PROFILAKSI OPERASI (Handbook Pharmacotherapy _ dipiro) Indo

diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 1 komentar PROFILAKSI OPERASI DEFINISI Pemberian antibotik sebelum kontaminasi jaringan atau cairan yang sebelumnya tidak terinfeksi dianggap sebagai profilaksi. Tujuan profilaksi adalah mencegah munculnya surgical-site infection, SSI (infeksi di tempat operasi). Pencegahan dan penanganan infeksi non-SSI pasca operasi, seperti infeksi saluran urin terkait penggunaan kateter, terkadang membutuhkan antibiotik, tapi pencegahan infeksi non-SSI bukan tujuan dari profilaksi operasi. Antibiotik yang diberikan ketika ada kemungkinan kuat, tapi belum terbukti, infeksi disebut sebagai antibiotik presumptive (dugaan). Antibiotik terapetik yang diberikan untuk infeksi yang sudah jelas. SSI digolongkan sebagai bekas insisi (memotong) atau melibatkan organ/ruang (seperti pada meningitis). SSI bekas insisi bisa superfisial (kulit atau jaringan subkutan) atau dalam (fascia dan lapisan otot). Kedua tipe terjadi setelah hari ke 30 pasca operasi. Periode ini bisa berlangsung sampai 1 tahun pada kasus infeksi dalam yang dihubungkan dengan penanaman organ buatan. FAKTOR RESIKO UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI Sistem penggolongan tradisional oleh National Research Councinl (NRC) membagi prosedur operasi sehubungan dengan resiko infeksi diberikan pada Tabel 45-1. klasifikasi luka dari NRC untuk prosedur tertentu ditentukan selama operasi. RESIKO INDIVIDUAL UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI

The Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC (studi pada efikasi pengendalian infeksi nosokomial) menganalisa >100000 kasus operasi dan tindakan pada abdominal, operasi yang berlangsung >2 jam, komtaminasi atau prosedur yang kotor, dan lebih dari tiga diagnos medis sebagai faktor yang dihubungkan dengan peningkatan insiden SSI. Ketika klasifikasi NRC pada Tabel 45-1 digolongkan oleh jumlah faktor resiko SENIC yang ada, tingkat infeksi bervariasi sebanyak 15 faktor dalam kategori operasi yang sama. Teknik penilaian resiko SENIC telah dimodifikasi sehingga dimasukkan juga skor penilaian praoperasi dari American Society of Anesthesiologists (ASA) Tabel 45-2). Skor ASA 3 atau lebih menggambarkan meningkatnya resiko SSI.

MENGURANGI RESIKO SSI

Perpanjangan masa tinggal di rumah sakit dihubungkan dengan kolonisasi, dan terkadang infeksi, bakteri nosokomial, yang meningkatkan insiden SSI. Untuk alasan ini, operasi elektif (diminta sendiri oleh pasien) sering ditunda jika pasien masuk rumah sakit untuk masalah medis yang tidak ada hubungannya. Mencukur tempat insisi dengan pencukur sehari sebelum operasi dihubungkan dengan tngkat infeksi lebih tinggi. Lebih disukai memotong pendek tempat insisi sebelum operasi. Pembersihan pre-operasi dengan sabun antiseptik bisa menurunkan tingkat infeksi. Perpanjangan prosedur operasi yang tidak perlu menghasilkan insiden SSI yang lebih tinggi.

Tabel 45-1 Tabel 45-2

MIKROBIOLOGI Bakteri yang terlibat dalam SSI bisa muncul dair flora normal pasien (endogen) atau dari kontaminasi selama prosedur operasi (eksogen). Hilangnya flora pelindung karena antibiotik bisa mengganggu keseimbangan dan menyebabkan bakteri patogen tumbuh dan meningkatkan resiko infeksi. Flora normal bisa menjadi patogen jika pindah ke lokasi yang normalnya merupakan jaringan atau cairan steril selama prosedur operasi. Menurut the National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), lima patogen yang paling umum dijumpai pada luka operasi adalah Staphylococcus aureus, enterococci, staphylococci koagulase negatif, Eschericia coli, dan Pseudomonas aeruginosa. Gangguan pertahanan inang, kondisi oklusif vaskular, trauma pada jaringan, atau adanya bentukan asing dengan hebat menurunkan jumlah bakteri yang dibutuhkan untuk menyebabkan SSI. MASALAH ANTIBIOTIK

PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIMIKROBA UNTUK PROFILAKSI OPERASI

Antimikroba sebaiknya diberikan ke jaringan sasaran sebelum insisi awal. Pemberiannya sebaiknya dengan anastesi, tepat sebelum insisi awal. Konsentrasi bakterisidal antibiotik di jaringan sebaiknya dijaga selama operasi. Antimiroba dengan waktu paruh serum yang singkat bisa memerlukan dosis tambahan dan pemberian yang sering, terutama jika operasi diperpanjang atau pada kondisi hilangnya banyak darah. Dibawah kondisi ideal, antibiotik terpilih untuk profilaksis operasi sebaiknya mencapai konsentrasi jaringan tertinggi sewaktu insisi kulit awal pada operasi. Pemberian antibiotik yang terlalu cepat atau setelah insisi kulit mungkin mencapai konsentrasi di bawah optimal sewaktu operasi, sehingga pasein beresiko tinggi untuk infeksi.

PEMILIHAN ANTIMIKROBA

Pemilihan antimikroba profilaksi tergantung pada tipe prosedur operasi, patogen yang mungkin muncul, keamanan dan efikasi dari antimikroba, tingkat kesuksesan berdasar literatur, dan biaya. Antimikroba yang diberikan harus memperhatikan pola kepeaan patogen nosocomial pada institusi tersebut. Umumnya, spektrum yang mencakup gram negatif dimasukkan dalam profilaksi antibiotik, karena organisme seperti S. aureus dan Staphylococcus epidermidis merupakan flora normal kulit. Pemberian antimikroba IV lebih disukai karena bisa diandalkan dalam mencapai konsentrasi jaringan yang sesuai. Cephalosporin generasi pertama (terutama cefazolin) adalah obat terpilih (sama baiknya dengan cephalosporin generasi kedua dan ketiga) untuk kebanyakan prosedur operasi. Meski ada laporan kegagalan dengan cefaxolin pada prosedur kardia yang dihubungkan dengan S. aureus yang peka methicillin, yang lebih menjadi perhatian adalah meningkatnya infeksi methicillin resisten S. aureus (MRSA). Vancomycin menjadi alternatif cefazolin pada institusi dengan tingkat kejadian MRSA yang tinggi atau untuk pasien yang alergi laktam. Pada kasus dimana dibutuhkan spektrum gram negatif lebih luas dan juga spektrum untuk anaerob, penggunaan cephalosporin antianaerob seperti cefoxitin, cefotetan, dan cefmetazole bisa lebih sesuai. REKOMENDASI UNTUK OPERASI TERTENTU

Rekomendasi spesifik dirangkum pada Tabel 45-3 OPERASI GASTRODUODENAL

Resiko infeksi naik dengan kondisi yang meningkatkan pH lambung dan pertumbuhan bakteri seperti obstruksi, hemorrhage, keganasan, atau terapi penekanan asam (bersihterkontaminasi). Dosis tunggal IV cefazolin memberikan profilaksis yang cukup untuk kebanyakan kasus. Antibiotik pasca operasi bisa diindikasikan jika terdeteksi perforasi selama operasi, tergantung apakah infeksi muncul atau tidak.

OPERASI SALURAN EMPEDU

Profilaksis antibiotik telah terbukti bermanfaat untuk operasi yang melibatkan saluran empedu. Organisme yang paling sering ditemui adalah E. coli, Klebsiella, dan enterococci. Profilaksis dosis tunggal dengan cefazolin saat ini dianjurkan penggunaannya. Untuk pasien resiko rendah yang menjalani laparoscopic cholecystitis elektif, profilaksis antibiotik tidak bermanfaat dan tidak dianjurkan. Beberapa klinisi menggunakan antibiotik presumtif untuk kasus cholecystitis atau cholangitis akut dan menunda operasi sampai pasien afebrile (tidak demam), bertujuan untuk mengurangi tingkat infeksi, tapi tindakan ini menjadi kontroversi. Deteksi infeksi aktif selama operasi (gangrenous [=kematian jaringan, karena infeksi atau obstruksi] gallbladder [kandung kemih], suppurative [bernanah] cholangitis) menjadi indikasi untuk antibiotik pasca operasi.

OPERASI COLORECTAL

Anaerob dan aerob gram negatif mendominasi SSI (lihat Tabel 45-3) meski aerob gram positif juga muncul. Karenanya, resiko SSI cukup tinggi pada absennya regimen profilaktif yang cukup. Mengurangi muatan bakteri melalui regimen preparasi saluran cerna (4 l polietilen glikol oral sehari sebelum operasi) adalah metode terpenting untuk pencegahan SSI.

Tabel 45-3

Kombinasi 1 g neomycin dan 1 g erythromycin base diberikan oral pada 19, 18, dan 9 jam sebelum operasi adlah regimen oral yang paling umum digunakan di AS. Apakah antibiotik parenteral perioperative (selama operasi), sebagai tambahan untuk regimen antibiotik oral sebelum operasi, akan menurunkan tingkat SSI masih menjadi kontroversi. Antibiotik pasca operasi tidak diperlukan pada absennya temuan atau kejadian selama operasi.

APPENDECTOMY

Cephalosporin dengan aktivitas antianaerob seperti cefoxitin atau cefotetan saat in idianjurkan sebagai agen pilihan pertama. Cefotetan bisa lebih superior untuk operias lebih lama karena waktu paruhnya yang panjang. Terapi dosis tunggal bisa mencukupi selama pada appendix tidak terjadi gangrene atau perforasi. Infeksi intra abdominal membutuhkan antibiotik pasca operasi yang sesuai.

PROSEDUR UROLOGIC

Selama urin steril praoperasi, resiko SSI setelah prosedur urologis sangat rendah dan manfaat profilaksi antibiotik pada prosedur ini menjadi kontroversi. E. coli adalah organisme yang paling sering ditemui. Rekomendasi khusus pada Tabel 45-3 Prosedur urologis yang memerlukan penanganan pada abdomen seperti nephrectomy atau cystectomy memerlukan profilaksis yang sesuai untuk prosedur abdominal bersih-terkontaminasi.

BEDAH CAESAR

Antibiotik bermanfaat untuk mencegah SSI pada wanita yang menjalani bedah Caesar apapun faktor resikonya. Cefazolin 2 g IV tetap menjadi obat terpilih. Cefoxitin memberikan cakupan spektrum lebih luas terhadap anaerob sedang piperacillin untuk Pseudomonas atau enterococci. Antibiotik sebaiknya diberikan tepat setelah korda umbilik dijepit, menghindari paparan bayi terhadap obat.

HYSTERECTOMY

Hysterectomy vagina dihubungkan dengan tingginya tingkat infeksi pasca operasi ketika dilakukan tanpa profilaksis antibiotik. Cefazolin menjadi obat terpilih.

Terapi dosis tunggal semestinya cukup, tapi kebanyakan laporan menggunakan regimen 24 jam. Tingkat SSI abdominal setelah hysterectomy lebih rendah dari tingkat hystrectomy vagina. Tetapi, profilaksis antibiotik masih dianjurkan meski adanya faktor resiko. Cefazolin dan cephalosporin antianaerob (seperti, cefoxitin, cefotetan) telah dipelajari mendalam, dan masih belum jelas kesuperiorannya. Regimen antibiotik sebaiknya tidak melewari 24 jam.

OPERASI LEHER DAN KEPALA

Banyak prosedur leher dan kepala, seperti parotidectomy atau ekstraksi gigi sederhana, yang merupakan prosedur bersih menurut definisi dari NRC dan dihubungkan dengan tingkat SSI sangat rendah. Seperti diharapkan, profilaksis operasi tidak terbukti bermanfaat pada kondisi ini. Prosedur kepala dan leher melibatkan insisi melalui lapisan mukosa (dan karenanya melewati sawar utama imunitas) sehingga beresiko tinggi untuk SSI. Rekomendasi spesifik untuk profilaksis pada Tabel 45-3 Meski dosis cefazolin 2 g tidak efektif untuk infeksi anaerob, dosis ini menghasilkan konsentrasi yang cukup tinggi untuk menginhibisi mikroorganisme. Durasi 24 jam telah digunakan pada kebanyakan studi, tapi terapi dosis tunggal juga bisa efektif.

OPERASI KARDIA

Meski kebanyakan operasi kardia secara teknis merupakan prosedur bersih, profilaksis antibiotik telah terlihat menurunkan tingkat SSI. Patogen yang umum adalah flora kulit (lihat Tabel 45-3) dan, jarang, organisme enterik gram negatif. Cefazolin telah dipelajari mendalam dan saat ini dianggap sebagai obat terpilih. Durasi profilaksi antibiotik setelah operasi kardia saat ini adalah 48 jam. Tetapi, ada bukti bahwa 24 jam juga cukup. Mungkin diperlukan untuk menggunakan vancomycin di rumah sakit dengan tingkat insiden SSI dengan MRSA yang tinggi atau ketika luka sterna diselidiki untuk kemungkinan mediastinitis (=inflamasi mediastinum dari thorax).

OPERASI NON KARDIA VASKULAR

Profilaksi antibiotik bermanfaat, terutama pada prosedur yang melibatkan aorta abdominal dan ekstremitas bawah. Staphylococci dan enterik gram negatif adalah patogen yang paling mungkin menyerang. Profilaksis 24 jam dengan cefazolin IV sudah mencukupi.

OPERASI ORTOPEDI

Profilaksi antibiotik bermanfaat pada askus yang melibatkan penanaman material buatan (pin, lempeng, sendi buatan). Patogen yang mungkin muncul serupa dengan yang terlibat pada prosedur bersih, termasuk staphylococci dan, jarang, aerob gram negatif. Cefazolin adalah antibiotik yang paling banyak dipelajari dan menjadi obat terpilih.

Tingkat SSI setelah penggantian sendi total berkurang dengan profilaksi antibiotik, yang juga terlihat pada operasi patah pinggul. Durasi yang digunakan saat ini selama 24 jam.

OPERASI OTAK

Penggunaan profilaksis antibiotik pada operasi otak menjadi kontroversi. Dosis tunggal cefazolin atau, jika dibutuhkan, vancomycin tampaknya mengurangi resiko SSI setelah craniotomy (=pengangkatan sebagian tengkorak)

Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds

RONALD K. WOODS, M.D., PH.D., and E. PATCHEN DELLINGER, M.D., University of Washington Medical Center, Seattle, Washington Am Fam Physician. 1998 Jun 1;57(11):2731-2740. Appropriately administered antibiotic prophylaxis reduces the incidence of surgical wound infection. Prophylaxis is uniformly recommended for all clean-contaminated, contaminated and dirty procedures. It is considered optional for most clean procedures, although it may be indicated for certain patients and clean procedures that fulfill specific risk criteria. Timing of antibiotic administration is critical to efficacy. The first dose should always be given before the procedure, preferably within 30 minutes before incision. Readministration at one to two half-lives of the antibiotic is recommended for the duration of the procedure. In general, postoperative administration is not recommended. Antibiotic selection is influenced by the organism most commonly causing wound infection in the specific procedure and by the relative costs of available agents. In certain gastrointestinal procedures, oral and intravenous administration of agents with activity against gram-negative and anaerobic bacteria is warranted, as well as mechanical preparation of the bowel. Cefazolin provides adequate coverage for most other types of procedures. Postoperative wound infections have an enormous impact on patients' quality of life and contribute substantially to the financial cost of patient care. The potential consequences for patients range from increased pain and care of an open wound to sepsis and even death. Approximately 1 million patients have such wound infections each year in the United States, extending the average hospital stay by one week and increasing the cost of hospitalization by 20 percent.1 This translates to an additional $1.5 billion in health care costs annually.2 The occurrence of wound infection requires a local inoculum sufficient to overcome host defenses and establish growth. The process is complex and depends on the interaction of various host, local tissue and microbial virulence factors. Measures intended to prevent wound infection typically attempt to modify the host and local tissue factors and include, for example, preoperative optimization of comorbid illness, control of the operative environment, proper cleansing of the skin and use of aseptic surgical technique. Antibiotic prophylaxis is only one relatively minor effort among numerous preventive measures, but the efficacy and impact of antimicrobial prophylaxis has clearly been demonstrated to be significant.3,4

Historical Perspective
Attention to surgical wounds is exemplified historically by attending to gunshot wounds with a creechle of worms, rose oil and moss from the skull of a mummy collected at full moon (certain references indicate that this boiling concoction was incomplete without the addition of fresh puppies). Ambroise Par's use of egg yolk, rose oil and turpentine (not boiled) was regarded as progressive. In the 1600s, wound infection was so common that redness, warmth and purulence were thought to be desirable features of wound healing. Despite the documented efficacy of handwashing in reducing puerperal sepsis in the mid-1800s, which was introduced by Semmelweis and popularized by Holmes, the widespread practice of handwashing for the surgical team was not established until the early 20th century.

The practical source of the belief in laudable pus is likely based on the fact that only living patients produced pus. Major surgery was almost invariably followed by infectious complications, typified by erysipelas, rapidly progressive soft tissue infections (streptococcal or mixed synergistic infections) and tetanus. Associated mortality was high. The introduction of carbolic acid spray (used on the entire operating room, patient and surgeons) by Lister in 1867 led to a dramatic reduction in infection rates to less than 10 percent. Nevertheless, the antiseptic principle was not widely accepted. Lister's results, however, fostered a context more accepting of Pasteur's theory of putrefaction: purulence was caused by microorganisms. After the adoption of handwashing and the use of sterile gloves, gowns and supplies (autoclave), infection rates for clean procedures approached modern rates. However, infection rates for procedures of the gastrointestinal tract remained high as a result of the endogenous origin of the bacteria. Following the introduction of antibiotics, early clinical trials in the 1950s reported either no benefit or a higher infection rate with antibiotic prophylaxis.57 Moreover, the emergence of resistant strains was attributed, in part, to such use of antibiotics. Although a small number of authors supported the use of prophylactic antibiotics for dirty or contaminated cases, most did not recommend their use in cleaner cases. Fortunately, studies by Burke in the early 1960s revealed the critical flaw in previous investigations and clinical failures.8 Burke administered a single dose of penicillin systemically at various times before and after the inoculation of penicillin-sensitive Staphylococcus aureus in the dermis of guinea pigs. Administration of antibiotic either shortly before or after the inoculation of organisms resulted in lesions histologically identical to lesions induced by intradermal inoculation with killed organisms. Delaying the administration of antibiotic by as little as three hours resulted in lesions identical to those in animals not receiving antibiotics. The critical dependence of prophylactic efficacy on timing of administration was soundly established and subsequently shown to depend on the presence of peak antibiotic levels in the tissue at a time when the local concentration of microorganisms would otherwise be high. Subsequent investigation has focused on the delineation of specific procedures, prophylactic regimens and the optimization of efficacy.

Surgical Procedure Classification and Consideration of Specific Risk Factors

Establishing a prophylaxis indicated status for a given procedure requires consideration of the likelihood of infection without antibiotics and the morbidity and cost of an infectious complication. The discussion of these issues is facilitated by a taxonomy that classifies a procedure according to the level of microbial contamination routinely associated with that procedure and the likelihood of infection. Criteria are based on clinical information defined by the National Academy of Sciences, National Research Council (NRC), Division of Medicine, Ad Hoc Committee on Trauma.9 The classification is provided in Table 1. The incidence of infection ranges widely across classesless than 2 percent for clean procedures (e.g., breast biopsy) to over 40 percent for dirty procedures (colon perforation with diffuse fecal contamination). It is generally agreed that antibiotic prophylaxis is warranted in all procedures in the categories of clean-contaminated, contaminated or dirty.
TABLE 1 Classification of Operative Wounds and Risk of Infection

Classification

Criteria

Risk (%)

Clean

Elective, not emergency, nontraumatic, primarily closed; no acute inflammation; no break in technique; respiratory, gastrointestinal, biliary and genitourinary tracts not entered CleanUrgent or emergency case that is otherwise clean; elective opening of contaminated respiratory, gastrointestinal, biliary or genitourinary tract with minimal spillage (e.g., appendectomy) not encountering infected urine or bile; minor technique break Contaminated Nonpurulent inflammation; gross spillage from gastrointestinal tract; entry into biliary or genitourinary tract in the presence of infected bile or urine; major break in technique; penetrating trauma < 4 hours old; chronic open wounds to be grafted or covered Dirty Purulent inflammation (e.g., abscess); preoperative perforation of respiratory, gastrointestinal, biliary or genitourinary tract; penetrating trauma > 4 hours old

<2

< 10

~ 20

~ 40

Information from Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:2740. The argument against prophylaxis for clean procedures, based on the intrinsically low rate of infection without antibiotic treatment, is overly simplistic for several reasons. For specific clean procedures, infection may be unlikely, but the morbidity and cost of even infrequent infection can justify the use of prophylaxis. An example is the insertion of prosthetic devices, such as heart valves or joints. Also, clean procedures constitute approximately 60 percent of all surgical procedures and account for approximately 40 percent of all wound infections.10 It is estimated that prophylaxis for clean procedures would reduce the overall incidence of wound infection by 17 percent.11 Moreover, certain risk factors not addressed by the NRC scheme have been correlated with markedly increased rates of infection for all classes of procedures. Table 2 provides a general list of risk factors without reference to numeric incremental risk. A prospective study12 of over 9,000 patients identified three independent factors not related to NRC criteria: remote infection, lengthy operations and a diagnosis of diabetes. Similarly, abdominal operations, procedures lasting more than two hours and the presence of three comorbid medical conditions were identified as independent and additive risk factors.13 The presence of two factors increased the risk of infection for clean wounds fourfold, to over 8 percent. This led to the formulation of a risk index that may be completed with preoperative information.10 The index is based on the American Society of Anesthesiologists' preoperative assessment score (3, 4 or 5); classification of the procedure as contaminated or dirty, and length of operation exceeding the 75th percentile for that specific procedure.
TABLE 2 Factors Associated with Increased Risk of Infection

Systemic factors Diabetes Corticosteroid use Obesity Extremes of age Malnutrition Recent surgery Massive transfusion Multiple (3 or more) preoperative comorbid medical diagnoses ASA class 3, 4 or 5 Local factors Foreign body Electrocautery Injection with epinephrine Wound drains Hair removal with razor Previous irradiation of site

ASA = American Society of Anesthesiologists. The efficacy of modifying prophylactic regimens for patients without full immunocompetence (for example, patients with advanced malignancy or those infected with human immunodeficiency virus [HIV]) has not been adequately evaluated. Therefore, until further information is available, these patients should be regarded in the context of currently defined risk factors.

Selection and Administration of Antibiotics

An appropriate prophylactic antibiotic should (1) be effective against microorganisms anticipated to cause infection; (2) achieve adequate local tissue levels; (3) cause minimal side effects; (4) be relatively inexpensive, and (5) not be likely to select virulent organisms. The microbial context of the wound and the hospital environment may influence the choice of antibiotic, but coverage should primarily target those organisms known to cause postoperative infection. Species of Staphylococcus may cause infection in the majority of procedures that do not violate mucosa or a hollow viscus. In general, a first-generation cephalosporin fulfills these criteria and is regarded as sufficient prophylaxis for the majority of procedures. The most commonly administered drug is cefazolin (Ancef, Kefzol). For procedures of the alimentary tract, genitourinary tract and hepatobiliary system, coverage should be additionally influenced by site-specific flora, such as gram-negative and anaerobic microorganisms. In such cases, cefotetan (Cefotan) or cefoxitin (Mefoxin) is a suitable agent. For patients with documented allergy to cephalosporins, vancomycin (Vancocin) is a reasonable alternative for coverage of Staphylococcus, and metronidazole (Flagyl) or clindamycin (Cleocin) and an aminoglycoside may be used for coverage of anaerobic and gram-negative organisms, respectively. Aztreonam (Azactam) can be combined with clindamycin but not with metronidazole in the same setting.14 A quinolone, such as

ciprofloxacin (Cipro), may also be effective for coverage of gram-negative organisms, although data for the context of prophylaxis are not available. Timing of administration is critical. The drug should be administered ideally within 30 minutes and certainly within two hours of the time of incision.15 The first dose should always be given before the skin incision is performed. For longer procedures, readministration of the drug is indicated at intervals of one or two times the half-life of the drug (using the same dose).4,16 This ensures adequate tissue levels throughout the duration of the procedure. Table 3 lists the half-lives of commonly used antibiotics. The duration of an adequate tissue level of the antibiotic need not exceed the operative period. The duration of administration is extended only in special circumstances, such as gross contamination secondary to a ruptured viscus or severe trauma. The available data provide no evidence for the efficacy of extending coverage to 24 to 48 hours in such contexts.17
TABLE 3 Half-Lives of Selected Antibiotics Commonly Used for Prophylaxis

Antibiotic

Half-life (hours)

Cefazolin (Ancef, Kefzol)1.8 Vancomycin (Vancocin) 3 to 9 Cefoxitin (Mefoxin) 0.6 to 1 Cefotetan (Cefotan) 3 to 4.6 Aminoglycosides 2 Metronidazole (Flagyl) 8 Clindamycin (Cleocin) 2.4 to 3 Ciprofloxacin (Cipro) 3 to 5

Recommendations for Specific Categories of Procedures

Prophylaxis is indicated for all procedures not classified as clean. As previously qualified, certain risk factors justify the use of prophylaxis for clean procedures as well. The following recommendations are provided for specific procedures. A recent quality standards report that further qualifies the strength of recommendations based on the quality of available supporting evidence is also useful.4 Cutaneous and Superficial Soft Tissue Procedures Prophylaxis is not indicated for cutaneous and superficial soft tissue procedures. For patients with two or more significant risk factors (Table 2), prophylaxis is acceptable but not strongly indicated. Traumatic wounds require consideration of the status of the patient's tetanus vaccination. Although a single dose of antibiotic is acceptable, mechanical cleansing and adherence to guidelines for open management of wounds created more than 12 hours before treatment are the essential elements of prophylaxis. Head and Neck Procedures

For procedures entailing entry into the oropharynx or esophagus, coverage of aerobic cocci is indicated. Prophylaxis has been shown to reduce the incidence of severe wound infection by approximately 50 percent.18,19 Either penicillin or cephalosporin-based prophylaxis is effective. Cefazolin is commonly used. Prophylaxis is not indicated for dentoalveolar procedures, although prophylaxis is warranted in immunocompromised patients undergoing these procedures. Neurosurgical Procedures Studies evaluating the efficacy of antibiotic prophylaxis in neurosurgical procedures have shown variable results. The supportive data have recently been reviewed.18,20 Nonetheless, prophylaxis is currently recommended for craniotomy and shunt procedures. Coverage targets S. aureus or Staphylococcus epidermidis. Various regimens have been assessed, ranging from combinations of cefazolin and gentamicin (Garamycin) to single-agent therapy with cefazolin, vancomycin, piperacillin (Pipracil, Zosyn) and cloxacillin (Cloxapen, Tegapen). No particular regimen has been clearly demonstrated to be superior. Until further data are available, therapy with cefazolin is considered appropriate. General Thoracic Procedures Prophylaxis is routinely used for nearly all thoracic procedures, despite the lack of available supportive evidence (most evidence is based on studies of pulmonary resection for lung cancer).21,22 In general, the strength of the recommendation is proportionate to the likelihood of encountering high numbers of microorganisms during the procedure. Pulmonary resection in cases of partial or complete obstruction of an airway is a procedure in which prophylaxis is clearly warranted. Likewise, prophylaxis is strongly recommended for procedures entailing entry into the esophagus. Although the range of microorganisms encountered in thoracic procedures is extensive, most are sensitive to cefazolin, which is the recommended agent. Cardiac Procedures Prophylaxis against S. aureus and S. epidermidis is indicated for patients undergoing cardiac procedures. Although the risk of infection is low, the morbidity of mediastinitis or a sternal wound infection is great. Numerous studies have evaluated antibiotic regimens based on penicillin, first-generation cephalosporins, second-generation cephalosporins or vancomycin.23,24 Although prophylaxis is efficacious, clear superiority of a particular regimen has not been demonstrated. In certain cases, results were institution-dependent, with exceptionally high rates of methicillin-resistant S. aureus or S. epidermidis. Such exceptions notwithstanding, cefazolin is an appropriate agent. Of particular relevance, cardiopulmonary bypass reduces the elimination of drugs, so additional intraoperative doses typically are not necessary. The optimal duration of prophylaxis remains a debated topic, with many clinicians advocating prophylaxis for more than 24 hours, or until invasive lines and chest tubes are removed. Most surgeons continue therapy for a minimum of 24 hours. Coverage until all lines and tubes are removed is not recommended or supported by data.4 Gastrointestinal Tract Procedures

Prophylaxis is recommended for most gastrointestinal procedures. The number of organisms and proportion of anaerobic organisms progressively increase along the gastrointestinal tract, so the recommendation depends on the segment of gastrointestinal tract entered during the procedure. The intrinsic risk of infection associated with procedures entering the stomach, duodenum and proximal small bowel is quite low and does not support a routine recommendation for prophylaxis. However, the predominance of clinical practice involves special circumstances that alter this recommendation. Any context associated with decreased gastric acidity is associated with a marked increase in the number of bacteria and the risk of wound infection.4 Therefore, previous use of antacids, histamine blockers or a proton pump inhibitor qualifies the patient for prophylaxis. Prophylaxis is also indicated for procedures treating upper gastrointestinal bleeding. Stasis also leads to an increase in bacterial counts, so prophylaxis is warranted in procedures to correct obstruction. In addition, the intrinsic risk of infection in patients with morbid obesity and advanced malignancy is sufficiently high to warrant prophylaxis in these cases. Although the local flora is altered in these patients, cefazolin provides adequate prophylaxis and is the recommended agent. Colorectal procedures have a very high intrinsic risk of infection and warrant a strong recommendation for prophylaxis. Several studies have demonstrated efficacy, with rates of infection decreasing from over 50 percent to less than 9 percent.3,2527 Antibiotic spectrum is directed at gram-negative aerobes and anaerobic bacteria. Different strategies using parenterally or enterally administered antibiotics are used, but all strategies are based on the use of mechanical bowel preparation with purgatives such as polyethylene glycol, mannitol or magnesium citrate, given orally, and enemas. Such pretreatment decreases fecal bulk but does not decrease the concentration of bacteria in the stool. In fact, the risk of infection with mechanical preparation alone is still over 25 to 30 percent.26,27 Therefore, additional prophylaxis is recommended. Options include either intraluminal (oral) prophylaxis directed at aerobic and anaerobic bacteria (given the day before operation) or the parenteral administration of similarly active antibiotics immediately before the operation.28 In general, the addition of intraluminal antibiotics reduces the risk of infection to approximately 9 percent or less, similar to the risk associated with parenteral administration alone. Trials comparing intraluminal preparation alone with intraluminal preparation plus parenteral administration have produced mixed results. The common practice among colorectal surgeons in the United States uses both intraluminal and parenteral prophylaxis, with the parenteral medication administered immediately before the operation.29 Various intraluminal regimens appear to have similar efficacies. One recommended regimen consists of erythromycin base and neomycin given at 1 p.m., 2 p.m., and 11 p.m. (1 g of each drug per dose) the day before a procedure scheduled for 8 a.m. Times of administration are shifted according to the anticipated time of starting the procedure, with the first dose given 19 hours before surgery. Metronidazole can be substituted for erythromycin, and kanamycin (Kantrex) can be substituted for neomycin. If parenteral prophylaxis is desired, a secondgeneration cephalosporin with activity against anaerobic organisms is recommended. Cefotetan and cefoxitin are equally efficacious. To summarize, recommendations for prophylaxis of colorectal procedures include the following: (1) mechanical cleansing beginning the day before surgery, typically continued until effluent is clear (or until four to six hours before the start of the operation); (2)

neomycin and erythromycin base, 1 g of each medication orally at 1 p.m., 2 p.m. and 11 p.m. the day before surgery (or starting 19 hours before the anticipated starting time of the procedure), and (3) intravenous administration of cefotetan or cefoxitin within 30 minutes of the time of incision. Prophylaxis is also recommended for appendectomy. Although the intrinsic risk of infection is low for uncomplicated appendicitis, the preoperative status of the patient's appendix is typically not known. Cefotetan or cefoxitin are acceptable agents. Metronidazole combined with an aminoglycoside or a quinolone is also an acceptable regimen. For uncomplicated appendicitis, coverage need not be extended to the postoperative period. Complicated appendicitis (e.g., with accompanying perforation or gangrene) is an indication for antibiotic therapy, thereby rendering any consideration of prophylaxis irrelevant. Biliary Tract Procedures The recommendations for antibiotic prophylaxis for procedures of the biliary tract depends on the presence of specific risk factors. In general, prophylaxis for elective cholecystectomy (either open or laparoscopic) may be regarded as optional. Risk factors associated with an increased incidence of bacteria in bile and thus of increased risk for postoperative infection include age over 60 years, disease of the common duct, diagnosis of cholecystitis, presence of jaundice and previous history of biliary tract surgery.4 Only one factor is necessary to establish the patient as high risk. In most cases of symptomatic cholelithiasis meeting highrisk criteria, cefazolin is an acceptable agent. Agents with theoretically superior antimicrobial activity have not been shown to produce a lower postoperative infection rate. Obstetric and Gynecologic Procedures Prophylaxis is indicated for cesarean section and abdominal and vaginal hysterectomy. Numerous clinical trials have demonstrated a reduction in risk of wound infection or endometritis by as much as 70 percent in patients undergoing cesarean section.30 For cesarean section, the antibiotic is administered immediately after the cord is clamped to avoid exposing the newborn to antibiotics. Despite the theoretic need to cover gram-negative and anaerobic organisms, studies have not demonstrated a superior result with broad-spectrum antibiotics compared with cefazolin. Therefore, cefazolin is the recommended agent. Urologic Procedures The range of potential urologic procedures and intrinsic risk of infection varies widely. In general, it is recommended to achieve preoperative sterilization of the urine if clinically feasible. For procedures entailing the creation of urinary conduits, recommendations are similar to those for procedures pertaining to the specific segment of the intestinal tract being used for the conduit. Procedures not requiring entry into the intestinal tract and performed in the context of sterile urine are regarded as clean procedures. It should be recognized, however, that prophylaxis for specific urologic procedures has not been fully evaluated. Orthopedic Procedures Antibiotic prophylaxis is clearly recommended for certain orthopedic procedures. These include the insertion of a prosthetic joint, ankle fusion, revision of a prosthetic joint, reduction of hip fractures, reduction of high-energy closed fractures and reduction of open

fractures. Such procedures are associated with a risk of infection of 5 to 15 percent, reduced to less than 3 percent by the use of prophylactic antibiotics.3 S. aureus and S. epidermidis predominate in wound or joint infections. Cefazolin provides adequate coverage. The additional use of aminoglycosides and extension of coverage beyond the operative period is common but lacks supportive evidence. Noncardiac Vascular Procedures Available data support the recommendation for coverage of procedures using synthetic material, those requiring groin incisions and those affecting the aorta.3,4,31,32 Cefazolin is the recommended agent, since most infections are caused by S. aureus or S. epidermidis. Prophylaxis is not recommended for patients undergoing carotid endarterectomy. Although two studies have demonstrated the efficacy of two postoperative doses of antibiotic,31,32 coverage for only the duration of the procedure is acceptable. Breast and Hernia Procedures Various studies have clearly demonstrated a reduction in the risk of infection by administering prophylactic antibiotics to patients undergoing breast and hernia procedures, albeit reduction of an intrinsically low risk.3,4,12,33 In general, prophylaxis is considered optional. For hernia repairs entailing the insertion of mesh, prophylaxis is considered desirable since the morbidity of infected mesh in the groin is substantial. However, no prospective trials demonstrate the effectiveness or necessity of this practice. Modified radical mastectomy and axillary node dissection also warrant prophylaxis, since wounds near or in the axilla have an intrinsic risk of infection. If prophylaxis is desired or indicated for any of these procedures, cefazolin is the recommended agent. Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures Specific data supporting recommendation of antibiotic prophylaxis for laparoscopic or thoracoscopic procedures are lacking. Therefore, pending the availability of new data, recommendations for the same procedure performed using the open technique should be followed. A list of procedure-specific recommendations is given in Table 4.
TABLE 4 Procedure-Specific Recommendations for Prophylaxis

Procedure

Likely organisms

Recommended antibiotic*

Adult dose

Cutaneous Head and neck Neurosurgery Thoracic

Staphylococcus aureus, No uniform Staphylococcus epidermidis recommendation S. aureus, streptococci Cefazolin (Ancef, Kefzol) S. aureus, S. epidermidis S. aureus, S. epidermidis Cefazolin Cefazolin

1 to 2 g intravenously 1 to 2 g intravenously 1 to 2 g

Procedure

Likely organisms

Recommended antibiotic*

Adult dose

Cardiac Abdominal Gastroduodenal

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolin

intravenously 1 to 2 g intravenously

Gram-positive cocci, enteric High risk: cefazolin 1 to 2 g gram-negative bacilli intravenously Colorectal Enteric gram-negative bacilli, Oral: neomycin (Neosporin) 1 g orally (3 anaerobes and erythromycin base doses)# Parenteral: cefotetan 1 to 2 g (Cefotan) or cefoxitin intravenously (Mefoxin) Appendectomy Enteric gram-negative bacilli, Cefotetan or cefoxitin 1 to 2 g anaerobes intravenously Biliary Enteric gram-negative bacilli High risk: cefazolin 1 to 2 g intravenously Gynecologic and Enteric gram-negative bacilli, Cefazolin** 1 to 2 g obstetric group B streptococcus, intravenously anaerobes Urologic S. aureus, enteric gramCefazolin 1 to 2 g negative bacilli intravenously Orthopedic S. aureus, S. epidermidis Cefazolin 1 to 2 g intravenously Noncardiac S. aureus, S. epidermidis, Cefazolin 1 to 2 g vascular enteric gram-negative bacilli intravenously Breast and hernia S. aureus, S. epidermidis High risk: cefazolin 1 to 2 g intravenously

*For patients allergic to penicillins or cephalosporins, vancomycin (Vancocin), 1 g intravenously, may be used instead to provide activity against gram-positive cocci. If enteric gram-negative bacilli are among the likely organisms, aztreonam (Azactam), 1 to 2 g, or an aminoglycoside, 3 mg per kg, must be given in addition to vancomycin. If anaerobic flora are expected, aztreonam and clindamycin (Cleocin), 900 mg, are the recommended combination in patients who are allergic to penicillin or cephalosporins. Antibiotic should be given approximately 30 minutes before skin incision and repeated at 1 to 2 half-lives (e.g., for cefazolin, every 3 to 4 hours). Common pediatric dosescefazolin: 30 mg per kg; cefoxitin: 25 mg per kg; cefotetan: pediatric doses have not been established by the manufacturer; vancomycin: 15 mg per kg. The specific nature of the wound, the type of contamination and the degree of contamination also influence the microbiology of the wound. Appropriate local wound care is indicated (see text). Cefazolin may be used. Standard regimens employ mechanical cleansing of the bowel (see text). One g of each agent is administered at 19, 18 and nine hours before surgery.

#Despite the presence of gram-negative bacilli and anaerobes among the likely organisms, no data demonstrate superiority of an agent or agents alternative to cefazolin. **Indications are variable and not firmly established (see text). Prophylaxis is considered acceptable but not strongly indicated in low-risk patients. Vancomycin can be used if a high level of methicillin (Staphcillin) resistance has been noted in the hospital.

Just another WordPress.com weblog

Just For Sared

Beranda About This Blog

APOTEKER oh APOTEKER NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PEMBEDAHAN

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PEMBEDAHAN

Aan Kurniawan

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER SILOAM HOSPITALS KEBUN JERUK JAKARTA BARAT, 2012

Pendahuluan Profilaksis merupakan terapi pencegahan infeksi. profilaksis sebenarnya dibagi menjadi dua yaitu profilaksis primer dan propilaksis sekunder (supresi) atau eradiksi. Profilaksis primer dimaksudkan utuk pencegahan infeksi awal, sedangkan profilaksis sekunder dimaksudkan untuk pencegahan kekambuhan atau reaktivasi dari infeksi yang sudah pernah terjadi (misalnya pada pencegahan kekambuhan infeksi virus herpes simplex). Profilaksis Eradiksi sendiri ditujukan untuk mengeliminasi koloni organisme dengan tujuan untuk menekan perkembangan infeksi ( misalnya eliminasi methicillin resistent staphylococcus aureus [MRSA] pada petugas kesehatan). Dalam makalah ini profilaksis yang akan dibahas, dititikberatkan pada profilaksis primer khususnya pada operasi. Penting untuk mengenali perbedaan antara profilaksis dan terapi empirik. Profilaksis diindikasikan untuk tindakan medis dengan tingkat infeksi yang tinggi, misalnya yang

melibatkan implantasi bahan prostetik, atau pada pasien di mana terdapat kemungkinan terjadi infeksi serius. Antibiotik yang digunakan sedapat mungkin harus efektif menghambat bakteri patogen yang paling mungkin hadir dalam jaringan ketika sayatan awal dilakukan. Konsentrasi terapeutik harus dipertahankan selama prosedur tindakan medis berlangsung. Terapi empirik sendiri adalah penggunaan antibiotik lanjutan setelah prosedur tindakan operasi dilakukan didasarkan pada temuan intra-operatif. Terapi profilaksis yang benar sebaiknya tidak menggunakan antimikroba spektrum luas, dan masa terapi melampaui jangka waktu yang disarankan. Praktek ini dapat meningkatkan risiko efek samping dan dapat meningkatkan munculnya resistensi bakteri. Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan antibiotik yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO atau SSI menyebabkan sekitar 15% infeksi nosokomial yang pada gilirannya akan menyebabkan pasien harus dirawat lebih lama. Infeksi biasanya terjadi ketika terjadi translokasi flora endogenous ke tempat/organ yang secara normal harusnya steril. Namun selain itu, Infeksi juga dapat berasal dari bakteri dari luar tubuh. Banyak faktor yang mempengaruhi infeksi ini misalnya kebersihan (sterilitas), daya tahan tubuh pasien, peningkatan jumlah bakteri patogen, dll. (Anonim). Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami ILO perlu rawat inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan biaya 5 kali lebih banyak daripada yang tidak mengalami ILO. ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda , organ atau rongga dapat terjadi dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah: Organisme penyebab infeksi (kuman), Tanpa adanya bakteri (kuman) maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut tergantung pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapangan operasi ialah coccus Gram positif (misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah, asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan. Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini memudahkan terjadinya lingkungan terjadinya infeksi (respon lokal) Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus, diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar, benang nonabsorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik, hematoma atau seroma, dan benda

asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri inokulum untuk menimbulkan infeksi. Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi. Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi untuk memperkecil terjadinya ILO Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau maserasi sehingga rentan untuk terjadinya ILO. Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial. Perfusi yang tidak adekuat mengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman dalam jumlah sedikitpun mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus menembus mukosa. Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO. mekanisme pertahanan tubuh. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya syok, pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan. Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi seperti tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan. Tujuan Pemberian Antibiotik Profilaksis Tujuan pemberian antibiotik profilaksis ialah untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan oleh infeksi lokas operasi (ILO) dengan pemilihan antibiotik profilaksis yang tepat, tepat waktu pemberian, serta tepat rute pemberian. Idealnya sediaan antibiotik yang digunakan untuk profilaksis pada operasi harus :
1. Mencegah infeksi postoperatif pada lokasi operasi 2. Mencegah morbiditas dan mortilitas infeksi postoperatif 3. Mengurangi durasi dan biaya perawatan (dibandingkan dengan biaya yang akan dikeluarkan bila terjadi infeksi postoperatif) 4. Tidak menimbulkan efek yang merugikan 5. Tidak merugikan terhadap flora normal pasien dan tidak merugikan rumah sakit.

Indikasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada operasi Operasi /pembedahan dapat dikelompokkan kedalam empat kelas berdasarkan kemungkinan terjadinya kontaminasi bakteri yang dapat menyebabkan infeksi postoperasi. Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi clean contaminated (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 3-10,1%. Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi 1,3%. Profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria clean dengan memasang bahan prostesis. Namun tidak menutup kemungkinan juga bisa diberikan antibiotik profilaksis jika

diindikasikan akan terjadi infeksi yang dapat menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata. Meski masih banyak terdapat perdebatan, namun pada umumnya Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi contaminated atau dirty karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara klinis belum bermanifestasi. Untuk kasus ini terapi empirik akan lebih tepat. Pertimbangan Pemberian Antibiotik profilaksis pada Operasi Antibiotik profilaksis hanya bisa digunakan jika terbukti dapat memberikan keuntungan dan harus dihentikan bila terbukti tidak memberikan manfaat. SIGN dalam guideline-nya membagi 4 rekomendasi terhadap pemberian antibiotik profilaksis pada operasi.
1. Highly Recomendation, Profilaksis yang dengan terbukti tegas menurunkan morbiditas, menurunkan biaya perawatan dan menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan. 2. Recomended; Profilaksis yang menurunkan morbilitas jangka pendek, mengurangi biaya perawatan dan bila dimungkinkan menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan. 3. Should be considered; Profilaksis yang belum memiliki bukti yang kuat dapat memberikan keuntungan, dan kemungkinan dapat meningkatkan biaya perawatan dan peningkatan konsumsi antibiotk utamanya untuk pasien dengan low risk ILO. 4. Not recomended; profilaksis yang tidak memiliki bukti kuat efektif secara klinis serta tidak menurunkan morbiditas jangka pendek. Dan dapat meningkatkan biaya perawatan serta meningkatkan konsumsi antibiotik sedangkan keuntungan secara klinis sangat rendah.

Rekomendasi terhadap pemberian atibiotik profilaksis sesuai indikasi disajikan dalam tabel (tabel 2) berikut, dalam tabel ini juga dilampirkan, odds ratio (OR) untuk resiko infeksi dan Numbers Need to Treat (NTT) untuk jumlah pasien yang harus diberi profilaksis untuk mencegah infeksi. Untuk Melihat tabel, silahkan Download langsung di Sini Pemilihan Antibiotik Profilaksis Pemilihan antibiotik profilaksis dipengaruhi oleh beberapa faktor. Oleh karena itu penting untuk menanyakan ke pasien tentang riwayat penggunaan antibiotik dan allergi. Betalaktam merupakan antibiotik yang banyak digunakan sebagai profilaksis. Bila terdapat riwayat alergi penisilin yang berat (anfilaksis atau angiodema) menunjukkan bahwa pasien tidak dapat menerima penisilin dan juga berarti sefalosporin juga diontraindikasikan terhadap pasien tersebut. Meski cukup sederhana, tapi dapat memberikan dampak reaksi yang signifikan. Paling penting yang harus diperhatikan yaitu antibiotik harus aktif terhadap bakteri yang dapat menyebabkan ILO (Tabel 3). Umumnya infeksi postoperatif disebabkan oleh bakteri flora pasien itu sendiri. Profilaksis tidak harus dapat menghambat semua jenis bakteri flora pasien tersebut. Ada beberapa bakteri yang tidak bersifat patogen atau jumlahnya hanya sedikit atau keduanya. Sangat penting untuk memilih antibiotik dengan spektrum sempit sesuai dengan yang dibutuhkan untuk meminimalisir multi resisten terhadap antibiotik. Selain itu antibiotik spektrum luas mungkin akan dibutuhkan kemudian jika pasien mengalami sepsis yang serius. Oleh karena

itu penggunaan sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone dan cefatoxime harus dihindari sebagai profilaksis pada operasi. (Munckhof W. 2005) Berikut ini adalah antibiotik yang sering digunakan sebagai profilaksis pada operasi: (Munckhof W. 2005)

IV sefalosporin generasi pertama (cephazolin atau cephalotin) IV gentamicin IV atau Rektal metronidazole (jika disebabkan oleh baktri anaerobik) Oral tinidazole (jika disebabkan oleh baktri anaerobik) IV flucloxacillin (jika infeksi methicillin-susceptible staphylococcal) IV vancomycin (jika infeksi methicillin-resistant staphylococcal)

Umumnya studi yang dilakukan terhadap perbandingan efektifitas antibiotik sebagai profilaksis menggunakan sampel pasien dalam jumlah yang kecil, sehingga sulit melihat perbedaan yang signifikan antara antibiotik. Oleh karena itu pemilihan antibiotik harus didasarkan pada biaya, profil efek yang dapat merugikan, kemudahan pemberian, profil farmakokinetik, dan aktifitas antibakterinya. Antibiotik yang dipilih harus memiliki aktivitas terhadap bakteri yang sering mengakibatkan infeksi pada operasi. Pada operasi cleancontaminated, antibiotik yang digunakan harus efektif terhadap bakteri patogen yang terdapat dalam saluran GI dan GU. Pada operasi clean, bakteri gram positif cocci (S. aureus dan S. epidermidis) paling banyak ditemukan. Kebanyakan prosedur cefazolin merupakan antibiotik pilihan karena durasinya panjang, dan efektif melawan bakteri yang banyak menyebabkan infeksi saat operasi disamping itu harganya juga relatif murah. Rekomendasi spesifik pemilihan antibiotik profilaksis untuk berbagai jenis prosedur operasi tersaji dalam tabel (lihat tabel 4). (AFS 2003) Pemberian secara parenteral sefalosporin generasi kedua misalnya cefotetan memiliki aktifitas antibakteri yang lebih baik terhadap bakteri anaerobik dan aerobik Garam negatif bila dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama dan kadang-kadang juga menjadi pilihan yang lebih disukai, namu lebih mahal. Alternatif lain yang dapat digunakan yaitu dengan kombinasi metronidazole dengansefalosporin generasi pertama atau dengan gentamycin untuk profilaksis pada operasi abdominal. (Munckhof W. 2005) Penggunaan antimikroba sebagai profilaksis pada operasi menyebabkan perubahan pada bakteri flora baik secara individu maupun koloni. Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis dapat mengubah bakteri flora menjadi koloni atau resisten. Namun studi lain pada pasien operasi colorectal tidak menunnjukkan terjadinya resistensi mikroba yang serius. (ASHP) Rute dan Waktu Pemberian Antibiotik profilaksis biasanya diberikan sebagai bolus intravena yang disertai dengan induksi anastesi untuk memastikan konsentrasi efektif pada jaringan tercapai sebelum pembedaha dimulai. Waktu pemberian antibiotik ini sangat penting utamanya untuk betalaktam yang memiliki waktu paruh yang relatif singkat. Vancomisin membutuhkan waktu infus selama satu jam oleh karena itu pemberiannya harus dimulai lebih cepat agar infus selesai tepat ketika pembedahan akan dimulai.

Pemberian antibiotik profilaksis secara intramuskular jarang dilakukan dibandingkan intravena. Pemberiannya biasanya dilakukan beberapa saat sebelum operasi karena waktu yang dibutuhkan untuk mencapai level konsentrasi antibiotik yang efektif pada jaringan cukup lama. Oral dan rektal juga harus diberikan lebih awal untuk memastikan kadar efektif pada jaringan telah tercapi pada saat pembedahan. Suppositori metronidazole banyak digunakan pada pembedahan usus besar dan harus diberikan 2-4 jam sebelum tindakan operasi dilakukan. Antibiotik topikal tidak direkomendasikan kecuali untuk bedah mata atau akibat luka bakar. Waktu pemberian antibiotik untuk mencapai konsentrasi aktif dalam jaringan sangat bergantung pada profil farmakokinetik dan rute administrasinya. Antibiotik propilaksis yang diberikan terlalu cepat atau terlalu lambat dapat menurunkan efeka dari dari antibiotik tersebut dan mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya ILO. Pemberian profilaksis lebih dari 3 jam setelah tindakan operasi akan berdampak pada penurunan efektifitasnya secara signifikan. Beberapa literatur menyebutkan sebaiknya pemberian profilaksis secara intravena dilakukan < 30 menit sebelum tindakan operasi dilakukan untuk semua kategori operasi keculi caesarean section.

Durasi Pemberian Antibiotik Profilaksis Durasi pemberian antibiotik yang efektif dengan waktu yang paling singkat untuk profilaksis infeksi paska bedah belum diketahui. Untuk beberapa prosedur, durasi antimikroba profilaksis seharusnya 24 jam atau kurang, kecuali untuk operasi cardiothoracic yang membutuhkan durasi 72 jam. Mempertahankan konsentrasi antibiotik setelah operasi dan pemulihan fisiologi normal setelah anastesi tidak meningkatkan efikasi dari antibiotik profilaksi, melainkan dapat meningkatkan toksisitas dan meningkatkan biaya. Jika operasi dilakukan selama empat jam atau kurang, pemberian antibiotik dengan dosis tunggal sudah cukup. Pada operasi dengan waktu yang panjang lebih dari empat jam penambahan dosis antibiotik mungkin dibutuhkan untuk menjaga konsentrasi efektif antibiotik dalam jaringan, khususnya untuk antibiotik yang memiliki waktu paruh yang singkat. Pemberian antibiotik profilaksis hingga luka bedah mengering sudah dihapuskan (tidak digunakan lagi) dan tidak logis juga tidak terbukti dapat memberikan keuntungan. Kesimpulan Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan strategi yang efektif untuk menekan infeksi paska operasi, melalui pemilihan antibiotik yang tepat yang diberikan pada saat yang tepat melalui rute yang sesuai dan dengan durasi yang tepat sesuai dengan prosedur opeasi. References List

Anonim,1999. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. American Society of Health-System Pharmacists, Inc.

Anonim, 2006. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Anonim, 2008. 104 Antibiotic Prophylaxis In Surgery. A National Clinical Guideline. Scittish Intercollegiate Guidelines Network. Elliot House 8-10 Hillside Crescent, Edinburg. Anonim, 2008b. Surgical site infection. Prevention and treatment of surgical site infection. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). MidCity Place 71 High Holborn.London Bratzler D.W. dan Houck P.M, 2004. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Major Article Clinical Infectious Diseases (CID) 2004; 38:170615 Munckhof W., 2005. Antibiotics for surgical prophylaxis. Australian Prescriber, vol 28. Number 2. April 2005. Page 38 to 40 Reksoprawiro S. (unknow year) Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan. Departemen/ SMF Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr. Soetomo. Surabaya