EDEMUL CEREBRAL

Sef Lucrari dr Stefan Mircea Iencean

Introducere Edemul cerebral constitue o reacie nespecific cerebral n faa unui numr foarte mare de factori care induc perturbri ale barierei hematoencefalice i determin creterea coninutului hidroelectrolitic din parenchimul cerebral cu acumularea de ap i mrirea volumului acestuia. Edemul cerebral poate apare datorit modificrilor de volum intracranian, ca reacie imediat sau mai tardiv n evoluia ctre HIC, sau edemul cerebral poate fi secundar unei alte cauze (inflamatorie, metabolic, alergic, hipoxie etc.) determinnd sporirea volumului parenchimului cerebral cu modificri biomecanice i presionale caracteristice evoluiei sindromului de hipertensiune intracranian. Edemul cerebral este : - o etap intermediar n evoluia perturbrilor presionale intracraniene ctre HIC - constituie un prim stadiu n inducerea conflictului volum - presiune intracranian cu determinarea creterii PIC. Aceast relaie etiopatologic cu participarea edemului cerebral n momente diferite n evoluia ctre HIC, este implicat n diferenierea celor formelor de hipertensiune intracranian. Apariia i evoluia hipertensiunii intracraniene este determinat de modificrile patologice de volum ale celor trei componente intracraniene (parenchim cerebral, lichid cefalo- rahidian i circulaia sanguin), n funcie de etiologie i de capacitile de compensare individual ale creterii presiunii intracraniene. Mecanismele patogenice primare ale hipertensiunii intracraniene snt : - creterea volumului unui component normal intracranian fr scderea corespunztoare a volumului celorlalte do u componente - apariia unui volumsuplimentar endocranian. Componenta principal endocranian este parenchimul cerebral si creterea sa de volum se refer la o cretere de volum parenchimatoas intrinsec cu efect compresiv asupra celorlalte dou componente intracraniene . Apar iia unui volum suplimentar intracranian extraparenchimatos are efect compresiv asupra tuturor celor trei componente intracraniene . Compresiunea extrinsec a parenchimului poate fi dat de : - un proces nlocuitor de spaiu extraparenchimatos : hematom subdural, extradural etc ; tumora extracerebral : meningiom, neurinom etc. , sau este o compresiune a parenchimului printr-o - expansiune compresiv ventricular n hidrocefalia intern obstructiv de diverse etiologii . Variaia de volum intrinsec parenchimatos poa te apare prin mai multe mecanisme : - modificarea de volum a unor structuri normale - vasodilataie marcat (creier congestiv) - modificarea de volum parenchimatoas prin edem cerebral , difuz sau localizat - apariia unor leziuni nlocuitoare de spaiu intraparenchimatoase : hematom intracerebral, tumori, abcese etc. - leziuni mixte traumatice : dilacerare cerebral. Edemul cerebral este o reacie de rspuns parenchimatoas n cursul evoluiei oricrui dintre mecanismele menionate . De asemenea modificrile componentelor endocraniene variaz pentru fiecare tip de mecanism . Parenchimul cerebral reacioneaz la apariia i evoluia unui volum suplimentar intracranian prin modificri: A. biomecanice, care constau n fenomene de : - compresiune local, de vecintate / sectorial 1

- deplasri de substan cerebral - volumul adugat ocupa spaiu intracranian i se depete capacitatea de compensare B. biochimice, care se produc : - la nivelul peretelui vascular sau - la nivelul neuronilor i nevrogliei, ambele tipuri de modificri duc la apariia e demului cerebral. Aceste tulburri apar n raport de caracteristicile procesului nlocuitor de spa iu intracranian (natura i rapiditatea expansiunii intracraniene, localizare etc.) i se produc succesiv sau concomitent. Patogeneza edemului cerebral Edemul cerebral este rspunsul parenchimului cerebral la diverse agresiuni i mecanismele prin care se produce acumularea anormal hidroelectrolitic - proteic intracelular i interstiial snt complexe i constituie alterri ale mecanismelor normale de transport membranar (capilar i glioneuronal). La nivelul sistemului nervos central volumul spaiului extracelular este de aproximativ 10 - 12 % ( n unele situaii poate depi 15 % ) i este limitat de celulele gliale (practic este constituit de spaiile intergliale, fantele interglioneuronale i interglioendoteliale). Astrociii (astroglia) prezint numeroase prelungiri (protoplasmatice) care acoper suprafaa corpurilor neuronale (neurilema somatic) constituind teaca perineural i nconjur arteriolele terminale i capilarele. La nivelul acestora prelungirile gliale au aspectul clasic de piciorue vasculare i prin apoziie realizeaz teaca pericapilar. Adeziunile laterale ntre prelungirile vasculare gliale care constituie teaca pe ricapilar permit n unele situaii i schimburi directe ntre entoteliu capilar - spaiu interglial. La nivelul fibrelor substanei albe se gsesc oligodendrociii (oligodendroglia), care formeaz teaca de mielin i teaca pericapilar pentru vasele din substana alb. Neuronul nu vine n contact cu capilarul; ntre cele dou structuri fiind interpuse celula glial i matricea extracelular care mediaz toate schimburile i particip la constituirea barierei hematoencefalice. Endoteliul capilar este format din celule care delimiteaz lumenul capilar, strns legate prin jonciuni impermeabile (jonciuni de oc luzie) ce mpiedic trecerea ionilor i moleculelor din lumenul capilar. Deplasarea subs tanelor din lumenul capilarului la nivelul tecii pericapilare se face numai prin transport membranar, astfel c endoteliul vascular constituie o barier cu permeabilitate selectiv. Celulele periteliale (pericitele) nconjur din loc n loc endoteliul vascular, fiind nglobate n membrana bazal. Contactul endotelial cu prelungirile gliale se face prin intermediul membranei bazale, iar pericitele interpuse reprezint o dublare intermitent a barierei he matoencefalice. Circuitul de transport este continuat de circulaia prin matricea extracelular i intraglial pn la i de la neuron, unde este realizat comunicarea glioneuronal prin teaca perineural. Permeabilitatea membranar i transportul depind de pH- ul membranar i citoplasmatic, de presiunea oncotic n compartimentele menionate, de ncrcarea electric membranar, de enzimele citoplasmatice i extracelulare, concentraia de calciu ionic etc., factori care regleaz i asigur selectivitatea de transport. Schimburile capilaro- gliale, glio- interstiiale i glio- neuronale cuprind toate moda litile de transport: - difuzie pasiv pentru gaze i molecule mici; - difuzie facilitat enzimatic pentru ioni i molecule solubile (Na+, K+, Ca+, Cl-, H-, glucoz, aminoacizi, nucleozide) prin canale membranare de transport - transportul macromoleculelor prin transcitoz. 2

Mecanismele de transport au cinetic diferit, unele avnd viteza de desfurare suficient de mare (de ex. molecula de Na+- K+-ATP- az poate scinda pn la 100 de molecule de ATP ntr- o secund) asigurnd continuitatea proceselor metabolice. Transportul apei este dependent de gradientul de concentraie i/sau de diferena de presiune hidrostatic ntre compartimentele vecine. Presiunea osmot ic intracelular i volumul celular snt reglate prin sistemele de transport ionic, iar circulaia apei se face prin canale membranare de ap. Deplasarea apei echilibreaz presiunea osmotic ntre lumenul capilar - endoteliu - astrocit interstiiu glial -neuron, participnd la meninerea echilibrului presional din parenchimul cerebral. Aceste moda liti de microtransport asigur metabolismul i funcionarea normal neuronal prin transportul continuu de substane i prin transferurile energetice. Schimburile membranare i intercelulare capilaro-glio-neuronale snt dependente de numeroi factori i pot fi uor perturbate, dar multitudinea tipurilor de transfer permite compensarea parial a dezechilibrelor dac acestea snt limitate. Alterarea mecanismelor de transport celular este dependent de felul agresiunii: specific sau nu, local sau extins i poate interesa iniial predominant doar un singur sistem de transfer cu extensie ulterioar sau poa te fi generalizat de la nceput. Rspunsul celular (endotelial, glial i neuronal) este dependent de tipul de agresiune i de capacitatea de compensare prin activarea sau blocarea sistemelor de transport neafectate. Depirea posibilitii de compensare celular induce o blocare a comunicrii dintre celulele afectate i cele normale la nivelul matricii extracelulare realizndu- se o delimitare i izolare local. Acest mecanism este puin eficient datorit caracteristicilor histologice i funcionale ale parenchimului cerebral: astrocitul are prelungiri numeroase care particip la constituirea tecilor pericapilare pentru mai multe capilare sau ale aceluiai capilar n mai multe zone i la fel prelungirile perineurale corespund mai multor neuroni. Depirea acestei compensri prin izolare este produs de o agresiune de intensitate crescut sau cu aciune prelungit i determin extensia afectrii parenchimului cerebral. Funcionarea neuronal (generarea i transmiterea potenialului de aciune) impune existena circuitului de aport i de eliminare metabolic (figura 37 ).

teac pericapilar glial Flux sanguin capilar Endoteliu capilar matrice extracelular ( fluid interstiial ) Nevroglia

teac perineural

Neuron

Schema circuitului metabolic neuronal cu evidenierea rolului central al nevrogliei

Afectarea sau ntreruperea acestor circuite metabolice constituie iniierea mecanismului patogen al edemului cerebral deoarece reprezint prima etap pentru acumularea apei intracelular sau/i extracelular. n continuare se produce o avansare a dereglrii prin depirea posibilitilor 3

locale de compensare. n etapa de extensie participarea celular/extracelular este specific i este determinat caracteristicile lezionale. Edemul cerebral se propag n continuare i cuprinde teritorii mai extinse de parenchim cerebral. Instalarea i evoluia edemului cerebra l decurg n cteva etape: - iniierea dereglrii circuitului metabolic glio-neural prin alterarea mecanismelor de transport membranar, e xtracelular i intracelular ; - extensia local, cnd se definete leziunea celular / extracelular caracteristic ; - progresia prin interesarea unor zone tot mai ntinse de parenchim.

Tipuri de edem cerebral Dup felul agresiunii care determin iniierea edemului i caracteristicile lezionale celulare din faza de extensie local, clasic au fost difereniate mai multe mecanisme care produc edemul cerebral. n mod obinuit nu exist un tip de edem cerebral, ci ele se intric, cu predominana unuia, deoarece n faza de extensie edematogen se produce conversia compartimentelor iniial neimplicate printr- un efect indirect. Acumularea hidroelectrolit ic i/sau proteic se poate face intracelular i/sau n matricea extracelular (spaiul interglial) ceea ce difereniaz trei tipuri de edem cerebral: - celular (glio-ne uronal) - extracelular - mixt, cnd interesarea celor dou compartimente este aproape egal, s imultan de la nceput sau edemul poate interesa iniial doar un domeniu, cuprinzndu- le ulterior pe amndou. Edemul cerebral ncepe n general fie intra, sau extracelular i n evoluie se propa g la cellalt sector, deci iniierea i extensia corespund unui tip de edem, iar n faza de progresie, cu interesarea ampl a parenchimului, edemul devine mixt. Diferenierea n tipuri de edem cerebral celular, extracelular sau mixt este determinat de factori de iniiere specifici, se produce prin mecanisme patogenice proprii i are o localizare predominant n teritoriile parenchimului cerebral unde prevaleaz suportul pentru aciunea patologic: celularitate crescut n substana cenuie unde apare mai ales edemul celular citotoxic i celularitate mai redus cu spaii intercelulare mai ample n substana alb unde se dezvolt ndeosebi edemul extracelular. 1.Edemul cerebral celular Este numit i edem cerebral citotoxic (Klatzo, 1967 ) const n creterea volumului elementelor celulare parenchimatoase: celulele gliale n primul rnd, neuronii i chiar celulele endoteliului capilar. Se produce mai nti umflarea celular cu dispariia sectorului interglial i apoi evoluia este continuat prin reducerea volumului compartimentelor lichidiene cerebrale (ventriculi, colabare vascular). Iniierea este indus de diveri factori care afecteaz schimburile membranare cu creterea presiunii osmotice i apoi acumulare lichidian crescut intracelular. Este blocat sau perturbat permeabilitatea membranar pentru difuzia pasiv i este sczut capacitatea enzimatic pentru transportul activ ionic i al moleculelor hidrosolubile, n aa fel nct se produce o acumulare intracelular a os molilor. De asemenea poate apare o hipoosmolaritate seric accentuat, prin diverse mecanisme, care s nu poat fi controlat celular iar gradient ul osmotic int ra - extracelular duce la echilibrarea presiunii prin intrarea masiv a apei n celul cu destinderea spaiului celular.

Disfuncia membranar duce la acumularea de osmoli intraglial, ca prim pas n constituirea edemului cerebral celular ( citotoxic )

Factorii cauzali care pot iniia evoluia edemului celular snt: - hipoxia i hipercapnia din diverse sindroame care au n comun scderea accentuat i de obicei rapid a oxigenrii cerebrale - afeciuni ischemice cerebrale, tulburri respiratorii majore acute, intoxicaii, etc. Scderea aportului de oxigen blocheaz sistemele enzimatice implicate n echilibrul ionic celular. - n cazul hemoragiei cerebrale, trombina plasmatic extravazat acioneaz ca un toxic celular i induce apariia edemului celular (Lee, Drury, 1997).n aceste cazuri se produce creterea tensiunii osmotice celulare prin acumularea intracelular de ioni (Na+, H+ ), lactat, etc. cu transportul rapid al apei n celul. - hipoosmolaritate plasmatic acut n intoxicaie cu ap, pierderea de Na+, secreie inadecvat de ADH. Apa trece din lumenul capilar n celulele endoteliale apoi n astrocii i spaiile intergliale datorit gradientului osmotic (uneori i cu component de edem extracelular). Continuarea ncrcrii gliale cu ap determin i hiperhidratarea neuronal, cu edem celular glob al. - sindroame de dezechilibru osmotic, cnd din diverse cauze se produce o cretere a os molar itii intracelulare cerebrale i apare edemul celular. Modalitatea precis de iniiere nu este precizat. Se poate ntlni n cetoacidiza diabetic, uneori n hemodializ, pos ibil n sindromul Reye. - edemul cerebral pseudohipoxic , descris recent, care const n apariia unui edem cerebral celular, cu distrugeri neuronale, n condiiiile unei hipotensiuni parenchimatoase, adic n condiiile scderii cantitii de fluid interstiial parenchimatos concomitent cu scderea cantitii de lichid cefalo-rahidian circulant. Apare ca un sindrom de dezechilibru osmotic extracelular producndu- se o cretere brutal a gradientului osmotic intra-extracelular. Evoluie n cazurile grave poate merge pn la edemul cerebral mixt : edem celular neuronal i edem extracelula r mai ales la nivelul substanei albe. - edemul axonal care apare n leziunea axonal difuz traumatic ca timp tardiv, corespunznd axonotomiei secundare i care este prezent la nivelul fibrelor nervoase, difuz n substana alb a emisferelor cerebrale i n trunchiul cerebral n traumatismele cranio-cerebrale grave. Edemul cerebral celular (sau citotoxic) apare datorit dezechilibrului presional osmotic intra/extracelular, care se produce prin: - hiperosmolaritate intracelular n: - hipoxie, anoxie, prin blocarea mecanismelor fiziologice de transport membranar, cu creterea osmolaritii celulare. - sindroame de dezechilibru osmotic, inclusiv edemul cerebral pseudohipoxic, - toxice celulare - hipotonicitate extracelular- hipoos molaritatea plasmatic acut. Extensia edemului celular are o evoluie bifazic: 5

- dup iniiere, se produce edemul glial cu ngustarea spaiului extracelular. Concomitent cu creterea Na+ intracelular (i a altor os moli) i cu intrarea apei n celul, se ncearc meninerea polarizrii membranare prin exportul de K +, care difuzeaz liber prin canalele de repaus (sub aciunea forelor electrostatice), ceea ce produce o cretere temporar a rezistenei la fluxul de intrare al apei. Dezechilibrul osmolar este major i acest mecanism de compensare este depit. - edemul celular glial se accentueaz, n continuare se produce i edem neuronal i apare degradarea celular prin ruperea membranei astrocitare cu exteriorizarea fluidului de edem i interesarea spaiului extracelular perigl ial. Progresia edemului celular se face prin trecerea de la aceast etap local de extensie i constituire a leziunilor la interesarea ariilor parenchimatoase vecine i ulterior a unor sectoare tot mai ample. Edemul cerebral celular se dezvolt mai ales la nivelul substanei cenuii, dar i n substana alb, n relaie evident cu densitatea celular. 2. Edemul cerebral extracelular Edemul cerebral extracelular (interglial sau interstiial) este constituit prin acumularea fluidului de edem - ap, ioni i proteine, n spaiul extracelular din parenchimul cerebral. Spaiul extracelular cerebral, sau matricea extracelular, este constituit n cea mai mare parte din spaiul dintre celulele gliale, delimitat de pericarionul i prelungirile gliale - care acope r capilarele, neuronii i prelungirile neuronale. Matricea extracelular include i membrana bazal endotelial i spaiile nguste de la nivelul prelungirilor gliale pe ricapilare i glioneuronale. Volumul su este apreciat ntre 10 - 12% ( uneori pn la 15 % ) din volumul total al parenchimului cerebral. Spaiul extracelular cerebral corespunde parial cu spaiile interstiiale din restul organismului (matrice intercelular) dar nu are n compoziie dect elemente structurale ale substanei fundamentale, glicozaminoglicani i proteoglicani, care snt secretate de celulele gliale i are roluri metabolice, de stabilizare membranar i de vehiculare intercelular a unor molecule cu diverse funcii (factori de cretere celulari, mediatori chimici etc.). Capacitatea de 10 - 15% a acestui spaiu extracelular din volumul total al esutului nervos face ca rolul su n echilibrul presional parenchimatos s fie relativ redus n condiii normale i n principal limitat la modificrile presionale coloid - os motice intra - intergliale. Mrirea volumului spaiului intercelular se face n detrimentul direct al celulelor gliale i se produce prin acumularea de fluid provenind d in glie sau din structurile pe care celulele gliale le tapeteaz (capilar, cavitate ventricular). Compoziia fluidului de edem extracelular i modalitatea de extensie variaz dup originea acestuia (sanguin, ventricular) att ca rapiditate de evoluie a edemului ct i ca amploare. n raport de proveniena diferit a fluidului de edem snt descrise mai multe mecanisme de producere ale edemului extracelular. Cnd sursa fluidului de edem este sanguin, acumularea interglial se produce prin alterarea mecanismelor de transport de la nivelul endoteliului capilar i membranei ba zale capilare i apo i prin traversarea tecii gliale pericapilare sau trecerea printre prelungirile vasculare gliale. Cnd fluidul de edem extracelular provine din ventriculii cerebrali, este reprezentat de LCR care traverseaz peretele ventricular. 2.a Edemul cerebral extracelular hidrostatic (prin ultrafiltrare) n creterile marcate i brute ale presiunii intravasculare cerebrale din hipertensiunea arterial grav, apare un gradient de presiune hidrostatic (prin raportare la celulele endoteliale i mai departe fa de presiunea glio- extraglial). Se produce o trecere a apei prin endoteliul capilar i lamina bazal prin fenomenul de ultrafiltrare ( prin canalele de ap) i snt excluse la traversare doar proteinele plasmatice. 6

Fluidul de edem constituit din ultrafiltratul plasmatic (ap, ioni, aminoacizi, glucoz, fosfai etc.) trece pasiv n spaiul extracelular glial, dar la nivelul membranei astrogliale este posibil numai trecerea apei, iar trecerea celorlai constituieni din ultrafiltrat este blocat, deoarece mecanis mele de transport membranar glial funcioneaz normal. Astfel fluidul de ultrafiltrare plasmatic se acumuleaz n spaiul extracelular, iar intraglial ptrunde mai ales apa dinspre endoteliul capilar. Apare o diferen de concentraie intraextraglial i se produce o hipotonie intracelular. n continuare apa intrat glial n mod pasiv prin prelungirile vasculare pericapilare va trece extraglial pentru echilibrarea presiunii osmotice, concomitent cu activarea mecanismelor de transport ionic n celul. n consecin se produce o acumulare de fluid extracelular cu extinderea spaiului extracelular. Acest edem cerebral extracelular, numit i edem hidrostatic, este iniiat de creterea presiunii hidrostatice din capilarele cerebrale secundar unei HTA severe i se produce printr- un mecanism de ultrafiltrare. Mecanismul de ultrafiltrare const n pasajul transcelular (transendotelial) din plasma sanguin a apei, ionilor i substanelor cu greutate molecular mic (glucoz, aminoacizi mici) datorit gradientului de presiune hidrostatic. Endoteliul capilar nu este lezat; se produce o balonizare a celulelor endoteliale prin trecerea pasiv a apei i o suprasolicitare a unor mecanisme de transport specifice. Extensia acestui edem cerebral hidrostatic extracelular este dependent de valorile TA i de durata puseelor de hipertensiune arterial, care au iniiat edemul. Intervin de asemenea mecanismele de autoreglare ale circulaiei cerebrale, n primul rnd arterioloconstricia reflex prin care se crete rezistena la fluxul sanguin i se ncearc reglarea debitului sanguin pe cale metabolic (prin concentraia gazelor sanguine). Aceste mecanisme snt funcionale pn la valori ale TA sistolice de 180- 200 mm Hg. Depirea acestor valori tensionale se nsoete de progresia edemului cerebral de tip hidrostatic; un rol deosebit l are brutalitatea instalrii puseului hipertensiv. Ca localizare cerebral, edemul hidrostatic intereseaz difuz parenchimul cerebral dar afecteaz frecvent cu o intensitate mai mare substana cenuie. 2.b. Edemul cerebral extracelular indus oncotic (vasogen) Acest tip de edem extracelular este produs de o modificare endotelial capilar cunoscut generic ca o cretere a permeabilitii capilare i const n traversarea endoteliului de ctre macromolecule plasmatice, ap i ioni, care se acumuleaz n spaiul extracelular. Mecanismul de transport al macromoleculelor este o transcitoz rapid (endocitoz la polul luminal i exocitoz la nivelul membranei bazale) cu traversarea citoplasmei celulei endoteliale, n general fr modificri. Transcitoza cupleaz ntr- un singur ciclu dou mecanisme membranare fiziologice (endocitoza i exocitoza) i constituie un mecanism de transport specific transcelular pentru unele macromolecule, limitat n mod normal (transcitoza anticorpilor la nou- nscui, transcitoza hepatic) i apariia acestui mecanism la nivelul endoteliului capilar cerebral este patologic. Mecanismul patogenic de transcitoz endotelial capilar cerebral corespunde tipului de edem cerebral numit clasic edem vasogen, dup Klatzo, 1967 i reprezint o alterare grav a barierei hemato- encefalice ( barier hemato- encefalic deschis). Iniierea dereglrii transportului proteic endotelial i producerea edemului extracelular este determinat de factori care trebuie s ndeplineasc cteva condiii, dup Schilling i Wahl, 1997: - n condiii fiziologice cresc permeabilitatea vascular; - au aciunea vasodilatatoare; - s- a constatat c induc edemul cerebral vasogenic; - se gsesc n concentraii crescute parenchimatoase sau interstiial n condiii pa tologice; - edemul cerebral scade prin inhibarea aciunii lor. 7

Dup Schilling i Wahl aceste criterii snt ndeplinite complet de autacoizi, dintre care bradikinina este pe primul loc. Au mai fost imp licai n inducerea edemului central oncotic: interleukina-8, endotelina, acidul arahidonic, radicali liberi, oxidul nitric, peroxidazele etc. n cazul tumorilor maligne cerebrale, celulele gliale reactive produc citokine endoteliale care induc proliferarea endotelial cu creterea permebilitii endoteliale. De asemenea activarea receptorilor endoteliali pentru factorul de cretere vascular induce creterea permebilitii endoteliale. Deci iniierea transcitozei endoteliale pentru macromoleculele plasmatice poate fi produs de numeroi factori, pe primul loc aflndu- se citokinele, care apar n multe condiii patologice: tumori cerebrale, inflamaii, hemoragii, infarct cerebral. Proteinele care traverseaz endoteliul capilar nu pot ptrunde n astrocit, ce are membrana nor mal i trec printre conexiunile prelungirilor gliale perivasculare i se acumuleaz n spaiul interglial. Extensia acestui tip de edem este determinat de creterea presiunii oncotice n compartimentul extracelular, concomitent cu un flux crescut de ap i ioni din capilarul sanguin. Simultan, fluidul de edem, fr proteine serice, trece parial i intracelular, dar creterea progresiv a volumului extracelular mpiedic edemul celular. Se produce un dezechilibru complex ionic i e nergetic al schimburilor endotelio-celulare i extra celular cu afectarea metabolismului glio-neuronal. La nivelul substanei albe snt afectai oligode ndrociii cu lezarea tecilor de mielin i apariia edemului axonal. Aceste leziuni, cu caracter localizat n raport de afeciunea care le determin, progreseaz din aproape n aproape prin recrutarea adiacent pn la extensia edemului n teritorii mari. n aceast etap edemul cerebral are caractere mixte, prin interesarea endoteliului vascular cu extravazare intercelular seroproteic ct i prin afectare secundar glioneuronal. Edemul cerebral extracelular indus oncotic sau prin mecanism vasogen este localizat n special n substana alb cerebral, unde celularitatea este mai redus i spaiile intercelulare snt mai mari i mai extensibile. 2.c. Edemul cerebral extracelular hidrocefalic Fluidul de edem extracelular (interglial) provine din ventriculii cerebrali i este constituit din LCR- ul care traverseaz peretele ventricular n urma creterii presiunii lichidiene intraventriculare. Este un edem extracelular produs prin mecanismul creterii presiunii hidrostatice din ventriculi cerebrali. Peretele ventricular este alctuit dintr- un strat de celule ependimare care vin n afar n contact cu prelungirile astroc itare ce alctuiesc membrana limitant intern (glia limitans intern). Celula glial ependinar asigur schimburile dintre LCR i astroglie prin mecanisme de transport membranar. Peretele ventricular constituit din stratul glial ependimar i membrana limitant glial (glia limitans intern) constituie o barier hidroparenchimatoas, prin separarea LCR de parenchimul cerebral. Celulele ependimare snt legate ntre ele prin jonciuni strnse, care alterneaz cu jonciuni de adeziune intercelular ( obinuite, ce permit pasajul intercelular ) i delimiteaz un sistem microcanalicular virtual, care poate deveni funcional n anumite condiii presionale patologice. Creterea mic a presiunii LCR-ului intraventricular determin accelerarea schimburilor cu glia periependimar. n hidrocefalia obstructiv se produce sporirea progresiv a cantitii de lichid cefalorahidian ventricular cu creterea presiunii hidrostatice intraventriculare i cu expansiune cavitar. Prin expansionare, stratul ependimar este tensionat cu evidenierea microcanaliculelor interjoncionale ependimare i n acest mod LCR poa te traversa ependimul peretelui ventricular, untnd mecanismele limitate de transport ependimar fiziologice. 8

Periependimar, LCR traverseaz stratul prelungirilor gliale (glia limitans intern) printre jonciuni i transmembranar i se extinde n substana alb periventricular. Se consider c LCR acumulat periventricular se afl predominant extracelular; concomitent LCR trece intraglial, apoi este transportat i ajunge n capilarul sanguin, realizndu-se un circuit suplimentar de ndeprtare lichidian. Prin acest pasaj al LCR-ului transglial i prin acumularea LCR- ului interglial se realizeaz o hipotonie de ansamblu a substanei albe periventriculare. Spaiul intercelular glial apare mrit constant, n timp ce compartimentul celular glial permite pasajul lichid ian, ndeprtnd parial LCR- ul acumulat progresiv n ventriculi, spre circulaia capilar . Distensia ventricular prin hidrocefalia obstructiv se face att pe seama substanei cenuii ct i a substanei albe a cror grosime se micoreaz . Funciile neuronale snt afectate att prin efectul direct compresiv datorit distensiei ventriculare ct i prin dereglare metabolic secundar blocarii unor ci de transport glial de ctre circuitul excesiv al LCR-ului spre capilarul sanguin. Acest mecanism de producere a edemului cerebral hidrocefalic, cu interesarea ambelor compartimente, intra i extracelular, dar cu mrirea de volum a spaiului extracelular, este iniiat de creterea presiunii hidrostatice LCR prin hidrocefalie obstructiv. Extensia edemului extracelular se face prin lrgirea spaiului extraglial simultan cu pasajul glial al LCR- ului, iar progresia edemului hidrocefalic este produs prin distensia ventricular pe seama parenchimului cerebral. n relaie cu patologia cerebral edemul cerebral extracelular este produs cel mai frecvent prin creterea presiunii oncotice din matricea extracelular datorit afectrii mecanismelor de transport endotelial (forma clasic de edem vasogen), iar celelalte mecanisme (hidrostatic i hidrocefalic) au o frecven mai sczut. Edemul cerebral extracelular (interglial, interstiial, intercelular) apare datorit unui dezechilibru presional coloid osmotic extra/intracelular (invers fa de edemul celular) prin urmtoarele mecanisme : - crete hipertonia matricii extracelulare : - crete permeabilitatea endotelial a) transcitoza endotelial edem extracelular indus oncotic (edem vasogen) b) ultrafiltrare endotelial edem extracelular hidrostatic - crete hipotonia celulei gliale edem hidrocefalic

3. Edemul cerebral mixt Edemul cerebral mixt cuprinde n propo rii variabile ambelor tipuri de edem cerebral, celular i extracelular, prezente de la nceput mpreun sau aprute succesiv. Edemul cerebral mixt (ECM) este un proces evolutiv unitar, ale crui dou componente snt n relaie de interdependen dinamic. Cnd cele dou tipuri de edem evolueaz succesiv, leziunea unui compartiment atinge un nivel limit i va induce apariia celuilalt tip lezional i mpreun evolueaz mai departe cu caracteristici noi fa de edemul celular sau extracelular luate separat. Teoretic este dificil anticiparea apariiei suferinei celuilalt compartiment: dac se va produce i cnd se va produce; datorit unei determinri plurifactoriale dificil de codificat . Se poate aprecia contextul care favorizeaz apariia leziunii i condiiile n care apare cert a doua form de edem. 9

Condiionarea determinat de nivelul modificrilor patologice produse de edemul cerebral iniial, care devine factor inductor pentru al doilea tip de edem, impune evoluia ctre forma mixt. Evoluia cunoscut a edemului cerebral n mod obinuit ca o form mixt, arat c apariia edemului secundar este aproape constant, ceea ce corespunde interdependenei dintre cele dou compartimente. Referitor la momentul instalrii ECM, se consider c, dei cele dou forme de edem cerebral coexist, pe fondul dominanei unei forme, afirmarea ca ECM manifest se poate face cnd apar modificrile caracteristice ale celuilalt tip de edem cerebral. Se pare c edemul cerebral celular iniial determin frecvent apariia edemului cerebral extracelular i astfel edemul cerebral devine mixt i duce la sindromul de HIC. Edemul cerebral extracelular iniial ( mai frecvent forma indus oncotic vasogen ) are o extensie mai ampl i duce la sindromul de HIC fr ca participarea prin edemul celular s fie la fel de semnificativ. n mod obinuit nu se produce un edem cerebral pur - numai celular sau doar extracelular, deoarece ntre celula glial i matricea extracelular exist un echilibru ionic i metabolic care traduce dependena funcional. Edemul neuronal este dependent de modificrile gliale, fiind influenat i de modificrile matricii extracelulare. n cazul mecanismelor vasculare de inducere a edemului interstiial se produc i tulburri metabolice gliale i secundare neuronale. Aceasta arat c aproape de la nceput EC este mixt, cu predominana unei forme, care poate fi doar dominan iniial sau o dominan prelungit n raport de evoluie. A fost realizat experimental i studiat un mode l de ECM cu lezare cerebral prin nghe (Maeda, Akai i Yanagihara, 1997). Dup producerea leziunii s- au practicat dozri imuno histochimice prin microdializ cerebral pentru a preciza componentele caracteristice edemului cerebral: - albumina seric transvazat pentru evidenierea edemului prin lezare vascular (prin transcitoz) - proteina acid fibrilar glial (GFAP) - pentru lezarea celulei gliale i - proteinele neuronale asociate microtubulilor MAP1 i MAP2 , a cror detectare corespunde leziunii neuronale. Modificrile caracteristice pentru prezena ambelor tipuri de edem cerebral: celular prin suferina celular intrinsec direct i extracelular secundar lezrii vasculare, au fost depistate dup 30 minute de la producerea leziunii cerebrale. Evoluia a fost progresiv cu valori maxime la 24 de ore, dup care tulburrile endoteliale s- au remis treptat n timp ce modificrile celulare au mai persistat; mai nti a cedat suferina neuronal, iar modificrile metabolice astrocitare s- au remis mai lent, putnd fi decelate i dup dispariia edemului extracelular i neuronal. Acest mode l a evideniat concomitena leziunii gliale i neuronale i a lezrii endoteliale, cu existena simultan a celor dou tipuri de edem cerebral, i subliniaz c n ambele situaii astroglia este element comun n suferin, astfel c n cazul ECM leziunea glial este considerabil. Aspectele tipice de ECM se ntlnesc n edemul cerebral traumatic de la nceput. Astfel edemul traumatic din contuzia cerebral cumuleaz forma de edem cerebral celular prin hipo- anoxia celular ischemic i edemul cerebral extracelular ( vasogen) determinat de modificrile pa tologice vasculare, rezultnd ECM. De asemenea n meningita purulent i meningo- encefalit, po ate apare att edemul celular ct i edemul interstial. Determinarea acestui ECM i concomitena cu inflamaia meningian (exsudate, leucocite) i modul de extensie determinat de evoluia sindromului infecios delimiteaz aceast varietate de edem cerebral mixt meningitic, care a mai fost numit i edem cerebral granulocitar. 10

Edemul cerebral mixt apare datorit cauzelor care induc fiecare form de edem cerebral, n mod : - concomitent - cele dou forme coexist i evolueaz mpreun de la nceput - succesiv - iniial apare fie edemul cerebral celular sau edemul cerebral extracelular, care n evoluie induce apariia i a celeilalte forme cu transformarea final n ECM. Tipul de edemul cerebral poate fi evideniat prin imageria prin rezonan magnetic de difuziune i perfuzie, dar expresia clinic este determinat de extensia edemului cerebral i mai putin de tipul de ede m . Edemul cerebral prezint cteva particulariti n raport de vrst, dependente de reactivitatea cerebral i de caracteristici anatomo- funcionale specifice. Astfel la sugar i copilul mic edemul cerebral i sindromul de HIC secundar pot avea diverse etiologii care au n comun o stare metabolic anormal de hipoxie - hipercapnie i de acidoz metabolic. Acest sindrom se ntlnete n multe boli grave pentru sugar i copilul mic: bronhopneumonie, intoxicaii diverse, diaree, alergii etc. Sindromul de hipoxie - hipercapnie cu dezechilibru acidobazic afecteaz bariera hematoencefalic i edemul cerebral poate apare prin lezarea endotelial i n continuare edemul cerebral devine mixt. Dei a existat ipoteza c la copilul mic bariera encefalic este incomplet permitnd apariia edemului cerebral n foarte multe situaii patologice, studiile recente au dovedit c bariera hematoencefalic este structurat integral nainte de natere. Reactivitatea crescut a copilului mic pentru apariia edemului cerebral pare determinat de apariia precoce i frecvent a tulburrilor metabolice n d iverse patologii infantile i de agresivitatea sindromului dismetabolic. La vrstnic exist n general un grad de atrofie cerebral cu lrgirea spaiilor lichidiene suba rahnoidiene, ceea ce face ca instalarea sindromului de HIC s fie tardiv sau ca simptomatologia hipertensiunii intracraniene s fie minim pentru o perioad ndelungat.

Hernierea cerebral Hernierea cerebral este deplasarea de parenchim cerebral din localizarea sa normal n regiuni nvecinate sau peste alte structuri intracraniene . Conflictul presional dintre coninutul endocranian i conintorul craniodural se manifest prin hernierea cerebral n momentul apariiei unui gradient presional marcat ntre compartimentele durale cranio-spinale. Aceast situaia corespunde hipertensiunii intracraniene forma acut, cnd la nivelul unui compartiment endocranian se produce o cretere rapid a presiunii intracraniene pe care mecanismele compensatorii nu reuesc s o diminue prin uniformizare n ntreagul spaiu subdural cranio-spinal, sau n forma cronic, atunci cnd se produce o cretere progresiv a PIC pn la depirea mecanismelor compensatorii. Hernia cerebral aprut comprim trunchiul cerebral i determin ischemie local cu consecine grave, dei PIC n ansamblu nu este ntotdeauna att de crescut nct s produc dereglarea circulaiei cerebrale cu leziuni ischemice secundare comparabile. Adesea sindromul neurologic din stadiile incipiente ale hernierii cerebrale nu poate fi separat de sindromul neurologic al leziunii cerebrale iniiale. ntr- un sindrom de hipertensiune intracranian cu evoluie lent, faza iniial corespunde modificrilor raportului volum- presiune nesesizate deoarece se realizeaz o compensare de volum prin folosirea spaiilor subdurale de rezerv: cisterne bazale, spaiul subarahnoidian i a ventriculilor laterali. 11

n continuare, n raport de localizarea volumului nou i de raporturile presionale, se produce deplasarea structurilor cerebrale la nivelul permis de comunicrile dintre compartimentele durale: subfalciform ntre compartimentele emisferice cerebrale, transtentorial sau la nivelul gurii occipitale. Aceste expansiuni herniare afecteaz centrii vitali din trunchiul cerebral, indirect sau prin lezare direct. Se produc comprimri i tracionri ale vaselor sanguine ce determin ischemie n diverse zone, apar hemoragii la nivelul hernierii i comprimrii directe; se produce o blocare n circulaia LCR, cu cretere presional suplimentar. Efectele ischemice i de mpingere mediat se cumuleaz cu efectul compresiv direct determinnd leziuni grave n trunchiul cerebral. n raport de compartimentul cranian unde apare creterea presional i de direcia deplasrii parenchimului cerebral se difereniaz mai multe situaii : - hernie cerebral transtentorial, care poate fi : - descendent, prin deplasarea de parenchim cerebral din compartimentele supratentoriale spre fosa cerebeloas, - ascendent, n cazul deplasrii parenchimului cerebelos de jos n sus, la nivelul tentoriului - hernie cerebral subfalciform sau hernie cerebral supratentorial median, - hernie cerebeloas la nivelul gurii occipitale - hernie cerebral supratentorial sfenoidal - hernie cerebral extracranian, printr- un defect osos cranian traumatic sau operator.

I . Hernia cerebral transtentorial descendent 1. Hernierea temporal Este deplasarea unei poriuni din lobul temporal de- a lungul marginii libere a tentoriului i angajarea subtentoria l cu comprimarea lateral a mezencefalului. n urma creterii PIC supratentorial ( ndeosebi unilateral), hernierea temporal se poate produce de la nceput sau apare dup deplasarea emisferic controlateral (subfalciform). Snt descrise dou variante: hernia uncusului hipocampic sau hernia temporal lateral i hernia transtentorial temporal posterioar. Hernierea hipocampic lateral este produs n general printr- o leziune expansiv emisferic lateral (temporal, hematom subdural emisferic etc.). Hernia uncusului hipocampic produce o compresie progresiv direct mezencefalic concomitent cu interesarea nervului oculomotor comun (prin mai multe mecanisme posibile) i se traduce clinic prin tulburarea contienei i midriaz ipsilateral. Compresia herniar unilateral mezencefalic afecteaz cile piramidale determinnd o s umare neurologic. Continuarea mpingerii trunchiului cerebral face ca partea opus hernierii s fie comprimat controlateral de tentoriu. Se produce interesarea tractului piramidal controlateral i rezult sindromul piramidal bilateral; de asemenea apare i midriaz controlateral. Corespondentul clinic al acestei leziuni compresive este sindromul piramidal bilateral i midriaza bilateral. n acest stadiu suferina trunchiului cerebral se accentueaz progresiv i rapid prin apariia de leziuni hemoragice (hemoragii Duret) ct i prin leziuni ischemice i progresiv apar tulburri vegetative marcate. Tabloul clinic este reprezentat de o com profund cu hipertonie sau areactivitate motor ie, cu midriaz bilateral i cu prognostic sumbru. Hernia transtentorial temporal posterioar (tectal) corespunde unei deplasri temporale care se produce n segmentul pos terior al orificiului tentorial, cu comprimarea posterolateral a mezencefalulu i. Structura comprimat direct este reprezentat de tectum mezencefalic (lama cvadrigeminal) i clinic apare un sindrom de tip Parinaud. Continuarea compresiei mezencefalice 12

blocheaz apeductul lui Sylvius i mai departe se transmite n profunzime cu apariia progresiv a leziunilor ischemice i hemoragice de trunchi cerebral. 2. Hernia central sau hernia transtentorial a trunchiului cerebral sau hernia axial a trunchiului cerebral Apare singur sau concomitent cu herniile transtentoriale temporale (lateral sau posterioar). ntregul trunchi cerebral este comprimat i mpins n jos datorit gradientului presional supratensional sau comprimarea temporal uni sau bilateral antreneaz i deplasarea axial a trunchiului cerebral. Apare un sindr om neurolo gic de agravare progresiv care corespunde leziunilor ischemice i hemoragice produse la nivelul structurilor axiale i accentuate cranio-caudal: diencefal, mezencefal, punte, bulb. Interesarea sistemului reticulat determin alterarea strii de contien iar nivelului axial interesat i corespunde un tablou clinic de agravare tot mai profund cu suferina vegetativ grav. Tulburrile vegetative snt reprezentate de modificri paradoxale ale TA, tulburri de ritm cardiac, tulburri de ritm respirator i uneori ede m pulmonar (neurogen).

Hernie extracerebral

Hernie subfalciform

Hernie temporal

Hernie de amigdale cerebeloase

Schema herniilor cerebrale ( desen pe imagini RMN cerebrale )

II. Hernia cerebral transtentorial ascendent Se produce la nivelul tentoriului de jos n sus fiind reprezentat de hernia de culmen cerebelos. 13

Hernia de culmen cerebelos apare n cazul creterii presiunii n fosa cerebral posterioar cu comprimarea posterioar a trunchiului cerebral, cu blocarea apeductului lui Sylvius, eventual compresie spre vena Galien i accentuarea semnelor de hipertensiune intracranian, apariia unui sindrom Parinand e tc. Apariia unui volum expansiv n fosa cerebral posterioar poate produce blocarea ventricului IV i frecvent a apeductului Sylvius cu apariia hidrocefaliei obstructive i crearea de diferene presionale ntre compartimentele supra i subtentorial. III. Hernia cerebral subfalciform sau hernia cerebral supratentorial median Volumul suplimentar intracranian expansioneaz supratentorial unilateral (la nivelul unui emisfer cerebral) i apare un gradient presional care determin deplasarea controlateral a structurilor mediene. Se produce o deplasare n mas a tuturor formaiunilor situate normal pe linia median, cu mpingerea coasei creierului (la nivelul marginii libere). n cazurile cu evoluie accelerat se poate produce o trecere controlateral parial hernierea subfalciform a girusului cinguli. Uneori se produce o deplasare pe sub coas att a corpului calos ct i a girusului cinguli. Se ntlnete mai ales n procesele expansive frontale iar simptomatologia este do minat la nceput de pareza crural. Aceast deplasare subfalciform comprim iniial diencefalul i ulterior se produce o mpingere asupra trunchiului cerebral ceea ce corespunde unei agravri neurologicce treptate.

Hernie cerebral subfalciform. Imagini computer tomografice cranio-cerebrale cu evidenierea deplasrii sistemului ventricular

IV.Hernia cerebeloas la nivelul gurii occipitale Se produce la nivelul gurii occpitale i este hernia de amigdale cerebeloase Hernia amigdalelor cerebeloase se produce atunci cnd presiunea supratentorial se transmite subtentorial (adesea fr con de presiune tentorial) sau cnd n fosa cerebeloas se produce o cretere presional primar. 14

Amigdalele cerebeloase coboar n canalul spinal cervical unilateral sau bilateral i comprim direct bulbul rahidian. Compresia redus la nceput induce o poziie caracteristic a capului i gtului, ulterior compresia se accentueaz i apare afectarea nucleilor bulbari i ai ultimelor perechi de nervi cranieni, iar mai departe apar tulburrile de contien cu tulburri vegetative i agravare progresiv. Dup tulburrile vegetative iniiale apar fenomene ischemice minore i pos ibil reversibile, dar evoluia n continuare determin progresia rapid prin leziuni tot mai grave. Simptomatologia clinic este concordant cu gradul de interesare bulbo pontin: accentuarea simptomelor de HIC, sindrom piramidal bilateral, apoi tulburri cardiorespiratorii, com.

Hernia amigdalelor cerebeloase la nivelul gurii occipitale. Imaginea computer tomografic cranio-cerebral arat la nivelul gurii occipitale coborrea amigdalelor cerebeloase pn la nivelul C2 ( se observ apofiza odontoid ).

V. Hernia cerebral supratentorial sfenoidal Este adesea lipsit de manifestri clinice i este asociat cu hernia cerebral transtentorial descendent sau cu hernia subfalciform. Poate fi o deplasare postero- inferioar a lobului frontal peste aripa sfenoidului sau leziuni temporale sau insulare pot determina o deplasare anterosuperioar a lobului temporal. Imagi nile angiografice RMN evideniaz deplasarea anterioar sau posterioar a arterei cerebrale mijlocii , iar computer tomografia cerebral arat hernia cerebral. Simptomatologia dominant este cea determinat de asocierea cu alte hernii cerebrale ( hernia temporal sau hernia subfalciform) .

15

VI. Hernia extracranian Este deplasarea parenchimului cerebral printr- un defect osos cranian postoperator i frecvent se produce o ischemie i infarct cerebral, uneori cu transformare lichidian i apariia unui chis t lichidian n aria de herniere. n a fara acestor deplasri i hernii cerebrale care snt cele mai frecvente i mai importante prin gravitate, snt descrise i situaii mai rare sau cu simptomatologia puin exprimat (angajare prechiasmatic, infundibular etc.) Producerea herniei cerebrale indic decompensarea hipertensiunii intracraniene i impune msuri urgente de scdere a PIC, stoparea mecanismelor de cretere presional i ndeprtarea cauzei hipertensiunii intracraniene.

16