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2009. CEO. dit par / Published by Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs/All rights reserved

valuation de langulation radiculaire msio-distale pour les images panoramiques et limpact de langulation radiculaire vestibulo-linguale
Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation
Mariano A. GARCIA-FIGUEROA 1, Donald W RABOUD 2, Ernest W. LAM 3, Giseon HEO 4, Paul W. MAJOR 5

Rsum
Des images panoramiques ont t ralises partir dun fantme anatomiquement correct avec trois angulations vestibulo-linguales pour chaque dent (originelle, 10 de torque radiculo-vestibulaire et 10 de torque radiculo-lingual). La vraie angulation vestibulaire de chaque dent a t dtermine laide dun appareil de mesure coordonnes tridimensionnelles. Chaque dent avait au moins une valeur dangulation qui tait statistiquement diffrente des autres angles msio-distaux ayant des orientations vestibulo-linguales diffrentes. Les racines ayant des orientations vestibulaires ont t projetes plus en distal que dans la ralit ; les racines positionnes en lingual ont t projetes plus msialement. Les canines et les prmolaires aux deux arcades taient les dents les plus touches ; ce phnomne tait plus prononc au maxillaire qu la mandibule. Les changements dorientation vestibulo-linguale nont pas influenc lexpression de langulation radiculaire dans la rgion des incisives.

Abstract
Panoramic images were taken from an anatomically correct phantom with three different buccolingual angulations for each tooth (Original, 10 buccal root torque, and 10 lingual root torque). The true mesiodistal angulation of each tooth was determined with a three-dimensional coordinate measurement machine. Each tooth had at least one angle measurement that was statistically different from the other mesiodistal angles with different buccolingual orientations. Roots with buccal root orientations were projected more distally than they were in reality; and the roots lingually positioned were projected more mesially. The canine and premolars in both arches were most affected and the phenomenon was more pronounced in the maxilla than the mandible. Buccolingual orientation changes did not affect the root angulation expression on the incisor area.

Mots-cls
Panoramique. Radiographie. Racine dentaire.

Key-words
Panoramic. Radiography. Tooth root.

DDS, MSc, Private Practice, Clinical Instructor. University of Costa Rica. San Jose, Costa Rica, Dulce Nombre de Cartago, Urb. Tecno 200. 2 PhD, Associate Professor, Mechanical Engineering, Faculty of Engineering, University of Alberta, 4-8M, Mechanical Engineering, Edmonton, AB T6G 2G8. 3 DMD, PhD, FRCD(C), Associate Professor, Division of Oral and Maxillofacial Radiology, Faculty of Dentistry, University of Toronto, 124 Edward Street, Toronto, ON M5G 1G6. 4 PhD, Assistant Professor, Biostatistics, Department of Dentistry, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Room 4046, Dentistry/Pharmacy Centre, Edmonton, AB T6G 2N8. 5 DDS, MSc, FRCD(C), Professor, Director of Orthodontic Graduate Program, Department of Dentistry, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta.

Correspondances et tirs part / Correspondence and reprints: P.W. MAJOR, Faculty of Medicine and Dentistry, Room 4051b, Dentistry/Pharmacy Centre, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada T6G 2N8. e-mail : major@ualberta.ca

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Mariano A. GARCIA-FIGUEROA et al.

Introduction
ct du jugement du clinicien, la radiographie panoramique est la mthode orthodontique la plus courante pour lvaluation de langulation radiculaire msio-distale avant, pendant et aprs le traitement orthodontique. Il est essentiel dtablir une bonne orientation radiculaire si lon souhaite obtenir un bon alignement des dents sur leurs bases squelettiques apicales respectives et une occlusion normale entre les dents suprieures et infrieures. Le calcul exact de langulation radiculaire msio-distale est particulirement important pour tablir la bonne position radiculaire quand il sagit de remplacer des dents absentes avec des implants endo-osseux [1-3]. Certains chercheurs ont tudi la distorsion angulaire dans les pantomographies, surtout en rapport avec la position des dents. Il a t montr que les images pantomographiques ont des limites en ce qui concerne le calcul de langulation dentaire [4-11]. La distorsion entre les dents inclines (distorsion angulaire) est le rsultat de la distorsion combine dans les sens vertical et horizontal [4]. Daprs les rsultats publis, des diffrences statistiquement significatives ont t observes dans la plupart des angulations msio-distales sur les images maxillaires et mandibulaires compares aux angulations msio-distales relles [9-11]. La quantit de distorsion observe pour diffrentes dents a vari selon lemplacement sur les arcades maxillaire et mandibulaire. Quoique de nombreuses tudes aient t ralises pour valuer la distorsion sur limage des angulations radiculaires msiodistales, peu de travaux trouvs dans la littrature ont calcul la relation entre lorientation vestibulo-linguale des racines et la distorsion de langulation sur les projections panoramiques. Samfors et Welander taient les premiers chercheurs tudier la distorsion de langulation au maxillaire antrieur laide dun modle mathmatique [12]. Tronje et al. [8] ont galement ralis une analyse en se servant de calculs mathmatiques, confirms par des essais exprimentaux, afin de dterminer leffet sur la distorsion de langulation de linclinaison combine dans les trois plans de lespace. Ils ont trouv que les modifications de linclinaison vestibulo-linguale ne contribuaient pas de faon significative aux erreurs dangulation dans les panoramiques puisquune compensation se produisait au niveau de lagrandissement et de la diminution relatifs dans diverses zones de limage. Lucchesi et al. [5] ont utilis un fantme mandibulaire en plexiglas muni de tenons en acier reprsentant les racines dentaires afin dtudier lintrt des panoramiques et de la radiographie rtroalvolaire pour lvaluation de langulation msio-distale des dents dans les secteurs vestibulaires de la mandibule. Malgr laccentuation, due une inclinaison accrue des dents, des diffrences entre les angulations effectives et les angulations mesures avec les deux techniques, ces erreurs se sont produites aussi bien dans le sens positif que ngatif. Les auteurs affirment que ce rsultat tait difficile expliquer puisque lon sattendrait ce que des erreurs gnres par un appareil se produisent soit dans un sens positif, soit dans un sens ngatif. Lucchesi et al. ont sug-

Introduction
Panoramic radiography, in addition to clinical judgment, is the most commonly used method in orthodontics to assess mesiodistal root angulation before, during, and after orthodontic treatment. Accomplishing good root orientation is crucial if one wishes to obtain a correct alignment of the teeth within their respective apical skeletal bases and a normal occlusion of the upper and lower teeth. Correct measurement of mesiodistal root angulation is particularly important in establishing correct root position for replacement of missing teeth with endosseous implants [1-3].

A number of investigators have examined angular distortion in pantomography, specifically with regard to tooth position. It has been demonstrated that pantomographic images have limitations to assess angular tooth measurements [4-11]. The distortion between inclined teeth (angular distortion) is the result of the combined distortion in the vertical and horizontal dimensions [4]. According to published results, statistically significant differences were noted from the majority of maxillary and mandibular image mesiodistal angulations as compared with the true mesiodistal angulations [9-11]. The amount of distortion shown for different teeth was different depending on location in the maxillary and mandibular arches. Although many studies have been done to evaluate image distortion of mesiodistal root angulations, few studies found in the literature have assessed the relationship of buccolingual root orientation and angular distortion of panoramic projections. Samfors and Welander were the first researchers to study angular distortion of the anterior maxilla by means of a mathematical model [12]. Tronje et al. [8] also performed an analysis by means of mathematical calculations, which were confirmed by experimental tests, to determine the effect on the angle distortion of the combined inclination in all three planes of space. They stated that alterations in buccolingual inclination did not contribute significantly to angulation errors in the panoramic image because compensation would occur in the relative magnification and diminution of various parts of the image.

Lucchesi et al. [5] used a Plexiglas mandibular phantom with steel pins representing tooth roots to investigate the suitability of both panoramic and plane-film radiography for the assessment of the mesiodistal angulation of teeth in the buccal segments of the mandible. Although the differences between actual and measured angulations with both techniques were accentuated with increased lingual inclination of the teeth, these errors occurred in both positive and negative directions. They stated that an explanation for this finding is difficult to deduce since it would be expected that machine errors should occur in either a positive or negative direction. Lucchesi et al. [5] suggested that the results might be different if using

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

gr que les rsultats seraient peut-tre diffrents si les appareils de panoramique taient quips de mises au point et daxes de rotation diffrents. Dans une tude rcente, Garcia-Figueroa et al. [13] ont valu leffet de langulation radiculaire vestibulo-linguale sur la perception du paralllisme radiculaire dans les panoramiques. Utilisant un typodont crnien anatomique afin de pouvoir modifier lorientation vestibulo-linguale des paires de dents adjacentes, ils ont constat que les diffrences les plus notables de paralllisme radiculaire au niveau des dents adjacentes se produisaient entre la canine maxillaire et la premire prmolaire, et que la deuxime diffrence la plus importante se trouvait entre la canine mandibulaire et la premire prmolaire. Ils ont mis en garde contre lutilisation des radiographies panoramiques dans lvaluation du paralllisme radiculaire dans les sites dextraction de prmolaires. Le but de la prsente tude tait de quantifier leffet des modifications dangulation radiculaires, ralises laide dun appareil quip de dents anatomiques avec des angulations dentaires ralistes, sur lexpression des angulations radiculaires msio-distales sur les radiographies panoramiques.

panoramic machines with different focal troughs and axes of rotation. In a recent study, Garcia-Figueroa et al. [13] assess the effect of buccolingual root angulation on the perception of root parallelism in panoramic images. They used a skull- typodont anatomic device to allow the modification of buccolingual orientation of adjacent pairs of teeth. They reported that the largest root parallelism differences for adjacent teeth occurred between the maxillary canine and the first premolar, and the second biggest difference was between the mandibular canine and first premolar. They cautioned against the use of panoramic radiographs for assessment of root parallelism in premolar extraction sites.

The purpose of the present study was to quantify the effect of buccolingual root angulation changes on the expression of mesiodistal root angulations on panoramic radiographs by using an anatomical tooth-bearing device with realistic tooth angulations.

Matriaux et Mthodes
La conception du Fantme
Un appareil anatomique dcrit antrieurement par GarciaFigueroa et al. [13] (fig. 1) a t utilis. Un typodont anatomique transparent maxillaire et mandibulaire (Ormco Corporation, Orange, CA, USA) avec une occlusion idale de deuxime molaire deuxime molaire, a t utilis pour raliser les essais. Les socles du typodont ont t partiellement sectionns en huit endroits correspondant aux huit dents individuelles diffrentes de sorte que lorientation vestibulo-linguale des dents puisse tre modifie sans difficult tout en laissant les dents rattaches au typodont. Le choix des dents a t ralis de manire reprsenter un maximum de dents diffrentes sans compromettre lintgrit et la stabilit du typodont. Les dents choisies taient : lincisive latrale droite maxillaire (UR2), lincisive centrale droite maxillaire (SD1), la canine gauche maxillaire (SG3), la premire prmolaire gauche maxillaire (SG4), les incisives gauches mandibulaires (IG2 et IG1), la canine droite mandibulaire (ID3), la premire prmolaire droite mandibulaire (ID4). Pour chaque dent, deux billes en acier chrom (Commercial Bearing, Edmonton, AB, Canada) avec un diamtre de 1,58 mm ont t positionnes. La premire a t place au point mdian vestibulo-lingual et msio-distal de la couronne sur la face incisive ou occlusale. La deuxime a t incruste au centre de la racine au tiers apical et scelle. Une ligne imaginaire reliant le centre de ces deux billes reprsentait le grand axe de chaque dent sur le typodont.

Materials and Methods

Phantom Design
An anatomical apparatus previously described by Garcia-Figueroa et al. [13] (fig. 1) was used. A clear anatomic maxillary and mandibular typodont (Ormco Corporation, Orange, CA) with ideal occlusion from second molar to second molar was used as the testing apparatus. The bases of the typodont were partially sectioned in eight different locations corresponding to eight different individual teeth so that the tooth buccolingual orientation could be easily modified and still be attached to the typodont. Tooth selection was based on an attempt to represent as many teeth as possible without compromising the integrity and stability of the typodont. The teeth chosen were the maxillary right lateral incisor (UR2), the maxillary right central incisor (UR1), the maxillary left canine (UL3), the maxillary left first premolar (UL4), the left mandibular incisors (LL2 & LL1), the mandibular right canine (LR3), and the mandibular right first premolar (LR4). For each tooth, two chromium steel balls (Commercial Bearing, Edmonton, AB) measuring 1.58 mm in diameter were fixed into position. The first was placed in the buccolingual and mesiodistal midpoint of the crown on the incisal or occlusal surface. The second ball was inlayed into the centre of the root in the apical third and cemented. An imaginary line joining the centre of these two steel balls represented the long axis of each typodont tooth.

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Une bille en acier chrom supplmentaire a t place en regard de lapex de la dent sur la partie fixe de la base afin de fournir un point de rfrence pour lvaluation des modifications de langulation vestibulo-linguale. Ces billes ont servi de repres pour la dtermination de langulation msio-distale et vestibulo-linguale et de marqueurs radio-opaques pour limagerie. Des brackets orthodontiques transparents (Clarity, 3e Unitek, Monrovia, CA) ont t colls sur les dents maxillaires et mandibulaires du typodont et un arc rond .020 thermotrait en acier inoxydable (Permachrome resilient, 3e Unitek, Monrovia, CA) a t ligatur dans la gorge des brackets laide de modules lastiques. Le fil a t thermotrait afin daugmenter sa rigidit et pour viter toute distorsion lors de la manipulation. Une portion des bases du typodont a t enleve pour exposer les marqueurs apicaux et permettre laccs ultrieur au moment de la mesure des angles. Chaque segment avec sa dent correspondante est rest attach au typodont par lintermdiaire de larc qui a maintenu les angulations msio-distales initiales. Ultrieurement, les angulations vestibulo-linguales ont t modifies utilisant le fil comme centre de rotation vestibulo-linguale dune dent donne. Les espaces entre les segments des bases ont t stabiliss avec une cire en plaque rose. En tout, trois angulations vestibulo-linguales diffrentes ont t utilises pour chaque dent. Il t dcid de modifier langulation vestibulo-linguale initiale ou neutre de chaque dent en effectuant une version radiculaire de 10 dans le sens vestibulaire (torque radiculo-vestibulaire) ainsi que de 10 dans le sens lingual (torque radiculo-lingual). La denture naturelle et los alvolaire/basal dun crne ont t supprims et remplacs par le typodont maxillo-mandibulaire. Le positionnement du typodont a t ralis avec prcision afin de reprsenter la situation cphalomtrique normale dans les trois plans de lespace. Dans le plan transversal, la ligne mdiane dentaire du typodont a t coordonne avec la ligne mdiane squelettique du crne et confirme par un cphalogramme postro-antrieur. Dans le plan antro-postrieur, une bille en acier a t mise en place un point A dfini et un cphalogramme latral de contrle a t ralis. Les normes cphalomtriques de McNamara [14] dsignant la position squelettique maxillaire (i.e. la projection orthogonale du point A sur le plan horizontal de Francfort) ont t utilises afin didaliser la position antropostrieure squelettique du maxillaire. La position antro-postrieure de la partie mandibulaire du typodont a t dtermine en fonction de son articulation en occlusion centrique avec le typodont maxillaire. La relation dentaire des dents sur le typodont tait une Classe I molaire et canine avec 2 mm de surplomb horizontal et 2 mm de surplomb vertical. Le positionnement vertical a t dict par la distance prexistante entre le nasion et le bord libre des incisives suprieures. Linclinaison du plan occlusal a t base sur les normes cphalomtriques concernant la valeur de langle du plan horizontal de Francfort et du plan docclusion [15]. Une fois atteints les objectifs de positionnement du typodont dans le crne, le typodont a t fix de faon rigide sur los basal restant laide de fils et de cire rose en plaque.

An additional chromium steel ball was placed apical to the tooth on the fixed portion of the base, in order to maintain a reference point for the assessment of the buccolingual angulation changes. These balls served as landmarks for mesiodistal and buccolingual angulation determination and radiopaque markers for imaging. The maxillary and mandibular typodont teeth were bonded with clear orthodontic brackets (Clarity, 3M Unitek, Monrovia, CA) and a .020 inch round stainless steel heat treated wire (Permachrome resilient, 3M Unitek, Monrovia, CA) was ligated into the bracket slots with elastic modules. The archwire was heat treated in order to increase its stiffness and avoid archwire distortion during its manipulation. A portion of the typodont bases were removed exposing the apical markers for access for later angular measurement. Each section and its corresponding tooth remained attached to the typodont via the archwire which preserved the original mesiodistal angulations. Subsequently the buccolingual angulations were modified using the archwire as the centre of buccolingual rotation for that particular tooth. The gaps between the segments of the bases were stabilized with pink denture baseplate wax. In total, three different buccolingual angulations were used for each tooth. A decision was made to modify the original or neutral buccolingual angulation of each tooth by rotating the root toward the buccal 10 (buccal root torque) and toward the lingual 10 (lingual root torque). The natural dentition and supporting alveolar/basal bone of a skull were removed to allow placement of the maxillary and mandibular typodont. Placement of this typodont was precisely focused to represent cephalometric normalcy in all three planes of space. In the transverse plane, the dental midline of the typodont was coordinated with the skulls skeletal midline and confirmed with a posterior-anterior cephalogram. In the anteroposterior plane, a steel ball was placed at a defined A-point and a confirming lateral cephalogram image was taken. McNamaras cephalometric norms [14] for maxillary skeletal position (i.e. Frankfurt horizontal to Apoint perpendicular) were used to idealize the maxillary skeletal anteroposterior position.

The mandibular typodont anteroposterior position was determined by its centric occlusion articulation with the maxillary typodont. The dental relation of the typodont teeth was Class I molar and canine with 2 mm overjet and 2 mm overbite. The vertical positioning was dictated by the pre-existing distance from nasion to upper incisor incisal edge and the cant of the occlusal plane was based on cephalometric norms for the angular measurement of the Frankfurt horizontal to the occlusal plane [15]. Once the objectives of the positioning of the typodont within the skull were accomplished, the typodont was rigidly fixed into place over the remaining basal bone with pink denture baseplate wax and wires.

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

Dtermination de langle rel

Un appareil de mesure sur coordonns (CMM) (L.S. Starrett Company, Athol, MA, USA) install au Northern Alberta Institute of Technology a t utilis ainsi quun tableur Excel dvelopp spcialement afin de dterminer les angulations msiodistales et vestibulo-linguales relles (ou vraies) des dents sur le typodont par rapport larc de rfrence. Les marqueurs en acier et larc de rfrence ont t numriss utilisant diverses orientations de sondes externes munies dune bille en rubis avec un diamtre de 1 mm. Le CMM a fourni (en millimtres) les valeurs des coordonnes X, Y et Z pour chaque point numris. Selon le fabricant, le CMM a une prcision de 0,025 mm. Chaque prise de mesure dangle dentaire a t effectue partir de six points de numrisation (fig. 2) : Tc (couronne dentaire) : contact entre la sonde CMM et la face la plus suprieure de la bille en acier sur la face occlusale de la dent monte sur le typodont. Tr (racine dentaire) : contact entre la sonde CMM et la face la plus infrieure de la bille en acier lextrmit apicale ou au point de furcation de la dent monte sur le typodont. Wd (fil distal) : contact entre la sonde CMM et la face suprieure de larc de rfrence parallle au point de contact distal de la dent monte sur typodont avec la dent adjacente. Wm (fil msial) : contact entre la sonde CMM et la face suprieure de larc de rfrence parallle au point de contact msial de la dent monte sur typodont et la dent adjacente. A (base apicale) : contact entre la sonde CMM et la face labiale de la bille en acier sur la base apicale des dents dont langulation bucco-vestibulaire a t modifie. B (bracket centre) : contact entre la sonde CMM et la face antrieure et centrale du bracket correspondant au centre de rotation de la dent monte sur typodont autour du fil (axe charnire). Les points Tc, Tr, Wd et Wm ont t utiliss pour calculer les angulations msio-distales () des dents. Les points Tc, Tr, A et B ont t utiliss pour calculer les angulations vestibulolinguales () des dents. Les valeurs des coordonnes X, Y et Z pour chaque point ont t reportes sur le tableur Excel pour permettre la gnration de langulation msio-distale et vestibulo-linguale relle ou vraie pour les six rglages diffrents. Langle msio-distal () qui a t relev tait langle entre le grand axe de la dent (reprsent par les billes en acier) et larc de rfrence. Langle vestibulo-lingual () relev tait langle entre le grand axe de la dent et la ligne de rfrence fournie par le fil la base apicale. Une angulation msio-distale suprieure 90 reprsentait linclinaison distale de la racine et une valeur infrieure 90 reprsentait linclinaison msiale (fig. 2). Cinq mesures ont t ralises sur chaque dent afin de calculer langulation msio-distale et vestibulo-linguale initiale. Chaque fois que langulation vestibulo-linguale a chang, la dtermination de langulation vestibulo-linguale a t rpte huit fois.

Actual Angle Determination

A Coordinate Measuring Machine (CMM) (The L.S. Starrett Company, Athol, MA) at the Northern Alberta Institute of Technology was used along with a custom designed excel spread sheet to determine the actual (or true) mesiodistal and buccolingual angulations of the typodont teeth relative to the reference archwire. The steel markers and reference archwire were digitized using varying orientations of external probes with a ruby ball measuring 1.00 mm in diameter. The CMM provided X, Y, and Z coordinate values (in millimetres) for each digitized point. The CMM is precise within .025 mm according to the manufacturer. Each angular tooth measurement was derived from six digitization points (fig. 2): Tc (tooth crown)-contact of the CMM probe with the most superior surface of the steel ball on the occlusal surface of the typodont tooth. Tr (tooth root)-contact of the CMM probe with the most inferior surface of the steel ball at the apical end or furcation point of the typodont tooth. Wd (wire distal)-contact of the CMM probe on the superior surface of the reference archwire parallel to the distal contact of the typodont tooth with its neighbouring tooth Wm (wire mesial)-contact of the CMM probe on the superior surface of the reference archwire parallel to the mesial contact of the typodont tooth with its neighbouring tooth. A (apical base)-contact of the CMM probe on the labial surface of the steel ball on the apical base of those teeth where the buccolingual angulation was modified. B (bracket centre)-contact of the CMM probe on the anterior and central surface of the bracket which corresponds to the centre of rotation of the typodont tooth around the wire (hinge axis). Tc,Tr , Wd and Wm were used to calculate the mesiodistal angulations () of the teeth. Tc,Tr , A and B points were used to compute the buccolingual angulations () of the teeth. The X, Y and Z coordinate values for each point were entered in an Excel spreadsheet format for generation of the actual or real mesiodistal and buccolingual angulation of the six different settings. The mesiodistal angle () reported was the angle between the tooth long axis (represented by the steel balls) and reference archwire. The reported buccolingual angle () was the angle between the tooth long axis and the apical base-archwire reference line. Mesiodistal angulation greater than 90 represented distal root inclination and a value less than 90 indicated mesial inclination (fig. 2). Each tooth was measured five times to calculate the original mesiodistal and buccolingual angulation. Every time the buccolingual angulation was changed, the buccolingual angulation determination for each tooth was repeated eight times.

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Fig. 1 : Appareil typodont-crne.

Fig. 1: Typodont-Skull apparatus.

Fig. 2 : valuation des angulations radiculaires msio-distale () et vestibulolinguale (). Tr, Racine dentaire ; Tc, Couronne dentaire ; Wd, fil distal ; Wm, fil msial ; A, point apical ; B point bracket. Fig. 2: Measurement of mesiodistal () and buccolingual () root angulations. Tr, tooth root;
Tc, Tooth crown; Wd, wire distal; Wm, wire mesial; A, Apical point; B, bracket point.

Fig. 3 : Angulations msio-distales sur image selon les angulations vestibulo-linguales par numro de dent (Box plots).
Fig. 3: Image mesiodistal angulations according to buccolingual angulations by tooth number (Box plots).

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

Radiographies panoramiques
Pour les projections panoramiques, nous avons utilis lunit PM 2002 EC Panoramic (Planmeca, Helsinski, Finlande) en raison de son angulation de faisceau plus prcise par rapport dautres appareils panoramiques [10, 16]. Le crne a t mis en place dans lunit pantomographique en suivant les instructions du fabricant, ( savoir, inclin par rapport au plan sagittal mdian, avec le plan de Francfort parallle lhorizontale et les incisives suprieures et infrieures serres sur la languette de morsure). Les repres ont t prdtermins et reports sur le crne et sur lunit panoramique de faon tenir compte de lalignement avec les guides de positionnement de lappareil. Dans la mesure du possible, les techniques de positionnement vertical et horizontal de la tte ont t uniformises. Plusieurs radiographies ont t ralises afin de dterminer le meilleur rglage dexposition pour obtenir le meilleur contraste et le moins de flou. Deux pellicules ont t utilises dans la cassette lors de chaque exposition afin de compenser labsence de tissus mous.

Panoramic Radiographs
For the panoramic projections the PM 2002 EC Panoramic unit (Planmeca; Helsinski, Finland) was used due to its more favourable beam angulation, as opposed to other panoramic units [10, 16]. The skull was placed, according to the manufacturers instructions into the pantomographic unit (i.e. cantered to the midsagittal plane with FH parallel to the floor and the upper and lower incisors biting into the bite tab). Landmarks were predetermined and marked on the skull and panoramic unit to allow for the alignment with the machine positioning guides. Vertical and horizontal head positioning techniques were standardized as much as possible. Several radiographs were made to determine the best exposure setting in order to achieve the best contrast and least blurring. Two films were used in the cassette on each exposure to compensate for the lack of soft tissue.

Dtermination de langle sur image

Chaque clich pantomographique a t scann sur ordinateur utilisant un scanner flat bed avec une rsolution de 400 dpi et un grossissement de 200 % (Epson Expression 1680, Epson America Inc, Long Beach, CA, USA). La dtermination de langulation msio-distale mesure partir des images pantomographiques a t effectue laide dun logiciel fait sur mesure (Panoramic angulator, Crusher Software, Edmonton, AB, Canada). Le logiciel a t mis au point afin de permettre la numrisation des images scannes utilisant quatre points pour chaque dtermination dangle dentaire. Ces points correspondaient aux emplacements utiliss lors de la dtermination de langle msio-distal vrai avec le CMM. Lordre dans lequel les repres ont t relevs a t standardis. Cependant, la squence des dents numrises sur chaque pellicule a t randomise. La numrisation a t rpte seize fois. Une fois la numrisation termine, le programme a gnr un tableur Excel des angulations msio-distales sur image.

Image Angle Determination

Each pantomographic image was scanned into a computer using a flat bed scanner with a resolution of 400 dpi and magnification of 200% (Epson Expression 1680, Epson America Inc, Long Beach, CA). Determination of the measured mesiodistal angulation from the pantomographic images was carried out using custom computer software. (Panoramic angulator, Crusher Software, Edmonton, AB). The software program was developed to allow digitization of the scanned images using four points for each tooth angle determination. These points corresponded to the locations used during actual mesiodistal angle determination with the CMM. The order of landmark identification was standardized; however, the sequence of the teeth that were digitized on each film was randomized. The digitization process was repeated sixteen times. At the end of the digitization process the program generated an Excel spreadsheet of the image mesiodistal angulations.

Analyse statistique
Une tude pilote a t effectue pour dterminer les erreurs au niveau des mesures et la fiabilit inter-oprateurs des mesures dangle afin de dterminer la taille de lchantillon. Suite de cette tude, 48 rpliques par dent de chaque orientation vestibulo-linguale ont t ralises. La taille de lchantillon a t calcule en utilisant PASS (NCSS, Kaysville, UT, USA) avec une puissance danalyse permettant des comparaisons multiples afin de dtecter les diffrences dun degr ou plus parmi les angulations sur image avec une puissance de 90 %. Les statistiques descriptives, comprenant carts moyens et carts types, ont t calcules (SPSS Software, Chicago, IL, USA) pour chaque ensemble de mesures angulaires. Des tests ANOVA prises de mesure rptes utilisant le test Bonferroni pour les

Statistical Analysis
A pilot study was carried out to determine measurement error and intra-rater reliability of angle measurements in order to determine the sample size. Based on the results of this study, 48 replicates for each buccolingual root orientation per tooth were made. The sample size was calculated using PASS (NCSS, Kaysville, UT) with a multiple comparison power analysis in order to detect differences among image angulations of one degree or above with a power of 90%. Descriptive statistics, including mean and standard deviations were calculated (SPSS software, Chicago, IL) for each set of angular measurements. Repeated measures ANOVA tests, using the Bonferroni test for pairwise comparisons, were completed for

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comparaisons apparies ont t effectus sur chaque dent afin de dtecter les diffrences moyennes parmi les images dangulations msio-distales lorsque la dent avait une angulation vestibulolinguale neutre, une angulation radiculo-linguale de 10 et une angulation radiculo-vestibulaire de 10. Par ailleurs, des tests t chantillon unique ont t raliss pour dterminer les diffrences entre la vraie angulation msio-distale de chaque dent (calcule avec le CCM) et les angulations msiodistales sur image de chaque dent dans diffrentes orientations vestibulo-linguales.

each tooth to detect the mean differences among the image mesiodistal angulations when the tooth was in its neutral buccolingual angulation, 10 lingual root angulation and 10 labial root angulation. In addition, one sample t-tests were carried out to determine the differences between the true mesiodistal angulation for each tooth (calculated by the CMM) and the image mesiodistal angulations for each tooth with different buccolingual orientations.

Rsultats
La fourchette de reproductibilit des calculs dangle raliss avec le CMM, et rvls par les carts types, schelonnait de 0,10 0,65 pour les angulations msio-distales et de 0,54 1,76 pour les angulations vestibulo-linguales. Des tests de coefficient de corrlation inter-oprateur ont t raliss afin dvaluer la fiabilit inter-oprateur en ce qui concerne la numrisation et le calcul des angles msio-distaux sur les images. Il a t dcid de slectionner de faon randomise et danalyser indpendamment les valeurs des angulations msiodistales sur image pour les orientations linguale, vestibulaire et neutre aux jours 1, 2 et 3. Daprs les rsultats de cinq tests randomiss, le coefficient de corrlation inter-oprateur a vari entre 0,961 et 0,982 pour les vestibulo-versions et entre 0,849 et 0,944 pour les linguo-versions, et de 0,932 0,948 pour les inclinaisons neutres. Les angles msio-distaux sur image de chaque dent ont t diviss en trois groupes selon leur orientation vestibulo-linguale (nonmodifie ou neutre, 10 de torque radiculo-lingual et 10 de torque radiculo-vestibulaire). Les moyennes et les carts types des angulations msio-distales sur image de toutes les huit dents sont donns dans le tableau I. Des ANOVA de mesure rpts et des comparaisons apparies pour chaque dent, y compris la diffrence moyenne et la signification des angulations msio-distales sur image, sont galement prsentes dans le tableau I. Presque tous les angles sur image de chaque dent avaient au moins une valeur angulaire statistiquement diffrente des autres angles msio-distaux avec des orientations vestibulo-linguales diffrentes. La seule exception tait lincisive maxillaire centrale droite. La figure 3 montre une tendance vers la surestimation et la sous-estimation de langulation dentaire msio-distale en fonction de lorientation vestibulo-linguale des canines et des prmolaires. De faon gnrale, les images panoramiques sousestimaient les angulations msio-distales des dents qui navaient pas dangulation radiculo-linguale. En revanche, elles surestimaient celles qui avaient une orientation radiculo-vestibulaire. Les racines ayant des orientations radiculo-linguales taient projetes plus msialement que dans la ralit. En revanche, les racines vestibules ont t projetes plus en distal. Ce phnomne tait particulirement vident pour les canines et les prmolaires ; les angulations maxillaires tant plus touches que les mandibulaires. Par exemple, la diffrence angulaire sur image

Results
The reproducibility for angle measurements with the CMM, shown by standard deviations, ranged from 0.10 to 0.65 for mesiodistal angulations and from 0.54 to 1.76 for buccolingual angulations. Intra-rater correlation coefficient tests were completed with the purpose of evaluating intra-rater reliability for the digitization and calculation of the image mesiodistal angles. It was decided to randomly select and analyze values for image mesiodistal angulations for lingual, buccal and neutral orientations independently at day 1, 2 and 3. According to the results of five randomized tests, the intra-rater correlation coefficient varied from 0.961 to 0.982 for buccal inclinations, 0.849 to 0.944 for lingual inclinations, and 0.932 to 0.948 for neutral inclination.

The mesiodistal image angles for each tooth were divided into three groups according to its buccolingual orientation (unmodified or neutral, 10 lingual root torque and 10 labial root torque). The means and standard deviations for the image mesiodistal angulations for all eight teeth are provided in table I. Repeated measurement ANOVAs and pairwise comparisons for each tooth, including mean difference and significance among the image mesiodistal angulations, are also presented in table I. Almost all the image angles for each tooth had at least one angle measurement that was statistically different from the other mesiodistal angles with different buccolingual orientations. The only exception was the maxillary right central incisor. Figure 3 demonstrates a trend in the overestimation and underestimation of the mesio-distal tooth angulation dependent on buccolingual orientation for the canines and premolars. The panoramic image in general underestimated the mesiodistal angulations of teeth that had a lingual root angulation, while overestimating the ones that had a buccal root orientation. The roots with lingual root orientations were projected more mesially than they were in reality. On the other hand, roots bucally positioned were projected more distally. This phenomenon was particularly evident in the canine and premolar region, with the maxillary angulations being more affected than the mandible angulations. For instance, the image angle difference between the UL4 with lingual root orientation and the UL4 with buccal root orientation was 18.5. The trends observed on

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

entre SG4 (UL4) avec une orientation radiculaire linguale et la SG14 avec une orientation radiculaire vestibulaire tait de 18,5. Les tendances releves pour les canines et les prmolaires aux deux arcades, pour ce qui concerne laugmentation ou la diminution de langle dues aux angulations vestibulo-linguales, ntaient pas observes pour les incisives. Un test t sur chantillon unique a rvl des diffrences statistiquement significatives entre les angulations msio-distales sur image et les angulations relles pour presque toutes les dents slectionnes indpendamment de leur inclinaison vestibulolinguale. Les analyses des seules valeurs angulaires sur image, lorsque les dents se trouvaient dans leurs positions vestibulolinguales neutres, ont montr des diffrences significatives sur toutes les dents slectionnes et aux deux arcades. Nanmoins, au maxillaire, des diffrences dangulation de moins dun degr taient releves pour SD1, SD2, et SG3. Langulation relle de la SD1 tait lgrement surestime alors que les angulations relles de la SD2 et de la SG3 taient lgrement sous-estimes limage. Langulation sur image de la SG4 tait surestime de 3,5. la mandibule, les divergences taient plus prononces au niveau des canines et des prmolaires. Pour les incisives centrales et latrales, les diffrences nont pas dpass 1,5. Les angulations des canines et des prmolaires taient fortement sous-estimes, de 9,7 et de 7,5, respectivement.

the premolar and canine region on both arches regarding the increase or decrease of the angle due to buccolingual angulations were not observed on the incisors.

One sample t-tests revealed statistically significant differences between image mesiodistal angulations and true angulations for almost all the teeth selected, regardless of their buccolingual inclination. If analyzing only the image angulation values when the teeth were in their neutral buccolingual positions, statistically significant differences were noted on all the teeth selected in the mandible and the maxilla. Nonetheless, on the maxilla the angular differences for UR1, UR2, and UL3 were less than one degree. The true angulation of UR1 was slightly overestimated whereas the true angulations of UR2 and UL3 were slightly underestimated on the image. The UL4 image angulation was overestimated in the image by 3.5. On the mandible the discrepancies were larger for the canine and premolar. The differences for the central and lateral incisor did not exceed 1.5. The canine and premolar angulations were severely underestimated by 9.7 and 7.5, respectively.

Discussion
Le fantme utilis dans la prsente tude a t conu de manire reproduire les formes et les dimensions darcades retrouves en clinique. Lappareil muni de dents anatomiques avait des angulations radiculaires (msio-distale et vestibulo-linguale) raisonnables qui pourraient sappliquer sans difficult en clinique. Des diffrences statistiquement significatives ont t releves pour la plupart des angulations sur image, parmi les trois orientations radiculaires vestibulo-linguales diffrentes de chaque dent. Les diffrences moyennes pour les dents antrieures maxillaires et mandibulaires se situaient dans une fourchette allant de 0,03 1,41. Des limites de tolrance cliniquement significatives doivent tre appliques ces rsultats. Il a t rapport que des variations msio-distales allant jusqu 2,5 entre une dent et un point de rfrence tabli ne reprsentent pas de problme majeur du point de vue clinique [7, 9, 10, 17, 18]. Si ce seuil est appliqu, seuls 50 % des angles msio-distaux mesurs sur image ont diffr de faon cliniquement significative lorsque lorientation vestibulo-linguale de la racine a t modifie. Ces diffrences nont t retrouves que dans les secteurs canins et prmolaires des deux arcades. Une image panoramique est ralise en crant une couche dimage ou creux focal avec une forme ou une taille darcade gnrique. Le creux focal est une zone tridimensionnelle en forme de fer cheval dans laquelle les structures anatomiques sont bien dfinies sur une radiographie panoramique. Les objets situs en dehors de ce creux focal paraissent flous, agrandis et

Discussion
The phantom used in the present study was designed to represent arch forms and dimensions that could resemble clinical situations. The anatomical tooth bearing apparatus had clinically reasonable root angulations (mesiodistal and buccolingual) that can be applied with confidence to clinical settings. Statistically significantly differences were found for the majority of the image angulations, among the three different buccolingual root orientations for each tooth. The mean differences for the anterior teeth on the maxilla and the mandible were within a range of 0.03 and 1.41. Clinically significant tolerance limits should be applied to these results. It has been reported that mesiodistal variations of as much as 2.5 between a tooth and an established reference point do not represent a serious problem from a clinical perspective [7, 9, 10, 17, 18]. If this threshold is applied, only 50% of the measured mesiodistal image angles were clinically significantly different when the buccolingual orientation of the root was modified. These differences were only found in the canine and premolar regions of both arches.

A panoramic image is made by creating an image layer or focal trough within a generic jaw form or size. The focal trough is a three-dimensional horseshoe-shaped area in which anatomical structures are well defined on panoramic x-rays. Objects outside the focal trough appear blurred, magnified, and distorted [19]. These discrepancies occur for the reason that any deviation from

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Tableau I
carts moyens (EM) et carts types (ET) de langulation msio-distale sur image par numro de dent et orientation vestibulo-linguale (en degrs) comprenant les diffrences moyennes de comparaisons apparies. Une angulation msio-distale suprieure 90 indique une inclinaison distale de la racine. Une angulation msio-distale infrieure 90 indique une inclinaison msiale de la racine. Bas sur 48 valeurs pour chaque dent dans chaque orientation vestibulo-linguale. * Une valeur P de moins de 0,05 est considre comme tant statistiquement significative. Vrai (CMM) EM & ET 91,87 0,43 Orientation radiculaire Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Neutre 10 Vestib. 10 Lingual Image EM & ET 90,96 1,17 90,76 0,92 90,72 0,90 95,66 0,89 95,21 1,02 95,49 0,64 94,66 0,99 99,78 0,95 91,17 1,61 95,52 0,90 105,93 1,32 87,5 1,87 92,14 1,13 92,09 0,84 90,73 1,41 89,73 1,17 88,96 1,03 88,75 1,77 85,44 1,02 89,24 1,14 82,79 1,40 86,56 1,56 90,31 1,62 81,48 1,08 (a) Orientation vestibulo-linguale 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual 10 Vestib. 10 Vestib. 10 Lingual (b) Orientation vestibulo-linguale 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre 10 Lingual Neutre Neutre (a-b) Diffrence Valeur P moyenne 0,03 1,000* 0,20 0,998 0,23 0,601 0,28 0,433 0,45 0,046* 0,17 1,000* 8,61 0,000* 5,12 0,000* 3,50 0,000* 18,42 0,000* 10,41 0,000* 8,01 0,000* 1,37 0,000* 0,04 1,000* 1,41 0,000* 0,21 1,000* 0,77 0,007* 0,98 0,007* 6,45 0,000* 3,80 0,000* 2,65 0,000* 8,83 0,000* 3,75 0,000* 5,08 0,000*

Dent SD1

SD2

95,18 0,65

SG3

94,18 0,24

SG4

91,95 0,53

IG1

91,27 0,33

IG2

91,24 0,28

ID3

95,17 0,36

ID4

94,1 0,10

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

Table I
Mean and Standard deviations for the image mesiodistal angulation by tooth number and buccolingual orientation (in degrees) including mean differences for pairwise comparisons. A mesiodistal angulation greater than 90 indicates a distal inclination of the root. A mesiodistal angulation less than 90 indicates a mesial inclination of the root. Based on 48 measurements for each tooth for each buccolingual orientation. * A P-value of less than .050 is considered statistically significant.
Tooth UR1 Actual(CMM) Mean&SD 91.870.43 Root orientation Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Neutral 10 Buccal 10 Lingual Image Mean & SD 90.961.17 90.760.92 90.720.90 95.660.89 95.211.02 95.490.64 94.660.99 99.780.95 91.171.61 95.520.90 105.931.32 87.51.87 92.141.13 92.090.84 90.731.41 89.731.17 88.961.03 88.751.77 85.441.02 89.241.14 82.791.40 86.561.56 90.311.62 81.481.08 (a) Buccolingual Orientation 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual 10 Buccal 10 Buccal 10 Lingual (b) Buccolingual Orientation 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral 10 Lingual Neutral Neutral (a-b) Mean Difference 0.03 0.20 0.23 0.28 0.45 0.17 8.61 5.12 3.50 18.42 10.41 8.01 1.37 0.04 1.41 0.21 0.77 0.98 6.45 3.80 2.65 8.83 3.75 5.08 P-Value 1.000* .998 .601 .433 .046* 1.000* .000* .000* .000* .000* .000* .000* .000* 1.000* .000* 1.000* .007* .007* .000* .000* .000* .000* .000* .000*

UR2

95.180.65

UL3

94.180.24

UL4

91.950.53

LL1

91.270.33

LL2

91.240.28

LR3

95.170.36

LR4

94.10.10

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dforms [19]. Ces disparits se produisent puisque toute dviation de cette forme de mchoire gnrique aboutit une structure qui nest pas incline lintrieur de la couche dimage et provoque ainsi une certaine distorsion [20]. Cette dformation varie selon le site de la mchoire vis. Cette variation sopre dans le sens antro-postrieur et des profondeurs diffrentes lintrieur du creux focal [21]. Des erreurs peuvent se produire au niveau de lexpression du grand axe de la dent la suite dune dformation conjointe des sens vertical et horizontal [4]. Les changements dorientation vestibulo-linguale modifient les distances objet-film et source-objet, ce qui donne lieu des degrs variables dagrandissement horizontal et vertical et, en consquence, de dformation angulaire [22]. Le creux focal de certains appareils panoramiques ne couvre pas compltement toutes les positions dentaires, surtout dans les secteurs antrieurs [23]. Il en rsulte que la malposition antro-postrieure ou latrale lgre dune arcade dentaire par rapport la position correcte placera certaines dents en dehors du creux focal, provoquant ainsi une dformation de langulation limage. Diffrents chercheurs [12, 24, 25] ont dmontr que lorsquun objet est positionn vestibulairement par rapport au creux focal, son image sur le panorex est dforme dans le sens vertical et que lobjet parat plus redress que dans la ralit. En contrepartie, les objets situs en lingual du creux focal sont rallongs dans le sens horizontal et possdent une inclinaison plus aigu par rapport au plan occlusal. Si la position antro-postrieure de lobjet en dehors ou lintrieur du creux focal tait le facteur principal responsable de la distorsion angulaire en raison de modifications de lorientation vestibulo-linguale, les rsultats de cette tude seraient diffrents de ce qui a t trouv en ralit. On sattendrait aussi ce que les incisives soient davantage assujetties une dformation angulaire puisque le creux focal est plus troit dans cette zone et que les changements mineurs dorientation vestibulo-linguale placeraient les racines en dehors du creux focal. Par consquent, il est ncessaire de tenir compte dautres facteurs responsables. Lors de lexposition dune radiographie panoramique, lappareil se dplace vers diffrents centres de rotation. Ce glissement sopre de faon continue tout au long de la trajectoire prdfinie. Le rayon central du faisceau se trouve toujours tangentiel par rapport une trajectoire incurve prdfinie et, par consquent, dfinit la projection de chaque lment successif le long des mchoires. Cette volution rotationnelle permet la couche dimage de se conformer la forme elliptique des arcades dentaires [26, 27]. Afin de suivre la courbure des arcades dentaires, plusieurs changements dangle sont oprs au niveau du faisceau de balayage radiographique pendant lexposition. En radiographie panoramique, la projection des mchoires nest pas rellement orthogonale et la dformation est galement modifie par langulation entre le faisceau radiographique et lobjet [28]. Il a t rapport [29], en fonction de lquipement, que la dviation partir de lorthogonale vraie peut schelonner de 15 45 dans la rgion prmolaire. Cette distorsion de projection peut contribuer et en fait tre la cause principale des erreurs dans les images panoramiques au niveau de langulation radicu-

this generic jaw form will result in a structure that is not cantered within the image layer causing some degree of distortion [20]. This distortion is different at different locations in the jaws. It varies from anterior to posterior and at different depths within the trough [21]. Errors in the expression of a tooth long axis result from the combined distortion in the vertical and horizontal dimensions [4].

Buccolingual orientation changes alter the object film and sourceobject distances, resulting in varying degrees of horizontal and vertical magnification and, consequently, angular distortion [22]. The focal trough of certain panoramic machines do not cover all tooth positions completely, particularly in the anterior region [23]. As a consequence, slight anteroposterior or lateral malpositioning of the dental arch from correct position will place some teeth outside the focal trough causing the image angulation to be distorted. It has been demonstrated by different researchers [12, 24, 25] that when an object is positioned buccal to the focal trough, its image on the film is usually enlarged vertically and the object appears to be more upright than in reality. On the other hand, objects that are placed lingual to the focal trough are elongated horizontally and depicted with a more acute inclination to the occlusal plane. If anteroposterior positioning of the object out or within the focal trough was the main factor responsible for angular distortion due to buccolingual orientation changes, the results of this study would in fact be different to what was found. It would be expected as well that the incisors would be more susceptible to angular distortion since the focal trough is narrower in this area and minor buccolingual orientation changes would position the roots outside the focal trough. As a result, other causative factors should be considered.

During a panoramic radiograph exposure the machine shifts to various centres of rotation. This sliding movement throughout the excursion is constantly shifting along a defined path. The central ray of the beam is always tangential to a defined curved path and hence defines the projection of each successive part of the jaws. This rotational change allows the image layer to conform to the elliptical form of the dental arches [26, 27]. In order to follow the curvature of the dental arches, several angular changes of the scanning x-ray beam occur during the exposure.

In panoramic radiography the projection of the jaws is not truly orthogonal and the distortion is also affected by the angulation between the x-ray beam and the object [28]. Depending on the equipment, the deviation from the true orthogonal has been reported to range from 15 to 45 in the premolar region [29]. This projection distortion may contribute to and, in fact, be the major factor responsible for the panoramic image error for mesiodistal root angulation due to buccolingual angulation

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

laire msio-distale en raison des modifications vestibulo-linguales. cause de ce phnomne doptique, toute augmentation de linclinaison vestibulaire de la racine serait perue comme une augmentation de lorientation distale de la dent. Lorientation vestibulaire de la dent aboutirait une surestimation des angulations dentaires. Linverse est vrai pour les orientations radiculaires linguales puisque toute orientation dans ce sens pourrait donner lieu une sous-estimation de langulation msio-distale de la dent. La rgion antrieure nest pas trs sensible aux modifications des orientations radiculaires vestibulo-linguales tant donn que les changements angulaires du faisceau radiographique permettent une projection plus orthogonale des mchoires. Vers les rgions postrieures, langle de projection scarte progressivement de lorthogonale vraie, ce qui fait que toute modification de langulation radiculaire vestibulo-linguale est perue comme une modification de langulation msio-distale. Dautres chercheurs avaient dj rapport que la mandibule prsente moins de chevauchement dentaire que le maxillaire [30]. La dviation de langle de projection de la denture mandibulaire est peut-tre plus favorable que celle du maxillaire [8, 11]. Ces disparits plus importantes entre la direction de faisceau optimale et la direction relle pourraient expliquer la sensibilit accrue de la rgion caninemolaire maxillaire par rapport la mme rgion mandibulaire. Les rsultats de cette tude confirment, en partie, les conclusions antrieures de McKee et al. [10]. Selon cette quipe, les vraies angulations des incisives et des canines maxillaires sont gnralement sous-estimes sur les images panoramiques tandis que les angulations des dents maxillaires postrieures sont habituellement surestimes. Nanmoins, au maxillaire, les diffrences dangulation pour la SD1, la SD2 et la SG3 taient de moins de un degr. Selon les limites de tolrance cliniques dj mentionnes, seule la diffrence pour langulation sur image de la SG4 peut tre considre comme tant cliniquement significative. Son angulation a t surestime sur limage de 3,5, en accord avec les rsultats de McKee et al. [10]. Pour la mandibule, presque tous les angles sur image dans la prsente tude ont sous-estim les angles vrais. Les disparits taient plus grandes pour la canine et la prmolaire. Les diffrences en ce qui concerne les incisives centrale et latrale peuvent tre considres comme nayant pas de signification clinique puisquelles nont pas dpass 1,5. Les angulations des canines et des prmolaires taient srieusement sous-estimes, en accord avec les rsultats de McKee et al. [10]. Le choix de 10 de modification des angulations radiculaires vestibulaire et linguale correspondait une tentative de simplification mais, en mme temps, au dsir dutiliser des modifications dangle ralistes. Du point de vue clinique, ces orientations vestibulo-linguales reprsentent, en toute vraisemblance, des ventails raisonnables dangulations vestibulo-linguales normales qui peuvent tre obtenus en utilisant des appareils orthodontiques fixes. Les angulations radiculaires vestibulo-linguales de plus de 10 seraient cliniquement perceptibles et, sans doute, indsirables.

changes. As a consequence of this optical phenomenon, any increase in the buccal inclination of the root would be seen as an increase in the distal orientation of the tooth. Buccal orientation of the root would result in an overestimation of tooth angulations. The opposite is true for lingual root orientations, any changes toward that direction may result in underestimation of the tooth mesiodistal angulation.

The anterior region is not very sensitive to changes in buccolingual root orientations due to the fact that the angular changes of x-ray beam allow for a more orthogonal projection of the jaws. The projection angle progressively deviates more from the true orthogonal toward the posterior regions, causing any buccolingual root angulation changes to be perceived as mesiodistal angulation changes. Previous researchers have reported that the mandible presents less dental overlapping than the maxilla [30]. The projection angle deviation for the dentition in the mandible is perhaps more favourable than in the maxilla [8, 11]. These larger discrepancies between the optimal and actual beam direction could explain the increased susceptibility of the upper caninepremolar region over the same mandibular region.

The results of this study partially support the previous findings by McKee et al. [10]. According to their findings, the maxillary incisors and canines true angulations are usually underestimated on the panoramic image, whereas the posterior maxillary teeth angulations are usually overestimated. Nonetheless, on the maxilla the angular differences for tooth UR1, UR2, and UL3 were less than one degree. Based on the previous stated clinical tolerance limits, only the tooth UL4 image angulation can be considered clinically significantly different. Its angulation was overestimated in the image by 3.5 in accordance to the findings of McKee et al. [10]. For the mandible almost all image angles in the present study underestimate the true angles. The discrepancies were larger for the canine and premolar. The differences for the central and lateral incisor can be considered clinically insignificant since they didnt exceed 1.5. The canine and premolar angulations were severely underestimated in accordance with the results of McKee et al. [10].

The decision to select 10 of buccal and lingual root angulations changes was based on an attempt to simplify but at the same time to make use of realistic angulation changes. These buccolingual orientations, from a clinical point of view, would likely represent reasonable ranges of normal buccolingual angulations that can be achieved by using fixed orthodontic appliances. Buccolingual root angulations greater than 10 degrees would be clinically noticeable and probably not desirable.

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Le positionnement axial des dents dans le plan vestibulo-lingual est trs difficile contrler par des moyens orthodontiques. De nombreuses variables lies aux proprits des matriaux orthodontiques peuvent avoir un impact sur lorientation vestibulolinguale dune dent. Ces variables comprennent : lincapacit remplir le slot, des irrgularits de fabrication sur le bracket, des diffrences de rigidit des fils en alliage, des variations entre les valeurs de torque relles et les valeurs rapportes pour les brackets, le mode de ligature [31]. Par ailleurs, les variables anatomiques telles que les contours des surfaces du visage et langle form par le grand axe coronoradiculaire, varient considrablement dans la population gnrale. Ces variations anatomiques donneront lieu des variations au niveau de lexpression du torque et auront un impact direct sur les angulations radiculaires vestibulo-linguales [32]. De nouveaux scanners volumtriques moins onreux sont dsormais disponibles pour raliser des images tridimensionnelles rayonnement faible [19, 33]. Ces appareils donnent au clinicien lopportunit dvaluer simultanment langulation radiculaire msio-distale et vestibulo-linguale sans les distorsions inhrentes la radiographie panoramique. En labsence de limagerie tridimensionnelle, lexprience et un bon discernement clinique restent les mthodes les plus rpandues et qui possdent le meilleur ratio efficacit-cot pour lvaluation des angulations vestibulo-linguales. Les rsultats de cette tude ne sappliquent directement qu lappareil panoramique utilis pour cette tude. Les rsultats pourraient savrer diffrents sur dautres appareils quips de creux focaux et daxes de rotation diffrents. Nanmoins, une tude pralable comparant les angulations du faisceau optimal de quatre appareils panoramiques diffrents a dmontr que toutes les units produisaient des dformations semblables des angulations radiculaires msio-distales [10]. Le PM 2002 CC utilis pour cette tude montrait le moins de dformation par rapport langulation optimale sur la plus grande partie de larcade [16]. Leffet des angulations radiculaires vestibulo-linguales identifies dans la prsente tude peut savrer plus important quavec dautres units panoramiques. Il est important de tenir compte du fait que des diffrences de forme darcade peuvent galement introduire des degrs de dformation angulaire diffrents en raison des angulations vestibulolinguales. Les formes darcade qui se prtent le mieux la forme darcade moyenne de lappareil et aux changements dangulation seront moins sujettes des dformations angulaires. Leffet des changements dangulation vestibulo-linguale infrieurs ou suprieurs 10 ntait pas pris en compte dans cette tude. Dautres analyses sont ncessaires pour dterminer si les disparits entre les angles sur image et les angles vrais sont proportionnelles limportance des changements.

Axial positioning of teeth in the buccolingual plane is very difficult to orthodontically control. Multiple variables related to the properties of the orthodontic materials may have an influence on the buccolingual orientation of a tooth in the space. These variables include: inability to fill the slot, irregularities from the manufacturing of brackets, differences in the stiffness of wire alloys, variations between actual and reported bracket torque values, and ligation modes [31]. Moreover, anatomical variables such as facial surface contours and the angle formed by the coronal and radicular long axis, are extremely variable in the general population. These anatomic variations will result in varying torque expression with direct impact on buccolingual root angulations [32].

Cost effective low radiation dose three-dimensional imaging is now available with the new volumetric image scanning devices [19, 33]. These imaging devices offer the clinician an opportunity to simultaneously evaluate mesiodistal and buccolingual root angulation without the inherent distortion of panoramic radiography. In the absence of three-dimensional imaging, sound clinical judgment and experience are still the most common, cost effective methods used to assess buccolingual angulations.

The results of this study are only directly applicable to the panoramic machine used in this study. The results might be different if using panoramic machines with different focal troughs and axes of rotation. Nevertheless, based on a previous study that compared the optimal beam angulations of four different panoramic units, all units had similar distortion for mesiodistal root angulations [10]. The PM 2002 CC used in the present study deviated the least from optimal angulation over most of the dental arch [16]. The effect of buccolingual root angulations identified in the current study may be more pronounced with other panoramic units.

It is important to consider that differences in the arch form can also introduce different degrees of image angular distortion due to buccolingual angulations. Those arch forms that accommodate better to the panoramic machine average arch form and angulation changes will be less susceptible to angular distortion. The effect of buccolingual angulation changes less or greater than 10 on the mesiodistal image angulation were not contemplated in this study. Whether the discrepancies between the image angles and the true angles are proportional to the amount of change is still to be analyzed.

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valuation de langulation radiculaire mesio-distale pour les images panoramiques

Measurement of mesiodistal root angulation for panoramic images and the effect of buccolingual root angulation

Conclusions
Dans les limites imposes cette tude, il est possible de tirer les conclusions suivantes. La plupart des angulations vestibulo-linguales sur image de toutes les dents taient statistiquement diffrentes lorsque lorientation vestibulo-linguale de la dent tait modifie de 10. La seule exception tait lincisive centrale droite suprieure. En gnral, langle sur image sous-estimait les angulations vestibulo-linguales des dents qui avaient une angulation radiculovestibulaire. Les racines ayant une orientation radiculo-linguale taient projetes plus au msial par rapport la ralit et les racines positionnes en vestibulaire taient projetes plus au distal. Les zones canines et prmolaires ont prsent les divergences angulaires msio-distales les plus importantes parmi les diffrentes orientations vestibulo-linguales. Si lon applique uniquement des limites de tolrance cliniquement significatives de 2,5 pour langulation radiculaire msio-distale, seuls les angles sur image des canines et des prmolaires peuvent tre considrs comme ayant une diffrence cliniquement significative les uns des autres. La dformation de langle msio-distal due aux modifications apportes langulation vestibulo-linguale augmente depuis la rgion antrieure jusqu la rgion postrieure. Les divergences entre les angles sur image de chaque dent taient plus importantes pour les dents maxillaires que pour les dents mandibulaires. Il est trs important de comprendre les effets induits par lorientation vestibulo-linguale lexpression des angulations msiodistales sur image panoramique, surtout au niveau des sites dextraction de prmolaire.

Conclusions
Within the limitations of this study the following conclusions can be made: The majority of the image mesiodistal angulations for each tooth were statistically significantly different when the buccolingual orientation of the tooth was modified by 10. The only exception was the upper right central incisor. The image angle in general underestimated the mesiodistal angulations of the teeth that had a lingual root angulation, while overestimating the ones that had a buccal root orientation. The roots with lingual root orientations were projected more mesially than they are in reality and the roots bucally positioned were projected more distally. The canine and premolar regions presented the largest mesiodistal angular discrepancies among the different buccolingual orientations. If applying clinically significant tolerance limits of 2.5 in mesiodistal root angulation, only the image angles of the canines and premolars can be considered clinically significantly different from each other.

The mesiodistal angle distortion due to buccolingual angulation changes increases from anterior to posterior regions. The discrepancies among the image angles for each tooth were larger for maxillary teeth than for mandibular teeth. An understanding of the buccolingual orientation effects on the image mesiodistal angulation expressions for panoramic images is extremely necessary, especially in the premolar extraction site.

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