CURSO DE NEUROLOGIA

2010

Prof. Dr. Vitor Tumas

Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP

MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS (AS HIPERCINESIAS) As hipercinesias so movimentos anormais e involuntrios que surgem em consequncia de distrbios ou leses em diferentes pontos do sistema motor. Quase sempre, mas no exclusivamente, so resultado do comprometimento funcional, ou estrutural, dos gnglios da base. Existem diferente tipos de movimentos anormais, cada um resultado de mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Um aspecto fundamental na avaliao clnica desses pacientes a identificao correta do tipo de movimento involuntrio presente. Os principais tipos de moviementos anormais so: Coria Balismo distonia tremor mioclonia tique 1. AS CORIAS Coria um termo derivado do grego chorea que significa dana. Os movimentos coricos se caraterizam pela ativao muscular em uma sequncia irregular, e os movimentos anormais fluem constantemente numa sequncia desordenada e imprevisvel. Essas caractersticas peculiares criam o aspecto de semelhana com uma dana de movimentos corporais variados. A coria pode acometer todas as regies corporais, mas geralmente mais evidente na face e nos membros. A maioria dos casos clnicos apresenta-se como uma coria generalizada, ou mais raramente como uma coria hemicorporal, ou hemicoria. Quando os movimentos do tipo corico acometem os msculos proximais dos membros, e produzem movimentos bruscos, rpidos e amplos, eles recebem uma designao especfica: balismo. O balismo geralmente afeta um lado do corpo, e ento chamado de hemibalismo. etiologia das corias A prevalncia exata das corias desconhecida. Um estudo em um Hospital Universitrio na cidade de So Paulo mostrou que as causas mais frequentes de coria no Hospital foram: a coria de Sydenham e a coria de Huntington, que foram responsveis por cerca de 70% de todos os casos. Os casos de hemibalismo so raros. Em geral, a maioria dos casos tm uma instalao abrupta, e a causa geralmente um acidente vascular cerebral isqumico nas proximidades do ncleo subtalmico.

A DOENA DE HUNTINGTON A doena de Huntington uma patologia hereditria e neurodegenerativa, caracterizada pelo aparecimento de distrbios motores (coria, bradicinesia, perda do equilbrio, distrbio da marcha, alteraes da motricidade ocular, etc.), perda cognitiva e distrbios psiquitricos. A causa da morte celular desconhecida. A idade habitual de incio dos sintomas dos 30 aos 50 anos. Porm, existem casos mais raros que se iniciam at antes dos 20 anos ou aps os 60 anos de idade. Nesses extremos, o quadro clnico tende a ser diferente. Nos jovens acometidos, o quadro clnico mais grave, e os pacientes apresentam um quadro rgidoacintico ao invs da coria, que denominada variante de Westphal. Nos idosos, a doena tende a ser mais leve, muitas vezes produzindo apenas uma coria leve a moderada. A doena afeta igualmente ambos os sexos e ocorre em quase todo o mundo. Nas fases iniciais da doena h leves alteraes da personalidade e queixas cognitivas. Os movimentos involuntrios so discretos e localizados apenas nos dedos dos ps ou das mos, e o paciente parece um pouco desajeitado. As alteraes dos movimentos oculares voluntrios so precoces e muito sugestivas: os movimentos sacdicos ficam lentificados e os movimentos de acompanhamento ficam imprecisos. O paciente no consegue fixar um objeto em movimento sem deslocar a cabea junto com o olhar. A evoluo do quadro leva piora progressiva dos movimentos involuntrios, provoca alteraes da marcha, da fala, da deglutio e a perda progressiva das habilidades cognitivas leva demncia. Os problemas psiquitricos costumam ser graves com sintomas psicticos (alucinaes e delrios), depresso grave e aumento do risco de suicdio. Aps alguns anos de doena o paciente incapaz de continuar trabalhando ou de exercer suas atividades habituais. Mais tarde, torna-se totalmente dependente para suas atividades bsicas da vida diria como cuidar da prpria higiene e da alimentao. Aps cerca 15 a 20 anos de evoluo, o paciente encontra-se em um estado praticamente vegetativo. A prevalncia da doena de Huntington estimada em 4-10 indivduos/ 100.000 habitantes. Aspectos genticos da doena A transmisso da doena autossmica dominante com penetrncia completa (100%). Isso significa que todo indivduo portador da mutao manifestar a doena se viver suficientemente para isso. Cada filho de um pai portador do gene anormal tem 50% de chance de herdar a doena. A mutao localizada em um gene denominado IT15 (Huntingtina) no cromossomo 4, consiste em um aumento no nmero de repeties de uma seqncia de uma trinca de

nucleotdeos CAG (citosina-adenina-guanina). Essa trinca ocorre em sujeitos normais em uma sequncia de 9 a 29 repeties. Os pacientes com doena de Huntington apresentam mais de 35 repeties da trinca CAG.

4p16.3
D4S180 D4S127 D4S182 D4S10 centrmero D4S95

500 kb

(CAG)n

Huntingtina
IT15

Doena de Huntington expanso (>36 CAG)

(Gusella et al., 1993)

Figura mostrando esquematicamente uma parte dpocromossomo 4 e a expanso CAG O tamanho da expanso da sequncia CAG tem relao com a idade de incio dos sintomas. Quanto maior o nmero de repeties menor a idade de incio dos sintomas. Expanses da seqncia da trinca CAG maiores que 80 esto geralmente associadas ao incio dos sintomas na infncia ou na adolescncia. Na doena de Huntington ocorre o fenmeno de antecipao, isto , os descendentes tendem a desenvolver a doena mais precocemente que seus pais. Isso ocorre mais freqentemente quando o transmissor da doena o pai. O motivo a instabilidade da seqncia CAG durante a concepo, que resulta numa ampliao no nmero de trincas CAG alm da originalmente herdada. Pacientes homozigotos para a mutao tm um quadro clnico semelhante ao dos heterozigotos. So incomuns os casos da doena causados por novas mutaes, na grande maioria das vezes a mutao transmitida pelos pais. o diagnstico da doena A suspeita clnica feita: na presena de um quadro clnico sugestivo, e reforado pela histria familiar de doena neuropsiquitrica progressiva.

D4S98 telmero

Os exames de Neuroimagem pouco ajudam no diagnstico. A Ressonncia Nuclear Magntica mostra anormalidades inespecficas como atrofia do putamen e do caudado, e atrofia cortical acometendo principalmente o crtex frontal e o temporal. O diagnstico definitivo depende da determinao do nmero de repeties CAG no gene da huntingtina. O teste feito aps a coleta de uma simples amostra de sangue. Indivduos com mais de 35 repeties so classificados como positivos. Com o advento do teste gentico surgiu a possibilidade de realiz-lo em sujeitos sob risco de desenvolver a doena, ou seja, em pessoas que tenham um parente com diagnstico confirmado e sejam assintomticos. Esse teste preditivo s deve ser realizado em centros capacitados a fazer de maneira correta e adequada o aconselhamento gentico. Isso porque envolve inmeras questes tico-legais, principalmente pelo fato de no existir ainda um tratamento eficaz que controle ou previna o aparecimento dos sintomas. o tratamento At o momento no h tratamento eficiente que atenue ou interrompa o processo neurodegenerativo. Entretanto, vrias drogas vm sendo testadas com esse objetivo. O tratamento sintomtico consiste no uso de drogas que controlem os sintomas e o suporte do paciente e familiares com uma equipe multidisciplinar (fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia). O tratamento sintomtico pode evitar complicaes e melhorar a qualidade de vida do paciente e dos seus familiares. Os haloperidol e outros neurolpticos, que so drogas antidopaminrgicas, podem reduzir os movimentos coricos e os sintomas psicticos. Os antidepressivos e ansiolticos podem ser teis em certas fases da doena CORIA DE SYDENHAM A doena foi descrita em 1688 por Thomas Sydenham e tambm chamada de coria reumtica. Isso porque, a coria de Sydenham uma das manifestaes principais da febre reumtica, e aparece associada infeco da orofaringe por estreptococos betahemolticos do grupo A. Aspectos clnicos A doena se caracteriza pelo aparecimento agudo ou subagudo de coria em jovens entre 5 a 15 anos de idade. So raros os casos que se manifestam fora dessa faixa etria. Os movimentos involuntrios so abruptos, irregulares e rpidos acometendo os membros, o tronco e a face. Embora sejam normalmente generalizados, eles podem ser mais evidentes em um dos lados do

corpo, fazendo com que um examinador desatento suponha tratarse de uma hemicoria. Alm dos movimentos coricos costumn-se detectar hipotonia, incoordenao motora, disartria, uma certa fraqueza muscular e impersistncia motora. Esse ltimo fenmeno a incapacidade de se manter uma postura esttica por algum tempo, por exemplo, manter a lngua protuda ou os braos estendidos. Surgem tambm alteraes comportamentais leves como ansiedade, agitao, agressividade, irritao, perda de ateno e hiperatividade, alm de s vezes aparecerem comportamentos obsessivo-compulsivos. Nas fases iniciais os movimentos involuntrios podem ser interpretados como uma agitao, um nervosismo ou uma incoordenao motora. A doena causa comprometimento funcional significativo e o principal impacto ocorre nas atividades escolares, com o aparecimento de dificuldades na escrita e no aprendizado. A coria de Sydenham j foi mais freqente em nosso meio. Em pases e sociedades que apresentam evoluo social e do atendimento de sade ocorreu uma drstica reduo no nmero de casos. Fisiopatologia A coria de Sydenham uma das manifestaes da febre reumtica. Por isso, trata-se de uma doena inflamatria autoimune desencadeada pela exposio ao estreptococo betahemoltico. O mecanismo inflamatrio fundamental no est esclarecido, mas aparentemente desencadeado pela reao cruzada dos anticorpos anti-estreptococo a antgenos no sistema nervoso central, especialmente no estriado. Evoluo clnica Na grande maioria dos pacientes os movimentos coricos pioram progressivamente at atingirem um plat na 4 a 6 semana de evoluo. Nesse estgio, a coria pode persistir por vrias semanas at se iniciar uma nova fase em que ocorre a reduo gradual e espontnea dos movimentos. Uma grande parte dos pacientes fica livre dos principais sintomas aps cerca de 6 a 12 meses. Entretanto, cerca 1/3 deles persiste com movimentos involuntrios por mais tempo, alguns persistem com os movimentos involuntrios indefinidamente. A persistncia da coria pode em parte, depender da manuteno do processo inflamatrio auto-imune, ou ento, pode resultar de uma sequela produzida pela agresso inflamatria. Mesmo aps a remisso do surto inicial alguns pacientes podem apresentar recorrncias do quadro. Estas recorrncias podem ocorrer devido a uma re-exposio ao estreptococo, mas outras vezes podem acontecer sem causa aparente.

A coria de Sydenham aparece em cerca de 25% dos pacientes com febre reumtica e acomete 2 vezes mais o sexo feminino que o masculino. O diagnstico O diagnstico de coria de Sydenham feito na presena de um quadro clnico sugestivo e na ausnciade outras causas para o problema. Ou seja, quase um diagnstico de excluso. Na maioria dos casos importante excluir a existncia de distrbio metablicos e eletrolticos, hipertireoidismo e algumas vezes de leses estruturais cerebrais. O diagnstico clnico da Febre Reumtica baseado em alguns critrios definidos por Jones e revisados pela American Heart Association em 1992.
critrios maiores Poliartrite Cardite eritema marginatum ndulos subcutneos coria CRITRIOS DE JONES Critrios menores Febre Artralgia provas inespecficas de atividade inflamatria (VHS, protena C reativa) prolongamento P-R no ECG. Sinais de infeco estreptoccica recente ttulos de antiestreptolisina O cultura positiva de orofaring

Para o diagnstico da Febre Reumtica necessria a presena de 1 critrio maior e 2 critrios menores, alm de evidncias de que houve uma infeco estreptoccica recente. No caso da coria reumtica, o diagnstico pode ser feito sem que outras manifestaoes da doena estejam presentes ou haja sinais recentes de infeco. Isso porque pode haver um tempo de latncia muito varivel entre a exposio bactria e o aparecimento da coria, e as outras manifestaes da Febre Reumtica podem no estar claramente evidentes. Em cerca de 20% dos casos de febre reumtica a nica manifestao clnica da doena a coria. Porm, em muitos casos o acometimento cardaco subclnico. Por isso, sempre importante realizar um ecocardiograma para detectar leses valvulares mnimas. Isso tambm ajuda no diagnstico etiolgico da coria. Cerca de 80% dos pacientes com coria de Sydenham tm leses cardacas. Os pacientes em geral apresentam anormalidaes da vlvula mitral (estenose ou insuficincia) e da artica, mais raramente da tricspide. A dosagem srica dos anticorpos anti-estreptrolisina O (ASO), um antgeno do estreptococo, indicar uma provvel infeco prvia se o ttulo estiver acima de 325 unidades. A cultura de orofaringe tambm pode mostrar a presena da bactria, mas eventualmente ela pode ser encontrada na flora da orofaringe de adolescentes normais.

Os exames de neuroimagem no revelam anormalidades que possam ser teis no diagnstico, eles s estariam indicados em casos suspeitos de outras etiologias, especialmente nos pacientes que apresentam hemicoria. O tratamento O tratamento da febre reumtica consiste na erradicao do estreptococo da orofaringe e a preveno da reinfeco. Para isso prescreve-se a penicilina benzatina logo que se suspeita do diagnstico. Depois, mantm-se o tratamento profiltico da infeco com essa medicao atravs de injees regulares a cada 3 semanas. O tempo de profilaxia deve ser de pelo menos 5 anos, ou at os 18 anos anos de idade, para aqueles que no apresentam acometimento cardaco. Para os outros, com leso cardaca, a profilaxia deve ser mantida pelo resto da vida. Em casos especiais, o tratamento preventivo das reinfeces pode ser tambm feito com penicilina oral, sufadiazina ou eritromicina. Alm disso, devemos nos lembrar da necessidade de profilaxia da endocardite em procedimentos de risco se o paciente tiver leses valvulares. Os movimentos coricos devem ser tratados sempre que causarem problemas funcionais significativos. Drogas antidopaminrgicas como o haloperidol e o pimozide costumam ser eficazes. A carbamazepina e o cido valprico tambm controlam os movimentos. Pacientes que nas fases agudas apresentam coria acentuada com m resposta a essas drogas podem ser tratadas com corticosterides. Os sintomas psicolgicos quando evidentes devem ser tratados com a interveno adequada. CORIA GRAVDICA E INDUZIDA POR ANTICONCEPCIONAIS O uso de estrgenos (anticoncepcionais) ou a gravidez (coria gravdica) podem causar coria. comum que muitas dessas pacientes tenham histria prvia de coria de Sydenham ou febre reumtica. Acredita-se que os hormnios femininos sejam capazes de revelar anormalidades subclnicas dos gnglios basais. A resoluo da gravidez e a interrupo do uso dos anovulatrios promovem o desaparecimento da coria. Ou seja, acredita-se que essas pacientes tenham uma leso subclnica nos gnglios basais e que as alteraes hormonais desencadeiem algum processo local disfuncional que enfim se manifesta na forma dos movimentos involuntrios. Nesses casos de coria sempre importante pesquisar a o diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico e da Sndrome do Anticorpo Anti-fosfolpide. DISCINESIA TARDIA um distrbio do movimento que aparece durante o uso de medicamentos antipsicticos como o haloperidol. Os pacientes

desenvolvem movimentos do tipo corico que acometem predominantemente a face, a boca e a lngua, mas que podem ser generalizados. Outros pacientes desenvolvem movimentos distnicos predominantemente axiais com movimentos de extenso do tronco e do pescoo. Os movimentos podem aparecer logo no incio do tratamento ou ao longo dele Em alguns pacientes os movimentos desaparecem meses ou anos depois da retirada da terapia com antipsicticos. Porm em outros, a condio pode no ser reversvel. Algumas drogas que no so usadas para tratamento psiquitrico e que tm ao antidopaminrgica tambm podem causar o problema, especialmente se utilizadas de maneira crnica e contnua (por exemplo: bromoprida, metoclopramida). A fisiopatologia do problema no est estabelecida. provvel que o bloqueio crnico dos receptores dopaminrgicos permita o desenvolvimento de uma hipersensibilidade dopamina que leva ao aparecimento dos movimentos anormais. Drogas depletoras de dopamina como a Tetrabenazina que no existe no Brasil melhoram o problema. O tratamento consiste em retirar a medicao em uso imediatamente. Quanto maior a durao do problema, menor ser a chance de remisso dos sintomas. Nos casos de pacientes psiquitricos que precisam continuar usando drogas neurolpticas est indicada a troca do tratamento para os neurolpticos atpicos como a clozapina e a quetiapina. Essas drogas conferem um risco muito menor de induzir esse problema. 2. DISTONIAS Distonia um tipo de movimento involuntrio, caracterizado por contraes musculares persistentes ou prolongadas, que resultam em movimentos repetitivos que muitas vezes causam toro do segmento corporal ou posturas anormais. um movimento involuntrio muito diferente da coria, porque ao contrrio desta, o movimento anormal previsvel e repetitivo. A distonia pode acometer qualquer regio corporal como os membros, o tronco, a face e o pescoo. Ela pode ser focal quando acomete isoladamente uma regio corporal, pode ser segmentar quando acomete duas regies corporais contguas, pode ser hemicorporal se acomete o membro superior e inferior do mesmo lado ou pode ser generalizada se acomete mais de 3 regies corporais. Existem vrios tipos de distonia focal como passaremos a descrever. O Blefaroespasmo uma distonia focal caracterizada por contraes involuntrias palpebrais que causam aumento da frequncia e durao do piscamento. Essas contraes aumentam o tempo de fechamento palpebral a ponto de tornar um paciente virtualmente cego. Na distonia focal cervical, tambm chamado torcicolo espasmdico, os

espasmos dos msculos cervicais podem rodar o pescoo em diferentes direes, mantendo um padro mais ou menos constante em cada paciente. Na distonia focal oromandibular ocorrem movimentos bucais, mandibulares e linguais que podem manter a boca foradamente aberta ou fechada. Na disfonia espasmdica, que a distonia que acomete os msculos da laringe, os movimentos involuntrios causam a abertura ou o fechamento anormal das pregas vocais, provocando respectivamente uma voz soprosa ou estrangulada alm de sensao de dispnia. H distonias que acometem membros superiores e inferiores. Existe um tipo especial de distonia focal que a chamada distonia tarefa-especfica ou cibra ocupacional. O exemplo tpico a cibra do escrivo, em que os movimentos involuntrios distnicos apenas se manifestam durante especificamente a execuo da escrita sem acometer qualquer outra atividade manual. Nas distonias segmentares 2 regies adjacentes esto acometidas, por exemplo alguns pacientes podem ter simultaneamente blefaroespasmo e distonia oromandibular. Essa condio denominada sndrome de Meige. Classificar as distonias segundo a sua distribuio corporal o primeiro passo no exame clnico do paciente acometido. Outro aspecto importante da histria clnica a idade de incio dos movimentos distnicos. Existe uma ntida relao entre a idade de incio da distonia e a sua distribuio corporal. Embora quase sempre a distonia aparea inicialmente localizada em uma regio corporal, quanto mais cedo for a idade de incio, maior a chance dela se tornar generalizada. Pacientes acometidos na infncia quase sempre evoluem para distonia generalizada. Pacientes acometidos na idade adulta (> 28 anos) quase sempre apresentam distonias focais ou segmentares e quase nunca evoluem para um quadro generalizado. Depois da caracterizao clnica, o prximo passo tentar estabelecer o diagnstico etiolgico da distonia. Em algumas distonias podemos identificar claramente uma leso estrutural nos gnglios da base causando o problema. As leses podem ser estticas como aps um acidente vascular cerebral ou um traumatismo craniano. Outras vezes elas so progressivas como em vrias doenas hereditrias e metablicas. Entre ns, a principal causa de distonia generalizada secundria a Paralisia Cerebral Atetide em que os movimentos distnicos surgem j nos primeiros anos de vida. Alis, a grande maioria das distonias que aparecem nessa faixa etria sintomtica. Os casos de hemidistonia tambm quase sempre so de etiologia secundria, independentemente da idade de aparecimento dos sintomas. Todas as hemidistonias devem ser investigadas por exames de imagem do encfalo, j que na grande maioria das vezes so secundrias a leses de diferentes tipos acometendo contralateralmente os gnglios da base. Uma outra causa importante de distonia secundria a distonia tardia,

que uma forma de apresentao clnica especial da discinesia tardia. Drogas anti-dopaminrgicas (bloqueadoras de receptores dopaminrgicos) podem causar distonias agudas logo aps as primeiras tomadas do medicamento, ou ento produzir uma distonia tardia que surge aps o uso prolongado do medicamento. Nesse ltimo caso a fisiopatologia do problema a mesma que da discinesia tardia. Entre as drogas que podem produzir esse problema esto o haloperidol, a clorpromazina, a flufenazina, a metoclopramida, a prometazina, a tioridazina, a trifluoperazina, etc. Um nmero muito expressivo de pacientes com distonia pode ser classificado como portador de uma distonia primria. Isto , so pacientes que apresentam a distonia como sintoma neurolgico isolado, no h outros sinais neurolgicos associados, no h sinais de leso ou processo degenerativo e no se consegue estabelecer um diagnstico etiolgico preciso para o problema. A maioria dos casos de distonia primria ou idioptica parece ter origem hereditria e o problema funcional fundamental ocorre a nvel molecular. Uma das primeiras formas de distonia reconhecida como hereditria se manifesta logo na infncia, geralmente acomete primeiro um dos membros inferiores e mais tarde se torna generalizada. Ela foi denominada h muito tempo atrs como dystonia musculorum deformans pela gravidade do seu acometimento. A forma clssica muitas vezes est ssociada a uma mutao em um gene chamado DYT1 (9q34). Em nosso meio, os pacientes com essa forma hereditria de distonia so raros, porm, eles so muito frequentes em comunidades descendentes de judeus Ashkenazi na Europa e nos Estados Unidos. Os casos de distonia generalizada familiar costumam se iniciar na infncia ou na adolescncia, quase sempre antes dos 28 anos. Hoje conhecemos vrias famlias descritas com distonia, e elas apresentam uma variedade imensa de expresso clnica, desde doenas generalizadas semelhantes em parte ao tipo DYT1 at distonias familiares focais. Parece assim que a origem gentica da distonia mltipla e no relacionada a um nico gene especfico. Recentemente foi descrito no Brasil a distonia DYT16 que tem herana autossmica recessiva e causada por uma mutao no gene PRKRA de resposta ao estresse.Os pacientes tm incio precoce dos sintomas, com distonia generalizada progressiva com acometimento axial, oromandibular, larngeo e em alguns casos um quadro de parkinsonismo no-responsivo levodopa. Em todo caso de distonia que se inicia antes dos 30 anos de idade importante que se faa um teste teraputico com a levodopa. Isso porque h um tipo especial de distonia hereditria generalizada com herana autossmica dominante causada por mutaes no gene da enzima GTP-ciclohidrolase localizado no cromosomo 14, que apresenta uma resposta teraputica excepcional a baixas doses de

levodopa: chama-se distonia-dopa-responsiva. O tratamento com baixas doses de levodopa praticamente promove a remisso dos sintomas. O teste teraputico por pelo menos 4 semanas indicado porque o diagnstico gentico muito complexo e dispendioso. tratamento Nos casos de distonia secundria necessrio identificar a etiologia do problema e trat-lo convenientemente. Nos casos de distonia primria e mesmo em muitos casos secundrios o objetivo do tratamento controlar os movimentos involuntrios que costumam causar grave comprometimento funcional. O controle dos movimentos distnicos com drogas de ao sistmica no muito eficiente. Existem vrias drogas que podem ser utilizadas, as mais eficientes so os anticolinrgicos (trihexifenidil, biperideno) que precisam ser administrados em doses elevadas para produzir algum efeito mais evidente. A limitao principal dessa terapia so os frequentes efeitos colaterais (boca seca, tontura, embaamento visual, constipao, aumento da presso intra-ocular) que impedem que uma dose eficaz seja alcanada, mesmo quando se introduz a droga de forma lenta e progressiva. Outras drogas utilizadas com algum efeito so os benzodiazepnicos e o baclofeno, muitas vezes associados a um anticolinrgico. Os casos de distonia focal podem ser tratados com a aplicao de toxina botulnica nos msculos hiperativos. Esse tipo de tratamento representa um avano significativo no tratamento sintomtico das distonias. A toxina botulnica produzida pelo Clostridium botulinum e causa o botulismo em humanos aps a ingesto de alimentos contaminados. A paralisia muscular do botulismo resulta do bloqueio da liberao de acetilcolina pelos terminais pr-sinpticos na placa motora. Quando a toxina purificada injetada diretamente no msculo ela produz uma quimiodesnervao local. Dessa forma, possvel reduzir as contraes anormais e atenuar os sintomas do paciente. O efeito desse tratamento transitrio e novas aplicaes devem ser repetidas em mdia a cada 3-4 meses. O risco de efeitos sistmicos impede que a toxina seja utilizada em doses muito elevadas, que seriam necessrias para tratar casos de distonia generalizada. Existem 7 sorotipos de toxina botulnica (A,B,C,D,E,F,G) e no nosso meio est disponvel apenas a toxina botulnica do tipo A (BOTOX, DYSPORT, PROSIGNE,) que a mais utilizada em todo mundo. Trata-se de uma teraputica eficiente e segura se aplicada por profissional qualificado. Seu ponto negativo o alto custo. A toxina deve ser utilizada com cuidado em pacientes com doenas neuromusculares generalizadas j que pode causar aumento na fraqueza muscular e est contra-indicada na gravidez e lactao. Tambm no deve ser aplicada associada a medicamentos que tambm bloqueiam a placa motora como os aminoglicosdeos.

Em casos graves ou nos quais a terapia convencional falhou pode-se tentar o tratamento cirrgico. A terapia cirrgica consiste em mtodos de interveno perifrica com miotomias e desnervao focal dos msculos acometidos, ou ento em intervenes estereotxicas no sistema nervoso central. Essas ltimas tm por objetivo inativar determinados ncleos do sistema nervoso central e assim obter uma melhora da distonia. Essa inativao pode se dar por meio de uma leso ou pela colocao de um eletrodo que atravs de uma estimulao eltrica iniba funcionalmente os neurnios da estrutura-alvo. Os resultados so satisfatrios quando esse tipo de tratamento indicado e realizado de maneira correta. Os alvos mais comuns so o tlamo e o globo plido interno. Na estimulao cerebral profunda um eletrodo posicionado estereotaxicamente no ncleo-alvo e fica conectado a um gerador de pulsos eltricos implantado sob a pele do trax. Esse gerador produz uma estimulao eltrica contnua de alta frequncia que por um mecanismo no esclarecido inativa os neurnios ao redor do eletrodo, simulando assim uma leso. 3. TREMORES Os tremores so os movimentos anormais mais comuns e mais facilmente reconhecidos pela populao. So movimentos rtmicos e repetitivos que habitualmente so prontamente reconhecidos quando afetam as mos, mas podem acometer qualquer regio corporal. Para fazermos o diagnstico correto da causa do tremor, o primeiro passo caracteriz-lo clinicamente. Atravs do exame clnico podemos classificar o tremor em: 1) tremor de repouso, 2) tremor durante a manuteno de uma postura (tremor postural), 3) tremor de inteno. Observamos a presena do tremor de repouso enquanto o paciente est sentado relaxado e com os braos apoiados sobre as coxas e mantendo-se relaxado. possvel sensibilizar essa avaliao distraindo o paciente com alguma tarefa mental, por exemplo, pedindo a ele que de olhos fechados diga os dias da semana de trs-para-frente ou que faa contas, etc. O tremor postural aparece quando o paciente mantm os braos esticados frente e mantm essa postura. O tremor de inteno observado em provas que servem para analisar a funo cerebelar como a prova ndex-nariz e ndex-ndex. Nessas provas observamos o tremor no momento em que o dedo do paciente vai se aproximando do alvo, que pode ser o seu nariz ou o dedo do examinador. O tremor de inteno se caracteriza por um aumento na amplitude do tremor quando o dedo se aproxima do alvo.

O tremor de repouso O tremor de repouso o tpico tremor parkinsoniano indica o possvel diagnstico de doena de Parkinson ou de uma sndrome parkinsoniana de outra causa. Somente em casos muito iniciais de parkinsonismo o paciente pode apresentar o tremor de repouso isoladamente, sem os outros sinais parkinsonianos. O paciente com doena de Parkinson pode ou no apresentar alm do tpico tremor de repouso, um tremor postural associado. Esse tremor postural no serve para fazermos o diagnstico da sndrome parkinsoniana. O tremor de repouso em geral no causa incapacidade funcional, j que ele desaparece durante a ao motora e portanto, no poderia causar qualquer tipo de problema. Isso facilmente observado durante o exame clnico, quando pedimos ao paciente que estique os braos que estavam em repouso sobre as pernas. Nesse momento, o tremor de repouso desaparece. Portanto, no estando presente na ao, ele no pode interferir funcionalmente. O tremor parkinsoniano na maioria das vezes melhora com as drogas antiparkinsonianas dopaminrgicas como a levodopa, ou ento com as drogas anticolinrgicas como o biperideno e o trihexifenidil. o tremor postural Todos ns temos um tremor fisiolgico que imperceptvel. Entretanto, em certas condies, alguns fatores podem tornar esse tremor mais amplo e a ento torn-lo visvel. A estimulao adrenrgica a principal responsvel pela exacerbao do tremor fisiolgico. Isso ocorre em estados de ansiedade durante o uso de substcias ou drogas estimulantes como a cafena e drogas agonistas (broncodilatadores). O hipertireoidismo tambm exacerba o tremor fisiolgico, assim como a hipoglicemia. O tremor fisiolgico tratado com a retirada do fator precipitante e se necessrio com o uso de uma droga -bloqueadora como o propranolol. Outras drogas provocam tremor postural por outros mecanismos como o cido valprico, o ltio e os antidepressivos entre outras medicaes. Em todo paciente com tremor postural essas possveis causas devem ser descartadas. O tremor essencial A principal causa de tremor postural o tremor essencial. Trata-se de um problema hereditrio, monossintomtico, ou seja, no h outra anormalidade neurolgica alm do tremor. Os tremores mais frequentemente acometem a poro distal dos membros superiores, ou seja, as mos, e podem se manifestar na juventude ou mais frequentemente em idades mais avanadas. Por esse motivo muitas vezes foi designado como tremor senil.

O tremor essencial costuma ser postural, mas muitos pacientes apresentam um tremor de inteno associado. O tremor essencial bilateral mas pode ser levemente assimtrico. Ele pode acometer outras partes corporais alm das mos como as cordas vocais causando uma voz trmula, ou o segmento ceflico causando um tremor de cabea. O fato de alguns pacientes com doena de Parkinson apresentarem um tremor postural muito parecido com o tremor essencial levantou a questo sobre se esse ltimo poderia predispor ao desenvolvimento da doena de Parkinson. O que at agora ainda uma questo no resolvida. Os pacientes percebem que a amplitude do tremor essencial aumenta com os mesmos fatores que aumentam o tremor fisiolgico: a ansiedade, o esforo fsico, a hipoglicemia, o uso de cafena e de drogas estimulantes. Cerca de 2/3 dos pacientes notam que a ingesto de lcool diminui o tremor transitoriamente. Entretanto, aps seu efeito atenuante sobrevm um efeito rebote com acentuao dos tremores. O tremor essencial pode causar significativo comprometimento funcional. O tremor das mos pode comprometer a escrita, o manuseio de talheres, etc. O tratamento do tremor essencial consiste em controlar ou reduzir a amplitude dos tremores. Isso feito retirando-se os possveis fatores desencadeantes. Caso isso no seja suficiente, ou seja, os tremores ainda causem problemas funcionais significativos, est indicado o controle sintomtico A droga mais eficiente em reduzir os tremores o propranolol na dose de 120 a 240mg/dia. Ele pode ser usado continuamente, ou ento de maneira intermitente nos casos mais brandos em que o tremor se intensifica apenas em situaes especiais, como por exemplo, ao falar ou assinar em pblico. Nessa situao a droga pode ser tomada pouco antes do paciente se expor a eventos. Se o propranolol falhar ou for contra-indicado (nos casos de asma, DPOC, diabetes, insuficincia cardaca, bloqueios de ramo) pode-se utilizar a primidona em doses de 250-500mg. Essa droga deve ser prescrita inicialmente em doses bem baixas (25mg/dia) e aumentadas lentamente at obtermos um efeito satisfatrio ou os efeitos colaterais limitarem o aumento da dose. Em casos extremos podemos indicar o tratamento cirrgico. A leso, ou a implantao de eletrodos profundos, no tlamo produz a reduo significativa dos tremores

Outras causas de tremor postural No podemos nos esquecer dos tremores causados pelo alcoolismo, principalmente do tremor da sndrome de abstnncia que predominantemente postural.

TREMOR DE INTENO A maioria dos casos de tremor de inteno causada por disfuno ou leso cerebelar. Portanto, a maioria dos tremores de inteno caracterizada como de origem secundria. Uma exceo importante o caso de pacientes com tremor essencial que apresentam esse tipo de tremor. Nesse caso no h outros sinais de ataxia, como acontece nos casos de leso cerebelar. As causas mais comuns de tremor de inteno so: as ataxias espinocerebelares, a degenerao cerebelar paraneoplsica, as sequelas de traumatismo craniano e acidentes vasculares, os tumores cerebrais e a Esclerose Mltipla. No h tratamento eficiente para controlar o tremor de inteno secundrio leso cerebelar. 4. TIQUES Tique um distrbio do movimento com uma definio bem diferente dos outros distrbios discutidos at aqui. No h uma forma tpica de movimento anormal que caracterize o tique. Qualquer tipo de movimento, simples ou complexo, e at a emisso de sons pode ser classificado como um tique. O que caracteriza o tique a presena de um movimento involuntrio ou a emisso de um som ou palavra que precedido por de uma sensao de necessidade incontrolvel de executar o movimento ou de emitir o som. Alm disso, o paciente sente um grande alvio dessa vontade involuntria assim que a ao especfica realizada. Em geral, o paciente capaz de controlar e inibir temporariamente o tique s custas de uma grande tenso interna. O controle voluntrio transitrio e muitas vezes seguido por um rebote com aumento momentneo na frequncia dos tiques. Em alguns casos mais graves esse controle voluntrio apenas parcial. Por esse motivo, pacientes com quadros mais leves podem no manifestar os tiques, por exemplo, durante uma consulta mdica. Os tiques tambm podem variar de um tipo a outro de tempos em tempos, e algumas vezes podem ocorrer durante o sono. Os tiques devem ser diferenciados das compulses que geralmente so executadas com o objetivo de aliviar a ansiedade e so comumente designadas como tique nervoso. As compulses podem ser observadas em muitas pessoas normais como manias de roer unhas (tricotilomania), etc.; como ser manifestao de um transtorno psiquitrico mais grave em que as compulses so bastante complexas e executadas em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Os tipos de tiques so muito variados. Alguns deles se assemelham a um movimento mioclnico como piscar os olhos, outros podem parecer um movimento distnico como entortar o pescoo e encolher os ombros. Os tiques tambm no se manifestam apenas como movimentos simples, certos pacientes apresentam

movimentos muitos mais complexos e elaborados como gestos faciais, comportamentos afetados, saltar, tocar, bater o p e cheirar objetos. Alm disso, a emisso de sons tambm considerada como tique. Existem tiques vocais simples como fungar o nariz e limpar a garganta, ou tiques vocais mais complexos que incluem repeties de palavras ou frases fora de contexto, coprolalia (uso de palavras socialmente inaceitveis, freqentemente obscenas), palilalia (repetio dos prprios sons ou palavras) e ecolalia (repetio da ltima palavra, som ou frase ouvida). Outros tiques complexos incluem ecocinesia (imitao dos movimentos de outra pessoa). Os tiques so considerados problemas funcionais que envolvem os gnglios da base e o sistema dopaminrgico, j que drogas antidopaminrgicas como os neurolpticos diminuem os tiques. Acredita-se que a origem da maioria dos casos seja hereditria.O tipo e a gravidade do transtorno pode variar de uma gerao para outra, e pode haver penetrncia incompleta. A expresso clnica do transtorno de tique muito varivel. O quadro clnico mais comum o de tiques simples e pouco graves que se iniciam na infncia. Na maioria dos casos os tiques desaparecem espontaneamente aps alguns meses, mas podem persistir pelo resto da vida. Uma forma mais grave chamada de sndrome de Gilles de la Tourette. As caractersticas essenciais dessa sndrome so a presena de mltiplos tiques motores associados a um ou mais tiques vocais que podem aparecer simultaneamente ou em diferentes perodos no curso da doena. Eles se manifestam antes dos 18 anos e os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, de forma recorrente, ao longo de um perodo superior a 1 ano. A sndrome de Gilles de la Tourette em especial pode causar acentuado sofrimento ou prejuzo significativo no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes da vida do indivduo. Esse transtorno ocorre em aproximadamente 40-50 em cada 100.000 indivduos. Muitos pacientes tambm apresentam sndrome de dficit de ateno e hiperatividade e transtorno obsessivo compulsivo. A tratamento do transtorno de tiques vai depender de sua complexidade. Casos leves e transitrios os pacientes no precisam ser tratados com medicaes, apenas o esclarecimento dos familiares sobre o problema em geral suficiente. O tratamento dos casos mais graves inclui o acompanhamento psiquitrico e o uso de diversas drogas indicadas conforme o tipo e gravidade do quadro clnico. As drogas mais utilizadas para controlar os tiques so as drogas bloqueadoras dos receptores de dopamina como o haloperidol, o pimozide, a risperidona, etc.

5. MIOCLONIAS Mioclonia caracterizada por um movimento abrupto e rpido que se parece com um choque. As mioclonias podem ser positivas, quando causadas por uma contrao muscular ativa, ou negativas, quando causadas por uma pausa sbita numa contrao muscular contnua. O exemplo tpico de uma mioclonia negativa o asterixis que observado em pacientes com encefalopatias metablicas, principalmente na insuficincia heptica e renal. Nesses casos, se o paciente mantm os braos e mos esticados para frente, percebemos uma queda sbita, rpida e transitria das mos e braos. Algumas mioclonias so fisiolgicas como o soluo e as mioclonias do incio do sono. As mioclonias patolgicas podem assumir inmeras formas de apresentao clnica.Elas podem ser produzidas como consequncia de leses em diferentes nveis do sistema nervoso central e perifrico. Existem mioclonias causadas por leso de um nervo perifrico como no caso do espasmo hemifacial, por exemplo. As mioclonias podem ser espontneas quando no h fatores desencadeantes, ou podem ser reflexas, quando aparecem em resposta a um estmulo sensorial externo como um toque. Em muitas condies a mioclonia um sintoma no-especfico que ocorre num contexto de outros sintomas neurolgicos. Entretanto em outros pacientes a mioclonia a manifestao clnica principal e pode ser essencial para o diagnstico etiolgico do problema. Os casos de mioclonias mais observados na clnica so: Epilepsias Mioclnicas: em que os pacientes apresentam vrios tipos de mnioclonias associadas a crises epilpticas e a alteraes no eletroencefalograma. Mioclonias secundrias a anxia cerebral ou sndrome de LanceAdams: em que os pacientes desenvolvem um quadro de mioclonias graves aps ressuscitao. Mioclonia palatal: que um tipo de mioclonia segmentar rtmica e repetitiva em que o paciente apresenta movimentos rpidos e repetitivos do palato mole que podem se extender e acometer outros msculos faciais, faringo-larngeos e a lngua. Existem duas formas conhecidas a mioclonia palatal essencial e a mioclonia palatal secundria. Essa ltima resulta de leses no tronco cerebral ou no cerebelo. Sndrome Opsoclonus-myoclonus: que uma sndrome neurooftalmolgica caracterizada pela presena de movimentos oculares conjugados incessantes e arrtmicos em diferentes direes que persistem com os olhos fechados e esto frequentemente associados a mioclonias de ao e ataxia. Anormalidades nas vias olivo-tecto-cerebelares so as possveis responsveis por esses sintomas. Na infncia os sintomas costumam aparecer mais frequentemente entre os 18 e 20 meses de vida e as principais

causas so: uma sndrome Paraneoplsica desencadeada por um neuroblastoma torcico ou abdominal, uma encefalite Viral, ou ento muitos casos so classificados como idiopticos por no se estabelecer com certeza a sua etiologia. Cerca de 50% dos casos de opsoclonus-myoclonus em crianas so paraneoplsicas. Nos adultos a maioria dos casos idioptica. O tratamento das mioclonias inclui o uso de vrias medicaes como o cido valprico, o clonazepan, e o piracetam em altas doses. 6. DOENA DE WILSON (degenerao hepato-lenticular) A doena de Wilson uma doena rara e hereditria em que ocorre um distrbio no metabolismo do cobre. Os pacientes portadores da doena acumulam cobre no organismo. Inicialmente o acmulo ocorre no fgado. Quando a capacidade de armazenamento desse rgo excedida, o cobre ento passa a ser liberado sistemicamente e comea a se depositar em outros tecidos, principalmente no crebro, olhos e rins. Embora a anormalidade do metabolismo do cobre exista desde o nascimento, os sintomas da doena costumam se tornar aparentes na adolescncia, raramente surgem antes dos 7 anos ou aps os 40 anos de idade, embora existam descries de pacientes que tiveram seus primeiros sintomas em torno dos 50 anos de idade. O depsito de cobre no fgado causa uma inflamao crnica progressiva ou s vezes uma hepatite aguda, outras vezes leva silenciosamente ao desenvolvimento de uma cirrose heptica. O acometimento heptico varivel e pode ir de pequenas elevaes das enzimas insuficincia heptica De maneira geral, quanto menor a idade de aparecimento dos sintomas maior o envolvimento heptico. Pacientes em que os sintomas surgem antes dos 20 anos de idade tendem a ter como apresentao inicial os sintomas hepticos. Pacientes em que os sintomas aparecem aps os 20 anos tendem a apresentar sintomas neurolgicos. Os principais sintomas neurolgicos so motores, principalmente tremores da cabea, braos e/ou pernas, distonia, bradicinesia e rigidez, dificuldades de marcha, ataxia, disartria, disfonia e disfagia. Tambm surgem sintomas psiquitricos como agitao e irritabilidade, mudanas de humor, ansiedade, histeria, comportamentos bizarros e depresso e idias suicidas. Se a doena no for tratada, ocorre uma progressiva perda das habilidades intelectuais levando a um estado de demncia e psicose. A herana autosmica recessivae a doena causada por uma mutao no gene ATP7B localizado no cromossomo 13. Esse gene regula uma protena denominada ATPase-transportadora-de-cobre. Irmos de um paciente com doena de Wilson tm 25% de chance de herdarem a doena. Os indivduos heterozigotos no

desenvolvem a doena, mas so portadores do trao anormal e podem transmiti-lo a seus filhos. Um teste gentico simples para o diagnstico da doena ainda no est disponvel. O defeito bsico do metabolismo do cobre que produz a doena ainda no conhecido. O diagnstico da doena de Wilson se baseia nos seguintes achados: 1. nvel srico reduzido de ceruloplasmina 2. excreo urinria de cobre aumentada (>100mg na urina de 24h) 3. presena do anel de Kayser-Fleischer (anis dourados ou marron-esverdeados ao redor da crnea que devem ser pesquisados por oftalmologista com a lmpada de fenda e que representam depsitos corneanos de cobre) 4. nvel srico de cobre reduzido (<80g/dl) 5. aumento nos nveis de cobre no tecido heptico (> 250g/g de tecido obtido por bipsia heptica) A presena de um quadro clnico suspeito, na presena de baixos nveis sricos de ceruloplasmina, do aumento da excreo urinria de cobre, e da presena do anel de Kayser-Fleischer so suficientes para o diagnstico. A Ressonncia Magntica mostra alteraes bilaterais no tlamo e gnglios da base Familiares de pacientes portadores da doena devem ser submetidos aos testes de triagem que incluem os nveis sricos de ceruloplasmina e a excreo de cobre na urina de 24h. O tratamento consiste em remover o excesso de cobre e prevenir o acmulo do metal nos tecidos. Dessa forma o tratamento deve ser contnuo por toda a vida. A droga mais comumente utilizada a Dpenicilamina (Cuprimine) que um agente quelante que se liga ao cobre formando um composto estvel que eliminado na urina. Outros agentes quelantes no disponveis no nosso mercado podem ser utilizados como a trientine (Syprine) e o tetratiomolibdato. Outra forma de tratamento atravs do uso do Acetato de Zinco que bloqueia a absoro de cobre nos intestinos e promove sua eliminao pelas fezes. Os pacientes tambm devem evitar alimentos ricos em cobre como: cco, chocolate, fgado, cogumelos, nozes, frutos do mar e devem ter uma ingesto diria de cobre < 1mg/dia. Em casos graves pode ser indicado o transplante heptico. Embora seja uma doena rara, ela deve sempre ser lembrada, j que uma doena devastadora controlada que pode ser pelo tratamento. Dessa forma, a doena deve ser investigada em todos os pacientes com qualquer tipo de distrbio do movimento que se inicie antes dos 40 anos de idade. Exceto, nos casos em que o diagnstico do problema no traz dvidas ao clnico.