pensamentos quando se sentir ansioso, a observar os sinais fsicos da ansiedade e a modificar os pensamentos irreais. Quando ocorre essa modificao gradativamente as distores vo sendo eliminadas e como conseqncia a ansiedade diminui (Peres, 2001). Para uma terapia cognitiva mais profunda necessrio modificar suposies e crenas fundamentais sobre si, o mundo e o futuro (Knapp, 2004). Ansiedade na anlise de contingncias De acordo com a anlise do comportamento, os estados corporais e comportamentos ocorrem simultaneamente e so produzidos pelas

contingncias vigentes (Queiroz & Guilhardi, 2001). So elas que determinam os sentimentos. Por isso de grande importncia encontrar e alterar as contingncias das quais os comportamentos-problema e sentimentos adversos apresentados pelo cliente so funo. No modelo da ansiedade descrito por Queiroz e Guilhardi (2001), um estmulo sinaliza a apresentao de um evento aversivo. Quando no h comportamento de fuga-esquiva possvel, ocorrem, na presena do estmulo pr-aversivo, estados corporais desagradveis e

supresso de comportamentos operantes vigentes. Este estado corporal entende-se por ansiedade. necessrio compreender e identificar como foram adquiridas as funes aversivas na histria do individuo e porque ele no apresenta um repertrio eficaz de fuga-esquiva. A identificao das contingncias atuais que produzem os sentimentos e os comportamentos importante para que o terapeuta possa ajudar o cliente a discriminar as contingncias das quais seu comportamento funo. E a partir da mudana das contingncias, possvel produzir a alterao de seus sentimentos e do seu padro comportamental. Ansiedade na Terapia de Aceitao e Compromisso Para a ACT, sentimentos e pensamentos exercem controle sobre nossas aes em funo da literalidade da linguagem que, por sua vez, estabelece o chamado quadro relacional e, do qual, o ponto de partida a existncia do contexto e das interaes scio-verbais nele produzidas (Torres, 2001). FEAR um conceito chave na Terapia de Aceitao e Compromisso. Na ordem so descritos em ingls: fuso (Fusion), avaliao (Evaluation), esquiva (Avoidance) e dar razes (Reason-giving) (Hayes, 2002). Como foi explicado anteriormente, fuso cognitiva refere-se tendncia de smbolos verbais dominarem os comportamentos. Em certos contextos, estes comeam a assumir vrias funes sobre os eventos que esto relacionados. Ao invs de reagir s contingncias, a pessoa reage ao significado simblico que o evento adquiriu para ela. O contexto de avaliao refere-se tendncia automtica de categorizar eventos em termos de bons ou ruins. Avaliao envolve comparaes entre

dois ou mais eventos verbais. Avaliar situaes no patolgico. Porm se o controle verbal se torna excessivo, as pessoas comeam a viver em funo das avaliaes. Se estas avaliaes no so baseadas nas vivncias diretas e contextualizadas em ampla viso das mesmas, podem influenciar nossas reaes de maneiras injustas e rgidas. Isto acontece principalmente quando so baseadas em regras sociais ou construes verbais (Vandenberghe & Souza, 2006). A esquiva vivencial (ou esquiva experiencial) ocorre quando o indivduo evita entrar em contato com os eventos privados como sensaes ruins, emoes, pensamentos, memrias e alteram a forma, a freqncia. A pessoa j transformou a funo do eventos de forma arbitrria e os classificou como ruins ou inaceitveis e agora quer evitar estes mesmos eventos. Trata-se de tentar rejeitar aspectos de sua prpria vivncia, ao invs de enfrentar as condies no contexto da vida que os geram. Dar razes trata-se de criar explicaes literais para os problemas, tornando estes ltimos socialmente aceitveis ou ao menos compreensveis. Enquanto a cultura em geral oferece amplo apoio a esta estratgia, mostrando mais compaixo, tolerncia e outras vantagens s pessoas que conseguem explicar bem suas ansiedades e seus comportamentos auto-destrutivos, esta produo de razes lgicas e aceitveis pode afastar as pessoas cada vez mais do contato com as condies que realmente poderiam mudar para resolver seus problemas (Vandenberghe & Souza, 2006). As intervenes feitas pela ACT se baseiam em desfuso, na qual so utilizadas tcnicas para a desliteralizao da vivncia; promover a aceitao dos eventos privados, utilizando-se de metforas, paradoxos e exerccios

experimentais e finalmente: a promoo de compromisso com uma vida direcionada pelos valores profundos do indivduo. O tema ansiedade est presente na maioria dos estudos e investigaes nos ltimos dias, por estar na vida no indivduo sendo colocada como motivo dos seus problemas. A maioria dos tratamentos para ansiedade focam-se na eliminao. Na Terapia de Aceitao e Compromisso foca-se a aceitao da ansiedade, fazer com que o indivduo saiba lidar mesmo sentindo-a. neste sentido que o presente estudo tem como objetivo identificar de que forma a ACT contribui para o tratamento de um problema de ansiedade no contexto teraputico focado na experincia do terapeuta iniciante.

Mtodo
Participantes A estagiria-terapeuta, sexo feminino, 23 anos, cursando o estgio supervisionado em Psicologia Clnica, Abordagem Cognitiva Comportamental. Os clientes: Sra. Z, 57 anos, casada, dona de casa, divorciado, cabeleireiro. . Setting Utilizou-se o consultrio do Centro de estudos, Pesquisas e Prticas Psicolgicas - CEPSI vinculado ao departamento de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Gois para as sesses, sem nus financeiro para o cliente. O consultrio utilizado nestas sesses continha uma mesa e duas poltronas. Alm de serem utilizados caneta e papel para anotaes necessrias. e Sr. D, 43 anos,

Procedimento Auto-observao, imerso (entrar plenamente de maneira no defensiva na vivencia do atendimento), observao direta e anlise de dados clnicos direcionados pela relao teraputica. Fragmentos das sesses sero apresentados exemplificando certos assuntos abordados.

Resultados e Discusso

Inicialmente, no ambiente de clinica-escola, os estagirios de psicologia selecionaram as fichas de pacientes em espera de atendimento para logo em seguida marcarem a primeira sesso com o cliente. No caso da estagiria participante, neste momento gerou uma preocupao de como seria seu primeiro atendimento com esse cliente que estava agendando. Como ele a aceitaria, como ela poderia ajud-lo na terapia, e quo grande seria sua responsabilidade de estar lidando com pessoas diretamente e ajud-las com seus problemas. No incio das sesses, a demanda da Sra. Z era conseguir um emprego, uma ocupao. Sempre ia atrs e era dispensada por ter mais idade que os outros candidatos. A cliente trouxe o seguinte registro: Essa gente novinha como vocs ai (referindo-se as terapeutas) que dificulta a gente da minha idade achar emprego. Gerando na terapeuta uma sensao de ineficincia e ansiedade diante da cliente, por logo no inicio das sesses ser desafiada e comparada por pessoas da mesma faixa etria. Constatou-se tambm em alguns momentos da terapia que certos pacientes apresentavam inicialmente ansiedade em relao avaliao da

terapeuta no que se refere ao assunto pelo qual buscam ajuda. A preocupao em relao avaliao da terapeuta significava que a terapeuta no conseguiu sinalizar para o cliente que no o julgaria. Como exemplo, na primeira sesso, o Sr. D, levou um tempo para conseguir falar sobre o que o trouxe para a terapia. No caso ele apresentava sintomas compulsivos de olhar para as regies ntimas das pessoas. Inicialmente s falava que observava muito e ficava olhando as pessoas. Chegando no final da sesso, mesmo pedindo desculpas, conseguiu falar de seus sintomas. Nesse momento a terapeuta se alertou pelo fato que era funo dela despertar a confiana do seu cliente, e depende do cliente, que deve tomar iniciativa, s vezes difcil, para se abrir com a terapeuta. Estas situaes evocaram respostas privadas da terapeuta iniciante como, por exemplo: estou no estgio final, tenho que conseguir atender, quero que meu cliente se sinta bem e consiga viver com qualidade, isto responsabilidade minha como terapeuta. / Tenho que ser uma terapeuta competente. / No posso desiludir meu cliente. / Psiclogo bom aquele que ajuda seu cliente a ter uma vida melhor. Todos estes pensamentos desencadeavam sentimentos e sensaes desagradveis os quais a estagiria lutava para evitar, pensando em outras coisas antes de cada sesso, conversando outros assuntos que no estavam relacionados ao estgio com os colegas de estgio e at fazendo outras atividades, a terapeuta tentava no entrar em contato com estes eventos internos desagradveis. Durante as sesses deixava passar temas importantes para o desenvolvimento da terapia por tentar evitar a ansiedade.

Mesmo com todos estes eventos no tinha como escapar. A terapeutaestagiria iniciou seus atendimentos. Estes desafiaram seus medos, evocando os problemas relacionados s suas incertezas e exigncias a respeito de sua atuao. O medo de ser ineficiente, de no colaborar para a melhora do cliente e de prejudic-lo se mostrou em vrias das sesses com Sra. Z, porque a terapia no apresentava desenvolvimento, no haviam melhoras. A dificuldade da terapeuta representava uma situao exacerbada comparada situao com o Sr.D. pois no caso dele a terapeuta conseguiu distanciar-se dos seus pensamentos e sentimentos para visualis-los melhor no final da sesso. No caso da Sra.Z o desafio se estendia. Existem muitas solues disponveis que possibilitam um respaldo para um melhor atendimento psicoterpico inicial. Uma delas a superviso e discusso de casos de outros estagirios que orienta e inspira. Alm disso, exerccios vivenciais retirados da ACT como as metforas e o uso de mindfulness, antes e durante as sesses, possibilitaram entender melhor a ansiedade da terapeuta iniciante. Aumentou o nvel de contato com o momento presente da terapeuta. Tambm, o embasamento terico que orienta dando ainda mais segurana nas concluses obtidas a respeito de cada cliente. Outro facilitador no inicio a co-terapia, o atendimento associado com outro terapeuta observador, e as intervises, ou seja, discusso do caso aps a sesso com o co-terapeuta, possibilitando vises diferenciadas de um mesmo paciente e segurana durante a sesso. A partir destes facilitadores no trabalho clinico proporcionando uma oportunidade de crescimento para a terapeuta foi possvel entender melhor certas dificuldades quando a terapeuta pensava que

era responsabilidade dela fazer o cliente se sentir bem. A concluso tirada foi que se tratava de esquiva de sentimentos aversivos da terapeuta e no de uma responsabilidade dela. Fazer o cliente se sentir melhor, apenas ajudaria a relaxar os medos da terapeuta. No ajudaria o cliente resolver seus problemas. Para a terapia ser produtiva, incontornvel que o cliente enfrente seus prprios medos. Tambm no possvel a terapeuta se responsabilizar pela qualidade de vida do cliente, pois isto relacionado com os valores do cliente e ele tem coresponsabilidade no processo teraputico. Ao trabalhar seu medo de desiludir a Sra Z, a terapeuta se deu conta que o mal estar que a cliente evocou nela ajudava na terapia. Estes sentimentos aversivos se relacionavam intimamente com as dificuldades da Sra Z. Estas, por sua vez podem ajudar a melhor entender os problemas da prpria cliente. Podem identificar comportamentos, controles e saber como us-los. Assim a terapeuta decidiu usar as suas reaes problemticas para entender melhor a cliente. Um exemplo o problema da Sra Z controlar a sesso. Ela Falava sobre o que queria falar e no trabalhava o que foi combinado no incio da sesso. Este problema clinicamente relevante, porque tem relao com sua vida, por ela estar sempre tentado controlar suas relaes com os filhos, marido e me e nunca tendo xito nisto. A partir desse ponto, pode-se relacionar a vida do cliente fora e dentro do consultrio. A terapeuta estudou a Terapia de Aceitao e Compromisso como base para atender os clientes. Porm descobriu que a mesma contribui para o tratamento do seu problema de ansiedade diante dos primeiros atendimentos.

A ensinou que no vale tentar amenizar ou fugir da ansiedade, mas us-la como aliada para melhorar sua atuao teraputica. A aceitao como sendo um dos primeiros passos a serem seguidos pela ACT se mostrou valiosa. Possibilitou a terapeuta a transformar seu modo de lidar com sentimentos e pensamentos, os quais exerciam controle sobre suas aes em funo da literalidade da linguagem. A aceitao dos sentimentos aversivos possibilitou superar a esquiva experiencial. Logo foi visto que a esquiva prejudicava o andamento da terapia. A partir da ocorreu a mudana. A terapeuta teve compromisso com os objetivos da terapia e passou a agir de outra forma. Por meio dos facilitadores (superviso, discusso de outros casos clnicos, exerccios de mindfullness, metforas, intervises e estudos tericos) passou a estar presente. Todos estes ajudaram a terapeuta a se distanciar dos pensamentos e sentimentos aversivos (disfuso) possibilitando o contato com o momento e a ao voltada para seus valores como profissional. A partir desse processo de aceitao e mudana a relao teraputica se intensificou, aumentando a confiana e o compromisso no ambiente teraputico. Na literatura discutido que o aluno da clinica chega para o atendimento com medo de errar, achando que nada sabe e nada aprendeu para executar sua tarefa. Medo de perder o cliente, medo de que o cliente julgue que seu trabalho no seja relevante na soluo de seu problema e desista da terapia, ou seja, ansiedade diante do primeiro atendimento (Banaco, 1997). A aplicao da ACT nas dificuldades da terapeuta forneceram habilidades, no s para

superar este problema, mas tambm para fazer ele funcionar em funo da qualidade do tratamento. Com a experincia dos atendimentos realizados no CEPSI o repertrio da terapeuta e suas percepes em relao ao cliente so desenvolvidos. Os efeitos da terapia no paciente (melhoras) so encorajadores para a terapeuta.

Referncias
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